Publicación sobre huesos y articulaciones

Publicación sobre huesos y articulaciones

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Resultados intermedios, de un estudio prospectivo aleatorizado, después de osteotomías distales de los metatarsianos, utilizando tornillos de titanio y tornillos de compresion biodegradables de magnesio.

Antecedentes: Las osteotomías distales de los metatarsianos, comúnmente se realizan para el tratamiento de hallux valgus. Los problemas persistentes debido a la necesidad de extracción de los implantes han llevado a la necesidad de desarrollar implantes degradables, para superar las limitaciones de los materiales utilizados anteriormente, recientemente se ha introducido el magnesio como un material de implante. Este es el primer estudio intermedio que muestra datos clínicos e imagenes de resonancia magetica, utilizando implantes de magnesio para la fijacion de osteotomías distales de los metatarsianos. Metodos: Fueron seleccionados 26 pacientes al azar para ser tratados con tornillos de magnesio o con tornillos estándar de titanio, para la fijación de una osteotomía distal del primer

metatarsiano modificada. Los pacientes tuvieron un seguimiento clínico estandarizado y se les hicieron imagenes de resonancia magnetica a los 3 años del postoperatorio. Resultados: Ocho de los pacientes pertenecientes al grupo de estudio del magnesio y 6 pacientes del grupo de titanio, se les realizaron imagenes de resonancia magnetica y un seguimiento postoperatorio de 3 años, se mostro una mejora significativa en todas las puntuaciones clínicas analizadas (AOFAS, SF-36, FAAM, y en la escala numerica del dolor NRS), desde el pre hasta el post-operatorio. Pero no hubo diferencias significativas entre los grupos, los implantes de magnesio mostraron significativamente menos artefactos en la resonancia magnética, y no se registraron quistes relacionados con el implante, estos implantes se degradaron a los 3 años del postoperatorio.


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Conclusión: Los implantes de magnesio biodegradable mostraron unos resultados clínicos comparables a los que tuvieron los pacientes con implantes estándar, a los 3 años del postoperatorio, pero con menos artefactos en la resonancia magnética. Relevancia clínica: Alta Antecedentes: Las osteotomías distales de los metatarsianos (DMO) son realizadas comúnmente para corregir deformidades de hallux valgus. Inicialmente la osteotomía de Chevron fue descrita por Corless y posteriores Austin, indicada para deformidades leves a moderadas. Con esta operación generalmente se logran buenos resultados clínicos, incluso en períodos a largo plazo. Aunque inicialmente la fijación interna no era considerada necesaria, hoy en día generalmente se recomienda, para que haya un mejor control de la osteotomía y a fin de evitar la inclinación de la cabeza del metatarso; se han sugerido distintas técnicas de fijación incluyendo la que se llevan a cabo con alambres de Kirschner, con tornillos de fragmentos pequeños o con tornillos de compresiones sin cabeza. A los implantes metálicos se les asocian distintos inconvenientes, tales como: el estrés blindaje que ocurre con el aflojamiento de los tornillos, el retraso en la cicatrización del hueso, la resorción osea, las irritaciones mecánicas debido al implante, la acumulación de iones en el tejido, la migración del implante, restricción de crecimiento, reacciones de

hipersensibilidad y potencialidad alergénica, todo esto puede dar lugar a dolores continuos y la necesidad de eliminación del implante. Después de que se realiza la osteotomía metatarsiana, hasta un 8% de los pacientes, requieren de la extraccion de los dispositivos que ocasionan dolor, los implantes estándares de acero o de titanio (Ti), muestran un marcado deterioro en las opciones de imagen, conduciendo a una extinción en los rayos X, causando artefactos en la tomografia computarizada (CT) e impidiendo la evaluación de las estructuras en el plano en donde estan situados los implantes. En la resonancia magnética (IRM) los implantes metálicos causan una marcada falta de homogeneidad del campo magnético, conduciendo a una suceptibilidad de los artefactos con la interrupcion de señal, lo que puede provocar una distorsión geométrica y dificultar el diagnóstico. Una diversidad implantes muestran un amplio espectro de estos artefactos; los implantes biodegradables han sido desarrollados para superar las limitaciones de los implantes metálicos estándares, por ejemplo: con respecto a la curación del hueso, a la extracción de los implantes y a las imágenes. Inicialmete estos implantes estaban compuestos fundamentalmente de polímeros, tales como el ácido poliglicólico, el ácido poliláctico o la poli-p dioxanona. La fijación de la Densidad Mineral Osea (DMO) con estos implantes se introdujo a finales de los años 80´ y a principio de los 90`. La mayoría de los informes mostraron buenos resultados clínicos, pero contrario a estos resultados, se reportaron casos de hinchazón dolorosa, formación de granulomas de células gigantes, osteolisis y formación


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de fistulas estériles, especialmente cuando se emplearon materiales de rapida degradación, para cirugías de pies y tobillos. El magnesio (Mg) se ha venido utilizando desde los inicios del siglo 20, como un material biodegradable para implantes. En comparación con los implantes a base de polímeros, que se degradan por hidrólisis y son fagocitados mediante las células inflamatorias, el magnesio se degrada mediante un proceso de corrocion; durante este proceso de corrosión se produce hidrógeno, el cual no es un elemento tóxico, pero si es liberado en grandes cantidades, puede dar lugar a desplazamientos del tejido local y a cavidades temporales. Las características mecánicas y de degradación del magnesio pueden ser mejoradas mediante la optimización del proceso de producción y la adición de diferentes aleaciones, entre las cuales estan los elementos de tierras raras, los cuales constribuyen a mejorar la resistencia de corrosión. En estudios en animales y en cultivos celulares, el magnesio ha mostrado poseer efectos osteoanabólicos, asi como una buena integracion osea. Las aleaciones de magnesio son menos frágiles que los polímeros y sus propiedades mecánicas son muy similares a la que poseen los huesos. En estudios previos se ha demostrado su buen funcionamiento biomecánico. En un primer estudio in vivo, se hicieron comparaciones entre los tornillos de magnesio (MAgEREZa) y los implantes de titanio, en la fijación de osteotomias distales del metatarsiano; en este estudio los resultados clínicos de la resonancia magnética de los pacientes, fueron igualmente buenos. METODOS Y MATERIALES:

Diseño del estudio: Entre marzo del año 2010 y julio del 2011, reclutamos algunos pacientes para participar en este estudio prospectivo aleatorizado y controlado, los criterios de inclusión fueron los siguientes: hallux valgu sintomático, indicación para una osteotomía de Chevron, sin cirugía adicional, con edades de entre 40 y 79 años, que las pacientes de sexo femenino estuviesen utilizando un metodo contraceptivo seguro y que la extremidad inferior no tuviese otra patología; los criterios de exclusión fueron los mismos que se establecieron en la anterior Operación de pie sintomática, Indice de Masa Corporal (IMC) >32, embarazos, patologías neurológicas, anomalías de la densidad mineral ósea, alergia a alguno de los productos que se emplearon en el estudio, substitución del magnesio, enfermedades renales y contraindicación en general para el tratamiento quirúrgico. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, por un centro de ensayos independiente, el 50% de los pacientes fueron asignados para el tratamiento con implantes estándar de titanio (Ti) y el otro 50% para el tratamiento con implantes magnesio (Mg) Los exámenes clínicos preoperatorios y los exámenes realizados a los 3 años del postoperatorio incluyeron lo siguiente: rango de movimiento (ROM) del primer metatarsiano (MTP1), puntuación de la Sociedad Americana de Ortopedia de Pie y Tobillo (AOFAS), nivel de dolor según la escala visual analógica (EVA), el índice de satisfacción y la documentación sobre cualquier complicacion clínica. Durante los examenes realizados en los tres años de seguimiento tambien se


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obtuvieron la puntuacion FAAM y el Cuestionario de Salud SF-36. Ética: El estudio fue aprobado por el comité de ética responsable. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para el estudio. Pacientes: en este estudio se incluyeron 26 pacientes, cinco de los pacientes del grupo de Mg y cinco del grupo de titanio, se negaron a participar en el estudio o en la resonancia magnética realizada al final del seguimiento. Uno de los pacientes del grupo de Ti fue sometido a la extracción del tornillo después de la cicatrización ósea, ocho meses después de la operación y fue excluido del estudio. Además, uno de los pacientes participantes en el grupo de Ti se perdió durante el seguimiento. Finalmente, 14 de los pacientes tuvieron un seguimiento completo, incluyendo la resonancia magnética y la evaluacion clínica. exceptuando aquellos pacientes que se perdieron durante el seguimiento, fueron analizados los historiales médicos y los resultados clínicos de todos los pacientes y no se produjeron extracciones de los implantes, ni operaciones de hallux valgus adicionales. Todos los pacientes eran del sexo femenino, no hubo diferencias significativas entre los grupos en relación con la edad (p=0,424), la distribución lateral (p = 0,756) y el tiempo de seguimiento final (p =0,473) (Tabla 1). Técnica quirúrgica: La operación se realizó en una posición supina, con un torniquete en el muslo,

la liberación lateral se realizo con una incisión intermetatarsal, la liberación del musculo aductor hallucis y de los ligamentos sesamoideos laterales. Se realizó un enfoque medial estándar, se realizo una incision en la cápsula y se elimino la exostosis, se marco el centro de la cabeza del metatarsiano con un alambre de Kirschner de 1,2 mm y se empleo una sierra oscilante para realizar una osteotomía de Chevron estándar, se desplazo la cabeza del metatarsiano hacia la parte lateral, luego se fijo con un alambre de K-temporal. Se realizaron radiografías intraoperatorias para verificar la posición correcta, se preperforo el tornillo sobre el alambre de Kirschner y se empleo otro taladro para la perforación de la cabeza del metatarso. según el protocolo de aleatorización, se utilizo el tornillo apropiado (Mg vs. Ti), de la longitud correcta para la fijacion de la osteotomía, se retiro el hueso metatarsiano proximal primordial, se suturo la cápsula y la piel, luego se aplicó un vendaje estándar; Los cuidados posteriores consistieron en la colocación de zapatillas de suela rígida protegida, con soporte de peso, ademas se recomendo fisioterapia para la movilización del primer metatarso. Implantes: Los implantes de magnesio (MAGNEZIX® CS 3.2, Syntellix AG, Hannover, Alemania) y los implantes de titanio (los tornillos de compresión canulados 3.5, Königsee Implantate GmbH, Allendorf, Alemania) que fueron utilizados, tenian una geometría comparable, ambos eran tornillos Herbert (eje ⦰ 2,0 mm, canulación 1,3 mm, rosca proximal ⦰, ⦰ 4,0 mm, rosca distal ⦰ 3,0 mm), con


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diferentes pasos de rosca para lograr la compresión interfragmentaria). Los tornillos de magnesio empleados estaban elaborados de una aleación de magnesio libre de aluminio (MgYREZr (Similares a los WE43)) conteniendo al menos el 90% de su peso de magnesio. Imagenes de Resonancia Magnetica: Todas las exploraciones se realizaron en un escáner de resonancia magnetica de 3 Tesla (Magnetom Skyra, Siemens, Erlangen, Alemania) y se consigueron las siguientes secuencias: plano axial T1w (paralela a los huesos metatarsianos), plano sagital T1, TRIM axial (Magnitud Turbo Inversión-Recuperación), TRIM sagital. No se administro ningun agente de contraste basado en gadolinio, en cada uno de los pacientes, se evaluó la última radiografía disponible para detectar la presencia potencial de restos metálicos, como resultado de la implantación del tornillo, con el fin de correlacionar cualquier artefacto de las IRM con potenciales desechos ferromagnéticos, ocasionados por la perforación de los instrumentos quirúrgicos. Las imágenes fueron revisadas por dos radiólogos utilizando una plataforma de imágenes en un servidor 3D (Visage 7, Visage Imaging, Berlín, Alemania). Los estudios de evaluación se llevaron a cabo bajo condiciones controladas de luz ambiental, utilizando pantallas certificadas para la revisión de diagnóstico radiológico (RadiForce EIZO, Mönchengladbach, Alemania). Se podía modificar la configuración de los lectores y el nivel de ventana a discreción. los edemas adyacentes al canal de tornillo, los artefactos típicos del "metal", la reacción de los tejidos

blandos y la resorción ósea, fueron clasificados semi-cuantitativamente utilizando una escala Likert de 5 puntos, la curacion osea se clasificó utilizando una escala Likert de 3 puntos (1: no hubo curación del hueso; 2: curación parcial del hueso; 3: cicatrizacion ósea completa). Análisis estadístico: Los análisis estadísticos fueron llevados a cabo mediante un SPSS 15.0 o GraphPad Prism 6.0. valores menores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos, el intervalo de tiempo entre la cirugía y la resonancia magnética, los resultados, los niveles de dolor y las evaluaciones radiográficas fueron evaluadas mediante la prueba t de Student, los datos de resonancia magnética fueron analizados mediante una prueba no paramétrica (U de Mann-Whitney U-test). la concordancia de informacion entre los observadores, se realizo utilizando la estadistica Kappa de Cohen, el valor de K fue interpretado de acuerdo con Altman et al. Resultados: Resultados clínicos Desde el pre operatorio y hasta los 3 años del postoperatorio, se reflejaron mejoras significativas en la escala de la AOFAS (p = 0,002) y en la escala numerica del dolor (NRS) (p = 0,001). En el preoperatorio no hubo diferencias entre los grupos de Mg y los de Ti respecto de la escala AOFAS (p = 0,874) y la escala numerica del dolor (p=0.295, en el postoperatorio no hubo diferencia significativa entre los grupos de magnesio y el de titanio para las siguientes escalas: la -NRS (p = 0,94), la escala de la AOFAS (p = 0,285), la escala FAAM-ADL (P = 0,756), la subescala de


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deportes-FAAM (p = 0,606) y la función física del SF36 (p = 0,38) (Tab 2). Todos los pacientes alcanzaron el nivel de actividad preoperatoria; el tiempo para la rehabilitación completa fue de 14 semanas (6 - 52) y 13 semanas (6 - 24), en el grupo de Mg y en el grupo de Ti respectivamente (p = 0,887). Ninguno de los pacientes participartes en el grupo de Mg informó de que estuviese experimentando dolor residual, contrario a los pacientes participantes en el grupo para el tornillo de Ti, dos de ellos indicaron sentir un dolor leve cuando corrian y uno de ellos, tanto al correr como al caminar normalmente, (escala numerica del dolor (NRS) (0-10): resto: 1.9, al caminar 2.7; corriendo 2,8). Todos menos uno de los pacientes del grupo Mg evaluaron la función de su pie como normal o casi normal, el paciente exceptuado califico su funcionamiento como anormal; todos los pacientes indicaron que volverian a someterse a la operacion nuevamente y que la recomendarian a otros, la satisfacción con el procedimiento fue entre satisfechos a muy satisfechos con la operación; uno de los pacientes que participo en el grupo de Ti- presento una inflamacion residual, asimismo otro de los pacientes manifestó experimentar una movilidad reducida subjetiva; durante el seguimiento final uno de los pacientes del grupo de Mg, informó sobre la persistencia del hallux valgus, este paciente no manifesto sentir dolor y se encontraba satisfecho con la operacion, esto no ocurrio en ninguno de los pacientes del grupo de Ti. el Rango de movimiento del primer metatarso se midio en ambos grupos y no se reporto una reducción significativa (p = 0,026), no hubo diferencia entre el grupo de Ti y en el

de Mg antes de la operación (p=0,865) y a los 3 años de seguimiento (p=0,604). A los 3 años de seguimiento, también se midió el rango de movimiento del primer metatarso en el lado contralateral y no mostró ninguna diferencia con el lado operado (El lado operado: 50, 35 – 80, el lado no operado: 50, 20 - 75; p = 0,91). Imagen de Resonancia Magnetica (IRM): No hubo una diferencia significativa de los agrupados: puntuacion media para edemas (Ti: 1,5, Mg: 1,0), reacción de los tejidos blandos (Ti: 1,0, mg: 1,0), resorción ósea (Ti: 1,0, mg: 1,0) y la curación del hueso (Ti: 3,0, Mg 3,0) entre los dos grupos (p> 0,05). A pesar de la presencia de restos metálicos radiológicos en 3 de los pacientes en los que se empleo MG, con los correspondientes artefactos en las imágenes de RM, la puntuación mediana por artefactos de metal fue significativamente menor para el grupo de Mg en comparación con el grupo de Ti (Ti: 3,0, Mg: 2,0, p <0,05). La concordancia de informacion entre observadores fue moderada sólo por dos parámetros (Mg edema: 0,53, Ti reacción de los tejidos blandos: 0,56), y para otros parametros fueron indicados como: bueno y muy bueno (edema: Ti 0,82, reacción de los tejidos blandos Mg: 0,64, reabsorción osea, Mg / Ti: 1.0/1.0, consolidación ósea Mg / Ti: 1.0 / 1.0, artefacto de metal Mg / Ti: 0,78 /0,67). Con respecto a la aparición de imágenes en el sitio en donde estuvo situado el implante, en los pacientes del grupo de magnesio, se observó una hiperintensidad rodeando la zona en donde estuvo situado el implante, sin artefactos de metal, lo que sugiere la formación de


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hueso cortical reactivo. centralmente observamos la intensidad de una señal intermedia distinta a la medula adiposa circundante (Fig. 2). En la cabeza del primer metatarso de uno de cada grupo de pacientes se observaron quistes subcondrales, con un edema concomitante, los resultados fueron considerados como los principios de una osteoartritis subyacente de la articulación del primer metatarso y que no estaba relacionada con el implante. Discusión: En este estudio se presentan los primeros resultados intermedios, después de tres años de uso de los implantes metálicos absorbibles, de magnesio, en seres humanos, para la fijación de osteotomías distales de los metatarsianos en procesos de hallux valgus. Los implantes de magnesio mostraron unos resultados clínicos comparables a los de los tornillos de titanio, para la fijación de osteotomías distales de los metatarsianos, en las imagenes de Resonancia Magnetica tomadas después de 3 años mostraron suficiente cicatrizacion osea y con menos artefactos, que las que se observaron en el grupo del tornillo estandar de Ti. En la posición en donde estaba situado el implante se encontró una estructura hipointensa, un indicativo de una estructura mineralizada, con toda probalidad similar al hueso cortical. Los puntos fuertes de este estudio, son el diseño prospectivo, aleatorizado y controlado, en el que solo se admitieron aquellos pacientes que no tuviesen antecedentes de cirugías previas del pie o un historial de una enfermedad sistémica, que podiesen afectar los resultados finales. Todas las

operaciones fueron realizadas por un cirujano experimentado, las mediciones realizadas en los seguimientos finales fueron hechas por un cirujano que no estuvo involucrado en el tratamiento inicial de los pacientes. Resultados clínicos: Recientemente Ahn et al evidenciaron las mejoras significativas después de la osteotomía distal metatarsiana, para el hallux valgus, con una puntuacion de 49,0 a 91,5 en la puntuacion de la escala de la AOFAS y una reduccion del dolor en la escala Analogica Visual (VAS) de 6,7 a 0,6. Similarmente Park Y-B, informó de un aumento en la puntuacion de la escala de la AOFAS de 55,5% a 93,5. Nuestros resultados clínicos estan de acuerdo con estudios recientes, los cuales muestran unos resultados clínicos similares con respecto a la mejora en la puntuación de la escala de la AOFAS y una reducción del dolor después de tres años de las osteotomías Chevron modificadas. Trnka et al. Indicaron que en los resultados obtenidos de 2 a 5 años después las osteotomías de Chevron sin fijación, también se produjo una mejora significativa en la puntuacion de la escala AOFAS, con 91 puntos a los 2 y a los 5 años del post-operatoriot, estos tambien informaron de que hasta el 14% de los pacientes con unos resultados de regulares a pobres con cambios radiológicos degenerativos del primer metatarsiano, en aproximadamente el 12% de los pacientes; lo cual pudo haber sido motivado por las dislocaciones de las osteotomías debido a la falta de fijación, lo que sugiere la importancia de una fijación estable de la osteotomía.


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En nuestro estudio hemos encontrado una reducción significativa del Rango de Movimiento (ROM) del primer metatarso de mas de 20°, a los 3 años postoperatorio para ambos grupos. Aunque una movilidad reducida está asociada con la operación, no encontramos diferencias significativas en el Rango de Movimiento (ROM) del primer metatarso contralateral, por lo tanto, asociamos este hallazgo con las diferentes técnicas para medir el ROM del primer metatarso, en diferentes puntos temporales. La extracción del implante después de la cirugía ortopédica es una preocupación considerable y un lastre para cirujanos y pacientes, esta es indicada más frecuente para la eliminación de piezas que produzcan un dolor continúo, debido a la irritación producida por el implante; aunque la extracción de los implantes se realiza comúnmente con la mayoría, a fin de mejorar los resultados clínicos; la retirada de los implantes puede estar asociada con lesiones neurovasculares, refracturas, infecciones, o la recidiva de deformidades, cuanto esta se realiza tan solo para el alivio del dolor, los resultados pueden ser impredecibles y dependerá del tipo de implante y de su localización anatómica. Minkowitz et al. informó, que sólo el 54% de los pacientes no experimentan dolor, después que se le retiran los implantes, por otra parte, la eliminación de los implantes tiene importantes implicaciones económicas, incluyendo los costos del tratamiento, así como el tiempo de dispensa laboral durante la recuperación. Uno de los pacientes perteneciente al grupo de los implantes de Ti, se le retiro el tornillo dentro del primer año de la operación,

esto se corresponde con la tasa de retirada del 8%, esto entra en concordancia con estudios anteriores, los cuales describen la extraccion de piezas entre el 4 al 8% de los pacientes tratados. Ninguno de los pacientes participantes en el grupo de Mg, requirio de reoperacion debido a problemas relativos con el implante, como consecuencia de una osteotomía de Chevron sin fijación, como la descrita inicialmente, mientras que la morbilidad de la extracción de los tornillos después de una osteotomía en Chevron modificada es baja, en otras indicaciones, por ejemplo: después de fracturas de escafoides, es considerablemente superior. Esto también se aplica para las indicaciones en donde las concesiones tienen que ser hechas dependiendo de la posición del implante, como las que se realizan en el reposionamiento de las fracturas osteocondrales, en donde las piezas del implante podrian estar en contacto con el cartílago articular y un implante degradable moldeable, lo que probablemente podria reducir los problemas intraarticulares. Imagenes: Los resultados radiológicos han sido informados y discutidos anteriormente; las correcciones alcanzadas por los angulos intermetatarzales y de Hallux Valgus estan en buena concordancia con estudios para osteotomias distales de los metatarsianos realizados previamente. Aunque en el grupo de Mg hubo una menor corrección, la diferencia no fue estadísticamente relevante. En la resonancia magnetica, los artefactos metálicos proximos a los implantes metálicos, emanan del campo magnético local, la falta de homogeneidad fue causada por las


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diferencias entre las propiedades magnéticas del tejido humano y las del implante. La diferencia mas sustancial en la suceptibilidades magnéticas entre los objetos metálicos y el tejido circundante, ocurre cuando los artefactos son mas severos. A diferencia del hierro ferromagnético, el titanio y el magnesio ambos tienen propiedades paramagnéticas y por lo tanto causan artefactos de menor importancia, sin embargo, el grado de susceptibilidad magnética entre estos dos materiales paramagnéticos difiere, y observamos menos artefactos en las imagenes de resonancia magnética en el grupo de Mg. Con respecto a las ventajas que ofrece la utilización de las aleaciones de magnesio como implantes biodegradables, en cuanto a la reducción de los artefactos en las imágenes de RM, también ofrecen beneficios en diferentes campos de la cirugía, por ejemplo: en las cirugias cardíacas o intracraneales, después de la colocacion de implantes de stents convencionales, a menudo no es posible realizar imagenes de resonancia magnética para el seguimiento u otras razones, también en el caso de la tomografia computarizada, las imágenes se ven alteradas por los artefactos. En la cirugía ortopédica, la presencia de artefactos en las imágenes, provenientes de los implantes metálicos, comprometen la evaluación de las estructuras circundantes, esto es de especial importancia al momento de evaluar la consolidación ósea o una potencial necrosis avascular, por ejemplo, después de una fractura del escafoides, los cuales tienen una indicación típica para los tornillos Herbert y que cuya curación debe ser estrechamente observada. Por otra

parte, los artefactos de metal, que se observan en las imágenes a menudo dificultan el diagnóstico de los cartílagos, cuando se fijan las fracturas osteocondrales con tornillos convencionales o cuando se realizan osteotomías circundantes y es necesario obtener acceso a la lesión; ya que las imágenes de RM de 3T, son más susceptibles a los artefactos, esta cuestión es de creciente importancia; en los casos de TC, tambien tienen que adoptarse algoritmos para la adquisición de una mejor visualización del hueso que se esta alrededor del implante. Para nuestros pacientes los beneficios aportados por las aleaciones de magnesio en cuanto a la reducción de artefactos son parcialmente limitadas, debido a la necesidad de dispositivos metálicos convencionales temporales durante la implantación, tales como los alambres de Kirschner, los cuales, generalmente estan elaborados de acero inoxidable o de nitinol y hasta la presencia de pequeñas cantidades de restos de estos materiales pueden conducir a graves artefactos en las imagenes de RM. En nuestro estudio en 3 de los pacientes en el grupo de Mg, se observaron partículas metálicas en las radiografías y uno de los pacientes mostró potentes artefactos en las imagenes de RM, debido probablemente a fragmentos metálicos. En contraste con los implantes poliméricos biodegradables utilizados en la cirugía ortopédica, los cuales han sido asociados con derrames masivos o quistes dolorosos, en el seguimiento a medio plazo, en los análisis clínicos, realizados a los 3 años postoperatorio, no hemos encontrado casos en los hubiera hinchazón o inflamación


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persistente. Los implantes de polímero se degradan por una hidrólisis activa mediante células multinucleadas gigantes y leucocitos, esta es una posible explicación de por qué el proceso de degradación puede conducir a la formación de quistes y a la reaccion de cuerpos extraños. Los implantes poliméricos de primera generación, especialmente los de rápida degradacion mostraron sinovitis, derrames asépticos, una rápida degradación, reacciones de cuerpos extraños, formacion de fistulas estériles, quistes, cambios osteolíticos y formación de granulomas cuando se emplearon estos implantes en cirugía para el hallux valgus. Los polimeros de degradacion más lenta, como el poli-L-láctico (PLLA), deberian degradarse lentamente durante aproximadamente 2 años, pero, en varios estudios estos han mostrado una persistencia de más de 4 años; pese a este proceso de degradación lenta, tambien se prevee el desarrollo de quistes hasta en un 30% de los pacientes que han alcanzado el plazo maximo en el postoperatorio de 7 años, en contraste, en nuestra serie, las imagenes tomadas mediante resonancia magnetica, después de tres años, no observamos ensanchamientos de la zona del implante o la formación de quistes. esto es debido probablemente al proceso de corrosión del material, en el que no se producen reacciones inflamatorias; el Mg se degrada en un medio acuoso, con la producción de hidrógeno gaseoso, si ocurriese un desarrollo demasiado rápido del hidrógeno, este puede provocar cavidades en la fase temprana del proceso de degradación, debido al desplazamiento del tejido local, sin embargo, el volumen de estas

cavidades disminuye en las semanas subsiguientes. En las imagenes de resonancia magnetica, tomadas a los 3 años del postoperatorio, no observamos cavidades residuales. Al igual que con todos los implantes (bio) degradables, el destino de la zona que ocupo el implante es de gran relevancia a largo plazo, los implantes de polímeros biodegradables, tales como los de ácido poli-láctico (PLA), dentro de los primeros 4 años, no muestran la formación de nuevo hueso en la zona del implante, solo ocurrio una obturacion incompleta en el sitio del implante después de 16 años. El proceso de hidrólisis de los polímeros, produce a nivel local un ambiente ácido, disminuyendo el pH circundante, el cual inhibe la formación de hueso y estimula la resorción. La existencia de una capa fibrosa podría dificultar aún más el crecimiento interno del hueso; sin embargo, las aleaciones de magnesio tienen propiedades osteoanabólicas, las cuales facilitan una sustitucion ósea completa en el sitio que anteriormente ocupo el implante. En nuestro estudio hemos observado con regularidad, en el contorno en donde se encontraba situado el implante, la existencia de una delgada linea de hipointensidad, lo cual sugiere la formación de hueso cortical reactivo, hemos observado principalmente áreas con una señal de una intensidad intermedia, distinta a la medula adiposa circundante. En estudios llevados a cabo con animales, los resultados histológicos y la tomografia computarizada mostraron una degradación del implante a lo largo del tiempo y una degradación del 50% después de 12 semanas y una degradación completa después de un año.


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Después de 52 semanas, los análisis de elementos contenidos en el sitio del implante mostraron la presencia practicamente imperceptible del magnesio, pero si mostraron carbono, calcio, fósforo, oxígeno y elementos de tierras raras; el hueso recién formado parecia crecer en aquellas partes del material restante, no metálicas, similares a la apatita y a una creciente remodelación. Las tomografías computarizadas aun mostraban la forma del tornillo, pero habia un indicativo de un cambio sustancial; esto tambien fue confirmado por un reciente estudio, el cual aporto información del proceso de degradación del Mg; en nuestro estudio sólo podemos hipótetizar sobre la calidad de la composición del tejido que se forma en el sitio que ocupaba el implante, pero parece razonable suponer que la estructura hipointensa se corresponde con la del implante degradado, pero que aun no se encuentra completamente remodelado, similares a aquellos que se encuentraron en el estudio animal, después de un año. Será necesario, llevar a cabo estudios mas profundos, para demostrar una degradación y remodelación completa de la zona del implante. En este estudio exiten algunas limitaciones, ya que, no todos los pacientes estuvieron dispuestos a someterse a la resonancia magnética con el fin de evaluar los resultados, sin embargo, los resultados clínicos de todos los pacientes estuvieron disponibles, a excepcion de uno de los pacientes, que por razones de exposición a la radiación no nos fue posible realizar radigrafias en aquellos pacientes asintomáticos, para correlacionarlos con los hallazgos clínicos y con la resonancia magnética después de 3 años postoperatorios;

esto nos podría haber ayudado a interpretar el edema residual en la cabeza del metatarsiano y los quistes encontrados en ambos grupos. Como los resultados fueron distribuidos de manera uniforme en los dos grupos, creemos, que estos es lo que puede contribuir a la patología y la osteotomía y no el implante que se haya elegido. No llevamos a cabo resonancia magnética preoperatoria o durante los seguimientos tempranos, con el fin de evaluar los aspectos de la evolución preoperatoria y los hallazgos de la resonancia magnética durante la curación del hueso. Conclusión: Este estudio no muestra diferencias significativas en la evolución clínica en la fijacion de las osteotomias distales del metatarso, ya sea con los implantes de titanio o los de magnesio, después de tres años. La resonancia magnetica mostro una degradación del implante dentro de los tres años. El uso de implantes biodegradables reduce la necesidad de retirar el implante y evita elevar los costes económicos en los que pueden incurrir los pacientes con una reoperación. En un plazo intermedio los implantes de magnesio se degradan y no parecen dar lugar a reacciones óseas adversa, pero aún no estan completamente remodelados.


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Grupo de Mg Grupo de Ti p

n 8 6

Lado 6 izquierdo 4 izquierdo 0.756

Edad (años) 56 (±8.9; 43 – 71) 52 (±9.0; 43 – 67) 0.424

Seguimiento (años) 3.18 (± 0.2; 2.9 – 3.5) 3.1 (±0.2; 2.9 – 3.4)

0.473


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Preoperatorio 3 años

Todos Todos valor*p

Mg Ti Mg Ti MTP 1- ROM 75 (±20.9; 40 – 125) 50 (±13.5; 35 – 80) 0.026

76 (±15.5; 45 – 90)

74 (± 28.4; 40 – 125)

52 (±14.6; 35 – 80)

48 (±12.9; 35 – 60)

P= .865 .604

Escala VAS del dolor

5.6 (±1.3; 3.0 – 8.0) 0.4 (± 1.0; 0 -3.0) 0.001

5.3 (±1.6; 3.0 – 8.0)

6.0 (±0.6; 5.0 – 7.0)

0.4 (± 1.0; 0 -3.0)

0.4 (±1.0; 0 -2.5)

.295 .940 AOFAS 68 (± 10.6; 44 – 83) 95 (±8.4; 72 – 100) 0.002

72 (±8.4; 61 – 83)

62 (±11.08; 44 – 77)

97 ( ± 9.9 72 – 100)

92 (±5.4; 87 – 100)

.087 .288 FAAM-ADL 94 (±12.8; 51 – 100)

93 (±17.1; 51 – 100)

95 (±4.2; 88 – 100)

.786 FAAM-Deportes

81 (±29.2; 25 – 100)

88 (± 15.6; 63 – 100)

.606 SF-36 76 (± 16.3; 41 – 97) 79 (± 11.2;

57 – 92) 71 (± 21.7; 41 – 97)

0.38


14

Fig.1 Imagen de resonancia magnética del antepié 3 años después de una osteotomía de chevron modificada. la osteotomía ha sanado por completo. El implante de titanio (a, b) muestra notablemente más artefactos que el implante Mg (c, d). se encuentra una estructura hipointensa en la RM en la primera posición del tornillo de Mg (flecha blanca).156x150mm (300 x 300 ppp).


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Figura 2: Radiografía (a) 6 mes después de la osteotomía distal del metatarso, que muestra segura curación ósea y el comienzo de la degradación del implante (línea discontinua). Se pueden observar algunos restos metálicos de la implantación del tornillo (flecha blanca). Resonancia magnética (b) s los 3 años del postoperatorio muestra artefactos


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Figura 3: En las imaenes de RM se puede observar un quiste en un pacinte con un implante de Mg a 3 años del postoperatoro (flecha discontinua). Este puede ser identificado claramente como osteoartrósico debido a su distancia desde el implante y la ubicación subcondral.


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Fig.1 Resonancia magnética del antepié, 3 años después de una osteotomía de chevron modificada. la osteotomía ha curado completamente. El implante de titanio (a, b) muestra notablemente más artefactos que los restos del implante de Mg (c, d). Una estructura hipointensa en la RM se encuentra en la primera posición del tornillo de Mg (flecha blanca).156x150mm (300 x 300 ppp)


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19


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Figura 2: Radiografía (a) 6 mes después de la osteotomía distal del metatarso que muestra una consolidación ósea segura y el comienzo de la degradación del implante (línea discontinua). Se puede observar algunos restos metálicos de la implantación del tornillo (flecha blanca). Resonancia magnética (b) a los 3 años postoperatorios muestra artefactos ferrometalicos severos resultantes de escombros metálicos (flecha de puntos).127x150mm (300 x 300

)


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Figura 2 Radiografía (a) 6 mes después de la osteotomía distal del metatarso que muestra una consolidación ósea segura y el comienzo de la degradación del implante (línea discontinua). Se puede observar algunos restos metálicos de la implantación del tornillo (flecha blanca). Resonancia magnética (b) a los 3 años postoperatorios muestra artefactos ferrometalicos severos resultantes de escombros metálicos (flecha de puntos). 127x150mm (300 x 300 ppp)


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Fig 3 En las imagenes de RM se puede observar un quiste en un paciente con un implante de Mg a 3 años del postoperatorio (flecha discontinua). Este puede ser identificado claramente como osteoartrósico debido a su distancia desde el implante y la ubicación subcondral. (flecha blanca)160x150mm (300 x 300 ppp)


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Fig 3 En las imagenes de RM se puede observar un quiste en un paciente con un implante de Mg a 3 años del postoperatorio (flecha discontinua). Este puede ser identificado claramente como osteoartrósico debido a su distancia desde el implante y la ubicación subcondral.(flecha blanca)160x150mm (300 x 300 ppp)


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Publicación sobre huesos y articulaciones

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