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publicación trimestral julio-septiembre 2016Volumen 16.3ISSN: 1697-8544

Órgano oficial de

www.revistaintervencionismo.com

Sociedad Iberoamericana de Intervencionismo

Sociedad Española de Radiología Vascular

e Intervencionista

página 14

página 24

página 30

página 49

Ecografía endoanal en el diagnóstico de las fístulas relacionadas con la enfermedad de Crohn

Complicaciones asociadas a los drenajes biliares prequirúrgicos en las ictericias obstructivas

Recuperación compleja de filtro de vena cava inferior (VCI) con la ayuda de vaina de Byrd: A propósito de un caso

Diagnóstico y tratamiento de las malformaciones vasculares en niños. Estado actual y estado del arte

ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

PARA ESTUDIANTES

AN

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ICA

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ANATOMÍA RADIOLÓGICA

PARA ESTUDIANTES

Anatomía Radiológica para estudiantes es

un libro de texto que responde a las necesi-

dades docentes del Grado de Medicina. Se

trata de una obra eminentemente práctica

con más de 200 ilustraciones constituidas

dibujos aclaratorios. Es un trabajo elaborado

gracias a la experiencia y práctica médica-

radiológica de los profesores asociados de

Radiodiagnóstico del Área de Radiología y

Medicina Física, del Departamento de Pedi-

atría, Radiología y Medicina Física de la Uni-

versidad de Zaragoza.

Este texto presenta al lector las herramien-

tas necesarias para conocer y apreciar esta

bonita, fundamental y exigente especiali-

dad como es el Radiodiagnóstico.

Miguel Ángel de Gregorio

colección educativa

ISBN: 978-84-92903-27-6

24/12/13 13:11

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RADIOLOGÍA CLÍNICAPARA ESTUDIANTESCASOS CLÍNICOS Y AUTOEVALUACIONES

El texto que se presenta es un compendio resumi-

do de lo que el Diagnóstico por Imagen representa

para la Clínica. En el departamento de Radiología, -

chados diagnósticos que permiten el tratamiento

adecuado de muchas enfermedades. En más de

500 páginas con abundantes ilustraciones radiográ-de mostrar lo mejor de sus conocimientos y experi-

encia de una forma sencilla y comprensible. Este texto ha sido elaborado fundamentalmente

con el esfuerzo y la experiencia de los profesores

asociados de Radiodiagnóstico del Departamen-

to de Pediatría, Radiología y Medicina Física de la

Universidad de Zaragoza.Los contenidos se presentan en dos tomos. El prim-

euqse y senegámi selpitlúm ed sévart a euq ,ore

-

mas, muestra los contenidos teóricos. En el seg-

undo, se presentan casos clínico-radiológicos que

ilustran cada capítulo del tomo primero; en este

tomo además se formulan 20 preguntas relativas a

los temas teóricos con sus correspondientes respu-

estas razonadas. Miguel Ángel de Gregorio


RADIOLOGÍA CLÍNICA PARA ESTUDIANTESCASOS CLÍNICOS Y AUTOEVALUACIONES

Portada_Radiologia_casos.indd 1

22.12.2014 17:53

Radiología Clínica para estudiantes

Anatomía Radiológica para estudiantes

• Más de 500 páginas a color• Cuaderno de 180 páginas con casos clínicos y ejercicios• Ilustraciones y esquemas anatómicos• Tablas•

• Más de 200 imágenes a color• Ilustraciones y esquemas anatómicos• Tablas•

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Texto educativo a color realizado por los profesores del Área de Radiología y Medicina Física, especialidad Radiodiagnóstico de la Universidad de Zaragoza


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MA de Gregorio (España)

A Laborda (España)J Urbano (España)

C Lahuerta (España)

L Castellote (España) JL del Cura (España) E Esteban (España) M Guimaraes (USA)M Lozano (Colombia)T Moreno (España) P Palavecino (Chile)S Sierre (Argentina)H Tapia (Panamá)L Zurera (España)

JM Abadal (España)M Arrieta (Colombia)G Behrens (USA)I Bilbao (España)J Blazquez (España)A Brazzini (Perú)M Burrel (España)FC Carnevale (Brasil)W Castañeda (USA)K Cho (USA)E Criado (España)LA Cruz (Colombia)H D’Agostino (USA)E Eyheremendy (Argentina)J Falcó (España)F Fanelli (Italia)H Ferral (USA)P Gamboa (USA)J Garcia-Medina (España)M Giménez (Argentina)E Julia (España)Y Kimura (México)W Kuo (USA)C Lanciego (España)J Lopera (USA)R López (Suiza)A Mainar (España)M Maynar (España)M Marini (España)J Martel (España)J Medrano (España)AJ Morillo (Colombia)JJ Muñoz (España)J Oleaga (USA)J Palmero (España)JP Pelage (Francia)C Peña (USA)M Pérez (España)J Pulido (España)A Segarra (España)P Vilares-Morgado (Portugal)M Zaritzky (USA)

Editor Jefe

Adjuntos Editores Jefe

Editor Ejecutivo

Editores Asociados

Consejo Editorial

julio-septiembre 2016Volumen 16.3

D.L.: Z-1483-2002 ISNN: 1697-8544

e-mail: editor@revistaintervencionismo.comwww.revistaintervencionismo.com

Centro Empresarial de AragónAvda. Gómez Laguna 25, Planta 9, Oficina A250009 Zaragoza (ESPAÑA)

Teléfono: +34 976 327 133Fax: + 34 976 327 133e-mail: [email protected]

Imprenta COMETA

Publicación Oficial de la Sociedad Iberoamericana

de Intervencionismo (SIDI) y la Sociedad Española

de Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI)

Dirigida a: Especialistas y profesionales en intervencionismo y técnicas de mínima invasión

Disponible en internet: www.revistaintervencionismo.com

Periodicidad: 4 números al año

Suscripciones:Watson Editorial Avda. Gómez Laguna 25, Planta 9, Oficina A2 50009 Zaragoza (ESPAÑA)

Teléfono: +34 976 327 133 e-mail: [email protected]

Tarifas de suscripción anual:40 €/año (IVA incluido)

Intervencionismo• Es la primera revista en español que tiene por objeto

difundir los conocimientos sobre técnicas de mínima invasión y procedimientos diagnósticos no invasivos en las áreas vascular y no vascular incluyendo la on-cología intervencionista.

• Publica trabajos revisados originales de investiga-ción clínica, investigación de laboratorio, revisiones, casos clínicos y cartas breves al director.

• Las editoriales y las revisiones especiales son por en-cargo del Comité Editorial.

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Radiodiagnóstico del Área de Radiología y

Medicina Física, del Departamento de Pedi-

atría, Radiología y Medicina Física de la Uni-

versidad de Zaragoza.

Este texto presenta al lector las herramien-

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dad como es el Radiodiagnóstico.

Miguel Ángel de Gregorio


ISBN: 978-84-92903-27-6

24/12/13 13:11

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Common adverse effects include fatigue, pain, and nausea. The majority of adverse effects are mild to moderate in severity and are manageable or resolve over time. For more important safety information, please refer to the TheraSphere™ Instructions for Use at www.therasphere.com.2,3,15

References: 1. Mazzaferro V, et al. Hepatology 2013;57(5):1826–37. 2. Vouche M, et al. Hepatology 2014;60(1):192–201. 3. Riaz A, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79(1):163–71. 4. Mullett W, Data on fi le, January 26, 2015. 5. Hilgard P, et al. Hepatology 2010;52(5):1741–9. 6. Lambert B, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38(12):2117–24. 7. Salem R, et al. Gastroenterology 2010;138(1):52–64. 8. Salem R, et al. Gastroenterology 2011;140(2):497–507. 9. Walrand S, et al. J Nucl Med 2014;55(1):135–40. 10. Walrand S, et al. J Nucl Med 2014;55(8):1317–22. 11. Europe/ROW TheraSphere® Reference Manual (US-ROWTHSP-2013-0641-1). 12. Lewandowski RJ, et al. Am J Transplant 2009;9(8):1920–8. 13. Gaba RC, et al. Ann Surg Oncol 2009;16:1587–96. 14. Edeline J, et al. Ann Surg Oncol 2013;20:2518–25. 15. TheraSphere™ Yttrium-90 Glass Microspheres – Instructions for Use – English, #990252. SPE Rev. 7. Biocompatibles UK Ltd, a BTG International group company. Available at: http://therasphere.com/physicians-package-insert/TheraSphere_IFU_EU_English_Rev7.pdf.

TheraSphere™ is manufactured for Biocompatibles UK Ltd, a BTG International group company. TheraSphere is a trademark of Theragenics Corporation used under license by Biocompatibles UK Ltd. TheraSphere is a registered trademark in the US, EU and certain other territories. ‘Power Where You Need It’ is a trademark of Biocompatibles UK Ltd. ‘Imagine where we can go’ is a trademark of BTG International Ltd. BTG and the BTG roundel logo are registered trademarks of BTG International Ltd. All rights reserved.

© 2016 BTG International Canada Inc. CE 0086 EM-THS-2016-0257 EMEA 04/2016

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References: 1. Mazzaferro V, et al. Hepatology 2013;57(5):1826–37. 2. Vouche M, et al. Hepatology 2014;60(1):192–201. 3. Riaz A, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79(1):163–71. 4. Mullett W, Data on fi le, January 26, 2015. 5. Hilgard P, et al. Hepatology 2010;52(5):1741–9. 6. Lambert B, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38(12):2117–24. 7. Salem R, et al. Gastroenterology 2010;138(1):52–64. 8. Salem R, et al. Gastroenterology 2011;140(2):497–507. 9. Walrand S, et al. J Nucl Med 2014;55(1):135–40. 10. Walrand S, et al. J Nucl Med 2014;55(8):1317–22. 11. Europe/ROW TheraSphere® Reference Manual (US-ROWTHSP-2013-0641-1). 12. Lewandowski RJ, et al. Am J Transplant 2009;9(8):1920–8. 13. Gaba RC, et al. Ann Surg Oncol 2009;16:1587–96. 14. Edeline J, et al. Ann Surg Oncol 2013;20:2518–25. 15. TheraSphere™ Yttrium-90 Glass Microspheres – Instructions for Use – English, #990252. SPE Rev. 7. Biocompatibles UK Ltd, a BTG International group company. Available at: http://therasphere.com/physicians-package-insert/TheraSphere_IFU_EU_English_Rev7.pdf.

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respectivamente1

del

a

1 *

Ratio de permeabilidad

primaria

90.5%los 12 meses

(K-M)

0% de

fracturas a 1 año (> 1,100 pacientes) 3,4

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Supera

editorial

julio-septiembre 2016 9

carta del director 11 El Intervencionismo y la Radiología Diagnóstica. “Brexit vs. Bremain”

De Gregorio MA

editorial 13 Un día de orgullo Comité Editorial

originales 14 Ecografía endoanal en el diagnóstico de las fístulas relacionadas con la enfermedad

de Crohn Lacoma EM, Gimeno MJ, Guirola JA, Sánchez E, López JI

24 Complicaciones asociadas a los drenajes biliares prequirúrgicos en las ictericias obstructivas

Edo MA, Ferrer MD, Esteban E, Carbonell F, Forment M, González SE

revisión 30 Diagnóstico y tratamiento de las malformaciones vasculares en niños.

Estado actual y estado del arte Sierre S, Teplisky D

casos clínicos 49 Recuperación compleja de filtro de vena cava inferior (VCI) con la ayuda de vaina

de Byrd. A propósito de un caso Eisele G, Simonelli D, Bochoeyer A

53 Tratamiento de la estenosis traqueobronquial crítica mediante prótesis de Dumon y stent metálico autoexpandible. A propósito de un caso

Wong S, De Benito JL, Guirola A, Pérez-Trullen A

sum

ario

Vol. 16 - número 3 - julio-septiembre 2016 (1-64)

letter from the editor 11 Interventional Radiology versus Diagnostic Radiology. “Brexit vs. Bremain”

De Gregorio MA

editorials 13 A day to be proud Editorial Board

original researches 14 Anal ultrasonography in the diagnosis of fistulas related to Crohn’s disease Lacoma EM, Gimeno MJ, Guirola JA, Sánchez E, López JI

24 Complications related to pre-surgical biliary drainage in obstructive jaundice Edo MA, Ferrer MD, Esteban E, Carbonell F, Forment M, González SE

review 30 Diagnosis and treatment of vascular malformations in children.

Current status and state of the art Sierre S, Teplisky D

clinical cases 49 Difficult retrieval of inferior vena cava filter (IVC) using a Byrd sheath. A case report Eisele G, Simonelli D, Bochoeyer A

53 Treatment of critical tracheobronchial stenosis by Dumont and self-expandable prothesis metal stent. About a case


co

nten

tsVol. 16 - número 3 - julio-septiembre 2016 (1-64)


carta del director

El Intervencionismo y la Radiología Diagnóstica. “Brexit vs. Bremain”

Interventional Radiology versus Diagnostic Radiology. “Brexit vs. Bremain”

Si se interrogase a los intervencionistas de mi país por su posición con respecto a la vinculación con la Radiología Diagnóstica, probablemente el resultado sería, cuanto menos, incierto. Todo dependería de la campaña y de los líderes de esa campaña.

A nadie, hace un par de años, se le podría haber pasado por la mente que podría existir una Comunidad Europea (CE) sin Reino Unido (UK) o un UK sin CE. Pues sí, cuarenta y nueve años después de la fundación e integración en la CE, una parte de británicos, concretamente más de diecisiete millones, han ganado un referéndum por el que la abandonan, se separan porque quieren viajar solos.

O sea, que cualquier propuesta, por más disparatada que parezca a priori, puede ser formulada en un marco demo-crático y razonable. ¿Existe alguna razón para que el intervencionismo no realice su Brexit particular de la Radiología? Quizás la pregunta más precisa debería ser, ¿cuáles son las ventajas y desventajas, si existen, de permanecer unidos? Existen claras ventajas para la separación: son dos especialidades importantes pero con contenidos muy contra-puestos (especialidad médica frente a trabajo quirúrgico) y que requieren formación muy diferente. Y éste es el punto de inflexión más importante, la dependencia de la Radiología Diagnóstica impide una formación interven-cionista específica y necesaria. El Boris Johnson de turno, un intervencionista cualquiera, podría además aducir, que el principal inconveniente de manera imprecisa para el desarrollo de su espacio, actividad, unidad ha sido la Radiología. No toca aquí hablar de otros muchos inconvenientes que acarrea para el intervencionismo, el sustantivo (Radiología) al que califica: inconcreción, desconocimiento social, falta de los beneficios propios de las especialida-des reconocidas, etc.

Para los otros, los que defienden el Bremain, se escudan en los orígenes, en la comodidad. ¿Dónde se va a estar mejor que en el seno de mamá Radiología? La campaña del miedo da fuerza a este “no moverse”. ¿Qué sería del Intervencionismo sin la protección de una especialidad tan fuerte como la Radiología? Otras muchas especialidades, al acecho acabarían con lo que hoy entendemos por Intervencionismo.

No sabemos dónde estaría el Intervencionismo si éste hubiera sido independiente desde sus orígenes. ¿Estaría peor de lo que está? El Intervencionismo perseguido y acorralado por las diferentes especialidades médicas y quirúrgicas, se refugia en áreas, no reclamadas por el momento. Defender la cartera de servicios cada día es más difícil. Mantener las fronteras de lo que fue el imperio intervencionista es más complicado, más cuando el intervencionismo no tiene recursos propios, no tiene residentes, no tiene el reconocimiento de la administración, no, no...

Miguel Ángel de Gregorio Ariza Profesor de Universidad Editor Jefe de Intervencionismo

julio-septiembre 201612

editorial

Desde el máximo respeto a una bonita y creciente especialidad como es la Radiología Diagnóstica, creo sincera-mente y es una opinión personal —no contratada— que el Brexit le sentaría bien al Intervencionismo. Para que esto ocurra, ¿tan sólo se necesita el voto favorable del cincuenta por ciento más uno de los intervencionistas?

Por el momento, interpretando libremente a Platón en el “mito de la caverna”, el mundo de las ideas puede al de la razón. El intervencionismo está atado al muro, mira adelante, ve y disfruta de las sombras. ¿Necesita de un filósofo que le cuente de que va la realidad?


editorial

Un día de orgullo

A day to be proud

De entre las acepciones que recoge el diccionario de la Real Academia de la Len-gua Española para la palabra orgullo, me quedo con la que lo define como “sa-tisfacción personal que se experimenta por algo propio o relativo a uno mismo y que se considera valioso”.

Francisco César Carnevale se tiene que sentir orgulloso por el Premio que se le otorgará en la Ceremonia de Apertura del Congreso CIRSE 2016 que se celebrará en Barcelona el próximo mes de Septiembre. En la información que proporcio-na CIRSE dice textualmente “We Have a Winner” y ese ganador no es otro que nuestro querido Cesar, “Papum” para los amigos. El galardón a la Excelencia e Innovación en IR lo entrega la Sociedad CIRSE y los esponsoriza la RW Gunther Foundation. El premio reconoce los meritos del Dr. Carnevale en la investigación, desarrollo y difusión del nuevo tratamiento para la hiperplasia benigna de prós-tata (HBP), mediante embolización. César, Ana y su familia se deben sentir, con razón, muy felices y orgullosos. Es difícil que se reconozcan en vida el trabajo, el esfuerzo y en definitiva los méritos, que te hacen un poco diferente. César lo ha conseguido y es motivo de alegría para todos sus amigos.

La Sociedad Iberoamericana de Intervencionismo (SIDI) de la que César es miem-bro fundador se une para subrayar una merecida felicitación. También la revista INTERVENCIONISMO y su Comité Editorial del que él es miembro, se suma a estas felicitaciones. Es un motivo de alegría y orgullo para él y su entorno. Todos nosotros, por considerarnos de su entorno, también disfrutamos de su alegría y nos sentimos orgullosos. El día 10 de Septiembre para César, su familia y sus amigos será un día especial de orgullo.

Comité EditorialINTERVENCIONISMO

Intervencionismo. 2016;16(3):13

www.revistaintervencionismo.com Órgano oficial de SIDI y SERVEI

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original

Intervencionismo. 2016;16(3):14-23



Anal ultrasonography in the diagnosis of fistulas related to Crohn’s disease

Lacoma EMa*, Gimeno MJb, Guirola JAb, Sánchez Ea, López JIa

a Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital San Jorge. Huesca. Españab Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

| RESUMENLas fístulas perianales son un problema frecuente en los pacientes con enferme-dad de Crohn y con poca prevalencia en la población general. La instilación de agua oxigenada junto a la ecografía endoanal, nos permite valorar los tractos fistulosos primarios, tractos secundarios, abscesos o cavidades adyacentes y el orificio de apertura interno a la luz del canal anal. La ecografía endoanal es un método diagnóstico que permite caracterizar las fís-tulas con precisión, clasificándolas según los esfínteres afectados, ayuda a tomar decisiones sobre la actitud terapéutica correcta a seguir y es útil en el seguimiento de los pacientes.En este artículo realizamos una revisión del tema incluyendo anatomía del canal anal y clasificación de las fístulas perianales. Describimos la técnica ecográfica que empleamos y los resultados obtenidos.

| ABSTRACT

Perianal fistulas are a common problem in patients with Crohn’s disease and low prevalence in the general population. The instillation of hydrogen peroxide with anal ultrasonography, allows us to assess primary fistulous tracts, abscesses or adjacent cavities and internal opening hole to lumen of the anal canal.Anal ultrasonography is a diagnostic method that allows us to characterize ac-curately, classifying fistulas as sphincter affected, helps to decide on the correct therapeutic approach and is useful in monitoring patients.In this article we review the subject including anal canal anatomy and classifica-tion of perianal fistulas. We describe the sonographic technique we use and the results obtained.

*Autor para correspondencia Correo electrónico: [email protected] (Lacoma EM)

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

HISTORIA DEL ARTÍCULORecibido: 13 de diciembre de 2015Aceptado: 30 de mayo de 2016Disponible online: 14 de junio de 2016

PALABRAS CLAVEFístula perianalCanal analEnfermedad de CrohnEsfínter anal

KEYWORDSFistulaAnal canalCrohn diseaseAnal sphincter


Lacoma EM, Gimeno MJ, Guirola JA, Sánchez E, López JI

| INTRODUCCIÓNLa enfermedad de Crohn es una enfermedad infla-matoria intestinal crónica de etiología desconocida. Puede afectar al intestino delgado, intestino grueso o ambos. Estos pacientes suelen presentar enfermedad perianal con una prevalencia del 20-30 %, siendo la patología fistulosa en un 50 % una forma exclusiva de manifestación1,2. La presencia de fistulización perianal y de abscesos acompañantes, condiciona una elevada morbilidad, por las molestias que conlleva y el dolor que produce. Se acompaña de supuración en el 65 % de los pacientes, junto a inflamación, calor y prurito. El daño de los esfínteres puede provocar incontinencia anal, lo que condiciona una peor calidad de vida en los pacientes3. Presentamos nuestra experiencia con eco-grafía endoanal en 32 pacientes con fístulas perianales diagnosticados de enfermedad de Crohn.

Recuerdo clínico–patológico

La fístula perianal es una conexión entre el canal anal y la piel del periné. Predominantemente afecta a los hombres jóvenes, con una ratio hombre/mujer de 2:1. La distribución por edad se extiende durante toda la vida adulta con un pico de incidencia entre la tercera y la quinta década de la vida4.

Las fístulas y los abscesos perianales son, en la mayor parte de los casos, estadios sucesivos de una enfer-medad supurativa. El absceso es la fase aguda, y la fístula la fase crónica5.

La enfermedad perianal en estos pacientes es una pa-tología compleja y de difícil curación. Previo al trata-miento quirúrgico es necesario tener un conocimiento de la patología fistulosa existente, conociendo su reco-

rrido desde la luz del canal anal hasta su desemboca-dura en la piel del periné.

Para ello el uso de la ecografía endoanal 2D permite un conocimiento del trayecto fistuloso lo que ayudará al ciru-jano a preservar la continencia durante el acto quirúrgico.

Anatomía de las fístulas endoanales

Para el estudio de esta patología, es imprescindible conocer la anatomía del ano y de la región perianal.

El canal anal es la porción terminal del aparato diges-tivo. Presenta un revestimiento interno en dos niveles separados por la línea pectínea (línea dentada) la cual se localiza hacia la mitad del canal anal. La diferencia de diámetro entre el recto y el canal anal origina por encima de la línea dentada unos pliegues llamados columnas de Morgagni. En el extremo inferior a dos columnas adyacentes se observan unas estructuras conocidas como criptas, responsables de la patogéne-sis de las fístulas y los abscesos perianales4-8.

El canal anal está formado por dos planos musculares: el plano muscular interno formado por el esfínter anal interno y el músculo longitudinal9,10. Y el plano muscu-lar externo formado por el músculo puborrectal y por el esfínter externo.

Los músculos responsables de la continencia son10,12: esfínter anal interno, esfínter anal externo y el músculo puborrectal.

La anatomía ecográfica del canal anal es comple-ja. Ecográficamente dividimos el canal anal en 5 pla-nos, de interno a externo6,13-15 (Fig. 1): el plano acústico

Figura 1. Planos anatómicos de la ecografía endoanal. Corte axial de ecografía endoanal. Se distinguen los 5 planos que conforman la estructura del canal anal de dentro a fuera: capa hiperecoica del tejido subepitelial; plano hipoecoi-co: esfínter anal interno (EAI); plano acústico mixto: músculo longitudinal; plano hiperecoi-co heterogéneo: esfínter anal externo (EAE); y plano acústico heterogéneo: grasa perineal

Tejido subepitelial

Esfínter externo

Grasa perianal

Esfínter interno

Músculo longitudinal



hiperecogénico del tejido subepitelial, el plano acústico hiperecogénico del esfínter interno, el plano acústico mixto del músculo longitudinal, el plano acústico hi-perecogénico del esfínter externo y el plano acústico heterogéneo por fuera del esfínter anal externo y que corresponde a la grasa perianal.

Ecográficamente y valiéndonos de estos planos el ca-nal se divide en 3 niveles6,14,16. (Tabla 1 y Fig. 2)

Clasificación de las fístulas

Las fístulas anales se clasifican en función del trayecto que afectan en su recorrido por los planos muscula-res, su relación con el esfínter anal y las estructuras del suelo pélvico. Para localizar el punto de origen y des-cribir la dirección de la fístula, se utiliza un esquema conocido como “reloj anal”17, necesario para universa-lizar su localización respecto a otras pruebas diagnós-ticas. (Fig. 3)

Ecografía endoanal. Técnica

Antes de la realización de la ecografía, se recogen una serie de datos referentes a la edad, sexo, motivo de con-sulta, antecedentes sobre cirugía anal, número de par-tos y de episiotomías en caso de ser mujeres. También se obtienen los datos relacionados con la sintomatolo-gía que presenta el paciente en el momento de la con-sulta: prurito, dolor perianal, incontinencia y sangrado.

La valoración comienza con una exploración física en todos los pacientes. El paciente se sitúa en la camilla en decúbito lateral izquierdo y se le pide que doble sus rodillas aproximándolas hacia el pecho.

Se comienza la exploración con palpación del área perianal y tacto rectal. Así, se procura correlacionar el trayecto fis-tuloso primario sospechado con la existencia o no de tra-yectos secundarios. Se realiza una cuidadosa valoración de los orificios externos existentes para la posible canalización posterior e instilación de agua oxigenada (H

2O

2). Los orifi-

cios fistulosos externos se localizan según “el reloj anal”17.

Para la realización del estudio ecográfico se utiliza una sonda transrectal de 7,5 MHz (permite una imagen de 360º alrededor de su eje en tiempo real) y una sonda superficial lineal de 7,5 MHz. La realización de esta téc-nica no requiere ninguna preparación especial.

En un primer momento se exploran ambas regiones glúteas y pliegues interglúteos con la sonda de partes blandas para valorar la posible existencia de abscesos

Tabla 1. Niveles ecográficos del canal del ano

Figura 3. Reloj anal

Niveles ecográficos del canal del ano

Canal Anal Alto: El músculo puborrectal es el marcador ecográfico del límite superior del canal anal. A este nivel no se visualiza el esfínter anal externo en el tercio superior del canal anal.

Canal Anal Medio: Ecográficamente se aprecia el anillo hipoecoico del esfínter anal interno rodeado simétricamente por el anillo hiperecoico del fascículo superfi-cial del esfínter externo. Es la parte del ca-nal anal donde más patología se observa. En las mujeres se aprecia el esfínter anal externo más corto por su cara anterior dando una imagen de falso defecto18.

Canal Anal Bajo: Formado por el fas-cículo subcutáneo del esfínter externo. En esta zona no es posible ver ni el subepitelio ni el esfínter interno.

Figura 2. Esquemas de los 3 niveles ecográficos del canal anal. 1. Tejido epitelial y subcu-táneo. 2. Esfínter anal interno. 3. Músculo longitudinal. 4. Haz puborrectal

2

3

1 4

2 31

4

pubis


Lacoma EM, Gimeno MJ, Guirola JA, Sánchez E, López JI

subcutáneos, trayectos fistulosos con abocamiento cutáneo externo y tractos fibrosos residuales secun-darios a procesos previos.

Posteriormente se comienza el estudio endoanal. Se valoran los tres niveles del canal anal para localizar la existencia de tractos fistulosos primarios, secundarios o abscesos adyacentes.

La ecografía endoanal es una herramienta muy valiosa a la hora de diagnosticar las fístulas en los pacientes de Crohn18,19.

Para el estudio ecográfico de las fístulas debe priorizarse el estudio del canal anal medio, que es donde se obser-van la mayoría de los trayectos fistulosos. Deben identi-ficarse 4 estructuras20: trayecto fistuloso primario, orificio fistuloso interno, trayectos secundarios y abscesos o ca-vidades. (Figs. 4-5)

Los pacientes afectos de enfermedad de Crohn sue-len presentar múltiples orificios externos cutáneos con abocamiento a la piel del periné, lo que permite cate-terizarlos con una cánula blanda tipo Abbocath 22 Fr. A través de esta cánula es posible inyectar H

2O

2, que

va a ser lo que nos proporcione una correcta visualiza-ción del trayecto fistuloso.

En un primer momento se inyecta 1-2 ml de H2O

2,

mostrándonos una imagen de hiperecogenicidad que permite distinguir fácilmente los trayectos fistulosos del resto de estructuras circundantes, incluido el tejido cicatricial. Una vez conocido este trayecto se inyec-ta una mayor cantidad de H

2O

2 en torno a 3-5 ml, lo

que provoca un aumento de presión y permite valorar la existencia de trayectos fistulosos secundarios que pueden o no tener contacto con el primario, y la exis-tencia de abscesos adyacentes o no al tracto fistuloso en estudio.

La instilación de H2O

2 por el orificio fistuloso externo

mejora de forma espectacular los resultados y propor-ciona unos índices de fiabilidad excelentes21,22.

Figura 4. Trayecto fistuloso primario (flecha roja) y trayectos secundarios (flecha amarilla) visualizados tras la administra-ción de H

2O

2

Figura 5. Absceso transesfinteriano visualizado tras la admi-nistración de H

2O

2

Tabla 2. Tipos de fístulas según la clasificación de Parks

Tabla 3. Tipos de fístulas según la clasificación del Hospital Universitario de St. James

Tipos de fístulas según la clasificación de Parks

Fístula interesfinteriana: desde el canal anal atraviesa el esfínter interno hasta la piel.

Fístula transesfinteriana: atraviesa ambos esfínteres.

Fístula supraesfinteriana: se origina en el espacio interesfinteria-no con un trayecto ascendente que se extiende por encima de la inserción de los músculos puborrectal y elevador del ano, y perfora al elevador del ano para alcanzar la fosa isquiorrectal.

Fístula extraesfinteriana: no afecta al espacio interesfinteriano. El tracto primario de drenaje pasa a la piel perineal a través de la fosa isquiorectal y los músculos elevadores del ano.

Grado Tipos de fístulas

1Fístula simple interesfinteriana. Trayecto interesfinteriano simple, sin abscesos, sin perforación del esfínter externo ni extensión a los espacios supraelevadores.

2 Fístula interesfinteriana con absceso o tracto secundario.

3Fístula transesfinteriana. Consiste en un trayecto transesfinte-riano (perfora el esfínter externo) o supraesfinteriano.

4

Fístula transesfinteriama con absceso o tracto secundario en la fosa isquiorrectal o isquioanal. El tracto primario cruza el esfínter externo (transesfinteriano o supraesfinteriano) para llegar a las fosas isquiorectal o isquioanal, donde se complica con un absceso o extensión secundaria.

5Extraesfinteriana. Consiste en un trayecto que se extiende craneal a los espacios supraelevadores.



Las fístulas se pueden clasificar de acuerdo a la vía principal de drenaje que toman desde el canal anal hacia la piel.

Hay dos sistemas de clasificación principales para fístulas perianales4,17,23: la clasificación de Parks y la clasificación del Hospital Universita-rio de St. James. (Tablas 2-3 y Figs. 6-7)

Existe un quinto tipo de fístula subcutánea, se extiende desde la luz del canal anal y el tejido subepitelial, para drenar directamente en la piel perineal, sin atravesar esfínteres a su paso24. La clasificación considera el tracto fistuloso primario, así como tractos secun-darios y posibles abscesos formados.

Figura 6. Tipos de fístulas en corte coronal, según Parks. 1. Interesfin-teriana. 2. Transesfinteriana. 3. Supraesfinteriana. 4. Extraesfinteriana

Figura 7. Tipos de fístulas en corte axial, según St. James. A. Grado 1. B. Grado 2. C. Grado 3. D. Grado 4. E. Grado 5

Esfínter interno

Esfínter externo

1 2

3

4

A

C

E

B

D


Lacoma EM, Gimeno MJ, Guirola JA, Sánchez E, López J

Tratamiento de las fístulas endonales en la enfermedad de Crohn

La cirugía es la base del tratamiento de la patología fistulosa perianal. Sus objetivos son curar la fístula y al mismo tiempo preservar la función del esfínter anal25,26.

Diversos enfoques pueden ser utilizados para seguir un procedimiento ideal aplicable a cada tipo de pa-cientes. Así, una fístula puede variar en su compleji-dad, siendo simples las que afectan una pequeña por-ción del esfínter anal con un único trayecto fistuloso, o ser fístulas complejas, con varios trayectos que involu-cran al esfínter anal o se acompañan de abscesos27,28.

El cirujano debe ser capaz de identificar el grado de complejidad de la fístula y planificar la cirugía en con-secuencia29.

En el tratamiento de las fístulas, debe identificarse el trayecto fistuloso primario, el orificio fistuloso interno en la luz del canal anal, buscar posibles trayectos fistu-losos secundarios o abscesos, y la relación de la fístula con el músculo puborrectal5,30.

Según el tipo de fístula que el paciente presente, se llevará a cabo un tipo u otro de intervención27,31.

La presencia de una fístula perianal sintomática no es siempre indicación de cirugía ya que algunos autores describen la curación espontánea de la misma, sólo rea-lizando drenaje si es preciso, en un 80 % de los casos32.

| MATERIALES Y MÉTODOS

Realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo, de 32 pacientes con enfermedad de Crohn a los que se les realiza ecografía endoanal para el estudio de pato-logía fistulosa perineal.

Las ecografías son realizadas desde enero de 2015 hasta noviembre de 2015. Los pacientes pertenecen a un área sanitaria y han sido explorados y estudiados previa-mente por el Servicio de Digestivo o de Cirugía General.

Las indicaciones para la realización de ecografía endoa-nal en el estudio fueron: sospecha de afectación esfin-teriana, fístula recidivante, imposibilidad de localizar ori-ficio externo, múltiples orificios externos y enfermedad de Crohn perianal. Fueron excluidos del estudio todas las ecografías realizadas para la valoración exclusiva de:

continencia anal, contracción activa de los esfínteres, grosor de esfínter interno, afectación del canal anal por tumoración rectal, dolor y picor anal.

El protocolo de estudio para la realización de la eco-grafía endoanal e instilación de H

2O

2, es el descrito en

el apartado anterior.

| RESULTADOS

A 32 pacientes afectos de enfermedad de Crohn se les realizó ecografía endoanal para el estudio de su pato-logía fistulosa perianal.

Los pacientes estudiados presentaron una media de edad de 49,73 ± 15,39 años. La distribución por sexos de la muestra es 2:1 hombre/mujer, con 62,1 % hom-bres y 37,9 % mujeres.

Figura 8. Fístula transesfinteriana a las 10 horarias, tras la instilación de H

2O

2

Figura 9. Fístula interesfinteriana a las 2 horarias, tras la instilación de H

2O

2



Se realizó una media de 1,08 ± 0,31 de ecografías en-doanales.

En 23 pacientes (71,8 %) pudo inyectarse H2O

2 por el

orificio externo cutáneo abierto. (Figs. 8-9)

Se detectaron una media de 0,627 ± 0,624 de fístulas. En 27 pacientes se diagnosticó una única fístula peria-nal y en 5 pacientes se detectaron 2 fístulas.

Las fístulas perianales se localizaron según “reloj anal” para una correcta valoración posterior del cirujano y localización precisa de su recorrido.

La fístula perianal principal se encontró a las 6 horarias en 7 pacientes.

En la enfermedad fistulosa perianal fue frecuente su asociación con la presencia de abscesos perianales, 18 pacientes presentaron un solo absceso acompa-ñante y 5 pacientes presentaron 2 abscesos; una me-dia de abscesos de 0,431 ± 0,636. (Fig. 10)

La localización de los abscesos también hace refe-rencia al “reloj anal”. El absceso que mayor tamaño (23 mm) se localizó a las 2 horarias en 6 pacientes.

Algunos de los abscesos encontrados presentaron morfo-logía en herradura, se objetivó en 5 pacientes los cuales se caracterizaron por su tamaño no medible, inferior a 1 mm.

En relación con la localización de la mayoría de los abscesos, se encontraron en la región subcutánea en 22 pacientes.

En un primer momento, y anterior a la realización del estudio mediante ecografía endoanal, los pa-cientes fueron valorados mediante sonda lineal. Se exploró el tejido celular subcutáneo de ambas regiones glúteas, para valorar si existían lesiones subyacentes a las lesiones externas visualizadas. Fueron detectadas lesiones externas en todos los pacientes.

La localización horaria de las lesiones de partes blan-das más frecuentes, fue las 3 horarias.

Al realizar el estudio de ecografía, se tuvo especial cuidado en aquellos pacientes portadores de caté-teres de drenaje, por el riesgo de desinserción de los mismos y por el mayor dolor que pudieran presentar los pacientes. Estos catéteres estuvieron presentes en 8 pacientes y no se supo si 7 pacientes lo habían llevado previamente.

Una vez visualizadas las fístulas perianales se clasifica-ron según su recorrido y sus características, de acuerdo a la clasificación de Parks. Las fístulas primarias más frecuentes encontradas fueron las transesfinterianas, en un total de 23 pacientes (71,8 %). (Fig. 11)

La presencia de abscesos acompañantes o no, hizo estudiar las fístulas con un segundo método de cla-sificación, conocido como la clasificación del Hospi-tal Universitario de St. James. Con esta clasificación las fístulas más frecuentes encontradas fueron las de grado 3, formadas por fístulas transesfinterianas ex-clusivamente en 17 pacientes (53,1 %). (Fig. 12)

Figura 10. Absceso transesfinteriano a la 1 horaria visualiza-do tras la administración de H

2O

2

No existe

Submucosa

Subcutánea

25

7

2 31 1

8

23

20

15

10

5

0

Figura 11. Fístulas según la clasificación de Parks por ecogra-fía endoanal



El objetivo del estudio mediante ecografía endoanal en las fístulas, fue clasificar las fístulas según Parks o St. James para mostrar al médico peticionario si existía o no fístula, absceso y la posible afectación interesfinteriana que ello conlleva. Para ello se valoró la existencia o no de tracto fistuloso primario, secun-dario, y la existencia de orificio interno de apertura hacia el canal anal.

Estas características fueron objetivadas en 24 pa-cientes distintos. En 21 pacientes se encontró tracto fistuloso primario, en 5 pacientes tracto fistuloso se-cundario y en 13 pacientes pudo visualizarse el ori-ficio de apertura interna hacia el canal anal. (Fig. 13)

| DISCUSIÓN La importancia del estudio de la patología perianal en los enfermos de Crohn es debido a la gran cantidad de complicaciones que los pacientes padecen. Supo-nen un problema de suma importancia debido a que son muy molestas y de difícil curación. El tratamien-to quirúrgico acaba siendo su mejor solución aunque no siempre sea definitivo, con una tasa de recidivas no desdeñable.

La ecografía endoanal se considera barata, de fácil manejo, rápida, inocua y móvil. Es una herramienta útil para el diagnóstico preoperatorio certero de las fístulas perianales, permite la identificación del orificio fistuloso interno, el trayecto principal, los trayectos se-cundarios y las cavidades o abscesos adyacentes.

La ecografía endoanal tras la instilación de H2O

2 per-

mite obtener una correcta clasificación de las fístu-las de acuerdo a la clasificación de Parks y según la clasificación del Hospital Universitario de St. James. La instilación de agua oxigenada mejora el rendimien-to de la ecografía22. Por otra parte, la ecografía detecta de manera más cuidadosa y precisa los tractos fistulo-sos primarios y los orificios de apertura interna al canal anal, respecto a las extensiones o tractos secundarios.

Autores como Poen33, Kruskal21, Navarro-Luna34, West35, Ratto26 y Buchanan36 valoran los beneficios de la ins-tilación de H

2O

2 al realizar la ecografía endoanal. Un

reciente metaanálisis nos muestra los valores de sen-sibilidad y especificidad para la ecografía endoanal, siendo estos de 0,87 (IC del 95 %: 0,70-0,95) y 0,43 (IC del 95 %: 0,21-0,69), respectivamente3,37.

Orsoni P et al.38, realizaron un estudio comparativo entre resonancia magnética y ecografía endoanal en pacientes con enfermedad de Crohn, mostrando que la ecografía es más sensible para diagnosticar la fís-tula de acuerdo al resultado quirúrgico obtenido en un 82 %, respecto al 50 % con la resonancia magné-tica. Con ello afirman que en los pacientes complejos con enfermedad de Crohn, la ecografía es superior a la resonancia magnética para la detección de abs-cesos anorectales como complicación de la enfer-medad, así como para la evaluación de las fístulas complejas. También concluyen que la cirugía en los pacientes con Crohn debe ser limitada por el riesgo de incontinencia fecal.

Figura 12. Porcentaje válido de las fístulas según la Clasifica-ción del Hospital Universitario de St. James en la ecografía endoanal

36,17 %

6,38 % 10,64 %

17,02 %

2,13 %

10,64 %

17,02 %

Absceso sin fístula

James fístula 1 USG

Grado 1 (inter)

Grado 2 (inter + abs)

Grado 3 (trans)

Grado 4 (trans + abs)

Grado 5 (supra + extra)

Grado 6 (lesión submucosa)

Tracto

primario

USG Tracto

secu

ndario

USG Ori�cio

interno

USG

25

20

15

10

5

0

SÍNO

Figura 13. Puntos clave a estudiar en la ecografía endoanal



Existen algunos pacientes afectos de enfermedad de Crohn que presentan trayectos fistulosos muy com-plejos, en los que las fosas isquiorrectales no pueden ser valoradas con total fiabilidad mediante la ecografía, pudiendo resultar una prueba muy dolorosa. En estos casos concretos es necesario realizar un estudio com-plementario con resonancia magnética para valorar los espacios anatómicos perineales en su totalidad1,2,39.

En los pacientes con enfermedad de Crohn comple-ja, la exploración bajo anestesia en quirófano ha sido considerada como la técnica gold standar para su diagnóstico3. La posibilidad de cirugía en estos pacien-tes complejos requiere una exacta precisión del reco-rrido de la fístula, de la existencia de abscesos o no, de la relación con las estructuras esfinterianas y las capas musculares39,40.

En conclusión, en acuerdo con múltiples autores (Poen33, Deen30 y Orsoni38) la ecografía endoanal con y sin instilación de H

2O

2 es considerada como una

prueba fundamental para la valoración de las fístulas perianales en los pacientes afectos de enfermedad de Crohn, permite una mejor caracterización de las mismas y ayuda a tomar decisiones sobre la técnica o la actitud terapéutica más correcta en cada caso. Es útil como herramienta en el seguimiento del pa-ciente, permitiendo valorar los esfínteres comprome-tidos por el trayecto fistuloso, o seccionados tras la cirugía.

| CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de in-tereses.

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original




Complications related to pre-surgical biliary drainage in obstructive jaundice

Edo MAa, Ferrer MDb, Esteban Eb, Carbonell Fc, Forment Md, González SEd

a Servicio de Radiología Diagnóstica y Terapéutica. Hospital General Universitario de Castellón. Castellón de la Plana. Españab Sección de Radiología Vascular e Intervencionista. Hospital Universitario de la Ribera. Alzira. Valencia. España c Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario de la Ribera. Alzira. Valencia. Españad Servicio de Radiología. Hospital Universitario de la Ribera. Alzira. Valencia. España

| RESUMEN

Objetivo: Cuantificar y caracterizar las complicaciones secundarias a los drena-jes biliares percutáneos (DBP) en pacientes con ictericias obstructivas candida-tos a cirugía curativa.

Materiales y métodos: Entre 1999 y 2011 se practicaron 78 DBP en pacientes con ictericias obstructivas benignas y malignas candidatos a tratamiento qui-rúrgico de las mismas. Estudiando retrospectivamente la historia clínica de estos pacientes se regis-traron las complicaciones asociadas a los drenajes (clasificándolas como ma-yores o menores) desde el procedimiento hasta el acto quirúrgico, o en su caso, el fallecimiento de los pacientes o la suspensión de la intervención. Posteriormente se estudió la relación estadística entre la incidencia de compli-caciones, la duración y el tipo de drenaje así como la causa de la ictericia.

Resultados: Los pacientes llevaron el drenaje biliar (en 66 casos interno y en 12 ex-terno) durante una media de 23,6 días. Se produjeron complicaciones mayores en 6 (7,7 %) pacientes y menores en 35 (44,8 %) pacientes. En 3 pacientes se produjo exitus antes de la cirugía, estando sólo uno de los casos asociado a eventos adversos relacionados con el drenaje biliar. En otra paciente se suspendió la intervención a causa de complicaciones no asociadas al drenaje biliar. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de complicaciones, la duración y el tipo de drenaje aunque sí respecto a la cau-sa de la ictericia obstructiva.


HISTORIA DEL ARTÍCULORecibido: 23 de mayo de 2016Aceptado: 21 de julio de 2016Disponible online: 1 de agosto de 2016

PALABRAS CLAVEIctericia obstructivaDrenaje biliar percutáneoAdenocarcinoma de páncreasColangiocarcinomaColedocolitiasisAmpulomaColangiocarcinoma hiliar

KEYWORDSObstructive jaundiceBiliary drainagePancreatic cancerCholangiocarcinomaCholedocholithiasisAmpullary carcinomaPerihiliar cholangiocarcinoma

*Autor para correspondencia Correo electrónico: [email protected] (Edo MA)



Conclusiones: Los DBP prequirúrgicos presentan en nuestra serie una elevada tasa de complicaciones menores. Por tanto, de acuerdo con lo referido en otros estudios, esta práctica es una fuente de morbilidad añadida para el paciente.

| ABSTRACT

Objective: To quantify and characterize the complications related to percutaneous biliary drainage (PBD) in pa-tients with obstructive jaundice who are candidates for surgical and curative treatment. Materials and methods: From 1999 to 2011, 78 PBD were performed in obstructive jaundiced patients. All cases, with benign or malignant etiology, were candidates for curative surgical treatment. We retrospectively reviewed the medical history seeking out major and minor complications in these patients from the PBD performance up to the patient’ s surgery or death (if this happened). The statistic relation between complications, obstructive cause, PBD access and duration of drainage were studied.

Results: Pre-surgical PBD were 66 internal and 12 external. The average duration of drainage was 23.6 days. Major complications occurred in 6 (7.7%) patients and minor complications in 35 (44.8%) patients. Three patients with pre-surgical PBD finally died before surgery. Only in one of these cases were adverse events owing to PBD clearly associated. In one patient surgery was suspended due to serious complications non-related with PBD. Tests were applied showing pancreatic neoplasm as an obstructive cause was the unique variable related to an increased number of complications. Duration of drainage and type showed non-significance.

Conclusions: Our data shows that pre-surgical PBD entails, in a non-negligible number of patients, complications that increase morbidity.

| INTRODUCCIÓN

La ictericia obstructiva tiene un complejo manejo tan-to diagnóstico como terapéutico, particularmente en las obstrucciones de causa maligna, en el que el in-tervencionismo radiológico tiene un importante papel. Concretamente el drenaje biliar percutáneo (DBP) tiene principalmente 3 funciones1,2: a) descomprimir la vía bi-liar en pacientes sintomáticos, b) evitar los efectos de-letéreos de la hiperbilirrubinemia y c) acceder a la vía para procedimientos adicionales ya sean de carácter terapéutico o paliativo.

En los pacientes subsidiarios de tratamiento quirúrgico la realización del DBP vendrá dada por la situación clí-nica del paciente o por cuestiones de carácter logístico (disponibilidad de quirófanos).

Estudiamos a los pacientes con ictericias obstructivas, candidatos a tratamiento quirúrgico curativo, y porta-dores de DBP prequirúrgicos con el objetivo de deter-minar: 1) la incidencia o porcentaje de complicaciones de los drenajes, 2) la incidencia o porcentaje de mortali-dad secundaria a eventos adversos de los DBP y 3) va-riaciones relevantes en la incidencia de complicaciones según el tipo de drenaje, el tiempo durante el que los pacientes llevaron el catéter y la causa de la obstrucción.

| MATERIALES Y MÉTODOS

En este estudio de carácter retrospectivo, descriptivo, observacional y comparativo (para algunos objetivos) se incluyeron a todos los pacientes (n = 78) del Hospital Universitario de la Ribera a los que se les realizó un DBP entre junio de 1999 y agosto de 2011 y que cumplían los siguientes criterios: a) bilirrubina sérica total > 1,2 mg/dl en la presentación clínica, b) estenosis benigna o maligna en la vía biliar extrahepática (proximal o distal), c) candidatos a tratamiento quirúrgico curativo de su lesión obstructiva después de valorarse el caso en el comité de patología hepatobiliar del hospital, d) no llevaron prótesis biliares colocadas por vía endoscópica y e) no recibieron trata-miento quimio ni radioterápico neoadyuvante.

Revisando retrospectivamente la historia clínica de cada uno de ellos se registraron; edad y sexo como variables de caracterización, complicaciones y mortalidad deri-vadas de los drenajes como variables dependientes y tipo de drenaje (interno o externo), abordaje percutáneo para la colocación del catéter (lóbulo hepático derecho o izquierdo), duración de los drenajes y causas de obs-trucción como variables independientes.

La colocación de los DBPs fue llevada a cabo 2 radiólo-gos vasculares intervencionistas, con más de 5 años de



experiencia, en una sala equipada con un angiógrafo digital Philips XPer (Philips. Best. Holanda).

Tras obtener el consentimiento informado, y una vez verificados los parámetros de coagulación y la adminis-tración de antibioticoterapia profiláctica se procedía a la manipulación biliar. Habitualmente con el uso de 1-3 mg de Midazolam y 50 mg de Adolonta (Tramadol) se obtu-vo un adecuado control del dolor y la ansiedad no siendo necesaria la participación del servicio de anestesia.

Tras la punción derecha (intercostal baja en la línea medio axilar) o izquierda (subxifoidea) —según la pre-ferencia de cada facultativo— con guía fluoroscópica y ecográfica respectivamente, se canalizaba la vía biliar con un set AccuStick® (Boston Scientific. Galway. Irlan-da). Con la ayuda de una guía hidrofílica de 0´035 inch. (Terumo. Leuven. Bélgica) y un catéter multipropósito de 4F (Boston Scientific. Galway. Irlanda) se superaba la obstrucción biliar empujando la guía y el catéter has-ta la luz duodenal. La posterior introducción del catéter interno-externo pigtail de 8F (AngioTech-PBN Medicals. Stenlose. Dinamarca) se realizó sobre una guía Amplatz de 0´035 inch. (Boston Scientific. Galway. Irlanda).

La intención inicial en todos los pacientes era resta-blecer el ciclo enterohepático con un drenaje interno según la técnica expuesta previamente, pero cuando no se podía superar la obstrucción ni en el primer pro-cedimiento ni en sucesivos (si los hubiera) se alojaba un catéter de drenaje externo tipo pigtail de 8F cuyo extremo distal se situaba proximal a la obstrucción.

Tanto en los drenajes internos como externos se fijaba el catéter a la piel con un dispositivo adhesivo (Hollis-ter Inc. Libertyville. EEUU).

A la espera de la intervención quirúrgica los drenajes se revisaban semanalmente por los radiólogos interven-cionistas, siempre y cuando no se produjese alguna complicación que precipitase el control de los mismos.

El seguimiento de los pacientes comprendió el perio-do de duración del drenaje, es decir los días entre la inserción del catéter y la intervención quirúrgica, o bien su cancelación por motivos médicos o el fallecimiento del paciente.

Las complicaciones se contabilizaron bajo los siguien-tes epígrafes. (Tabla 1)

Se clasificaron a su vez en eventos adversos mayores (hemorragia mayor, sepsis, colangitis y la aparición de procesos infecciosos graves –abscesos, peritonitis, co-lecistitis y pancreatitis-) y menores de acuerdo con las recomendaciones de las sociedades internacionales3,4.La tipificación de la causa obstructiva se hizo de acuer-do a los hallazgos intraoperatorios y los resultados de la anatomía patológica cuando se dispuso ellos.

Se calculó la incidencia de la mortalidad y de las dis-tintas complicaciones y se estudió estadísticamente la relación entre su frecuencia, el tipo de drenaje, la dura-ción del mismo y la causa obstructiva usando los test de Chi-cuadrado y la t de Student.

Definiciones de las complicaciones de los drenajes biliares

Hemorragia significativa Hemorragia que condicionase inestabilidad hemodinámica y/o una caída de la hemoglobina > 2 gr/dl

Colangitis Fiebre (> 38°C) y parámetros analíticos de respuesta inflamatoria sin objetivar otra causa

ColecistitisMurphy positivo en un paciente con fiebre y leucocitosis demostrándose por imagen la distensión y el engrosamiento mural de la vesícula

Pancreatitis Dolor abdominal con duración > 24 horas y elevación de la amilasa sérica 3 veces por encima del valor normal

AbscesoColección intraabdominal líquida o hidroaérea asociada a un estado febril y parámetros analíticos de respuesta inflamatoria

Sepsis Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con origen infeccioso sospechado o confirmado

Hemorragia no significativa Hemorragia que no condicionó inestabilidad hemodinámica ni una caída de la hemoglobina > 2 gr/dl

ObstrucciónDisminución del débito del catéter o reaparición del síndrome ictérico con demostración fluoroscópica de la ausencia de paso de contraste por el drenaje

Movilización Desplazamiento involuntario del catéter hacia el exterior sin perder su trayecto por la vía biliar

Salida inadvertida Desplazamiento involuntario del catéter hacia el exterior con pérdida de su trayecto por la vía biliar

Exitus Fallecimiento producido por eventos adversos asociados a la descompresión biliar

Tabla 1. Definiciones de las complicaciones de los drenajes biliares



| RESULTADOSSe practicaron 78 DBPs prequirúgicos, en 53 hombres y 25 mujeres con unas edades comprendidas entre los 39 y los 89 años (media de 66,04 ± 2,04 años), de ellos 66 fueron interno-externos y otros 12 externos, usando en 42 pacientes un abordaje por el lóbulo hepático derecho y en 36 por el lóbulo hepático izquierdo.

La duración media de los drenajes fue de 23,6 ± 4,26 días (σ = 18,7 y rango [1-112]) y la mediana fue de 20 días.

Se pudo tipificar la etiología obstructiva en 74/78 (94,8 %) de los casos, siendo maligna en 55/78 (70,5 %) pacientes y benigna en 19/78 (24 %). Las prin-cipales causas obstructivas fueron: cáncer de páncreas (n = 37), coledocolitiasis (n = 16), colangiocarcinoma (n = 12) y ampuloma (n = 3). (Fig. 1)

Se registraron un total de 56 complicaciones en 41 (52,5 %) de los DBPs prequirúrgicos. No detectándose ninguna in-cidencia destacable durante los procedimientos.

Figura 1. A. Mujer de 62 años con una adenocarcinoma pancreático. Imagen axial de estudio de TC con contraste que muestra la lesión hipodensa en la cabeza del páncreas dilatando retrógradamente la vía biliar y pancreática. B. Recons-trucción MIP coronal de la colangio RM realizada a la misma paciente que ofrece una visión global de la obstrucción de la encrucijada biliopancreática. C. Al no existir criterios médicos ni radiológicos que contraindicasen la resección se llevó a cabo un drenaje biliar prequirúrgico. En la imagen mostrada se identifica el cambio de calibre en el colédoco y el paso de catéter a la luz duodenal. D. Especimen quirúrgico tras la pancreatoduodenectomía. Se puede ver el extremo distal del catéter en la luz duodenal

A

C

B

D


Las complicaciones mayores fueron 7, afectando a 6 (7,7 %) de los DBPs, correspondiendo con 3 (3,8 %) epi-sodios de hemorragia mayor, 3 (3,8 %) cuadros de co-langitis y 1 (1,3 %) de sepsis. (Tabla 2)

Las complicaciones menores fueron 49, afectando a 35 (44,8 %) de los DBPs. Destacan por su incidencia la intolerancia al cierre del catéter en 12 pacientes (15,4 %), la obstrucción del catéter en 11 pacientes (14,1 %) y la movilización en otros 8 (10,3 %) (Tabla 3). Otros 16 eventos adversos se clasificaron como complicaciones menores incluyendo: deshidratación o alteraciones hi-droelectrolíticas, fuga pericatéter de la bilis, celulitis a nivel del acceso del catéter y contaminación de la bilis.

Cuatro de los pacientes con DBP no fueron tratados qui-rúrgicamente ya que fallecieron antes de la cirugía. Tres de ellos fallecieron, 2 de ellos por un deterioro clínico progresivo en probable relación con el proceso oncoló-gico de base, y otro por complicaciones mayores deriva-das del DBP (concretamente 2 episodios de hemorragia mayor y un cuadro de sepsis). La paciente restante pa-deció en el intervalo entre la colocación del drenaje y el día programado para la cirugía una agranulocitosis de origen farmacológico y posteriormente una infección de la vía venosa, razón por la cual se suspendió la interven-ción por razones médicas. Es decir la mortalidad en los pacientes a causa del DBP fue del 1,3 %.

El análisis estadístico de los datos únicamente demostró una relación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre la aparición de complicaciones y la neoplasia de páncreas

como causa obstructiva. Ni el resto de causas obstructivas, ni el tipo de drenaje (interno o externo) así como el tiem-po de duración de los mismos o el abordaje elegido para su colocación presentaron una incidencia numéricamente destacable respecto al desarrollo de complicaciones.

| DISCUSIÓN

La conveniencia de practicar drenajes biliares prequirúr-gicos en pacientes afectados por ictericias obstructivas es un tema ampliamente discutido desde hace déca-das. Ya originalmente el propio Whipple, en la descrip-ción de la pancreatoduodenectomía cefálica, propug-naba la realización de un bypass biliar quirúrgico previo a la resección pancreática5. Con los avances de la radio-logía intervencionista en la segunda mitad del siglo XX se llevaron a cabo estudios, principalmente en la lite-ratura médica japonesa, que mostraban una evolución postoperatoria más favorable en los pacientes que ha-bían llevado un drenaje biliar prequirúrgico6,7.

A pesar de los demostrados efectos deletéreos de la hiperbilirrubinemia8,9, los metaanálisis y estudios ran-domizados más recientes contraindican la práctica de drenajes biliares prequirúrgicos dado que añaden mor-bilidad al curso clínico del paciente5,10,11.

Evidentemente la situación clínica del paciente, la prác-tica de resecciones hepáticas cada vez más complejas (que requieren la derivación del paciente a centros ter-ciarios) y el uso de terapias neoadyuvantes precisarán de una contemporización en el manejo del paciente que proporciona el drenaje biliar.

No obstante la realidad del día a día en los centros sa-nitarios, con las listas de espera y las limitaciones de orden logístico, es la que impone el uso de los drenajes biliares prequirúrgicos.

La morbilidad y la mortalidad en nuestros pacientes aso-ciadas a los drenajes biliares se sitúan dentro de las pu-blicadas en otras series y de las recomendadas por las sociedades internacionales3-5,10,12. Destaca la baja inciden-cia de colangitis, al ser el evento adverso más habitual en algunos de los trabajos más recientemente publicados como el de Van der Gaag y cols.10. La explicación debe residir, probablemente, en la contabilización de algunas crisis colangíticas inadvertidas bajo el epígrafe de “into-lerancia al cierre del catéter”. Este último término carece de un carácter objetivo en la literatura médica, en nuestro

Complicaciones mayores N %

Hemorragia significativa 3 3,8

Colangitis 3 3,8

Sepsis 1 1,3

Complicaciones menores N %

Intolerancia 12 15,4

Obstrucción del catéter 11 14,1

Movilización 8 10,3

Hemorragia no significativa 4 5,1

Salida inadvertida 1 1,3

Otras 13 16,7

Tabla 2. Clasificación y distribución de las complicaciones mayores

Tabla 3. Clasificación y distribución de las complicaciones menores



caso incluimos bajo él a los pacientes con DBP que ma-nifestaban dolor en el hipocondrio derecho y/o febrícula que cedían con la abertura de la derivación externa del catéter (tras comprobar el normal funcionamiento del drenaje) sin otras maniobras terapéuticas añadidas.

La única relación establecida estadísticamente respecto a la incidencia de eventos adversos y los factores estu-diados es el cáncer de páncreas, lo cual podría ser resul-tado de que se trate de la causa obstructiva más común en nuestros pacientes y que por sí misma confiere un mal pronóstico al tener un crecimiento infiltrante en el retroperitoneo y la encrucijada pancreato-biliar. Por otra parte no hay cambios en la frecuencia de complicaciones según la duración del drenaje así como tampoco con su tipo (interno o externo). Esto último resulta llamativo des-de el punto de vista fisiopatológico, al no restablecerse el ciclo bilioentérico con los drenajes externos y ser más vul-nerables a la movilización8. No hemos podido contrastar estos extremos con otros trabajos al menos recientes.

Independientemente de que la serie es relativamente pequeña, el carácter retrospectivo del estudio inevita-blemente favorece la existencia de sesgos, sobre todo en la caracterización y registro de las complicaciones. Sin embargo el hecho de que los drenajes hayan sido

practicados por los mismos profesionales, que exista un cuidadoso registro en la historia clínica de los procedi-mientos e ingresos en la historia y que la categorización de los eventos adversos haya sido semejante a la de las recomendaciones de las sociedades internacionales3 creemos que da coherencia al trabajo que presentamos.

Ciertamente existen aspectos que quedan sin revisar, desde la comparativa con los drenajes llevados a cabo con CPRE a las propias complicaciones postquirúr-gicas, pero que estaban más allá de los objetivos de nuestro trabajo.

Como conclusión, según nuestros resultados, los dre-najes biliares prequirúrgicos conllevan una elevada tasa de morbilidad. Esta morbilidad es principalmente de carácter menor, no superando las tasas de complicacio-nes mayores establecidas por las guías internacionales. No se ha demostrado relación estadística entre la inci-dencia de eventos adversos y la duración del drenaje, así como tampoco con el tipo del mismo, pero sí con una causa obstructiva (el adenocarcinoma de páncreas).



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revisión




Diagnosis and treatment of vascular malformations in children. Current status and state of the art

Sierre Sa*, Teplisky Da

a Servicio de Radiología Intervencionista. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Buenos Aires. Argentina

| RESUMENLas anomalías vasculares se clasifican en tumores, entre los cuales el más frecuente es el hemangioma infantil, y en malformaciones vasculares. Estas últimas se clasifican de acuerdo al canal vascular afectado y se dividen en le-siones de bajo flujo (venosas, linfáticas y capilares, o una combinación de ellas) o de alto flujo (arteriovenosas). Las malformaciones vasculares componen un espectro de lesiones amplio y heterogéneo que frecuentemente se presen-tan como un desafío diagnóstico y terapéutico para el médico tratante. El uso habitual de una nomenclatura poco clara y no actualizada ha llevado durante mucho tiempo a una considerable confusión. Debido a que el tratamiento de esta patología depende del tipo de malformación vascular a tratar, la correcta clasificación de estas lesiones es crucial.

Las técnicas radiológicas intervencionistas son actualmente las prácticas más aceptadas como la primer línea de tratamiento para este grupo de patologías, reemplazando en muchos casos a las técnicas quirúrgicas. Sin embargo, en determinados casos seleccionados, la decisión de un tratamiento o abordaje combinado radiológico/quirúrgico suele ser la decisión ideal para optimizar re-sultados. El manejo multidisciplinario de estas lesiones es mandatorio.

| ABSTRACT

Vascular anomalies are classified into tumors, among which the most com-mon is infantile hemangioma and vascular malformations. The latter ones are classified according to the vascular channel affected and are divided into low flow (venous, lymphatic and capillary, or a combination thereof) or high flow (arteriovenous).

*Autor para correspondencia Correo electrónico: [email protected] (Sierre S)


HISTORIA DEL ARTÍCULORecibido: 9 de julio de 2016Aceptado: 18 de julio de 2016Disponible online: 18 de agosto de 2016

PALABRAS CLAVEMalformaciones vascularesMalformación venosaMalformación linfáticaMalformación arteriovenosaEscleroterapiaEmbolización

KEYWORDSVascular malformationsVenous malformationLympathic abnormalitiesArteriovenous malformationSclerotherapyEmbolization


Sierre S, Teplisky D

Vascular malformations comprise a broad and heterogeneous spectrum of lesions that often occur as a diagnostic and therapeutic challenge for the treating physician. Regular use of unclear and outdated nomenclature has taken to considerable confusión during long time. Because the treatment of this disease depends on the type of vascular malformation treated, the correct classification of these lesions is crucial.

Interventional radiological techniques are currently the most widely accepted as the first-line treatment for this group of diseases, in many cases replacing surgical techniques practices. However, in selected cases, the decision to approach a combined radiological/surgical treatment is usually the ideal decision to optimize results. The multidis-ciplinary management of these lesions is mandatory.

| INTRODUCCIÓN

Las anomalías vasculares (tumores vasculares y malformaciones vasculares) comprenden en un amplio espectro de lesiones que van desde una simple “marca de nacimiento” hasta entidades que pueden amenazar la vida del paciente. Habitualmente son llamadas de forma inadecuada “angiomas” (palabra de origen griego que se traduce como “angio” = vaso y “oma” = tumor, que no describe adecuadamente a esta patología). Generalmente afectan a recién nacidos, niños pequeños y adultos jóvenes. Pueden involucrar cualquier territorio de la economía y constituyen errores difusos o localizados del desarrollo embriológico del sistema vascular. Se originan entre la cuarta y décima semana de vida intrauterina, encontrándose por lo tanto presentes desde el nacimiento, aunque pueden no ser evidentes durante semanas, meses o años posteriores1,2.

| CLASIFICACIÓN

Múltiples esfuerzos se han llevado a cabo en pos de la difusión y utilización de una clasificación universal y correcta de las anomalías vasculares, sin embargo su nomenclatura y terminología sigue aún siendo confu-sa para la comunidad médica en general2,3.

El término “hemangioma” por ejemplo se utiliza in-adecuadamente en la práctica clínica habitual para referirse de forma indiscriminada a malformaciones vasculares y tumores vasculares por igual, a pesar de la diferente etiología, evolución natural y tratamiento de estas dos distintas entidades.

Existen múltiples sistemas de clasificación de las anomalías vasculares. En 1982, los Drs. Mulliken y Glowacki describieron una clasificación sencilla, que es actualmente la más aceptada y que sirvió como base para las actualizaciones y adendas que fueron incorporadas a la misma, al son de los diferentes

y múltiples avances que surgieron en relación a la genética, evolución y tratamiento de estas lesiones, como así también el reporte de nuevos grupos de malformaciones que constituían per se un tipo diferente de lesión vascular. Esta clasificación es una clasificación biológica, basada en la existencia de proliferación celular, características histológicas y hallazgos clínicos.

Esta clasificación divide a las anomalías vasculares de manera global en hemangiomas y malformaciones vasculares4.

Los hemangiomas son tumores vasculares benignos de la niñez y primera infancia que pueden no ser evi-dentes al nacimiento y presentan proliferación celular aumentada e hiperplasia, caracterizadas por una eta-pa temprana de proliferación y una etapa de involu-ción posterior. El hemangioma infantil es el tumor vas-cular más frecuente en la infancia5-9.

Las malformaciones vasculares, están presentes al nacimiento y se caracterizan por presentar canales vasculares displásicos con proliferación celular normal e hiperplasia, crecen acompañando el crecimiento del niño pero no presentan involución espontánea4,5,9,10.

La International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) es una sociedad internacional, multidisciplinaria, cuyo foco principal constituye el es-tudio y manejo de las anomalías vasculares. Esta so-ciedad aceptó, expandió y difundió esta clasificación, siendo la más utilizada al día de hoy. (Tabla 1)

Las malformaciones vasculares también se pueden subdividir según el canal que afecten en arteriales, venosas, linfáticas, capilares; cada una de ellas tiene particularidades clínicas características que definen su seguimiento y tratamiento específico.



Con el objetivo de dar mayor precisión al comporta-miento de estas malformaciones, y con la vista puesta en su enfoque terapéutico, en 1993, Jackson y colabo-radores propusieron una clasificación basada en la he-modinamia de cada una de estas lesiones. Es así que, de acuerdo a esta clasificación, se subdividió a las mal-formaciones vasculares en lesiones de alto flujo (fístula arteriovenosa y malformación arteriovenosa) y de bajo flujo (malformaciones capilares, venosas, linfáticas)9.

Es evidente y conviene destacar que toda malforma-ción vascular que presente un canal arterial compro-metido es de “alto flujo” y toda malformación que no lo tiene es de “bajo flujo”.

En 2014, la ISSVA amplió esta clasificación en función de las permanentes investigaciones y actualizaciones en el tema. Esta clasificación actualizada divide a las malformaciones vasculares en simples y combinadas. Describe también las malformaciones asociadas a otras anomalías y otras malformaciones con compro-miso de grandes vasos11. Esta nueva clasificación, más extensa y específica, se encuentra disponible online, en su totalidad, en inglés, en el sitio web de la ISSVA (www.issva.org).

En esta revisión nos enfocaremos en la descripción de las características clínicas, radiológicas y las opciones terapéuticas para el manejo del amplio grupo de le-siones que conforman las malformaciones vasculares.

| VALORACIÓN CLÍNICA

Las malformaciones vasculares pueden tener una pre-sentación clínica heterogénea, con lesiones típicas en piel o presentarse como lesiones profundas, cubiertas de piel normal, comprometiendo estructuras vitales donde el diagnóstico clínico es insuficiente. Es allí don-de los estudios por imágenes juegan un rol fundamen-tal para un diagnóstico adecuado, que determinará

una decisión terapéutica específica y permitirá alertar a los padres sobre el pronóstico de la enfermedad.

El desarrollo de las técnicas en Radiología Intervencio-nista junto con la implementación de nuevos protoco-los quirúrgicos y en algunos casos, la combinación con la utilización de nuevas drogas ha permitido ampliar el abanico de recursos para el tratamiento de esta com-pleja patología.

| MALFORMACIONES VASCULARES EN LA INFANCIA

Tal como se mencionó las malformaciones vasculares son defectos localizados del desarrollo vascular que se clasifican de acuerdo al tipo de canal que afectan o de acuerdo a su hemodinamia. Aunque siempre están pre-sentes al nacer, pueden no ser evidentes; crecen acom-pañando al crecimiento corporal y no desaparecen ni involucionan nunca. Muchas de ellas se ponen de mani-fiesto en la pubertad dado que dichas malformaciones presentan receptores hormonales que las hacen sensi-bles a las variaciones de estrógeno y testosterona3,7,8,10,12.

MALFORMACIONES DE BAJO FLUJO: VENOSAS

Las malformaciones venosas (MV) son las malforma-ciones vasculares más frecuentes. Las MV generalmen-te aparecen de forma solitaria, con preferencia en el área cervicofacial y extremidades. El síndrome de Bean (Blue Rubber Bleb Nevus) es un desorden raro en el cual apa-recen MV múltiples en el tracto gastrointestinal12,13.

CLÍNICA

La presentación clínica de las MV es muy variable. Las MV superficiales son lesiones blandas, azuladas, com-presibles y no pulsátiles, pueden ser planas, levemen-te elevadas o marcadamente exofíticas2,3,12. (Fig. 1)

Estas lesiones pueden ser bien localizadas y definidas o extensas, difusas e infiltrantes, pueden involucrar

Clasificación de las malformaciones vasculares / ISSVA 1996

Tumores vasculares Malformaciones vasculares

Hemangiomas y otros Simples Combinadas

Capilares (MC) Fístula arteriovenosa

Malformación arteriovenosa

Malformación capilar-venosa, capilar-veno-linfática

Malformación veno-linfática, capilar-veno-linfática

Malformación capilar-linfática-arteriovenosa

Linfáticas (ML)

Venosas (MV)

Arteriales (AVM)

Tabla 1. Clasificación de las malformaciones vasculares / ISSVA 1996


solo las estructuras superficiales (piel y tejido celular subcutáneo) o comprometer las estructuras más pro-fundas. La palpación de estas lesiones puede generar, en algunos casos, algo de dolor en el paciente, espe-cialmente cuando la malformación presenta coágulos de aparición reciente o flebolitos1-3,10,14,15.

El tamaño de las MV puede aumentar dependien-do de la posición y de la compresión de las venas de drenaje. Generalmente las MV aumentan de volumen con las maniobras de Valsalva (durante el llanto en los lactantes) o con la compresión. No es infrecuente que estas lesiones aumenten de tamaño de forma súbi-ta después de resecciones quirúrgicas incompletas, biopsias, traumatismos o infecciones. El origen del dolor en las MV es multifactorial, y es principalmente causado por la formación de coágulos e inflamación. En algunos casos se puede atribuir al compromiso de alguna articulación, tendón o músculo generando de-bilidad. El dolor puede empeorar durante los periodos menstruales o la pubertad. La afectación de áreas es-pecificas puede tener morbilidad agregada, por ejem-plo hemartrosis cuando afecta la rodilla, obstrucción respiratoria cuando afecta la vía aérea, deformidad cuando afecta al hueso, y sangrado cuando afecta el tracto gastrointestinal1-3,10,14,15.

Las MV extensas pueden asociarse a coagulación in-travascular localizada, producto de trombosis intrale-sional, caracterizada por hipofibrinemia con dímeros-D elevados. Es importante contar con parámetros de coagulación del paciente, que incluya el estudio de es-tas variables previo a cualquier intervención a la que sea sometida el paciente16,17.

Como se dijo anteriormente, las MV se pueden asociar a otras condiciones clínicas o combinadas, formar par-te de diferentes síndromes.

El síndrome de Klippel-Trenaunay es una asociación que presenta característicamente malformaciones vasculares de bajo flujo, que incluye lesiones capila-res, malformaciones venosas y linfáticas e hipertrofia de los tejidos grasos y óseos. Generalmente afectan a los miembros inferiores, aunque ocasionalmente pue-de ser bilateral y afectar a los miembros superiores10,17. (Fig. 2)

EVALUACIÓN POR IMÁGENES

La evaluación inicial de las MV es clínica, las lesiones de menor tamaño superficiales donde el diagnóstico es claro pueden no requerir ningún estudio por imáge-nes, no obstante las mayoría de los pacientes requeri-rán la realización de una ecografía Doppler.

A B C

Figura 1. A. Paciente varón, de 1 año de edad, portador de extensa malformación venosa en región glútea derecha. B. RMI del mismo paciente, en secuencia T2 axial, que muestra imágenes hiperintensas a nivel del glúteo, con pequeñas imáge-nes hiperintensas en su seno que corresponden a flebolitos. C. Ecografía Doppler, corte longitudinal, a nivel del glúteo del mismo paciente que muestra la presencia de un patrón heterogéneo con presencia de flebolitos en su interior y ausencia de flujo Doppler en su interior

Figura 2. Paciente de 12 años portado-ra de síndrome de Klippel-Trenaunay en miembro inferior izquierdo. Se observa la característica lesión capilar asociada a la hipertrofia del miem-bro afectado




Radiografía simple: Puede ser normal o mostrar una masa de partes blandas donde se pueden observar flebolitos, que corresponden a calcificaciones intrale-sionales. Es útil para descartar anomalías óseas.

Ecografía morfológica: Se pueden identificar dos patro-nes, uno cavitario (el más frecuente) donde se puede observar una imagen heterogénea, con ecogenicidad mixta (áreas anecoicas con áreas hiperecogénicas), donde es posible observar la presencia de flebolitos (imágenes ecogénicas con sombra acústica) que refuer-zan el diagnóstico de malformación venosa. El otro es el patrón displásico, asociado a múltiples dilataciones

venosas tortuosas, donde se puede observar contenido ecogénico en su interior que infiltran la grasa subcutá-nea, los músculos, tendones y tejidos vecinos. (Fig. 3)

Ecografía Doppler: Son lesiones de bajo flujo. Se pue-de constatar flujo venoso monofásico de baja velo-cidad o directamente no observarse flujo dentro de la malformación. A veces el flujo puede observarse al realizar maniobras de Valsalva o compresión. La ausencia de flujo puede deberse a trombosis o a li-mitaciones del equipo con que se está realizando el estudio. Es importante identificar la presencia de flujo arterial normal en la zona en estudio, por ejemplo al examinar la lengua, órgano altamente vascularizado, para no confundirlo con la presencia de una malfor-mación vascular de alto flujo18.

Tomografía computarizada: No está indicada ante la sospecha de una malformación venosa.

Resonancia magnética: Permite valorar la extensión y la relación con los órganos y estructuras adyacen-tes. Las secuencias recomendadas incluyen: T1 (pre y postcontraste) y T2, con saturación grasa. Las imáge-nes clásicamente puede presentar señal intermedia en T1 e hiperintensidad en T2 debido a hemorragia o trombosis. La inyección con gadolinio en las secuen-cias ponderadas en T1 tardías, nos permitirá observar un refuerzo difuso de los canales venosos de bajo flu-jo, a diferencia de las malformaciones linfáticas que no presentan este tipo de realce. En las secuencias pon-deradas en T2, los flebolitos aparecen como áreas fo-cales de hipointensidad19,20.

Flebografía percutánea: Es el método por imágenes de elección para conocer la hemodinamia y angioarquitec-tura de la malformación. Se reserva como paso inme-diato previo al tratamiento terapéutico esclerosante.

Arteriografía: No tiene indicación alguna en el estudio de este tipo de malformaciones.

TRATAMIENTO. ESCLEROTERAPIA DE LAS MALFORMACIONES VENOSAS

Es de gran importancia entender cuáles son las indica-ciones de tratamiento en este grupo de pacientes; las lesiones pequeñas, asintomáticas pueden ser maneja-das de forma conservadora. Las medias de compresión pueden ser utilizadas en pacientes con compromiso de

Figura 3. A-B. Patrón ecográfico displásico en un paciente con MV del miembro inferior. C. Patrón ecográfico cavita-rio, con presencia de flebolitos en su interior, en paciente portador de MV del miembro superior

A

B

C



los miembros inferiores. El uso de aspirina de forma dia-ria, puede llegar a disminuir la formación de coágulos y el dolor asociado. La indicación principal de tratamiento en los niños con MV es el dolor, que en general apare-ce en algún momento de la vida de los pacientes. En otros casos está indicado el tratamiento en la ausencia de dolor, como en los casos de compromiso articular, incapacidad funcional o razones estéticas8,14,21.

No se encontrado un tratamiento médico eficaz para este tipo de malformaciones, los inhibidores de la an-giogenésis no son efectivos. El tratamiento con drogas como sildenafil no ha mostrado eficacia ni seguridad22.

En los pacientes portadores de malformaciones veno-sas extensas, se debe estudiar en profundidad la coa-gulación. La alteración de la pared muscular de la vena malformada genera estasis sanguíneo y este mecanis-mo lleva a la formación de trombos. Este fenómeno genera dolor, a veces intenso, pudiendo desarrollarse en algunos casos una coagulación intravascular locali-zada (CIL) que se traduce en el laboratorio con aumen-to de los dímeros-D y disminución del fibrinógeno, lo que acarrea un riesgo aumentado de complicaciones hemorrágicas ante cualquier procedimiento invasivo.

La CIL se trata con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Hasta no resolver este proceso, está contrain-dicado el tratamiento esclerosante, debido al riesgo de convertir una CIL en una coagulación intravascular gene-ralizada. En muchos casos, no se logran normalizar los valores del coagulograma, por lo que estos pacientes de-ben, ante un tratamiento esclerosante, recibir tratamiento con HBPM, como parte de su preparación para el proce-dimiento. En estos casos está indicado el tratamiento es-clerosante con la intención de disminuir el tamaño de la lesión y las complicaciones hematológicas asociadas14,16.

Modalidades de Tratamiento para las malformacio-nes venosas

Existen diferentes alternativas terapéuticas para el tra-tamiento de las MV, incluyendo esclerosis percutánea, resección quirúrgica, ablación con láser y la combina-ción de todas ellas. Ninguno de estos tratamientos ha logrado al día de hoy, la curación definitiva. El trata-miento esclerosante o “escleroterapia” es en la actuali-dad el tratamiento de elección para iniciar la terapéuti-ca y el que proporciona los mejores resultados. Éste se realiza en la sala de Radiología Intervencionista, habi-

tualmente bajo anestesia general y estricto monitoreo de parámetros vitales2,8,13,14.

El tratamiento debe ser explicado con detalles a los padres y/o cuidadores del niño, poniendo énfasis en las caracte-rísticas del mismo y la posibilidad de que el paciente re-quiera más de una sesión, situación que está íntimamen-te relacionada con el tamaño de la lesión y su localización.

Desde el punto de vista técnico, se punza la lesión bajo guía ecográfica, generalmente con un transductor de alta frecuencia de 7,5 a 12 MHz; se utilizan una o varias agujas 20 ó 22G según el tamaño de la lesión, con el objetivo de realizar múltiples abordajes de la misma si fuera nece-sario. Se confirma la correcta posición de la aguja dentro de la lesión mediante la obtención de retorno de sangre en el catéter y la realización de una flebografía, usando radioscopia o sustracción digital. La utilización de técnicas de reducción de radiación (correcta colimación, ajuste de dosis) debe ser una prioridad. Igualmente es importante destacar que el campo de visión de la radioscopia debe ser lo suficientemente amplio para cubrir completamen-te el área de la lesión y las posibles venas de drenaje de la misma. En ciertas malformaciones complejas como aquellas que afectan cara y cuello, pueden ser necesarias varias incidencias radiológicas, observando cuidadosa-mente las existencia de venas de drenaje a la circulación sistémica. La inyección del contraste no iónico puede ser diluida al 50 % con solución salina estéril.

Una vez confirmada la correcta ubicación de la aguja y co-nocida la angioarquitectura la lesión, se administran agen-tes esclerosantes bajo guía radioscópica y/o ecográfica.

El tetradecil sulfato de sodio (TDSS), es en nuestro medio el agente más utilizado para el tratamiento de estas le-siones en toda la anatomía, con la excepción de las lesio-nes ubicadas en la vía aérea o región periocular donde es más frecuente utilizar la bleomicina como agente escle-rosante. La inyección del esclerosante se realiza utilizan-do sustracción digital o roadmapping poniendo especial atención en la aparición de venas de drenaje o en la ex-travasación del agente. La colocación de más de un aguja en la lesión (técnica de 2 agujas o “chimenea”)13 permite que el esclerosante se distribuya más homogéneamente dentro de la lesión tratando la misma en su totalidad. El volumen de esclerosante utilizado es en general, similar al volumen utilizado de contraste para la completa opa-cificación o relleno de la lesión. De todas maneras existen



dosis máximas que deben ser conocidas para cada uno de estos agentes esclerosantes, más aún teniendo en cuenta que estos procedimientos se llevan a cabo en pa-cientes pequeños y/o de bajo peso.

Cuando se reconocen venas de drenaje durante la flebografía previa a la inyección de esclerosantes, el

control de las venas de drenaje en las MV de gran ex-tensión puede lograrse mediante la compresión con torniquetes o el transductor del ecógrafo durante la inyección del esclerosante. Esta compresión debe mantenerse durante unos minutos y retirarse en for-ma controlada para evitar el riesgo de pasaje rápido de esclerosante a la circulación sistémica. (Fig. 4)

Figura 4. A. Paciente de 1 año de edad, portador de extensa malformación venosa en mano izquierda. B. RMI secuencia T2. Cortes sagital y longitudinal donde se observa hiperintensidad de la lesión. C-D. Ecografia Doppler. Color de la región, que muestra el patrón cavitario de la lesión. Abordaje percu-táneo con visión de la aguja en su eje longitudinal durante la sesión de esclerosis percutánea. E. Inyec-ción de contraste bajo guía fluoroscópica que muestra el llenado de la lesión sin pasaje de contraste a la circulación sistémica previo a la inyección de la sustancia esclerosante. F. Visión ecográfica del llenado de la MV con el agente esclerosante (TDSS en emulsión con aire ambiente y Lipiodol®)

A B

C

E

D

F



Figura 5. A. RMI corte sagital T2. Paciente con malformación veno-linfática laterocervical que compromete la vía aérea. B. Abordaje transoral de la lesión. C. Imagen radioscópica, abordaje transoral, donde se observa la distribución del agen-te esclerosante (bleomicina) dentro de la lesión. D. Control con RMI post-esclerosis que muestra resolución casi comple-ta de la lesión

En los niños con extensas malformaciones de cabeza y cuello que involucren la vía aérea es necesario reali-zar una traqueostomía previa al tratamiento esclero-sante, debido a que el proceso inflamatorio posterior a la inyección puede comprimir por completo la vía aérea. Otra alternativa, es que el paciente permanezca intubado por 48 ó 72 horas en asistencia respiratoria mecánica posterior al procedimiento esclerosante, y sea extubado una vez que el proceso inflamatorio in-mediato disminuya23. La decisión de la necesidad de traqueostomía o la posibilidad de decidir por el pro-tocolo de intubación prolongado es una decisión que se toma en forma multidisciplinaria, dependiendo de diferentes circunstancias, principalmente la edad del paciente, la extensión de la lesión y el compromiso de la vía aérea superior. En cualquiera de estos casos, el tratamiento también se debe abordar de forma mul-tidisciplinaria, en conjunto con endoscopía respiratoria para la asistencia en el abordaje de las lesiones supra-glóticas. En estos casos particulares, el abordaje tran-soral de estos pacientes es una alternativa terapéutica

posible y segura y en otros casos constituye la única vía de acceso percutáneo para el tratamiento de las mismas23-25. (Fig. 5)

Agentes esclerosantes

Existen múltiples agentes esclerosantes para el tra-tamiento de las MV. Los agentes esclerosantes tienen como objetivo dañar el endotelio con la subsecuente generación de inflamación y fibrosis, generando un proceso inflamatorio, que genere el colapso y adhe-rencia de las paredes de la MV.

Un agente esclerosante tradicional es el etanol. Éste es un agente muy potente que se inyecta bajo control ra-dioscópico, mezclado con contraste hidrosoluble, para hacer la solución radiopaca. Es un agente esclerosante más potente, efectivo, pero está asociado a un mayor índice de complicaciones.

Como se mencionó previamente el tetradecilsulfato de sodio (TDSS) es el agente más utilizado en nuestro

A

D

B C



medio. Se administra en forma de espuma, ya que probablemente esta sea su forma de administración más efectiva ya que de esta manera aumenta la superficie de contacto con la pared del vaso malformado7. La espuma se obtiene mezclando igual volumen de TDSS y aire con una pequeña cantidad de Lipiodol® (agente liposoluble radiopaco) en 2 jeringas, unidas por una llave de tres vías (4 ml de TDSS + 4 ml de aire + 1 cm de Lipiodol®).

La bleomicina es un antibiótico aprobado por la FDA de los EEUU como agente quimioterápico. En térmi-nos generales es un agente esclerosante de menor potencia y se reserva como coadyuvante o como ya se explicó para la utilización en zonas sensibles don-de es necesaria una menor respuesta inflamatoria, como sucede en casos de lesiones de la vía aérea o la órbita. Sin embargo, en esta última localización, de-pendiendo de diversos factores, en ocasiones tam-bién hemos utilizado con frecuencia TDSS. Se admi-nistra mezclando la droga con contraste hidrosoluble, para su visualización en radioscopía2,7,13,14,21.

COMPLICACIONES

La aparición de úlceras o ampollas en más frecuente durante el tratamiento de las malformaciones vascu-lares ubicadas en zonas donde existe una fina capa de piel como en la planta de los pies o en la cara. No obs-tante, el tratamiento médico de las úlceras es efectivo, con una resolución completa de las lesiones. (Fig. 6)

Una recomendación importante con el uso de la bleo-micina es ubicar los electrodos en zonas pocos visibles

y evitar el uso de adhesivos, ya que existen reportes de aparición de zonas de hiperpigmentación en relación al sitio de colocación de adhesivos cutáneos.

MALFORMACIONES DE BAJO FLUJO: MALFORMACIONES LINFÁTICAS

Las malformaciones linfáticas (ML) son el segundo tipo de malformación más frecuente. Existen dos grandes grupos de ML, las macroquísticas y las micro-quísticas. Suele ser frecuente la aparición de formas combinadas. Estas malformaciones congénitas del sistema linfático, dan como resultado sacos linfáticos secuestrados, sin comunicación con el sistema linfáti-co periférico1-3.

No hay un consenso claro de cuando una lesión es ma-cro o microquística. Una definición práctica y útil sería considerar que las lesiones macroquísticas pueden ser exitosamente aspiradas y/o esclerosadas resultando en una disminución de tamaño de la lesión, generalmente en lesiones de más de 10 mm de diámetro; esto es mu-cho más complejo en las lesiones microquísticas.

La localización más frecuente es en la cabeza y en cuello (70-80 %), comúnmente en el triángulo cervical posterior. Pueden estar asociados a síndromes como Turner, Noonan, pterigium múltiple y con algunas tri-somías. La enfermedad de Gorham-Stout se caracte-riza por presentar malformaciones linfáticas que afec-tan a uno o varios huesos, asociado a compromiso de las partes blandas adyacentes, con un proceso de os-teólisis progresivo. Estos pacientes también presentan compromiso, abdominal y torácico1-3. (Fig. 7)

Figura 6. A. Ampolla hemática 4 días post-esclerosis en paciente con malformación venosa del talón. B. Mismo paciente, 15 días post-esclerosis. C. Resolución completa de las lesión, 3 meses despuésCBA



CLÍNICA

La mayoría de las malformaciones linfáticas se des-cubren hacia los dos años de vida, aunque también aparecen frecuentemente en el recién nacido, incluso pueden ser diagnosticadas por ecografía prenatal14. Se manifiestan como tumoraciones palpables, de una consistencia blanda. El aspecto clínico es varia-ble dependiendo del tamaño y fundamentalmente de la localización y profundidad de la malformación. La historia natural de estas lesiones es la del creci-miento acompañando el crecimiento del paciente. Ha sido descripto que estas lesiones empeoran du-rante la adolescencia, probablemente relacionado a los receptores hormonales que presentes en estas lesiones8,10,12.

En general, las malformaciones linfáticas microquísticas son visibles y se acompañan de afectación de la piel, ob-servándose cambios de coloración en la misma. Las mal-formaciones macroquísticas por otro lado aparecen como masas translúcidas, blandas sobre piel sana. La presencia de pequeñas vesículas es característica de las malforma-ciones linfáticas que presentan afectación cutánea.

El aumento repentino de volumen puede deberse a infección o hemorragia intraquística. La infección bac-teriana ha sido reportada hasta en el 71 % de los pa-cientes. Las lesiones sobreinfectadas aparecen como masas tensas, calientes y eritematosas; el tratamiento antibiótico empírico está indicado en estas circunstan-cias8,10,26. (Fig. 8)

Figura 7. A. Paciente de 18 meses portador de extensa mal-formación linfática combinada con importante componente macroquístico que afecta cuello y vía aérea. B. RMI secuencia T2 axial y coronal. Se observa hiperintensidad producto del alto contenido proteico de los quistes, con presencia de tabiques. C. Abordaje percutáneo de la lesión, bajo guía ecográfica. D. Imagen radioscópica, durante la inyección de doxiciclina. E. Foto clínica, 6 meses después de 2 sesiones de esclerosis per-cutánea, con intubación selectiva, con desaparición de la lesión

A B

C

E

D



La hemorragia intraquística es menos frecuente, aun-que puede suceder de forma secundaria a un trauma-tismo, también puede suceder espontáneamente. La lesión aparece aumentada de tamaño súbitamente con cambio de coloración y equimosis, es rara la presencia de aumento de temperatura local y habitualmente no es necesario ningún tratamiento específico para esta complicación. En casos muy particulares, puede ser ne-cesaria, la evacuación (drenaje) de la lesión.


Radiografía simple: No suele aportar información de rele-vancia. No está indicada en pacientes con malformacio-nes linfáticas de cabeza y cuello. Puede ser útil en pacien-tes con malformaciones linfáticas asociadas a osteólisis.

Ecografía morfológica: En las lesiones macroquísticas se observan múltiples imágenes quísticas de diferen-tes tamaños, separadas por septos ecogénicos. En caso de sangrado, las imágenes quísticas se observan con contenido ecogénico o con niveles líquidos. Las lesiones microquísticas se presentan como imágenes ecogénicas (debido a las numerosas interfases entre los pequeños quistes), de límites poco definidos.

En las lesiones mixtas encontramos imágenes quísti-cas dentro de un área ecogénica20.

Ecografía Doppler: No se observa flujo en el interior de las formaciones quísticas. Si se puede evidenciar vas-cularización en los septos que separan a las mismas. Las lesiones microquísticas no tienen flujo.

Tomografía computarizada: Se indica para la evalua-ción de la extensión hacia el tórax y del compromi-so de la vía aérea en las malformaciones de cabeza y cuello. Después de la inyección de contraste, se pro-duce realce de los septos interquísticos. Teniendo la posibilidad de realizar una resonancia magnética, no estaría indicada la TC.

Resonancia magnética: Permite valorar la extensión, profundidad y la relación con los órganos y estructu-ras adyacentes. Las lesiones macroquísticas presentan contenido hiperintenso en las secuencias T2 y baja in-tensidad en las secuencias T1, con refuerzo postcon-traste de los tabiques de los quistes. Las lesiones microquísticas, en general, se presentan como áreas homogéneamente hiperintensas en las secuencias T2.Debido a la cantidad variable de proteínas o hemo-rragia que presenten dentro de la lesión pueden tener señales de intensidad variable3,10,14,17.

TRATAMIENTO

A diferencias de las MV, la escleroterapia está indicada en todos los pacientes con ML que presentan lesiones macroquísticas. Se realiza en la sala de Radiología In-tervencionista, bajo anestesia general. En casos de mal-formaciones extensas o que comprometen la vía aérea se efectúa una traqueostomía previa al tratamiento, o como se mencionó anteriormente cuando se discutió las malformaciones venosas que comprometen la vía aérea, se programa una intubación prolongada del paciente.

Utilizando la ecografía como guía, se punza la mal-formación con una o varias agujas de de pequeño calibre. Al obtener reflujo de líquido linfático, se eva-cua la lesión completamente, se inyecta solución fisiológica constatando por ecografía el comporta-miento del líquido dentro de la lesión. También se puede inyectar material de contraste para su control bajo radioscopia. Si la distribución es adecuada, se plenifica la lesión quística con el agente esclerosan-te de elección. En nuestro medio, el TDSS al 3 %, la doxiciclina (10 mg/ml) o el etanol (1 ml/kg) son los agentes más utilizados8,13-16.

Cuando la lesión es de gran tamaño, se sugiere la in-serción de uno o más catéteres de drenaje multipro-pósito de 4 Fr o 6 Fr, que facilita el vaciado de la lesión y la inyección del esclerosante. Es habitual en estos casos, que se programe la inyección de esclerosantes

Figura 8. Malformación linfática de la cara posterior del muslo derecho, con signos de infección local, eritema, flogosis y aumento de tamaño



durante días consecutivos, generalmente 3, a través de estos catéteres, bajo guía ecográfica14,16. (Fig. 9)

La bleomicina ha demostrado resultados satisfacto-rios en el tratamiento de las malformaciones micro-quísticas, en casos seleccionados. Como estas lesiones no pueden ser aspiradas para evacuar su contenido, la bleomicina, mezclada con contraste, es inyectada con agujas de pequeño calibre directamente sobre la le-sión, bajo guía ecográfica y radiológica16.

En muchos casos es necesario complementar el trata-miento con resección quirúrgica de las lesiones remanen-tes, o en otros casos, se reseca primero parte de la masa que conforma la lesión y se trata en forma percutánea el componente residual. La correcta estrategia para el tra-tamiento de estas lesiones, forma parte de la discusión y el manejo multidisciplinario de esta patología, en estos casos habitualmente, con cirujanos plásticos27,28.

El tratamiento médico con drogas antiangiogénicas tales como la rapamicina o sirolimus, ha demostrado eficacia en casos de malformaciones muy extensas, difusas, particularmente en neonatos con extensas lesiones cervicofaciales. Distintos protocolos están ac-tualmente en desarrollo y sus resultados son promiso-rios en estas indicaciones precisas. En muchos casos, esta opción terapéutica suele asociarse al tratamiento percutáneo de lesiones macroquísticas o incluso la re-sección quirúrgica complementaria29-31.

COMPLICACIONES

Las complicaciones como producto de la esclerosis percutánea de las ML son poco frecuentes y suelen ser complicaciones menores relacionadas a la afectación de la piel, con aparición de zonas de eritema o infección localizada, que resuelven con tratamiento médico.

Tratamiento de malformaciones linfáticas en la región orbitaria

La región periorbitaria y el cono ocular pueden ver-se afectadas por la aparición de malformaciones vasculares de bajo flujo, en general malformaciones linfáticas o menos frecuentemente combinadas, ve-no-linfáticas. El abordaje de estas lesiones debe ser cuidadoso, teniendo en cuenta el riesgo de la lesión del globo ocular, los componentes del cono (vena y ar-teria oftálmica, nervio óptico)32.

Dependiendo de la ubicación y extensión de la lesión, habitualmente el agente esclerosante de elección para estos casos es la bleomicina. Sin embargo, en deter-minadas ocasiones hemos utilizado también TDSS al 3 %. El abordaje de la lesión debe hacerse con la aguja del menor calibre posible, utilizando un transductor de 12 MHz para la guía ecográfica que permita una alta definición de imagen. En algunos casos es necesaria la guía por TC para poder alcanzar una lesión intraorbi-taria donde la ecografía no muestra una vía de acceso segura. (Figs. 10-11)

Figura 9. Paciente de 14 meses portador de extensa malformación linfática macroquística del cuello. A. RMI corte axial en T2. B-C. Colocación de catéteres dentro de la malformación para escleroterapia en días sucesivos

A

B

C


Figura 10. A. RMI de paciente de 12 años portadora de malformación linfática macroquística en órbita derecha. B. Abordaje bajo control por TC, con aguja de 23G. C. Inyección de con-traste y posteriormente de bleomicina, bajo guía radioscópica y sustracción digital. D. Control inmediato por TC, con óptima distribución del agente esclerosante

C

D

A B



Figura 11. A. Paciente de 2 años portadora de malformación linfática periobitaria, a derecha. B. RMI, corte coronal en T2. C. Imagen ecográfica de la ML (flecha), adyacente al globo ocular. D. Punción bajo guía ecográfica de la lesión quística. E. Imagen radioscópica luego de la inyec-ción del agente esclerosante. F. Evolución clínica favorable con desaparición de la lesión

A

C

E

B

D

F



Malformaciones de bajo flujo: Malformaciones Capilares

El término “malformación capilar” (MC) se utiliza de forma genérica para indicar la presencia de una “mancha vascular” en la piel más que para describir una lesión específica. La lesión comúnmente llamada nevus flammeus o mancha en vino de Oporto es el tipo más reconocido de MC. Dentro de este término, se engloba también otro tipo de lesiones cutáneo-vasculares, como las telangiectasias y máculas hiperqueratósicas1,2,33.

Las MC afectan los vasos de la red capilar de la piel y las membranas mucosas, compuestas por capilares ectásicos de la dermis, que aumentan de tamaño con la edad. Con frecuencia, se asocian a hipertrofia focal ósea y de las partes blandas subyacentes34.

Las MC pueden ser únicas y aisladas, y pueden pro-ducir compromiso estético grave. También pueden constituir una expresión de enfermedad extracutánea. Están presentes al nacer y no existen diferencias en su presentación de acuerdo con el sexo. A menudo, se localizan en la cabeza y el cuello, aunque también en el tronco y las extremidades. Con frecuencia, pueden hallarse combinadas con otras malformaciones (mal-formaciones venocapilares, arteriovenosas-capilares, linfáticocapilares) y, más aún, pueden ser un compo-nente de anomalías más complejas, como el síndro-me de Sturge-Weber, el síndrome de Parkes-Weber, el complejo macrocefalia-MC o la hemorragia telangiec-tasia hereditaria1-3,17,33,34.

En el síndrome de Sturge-Weber, la MC afecta prin-cipalmente, pero no de manera exclusiva, el párpado superior y la región supraorbitaria, y se asocia, con fre-cuencia, a la aparición de convulsiones. En relación con las imágenes, la ecografía y la RM solo demuestran un engrosamiento inespecífico de la dermis, ocasional-mente extendido al tejido celular subcutáneo. En pa-cientes con sospecha de síndrome de Sturge-Weber, la RM es el estudio de elección. La RM de cerebro con contraste endovenoso mostrará, entre otros hallaz-gos, la presencia de hipertrofia de partes blandas y del hueso adyacente, áreas de atrofia cerebral focal, refuerzo y engrosamiento leptomeníngeo, como tam-bién las típicas calcificaciones intracerebrales35-37.

La única alternativa terapéutica para las MC, muchas veces efectiva, es el uso del láser. Entre los distintos

tipos de láseres existentes, se sugiere que el de colo-rante pulsado (pulse dye laser; PDL, por sus siglas en inglés) es el estándar de tratamiento, particularmente en niños38,39.

MALFORMACIONES DE ALTO FLUJO: MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son las malformaciones vasculares potencialmente más agre-sivas, definidas como lesiones en cuya estructura se reconocen comunicaciones anormales entre arterias y venas, caracterizado por la ausencia de red capilar. Estas comunicaciones anormales conforman el “nido” de la malformación1-3,40.

El término de fístula arteriovenosa se reserva a la va-riante traumática adquirida. Este tipo de malforma-ciones son las menos frecuentes, pero a su vez son las de peor pronóstico, en relación con las dificultades que suele presentar su tratamiento. Como las otras malformaciones vasculares descritas, están presentes al nacimiento pero pueden ser asintomáticas durante años. Se pueden poner en evidencia debido un trau-matismo o durante la pubertad con los cambios hor-monales10.

CLÍNICA

La sintomatología de las MAV se relaciona con la hi-pervascularización, la presencia de comunicaciones arteriovenosas (shunts) de diferente calibre, hiperten-sión venosa e isquemia tisular1,13. Se suelen expresar, cuando son superficiales, como masas pulsátiles, ge-neralmente con aumento de temperatura de la piel de la región y frémito palpable. Pueden presentar sobre-crecimiento óseo y de partes blandas y/o asociarse a lesiones osteolíticas14. En estadios avanzados pueden mostrar cambios tróficos; esto es debido a la hiper-tensión venosa e isquemia distal, por robo vascular. En algunos casos se reconoce insuficiencia cardíaca congestiva debido a la sobrecarga del corazón derecho generada por el hiperflujo de estas lesiones3,40,41.


Radiografía simple: No está indicada en pacientes con malformaciones arteriovenosas.

Ecografía morfológica: Se observa una masa hetero-génea poco delimitada, con dilataciones vasculares en la masa y en la periferia de la misma.



Ecografía Doppler: Se reconocen numerosos vasos que el análisis espectral confirma flujo arterial alto, diastólica alta, flujo turbulento y flujo venoso pulsátil.

Tomografía computarizada: No está indicada ante la sospecha de una malformación arteriovenosa.

Resonancia magnética: Nos permitirá valorar la ana-tomía vascular, la extensión de la lesión y su relación con las estructuras adyacentes. En las secuencias T1 y T2 se puede reconocer estructuras tubulares, hipoin-tensas (fenómeno de vacío de flujo), que representan las aferencias arteriales y el nido malformativo, de alto flujo. La RM será de gran utilidad para planificar el pro-cedimiento endovascular y para realizar los controles postprocedimientos terapéuticos.

Arteriografía: Nos permitirá visualizar el detalle preciso de la angioarquitectura de la malformación, los pedí-culos arteriales aferentes, el nido y el tipo de retorno venoso, cuya identificación es vital para la terapéutica endovascular. Particularmente en niños, la arteriogra-fía se reserva como paso inmediato previo al trata-miento endovascular8,10,14.

Existe una clasificación clínico-biológica, descrita por Schöbinger, que divide a estas malformaciones en 4 estadios clínicos:

a) Quiescente: caracterizada por una lesión cutánea, tipo mácula, rosada-violácea, caliente, general-mente asintomática. En este estadio las lesiones pueden permanecer estables por largos períodos.

b) Expansión: lesión clínicamente pulsátil, siendo evidente la presencia de vasos tensos tortuosos. Ocasionalmente dolorosa.

c) Destrucción: aparición de lesiones cutáneas dis-tróficas, ulceración, sangrado y dolor continuo.

d) Descompensación: se asocian falla cardíaca, in-fecciones rebeldes al tratamiento, isquemia peri-férica.

Las MAV que reciben tratamiento, son siempre sin-tomáticas, y deben estar circunscriptas dentro de los estadios II y III. Es decir, en el seguimiento clínico de un paciente portador de una MAV, el equipo médico tratante debe tomar la decisión de iniciar o eventual-mente continuar con el tratamiento de estas lesiones, cuando son sintomáticas y evitando la progresión clí-nica de la enfermedad.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección de las MAV es el tratamien-to endovascular. En casos seleccionados, tal como se describió con otros tipo de malformaciones vascula-res, existe la posibilidad de complementar el trata-miento endovascular, luego la exclusión total o parcial del nido malformativo, con su resección quirúrgica41,42.

El abordaje terapéutico de estas lesiones representa un desafío para el equipo tratante y requiere un pro-fundo conocimiento de las técnicas disponibles, así como de la anatomía vascular. La oclusión de los va-sos aferentes que alimentan la MAV debe ser espe-cialmente cuidadoso, evitando la oclusión de vasos arteriales normales que irrigan órganos o tejidos cir-cundantes17,40,41.

El tratamiento endovascular de estas lesiones consiste en la embolización o exclusión del nido malformativo. Si la oclusión de la aferencias fuera proximal y el agen-te embolizante no alcanza el nido malformativo, en pocos meses, se produce un fenómeno de “recluta-miento” de circulación colateral, que sigue alimentan-do el nido, con la consiguiente persistencia o reapari-ción de los síntomas asociados, al mismo tiempo que se dificulta el abordaje de la lesión por la oclusión de sus principales aferencias40,41.

Habitualmente el abordaje suele ser transarterial. Para estos casos es habitual el uso de microcatéteres que facilitan el cateterismo superselectivo de las aferencias y permite alcanzar una posición distal para el trata-miento del nido de la lesión. Al mismo tiempo, el uso de microcatéter en estos procedimientos ofrece mayor seguridad y precisión para una correcta embolización de la estructura blanco14,16,41,42.

En algunos casos, particularmente en lesiones super-ficiales o en ubicaciones particulares (ejemplo: dedos, manos, oreja), existe la posibilidad de embolizar la malformación por punción directa del nido malfor-mativo. Estos se lleva a cabo punzando la lesión con agujas de pequeños calibre (es particularmente del gusto de los autores el uso de agujas del tipo butterfly en estos casos). Al mismo tiempo, es necesario contar con un catéter intraarterial en el territorio aferente para el control de la posición de la aguja y de los resultados luego de la inyección directa del agente embolizante. (Fig. 12)



Figura 12. A. Paciente adolescente portador de MAV en cuarto dedo de la mano izquierda. B. Ecografía Doppler que muestra aumento del flujo con áreas turbulentas a ese nivel. C. Arteriografía, fase arterial, que muestra las aferencias digitales de la MAV. D. Abordaje por punción directa del nido malformativo con aguja de 23G. E. Inyección percutánea de cianoacrilato. F. Control final que muestra la completa exclusión de la aferencia tratada

A

C

E F

B

D



En el caso en que la MAV presente venas de drenaje predominantes, de gran calibre, el abordaje a través de la venas de drenaje para su oclusión, también es posi-ble. En muchos casos, el tratamiento endovascular se lleva adelante con una combinación de estos diferen-tes accesos mencionados14,42.

Existen diferentes agentes embolizantes reportados para su uso en el tratamiento de MAV. Los hay líqui-dos (etanol), semilíquidos (Onyx®, acrilatos) y sólidos (partículas). La utilización de cada agente dependerá de la experiencia del operador, disponibilidad y carac-terísticas de la lesión. En nuestra experiencia es habi-tual el uso de agentes semilíquidos en la mayoría de los casos. El uso de espirales (coils o microcoils) está habitualmente contraindicado en estos casos, por lo que se mencionó previamente sobre evitar la oclusión proximal de las aferencias. Sin embargo, en casos se-leccionados, con grandes aferencias y con alto flujo, una de la alternativas para el control del flujo puede ser la colocación de un espiral en la porción distal de la aferencia, que disminuya así el flujo de la misma y acto seguido se procede a la inyección de algún agente líquido o semilíquido que alcance el nido de la malfor-mación16,40,43.

COMPLICACIONES

Las complicaciones reportadas asociadas al trata-miento endovascular son poco frecuentes, depen-

diendo de las series y la experiencia de cada centro, con una incidencia entre 1 % y 3 %. Las hay relaciona-das con el procedimiento endovascular en sí (hema-toma en el sitio de punción, disección), como así tam-bién las resultantes de la embolización. Entre estas se puede mencionar, quizás la más seria, la migración del agente embolizante, que puede resultar asintomática y sin consecuencias o ser responsable de isquemia pe-riférica, necrosis de tejidos periféricos o amputación en caso de tratarse de lesiones en los miembros43.

| CONCLUSIÓN

A modo de conclusión podemos afirmar que las mal-formaciones vasculares son una condición patológica rara pero importante, y que requieren un tratamien-to multidisciplinario. Los métodos por imágenes son un pilar fundamental para el adecuado diagnóstico de esta patología y su posterior clasificación, sobre la cual se basará el tratamiento específico. Las técnicas intervencionistas ofrecen un amplio abanico de opcio-nes terapéuticas seguras y efectivas para el manejo de esta patología compleja. Estas técnicas, en su mayo-ría, constituyen en la actualidad la alternativa de trata-miento de primera línea en pos de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.



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caso clínico




Difficult retrieval of inferior vena cava filter (IVC) using a Byrd sheath. A case report

Eisele Ga, Simonelli Da, Bochoeyer Ab

a Servicio de Radiología Vascular e Intervencionista. Sanatorio Mater Dei. Buenos Aires. Argentinab Servicio de Electrofisiología. Sanatorio Mater Dei. Buenos Aires. Argentina

| RESUMENLa recuperación de los filtros de VCI es una intervención relativamente sencilla en general. En ocasiones, no obstante, diversas circunstancias pueden conver-tirla en una intervención dificultosa o imposible1.Se presenta el caso de una mujer de 38 años con trombosis venosa profunda ilio-femoral izquierda aguda extendida a cava inferior por síndrome de May Thurner que fue tratada de forma satisfactoria con implante de filtro cava re-movible, trombolisis y angioplastia con stent.El intento inicial fallido de retiro del filtro a 2 meses del implante detectó una firme adherencia parietal de fibrina hacia la pared de la vena cava inferior.El empleo de la vaina de Byrd junto con un lazo permitió liberar la adherencia y retirar con éxito el filtro en forma segura en el segundo intento.

| ABSTRACT

IVC filters recovery is an intervention relatively simple in general. Sometimes , however various circumstances may make it difficult or impossible interventions1.We present the case of a 38 years old woman that presented with left ilio-femoral deep vein thrombosis extended to inferior vena cava related to May Thurner syndrome was successfully treated with temporary vena cava filter, thrombolysis and iliac angioplasty. During the failed filter removal at two months time, a fibrotic membrane fixing the filter to the cava wall was depicted.The use of a Byrd sheath and a lazo allowed to liberate the fibrotic tissue and remove safely the cava filter in a second attempt.

*Autor para correspondencia Correo electrónico: [email protected] (Eisele G)


HISTORIA DEL ARTÍCULORecibido: 14 de abril de 2016Aceptado: 31 de julio de 2016Disponible online: 2 de agosto de 2016

PALABRAS CLAVEVena cava inferiorFiltro de vena cavaRetirada de filtro

KEYWORDSInferior vena cavaVena cava filterFilter retrieval



| CASO CLÍNICOPaciente mujer de 38 años de edad, en tratamiento por infertilidad con hormonoterapia presentó en forma aguda trombosis venosa profunda (TVP) ilio-femoral izquierda con extensión parcial a vena cava inferior (VCI) confirmando por TAC la existencia de compre-sión arterial iliaca (síndrome de May Thurner). (Fig. 1)

Ante la necesidad de una revascularización urgente se inició tratamiento anticoagulante durante 10 días sin resultado satisfactorio. Se decidió realizar tratamiento endovascular con implante por vía yugular derecha de filtro de VCI (FVC) de Gunther Tulip (Cook Medical. Bloomington. USA) seguida de revascularización ilio-femoral por acceso poplíteo izquierdo mediante trombolisis fármacomecánica con aspiración de trombos agudos e infusión de rtPA (Actylise. Boehringer Ingelheim. Alemania) a razón de 1,5 mg totales/hora/20 horas y bolo inicial de 10 mg de rtPA más la colocación de stent Sinus XL (Optimed. Ettingen. Alemania) de 20 × 80 mm.

La mejoría clínica de los síntomas de TVP al cabo de 10 días se hicieron evidentes y se programó la retira-

da del FVC a los 60 días de su colocación. El intento inicial por vena yugular interna derecha empleando set de retirada (Cook Medical. Bloomington. USA), lazos de distinto tipo y balón de angioplastia si bien consiguió atrapar correctamente el gancho no fue posible la libe-ración completa del FVC por la importante adherencia fibrótica del FVC a la pared lateral derecha de VCI.

La cavografía de control mostró clara deformidad ve-nosa testimoniando la importancia de dicha adheren-cia fibrótica. (Fig. 2)

Después de analizar las posibilidades, sin disponibi-lidad de sondas laser de corte superficial, se decidió el empleo de la vaina dilatadora telescopic de Byrd (Cook Medical. Bloomington. USA) empleada en la re-cuperación de cables marcapasos.

El procedimiento se realizó 6 meses después del implan-te del FVC. Para ello se seleccionó y se midieron adecua-damente las distancias entre la entrada en vena yugular derecha con el extremo del FVC y las dimensiones de la vaina Byrd de 10 Fr de diámetro interno y 38 cm de largo.

Figura 1. A. Diagnóstico de TVP de VCI y síndrome de May Thurner. A. TAC con contraste endovenoso y defecto de relleno de VCI terminal. B. Compresión arterial del síndrome de May Thurner con trombosis venosa iliaca izquierda. C. Flebografía con trombo de VCI (flecha amarilla), impronta de arteria iliaca derecha que obstruye las venas iliaca primitiva izquierda (flecha roja)

A

B C


Eisele G, Simonelli D, Bochoeyer A

Con colocación coaxial de introductor yugular derecho de 13 Fr por fuera, vaina Byrd de 10 Fr en segundo término y luego lazo tipo Amplatz Goose Neck (eV3. Plymouth. USA) de 15 mm de diámetro se atrapó el gancho cenital del FVC en primer lugar.

A continuación con maniobras suaves de tensión del lazo y FVC se realizó rotación de la vaina Byrd alre-dedor de las patas del FVC en dirección descendente

coordinada entre 2 operadores hasta conseguir la libe-ración del material fibrótico, estuchar y retirar el FVC dentro de la vaina.

No se asocio pérdida de sangre de importancia a tra-vés de la vaina Byrd a pesar de la carencia de extremo valvulado. En la cavografía de control fue evidente la mejoría del flujo de VCI sin obstrucción ni laceración venosa o extravasación extracava. (Fig. 3)

Figura 3. Retirada definitiva del FVC. A. Control radioscópico durante las maniobras de corte de la vaina de Byrd alrededor del filtro de Gunther Tulip. Se empleó guía paralela al introductor yugular de seguridad. B. Cavografía inferior normal pos-tretirada del FVC. C. Espécimen del FVC de Gunther Tulip con material fibroso adherente y vaina Byrd de 10 Fr empleada en el procedimiento

Figura 2. Intento frustrado de retirada de FVC. A. Cavografía inferior previa al intento de retirada de FVC sin observar banda adherente de fibri-na pero si de vena lumbar izquierda (*) debido a obstrucción parcial al flujo de VCI. B. Cavografía inferior realizada luego de forzar el intento de retiro del FVC con vainas 8 y 12 Fr del set de retirada donde se observa deformidad venosa y detección de vaina de fibrina (flecha)A

A

B

B C



La paciente fue dada de alta al cabo de 12 horas sin incidencias.

| DISCUSIÓN

Los FVC son dispositivos aceptados para la prevención secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) ante la imposibilidad del empleo de anticoa-gulación. Si bien es discutido su empleo preventivo, resulta útil en casos donde la resolución endovascular de una TVP expone a un riesgo aumentado de embo-lismo pulmonar mayor2.

En los últimos años se preconiza que el empleo de FVC removibles debe ser en lo posible seguido de la retirada de dichos FVC en termino máximo de 60 días si es posible retomar el tratamiento anticoagulante3-5.

Aunque la maniobra de retirada en general es senci-lla, algunos FVC removibles implantados son difíciles de retirar con maniobras simples debidos a mal po-sicionamiento asociado o a la anormal adherencia a la pared de la VCI. Para su resolución se han descrito distintas técnicas dirigidas a facilitar la retirada de los FVC adheridos a la VCI6-8.

En el caso presentado hacemos referencia al empleo de la vaina interna del dilatador telescópico de Byrd no

usada previamente, en nuestro conocimiento, para la liberación de FVC. Se aprovecharon sus propiedades de corte gracias al extreme biselado de la vaina y al filo cóncavo.

La manufactura del dispositivo en polipropileno le confiere excelentes propiedades combinadas de rigi-dez y elasticidad. De esta manera fue posible cortar con facilidad la banda fibrótica adherente del FVC a la pared de la VCI que determinaba deformidad y obs-trucción parcial del flujo.

Como conclusión hay que subrayar que el origen de adherencias fibrosas de los FVC a la pared de la VCI está relacionado con el daño endotelial. Dicho daño se produce por un excesivo contacto o daño del metal del filtro por desproporción del tamaño entre la vena y el diámetro del FVC, mala posición del FVC o movi-miento y migración con los movimientos respiratorios. El intento de reparación endotelial genera hipertrofia tisular con fibrosis que termina atrapando el FVC a la pared de la VCI y dificultando o impidiendo su recu-peración.



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caso clínico



Tratamiento de la estenosis traqueobronquial crítica mediante prótesis de Dumon y stent metálico autoexpandible. A propósito de un caso

Treatment of critical tracheobronchial stenosis by Dumont prothesis and self-expandable metal stent. About a case

Wong Sa, De Benito JLb, Guirola Aa, Pérez-Trullen Ac

a Becario del Programa de Becas Internacionales IFARHU - Senacyt Republica de Panamá. Panamáb Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España c Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

| RESUMEN

Se presenta un paciente de 68 años con diagnóstico de carcinoma escamoso de pulmón al que se le realiza lobectomía de los lóbulos medio e inferior en el hemitórax derecho. Un año después se constató recidiva endotraqueal que se trató con láser a través de broncoscopio rígido. Después de la resección de la tumoración se colocó una prótesis plástica de Dumon. Dieciocho meses des-pués el paciente acude a urgencias con disnea aguda. La fibrobroncoscopia y la TC demuestran granulomas en los extremos de la prótesis de Dumon y obstrucción total del bronquio principal derecho. Se trata de forma satisfactoria mediante la implantación de un stent metálico autoexpandible.

| ABSTRACT

A 68 years old, squamous cell carcinoma of the lung diagnosed with lobectomy of the middle and lower lobes in the right chest, is presented. A year after endotracheal recurrence was found that was treated with the laser through a rigid bronchoscope. After resection of the tumor and placed plastic prosthesis Dumon. Eighteen months later the patient comes to the hospital emergency room with acute dyspnea. bronchoscopy and CT show granulomas at the ends of the prosthesis Dumon and complete obstruction main right bronchus. He was treated successfully by implanting a self-expanding metal stent.

*Autor para correspondencia Correo electrónico: [email protected] (Wong S)


HISTORIA DEL ARTÍCULORecibido: 6 de mayo de 2016Aceptado: 9 de agosto de 2016Disponible online: 17 de agosto de 2016

PALABRAS CLAVEObstrucción bronquialPrótesis traqueobronquial metálica

KEYWORDSBronchial obstructionMetallic tracheobronchial prothesis


| INTRODUCCIÓNLa vía aérea puede obstruirse o estenosarse en dife-rentes niveles y por diversos factores bien sean be-nignos o malignos. Las causas que afectan a la luz traqueobronquial pueden ser secundarias a patología intrínseca de la pared del árbol traqueobronquial o pa-tología de los tejidos adyacentes1.

La disminución de la luz de la vía aérea es causa de disnea, retención de secreciones con infección e incluso asfixia2.

Son múltiples las causas que pueden afectar al árbol traqueobronquial de entre las causas benignas desta-can: la secundaria a la lesión iatrogénica postintubación prolongada o de alta presión, postradioterapia, post-quirúrgica e idiopáticas. Otras causas benignas son la traqueomalacia localizada o extensa, fistulas traqueo-esofágicas, procesos infecciosos como la tuberculosis y enfermedades sistémicas como la sarcoidosis, amiloi-dosis enfermedad de Wegener entre otras3.

De etiología maligna destaca la obstrucción de la vía aérea por crecimiento tumoral intraluminal y por com-presión extrínseca de masas o adenopatías. El cáncer de pulmón es la causa más frecuente entre las malig-nas, puede estenosar u obstruir la vía aérea por infil-tración directa o por compresión4.

El diagnóstico se realiza en base a la clínica con la to-mografía computarizada y la fibrobroncoscopia2.

El tratamiento de las estenosis y obstrucciones de la vía aérea principal dependerá de las características clínicas

de cada paciente, abarca desde el tratamiento conser-vador, farmacológico, sintomático, de soporte y de las posibles causas, alternativas endoscópicas como la elec-trocoagulación, resección láser, dilatación, colocación de stents hasta el tratamiento quirúrgico que sería definiti-vo13. Algunas lesiones benignas focales se tratan median-te ablación endoscópica con láser u otros medios de ful-guración endoluminal. En ocasiones está contemplado el tratamiento mediante stents bien sean de tipo plástico o metálico, en las lesiones benignas y malignas1,3,5.

Se presenta un caso de lesión maligna pulmonar recidi-vada en tráquea y en bronquio principal derecho trata-da mediante stent plástica de Dumon (lesión traqueal) y stent metálico autoexpandible (lesión bronquial).

| CASO CLÍNICO

Varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, insulino dependiente, disli-pidemia y bocio multinodular asimétrico. Había sido diagnosticado de carcinoma escamoso de pulmón estadio T2N0M0 hacía 2 años. En la intervención qui-rúrgica se le practicó bi-lobectomía pulmonar derecha que incluía el lóbulo medio e inferior en el lado de-recho. Ahora se presenta en la clínica por cuadro de disnea, estridor y expectoración hemoptoica.

Se realizó tomografía torácica se evidenció ocupación traqueal por densidad de partes blandas de 15 mm, compatible con tumoración en dicho nivel. La fibro-broncoscopia demostró cuerdas vocales de morfolo-gía y motilidad normal, y a 5 cm de éstas se visualizó masa que obstruía el 95 % de la luz traqueal no permi-tiendo el paso del fibrobroncoscopio. (Fig. 1)

Figura 1. Prótesis de Dumon con granuloma que obstruye parcialmente el lado izquier-do de su extremo distal. Obstrucción del 100 % de la luz del bronquio principal derecho

Tratamiento de la estenosis traqueobronquial crítica mediante prótesis de Dumon y stent metálico autoexpandible…


A través del broncoscopio rígido se realizó broncoláser (láser de argon) con resección de la tumoración traqueal y se implantó prótesis de Dumon de 16 × 40 mm. La anatomía patológica reveló carcinoma escamoso po-bremente diferenciado, mayoritariamente no querati-nizante, con moderada desmoplasia estromal y áreas que remedan patrón tipo linfoepitelioma.

La PET-TC no evidenció otros puntos de enfermedad a los ya descritos en el nivel traqueal.

El paciente recibió quimioradioterapia con el esquema del Lamm y el Southwest Oncology Group (SWOG) por un periodo de 1 mes. En la fibrobroncoscopia de control a los 18 meses se observó masa endobronquial derecha que producía obstrucción del 100 % de la luz y granuloma obstructivo distal a la prótesis de Dumon en su extremo izquierdo. La TC y su reconstrucción coronal demostró los hallazgos observados en la fibrobroncoscopia.

Se implantó bajo anestesia general con intubación doble stent endobronquial autoexpandible no cubierto de 9 × 19 mm, Omnilink Elite® (Abbott Vascular. Ulestraten. Netherlands) a nivel de la lesión del bronquio principal derecho dilatando la zona hasta conseguir el calibre adecuado y obteniendo buen resultado morfológico. (Fig. 2)

El seguimiento al mes se realizó mediante valoración clí-nica y TC de control. A pesar de que en la TC hay signos de crecimiento interno de la tumoración sin atelectasia distal, el paciente permaneció asintomático. (Fig. 3)

El paciente ha permanecido en tratamiento quimio-terápico, asintomático si bien en la TC de 12 meses de evolución revela mayor crecimiento endoluminal de la lesión tumoral en bronquio derecho, no se observa atelectasia distal. La prótesis de Dumon es permeable sin signos de migración. (Figs. 4-5)

Figura 2. Implantación de stent metálico en bronquio derecho. A. Mediante catéter se introduce guía pasando a través de sitio de estenosis del bronquio principal derecho. B. Se implanta la prótesis metálica y se realiza dilatación con balón. C. Resultado morfológico adecuado

Figura 3. Prótesis de Dumon permeable y pró-tesis bronquial (color morado) con crecimiento interno parcial

Figura 4. Prótesis de Dumon permeable y próte-sis bronquial con crecimiento interno que ocupa la totalidad de la luz del stent

A B C



| DISCUSIÓN

El uso de stents traqueales está ampliamente extendido para tratar estenosis malignas, y su uso es más contro-vertido en las estenosis no neoplásicas. Los stents co-múnmente usados en la tráquea pueden ser de silicona, o bien metálicos, y cada tipo tiene sus ventajas y des-ventajas. Los stents de silicona requieren broncoscopia rígida y anestesia general para su inserción y se asocian a retención de secreciones con frecuente sobreinfección. Por otro lado, se han desarrollado varios tipos de stents metálicos que se pueden introducir con relativa facilidad a través del canal de trabajo del broncoscopio flexible y luego expandirse hasta alcanzar el diámetro requerido. Sin embargo, la mayoría de los stents metálicos tienen problemas de migración, fractura por fatiga de los ma-teriales, producción de granulomas y encapsulamiento fibroso, que impide en muchos casos su retirada6,7. Al-gunas de las desventajas de los stents metálicos se han intentado resolver con stents cubiertos de polímeros y stents recuperables, sin resultados claramente ventajo-sos hasta ahora8. Los stents recuperables construidos de una doble malla de nitinol se perfilan como una alternativa terapéutica en lesiones benignas traqueo-bronquiales9. Aunque los stents cubiertos de polímero pueden permanecer en árbol traqueobronquial durante varios meses y después se podrían recuperar con fi-brobroncoscopio o broncoscopio rígido, se han descrito lesiones epiteliales en los extremos proximal y distal al stent, e importantes trastornos en el transporte ciliar10. Los stents liberadores de drogas (drug-eluting stents, DES) combinan una estructura metálica con un sistema

que libera gradualmente drogas anti-proliferativas y/o antiinflamatorias en el tejido circundante, y su uso ha alcanzado gran auge en patología vascular, sobre todo coronaria11. Desde un punto de vista teórico, su uso sería ventajoso también en la vía aérea, especialmente para prevenir el encapsulamiento fibroso o el crecimiento in-traluminal en caso de lesiones malignas12.

A pesar de que el uso de stents metálicos es controver-tido, existen muchas publicaciones en las que se utili-zan stents metálicos expandibles con resultados satis-factorios tanto en lesiones benignas como malignas13-16. Sin embargo, por el momento, debido a la reactividad traqueobronquial su uso en lesiones benignas debería ser restringido ya que los granulomas y la reestenosis es la complicación mas habitual13,16. En estos casos los biodegradables recubiertos o no de fármacos inhibido-res de la reactividad epitelial podrían ser utilizados17-19.

En tumores malignos que comprometen la luz de la vía aérea, la resección con laser y la implantación de próte-sis tipo Dumon constituye el tratamiento estándar20-23. En el paciente que presentamos se realizó tratamiento láser para permeabilizar la tráquea con recidiva tumoral endoluminal y posteriormente se implantó una prótesis de Dumon. Esta opción terapéutica resultó satisfactoria ya que ha mantenido permeable la luz traqueal durante todo el seguimiento del paciente. La aparición de nue-vas lesiones intraluminales en una vía aérea de menor calibre indicó una prótesis metálica de más sencilla im-plantación y mejor anclaje a la pared bronquial.

Tratamiento de la estenosis traqueobronquial crítica mediante prótesis de Dumon y stent metálico autoexpandible…

Figura 5. Imágenes de proyección tridimensional de máxima intensidad (MIP). A. MIP coronal. B. MIP oblicua del stent metálico en bronquio principal derecho

A B



La evaluación con TC y fibrobroncoscopia previas a la im-plantación de un stent en la vía aérea traqueobronquial supone una ayuda sustancial ya que permite mediante re-construcciones, medidas de calibre y visión tridimensional, seleccionar el stent más adecuado para cada paciente15.

Ambas prótesis de silicona y metálicas constituyen un tratamiento paliativo seguro y eficaz de lesiones intralu-minales en la vía aérea. No obstante, cada una de ellas tiene sus ventajas y desventajas que deberán valorarse en cada paciente7,8,22,23.

En ocasiones como en el caso que se presenta ambas, de silicona y metálicas son complementarias. Para la vía

aérea de gran calibre una prótesis de silicona, fácil de im-plantar y con posibilidades de recambiar, mientras que para la vía bronquial de menor calibre se seleccionó una prótesis metálica de fácil implantación, que no retie-ne secreciones y además permite mantener adecuada ventilación de los bronquios lobares. En conclusión no existen ventajas ni desventajas claras entre las prótesis plásticas y metálicas. Ambas se pueden complemen-tar. Los stents biodegradables recubiertos con fármacos antineoplásicos pueden constituir el futuro inmediato.



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instrucciones para los autores

La Revista Iberoamericana de Radiología Intervencionista, de aquí en adelante, Intervencionismo, constituye la publicación oficial de la Sociedad Iberoamericana de Intervencionismo (SIDI) y de la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI). Las instrucciones para autores que se citan a continuación se ajustan a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” (www.icmje.org/recom-mendations) del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) (actualizado en 2013) y a las guías de código ético para editores del Committee on Publication Ethics (COPE) (publicationethics.org/files/u2/New_Code.pdf).Los artículos aceptados serán propiedad intelectual de la revista In-tervencionismo y no podrán ser publicados parcial o íntegramente sin el permiso escrito de los autores y de la revista Intervencionismo. Los artículos, en castellano o en inglés, se enviarán en formato Microsoft Word (ver tabla) a la dirección de correo electrónico [email protected].

CONSIDERACIONES GENERALESa) Derechos de Autor

El autor principal, con el visto bueno de los coautores, cede-rá los Derechos de Autor del manuscrito a Intervencionismo. Dicha cesión se hará efectiva siempre y cuando el manuscrito sea aceptado para su publicación. Los autores se reservarán el derecho de propiedad, de patentes y de uso personal del manuscrito en conferencias, clases o charlas.

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Cuando en cualquiera de los trabajos remitidos a Inter-vencionismo se describan estudios clínicos experimen-tales realizados en personas se deberá especificar en la publicación que los participantes fueron informados de la naturaleza, objetivos y procedimientos del estudio y se obtuvo de ellos su consentimiento. Del mismo modo, los autores deberán declarar que se han seguido los proto-colos establecidos por sus respectivos centros sanitarios para acceder a los datos de las historias clínicas con el fin de poder llevar a cabo su publicación, buscando con ello comunicar los resultados de sus investigaciones o divulgar el conocimiento científico. Deberá indicarse, además, si los métodos seguidos han cumplido las normas éticas del comité de investigación o de los ensayos clínicos co-rrespondientes (del centro o regionales) y de la Declara-ción de Helsinki de 1975 (revisión de 2013) (www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html).

Cuando se presenten estudios experimentales con animales, los autores deben indicar si han seguido las recomendaciones institucionales y nacionales relativas al cuidado y utilización de animales de laboratorio. Estas guías se pueden consultar a través de las directrices para autores sobre ética animal y bienestar de la Asociación Internacional de Editores Veterina-rios (www.veteditors.org/consensus-author-guidelines-on- animal-ethics-and-welfare-for-editors).

d) Publicación doble y redundanteNo se aceptarán para su publicación artículos que hayan sido enviados a otras revistas, ni artículos que sean redundantes y/o que se solapen con otros ya publicados o en vías de pu-blicación. Para mayor información acerca de este aspecto, puede consultar la web de la revista o las recomendaciones de la ICMJE previamente citadas.

e) Secciones de la revistaLa revista Intervencionismo contempla las siguientes secciones: • Artículos originales

Originales de investigación. Parte principal de la revista con lo que serán prioritarios para su publicación. Toda la información del manuscrito deberá ser completamente original y no se aceptarán de ningún modo artículos cuyos contenidos se ha-yan reproducido total o parcialmente en publicaciones previas. Los metaanálisis se incluirán en esta sección. Originales clínicos. Trabajos generalmente retrospectivos de los que, con un número suficiente de casos, se desprenden conclusiones relevantes y novedosas respecto a una enferme-dad o una aplicación tecnológica. Para cada tipo de estudio se puede consultar la política de registro en la iniciativa EQUA-TOR. Se valorará positivamente que los estudios clínicos estén registrados en registros públicos antes o en el momento del enrolamiento del primer paciente.

• Revisiones. Presentaciones centradas en un tema de actua-lidad, donde se aporte una visión objetiva y actual y que resuman de forma organizada, estructurada y adecuada el estado del arte sobre el tema a revisar. Son encargadas por el Comité Editorial, aunque en ocasiones puntuales se podrá aceptar el envío de revisiones de forma espontánea por parte de los autores. El Comité Editorial decidirá si los autores cumplen con los criterios exigibles para la redacción de este tipo de artículos.

• Casos clínicos. Trabajos de corta extensión basados en la descripción de uno o varios casos clínicos de excepcional re-levancia o innovación y que supongan una aportación muy remarcable al conocimiento de la fisiopatología, aspectos clínicos, biológicos o patológicos del tema expuesto.

• Editoriales. Artículos escritos por autores expertos que expresan, basados en la evidencia científica, una opinión o posicionamiento sobre un tema concreto y relevante que sea muy novedoso o controvertido. Pueden ser comentarios sobre artículos publicados en el mismo número de la revista, sobre un artículo publicado previamente en ella, o bien sobre otros aspectos de interés general para la comunidad



científica, por lo general no reflejados en la revista mediante otro tipo de artículos. Los editoriales se escribirán por encargo explícito del Comité Editorial de Intervencionismo.

• Cartas al director. Esta sección engloba los artículos dirigidos al Editor/Director en los que se aporten comentarios y argumen-tos a favor o en contra sobre artículos publicados en esta revis-ta o en otras del ámbito del intervencionismo. También tienen cabida todas aquellas observaciones clínicas de estudios, ex-periencias o resultados que no tengan suficiente entidad como para ser publicadas como artículo original pero sí merezcan la pena ser publicadas a la comunidad científica.Todos los artículos tendrán versión electrónica que se publica-rá en la web Intervencionismo donde todos los artículos serán de acceso gratuito. Las suscripciones en formato papel se so-licitarán por la web.

f) Proceso de RevisiónLa evaluación de los manuscritos recibidos se realizará mediante la revisión ciega por pares (peer review). El Comité Editorial hará una evaluación preliminar de todos los manuscritos previa a su entrada en el circuito. Los artículos serán revisados por dos eva-luadores externos, a los que se remitirá el artículo de forma anó-nima en formato PDF. Los evaluadores tendrán tres opciones: aceptar el artículo, rechazar el artículo, o aceptarlo de forma con-dicional a la espera de la realización de las correcciones propues-tas por los revisores. En este último caso el artículo se devolverá a su autor para que realice las modificaciones convenientes y lo vuelva a remitir al Comité Editorial en el plazo determinado, de ser así, se aceptará para su publicación. En caso de no cumplir los plazos el artículo deberá pasar de nuevo la evaluación externa.Se ruega a los autores que sean rigurosos con el cumplimiento de las instrucciones, con el objeto de no retrasar el proceso de revi-sión de sus trabajos. La fecha oficial de recepción del trabajo será la de entrada en el circuito.

PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS ARTÍCULOSLos manuscritos se redactarán en castellano cuando éste provenga de países de habla hispana. Para los artículos procedentes de países de habla no hispana se aceptará una versión única en inglés. La ver-sión final en castellano podrá estar sujeta a una corrección de estilo. La forma de presentación será con el texto en letra Arial y tamaño 12 puntos, a doble espacio y con márgenes laterales de 2,5 centí-metros.

Se adjuntarán los siguientes ficheros: • Carta de presentación• Página de título• Cuerpo del manuscrito (sin información de autores)• Figuras

Intervencionismo acepta la publicación de material adicional (mé-todos, resultados, imágenes, videos, cuestionarios, etc.) bajo el formato de documento online.Para ampliar información sobre la preparación del manuscrito, consulte las instrucciones para autores en la web de la revista.• Carta de Presentación

Todos los manuscritos irán acompañados de una carta de pre-sentación dirigida al Editor Jefe de la revista donde se especifique el título del trabajo, la sección de la revista a la cual va dirigida y un breve resumen de la novedad o la relevancia del contenido del mismo. Este documento deberá incluir en su texto la cesión de derechos de autor a la revista, la no publicación del manuscrito en otras revistas y el descargo de conflictos de interés.

• Página del títuloEn este archivo se incluirá el título completo del artículo (en caste-llano y en inglés); nombres y apellidos de los autores; institución/es de donde procede el trabajo. También incluirá el nombre y di-rección de un autor designado, así como su mail y teléfono para envío de correspondencia. Se hará constar en este apartado tanto el número de caracteres del título (incluyendo espacios), como palabras del resumen y del manuscrito (excluyendo resumen, re-ferencias bibliográficas, pies de las figuras y textos de las tablas). La longitud máxima del título son 110 caracteres. Se recomienda no usar abreviaturas en el título salvo que sean de uso generaliza-do (TC, RM, PET, etc.). En este documento también se incluirá la fuente de financiación si la hubiera.

• Cuerpo del manuscritoEn este documento se incluirá el resumen/abstract (tanto en cas-tellano como en inglés), que según el tipo de manuscrito deberá estructurarse de la siguiente manera:• En caso de Originales: objetivo, material y métodos, resultados

y conclusiones. Máximo de 250 palabras.• En caso de Casos clínicos y Revisiones: resumen no tiene

estructura. Máximo de 150 palabras.Se incluirán entre 3 y 6 palabras clave (tanto en español como en inglés) según los términos usados en el Medical Subject Headings (MeSH) de Index Medicus. Quedará a cri-terio del editor aceptar o no palabras clave que no estén incluidas en el MeSH.Las siguientes páginas de este documento incluirán el texto del artículo. Según el tipo de estudio los apartados pueden variar.

a) En el caso de ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN estará estruc-turado en: Introducción. Será breve y concisa. No debe contener ni tablas ni figuras. Deberá incluir un último párrafo en el que se expli-quen de forma clara los objetivos del trabajo.

Número autores

Resumen(máx. palabras)

Extensión manuscrito

Figuras TablasReferencias bibliográficas

(num. máx.)

OriginalesInvestigación 7 Estructurado 250 palabras 4000 7 4 40

Clínico 7 Estructurado 250 palabras 2000 5 1 20

Revisiones 5 No estructurado 150 palabras 4000 10 3 75

Casos clínicos 4 No estructurado 150 palabras 1100 3 - 10

Editoriales 1-2 - 1300 4 5

Cartas al Director 2 - 500 - - 5



Materiales y métodos. Descripción de la selección de los individuos, equipamiento, fármacos, materiales (inclu-yendo la empresa comercial) y procedimientos utilizados en el artículo. Puede incluirse bibliografía para referirse a métodos que hayan sido publicados. Técnicas nuevas o modificadas deben ser descritas y evaluadas de forma crí-tica para evaluar las limitaciones reales y potenciales. Se debe detallar el método de análisis estadístico empleado. Las investigaciones con humanos deben indicar su apro-bación por parte de la Comisión de Ensayos Clínicos de su Institución, así como señalar la obtención de los pacientes del consentimiento informado. Los trabajos de investiga-ciones animales incluirán la aprobación del Comité Ético de Ensayos con Animales.

Resultados. Los datos y resultados del trabajo deben pre-sentarse con una secuencia lógica en el texto. Las tablas e ilustraciones resumirán observaciones importantes. Tra-bajos con cierta complejidad pueden requerir la inclusión de subsecciones dentro de este capítulo de resultados.

Discusión. Debe resaltar los aspectos nuevos e impor-tantes del estudio así como las conclusiones que se des-prendan de él. No hay que repetir los datos presentados en la sección de Resultados. También es preciso incluir las implicaciones y limitaciones de los hallazgos, relacio-nando los hallazgos con los de otros estudios relevantes. Pueden incluirse recomendaciones si se cree conveniente. El último párrafo debe tener carácter de sumario con las conclusiones derivadas de los Resultados y la Discusión.

Agradecimientos. Si se considera necesario se pueden incluir a las personas, centros o entidades que hayan co-laborado o apoyado la elaboración del trabajo debiendo especificar la naturaleza de la ayuda.

Referencias bibliográficas. Aparecerán en el texto tras los agradecimientos sin cambiar de hoja. Las citas se numerarán entre paréntesis con números arábigos se-gún el orden de aparición en el texto. Las referencias seguirán las normas de estilo marcadas por la Natio-nal Information Standards Organization (NISO Z39.29-20005) y adaptadas por la ICMJE (www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html) o por la guía de es-tilo de NLM Citing Medicine (www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7256). Los títulos de las revistas se abre-viarán siguiendo las pautas marcadas por MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals). Se incluirá el DOI de la publicación si lo hubiera. Los resultados no publicados no se citarán en la lista de la bibliografía, inclu-yéndose entre paréntesis en el texto. Para artículos de revistas con seis o menos autores se ci-tarán todos los apellidos e iniciales de los mismos. Si son 7 o más autores, se citarán los 6 primeros y se añadirá un “et al.” precedido de una coma. Los resúmenes, editoriales y cartas al director se incluirán de la misma forma.En el caso de referencias de libros se relacionarán los au-tores del capítulo, título del capítulo, editor(es), título del libro, edición, ciudad, editorial, año y páginas exactas. Si los autores de los capítulos y los editores son los mismos, no hace falta indicarlo dos veces.

Para citar publicaciones electrónicas se tendrán en cuenta los mismos criterios que para artículos impresos añadiendo el URL y la fecha en la que se consultó el artículo.En el caso de páginas web se citaría al autor (si lo tuviera), título de la página, nombre del sitio, URL y datos de publi-cación, actualización y acceso.Para ampliar información sobre referencias bibliográficas y ver ejemplos, pueden consultar la web de la revista.

Tablas. Se incluirán en el texto tras las citas bibliográficas, cada una con su título y numeradas secuencialmente con números arábigos en orden de aparición. Todas las abrevia-turas utilizadas en la tabla se explicarán al pie de la misma.

Pies de figura. Tras las tablas se incluirán los pies de figuras ex-plicativos numerados como las figuras a las que corresponden.

b) En caso de REVISIONES O CASOS CLÍNICOS presentarán idéntico formato que los artículos originales, exceptuando el resumen, que en estos casos irá no estructurado.

c) En caso de CARTAS AL DIRECTOR: tendrán estructura libre. La extensión estará limitada a 500 palabras. No se incluirán figuras en esta sección. El número de autores no será superior a dos. • Figuras e ilustraciones

Se incluirán en el manuscrito como archivos aparte. Se remi-tirán en formato informático con calidad para impresión de 300 dpi (puntos por pulgada) en formato JPEG, TIFF o EPS. Los gráficos o diagramas se dibujarán en tinta negra sobre fondo blanco. Las imágenes, ilustraciones y gráficos irán nu-merados de manera correlativa y conjunta como figuras. Se acompañarán de un título breve y la información necesaria para la total comprensión de la figura. El texto de las figuras tendrá un tamaño mayor de 12 pero menor de 14 puntos.

RESUMEN DE REQUERIMIENTOS• Carta de presentación (derechos de autor, exclusividad en pu-

blicación, conflicto de intereses,…).• Página del título con título en castellano e inglés, autores, institu-

ción/es de procedencia, dirección, teléfono y mail para correspon-dencia y se incluirá la extensión del título, resumen y manuscrito.

• Cuerpo del manuscrito con resumen en castellano e inglés (es-tructurado o no). Entre 3 y 6 palabras clave. Texto del manus-crito principal, agradecimientos, referencias, tablas y pies de figura. Sin información de autores.

• Bibliografía en orden de aparición. Normas de Vancouver/ICJME. • Figuras en documentos independientes separados del ma-

nuscrito. • Dirección envío: [email protected].• Consultar más detalles de la preparación del manuscrito en la

web de la revista.

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08:00-09:00 RECEPCIÓN Y ENTREGA DE ACREDITACIONES

09:00-09:15 BIENVENIDA

09:20-10:00 SESIÓN PLENARIA: Estado del arte. TIPS Dr. Héctor Ferral (Chicago/USA)

10:05-10:45 SESIÓN PLENARIA: Tratamiento endovascular de la hipertrofia benigna de próstata Dr. César Carnevale (Sao Paulo/BRA)

10:50-11:20 PAUSA-CAFÉ

11:20-12:40 SESIÓN 1

AULA 1: Workshop 1 Cómo trabajamos la columna vertebral Dr. Eduardo Eyheremendy (Buenos Aires/ARG) Dr. Santiago Guelbenzu (Zaragoza/ESP)

AULA 2: Workshop 2 Intervencionismo en tiroides Dr. Jesús Aldea (Burgos/ESP)

SALA PRINCIPAL: Workshop 3 Aprendiendo de los errores. Vía biliar y TIPS Dr. Mariano Giménez (Buenos Aires/ARG) Dr. George Behrens (Chicago/USA)

ZONA 1: Coloquio con... Dr. Julio Palmero (Valencia/ESP) Stents aórticos fenestrados

ZONA 2: Coloquio con... Dr. César Carnevale (Sao Paulo/BRA) Trabajando la próstata

ZONA 3: Coloquio con... Dr. Ernesto Santos (Pittsburgh/USA) Intervencionismo en territorio linfático

ZONA 4: Coloquio con... Dr. Mario Zaritzky (Chicago/USA) Anastomosis gastrointestinal magnética (magnamosis) en pediatría

ZONA 5: Coloquio con... Dr. Rubén López (Lucerna/CHE) Hemorragía digestiva

12:50-13:50 INAUGURACIÓN OFICIAL

13:50-15:15 COMIDA

15:15-15:55 SESIÓN PLENARIA: Situación del intervencionismo en Latinoamérica Drs. representantes de Panamá, Venezuela, Brasil y Cuba

16:00-16:40 SESIÓN PLENARIA: Ablación en lesiones óseas Dr. Ernesto Santos (Pittsburgh/USA)

16:50-18:10 SESIÓN 2

AULA 1: Workshop 1 Stent metálico flexible y mimético adaptado al territorio femoro-poplíteo Dra. Elena Lonjedo (Madrid/ESP)

AULA 2: Workshop 2 Drenaje de colecciones abdominales Dr. Horacio D’Agostino (Shreveport/USA)

SALA PRINCIPAL: Workshop 3 Aprendiendo de los errores. Venas y filtros Dr. Juan María Pulido (Las Palmas de G.C./ESP)

ZONA 1: Coloquio con... Dr. Mauricio Lozano (Bogotá/COL) Accesos vasculares difíciles

ZONA 2: Coloquio con... Dr. Claudio Schönzhold (Charleston/USA) Stents carotídeos

ZONA 3: Coloquio con... Dr. Yukiyosi Kimura (Ciudad de México/MEX) RF vs. MW en hígado

ZONA 4: Coloquio con... Dr. Mariano Giménez (Buenos Aires/ARG) Stent biliar reabsorbible

ZONA 5: Coloquio con... Dr. Antonio Martínez (Pamplona/ESP) Radioembolización

18:20-19:40 SESIÓN 3

AULA 1: Workshop 1 Sistemas de cierre arterial Dr. Francesc Vidal-Barraquer (Barcelona/ESP)

AULA 2: Workshop 2 Recanalización arterial Dr. Héctor Ferral (Chicago/USA)

SALA PRINCIPAL: Workshop 3 Aprendiendo de los errores. Embolización arterial y venosa Dra. Guadalupe Guerrero (Ciudad de México/MEX)

ZONA 1: Coloquio con... Dr. Santiago Méndez (Madrid/ESP) Intervencionismo en urología

ZONA 2: Coloquio con... Dr. Sergio Sierre (Buenos Aires/ARG) Malformaciones vasculares en pediatría

ZONA 3: Coloquio con... Dr. Rubén López (Lucerna/CHE) Embolización con hidrocoils

ZONA 4: Coloquio con... Dra. Rocío Enríquez (Guadalajara/MEX) Dolor pélvico femenino

ZONA 5: Coloquio con... Dr. José García (Murcia/ESP) Manejo de fístulas en hemodiálisis

19:45-20:30 ASAMBLEA GENERAL DE SIDI

Programa preliminar del Congreso SIDI

8 de Septiembre


9 09:00-09:40 SESIÓN PLENARIA:

Anestesia y sedación en procedimientos intervencionistas Dra. Alessandra Vari (Milán/ITA)

09:45-10:25 SESIÓN PLENARIA: Estado del arte en el tratamiento del hepatocarcinoma Dra. Elena Lonjedo (Madrid/ESP)

10:30-11:00 PAUSA-CAFÉ

11:00-12:20 SESIÓN 4

AULA 1: Workshop 1 Tratamiento intervencionista de las varices en MMII Dr. Juan María Pulido (Las Palmas de G.C./ESP)

AULA 2: Workshop 2 Quimioembolización, RF y MW en hígado Dr. Yukiyosi Kimura (Ciudad de México/MEX)

SALA PRINCIPAL: Workshop 3 Aprendiendo de los errores. Drenajes, biopsias y ablación por medios físicos Dr. Horacio D’Agostino (Shreveport/USA) Dra. Andrea Andreacchio (Buenos Aires/ARG)

ZONA 1: Coloquio con... Dr. Reginaldo Alcantara (Naucalpan/MEX) Filtros de vena cava

ZONA 2: Coloquio con... Dr. José Urbano (Madrid/ESP) Embolización con ONYX

ZONA 3: Coloquio con... Dr. Manuel Maynar (Las Palmas de G.C./ESP) Stents carotídeos

ZONA 4: Coloquio con... Dr. Willy Castañeda (New Orleans/USA) Manejo endovascular de las disfunciones de los accesos para hemodiálisis

ZONA 5: Coloquio con... Dr. Farouk Tradi (Marsella/FRA) Manejo intervencionista de las hemorroides (en inglés)

12:30-13:10 SESIÓN PLENARIA: Estado del arte en stent aórtico Dr. Manuel Maynar (Las Palmas de G.C./ESP)

13:10-14:40 COMIDA

14:40-15:20 SESIÓN PLENARIA: Radioembolización Dr. José Ignacio Bilbao (Pamplona/ESP)

15:30-16:50 SESIÓN 5

AULA 1: Workshop 1 Electroporación Dr. José María Abadal (Madrid/ESP)

AULA 2: Workshop 2 Drug-eluting beads with irinotecan (DEBIRI) Dr. Luis Zurera (Córdoba/ESP)

SALA PRINCIPAL: Workshop 3 Aprendiendo de los errores. Intervencionismo no vascular (digestivo/urinario) Dr. Mariano Giménez (Buenos Aires/ARG)

ZONA 1: Coloquio con... Dra. Concepción Bru (Barcelona/ESP) RF vs. MW en hígado

ZONA 2: Coloquio con... Dr. José Luis del Cura (Bilbao/ESP) Intervencionismo con ecografía

ZONA 3: Coloquio con... Dr. Michelle Diana (Estrasburgo/FRA) Embolización bariátrica (en inglés)

ZONA 4: Coloquio con... Dr. José Urbano (Madrid/ESP) Amplatzer en vasos periféricos

ZONA 5: Coloquio con... Dr. Patricio Palavecino (Santiago de Chile/CHI) Embolización varices pélvicas

17:00-18:20 SESIÓN 6

AULA 1: Workshop 1 Embolización de miomas vs. HIFU Dr. Enrique Esteban (Valencia/ESP)

AULA 2: Workshop 2 Recanalización arterial Dr. José María Abadal (Madrid/ESP)

SALA PRINCIPAL: Workshop 3 Aprendiendo de los errores. Aorta y endoleaks Dr. Marcelo Guimaraes (Charleston/USA) Dr. Julio Palmero (Valencia/ESP)

ZONA 1: Coloquio con... Dra. Teresa Moreno (Huelva/ESP) Estenosis y trombosis en FAV para HD. Cuáles, cuándo y cómo tratarlas

ZONA 2: Coloquio con... Dr. Eduardo Houghton (Buenos Aires/ARG) Ostomías de alimentación

ZONA 3: Coloquio con... Dr. Paulo Vilares (Oporto/PRT) Radioembolización

ZONA 4: Coloquio con... Dra. Micaela Arrieta (Cartagena de Indias/COL) Cómo comenzar a trabajar en aorta

ZONA 5: Coloquio con... Dr. Romaric Loffroy (Dijon/FRA) Embolización con Glubran

18:30 CLAUSURA

Programa preliminar del Congreso SIDI

de Septiembre

Máster Propio en Cirugía de Mínima Invasión Guiada por Imagen

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CONGRESO INTERNACIONAL DE INTERVENCIONISMO

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ABIERTA

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