Q60004 - 109auditoriasama.anditel.com/Servicios3i_FFMM/AdjuntosAuditDocumG… · secretaria de...

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DGSM - HOMIC

DROSERVICIO LTDA

018000-180-095

RED MED - HOSPITAL NAVAL DE CARTAGENA - HOSPITALARIA

ORDENES DE REQUISICIÓN

Q60004 - 109

lii 1111111111111111111111111111111111111

Bodega destino; 64004- REO - SALA DE CIRUGÍA Bodega origen 60004 - RED MED - HOSPITAL NAVAL DE CARTAGENA - Fecha Digitación: 31-07-2015 02:07:35

Código Genérico Comercial Lote Fecha de Fabricación Fecha de Vencimiento Cantidad

814096 KETAMINA CLORHIDRATO) 50 MG/ML 5 INY KETAMINA 500 MG/lO ML 77D265M METILERGONOVINA 0.2 MG/ML AMP METHERGIN 0-2 MG 645437 OXITOCINA 10 UI/ML 5 INY OXITOCINA 10 UI/ML 220329E MORFINA 10 MG/ML 5 INY MORFINA CLORHIDRATO 150060 FENTANILO CITRATO 0.5 MG/ML 5 INY FENTANEX 0.5 MG/10 ML 344192 MIDAZOLAM 15 MG/3ML 5 INY MIDAZOLAM 15 MG/3 ML 277561 - REMIFENTANILO 2 MG 5 INY RAFENTILO 2 MG POLVO

14047093 12-02-2015 30-04-2017 50008 30-03-2014 01-10-2017 1 5D40092 04-02-2015 30-03-2016 2 MOR037 06-05-2015 30-11-2016 5 4114 16-02-2015 30-07-2017 7 4CLD786 26-01 -2015 - 30-05-2016 7 0414 30-01-2015 30-10-2016 8

Dbservaciones: Firm uien entrega: Firma quien recibe:

CC: 54 9-r3ç CC: T( 6 --- --==-==-- ---------------------------------------------

SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR

FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES oI(var, (auiador, SCCRETARIA 0€ SALUD

Fecha [ Día Mes Año ] z-

RECETARIOOFICIAL 1 18460 2014 PARAMEOICAMENTOSDECONTROLESPECIAL

1. DATOS DEL PACIENTE Primer Apellido Segundo Apellido 1 Nombres

1 Chco-nj 1r e k,4 Ss3kvj Documento de Identidad jEdad 1 Genero

Masculinojj remenin,cilJ

Dirección de Residencia 1 Teléfono Municipio 1 Departamento

Ji~2.. Afiliación al SGSSS: Subsidiado 0 Contrlbutivo2k Vinculado 0 Entidad: Acitcyr. c

2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

Nombre Concentración Forma Farmacéutica

Dosis/Vía de Administración

Cantidad Prescrita Número En Letras

u O~.u.x4Iki) IP

Diagnostico 'a yy\-rn'z_) o-- Código: )5 3. DATOS DEL PROFESIONAL

Médico [11 OdontoIogoJ General{J Especlalist.g] Cual?XtM

PrimerApellido 1 Segundo Apellido

TU Documento de Identidad 1 Registro Profesional

Institución donde l.abora 1 Dirección ( Y"sa 4LYM fr Q t), yoyq-c ' 1 E'rrrrcKit

jeléfono

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minoiista) ApellidosyNombresdequlenrecib

'e .

je(L ) \tjr v Documentodeldentidad Firma

-)-•C t \ç,

ApeliMo3 y Nombres de quien dipensa Documento de Identidad Firma

-\ ,--- - -r

Establecimiento Farmacéutico Min&ista . Direcdón Fecha de Despacho Mes,, Año

.. ... . .. L.


FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES Wolivar A-asador SECRETARIA DE SAWO

[ Fecha

Día Mes Año 1

J

RECETARIO OFICIAL 018463 —2014] / PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL 1. DATOS DEL PACIENTE

Primer Apellido 1 Segundo Apellido Nombres - Documento de Identidad ¡Edad (Genero

Masculino ni Feenino(j e

Dirección de Residencia F r... 1 Teléfono 1 Municipio 1 Departamento / 1 ' i

Afiliación al 513555; Subsidiado 1 Contrlbutivof Vinculado i:j Entidad: - 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

- Nombre Concentración Forma Dosis / Vía de Cantidad Prescrita Número En Letras - Farmacéutica Administración

e / r

Diagnostico Código:

3. DATOS DEL PROFESIONAL

Médlco,32J OdontologofIJ Generalfl EspeciaIIstaIJ Cual? 4 j Primer Apellido _» j j

Segundo ApellIdo ( Nombres 7 ¡

Documento de ldentidhd 1 Registro Profesional 1 Firma

Institución donde Labora f 1 Dirección - J'teléfono -,-,O'-- I t

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apellidos y Nombres de quien recibe tkt'A çsktfl\_5 t4C c2 fly.- c&%

Documento de Identiad y1) Firma

ApelHdos1y i' ombres de quien dispensa Documento de Identidad Firma -- , •1'

___________________ Establecimiento Farmacéutico Minorista Dirección Fecha de Despacho

k5Z


FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES oI(var ¿ranador SECRETARÍA DE SALUD

Día Mes Año RECETARIO OFICIAL Fecha 1'

- [C18455 -2014) 1 1 / J PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL 1. DATOS DEL PACIENTE

Primer Apellido . Segundo Apellido Nombres -

Documento de Identidad Edad . 1 1 Genero 9 Femenino 9 ' Masculino e -. 1

Dirección de Residencia Teléfono Municipio Departamento

AfiliaciónaiSGSSS: Subsidiadofl Contributivos Vinculadofl Entidad:


Nombre Concentración Forma Dosis/Vía de Cantidad Prescrita Número En Letras Farmacéutica . Administración

7 e

r f



Médico fl OdontoIogoJ GeneraItTJ EspeciaIistaü CuaI?..t, . PrimerApeliido - 1 Segundo Apellido Nombres

Documento de Identidad 1 Registro Profesional, Firma

/ Institución donde Labora Í Dirección / / / 1Teléfono

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apellidos y Nombres de quien recibe Documento de Identidad Firma

- — pe4ido&\, Nombres de quien dispensa Documento de Identidad firma

Estabiecimiento Farmacéutico Minsrista ,. Dirección Fecha de Despacho

7. ¶

a — e

oIívar' &asiador SECRETARÍA DE SALUD


FONDO ROTAtORIO DE ESTUPEFACIENTES

Día Mes Año í ec a 01845 - 2014

[ ).'4 1(Y) Iiots- PARA MEDICAMENTOS DECONTROL ESPECIAL 1. DATOS DEL PACIENTE

Primer ApelIidoçx1t, -'•- - -n- ptw' Segundo Apellido t-.i.;t Nombres • :. t- •-.--.-: - r..:Y2 .:r, :Ez

Documento de Identidad ----y. Edad Genero .--' ---: - ¿-4k - O - •• :; $)*v ---- - Teléfono ;4.:ç Municipio -; :-.:

AflhiaeiónalSGSSS: SubsidiadoDtfrt-. CøntrlbutivoÇ . t Vinculado 0 •Entidad: 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

- -ç- • '. • -. .-- .;tr Nombre - --- Concentración Forma ---' Dosis / Via de -. - r Cantidad Prescrita -

Numero En Letras - farmacéutica Administración

4 4 1 * 4 u --, r '•tazC - * øcv&e-, -.

''

Diagnostico C±J. t.( ¿ Código CgÇ kJtj 3 3. DATOS DEL PROFESIONAL FS 0g.

MdIcó fl-f . -.OdontoIóoj •:;Ifl ft EspciaIIstaJ : PrimerApellido * -. ':- -:-;:, -..-v».-'-v:- SegundoApellido

' -: • k - jbP?p¼'Jf :

Documento de Identidad, .,:... - ------• ,.!4 - Registro Profesional - • - •..,';- Firié\ --t -: :- C •' -: , - * •* €) Zooz. • - ••\ ((\

Institución donde Labora s-: - Dirección '.i_ j: .crx)\oÑnt. £f-f .:'-' '

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apell idosYNornbresde»len

ApeiIidó4 Nonibresde quleñ dispensa c -2v t

Documento de Identidad cx firma--:

\ Ak. 1.ttz Establecimiento Farmacéutico Minorista - -i -4r t--;j - - Dirección ---- r-t - - a .y Fecha de Despacho rrrAñg< la

e

oIívar, (xaiiador SECRETARIA DE SALUD

SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE BOLíVAR

FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES

Fecha [

Ob Mes Año

1 9) 1 20JS ]

RECETARIO OFICIAL PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL 1

218456-2014 1

1. DATOS DEL PACIENTE Primer Apellido e [

Segundo Apellido M1 r Nombres L

Documento de Identidad

3 JS Ii 3 1 Edad

7 OiR) 2 1 Genero

j Masculinojj Femenlno

Dirección de Residencia Teléfono 1 Municipio

1 Lodo1fl3 q 1 Departamento &-i,VQJ

Afillaélón al SGSSS: Subsidiado EJ Contributivo [J Vinculado í: Entidad: ÚÓ s rvt - 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

Nombre Concentración Forma Farmacéutica

Dosis / Vía de Administración

Cantidad Prescrita Número En Letras

Trnion st i,;/- '

JOf

2

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r O jV

YIT IZ,tt/r

01

03

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Diagnostico ¿ O .i . Código:


Módico OdontolOgOJ Generalfl Especlalista Cual? s 3C. Primer Apellido

- )oi t Segundo Apellido •GoniZ Nombres

Documento de Identidad ,.

- ~ Registro Profesional Firma

lnstitudóndondel.abora - pkL No.ia( cción

I01haac !Ow.c1rofl 4 VTejéfono sf'q2J

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) .pellidos A

fwctallomb

re1d

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fOc 4ittÇ ef Firma

mÇed

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. t Apellldbsy Nombres de 4ulen dispena Documento de Identidad - Firma

co Mq,o.

Establecimiento Farmacéuti rista Dirección Fecha de Despacho flia


FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES oIWar, ¿ravtador, SECRETARIA DE SALUD

Fecha

Dra Mes Año 1

1 26 10 2QIS j RECETARIO OFICIAL

PARAMEOICAMENTOSDECONTROLESPECIAL [ 218458 2014 1.DATOS DEL PACIENTE

PrimerApeliido 2 1SegundoApeIlido jNombres

Documento de Identidad

S3 z (Edad eu or : Genera Masculino 2 .remeninoü

Dirección de Residencia Teléfono

- tvlul)icipio4

0 1 Departamento

13 &i var Aflhiadó al SGSSS: Subsidiado O ContributivoD Ynculado O Entad: 1) b- S IV

.


Nombre Concentración Forma

Farmacéutica Dosis/Viade

Administración Cantidad Prescrita

Número En Letras

1.

M4a670k0n

Cnf

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DI

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Médico Odontoiogo General Cl EspecIa1ista Cual? íki ta + 1' . cfo' o Primer Apellido G 1 Segundo ApellIdo

¿

Nombres Ly . Documento de Identidadg

Registro profesional .z 30 /2i A5 ha ,44í. aÇ

InstitucióndondeLabora. 1 NoilO\ DIrección' 1 &ttqk f3ixoc1icncb 1

Teléfon 6k7qzi 4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista)

Apellidos j Nombres de quien recibe

/(o Documento de Identidad

6?d?9J Flrma)

Apello4y Nombres de quln dispensa r ili DocCirnento de Identidad FirmÍ r '

Establecimiento Farmacéutico Minorista

9ctt- Dirección - - Fecha de Despacho

CI .\Añ

4*

e

otWar &raiador SECRETARÍA DE SÁWD



RECETARIO OFICIAL íloc7fl4 Fecha 0%j Mes Año

/5 PARAMEDICAMENTOSDECONTROLESPECIAL 1. DATOS DEL PACIENTE

PrimerApellidor- -t-.';-.-t :-.y ?tt r4L c~

SegundoA ellido - je- af Nómbre2..'t.. .- ;- f/i&2 s4:

DocumentodeIdentidad . .'n-:'-yt Edad 4tç; .-fl. * t Genero'c-. r $c A A -! MasculinoO, Fernenino34

Dirección deResidencia .4v'>#A tÇ.$; ''4 t; ?ÇQ ,tT -

Teléfono -(: )4t- r34ff Municipio ).;'q4;; Departamento ç4rc-?

Afiliación al SGSSS:f Subsidiado D-t ContributivoQ - 't Vincufado >Entidad: -Y fri-fl-7tJfV-r- 44'4 *' - 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

Concentración Forma -; Dosis /Via de - - - z- Cantidad Prescrita - Número . :'- En Letras. . . Administración !-

th t/a t1W • » tV ci 4

tAj4J$ 74;7t2; ttt'

Diagnostico - .-.q_ - - -. - . - - - I-T: - Código. - --

3. DATOS DEL PROFESIONAL -- - EspeciallstafJ' 'CuaI? MédIco &Odontologofl j ,. .GeneiaIfl ,

Primer Apellido . .. .._ • 4<..; Segundo Apellido :-- . A - 4'V- %.,tj4$YJt..r.fY /

Nombres ..t -:-::.

Documento de Identidad - . M;. Registro Profesional - - Firma y ..

Institucióq donde Labora /i

......-1 .1.-..y. - - -

1,M4:'4 Dirección Teléfono . .t

3- - /n / 4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista)

Apellidos y Nombres dequien recibe p-r t'-r r -' Documento de Identidad -1 flyp--t-, Firma 5zk4.- ctçi. Lt:<-J t. &I

eiIidoyNombres dequi3

dispensa t?$r -I--' yn'-' Documentode Identidad-. Firma ------ -, -

Establecimiento Farmacéutico Minorita CÑ!4 t . n*i-9e Dirección ' -42 5- i$c aSs ¿r-',Fecha de Despacho

SECRETARIA DE SALUD 0 DEPARTAMENTAL DE BOLÍVAR

otívar, (xavador

FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES SECRETARIA DE SAWD

[

Ola Fecha

1

Mes Año

3) 1D 9 2óJ5 J

RECETARIO OFICIAL PARAMEDICAMENTOSDECONTROLESPECIAL 018461 — 2014j

1. DATOS DEL PACIENTE PrimerApellido do Apellido Seun ¡» Nombres í

Documento de Identidad a Edad Genero Masculin4lj

Femenino

Dirección de Residencia - - 1 Teléfono

II1v6JJ7554'I 1 Municiplo

(oferj€ro 1 Departamento

1 Afiliación al SGSSS: Subsidiado fl Contributivo D Vinculado 0 Entidad: e


Nombre Concentración Forma

Farmacéutica Dosis/Vta de

Administración - Cantidad Prescrita -

Número En Letras

Joy, ¶QO; tZQÍ S(I

E0 ur 3V CJ

Diagnostico 2 S Código:


Médico 19 OdontologojJ Generalfj EspecialistaI) Cual? s fr .4 * p ¶1

Primer Apellido 2

Segundo Apellido Nombres _3 Documento de Identidad Registro Profesional

-13O/2000 Ñrma tf

Institución donde Labora ) 4

Dirección Teléfono

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista)

Apellidos y Nombres de quien recibe

\en€ Cn"-4c'-O Documento4e IdentWd Firma'

1Ló±° ApelIios y Nombres de cvsien dispensa Documento de Identidad firma

Establecimiento Farmacéutico M&norista - - Dirección -. - Fecha de Despacho M. :C

e o((var, ¿tasador

SECRETARIA DE SALUD



[ Fecha

]

Día Mes Año

J

RECETARIO OFICIAL - 2014 J 1 1 I PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

1.DATOS DEL PACIENTE Primer Apellido,

1 rrJf Segundo Apellido 1 Nombres

1 e:. Documentodeldentidad 'Edad - 1 Genero

MasculinoLi FemenlnoO Dirección de Residencia Teléfono MunicIpio 1 Departamento

j 1 ' j, Afiliación al SGSSS: Subsidiado í:i Contributivo Vinculado Entidad:


Nombre Concentración Forma Dosis/Vía de Cantidad Prescrita Número En Letras Farmacéutica Administración

/

(n 'ij;en R .i ,) cr?r1t



Médicofl OdontologoJ Generaifl Especialista Cual?

PrimerApelhdo Seunpei lido j Nombres ''fr r..,i..

Documento de.entidad 1 Registro Pr9fesional Firma Ø9 ki

Institución dónde Labora ,çe C

1 Direúión eiéfono

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apellidos y Nombres de quien recibe

G Documentorjelentidad Firma -

••• t

.................... pellidosyNombresdeqyien'dispensa Documentode identidad Firma - --r- ----r .

EstablecirnientofarmacéuticoMinQKsta Fecha de Despacho Direcci

ón Di.


FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES oIívar, 4aiiador SECRETARIA DE SAIUD

Fecha

Día Mes Año 1

¿e 0 1 Izo:r J RECETARIO OFICIAL 18464 2014 PARAMEDICAMENTOS DÉCONTROLESPECIAL 1

- 1. DATOS DEL PACIENTE Primer Apellido Segundo Apellido r PrflcFc

Nombres Chnis Documento de identida?

tQ jEdad

15 Genero

1 Masculinojj remeninoJ

Dirección de Residencia

5.-,.-. kj-a ctlz hiw•{ 1 Teléfono ¡Municipio

Cf1 en' Departamento

Afiliación al SGSSS: Subsidiacio0 Contributivol: Vinculadol: Entidad: 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

- Nombre - ConcentracIón Forma Farmacéutica

Dosis/Vía de Administración

Cantidad Prescrita Número En letras

Uer-rwj. ?p\j.Cf1.4ç? ¿ ryt 3¿ n-iIt le Çk1c iOen±).Tcr rnw

e . 'e

rs Diagnostico 7-y.- _kt '- 'c . Código: ç lS.. 7.


Médicofl OdontoIoüoLJ ceneraufj EspeciaIisteJ Cual? .As1e . Ls PrimerApellido SegundoApellido\ Nombrejq.

Documentodeldentidad - Registro fP esional -?

lnstitudón donde Labora . 1

i—tÑ AQ 1 Direccn 1 (tfllr<j3° Ptc.r cte

[' jTeléforib

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apellidos y Nombres de quien recibe

0 hu-tew flft-i j:4ú tu' Documento de ldetidad - Firma

____ 1 ApellidosyNombresdequlendispensa • Dócumentodeldentidad Firma

n.1tC. fl. ______________ . Establecimiento Farmacéutico Minorista Dirección. - . Fecha de Despacho Mes Año

s

e oIivar, (anador'

SÉCRETARIA DE SALUD



Fecha [

Día Mes Año

j '3 ¡ 2015] RECETARIO OFICIAL [ri8466- 2014 ] _ PARAM EDICAMENTOSDECONTROLESPECIAL

1. DATOS DEL PACIE NTE PrirnerApellido 1SegundoApellido

om, Mo cY1 ¿ Nombres e LJicce

Documento de Identidad (Edad jÓ .sb:ttl{ L'3

- 2? q'%ç Genero

Masculhio remeninoü

Dirección de Residencia Teléfono :1 Municipios

1 Ca: 1 a4 1 Departamento

rolr* Afiliación al SGSSS: Subsidiado - Contributivo CD Vinculado Cj Entidad: u 6 Svt

2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS - - - Nombre ConcentracIón Forma

Farmacéutica Dosis/Vía de

- Administración Cantidad Prescrita

Número En Letras

Jo;e 01 Mtc&?utQfl 44L rs

te'ntQnl\. n'r 'r 14Q OS JM

Diagnostico S 2.. a, ç Código:


Médico Odontologo ceneralfl EspecisIistalj Cual?

Primer Apellido G'cn7& j

Segundo Apellido ¡Nombres

Documento de Identidad 1-36 7A Registro Profesional /zOO 1

Firma

InstitucióndondeLabora floi pA\u 1 -Nq 1Dirección

uda &cruqi'c1rc4, Teléfono '66s992J

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico iMnorista)

Apellidos y Nombres de quien reci

.4 Documento de Identid ad

Firmac

ApellWds y Nombres de quien dis15nsa - Documento de Identidad Firma

!jt- 'rt Htablecimiento Farmacéutico Miçorista Dirección - Fecha de Despacho

..


o((var (xavador FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES SECRETPÍA DE SALUD

Día Mes Año RECETARIO OFICIAL {

Fecha - 1 1 E.,,l 465 -2014 ] PARAME DICAMENTOSDECONTROLESPECIAL ___

1.DATOS DEL PACIENTE - Primer Apellido 1 SegundoApellido -r Nombres

Documento de Identidad - - Edad . Genero

MasculinoO Femeninof3 1 Dirección de Residencia Teléfono MunicipIo 1 Departamento

j

Afiliación al 56555: Subsidiado Contributivo 0 Vinculado fl Entidad:. 2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

Nombre Concentración Forma Dosis/vta de Cantidad Prescrita Número En Letras Farmacéutica Administración

r - y - - /

- - 4:- _i

•4 -, /



Médico EJ OdontologoJ Generalfj EsptciaIistaj Cual?

Primer Apellido Segundo Apellido 1 Nombres ¡ 1.

Documento de Identidad Registro Profesional 1 Firma -

Institución donde Labora 'Dirección / Teléfono '41 ---.. 1 f

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista) Apellidos y Nombres de quien recibe-- . /

Documento de Identidad / Firma - 1 ¡(4Y/) )t.tcX

Apellidos ylombres de quien dispensa Documento de Identidad Firma

Establecimiento Farmacéutico Minoristá DireccIón Fecha de Despacho oit ,\ r i

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