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AmJPsychiatry 136:2, February 1979

Psicoterapia Dinámica de Corto-Término.

Por Judd Marmor, M.D.

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Resumen

La psicoterapia dinámica de corto término proviene de la teoría psicoanalítica. El autor traza los

antecedentes históricos de la psicoterapia breve enfocándose en las contribuciones de Freud, Ferenczi,

Rank y Alexander y Frech. Y después presenta una síntesis de visiones contemporáneas Son discutidos

el criterio de selección para los pacientes quienes pueden beneficiarse de esta terapia a corto término y

las técnicas utilizadas. Son señaladas las similaridades y las diferencias de las técnicas de intervención

en crisis. La tendencia hacia el futuro puede esperarse hacia una terapia a corto-término, pero dado el

presente estado del conocimiento psiquiátrico todavía serán necesarias las terapias a largo término

para muchos pacientes.

Estamos viviendo en la mitad de una revolución psicoterapéutica en esta

segunda mitad del siglo XX. Han emergido un número increíble de nuevas terapias de

todas clases, algunas basadas científicamente, otras revirtiéndose a las raíces mágicas,

místicas y religiosas que fueron las precursoras de la terapia científica. Al mismo

tiempo el desarrollo de los pagadores de la tercera parte, junto con la inminencia de

alguna forma de seguro social nacional, colocaron a los psiquiatras bajo la presión de

encontrar técnicas de psicoterapia más cortas, más ampliamente aplicables y más

eficientes o el riesgo de la exclusión desde estos programas por razones fiscales.

Como consecuencia, nosotros podemos anticipar que las técnicas más breves de terapia

grupal, terapia conductual y terapia familiar emergerían más fuertemente en los años

venideros. El hecho es que, sin embargo, la vasta mayoría de psiquiatras

norteamericanos todavía están comprometidos con un modelo uno-a-uno de psicoterapia

dinámica (1). Por lo tanto, la necesidad mayor para desarrollar enfoques más tiempo-

efectivos es en esta área.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

La psicoterapia dinámica breve tiene sus raíces en la tradición psicoanalítica. Sus

insights fundamentales y sus principios teóricos básicos no podrían haber sido posibles

sino por los descubrimientos, que lo hicieron factible, de Sigmund Freud. Actualmente,

alguno de los tratamientos psicoanalíticos más tempranos dirigido (conducido) por

Freud tendían a ser de corta duración. Bruno Walter, el director de orquesta, describió

en su autobiografía (2) una exitosa experiencia terapéutica de seis sesiones que tuvo con

Freud en 1906. Jones (3 pp. 79-80) relató lo que en 1908, lo que Freud fue capaz de

obtener en las raíces psicodinámicas de del problema potencial del compositor Gustav

Mahler con su esposa y su alivio en una única sesión de 4 horas. Aun los tempranos

análisis didácticos eran casi todos de relativamente corta duración, oscilando desde

varios meses hasta cerca de un año (3:pp. 31-32; 161-162). Sin embargo, cuando las

metas del psicoanálisis llegaron a ser más ambiciosas y su superestructura teórica

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crecía más compleja, los tratamientos psicoanalíticos comenzaron a aumentar en

duración tan extensa que en sus últimos años de vida Freud concluyó pesimistamente

que algunas de ellas llegaban a ser interminables (4). Muchos de estos primeros

analistas estaban advertidos y emproblemados con esta tendencia. Pero el primer

pionero psicoanalítico en explorar metódicamente las modificaciones en la técnica

psicoanalítica con el propósito de acortar la duración del análisis clásico fue Sandor

Ferenzci, quien, alrededor del año 1918, comenzó a experimentar con una técnica que

él denominó “terapia activa.” Ferenzci (5) clamó que en tal quehacer él estaba

claramente siguiendo el liderazgo de Freud. Se refirió a un trabajo que Freud había

presentado en el Congreso Internacional de Budapest en 1918 (6), en el cual Freud

establecía que en ciertos casos de fobia o neurosis obsesiva, es algunas veces necesario,

para avanzar en la terapia, instituir medidas activas para inducir al paciente a encarar

la fobia o la ansiedad. Ferenczi también señaló que la actividad como una técnica

estaba inherente en el proceso psicoanalítico, acusa de que cada interpretación que es

dada constituye una interferencia con las transacciones psíquicas del paciente de este

momento y por tanto facilita la aparición de pensamientos que de otra manera no

podrían haber llegado a ser conscientes.

Ferenczi experimentó con varios tipos de actividades en la situación psicoanalítica, en

un esfuerzo de sobrellevar lo que él llamó el estancamiento del análisis Algunas de sus

técnicas eran restrictivas o presionantes (p.e. prohibir la masturbación, o insistir que

los pacientes controlen ciertos movimientos corporales u otras acciones que Ferenczi

consideraba estaban al servicio de la “resistencia inconsciente”). Otras intervenciones

eran cariñosas o indulgentes, basadas en la teoría que el analista como un padre

subrogado estaba pues compensándolo por el rechazo o el trauma que el paciente podría

haber sufrido de sus propios padres.

Los “esfuerzos reparadores” de Ferenczi, incluían abrazar, besar, acariciar no

eróticamente de sus pacientes. Cuando Freud oyó de esto, escribió a Ferenczi la ahora

famosa carta (7) expresando su sombría visión de estas actividades y prediciendo

proféticamente que estas lo llevarían a excesos mayores de parte de otros terapeutas. El

escribió,

Un número de pensadores independientes en materia de técnica se dirán a sí mismos “¿Porqué parar en un

beso? … Los más atrevido aparecerán quienes vendrán después, Los más jóvenes de nuestros colegas

encontrarán difícil parar, hasta el punto que ellos originalmente intentaron y Dios el padre Ferenczi,

mirándose en la escena viva que ha creado, quizás se dirá a sí mismo: Puede ser que después de todo yo

hubiera parado en mi técnica de afección materna, antes del beso.

Ferenczi, subsecuentemente abandonó estas técnicas particulares, pero él nunca

abandonó sus esfuerzos por desarrollar un enfoque más activo para la terapia analítica.

Los esfuerzos de Ferenczi lo trajeron a colaborar con Otto Rank, quien había estado

persiguiendo aproximaciones similares independientemente. Ferenczi y Rank trabajaron

juntos por un número de años en evolucionar varias modificaciones de la técnica,

culminando en 1925 con su publicación del delgado volumen seminal “El desarrollo

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del psicoanálisis” (8). En este volumen ello señalaban que muy temprano en la historia

del psicoanálisis “eran efectuadas curas espléndidas… algunas con pocos días o

semanas” (pág. 52), pero esto cuando la teoría y el conocimiento del psicoanálisis se

extendieron los análisis llegaron a ser cada vez más largos. Ellos lo atribuían a la

necesidad por “descubrir de nuevo en cada caso único el conocimiento psicológico y

teórico derivado del análisis” (pág. 59) “y volver cada análisis en un campo de prueba

para la teoría analítica”. Ferenczi y Rank caracterizaron esto como “hacer el error

desastroso de descuidar la labor actual (terapéutica) por el bien del interés psicológico”

(pág. 24-25).

Ellos señalaban que la técnica del tratamiento psicoanalítico, aunque dependiente de la

teoría psicoanalítica, no necesitaba y por tanto, no debería de permanecer atada a los

métodos “investigativos” fuera de los cuales la teoría evolucionaba. En este contexto

ellos criticaban una indebida preocupación en la terapia con el pasado histórico y

enfatizaron la importancia del panorama de enfocarse sobre la situación analítica

presente y sus implicaciones de transferencia. Anticipándose al concepto de “la

experiencia emocional correctiva” de Franz Alexander, Ferenczi y Rank aseveraron que

la meta del psicoanálisis”es sustituir por medio de la técnica factores afectivos de la

experiencia por procesos intelectuales” (pág. 62). Ellos expresaban la convicción de que

un mayor entendimiento de estos principios de la técnica prácticos últimamente haría

posible “acortar y simplificar el tratamiento psicoanalítico.”

De alguna manera Otto Rank puede ser el precursor histórico más importante del

movimiento de la psicoterapia dinámica breve. Su concepto del trauma del nacimiento

(9), aunque biológicamente y psicodinámicamente dudoso, colocó en trabajo de terreno

para el reconocimiento subsecuente de la importancia predominante en el desarrollo de

la personalidad de los años pre-edípicos, particularmente la temprana relación madre-

hijo. Cuando Rank publicó su visión, sin embargo, el énfasis primario en la teoría

psicoanalítica estaba en el período edípico y las ansiedades de castración más que en el

período preedípico y las ansiedades de separación más básicas. Los puntos de vista de

Rank fueron vigorosamente atacados por los contemporáneos psicoanalíticos de Freud,

porque ellos eran percibían correctamente como amenazantes para el equilibrio de las

teorías de Freud en ese tiempo.

Es desafortunado que el asunto de deslealtad a Freud haya proyectado una pesada

sombra sobre el valor de los logros de Rank. Mirando hacia atrás desde el punto de

ventaja de nuestro conocimiento presente de la importancia de las relaciones pre-

edípicas en el desarrollo de la personalidad así bien como la importancia nuclear de la

separación e individuación en la maduración emocional, nosotros podemos ahora

percibir que Rank fue el primer precursor teórico de estos desarrollos, sin de ninguna

manera denigrar las contribuciones creativas posteriores de gente como René Spitz (10),

Margaret Mahler (11) o John Bowlby (12).

Como sus ideas evolucionaban, Rank mismo comenzó a poner abajo la importancia del

trauma del nacimiento mismo y reconocer que el problema de la separación e

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individuación era realmente el problema nuclear. El hizo su trabajo a través del foco

central de su método psicoterapéutico. No es sorprendente, por tanto, que Rank fuera el

primer analista en atribuir la mayor importancia al escenario de un límite de tiempo

para el proceso analítico y promocionar un enfoque terapéutico más temprano sobre el

problema de la separación. Sin embargo, Rank no fue el primer analista en

experimentar con ajustar con antelación una fecha de terminación. Freud hizo esto en

1912 en su análisis del “hombre de las ratas,” el cual fue publicado en 1918 como “De

la historia de una neurosis infantil” (13). Aunque Freud reconoció la utilidad de esta

estrategia técnica, él nunca la hizo un punto cardinal en su técnica analítica. Rank, por

otro lado, consideró central el ajuste de tiempo límite para el trabajo terapéutico y el

problema de separación e individuación crítico para el proceso de adaptación y de

maduración en toda la existencia humana. Pues en un punto muy temprano de la terapia

de Rank, el trabajo psicoanalítico llegó a estar centrado en las ansiedades y conflictos

circundando la separación y las terminación y el proceso terapéutico entero era pre-

acortado. En años recientes Mann ha hecho de esta técnica el punto focal de su enfoque

de psicoterapia limitada- en-tiempo, pero, sorprendentemente, él hizo una referencia

breve y de pasada, del trabajo de Rank en su libro (14).

Es interesante, a la luz del desarrollo actual en psicoterapia breve, tomar una segunda

mirada (revisión) al concepto de Rank de la “terapia del deseo,” (15). Rank enfatizaba la

importancia de movilizar el deseo del paciente en el curso de la terapia y reclamó que al

hacer esto el proceso terapéutico podía ser facilitado. Si nosotros estuviéramos por

sustituir la palabra “deseo” por el término más moderno “motivación”, podríamos

encontrar que Rank estaba diciendo algo que ha sido enfatizado por todos los teóricos

modernos acerca de la psicoterapia dinámica a corto término, nominalmente, la

importancia agobiante de alcanzar un resultado psicoterapéutico favorable de una

motivación fuerte para cambiar de parte del paciente. En esta conexión, es digno de

mención que cuatro de los siete criterios de motivación al cambio utilizados por Sifneos

(16) al seleccionar paciente para psicoterapia breve emplean el concepto de

“willingness” buena voluntad (de hacer algo), (por ejemplo, buena voluntad para

participar activamente en la situación del tratamiento, voluntad para comprenderse a sí

mismo, voluntad para cambiar, y voluntad para hacer sacrificios razonables en

términos de tiempo y honorarios. Lo que la buena voluntad en este contexto es como la

habilidad de movilizar los “deseos” de uno hacia un objetivo particular (la inclinación

a hacerlo).

Como, algunos 20 años después de las contribuciones de Ferenczi y Rank, Alexander y

French salieron con su volumen importante y seminal sobre “Terapia Psicoanalítica”

(17), fueron francos en admitir que su trabajo era “una continuación y realización de las

ideas propuestas primeramente por Ferenczi y Rank.” Sin embargo, la obra de de

Alexander y French permanece por sus propios méritos. Su volumen fue la culminación

de siete años de búsqueda e investigación dentro del desarrollo de enfoques más cortos

para la psicoterapia, que habían llevado a cabo en el Instituto de Psicoanálisis de

Chicago.

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Alexander, el primer promotor de esta búsqueda, había estado por años rompiéndose la

cabeza, por lo que él llamaba” la discrepancia desconcertante o frustrante”, entre la

longitud e intensidad del tratamiento psicoanalítico y el grado de éxito terapéutico. Él

comenzó sus investigaciones al cuestionarse la validez de los siguientes dogmas

psicoanalíticos:

1) Que la profundidad de la terapia es proporcionar necesariamente la longitud

del tratamiento y la frecuencia de las entrevistas

2) Que los resultados terapéuticos alcanzados por un pequeño y relativo número

de entrevistas eran necesariamente superficiales y temporales, mientras que

los resultados de la terapia más prolongada eran necesariamente más estables

y profundos

3) Que la prolongación de un análisis estaba justificado en los campos en que los

resultados terapéuticos deseados era más posible que fueran alcanzados que a

través de la técnicas más breves

Ninguna de estas asunciones probó ser justificada.

En el curso de esta búsqueda, Alexander y sus colegas experimentaron con la frecuencia

de las entrevistas, el uso opcional de la silla o el diván, las interrupciones largas o cortas

de las terapias preparatorias para la terminación y la combinación de psicoterapia con

drogas u otra terapia. Ellos también intentaron aprender cómo controlar y manipular la

relación de transferencia para ajustarse a la psicodinámica particular de cada caso.

El primer y más importante principio que evolucionó de estos estudios, este fue la

flexibilidad, parece obvio hoy, pero esto fue revolucionario en una era dominada por la

convicción que el método psicoanalítico estándar era el método óptimo de terapia para

la mayoría de los pacientes neuróticos. Alexander insistía que en la psicoterapia, como

en toda terapia médica, el médico debía de adaptar su técnica a las necesidades del

paciente. Decía: “Solamente la naturaleza del caso individual puede determinar qué

técnica es más adecuada para atraer los procesos curativos.” (17, pág. 26).

Alexander también señalaba que en muchas instancias (ocasiones) las entrevistas diarias

probaban ser antiterapéuticas porque ellas gratificaban las necesidades de dependencia

del paciente más de lo que era deseable. El cuestionó el valor terapéutico de

promocionar la regresión y arguyó que debía ser “un principio general” en toda la

psicoterapia intentar examinar (chequear) su tendencia regresiva desde el verdadero

inicio del tratamiento.” (17, pág. 30). Este principio subsecuentemente fue fuertemente

defendido poderosamente por Sandor Rado (18).

Como una manera de realzar la intensidad emocional de las entrevistas con los

pacientes, Alexander recomendó consecuentemente manipular la frecuencia de las

visitas. El sentía que esto era una técnica efectiva para controlar la relación de

transferencia, limitar la regresión, prevenir el desarrollo de la sobredependencia en el

terapeuta y fomentar la autonomía. El también abogaba por las interrupciones del

tratamiento, como otra manera de incrementar la intensidad emocional y eficiencia del

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proceso terapéutico. Las interrupciones, en virtud de su habilidad de evaluar la

capacidad del paciente para la autoconfianza (auto dependencia) y para un

enfrentamiento más efectivo con su situación vital, podían ser también utilizadas como

indicadores terapéuticos, permitiendo a ambos, terapeuta y paciente, llegar a un acuerdo

mutuo en el punto de terminación de la terapia.

Como Ferenczi y Rank, Alexander puso gran énfasis en las experiencias emocionales

del paciente con relación al terapeuta, específicamente en lo que él denominó

“experiencia emocional correctiva”, en la cual el paciente estaba re-expuesto bajo las

circunstancias más favorables de la relación de transferencia a situaciones emocionales

que no pudo manejar en el pasado.

Alexander aseveraba que para saber que las nuevas experiencias emocionales eran

necesarias para alcanzar resultados terapéuticos, el terapeuta no solamente debe

entender la psicodinámica actual del paciente, sino también el desarrollo genético de sus

dificultades. A este respecto la técnica de Alexander difiere decisivamente de la de

Rank, que tendía a minimizar la importancia de tal entendimiento genético. A un

entendimiento más preciso, de acuerdo a Alexander, más adecuadamente el terapeuta

puede proporcionar la experiencia emocional correctiva apropiada. Por tanto, el sentía

que las reacciones del terapeuta tenían que ser planeadas en base a estos insights

dinámicos.

Aunque las visiones de Alexander fueran atacadas violentamente por la mayoría de los

psicoanalistas clásicos de su tiempo, por ahora los principios que él aclaró han llegado

a ser parte del equipamiento del trabajo diario de casi todos los psiquiatras y

psicoanalistas. Es justo decir que Alexander más que cualquier otro psicoanalista

moderno es responsable por liderar (conducir) en el camino hacia la aplicación de los

principios psicoanalíticos hacia una psicoterapia más activa y más breve. Como

consecuencia de este trabajo terminal, un número creciente de psicoanalistas comenzó a

practicar más flexiblemente durante los años siguientes a la Segunda Guerra Mundial.

Los psicoanalistas comenzaron a ver a sus pacientes menos frecuentemente que lo que

tradicionalmente mandataba (4 o 5 veces a la semana), frecuentemente trabajando con

ellos cara a cara, en general, entrando en transacciones comunicativas más activas con

ellos que las requeridas por el modelo clásico, que eran más pasivas. En años recientes,

con la demanda de la psicoterapia, se ha estado diseminando para abarcar segmentos de

población más grandes, las presiones para clarificar nuestras terapias, y agudizar las

nuestras habilidades en la aplicación de la teoría psicodinámica a formas más breves de

psicoterapia, han continuado aumentando. A comienzos de los años 60’s, un sinnúmero

de psicoanalistas de E. U y otros países han respondido a este reto de mejorar donde

Alexander y French lo dejaron. Malan (19, 20), Wolberg (21), Bellak y Small (23),

Sifneos (16), Balint y asociados, Mann (14), y Davanloo (24) son unos pocos de los

individuos que han contribuido significativamente a la teoría y técnica de la psicoterapia

a corto término. En las páginas que siguen intentaré presentar una síntesis de sus puntos

de vista (visiones), que reflejarán el estado del arte presente en la psicoterapia

dinámica a corto término.

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CRITERIOS DE SELECCIÓN

La psicoterapia dinámica a corto término descansa en dos superestructuras básica:

1) Selección

2) Técnica.

Cada una de las cuales es de igual importancia. No todos los pacientes son igualmente

adecuados para el enfoque de psicoterapia dinámica a corto término, pero una

proporción sustancial de aquellos que son considerados ordinariamente ajustables a

procedimientos analíticos a largo-término son igualmente adaptables para el enfoque a

corto término.

Desde el mero principio del proceso de selección es importante subrayar la necesidad de

una buena historia clínica y un diagnóstico psicodinámico. Por un diagnóstico

psicodinámico no quiero decir situar al paciente en una categoría diagnóstica

nosológica formal, sino, más bien, evaluar cuidadosamente ambas fuerzas internas y

externas, que contribuyen a la psicopatología del paciente. Desde que la psicoterapia

dinámica a corto término, involucra un descubrimiento y una búsqueda (extracción) de

factores intrapsíquicos inconscientes relevantes, el terapeuta busca cualidades en el

paciente que indicarían su capacidad de trabajar efectivamente de esta manera. Las

siguientes son las más importantes de estas cualidades:

1) Evidencias de un ego fortalecido (p.e.: inteligencia, nivel educacional alcanzado,

ajuste sexual, tipo de trabajo, habilidad para asumir responsabilidades).

2) Por lo menos una relación interpersonal significativa en el pasado, la cual es

esencial en el proceso psicoterapéutico.

3) Habilidad para interactuar con el terapeuta en la primera sesión (p.e.: la

capacidad de formar una transferencia positiva).

4) Habilidad de pensar en términos psicológicos (p.e.: la habilidad de aceptar la

interpretación o, como es usualmente llamada la capacidad para el insight, el

cual es usualmente examinado en la entrevista inicial al hacer una

interpretación, tentativa o evaluar las respuesta del paciente a ello). Y

5) La capacidad (del paciente) para experimentar sentimientos ( p.e.: el grado en el

cual el individuo parece estar en contacto con sus propias emociones).

Las cinco cualidades anteriores son factores esenciales en la selección de los

pacientes para cualquier forma de psicoterapia dinámica, a largo término, así bien

como a corto término. Dos factores de selección adicionales son particularmente

relevantes para y esenciales para un enfoque psicoterapéutico de corto término.

1) La primera de éstas es la existencia de un conflicto focal. El terapeuta debe ser

capaz en la primera entrevista o en la segunda, a lo más, de identificar un

problema conflictivo central alrededor del cual giran alrededor la mayoría de las

dificultades del paciente. Sifneos (16) ha establecido que este conflicto focal

debe ser edípico, pero su visión no es compartida por otros. Por ejemplo, el

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conflicto focal puede también ser un conflicto “dependencia-independencia”,

una situación de rivalidad con un familiar, o una dificultad en enfrentar la

pérdida de objeto.

2) El otro factor de selección de relevancia primaria para la terapia a corto

término es la existencia de un “claro corte” y motivación fuerte para el cambio.

Malan (19,20) enfatizó que el asunto (problema) no es simplemente uno de los

deseos del paciente para enfrentar sus síntomas (get rid, cabalgar sobre ellos)

sino de una aceptación del hecho que en el proceso algún cambio básico en los

patrones adaptativos puedan ser necesarios.

Como ya se notó, con la excepción de los últimos dos, todos estos criterios de

selección no son muy diferentes de los criterios que generalmente aplicamos para

decidir si son ajustables (adecuados) o no a una terapia psicoanalítica clásica. Sin

embargo, estos criterios de selección no son necesariamente indicativos de la

profundidad de la psicopatología existente. La mayoría de los trabajadores

contemporáneos en el campo están de acuerdo que la psicoterapia dinámica de

corto término ´puede ser utilizada con pacientes quienes podrían ser descritos como

relativamente “enfermos”, así bien como para aquellos con problemas

relativamente menores. Los pacientes con una amplia variedad de trastornos de

personalidad y psiconeurosis, así bien como aquellos que con crisis transicionales,

pueden ser adecuadas para la psicoterapia dinámica a corto término, les

proporcionó el criterio de selección completo. El problema crítico no es el

diagnóstico tanto como la posesión de ciertos atributos de la personalidad más la

existencia de de un conflicto local y un alto grado de motivación.

TECNICA

Al considerar la técnica de la psicoterapia dinámica a corto término, es necesario

primero enfatizar que hay ciertos denominadores comunes en todas las terapias

dinámicas. He descrito estas en detalle en otro lado (25-27) y meramente resumiré

aquí:

1) Una liberación de la tensión (catarsis) en un escenario de esperanza y

expectación de ayuda.

2) Una relación paciente-terapeuta constructiva (alianza terapéutica), basada en

factores inconscientes (factores de transferencia), así bien como las

cualidades reales que traen en sus transacciones ambos, terapeuta y

paciente.

3) Aprendizaje cognitivo basado en las interpretaciones (insight).

4) Condicionamiento operante, basado en indicaciones de aprobación o

desaprobación abiertas o encubiertas del terapeuta que mueve al paciente en

la dirección de “la salud mental” (Una faceta adicional de este

condicionamiento operante es la existencia de experiencias emocionales

correctivas en las cuales el terapeuta reacciona diferentemente y más

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constructivamente hacia el paciente que hizo figuras de autoridad

significativas en el pasado del paciente).

5) La identificación con el terapeuta en quien el paciente (generalmente

inconsciente) se modela a sí mismo después el terapeuta (¿?) incorporando

algunos de los sistemas de valores y patrones de conducta de este último.

6) Elementos de sugestión y persuasión, abiertos o encubiertos, los cuales están

presentes en todas las psicoterapias.

7) Algunos aspectos de la práctica y ensayo de nuevas técnicas adaptativas y

su generalización, algunas veces llamada transelaboración (“working

through”) o “test de realidad”, todos en un escenario de apoyo emocional

consistente del terapeuta empático.

Dados estos factores generales para todas las terapias dinámicas, ¿cómo difiere la

psicoterapia dinámica a corto término de las otras terapias?

Cuatro factores que son específicos para la técnica a corto término pueden ser

identificados:

I. El paciente siempre es visto sentado frente al terapeuta. Aunque este factor es

esencial para la psicoterapia dinámica a corto término, esta está, por supuesto,

presente también en muchas de las terapias a largo término. Por lo tanto, este

no es tan único como son los otros tres factores. Sin embargo, es importante

para crear una estructura en la cual un proceso transaccional más activo pueda

ocurrir que sería posible también con el paciente en el diván.

II. La terapia involucra siempre un escenario de tiempo límite (límite de tiempo).

Este es un único e importante elemento en toda la terapia de corto término.

Ajustarse a un tiempo límite es esencial para el proceso y su importancia no

puede ser sobre enfatizada, Mann (14) ha discutido el significado del tiempo en

elocuentes términos filosóficos. Sin embargo, desde un punto de vista

puramente clínico, tres consecuencias fundamentales pueden ser identificadas

como derivadas de esta maniobra técnica.

i. Primero, el escenario de tiempo límite pone un énfasis central en el

principio real de la terapia sobre los problemas de separación e

individuación. Esto colorea el proceso terapéutico entero, desde el inicio

hasta el final, y crea un juego de expectativas completamente diferentes

que en la terapia de largo término, donde al paciente se le dice desde el

inicio que la longitud de la terapia es abierta –cerrada, impredecible o

puede continuar por un año o dos o más.

ii. Segundo, no es relevante solo el problema de la separación e

individuación, si no central, para el problema presentado por la mayoría

de los pacientes, pero ponerlo a la vanguardia de la técnica terapéutica

refleja un respeto básico por y estímulo de la capacidad del paciente de

ser autónomo, Esto rebate el impulso del paciente de verse a sí mismo

como desamparado (indefenso, helpless), inadecuado y enla necesidad

de apoyo dependiente.

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iii. Tercero, el verdadera proceso de terminación constituye un acto

terapéutico que tiende a alentar (estimular) la independencia del paciente

y su autoconfianza. Esto no es negar que la respuesta inicial de la

mayoría de los pacientes, al aproximarse la terminación, es de ansiedad

y frecuentemente de regresión. Sin embargo, la insistencia firme y

sostenida en una fecha de terminación y la transelaboración de la

ansiedad de separación es crítica para el proceso de la psicoterapia a

corto término.

El asunto (tema) de cuántas sesiones deberían ser abarcadas es todavía

variable (e incierta) entre los psicoterapeutas a corto término. Mann

pone un límite arbitrario y fijo de 12 sesiones, pero Sifneos , Wolberg y

Davanloo son más o menos flexibles, variando el número de visitas

desde 15 a 40, dependiendo de la severidad del problema del paciente,

así bien como de sus capacidades ego adaptativas. Para la mayoría de

los pacientes, de alguna manera, parece ser completamente satisfactorio

entre 20 y 30 visitas. Esto ha sido mi propia experiencia, después de la

terminación dejar la puerta abierta para una visita de seguimiento

después de 3 o 6 meses, si el paciente desea. Esto remueve el elemento

de finalidad del proceso de separación y suaviza su impacto, pero la

mayoría de los pacientes se dieron tal oportunidad de no encontrar una

necesidad para ello. Por tanto, ellos tienden a sentirse mejor cuando el

tiempo sigue.

III. La tercera característica específica de la psicoterapia dinámica a corto término

(PDCT) es el foco persistente a través de las terapias sobre el conflicto nuclear

y el rechazo de permitir digresiones defensivas desde este foco central. Esto

en su momento lleva al cuarto factor mayor, la actividad del terapeuta, una

característica esencial de la terapia a corto término. Esta actividad tiene dos

elementos psicodinámicos significativos.

i. Primero, es un reflejo del interés del terapeuta en y tener que ver con el

paciente y el deseo del terapeuta de ser de gran ayuda, los cuales son

importantes factores terapéuticos.

ii. Segundo, insistir en adherirse al foco central y desanimar activamente

las digresiones, mantiene un alto nivel de tensión e interacción

terapéuticas a través de la terapia más efectivamente que los patrones

de “abstinencia” tradicionales del psicoanálisis clásico. Sifneos llamó a

esta técnica “provocadora de ansiedad,” y es frecuente.

Debería enfatizarse que tal actividad no significa que el terapeuta está siendo directivo.

Por el contrario, el terapeuta sigue esencialmente la línea no directiva de la terapia

psicoanalítica tradicional. La actividad consiste en confrontaciones persistentes e

interpretaciones y por medio de estas confrontaciones, de la desalentación de la

regresión. Siempre que sea posible, el triángulo de insight de Menninger (28) es

utilizado para ofrecer interpretaciones cognitivas ; esto es, el terapeuta trata de ligar

(atar) las interpretaciones al pasado histórico , a la situación y las relaciones

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interpersonales de la vida presente del paciente, y a la relación de transferencia en la

situación terapéutica. Las interpretaciones de transferencia activas y el traer afuera

(sacar) los sentimientos negativos así también como los positivos constituye una parte

esencial de la técnica de la psicoterapia dinámica a corto término.

El énfasis sobre la interpretación de la transferencia y sobre la adquisición del insight,

demuestra claramente la conexión cercana entre la psicoterapia dinámica a corto

término y la teoría psicoanalítica clásica. Como he indicado en otra parte (26), es

cuestionable que el insight en y de sí mismo tiene el efecto terapéutico específico que

la mayoría de los psicoanalistas le atribuyen, pero, sin embargo, sirve como un

poderoso reforzamiento para todos los otros factores que juegan un papel en el proceso

psicoterapéutico.

COMPARACIÓN CON LA INTERVENCION EN CRISIS

La pregunta que siempre surge en qué difiere la terapia a corto término de la

intervención en crisis. Puede ser útil en este aspecto distinguir la atención de

emergencia, la intervención en crisis, y la terapia dinámica a corto término, la cual en

un sentido representa diferentes puntos sobre un continuum de intervención

psiquiátrica. La atención de emergencia trata de la provisión de alivio o ayuda

inmediatos a una persona que se ha descompensado en la fase de tensión interna y

externa y está totalmente incapacitado para enfrentar la situación. En la intervención en

crisis uno trata un individuo quien está en peligro de descompensación de las tensiones

internas y externas y las maneja pobremente. La meta de la intervención en crisis es

reducir o remover la situación tensional, y / o ayudar al paciente a enfrentarla más

efectivamente.i En la psicoterapia dinámica a corto término, estamos tratando con

individuos en conflicto, no necesariamente en crisis, aunque una situación de crisis

pueda estar involucrada. La meta de la psicoterapia dinámica a corto término es

primeramente modificar las habilidades para enfrentar del paciente y solo

secundariamente aliviar la tensión (el estrés).

Es evidente desde estas definiciones que no hay líneas agudas de demarcación entre

estos modos de acercamiento. Cada uno puede emerger dentro del otro. El tratamiento

de emergencia puede proceder desde la provisión de alivio inmediato hasta un

esfuerzo por reducir las tensiones precipitantes, y en la intervención en crisis es

frecuentemente necesario ayudar al paciente a desarrollar mecanismos de

enfrentamiento más efectivos para manejar la presente situación tensional, así bien

como las futuras. Hasta ahora, la intervención en crisis enfatiza la modificación de

mecanismos de enfrentamiento, esto lo mueve más cerca de la psicoterapia dinámica a

corto término.

Las diferencias son, primariamente, en términos del énfasis. La intervención en crisis

es generalmente de más corta duración y limitada a cinco o seis sesiones, y la

psicoterapia dinámica es generalmente de duración más larga. La meta primaria de la

intervención en crisis es la restauración de la homeostasis. Una segunda meta es

mejorar la capacidad adaptativa del paciente cuando sea necesario. La meta básica de

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la psicoterapia dinámica corto término es mejorar las habilidades de enfrentamiento

del paciente. El punto de terminación de la intervención en crisis es cuando la crisis es

resuelta. El punto de terminación de la terapia dinámica a corto término no es dictado

por la resolución de la crisis. La intervención en crisis involucra un acercamiento de

más apoyo que o hace la psicoterapia dinámica a corto plazo. Puede también ser más

directiva. En la terapia dinámica a corto término, el enfoque es activo pero no directivo.

La intervención en crisis trata solamente el aquí y el ahora; la psicoterapia dinámica a

corto término incluye la exploración del pasado para iluminar el presente. Finalmente,

la intervención en crisis puede involucrar una variedad de otras técnicas (p.e.: terapia

familiar, terapia de grupo, y tratar la red social), pero la psicoterapia dinámica a corto

término, es esencialmente un enfoque uno a uno. Sin embargo, puede bien ser que las

lecciones aprendidas desde la psicoterapia dinámica a corto término encontrarán

aumento en su aplicación en las terapias marital conjunta, familiar y grupal cuando el

tiempo siga.

INDICACIONES PARA LA PSICOTERAPIA A LARGO TÉRMINO

Lo anterior no implica que la psicoterapia dinámica a largo término no será necesaria

mente más larga o indicada(¿).Dado el presente estado de nuestro conocimiento el

número sustancial de gente ahora han visto en psicoterapia dinámica los que no se

encontraron los criterios de selección para el enfoque de corto término continuaron

para requerir que relaciones terapéuticas a corto término.

Estos pacientes incluyen individuos con más capacidades ego-integrativas seriamente

trastornados, particularmente los trastornos de carácter más severos y síndromes

borderline (limítrofes). Como todos los psiquiatras saben, algunos pacientes pueden

necesitar una relación simbiótica (tenous) tenue con un psicoterapeuta por la mayor

parte de sus vidas para ser capaces de continuar funcionando.

OBJECIONES TEÓRICAS

La oposición del psicoanálisis tradicional hacia el modelo terapéutico a corto término

ha estado basado (se ha basado) en la pre concepción de que para ser profunda, la

terapia tiene que ser larga. Por lo tanto, cuando en el curso de la terapia psicoanalítica

los pacientes mejorarán rápidamente su mejoría era generalmente derogade

(despechada) (rechazada?), como una cura de transferencia o o un vuelo a la salud. La

asunción era que la terapia era inevitablemente incompleta y que más pronto que tarde

el paciente volvería e estar igual (volvería para atrás). Sin embargo, esto no ocurrió. La

razón de esta falsa asunción era otra mala concepción del modelo psicoanalítico

tradicional, nominalmente, que era un modelo de sistema cerrado en contraste con el

modelo de sistema abierto del pensamiento contemporáneo. El sistema cerrado

postulaba que al menos todos los aspectos de las fijaciones libidinales el paciente y los

conflictos del inconsciente era reelaborados (workin through, trabajados a través de),

ello llevarían tarde o temprano a una recurrencia de la sintomatología. El pensamiento

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de sistema abierto reconoce (se da cuenta) que permitiendo a los pacientes a funcionar

más efectivamente en un área en particular, los lleva a no solamente a elevar su

autoestima, sino también a una retroalimentación positiva desde el ambiente. Estos

cambios, ambos, desde dentro y desde fuera, pueden modificar el sistema

psicodinámico interno sin tener que reelaborarlo todo. El método clásico del

psicoanálisis, como una técnica de investigación brillantemente innovadora creada por

Freud para explorar los rincones más recónditos del inconsciente. Para este propósito

no tiene igual. Sin embargo, una buena técnica de investigación no es ipso facto un

buen método psicoterapéutico y el pesimismo ulterior del propio Freud acerca de los

resultados del psicoanálisis reflejaban su conciencia. Las técnicas psicodinámicas a

corto término no son en ningún sentido una degradación del “oro puro” del

psicoanálisis. Por el contrario, ellas constituyen técnicas y enfoques innovadores que

abren el camino a nuevos objetivos y potenciales a la psicoterapia psicoanalítica. Ellas

constituyen una tendencia histórica de primera magnitud y señalan la dirección en la

cual los psicoterapias racionales del futuro estarán moviéndose.

i Algunos teóricos de crisis dividen la terapia de crisis en dos categorías: apoyo en la crisis, la cual se enfoca en los problemas actuales del paciente y/o el alivio de los síntomas y la intervención en crisis que trata con los mecanismos de enfrentar del paciente adaptativos y maladaptativos en la situación de crisis. La última técnica claramente emerge dentro de la psicoterapia dinámica a corto término y difiere de ella primariamente en ser de duración corta y orientada a la crisis.