Puntos gatillo

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PARTE I

Teora

1 Denicin ............................................................ 2

2 Clasicacin de los puntos gatillo ..................... 3

3 Patosiologa de los puntos gatillo ................... 5

4 Diagnstico de los puntos gatillo .................... 12

5 Terapia de los puntos gatillo ............................ 18

6 Introduccin a la tcnica de tratamiento muscular ....................................... 21

7 Factores que mantienen los puntos gatillo ..... 24

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2 Clasicacin de los puntos gatillo

2.1 Puntos gatillo activos y latentesDiferenciamos entre puntos gatillo activos y puntos gatillo latentes. Un punto gatillo activo provoca dolor tanto en reposo como durante la actividad muscular. Un punto gatillo latente, en cambio, puede presentar todos los signos diagnsticos de uno activo (ver ms adelante), pero solamente genera dolor a la palpacin.

Los puntos gatillo activos pueden pasar a ser puntos latentes, especialmente si per-duran los factores que mantienen el punto gatillo o si el msculo es sucientemente estirado a travs de la actividad cotidiana normal.

Tambin puede ocurrir que un punto gatillo latente perdure silencioso durante aos en un msculo y se transforme en punto gatillo activo. Los factores que favore-cen esta transformacin son, por ejemplo, el sobreestiramiento o una actividad muscu-lar excesiva, es decir, en sentido ms amplio, una disfuncin por sobrecarga muscular.

2.2 SntomasLos siguientes sntomas indican la existencia de un punto gatillo activo o latente: Limitacin activa y/o pasiva de la movilidad en elongacin (estiramiento) y

acortamiento del msculo afectado. Se impone una sensacin de rigidez del movimiento.

Debilidad del msculo afectado. Dolor irradiado o referido con unos patrones caractersticos denidos para cada

msculo. En los puntos gatillo activos, el dolor referido aparece cuando hay actividad, en reposo o a la palpacin del punto gatillo. Los puntos gatillo latentes solamente presentan el patrn tpico al realizar la palpacin diagnstica.

La rigidez y la debilidad muscular suelen mostrarse especialmente tras largos perodos de reposo o de forma general despus de un perodo de inactividad. Los tpicos ejem-plos son la rigidez matutina o el dolor muscular que aparece despus de estar sentados durante mucho rato.

La magnitud de los sntomas y la sensibilidad a la palpacin de los puntos gatillo activos pueden cambiar en pocas horas. Los sntomas de la actividad de los puntos gatillo pueden permanecer durante mucho tiempo despus del factor que los ha des-encadenado.

Otros sntomas que pueden ser desencadenados por estos puntos son: Cambios vegetativos en la zona del dolor referido, como, por ejemplo,

vasoconstriccin local, sudoracin, lagrimeo, aumento de las secrecin nasal, aumento de la actividad pilomotora (piel de gallina).

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3 Patosiologa de los puntos gatillo

3.1 Aumento local de la tensin del punto gatillo, dolor referidoEl aumento de la tensin local del punto gatillo es atribuido a una alteracin, es decir, a un aumento de la sensibilidad de las bras nerviosas del grupo 3 y del grupo 4. Es-tos nervios forman los nociceptores en un msculo en forma de terminaciones nervio-sas libres. Si una de estas bras nerviosas est ms sensible a los estmulos, signica que los pequeos estmulos, en este caso estmulos dolorosos, provocan una reaccin au-mentada en el cuerpo. Esta reaccin puede desembocar, por ejemplo, en un aumento de la percepcin dolorosa o en la aparicin de reacciones vegetativas ms marcadas. De forma general, esta reaccin ms fuerte de las bras nerviosas nociceptivas aferentes a un estmulo puede provocar respuestas eferentes en los nervios que no reaccionaran en condiciones normales. La elaboracin de la informacin para estos fenmenos se realiza a nivel segmentario medular.

Las sustancias que provocan un aumento de la sensibilidad de las bras del grupo 3 y del grupo 4 son, por ejemplo, la bradiquinina, la serotonina, la prostaglandina o la histamina. Los impulsos aferentes de las bras nociceptoras del grupo 3 o del grupo 4 tambin pueden ser responsables de que el cerebro interprete errneamente estos impul-sos y responda con dolor irradiado o con un aumento de la tensin. Los mecanismos responsables de este fenmeno son los siguientes.

3.2 Proyeccin convergenteExisten dos posibles sinapsis alternativas en la mdula espinal, en cuyas aferencias se hace sinapsis con la neurona eferente (h g. 3.1): Un impulso aferente nociceptivo proveniente de la piel, del msculo o de un

rgano interno hace sinapsis en la mdula espinal con una interneurona responsable de las dos aferencias antes de que esta neurona haga sinapsis a su vez con la eferencia de respuesta al estmulo.

Las aferencias de la piel, del msculo o de las vsceras presentan un trayecto nal comn antes de que el estmulo sea conducido hacia la eferencia.

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6 Atlas de los puntos gatillo miofasciales

Las informaciones aferentes no solamente son conducidas hacia la respuesta eferente, sino tambin hacia el SNC a travs del tracto espinotalmico. El sistema nervioso central recibe un ujo de estmulos aferentes, y en ambas posibilidades de elaboracin segmentaria de los impulsos es imposible para el sistema nervioso diferenciar si el im-pulso nociceptivo proviene de la piel, del msculo o de un rgano interno. Dado que nuestro cuerpo, o, mejor dicho, el sistema nervioso central, ha aprendido a lo largo de la vida que normalmente los estmulos nociceptivos, es decir, los estmulos perjudicia-les, proceden normalmente del exterior, son interpretados como procedentes de la piel o del msculo: un estmulo doloroso conducido hacia la percepcin consciente a tra-vs del tracto espinotalmico es sentido como dolor irradiado en el segmento cutneo correspondiente.

La actividad del impulso aferente procedente de un punto gatillo es tratada por el sistema nervioso central como una aferencia nociceptiva procedente de un rgano in-terno: la percepcin del dolor tiene lugar en la piel, es decir, en la zona de referencia segmentaria que le corresponde.

3.3 Facilitacin convergenteMuchos nervios aferentes poseen una actividad de fondo. Se puede decir que generan una especie de ruido de fondo, una actividad de impulsos que no proviene de estmulos externos (o internos), sino que se explica neurosiolgicamente como una disminucin del umbral de estimulacin mediante modicaciones en el canal de los iones. Por me-dio de ellos se desencadenan ms fcilmente los potenciales de accin. Esto puede ser considerado como mecanismo de proteccin ante estmulos nociceptivos, que de esta forma son identicados y se responde en ellos ms rpidamente.

Piel Piel

VsceraRaz anterior

Tracto espinotalmicoRaz posterior Raz posterior

Nervio cutneo

Nervio visceral

Tronco simptico

R. comunicante gris

Rama comunicante alba

h Figura 3.1 Vas de formacin del dolor referido (Schmidt y Lang, 2011).

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4 Diagnstico de los puntos gatilloPara el diagnstico de los puntos gatillo es de gran ayuda proceder siguiendo los pasos siguientes.

4.1 Anamnesis exactaPara identicar los msculos en los que se han formado los puntos gatillo y que con-ducen al paciente al cuadro sintomtico actual, es necesario efectuar una anamnesis detallada: Ha habido un traumatismo que ha causado los sntomas actuales? Se hizo, por

ejemplo, un esfuerzo importante cuando apareci el dolor o fue una cada lo que provoc los sntomas?

En qu posicin o con qu movimiento apareci el dolor por primera vez? Hay disfunciones segmentarias, como, por ejemplo, bloqueos articulares o

hernias discales, que hayan podido facilitar la totalidad del segmento? Existen disfunciones viscerales que hayan podido provocar la facilitacin

hipertnica de la musculatura inervada por el mismo segmento por el reejo viscerosomtico favoreciendo la formacin de puntos gatillo?

4.2 Determinacin del patrn dolorosoPuede ser de gran ayuda dibujar el patrn doloroso en un esquema del cuerpo humano para poder reconocer los patrones tpicos atribuidos a cada msculo. Al hacerlo se debera clasicar el patrn doloroso en funcin de su aparicin en el tiempo. No es raro que los patrones se superpongan. Al efectuar este proceso deberamos responder a las preguntas siguientes: Es posible identicar una secuencia de aparicin del dolor a pesar de la

superposicin de los patrones? Es posible aislar reas especcas de un msculo? Hay algn aspecto en comn en los patrones superpuestos, por ejemplo, la

misma inervacin segmentaria, que indica la existencia de una disfuncin en un rea funcional o estructural?

El dolor (y tambin el aumento de la tensin) que provoca la existencia de un punto gatillo es proyectado y percibido normalmente a cierta distancia de la localizacin del punto gatillo. Tambin deberamos tener en cuenta que el cuadro sintomtico puede variar notablemente en funcin de una postura desencadenante del dolor o por la actividad muscular. Como consecuencia de ello, los sntomas pueden variar mucho en un mismo da o de un da para otro.

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h Figura 4.1 a-f Bsqueda de los puntos gatillo (segn Travell y Simons, 1983).

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5 Terapia de los puntos gatilloAdems de las distintas tcnicas con las que se pueden tratar los puntos gatillo, hay dos aspectos muy importantes que considerar en la terapia:1. Los factores que mantienen el punto gatillo provocarn una reactivacin del

mismo, y con ello de los sntomas que provoca, de forma regular y al poco tiempo, a pesar de haber obtenido buenos resultados inmediatos con el tratamiento. Por ello, la eliminacin de los factores es como mnimo tan importante como el tratamiento del msculo.

2. El paciente debe implicarse en el tratamiento. Se trata de su cuerpo; por lo tanto, debe colaborar. Es importante la sensibilizacin ante posturas o movimientos perjudiciales, as como un programa individualizado de estiramiento de los msculos afectados o de grupos musculares.

5.1 Tcnica de estiramiento con aerosolEl objetivo de esta tcnica es desactivar el punto gatillo colocando el msculo en su posicin de estiramiento mxima sin que esto provoque a su vez una contraccin reeja y dolor signicativo.

5.1.1 Aplicacin del crioaerosol

El crioaerosol es aplicado sobre la piel formando lneas paralelas en los puntos de la supercie corporal en los que se proyecta el msculo a tratar. No se debe congelar. El aerosol debe provocar nicamente una irritacin de la piel que tenga como conse-cuencia la desviacin de la atencin del ujo de estmulos aferentes, que provoque un bloqueo de hipertono/espasmo reejo a nivel medular en el msculo que debemos tratar.

El aerosol es aplicado a una velocidad de 10 cm/s a todo lo largo del msculo a una distancia de 45 cm y un ngulo de 30 respecto a la supercie. Tambin se incluye la zona de dolor irradiado. En las extremidades se trabaja de proximal a distal, y en el tronco, de craneal a caudal.

5.1.2 Estiramiento pasivo

Despus de haber aplicado 2 o 3 chorros de pulverizacin, se empieza con el estira-miento pasivo del msculo. Lentamente, observando la respectiva barrera de tensin, se lleva el msculo a su longitud mxima. Durante la fase de estiramiento se contina aplicando el aerosol.

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6 Introduccin a la tcnica de tratamiento muscularEn este libro se han ilustrado las tcnicas de estiramiento muscular y, por lo tanto, de tratamiento de los puntos gatillo en todos aquellos casos posibles y necesarios. Deberamos tener siempre presente que el estiramiento es propiamente el tratamiento. El mtodo de estiramiento descrito a continuacin funciona muy bien en la prctica. Pero antes de describir la tcnica, queremos dar algunas indicaciones bsicas sobre el estiramiento muscular.

6.1 Cmo acta el estiramiento?Cuando estiramos un msculo, en nosotros mismos o como estiramiento teraputico en un paciente, aparece un dolor de estiramiento. Cualquier persona sabe a qu nos re-ferimos. Al cabo de un rato, el dolor disminuye, y llega a desparecer completamente si se mantiene el estiramiento durante suciente tiempo. Hay varios factores que desem-pean un papel relevante en la desaparicin del dolor.

6.1.1 Cambios en la estructura muscular

Los estiramientos mantenidos durante largo tiempo y repetidos provocan una modi-cacin de la microestructura de las sarcmeras. Se produce un aumento de las mismas. Puesto que las sarcmeras estn dispuestas en hileras una detrs de otra, el msculo se elonga.

Un msculo acortado durante mucho tiempo tambin sufre modicaciones en sus componentes conjuntivos intramusculares (epimisio, perimisio, endomisio, titn). El tejido conjuntivo se adapta al acortamiento y acta en contra del estiramiento de forma notable. Solamente la aplicacin de estiramientos mantenidos y repetidos a lo largo de varias semanas, tambin a modo de autoestiramiento, ser capaz de cambiar estas modicaciones estructurales en el tejido muscular conectivo: los elementos conectivos/fasciales se elongan y se deshacen los cross links o entrecruzamientos patolgicos de las microbrillas. Como consecuencia se elonga el msculo; sta ser la nica forma de elongacin efectiva. Si dejamos de lado el estiramiento del tejido conectivo para cen-trarnos en la prolongacin de las bras musculares, el msculo no alcanzar su capaci-dad de estiramiento mxima, por lo que se crearn las condiciones ptimas para la for-macin de nuevos puntos gatillo.

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7 Factores que mantienen los puntos gatilloLos factores que mantienen los puntos gatillo pueden provocar que el tratamiento realizado tenga como efecto tan slo la eliminacin temporal de los sntomas o dolen-cias. nicamente se alcanzar una ausencia de dolor perdurable si se identican estos factores y se eliminan.

As pues, es posible que se desarrolle un punto gatillo por una cada o por una sobrecarga puntual en un msculo. Si este punto gatillo es eliminado en un tiempo prximo a cuando se produce el traumatismo, se obtiene rpidamente una restitucin integral. Este tipo de xitos en el tratamiento suelen observarse en deportistas de alto rendimiento, pues estos atletas profesionales estn constantemente sometidos a control teraputico.

Si no se trata inmediatamente despus del traumatismo, el cuerpo tiene tiempo de desarrollar posiciones antlgicas y compensaciones que intentan proteger el msculo lesionado de otras posibles sobrecargas. Estos mecanismos de compensacin pueden provocar a su vez sobrecargas en otros ligamentos, articulaciones, etc., y desencadenar as nuevos sntomas. El traumatismo original queda situado entonces en segundo plano y el miembro ms dbil de la cadena compensatoria presenta sntomas. Si en la explora-cin clnica se identica y se trata el punto gatillo original sin observar los mecanismos de compensacin que se han desarrollado ms tarde, el xito del tratamiento no ser ni duradero ni satisfactorio.

A continuacin presentamos una lista de factores que mantienen los puntos gatillo, sin pretender que sta sea exhaustiva.

7.1 Factores mecnicos Diferencia en la longitud de las piernas. Posiciones incorrectas en sedestacin o en bipedestacin (por ejemplo, carga con

cizallamiento). Deformaciones de la columna vertebral. Tortcolis. Escpula alada. Torsiones plvicas (disfunciones del ilion o del sacro). Posiciones incorrectas del cccix. Diferencias en la longitud de los brazos.

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8 El segmento facilitadoLa inervacin de un segmento medular tiene varias facetas. El sistema nervioso animal y el autnomo tienen aqu su punto de partida. Por un lado, las bras nerviosas aferen-tes se dirigen hacia la mdula espinal entrando por el cuerno o asta posterior, y por otro lado, las eferencias abandonan el segmento por el cuerno o asta anterior. Entre estos dos procedimientos existen mltiples sinapsis de estas cualidades nerviosas en la misma m-dula. Mediante la conduccin de la corriente de impulsos a las interneuronas se crean diversas posibilidades de modulacin para el impulso nervioso original: los impulsos pueden ser reforzados, pero tambin pueden ser debilitados. Los mecanismos que ha-cen que esto sea posible se encuentran parcialmente a nivel segmentario, aunque tam-bin reciben la inuencia conductora o inhibidora de los centros craneales, como, por ejemplo, a travs del sistema extrapiramidal.

Si consideramos aisladamente las aferencias, podemos dividir el segmento medular en diferentes compartimentos. Encontramos nervios aferentes procedentes del esclero-toma. Con ello no nos referimos solamente a la inervacin de los huesos, sino tambin a la inervacin de las articulaciones (incluido el cartlago), las cpsulas articulares, las fascias, la glndula sinovial y los ligamentos. La percepcin de la sensibilidad profunda y del dolor corre a cargo de las neuronas del esclerotoma.

La musculatura tambin presenta una inervacin segmentaria: el miotoma. Los msculos, con sus bras y sus sensores tendinosos, tambin proporcionan informacin de la sensibilidad profunda y del dolor.

Una regin de la piel es exclusivamente inervada por un segmento medular: el der-matoma. En l tiene lugar la percepcin aferente de la sensibilidad supercial.

La ltima zona de inervacin de un segmento que debemos mencionar es el visce-rotoma. Las informaciones aferentes del dolor o de posibles agentes perjudiciales en general son conducidas hacia la mdula espinal.

Lo mismo que es vlido para las aferencias lo es tambin para las eferencias. Cada zona de inervacin es regulada de forma eferente desde la mdula espinal; as tiene lugar la inervacin motora de fascias, msculos, rganos internos o msculos esque-lticos.

Esto es, por decirlo de alguna manera, el hardware de un segmento. El software es lo que nosotros conocemos como un segmento facilitado. Los ujos de estmulos afe-rentes son ampliamente procesados y modulados a nivel medular y respondidos en forma de impulso eferente. El procesado de esta informacin puede llegar a implicar a todas las zonas de inervacin de un segmento, y la respuesta eferente tambin puede ser heterognea.

Un ejemplo: Una persona tiene una lcera duodenal. La informacin sobre la le-sin de la mucosa es transportada a la mdula espinal a travs de las aferencias viscerales. La respuesta que se d a esta informacin tambin implicar a todo el segmento. Por un lado, es posible que reaccione el viscerotoma: la musculatura lisa estar hipertnica, se crea un espasmo de la pared intestinal. Mediante las sinapsis medulares tambin se po-dra esperar una respuesta en el dermatoma: las regiones cutneas abdominales segmen-

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PARTE II

Los puntos gatillo

9 Dolor en la nuca y en la cabeza ........................ 30

10 Dolor torcico superior, en el hombro y en el brazo ............................... 82

11 Dolor en el codo y en los dedos ..................... 146

12 Dolor en la parte superior del tronco ............ 217

13 Dolor en la parte inferior del tronco ............. 262

14 Dolor en la pelvis, en el muslo y en la rodilla 296

15 Dolor en la pierna, en el tobillo y en el pie ... 344

16 Dibujos anatmicos ........................................ 426

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9 Dolor en la nuca y en la cabeza

9.1 M. trapecioh Captulo 8, h guras 9.2 y 9.3Dibujos anatmicos en h gura 16.1, h pg. 426

9.1.1 Anatoma e irradiacin del dolor

Origen Tercio medio de la lnea nucal superior. Ligamento nucal. Apsis espinosa y ligamentos supraespinosos hasta el cuerpo de T12.

Insercin Tercio externo del borde posterior de la clavcula. Segmento medial del acromion. Borde superior de la espina de la escpula.

Funcin Rotacin externa de la articulacin del hombro. Elevacin de la escpula. Retraccin de la escpula hacia la columna vertebral. Con la escpula jada: extensin y exin lateral de la CVC.

Inervacin N. accesorio. Fibras propioceptivas de C3/C4.

Localizacin de los puntos gatilloLos puntos gatillo (PG) del m. trapecio se encuentran en la totalidad del msculo: PG 1: en el borde libre de la porcin descendente, palpables como ligamentos

hipertnicos. PG 2: posteriormente a PG1 y por encima de la espina de la escpula,

aproximadamente en medio de la espina. PG 3: en la regin del borde lateral de la porcin ascendente, cerca del borde

medial de la escpula. PG 4: en la porcin ascendente, directamente debajo de la espina de la escpula,

cerca del borde medial de la escpula. PG 5: en la porcin horizontal, aproximadamente 1 cm medial a la insercin del

m. elevador de la escpula, en la escpula. PG 6: en la fosa supraespinosa de la escpula, cerca del acromion.

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Dolor en la nuca y en la cabeza

PG

PG

PG

PGPG

PG

Irradiacin del dolor PG 1: en la regin posterior y lateral del cuello y la nuca, hasta la apsis

mastoides, lateralmente a la cabeza, especialmente en la zona de las sienes y de la cavidad ocular, ngulo mandibular.

PG 2: apsis mastoides y parte superior de la CVC (posterolateral). PG 3: apsis mastoides y parte superior de la CVC (posterolateral) y en la regin

del acromion. PG 4: siguiendo el borde medial de la escpula. PG 5: paravertebral, entre el cuerpo de C7 y el PG6. PG 6: techo del hombro, acromion.

h Figura 9.1

h Figura 9.3

h Figura 9.2

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9.1.2 Procedimiento osteoptico

AnamnesisLos pacientes describen frecuentemente la presencia de dolor en puntos gatillo de la porcin descendente y de la porcin transversa. La irradiacin del dolor se concentra en la regin del hombro y de la nuca y en la cabeza.

Los mecanismos de produccin suelen ser sobrecargas agudas, por ejemplo, por la prctica de disciplinas deportivas con movimientos explosivos (tenis, squash), o sobre-cargas crnicas, como, por ejemplo, posiciones de carga o actividades unilaterales (acti-vidades por encima de la cabeza, llamar por telfono con el auricular sostenido entre la cabeza y el hombro, rotacin de la cabeza mantenida durante horas hacia un lado por el trabajo con una pantalla).

HallazgoProvocacin del dolor por compresin del punto gatillo. Para aumentar ms el dolor se puede repetir el movimiento con estiramiento simultneo del msculo. Si el dolor es muy agudo, el estiramiento del msculo es suciente como provocacin.

Test y tcnicaEstiramiento y palpacin con compresin del punto gatillo (h figs. 9.4 y 9.5).

Indicaciones para el diagnstico diferencial La presencia de dolor en la zona interescapular relacionado con la respiracin

puede indicar la existencia de disfunciones de la columna vertebral con implicacin de las costillas.

Si aparece dolor irradiado en el brazo con el estiramiento de la porcin ascendente, deberamos comprobar ampliamente los sntomas radiculares de la CVC.

rganos internos asociados Hgado. Vescula biliar. Estmago.

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h Figura 9.4 Tratamiento de los puntos gatillo 1 y 2 con rotacin contralateral de la cabeza para estirar previamente el msculo.

h Figura 9.5 Tratamiento de los puntos gatillo 3 y 5 con el brazo colgado para estirar previamente la porcin transversa y ascendente.

Tcnica

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9.13 Gua del dolorLos msculos descritos en este captulo provocan dolor en la regin de la cabeza y de la nuca cuando tienen puntos gatillo activos (h tablas 9.1, 9.2 y 9.3, y h gs. 9.35, 9.36 y 9.37) que puede ser errneamente interpretado como: Migraa. Artrosis de la articulacin temporomandibular. Sinusitis. Faringitis. Laringitis. Patologas dentarias. Neuralgia del trigmino, etc.

Tabla 9.1 Dolor de cabeza

Msculo Frecuencia Pgina

M. trapecio Muy frecuente h Pg. 30

M. esplenio de la cabeza Muy frecuente h Pg. 66

M. esplenio del cuello Muy frecuente h Pg. 66

M. semiespinoso de la cabeza y del cue-llo

Muy frecuente h Pg. 70

Mm. multdos Muy frecuente h Pg. 70

Mm. rectos posteriores mayor y menor de la cabeza


Mm. oblicuos inferior y superior de la cabeza


M. masetero Frecuente h Pg. 38

M. temporal Frecuente h Pg. 42

M. pterigoideo lateral Frecuente h Pg. 46

M. pterigoideo medial Frecuente h Pg. 50

M. occipitofrontal Frecuente h Pg. 62

M. esternocleidomastoideo Raro h Pg. 34

M. orbicular del ojo Raro h Pg. 58

M. cigomtico mayor Raro h Pg. 58

Platisma Raro h Pg. 58

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h Figura 9.35 Dolor de cabeza

h Figura 9.36 Dolor de muelas

M. esplenio del cuello

M. semiespinoso

Mm. miltdos

M. recto de la cabeza

Mm. oblicuos de la cabeza

M. masetero

M. temporal

Mm. pterigoideosM. occipitofrontal

M. esternocleidomastoideo

M. orbicular del ojo

M. cigomtico mayor

Platisma

M. trapecio

M. esplenio de la cabeza

Dolor de cabeza

M. masetero

M. temporal

Dolor de muelas

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h Figura 9.37 Dolor nucal

M. esplenio del cuello

M. semiespinoso

Mm. multdos

M. elevador de la escpula

Mm. escalenosM. trceps braquial

M. bceps braquial

M. infraespinoso

M. digstrico

M. trapecio

Dolor nucal

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16 Dibujos anatmicos

h Figura 16.1 M. trapecio (h apartado 9.1) y m. dorsal ancho (h apartado 10.7)

h Figura 16.2 M. esternocleidomastoideo (h apartado 9.2)

Aponeurosis del m. trapecio

M. trapecio, porcin descendente

M. trapecio, porcin horizontal

Espina de la escpula

M. deltoides

PG del m. dorsal ancho

M. dorsal ancho

M. romboides mayor

M. trapecio, porcin ascendente

Fascia toracolumbar

M. trapecio

PG 1

PG 2

PG 5

PG 6

PG 4

PG 3

Hueso hioides

ngulo mandibular

M. milohioideo M. digstrico (vientre anterior)Mandbula

Cartlago tiroidesPG del m. esterno-cleidomastoideo

Cartlago cricoides

Glndula tiroides

M. estilohioideo

M. digstrico (vientre posterior)

M. tirohioideo

M. omohioideo

M. omo-hioideo

M. esternocleido-mastoideo

M. esternohioideo

M. trapecio

Clavcula

Cabeza clavicularCabeza esternal

del m. esternocleido-mastoideo

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PARTE III

Anexo

17 Bibliografa ...................................................... 454

18 Abreviaciones .................................................. 456

19 Referencias de las imgenes .......................... 457

20 ndice alfabtico .............................................. 458

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Puntos gatillo

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