Psicologia de La Salud Aproximación Historica

7/24/2019 Psicologia de La Salud Aproximación Historica

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PSICOLOGÍA

DE L

SALUD

Aproximación histórica,

conceptual y aplicaciones

Jesús Gil Roales-Nieto

( D i r e c t o r )

PSICOLOGÍA PIRÁMIDE



LA PSICOLOGÍA de la salud es una especial idad joven y

vigorosa de l a ps ico logía que representa un punto de en lace

estratégico entre psicología y m edicina. La e xtensión

e

importancia

del objeto de estudio de esta especial idad, que se puede de termina r

como el papel del comportamiento en l a sa lud y l a enfermedad,

ha mot ivado el nacimiento y desarro l lo de d icha especial idad a

lo l argo de l as ú l t imas décadas , y en l a actual idad desp ier ta un

enorme in terés en t re los a lumnos de ps ico logía y o t ras d i scip l i -

nas af ines y en t re los profes ionales de l a sa lud .

Para abarcar e l ampl io campo de es tudio en

que se ha conve r t ido l a psico logía de la sa lud de man era ame na

e in teresante , es ta obra se ha es t ructurado en d ieci séi s cap í tu los

organizados en dos par tes . La par te pr imera se ocupa del de-

sarrollo histórico de la psicología de la salud, de sus aspectos con -

ceptuales y metodológicos y del es tud io de l as in teracciones y

pautas de var iación encont radas en e l comportamiento , l a sa lud

y la enferm edad. La par te segunda cubre los pr incipales á mbi tos

de actuación de l a ps ico logía de l a sa lud en cuanto a l papel del

comportamiento en e l p roceso de mantenimiento de l a sa lud y

en e l t r a t am i en t o d e l a en f e r m ed ad , i n co r p o r an d o t em as n o v e -

dosos como el es tud io de l a d i scr iminación del r i esgo y los

temas c lás icos y habi tuales sobre apoyo social , conducta de

enfermedad, hábitos de al imentación y

ejercicio,

consumo de t aba-

co y es t rés . Es ta par te se c ier ra con cinco capí tu los que t ra tan

sobre ap l i caciones en ámbi tos de ex t raord inar ia importancia ,

como son l as enfermedades card iovasculares , e l cáncer , e l do lor

crónico , l a sa lud del anciano y los cu idados pal i a t ivos .

Jesús Gi l Roales -Nieto , d i rector de l a

obra , es catedrát i co de Ps ico logía de l a Salud en l a Univers idad

de Almería y d i rector del Grupo de Inves t igación de Ps ico lo-

g ía y Salud . Ha publ icado numerosos l ib ros y ar t í cu los c ien-

t í f i co s en e s t e ám b i t o d e l co n o c i m i en t o . H a s i d o u n au t o r

p ionero en nues t ro paí s en l a inves t igación y ap l i cación de l a

ps ico logía a l t ra tamiento del t abaquismo, l a in tervención en d ia-

betes, la odontología, la hipertensión y el estudio de las creencias

en salud y l a d i scr iminación del r i esgo .

PIRAMIDE

w w w . e d i c i o n e s p i r a m i d e . e s

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http://www.edicionespiramide.es/




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Í V m N

Di r ec t o r

JESÚS GIL ROALES-NIETO

CATEDRÁTICO DE UNIVERSIDAD DEL DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD,

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTOS PSICOLÓ GICOS DE LA UNIVERSIDAD D E ALMERÍA

PSICOLOGÍA

Aproximación histórica,

conceptual y aplicaciones

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EDICIONES PIRAMIDE



C O L E C C I Ó N « P S I C O L O G Í A »

Dir ec to r :

F r anc i s co J . L abr ador

C a t e d r á t i c o d e M o d i f i c a c i ó n d e C o n d u c t a

de l a Univer s idad C omplu t ens e de M adr id

Diseño de cubier ta: C. Carabina

Realización de cubierta: Anaf Miguel

Reservados todos los derechos. E l contenido de

esta obra es tá protegido por la Ley, que es tablece

penas de pr i s ión y/o mul tas , además de las corres-

pondientes indemnizaciones por daños y per jui -

cios , para quienes reprodujeren, plagiaren, di s t r i -

buyeren o comunicaren p úbl icamente, en todo o en

parte, una obra literaria, artística o científica, o su

t ransformación, interpretación o ejecución ar t í s t i -

ca fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada

a través de cualquier otro medio, sin la preceptiva

autor ización.

©Jesús Gi l Roales-Nieto (di r . )

©Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2004

Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid

Teléfono: 91 393 89 89

www.edicionespi ramide.es

Depósi to legal : M. 48.321-2003

ISBN: 84-368-1819-9

Printed in Spain

Impreso en Lavel, S. A.

Pol ígono Indust r ia l Los Llanos. Gran Canar ia , 12

Humanes de Madr id (Madr id)






Relación

de autores

J e s ú s G i l R o a l e s - N i e t o

C at edr á t i co de U n i ve r s i dad , D epa r t am en t o de P e r s ona l i -

dad , E va l uac i ón y T r a t am i en t os P s i co l óg i cos , U n i ve r s i -

dad de A l m er í a .

R o s a r i o A n t e q u e r a J u r a d o

P r of e s o r a t i t u l a r de U n i ve r s i dad , D epa r t am en t o de P e r -

s ona l i dad , E va l uac i ón y T r a t am i en t os P s i co l óg i cos , U n i -

vers idad de Sevi l la .

J o s é L u i s B l a n c o C o r o n a d o

P r of e s o r a s oc i ado de Med i c i na , U n i ve r s i dad de A l m er í a .

Méd i co e s pec i a l i s t a en Med i c i na I n t ens i va , C om pl e j o

H os p i t a l a r i o U n i ve r s i t a r i o T or r ecá r denas , A l m er í a .

R o s a E s t e v e Z a r a z a g a


s ona l i dad, E va l uac i ón y T r a t am i en t os P s i co l óg i cos , U n i -

ve r s i dad de Má l aga .

A l i c i a E v a L ó p ez M ar t í n ez




F r an c i s ca L ó p ez R í o s



ve r s i dad de A l m ena .

E m i l i o M o r e n o S a n P e d r o

P r of e s o r con t r a t ado , D epa r t am en t o de P s i co l og í a , U n i -

ve r s i dad de T am au l i pa s , Méx i co .

C a r m e n R a m í r e z M a e s t r e




L u i s R o d r í g u e z F r a n c o

P r of e s o r t i tu l a r de U n i ve r s i dad , D ep a r t am en t o d e P e r s o -

na l i dad , E va l uac i ón y T r a t am i en t os P s i co l óg i cos , U n i -

vers idad de Sevi l la .



/

Indice

P r ó l o g o

Jesús Gil Roales-Nieto) 15

PARTE PRIMERA

A p r o x i m a c i ó n h i s t ó r ic a y c o n c e p t u a l

1 . Ap r ox imac ión h i s t ó r i c a a l a ps i c o log í a de l a s a lud Jesús Gil Roales-

Nieto)

2 3

A pr ox i m ac i ón ho l i s t a a l a s a l ud y l a en f e r m edad . U na b r eve pe r s pec t i va h i s -

tór ica 23

C ons o l i dac i ón de l m ode l o b i om é d i co 31

A nt ecede n t e s h i s t ó r i cos a l a pe r s pec t i va b i ops i cos oc i a l 35

A pr ox i m ac i ón de l a m ed i c i na có r t i co - v i s ce r a l 35

A pr ox i m ac i ón de l a m ed i c i na ps i cos om à t i ca e i nves t i gac i ones en ps i co f i s i o -

logia 37

A pr ox i m ac i on es de s de l a ps i co l og í a ( ps i co l og í a en m ed i c i na ) 43

E s t u dios pioneros sobre la apl icación del anál i s i s de la conducta al ámbi to

de la salud 47

G énes i s de un m od e l o de s a l ud / en f e r m edad a lt e r na t i vo a l m ode l o b i om éd i co . . . . 52

R azones pa r a l a dem an da de un m ode l o a l t e r na t ivo de s al ud y en f e r m ed ad . . . 52

A pr ox i m ac i ón b i ops i cos oc i a l a l a s a l ud y l a en f e r m edad 59

Gén esis de la med icina con ductu al y la ps ico logía de la salud 61

2 . De l im i t ac ión c o nc ep t ua l de l a ps i c o log í a de la s alud Jesús Gil Roa-

les-Nieto)

6 7

D ef i n i c i ón de ps i co l og í a de l a s a l ud 67

D e l i m i t ac i ón concep t ua l de l a ps i co l og í a de l a s a l ud 69

Medi c i n a ps i cos om à t i ca y ps i co l og í a de l a s a l ud 70

P s i co l og í a m éd i ca y ps i co l og í a de l a s a l ud 71

Medi c i n a conduc t ua l y ps i co l og í a de l a s a l ud 72

E l con j un t o educac i ón pa r a l a s a l ud / m ed i c i na p r even t i va / s a l ud púb l i c a y l a

psico logía de la salud 76

Psico logía cl ínica y psico logía de la salud 78

A m odo de conc l us i ón : p s i co l og í a de l a s a l ud y m ed i c i na conduc t ua l com o nue -

vas f o r m as de en f r en t a r s e a l a s a l ud y l a en f e r m edad 87

C E d i c i o n e s P i r á m i d e



1 0 / Indice

3 . M o d e l o s y c o n c e p t o s c e n t r a l e s e n p s i c o l o g í a d e l a s a l u d Jesús Gil

Roales-Nieto)

C oncep t os de s a l ud y en f e r m edad 91

L a s a l ud com o ob j e t o de e s t ud i o . D e f i n i c i one s «o f i c i a l e s » 93

L a s a l ud com o con t i nuo . C once p t os d i nám i co s de s a l ud 97

D ef i n i c i ones c r i t e r i a le s de s a l ud y en f e r m edad 99

A l gunas r e f l ex i ones s obr e l a l óg i ca de l a s de f i n i c i ones de s a l ud y en f e r -

m edad 101

D e t e r m i nan t e s de l e s t ado de s a l ud / en f e r m edad 104

Mod e l o m ar co b i ops i cos oc i a l en ps i co l og í a de l a s a l ud 108

4 . C o m p o r t a m i e n t o y s a l u d y c o m p o r t a m i e n t o c o m o r i e s g o Jesús Gil

Roales-Nieto) 1 1 9

Est i los de vida y salud 119

A pr ox i m ac i on es a l concep t o de e s t i l o de v i da 127

P a t r ones y pau t a s de com po r t am i en t o r e l ac i onados con l a s a l ud 134

S en t i do de cohe r enc i a 135

For taleza 136

C on t r o l / s ens ac i ón de con t r o l 137

D i s pos i c i ón op t i m i s t a 139

A ut oes t i m a y au t oe f i cac i a 140

P a t r ones y pau t a s de com po r t am i en t o de r i e s go 142

A l gunas r e f l ex i ones fi na le s s obr e l o s com p or t am i en t os de r i e s go y de s a l ud 144

5 . E v a l u a c i ó n e i n t e r v e n c i ó n e n p s i c o l o g í a d e l a s a l u d Jesús Gil Roa-

les-Nieto) 1 4 9

E va l uac i ón y m ed i d a en ps i co l og í a de l a s a l ud 149

C ons i de r ac i ones gene r a l e s 149

O bj e t i vos de eva l uac i ón 150

T écn i ca s e i n s t r um en t os de eva l uac i ón en ps i co l og í a de l a s a l ud 152

Med i das b i oqu í m i ca s y ps i co f i s i o l óg i ca s 153

Entrevista^. 155

C ues t i ona r i os y p r uebas ps i co l óg i ca s 156

O bs e r vac i ón d i r ec t a 157

A ut oob s e r vac i ón y au t o r r eg i s t r o 159

E va l uac i ón eco l óg i ca m om ent ánea com o e s t r a t eg i a eva l uador a en ps i co l o -

gía de la salud 160

Eval uació n del es tad o de salud y escala s de med ida de la cal ida d de vida 162

Evalu ación de los com por t ami ento s de r iesgo y del es t rés 166

E va l uac i ón de p r ogr am as 168

Algu nas con sidera cion es f inales sobre la evalua ción en psico logía de la salud . . . 169

Área s de apl ica ción y niveles de interve nción en psicol ogía de la salud 170

I n t e r venc i ón en p r om oc i ón de l a s a l ud y p r evenc i ón de l a en f e r m edad 175

B a r r e r a s pa r a l a p r om o c i ón de l a s a l ud y p r evenc i ón de l a en f e r m edad 179

N i ve l e s de i n t e r venc i ón 181

N i ve l e s de i n t e r venc i ón s oc i a l y com un i t a r i o e i n s t i t uc i ona l 182

I n t e r venc i ón en l a m e j o r a de l cu i dado p r o f e s i ona l de l a s a l ud 185

E d i c i o n e s P i r á m i d e



—

índice / 11

P A R T E S E G U N D A

Á m b i t o s d e a c t u a c i ó n e n p s i c o l o g í a d e l a s a l u d

6 . D i s c r i m i n a c i ó n d e l r i e s g o Jesús Gil Roales-Nieto) 1 9 1

D i s c r i m i nac i ón de e s t ados i n t e r nos y s í n t om as 194

I n f o r m e de e s t ados i n t e r nos com o s í n t om as 195

Precis ió n en la discr im inació n de señale s internas 197

P e r cepc i ón de s eña l e s i n t e r na s y conduc t a de i n f o r m e de s í n t om as 200

E s t ados i n t e r nos , s í n t om as y conduc t a de bús qued a de ayuda 203

P r ec i p i t an t e s de l con t ac t o pac i en t e - p r o f e s i ona l de l a s a l ud 205

D i s c r i m i nac i ón de s eña l e s i n t e r na s en en f e r m edades c r ón i ca s 206

E n t r enam i en t o en d i s c r i m i nac i ón de s eña l e s i n t e r na s 208

F enóm enos de op t i m i s m o i r r ea l ( s e s go op t i m i s t a ) y s a l ud 213

7 . A p o y o s o c i a l y s a l u d Jesús Gil Roales-Nieto) 2 1 7

C once p t o y t i pos de apoyo s oc i a l 217

F uen t e s «na t u r a l e s » de apoyo s oc i a l 220

R e l ac i ones en t r e apoyo s oc i a l y s a l ud 221

A poy o s oc i a l y m an t en i m i en t o de l a s a l ud 221

I m pac t o y r ecupe r ac i ón de l a en f e r m edad y apoyo s oc i a l 224

V í a s o m eca n i s m os de f ac i l i t a c i ón de l a s a l ud por e l apoyo s oc i a l 225

Hipótesi s de la «vía conductual» o de los efectos di rectos del apoyo social

sobre la salud 225

H i pó t e s i s de l a «am or t i guac i ón de l e s t r é s » 226

A po yo s oc i a l en l a en f e r m edad c r ón i ca . D i abe t e s com o e j em p l o 228

U na pe r s pec t i va f unc i ona l de l a s r e l ac i ones apoyo s oc i a l - s a l ud / en f e r m edad 232

8 . C o n d u c t a y e n f e r m e d a d Jesús Gil Roales-Nieto y Emilio Moreno San

Pedro) 2 3 5

L a d i s t i nc i ón en f e r m edad / t r a s t o r no (illness/disease) 236

C oncep t os que r e l ac i onan conduc t a y en f e r m edad 238

C oncep t os de do l o r ps i cogén i co y de conduc t a de do l o r 239

C oncep t o de r o l de en f e r m o (sick role) 240

C oncep t o de conduc t a de en f e r m edad (illness behavior) 242

C oncep t o de conduc t a s de en f e r m e dad c r ón i ca 244

C ondu c t a anor m a l de en f e r m edad y conduc t a anor m a l de t r a t am i en t o 246

E l concep t o de s om a t i zac i ón y l a conduc t a de en f e r m edad 249

G énes i s y m an t en i m i en t o de l a conduc t a de en f e r m edad 252

Con duc ta anor mal com o r iesgo para la salud 255

D epr e s i ón y a l ex i t i m i a com o f ac t o r e s de r i e s go pa r a l a s a l ud 258

A l ex i t i m i a y s a l ud 259

C om p ar t i r / v / r ep r i m i r l a s expe r i enc i a s t r aum á t i ca s y s a l ud 260

P s i copa t o l og í a y d i abe t e s 261

9 . A l i m e n t a c i ó n , a c t i v i d a d f í s i c a y s a l u d Jesús Gil Roales-Nieto) 2 6 5

P au t a s de a l i m en t ac i ón y s a l ud 266

A s pec t os ps i cos oc i a l e s ( cu l t u r a l e s ) de l a a l i m en t ac i ón 267

I n t r oducc i ón a l a s nece s i dade s nu t r i t iva s . E l concep t o de «d i e t a s a l udab l e» 268

A l i m en t ac i ó n y nu t r i c i ón 268

C E d i c i o n e s P i r á m i d e



A zúca r e s o h i d r a t os de ca r bono 270

P r o t e í na s 271

G r as a s 271

F i b r a 272

A l i m en t a r s e com o com p or t am i en t o . T endenc i a s cu l t u r a l e s 274

P au t a s de a l i m en t ac i ón de r i e s go 276

O bes i dad por s obr e i nges t a y r i e s go pa r a l a s a l ud 278

O bes i dad y s a l ud 282

A c t i v i dad f í s i c a y s a l ud 284

T i pos de e j e r c i c i o y r epe r cus i ón s obr e l a s a l ud 286

P a t r ones de ac t i v i dad f í s i c a en l a pob l ac i ón 289

E f ec t os gene r a l e s de l e j e r c i c i o 293

E f ec t os de l e j e r c i c i o s obr e l a s a l ud y l a en f e r m edad 295

T r as t o r nos ca r d i ovas cu l a r e s 296

D i abe t e s 301

O bes i dad 303

C ánce r 304

O s t eopor os i s 305

Art r i t i s y dolo r crón ico 305

Ejerc icio y es t rés 307

C o n s u m o d e t a b a c o y r i e s g o p a r a l a s a l u d Jesús Gil Roales-Nieto). 3 0 9

T abaqu i s m o . D e f i n i c i ón y de l i m i t ac i ones 311

T r as t o r no i nduc i do por n i co t i na . A bs t i nenc i a de n i co t i na 313

H echos s obr e l a adqu i s i c i ón y m an t en i m i en t o de l a ad i cc i ón a l a n i co t i na

( t abaqu i s m o) 315

N a t u r a l eza y com ponen t e s de l t abaco 320

A l qu i t r án 323

Mon óx i do de ca r bono 324

N i co t i na 324

F um a r com o conduc t a ad i c t i va 326

E f ec t os de l a n i co t i na s obr e e l o r gan i s m o y s u com po r t am i en t o 327

E vi denc i a s c i en t í f i c a s de l a s p r op i edade s ad i c t i va s de l a n i co t i na 328

U m b r a l de cons u m o pa r a e l de s a r r o l l o de ad i cc i ón a l a n i co t i na 330

D es a r r o l l o de t o l e r anc i a y depend enc i a a l a n i co t i na 331

F ac t o r e s com p or t am en t a l e s 333

F or m as de adm i n i s t r ac i ón de l a n i co t i na com o d r oga : e l c i ga r r i l l o com o

ví a de au t oadm i n i s t r ac i ón de n i co t i na 334

F um ar y cons u m o de o t r a s d r ogas 336

S í ndr om e de r e t i r ada , craving y r eca í da 336

C ons um o de t abaco y a f ec t ac i ón a l a s a l ud 339

A l t e r ac i ones de l a s a l ud r e l ac i onadas d i r ec t a o i nd i r ec t am en t e con e l con-

s um o de t abaco 340

P r i nc i pa l e s e f ec t os s obr e l a s a l ud de l t abaco f um ado 342

S i s t em as ca r d i ovas cu l a r y r e s p i r a t o r i o 342

T abaco y cánce r 343

O t r os e f ec t os de l t abaqu i s m o s obr e l a s a l ud 344

Fumar pasivo. Afectación del hum o del tabaco a la salud de los no fumado res . . 345

C on s um o de t abaco por m uj e r e s em ba r azadas 346

B ene f i c i os pa r a l a s a l ud de l abando no de l t abaco 346

© Edcones Pámde



índice / 13

E s t r é s y s a l u d Jesús Gil Roales-Nieto y Francisca López Ríos)

3 5 1

C once p t o de e s t r é s : de l p l an t eam i en t o o r i g i na l a l o s concep t o s ac t ua l e s 351

C oncep t o de e s t r é s 353

E,s t resores y respuesta úe es t rés

F uen t e s de e s t r é s 358

R es pues t a de e s t r é s 361

E s t r a t eg i a s de a f r on t am i en t o . C once p t o y t i pos 363

Est rés y salud 367

E s t r é s y t r a s t o r nos ca r d i ovas cu l a r e s 370

E s t r é s , en f e r m edade s i n f ecc i os a s y f unc i o nam i e n t o de l s i s t em a i nm une . . . . 372

Est rés y cánc er 379

E s t r é s y en f e r m edade s m e t abó l i c a s : d i abe t e s 380

O t r os t r a s t o r nos r e l ac i onados con e l e s t r é s 384

E s t r é s y conduc t a s de r i e s go 385

L a en f e r m edad com o f uen t e de e s t r é s 386

C o m p o r t a m i e n t o c o m o r i e s g o p a r a c á n c e r Francisca López Ríos,

Alicia Eva López Martínez y Jesús Gil Roales-Nieto) 3 9 1

E t i o l og í a de l c ánce r . F ac t o r e s de r i e s go 393

C ar ac t e r í s t i c a s de pe r s ona l i dad y cánce r 395

D epr e s i ón , e s t r é s y cánce r 397

I n t e r venc i ón ps i co l óg i ca en pac i en t e s con cánce r 401

T e r ap i a ps i co l óg i ca adyuvan t e 402

L a i n f o r m a c i ón t r a s e l d i agnós t i co 404

A s pec t os e s pec í f i cos en l a i n t e r venc i ón en cánce r : con t r o l de r eacc i ones

ave r s i va s a l a qu i m i o t e r ap i a 406

C o m p o r t a m i e n t o c o m o r i e s g o p a r a t r a s t o r n o s c a r d i o v a s c u l a r e s

Jesús Gil Roales-Nieto, Francisca López R íos y José Luis Blanco

Coronado) 4 0 7

P anor ám i ca ep i dem i o l óg i ca de l o s t r a s t o r nos ca r d i ovas cu l a r e s 407

E pi dem i o l og í a de s c r i p t i va de l o s t r a s t o r nos ca r d i ovas cu l a r e s : f a c t o r e s de

riesgo 408

C om por t am i en t o y r i e s go ca r d i ovas cu l a r 410

D i e t a y r i e s go ca r d i ovas cu l a r 412

C ol e s t e r o l com o f ac t o r de r i e s go ca r d i ovas cu l a r 412

C on s um o de ca f é y s a l ud ca r d i ovas cu l a r 414

P a t r ones de conduc t a com o r ie sgo ca r d i ovas cu l a r 419

E l pa t r ón de conduc t a t i po D com o f ac t o r de r i e s go de ca r d i opa t í a i s -

q u é m i c a 4 2 6

A ns i edad com o f ac t o r de r i e s go ca r d i ovas cu l a r 426

D epr e s i ón y r i e s go ca r d í aco 427

A n e x o 4 3 0

P a t o l og í a c a r d i ovas cu l a r 431

I ns u f i c i enc i a c a r d í aca 432

E nt i dades c l í n i ca s e s pec í f i c a s 432

H i pe r t ens i ón a r t e r ia l 432

E nf e r m edade s ce r eb r ovas cu l a r e s 432

C ar d i opa t í a i s quém i ca 433



A r r i t m i a s ca r d í aca s 433

B l oqueo s ca r d í acos 433

1 4 . E l d o l o r c r ó n i c o d e s d e l a p e r s p e c t i v a p s i c o l ó g i c a Carmen Ramírez

Maestre, Rosa Esteve Zarazaga y Alicia Eva López Martínez) 4 3 5

Mod e l os exp l i c a t i vos de l do l o r c r ón i co 436

La «Teor ía de la Puer ta de Paso» 436

E l m od e l o ope r an t e de l do l o r c r ón i co 438

E l do l o r c r ón i co com o expe r i enc i a e s t r e s an t e 439

D i f e r enc i a s i nd i v i dua l e s en e l a f r on t am i en t o de l do l o r c r ón i co 442

L a eva l uac i ón ps i co l óg i ca de l do l o r c r ón i co 446

La intens idad subjet iv a del dolor 447

L as conduc t a s de do l o r 451

A f r on t am i en t o y c r eenc i a s 452

E l n i ve l de f unc i on am i en t o 453

E l e s t ado de án i m o 453

I n t e r venc i ón ps i co l óg i ca en e l do l o r c r ón i co 454

15 . La sa lud de l anc iano Luis Rodríguez Franco y Rosario Antequera Ju-

rado) 4 6 3

L a ve j ez s a l udab l e 463

H áb i t os y conduc t a s s a l udab l e s en e l anc i ano 463

La dieta y el equi l i br io nut r ic ion al 464

El tabac o 465

E l cons u m o de a l coho l 465

L a ac t i v i dad f í s i c a y e l s eden t a r i s m o 466

L a en f e r m edad en l a ve j ez 467

L a p r evenc i ón de ca í da s 469

L a en f e r m edad de A l zhe i m er 470

T r a t am i en t os ps i co l óg i cos de l a E A 473

C ar ac t e r í s t i c a s de l o s p r ogr am as de t r a t am i en t o 473

1 6 . I n t e r v e n c i ó n p s i c o l ó g i c a e n c u i d a d o s p a l i at i v o s Alicia Eva López

Martínez) 4 7 7

C ui dado s pa l i a t i vos : c a r ac t e r í s t i c a s y ob j e t i vos 478

N eces i dad es ps i co l óg i ca s de l pac i en t e en s i t uac i ón t e r m i na l 480

S í n t om as ps i co l óg i cos de l o s pac i en t e s en s i t uac i ón t e r m i na l 480

P r i nc i pa l e s p r eocup ac i ones de l o s en f e r m os en s i t uac i ón t e r m i na l 482

N eces i dad es ps i co l óg i ca s de l o s f am i l i a r e s 482

N eces i da des ps i co l óg i ca s de l equ i po p r o f e s i ona l 485

I n t e r venc i ón ps i co l óg i ca en cu i dados pa l i a t i vos 486

Aspec tos a considerar en la evaluación psicológica de la s i tuación terminal . . 487

O bj e t i vos y p r oced i m i en t os t e r apéu t i cos en l a i n t e r venc i ón ps i co l óg i ca en

cu i dados pa l i a t i vos 490

El counselling com o i ns t r um en t o t e r apéu t i co en cu i dados pa l i a t i vos 492

B i b l i o g r a f í a 4 9 7

© Edcones Pámde



Prólogo

E l conoc i m i en t o c i en t í f i co de l a en f e r m edad hu

mana va a ser la his tor ia s imul tánea de un poder ío y un;

perplej idad: e l creciente poder ío intelectual y técnici

que ha dado al médico su cada vez más f ina y hond;

penet ración biof í s ica y bioquímica en la real idad or

gánica del proceso morboso —por tanto: un fabulosc

avance en el camino que abr ió la patología cient í f ico

natural del s iglo XIX— y la perplej idad, a la vez inte

lectual , t écnica y ét ica, de adver t i r que e se saber tan in

menso y ef icaz no resul ta suf iciente para entender ;

diagnost icar la real integr idad de muchas enfermeda

des, y en consecuencia , para t ratar las adecuadamente

P E D R O L A Í N E N T R A L G O

( 1978 , pp . 610- 611)

La psicología de la salud es una de las más jóve-

nes y vigorosas especialidades de la psicología en su

vertiente aplicada, con una corta pero intensa histo-

r ia , y se ha configurado como una especie de cr isol

en el que se funden varias de las diferentes especia-

l idades y subdisc ip l inas que conforman e l ámbi to

científ ico de la psicología , representando así un pun-

to de encuentro y aplicación de múltiples saberes

que , con f r ecuenc ia , han mantenido cam inos r e la ti -

vamente paralelos. La psicología de la salud es, ade-

más, un producto de esa perplejidad médica magis-

tralmente relatada por Laín Entralgo en la c ita que

abre este prólogo, provocada por la sinuosa y evasi-

va naturaleza de fenómenos resistentes a una expli-

cación biológica monocolor; una especialidad que ha

recibido su contenido del amplísimo campo de la sa-

lud y la enfermedad, como importantes retos en los

que la humanidad a l comple to e s tá empeñada .

Como especialidad debe verse, necesariamente,

como un punto de enlace estratégico entre psicolo-

© Edcones Pámde

gía y medicina. Hasta ahora —y, en gran medida, as

continúa siendo—, la medicina ha contemplado 1(

psicológico con una mezcla de resignación y sensa

ción de descontrol e impotencia; como algo ( in)evi

table , a lgo que está ahí, que tiene su importancia , pen

sobre lo que poco se puede hacer desde el plano d<

lo científ ico y contrastable , desde el plano de la mo

derna medic ina científica. Siendo así que la psicolo

gía de la salud representa una platafo rma idónea par;

la transformación de este punto de vista . Una plata

form a desde la que introducir , en el contexto del cui

dado de la salud y de la enfermedad, la idea de qu<

lo psicológico puede ser a lgo tan comprensible , ob

jetivable y modif icable como lo pueda ser lo somáti

co, salvando las necesarias distancias d e complejidac

y naturaleza. Una plataforma desde la que introduci

orden, verif icación, parsimonia y control (en el sim

pie sentido de saber qu é se hace y por qué se hace)

donde se acostumbra a ver oportunismo, charlatane

ría , improvisación y falta de control. Una plataform;



1 6 / Prólogo

que ayuda, pues, a que lo psicológico deje de verse

com o un obstáculo, una barrera o un freno en la com-

prensión integral de la salud y la enfermedad, y ter-

mine por ve r se como e l necesa r io complemento que

pe r fecc iona el conoc imiento de e s tos f enómeno s .

Por o t ro lado , es b ien conoc ido que v iv imos ba jo

la creciente expansión de las ideas sobre la pre-

venc ión como me jor so luc ión a la enfe rmedad, y

sobre la neces idad de a sumir r e sponsabi l idad pe r -

sonal en el cuidado y preservación de la salud, a lo

que se une la amenaza de quiebra de los sistemas

de sa lud unive r sa l izados por e l enve jec imiento de

la poblac ión y e l imparable aumento de los cos tos

provocados por la s enfe rmedades c rónicas . Y en

cues t iones como és ta s , en la s que e l compor ta -

miento de los humanos e s la e s t r e l la pr inc ipa l , la

ps ico logía y su e je rc ic io deben se r , obviamente , la

ciencia y la profesión que marquen la pauta . O, a l

menos , a s í debe r ía se r s i no que remos pe rde r de -

masiado t iempo y más d ine ro en la so luc ión de

cues t iones de tan capi ta l imp or tanc ia .

En un e jemplo proveniente .de la propia medic i -

na de esta nueva forma de entender la salud y la en-

fe rmedad, Las t (1986) r ecomendaba e s tab lece r la s

bases de la nueva política de salud pública en los

pa íse s indus t r ia l izados , tomando la prevenc ión de

la enfe rm edad y la promoc ión de la sa lud como los

dos grandes obje t ivos en sa lud de la s poblac iones ,

prec isando como mé todos de prevenc ión o formas

de preservar y mejorar la salud las actuaciones re-

f e r idas a : 1 ) mantene r un ambiente seguro ( ac tua -

c ión ambienta l ) ; 2 ) po tenc ia r la inmun izac ión a la s

infecc iones ( ac tuac ión en inmunizac ión) ; 3 ) com-

por ta r se sa ludablemente ( ac tuac ión sobre e l com-

por tamiento) ; 4 ) comer b ien y prudentemente ( ac -

tuac ión sobre la nut r ic ión) ; 5 ) po tenc ia r los

nac imientos sanos ( ac tuac ión gené t ica y eugenés i -

ca ) , y 6) cu ida r prudentemente la enfe rmedad ( ac -

tuac ión sani ta r ia o te r apéut ica ) . Pues b ien , como

poco, la psicología de la salud está implicada di-

recta y primariamente en la tercera de las actua-

c iones , y lo e s tá ind i r ec ta y /o pa rc ia lmente en to-

das y cada una de las demás.

La extensión y trascendencia del objeto de estu-

dio de la psicología de la salud, que podemos deter-

mina r gené r icamente como el papel del comporta-

miento en la salud y la enfermedad,

h a mo t iv ad o e l

nacimiento y desarrollo de esta especialidad, no tan-

to

ex novo

sino como transformación, reordenación y

reconceptuación de otras opciones que han venido

ocupándose parcialmente de ta les temáticas desde

tiempo atrás, como q ueda patente a lo largo del pr imer

capítulo. En los últimos años ha quedado d e manif ies-

to el enorme interés que despierta la especialidad de

psicología de la salud entre los universitar ios españo-

les y los profesionales de la salud. Las asignaturas sur-

gidas como optativas en la década de los noventa en

los planes de estudios de psicología , se han consoli-

dado definitivamente, mientras que otras disciplinas

se han interesado incluyendo asign aturas similares en

sus planes de estudio, y alguna profesión del ámbito

de la salud ha puesto sus codiciosos ojos sobre nues-

tra joven y prestigiosa especialidad, incurr iend o en el

descarado fraude social que supone postularse como

«hacedores de psicología de la salud» careciendo de

la formación correspondiente como psicólogos.

Bien es cier to, no obstante , que una vez más

poco nuevo hay b a jo e l Sol. Y e s que pro tops ico lo-

gías de la salud (esto es, cuanto menos en forma de

conciencias de la necesidad de considerar...)

h an

existido desde que la historia sabe acerca del cui-

dado de la sa lud ( como opor tunamente queda r e -

f le jado en el pr imero de los capítulos de este libro) .

Pe ro por e leg i r aquí uno so lo de los e jemplos d is -

ponibles que no sea ni e l pr imero ni e l último y que

nos toque de cerca por su localización, ta l sensibi-

lidad hacia la importancia de lo psicológico en la

sa lud y la enfe rmedad se encuentra en e l ga len is -

mo medieva l —is lám ico y la t ino /europeo— que tan

magistralmente ha relatado Luis García Ballester en

varios escritos de su prolíf ica obra, pero de espe-

cial manera en La búsqueda de la salud (2001) .

Y a l l í queda b ien p la smada e s ta idea cuando e sc r i -

be que «la salud del hombre, su salud corporal, no

se agota con la sola consideración del equilibr io de

su cue rpo o de cada una de sus pa r te s . . .» , en tan to

que «e l cue rpo de l hombre pa ra un in te lec tua l me-

dieva l ( . . . ) y e spec ia lmente pa ra un médico forma-

do en e l pa radigma ga lén ico , no e ra concebib le más

q u e

en relación con su entorno físico, social y es-

piritual» (p. 153; e l énfa sis es nuestro ) . Relación

que se concebía ba jo e l nombre de «cosas no na tu-

© Edcones Pámde



1 8 / Prólogo

sas concep tua les superf luas , en espec ia l de aque l las

po l i in sa tu radas de cons t ruc tos que só lo añaden k i -

lo s t eó r icos de más . Pero d icho p lan , como todo

p lan de ade lgazamien to que se p rec ie , bueno será

tomárse lo con ca lma para garan t izar su éx i to . Las

d ie tas severas o rad ica les t e rminan p r ivando de

p r inc ip ios fundamen ta les , y lo mejo r para l a sa lud

es que lo s k i lo s ex t ras desaparezcan con la misma

pars imon ia y cadencia con la que aparec ieron a lo

largo de años de abuso . Tan mala ser ía una ps ico lo -

g ía de l a sa lud concep tua lmen te anoréx ica como lo

es l a sob red imens ionada ac tua l .

El l ibro se cierra con cinco capítulos que tratan

sobre ap l icac iones en ámbi tos de ex t rao rd inar ia im-

por tanc ia . Los t res p r imero s se re f ie ren a l as en fer-

medades card iovascu lares , a l cáncer y al dolor, pro-

b lemas de sa lud de enorme t rascendencia en tan to

que responsab les de l a mayor ía de muer tes p rema-

tu ras en ese inven to geográf ico y cu l tu ra l que l l a -

mamos «sociedad occ iden ta l» o «mundo desarro -

l l ado» , en los dos p r imeros casos , y como p rob lem a

de sa lud pervas ivo que afec ta l a ca l idad de v ida en

todas sus maneras , e l t e rcero . Los dos ú l t imos ca-

p í tu los recogen aspec tos que rep resen tan f ron teras

de investigación y aplicación de la psicología de la

salud al final de la vida y que, por su carácter de

fron ter izos , ponen a p rueba todo e l s i s tema teó r ico

y p rác t ico desarro l lado .

Com o se desp rende de la l ec tu ra de lo s cap í tu los

que componen es ta ob ra , l a p s ico log ía de l a sa lud

es una espec ia l idad v iva , pu jan te , y sumamen te

a t rac t iva . Y como s iempre que a lgo gus ta , muchos

caen en el abuso, y de la psicología de la salud

ha comen zado a abusarse a var io s n ive les . Po r e jem-

p lo , con p in to rescos «especia l i s tas» au to fab r icados

a l amanecer , con as ignatu ras impar t idas po r p ro fe-

sionales de otras cosas que no son psicología (la

errónea idea , t an ex tend ida , de que la mezcla ec léc-

tica del «todo vale» ds el mejor susti tuto para ocul-

ta r ignorancias ) , con gene ra l izac iones in jus t i f i cadas ,

con una impen i ten te exag erac ión de l da to sacado de

su con tex to , e tcé tera . Po r e l lo , resu l ta necesar io no

o lv idar nunca e l pe l ig ro que , en es ta espec ia l idad ,

rep resen tan lo s reduccion ismos , l as exagerac iones ,

las generalizaciones y las posturas de mesianismo de

la salud

tan al uso; peligros siempre al acecho en

una temática de importancia vital e importante atrac-

t ivo en un mundo obses ionado po r l a sa lud a fa l t a

de o t ras obses iones .

Ya comienzan , de hecho , a sen t i rse lo s e fec tos

de es ta obses ión po r l a sa lud que , poco a poco , ha

inundado y con t inua inundando las soc iedades in -

dus t r ia l i zadas , en espec ia l sus en to rnos u rbanos .

A u t o r e s c o m o S k r a b a n e k y M c C o r m i c k ( 1 9 8 9 ) ,

Ad ler y Mat thews (1994) , Muldoon y Manuck

(1992) , Wang (1992) , y en t re noso t ros Pe lechano

(1980) , Pérez Álvarez (1999) y Luciano (1995) , han

aler tado sob re lo s inconven ien tes para l a sa lud de

c i e r t a s

prácticas de salud llevadas hasta la exa ge-

ración, y lo s pos ib les e fec tos nocivos de un énfa-

sis indiscriminado sobre la prevención y la pro mo-

ción de la salud, s in p rec i sar cuá l . Una fe c iega en

la p romoción de la sa lud y l a p revención de la en -

fermedad puede l l evar a l consab ido « f in que ju s t i -

f i ca lo s med ios» , lo que resu l ta r ía t an nefas to para

la sa lud como la pos tu ra con t rar ia de ignorancia o

negación de la u t i l i zac ión equ i l ib rada de d ichas in -

te rvenciones .

Igualmen te , han s ido ya b ien anal izados (po r

e jemplo , Becker , 1986 ; Car lyon , 1984 ; Dun t ,

Crowley y Day , 1995 ; Fea thers tone , 1987 ; Gi l l i ck ,

1984 ; L ip ton y Hershaf t , 1985 ; Rowse , 1986 ; Se-

edhouse , 1995 ; Wins ten , 1985) lo s pe l ig ros de con-

vertir el énfasis en la salud en una

moral de la sa-

lud, y en u t i l i zar és ta como un e lemen to de con t ro l

ideo lóg ico y soc ia l (Car lyon , 1984) . Y e l mismo

anál i s i s en laza lo s e fec tos de expans ión incon t ro -

lada que se p roducen en to rno a lo s da tos p rove-

n ien tes de es tud ios sob re l a sa lud , a menudo te rg i -

versados po r lo s med ios de comunicac ión en busca

del e fec t iv i smo y e l impacto . S in o lv idar que la t en -

dencia s imp l i s ta — mu y v incu lada a l a p s ico log ía de

la sa lud es tadoun idense— de reduci r l a a tenc ión y

la p res ión in tervencion is ta a lo s estilos de vida, los

tipos de personal idad , c ie r to s fenómen os cogn i t ivos

y o t ras carac ter í s t i cas ind iv iduales , puede resu l ta r

ideo lóg icamen te pe l ig rosa y p ragmát icamen te equ i -

vocada si l leva consigo el olvido de las

dimensio-

nes sociales y culturales de los fenómenos de la sa-

lud y la enfermedad. No todo es indiv iduo ni el

ind iv iduo lo es todo . Algunos au to res ya han le -

van tado su voz en con t ra de d icho reduccion ismo

© Edcones Pámde



Prólogo / 1 9

y en pro de una pe r spec t iva ve rdade ramente b io-

psicosocial (p. e j. , Baum y Sanders, 1995; Becker,

1986; Olshansky, 1995) , y en e s ta obra pre tende -

mos alinearnos a su lado.

Para terminar , bien convendría avanzar , cuanto

antes, que frente a la mística de la salud, la obsesión

por ella o por la moral de la «vida recta y responsa-

ble» llevada al terreno de la salud, e l objetivo de la

psicología de la salud, desde nuestro punto de vista ,

n o d eb e se r o t r o q u e

ayudar a reducir los riesgos

propios de la vida para procurar que la gente viva

más y mejor en la medida de sus posibilidades y en

e l ámbi to de sus compe tenc ia s , pe ro a sumiendo que

las condiciones de vida y la satisfacción personal con

ella sobrepasan, de le jos, e l ámbito de la salud por

mucho que lo ampl iemos . La v ida en s í misma e s

r iesgo y elección, y si esto no se asum e, poco se po-

drá disfrutar viviendo. Nada resultar ía más frustran-

te que convertir la salud en una enfermedad crónica.

Es nuestro deber , como científ icos al servicio de

la soc iedad , in formar puntua l y prec isamente sobre

qué r iesgos pueden correr las personas por hacer o

dejar de hacer según qué cosas, contemplando todas

la s combinac iones y ca su ís t ica s pos ib le s que e l e s -

tado de nuestra ciencia nos alcance a dilucidar . Pero

también debemos informar de l grado de ce r t idum-

bre con e l que podemos dec i r lo que e s tamos d i -

ciendo y nunca olvidar que en la vida hay valores

personales y sociales que pueden ser tan importan-

tes como la propia salud, en sí misma un valor im-

portantísimo. En definitiva, deben ser los propios in-

d iv iduos quienes e l i jan r e sponsablemen te e l t ipo y

grado de r iesgos con los que desean vivir , ya que la

mejor libertad de elección posible pasa por dispo-

ne r de l conoc imiento más comple to jun to a l mayor

número de alternativas. Una vida con r iesgos des-

conocidos corre el r iesgo de dejar de ser vida, pero

también una v ida s in r ie sgos , mucho nos tememos

que pueda correr pl r iesgo de no ser vida.

Escribir ta l cantidad de páginas, darles una cier-

ta cohe renc ia y t r ansformar la s en l ib ro con no de -

masiados errores o carencias, son tareas que so-

brepasan con c reces la capac idad de cua lquie r

humano. Y s i no de cua lquie r humano, desde lue -

go la mía sí. Por ello, es de obligado proceder ter-

mina r e s ta pre sentac ión r ecordando los muchos y

grandes favores, los muchos y buenos consejos y las

muchas y sab ia s cor recc iones que muchas y que r i -

das pe r sonas me (nos , s i aquí inc luyo también la s

deudas de los co legas que me acompañan como

coautores) han brindado para hacer posible que este

libro sea como es y no peor de lo que ha resultado.

Y es que no e s tá la c ienc ia ps ico lógica como pa ra

aventura r se so los en cua lquie r explorac ión míni -

mam ente pre tenc iosa de su campo. A poco que uno

avance te rmina por in t roduc i r se en una se lva de e s-

tudios , da tos , mode los , aproximac iones , de r ivac io-

nes , cont r ad icc iones , r e lac iones e in te rconexiones

que crece y crece sin parar ni vislumbrar su f inal.

Conta r con c ie r ta s ayudas , conse jos , r ecomenda -

c iones e inc luso adve r tenc ia s , no só lo e s bueno o

conveniente , s ino que e s necesa r io . No vayamos a

c ree r que lo sabemos todo , lo dominamos todo y

nada se nos resiste ni escapa. Las ventajas del apo-

yo social se han dejado notar en mi caso. Por ello,

tengo que agradece r e spec ia lmente a Ca rmen Lu-

c iano su apoyo cons tan te y e f icaz guía en va r ios

puntos de e s ta ampl ia obra . Como también a F ran-

c isco J . Mol ina Cobos e Inmaculada Gómez , por

sus ayudas puntua le s pe ro r e so lu t ivas cuando, hace

años, comencé a fabricar e l esbozo de este libro y

en a lgunos auxi l ios de ú l t ima hora cuando la ce r -

canía del f inal te hace relajar e l control sobre lo úl-

t imo e sc r i to . También cuando aque l e sbozo se pre -

sentó en forma de proyec to , F ranc isco J . Labrador ,

Enr ique Echeburúa y Mar ino Pé rez me of rec ie ron

va l iosos conse jos , comenta r ios y opin iones que

s iempre agradece ré , e igua lmente a Vicente Pe le -

chano, a quien , además , adeudo habe r cubie r to m e-

jor una etapa histórica en el desarrollo de la medi-

cina holista poco tratada en la versión de esta obra

que él conoció. A todos ellos, y a todos los que oca-

s iona lmente ayuda ron , s implemente , g rac ia s .

Y grac ia s también a mis co legas coautore s de

este libro que con sus capítulos han completado una

obra que , s in e l los , se r ía mucho más imper fec ta e

incomple ta . A todos , g rac ia s .

Aguadulce (Almer ía ) , sep t iembre de 2003.

J E S Ú S G I L R O A L E S - N I E T O

C a t edr á t i co de P s i co l og í a de l a S a l ud

© Edcones Pámde



2 0 / Prólogo

R E F E R E N C I A S

A d l e r , N . y M a t t h e w s , K . ( 1 9 9 4 ) . H e a l t h P s y c h o l o g y :

W hy do s om e peop l e ge t s i ck and s om e s t ay w e l l ?

Annual Review of Psychology, 45,

2 2 9 - 2 5 9 .

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© Edcones Pámde



PARTE PRIMERA

Aproximación histór ica

y conceptual



Aproximación histórica

a la psicología de la salud

JESÚS GIL ROALES NIETO

Tal como Engel (1977) señaló, a través de la His-

toria el pr incipal cr iter io práctico para la identif i-

cac ión de la enfe rmedad ha s ido s iempre de na tu-

ra leza ps ico lógica y soc ia l , v i r tua lmente en todas

la s soc iedades , an t iguas o modernas . C lá s icamen-

te , e l comienzo de cua lquie r enfe rmedad e s tá mar -

cado por la ocur renc ia de cambios en la apa r ienc ia

f ísica que asustan, dejan perplejo o imponen respeto

a l propio indiv iduo o a los demás , y /o por e l adve -

n imiento de a l te rac iones en el func ionam iento cor -

poral, en la e jecución, en las sensaciones, los sen-

t imientos u o t ros a spec tos de l comp or tamien to que

so n vivenciados como amenazado res , pe l igrosos ,

desagradable s , de sv iados o indeseable s p or e l p ro-

r io a fec tado o por los demás . D e hecho, r e fe renc ia s

escritas sobre las relaciones entre lo que ahora de-

nominamos f ac tore s ps ico lógicos y los f enómenos

je sa lud y enfe rmedad se encuentran en todas la s

culturas sin excepción.

A P R O X I M A C I Ó N H O L I S T A A L A S A L U D

Y L A E N F E R M E D A D . U N A B R E V E

P E R S P E C T I V A H I S T Ó R I C A

i

Centrándonos en lo que se r ía nues t r a t r ad ic ión

_ j l tu ra l medi te r r ánea , con f r ecuen c ia se c i tan los

D e holos, v o z g r i e g a q u e t r a n s m i t e u n a id e a d e c o m p l e -

. : n . p l en i t ud , t o t a l i dad . . .

- El Corpus Hippocraticum e s u n c o n j u n t o d e 5 3 e s c r i t o s

- j e s u e l e n d i v i d i r s e p o r s u t e m á t i c a e n e s c r i t o s g e n e r a l e s , a n a -

puntos de v is ta h ipoc rá t icos como la r e fe renc ia

esenc ia l más le jana sobre una cons ide rac ión hol is -

ta

1

de la sa lud y la enfe rmedad q ue incorporaba los

aspec tos b io lógicos y ps ico lógicos de l se r humano

en una e s t r echa e inv io lab le unidad de in te racc ión

(p . e j . , Feue r s te in , Labbé y Kuczmie rczyk, 1986;

Pa t t i sha l l , 1989; She l ton , Anas topoulos y El l io t t ,

1991; Walker , 1955). Pero, incluso, debemos ir más

atrás de la época hipocrática, no sólo por la razón,

por o t ro lado impor tan te , de que Hipóc ra te s e s ta -

r ía , s in duda , r ecogiendo, pe r fecc ionando y am-

pl iando puntos de v is ta an te r iore s a é l

2

, sino por la

menos prosa ica r azón de encontra r en la propia m i-

to logía gr iega impor tan te s r e fe renc ia s a la concep-

tuac ión hol is ta de la sa lud y la enfe rme dad, prove -

n ien te s de t iempos muy ante r iore s . Una de e l la s e s

la desc r ipc ión mí t ica de la v ida de Asc lep io , d ios

gr iego de la medic ina , a s í como pos te r iorm ente ro-

mano ba jo e l nombre de Esculapio .

De acuerdo con la leyenda de su vida y obras

(que a pa r t i r de la Edad Media mezc la d ioses gr ie -

gos y romanos y te rmina por s in te t iza r t r ad ic iones

que a lgunos au tore s modernos como J . Humber t

mant ienen , aunque procura remos seguir a e s tudio-

sos más prec isos como R . Graves) , Asc lep io fue

hi jo de Apolo y Corónide , s iendo ins t ru ido en la s

a r te s médicas de la curac ión tan to por Apolo com o

t o m o f i s i o l ó g i c o s , d i e t é t i c o s , d e p a t o l o g í a g e n e r a l , d e p a t o l o g í a

e s p e c i a l , t e r a p é u t i c o s , q u i r ú r g i c o s , o f t a l m o l ó g i c o s , g i n e c o l ó -

g i c o s , o b s t é t r i c o s y p e d i á t r i c o s , y r e p r e s e n t a n e l l e g a d o e s c r i t o

d e l o q u e L a í n E n t r a l g o ( 1 9 7 2 ) l l a m a l a medicina hipocrática,

©EdconesPámde



2 4 /

Psicología de la salud

po r el centauro Quirón . Disc ípulo e jempla r , en po-

cos años supe ró en conoc imientos a sus maes t ros

en cuanto a l empleo de r emedios botánicos pa ra la

curac ión . Durante su v ida te r r ena l fue un ex t r aor -

dinario sanador que intentó superar e l control de los

l ími te s en t r e la v ida y la muer te

3

. Como médico ,

acompañó a los a rgonauta s en la expedic ión a la

Cólquide y curó tan tos padec imientos como en-

contró en su camino. Sup e rado e l r e to de conseg uir

la curac ión de la s enfe rmedades más r e s is ten te s y

pe l igrosas , Asc lep io —se r e la ta en su leyenda— se

dedicó a devolverle la vida a los muertos, lo que

cons iguió grac ia s a la ayuda de Atenea , provocan-

do la ira de Hades por robarle sus subditos, que-

jándose é s te a ZeuvS quien quitó la vida a Asclepio

por medio de un rayo. Las excesivas habilidades sa-

nadoras de l pr imero de los médico s y sus deseos de

contro la r la e senc ia de la v ida le conduje ron , pues ,

a la muer te , aunque una ve r s ión mi to lógica menos

románt ica seña la como causa de su muer te por Zeus

e l habe r cobrado por sus se rv ic ios te r apéut icos

(Graves, 1955).

En cualquier caso, tras su muerte y poster ior re-

surecc ión por obra de l mismo Zeus , Asc lep io se r ía

reconoc ido com o d ios y su cu l to quedó e s tab lec ido

en un templo en Epidauro , su c iudad na ta l . Como

ta l ha s ido r epre sentado a veces ba jo la forma de

una serpiente; otras, las más, bajo la f igura de hom-

bre pensa t ivo cubie r to con un manto y os ten tando

en su mano un pa lo con una se rp ien te enroscada

(Humber t , 1972) .

Para nuestros intereses aquí, según el mito, As-

c lep io tuvo dos h i ja s l lamadas Hyge ia y Panacea .

Hyge ia fu e conoc ida com o la d iosa de la sa lud y la

prevenc ión y enseñó a los gr iegos que podían pe r -

manece r sanos s i e ran moderados en todos sus com -

portamientos (buenos hábitos de vida y evitación de

excesos) . Su otra hija. Panacea , fue conoc ida como

la d iosa de la curac ión y r epre sentaba la búsqu eda

d e b i e n d o t o m a r s e c o m o u n a o b r a c o l e c t i v a q u e c o m e n z ó c o n

A l c m e ó n , a l c a n z ó s u e s p l e n d o r c o n H i p ó c r a t e s y c o n t i n u ó p o r

s ig los con o t r os muchos par t í c ipes . Aún s e d i s cu t e cuán tos y cuá-

l e s , s i a l g u n o , d e e s t o s e s c r i t o s f u e r o n o b r a d i r e c t a d e l p r o p i o

H i p ó c r a t e s . A l r e s p e c t o , L a í n E n t r a l g o ( 1 9 7 2 ) s e ñ a l a q u e l o s a l e -

j a n d r i n o s c o m e n z a r o n a l l a m a r hipocráticos a l o s d i s p a r e s m a -

cont inua de r emedio pa ra la s enfe rmedades (Lyons

y Petrucelli , 1978; Maes y Van Veldhoven, 1990).

Las dos h i ja s de Asc lep io r epre sentan mi to lógica -

mente los dos grandes ámbi tos de l f enómeno sa -

lud/enfe rmedad. Por una pa r te , e l mantenimiento

de la primera; por otra , la curación de la segunda.

Metaconceptua lmente , poco hemos cambiado en

casi 3.000 años a este respecto, y ya en el mito de

Asclepio se encuentra la esencia de lo que hoy en-

t e n d e m o s c o m o

nuevo

concepto de sa lud y enfe r -

medad.

Re tom ando nues t ro an te r ior a rgumento , ya en la

mitología griega encontramos, no sólo un énfasis en

la prevenc ión y e l mantenimien to de la salud — que

pa ra muchos pa rece un nuevo y r evoluc iona r io

descubr imiento de la e ra moderna—, s ino la r e fe -

rencia precisa y sin lugar a dudas del papel del com-

por tamiento , la moderación en el vivir, c o m o a g e n -

te v inculado a la sa lud . Como seña lan Maes y Van

Veldhoven (1990), si hemos de hacer caso a la His-

tor ia , Hyge ia podr ía se r cons ide rada como la d io-

sa de la moderna psicología de la salud, en tanto

que r ecoge la idea ma tr iz de la misma :

el papel ac-

tivo del comportam iento en todo el proceso salud-

enfermedad.

Todo tipo de enfermedades fueron tratadas en los

templos e r ig idos a l d ios Asc lep io . Como ca rac te -

r í s t ica e senc ia l , e l t r a tamiento ap l icado puede se r

r e fe r ido como un tratamiento bolista; e s to e s , con-

s is ten te en la ap l icac ión de medicamentos , d ie ta ,

baños, masajes, e jercicio y la práctica de la

incu-

bación

que ocupaba un papel central en todo el pro-

ceso . Los templos e s taban s i tuados en be l los pa ra -

je s con baños y ja rd ines adyacente s . Una vez q ue

e ra admit ido a t r a tamiento , e l pac ien te r ec ib ía ins-

t rucc iones sobre h ig iene y d ie té t ica . E l procedi -

miento exac to de la incubac ión no e s conoc ido , y

probablem ente va r ia r ía de un templo a o t ro , pe ro s í

conocemos suf ic ien te s de ta l le s pa ra formarnos una

n u s c r i t o s m é d i c o s a n ó n i m o s r e u n i d o s e n l a f a m o s a B i b l i o t e c a

d e A l e j a n d r í a a l o l a r g o d e m u c h o s a ñ o s .

3

E n l o q u e p r o b a b l e m e n t e f u e e l n a c i m i e n t o d e p o s t e r i o r e s

m i t o s m á s r e c i e n t e s . P o r e j e m p l o , e l m i t o d e l a c o n s t r u c c i ó n d e

l a v i d a a p a r t i r d e l a m u e r t e r e p r e s e n t a d o p o r e l D r . F r a n k e n s -

t e i n , p o r t o m a r a l g u n o m u y p o p u l a r .

© Edcones Pámde



Aproximación histórica a la psicología de la salud

/ 2 5

idea muy aproximada de lo que r ea lmente fue ron

estas prácticas. Varios autores han descrito el r itual

(p. e j. , Ullmann y Krasner , 1975; Veith, 1965; Zil-

boorg , 1941) , y a lgunos lo han cons ide rado como

una «form a c ruda de ps ico te rapia» (Walke r , 1955) ,

mientras que para otros parecería similar a las mo-

de rnas técnicas de h ipnos is , ya que combin aba téc -

n icas de r e la jac ión con suges t iones potente s (p . e j . ,

Shelton y cois. , 1991). Sea como fuere, e l caso es

que tales tra tamientos iban destinados a afectar tan-

to a la mente como al cuerpo del paciente , en un in-

tento de lograr su purif icación integral.

L legando a Hipóc ra te s ( ¿460-377? a .n .e . ) , cuyo

pensamiento y prác t ica médicos han s ido cons ide -

rados como pa radigma c lá s ico de la concepc ión

hol is ta de la sa lud-enfe rmedad, l legamos a l punto

en que toda enfe rmedad comienza a se r cons ide -

rada como produc to de causas «na tura le s» . Ahora

bien , dada la r iqueza y comp le j idad concep tua l de l

pensamiento gr iego a l r e spec to , b ien merece r epo-

sa r a lgo e l d iscur so y ex tende rnos a lg unas l íneas a

f in de cons ide ra r sus fundamentos e ideas pr inc i -

pales.

Sobre la f igura de Hipócrates ha recaído la ma-

yor f ama y- la cons ide rac ión unive r sa l de padre de

i c iencia médica, vale decir de la salud y su prác-

: ica . S in embargo , no fue menos c ie r to que pe r so-

na je s an te r iore s y contemporáneos de l i lus t r e mé-

dico de Cos fue ron copa r t íc ipes de la conformac ión

je ta l disciplina y de la visión holista que ha ter-

minado por caracter izarla . En Lasso de la Vega

11972), Laín Entralgo (1972) y Papp (1972), se pue-

den encontra r en de ta l le ta le s r econoc imien tos , de

- iodo que aquí r e tomaremos só lo a lgunos de e spe -

. ia l impo rtancia , a l a lbur de ofrec er siquiera una pe -

jueña pe ro ace r tada mues t r a .

Entre e s tos méd icos- f i lósofos c lá s icos an te r iore s

a Hipóc ra te s des taca , pa ra nues t ros in te re ses ,

\ lcmeón de Crótona (ú l t imo te rc io s ig lo VI a .n.e .) ,

ror se r e l p r imero en e labora r un concepto de sa -

id que r epre senta una conjugac ió n de ideas que ha

re r s is t ido has ta nues t ros d ía s . En su concepc ión , la

$alud depende de la

isonomia

de la s «fue rzas»

(ch-

inéis) de lo húmedo, lo seco, lo fr ío, lo calien-

te . e tc . , mientras que la monarkhia de una de ellas

r - causa de enfe rmedad. Así , la enfe rmedad pro-

v iene d i r ec tamente de l exceso de ca lor o f r ío e in-

d i r ec tamente de l exceso o insuf ic ienc ia de la a l i -

mentac ión . La sa lud , por e l cont r a r io , se rá la mez -

c la proporc ionada de la s cua l idades . Como seña la

Lasso de la Vega (1972), sobre este concepto cen-

t r a l de proporc ión o i sonomia han g i r ado todos los

intentos por definir e l estado de salud, que ha sido

tomado como isonomia , ha rmonía , equi l ibr io , e tc . ,

s iendo la enfe rmedad e l desequi l ibr io .

Conf i rma d icho a se r to la cons ide rac ión de o t r a

de la s f igura s e jemplo de concepc ión hol is ta como

fue P i tágoras de Samos ( s ig lo v i a .n .e . ), qu ien tam -

bién partic ipó de la idea de la

harmonía

c o m o p r i n -

cipio rector de la salud. Para él, los seres humanos,

sus órganos y sus miembros son núm eros cuya har-

monía gene ra v ida y sa lud; mient r a s que su d isa r -

monía , enfe rmedad y muer te (Lasso de la Vega ,

1972) . Igua lmente , consecuente con la idea hol is ta

de que d icha a rmonía comprend ía e l se r hum ano en

su to ta l idad , pa ra P i tágoras e l p rocede r te r apéut ico

debía e s ta r compues to por una

higiene

a base de

ejercicios corporales y el empleo de la música como

e lemento sanador , y una dieta como e lemento ca -

tá r t ico mantenedor de la

harmonía.

P i tágoras l legó

a e labora r una l i s ta de a limentos proh ib idos , e s tan-

do compu es to e l r ég imen e laborado por é l y sus se -

guidores pr inc ipa lmente por legumbres coc idas y

c rudas . En un ances t r a l e jemplo de la ac tua l moda

de los estilos de vida, los pitagóricos señalaron que

la salud consistía en la medida y su forma de con-

servación a través de la harmonía,

y su r ecupe ra -

c ión , s i se había pe rd ido , pasaba por mantene r una

vita pythagorica. Formas conc re ta s de mantene r la

medida eran el dominio del estómago, del sueño, de

la cólera y las burlas, del vino y de los placeres del

amor (Lasso de la Vega, 1972).

Como magis t r a lmente conc luye Lasso de la

Vega (1972), antes de que la f igura de Hipócrates

eclipsara a las demás, ya era consustancial a la idea

gr iega de sa lud y enfe rmedad e l «sent imiento de

una legalidad natural que [gobierna] el

kósmos y

que se expresa también en la salud del kósmos cor -

poral» (p. 48, op. c it .) . Así, para la cultura griega

c lá s ica e l ser huma no e s na tura lmente sano y su e s-

tado normal es la salud, hasta ta l punto que ésta se

considera el «ideal gr iego de la vida». Lo sano se

C adcones Pámde



2 6 /


entendió como a rmonía a n ive l pe r sona l y a n ive l

unive r sa l .

Pa ra la medic ina h ipoc rá t ica , e s ta r sano e ra ev i -

denc ia de habe r logrado , y mantenido , un e s tado

de a rmonía o equi l ibr io cons igo mismo y con e l

m u n d o e x t e r i o r

4

(Pa t t i sha l l , 1989) , mient r a s que

es ta r enfe rmo e ra ev idenc ia de ruptura de l equi l i -

br io . Ahora b ien , Hipóc ra te s no en tendió por cau-

sa s «na tura le s» la s de na tura leza exc lus ivamente

b i o l ó g i c a

5

, de hecho enunc ió los e fec tos sobre e l

compor tamiento o la «pe r sona l idad» de l ind iv iduo

produc id os por la s a l te r ac iones en e l equi l ibr io hu-

mora l . Así , los cambios corpora le s produc i r ían

c a m b i o s c o m p o r t a m e n t a l e s . P o r e j e m p l o , u n e x -

ceso de b i l i s amar i l la en e l cue rpo r e su l taba en un

indiv iduo con un temperamento cont inuamente en-

fadad o e i r r i tab le , e l exceso de b i l i s negra da r ía lu-

ga r a una pe r sona c rónicamente me lancól ica ,

mient r a s que demasiada sangre r e su l ta r ía en un

temperamento «sanguíneo» u opt imis ta , y la abun-

danc ia de f lema re su l ta r ía en un indiv iduo ca lma-

do e ind i f e ren te (She l ton y co is . , 1991) .

No e s menos impor tan te que Hipóc ra te s mismo

y la mayor ía de los méd icos h ipoc rá t icos co nt inua -

ran practicando la curación desde una perspectiva

holista bien parecida a la práctica de los templos de

Asclepio, si bien les separase de éstos su negación

de la inf luenc ia d iv ina sobre la sa lud-enfe rm edad y

la exclusión de entre su arsenal terapéutico de los

componente s de incubac ión e in te rpre tac ión de los

sueños, típicos de los sacerdotes sanadores. Pero

die ta , baños , a i r e f r e sco , r emedios botánicos , e je r -

c ic io y r ecomendac ión de moderac ión en la v ida

formaron la base de su prác t ica médica , que cont i -

nuaba así enlazando la suerte del cuerpo a los ava-

ta re s del compo r tamiento , y v iceve r sa .

Algunas enseñanzas , a se r tos y pos ic ionamien-

tos de la doctr ina presente en el Corpus Hippo-

craticum son de e spec ia l r e levanc ia pa ra en tende r

por qué seña lamos la s ac tua le s ideas v inculadas a

la ps ico logía de la sa lud como una e spec ie de mo-

de rn izado r enac imiento de la s ideas hol is ta s que

surg ie ron por aque l los t iem pos . Por e jem plo , ta l e s

el caso de la doctr ina de la

vix medicatrix naturae,

que pa ra Lasso de la Vega (1972) e s una « te leo lo-

g ía no muy a le jada de l a r i s to té l ico " la na tura leza

no hace nada en vano" [ según la cua l ] e l médico

se l imi ta a r e s taura r , en concur so con la na tura -

leza, la medida de é s ta , ocul ta por la enfe rm edad»

(p. 51, op. c it .) . Si bien dicha expresión no f igura

como tal en ninguno de los escritos del

Corpus

, pu-

d iendo se r de or igen r enacent is ta , como seña la

La ín Entra lgo (1972) , expresa muy b ien e l pensa -

miento h ipoc rá t ico . L levada a su ex t r emo, supone

el dictado de la observancia de las leyes que go-

b ie rnan la na tura leza en todas sus manife s tac iones ,

con una t r aducc ión induc t iva d i r ec ta sobre e l mod o

de procede r que ha ca rac te r izado a l mode lo ps ico-

lógico que pos ib i l i tó e l surg imiento de la moder -

na psicología de la salud, esto es, e l análisis de la

conduc ta .

Otro ca so lo of r ece la cons ide rac ión de l pape l

ac t ivo de l pac ien te , o lo que en forma má s gene ra l

podr ía tomarse como e l pape l de l compor tamiento

en el enfermar y el curar , a lgo que quedó ya per-

f ec tamente r econoc ido en va r ios e sc r i tos de l Cor-

pu s

6

, a s í como una v is ión id ios inc rá s ica de l enfe r -

mar . Así , los t r e s pr inc ip ios fundamenta le s de l

t r a tamiento h ipoc rá t ico ( f avorece r o no pe r judica r ,

prímun non nocere; abstenerse de lo imposible; a ta-

car la causa del daño) se concretaban en cinco re-

glas terapéuticas, de las cuales dos son de especial

interés en nuestro caso, a saber:

a) Regla de l t r a tamiento por los cont ra r ios o

mé todo de la antipatía

1

.

4

P o d r e m o s v e r m á s a d e l a n t e h a s t a q u é p u n t o l a s t e n i d a s p o r

m á s i n n o v a d o r a s , p r o g r e s i s t a s e i n t e g r a d o r a s d e f i n i c i o n e s d e s a -

l u d « r e c u e r d a n » e s t e a r c a i c o p u n t o d e v i s t a h i p o c r á t i c o .

5

L o q u e d e b e s e r e n t e n d i d o a l a l u z d e l a s c o n s i d e r a c i o n e s

a c e r c a d e l a f o r m a c i ó n d e l c o n c e p t o d e physis e n e l p e n s a m i e n t o

p r e s o c r á t i c o y m e d i c i n a u l t e r i o r .

6

L a s r e f e r e n c i a s q u e s e ñ a l a m o s a p r o p ó s i t o s o n l a s e m p l e a -

d a s p o r L a í n E n t r a l g o ( 1 9 7 2 ) q u e c i f r a n , a s u v e z , l a s r e f e r e n -

c i a s a l v o l u m e n d e l a e d i c i ó n d e E m i l e L i t t r é ( Oeuvr es compl e-

tes d'Hippocrate, P a r í s , 1 8 3 9 - 1 8 6 1 ) e n n ú m e r o r o m a n o , y l a s p á -

g i n a s e n n ú m e r o s a r á b i g o s .

7

A u n q u e l o s m é d i c o s h i p o c r á t i c o s i n c l u y e n t a m b i é n l a

alo-

patía y la homeopatía o p r i n c i p i o d e l similia similibus, c o m o

p r e c i s a L a í n E n t r a l g o ( 1 9 7 2 ) .

© Edcones Pámde



Aproximación histórica a la psicología de la salud / 2 7

b)

M a n d a m i e n t o o

regla de la prudencia

ante

lo nuevo cuya u t i l idad se desconoce .

c)

L a

regla del bien hacer,

r e fe r ida en forma

sucinta y preclara como «hágase bella y rec-

tamente lo que a s í haya de hace r se ; y con

rapidez lo que deba ser rápido; y con lim-

pieza lo que debe ser limpio; y con el me-

nor dolor posible lo que debe ser hecho sin

dolor» (II , 230-232).

d) Regla de la educación del paciente en tan-

to que paciente, según la cual e l mé dico

debe enseña r a l enfe rmo a se r lo de l me jor

modo pos ib le (V, 308; VI , 254) .

e) Regla de la individualización y la oportu-

nidad del tratamiento.

Menc ión e spec ia l merece , dent ro de la concep-

ción global de la medicina holista que representa el

Corpus,

la impor tanc ia concedida a la d ie té t ica

díaita), d i fundid a por toda Grec ia y sus co lonia s

c o m o regla general del sano vivir a partir de sus

or ígenes probablemente r e l ig iosos o cuanto menos

rituales (Laín Entralgo, 1972). En el Corpus Hip-

pocraticum se encuentran va r ios e sc r i tos dedicados

a la díaita. A saber , La dieta en las enfermedades

jgudas, Sobre la dieta, La dieta salubre

y

La me-

dicina antigua, de cuyos contenidos La ín Entra lgo

11972) entresaca tres funciones esenciales para el

concepto de

díaita

y su práctica:

1 . Como

régimen de vida,

a partir de la con-

vicción de que los

nómoi

o usos de la vida

soc ia l

8

so n

capaces de modificar la natura-

leza del ser humano,

integrando en esta con-

cepción de la

díaita

la a l imentac ión , los

e je rc ic ios , la ac t iv idad p rofe s iona l , la pecu-

liar idad del país y las costumbres sociales.

2 . C o m o

recurso terapéutico,

seña lada a l me-

nos con dos opc iones :

a)

como t r a tamien-

to en s í , y ¿ ) ,como fondo o « lecho de un

t r a tamiento más ampl io y ené rg ico de ca rác -

te r medicamentoso o qui rúrg ico» (p . 106 ,

op. c it .) .

8

N u e s t r a s u l te r i o r e s normas.

9

E n lo que r epr es e n t a un gen i a l avanc e de l a na tu r a l eza m i s -

ma de l a ac t i v idad de l a ps i co log í a de l a s a lud .

3. Y —m ás impor tan te pa ra nues t ro propós i -

to— como forma en que los

nómoi

pueden

colabora r con la

physis

y mantener así la sa-

lud; es decir , la dietética para sanos recogi-

da en los escritos

Sobre la dieta y La dieta

salubre

9

.

Finalmente, y más alejada de lo que sería la lí-

nea médica profe s iona l de pensamiento , pe ro como

una mues t r a inequívoca más de l modo hol is ta de

cons ide ra r la sa lud , e s tá la concepc ión p la tónica de

epódé, c o m o ensalmo mágico y c o m o palabra di-

suasoria

o terapéut ica , que encontramos en

Las Le-

yes y La República,

y que r epre senta un r econoc i -

miento po r P la tón de l e f ec to de la pa labra sobre la

physis (Grac ia , 1972) . Aún más , e l concepto p la tó-

nico de salud va más allá de la pura

eukrasía

so -

má t ica , comprendiendo también e l buen orden de l

conjunto de hábi tos an ímicos . E l desorden de los

hábitos anímicos altera la eukrasía e impide que los

medicamentos puedan e je rce r su acc ión , de modo

que P la tón l lega a r ecomenda r ac tua r pr imero so-

bre el alma (por medio de la epódé ajustada a la

condición e idiosincrasia del enfermo) antes que so-

bre el cuerpo, en una propuesta «biopsicosocial» de

a lcance teór ico que podr ía r e sumir se en la ace r ta -

da sen tenc ia de Grac ia (1972) pa ra condensa r la

forma de pensa r p la tónica en la a f i rmac ión de que

«e l e s tado que so lemos l lamar enfe rme dad e s siem-

pr e cue rpo , pe ro nunca es sólo cuerpo» (p. 149).

L a

medicina galénica,

ed ic ión cor reg ida y au-

mentada de la h ipoc rá t ica , cont inuó e s ta l ínea de

prác t ica y pensamiento médico hol is ta , s i b ien con

e l inevi tab le toque de ade rezo de l pragma t is mo ro-

mano, seña lando que pas iones ta le s como la pena ,

el odio, la codicia y el miedo estaban relacionadas

con va r ia s enfe rmedades , en t r e la s que des taca ron

los trastornos del corazón. El f inal de la época clá-

sica, la inestabilidad social de la época de transición

has ta e l r ég imen feuda l medieva l y la imposic ión

de l c r i s t ian ismo como re l ig ión de todo e l mundo

«c iv i l izado» marcan e l dec l ive de la medic ina ho-

C

adcones

Pámde



2 8 /


l ista antigua. Un declive prolongado en el tiempo

—al menos cua t ro o c inco s ig los— y geográ f icamen-

te desigual en su afectación, pero que confluyó en

el nacimiento de una nueva era para la conceptua-

c ión de la sa lud-enfe rmedad, m arcada por e l surg i -

miento de l dua l ismo cue rpo-mente y e l cons iguien-

te mode lo b ioméd ico como provinc ia corpora l de la

rea l idad humana an te s concebida com o indiv is ib le .

No es que la tradición holista se perdiera total y de-

f initivamente, me jor es que el mo delo o conceptu a-

c ión dominante y dominadora se volv ió d ico tómi-

co, a pesar de lo cual sobrevivieron islotes de

pensamiento hol is ta , más o menos debi l i tado o em-

brutecido. Si hemos de señalar una línea general de

actuación médica durante este período de transición,

ésta consistió en una mezcolanza al uso de remedios

físicos, r ituales y, a veces, mágicos. De la Medici-

na clásica, sólo cier tas pócimas sobreviven mientras

que la conducta pierde su papel trascendente, en al-

gunos ca sos v i r tua lmente desapa rece , dado que e l

ind iv iduo poco podía hace r cont ra la enfe rmedad

por sí y para sí. Todo quedaba en «manos de Dios»,

y la pe r spec t iva hol is ta se pe rd ió proporc iona lmen -

te a l a f ianzamiento y consol idac ión de una pe r s -

pectiva radicalmente dualista del ser humano.

Uno de los i s lo te s an te s menc ionados , un punto

brillante de continuación de la cultura griega, como

ha sido calif icado (Walker , 1955), fue la perma-

nencia de la Escuela de Salerno. Fundada por un

judío, un árabe, un griego y un «ita liano» (según la ,

seguramente imprec isa , t r ad ic ión) , en la cosmopo-

lita c iudad de Salerno, no fue una escuela de pen-

samiento médico sec ta r ia y e s tuvo l ibre de in-

f luenc ia s r e l ig iosas . Mantuvo la t r ad ic ión hol is ta e

h ipoc rá t ica grac ia s a la s inf luenc ia s á rabes que r e -

c ib ía Sa le rno como pu e r to ab ie r to a l comerc io con

cualquier lugar . Se convir tió, así, en un lugar único

durante m uchos año s en e l que se prac t icó la ense -

ñanza ins t i tuc iona l izada y r ac iona l de la Medic ina

y en el que sobrevivieron algunos retazos de la con-

cepc ión in tegra l de l cont inuo sa lud-enfe rmedad.

Uno de e l los puede se r encontrado en e l ex t r ac to

tomado de l que se cons ide ra como pr imer manua l

de a tenc ión a l pac ien te , De Adventu Medici, publ i -

cado en 1140, cuando tras la presentación del pa-

c ien te e l e s tudiante de medic ina e ra ins t ru ido pa ra

«procede r a tomar e l pu lso , r ecordando que puede

ser afectado por nuestra llegada, o porque el pa-

c ien te sea un ava ro pensando en los hono ra r ios . . .»

(Walker , 1955, p. 76) . La afectación del r itmo car-

d íaco por la s emoc iones no podía habe r s ido des-

crita con mejor precisión y sencillez .

Durante e l

Medievo

el deter io ro de la salud pú-

b l ica condujo a la apa r ic ión de numerosas ep ide -

mias y p lagas que l lega ron a d iezmar poblac iones

ente ra s . Se había produc ido una concentrac ión

preurbana de la poblac ión , pe ro s in la in f r aes t ruc -

tura necesaria de agua limpia y organización del

drena je de la s aguas r e s idua le s y e l iminac ión de r e -

s iduos , que ya ca rac te r izó a los poblamiento s gr ie -

gos y romanos . La lucha contra ep idemias y p lagas

desve la , cur iosamente , cómo a lgunos de los pr in-

c ip ios de la medic ina hol is ta grecor romana pe rma-

nec ían en t r e los médicos medieva le s . Todavía a l -

gunos médicos seguían c reyendo que mente y

cue rpo se a fec tan y dependen en t r e s í , de mane ra

que a lgunas m edidas prof i lác t ica s pa ra lucha r con-

t r a la pes te negra r ecomendaban una mente « t r an-

qui la» como una medida prevent iva contra la en-

fe rmedad , jun to a l r echazo de los pensam ientos

sobre la muer te y su sus t i tuc ión por pensamientos

sobre ac t iv idades p lacente ra s y expe r ienc ia s agra -

d a b l e s

10

. Buenas compañía s , música agradable y la

contemplac ión de la na tura leza fue ron seña ladas

también com o medidas contra e l enfe rmar , mient r a s

que la moderación en la comida, la bebida y el sexo

se presc r ib ían como medidas pa ra prevenir la muer -

te por la plaga (Shelton y cois. , 1991). Hasta cier-

to punto , e l t r a tamiento cont inuaba en la t r ad ic ión

hol is ta de r e lac iona r conduc ta y sa lud . S in embar -

go , con f r ecuenc ia la jus t i f icac ión de ta le s m edidas

e ra de t ipo mora l , conec tado como iba e s tando e l

10

V a l ó r e s e t a l r e c o m e n d a c i ó n a l a l u z d e lo s h e c h o s h o y c o -

n o c i d o s d e l a r e l a c i ó n e n t r e d e p r e s i ó n y p e s a r y a f e c t a c i ó n d e

l a i n m u n o c o m p e t e n c i a .

© Edcones Pámde




proceso de enfe rm ar a l hecho de que la v ida de los

humanos no e ra s ino a lgo su je to a l des ignio de

Dios . Las buenas cos tumbres y la moderac ión agra -

daban a Dios, por lo que no era de extrañar que pre-

miase con la sa lud a quienes a s í se conduc ían .

Ta l confus ión en t r e prác t ica médica y r e l ig ión

llegó a los extremos que Shelton y cois. (1991) re-

latan, con los sacerdotes en numerosos lugares con-

ve r t idos en sanadores de p leno de recho. Ta l d i -

mensión a lcanzó e s te hecho que e l Papa , a la rmado

por e l t iempo qu e los sace rdote s e s taban dedicando

a su t r aba jo con los enfe rmos , d ic tó una norma en

1139 que le s prohib ía d ispensa r m edic ina . E l deseo

del Papa era que los curas se dedicasen más a los

menes te re s propios de su Ig le s ia y minis te r io , y de -

ja ran a l menos pa r te de su prác t ica médica . S in em -

bargo, esta orden f ue contestada por los interesados,

que al f inal lograron que se les permitiera continuar

d ispensando m edic inas y prac t icando r i tua le s de cu-

ración, pero no así la c irugía .

No obs tan te, frente a la generalmente oscurantista

forma de contempla r los f enómenos r e lac ionados

con la salud de los humanos que caracter izó el me-

dioevo cristiano, la tradición hipocrática sobrevivió

gracias a la cultura árabe, e l otro gran imperio cul-

tural de la Edad Media, teórica antípoda política , so-

cial y religiosa del mundo cristiano. Las caracter ís-

ticas originales, e l modo de desarrollo y el contexto

sociocultural en el cual surge la cultura musulmana

explican este singular hecho de haberse convertido

en la transmisora de valiosísimas tradiciones y co-

noc imientos de l mund o c lá s ico grecola t ino .

Los á rabes , menos de un s ig lo an te s de que su

Imper io se ex tendie ra por todo e l Medi te r r áneo , no

eran sino una ile trada tr ibu nómada, que en poco

:iempo llega a adueñarse de Babilonia , Persia , Si-

r ia , Israel, Egipto, norte de África y España. En sus

p r imeros mom entos no fue ro n un pueblo e spec ia l -

mente r epre sor e imposi t ivo . Somet ían a los pue -

b los conquis tados a l pago de impues tos , pe ro r e s-

r e taban sus cos tum bres y r e l ig ión , y aprendían sus

_r te s y c ienc ia s (probablemente tan to más cuanto

;a rec ían de propia s que compi t ie ran con lo encon-

gado). De esta forma, los árabes se convir tieron en

os pr inc ipa le s conse rvadores de l a r te médico gre -

cor romano he rede rado de la s e scue la s h ipoc rá t ica

y galénica, enfatizando la traducción al árabe de los

tex tos médicos an t iguos y r ecogiendo la organiza -

c ión deonto lógica insp i r ada por Hipóc ra te s .

Los á rabes no prac t ica ron la s c reenc ia s demo-

nológicas propia s de l mundo c r is t iano , de ah í que

por v i r tud de un s imple contra s te , sean sobreva lo-

rados en su impor tanc ia médica f r en te a la cu l tura

cristiana. ítem más, en vir tud de la tolerancia y hos-

pitalidad que, por lo general y salvo contadas cr isis,

los pueblos á rabes most r a ron , numerosos médicos

de origen judío, sir io, babilónico, y de religión cr is-

t iana (que huían de a lguna de la s usua le s pe r secu-

ciones religiosas que los cr istianos prodigaron entre

s í a lo largo de s ig los) , con f r ecuenc ia encontra ron

as i lo en e l mundo á rabe . Médicos a los que aco-

gieron, dieron trabajo y respeto social, y de los que

aprendie ron sus a r te s ; de mane ra que e s ta emigra -

c ión de é l i te —mejor ex i l io— vino a for ta lece r e l

pape l de la cu l tura á rabe como cor rea de t r ansmi-

s ión de un pensam iento prec ien t í f ico y hol is ta en lo

relativo a la salud que, de otro modo, podría haberse

pe rd ido i r r emediablemente .

Numerosos e jemplos e s tán d isponib le s pa ra

vislumbrar el a lcance de la consideración holista de

la sa lud y la enfe rmedad en la medic ina á rabe . U no

de e s tos e jemplos de menta l idad hol is ta v iene r e -

pre sentado por Rhazes (865-925) , l lamado e l «Ga-

leno árabe», quien dir igió el hospital general de

Bagdad y nos legó una cu idadosa desc r ipc ión de

muchas enfe rmedades , s iendo uno de los médi-

cos que cons tan temente combinó técnicas f í s ica s

con o t r a s que podr íamos denom ina r «ps ico lógicas» .

Otro e jemplo lo encontramos en e l manua l deonto-

lógico publicado en el siglo IX t i tu lado Abad al-Ta-

bib (Educac ión de l médico) , y que , como recoge

Schippe rges (1972) , expl ica que e l buen médico

debe afrontar la responsabilidad de la existencia en-

tera del hombre, tanto en la salud como en la en-

fermedad. Así, sostiene el mismo autor , la actividad

médica a lcanza has ta la s pecul ia r idades de la con-

duc ta de los pac ien te s , inc luyendo la s ind icac iones

exac ta s sobre e l adecuado ves t ido , e l uso de pe r fu-

mes, e l lenguaj e , las visitas y los ador nos de f lores

en la s habi tac iones de los enfe rmo s , debiendo ocu -

pa r se , además , de la f a rmac ia y de la prepa rac ión

de medicamentos pa ra e l pac ien te .

CadconesPámde



3 0 / Psicología de la salud

De hecho, en lo que r epre senta una exce len te

muest r a de preocupac ión por los componente s b io ,

ps ico y soc ia l de l enfe rmar , Schippe rges (1972) r e -

coge que la t r ad ic ión á rabe ponía en boca de Hi-

pócrates las siguientes palabras, dir igidas a la for-

mac ión de uno de sus d isc ípulos :

[ . . . ] e l mejor t ra tamiento posible para un en-

f e r m o cons i s t e en cu i da r l o am or os am en t e , en pa r -

t i c i pa r de m ane r a i n t e r e s ada en s us p r ob l em as , en

conoce r s u cons t i t uc i ón f í s i c a y r econoce r a t en t a -

m en t e s u s i t uac i ón en cada m om ent o .

Otro médico f amoso, e igua lmente e jempla r en

su postura holista , fue Avicena (980-1037), quien se

in te re só , aunque in tu i t ivamente , por la s r e lac iones

ent r e la s r eacc iones de l organismo y los e s tados

emocionales. En un ejemplo de esto, se dice que tra-

tó a un pac ien te te r r ib lemente enfe rm o desde hac ía

t iempo, co locan do sus dedos sobre e l pu lso de l pa -

ciente mientras recitaba en voz alta nombres de pro-

vincias, c iudades, distr itos, calles y personas. Al

obse rva r que e l pu lso de l pac ien te cambiaba r áp i -

damente cuando c ie r tos luga re s e ran menc ionados ,

deduj o a lgún t ipo de r e lac ión que acabó por descu-

br i r. L legó a sabe r que e l ind iv iduo e s taba enamo-

rado de c ie r ta muje r cuyo pa rade ro loca l izó a t r a -

vés de su examen «dig i ta l» , le r ecomendó casa r se

con ella y el paciente se curó, lo que viene a signi-

f icar una ingeniosa aplicación de una perspectiva

biops icosoc ia l rudimenta r ia pe ro in tegra l y s in ne -

cesidad de electrodos.

Para el mismo Avicena, entre el estado de salud

y e l de enfe rmedad no pueden seña la r se l imi tac io-

nes c la ra s , de modo que un conc re to r e su l tado o e s-

tado b io lógico no puede cons ide ra r se norma l o pa -

tológico sin más. Para él, deben ser tenidos en

cuenta o t ros a spec tos o pa ráme tros soc ia le s y mo-

ra le s . Ideas en todo punto concord ante s con la s ac -

tua le s sobre de f in ic ión de sa lud y los de te rminan-

tes de la salud y la enfermedad.

Igua lmente , Al í bn a l -Abbas , médico de l emir Al

Dawla, mantenía las mismas ideas holistas sobre los

de te rminante s de la salud cuando r ecomen daba t r a -

tar ampliamente la vida del individuo sano y la del

enfe rmo, pre s tando a tenc ión a su medio ex te rno , su

viv ienda , ves t ido , pauta s de a l imentac ión , hábi tos

de sueño, higiene sexual y vida espir itual. Su

Líber

regius, en el que expresaba estas ideas, terminó por

convertirse en un régimen sanitatis o conju nto de

regla s gene ra le s pa ra una v ida sana , que no desen-

tonan en absolu to con los ac tua le s conceptos de e s-

tilos de vida favorecedores de la salud.

Y en e s te breve r ecor r ido , no podemos o lv ida r

a Avenzoar (1113-1162) y a sus discípulos Averroes

(1126-1198) y Ma imónides (1135-1204) . Es te ú l -

timo sostuvo que el hombre es responsable de su sa-

lud y puede, de ese modo, inf luir sobre la duración

de su vida, ideas revolucionarias para su época y de

rabiosa ac tua lidad . De igua l forma , Ma imónides se -

ñaló cómo el ta lón de Aquiles de la salud no era

o t ro que e l p ropio compor tamiento humano, cuan-

do estableció «si e l hombre prestara a sí mismo tan-

ta a tenc ión como hace con e l an ima l que monta ,

queda r ía l ib re de muchas enfe rmed ades graves» ( c i -

tado en Schipperges, 1972, p. 85) .

Así, consecuente con sus ideas, establece en su

Recomendación de la salud que pa ra in ten ta r man-

tene r un modo de v ida sa ludable hay que a tende r

siempre a ayudar a las propias fuerzas naturales por

medio de a l imentos sanos , y a la s e sp i r i tua le s por

medio de buenos o lore s , seña lando e spec í f icamen-

te que «sirven también al incremento de la fuerza

anima l los ins t rumentos musica le s , e l en t r e ten i -

miento de l pac ien te con na r rac iones a legre s que

contenten el espír itu, distiendan su pecho, así como

el relato de historias que le animen y alegren. Todo

e l lo e s necesa r io en cua lquie r enfe rmedad [ . . . ]»

(citado en Schipperges, 1972, p. 85) .

El hecho e s que a l comienzo de la época cono-

c i d a c o m o

Renacimiento,

la idea de interac ción

entre mente y cue rpo y la v is ión hol is ta de l f enó-

meno sa lud-enfe rmedad de uno u o t ro modo sub-

s is t ían y cont inuaban inf luy endo en e l pensamien to

médico , grac ia s a l sos ten imiento á rabe , en tan to

ya no formaban pa r te de l cue rpo doc t r ina l de la

medic ina occ identa l «c r is t iana» —excepto , por

e jemplo , pa ra e l ca so de la Escue la de Sa le rno

mientra s se mantuvo en auge , y e spec ia lmente por

lo que su f igura más conocida, Constantino el Afri-

cano , supuso pa ra la medic ina c r is t iana—, s ino

como una e spec ie de r e s iduo ances t r a l no tab le -

© Edcones Pámde




/ 31

mente desna tura l izado . Durante e l Renac imiento

tuvo luga r , s in embargo , e l cúmulo de acontec i -

mientos que cambió la h is tor ia de la Medic i -

na , tecn i f ícándola pe ro a la vez deshumanizándola

progres ivamente , pos ib i l i tando la apa r ic ión , con-

so l idac ión y absolu ta pr imac ía de l mode lo b iomé-

dico .

Si la desintegración del mundo clásico puede ex-

p l ica r e l de te r ioro y e s tancamiento de la Medic ina

holista , a l igual que el de todas las ramas del co-

noc imiento , ¿qué expl ica su conve r s ión en la Me-

dicina reduccionista , dualista y f isicalista que el

mundo ac tua l ha he redado como pa radigma domi-

nante de l sabe r y e l ac tua r médicos? Son numero-

sos los autores que ven en la implantación del dua-

lismo cartesiano como f ilosofía oficial sobre la

na tura leza humana la r a íz pr inc ipa l de e s ta t r ans-

formación (p. e j. , Engel, 1977; Shelton y cois. ,

1991), pero de esta cuestión trataremos en el si-

guiente apa r tado .

C O N S O L I D A C I Ó N D E L M O D E L O

B I O M É D I C O

Confo rme la s e s t ruc tura s soc ia le s de la an t igüe -

dad c lá s ica se desmoronan, y e l mundo occ identa l

se a tomiza en pequeños f eudos dominados por e l

capr icho y la bondad o c rue ldad de l opor tuno se -

ñor feudal, las condiciones de vida se hacen cada

vez más duras . E l encumbramiento de la Ig le s ia Ca -

tó l ica Romana a l pues to de r ec tora absolu ta de la

v ida y cos tumbres de los c iudadanos ba jo su do-

minio, choca con la tradición popular apegada a si-

g los de cos tumbres pag anas , en muchos sent idos l i -

berales respecto a la férrea moral cr istiana que

t r a taba de impone r se pa ra de l im i ta r la ún ica v is ión

pe rmit ida de l mundo y de l se r humano. Pa ra a lgu-

nos autores (p. e j. Coleman, 1972), este choque de

cos tumbres d io luga r a a lgunos de los más cur io-

sos f enómenos soc ia le s que la h is tor ia conoce en

cuanto a l ámbi to de l compor tamiento humano. Nos

es tamos r e f i r iendo a los bro te s de « locura co lec t i -

va» o «locura masiva» que llegaron a afectar a po-

b lac iones en te ra s . Pe ro , a l margen de e s ta s pecu-

liar idades y para circunscribirnos en lo posible al

tema que nos ocupa , la época medieva l tuvo im-

por tan te s consecuenc ia s en cuanto a l desa r ro l lo de

los conceptos de sa lud y enfe rmedad, su cu idado y

la disquisición acerca de su naturaleza.

La Edad Media —mejor , la s Edades Medias , ya

que en Alta y Baja suele ser dividida— no es sino

la cont inuac ión h is tór ica a la decadenc ia de l mun-

do clásico, que dio lugar al sistema feudal de pro-

ducc ión y organizac ión soc ia le s y que inc luyó,

como contextos soc ia le s preponde rante s , e l mundo

occidental, e l intento continuista bizantino y el

mundo musulmán, y produjo e l nac imiento de l bur -

go o c iudad como cé lu la soc iocomerc ia l de l fu tu-

ro. Un período de, a l menos, sie te siglos, en el que

tantas y tan variadas cosas sucedieron y en el que

tan diferente es su realidad primera de su última

rea l idad , r e su l ta por fue rza engañoso cons t r eñ i r lo

bajo el manto de una sola etiqueta o de dos.

No obs tan te , por comodidad t r ad ic iona l segui-

r emos hablando de Edades Medias , pe ro la s sa lve -

dades an te r iore s deben tene r se pre sente s , ya que ,

también en la pa rce la de l quehace r h is tór ico hu-

mano que nos ocupa, los cambios acaecidos a lo lar-

go de tan d i la tado pe r íodo fue ron notable s y d ive r -

sos . Con todo , lo más sobresa l ien te fue cómo la

t r ad ic ión grecola t ina de empir ismo y r ac ioc in io ce -

d ió como rec tora de l pensamiento , has ta e l domi-

n io absolu to de la s pos ic iones que desemboca ron en

la apa r ic ión de un modo dua l is ta r ad ica l de en ten-

de r la na tura leza humana , que ha pe r s is t ido has ta

la actualidad elevado al rango de creencia social in-

negoc iable .

Tras la represión, e l consecuente olvido y la sub-

siguiente ignorancia sobre el saber clásico, se ins-

ta la en e l Medievo una nueva concepc ión g loba l

de la na tura leza de l se r humano. Las t r ad ic iones

rac iona le s c lá s ica s ca s i desapa rec ie ron en e l mun-

do c r is t iano occ identa l , mient r a s que la teo logía

y la f i losof ía judeoc r is t ianas emergente s subyuga -

ron la s pauta s de pensamiento de la época . E l des-

pe r ta r de la c ienc ia y la r azón en e l Renac im iento ,

y la cons iguiente r ecupe rac ión de los conoc imien-

tos y el r ac iona l ismo c lá s icos , abr ie ron in te r rogan-

te s a los que la teo logía medieva l ma l pudo r e spon-

de r —buena mues t r a de e l lo fue ron la s suces ivas

c r is is habidas en e l p ropio seno de la Ig le s ia—. De

CadconesPámde



3 2 /


nuevo hubo de p lan tea r se una r e spues ta sobre la

cons t i tuc ión de la na tura leza humana que sa t i s -

f ic iera el nuevo «espír itu de la época» y, de las mu -

chas surg idas , seña la La ín Entra lgo (1978) t r e s que

descollaron sobre todas las demás a lo largo de los

s ig los xvn y xvi l l .

En pr imer luga r , lo que ahora conocemos como

«dua l ismo ca r te s iano», e s tab lec ido por René Des-

cartes y que entendía la realidad del ser humano

como una a rmoniosa composic ión de un cue rpo o

res extensa

y un alma o

res cogitans.

En segundo lu-

ga r , e l «monadism o» de Le ibniz , qu ien negaba que

e l mundo fue ra una máquina como es tab lec ía Des-

cartes; por el contrar io, todo era fuerza, vida, a lma,

pensamiento y deseo , y la máquina e s só lo la f a -

chada ex te rna , e l en t r amado v is ib le , de modo que

todo lo viviente se distr ibuía en tres órdenes de mó-

nadas, los simples vivientes, los animales y el ser

hum ano com o único orden con a t r ibu tos de r azón y

reflexión. Por último, otra opción para el abordaje

de la na tura leza humana fue e l «ma te r ia l i smo me-

cánico» de Hobbes a quien podemos uni r e l empi-

r ismo y la cr ítica de la concepción sustancial del

a lma apor tados por Hume .

De las tres, la corr iente de pensamiento sobre la

na tura leza humana que te rminó por e s tab lece r se

como cor r ien te dominante y «of ic ia l» de l mundo

occ identa l fue e l dua l ismo ca r te s iano , que acabó

convir t iéndose en poco t iempo en e l «dogma of ic ia l

de la na tura leza humana» como Ryle (1949) lo ha

ca l i f icado . Las r azones de e s ta e lecc ión fue ron va -

r ias y de compleja naturaleza, pero baste señalar

que de la s opc iones ex is ten te s la concepc ión ca r te -

s iana r eunía los e lementos suf ic ien te s pa ra conten-

tar a todas las fuerzas en disputa. Por una parte , la

c ienc ia ten ía e l camino l ibre pa ra la expe r imenta -

c ión y el aborda je de l conoc imiento de l mun do m a-

ter ial, aceptando la

res extensa

como su único ob-

je to de e s tudio , sobrando con e l lo ta r ea como pa ra

sa t i s f ace r los más ex igente s p royec tos de la época .

Por otra , la Iglesia podía sentirse tranquila en tan-

to el avance científ ico no suponía un r iesgo para sus

dogmas , y porque e l e sp í r i tu , a lma o mente pe rma-

nec ía r econoc ido como a lgo inma te r ia l y no su je to

a la s leyes del mu ndo f í s ico , como a lgo que , en de -

f initiva, seguía estando bajo su protectorado.

De e s ta mane ra , durante e l Renac imiento , René

Desca r te s (1596-1650) , secc ionando la unidad ex is -

tenc ia l de l se r humano en un cue rpo y una mente ,

enca jó c ienc ia y r e l ig ión , sepa rando has ta nues t ros

d ía s la cons ide rac ión de la s dos r ea l idades que ha -

b ían pe rmanec ido unidas en e l pensamiento hol is -

ta c lá s ico como una r ea l idad indiv is ib le . D esca r te s

concibió la mente como «esencia [ . . . ] o naturaleza

cons is ten te en te ramente en pensamiento [que ] pa ra

su existencia , no tiene necesidad de lugar , y no es

dependiente de ninguna cosa material [ . . . ] este alma

es tá en te ramente d is tanc iada de l cue rpo [ . . . ] y no

dejaría de ser lo que es, incluso aunque el cuerpo

de ja se de ex is t i r» (Desca r te s , 1649) . Como seña lá -

bamos an te r iormente , la sepa rac ión de l cue rpo

«material» del a lma «inmaterial» permitió a los mé-

dicos tener su propio y particular objeto de estudio

a sa lvo de la or todoxia c r is t iana , foca l izándose en

exclusiva sobre la parte f ísica del ser humano y de-

jando en manos de f ilósofos y teólogos la otra par-

te de la realidad humana.

Rasmussen (1975; c i tado en Enge l , 1977) seña -

la e l hecho que pe rmit ió e l surg imiento y r áp ido

predominio de l r educc ionismo dua l is ta en Occ i -

dente, la concesión por la Iglesia , hace cinco siglos,

de l pe rmiso pa ra la d isecc ión de l cue rpo humano.

Ta l conces ión fue pos ib le por la concepc ión c r is -

t iana de l cue rpo human o como mero r eceptáculo te -

r r e s t r e de l a lma , com o débi l e imper fec to r ec ip ien-

te sometido a los avatares de la vida y cuya única

misión es servir de refugio al a lma en espera de su

poster ior y definitiva transferencia al más allá .

Com o e l c i tado au tor seña la , e l pe rmiso de la Ig le -

sia incluyó un tácito interdicto contra el abordaje

del espír itu por la c iencia , de modo que los pape-

le s quedasen r epa r t idos , r e se rvándose la teo logía y

la f ilosofía el «estudio» de la vertiente espir itual, in-

ma te r ia l o menta l de l se r humano, y encontrándo-

se la c ienc ia —la medic ina , en e s te ca so— con e l

camino expedi to pa ra a f ronta r e l conoc imiento de l

cue rpo o pa r te ma te r ia l de l se r humano.

Con e l dua l ismo cue rpo-mente ins ta lado como

doc tr ina of ic ia l , poco a poco se fue impo niendo en

e l pensamiento médico una conceptuac ión de l cue r -

po humano como una máquina some t ida a la s le -

yes de la f í s ica , y de la enfe rmedad co mo u na ave -

© Edcones Pámde




/ 3 3

r ía de cualquier naturaleza en alguna de sus partes,

quedando pa ra los médicos la ta r ea de r epa radores

o r e s tauradores de l orden , c i r cunsc r i tos a l en torno

biof ís ico de l organismo. La forma de aborda r e l co-

noc imiento de l organismo, de sus func ion es y de la s

causas que provocaban la s enfe rmedades quedó r e -

duc ida a una aproximac ión ana l í t ico- f r acc iona l

(Engel, 1977) sobre sus partes y sus procesos, ig-

norando cas i por comple to los a spec tos ps icoso-

c ia le s . E l dua l ismo condujo a una aproximac ión

mecanic is ta y r educc ionis ta de l cue rpo humano

(She l ton y co is . , 1991) que guió e l pensamiento y

la acc ión médicos durante s ig los . Desde e s ta pe r s -

pec t iva, e l cue rpo fue en tendido com o un todo for -

mado de pa r te s más e lementa le s que in te rac tuaban

unas con otras según las leyes propias del mundo

f ís ico , s iendo además su func ionamiento e senc ia l -

mente independiente de la vol ic ión .

Inc luso a spec tos f ronte r izos y necesa r iamente

moles tos pa ra una conceptuac ión tan r igurosa de

una r ea l idad tan comple ja , como son los f enóme-

nos emoc iona le s , fue ron cons ide rados como un f e -

nómeno mecánico en su na tura leza . Por e jemplo ,

Walke r (1955) c i taba la in te rpre tac ión m ecánica de

la s emoc iones que r ea l izó Hermann Boerhaave

11668-1738) , pa ra quien la «angus t ia o ans iedad»

se producía porque «la sangre se paraba en pleno

corazón; [provocando] un ca lambre de los vasos

contraídos, o una imposibilidad de la materia de pa-

sar a través de ellos».

Como indica La ín Entra lgo (1978) , s i la enfe r -

medad e s s iempre una a fecc ión de l cue rpo , «a n in-

gún cartesiano se le ocurr ir ía sostener que la res co-

zitans pueda se r obje to d i r ec to de a l te rac ión

morbosa» (p. 286) o partic ipar activamente de ta l

proceso . S in embargo , ta l r azonamiento no de jó de

pa rece r cont rad ic tor io f r en te a la s muchas ev iden-

cias en favor de la implicación de ambas «realida-

des» y de su a fec tac iqn mutua . Por e jem plo , la pro-

p ia ps icopa to logía s iempre fue un compendio de

fenómenos moles tos que ex ig ió ve rdade ros equi l i -

br ios a los médicos r enacent is ta s pa ra in ten ta r ex-

p l ica r cómo, a menos que se cons ide ra se la opc ión

demonológica , podían ex is t i r a l te r ac iones morbo-

sas de la s func iones de l in te lec to d i r ec tamente r e -

gidas por el espír itu. En algunos casos la necesidad

de expl ica r e s tos f enómenos l levó a la e laborac ión

de p in tore scas teor ía s , como, por e jemplo , la de la

«pa to logía ia t romecánica» , que pe rmit ie ran expl i -

ca r de l i r ios , me lancol ía , e s tupor y tantas otras re-

acc iones «no de l cue rpo», s in romper los pos tu la -

dos de l dua l ismo ca r te s iano . S in o lv ida r se que a

todo lo anter ior hemos de unir las pervasivas

evidencias que la práctica clínica mostraba a los

médicos d ía a d ía ,

y

que suponían e l ins id ioso r e -

cuerdo de una concepción holista del proceso de en-

fe rmedad.

En cua lquie r ca so , la segunda mi tad de l s ig lo

XVIII y

el

XI X

supus ie ron la implantac ión de f in i t i -

va de un mod e lo b iomé dico , for ta lec ido por los ru-

tilantes avances en el conocimiento básico del cuer-

p o h u m a n o y e l p r inc ip io de una c l ín ica médica

ve rdade ramente e fec t iva con la s enfe rmedades . A sí ,

por e jemplo , Rudolf Virchow (1821-1902) , seña la -

do por Colodrón (1976) como pa radigma de la me-

dic ina pos i t iv is ta y r educc ionis ta , e s tab lec ió la cé -

lu la como e lemento e s t ruc tura l y f i s io lógico de los

organismos supe r iore s , s iendo la enfe rmedad s iem-

pre un proceso local que puede reducirse a la a lte-

ración patológica específ ica de las células de la

parte del organismo afectada. El origen celular y lo -

ca l de la enfe rmedad puede gene ra l iza r se

y

expan-

di r se a o t r a s pa r te s de l organismo dando luga r a

procesos morbosos comple jos , pe ro que , en de f in i -

tiva, no son más que la suma de los procesos pato-

lógicos de las células implicadas. De esta forma, la

patología celular

adqu iere carta de naturaleza en la

teor ía médica , y jun to a la neuropatología y a la pa -

tología humoral

conf iguran la s

tres líneas explica-

tivas que delimitan la enfermedad como fenómeno

biológico ta l como quedó e s tab lec ido a mediados

del siglo

XIX y

ta l como ha llegado a nuestros días

(Colodrón , 1976) .

Sin embargo, la reacción a la teoría celular de la

enfe rmedad fue contemporánea a su pronunc ia -

miento . C laude Berna rd , por e jemplo , l legó a sos-

tene r una v is ión más in tegra l de l organismo como

un todo organizado supe r ior a la mera suma de sus

pa r te s , y del cual no se podían separar ninguna de

sus realidades para explicar e l or igen de sus altera-

ciones. De hecho, las reacciones

y

descontentos r e s-

pecto a la visión dualista cartesiana y a la medici-

CadconesPámde




na f i s ica l i s ta y r educc ionis ta fue ron prác t ica cons-

tante a lo largo de la historia . Nunca d ejaron de apa-

recer en la historia de la medicina disidentes que

ant ic ipasen e l pe l igro de r educc ionismo l imi tador

inhe rente a l pensamiento médico dua l is ta , y en la

mayoría de los casos no se trató de esotér icos au-

tores o pintorescos clínicos que se opusieran al pro-

gre so de la medic ina y su consol idac ión como c ien-

c ia obje t iva —tómese e l ca so pa radigmá t ico an te s

menc ionado de C laude Berna rd— , s ino más b ien de

c ien t í f icos convenc idos de que e l o lv ido de la pa r -

te de la r ea l idad humana conoc ida como menta l o

ps ico lógica e ra ne fa s to pa ra la cor rec ta compren-

sión de la salud y la enfermedad, y algo que necesa-

r iamente había que integrar en una teoría unitar ia .

Una de d ichas tempranas conceptuac iones to ta -

lizantes fue la del médico alemán Georg Ernst Stahl

(1659-1734), decidido adversario de la creciente di-

visión entre cuerpo y alma que en su época se es-

taba adueñando de l pensamiento médico . Z i lboorg

(1941) r ecoge cómo en una d ise r tac ión publ icada

en 1702 con el título

De Medicina Medicinae Ne-

cessaria,

S tah l hac ía menc ión a l «ext r aord ina r io ,

súbi to y r áp ido e fec to de la s a s í l lamadas pas iones

y a fec tos sobre e l cue rpo», de fendiendo que c ie r -

ta s emoc iones podían in te r f e r i r con la r ecupe rac ión

de la enfe rmedad.

Frente al saber academicista , e l saber clínico co-

t id iano encontraba mul t i tud de e jemplos en enfe r -

mos cuyos ca sos ex ig ían la cons ide rac ión de «a lgo

más» que la mera ana tomía pa to lógica , fue ra e s te

algo más

un a modo de « tono v i ta l» , o «fue rza de

voluntad» , o cua lquie r cosa que obrase impr imien-

do un curso diferente al mal de unos respecto al

mismo ma l en o t ros . En e s ta l ínea , Benjamín Rush

(1745-1813) sos ten ía ya en 1811 que la s acc iones

de la mente podían se r causa de enfe rmedades

cuando a f i rm aba que «e l hombre e s ten ido pa ra se r

un compues to de cue rpo y a lma . S in embargo , e s te

lengua je puede se r apropiado pa ra la r e l ig ión , pe ro

no lo es en medicina. El hombre es, a los ojos del

médico, una única e individual existencia , tan ínti-

mam ente unidas e s tán su a lma y su cue rpo , que uno

de ellos no puede ser movido sin el otro» (p. 256).

Asimismo, una conf i rmac ión anecdót ica , pe ro

única en su opor tunidad , pa ra for ta lece r las sospe -

chas de interacción entre las dos partes que se es-

taban denunciando en la teoría y la práctica clíni-

ca s , fue la expe r ienc ia de Wil l iam Beaumont

(1785-1853) , qu ien tuvo la opor tunidad de com-

proba r en un pac ien te cuya mucosa gás t r ica quedó

obse rvable como consecuenc ia de un acc idente ,

cómo de te rminadas emoc iones ta le s como e l mie -

do y la có le ra inf lu ían en la mor fo logía y func io-

namiento de la mucosa (Fuentenebro y co is . ,

1990).

Igua lmente , Wil l iam Osle r (1849-1919) , en su

época una de la s más impor tan te s f igura s mundia -

le s de la medic ina in te rna , ya r e f le jó la sospecha -

da in te r r e lac ión en t r e f ac tore s ps ico lógicos y en-

fe rmedad corona r ia con la s s iguien te s pa labra s :

E n l a p r eocupac i ón y t ens i ón de l a v i da m o-

derna, la degeneración ar ter ial es no sólo muy co-

m ún , s i no que s e de s a r r o l l a a m enudo en una edad

relat ivamente precoz. De es to, creo que la a l ta pre-

s ión en la que los hombres viven y el hábi to de ha-

ce r t r aba j a r l a m áqu i na a s u m áx i m a capac i dad s on

r e s pons ab l e s an t e s que l os exces os de com i da y

bebida (Osler , 1892, p. 14) .

M u c h o s fueron, pues, los investigadores médicos

y c l ín icos consc ien te s de que un mode lo b iomédi-

co a u l t r anza conduc ía a una deshumanizac ión de

la medic ina y la prác t ica c l ín ica s , cuyos e fec tos de -

vas tadores quedaban ocul tos por la magnif icenc ia

de los grandes éx i tos cosechados en e l conoc i -

miento y contro l de la s enfe rmedades infecc iosas ,

pr inc ipa l causa de mor ta l idad humana has ta t iem-

pos muy rec ien te s . De hecho, La ín Entra lgo (1978 )

en va r ios e jemplos ha r ecogido e s tos pr imeros in-

ten tos de lucha contra una medic ina demasiado f i -

sicalista , técnica y fría, en lo que denomina «formas

his tór ica s de humanizac ión de la pa to logía» . E ntre

ellas incluye la «sociopatología» de f inales del si-

g lo XIX e laborada forma lmente por A. Grot jahn ,

quien desa r ro l ló e l concepto de

etiología social

y

cons ide ró que e l enfe rmo no debía se r v is to só lo

como un caso c l ín ico s ino también como «un su je -

to social»; la «mentalidad biopatológica», represen-

tada por J. H. Jackson, C. von Monakow, F. Kraus

y K. Goldstein, quienes consideraban la enfermedad

© Edcones Pámde




/ 3 5

c o m o u n a

respuesta integral del ser humano;

la

«medic ina an t ropológica» de Von Weizsäcke r ,

quien cons ide ró la in t roducc ión de l ibe rada , forma l

y científ i ca «del suje to en medic ina»; y, f inalmen-

te , las corr ientes de la medicina psicosomática y la

medic ina cór t ico-v isce ra l , p roduc tos más e labora -

dos y que cons ide ra remos como cor r ien te s organi -

zadas que supusieron una parcial a lternativa al mo-

de lo b iomédico . In ten tos todos e l los por en tende r

que la enfe rmedad human a , además de un desorden

orgánico , «s iempre e s y por e senc ia un mod o de v i -

vir» (Laín Entralgo, 1978, p. 627).

En de f in i t iva , los hechos ence r rados en la f r a se

«no hay enfe rmedades s ino enfe rmos», con la que

Ibáñez (1986) ha que r ido expresa r la d i f íc i lmente

comprens ib le unidad ps íquico- f ís ica , se hac ían en

la historia moderna de la medicina cada vez más in-

sopor tab lemente ev idente s . De ah í que en e l pen-

samiento médico moderno y contemporáneo s iem-

pre haya pe rmanec ido la ten te , en mayor o menor

grado, un eco holista de la práctica médica.

Ta l como hoy podr íamos habla r de e s ta forma

Je pensa r y ac tua r , la pe r spec t iva hol is ta sobre la

^a lud y la enfe rmedad a l menos r ec lama pa ra s í

: r es ca rac te r ís t ica s d is t in t ivas r e spec to a l punto d e

. i s ta b iom édico r educc ion is ta : 1 ) e l r econo c i -

miento de la d ive r s idad y comple j idad humanas ;

2 i ídem de la impor tanc ia de los a spec tos ps i -

co lógicos y los s i s temas pe r sona le s de va lore s , y

31 ídem de la propia r e sponsa bi l idad en e l cu ida -

do de s í mismo.

Dichas ca rac te r ís t ica s han s ido e s tab lec idas

jomo la s marcas d is t in t ivas de l movimiento hol is -

:a en el cuidado de la salud (Burstein y Loucks,

1982). Caracter ísticas todas que apuntan al fortale-

. ímiento de l « lado» ps ico lógico de la sa lud y la en-

re rmedad, pe ro con la s dos ú l t imas r epre sentando

jos de los p i la re s fundamenta le s sobre los que se

mentará el surgimiento de la psicología de la salud.

Por o t ro lado , lo que se e s tá denominando «re s-

ronsabi l idad en e l cu idado de s í mismo» no e s s ino

_n concepto que se traduce en llevar a cabo cier to

t ipo de compo r tamiento s y ev i ta r o t ros , lo que v ie -

re a conceder a la intervención psicológica carta de

- a turaleza com o opinión tera péutica de especial re-

evancia .

Es ta cor r ien te de pensamiento s iempre v iva a

lo la rgo de la h is tor ia , aunque en c ie r ta s épocas

mor ibunda , cua jó hac ia f ina le s de l s ig lo XIX y

pr inc ip ios de l XX e n a lg u n o s i n t e n t o s f o r m a l i z a -

d o s c o m o e s c u e l a s d e p e n s a m i e n t o o m o d e l o s d e

sa lud , que in ten ta ron r ecupe ra r la v is ión in tegra l

de la sa lud y e l func ionamiento humano. In ten tos

que , s i b ien técnicamente f r acasa ron , s í cubr ie ron

a la pe r fecc ión su pape l de prepa ra r e l camino

pa ra e l surg imiento de lo que hoy conocemos

como vis ión b iops icosoc ia l de la sa lud y la en-

f e r m e d a d . M e d i c i n a c ó r t i c o - v i s c e r a l y m e d i c i n a

ps icosomát ica son dos de e s tos in ten tos , los me-

jor organizados , los más ambic iosos en sus obje -

t ivos y los que s i rv ie ron como pre ludio a la apa -

r ic ión de la medic ina conduc tua l y la ps ico logía

de la sa lud . A e l los dedica remos la s páginas s i -

guiente s .

A N T E C E D E N T E S H I S T Ó R I C O S

A L A P E R S P E C T I V A B I O P S I C O S O C I A L

La implantac ión gene ra l izada de l mode lo b io-

médico no impid ió que pe rdurasen c ie r ta s pe r s -

pectivas que al tiempo ir ían f loreciendo como vi-

siones alternativas que mantenían la perspectiva del

indiv iduo frente a la supremacía de lo biológico. De

una u o t r a mane ra , desde pr inc ip ios de l s ig lo XX s e

desa r ro l la ron e spec ia lmente dos a l te rna t ivas , co-

noc idas hoy como medic ina cór t ico-v isce ra l y me-

dic ina ps icosomát ica , que desde contextos soc ia le s

y p lan teamientos c ien t í f icos b ien d is t in tos , in ten ta -

ron r ecupe ra r una v is ión más comprehens iva de la

enfe rmedad. A e s ta s dos a l te rna t ivas y a l cons i -

guiente desarrollo en la psicología de mitad del si-

g lo XX del interés por la salud y la enfermedad, de-

d ica remos los s iguien te s apa r tados .

A p r o x i m a c i ó n d e l a m e d i c i n a

c ó r t i c o - v i s c e r a l

La medicina córtico-visceral establece sus raíces

en Sechenov, Vedensky y Pavlov, y su tronco en el

t r aba jo expe r imenta l de Bykov y sus co laboradores ,

CadconesPámde




y mant iene como pos tu lado fundamenta l que la in -

te racc ión en t r e medio ex te rno y medio in te rno s i -

gue la s leyes de l condic ionamien to (Alca raz , 1979;

Colodrón , 1976) , en tendiendo e l compor tamiento

de los diferentes órganos corporales como partes in-

tegrante s de un todo ps icoorgánico que in te rac túa

con e l medio ambiente (Colodrón , 1976) .

El expe r imento de Bykov y Ba la sk ina , que con-

s iguió e s tab lece r una r e spues ta condic ionada d iu-

ré t ica , marca , pa ra Colodrón (1976) , e l comienzo

de la ser ie de trabajos y ref lexiones teóricas que die-

ron luga r a l p lan teamiento de los pos tu lados de la

pa to logía cór t ico-v isce ra l .

E l punto noda l de l t r aba jo de Bykov no fu e o t ro

que la demostración del control cerebral de las fun-

c iones v isce ra le s , en contra de l pensamiento médi-

co que la s e s tab lec ía como ac t iv idades au tónomas

a l margen de l cont ro l cent r a l . Así , la dem ost rac ión

de que la ac t iv idad de cua lquie r pa rénquima orgá -

nico se halla , en última instancia , regida por las le-

yes del condicionamiento se convir tió en el objetivo

y pre supues to cent r a l de la aproximac ión cor t ico-

v isce ra l in ic iada por Bykov y sus co laboradores ,

dando luga r a una f ruc t í f e ra e scue la . E l t r aba jo ex-

pe r imenta l de los inves t igadores sovié t icos , con-

venc idos de la v iab i l idad de ta l p re supues to , l levó

a l descubr imiento de hechos que cobra r ían su ve r -

dade ra d imensión bás ica y ap l icada décadas des-

pués al integrarse en una visión más global del pro-

ceso sa lud-enfe rmedad que acabó denominándose

medic ina conduc tua l .

Por e jemplo , júzguese , a la luz de los conoc i -

mientos ac tua le s sobre biofeedback, la t r a scenden-

cia del relato que Colodrón nos ofrece sobre el tra-

ba jo de Oln ia skay a que inves t iga la s va r iac iones en

e l consumo de oxígeno b a jo la in f luenc ia de los e s -

t ímulos que preceden a l t r aba jo muscula r , cuando

nos seña la cómo se l legó a demost ra r que e l me ta -

bol ismo en r eposo se modif ica por e s t ímulos con-

d ic ionados : « . . . los su je tos de expe r imentac ión

practicaban ejercicios f ísicos al compás del ruido de

un me trónomo. Poco más o menos , t r a s d iec is ie te

a soc iac iones la pues ta en marcha de l me trónomo

provocaba aumento de l consumo de oxígeno» (Co-

lodrón , 1976, p . 26) . Asimismo, da tos tomados de

t r aba jadores de una f ábr ica de neumát icos en la que

se decidió estudiar las variaciones que inducen los

es t ímulos propios de l t r aba jo en e l consumo de oxí -

geno, ind ica ron que en d ía s laborable s e l consumo

era hasta un 25 por 100 mayor que en días de des-

canso , aun cuando la s condic iones de r eposo se

mantuvie ran idént ica s .

Es tos y o t ros ensayos de e s te t ipo pe rmit ie ron

confirmar la hipótesis de que la actividad de los ór-

ganos depende de la s i tuac ión func iona l de l s i s te -

ma nervioso, que a su vez es sostenida por las mo-

di f icac iones ambienta le s . Pa ra los inves t igadores

sovié t icos , e s to supuso la ex is tenc ia de pruebas ex-

pe r imenta le s suf ic ien te s pa ra pode r a f i rmar que la

ac t iv idad de los órganos , inc luyendo la s func iones

más íntimas de los te jidos, no son ajenas a la rea-

lidad exterior (Colodrón, 1976).

Otro paso que pe rmit ió for ta lece r la teor ía cór -

tico-visceral fu e conseguir proba r cómo va r iac iones

es t imula re s , en un pr inc ip io s in s igni f icado mani-

f ie s to pa ra la func ión de un órgano de te rminado,

adquir ían va lor de seña le s o e s t ímulos condic iona -

dos cuando se la s a soc iaba con e s t ímulos incondi-

c ionados , dando luga r a r e f le jos condic ionados in-

te ro o ex te rocept ivos .

Tras va r ios expe r imentos que e s tab lec ie ron la

exis tenc ia de conexiones cór t ico-v isce ra le s y v ís -

ce ro-cor t ica le s ne rv iosas y humora le s (véase Co-

lodrón , 1976, para una desc r ipc ión de los mism os) ,

Bykov pudo e labora r la h ipóte s is más gene ra l de

una v ía neurohum ora l de l

reflejo

condic ionado que

estar ía constituida por: 1) los aparatos receptores;

2) las vías aferentes; 3) las estructuras subcortica-

les (hipotálamo, sistemas reticulares, e tc .) ; 4) cor-

teza cerebral; 5) vías eferentes; 6) ganglios sub-

cor t ica le s ; 7 ) v ía s e fe ren te s que conc luyen en

glándulas incretoras; 8) glándulas; 9) corr iente san-

guínea, y 10) órganos.

De acue rdo con e s tos p lan teamientos , se in ic ió

una l ínea de inves t igac ión que pe rm it ió conoce r la s

d is func io nes v isce ra le s que pueden aco mpaña r a la

ruptura de la ac t iv idad ne rv iosa supe r ior provoca -

da por manipulac ión de seña le s ex te ro o in te rocep-

tivas. En otras palabras, quedó establecido cómo los

eventos ambienta le s podían ac tua r gene rando cam-

bios orgánicos que pueden ca l i f ica r se de pa to ló-

g icos dados unos de te rminados pa ráme tros . Colo-

© Edcones Pámde




drón (1976) r ecoge a lguno s e jemplos s igni f ica tivos ,

como la demost rac ión por Hua Guan de que la a l -

teración de la actividad nerviosa superior de los pe-

r ros consecut iva a l choque de r e spues ta s de huida

y de a l imentac ión da luga r a profundas modif ica -

ciones de la permeabilidad celular , valorada por la

c i f r a de exc rec ión pa ro t ídea de fosfa to d isódico r a -

d iac t ivo (p . 30) . O la s de Ermolova , qu ien encon-

tró variaciones signif icativas en la absorción capi-

lar por trastorno de la actividad nerviosa superior;

o e l t r aba jo de Kurz in y Kuzuvkov, quienes provo-

ca ron a l te rac iones s imi la re s en la pe rmeabi l idad de

la ba r re ra hema toence fá l ica ; Miasnikova , que con-

s iguió desencadena r a l te rac iones —a veces pe rma-

nentes— de la presión ar ter ial, y Usevich, que lo-

gró produc i r d is func iones gás t r ica s y hepá t ica s

(pp„ 30-31) .

En conc lus ión , la medic ina cór t ico-v isce ra l fue

una r e spues ta expe r imenta l i s ta a a lgunos a spec tos

de l cont inuo sa lud/enfe rmedad que c lá s icamente

han s ido denominados psicosomáticos. No pudo

e labora r se exc lus ivamente a pa r t i r de es ta or ien ta -

c ión una a l te rna t iva a l mode lo b iomédico , pe ro s í

supuso un impor tan te comp lemento en una l ínea de

t r aba jo expe r imenta l que se cont inuó has ta nues t ros

i ía s en los t r aba jos r e lac ionados con lo que Alca -

raz (1979) denominó «e l condic ionamiento de los

esternas internos de respuesta», toda un área de tra-

ba jo ex t r aord ina r iamente f é r t i l y que encuentra su

más r ec ien te expres ión en la ac tua l ps iconeuroin-

munología .

La medic ina cór t ico-v isce ra l in ten tó expl ica r la s

j i s func iones de órganos y s is temas surg idas an te

a rcuns tanc ia s adve r sa s de la v ida en una mane ra

-corde con la t r ad ic ión c ien t í f ico-na tura l , s i tuando

;n e l s i s tema ne rv ioso cent r a l la s func iones orga -

nizadoras de las aferencias extero e interoceptivas

entendiendo que la pe r turbac ión de l orden ex is -

:ente entre el medio externo y el medio interno pue-

:e se r causa de enfe rmedad . Los pa tó logos cór t ico-

isce ra li s ta s demost ra ron qu e un proceso func ion a l

ruede dar lugar a a lteraciones orgánicas, y que era

.na cues t ión de t iempo e in tens idad la pos ib i l idad

que un proceso func iona l d ie ra luga r a a l te r a -

. .ones estruc turales irreversib les (Colodr ón, 1976,

p. 33) .

A p r o x i m a c i ó n d e la m e d i c i n a p s i c o s o m à t i c a

e i n v e s t i g a c i o n e s e n p s i c o f i s i o l o g i a

Lipowski (1986a ,b ,c ) e s tab lec ió que la medic i -

na ps icosomàt ica ha ten ido dos f a se s h is tór ica s . La

primera etapa es el período comprendido entre 1935

y 1960 y se ref iere al predominio de la inf luencia

ps icoana l í t ica , pe ro también a l e s tudio s is temá t ico

de la in te racc ión en t r e f ac tore s ps ico lógicos y b io-

lógicos . Los e s tudios de He len Dunba r y de Wolf f

—aunque desde pos ic iones b ien d is t in ta s— se r ían

los más seña lados de e s te pe r íodo , jun to a los de la

Escuela de Chicago. También de esta época es el es-

tudio de la s r e lac iones en t r e enfe rmedad y hábi ta t

soc ia l que r epre sentó James Ha l l iday .

Al principio de este período se funda la revista

Psychosomatic Medicine,

en t r e cuyos obje t ivos r e -

zaba el estudio de las interrelaciones de los facto-

res psicológicos y f isiológicos sobre el funciona-

miento corpora l norma l y anorma l , in ten tando

representa r una

aproximación psicológica a la me-

dicina general y sus especialidades (Fuentenebro y

cois. , 1990, p. 599).

Una segunda fase abarcaría desde 1965 hasta la

ac tua l idad , y e s ta r ía ca rac te r izada por un may or r i -

gor investigador y una huida progresiva de las ale-

grías especulativas anter iores, en el estudio de la re-

lación entre los factores psicosociales y la salud y

la enfe rmedad. De hecho, e s te profundo cambio de

hor izonte s se r e f le ja en la nueva de f in ic ión de me-

dic ina ps icosomàt ica que e l p ropio Lipowski of r e -

ce, y en la que considera a ésta una disciplina cien-

tífica y clínica que pe r s igue :

— el estudio de las relacione s entre factores psi-

coso ciales y func ion es f isiológicas norma les

y alteradas;

— el estud io de las interrela ciones entre facto-

res psicosociales y biológicos en la e tiología ,

desa r ro l lo y pronós t ico de la s enfe rmedades ;

-— la u t i l izac ión de una aproximac ión te rapéu-

tica holista;

— la ap l icac ión de mé todos te rapéut icos ps i -

quiátr icos y conductuales para la prevención,

el tra tamiento y la rehabilitación de la en-

fe rmedad f í s ica .

CadconesPámde



3 8 /


En cua lquie r ca so , podemos en tende r que la me-

dic ina ps icosomàt ica se in tegra en la t r ad ic ión de

dis idenc ia hol is ta a l mode lo b iomédico r educc io-

nista dominante, si bien, a l igual que ocurre con la

medic ina cór t ico-v isce ra l , fue ron aproximac iones

sólo pa rc ia le s a la na tura leza ps icobio lógica de l f e -

nómeno sa lud-enfe rmedad.

Wit tkower (19 74) seña la que e l té rmino

medici-

na psicosomàtica, emplead o por pr imera vez por

Heinroth en 1818 para refer irse a la relación entre

los procesos ps ico lógicos por un lado y la s e s t ruc -

tura s somá t ica s u órganos corpora le s por o t ro , no

representa una a l te rna t iva r ea l a la comprens ión de

c ie r ta s enfe rmedades has ta pr inc ip ios de nues t ro

siglo, cuando se emplea para definir e l intento de

explicación de la e tiología y patogénesis de cier tas

enfe rmedades que acaba rán conoc iéndose como

«psicosomát ica s» .

Durante su pr imera e tapa , e l campo de la medi-

c ina ps icosomàt ica c rec ió v igorosa y r áp idamente ,

a t r ayendo la a tenc ión y e l r econoc imiento médico

pa ra la ps iquia t r ía , d isc ip l ina anf i t r iona de l movi-

miento ps icosomàt ico , y proporc ionando la opor -

tunidad pa ra una expans ión de la s c ienc ia s b iomé-

dicas hac ia e l « lado» de l se r humano más oscuro y

resistente .

Comenzando por la que hemos seña lado como

pr imera f a se h is tór ica de la medic ina ps icosomàt i -

ca, tenemos que indicar la existencia de dos ver-

t ien te s d i f e ren te s , r epre sentada la una por la pos i -

c ión ps icoana l í t ica y la o t r a por los pr imeros pasos

de la aproximac ión ps icof is io lògica . La teor ía ps i -

coanalítica proporcionó la base teórica sobre la que

se h ipote t iza ron r e lac iones causa le s en t r e ac t iv idad

menta l y somá t ica . Pa r t iendo de l t r aba jo r ea l izado

sobre la hister ia , los autores psicoanalíticos trata-

ron de extender su análisis a otros desórdenes que

a fec taban d i f e ren te s s i s temas f i s io lógicos . Ahora

bien , mient r a s que la h is te r ia se en tendía como un

in ten to de desca rga emoc iona l , los t r a s tornos ps i -

cosomát icos se conceptua ron como re spues ta s so-

má t ica s a una emoc ión pe r s is ten te , ocur r idas en un

s is tema f i s io lógico e spec í f ico a l margen de l cont ro l

volunta r io de l ind iv iduo (Zax y Cowen, 1976) .

Se in ten tó expl ica r a s í la apa r ic ión de f enóme-

nos refer idos en la c línica de medicina interna en

los que se obse rvaba cómo la s emoc iones pe r s is -

tentes podían llegar a producir a lteraciones en el

func ionamiento somá t ico , en muchos casos con-

s is ten te s en a l te rac iones en e l func ionamiento de l

órgano, aunque también en o t ros con ev idenc ia de

daños t i su la re s . Conf iando más en la fue rza expl i -

cativa universal del psicoanálisis que en los datos

realmente disponibles, se elaboraron multitud de hi-

póte s is que in ten ta ron expl ica r e l porqué y e l cómo

de la apa r ic ión de los t r a s tornos ps icosomát icos ,

pe ro los in ten tos por va l ida r obje t ivamente cada

punto de v is ta fue ron la excepc ión .

Entre las teorías sobre la génesis de los trastor-

nos ps icosomát icos , la s más impor tan te s fue ron la s

s iguiente s , r e sumidas s iguiendo a Zax y Cowen

(1976) :

.— Teoría de la conversión. Extens ión de la teo-

r ía psicoanalítica de la hister ia expuesta por

autore s como Georg Groddeck y Fé l ix

Deutsch . Sos t iene , en e senc ia , que un s ín to-

ma psicosomático, a l igual que uno histér ico,

e s e l r e su l tado s imból ico de un conf l ic to

neuró t ico .

— Teoría del perfil de la personalidad. Una de

la s teor ía s ps icosomát ica s más conoc idas y

es tudiadas e laborada por He len F lande r s

Dunba r , qu ien a f i rmó que ex is t ía una r e la -

c ión en t r e t ipos e spec í f icos de pe r sona l idad

y la aparición de determinados trastornos or-

gánicos. Dunbar se interesó por la asociación

entre tipos de personalidad y el desarrollo de

c ie r ta s enfe rmedades f í s ica s . Por e jemplo ,

Dunba r (1935) seña ló que los pac ien te s h i -

pe r tensos e ran t ímidos , pe r fecc ionis ta s , r e -

servados y autocontrolados, a la vez que bas-

tan te volá t i le s cuando ent r aban en conf l ic to

con la autoridad.

— Teoría de la enfermedad psicosomática

como respuesta a un conflicto. Obra del au-

tor más r epre senta t ivo de la medic ina ps ico-

som ática de su época, F. Alexa nder, q uien

sostenía que no existía relación directa entre

el tipo de personalidad y el trastorno somá-

t ico , y que cua lquie r r e lac ión obse rvable en-

tre uno y otro resultaba del hecho de que me-

© Edcones Pámde




diaba entre ambos un tercer factor , e l estilo

de vida del individuo. Para Alexander era

fundamenta l encontra r r e lac iones no s im-

plemente en t r e pe r sona l idad y s ín tomas so-

má t icos , s ino más b ien en t r e s ín tomas y e s-

tados emoc iona le s e spec í f icos . Des tacó la

impor tanc ia de comprende r los s ín tomas ps i -

cosomát icos como re spues ta de l organismo

a e s tados emoc iona le s pe r s is ten te s , conc re -

tos, or iginados y mantenidos por necesidades

espec í f ica s o conf l ic tos en t r e n eces idades .

— Hipótesis de la debilidad somática.

Alexan-

der admitía también que había circunstancias

ba jo la s cua le s unos f ac tore s puramente so-

má t icos conduc ían a l desa r ro l lo de enfe r -

medad es f í s ica s (Alexand e r y Szasz , 1952).

Por tan to , «había que supone r f ac tore s so-

má t icos loca le s o gene ra le s has ta en tonces

ma l de f in idos , y que únicamente la coexis -

tenc ia de ambas c la se s de f ac tore s , emoc io-

na le s y somá t icos , puede expl ica r la forma-

ción [de los síntomas]» (Alexander, 1950,

p. 51) . Introdujo la idea de que cier tos órga-

nos o sistemas f isiológicos pueden ser parti-

cu la rmente vulne rable s a la enfe rmedad en

determinados individuos. El desarrollo de un

s ín toma ps icosomát ico depende r ía de una

acc ión r ec íproca en t r e un conf l ic to emoc io-

— na l , que modif icaba la ac t iv idad norma l de

un órgano o s is tema e spec í f icos , y su vulne -

rabilidad en el individuo.

— Hipótesis de la regresión. Michae ls (1944)

in t rodujo e l punto de v is ta de que los s ín to-

mas ps icosom át icos se desa r ro l lan porque la

v íc t ima r e t rocede a un modo de conduc ta y

a una actividad corporal típicos de períodos

anteriores de la vida. Basándose en esto,

Margol in (1953) c reyó que en los t r a s tornos

ps icosomát icos tpn ía luga r una regresión

11

U n a p o s i b l e e x c e p c i ó n c a b r í a e s t a b l e c e r s e p a r a e l c a s o d e

s t r a s t o r n o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s t r a d i c i o n a l m e n t e c o n s i d e r a d o s

. > m o p s i c o s o m á t i c o s ( ú l c e r a p é p t i c a y c o l i t i s u l c e r o s a ) e n l o s

_ j e . c o m o r e c o g e O l b r i s c h ( 1 9 7 7 ) , l a s a p l i c a c i o n e s p s i c o t e r a -

^ é u t i c a s p a r e c i e r o n t e n e r é x i t o . P o r e j e m p l o , l o s e s t u d i o s d e

r h a p p e l l , S t e f a n o , R o g e r s t o n y P i k e ( 1 9 3 7 ) y d e C h a p p e l l y S t e -

C

adcones

Pámde

biológica ta l que las prop iedad es de las cé-

lu la s re su l taban a l te radas . Com o consecu en-

cia , se producía una pérdida del control cen-

t r a l y una mayor r eac t iv idad a e s t ímulos

f ís icos . Las r egre s iones , tan to ps ico lógica

como fisiológica, tipif ican al individuo afec-

tado de s ín tomas ps icosomát icos y ps icos is .

Sin olvidar que la mayoría de las cr íticas meto-

dológicas y teór ica s que ha r ec ib ido e s te modo de

procede r e s tán jus t i f icadas , como teor izac iones r ea -

lizadas sobre la arena clínica muchas de sus intui-

c iones han pe rmit ido a f ronta r e l e s tudio s is temá t i -

co de la s r eacc iones emoc iona le s y su a fec tac ión

orgánica, a la vez que han aler tado sobre la posibi-

lidad de que el estilo de vida, los patrones de con-

duc ta , la pe r sona l idad , o como gus temos l lamar a l

f enómeno ps ico lógico ba jo e s tudio , e s tuvie ra ac -

tuando como produc tor de a l te rac iones en la sa lud

ba jo de te rminadas c i r cuns tanc ia s .

La conf luenc ia de va r ios f ac tore s tuvo como re -

su l tado e l abandono de la s pos ic iones p s icodinámi-

cas como cor r ien te dominante de la medic ina ps i -

cosomática y la emergencia de una «nueva medicina

psicosomática» sobre la década de los setenta . El

primer y principal factor de ta l cambio de orienta-

ción cabe establecerlo en el f racaso por obtener da-

tos que apoyasen la s teor ía s ps icosomát ica s . O tros

factores responsables del declinar de la medicina psi-

cosomática clásica han sido señalados por Elliott

(1983) e incluyen: 1) e l excesivo énfasis sobre cier-

tas cuestiones de investigación que probaron ser im-

productivas (p. e j. , la búsqueda de patrones de con-

duc ta pre sumiblemente a soc iados con c ie r ta s

enfermedades); 2) la incapacidad para desarrollar in-

tervenciones específ icas para tratar , controlar o pre-

venir los síntomas f ísicos bajo estudio, esto es, una

muy escasa productividad terapéutica de utilidad

para el campo de la c línica"; 3) la preocupación ex-

v e n s o n ( 1 9 3 6 ) a p l i c a n d o t e r a p i a d e g r u p o a p a c i e n t e s c o n ú l c e -

r a p é p t i c a , y l o s d e O r g e l ( 1 9 5 8 ) t a m b i é n s o b r e ú l c e r a p é p t i c a ,

y d e W e i n s t o c k ( 1 9 6 1 , 1 9 6 2 ) s o b r e c o l i t i s u l c e r o s a . U n a d i s c u -

s ión , ya c l ás i ca , s obr e l os f ac to r es as oc i ados a l a e f i cac i a de l t r a -

t a m i e n t o p s i c o t e r a p è u t i c o c o n e s t o s t r a s t o r n o s s e e n c u e n t r a e n

K a r u s c h , D a n i e l s , O ' C o n n o r y S t e r n ( 1 9 6 8 . 1 9 6 9 ) .




elusiva por los fenómenos relacionados con el co-

mienzo de la enfe rmedad, descuidando o t ros f ac to-

res ta les como aquellos asociados con la exacerba-

c ión o agravamiento de enfe rmedad es ya ex is ten te s ;

4) e l fa llo para eliminar adecuadamente los proble-

mas asociados con el dualismo cartesiano (p. e j. , in-

necesario interés en cuestiones ta les como causación

funcional ve r sus orgánica), de man era que no aca-

bó de convertirse en una alternativa verdaderamen-

te integradora u holista , y 5) excesiva dependencia

de la teoría psicodinámica mientras descuidaba los

datos ya existentes en otras áreas que estudiaban el

compor tamiento humano.

Por todo e l lo , la medic ina ps icosomát ica , como

el enlace entre lo somático y lo psicológico que pre-

tendía ser , se encontraba al inicio de la década de

los setenta con una evidente necesidad de conseguir

una base científ ica más f irme y equiparable a la mé-

dica, una clara necesidad de ampliar su perspecti-

va incorporando e l cúmulo de da tos d isponib le s

sobre e l compor tamiento , y la obl igac ión de desa -

r ro l la r he r ramienta s te r apéut ica s que pe rmit ie ran

in te rveni r sobre la enfe rmedad, r educ iéndola o im-

pid iendo su desa r ro l lo . E l campo ha s ido sens ib le

a la necesidad de estos cambios, pero esta cuestión

la t r a ta remos a lgo más ade lan te , pa ra cent r a rnos

ahora en la otra línea de trabajo, más experimental

que ap l icada , que también formó pa r te de la deno-

minada pr im era f a se de la medic ina ps icosom át ica .

Var ios hechos conf luye ron en ampl ia r enorme-

mente los conoc imientos sobre la ps icof ís io logía

de l organismo humano, pe rmi t iendo a lbe rga r e spe -

ranzas de que la r e lac ión ps icosomát ica pudie ra

abordarse sin tener que abandonar los r igores del

mé todo c ien t í f ico . Seña lamos a modo de c rónica ,

necesa r iamente r e sumida y por e l lo imper fec ta , los

más impor tan te s .

La psicofísio logía , o estudio de las bases f isioló-

gicas de los proceros psicológicos, intenta explicar

una variedad de procesos conductuales a través de la

interacción de sus componentes psicológicos y bio-

lógicos (Feuerstein, Labbé y Kuczmierczyk, 1986).

Tanto el trabajo de Pavlov sobre los ref lejos condi-

c ionados como la s conceptuac iones neurof is io lógi -

cas de Sherr ington (1906) se encuentran en las raí-

ces de la psicofísiología , a l demostrar e l papel central

desempeñado por e l condic ionamiento en la adapta -

ción y ajuste f isiológico (Shelton, Anastopoulos y

Elliot, 1991). En los primeros años del presente si-

glo, varios investigadores centraron su atención so-

bre los efectos del estrés no específ ico sobre el or-

ganismo. En la misma línea, los trabajos de Cannon

proporcionaron la base para las investigaciones psi-

cosomáticas pioneras que sugir ieron la posibilidad

de que patrones adaptativos de respuestas psicofi-

siológicas defensivas podían acabar produciendo da-

ños t i su la re s y enfe rmedades cuando se pre sentaban

en forma pervasiva, generalizada o prolongada.

La obra c lá s ica de Wal te r B . Cannon (1920) e s-

tuvo dedicada al estudio de las alteraciones en los

sistemas f isiológicos que se asociaban a la ocu-

r r enc ia de la s «emoc iones pr inc ipa le s» . Los e fec -

tos f isiológicos del dolor , e l miedo, e l hambre y la

i r a comenza ron a se r s i s temá t icamente explorados ,

con lo que la conexión con la vertiente clínica pron-

to se h izo ev idente . Los expe r imentos de Cannon

extendie ron la noc ión de l «medio ambiente in te -

r ior», que había sido propuesta en el siglo XX por

C laude Berna rd , dent ro de l concepto de homeosta -

sis que r ige la actividad integral del organismo.

Cannon seña ló que cua lquie r c i r cuns tanc ia que a l -

terase el estado de funcionamiento de cualquier par-

te de l organismo podr ía también a fec ta r a l func io-

namiento d e l organismo ente ro , y a l deci r cua lquie r

circunstancia incluyó, por supuesto, los factores psi-

co lógicos , s i b ien e l concepto «ps ico lógico» venía

a c i r cunsc r ib i r se a l ámbi to de la conduc ta emoc io-

na l . Las emoc iones fue ron cons ide radas como ene r -

g izadores y e l s i s tema ne rv ioso au tónomo como un

s is tema de r e spues ta de emergenc ia que contro la r ía

un ampl io r ango de a jus te s corpora le s a l cambio

producido (Shelton y cois. , 1991). Se llegó a de-

te rmina r que e l s i s tema s im pá t ico r ea l izaba la s fun-

ciones necesarias para preservar la vida en presen-

c ia de s i tuac iones de a la rma , de modo que , cuando

era activado, liberaba las reservas de energía dis-

ponib le s en e l o rganismo, aumentaba e l f lu jo san-

guíneo a los ne rv ios y músculos impl icados en la

lucha y producía un patrón de la tido cardíaco rápi-

do que activaba la c irculación (Zax y Cowen, 1976).

La impor tanc ia h is tór ica de la obra de Cannon

reside en haber permitido determinar de una manera

© Edcones Pámde



Aproximación histórica a la psicología de la salud / 41

obje t iva cómo la s emoc iones podían a fec ta r a d i -

versos procesos f isiológicos, haciendo posible la

comprens ión de muchos t r a s tornos ps icosomát icos

como produc tos de c ie r to t ipo de in te racc iones .

Igua lmente , e l t r aba jo de H. Se lye , conducente

a la conceptuac ión de l

síndrome g eneral de adap-

tación

y pos te r iormente a l f enómeno de l

stress,

es

otro de los puntos de desarrollo clave. Selye (1956)

demostró que d ive r sa s formas de inmovi l izac ión

producen le s iones gás t r ica s dependiendo de l con-

t ro l que e l o rganismo tuvie se sobre la s con dic iones

de l expe r imento . É l fue también quien seña ló cóm o

la expos ic ión a de te rm inados t ipos de e s t r é s l lega -

ba a produc i r cambios t i su la re s ( en conc re to , una

involuc ión de l t imo y un agrandam iento de l cór tex

adrena l como consecuenc ia de inmovi l izac ión) , y

cómo e l e s t r é s e s taba r e lac ionado con la apa r ic ión

je a l te rac iones tan d ive r sa s como ur t ica r ia , exuda -

c iones de la p ie l , mi l ia r ia , edema de Q uincke , pso-

r .asis, l iquen, acné, vitíligo, dermatitis de contacto

eccema (cfr . Bayés, 1979), abriendo la puerta al

e s tudio de los cambios ya no só lo func io na le s en e l

rganismo, produc idos por de te rminado t ipo de in-

f r a c c i o n e s q u e h o y c o n o c e m o s c o m o f e n ó m e n o s

es t r e sante s

12

(Feuerstein y cois. , 1986).

Por último, cabe mencionar en este breve reco-

c ido h is tór ico , e l t r aba jo desa r ro l lado por Wolf f

unto con sus colegas T. Holmes y S. Wolf) , quien

rmpleó 30 años en el Cornell University Medical

Center (Nueva York) en el trabajo experimental in-

novador sobre los efectos de los estresores psicoso-

. a les en algunas med idas f isiológicas p erifér icas (p.

ej . actividad mu scular) tenidas com o relacio nadas

a desórdenes específ icos (p. e j. , las cefaleas) . Al

gual que en los casos anter iores , e l trabajo de Wolff

p. e j. , 1953) proporcionó al campo de la medicina

2

« [ . . .] C u a n t o m á s a p r e n d e e l h o m b r e a c e r c a d e l a m a n e -

J e c o m b a t i r l a s c a u c a s e x t e r n a s d e e n f e r m e d a d . . . m á s p r o b a -

- d a d e s t i e n e d e m o r i r p o r s u s p r o p i a s a c c i o n e s s u i c i d a s v o -

l a r í a s . [ . . .] L a v i d a e s u n a s e r i e c o n t i n u a d e a d a p t a c i o n e s a l

~~ r d io , y , has t a do nde s a bem os , nue s t r a r es er v a de ener g í a de

t i i p t ac ión es una can t idad f in i ta he r eda da , que no pue de s e r r e -

í r - e r a d a . P o r e l c o n t r a r i o , e s t o y s e g u r o d e q u e a ú n p o d r í a m o s

_ _ r g a r e n o r m e m e n t e e l p r o m e d i o d e v i d a h u m a n a v i v i e n d o e n

—ejor a r m oní a con l as l eyes na tu r a l es . [ . . . ] E n t r e t oda s mi s au -

r ^ i as ( e h i ce una cuan t a s ) , nun ca he v i s to a un homb r e q ue

psicosomàt ica expe r imenta l una aproximac ión ps i -

cof is io lògica s is temá t ica que enfa t izó la neces idad

de e s tudia r los f enómenos c l ín icos basánd ose en la

obtenc ión de da tos empír icos conf iab le s que pe r -

mitieran la e laboración de teorías verif icables sobre

la génesis de los trastornos psicosomáticos.

En su intento por establecer una de estas teorías,

Wolff ( 1950) af irmó que los individuos poseen una

manera ca rac te r ís t ica de r e sponde r a la s amenazas ,

sean é s ta s r ea les o s imból ica s . E jem plos de na tura -

leza

psicosociaV

3

de estas ame nazas ser ían las al-

teraciones de las estructuras familiares y/o sociales,

la deprivación de necesidades humanas básicas y los

obs táculos que se an teponen a l cumpl imiento de la s

me tas pe r sona le s . Pa ra Wolf f , los ind iv iduos r e s-

ponden a e s te t ipo de amenazas mediante pa t rones

de r e spues ta s somá t ica s gené t icamente de te rmina -

dos, de manera que se ven expuestos a cier to tipo

de alteraciones, y no a otros, dependiendo de su pre-

disposición constitucional (Shelton y cois. , 1991).

De esta forma, su teoría supone una variante de

la teoría del órgano débil, sólo que en lugar de

supone r que la debi l idad e spec í f ica de un de te rm i-

nado s is tema u órgano expl ica e l desa r ro l lo de un

de te rminado s ín toma , Wolf f c r e ía que cada indiv i -

duo ten ía una r e spues ta som á t ica ca rac te r ís tica , de

origen hereditar io a la tensión generalizada; de ta l

modo que un indiv iduo de te rminado y su f amil ia re -

acc ionan a la tens ión de for ma s imi la r y d is t in ta de

la forma en que r eacc ionan los miembros de o t ros

grupos f amil ia re s . Mient r a s una pe r sona pe rma-

nezca libre de situaciones de tensión, su patrón per-

sonal de reacción no se hará evidente, pero en el

momento en que una s i tuac ión de tens ión pro lon-

gada apa rezca , provoca rá la producc ión de su pa -

trón f isiológico de respuesta congènito. Si esta in-

m u r i e r a d e v e j e z . E n v e r d a d , yo no creo q u e e n r e a l i d a d n a d i e

h a y a m u e r t o n u n c a h a s t a a h o r a d e v e j e z . L l e g a r a e s t o s e rí a l a

r e a l i z a c i ó n i d e a l d e l a i n v e s t i g a c i ó n m é d i c a [ . . . ] M o r i r d e v e j e z

s i g n i f i c a r á q u e t o d o s l o s ó r g a n o s d e l c u e r p o s e a n d e s g a s t a d o s

p r o p o r c i o n a l m e n t e , s ó l o p o r h a b e r s i d o u s a d o s d u r a n t e d e m a -

s i a d o t i e m p o . E s t e n u n c a e s e l c a s o . I n v a r i a b l e m e n t e , m o r i m o s

p o r q u e u n a p a r t e v i t a l s e h a d e s g a s t a d o d e m a s i a d o r á p i d o e n

p r o p o r c i ó n c o n e l r e s t o d e l o r g a n i s m o » ( S e l y e , 1 9 6 0 , p p . 2 8 5 -

2 8 6 ) .

13

L o q u e a h o r a d e n o m i n a m o s e s t r e s o r e s p s i c o s o c i a l e s .

CadconesPámde




teracción estresante se repite con la suficiente inten-

s idad y f r ecuenc ia , acaba rá produc iendo t r a s tornos

en determinados órganos relacionados con el patrón

de r e spues ta pe r sona l . Así , los t r e s a spec tos cen-

trales de la teoría de Wolff ser ían: a) que una per-

sona de te rminada r eacc iona a muchas c la se s d is -

tintas de tensión en la misma forma; b) que la

reacción del individuo a la tensión es típicamente

una reacción caracter ística de su familia , y c) que

pe r sonas d is t in ta s , en la s que t ienen luga r cam bios

f ís icos s imi la re s como re su l tado de la tens ión , po-

seen r eacc iones emoc iona le s s imi la re s a é s ta (Zax

y Cowen, 1976).

Adem ás de la s aventura s teór ica s de W olf f , e s ta

línea de trabajo ha visto surgir varias hipótesis so-

bre la génesis de los desórdenes psicosomáticos que

se pre senta ron fundam enta lmente com o a l te rna t ivas

a la s emi t idas desde la pe r spec t iva ps icoana l í t ica .

Entre e l la s cabe des taca r , por e jemplo , e l mode lo

de d ico tomía soma tovisce ra l e laborado por Gant t

(1944), según el cual se encuentran en r iesgo de de-

sa r ro l la r enfe rmedad ps icosomát ica aque l los ind i -

v iduos que mues t r en una d ico tomía so ma tovisce ra l

persistente (esto es, aquellos en quienes se extingan

fác i lmente la s r e spues ta s motora s de de fensa ,

mient r a s ta rdan en ex t inguir se la s r eacc iones v is -

ce ra le s) . Gant t denominó

esquizoquinesis

a la dis-

cordanc ia en t r e conduc ta manif ie s ta y r e spues ta s

ps icof is io lógicas , que puede condu c i r a l de sa r ro l lo

de procesos pa to lógicos .

Otro e jemplo fue e l mode lo t r id imensiona l de

enfe rmedad ps icosomát ica e laborado por S te rnbach

(1966) y que de te rmina que los pac ien te s ps icoso-

mátic os mue stran una may or actividad f isiológica

en e l ó rgano en que expe r imentan la s in toma to lo-

g ía , s iendo é s ta una condic ión de

rigidez fisiológi-

ca

debida a f ac tore s gené t icos y ambienta le s , que

acaba rá causando dañ o t i su la r si se pre sentan emo-

c iones in tensas que .provoquen una pauta de r e s-

puesta f isiológica con la suficiente intensidad, du-

rac ión y f r ecuenc ia . Y, por ú l t imo, e l mode lo de

s inc ronía -des inc ronía de Lang (1971) , pa ra quien

los tr a s tornos ps icosom át icos se pueden co ns ide ra r

com o una des inc ronía pe r s is ten te en t r e s i s temas de

respuesta; esto es, entre experiencia subjetiva, res-

pues ta s ps icof is io lógicas y procesos cogni t ivos .

En línea con todo lo anter ior , pero partiendo del

aná l is i s de conduc ta com o base teór ica , d ive r sa s l í -

neas de t r aba jo conf luye ron en la comprobac ión de

que r e spues ta s au tonómicas ta le s como la ta sa ca r -

díaca y la presión sanguínea podían llegar a ser con-

duc tua lmente r eguladas , y aunque los cambios ob-

se rvados fue ron pequeños , e l camino quedó abie r to .

Es to cambió e l concepto preva lec ien te en la época

acerca de la naturaleza involuntaria de las funcio-

nes r eguladas por e l S is tema Nervioso Autónomo,

animando e l t r aba jo de inves t igac ión sobre la in -

f luencia de los factores psicológicos sobre la acti-

v idad de d icho s is tema . T iempo después l lega r ían

las aplicaciones clínicas derivadas de este estudio

de l f enóm eno de la au tor regulac ión b io lógica , a lgo

que acaba r íamos conoc iendo como biofeedback. La

aparición de los trabajos, hoy clásicos, de Miller y

sus co legas fue un punto de pa r t ida cons ide rado

como la f ronte ra en tr e dos pe r spec t ivas , la v ie ja so-

bre la na tura leza d ico tómica b io logía -compor ta -

miento y la nueva sobre su carácter interactivo.

La consecuenc ia de todos e s tos desa r ro l los fue

que e l mode lo c lá s ico de medic ina ps icosomát ica se

h izo insos ten ib le y , de paso , ampl ios hor izonte s de

conoc im iento bás ico y ap l icado se of r ec ían en la l í -

nea de la profundización de la interacción entre los

compo nente s somá t ico y ps ico lógico de l organismo

humano, dando la posibilidad de recuperar la tradi-

c ión hol is ta en e l a f rontamiento de l f enómeno sa -

lud-enfe rmedad pe ro , e s ta vez , desde una pe r spec -

tiva sujeta a la tradición del conocimiento científ ico.

Por todo ello, la conceptuación de la medicina psi-

cosomát ica hubo de cambia r , in tegrando todos los

conoc imientos d isponib le s y hac iéndose consc ien-

te de la necesidad de superar e l marco de la con-

cepc ión ps icodinám ica y de la propia conf igurac ión

de los t r a s tornos ps icosomát icos , cons ide rando e l

f enómeno de la enfe rmedad y la sa lud desde una

perspectiva más global, lo que caracter izará a la me-

dic ina ps icosomát ica de la segunda e tapa .

Es to se puede ve r r e f le jado en la de f in ic ión más

comprehens iva que of rec ió Weine r (1977) de l con-

cepto de enfe rmedad:

L a en f e r m edad e s un f a l l o de adap t ac i ón , l o

que e s un f enóm eno b i o l óg i co . Y a que e s un f enó-

© Edcones Pámde




meno biológico, e l lo t rata con el organismo y sus

interacciones con sus ambientes natural , social y

cu l t u r a l . L a en f e r m eda d no e s s ó l o una m a t e r i a de

a l t e r ac i ón de l os m ecan i s m os au t o r r egu l a t o r i os i n -

t r a ce l u l a r e s o de cua l qu i e r f a c t o r s i m pl e t a l com o

la infección, la depr ivación nut r ic ional o la ps ico-

logía de la persona enferma (p. 5) .

Y es te nuevo énfa s is sobre los f ac tore s ps icoso-

c ia le s e s r econoc ido en la de f in ic ión de medic ina

ps icosomát ica que por aque l la s f echas propuso Li-

powski (1977) , según la cua l la medic ina ps icoso-

má t ica im pl ica r ía: 1) el estudio del papel de los fac-

tore s ps ico lógicos , b io lógicos y soc ia le s en la

nomeosta s is de l se r humano; 2) una aproximac ión

bolista a la práctica de la medicina, y 3) relación

con la prác t ica ps iquiá t r ica de consul ta -apoyo.

Ahora b ien , en r ea l idad , más que una d e f in ic ión

se trata de una declaración de intenciones, en la me-

c ida en que no prec isa en forma inequívoca e l ám-

bito de actuación y la orientación metodológica que

se toma . No obs tan te , a f in de r e f r enda r e l p rofun -

do cambio habido , la an te r ior de f in ic ión puede con-

ra s ta r se con la ve r s ión que apuntaba Va l le jo-Ná-

_era (1979, p. 166) cuando establecía que «la

medic ina ps icosomát ica e s tudia en cada enfe rme-

;ad los t ipos de pe r sona l idad , los l lamados pe r f i le s

r s icosomát icos que predisponen a e l la , y por o t r a

ra r te , la s s i tuac iones , los t ipos de t r aumas a fec t i -

. os que la s d esencadenan» .

Graham (1979) , en su d ise r tac ión pre s idenc ia l

en la Soc iedad Ps icosomát ica , seña ló s in ambages

_ue « la medic ina ps icoso mát ica no t iene hoy la in-

"uencia [ . . . ] que fue predicha para ella hace 30

-ños» (p. 358). Una de las razones, señalada por el

~. .smo au tor , es la ausencia de procedimientos psi-

. 'lógicos de intervención eficaces,

esto es, la ca-

rr .c ia de tecnología específ ica que ofrecer . La psi-

- te r a p ia ve rba l , su modo de in te rvenc ión por

excelencia , fue empleada para tratar sin distinción

a práctica mayoría de las condiciones, y esta au-

1

Au nqu e t ambié n es c i e r t o que e l i n t e r és f ue má s por l a en -

í edad como t a l que por l a s a lud , en t an to que dur an t e s i g los

s t f u d s e e s t u v o t o m a n d o c o m o r e f e r e n c i a a l a e n f e r m e d a d , d e

- e ^ h o . c o m o « a u s e n c i a d e e n f e r m e d a d » . P a r a e l m o d e l o b i o -

sencia de especif ic idad la hizo sospechosa a los ojos

de la s demás d isc ip l inas (Agras , 1982) .

Como Pa t t i sha l l (1989) e s tab lece , debemos

aprende r dos lecc iones de la expe r ienc ia f a l l ida de

la primera medicina psicosomática en su intento por

conve r t i r se en e l adecuado complemento de una

prác t ica c l ín ica in tegral . P r imera , no propon e r nun-

ca más de lo que los da tos d isponib le s puedan apo-

ya r . Segunda r eg la , no prome te r más de lo que en

rea l idad se pueda cumpl i r . Ahora b ien , debem os r e -

conoce r que la medic ina ps icosomát ica de la se -

gunda f a se fue un exce len te pór t ico de en t r ada que

pro logó e l desa r ro l lo de la moderna ps icof is io lo gía

human a , uno de los p i la re s de la medic ina conduc -

tual y la psicología de la salud.

La ps icof is io logía humana t iene por obje to de

estudio los cambios f isiológicos producidos por el

compor tamiento , of r ec iendo da tos que e sc la recen

la s r elac iones en t r e compor tamien to y sa lud y /o en-

fe rmedad, y que han ayudado a abandona r de f in i -

t ivamente los pre supues tos dua l is ta s sus t i tuyéndo-

los por una perspectiva interaccionista , en la que el

S is tema Nervioso Centra l apa rece como regulador ,

jun to a l componente ambienta l , tan to de l compor -

tamiento como de l componente b io lógico de l or -

ganismo. La base expl ica t iva de los e fec tos de l

compor tamiento sobre lo b io lógico surge a s í de la

ps icof is io logía humana , pe rm i t iendo la unión en t r e

los t r es n ive le s de r ea l idad que com pondrán la nue -

va conceptuac ión de la sa lud y la enfe rmedad: los

n ive le s b io lógico , ps ico lógico y soc ia l .

A p r o x i m a c i o n e s d e s d e l a p s i c o l o g ía

p s i c o l o g í a e n m e d i c i n a )

Desde sus or ígenes como d isc ip l ina , podemos

encontrar en la psicología un interés siempre la tente

por la sa lud y la enfe rmedad

14

. Por e jemplo , Wi-

l l iam James (1842-1910) t r a tó con cues t iones r e le -

vantes para la salud en varios lugares de su obra,

m é d i c o y p a r a e l p u e b l o l e g o , e s t a r s a n o e r a s i m p l e m e n t e n o e s -

t a r e n f e r m o . P o r e l l o , e n s e n t i d o e s t r i c t o , l a p s i c o l o g í a h a c o -

m e n z a d o a p r e - o c u p a r s e d e l a s a l u d m u y r e c i e n t e m e n t e .

CadconesPámde




pe ro encontramos una r e fe renc ia e spec ia l en su l i -

b ro On vital reserves: The energies of men; The

gospel of relaxation

(James , 1922), en el que po-

demos descubr i r e l r econoc imiento de la s in te r r e -

lac iones en t r e pe r sona l idad , f ac tore s ps ico lógicos y

sa lud , apa rente inc luso en aque l los comien zos de la

ps ico logía . James desc r ib ió lo que más de un s ig lo

después se rá inves t igado como re lac iones en t r e pa -

t rón de conduc ta t ipo A y enfe rmedad corona r ia

(Rodin y Stone, 1987; Shelton y cois. , 1991), a lgo

que él llegó a prefigurar magistralmente de la si-

guiente mane ra :

[ . . . ] muchos de nuest ros compat r iotas l legan al

co l aps o , y t i enen que s e r env i ados f ue r a pa r a de s -

cans a r s us ne r v i os , po r que s u t r aba j o e s m uy dur o .

Y o s os pecho que e s t o e s un i nm ens o e r r o r . Y o s os-

pecho que ni la naturaleza ni la cant idad del t ra-

ba j o e s l o r e s pons ab l e . . . s i no que su causa reside

mejor en esos absurdos s entimientos de prisa y fal-

ta de tiempo, en esa tensión y falta de aliento, en

la ansiedad de figurar y en esa solicitud de resul-

tados (Jame s, 1922, p. 214 ; e l énfas is de las cur-

s ivas es nuest ro) .

Por otra parte , G. Stanley Hall, otra de las f igu-

ra s de los comienzos de la ps ico logía , r econoc ió

también la importancia de la relación entre salud y

ps ico logía . G. S . Ha l l cons ide ró la sa lud como un

valor central en la vida, y en su libro

Health,

Growth, and Heredity, publ icado en 1904, inc luyó

un capí tu lo t i tu lado

Diseases ofthe Body and Mind

y enfa t izó la cons ide rac ión de la prevenc ión en M e-

dic ina , r e lac ionándola con los problemas más ge -

ne ra le s de l «régimen y la h ig iene» .

Lamentablemente , e s te pr imi t ivo in te ré s en la s

cues t iones de la sa lud no se mantuvo como una l í -

nea de ac tuac ión y e s tudio ps ico lógico am pl ia y or -

ganiz ada. De hecho,« una revisión d e los prim eros

números de l Psychological Index indica tan sólo un

dos o tres por ciento de referencias relacionadas con

aspec tos de sa lud-enfe rmedad y ps ico logía ; y peor

aún , 10 o 20 años después , p rác t icamente desapa -

rece la r e fe renc ia a e s tudios en e s te ámbi to con-

forme los ps icó logo s se van cent r ando en lo que ha

sido su actividad principal durante décadas, e l es-

tudio de la mente o de la conducta (según las ver-

siones) , c ircunscribiendo su actividad clínica al ám-

bito de la «salud mental» (Rodin y Stone, 1987).

Como seña lan She l ton y co is . (1991) , la pr ime-

ra acc ión semiof ic ia l de la ps ico logía organizada

(en e s te ca so en forma de Amer ican Psychologica l

Assoc ia t ion , APA) r e spec to a l s i s tema de sa lud fu e

la celebración de un panel de discusión llevado a

cabo en el encuentro anual de la APA en 1911 para

cons ide ra r cómo la ps ico logía podr ía cont r ibui r a la

educac ión y la práct ica médicas . E l Sympó sium l le-

vó por t í tu lo

Relaciones de la psicología y la edu-

cación médica y pa r t ic ipa ron Shepa rd Ivory F ranz

y John Broadus Watson como ps icó logos , y Adolf

Meyer , E . E . Southa rd y Mor ton P r ince como mé-

dicos (Gentry y Matarazzo, 1981). El acuerdo gene-

ra l en t re los confe renc ian te s seña ló la convenienc ia

de que los e s tudiante s de medic ina r ec ib ie ran a l -

guna ins t rucc ión en ps ico logía , b ien como p a r te de

su en t r enamiento bás ico prem édico , b ien en la s e s -

cue la s de medic ina . En conc re to , se e s tab lec ie ron

por unanimidad cua t ro acue rdos : a) que los estu-

d ian te s médicos l legaban a la f a se de en t r enamien -

to c l ín ico con muy pocos conoc imientos de ps ico-

logía; b) que ta l conocimiento es esencial para un

entrenamiento médico adecuado;

c)

que cursos de

ps ico logía debe r ían precede r a los cur sos de ps i -

quia t r ía y neuro logía , y d) que debe r ían se r dedi -

cadas más horas a la instrucción en psicología en

e l cur rícu lo médico . [En S tone (1979) se encuentra

una expl icac ión más ampl ia de e s te S impósium y

los desa r ro l los subsecuente s . ]

Sin embargo, la realidad por aquellas fechas es

que menos de un te rc io de la s e scue la s médicas en

Estados Unidos e s taban proporc ionando a lguna en-

señanza de este tipo, y menos del 10 por 100 tenían

ps icó logos enseñando a sus e s tudiante s de medic i -

na (Shelton y cois. , 1991). Lógico, por otra parte ,

ya que poco podía of rece r la ps ico logía de la época

que resultase de interés práctico para la medicina.

Cont inuando en Es tados Unidos , pa ís en e l que

la s r e lac iones ps ico logía -c ienc ia s de la sa lud han

s ido más d inámicas y prema tura s , encontram os que

en 1950 la Unive r s idad de P i t t sburgh pa t roc inó un

c ic lo de confe renc ia s sobre «La r e lac ión de la ps i -

co logía con la medic ina» (Dennis , 1950) . Los con-

© Edcones Pámde




f e renc ian te s habla ron con opt imismo de l punto f i -

nal en el período de negligencia y ostracismo de la

ps ico logía en la medic ina , y de la emergenc ia de

pautas de colaboración entre la psicología y las pro-

fesiones de la salud. Lo cier to es que varias en-

cues ta s e s taban seña lando un c rec imiento sos ten i -

do en e l número de ps icó logos en la s p lan t i l la s de

la s e scue la s de medic ina , a s í como en la s r e spon-

sabi l idades a s ignadas a e l los , tendenc ia que había

comenzado a manife s ta r se en los pr imeros años c in-

cuenta (Buck, 1961; Lubin , Na than y Ma ta razzo ,

1978; Ma ta razzo , 1955; Ma ta razzo , Ca rmody y

Gentry , 1981; Ma ta razzo y Danie l , 1957; Mensch ,

1953; Webster , 1971). En qué medida esto fue un

e fec to de r ebufo de l boom por la s cues t iones ps i -

co lógicas , p rovocado como consecuenc ia de la ex-

pansión de la medicina psicosomática y la gran con-

f ianza inicial en sus posibilidades, es a lgo que está

por precisar , pero así debió de ser en tanto que la

ps ico logía , como profe s ión , no pre sentaba una h is -

tor ia previa de co laborac ión f ru c t í f e ra con la m e-

dic ina que expl ique e s ta tendenc ia .

Por tanto, e l intento de incorporación de las

competencias psicológicas a la práctica médica, por

medio de la instrucción en psicología de los estu-

diantes de medicina, se puede entender como el pr i-

mer foco de in te ré s de la ps ico logía organ izada en

-us relaciones con las ciencias aplicadas de la sa-

ud. Los resultados de este primer contacto con el

" iundo de la medic ina hubie ron de se r tan va r iados

> va r iopin tos como lo se r ían la s r e spec t ivas or ien-

:ac iones teór ica s y habi l idades de los profe s iona le s

> académicos de la ps ico logía que tomaran la s r e s-

ponsabilidades en cada lugar concreto. En cualquier

ja so , e s te ace rcamiento tuvo como consecu enc ia e l

jom ienzo de la inves t igac ión s is temá t ica de los a s -

r ec tos ps ico lógicos de la sa lud-enfe rmedad y de la

r r ác t ica de la medic ina , e spec ia lmente s i se t iene

en cuenta la fuerte ligazón existente en las univer-

sidades norteamericanas entre práctica docente e in-

. estigado ra. En esta línea se incluy en los es tudio s

-obre la s condic iones que pod ían se r a fec tadas por

el estrés de la vida, y los primeros estudios del im-

rac to médico de la prepa rac ión ps ico lógica de los

rac ien te s pa ra la s in te rvenc iones qui rúrg icas ( en-

:endidas como s i tuac iones de e s t r é s in tenso) fue ron

CadconesPámde

publ icados en los ú l t imos años de la década de los

c incuenta (Olbr isch , 1977) .

En consecuenc ia , comienzan a apa recer e s tudios

sobre temas ta les como los efectos de la personali-

dad sobre la salud (sobre su pérdida, para ser preci-

sos) , e s tudios que examina ron la s va r iab le s ps ico-

sociales implicadas en el dolor , con el cumplimiento

de los regímenes médicos de tratamiento, la relación

entre actitudes y salud, e tc . Por ejemplo, Rodin y

Stone (1987) en una revisión de

Psychological Abs-

tracts encontraron en 1950 hasta 136 artículos, la

mayor parte de ellos sobre el dolor , los efectos del

estrés y los determinantes psicológicos de la salud.

En 1960 la revisión encontró ya 257 artículos sobre

temas de psicología y salud.

Una de la s pr imeras e spec ia l idades médicas en

las que se inició una relación consistente con la psi-

co logía fue la pedia t r ía . La co laborac ión en t r e ps i -

co logía y pedia t r ía comenzó en los se senta y da r ía

luga r poco después a una subespec ia l idad que se

denominó «Pedia t r ía Conduc tua l» . Ante s de e so ,

Wr ight (1967) u t i l izó en pr imera ins tanc ia e l té r -

mino « ps ico logía pediá t r ica» y de f in ió la ac t iv idad

de l ps icó logo pediá t r ico como la de un profe s iona l

que t r aba jaba pr imar iamente con n iños en un con-

tex to hospi ta la r io no ps iquiá t r ico y que e s taba «en-

t r enado compe tentemente tan to en ps ico logía de l

desarrollo como en el área clínica infantil». Poco

ante s , la APA había formado en 1958 la Div is ión

de psicología de la rehabilitación (División 22) con

el propósito de apoyar la investigación y la prácti-

ca sobre los a spec tos ps ico lógicos de la r ehabi l i ta -

ción. En 1968 se crea la Sociedad de Psicología Pe-

diátr ica, y en 1969 comienza la publicación de la

rev is ta

Pediatric Psychology.

Como un an tecedente más inmedia to a l boom de

los años se ten ta en cuanto a la in te rvenc ión ps ico-

lógica en medic ina y sa lud , podem os e s tab lece r f i -

na lmente e l a r t ícu lo de Wil l iam Schof ie ld , publ i -

cado en American Psychologist en jun io de 1969,

que acabó prec ip i tando un pe r íodo de r áp ido desa -

r ro l lo en lo que después acaba r ía organizándose

como área de la psicología de la salud. En dicho ar-

tículo, Schofield denunciaba que sólo un 19 por 100

de los 4 .700 a r t ícu los sobre tóp icos d i f e ren te s a l de

salud mental publicados en Psychological Abstracts



4 6 /


entre 1966 y 1967 se refer ían a temas incluidos en

el ámbito de la salud. El autor se lamentaba del

abandono de la psicología por un área de tan gran

t r a scendenc ia hum ana y económica , y enfa t izaba la

neces idad de inc remen ta r la dedicac ión a la s cues-

t iones de la sa lud y la enfe rmedad. Dive r sos au to-

re s e ins t ituc iones secunda ron su l lamada (Cra ry y

Steger , 1972; Mc Mil lan, 1970; Weise nberg, 197 0)

con la publ icac ión suces iva de a r t ícu los que man-

tuvie ron e l tema en cande le ro .

La consecuenc ia más s igni f ica t iva de todo e l lo

fue la convocatoria por la APA en 1973 de un Gru-

po de Traba jo sobre Inves t igac ión en Sa lud

15

que se

encargó de «recoger, organizar y diseminar la in-

formac ión sobre e l e s tado de la inves t igac ión en

conducta y salud» (APA, 1976, p. 270). Tras una re-

visión de las publicaciones entre 1966 y 1973 en

Psychological Abstraéis, encon traron que de las

350 se lecc ionadas como re lac ionadas con la sa lud ,

el 66 por 100 eran relativas a aspectos psicobioló-

gicos, e l 18 por 100 a aspecto s del cuida do de la sa-

lud y el 16 por 100 sobre actitudes y salud. En su

informe f inal, e l Grupo concluyó que «en la actua-

l idad , los ps icó logos amer icanos no han s ido a t r a í -

dos en gran número hac ia los problemas de la sa -

lud y la enfe rmedad como á reas f ruc t í f e ra s pa ra

actividades de investigación básica y aplicada; ni

han percibido los potenciales para su trabajo en la

me jora de l mantenimiento de la sa lud , la preven-

c ión de enfe rmedad es y la e jecuc ión de l cu idado de

la salud» (APA 1976, p. 271).

Como señalan Rodin y Stone (1987), otra acti-

vidad del Grupo que tendría una gran trascendencia

para el nacimiento «oficial» de la psicología de la

salud fue la selección de posibles interesados en el

campo de la salud dentro del ámbito geográfico nor-

teamericano anglosajón, encontrándose 500 que fue-

ron convocados a un encuentro organizacional en la

reunión anual de la APA en Chicago en 1975. A raíz

de esto, bajo los auspicios de la División 18 de la

APA («Psicólogos en el Servicio Público») se creó

en 1975 la «Sección de Investigación en Salud»,

nombre elegido frente al de psicología de la salud

que acaba r ía por impone r se poco t iempo después .

Por otro lado, Pattishall (1989) recoge lo que po-

demos denomina r la f ace ta académica en e l surg i -

miento de la medicina conductual y la psicología de

la sa lud . C ient í f icos conduc tua le s en t r a ron a fo rmar

pa r te de los depa r tamentos de ps iquia t r ía (pr inc i -

pa lmente ) en numerosas unive r s idades e s tadouni-

denses y canadienses , acogidos en e l los por e l in -

terés en sus habilidades de intervención conductual,

a s í como de eva luac ión y de inves t igac ión , que ne -

ces i taban los depa r tamentos in te re sados en gana r

c redib i l idad académica f r en te a l r e s to de la s e spe -

c ia l idades médicas que , con f r ecuenc ia , ven t íp ica -

mente en la ps iquia t r ía a l pa rien te «c ien t í f icam ente

pobre» de la medic ina . Grac ia s a e s ta s in tegrac io-

nes que l levaban apa re jadas e l acceso de los ps icó -

logos al mundo de la c línica, áreas de estudio ta les

como la s r e lac iones médico-pac ien te , e l c r ec i -

miento y e l desa r ro l lo humanos en su r e lac ión con

la salud y las reacciones psicológicas del paciente

a la enfermedad pudieron ser objeto de estudios sis-

temáticos (Pattishall, 1973).

Ahora b ien , cuando como consecuenc ia de los

re su l tados obtenidos y de l «descubr imiento» de la s

e spec ia l idades médicas de l po tenc ia l de la in te r -

venc ión ps ico lógica , o t ros depa r tamentos de medi-

c ina comienzan a in te re sa r se por los ps icó logos

incorporándolo s a sus p lan t i l la s , el apoyo de la ps i -

quiatr ía acabó retirándose en muchos casos, a l a tis-

bar e l r iesgo de competencia , pero en otros la sim-

bios is ps iquia t r ía -ps ico logía a lcanzó ca rac te re s de

coope rac ión envid iab le , que pe rdura en numerosas

unive r s idades s i rv iendo de ex t r aord ina r io e jemplo

de quehace r mul t id isc ip l ina r .

En cualquier caso, durante la década de los se-

senta y pr imeros años se ten ta , son ya muy nume-

rosos los e s tudios ps ico lógicos bás icos y ap l icados

que se pueden enmarcar en el ámbito de la salud.

Además de aque l los s iempre menc ionados en la s

15

C o n W i l l i a m S c h o f i e l d c o m o c o o r d i n a d o r y C . 6 . B a h n s o n ,

E . J . Kel ty , M . F . Kel ty , J . E . R as mus s en , L . B . Sechr es t y W . W .

W i l k i n s c o m o m i e m b r o s .

© Edcones Pámde




Gunderson y Rahe, 1974; Kamiya y cois. , 1971; Mi-

11er, 1978; Shapiro y Surwit, 1976).

El empleo de la s denominadas « técnicas ope -

rantes» se aplicó con éxito al control del

dolor

( tan-

to cuando é s te e s un produc to de r ivado de un t r a s-

torno orgánico como cuando e s en s í mismo e l

problema) en una se r ie de e s tudios p ione ros l leva -

dos a cabo por el grupo de W. E. Fordyce (p. e j. ,

Fordyce y cois. , 1968; Fordyce, 1970, 1973; Fordy-

ce y cois. , 1973, para los primeros estudios; tam-

bién la monogra f ía de Fordyce , 1976) . P rec isa -

mente e l cont to l de l do lor ha s ido s iempre uno de

los obje t ivos cent r a le s de cua lquie r prác t ica te ra -

péutica a lo largo de la historia de la humanidad.

La v is ión exc lus ivamente b io logic is ta de l do lor ( to-

mado com o aspec to subje t ivo expe rienc ia l de l daño

t isu la r ) quedó pronto pues ta en duda , como seña -

lan Burs te in y Loucks (1982) , cuando autore s como

Beeche r (1946) y Merskey (1974) unie ron los da -

tos de sus estudios a la larga tradición que señala-

ba a lgún t ipo de r e lac ión «ps ico lógica» o de «su-

gestión» en el fenómeno del dolor , y por las

demostrac iones de l «contro l conduc tua l de l do lor»

(por ejemplo, e l control del dolor en el parto me-

diante técnicas de condic ionamiento c lá s ico en e l

estudio de Vellay publicado en 1960, y la línea de

t r aba jo de Fordyce menc ionada an te r iormente ) .

En otros casos, las intervenciones se dir igieron

a ins taura r o mantene r un compor tamiento de co-

r r ec to cumpl imiento de l t r a tamiento médico pre s-

c r i to en su más ampl ia acepc ión ( lo que hoy cono-

cemos como á rea de

adherencia a l tratamiento),

entre la s que cabe des taca r la s ap l icac iones p ion e -

ra s de Azr in y Powe l l (1969) d iseñando un d ispo-

s i t ivo de «recue rdo» pa ra la toma de medicac ión , y

de Pa r r ino , George y D anie ls (1971) que ap l ica ron

un s is tema de token economy para contr olar la de-

pendenc ia de medicamentos que , aunque ap l icado

en pac ien te s ps iquiá t r icos in te rnados , r e su l ta pe r -

f ec tamente gene ra l izable a o t ros ca sos de sobre -

medicac ión .

En el área de la rehabilitación física, desde la dé-

cada de los sesenta se pueden detectar estudios en

los que se emplearon técnicas conductuales para en-

señar a los pacientes a manejar sus prótesis (ver , por

e jemplo , Couch y Al ien , 1973; Fordyce , Sand,

Tr ie schmann y Fowle r , 1971; Meyer son , Ker r y Mi-

chael, 1967; y Michael, 1970, como primeras revi-

s iones de e s ta s ap l icac iones conduc tua le s ; a s í como

Meyerson , Michae l , Mowre r , Osgood y S taa ts

(1963) , como la guía p ione ra de formulac iones te -

óricas que precedieron a la intervención conductual

en este campo); aun cuando cier tos precedentes pue-

den encontra r se inc luso an te s , por e jemp lo , e l e s tu-

d io c lá s ico de Ful le r (1949) sobre cond ic ionamien-

to ope rante de un organismo humano vege ta t ivo ,

precedente de los t r aba jos pos te r iore s con pac ien te s

en estado de coma de Rice y McDaniel (1966) y de

Rice, McDaniel, Stallings y Gatz (1967), y con ni-

ños con t r i somía 18 de Brownf ie ld y Keehn (1966) .

Otros e s tudios p ione ros dent ro de e s te ámbi to , s in

que la pre sente r e lac ión se tome por exhaus t iva ,

fue ron e l de Sand y co is . (1973) sobre inges t ión de

l íquidos en una pac ien te pa raplé j ica ; e l de O 'Ne i l

(1972) enseñando a camina r a una n iña de 5 años

con pa rá l i s i s ce rebra l y pronós t ico médico de im-

pos ib i l idad de hace r lo ; e l de DiSc ipo y Fe ldman

(1971) sobre el temor a caer en un paciente se-

miamb ula tor io , y e l de Goodkin (1966) sobre la ne -

gativa a automanejar la silla de ruedas. Por último,

como un exce len te precur sor de la s ac tua le s in te r -

venc iones sobre t r a s tornos r e lac ionados con la co-

lumna ve r tebra l , c abe menc iona r e l e s tudio de Az-

r in y co is . (1968) sobre contro l pos tura l mediante

un apa ra to por tá t i l cuyo mecanismo bás ico de ac -

tuación recuerda a los supuestos para los actuales

procedimientos de

biofeedback.

Igua lmente , en cuanto a la preparación quirúr-

gica y la recuperación postquirúrgica, f u e r o n p i o -

ne ras la s obse rvac iones r ecogidas por Jan is (1958)

sobre las relaciones entre variables de personalidad,

e s t i los de a f rontamiento en los pac ien te s y r eac -

c iones a la in tervenc ión qui rúrg ica . E jemplo s de e s-

tudios des t inados a prepa ra r a los pac ien te s pa ra la

in te rvenc ión qui rúrg ica o pa ra logra r una me jo r r e -

cupe rac ión son los de Marm er (1959) , ap l icando r e -

la jac ión muscula r s i s temá t ica a pac ien te s de c i ru-

gía cardíaca; Egbert, Battit , Welch y Bartle tt (1964)

apl icando r e la jac ión muscula r en pac ien te s de c i -

rugía abdomina l ; Dumas , Ande r son y Leona rd

(1965) cons iguiendo una r educc ión de los vómitos

y o t ros problemas pos tope ra tor ios en pac ien te s de

to Edcones Pámde




cirugía ginecológica; Lazarus y Hagens (1968) apli-

cando ins t rucc iones en e l pos tope ra tor io , y Aiken

y Henrichs (1971) sobre aplicación por el personal

de enfe rmer ía de en t r enamiento en r e la jac ión s is -

temá t ica como prepa rac ión prequirúrg ica de pa -

cientes de cirugía cardíaca.

En e l caso d e lo s

trastornos cardiovasculares,

merece la pena recordar el estudio de Lynch y cois.

(1974), que señaló la relación de interdependen-

cia existente entre cier tas funciones cardíacas y va-

r iab le s ambienta le s , de te rminando cómo e l r i tmo

cardíaco en pacientes ingresados en unidades de cui-

dado ca rd íaco in tens ivo r e su l taba a fec tado por c ie r -

tos sucesos del entorno, ta les como la llegada de las

enfe rmeras , los médicos y los cu idadores . Por o t ro

lado, han sido varios los estudios aplicados a la re-

ducción del nivel de ansiedad, la recuperación del

nivel de funcionamiento tras cr isis cardíacas, e l lo-

gro de la adherencia al tra tamiento, e tc . Por ejem-

plo, estudios como el de Cassem y Hackett (1971)

que logró reducir la tasa de mortalidad en pacientes

corona r ios , o el de Mone (1970) logrando un me jor

ajuste a la vida y al trabajo en pacientes que sufr ie-

ron enfermedades cardíacas, o para el caso de pa-

ten te s pos t infa r tados , cabr ía menc iona r los e s tudios

de Ibrahim, Feldman, Sultz , Staiman, Young y Dean

1974) y de Rahe, Tuffli , Suchor y Arthur (1973),

logrando reducir la tasa de reinfartos y aumentar la

adherencia al tra tamiento.

Asimism o, el estudio de Roberts y cois. (1973) so-

bre control operante de la temperatura de la piel dio

raso a la actual utilización de procedimientos de

-iofeedback

pa ra inc rementa r e l f lu jo sanguíneo

re la s manos , of r ec iendo a s í una opc ión de t r a ta -

-nento condu c tua l pa ra la enfe rmed ad de Raynaud,

_ue también fue t r a tada conduc tua lmente en o t ro

e - tudio c lá s ico (Marsha l l y Gregory , 1974) , em-

r leando e s ta vez condic ionamiento c lá s ico . Igua l -

mente, hipertensión y cefaleas también fueron pron-

> obje to de a tenc ión , e spec ia lmente la pr imera , en

a que podem os r e fe renc ia r e l e s tudio de Buck

1937) ap l icando un pr im i t ivo procedimiento de r e -

lac i ón a pac ien te s h ipe r tensos e informando de l lo -

gro de un descenso en su presión. En el caso de las

.e ta lea s , e l en t r enamiento en r e la jac ión fue em-

r leado tan to pa ra la s tens iona le s como pa ra la s m i-

grañosas (F ich t le r y Zim merm an, 1973; Lutke r,

1971; Mitchell, 1969; Mitchell y Mitchell, 1971;

Paulley y Haskell, 1975; Sargent, Walters y Green,

1973; Tasto y Hinkle, 1973).

C ie r ta s a l te r ac iones de l aparato respiratorio

también fue ron t r a tadas conduc tua lmente en e s tu-

d ios p ione ros r ea l izados en la s décadas de los se -

senta y se ten ta . Al margen de la ampl ia gama de

es tudios r ea l izados sobre e l a sma (por e jemplo ,

Alexande r , 1972; Alexande r y co is . , 1972; Davis

y cois. , 1973; McFadden, Luparello, Lyons y Bleec-

ke r , 1969; Moore , 1965; Ne iswor th y Moore ,

1972; Yorkston, McHugh, Brady, Serber y Sergeant,

1974, por citar sólo algunos de los primeros) , e l es-

tudio de Wr ight y co is . (1969) e l iminó la depen-

denc ia a la t r aqueotomía desa r ro l lada en dos n iños

de 8 meses de edad empleando un senc i l lo pro-

c e d i m i e n t o b a s a d o e n m o l d e a m i e n t o y r e f o r z a -

miento soc ia l . Asimismo, Kushne r (1968) t r a tó e l

e s tornudo c rónico , mient r a s que Alexande r y co is .

(1973) y Munford y co is . (1974) pre senta ron dos

es tudios de ca so sobre e l t r a tamiento de tos c ró-

n ica . [S in o lv ida r que muchos años an te s e s tu-

d ios c l ín icos como los de Hi l l (1930) y de Smith

y Sa l inge r (1933) habían l lamado la a tenc ión so-

bre f enómenos por en tonces cur iosos , ta le s como

la ocur renc ia de a taques a smá t icos an te la pre sen-

c ia de fo togra f ía s de un campo de heno o rosas a r -

t i f ic ia le s . ]

El tra tamiento de la

neurodermatitis

presenta va-

r ios e s tudios p ione ros que ap l ica ron d ive r sa s téc -

nicas conductuales (Alien y Harris, 1966; Bar y

Kuypers, 1973; Ratliff y Stein, 1968;Walton, 1960;

Watson, Tharp y Krisberg, 1972), y otros trastornos

de l s i s tema de rma to lógico , ta le s como la ur t ica r ia

(Danie ls , 1973) y la s quemaduras (Shorkey y Tay-

lor , 1973) , también fue ron obje to de in te rvenc ión

conduc tua l en e s tos pr imeros t iempos .

En lo referente al sistema gastrointestinal, Lang

y Melamed (1969) l leva ron a cabo un e s tudio p io-

ne ro en la e l iminac ión de l vómito c rónico de un

niño de 9 meses en grave pe l igro de muer te .

Entre las alteraciones ginecológicas la d isme-

nor rea f ue obje to de in te rvenc ión conduc tua l en va -

r ios estudios (Mullen, 1968; Tasto y Chesney, 1974;

y los cua t ro e s tudios publ icados en 1975 que ap l i -

C Edcones Pámde




ca rón técnicas de biofeedback citados en la revisión

de Denney y Gerrard, 1991).

Han s ido también num erosas la s ap licac iones so-

br e

trastornos neurológicos.

Entre ellas baste citar

los e s tudios sobre tor t íco l i s e spasmódica (Agras y

Marshall, 1965; Bernhardt, Hersen y Barlow, 1972;

C lee land , 1973; Meares , 1973) , pa rá l i s i s ce rebra l

(Garber , 1971; Halpern y Kottke, 1968; Sachs y

Mayh a l l , 1971) y c r isi s neuro lógicas (Ef ron , 1956,

1957; Gardner , 1967; Parr ino, 1971; Sterman y

Fr ia r , 1972; S te rman, MacDona ld y S tone , 1974) .

L a odontología e s también un camp o de ap l i -

cac ión con una temprana h is tor ia en in ten tos de

apl ica r la tecnología conduc tua l a una va r iedad de

ac tuac iones que r ecogen e l t r a tamiento de l miedo

y la ev i tac ión denta le s com o ba r re ra s a l t r a tamien-

to odonto lógico (p . e j . , Ga le y Ayer , 1969; Ghose

y co is . , 1969; Kohlemberg y co is . , 1972; McA-

mond, Davidson y Kovitz , 1971), e l tra tamiento del

bruxismo, la d is func ión de la a r t icu lac ión tempo-

romandibula r y e l do lor miofac ia l (p . e j . , Aye r y

Ga le , 1969; Ca r lsonn, Ga le s y Óhman, 1975; Sol -

be rg y Rugh, 1972) , y la prevenc ión conduc tua l de

la caries.

Tampoco los

trastornos visuales

queda ron a l

margen de la ex tens ión de la in te rvenc ión conduc -

tua l , encontrando — aunque obviamente «fue ra» de l

pa radigma forma l pe ro con una concepc ión in tu i -

t ivamente conduc tua l— los e s tudios p ione ros de

Bates (1920, 1940, 1943) que dieron paso a las pri-

meras in te rvenc iones de Randle (1970) , qu ien em-

pleando técnicas ope rante s cons iguió demost ra r e l

cont ro l vo lunta r io cons tan te de l s i s tema acomoda-

t ivo , y de Corswee t y Crane (1973) , qu ienes r ep l i -

caron el estudio anter ior , y de Provine y Enoch

(1975) que emplea ron

feedback

ve rba l ; no o lv i -

dando e l e s tudio de Giddings y Lanyon (1971) que

emplea ron un procedimiento ave r s ivo pa ra condi-

cionar la agudeza v,isual.

Una de las áreas de mayor tradición en la inter-

secc ión en t r e ps ico logía y m edic ina ha s ido e l á r ea

de los

trastornos oncológicos.

Los e s tudios t r ad i -

c iona le s de pe r sona l idad en pac ien te s con cánce r

son numerosos (p . e j . , Bahnson, 1969a , b ; B lum-

berg, West y Ellis, 1956; Cobb, 1952, 1959; Kis-

sen , B rown y Kissen , 1969; Kissen y Eysenck ,

1962; Kissen y Rao, 1969; Le Shan, 1966; Le Shan

y Reznikof f , 1960; Le Shan y Wor th ington , 1956;

Reznikof f , 1955) y e l los abona ron e l te r r eno pa ra

la actual explosión en dicha área, y de ellos se des-

prendió la ca tegor izac ión t r ad ic iona l de l pac ien te

cance roso co mo pe r sona de unas ca rac te r ís t ica s ta -

le s como r ig idez , au tor i ta r i smo, d i r ig ida hac ia s í

misma , de sen t imientos r e l ig iosos , de a fec t iv idad

repr imida y pobre expres ión emoc iona l (APA Task

Forcé on Hea l th Resea rch , 1976) , lo que va como

anillo al dedo a la conceptuación psicosomática tra-

d ic iona l de soma t izac ión y conve r s ión . Al r e spec -

to , e spec ia lmente los e s tudios de B lumberg , West

y El l i s (1956) y Cobb (1959) ind ica ron una l ínea

de da tos que seña laba , por r e sumir , que la s ac t i tu -

des c laudicac ionis ta s hac ia la enfe rmedad y la s for -

mas de se r de ence r ra r se en s í mismo se r e so lv ían

con un peor pronós t ico en cuanto a supe rv ivenc ia ,

mient r a s que la s ac t i tudes de enf ren tamiento , de

«lucha» en de f in i t iva , y la s formas de se r más b i -

zarras, expresivas y «vertidas al exter ior» se tradu-

c ían en me jore s pronós t icos .

Vinculada a la anter ior , otra línea con raíces tra-

dicionales previas al surgimiento de la psicología de

la salud es el estudio de la adaptación a la enfer-

medad oncológica y la r eacc ión a la muer te inmi-

nente donde la mayor ía de los e s tudios conf i rman

la impor tanc ia de la comunicac ión in te rpe r sona l

para una adaptación positiva a la enfermedad (p. e j. ,

Eissler , 1955; Feifel, 1959; Feifel y cois. , 1967,

1973; Murray, 1962; Shusterman, 1973).

Por igual, una de las subáreas de la psicología

de la sa lud y la medic ina conduc tua l que más in te -

r é s y e spe ranzas e s tá despe r tando en la ac tua l idad

es , como ve remos más ade lan te , e l c ampo de la psi-

coneuroinmunología,

esto es, e l estu dio de las re-

lac iones en t r e compor tamiento y ac t iv idad de l

s is tema inmunológico . Pues b ien , un campo de e s-

tudio que t íp icamente e s pre sentado como la ú l t i -

ma r evoluc ión en ps ico logía de la sa lud y la más

ext raord ina r ia apor tac ión de la nueva v is ión b io-

psicológica de la salud y la enfermedad, surgió hace

sesenta y dos años cuando Meta l 'n ikov y Chor ine

(1926) e s tudia ron por pr imera vez e l condic iona -

miento de r e spues ta s de l s i s tema inmunológ ico em-

pleando como es t ímulos condic ionados a lgo tan

to Edcones Pámde




chusco como el calentamiento de una oreja o el ras-

cado de una zona de l cos tado de los an ima le s ex-

perimentales (en su estudio de 1926) o el sonido de

una trompeta (en su estudio de 1928). A sus estu-

d ios p ione ros s iguie ron o t ros (Nicolau y Ant inescu-

Dimitr iu, 1929; Pelts, 1955; Strutsovskaya, 1953;

Vygodchinof f y Ba rykine , 1927) , que pe rmit ie ron

llegar a la conclusión global de que estímulos ini-

c ia lmente s in n ingún pape l como ac t ivadores de l

s is tema inmun ológico , l leguen a e je rce r lo si se los

a soc ia con e s t ímulos incondic ionados que provocan

ta le s r eacc iones , por e jemplo , inyecc iones de an t í -

genos . Las mismas ev idenc ia s fue ron obtenidas en

es tudios con su je tos humanos , por e jemplo , en e l

ca so de l e s tudio de B lack , Humphrey y Niven

(1963) que mostró la posibilidad de inhibir la res-

pues ta inmunológica a la tube rcul ina mediante su-

gestión hipnótica.

En e l á r ea de la s r e spues ta s inmunes se demos-

tró pronto cómo el estrés y la depresión pueden re-

duc ir la re spues ta inm une , e inc luso la impor tanc ia

je la historia evolutiva para la conformación de la

-¿actividad inmunológica adulta (Rasmussen, 1969;

Solomon, 1969; Solomon, Amkrant y Kaspe r ,

974) . Enlazando am bas á reas de t r aba jo , cánce r y

-¿ac t iv idad inmunológica , a lgunos e s tudios pronto

-eña la ron cómo la s pr imeras expe r ienc ia s v i ta le s y

manipulac iones ambienta le s modif ican la s r e s-

rues ta s pos te r iore s a l cánce r (Ader y F r iedman,

965; Ader , F r iedman y Glasgow, 1969; Newton,

^64) . Inves t igac iones que junto a o t r a s apa recen

r -amidas en Bahnson (1969) y Bahnson y Kissen

11966).

Todo e l lo , en conjunto , l legó a ind ica r de form a

- - is ten te que la s va r iab le s compor tamenta le s t ie -

nen un papel importante incluso en procesos en

^rc ienc ia tan « in t r ínsecamente b io lógicos» como

h o los procesos inmuno lógicos , a lgo que también

>e conf i rmó e s tudiando o t r a s r amif icac iones de los

- ^mos com o son las reaccion es alérgicas. En efec-

. Ikemi y Nakagawa (1962) , e Ikemi , Nakagawa

c H:guchi (1965) most r a ron la pos ib i l idad de con-

: : ; ionamiento de r eacc iones cu táneas de t ipo a lé r -

pco . s in que debamos o lv ida r la l ínea de t r aba jo

- ; iada por Ul lman (1959) y Hyman (1963) sobre

d t r a tamiento ps ico lógico» de la s ve r rugas y que

C Ediciones

Pámde

desdichadamente no ha s ido cont inuada con e l ne -

cesa r io r igor me todológico .

Por último, como preludio de lo que acabaría de-

n o m i n á n d o s e

pediatría conductual,

p o d e m o s e n -

contra r e s tudios r ea l izados sobre poblac ión infan-

t i l con t r a s tornos méd icos . Por e jemp lo , r e spec to a

la preparación de los niños para intervenciones qui-

rúrgicas y/u hospitalización (Petr illo, 1968; Rie y

cois. , 1968), o aquellos que exploraron una apro-

x imac ión prevent iva pa ra mi t iga r los e fec tos t r au-

má t icos de l ambiente hospi ta la r io pa ra los n iños

(Abbott y cois. , 1970; Lindheim y cois. , 1972).

Todo e l lo v iene a most r a r que mucho ante s de

que la ps ico logía de la sa lud ex is t ie r a forma lmen-

te como área de investigación e intervención (año

1978) los psicólogos, y en especial los analistas de

conduc ta , l levaban la rgo t iempo apl icando sus co-

noc imientos a lo que a lgunos de e l los denom ina ron

e l «cuidado conduc tua l de la sa lud» (p . e j . , Knapp

y Peterson, 1976). Más allá de la propia aparición

forma l de la ps ico logía de la salud com o espec ia l i -

dad , lo que e l nac imiento de la medic ina conduc -

tua l como marco gené r ico supondrá se rá la inte-

gración d e estos conocimientos y resultados con los

provenientes de otras disciplinas

q u e d esd e su s p r o -

pia s pe r spec t ivas e s taban también ocupándose de

cambia r los conceptos y mane ras de enf ren ta r se a

la enfermedad y la salud. Pero, en nuestra opinión,

la mayor ía de los ana l is ta s de conduc ta que r ea l i -

za ron e s ta s in te rvenc iones p ione ra s e s taban ac -

tuando en pac ien te s «orgánicos» s in neces idad de

se r «consc ien te s» de e s ta r c reando una nueva á rea

o e spec ia l idad , o pre ludiando una r evoluc ión en e l

t r a tamiento médico y en los conceptos de sa lud y

enfe rmed ad. Más b ien , e s taban l levando a cabo una

extensión «obvia» del análisis conductual aplicado,

una expans ión más de una tecnología y una con-

ceptuac ión de l compor tam iento hum ano que se sen-

t ía con fue rzas pa ra no r echaza r r e to a lguno.

E n definitiva, al comienzo de la década de los se-

ten ta podemos en tende r que la ps ico logía , de sde

distintas posiciones conceptuales, había iniciado su

entrada en el mundo de la práctica y la investiga-

ción médicas, si bien los resultados concretos de ta l

variarán en forma acorde al potencial real que el

« t ipo de ps ico logía» prac t icada podía pe rmi t i r , de



5 2 /


modo que a lgunos de e l los pos ib i l i ta r ían e l surg i -

miento de la s nuevas d isc ip l inas y o t ros se pe rde -

r ían en la noche de los tiempos.

G É N E S I S D E U N M O D E L O

D E S A L U D / E N F E R M E D A D A L T E R N A TI VO

A L M O D E L O B I O M É D I C O

Algunos de los a spec tos que pos ib i l i ta ron e l

cambio progres ivo desde un mode lo de ac tuac ión

sani ta r ia cent r ado en la enfe rmedad, conceptuada

c o m o f e n ó m e n o b i o m é d i c o , a o t r o c e n t ra d o e n e l

concepto b iops icosoc ia l de sa lud han s ido ya t r a -

tados en páginas precedente s . Se t r a ta ahora de

discut i r qué r azones produje ron la demanda o ne -

ces idad de un mode lo a l te rna t ivo de sa lud/enfe r -

medad a l mode lo b iomédico t r ad ic iona l que tan

e f icazmente s i rv ió a la medic ina durante s ig los ,

pe rmi t iéndole a f ianza r se como la d isc ip l ina y la

profe s ión que r ida , r e spe tada e indudablemente in-

f luyente y pode rosa que he redamos a f ina le s de l

siglo XX.

R a z o n e s p a r a l a d e m a n d a d e u n m o d e l o

a l t e r n a t i v o d e s a l u d y e n f e r m e d a d

A pa r t i r de la mi tad de l s ig lo XX fue ron pro-

duc iéndose una se r ie de acontec imientos en torno

a la sa lud y la enfe rmedad que , in te r r e lac ionados ,

pa recen habe r e s t imulado un apas ionado in te ré s

por logra r una aproximac ión más comprehens iva a

la sa lud y la enfe rmedad a n ive l teór ico y ap l ica -

do , que aba rque e in ten te cons ide ra r toda su com-

ple j idad pol iédr ica . Weiss (1987) ha mantenid o que

fue la emergenc ia de aproximac iones mul t i f ac to-

16

Y a l g o q u e , c o n f r e c u e n c i a , se p a s a d e s o s l a y o , c o m o e s

l a r e c u p e r a c i ó n d e l n e c e s a r i o l e c h o h u m a n i s t a s o b r e e l q u e

debe d e s c a n s a r c u a l q u i e r c u i d a d o d e l a s a l u d y l a e n f e r m e d a d ,

y q u e c a r a c t e r i z ó a l a m e d i c i n a c l á s i c a h o l i s t a .

17

U n a b o r d a j e t r a d i c i o n a l q u e n o s ó l o e r a e p i s t e m o l ó g i c a -

m e n t e b i o m é d i c o , s i n o q u e t a m b i é n c o n s i g u i ó i m p o n e r s e c o m o

sociológicamente biomédico, l o que es aún peor , en t an to qu e

h a c o n f o r m a d o a l o l a r g o d e l o s s i g l o s l a a c t u a l c u l t u r a s o b r e s a -

l u d y e n f e r m e d a d q u e h a c a r a c t e r i z a d o a l a s s o c i e d a d e s m o d e r -

r ia le s a la pa togénes is de la enfe rm edad lo que pe r -

mi t ió la l igazón en t r e la s c ienc ia s de la condu c ta y

la s b iomédicas , f ac i l i tando e l desa r ro l lo conceptua l

de opc iones mul t id isc ip l ina re s ta le s como la ma l

d e n o m i n a d a medicina conductual. Pe ro , en s í mis-

ma , una aproximac ión mul t i f ac tor ia l a la pa togé -

nes is de la enfe rmedad e s , en r ea l idad , un com-

pendio acumulado de vec tore s conf luente s , o b ien

la conc lus ión f ina l de múl t ip le s e s fue rzos conve r -

gente s por explora r todas la s d imensiones de l f e -

nóm eno de la sa lud y la enfe rmedad d esde sus ve r -

t ien te s médica , ps ico lógica , soc ia l , e conómica y

p o l í t i c a

16

.

La emergenc ia de e s ta conc lus ión f ina l ha s ido

pos ib le a r a íz de la s ev idenc ia s d isponib le s , a n i -

ve l expe r imenta l y ap l icado , de que la enfe rme-

d a d n o e s u n f e n ó m e n o m e r a m e n t e o r g á n i c o , y

que e l mantenimiento de la sa lud puede tene r tan-

to o más de pol í t ica , economía , soc io logía y ps i -

co logía que de medic ina , s in que debamos exc lu i r

e s ta ú l t ima d imensión en n ingún caso , aceptando

su pape l pr imordia l .

Dichas ev idenc ia s han ido hac iéndose os tens i -

bles a lo largo de varios años y una buena parte de

ellas han sido revisadas en las páginas anter iores.

Se trata ahora de hacerlas confluir como el torren-

te que se encaminó hac ia la neces idad de e s tab le -

ce r un mode lo de sa lud/enfe rmedad que t r a scen-

d ie ra lo b io lógico aun conse rvándolo en toda su

comple j idad y d ive r s idad , y que in tegrando todas

las realidades confluentes, superase las limitaciones

de l aborda je t r ad ic iona l b iomédico

17

.

En cuanto a l pape l desempeñado por los f ac to-

re s ps ico lógicos en la enfe rmedad, M il le r , B rody y

Summers ton (1987) seña laban e l aumento de l in -

te ré s en los a spec tos conduc tua le s de la Medic ina

como un produc to de la ev idenc ia c rec ien te de los

ñ a s i n d u s t r i a l i z a d a s h a s t a h a c e b i e n p o c o — y e n g r a n m e d i d a

c o n t i n ú a h a c i é n d o l o — . E s t o e s , l a e s p e r a n z a d e u n a v i c t o r i a b i o -

l ó g i c a ( f a r m a c o l ó g i c a , q u i r ú r g i c a , g e n é t i c a . . . ) s o b r e l a e n f e r -

m e d a d y e l d o l o r , l a d e j a c i ó n d e l a r e s p o n s a b i l i d a d e n m a n o s d e

los p r o f es iona l es ( « lo mejo r par a l a s a lud es d i s poner de un buen ,

e f i c a z y m o d e r n o s i s t e m a a s i s t e n c i a l » ) y l a d e s c o n f i a n z a — r a -

y a n a e n c o m p l a c e n c i a — h a c i a l a p r o p i a i m p l i c a c i ó n p e r s o n a l e n

e l c u i d a d o d e l a s a l u d y l a e n f e r m e d a d .

to Edcones Pámde




e fec tos sobre la sa lud de f ac tore s ps ico lógicos ta -

les como el estrés, e l a islamiento social, la hostili-

dad, e l patrón de conducta tipo A y la disponibili-

dad o no de r e spues tas de a f rontam iento o de apoyo

social. Tales evidencias han surgido de un cada día

mayor número de e s tudios c l ín icos y ep idemioló-

g icos que se han v is to apoyados por inves t igac ión

bás ica r igurosamente contro lada .

Veamos a lgunos e jemplos . Hagge r ty (1977) ob-

se rvó que la ma lnutr ic ión , la inac tiv idad pa togéni-

ca , el f r acaso en el descenso de los r ie sgos medio -

ambienta le s y e l exces ivo uso de ca fé , tabaco ,

alcohol y otras sustancias representan las principa-

le s causas conoc idas de enfe rmedades en la soc ie -

dad occ identa l . Lo que se ve r e f r endad o por los da -

tos apor tados por Bayés (1985) quien , c i tando a

Tinoco y Martín (1983), señalaba que el 44 por 100

de la s muer te s que se producen en Esp aña son pro-

vocadas por enfe rmeda des vascula re s , s iendo la a r -

ter iosclerosis la «epidemia de la era postindustr ia l»,

e indicando que tres son los factores causantes de

dicha ep idemia : «que la gente fuma más , que hace

menos e je rc ic io y que come mucho más» .

Otra «dimensión ps ico lógica» de l f enómeno de

la enfe rmedad a f lora cuando cons ide ramos cómo

• a r ios e s tudios han dem ost rado que un im por tan te

porcentaje de usuarios del sistema de salud, o bien

no pre sentan desórdenes e s t r ic tamente médicos , o

-nen a los desórdenes médicos suman o t ros de na -

turaleza psicológica. Por ejemplo, e l estudio de

García Sevilla y cois. (1978) indicó que el 40 por

100 de las personas que acudieron a los servicios

ie l Hospi ta l C l ín ico de Ba rce lona fue ron e t ique -

tados como «enfe rmos func iona le s» , «ps icogéni-

cos» o «ps icosomát icos» , e s t imando que ta l por -

centaje incluso puede ser superior en el caso de

ambula tor ios , dado e l f i l t r a je de los pac ien te s pre -

. io a su recepció n por los especi alistas hosp itala-

-o s. E ste hecho lleva a> señalar a los autore s qu e

-cons t i tuye ya un tópico a f i rmar que la ca r r e ra de

Medic ina só lo prepa ra profe s iona le s pa ra mane ja r

a mi tad de l to ta l de sus pac ien te s» , como recoge

Bayés (1979, p. 34) .

En igua l mane ra , Baka l (1979) seña laba que

entre el 60 y el 90 por 100 de los problemas de sa-

ad t ienen un componente ps ico lógico s igni f ica t i -

v o , m i e n t ra s q u e e s t u d i o s e p i d e m i o l ó g i c o s m u e s -

t r an que a l menos e l 50 por 100 de la poblac ión

de Es tados Unidos suf re de s ín tomas de na tura le -

za ps icof is io lògica , ta le s como ce fa lea s , h ipe r ten-

s ión o desorden gas t ro in te s t ina l (Schwab, Fenne l l

y Warhe i t , 1974) , pa ra los que , obviamente , un

ace rcamiento exc lus ivamente médico se r ía r educ -

c ionis ta y , en la prác t ica , e s tá r e su l tando poco

e fec t ivo .

Asimismo, durante los ú l t imos se senta y pr ime-

ros años se ten ta va r ios e s tudios ep idemiológicos

demostra ron en forma pe r s is ten te la r e lac ión en t r e

cier tos estilos de vida y el r iesgo para desarrollar

c ie r to t ipo de enfe rmedades . U no de d ichos e s tudios

pione ros f r ecuentem ente c i tado (y que r ev isa remos

más adelante con mayor detalle) fue la ser ie de tra-

ba jos l levada a cabo por e l g rupo de inves t igac ión

de l Labora tor io de Poblac ión Humana de l Depa r -

tamento de Sa lud Públ ica de l Es tado de Ca l i forn ia

en Berke ley , formado por N. Be l loc , P. Be rkman, L .

Bres low, J . Hochs t im y L . Syme . Es te equipo l levó

a cabo durante la segunda mitad de los años sesen-

ta el estudio que ha terminado por convertirse en el

punto obl igad o de r e fe renc ia pa ra in ic ia r cua lquie r

d iscus ión sobre compor tamientos r e lac ionados con

la salud. Al hablar de los conceptos de estilo de vida

sa ludable y de r ie sgo , tendremos opor tunidad de r e -

sumir sus hallazgos respecto de las sie te prácticas

de sa lud y su r e lac ión con m or ta l idad y m orbi l idad ,

tanto en el estudio inicial como en los sucesivos es-

tudios de seguimiento (Belloc, 1973; Belloc y Bres-

low, 1972; Breslow y Enstrom, 1980).

En consecuenc ia , fue r econoc ido en los pr im eros

años setenta que la conducta tenía un papel princi-

pa l tan to en la e t io logía como en e l mantenimien-

to de muchos desórdenes , con fumar (Lichtens te in ,

1982) como e l pr inc ipa l cu lpable . A e s te r econoc i -

miento contr ibuye ron los an te r iore s e s tudios y mu-

chos o t ros , ta le s como e l programa Múltiple Risk

Factor Intervention Trial

s u b v e n c i o n a d o p o r e l N a -

t iona l Hea r t , Lung & B lood Ins t i tu te de Es tados

Unidos, en el que, para cada uno de los tres facto-

re s de r ie sgo e leg idos ( fumar , h ipe r tens ión y n ive -

les de lípidos en suero) , los cambios en la conduc-

ta fueron toda o parte de la intervención llevada a

cabo.

C Edcones Pámde




No es de extrañar , por tanto, que los datos sur-

g idos de e s tos e s tudios y o t ros numero sos l levados

a cabo en va r ios pa íse s hayan acabado por con-

cienciar a los políticos y administradores de la sa-

lud sobre la impor tanc ia de la s va r iab le s compor -

tamenta le s , y de los «es t i los de v ida» como la s más

notor ia s de e l la s , en e l p roceso de enfe rmar y de

mantenimiento de la sa lud .

Asim ismo, e l e s tudio de la r e lac ión en t r e c ie r to

t ipo de cambios y c i r cuns tanc ia s soc ia le s y e l p ro-

ceso de sa lud/enfe rmedad ha ocupado un luga r

prominente en t r e los e s tudios de lo que ahora de -

nominamos «epidemiología conduc tua l» y ha e s ta -

b lec ido o t r a impor tan te ev idenc ia que seña la la na -

tura leza mul t i f ac tor ia l de la pa togénes is de la

enfe rmedad. De te rminado t ipo de f ac tore s soc ia le s

han s ido encontrados ocupando un pape l s igni f ica -

t ivo en e l comienzo y cur so de un ampl io r ango de

t r a s tornos f í s icos y conduc tua le s .

Por e jemplo , Totman (1982) r ecoge va r ios e s tu-

d ios que han apoyado que a l ta s ta sa s de enfe rme-

dad siguen a la ocurrencia de episodios de af licción

y o t r a s formas de pé rd ida r e su l tan te s en un e s tado

de emoc ión (Rowland, 1977; S t roebe y co is ., 1982;

Totman 1979) . Mient ra s que o t r a s c i r cuns tanc ia s o

eventos han s ido a soc iados a un aumento en la sus-

cept ib i l idad a la enfe rmedad o a una peor progno-

sis. Entre ellas destacan un ajuste pobre a un nue-

vo trabajo o rol social o personal (p. e j. , Jacobs y

cois. , 1970; Hinkle, 1974; Parents y cois. , 1966); la

movilidad social (p. e j. , Jenkins, 1971, 1976;

Marks , 1967) ; la expos ic ión a ambiente s de d i f e -

rente nivel social (p. e j. , Cob b y cois. , 1969; C ohén ,

1974; Syme y co is . , 1965) ; los f r ecuente s camb ios

de residencia (p. e j. , Christenson y Hinkle, 1961;

Rowland, 1977; Syme , 1967) ; una pobre in tegra -

c ión dent ro de una cu l tura nueva y desconoc ida

(p. e j. , Marks, 1967; Medalie y cois. , 1973; Syme,

1967) ; y e l cambio cu l tura l « ráp ido» impues to so-

bre un orden soc ia l p rev iamente «pr imi t ivo» (Cas-

sel, 1976; Tyrola y Cassel, 1964).

La conclusión global indica que varias clases de

traumas sociales (esto es, situaciones o eventos es-

t r e sante s pa ra los que un indiv iduo no d ispone de

habi l idades de enf ren tamiento o de l apoyo necesa -

r io) pueden tener un efecto adverso sobre la salud

que se suma a los efectos atr ibuibles a la dieta , la

falta de ejercicio, fumar y otros factores de r iesgo

puramen te conduc tua le s o en los que la conduc ta e s

un e lemento impor tan te . Algunos au tore s han se -

ñalado que el mayor peligro parece provenir de los

cambios cuya consecuenc ia e s una in te r rupc ión o

una seria amenaza para la continuidad del patrón so-

cial de vida de una persona (Becker, 1962; Brown,

1976; Brown y Harris, 1978; Totman, 1979).

Como seña la Bayés (1985) , c ie r tos f ac tore s de

índole soc ioeconóm ica también se convie r ten en s i -

tuaciones de r iesgo para la salud, ya que de acuer-

do con un informe de la Organizac ión Mundia l de

la Sa lud que ana l izó da tos proveniente s de 131 pa í -

se s , los f ac tore s soc ioeconómico s expl ican m ás de l

60 por 100 de las variaciones en la tasa bruta de

mortalidad y más del 80 por 100 de las diferencias

en la esperanza de vida entre los países. El mismo

informe seña la que cada aumento de l 10 ,3 por 100

en la proporc ión de n iños e scola r izados inc remen-

ta la esperanza de vida de la población de un país

en un año , mient r a s que pa ra a lcanza r e l mism o re -

su l tado e s necesa r io un inc remento medio de l 35

por 100 en la r e lac ión médicos /número de habi -

tantes (Valtueña, 1981).

La impor tanc ia de la s va r iab le s ps icosoc ia le s

re spec to a los índ ices de sa lud también se puede

desprender del análisis de la evolución histórica de

las condiciones de salud de la población a lo largo

del siglo

XX.

Como indica La ín Entra lgo (1978) , la

expec ta t iva media de v ida ha pasado de los 30 años

en que estaba en 1800 a más de 75 en la actualidad

y cont inúa c rec iendo (76 ,4 años de e spe ranza de

vida media pa ra los e spañole s , segunda m ás a l ta de

Europa tras Holanda con 76,5 años) . El autor señala

la ef icacia de la terapéutica actual, la medicina pre-

vent iva y la me jora gene ra l de la s condic iones de

vida —al imentac ión , v iv ienda , r ac iona l izac ión de l

t r aba jo , e tc .— como la s causas pr inc ipa le s de e s te

c rec imiento en e spe ranza de v ida . S in embargo , ta l

vez tendríamos que invertir e l orden de prelación

anterior y colocar el último de los factores en el

luga r prominente , ten iendo en cuenta que c ie r tos

aná l is i s e s tán r eve lando que con muy pocas ex-

cepc iones la mayor ía de la s pr inc ipa le s enfe rme-

dades infecc iosas comenza ron a descende r d écadas

to Edcones Pámde




/ 5 5

ante s de que los avances de la medic ina pe rmi t ie -

r an descubr i r y ap l ica r la s cor re spondiente s cura s

(p. e j„ Sagan, 1987). Pattishall (1989) se interro-

gaba acerca de la posibilidad de que cier tos facto-

re s soc ia le s o conduc tua le s que fue ron cas i com-

ple tamente ignorados por la s c ienc ia s b iomédicas

t r ad ic ionale s , fue ran los causante s de ta le s cam bios

de tendenc ia ep idemiológica , a lgo que pe rmanece

aún abierto a debate .

En cua lquie r ca so , e s tá documentado e l cambio

produc ido en los da tos ep idemiológicos sobre la s

pr inc ipa le s enfe rmedades y o t r a s causas produc to-

ras de muerte durante la segunda mitad del si-

g lo xx . Así , en un informe técnico que marcó e l co-

-n ienzo de una cascada de e s tudios conf i rma to r ios ,

e s tab lec ió que en Es tados Unidos , a l comienzo

del siglo XX las principale s causa s de muer te eran

a gripe, la neumonía, la dif ter ia , la tuberculosis y

las infecciones gastrointestinales, pero en los años

a ten ta la ta sa anua l de muer te s por d ichas enfe r -

medades se había r educ ido desde 580 a 30 por cada

. en mil habitantes ( Surg eon General Report on

Health Promotion and Disease Prevention

, 1979).

3e e s ta forma , la s pr inc ipa le s causas de m or ta l idad

morbi l idad han cambiado a muer te s y d iscapac i -

t iades causadas por t r a s tornos c rónicos y condic io-

nes ta le s como le s iones produc idas en acc idente s ,

envenenamientos o v io lenc ia . Los e s tudios m ost r a -

- n que el pr incipal papel en las causas actuales de

mor ta l idad y morbi l idad e s tá desempeñado por

. . e r tos f ac tore s conduc tua le s ta le s como fumar ,

mantene r una sobrea l imentac ión o una d ie ta a l ta en

.crasas, y abusar del a lcohol (Miller , Brody y Sum-

merston, 1987).

Por e jemplo , e l Cente r for Disease Contro l

.980) de l US Publ ic Hea l th Se rv ice e s t imó que e l

5

1

por 100 de la mortalid ad por las 10 prim eras

.ausas de muer te en los Es tados Unidos (por e s te

:den, trastornos cardjacos, cáncer , infar to, acci-

dentes, gr ipe y neumonía, accidentes de tráf ico, dia-

retes, c irrosis, ar ter iosclerosis y suicidio) puede es-

tar relacionado con cier tos estilos de vida, a lgo

también cor roborado por o t ros au tore s e informes

Ca l i f ano , 1979; Knowles , 1977; La londe , 1974; y

el informe del Surgeon General de 1982, que esti-

ma que un tercio de todos los cánceres son causa-

dos por fumar , que a la vez contr ibuye a l desa r ro-

llo de trastornos cardiovasculares y de otro tipo) . De

todo e l lo se deduc i r ía que lo que se ca l i f icó como

«pa tógenos conduc tua le s» (Ma ta razzo , 1984) e s ta -

ban detrás de varias de dichas causas de mortalidad

y morbi l idad y que , en consecuenc ia , la s pr inc ipa -

le s opor tunidades pa ra me jora r la sa lud provendrán

de la s opor tunidades de cambia r d ichas pauta s con-

duc tua le s insanas . Es to quedó p la smado en la s s i -

guiente s pa labra s tomadas de Ca l i f ano (1979) en su

informe anua l como Minis t ro de Sa lud , Educac ión

y B ienes ta r de l gobie rno f ede ra l nor teamer icano:

«Nos e s tamos ma tando nosot ros mismos por nues-

tra falta de cuidado en los hábitos. Nos estamos ma-

tando nosot ros mismos por poluc iona r e l ambiente

s in cu idado. Nos e s tamos ma tando nosot ros mis-

mos pe rmit iendo que pe r s is tan condic iones soc ia -

le s pe r judic ia le s —co ndic iones como la pobreza , e l

hambre y la ignoranc ia— que des t ruyen la sa lud ,

especialmente de los niños» (p. viii) .

En d icho informe se e s tab lec ía , además , cómo

la ac tuac ión sobre c inco hábi tos compo r tamenta le s

(d ie ta , fumar , sedenta r ismo, abuso de a lcohol y uso

de medicac ión h ipe r tens iva ) podr ía r educ i r sus tan-

cialmente la tasa de afectación para siete de las

pr inc ipa le s causas de muer te menc ionadas . Algo

que r ec ib ió apoyo pos te r ior cuando se ha cons ta ta -

do que s ie te de la s d iez pr inc ipa le s causas de m uer -

te en los Estados Unidos se encuentran en gran par-

te de te rminadas por f ac tore s conduc tua le s (DeLeon

y Pa l lak , 1982) o , como menc io nábam os an te s , que

el 50 por 100 de la mortalidad producida por las

d iez pr inc ipa le s causas de muer te en los Es tados

Unidos pu ede a t r ibu i r se a los e s t i los de v ida (Cen-

ter for Disease Control, 1980).

En conc lus ión , durante los ú l t imos años se sen-

ta y pr imeros se ten ta quedó e s tab lec ido que como

resul tado de los avances ocur r idos en sa lud públ i -

ca y en la práctica de la medicina, las principales

causas de muer te fue ron co locadas ba jo contro l a

lo la rgo de los años c incuenta y se senta , em ergien-

do en su lugar los trastornos cardiovasculares, e l

cánce r y va r ios desórdenes c rónicos como pr inc i -

pa le s causas de mor ta l idad . Uno de los cambios

para la intervención vino del hecho de que, para el

ca so de la s enfe rm edades c rónicas , la medic ina po-

C Edcones Pámde



5 6 /


día salvar la vida, pero estos trastornos no podían

se r curados . Una vez que una enfe rmedad c rónica

es d iagnos t icada , los procedimientos de t r a tamien-

to e fec t ivos deben impl ica r una in te rvenc ión múl-

tiple a niveles biológico, psicológico y social, para

contene r e l p roceso de enfe rmedad e in ten ta r man -

tener la máxima calidad de vida posible para el pa-

c ien te (Feue r s te in , Labbé y Kuczmie rczyk, 1986) .

Con la c rec ien te inf luenc ia de los medios de

comunicac ión en la formac ión de ac t i tudes y opi -

n ión públ ica s , e s hoy ev idente que ex is te una ten-

denc ia gene ra l c r ec ien te a cons ide ra r que hace r

cier tas cosas lleva a la enfermedad y no hacer otras

preserva la salud, a la vez que viceversa. Con ma-

chacona ins is tenc ia se cont inúa t r ansmit iendo a la

población una idea de la «nueva salud» en la que

es ta r obeso , fumar , bebe r a lcohol en exceso , no ha -

ce r e je rc ic io , comer a l imentos r icos en gra sas , be -

be r demasiado ca fé , tomar azúca r y sa l en exceso

pe r judican la sa lud . Mient ra s que comer pescado,

fruta , a limentos r icos en calcio, fécula y f ibra pre-

serva la salud. A la vez, se ha desarrollado toda una

«industr ia de la salud» centrada en la a limentación,

e l depor te y la consecuc ión de e s tados de r e la ja -

c ión , que apa rece como una de la s ac t iv idades co-

merc ia le s más boyante s de la época . Todo ha con-

f lu ido a s í en gene ra r e l movimiento d e prom oc ión

de la sa lud , lo que ha r e su l tado ex t r emadam ente im-

por tan te , porque s i a lgo apa rece mer id ianamente

claro es que la actuación en prevención es una ac-

tuac ión sobre compor tamientos en numerosos ca -

sos , y nadie me jor prepa rado pa ra ac tua r sobre

compor tamientos que los ps icó logos y , e spec í f ica -

mente, los psicólogos que han hecho de la salud su

objeto de estudio y del análisis de la conducta su

me todología de ap l icac ión .

El avance de la medic ina se ha produc ido pr in-

c ipa lmente grac ia s a su tecni f icac ión a u l t r anza ,

que ha supues to grandes conquis ta s pe ro que tam-

bién ha gene rado a lgunos problemas . Entre e l los ,

Pola ino (1983) seña laba « la co lec t iv izac ión ape r -

sona l , c ada vez más f r ecuente , de la a s is tenc ia

médica ; la d i luc ión en e l anonima to hospi ta la r io ,

ins t i tuc iona l y buroc rá t ico de la r e lac ión médico-

pac ien te ; la desconf ianza en los propios r ecur sos

pe r sona le s pa ra e s tab lece r un d iagnós t ico , a la vez

que e l en t r eguismo —por o t r a pa r te tan cos toso—

de médicos y pac ien te s a un s inf ín de explorac io-

nes innecesa r ia s , muchas veces in t rus ivas y cada

vez más sof is t icadas» (p . 1145) . También Bayés

(1985) se r e f ie re a los e fec tos ya t rogénicos causa -

dos por la prác t ica médica y hospi ta la r ia e senc ia l -

mente cura t iva .

Otra de las consecuencias derivadas de una prác-

tica médica basada en una perspectiva biomédica es

e l pape l pas ivo a s ignado a los enfe rmos , como me-

ros r eceptore s de los procedimientos de curac ión

l levados a cabo por los profe s iona le s . En r e fe ren-

cia a ello, Pattishall (1989) indicaba que la super-

especialización y alta tecnología de la medicina clí-

n ica se ha conseguido a cos ta de inc rementa r

enorm emente la d is tanc ia f í s ica y conceptua l en t r e

el médico y el paciente . El paciente ha llegado a ser

más un obje to b io lógico o una máquina , a lgo a s í

com o un conjunto de pa r te s sepa rable s su scept ib le s

de estudiar , analizar y reparar , que un ser humano

extremadamente comple jo e in tegra lmente func io-

nante.

Que estas tendencias cambien a la luz de las nue-

vas perspectivas es posible , pero tampoco hemos de

olv ida r que la propia «dinámica» de la inves t iga -

c ión y prác t ica médicas imbuidas de l pensamiento

biomédico r educc ionis ta puede , a veces , t r aba ja r en

contra de ta l de sa r ro l lo . De hecho, la s concepc io-

nes ac tua le s sobre sa lud y enfe rm edad v igente s en-

tre el gran público tienden a restar importancia al

pape l desempeñado por e l compor tamiento en e l

proceso de sa lud y enfe rmedad. Más aún , cuando

la salud se pierde, la confianza en el m édico es total.

Algo provocado por e l d ramá t ico éx i to de la medi-

c ina cura t iva en muchos campos , que ha potenc ia -

do has ta e l ex t r emo la de jac ión de r e sponsabi l ida -

des por los pacientes.

Como indicaba Eise r (1982) a l ana l iza r la d i -

mensión soc ia l de la medic ina conduc tua l , «s i nos

sent imos enfe rm os [ . . .] vamos a l doc tor . Espe ramo s

que nos t r a te y e spe ramos que ta l t r a tamiento sea

e fec t ivo . Colocamos sobre la profe s ión médica la

re sponsabi l idad de pone rnos «me jor» y , en conse -

cuenc ia , concedemos e l de recho a ta l p rofe s ión a

ent rome te r se en la s pa r te s más ín t imas de nues t ro

cue rpo . S in embargo ( con la excepc ión de los ps i -

to Edcones Pámde




quia t r a s) , a los médicos no se le s concede gene ra l -

mente e l mismo de recho a invadir la pr ivac idad de

la s conduc ta s y los sen t imientos de la gente . En

muchos a spec tos , lo pe r sona l ha l legado a se r d i -

f e renc iado de lo f í s ico o médico y e l l ími te en t r e

los dos campos e s a lgo suscept ib le o quisqui l loso»

(p . x i ) . Con e l lo , se mant iene subrept ic iamente la

concepc ión dua l is ta sobre nues t r a na tura leza , po-

tenc iando la c reenc ia en la enfe rmedad como un

• hecho f í s ico» .

En la misma l ínea , She l ton , Anas topoulos y

El l io t t (1991) comentaban cómo e l in te ré s en a l te -

rar los patrones conductuales y de estilo de vida no

ha s ido necesa r iamente r e f le jado en la comunidad

médica , sa lvando c ie r tos núc leos «progres is ta s» .

Por otra parte , e l descubrimiento de cier tas cone-

x iones b io lógicas pa ra la s enfe rmedades c rónicas

ie e t io logía ac tua lmente desconoc ida (p . e j . , h i -

pe r tens ión , a sma , cánce r, d iabe te s) mant iene a m u-

chos profe s iona le s de la medic ina a fe r r ados a la

pe r spec tiva b ioméd ica y a le jados de la pe r spec t iva

- lops icosoc ia l . Es tos apunta lamientos b io lógicos

con frecuencia no proporcionan respuestas claras ni

definitivas a la e tiología de estas enfermedades y,

por supues to , no desca r tan en absolu to la cont r ibu-

. ión de la s va r iab le s ps icosoc ia le s , pe ro propor -

. íonan un centro de interés conv eniente , u n hálito

re e spe ranza , pa ra aque l los que se encuentran in-

. mod os con la cons iderac ión de la «pers ona en su

: ca l idad» (She l ton , Anas topoulos y El l io tt , 1991) .

Otros factores de naturaleza más prosaica juegan

_ favor de la perspe ctiva clásica, com o brill ante-

mente ref lejó Miller (1983) en la forma que sigue:

- Si cometes el error de preguntar a l paciente cómo

-e siente , estarás hablando con él cerca de media

h r a y lo máximo que su seguro acepta rá paga r se -

rán 50 dólares. Pero si le dices que le vas a pedir

ana serie completa de análisis [para ver cómo se en-

cent r a ] , e s to te tomará só lo 5 minutos de tu t iem-

r> y no habrá problema acerca de una factura de

150 dólares» (p. 20) .

El abuso de fármacos y la creciente sensación de

;_e e l cu idado t r ad ic iona l —médico— de la sa lud

: caracter izado por una cier ta insensibilid ad a los

: d ien te s , y menos in te ré s por e l p ropio b ienes ta r

ie l pac ien te que por e l p rocedimiento e spec í f ico ,

e s tá provocando un cues t ionamiento por los con-

sumidores de la sa lud , que provoca un c rec ien te

descontento con los se rv ic ios de cu idado de la sa -

lud (Feue r s te in , Labbé y Kuczmie rczy k, 1986) y e l

p lan teamiento por muchos pac ien te s de la pos ib i -

l idad de expe r imenta r con aproximac iones innova -

doras (de ahí la industr ia creciente de las «medici-

nas a l te rna t ivas») . Los pac ien te s quie ren que los

médicos sean comunica t ivos y d iscutan y comen-

ten con ellos las posibles causas de sus síntomas y

su t r a tamiento , y los médicos no e s tán prepa rados

pa ra ta l t r aba jo , que t iene mucho de ps ico lógico y

poco de b iomédico . Todo e l lo of r ece un exce len te

marco de ac tuac ión a la ps ico logía como pa r te in-

tegrante de la nueva visión biopsicosocial de la en-

fe rmedad y la sa lud .

Por ú l t imo, y probablemente como una conse -

cuenc ia de todo lo an te r ior , e s hoy ampl iamente

aceptado que el sistema de salud está en cr isis en

la práctica totalidad de los estados occidentales.

A e s te r e spec to , Thompson (1991) ind icaba cua t ro

f ren te s de c r is i s de l s i s tema b iomédico de sa lud ,

cuya causa pr inc ipa l e s tab lece en e l aumen to de la s

demandas de se rv ic ios de sa lud y la neces idad de

contene r los cos te s , absolu tamente f a raónicos , de l

t r a tamiento de la enfe rmedad. Es tos f r en te s de c r i -

s i s pa ra e l mode lo b iomédico de sa lud son:

1 . E l aumento de l núm ero de proveedores de

cuidados de sa lud; e s to e s , la incorporac ión

de o t ros profe s iona le s a l mercado de la sa -

lud y un exceso de ofe r ta en aque l los pa í -

ses con un sistema de salud privado.

2. La corpo rativizaci ón y burocratiza ción a ul-

tranza del cuidado de la salud.

3 . E l de r roche adminis t r a t ivo , e spec ia lmente

de las instituciones hospitalar ias.

4 . La cr is i s en la educac ión médica provoca -

da por la necesidad de reducir costes en el

pe r íodo de formac ión .

Abundando sobre a lgunos de e s tos a spec tos ,

Himmels te in y Woolhandle r (1986) l lamaban la

a tenc ión sobre e l hecho de que e l foco de la con-

tenc ión de gas tos en los s i s temas de sa lud s iempre

impl ica , en pr imera ins tanc ia , un r ecor te de l vo lu-

C Edcones Pámde




men de se rv ic ios c l ín icos , mient r a s que los cos te s

de la adminis t r ac ión sani ta r ia usua lmente se cons i -

de ran como f i jos e incues t ionable s . Com o un e jem-

plo de lo anter ior , en los Estados Unidos entre 1970

y 1982 e l número de adminis t r adores aumentó un

171 por 100, mientras que el número de médicos y

de personal sanitar io aumentó el 48 por 100 y el 57

por 100 r e spec t ivamente , ten iendo en cuenta , ade -

más , que ta l pe r íodo cor re sponde a un proceso de

c rec ien te informa t izac ión de la adminis t r ac ión h os-

p i ta la r ia que , en pr inc ip io , debía supon e r un r ecor -

te en la mano de obra necesaria . Por otra parte , la

formac ión médica se enf ren ta a l d i lema de tene r

que for ta lece r e l en t r enamiento de los e s tudiante s

de medic ina en los d i f e ren te s a spec tos propios de

un mode lo b iops icosoc ia l y a l mismo t iempo so-

breviv i r en un mercado cada vez más compe t i t ivo .

En lo que respecta a nuestro país, Bayés (1985)

entendía como una de la s causas fundamenta le s de

la cr isis en el sistema sanitar io, e l crecimiento des-

bordante de los gas tos en pens iones , subs id ios de

desem pleo y a s is tenc ia san i ta r ia , los t r e s capí tu los

fundamenta le s de la Segur idad Soc ia l . En conc re -

to, e l gasto pasó de 300.000 millones a casi 3 bi-

llones de pesetas entre 1972 y 1982 (Fuentes Quin-

tana, 1982). Con todo, la tendencia apunta hacia un

empeoramiento de la s i tuac ión debido a l p rogres i -

vo enve jec imiento de la poblac ión ( aumento de l

gas to en pens iones y descenso de la prod uc t iv idad ,

aumento de l gas to f a rmacéut ico y hospi ta la r io por

e l inc remento de la poblac ión de enfe rmos c róni -

cos) . Y todo esto antes de que la epidemia del sida

viniera a complicar aún más las cosas.

Por último, otro aspecto de la asistencia sanita-

r ia que pa rece conta r con a spec tos ps ico lógicos e s

e l r e fe ren te a l empleo masivo de f á rmacos como

una de las caracter ísticas más destacables de la asis-

tencia sanitar ia , especialmente de la ambulatoria . El

gasto de la Seguridad Social en farmacia es muy

e levado, de hecho, somos e l qu in to pa ís de l m undo

en consumo de f á rmacos , con un gas to de l 22 por

100 del presupuesto sanitar io frente al 8 por 100 de

Estados Unidos (Mar t ín Se r rano , 1984) , y desa for -

tunadam ente mu cho de ta l ga s to e s un ma lgas to , ya

que la s c i f r a s de cumpl imiento de l t r a tamiento se -

ña laban un impor tan te de r roche en f á rmacos que ,

s in embargo , son pagados en te ramente . De hecho,

muchos hog a res mant ienen pequ eñas bot ica s en la s

que se acumulan numerosos medicamentos en

«espera de destino», una buena parte de las pres-

c r ipc iones nunca se comple tan , y pa ra la «cul tura»

biomédica de la mayor ía de los pac ien te s , e s in -

comprensible salir de una visita a l médico sin las

cor re spondiente s r ece ta s .

Por todo lo expues to , a nues t ro modo de ve r , no

resultar ía jus to impu tar sólo a las inadecuacio nes d e

la prác t ica san i ta r ia y de l propio mode lo b iomédi-

co toda la responsabilidad de la actual bancarrota

económica de los s i s temas de sa lud públ icos . De

hecho, tan to La londe (1974) como C a l i f ano (1979) ,

cuando pre senta ron los informes sobre la sa lud en

Canadá y Es tados Unidos que han acabado por se r

puntos c lá s icos de pa r t ida pa ra todo e l movimien-

to de reforma del sistema de atención a la salud, no

ponían en te la de ju ic io que la medic ina tecni f ica -

da fuera innecesariamente cara. Salvar la vida en si-

tuac iones l ími te e s y seguirá s iendo una empresa

ext r aord ina r iamente cos tosa que por r azones obvia s

debe estar disponible . La cr ítica al derroche iba más

bien d i r ig ida a los inca lcu lab le s fond os que se des-

t inan a t r a ta r enfe rmedades que podían habe r s ido

evi tadas con cambios de v ida o pauta s prevent ivas

de sa lud muchís imo menos cos tosas , lo que con-

vierte aquéllos en gastos innecesarios. La cita para

una mayor r e sponsabi l idad se t r a s lada , en tonces ,

tan to a la s au tor idades públ ica s que debe r ían cam-

biar e l foco principal de la actuación sanitar ia so-

c ia l , como a todos los c iudadanos que deben con-

t r ibu i r a r educ i r los cos tos san i ta r ios s implemente

evi tando cae r enfe rmos a medio o la rgo p lazo com o

consecuenc ia de sus compor tamientos .

En resumen, a f inales de la década de los seten-

ta , se e s taba emp ezando a admit i r una se r ie de he -

chos y neces idades de cambio r e spec to a l cu idado

de la salud, que supondrán el caldo de cultivo ideal

para el desarrollo de una perspectiva holista de la

sa lud y la enfe rmedad que supe re e l cor sé de l mo-

de lo b iomédico . Bayés (1985) los r e sum ía de la s i-

guiente mane ra . . .

1. La biomed icina por sí sola es incapa z de re-

so lve r los problemas p lan teados por e l t r a -

to Edcones Pámde




/ 5 9

tamiento y prevenc ión de muchas enfe rme-

dades y t r a s tornos .

2 . Las e s t ra teg ia s de la b iomed ic ina no só lo

son ineficaces en muchos aspectos, sino que

nos llevan a la quiebra económica.

3 . Tanto la s enfe rm edades c rónicas com o la s

ya t rógenas impl ican en su e t io logía y desa -

r ro l lo impor tan te s f ac tore s conduc tua le s .

4 . Es tos f ac tore s conduc tua le s poseen un pa -

pe l dec is ivo en la génes is y mantenimiento

de muchos t r a s tornos de t ipo func iona l o

adictivo.

5 . No só lo e s impor tan te e fec tua r un buen

diagnós t ico . Tanto o más impor tan te e s qu e

la s pre sc r ipc iones te rapéut ica s se cumplan .

6 . Aun a r ie sgo de d isgus ta r a de te rminad os

grupos de p rofe s iona le s , pa ra la san idad de l

pa ís e s más impor tan te la prevenc ión que la

asistencia .

Labrador , Muñoz y Cruzado (1990) añadían la s

-d i f e renc ia s ind iv idua le s en el enfe rmar» como una

tueva d imensión ps ico lógica que sumar a la r e la -

ción de factores que propiciaron el cambio en el

.ampo de la salud y la aparición del interés por

f r ece r a l te rna t ivas .

Poco t iempo después de l a lumbramiento of ic ia l

de la medic ina condu c tua l y la ps ico logía de la sa -

ad —de lo que t r a ta remos más ade lan te—, Bayés

1979) en su excelente preludio a la situación ac-

tual que representó su libro

Psicología y Medid-

la Interacción, cooperación, conflicto, s e i n t e -

-rogaba acerca de la existencia o no de datos

able s en los que fundamenta r una r e forma sani -

tar ia en el ámbito de actuación de la psicología y

a medic ina , in ten tando coloca r a nues t ro pa ís en

- tn tonía con la r e f lex ión opor tuna y necesa r ia que

es taba ten iendo luga r en o t ros ace rca de la misma

.aes t ión (Canadá , Es tados Unidos . . . ) . C i r cunsc r i -

f ¡ó su r e spues ta pos i t iva a los da tos proveniente s

a se is «cam pos» o «á reas» de ac tuac ión: r e ta rdo

en e l desa r ro l lo , t r a s tornos de l compor tamiento ,

¿ rogadicc iones , t r a s tornos ps iquiá t r icos t r ad ic io-

-a le s , «enfe rmos func iona le s» y la s nuevas pe r s -

r ec t ivas de ac tuac ión profe s iona l de l ps icó logo de -

nvadas de l avance gene ra l izado de su c ienc ia .

Sobra dec i r que la r e forma de l s i s tema sani ta r io

rea l izada en nues t ro pa ís a l poco t iempo no s iguió

los patrones de análisis utilizados por el autor , sino

otros b ien d is t in tos .

Si a la anter ior situación le añadimos, esencial-

mente , la d isponib i l idad de una nueva v is ión sobre

la conduc ta y de una nueva tecnología de r ivada de

e l la , que comenzó a demost ra r su e f icac ia en su

apl icac ión a l campo de la sa lud como v imos an te -

r iormente , nos encontra remos con e l conjunto de

factores que hicieron posible la aparición de las al-

te rna t ivas de la medic ina conduc tua l y la ps ico lo-

gía de la salud.

A p r o x i m a c i ó n b i o p s i c o s o c i a l a l a s al u d

y l a e n f e r m e d a d

Como seña lamos an te r iormente , todo e l p roce -

so de cambio conf luyó en la neces idad de encon-

trar un marco teórico de salud y enfermedad que tu-

v ie ra en cuenta todos los ha llazgos expe r imenta le s

y los hechos conocidos acerca de la cr isis del sis-

tema sani ta r io t r ad ic iona l , supe rando la s angos tu-

ra s conceptua le s de l mode lo b iomédico , pe ro man-

ten iendo todo lo que é s te t iene de pos i t ivo y e f icaz

pa ra e l t r a tamiento de la enfe rmedad. La nueva

aproximac ión tendr ía que incorpora r conceptua l -

mente la s ev idenc ia s encontradas r e spec to a :

— que e l compor tamiento e s un f ac tor impl i -

cado , en uno u o t ro grado , v i r tua lmente en

todos los procesos de enfe rmedad, b ien sea

a n ive l de génes is , de sa r ro l lo y /o manteni -

miento de la a l te r ac ión;

— que , en consecuenc ia , e l pac ien te como pe r -

sona debe implicarse activamente tanto en el

t r a tamiento como en la prevenc ión de la en-

fe rmedad;

— que la s enfe rmedades c rónicas , una vez d iag-

nos t icadas y e s tab lec ido e l t r a tamiento de

mantenimiento , en muchos casos ex igen más

una in te rvenc ión ps ico lógica que una e s t r ic -

tamente médica ;

— que pa ra numerosos ca sos de d ive r sos t r a s -

tornos ex is ten opc iones de t r a tamiento «no

C Edcones Pámde




médico» d isponib le s como t r a tamientos de

e lecc ión;

— que, por cr iter ios de pura ef icacia en el con-

trol de las enfermedades y en atención al

mantenimiento de una f ilosofía positiva de la

vida, e l énfasis individual, social, institucio-

nal y presupuestar io debe ser puesto en el

manten imiento de la sa lud , que e s en su ma-

yor pa r te una cues t ión compo r tamenta l , té c -

n icamente hablando.

Desde e l ámbi to de la propia medic ina , va r ios

autores e investigadores se hicieron eco de la ne-

ces idad de que é s ta abandonase su pe r spec t iva b io-

médica tradicional y la sustituyera por otra que in-

corporase la s t r e s na tura lezas conf luente s de l

f enómeno de la enfe rmedad y la sa lud , la b io lógi -

ca, la psicoló gica y la social. Entre los pioneros sue-

le c i ta r se a Enge l (1977) , K nowles (197 7) , Le igh y

Re ise r (1977) y Lipowski (1977) . De todos e l los ,

la aparición del ar tículo de Engel «The need for a

new medica l mode l : A cha l lenge for b iomedic ine»

pa rece habe r supues to e l mayor impac to en t r e la s

profe s iones v inculadas a l s i s tema de sa lud y , des-

de luego en los au tore s e inves t igadores en ps ico-

logía de la salud, en tanto es tenido por el punto de

a r ranque de l mode lo b iops ico soc ia l y de r e fe renc ia

al hablar de éste . Sobre esto volveremos algo más

ade lante , pe ro ahora hemos de seña la r que ve in t i -

cuatro años antes de que apareciese la propuesta de

Enge l , ya habían publ icado Guze , Ma ta razzo y Sas-

low (1953) un ar tículo en el que presentaban lo que

bien puede en tende r se como una pe r spec t iva b io-

ps icosoc ia l de la enfe rmedad, en un in ten to p ione -

ro de proporc iona r un marco conceptua l un i ta r io

vá l ido tan to pa ra los t r a s tornos m édicos com o pa ra

los desórdenes conduc tua le s , ya que su propues ta

cons is t ía en una v is ión única de la enfe rmedad en

la que los factores f ísicos y psicológicos tenían un

pape l de te rminado, con va r ios grados de promi-

nencia en

rodas

la s enfe rm edades f í s ica s y en

todos

los desórdenes conduc tua le s .

De la s an te r iormente menc ionadas , la s a l te rna -

t ivas propues ta s por Le igh y Ra ise r (1977) y Li-

powski (1977) fue ron r ea l izadas dent ro de l marco

conceptua l de la medic ina ps icosomát ica r enovada

que más a t r á s comentamos. En conc re to , Le igh y

Re ise r (1977) propus ie ron que todos los problem as

de sa lud debían se r cons ide rados «ps icosom át icos»

en el sentido de que los factores psicológicos están

impl icados en todos los ca sos donde los ind iv iduos

buscan ayuda médica como consecuenc ia de sus

s ín tomas f í s icos . Los mism os au tore s (Le igh y Re i-

se r , 1980) l legan a propone r un mode lo de com-

prensión y evaluación del paciente , la Patient Eva-

luation Grid, que conform a la s t r e s d imensiones de l

punto de v is ta b iops ico lógico: la b io lógica o e s ta -

do e s t ruc tura l y func iona l de los componen te s f is i -

coquímicos y subs is temas de l organismo; la pe r so-

na l o e s tado ps ico lógico y conduc ta de la pe r sona

(pac ien te ) como un todo , y la ambienta l , que in-

cluye la interacción del paciente con su ambiente

físico, familiar , ocupacional y con el sistema sani-

tar io, entre otros (Leigh y Reiser , 1980, p. 187).

Recué rdese , a s imismo, que Lipowski (1977) ha -

b ía de f in ido la «nueva» medic ina ps ico somát ica ( la

de segunda e tapa ) como e l e s tudio de los de te rmi-

nante s b io lógicos , ps ico lógicos y soc ia le s de la sa -

lud y la enfe rmedad, a lgo novedoso por aque l en-

tonces , ya que la medic ina ps icosomát ica se había

in te re sado cas i exc lus ivamente por la enfe rmedad.

También Knowles (1977 ) l legó a ind ica r una se -

r ie de pasos que los individuos pueden dar por sí

mism os pa ra r educ i r su propio r ie sgo de desa r ro l la r

enfermedad (p. e j. , e liminar la sal de las comidas,

no tomar a l imentos a l tos en co le s te ro l , seguir pa -

t rones adecuados de r eposo , conduc i r a ve loc idades

moderadas , e tc . ) , seña lando e spec í f icamente que

«sobre el 99 por 100 de nosotros nace sano y llega

a enfe rmar como re su l tado de su inadecuada con-

duc ta pe r sona l y la s condic iones ambienta le s . La

solución a los problemas de la salud en la sociedad

moderna implica responsabilidad individual, en pri-

mer lugar , y responsabilidad social a través de es-

fuerzos públicos legislativos y privados voluntarios,

en segundo» (p. 58) . Para este autor , la idea de un

«derecho a la salud» no debería ser sólo algo ga-

ran t izado por la Const i tuc ión y la Adminis t r ac ión

de un país, sino antes bien una «obligación moral»

de cada individuo de preservar su propia salud.

Como indicábamos más a t r á s , de todas la s pro-

pues ta s surg idas , r e su l tó más inf luyente la de En-

to Edcones Pámde




/ 6 1

ge l (1977) cuyo a r t ícu lo se c i ta con f r ecuenc ia

como e l punto de a r r anque de l mode lo b iops icoso-

c ia l de sa lud/enfe rmedad. S in embargo , Enge l en

dicho a r t ícu lo , más que proporc iona r un mode lo

biopsicosocial, se limitó a discutir la necesidad de

e labora r un mode lo o aproximac ión que supe ra se

la s l imi tac iones de la pe r spec t iva b iomédica , pa ra

comprende r tan to la s enfe rmedades f í s ica s como a

los enfe rm os y su proceso o v ivenc ia de l enfe rm ar ,

inc luyendo igua lmente la s enfe rmedades menta le s

?ara las que él consideraba un error la aplicación mi-

mè t ica por la ps iquia t r ía

18

de l mode lo b iomédico .

En d icho a r t ícu lo Enge l sos tuvo que un mode lo

que tomara en cons ide rac ión los s i s temas de c reen-

. ias sobre la salud, tanto del médico como del pa-

. lente , a la vez que la conducta del rol de enfermo

. s imi la re s e lementos b iops icosoc ia le s , se r ía un

modelo más apropiado para la medicina. A dicha al-

ternativa la denominó modelo biopsicosocial, c o m o

etiqueta que sintetizaría las tres realidades que la

compres ión de l f enómeno reque r ía contempla r .

Mas, en este ar tículo, e l desarrollo de ta l modelo no

-pa rece de l imi tado en sus componente s , n i e s ta -

- iecidas las relacio nes qu e cabría esperar en tre sus

elementos ni, para ser exactos, señalada con preci-

ón la conceptuación de la que partía a l hablar de

io psico lógico » y «lo social». Pero, a juzg ar por

- - propia l ínea de pensamiento , su propues ta , en

- .gen, debe entenderse algo lejos de las posicio-

nes mantenidas por la ps ico logía de or ien tac ión

func iona l .

Más ade lan te —al t r a ta r de los mode los en ps i -

; : logia de la salud— tendremos ocasión de retomar

estas cuestiones y precisar las caracter ísticas del

mode lo b iops icosoc ia l , que s í apa recen e sbozadas

en otros escritos de Engel que, sin embargo, ape-

- as son citados ni tenidos en cuen ta. No obst ante ,

_ ñn de conc lu i r el h i lo de a rgumentac ión podem os

_:elantar que la caracter ística esencial o básica de

_ mode lo puede en tende r se como la

conceptua-

ón

de la salud y la enfermedad como un resulta-

j final de la interacción de factores biológicos,

D e h e c h o , e m p l e ó e n d i c h o a r t í c u l o , e n e l d e s a r r o l l o d e

n ¿ i s c u r s o l ó g i c o , l a d i a b e t e s y l a e s q u i z o f r e n i a c o m o e n f e r -

psicológicos y sociales, que deben ser tenidos siem-

pre en cuenta conjuntamente a la hora de enf ren-

tarse a los problemas prácticos en el cuidado de la

enfe rmedad y la promoc ión de la sa lud , a s í como

a l enca ra r la expl icac ión de los procesos pa to lógi -

cos . Por tan to , e s ta pos ic ión proc lama una concep-

c ión p lur ide te rminada de la enfe rmedad, en la que

la pre senc ia de agente s pa tógenos de cua lquie r ín -

dole e s una condic ión necesa r ia , mas no suf ic ien-

te , en tan to ha de combina r se con grados de sus-

cept ib i l idad indiv idua l y moduladores o induc tore s

de índole social para f inalmente producir un resul-

tado de salud o enfermedad, estableciéndose una vi-

s ión de l organismo humano como la suma de una

serie de procesos de complejidad creciente que con-

forman un s is tema en e l que todas sus pa r te s e s tán

en constante interacción (Burstein y Loucks, 1982).

A pr ior i , no pa rece r ecomendable e s tab lece r la pr i -

mac ía g loba l de una sobre la s demás , aun que en se -

gún qué t ipo de in te racc iones una pr imac ía pa rc ia l

s í pueda y deb a e s tab lece r se .

G é n e s i s d e l a m e d i c i n a c o n d u c t u a l

y l a p s i c o l o g í a d e l a s a l u d

Podemos avanzar que dos fueron las causas prin-

cipales que motivaron, o mejor dispusieron, las con-

d ic iones pa ra la apa r ic ión de la medic ina conduc -

tual y la psicología de la salud. Por una parte , la

d isponib i l idad de una ofe r ta de tecnología ps ico ló-

gica efectiva aplicable al ámbito del cuidado de la

sa lud y la enfe rm edad. Por o t r a , la s condic iones f a -

vorable s impues ta s por e l avance de l nuevo mode-

lo b iops icosoc ia l de sa lud/enfe rmedad. Exis t iendo

una oferta y existiendo una demanda, e l acuerdo era

inevi tab le y comenzó a f ruc t i f ica r por aque l los con-

tex tos académicos y profe s iona le s de la sa lud con

una e s t ruc tura más d inámica y cent r ada en la e fec -

t iv idad .

Como consecuenc ia de la c r i s i s ab ie r ta tan to en

la conceptuac ión como en e l cu idado de la sa lud y

m e d a d e s e n l a s q u e c o n f l u í a n v a r i a b l e s b i o l ó g i c a s , p s i c o l ó g i c a s

y s oc i a l es .

C diciones Pámde




la enfe rmedad, y la s demás c i r cuns tanc ia s r e lac io-

nadas que r ev isamos an te r iormente , y como una

manera de organiza r se en la búsqueda de a l te rna t i -

vas que respondieran a las nuevas demandas del sis-

tema y el cuidado de la salud, tuvieron lugar a f i-

nales de los años setenta el surgimiento de la

medicina conductual y el de la psicología de la sa-

lud , tan to en la forma de a soc iac iones profe s iona -

le s y académicas que agrupa ron a inves t igadores y

profe s iona le s , como en la de pues ta en marcha de

numerosas y diversas iniciativas (conferencias, con-

gre sos , o fe r ta s de formac ión , fundac ión de r ev is -

ta s , e tc . ) que acaba ron conformando todo un nue -

vo movimiento cuya r áp ida expans ión se produjo

durante los pr imeros años ochenta .

Cronológicamente hablando, surg ió en pr imer

luga r e l movimiento que acaba r ía denominándose

medic ina conduc tua l , y lo h izo «of ic ia lmente»

como e l r e su l tado de la ce lebrac ión de la nombra -

d í s i m a

Ya le Conference on Behavioral Medicine,

celebrada en la Universidad de Yale entre el 4 y el

6 de febrero de 1977. En ella , un grupo de cientí-

f icos proveniente s de l campo de la s c ienc ia s b io-

médicas y conduc tua le s , e s tab lec ie ron forma lmen-

te e l campo de la medic ina conduc tua l , do tándole

de una de f in ic ión que de l imi tó : 1) la pos ic ión con-

ceptua l de l campo re spec to a l e s tudio y cu idado de

la sa lud y la enfe rmedad, y 2) seña ló sus obje t ivos

de actuación. Dicha definición señalaba que la «me-

dic ina conduc tua l e s e l campo in te rd isc ip l ina r io

conce rn ien te con e l desa r ro l lo e in tegrac ión de l co-

nocimiento y las técnicas de las ciencias conductual

y b iomédica r e levante s a la comprens ión de la sa -

lud y la enfe rmedad y la ap l icac ión de e s te co noc i -

miento y estas técnicas a la prevención, diagnóstico,

t r a tamiento y r ehabi l i tac ión» (Schwar tz y Weiss ,

1978, p. 61) .

Ha s ido r econoc ido que e l uso p ione ro de l té r -

mino «medic ina conduc tua l» debe ac redi ta r se

19

a

B irk (1973) , qu ien ba jo d icha denominac ión inc lu-

yó la aplicación de las técnicas de biofeedback al

t r a tamiento de t r a s tornos médicos como la ep i lep-

s ia , la enfe rmedad de Raynaud , e l a sma y la s ce fa -

lea s . Como recoge Gentry (1982) , B irk seña laba

expresamente e l a lcance previs to pa ra e l nuevo

campo, que é l ya v is lumbró , cuando a f i rmaba que

« u n a n u e v a

medicina conductual,

el

biofeedback,

ahora todavía en su infancia , puede representar de

hecho una impor tan te nueva f ronte ra de desa r ro l lo

de la medicina clínica y la psiquiatr ía» (p. 362).

El mismo autor prec isaba la neces idad de in-

ves t iga r los mecanismos conduc tua le s a t r avés de

los cua le s los pac ien te s podr ían ap rende r a cont ro-

la r sus enfe rmed ades , adoptan do a s í un pape l ac t i -

vo y d i r ec to f r en te a la enfe rmed ad, y r econoc ía los

t r aba jos de T . Budzynski , L . DiCara , B . Enge l , E .

Green, N. Miller , G. Schwartz , D. Shapiro, J. Stoy-

va y R. Surwit, entre otros, como la línea de inves-

t igac ión que había produc ido e l a lumbramiento de

es ta nueva forma de in te rveni r en medic ina . La pu-

b l icac ión de B irk (1973) pre ludió una explos ión de

interés en este nuevo campo y la aparición de su-

ces ivas nuevas publ icac iones en forma de l ib ros y

artículos de revisión que, a su vez, preludiaron lo

que hemos seña lado como «nac imiento of ic ia l» de

la medic ina conduc tua l . Entre los más notable s

19

A e s t e r e s p e c t o , R e i g ( 1 9 8 3 , 1 9 8 5 ) m e n c i o n a e l e m p l e o

e n 1 9 7 1 d e l t é r m i n o «Behavioral Medicine» e n l a c o n v o c a t o r i a ,

p u b l i c a d a e n Psychosomatic Medicine, d e u n a b e c a p o s t d o c t o -

r a l d e i n v e s t i g a c i ó n e n l a U n i v e r s i d a d d e A l a b a m a . C o n s e r u n

d a t o q u e d e b e t e n e r s e e n ' c u e n t a p a r a p r e c i s a r e l m o m e n t o y l a s

c i r c u n s t a n c i a s d e l a a p a r i c i ó n d e l t é r m i n o , p u e d e q u e t a n t o e s t e

h e c h o c o m o e l p r o p i o d e B i r k e m p l e a n d o e l t é r m i n o p a r a r e f e -

r i r s e a l a ap l i cac ión de t écn i cas de

biofeedback

a p r o b l e m a s m é -

d i c o s , n o t e n g a n s i n o u n v a l o r a n e c d ó t i c o . N o s r e f e r i m o s a q u e

n o d e b e o l v i d a r s e q u e p o r l o s a ñ o s s e s e n t a - s e t e n t a s e i n s t a l ó u n a

t e n d e n c i a e n t r e l o s a n a l i s t a s d e c o n d u c t a a r e b a u t i z a r c o m o

« c o n d u c t u a l » c u a l q u i e r c a m p o o a c t i v i d a d e n l a q u e s e o f e r t a r a

un

nuevo modo de analizar e intervenir

d e s d e la p e r s p e c t i v a a n a -

l í t i ca . As í , s u r g i e r on una

«Behavioral» Comm unity Psychology,

un «Behavioral» Coaching, un «Behavioral» Assessment y , por

qué no , l a «Behavioral» Medicine. E s dec i r , s e t r a t a r í a de seña-

lar u n a n u e v a f o r m a d e a b o r d a r u n a t e m á t i c a v i e j a . Q u e e s t e r e -

b a u t i z o d e b a s e r t o m a d o s i e m p r e c o m o u n a p r o p u e s t a f o r m a l d e

u n a d i s c i p l i n a

ex novo

r e s u l t a d i s c u t i b l e . A e s t e r e s p e c t o , S h a -

p i r o ( 1988) s eña l a una de l as pos ib l es c l aves de es t a h i s to r i a a l

i n d i c a r q u e B i r k e m p l e ó e l t é r m i n o « m e d i c i n a c o n d u c t u a l » e n

e l s e n t i d o d e i n d i c a r q u e , e n m u c h o s t r a s t o r n o s , l a « m e d i c i n a »

q u e d e b í a t o m a r o e m p l e a r e l p a c i e n t e d e b í a i n v o l u c r a r u n c a m -

b i o e n s u s h á b i t o s d e c o n d u c t a , e n l u g a r d e m e d i c a m e n t o s o c i -

r u g í a . D e s e r a s í , su i n s t a l a c i ó n h a b r í a s i d o m e t a f ó r i c a y p r o v e -

n i e n t e d e u n a f o r i s m o .

to Edcones Pámde




/ 6 3

cabe señalar los libros de Katz y Zlutnick (1975)

y de Wil l iams y Gentry (1977) , y los más ta rd íos

—pero conve r t idos ya en ve rdade ros c lá s icos— de

McN amara (1979) y Pomer leau y Brady (1979) ; a s í

como la s r ev is iones de Gentry (1975, 1976) , Po-

mer leau , Bass y Crown (1975) y Knapp y Pe te r son

(1976).

Ahora b ien , ta l como Agras (1982) ha seña lado ,

los motivos que dieron pie a la aparición de la me-

dic ina conduc tua l habían s ido ev idente s por mu-

chos años ¿por qué, entonces, se crea un nuevo

campo en e se pa r t icu la r momento? Pa ra e s te au tor

existe una sola respuesta , consistente en la con-

f luencia de diversos intereses que llegaron a sola-

parse, entre los que incluye: 1) la existencia de un

cue rpo de inves t igac ión b ioconduc tua l bás ica im-

por tan te , p romoc ionado la rgamente por e l campo

;e la medic ina ps icosomát ica , e spec ia lmente en

su ú l t ima e tapa m ás cent r ada en la ps icof is io logía ;

e l c r ec imiento de una c ienc ia conduc tua l ap l i -

. ada efectiva en diversas áreas y centrada en el apa-

- a taje tecno lógic o de la terapia y mod if icació n de

conducta y el análisis conductual aplicado; 3) los

desa r ro l los habidos en e l te r r eno de la ep idem iolo-

gía con el a islamiento de factores de r iesgo especí-

a o s pa ra va r ia s c la se s de enfe rmedades , y 4) e l

. -eciente interés en la prevención de la enfermedad

r -amulado por e l c r ec imiento desbordado de los

. - te s de l cu idado de los enfe rm os . Es dec i r , como

r edemos comproba r , bá s icam ente la s misma s r a -

: mes que llevaron a la necesidad de encontrar un

mode lo a l te rna t ivo de sa lud-enfe rmedad y mot iva -

ron la aparición de la perspectiva biopsicosocial.

T do e s to conf luyó hac iendo que la medic ina con-

iuc tua l fuera, en pa labra s de S tephen M . Weiss que

~an hecho época , «una idea cuyo t iem po había l le -

gado» (1979, p. xi) .

Es te nuevo campo de inves t igac ión y ac tuac ión

nterdisciplinaria surgí^, pues, del intento por de-

- mrollar los puntos de vista integra dores d e la con-

. r r tuac ión b iops icosoc ia l de la sa lud y la enfe r -

medad. La etiqueta medicina conductual, una vez

t . e s ta en c i r cu lac ión de la mane ra an te s comenta -

i i . p robablemente r e su l tó b ien acogida por múl-

mes razones confluentes, entre ellas su notable ca-

r i d a d d e

marketing

( conta r con el vocablo «m e-

dic ina» e ra conta r con un pode roso a l iado qu e abre

numerosas pue r ta s) . A la vez , también e s pos ib le

que la e lecc ión de d icho té rmino fue ra consecuen-

cia del énfasis que se quería establecer en cuanto

a l aborda je «conduc tua l» de un te r r eno has ta en-

tonces exc lus ivamente b iomédico y en e l que la

medic ina mantenía aún todo su pode r in tac to , e in -

cluso por la existencia de otros precedentes ta les

com o e l empleo de l té rmino «pedia t r ía condu c tua l»

desde 1970 (Friedman, 1970), o desde 1974 de cier-

ta s ins t i tuc iones académicas como e l Centro de

Medic ina Con duc tua l de la Unive r s idad de Pennsyl -

vania dir igido por Paul Brady y Ovide

F.

Pom er leau ,

y el Laboratorio para el Estudio de la Medicina Con-

ductual en la Universidad de Stanford dir igido por

W. S teward Agras , dos r econoc idos y pre s t ig iosos

centros de investigación y aplicación clínicas que ya

es taban marcando una minor i ta r ia pe ro convincen-

te línea. Sea la razón cual fuere, e l hecho es que, en

pocos años, se crearon una serie ininterrumpida de

actividades en la misma dirección que terminaron

por consolidar la e tiqueta .

S in embargo , la r ea l idad e s que e l conoc imien-

to ps ico lógico , en s í mismo, e s hoy muy comple jo ,

va r iado y v i r tua lmente imposib le de apre sa r en su

to ta l idad , mient r a s que lo mismo ampl iado sucede

con la medic ina , o me jor con la s d isc ip l inas b io-

médicas , a tomizadas en mul t i tud de e spec ia l idades

y subespec ia l idades con un r i tmo de c rec imiento y

de ac tua l izac ión r ea lmente f r ené t ico . Entonces , s i

esto es así, ¿cómo cabe esperar que pueda tener sen-

t ido propone r una nueva á rea de conoc imiento , in -

ves t igac ión y ap l icac ión que l lamar íamos medic i -

na conduc tua l y que contendr ía agrupados y en

in te racc ión todos los conoc imientos proveniente s

de los campos ps ico lógico y b iom édico r e la t ivos a l

f enómeno de la sa lud y la enfe rmedad? ¿Cabe e s-

pe ra r la c reac ión de cur r ícu los en medic ina con-

duc tua l que f abr iquen expe r tos en d icha d isc ip l ina

ta l com o es hoy conceptuad a? ¿O, por e l cont r a r io ,

la medic ina conduc tua l no e s tan to una d isc ip l ina

que deba se r enseñada y pueda se r aprendida com o

otra cosa bien distinta?

Al respecto, S. M. Weiss en su discurso de aper-

tura de la International Conference on Psychology

and Medicine ce lebrada en Swansea en 1979, apun-

C Edcones Pámde



6 4 /


taba ya, tan sólo dos años después de su «naci-

miento of ic ia l» , que :

« . . . aunque l a m ed i c i na conduc t ua l puede s e r

un área interdiscipl inar ia , no l legará nunca a con-

ver t i r se en una discipl ina [ . . . ] Uno de los pr inci -

pa l e s p r ob l em as con que t r op i ezan l os c i en t í f i cos

b i om éd i cos que i n t en t an f am i l i a r i z a r s e con l a s

á r ea s conduc t ua l e s , y l o s c i en t í f i cos conduc t ua l e s

que t r a t an de p r o f und i za r en l a s á r ea s b i om éd i ca s

es que, s i se intenta representar ambas áreas en el

m e j o r de l o s c a s os podem os s e r m uy buenos en

una de el las pero la probabi l idad de tener la mis-

m a ca l i dad en l a s dos e s ex t r ao r d i na r i am en t e r e -

mota» (ci tado en Bayés, 1981, p. 11) .

Si los campos de la psicología y la medicina, por

su propia ex tens ión y d ive r s idad , no pueden cu-

br i r se jun tos con ga rant ía s , un enfoque r ea lmente

in te rd isc ip l ina r io ex ige un equipo m ul t iprofe s iona l

en e l que cada uno de sus miembros sea un buen

experto en su materia y un notable conocedor de las

ma te r ia s concur rente s . La medic ina conduc tua l , por

tanto, no debe ser vista ni tenida por una discipli-

na, sino por la confluencia de num erosas d isc ip l i -

nas en el estudio biopsicosocial de la salud y la en-

fe rmed ad. La apa r ic ión de la ps ico logía de la sa lud

t r a tó , p rec isamente , de cubr i r e s te hueco en e l ám -

bi to de su compe tenc ia , apor tando los conoc i -

mientos r e la t ivos a la pa r te ps icosoc ia l de l f enó-

meno en e s tudio , manteniendo e l enfoque hol is ta

propio de l mode lo marco b iops icosoc ia l de sa lud

y enfe rmedad. E l surg imiento de la ps ico logía de

la salud se podría conceptuar , por esto, como la res-

pues ta de la ps ico logía a l r e to p lan teado por e l m o-

de lo b iops icosoc ia l y a su enca rnac ión conceptua l

en e l marco in te rd isc ip l ina r io de la medic ina con-

duc tua l .

Así pues , como consecuenc ia de los avances en

investigación sobre la naturaleza de las variables

e t io lógicas impl icadas en numerosos t ipos de pa to-

logías, de la cr isis global de los sistemas y concep-

tuaciones tradicionales de la sanidad, en definitiva,

de la in f luenc ia r ec íproca en t r e c ienc ia s b iomédi-

cas y conduc tua le s , se pe r f i ló una nueva concep-

tuac ión de l f enómeno sa lud-enfe rmedad que se en-

ca rnó en la formulac ión de la medicina conductual

como un marco interdisciplinar de estudio, inves-

tigación e intervención sobre el fenómeno salud-en-

fermedad, y que, a su vez, ha prop iciad o la organi -

zac ión de la ps ico logía de la sa lud com o re spu es ta

unif icada de la ps ico logía a la demanda de l nuevo

estado de la cuestión.

El a lcance de ta les cambios se nos antoja extenso

y profund o, tan to pa ra la inves t igac ión y a s is tenc ia

en sa lud y enfe rmedad, com o pa ra la conf igurac ión

y fu turo de la medic ina y la ps ico logía com o d isc i -

p l inas au tónomas que cada vez habrán de mira r se

ca ra a ca ra más de ten idamente . Por e jemplo , ve re -

mos cómo la nueva conceptuac ión de l concepto de

sa lud y enfe rmedad cues t iona a lgo que pa rec ía tan

sól ido y a r r a igado com o e l concepto de sa lud men-

ta l . Ve remos también cómo ent r a en c r is i s la pro-

p ia formac ión ps ico lógica en medic ina . A la vez ,

los s i s temas sani ta rios tendrán que cambia r sus mé-

todos , incorpora r ins t rumentos y tecnología nu evos

proveniente s de la ps ico logía y tendrán que so lu-

cionar la creciente demanda de incorporación de los

ps icó logos como in tegrante s de l equipo de sa lud .

Pero el análisis de todo ello supera los límites ra-

zonable s pa ra e s te l ib ro , s i b ien tendremo s opor tu-

nidad de tratar a lguno de ellos más adelante . Bás-

tenos ahora seña la r que co inc id imos con Basm a j ian

(1985) cuando, en su provoca t ivo a r t ícu lo t i tu lado

«The next c l in ica l r evolu t ion» — Behav ioral Medi-

cine

—, establecía que tras las revoluciones que su-

pusieron para la medicina tanto el desarrollo de la

moderna c i rugía , hac ia pr inc ip ios de s ig lo , como

los avances en b ioquímica y te rapéut ica f a rmaco-

lógica ocurr idos a partir de los años cuarenta , la ter-

cera revolución es el surgimiento de la medicina

conduc tua l como idea y e l e s tab lec imiento de que

los f ac tore s conduc tua le s t ienen un pape l r e levan-

te en la enfe rmedad f í s ica , en tendiendo que la in -

tervención a este nivel es hoy por hoy la principal

e spe ranza de descenso masivo de los índ ices de

morbi l idad y mor ta l idad precoz .

Pa ra a lgunos au tore s (p . e j . , Gentry y Ma ta raz -

zo , 1981; Ma ta razzo y Ca rmody, 1983) , más que

habla r de emergenc ia , debe r ía habla r se de r eemer -

genc ia de unas r e lac iones en t r e ps ico logía y medi-

c ina que han ex is t ido desde an t iguo y que ahora se

to Edcones Pámde




concretan desde una óptica científ ica y ef icaz en la

in te rvenc ión . C ronológicamente hablando, la pr i -

mera ocasión en que estuvo sobre el tapete la e ti-

queta «psicología de la salud» como etiqueta de de-

nominac ión de or igen pa ra un campo de ac t iv idad

de la psicología en el contexto de la salud, fue cuan-

do en 1975 se creó la Sección de Investigación en

Salud bajo los auspicios de la División 18 de la

APA («Psicó logos en e l Se rv ic io Públ ico») , s iendo

e legido aque l nombre f r en te a l de ps ico logía de la

salud (Rodin y Stone, 1987).

S in embargo , lo que podr íamos en tende r como

el nacimiento «oficial» de la psicología de la salud

tuvo luga r t r e s años después de e s te acontec im ien-

to, y uno después del nacimiento «oficial» de la me-

dic ina conduc tua l en la confe renc ia ce lebrada en

New Haven. En la Reunión Anual de la APA en

1978, se pidió y logró la autonomía de la antigua

Secc ión en una nueva Divis ión cuya d enominac ión

fue de Psicología de la salud. Un total de 400 psi-

cólogos formaron la nueva División, e ligiendo a Jo-

-eph Mata razzo como pr imer pre s idente de la mis-

ma. Siete años después la División había crecido

has ta a lcanza r los 2 .500 miembro s (Rodin y S tone ,

1987).

A pa r t i r de e s ta f echa podemos dec i r que los

-contecimientos se suceden en cascada, con la crea-

r ión de revistas especializadas, la aparición de nu-

merosas revisiones en forma de libros, la celebra-

ron de confe renc ia s , encuentros y congresos , y la

.-¿•ación de numerosos programas de máster y doc-

rado en psicología de la salud. En 1980, la Divi-

n acuerda editar una revista específ ica bajo el

- mbre de Health Psychology (Psicol ogía de la Sa-

. d . nombrando a George S tone como pr imer ed i -

- E l pr imer número apa rec ió en ene ro de 1982.

- "tes, sin embargo, había aparecido el Journal of

Be a \ ioral

Medicine

que come nzó a publ ica r se en

-

_

8. s iendo W. Doyle Gentry su primer editor . Asi-

mismo, tampoco podeVnos olvidar la creación en

de la «Academia de Inves t igac ión en Medic i -

Conduc tua l» , cuyo obje t ivo e s e l fomento de la

integración de la investigación en las ciencias bio-

médicas y conduc tua le s .

La explosión de trabajos en el área de las rela-

c iones sa lud-conduc ta , y su enorme s igni f icac ión

teórica y práctica, ha venido a producir e l desarro-

llo de numerosas organizaciones que, junto a las an-

ter iores, configuran hoy uno de los campos del co-

nocimiento más activos y productivos (ver , a l

respecto, Gil Roales-Nieto y Ayllon, 1991, pp. 1-2) .

Retomando el hilo de la aparición de las organi-

zaciones que hoy configu ran este vasto campo , de es-

pecial interés es la fundación en Chicago, en no-

viembre de 1978, de la Society of Behavioral

Medicine, que en estos momentos agrupa a miles de

investigadores provenientes de todos los campos re-

lacionados con la salud y la enfermedad (psicología ,

medic ina , enfe rmer ía , soc io logía , ep idemiología ,

etc .) , pero en especial de la psicología y la m edicina,

y que, si bien su ámbito de actuación se circunscribe

preferentemente a los Estados Unidos y Canadá, nu-

merosos inv estigadores y clínicos de otros países per-

manecemos como miembros desde hace años

20

.

Otro impor tan te desa r ro l lo , que tuvo luga r a l -

gunos años más tarde, se ref iere a la celebración,

en la primavera de 1983, de la

Arden House Con-

ference sobre educac ión y en t r enamien to en ps ico-

logía de la sa lud , convocada pa ra examina r e l pa -

pe l , la s func iones y r e sponsabi l idades de los

ps icó logos en los d ive r sos campos de ac tuac ión r e -

lac ionados con la sa lud , ta le s como inves t igac ión

básica, investigación aplicada, servicios de cuida-

do de la salud, política y administración sanitar ia y

ac tuac iones de sa lud en contextos indus t r ia le s u or -

ganizac iona le s (S tone , 1983) . Es te hecho supuso e l

pr imer in ten to de u ni f ica r c r ite r ios que pe rmit ie ran

e l a sentamiento de lo que se supone e s una nueva

especialidad de la psicología , cuyo objetivo es el de

se r cons ide rada , a todos los e fec tos , como una r ama

más de las Ciencias de la Salud (Ibáñez, 1991).

En nues t ro ámbi to geográ f ico , la evoluc ión ha

sido más lenta . Por ejemplo, hasta 1984 no se crea

la Soc iedad Aleman a de Medic ina C onduc tua l y Té -

R e c i e n t e m e n t e s e c r e ó u n a s u p e r e s t r u c t u r a d e n o m i n a d a

j a - T h e I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y o f B e h a v i o r a l M e d i c i n e c u y a f i -

n í í a d e s a f i a n z a r l a v o c a c i ó n i n t e r n a c i o n a l d e l a S o c i e d a d , h a -

C í¡ones Pámde

h i e n d o p a s a d o t a m b i é n a c o d e n o m i n a r s e s u s r e u n i o n e s a n u a l e s

c o m o «International Congress».




r ap ia de l Compor tamiento (Re ig , 1993) , y la So-

c iedad Br i tán ica de Ps ico logía no c reó una secc ión

de Salud hasta 1986, y sólo en los años noventa co-

menzó e l p roceso de formac ión de la Soc iedad In-

te rnac iona l de Medic ina Conduc tua l en e l ámbi to

europeo . Igua lmente , la Soc iedad Europea de Ps i -

cología de la Salud se funda en 1988, con ocasión

de l Congreso In te rnac iona l en Ps ico logía de la Sa -

lud que se celebró en la Universidad de Trier (Ale-

mania ) en mayo de e se año .

Y en lo que r e spec ta a España , e l p roceso fun-

dac iona l de organizac iones académicas y /o profe -

sionales ha seguido un r itmo si cabe más lento, en

tan to aún no contamos con organizac iones de ám-

bi to e s ta ta l s imi la re s a la s an te r iore s

21

, si bien nu-

merosos ps icó logos e spañole s s í se han incorpora -

do e spec ia lmente a la s organizac iones europeas .

Con todo , la ps ico logía de la sa lud ha conseguido

desa r ro l la r se en nues t ro pa ís con s imi la r pu ja nza a

la de los pa íse s anglosa jones en só lo unos cuantos

a ñ o s

22

. En las revisiones de las raíces de la psico-

logía de la salud en España que han realizado pri-

mero Bayés (1992) , y segundo y más ex tensamen-

te Re ig (1993), pueden encontra r se po rmenor izados

todos los acontecimientos de importancia en la apa-

r ic ión y desa r ro l lo de e s te camp o en nues t ro p a ís

23

.

La situación actual es fruto del rápido desarrollo

expe r imentado en tan só lo unos años , y ha pe rmi t i -

do que a la f echa d ispongamos de numerosas mo-

nografías en castellano sobre psicología de la salud,

que resulte extraño no encontrar a l menos algún ar-

tículo sobre los tópicos de la disciplina en cada re-

v is ta de ps ico logía e spañola y que v i r tua lmente to-

das las universidades dispongan ya de asignaturas de

psicología de la salud en sus curr ículos para la li-

cenciatura de Psicología , a la vez que de diferentes

programas de do c torado en los que la ps ico logía de

la salud ocupa un lugar prominente, si no exclusi-

vo . E l aumento en e l número de congresos , r eunio-

nes, jornadas y derivados ha sido de similar cuan-

tía , y el número de tesis doctorales sobre esta

temá t ica se ha inc rementado ex t r aord ina r iamente .

La af irmación de Reig (1993) acerca de que la psi-

cología de la salud constituye «[ . . .] una de las áreas

más representativas y vigorosas de la psicología

como c ienc ia y como profe s ión» e s tá empezando a

ser un hecho en nuestro país, cuya psicología aca-

démica, investigadora y profesional se ha unido con

igual entusiasm o que las de otros países, a lo que Pe-

lechano, Ma tud y De M igue l (1993) han ca l i f icado

como «el intento de estudio más ambicioso de la psi-

cología en los últimos 20 años» (p. 92) .

21

F o r m a l m e n t e , n o s e c o n s t i t u y e e n e l C o l e g i o O f i c i a l d e

P s i c ó l o g o s e l g r u p o d e t r a b a j o d e « P s i c o l o g í a d e l a S a l u d » h a s t a

1 9 9 1 , y l a p r i m e r a r e v i s t a e s p e c i a l i z a d a ,

Revista de Psicología

de la Salud, no apar ece has t a 1989 , con A. R eig y J . R odr íg uez

c o m o d i r e c t o r e s, a u n q u e a l g ú n a r t í c u l o t e m á t i c o a p a r e c i e r a e s p o -

r á d i c a m e n t e a ñ o s a n t e s e n r e v i s t a s m á s g e n e r a l e s — c o m o e s e l

c a s o d e R e i g ( 1 9 8 1 ) e n Análisis y Modificación de Conducta.

2 2

L o q u e , p o r o t ra p a r t e , n o e s a l g o t o t a l m e n t e d e s e a b l e e n

l a m e d i d a e n q u e l a p r e c i p i t a c i ó n p o r l a n o v e d a d p u e d e h a b e r

s u p u e s t o f a l t a d e l a p r e p a r a c i ó n y e l s o s i e g o q u e t a n b i e n s i e n -

t a n a l a c i e n c i a . A s í , s e e x p l i c a q u e h a y a m o s a s i s t i d o — y c o n -

t i n u e m o s a s i s t i e n d o — e n n u e s t r o p a í s a u n a a u t é n t i c a « l l u v i a d e

e s t r e l l a s » y a l a a p a r i c i ó n d e « c o n s u m a d o s » e s p e c i a l i s t a s e n d i a -

b e t e s q u e a y e r l o f u e r o n e n c e f a l e a s , m a ñ a n a l o s e r á n e n m i o -

p í a y p a s a d o p u e d e q u e e n t r a s t o r n o s c a r d i o v a s c u l a r e s .

2 3

C o n l a ú n i c a e x c e p c i ó n d e l a a u s e n c i a e n l a c o m p l e t í s i -

m a r e v i s i ó n q u e h a c e R e i g ( 1 9 9 3 ) d e u n a c i t a a la p o n e n c i a p r e -

s e n t a d a p o r R a m ó n B a y é s e n 1 9 8 1 a l P r i m e r C o n g r e s o d e S o -

c i o l o g í a c e l e b r a d o e n Z a r a g o z a , y q u e l l e v a b a e l n a d a s u c i n t o

t í t u lo de Aportaciones a la laboriosa gestación, feliz nacimien-

to, espléndido bautizo y aplaudidos primeros pasos de la Me-

dicina Conductual (Behavioral Medicine).

to Edcones Pámde



Delimitación conceptual

de la psicología de la salud

J ESU S GIL ROALES NIETO

2

Habiendo r ev isado has ta aquí la s r a íce s h is tór i -

cas remotas de la psicología de la salud, y las apro-

x imac iones que la precedie ron en e l t iempo como

itentos alternativos de restar ar idez a la concepción

exclusivamente biomédica de la salud, es e l mo-

mento de centrarnos sobre las raíces cercanas, sobre

i de f in ic ión y sobre la de l imi tac ión de la ps ico lo-

gía de la salud respecto de otras aproximaciones

. on temporáneas — aunqu e todas previa s— con la s

:ue puede existir un cier to solapamiento (en el sen-

do de que pa rc ia lmente hayan e s tado ocupándo se

:e temáticas que ahora la psicología de la salud rei-

ndica para sí) , y con las que en cualquier caso ha-

- r á que d isce rn i r un r ea jus te en la s func iones .

- na lmente , r ecoge remos a lgunos apunte s de obl i -

c ida menc ión sobre aque l los campos de l conoc i -

n ien to humano con los que la ps ico logía de la sa -

ud debe relacionarse con especial a tención y

énfasis.

D E F I N I C I Ó N D E P S I C O L O G Í A D E L A S A L U D

Resul ta gene ra lmente aceptado que e l p r imer in-

tento de definición formal de la psicología de la sa-

pa rece debe r se a Ma ta razzo (1980) , qu ien la

. r tsideró com o «.. . e l con jun to de contr i bucio nes

espec í f ica s educa t ivas , c ien t í f ica s y profe s iona le s

: r la disciplina de la Psicología a la promoción y

: man tenimien to de la salud, la prevenció n y el tra-

p i e n t o de la enfe rmed ad, y la ident i f icac ión de

- cor re la tos e t io lógicos y d iagnós t icos de la sa -

lud , la enfe rmedad y la s d is func ion es r e lac ionadas»

(p. 815).

Mientra s que fue cons ide rada por su propio au-

tor como una de f in ic ión ten ta t iva y suscept ib le de

mejora, en realidad acabó por convertirse en la de-

f inición «ofici al» de la División de Psicol ogía de la

Sa lud de la Amer ican Psychologica l Assoc ia t ion

(APA), ya que en su reunión anual de 1980 fue

adoptada como ta l con muy pocos cambios ; l i te -

ralmente, tan sólo la inclusión al f inal del añadido:

«[ . . .] y el análisis y mejora del Sistema de Salud y

la política sanitar ia» (Stone, 1987, p. 27) .

Aun cuando e s ta de f in ic ión ha s ido unive r sa l -

mente aceptada como la de f in ic ión más compre -

hens iva de Ps ico logía de la Sa lud , no fue e s tab le -

c ida con un án imo dogmát ico s ino me jor como un

punto de a r r anque conceptua l que ayudase a su con-

solidación, señalando los objetivos y trátando de di-

f e renc ia r la de o t r a s e spec ia l idades a f ines o com-

plementa r ia s .

El hecho de que la definición anterior haya sido

planteada como «una pr imera aproximac ión» e s

probable que refleje e l t r a s fondo de polémica sobre

los obje t ivos , l ími te s y conf igurac ión de la ps ico-

logía de la salud, que existe prácticamente desde su

nac imiento . Así pues , ha habido o t ros in ten tos de

de f in i r la ps ico logía de la sa lud que r ev isa rem os a

cont inuac ión .

Por e jemplo , Rodin y S tone (1987) en tendie ron

la ps ico logía de la sa lud como una subdiv is ión de

la ps ico logía conce rn ien te a l e s tudio e in te rvenc ión

en la salud, estructurándola en una rama clínica y

C Edcones Pámde




otra no clínica. La psicología clínica de la salud se

ocupa r ía , según su propues ta , de aque l los a spec tos

o f enóm enos de la sa lud y la enfe rmed ad en los que

e l e s tado ps ico lógico o la conduc ta de l ind iv iduo

fue ran e l p roblema cent r a l . Más aún , su punto de

vis ta conl leva la inc lus ión de l concepto más t r ad i -

cional de salud mental (a lgo coherente con la apli-

cac ión «a fondo» de l mode lo b iops icosoc ia l ) , ya

que para estos autores «tratar e l estado mental de

los ind iv iduos debe r ía se r v is to como un subcom-

ponente de la a tención a su salud global» (p. 19) .

Para ellos, psicología de la salud incluye cualquier

a spec to de la ps ico logía que t r a te sobre la expe -

r ienc ia de la sa lud y la enfe rmedad y la a fec tac ión

de la conduc ta a l e s tado de sa lud , comprendiendo

desde la inves t igac ión bás ica en los mecanismo s f i -

siológicos que enlazan la ocurrencia de eventos am-

bientales con las alteraciones de la salud, hasta la

inves t igac ión ap l icada sobre la promoc ión de con-

duc ta s potenc iadoras de la sa lud

1

.

Más recientemen te, Maes y Van Veldhoven (1990)

han s in te t izado una l ínea de pensamiento que se r e -

monta a la propues ta or ig ina l de S tone (1979) :

Si

la psicología es el estudio del comportamiento, la

psicología de la salud debe ser el estudio del com-

portamiento relacionado en cualquier forma con

la salud.

P lan teamiento que ha cont inuado con S in-

ge r y Krantz (1982) y Krantz , Grunbe rg y Baum

(1985) : la psicología de la salud debe estudiar los

mecanismos de relación entre comportamiento y

salud; y que ac tua lmente podr ía r e sumir se en la

afirmación de que la psicología de la salud tiene por

obje to de e s tudio « la r e lac ión en t r e conduc ta y sa -

lud (f ísica)» (Maes y Van Veldhoven, 1990, p. 35) .

Lo que, en el fondo, se mantendría dentro de la lí-

nea marcada por la de f in ic ión an te r iormente ex-

pues ta como «of ic ia l» , pe ro conse rvando expl íc i ta -

mente la separación entre salud f ísica y salud

mental. '

Abundando en e s ta l ínea de en tende r la ps ico-

logía de la salud como el estudio de las relaciones

ent r e conduc ta y sa lud , Krantz , Grunbe rg y Baum

(1985) han d is t inguido t r e s pos ib le s t ipos de r e la -

c iones : a) la ocur renc ia de compor tamientos que

pueden tener efectos f isiológicos directos sobre la

sa lud; b) e s t i los de v ida y hábi tos d ia r ios que pue -

dan hacer peligrar o potenciar la salud a medio o

largo plazo, y c) la forma en la que la gente perci-

be y se enf ren ta a la enfe rmedad, como un f ac tor

de f ac i l i tac ión o empeoramiento .

Ejemplo del pr imer tipo serían los efectos f isio-

lógicos a corto plazo del estrés, ta les como el au-

mento en la tasa cardíaca y en la presión sanguínea,

y a largo plazo tales como los desórdenes de los siste-

mas cardiovascular y gastrointestinal (Baum, Grun-

berg y Singer , 1982). Ejemplos del segundo serían

las relaciones encontradas entre cier tos hábitos de

vida y e l mantenimiento de una buena sa lud —por

ejemplo, en los estudios de Belloc y Breslow (1972)

y Bres low y Ens t rom (19 80)—. Y e jemplos de l te r -

cero serían los pacientes que o bien exageran su rol

de enfermo, o bien lo ignoran y no cumplen el tra-

tamiento.

Por último, la definición más general y sencilla

de psicología de la salud ha sido la ofrecida por

Stone (1991), a l señalar como tal cualquier apli-

cación de la teoría o práctica psicológicas a los

problemas y cuestiones del sistema de salud.

De tal

forma que el conocimiento y la tecnología de la psi-

co logía cons t i tu i r ían e l núc leo de capac idad o co m-

petencia de actuación, mientras que el sistema de

salud en toda su complejidad sería el contexto de

actuación. Para este autor , un psicólogo de la salud

es un ps icó logo cuya formac ión y capac idad bás i -

ca en ps ico logía se ve inc rementada por los cono-

c imientos adquir idos a l formarse y t r aba ja r en a l -

gún a spec to de l s i s tema de sa lud ( sea t r a tamiento ,

prevenc ión o p lan i f icac ión) .

En r ea l idad , más que con de f in ic iones a l te rna t i-

vas de ps ico logía de la sa lud , con lo que con tamos

es con varias formas alternativas de decir lo mismo,

of rec iendo una v is ión más gene ra l o más r e s t r ic t i -

1

L o c u a l , c o m o v e r e m o s m á s a d e l a n t e , a p a r e n t e m e n t e s e « d e s d e l a p o s i c i ó n d e l a p s i c o l o g í a » , e s t o e s , c o n la c o n d u c t a

c o n f u n d e c o n l a d e f i n i c i ó n y o b j e t i v o s d e l a m e d i c i n a c o n d u c - c o m o v a r i a b l e d e p e n d i e n t e p o r e x c e l e n c i a ,

t u a l , p e r o q u e p u e d e m a n t e n e r s e s i l a i n v e s t i g a c i ó n s e r e a l i z a

to Edcones Pámde




el ámbito de actuación de la psicología de la salud.

A veces se la d is t ingue c la ramente de o t r a s e spe -

c ia l idades más t r ad ic iona le s , pe ro en o t r a s ocas io-

nes podemos comproba r cómo se la toma por s i -

nónimo de e l la s .

S in embargo , e s de gran impor tanc ia pa ra una

espec ia l idad r ec ien te de f in i r con c la r idad su ob-

jeto de estudio, a la vez que delimitar su área de

ac tuac ión a n ive l académico , inves t igador y pro-

fe s iona l , de o t r a s d isc ip l inas , e spec ia l idades y

campos de e s tudio con los que puedan encontra r se

so lapamien tos to ta le s o pa rc ia le s , a s í com o contra -

d icc iones . De e l lo depende , en gran medida , e l éx i -

to de la psicología de la salud en su intento por

abr i r se paso en los te r r enos académico , inves t iga -

dor y profe s iona l . A nues t ro m odo de ve r , la ps ico-

logía de la salud necesita precisar su ubicación res-

pec to a la medic ina conduc tua l , la medic ina

ps icosomát ica , la ps ico logía médica , la ps ico logía

clínica y la educación para la salud. En las páginas

subs iguiente s , cont r a s ta remos ps ico logía de la sa -

lud con cada una de ellas, tra tando de establecer

sus d i f e renc ia s y sus puntos de seme janza o con-

f luenc ia .

M e d i c i n a p s i c o s o m á t i c a y p s i c o l o g í a

de l a s a lud

Tuvimos ocas ión de r ev isa r la medic ina ps i -

cosomát ica como uno de los pr imeros in ten tos

«organizados» , en un cue rpo in tegrado de conoc i -

mientos , por of r ece r una v is ión más g loba l y com-

prehens iva de l f enómeno de la enfe rmedad que la

of rec ida por e l mode lo b iomédico t r ad ic ional de ín-

dole r educc ionis ta , incapaz de expl ica r numerosos

procesos pa to lógicos que fue ron baut izados como

«enfe rmedades ps icosomát ica s» . S in embargo , de -

bemo s r ecorda r que la m edic ina ps icosomát ica , de

hecho, se l imi tó e spec ia lmente a un in ten to de com -

prens ión de la r e lac ión en t r e procesos ps ico lóg icos

y func ionam iento somá t ico , que t r a tó de r e lac iona r

la pa togénes is de de te rminadas enfe rmedades con

la pre senc ia de r a sgos , conf l ic tos o procesos ps í -

quicos que hacen a la pe r sona e spec ia lmente vul -

nerable o proclive a desarrollar e l desorden.

Las d i f e renc ia s en t r e la medic ina ps icosomát i -

ca clásica y la psicología de la salud son tan obvias

e impor tan te s , que cas i pa rece r edundante pa ra r se

a de l imi ta r la s . Las d i f e renc ia s se encuentran en

cuanto a l énfa s is ( enfe rmedad /v / sa lud , t r a tamien-

to /v / p revenc ión) , la me todología , la s técnicas de

in te rvenc ión , e tc . Como seña la Mil lón (1982) , a l

margen de su papel histórico en sensibilizar a los

médicos y ps icó logos hac ia la in te racc ión de la s

emoc iones y los desórdenes f í s icos , e l in te ré s ca s i

exc lus ivo de la medic ina ps icosomát ica por ma te -

r ias de enfermedad (y no por las de la salud) , sus

fue r te s r a íce s en la teor ía ps icodinámica y su a ten-

ción sólo a una limitada gam a de desó rdene s f isio-

lógicos de te rmina ron que e s ta d isc ip l ina no fue ra

capaz de capitalizar una alternativa global a l fenó-

meno de la salud.

Todo lo an te r ior con r e lac ión a la que denomi-

namos an te r iormente como medic ina ps icosomát i -

ca de primera época o etapa. Otra cuestión es la ver-

tiente ligada al estudio de la psicofisiología humana

que s í encontró un pe r fec to en t ronque con la co-

r r ien te mul t id isc ip l ina r que da r ía p ie al surg im ien-

to de l mode lo b iops ico lógico de sa lud y enfe rme-

dad. Esto es, gran parte de lo que a partir de los

setenta se ha escrito, investigado y tratado bajo el

tóp ico de «medic ina ps icosomát ica» puede ve r se ,

en realidad, más como una protopsicología de la sa-

lud . Como e jemp lo de e l lo podr ía se rv i r uno de los

ú l t imos mode los expl ica t ivos de la «enfe rmedad

psicosomát ica» formulado en e l ámbi to de inf luen-

c ia de la medic ina ps icosomát ica . Nos e s tamos r e -

f iriendo al mod elo de Wh atm ore y Kohli (1974) so-

bre la génes is de enfe rmedades ps icosomát ica s .

Dicho mode lo ya contuvo la h ipóte s is impl íc i ta

de que , en r ea l idad , todas las enfe rmed ades pueden

se r cons ide radas com o ps icosomát ica s en tan to d is -

ponen de componente s b io lógicos y ps ico lógicos ,

pe ro cons ide rados e s tos ú l t imos no en los té rmin os

ps icodinámicos t r ad ic iona le s . Más b ien , lo que se

ofrece e s una expl icac ión neurops ico lógica de l pro-

ceso de enfe rmar que incorpora e l concepto de

feedbcick fisiológico como mecanism o de unión en-

t r e e l ce rebro y la pe r i f e r ia , suponiendo una pro-

pues ta des ideologizadora de la ps icosomát ica y de

fisiologización com o recam bio científ ico. La en-

to Edcones Pámde




como la cont r ibuc ión de la ps ico logía a la medic i -

na conduc tua l , y desc r ib iendo la ps ico logía m édica

como e l desa r ro l lo de «es t r a teg ia s de in te rvenc ión

y s is temas educac iona le s d i r ig idos a me jora r la pre -

venc ión , d iagnós t ico , t r a tamiento , mane jo y r eha -

b i l i tac ión de pac ien te s con enfe rmedades f í s ica s»

(Masur , 1979, p . 259) . Lo cua l s implemente no se

cor re sponde con la r ea l idad .

Abonando la confus ión , igua lmente Bradley y

Prokop (1981) han u t i l izado e l té rmino ps ico logía

médica pa ra ident i f ica r e l campo de ac tuac ión que

n o s o t r o s e s t a m o s d e n o m i n a n d o c o m o p s i c o l o g í a

de la sa lud . Por e jemplo , hacen e s to cuando seña -

lan que la ps ico logía médica proporc iona t r e s con-

t r ibuc iones únicas a l marco in te rd isc ip l ina r de la

medic ina conduc tua l ( en l ínea con e l p lan tea -

miento de Masur ) . P r imera , c ie r ta s aprox imac iones

a la eva luac ión que pueden se r l levadas a cabo en

forma más e f icaz y comple ta por los ps icó logos

médicos ; por e jemplo , la eva luac ión de la s r e la -

c iones ce rebro-conduc ta , la cons t rucc ión de ins-

t rumentos ps icomé tr icos y la in te rpre tac ión de la s

re spues ta s de los pac ien te s a e s tos ins t rumentos , y

—ci to tex tua lmente— «e l aná l is i s func iona l de la

conduc ta que comprende la medida de los e s t ímu-

los de control abier tos y encubiertos» (p. 3) . Se-

gunda , a lgunas aproximac iones a l t r a tamiento y a

la r ehabi l i tac ión que toman por exc lus ivas de la

ps ico logía médica , ta le s como e l en t r enamiento en

inoculac ión a l e s t r é s y e l r eent r enamiento cogni t i -

vo pa ra la r ehabi l i tac ión de d is fu nc ione s de l s i s te -

ma ne rv ioso cent r a l . Y , te r ce ra , un pape l ún ico en

la s ac t iv idades de prevenc ión y t r a tamiento , dado

que los ps icó logos r ec iben en t r enamiento in tens i -

vo e spec ia l izado en d iseño expe r imenta l y e s ta -

dística .

Al margen de polémicas te rminológicas , pa re -

ce c la ro que e l té rmino ps ico logía médica posee

una t r ad ic ión contrà r ia a la s ideas que d ie ron or i -

gen a l nac imien to de la ps ico logía de la sa lud , una

rèmora que no puede o lv ida r se . Y, lo que e s más

impor tan te a nues t ro ju ic io , no pa rece un té rmino

adecuado pa ra desc r ib i r todo e l ámbi to de ac tua -

ción que caracter iza a la psicología de la salud,

com o tampo co a la conceptuac ió n de l ob je to de e s-

tudio que en ésta se hace. Las razones son varias.

Por e jemplo , no enfa t iza e l concepto de sa lud com o

obje t ivo de in te rvenc ión , se cent r a en una v is ión

«médica» que r ecue rda demasiado a l concepto c lá -

s ico de enfe rmedad, y o lv ida la s apor tac iones de

ot r a s profe s iones también pa r t ic ipante s de l cu ida -

do de la salud, a la vez que subordina siempre el

n ive l de ac tuac ión ps ico lógico a l médico confun-

d iendo obje to de e s tudio con compe tenc ia profe -

sional.

M e d i c i n a c o n d u c t u a l y p s i c o l o g í a

de l a s a lud

El mayor grado de so lapamiento , y cons iguien-

te confus ión en e l empleo de la te rminología que

describe los diferentes campos de estudio, se pro-

duce —en e spec ia l en t r e los au tore s ca s te l lanoha -

b lan te s— en e l empleo de los té rminos medic ina

conductual y psicología de la salud como equiva-

lentes o sinónimos, lo que resulta un dramático

error . A nuestro modo de ver , e llo acontece por una

falta de r igor en la perspectiva histórica de la apari-

ción de ambos descriptores, por el inveterado vicio

de no acudir a las fuentes originales y, ta l vez lo más

importante , por la inercia generalizadora de conti-

nua r empleando los té rminos ta l como se h ic ie ron

en or igen —tanto geográ f ico como tempora l—. Es to

es, si bien es cier to que hasta los primeros años de

la década de los ochenta se emplearon ambos tér-

minos casi indistintamente para designar la nueva

ola biopsicosocial en salud, también lo es que una

lectura atenta de sus respectivas definiciones de par-

tida, así como de los estatutos de la institución que

inició la andadura de una de ellas, la Society of Be-

havioral Med ic ine , había pe rmi t ido emplea r los con

mayor prec is ión .

Por e jemplo , Bayés (1985) se r e fe r ía a la gran

dif icu l tad pa ra e s tab lece r una d i f e renc iac ión en t r e

ambos desc r ip tore s en func ió n de la s publ icac iones

que emplean uno u o t ro té rmino , dado que , en la

práctica, los contenidos llegan a ser de idéntica na-

tura leza y ex tens ión . Seña laba Bayés (1985) , en

concreto, que el contenido de la revista

Health Psy-

chology

( en tan to que publ icac ión «of ic ia l» del do-

minio de la psicología de la salud) no muestra , en

to Edcones Pámde



Delimitación conceptual de la psicología de la salud / 7 3

la prác t ica , d i f e renc ia a lguna con los contenidos

presente s en r ev is ta s a su vez cons ide radas como

«of ic ia le s» de l dominio de la medic ina conduc tua l

(por e jemplo , Journal of Behavioral Medicine — l a

revis ta que seña laba e s te au tor—, o b ien

Annals of

Behavioral Medicine, que añadir íam os nosotros) , lo

que continúa siendo cier to si se revisan las publi-

cac iones apa rec idas en d ichas r ev is ta s durante los

ú l t imos años . Pa ra Bayés (1985) , tan to medic ina

conduc tua l como ps ico logía de la sa lud son té rmi-

nos s inónimos y desc r iben un campo de ac tuac ión

que «se ocupa de las relaciones entre la conducta y

los e s tados de sa lud y enfe rmedad; [de modo que ]

ambas co inc iden en e l e s tab lec imiento defacto de

un cambio impor tan te en e l v ie jo r epa r to de pape -

les del modelo médico tradicional, en el que el en-

fe rmo debía l imi ta r se a adopta r una pos tura desva -

l ida , pas iva y ma leable an te la suprema autor idad

del médico; [y] ambas se ocupan tanto de la pre-

vención como del tra tamiento, colocan el acento en

la cons t rucc ión de hábi tos sanos y fomentan la in-

:erdisciplinariedad sistemática» (p. 43) . Postura de

ident i f icac ión que r e su l ta comprens ib le en 1985,

pero dif íc il de sostener hoy.

Pa rece conveniente , por tan to , que prec isemos

_ué se en t iende por medic ina cond uc tua l y lo com -

pa remos con e l concepto y e l ámbi to de ac tuac ión

de la psicología de la salud, intentando establecer

la s d i f e renc ia s y seme janzas en t r e ambos desc r ip-

->res de manera que se eviten confusiones innece-

sarias.

Páginas a t r á s r ecogíamos la que ha s ido cons i -

de rada como de f in ic ión «of ic ia l» de medic ina con -

:uc tua l , e laborada por los a s is ten te s a la Confe -

encia de la Universidad de Yale. Sin embargo, con

- r : p robablemente la de f in ición más unive r sa lmente

::iada y aceptada, existen otras alternativas, a lgu-

nas de la s cua le s t ienen una cons ide rable impor -

jnc ia en cuanto que agrupan t r a s de s í a un im-

:• r tan te número de inves t igadores y profe s iona le s

ie la ps ico logía y la m edic ina .

Re ig (1981) r ecogía has ta nueve d i f e ren te s de -

- :c iones de medicina conductual. Entre ellas se in-

. luyen las clásicas de Birk (1973 ) y las resulta ntes

_r la Conferencia de Yale ( la original —Schwartz

_« Weiss, 1977— , y la reform ada —S chw artz y

Weiss , 1978—) , a s í como la s desa r ro l ladas por

B lancha rd (1977 ) , Pomer leau (1979) , R ibes In ie s ta

(1979) , Ma ta razzo (1980) , Fe rguson y Taylor

(1980) y Caute la (1980) . Con todo , a e s ta r iqueza

pa isa j í s t ica aún hemos de añadir por nues t r a cuen-

ta la s de f in ic iones e laboradas por Asken (1979) ,

Wr ight (1979) y S tua r t (1982) .

Gentry (1982) c la s i f icó la s de f in ic iones de me-

dic ina conduc tua l en t r e s grupos que denominó

«conduc tua l» , «de Ya le» y «ps ico lógico» . Dicha

c la s i f icac ión puede se rnos ú t i l como

diferenciación

de fondo de los d i f e ren te s t ipos de de f in ic iones

exis ten te s . En e fec to , e l g rupo conduc tua l lo for -

man d ive r sa s de f in ic iones que enfa t izan en forma

espec ia l e l pape l desempeñado por e l Aná l is is de

la Conduc ta en la génes is y desa r ro l lo de la medi-

cina conductual. Tal es e l caso de Blanchard (1977)

quien la de f in ió como « la ap l icac ión s is temá t ica de

los pr inc ip ios y tecnología de la ps ico logía con-

duc tua l a l campo de la medic ina , sa lud y enfe r -

medad» (p . 2 ) . Igua lmente lo e s de R ibes In ie s ta

(1979) quien e s tab lece que « la Medic ina Conduc -

tua l cons t i tuye la intersección de la me tod ología

de l Aná l is is Expe r imenta l de la Conduc ta con los

problemas de la inves t igac ión b iomédica y su ap l i -

cac ión clínica» (p .10) ; y de Fe rguson y Taylor

(1980) pa ra quienes medic ina conduc tua l e s « la

apl icac ión s is temá t ica de l aná l is i s conduc tua l ap l i -

cado y las técnicas de terapia de conducta a los pro-

b lemas médicos» (p . 1 ) , a s í como de Caute la

(1980) para quien se trata de «la aplicación de los

pr inc ip ios de la conduc ta en la prevenc ión , eva -

luac ión y t r a tamiento de la s d is func iones orgáni -

cas» (p. 1) .

En pa rec idos té rminos in te rpre tan d ive r sos au-

tore s la de f in ic ión de medic ina conduc tua l cuando

a f i rman, por e jemplo , que cons is te en la s i s temá t i -

ca aplicación de los principios y tecnología de la

modif icac ión de conduc ta a la s á reas de la medic i -

na, la salud y la enfermedad (p. e j. , Katz y Zlutnick,

1975; Kazdin y Wilson , 1978; Knapp y Pe te r son ,

1976; Williams y Gentry, 1977); o bien que «en sín-

tesis [ . . . ] consiste ni más ni menos que en la apli-

cac ión de los descubr imientos de la Ps ico logía de l

Aprendiza je a l campo de la Sa lud» (Bayés , 1981,

p . 5 ) , a lgo compar t ido también por Pé rez Álva rez

C

dicones

Pámde




(1990) y Trespa lac ios (1984) pa ra quienes lo ca -

r ac te r ís t ico de la medic ina conduc tua l e s que u t i l i -

za los principios de la conducta o análisis de la con-

ducta y las técnicas de la terapia y modif icación de

conduc ta .

Aunq ue , b ien e s c ie r to , de la s de f in ic iones con -

duc tua le s la más conoc ida y de mayor inf luenc ia ha

s ido la propues ta por Pomer leau (1979) y Pomer -

leau y Brady (1979) , pa ra quienes un de fec to de la

de f in ic ión adoptada por la Confe renc ia de Ya le e s

la impl icac ión de que la tecnología de in te rvenc ión

en medic ina conduc tua l se de r iva por igua l de va -

r ias disciplinas reunidas bajo el término genérico de

ciencias conductuales. En la opin ión de e s tos au-

tore s , por e jemplo , Pomer leau (1982) , s i b ien a l -

gunas de d ichas c ienc ia s conduc tua le s de ca rác te r

desc r ip t ivo tuvie ron un pape l impor tan te en la de -

f inición del cont exto de la med icina condu ctual , no

cons t i tuye ron po r s í so las una condic ión suf ic ien te

para el desarrollo de esta área y el rápido creci-

miento que ha expe r imentado . Ante s b ien , en su

opin ión la condic ión necesa r ia fu e d ispues ta por la

modif icac ión y la te r ap ia de conduc ta que propor -

c iona ron procedimientos y técnicas pa ra cambia r

las conductas relacionadas con la salud en una «for-

ma c l ín icamente ú t i l» , pe rmi t iendo d ispone r de una

tecnología e f icaz .

A ta l f in , Pomer leau y Brady (1979) v ienen a

de f in i r medic ina conduc tua l como a ) e l uso c l ín i -

co de la s técnicas de r ivadas de l aná l is i s expe r i -

menta l de la conduc ta —te rapia de conduc ta y mo-

d i f i c a c i ó n d e c o n d u c t a — p a r a l a e v a l u a c i ó n ,

prevenc ión , cont ro l o t r a tamiento de la enfe rmedad

física o disfunción f isiológica, y b) la realización

de inves t igac ión que contr ibuya a l aná l is i s func io-

na l y comprens ión de la conduc ta a soc iada con los

desórdenes médicos y los problemas en e l cu ida -

do de la salud.

De e s ta forma , modif ica r la conduc ta pa ra pre -

venir o tratar la enfermedad es el objetivo básico de

la medic ina conduc tua l , y d icho obje t ivo se ma te -

r ia l iza en cua t ro l íneas de desa r ro l lo (Pomer leau ,

1979), a saber: a) in te rvenc ión pa ra modif ica r una

conducta abier ta o respuesta f isiológica que en sí

misma cons t i tuye un problema de sa lud; b) in te r -

venc ión pa ra modif ica r la conduc ta de los profe -

sionales de la salud para mejorar los servicios de sa-

lud; c ) in te rvenc ión pa ra mo dif ica r la adhe renc ia a l

t r a tamiento pre sc r i to , y d) in te rvenc ión pa ra modi-

f ica r conduc ta s o r e spues ta s que cons t i tuyen f ac to-

re s de r ie sgo pa ra la enfe rmedad.

Las de f in ic iones

conductuales,

por tanto, pre-

sentan una v is ión de la medic ina conduc tua l como

u n campo de aplicación del análisis del comporta-

miento al terreno tradicionalmente médico de la sa-

lud y la enfermedad.

Y, si bien es cier to que las de-

f iniciones cond uctu ales no entran en contra dicció n

con la de f in ic ión r e su l tan te de la Confe renc ia de

Ya le , también lo e s que e s ta ú l t ima posee una «f i -

losofía» distinta , en el sentido de querer presentar

la medic ina conduc tua l como un campo in te rd isc i -

plinario general que se ocupa de la salud y la en-

fe rmedad, más que como una d isc ip l ina conc re ta y

ma te r ia l izada en cur r ícu los forma t ivos , p rofe s io-

na le s y pues tos de t r aba jo .

A fue r de se r s ince ros , la de f in ic ión «con-

d u c t u a l » d e m e d i c i n a c o n d u c t u a l q u e o f r e c i e r o n

P o m e r l e a u ( 1 9 7 9 ) y P o m e r l e a u y B r a d y ( 1 9 7 9 ) ,

y que impregna e l r e s to de los in ten tos de de f i -

n ic ión en la misma l ínea r ev isados más a r r iba ,

nos pa rece en r ea l idad la de f in ic ión ópt ima pa ra

u n a psicología de la salud conductual o funcio-

nalmente orientada; e s dec i r , pa ra una ps ico lo -

g ía de la sa lud or ien tada por e l pa radigma de l

A n á l i s i s d e l a C o n d u c t a . C o n t o d o , r e s u l t a d i f í -

c i l sus t r ae r se a la impres ión de que los au tore s

comentados en la l ínea an te r ior no se hayan de -

j a d o c o n t r o l a r p o r e l a p e l l i d o « c o n d u c t u a l » q u e

a c o m p a ñ a a l s u s t a n t i v o « m e d i c i n a » y h a y a n t o -

mado é s ta por una ap l icac ión más de l Aná l is is de

la Conduc ta a l campo de la medic ina t r ad ic iona l .

S i su in tenc ión fue é sa , sus de f in ic iones e s ta -

r ían desubicadas y debe r ían r e se rva r se , como co-

mentamos an te s , pa ra la ps ico logía de la sa lud

c u y o s o b j e t i v o s , c o m o v e r e m o s , s í p o d r í a n c o i n -

c i d i r c o n e s t o s p l a n t e a m i e n t o s . A l a m e d i c i n a

c o n d u c t u a l p a r e c e r í a m á s a p r o p i a d o t e n e r l a p o r

l o q u e q u i e n e s l a c r e a r o n c o n t e m p l a r o n e n s u

propues ta de de f in ic ión , a la que nos vamos a r e -

f e r i r a c o n t i n u a c i ó n .

Así , la Confe renc ia d e Yale enfa t izó que la m e-

dic ina conduc tua l debe r ía se r de f in ida como un es-

to Edcones Pámde



Delimitación conceptual de la psicología de la salud

/ 7 5

fuerzo interdisciplinar,

y no com o una d isc ip l ina

espec í f ica , una aproximac ión teór ica o una se r ie de

técnicas , de mane ra que se subrayase d icha natu-

raleza interdisciplinar. La de f in ic ión r e su l tan te de

dicha confe renc ia fundac ion a l , ta l y com o recogie -

ron Schwar tz y Weiss (1978) , seña laba que la me-

dic ina conduc tua l e s e l campo conce rn ien te a l de -

sa r ro l lo de los conoc imientos y técnicas en la s

ciencias de la conducta que son relevantes para la

comprens ión de la sa lud y la enfe rmedad f í s ica s y

la ap l icac ión de e s tos conoc im ientos y e s ta s técni -

cas a la prevenc ión , d iagnós t ico , t r a tamiento y r e -

habilitación.

En la e laborac ión de d icha de f in ic ión , los

miembros de la Confe renc ia quis ie ron enfa t iza r a l -

gunos a spec tos de e spec ia l in te ré s (S tone , 1982) ,

en e l sen t ido de a ) seña la r que la medic ina con-

duc tua l debía se r en tendida como un campo de

. onfluencia de esfuerzos, y no com o una d isc ip l i -

na e spec í f ica , de mane ra que se r eca lca ra su voca-

c ion y naturaleza interdisciplinar; b)

co lo ca r e l én -

: i s i s sobre e l e s tudio de los f ac tore s de promoc ión

re la salud y de aquellos que contr ibuyen a la en-

re rmedad, y c ) expl ica r su enfoque hac ia la sa lud

: :s ica só lo como una l lamada de a tenc ión an te la

r eces iva foca l izac ión de los c ien t í f icos conduc -

ía le s en e l pasado sobre los problemas de la sa -

jd menta l .

Asimismo, como un medio de organiza r e l con-

enido bás ico y la s subá reas que comprende r ía e l

. ampo interdisciplinar de la medicina conductual e l

drupo de Yale elaboró una relación general de pro-

- ¡ emas ac tua le s de inves t igac ión (Schwar tz y

•Veiss , 1978) que inclu ía:

a) inf luenc ia s soc iocul tura le s sobre la sa lud y

la enfe rmedad f í s ica s , inc luyendo e s tudios

epidemiológicos , soc io lógicos y an t ropoló-

g icos ;

b) f ac tore s ps ico lógicos que contr ibuyen a la

sa lud/enfe rmedad f í s ica , inc luyendo e s tu-

d ios de ps ico logía soc ia l , pe r sona l idad y

ps icof is io lógicos que inves t iguen e l e s t r é s

soc ia l , conduc tua l y emoc iona l y sus con-

secuenc ia s ;

c) e l estud io del dolo r y su regulación ;

d)

f ac tore s que contr ibuyen a la adhe renc ia a

los regímenes médicos e investigación sobre

la s aproximac iones conduc tua le s a l abuso

de sustancias (adicción);

e)

neces idad de d is t inguir en t r e conduc ta de

sa lud , conduc ta de enfe rmedad y conduc ta

de ro l de enfe rmo;

f )

desa r ro l lo de técnicas de d iagnós t ico con-

duc tua l , inc luyendo procedimientos de eva -

luac ión ps icof is io lògica (p . e j . , p ruebas de

estrés) ;

g

) ap l icac ión de te rap ia s conduc tua le s (

bio-

feedback,

, en t r enamiento en r e la jac ión , téc -

- nicas de manejo del estrés) a los desórdenes

físicos y la evaluación de éstos contra las

técnicas ps ico te rapéut ica s t r ad ic iona le s ;

h)

aproximac io nes conduc tua le s a la preven-

c ión de la enfe rmedad f í s ica y la prom oc ión

de la sa lud , inc luyendo inves t igac ión in te r -

disciplinaria derivada de las teorías de la

educac ión , económicas y de s is temas so-

ciales.

En de f in i t iva , lo que se pre tende seña la r desde

es te punto de v is ta e s la emergenc ia de un «marco»

que pre tende ma te r ia l iza r los p lan teamientos teór i -

cos de l mode lo b iops icosoc ia l de sa lud en su más

ampl io sen t ido . Un marco de e s tudio en e l que los

c ien t í f icos de la s d i f e ren te s d isc ip l inas que lo con-

forman pued en l lega r a conceptua r su de f in ic ión de

di f e ren te s formas , t r aba ja r en una ampl ia va r iedad

de contextos y foca l iza r se sobre un ampl io núme-

ro de problemas usando una amplia variedad de téc-

n icas y , con todo , r econoce r se y comunica r se en t r e

s í por e l lengua je común que impl ica la aceptac ión

de un mismo mode lo marco (McKegney y Sch-

wartz , 1986).

Por último, el tercer grupo de definiciones de

medic ina conduc tua l que seña laba S tone (1982) , r e -

fleja aque l la s pos ic iones que se podr ían ubica r más

ace r tadamente ba jo e l té rmino de ps ico logía mé-

dica , ta l como lo hemos r ev isado an te r iormen-

te . Entre los au tore s de e s ta l ínea de pensamiento

—poco impor tan te y poco ex tendido en la ac tua l i -

dad— , Asken ( 1979) de f in ió medic ina co nduc tua l

como «el estudio de las reacciones psicológicas que

C Edcones Pámde




ocur ren secunda r iamente o como e l r e su l tado de la

enfe rmedad f í s ica y su t r a tamiento» , mient r a s que

Wr ight (1979 ) lo h izo como «un á rea r e la t ivamente

nueva de subespec ia l idad ident i f icada por una va -

r iedad de e t ique ta s que inc luyen ps ico logía pediá -

tr ica, médica o del cuidado de la salud». Las sal-

vedades que podemos hace r a e s tos p lan teamientos

reproduc i r ían la s expresadas a l comenta r la ps ico-

logía médica .

Por tanto, y para retomar el or igen de estas lí-

neas , e l cont r a s te en t r e medic ina conduc tua l y ps i -

cología de la salud arrojará resultados diferentes se-

gún e l punto de v is ta que adoptemos de en t r e los

ante r iormente r ev isados . E l punto de v is ta r epre -

sentado por la s de f in ic iones «conduc tua le s» de me-

dicina conductual nos llevaría , en realidad, a l sola-

pamiento ca s i comple to en t r e é s ta y la ps ico logía

de la salud. Bien es cier to, sin embargo, que estos

pos ic ionamientos más r ad ica le s han ido d i luyén-

dose conforme los inves t igadores y profe s iona le s

v inculados a l aná l is i s de l compor tamiento han ido

aceptando e l ma t iz que sepa ra ambos desc r ip tore s

y de l imi tando su t r aba jo o inves t igac ión dent ro de

la ps ico logía de la sa lud como espec ia l idad , con-

c re tando ta l enca je en la mane ra que expondremos

a modo de conc lus ión .

Mientra s , e l punto de v is ta r epre sentado por la

de f in ic ión in te rd isc ip l ina r ia de l grupo de Ya le ha

te rminado por impon e r se , en pa rt icu la r porque pe r -

mi te ubica r la ps ico logía de la sa lud como la apor -

tación específ ica de la disciplina de la psicología a

la in te rd isc ip l ina r ia medic ina conduc tua l . Así , ps i -

co logía de la sa lud se r ía en tendida como una r ama

o especialidad de la psicología , y en su definición

no cabe énfa s is a lguno sobre na tura leza in te rd isc i -

plinaria que, sin embargo, es la sustancia defini-

c iona l de la medic ina conduc tua l . E l té rmino me-

dic ina conduc tua l qu eda r ía r e se rvado pa ra r e fe r i r se

a un campo in te rd isc ip l ina r io de indagac ión c ien-

tíf ica , educación y práctica acerca de la salud y la

enfe rmedad, mient r a s que e l té rmino ps ico logía de

la salud quedaría reservado para refer irse a la es-

pec ia l idad que r epre senta e l pape l de la ps ico logía

como c ienc ia y profe s ión en e l dominio de la me-

dic ina conduc tua l . Algo sobre lo cua l vo lve remos

brevemente al f inal del presente capítulo y a modo

de conc lus ión .

E l c o n j u n t o e d u c a c i ó n

p a r a l a s a l u d / m e d i c i n a p r e v e n t i v a / s a l u d

p ú b l i c a y l a p s i c o l o g í a d e l a s a l u d

La educac ión sani ta r ia o educac ión pa ra la sa -

lud ha precedido en su apa r ic ión a la ps ico logía de

la salud y es tenida por una especialidad, pertene-

ciente al ámbito de la medicina preventiva y la sa-

lud públ ica , de mod o que con c ie r ta f r ecuenc ia , la s

reticencias a aceptar la psicología de la salud por

pa r te de l e s tamento médico , se basan en la ex is ten-

c ia de aque l la e spec ial idad pa ra sos tene r que nues-

t r a d isc ip l ina , en r ea l idad , no supone n inguna no-

vedad de carácter trascendente, en el sentido de que

su obje to de e s tudio ya e s a tendido por la s men-

c ionadas e sp ec ia l idades de la s c ienc ia s de la sa lud .

Si acaso, se aceptaría desde dicho punto de vista la

neces idad de que la educac ión pa ra la sa lud r eco-

g ie ra los conoc imientos de r ivados de la prác t ica

ps ico lógica y los incorpora ra a su cue rpo d isc ip l i -

na r io . En f in , un problema de compe tenc ia s profe -

s iona le s y d isc ip l ina r ia s de d i f íc i l compostura , y

que nos r ecue rda e l mantenido en t r e ps ico logía c l í -

nica y psiquiatr ía .

Una vez l legados aquí e s f ác i l supone r que no

podemos acepta r subsumir n i la propia ps ico logía

de la salud ni sus contenidos a la medicina preven-

tiva y la salud pública, la educación sanitar ia o edu-

cación para la salud, y ni tan siquiera a una educa-

c ión sani ta r ia nueva r e formada y ampl iada

3

. La

razón fundamenta l e s que , en r ea l idad , e l á r ea de

ac tuac ión de la educac ión sani ta r ia , por cent r a rnos

en la que mant iene más e lementos en común, cu-

3

C o m o e s e l c a s o , p o r e j e m p l o , d e l a s p r o p u e s t a s d e l o s re -

n o v a d o r e s q u e d e s d e d e n t r o d e l a p r o p i a m e d i c i n a i n t e n t a n a c a -

p a r a r p a r a u n a « n u e v a e d u c a c i ó n p a r a l a s a l u d » i n m e r s a e n u n a

m á s a m p l i a p r o m o c i ó n d e l a s a l u d , t o d o s l o s p l a n t e a m i e n -

t o s s u r g i d o s d e s d e l a m e d i c i n a c o n d u c t u a l y l a p s i c o l o g í a d e l a

s a lud .

to Edcones Pámde



Delimitación conceptual de la psicología de la salud

/ 7 7

bre sólo una parte del objeto de estudio de la psi-

cología de la salud y, además, lo suele hacer desde

unos pos ic ionamientos me todológicos b ien d is t in-

tos a los que inspiran toda la corr iente que ha de-

sembocado en la ps ico logía de la sa lud . La educa -

ción sanitar ia toma sus raíces de la pedagogía, e l

trabajo social y la didáctica del trabajo en enfer-

mer ía comuni ta r ia . Lo que pa rece lógico , ten iendo

en cuenta que se trata de disciplinas tradicional-

mente r epre sentadas en los cur r ícu los de enfe rme-

ría , mientras que resulta más dif íc il encontrar la psi-

cología de la salud y el análisis de la conducta entre

la s d isc ip l inas forma t ivas de la enfe rm er ía , s iendo

es ta profe s ión la que con mayor ah ínco se e s tá de -

dicando a estas nuevas fronteras de la práctica de

-a lud comuni ta r ia ; no obs tan te , de sde su propia óp-

tica y dentro del amplio marco de la medicina pre-

ventiva y la salud pública (p. e j. , Green, 1986; La st,

1986; OMS, 1986; Vaquero, 1992).

La educación sanitar ia tradicional ha sido cali-

f icada como una ac t iv idad demasiado e s t r echa en

-u concepto y demasiado b landa en sus mé todos

i Green , 1986) , p roponién dose en su luga r una nue -

. a educac ión pa ra la sa lud que g loba lm ente aba r -

.a r ía has ta c inco d i f e ren te s , pe ro com plementa r ios ,

::pos de actuaciones, una de las cuales —la más ge-

ne ra l— con t inua r ía s iendo ca rac te r izada po r e l té r -

mino gené r ico , mient r a s que la s demás se r ían de -

nominadas con desc r ip tore s pa rc ia le s . Dichos t ipos

ae actuaciones ser ían, según Grenn (1986), las si-

guientes:

1. Educación para la salud. C u a l q u i e r c o m b i -

nac ión de expe r ienc ia s de aprendiza je d i -

señadas pa ra predispone r , capac i ta r y r e for -

za r adaptac iones volunta r ia s de la conduc ta

indiv idua l o co lec t iva que conduzcan a la

salud.

2.

Educación del paciente.

I n ic ia d a p o r lo s

profes iona le s de la sa lud con e l ob je t ivo de

for ta lece r la mot ivac ión y la capac idad de

los pacientes para cumplir con el tra ta-

miento pre sc r i to , e l r ég imen de au tocuida -

do e s tab lec ido o pa ra prepa ra r le s de ca ra a

in te rvenc iones qui rúrg icas , pe ríodos de hos-

p i ta l izac ión o de r ehab i l i tac ión .

3. Educación para el autocuidado. C u y o o b -

je t ivo e s predispone r y capac i ta r a ind iv i -

duos o grupos (que no necesa r iamente han

de ser pacientes) para tareas de detección,

mane jo y contro l de sus propia s neces ida -

des de cuidado de la salud. Dif iere de la

educación para la salud sólo en el sentido de

que se r e f ie re e spec í f icam ente a la adquis i -

ción de habilidades por parte de los usuarios

que t r ad ic iona lmente han desa r ro l lado los

profe s iona le s .

4 .

Educación para la salud en contextos edu-

cativos.

Ac t iv idades l levadas a cabo por

educadores y profe sore s en contextos edu-

ca t ivos preescola re s , e scola re s y de ense -

ñanza media y superior , con el objetivo de

desa r ro l la r la mot ivac ión y la s habi l idades

reque r idas pa ra a f ronta r los desa f íos co nt ra

la salud y construir las bases del conoci-

miento r eque r ido pa ra la comprens ión de su

pape l en e l mantenimiento de su propia sa -

lud . Las mismas ac tuac iones pued en se r de -

sa r ro l ladas en o t ros contextos organizados ,

como, por e jemplo , e l labora l .

5 . Promoción de la salud. Entendida como

cua lquie r combinac ión de educac ión pa ra la

sa lud y apoyos o ayudas ambienta le s , e co-

nómicos y organizac iona le s pa ra logra r la

promoc ión de conduc ta s que l leven a la sa -

lud. Se dir ige a la población en general y no

sólo a los grupos de r iesgo. A nivel de un

país, la estrategia de promoción de la salud

se e s t ima que debe inc lu i r t r e s componen-

tes: promoción de la salud dir igida a las

conduc ta s r e lac ionadas con la sa lud , pro-

tecc ión de la sa lud r e lac ionada con causas

ambientales y servicios preventivos de salud

dir ig idos a la organizac ión de r ecur sos y

se rv ic ios médicos .

Fác i lmente puede deduc i r se que e s te p lan tea -

miento se so lapa comple tamente con e l o f r ec ido por

la psicología de la salud, si bien adolece de la am-

pl i tud suf ic ien te com o pa ra cubr i r todos los cam pos

de actuación de ésta , y desde luego de investiga-

c ión , de modo que no cabe pensa r que la educac ión

C Edcones Pámde



7 8 /


sanitar ia o educación para la salud pueda sustituir

a la ps ico logía de la sa lud . Ya hemos menc ion ado,

además , la s d i f e ren te s r a íce s y na tura leza de sus

conceptuac iones sobre e l compor tamiento humano

y la práctica en intervención en promoción de la sa-

lud y prevenc ión de la enfe rmedad, con la educa -

c ión pa ra la sa lud r e su l tando de un m a l t r echo com-

positum

form ado por la ad ic ión ec léc t ica de

me todología s y técnicas tomadas de la pedagogía ,

la didáctica, la sociología , la psicología en todos sus

pa radigmas y la ps iquia t r ía

4

.

Teniendo en cuenta que e l té rmino educac ión

pa ra la sa lud e s tá muy a f ianzado en e l ámbi to o

s is tema de la a s is tenc ia san i ta r ia públ ica , y que

dispone de mi le s de profe s io na le s en cada pa ís d is -

pues tos y empeñados en que lo s iga e s tando, no

pa rece f ruc t í f e ro a los in te re ses de la ps ico logía de

la sa lud mantene r una polémica impor tan te sobre

la corrección en el sustantivo que identif ique a esta

á rea de ac tuac ión , mient r a s que s í debe r ían r e se r -

va r se la s ene rg ía s pa ra in ten ta r demost ra r que la s

propues ta s de ac tuac ión surg idas de l te r r eno de

la ps ico logía de la sa lud y que t ienen por obje to

«la educac ión pa ra la sa lud» , desde la poblac ión

en gene ra l has ta todos y cada uno de los grupos

espec í f icos de r ie sgo y pac ien te s ind iv idua le s ,

r e su l tan más e f icaces que la mera e s t r a teg ia de

información y consejo

q u e h a c a r a c t e r i z a d o y

cont inúa ca rac te r izando la educac ión sani ta r ia c lá -

sica.

Se podr ía cons ide ra r , por tan to , que la ps ico lo-

g ía de la sa lud inc luye dent ro de su ámbi to de ac -

tuac ión e l de la educac ión pa ra la sa lud en todos

aque l los a spec tos que pe r tenezcan a l dominio de la

ps ico logía , e s to e s , e l compor tamiento humano en

todas sus facetas y vertientes. Por ello, entre las

á reas de in te rvenc ión de la ps ico logía de la sa lud

4

M á s p a r e c e q u e e s t e m o s a n t e u n i n t e n t o a g ó n i c o , a u n q u e

v i a b l e , d e s u p e r v i v e n c i a p o r p a r t e d e l a e d u c a c i ó n s a n i t a r i a . P o r

o t r o l a d o , l a m e d i c i n a p r e v e n t i v a y l a s a l u d p ú b l i c a , h a s t a f e c h a s

b i e n r e c i e n t e s , h a n s i d o r a m a s d e l a m e d i c i n a y d e l a a s i s t e n c i a

s a n i t a r i a p o c o v a l o r a d a s e i n j u s t a m e n t e t r a t a d a s d u r a n t e d é c a -

d a s , f r e n t e a l a v a n c e i m p a r a b l e d e l a s e s p e c i a l i d a d e s « d u r a s » q u e

f o r m a n e l O l i m p o d e la m e d i c i n a . C o n e l c a m b i o d e p a n o r a m a

e n l a c o n c e p c i ó n b i o p s i c o s o c i a l d e l a s a l u d , p a r e c e h a b e r l l e g a -

d o « s u t i e m p o » , d e m o d o q u e l a e d u c a c i ó n s a n i t a r i a y l a m e d i -

que propondremos a l f ina l de e s te l ib ro , se inc lu-

ye la promoc ión de la sa lud como á rea de in te r -

venc ión que pe r s igue e l mantenimiento y me jora

de la sa lud y la prevenc ión pr imar ia de la enfe r -

medad, de modo que incorpora la educac ión

pa ra la sa lud como una de sus e s t r a teg ia s de in te r -

venc ión , y la s d is t inc iones que p lan teaba Green

(1986) pueden cons ide ra r se , s implemente , como

dife rente s n ive le s de ac tuac ión que r equie ren

aborda je s e spec í f icos , en func ión de que los su je -

tos o los contextos a los que van d i r ig idos tengan

ca rac te r ís t ica s d is t in t ivas .

P s i c o l o g í a c l ín i c a y p s i c o l o g í a d e l a s a l u d

Hasta aquí hemos in ten tado de l imi ta r concep-

tua lmente la ps ico logía de la sa lud r e spec to de sus

compe t idores h is tór icos más inmedia tos y pre té r i -

tos. Para completar este intento de ubicación de la

psicología de la salud, deben hacerse otras distin-

c iones a la luz de c ie r tos pos ic ionamientos que pre -

tenden negarle , no tanto su certif icado de naci-

miento como su a sentamiento en e l r eg is t ro de

especialidades vivas y su carta de naturaleza disci-

plinar , en tanto sostienen que ésta no es sino parte

indivisible de otras disciplinas o especialidades pre-

v iamente ins ta ladas que pueden ocupa r se de su ám-

bi to de e s tudio con todas la s ga rant ía s . Desde e s tos

puntos de vista (¿para qué «crear» una nueva es-

pecialidad si las ya existentes en el país c ientíf ico

de la Ps ico logía pueden ocupa r se de su quehace r? ) ,

si bien no se niega la aparición de nuevas necesi-

dades que a f ronta r como consecuenc ia de l aná l is i s

panorámico de l ámbi to de la sa lud y la enfe rmedad

con que comenzamos e s te proyec to , también e s

cier to que se propone su cobertura desde lo ya exis-

c i n a p r e v e n t i v a e n c u e n t r a n q u e p a r t e d e l d i s c u r s o d e l o s « n u e -

v o s t i e m p o s » r e c o g e n s u a c t i v i d a d m á s d e s e a d a y s u s a n h e l o s

r e p r i m i d o s p o r l a r g o t i e m p o ( p o r f i n l a s o c i e d a d h a c a í d o e n l a

c u e n t a d e q u e e s t a a c t i v i d a d e s f u n d a m e n t a l , d e m o d o q u e h a -

b r á m e d i o s y a t e n c i ó n d i s p o n i b l e s , v e n d r í a a s e r e l r e s u m e n d e

l a c r ó n i c a ) . P e r o , u n a v e z m á s , n o e s t a m o s p r o c u r a n d o q u e l o s

á r b o l e s — p o r v e n e r a b l e s y f r o n d o s o s q u e p a r e z c a n — n o n o s i m -

p i d a n v e r e l b o s q u e .

to Edcones Pámde




tente , en concreto desde la psicología clínica, sin

menoscabo de que ta l ex tens ión o absorc ión pro-

longue la disciplina más allá de sus límites reco-

noc idos , t r ad ic iona le s y r e spe tados , co nvir t iéndola

poco menos qu e en un miniunive r so de e s tudio e in-

te rvenc ión .

Por e l lo , en e s te apa r tado in ten ta remos de l imi-

tar la psicología de la salud respecto de la psicolo-

gía clínica. Y, para ello, seguiremos la línea de ar-

gumentac ión ya expues ta en de ta l le r ec ien temente

en Gi l Roa le s-Nie to y Luc iano (1996) , acorde con

la planteada por otros autores (p. e j. , Fierro, 1988;

Pelechano, 1996b, c ; Pérez Alvarez, 1991), y dis-

corde con o t r a s l íneas de a rgumentac ión que d is -

curren en contrar io (p. e j. , Belloch, 1996; Blanco

Picabia , 1996; Botella , 1996; Eche burú a, 1993 ,

1996) . S in embargo , como premisa de pa r t ida en-

tendemos que la discusión, si viene al caso y resulta

necesa r ia , debe mantene r se en t r e subdisc ip l inas y

espec ia l idades de la Ps ico logía como t ronco com ún

un a rgumento que ya se encuentra sus tanc iado en

Pelechano, 1996b, p. , 170-171). Esto es, cabe ar-

gumentar si la psicología clínica engloba o no a la

je la salud o si ésta debe ser una especialidad in-

dependiente

5

.

Mi l le r (1983) ha c i r cunsc r i to e l ámbi to de r e la -

ción entre psicología de la salud y psicología clí-

nica al hecho de que «existen muchas interrelacio-

nes entre salud f ísica y salud mental» (p. 13) , de

manera que pa rece r ía conveniente que quienes t r a -

r a jen como ps icó logos de la sa lud posean un co-

noc imiento cons ide rable en ps ico logía c l ín ica , aun

. uando el propio autor sentencie que ello no es óbi-

_e para que la psicología de la salud exija ta les re-

quis itos pa r t icu lare s de conoc im iento y habi l idades

cue deba se r cons ide rada un campo de conoc i -

- . íento e intervención en busca de su conversión en

espec ia l idad . Pe ro e s te a rgumento de Mil le r , c en-

t r ado en la s d i f e renc ia s y seme janzas en t r e sa lud

f ís ica /sa lud menta l , e s muy probable que e scanda -

l ice s i no se d is t ingue en t r e e l dua l ismo como po-

s ic ionamiento ep is temológico y la d i f e renc iac ión

por mot ivos prác t icos —d e e spec ia l izac ión— de la s

d ive r sa s c la se s de ma le s ta re s que e l se r humano

puede llegar a sufr ir .

Es nues t r a opin ión que la s d i f e renc ia s en tr e ps i -

cología de la salud y psicología clínica no son sino

obje to de una d isputa taxonómica cuyas r epe rcu-

s iones , a lo sumo, deben d i r imir se cent r ando e l de -

ba te sobre su propia na tura leza , p rocurando no so-

breañadir le ca lado que no le cor re sponde , y con e l

r econoc imiento m utuo pre sente de que cua lquie r d i -

v is ión de l conoc im iento e s necesa r iamente a rb i t r a -

r ia , por lo que la s r azones de convenienc ia y opor -

tunidad cobran una singular relevancia a la hora de

precisar e l catálogo de las ciencias y sus especiali-

dades .

La psicología clínica ya existía cuando la psi-

cología de la salud se perf iló en el horizonte, y cu-

br ía pa r te del e spec t ro de f enóm enos que ahora cu-

bre esta última. Bien es cier to que la falta de un

mode lo marco de sa lud/enfe rmedad y e l e scaso de -

sarrollo de las disciplinas que han dado lugar a la

nueva perspectiva sobre la salud limitaron el abor-

da je de la ps ico logía c l ín ica sobre e l t r a tamiento de

los «problemas m édicos» , pe ro no podía se r de o t r a

manera. Interesa centrarse más, por tanto, en las po-

s ib le s r e lac iones y coope rac iones en t r e ambas d is -

c ip l inas que en su conf rontac ión .

La ps ico logía c l ín ica t iene que ve r , fundamen-

ta lmente y como su propio ca l i f ica t ivo indica , con

clínica; e s to es , con anorma l idad , suf r imien to , en-

fe rmedad, moles t ia , a l te r ac ión o como quie ra de -

nomina r se a aque l los f enómenos , v ivenc ia s o sen-

5

E n cua lqu i e r cas o , y s i r va es to como pr e lud io p r even t ivo a

^ d i s cus ión , l a neces idad de una de l imi t ac ión en t r e ps i co log í as

; n i ca y de l a s a lud , y l a cons i gu i en t e f a l t a de acuer do en l a s o -

f i ó n f i nal , no t ienen por qué mov er a es cán da lo o s o r p r es a . Q ue-

- ;mos dec i r , s i e l concep to de « lo ps i co lóg i co» aún no es t á de l

do c l a r o , s i un modelo ún i co de Ps i co log í a aún no es t á d i s po-

- b l e , o mejo r , s i coex i s t en var ios modelos i r r econc i l i ab l es has t a

; m o m e n t o ( e l e c l e c t i c i s m o e s o tr a c o s a , y e s c i e n t í f i c a m e n t e e s -

t é r i l ) , s i l o s l ími t es de l a Ps i co log í a f r en t e a o t r os compet idor es

cer ca nos no es t án def in i t i va y f ir memente e s t ab l ec i dos , n i c i en t í -

f i ca y s oc i a lmen te acep t ado s , par ec e d i f í c i l que pod am os es per ar ,

y e x a g e r a d o q u e p o d a m o s e x i g i r , q u e l a s d i s t i n t a s s u b d i s c i p l i n a s

de l a Ps i co log í a t engan r es ue l t os en t r e s í y con o t r os l os d i l emas

y c o n f l i c t o s d e c o m p e t e n c i a s q u e l a c a s a m a t r i z a ú n m a n t i e n e

ab i e r tos . As í , po r e j emplo , no es d i f e r en t e e l deba t e t o t a l en t r e ps i -

c o l o g í a s c l í n i c a y d e la s a l u d , d e c o m p e t e n c i a y c o m p e t i c i ó n .

C Edcones Pámde




sac iones de los cua le s los se re s hum anos desean l i -

brarse, porque les hacen sufr ir o hacen sufr ir a

o t ros . Es , pues , por de f in ic ión , una d isc ip l ina ap l i -

cada de la que hoy coexis ten numerosas ve r s iones

en las que el objeto de estudio puede ser e l tra ta-

miento de la enfe rmedad menta l o ps íquica , de la

conduc ta anorma l o de los procesos cogni t ivos a l -

te rados , dependiendo de la ve r s ión .

Existen, pues, casi tantas versiones de psicología

c l ín ica como opc iones me todológicas se d isputan

hoy la supremac ía en la expl icac ión de los f enó-

menos ps ico lógicos . Así , se puede hace r ps ico logía

c l ín ica desde una pe r spec t iva ps icodinámica (ps i -

coaná l is i s y sus r e spec t ivas ve r s iones) , f enomeno-

lógica ( a veces ma l ca r ica tur izada como «c lá s ica»

o ps iquiá t r ica ) , conduc tua l ( aná l is i s de conduc ta

apl icado a l contexto de la conduc ta anorma l) , o

cogni t iva . De modo que ta l vez la premisa sea

es-

tablecer de qué tipo de psicología clínica

e s t a m o s

hablando y , por ex tens ión , a qué tipo de psicología

de la salud

nos que remos referir. Ni la una ni la otra

existen en el vacío, y cuando se arguye que la pri-

mera englo ba a la segunda , e s pos ib le que en t r e los

propios proponente s ex is tan d i f e renc ia s en su con-

cepc ión de la d isc ip l ina y e stén hablando d e ps ico-

logías clínicas algo distintas entre sí. En cualquier

caso, si bien la psicología de la salud se ha vincu-

lado

en origen

a la s ve r s iones conduc tua le s de la

c l ín ica , en e s tos momentos la comple j idad a lcan-

zada ya pe rmite v is lumbra r un panorama de idén-

tica variedad al resto de las especialidades psicoló-

gicas.

Pero, en cualquier caso, la psicología clínica gira

s iempre en torno a l concepto de anorma l idad , y por

e l lo , e s lóg ico que cuando d icho concepto en t r a

en cr isis, e lla se vea salpicada. Queremos decir

que e s ta d isc ip l ina , c lá s icamente en tendida , se sos-

t iene s i se sos t ienen la s d ico tomías conduc ta nor -

ma l /anorma l , sa lud p ien ta l / sa lud f í s ica , enfe rmedad

menta l /orgánica , enfe rmedad menta l / sa lud menta l .

Pe ro debe rá p lan tea r se su propia ex is tenc ia s i d i -

chos conceptos d ico tómicos cambian en f avor de

otros unitar ios, interactivos y de continuidad.

S i e l concepto de sa lud y enfe rmedad cam bia , s i

ahora caminamos hac ia e l ho l ismo huyendo de l

dua l ismo, e s norma l que la ps ico logía c l ín ica vea

con desasos iego e l nac imiento de una d isc ip l ina s in

a taduras h is tór ica s que la c i r cunsc r iban a d ico to-

mías históricas, es decir , no prisionera de sus pro-

pias señas de identidad. Por duro que parezca, la re-

fundac ión de la ps ico logía c l ín ica e s lo que a lgún

autor ha llegado a aconsejar (Pelechano, 1996a,

p. 187), como algo necesario a la luz de los nuevos

acontec imientos .

Ta l desasos iego , con todo , no nos pa rece jus t i -

f icado, y las razones de ello irán apareciendo a lo

la rgo de e s ta d iscus ión , pe ro podr ía avanza r se un

extrac to : la d is tr ibuc ión de l conoc im iento bás ico y

apl icado en subdisc ip l inas y e spec ia l idades prove -

nientes de una disciplina matr iz no tiene por qué es-

ta r some t ido a l cor sé de los pos tu lados bás icos cen-

trales de dicha matr iz . En resumen, no resulta

contrad ic tor io acepta r e l ho l ismo en sa lud y enfe r -

medad y mantene r la neces idad de una ps ico logía

clínica y otra de la salud autónomas, que no inde-

pendiente s , que pa r t ic ipando de la misma epis te -

mología r e spondan a neces idades técnicas , cua le s

son , por e jemplo , la e spec i f ic idad de los problem as

que tratan y sus particular idades.

En la actualidad, psicología clínica ha sido en-

tendida como una d isc ip l ina y como una profe s ión .

Be l lack y Hersen (1980) la han de f in ido como «una

ciencia aplicada en la que se emplean los principios

de la ps ico logía pa ra comprende r y ayuda r a r e so l -

ve r los problemas humanos» (p . 4 ) . Por o t ro lado ,

como profe s ión , la ps ico logía t iene mucho que

agradece r a los ps icó logos c l ín icos , ya que luch an-

do por e scapa r a l pape l de pseudoprofes iona le s a

que le s ten ía some t idos la profe s ión médica en ge -

neral y la psiquiatr ía en particular , y logrando con-

solidar un grado de respeto social por su quehacer

y na tura leza d isc ip l ina r han t r a s ladado, por gene -

ralización, parte de su éxito a la psicología en ge-

neral.

La nueva conceptuac ión de l f enómeno sa lud/en-

fe rmeda d y la nueva cons ide rac ión de l concepto de

sa lud necesa r iamente deben se r ten idos en cuenta

a la hora de contrastar psicología clínica con psi-

cología de la salud. Es por esto, y por el nuevo én-

fasis en la prevención y la promoción de la salud

más a l lá de l contexto ind iv iduo (marco pre fe renc ia l

de referencia de la psicología clínica) que obliga a

to Edcones Pámde




inc lu i r la comunidad como marco de in te rvenc ión ,

es otra razón para que se haya podido poner en duda

que la psicología clínica sea el marco de referencia

técnicamente adecuado pa ra todos los t ipos de in-

te rvenc iones pos ib le s . Así , por e jemplo . F ie r ro

11988) ha entendido que la psicología clínica se ve

c la ramente desbordada por la s nuevas concepc iones

y prácticas derivadas del contexto de salud, apos-

tando por la denominación de psicología de la sa-

lud como me jor exponente de l nuevo modo de en-

f r en ta r se a la sa lud como obje to de e s tudio desde

una pe r spec t iva ind iv idua l y comuni ta r ia , aunque

también cont inúa cons ide rando apropiado mantene r

e l nombre de ps ico logía c l ín ica pa ra ro tu la r aque -

ja s in te rvenc iones cuyo obje to pr inc ipa l lo cons t i -

tuya el individuo.

Con todo , la s e spadas d ia léc t ica s s iguen y se -

guirán en alto, no tanto en el ámbito académico

anglosa jón que pa rece habe r aceptado cas i por una -

n i m i d a d

6

la d iv is ión en tendiéndola como c rec i -

miento , s ino más en e l contexto europeo , m ás r e t i -

_ente a la mutac ión adapta t iva , menos d ispues to a

a r e forma inmedia ta y d inámica , más de fensor de

as t r ad ic iones y lo ya «consol idado», más teme-

- o o prudente an te e l camb io , en de f in i t iva . Y la

mejor prueba de que la polémica está viva es la re-

: ten te publ icac ión en nues t ro pa ís de la m onogra -

f ía a l caso dir igida por Pelechano (1996a), y en la

q ue varios autores han expre sado s us punto s de vis-

ta a l respecto. Las líneas que siguen harán refe-

-encia a la polémica mantenida en el c itado foro.

Bás icamente , ¿qué r azones se a rgumen tan pa ra ne -

gar la necesidad de la psicología de la salud como

disciplina y subsumirla a la c línica? De todas las

r^s tura s co inc idente s ana l iza remos con a lgún de -

ta l le los a rgumentos apor tados más r ec ien temente

t>:>r algunos autores cr íticos con la psicología de la

sa lud , acompañado de los comenta r ios y contra -

- ép l ica s que d ichos aná l is i s han provocado en

tros autores, partidarios de que psicología de la sa-

lud es un término que describe bien la actividad que

predica y c la ramente de l imi tado de l más c lá s ico ,

aunque to ta lmente v ivo y necesa r io , de Ps ico logía

clínica.

Críticas a la idea de psicología de la salud han

sido expresadas por varios autores (p. e j. , Belloch,

1996; Blanco, 1996; Botella , 1996; Botella . Ibáñez

y Martínez, 1987; Echeburúa, 1993, 1996). Críticas

todas co inc idente s en seña la r que la ps ico logía c l í -

nica se basta para cubrir e l actual campo anuncia-

do como propio por la ps ico logía de la sa lud , a r -

gumento ya deba t ido y expl íc i ta o impl íc i tamente

rebatido en otros lugares (p. e j. , Gil Roales-Nieto

y Ayl lon, 1991; Gi l Roa le s-Nie to y Luc iano , 1996;

Ortiz , 1994; Pelechano, 1996b, c ; Pérez Álvarez,

1991). Las cr íticas fundamentales a la psicología de

la sa lud como d isc ip l ina pueden agrupa r se en cua -

t ro c la se s de a rgumentos que t r a ta remos indiv i -

dua lmente .

La primera cr ítica señala que

la aparición de la

psicología de la salud ha sido catalogada como un

simple ca mbio de nombre, al entender que la psi-

cología, al reflejo de la medicina, una vez encau-

zado el control de la enfermedad, se preocupa como

aquélla d e la prevención, pero tal transición no

puede ser entendida como un resultado de madu-

ración disciplinar

(p. e j. , Blanco , 1996). Diversa s

cons ide rac iones cabe hace r se contra e l an te r ior a r -

gumento . En pr imer luga r , no se t r a ta de un cam-

bio de nombre, en tanto la propuesta de la psicolo-

g ía d e la s a lu d

no es reemplazar a la psicología

clínica, exceptuando a lguna propues ta a is lada en

dicho sentido (p. e j. , Reig, 1985). Por otro lado, pa-

rece demasiado aventura r que la ps ico logía ( c l ín i -

ca ) haya encauzado ya e l cont ro l de la s «enfe rme-

dades» (por los t r a s tornos de conduc ta ) . C ie r to que

en algunos casos esto es así, pero el balance es

abrum ador a f avor de la s incógni ta s sobre e l t r a ta -

miento ef icaz de la mayor parte de las alteraciones

conductuales, por lo que la tarea de la psicología

Una no to r i a , per o anecdó t i ca , excepc ión a es t a r eg l a s e r i a l a

r r e m o n i t o r i a » y « c e r t e r a » c o n s i d e r a c i ó n d e M . M a h o n e y s o b r e

T oco log í a de l a s a lud como a lgo con un valor estrictamente tes-

- ~nnial, poco más que una sociología médica sin viabilidad in-

mediata, con una representación testimonial en el panorama cien-

tífico-psicológico y sin futuro profesional ni científico,

o p i n i o n e s

ver t i das en una d i s cus ión i n f o r mal s obr e e l t óp i co con e l p r o f es or

V i c e n t e P e l e c h a n o , y q u e é l m i s m o r e c o g e ( P e l e c h a n o . 1 9 9 6 c ) .

CEdconesPámde




clínica es titánica de cara al futuro (con la pers-

pec t iva de una soc iedad cada vez más ps icopa to lo-

g izante por la i r r epa rable pé rd ida de los mecanis -

mos tradicionales de adaptación y apoyo social y un

cada vez mayor desva l imiento pe r sona l ) . La apa r i -

ción del descriptor psicología de la salud no debe

tomarse , pues , como una ope rac ión cosmé t ica o de

marketing,

y s í como la consecuenc ia de la madu-

rac ión d isc ip l ina r que se n iega , proceso que h emos

desc r i to a lo la rgo de l pr imer capí tu lo . No podem os

olv ida r que hace tan só lo cua renta años se mante -

n ían a l margen de l juego ps ico lógico la ac t iv idad

de l SNA y la de l s i s tema inmunológico , por c i ta r

só lo dos e jemplos de ha l lazgos que han obl igado a

madurar

la conc epció n del papel y natura leza del

compor tamiento y su in te racc ión con e l func iona -

miento orgánico .

El segundo t ipo de c r í t ica s a rgumentan que

la

psicología de la salud adolece de una correcta fun-

damentación conceptual [...] por ejemplo, en tan-

to están por definir sus objetivos y operacionalizar

qué se entiende por salud

(p. e j. , Bello ch, 1996).

Aceptan do que todo o pa r te de e s to pueda se r c ie r -

to , a nues t ro modo de ve r , la fundamentac ión con-

ceptua l de base no pa rece un r equis i to impresc in-

d ib le pa ra la c reac ión de e spec ia l idades o campos

de ac tuac ión de la ps ico logía de f in idos por los con-

tex tos de ap l icac ión y c ie r tos r equis i tos e spec í f icos

de l ob je to pa r t icu la r de e s tudio . Las ps ico logía s de

la educación, del trabajo, comunitar ia , c línica, e t-

c é t e r a ,

no necesitan distinta fundamentación con-

ceptual que la propia de la Psicología c o m o s u s -

tan t ivo a l que van ca l i f icando. No suponen la

neces idad de d i f e ren te s conceptos bás icos , o leyes

o principios, que no sean los propios de la natura-

leza humana en su pa r te ps ico lógica . S í suponen

campos e spec í f icos de ac tuac ión en los que d ichas

leyes pueden adquir ir una especial re levancia en al-

gunos de sus a speaos , o inc luso r e sponden a de -

mand as soc ia le s en c ie r to modo agobian te s (ve r , a l

r e spec to , la a rgumentac ión de Pe lechano, 1996b,

pp„ 170-171) .

7

L a d e c i s i ó n d e T h e S o c i e t y o f B e h a v i o r a l M e d i c i n e d e

n o m b r a r a s u s e g u n d a r e v i s t a c o m o Mind/Body Medicine,

A nuestro modo de ver , lo que la fundamentación

conceptua l de f ine e s la pos ic ión de la ps ico logía

respecto a las demás ciencias y, dentro de sí, la e lec-

ción entre las varias «psicologías» posibles (analí-

tico-funcional, cognitiva, dinámica, humanista , ges-

táltica . . .) , que a su vez generarán su propia línea

de productos en forma de especialidades (p. e j. , la

ps ico logía educa t iva se puede aborda r desde va -

r ia s fundamentac iones conceptua le s y r e su l ta rá en

tan ta s formas de hace r ps ico logía en e l contexto

educac ión como mode los ex is tan , pe ro e l contexto

—que de l imi ta los obje t ivos y marco de ac tuac ión

de la e spec ia l idad— no cambia y cont inúa s iendo

el estudio y la intervención en el proceso institu-

c iona l izado de enseñanza ) . Dife rente s fundamenta -

c iones conceptua le s pueden l lega r a produc i r d i f e -

r en te s obje t ivos pa ra una e spec ia l idad , pe ro p a rece

más probable que lo que produzcan sean d is t in ta s

formas de conseguir pa rec idos ob je t ivos y d is t in ta s

formas de expl ica r lo conseguido y e l p roceso r e s-

ponsable. La psicología de la salud, por tanto, goza

de la misma fundamentac ión conceptua l que la ps i -

co logía con los ma t ice s sobredimensionados qu e su

dedicac ión a la sa lud r equie ran , pe ro nada más . N o

cabe señalar la necesidad de que la psicología de la

sa lud adolezca de fundamen tac ión conceptua l a me-

nos que ta l fa lta se extienda a la psicología como

casa matr iz . En nuestra opinión, lo que la psicolo-

gía de la salud y cualquier otra especialidad psico-

lógica neces i ta e s una fundamentac ión contextual.

Y creemos que la correspondiente a la psicología de

la sa lud e s tá sobradamente contra s tada .

En tercer lugar , se ha denunciado reiterada-

mente que la institucionalización de la psicología

de la salud supone el fomento del dualismo cuer-

po/psique, si no en la teoría sien la práctica

(p . ej . ,

Ech eb u r ú a , 1 9 9 3 , 1 9 9 6 ) , o bien supone la separa-

ción tajante entre enfermedades físicas y mentales

(p. e j. , Belloch, 1996), o que la psicología de la sa-

lud no supera la dicotomía mente-cuerpo (p . ej . ,

Belloch, 1996; Botella , 1996). De principio, no po-

demos nega r que e s to pueda se r a s í

7

. S in embargo ,

h e c h o q u e h a n c o n t e s t a d o u n b u e n g r u p o d e s u s m i e m b r o s ,

p o d r í a s e r u n r e f l e j o d e e s t a s t e n d e n c i a s e x p u e s t a s p o r e s t o s

to Edcones Pámde




se puede e s ta r confundiendo dualismo

s

co n dife-

rencia

y

composición.

Una cosa e s sos tene r que

cue rpo y mente sean dos

esencias

de naturaleza dis-

tinta y contrar ia y estén regidas por leyes y princi-

p ios d is t in tos como hace e l dua l ismo, y o t r a cosa

es sos tene r que cue rpo y mente (o compor tamien-

to) sean dos d i f e ren te s comp onente s de una mism a

unidad ex is tenc ia l , e senc ia lmente in tegra l e inse -

pa rable como es e l se r humano, y que compar tan

leyes comunes y se diferencien en otras específ icas.

Acepta r la s d i f e renc ia s en t r e los componente s de

.tna unidad no tiene por qué resultar en dualismo,

\ la psicología de la salud, a l igual que la psicolo-

gía clínica (al menos la inspirada en el modelo o

aproximac ión aná l í t ico- func iona l ) , no t ienen por

_ué fomenta r e l dua l ismo s implemente por r ecor -

ta r pre fe rentemente sus obje t ivos a uno de los com -

ponente s ( a lgo que tampoco se hace en e l momen-

to en que se conceptúa a partir de interacciones).

Defende r la ps ico logía de la sa lud no c reemos

_ue deba v incula r se a de fende r o promoc iona r e l

dua l ismo, como de fende r su d i luc ión en la ps ico-

)g ía c l ín ica tampoco debe v incula r se a pe r seguir

e l dua l ismo. El compor tam iento e s tá r eg ido por le -

e s y pr inc ip ios que ope ran d i r ec tamente sobre é l

•. a su través, sobre todo lo que con él interaccio-

aa. y que son de por sí diferentes de otras leyes y

rnnc ip ios que ope ran d i r ec tamente sobre la s mo-

eculas, células, te jidos, órganos y sistemas del or-

ganismo y, a su través, sobre todo lo que con ellos

- . teracciona. Que se da la afectación recíproca de

- d i f e ren te s componente s p a rece ya fue ra de toda

:ada . pe ro también que pa ra que d icha r ec iproc i -

dad se produzca, la afectación ha de vehicularse

a

• ¡vés de u n o d e l o s c o m p o n e n t e s

9

. A nues t ro ju i -

. 10 pa rece d i f íc i l encas i l la r dent ro de l dua l ism o no

«ólo a la psicología de la salud, sino a la mayoría

:e las psicologías actuales. Otra cuestión es que

m t ' r e s , p e r o t a m b i é n e s c i e r t o q u e c a b e n e x p l i c a c i o n e s es-

-s:égicas,

a l m e n o s p a r a e s t a d e c i s i ó n q u e c o m e n t a m o s ,

- e n d i f e r e n t e s a l d e s e o d e m a n t e n e r l a d i c o t o m í a m e n t e /

r j e r p o .

' P a r a t o m a r l a a c e p c i ó n a d e c u a d a : d o c t r i n a f i l o s ó f i c a q u e

: p i ca e l o r igen y na tu r a l eza de l un ive r s o por l a acc ió n de dos

e s e n c i a s o p r i n c i p i o s d i v e r s o s y c o n t r a r i o s .

aqué l la o cua lquie ra de é s ta s puedan tene r un efec-

to de afianzamiento, por deducción, de la cultura

dualista.

Aho ra bien, si la psico logía de la salud (o

la clínica o cualquier otra) parte de un «modelo de

func ionamiento c ien t í f ico-ps ico lógico en e l que ,

pese a l r econoc imiento de la p lura l idad y la com-

plejidad, se defiende que no todas las variables ni

tipos de variables desemp eñan e l mism o pape l en

todas las ocasiones» (Pelechano, 1996b, p. , 190),

e s ta r ía func ionando ba jo un pr isma in tegrador nada

dualista y, si se quiere , biopsicosocial, sin necesi-

dad de mayores f iligranas teóricas.

P o r ú l t i m o ,

también ha sido unánime la denun-

cia de que la psicología de la salud se ocupa de la

enfermedad en vez de la salud

( p . e j . , B la n co ,

1996; Botella , 1996; Echeburúa, 1993, 1996), yeso

lo puede hacer mejor la psicología clínica

(p . ej . ,

Echeburúa , 1993, 1996) . L i te ra lmente tomada , e s ta

crítica es cier ta , pero no tiene por qué afectar a la

naturaleza o razón de ser de la psico logía de la sa-

lud . La c r í t ica e s r igurosamente c ie r ta , pe ro su va -

lorac ión y la s conc lus iones que de e l la se ex t r aen

no nos pa recen adecuadas , porque se confunde una

re spues ta de adaptac ión a la d i f icu l tad d i f e renc ia l

de las diversas tareas de la psicología de la salud,

con una jus t i f icac ión que r edunda en su desca l i f i -

cac ión . Por dec i r lo de a lgún modo, también la ps i -

co logía c l ín ica se ha ocupado más de c ie r tos f enó-

menos en t r e todos los pos ib le s por r azones de

acces ib i l idad , f r ecuenc ia , comple j idad o demanda

soc ia l . Pe ro de ah í no puede jus t i f ica r se que com o

la ps ico logía c l ín ica se ocupa pre fe renc ia lmen te de

c ie r tos f enómenos y t iene menos ocupados o t ros

(cur iosamente aque l los menos acces ib le s por e s ta r

en manos de o t r a s profe s iones) , e s tos ú l t imos de -

ben pasa r a se r ob je to de e s tudio único de aque l la s

profe s iones que ahora los ocupan por r azones h is -

tór ica s . Y por dem ás , ¿qué dec i r de l h is tór ico ab an-

9

C o n t o d o , e l d u a l i s m o c a r t e s i a n o t a m p o c o n e g ó d e ra í z l a

a f e c t a c i ó n m u t u a , p o r q u e s u p o s t u l a d o c e n t r a l s o b r e p a s a e s t o s

d e t a l l e s , y h a c e r e f e r e n c i a a l a esencia o naturaleza de l os dos

c o m p o n e n t e s q u e f o r m a n e l se r h u m a n o ( f í s i c o , f i n i t o , m o r t a l e l

uno , i ns us t anc i a l , i nmor t a l , ev i t e r no e l o t r o ) , per o és a es o t r a

c u e s t i ó n .

C

Edcones

Pámde




dono de la «sa lud menta l» por la ps ico logía c l ín i -

ca? ¿Cuántos ps icó logos c l ín icos e inves t igadores

de la ps ico logía c l ín ica ac tua l s iguen compromet i -

dos con la prevenc ión y la promoc ión de la sa lud

mental, caso aparte de la efervescencia pasajera que

se produjo en los años sesenta y setenta?

Hay razones suf ic ien te s pa ra expl ica r por qué

la s d isc ip l inas caen en se sgos pa r t icu la re s de a ten-

c ión a c ie r tos obje t ivos y menor dedicac ión a

o t ros . Pa ra e l ca so de la ps ico logía de la sa lud

aqué l la s son más que obvia s . La demanda de a ten-

c ión a la enfe rm edad e s mayor y la mot ivac ión q ue

provoca e l do lor y e l suf r imiento ac túan como e f i -

caz ac ica te , abr iendo pue r ta s ins t i tuc iona le s y po-

s ib i l i tando coope rac iones con o t r a s d isc ip l inas y

profe s iones que se enf ren tan a problemas s in so-

luc ión sa t i s f ac tor ia desd e sus pe r spec t ivas . Y nada

de e l lo e s comparable con la mot ivac ión r eg lada

que subyace a l in te ré s por la promoc ión de la sa -

lud . Todo e l lo r edunda en un mayor apoyo soc ia l

a l t r aba jo con d iabé t icos , fumadores , enfe rmos

ca rd íacos o v íc t imas de l s ida , que a la prevenc ión

de la sa lud bucodenta l o a la adquis ic ión de hábi -

tos sa ludable s de a l imentac ión .

Com paradas con la s in te rvenc iones en sa lud , la s

in te rvenc iones en enfe rmedad se ven pode rosa -

mente jus t i f icadas por la inmedia tez de sus r e su l -

tados, a la vez que son más baratas (por supuesto

no a largo plazo y en una dimensión social) , y ade-

más tienen mayor proyección profesional a l ser sus-

cept ib le s de prác t ica profe s iona l l ibe ra l . M ient r a s ,

el trabajo en promoción de la salud es una cuestión,

en e s tados com o e l nues t ro , siempre institucional y

dependiente de una o va r ia s adminis t r ac iones pú-

b l ica s y con e scas ís imas ocas iones en la s que en t i -

dades privadas se implican en la prevención y pro-

moc ión de la sa lud . No se debe confundir un e fec to

de mercado con un a equivocac ión o d is loque en los

obje t ivos . Pe ro , lq más impor tan te , en tod o caso un

sesgo en la dedicación es sólo eso y no debe tra-

duc i r se en una desca l i f icac ión de la d isc ip l ina por -

que en nada afecta a su naturaleza.

Por otro lado, desde nuestro punto de vista , la in-

te rvenc ión en la enfe rmedad debe se r cons ide rada

tan psicología de la salud como la intervención en

promoc ión de la sa lud , y por r azones ya seña ladas

por o t ros au tore s (Gi l Roa le s-Nie to y Luc iano ,

1996; Pelechano, 1996b; Pérez Álvarez, 1991)

también presentes a lo largo de estas páginas, no

nos parece que sea el de la psicología clínica el ám-

bi to de ac tuac ión adecuado pa ra enseña r a d isc r i -

minar su nivel de glucosa en sangre a un diabético,

ayuda r a cumpl i r con su r ég imen a un h ipe r tenso ,

o a cambia r sus pauta s de v ida a un pos t infa r tado .

Y puede que tampoco lo sea pa ra ayuda r a d isc r i -

minar las señales indicadoras de una cr isis o ataque

a un paciente epiléptico, ni a vencer sus molestias

a un indiv iduo con dolor c rónico de e spa lda . Aun-

que pa ra e l lo se empleen técnicas y procedimien-

tos comunes (que no exc lus ivos) a la ps ico logía c l í -

nica. Por lo demás, la salud no es una categoría

absoluta , a lgo que se puede tener o no tener de una

manera exc luyente y to ta l . En e l pac ien te d iabé t i -

co an te s menc ionado, s i n inguno de sus r epe r tor ios

puede se r cons ide rado como conduc ta anorma l por

n inguno de los s i s temas de eva luac ión y c la s i f ica -

ción al uso en la psicología clínica, no puede llegar

a se r cons ide rado , ba jo n ingún pre tex to , como ob-

jetivo de intervención de la psicología clínica, con

el efecto «etiquetador» que ello conlleva. Pero si

restr ingimos la psicología de la salud a la inter-

venc ión en promoc ión de la sa lud y prevenc ión de

la enfermedad (en definitiva a la actuación sobre in-

d iv iduos «sanos») como se propone , tampoco se r ía

objetivo de intervención para ésta en tanto se trata

de un enfermo que neces i ta ayuda pa ra comba t i r su

enfe rmedad endoc r ina c rónica , en tonces ¿qué e s-

pecialidad se ocupa de su caso? ¿La solución pasa

por pa to logiza r su problema de d isc r iminac ión con-

v i r t iéndolo en obje to de a tenc ión de una e spec ia l i -

da d clínica? Por otra parte , es un enferm o, pero no

es menos c ie r to que mant iene impor tan te s co ta s de

salud, porque al margen de la diabetes su organis-

mo fun c iona cor rec tamente (p . e j. , no padece o t r a s

alteraciones graves o leves como cáncer , c irrosis,

ce fa lea s c rónicas , co je ra o impotenc ia ) y su con-

duc ta e s to ta lmente adapta t iva . Y e s ta conje tura nos

lleva hasta el siguiente punto de discusión.

Los autores cr íticos con la psicología de la sa-

lu d so n

prácticamente coincidentes en señalar que

ésta, si se acepta su existencia, debe ocuparse en

exclusiva de la salud (Belloch, 1996; Botella , 1996:

to Edcones Pámde




Ech eb u r ú a , 1 9 9 3 , 1 9 9 6 ) ,

y que en todo caso debe

ser considerada un subcampo ( B e l l o c h , 1 9 9 6 ) o

una subespecialidad

( B o t e l l a , 1 9 9 6 )

de la psicolo-

gía clínica. Para resumir nuestra postura, no nos pa-

rece adecuado cons ide ra r una e spec ia l idad cuyo

ámbito de actuación se predica sobre la salud y la

enfe rmedad como una subca tegor ía o subcampo de

una d isc ip l ina cuyo campo de ac tuac ión e s e l t r a -

tamiento de los t r a s tornos de l compor tamiento

(como es el caso de la psicología clínica) . O, a l me-

• nos , no s in an te s no habe r pro cedido a la r e funda -

c ión de la propia ps ico logía c l ín ica que r ec la maba

Pelechano (1996b) al discurr ir sobre estas cuestio-

nes . Ha s ido seña lado r e i te radamente (Gi l Roa le s-

Nieto y Luciano, 1996; Pelechano, 1996b; Pérez

Álvarez, 1991) que la temática de la primera supe-

ra . con creces, los ámbitos de actuación de la se-

cunda, y la contrastación de las publicaciones en

?>icología de la salud y en psicología clínica así lo

te s t igua . Subsumir aqué l la en é s ta tendr ía conse -

cuenc ia s poco deseable s . Por mul t i tud de r azones

-c-ulta conveniente que los nombres de las disci-

e rnas desc r iban , lo más adecuadam ente pos ib le , la s

-cavidades que acogen ba jo su manto . En nues t r a

cinión, no es sostenible que la actividad que la psi-

. e logia de la salud reivindica co mo c amp o de ae-

rac ión propio e s té me jor amparada ba jo la tu te la

je una ps ico logía cuyo ape l l ido e s

clínica,

cuya

re rcepc ión soc ia l e s la que conocemos, y cuyos

r. :>dos y cos tumbres han e s tado or ien tados durante

casi un siglo hacia los trastornos de la conducta

10

.

A nues t ro modo de ve r , pa r t iendo de que la d i -

í i s ión ca tegór ica en t r e t r a s tornos f í s icos y menta -

i r - o conduc tua le s ha quedado e senc ia lmente ob-

- ^eta , aunque pueda resultar discutible si continúa

i no s iendo prác t ica y técnicamente necesa r ia , y

l a m i e n d o q u e e s t a m o s e m p e ñ a d o s e n o b t e n e r y

rr omocionar un co ncep to un itar io de salud y en-

rmedad, en cuanto a la de l imi tac ión de la s cé rca -

la s —re lac iones e in te racc iones— y le jan ía s —di-

•c renc iac ión de compe tenc ia s y neces idades—

A l o s q u e — c u r i o s a p a r a d o j a — s e h a p r o c u r a d o s i e m p r e

g u i r d e l a s e n f e r m e d a d e s h a s t a e l p u n t o d e r e c h a z a r , d e s -

f t i p r o p i a p s i c o l o g í a c l í n i c a y p s i c o p a t o l o g i a d e o r i e n t a c i ó n

entre las psicologías clínica y de la salud, como ya

seña lamos en o t ro luga r (Gi l Roa le s-Nie to y Lu-

c iano , 1996) , e s conveniente no o lv ida r :

1. Que la psico logía de la salud supon e nue-

vos contenidos que la ps ico logía c l ín ica no

t iene por necesa r ios pa ra e l desempeño de

sus func iones habi tua le s y que obl igan a im-

por tan te s cambios cur r icu la re s y a una for -

mac ión complementa r ia en conoc imientos

biomédicos , en organizac ión sani ta r ia y en

epidemiología y sa lud públ ica .

2 . Que , toma do com o h ipoté t ica profe s ión , e l

psicólogo de la salud no puede prescindir de

toda

la formac ión de l ps icó logo c l ín ico ,

pues s i hemos de supone r —en e l más t r a -

dicional de los casos— que éste tra tar ía con

la l lamada «enfe rmedad menta l» o « t r a s-

tornos de la conducta», esto es, con los pro-

b lemas de sa lud y b ienes ta r de índole «ps i -

cológico», lo cier to es que ta l fenómeno está

muy pre sente en e l ámbi to de ac tuac ión de l

ps icó logo de la sa lud en la forma de «con-

secuenc ia s ps ico lógicas de la s enfe rmeda -

des y procesos de curac ión» (por e jemplo ,

en la forma de depres ión como consecuen-

c ia de l d iagnós t ico de una enfe rmedad c ró-

nica o grave, de negación, de cr isis de an-

siedad ante la hospitalización o cirugía , de

consecuenc ia s ps ico lógicas de r ivadas de

inva l idez sobrevenida o t r aumas f í s icos ,

etcétera) .

3. I tem más, que el psic ólog o de la salud em-

plea todos y cada uno de los procedimien-

tos de intervención al uso en psicología clí-

nica y, en realidad, cuenta con pocos que le

sean en te ramente propios .

Y s i la s profe s iones y e spec ia l idades se ubican

en func ión de la d i f e ren te o ad ic iona l formac ión

que r equie ren , e s l íc i to sos tene r que la ps ico logía

p s i c o l ó g i c a , s u c a l i f i c a c i ó n c o m o enfermedades mentales, n u-

m e r o s a s v e c e s c o n v e h e m e n c i a , c u a n d o s e t r a t a b a d e r e i v i n d i -

car e l pape l de aqué l l as f r en t e a l a ps iqu i a t r í a y l a med ic ina .

CEdconesPámde




de la salud representa , por todo ello, a l menos la po-

s ib i l idad de una nueva e spec ia l idad fue r tem ente en-

ra izada en la ps ico logía c l ín ica , pe ro también m ás

allá de ella . Pero, en cualquier caso, e l problema de

la de l imi tac ión y d i f e renc iac ión de ambas en t ida -

des parece no resuelto y quedará durante tiempo por

re so lve r , conviv iendo los pa r t ida r ios de co ns ide ra r

que « todo e s ps ico logía c l ín ica» con los de cons i -

derar que «todo es psicología de la salud», junto a

los que en t ienden la sa lud como una subespec ia l i -

dad de la c línica dentro de un concepto unitar io de

sa lud y enfe rmedad, y a l lado de quienes mant ienen

la d ico tomía pragmá t ica enfe rmedad f í s ica /menta l

y cor re spondiendo cada ca tegor ía a una de la s e s -

pec ia l idades .

Cua lquie r pa rce lac ión de l conoc imiento y de su

apl icac ión , como ac to humano que e s , no puede

evitar ser a lgo arbitrar io y convencional y, por ello,

pe rmanentemente su je to a r emode lac ión . Pe ro con

ser arbitrar ias y convencionales en origen, las par-

celaciones son necesarias para circunscribir e l co-

noc imiento a unidades de t r aba jo mane jable s , con

c ie r ta s ga rant ía s de no se r devoradas por su mag-

nitud. Se trata , pues, de gestar divisiones lo menos

arbitrar ias y lo más operativas posible , o cuando me-

nos que pe rmitan e l avance del conoc imiento , aun-

que con ello se provoque la propia obsolescencia de

la división arbitrar ia que lo facilitó y la necesidad

de plantear nuevas divisiones con unas décimas me-

nos de arbitrar iedad. Por ello, a lo mejor resulta que

la propia existencia de la psicología de la salud

como disc ip l ina t r ae como consecuenc ia a medio o

largo plazo que la investigación, a fondo y sin con-

ces iones , de la in te racc ión organism o-conduc ta nos

haga d ispone r de da tos que pe rmitan a f ianza r un

mode lo g loba l o in tegra l de l proceso sa lud/enfe r -

medad que supe re los ca l i f ica t ivos menta l / f í s ica ,

aunque e l lo conl levase la propia inmolac ión de la

disciplina. ,

La d iv is ión propues ta en t r e ps ico logía c l ín ica y

de la salud no tiene por qué ser considerada esen-

" T é n g a s e e n c o n s i d e r a c i ó n , p o r t o m a r u n e j e m p l o , l a ll a -

m a d a d e a t e n c i ó n q u e h a c e P e l e c h a n o ( 1 9 9 3 ) s o b r e l a i n t e r -

c ia lmente a rb i t r a r ia , re su l tando una convenc ión co-

rrecta y útil . Y ello no debe tomarse ni como el sos-

ten imiento de una conceptuac ión dua l is ta de la

na tura leza humana , n i como un capr icho o moda

pasa je ra . Ante s b ien , s í como u na consecuenc ia na -

tural de una reordenación más —que ni ha sido la

primera ni será la última— del ya amplio, diverso

y comple jo mundo de la ps ico logía . La ex t r aord i -

naria vita lidad de la psicología de la salud, que en

apenas veinte años se ha convertido en la especiali-

dad de la psicología aplicada con mayor proyección,

avala empíricamente la oportunidad de su creación

como re spues ta a una demanda r ea l .

Ahora b ien , de fend e r una nueva e spec ia l idad no

debe tomarse , en nues t ro ca so , por una de fensa de

la desmembrac ión de la ps ico logía en un s inf ín de

espec ia l idades . Asis t imos a un cas i imparable pe l i -

gro de sec tor izac ión , mini fundismo o a tomizac ión

de la ps ico logía . Así , por tomar un e jem plo en la l í -

nea de la ps icopa to logía y la ps ico logía c l ín ica , po-

demos encontra r qu ienes manif ie s tan « t r aba ja r en

la psicología social de los trastornos psicológicos»,

como s i la génes is soc iocul tura l de numerosas ps i -

copa to lo gía s" pudie ra sepa ra r se , d i f e renc ia r se o no

considerarse por el «clínico» que trata la esquizo-

frenia , la adicción o la fobia social y que al «tra-

bajar en el tra tamiento de los trastornos psicológi-

cos» acota una parcela de actuación separada de la

ante r ior , de smembrando lo soc ia l de lo cogni t ivo .

por e jemplo .

Para un clínico asocializado la paranoia de un

pac ien te se rá v is ta —e in te rven ida— de mod o b ien

dis t in to a como lo ha r ía un c l ín ico consc ien te , \

dominador , de los procesos cu l tura le s de confor -

mación del sentido de la realidad, inter iorizacióri

del lenguaje y control de la conducta verbal sobre

ot ros compor tamientos (p . e j . Burns , He iby \

Tha rp , 1983; Layng y Andronis , 1984; Luc iano .

1992, 1993) . En de f in i t iva , podemos e s ta r r epro-

duc iendo me ta fór icamente e l mode lo médico t r a -

d ic iona l de « t r a tamiento hospi ta la r io» con mayor

c o n e x i ó n e n t r e c o n c e p t o d e s í m i s m o y e n t i d a d e s p s i c o p a t o l ó -

g i c a s .

to Edcones Pámde




r r ecuenc ia de la que somos consc ien te s , ac tuando

.orno s i los t r a s tornos ps ico lógicos pudie ran ence -

r r a rse en t r e pa redes , aunque sean m e ta fór ica s , a is -

ándola s de l contexto na tura l en e l que se produ-

cen para su mejor control. Sólo nos cabe esperar

_|ue la consolidación de la psicología de la salud no

-uponga su desapego de o t r a s e spec ia l idades y un

nuevo desga je de l concepto uni ta r io de l se r huma-

no que un ps icó logo debe tene r s iempre pre sente ,

- ea cua l fue re su e spec ia l izac ión .

A veces resulta acertado el dicho popular de que

-e l t iempo todo lo cura» , aunque b ien e s c ie r to que

también a veces e l t iempo e s t ropea todo s in r emi-

>ión. Mientras la psicología de la salud acumula

t r a s de s í la suf ic ien te expe r ienc ia como pa ra de -

te rmina r su for ta leza , e spe remos que la so luc ión

de f in i t iva a la d ico tomía ps ico logía c l ín ica /sa lud

-_r ja de sus propia s prác t ica s . En nues t r a opin ión ,

«;n embargo, ser ía negativo plantear la separación

¿e ambas como s i de dos e spec ia l idades indepen-

i . en te s se tr a ta se . No c reemos que la formac ió n e s-

recializada en salud deba separarse de la formación

. oecializada en clínica, aunque en los papeles y en

I - foros académicos l leguemos a d i f e renc ia r con

: - ec is ión ambas , y c ie r tos a spec tos de la prác t ica

*>í parezcan corroborarlo (se puede pretender tra-

bajar en el control de la hipertensión esencial o de

ii - a taques epilépticos de una manera tan especí-

fica. com o se puede pre tende r hace r lo en e l cont ro l

ic la s ve rba l izac iones de l i r an te s o de la eyacula -

: n precoz ) . Las in te rconexiones en t r e la s ps ico-

• ;ías c línica y de la salud son tantas y están tan

. .- 'canas en el quehacer diar io de ambas, que sería

_ - e r ror concebir ps icó logos e sp ec ia l izados en una

je e l la s y só lo con conoc imientos gene ra le s en la

acra.

Uno puede e s ta r t r aba jando como ps icó logo

ie la salud en diabetes y observar que la falta de

inhe renc ia a los cont ro le s médicos anua le s e s tá

_ ._sada por una no r econoc ida fobia a la s ma-

r . r e lac ion es ana l í t ica s (p . e j . , a la s ex t r acc iones

ie - angre ) . Pa rece r ía un despropós i to que en e se

r^ec iso momento e l ps icó logo de la sa lud deman-

¿ t s e

la presencia de un psicólogo clínico, a f in de

re sue l ta la fobia por é s te , pudie ra aqué l me-

§ rar la adherencia a los controles como era el ob-

o inicial.

A M O D O D E C O N C L U S I Ó N : P S I C O L O G Í A

D E L A S A L U D Y M E D I C IN A C O N D U C T U A L

C O M O N U E V A S F O R M A S D E E N F R E N T A R S E

A L A S A L U D Y L A E N F E R M E D A D

Hemos ana l izado en e l p r imer capí tu lo cómo

ciertos desarrollos conceptuales y tecnológicos,

teór icos y prác t icos , bás icos o expe r imenta le s y

apl icados o de in te rvenc ión de a lgunas de la s co-

r r ien te s , á r eas y movimiento s de la ps ico logía con-

temporánea r epre senta ron una exce len te ofe r ta

p ar a la s

demanda s planteadas por la crisis de los

sistemas y modelos biomédicos de asistencia a la

salud y la enfermedad

y cómo se gene ró conjunta -

mente la neces idad de e s tab lece r un nuevo mode lo

biops icosoc ia l que s i rv ie ra como marco d e refe-

rencia

pa ra e l a f rontamiento de los nuevos r e tos

a que la soc iedad , en su búsqueda cons tan te de

bienes ta r , se ve ía some t ida . Igua lmente , hemos

seña lado la apa r ic ión de l movimiento de medici-

na conductual

c o m o l a

respuesta interdisciplinar

apropiada a l nuevo mode lo , como un in ten to de ma-

te r ia l izac ión formado por la conf luenc ia de nume-

rosas d isc ip l inas desde una pe r spec t iva hol is ta

que

tiene en cuenta las tres realidades

q u e e l n u ev o mo -

de lo e s tab lece com o pa r te s in te rac t ivas in tegrante s

de los f enómenos de la sa lud y la enfe rmedad.

Ya en este capítulo, hemos establecido, por úl-

timo, que la psicología de la salud surge como la

re spues ta e spec í f ica de la ps ico logía com o d isc ip l i -

na científ ica al nuevo estado de la cuestión en el es-

tudio y t r a to de la salud y la enfe rmed ad. En d icha

re spues ta se in tegran los conoc imientos teór icos y

apl icados proveniente s de numerosas e spec ia l ida -

des y áreas de la psicología , entre las cuales ad-

quie ren una e spec ia l r e levanc ia aque l la s v inculadas

a la s ap l icac iones c l ín ica s y a la aproximac ión ana -

l í t ico- func iona l .

Otra s d isc ip l inas , ta le s como la M edic ina ,va r ia s

c ienc ia s b io lógicas y la Soc io logía , por c i ta r só lo

a lgunos ca sos , conforman e l marco in te rd isc ip l ina -

r io de in te racc ión de conoc im ientos y prác t ica s que

supone la medic ina conduc tua l y co laboran , jun to

a la psicología de la salud, y cada una desde su par-

t icu la r ámbi to de e s tudio , a l in ten to de expl icac ión

biops icosoc ia l de los f enómenos obje to de e s tudio .

CEdconesPámde




Ta l secuenc ia de acontec imientos se r ecoge en for -

ma esquemática en la f igura 2.1, en lo que repre-

senta el desarrollo de la nueva forma integral de en-

f r en ta r se a l f enómeno sa lud/enfe rmedad en todas

sus d imensiones .

Como una a l te rna t iva surg ida en la segunda mi-

tad del siglo XX, con un auge especial a partir de

los ú l t imos años se ten ta , e s impensable en tende r

la ps ico logía de la sa lud como una d isc ip l ina com-

ple tamen te de l imi tada y con un e s tado só l ido y de -

f in i t ivo en e l mundo académico , inves t igador y

profe s iona l . Más b ien debe se r en tendida como

una fue r te y pujante r ea l idad que d ía a d ía se

consol ida .

La comparac ión de l té rmino ps ico logía de la sa -

lud f r en te a la s demás e t ique ta s pos ib le s pa ra e s te

ámbi to de e s tudio puede r e sumir se seña lando que

és te r e su l ta pre fe r ib le f r en te a té rminos a l te rna t i -

/

D e s a r r o l l o s

t e ó r i c o s y

e m p í r i c o s d e l a

P s i c o l o g í a e n

C r i s i s d e l o s

S i s t e m a s S a n i t a r i o s _

( p ú b l i c o s y

p r i v a d o s ) p o r

—

A n á l i s i s d e l a c o n d u c t a

— T e r a p i a y m o d i f i c a c i ó n d e l a c o n d u c t a

— P s i c o f i s i o lo g í a h u m a n a

_ P e r s o n a l i d a d

- — P s i c o n e u r o in m u n o l o g ía

— P s i c o l o g í a c o m u n i t a r i a . . .

E v i d e n c i a s e p i d e m i o l ó g i c a s d e p a t r o n e s

c a m b i a n t e s d e e n f e r m e d a d .

— L i m i t a c i o n e s d e l m o d e l o b i o m é d i c o a l a f r o n t a r

l a s n u e v a s e n f e r m e d a d e s

— A u m e n t o y a n á l i s i s d e lo s c o s t e s s a n i t a r i o s

F r u s t r a c i ó n p o r e l c u i d a d o m é d i c o

F a c t o r e s q u e g e n e r a r o n l a . . .

P r o p o r c i o n a

l a o f e r t a

P r o p o r c i o n a

" l a d e m a n d a

N E C E S I D A D D E U N A N U E V A A P R O X I M A C I O N A L F E N O M E N O D E L A S A L U D Y L A E N F E R M E D A D

P o s i b i l i t a n d o e l s u r g i m i e n t o d e l . . .

N U E V O M O D E L O B I O P S I C O S O C I A L D E S A L U D Y E N F E R M E D A D

C omo mar co concep tua l i n t eg r ador que p r odu jo

l a f o r m u l a c i ó n d e l a . . .

M E D I C I N A C O N D U C T U A L

mater i a l i zac ión i n t e r d i s c ip l i nar de l modelo b iops i cos oc i a l

/

P S I C O L O G I A D E L A S A L U D

( c o m p e n d i o d e a p o r t a c i o n e s d e l a P s i c o l o g í a

a l a n u e v a a p r o x i m a c i ó n a l a s a l u d

y l a e n f e r m e d a d )

— •

O t r a s d i s c i p l i n a s

— M e d i c i n a

— S o c i o l o g í a

— S a l u d p ú b l i c a

— E p i d e m i o l o g í a

— I n m u n o l o g í a . . .

F i g u r a 2 . 1 . — S e c u e n c i a q u e c o n d u j o a l a a p a r i c i ó n d e l a a c t u a l a p r o x i m a c i ó n b i o p s i c o s o c i a l a l a s a l u d y a l a e n f e r m e d a d , d a n d o l u g ¿ -

a l a c o n f o r m a c i ó n d e l a m e d i c i n a c o n d u c t u a l c o m o m a r c o i n t e r d i s c i p l i n a r i o , y a l a a p a r i c i ó n d e l a p s i c o l o g í a d e l a s a l u d c o m o c o r r -

p e n d i o d e a p o r t a c i o n e s d e l a P s i c o l o g í a a d i c h o m a r c o .

to Edcones Pámde




vos más c lá s icos que pre tenden cubr i r su mismo

obje to de e s tudio y ámbi to de ac tuac ión , y e s d is -

t inguib le de o t ros té rminos que r e su l tan comple -

menta r ios o suplementa r ios a aqué l . En e fec to , la

e t ique ta ps ico logía de la sa lud desc r ibe me jor e l

obje to de e s tudio y e l ámbi to de ac tuac ión de la

d isc ip l ina que subyace a l té rmino , que lo hacen la s

de ps ico logía médica o medic ina ps icosomát ica .

Por otra parte , la psicología de la salud es discer-

n ib le de la medic ina conduc tua l en tan to que no

mantiene el carácter interdisciplinario de ésta , sino

q u e s e c o l o c a

distintivamente dentro de los límites

de la Psicología.

Ta l como seña la Mil lón (1982) , aunque en la

ciencia actual cada disciplina se interconecta y re-

laciona con muchas otras, cada una debe limitar su

.mbi to y d e f in i r su obje to de e s tudio de mane ra que

le pe rmi ta explora r lo en profundidad . Así , aunque

a psicología de la salud se encuadra en la moder-

na corr iente de conceptualización biopsicosocial de

a sa lud y la enfe rmedad y co labora en su m a te r ia -

zación interdisciplinar , mantiene su propia iden-

rdad a f in de lograr una compresión f irme y pro-

randa de las caracter ísticas propias de aquellas

ra rce la s de l todo b iops icosoc ia l cuyo e s tudio le co-

-e spo nde . Lo que no s igni f ica o lv ida r que la v is ión

ntegral e interactiva de cada realidad concreta y

r^ntua l ba jo e s tudio obl iga a una e s t r echa co labo-

-^ . ión con d isc ip l inas ce rcanas y a f ines impl icadas

rr la misma tarea desde otras la titudes. En térmi-

- .

n

de conseguir una ident idad d isc ip l ina r propia y

.^ rente en lo pos ib le de ambigüedades , e l té rmino

r>teología de la salud también parece más apro-

r -do en la medida en que incluye el término psi-

a ogía para f ijar la disciplina matr iz o raíz de la

surge, y el término

salud

para f ijar e l objeto de

r - : jd io que seña la e l nuevo énfa s is , s iendo pre fe -

r ib le a o t ros ta le s como enfe rmedad, c l ín ica o me-

dicina que supondrían limitaciones o desviación del

énfa s is en una l ínea equivocada .

En conclusión, la cr isis del sistema sanitar io,

mot ivada en t r e o t r a s causas por la s propia s l imi ta -

c iones de l mode lo b ioméd ico y su incapac idad pa ra

hacer disminuir las principales causas de muerte ac-

tuales en una manera signif icativa, e l e levado cos-

to que r epre sentan , pr inc ipa l pe ro no únicamente ,

los cu idados a los enfe rmos c rónicos , y los ha l laz -

gos sobre la impl icac ión de l compor tamien to en los

procesos ac tua lmente más impor tan te s de morbi l i -

dad y mor tandad , ha encontrado en los desa r ro l los

de la ps ico logía contemporánea la pos ib i l idad de

aunar esfuerzos para dar una solución a la necesi-

dad de un nuevo mode lo conceptua l de sa lud y en-

fe rmedad que s i rva de marco de r e fe renc ia pa ra

or ien ta r los e s fue rzos inves t igadores y de t r a ta -

miento y prevenc ión de los problemas de sa lud .

Dicho marco de r e fe renc ia ha s ido denominado

como mode lo b iops icosoc ia l , cuyas ca rac te r ís t ica s

rev isa remos más ade lan te , pe ro de l cua l podemos

adelantar que se distingue por señalar la naturale-

za mul t ide te rminada de los f enómenos de la sa lud

y la enfe rmedad, concede r impor tanc ia a sus d i -

mensiones b io lógica , ps ico lógica y soc ia l , habe r

produc ido e l marco in te rd isc ip l ina r de la m edic ina

conduc tua l como la pr inc ipa l r e spues ta organizada

al nuevo m odo de ver los f enómenos de la sa lud y

la enfe rmedad en e l que la Ps ico logía , como d isc i -

plina científ ica independiente , colabora mediante la

ps ico logía de la sa lud , en tendida como aque l la de

sus e spec ia l idades dedicada a ta le s obje tos de e s-

tudio , y que r ecoge e l compendio de apor tac iones

que desde e l e s tudio de l compor tamiento r e su l tan

de relevancia para el campo de la salud y la enfer-

medad.

# Bkones Pámde



Modelos y conceptos centrales

en psicología de la salud

J ESÚ S GIL ROALES NIETO

3

La mayor ía de los mode los y puntos de v is ta so-

Te

la salud y la enfermedad coinciden en incluir ,

en t re los comp onente s o e lem entos que los forma n,

. .na ser ie de conceptos que podemos entender como

as claves en torno a las cuales giran los presu-

puestos y posiciones teóricas de la psicología de la

«_iud. Nos refer imos a conceptos sin los cuales no

es posible entender la posición teórica y práctica

_ je se conoce como aprox imac ión b iops icosoc ia l .

Dos de ellos son los propios conceptos de salud y

;n te rmedad que t r a ta remos en pr imer luga r , pe ro

::os se ref ieren ya a entidades propias del ámbito

cológico en e l cua l tenemos que movernos . En-

-e e s tos ú l t imos cabe cons ide ra r como conceptos

.en t r a le s la s r e lac iones en t r e e l compor tamiento y

. valud y la enfermedad, así como el concepto de

r- .rés y el de estrategias de enfren tam iento , otros

; v de los conceptos centrales en psicología de la

<ilud.

En e s te capí tu lo t r a ta remos de los conceptos de

>a lud y enfe rmedad, como aspec tos nuc lea re s en

n o a los cua le s g i ra todo e l p lan teamiento con-

. r r tua l pos te r ior . Discut i r emos después e l nuevo

- -délo marco b iops icosoc ia l qu e ha amparado e l

. -~ ib io conceptu a l en sa lud y enfe rmedad, a la vez

c .e a lgunos o t ros mode los pa rc ia le s a len tados en

> cología de la salud con ánim o más o men os abar-

cador , pe ro en lo fundamenta l r e s t r ing idos a c ie r ta

pa r te de los f enómenos que componen e l mode lo

marco .

C O N C E P T O S D E S A L U D Y E N F E R M E D A D

Sa lud y enfe rmedad no pueden se r tomados

como dos conceptos meramente técnicos o f abr i -

cados para el uso exclusivo de la c iencia (como, por

e jemplo , los de r e forzador condic ionado, a lex i t i -

mia , e lec t rón o l in foc i tos T . . . ) , s ino que tan to e l

concepto de sa lud como e l de enfe rmedad e s tán

profundamente enra izados en todas y cada una de

la s cu l tura s , ha s ta e l punto d e que form an pa r te de

la propia transmisión cultural oral y escrita . Sien-

do e s to a s í , bueno se rá comenza r e l r ecor r ido por

los numerosos in ten tos habidos de logra r una de f i -

n ic ión sa t i s f ac tor ia de ambos , cons ta tando, en pr i -

mer luga r , cómo son de f in idos en e l depós i to cu l -

tural producto del pensar y el hacer durante siglos

que e s e l Dicc iona r io de la Lengua Esp añola (Rea l

Academia de la Lengua , 1992) . Así , d icho d icc io-

nario otorga a la voz salud has ta c inco acepc iones

1

pr inc ipa le s y muchas más en combinac ión con va -

r ia s pa r t ícu las . Las c inco pr inc ipa le s ind ican sa lud

c o m o :

T é n g a s e p r e s e n t e q u e e l o r d e n d e a c e p c i o n e s e n e l d i c -

a - c r i o n o s e t i e n e p o r c a s u a l , d e m o d o q u e v a n c o l o c a d a s p r i -

kto l a s d e u s o c o r r i e n t e , d e s p u é s l a s a n t i c u a d a s , l a s f a m i l i a -

r es , l as f i gur adas, l as r eg io na l es e h i s p ano am er i c ana s y, f i na l -

m e n t e , l a s t é c n i c a s y d e g e r m a n í a .

C Edcones Pámde



86 /


1. Esta do en el que el ser orgánico ejerce nor-

ma lmente todas sus func iones .

2. Condiciones físicas en q u e se en c u en t r a u n

organismo en un momento de te rminado.

3. Liberta d o bien púb lico particu lar de cada

uno.

4. Esta do de gracia espir itu al.

5 . Consecu c ión de la g lor ia e te rna , sa lvación .

Para el vocablo enfermedad la situación es me-

nos ambigua, en tanto se reconocen tres acepciones,

pero dos de ellas en sentido f igurado, además de nu-

merosas acepc iones e spec í f ica s en combinac ión

con otras partículas o vocablos. Así, se indica que

enfe rmedad e s :

1. Altera ción más o men os grave de la salud.

2. ( f ig.) Pasión dañosa o alteració n de lo mo -

ral o espir itual.

3 . ( f ig . ) Anorm a l idad dañosa en e l func ion a -

miento de una ins t i tuc ión , co lec t iv idad , e tc .

Has ta qué punto e s ta s «de f in ic iones» se r ían vá -

l idas c reo que puede se r me jor aprec iado una vez

que hayamos r ev isado la s de f in ic iones que los téc -

n icos of recen . Cabe prec isa r , s in embargo , a lgunas

pa r t icu la r idades de e spec ia l in te ré s . P r imera , a d i -

f e renc ia de lo que se d i funde , c lá s icamente no pa -

rece que se de f ina sa lud como ausenc ia de enfe r -

medad, an te s b ien a l cont r a r io . De modo que e l

concepto positivo de salud que ahora se nos pre-

senta tan novedoso n o pa rece que lo sea . E l e s tado

inicial

o

de partida,

para el diccio nario, es sin duda

la sa lud , de modo que la enfe rmedad supone una

alteración de dicha situación prístina. Segunda, aun

cuando la s ú l t imas acepc iones de l vocablo sa lud

puedan pa rece r chocante s , en r ea l idad r e sponden a

la evoluc ión e t imológica de la pa labra . Como se -

ñala San Martín (1989), la posible ambigüedad (por

la rgueza conceptua l , añadi r íamos) de l vocablo sa -

lud le l lega de su propia evoluc ión e t imológica

como pa labra , p roveniente de la r a íz indoeuropea

sa n

(que s igni f ica «conse rvac ión de s í mismo») ,

que dio lugar tanto al vocablo sanitas (el actual

concepto de salud) como al de salvatus (el conce pto

de sa lvac ión) . Pe ro de jemos todo e s to y en t r emos

a explorar las definiciones «técnicas» que se dan de

es tos conceptos .

Hace años , adve r t ía Bayés (1979) que los con-

tornos de la salud y de la enfermedad varían con los

autores, las sociedades y las épocas, y su llamada

de a tenc ión nos s igue pa rec iendo de gran u t i l idad

pa ra enf ren ta r se a l gus to o la neces idad de busca r

una de f in ic ión sa t i s f ac tor ia de salud y enfe rm edad.

Buscar una definición adecuada y útil de salud con-

t inúa hoy s iendo un problema , de ah í que s igan ab-

so lu tamente v igente s la s r e f lex iones c r í t ica s que

este autor expuso hace más de veinte años (Bayés,

1979; ver pp. 54-61).

Aunque la sensac ión sea o t r a , en té rminos de

a tenc ión d isc ip l inada la enfe rmedad fue an te s que

la sa lud . Has ta b ien en t r ado e l s ig lo xx la Medic i -

n a s e a n d u v o p r e o c u p a n d o y o c u p a n d o f u n d a m e n -

ta lmente de la s enfe rmedades , y de f in ió enfe rme-

dad an te s que sa lud . Y la enfe rmedad se en tendía

—y se en t iende— en una doble ve r t ien te , por un

lado , como e l

estado del enfermo,

la mane ra como

se encontraba a s í mism a una pe r sona , su sensac ión

de ma le s ta r o suf r imiento corpora l ; y , por o t ro ,

la enfe rmedad conc re tada en la

necesidad del ac-

to médico

—de la curac ión— se obje t ivó l laman-

do enfe rmedad a lo que e l curador encontraba en

e l enfe rmo, a su pe r turbac ión , anomal ía mor fo ló-

g ica o a l te rac ión en e l func ionamiento de su cue r -

po (Vaquero, 1992). Como la historia de la psi-

copa to logia nos enseña , e s tos conceptos acaba ron

tra s ladándose de l p lano de lo f í s ico a l de lo inma-

ter ial.

La neces idad de de f in i r sa lud ha venido mucho

después , porque durante s ig los sa lud no fue o t r a

cosa que la ausenc ia de enfe rmedades y m a le s ta re s ,

que la pre sc indenc ia de l médico . Uno e s taba b ien

cuando no estaba mal, y estar mal no parecía algo

demasiado d i f íc i l de prec isa r . E l concepto de en-

fe rmedad se e laboró a conc ienc ia , e s tab lec iendo

varios tipos y subtipos ( traumática, infecciosa, sis-

tèmica ) , y pasando de un l imi tado concepto mono-

causa l (una pa to logía , una e t io logía ) a o t ro mul t i -

causa l , seña lando que en cada enfe rmedad cabe

dis t inguir causas pr inc ipa le s de predisponente s )

desencadenante s , y que aqué l la s pueden se r de t ipo

exógeno o am bienta l y endógeno q ue , a su vez , en-

to Edcones Pámde



Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud

/

1

0

1

c ie r r a va r ios subt ipos , e tc . Tampoco conviene , por

tan to , s impl i f ica r demasiado la s cosas , s ino con-

templa r la s en su jus ta medida .

Con todo , la s d i f icu l tades de la Medic ina y d is -

c ip l inas ane ja s por aborda r la sa lud como concep-

to han sido muy superiores a las dif icultades de

aborda r la enfe rme dad. Def in i r sa lud e s tá cos tando

mayor e sfue rzo . Es b ien probable que la mayor ía

de los médicos (y ps icó logos dedicados a la sa lud)

tengan pa rec idas d i f icu l tades a la s expresadas por

e l co lega médico de Gary E . Schwar tz en la Uni-

\ ersidad de Yale, cuando tuvo que hacer frente a la

pregunta directa de éste sobre cuál ser ía su defini-

c ión de sa lud . S implemente , fue capaz de r e spon-

de r : «C ie r tamente conozco q ué e s la enfe rmedad y

cómo podr ía r econoce r la y t r a ta r la . Pe ro no tengo

:dea de qué es la salud, y a veces me pregunto si

realmente existe» (Schwartz , 1984a, p. 150).

Y no e s pa ra menos . La pa labra sa lud e s una de

as más empleadas por los se re s humanos , a veces

en los más d ispa re s sen t idos . Dec im os «¡Sa lud »

cuando a lguien e s tornuda . Se emplea como sa ludo

en numerosas cu l tura s , l legando inc lu so a sus t i tu i r

a

o t r a s formas de sa ludo cons ide radas como «de -

cadente s y r eacc iona r ia s» tan to en la Revoluc ión

Francesa como en la s pro le ta r ia s habidas en nues-

tro siglo. Tenemos un sistema de salud en el que

f undamenta lmente se cu ida a quienes no la t ienen .

P reguntamos «¿Cómo va tu sa lud?» a quienes sa -

bemos enfe rmos , e igua lmente , a modo de cor te s ía

i qu ienes in tu imos sanos o no conocemos su e s ta -

co, pero la contestación invariablemente implica el

-elato de enfermedades para el caso de que el in-

ter locutor no se «encuentre bien» o la referencia a

a ausenc ia de enfe rmedades s i a for tunadamente s í

se encuentra bien.

Es ta e s la cont r ad icc ión . Cul tura lmente , sa lud

. timo ausencia d e enferm edad es un a idea q ue

ha calado hondo y, por ello, la definición de salud

por contras te» o «exc lus ión» de la enfe rmedad va

_ resultar harto dif íc il de erradicar . Entre otros de-

talles que ayudan en este despropósito, está el he-

n o de que sean la s profe s iones m édica y o t ra s sa -

ltar ías las que, en exclusiva, se ocupen de la salud,

. jando, de suyo, han s ido pensadas y en t r enadas

- i r a ocupa r se de enfe rmedades .

A lo la rgo de la s páginas s iguien te s pre senta re -

mos pr imero la s de f in ic iones «of ic ia le s» de sa lud

(es to e s , aque l la s emanadas de la OMS y cas i un i -

ve r sa lmente aceptadas por la s d ive r sa s adminis t r a -

c iones san i ta r ia s de los pa íse s y profe s iona le s de

e l la s dependiente s) , pa ra expone r después a lgunos

conceptos de sa lud que l lamaremos «dinámicos» y

ot ros «c r i te r ia le s» , surg idos como co nsecuenc ia de

la búsqueda de a l te rna t ivas a los pr imeros , como

fruto de la insatisfacción intelectual y la ineficacia

ope ra t iva que de e l los se desprende . A modo de r e -

sumen, e l cuadro 3 .1 r ecoge a lgunas de la s de f in i -

c iones enmarcadas en cada uno de los t r e s t ipos .

L a s a l u d c o m o o b j e t o d e e s t u d i o .

D e f i n i c i o n e s « o f i c i al e s »

Histór icamente la sa lud ha s ido técnicamente

entendida como ausenc ia de cua lquie r enfe rme-

dad ident i f icable . Un c r i te r io senc i l lo y e lementa l

que ha ident i f icado e l pensamiento c ien t í f ico-

na tura l en Medic ina durante s ig los , cons t i tuyendo

uno de los pr inc ip ios fundamenta le s de la medic i -

na modern a en tan to su obje t ivo pre fe renc ia l de e s-

tudio f ue —a p a r t i r de la d iv is ión de func ion es con

otra s d isc ip l inas— la enfe rmedad. A e s ta noc ión

c lá s ica de sa lud subyace una pe r spec t iva onto lògi -

ca de l se r humano como un s is tema orgánico (b io-

y neuro- f is io lógico) compues to por un de te rmina -

do número de subs is temas que func ionan de forma

in tegrada como un todo , cons ide rando la s enfe r -

medades como a l te rac iones o t r a s tornos en uno o

más de los c i tados subs is temas que r e su l tan en

dis func iones de ca rác te r somá t ico , ps ico lógico o

soc ia l (Ni jhuis y Van de r Maesen , 1994) , empleán -

dose e l c r i te r io de ausenc ia de s ignos y s ín tomas

de cua lquie r enfe rmedad como la definición ope-

racional de salud

(OMS, 1958) . Los s ignos de en-

fe rmedad son en tendidos como la s a l te r ac iones en

e l r ango norma l de va lore s de la s cons tan te s f i s io-

lógicas de los d ive r sos subs is temas corpora le s .

Unos s ignos produc i r án s ín tomas mient r a s que

otros no . Un s ín toma e s de f in ido como un «fenó-

meno mórbido o anorma l idad en la func ión , apa -

r ienc ia o sensac ión , expe r imentado por e l pac ien-

t Edcones Pámde



Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101

Sin que se deba interpretar , por ello, que no

eamos necesa r io un cambio en la concepc ión

re salud, lo cier to es que las razones argumentadas

—tomadas l i te r a lmente— no nos pa rece que jus t i -

f iquen su empleo como a rgum entos de l cambio . En

r r imer luga r , no e s c ie r to que una de f in ic ión a con-

- ariis («nega t iva» como es ca l i f icada ) no sea ú t i l ,

especialmente si se tra ta de un contraste , no tanto

j na negación , basado en la constatación d e una af ir-

mac ión o pre senc ia pos i t iva de f enómenos a is la -

b le s

2

.

A nues t ro modo de ve r , no r e su l ta tan proble -

mático definir salud como

ausencia de

enfe rmedad,

: o rno de f in i r p rec isa y conc isam ente enfe rm edad,

¿e modo que el error o limitación médica clásica ha

r> tado más en una incomple ta de f in ic ión de enfe r -

medad ( en tan to se la tuvo por f enómeno b iomédi-

.

?

tan sólo) que en una definició n «negativa » de

alud. El problema, en realidad, es definir enfer-

medad, y se puede ver al respecto, por ejemplo, la

a rgumentac ión de Pe lechano (1996b ; pp . , 180-187)

:oda la amplia literatura sobre el fenómeno de la

Iness behavior (p. e j. , Cott, 1986; Mechan ic, 1962,

->86; M cHu gh y Wallis, 19 86; Wolinsky, 1988;

Zola, 1986).

En segun do luga r , tamp oco n os pa rece cor ree -

n a a rgume ntac ión de l «ca rác te r cambiante de los

: nceptos de norma l ida d y anorma l idad», y , de se r

. er ta , en todo caso ello afectar ía a cualquier t ipo

: e de f in ic ión de sa lud y enfe rmedad que p ongam os

r r marcha . La lepra e ra una enfe rmedad ( anorma-

rad) en el siglo XVI y lo sigue siendo ahora, lo

m: -mo que la diabetes o el cólico nefr ítico. El cam-

* io h is tór ico se ha produc ido más en e l contexto

la s

enfermedades mentales

q u e en e l d e la s

en-

- S in i r más l e jos , l a F í s i ca , madr e de t odas l as c i enc i as , es t á

: 7 e t a d e d e f i n i c i o n e s « e n n e g a t i v o » q u e , s i n e m b a r g o , r e s u l -

e x t r e m a d a m e n t e ú t i l e s .

1

T o d o l o c u a l p u e d e s e r c i e r t o ad hoc, p e r o r e l a c i o n a r a m -

- .

-

c u e s t i o n e s es a s i n c r ó n i c o . E l c o n c e p t o d e s a l u d p r e t e n d i d a -

- r ~ t e h o l i s t a e s t a b l e c i d o p o r l a O M S ( 1 9 4 6 - 1 9 6 0 ) s u r g i ó e n

— 6 . c u a n d o l a M e d i c i n a ( y n o s e o l v i d e q u e e n a q u e l e n t o n c e s

i j M S e s t a b a f o r m a d a p r e f e r e n t e m e n t e p o r m é d i c o s e s p e c i a l i -

j a d o s m a y o r i t a r i a m e n t e e n e l c u i d a d o d e l a e n f e r m e d a d ) e r a m á s

- n é d i c a , r e d u c c i o n i s t a y c l á s i c a q u e n u n c a — y c o n t i n u ó s i é n -

: - m a y o r i t a r i a m e n t e d u r a n t e l o s a ñ o s c i n c u e n t a , y l o s s e s e n -

fermedades médicas, y lo que se suele pro duc ir

cuando se a f i rma ta l e s un desfa se de mode los , en

tan to P iédro la (1991) y , como más ade lan te ve -

remos , La ín Entra lgo (1988) se ins ta lan en una

concepc ión de la enfe rmedad t r ansfenoménica y

contra r ia a la que de fendemos en la moderna ps i -

c o p a t o l o g í a de corte psicológico. Y, en tercer lu-

gar , «trazar un límite o línea divisoria entre lo nor-

ma l y lo pa to lógico» ha s ido y e s una ta rea d i f íc i l

independientemente

de la de f in ic ión de sa lud que

se adopte.

A nues t ro ju ic io , la s r azones de l cambio t ienen

que ve r más con la inadecuac ión teór ica de un con-

cepto demasiado s imple pa ra aborda r los f enó-

menos de desplazamiento ep idemiológico en la

segunda mi tad de nues t ro s ig lo , con la economía

de la salud y con la e tiología multivariada de los

t r a s tornos que , además de o t ros mot ivos , se han

a rgumentado como fac tore s produc tore s de l caldo

de cultivo

que ha propic iado e l nac imiento de un

marco de r e fe renc ia in te r y mul t id isc ip l ina r a los

fenómenos de sa lud/enfe rmedad, y cuya marca de

ident idad e s la aproximac ión conoc ida como b io-

ps icosoc ia l , que r e su l ta imposib le enco r se ta r en la s

de f in ic iones c lá s ica s b iomédicas de sa lud y enfe r -

medad, de por s í r e s t r ic t ivas y r educc ionis ta s .

A un nivel «oficial», por lo que se deduce de los

innumerable s e sc r i tos sobre e l tema , la v ie ja de f i -

nición negativa de salud (salud es la ausencia de en-

fe rmedad) ha s ido sus t i tu ida por una nueva de f in i -

ción

positiva

(OM S, 1960), que se dice viene a

r e p r e s e n t a r u n a conceptuación biopsicosocial y ho-

lista

de la salud f r en te a la an t igua concepc ión b io-

médica r educc ionis ta

3

. S in embargo , e s te dechado

de v i r tudes en forma de de f in ic ión que se menc io-

t a . y g r a n p a r t e d e l o s s e t e n t a . . . ) — y n a d a t u v o d i c h a d e f i n i c i ó n

q u e v e r c o n e l m o v i m i e n t o b i o p s i c o s o c i a l s u r g i d o t r e i n t a a ñ o s

d e s p u é s . S e t r a t a , p u e s , d e u n a d e c l a r a c i ó n t r e i n t a a ñ o s a n t e r i o r

a l a c t u a l m o v i m i e n t o p r o s a l u d , y l l e v a d a a c a b o e n e l m u n d o d e

l a p o s g u e r r a , p o r o t r a p a r t e a b s o l u t a m e n t e c e n t r a d o e n l a e n f e r -

m e d a d , c o m o r e s u l t a o b v i o . L a s r a z o n e s d e a q u e l l a d e f i n i c i ó n

d e s a l u d f u e r o n d e í n d o l e p o l í t i c a , e c o n ó m i c a y s o c i a l , e s t u v i e -

r o n d e t e r m i n a d a s p o r e l p e c u l i a r m o m e n t o h i s t ó r i c o — f i n d e

a ñ o s d e d e s t r u c c i ó n y m u e r t e , n e c e s i d a d d e h o r i z o n t e s d e e s p e -

r a n z a y o p t i m i s m o , e t c . ; n o o l v i d e m o s q u e e l c o n c e p t o d e

bienestar s e c o n v i r t i ó p r o n t o e n e l e s t a n d a r t e p o l í t i c o p r o g r e -

tEdconesPámde



90 / Psicología de la salud

na es la misma definición de salud ya establecida

en la Carta Magna fundacional de la OMS, en 1946,

y según la cual salud es un estado de completo bien-

estar físico, mental y social, y no solamente la au-

sencia de dolencias y enfermedades

( O M S , 1 9 6 0 ).

En cualquier caso, esta definición de salud de la

OM S ha te rminado por conve r t i r se en obje to de de -

ba te y deseo , contando con de fensores que ensa l -

zan sus grandes venta ja s y de t r ac tore s que seña lan

sus imperdonable s d e fec tos ( en muchos casos , pa ra

luego propone r a l te rna t ivas en pa rec idos té rminos

y mayor ambigüedad) . Por e jemplo , en t r e la s ven-

ta ja s se han seña lado su preocupac ión po r contem -

pla r a l ind iv iduo com o un s is tema to ta l y no mera -

mente com o la suma de sus pa r te s , p ropic iando un a

visión de la salud que atiende tanto al ambiente per-

sonal como al externo (Reig, 1993). Igualmente, re-

sulta general e l reconocimiento de que el énfasis so-

bre la salud en lugar de sobre la enfermedad resulta

en sí mismo positivo (p. e j. , Piédrola , 1991).

Entre las cr íticas destaca de manera extraordi-

naria los achaques a su ineficacia y su ta lante utó-

pico, la equiparación de bienestar a salud, su índo-

le e s tá t ica que no pe rmite gradac iones y e l o lv ido

de los aspectos objetivos (p. e j. , capacidad de fun-

cionamiento) en favor de los subjetivos (p. e j. , Pié-

drola , 1991; Terr is, 1980). En algún caso su valo-

rac ión ha s ido zanjada con sa rcasmo, como hace

Dupuy (cfr . Blanco, 1978) para quien esta defini-

ción de salud «tiene la ventaja de que gusta a todo

e l mundo mient r a s ca rece por comple to de ope ra -

tividad» (p. 58) .

Esta cr ítica a la falta de operatividad es, con

mucho, la r eacc ión más gene ra l izada , de ta l mo-

do que e l concepto de sa lud an te r ior debe en ten-

de r se más como un idea l o una dec la rac ión de

pr inc ip ios que como una de f in ic ión ú t i l a la c ien-

c ia pa ra e l a f rontamiento de un f enómeno com-

ple jo . Así , au tore s v inculados a la OM S se han v is -

to forzados a in ten ta r hace r ope ra t iva d icha de f i -

n ic ión; por e jemplo , cons ide rándola como un r e -

cur so de la v ida d ia r ia compues to por una se r ie de

recur sos bás icos como la comida , la v iv ienda y e l

sus ten to económico , y o t ros r ecur sos ad ic iona le s

ta le s com o la d isponib i l idad de informac ión , de ha -

b i l idades pe r sona le s y de un en torno que promue-

va y f ac i l i te la sa lud , como la s condic iones de los

ambiente s eco nómico s , soc ia le s y f í s icos que la f a -

vorecen .

Con todo, más retórica si cabe se ha vuelto la de-

f inición de salud expuesta en documentos más re-

cientes de la OMS (p. e j. , OMS, 1986) cuando, a l

señalar que la principal contr ibución del nuevo mo-

vimiento de promoc ión de la sa lud ha s ido la am-

pliación de la conceptuación de ésta para incluir sus

de te rminante s soc ia le s , po l í t icos y económicos

(Robe r tson y Minkle r , 1994) , la de f inen como:

El grado en el que un individuo o grupo es ca-

paz, por una par te , de l levar a cabo sus aspi racio-

nes y sat i sfacer sus necesidades y, por ot ra , cam-

biar o enfrentarse con el ambiente . Salud es vis ta ,

por tanto, como un recurso para la vida diar ia y no

el objet ivo de la vida: un concepto posi t ivo que en-

f a t i z a l o s r e cu r s os s oc i a l e s y pe r s ona l e s , a s í com o

l a s capac i dade s f í s i c a s ( O MS , 1986 , p . 73 ) .

De este modo, la salud pasa a ser considerada

como un ins t rumento pa ra la v ida , como un medio y

no como un f in

4

. En otras palabras, salud es lo que

uno debe tener para poder llevar a cabo los asuntos

de la vida. Ahora bien, esto, le jos de ser una defi-

nición de salud, ser ía una descripción de la utilidad

de la sa lud o de la func ión que é s ta cumple ; a lgo

q u e n o s d ice para qué sirve la salud p e r o n o qué es

o

qué se entiende

por salud. Y la amp liación d e la

s i s t a . has t a conver t i r s e en l a noc ión de l

estado de bienestar

— y

n a d a t i e n e n q u e v e r c o n u n c a m b i o d e « m e n t a l i d a d » e n l a M e d i -

c i n a s o b r e s a l u d y e n f e r m e d a d ( u n a p r u e b a d e e l l o , l a d e f i n i c i ó n

operacionat d e 1 9 5 8 , c u a n d o l a p r e t e n d i d a m e n t e h o l i s t a h a b í a

s i d o e n u n c i a d a d o c e a ñ o s a n t e s ) . M á s a ú n , c o m o v e r e m o s m á s

a d e l a n t e , e l p r o p i o E n g e l ( 1 9 7 7 ) , c u a n d o p r e d i c ó l a n e c e s i d a d d e

u n m o d e l o b i o p s i c o s o c i a l q u e s u s t i t u y e r a a l b i o m é d i c o , l o h i z o

p e n s a n d o e n t é r m i n o s d e e n f e r m e d a d , p o r q u e p e d í a « u n n u e v o

m o d e l o m é d i c o » y s u l o g r o l o e n t e n d í a c o m o u n « r e t o p a r a l a

b i o m e d i c i n a » . O t r a c o s a e s l a e n t r a d a e n e s c e n a d e o t r a s d i s c i -

p l i n a s y s u r e c l a m a c i ó n d e l p r o t a g o n i s m o q u e l e s c o r r e s p o n d e .

4

E l p r o b l e m a e s c ó m o c o n s e g u i r u n m e d i o q u e s ó l o s e p u e -

de l ogr ar conv i r t i éndo lo en un f i n . ¿qué o t r a cos a r ecomienda , s i

n o , l a p r o p i a O M S c o n s u é n f a s i s e n l a p r o m o c i ó n d e l a s a l u d ?

to Edcones Pámde



Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 9 7

conceptuac ión no pa rece ta l , en tan to que e s ta des-

cripción puede unirse a la definición fundacional de

1946 s in menoscabo n i temor a lguno a l so lapa -

miento o la cont rad icc ión .

L a s a l u d c o m o c o n t i n u o . C o n c e p t o s

d i n á m i c o s d e s a l u d

La insa t i s f acc ión con la s de f in ic iones an te r iore s

de sa lud ha or ig inado y cont inúa or ig inando la pro-

puesta de alternativas de muy diversa índole. Al-

gunas de ellas provienen de la aplicación de la teo-

r ía general de sistemas, de acuerdo a cuyos puntos

de vista la salud es considerada como un estado que

representa un balance relativo dentro del cual to-

jos los sistemas se encuentran simultáneamente en

irmonía

(Tapp y Warner , 1985), tom and o al indi-

v iduo como cent ro

5

. S imi la r de f in ic ión e s tab lec ió

Brody (1973) cuando, dent ro de su mode lo gene ra l

Je sa lud y enfe rmedad, en t iende la sa lud como un

-:^tado de equilibrio dinámico

en t r e lo s s i s te mas y

- abs is temas que la conforman. La enfe rmedad, por

el contrar io, ser ía la consecuencia de cualquier per-

turbación o rotura del equilibr io en cualquiera de

t>s subs istem as o sistemas , conse cuen cia que se

manif ie s ta pr inc ipa lmente a n ive l de la pe r sona ,

r e ro que pued e a fec ta r a o t ros n ive le s .

Al margen de las anter iores, otras definiciones

alternativas surgidas suponen en realidad sólo me-

ras rectif icaciones o añadidos a la definición de la

OMS, en tanto se incorporen a ésta algunos cr iter ios

t^e t ivos de func iona miento y se in t roduzca la idea

je cont inuo en t r e sa lud y enfe rmeda d. Por e jemplo ,

: na Terr is (1980), un autor cr ítico con la definición

Je la OMS, sa lud debe cons ide ra r se como un e s ta -

io de bienestar f ísico, mental y social con capaci-

i ad de funcionamiento,

y no únicamente la ausen-

. ta de dolenc ia s o enfe rmed ades (de mane ra que su

ief inición sólo supone el añadido de las cursivas a

^ original de la OMS). El mismo autor considera

ios aspectos en el concepto de salud, uno de ca-

E n t a n t o o t r o s o r g a n i s m o s p e l i g r o s o s p a r a l o s h u m a n o s

—ían par t e t ambién de l a es t r uc tu r a de s i s t emas , y l a s a lud o

rácter subjetivo y consistente en la sensación de bie-

nestar , y otro objetivo y consistente en la capacidad

de func ionamiento , los cua le s pueden manife s ta r se

en diferentes grados a lo largo de un continuo.

Esta idea del continuo salud/enfermedad ha ca-

lado hondo en la conceptuac ión de l concepto , v i -

niendo a ser e l e je definicional por excelencia en

torno a l cua l g i ran num erosas de f in ic iones de sa lud

surgidas con poster ioridad a la de Terr is (1980).

Así , va r ios au tore s han desa r ro l lado e sp ec ia lmente

la idea de l cont inuo sa lud-enfe rmedad, pa rando en

lo que se ha dado en llamar conceptos dinámicos

de salud

(Piédrola , 1991). Es el caso, por ejemplo,

de las definiciones de Ryan y Travis (1981) y de Sa-

lieras (1985) que aparece recogida en el cuadro 3.1.

En igua l mane ra , pa r t iendo d e la concepc ión de

Ter r is (1980) , Sa l ie ra s (1985) comple tó su co ncep-

to de sa lud y enfe rmedad com o un cont inuo a lo la r -

go de l cua l se co loca cada pe r sona en cada mo-

mento de su v ida (y que r ecogemos grá f icamente

en el f igura 3.1) , entendiendo la salud como el lo-

gro del más alto nivel de bienestar físico, mental y

social y de capacidad de funcionamiento que per-

mitan los factores sociales en los que viven inmer-

sos el individuo y la colectividad. De e s ta forma , la

salud sería el resultado subjetivo y objetivo de la in-

te racc ión de los de te rminante s que de l imi tan su

pla smac ión puntua l y conc re ta . Otra r epre sentac ión

de la de f in ic ión de l cont inuo sa lud/enfe rmedad, de

igual índole aunque más precisa si cabe, es la ofre-

c ida por San Mar t ín (1989) y que r ecogemos en la

figura 3.2.

Es ta s de f in ic iones , que hemos ca ta logado como

dinámicas y cuya pr inc ipa l apor tac ión r e s ide en la

c o n s i d e r a c i ó n d e l c o m p l e j o s a l u d / e n f e r m e d a d

c o m o u n

estado determinado a lo largo de un con -

tinuo, suponen un grado de avance r e spec to a la s

de f in ic iones of ic ia le s meramente pro tocola r ia s y

poco ú t i le s . De hecho, cuentan con c ie r ta s venta ja s

frente a las anter iores. Entre dichas ventajas se in-

cluyen: 1) un mayor nivel práctico en tanto se in-

tenta operativizar e l constructo global salud en cier-

a r m o n í a d e é s t o s p u e d e e n t r a r e n f l a g r a n t e c o n t r a d i c c i ó n c o n l a

s a l u d o a r m o n í a d e a q u é l l o s .

C - .cones Pámde




/ / \ \

/ M U E R T E P é r d i d a d e l a s a l u d

t

E L E V A D O N I V E L \

S a l u d p o s i t i v a

D E

B I E N E S T A R F Í S I C O , \

p . M F N T M , Y , S O n A l \

S . P R E M A T U R A

4

1 1

\ | S í n t o m a s |

\ I n c a p a c i d a d S i g n o s

t

Y D E C A P A C I D A D /

D E F U N C I O N A M I E N T O /

\ \ 1

/ /

Z O N A N E U T R A

( n o e s p o s i b l e d i s t i n g u i r

l o n o r m a l d e lo p a t o l ó g i c o )

F a c t o r e s s o c i a l e s

E d u c a c i ó n

O c u p a c i ó n

N i v e l d e r e n t a

V i v i e n d a , e t c .

F i g u r a 3 . 1 . — E l c o n t i n u o o p e r a t i v o s a l u d / e n f e r m e d a d s e g ú n S a l i e r a s ( 1 9 8 5 ) .

I n d i v i d u o ( p o b l a c i ó n ) *

(

M e d i o a m b i e n t e ( e c o l ó g i c o - s o c i a l - e c o n ó m i c o )

S A L U D * , E N F E R M E D A D

1

+ + + +

+ + + + + +

-

—

M U E R T E

S a l u d

p e r f e c t a :

f í s i c a ,

fisiológica,

m e n t a l y

s o c i a l

S a l u d 1 . A l g u n o s

í n d i c e s

b i o l ó g i c o s

a n o r m a l e s

2 . N i n g ú n

s í n t o m a

c l í n i c o

1 . I n d i c e s

b i o l ó g i c o s

a n o r m a l e s

2 . N i n g ú n

s í n t o m a

c l í n i c o

E n f e r m e d a d

l a t e n t e ; n o

d i a g n o s t i c a b l e

c l í n i c a y

b i o l ó g i c a m e n t e

E n f e r m e d a d

s i n s í n t o m a

c l í n i c o ;

d i a g n o s t i c a b l e

p o r e x a m e n

p a r a c l í n i c o

E n f e r m e d a d

c o n s í n t o m a s

c l í n i c o s y

p a r a c l í n i c o s

E n f e r m e d a d

c o n s í n t o m a s

g r a v e s

I n v a l i d e z :

— D e f i n i t i v a

— T r a n s i t o r i a

Esta dinámica entre los

estados

de salud y enfermedad

es

constante

a lo largo

de

la vida. Permite

la promoción de

la salud, la

prevención

y

diagnóstico precoz

de la

enfermedad

F i g u r a 3 . 2 . — G r a d o s d e s a l u d y g r a d o s d e e n f e r m e d a d a l o l a r g o d e l c o n t i n u o s a l u d / e n f e r m e d a d , s e g ú n l a d e f i n i c i ó n d e S a n

M a r t í n ( 1 9 8 9 ) .

tos componente s q ue , por lo común, inc luyen b ien-

e s ta r f í s ico , ps íquico y soc ia l , y capac idad de fun-

c ionamiento , y 2) e l r econoc imiento de la sa lud

como un asunto de niveles que se concretan en cada

pe r sona de una mane ra ind iv idua l izada .

Por otro lado, entre los problemas que persisten

cabr ía seña la r un todavía muy imprec iso grado de

ope ra t iv idad , a s í como la co locac ión

al mismo ni-

ve l del bienestar psíquico y social respecto al f ísi-

co como componentes de la salud, sin reparar en las

interdependencias que se producen entre ambos, es-

pecialmente en lo que respecta a la capacidad de

func ionamiento que r e su l ta absolu tamente depen-

d ien te de los demás . í tem más , sensu stricto, el

to Edcones Pámde



1 0 0 / Psicología de la salud

t iva de un ind iv iduo concre to respec to a su es tado

de sa lud independ ien temen te de lo s va lo res que

man ten ga en lo s c r i t e r io s ob je t ivos . En rea l idad , lo s

d i feren tes c r i t e r io s manejados po r lo s d i s t in tos au -

tores se pueden agrupar en tres t ipos: 1) cri terios re-

fer idos a l a es t ruc tu ra y funcionamien to de l o rga-

n i smo; 2 ) c r i t e r io s re fer idos a l a capacidad de

adap tac ión y af ron tamien to (o c r i t e r io s de funcio -

namien to personal ) , y 3 ) c r i t e r io s sub je t ivos de

b ienes tar o fe l i c idad .

E l concep to de sa lud e laborado po r Laín En-

t ra lgo (1988) par t i c ipa de es tas carac ter í s t i cas y , a

nues t ro ju ic io , resu l ta l a más comple ta de l as def i -

n ic iones c r i t e r ia les d i spon ib les , p r inc ipa lmen te

porque e l au to r ha o to rgado a l a cues t ión e l g rado

de minucios idad que su comple j idad requ iere . Laín

En t ra lgo (1988) ha def in ido sa lud según t res t ipos

de cri terios, a saber: 1) un criterio sociocultu ral,

que t iene que ver con los conceptos de rol o conduc-

ta de en fermedad ; que e l au to r s in te t i za como «pa-

recer sano a lo s demás» , y 2 ) una ser ie de criterios

objetivos de es ta r sano en t re lo s que se cuen tan :

— Criterio morfológico

o de a use nc i a de de -

fo rmaciones o a l t e rac iones de l a es t ruc tu ra

d i rec ta o ind i rec tamen te percep t ib les y de

cons iderac ión morbosa .

— Criterio etiológico o de inex is tenc ia de t a ras

genét icas y agen tes pa togén icos .

— Criterio funcional

o de m a n t e n i m i e n t o de l a s

cons tan tes v i ta les y de las d iversas ac t iv ida-

des y funciones o rgán icas den t ro de lo s va-

lo res no rmales para l a espec ie humana cua-

l i t a t iva y cuan t i t a t ivamen te .

— Criterio de utilidad

o de c a pa c i da d de c um -

p l imien to de lo s compromisos y ob je t ivos de

la v ida s in exces iva fa t iga n i daño aparen te .

— Criterio comportamental

o d e m a n t e n i m i e n -

to de l as pau tas comportamen ta les den t ro de

los c r i t e r io s soc ia les de no rmal idad .

y 3) un criterio subjetivo o sen t imien to de «es tar

sano» que inco rpora lo s s igu ien tes e lemen tos :

— Sen t imien to de capacidad o po tencia l , en

cuan to conciencia de poder hacer cosas .

— Sensac ión de b ienes tar p s icoorg án ico .

— Sensac ión de segur idad en segu i r v iv iendo .

— Noto r ia l iber tad respec to de l p rop io cuerpo .

— Sensac ión de semeja nza (sen t i rse igual a lo s

demás) .

— Posibil idad de control de la soledad y la

c o m p a ñ í a .

Igualmen te , Laín En t ra lgo (1988) señala que e l

c r i t e r io sub je t ivo , con ser una cond ic ión necesar ia

para la salud, no es una condición suficiente, en tan-

to que pueden ex is t i r «p rocesos morbosos ocu l to s ,

o l es iones o rgán icas o funcionales as in tomát icas ,

formas leves de neurosis

o

trastornos de simula-

ción»

(e l én fas i s es nues t ro ) .

A nues t ro modo de ver , es ta def in ic ión de sa-

lud /en fermedad permi te una importan te opera t iv i -

zac ión de l concep to a l ap rovechar a l máx imo e l

componente físico

u o rgá n i c o , no o l v i da r l a

capa-

cidad del individuo para vivir ni obvia r la cruc ial

faceta psicosocial

de la salud. De tal mod o, con-

t i ene todos lo s e lemen tos o com ponen tes que la fo r-

ma de pensar b iops icosocia l demanda, y resu l ta

compat ib le con la idea de continuidad c o m o a l g o

inheren te a l fenómeno y que permi te re f le ja r l a po -

s ic ión que cada ind iv iduo puede ocupar en un mo-

men to de terminado a lo l a rgo de l con t inuo sa-

l u d / e n f e r m e d a d .

E l ún ico pero pos ib le hace re ferencia a l sesgo

med ica l izado en lo p s ico lóg ico que e l au to r man-

t iene , en con t ra de l as pos ic iones concep tua les co -

munes a l a p s icopato log ía y ps ico log ía modernas .

S in embargo , e l hecho de inc lu i r en t re lo s c r i t e r io s

ob je t ivos e l comportamen ta l , as í como e l t ipo de

cr i t e r io s sub je t ivos señalados y sus cond ic ionan tes ,

l a hacen una def in ic ión suscep t ib le de ser en tend i -

da como g lobal y vá l ida para concep tuar l a sa lud

como un compend io de rea l idades d i feren tes pero

un idas .

No obs tan te , hab lar de fo rm as de neu ros i s y t ras -

to rnos de s imu lac ión como modu ladores de l c r i t e -

r io sub je t ivo , y no hacer lo de l más g lobal

compor-

tamiento de enfermedad

( e l c on c e p t o de

illness

behavior) , puede es ta r dem anda ndo la conven ien -

c ia de una ac tua l izac ión de la def in ic ión que in -

co rpore l as pos ic iones concep tua les de l a moderna

© Edcones Pámde




Parece que a l no cumpl i r to ta lm ente los r equis i -

to s d e l

completo bienestar físico, psíquico y social,

no podr íamos ca ta loga r le como un

individuo sano

tipo OMS

¿La so luc ión en tonces e s ca l i f ica r le de

enfermo? Y, en e s te ca so , ¿qué podr ía habe r hecho

o r ecomendado hace r la OMS pa ra que indiv iduos

así hubieran llegado a estar sanos en el año 2000

6

,

como rezó durante décadas una de sus campañas

más emblemá t ica s? ¿La so luc ión pragmát ica pasa

por colocar a cada persona en algún lugar del con-

t inuo sa lud/enfe rmedad que incorporan la s con-

cepc iones a l te rna t ivas , y que ya la propia OM S ha

te rminado por adapta r a su de f in ic ión de sa lud?

¿Y según qué medic iones —espec ia lmente de la s

que harían referencia al bienestar psíquico y so-

c ia l— colocam os a cada cua l en según qué luga r de

según qué cont inuo?

Lo cier to es que la consideración de la salud

c o m o u n proceso dinámico q u e va más allá de la

ausencia de enfermedad

puede acaba r l levándonos

a una pos ic ión de mística salutogénica. U n e j e m -

plo: Wenzel (1986) llega a señalar literalmente que

«no se puede cons ide ra r

sana

a una pe r sona a me-

nos que e s té soc ia lmente in tegrada , mantenga r e la -

c iones soc ia le s cons t ruc t ivas , sea capaz de adap-

tarse a las c ircunstancias estresantes de la vida,

exprese sus necesidades personales y encuentre sig-

6

Q u e r e m o s d e c i r , a d e m á s d e a n a t e m i z a r e l c o n s u m o d e d r o -

gas y a l as p r op i as s us t anc i as y s o l i c i t a r de l a ONU s u p r oh ib i -

c i ó n u n i v e r s a l c o m o m e d i d a « p r e v e n t i v a » , c o s a s q u e y a s e h a n

h e c h o .

7

Y aqu í conv ien e t r ae r a co l ac ión un c r i t e r i o , de o f i c io , a lgo

d e s a s i s t i d o , c o m o e s e l c r i t e r i o p e r s o n a l d e s a l u d q u e c a d a i n d i -

v i d u o p o s e e , y q u e n u m e r o s o s e s t u d i o s t i e n d e n a h a c e r d e p e n -

der de c r i t e r i os más es t r uc tu r a l es ( de cu l t u r a , c l as e s oc i a l y

g r u p o ) . U n e j e m p l o e s e l e s t u d i o d e D H o u t a u d y F i e l d ( 1 9 8 4 ) ,

l l e v a d o a c a b o e n F r a n c i a s o b r e u n a m u e s t r a d e 4 . 0 0 0 s u j e t o s q u e

r e s p o n d i e r o n a u n a e n c u e s t a s o b r e s u s i d e a s d e s a l u d . L o s r e -

s u l t a d o s i n d i c a r o n d i f e r e n c i a s e n e l c o n c e p t o d e s a l u d e n f u n c i ó n

de l a c l as e s oc i a l , de modo ' que en t r e l os s u j e tos de c l as e s oc i a l

a l t a y m e d i a s e m o s t r a b a n c o n c e p t o s d e s a l u d m á s p e r s o n a l i z a -

d o s ( d e f i n i é n d o l a p o s i t i v a m e n t e c o m o u n m e d i o p a r a l o g r a r b i e n -

e s t a r p e r s o n a l y v i t a l i d a d ) , f r e n t e a l o s c o n c e p t o s m á s p r a g m á -

t i c o s d e l o s s u j e t o s d e c l a s e b a j a o m e d i a - b a j a ( m á s c e n t r a d o s e n

l a a u s e n c i a d e e n f e r m e d a d e s y e n l a c a p a c i d a d d e p o d e r t r a b a -

j a r ) . S in embar go , e l ac tua l p r oces o s oc i a l de

desclasamiento,

o

t e n d e n c i a h a c i a l a i d e n t i f i c a c i ó n c o n v a l o r e s s o c i a l e s i n t e r c l a s e s

p u e d e e s t a r c a m b i a n d o t a l e s p e r c e p c i o n e s , e n l a m e d i d a e n q u e

niñeado a su vida» (p. 229 de la obra de Reig) . Esto

es, para ser exactos, no se puede considerar sano a

nadie.

A nues t ro modo de ve r , que la sa lud o la en-

f e r m e d a d d e p e n d a n d e l a s c o n d i c i o n e s e c o n ó m i -

cas , labora le s , soc ia le s , f ami l ia re s y ps ico lógicas

7

,

además de la s f í s ica s , no s igni f ica que debamos

reconvertir en salud e s tos de te rminante s , en tan-

to e l los son una cosa y e l p roduc to de su in te -

r acc ión , en cuanto sa lud o enfe rmedad, o t r a b ien

d i s t i n t a . L o s d e t e r m i n a n t e s no son la salud s ino

las cosas qu e producen o no la salud. La sa lu d es ,

por tan to , un r e su l tado de la in te racc ión en t r e

u n i n d i v i d u o y lo s n u m e r o s o s f e n ó m e n o s q u e f o r -

man pa r te de su v ida , n inguno de los cua le s por

s í s o l o — s a l v o e x t r e m o s — g a r a n t i z a un d e t e r m i -

nado produc to f ina l en forma de uno u o t ro e s ta -

do conc re to de sa lud o enfe rmedad a lo la rgo de l

cont inuo .

Se e s tá confundiendo e l concepto de sa lud con

los determinantes de la salud; esto es, con las va-

r iables sociales, económicas, políticas, ambientales,

f isiológicas, micr obio lógic as y psico lógica s pre-

sentes en la vida. La salud es su resultado, y el bie-

nes ta r e s también otro resultado que suele incluir

la noción de saberse sano o no, pero que puede no

depende r de e l la

8

. Elevar el bienestar a la categoría

s e e st é p r o d u c i e n d o u n a u m e n t o e n l a u n i f o r m i d a d d e l i d e a r i o s o -

c i a l t r a s l a d a d o a l a v i d a p e r s o n a l , h e c h o s h a s t a c i e r t o p u n t o d a -

t a d o s ( p . e j . , A b e l . C o c k e r m a n , L u e s c h e n y K u n t z , 1 9 8 9 ) .

8

E l s a b r o s o e x t r a c t o a u t o b i o g r á f i c o d e E n m a n u e l K a n t q u e

L a í n E n t r a l g o ( 1 9 8 8 ) r e c o g e c o m o e j e m p l o q u e r e f l e j a a l a

p e r f e c c i ó n l a s u t i l e z a d e l o s m e c a n i s m o s q u e h a c e n p r e v a l e c e r

l o o b j e t i v o s o b r e l o s u b j e t i v o y v i c e v e r s a , i l u s t r a l a s c o n s i d e r a -

c i o n e s a n t e r i o r e s c u a n d o s e t r a t a d e e l a b o r a r e l p e r s o n a l p r o -

d u c t o p s i c o l ó g i c o f i n a l « e s t o y s a n o » o « e s t o y e n f e r m o » . D i c e

a s í : « A c a u s a d e m i t ó r a x a p l a s t a d o y a n g o s t o q u e d e j a p o c o e s -

p a c i o p a r a e l m o v i m i e n t o d e l c o r a z ó n y l o s p u l m o n e s , t e n g o u n a

d i s p o s i c i ó n n a t u r a l a l a h i p o c o n d r í a , q u e e n a ñ o s a n t e r i o r e s l l e -

gó has t a e l t ed io de l a v ida . Per o l a cons ider ac ión de que l a cau-

s a d e e s t a o p r e s i ó n c a r d í a c a e r a a c a s o s ó l o m e c á n i c a y d e q u e ,

p o r t a n t o , n o p o d r í a s u p r i m i r s e , m e l l e v ó a n o p r e o c u p a r m e d e

e l l a ; y as í , mien t r as s en t í a opr es ión en e l pecho , en mi cabeza

r e i n a b a n l a s e r e n i d a d y l a a l e g r í a . E n s o c i e d a d , e n l u g a r d e m o s -

t r a r e l h u m o r t o r n a d i z o q u e c a r a c t e r i z a a l o s h i p o c o n d r í a c o s ,

p o d í a m a n i f e s t a r m e l i b r e m e n t e y c o n n a t u r a l i d a d . Y c o m o e n l a

v i d a n o s s e n t i m o s m á s a l e g r e s p o r l o q u e h a c e m o s u s a n d o

l i b r e m e n t e d e e l l a q u e p o r l o q u e e n e l l a g o z a m o s , e l t r a b a j o

© Edcones Pámde




de sa lud , como hace la OMS y r ep i ten has ta e l abu-

r r imiento todos los pos tmodernos mis ione ros de la

salud, no parece que venga a facilitar la tarea de de-

f inir y precisar salud

9

.

Es bueno tomar como obje t ivo mundia l la sa lud

inc luyendo e l b ienes ta r , pe ro soc ia l iza r, ps ico logi -

za r e ideologiza r e l concepto de sa lud no sabemos

has ta qué punto puede se r bueno, mient r a s que s í

puede serlo socializar , psicologizar e ideologizar e l

concepto de bienestar . ¿La solución podría ser re-

se rva r e l té rmino sa lud pa ra e l p lano b io lógico de

func ionamiento y func iona l idad de l organismo (en

cuyo caso nada ocur r i r ía por cont rapone r lo a l té r -

mino enfe rmedad) , y e leva r e l té rmino b ienes ta r a

una categoría superior de la cual la salud sería un

a f luente? Nos a t r eve r íamos a seña la r que s í con la s

re se rvas propia s de quien e s tá propon iendo una te -

- i s neces i tada de mayor e laborac ión .

Logra r una de f in ic ión de sa lud/enfe rmedad

como fenómeno b io lógico e s d i f íc i l y enrevesado,

pero se nos antoja posible y el intento de Laín

Entra lgo (1988) an te s expues to , con sus c r i te r ios

objetivos de salud, puede ser un buen comien-

zo. Lograr una definición psicológica y/o social

ce sa lud (o una de sa lud que englobe ambos a s-

rectos) se nos antoja ya no sólo dif íc il y enre-

r - n r i t u a l p u e d e o p o n e r u n e s t i m u l a n t e s e n t i m i e n t o d e v i d a a l o s

- p e d i m e n t o s q u e s ó l o a l c u e r p o a t a ñ e n . L a o p r e s i ó n h a s e g u i -

: . p o r q u e s u c a u s a r a d i c a e n m i c o n s t i t u c i ó n c o r p o r a l ; p e r o , e n

. m b i o . a p a r t a n d o m i a t e n c i ó n d e e s o s s e n t i m i e n t o s , c o m o s i n o

- j e s e n c o n m i g o , h e l l e g a d o a i m p e d i r s u i n f l u j o s o b r e m i s p e n -

s a m i e n t o s y m i s a c c i o n e s » ( E . K a n t . La contienda de las facúl-

tales).

' An tes a l con t r a r io , es una puer t a ab i e r t a par a e l bar n i zado

- • í J i c o , o b j e t i v o o c i e n t í f i c o d e c o n c e p t o s e i d e a s d e o r i g e n s o -

_ a l v / o c u l t u r a l . V a l g a u n e j e m p l o c o n l a a m p l i a c i ó n d e l c o n -

. 0 de s a lud con e l aña d ido de l o es p i r i t u a l ( par a una r ec i en-

e - ^ v i s i ó n v e r H a w k s , H u l l , T h a l m a n y R i c h i n s , 1 9 9 5 ) . A s í , n o s

r t . o n t r a m o s c o n u n a n u e v a m o d a d e g r a n p u j a n z a , s e g ú n l a c u a l

: m o d e l o m a r c o d e la n u e v a c d n c e p c i ó n d e s a l u d d e b e r í a i n -

; — «o ra r l a d i m e n s i ó n e s p i r i t u a l j u n t o a l a s y a m e n c i o n a d a s a n -

e n « m i e n t e . Y n o e s t a m o s r e f i r i é n d o n o s a u n a o p c i ó n m e r a -

m e n t e s e c t a r i a o a u n a m o d a c u r i o s a y p a s a j e r a , e n t a n t o e s t e

- _ ' i t e a m i e n t o g o z a d e u n a e x t r a o r d i n a r i a p u j a n z a e n l o s E s t a -

t s U n i d o s d e s d e lo s a ñ o s o c h e n t a — a l g o m e n o s e n o t r o s p a í -

¡ e — c o n p u b l i c a c i o n e s n o p r e c i s a m e n t e e n r e v i s t a s m a r g i n a -

: p . e j . , A i d r i d g e , 1 9 9 1 ; B e l l i n g h a m , C o h é n , J o n e s y S p a n i o l ,

- « 9 ; C h a p m a n , 1 9 8 6 , 1 9 8 7 a , b ; G o o d l o e y A r r e ó l a , 1 9 9 2 ;

vesado, s ino también a poca d is tanc ia de lo imp osi -

b le . A menos que todos los se re s humanos acabe -

mos pensando igua l , en e s tos p lanos só lo podemos

aspi r a r a convenc iones sobre m ínimos (y uno de e s-

tos mínimos pos ib le s , ma te r ia l izado en e l l lamado

estado de bienestar, se nos anunc ia por doquie r en

quiebra y como un idea l poco menos que insos te -

n ib le económicamente hablando) , y no r e su l ta ú t i l

confundir los deseos pol í t icos , soc ia le s y humani-

ta r ios ( conveniente s y absolu tamente necesa r ios)

con la neces idad de conta r con de f in ic iones ope ra -

tivas de conceptos que resulten útiles para el avan-

ce de la c iencia . Tal vez sea éste el

vicio de fondo

en la mayor ía de los aborda je s de l concepto de sa -

lud/enfe rmedad que se han produc ido desde la pe r s -

pec t iva b iops icosoc ia l , y que hemos r ev isado a lo

largo de las páginas anter iores.

El b ienes ta r e s a lgo s iempre ps ico lógico; e s una

sensac ión sensu lato de «estar bien» que parece de-

pende r de que c ie r ta s neces idades e s tén cub ie r ta s y

es té ausente cua lquie r e s t imulac ión ave r s iva . Es to

es, un individuo tendrá bienestar si ama y es ama-

do, si tr iunfa en sus actividades, si posee una vi-

vienda digna y la ropa y los alimentos necesarios,

si se siente reconocido y respetado, si no padece do-

lo r a lg u n o , e tc . Y, todo ello, en la composición pa-

H a w k s , 1 9 9 4 ; H a w k s , H u l l , T h a l m a n y R i c h i n s , 1 9 9 5 ; S c a r w a r d ,

1 9 9 1 ; T a y l o r y F e r s z t , 1 9 9 0 ) . N o s e e n t i e n d a e s t o c o m o l a n e -

g a c i ó n d e c o n s i d e r a r l a s c r e e n c i a s r e l i g i o s a s c o m o u n t e m a d e

i n t e r é s p a r a l a p s i c o l o g í a d e l a s a l u d . E n a b s o l u t o . A l g u n o s a u -

t o r e s i n c l u y e n l o s s e n t i m i e n t o s r e l i g i o s o s d e n t r o d e l e s t u d i o d e

l a s e s t r a t e g i a s d e a f r o n t a m i e n t o d e l e s t r é s ; p o r e j e m p l o , P e l e -

c h a n o ( 1 9 9 2 , 1 9 9 3 ) , p a r a u n a c o n s i d e r a c i ó n d e l o r e l i g io s o c o m o

mi t igador de l os e f ec tos de l es t r és , l o que e l p r op io au to r l l ama

la religión como estrategia de consolación ( t a m b i é n e n P e l e -

c h a n o , M a t u d y d e M i g u e l , 1 9 9 4 ) . P e r o s u c o n s i d e r a c i ó n l o e s

d e s d e e l p l a n o d e l o p s i c o s o c i a l . v e r d a d e r a n a t u r a l e z a d e t a l f o r -

m a d e c o m p o r t a r s e . P o r e l c o n t r a r i o , l a p r o p u e s t a q u e a q u í r e -

f e r i m o s e n t i e n d e l a e s p i r i t u a l i d a d c o m o u n c o m p o n e n t e m á s d e l

s e r h u m a n o d e d i s t i n t a n a t u r a l e z a q u e l o p s i c o l ó g i c o , l o s o c i a l

y l o b i o l ó g i c o , y a q u í p o d e m o s y a r o z a r e l e s p e r p e n t o . ¿ A qué

salud espiritual e n c o n c r e t o s e e s t á n r e f i r i e n d o ? R e p á r e s e , p o r

e j e m p l o , e n q u e l a s a l u d e s p i r i t u a l p a r a e l c a s o d e c i e r t o s m o -

v i m i e n t o s i n t e g r i s t a s c o n s i s t i r á , verbi gratia, e n m a t a r o m u t i -

l a r p e c a d o r e s o n o c r e y e n t e s , d e m o d o q u e c a e r í a m o s e n e l a b -

s u r d o d e d e f i n i r c o m o s a l u d a l g o q u e , sensu stricto, es par a l os

d e m á s u n p e l i g r o s o f a c t o r d e r i e s g o .

t Edcones Pámde



100 /


ramétrica acorde a su personal criterio de bienes-

tar, que habrá ido adquiriendo a lo largo de su ex-

periencia y que forma parte de su personalidad.

Com o ta l f enóm eno ps ico lógico e s , y t iene que se r ,

necesa r iamente subje t ivo , suscept ib le a l cambio y

sujeto a las contingencias y reglas propias de su co-

munidad . Pe ro también un produc to ident i f icable e

h ipoté t icamente mensurable de l cua l la sa lud b io-

lógicamente en tendida só lo e s uno de sus pos ib le s

de te rminante s . P robablemente e l más prec iado en

la mayor ía de los ca sos , pe ro no s iem pre y pa ra to-

dos , y cuya impor tanc ia y t r a scendenc ia (por fun-

c ión ps ico lógica ) depen de rá , a su vez , de l mo do en

que la v ida haya t r anscur r ido pa ra cada indiv iduo.

Los umbra le s de l do lor son id ios inc rá s icos , como

también es personal y diferencial la combinación de

expe r ienc ia s de dolor suf r idas , mode ladas e ins-

truidas, la valoración vivencial de la enfermedad

y tantas otras cosas que nos llegan a diferenciar en

es tos p lanos , en t r e e l la s , y f ina lmente , e l a f ronta -

miento de la muerte . Pero nada de esto es más sano

o menos sano .

Si, de acuerdo a cada historia personal, la com-

binac ión de c i r cuns tanc ia s que provocan la sen-

sación de bienestar se produce, e l informe verbal

describirá la misma como bienestar , fe lic idad, com-

placencia , satisfacción, gozo, gusto, placer , agrado,

c o m o d i d a d o d e l e i t e

10

. Si, por el contrar io, a lgunas

de d ichas c i r cuns tanc ia s f a l lan , e l in forme de la

sensac ión cor re spondiente podrá se r de ma le s ta r ,

ind ispos ic ión , a f ecc ión , incomodidad , desazón,

d isgus to , moles t ia , inconvenienc ia , zozobra o de -

sa sos iego . Y en ambos casos la sa lud puede o no

es ta r compromet ida d ependiendo de l va lor que pa ra

cada su je to é s ta posea o , d icho de o t ro modo, la

func ión que cumpla .

Estar objetivamente enfermo suele provocar in-

formes de malestar, pe ro también puede no hace r -

lo , b ien porque la ausenc ia de s in toma to logía pro-

duzca la falta de conciencia de la a lteración, bien

porque d icha a l te rac ión no sea va lorada como ame-

nazadora o t r a scendente . A su vez ,

estar sano sue-

le provocar informes de bienestar,

p e r o t a m b i é n

puede no hace r lo , p robablemente porque f a l le a lgo

en la s f ace ta s ps icosoc ia le s de la v ida o e s temos

ante un e jemplo de conducta de enfermedad, pe ro

sería un error grave equiparar linealmente malestar

con falta de salud. Ser infeliz tiene una solución

harto diferente de la solución para una otitis, aun-

que si se es infeliz porque una otitis nos mantiene

en casa le jos de la persona amada, del viaje desea-

do o de la diversión ansiada, ambas soluciones pue-

den confluir . Pero el individuo no tiene más o me-

nos salud según qué casos. La solución no pasa por

forzar uno u otro concepto, e l de salud y el de bie-

nes ta r , ama lgam ándolos has ta hace r los desapa rece r

o magnif icándolos has ta hace r le s pe rde r su propio

y particular sentido.

Una argumentación en la línea aquí expresada,

aunque diferente en otros aspectos, es la sostenida

por Seedhouse (1986, 1995) , qu ien propone ex t r e -

mar la cautela con el uso ligero del concepto de

bienestar en la práctica de la promoción de la salud,

a l c o n s i d e r a r l o

un ardid qu e encierra otro tipo de

motivaciones ideológicas más allá del estricto pla-

no de la salud. Sería exagerado, no obstante , genera-

lizar e l análisis a l modo como lo hace Seedhouse.

D E T E R M I N A N T E S D E L E S T A D O

D E S A L U D / E N F E R M E D A D

La sa lud , que ramos o no , cont inua rá s iendo un

concepto polémico . S in embargo , no pa rece ex is t i r

tanto desacuerdo entre los autores a la hora de pre-

c isa r los f ac tore s de que depende e l f enómeno que

tanto nos cues ta prec isa r . De hecho, los l lamados

de te rminante s de la sa lud cont inúan s iendo pa ra la

mayor ía de los au tore s aque l los que prec isó La -

londe (1974) a l e s tab lece r , en su no menos f amoso

informe , la sa lud como un resultado de las condi-

ciones biológicas, la s medioambientales, e l estilo

10

Y s i n d u d a q u e l a s s u t i l e z a s d e l l e n g u a j e p e r m i t e n d i s t i n -

gu i r e l o r i gen o mot ivo de l b i enes t a r o males t a r ; es to es , e l t i po

d e v a r i a b l e s e n j u e g o .

© Edcones Pámde



Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud

/ 10

1

de vida

y las

condiciones del sistema de asistencia

sanitaria.

Par t iendo de e s tos cua t ro grandes grupos de de -

te rminante s , la d i f icu l tad ( en cuanto e sfue rzos de

investigación) y la polémica se han centrado casi

exc lus ivamente en la de te rminac ión de los in te -

grante s o f ac tore s e spec í f icos que componen cada

uno de los de te rminante s , a s í como su peso e spe -

cíf ico en cada resultado de salud. Así, mientras que

la cor r ien te provocada por e l in forme La lo nde que

a lgunos han denominado como estrategia de línea

dura en promoción de la salud

( p . e j . , See d h o u se ,

1995), y otros como la

moral de la salud

(p. e j. , Gi-

¡ lick, 1984; Rowse, 1986), y que se ha identif icado

con la mayor parte del establishment en salud pú-

blica en los países occidentales, ha enfatizado la im-

portancia estratégica de los estilos de vida como de-

:erminantes de la salud que requieren una especial

- tenc ión y mayor e sfue rzo ins t i tuc iona l , o t r a s co-

rr ientes prefieren enfatizar los

determinantes indi-

viduales

c o n j u n t a m e n t e c on l o s

determinantes so-

viales modif icando e l p lan teamiento de La londe

1974) en el que no son reconocidos estos últimos

romo ca tegor ía expl íc i ta . En e s ta ú l t ima pos ic ión

ru is ié ramos a l inea rnos .

Por o t ro lado , e s ta a tenc ión a los de te rm inante s

socioeconómicos de la salud es tradición, por ejem-

rlo. en la escuela inglesa de salud pública, país en

el que ya se elaboró una distr ibución de la pobla-

ción en cinco clases sociales en función de sus con-

r iciones de trabajo y nivel de vida hace más de 70

años (P iédro la , 1991) . Pe ro e jemplos más ac tua l i -

zados de este énfasis en lo social lo ofrecen Blane

1995), quien divide los determinantes sociales de

a salud en nivel socioeconómico, c lase social y

r iza o e tn ia ; los au tore s ing le ses y nórd icos v incu-

ados a la escuela sociológica weberiana (por ejem-

rlo. Abel, 1991; Weiss, Larsen y Baker, 1996), o la

.a tegor izac ión que h^ce San Mar t ín (1989) de los

actores determinantes del estado de salud en la po-

blación, a saber (pp. 23-24, op. c it .) :

1 . Es t ruc tura y equipam iento b io lógico indi -

vidual; reserva genética de la población.

2 . Es t ruc tura soc ioeconómica de la soc iedad

es tudiada : modos de producc ión y r e lac io-

t Edcones Pámde

nes soc ia le s de producc ión , c la se s soc io-

económicas , d is t r ibuc ión de la r en ta na -

c iona l , de s igua ldades soc ia le s , e tc .

3. Nivel de vida de la pob lación : coste de

vida, salar ios o rentas, inf lación, paro, e tc .

4 . T ipo y grado de desa r ro l lo soc ial y econó-

mico de la población y de cada familia, gra-

do de independenc ia económica , po l í t ica y

cultural del país, nivel de deter ioro de la

naturaleza.

5. Me dios de vida de la pob lación y de los

grupos: partic ipación en la vida social, co-

m u n i c a c i ó n , c o m p o r t a m i e n t o s , h á b i t o s ,

creencias, e tc .

6. Calid ad ecológica y sanitar ia del ento rno

global de la población.

7 . Condic iones soc ia le s y san i ta r ia s de l

trabajo.

8 . Exis tenc ia o no de des igua ldades soc io-

profesionales cara a la salud, la enfermedad

y la muer te : o r ígenes y consecuenc ia s .

9. Nivel de educa ción general del indiv iduo y

la poblac ión .

10. Nivel de educa ción para la salud del indi-

v iduo y la poblac ión .

11. Gra do de partic ip ación del indiv iduo y la

poblac ión en los problemas de sa lud-en-

fermedad y en la gestión de la propia salud.

12. Exis tencia o no de sistem as de protecció n

soc ia l y de seguros de enfe rmedad: cobe r -

tura y bene f ic ios .

13. Exis tencia o no de grupos de alto r iesgo en

morbi l idad y mor ta l idad .

14 . Grado de conoc im ientos c ien t í f icos y n ive l

de ap l icac ión .

15 . Exis tenc ia de se rv ic ios de sa lud-enfe rme-

dad: cobe r tura , o r ien tac ión y e f icac ia .

Podría echarse en falta, sin embargo, en todas es-

ta s r epre sentac iones de los de te rminante s de la sa -

lu d la co n s id e r ac ió n d e la

naturaleza interactiva

e

interdependencia

de los d i f e ren te s f ac tore s que

afectan a la salud en sentido positivo o negativo, de

manera que los f ac tore s medioambienta le s , de e s t i -

lo de vida, biológicos y del sistema sanitar io han de

ve r se a fec tándose mutuamente , exace rbando o mi-




t igando sus consecuenc ia s sobre la sa lud . Al r e s-

pecto, a lgunas precisiones deben ser hechas. La fun-

damental se ref iere al carácter descriptivo o enu-

mera t ivo de e s tos e squemas; ca rác te r que nos

permite eludir la necesidad de representar las inte-

racciones antes aludidas, de modo que su consi-

deración queda reservada a la representación del

mode lo b iops icosoc ia l de sa lud y enfe rmedad, que

recoge, precisamente, esta naturaleza interactiva

cuyo resultado f inal será la plasmación de los dife-

rentes estados de salud en los diferentes individuos,

pe ro e s é s ta una problemá t ica que sobrepasa los ob-

jetivos de este capítulo.

En cua lquie r ca so , y aunque aquí e ludamos lo

ante r ior , conviene prec isa r que no deben tomarse

los de te rminante s de la sa lud an te r iormente r e f le -

jados como ent idades e t io lógicas que ope ran a is la -

das. Es universal hoy la aceptación de su interde-

pendenc ia , de modo que se impone e l concepto más

ajustado a la realidad de vías determinantes de la

salud como cadenas de acontec imientos a d is t in tos

niveles que interesan, por lo general, varios tipos de

de te rminante s de la sa lud ope rando a t r avés de l

tiempo. Por ejemplo, una de estas vías puede incluir

la relación encontrada entre el nivel educativo y la

mor ta l idad adul ta , como han e s tudiado B lane

(1995) y B lane , Whi te y Mor r is (1996) . Como los

propios autores apuntan, «el material y los recursos

cul tura le s d isponib le s en e l hoga r

11

han r e su l tado

predic tore s potente s de l apego infant i l a la educa -

ción; por su parte , la educación será un determi-

nante c lave de la s condic iones durante la in fanc ia ,

y éstas podrían ser determinantes de la salud en la

edad adul ta . E l apego educac iona l e s también un

fuerte predictor de la posición ocupacional y el tipo

de t r aba jo que se cons iga durante la adul tez , y e l lo

podría ser de gran influencia sobre la salud. El ni-

ve l de educac ión puede a fec ta r a la r ecept iv idad a

los mensajes e iniciativas de promoción de la salud,

de modo que la sa lud de l adul to se vea de te rmina -

da por ella ( . . . ) [ igualmente] caracter ísticas de per-

sona l idad ( . . . ) pu eden inf lu i r tan to en e l apego edu -

cac iona l como en la conduc ta de sa lud . F ina lmen te ,

una sa lud pobre durante la in fanc ia y adole scenc ia

podr ía r e su l ta r tan to en un ba jo apego educac iona l

como en una sa lud adul ta mermada» (p . 904) .

De todos los de te rminante s de la sa lud , e s tán

despe r tando un e spec ia l in te ré s aque l los r ecogidos

en e l e squema ba jo e l vas to desc r ip tor de «es t i lo

de v ida» . Como té rmino m edio , se ha e s t imado que

e l e s t i lo de v ida e s e l de te rminan te r e spon sable de l

43 por 100 de l to ta l de mor ta l idad , muy por enc i -

ma de los f ac tore s b io lógicos y medioambienta le s

con un 27 y un 19 por 100, respectivamente (nos

es tamos r e f i r iendo a la s c lá s ica s c i f r a s de Deve r ,

1976) . Pe ro , pa ra se r exac tos , e l e squema de de -

te rminante s de la sa lud debe r ía modif ica r se a f in

de incluir parte de los aspectos que Salieras (1985)

enmarca , a nues t ro ju ic io inapropiadamente , ba jo

e l desc r ip tor de contaminante s medioambienta le s .

Exac tamente , nos e s tamos r e f i r iendo a los de t ipo

psicosocial y cultural, en algunos casos asuntos tra-

tados t r ad ic iona lmente por la ps icopa to logía y que

ahora son obje to de e s tudio de la ps ico logía de la

sa lud .

Por otro lado, la interacción entre los determi-

nante s medio ambienta le s de la sa lud e s de gran in-

te ré s aquí . Es to e s , en qué medida e l impac to me-

dioambiental sobre la salud (ese 19 por 100 de

afectación según las cifras de Dever, 1976) puede

verse incrementado o reducido en función de las ca-

racter ísticas personales, no sólo en cuanto a la di-

mensión de l impac to ( ep idemiología ) , s ino tam bién

en cuanto a in tens idad de l impac to ( c l ín ica r e su l -

1

' C o n v i e n e n o o l v i d a r q u e e s t a m o s t r a t a n d o c o n d a t o s e p i -

d e m i o l ó g i c o s q u e p r e s e n t a n c o r r e l a c i o n e s e n t r e v a r i a b l e s o f e -

n ó m e n o s , y q u e l a n a t u r a l e z a d e l a s v í a s e s t a b l e c i d a s e n l a m a -

y o r í a d e l o s c a s o s e s t a m b i é n c o r r e l a c i o n a l , d e m o d o q u e e s t a s

i n f o r m a c i o n e s d e b e n t o m a r s e j u s t o e n d i c h o p l a n o ; p o r s u -

p u e s t o q u e h a n e x i s t i d o , e x i s t e n y e x i s t i r á n ( a u n q u e n o s t e -

m e m o s q u e c a d a v e z m e n o s ) n u m e r o s o s c a s o s e n l o s q u e l a

s e n s i b i l i d a d p o r l a e d u c a c i ó n , p o r e l c o n o c i m i e n t o y l a e x p l o -

r a c i ó n d e l s a b e r , p o r l a s u p e r a c i ó n y e l l o g r o p e r s o n a l b i e n e n -

t e n d i d o , p u e d a p r o v e n i r d e o t r a s f u e n t e s d i s t i n t a s a l a s s e ñ a -

l a d a s p o r e s t o s a u t o r e s ( p . e j . , o t r o s f a m i l i a r e s q u e a c t ú e n c o m o

m o d e l o s y / o m o l d e a d o r e s , l o s p r o f e s o r e s , o l a a l t a s e n s i b i l i d a d

d e l n i ñ o a c i e r t a s c o n d i c i o n e s s o c i a l e s . . . ) , d e m o d o q u e a u n -

q u e u n h u m i l d e h o g a r n o c u e n t e c o n l o s r e c u r s o s q u e l o s a u -

t o r e s m e n c i o n a n , e l a p e g o a la e d u c a c i ó n f i n a l m e n t e s e p r o -

d u z c a .

© Edcones Pámde




tante , proceso de recuperación y/o secuelas) es un

obje t ivo conjunto de e s tudio en t r e la ps ico logía de

la salud y la medicina que permanece en espera de

recibir la a tención que merece.

Igua lmente , se hace necesa r io cons ide ra r , por

sus propios mér i tos , un grupo de de te rminante s

que r ecoja aque l los f ac to re s de t ipo soc ia l ( en sen-

t ido laxo) , y has ta hoy t r a tados só lo ind i r ec ta e

imprec isamente , y que agrupe la s inf luenc ia s so-

bre la sa lud a n ive l ind iv idua l y de poblac ión de l

n ive l soc ioeconómico , e l ambiente ce rcano o co-

Además , la cons ide rac ión de e s tos a spec tos so -

ples debe ser a lgo ejifatizada en tanto la tenden-

c ia cu l tura l p roveniente de l mundo anglosa jón de -

nva su atención hacia las variables del individuo

. mo ta l, mientras que las condiciones sociales de

- i vida se tom an co mo el caldo de cultivo que f a -

r ece o d i ficu l ta tal o cua l compor tam iento , e s t i -

» de vida o tendencia personal. Pero se da el caso

i r que , por e jemplo , la s propia s condiciones co -

muni ta r io ( r ecur sos y medios más inmedia tos) , la s

reg la s cu l tura le s y r e l ig iosas , la ac t iv idad labo-

ral, e tc .

Todos e s tos a spec tos gozan de una impor tanc ia

pa ra la sa lud contra s tada por numerosos e s tudios

(por e jemplo , B lane , 1995; Goldbla t t , 1990; Kahn,

1992; Mackenbach , 1993; Pappas , Queen , Hadden

y Fisher , 1993; Singh y Yu, 1995; Sorlie , Backlund

y Keller , 1995). Con todo ello, e l esquema global

que r e suma los de te rminante s de la sa lud podr ía

quedar como se muestra en la f igura 3.3.

cioeconómicas de vida de un individuo so n en sí

mismas

un impor tan te f ac tor de r ie sgo pa ra nume-

rosas enfe rmedades y una impor tan te ba r re ra pa ra

que un indiv iduo se compor te de mane ra sa ludable

(p . e j . , Adle r , Boyce , Chesney , Cohén, Folkman,

Kahn y Syme , 1994) .

Así , e s un hecho contra s tado que se han encon-

t r ado d i f e renc ia s en func ión de l n ive l soc ioeconó-

mico pa ra la s ta sa s de mor ta l idad y morbi l idad de

D e t e r m i n a n t e s

F i g u r a 3 . 3 . — E s q u e m a a m p l i a d o d e l o s d e t e r m i n a n t e s d e l a s a l u d .

tEdconesPámde




numerosas enfe rmedades y condic iones de sa lud

(Antonovsky, 1967; I llsley y Baker, 1991), toman-

do e l n ive l soc ioeconómico como «una medida

compues ta que t íp icamente incorpora e l nivel eco-

nómico

me d id o p o r lo s in g r eso s ; e l

nivel social

m e -

dido por el nivel educativo; y el estatus laboral m e-

dido por la ocupac ión o t r aba jo desempeñado»

(Dutton y Levine, 1989, p. 30) .

De hecho, la relación parece fuerte porque sa lud

es tá r e lac ionada tan to con e l cons t ruc to g loba l (n i -

ve l soc ioeconómico) como con cada uno de sus

componente s por sepa rado , de mane ra que a lgunos

autore s han propues to la cons ide rac ión de una d i -

mensión más ampl ia que denominan estratificación

social u ordenamiento social, c o m o u n p o t e n t e f a c -

tor predictor del nivel de salud (Adler y cois. ,

1994).

Por tanto, e l nivel socioeconómico ha sido aso-

ciado tanto a las tasas de mortalidad y morbilidad,

como a las de prevalencia de cier tas conductas de

r ie sgo . En e l p r imer ca so ex is ten numerosos e s tu-

dios que lo asocian a la mortalidad, señalando una

relación lineal, un gradiente entre nivel socieconó-

mico y salud, de forma que un menor nivel produ-

cir ía una mayor tasa de mortalidad (p. ej., Adelstein,

1980; Feldman y cois. , 1989; Marmot y cois. , 1984;

Pappas, Queen, Hadder y Fisher , 1993); y otros que

asoc ian n ive l soc ioeconómico con ta sa s de preva -

lenc ia de enfe rmedades (P incus y Ca l lahan , 1985;

Pincus, Callahan y Burkhauser , 1987). En el se-

gundo, se ha asociado inversamente nivel socioe-

conóm ico con ta sa s de fumar (Ade ls te in , 1980; De-

vesa y Diamo nd, 1983; Marmot y co is . , 1987; Pugh

y cois. , 1991) y con la actividad f ísi ca regular (Cau-

ley y cois. , 1991; Ford y cois. , 1991; Sobel y Stun-

kard, 1989).

Parece justif icado, por tanto, e l énfasis que la

propia OMS coloca en e l f r eno a la des igua ldad

soc ia l como una ope rac ión pol í t ica y soc ia l f avo-

recedora de la salud, según establece en sus prin-

c ipa le s documentos (p . e j . , OMS, 1960; WHO-

EURO, 1986) . A la s condic iones soc ioeconómicas

hay que añadir las propias de la sociedad en la que

se vive (bien o mal, pobre o r ico); condiciones so-

ciales que, en especial para las c lases bajas, si son

duras acrecientan el impacto sobre la salud. En este

punto, la contrastación de las diferencias entre los

da tos sobre e spe ranza de v ida en t r e pa íse s de -

sa r ro l lados y pa íse s subdesa r ro l lados r e su l ta dra -

mática, especialmente si se tiene en cuenta que con

e l cos te hospi ta la r io de r ivado de a la rga r unos me-

ses la v ida de enfe rmos mor ibundos de avanzada

edad , se logra ría un impac tante r e su l tado en supe r -

v ivenc ia en muchos pa íse s de l ámbi to pobre de la

Tierra .

M O D E L O M A R C O B I O P S IC O S O C I A L

E N P S I C O L O G Í A D E L A S A L U D

Un mode lo ha s ido en tendido como «una forma

globa l de ordena r o conceptua r un á rea de e s tudio ,

llevar a cabo investigación e interpretar los hallaz-

gos expe r imenta le s» (Kazdin , 1980, p . 20) . «El se -

l lo de d is t inc ión de un mo de lo c ien t í f ico e s la pro-

visión de un marco en el cual e l método científ ico

pueda se r ap l icado», l lega a prec isa r Enge l (1982,

p. 156).

Los mode los pueden se r de na tura leza desc r ip-

tiva o explicativa. Un modelo explicativo es un

cue rpo de conoc imientos formulados ve rba lmente ,

que puede contene r n ive le s de informac ión m uy d i -

f e ren te s y habe r s ido formados no s iempre de la

misma mane ra n i con la misma pa r s imonia (Luc ia -

no, 1989) que intenta dar razón de la naturaleza y

condic iones de producc ión de un f enómeno.

Se puede en tende r un mode lo , en tonces , como

una e spec ie de marco conceptua l que uni f ica un

campo o á rea de e s tudio y , mediante sus pos tu la -

dos , p roporc iona una forma organizada de pensa r

acerca de ello y de investigar sobre ello. Un mode-

lo sirve, por tanto, para guiar e l trabajo investiga-

dor de los científ icos y el trabajo (en nuestro caso)

de in te rvenc ión de los profe s iona le s . A la vez , un

m o d e l o

determina

en gran medida los tópicos de in-

ves t igac ión , a s í como la s formas de in te rvenc ión

que no r e su l ten conceptua lmente compa t ib le s con

sus pos tu lados . Un mode lo e s , pues , un marco f a -

cilitador del avance de la c iencia , pero también pue-

de convertirse en un obstáculo para dicho avance si

no r e sponde a la r ea l idad de los da tos d isponib le s

y queda obsole to .

© Edcones Pámde




Como seña la Luc iano (1995) , cua lquie r mode lo

es tá formado por una se r ie de pos tu lados bás icos a

nivel teórico respecto a las diversas caracter ísticas

de l ob je to de e s tudio . Dichos pos tu lados ex is ten y

guían la investigación, ya sea explícita o implícita-

mente , me jor o peor e s t ruc turados y sean o no r e -

conoc idos como ta le s . Un mode lo cont iene tamb ién

una serie de leyes, verif icadas o no, respecto a las

relaciones entre los diversos elementos que estudia ,

y que forman e l conjunto de informac ión va l idada

e hipotética relativa a su objeto de estudio, de la que

se nutren las tecnologías de intervención que se de-

r ivan del modelo, en el caso de las disciplinas apli-

cadas.

Como una e spec ia l idad ap l icada de la ps ico lo-

gía , aun cuando su investigación y puesta en prác-

t ica puedan contr ibui r pode rosamente a l conoc i -

miento psicológico básico, la psicología de la salud

no necesita un modelo propio para sí, ya que su ob-

s to de e s tudio forma pa r te de l ob je to de e s tudio

-nás general de la psicología . Más bien, la psicolo-

g ía de la sa lud tendrá tan tos mode los como apro-

x imac iones o pa radigmas ps ico lógicos se ap l iquen

a ella . De tal forma, ser ía posible establecer psico-

logías de la salud conductuales y cognitivas, según

a opción de la cual se deriven. En tal caso, e l mo-

delo de cada una de ellas ser ía una extensión al

c ampo de la sa lud y la enfe rmedad de los pos tu la -

d bás icos de l mod e lo de ps ico logía cor re spon-

diente.

Esto signif ica que la psicología de la salud par-

cipa, se inserta y colabora de los modelos de psi-

; log ia de más amp l io a lcance que in ten tan of re -

ce r un marco expl ica t ivo forma l de su obje to de

: jd io . Dicho de o t ro modo, no debe confundir s e

un mode lo con la s ap l icac iones de l mism o, p orque

e mode lo conceptua l de una de te rminada ap l ica -

.-. 5n de una cier ta disciplina es el mismo modelo de

a d isc ip l ina ma tr iz . Otra .cosa e s que una d isc ip l i -

na contenga tan to un mode lo gene ra l (o va r ios a l -

e rna t ivos) como marco conceptua l de r e fe renc ia

explicativo de su objeto general de estudio) y tan-

• - mode los e spec í f icos sobre pa r t icu la r idades de

fu obje to de e s tudio como neces i te y sea capaz de

:enerar . En consecuencia , es un error considerar ,

: n l íc i ta o impl íc i tamente , a l mode lo b iops icoso-

c i a l c o m o

el modelo de la psicología de la salud,

en tanto que el modelo de la psicología de la salud

se rá el cor re spondiente m ode lo de ps ico logía ( ana -

l í t ico- func iona l , cogni t ivo , e tc . ) ap l icado a l e s tudio

de la salud.

En la misma medida , e l mode lo b iops icosoc ia l

debe cons ide ra r se como un mode lo marco de r e fe -

r enc ia conceptua l pa ra todas aque l la s d isc ip l inas

que partic ipen del estudio de la salud y la enfer-

medad, en cuanto f enómenos mul t icausados en los

que in te rv ienen va r iab le s b io lógicas , ps ico lógicas

y soc ia le s . Acorde con e l lo , e l mode lo b iops icoso-

c ia l de sa lud y enfe rmedad debe rá , a l menos , r e -

presentar los intereses de las disciplinas que se ocu-

pan de cada grupo de variables en su aplicación al

estudio de la salud. Otra cosa, decíamos antes, será

que la propia psicología de la salud, como parte de

la ps ico logía , tenga neces idad de gene ra r numero-

sos mode los m ás o menos e spec í f icos ( lo que no ex-

cluye que a la vez sean complejos) para orientar sus

temas conc re tos de e s tudio sobre la sa lud y la en-

fe rmedad.

Páginas a t r á s , explorando e l surg imiento de la

ps ico logía de la sa lud , habíamos prec isado cómo

dive r sos hechos , desa r ro l los y ev idenc ia s provoca -

ron un paula t ino , pe ro c rec ien te ,

cambio de ideas

acerca de la naturaleza de la salud y la enfermedad

y de sus de te rminante s . Asimismo, habíamos co-

mentado cómo surg ió d icha a l te rna t iva desde pro-

pues ta s de cambio en la conceptuac ión ta le s como

las de Guze , Ma ta razzo y Sas low (1953) , B rody

(1973) , La londe (1974) , L ipowski (1977) y Know-

le s (1977) , por c i ta r só lo a lgunos e jemplos , pa ra

confluir en la propuesta de Engel (1977), que ha he-

redado pa ra s í la pa te rn idad de l mode lo b iops ico-

social, probablemente por ser e l pr imer autor en uti-

l iza r «forma lmente» d icho concepto con d icho

n o m b r e .

S in embargo , conviene no mantene r una idea

s imple y l inea l de e s tos hechos . Por e jemplo , pre -

c isábamos también que ta l mode lo en r ea l idad

no apa rec ió desa r ro l lado en e l p rofusamente c i ta -

do a r t ícu lo de Enge l (1977) que , s in embargo , e s

ten ido por la pr imera publ icac ión en la que expo-

ne y pre senta e l mode lo . Es to e s , en d icho a r t ícu-

lo Enge l no e s tab lec ía los pos tu lados de l mode-

t Edcones Pámde




numerosas enfe rmedades y condic iones de sa lud

(Antonovsky, 1967; Il l s ley y Bake r , 1991) , toman-

do e l n ive l soc ioeconómico como «una medida

compues ta que t íp icamente incorpora e l

nivel eco-

nómico

m e d i d o p o r l o s i n g r e s o s ; el

nivel social

m e -

dido por el nivel educativo; y el estatus labora l m e-

dido por la ocupac ión o t r aba jo desempeñado»

(Dutton y Levine, 1989, p. 30) .

De hecho, la r e lac ión pa rece fuerte porque sa lud

es tá r e lac ionada tan to con e l cons t ruc to g loba l (n i -

ve l soc ioeconómico) como con cada uno de sus

componente s por sepa rado , de mane ra que a lgunos

autore s han propues to la cons ide rac ión de una d i -

mensión más ampl ia que denominan estratificación

social

u

ordenam iento social,

c o m o u n p o t e n t e f a c -

tor predictor del nivel de salud (Adler y cois. ,

1994).

Por tan to , e l n ive l soc ioeconómico ha s ido a so-

c iado tan to a la s ta sas de mor ta l idad y m orbi l idad ,

como a las de prevalencia de cier tas conductas de

r ie sgo . En e l p r imer ca so ex is ten numerosos e s tu-

dios que lo asocian a la mortalidad, señalando una

relación lineal, un gradiente entre nivel socieconó-

mico y sa lud , de forma que un menor n ive l produ-

cir ía una mayor tasa de mortalidad (p. ej., Adelstein,

1980; Feldman y cois. , 1989; Marmot y cois. , 1984;

Pappas, Queen, Hadder y Fisher , 1993); y otros que

asoc ian n ive l soc ioeconómico con ta sa s de preva -

lenc ia de enfe rmedades (P incus y Ca l lahan , 1985;

Pincus, Callahan y Burkhauser , 1987). En el se-

gundo, se ha a soc iado inve r samente n ive l soc ioe -

conóm ico con ta sa s de fumar (Ade ls te in , 1980; De-

vesa y Diamo nd, 1983; Marm ot y co is ., 1987; Pugh

y cois. , 1991) y con la actividad f ísica regular (Cau-

ley y cois. , 1991; Ford y cois. , 1991; Sobel y Stun-

kard, 1989).

Parece justif icado, por tanto, e l énfasis que la

propia OMS coloca en e l f r eno a la des igua ldad

soc ia l como una ope rac ión pol í t ica y soc ia l f avo-

recedora de la salud, según establece en sus prin-

c ipa le s documentos (p . e j . , OMS, 1960; WHO-

EURO, 1986) . A la s condic iones soc ioeconómicas

hay que añadir las propias de la sociedad en la que

se vive (bien o mal, pobre o r ico); condiciones so-

ciales que, en especial para las c lases bajas, si son

duras acrecientan el impacto sobre la salud. En este

punto , la cont r a s tac ión de la s d i f e renc ia s en t r e los

da tos sobre e spe ranza de v ida en t r e pa íse s de -

sa r ro l lados y pa íse s subdesa r ro l lados r e su l ta dra -

má t ica , e spec ia lm ente s i se t iene en cuenta que con

e l cos te hospi ta la r io de r ivado de a la rga r unos me-

ses la v ida de enfe rmos mor ibundos de avanzada

edad , se logra r ía un impac tante r e su l tado en supe r -

v ivenc ia en muchos pa íse s de l ámbi to pobre de la

Tierra .

M O D E L O M A R C O B I O P S I C O S O C I A L


Un mode lo ha s ido en tendido como «una forma

globa l de ordena r o conceptua r un á rea de e s tudio ,

llevar a cabo investigación e interpretar los hallaz-

gos expe r imenta le s» (Kazdin , 1980, p . 20) . «El se -

l lo de d is t inc ión de un mode l o c ien t í f ico e s la pro-

v is ión de un marco en e l cua l e l mé todo c ien t í f ico

pueda ser aplicado», llega a precisar Engel (1982,

p. 156).

Los mode los pueden se r de na tura leza desc r ip-

t iva o expl ica t iva . Un mode lo expl ica t ivo e s un

cue rpo de conoc imientos formulados ve rba lmente ,

que puede contene r n ive le s de informac ión muy d i -

f e ren te s y habe r s ido formados no s iempre de la

misma mane ra n i con la misma pa r s imonia (Luc ia -

no, 1989) que intenta dar razón de la naturaleza y

condic iones de producc ión de un f enómeno.

Se puede en tende r un mode lo , en tonces , como

una e spec ie de marco conceptua l que uni f ica un

campo o á rea de e s tudio y , mediante sus pos tu la -

dos , p roporc iona una forma organizada de pensa r

ace rca de e l lo y de inves t iga r sobre e l lo . Un mode -

lo sirve, por tanto, para guiar e l trabajo investiga-

dor de los científ icos y el trabajo (en nuestro caso)

de in te rvenc ión de los profe s iona le s . A la vez , un

m o d e l o determina en gran med ida los tópicos de in-

ves t igac ión , a s í como la s formas de in te rvenc ión

que no r e su l ten conceptua lmente compa t ib le s con

sus pos tu lados . Un mode lo e s , pues , un marco f a -

cilitador del avance de la c iencia , pero también pue-

de conve r t i r se en un obs táculo pa ra d icho avance s i

no r e sponde a la r ea l idad de los da tos d isponib le s

y queda obsole to .

© Edcones Pámde




Como seña la Luc iano (1995) , cua lquie r mode lo

es tá formado por una se r ie de pos tu lados b ás icos a

nivel teórico respecto a las diversas caracter ísticas

de l ob je to de e s tudio . Dichos pos tu lados ex is ten y

guían la investigación, ya sea explícita o implícita-

mente , me jor o peor e s t ruc turados y sean o no r e -

conoc idos como ta le s . Un mode lo cont iene también

una serie de leyes, verif icadas o no, respecto a las

relaciones entre los diversos elementos que estudia ,

y que forman e l conjunto de informac ión va l idada

e hipotética relativa a su objeto de estudio, de la que

=-e nutren las tecnologías de intervención que se de-

r ivan del modelo, en el caso de las disciplinas apli-

cadas.

Como una e spec ia l idad ap l icada de la ps ico lo-

gía , aun cuando su investigación y puesta en prác-

t ica puedan contr ibui r pode rosamente a l conoc i -

miento ps ico lógico bás ico , la ps ico logía de la sa lud

no neces i ta un mode lo pro pio pa ra s í , ya que su ob -

e to de e s tudio forma pa r te de l ob je to de e s tudio

más gene ra l de la ps ico logía . M ás b ien , la ps ico lo-

g ía de la sa lud tendrá tan tos mode los como apro-

x imac iones o pa radigmas ps ico lógicos se ap l iquen

a ella . De tal forma, ser ía posible establecer psico-

logías de la salud conductuales y cognitivas, según

i opción de la cual se deriven. En tal caso, e l mo-

delo de cada una de ellas ser ía una extensión al

campo de la sa lud y la enfe rmedad de los pos tu la -

r^s bás icos de l mode lo de ps ico logía cor re spon-

diente.

Es to s igni f ica que la ps ico logía de la sa lud pa r -

tic ipa, se inserta y colabora de los modelos de psi-

. u logía de más ampl io a lcance que in ten tan of re -

ce r un marco expl ica t ivo forma l de su obje to de

r - ludio . Dicho de o t ro modo, no debe confundir se

en mode lo con la s ap l icac iones de l mism o, porq ue

e i mode lo conceptua l de una de te rminada ap l ica -

ción de una cier ta disciplina es el mismo modelo de

a disciplina m atr iz . Otra cosa es que una d iscipli-

- a contenga tan to un m ode lo g ene ra l (o va r ios a l -

cma t ivos) como marco conceptua l de r e fe renc ia

explicativo de su objeto general de estudio) y tan-

• - mode los e spec í f icos sobre pa r t icu la r idades de

obje to de e s tudio como neces i te y sea capaz de

r enerar . En co nsecu encia , es un error co nsidera r ,

expl íc i ta o impl íc i tamente , a l mode lo b iops icoso-

c i a l c o m o

el modelo de la psicología de la salud,

en tanto que el modelo de la psicología de la salud

se rá el cor re spondiente m ode lo de ps ico logía ( ana -

l í t ico- func iona l , cogni t ivo , e tc . ) ap l icado a l e s tudio

de la salud.

En la misma medida , e l mode lo b iops icosoc ia l

debe cons ide ra r se como un mode lo marco de r e fe -

r enc ia conceptua l pa ra todas aque l la s d isc ip l inas

que partic ipen del estudio de la salud y la enfer-

medad, en cuanto f enómenos mul t icausados en los

que in te rv ienen va r iab le s b io lógicas , ps ico lógicas

y soc ia le s . Acorde con e l lo , e l mode lo b iops icoso-

c ia l de sa lud y enfe rmedad debe rá , a l menos , r e -

presentar los intereses de las disciplinas que se ocu-

pan de cada grupo de variables en su aplicación al

estudio de la salud. Otra cosa, decíamos antes, será

que la propia ps ico logía de la sa lud , como pa r te de

la ps ico logía , tenga neces idad de gene ra r numero-

sos mode los m ás o menos e spec í f icos ( lo que no ex-

cluye que a la vez sean complejos) para orientar sus

temas conc re tos de e s tudio sobre la sa lud y la en-

fe rmedad.

Páginas a t r á s , explorando e l surg imiento de la

ps ico logía de la sa lud , habíamos prec isado cómo

dive r sos hechos , desa r ro l los y ev idenc ia s provoca -

ron un paula t ino , pe ro c rec ien te ,

cambio de ideas

acerca de la naturaleza de la salud y la enfermedad

y de sus de te rminante s . Asimismo, habíamos co-

mentado cómo surg ió d icha a l te rna t iva desde pro-

pues ta s de cambio en la conceptuac ión ta le s como

las de Guze , Ma ta razzo y Sas low (1953) , B rody

(1973) , La londe (1974) , L ipowski (1977) y Know-

le s (1977) , por c i ta r só lo a lgunos e jemplos , pa ra

confluir en la propuesta de Engel (1977), que ha he-

redado pa ra s í la pa te rn idad de l mode lo b iops ico-

social, probablemente por ser e l pr imer autor en uti-

l iza r «forma lmente» d icho concepto con d icho

n o m b r e .

S in embargo , conviene no mantene r una idea

s imple y l inea l de e s tos hechos . Por e jemplo , pre -

c isábamos también que ta l mode lo en r ea l idad

no apa rec ió desa r ro l lado en e l p rofusamente c i ta -

do a r t ícu lo de Enge l (1977) que , s in embargo , e s

ten ido por la pr imera publ icac ión en la que expo-

ne y pre senta e l mode lo . Es to e s , en d icho a r t ícu-

lo Enge l no e s tab lec ía los pos tu lados de l mode-

tEdconesPámde




lo , n i de f in ía sus componente s , n i enunc iaba sus

re lac iones in te rnas y ex te rnas . De ta l modo que ,

pa ra se r exac tos , Enge l (1977) en r ea l idad en

aque l a r t ícu lo no propuso un «mode lo» , s ino más

bien enunc ió una propues ta , lanzó un mensa je

y seña ló un camino, s i b ien e s f ác i l deduc i r la s

ca rac te r ís t ica s ,

grosso modo,

que ta l idea habría de

tener .

Con e s to ú l t imo que remos dec i r que tan to en

Enge l (1977) , como en Knowles (1977) , como en

e l in forme de La londe (1974) , e s taba c la ro que se

demandaba una nueva conceptuac ión de la sa lud y

la enfe rmedad, cons ide rándolos f enómenos —pun-

tos a lo largo de un continuo— que vienen a ser e l

resultado f inal de la interacción de factores bioló-

gicos, psicológicos

y

sociales.

Y q u e , p o r tan to , e l lo

obligaba a tener en cuenta las tres dimensiones a la

hora de enf ren ta r se a l cu idado y la expl icac ión de

la enfermedad y al mantenimiento de la salud. Pero,

pa ra se r prec isos , no se e s taba r econoc iendo s ino

a lgo b ien sabido desde hace , a l menos , v e in t idós s i -

g los . Que ahora seamos p lenamente consc ien te s de

ello es mejor para el futuro de la salud de los seres

humanos , pe ro no e s a lgo nuevo.

Ahora bien, no es menos cier to que el propio au-

tor (Engel, 1979, 1982) sí ha llegado a precisar

a lgunos pos tu lados y ca rac te r ís t ica s de l mode lo en

pos te r iore s e sc r i tos que incomprens ib lemente no

suelen ser c itados al tra tar de la formulación origi-

na l de l mode lo b iops icosoc ia l . Como tampoco lo

son tres escritos anter iores del mismo autor en los

que la s mismas ideas apa recen e sbozadas aunque

s in agrupa r la s ba jo un mode lo forma l ( i . e . , Enge l ,

1960, 1962, 1977b). Uno de aquéllos (Engel, 1982)

resulta de especial re levancia a la hora de precisar

qué se e s tá en tendiendo por modelo biopsicosocial,

pr imero porque en é l se e sbozan a lgunos pos tu la -

dos cent r a le s a l mode lo , y segundo p orque en é l se

desa r ro l la e l encuadram iento de d icho mode lo den-

tro de la más general teoría de sistemas, encua-

dre teór ico ya seña lado por Enge l (1977, 1979)

como e l idóneo pa ra la nueva conceptuac ión b iop-

sicosocial.

Enge l (1982) seña la , como ca rac te r ís t ica s de un

modelo biopsicosocial orientado por la teoría de

sistemas, las siguie ntes:

— Presc indi r de los pr inc ip ios de l dua l ismo y

de l r educc ionismo, a rca icos c ien t í f icamente ,

r eemplazando la s expl icac iones s imples cau-

sa -e fec to —o pr inc ip io de causa l idad l i -

nea l— po r mode los de causa l idad r ec íproca .

— Sa lud , enfe rmedad, ma le s ta r e incapac idad

se conceptúan en términos de la relativa inte-

gr idad y func ionamiento de cada componen-

te del sistema sobre cada nivel jerárquico.

— La sa lud r epre senta un a l to n ive l de a rmonía

intra e intersistémica.

— Camb ios en d i f e ren te s n ive le s de la je ra rquía

pueden produc i r a l te r ac iones de d icha a rmo-

nía a uno o varios niveles, que a su vez pro-

vocan reajustes en los diferentes niveles para

a f ronta r tal cambio . Depend iendo de la s c i r-

cuns tanc ia s de l ind iv iduo, e l cambio puede

ser neutralizado y la salud mantenida o pro-

ducir desajustes en algún nivel del sistema.

— Central a esta perspectiva está la considera-

ción de que cada cambio llega a ser parte de

la historia de cada sistema, haciéndolo dife-

rente . El concepto de

recuperación de la sa-

lud no implica la vuelta a l statu quo anter ior ,

sino una nueva armonía intersistémica dife-

rente de la que existía antes de la a lteración.

En otra de las escasas delimitaciones de las ca-

r ac te r ís t ica s de l mode lo b iops icosoc ia l , más r e -

c ien temente Be l loch y Olaba r r ía (1993) han e s ta -

b lec ido un conjunto de pr inc ip ios pa ra d icho

mod e lo en todo s imi la re s a los an te r iore s , añadien-

do además o t ros r e la t ivos a l cu idado y e s tudio de

la sa lud y la enfe rmedad q ue , a nues t ro ju ic io , de -

ben cons ide ra r se más como coro la r ios de los pr in-

cipios que como principios en sí (pp. 182-183 de la

obra c i tada ; nos r e fe r im os a los pr inc ip ios 5 y 6) .

De todo ello quedan dos ideas centrales. La sa-

lud y la enfe rmedad son f enómenos t r id imensiona -

les, y el concepto de salud debe ser entendido como

de adaptac ión d inámica a los cambios . Pe ro tam-

bién debemos r ecorda r , como ace r tadamente se en-

cargan de señalar Lock y Lella (1986) y cualquier

lec tura d i r ec ta de los p lan teamientos or ig ina le s

ayuda a desvelar , que Engel (1977) en realidad sólo

es taba sugi r iendo que e l médico cambiase de se r un

© Edcones Pámde




mero sanador o terapeuta tecnócrata , a ser un sa-

nador o te rapeuta con dote s de educador y ps ico te -

r apeuta , de modo que su

modelo biopsicosocial

era

un mode lo para la medicina*

2

. Otra cosa es que el

pos te r ior desa r ro l lo de los acontec imientos y e l

fue r te empuje de la s c ienc ia s no médicas dedicadas

a la salud hayan hecho variar sus propuestas origi-

n a l e s '

3

.

En páginas precedente s nos ex tendimos en la

consideración de las razones por las cuales el así

l lamado mode lo b iom édico pa rece habe r en t r ado en

c r is is como mode lo de expl icac ión , a tenc ión y cu i -

dado de la salud y la enfermedad, y cómo el así lla-

mado mode lo b iops icosoc ia l pa rece surg i r como la

a l te rna t iva vá l ida pa ra una comprens ión y p lan i f i -

cación global del fenómeno de la salud y la enfer-

medad.

S in neces idad de r e i te ra r a rgumentos ya ex-

puestos conviene, no obstante , intentar precisar a l-

gunos de los cont ra s te s en t r e ambas pos ic iones teó-

r icas como guías de acción, antes de pasar a

expone r la s formulac iones conc re ta s en la s que e l

mode lo b iops icosoc ia l ha pre tendido se r r e f le jado

ror d ive r sos au tore s . Así , se han compara do ambos

runtos de v is ta seña lando que e l mode lo b iomédi-

co promueve la pasividad en el paciente o la deja-

_ ion de r e sponsabi l idades y e l exceso de conf ia nza

en la capacidad del experto sanitar io, mientras que

e l b iops icosoc ia l in ten ta prom over la pa r t ic ipac ión

_rtiva del paciente , tanto como del individuo sano,

en los procesos de curac ión y de manten imiento de

j sa lud , e s t imuland o la idea de co- re sponsabi l idad

rn t r e profe s iona le s y «consumidores» de los s i s te -

mas de salud. Pero sería bueno señalar que, en un

-uen número de casos, ta l cr ítica no puede refer ir-

ve —y menos en exc lus iva— a un modo de pensa r

12

E s c r i b e E n g e l ( 1 9 7 7 ) : « P a r a p r o p o r c i o n a r u n a b a s e q u e

r e r m i t a c o m p r e n d e r l o s d e t e r m i n a n t e s d e l a e n f e r m e d a d y c o n s e -

; j ¡ r t r a t a m i e n t o s y p a t r o n e s d e c u i d a d o d e l a s a l u d r a c i o n a l e s ,

a n modelo médico d e b e t o m a r e n c o n s i d e r a c i ó n a l p a c i e n t e , al

- n i ex to s oc i a l en e l que és t e v ive y a l s i s t ema complementar io

eeado por l a s oc i edad par a t r a t a r l os e f ec tos d i s r up t ivos de l a en -

í r m e d a d , e s t o e s , el papel del médico y d e l s is t e m a d e c u i d a d o

la s a lud . E s to r equ i e r e un modelo b iops i cos oc i a l» ( p . . 132 ; e l

í n f a s i s e s n u e s t r o ) . E s d e c i r , la m e d i c i n a n e c e s i t a u n m o d e l o

b i o p s i c o s o c i a l . P e r o l a s m i s m a s r a z o n e s a p u n t a d a s a n t e s p a r a n e -

y/o ac tua r in t r ínseco a los profe s iona le s de l s i s te -

ma sanitar io, sino que más bien se trata de una

creencia o regla general derivada de la forma en la

que se ha e s t ruc turado e l s i s tema sani ta r io basada

en una concepc ión m arco b iomédica , y de la forma

en la que social y culturalmente se transmiten —

consc ien te o inconsc ien temente— c ie r tos pos ic io-

namientos sobre la naturaleza, causas y remedios de

la s enfe rmedades .

Pe ro numerosos profe s iona le s de la medic ina y

la enfe rmer ía son p lenamente consc ien te s de que su

forma de ac tua r sobre la enfe rmedad y la sa lud se

ve constreñida por el desempeño de roles dentro del

sistema sanitar io, y resulta cuanto menos parcial, a

veces inadecuada y , en muchos casos , ine f icaz

14

.

S iendo igua lmente consc ien te s de que los a spec tos

ps ico lógicos y soc ia le s de l pac ien te pe rmanecen

reac ios a su contro l como profe s iona le s formados

en la medicina, aun sabedores de su importancia a

la hora de prevenir o de tratar . Es decir , que en de-

f initiva les gustar ía hacer otra medicina (que en al-

gunos ca sos saben muy b ien en qu é consistir ía ,

pero que en la mayoría sólo intuyen), pero se re-

conocen incapaces de lucha r cont ra la s expec ta t i -

vas y c reenc ia s de l pac ien te y los co ns t r eñ imien tos

del sistema.

También se ha seña lado como consus tanc ia l a l

mode lo b iomédico su enfoque , ca s i exc lus ivo , so-

bre el tra tamiento; esto es, sobre la enfermedad y

su r emedio , co locando como pr inc ipa l medida de

éxi to la ausenc ia o e r rad icac ión de ta le s f enóm enos

pa to lógicos (Broome , 1989) , mient r a s que e l mo-

de lo b iops icosoc ia l cent r a r ía su a tenc ión pr inc ipa l -

mente sobre e l e s tado de sa lud como un cont inuo

y e l desa r ro l lo de habi l idades de au tocuidado pa ra

los pac ien te s c rónicos cuando la curac ión to ta l no

g a r q u e d i c h o m o d e l o s e a

el modelo

de l a ps i co log í a de l a s a lud ,

s e p u e d e n a r g u m e n t a r p a r a c o n t r a d e c i r l o s d e s e o s d e E n g e l .

13

C o m o s e p u d o c o m p r o b a r e n l a c o n f e r e n c i a d e l a r e u n i ó n

d e l a S o c i e t y o f B e h a v i o r a l M e d i c i n e c e l e b r a d a e n B o s t o n e n

1988 .

14

T r a s c a s i v e i n t e a ñ o s d e c o n t a c t o p r o f e s i o n a l e i n v e s t i g a -

d o r c o n n u m e r o s o s p r o f e s i o n a l e s d e l a m e d i c i n a y l a e n f e r m e -

r ía , e n e l á m b i t o d e l a o n c o l o g í a , l o s t r a s t o r n o s c a r d i o v a s c u l a -

r e s , l a p e d i a t r í a , l a e n d o c r i n o l o g í a y l a o d o n t o l o g í a , p o d e m o s

c o r r o b o r a r e s t a s a f i r m a c i o n e s .

t Edcones Pámde




sea pos ib le . Pe ro también e s buen o seña la r que e s ta

c r í t ica a l mode lo b iomédico no e s «s implemente

c ie r ta» . De hecho, también la medic ina c lá s ica ha

es tado preocupada por e l mantenimiento de la sa -

lud y gene ró e spec ia l idades como la Sa lud Pú bl ica

y la Medic ina P revent iva , de enorm e t r a scend enc ia

en e l logro de l b ienes ta r humano. Un mode lo b io-

médico que a lo largo de siglos de aplicación ha

pe rmit ido encontra r vacunas , ha propic iado su ap l i -

cac ión masiva y ha potenc iado medidas de h ig iene

pública para aguas, residuos y calidad ambiental, de

modo que la s infecc iones proveniente s de l medio

externo dejaron de ser causa de las más graves en-

fe rmedades .

No o lv idemos que ha s ido , prec isa aunque no

únicamente , e l éx i to de la medic ina en muchos de

sus frentes lo que ha dejado el turno a las enfer-

medad es c rónicas y de l e s t i lo de v ida como pr inc i -

pa le s causas de mor ta l idad y morbi l idad . S i los

c iudadanos de los pa íse s desa r ro l lados nos mur ié -

semos por infecc iones , no podr íamos l lega r a mo-

r i rnos len tamente de enfe rmedades c rónicas ges ta -

das a lo largo de años «v iviendo en salud », en vir tud

de que el tifus, e l cólera , la viruela , la tuberculosis,

la diabetes, las f iebres reumáticas, la tos fer ina, las

pulmonías y demás e s tán hoy poco menos que con-

troladas.

Y se han a rgumentado también o t r a s pode rosas

razones pa ra dec la ra r e l mode lo b iomédico consu-

mido, conc lu ido y r e sue l to (p . e j . , B rannon y Fe is t ,

1992; Engel, 1977, 1980; Taylor , 1986). Por ejem-

pío, se le ha tachado de

reduccionista,

por habe r

re -

ducido

l a e n f e r m e d a d a p r o c e s o s d e

nivel inferior

ta le s como desequi l ibr ios b ioquímicos o desórde -

nes ce lu la re s ; e igua lmente de sos tene r un

modelo

unifactorial que expl ica la enfe rm edad sólo en tér-

minos biológicos, lo que le lleva a ser dualista, en

tan to mant iene como ent idades sepa radas cue rpo y

mente , y se r cons ide rado un p lan teamiento in t r ín-

s e c a m e n t e mecanicista. Con todo, estas cr íticas

conceptua le s n i son nuevas n i se han produc ido ex

profeso

pa ra jus t i f ica r la neces idad del nuevo mo-

delo. De hecho, las dudas conceptuales sobre el mo-

de lo b iomédico no han comenzado a sur t i r un e fec -

to masivo ( a c rea r opin ión) has ta que e l p ropio m o-

de lo no ha comenzado a despe r ta r dudas en su

ope ra t iv idad; e s to e s , ha s ta que no han co men zado

a unirse al hecho de que las propias limitaciones del

mode lo b iomédico en la so luc ión de los más acu-

c ian te s (por masivos y cos tosos) problemas de sa -

lud y enfe rmedad hayan comenzado a se r econó-

mica y humanamente ev idente s .

De hecho, has ta hace muy poco t iempo la insa -

tisfacción con el modelo que ha llegado a ser la for-

ma cultural por excelencia de entender la salud y

la enfe rmedad, y se ha ident i f icado como única ma-

nera científ ica (esto es, válida

y,

por ex tens ión , hon-

rada y ef icaz) y legal de abordar el tra to de la en-

fe rmedad, ha ex is t ido más fue ra que dent ro de l

propio mode lo . En Medic ina , como c ienc ia , ense -

ñanza y profe s ión , no podemo s dec i r que haya c re -

c ido e l descontento lo bas tan te como pa ra promo-

ve r un cambio ampl io y consensuado —en tan to

que v is to como necesa r io— de l pa radigma que la

d i r ige , y e l mode lo b iomédico cont inúa s iendo la

forma de pensa r dominante en muchos sent idos

cua l i ta t iva y cuant i ta t ivamente cons ide rados" .

Por todo e l lo , un modo razonable de enfoca r la

cues t ión puede se r cons ide ra r e l mode lo b iops i -

cosocial de salud como la superación lógica del

b iomédico provocada por la fue rza de los hechos ,

a lgo a s í como un relevo generacional. Una neces i -

da d

evolutiva

que se ve cor roborada por la fue rza

de los datos. Esto es, que los factores psicosociales

e s tén impl icados junto a los de t ipo b io lógico en la

génesis, desarrollo, pronóstico y curación de las en-

fe rmedad es y en e l mantenimiento de la sa lud obl i -

ga a conceptua r e l campo de la sa lud y la enfe rme-

dad en una nueva mane ra m ás comple ja , in te rac tiva

y abierta a otras disciplinas. Sin embargo, e llo no

signif ica que tenga que renunciar a la mayoría de

los p lan teamientos b iomédicos c lá s icos , s ino , me-

jor , a integrar los psicosociales en la explicación y

re lac iona r los con aqué l los . Que d icho cambio pa -

15

U n a o j e a d a a a l g u n o s d e l o s e d i t o r i a l e s r e c i e n t e s d e The

New England Journal of Medicine podr í a i l us t r a r l o que dec im os .

© Edcones Pámde




r ad igmá t ico va ganando adeptos en todas la s d isc i -

plinas y áreas de las mismas que se ocupan de la sa-

lud y enfe rmedad e s tan obvio com o b ien cono c ido .

El hecho de que la conceptuac ión mul t id imen-

vional de la salud y la enferm edad resu lte ahora más

comple ja y neces i tada de aborda je s combinados

_ue enfaticen el estudio de las interacciones entre

lo biológico, lo psicológico y lo social obliga a bus-

car un marco conceptual de orden superior capaz de

engloba r , je r á rquica pe ro in te rac t ivamente , d icha

comple j idad . Dicho marco se ha c re ído encontra r

en la Teoría General de Sistemas desarrollada como

l ínea de pensamiento durante los años t r e in ta y

-plicada al marco conceptual de varias disciplinas

científ icas durante las décadas de los sesenta y se-

ten ta— por e jem plo , a la B io logía (Von Ber ta lanf fy ,

1968), a las Cienci as de la Vida (Miller , 1978), a la

Economía (Bould ing , 1978) . Ya menc ionam os su

empleo como marco de r e fe renc ia teór ico por En-

«1(1979, 1982) , pe ro también Schwar tz (1982) ha

propues to ubica r e l mode lo b iops icosoc ia l en e l

- a rco conceptua l de la teor ía de s is temas en tan to

su conjunto de postulados acerca de la naturale-

ra y dinámica de los sistemas que conforman la rea-

cad a todos sus niveles se ha visto adecuado para

ma aproximación que pretende abarcar tres realida-

ie s comp le ja s y muy d ive r sa s en in te racc ión y qu e ,

a su vez, tiene su propia entidad indep endie nte .

Desde esta óptica, e l organismo —un sistema en

s — es ta r ía compues to de subs is temas ta le s como e l

; mportamen tal y el biológico, siendo, a su vez, par-

e Je un s is tema más ex tenso y comple jo , un supra -

f i- tema, y que podría ser entendido como el grupo

• ecosistema comunitar io en el que dicho organis-

mo se inserta . Sistemas y subsistemas pueden con-

cebirse com o entidades fu ncion ales abier tas; esto es,

ea constante interacción con su ambiente , de cuyo

pr ceso cabe esperar modif icaciones en sus estruc-

•r a s in te rnas y en sus r eg la s de func ionamiento .

El concepto de homeosta s is (pos tu lado por

_ude Bernard para los organismos vivos e implí-

. • . por ejem plo, en las pp. 107 a 113 de la edi-

_ n española de 1976 de su texto clásico de 1865),

mantenimiento de un ambiente in te rno cons tan-

iebe se r in t roduc ido aquí en tan to cada s is tema

o ende» a mantener su propia homeostasis. Y a ello

debe añadir se e l concepto de feedback en tendido

como «proceso mediante e l cua l la in formac ión

vuelve a un sistema que regula con el propósito de

inf luenc ia r la e s tab i l idad de l s i s tema» (Schwar tz ,

1977, p. 264). Para los organismos vivos, e l meca-

n ismo d

t feedback

e s tá compues to de múl t ip le s me-

canismos de contro l in te r r e lac ionados en t r e s í que

mant ienen e l ba lance o equi l ibr io homeostá t ico .

Las amenazas a la homeosta s is provocan un

«feed-

back nega t ivo» que d ispa ra los cor re spondiente s

mecanismos y procesos cor rec tore s .

Uno de los pos tu lados fundamenta le s de la teo-

r ía general de sistemas, si acaso el pr incipal, esta-

b lece que s is temas , subs is temas y supras is temas se

encuentran en cons tan te in te racc ión en t r e s í y den-

t ro de s í . De mane ra que s i aco tamos una de te rmi-

nada pa rce la de la r ea l idad y c reamos un marco

pa ra su e s tudio , no podremos o lv ida r d icha in te r -

dependenc ia y a fec tac ión mutua s i que remos logra r

una caba l comprens ión de nues t ro obje to de e s tu-

d io . Por e jemplo , en la acotac ión de l f enóm eno sa -

lud/enfe rm edad com o obje to de e s tudio y de la ps i -

cología de la salud para el abordaje de los aspectos

re la t ivos al compor tam iento , no puede o lv ida r se la

cons ide rac ión de sus in te rconexiones con un n ive l

inmedia to de comple j idad añadida r epre sentado ,

por ejemplo, por el ámbito de la sociología , la psi-

co logía comuni ta r ia y la sa lud públ ica ; a s í como

tampoco sus in te rconexiones con o t ros n ive le s de

comple j idad más r e s t r ing idos , como es e l ca so de l

ámbi to r epre sen tado por la ps icof is io logía o la ps i -

c o n e u r o i n m u n o l o g í a .

En tanto la teoría general de sistemas enfatiza la

aproximac ión mul t id isc ip l ina r a los f enómenos ba jo

es tudio , r e su l ta un marco ep is temológico de va lor

para la nueva conceptuación de la salud y la enfer-

medad. Una mues t r a de su ap l icac ión a l f enómeno

sa lud/enfe rmedad e s la conceptua l izac ión de siste-

ma de salud

realizada por Stone (1987), de cuya ela-

borac ión se puede de f in i r un s is tema de sa lud com o

una se r ie de e lementos de nues t ro ambiente huipa -

no que t ienen impac to sobre los múl t ip le s a spec tos

de la salud de los individuos y que se encuentran re-

lac ionados en t r e s í por medio de l concepto de sa -

lud. El primer elemento del sistema sería la perso-

na

cuya salud es la cuestión, en tanto organismo que

41 -cones Pámde



10

0

/ Psicología de la salud

exis te en un medio amb iente que cont iene numero-

sos r iesgos o peligros capaces de afectar a su salud

negativamente, a la vez que numerosos recursos que

pueden se r usados pa ra potenc ia r la . Riesgos y re-

cursos

ser ían otros elementos del sistema de salud.

Por otra parte , la persona, a l interactuar cotidiana-

mente con los r iesgos y los recursos presentes en su

ambiente , se encuentra con c ie r ta s ba r re ra s tan to

pro tec tora s como obs t ruc t ivas y emplea en su in te -

r acc ión c ie r ta s «he r ramienta s» ( ins t rumentos o ha -

b i l idades) . Es ta s barreras y herramientas son , tam-

bién, e lemento s del sistema de salud, y jun to con los

r ie sgos y r ecur sos son cons ide rados por S tone

(1987) como los elementos primarios del sistema de

salud, en tanto actúan directamente sobre la perso-

na conse rvando o des t ruyendo su sa lud y curando

o manteniendo su enfe rmedad.

Exis ten , además , muchos o t ros e lementos que no

actúan directamente sobre la persona, sino sobre los

e lementos pr imar ios de l s i s tema o sobre la s r e la -

c iones en t r e la pe r sona y los e lementos pr imar ios .

Aque l los son conoc idos como elementos secunda-

rios.

En una gradac ión subs iguiente , ex is ten

ele-

mentos terciarios que actúan sobre los secundario s,

y a s í suces ivamente . Otros e lementos son denomi-

n a d o s elementos intencionales del sistema de salud,

t r a tándose de aque l los c reados por la soc iedad ex-

pre samente pa ra ac tua r sobre los e lementos pr ima-

rios a f in de alterar , en sentido positivo, sus inte-

racciones con la persona. La organización social de

a lgunos de e s tos e lementos in tenc iona le s forman

ve rdade ros subs is temas . Uno de ta le s se r ía e l s i s -

tema de a tenc ión en sa lud , en tendido como e l con-

junto de profe s iona le s , ins t i tuc iones y agenc ia s e s -

tab lec idas pa ra e l cu idado de la sa lud —mejor , de

la enfe rmedad—, también conoc ido como s is tema

de asistencia sanitar ia . Otro subsistema serían los

se rv ic ios de sa lud públ ica que t r ad ic iona lmente se

han ocupado de l conf ro l de los r ie sgos ambienta le s .

Para la psicología de la salud, de todos los ele-

mentos que conforman e l s i s tema la pe r sona e s e l

pr inc ipa l ob je to de in te ré s , pe ro también lo son a l -

gunos aspectos de los recursos, las barreras, las he-

r r amienta s y los r ie sgos . En la pe r spec t iva t r ad i -

c iona l , la pe r sona de f in ida como «enfe rmo» e ra

tomada por los profesionales de la salud bajo su res-

ponsabi l idad , mient r a s que la pe r sona sa ludable

cuidaba de s í misma y se la ten ía por en te ramente

re sponsable de sus ac tos —de hecho, la neces idad

de a s is tenc ia médica o san i ta r ia ha s ido tomada ,

de

facto. com o un c r i te r io de f in ic iona l de enfe rmedad.

La nueva pe r spec t iva b iops icosoc ia l ha conduc ido

a l r econoc imiento de la neces idad de que la pe r so-

na pa r t ic ipe ac t ivamente en e l cu idado de su sa lud ,

tan to sea pa ra su potenc iac ión y mantenimiento

cuando la tenga como pa ra su r e s taurac ión cuando

la p ie rda , y e s to of rece un ampl io margen de con-

tenido a la psicología de la salud.

La exposición de las variables en interacción en

e l mode lo b iops icosoc ia l , dad a la propia na tura leza

de la s ps ico lógicas y soc ia le s , d i f íc i lmente puede

es tab lece r se más a l lá de su desc r ipc ión gené r ica ,

pues to que la de l imi tac ión de ambas depende rá de

la aproximación psicológica y social por la que par-

t icu la rmente se opte . Desde una ópt ica cogni t iva (o

conduc tua l - cogni t iva ) , en e s tos momentos mayor i -

tar ia , un intento de exposición organizada es, por

e jemplo , e l r ea l izado por Sa ra f ino (1990) y que r e -

cogemos en la f igura 3.4. Atendiendo a los postu-

lados gene ra le s que conforman e l mode lo b iops i -

cosoc ia l , cua lquie r in ten to de r epre sentac ión debe

contene r la in te racc ión en t r e ambos t ipos de va r ia -

b le s en todas sus d imensiones pos ib le s , de jando a

las disciplinas que partic ipan de él la e laboración

conceptual f ina de las mismas, su delimitación y su

de f in ic ión .

Con todo , la formulac ión an te r ior r epre senta

só lo una de la s pos ib le s ve r s iones de l mode lo b iop-

s icosoc ia l , cuyas d i f e renc ia s e s t r iba r ían , pr inc ipa l -

mente, en la consideración de la naturaleza y tipos

de variables psicológicas. Así , mient r a s que d ichas

variables pueden catalogarse en los tipos o clases

que Sa ra f ino (1990) expone , d is t inguiendo ent r e

conducta y procesos mentales en u n a o p c ió n en -

troncada en la tradición cognitiva, caben sin em-

ba rgo o t r a s formas de conceptuac ión , cua le s son .

por ejemplo, las propias a la perspectiva analítico-

func iona l , que da r ía luga r a s imi la re s r epre senta -

c iones grá f ica s de l mode lo excepto en la d i f e ren-

c iac ión conduc ta /procesos menta le s .

Desde e s ta pe r spec t iva ana l í t ico- func iona l (una

exposición detallada y actualizada de la cual se en-

© Edcones Pámde




M O D E L O M A R C O B I O P S I C O S O C I A L

S A L U D -

E N F E R M E D A D

V A R I A B L E S

B I O L Ó G I C A S

V A R I A B L E S

P S I C O L Ó G I C A S

V A R I A B L E S

S O C I A L E S

( C O N T E X T O S )

G e n é t i c a

F u n c i o n a m i e n t o f i s i o l ó g i c o

E s t r u c t u r a

A f e c t a c i o n e s e x t e r n a s / i n t e r n a s

• R e p e r t o r i o s v e r b a l e s

— C r e e n c i a s

— C o n c e p t o s d e s a l u d / e n f e r m e d a d

• H á b i t o s d e v i d a

• R e p e r t o r i o e m o c i o n a l

• E t c .

I n t e r a c c i o n e s p e r s o n a l e s

I n t e r a c c i o n e s g r u p a l e s / f a m i l i a r e s

C o n t e x t o c o m u n i t a r i o

C o n t e x t o c u l t u r a l

C o n t e x t o m a c r o s o c i a l

- . j r a 3 . 4 . — R e p r e s e n t a c i ó n g r á f i c a d e l t i p o d e v a r ia b l e s i m p l i c a d a s e n el m o d e l o b i o p s i c o s o c i a l p a r a p r o d u c i r l o s e s t a d o s d e

s a l u d / e n f e r m e d a d .

. . en t r a en , por e jemp lo , Luc iano y Gi l R oa le s-

Sieto, 1996, pp. 110-124), baste señalar que la de-

imi tac ión de l concepto de conduc ta no aboga por

a d is t inc ión c lá s ica conduc ta /cognic ión , an te s

- en. las caracter ísticas conceptuales propias de ta l

. r roximac ión se r ían la s s iguien te s (Luc iano y Gi l

x rales-Nieto , 1996, pp. 116-1 19):

*

1 . En contra de todo r educc ionism o ambien-

talista o biologicista , se entiende que el

c o m p o r t a m i e n t o c o m o f e n ó m e n o p s i c o l ó -

g ico engloba la d imensión b io lógica de l or -

ganismo, de forma que cua lquie r ac to ps i -

co lógico impl ica un ac to b io lógico . Se

ent iende lo ps ico lógico como ac t iv idad de l

organismo to ta l y produc to de una in te r r e -

lac ión única en t r e la s condic iones b io lógi -

cas y ambienta le s , de modo que n inguna de

e l la s por sepa rado puede da r r azón de l com -

por tamiento (Kantor , 1959) . Las d i f e ren te s

d imensiones de los f enómenos ps ico lógicos

se entienden como divisiones arbitrar ias que

fac i l i tan su e s tudio , pe ro que no pre juzgan

la existencia de variables de naturaleza di-

f e ren te , aunque la comple j idad de cada f e -

nómeno enc ie r r e d i f e ren te s t ipos de in te r -

acc iones .

2 . Se en t ienden la s d iv is iones de l todo com-

por tamenta l (por e jemplo , lo cogni t ivo , la

pe r sona l idad , la conduc ta soc ia l , e tc . ) com o

tEdconesPámde



Comportamiento y salud

y comportamiento como riesgo


4

El papel activo que los seres humanos pueden te-

ner en la conservación de su propia salud y en la

. r a r ic ión , empeoramiento , f ac i l i tac ión o curac ión

ce sus enfermedades ha permitido la proliferación de

. -minos pensados pa ra desc r ib i r e l pape l de l com -

:• namiento r e spec to a la sa lud y la enfe rmedad.

\s í . se habla de e s t i los de v ida sa ludable s , con-

c i ta s o hábi tos de sa lud y has ta de inmunógenos

. nduc tua le s , pa ra r e fe r i r se a todo aque l lo que un

xr humano pueda hace r , dec i r o pensa r y cuyo

-r-ultado sea la potenciación de su estado actual de

ad o la prevenc ión de la enfe rmedad. Por o t ro

ado. se habla también de estilos de vida de r ies-

9 . pa t rones de condu c ta o hábi tos de r ie sgo e

c -a lmente has ta de pa tógenos conduc tua le s , pa ra

-r cr irse a todo aquello que un ser humano pueda

t ice r , dec i r o pensa r y cuyo r e su l tado sea e l debi -

i iamiento de su e s tado de sa lud a cor to , medio o

a rgo p lazo .

Este capítulo se organiza en varios bloques te-

r á t icos con des igua l t r a tamiento , b ien sea por su

propia extensión, bien por su trascendencia . En pri-

r e r luga r , r ev isa remos los dos t ipos de f enómenos

«r iba seña lados , comenzando por pre s ta r a tenc ión

i ios conceptos de interés central que tratan de la

r - tb i l id ad d e q u e ex is tan

estilos de vida globales

pr > an t i - sa lud , pa ra cont inua r r ev isando pa t rones

rauta s de conduc ta que han s ido ep idemiológica ,

nopír ic a o experim ental mente asoc iados con salud-

a r ermedad. Algu nos de ellos serán tratados en sub-

x a tados propios por mor de su t r a scendenc ia , e l

o de conoc imientos d isponib le s o su ambiva -

2 . iones Pámde

len te unión tan to a la sa lud como a la enfe rmedad.

Así , t r a ta remos pr imero e l consumo de tabaco

como r ie sgo pa ra la sa lud , cont inua remos r ev isan-

do las relaciones entre tipos de alimentación y de

actividad y salud, para f inalizar con el complejo es-

t r é s /a f rontamiento y los e fec tos ps ico lógicos de la

e n f e r m e d a d .

E S T I L O S D E V I D A Y S A L U D

La idea de uno o varios estilos de vida favore-

cedores de la salud y uno o varios estilos de vida

de r iesgo para la salud se ha convertido en el pr in-

c ipa l e s tanda r te de los de fensores de la r e sponsa -

bilidad personal en salud, a la vez que resulta la po-

s ib i l idad más d i r ec ta de que la ps ico logía de la

sa lud ex i ja su pro tagonismo en e l ámbi to de la sa -

lud y la enfe rm edad. Pe ro , ¿dónde y cóm o han sur -

g ido e s ta s ideas? Algo ya hemos avanzado en pá -

ginas anter iores y se trata ahora de ahondar en el

proceso de c reac ión de l nuevo buque ins ignia de l

movimiento promoc ión de la sa lud pa ra e l s i -

glo XXI: los estilos de vida de la población.

Com o cua lquie r proceso de c reación de la s gran-

des ideas que te rminan por mov er e l mundo, e l p ro-

ceso de c reac ión de l concepto «es t i lo de v ida» ha

sido largo pero relativamente simple a partir de un

de te rminado momento y , sobre todo , e spec ia lmen-

te simplista una vez que se han instaurado cier tos

tópicos . Nos expl icamos . Pa r t iendo de unos cuan-

tos e s tudios ep idemiológicos que e s tab lec ie ron a so-




c iac iones en forma de cor re lac iones , en t r e c ie r tos

modos o formas de v iv i r y una mayor durac ión de

la v ida y un menor impac to de c ie r ta s enfe rme-

dades graves ; pe rnoc tando en bas tan te s aná l is i s

conc luyente s sobre economía de la sa lud y e l cos-

te de d ichos e s t i los en años de v ida pe rd idos y en

ca l idad de la misma (con la popula r izac ión de la s

valoraciones del riesgo de salud');

e n c o n t r a n d o

en e l camino la concordanc ia en t r e lo que iba apa -

rec iendo como «es t i lo de v ida sa ludable» y e l mo-

de lo de v iv i r que la ideología de la aus te r idad

mora l , de la v ida r ec ta y l impia que tan profun-

damente an ida en c ie r ta s cu l tura s pe r s igue como

idea l , ha te rminado por a r r iba r se a una conc lus ión

tan s imple como f i rme e imper fec ta : e l

estilo de

vida es el culpable de l de te r ioro de nues t r a sa lud

y de la s muer te s prema tura s , de modo que , s i que -

remos conseguir una humanidad más sana , la gen-

te t iene que cambia r y v iv i r de mane ra d is t in ta

pa ra pode r seguir v ivo muchos años y r educ i r la

m o r b i l i d a d d e e n f e r m e d a d e s c o s t o s í s i m a s e n v i -

das y d ine ro .

Ya of rec imos a lgunos apunte s de l proceso de

ges tac ión de e s ta idea cuando c i tábamos la a seve -

rac ión de Lapor te (1982) , por busca r un r e fe rente

ce rcano. La l lamada de Ca l i f ano (1979) p id iendo

« u n

acuerdo nacional

so b r e lo s

buenos hábitos de

salud que cambien drá s t icamente la s e s tad ís t ica s

sobre la enfermedad» (p. viii; e l énfasis es nuestro) ,

seña la la d i r ecc ión que an te s había marcado Ha l-

fand Madler (1977), a la sazón director general de

la OMS, quien anunc ió que « la s so luc iones pa ra los

problemas de sa lud ac tua le s dependen más que

nunca an te r iormente de lo que la gente

haga o no

haga por sí mismo» (el énfas is es nuest ro) . Ahora

bien, la aceptación de la nueva perspectiva en la con-

ceptuación de la salud y la enfermedad ha derivado

en consecuencias que superan los límites de los sis-

temas de cuid ado de la salud sociales o privados. Por

ejemplo, retomando la posición de Knowles (1977.)

acerca de la responsabilidad individual frente al

mantenimiento de la propia salud, J. A. Califano, Se-

cretar io de Salud, Educación y Bienestar de Estados

Unidos durante el mandato presidencial de Cárter ,

seña laba en su f amoso informe de 1979 muy c la ra -

mente lo siguiente:

E s t e i n f o r m e s ubr aya un pun t o que he t en i do

pr e s en t e en i ncon t ab l e s oca s i ones , una y o t r a vez .

en mis t reinta meses como Secretar io de Salud.

E ducac i ón y B i enes t a r : «U s t ed , el individuo, pue-

de hacer más por su propia salud y bienestar

que

cualquier doctor , cualquier hospi tal , cualquier dro-

ga , cua l qu i e r exó t i co r ecu r s o m éd i co» .

D e hecho , una abundan t e i nves t i gac i ón c i en -

t í f ica revela que la c lave acerca de s i una perso-

na e s t a r á s ana o en f e r m a , t endr á una l a r ga v i da o

m or i r á p r em a t u r am en t e , puede encon t r a r s e en d i -

versos

hábitos personales simples:

lo s

hábitos

personales

de fumar y beber ; los

hábitos perso-

nales de dormir , a l ime ntarse y de act ividad ; s i uní.

obedece l a s l eye s de l i m i t ac i ón de ve l oc i dad j

em pl ea e l c i n t u r ón de s egur i dad , y a l gunas o t r a s

s i m pl e s m ed i das . [ . . . ] L os exces o s «p r i vados » h^

resul tado que es tán le jos de ser pr ivados. Los gas-

t os púb l i cos pa r a e l cu i dado de l a s a l ud que con-

s um en once cen t avos de cada dó l a r de t a s a s f e -

de r a l e s s on s ó l o uno de e s t os r e s u l t ados [ . . . I

E x i s t i r á con t r ove r s i a — y debe de ex i s t i r — ace : -

1

W ei s s ( 1984) r ev i s a t an to l a na tu r a l eza y es t r uc tu r a de l os

i n s t r u m e n t o s c o m o s u d e s a r r o l l o h i s t ó r i c o . P e r o m e r e c e l a p e n a

d e t e n e r s e b r e v e m e n t e s o b r e a l g u n o s d e t a l l e s . P o r e j e m p l o , c o m o

s eña l a r an Somer s y W ei s f e l ( 1986) , y conf i r ma l a l ec tu r a de W ei s s

( 1984) . dur an t e l os ú l t imos años s e t en t a y t odos l os ochen ta , s u r -

g ió una ver dader a f i eb r e p r ev i s o r a de l as expec t a t i vas de v ida .

U n a p r u e b a d e e l l o e s l a p o p u l a r i d a d q u e a l c a n z a r o n e n l o s p a í -

s es ang los a jones l as va lo r ac iones de l r i es go par a l a s a lud ( H e a l t h

RiskAppraisal, H R A ) . T o d a v í a c r e o c o n s e r v a r la s p á g i n a s de l su -

p l e m e n t o s e m a n a l d e s a l u d d e l d i a r i o

Boston Globe,

en l as que

— e n 1 9 8 6 — a p a r e c í a u n « m é t o d o s e n c i l l o d e c á l c u l o » d e l a e x -

pec t a t i va de v ida t omado de una de l as f ó r mulas de cá l cu lo de l

H R A . C o m o l o s r e s u m e n S o m e r s y W e i s f e l d ( 1 9 8 6 ) , l o s H R A s o r

t écn i cas us adas par a i n f o r mar a qu i en l o des ee de s us expec t a t i -

v a s d e v i d a , p r o p o r c i o n a n d o a l i n d i v i d u o u n a m e d i d a n u m é r i c a

d e l r i e s g o r e l a t iv o d e m o r i r d e n t r o d e u n p e r í o d o d e t e r m i n a d o ó ;

t i e m p o , u s u a l m e n t e 1 0 a ñ o s , q u e s e c o m p a r a a l p r o m e d i o n a c i o -

na l de l as per s onas de s u mi s mo r ango de edad , s exo y r aza . Di -

c h o s p r o m e d i o s n a c i o n a l e s s e d e r i v a n d e l a s ta s a s d e m o r t a l i d a :

o f i c i a l e s y d e l o s e s t u d i o s d e f r e c u e n c i a d e l a s e n f e r m e d a d e s g r a -

ves en pob lac iones def in idas . E l per f i l de r i es go par a l a s a lud &

un ind iv iduo concr e to a 10 años v i s t a r es u l t a en una «edad de r i es -

go» es pec í f i ca y en una «edad a l canzab l e» s i c i e r t os pa t r ones de

conduct a de r i es go par a s u s a lud s e a l t e r an .

© Edcones Pámde



Comportam iento y salud y comportamiento como riesgo / 1 2 1

ca de l pape l que e l gob i e r no debe r í a j uga r , s i e s

que debe hace r l o , en u r g i r a l o s c i udadanos a que

abandonen sus

hábitos placenteros pero peligro-

sos. P e r o no s e pueden nega r l a s cons ecuenc i a s

púb l i ca s de e s t os hábitos privados (pp. vi i i - ix. E l

én f a s i s e s nues t r o ) .

De modo que a pa r t i r de en tonces e l ind iv iduo

mismo comenzó a se r e l principal responsable de

:i

propia salud,

y de su pérdida si su vida no se

adecuaba a los e s tánda res de v ida sa ludable s r eco-

mendados por la s au tor idades san i ta r ia s . No obs-

tante , si lo hacía y a pesar de ello caía enf ermo , que-

jaba eximido de culpa. Pero la consigna social a

nter iorizar dictaba que uno es el responsable de la

rérdida de su salud en la medida en que no controle

~js estilos de vida.

Esta forma de pensar acerca de la vida y la sa-

id llevada a su máximo celo ha deparado en un po-

- a o n a m i e n t o i d e o l ó g i c o q u e p o d r í a m o s d e n o m i -

aa r de fundam enta l i sm o de la sa lud , o v is ión m ora l

¿e promoción de la salud, que se ha materializado,

r e jemplo , en la t r ansformac ión de los enfermos

en

culpables,

y cuyas consecuenc ia s son , en pa la -

bras de Becker (1986), la implantación de una ti-

ranía de la promoción de la salud que trata de im-

rJ.antar a toda costa un estilo de vida tenido por

-mudable . No e s momento de en t r e tene rnos en e l

ná l i s i s de e s ta s pos ic iones que pueden supone r un

exceso tan notable como el que tratan de combatir ,

pe ro s í e s bueno mantene r

in mente

que a la hora

ae discutir la utilidad científ ica de un concepto, su

es t i f icac ión y la s ev idenc ia s emp ír ica s que lo sus-

r ' tan . nunca debemos de ja r de lado su u t i l idad;

s i 3 e s , la s func ion es soc ia le s o pol í t ica s que cum -

r r > que, a la hora de decidir sobre el concepto, por

s -o la s pueden r epre senta r una fue rza más po de -

rosa pa ra su subs is tenc ia que la s r azones pu ramen-

- . len t í f ica s de que se d ispo nga .

Explorando e l surg imiento de la ac tua l idea de

es t i lo de v ida como re sponsable de la sa lud , pue -

den detectarse estudios pioneros y experiencias que

. rus ie ron p is ta s pa ra la e laborac ión de los e s tu-

; - ep idemio lógicos que d ie ron comien zo a la so-

. - tz ac ión de l concepto . Por e jemplo , Ma ta razzo

1984) re la ta ocas iona le s e s tudios de campo de los

efectos de cier tas prácticas de vida sobre la salud

en a lgunas comunidades de ca rác te r r e l ig ioso en

la s que sus miembros se au to imponen un e s t i lo de

vida ca rente de «vic ios» ta le s como e l consumo de

a lcohol , tabaco , drogas , ca fé o té , o mantene r se

oc iosos , a s í como la prác t ica de la moderac ión en

la alimentación, e l descanso semanal, la práctica de

ac t iv idades r ec rea t ivas , e l mantenimiento de una

ac t i tud pos i t iva y de ayuda a los demás . Así , por

e jemplo , la s comunidades mormonas de Utah (Es-

tados Unidos) pre sentaban como grupo una inc i -

dencia en la mayoría de los tipos de cáncer un 30

por 100 más baja que el resto de la población, y los

Advent is ta s de l Sépt imo Día pre sentan , tomados

como grupo, un 25 por 100 menos de admis iones

hospi ta la r ia s .

En e s te p lano soc ioant ropológico , Be rgman

(1978) r e la ta los e s tudios de Alexande r Lea f sobre

los e s t ilos de v ida de c ie rta s comun idades ca rac te -

r izadas por unas exce len te s condic iones de sa lud y

longevidad , qu ien , t r a s sus e s tudios sobre los hun-

zas , caucas ianos y v i lcabamban os , seña ló c inco de -

n o m i n a d o r e s c o m u n e s : a) la herencia ( tener ante-

pasados longevos) ; b ) una d ie ta e scasa ( a l r ededor

de dos tercios del promedio de calorías de la dieta

estándar actual, y con muy poca carne); c) activi-

dad f ísica mantenida (gente que vive en zonas mon-

tañosas y que caminan mucho, t r aba jan y juegan

prác t icamente has ta e l d ía de su muer te ) ; d) una

vida pacíf ica, lenta y relajada (no existen horas) , y

e)

soc ia l y sexua lmente ac t ivos has ta muy avanza -

da edad.

Phi l l ips (1977) r ecoge e l r e la to pa radigmá t ico

de Shira l i Mis l imov, uno de los ind iv iduos e s tu-

d iados , con 166 años de edad ( aunque e l cá lcu lo

puede se r e r róneo) en e l momento de l e s tudio

(año 1971) :

«Yo nunca he tenido pr i sa en mi vida y tam-

poco l a t engo ahor a pa r a m or i r m e . H ay dos f uen-

tes para una larga vida. Una es un regalo de la na-

turaleza, y es el a i re puro y el agua l impia de las

montañas , los f rutos de la t ier ra , l a paz y el des-

canso, y el c l ima cál ido de las t ier ras al tas . La se-

gunda e s l a gen t e . V i ve m ucho qu i en d i s f r u t a de

la vida, no se pelea con los demás, no t iene mal i -

C

cones

Pámde




cia u odio en su corazón, canta mucho y l lora poco,

se levanta y se ret i ra con el sol , l e gusta t rabajar y

sabe descansar» (p. 36) .

Antes de que comenza ran a publ ica r se los in-

formes sobre el ya clásico estudio de Belloc y Bres-

low (1972, para el informe inicial) sobre la relación

entre cier tas prácticas o hábitos de vida y las tasas

de mor ta l idad y morbi l idad , o t ros e s tudios menos

conoc idos ya habían seña lado que la s pe r sonas q ue

no fumaban, mantenían un peso adecuado y un e s-

t i lo de v ida ac t ivo y no sedenta r io , ten ían menos

problemas de salud a lo largo de su vida (p. e j. , Pal-

more, 1970; Pratt, 1971).

Be l loc y Bres low, jun to con sus co laboradores ,

han publ icado va r ios informes ace rca de l e s tudio

desa r ro l lado por e l Labora tor io de Poblac ión Hu-

mana de l Depa r tamento de Sa lud Públ ica de l Es ta -

do de Ca l i forn ia durante los ú l t imos años se senta y

pr imeros se ten ta . La pr imera encues ta sobre hábi -

tos de vida y salud se llevó a cabo en 1965 sobre

una mues t r a de 6 .928 pe r sonas adul ta s (Be l loc y

Breslow, 1972), y fue continuada por otra de se-

guimiento a los c inco años y medio sobre la mis-

ma poblac ión (Be l loc , 1973) , y una nueva encues-

ta de seguimiento r ea l izada en 1974 sobre 4 .864

pe r sonas de la mues t r a or ig ina l (Bres low y Ens-

trom, 1980).

Los r e su l tados de la pr imera encu es ta (Be l loc y

Breslow, 1972) indicaron que siete hábitos de vida

cor re lac ionaban con un me jor e s tado de sa lud en

quienes los prac t icaban r egula rmente . Los hábi tos

sa ludable s ident i f icados fue ron:

1. Dor mir sie te u ocho horas diar ias.

2 . Tomar desayuno d ia r iamente .

3 . No tomar al imentos nunca o ca s i nunca en-

t r e comidas .

4 . Manten e r se en e l peso adecuado a la a ltura

o próximo a e l lo .

5 . No fumar .

6 . No tomar a lcohol o hace r lo moderada -

mente .

7. Llevar a cabo una actividad f ísica regular .

E l pr imer e s tudio de seguimiento conf i rm ó la co-

rrelación entre hábitos de vida y salud (Belloc,

1973) , most r ando que la proporc ión de hombres y

muje re s pa ra todos los grupos de edad que habían

muer to a lo la rgo de los c inco años y medio e ra me-

nor para el colectivo de aquellos que mantenían la

práctica de los hábitos de salud anteriores, resul-

tando, además, que la relación entre hábitos de sa-

lud y ta sa de mor ta l idad e ra independiente de o t r a s

va r iab le s ta le s como n ive l soc ioeconómico .

Igua lmente , en e l segundo e s tudio de segui-

miento a los nueve años y medio de l pr imero , se r e -

plicó de nuevo el hallazgo de la relación entre há-

b i tos de sa lud y mor ta l idad (Bres low y Ens t rom,

1980) . Espec í f icamente , la s pe r sonas que habían

mantenido la práctica de los siete hábitos de salud

ofrecían una tasa de mortalidad de sólo el 30 por

100 r e spec to a la que of rec ían quienes no prac t ica -

ban ninguno o tan sólo hasta tres hábitos de salud.

De e s ta forma , podr ía ca lcu la r se que un hombre de

45 años de edad que llevara a cabo sistemática-

mente seis o siete de los hábitos de salud podría te-

ne r una e spe ranza de v ida de 78 años , m ient r a s que

dicha esperanza de vida sería de 67 años para un

hombre de la misma edad que no llevara a cabo nin-

guno de los hábi tos de sa lud o has ta un máximo de

tres (Maes y van Veldhoven, 1990).

Como una consecuenc ia lóg ica de ta le s ha l laz -

gos, Breslow (1978) y Breslow y Somers (1977) ca-

talogaron la ausencia de dichos hábitos o la pre-

senc ia de sus contra r ios como

factores de riesgo

para la salud, esto es, dormir poco, una dieta irre-

gular , exceso de peso, fumar, abusar del a lcohol y

un pa t rón sedenta r io de v ida se conoc ie ron técni -

camente , de ah í en ade lan te , como precur sore s de

riesgos para la salud.

De las sie te prácticas de salud establecidas ori-

g ina lmente , Wiley y Camacho ' (1980) , ana l izando

los datos del seguimiento de 1974, encontraron que

c inco de e l la s e ran predic tore s mucho más poten-

te s de l e s tado de sa lud fu turo , inc luyendo ent r e

ellos 1) dormir sie te u ocho horas diar ias; 2) man-

tene r un peso aproximado a l idea l ; 3 ) no habe r

fumado nunca ; 4) mantene r un consumo l imi tado

de a lcohol , y 5) prac t ica r e je rc ic io f í s ico r egula r -

mente .

© Edcones Pámde




presentan o t ros compor tamientos de r ie sgo , cosa

que no ocurre en pacientes en los que están pre-

sentes hábitos de salud con respecto a la dieta (ad-

he renc ia a l t r a tam iento) .

Para Kirscht (1983), se dan una serie de razones

que pe rmiten e spe ra r que la s conduc ta s prevent ivas

se agrupen formando

clusters.

Razones en t r e la s

que se inc luyen e l énfa s is de l s i s tema organizado

de sa lud sobre c ie r ta s medidas prevent ivas , que

puede conseguir que la s pe r sonas en contac to más

o menos regular con los diferentes servicios del sis-

tema m ues t r en un t ipo de conduc ta s prevent ivas ba -

sadas en el sistema de salud

( p . e j . , p au t as d e in -

munizac ión , r ev is iones médicas pe r iódicas , e tc ) .

Igua lmente , m uchas conduc ta s prevent ivas e s tán r e -

lac ionadas con e l n ive l soc ioeconómico y educa t i -

vo, de modo que la pertenencia a una clase social

u o t r a podr ía se r un f ac tor subyacente que gene ra -

se e s t i los de v ida más o m enos r e lac ionados con la

prevención. El propio autor señala algunos estudios

que apoyan la idea de que la adopción de distintas

medidas prevent ivas de t ipo médico e s té in te r r e la -

c ionada (p . e j. , Green , 1970; Ha e fn e ry co is . , 1967;

Langlie , 1977; Slesinger , 1976), pero las correla-

c iones encontradas han s ido modes ta s , y adem ás la s

a soc iac iones en t r e medidas prevent ivas de t ipo mé-

dico y de t ipo no médico r e su l tan aún más débi le s

—p. e j . , en t r e uso de l c in turón de segur idad , e je r -

c ic io f í s ico , hábi tos de a l imentac ión e h ig iene pe r -

sona l y r ev is iones pe r iódicas y prác t ica s de inmu-

nizac ión— (p . e j . , Ha r r is y Guten , 1979; Langl ie ,

1977; Williams y Wechsler , 1972).

En vir tud de lo cual, Kirscht (1983) concluye

que la s conduc ta s prevent ivas o conduc ta s de sa lud

(vale decir , estilo de vida saludable) parecen re-

pre senta r d ive r sa s á reas que son r e la t ivamente in-

dependiente s en t r e s í , de modo que la noc ión pr i -

mar ia de un e s t i lo gene ra l de v ida sa ludable « como

c lus te r cohe rente de conduc ta s no e s sopor tab le por

la s ev idenc ia s d isponib le s» (p . 282) , r econoc iendo

que e l ún ico agrupamiento pa rece produc i r se en la s

conduc ta s de sa lud (prevent ivas) que dependen de l

s is tema de sa lud ins t i tuc iona l izado .

S in embargo , los da tos de e s tudios más r ec ien-

te s obl igan a r econs ide ra r la exac t i tud de ta l a f i r -

mac ión , inv i tando a man tene r ab ie r ta la pos ib i l idad

de que conduc ta s de sa lud y de r ie sgo (o , a l me-

nos ,

ciertas

conduc ta s de sa lud y

ciertas

c o n d u c -

ta s de r ie sgo) cova r íen y se pre senten conjunta -

mente a m odo de e s t i los de sa lud o de r ie sgo , s i no

globa le s , s í pa rc ia le s . Por e jemplo , se ha encon-

t r ado que la s pe r sonas que hacen e je rc ic io e s más

probable que tengan o t r a s conduc ta s sa ludable s , ta -

le s como contro la r su peso , usa r e l c in turón de se -

gur idad y acudir a r ev is iones médicas pe r iódicas

(Blair , Jacobs y Powell, 1985; Shepard, 1989),

cuando se la s compara con pe r sonas sedenta r ia s .

Ahora b ien , o t ros e s tudios han indicado que no

exis te a soc iac ión en t r e e je rc ic io y abs t inenc ia de

fumar (por e jemplo , B la i r , Jacobs y Powe l l , 1985;

Carpe r sen , Powe l l y Chr is tenson , 1985; The

B .R .F .S . , 1987) . Un e s tudio con pac ien te s d iabé t i -

cos que comparó pac ien te s con e s t i lo de v ida se -

denta r io y pac ien te s que hac ían e je rc ic io r egula r -

m e n t e ( S u m m e r s o n , K o n e n y D i g n a n , 1 9 9 1 )

tampoco ha l ló a soc iac ión en t r e e je rc ic io y fumar ,

en tan to encontró igua l porcenta je de fum adores en

ambos grupos ( s i b ien d icho porcenta je e ra muy

pequeño en ambos) .

Dive r sos e s tudios han comparado prác t ica de

e je rc ic io f í s ico y consumo de a lcohol , pe ro los r e -

su l tados informan tan to de a soc iac iones pos i t ivas

como de negativas y ausencia de relación (por

e jemplo , B la i r , Jacobs y Powe l l , 1985; Folsom y

cois . , 1985; Shepa rd , 1989; Summerson , Konen y

Dignan, 1991) . Otros e s tudios han encontrado una

relación positiva que parece más sistemática entre

actividad f ísica regular , uso del c inturón de seguri-

dad y compor tamiento prevent ivo a n ive l denta l

(Blair , Jacobs y Powell, 1985; Langlie , 1979; The

B.R.F.S., 1987; Williams y Wechsler , 1972), y

Krick y Sobal (1990) informan de una cier ta agru-

pac ión en la s conduc ta s de sa lud .

F ina lmente , a lgún apoyo pa ra los conceptos de

estilo de vida parece provenir de las asociaciones

ent r e pauta s de a l imentac ión y o t r a s conduc ta s de

salud. Por ejemplo, se ha estudiado la relación en-

t r e pauta s de a l imentac ión y consumo de a lcohol

(Colditz y cois. , 1991), y Altekruse, Timbo, Hea-

dr ick y Klontz (1995) han informado rec ien temen-

te de un estudio sobre la relación entre cier tas pre-

f e renc ia s a l imenta r ia s y la prác t ica de o t r a s

© Edcones Pámde



Comportamien to y salud y comportamiento como riesgo / 1 2 5

conduc ta s de sa lud , encontrando que los consumi-

dores de mar isco c rudo

2

—una potenc ia l conduc ta

a l imenta r ia de r ie sgo— presentaban mayores n ive -

le s de consumo de a lcohol r e spec to a los no con-

sumidores . Igua lmente , los consumidores de pes-

c a d o

3

f r en te a los no consumidores pre senta ron

mayor f r ecuenc ia de inform es de e je rc ic io f í s ico r e -

gular , de control del peso, de controles médicos pe-

- .ódicos de sus niveles de colesterol y menor fre-

cuenc ia de fumad ores . Da tos que co inc iden con los

b ten idos por Klontz y co is . (1991) y Timbo, Al-

.ekruse, Headrick y Klantz (1995) respecto a los

consumido res de os t r a s en e s tudios l levados a cabo

í n F lor ida y Ca l i forn ia , que pre sentaban m ayor f r e -

caenc ia de o t r a s conduc ta s de r ie sgo ta le s como

abuso de a lcohol y conducc ión pe l igrosa

4

.

Desa for tunadam ente e scasean los da tos más s is -

temá t icos , dados los problemas de medida y con-

ro l expe r imenta l de los que adolecen f r ecuente -

- ¡ en te e s te t ipo de e s tudios , pues to que mucha

nformac ión proviene de au to inform es con los pro-

- lernas de memoria , deseabilidad social e interpre-

:_.;ón que conllevan.

La de te rminac ión de la cova r iac ión de compor -

tamientos de sa lud o de r ie sgo en un mismo indi -

auo resulta de especial signif icación en aquellos

_^o s en los que medimos r ie sgos , en tan to los e fec -

: > de varios factores podrían sumarse en una suer-

te de sinergia de efectos multiplicativos sobre la sa-

jd

Este f enómeno e s tá b ien documentado pa ra e l

c_-o de l consum o de a lcohol y de tabaco . Abuso de

^cohol y conduc ta de fumar son dos compor ta -

e en tos de r ie sgo por s í mismos , pe ro ex is ten nu-

-e ros os e s tudios que han m ost r ado la ex istenc ia de

- te racc iones en t r e ambos que inc rementan e l r ie s -

i pa ra la sa lud cuando se dan conjuntam ente en

; mism o individu o. Algo ya anun ciado en 1776 por

Benjamin Rush , qu ien indicó que «fumar y masca r

tabaco vuelven el agua y los licores sencillos insí-

p idos , d isponiendo m ucho a l e s t ímulo más fue r te de

los licores ardientes» (citado por Bien y Burge,

1990, p. 1432). En estudios como el de Walton

(1972) e l 97 por 100 de los a lcohól icos e ran fum a-

dores y e l 98 por 100 de los a lcohól icos fumad ores

consumían d ia r iamente más de un paque te de c i -

garr illos, a lgo que hacía el 74 por 100 de los fu-

madores no a lcohól icos . También Ayer s , Ruf f y

Temple r (1976) encontra ron que un 90 por 100 de

los pac ien te s a lcohól icos in te rnados e ran fumado-

re s , a lgo que conf i rmaron Drehe r y F ra se r (1967)

pa ra pac ien te s a lcohól icos ambula tor ios en un e s-

tudio r ea l izado en Canadá y que a r ro jó un porcen-

taje del 92,2 por 100 de alcohólicos fumadores. Una

representac ión de los e fec tos s iné rg icos de fum ar y

consum ir a lcohol pa ra e l desa r ro l lo de l cánce r ora l

se encuentra en McCoy y Wynder (1979) , qu ienes

most r a ron cómo e l r ie sgo se ve notablemente in-

c rementado por e l e f ec to de ambos compor tamien-

tos de r iesgo (véase f igura 4.1) .

Re lac ión se ha encontrado también en t r e la po-

b lac ión gene ra l de fumado res y bebedores soc ia le s ,

como han indicado los e s tudios de F r ibe rg , Cede r -

lof , La r ich , Lundman y DeFa ire (1973) en Suec ia ;

los de Burke , Hunte r , C rof t , C resanta y Be renson

(1988) , Habe rman (1969) , Me l lo y co is . (1980) ,

Mood y (1976) , Va i llan t y co is . (1991) , Wechsle r y

McFadden (1979) y Zacny (1990) en los Es tados

Unidos ; e l de Tenant y De te ls (1976) en Alemania ;

los de Backhouse y James (1969) y Cha r l ton (1984)

en Inglaterra; y los de Hardes y cois. (1981), Johns

(1974) y Reynolds y co is . (1976) l levados a cabo

en Australia .

Aunque la mayor pa r te de e s tos da tos han s ido

obtenidos mediante au to informe en forma de cues-

P o t e n c i a l v e h í c u l o p a r a l a t r a n s m i s i ó n d e l v i r u s d e l a h e -

s e us A. e l v i r us No r wa lk y e l v i r us

vibrio vulnificus

( D u P o n t .

1486 .

U n a p a u t a a l i m e n t a r i a s a l u d a b l e , e n t a n t o u n a d i e t a c o n

p r s c _ J o h a s i d o c o n s i d e r a d a c o m o c o n e f e c t o s p o t e n c i a d o r e s d e

_ - ^ i d ( D o l e c e k y G r a n d i t s , 1 9 9 1 ; K r o m h a o u t y c o i s . , 1 9 8 5 ) .

' E s tos es tud ios no deben tom ar s e a l p i e de l a l e t r a . T éng a-

E e n c u e n t a q u e f u e r o n l l e v a d o s a c a b o e n l o s E s t a d o s U n i d o s ,

d o n d e u n p o r c e n t a j e m í n i m o d e p o b l a c i ó n c o n s u m e p e s c a d o . E l

m i s m o e s t u d i o s e r í a i n v ia b l e e n u n a c u l t u r a c o m o l a n u e s t r a d o n -

d e e l p e s c a d o f o r m a p a r t e h a b i t u a l d e c u a l q u i e r d i e t a , d e m o d o

q u e s u c o n s u m o n o r e s u l t a d i s c r i m i n a n t e d e a c t i t u d e s f a v o r a b l e s

o des f avor ab l es hac i a l a s a lud . E l va lo r de l t i po concr e to de pa-

t r ón a l imen tar io e l eg ido por l os au to r es es metaf ó r i co . Un equ iva-

l e n t e e n n u e s t r a c u l t u r a s e rí a l a c o m p a r a c i ó n e n t r e c o n s u m i d o r e s

hab i tua l es de a l imen tos con f i b r a y s i n f i b r a , o de ver dur as , e t c .

C -cones Pámde




25,0

20 0

15,0

10 0 -

5,0

1 0

No bebedor es

No fumadores

No f umador es

Toma de has ta

7 onzas de

alcohol/día

No bebedores

Fumador es

de has ta 1

paquete/día

Bebedores

y f umador es

de has ta 7

onzas/día y

1 paquete/día

F igur a 4 .1 .—E s tud io c l ás i co de M cC oy y W ynder ( 1979) que e j empl i f i ca cómo s e i ncr ementa e l r i es go par a des ar r o l l a r cáncer de cav idad

or a l s egún e l cons umo cr uzado de a l coho l y t abaco .

t iona r ios , r ec ien temente un e s tudio ha demost rado

empír icamente la a soc iac ión fumar -bebe r a lcohol

mediante e l r eg is t ro in tens ivo y ex tens ivo de una

muest r a de 57 fumadores-bebedores (Shiffman, Fis-

cher , Paty, Guys, Hickox y Kassel, 1994). Con ello,

se ha mostrado que tabaco y alcohol no sólo se aso-

c ian probabi l í s t icamente a n ive l de poblac ión ( e s to

es , mayor porcenta je de fumadores en t r e bebedo-

res que entre no bebedores) , sino que también lo ha-

cen l inea lmente , ya que los bebedores fuman mu-

cho más que los fumadores abs temios , y lo hacen

más cuando consum en a lcohol que cuando no lo e s-

tán bebiendo.

Dec íamos , a l r e la ta r e l p roceso de c reac ión de

los conceptos de e s t i lo de v ida sa ludable y de r ie s -

go , que a los e s tudios ep idemiológicos acompaña -

ron o t ros que ex t ra je ron la s conc lus iones económ i-

cas cor re spondiente s , r epre sentando también los

da tos en té rminos de e spe ranza de v ida o r ie sgo de

muer te prema tura , un r e su l tado que e l públ ico pu-

d ie ra en tende r . Por e jemplo , e l Cente r for Disease

Contro l e s tadounidense l legó a e s t imar que e l 50

por 100 de las muertes por las diez principales cau-

sas se debían a factores modif icables del estilo de

vida (CDC, 1980) . Dec la rac iones of ic ia le s que se

vie ron precedidas y seguidas por una au tén t ica ca s-

cada de a f i rmac iones complementa r ia s sobre la ca -

suística de la salud. Por ejemplo, Ashley y Kannel

(1974) af irmaban que el 25 por 100 de todas las

muer te s por cánce r y un mayor porcenta je aún de

muer te s por a taque ca rd íaco podr ían ev i ta r se mo-

di f icando tan só lo una conduc ta : fumar . Igua lmen-

te , que un mero 10 por 100 de reducción de peso

en los hombres con sobrepeso en t r e 35 y 55 años

produc i r ía una r educc ión e s t imada de l 20 por 100

en los casos de trastornos coronarios, a lo que Tay-

lor (1986) añade una r educc ión también en la s ta -

sas de ar tr itis, cáncer gastrointestinal, diabetes, in-

f a r tos y apop le j ía s .

Y aún seguimos contando con e s tudios ac tua l i -

zados que vienen a consolidar los datos de los pri-

meros . Por e jemplo , r ec ien temente F r iedman y

cois . (1995) han pre sentado un ex tenso e s tudio l le -

vado a cabo aprovechando los archivos de datos psi-

co lógicos r ecogidos por L . M. Te rman sobre una

muestra de niños ta lentosos, con el propósito de es-

tudiar la inf luencia genética sobre el nivel de in-

te l igenc ia ( e s tudio conoc ido como The Life Cycle

Study, Te rman y Oden, 1947) . F r iedman y co is .

(1995) informan de l e s tudio sobre los predic tore s

soc ia le s y ps ico lógicos de la longevidad y los f ac -

tores de igual índole que resultan en r iesgo de

© Edcones Pámde



Comportam iento y salud y comportamiento como riesgo

/ 1 2 7

muer te prema tura , ana l izando la s causas de muer -

te de los sujetos ya fallecidos y las caracter ísticas

de los sup e rv iv ien te s .

En este estudio, las caracter ísticas de ajuste per-

sona l y de pe r sona l idad comprobadas podr ían se r -

vir para establecer si aparecen o no entre los su-

pervivientes patrones estables (estilos de vida o

personalidades) que, sin embargo, estén ausentes en

aque l los f a llec idos prema turamente . Lo s au tore s in-

ten ta ron comproba r s i los dos polos de pe r sona l i -

dad opues tos t r ad ic iona lmente a soc iados a sa lud

a l ta e s tab i l idad , soc iab i l idad , op t im ismo. . . ) y con

enfe rmedad ( agre s iv idad , exc i tab i l idad , impuls iv i -

dad y neuro t ic ismo) apa rec ían r e f le jados o no d is -

c r iminando ent r e supe rv iv ien te s y f a l lec idos .

Los da tos ind ica ron que 1) la forma l idad o se -

- .edad social o de diligencia en la infancia predije-

ron la longevidad , de modo que los n iños que fue -

- >n ca l i f icados como prudente s , forma le s , e s tab le s ,

e races y no vanidosos v iv ie ron s igni f ica t ivamen-

te más; 2) ausencia de evidencias acerca de relación

: ntre sociabilidad u otros elementos de extraversión

-a lud y longevidad; 3) tampoco puntuac iones a l -

- en sociabilidad (popularidad y preferencias para

_;a r con o t ros) predi je ron longevidad; 4) no apa -

reen resultados claros que asocien los rasgos de

- r j ro t ic ismo ( ines tab i lidad em oc iona l , depres ión y

-; - tilidad) a pobre salud, y 5) contrar iamente a lo

. - r e rado , op t im ismo y hu mor pos i t ivo se r e lac io-

- r on inve r samente con long evidad , mos t r ando los

ia t JS que los n iños ca l i f icados com o a legre s mu-

-e ron más jóvenes ( sobre un 22 por 100 de au-

- rn to en e l r ie sgo de muer te ) y que pre sentaban

- -yores ta sa s de consumo de tabaco , a lcohol y

; :~ducta arr iesgada.

Estas relaciones han llevado a los autores a de-

r 'áer la existencia de un estilo de personalidad sa-

. :^:>le acorde con sus propias formulaciones pre-

w as i . e . , Friedmar\, 1991), basad a princ ipalm ente

t a lo s a sp ec to s d e

formalidad, diligencia y serie-

ia¿ ociai, e s to e s , e l concepto más popula r de una

E n t r e o t r a s r a z o n e s , p o r q u e l a g e n t e n o p i e n s a e n m o d o c o -

- . - na l . L as cos as s on o no s on , s e p r od uce n o no s e p r odu -

c á n . r r o v o c a n c á n c e r o n o .

p e r s o n a íntegra y madura. Sin embargo, de esta

pe r sona l idad prosa lud queda r ían descaba lgados

dos a spec tos has ta ahora ten idos por r e lac ionados

con e l mantenimiento de la sa lud y la prevenc ión

de la enfe rme dad, como son e l op t imis mo y e l apo-

yo social, a los que Friedman y cois. (1995) reser-

van un va lor contextua l ( se rv i r ían como pro tec to-

res de la salud en según qué circunstancias) .

Y este estudio nos sirve para introducir otro as-

pecto de discusión interesante: e l f recuente salto del

c o n c e p t o d e

estilo de vida saludable

al de

perso-

nalidad prosalud y

al de

conducta preventiva,

s in

que los límites conceptuales entre los tres niveles

queden c la ramente e s tab lec idos , l legándose , de he -

cho , en muchos casos a t r a ta r como s inónimos ,

s iendo f r ecuente contempla r un empleo imprec iso

de los términos en equivalencia . Todo ello nos sir-

ve pa ra aborda r la propia de l imi tac ión que de l e s -

t i lo de v ida como con cepto se ha l levado a cabo .

A p r o x i m a c i o n e s a l c o n c e p t o d e e s t i l o

d e v i d a

Se pueden de tec ta r t r e s tendenc ia s o aproxima-

ciones a la consideración del estilo de vida. Por un

lado, una tendencia a tra tar e l estilo de vida en for-

ma genérica, casi periodística o divulgativa; por

o t ro , una tendenc ia a soc ia l iza r e l concepto de e s-

t i lo de v ida , ampl iándolo has ta t r a spasa r los l ími-

tes estr ic tos del comportamiento; y f inalmente, una

tendenc ia o aproximac ión que podr íamos denomi-

na r como pragmát ica .

En el pr imero de los casos estamos ante la línea

de pensamiento f ie l a las declaraciones políticas

que menc ionábamos y que han t r a s ladado a la cu l -

tura de masas los da tos de los e s tudios ep idemio-

lógicos convir t iendo, por e l camino, en ideas de

re lac ión causa l lo que nac ió como hecho cor re la -

c i o n a l

5

. Es ta l ínea de pensamiento se ca rac te r iza

por aceptar la idea del estilo de vida como una mo-

•€ Erik : nes Pi rá m ide



1 2 8 /


ral saludable; un estilo de vida saludable que cae

ba jo la r e sponsabi l idad de l ind iv iduo, o ba jo una

mezc la de r e sponsabi l idad de l ind iv iduo y de la ad-

minis t r ac ión públ ica , según e l ámbi to cu l tura l

6

. Es-

tilo de vida era así definido por Singer (1982) como

una forma de vivir o la manera en la que la gente

se conduce con sus ac t iv idades d ía a d ía , concepto

que Ardell (1979) al aplicarlo a la salud delimita

como aque l la s conduc ta s sobre la s que un indiv i -

duo t iene contro l y que inc luyen tod as la s acc iones

que afectan a los r iesgos para la salud.

Pende r (1982) sugi r ió que se podían d is t inguir

una conducta preventiva o protectora de la salud y

una conducta promotora de la salud, que pueden ser

v is ta s como componente s complementa r ios de un

estilo de vida saludable. Tal estilo de vida es una

tendenc ia a se r como se e s de forma sa t i s f ac tor ia y

recompensante y no só lo por ev i ta r la enfe rmedad

(una mora l , en pocas pa labra s) . En f echas más r e -

cientes, una propuesta de esta índole surge del es-

tudio de Stevens, Diederiks, Lüschen y Van der Zee

(1995) sobre una mues t r a a lemana y holandesa ,

cuando e s tab lecen e l estilo de vida saludable c o m o

una r ea l idad con dos d imensiones que ca l i f ican

c o m o

a)

sobr iedad (no fumar , tomar a l imentos sa -

ludable s , abs t inenc ia de l a lcohol) , y b) actividad

(pa r t ic ipac ión en depor te s y e je rc ic io r egular , man -

ten imiento de un ba jo índ ice de masa corpora l ) , en

c o n t r a s t e c o n u n

estilo de vida libre

c a r a c t e r i z a d o

por e l consumo de a lcohol , toma de a l imentos no

sa ludable s y no preocupac ión por la apa r ienc ia f í -

sica. Y otra propuesta , a lgo anter ior , de Walker ,

Sechr is t y Pende r (1987) e s tab lec ía un perfil de es-

tilo de vida promotor de salud

c o m p u e s t o d e s e i s

factores: autorrealización, responsabilidad en la sa-

lud, e jercicio, nutr ic ión, apoyo interpersonal y con-

trol del estrés.

Al margen de e s ta s prec is iones , ca rac te r iza a

e s te punto de v is ta sqbre todo e l hecho de tom ar e l

concepto de e s t ilo de v ida sa ludable com o una ve r -

6

C u r i o s a m e n t e , l a s f o r m a c i o n e s p o l í t i c a s q u e l o h a n a c o -

g i d o c o n m a y o r e n t u s i a s m o — a u t é n t i c a d e v o c i ó n e n v a r i o s c a -

s o s q u e p o d r í a m o s m e n c i o n a r — s o n a q u e l l a s v i n c u l a d a s a l o q u e

s e p o d r í a l l a m a r e l á m b i t o p o l í t i c o d e l a s i z q u i e r d a s . N u m e r o -

s o s a p o l o g e t a s d e l m o v i m i e n t o d e s a l u d e n t e n d i d o c o m o r e s -

dad unive r sa l , a lgo inconte s tab le sobre lo que se

puede d iscut i r en cuanto a l contenido expreso o a

la forma de organiza r lo , pe ro no r e spec to a su fun-

damento . Lo cua l no puede se r de o t ro modo en

tanto e s ta forma de pensa r e s tá v inculada a l nuevo

movimiento de sa lud públ ica cuyo obje t ivo capi -

ta l e s la promoc ión de e s t i los de v ida sa ludable s ,

y la potenc iac ión de l e s t i lo de v ida sa ludable «no

sería ética» si no se tuviera

muy claro

que el esti-

lo que se potenc ia realmente e s sa ludable y ex is te

como ta l .

Desde e s ta form a de pensa r sobre e l concepto de

estilo de vida, ha terminado por fabricarse desde las

organizac iones of ic ia le s r e sponsable s (OMS, ad-

minis t r ac iones públ ica s de sa lud . . . ) un nuevo pa ra -

digma de salud pública (p. e j. , Afif i y Breslow,

1994; F renk , 1994; McGinnins , 1991) dominante

en e l mundo indus t r ia l izado y en f a se de expor ta -

c ión a l mundo en desa r ro l lo que proc lama la pre -

venc ión de la s enfe rmedades a t ravés de l cambio en

los estilos de vida de la población. Sin duda que ta l

objetivo viene a ser la consecuencia lógica, y el

p lan teamien to necesa r io , pa ra a f ronta r los r e tos de

la salud en el presente y el futuro. Pero, como ya

hemos menc ionado en a lguna ocas ión , e l pe l igro in-

herente a esta perspectiva es su excesiva concen-

tración sobre la responsabilidad individual y su fal-

ta de sens ib i l idad ( sa lvo contadas excepc iones)

sobre la s c i r cuns tanc ia s supra indiv idua le s que pue -

den e s ta r moldeando y manteniendo e s t i los ind iv i -

duales de vida insalubres. Precisamente éste será el

origen de la a lternativa que veremos a continuación,

pero antes de ello cabe señalar otro peligro vincu-

lado a los ro le s profe s iona le s dominante s en e l mo-

vimiento prosa lud .

Ana l izando en profundidad la forma de pensa r

que e s tamos r e f i r iendo, é s ta puede e sconde r , sub-

yacente , un e s t i lo de pensamiento que r e sponde a l

perf il de las profesiones en las que esta perspecti-

va ha ten ido mayor ca lado y que dominan e l en-

p o n s a b i l i d a d d e l a a d m i n i s t r a c i ó n a n i v e l l o c a l , p r o v i n c i a l , a u -

t o n ó m i c o y e s t a t a l p e r t e n e c e n a f o r m a c i o n e s p o l í t i c a s c o n g r a n

t r a d i c i ó n h a c i a l a p l a n i f i c a c i ó n s o c i a l s u p r a i n d i v i d u a l , h a c i a e l

s o m e t i m i e n t o d e l i n d i v i d u o a l a c o l e c t i v i d a d .

© E d i c i o n e s P i r á m i d e



Comportam iento y salud y comportamiento como riesgo

/ 1 2 9

to rno de la sa lud . Es t i lo de pensamiento qu e puede

produc i r un s i log ismo, v ic iado en or igen , que l le -

vado a su ex t r emo re su l ta una adaptac ión —intr ín-

secamente lóg ica— de l v ie jo mode lo médico de en-

fe rmedad ( só lo que é s ta ahora se l lamar ía riesgo),

estableciendo que si a lguien está en r iesgo (y quién

no lo está dadas las c ircunstancias) ,

debe

aceptar los

conse jos sobre cómo reduc i r o minimiza r ta l r ie s -

go aceptando a l te ra r los a spec tos no sa ludable s de

su estilo de vida. No hacerlo es una falta de res-

ponsabi l idad cons igo mismo y con su soc iedad .

Esquema de pensamiento que r eproduce e l ro l

de l enfe rmo en e l ind iv iduo cuya v ida no sea «sa -

ludable» , y a l que se le ex ige , como a l enfe rmo,

colabora r pa ra r educ i r y pe rmi t i r cont ro la r su

enfe rmedad ( en e s te ca so su e s t i lo de v ida ) lo an-

te s pos ib le . Como seña la Rowse (1986) , e s to no

es o t r a cosa que una conse rvac ión de l mode lo

nédico a t r avés de l énfa s is sobre la r eg la de la

bligación del individuo a seguir el tratamiento.

Sólo que ahora e l t r a tamiento se l lamar ía promo-

_ión de la salud mediante el cambio en el estilo de

vida.

Seña lábamos que una tendenc ia a l te rna t iva de

; ^nceptuación del estilo de vida se caracter izaba

por soc ial iza r e l concepto , am pl iándolo has ta t r a s -

pasa r los l ími te s e s t ric tos de l compor tamiento . Más

illá del énfasis anter ior sobre la responsabilidad

r e r s o n a l

7

, e s ta l ínea de pensamiento ha que r ido en-

- ::zar la idea apuntada de que el constructo estilo

je vida no se ref iere exclusivamente a una cuestión

je hábi tos pe r sona le s de v ida , s ino que t iene tam-

- en que ver con la forma como las sociedades or-

__riizan el acceso a la información, a la cultura y la

rc jcac i ón , y a la propia sa lud y sus de te rm inante s ,

- r^ún los d i f e ren te s grupos soc ia le s (Kickbusch ,

1995).

Entendida en e s ta d imensión soc ia l , la r e lac ión

»t i los de v ida /sa lud impl ica «conoc imientos , com-

re tenc ia s y ac tuac iones en e sfe ra s pol í t ica s ta le s

_: mo la pol í t ica de prec ios e impu es tos , la r egula -

Q u e e n s í m i s m a e s a c e p t a d a , l o q u e s e d i s c u t e e s s u e x -

d u s i v a o e x a g e r a c i ó n .

' E l con t r o l pub l i c i t a r i o , l a d i s pon ib i l i dad s oc i a l , l a avar i -

c ión de adve r tenc ia s en produc tos noc ivos , los de -

rechos de los consumidores , los acue rdos con ins-

t i tuc iones soc ia le s y organiza t ivas sobre los ob je t i -

vos soc ia le s , y los de rechos hum anos» (Kickbusch ,

1995, p. 1) . Desde este punto de vista , los estilos

de v ida son un a sunto de in te racc ión en t r e r e spon-

sabi l idad indiv idua l y r e sponsabi l idad pol í t ica de l

estado, a l entender que no es el individuo el único

re sponsable de , por e jemplo , mor i r por cánce r de

pulmón t r a s cua renta años como fumador

8

. Desde

esta perspectiva, e l estilo de vida de una persona no

es, pues, una cuestión sólo de voluntad o sentido de

la r e sponsabi l idad . E l e jemplo expues to por Row-

se (1986) tomado de la vida real condensa bien lo

que pre tendemos seña la r :

C om o t r aba j ador de l a s t i l l e r o , J oe e s t aba ga -

nando 93 dó l a r e s ne t os a l a s em ana , adem ás de

l os 34 que s e l e de s con t aban au t om á t i cam en t e

pa r a paga r s u a l o j am i en t o . É l e s t i m aba e s t a r ga s -

t ando por enc i m a de l o s 17 s em ana l e s en c i ga r r i -

l l o s , y nunca o l v i da r é l a r e s pues t a que m e d i o un

d í a que l e s uge r í e l abandon o de l t abaco , o a l m e -

nos una i m por t an t e r educc i ón en e l cons um o,

pens ando en s u s a l ud . Me d i j o s i m pl em en t e : «Y o

no t engo o t r os p l ace r e s en l a v i da que f um ar , po r

t an t o ¿por qué t endr í a que de j a r l o? Y a s é que e s

m a l o pa r a m í , pe r o d i s f r u t o f um and o y no m e i m -

por t a que e s t o m e e s t é m a t ando . E l c ánce r de m o-

r i r es sólo un poco peor que el cáncer de vivi r».

J oe e s una pe r s ona ag r adab l e y r e s i gnada , s ó l o

que ha ga s t ado m uchas ho r a s con t em pl ando l a

pe r s pec t i va de l a m ue r t e . N o t i ene n i ngún p l an

de pens i ones n i s egur os de v i da . Man t i ene s us

m odes t os ahor r os en una cuen t a banca r i a y e s pe -

ra que algún día pueda acer tar la loter ía y regre-

s a r a Y ugos l av i a , y s us m ot i vac i on es a l r e s p ec t o

s on t an f ue r t e s que s e ga s t a m ás de 30 cada s e -

mana en var ios t ipos de loter ía . Pero la suer te no

es p r ec i s am en t e una ca r ac t e r í s t i c a de s u v i da y

é l e s t á ba s t an t e r e s i gnado e s pe r ando que , a l m e -

nos , no p i e r da s u em pl eo . E s t á de l gado y cans a -

do , y s u v i e j o cue r po s e ha r end i do a l a r e a l i dad

c i a r e c a u d a t o r i a , l a a u s e n c i a d e i n f o r m a c i ó n , e t c é t e r a , s e r í a n

t a m b i é n f a c e t a s d e re s p o n s a b i l i d a d m á s a l l á d e l i n d i v i d u o .

€ t-P ion es Pirámide




de sus circunstancias económicas, de modo que

igual que alguien con una enfermedad crónica,

sólo espera morir» (tomado, a su vez, de Kriegler,

1980) .

A buen seguro ex is ten numerosos ca sos s imi la -

r e s . Pa ra f r a seando a Rowse (1986) , tampoco a l -

canzamos a imagina r qué t ipo de campaña de pro-

moc ión de la sa lud se r ía capaz de modif ica r

f ác i lmente e l e s t i lo de v ida de e s ta s pe r sonas , de -

jando in tac ta s sus condic iones de v ida . Desde e s ta

perspectiva, se cr itica la sobreestimación del nivel

de control del individuo sobre su propio estilo de

vida , en tan to que muchos e lementos con poca o

ninguna posibilidad de alteración personal son, pre-

cisamente, los más peligrosos para la salud a nivel

ep idemiológico . Vida labora l u ocupac iona l , po lu-

c ión amb ienta l , fuente s soc ia le s de e s t ré s (pobreza ,

desempleo , e tc . ) , f a l ta de r ecur sos soc ia le s poten-

ciadores de la salud, e tc . , son elementos que desde

es ta pe r spec t iva se enfa t izan junto a la r e sponsabi -

l idad indiv idua l , conf igurando a s í un concepto m ás

global de los estilos de vida y situando cada pieza

en su jus to encuadre . En r e sumen, más que in ten-

tar cambiar sólo el estilo de vida, se tra tar ía de ope-

rar e l cambio en éste mediante el cambio en las

con-

diciones de vida.

Bajo la in f luenc ia de l pensamiento soc io lógico

de Max Weber y su d is t inc ión dent ro de l concepto

de estilo de vida de las condiciones estructurales en

la s que v iven los ind iv iduos («opor tunidades de la

vida» o condiciones de vida) y de las elecciones del

individuo dentro de sus posibilidades («conducta de

vida» o estilo de vida) , en esta aproximación han

surgido varias definiciones de estilo de vida, entre

la s que e scogemos la de Abe l (1991) , qu ien e s ta -

b lece que « los e s t i los de v ida en sa lud com prenden

pa t rones de conduc ta r e lac ionados con la sa lud , y

va lore s y ac t i tudes adoptados por los ind iv iduos y

los grupos en respuesta a su ambiente social y eco-

n ó m i c o » .

Con se r c ie r to e l p lan teamiento de base , e l p ro-

b lema de e s ta aproximac ió n e s la d i f icu l tad de ope -

rac iona l izac ión de un concepto tan ampl io y e l po-

s ib le enfoque a e fec tos de in te rvenc ión . Con todo ,

ha provocado la ex is tenc ia de una cor r ien te de pen-

samiento en c ie r to modo reguladora de la an te r ior .

De hecho, como seña la Wenze l (1986) , la OMS

también se ha incorporado a la idea de un concep-

to soc ia l izado de e s t i lo de v ida , p r inc ipa lmente a

causa de los movimientos de promoc ión de la sa -

lud en e l te r ce r mundo, donde la s r a íce s soc ioeco-

nómicas de la sa lud son de una ev idenc ia insu l -

tante .

Por ú l t imo, habíamos seña lado también la ex is -

tenc ia de una tendenc ia o aproximac ión pragmát i -

ca al concepto de estilo de vida. Su posición es sen-

cilla . Al margen de la discusión sobre el concepto

como tal y sus derivaciones sociales y políticas, pa-

rece c la ro que num erosos da tos ind ican que c ie r ta s

formas de hacer , decir y pensar parecen ir mejor

pa ra la sa lud que o t r a s . Obviando en c ie r to modo

la d iscus ión sobre e l concepto g loba l , numerosos

autore s e inves t igadores l levan años apor tando da -

tos sobre r e lac iones sa lud-compor tam iento . Las de -

f iniciones del estilo de vida que surgen de esta apro-

x imac ión buscan más su ope rac iona l izac ión , y en

este caso, la caracter ística común es el enfoque so-

bre c ie r ta s pauta s de compor tamiento cuyo e fec to

es la promoción de la salud o la potenciación de los

r iesgos. El énfasis sobre salud o r iesgos varía de au-

tor a autor , de modo que resulta corr iente encontrar

un uso pre fe rente de té rminos como conductas de

salud, conductas preventivas

( p . e j . , K as l y Co b b ,

1966; Kirscht, 1983), conducta p rotectora de la sa-

lu d

(p. e j. , Harr is y Guten, 1979)

y conductas de

riesgo,

que de jan impl íc i to e l más abs t r ac to té rmi-

no de estilo de vida.

Consistente con el anter ior planteamiento, lo que

ha caracter izado a esta tendencia es el intento de f i-

ja r empír icamente los componente s de l e s t i lo de

vida que son de relevancia para la salud como pro-

duc to , y aquí , de spués de num erosos in ten tos en la

l ínea de los e s tudios menc ionados a l p r inc ip io de l

apa r tado , los da tos son contrad ic tor ios y poco con-

cluyentes, en el sentido de que no se ha avanzado

demasiado r e spec to a lo de te rminado en la s pr ime-

ra s formulac iones . Dichos e s tudios han produc ido

numerosas agrupac iones de conduc ta s con mayor o

menor cons is tenc ia , pe ro que han co inc id ido en se -

ña la r la na tura leza mul t id imensiona l de l compor -

tamiento prosa lud y de r ie sgo .

© Ediciones Pirámide




Dentro de esta línea, por conductas de salud

Tapp y Warne r (1985) han en tendido todos aque l los

comp or tamien tos cuyos e fec tos se t r aducen en pre -

se rva r o promover la sa lud cuando no ex is ten s ig-

nos obse rvable s de enfe rmedad. Es te t ipo de com-

por tamientos e s , a su vez , denominado conduc ta

preventiva de salud por Kirscht (1983) quien, ade-

más, señala que la acción correspondiente puede ser

emprend ida por in ic ia t iva propia o por conse jo , ad-

ve r tenc ia o ind icac ión de un profe s iona l o agenc ia

de l s i s tema de sa lud , de f in iendo compor tamiento

prevent ivo como «cua lquie r conduc ta que la gente

pueda l leva r a cabo e spontáneamente , o pueda se r

inducida a llevar a cabo, con la intención de miti-

gar e l impacto de potenciales r iesgos o peligros de

su ambiente» (p . 278) . Mechanic (1986) se r e f ie re

también con e l concepto de «conduc ta de sa lud» a

• los pa t rones de r e spues ta s r e lac ionados con la sa -

lud cuando la pe r sona no t iene s ín tomas e spec í -

f icos» (p. 971). Y, por su pa r te, Ma ta razzo (1984b)

d e n o m i n ó inmunógenos

9

conductuales a las activi-

dades o hábitos de vida que reducen el r iesgo de

morbi l idad y muer te prema tura , r epre sentando por

tan to una e spec ie de «de fensas conduc tua le s» con-

t r a la enfe rm edad.

Rec ientemente , Mil la r y Mil la r (1993) , s i -

guiendo y ampl iando la d is t inc ión propues ta por

Leventha l (1970) en t r e compor tamientos or ien ta -

dos a l r emedio /v / a la explorac ión , han propues to

j i s t inguir la s conduc ta s de sa lud en 1) conductas

Je detección de enfermedades, en tendidas com o

aque l la s que proporc ionan la opor tunidad pa ra de -

:ec ta r t r a s tornos y que por s í mismas no pe rmiten

que la persona mejore su salud (p. e j. , una explo-

- ación méd ica para detecció n preco z del cáncer de

m a m a ) , y 2 )

conductas de promoción de la sa lud,

entendidas como aque l la s que por s í mismas pe r -

~iiten que la persona mejore su salud (p. e j. , hacer

ejercicio) . ,

' E l t é r m i n o p a t ó g e n o c o n d u c t u a l s e p r e s e n t a c o m o c o n -

s i s t e a l o s p a t ó g e n o s e x t e r n o s c a u s a n t e s d e e n f e r m e d a d . P o r d e -

. r i o d e a l g ú n m o d o , s e r í a u n a f o r m a d e p a t o g e n i a i n t e r n a , s u r -

: ¿ a d e l p r o p i o i n d i v i d u o . S i n e m b a r g o , a u n q u e M a t a r a z z o

jS 3 , 1 9 8 4 b ) h a i n s i s t i d o e n e s t a t e r m i n o l o g í a , a m p l i á n d o l a a

7*2u 'genos conductuales,

c o m o v e r e m o s p o s t e r i o r m e n t e , a f o r -

La mayor ía de la s de f in ic iones an te r iore s en la -

zan impl íc i tamente e l concepto de conduc ta s de sa -

lud con las áreas de intervención en psicología de

la salud relacionadas con la prevención de la en-

fe rmedad y la promoc ión de la sa lud , y c i r cunsc r i -

ben tan to e l concepto de conduc ta s de sa lud como

el campo de actuación anterior a la intervención

(pe r sona l o co lec t ivamente d i r ig ida ) sobre ind iv i -

duos s in enfe rmedades manif ie s ta s . Ahora b ien ,

esto deber ser delimitado mejor . Por ejemplo, un in-

d iv iduo que padezca d iabe te s

es

ya un enfe rmo c ró-

nico, pero si mantiene el hábito de tomar diar ia-

mente zumo de naranja y alimentos r icos en f ibra

pa ra e l desayuno con e l

propósito

de evitar e l r ies-

go de acatarrarse y/o el más importante de preser-

va r se de l desa r ro l lo de cánce r de co lon , indepen-

dien temente de que sea ya una pe r sona enfe rma

técnicamente hablando, sus acc iones son e jemplos

de compor tamientos de sa lud respecto de otros r ies-

gos de enfe rmedades que no padece . Y los conse -

jos sobre la convenienc ia de mantene r ta le s hábi tos

deben se r cons ide rados como in te rvenc ión preven-

tiva y de mantenimiento de la salud. En tanto su dia-

betes no puede desaparecer , resulta poco útil tomar

sa lud por ausenc ia de toda enfe rmedad en e l ca so

de d icho indiv iduo.

Ello no quiere decir que no existan intentos glo-

ba l izadores desde e s ta aproximac ión pragmát ica .

Uno de e l los , por e jemplo , e s la propues ta de Me-

chanic y C lea ry (1980) de un

estilo de vida pro-

tector de la salud,

de f in ido como un e s t i lo gene ra l

de vida que ref leja una capacidad para anticipar los

problemas , movi l iza r se pa ra a f ronta r los y enf ren-

tarse a ellos activa y ef icazmente. De esta forma, se

ha suge r ido que quienes gozasen de ta l capac idad

de ac tuac ión podr ían se r pe r sonas que most r a sen

numerosas conduc ta s pos i t ivas de sa lud que for -

mar ían un conjunto o

cluster

cons is ten te de com-

por tamientos pre se rvadores de la sa lud . Por o t ro

t u n a d a m e n t e e s t o s t é r m i n o s n o h a n a l c a n z a d o g r a n p r e d i c a m e n t o

e n l a l i t e r a t u r a e s p e c i a l i z a d a , e s t a n d o m á s e x t e n d i d o s l o s t é r -

m i n o s q u e e s t a m o s e m p l e a n d o . E n l a m i s m a l í n e a d e m e d i c a l i -

z a c i ó n , M i l l e r ( 1 9 9 2 ) c a l i f i c a d e

behaviora toxins

f e n ó m e n o s

c o m o e l e s t r é s y l o s c o m p o r t a m i e n t o s d e r i e s g o .

e Edcones Pámde




lado , e s ta aproximac ión ha r e su l tado pro l í f ica en

cuanto a estudios sobre estilo de vida y la propuesta

de mode los teór icos que expl iquen la conduc ta de

sa lud , e laborados ca s i exc lus ivamente desde la óp-

tica cognitiva.

Weins te in (1993) r ev isa y compara los cua t ro

mode los cogni t ivos a l te rna t ivos d iseñados pa ra ex-

plicar la ocurrencia de conducta protectora de la sa-

lud, que actualmente poseen mayor inf luencia y uso

en psicología de la salud. Ellos son el

modelo de

creencias sobre la salud

( Beck er , 1 9 7 4 ; Bec k er y

Maiman, 1975; Janz y Becke r , 1984; Rosens t rock ,

1 9 6 6 ) , l a teoría de la utilidad su bjetiva esperada

(Edwards, 1954, 1961), la

teoría de la motivación

por la protección (P rent ice -Drunn y Roge r s , 1986;

Ro g er s , 1 9 7 5 , 1 9 8 3 ) y la

teoría de la acción razo-

nada

(Ajzen y F ishbe in , 1980; F ishbe in y Ajzen ,

1975). En las f iguras 4.2 y 4.3, se reproducen los

esquemas r epre senta t ivos de dos de d ichos mode-

los. Más recientemente, sobre la base de la teoría

del sistema cognitivo-afectivo

(Mische l y Shoda ,

1995) , Mil le r , Shoda y Hur ley (1996) han pre sen-

tado una última versión de este tipo de modelos, e l

l l a m a d o modelo cognitivo-social de procesamien-

to de la información en salud,

q u e r e s u l t a d e m a -

yor sof is t icac ión que los an te r iore s , man teniendo la

misma l ínea expl ica t iva de índole e s t r ic tamente

cogni t iva .

La lógica in te rna de func ionamiento de los an-

te r iore s mode los e s , por lo demás , m uy s imi la r . To-

mando como re fe renc ia e l mode lo de c reenc ia s

sobre la sa lud , podremos predec i r la probable ocu-

rrencia de una conducta de salud (o preventiva)

cuando e l su je to en cues t ión se ve a s í mismo sus-

cept ib le a un problema de sa lud que le amenaza ,

que además va lora como grave y cons ide ra que la

acc ión se rá bene f ic iosa y no demasiado cos tosa

(Weinstein, 1993). Es decir , un modelo lógico de

expl icac ión que se an to ja ap l icable a cua lquie r ac -

t iv idad humana . De hecho, s i a lguien func iona ra

por e squemas d i f e ren te s podr íamos ca l i f ica r su

compor tamiento a l menos de ex t r año . E l problema

con este modelo, a l igual que con el resto, es que

los da tos no pa recen r e spa lda r p lenamente sus p re -

dicciones (ver , a l respecto, Weinstein, 1993), a lgo

también lógico, por otra parte .

Figur a 4 .2 .—M odelo de c r eenc i as s obr e l a s a lud ap l i cado a l a p r ed i cc ión de l a conduct a de s a lud o conduct a p r even t iva ( t omado de B ecker

y M aim an , 1975) .

© Edcones Pámde€H--




de la motivación por la protección y de la teoría de

la acción razonada). El hecho de que los resultados

cont inúen s iendo modes tos , y en muchos casos con-

tradictorios, ha llevado a Millar y Millar (1993) a

proponer la distinción entre tipos de conducta de sa-

lud que más a t r á s expus imos , y a r e lac iona r cada

una de ellas con un diferente repertorio del sujeto.

Así , han seña lado que e l componente cogni t ivo

puede e s ta r más r e lac ionado con la s conduc ta s de

promoc ión de sa lud , mient r a s que e l componente

a fec t ivo pa rece e s ta r lo con la s conduc ta s de de tec -

c ión de enfe rmedades . De modo que la capac idad

predictiva de los modelos se presume debida a la no

dis t inc ión en t r e ambos t ipos de r e lac iones .

Ta l vez el p roblema sea cons ide ra r un cons t ruc -

to tan ampl io como e l de conduc ta s de sa lud . Evi-

dencias disponibles de áreas parciales de la psico-

logía de la salud podrían servir para ilustrar lo que

se pretende decir . En el área de la intervención en

diabe te s me l l i tus ha r e su l tado ev idente que se gana

en pode r predic t ivo y capac idad expl ica t iva cuan-

do , en luga r de emplea r conceptos tan gene ra le s

como el de adherencia al tra tamiento, ésta se sub-

d iv ide en sus d i f e ren te s componente s , acorde a los

da tos que mues t r an cómo los pac ien te s cumplen

c ie r tos a spec tos de l t ra tamiento m ient r a s pre sentan

incumplimientos sistemáticos de otros (p. e j. , ver en

Gil Roales-Nieto, 1990, pp. 122-139). Si este mis-

mo proceder se aplicara al estudio de la conducta

de sa lud e s pos ib le que los r e su l tados fue ran s imi-

la re s , en tan to encontrá semos indiv iduos que r ea l i -

zan «cier tas» conductas de salud para evitar c ier tos

r ie sgos , mient r a s no l levan a cabo s is temá t icam en-

te otras relacionadas con otros r iesgos diferentes.

Por e l lo , pa rece necesa r ia una r e formulac ión de l

concepto de cond uc ta s de sa lud y de su e s tudio , de

manera que no buscásemos tan to la ex is tenc ia de

patrones o estilos de «conductas de salud», sino an-

te s b ien , la de comp or tam ientos e spec í f icos de sa -

lud ligados a la evitación de r iesgos específ ic os, con

10

U s u a l m e n t e s e c o n s i d e r a q u e u n a c a t e g o r í a c o m o , p o r

e j e m p l o , l a d i s p o s i c i ó n o p t i m i s t a t i e n e q u e v e r m á s s o b r e c ó m o

la gen t e encar a l os p r ob l emas de l a v ida , s u ac t i t ud an t e e l l os y

s u c o n f i a n z a y e s p e r a n z a e n s u p e r a r l o s s i s e p r e s e n t a n . P e r o i n -

c l u s o a c e p t a n d o e s t o s i n m á s , t a m b i é n s e t r a t a d e h a c e r c o s a s

indep enden cia de que pud ieran llevarse a cabo H tulad<

agrupac iones pe r t inente s en tan to c ie r tos comp or - I lud .

tami entos fuera n la llave preventiv a para determ i- 8 <u efe

nados grup os de trastorn os y viceversa . I bre el

En r ea l idad , se d ispone de abundante informa- ^ H Po

ción, sólo que dispers a, que perm itir ía verteb rar e l ^ K cierta?

concepto en una mane ra com o la propues ta y des- H

n

re el

e s t imar e l empleo de conceptuac iones gene ra le s ^ H o me j i

que , a la pos t r e , p rovocan incohe renc ia s en t r e e s - ^ H -en cc

tudios . ^ P que le

vive,

aquell

PAT RO NES Y PAUT AS

• a soci

D E C O M P O R T A M I E N T O • c e r e c

REL AC I O NA DO S CO N LA SAL UD • r ancia«

to de

ü

Al margen de la d iscus ión sobre e l concepto de H j en un

es t i lo de v ida sa ludable , numeroso s a spec tos o pau-

ta s de compor tamiento , no necesa r iamente agrupa -

^ ^ ^ B « ro s c

das en e s t i lo a lguno, han s ido cons ide radas como

protec tora s o promotoras de sa lud en s í mismas . La

informac ión l legó en origen pre fe rentem ente de e s-

Sen t i d

tud ios ep idemiológicos que most r a ron c ie r ta s a so-

ciaciones entre salud y algunas prácticas de vida (y

aquí cabr ían todos los da tos r ev isados pa ra cada una a l u t og

de la s prác t ica s que se han e s tudiado form ando pa r -

te del estilo de vida saludable; a saber , e jercicio,

pautas de alimentación, e tc .) , y entre salud y cier-

ta s formas de compor tamiento agrupadas en cons-

t ruc tos cogni t ivos . Es tos ú l t imos t ienen que ve r , ^ ^ B

i o p a

ra

pr inc ipa lmente , con e s t i los de pe r sona l idad que se

han visto asocia dos al man tenim iento de la salud u H *egún J

o t ro t ipo de f enóm enos r e fe r idos más a

cómo se ha-

cen las cosas,

y a

qué se piensa sobre las cosas,

q u e

a qué cosas se hacen (aunque esta distinción no ter-

mina de se r ca tegór ica

10

) . E jem plos de e l lo se r ían ^ H ca mk

los conceptos de sen t ido de cohe renc ia , de

hardi-

ness, de locus de control interno, de nivel de auto-

confianza, de disposición optimista y del nivel de

autoes t ima . Todos e s tos f enómenos han s ido pos-

-ojón

E m i d o s

d i s t i n t a s , y a q u e u n o p t i m i s t a v e r b a l i z a d e m a n e r a d i s t i n t a q u e

u n p e s i m i s t a , p i e n s a d e m a n e r a d i s t i n t a y , p o r t a n t o , h a c e c o s a s

d i s t i n t as , que r es u l t an en i n t e r acc iones d i s t i n t as . No es s ó lo e l

c ó m o . E l c ó m o i m p l i c a u n q u é d i s t i n t o .

C j n n e l

© Edcones Pámde € H-




do de coherencia , sin que aparecieran diferencias en

función del sexo. Respecto a su relación con la sa-

lud , se obtuvo una fue r te r e lac ión en t r e informes

de ba jo sen t ido de cohe renc ia y problemas de sa -

lud menta l y t r a s tornos c i r cu la tor ios , most r ándose

aqué l como una condic ión previa a l de te r ioro en la

sa lud ( e l e s tudio se h izo comparando medidas to-

madas entre 1981 y 1991).

El en tus ia smo despe r tado por e l concepto de

sent ido de cohe renc ia en t r e los inves t igadores nór -

dicos no se ha trasladado a otras la titudes europeas

y nor teamer icanas , más cent r adas en e l e s tudio de

ot ros conceptos surg idos de l pa radigma cogni t ivo

o tomados de la psicología de la personalidad y que

revisa remos a cont inuac ión .

F o r t a l e z a

Por o t ro lado , Rodin y Sa lovey (1989) agrupa -

ron ba jo e l desc r ip tor

disposiciones fortalecedoras

dive r sa s ca rac te r ís t ica s de pe r sona l idad manife s-

tadas de forma general en la disposición del indi-

v iduo a r e sponde r , o en f ren ta r se , a la s d i f icu l tades

que se le presentan de forma optimista , f irme, per-

sistente y f lexible , lo que producir ía como resulta-

do un me jor mantenimiento de la sa lud y ev i tac ión

de la enfe rmedad. Entre d ichas d ispos ic iones in-

c l u í a n e l c o n c e p t o

de fortaleza de carácter, vigor o

firmeza (en el or iginal hardiness) (Kobasa, 1982),

el de optimismo (Scheier y Carver , 1985) y el de au -

toeficacia percibida

(Band ura, 1977, 1982a). Sin

embargo , e s ta conceptuac ión podr ía acoge r s in e s-

fue rzo o t ros conceptos como e l de sentido de co-

herencia, autoestima, sentido de control y locus de

control interno

cuando son aplicados a la salud, en

la medida en que todos e l los puede se r v is tos como

disposiciones cuyo s efec tos sobre la salud se in-

forman como for ta lecedores en la l i te r a tura e spe -

cializada.

Kobasa (1979) conceptuó or ig ina lmente e l e s t i -

lo d e

personalidad fuerte (hardy personality)

c o m o

una ca rac te r ís t ica d ispos ic iona l capaz de produc i r

cognición positiva que favorece la salud, dentro del

e squema teór ico de l coping transformacional que

hipote t iza procesos dua le s cognic ión-acc ión como

fenóm enos pro tec tore s de la sa lud . En conc re to , d i -

cho e s t i lo de pe r sona l idad ac tua r ía propic iando va -

lorac iones cogni t ivas opt imis ta s que amor t igua r ían

los e fec tos noc ivos de l e s t r és —li te ra lm ente— , «de

forma que los eventos puedan se r v is tos en pe r s -

pectiva, y como no siendo tan terr ibles después de

todo» (Kobasa , Maddi y Cour ington , 1981) .

El concepto de pe r sona l idad fu e r te fue concebi-

do como «una ama lgama de cognic ión , emoc ión y

acción útil no sólo para la supervivencia , sino tam-

bién para el enriquecimiento de la vida a lo largo

del desarrollo» (op. c it . , p. 368). Está concebido

como un compues to de t r e s componente s : compro-

miso , cont ro l y desa f ío . Las pe r sonas fue r te s t ienen

una considerable curiosidad o interés por las cosas,

y t ienden a encontra r sus expe r ienc ia s in te re sante s

y s igni f ica t ivas ( sen t ido de l

compromiso

con la

v ida ) . Enf rentadas a s i tuac iones am enazante s hacen

va lorac iones opt imis ta s , pe rc ib iéndola s como a lgo

natural, e incluso interesante , como un reto a su-

perar (sentido del

desafío),

manten iendo un sent i -

do de la perspectiva, de modo que adoptan un afron-

tamiento ac t ivo ( sen t ido de control).

En contra s te , la s pe r sonas ba ja s en for ta leza

—se supone que pe r sona l idades

débiles,

aunque

es te té rmino nunca e s empleado— t ienden a ve r se

a s í mismas como abur r idas y a l ambiente que le s

rodea falto de s igni f icado y f ác i lmente amenazador .

Los cambios sue len r epre senta r s i tuac iones e s t r e -

santes por lo que tienden a evitar los, y ante situa-

c iones de e s t r é s su e s t i lo de a f rontam iento e s pas i -

vo , no gene rando compor tamientos que mi t iguen su

impac to , de m ane ra que su sa lud se ve a fec tada por

ello.

En la línea original de estudios que dio lugar al

cons t ruc to , Kobasa y sus co laboradores (Kobasa ,

1979; Kobasa y Maddi , 1977; Kobasa , Maddi y

Cour ington , 1981; Kobasa , Maddi y Kahn, 1982)

compara ron un grupo de e jecut ivos con un a l to n i -

vel de estrés en su vida pero poca incidencia de en-

fe rmedad es , con o t ro grupo igua lado en e s t r é s pe ro

con una a l ta inc idenc ia de enfe rmedades en los ú l -

t imos años . Los pr imeros pre senta ron como ca rac -

ter ísticas de personalidad un claro sentido de los va-

lores y metas en su vida, y de capacidad para

conseguir la s , y un fue r te compromiso cons igo mis-





con s imi la r propós i to l levada a cabo por Schul tz

(1976) y Schul tz y Hanusa (1978) , con seguimien-

tos a los 24, 30 y 42 meses, aunque supuso el ini-

c io de d i f e ren te s e s tudios que han pe r seguido e l

propós i to an te s menc ion ado de r e lac iona r cont ro l y

sa lud en va r ios contextos y ba jo va r iadas formula -

c iones .

Def in ido contro l como la manipulac ión in ten-

cional de una situación para producir un resultado

deseado (Wallerstein, 1992), este concepto se ha ex-

t en d id o h as ta e l d e

control so bre el propio destino

para señalar la interacción del control individual

con el posible sobre los sistemas sociales en los

que toca vivir (Syme, 1988), lo que ha supuesto el

estudio de sus relaciones con la salud a ambos ni-

veles.

Var ios e s tudios han informado que una sensa -

c ión de contro l en gene ra l , y de contro l sobre e l

t r aba jo en pa r t icu la r, in f luyen indi r ec tam ente en la

morbi l idad y la mor ta l idad a t r avés de su impac to

sobre la s conduc ta s r e levante s pa ra la sa lud (Ca -

p lan y co is . , 1975; Conway y co is . , 1981; Wic -

krama , Conge r y Lorentz , 1995) . Igua lmente , See -

man y Seeman (1983) a rgumentaban que la s

pe r sonas con un a l to sen t ido de l cont ro l pa recen

conoce r m ás ace rca de l manten imiento de la sa lud ,

in ic ian conduc ta s prevent ivas —como de ja r de fu-

mar por s í mismos— y evi tan la dependenc ia de

los médicos .

De e s ta mane ra , la conc lus ión gene ra l t r ansmi-

tida por la literatura especializada en salud es que

los ind iv iduos que c reen pode r e je rce r a lgún con-

trol sobre los eventos que les ocurren, es más pro-

bable que den pasos en el sentido de mantener su

sa lud ac t ivamente , me jora r su func ionamiento f í s i -

co y r e sponde r de forma más adapta t iva cuando se

enf ren ten a una s i tuac ión de enfe rmedad (S t r ic -

kland, 1984). El control ha sido asociado a la sa-

lud, y sin embargo, los datos no son tan conclu-

yente s como pa recen , de nuevo por los problemas

me todológicos t íp icos , e scasez de e s tudios pros-

pec t ivos , abuso de l au to informe , imprec is iones en

la de l imi tac ión de lo medido como contro l o au-

sencia de control, e tc .

Una ex tens ión de l concepto de contro l ha surg i -

do de la aplicación al ámbito comunitar io de la pro-

moc ión de la sa lud , r e tomando e l concepto de au -

sencia d e poder (powerlessness), o au se n c ia d e

contro l sobre la propia v ida —equipa rable a l con-

cepto de alienación en la l i te r a tura soc io lógica— y

que Seeman (1989) de f in ió como un f enómen o sub-

jetivo consistente en la expectativa o creencia por

pa r te de un indiv iduo de que no puede de te rmina r

el curso de los acontecimientos. Este concepto, aso-

c iado con a l ienac ión soc ia l , marginac ión , pobreza

y deter ioro de la salud, tiene su contrapartida en el

c o n c e p t o d e

potenciación social o comunitaria

(community empowerment). Surgid o del traba jo so-

c ia l de Saúl Al insky en los Es tados Unidos organi -

zando comunidades y grupos que a f ronta ran con-

juntam ente e l r e to soc ial y supe ra sen los r ie sgos de

marginac ión (y que r áp idamente se t r a s ladó a l te r -

ce r mundo como forma de enca ra r e l r e to de l pro-

gre so en pa íse s subdesa r ro l lados y comun idades in-

dígenas) , llegó f inalmente al ámbito de la salud

como una forma de conseguir que la s comunidades

aumenta ran e l cont ro l sobre sus r ecur sos , su fu tu-

ro y su salud. La generalización de las ideas al ám-

bito de actuación individual ha dado lugar a la po-

tenc iac ión pe r sona l

(individual empowerment),

cons ide rada como la tendenc ia de los ind iv iduos a

inc rementa r la capac idad de contro l sobre sus pro-

pias vidas, a través de la mejora en sus habilidades

de a f rontamiento (Wal le r s te in , 1992) .

Es ta idea de potenc iac ión ps ico lógica conec ta

com o concepto con o t ros que form ar ían pa r te de la s

condic iones d ispos ic iona le s a soc iadas a la sa lud ,

pero en realidad no existe ta l unidad o confluencia

epis temológica , pues to que aqué l la debe r se r v is ta

más como una e t ique ta práxica que como un con-

cepto expl ica t ivo de la s d i f e renc ia s ind iv idua le s en

el estado de salud, en tanto sus propios partidarios

ape lan a conceptos como autoes t ima y au toe f icac ia

como mediadores cuando seña lan los pos ib le s e fec -

tos potenciadores de la salud de la potenciación per-

sonal o aumento en la capacidad de control de la

propia vida (Wallerstein, 1992).

También r e lac ionado con e s te ámbi to de e s tudio

de control y salud, está el concepto de locus de con-

trol como un in ten to de formulac ión ps ico lógica

más e laborado . P r imero Levenson (1973) y luego

Wallston, Wallston y DeVellis (1978) señalaron tres





dimension es o « locus de contro l» r e lac ionados con

la salud: 1) un locus de control

interno,

basado en

la creencia de que la salud está determinada por la

propia conduc ta ; 2) un locus de contro l externo, b a-

sado en la c reenc ia de que e l mantenimiento de la

salud depende de otros «poderosos», en concreto de

los profesionales de la salud, y 3) descontrol o con-

trol del azar , basado en la creencia de que la pro-

p ia sa lud e s una cues t ión ampl iamente debida a l

aza r , y que Levenson (1973) denominó externali-

dad debida a la suerte.

Así , de los t ipos de locus de contro l p ropues tos ,

el

locus de control interno

p o d r í a s e r e q u i p a r a b l e

a contro l o sensac ión de contro l , mient r a s que e l

locus de control externo podr ía se r lo a descontro l

o ausenc ia de contro l . Comp arados en t r e s í , los in-

d iv iduos ca l i f icados como con locus de contro l in -

te rno pre sentan me jore s hábi tos de sa lud , menos

expe r ienc ia s de enfe rmedad y mayor adhe renc ia a l

t r a tamiento que aque l los con locus de contro l ex-

te rno (Seeman y Seeman, 1983) . De mane ra que ha

t r a scendido de forma g loba l la convicc ión de que

los ind iv iduos con expec ta t ivas in te rnas e s más

probable que se impl iquen en r e spues ta s adapta t i -

vas pa ra la sa lud , que los ind iv iduos con expec ta -

t ivas ex te rnas ; a lgo que ya S t r inckland (1978) de -

dujo hace t iempo de su r ev is ión de la l i te r a tura

sobre e l f enómeno y la s conduc ta s r e lac ionadas

con la sa lud . Pa ra e l lo , o f r ec ía los e jemp los r e la t i -

vos a l uso de l c in turón de segur idad en vehículos ,

de la realización de ejercicio f ísico y de la impli-

cac ión con mayor éx i to f ina l en programas pa ra

de ja r de fumar , a spec tos todos en los que los in-

d iv iduos con

locus interno

aventa jaban a los ind i -

v i d u o s c o n

locus externo.

D i s p o s i c i ó n o p t i m i s t a

»

Otra línea de trabajo en salud que ha tratado de

explicar las diferencias individuales en los resulta-

dos de sa lud basándose en d i f e ren te s d ispos ic iones

en la valoración de los hechos, en concreto entre

opt imismo y pes imismo ace rca de los eventos pre -

sente s y fu turos , e s la d ispos ic ión a se r op t imis ta .

Es to e s , tene r expec ta t ivas gene ra lmente pos i t ivas

sobre la s cosas ha predicho d i f e renc ia lmente in-

formes de e scasos s ín tomas f í s icos en poblac iones

sanas (Smith y co is . , 1989) , e l a f rontamiento ac t i -

vo de la s s i tuac iones e s t r e sante s (Aspinwa l l y Tay-

lor , 1992) y una más rápida recuperación y logro de

una me jor ca l idad de v ida en pe r sonas que suf r ie -

ron una in te rvenc ión pa ra ins ta la r le s un marcapa -

sos (Scheier y cois. , 1989).

C o m o c o n f i r m a c i ó n a contrariis, también se

han informado los e fec tos nega t ivos pa ra la sa lud

de mantene r una d ispos ic ión pes imis ta , que se ha

asoc iado con peor sa lud en la edad adul ta y peor

func ionamiento inmunológico (p . e j . , Kamel-S ie -

gel y cois. , 1991; Peterson y cois. , 1988). Ahora

bien , tampoco deben o lv ida r se los da tos de ca rác -

te r cont r ad ic tor io con los an te r iore s , in formados

por F r iedman y co is . (1995) en e l e s tudio r e t ros-

pectivo que comentamos más atrás, y en el que opti-

mismo, s impa t ía y buen humor como ca rac te r ís t i -

ca s d ispos ic iona le s desde la in fanc ia predi je ron

una muer te a edad más temprana r e spec to a los in-

d iv iduos ca l i f icados como se r ios y forma le s desde

su infanc ia .

Los da tos que ava lan e l supues to ca rác te r pro-

tector de la salud de la disposición optimista han

s ido expl icados por Sche ie r y Ca rve r (1987) , sugi -

r iendo que la s d i f e renc ia s en r e su l tados de sa lud

entre opt imis ta s y pes imis ta s pueden debe r se a la

forma en que ambos se lecc ionan y emplean la s e s -

t r a teg ia s de a f rontam iento de que d isponen. Así , los

opt imis ta s pa recen pone r en juego pa t rones de

a f rontamiento que impl ican un e sfue rzo pos i t ivo

cont inuado y e l in ten to denodado por hace r lo s iem-

pre lo mejor posible en las situaciones a las que se

enf ren tan" . Por o t ro lado , Van Treuren y Hul l

(1986) han l legado a suge r i r que opt imismo y pe -

1

P e r o , c o m o p a r e c e r e c u r r e n t e , d e n u e v o u n e n f o q u e e s -

- ; t a m e n t e c o g n i t i v o d e s c o n t e x t u a l i z a l a c o n d u c t a . U n o p t i m i s t a

r . p r o b a b l e q u e a c t ú e d e e s a m a n e r a e n s i t u a c i o n e s e s t r e s a n t e s

o p r o b l e m á t i c a s o a n t e e l s u f r i m i e n t o d e u n e p i s o d i o d e e n f e r -

m e d a d , p e r o e n s i t u a c i o n e s d e c a l m a s a l u d a b l e , e s t o e s , e n u n

e s t a d o d e s a l u d r e i n a n d o e n s u v i d a , s e r d i s p o s i c i o n a l m e n t e

;-JconesPámde




s imismo a fec tan d i f e renc ia lmente a l func iona -

miento f isiológico; en concreto, que los optimistas

muestran menor reactividad cardiovascular a l estrés

(Rodin y Salovey, 1989).

A u t o e s t i m a y a u t o e f i c a c i a

Autoes t ima y au toe f icac ia son conceptos que b á -

sicamente recogen lo que uno piensa acerca de sí

mismo. El concepto

autoestima

se emplea pa ra r e -

fer irse a un sentido positivo en la consideración de

s í m i s m o , d e

sentirse bien acerca de simismo

( Rice ,

1987) , manteniendo un e levado autoconcepto . F le -

ming y Cour tney (1984) han l legado a conceptua r

la au toes tima com o un compues to fo rmado por t r e s

fac tore s de na tura leza ps ico lógica ( au tocons ide ra -

ción, autoconfianza y habilidad) y dos de naturale-

za f ísica (apariencia y capacidad). Otra conceptua-

ción de la autoestima es la ofrecida por Brown

(recogida en Pelechano, Matud y De Miguel, 1994),

cuyo mode lo de pe r turbac ión de la ident idad seña -

lar ía las a lteraciones en la propia identidad o con-

cepto de s í mism o como los sucesos in te rmedia r ios

entre las a lteraciones de la salud y los sucesos es-

tresantes. Se deduce que la salud ir ía acompañada

de un concepto pos i t ivo de s í mismo.

Var ios e s tudios han explorado la s r e lac iones en-

t r e au toes t ima y sa lud . Por e jemplo , Rosen , Te r ry

y Leventha l (1982) informaron que una a l ta pun-

tuac ión en au toes t ima apa rec ía a soc iada a l me jor

manten imiento de la sa lud , en e spec ial en forma de

a f rontamiento e f icaz de l e s t r é s , mient r a s que una

ba ja au toes t ima pre sentaba mayor r ie sgo de su-

cumbir a los efectos sobre la salud de los eventos

es t r e sante s . Algo qu e conf i rman los da tos de Tor re s

y Fe rnández (1995) y Tor re s , Fe rnández y Mace i -

ra (1995), para el caso de adolescentes, y de Conn,

o p t i m i s t a p o d r í a s e r v i s t o t a m b i é n c o m o u n f a c t o r d e r ie sg o

m á s q u e d e p r o t e c c i ó n , p o r q u e e l p r o p i o o p t i m i s m o p o d r í a l l e -

v a r a c o n s i d e r a r q u e s i e m p r e h a b r á t i e m p o p a r a e v i t a r e l p e l i -

g r o o q u e , l l e g a d o e l c a s o , s e p o d r á c o n t r o l a r ; p o r t a n t o , e l o p -

t i m i s t a c o n t i n u a r á f u m a n d o , p o r e j e m p l o . D e l o p t i m i s m o a l

o p t i m i s m o i r r e a l o s e n s a c i ó n d e i n v u l n e r a b i l i d a d h a y u n p a s o ,

y l a c o m b i n a c i ó n o p t i m i s m o - s a l u d b i e n p o d r í a s e r p o s i t i v a p a r a

Taylor y Hayes (1992) para el caso de adultos en

recupe rac ión pos t infa r to , y pac ien te s en gene ra l

(Antonucc i , Peggs y Márquez , 1989) . S in embargo ,

o t ros e s tudios han informa do ausenc ia de va lor pre -

dictivo de la conducta de salud por parte del nivel

de au toes t ima (p . e j . , Abood y Conway, 1992) .

Igua lmente , Ramírez y Lasa te r (1977) encon-

t r a ron que los su je tos con a l ta au toes t ima most r a -

ban menos ans iedad an te s i tuac iones de cu idado

denta l que los su je tos con ba ja au toes t ima , y mos-

t r aban mayor cumpl imiento de sus cu idados den-

ta le s d ia r ios . También Ray (1982) seña ló que una

a l ta au toes t ima r educe los sen t imientos de vulne -

rab i l idad en pac ien te s qui rúrg icos , lo que r educ i r ía

e l impac to e s t r e sante de la s i tuac ión .

Es tudios más r ec ien te s han explorado la s r e la -

c iones en t r e au toes t ima y e f icac ia en e l mane jo de

la enfermedad crónica y la evitación de sus conse-

cuenc ia s (B lake , 1991; I r eys , Gross , Wer thamer -

Larsson y Kolodner, 1994; Silver , Bauman e Ireys,

1995) ; habiéndose también explorado su pape l de

potenc iador de la adhe renc ia a t r a tamientos de pé r -

dida de peso (p. e j. , Nir y Neumann, 1995); su po-

s ib le pape l modulador de los pa t rones de r e spues-

ta neuroendoc r ina ( sec rec ión de cor t i so l y ACTH)

a l e s t r é s d ia r io (p . e j . , Seeman, Be rkman, Gulans-

k i y Robbins , 1995) . Aunque tamb ién ha habido in-

formes nega t ivos sobre la pos ib le func ión f ac i l i ta -

dora de la salud de la autoestima (p. e j. , Lyons y

Chamber la in , 1994; Rosse , Boss , Johnson y Crown,

1991) . Además , se produce e l hecho de que la ma-

yor pa r te de los e s tudios han empleado medidas de

auto informe , de mane ra que no e s pos ib le d is t inguir

en t r e au toes t ima como re su l tado de l e s tado de sa -

lud y estado de salud como resultado del nivel de

autoes t ima .

Por o t ro lado , e s te concepto ha s ido en lazado

con una pe r spec t iva más ampl ia de e s tudio de l pa -

e l a f r o n t a m i e n t o d e u n e p i s o d i o d e e n f e r m e d a d , y n e g a t i v a e n

e s t a d o s s a l u d a b l e s si e l m i s m o i n d i v i d u o c u e n t a c o n c o m p o r -

t a m i e n t o s d e r i e s g o ( p . e j . , f u m a r , d i e t a i n a d e c u a d a , s e d e n t a -

r is mo , e t c . ) . L o q u e r e i t e r a d a m e n t e n o s c o n d u c e a i n s i st i r e n

l a n e c e s i d a d d e u n a p e r s p e c t i v a m u l t i d i m e n s i o n a l y m u l t i c a u -

s a l p a r a a f r o n t a r l a e x p l i c a c i ó n d e l r e s u l t a d o f i n a l e n f o r m a d e

s a l u d o e n f e r m e d a d .





p e í d e l

concepto de sí mismo

o

identidad personal

y su r e lac ión con la sa lud , habiéndose informado

que una a l ta au toes t ima puede func ion a r a modo de

escudo pro tec tor que ev i te la ruptura de l concepto

de s í mismo que una pe r sona t iene cuando se ve

amenazada por s i tuac iones e s t r e sante s (Brown y

McGill, 1989). Desde esta perspectiva, la ruptura o

mantenimiento de la propia ident idad , y no la au-

toes t ima en s í misma , se r ía e l e lemento r e lac iona -

do con enfe rmedad y sa lud en cada caso .

Como Hawkins (1995) ha seña lado , ex is te un

extenso cue rpo de l i te r a tura que mues t r a la a soc ia -

ción entre el concepto de autoeficacia y el éxito en

el tra tamiento de un amplio rango de problemas, así

com o en la f ac il i tac ión de conduc ta s prevent ivas o

de sa lud . Por e jemplo , los informe s han inc lu ido la

in te rvenc ión en tabaquismo (Devins y Edwards ,

1988; S tua r t , Bor land y McMurray , 1994) , do lor

c rónico (Dolce , 1987) , pauta s a l imenta r ia s de r ie s -

go (Chambl iss y Mur ray , 1979; Weinburg y co is . ,

.984) , d iabe te s (Kavanagh, Gooley y Wilson ,

.993) , a f rontamiento de técnicas d iagnós t ica s in-

asivas (Gatusso, Litt y Fitgerald, 1992), y con-

ductas preventivas (Brien y cois. , 1994; Cozarelli ,

993; Heinrich, 1993; Wulfert y Wan, 1993).

La au toe f icac ia ha te rminado por se r cons ide ra -

ba. desde la perspectiva cognitiva en psicología de

la sa lud , poco menos que como la a sp i r ina ps ico-

ogica, en tanto se le adjudica un efecto protector

de la salud, un efecto previsor de la enfermedad y

efecto terapéutico. Varias revisiones sobre la uti-

lidad del concepto en el ámbito de la psicología de

la sa lud han contr ibuido a e s te r e su l tado (O 'Lea ry ,

992; Schwarzer , 1992; Villamarín, 1990, 1994), y

_n listado de sus aplicaciones en salud que recorre

: x la s la s func iones po s ib le s puede encontra r se en

Taal, Seydel y Wiegman (1990).

S in embargo , e s te en tus ia smo se ve empañado

cor la s cons ide rac iones conceptua le s que cabe ha -

cer a la naturajeza y función de la autoeficacia (y

. a comentadas más a t r á s) , a s í como por e l hecho

ce la o p er a t iv id ad

post facto

co n la q u e , co n f r e -

. jenc ia , e s em pleada . Por e jem plo , V i l lamar ín

1994) menc ionando los ha l lazgos de Font (1991)

obre la r e lac ión en t r e au toe f icac ia y ca l idad de

ida en pacientes con cáncer de mama, y tras ex-

pone r que una de la s r e lac iones seña laba que la s

pac ien te s con me jor ca l idad de v ida e ran quienes

pose ían la s expec ta t ivas de au toe f icac ia , de r e su l -

tado y de r e su l tados au tor re fe rente s más e levadas

—y viceve r sa—, le jos de p lan tea r se la pos ib i l idad

de que las expectativas hayan sido un producto más

de las propias condiciones de calidad de vida de las

pac ien te s ( cuyas causas

ab origine

estar ían por ser

de te rminadas , y pa ra e l lo no va len los e s tudios

t r ansve r sa le s) , lo que expl ica r ía la n í t ida r e lac ión

a ludida , r ec lama nuevamente e l pode r predic tor y

el carácter causal de las expectativas, acorde con

los p lan teamientos teór icos de Bandura (por e jem-

plo, 1995), para quien se trata de determinantes del

compor tamiento ab ie r to .

Revisando páginas atrás las relaciones entre per-

sonalidad y salud, ya hicimos cier tas precisiones en

torno a la conceptuac ión de la au toe f icac ia . E l he -

cho e s que la au toe f icac ia , y por ex tens ión la au to-

e s t ima , pueden se r conceptuadas en modo b ien d is -

tinto a como se hace desde la perspectiva cognitiva.

En e s te sen t ido , B ig lan (1987) ana l izando desde la

ópt ica ana l í t ico- func iona l e l concepto , lo seña laba

como uno de los e jemplos (o t ros lo se r ían la au to-

estima, la sensación de control, la fortaleza, e tc .) de

conceptuac iones basadas en teor ía s cognicent r i s ta s ,

que toman los cons t ruc tos cogni t ivos como e le -

mentos de te rminante s del compor tamiento h umano,

minusva lorando, for tu i ta o de l ibe radamente , e l pa -

pel del ambiente . Desde la posición cognitiva, se

pre sume imposib le la expl icac ión de la conduc ta

humana s in e l se rv ic io de d ichos cons t ruc tos (por

e jemplo , Bandura , 1977, 1986a ) . En contra de d i -

cha a rgumentac ión , e l t ipo de compor tamientos ca -

l i f icados g loba lmente como autoe f icac ia son con-

s ide rados por B ig lan (1987) como «formas de

conduc ta ve rba l mediante la s cua le s la s pe r sonas

predicen su propia conduc ta» , s iendo e l ambiente

e l f ac tor c rí t ico en su de te rm inac ión .

El proceso de formac ión de e s ta c la se de r e s-

pues ta s ( con componente s ve rba le s y no ve rba le s

—f is io lógicos y motore s—) t iene que ve r con e l

t ipo de in te racc iones que forman la s c la se s de r e s-

pues ta s que r e lac ionan func iona lm ente e l decir con

e l

hacer

y el

hacer

co n e l

decir

( C a t a n i a , 1 9 9 2 ; H e -

r ruzo y Luc iano , 1994; Luc iano , 1993; Ward y

e Edcones Pámde




Ward, 1990). Desde este punto de vista , una res-

puesta verbal de autoefícacia («yo soy capaz de

a f ronta r e s ta s i tuac ión s in problem as») r e f le ja r ía e l

resultado de una historia interactiva determinada en

la que ese tipo de conducta verbal se produce en

c ie r tos contextos y c i r cuns tanc ia s y e s tá some t ida

a consecuenc ia s .

C o m p o r t a m i e n t o s q u e h a n s i d o a n a l i z a d o s y a

e x p e r i m e n t a l m e n t e e n l a s c o r r e s p o n d e n c i a s de -

cir-hacer

y

hacer-decir,

s in pode r obvia r inexcu-

sablemente todas la s va r iab le s que ya van s ien-

do a is ladas en lo que ha venido a denomina r se

i n c i p i e n t e m e n t e c o m o s e n s i b i l i d a d e i n s e n s i b i l i -

dad a la s cont ingenc ia s (p . e j . , Ca tan ia , Ma t thews

y S h i m o f f , 1 9 9 0 ; G ó m e z , 1 9 9 6 ) . A u n q u e g l o b a l -

m e n t e c o n s i d e r a d o s , u n a c o n c e p t u a c i ó n f u n c i o -

na l pa ra e s te t ipo de f enómenos se r ía la de rela-

ciones conducta-conducta

(Hayes , 1989; Ba rnes ,

1994; Luc iano , 1992) .

Espec í f icam ente , se han l levado a cabo e s tudios

sobre au toe f ícac ia y au toes t ima en e l contexto de l

aná l is i s de los procedimientos au to ins t rucc iona le s

(Luciano, 1995, 1996a), en el que, previamente,

Whi tm an, Burgio y Johns ton (1984) ya cons ta ta ron

que e l en t r enamiento au to ins t rucc iona l t iende a ge -

nerar loci de control interno en los niños y, a su vez,

verbalizaciones de autoefícacia ( tras el éxito en la

e jecuc ión) y de au toes t ima .

Como compor tamientos que son , debe se r v is -

tos como func ion a lmente l igados a contextos y sus-

cept ib le s de cambio , de modo que , en pr inc ip io , no

es posible descartar que una de las razones de los

da tos contrad ic tor ios en los e s tudios sobre au toe f í -

cacia , autoestima y salud pueda deberse a la no con-

s ide rac ión de d icha na tura leza contextua l y d iná -

mica .

F ina lmente , desde la aproximac ión cogni t iva

han s ido propues tos dos mecanismos de ac tuac ión

de la autoefícacia sobre la salud que, desde la pers-

pec t iva funcional, no tienen que ser excluyentes en-

t r e s í, s ino me jor complem enta r ios . U no de e l los e s

l l a m a d o vía motivacional de a fec tac ión , mient r a s

que e l o t ro e s conoc ido como la vía emocional. El

pr imero a lude a la potenc ia mot ivac iona l (gene ra -

dora de conduc ta ) de la au toe f ícac ia , s ign i f icando

con ello la facilitación de conductas prosalud o de

evitación de la enfermedad y, en su caso, de adhe-

rencia al tra tam iento prescrito . Aut oefíc acia ser ía I r ie s

aquí una disposición, o caracter ística que, si se tie-

ne , pos ib i l i ta que la conduc ta ab ie r ta se produzca B nue \ t

en una d i r ecc ión f avorable a la sa lud . La v ía em o-

cional señalar ía la capacidad de la autoefícacia para

modu la r (mi t igando) la r eacc ión orgánica an te e l H la ex i

e s t r é s (Bandura , Reese y Adam s, 1982; Bandura y

cois. , 1985, 1987; Weidenfeld y cois. , 1990).

s u m o

ca rbo

PAT RO NES Y PAUT AS DE

• d o s i .

C O M P O R T A M I E N T O D E R I E S G O I d , j c

m ó n .

Sin duda que los estud ios que tratan de relacio- J crónii

na r comp or tamiento con pé rd idas de la sa lud o en- ^ H muen

fe rmeda des r epre sentan un camp o de conoc im ien- ^ H tos de

tos más desarr ollad o y abun dante en datos que el I ^ ni

ocupado en r e lac iona r compo r tamiento y manteni - r íe s e

miento de la sa lud . La r azones son va r ia s y va r ia - ^ ^ B Fox v

das , pe ro sobre todo de índole pragmá t ico . Es to e s , y "4 :

la enfe rmed ad e s una mot ivac ión pr imar ia y ur - H b i nv l

gente , en consecuenc ia a t r ae fondos de inves t iga -

c ión y cent r a la a tenc ión de la soc iedad . Resul ta ^ B Ya

mucho más impac tante anunc ia r cua lquie r r e lac ión

descubie r ta en t r e cua lquie r pa t rón , pauta o ca rac -

te r ís t ica de pe r sona l idad o comp or tamien to y una ^ H e t

enfe rme dad ( en mayor medida s i se t r a ta de la s que ^ H t*s va

suponen una amenaza cas i un ive r sa l como cánce -

res, trastornos cardíacos, diabetes, sida) , que anun-

c ia r lo mismo re spec to a l mantenimiento de la sa -

lud, por otro lado, ese concepto tan general, vago

e imprec iso . A la vez , e s tudia r compor tamiento y

e n f e r m e d a d o f r e c e l a p o s i b il i d a d d e a c o t ar e l t e - ^ ^ ^ H a t e n s

r r eno , ob je t iv iza r más f ác i lmente la s medidas y no

tener que esperar tediosos años de seguimiento para

of rece r los pr imeros da tos , d i f icu l tades ca rac te r ís -

ticas del trabajo en salud. Incluso el

sentido de uti-

lidad social y humana para los científ icos resulta

más fue r te , más inmedia to .

E n r e a li d a d , l a r a z ón p ro f u n d a q u e a b o n ó l a a p a - ^ ^ ^ H „ í ^ i b a

r ic ión de la aproximac ión b iops icosoc ia l , la medi-

cina conductual y la psicología de la salud, fue el

e s tudio de la enfe rm edad y e l descubr imiento de su

mul t icausa l idad . Por e l lo , inc luso an te s de la c rea - áo las

c ión forma l de la ps ico logía de la sa lud como es-

© Edcones Pámde € H--



Comportamien to y salud y comportamiento como riesgo

/ 1 4 3

pec ia l idad , ya se hablaba de e s t i los de v ida como

riesgos para la salud y del papel del comporta-

miento como pos ib le causa de la enfe rmedad como

nuevos campos de in te ré s pa ra . . . la Medicina Pre-

ventiva. Por e jemp lo , Pom er leau , Bass y Crown

(1975) lo hac ían indicando da tos que consol idaban

la existencia de cuatro importantes factores de r ies-

go pa ra la s pr inc ipa le s causas de mor ta l idad y que

impl icaban a l compor tamiento . És tos e ran e l con-

sumo exces ivo de gra sas sa turadas e h idra tos de

ca rbono (que e levaban los n ive le s sé r icos de l íp i -

dos) , la inac t iv idad f í s ica ( r ie sgo pa ra la enfe rme-

dad corona r ia ) , fumar ( r ie sgo pa ra cánce r de pul -

món, bronqui t i s c rónica y enf isema) y consumo

crónico exces ivo de a lcohol ( r ie sgo pa ra c i r ros is y

muertes por accidentes) . Y lo hacían sin apenas da-

tos de r e lac iones causa le s o d i r ec ta s , ba sándose en

los numerosos e s tudios ep idemiológicos d isponi-

bles en la época (p. e j. , Belloc y Breslow, 1972;

Fox y Naughton , 1972; F r iedman, 1969; La londe ,

1974; Me tropol i tan Life , 1960; NCHS, 1973; Ru-

bin y Liebe r , 1974; USDHE W, 1973; Weir y Dunn,

1970).

Ya seña lábamos m ás a t r ás que Mata razzo (1984)

cenominó pa tógenos conduc tua le s a aque l los e s t i -

5S de vida que resultan en factores de r iesgo para

e l desa rro l lo de enfe rmedades o e l agravamiento de

la s ya ex is ten te s , cons ide rando e s tos compor ta -

mientos como ve rdade ros «precur sore s e t io lógicos

ce enfermedades, discapacidades o muertes» (p. 12) .

Entre ellos, señalaba como los más importantes el

?CTA, e l consumo c rónico de tabaco , la sobrea l i -

mentac ión , la omis ión de r ev is iones pe r iódicas de

i tensión, e l excesivo consumo de sal, la toma de

alimentos r icos en colesterol, la omisión del uso del

; nturón de seguridad, la excesiva velocidad con-

oc iendo y e l consumo de a lcohol y c iga r r i l los du-

-mte e l embarazo .

En una r ev is ión exhaus t iva de los compor ta -

- . en tos de r ie sgo , Somers y Weisfe ld (1986) se -

l l a b a n l a p a r a d o j a d e q u e e n t r e l o s p r i n c i p a l e s

ce e l los , se encontra ran a lgunas ac t iv idades ten i -

a s co mo p lace re s de la v ida o produ c tora s de

. n - - ecuenc ia s pos i t ivas impor tan te s . Aumen tan-

j la s c la s i f icac i ones an te r iore s , d ichos au tore s

rcan a r econoce r has ta nueve agrupac iones de

com por tam iento s de r ie sgo que inc lu ían : 1) fu-

mar ; 2) abusa r de a lcohol y /o drogas ; 3) nu t r ic ión

inadecuada (obes idad , bu l imia , anorexia ; inges ta

exces iva de gra sas , azúca r , sa l ; ba jo consumo de

f ibra , ca lc io . . . ) ; 4 ) inadecuada ac t iv idad f í s ica ;

5) uso inseguro de vehículos de motor ; 6 ) com-

por tamientos r e lac ionados con v io lenc ia ( a sa l tos ,

a se s ina tos , v io lac iones . . . ) ; 7 ) f a l ta de apoyo soc ia l

y / o f a m i l i a r ; 8) p r o m i s c u i d a d s e x u a l y e m b a r a z o

precoz ( en adole scente s) , y 9) exces ivo t iempo

viendo te lev is ión .

De todo ello, nuestra revisión en este apartado

inc lu i r á la insens ib i l idad a l r ie sgo (que usua lmen-

te no se incluye en los listados de conductas de r ies-

go) , PCTA y hos t i l idad , los pa t rones y pauta s de

conduc ta r e lac ionados con la depres ión , la a fec t i -

vidad negativa y otras psicopatologías, y la falta de

contro l . Pe ro an te s convendr ían a lgunas pa labra s

re spec to a l p ropio concepto de r ie sgo y a lgunas

cues t iones a soc iadas .

Hay dos formas de cons ide ra r e l f enómeno de

los compor tamientos o ca rac te r ís t ica s pe r sona le s

que son de te rminados como r ie sgos pa ra la enfe r -

medad. Una pe r spec t iva e s la ind iv idua l . Es to e s ,

para una persona concreta q ué supone riesgo

para padecer qué y cómo.

L a o t r a e s l a p e r s p e c t i -

va ep idemiológica o de poblac ión . Obviamente , la

ps ico logía , como c ienc ia ap l icada a ind iv iduos ,

debe in ten ta r s iempre t r ansformar sus conoc i -

mientos en da tos m ane jable s a n ive l pe r sona l , aun-

que los n ive le s co lec t ivos también le in te re sen . E l

problema e s cuando se t r ansgreden los n ive le s s in

adve r tenc ia , y un concepto de r ie sgo e s tudiado y

de l imi tado en uno de los n ive le s se t r a s lada sin

má s al otro.

De hecho, convendr ía r econoce r que con f r e -

cuenc ia empleamos e l vocablo

riesgo

de forma ge -

neral e imprecisa, sin distinguir si es refer ido a una

o muchas pe r sonas o a toda la poblac ión en su con-

junto . Una conduc ta de r ie sgo puede habe r s ido de -

f inida como tal por medio de una asociación epi-

demiológica con un c ie r to t r a s torno , pe ro cuando

un ind iv iduo conc re to emite un a conduc ta de r ie s -

go e spec í f ica

su propio riesgo

puede ser harto di-

f e ren te de l e s tab lec ido a n ive l de poblac ión . Y e s to

con f r ecuenc ia se obvia . La d is t inc ión en t r e r ie sgo

; -Jcones Pámde




absoluto, r iesgo relativo y r iesgo atr ibuible a la po-

b lac ión ( Je f f e ry , 1989) debe tene r se s iempre muy

presente a la hora de valorar e l impacto de un de-

te rminado comp or tamiento sobre la probabi l idad de

alterar la salud. Desde una perspectiva social, e l

r iesgo atr ibuible a la población es una de las varia-

b le s de te rminante s pa ra la a s ignac ión de r ecur sos

en salud pública y promoción de la salud a nivel de

poblac ión o de sec tore s de la misma (n iños o ado-

le scente s , por e jemplo) .

Y e l ca so e s que en muchas ocas iones cuando

se de te rmina e l r ie sgo de un compor tamiento o los

bene f ic ios pa ra la sa lud de o t ro , se confunden da -

tos ep idemiológicos con r epe rcus ión indiv idua l .

Por e jemplo , e l r ie sgo absolu to pa ra desa r ro l la r

cánce r de pulmón en una pe r spec t iva de 10 años

pa ra un homb re de 35 años de edad y que fum e en-

t r e uno y dos paque te s de c iga r r i l los por d ía , e s

sólo del 0,3 por 100, y el de desarrollar una do-

lencia cardíaca es de 0,9 por 100 (Mattson y cois. ,

1987) , mient r a s que una pe r sona que cas i toda su

vida e s tuvie ra manteniendo una d ie ta ba ja en gra -

sa s , ex tende r ía e l p romedio e spe rado de v ida en

cuatro o cinco meses (Taylor y cois. , 1987). Sin

embargo , como seña la Je f f e ry (1989) , desde la

pe r spec t iva de la poblac ión , la s c i f r a s adquie ren

otra d imensión mucho más preocupante , porque en

e l ca so an te s seña lado , s igni f ica r ían que de cada

mil lón de fumadores de e sa s ca rac te r ís t ica s y con

esa edad , 10 .000 podr ían mor i r an te s de a lcanza r

los 45 años de edad.

A todo e s to debemos añadir a lguna cons ide ra -

ción más refer ida a la forma en la cual los r iesgos

ope ran pa ra te rmina r produc iendo uno u o t ro e s ta -

do de sa lud . Cada pe r sona e s un compendio de s i -

tuac iones con d i f íc i l r ep l icac ión . Quie re e s to dec i r

que dada la intr ínseca naturaleza interactiva de los

fac tore s b io lógicos , ps ico lógicos y soc ia le s que

conforman su ex is tenc ia , todo e l lo debe se r ten ido

en cuenta a la hora de precisar e l r iesgo real para

un indiv iduo conc re to que de r ive en un conse jo de

cambio o de mantenim iento . Por e l lo , s iempre deb e

mantene r se un con cepto d inám ico e in te rac t ivo r e s-

pecto a la forma concreta en la que se vertebran los

fac tore s de r ie sgo , y sus contrapues tos sa ludable s ,

sobre un indiv iduo conc re to .

Por ú l t imo, nunca debemos o lv ida r que unos da -

tos ep idemiológicos só lo seña lan posibles r e lac io-

nes causa le s en t r e compo r tamiento , ca rac te r ís t ica s

de l ind iv iduo y r e su l tados de sa lud . Es tab lece r una

conexión causa l (única o formando pa r te de una

mul t icausa l idad) en t r e una va r iab le ps ico lógica y

ot r a de sa lud/enfe rm edad no e s a lgo senc i l lo n i r á -

p ido , y v i r tua lmente en n ingún caso ha s ido conse -

guido . Usua lmente hablam os de ev idenc ia s con ma-

yor o menor peso . E l d i f íc i l c amino pa ra r e lac iona r

ambos t ipos de f enómenos ha s ido muy b ien ex-

pues to por Contradas , Leventha l y O 'Lea ry (1990;

pp. 640-646) respecto a las relaciones personalidad-


Los pr inc ipa le s pa t rones y pauta s de compor ta -

miento de r ie sgo pa ra la sa lud se rán t r a tados en

profundidad a lo la rgo de va r ios capí tu los en los

que ana l iza remos e l f enómeno de la insens ib i l idad

al r iesgo, los patrones tipo A y D y su relación con

la salud cardiovascular , y el patrón tipo C y su re-

lac ión con e l cánce r . Asimismo, dedica remos sen-

dos capí tu los a r ev isa r en de ta l le lo conoc ido ace r -

ca de l consumo de tabaco como r ie sgo pa ra la

sa lud y la s r e lac iones conoc idas en t r e c ie r ta s pau-

ta s de a l imentac ión y de ac t iv idad f í s ica y de te r -

minados r ie sgos pa ra la sa lud .

A L G U N A S R E F L E X I O N E S F I N A L E S

S O B R E L O S C O M P O R T A M I E N T O S

DE RI ESG O Y DE SALUD

A lo la rgo de la s páginas previa s hemos r ev isa -

do va r ios pa t rones y pauta s de compor tam iento r e -

lacionados en la literatura especializada con resul-

tados bene f ic iosos de sa lud . C ie r ta s d ispos ic iones

como mantene r se opt imis ta , tene r for ta leza de ca -

rácter , una alta autoestima y sentido de la auto-

eficacia , así como percibir la propia vida con un

sent ido gene ra l de cohe renc ia , jun to a o t r a s d ispo-

n ib i l idades como la de conta r con apoyo soc ia l , son

hoy cons ide radas f enómenos que f avorecen la sa -

lud . En los capí tu los s iguien te s podremos compro-

ba r cómo, por e l cont r a r io , e l consumo de tabaco ,

cier tas pautas de alimentación y actividad, ser in-

sens ib le a los r ie sgos , mantene r un se sgo opt imis-





ta ir real, o llevar a cabo cier tas prácticas de vida,

ac t i tudes y formas de hace r que se agrupan gené r i -

camente ba jo conceptos como pa t rón de conduc ta

t ipo A, C o D, pueden se r cons ide rados f enómenos

que representan r iesgos para la salud.

No faltan las contradicciones en los datos ni las

polémicas en torno a l e s tudio de todos y cada uno

de d ichos f enómen os . Pe ro , a nues t ro mod o de ve r ,

esto sólo debe considerarse, pr imero, como algo na-

tural a la propia idiosincrasia del estudio del com-

por tamiento como ma te r ia d i f íc i l y aún en un e s ta -

d io de consol idac ión; segundo, como a lgo lógico

nabida cuenta de l t iempo t r anscur r ido desde que ta -

le s f enóm enos han s ido pues tos en e l punto de mira

de la psicología de la salud y estudiados desde la

nueva pe r spec tiva b iops icosoc ia l . O tra cues t ión se -

r ía si dentro de veinte años las cosas siguiesen así.

En el peor de los casos, sin embargo, las evidencias

d isponib le s son , como mínimo, inequívocamente

suf ic ien te s como pa ra seguir cons ide rando la nece -

sidad de nuevos y más f inos estudios de dichos fe-

-ómen os . Com o un e je rc ic io de r e f lex ión , f ina l iza -

- emos e s te ex tenso apa r tado exponiendo a lgunas

.ons ide rac iones .

La c reenc ia ( como espec ie de consenso r e i te ra -

damente repetido a través de las publicaciones) de

_ u e e x i s t a n f o r m a l m e n t e

estilos de vida saludables

que f avorecen e l mantenimiento de la sa lud (que

nos hacen vivir más años y en mejores condiciones)

estilos de vida de riesgo

q u e fa v o r e c e n e l d e s a -

-o l lo de enfe rmedades (que nos hacen v iv i r menos

¿ños y /o en peores condic iones) pasó desca rada -

~ente a formar pa r te de nues t r a cultura de la sa-

l de f inales de siglo, siendo un objetivo de di-

_ lgac ión en todos los medios de comunicac ión y

m pro l í f íco tema de conve r sac ión y preocupac ión

- x i a l e s .

S in embargo , aún no e s tá empír icamente e s ta -

r c i d o que ex is tan ta le s e s t i los de v ida como con s-

ue tos forma le s c ien t í f icamente vá l idos . Es to e s ,

j i_n no se ha podido demost ra r c la ramente que ta -

e> cons t ruc tos tengan va l idez teór ica y que su m e-

: da tenga consistencias interna y externa, que di-

r - enc ia lmente predigan uno u o t ro r e su l tado en

¿J jd. y que alguien pue da cono cer con p recisión

>u particular y concreto estilo de vida es saluda-

ble , de r iesgo o mitad de cada, o según y cómo.

Aún, de hecho, e s tamos le jos de logra r un e s tado

de validez operativa del término (una excelente re-

visión del estado del ar te es la de Abel, 1991), pero

ello no signif ica, a priori, que sea imposib le con-

seguir lo. En consecuencia , la llamada debe ser a la

prudenc ia en e l empleo de e s tos té rminos y su r e -

lación con la salud, aun reconociendo que el esta-

do actual de la cuestión ya no permite su ignoran-

cia .

Tal efecto de éxito social en el término estilo de

vida, con su reconocimiento masivo y su conversión

en verdad socializada, en gran parte no es sino uno

de tantos espejismos en los que nuestra ( in)cultura

de medios de comunicac ión sue le t r ansformar unos

in te re sante s da tos (pe ro a la vez imprec isos , nece -

s i tados de r ep l icac ión , d iscu t ib le s , dependiente s de

un contexto , pa rc ia lmente gene ra l izable s , su je tos a

explicaciones alternativas, e tc .) e levándolos hasta la

ca tegor ía de

evidencias científicas

—l o que equi-

va le a segur idades— , que deben or ien ta r la v ida de

la gente a l r e spec to desde e se prec iso momento .

Y, de paso , produc i r buenos d iv idendos mient r a s se

d i funden, se informa , se educa , se c rea opin ión ,

se sa t i s f ace e l de recho cons t i tuc iona l a in formar

y ser informado, hasta que otra temática igual o más

impactante recoja el testigo.

Por otro lado, a nuestro modo de ver , continúa

s iendo vá l ida la conc lus ión de Turk , Rudy y Sa lo-

vey (1985) , a sumida por Mar teau (1989) , en cuan-

to que los resultados del estudio de los factores cog-

n i t ivos ten idos por mediadores de los r e su l tados

di f e renc ia le s en sa lud , in t r a e in te r indiv idua lmen-

te , son equívocos y aún no han conseguido seña la r

a n inguna de la s va r iab le s e s tudiadas como una pre -

d ic tora cons is ten te e inequívoca de r e su l tados de

sa lud o r ie sgo pa ra la enfe rmedad.

Una revisión de las causas posibles de ta l f raca-

so puede ve r se en Mar teau (1989) , e inc luye r azo-

nes de tipo metodológico (fallo en el control de va-

r iab le s , imprec is ión en la s medidas , pocos e s tud ios

prospectivos, e tc .) , conceptual ( imprecisión en la

de f in ic ión y ca tegor izac ión de los f enómenos , so-

lapamientos conceptua le s que se t r aducen en so la -

pamientos de medida , e tc . ) y r educc ionis ta ( exce -

s iva concentrac ión sobre f enómenos cogni t ivos y

C radones Pámde




olv ido de o t r a s va r iab le s pr inc ipa lmente de t ipo so-

c ia l , e conómico o ambienta l , que también inf luyen

en el estado de salud, e tc) .

P rofundizando en la s an te r iore s cons ide rac io-

nes , a lguna incons is tenc ia de la s que apa recen en

la s r e lac iones en t r e va r iab le s de pe r sona l idad y r e -

su l tados en sa lud/enfe rmedad quizá se deban a los

e fec tos suma tor ios , mul t ip l ica t ivos (o s iné rg icos)

o sus t r ac t ivos de la s va r ia s pauta s compor tamen-

ta le s que conforman la v ida de cada se r humano.

En ps ico logía de la sa lud hablamos de pe r sonas , y

con f r ecuenc ia hablam os de f ac tore s , va r iab le s , pa -

t rones de compor tamiento o e s t i los de v ida , o lv i -

dándonos que ta le s f enómenos s iempre forman

pa r te de pe r sonas que hacen , s ien ten o d icen mu-

chas o t r a s cosas no apre sadas por la medic ión pu n-

tua l o l inea l de los f enómenos obje to de e s tudio .

Por e jemplo , cuando se da e l ca so de pe r sonas que

pueden ser hostiles (un r iesgo para la salud, según

los da tos) pe ro , a la vez , hace r r egula rmente e je r -

c ic io f í s ico y mantene r una d ie ta adecuada ( com-

por tamientos f avorecedores de la sa lud , según los

datos) , o bien ser hostiles a la vez que sedentarios,

etcétera .

Igua lmente , e l cont ro l , e l sen t ido de co he renc ia

o la for ta leza de una pe r sona pueden habe r s ido

conseguidas a partir de cier tas interacciones a lo lar-

go de la v ida que han produc ido com o re su l tado f i -

na l un indiv iduo capaz , fue r te y cons is ten te co gni-

t ivamente hablando ( lo que se r ía v is to como un

beneficio para su salud), pero, a la vez, un indivi-

duo también compe t i t ivo y ex igente con los demás

y cons igo mismo, y puede que con e scasa r ed de

apoyo soc ia l , de modo que unas va r iab le s bene f i -

c iosas

per se

pa ra la sa lud pueden habe r produc ido

otra s ten idas por r ie sgo per se para la salud. El ba-

lance f ina l como re su l tado de sa lud o enfe rmedad

puede ser , por tanto, un sutil equilibr io de valores

pa ramé tr ico^ en func ión de la s demandas de l me-

dio . Eva lua r só lo la s pr imeras va r iab le s mediante

cues t iona r ios o en t r ev is ta s apropiadas no da r ía u na

pe r spec t iva comple ta de todas la s va r iab le s que

en

un individuo determinado pueden e s ta r a fec tando a

su sa lud . Con f r ecuenc ia , los e s tudios que informan

del poder predictor de ta l o cual variable saludable

o de r iesgo no ofrecen, sin embargo, otros datos que

podr ían e s ta r in te racc ionando con los an te r iore s y

que ayuda r ían a expl ica r por qué los r e su l tados de

los diversos estudios, a veces, son total o parcial-

mente contrad ic tor ios .

La forma de contro la r e s to pasa por compl ica r

cons ide rablemente los d iseños , de modo que en lu-

gar de medir la presencia o ausencia de hostilidad

y dos o t r e s va r iab le s más que se e s t iman,

a prio-

ri,

r e lac ionadas , se t r aba ja se con medic iones g lo-

bales del perf il individual que incluyan todas las

pauta s conoc idas como sa ludable s y todas la s co-

noc idas como de r ie sgo , r e lac ionando combina to-

r ias que en individuos concretos resultan en uno u

ot ro e s tado de sa lud o enfe rmedad.

La exces iva concentrac ión sobre r e su l tados de

conducta cognitiva_//na/¡ \? /a está impidiendo llevar

a cabo aná l is i s func iona le s que cons ide ren e l pape l

de todas la s va r iab le s en jue go. E l lo conl leva e l s i s -

temá t ico o lv ido —propio de l pa radigma cogni t ivo

a ultranza que se ha adueñado de la psicología de

la salud— de las contingencias como una de las cla-

ves fundamenta le s en la expl icac ión de l compor ta -

miento . Es to hace que té rminos ta le s como auto-

e f icac ia , se sgo opt imis ta , hos t i l idad , for ta leza ,

au toes t ima , e tc . , sean v is tos como in te r indiv idua l -

mente homólogos , cuando puede ocur r i r que tan

sólo sean i sómeros —meta fór icamente hablando.

Por e jemplo , la au toe f icac ia , medida en la for -

ma que se hace, puede ser vista como el resultado

verbal descriptivo del control real sobre las cosas

(autoe f icac ia moldeada por la s cont ingenc ia s) , o

como un r e su l tado ve rba l desc r ip t ivo de una h is to-

r ia de sobrepro tecc ión , adulac ión y encumbra -

miento que arregló el ambiente para el éxito (au-

toe f icac ia

no contingente).

Y ambas no pueden se r

t o m a d a s f u n c i o n a l m e n t e c o m o e l m i s m o f e n ó m e -

no, porque en e l segundo caso mensa je ve rba l y

conduc ta no ve rba l puede que no cor re lac ionen de -

masiado. Una creencia sobre la salud (el tabaco es

un r iesgo para el cáncer) surgida de una historia de

expe r ienc ia s d i r ec ta s no tendrá e l mismo va lor ex-

plicativo que la

misma

creencia cuyo origen sea la

igualación al control social, una creencia reglada

que surge por mime t ismo.

Otro e jemplo , e l se sgo opt imis ta deduc ido de la s

respuestas de autoinforme sobre la percepción de la





propia vulnerabilidad a los r iesgos, no puede ser to-

mado por equiva len te en todos los ca sos . Una r e s-

pues ta nega t iva a la pregunta «¿Conside ra s que

puedes tene r r ie sgo de contrae r e l s ida?» no puede

ser tenida por equivalente entre un individuo cuyo

sesgo opt imis ta («No, yo nunca coge ré e l s ida»)

puede se r e l p roduc to de una h is tor ia de cont in-

gencias que incluye la frecuente práctica de rela-

ciones sexuales tenidas por inseguras o de alto r ies-

go para contraer e l sida, y otro individuo cuyo

informe puede ser e l ref lejo verbal de una historia

bien distinta (por ejemplo, una vida arr iesgada en

otras facetas distintas a la sexual, pero también sin

consecuencias negativas, con lo cual estaremos ante

_¡n ejem plo de creencia por gener alizació n), o in-

cluso otro individuo con una historia exenta de re-

lac iones sexua le s por c reenc ia s r e l ig iosas funda -

menta l i s ta s . Y d ichos se sgos opt imis ta s , con

-epresentar idéntica respuesta en un cuestionario o

^uto informe , no pueden se r cons ide rados igua l -

-nente predictores de una futura conducta de r iesgo.

Es to e s , contando con una adecuada cor re spon-

dencia decir-hacer en todos los casos (aspecto que

obvia en el análisis de las investigaciones de este

:ipo basadas en autoinformes) , y el control de los

erectos de otro tipo de variables, llegado el caso (o

a tentación, como dir ían algunos) de emitir una con-

ducta de r iesgo —en este caso, practicar e l sexo con

.na pe r sona se ropos i t iva— e l opt imis ta por cont in-

gencias del pr imer caso es bien probable que emi-

:sera el comportamiento de r iesgo, practicando el

-e\o «inseguro», mientras que el optimista por ge-

-e ra l izac ión puede que p re sente menores probabi l i -

dades de exponerse, y el fundamentalista casi con

seg u r id ad n o

caerá en la tentación.

Con e l lo que remos dec i r que la cons ide rac ión

oe rca de l pape l func iona l r e su l ta de mayor im-

- r tanc ia —y comple j idad— cuando se t r a ta de

: : mproba r e l e f ec fo de un comp or tamien to sobre

•ros comportamientos (p. e j. , de la autoeficacia so-

?re las conductas prosalud), y esto se está obvian-

d

1

poco menos que s is temá t icamente en una ps i -

e a logia de la salud dem asiad o ocup ada en la

descripción y la predicción a través de la correla-

. :>n. Es bueno, y necesa r io , sabe r que se r op t im is-

dL contar con ap oyo social y tener senti do de con-

trol correlaciona con mejores estados de salud. Pero

también e s necesa r io , y bueno, conoce r la forma en

la que se han f abr icado ta le s au todesc r ipc iones , a s í

como d isc r imina r la func iona l idad de d i f e ren te s

ideas sobre el apoyo social o el optimismo.

Adem ás , cent r ándonos en exc lus iva sobre los fe -

nómenos cogni t ivos e s tamos pe rd iendo no só lo

pe r spec t iva , s ino también r e t rospec t iva . Por e jem-

plo, medir la autoestima o el sentido de coherencia

y relacionar cier tos niveles con salud no autoriza a

seña la r que e s tos f enómenos

sean

los r e sponsable s

(controladas otras variables) directos del estado de

sa lud . Cabr ía pensa r que d ichas formas de pensa -

miento ace rca de s í mism o y de l mundo son e l p ro-

duc to de pa r t icu la re s h is tor ia s , y que la s mismas

condic iones que c rea ron d ichos f enómenos pueden

habe r s ido también r e sponsable s de l e s tado de sa -

lud. Estas formas de pensar , una vez creadas, son

pa r te de l juego . Son va r iab le s que no se pueden ob-

v ia r y que , e f ec t ivamente , pueden e s ta r r e lac iona -

das con la salud, pero quedarnos en ellas puede pro-

vocar un sesgo ahistórico en la valoración de los

resultados de salud, en tanto que si queremos crear

o modif ica r e l op t imismo y e l sen t ido de cohe ren-

cia , la autoestima o la autoconfianza de las perso-

nas , hemos de acudir a aque l la s va r iab le s que pro-

piciaron su desarrollo; e igual puede suceder que

acudiendo a e l la s cons igamos gene ra r e l p roduc to

cogni t ivo y e l r e su l tado de sa lud como consecuen-

cias no separables. O, a l menos, debe admitirse ta l

pos ib i l idad como una expl icac ión a l te rna t iva hoy

por hoy poco contemp lada . La obses ión por cent r a r

los e sfue rzos en los á rbole s cogni t ivos c i tados nos

puede hace r pe rde r de v is ta e l bosque conduc tua l

que hay tras ellos.

Otra cosa e s cons ide ra r que conoce r que se r op -

timista es bueno para la salud, y ser hostil es malo,

es sólo un primer paso que permite delimitar los fe-

nómenos de in te ré s . Pe ro la ps ico logía de la sa lud

como una e spec ia l idad ap l icada de la ps ico logía n o

puede limitarse sólo a describir e interpretar e l

mundo de la sa lud y la enfe rmedad en su conexión

con e l compor tamiento , en tan to que a sp i r a a cam-

biarlo. El segundo paso, saber cómo hacer optimista

a una persona, o cómo hacer que deje de ser hostil

si ambas cosas es claro que benefician su salud,

; -Jcones Pámde




exige la reconsideración de la estrategia que ma-

yor i ta r iamente se e s tá empleando en la ps ico logía

de la salud actual.

Otro de los problemas por r e so lve r cont inúa

s iendo qué pa ráme tros de e jecuc ión ( f r ecuenc ia ,

duración o intensidad) representan el r iesgo real

pa ra un compor tamiento dado en un indiv iduo

dado. En a lgunos ca sos pa rece que la polémica e s

menor en tanto se trata , en todo caso, de prácticas

perjudiciales para la salud, variando tan sólo el gra-

do de a fec tac ión .

Tal parece ser e l caso, por ejemplo, de la con-

duc ta de fumar , compor tamiento que en todos los

casos y a todos los n ive le s pa ramé tr icos e s anun-

ciado como perjudicial para la salud, sólo que si la

f r ecuenc ia e s ba ja y la durac ión tam bién , la a fec ta -

ción a la salud será reducida. De tal modo, no exis-

ten pa t rones seguros de fumar en sent ido e s t r ic to ,

pe ro s í e s c ie r to que un consumo menor o un con-

sumo só lo ocas iona l r educe e l r ie sgo . S in embar -

go , e s to también debe ma t iza r se en la medida en

que los efectos de fumar sobre el organismo de cada

indiv iduo se ven modu lados por o t r a s va r iab le s que

pueden a l te ra r e s ta s r e lac iones pa ramé tr ica s , de

modo que pa ra c ie r ta s pe r sonas un consumo l ige ro

de tabaco puede resultar igual de nocivo que para

ot r a s lo e s un consumo mucho mayor . Algo s imi la r

podr ía seña la r se r e spec to a la sobrea l imentac ión o

ingesta excesiva de calorías.

Con todo , se debe se r consc ien te de nues t ro to-

davía l imi tado conoc imiento ace rca de la s r azones

por la s cua le s enfe rmam os y f a l lecemos. Aun cuan-

do la s ev idenc ia s de los compor tamientos de r ie s -

g o p a r e c e n i r r e f u t a b l e s e n n u m e r o s o s c a s o s ,

debemos en tende r que só lo marcan una pe r spec t i -

va probabi l í s t ica de l e s tado o r e su l tado de sa lud

que de e l los puede de r iva r se , o a l que pueden co-

laborar .

Esto es, a l igual que Kaplan (1984), hay que lla-

mar la a tención sobre la excesiva euforia acerca del

pode r predic t ivo de los compo r tamientos de r ie sgo ,

pues , como d icho au tor seña laba , da tos como los

obtenidos por la In te r -Soc ie ty Commiss ion for

Hea r t Disease Resources y publ icados en 1970

muest r an que tom ando un pe r íodo de predicc ión de

10 años, se pudo estimar que sólo alrededor del 10

por 100 de los homb res que pre sentaban dos o más

fac tore s de r ie sgo desa r ro l la rán un t r a s torno coro-

nario, lo que obviamente signif ica que el 90 por 100

de las personas con do s factores de r iesgo en su vida

no lo ha rá . Más impor tan te aún , también se e s t ima

que el 58 por 100 de quienes lleguen a desarrollar

a lgún t r a s torno ca rd íaco se rán pe r sonas que pre -

sentan sólo un factor de r iesgo o bien no presentan

ninguno, ¿ s igni f ica e s to que no conocemos todos

los factores de r iesgo, o bien que resta mucho por

decir sobre la aportación diferencial real de cada

uno de los conoc idos? También podr ía se r , de nue -

vo, que el secreto estuviera en las interacciones en-

tre factores más que en la presencia discreta de ta l

o cual factor . E igualmente podría señalarse que la

teor ía e s cor rec ta y s implem ente e s una cues t ión de

fiabilidad y validez en el proceso de medició n de

r ie sgos , tan f r ecuentemente basado en técnicas «dé -

b i le s» de obtenc ión de da tos que a menudo son r e -

t rospec t ivos y e s tán basados en au to in formes ( con-

ducta verbal) .

A pesar de todo, se debe y puede ser optimista

pero, a la vez, se debe ser también cauto. Optimis-

ta al considerar e l futuro de la aplicación de los con-

ceptos r ev isados , en cuanto a l pape l de l compor ta -

miento en e l p roceso de sa lud y enfe rmedad y la

me jora de la s condic iones de sa lud de la s pe r sonas .

Pe ro también deb emos se r cautos y reconoce r la ne -

ces idad de prec isa r mucho más nues t ro e s tudio so-

bre e l pape l de l compor tamiento .

Edcones Pámd



Evaluación e intervención

en psicología de la salud

J ESU S GIL ROALES NIETO

5

E V A L U A C I O N Y M E D I D A E N P S I C O L O G Í A

D E L A S A L U D

Las cuestiones relativas a la evaluación en la

Tocología de la sa lud a lcanzan una d imensión y

extens ión acorde a l vo lumen de a spec tos que cu-

rare . La intención en este capítulo no es detener-

le ex tensamente en de ta l le s sobre la eva luac ión

je las a lteraciones de la salud o sobre la evalua-

: ión de los compor tamientos sa ludable s o la eva -

_ac ión de programas de in te rvenc ión prevent iva

i n ive l comuni ta r io . E l ob je t ivo se rá , de o t ro mo-

: : . r ev isa r a lgunos a sp ec tos gené r icos de la eva -

.ación en psicología de la salud y los tipos de

léenicas e ins t rumentos que se emplean pa ra la me-

c í ja de los f enóm enos cen t r a le s de la d isc ip l ina .

\ - im ismo , se rev isa rán brevemente los procesos de

; • a luac ión e spec í f icam ente surg idos en e l p rop io

_~bi to de la ps ico logía de la sa lud , pa ra te rmina r

; : n a lgunas breves r e f lex iones sobre c ie r ta s cues-

- j. nes cr íticas.

En cua lquie r ca so , la s va r iadas y numerosas mo-

erafías sobre evaluación en psicología de la sa-

1 . : y capí tu los de lo mismo dentro de monogra f ía s

ie evaluación psicológica disponibles (p. e j. , Belar ,

Deardorff y Kelly, 1987; Bowling, 1994; Brantley

y Bruce, 1986; Dana, 1984; Green, 1982; Karoly,

985; Kee fe y B lumentha l , 1982; P inke r ton , Hug-

\ Wenrich, 1982; Schwartz , Tapp y Brucker ,

->5: Sweet, 1991) garantizan al lector interesado

r is ib i l idad de profundiza r y ex tende r conoc i -

mos sobre el tema.

C o n s i d e r a c i o n e s g e n e r a l e s

La eva luac ión en ps ico logía de la sa lud , en tan-

to d isc ip l ina ap l icada , compar te numerosas ca rac -

te r ís t ica s con la eva luac ión conduc tua l en ps ico-

logía c l ín ica . Así , a lgunas cues t iones no se rán

t r a tadas aquí con e spec ia l de ta l le , en la medida en

que los aná l is i s r ea l izados po r o t ros au tore s a l t r a -

ta r de la eva luac ión c l ín ica r e su l tan gene ra l izable s

y a sumible s pa ra nues t ro in te ré s . Por e jemplo , la

cons ide rac ión de la in te rvenc ión como un continuo

e v a l u a c i ó n - p r e / a c t u a c i ó n / e v a l u a c i ó n - p o s t - s e g u i -

miento , de ta l mane ra que la eva luac ión como pro-

ceso siempre estará presente a nivel pre , intra y

pos t r a tamiento . E , igua lmente , o t ros impor tan te s

aspec tos de l proceso eva luador , en t r e los que se

cuentan e l aná l is i s func iona l de l problema en cues-

t ión como una ac t iv idad cent r a l de l proceso de

eva luac ión , los f ac tore s o va r iab le s que de te rminan

e l d iseño y ap l icac ión de l t r a tamiento y la eva lua -

c ión de los r e su l tados obtenidos a pa r t i r de c r i te -

r ios c ien t í f icos y c l ín icos . Aspec tos , todos e l los ,

t r a tados to ta l o pa rc ia lmente en o t ros luga re s (por

e jemplo , Fe rnández -Ba l le s te ros , 1981, 1995; Gi l

Roa le s-N ie to , 1986; Johns ton y Penny packe r ,

1980; Kazdin , 1980; Labrador , 1986; Luc iano ,

1996b; Ne lson y Hayes , 1986) , y que no e s nece -

sario repetir aquí.

Así pues, en psicología de la salud se precisa

eva lua r pa ra sabe r

cuál y cómo es el problema,

si

l a i n t e r v e n c i ó n

consiguió o no sus propósitos,

y si

e l problema reaparece o no, o el objetivo de salud

• nacones Pámde



1 5 0 /


se mantiene a lo largo d e un tiempo p r e e s t a b l e c i -

do, convenc iona lmente denominado seguimiento .

Para lo primero y lo último la tarea de medición re-

sulta a lgo más sencilla en tanto sólo se requiere de

técnicas e instrumentos que sean f iables, válidos,

sens ib le s y e spec í f icos . Pa ra lo segundo, co nt inúan

fa l tando ins t rumentos y técnicas de medida , pe ro

también se requie ren e s t r a teg ia s o d iseños que pe r -

mitan aclarar , además de si hubo o no cambio, a qué

se pudo deber éste , si fue superior a l esperado al

aza r o por e fec to de l devenir «norma l» de los acon-

tecimientos; o bien si los cambios obtenidos por dos

o más tipos de intervenciones dif ieren entre sí y por

qué lo hacen.

Desde la perspectiva de la teoría de sistemas, la

enfe rmedad y la sa lud son v is ta s como e l r e su l ta -

do de la interacción de los niveles de organización

que cor re sponden a los s i s temas b io lógico , ps ico-

lógico y soc ia l , de modo que la enfe rmedad r e f le -

ja ruptura s de l equi l ibr io in te r ior de uno o más n i -

ve le s de la organizac ión , mient r a s que la sa lud

representa e l mantenimiento de ta l equi l ibr io . Ins-

p i r ada en e s ta pre sunc ión de in te rdependenc ia , la

concepc ión b iop s icosoc ia l pos tu la que todas la s f a -

ce ta s de la sa lud y la enfe rmedad deben se r inves-

t igadas , y con e l lo medidas , s i e l ob je t ivo e s r e s-

ponde r adecuadamente a la s neces idades de un

paciente para restaurar su salud, o a las de un in-

d iv iduo o grupo pa ra mantene r se sanos (Schwar tz ,

Tapp y Brucke r , 1985) . Es to s igni f ica que la eva -

luac ión ps ico lógica debe cons ide ra r se un com-

ponente más por -de recho propio de toda ac t iv i -

dad evaluadora en el ámbito de la salud y la


El hecho de que la intervención en psicología de

la sa lud cubra todos los pos ib le s ámbi tos de ac tua -

ción desde el individual hasta los diferentes nive-

les de colectividad, y tenga por objetivos desde la

prevención de, lo que aún no ha acontecido hasta la

e l iminac ión de lo que e s tá acontec iendo, provoca

que la eva luac ión r ev is ta todas sus pos ib i l idades y

niveles, y se vea abocada al uso de todo tipo de

prác t ica s e ins t rumentos de medic ión , desde la s

pruebas b ioquímicas , la en t r ev is ta o e l cues t io-

na r io de ap l icac ión pe r sona l , ha s ta la encues ta m a-

siva.

Por r azones de desa r ro l lo h is tór ico y ubicac ión

conceptua l , la eva luac ión en ps ico logía de la sa lud

casa mejor

con la aproximac ión conoc ida com o

evaluación conductual, en tanto resulta e l suyo un

mode lo de medic ión acorde con los p lan teamientos

de l mode lo marco b iops icosoc ia l . A e s te r e spec to ,

Kee fe y B lumentha l (1982) e spec i f icaban c inco

principios básicos que deberían dir igir la evaluación

en psicología de la salud, y que en buena medida

coinciden con las cinco funciones básicas de la eva-

luación señaladas por Pinkerton, Hughes y Wenrich

(1982) : 1) la cons ide rac ión de los compor tamien-

tos o f enómenos obje to de eva luac ión en té rminos

obse rvable s y mensurable s , s iempre que e l lo sea

posible; 2) una atención especial a la evaluación de

la in te racc ión en t r e compor tamiento y f enómenos

ambientales y f isiológicos, más que la medida ais-

lada y a tomizada de ambas pa r te s ; 3 ) un énfa s is en

la conexión del proceso evaluador con el de apli-

cac ión de l programa o t r a tamiento , en tan to ambos

forman pa r te s ind iso luble s de lo que se en t iende

como proceso de intervención; 4) la repetición de la

medida a través del tiempo, en una secuencia de

medic ión-apl icac ión-medic ión cont inua e in tegra -

da que pe rmita compara r los n ive le s de l cambio a

lo largo del tiempo, y 5) e l mantenimiento de un es -

píritu evaluador a lo largo de la prop ia aplicació n

de l programa o t r a tamiento en cues t ión , de mane -

ra que la efectividad de la aplicación se haga evi-

dente y permita la rectif icación sobre la marcha si

fue ra prec iso .

O b j e t i v o s d e e v a l u a c i ó n

Eva luac ión ps ico lógica y médica deben com-

plementa r se en tan to s igni f iquen e l apor te de da -

tos que deben se r cons ide rados in te rac t ivamente .

Ahora b ien , los obje t ivos de la eva luac ión en ps i -

cología de la salud dependen de los intereses er .

juego , de que la in te rvenc ión se p lanee sobre la sa -

lud y /o la enfe rmedad y de que se pre tenda t r aba -

ja r a un n ive l ind iv idua l , g rupa l , ins t i tuc iona l o co-

muni ta r io .

De igua l mane ra que la eva luac ión médica de

la enfe rmedad e s tá d iseñada pa ra in ten ta r cubr i r

© Edcones Pámi



Evaluación e intervención en psicología de la salud / 1 5 1

cua t ro grandes obje t ivos (Schwar tz , Tapp y Bruc -

ke r , 1985) , cons is ten te s en de l imi ta r la s condi-

c iones y subcondic iones que e s tán contr ibuyendo

a l comienzo y mantenimiento de una enfe rme-

dad , proporc iona r un grado de predic t ib i l idad

ace rca de l cur so fu turo de l t r a s torno , proporc io-

na r a lguna d i r ecc ión a l p rofe s iona l pa ra p lanea r

y llevar a cabo la intervención que regulará la

condic ión pa to lógica y provee r un lengua je co-

mún que f ac i l i te la comunicac ión en t r e los pro-

re s iona le s . La eva luac ión en ps ico logía de la sa -

.ud puede d iseña r se pa ra cubr i r los mismos

bjetivos en el nivel o plano de actuación que le

corresponde, en lo que se ref iere a la evaluación

ce cua lquie r proceso de enfe rmedad que demande

cna in te rvenc ión ps ico lógica con junta a la médica .

Así , la eva luac ión ps ico lógica de la enfe rmedad

debe:

1 . De l imi ta r la s condic iones y subcondic iones

(pe r sona le s —conduc tua le s , cogni t ivas y

ps icof ís io lógicas—, in te rpe r sona le s , comu-

ni ta r ia s y soc ia le s) que e s tán contr ibuyen-

do a l comienzo y /o mantenimiento de una

enfermedad, a la vez que de las variables de

la s cua le s aqué l la s dependen.

2 . Contr ibui r a proporc iona r un grado de pre -

d ic t ib i l idad ace rca de l fu turo de l desorden

en lo que respecta a las variables presentes

de su compe tenc ia .

3 . Mediante e l ju ic io d iagnós t ico cor re spon-

dien te que e s tab lezca la conexión func ion a l

o interacciones causantes de las condiciones

y subcondic iones contr ibuyente s a l p roceso

pa to lógico , proporc iona r d i r ecc iones pa ra

la in te rvenc ión en e l ámbi to de su compe-

tencia .

- P rovee r un lengua je comú n que f ac i l i te la

comunicac ión en t r e los profe s iona le s .

Con todo , la enfe rmedad só lo pre senta la mi tad

eral del objeto total de estudio en psicología de

a >¿lud. Por ello, en igual mane ra que se diseña una

: c i ja c ión ps ico lógica de la enfe rmedad que a t ien-

i sus peculiar idades, debe diseñarse una eva-

ón ps ico lógica de la sa lud que no puede or ien-

ta r se ba jo la s mismas co ordenadas , ya que sus pro-

pós i tos , ins t rumentos y contexto de ap l icac ión de -

ben adecua r se a la na tura leza propia de l f enómeno

ba jo e s tudio .

S in embargo , desa for tunadam ente , la eva luac ión

ps ico lógica de la sa lud , aunque ya r epre senta un

campo ampl io y de c rec ien te desa r ro l lo , e s tá me-

nos explorada que la eva luac ión de la enfe rmedad.

Una de la s r azones puede se r que conocemos mu-

cho menos sobre la s condic iones y subcondic iones

bio lógicas , ps ico lógicas y soc ia le s que conducen a

la salud. Otra razón tiene que ver con los intereses

sociales hacia la potenciación de cier tas tareas cien-

tíf icas y asistenciales frente a otras; y en ello, aque-

l la s que t r a tan condic iones que gene ran conse -

cuenc ia s ave r s ivas pode rosas t ienden a mantene r se

como pr ior i ta r ia s .

Ahora bien, en este plano de evaluación de la sa-

lud, o de los estados de salud, o del comportamiento

re lac ionado con la sa lud ¿cabr ía pensa r en una eva -

luac ión o explorac ión ps ico lógica prevent iva pa ra

pe r sonas sanas , a l e s t i lo de los «chequeos» médi-

cos, que intentara detectar la presencia de modos de

vida , hábi tos e spec í f icos , r e lac iones , e tc . , po ten-

c ia lmente pe l igrosos p a ra la sa lud? Cabr ía , una vez

que tuvié ramos medianamente prec isados los pa -

ráme tros que marcan e l punto o l ími te de r ie sgo

necesa r io y suf ic ien te pa ra que c ie r ta s prác t ica s

conduc tua le s y soc ia le s sean precur sora s de la en-

fe rmedad.

Además , todas la s sa lvedades y caute la s deben

ser tomadas cuando se aborda este aspecto de la

evaluación en salud o la evaluación para la preven-

c ión . Un e jemplo lo of r ecen la s valoraciones del

riesgo para la salud (Health Risk Appraisals)

tan

ut i l izadas y popula r izadas en los Es tados Unido s y

Canadá (p . e j . , Be r l in , Thor ington , McKinley y

McKinley , 1990; Weiss , 1984) , surg idas or ig ina -

r iamente con e l p ropós i to de prec isa r con c ie r ta

aproximac ión la e spe ranza de v ida indiv idua l en

func ión de la s condic iones b io lógicas , ps ico lógicas

y sociales de cada persona, y que, sin embargo, ade-

más de tratarse de valoraciones poco válidas y f ia-

b le s han te rminado por de r iva r en un ins t rumento

muy c r i t icado y aprec iado tan só lo por la s compa-

ñías de seguros que lo aplican a sus potenciales

CbdconesPámde



Evaluación e intervención en psicología de la salud

/ 1 5 3

A tenor de los propós i tos an te r iore s , Ka ro ly

(1985, p. 7) señaló un listado de objetivos de eva-

luación en psicología de la salud que puede tomar-

se como un p lan teamiento gene ra l desglosable en

mul t i tud de obje t ivos más e spec í f icos . E l l i s tado

or ig ina l seña laba como obje t ivos de eva luac ión los

siguientes:

— Estado( s) de enfe rm edad ( indiv idua l y a n i -

vel de grupos) .

— Estado(s) de salud ( individual y a nivel de

grupos) y bienestar .

— Háb itos diar ios de salud y nivel de efectivi -

dad func iona l .

— Procesos ps ico lógicos en la enfe rmedad

(cogni t ivos , conduc tua le s , soc ia le s , a f ec t i -

vos) .

— Procesos na tura le s de r ecupe rac ión de la en-

fe rmedad.

— Respues ta a inducc iones contro ladas en la -

boratorio (pruebas de estrés) .

— Procesos de r ehabi l i tac ión .

— Promoc ión de la sa lud y prevenc ión (pro-

cesos de estilo de vida y resultados en sa-

lud) .

— Condic iones soc ioeconómicas que a fec tan

a la salud (p. e j. , pobreza, masif ícación, e tcé-

tera) .

— Riesgos ecológicos pa ra la sa lud .

— Utilizació n del sistem a de salud, adhere ncia

al tra tamiento.

Para llevar a cabo cualquiera de los anter iores

- je tivos de evaluació n, enm arcad o en uno u otro

je los propós i tos desc r i tos , se d ispone de d i f e ren-

r> t ipos de medidas , que r ev isa remos a cont inua -

ción.

M e d i d a s b i o q u í m i c a s y p s i c o f i s i o l ó g i c a s

Las medidas r e su l tan te s de la eva luac ión médi-

ca no son un objeto directo ni pr ioritar io de aten-

c ión en ps ico logía de la sa lud , pe ro proporc ionan

informac ión s iempre ú t i l y con f r ecuenc ia necesa -

r ia , en el sentido de que suelen ser e l marco o ni-

vel objetivo de referencia en la intervención en la

enfe rmedad y la promoc ión de la sa lud . Obvia -

mente su may or impor tanc ia se a lcanza en la in te r -

venc ión sobre la enfe rmedad, cuando e l p roceso pa -

to lógico se ha desencadenado ya y e l ob je t ivo e s

restaurar la salud hasta el punto en que ello sea po-

s ib le . Se rán , en tonces , e l fundamenta l c r i te r io de

contraste de la ef icacia de la intervención

2

. Además ,

cuando se ac túa en prevenc ión pr imar ia o promo-

ción de la salud, c ier tos datos relativos a la vertiente

médica son indispensable s pa ra e l ps icó logo de la

salud, en tanto, por ejemplo, que pueden ser los ob-

jetivos primarios de su intervención ( i. e . , mante-

ner cier to peso, c ier tos niveles de presión sanguí-

nea, de colesterol en plasma, de glucosa en sangre,

de placa dental bacter iana, e tc .) .

El propósito primario de la evaluación médica es

el diagnóstico médico, es decir , la identif icación de

la enfermedad a través de sus signos y síntomas con

la especif icación de su etiología y la planif icación

de l t r a tamiento adecuado. Pa ra e l lo , la medic ina

dispone de múl t ip le s pruebas e ins t rumentos que

van desde la más elemental historia clínica a las

más sof is t icadas pruebas func iona le s y de labora -

tor io . Numerosos da tos obtenidos en e l cur so de la

eva luac ión médica son de impor tanc ia p a ra la con-

s ide rac ión de los a spec tos ps ico lógicos de l pac ien-

te . Sin embargo, lo usual es que el proceso de eva-

luac ión médica no pe rmita a f lora r c ie r tos da tos de

relevancia para el psicólogo, a menos que se haga

:

S i e s t a m o s t r a b a j a n d o e n a p o y o s o c i a l c o m o i n t e r v e n c i ó n

r p r e t e n d e m i t i g a r l o s e f e c t o s d i s r u p t i v o s d e l a d i a b e t e s s o -

j d o l e s c e n t e s , l a s m e d i d a s p s i c o l ó g i c a s p u e d e n i n d i c a r -

• q u e l o s p a c i e n t e s s e s i e n t e n m u c h o m á s f e l i c e s e i n t e g r a -

v s us ac t i t udes s on más pos i t i vas y adap t a t i vas de car a a

. n f e r m e d a d . p e r o s i l a s m e d i d a s b i o q u í m i c a s n o s e ñ a l a n

- e j o r c o n t r o l d e s u g l u c e m i a , o b i e n s e ñ a l a n q u e h a n c a n t -

e n l a d i r e c c i ó n n o r e c o m e n d a b l e ( p o r e j e m p l o , s e ñ a l a n -

d o u n d e s c e n s o e n h i p o g l u c e m i a s p e r o u n i n c r e m e n t o e n e l p o r -

c e n t a j e d e e n s a y o s h i p e r g l u c é m i c o s — u n e f e c t o i n d e s e a b l e c o n

f r e c u e n c i a p r o d u c i d o p o r la s g a n a n c i a s e n s e g u r i d a d p s i c o l ó -

g i c a d e l p a c i e n t e r e s p e c t o a s u e n f e r m e d a d — ) , n o c a b e d u d a

d e q u e d e b e m o s p l a n t e a r c a m b i o s e n l a i n t e r v e n c i ó n q u e n o s

l l e v e n a l a p r o d u c c i ó n d e m e d i d a s c l í n i c a s a c o r d e c o n l o s o b -

j e t i v o s d e c o n t r o l d e l a e n f e r m e d a d q u e e l t r a t a m i e n t o m é d i c o

p e r s i g u e .

5i- ' ies Pámde




/ 1 5 5

Lacey (1967) y Lacey y Lacey (1980)— , se ha pro-

pues to la e laborac ión de «pe r f i le s ps icof is io lógicos

de r ie sgo» pa ra c ie r to t ipo de a l te rac iones —úlce -

ra . cardiovasculares, e tc .—, en tanto se tratar ía de

formas estereotipadas de responder que harían a los

ndividuos que las poseyeran especialmente vulnera-

bles a los efectos de la acción del ambiente —p. ej. ,

e s t ímulos o s i tuac iones e s t r e sante s— . S i e l lo fue ra

así, la detección de dichas pautas de reacción psi-

cofisiològica permitir ía la actuación preventiva.

S in embargo , un problema prác t ico en e l emp leo

Je medidas psicofisiológicas a gran escala reside en

e l a l to cos te —en ma te r ia le s , t iempo y pe r sona l—

que la aplicación sistemática de un programa pre-

ent ivo basado en una eva luac ión ps icof is io lògica

• apond ría , acrecent ado por el hecho de que el por-

centaje de población diana pudiera resultar muy

-evtr ingido.

De mayor u t i l idad , en e s tos momentos , pa rece

^ aplicación de la evaluación de las caracter ísticas

r - cof is io lógicas a n ive l ind iv idua l , en tan to pue -

ie prec isa r se la e f icac ia d i f e renc ia l de uno u o t ro

de t r a tamiento en func ión tan to de la s ca rac -

rn'sticas del individuo como de la naturaleza e im-

: cac iones ps icof is io lógicas de su problema ,

- . - ímismo, no podemos o lv ida r que numerosas

- .ervencio nes en psico logía d e la salud tienen

. mo obje t ivo expreso la a l te r ac ión de c ie r ta s fun-

. nes f isiológicas, po r lo que la evalua ción psi-

. b i o l óg ica a lcanza ca rac te re s de medid a pr inc i -

ral. Es el caso en intervenciones sobre hipertensión

esenc ia l , to r t íco l i s e spasmódica , enfe rmedad de

3 ¿ \ naud , do lor c rónico , ep i leps ia , c e fa lea s ten-

4 na le s y migrañosas , a r r i tmias ca rd íacas , a sma ,

e te ra , que emplean técnicas de biofeedback

- e j . , Bea t ty y Legewie , 1977; B irb aum ery Kim-

- r 1979; Ca r lson y Se i f e r t , 1991; Ha tch , F ishe r

Rugh, 1987).

En otros caso,s, la evaluación psicofisiològica

loede a r ro ja r luz sobre la e t io logía probable de

. e~as que ja s o s ín tomas que un pac ien te pre sen-

i l Es e l ca so , por e jemplo , de pac ien te s cuyo pro-

- :~ia aparente sea el padecimiento de cefaleas y

- lues t r en , s in embargo , a l te r ac iones concomi-

ó l e s en sus r eg is t ros e lec t romio grá f icos . En ta le s

s. la evaluación puede poner sobre la pista de

pos ib le s r azones a l te rna t ivas que expl iquen la «a l -

te rac ión».

Un a spec to pendiente en e l empleo de la s medi-

das ps icof is io lógicas como he r ramienta de eva lua -

ción en psicología de la salud se ref iere a los pro-

blemas de interpretación y a la variabilidad en las

medidas que ca rac te r izan c ie r tos r eg is t ros . En

cualquier caso, es de esperar que el avance a nivel

de inves t igac ión bás ica y e l aumento en su empleo

c l ín ico progres ivamente vayan pul iendo e s tos f le -

cos norma les en cua lquie r á rea en expans ión .

E n t r e v i s t a

La entrevista es una herramienta útil para la eva-

luación en salud y en enfermedad, en tanto es el

modo más versátil para obtener datos sobre estilos

de vida, actitudes, creencias y prácticas concretas

de salud. En el ámbito de evaluación de la enfer-

medad, por e jemplo , la en t r ev is ta no só lo pe rmi te

la obtención de información relevante sobre los pro-

blemas del paciente y las posibles variables con

ellos relacionadas, sino también crear e l c lima de

conf ianza y r e lac ión empá t ica tan necesa r io en c l í -

nica. Por su fácil puesta en práctica y su gran ver-

satilidad es, quizá, e l método más empleado en eva-

luación psicológica individual. Independientemente

del objetivo con el que sea empleada, la entrevista

puede va r ia r desde formas nada e s t ruc turadas has-

ta o t r a s r íg idamente organizadas ; desde la búsque -

da de información general hasta el intento por ob-

tene r da tos prec isos y conc re tos sobre a spec tos

parciales de la vida del sujeto, y desde el enfoque

sobre la historia le jana del paciente hasta la consi-

deración de la historia reciente o inmediata .

Aun cuando cua lquie r en t r ev is ta debe contene r ,

y de hecho cont iene , una mín ima e s t ruc turac ión , e l

grado de r ig idez en la s cues t iones exploradas mar -

ca la f ronte ra en t r e en t r ev is ta s e s t ruc turadas y

abie r ta s o no e s t ruc turadas . En e s ta s ú l t imas , cabe

la pos ib i l idad de que la s propia s r e spues ta s de l in -

d iv iduo modif iquen e l rumbo de la en t r ev is ta , de

manera que se pe r s iga e l a is lamiento de los da tos

más r e levante s de ca ra a l f enómeno obje to de eva -

luac ión .

• Sccnes Pámde




Keefe (1979) seña laba se is impor tan te s func io- ta y ac t i tudes de l pac ien te sobre sus pro- I (MM1

nes que cum ple la entrevista en el marc o de su apli- blem as y sus caus as form en parte del sesgo I emple

cac ión en ps ico logía de la sa lud , a sabe r : b ioméd ico con e l que se contemplan los I > enfe

prob lem as de salud, la entrevista es una ex- I tipos <

1. Como una forma de reunir información so- celente oportunidad para anunciar al pa- m predis

i

bre la historia conductual del paciente, en cíente c ie r to s p u n to s d e v i s ta g en e r a le s so - B existen

clara equivalencia funcional con ¡a consa- bre su papel y el papel del contexto y las B pensas,

bida «histo ria clínica» usual desde la pers- person as que le rodean respec to a sus pro- I Aguirre

pectiva médic a. Para ello debe obtener datos blem as. B ^ deracioi

ace rca de l comienz o de l problema obje to de 6 . Com o una opor tunidad pa ra in ic ia r e l r e - t ipo de

in te rvenc ión , de sus cambios o mo dif ica do- forzami ento soc ia l y e l e s tab lec imiento de I más dur

nes a lo largo del tiem po y de los facto res lazos interactiv os positiv os con el pacie nte , B Eysencl

pre sum iblemente impl icados en su mante - en tan to r e su l ta v i ta l un c l ima de conf ianza • como e l

n imiento . La h is tor ia confecc ion ada me- mutua y co laborac ión que con f r ecuenc ia I Spie lbe i

diante la entrevista cond uctua l debe ser ense pasa por alto y se cree reserv ado a cier- I

entaric

tendida como un suplemento de la h is tor ia ta s in te rvenc iones v inculadas a aproxima-

B STAXI)

médica , de mane ra que en la s i tuac ión idea l c iones hum anis ta s o d inám icas ; desde la

B

-isl cons

ambas debe r ían comp lementa r se y conf lu i r pe r spec t iva conduc tua l en ps ico logía de

B

ronarios

en una pe r spec t iva única pe r sona l y soc ia l la sa lud debe o torga r se una ex t r aord ina r ia

B

Ahor

del pacien te . impo rtancia a estas cuestion es en tanto debe

B

« c a s d e

2 . Com o un mé todo de e spec i f icac ión y de f i - contemp la r se la in te racc ión te rapéut ica pr i -

B

c - de 1

nic ión de los problem as obje to de a tenc ión , mero com o una in te racc ión hum ana y des- ^ B pruebas

en tan to los pac ien te s t ienden —p or mot i - pués com o una in te racc ión profe s iona l . B ?_ . :en a i

vos soc iocul tura le s , p r inc ipa lm ente— a de - Pa ra pe r sonas que suf ren dolor y a f rontan ^ B dCuest

f in i r sus problem as en té rminos vagos o s i tuac iones d i f íc i le s o angus t iosas , encon- M c por N

muy gene ra le s , de mane ra que la en t r ev is ta t r a r un profe s iona l que e s tab lezca con e l los ^ B ¡«on cas

puede ayuda r a prec isa r los . una cor rec ta y hum ana r e lac ión puede se r 8 s is i a oc l

3 . C omo un mé todo pa ra ident i f ica r los f ac to- tan impor tan te com o e l más ac t ivo de los Qm bién

res de control del am bient e actual del pa- com pon ente s de la terapia que les sea apli-

B - - . >

c ien te , en tan to pa ra prec isa r e l t r a tamiento cada . ^ ^ B saúe rada

es de sumo in te ré s conoce r todo lo pos ib le ^ B * :c_ i ies f

sobre la s c i r cuns tanc ia s ambienta le s co-

B

ce . - >e

rr ientes en las que se está expresando el pro-

C u e s t i o n a r i o s y p r u e b a s p s i c o l ó g i c a s

B __

b l e m a. ^ B * i r > m o

4. Com o una mues t r a de condu c ta de l r e - En ps ico logía de la sa lud se emplean muy d i f e - B wm a en

pertori o del pacien te , esto es, com o la opor- rentes prueb as y cuestio narios con los más variados B ^

0 0

tun idad de obse rva r e l comp or tamie nto de l propós i tos . E l empleo de pruebas de pe r sona l idad co a

pac ien te en tan to su condu c ta ve rba l , sus tan to con f ines inves t igadores com o c l ín icos e s fre- ^ ^ B 3r :c» : > tic

man e ja s , sus ges tos , su apa r ienc ia f í s ica , cuente , y lo e s también e l emple o de pruebas de in- ^ B c i

su form a de in te racc iona r con o t ros , e tcé - te l igenc ia . Por e jemplo , e l cues t iona r io de pe r so- ^ B .

t e r a. n a l id a d M M P I h a s i d o e m p l e a d o b i e n p a r c ia l m e n te ^ ^ B

5. Com o una opor tunidad pa ra compar t i r in - (por e jemplo , en a lgunos e s tudios r e la t ivos a l Pa -

formac ió n con e l pac ien te ace rca de l abor - t rón de Conduc ta Tipo A) , b ien g loba lmen te pa ra ^ ^ B

daje de los prob lem as desd e el punt o de vis- e l intento de detecc ión d e eviden cias so bre psi- I

ta conduc tua l en ps ico logía de la sa lud; en copa to logía s en pac ien te s médicos . Aguir r e (1992( 1

tan to e s muy probable que los puntos de v is - seña laba có mo c ie r ta s pruebas de p e r sona l idad B

Edcones Pámde C =aowl




(MMPI , 16PF y EPQ, pr inc ipa lmente ) se v ienen

empleando en in ten tos de r e lac iona r pe r sona l idad

y enfe rmed ad y sa lud , tan to pa ra prec isa r s i c ie r tos

t ipos de pe r sona l idad impl ican una mayor o menor

predispos ic ión a enfe rmar , como pa ra de l imi ta r s i

ex is ten o no pe r sona l idades e spec í f icamente pro-

pensas a desarrollar determinado tipo de trastornos.

Aguir r e (1992) r ecoge a lgunas in te re sante s cons i -

deraciones cr íticas acerca de la utilización de este

tipo de pruebas en psicología de la salud, por de-

más duramente contestadas por otros autores (p. e j. ,

Eysenck, 1994; Karoly, 1985). Otras pruebas ta les

c o m o e l

Cuestionario de ansiedad estado-rasgo

de

Spie lbe rger , Gorsuch y Lushene (1970) y e l del

In-

ventario de manifestación de la ira rasgo-estado

< STAXI) de l mismo grupo —recué rdese la r e lac ión

ie l cons t ruc to i r a -hos t i l idad con los t r a s tornos co-

-ona r ios— se han empleado también .

Ahora b ien , la inadecuac ión de la s pruebas c lá -

sicas de personalidad a los objetivos de la psicolo-

gía de la salud, ha provocado la elaboración de

r -uebas a l te rna t ivas gene ra le s y e spec í f ica s que r e -

- _ ten adecuadas a d ichos obje t ivos . Un e jemplo e s

d Cuestionario de salud comportamental e l a b o r a -

: por Milló n, Green y Mea gher (1992, para la ver-

- i:>n castellana) , que permite evaluar en el sujeto

- - ta ocho d i f e ren te s e s t i los de pe r sona l idad v is tos

también como «es t i los de a f rontamiento» (Green ,

j

S2) , y se is d i f e ren te s ac t i tudes ps icógenas con-

i ae radas como sent imientos y pe rcepc iones pe r -

* nales frente al estrés, e identif icados por cada una

je ias seis escalas siguientes: 1) escala de tensión

r.ica; 2) escala de estrés rec iente; 3) escala d e pe-

í - .smo premórbido; 4) escala de falta de espe-

a n z a

en el futuro; 5) escala de alienación social, y

- ec a l a de ans iedad somá t ica . A la vez cuenta con

res e sca la s ps icosomát ica s y o t r a s t r e s de índ ices

r*- - .ósticos (previsión de prob lem as fu turo s en

ato curso de la enfermedad y respuesta al tra ta-

íto) , derivado todo ello de la teoría de la per-

iidad de Millón (1969).

En esta línea, conviene señalar aquí los instru-

mentos desa r ro l lados por e l g rupo de Grossa r th-

Mat icek y Eysenck (p . e j . , Grossa r th-Mat icek y Ey-

senck, 1990) para evaluar , pr incipalmente, los tipos

de pe r sona l idad r e lac ionados , según sus da tos , con

mayor probabi l idad de desa r ro l la r a f ecc iones ca r -

d íacas ( e l denominado Tipo I I ) y cánce r ( e l deno-

minado Tipo I ) , aunque los ins t rumentos exploran

también los otros cuatro tipos de personalidad de la

t ipo logía de se is e laborada por e s te grupo. De d i -

chos ins t rumentos , ex is te ve r s ión e spañola (Sandín

y Chorot , 1991c ; Sandín , Chorot , Navas y Santed ,

1 9 9 2 ) d e l

Short Interpersonal Reactions Inventory

(SIRI)

c o n e l n o m b r e d e

Inventario de reacciones

interpersonales.

Igua lmente , Pe lechano y su grupo han e labora -

d o n u m e r o s a s p r u e b a s

5

ap l icadas a l e s tudio de la s

re lac iones sa lud/enfe rmedad y pe r sona l idad , que

bien han s ido gene radas con ta l p ropós i to , b ien r e -

su l tan de f ác i l ap l icac ión a l mismo. Por lo demás ,

en la ú l t ima década se ha desa r ro l lado una mir ía -

da de cues t iona r ios e spec í f icos des t inados a iden-

t i f ica r la s condic iones r e la t ivas a problem as de sa -

lud conc re tos ta le s como tabaquismo, pa t rones de

a l imentac ión inadecuados , ac t iv idad f í s ica , consu-

mo de a lcohol y /o drogas , e tcé te ra , a lgunos de los

cua le s pueden encontra r se r e fe r idos en Brant ley y

Bruce (1986) —quienes los denominan «cues t io-

na r ios or ien tados a problemas»— y Kee fe (1979) ,

o en la más r ec ien te publ icac ión de Schroede r

(1991) .

O b s e r v a c i ó n d i r e c t a

Al menos desde la pe r spec t iva de la eva luac ión

conduc tua l , la obse rvac ión d i r ec ta ha s ido r eco-

noc ida como la técnica de eva luac ión pre fe r ida

sobre cualquier otra (p. e j. , Brantley y Bruce, 1986).

Tan e s a s í que con f r ecuenc ia los da tos obtenidos

mediante evaluación por observación directa se em-

l n a a m p l i a m u e s t r a d e e l l o s s e e n c u e n t r a , p o r e j e m p l o , e n

i o. M a t u d y D e M i g u e l ( 1 9 9 4 ) , e n d o n d e s e p u b l i c a n

a r i o s p a r a m e d i d a d e l o c u s d e c o n t r o l , e s t r a t e g i a s d e

a f r o n t a m i e n t o , h o s t i l i d a d y r e c e l o , e x t r a v e r s i ó n y n e u r o t i c i s m o ,

s u c e s o s v i t a l e s n e g a t i v o s , f a s t i d i o s c o t i d i a n o s e i m a g e n d e s í

m i s m o , e n t r e o t r o s .

s Pámde




c ión de da tos no e s tá media t izada por e l in forme

personal, sino que es directa .

A u t o o b s e r v a c i ó n y a u t o r r e g i s t r o

El au tor reg is t ro mediante la au toobse rvac ión e s

e l mé todo de obtenc ión de da tos más empleado y

más versátil en psicología de la salud, a lgo que

también sucede en la intervención clínica en psi-

co logía , en gene ra l . Adem ás , e l empleo de técnicas

de au toobse rvac ión y au tor reg is t ro t iene una se r ie

Je venta ja s añadidas que la s convie r ten en técnicas

especialmente interesantes si se solucionan los pro-

blemas de f iabilidad, su punto f laco por excelencia .

En realidad, para cier tos objetivos, estas técnicas de

-u to informe son de la máxima u t i l idad y conve -

n ienc ia en todos los momentos de l proceso de in-

e rvenc ión; por e jemplo , una pe r sona en t r ena da en

:a d isc r iminac ión de su propio compor tamiento e s

~ .a s sens ib le a sus cambios y e s tá en d ispos ic ión

je

ser consciente

de lo que siente o hace, las con-

nc iones an tecedente s a e l lo y la s consecuenc ia s

para él y los demás. Además, es una técnica de eva-

- jc ión con in t r ínsecos bene f ic ios te r apéut icos

i_ ae. no obst ante , repre sentan un prob lem a de va-

rez in te rna cuando los propós i tos son de inves t i -

__;ión) , ya que

hace consciente

al pacie nte de as-

r ec tos de su propio compor tamiento que pudie ran

es ta r pasándole desape rc ib idos o sobre los que po-

: . mantene r c reenc ia s equívocas . Pe rmite , igua l -

- ente , a l propio paciente controlar su progreso, por

x ae adquie re una func ión de feedback que for -

_ ece e l compor tam iento de cambio y pe rmi te r ec -

r ñ c a r .

El empleo de la autoobservación y el autorre-

2 -:ro tiene otra ser ie de ventajas acordes con el en-

_e centrado en el individuo, en tanto que colo-

. . e l mayor énfasis sobre el control del proceso de

mbio sobre el propio paciente , concediéndole res-

- - ab i l idad ace rca de su propia conduc ta y su

l ib io o mantenim iento , y no desplazándo la sobre

profe s iona le s o ins t i tuc iones que , tan a menudo,

producen una despe r sona l izac ión de l proceso de

cambio te rapéut ico . Es to se hace muy evidente en

la in te rvenc ión en enfe rmedades c rónicas . Por

e jemplo , en pac ien te s d iabé t icos ba jo la forma de

t r a tamiento t r ad ic iona l e s f r ecuente encontra r va -

lorac iones despe r sona l izadas sobre los problemas

de la enfe rmedad, de modo que s i los índ ices b io-

químicos seña lan un contro l inadecuado, e l pa -

c ien te

espera

que la so luc ión provenga de l profe -

sional, adoptando un papel pasivo. Por el contrar io,

en pac ien te s d iabé t icos en t r enados en au toobse rva -

ción y autorregistro no sucede ta l; antes bien, e l

propio pac ien te es consciente de la causa posible de

la s a l te rac iones apa rec idas en su enfe rmedad, o de

la causa de sus buenos índ ices b ioquímicos , en tan-

to e s sens ib le a los f enómenos de su v ida r e lac io-

nados con todo ello.

El empleo de este tipo de técnicas es, por tanto,

a lgo no só lo necesa r io por e l hecho de que medi-

das «más obje t ivas» no e s tén s iempre d isponib le s

6

sino que, con habilidad, pueden convertirse en un

instrumento muy versátil y con un gran valor tera-

péut ico y prevent ivo en cua lquie ra de la s f a se s de

la intervención. A la par , producen un efecto de hu-

manizac ión d e la in te rvenc ión y de r e sponsabi l idad

pe r sona l pa ra e l su je to nada desdeñable , e spec ia l -

mente cuando una de la s pr inc ipa le s que ja s de los

pac ien te s e s , p rec isamente , la tecni f icac ión y des-

humanizac ión c rec ien te de la prác t ica profe s iona l

en salud.

Kee fe (1979) seña laba t r e s f a se s como e lemen-

tos necesa r ios a todo proceso de au toobse rvac ión y

autor reg is t ro : 1) una f a se de en t r enamiento en la

que e l pac ien te o pe r sona obje t ivo de la in te r -

venc ión aprende a d isc r imina r e l compor tamiento

objetivo y los parámetros de interés que ha de re-

g is t r a r y se f amil ia r iza con los procedimientos e

ins t rumentos de r eg is t ro ; 2) una f a se de au tor reg is -

tro en la que realiza la toma de datos pertinente , y

3) una fase de análisis de los datos registrados en

la que , jun to a l p rofe s iona l que d i r ige e l p roceso ,

* A r g u m e n t o q u e s e e m p l e a p a r a p r e s e n t a r e r r ó n e a m e n t e e s -

i c a s , s e ñ a l á n d o l a s c o m o u n a obligada a l t e r n a t i v a light d e

e v a l u a c i ó n c u a n d o t é c n i c a s « o b j e t i v a s » o « d u r a s » n o e s t á n d i s -

p o n i b l e s .

W

- nes Pámde




1. Medición de los fenómenos en el momento

de su ocurrencia,

bien por el uso de sistemas

portátiles de registro para el caso de medi-

das ps icof is io lógicas o b io lógicas , b ien me-

diante métodos de autorregistro instantáneo,

persiguiendo evaluar la ocurrencia de los fe-

nómenos de in te ré s apre sando e l momento

y e l contexto conc re tos .

2 . E x i g e n c i a d e u n a cuidadosa temporaliza-

ción en las medidas,

en tanto que la necesi-

dad de captura r los momentos y contextos

re levante s obl iga a emplea r e s t r a teg ia s de

muestreo que cubran las clases de eventos

de interés en función del objetivo a evaluar ,

ev i tando se sgos temp ora le s o s i tuac iona le s .

3. Necesidad de un elevado número ds obser-

vaciones repetidas,

ex ig ib le por dos r azo-

nes : a) la conf ianza en que grandes núme-

ros de medidas producen mues t r a s más

conf iab le s de l e s tado r e levante de un com-

por tamiento , y b) el interés en observar

cómo e l compo r tamiento o e l ind icador b io-

lógico objetivo (p. e j. , secreción de cortisol,

n ive l de g lucosa en sangre , p re s ión sanguí-

nea , fumar, prec is ión en e l cump l imiento de

un r ég imen, e tc . ) cambian en func ión de

cier tos antecedentes situacionales (p. e j. , de-

mandas ambienta le s , p re senc ia o ausenc ia

de cier tas personas o actividades) y cier tas

consecuenc ia s (dolor , s ín tomas , conf l ic to

con otros. . .) , de forma que la evaluación

pueda concede r la opor tunidad pa ra que

apa rezcan todas la s va r iac iones pos ib le s .

4 . Las medidas deben tomarse en los ambien-

tes o contextos naturales para cada indivi-

duo,

a f in de ser consecuentes con el pr in-

cipio de que la evaluación debe captar

muestras de la conducta de interés que re-

pre senten cor rec tamente e l r e s to de con-

duc ta no obse rvada , y con e l ep is temológi-

co de reconocer que el contexto es parte

indiso luble de la in te racc ión r e sponsable de

cada compor tamiento .

En los ú l t imos años han apa rec ido informes de

r - r ad ios que emplean e s ta e s t r a teg ia eva luadora y

la identif ican como tal (p. e j. , Schwartz , Warren y

P icke r ing , 1994; Shi f fman y co is . , 1994; Van Eck

y Nicholson, 1994; Wheeler y Reis, 1991), y se han

formulado propues ta s sobre técnicas o modos con-

c re tos de ope rac iona l iza r eva luac iones desde e s te

punto de v is ta , como la de Whee le r y Re is (1991)

sobre t r e s forma tos de programac ión de la s obse r -

vac iones y los r eg is t ros ( cont ingente s a un evento ,

cont ingente s a l t iempo y cont ingen te s a una seña l ) ,

y la de De le spaul (1992) sobre d i f e ren te s e squem as

de muestreo, aunque en este caso aplicados a la psi-

copa to logía .

Con todo , la EEM no e s un nuevo mé todo de

evaluación ni debe ser tenido por más de lo que es.

Una e s t ruc turac ión s is temá t ica de cor r ien te s o for -

mas de hacer en la evaluación conductual que ya se

venían e jecutando y r ecomendando desde an t iguo ,

pero sin reunir en una propuesta de estrategia eva-

luadora con nomb re propio . Así , por e jemplo , cabe

señalar que las directr ices de una evaluación con-

duc tua l bien hecha s iempre han ex ig ido e l cumpl i -

miento de la s ca rac te r ís t ica s apuntadas por S tone y

Shif fman (1994) como e lementos d i f e renc ia le s de

la EEM, y s i no compárense con la propues ta

de Rojahn y Schroede r (1983) de la s ca rac te r ís t i -

ca s gene ra le s que deben d i f e renc ia r la eva luac ión

conduc tua l de o t ros modos de hace r ( e l énfa s is e s

nues t ro) :

a) cuant i f icac ión de los f enóm enos conduc -

tuales a través de la observación sistemáti-

ca de diversos parámetros

d e r e s p u e s t a c o n

r e l a c i ó n a

diversos cambios ambientales;

b) or ien tac ión hac ia la de tecc ión de l desa r ro-

l lo , e jecuc ión y eva luac ión de l cambio con-

duc tua l ;

c ) cons ide rac ión de la conduc ta medida bajo

condiciones naturales

c o m o u n a

muestra

del repertorio del individ uo, y en ningún

caso como un f enóm eno s in tomá t ico que r e -

f le je alguna causa subyacente, y

d) un p lan de ac tuac ión continuo, eva luando

ante s , durante y después de la in te rvenc ión .

Ident idad que r e su l ta aún más pa ten te s i com-

paramos las caracter ísticas de la EEM con las de la

. Edcones Pámde



1 6 2 /


eva luac ión conduc tua l de corte funcional que s in-

te t iza Luc iano (1996b; p . 165) basándose en los

p lan teamientos c lá s icos de Bae r , Wolf y R is ley

(1968) , C imine ro y Drabman (1977) y Evans y Ne l-

son (1977). Con todo, y al margen de la falta de re-

conoc im iento h is tór ico de los precedente s , la s pos-

turas de la EEM reflejan la necesaria frescura en los

datos que se requiere en psicología de la salud para

contra r r e s ta r e l s i s temá t ico abuso de la s medidas

indi r ec ta s de compor tamiento , basadas en au to-

informes r e t rospec t ivos , que pueden se r cons ide ra -

das como re sponsable s en pa r te de numerosos da -

tos contradictorios. Y parecerán de especial interés

cuando e l ob je t ivo sea la búsqueda de pauta s o pa -

t rones de compor tamiento e s tab le s .

E V A L U A C I Ó N D E L E S T A D O D E S A L U D

Y E S C A L A S D E M E D I D A D E L A C A L I D A D

DE V I DA

Antes de que la aproximac ión b iops icosoc ia l se

consol ida ra como una a l te rna t iva a l pensamiento

biom édico t r ad ic iona l , y an te s de que la en t r ada en

escena de la psicología de la salud supusiera la con-

s ide rac ión de la s medidas ps ico lógicas como pa r te

ine ludib le de cua lquie r cons ide rac ión in tegra l de la

salud y la enfermedad, los indicadores de salud tra-

d ic iona lmente empleados e ran bás icamente los ín-

d ices de mor ta l idad y morbi l idad de la poblac ión ,

que junto a o t ros ind icadores secunda r ios se u t i l i -

zaban pa ra obtene r un d iagnós t ico de sa lud de la

poblac ión . Con todo , la r e s t r icc ión en e l p lan tea -

miento de l d iagnós t ico de sa lud l lega inc luso has-

ta épocas de aceptación de la nueva orientación en

sa lud y enfe rmedad. Así , por e jemplo , De lgado y

De la Revilla (1984) señalan los siguientes indi-

cadores del nivel de salud establecidos por las

d i r ec t r ice s de , sa lud de l Min is te r io y de la OM S:

ta sa de mor ta l idad gene ra l , ta sa de mor ta l idad in-

f an t i l , ta sa s e spec í f ica s de mor ta l idad por edad y

sexo y por causa , ta sa de morbi l idad proporc iona l ,

tasa de expectativa al nacer , a ltas hospitalar ias por

causas , edad y sexo , consul ta s por causa , edad y

sexo, y ta sa de enfe rmedades de dec la rac ión obl i -

gatoria .

La cuestión de medir e l estado de salud de la po-

blación (y de cada uno de los individuos que la

componen) no se t iene ya por tan s imple y b id i -

mensiona l . Ahora b ien , s imi la re s problemas a los

encontrados en la de f in ic ión de sa lud nos encon-

tramos en el intento de precisar la medición de este

fenómeno. Cont inúa s iendo c ie r ta la a f i rmac ión de

Brant ley y Bruce (1986) sobre la f a l ta de medidas

satisfactorias de salud. La práctica totalidad de eva-

luaciones de la salud o del estado de salud se con-

f iguran, en realidad, en torno a la med ición d e las

alteraciones de la salud, del estado subjetivo de bie-

nes ta r y /o de la pre senc ia de compor tamientos de

riesgo que se suponen alterarán la salud en un fu-

turo más o menos próximo.

Una forma de evaluar el estado de salud de los

indiv iduos e s e l empleo de e sca la s o puntuac iones

subje t ivas de sa lud pe rcib ida (Maddox , 1964; Mad-

dox y Dougla s , 1973; Ot to , 1979; Pa lmore y Lui-

kart, 1972). Esto es, e l propio sujeto evalúa su es-

tado de salud de acuerdo a una escala de valoración

cua l i ta t iva (por e jemplo , «exce len te» , «buena» ,

«suf ic ien te» , «pobre») o b ien cuant i ta t iva ( en una

esca la de 0-10 , por e jemplo) . S in embargo , la au-

toeva luac ión subje t iva no puede se r más que un in-

d ica t ivo muy grueso y aproxim ado de l e s tado de sa -

lud , en tan to numerosos procesos poseen f a se s

premórbid as a s in tom á t ica s y , en una pe r spec t iva de

fu turo , un indiv iduo de te rminado puede sentirse

muy bien pe ro e s ta r manteniendo compor tamientos

que suponen un r ie sgo de pé rd ida a cor to o medio

plazo de su sa lud , porque e s tán gene rando la s con-

d ic iones b io lógicas de su próxima a l te rac ión . Por

otro lado, este tipo de evaluaciones sólo ofrece un

índice muy gene ra l que neces i ta se r prec isado . Un a

forma de hace r lo e s emplea r técnicas de au tor re -

g is t ro y au toobse rvac ión s imi la re s a la s comenta -

das más atrás, cuyo objetivo sea recabar datos a lo

largo de un cier to período de tiempo sobre la pre-

senc ia de los s ín tomas , e s tados subje t ivos y com-

portamientos de r iesgo y/o salud que tuvieran lugar

(Banks y Be resford , 1979; Marcus , 1982; R idge -

way y Ma thews, 1982; Verbrugge , 1980) . B rande}

y Bruce (1986) denom inan «dia r ios de sa lud» a la s

form as más t íp ica s de au tor reg is t ro pa ra la eva lua -

ción de la salud.





/ 1 6 3

En realidad, la utilidad de estos diar ios de salud

se ha extendido más allá de este ámbito concreto de

empleo , de mane ra que son un mé todo de au tor re -

gistro utilizado incluso más en el ámbito de la

intervención sobre la enfermedad crónica, y los pro-

b lemas que p lan tean son s imi la re s a los que r epe r -

cu ten sobre cua lquie r técnica de au to informe .

Otras formas de evaluar el estado de salud in-

cluyen entrevistas estructuradas o no en inventarios

d e sa lu d ( e l Cornell M edical Index es e l p r o to t ip o ) ,

as í como cues t iona r ios que eva lúan e l e s tado de

func ionamien to gene ra l o pa r t icu la r de l su je to (mo-

vi l idad , au tocuidado, ind ependenc ia , ac t iv idades f í -

sicas y sociales, e tc .) y la frecuencia de utilización

de los se rv ic ios médicos .

Igualmente, se ha intentado evaluar la salud, en

una d imensión prospec t iva , med iante la eva luac ión

de la pre senc ia de compor tam ientos prevent ivos de

ia enfe rmedad o co mpor tam ientos de sa lud en e l r e -

pertorio de los individuos (p. e j. , Kirscht, 1983). La

r 'orma habitual de evaluar la presencia de compor-

tamientos sa ludable s ha s ido mediante e l au to in-

"orme a través de cuestionarios o entrevistas. Aun

ruando va r ios de los compor tamientos en tendidos

como sa ludable s (no fumar, ejercicio f ísico, c ier tos

pa t rones de a l imentac ión . . . ) son pe r fec tamente ob-

servables y susceptibles de ser delimitados con pre-

cssión, sucede que la mayor parte de los estudios

levados a cabo lo ha sido sobre muestras o grupos

ce poblac ión sobre los que r e su l ta r ía muy cos toso

c iseña r pauta s de eva luac ión suf ic ien temente ex-

tensas y prolongadas como para ser f iables y váli-

das . E l au to informe provee da tos sobre numerosos

ra t rones de compor tamiento a lo la rgo de pe r íodos

r ro longados de t iempo y con un cos te ma te r ia l y de

t iempo muy pequeño. S in embargo , la pos ib i l idad

ce eva lua r e l compor tamiento sa ludable de peque -

ños grupos o de su je tos únicos mediante obse rva -

ron d i r ec ta s iempre e s tá d isponib le y se r ía una

r r ác t ica m e todológicam ente sa ludable in t roduc i r

rtes en la mues t r a masivamente eva luada me-

cíante autoinforme, que permitiesen predecir la f ia-

- : 1 idad de los mism os b asándose en los da tos más

r . rectos obten idos sobre parte de ella .

Otra mane ra de for ta lece r los da tos obtenidos

r^ r au to informe cons is te en compara r los con los

obtenidos mediante pruebas c r i te r io ta le s como a l -

gunos indicadores b io lógicos . Por e jemplo , pruebas

de t ioc iana to pa ra la cont ra s tac ión de inform es so-

bre no fuma r , o de a lcoholemia pa ra contra s te con

e l uso moderado de a lcohol o la conduc ta abs tem ia ;

de te rminac iones de co le s te ro l y t r ig l icé r idos pa ra

informes sobre toma de gra sas en la d ie ta ; de te r -

minac iones de g lucosa pa ra informes sobre con-

ducta de adherencia en diabetes, e tcétera .

R ice (1987) ha desa r ro l lado formas e spec í f ica s

de eva lua r compor tamientos de t r a scendenc ia pa ra

la salud como son la dieta o régimen nutr itivo y las

ac t iv idades de e je rc ic io f í s ico ; por e jemp lo , e l Per-

fil de conducta de salud para nutrición y dieta en

forma de cues t iona r io au toapl icado , que pe rmite

comparar la práctica diar ia habitual de alimentación

con e l pa t rón de a l imentac ión cons ide rado sano , y

el

Perfil de conducta de salud para el ejercicio

e n

idént ica forma , que de te rmina la adecuac ión de la s

ac t iv idades f í s ica s habi tua le s . Ambos ins t rumentos

re su l tan muy fác i le s de ap l ica r y pe rmi ten una

autoevaluación rápida de los niveles de adecuación

de e s tos dos r epe r tor ios a la s pauta s cons ide radas

como sa ludable s .

Ya hemos v is to que e l en t r amado de r e lac iones

in te rpe r sona le s , de grupo e ins t i tuc iona le s que r e s-

ponden a l nombre de apoyo soc ia l son a lgo muy re -

levante para la salud en tanto su presencia parece

favorece r la y su ausenc ia e s tá re lac ionada con ma-

yor a fec tac ión a n ive l de morbi l idad y mor ta l idad .

Pa ra su eva luac ión se d ispone de a lgunos ins t ru-

mentos entre los cuales Del Barr io (1992) cita los

elaborados por Barrera (1980, 1981), la Arizona So-

cial Support Interview Scale (ASSIS) ( Esca la d e en -

trevista sobre apoyo social) y el

Inventory of So-

cially Supportive Behaviours (ISSB)

( I n v en ta r io d e

conduc ta s soc ia le s de apoyo) , a s í como e l Social

Support Questionnaire (SSQ)

( C u e s t i o n a r i o d e

apoyo soc ia l ) e laborado por Sa ra son y co is . (1981,

1983) . Un re sumen de has ta 16 procedimientos q ue

se emplean pa ra medir e l apoyo soc ia l puede en-

contrarse en Valdés y De Flores (1990).

Otra forma en la que es necesario emplear el es-

tado de salud o la salud en el proceso de evaluación

es como referente a efectos de valorar e l resultado

de una in te rvenc ión cuyo obje t ivo haya s ido , prec i -

. Edcones Pámde




Espec ia l menc ión r equie re e l s i s tema de eva -

luac ión de la ca l idad de v ida e laborado por Bush

(1983) y Kaplan y Bush (1982) , y que cont iene :

1. Tres escalas que represen tan otras tantas di-

mensiones de l func ionamiento co t id iano:

movi l idad , ac t iv idad f í s ica y ac t iv idad so-

c ia l ( cada una de d ichas d imensiones posee

va r ios n ive le s de func ionamiento o ac t iv i -

dad que pueden apreciarse en el cuadro 5.2) .

2 . Una l is ta de s ín tomas y problem as que pue -

de e s ta r suf r iendo la pe r sona eva luada .

3. El cálcul o de la calidad de vida en func ión

de la combinac ión r e su l tan te de la eva lua -

ción en los anter iores pasos 1) y 2) .

E l r e su l tado e s una comple ja y sof is t icada me-

dida de la calidad de vida que pretende ser capaz

de evaluar en prospectiva el resultado de salud en

func ión de l e s tado o ca l idad de v ida en e l momen-

to de l impac to de l f enómeno o agente pa tógeno, a

la vez que realizar una medición de la salud acor-

de con los e lementos b io lógico , ps ico lógico y so-

c ia l que se e s t ima la forman.

C U A D R O 5 . 2

Dimensiones y niveles de funcionamiento o actividad del Sistema de evaluación de la calidad

de vida elaborado por Bush y colaboradores

Movilidad

Actividad física

Actividad social

C onduce e l coche y us a au t obus e s

o t renes s in ayuda (5) .

C a m i n a s i n p r o b l e m a s

f í s icos (4) .

H ace s us ac t i v i dades l abor a l e s , e s co l a r e s , do -

mést icas o de ot ro t ipo (5) .

N o puede conduc i r o us a au t obus e s

: t renes con ayuda (4) .

C am i na con l i m i t ac i ones

f í s icas (3) .

H ace s us ac t i v i dades l abor a l e s , e s co l a r e s , do -

mést icas o de ot ro t ipo en forma l imi tada (4) .

P e r m anece en ca s a ( 3 ) .

Se desplaza en s i l la de

r uedas po r s í m i s m o ( 2 ) .

Se encuent ra l imi tado en la cant idad o clase de

act ividades laborales , escolares o domést icas (3) .

Permanece en el hospi tal (2) .

P e r m anece en cam a o en

una s i l la (1) .

H ace s us ac t i v i dades de au t ocu i dad o pe r o no l a s

ocupac i ona l e s , e s co l a r e s o dom és t i c a s ( 2 ) .

? e r m anece en un i dades de cu i dado

;>pecial (1).

N eces i t a ayuda en e l cu i dado de s í m i s m o ( 1 ) .

Ft E NTE : T om ado d e Kap lan ( 1985) .

Otro ins t rumento pensado pa ra la au toapl icac ión

: el

Perfil de salud personal,

d e s a r r o l l a d o p o r

stein y Duff (1979) para la estimación de laca-

Li id gene ra l de v ida , e l apoyo soc ia l , la s habi l ida -

fe ce a f rontam iento y la s d i f e ren te s conduc ta s de

:

r

o que uno pueda e s ta r emi t iendo, como una

E de establ ecer el r iesgo potenc ial para la sa-

que una pe r sona se haya expues ta . Por ú l t i -

mo de los sistemas de medición de la calidad

je ida e s e l s i s tema denomina do QALY (Quality

k¿ isted Life Years), también conoc ido como índi -

„- ;; Rosser (Rosse r , Kind y Williams , 198 2), que

: ÍL : nes Pámde

t r a ta de de te rmina r la e spe ranza de v ida a jus tada a

la ca l idad de v ida , tomando como unidad de medi-

da el año de vida ajustado a la calidad. Seg ú n e l

índice de Rosser , para obtener el QALY se mide el

e s tado de sa lud en func ión de dos á reas pr inc ipa -

le s : incapac idad y dolor , de f in idos en ocho ca tego-

r ía s de incapac idad y cua t ro grados de dolor (que

se pueden ver en el cuadro 5.3) . La cifra obtenida

en la de te rminac ión de l grado de sa lud mul t ip l ica -

da por los años teóricos de vida o expectativa de

vida proporc iona los años de v ida a jus tados a la ca -

lidad.



1 6 6 /

Psax pa

x a salud

C U A D R O 5 . 3

Categorías de incapacidad y grados de dolor

Sin abundar más en estos aspectos , s í convie-

ne señalar la disponibi l idad de numerosos instru-

mentos de medida para todos los aspectos rela-

cionados con la salud. En concreto, hasta 52

diferentes instrumentos referidos a la evaluación

del estado de salud, del impacto de la enfermedad,

la cal idad de vida, el apoyo social , la sat isfacción

con los cuidados y otros varios aspectos han s ido

recopi lados por Bowling (1994) en una indispen-

sable monografía sobre evaluación en salud y en-

fe rmedad .

E V A L U A C I Ó N D E L O S C O M P O R T A M I E N T O S

DE RI ESG O Y DEL EST RÉS

La evaluación de los patrones de conducta, va-

riables de personal idad, tendencias comportamen-

tales o est i los de vida (según la conceptuación al

uso) que han s ido categorizados como factores de

riesgo para el deterioro de la salud, as í com o la eva-

luación de comportamientos más moleculares que

han s ido considerados como factores de riesgo (fu-

mar, sedentarismo, consumo excesivo de grasas , sal

o hidratos , abuso de a lcohol o drogas, etc.) , al igual

que la evaluación del es t rés , ocupan un lugar cen-

tral en la evaluación en psicología de la salud. Las

descripciones de los principales instrumentos de

evaluación empleados para la medición del Patrón

de Conducta Tipo A y del es t rés pueden consul tar-

se en alguna de las numerosas referencias bibl io-

gráficas que se ocupan de este contenido en exten-

sión y detal le (i . e. , Aguirre, 1992; Brant ley y

Bruce, 1986; Del Barrio, 1992; Karoly, 1985; San-

din y Chorot , 1996; Schroeder, 1991; Sender y

cois., 1993).

En lo que se refiere a la evaluación del es t rés ,

ésía

debe

considerarse como un proceso mu/t í -

medidas, en tanto los t res aspectos centrales del

concepto de estrés deben ser evaluados (eventos

estresantes , respuestas de estrés y estrategias de

afrontamiento), y en s í mismos ya implican una no-

toria complej idad que obl iga a una nueva diversifi -

cación de la evaluación (de los estresores como

acontecimientos vi tales , como estresores menores

o fast idios cot idianos; de la respuesta al es t rés en

su plano biológico y conductual ; y de las estrate-

gias de afrontamiento en sus diversas extensiones

y posibi l idades).

La evaluación de las s i tuaciones que provocan

respuestas de estrés en un individuo con frecuen-

cia se completa con una valoración subjet iva de la

intensidad de la respuesta de estrés . De esta forma,

la mayor parte de los instrumentos disponibles per-

miten obtener un índice general de la frecuencia de

exposición a s i tuaciones, contextos o act ividades

que resul tan catalogadas como estresantes (La-

brador, 1992). Los instrumentos elaborados son

escalas o cuest ionarios que presentan al sujeto una

serie preestablecida de posibles s i tuaciones o ac-

t ividades que hayan s ido seguidas de una reac-

ción de estrés a lo largo de un cierto período de

t iempo. Se t rata, pues, de autoinformes retrospec-

tivos.

El mismo autor recoge una serie de considera-

ciones acerca de las l imitaciones y cuidad os que de-

ben tenerse en cuenta en la utilización de este tipo

C L A S I F I C A C I Ó N D E I N C A P A C I D A D

I. Sin incapacidad.

I I . L igera incap acida d social .

I I I . Incap acidad laboral u ocup acion al leve y/o de-

t e r i o r o de l r end i m i en t o l abor a l u ocupac i ona l .

I V . R end i m i en t o labor a l u ocupac i ona l g r ave m en-

te l imi tado.

V . I ncapaz de t r aba j o r em un e r ado u ocupac i ón .

I m pos i b i l i dad de p r os egu i r educac i ón . C onf i -

nam i en t o en dom i c i l i o , excep t o s a l i da s b r eves

c o n a c o m p a ñ a m i e n t o .

V I . C onf i n am i en t o en si l l a o s i ll a de r uedas ( do -

mici l io) .

, m SonfimmniD zn orna.

V I I I . I ncons c i enc i a .

G R A D O S D E D O L O R

A. S in dolor .

B. Dol or leve.

C . D o l o r m ode r ad o .

D. D olor intenso .

Edcones Pám*




de in s t rumen tos . En t re e l l as cabe señalar e l hecho

de que a lgunos de e l lo s no d i ferencien en t re cam-

b ios o c i rcuns tancias es t resan tes pero ag radab les

(p . e j . , ce leb rac ión de l mat r imon io , nac imien to de l

h i jo , ascenso en e l t raba jo ) de aquel las que resu l -

tan desag radab les , en t an to ambas pueden ser ca ta-

logadas genér icamen te como p roducto ras de es t rés ,

pero se ha señalado que lo s cambios deseab les no

parecen es ta r re lac ionados con afec tac iones de l a

salud (p. ej . , Paykel, 1974; Ross y Morowsky, 1979;

Sulls y Mullen, 1981). Asimismo, que los í tems ele-

g idos para fo rmar lo s in s t rumen tos pueden no re-

p resen tar e l un iverso comple to de even tos pos ib les

que pueden ser es t resan tes para un ind iv iduo de-

te rminado , de modo que la eva luac ión de je fuera

pos ib les ocu rrencias de es t rés no cons ideradas ; y

por ú l t imo , t ambién su fren lo s p rob lemas comunes

a todo in s t rumen to que se basa en au to in fo rme s so -

->re aco ntec imi ento s pasa dos.

Ot ra fo rm a de evaluac ión de l est rés es e l emp leo

ie au to rreg i s t ro s (un e jemplo puede verse en La-

b rador , 1992) , p roced imien to que permi te iden t i f i -

car l as s i tuac iones , e l momen to , l a f recuencia y l a

intensidad del estrés, a la vez que las reacciones del

nd iv iduo . En fo rma ad ic ional , e l empleo de au to -

Tegistros

añade las ven ta jas t íp icas de es te t ipo de

ns t rumen tos ; a saber , una mayor imp l icac ión de l

- j j e to en sus p rop ios p r ob lem as y l a pos ib i l idad de

que sea «consc ien te» de mul t i tud de re lac iones e

- le racc iones . Ex is ten var ias rev i s iones y expos i -

. iones rec ien tes de lo s p roced imien tos de eva lua-

. >n del estrés (p. ej . , Lab rad or y cois . , 1995; La-

cador y Crespo , 1993 ; Sand ín y Choro t , 1996) , y

- r cuen tan también numerosos abordajes de l a eva-

. ac ión de es t reso res espec í f icos , o de l as fo rmas

ie a f ron tar e l es t rés , o de l es t rés en con tex tos es -

pec í f icos (p . e j . , Pe lechano y Matud , 1991 , sob re

s t rés en e l cu idado de l rec ién nac ido ; Mas , 1995 ,

ja ra l a eva luac ión de l es t rés t raumát ico en n iños ,

r - é t e r a ) .

En cuan to a l a eva luac ión de comportamien tos

ae nesgo más espec í f icos o s ingu lares , l a d i spo -

• - l i idad de in s t rumen tos es abundan te y l a d i -

r - - ¡dad de técn icas empleadas en su eva luac ión

• . _nza p rác t icamen te a l espec t ro en tero de l as em-

: radas en ps ico log ía de l a sa lud . As í , po r e jemp lo ,

en la conduc ta de fum ar se eva lúa la f recuencia , to -

pograf ía e in tens idad ; se han empleado med idas de

natu ra leza conductua l y b ioqu ímica , y se u t i l i zan

técn icas como cues t ionar ios , en t rev i s tas , au to rre-

g i s t ro s , e tcé tera , buscando da tos acerca de l a ocu -

r rencia de l a conducta de fumar , de l a mo t ivac ión

por fumar , segu i r fumando o de jar de fumar , o de

la au toef icac ia o con f ianza en de jar de fumar o en

man tenerse abs t inen te . Ex is ten rev i s iones que o fre-

cen una panorámica bas tan te comple ta sob re todo

lo an ter io r (p . e j . , Freder iksen , Mart in y Webs ter ,

1979).

Comen tábamos más a t rás que e l t raba jo u ocu -

pac ión labo ra l rep resen ta una de l as fuen tes más

cons tan tes y un iversa les de es t rés , espec ia lmen te

para de terminados pues tos de t raba jo en lo s que la

responsab i l idad , l a rap idez de e jecución o , a con-

trariis, l a anod in idad y l a mono ton ía pueden supo-

ner condiciones con repercusión posible sobre la sa-

lud . Un in ten to de abordar l a eva luac ión de l es t rés

re lac ionado con e l t raba jo lo rep resen ta e l «Perf i l

de es t rés en e l t raba jo» desarro l lado po r Rice

(1987) , d i señado para su au toap l icac ión , y que des -

cr ibe cond ic iones , ambien tes o sen t imien tos perso -

na les asoc iados a l t raba jo y que pueden s ign i f icar

una fuen te de es t rés . E l Perf i l cuen ta con c inco es -

ca las que evalúan e l es t rés p roducid o po r 1 ) l as re -

lac iones in terpersonales ; 2 ) l as demand as f í s icas de l

puesto de trabajo, y 3) el interés y el grado de im-

p l icac ión en la t a rea l abo ra l .

Ex is ten también s i s temas de eva luac ión con-

jun ta de var io s fac to res de r i esgo , denominados

sistemas de evaluación de factores múltiples de

riesgo. Un e j e m pl o de e l l o s e s e l Health Risk Ap-

praisal System (Robb ins y Hal l , 1970) , que rea l i -

za una va lo rac ión computar izada de var io s fac to -

res de r i esgo sob re e l mismo ind iv iduo — fumar ,

consumo de a lcoho l , ac t iv idad f í s ica . . .— p ropor-

c ionando una es t imación de l r i esgo en fo rma de es -

peran za de v ida , a l a vez que una es t ima ción de las

p robab les mejo r ías en función de las mod i f icac io -

nes que se rea l icen sob re lo s comportamien tos de

r iesgo .

Aun cuando la idea es loable, ciertos autores han

señalado que d icho s i s tema p roduce da tos déb i les

en tan to se basa en au to in fo rmes (Bran t ley y Bru -

I £ .; -j >ne Pámde




ce, 1986), si bien este aspecto sería en parte fácil-

mente subsanable , y que sus fundamentos son dé -

biles en tanto no está todavía bien precisado el nivel

de r ie sgo produc ido por c ie r tos compor tamientos ,

n i en qué medida d icho r ie sgo se r educe mediante

su modif icac ión (Wagner , Be r ry , Schoenbach y

Graham, 1982), a lgo que no es del todo exacto para

a lgunos ca sos como, por e jemplo , e s e l tabaquis -

mo como fenómeno de r ie sgo , pa ra e l que c ie r ta s

re lac iones pa recen r e la t ivamente c la ra s (ve r , por

e jemplo , la monogra f ía sobre e l tema USDHHS,

1990).

E V A L U A C I O N D E P R O G R A M A S

Un aspec to de pecul ia re s ca rac te r ís t ica s dent ro

de la evaluación de la salud tiene que ver con la eva-

luac ión de los r e su l tados de programas de promo-

ción de la salud y prevención de la enfermedad,

desde la dimensión social bajo la que se aplican.

Es to e s , a tendiendo a su e fec t iv idad en func ión de l

cos te económ ico que suponen, e l a lcance de su im-

pac to y la pe rmanenc ia de sus logros .

La eva luac ión de programas (p . e j . , Abe in ,

Brzezinski y Carstairs, 1987; Costa y López, 1986;

Rhodes y Ja son , 1991; USD HH S, 1980) impl ica un

proceso de medición a lo largo de la aplicación de

una in te rvenc ión y e l seguimiento cor re spondien-

te , que pe rmita r e sponde r a los in te r rogante s ace r -

ca de la idone idad de l programa pa ra los obje t ivos

previstos, de su accesibilidad a la población obje-

tivo, de su coste en relación con sus beneficios y de

la e f icac ia comparada de los va r ios mé todos pues-

tos en práctica (en la medida en que frecuentemente

los programas son compues tos de va r ios mé todos

t r aba jando a d is t in tos n ive le s en la misma d i r ec -

ción).

Fe rnández Ba l le s te ros (1995) ha de f in ido la eva -

luac ión de programas como la «s is temá t ica inves-

tigación a través de métodos científ icos de los efec-

tos , r e su l tados y obje t ivos de un programa con e l

f in de tomar decisiones sobre él» (p. 23) . La eva-

luac ión de programas e s una ta rea usua lmente en

manos de los servicios de salud pública, en tanto

que la demanda de da tos sobre su e f icac ia provie -

ne de las instancias que patrocinan su puesta en

marcha . A los e fec tos de la eva luac ión , C ronbach

(1982) seña ló la neces idad de e spec i f ica r los com-

ponente s o e lementos que conforman un programa ,

que r ecoge y ampl ía Fe rnández Ba l le s te ros (1995) .

Dichos componente s —algo modif icados sobre la

propues ta de los an te r iore s au tore s— se r ían los s i -

guiente s :

a)

L a

intervención

o

tratamiento,

es to es , l a s

actuaciones de todo tipo que se lleven a

cabo con el propósito de lograr e l objetivo

de salud que se persiga en el programa.

b)

L a s

unidades y contextos de aplicación,

e s

dec i r , la s pe r sonas , comun idades , poblac io-

nes , ins t i tuc iones , empresas o soc iedades

sobre las que se lleve a cabo la intervenció n.

c ) L a s

medidas de control

d e lo s r esu l ta d o s ,

que siendo el objetivo f inal de todo progra-

ma de promoc ión de la sa lud y prevenc ión

de la enfermedad es el control de los índi-

ces de morbi l idad y mor ta l idad de la po-

b lac ión , grupo o indiv iduos e leg idos pa ra la

intervención y, en el caso de la psicología

de la salud, mediante la actuación sobre el

compor tamiento de los ind iv iduos como ob-

jetivo primario del cual se obtendrá el f inal,

a l menos dos t ipos de medidas deben se r to -

madas para evaluar la ef icacia de ta les pro-

gramas y, lo que resulta igual de importan-

te , para determinar si los cambios en el

compor tamiento han s ido o no los r e spon-

sables del cambio en las tasas de mortalidad

y morbi l idad . E l pr imer t ipo de medid as se -

r án medidas de l compor tamiento que ga -

ran t icen que e l p rograma rea lmente ac tuó

modif icando los va lore s pr imar ios de los

compor tamientos tomados como obje t ivo .

El segundo tipo de medidas serán aquellav

de ca rác te r b iomédico y /o ep idemiológico ,

que garanticen que los cambios en la salud

pe r seguidos han s ido logrados .

Un añadido, de sumo interés, a l proceso de eva-

luac ión de programas e s la denominada preevalua-

ción

o

evaluación piloto (pretesting),

técn ic a d e

Edcones Pámd




eva luac ión t r a s ladada a l ámbi to de la promoc ión de

la salud y la prevención de la enfermedad desde el

ámbi to de l e s tudio de mercados (USDHHS, 1980) .

Se trata de un tipo de evaluación conducida en las

primeras etapas del desarrollo de un programa. Per-

sigue la evaluación a pequeña escala de las reac-

c iones a la s ope rac iones , ins t rumentos y mensa je s

que vayan a ser utilizados en la intervención, antes

de que sean empleados en gran e sca la . Ha s ido em-

pleada e spec ia lmente pa ra va lora r en forma previa

la a tenc ión pre s tada a mensa je s que de l imi ta rán

campañas am pl ia s de prevenc ión , a s í como su com-

prensión, su relevancia social y su nivel de acep-

tación.

Obviamente, e l objetivo no es otro que el de ren-

:ab i l iza r a l máximo la s fue r te s inve rs iones que su-

ponen la s campañas masivas de promoc ión y pre -

venc ión que la s d i f e ren te s adminis t r ac iones ponen

rn marcha, de manera que los resultados de esta

eva luac ión p i lo to ayuden a me jo ra r e l p rograma an-

tes de su definitiva puesta en marcha.

A L G U N A S C O N S I D E R A C I O N E S F I N A L E S

S O B R E L A E V A L U A C I Ó N E N P S I C O L O G Í A

D E L A S A L U D

En realidad, las cuestiones de relevancia que po-

drían signif icarse para la evaluación en psicología

Je la salud no dif ieren mucho de las relevantes en

. evaluación psicológica en general. A saber , la

. _estión de la fiabilidad y de la validez de las me-

; jas, que se complica un tanto en los contextos clí-

• jos habida cuenta de sus ca rac te r ís t ica s e sp ec ia -

í - , y habida cuenta de que la s pe r sonas a eva lua r

n

se re s humanos inmersos en una c r is i s de sa lud

que con f r ecuenc ia a fec ta y d is tor s iona profunda -

~ente sus n ive le s norma les de func ionamiento .

Sin embargo, dadas las especiales caracter ísticas

je la psicología de la salud debemos sumar a las

. .estiones cr íticas clásicas, otras de interés en este

onbi to e spec í f ico de eva luac ión , que se r e f ie ren a

. necesidad de integración de la evaluación psico-

• j:ca en el contexto social y profesional de la sa-

JL j y la enfe rme dad , por un a parte , y, por otra , a la

r :e s idad de in tegra r los procesos de eva luac ión a

los d i f e ren te s n ive le s que conforman la aproxima-

c ión soc iops ico lógica que ca rac te r iza a e s ta d isc i -

plina.

L a

fiabilidad

de la s medidas e s una cues t ión no

s iempre ten ida en cuenta en los contextos c l ín icos

de evaluación, con frecuencia en atención a un falso

prurito de «eficacia y simplicidad» clínicas, en con-

traste con la «sofisticación» de la medida en inves-

t igac ión . Exis ten d ive r sa s formas gené r ica s de t r a -

tar la cuestión de la f iabilidad de las medidas que,

hoy por hoy , hacen cas i in jus t i f icable su descons i -

deración. Entre ellas se encuentran los procedi-

mientos de acue rdo en t r e obse rvadores , la s medi-

das repetidas en los cuestionarios, las pruebas

ps icof is io lógicas o conduc tua le s de contra s te y la

comparación de la consistencia intracuestionario en

las respuestas a los ítems (Schwartz , Tapp, Brucker ,

1985).

Por otro lado, Turpin (1989) llamaba la a tención

sobre e l exceso de conf ianza en la s medidas ps ico-

f isiológicas que, de hecho , son frecuen tem ente to-

madas como medidas c r i te r io pa ra o t r a s ten idas

como de menor objetividad. Este autor señalaba que

la s medidas ps icof is io lógicas e s tán su je ta s también

a d ive r sa s fuente s de e r ror o confus ión que deben

ser tenidas en cuenta. Una de ellas hace referencia

a l f enómeno de r eac t iv idad a la medida , b ien sea

por la novedad y sofisticación que presenta para el

sujeto, bien a la aprehensión que éste puede aca-

rrear en función de su historia hacia el instrumen-

ta l conce rn ien te a d icha eva luac ión . Además , e l

mismo autor , c i tando d ive r sos e s tudios , p re senta

una breve revisión de posibles fuentes de error en

la medic ión ps icof is io lògica que inc luye la a fec ta -

c ión de la s r e spues ta s ps icof is io lógicas por la s ca -

r ac te r ís t ica s pe r sona le s de l eva luador , los cam bios

en la reactividad f isiológica producidos por varia-

b le s pe r sona le s ta le s como uso de drogas , la edad ,

el sexo, e l c iclo menstrual, la actividad f ísica pre-

v ia , e tc . Asim ismo, la s condic iones ambienta le s de

humedad y tempera tura pueden a fec ta r a l p roceso

de medic ión .

Con todo , e l t r a tamiento de los se sgos t r ad ic io-

nales a la f iabilidad, ta les como los sesgos de ob-

servador y la reactividad, no tienen en la evaluación

en psicología de la salud necesidad de un trata-

C bdcones Pámde




miento diferente al que reciben en la evaluación psi-

co lógica gene ra l (por e jemplo , en Johns ton y

Pennypacke r , 1980, puede encontra r se un exce len-

te capítulo dedicado a la f iabilidad y validez de la

medida en ps ico logía ) .

L a validez en la evaluación aplicada a la salud

puede verse facilitada por el hecho de contar con

a lgunas medidas obje t ivas de c ie r tos pa ráme tros

que faciliten la tarea. La naturaleza multimodal de

la evaluación en psicología de la salud permite que

los datos obtenidos de diferentes fuentes sirvan para

fortalecer la validez, pero no excluye la necesidad

de seguir contando con medidas de va l idez de cons-

t ruc to y de contenido pa ra los numerosos cues t io-

na r ios empleados , sobre todo en e l e s tudio de c ie r -

tos f enómenos .

C ie r tos problemas de va l idez puede que e s tén

re lac ionados con e l uso ex tens ivo que se ha hecho

en ps ico logía de la sa lud de ins t rumentos que fue -

ron diseñados para otros propósitos de intervención

ps ico lógica . En r ea l idad , todas la s aproximac iones

a la evaluación y, vir tual men te, todo s los instru-

mentos gene rados padecen de mayores o menores

l imi tac iones que de te rminan su ámbi to de ap l ica -

c ión . Dado e l ampl io c r i te r io de ubicac ión que ca -

racter iza a la psicología de la salud, es dif íc il en-

contrar un solo instrumento o técnica de evaluación

que no r e su l te ap l icable a su ámbi to de ac tuac ión

para uno u otro menester . La cuestión a tener en

cuenta , s iempre , son sus l imi tac iones . No se t r a ta ,

por tanto, de señalar cuáles son los «buenos» ins-

trumentos para la psicología de la salud y cuáles los

« m a l o s » , s i n o , m e j o r ,

para qué puede servir cada

uno de ellos, y para qué no pueden servir. Es d e -

cir , cuál es la mejor utilización posible en cada mo-

mento y contexto en v i r tud de sus ca rac te r ís t ica s ,

de ta l manera que su uso se haga acorde a éstas y

no en su contra . Los problemas, más que de los ins-

t rumentos , pueden veni r de l uso inadecuado de

los mismos , de modo que la s conc lus iones que

de e l los se de r ivan con f r ecuenc ia son f a lsa s por -

que e s tán s iendo empleados «por enc ima» de sus

pos ib i l idades .

En cuanto a la integración con la práctica pro-

fesional e institucional del sistema de salud, la eva-

luac ión ps ico lógica en sa lud debe in tegra r se dent ro

de los pa t rones médicos de func ionamiento , pe ro

debe hace r lo proponiend o cambios en e l los que los

adecúen a la s nuevas neces idades de l p lan teamien-

to biopsicosocial. Resulta relativamente sencillo in-

tegrar la evaluación de los aspectos psicosociales

dentro de la d inámica de t r aba jo hospi ta la r io o mé-

dico en general, en tanto las caracter ísticas pro-

pias de la evaluación conductual hacen que resulte

acorde con la manera pragmática de trabajar en me-

dic ina . Pe ro a lgunos obs táculos pu eden surg i r en la

ruptura de rutinas establecidas y en la necesidad

d e c a m b i a r l a

forma de pensar en salud y enferme-

dad, desde ve r los como fenómenos e s t r ic tamente

biomédicos a cons ide ra r los como fenómenos b io-

psicosociales, sin que ello signif ique una vacua

aceptac ión por modismo o contro l soc ia l , s ino un

autént ico cambio en los e squemas lógicos sobre d i -

chos f enómenos .

Muest r a s de la s pos ib le s d i f icu l tades en e l cam-

bio de las rutinas médicas son los estudios de

Howe , Tapp y Jackson (1982) y P inke r ton , T inna -

noff, Wil lms y Tapp (1980) r ea l izados con m édicos

de familia residentes, y en los cuales los médicos

cont inua ron hac ien do su ru t ina d iagnós t ica y de in-

forme m édico a pesa r de habe r s ido en t r enados ex-

plícitamente en la necesidad de solicitar datos de

c ie r ta na tura leza dent ro de un mode lo b iops icoso-

cial, que tendrían que considerar a la hora de pla-

nif icar e l tra tamiento.

Á R E A S D E A P L I C A C I Ó N Y N I V E L E S

D E I N T E R V E N C I Ó N


De la propia definición de psicología de la sa-

lud se deduce que sus dos grandes áreas de aplica-

ción, por excelencia , son la salud y la enfermedad,

cada una de las cuales posee diferentes niveles de

in te rvenc ión que vendr ían de l imi tado s b ien por los

contextos de ac tuac ión , b ien por los obje t ivos que

se pe r s iguie ran . S in embargo , la s d ico tomías pue -

den r e su l ta r pe l igrosas y te rmina r s iendo ma l en-

tendidas . Pa ra ev i ta r e l pe l igro d ico tòmico enca r -

nado aquí en la idea de que intervenir en salud es

una cosa

y

otra bien distinta

h ac e r lo en la en f e r -





/ 1 7 1

medad, debe pr imero se r r econoc ido que ta l d is -

t inc ión e s meramente e s t r a tég ica u organizac iona l

—p ara mane ja r en unidades aba rcable s e l ob je to de

es tudio— y pa ra nada posee un t r a sfondo concep-

tua l . Lo que , pa radój icamente , tampo co debe en ten-

derse como que la intervención en salud y la inter-

venc ión en enfe rmedad no son d i f e ren te s en

numerosos a spec tos , en tan to se enf ren tan con pro-

b lemá t ica s de d i f e ren te índole y compor tan obje t i -

vos directos distintos.

Ambas á reas de ac tuac ión pueden co inc id i r

sobre e l mismo obje t ivo de in te rvenc ión (un indi -

v iduo, ins t ituc ión , comunidad . . . ) . Por e jemplo , pue -

de se r el ca so de l ind iv iduo o grupo ca ta lo gado de

enfe rmo sobre e l cua l in te rvenimos pa ra 1) mejo-

rar su adherencia al tratamiento ( t é c n i c a m e n t e u n a

in te rvenc ión en enfe rmedad) ; 2)

eliminar o redu-

cir hábitos nocivos para la salud,

c o m o f u m a r o to -

mar un exceso de gra sas , o mantene r una v ida se -

denta r ia (una in te rvenc ión en prevenc ión s i su

es tado ac tua l de enfe rmo no r e su l ta a fec tado , por

e jemplo , por e l consumo de tabaco , e l exceso de

¿rasas o la falta de ejercicio que son los objetivos

re cambio , y lo que buscamos e s ev i ta r

nuevas

en -

fermedades en el futuro que puedan derivarse de di-

:has prácticas de vida) , y 3) la potenciación de há-

bitos tenidos por saludables

a l e s ta r a so c iad o s a

_ina mayor longevidad y una mejor calidad de vida

una intervención en promoción de la salud, a l per-

seguir la extensión de la vida de este individuo has-

:a el límite de lo posible dada su condición y en las

ne jore s condic iones de ca l idad de v ida a lcanza -

bles) .

Nadie e s tá en te ramente sano o to ta lmente en-

:errao si, por definición, la salud es vista como un

í- tado a lo la rgo de un cont inuo . De ta l modo que

rodemos hace r co inc id i r en un mismo indiv iduo

objetivos de intervención en salud y objetivos de in-

r rvenc ión en enfe rmedad . Pe ro por e l lo no cambia

e l p lan teamiento . Porque la d is t inc ión debe hace r -

basándose en las caracter ísticas de la interven-

:- ;ón en ambas áreas y no en los sujetos a quienes

-o aplica.

La in te rvenc ión en sa lud pe r s igue obje t ivos d i -

erentes a la intervención en enfermedad, se en-

ema con mot ivac iones d i f e ren te s y obs táculos d is -

t inguib le s , y debe mane ja r procedimientos que se

adecúen a todo ello.

La intervención en psicología de la salud, por

tan to , no c reemos que deba ca tegór icamente d iv i -

dirse en función de que los individuos posean o no

un d iagnós t ico médico que los seña le como insa -

nos , e spec ia lmente en aque l los ca sos en los que

dicha condic ión sea inamovib le por t r a ta r se de en-

fe rmedades c rónicas s in so luc ión te rapéut ica de f i -

n i t iva . Pa rece menos e s t igma t izador seña la r la d i -

visión por sus objetivos concretos, sea cual sea el

e s tado de la s pe r sonas a quienes vaya d i r ig ida . Por

todo e l lo , quede seña lado de an temano que la se -

paración entre áreas y niveles de intervención que

hacemos no s igni f ica una v is ión e s tá t ica y com-

pa r tamenta l izada de la in te rvenc ión en ps ico logía

de la salud —y, por extensión, en psicología—-, que

a nues t ro mo do de ve r e s a lgo tan d inámico , f lu ido

y f luc tuoso como lo e s e l p ropio compor tamiento

humano y la vida sobre la que discurre .

El p lan teamiento de l que pa r t imos puede ve r se

reflejado en forma de esquema en la f igura 5.1, en

la que pueden apreciarse las dos grandes áreas de

apl icac ión ya menc ionadas , sa lud y enfe rmedad.

A su vez, la intervención en enfermedad está divi-

d id a en intervención directa sobr e los pacientes q u e

suf ren la enfe rmedad, e

intervención sobre el pro-

ceso de cuidado profesional de la salud y la enfer-

medad

( en nues t ro pa ís , de momento , basado pr in-

c ipa lmente en un s is tema de sa lud públ ica de

atención universal socializado en la repercusión de

sus cos te s , que no «gra tu i to» como inadecuada -

mente se le calif ica con frecuencia) . Por sus carac-

ter ísticas y extensión se trata de un área autónoma

de intervención, en la medida en que la intervención

cambia de pe r sona je s , tomando a los profe s iona -

les como objetivo de atención, frente al resto de las

áreas cuya actuación se dir ige hacia los pacientes

o la población en general.

En este ánimo organizativo, la

intervención en

salud tendría que dividirse , a su vez, en tres gran-

des subá reas que mantendr ían e l e lemento común

de aplicación sobre objetivos de salud (a la sazón,

mantenimiento de la sa lud y ev i tac ión de la enfe r -

medad) , pe ro que d i f e r i r ían en t r e s í en func ión de

los obje t ivos conc re tos pe r seguidos y la forma e le -

. Edcones Pámde



ro

Ár eas Obje t i vos M odos de ac tuac ió n Subá r eas

5

o'

o

o

IQ

S '

6

5r

«

ai

c"

Q.

F i g u r a 5 . 1 . — Á r e a s , o b j e t i v o s , m o d o s d e a c t u a c i ó n y s u b á r e a s d e i n t e r v e n c i ó n e n p s i c o l o g í a d e l a s a l u d .




gida pa ra logra r la a fec tac ión o proyecc ión sobre la

sa lud . Dichas subá reas hacen r e fe renc ia a :

1. La intervención específica a modo de pla-

near intervenciones dirigidas a la adquisi-

ción, cuando no existan, o la potenciación,

cuando s í, de repertorios tenidos por salu-

dables en función de los datos disponibles,

en tanto su consecuencia o resultado es el

mantenimiento de un mejor estado de salud.

Ejemplo de e l lo podr ía se r e l en t r enamien-

to en hábi tos de h ig iene denta l en n iños pe -

queños cuya sa lud denta l e s poco menos

que ópt ima , o la potenc iac ión en e l los u

otros sectores de la población de cier tos há-

b i tos a l iment ic ios r e lac ionados con r e su l ta -

dos de sa lud (p . e j. , e l consum o mín imo de

una manzana diar ia para cubrir la dosis sa-

ludab le de f lavina).

2.

La inter\>ención específica sobre prevención

de enfermedades mediante el cambio o eli-

minación de comportam ientos tenidos por

riesgos para cierto tipo de patologías ba-

sándose en los datos disponibles.

Y aq u í lo s

e jemplos abundan, como es e l ca so de la

prevenc ión de l s ida mediante la ev i tac ión

de l l lamado sexo inseguro, la prevenc ión de

N o o b s t a n t e , e s é s t a u n a c u e s t i ó n d e n a t u r a l e z a p r o p i a -

m e n t e c o n f l i c t i v a , q u e d e r i v a n e c e s a r i a m e n t e a o b j e t i v o s d e i n -

e > t i g a c ió n , p e r o o b l i g a n d o , a u n a h o r a , a d e l i m i t a r y d e c i d i r h a -

. a q u é t i p o d e c o n d i c i o n e s b i o l ó g i c a s y d e l a m b i e n t e f í s i c o y

- o c i a l s e p r o c u r a d i r i g i r la a t e n c i ó n d e n i ñ o s y a d o l e s c e n t e s . E n

t r as pa l abr as , hac i a qué cond ic iones s e hace s ens ib l es a l as per -

n o s e n d e s a r r o l l o a f in d e q u e , a n d a n d o e l t i e m p o , p a r a c u a n -

:

1

d e c i d a n « p o r s í m i s m a s » , s e o r i e n t e n h a c i a c o n d u c t a s s a l u -

ü ? e s q u e l e s p r e v e n g a n d e l o s r i e s g o s i n m e d i a t o s y a m á s l a r g o

: ¿

jo

. L a c u e s t i ó n s e t o r n a a ú n m á s c o m p l e j a c u a n d o a l o s p r o -

- enr í as é t i co s s e l es añaden los pur am ent e c i en t í f i cos . E s to es ,

J S r e s p u e s t a s r e s p e c t o a l a s s e n s i b i l i d a d e s a p o t e n c i a r n u n c a s e -

n n a b s o l u t a s , d i s y u f t t i v a s o a l t e r n a t i v a s , s in o c o n d i c i o n a l e s ;

a l o e s ,

dependiendo de las circunstancias será conveniente ser

- nsible a uno u otro tipo de antecedentes y contingencias,

ya

- _ e u n d e t e r m i n a d o c o m p o r t a m i e n t o p o d r á r e s u l t a r b e n e f i c i o -

. r a r a l a s a lud o per j ud i c i a l par a l a mi s ma y . r i za ndo e l r i zo ,

. e c e s b e n e f i c i o s o p a r a l a s a l u d p e r o p e r j u d i c i a l p a r a a l g ú n

c r v a l o r d e l e s p e c t r o d e v a l o r e s q u e c o n f o r m a l a c i v i l i z a c i ó n .

:

- e j e m p l o , c a b r í a h a c e r s e p r e g u n t a s c o m o ¿ s e r í a a d e c u a d o g e -

- e r a r t e n d e n c i a s ( p . e j . , a t r a v é s d e m o d e l o s y d e l r e f o r z a m i e n t o

cier to tipo de cánceres mediante la evitación

de l desa r ro l lo de l tabaquismo o e l cambio

en la dieta , e tc .

3. La intervención general (en tanto que no di-

rigida exclusivamente a resultados de sa-

lud) tanto sobre el mantenimiento de la

salud com o sobre la prevención de la en-

fermedad, mediante la potenciación de

ciertos repertorios comportam entales ge-

nerales qu e pueden tener un efecto favore-

cedor de la salud, a menudo indirectamen-

te. Por e jemplo , porque hagan más sens ib le

a cier tas interacciones en las que se basan

los programas prevent ivos y de manteni -

miento de la sa lud

7

.

En lo que se ref iere al área de actuación sobre

la enfe rmedad prop iamente d icha ( e s to e s , la in te r -

venc ión sobre ind iv iduos o grupos con un d iag-

nós t ico e s tab lec ido y con e l án imo de inf lu i r en e l

cur so o consecuenc ia s de su pa to logía ) , c abe seña -

lar la posibilidad de dos objetivos generales en fun-

c ión de l t ipo de f enóm eno pa to lógico de que se t r a -

te . Por un lado, la restauración de la salud para los

casos de pe r sonas que suf ran procesos pa to lógicos

suscept ib le s de curac ión con los medios d isponib le s

—enfe rmos agudos—, por e l o t ro , e l mantenimien-

d e l a s c o n d u c t a s e s p e c í f i c a s a c o r d e c o n l a s p a u t a s q u e s e d e -

s e a n f o r t a l e c e r ) q u e h a g a n s e n s i b l e a l a i n f o r m a c i ó n p r o p o r -

c i o n a d a p o r l o s p a d r e s , p o r l o s m e d i o s d e c o m u n i c a c i ó n o p o r

l a « a u t o r i d a d » n o f a m i l i a r ? O b v i a m e n t e p e r s o n a s m á s s e n s i b l e s

a e s t e t i p o d e e s t i m u l a c i ó n l o s e r á n a l a s c a m p a ñ a s q u e p r o -

m o c i o n a n e s t i l o s d e v i d a s a l u d a b l e s , p e r o t a m b i é n l o p o d r í a n

s e r a o t r o t i p o d e i n f o r m a c i o n e s j u s t o c o n t r a r i a s . L a d i s c r i m i -

n a c i ó n r e s u l t a s u t i l y c o n t e x t u a l . H a c e r s e n s i b l e s a l o s n i ñ o s y

a d o l e s c e n t e s a u n t i p o u o t r o d e f u e n t e d e i n f o r m a c i ó n s e g ú n e l

m a r c o c o n t e x t u a l s e r í a p o s i b l e m e n t e l a m e j o r d e l a s s o l u c i o n e s ,

p e r o t a m b i é n c o n d e n a d a m e n t e d i f í c i l d e l l e v a r a t é r m i n o . P a -

s a r í a a l g o s i m i l a r c u a n d o e l o b j e t i v o s e a p o t e n c i a r l a a t e n c i ó n

a l p r o p i o c u e r p o . P o r u n l a d o , p o d r í a m o s c o n s e g u i r p e r s o n a s

m á s y m e j o r p e n d i e n t e s d e s u s c a m b i o s o r g á n i c o s — m e j o r e s

« a u t o c u i d a d o r e s » d e s u s a l u d — , p e r o t a m b i é n p o d r í a m o s g e -

n e r a r h i p o c o n d r í a c o s . E n t i é n d a s e , p o r t a n t o , n u e s t r a l l a m a d a d e

a t e n c i ó n j u s t o c o m o e s o . C o m o u n a s p e c t o q u e l a p s i c o l o g í a

e n g e n e r a l , y l a d e l a s a l u d e n p a r t i c u l a r , d e b e n a f r o n t a r , p e r o

a l g o m u y l e j o s t o d a v í a d e s e r r e s u e l t o , y c o n l a d u d a c o n f e s a -

b l e d e s i , e n c i e r t o m o d o , n u n c a d e b i e r a s e r s i n o p a r c i a l m e n t e

r e s u e l t o .

CbdconesPámde




to de la salud en la enfermedad crónica, esto es el

mantenimiento de l mayor y me jor grado de sa lud

pos ib le en aque l la s pe r sonas que suf ran un de te -

r ioro irreversible de la misma en alguno de sus gra-

dos ( enfe rmos c rónicos en tendidos como pe r sonas

que suf ren condic iones pa to lógicas pe rmanente s ,

más o menos l imi tan te s o graves pe ro , en de f in i t i -

va , incurable s y que acompaña rán a quien la s pa -

dece has ta su muer te , sea é s ta causada d i r ec tam en-

te o no por dicha condición).

En ambos casos se puede in te rveni r e spec í f ica -

mente , e s dec i r , p rocurando la modif icac ión d i r ec -

ta de las variables responsables del malestar o de

aquellas que puedan facilitar e l proceso de recupe-

rac ión , pa ra e l ca so de la s enfe rmedades agud as ; y

para el caso de las crónicas, surgen dos subáreas de

intervención, representadas por la facilitación del

afrontamiento de la enfermedad

en p ac i en tes d e r e -

c ien te d iagnós t ico tan to en e l los mismos como en

las personas que convivan con ellos, y la facilitación

de la

adherencia al tratamiento y el control de la en-

fermedad (bás icamente e l iminando ba r re ra s que d i -

f icu l ten el seguimiento de l t r a tamiento , po tenc ian-

do o enseñando habi l idades que lo f ac i l i ten y

reduc iendo o e liminando aque l los compor tamientos

que comprom etan e l cont ro l de la enfermedad —p or

e j e m p l o , fumar, mantener cier tos hábitos dietéticos,

manejar las situaciones estresantes, e tc .) .

Así pues, la subárea de intervención sobre el

a f rontamiento de la enfe rmedad por e l pac ien te y

la s pe r sonas v inculadas ( in te rvenc ión en c r is i s de

diagnós t ico , educac ión de choque pa ra e l mane jo

pr imar io de la enfe rmed ad, e tc . ) tiene e l p ropós i to

de logra r minimiza r e l impac to ps ico lógico causa -

do por la ev idenc ia de la enfe rmedad (o incapa -

cidad, para los casos en que se trate de un nuevo es-

tado incapac i tan te de f in i t ivo ; p . e j . , inva l idez

pe rmanente , cegue ra , sordé ra , pé rd ida de habi l ida -

des , e tc . ) que cpn f r ecuenc ia se t r ansforma en un

empeoramiento de l cur so de la propia enfe rmedad.

En la subá rea de adhe renc ia a l t r a tamiento y

contro l de la enfe rmedad los obje t ivos son: a) el

me jor seguimiento pos ib le , con e l menor cos te

ps ico lógico pos ib le , de los t r a tamientos médicos

apl icados como formas de v ida sine die, con f r e -

cuenc ia dolorosos y /o l imi tan te s , amén de d i f e ren-

c iadores ( a spec to en ex t r emo impor tan te pa ra e l

ca so de n iños y adole scente s) , in te rvenc iones l le -

vadas a cabo con el ánimo de entrenar al paciente

a controlar las barreras personales y sociales que

encontra rá pa ra cumpl i r su t r a tamiento , una vez

que haya superado el impacto de la aparición de la

enfe rmedad, y b) e l au tocontro l o au tomane jo de

la enfe rmedad, ob je t ivo de in te rvenc ión de la ma-

yor impor tanc ia en aque l la s condic iones c rónicas

que r equie ren t r a tamientos d inámicos —por cam-

biante s y a jus tab le s— y extensos —por a fec ta r a

numerosas f ace ta s de la v ida—, uno de cuyos me-

jore s pa radigmas e s la d iabe te s me l l i tus insu l ino-

dependiente , y en menor medida la no insu l ino-de -

pendiente .

Por último, el área de actuación o intervención

sobre el cuidado profesional de la salud se ref iere

gené r icamente a todo t ipo de in te rvenc ión desde la

ps ico logía de la sa lud suscept ib le de me jora r tan-

to e l func ion amien to de l s i s tema de sa lud como ta l

en alguno de sus aspectos, como el de los profe-

s iona le s que lo forman en sus r e spec t ivos pape le s

profe s iona le s ; e igua lmente , minimiza r la s conse -

cuencias psicológicas (en sí mismas aversivas, pero

a la vez d is tor s ionadoras y pe r judic ia le s pa ra e l

proceso de cu idado y r e s taurac ión de la sa lud) de -

r ivadas de la s propia s ac tuac iones profe s iona le s

encaminadas a restaurar la salud, aspecto de in-

tervención en el cual e l dolor ocupa la posición

central.

Esta categorización de las áreas de intervención

no resulta discorde con la más clásica de dividir la

in te rvenc ión en ac tuac iones de prevenc ión pr ima-

ria , secundaria y terciar ia , pero nos parece más ex-

p l íc i ta y comprehens iva de los propós i tos pe r se -

guidos y la s pos ib i l idades d isponib le s . En e s te

sentido, una categorización de las áreas y niveles de

in te rvenc ión , desde la más gene ra l izada concep-

tuac ión an te s menc ionada , e s la que of rece , por

e jemplo , Wine t t (1995) y que r ecogem os en e l cua -

dro 5 .4 a modo de e jemplo de e s ta forma de d iv i -

sión.

A partir de aquí tra taremos, pr imero, sobre la in-

te rvenc ión en promoc ión de la sa lud y prevenc ión

de la enfe rmedad, comentando también a lgunas de

las barreras que dif icultan el tipo de intervención





/ 1 7 5

C U A D R O 5 . 4

Tipos y niveles de intervención preventiva en psicología de la salud (Winett, 1995)

I nd i v i dua l

G uí a s de au t o i ns t r ucc i ón s obr e

p r evenc i ón de l s i da pa r a i nd i v i -

duos no con t ag i ados de ba j o r i e s-

go".

Screening y t r a t am i e n t o

t em pr ano de l a h i pe r t en -

s i ón

0

.

D i s eño de una d i e t a vege t a -

r iana baja en grasas para un

i nd i v i duo con en f e r m edad

ca r d í aca

0

.

G r u p o

G r upo de padr e s de un p r ogr am a

de m e j o r a de hab i l i dades de co -

m uni cac i ón con s us h i j os ado l e s -

cen t e s a ce r ca de l a s conduc t a s de

r iesgo" .

P r ogr am a s upe r v i s ado de

e j e r c i c i o pa r a i nd i v i duos

con al to r iesgo de t ras tor -

nos ca r d í acos

0

.

P r ogr am a de r ehab i l i t a c i ón

ca r d í aca pa r a g r upos de pa -

c i en t e s con t r a s t o r nos ca r -

d í a c o s

0

.

O r gan i zac i ón

P r ogr am a de cam bi o d i e t é t i co en

e l l uga r de t r aba j o en f ocado a l

cam bi o de o f e r t a en l as m á qu i nas

expendedoras y en la cafeter ía" .

P r ogr am a de i ncen t i vos en

el lugar de t rabajo para el i -

m i na r e l t abaqu i s m o en t r e

l os em pl eados " .

E x t ende r l o s bene f i c i os de

j o r nada r educ i da pa r a que

l os em pl eados puedan a t en -

der a sus padres viejos y/o

e n f e r m o s

b

.

C o m u n i d a d

C am pañas en l os m ed i os de co -

m u n i c a c i ó n p a r a p r o m o v e r e l

e j e r c i c i o en c i e r tos s egm en t os de

la población" .

D es a r r o l l a r r edes de apoyo

s oc i a l pa r a pe r s onas de r e -

c i en t e v i udez

0

.

P r opor c i ona r f a c i l i dades de

acceso a los lugares de ocio

y r ec r eo pa r a l a s pe r s onas

m ut i l adas .

Inst i tucional

P o t enc i a r l eye s p r oh i b i endo l a

ven t a de t abaco a m enor e s

b

.

A um ent a r s us t anc i a l m en t e

las tasas de los seguros

p a r a f u m a d o r e s

b

.

E s t ab l ece r un p r ogr am a de

t r a t am i en t o ob l i ga t o r i o pa r a

faci l i tar la recuperación de

l a s v í c t i m as de apop l e j í a

b

.

* P r o m o c i ó n d e i a s a l u d .

P r o t ecc ión de l a s a lud .

S e r v i c i o s d e p r e v e n c i ó n .

rué ha dado en anunc ia r se como la más necesa r ia

ra ra ev i ta r el suf r imiento y e l enorm e gas to que su-

ronen la s enfe rmedades . Después r epasa remos a l -

gunos aspectos relativos a los niveles a los cuales

>e pued e intervenir , bien en salu d, bien en enfe r-

medad, tomados por e l contexto de ac tuac ión , com o

a hemos seña lado . De todos los n ive le s pos ib le s

re actuación, prestaremos atención al nivel de in-

r e rvenc ión soc ia l y com uni ta r io ( in s t i tuc iona l

icluido), en la medida en que la intervención a ni-

e l ind iv idua l ( en sa lud o enfe rmedad, pe ro e spe -

: a lmente en esta última), de pareja o familia no di-

je re mucho de lo contemplado en o t ros ámbi tos de

_ psicología que preparan al psicólogo en las ar tes

ie l cambio de compor tamiento . Te rmina remos

ís te capí tu lo con a lgunos comen ta r ios sobre e l ám-

bito de intervención en la mejora en el cuidado pro-

fesional de la salud.

I N T E R V E N C I Ó N E N P R O M O C I Ó N

D E L A S A L U D Y P R E V E N C I Ó N

D E L A E N F E R M E D A D

Conviene seña la r que aun cuando la s d i f e renc ia s

ent r e promoc ión de la sa lud y prevenc ión de la en-

fe rmedad r e su l tan tan su t i le s que pa recen té rmin os

que so lapan un muy s imi la r contenido , puede d is -

tinguirse , siquiera a efectos de estructuración y pla-

nif icación de la acción, la intervención en ambos

niveles. Así, mientras que la promoción de la salud

se or ien ta r ía hac ia in te rvenc iones cuyo obje t ivo

\ nocones Pámde




fue ra la adquis ic ión y mantenimiento de compor -

tamientos sa ludable s en gene ra l y de me jora de la

calidad de vida, poco importa que se trate de indi-

v iduos con o s in r ie sgos probabi l izados , la preven-

c ión se or ien ta r ía hac ia in te rvenc iones cuyo obje -

t ivo fue ra la r educc ión o e l iminac ión de aque l los

compor tam ientos e spec í f icamente ca l i ficados como

de r iesgo para el desarrollo de algún tipo de enfer-

medad y usua lmente or ien tada hac ia grupos de

riesgo.

Con ta l mane ra de en tende r la s d i f e renc ia s , ca -

br ía e spe ra r que la prevenc ión pudie ra ap l ica r se a

toda aque l la pa r te de la poblac ión que most r a se en

su r epe r tor io a lgún compor tam iento de r ie sgo . Con

todo, en la práctica resulta dif íc il encontrar inter-

venciones previstas para promocionar la salud y que

a la vez no prevengan la enfe rmedad, y obviamen-

te a l cont r a r io . Una in te rvenc ión que r eduzca e l so-

brepeso , r ac iona l ice los pa t rones de a l imentac ión o

e l imine e l consumo de tabaco e s tá r educ iendo e l

r iesgo de desarrollar trastornos coronarios o cáncer ,

pe ro obviamente también e s tá promoc ionando la

salud.

Otra forma de d is t inguir en t r e ambos conceptos

se basa en la cons ide rac ión de l énfa s is sobre los

agente s impl icados en la ope rac ión . Así , S tokols

(1992) distingue entre prevención de la enfermedad

que c i r cunsc r ibe a l ámbi to c lá s ico de ope rac ión de

la Sa lud Públ ica , en tendiendo que los agente s ope -

ra t ivos se r ían la s profe s iones y adminis t r ac iones

públicas relacionadas con la salud, y el concepto de

promoción de la salud que r e f le ja r ía «un mayor én-

fasis sobre el papel de los individuos, grupos y or-

ganizac iones como agente s ac t ivos en e l moldea -

miento de prác t ica s y pol í t ica s de sa lud pa ra

optimizar el bienestar individual y colectivo» (p. 6) .

E l propio au tor in t roduce un a in te re sante r e f lex ión

sobre la neces idad de ampl ia r e l enfoque sobre la

p r o m o c i ó n dtj la salud y la prevención de la enfer-

medad, más a l lá de la s pe r spec t ivas ac tua le s de -

masiado cent r adas en programas que pe r s iguen la

actuación sobre el individuo o el grupo, hacia pers-

pec t ivas que inc luyan la ac tuac ión ambienta l cen-

t r ada en el desa r ro l lo de program as que proporc io-

nen r ecur sos am bienta le s que f ac i l i ten la sa lud y e l

b ienes ta r de la s pe r sonas que ocupan d icho am-

b i e n t e

8

.

S tokols (1992) r ecoge má s de una docena de r e -

cientes estudios que han demostrado el valor de esta

aproximac ión pa ra la promoc ión de la sa lud . Un

punto de v is ta previo desde la misma pe r spec t iva

se r ía la propues ta de Alb in o (1983) de desp laza r la

atención hacia las «situaciones de alto r iesgo» en

luga r de cent r a r se exc lus ivamente en los « indiv i -

duos de a l to r ie sgo». Com o re su l tado de la r ev is ión

de los ha l lazgos a l r e spec to , S tokols (1992) r e su-

me una se r ie de r ecur sos ambienta le s que pueden

ejercer un efecto positivo sobre la salud y el bie-

nestar y los resultados a nivel conductual y f isioló-

gico que se derivarían de su puesta en práctica, y

que r e sumimos en e l cuadro 5 .5 . Desde e s te punto

de vista , e l objetivo de investigación relevante pasa

por e l ha l lazgo de la s cua l idades ambienta le s de

todo t ipo que pueden se r conceptuadas como un

ambiente p romotor de la sa lud , y e l de in te rvenc ión

que pasa por la ap l icac ión de los cambios pe r t i -

nente s . E l pr inc ipa l problema aquí no e s o t ro que

la pos ib le cont rad icc ión en t r e c ie r tos in te re ses eco-

nómicos y pol í t icos , y los cambios necesa r ios pa ra

logra r ambiente s más sa ludable s .

La in te rvenc ión en prevenc ión pr imar ia y pro-

moc ión de la sa lud se enmarca en t r e los pr inc ipa -

les objetivos de intervención de la psicología de la

salud, pero a la vez es un objetivo compartido con

otra s d isc ip l inas o profe s iones , com o es e l ca so de

la salud pública. Se trata de un área interdiscipli-

naria de intervención, en la cual la psicología pue-

de ocupa r se pre fe rentemente de lo que sean ac tua -

c iones pa ra e l cambio compor tamenta l , pe ro a la

vez numerosos f ac tore s que f avorecen o en torpecen

e l cambio dependen de d isc ip l inas o ins tanc ia s a je -

nas. Por ejemplo, la política legislativa respecto a

8

P o r e j e m p l o , e s t a b l e c i e n d o s i s t e m a s d e l i m p i e z a d e l a i r e

p o l u c i o n a d o , d i s e ñ o s a r q u i t e c t ó n i c o s q u e p r i m e n l a s e g u r i d a d y

r e d u z c a n l a p o s i b i l i d a d d e a c c i d e n t e s , d o t a c i ó n d e m á s y m e j o -

r e s e q u i p a m i e n t o s p a r a r e a l i z a r e j e r c i c i o e n l o s l u g a r e s d e t r a -

b a j o , c o l e g i o s y c o m u n i d a d e s , m á s y m e j o r i n f o r m a c i ó n s o b r e

n u t r i c i ó n s i t u a d a e n l o s l u g a r e s d e c o m p r a .





CUADRO 5 .5

Dimensiones y criterios de los ambientes promotores de salud (Stokols, 1992)

F a c e t a s d e l a s a l u d

R e c u r s o s a m b i e n t a l e s

R e s u l t a d o s f i s io l ó g i c o s y c o n d u c t u a l e s

Salud f í s ica

Diseños res i s tentes a los accidentes; di -

s eños e r gonóm i cos ; com odi dad f í s i c a y

am bi en t e s no t óx i cos n i pa t ogén i cos .

Salud f i siológica; ause ncia de s íntomas y le-

s i ones ; s ens ac i ón de com odi dad ; s a l ud gené -

t ica y reproduct iva.

B i enes t a r

C on t r o l ab i l i dad y p r ed i c t i b i l i dad am -

b i en t a l ; cua l i dades e s t é t i c a s ; novedad

am bi en t a l ; ba j a d i s t r a cc i ón ; e l em en t os

s i m bó l i cos y e s p i r i t ua l e s .

S en t i do de com pe t enc i a y r ea l i z ac i ón pe r s o -

na l , de s a r r o l l o de l a s c apac i dades ; m í n i m as

expe r i enc i a s de m a l e s t a r em oc i ona l ; f ue r t e

s en t i do de i den t i dad pe r s ona l y c r ea t i v i dad ;

sent imiento de apego al medio f í s ico y social .

Cohesión social a nive-

l e s o r gan i zac i ona l e s y

com uni t a r i os

Disponibi l idad de redes de apoyo social ;

d i s eño pa r t i c i pa t i vo y de i m pl i cac i ón ;

f lexibi lidad y respo nsivid ad organiz a-

c i ona l ; e s t ab i l i dad económ i ca ; ba j o po -

tencial para el conf l ic to intergrupal ;

p r ogr am as y m ed i os de com uni cac i ón

pr om ot o r e s de l a s a l ud .

A l t os n i ve l e s de con t ac t o s oc i a l y coope r a -

c i ón ; s a t i s f acc i ón y acue r do con l a com u-

n i dad y l a o r gan i zac i ón ; p r oduc t i v i dad de

i nnovac i ón a n i ve l e s com uni t a r i os y o r gan i -

zacionales ; percepción de al tos niveles de ca-

l i dad de v i da ; p r eva l enc i a de conduc t a p r o -

m ot o r a de s a l ud , p r even t i va de acc i den t e s y

p r o t ec t o r a de l am bi en t e .

. ertas sustancias , o la fiscal eximiendo de ta-

ñís cierto t ipo de al imentos, o la sani taria creando

r.ursos, o la de infraestructuras y urbanís t ica di-

ñ a n d o e n t o r n o s q u e

inviten

a la actividad (al pa-

¿eo. al ejercicio fís ico), e tc.

En esta lógica de complej idad e interdiscipl ina-

- ecad. diferentes consideraciones han de cal ibrar-

«e en la puesta en práct ica de estos programas co-

E _ í tarios (Schmidt , Schwenkmezger y Dlugosch,

t

-

j

O i .

entre el las la medición y evaluación de los

insultados (Green y Lewis, 1986), la efectividad del

crama en relación a sus costes , las l imitaciones

ie todo t ipo en promoción de la salud tales como la

- rl rancia de las relaciones soc iales y ambien tales

» .i- , condiciones eco lógicas (Brow n y Ma rgo,

- ~ S i. e igualmente los aspectos ét icos a valorar en

acuito a la programación de cambios en la conduc ta

je rersonas que individualmente no han sol ici tado

a p. ej . , Burdine, McLe roy y Gott l ieb, 1987). La

r^ "loción de la salud y la prevención de la enfer-

re-dad nunca será, pues, ni de lejos, algo de la ex-

: . :va competencia de la psicología de la salud,

j t tampoc o algo que pueda prescindir de el la.

Este t ipo de actuaciones en promoción y pre-

vención se enmarcan en la lógica de las declara-

ciones, documentos, recomendaciones y pol í t icas

de ámbito mundial sobre la salud, como resul tado

de los anál is is epidemiológicos y económicos que

obl igaron a cambiar las perspect ivas pol í t icas des-

de una orientación volcada en el cuidado de la en-

fermedad a otra compart ida con la promoción de la

salud y la prevención de la enferm edad. De esta for-

ma, la promoción de la salud ha terminado por con-

vert i rse en un

movim iento internacional,

con todos

los excesos y défici t , virtudes y defectos que el lo

presupone s iempre, pero una corriente que, en pa-

labras de Kickbusch (1995), ha terminado por ins-

talar la salud en las agendas pol í t icas internacional

y nacionales —en las que antes reinaba casi en ex-

clusiva la enfermedad— «contribuyendo a crear el

cl ima necesario para reinventar y modernizar la sa-

lud pública» (p. 1).

La Conferencia Internacional de Promoción de

la Salud de Ottawa, en 1986 (WHO-EURO 1986),

que elaboró una carta de estrategias de promoción

de la salud, as í como la Sundsvall C onference on

• i-sc •nes Pámde



1 8 0 /

sico logía de la sa lud

en según qué combinac iones) , e tc . En de f in i t iva ,

demasiadas compl icac iones pa ra que una pobla -

ción lega en la materia tome en serio las adverten-

c ia s y ac túe en consecuenc ia de una mane ra ine -

quívoca y coord inada . Todo e l lo v iene a d i f icu l ta r

la ope rac iona l izac ión de la prevenc ión en forma

de programas c la ros , senc i l los y f ác i le s de imple -

mentar .

Sucede a lgo pa rec ido con la promoc ión gené r i -

ca de la salud. Ni los datos son simples, ni las di-

r ec t r ice s que se pueden of rece r son unid i r ecc iona -

les (del estilo «haga esto y tendrá garantizado.. .»,

«nunca haga esto y le aseguramos que nunca le ocu-

rr irá . . .») , y la dependencia del contexto para el lo-

gro de l e f ec to pro tec tor de un compor tamiento o

pauta de compor tamientos obl iga a in te rvenc iones

que rayan en el diseño de culturas" y en los lími-

te s de la in t rus ión pe rm is ib le . La propia d i f icu l tad

de la tarea, por tanto, pasa por ser una de sus peo-

res barreras en una sociedad acostumbrada a lo sim-

ple, lo claro y lo sencillo.

í tem más , con gran f r ecuenc ia los propios hábi -

tos a modif ica r pre sentan ca rac te r ís t ica s func iona -

le s que ac túan como pode rosas ba r re ra s pa ra su

cambio , en tan to que a) como ta le s hábitos se re-

f ie ren a comp or tamien tos con enorm e h is tor ia pe r -

sona l t r a s de s í y con e l lo fue rza como con duc ta , y

b) en muchos casos son pauta s de compor tamiento

soc ia l izadas y he r ramienta s de soc ia l izac ión '

2

. Re-

f iriéndose a ello, Taylor (1986) señalab a la auto-

nomía e ines tab i l idad de los hábi tos compor ta -

m e n t a l e s c o m o u n o d e l o s m á s i m p o r t a n t e s

obs táculos que d i f icu l tan la in te rvenc ión en pre -

venc ión , seña lando cua t ro r azones que , a su ju ic io ,

c i r cunsc r iben e s ta a f i rmac ión:

1. Dife rentes hábito s de salud están controla-

dos por diferentes factores, lo que viene a

d i f icu l ta r e l d iseño de in te rvenc iones s im-

pl i f icadas ; por e jemplo , en un mismo indi -

v iduo fum ar puede e s ta r r e lac ionado con e l

e s t r é s , mient r a s que hace r e je rc ic io puede

es ta r lo con d ispone r o no de ins ta lac iones

apropiadas ce rca de l domic i l io .

2 . Dife rente s f ac tore s pueden contro la r la

misma conduc ta de sa lud en d i f e ren te s pe r -

sonas , de mane ra que los programas masi -

vos que inc idan sobre a lgunas de d ichas r a -

zones r e su l ta rán , en pr inc ip io , ine f icaces

pa ra ampl ios sec tore s de la poblac ión obje -

tivo.

3 . Los fac tore s que contro lan una conduc ta de

sa lud pueden cam bia r a lo la rgo de l t iempo,

lo que lleva a considerar la diferenciación

entre los f ac tore s que or ig inan un compor -

tamiento de sa lud y los f ac tore s que suces i -

vamente lo mant ienen a lo la rgo de su h is -

toria , y diferentes capas de la población

obje t ivo pueden encontra r se en d i f e ren te s

momentos de ta l p roceso .

4 . Los fac tore s que contro lan la s conduc ta s de

salud pueden cambiar a lo largo de la vida

de las personas, lo que lleva a considerar e l

momento evolu t ivo en la p lan i f icac ión de

la s in te rvenc iones ; por e jemplo , hace r e je r -

c ic io y prac t ica r depor te dependen de c ie r -

tos factores en la infancia que, si se man-

t ienen y r enuevan durante la adole scenc ia y

juventud , pueden pe rmit i r que o t r a s cont in-

genc ia s pasen a cont ro la r e l compo r tamien-

to y éste se consolide.

11

P o r e je m p l o , e n a ra s d e p re v e n i r e l d e sa r ro l lo d e p e r so -

n a l id a d e s h o s t i l e s (p o r su p re su n to v a lo r d e r i e sg o c a rd io v a sc u -

la r ) , ¿ h e m o s d e m o ld e a r l a c o m p la c e n c ia y l a su m is ió n ? ¿ C u a l -

quier c a n t id a d d e h o s t i l id a d e s u n f a c to r d e r i esg o? ¿C u a l q u i e r

e s t i lo c o m p e t i t iv o d e b e s e r e v i ta d o ? Cu a n d o a lo q u e p a re c e e l

c o m p o r t a m i e n t o m á s a d a p t a t i v o e s e l c o m p u e s t o p o r m a y o r n ú -

m e ro d e r e p e r to r io s , e l m á s rico en posibilidades, lo m e jo r e s

d i s c r im in a r e l c o n te x to e n e l c u a l c ie r ta s c o sa s d e b e n h a c e r se y

o t r a s n o , e ig u a l r e sp e c to a l a s a lu d . An te u n a s i tu a c ió n e s t r e -

s a n te , a n te u n o f re c im ie n to d e c o n su m o d e s e g ú n q u é c o sa s , a n te

o p c io n e s d e p ra c t ic a r o n o e l s e x o , e tc . , p re v e n i r d e sd e l a r ig i -

d e z d e l a s n o rm a s in v a r ia b le s e s tá l l a m a d o a l m a y o r d e lo s f r a -

c a s o s , c u a n d o n o a e f e c t o s i a t r o g é n i c o s . P e r o h a c e r i n d i v i d u a

f lex ible s, d ú c t i l e s y m a le a b le s p o r lo s h e c h o s , y a l a v e z c o n d i -

r a s r e g la s c o n te x tú a le s , e s ju g a r a d i s e ñ a r l a v id a . A lg o te c n o -

ló g ic a m e n te p o s ib le , p e ro t é c n ic a m e n te d i f í c i l y h u m a n a m e n :¿

c o m p r o m e t i d o .

12

P a ra u n a n á l i s i s d e e s ta ín d o le c e n t r a d o e n la p re v e n c i -

d e l s id a , r e su l ta d e g ra n in te ré s e l e n sa y o d e Wu lf e r t y B ig ¿ i

( 1 9 9 4 ) .

© EdconesPá3:




Un análisis similar , sólo que centrado en la pre-

venc ión de los t r a s tornos de l compor tamiento , ha -

cen Coie y co is . (1993) enmarcado en su propues-

ta más ampl ia de r econoc imiento de lo que e l los

v ienen a denomina r com o una nueva d isc ip lina ba jo

e l nombre de

Ciencia de la Prevención.

I g u a l m e n -

te , Russell (1986) señala la falta de certeza sobre el

r ie sgo , los e fec tos c ruzados de c ie r tos f ac tore s

de r iesgo y su cambio (p. e j. , bajos niveles de co-

lesterol reducen el r iesgo de morir por trastornos

ca rd íacos pe ro lo aumentan pa ra mor i r de cánce r ) ,

y e l desconoc imiento de la s va r iab le s b io lógicas

que hacen suscept ib le s a c ie r ta s in te racc iones de

riesgo, hacen que en la prevención casi siempre se

deba afrontar una dif íc il cuestión ética para la que

los da tos empír icos ayudan poco , de momento .

Dicha cuestión se ref iere al hecho de que la pre-

venc ión e s tá pensada , ab origine, para actuar sobre

personas sanas, libres del trastorno a prevenir . Per-

donas, por tanto, con mucho que perder si los

cá lcu los son e r róneos , o los da tos imp rec isos ocul -

tan efectos colaterales imprevistos, o las correla-

c iones de pa r t ida enmasca ran r e lac iones causa le s

. ontrapuestas a la lógica deducida de aquéllas. In-

t r ínseco a su propues ta , debem os acom paña r la tác-

•ica preventiva o precautoria

d e c o n s i d e r a r s i e m -

bre la prevención como algo a ser valorado con

.autela y llevada a cabo sólo después de que ex-

haustivos análisis de los costes y beneficios perso-

nales señalen su camino.

N I V E L E S D E I N T E R V E N C I Ó N

Los n ive le s de in te rvenc ión hacen r e fe renc ia a

. poblac ión obje t ivo o a l contexto de in te rvenc ión

en cualquiera de las áreas y subáreas anter iores.

:

Jem os in te rveni r a l más e lementa l de los n ive -

e s . e l ind iv idua l , t r a tando de que una pe r sona con-

. - e ta adquie ra un compor tamiento sa ludable , e l i -

- t ne o r eduzca uno ten ido por r ie sgo , o a f ronte con

: menor cos te ps ico lógico pos ib le su r ec ien te

c : -gnós t ico de cánce r o d iabe te s y a f ronte su f i l -

e ro como enfe rmo c rónico de una mane ra adap-

_ t :va , por sa ludable . Podemos in te rveni r , igua l -

- en te , sobre n ive le s más comple jos , en tan to

repre sentan la suma in te rac t iva de d i f e ren te s com-

ple j idades ind iv idua le s , como es e l ca so de pa re -

ja s que deban a f ronta r e l d iagnós t ico de una en-

fe rmedad c rónica en uno de sus miembros , o deban

cambia r hábi tos de v ida conjuntamente , o f amil ia s

que a f ronten la pre senc ia de un h i jo d iabé t ico o

con cánce r en su seno , o grupos de r ie sgo sobre

los que se haya de intervenir para prevenir una

enfe rm eda d, e tc . Y, f inalmente, po dem os interve -

nir a nivel de colectividad, sea ésta circunscrita a

un contexto ins t i tuc iona l ( co leg io , hospi ta l , r e -

sidencia , empresa, pr isión, e tc .) , o se trate de una

comunidad ab ie r ta , menor o mayor en su ex tens ión

(ba r r io , c iudad , provinc ia , soc iedad a l comple -

to . . . ) . Igua lmente , cabe la pos ib i l idad de r e s t r in-

g i r e l ob je t ivo de in te rvenc ión a sec tore s de d ichos

colec t ivos (profe sore s , a lumnos , in te rnos , moni to-

res, jóvenes y adolescentes, viejos. . .) , en tanto cier-

ta s in te rvenc iones , sobre todo en prevenc ión de la

enfe rmedad, conviene que sean tan se lec t ivas

como la informac ión d isponib le a s í lo pe rmi ta y

de te rmine ( e s to e s , r e s t r ing idas a los ve rdade ros

grupos de r ie sgo , a f in de ev ita r los e fec tos secu n-

da r ios indeseable s de la s prác t ica s prevent ivas a

gran e sca la ) .

Mientras que la intervención sobre la salud,

pre fe rentemente , se r ea l iza sobre poblac iones , co-

munidades o grandes grupos —sin desca r ta r la

in te rvenc ión indiv idua l , s iempre pos ib le—, la in-

te rvenc ión sobre la enfe rmed ad se r ea l iza en forma

pre fe rente ind iv idua l —sin desca r ta r , tampoco, la

in te rvenc ión co lec t iva , e spec ia lmente en enfe rmos

c rónicos con la misma problemá t ica—. Por e l lo ,

ambos niveles de actuación requieren de estrategias

de in te rvenc ión d i f e ren te s a todos los n ive le s . Lo

mismo vale decir para el hecho de que los objeti-

vos , en func ión de l n ive l , c ambien desde la adqui-

s ic ión de r epe r tor ios a l mantenimiento o la ex t in-

c ión; y pa ra e l hecho de que la s cont ingenc ia s a

vencer sean de diferente naturaleza en cuanto a su

papel de facilitadoras o barreras para la interven-

c ión —desfavorable en muchos casos de in te rven-

ción en salud, favorable en buena parte de los ca-

sos de la enfe rmedad.

Los procedimientos empleados , pues , se a jus ta -

rán tanto a los objetivos de intervención como al ni-

CbdconesPámde




vel en el cual se desarrolle ésta . No obstante , con

f recuenc ia los n ive le s de in te rvenc ión se en t r e -

mezc lan , e spec ia lmente cuando la in te rvenc ión

cons is te en una p lan i f icac ión a gran e sca la de ac -

tuac ión en promoc ión de la sa lud y prevenc ión de

la enfe rmedad. Es to e s lo que ha ten ido luga r , por

e jemplo , en va r ios pa íse s que , s iguiendo la s ins-

t rucc iones de l movimiento de promoc ión de la sa -

lud más a t r á s comentado , han pues to en prác t ica

grandes p lanes de in te rvenc ión que r ecor ren todos

los n ive le s de ac tuac ión pos ib le s . Es tados Unidos ,

Canadá y Aust r a l ia son e jemplos de e s to que se -

ña lamos . En e l p r imer ca so con la pues ta en mar -

cha de programas f ede ra le s de promoc ión de la sa -

lud , como fue e l ca so de l programa

Promoting

Health/Preventing Disease: Ob jectives for the Na-

tion for 1990 (USPHS, 1980) , desa r ro l lado duran-

te la década de los ochenta, y del reciente Health

People 2000

(USPHS, 1991) , p rograma que e s ta -

b lec ía 300 obje t ivos de sa lud (promoc ión y pre -

venc ión) y 223 subobje t ivos , d i f e renc iados a n ive l

f ede ra l , e s ta ta l y loca l , con programas e spec í f icos

realizados a todos los niveles para abarcar los ante-

r iore s obje t ivos . Algo s imi la r cabe seña la r pa ra los

casos de Aust r a l ia y Canadá (Nutbeam y Har r is ,

1995).

N i v e l e s d e i n t e r v e n c i ó n s o c i a l

y c o m u n i t a r i o e i n s t i t u c i o n a l

Seña lábamos más a t r á s que la in te rvenc ión en

salud, preferentemente, se lleva a cabo a niveles so-

c ia le s , comuni ta r ios o co lec t ivos , mient r a s que la

intervención a nivel individual se lleva a cabo prin-

c ipa l , aunque no exc lus ivamente , sobre ac tuac iones

con d is t in to obje t ivo sobre la enfe rmedad mani-

fiesta. Actuar a nivel individual con objetivos de sa-

lud se puede y, cuando sea preciso, se debe hacer ,

pe ro habida cuenta de que cua lquie r se r hum ano e s

objeto de estudio a este nivel, la intervención gru-

pal a uno u otro nivel de actuación reporta obvias

venta ja s .

Por otro lado, recuérdese que entre las razones

que dieron lugar al surgimiento de la perspectiva

biops icosoc ia l y e l énfa s is en prevenc ión , f iguró e l

análisis de la práctica imposibilidad de ofrecer aten-

c ión te rapéut ica a cada indiv iduo con problemas .

Lo mismo cabría señalar para la a tención individual

preventiva y potenciadora de la salud. Por coste y

amplitud de repercusión, la intervención en salud

pre tende l lega r a l mayor número pos ib le de ind iv i -

duos a la vez.

Es te idea l puede cubr i r se b ien con campañ as de

ampl io e spec t ro que l leguen a la soc iedad o co-

munidad en te ra . S in embargo , también pre sentan

e l inconveniente de la f a l ta de e spec i f ic idad , de la

poca f iabilidad que ofrecen para garantizar e l im-

pac to de l mensa je y e l hecho de que en e l ámbi to

de prevenc ión de la enfe rmedad puedan se r inc lu-

so pe r judic ia le s , en tan to que pueden gene ra r una

alarma innecesaria y servir para aler tar o poner so-

bre la p is ta ( sens ib i l iza r ) de conduc ta s cont ra r ia s

al objetivo de la salud a grandes sectores de la po-

blación que no estaban en contacto con la conducta

d e r i e s g o

13

. Por e s ta s y o t r a s r azones más prosa i -

ca s —poca e f icac ia de la s grandes campañas—

cada vez se impone más una estrategia sectorial y

contextual de promoción de la salud y prevención

de la enfermedad, pe ro sobre todo de e s te ú l t imo

obje t ivo .

El hecho de que c ie r ta s poblac iones obje t ivo se

encuentren muy contextua l izadas (v iv iendo en de -

te rminados ba r r ios o zonas de la s c iudades , a s is -

tiendo diar iamente a colegios o institutos, e tc .) fa-

cilita las cosas. Por todo ello, la prevención \

13

P o r e j e m p l o , p r e v e n i r e l s i d a a t r a v é s d e l a a d q u i s i c i ó n d e

u n r e p e r t o r i o s e x u a l seguro p u e d e s e n s i b i l i z a r a c e r c a d e l a p r o -

p i a p o s i b i l i d a d d e p r a c t i c a r e l s e x o a m u l t i t u d d e a d o l e s c e n t e s

que an t es de l a campaña n i s e l o p l an t ear on , o b i en no l o bus -

c a b a n a c t i v a m e n t e . I g u a l s u c e d e c o n la p r e v e n c i ó n d e l c o n s u -

m o d e a l c o h o l o t a b a c o , e s p e c i a l m e n t e s i s e h a c e a n i v e l e s d e

edad en l os que es t e t i po de r eper to r ios s ó lo a f ec t an a un mín i -

m o p o r c e n t a j e d e s u j e t o s . L a p r e v e n c i ó n n o e s m e j o r p o r s e r m a>

pr ecoz , más b i en t odo lo con t r a r io . L a p r evenc ión es mejor c u a n -

d o se ajusta a l n i v e l m a d u r a t i v o y c o n t e x t u a l a d e c u a d o . R e -

c u é r d e s e l a « f a n t á s t i c a » i d e a d e r e p a r t i r p r e s e r v a t i v o s e n t r e l a

p o b l a c i ó n d e a d o l e s c e n t e s y j ó v e n e s d e e n s e ñ a n z a s e c u n d a r i a y

ú l t imos n ive l es de l a p r imar i a que aún co l ea en l a p r ác t i ca p r e -

v e n t i v a d e c i e r t a s c o r p o r a c i o n e s .

© Edcones Pámi




promoc ión en contextos ins t i tuc iona l izados cobra

una impor tanc ia t r a scendental , pe rmi t iendo además

contextualizar también la labor preventiva en la di-

námica habi tua l de ac t iv idades de l grupo en cues-

tión. Por ello, dedicaremos algo de atención a la

prevenc ión y promoc ión en e l contexto educa t ivo ,

aunque an te s hagamo s una breve r e fe renc ia al con-

tex to más ampl io comuni ta r io .

La in te rvenc ión a n ive l soc ia l y comuni ta r io

ent ronca con e l movimiento de sa lud comuni ta r ia

que pre tendió cam bia r la a tenc ión en sa lud menta l

jurante los años se senta con la pues ta en marcha

j e l o s

Centros de salud m ental comunitaria

en los

Estados Unidos , pa ís desde e l que se expor tó la

Jea a o t r a s la t i tudes . E ludiendo una r ev is ión ex-

- austiva de su traslad o al ámb ito de la salud, b as-

te señalar que hoy es una idea extendida a lo lar-

2 3 y ancho de l m ovim iento de pro moc ió n de la

-a lud , y r ecogida y potenc iada por numerosos do-

. _mentos de la OMS , que

la comunidad es el mar-

ideal para el desarrollo del objetivo de salud

•x¡ra todos (una ampl ia va lorac ión de e s ta idea

? _ede encontra r se , por e jem plo , en Costa y López ,

:986) .

Entre las declaraciones de la OMS (WHO, 1984)

te establece que el propósito de la promoción de la

-o / jd e s pe rmi t i r que los ind iv iduos y la s comuni-

__ Jes logren un mayo r control sob re las condic io-

nes de todo tipo que afectan a su salud, bajo el ra-

- .¡miento de que nadi e m ejor que las pro pias

-Minas y comunid ades a fec tadas por d ichas con-

; . :>nes pa ra ident i f ica r sus problemas e in te re sa r -

le en sus soluciones.

Esta f ilosofía condujo a la aceptación ideológi-

ca en tan to no e s taba apoyada en da tos empír i -

z > de l

desarrollo comunitario

com o una e s t r a te -

e - r e promoc ión de la sa lud (WHO, 1978, 1986) .

. - _ de las asun cion es cen trales en la p erspec tiva

re je sa r ro l lo comun i ta r io e s que el pode r pr ima-

> la responsabilidad acerca de la salud no se de-

—en exc lus iva— en manos de profe s iona le s ,

que é s tos deben compar t i r pode r y r e sponsa -

d con la comunidad , y que é s ta debe impl i -

„ en el desar rollo de planes para alcan zar los

. os de salud establecidos como de interés co-

tar io.

En e s ta l ínea de r azonamiento nac ió e l concep-

to d e potenciación social o comunitaria (commu-

nity empowerment),

surgido del traba jo social de

Saúl Al insky en los Es tados Unidos , o rganizando

comunidades y grupos que a f ronta ran conjunta -

mente el re to social y superasen los r iesgos de mar-

ginación, y llegando al ámbito de la salud como una

form a de conseguir que la s comu nidades aumenten

el control sobre sus recursos, su futuro y, conse-

cuentemente, su salud. El objetivo f inal es, pues,

que la s propia s comunidades adquie ran

un mayor

control sobre los determinantes de la salud

( p o r

e jemplo , I s r ae l, Checkoway, Schul tz y Zim merm an,

1994; Minkler , 1994; Wallerstein, 1992; Wallerstein

y Bernstein, 1994; una revisión cr ítica del concep-

to , sus usos y abusos y una propues ta de empleo en

el ámbito de la promoción de la salud se encuentra

en Rissel, 1994).

Paralelamente, un nivel institucional de inter-

venc ión en promoc ión de la sa lud y prevenc ión de

la enfe rmedad que ha obtenido una e spec ia l y uni -

versal a tención es el sistema educativo. Primero,

porque goza de la s mismas venta ja s que cua lquie r

nivel institucional; entre ellas hacer disponible a

una de te rminada poblac ión o grupo de indiv iduos

que pe rmanecen en un contexto organizado y r e -

g lado durante pro longados pe r íodos de t iempo, de

manera que pe rmite la ap l icac ión in tens iva y ex-

tens iva de programas , su eva luac ión y su segui-

miento . Segundo, porque se r e f ie re a la poblac ión

infantil , de especial re levancia para el caso de la

promoc ión de la sa lud , ta l como ya indicamos pá -

ginas más atrás.

Tan es a s í , q u e la

educación para la salud

e s

ten ida poco menos que como una e spec ia l idad

( p o r e j e m p l o , A n ó n i m o , 1 9 9 2 ; D a v i d y W i -

l l iams, 1987) , y en torno a e l la se ha produc ido

una ingente cant idad de t r aba jo in te lec tua l y em-

pír ico (p . e j . , Glanz , Lewis y R imer , 1991; Ka l-

n ins , Ha r t , Ba l lan tyne , Qua r ta ro , Love , S tur is y

Pol lack , 1994; Keenoy, Higue ras , López y March ,

1993).

Teniendo en cuenta que la e s t ruc tura y conteni -

do de los programas de prom oc ión de la salud ( l la -

mados de «educac ión pa ra la sa lud») d i f e r i r án en-

tre sí en función de la metodología docente con la



1 8 4 / Psicologia de la salud

que se aborden '

4

, y dependiendo igua lmente de la

edad de la poblac ión obje t ivo y los in te re ses con-

cretos del programa, cabe decir que la organización

didác t ica de los mismos e s de s imi la r na tura leza .

P rác t icamente la to ta l idad se basa en proporc iona r

c ie r ta informac ión a los n iños o adole scente s , y

hace r le s t r aba ja r sobre e l lo a d i f e ren te s n ive le s

( lec tura s , d iscus iones , t r aba jos prác t icos , encues-

tas, e tc .) .

Es tos programas se r e f ie ren a obje t ivos gene ra -

le s de promoc ión de la sa lud y no tan to a obje t i -

vos e spec í f icos de prevenc ión de la enfe rmedad.

Campo é s te en e l que ex is ten numerosos progra -

mas desa r ro l lados , por e jemplo , pa ra prevenir e l

s ida en adole scente s , e l in ic io de l consumo de a l -

cohol y tabaco en n iños de los ú l t imos grados de

enseñanza pr imar ia y adole scente s de secunda r ia ,

o la prevenc ión de embarazos no deseados en ado-

lescentes (p. e j. , Botvin y cois. , 1990, 1992; Evans,

1976; Gómez Bece r ra , Yba r ra y Gi l Roa le s-Nie to ,

2000; Wilson , Denman, Gi l l ie s y Wijewardene ,

1994).

Otro de los n ive le s , en forma de contextos de in-

te rvenc ión ya c lá s icos en promoc ión de la sa lud y

prevención, es e l contexto laboral, lo que ha veni-

do a l lamarse como programas de salud en el lu-

gar de trabajo.

El contexto o lugar en el que se lle-

va a cabo la ocupac ión labora l r eúne numerosas

venta ja s que lo convie r ten en un contexto idóneo

para la práctica de este tipo de objetivos en forma

de in te rvenc iones grupa le s o ind iv idua le s . Kle sges

y C igrang (1988) seña laban a lgunas de e s ta s ven-

ta ja s , r e fe r idas a la pues ta en marcha de program as

ant i tabaco , pe ro que pueden gene ra l iza r se a cua l -

quie r ac tuac ión en sa lud . E l la s r epre sentan una in-

tervención en el lugar de trabajo que 1) ofrece la po-

s ib i l idad de conseguir un número aprec iab le de

indiv iduos in te re sados en e l p rograma que r en tab i -

lice sus costes manteniendo las ventajas de las apli-

cac iones co lec t ivas ; 2 ) pe rmi te enro la r en progra -

mas de promoc ión y prevenc ión a pe r sonas que , de

ot ro modo, probablemente nunca habr ían acudido

en busca de ayuda pa ra e l cambio de sus compor -

tamientos de r ie sgo o habr ían in ic iado e l cambio

por sí mismas; 3) facilita e l control experimental de

la in te rvenc ión , de modo que pos ib i l i ta su conve r -

s ión en expe r ienc ia obje t iva , e spec ia lmente en lo

que se ref iere al control de resultados a largo pla-

zo ; 4) pe rmi te l leva r a cabo program as con una e s-

t ruc tura de contac tos mantenidos con los pa r t ic i -

pante s , en luga r de programas de contac to único o

esporádico , y 5) pe rmi te la pos ib i l idad de in t rodu-

c i r cambios ambienta le s que f ac i l i ten e l cambio

pe r sona l .

La l ínea de in te rvenc ión en e s te ámbi to e s ya

extensa en e s tudios y d i la tada en su expe r ien-

c ia . Surg ida en los Es tados Unidos y Suec ia a lo

la rgo de los pr imeros años se senta en la forma

de movimiento de promoc ión de l b ienes ta r ocu-

pac iona l , ha pasado por t r e s momentos de in te ré s

pre fe rente (Dugdi l l y Spr inge t t , 1994) . E l pr ime-

ro , a l in ic io , cent r ado en in te re ses r e lac ionados

con la seguridad en el trabajo y el cuidado acerca

de la ca l idad de l produc to e laborado ( empleados

más sanos s igni f ican menos acc idente s y me jor ca -

l idad en e l p roduc to e laborado) ; e l segundo, cen-

t r ado más en la propia sa lud como obje t ivo y la

pues ta en marcha de programas que enca ra sen la

prevención de aquellos aspectos de la salud que re-

su l taban más impac tante s sobre e l mundo labora l ,

nac iendo a s í mul t i tud de programas de prevenc ión

de t r a s tornos ca rd íacos , de e l iminac ión de l taba -

quism o, e tc . ; e l te r ce ro y contempo ráneo , un énfa -

s is por in te rvenc iones más comprehens ivas , de l

t ipo de e s t r a teg ia s corpora t ivas en sa lud , que a lum -

bran programas g loba le s de promoc ión de la sa lud

y prevenc ión de la enfe rmedad como forma de me-

jora r la ca l idad de v ida de l empleado y , en conse -

cuenc ia , r educ i r los cos te s san i ta r ios y aum enta r la

produc t iv idad que supone conta r con t r aba jadores

más sanos f í s ica y ps íquicamente . Los programas

de la s mul t inac iona le s Johnson & Johnson, Du

14

T o n e s ( 1 9 8 7 ) , p o r e j e m p l o , s e ñ a l a h a s t a c u a t r o o r i e n t a -

c i o n e s p e d a g ó g i c a s e n e d u c a c i ó n p a r a l a s a l u d , q u e é l d e n o m i -

n a d e modelo médico, o r i e n t a c i ó n volimtarísta o de modelo edu-

cativo, d e modelo radical u o r i e n t a d a s o c i a l m e n t e a la ra í z d e

l o s p r o b l e m a s y d e

modelo de autopotenciación.

© Edcones Pámi




Pont , Contro l Da ta , y Pola ro id son buenos e jem-

plos de e s to ú l t imo (Ber te ra , 1990; Nadi tch , 1984;

Na than , 1984) .

Exis ten va r ia s monogra f ía s (p . e j . , Ca ta ldo y

Coa te s , 1986; De joy y Wilson , 1995; Ka l imo, Ba -

bawi y Cooper, 1987; Karasek y Theorell, 1990), a

la vez que numerosas revisiones (p. e j. , Brodie y

Dugdill , 1993; Dugdill y Springett, 1994; Eddy,

Gold y Zimmer l i , 1989; McLeroy , B ibeau , S teckle r

y Glanz , 1988; She rman, C la rk y McEwen, 1989)

que of recen una panorámica gene ra l de la s ap l ica -

ciones en este ámbito, permitiendo reconocer la r ica

• ar iedad de intervenciones llevadas a cabo en el lu-

rar de trabajo. Sin embargo, las experiencias están

concentradas en pa íse s como Estados Unidos , Ca -

nadá, Suec ia , Noruega , F in landia y Japón, mient r a s

_l ue en el resto de Eu ropa y otros p aíses d e fuert e

^plantac ión indus t r ia l la l i te r a tura sobre ap l ica -

_ iones en el lugar de trabaj o brilla por su escasez o

total ausencia .

- i t e r v e n c i ó n e n l a m e j o r a d e l c u i d a d o

pr o f es iona l de l a s a lud

L

T

n nivel de actuación de especial importancia es

i Je la interven ción en la mej ora de la e jecución

fesional en el cuidado de la salud. La puesta en

- íc t ica de l nuevo enfoque b iops icosoc ia l de la sa -

_ r y la enfermedad implica la necesidad de que las

Jecisiones y actuaciones médicas (p. e j. , e lección

Je l t r atamiento , proceso d iagnó s t ico , conces ión de l

. ta médica, hospitalización, e tc .) , así como los cui-

i._ eos de enferm ería , con sideren el papel de los fac-

r e s ps ico lógicos en la impor tanc ia que merecen ,

. conveniencia de establecer que el paciente sea

: - - ide rado com o un pa r t ic ipante ac t ivo y no un

-e r o r eceptor pas ivo de l proceso de in te rvenc ión y

i Je tener en cuepta que los pacientes se ven afec-

N por la in formac ión que r ec iben o no r ec iben ,

: -uen o mal tra to que se les dispe nsa y las cond i-

ne s ambientales en las cuales se les tra ta (cali-

la

c residencia l) tanto en interno s com o en el caso

re cu idado ambula tor io .

El papel del paciente en el proceso de atención

-e j ica (d iagnós t ico , t r a tamiento y r ecupe rac ión)

ha s ido e s tudiado con profus ión en todas la s e tapas

de l mismo. S in embargo , un a spec to que e s tá r ec i -

b iendo e spec ia l a tenc ión en los ú l t imos años e s e l

papel del paciente durante la consulta médica de la

cua l sa ldrá e l d iagnós t ico de su enfe rme dad, se to-

marán dec is iones sobre nuevas explorac iones , o se

pre sc r ib i r á e l t r a tamiento , co mo re su l ta habi tua l en

la mayo r pa r te de la s in te racc iones médico-p ac ien-

te que se producen en forma de consul ta ambula -

tor ia , aunque ex is ten e s tudios explora tor ios a l r e s -

pecto (p. e j. , Bradley, 1991; Carr in, 1987; Columbia

Frees ta te Hea l th Sys tem, 1992; Dening y Haa i je r -

Ruskamp, 1994) . Razones de descontento de los

usua r ios , pe ro pr inc ipa lmente r azones de cos te s sa -

nitar ios con relación a las tendencias a la prescrip-

c ión médica , han hecho que e s te tema de la toma

de decisiones médica y el manejo de la conducta del

pac ien te en la explorac ión se haya conve r t ido en

objeto de atención preferente en el ámbito de la ac-

tuación sobre el cuidado profesional de la salud. Va-

lorándose e l pape l c ruc ia l de l médico en la adhe -

rencia del paciente (p. e j. , Brown y Raven, 1994) y

en la promoción de la salud desde la práctica de la

medicina general y familiar (p. e j. , Gallo, 1993;

Hellstróm, 1994), y la necesidad de cambiar la

or ien tac ión de la formac ión médica y de enfe rme-

r ía en cues t iones ps ico lógicas , de sde la pe r spec t i -

va clásica de la psiquiatr ía y la psicosomática, to-

davía enormemente ex tendida en la s f acul tades y

escue la s de medic ina , has ta una or ien tac ión más

conduc tua l (p . e j . , Bolman, 1995; Gunde rman,

1995; Negrillo, Tirado y León, 1992).

Re tom ando la cues t ión de la explorac ión y d iag-

nós t ico médico como proceso de in te racc ión , Ro-

binson (1989) ind icaba dos t ipos de contr ibuc ion es

que los pac ien te s pueden hace r a l p roceso de con-

su l ta médica , y que denomin ó como contr ibuc iones

tipo 1 y tipo 2. Las primeras se ref ieren a la for-

mulac ión de comenta r ios y pregunta s , r ea l izados

s in inv i tac ión d i r ec ta de l médico , que pueden for -

mula r se previamente a que la consu lta efectiva ten-

ga luga r , r e su l tando de l conoc imiento propio de l

pac ien te , y que pueden se rv i r pa ra e s tab lece r una

idea ace rca de la s pr inc ipa le s preocupac iones de l

paciente , sus creencias acerca de lo que le sucede,

o la s informac iones que ha r ec ib ido de legos ace r -

C

bdcones

Pámde




ca de sus problemas. En tanto que se trata de com-

por tamiento ve rba l no r eque r ido , puede r e f le ja r re -

pe r tor ios muy fue r te s cuya ex is tenc ia debe tene r se

en cuenta . Las contr ibuc iones de t ipo 2 son co-

mentarios y preguntas realizados por el paciente sin

invi tac ión d i r ec ta de l médico , que pueden se r for -

m u l a d o s durante o después de la consu lta pro-

p iamente d icha , como re su l tado de la in formac ión ,

ins t rucc iones , ac tuac iones pa ra e l d iagnós t ico , con-

se jos o pregunta s que e l médico haya r ea l izado du-

ran te la misma .

Desde la posición de este autor , la intervención

sobre el papel del paciente en la consulta médica

pre tende r ía inc rementa r la ocur renc ia de ambos t i -

pos de contr ibuc iones o pa r t ic ipac iones buscando

un

paciente más activo e implicado en su propio

cuidado.

Se han encontrado dos t ipos de ev idenc ia s

que apoyan la opin ión de que e s me jor que e l pa -

c ien te exprese en todo momento sus ideas , deseos

e interrogantes durante la consulta (y por extensión

durante todo tipo de interacción en el cuidado de su

sa lud) , como re su l tado de numerosos e s tudios que

ana l iza ron e l compor tamiento de los pac ien te s en

la s in te racc iones médicas ( r ev isados en Robinson ,

1989): 1) evidencias que han identif icado pro-

b lemas en e l r ecue rdo y comprens ión de la s ins-

t rucc iones y conse jos médicos durante la consul ta

cuando tales contr ibuciones no se hicieron, y 2) evi-

denc ia s que han encontrado r e su l tados pos i t ivos

para consultas en las que se hicieron tales contr i-

buc iones .

Por e l lo , se han explorado la s formas pos i -

b le s de inc rementa r e l compor tamiento pa r t ic ipa -

t ivo de contr ibuc ión de l pac ien te a la in te racc ión

médica , encontrando que d ichas e s t r a teg ia s impl i -

can la a l te r ac ión de la d inámica t r ad ic iona l de in-

te racc ión médico-pac ien te en mane ras que pe rmi-

tan que el paciente se sienta libre para presentar

e spontáneamente sus ideas y expec ta t ivas previa s

a la consulta acerca de lo que le sucede y su evo-

luc ión fu tura , y la pre sentac ión de la in formac ión

médica , la s ins t rucc iones pa ra e l t r a tamiento y los

conse jos sobre e l compor tamiento en una forma

que impida que los pac ien te s sean r eceptore s

pas ivos y le s pe rmi ta se r consc ien te s de sus e r ro-

re s , ma len tendidos y problem as (Robinson , 1989) .

Desc r ipc iones y /o aná l is i s de a lgunas de e s ta s e s -

t r a teg ia s se encuentran en DiMat teo y DiNicola

(1982) , Pendle ton , Schof ie ld , Ta te y Have lock

(1984) , Robinson y Whi t f l ied (1985, 1987) y Tuc -

ke t t , Boul ton y Olson (1985) . Igua lmente , una con-

ceptuac ión de l proceso de cu idado de la sa lud , que

inc luye la guía y educac ión de los pac ien te s por

pa r te de los profe s iona le s con ocas ión de su con-

tac to con e l los durante la r ea l izac ión de ope rac io-

nes de cu idado de la sa lud , se encuentra en Kem-

pe r (1980) .

Ha s ido r epe t idamente a rgumentado que los pa -

c ien te s ba jo t r a tamiento médico se encuentran su-

mamente r ecept ivos a la s ind icac iones , conse jos e

ins t rucc iones de cu idado de la sa lud y prevenc ión

que se le s of r ezcan (Cotanch , 1984) . S in embargo ,

en t r e los profe s iona le s se ha desa r ro l lado poco in-

te ré s por aprovecha r de forma s is temá t ica y orga -

n izada d ichos momentos sens ib le s . Una de la s r a -

zones puede se r la f a l ta de t iempo y medios que

ca rac te r iza c rónicamente a l s i s tema soc ia l izado de

salud y, en especial, a los hospitales, pero otra ra-

zón también puede ser la actitud contrar ia , despre-

c ia t iva o e scépt ica de los propios profe s iona le s ha -

cia la utilidad, conveniencia o competencia de ta l

tipo de actuaciones. La intervención sobre los pro-

fe s iona le s de la sa lud , modif ican do e s ta s c reenc ia s

y opin iones , pe rmi t i r ía e l de sa r ro l lo de habi l idades

comunica t ivas que pudie ran t r aduc i r se en e l apro-

vechamiento de e s te potenc ia l de cambio conduc -

tua l que hoy pe rmanece en su mayor pa r te desa -

provechado.

Otra s r azones pueden e s ta r r e lac ionadas con la s

caracter ísticas políticas y sociales de la propia es-

tructura sanitar ia y las consecuencias que ello de-

r iva sobre pac ien te s y profe s iona le s . En pa íse s con

estructura sanitar ia privada, en los que los pacien-

te s f ác i lmente se pe rc iben a s í mismos como con-

sumidores con de recho a ex ig i r ca l idad y a tenc ión

por el producto que están pagando, es fácil que to-

das la s in te rvenc iones tendente s a logra r una ma-

yor partic ipación e implicación del paciente en el

proceso de a tenc ión tengan una buena acog ida . Por

e jemplo , en Es tados Unidos ex is ten numerosas pu-

b l icac iones dedicadas a d isemina r informac ión r e -

levante sobre la salud, la e lección de médico y hos-





pital, los derechos de los pacientes, e l uso y abuso

de los procedimientos de d iagnós t ico , pe rc ib iéndo-

se e l s i s tema de sa lud como un se rv ic io más , aun-

que de especial trascendencia , a l que hay que exi-

g i r un func ionamiento adecuado. Mient ra s que e l

coste social para las c lases más desfavorecidas de

un s is tema de sa lud pr iva t izado e s de sobra cono-

cido, e l coste conductual del sistema de salud pú-

blico no termina de ser valorado en su justa di-

mensión .

CbdconesPámde




cor rec tora s o compensadoras que t r a ten de r e s ta -

b lece r e l equi l ibr io en e l o rganismo. Cuando e s to

ocur re , dec imos que una seña l in te rna func iona

como s ín toma . De e l lo e s f ác i l co leg i r que una pe r -

sona con buena capac idad de r econoc imiento so-

mático e interpretación correcta de las señales es-

ta rá en me jo re s condic iones pa ra cu ida r de su sa lud

que quien no posea ta l capac idad . Un e jemplo ex-

t r emo lo r epre senta r ían los ind iv iduos con insens i -

bilidad congènita al dolor , señal interna por exce-

lenc ia (Me lzack , 1973) , o los pac ien te s d iabé t icos

con insens ib i l idad a (o f a l ta de ) los s ín tomas adre -

né rg icos y /o neuroglucopénicos de los e s tados h i -

poglucémicos .

Pero en la mayor parte de los casos la insensi-

bilidad a las señales de r iesgo es de tipo funcional

con diversos grados de ocurrencia , en tanto que en

a lgunos ca sos e l ind iv iduo puede p e rc ib i r cor rec ta -

mente (en el sentido de ser capaz de informar de su

ocurrencia) que se trata de una situación, conduc-

ta o síntoma de r iesgo y, sin embargo, no actuar en

consecuenc ia , en cuyo caso o b ien d ichas seña le s

no han adquir ido la capac idad func ion a l de seña la r

contingencias relativas a la salud, o bien sí lo han

hecho pe ro o t r a s seña le s u o t ro t ipo de cont ingen-

cias se sobreponen. Por ejemplo, ta l ser ía e l caso

para explicar parte de la capacidad patogénica de

a lgunos pa t rones de compor tamiento , a l h ipote t i -

zarse que ésta proviene de su capacidad de enmasca-

ramiento de la percepción de síntomas o cambios cor-

porales, como ha sido postulado para individuos con

patrón de conducta tipo A, cuyo nivel de percepción

de señales internas desciende hasta casi suprimirse

cuando están activamente im plicados en la resolución

de un problema (Carver , Coleman y Glass, 1976;

Weidner y Matthews, 1978).

La f igura 6.1 recoge las distintas formas de ge-

ne ra r insens ib i l idad a l r ie sgo pos tu lada como un

compor tamiento ocas ionado por a) la presencia

de cier tas barreras que impiden una correcta per-

cepción e interpretación de las señales que indican

peligro para la salud o el bienestar , com o pueden ser

e l mantenimiento de c reenc ia s de invulne rabi l idad

ante los r iesgos, o b) fallos o defectos en la percep-

ción del r iesgo, entre los que destacan aquellos re-

lacionados con la percepción de las señales internas

que indican cambios f isiológicos de importancia

para la salud.

Duva l y Wicklund (1972) formula ron la teoría

de la conciencia de sí mismo o autoconciencia

(self-awareness theory)

en un intento de explicar e l

compor tamiento de insens ib i l idad a l r ie sgo provo-

cado por fallos en la percepción de las señales o sín-

tomas que lo ind ican , una de cuyas premisas bás i -

ca s seña la que cuando un indiv iduo e s consc ien te

de a lgún a spec to de s í mism o, t iende a se r más pre -

I ns ens ib i l i dad a l r i es go -

P u e d e s e r

o c a s i o n a d a

por . . .

B a r r e r a s

c o m o . . .

r S e s g o o p t i m i s t a

k S e n s a c i ó n d e i n v u l n e r a b i l i d a d

( « i l u s i ó n d e i n v u l n e r a b i l i d a d » )

Fallos en la

per cepc ión

d e l r i e s g o . . .

F a l l o s e n l a p e r c e p c i ó n

f d e l a s s e ñ a l e s

i F a l l o s e n l a i n t e r p r e t a c i ó n

d e l a s s e ñ a l e s

F i g u r a 6 . 1 . — L a i n s e n s i b i l i d a d a l r i e s g o s e p o s t u l a c o m o u n c o m p o r t a m i e n t o o c a s i o n a d o b i e n p o r l a p r e s e n c i a d e c i e r t a s « b a r r e r a -

>

c o m o s o n e l m a n t e n i m i e n t o d e c i e r t a s c r e e n c i a s o f o r m a s d e s e r , b i e n p o r f a l l o s e n l a p e r c e p c i ó n d e l r i e s g o .

© Edcones Piráir 3:




conforman e l proceso de en t r enamiento en la des-

c r ipc ión de los mismos t íp ico de cada comunidad

verbal (Bem, 1964, 1965), lo que producir ía las fre-

cuente s y ex tendidas d i f e renc ia s ind iv idua le s y cu l -

turales en la percepción de las señales internas que

ca rac te r izan a los humanos .

D I S C R I M I N A C I Ó N D E E S T A D O S I N T E R N O S

Y S Í N T O M A S

El estudio de la discriminación de los estados in-

ternos y síntomas se ha establecido en psicología de

la sa lud como una f i rme y f ruc t í f e ra l ínea de in-

vestigación aplicada a la intervención en algunos

t r a s tornos c rónicos , cons ide rándose e s te t ipo de ha -

bilidad en la base de la mayor parte de los fenó-

menos de insensibilidad a las señales internas y de

pe rcepc ión e r rónea de la s mismas .

Es tado in te rno , s ín toma o sensac ión de los e s -

tados in te rnos son té rminos que u t i l iza remos en

forma equiva len te s iguiendo la de f in ic ión de los

mismos que e s tab lec ió Pennebake r (1982) , de l imi-

tándolos como pe rcepc iones , sen t imientos o c reen-

cias acerca de los estados de nuestro cuerpo. La per-

cepc ión o d isc r iminac ión de e s tados in te rnos o

s ín tomas e s un compor tamiento comple jo que im-

plica, a l menos, dos aspectos. Por un lado, la per-

cepción de cier tas señales de nuestra actividad f i-

siológica, y por otro lado, e l informe verbal de la

misma (que puede o no e s ta r basado en d icha pe r -

cepción). En el ámbito de actuación de la psicolo-

g ía de la sa lud , una sensac ión , s ín toma o d isc r imi-

nación de las señales provenientes de nuestro

organismo t iene va lor en tan to pueda apor ta r in -

formac ión sobre nues t ros e s tados in te rnos que r e -

sulte valiosa para el mantenimiento de la salud y la

prevenc ión o e l t r a tamiento de la enfe rmedad.

C o m o W h i í e h e a d ( 1 9 8 3 ) r e c o g e , y a H e r t z

(1911) comenzó a e s tudia r a pr inc ip ios de s ig lo la

pe rcepc ión de seña le s in te rnas o «conc ienc ia sen-

sor ia l» produc idas en e l t r ac to a limenta r io , por m e-

dio de técnic as como la introd ucción de f luidos,

globos y sondas en el intestino por la boca o por el

r ec to , o mediante una gas t ro tomía , i leos tom ía o co-

lostomía. De sus estudios concluyó que el tracto ali-

menta r io e s insens ib le a l ta c to desde la f a r inge has-

ta el canal anal, pero sí lo es en éste . Sin embargo,

e l ensanchamiento o d is tens ión (provocado por e l

inf lado de l g lobo in t roduc ido) s í e s un t ipo de sen-

sac ión de tec tab le , aunque de d i f e ren te mane ra en

dife ren te s luga re s ; por e jemplo , en e l e sófago se

pe rc ibe como un a sensac ión de p len i tud , s iendo ca -

paz el sujeto de indicar e l lugar en el que «siente»

tal estimulación, mientras que cuando se provoca en

e l e s tómago se desc r ibe como una sensac ión de sa -

ciedad o repleción, y cuando se provoca en el in-

te s t ino de lgado o grueso se pe rc ibe como una sen-

sación de plenitud o «estar lleno» que suele ser

atr ibuida a f la tulencia , sin que los sujetos pudieran

localizar e l lugar de estimulación en estos casos.

Otros estímulos, además de la distensión, ta les como

calor , f r ío y contacto con ácidos y alcohol, fueron

también inves t igados en e s tos e s tudios p ione ros ,

encontrándose que la s sensac iones de f r ío y ca lor

eran percibidas sólo en el esófago y en el canal anal,

mientras que la aplicación de ácidos en el estóma-

go o en el esófago no fue percibida, y la de alcohol

en e l e s tómago pro dujo una sensac ión de ca lor o de

q u e m a z ó n .

Igua lmente , He r tz (1911) informó habe r encon-

trado diferencias individuales en la habilidad de los

sujetos para discriminar o percibir las sensacione>

produc idas por los d i f e ren te s e s t ímulos sobre e

t r ac to a l imenta r io , d i f e renc ia s que a t r ibuyó a l

aprendiza je o sens ib i l izac ión a c ie r ta s e s t imulac io-

nes que podría tener lugar en algunos sujetos, de ta l

mane ra que unos most r aban mayor grado de con-

ciencia que otros respecto a sus señales internas o

cambios que ocur r ían en su organismo.

Otro de los in ten tos p ione ros de e s tudia r . .

p rec is ión en la pe rcepc ión de los e s tados in te rno>

es tá r epre sentado por los e s tudios l levados a cabc

por a lgunos ps icó logos desde una pe r spec t iva so-

c ia l y de l e s tudio de la pe r sona l idad . Así , por

e jem plo , Es te s (1938) y Vernon (1933) e s tudia ron

la prec is ión con la que podían emit i r se ju ic ios so-

bre los e s tados emoc iona le s y la s ca rac te r ís t ica s

de pe r sona l id ad de o t ros . Al r e spec to , e l le c tor in -

te re sado pu ede acudir a Schne ide r , Has tor f y E1N-

wor th (1979) pa ra un compendio de e s tos puntea -

de vista .

© EdconesPrár3:



Discriminación del riesgo

/ 1 9 5

Fina lmente , también Mandle r y su equipo e s-

tudia ron la pe rcepc ión de seña le s au tonómicas en

una se r ie de e s tudios que le s l leva ron a conc lu i r

que la s pe r sonas d i f ie ren en su grado de a tenc ión

a s u s c a m b i o s a u t o n ó m i c o s ( M a n d l e r y K a h n ,

I960; Mandle r , Mandle r y Uvi l le r , 1958) , l legan-

do a e labora r un s is tema de eva luac ión , e l Cues-

t iona r io de pe rcepc ión au tonómica (

A u t o n o m i c

Perception Questionnaire, APQ ) , que se r e f ie re

como e l pr imer in ten to s is temá t ico de medic ión de

ta l r epe r tor io .

I n f o r m e d e e s t a d o s i n t e r n o s c o m o s í n t o m a s

En sí misma, la habilidad para percibir estados

internos o síntomas es altamente adaptativa, sin em-

bargo, como veremos a lo largo de este capítulo, e l

informe del estado interno o de síntomas

e s t á su -

eto a un gran número de sesgos y distorsiones,

unos de na tura leza puramente pe rceptua l (y r e la -

cionados con la especial naturaleza y ocurrencia de

las señales o estímulos) , y otros de naturaleza más

diversa y que tienen relación con la multitud de va-

nable s que de te rminan e l t ipo de informe ve rba l en

e l que f ina lmen te se convie r te cua lquie r comp or ta -

miento pe rcept ivo .

El proceso de percepción de señales internas ha

- :do profusamente e s tudiado desde una pe r spec t i -

a cogni t iva por Pennebake r y sus co laboradores ,

cabiendo l legado a e labora r todo un cue rpo de da -

3S y teoría acerca del fenóm eno que, indep en-

;;entemente de la posición teórica en la cual ha sido

abordado, r e su l ta impresc indib le punto de aná l is i s

r a ra e l e s tudio de e s te t ipo de f enómenos .

El análisis de Pennebaker sobre la percepción de

•cñales internas considera que dicho repertorio está

metido a las mismas leyes de la percepción de es-

t ímulos ex te rnos , de ta l modo que todo organismo

r íe una capac idad de pe rcepc ión l imi tada pu-

. endo «a tende r» una c ie r ta cant idad de informa-

. : n a la vez, e igualmente considera que existe una

-í - rmación potencial tanto fuera como dentro del

nanismo, de ta l modo que la búsqueda de infor -

n ic ión puede osc i la r en t r e los e s t ímulos in te rnos

*

ís

ex te rnos dependien do de c ie r ta s va r iab le s . Así

pues, las señales internas compiten con las exter-

nas y c ie r ta s condic iones ha rán más probable que

los ind iv iduos tomen conc ienc ia de su e s t imulac ión

in te rna . Entre e s ta s condic iones se encuentran , por

e jemplo , e l número de e s t ímulos en compe t ic ión en

cada momento y la naturaleza o caracter ística de las

seña le s en compe t ic ión (Pennebake r , 1982) .

Como e l mismo autor l lega a e s tab lece r , la pro-

babilidad de percibir señales internas se expresa

como una func ión de la r azón en t r e la cant idad o

relevancia de la información potencial interna y la

cant idad o r e levanc ia de la in formac ión potenc ia l

ex te rna , y puede expresa r se por la s iguien te fór -

mula :

Conciencia de estados internos —

f (información interna/información externa)

De es te modo, la in formac ión de la ocur renc ia

de s ín tomas por un indiv iduo debe cons ide ra r se

como inve r samente r e lac ionada a la cant idad de po-

tenc ia l in formac ión ex te rna d isponib le . De l mismo

modo, s i la in formac ión ex te rna pe rmanece inva -

r iab le , e l in forme de s ín tomas e s ta rá pos i t ivamen-

te cor re lac ionado con e l g rado de potenc ia l in for -

mac ión in te rna d isponib le .

Lo ante r ior pa rec ió conf i rmarse empír icamente

en va r ios e s tudios p ione ros que pe rmit ie ron com-

proba r cóm o la probabi l idad de pe rc ib i r seña le s in-

te rnas ( s ín tomas o emoc iones) e ra mayor cuanto

menor e ra la in formac ión ex te rna pre sente (por

e jemplo , Moos y Van Dor t , 1977; Morgan y Po-

llack, 1977; NCHS, 1970, 1977, 1979a, b, c ; Pen-

nebake r , 1980; Pennebake r y Br i t t ingham, 1979;

Pennebake r y Lightne r , 1980; Wan, 1976) . Por

e jemplo , se encontró que los ind iv iduos so l te ros

que v iv ían so los o e s taban desempleados informa-

ban de más s ín tomas , tomaban más medic inas e in-

formaban más suf r i r depres ión que los ind iv iduos

casados o con empleos . Igua lmente , los ind iv iduos

con trabajos rutinarios o aburr idos presentaban tam-

bién mayo r ta sa de informes de s ín tomas , de uso de

medic inas y de absent ismo labora l .

La razón básica de todo ello parece estar en la

exces iva a tenc ión pre s tada a s í mismos por ind iv i -

duos con poca e s t imulac ión ex te rna compe t idora d e

: : . ones Pámde




la e s t imulac ión in te rna . De hecho, o t ros e s tudios

pa recen indica r que puede gene ra r se una tendenc ia

a exage ra r e l g rado de los s ín tomas que se pe rc iben

en pe r sonas muy cent r adas en la s seña le s prove -

n ien te s de su organismo (por e jemplo , Kanfe r y

Goldfoot , 1966; Pennebake r , Ske l ton , Woga l te r y

Rodgers, 1978; Taylor y Fiske, 1978).

En e l lado contra r io se encontra r ían los ind iv i -

duos absortos en su trabajo y/o mundo social, es de-

cir , muy controlados por las fuentes de estimulación

exte rna que le s rodean y poco pendiente s de la s

fuente s de e s t imulac ión in te rna . En e s tos ca sos ,

Pennebake r (198 2) h ipote t iza un mayor r ie sgo pa ra

la sa lud , consecuenc ia de d icho contro l pe rceptua l

se lec t ivo por dos r azones . En pr imer luga r , porque

la s pe r sonas some t idas a una in tensa e s t imulac ión

externa persistente muestran mayores niveles de ac-

tividad autonómica que terminan por afectar a la sa-

lud (ver en el capítulo 11 las consecuencias para la

salud del estrés) . En segundo lugar , porque la esti-

mulac ión ex te rna impide pe rc ib i r sensac iones cor -

pora le s que pueden r epre senta r seña le s de dese -

qui l ibr ios orgánicos .

En cualquier caso, la habilidad para percibir sín-

tomas resulta a ltamente adaptativa, en el sentido de

que un organismo capac i tado pa ra pe rc ib i r la s se -

ña le s in te rnas que func iona n como s ín tom as de pro-

cesos pa to lógicos e s ta rá en me jore s condic iones

para lograr la supervivencia que otro organismo que

no d isc r imine d icho t ipo de e s t imulac ión y conoz -

ca su s igni f icado pa ra la sa lud . Ahora b ien , como

Pennebaker señala , e l sistema autorregulador de los

s ín tomas e s , en s í mismo, un s is tema que propic ia

los errores por las dif icultades intr ínsecas a la ta-

r ea . Lo norma l , por tan to , e s encontra r r epe r tor ios

muy deficientes en cuanto a la discriminación de las

señales internas, a lgo que ha sido estudiado en el

ca so de a lgunas enfe rmedades c rónicas como d ia -

be te s y enfe rmedades r ena le s con neces idad de d iá -

l i s i s , y enfe rmedad es ca rd iovascula re s —infa r to de

mioca rd io y t r a s tornos corona r ios— (Avis , Smith y

McKin lay , 1989; Becke r y Levine , 1987; Chr is ten-

sen , Wiebe , Edwards , Miche ls y Lawton, 1996;

Wing et a l. , 1986), así como en el caso de indivi-

duos sanos , como re f le jan los e s tudios an te r ior -

m e n t e c o m e n t a d o s .

Dependiendo de l t ipo de e r ror come t ido en la

d isc r iminac ión de la s seña le s in te rnas de l organis -

mo, la s consecuenc ia s va r ían , de modo que la s des-

venta ja s o pe l igros que compor ta d icho f a l lo en la

pe rcepc ión de l propio organismo va r ía en func ión

de l se sgo o e r ror come t ido . Al r e spec to , Penneba -

ke r (1982) e laboró una t ipo logía que in ten ta apre -

sar las diferentes casuísticas relacionadas con la

pe rcepc ión de seña le s in te rnas , e s tab lec iendo que

cabe d is t inguir has ta cua t ro t ipos gene ra le s de pe r -

sonas en func ión de la mane ra en la que pe rc iben

los s ín tomas . Un pr imer t ipo lo formar ían aque l la s

pe r sonas con incapac idad pa ra pe rc ib i r los s ín to-

mas , contando en los ca sos ex t r emos con quienes

padecen insens ib i l idad congèni ta a l do lor (Me l-

zack, 1973), uno de los síntomas clave para la sa-

lud . Un segundo t ipo lo formar ían aque l los ind iv i -

duos que pe rc iben sus s ín tomas cor rec tamente pe ro

no informa n de e l lo , tendenc ia que conl leva e l r ie s -

go de no recibir ayuda ante la aparición de señales

que indican posibles alteraciones de la salud. El ter-

cer tipo serían aquellos individuos que perciben mal

y /o informan ma l sus s ín tomas , de ta l mane ra que

ello puede conducir les a cometer errores en la a tr i-

buc ión cor rec ta de causas o s igni f icados a los s ín-

tomas (por e jem plo , a t r ibu i r a problemas no graves

como una indiges t ión o ind ispos ic ión l ige ra s ín to-

mas que indican e l comienzo de una c r is i s ca rd ía -

ca; o, a l contrar io, magnif icar o exagerar e l signi-

f icado de cier tas señales atr ibuyéndolas a posibles

trastornos de la salud inexistentes) . Por último, ei

cuarto tipo implicaría a personas que se mantiener .

muy atentas a las señales de su organismo y que

t ienden a informar como s ín tomas e s tados o cam-

bios que no e s tán r e lac ionados con pos ib le s pa to lo-

gías.

Una fo rma , ya c lá s ica , de medir la capac idad de

discriminación de los estados internos es el cues-

t iona r io desa r ro l lado en 1977 por Pennebake r y s .

equipo (Pennebake r , Burnam, Schae f fe r y Harpe : .

1977) y conoc ido como PILL (Pennebaker Inveì:-

tory ofLimbic Languidness). Co n s is te n te en u n l i s -

tado de 54 ítems que representan otras tantas sen-

sac iones corpora le s y /o s ín tomas com unes r equie re

que la persona puntúe sobre una escala de cinco \ _-

lore s aque l que cor re sponde a la f r ecuenc ia con _

© EdconesPrár3:




/ 1 9 7

que le suceden cada una de d ichas expe r ienc ia s

(desde un va lor mínimo cor re spondiente a «nunca

o muy ra ramente ex pe r imento e l s ín toma», has ta un

va lor máximo cor re spondiente a expe r imenta r e l

s ín toma «más de una vez a la semana») . Ahora

bien , es te cues t iona r io mide só lo la in formac ión de

s ín tomas y no la

precisión

con la que los sínto mas

se informan (esto es, la correspondencia o ajuste en-

tre el informe verbal de un cambio f isiológico y la

ocurrencia real del mismo), otro de los aspectos de

capi ta l impor tanc ia en e l aná l is i s de l compor ta -

miento de informar ace rca de lo que sent imos que

sucede en nues t ro organismo.

Otra de la s formas p ione ra s desa r ro l ladas pa ra

evaluar la tendencia individual a a tender o no a las

expe r ienc ia s y eventos in te rnos fu e la

Private Self-

Consciousness Scale

(PSC) , e laborada por Fenigs-

:ein, Scheier y Buss (1975). Igualmente, Miller ,

Murphy y Buss (1981) e labora ron la Private Body

Consciousness Scale

(PBC) como un ins t rumento

jue permite evaluar la tendencia a atender o no a

as sensac iones f í s ica s in te rnas y procesos corpo-

.iles, y que ha sido empleada en varios estudios

p. ej. , Ahles, Casseus y Stalling, 1987; Baradell

. Klein, 1993; Christensen y cois. , 1996; Martin,

Ahles y Jeffery, 1991).

P r e c i s i ó n e n l a d i s c r i m i n a c i ó n

: e s e ñ a l e s i n t e r n a s

Aun cuando en los ú l t imos años no ha r ec ib ido

i vía la a tención que merece por su importancia para

_ - .alud, e l estudio de la precisión con la que las

r - r sonas pu eden d isc r imina r sus seña le s in te rnas s í

egó a se r e l ob je t ivo de numerosos e s tudios que

-^n pe rmit ido conoce r , con c ie r to grado de de ta l le ,

-„gunas de las peculiar idades de un comporta-

~ :en to tan ex t r em adamen te su t i l . As í , en t r e los e s -

-i ios más repres entativ os cabe s eñalar los ded ica-

Jos a la percepción del dolor (p. e j. , Kanfer y

: ldfoot, 1966; Tesser y Con lee, 1 975), de la fati-

í y el e s fue rzo (Borg , 1962) , de l consumo de oxí -

. ; :o y n ive le s de lac ta to en sangre (ve r Mihevic ,

981, para una revisión de estos estudios) , de las

: - . tracciones del estómago (Stunkard y Koch,

1964), de la distensión rectal (Whitehead, 1983;

Whitehead y cols. , 1981), del nivel de glucosa en

sangre (Pennebake r y co is . , 1981, pa ra e l e s tudio

pionero, si bien ésta es una de las líneas de inves-

t igac ión que ha cont inuado has ta la ac tua l idad) , de

la temperatura de los dedos, la congestión nasal y

la tasa cardíaca (Pennebaker y Skelton, 1981), de la

pre s ión sanguínea (Pennebake r y co is . , 1982) ,

etcétera .

En general, cabe establecer que los datos sobre

percepción visceral hacen suponer que el grado de

a u t o c o n o c i m i e n t o ad libitum, en cuanto capac idad

para identif icar las propias experiencias viscerales,

es poco menos que parecido al azar (Fisher , 1986).

Pennebake r (1982) r e sum ía una se r ie de hechos de -

ducidos de la revisión de los estudios sobre este fe-

nómeno , a s í como de sus propios t r aba jos , en t r e los

cuales cabe destacar: 1) la interrelación encontra-

da en t r e pe rcepc ión de seña le s in te rnas y pe rcep-

ción exteroceptiva (en tanto con frecuencia los in-

dividuos infieren sus síntomas y estados internos de

su ambiente inm edia to) ; 2 ) el hecho de que la s pe r -

sonas al percibir sus propias señales tiendan a

organizarías e interpretar las de acuerdo a sus es-

quemas de pensamiento y c reenc ia s ; 3 ) la prác t i -

camente gene ra l ausenc ia de prec is ión en la pe r -

cepc ión de los e s tados f i s io lógicos a l tamente

específ icos, y 4) e l hecho de que la precisión o im-

precisión en la percepción de un tipo de señales

(p. e j. , tasa cardíaca) , no predice el nivel de preci-

sión para otro tipo de señales (p. e j. , e l nivel de al-

cohol en sangre, la tensión muscular . . .) .

Mient r a s que los problemas ca rd iovascula re s r e -

pre sentan la pr imera causa de muer te en e l mundo

occ identa l , los s ín tomas a soc iados con d ichos t r a s -

tornos han r epre sentado uno de los obje tos de e s-

tudio más in te re sante s en e s te ámbi to . Exis te una

línea de estudios que ha explorado la percepción de

la pre s ión sanguínea , un pa r t icu la r ob je to de e s tu-

dio dado que las f luctuaciones en la presión san-

guínea se cons ide ran a s in tomá t ica s . De hecho, los

estudios sobre percepción de niveles de presión san-

guínea han most r ado r e su l tados contrad ic tor ios , in -

d icando a lgunos que e l aumento en la pre s ión san-

guínea se a soc ia con un aumento en e l in forme

sobre s ín tomas pe rc ib idos (p . e j . . Woods y co is . ,

•-:onesPámde




1978) , mient r a s que o t ros e s tudios encontra ron jus-

to el resultado contrar io (p. e j. , Tibblin, Lindstrom

y Ander , 1972) , y o t ros encontra ron c ie r ta e spec i -

f ic idad sintomatológica asociada a la presión san-

guínea elevada (p. e j. , Robinson, 1969).

S in embargo , Pennebake r (1982) pa r t iendo de

una lógica id ios inc rá s ica en la manife s tac ión s in-

tomá t ica ( e s to e s , c a so de que ex is tan , no debe e s-

pe ra r se encontra r s ín tomas unive r sa le s a soc iados

a la h ipe r tens ión; a l igua l que ocur re con la s va -

r iac iones de l n ive l de g lucosa en sangre en d iabé -

t icos , la s in toma to logía puede va r ia r de pac ien te

a pac ien te ) , encontró en pac ien te s h ipe r tensos y

diabé t icos una va r iab i l idad cons ide rable en los

s ín tomas que cova r iaban con los cambios en pre -

s ión sanguínea y en n ive l de g lucosa en sangre ,

r e spec t ivamente . Va r iab i l idad dependiente tan to

de los e s tados f i s io lógicos como de los s i tuac io-

na le s .

Es ta dependenc ia de los s ín tomas o seña le s in-

ternas tanto de los niveles f isiológicos como de

otras variables externas se detectó también en un es-

tudio ya clásico, llevado a cabo con la intención de

explora r s i los ind iv iduos obesos son menos prec i -

sos en la pe rcepc ión de la s cont racc iones e s toma-

ca le s que los no obesos (S tunka rd y Koch, 1964) .

En d icho e s tudio , ind iv iduos obesos y no obesos

tragaron un globo gástr ico capaz de detectar e l gra-

do de contracc ión o ac t iv idad e s tomaca l , de forma

que podía de te rmina r se s i su e s tómago e s taba o no

expe r imentando contracc iones en e l momento en

que se requería su informe sobre sus sensaciones de

hambre . Los r e su l tados ind ica ron que a l r ededor de l

38 por 100 de l t iempo en e l que sus e s tómagos no

es taban contrayéndose , tan to los ind iv iduos obeso s

como los no obesos informaron sent i r se hambr ien-

tos , porcenta je que cambió cuando sus e s tómagos

es taban contrayéndose , ya que en tonces los infor -

mes de sen t i r hapibre en los ind iv iduos obesos l le -

garon al 48 por 100, mientras que en los no obesos

se elevaron hasta el 71 por 100, lo que indica que

las personas no obesas son más sensibles a la esti-

mulación interna de este tipo.

Ahora b ien , o t ro e s tudio a lgo pos te r ior r ea l iza -

do por S tunka rd y Fox (1971) no encontró la an te -

r ior r e lac ión en t r e mot i l idad e s tom aca l y sensac ión

de hambre , descubr iendo que o t ros f ac tore s ex te r -

nos (por e jemplo , e l t iempo pasado desde la ú l t ima

comid a y o t r a s e s t imulac iones r e levante s) e ran va -

r iab le s que contro laban e l in forme de hambre más

que la s sensac iones in te rnas . Dicha supremac ía de

lo que ha te rminado por denomina r se

señales ex-

ternas (Gil Roales-Nieto, 1988a) respecto a las

seña le s in te rnas , en la producc ión de in formes ve r -

bales relacio nado s con estados internos f isiológi-

cos , ha s ido encontrada con mayor cons is tenc ia y

abundancia de datos en el ámbito de la diabetes me-

llitus (Gil Roales-Nieto, 1988b, 1991; Gil Roales-

Nieto, De la Fuente y Luzoro, 1994; Luzoro y Gil

Roa le s-Nie to , 1993) .

Otros e s tudios que han seña lado la impor tanc ia

de la percepción de las señales internas han sido lle-

vados a cabo con indiv iduos con y s in problemas

de incontinencia fecal, en los que se ha medido su

capacidad de percepción de la distensión rectal me-

diante g lobos inf lab le s inse r tados en e l r ec to (Whi-

tehead, Engel y Schuster , 1981 ; Whi tehead , 1983) .

En d ichos e s tudios se encontró que todos los su je -

tos norma les pa r t ic ipante s pu die ron de tec ta r la d is -

tensión rectal provocada por el inf lado del globo,

algo que sólo ocurr ió en el 54 por 100 de los suje-

tos incontinentes. Este dato se hace aún más rele-

vante en cuanto se compara con el resultado sobre

la incont inenc ia de un en t r enamiento con biofeed-

back

en la percepción de la distensión, que logró

una reducción de la incontinencia del 90 por 100 en

todos los su je tos incont inente s que r e su l ta ron bue -

nos perceptores al inicio del estudio, mientras que

dicho nivel de mejora sólo se consiguió con el 40

por 100 de los sujetos que no percibían la disten-

sión rectal a l inicio del estudio.

F ina lmente , Pennebake r y co is . (1982) e s tudia -

ron la percepción de señales internas en 30 estu-

d ian te s unive r s i ta r ios normotensos , a qu ienes p i -

d ie ron un informe de la s sensac iones r e lac ionadas

con s ie te s ín tomas f í s icos (pulso r áp ido , man os su-

dorosas, tensión muscular , calor en las manos, pal-

pitaciones, respiración pesada y tensión en el estó-

mago), mientras se tomaban datos directos sobre la

presión sanguínea sistòlica y diastólica, la tasa car-

díaca, e l nivel de resistencia de la piel y la tempe-

ratura en el dedo. Los datos indicaron que 23 de lo>

© Edcones Pám



Discriminación del riesgo / 1 9 9

30 su je tos tuv ie ron a l menos un s ín toma que co-

rrelacionó con la presión sistòlica que los síntomas

que cor re lac iona ron con la pre sión s is tò l ica fue ron

altamente idiosincrásicos (p. e j. , mientras que en un

suje to cor re lac iona ron con la pre s ión s is tò l ica la s

pa lp i tac iones , en o t ro lo h izo tene r la s manos su-

dorosas, en otro sentir tensión en el estómago, e tc .) ,

y se observó una cier ta especif ic idad entre síntomas

informados y ac t iv idad au tonómica r e lac ionada

(p. e j. , palpitaciones y tasa cardíaca) .

Los hallazgos de estos y otros estudios llevados

a cabo sobre percepción de estados internos indican

que dicha percepción está le jos de ser una habilidad

precisa para la mayoría de los sujetos aunque se ob-

tienen correlaciones moderadas al respecto. Por otro

lado, e l grado de habilidad que un individuo posee

para percibir señales relacionadas con un estado in-

terno, no tiene por qué ser parejo al grado de habi-

lidad que presenta para otro tipo de señales, de

modo que sujetos que perciben bien las señales re-

lacionadas con la actividad cardiovascular pueden

ser muy poco precisos en la percepción de las se-

ñales relacionadas con la tensión muscular , y vice-

versa. La falta de precisión y la unidimensionalidad

en la misma en la percepción de las señales inter-

nas o síntomas, intentaron ser explicadas por Pen-

nebaker (1982) de acuerdo a razones como 1) la di-

f icultad por verbalizar con precisión los estados

-ensoriales; 2) e l hecho de que los individuos per-

. iban la actividad f isiológica más en form a de cam-

bios generales o sensaciones generales que en for-

ma de cambios específ icos; 3) la disimilitud entre

las formas en las que un individuo transforma en in-

formación verbal sus sensaciones y la forma en que

as investigadores intentan medir la información

-ensorial, y 4) la inadecuación de las metodologías

. medidas empleadas .

Un análisis de las anter iores razones permite dis-

.ernir la extrema, dif icu ltad que la tarea de p ercibir

describir con precisión los estados internos en-

raña en s í misma . De e spec ia l cons ide rac ión v ie -

-c a ser la primera de las razones, en tanto hace re-

gencia a la sutileza necesaria para verbalizar la

- formac ión proveniente de l organismo en una m a-

rra precisa y comprensible para un observador que

• d ispone del mismo re fe rente que e l pe rceptor -

informador . Pennebake r (1982) hace r e fe renc ia a

una d i f icu l tad en té rminos de «sof is t icac ión o com -

ple j idad cogni t iva» , concordante con la teor ía de

Bem (1972) sobre la au tope rcepc ión y con e l con-

cepto de Lange r (1978) de mindlessness.

Por o t ro lado , la segunda de la s r azones e sgr i -

midas por Pennebake r (1982) e s un in ten to de ex-

p l icac ión que a t iende a l hecho de que los hum anos

podr ían pe rc ib i r sus e s tados in te rnos en forma de

cambios me jo r que en forma de e s tados o n ive le s

estáticos o absolutos, lo que llevaría a plantear una

modif icac ión en la forma en la que se in ten ta obte -

ne r la in formac ión sobre e s tos f enómenos , cen-

tránd ose en la detecció n de los cam bios f isiológi-

cos mejor que en la detección o percepción de

estados fisiológicos.

El f enómeno de la pe rcepc ión de seña le s in te r -

nas cont inúa s iendo e s tudiado en r e lac ión con va -

r ios problemas de salud (p. e j. , Christensen, Wie-

be , Edwards , Miche ls y Law ton, 1996) , pe ro en t r e

todos destaca la diabetes, especialmente el tipo in-

su l inodependiente . Se ha e s tudiado ex tensa e in-

tensamente e l pa t rón de pe rcepc ión s in tomá t ica de

los pacientes diabéticos, e l tipo de variables que fa-

vorecen y pe r turban e l r econoc imiento de la s seña -

les internas (p. e j., Cox y cois. , 1985, 1993; Gil R oa-

les-Nieto, 1992; Pennebaker y cois. , 1981; una

revis ión puede encontra r se en Gi l Roa le s-Nie to y

De la Fuente, 1994), y se han desarrollado progra-

mas de en t r enamiento en d isc r iminac ión de seña -

les internas (p. e j. , Cox y cois. , 1992; Gil Roales-

Nie to y Ví lchez , 1993) , habiéndose conf i rmado

expe r imenta lmente que e s pos ib le me jora r la capa -

cidad de discriminación de las señales internas en

pacientes diabéticos que, por regla general, carecen

de e l la o inc luso mant ienen pa t rones e r róneos de

disc r iminac ión que r epre sentan un r ie sgo pa ra su

salud.

En r e sumen, la conc ienc ia , conoc imiento o pe r -

cepción de las señales internas o estados internos

depende de t r e s f ac tore s o fuente s de

información

que conf iguran e l r e su l tado en forma de informe

verbal que transmite el sujeto sobre sus estados in-

te rnos , a saber : los cambios pe rcept ib le s gene rados

por la actividad f isiológica, las señales situaciona-

les o ambientales (señales externas) y las creencias

•-:onesPámde




apoyo empír ico unánime en tan to que c ie r tos e s tu-

dios parecen corroborarla con sus datos, pero otros

no han encontrado ev idenc ia de e s te moldeamien-

to (por e jemplo , F rankl in , 1973; F r iedman, 1975;

Gonda , 1962; Mechanic , 1972, 1979; Pennebake r ,

Hendle r , Dur re t t y R icha rds , 1981; She ldrake y

cois. , 1976).

La segunda de d ichas teor ía s e s la denominada

teoría de la interpretación paterna de las sensa-

ciones,

la cual establece qu e la manera en la cual

los n iños organizan y pe rc iben los s ín tomas y la s

sensac iones de su cue rpo puede se r s imi la r a la ma-

nera en la que lo hacen sus padres. Por ello, las in-

terpretaciones de los padres sobre las sensaciones

de sus cuerpos podrían ser imitadas por el niño, de

manera que el nivel de precisión en la detección o

e l r ango de e s t ímulos que se ident i f ican como s ín-

tomas depen de rán de l n ive l de prec is ión e ident i f i -

cación que los padres posean (Campbell, 1975; Me-

chanic, 1964).

Por último, la tercera de las teorías, conocida

c o m o

teoría de la ganancia secundaria,

e s t a b l e c e

que el compor tam iento de inform e de s ín tomas e s tá

muy re lac ionado con la pre senc ia de conf l ic tos o

tens ión en la s in te racc iones f amil ia re s , de mane ra

que el informe de síntomas (más aún, e l rol o con-

duc ta de enfe rm o) se ve ría r e forzado n ega t ivamen-

te . habiéndose encontrado da tos f avorable s a e s te

p lan teamiento en e s tudios que han encontrado en

niños que viven en familias conflic tivas mayores in-

d ices de a sma in fant i l , anorexia y o t ros desó rdenes

Nlinuchin y cois. , 1975), mayores tasas de absen-

t i smo e scola r mot ivado por la sa lud (Boa rdman,

1975) y más problemas en la s r ecupe rac iones pos t -

pe ra tor ia s ( Je ssne r , B lom y W aldfoge l , 1952) .

Más que r epre senta r teor ía s a l te rna t ivas que ex-

: liquen la formac ión de l comp or tamien to de infor -

me de síntomas en general, las anter iores teorías

-¿pre sentan desc r ipc iones de in te racc iones suscep-

b le s de produc i r , por sepa rado o en conjunto , un

repe r tor io de informe de s ín tomas . En igua l mane -

ra la s conc ib ió Penn ebake r (198 2) cuando la s in te -

gró en una

teoría

m á s

general del desarrollo del

miportamiento de informe de síntomas,

q u e in -

tenta recoger todas las casuísticas interactivas que

: ueden produc i r a is ladamen te o en conf luenc ia d i -

cho r e su l tado . Así , la teoría gene ra l de Pennebak e r

señala cuatro tipos de interacciones clave en el de-

sarrollo de este repertorio, que son:

1 . La ocur renc ia de f r ecuente s conf l ic tos f a -

mi l ia re s provoca a) la ocur renc ia de cam-

bios f isiológicos en el niño que le hacen ser

más propenso a de te rminados t r a s tornos , a

la vez que afectan el modo en el que el niño

vivencia y presta atención a la ocurrencia de

s ín tomas; b) provoca sent imientos de des-

contro l o f a l ta de compe tenc ia que m inan la

conf ianza de l n iño en s í mismo y en los de -

más , de mod o que desvía su a tenc ión hac ia

s í mismo, lo que hace que se vue lva m ás r e -

levante aquello que sucede en su propio

cue rpo , y c) inc rementa la insegur idad en

las relaciones sociales.

2. Vivir en un clim a de insegu ridad social ha

s ido r e lac ionado con e l in forme de s ín to-

mas , en la medida en que a) el individuo so-

c ia lmente inseguro busca la aprobac ión de

los demás , de mane ra que e s ta rá muy a ten-

to a los aspectos de sí mismo (peso, apa-

r iencia , e tc .) que puedan ser importantes

pa ra los demás , adoptando pa t rones de com -

por tamiento n o sa ludable (d ie ta s , a l imentos

ligeros, e tc .) que pueden propiciar directa o

indi r ec tamente la sens ib i l idad a los s ín to-

mas , y b) un indiv iduo soc ia lmente insegu-

ro e s probable que se vea some t ido a con-

d ic iones e s t r e sante s o de tens ión cuando se

vea obligado a formar parte de contextos so-

ciales normales como son los educativos, re-

des y contactos sociales, laborales, e tc . Ello

supone una mayor probabi l idad de e s ta r

expues to a s i tuac iones donde la mayor ac -

tivación f isiológica que se experimenta in-

c rementa la probabi l idad de pe rc ib i r cam-

bios f i s io lógicos que se informen como

sín tomas .

3 . Una vez que el in form e de s ín tomas t iene

luga r , puede queda r r e forzado por a) pro-

duc i r una r educc ión de l conf l ic to en la me-

dida en que expresar un informe verbal y/o

no ve rba l de s ín tomas r educe e inc luso e l i -

•-:onesPámde




mina un conf l ic to en marcha hac iendo que

los pre sente s (padres , compañe ros , e l o t ro

miembro de la pareja , e tc .) cesen en su com-

por tamiento be l ige rante y pasen a preocu-

parse y atender al sujeto, y b) la ef icacia del

informe de s ín tomas como excusa pa ra e l

fracaso o para la evitación de una obligación

o compromiso . Y todo e l lo con la conse -

cuencia f inal de producir una orientación de

la persona hacia su propio cuerpo y no hacia

su conduc ta ve rba l de

informar síntomas.

4. Consecu enc ia de una f r ecuente s i tuac ión

conflic tiva es un estado de actividad f isio-

lógica ex t r ema que , en tan to produce cam-

bios en los e s tados in te rnos , puede hace r

que la persona esté más atenta a los cambios

sensor ia le s o s ignos corpora le s .

Otra manera en la que ha sido abordada esta te-

má t ica t iene sus r a íce s en la pe r spec t iva soc iocul -

tural de la percepción del r iesgo, de la que dos bue-

nos e jemplos son los e s tudios de Rowe (1977) y

Lowe (1988) , tomando como base de aná l is i s e l

compor tamiento r e lac ionado con e l r ie sgo de ex-

pos ic ión a r ad iac ión de ba j o n ive l, y de Dougla s y

Wildavsky (1983), proponentes, de hecho, de la teo-

ría cultural de la percepción del riesgo. E l a r g u -

mento nuclear de esta teoría establece que la per-

cepción de una persona acerca de su ambiente , y su

percepción y evaluación de los r iesgos, son moldea-

das soc ia lmente por los f ac tore s de t ipo mora l , e co-

nómico y pol í t ico que conforman sus v idas

3

. Pun-

to de vista social que puede enlazarse con la

h ipóte s is de Hanse l l y Mechan ic (1986) de que la s

c r is i s pe r sona le s , d iscont inuidades soc ioambienta -

les y eventos importantes en la vida inducen a ser

más in t rospec t ivo , en tan to que demandan una va -

lorac ión de l yo y e l luga r ocupado en e l mundo,

aunque , como ve remos a cont inuac ión , d ichos au-

tore s e laboran un concepto de in t rospec t iv idad más

comple jo y dependiente de mayor número de va -

r iables, y a la vez más abstracto.

C ie r tamente , Hanse l l y Mechanic (1986) han in-

ten tado r e lac iona r los f enómenos de pe rcepc ión e

informe de s ín tomas mediante la e laborac ión de l

cons t ruc to de introspectividad. La in t rospec t iv idad

o d ispos ic ión pe r sona l a la in t rospecc ión e s en ten-

dida como el grado hasta el cual la a tención es pre-

f e ren temente enfocada , ya sobre uno mismo, ya so-

bre e l mundo exte r ior . Dicho cons t ruc to e s r e f le jo

de cier tas asunciones acerca de la naturaleza hu-

mana , de la s que depende onto lògicamente . Es ta s

a sunc iones , ta l como han s ido e laboradas en d i f e -

rentes lugares (p. e j. , Buss, 1980; Carver y Scheier ,

1981; Mechanic , 1983) , e s tab lecen , la pr imera de

ellas, que la capacidad de un individuo para centrar

su atención está limitada a una sola cosa cada vez;

la segunda implica que la a tención se centra ya so-

bre pensamientos , sen t imientos y e s tados corpora -

le s r e lac ionados cons igo mismo, ya sobre pensa -

mientos no r e lac ionados cons igo mismo o sobre e l

ambiente ; y la te r ce ra , que con e l t iempo emerge -

rán d i f e renc ia s ind iv idua le s r e la t ivamente e s tab le s ,

en la cant idad media de t iempo que se emplea en

a tende r a s í mismo (aun cuando c ie r tos cambios

t r ans i tor ios puedan ocur r i r induc idos por la s c i r -

cuns tanc ia s) . Dicho de o t ro modo, aun cuando e s

posible cier ta variabilidad, los individuos se pueden

llegar a distinguir por su patrón de atención cen-

t r ada sobre s í mismos o sobre los demás y e l am-

biente en gene ra l , adquir iendo d icho pa t rón la ca -

tegoría de un

cuasi rasgo

distintivo.

Dicha a tenc ión e s ca l i f icada de

difusa

que r ien-

do seña la r con e l lo que e l ind iv iduo a l tamente in-

t rospec t ivo mane ja habi tua lmente una ampl ia va -

r iedad de pensamientos , sen t imientos y sensac io-

nes corpora le s s in que ex is ta una me ta o propós i to

exploratorio o de otro tipo que guíe el proceso

(Mechanic, 1983); es más la idea genérica de «al-

guien pendiente de . . .» que la de «a lguien buscan-

do a lgo» . E l en lace con la conduc ta de enfe rmedad

y la de informe de s ín tomas proviene de l hecho an-

tes señalado: a lguien con su atención

difusa

cen-

trada en sí mismo y en lo que le acontece inter ior-

3

U n a a p l i c a c i ó n d e d i c h o p u n t o d e v i s t a a l a e v a l u a c i ó n d e

los r i es gos ambien t a l es par a l a s a lud s e encuen t r a en Auer ( 1989) .





/ 2 0 3

mente se rá a lguien sens ib i l izado a , y e sp ec ia l izado

en , la de tecc ión de cua lquie r s ín toma o seña l cor -

pora l que acontezca .

Alguna ev idenc ia em pír ica se ha apor tado sobre

la r e lac ión en t r e a tenc ión cent r ada en s í mismo y

compor tamiento de informe de s ín tomas y con-

duc ta de enfe rmedad. Var ios e s tudios han demos-

t r ado que la a tenc ión cent r ada en s í mismo cor re -

lac iona con informes de ma le s ta r ps ico lógico y de

s ín tomas f í s icos (p . e j . , Duva l y Wicklund, 1972;

Wicklund, 1975) , y o t ros que cent r a r la a tenc ión

sobre a lgún a spec to de l func ionamiento corpora l

inc rementa e l in forme de s ín tomas f í s icos (p . e j . ,

Carver , 1978; Carver y Scheier , 1981; Pennebaker,

1982; Pennebake r y Ske l ton , 1978) . Igua lmente ,

Hanse l l y Mechanic (1985) encontra ron que la in -

trospectividad estaba positivamente asociada con la

emis ión de informes de ma le s ta r ps ico lógico y de

s ín tomas f í s icos comunes , cor re lac ionando nega -

tivamente con el nivel de autoestima y la sensación

de f e l ic idad .

Otros e s tudios (p . e j . , Greenley y Mechanic ,

1976; Mechanic , 1979; Mechanic y C lea ry , 1980;

Mechanic y Greenley , 1976) han most r ado también

que la in t rospec t iv idad e s tá pos i t ivamente a soc ia -

da con e l in forme de s ín tom as en mues t r a s que va -

r ían ampliamente en edad y otras caracter ísticas,

conf luyendo en la idea an te r iormente apuntada de

rué la in t rospec t iv idad e s un f enómeno unive r sa l

je r temente r e lac ionado con la conduc ta de infor -

me de síntomas, en el sentido de predisponer a los

ndiv iduos hac ia e l in forme de s ín tomas com o con-

secuenc ia de mantene r su a tenc ión cent r ada sobre

ü propio organismo.

Con todo , e l p lan teamiento de Hanse l l y Me-

c hanic (1986) no debe tom arse por una pos ic ión r e -

acionada con la teoría de los rasgos en tanto que

a in t rospec t iv idad sea conceptuada como un r a sgo

más de la personalidad de determinados individuos.

sensac ión de que e s to e s a s í se produce más por

a manera en la que se habla de la introspectividad

cue por la conceptuación acerca de su posible gé-

nesis, respecto a la cual los autores mantienen una

l ic ión ambienta l i s ta . De hecho, su desa r ro l lo e s

cnido por la consecuenc ia de un de te rminado pro-

. r -o de socializació n, y entre las variables relac io-

nadas con su génesis aparece la presencia de padres

a l tamente in t rospec t ivos que s i rven como mode los

a sus hijos para la adquisición de dicho repertorio,

a lo que se une el hecho de que este tipo de proge-

n i tore s puede , además , moldea r r e spues ta s en sus

hi jos que expl íc i tamente gene ren compor tamiento

de a tenc ión hac ia s í mismos .

F ina lmente , e s te t ipo de in te racc iones pueden

también enfa t iza r ac t iv idades que indi r ec tamente

favorezcan la a tenc ión a s í mismo, ta le s como ac -

t iv idades «so l i ta r ia s» co mo la lec tura o jueg os in-

dividuales, e l interés por las ar tes, e tc . Los propios

autore s c i tan da tos que apoyan e s tos puntos de v is -

ta a l in formar que la in t rospec t iv idad en adole s-

cente s cor re lac iona pos i t ivamente ( r = .12) con la

de sus padres , con e l in te ré s en que sus h i jos sean

re f lex ivos sobre s í mismos ( .09) y con e l e s t ímu-

lo a que pa r t ic ipen en ac t iv idades a r t í s t ica s ( .08) ,

s i b ien se t r a ta de da tos e scasos y poco conc lu-

yente s .

E S T A D O S I N T E R N O S , S Í N T O M A S

Y C O N D U C T A D E B Ú S Q U E D A D E A Y U D A

La ocur renc ia de un cambio o a l te rac ión en

nues t ro organismo (un e s tado in te rno) que produ-

ce estimulación intero o propioceptiva puede ser in-

te rpre tado com o a lgo norma l , a lgo lógico dadas la s

c i r cuns tanc ia s o como a lgo preocupante , e s to e s ,

una seña l que anunc ia o advie r te la pos ib i l idad de

que suf ram os a lguna enfe rmedad. En e l ú l t imo caso

dec imos que un indiv iduo in te rpre ta e l e s tado in-

te rno pe rc ib ido como un

síntoma.

A su vez, e l gra-

do de informac ión de que se d isponga sobre d icho

s ín toma , la d isponib i l idad de ayuda , la s c reenc ia s

personales que se mantengan acerca de la salud, e t-

cé te ra , de te rmina rán que la va lorac ión de l e s tado

in te rno como s ín toma te rmine o no en un compor -

tamiento de búsqueda de ayuda r e lac ionada con e l

m i s m o .

Según e l cons t ruc to e laborado por Le igh y Re i-

se r ( 1 9 9 2 ) , l a

conducta de búsqueda de ayuda

se re-

f iere a la decisión que un individuo toma de hacer

algo acerca de un síntoma o malestar . En la socie-

dad moderna d icha conduc ta toma norma lmente la

•-:onesPámde




forma de búsqueda de ayuda médica , ten iendo

como re su l tado e l contac to con e l s i s tema de sa lud

en cua lquie ra de sus d i f e ren te s formas , aunque tam -

bién e s f r ecuente en los problemas de sa lud la ocu-

r r enc ia de conduc ta s de búsqueda de ayuda no-mé-

dica ( f amil ia re s , amigos , pseudoprofe s ion a le s de la

sa lud , r e l ig iosos , e tc .) . Por ú l t imo, tamb ién ex is ten

conduc ta s de búsqueda de ayuda cuasimédica,

como son los e jemplos de au tomedicac ión o la pe -

t ic ión de ayuda a profe s iona le s no méd icos pe ro r e -

lac ionados con e l ámbi to de la sa lud (por e jemplo ,

f a rmacéut icos) .

En r ea l idad , e s te concepto se so lapa notable -

mente con e l ya c lá s ico de

conducta de enfermedad

e laborado por Mechanic (1962) , en tan to que é s te

cons is te en la s formas en la s que s ín tomas dados

pueden se r pe rc ib idos y eva luados por e l ind iv idu o

y la forma en la que actúa o no actúa sobre ellos,

de mane ra que ambos cons t ruc tos pueden cons ide -

ra r se como equiva len te s .

De todas las variables de las que la conducta de

búsqueda de ayuda e s func ión , t ienen e spec ia l im-

portancia las relativas al síntoma percibido, entre

e l la s la seve r idad y cua l idad de l s ín toma . Cuanto

más aguda sea su pre sentac ión , m ás seve ro apa rez -

ca , más doloroso r e su l te , mayor amenaza a la su-

pe rv ivenc ia r epre sente y más pe r s is ten te sea , más

probable e s que un s ín toma conduzca a la pe t ic ión

de ayuda . No obs tan te , e s te compor tamiento r e su l -

ta más comple jo que e l d ic tado por e s ta s imple r e -

gla y se ve afectado por una variedad de factores,

en t r e los cua le s Le igh y Re ise r (1992) seña lan

como más impor tan te s la percepción de síntomas y

enfermedades

, c ie r to s

factores demográficos,

el

ni-

vel de estrés al que el individuo se vea sometido y

su

experiencia previa

r e spec to a la enfe rmedad y e l

sistema de salud.

En cuanto al pr imero de ellos, los autores res-

ca tan e l p lan teamiento de Mechanic (1962) sobre

los f ac tore s que inf luyen en cómo los s ín tomas y la

enfe rmed ad son pe rc ib idos , según e l cua l cua t ro d i -

mensiones de una enfe rmedad o s ín toma son los

fac tore s que de te rminan la mane ra en la que un f e -

nómeno conc re to de e s ta na tura leza se rá pe rc ib ido

por e l ind iv iduo que lo padece o s ien te . E l pr ime-

ro , la f r ecuenc ia con la que e l f enóme no ocur re en

una poblac ión dada , conoc ido como factor de co-

munalidad

4

; e l segundo, la f ami l ia r idad de los s ín-

tomas pa ra los ind iv iduos de la comunida d a la que

pe r tenece e l su je to , o factor de familiaridad; el ter-

cero, la predictibilidad del curso y resultados de la

enfe rmedad o s ín toma ; y cua r to , la amenaza de pé r -

d ida que suponga e l s ín toma o enfe rmedad.

Fac tore s demográ f icos como la c la se soc ioeco-

nómica, la edad, la religión que se practique y la e t-

nia a la que se pertenezca han demostrado acondi-

cionar en una u otra manera la conducta de búsqueda

de ayuda en salud. Por ejemplo, es ya un tópico en

sociología de la salud el hecho de que los individuos

de clases media alta y alta se informan más a me-

nudo y mejor sobre la salud; e igualmente que las

orientaciones hacia la enfermedad (el concepto que

de ellas se tenga, las creencias que se mantengan,

etcétera) dif iere con la c lase social, de modo que los

individuos de clases sociales bajas son, por lo ge-

neral, más fatalistas acerca de su salud y de la posi-

b i l idad de contrae r enfe rmedades , y or ien tan meno s

sus acciones hacia la prevención (Deasy, 1956; Me-

chanic, 1968; Rosenstock, 1969).

Igua lmente , como seña lan Le igh y Re ise r

(1992), los pacientes de mayor edad tienden a atr i-

buir c ier tos síntomas al proceso normal de enveje-

c imiento , no buscando ayuda por e l los , aunque en

e l ca so de pe r sonas mayores que hayan suf r ido un

deterioro de sus roles sociales puede darse el efec-

to contra r io de una sobreocupac ión de l propio cue r -

po como uno de los pocos settings que siguen dis-

ponibles para la a tención (Verwoerdt, 1981). Por

ú l t imo, los condic ionante s cu l tura le s a soc iados a

cier tas ideas y prácticas religiosas, así como las

creencias y reglas culturales típicas de cada etnia o

grupo soc ia l , son va r iab le s que de te rminan también

4

N e o l o g i s m o q u e n o s p a r e c e a p r o p i a d o p a r a s e ñ a l a r e l r a s -

g o d e « l o c o m ú n » e n t r e l a p o b l a c i ó n , q u e e l t é r m i n o i n g l é s com-

monality q u i e r e s e ñ a l a r .

© Edcones Pám



206

/ Psicología de la salud

5. Búsqueda de ayuda extrínseca: o c a s i o n e s

en la s que , por imposib i l idad m a te r ia l o so-

brentendida, otra persona distinta del propio

sujeto solicita la ayuda de un profesional

(por e jemplo , ca sos de ind iv iduos que su-

fren un

shock

insu l ín ico , ca sos de ind iv i -

duos con cr isis epilépticas, e tcétera , siendo

extensible a los casos de solicitud de ayuda

profe s iona l por problemas de compor ta -

miento anorma l ex t r emo) .

La casuís t ica an te r ior se puede d is t inguir según

la pre senc ia o no de s ín tomas r ea le s que puedan se -

ñalar la existencia de un proceso patológico de una

u otra naturaleza o gravedad, distinguiendo entre las

dos primeras categorías y la tercera, en la que la na-

turaleza del problema requiere de un tratamiento di-

f e renc ia l no médico . En cua lquie r ca so , la conduc -

ta de búsqueda de ayuda r e lac ionada con la sa lud ,

ta l como ha s ido conceptuada por McWhinney

(1972), es e l resultado de la compleja ser ie de in-

te racc iones en t r e el su je to y su medio ambiente que

Leigh y Reiser (1992) han intentado ref lejar en el

e squema que r epre senta d icho f enómeno y que r e -

cogemos en la f igura 6.2.

D I S C R I M I N A C I Ó N D E S E Ñ A L E S I N T E R N A S

E N E N F E R M E D A D E S C R Ó N I C A S

La pe rcepc ión de seña le s in te rnas y su cor re s-

pondiente informe son r epe r tor ios su t i le s ampl ia -

mente afectados por diversas variables, entre las

que se encuentran las creencias que un individuo ha

F i g u r a 6 . 2 . — E s q u e m a r e p r e s e n t a t i v o d e l a c o n d u c t a d e b ú s q u e d a d e a y u d a r e l a c i o n a d a c o n l a sa l u d , s e g ú n L e i g h y R e i s e r ( I 9 9 2 i .

d e a c u e r d o a l a t a x o n o m í a e l a b o r a d a p o r M c W h i n n e y ( 1 9 7 2 ) .





/ 2 0 7

desa r ro l lado y mant iene sobre e l func ionamiento de

su organismo y sus e s tados in te rnos , de modo que

ciertas señales se convierten en «síntomas» de

acuerdo a las experiencias del pasado con relación

a la salud, a los conocimientos en anatomía y f i-

siología que se posean, a los modelos a los que se

haya e s tado expues to , a la s cont ingenc ia s expe r i -

mentadas y a las inf luencias socioculturales que, en

forma de r eg la s , ope ran probabi l izando la s r e s-

puestas a cier tas situaciones. Por todo ello, la na-

tura leza id ios inc rá s ica de muchas c reenc ia s r e la -

c ionadas con la sa lud y el func ion amien to orgánico

es un f enómeno que ya Pennebake r (1982) e s ta -

b lec ió empír icamente sobre da tos de pe rcepc ión de

di f e ren te s e s tados in te rnos ( e spec ia lmente , da tos

re fe r idos a pac ien te s d iabé t icos) , y que Leventha l

• sus colegas estudiaron también para la hiperten-

sión (p. e j. . Leventhal, Meyer y Nerenz, 1980; Le-

. enthal, Nerenz y Strauss, 1980 —estudios que die-

ron lugar a la

teoría de la ingenuida d

o

teoría de

,is creencias sobre síntomas—). Creen cias que

r ueden se r prec isa s o imprec isa s dependien do de

que señalen o no el estado interno al que el infor-

me verbal del sujeto las asocia .

C ircunsc r ib iéndonos a los e s tudios de L eventha l

• su grupo con sujetos hipertensos, se encuentra el

- echo de que la mayor ía de los pac ien te s que pa r -

oc ipa ron informaron conf ia r en de te rminado s «s ín-

mas» pa ra obtene r inform ac ión sobre sus n ive le s

re pre s ión sanguínea a jus tando la toma de su ine -

rvac ión a d ichas e s t imac iones , aun cuando habían

• ido pe r fec tamente informados de que su enfe rme-

ra i era asintom ática, e instruid os en que no deb e-

r ran conf ia r en sensac iones o s ín tomas co mo seña -

ra de un aumento o descenso de su tensión ar ter ial,

- r .o exclusivamente en la medición de la misma.

- pesar de ello, los pacientes tenían sus «propios

- romas» de h ipe r tens ión , de modo que , por e jem-

r . si un paciente creía que el dolor de cabeza, e l

cansancio o la sensación de sueño eran signos que

r ndicaban que su tensión estaba alta , tomaba me-

r . a c ión h ipe r tens iva cuando sent ía d ichas sensa -

: nes y deja ba de tom arla o la reduc ía cuando los

momas no e s taban pre sente s .

Es tudios pos te r iore s (Bauman y Leventha l ,

-<S5; Meye r, Leventhal y Gu tma nn, 1985) confir-

maron la existencia de estas falsas creencias en pa-

c ien te s h ipe r tensos , cuando se encontró que e l 71

por 100 de los pacientes hipertensos que iniciaban

el tra tamiento para su trastorno, creían que cier tos

s ín tomas (pr inc ipa lm ente dolor de cabeza , sen t i r la

cara ardiente y sentir palpitaciones) les indicaban

que su tensión estaba alta . Creencias que, en lugar

de debilitarse , parecen consolidarse con la expe-

r ienc ia como enfe rmo c rónico , ya que en t r e los pa -

cientes que llevaban en tratamiento 6 o más meses,

ascendió al 92 por 100 el porcentaje de los que

mantenían las creencias acerca del valor de dichos

s ín tomas com o seña le s de su n ive l de tens ión . Una

conf i rmac ión aún más pode rosa de e s ta tendenc ia

la of r ec ió e l seguimiento de los pac ien te s que ha -

b ían in ic iado e l t r a tamiento a l comienzo de l e s tu-

d io , encontrándose qu e en t r e e l los el porcenta je de

pacientes que mantuvieron las falsas creencias pasó

del 71 al 92 por 100 a los seis meses del tra ta-

miento . Da tos que pa recen indica r un proceso de

a f ianzamiento de la s f a lsa s c reenc ia s pa ra le lo a la

expe r ienc ia como enfe rmo. Más impor tan te aún ,

como ante s ind icábamos, en e s tos e s tudios se con-

f irmó que los pacientes utilizaban sus falsos sínto-

mas para inferir sus estados o niveles de tensión ar-

ter ial, regulando la toma de su medicación. Sin

embargo , en n in guno de los e s tudios c i tados los in-

formes de síntomas correlacionaron con niveles rea-

le s de h ipe r tens ión que jus t i f ica sen d ichas c reen-

cias.

Es ta a fec tac ión de l compor tamiento r e la t ivo a l

cu idado de una enfe rmedad (o adhe renc ia a l t r a ta -

miento) ha s ido informada también por o t ros e s tu-

dios llevados a cabo con diferentes tipos de pa-

c ien te s . Como norma gene ra l , en la s enfe rmedades

c rónicas que r equie ren un r ég imen de t r a tamiento

suscept ib le de cambios en func ión de la s va r iac io-

nes de la propia enfe rmedad, e s e spe rable que un

buen r epe r tor io de au toobse rvac ión f ac i l i te la ca -

pac idad de l pac ien te pa ra cumpl i r adecuadamente

con su tratamiento, en tanto será capaz de detectar

los cambios corpora le s en forma de s ín tomas , que

seña len e l cur so de la enfe rmedad o la s desviac io-

nes de l r ég imen de t r a tamiento que r e su l ten pe l i -

grosas para la salud. Sin embargo, hasta la fecha no

existen demasiados estudios sistemáticos que hayan

• -: .ones Pámde




explorado la relación entre la conciencia del propio

organismo, o capac idad de d isc r imina r con prec i -

s ión los cambios in te rnos , y e l n ive l de adhe renc ia

a l t r a tamiento o de f ac i l i tac ión de la misma . Uno

de los e scasos e s tudios que s í ha explorado e s te im -

por tan te ámbi to e s e l l levado a cabo por Chr is ten-

sen y co is . (1996) con pac ien te s que padec ían in-

suf ic ienc ia r ena l c rónica y e s taban some t idos a

hemodiá l i s i s , habiend o encontrado un e fec to de in-

teracción entre la adherencia al tra tamiento y el ni-

ve l de conc ienc ia de l propio cue rpo , con e l g rado

de deter ioro o gravedad del estado de salud, de

modo que la r e lac ión en t r e ambas va r iab le s no pa -

rece se r l inea l ( e s to e s , a mayor conoc imiento in-

te rno mayor adhe renc ia ) , s ino e s ta r modulada por

e l e f ec to de la enfe rmed ad, de ta l modo que los en-

fe rmos con meno r de te r ioro s í p re sentan may or ad-

he renc ia a l t r a tamiento conforme mayor e s su au-

toconoc imiento corpora l , no sucediendo e s to con

los pac ien te s que pre sentan mayor de te r ioro .

La r egulac ión de l compor tamiento por c reenc ia s

fa lsa s ace rca de los s ín tomas , que seña lábamos en

e l ca so de pac ien te s h ipe r tensos , también ha s ido

encontrada en e l ca so de los pac ien te s d iabé t icos ,

en los que r e su l ta pa radigmá t ico e l e s tudio de la

pe rcepc ión de la s seña le s a soc iadas a la s va r iac io-

nes extremas del nivel de glucosa en sangre, sien-

do los e s tados h ipoglucémicos f enómenos de pa r -

t icu la r impor tanc ia , tan to por su t r a scendenc ia de

cara a la salud del paciente , como por el hecho de

se r e s tados fue r temen te s in tomá t icos . Cox, G onde r -

F rede r ick , Antoun, C rye r y C la rke (1993) han e la -

borado un mod e lo teór ico de r econoc im iento de la s

h ipoglucem ias basado tan to en la d i f e ren te c la se de

s ín tomas produc idos por e s te e s tado ( adrené rg icos

y neuroglucopénico s) , com o en la s d i f e ren te s f a se s

o procesos que impl ica la ope rac ión de r econoce r

y juzga r que un de te rmin ado e s tado corpora l co-

rresponde a un nivel de glucosa en sangre extre-

madamente ba jo . La f igura 6 .3 r ecoge un e squema

de l mode lo ampl iado y modif icado de l or ig ina l .

Aceptando que e l r econoc imiento de la s h ipo-

g lucemias e s una ta rea comple ja que puede ve r se

amenazada o d is tor s ionada por múl t ip le s f ac tore s

que alteran la posibilidad de un juicio correcto (y

que en e l e squem a apa recen com o «va r iab le s de la s

que depende» cada uno de los pasos) , es te f enóme-

no representa una excelente oportunidad para el es-

tudio de l comple jo proceso de pe rcepc ión de la s se -

ña le s in te rnas y su va lorac ión como s ín tomas . Al

re spec to , va r ios e s tudios han demost rado que sobre

el 80 por 100 de los pacientes diabéticos se guían

por cier tos síntomas que ellos creen indican estados

hipoglucémicos (F reund, Johnson, Rosenbloom,

Alexande r y Hansen , 1986; Gonde r -F rede r ick , Cox ,

Bobbitt y Pennebaker, 1989; Moses y Bradley,

1985; O 'Conne l l , Hamera , Schor fhe ide y Guthr ie ,

1990); pero también se han encontrado serias dis-

crepancias entre las creencias que los pacientes

mant ienen sobre qué s ín tomas son pa ra e l los s igni -

f icativos de hipoglucemia y los síntomas que real-

mente cor re lac ionan con e l desa r ro l lo de un proce -

so h ipoglucémico , lo que impl ica r ía que numerosos

pacientes se están guiando por creencias r ígidas y

equivocadas que pueden ac tua r com o fa lsa s a la rmas

y representan un serio r iesgo para su salud.

Por tan to , muchos pac ien te s d iabé t icos no son

consc ien te s de sus ve rdade ros s ín tomas de h ipo-

g lucemia en tan to no los ident i f ican como ta le s ,

mientras que, por el contrar io, se dejan guiar con

f recuenc ia por f a lsa s seña le s (p . e j . , Eas tman y

cois. , 1983; O'Connell y cois. , 1990). Por otra par-

te , e s a lgo b ien conoc ido que los s ín tomas e spec í -

f icos asociados objetivamente a los niveles extre-

mos de glucosa en sangre dif ieren a través de los

pacientes, de manera que cada paciente tiene su per-

f il idiosincrásico de síntomas (Freund y cois. , 1986:

Gonde r -F rede r ick , y co is . , 1989; Moses y Bradley ,

1985; O 'Conne l l , y co is . , 1990) .

E n t r e n a m i e n t o e n d i s c r i m i n a c i ó n

d e s e ñ a l e s i n t e r n a s

Si la mayoría de los pacientes diabéticos utiliza

sus c reenc ia s ace rca de los s ín tomas como la base

pa ra ac tua r y contro la r la ocur renc ia de h ipogluce -

mias , la prec is ión de ta le s c reenc ia s como indica -

dores f iables del estado de salud (esto es, del nivel

de g lucosa en sangre r ea l en d icho momento) se

convie r te en un indicador impor tan te de la capac i -

dad de l pac ien te pa ra logra r una au tor regulac ión o




o

as os de l ep i s od io h ipog lucémico

R E A C C I Ó N F Í S I C A

Var i ab l es de l as que depende o que modi f i can l a ocur r enc i a

de l ep i s od io h ipog lucémico

(1 . ° ) D i s fu n c i ó n S N C p o r d e s c e n s o e n l a e n e rg í a d i s p o n i b l e

N E

(2 . ° ) C o n t r a r r e g u l a c i ó n a u t o n ó m i c a : A s e c r e c i ó n d e — E P I

• A c e t i l c o l i n a

# E l c o n t ro l m e t a b ó l i c o r e c i e n t e p u e d e s u b i r o b a j a r e l u m b ra l d e g l u c o s a

e n s a n g re p o r e l c u a l s e d i s p a r a l a r e a c c i ó n f í s i c a

# E p i s o d i o s h i p o g l u c é m i c o s r e c i e n t e s r e d u c e n l a r e s p u e s t a d e s e c r e c i ó n

d e N E y l o s s í n t o m a s a u t o n ó m i c o s d e l o s n u e v o s e p i s o d i o s q u e s e

p r o d u z c a n

# L a p r e s e n c i a d e n e u r o p a t í a s p u e d e a l t e r a r l a c a p a c i d a d d e c o n t r a -

r r e g u l a c i ó n a u t o n ó m i c a

C O N S E C U E N C I A S F I S I C A S

. " ) P ro d u c c i ó n d e s í n t o m a s a d re n é r g i c o s

T e m b l o r

P a l p i t a c i o n e s , e t c .

( 2 . °) P r o d u c c i ó n d e s í n t o m a s n e u r o g l u c o p é n i c o s

D i f i c u l t a d d e c o n c e n t r a c i ó n

D e s c o o r d i n a c i ó n

A t u rd i m i e n t o , e t c .

D E T E C C I Ó N D E S Í N T O M A S

Ó

S í n t o m a s d e t e c t a d o s

S í n t o m a s n o d e l e c t a d o s

I N T E R P R E T A C I O N D E L O S S I N T O M A S

<

In t e rp r e t a c i ó n c o r r e c t a

In t e rp r e t a c i ó n e r ró n e a

# S í n t o m a s d e m a g n i t u d a c o rd e a l a c a n t i d a d d e E P I l i b e r a d a y a l a

m a g n i t u d d e l a n e u ro g l u c o p e n i a

# V a r i a s c o n d i c i o n e s f í s i c a s p r e s e n t e s e n e l m o m e n t o d e l d e s c e n s o

d e l a g l u c o s a e n s a n g r e p u e d e n a m o r t i g u a r l a r e l e v a n c i a d e

l a s c o n s e c u e n c i a s f í s i c a s . P o r e j e m p l o , c i e r t o s m e d i c a m e n t o s y

d ro g a s , e l a l c o h o l , e n f e rm e d a d e s t a l e s c o m o l a g r i p e , l o s e s t a d o s

d e f a t i g a , e t c é t e r a .

# N o t o r i e d a d p ro p i a d e c a d a s í n t o m a

# E s t a d o s d e b a j a a c t i v a c i ó n y d e a l t a a c t i v a c i ó n p e r j u d i c a n l a

d e t e c c i ó n d e l o s s í n t o m a s

# C i e r t a s a c t i v i d a d e s p u e d e n a c t u a r c o m o d i s t r a c t o r e s o e n -

m a s c a ra d o re s d e l o s s í n t o m a s . P o r c o n t r a , o t r a s p u e d e n f a c i l i t a r l a

# C i e r t o s i n d i v i d u o s p u e d e n s e r m á s o m e n o s s e n s i b l e s a c i e r t o s

s í n t o m a s e n fu n c i ó n d e s u h i s t o r i a p e r s o n a l

— U n a i n t e r p r e t a c i ó n c o r r e c t a d e l o s s í n t o m a s h i p o g l u c é m i c o s .

c o n o c e r c u á l e s so n l o s s í n t o m a s h i p o g l u c é m i c o s c o m u n e s

— S e d e s a r ro l l a n c r e e n c i a s a c e r c a d e c u á l e s s o n l o s m e j o re s s í n t o m a s

p e r s o n a l e s q u e p u e d e n p ro d u c i r f a l s a s a l a rm a s

— S i el d e s c e n s o d e g l u c o s a e n s a n g r e e s m u y a c u s a d o , e l g r a d o d e

c o n c i e n c i a d e l a s i t u a c i ó n s e p u e d e a l t e r a r d i f i c u l t a n d o e l

r e c o n o c i m i e n t o e i n t e rp r e t a c i ó n d e l a s s e ñ a l e s

— L a d i s p o n i b i l i d a d d e e x p l i c a c i o n e s a l t e rn a t i v a s p a r a l o s s í n t o m a s

d i f i c u l t a s u i n t e rp r e t a c i ó n

— L a c o n g r u e n c i a d e l o s s í n t o m a s c o n l a c o n d u c t a p r e v i a p u e d e

a fe c t a r a s u i n t e rp r e t a c i ó n

F i g u r a 6 . 3 . — M o d e l o t e ó r i c o d e r e c o n o c i m i e n t o d e h i p o g l u c e m i a s . M o d i f i c a d o y a m p l i a d o d e l o r i g i n a l d e C o x , G o n d e r - F r e d e r i c k , A n t o u n .

C r y e r y C l a r k ( 1 9 9 3 ) .




autocuidado e f icaz . Me jora r la prec is ión de los pa -

cientes en la detección de sus síntomas es, pues, un

tipo de intervención psicológica en el ámbito de la

sa lud de enorme t r a scendenc ia . En d iabe te s , d icha

in te rvenc ión e s e spec ia lmente impor tan te en cuan-

to a la detección de hipoglucemias, a l tra tarse de

eventos que ponen en peligro la vida del paciente ,

que se acompañan de abundante s in toma to logía y

que resultan muy frecuentes a lo largo de la vida del

pac ien te d iabé t ico (ve r , por e jemplo , Gi l Roa le s-

Nie to y Ví lchez Joya , 1993) .

Por todo e l lo , la d iabe te s me l l i tus ha te rminado

por conve r t i r se en una de la s enfe rmedades c róni -

cas en las que se ha puesto a prueba la posibilidad

de en t r ena r en una me jo r pe rcepc ión de la s seña le s

internas proporc iona das por los cam bios f isiológi-

cos de impor tanc ia en sa lud , y en un más prec iso

informe sobre la s mismas . De todas la s formas po-

sibles de lograr estos objetivos, la instrucción del

paciente acerca de qué señales son síntomas de ocu-

r r enc ia de una h ipoglucemia e s la mane ra más sen-

cilla y elemental de preparar a un paciente diabéti-

co para el control de estos episodios

Aunque la instrucción sobre la sintomatología de

la s h ipoglucemias for ma pa r te de la ins t rucc ión ge -

ne ra l sobre los cont ro le s d iabé t icos y e l au tocu ida -

do de la enfe rm edad, usua lmen te la in formac ión se

of rece basándose en un l i s tado norma l izad o de s ín-

tomas que se cons ide ran indicadores unive r sa le s de

la s h ipoglucemias , s iendo usua l también propor -

cionar al paciente diabético f ichas o tar je tas im-

presas en la s que r ecogen , en forma re sumida , los

s ín tomas , la forma de contro la r la s i tuac ión y la s

causas que pueden l lega r a produc i r e l ep isodio h i -

poglucémico con la in tenc ión de que é s te la s l leve

s iempre cons igo .

En una revisión de los materiales impresos ( li-

bros, folle tos, f ichas, e tc .) empleados en educación

diabe to lógica , , se puede encontra r q ué s ín tomas ,

como temblore s y pa lp i tac iones , sudorac ión f r ía ,

hambre in tensa , sensac ión de mareo , v is ión bor ro-

sa , pa l idez e i r ri tab i l idad , son pre sentados s is temá-

t icamente como la s seña le s más impor tan te s de un

episodio h ipoglucémico .

No obs tan te , e s te senc i l lo procedimiento de ins-

t rucc ión pa ra e l cont ro l de la s h ipoglucemias , con

ser necesario, no resulta suficiente para la mayoría

de los pac ien te s , debido a l impor tan te número de

limitaciones y carencias que posee. Tal vez la prin-

c ipa l de e l la s sea que la ins t rucc ión se fundamen-

ta en l i s tados de s ín tomas gene ra le s que pueden o

no cor re sponde r pu nto a punto a los que e l pac ien-

te r ea lmente l lega rá a expe r imenta r cuando se en-

f r en te a un ep isodio h ipoglucémico .

Hemos seña lado an te r iormente que la inves t iga -

ción en diabetes ha mostrado claramente la relativa

especif ic idad de los síntomas que cada paciente lle-

ga a expe r imenta r como seña le s de h ipoglucemia .

También se ha demost rado que a lgunos s ín tomas

pueden ser señales tanto de hipo como de hiperglu-

cemias en según qué pac ien te s , hechos que obl igan

a se r cautos en e l empleo de una informac ión gene -

ra l sobre «s ín tomas promedio» , y hacen necesa r io

instruir a l paciente a partir de sus propios síntomas.

Otra importante limitación de esta forma de ins-

trucción genérica en el control de las hipoglucemias

es concerniente a su carácter «teórico». Esto es, e l

paciente puede llegar a aprender perfectamente qué

síntomas o cambios corporales son indicativos de hi-

poglucemia y recitar los de memoria , pero otra cues-

tión muy diferente es que sea capaz de discriminar

su ocurrencia;

id est,

que haya adquir ido la habili-

dad de detectar su ocurrencia con precisión. El pro-

blema con los síntomas o estados corporales es que

si la instrucción se realiza en abstracto, e l instructor

nunca tiene una referencia directa y objetiva de que

el a lumno o paciente realmente llega a establecer un

paralelismo preciso entre determinadas sensaciones

corpora le s y pa labra s como «pa lp i tac iones» , « tem-

blor» o «irr itabilidad». Este tipo de instrucción, por

tanto, no permite tener la seguridad de que el pa-

ciente vaya a ser capaz de discriminar la ocurrencia

de los cambios f isiológicos propios de una palpita-

ción aun cuando «sepa» que las palpitaciones son in-

dicativas de hipoglucemia y, a l prejuzgar que el pa-

ciente porta en su repertorio ta l equivalencia entre e

decir y el sentir , sólo resulta ef icaz para quienes

real-

mente porten dicho repertorio.

Por todas estas razones se han diseñado y some-

t ido a prueba d i f e ren te s mé todos cuyo propós i to e>

la ins t rucc ión o en t r enamiento de los pac ien te s en

el control de las hipoglucemias, y que han tratadc

© Edcones Pám




de solventar las limitaciones de la simple instrucción

o educación, tomando la forma de programas de dis-

c r iminac ión de los e s tados h ipoglucém icos . Var ios

equipos de investigación han llevado a cabo estudios

en este ámbito, pero dos de ellos (ver , a l respecto,

Gi l Roa le s-Nie to y Ví lchez , 1993) han dedicado e s-

peciales esfuerzos a la consecución de programas de

intervención cuyo objetivo es la mejora de la capa-

cidad del paciente diabético tanto para percibir o

discriminar (ser sensibles a . . .) la ocurrencia de la

s in toma to logía h ipoglucémica , como pa ra va lora r

a les cambios co mo seña le s de r ie sgo induc tora s de

acciones correctoras.

C U A D R O 6 . 1

Objetivos del Program a de discriminación

de señales internas de estados hipoglucémicos.

(Gil Roales-Nieto, 1993)

Objetivos generales de la intervención

Lograr que el paciente sea sensible a las señales de

su organismo, en especial a las relacionadas con un

des cens o s eve r o de l N G S .

2. E s t ab l ece r qué s eña l e s o s í n t om as s on s us p r op i a s

s eña l e s de h i pog l ucem i a .

Lograr que discr imine la ocurrencia de las señales

v i ncu l adas a l a h i pog l ucem i a .

Objetivos específicos (var iables para cada paciente)

1 ° M ejor ar la precis ió n en la detec ción de los s ínto-

m as e s pec í f i cos i nd i cador e s de l de s a r r o l l o de un

es t ado h i pog l ucém i co m ed i an t e : a ) l a i den t i f i c a -

ción de las señales o s íntomas predict ivos de hi -

pog l ucem i a pa r a cada pac i en t e , y b) la ident i f ica-

c i ón de l a s s eña l e s o s í n t om as e r r óneos o

equ í vocos ( c r eenc i a s en f a l s a s a l a r m as ) que cad a

pac i en t e pueda pos ee r com o r e s u l t ado de s u ex -

pe r i enc i a .

I ° Lograr la interpretación correcta de los s íntomas

de t ec t ados com o s eña l e s de h i pog l ucem i a , ap r en -

d i endo a eva l ua r l a s pos i b l e s exp l i c ac i ones a l t e r-

na t i va s en cada m om ent o o s i t uac i ón .

E l p r o g r a m a s e e n c u e n t r a d e s c r i t o e n d e t a l l e , s e s i ó n a s e -

- . e n G i l R o a l e s - N i e t o y V í l c h e z ( 1 9 9 3 ) , d o n d e t a m b i é n s e

- . ^ e n tr a n d e s c r i t o s y / o r e c o g i d o s l o s i n s t r u m e n t o s n e c e s a r i o s

Las ca rac te r ís t ica s gene ra le s más impor tan te s

de d ichos programas son e l aborda je ín tegro de l

proceso de cua t ro pasos de l mode lo de contro l de

la h ipoglucemia de Cox, Gonde r -F rede r ick , An-

toun, C rye r y C la rke (1993) , su a tenc ión a la e s -

pec i f ic idad de cada pac ien te en cuanto a su pe r f i l

de s ín tomas , y su or ien tac ión hac ia la potenc iac ión

de l au tocuidado y e l au tocontro l con e l pac ien te

como pro tagonis ta en cuanto pr inc ipa l agente de l

cambio .

Uno de e s tos programas , d esa r ro l lado por e l au-

to r

(programa de discriminación de estados hipo-

glucémicos, publ icado en Gil Roa le s-Nie to y Ví l -

chez, 1993), establece como objetivos los resumidos

en el cuadro 6.1 dir igidos al logro de una mejora en

la detección e interpretación de los síntomas, tra-

tando con los dos pasos o e s labones de l mode lo de

control de las hipoglucemias de Cox y cois. (1993)

cuya na tura leza e s conduc tua l y que pueden , por

tan to , se r modif icados d i r ec tamente mediante una

in te rvenc ión p s ico lógica .

E l p r o g r a m a

5

c o n s t a d e c i e r t o s i n s t r u m e n t o s ,

ex ige c ie r tos r epe r tor ios como pre r requis i tos de l

C U A D R O 6 . 2

Fase de intervención previa

Program a de discriminación de señales internas

de estados hipoglucémicos

Objetivo: lograr que el pacie nte sea sensible a las se-

ña l e s de s u o r gan i s m o , en e s pec i a l l a s r e l ac i onadas

con l os c am bi os ex t r em os en e l N G S .

Consiste en ses iones con ejercicios sobre var ios t ipos

de señales internas , a f in de t rabajar la mejora en la

pe r cepc i ón de s eña l e s en gene r a l , de m odo q ue e l pa -

ciente sea sensible a los cambios percept ibles de su

or gan i s m o .

Tipo de señales interna s entrenad as:

las susceptib les

de apa r ece r r e l ac i onadas con cam bi os ex t r em os en e l

N G S ( l os s í n t om as ad r ené r g i cos y neur o g l ucopén i cos

en e l c a s o de l a s h i pog l ucem i as o ba j adas ex t r em as

de l N G S ) .

p a r a l l e v a r l o a c a b o ( g l u c ó m e t r o y t i r a s r e a c t i v a s p a r a d e t e r m i -

n a c i ó n d e g l u c o s a e n s a n g r e , l a

Escala de Síntomas SI/lC-3

y la

Ficha resumen).

•-:ones Pámde




C U A D R O 6 . 3

Fase de entrenamiento.

Programa d e discriminación de señales internas de estados hipoglucémicos

Objetivo: L ogr a r l a d i s c r i m i nac i ón de l a ocu r r enc i a de l a s s eña le s i n t e r na s v i ncu l adas a la h i pog l ucem i a y e s t a -

b l ece r qué s eña l e s s on s í n t om as e s pec í f i cos de h i pog l ucem i a p r op i os de l pac i en t e .

Base del entrenamiento:

A s oc i a r l a d i s c r i m i nac i ón de l a ocu r r enc i a de c i e rt a s s eña l e s con l a com p r obac i ón d e que

e l N G S e s , en e s e p r ec i s o m om ent o , h i pog l ucém i co . S e pe r s i gue en e s t a f a s e que e l pac i en t e a) e s t ab l ezca s u p r o -

p i o pa t r ón de s eña l e s i n t e r na s i nd i cador a s de h i pog l ucem i a , y b) e l i m i ne l a s « f a l s a s a l a r m as » o f a l s a s c r eenc i a s

ace r ca de s eña l e s p r e s un t am en t e i nd i cador a s de h i pog l ucem i a y que en r ea l i dad e s t án a s oc i adas a o t r os n i ve l e s de

g l ucos a en s angr e o b i en no p r e s en t an n i ngún t i po e s pec i a l de r e l ac i ón con e l N G S .

Instrumentos: C ues t i ona r i o S I / I C - 3 y F i cha r e s um en .

Sesiones:

1 . E xp l i cac i ón exhaus t i va de l a i n t e r venc i ón y de l o s ob j e t i vos que s e p r e t enden . E ns ayo com o l a cum pl i m en t a -

ción de 1) rel lenar el cuest ionar io; 2) es t imar el NGS, y 3) anal izar los resul tados.

C um pl i m en t ac i ón de dos pe r f i l e s g l ucém i cos ( 6 ens ayos a l d í a i nm ed i a t am en t e an t e s y dos ho r a s de s pués de l de -

s ayuno , l a com i da y l a c ena ) a l o l a r go de una s em ana , adem ás de l o s ens ayos neces a r i os s i em pr e que e l pac i en t e

s os peche que e s t á de s a r r o l l ando o padec i endo una h i pog l ucem i a .

2 . A ná l i s i s de l o s r e s u l t ados du r an t e l a p r i m e r a s em ana y ape r t u r a de l a F i cha r e s um en en l a que ano t a r l a s s eña -

les predict ivas y er róneas o la ausencia de señales a lo largo de los ensayos.

L a ocur r enc i a de una señal predictiva de h i pog l ucem i a t i ene l uga r s i em pr e que e l pac i en t e e s t i m e que s e encuen-

t r a h i pog l ucém i co y e l aná l i si s m ues t r e que a s í es . L os s í n t om as de t ec t ado s en e s t os c a s os deben ano t a r s e en l a c a -

s i l la co r r e s pond i en t e . S i e s t a s s eña l e s s e r ep it en en s uces i vos ens ayos i nd i ca r án e l pa t rón de s í n t om as h i pog l ucé -

micos del paciente .

L a ocur r enc i a de una señal errónea de h i pog l ucem i a t i ene l uga r si e l pac i en t e ha e s t i m ado encon t r a r s e h i pog l u -

cém i co y e l aná l i s i s m ues t r a que s e ha l l a no r m o o h i pe r g l ucém i co . L os s í n t om as s eña l ados com o p r e s en t e s a l r e -

l l ena r l a pa r t e 1 de l C ues t i ona r i o deben ano t a r s e en l a c a s i l l a co r r e s pond i en t e . E l pac i en t e debe ap r en de r que e s -

t os s í n t om as no s on s eña l e s de h i pog l ucem i a y a r e i n t e r p r e t a r l a s s eña l e s co r r ec t am en t e . L a ocur r enc i a de

h i pog l ucem i as no e s t i m adas o aus enc i a de s eña l e s ocur r e cuando e l pac i en t e e s t i m a encon t r a r s e no r m o o h i pe r -

g l ucém i co y e l aná l is i s i nd i ca h i pog l ucem i a . L os s í n t om as s eña l ados com o p r e s en t e s a l r e l l ena r l a pa r t e

1

del Cues-

t ionar io —si los hubiera— se anotan en la casi l la correspondiente . Este anál i s i s servi rá para precisar s i e l pacien-

t e no e s tá p r e s t ando a t enc i ón a c i e r t os s í n t om as que de t ec t a pe r o no i n t e r p r e t a co r r ec t am en t e com o h i pog l ucém i cos .

o b i en s u f r e h i pog l ucem i as apa r en t em en t e a s i n t om á t i ca s . P r ogr am ac i ón de nuevos ens ayos con e l C ues t i ona r i o t r as -

l adando l os da t os a l a F i cha r e s um en . S e r ecom i enda un pe r f i l po r s em ana dur an t e un m í n i m o de dos s em anas ,

adem ás de l o s ens ayos neces a r i os s i em pr e que e l pac i en t e s os peche que e s t á de s a r r o l l ando o padec i endo una h i -

pog l ucem i a .

3. Anál i s i s , junto con el paciente , de los resul tados y de la F icha resumen. Por ejemplo, 1) s i l as hipoglucemia^

ocur r i da s t i enen a l gún pa t r ón t em por a l de f i n i do ; 2 ) s i s e conf i r m an l a s s eña l e s p r ed i c t i va s de h i pog l ucem i a ; 3 ) s i

las señales er róneas o fal sas alarmas van perdiendo su capacidad de cont rol , y 4) s i l as hipoglucemias no es t ima-

das van de s apa r ec i endo o b i en s e m an t i enen a s i n t om á t i ca s .

p a c i e n t e y c o n t i e n e u n p r o c e d i m i e n t o d e a p l i c a -

c ión que inc luye 1) un pe r íodo previo de se s io-

nes des t inado a me jora r la sens ib i l idad de l pa -

c ien te hac ia la s seña le s de su propio organismo

(Fase de intervención previa,

q u e s e r e s u m e e n

e l cuadro 6 .2) ; 2 ) un pe r íodo de se s iones des t i -

nado a la ap l icac ión de los e je rc ic ios de me jora

en la d isc r iminac ión de la s seña le s h ipoglucé r r r -

c a s

(Fase de entrenamiento,

r e c o g i d a e n e l c u a -

dro 6 .3) , y 3) un pe r íodo des t inado a la conf i r -

mac ión a la rgo p lazo de la capac idad seña l izadora

h i p o g l u c é m i c a d e l o s s í n t o m a s d i s c r i m i n a d o s e n

la f a se an te r ior

(Fase de confirmación,

r ecogida

en e l cuadro 6 .4) .

© Edcones P




C U A D R O 6 . 4

Fase de confirmación.

Program a de discriminación de señales internas

de estados hipoglucémicos

La Fase de in te rvenc ión previa t iene como ob-

e : :vo e spec í f ico logra r que e l pac ien te sea más

-<-.sible a las señales provenientes de su organis-

- \ con especial a tención al tipo de señales que

-^e len e s ta r v inculadas a los cambios ex t r emos en

r n ive l de g lucosa en sangre . Cox, Gonde r -F rede -

láck y Cá r te r (1985) emplea ro n con éx i to e s te t ipo

;¿ intervención y nuestra propuesta se basa, en

gran medida , en sus p lan teamientos . Obviamente

-c .ra ta de una fase tan sólo necesaria en los casos

re pac ien te s con d i f icu l tades o de f ic ienc ia s en e l

«con oc im iento d e sus seña le s in te rnas , a lgo que e l

> ró logo debe eva lua r en co laborac ión con e l pe r -

« - . a l médico que habi tua lmente a t iende o a tende -

al paciente . Para el caso en que un paciente sea

buen pe rceptor de sus seña le s in te rnas —esto

disc r imine b ien sus seña le s corpora le s e s tén o

- sodadas a los cambios en e l n ive l de g lucosa

en sangre—, e s ta f a se debe r ía obvia r se comen-

zando e l p rograma por la Fase de en t r enamiento en

la que se t r aba ja d i r ec tamente con la d isc r imina -

c ión de la s seña le s e spec í f ica s de los e s tados

hipoglucém icos pa ra cada pac ien te . La te rce ra f a se

de l programa o Fase de conf i rmac ión pre ten de l le -

va r a cabo un seguimiento que pe rmita conf i rmar

a lo la rgo de l t iempo que la s seña le s e s tab lec idas

pa ra la s h ipoglucemias se mant ienen y conf i rman

como tales, y que su aparición en escena no se debe

a s i tuac iones o e s tados tempora le s o t r ans i tor ios

(aun cuando debe tene r se pre sente que la s seña -

le s pueden cambia r en un pac ien te a lo la rgo de l

t iempo) .

Como pre r requis i tos o conoc imientos y habi l i -

dades previas necesarias, e l paciente debe saber qué

es una h ipoglucemia , por qué r azones se produce y

cómo puede se r cont ro lada . Debe conoce r también

por qué r azón se producen c ie r tos s ín tom as que s i r -

ven para detectar su ocurrencia y qué actividades,

f enómenos o a l te rac iones de la sa lud pueden mag-

ni f ica r o enmasca ra r d ichos s ín tomas . Asimism o, e l

paciente debe saber utilizar los aparatos de medi-

ción del nivel de glucosa en sangre.

F E N Ó M E N O S D E O P T I M I S M O I R R E A L

SESG O O PT I MI ST A) Y SALUD

Una de la s pos ib le s consecuenc ia s de mante -

nerse insensible a los r iesgos para la salud sería lo

que ha s ido denominado en la l i te r a tura e spec ia l i -

z a d a c o m o sesgo optimista acerca de la salud, con-

cepto con el cual Weinstein (1980) quiso destacar

e l hecho de que muchas pe r sonas subes t imen sus

riesgos relativos a la salud. Si esto es así, tener un

sesgo opt imis ta l leva r ía a minimiza r los r ie sgos , no

emprende r conduc ta s prevent ivas y no pre s ta r

atención a las señales o síntomas internos que anun-

c ian e s tad ios previos de una pos ib le enfe rmedad.

Un se sgo opt imis ta se r ía pues , té cn icamente , una

conduc ta de r ie sgo .

Que una gran pa r te de la poblac ión informa un

exceso de conf ianza sobre sus r ie sgos en sa lud e s

un hecho sobradamente contra s tado (p . e j . , Adle r ,

Kege le s y Genevro , 1992; Avis , Smith y McK inlay ,

Objetivo: s egu i m i en t o que conf i r m e la pe r s i s t enc i a

del pat rón de señales a lo largo del t i empo y que no

r eapa r ecen ep i s od i os h i pog l ucém i cos no e s t i m ados .

Instrumentos: e l abor a r un nuevo cues t i ona r i o e s pec í -

f ico para cada paciente s imi lar a l S I / IC-3 pero que

con t enga t an s ó l o l o s s í n t om as que

a)

f unc i ona r on

com o s eña l e s c l a r a s de h i pog l ucem i a s i em pr e ; b) oca -

s i ona l m en t e s eña l a r on un ep i s od i o h i pog l ucém i co , y

c) un apar tado de respuesta abier ta en el que el pa-

c i en t e pueda s eña l a r o t r os s í n t om as no r ecog i dos en

e l l i s t ado y que even t ua l m en t e s e p r e s en t en co i nc i -

d i endo con una h i pog l ucem i a .

R ecom enda r a l pac i en t e que cum pl i m en t e e l cue s t i o -

na r i o cuando : a) s os peche que s e encuen t r a h i pog l u -

eém i co o e s t á de s a r r o l l ando un ep i s od i o de h i po -

glucemia, y b) en algunas ocasiones en las que deci -

da hace r s e un con t r o l de g l ucos a en s ang r e aunque no

. enga s í n t om as i nd i ca t i vos de h i pog l ucem i a , pa r a r e -

lacionar que la ausencia de los s íntomas indicadores

j e h i pog l ucem i a e s p r ed i c ti va de N G S nor m a l e s o h i -

r -erglucémicos. Se debe recomendar mantener una F i -

cha r e s um en de s egu i m i en t o .

9

. ones Pámde




1989; Becker y Levine, 1987; De Joy, 1989; Kulik

y Mahler , 1987; Lee, 1989; Svenson, 1978; Weins-

tein, 1980, 1982, 1983, 1984, 1987), estimándose,

en gene ra l , que un indiv iduo mant iene un se sgo op-

timista cuando informa percibirse a sí mismo con un

riesgo inferior o muy inferior a l de la población

equiparable (Avis y cois. , 1989). Además, e l fenó-

meno se ha re lac ionado con los problemas d e sa lud

en general y con numerosos trastornos o r iesgos es-

pecíf icos. Por ejemplo, se ha establecido respecto al

r iesgo de padecer trastornos cardíacos (Avis y cois. ,

1989; Becke r y Levine, 1987; Kulik y Mahler , 1987 ;

Lee, 1989; Weinstein, 1980, 1982, 1984), cáncer de

pulmón (Kul ik y Mahle r , 1987; Lee , 1989; Weins-

tein, 1980, 1982, 1987), cáncer en general (Kulik y

Mahler , 1987), accidentes de circulación (De Joy,

1989; Svenson, 1978; Weinstein, 1980, 1987), e l

sida (Bauman y Siegel, 1987; Gladis, Michela , Wal-

ter y Vaughan, 1992) y en cuanto a las prácticas de

contracepción (Burger y Burns, 1988).

Igua lmente , e l se sgo opt imis ta ha s ido de tec ta -

do también en pac ien te s d iabé t icos en cuanto a su

estimación del nivel de glucosa en sangre se ref ie-

r e . De hecho, una for ma de inves t iga r la in f luenc ia

de los sesgos en la percepción de las señales inter-

nas es el estudio de los patrones mostrados por los

pac ien te s d iabé t icos en cuanto a los t ipos de e r ro-

re s que come ten a l e s t imar los va lore s puntua le s de

su nivel de glucosa en sangre. El examen de dichos

errores revela que los pacientes diabéticos suelen

mostra r una tendenc ia a r ea l iza r e s t imac iones que

tienden a «normalizar su nivel de glucosa», en una

espec ie de f enóm eno de «regre s ión a la media» , de

ta l mane ra que la s e s t imac iones que hacen los pa -

c ien te s se encuentran más ce rcanas a la media de

lo que lo están sus niveles de glucosa reales. Las

desviaciones o diferencias entre el nivel de gluco-

sa r ea l y e l e s t imado son mayores pa ra n ive le s ex-

t r emos de l mismo, lo que hace que e l se sgo opt i -

mis ta most r ado por los pac ien te s r e su l te más

pe l igroso pa ra su sa lud , por e jemplo , a l impedir le s

reconoce r e s tados h ipo e h ipe rg lucémicos .

El f enóm eno de l se sgo opt imis ta ace rca de la sa -

lud ha s ido e s tudiado también en n iños (Wha len y

cois . , 1994) y adole scente s (Cohn, Macfa r lane , Yá-

nez e Imai, 1995; Quadrel, Fischhoff y Davis,

1993), aunque cier tamente con menos extensión que

para la población adulta . Así, en el único estudio lle-

vado a cabo con niños de sexto grado de educación

pr imar ia (11-12 años) , Wha len y co is . (1994) en-

contra ron que los n ive le s más fue r te s de op t imismo

infundado o irreal acerca de los r iesgos para la sa-

lud se refer ían a los problemas de salud con fuerte

impl icac ión de l compor tamiento y soc ia lmente e s-

t igma t izados en su contexto cu l tura l , como fue e l

caso para el sida, e l abuso de drogas y fumar. Lo

cual no permite evitar la sospecha de que los in-

formes de los niños estuvieran respondiendo al con-

trol social más que a sus propias creencias de invul-

nerabilidad u optimismo. En el caso de adolescentes.

Cohn y cois. (1995) han informado haber encontra-

do un sesgo optimista restr ingido tan sólo a cier tos

r iesgos para la salud, aquellos que, precisamente , ca-

racter izan a la adolescencia como período de alto

riesgo, ta les como llegar a conducir bebido, padecer

accidentes de circulación, cometer imprudencias, to-

mar drogas, e tc .

En un intento de precisar e l fenómeno del ses-

go opt imis ta , We ins te in (1983) propuso t r e s e r ro-

res específ icos que, a su juicio, conducir ían al de-

sarrollo de un patrón de sesgo optimista , a saber:

a) la consideración selectiva de los factores que re-

ducen los r ie sgos propios en d e t r imento de los f ac -

tores que los aumentarían; b) la ausencia de infor-

mac ión sobre acc iones au topro tec tora s de los

demás (esto es, desconocer que «a los demás no les

ocurre» no porque no exista ta l r iesgo, sino por su

actuación protectora) , y c) tendencia al egocentr is-

mo. Igua lmente , Kreute r y S t r eche r (1995) , en un .

reciente revisión de los estudios que han explora-

do este fenómeno, señalan que los datos disponible?

indican

a)

que los hombres mant ienen un se sgo op-

timista respecto a los r iesgos de padecer cáncer v

de sufr ir un accidente de tráf ico, mientras que las

muje re s lo mues t r an r e spec to a los r ie sgos de pa -

dece r un a taque a l corazón o enfe rmedades ce re -

brovascula re s , y b) que el sesgo optimista parece

descender con la edad y el nivel educativo (a ma-

yor nivel educativo, menor sesgo optimista) . Al res-

pec to , por e jemplo . Avis , Smith y M cKinlay (198 -1

encontra ron que la s va r iab le s predic tora s de un s e -

gó opt imis ta en adul tos con e levado r ie sgo de p^ -

© EdconesPiráiri:3:



1


dece r t r a s tornos ca rd iovascula re s fue ron la edad y

e l n ive l de educac ión , de mod o que los su je tos m ás

jóvenes y con menor nivel educativo mostraban con

mayor probabi l idad un se sgo opt imis ta r e spec to a l

r ie sgo de padece r t r a s tornos ca rd íacos .

Con todo , e s probable que e l f enóme no de l se s-

go optimista no tenga diferentes raíces que las pro-

nas de la tendencia o disposición general a ser op-

timista ( tener expectativas generalmente positivas

-obre las cosas) , individuos de entre los cuales se ge-

nerarían aquellos casos que manif iesten el llamado

-esgo opt imis ta como una gene ra l izac ión o exace r -

- ación de la tendencia b ásica anter ior . Los dato s que

-cñalan mejores resultados de salud, mejor recupe-

ración de la enfe rmedad y menor informe de s in to-

- otología en personas con tendencia a ser optimis-

as 'p. e j. , Aspi nwall y Taylor , 1992; Scheier y cois. ,

1^9; Smith y co is . , 1989) , ind ican una de la s po-

i - Ies vías de form ación del reperto rio de sesgo op-

:;sta , en tanto que el comportamiento de «ser op-

:s ta» puede queda r for ta lec ido como tendenc ia

ios r e su l tados que le acom pañan.

En igua l mane ra , ha s ido t ímidamente propues-

to un sesgo pesimista (p. e j. , Kreute r y Strecher ,

1995) que de f in i r ía a quienes t ienden a sobres t imar

s is temá t icamente sus r ie sgos de padece r problemas

de sa lud . Según sus proponente s , e s ta ca rac te r ís t i -

ca personal causaría un elevado nivel de estrés y

preocupac ión y un exces ivo uso de los se rv ic ios de

sa lud , pe ro su formulac ión no ha ten ido tan to eco

en la l i te r a tura e spec ia l izada como su contra r io ,

probablemente porque se so lape con o t ros cons-

t ruc tos más consol idados como son los de h ipo-

condría y neurastenia , a l igual que con cier tos as-

pec tos de l f enómeno conceptuado como

conducta

de enfermedad.

En cuanto a las variables asociadas con un sesgo

pesimista acerca de la salud, los estudios son esca-

sos. En uno de ellos, Avis, Smith y McKinlay (1989)

encontraron que la muerte de uno de los progenito-

res debido a trastornos cardíacos, tener problemas de

salud y la edad eran las variables predictoras de la

probabi l idad de mantene r un se sgo pes imis ta r e s-

pecto a sufr ir trastornos cardiovasculares.

: _ . nes Pirámide



,

J

Apoyo social y salud


La idea general en psicología de la salud es con-

siderar e l apoyo social como un constructo asocia-

do a l mantenimiento de la sa lud , la prevenc ión de

la enfermedad y la mejoría en la recuperación cuan-

do ésta no ha podido ser evitada. Una especie de

ranacea bene f ic iosa a la que d i f íc i lmente se le en-

contrar ían peros. Por otro lado, e l hecho de que vi-

. amos en soc iedades como indiv iduos mul t idepen-

p ien te s , con s is temas democrá t icos basados en la

partic ipación e interacción social a mayor o menor

nivel, no hace sino af ianzar la idea de que todo lo

_ue implique el contacto positivo, constructivo, so-

:dario, a l f in, con nuestros semejantes tiene que ser

necesariamente bueno.

S in embargo , y como i r emos comprobando a lo

^rgo de este capítulo, es ésta una idea que, con ser

; r recta en su últim o y gené rico sentido , está tam-

-:¿n necesitada de precisión y matiz en cuanto a su

-r .ación con la salud se ref iere . Sin ir más le jo s, en

nnto que los da tos no son tan homogéneos como

parecen, e incluso existen datos contradictorios que

- uestran cómo un

mayor

apoyo social puede ver-

•c -elacionado con un efecto nocivo o al menos pe-

i roso p a ra la sa lud , como es e l ca so , por e jemplo ,

. _e se puede obse rva r en pac ien te s d iabé t icos adul-

- que, con un mayor índice o nivel de apoyo so-

r_ i l (medido é s te por e l número de in te racc iones

sc iona lmente pos i t ivas con o t ros , e l número de

_~igos , la f r ecuenc ia de in te racc iones de «vida so-

. _ percibid as com o positiva s, e tc .) , resultan ser ,

-- a lgunos casos, los pacientes que peores niveles

. adherencia presentan. Hecho que tiene que ver

con que un e levado porcenta je de ca sos de incum-

pl imiento de la d ie ta se producen en contextos so-

ciales o de interacción social en los que la incita-

c ión de los demás func iona como s i tuac ión de

riesgo (Gil Roales-Nieto, 1998).

De e s te modo, a lgo que gené r icamen te e s bueno

para la salud, y así se ha señalado por doquier ,

como es e l ca so de l apoyo soc ia l , puede de hecho

conve r t i r se en un f ac tor de r ie sgo dependiendo de

cier tas circunstancias. En vir tud de todo ello, re-

su l ta necesa r io un r e f inamien to de la inves t igac ión

en esta área que provea de información sobre las di-

f e ren te s consecuenc ia s que la s in te racc iones e spe -

cíf icas de apoyo social proporcionen, f ijándose no

tanto en la forma de la interacción com o en la fun-

ción que cumpla

respe cto a la salud y a la enfer-

medad.

C O N C E P T O Y T IP O S D E A P O Y O S O C I A L

Tal vez la primera cuestión a dilucidar no sea

otra que la relativa al concepto de apoyo social. El

apoyo soc ia l se ha de f in ido de múl t ip le s formas

s iendo uno de sus problemas su d i f íc i l ope rac iona -

l izac ión y medida . En a lgunos e s tudios ep idemio-

lógicos se ha de f in ido e l apoyo soc ia l como e l nú-

mero de contac tos e in te racc iones mantenidas por

una pe r sona . Otros e s tudios lo han de f in ido como

la pe rcepc ión de pe r tenenc ia a un grupo o a r edes

soc ia le s de comunicac ión y obl igac ión mutua

(Cobb, 1976), mientras que otros autores, a l enten-

• - : . iones Pámde




der el apoyo social como un «protector» frente al

padecimiento de cier tas alteraciones de carácter psi-

co lógico , lo han formulado en té rminos de meca -

nismos a través de los cuales las relaciones inter-

pe r sona le s pueden pro tege r a un indiv iduo de la

pa to logía induc ida por e l e s t r é s (Cohén y McKay,

1984).

Tradic iona lmente (p . e j . , Antonucc i ,1985) se ha

conceptuado e l té rmino de apoyo soc ia l ( en cuan-

to va r iab le de in te ré s por sus e fec tos de manteni -

miento de la salud y coadyuvantes al tra tamiento de

la enfe rmedad) a l menos de t r e s pr inc ipa le s ma-

ne ra s r e f le jando t r e s d i f e ren te s formas de enfoca r

su e s tudio , aunque no necesa r iamente exc luyente s

entre sí. Por un lado, se ha pretendido calif icar

como apoyo soc ia l todo aque l lo que e l p ropio su-

je to de f ine como ta l ; e s to e s , todo aque l lo que vi-

vencia

como pos i t ivo , auxi l iador o r econfor tan te y

que e s tá compues to por f enómenos que impl ican

la interacción con los demás. En esta primacía del

objetivo f inal del apoyo se instalaron, por ejem-

plo , Tolsdor f (1976) y Norbeck (1981) cuand o de f i -

n ie ron como apoyo soc ia l la s acc iones , conduc ta s

o in te racc iones que complacen a una pe r sona y

és ta seña la como ayudas en la consecuc ión de sus

propós i tos , sean é s tos la supe rac ión de una enfe r -

medad o su mejor control si es incurable , o la solu-

ción de una cr isis personal, o la prevención de la

reca ída en un hábi to noc ivo ya abandonado, o e l

logro de una muerte digna en el caso de pacientes

te rmina le s .

Por o t ro lado , se ha pre tendido un ace rcamien-

to «a teór ico» a l f enómeno (como s i ta l cosa fue ra

posible) , que se centra en la descripción de los ti-

pos de apoyo como ca tegor ía s de un f enómeno que

simplemente es bueno para la salud y el a livio de

la enfe rmedad, de modo que lo «c ien t í f icamente co-

rrecto» pasaría por centrarse en la descripción de

sus distintas posibilidades y la utilidad de las mis-

mas , en una e spec ie de acceso taxonóm ico que pe r -

mi ta un me jor cont ro l de l f enóm eno. Así , surg ie ron

la s pr imeras c la s i f icac iones o t ipo logía s de apoyo

social hoy ya clásicas, como la de Lopata (1975),

que d is t inguía t ipos de apoyo soc ia l emoc iona l , in -

forma t ivo y ma te r ia l , a la que pos te r iormente se

susc r ib ió Wel lman (1981) , o la s de Kahn (1979) e s-

tab lec iendo t ipos de apoyo ins t rumenta l , a f ec t ivo y

de a f i rmac ión , y Got t l ied (1981) con ca tegor ía s

como apoyo soc ia l emoc iona l , apoyo or ien tado a la

so luc ión de problemas , apoyo de inf luenc ia pe r so-

na l ind i r ec ta y apoyo que impl ica ac tuac ión am-

biental. O, f inalmente, la de House (1981) con ti-

pos de apoyo emoc iona l , va lora t ivo , in forma t ivo e

ins t rumenta l .

La mayor ía de los in ten tos an te r iore s han su-

puesto tentativas de especif icación del apoyo social

en formas emp ír icamente m ane jable s , lo que r e su l ta

loable en sí mismo, pero también contradictorio con

ciertas caracter ísticas propias del objeto de estudio.

De ello han sido conscientes la mayoría de los au-

tore s que han e s tudiado e l f enómeno, de ah í c ie r -

tos intentos por aunar lo común y lo singular del

mismo. Por e jemplo , ta l e s e l ca so de la propues ta

of rec ida por Me lamed (1984) de d i f e renc ia r dos d i-

mensiones pr imar ia s en e l apoyo soc ia l , por un

lado, una dimensión cuantita tiva/v/cualita tiva y, por

o t ro , una d imensión de apoyo ins t rumenta l /v /ex-

pre s ivo . La pr imera , r epre sentada por a spec tos de l

apoyo soc ia l ta le s com o e l número de pe r sonas con

las que el sujeto (paciente o individuo objetivo) in-

teractúa, o el número de interacciones de una per-

sona versus la cualidad o adecuación de las inter-

acc iones . La segunda , hac iendo r e fe renc ia a la

provis ión de ma te r ia l de ayuda e informac ión ,

mient r a s que la d imensión de apo yo expres ivo ten-

dría que ver con el papel del confidente o conseje-

ro que expresa aceptac ión y comprens ión .

Ahora b ien , todos e s tos p lan teamientos no su-

ponen s ino una cons ide rac ión de ca rác te r meca -

n ic is ta de l apoyo soc ia l aun cuando no lo pa rezca ,

y te rmina por r e su l ta r r íg ida y desmembradora de

la comple ja y va r iada in te racc ión humana que e :

concepto de apoyo soc ia l supone , de forma que en

su c r í t ica debemos r e tomar e l c lá s ico a se r to de

cons ide ra r e l todo como a lgo más que la mer¿

suma de sus pa r te s . P roduc to de pos ic iones f a lsa -

mente in tegradoras ten idas por «ec léc t ica s» , en

rea l idad , los an te r iore s p lan teamientos suponen e :

o lv ido de la ind iv is ib i l idad func iona l ex ig ib le en-

t r e los d i f e ren te s t ipos de compor tam ientos ; en tan-

to que sean ve rba le s , motore s o emoc iona le s la

cons ide rac ión debe se r g loba l e in te rac t iva . Por

© Edcones Pám




F U E N T E S « N A T U R A L E S » D E A P O Y O S O C I A L

Varios estudios han tratado de analizar la im-

portancia de la familia , e l estado civil, e l nivel

soc ioeconómico y e l g rado de pa r t ic ipac ión soc ia l

en e l mantenimiento de la sa lud . Ahora b ien , en

tan to se t r a ta de en t idades comple ja s , cuando t r a -

tamos de estudiar e l papel en la salud de la familia ,

la v ida en pa re ja , las condic iones soc ioeconóm icas

o la red social de contactos personales (amigos) ,

c o m o fuentes naturales de apoyo social, resulta con-

veniente recordar la necesidad de establecer cier tas

sa lvedades r e spec to a lo que podr íamos denom ina r

la s verdaderas variables en juego o , me ta fór ica -

mente hablando, cuál ser ía e l

principio activo

de ta-

le s f enómenos soc ia le s que pe rmite a soc ia r los con

una me jora o mantenimiento de la sa lud . En r ea l i -

dad , ta le s conceptos inc luyen la pre senc ia de nu-

merosos t ipos de e lementos e in te racc iones que e s-

tán en la base de lo que e s tamos tomando como

efec tos bene f ic iosos o pe r judic ia le s pa ra la sa lud

de, por ejemplo, estar casado, soltero o viudo, te-

ner o no hijos, o tener una intensa o nula vida so-

c ia l , tene r an ima le s de compañía , formar pa r te de

organizac iones so l ida r ia s , e tc . (Al ien , B la scovich ,

Tomaka y Kes ley , 1991) . E lementos o in te racc io-

nes que r ea lmente habr ía que a is la r pa ra de te rmi-

na r cuá les son los compor tamientos q ue convendr ía

potenciar .

Las f amil ia s t ienen inf luenc ia d i r ec ta im por tan-

te sobre la s conduc ta s de sus miembros r e lac iona -

das con la sa lud por r azones obvia s . Los miem bros

de una f amil ia , gene ra lmente los padres , mode lan

y moldean en sus h i jos d i f e ren te s hábi tos de a l i -

mentac ión , de descanso , de oc io , de t iempo l ibre ,

etcétera , de modo que resulta normal encontrar c ier-

ta similitud en los hábitos de salud, de afronta-

miento de la adve r s idad o de r eacc ión emoc iona l

ent r e los miembros de una mism a famil ia . Por e l lo ,

la familia ha sido estudiada como estructura de apo-

yo soc ia l r e spec to a la enfe rmedad c rónica , a la ad-

he renc ia a l t r a tamiento y a la prác t ica de compor -

tamientos sa ludable s , en t r e o t ros a spec tos de la

salud (p. e j. , Becker y Green, 1975; Burg y Seeman,

1994; Kerns, 1994; Kerns y Weis, 1994; Patterson

y Ganwick , 1994) , aunque también ha s ido cons i -

de rada como una fuente de e s t r é s (Kiecol t -Glase r

y co is . , 1987; Minuchin , Rosman y Bake r , 1978;

Rook y P ie t romonaco, 1987) y una fuente de mo-

delos inapropiados para las conductas de salud y de

adherencia al tra tamiento (p. e j. , Becker y Green,

1975; Daschner, 1986; Str- ickland, Alston y David-

son , 1981) , a s í como de mantenimiento de la en-

fe rmeda d y de la conduc ta o ro l de enfe rmo (Fordy-

ce, 1976; Kerns y Weis, 1994; Romano y cois. ,

1992).

Por ejemplo, a lgunos estudios han puesto de ma-

ni f ie s to la func ión que , en un momento dado, pue -

de cumpl i r uno de los miembros de la pa re ja sobre

la intensidad de dolor que manif iesta el otro. El es-

tudio de Robe r ts y Re inha rd t (1980) pone de ma-

nif iesto que la intensidad del dolor , en uno de los

miembros de la pa re ja con daño en la e spa lda , e r a

mayor cuando c re ían que e ran obse rvados por e l

otro respecto a cuando no era así y esto ocurr ía con

más f r ecuenc ia en los hombres . Asimismo, cuando

se pre tenden implementa r programas d i r ig idos a l

tratamiento de pacientes con dolor de espalda se de-

muestra que el apoyo social, en general, es esencial

a la hora de mantener los logros a largo plazo al-

canzados por e l t r a tamiento (Hudgens , 1979) .

Por otro lado, en un amplio estudio retrospecti-

vo se analizaron cier tas caracter ísticas sociales en

e l h is tor ia l de 20 .000 pe r sonas que habían muer te

a lo largo de dos años, intentando establecer una po-

sible relación entre duración de la vida y estado ci-

vil, incluyendo la existencia o no de hijos, encon-

trándose que vivieron más las personas casadas que

las no casadas, y más las casadas con hijos que las

que no los tuvieron (Kobrin y Hendershot, 1977 .

Por lo que a lgunos au tore s como F le tche r (19911

han concluido que el matr imonio (o la vida en pa-

reja estable) parece aportar una estructura de pro-

tecc ión contra la enfe rmed ad. Lo c ie r to e s que soc

numerosos los e s tudios que han cons ta tado que e .

número de pe r sonas que enfe rman y /o mueren , so-

bre todo de t r a s tornos ca rd iovascula re s , e s mayor

ent r e la s pe r sonas que pe rmanecen so l te ra s o que

enviudan .

La mayor ía de los e s tudios que apa recen bajo d

desc r ip tor familia y salud se han cent r ado pre í r -

rentemente en las relaciones de pareja . Estar cas_-




Apoyo social y salud / 2 2 1

do o conviv i r en pa re ja con o t r a pe r sona de forma

es tab le ha s ido cons ide rado un f ac tor f avorecedor

de la salud en términos generales, en tanto se ha

comprobado que la s pe r sonas que v iven a s í se im-

r l ican menos en conduc ta s de r ie sgo (p . e j . , Um-

^erson, 1987; Waldron y Lye, 1989), si bien más

cue el hecho de vivir en pareja lo beneficioso es la

c alidad de ta l re lación (Marc enes y Sheiha m, 1992;

Tuckne r , F r iedman, Winga rd y Schwar tz , 1996;

ickrama , Conge r y Lorenz , 1995) .

Con todo, dada su trascendencia para la vida de

jn individuo, la familia no ha recibido la necesaria

.tención en el ámbito de la salud, aun cuando en

- - e s t ro contexto cu l tura l la f ami l ia t iene una e spe -

cial re levancia . De todas las estructuras sociales, la

.niilia tiene una importancia especial, tanto por el

- echo de se r cons ide rada com o e l contexto na tura l

pr imar io de formac ión de la pe r sona l idad , con to-

ja s las repercusiones que ello conlleva de cara a las

. : nductas de salud, como por ser la nuestra una es-

ruc tura soc ia l p re fe rentemente basada en la u nidad

-^miliar . Sin embargo, numerosas señales indican

en e s te ámbi to se e s tá produc iendo una pro-

--- .da transformación social, de manera que la fa-

miia tradicional puede haber alcanzado su punto de

nrlexión a partir de ahora, sin que aparezca clara

a alternativa en el horizonte.

Quizá en la base de todo ello se encuen tre la pro-

crisis generalizada que arrastra la tradicional

-e ación de pareja» heredada de la sociedad occi-

jc - :u l moderna de la segunda mi tad de l s ig lo

XX.

n cualquier caso, cada vez son más escasas las

•en te s «na tura le s» de apoyo soc ia l en la soc iedad

•Jus t r i a l izada ac tua l , lo que e s tá l levando a la ne -

_e-;Jad de crear sistemas de apoyo social específ i-

co-ente d iseñados pa ra e s te propós i to .

= E L A C I O N E S E N T R E A P O Y O S O C I A L

• SALUD

El estudio de las relaciones entre apoyo social y

i pre tende d i luc ida r en qué medida e s tán r e la -

_dos el ambiente social y la salud de una per-

Por los datos disponibles, parece que vivir con

ñas que nos quieran y ayuden, contar con ami-

gos y mantene r f r ecuente s contac tos soc ia le s no

sólo proporciona la sensación de ser una persona fe-

l iz y soc ia lmente in tegrada , s ino que , además , pa -

rece f avorece r el manten imiento de la sa lud y f ac i -

l i ta r la r ecupe rac ión de la enfe rm edad.

En términos generales, los datos indican que el

apoyo social parece relacionarse con la salud de dis-

tintas formas, en la medida en que puede reducir e l

impac to sobre la sa lud de de te rminados sucesos

(desde desas t r e s na tura le s pasando por cambios en

la vida diar ia de una persona que afecten a las re-

laciones de pareja , a l trabajo, e tc . , hasta pequeños

problemas derivados de la experiencia diar ia) y

o t ros e lementos gene radores de e s t r é s , b ien e l imi-

nando el propio estresor , ayudando al sujeto a a f ron-

tar la situación, o atenuando los efectos de la expe-

r iencia (Rodin y Salovey, 1989). Por otro lado, e l

apoyo soc ia l puede ayuda r d i r ec tamente a mante -

ner la salud o recuperarse de la enfermedad si pro-

picia la adquisición o el fortalecimiento de reper-

torios en el individuo que produzcan dichos efectos.

A p o y o s o c i a l y m a n t e n i m i e n t o d e l a s a l u d

Algunos e s tudios ep idemiológicos han hecho

explícita la relación entre apoyo social y salud. Así,

e m p l e a n d o l o s d a t o s d e l

Stanford Heart Disease

Prevention Program obtenidos en e l e s tudio de se -

guimiento de 1974 (9 años de seguimiento) , Be rk-

man y Syme (1979) e s tudia ron en ce rca de 5 .000

res idente s en e l condado de Alameda (Ca l i forn ia ,

Es tados Unidos) e l pape l desempeñado por la s r e -

des de apoyo social respecto a la salud, en lo que

ha pasado a se r conoc ido como e l Alameda County

Population Monitoring Study ( B e r k m a n y B r e s l o w ,

1983). Al relacionar el estado civil, e l grado de con-

tacto social con amigos y parientes, la pertenencia

a una comunidad religiosa y la partic ipación en aso-

c iac iones forma le s e informa les , se encontró que

quienes most r aban a lguno de e s tos v ínculos soc ia -

le s ten ían como grupo ta sa s de mor ta l idad meno-

re s que quienes no lo most r aban . Igua lmente , la

pre senc ia de mayor número de v ínculos soc ia le s

of rec ía menor ta sa de mor ta l idad que la pre senc ia

de un menor núm ero . Dicha a soc iac ión en t r e v íncu-

• rak nes Pámde




los soc ia le s y mor ta l idad r e su l tó independiente

de o t ros ind icadores de sa lud , ta le s como e l e s tad o

de salud al comienzo del estudio, e l nivel socio-

económico y la pre senc ia de f ac tore s de r ie sgo

como fumar , obes idad , consumo de a lcohol y se -

denta r ismo. La d i f e renc ia en r ie sgo de mor ta l idad

fue en más de l doble f avorable a quienes mante -

nían un alto grado de contacto y partic ipación so-

c ia l , de mane ra que e l apoyo soc ia l ha te rminado

por conve r t ir se en uno más de los l lamados por M a-

ta razzo (1984) « inmunógenos conduc tua le s» , e s t i -

mánd ose que t iene un e fec to pos i tivo sobre e l man-

tenimiento de la salud.

Otro e s tudio de ampl io e spec t ro l levado a cabo

en e l e s tado de Michigan (Es tados Unidos) y co-

noc ido como Tecumseh Study (House y cois. , 1982)

encontró , en una mues t r a de 2 .754 hombres y mu-

je re s , que los hombres ca sados , que adem ás iban r e -

gula rmente a la ig le s ia ( en t iéndase en su d im ensión

soc ia l ) , y que pa r t ic ipaban en organizac iones vo-

lunta r ia s y ac t iv idades comuni ta r ia s , ten ían s igni -

f icativamente men os probabilid ad de morir en un

pe r íodo de 10 años que los hom bres desconec tados

soc ia lmente , aunque d ichos da tos no pudie ron se r

r ep l icados pa ra e l ca so de la s muje re s .

Otros e s tudios han encontrado da tos que apun-

tan en la misma d i r ecc ión , ind icando que c ie r ta s

conduc ta s de sa lud (mantene r una d ie ta adecuada ,

l leva r a cabo r ev is iones médicas y denta le s pre -

vent ivas , usa r e l c in turón de segur idad conduc ien-

do, e tc .) se hallaban signif icativamente asociadas al

n ive l soc ioeconómico y a l mantenimiento de una

f recuente v ida soc ia l en cuanto a in te racc iones po-

s i t ivas con los amigos (Langl ie , 1977) . Igua lmen-

te , una r ev is ión de Uchino , Cac ioppo y Kiecol t -

Glase r (1996) de 81 e s tudios sobre apoyo soc ia l y

sa lud ha encontrado ev idenc ia s de e fec tos bene f i -

ciosos del apoyo social sobre aspectos de los siste-

mas ca rd iovascula r (me jor func ionamiento ca rd io-

vascula r , menor r eac t iv idad ca rd iovascula r a l

e s t r é s) , endoc r ino (menores cam bios an te e l e s t r é s)

e inmunológico (me jor func ionamiento inmune) .

Aunque e s ta s conc lus iones necesa r iamente deben

cons ide ra r también la pre senc ia de e s tudios que

apor tan da tos contrad ic tor ios y la debi l idad me to-

dológica gene ra l izada de los e s tudios que apor tan

los da tos pos i t ivos (p . e j„ he te rogene idad de medi-

das de l apoyo soc ia l , conceptua l izac ión unid imen-

s iona l de l grupo soc ia l , empleo de au to informes y

relativa ausencia de medidas objetivas de salud.. .) .

Por el contrar io, una revisión previa sobre 61 es -

tudios de Smith , Fe rnenge l , Holc rof t , Ge ra ld y Ma-

r ien (1994) , en forma de me taaná l is i s que agrupó

los e s tudios por ca tegor ía s y subca tegor ía s de apo-

yo social (caracter ización que puede verse en el

cuadro 7 .1) , ob tuvo conc lus iones m enos opt im is ta s

que la r ev is ión an te r iormente comentada , en tan to

los r e su l tados ind ica ron un r ango de tamaños de l

e fec to en t r e - .02 y .22 . Resul tados que no apoyan

la a sunc ión gene ra l izada de unas r e lac iones po s i t i -

vas fue r te s , cons is ten te s y b ien e s tab lec idas en t r e

apoyo social y salud, e invitan a profundizar en es-

tudios que pe rmitan d i luc ida r

qué tipo de interac-

ción social se relaciona con qué resultados positi-

vos de salud. De hecho, los au tore s achacan e s tos

pobres resultados al hecho de que el apoyo social

con f r ecuenc ia sea tomado como un f enómeno uni -

d imensiona l o ind i f e renc iado . Por e jemp lo , seña lan

que só lo a lgunos e s tu dios se han or ien tado hac ia e l

examen del tipo de apoyo social que resulta valio-

so para cada individuo en una situación dada (por

e jemplo , Aaronson, 1989; Hi lbe r t , 1985; Smith v

cois. , 1992; Webb y Barnett, 1983).

En concreto, los datos de dos de los primeros es-

tudios sobre las relaciones entre apoyo social \

mantenimiento de la sa lud ya indica ron la comple -

jidad de dichas relaciones. Así, en el Durhan:

County Study

llevado a cabo en North Carolina (Es-

tados Unidos) , B laze r (1982) inform a no habe r en-

contrado un pa t rón cons is ten te de ta sa inc rementa -

da de mor ta l idad a soc iado a l descenso progres ivo

en apoyo social (esto es, una relación dosis-efecto

entre mortalidad y apoyo social) . De hecho, e l efec-

to aparecía sólo para niveles extremos de bajo apo-

yo social, lo que llevó a Blazer (1982) a plantear la

hipótesis de un umbral de apoyo social por debajo

del cual se incrementaría la mortalidad. También e

Evans County Study llevado a cabo en Georgia

(Es tados Unidos) por Schoenbach y co is . (19861

encontró que aquellas personas con menos lazos so-

ciales (menor apoyo social) presentaban un r iesgc

inc rementado de mor ta l idad , pe ro los da tos só lc

© Edcones Pám




/ 2 2 3

C U A D R O 7 . 1

Definiciones operacionales y subcategorías de apoyo social

T i p o d e a p o y o

s oc i a l

D e s c r i p c i ó n

S u b c a t e g o r í a s

A p o y o s o c i a l

C u a n t i t a t i v o

C onex i ones que l os i nd i v i duos t i enen con s us

pa r i en t e s , am i gos y pe r s on as de r e l evanc i a en

s u am bi en t e s oc i a l . L as m ed i das i nc l uyen e l

núm er o , f r e cuenc i a y t i po de con t ac t os con

o t r os m i em br os de l a f am i l i a , am i gos , p r o f e -

s i ona l e s o m i em br os de l a com uni dad .

• Presencia de apoyo social cuant i ta t ivo: de-

f inida como proximidad y duración del con-

tacto con ot ros s igni f icat ivos .

• Red de apoyo social cuant i ta t ivo: def inida

com o e l núm er o , dens i dad y e s t r uc t u r a de

l a s conex i ones s oc i a l e s de un i nd i v i duo .

A p o y o s o c i a l

C u a l i t a t i v o

R el ac i ones o i n t e r acc i ones de am or , c a r i ño o

s i m pa t í a , y a f i r m ac i ones que s on va l o r adas

com o bene f i c i os a s pa r a e l ind i v i duo . L as m e-

d i da s i nc l uyen pe r cepc i ones de d i s pon i b i l i dad

y adecuac i ón de l apoyo .

• D i s pon i b i l i dad de gen t e co l abor ador a e s de -

f inida como habi l idad para obtener apoyo.

• A decuac i ón de gen t e co l abor ador a e s de f i -

n i da com o s ens ac i ón de s en t i r s e que r i do , l i-

gazón em oc i ona l o apego .

Apoyo s oc i a l

F u n c i o n a l

A cc i ones de a s i s t enc i a ( i n f o r m ac i ón) , ayuda

s oc i a l ( d i ne r o , s e r v i c i os e i n f o r m ac i ón) o po -

l í t icas de acción social . Las medidas incluyen

l a s a cc i ones o apoyo t ang i b l e p r opor c i onada s ,

as í como el valor que el receptor le otorga.

• S ubca t egor í a i n f o r m a t i va i nc l uye l os con-

s e j os y educac i ón p r opor c i onados .

• S ubca t egor í a em o c i ona l s e r e f i e r e a l a s s en -

s ac i ones de l r e cep t o r s obr e l a s a cc i ones que

o t r os l e e s t án o f r ec i endo .

-ue ron s igni f ica t ivos pa ra e l subgrupo de hombres

- lancos de la mues t r a , no apa rec iendo en muje re s

ni en hombres de raza negra.

Es tos da tos contrad ic tor ios con e l punto de v is -

ta universal positivo acerca del apoyo social han

ca rec ido también en e l t r a tamiento de l tabaquis -

mo y e l mantenimiento de la condic ión de ex-

:amador (Gi l Roa le s-Nie to , 1994) o en e l ca so

¿e l t r a tamiento de la obes idad y de l a lcohol ismo

Colletti y Brownell, 1982), por citar a lgunos ejem-

plos.

Con todo , a lgunos au tore s son dec id idos pa r t i -

darios de considerar suficientes los datos que se-

l l a n una r e lac ión causa l en t r e apoyo socia l y mor -

talidad (o duración de la vida) , basándose en la

. nsideración del cum plim iento de los cr iter ios que

sirven para valorar los datos epidemiológicos, esto

s según la tem poral idad del efecto, la fuer za de la

^-ociación, su consistencia , e l efecto de gradiente

a plausibilidad biológica de ta l re lación.

Por e jemplo , Kaplan y co is . (1993) ind icaban

, je el p r inc ip io de tempora l idad se cumple en tan-

to que la medida del apoyo social tiene lugar pre-

via a la aparición de la enfermedad o la muerte en

los e s tudios prospec t ivos que han indicado que e l

apoyo soc ia l d isminuye la ta sa de mor ta l idad y

morbi l idad; en cu anto a la fue rza de la a soc iac ión ,

si bien varía de un estudio a otro, está dentro del

rango de otros factores de r iesgo y protectores de

la sa lud (por e jemplo , en e l ca so de la s enfe rmed a -

des cardíacas un nivel bajo de apoyo social resulta

tan predictivo como los niveles de colesterol) . En

cuanto a la consistencia , la asociación entre rela-

c iones soc ia le s y mor ta l idad e s cons is ten te a t r avés

de los e s tudios , ya que los e fec tos se han encon-

t r ado tan to pa ra hombres como pa ra muje re s ( s i

b ien hay e s tudios que son la excepc ión) , pa ra po-

b lac iones rura le s y urbanas , y se han encontrado en

dive r sos pa íse s con pauta s cu l tura le s d i f e ren te s ;

igua lmente la d i r ecc ión de l e f ec to se produce en

forma cons is ten te ya que no ex is te n ingún e s tudio

que mues t r e que e l apoyo soc ia l e s tá a soc iado con

un aumento de la mortalidad (esto es, los efectos no

son contrad ic tor ios) . Exis te a lguna ev idenc ia sobre

mnaconesPámde




efecto de gradiente para el apoyo social (p. e j. , con-

s ide rado como f r ecuenc ia de contac tos soc ia le s) , en

la medida en que a lgunos e s tudios han obtenid o r e -

lación entre el número y frecuencia de contactos so-

ciales y tasas de mortalidad por grupo. Y, por últi-

mo, en cuanto a la p laus ib i l idad b io lógica , aunque

exis ten pocos e s tudios d ispo nib le s , la ev idenc ia ha

aparecido respecto a la relación entre apoyo social

y n ive le s sanguíneos de c ie r ta s hormonas r e lac io-

nadas con el estrés, y al impacto de la soledad (bajo

o nulo apoyo soc ia l ) sobre e l func ionamiento in-

mune (p . e j . , Kiecol t -Glase r y co is . , 1984; M anuck

y cois. , 1988).

I m p a c t o y r e c u p e r a c i ó n d e l a e n f e r m e d a d

y a p o y o s o c i a l

Una va r iedad de e s tudios han demost rado cómo

el apoyo social cumple un importante papel en el

a f rontamiento y la r ecupe rac ión de la enfe rmedad.

Así, en un estudio pionero, Berle , Pinsky, Wolf y

Wolf f (1952) encontra ron que la me jora en apoyo

soc ia l p roporc ionado a n iños con a sma , por sus pa -

dre s , r educ ía la cant idad de medicamento necesa -

r ia pa ra contro la r un a taque de a sma . Igua lmente ,

Hoebe l (1976) encontró una me jor ía s igni f ica t iva

en la modif icac ión de l f ac tor de r ie sgo en t r e pa -

c ien te s pos t infa r tados que no cumpl ían cor rec ta -

mente su r ég imen de r ecupe rac ión , cuando sus e s-

posas r ec ib ie ron en t r enamiento en la me jora de la

comu nicac ión p e r sona l y de la in te racc ión f amil ia r .

Da tos que se ven for ta lec idos por los obtenidos por

F in layson (1976) y Rube rman y co is . (1984) tam-

bién con supe rv iv ien te s de infa r to de mioca rd io ,

cuando comproba ron que los pac ien te s soc ia lmen-

te conec tados pre sentaban como grupo una ta sa de

mor ta l idad de 1 a 4 f r en te a los pac ien te s ca l i f ica -

dos como soc ia lmente a is lados ( s i b ien el hecho de

que hubie ra d i f e renc ia s en t r e ambos grupos en

cuanto a los n ive le s de e s t r é s expe r imentado pue -

de confundir e s tos r e su l tados) .

Por o t ro lado , Por r it (1979) com probó que la ac -

tuación de la familia , los amigos y otros tipos de

contac tos soc ia le s pueden con tr ibui r a la r educc ión

de l e s t r é s emoc iona l produc ido como consecuenc ia

de las heridas en personas que han tenido un acci-

dente de au tomóvi l . En la misma l ínea , Davidson ,

Bowden y Tholen (1979) encontra ron que la s v íc -

t imas de quemaduras expe r imentan una me jor r e -

cupe rac ión de su enfe rmedad con e l logro de una

mayor au toes t ima y sa t i s f acc ión gene ra l de la v ida ,

si en el proceso de recuperación de sus lesiones son

apoyados por amigos y /o f amil ia re s , y Dimond

(1979) encontró que en enfe rmos r ena le s son me-

nores la s r epe rcus iones que la hemodiá l i s i s t iene

sobre su func ionamiento soc ia l y su e s tado an ími-

co si son apoyados por su pareja y viven en el seno

de una f amil ia unida .

Igualmente, respecto a los estudios que evalúan

e l apoyo soc ia l en muje re s d iagnos t icadas con cán-

ce r de mama , tomand o com o medidas la e tapa de la

enfe rmedad, e l número de pe r sonas que dan apoyo

a las enfermas, e l estado civil, la situación laboral

(empleo/desempleo) de las mismas y la extensión de

las redes sociales, se constata un favorable predic-

tor para la mejora de la enfermedad cuando las mu-

jeres mantienen estrechas relaciones de amistad \

trabajan fuera de casa. Investigaciones más recien-

tes intentan aclarar cómo las redes sociales pueden

ayudar a la mejora en pacientes afectadas de cáncer

(Waxle r -Mor r ison , His lop , Mear s y Can, 1991) .

A lo largo de los últimos treinta años han pro-

l i f e rado numerosos e s tudios que han ana l izado la^

formas en las que los distintos sistemas de apoye

soc ia l pueden aminora r e l impac to de la enfe rme-

dad (p. e j. , Holmes y Rahe, 1967; Wallston y cois. .

1976; Wor tman y Dunke l-Sche t te r , 1982) , habién-

dose encontrado que la e s tab i l idad de los v ínculo-

soc ia le s y com uni ta r ios f ac i l i tan la r e s is tenc ia a la

enfe rmedad (p . e j . , Cobb, 1976; Kaplan , Casse l \

Gore, 1977), y un efecto de reducción de las que-

ja s r e lac ionadas con la sa lud (Holahan y Moc- .

1985) , mient r a s que e l apoyo soc ia l l imi tado o e s-

caso se a soc ió con más f r ecuente s v is i ta s a l médi-

co , y mayor nú mero de qu e ja s sobre sa lud y de en-

fe rmedades como consecuenc ia de la ocur renc ia

de eventos e s t r e sante s . Una r ev is ión de Re ifm¿r

(1995) de 26 e s tudios sobre la s r e lac iones en t r e

apoyo soc ia l y r ecupe rac ión y supe rv ivenc ia de : í

enfe rmedad, encontró como ha l lazgos más s igni -

f ica t ivos la capac idad predic t iva de l apoyo socL .

© EdconesPá3:




/ 2 2 5

pr inc ipa lmente de l r epre sentado por la v ida en pa -

reja estable , de la supervivencia tras infarto de mio-

ca rd io y enfe rmedad corona r ia , a s í como la au-

senc ia de nuevos ep isodios , habiéndose encontrado

también en t r e pac ien te s con t r a s tornos ca rd íacos y

cánce r una r e lac ión nega t iva en t r e mor ta l idad y v i -

v i r en pa re ja o ma tr imonio .

Pe r spec t iva de l apoyo soc ia l que se conf i rma

también por los da tos r ecogidos por Minkle r

11990), quien señala cómo el apoyo social ha cons-

t tuido un importante predictor del éxito en el afron-

tamiento de enfe rmeda des graves como e l s ida y la

enfermedad renal crónica, y en la recuperación de

nas tec tomías y a taques ce rebrovascula re s . Igua l -

mente, en el caso de pacientes con cáncer terminal,

e l apoyo social se ha visto relacionado con el in-

c remento de la e spe ranza de v ida y un me jor a jus-

te emoc iona l an te la muer te inminente .

V Í A S O M E C A N I S M O S D E F A C I L I T A C I Ó N

D E L A S A L U D P O R E L A P O Y O S O C I A L

Se han propues to va r ios mecanismos de ac tua -

ro n de l apoyo soc ia l sobre la sa lud , desde los más

cené r icos propues tos por Cohén y Ashley (1985)

.entrados en el carácter desequilibrador de las cog-

- c iones y sen t imientos nega t ivos provocados por

r a islamiento social, que a su vez repercutir ían di-

- ec tamente en la sa lud por medio de compor ta -

- ;entos o estilos de vida de abandono o falta de

contro l , ha s ta los más conc re tos que e luden p roce -

sos in te rmedios e h ipote t izan que e l e f ec to sobre

la salud de las relaciones sociales positivas o apo-

yo soc ia l p roviene de la r educc ión de compor ta -

mientos de r ie sgo (Brom an, 1993) , o de la s prác t i -

ca s de sa lud potenc iadas por d icho apoyo soc ia l

(p. e j. , Hanson e Isacsson, 1992; Kaplan y cois. ,

1991; Salonen y cois. , 1988; Sallis y cois. , 1989).

Igua lmente , o t r a opc ión e s cons ide ra r e l apoyo so-

cial como un amortiguador de las consecuencias del

estrés sobre la salud.

H i p ó t e s i s d e l a «v ía c o n d u c t u a l »

o d e l o s e f e c t o s d i r e c t o s d e l a p o y o s o c i a l

s o b r e l a s a l u d

Desde este punto de vista , se sugiere que el apo-

yo soc ia l en sus d ive r sa s manife s tac iones for ta lece

la salud y el b ienes ta r pe rsona l independien temen-

te de los niveles de estrés o malestar que una per-

sona pueda sufrir. Dicho efecto se lleva a cabo tan-

to a través del fortalecimiento o facilitación de

conduc ta s f avorecedoras de la sa lud , como por e l

hecho de que el apoyo social tenga un efecto de in-

tegración social que facilite un sentimiento de iden-

tidad y vinculación con los demás. Kaplan, Sallis y

Pa t te r son (1993) r e sumían los pre supues tos de e s ta

aproximac ión en la forma e squemát ica que se r e -

coge en la f igura 7.1. Así pues, desde esta perspec-

tiva se sugiere que las relaciones sociales fortalecen

F i g u r a 7 . 1 . — E f e c t o s d i r e c t o s de l a p o y o s o c i a l s o b r e l a s a l u d ( t o m a d o d e K a p l a n y c o i s . , 1 9 9 3 ) .

9

lcones Pámde




la salud y el sentimiento de bienestar por sí mismas

a través de una variedad de formas, entre las cua-

les las dos más importantes ser ían el apoyo de las

conduc ta s p romotoras de la sa lud y e l hecho de que

la impl icac ión soc ia l p roporc ione ident idad soc ia l

y propic ie la eva luac ión pos i t iva de s í mism o co mo

una pe r sona soc ia lmente conec tada y pro teg ida .

Uno de los e s tudios que f r ecuentemente se c i ta

en pro de la hipótesis del efecto directo del apoyo

social sobre la salud es el estudio pionero de Lan-

ger y Rodin (1976), en tanto que su diseño permi-

te establecer si la oportunidad de tener mayor res-

ponsabilidad y control sobre la propia vida diar ia se

traducía en mejoras en los indicadores de salud. Di-

cho estudio se llevó a cabo en una residencia de an-

c ianos en la que se formaron dos grupos igua lados

en func ión de l n ive l soc ioeconóm ico y e l e s tado de

sa lud previo . Todos los pa r t ic ipante s de ambos gru-

pos recibieron una planta , con la diferencia de que

a los componente s de l grupo expe r imenta l se le s

informó que e l cu idado de la p lan ta e ra r e sponsa -

b i l idad suya , en tan to se le s cons ide raba pe r sonas

compe ten te s , a la vez que se le s an imaba a r e spon-

sabi l iza r se más de la s cues t iones r e lac ionadas con

su propia v ida , a tomar dec is iones por s í mism os y

a pa r t ic ipa r más ac t ivamente en su propio cu idad o.

Por e l cont r a r io , a los componente s de l denomina -

do grupo control se les entregó la planta con la ad-

vertencia de que el personal de la residencia cuida-

r ía de ella , en la misma medida en que había

cuidado de e l los y cont inua r ía hac iéndolo en tan to

ellos estaban en una residencia para ser cuidados.

Según e l in form e de los au tore s , a la s pocas se -

manas de e s ta in te rvenc ión ya apa rec ie ron d i f e -

r enc ia s notor ia s en t r e ambos grupos a l most r a r los

su je tos de l grupo expe r imenta l una me jor ía s igni -

f icativa en diversas medidas de salud y un signif i-

cativo aumento en sus niveles de actividad. En la

medida de seguimiento a los 18 meses , se encon-

tró que la tasa de mortalidad en el grupo experi-

mental había sido del 15 por 100 mientras que en

el grupo control fue del 30 por 100, de ta l modo que

e l grupo a quien se había enfa t izado la r e sponsa -

b i l idad most ró una ta sa de mor ta l idad 50 por 100

menor r e spec to de l grupo que había cont inuado

manteniendo e l sen t ido de dependenc ia . Otros e s-

tudios que han r ep l icado en pa r te y for ta lec ido e s-

tos da tos fue ron , por e jemplo , los de Minkle r y

cois . (1983) y Seeman y Syme (1987) . La h ipóte -

sis que se pretende desprender de estos datos señala

que el apoyo social (en estos estudios el contacto

con pe r sonas que enfa t izan e l sen t ido de r e sponsa -

b i l idad y pa r t ic ipac ión y la s in te racc iones conse -

cuente s produc idas d ía a d ía en v i r tud de l segui-

miento de d ichas ins t rucc iones) puede produc i r un

e fec to d i r ec to bene f ic ioso sobre la sa lud (menor

morbi l idad y menor mor ta l idad) v ía inc remento de l

sent ido de r e sponsabi l idad y contro l sobre la pro-

pia vida.

En la misma línea, este tipo de influencias de ca-

rácter positivo y directo para la salud podrían ex-

p l ica r por qué la s pe r sonas ca sadas pre sentan como

grupo índices menores de morbi l idad y menores ta -

sa s de mor ta l idad pa ra todas la s causas de muer te ,

que la s que pre sentan como grupo la s pe r sonas que

han enviudado, pe rmanecen so l te ra s o se han d i -

vorciado (Minkler , 1990).

Por otro lado, e l efecto directo del apoyo social

sobre los repertorios protectores de la salud (con-

duc ta s prevent ivas) ya fue suge r ido por un e s tudio

también c lá s ico de Langl ie (1977) que ya most ró

cómo la s pe r sonas que contaban con in te racc iones

soc ia le s más f r ecuente s con sus vec inos y amigos

puntuaban s igni f ica t ivamente más a l to en e l g rado

de implicación y práctica de conductas preventivas.

Con todo , la s debi l idades me todológicas propia s de

es tos e s tudios impiden conc lu i r inequívocamente a

favor del efecto directo del estrés sobre la salud. Er .

primer lugar porque no se ha definido con precisión

qué se en t iende por efecto directo, y en segu ndo lu-

ga r porque la mayor ía de los da tos son cor re lac ió-

nales y estos estudios no han aislado el efecto de

otras variables que pueden afectar a la salud tanto

pos i t ivamente como nega t ivamente .

H i p ó t e s i s d e l a « a m o r t i g u a c i ó n d e l e s t r é s »

Otro modo de en tende r la in f luenc ia bene f i -

ciosa del apoyo social sobre la salud está repre-

sentado por la h ipóte s is de la amor t iguac ión de

los

e fec tos de l e s t r é s por e l apoyo soc ia l (Cohen





Syme, 1983), desde la cual se circunscriben dichos

e fec tos a la mi t igac ión de los daños sobre la sa -

lud que produce la expos ic ión a l e s t r é s . Desde

es ta pe r spec t iva , por tan to , más que un e fec to

gene ra l bene f ic ioso pa ra todo aque l que d isponga

de apoyo soc ia l , lo que se propone e s un e fec to

ba lsámico o pro tec tor de l apoyo soc ia l pa ra aque -

l la s pe r sonas que se vean expues ta s a in te racc io-

nes e s t r e sante s que , de o t ro modo, pe r judica r ían

su salud.

Cohén y Syme (1983) h ipote t iza ron dos d i f e -

rentes maneras en las que este efecto de amorti-

guación de los efectos del estrés puede ser provis-

to por el apoyo social, a saber: 1) en tanto el apoyo

Dos de los e s tudios cuyos r e su l tados propic ia -

- : n la formulac ión de la h ipóte s is de la am or t igua -

ron , fue ron los de Nuckol ls , Casse l l y Kaplan

.972) y Gore (1978). En el pr imero de ellos se

:-. jmina ron la s c i r cuns tanc ia s de l desa r ro l lo de l

.-- .barazo y resultado en el parto en mujeres em-

- ¿razadas, en funció n de la ocurre ncia d e even tos

Estresantes en su vida antes y durante el embarazo

i r a l apoyo soc ia l d isponib le . Los r e su l tados ind i -

. _-on que en el caso de las muj eres con num eroso s

r entos estresantes y poco apoyo social disponible ,

ni el 91 por 100 de los casos se presentaron com-

- r ac iones en el embarazo , a lgo que só lo ocur r ió

ES el 33 por 100 de los casos del grupo con even-

- estresantes y un fuerte apoyo social. En el se-

£ _ndo estudio Gore (1978) analizó los efectos pro-

soc ia l puede in te rveni r en e l camino ent r e e l even-

to e s t r e sante y la pe r sona a fec tada (por e jemplo ,

cuando o t ros ayudan a r e in te rpre ta r un acontec i -

miento o a minimizar la respuesta negativa del afec-

tado ayudándole a a f ronta r la s consecuenc ia s) , y

2) e l apoyo soc ia l también puede ac tua r mediando

entre la respuesta al estrés de la persona afectada y

e l r e su l tado en sa lud (por e jemplo , cuando o t ros

ayudan a tranquilizar a una persona afectada o le fa-

c i l i tan ayuda en cuanto a su adhe renc ia a l

t r a tamiento médico , a su h ig iene pe r sona l , a l de s-

canso , e tcé te ra ) . Una formulac ión e squemát ica de l

modelo de amortiguación del estrés se encuentra re-

presentada en la f igura 7.2.

tec tore s de l apoyo soc ia l en un grupo de 110 hom-

bres que habían quedado en pa ro como consecuen-

cia del c ierre de la factoría en la que trabajaban. Las

medidas l levadas a cabo an te s y después de l c ie r r e

sobre los niveles de colesterol, los síntomas de en-

fe rmedad info rmado s , depres ión y e l g rado de apo-

yo soc ia l d isponib le , ind ica ron que quienes tuv ie -

ron un elevado apoyo social de la familia y los

amigos y mayores opor tunidad es de in te racc ión so-

c ia l exhib ie ron un número s igni f ica t ivamente me-

nor de s ín tomas f í s icos y ps ico lógicos que quienes

tuvieron un apoyo social escaso.

Igua lmente , Jemmott y Magl iore (1988) , en un

es tudio más e spec í f ico l levado a cabo con e s tu-

d ian te s unive r s i ta r ios que expe r imentaban una

reacción estresante por los exámenes f inales, en-

Niveles

altos

de estrés

Apoyo social

alto

Apoyo social

bajo

Si el apoyo social es a l to

se amortiguan o absorben

los efectos del es trés

Si el apoyo social es bajo

el impacto del es trés intenso -

o crónico provoca la enfermedad

Mantenimiento de la salud

o reducción de los efectos

en f orma de enf ermedad

Pérdida de la salud

( enf ermedad)

F i g u r a 7 . 2 . — R e p r e s e n t a c i ó n g r á f i c a d e l m o d e l o d e a m o r t i g u a c i ó n d e l o s e f e c t o s d e l e s t r é s d e C o h é n y S y m e ( 1 9 8 3 ) .

• Edcones Pámde




contra ron que quienes contaban con mayor apoyo

soc ia l most r aban me jore s n ive le s de func iona -

miento inmune que quienes contaban con e scaso

apoyo soc ia l . Es ta a fec tac ión de l apoyo soc ia l so-

bre e l func ionamiento inmune ( como base b io ló-

gica de la amortiguación de los efectos del estrés)

fue informada también en un e s tudio expe r imen-

ta l desa r ro l lado por Cohén, Kaplan , Cunnick , Ma-

nuck y Rabin (1992) en el que se asignaron al azar

dos grupos de su je tos (pr ima te s) durante 26 meses

a dos condic iones de e s tab i l idad soc ia l o ines tab i -

l idad soc ia l . En e l g rupo de condic iones soc ia le s

ines tab le s cada su je to e ra a lo jado cada mes con un

grupo d i f e ren te de pr ima te s ( lo que produce una

condic ión de e s t r é s c rónico en los su je tos) . Por e l

contra r io , en e l g rupo de condic iones soc ia le s e s -

tab le s los su je tos pe rmanec ie ron a lo jados con los

mism os comp añe ros a lo la rgo de los 26 meses . Los

re su l tados ind ica ron que la s condic iones soc ia le s

ines tab le s pe r judica ron s igni f ica t ivamente los n i -

ve le s de func ionamiento inmune . Además , también

se encontró que en t r e los an ima le s some t idos a la s

condic iones ines tab le s , aque l los con compor ta -

mientos a f i l i ta t ivos (de r e lac ión con los miembros

de l grupo) más adapta t ivos most r a ron menores

a fec tac iones de l func ionamiento inmune , lo que

conf i rmar ía e l e f ec to pro tec tor de l apoyo soc ia l , en

la medida en que e l compor tam iento a f i l i ta t ivo pro-

porc iona r ía apoyo soc ia l pa ra los an ima le s que lo

most r a sen , mi t igando a s í los e fec tos sobre e l fun-

c ionamiento inmune de l e s t r é s a l que e s taban so-

me t idos .

Aun contando con e s tos da tos , Smith y co is .

(1994) han llegado a poner en duda la teoría de la

capac idad de amo r t iguac ión de l apoyo soc ia l de los

e fec tos de l e s t r é s, com o a lgo cas i in t r ínseco o con-

sus tanc ia l a l apoyo soc ia l . Espec ia lmente , e s tos au-

tores han señalado el salto inferencial hecho a par-

t i r de e s tudios ( a excepc ión de l ú l t imo comen tado)

que só lo of recen da tos cor re lac ióna le s sobre a so-

c iac iones ( ca s i s iempre t r ansve r sa le s) en t r e apoyo

social, niveles de estrés y resultados de salud, a la

vez que informan de o t ros e s tudios que no han po-

dido validar la hipótesis de la amortiguación (p. e j. ,

Affleck y cois. , 1986; Ayers, 1990; Bailey, 1989;

Gennaro y cois. , 1993).

Por o t ro lado , e s también conoc ida la ident i -

f icac ión de o t ros f enómenos que pueden fun-

c iona r como amor t iguadores de los e fec tos de l

e s t r é s , por e jemplo , e l t ipo de ro l soc ia l desempe-

ñado, a lgunas ca rac te r ís t ica s de pe r sona l idad , e l

n ive l de educac ión , e l n ive l de compe tenc ia , e l

apoyo r ec ib ido de profe s iona le s , e l n ive l de r ec i -

proc idad en la s r e lac iones de pa re ja ( aunque e s tos

dos ú l t imos pueden cons ide ra r se pe r tenec ien te s a l

e spec t ro de l apoyo soc ia l ) , e tcé te ra (Dougla s ,

1990; Hibbard y Pope, 1993; Hooker y cois. , 1992;

Nyamathi y co is . , 1992) , f enómenos cuyos e fec tos

usua lmente no son a is lados en los e s tudios sobre

apoyo soc ia l . La cues t ión , pues , cont inúa some t i -

da a deba te .

A P O Y O S O C I A L E N L A E N F E R M E D A D

C R Ó N I C A . D I A B E T E S C O M O E J E M P L O

Genér icamente cons ide rada , una enfe rmedad

crónica es aquella dolencia o alteración de la salud

sin posibilidades de curación total, que exige el

mantenimiento de un r ég imen de t r a tamiento cons-

tante y que puede exigir o no la colaboración del

pac ien te en cuanto a cambios en su v ida forzados

por la s nuevas demandas de su nuevo e s tado pe r -

manente de sa lud .

Las enfe rmedades c rónicas r epre sentan un case

espec ia l de neces idad de apoyo soc ia l d i r ec tamen-

te proporcional a la cantidad y profundidad de lo>

cambios en los hábitos de vida que deba llevar a

cabo e l pac ien te . Por demás , a lgunos ca sos de en-

fe rmedad c rónica pued en conl leva r una ca rga de e>-

t igma t izac ión que agudiza la s neces idades de apc -

yo social.

Una de la s enfe rmedades c rónicas que se ha r

conve r t ido en obje to de e s tudio por exce lenc ia ea

ps ico logía de la sa lud e s la d iabe te s me l l i tus . Ha j

va r ios a rgumentos a f avor de la cons ide rac ión de

diabe te s me l l i tus como e l pa radigma de enfe rmed jd

crónica desde el punto de vista de la psicología oe

la salud, pero antes es ne cesario es pecif ic ar bre\ c-

mente de qué t ipo de a l te rac ión e s tamos hablanoc .

Todas y cada una de las células de nuestro or-

ganismo neces i tan ene rg ía pa ra desempeña r sus r e -

© Edcones Pili-*




pec t ivas func iones , y d icha ene rg ía v iene a se r pro-

v is ta por los a l imentos que inge r im os . La d iges t ión

se enca rga de hace r «aprovechable s» los a l imentos

pa ra la s cé lu la s , t r ansformándolos en los e lemen-

tos esenciales para la vida (hidratos, minerales, gra-

sa s , p ro te ínas . . . ) . De todos e s tos e lementos e sen-

c ia le s la g lucosa r epre senta e l p r inc ip io bás ico

energético para el organismo. Parte de la glucosa en

que la forma fundamenta l en la que los a l imentos

se convierten en fuente de energía aprovechable por

las células es la glucosa, la forma más simple de hi-

dra tos de ca rbono que p uede se r absorb ida en e l in -

testino. Para que la glucosa sea aprovechada por las

células necesita de la insulina, la hormona que, para

dec i r lo en forma me ta fór ica , s i rve de « in t roduc to-

ra» y cuya falta o déficit provoca que la glucosa cir-

Psicologia de La Salud Aproximación Historica

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