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R.M. BAOS RIVERA, C. BOTELLA ARBONA, C. PERPI, S. QUERO CASTELLANOTratamiento mediante realidad virtual para la fobia a volar: un estudio de caso
Clnica y Salud, vol. 12, nm. 3, 2001, pp. 391-404,Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid
Espaa
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Clnica y Salud, 2001, vol. 12 n. 3 - Pgs. 391-404
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ESTUDIO DE CASOS
Tratamiento mediante realidad virtual para lafobia a volar: un estudio de caso
Treatment of fear of flying by means of virtualreality: a case report
R.M. BAOS RIVERAC. BOTELLA ARBONA
C. PERPI S. QUERO CASTELLANO
RESUMEN
La tecnologa de la Realidad Virtual (RV) est teniendo un gran impacto endiferentes mbitos de la salud, especialmente en el de los tratamientos psico -lgicos. Este trabajo se centra en su utilidad para el tratamiento de la fobia avolar. Las intervenciones psicolgicas para este problema basadas en la tera -pia de la exposicin han demostrado ser eficaces, pero dada la naturaleza deeste trastorno tienen importantes limitaciones, pues resultan caras en trmi -nos de tiempo, dinero y esfuerzos. La RV ayuda a superar estas dificultades,ya que permite recrear diferentes ambientes en los que la persona puede inte -ractuar con sus miedos mientras est en un medio seguro y protegido (la con -sulta del terapeuta). El presente trabajo tiene dos objetivos: mostrar los esce -narios virtuales que nuestro equipo ha diseado para el tratamiento del miedoa volar mediante RV y presentar los resultados de un estudio de caso queapoyan su eficacia.
ABSTRACT
Virtual reality (VR) is having a great impact on several aspects of health, par -ticularly on the psychological treatment. This paper focuses on the VR useful -ness for the treatment of the fear of flying. Psychological interventions basedon exposure therapy have proved effective. Nevertheless, given the nature ofthis disorder, these interventions have important constraints, namely they maybecome costly in terms of time, money and effort. VR helps overcome these
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s h o rtcomings since it re p roduces environments where the person can feelfear while he/she is safe and protected (in the therapists office). This paperhas a twofold aim: to show the virtual scenarios designed by our team to treatfear of flying through VR, and present the results of a case report proving theeffectiveness of this technique.
PALABRAS CLAVE
Realidad Virtual, Miedo a Volar, Exposicin Virtual, Trastornos de Ansiedad.
KEY WORDS
Virtual Reality, Fear of Flying, Virtual Exposure, Anxiety Disorders.
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INTRODUCCIN
La Realidad Vi rtual (RV) se ha con-v e rtido en los ltimos aos en unah e rramienta de trabajo muy til paralas ciencias de la salud, tanto en lainvestigacin bsica como en la apli-cada. El uso de esta nueva tecnolo-ga est teniendo un gran impactos o b re varias reas psicolgicas, perodonde mayor inters ha suscitadoes, sin duda, en el campo de los tra-tamientos psicolgicos. En estembito se est utilizando, fundamen-talmente, como un medio para expo-ner a las personas a aquellas situa-ciones u objetos que temen y, eneste sentido, la exposicin virt u a l ha demostrado tener una serie deventajas frente a la tradicional expo-sicin in vivo, como son la econo-ma en trminos coste-beneficio, laconfidencialidad, el mayor contro le s t i m u l a r, etc. (Botella, Baos, Perpi- y Ballester, 1998). A estas venta-jas, adems, se aade el hecho deque la exposicin virtual estdemostrando ser tan eficaz como laexposicin in vivo desde un puntode vista teraputico (Emmelkamp,B ruynzeel, y Drost, en pre n s a ;Emmelkamp, Krijn, et al., en pre n s a ) ,y diversos estudios avalan su efica-cia como herramienta teraputicapara distintos trastornos, como eltratamiento de la acrofobia (p.ej.,Emmelkamp, Bruynzeel, y Drost, enp rensa; Emmelkap, Krijn, et al., enp rensa; Rothbaum, Hodges, Kooper,et al., 1995), la claustrofobia (p.ej.,
Botella, Baos, Perpi, Villa, et al.,1998, Botella, Baos, Villa, Perpi yG a rca Palacios, 2000), la fobia a lasaraas (p.ej., Carlin, Hoffman, We g-horst; 1997), las distorsiones de laimagen corporal en trastornos ali-mentarios (p.ej., Perpi, et al., 1999;Riva, Melis y Bolzoni; 1997), etc.O t ro de los problemas para los cua-les la RV tambin est demostrandosu eficacia es el de la fobia a volar.
El miedo a volar se suele clasifi-car como una Fobia Especfica,segn los criterios diagnsticos delDSM-IV (APA. 1994), que se carac-teriza por un miedo intenso a situa-ciones relacionadas con los avio-nes o a volar en ellos. Los miedosms frecuentes que suelen tenerlas personas que sufren este pro-blema son: tener un accidente,estar encerrado, la alturas, no tenercontrol, la inestabilidad, las propiassensaciones corporales, etc. Estep roblema afecta a un porc e n t a j eimportante de la poblacin general,estimndose que aproximadamenteun 25% de la poblacin adultaexperimenta un nivel significativode ansiedad cuando t iene quev o l a r, de los cules un 10% evitaesa situacin (Greco, 1989).
A pesar de la importancia deeste problema, no existen muchostrabajos controlados que sometana prueba la eficacia teraputica delos tratamientos empleados (Beck-man, Vrana, May, Gustafson, ySmith., 1990; Denholtz, Hal l y
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Mann, 1978; Haugh et al., 1987;H o w a rd, Murphy y Clarke, 1983;Walder, McCraken, Herbert, James,y Brewit., 1987). De hecho, muchosa u t o res se han quejado del granolvido en el que se ha encontradoeste tipo de fobia. Una de las expli-caciones posibles a este hechoquizs resida en la dificultad y elelevado coste implicados en cual-quier investigacin o tratamientollevados a cabo en este mbito. Enel caso de la exposicin in vivo,la tcnica que ha demostrado serms eficaz en el tratamiento psico-lgico de las fobias especficas, losrecursos y el tiempo necesariospara realizar este tipo de exposicio-nes en la fobia a volar ha desani-mado a muchos investigadore s ,terapeutas y pacientes.
En 1996, uno de los grupos deinvestigacin pioneros en la utiliza-cin de la RV en el campo de lostratamientos psicolgicos, encabe-zado por Rothbaum (Rothbaum,Hodges, Watson, Kessler y Opdyke,1996) consider que el miedo avolar era un candidato ideal para lautilizacin de esta herramienta comomtodo teraputico. Para ello consi-deraban una serie de razones, a lasque nosotros aadimos alguna ms:
1 . La RV ya ha demostrado seruna herramienta eficaz a la hora deactivar los miedos de personas condiversas fobias, algunas inclusomuy relevantes para el pro b l e m adel que estamos hablando, como la
fobia a las alturas (p.ej., Emmel-kamp, Bruynzeel et al., en pre n s a ,Emmemlkamp, Krijn et al., en pren-sa, Rothbaum, et al., 1995) o lac l a u s t rofobia (Botella, et al., 1998;Botella et al., 2000). Todos estosmiedos pueden activarse por mediode la RV y, posteriormente, extin-guirse a travs de exposiciones vir-tuales repetidas y controladas.
2 . Los estudios sobre pro g r a m a sde tratamiento para este pro b l e m aponen de manifiesto la import a n c i adel componente de exposicin(Beckham et al., 1990), que, justa-mente, es un aspecto fundamentalde la aplicacin teraputica de la RV.
3 . Como antes comentbamos,la exposicin en vivo para este tipode problemas resulta cara desde unpunto de vista econmico, ademsde ser difcil de planear, ya que nose pueden controlar todas las varia-bles necesarias para realizar unaexposicin graduada. Por ello, seha propuesto que una alternativa aeste tipo de tratamiento es la expo-sicin en imaginacin.
4. Comparada con la exposicinen imaginacin, la RV produce unmayor sentido de presencia y esmucho ms inmersiva. Este aspec-to es fundamental, ya que la terapiade exposicin est dirigida a facili-tar el procesamiento emocional delmiedo, y diversos autores haninsistido en que para lograr un pro-cesamiento emocional satisfactorioes necesario activar las estructuras
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del miedo para, a partir de ah,modificarlas (Foa y Kozak, 1986).
5 . Est totalmente justificadoi n v e rtir recursos en este pro b l e m a ,ya que la fobia a volar puede tenerconsiderables re p e rcusines econ-micas, y, sobre todo, personales. Porlo que se re f i e re a las econmicas,las compaas areas estimaban enel ao 1982 de 1,6 billones de dla-res (Dean y Whitaker, 1982; Robert s ,1989). En cuanto a las re p e rc u s i n e spersonales, la fobia a volar puedeoriginar importantes limitaciones enla vida cotidiana de las personas quela sufren: desde cuestiones laborales( p roblemas en la continuidad delempleo, rechazo de ofertas de traba-jo que impliquen desplazamientos enavin, etc.) hasta aspectos de cali-dad de vida (p.ej., evitar determ i n a-dos viajes por motivos de ocio of a m i l i a res porque no se consideran s e g u ros o agradables, ya queimplican volar).
En el momento actual ya se hanpublicado varios estudios quedemuestran que la fobia a volarpuede ser tratada eficazmente pormedio de la RV (p.ej., Kahan, Ta n z e r,D a rvin, y Bore r, 2000; Klein, 1998,N o rth y Cobble, 1997; Rothbaumn,et al., 1996; Smith, Rothbaum, yHodges, 1999; Wi e d e rhold, Gevirt z ,y Wi d e rhold, 1998). Sin embarg o ,todos estos estudios han utilizado laaplicacin informtica ideada yd e s a rrollada por el equipo de Roth-baum y Hodges. En esta aplicacin
todos los escenarios virutales selocalizan exclusivamente en el inte-rior del avin, sin tener en cuentaotras situaciones clnicamente re l e-vantes relacionadas con el vuelo. Elestudio que a continuacin se pre-senta incluye, adems, otros esce-narios relacionados con la ansiedadanticipatoria que suele pre s e n t a r s een las personas con este pro b l e m a .
El objetivo de este trabajo esdoble: en primer lugar, mostrar losd i f e rentes escenarios diseadospor nuestro equipo para el trata-miento mediante RV para la fobia avolar y, en segundo lugar, ofre c e rlos resultados de un estudio decaso que apoyan la eficacia de estatecnologa para el tratamiento deeste problema.
MTODO
Descripcin de la participante
L. P. es una mujer de 41 aos,casada, con 2 hijos, que trabajacomo profesora de Universidad.Dice sentir miedo a subir en unavin desde siempre, pero que seincrement hace 10 aos y lo aso-cia a darse cuenta de su granansiedad (tuvo un ataque de pnicodurante el vuelo). Tiene miedo atener un accidente (que el avin secaiga del y cielo y estalle, o entred e n t ro de una tormenta), o quehaya una situacin de emergencia y
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no poder salir. La ansiedad quesiente ante el hecho de tener quevolar aparece principalmente cuan-do est dentro del avin (situacio-nes de despegue, vuelo y aterriza-je), presentando slo una leveansiedad anticipatoria (los das omomentos antes del vuelo o en ela e ro p u e rto) y no manifestandoansiedad posterior a la situacinfbica (en cuanto L. P. baja delavin se tranquiliza). La principalconducta objetivo de terapia par L.P. era subir en avin sola (ya quecuando tiene que volar slo lo hacesi es acompaada) con un grado deevitacin de 7 (de 0 a 10) y ungrado de temor de 9 (de 0 a 10).Valora la gravedad de su problemacon un 7 (de 0 a 10). Adems deeste problema, no presenta ningnotro trastorno psicolgico.
Instrumentos y procedimiento de evaluacin
La evaluacin se llev a cabo endos sesiones y los instru m e n t o sutilizados fueron los siguientes:
E n t revista de admisin: dise-ada por nuestro equipo, con el finde descartar cualquier otro proble-ma psicolgico o distinto del de lafobia a volar.
Entrevista estru c t u r a d a(Anxiety Disorder Interview Schedu -le (ADIS-IV; Brown, Di Nardo, y Bar -low, 1994): Enrevista diseada para
evaluar la historia de cualquier tras-torno de ansiedad, segn los crite-rios del DSM-IV (A. P. A., 1994).
Teniendo en cuenta el propsito deeste estudio, slo se utiliz la seccindedicada a fobias especficas.
R e g i s t ros de temor y evitacin yf i rmeza de los pensamientos catas -t r f i c o s: la participante re g i s t r a b adiariamente (durante una lnea basede 2 semanas, desde el primer con-tacto hasta el inicio del tratamiento) laconducta objetivo de la terapia(miedo a volar), en cuanto a su gradode temor, de evitacin y de firm e z aen los pensamientos catastrficos,en una escala de 0 (en absoluto) a10 (extremadamente). Estas esca-las eran analgicas, mostrando sloel 0 y el 10 y entre ambos nmero suna lnea de 10 centmetro s .
Unidades Subjetivas de Ansie -dad (USAs, Wolpe, 1969). La parti-cipante tasaba su nivel de ansiedaden un escala de 10 puntos (desde1: nada de ansiedad, a 10: ansie-dad muy elevada) durante lassesiones de exposicin virtual.
Escala de Inadaptacin(Echebura y Corral, 1992). E s t ei n s t rumento se utiliz para evaluarel grado de interf e rencia que cau-saba el problema. En este estudiosolo se tienen en cuenta el gradode interf e rencia y males global,que se evaluaban en una escala de0 (en absoluto) a 10 (extre m a-d a m e n t e ) .
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Escalas de expectativas depeligro y ansiedad para el miedo avolar (Sosa, Capafons, Via y Herre -ro, 1995). Consta de dos sub-esca-las que se contrastan en una escalaL i k e rt de 0 (Nunca) a 3 (Muchasveces). La primera evala expecta-tivas de peligro (frecuencia de pen-samientos catastrofistas sobre lao c u rrencia de posibles peligros), yla segunda evala expectativas deansiedad (probabilidad que estimala persona de que pueda experi-mentar manifestaciones fisiolgicasdesagradables durante un vuelo).
Escala de miedo a volar (Sosa etal., 1995). En este instrumento la per-sona indica el grado de ansiedad per-cibido en relacin con distintas situa-ciones relacionadas con el vuelo.Contiene 3 subescalas: miedo a losp re l i m i n a res del vuelo; miedo duranteel vuelo y miedo a situaciones sinautoimplicacin (acontecimientos queno tienen que ver directamente con lap ropia persona, como ver aviones entelevisin acompaar a otras perso-nas al aero p u e rto, etc.).
Cuestionario de Miedo a Vo l a r(C M V; B o rnas y To rtella-Feliu, 1995).Es un autoinforme que evala, enuna escala de 0 a 9, el nivel demiedo o malestar en diferentes situa-ciones relacionadas con los aviones.Tiene 3 sub-escalas que miden:ansiedad durante el vuelo, ansiedadantes de tomar el avin y ansiedadcausada por observar situacionesrelacionadas con los aviones.
A u t o i n f o rme sobre temores avolar en avin (ATAVA ; Rubio, Cabe -zuelo y Castel lano, 1996) . Estecuestionario consta de diversas pre-guntas que se agrupan en funcinde los distintos momentos quecomponen la cronologa de unvuelo: un mes antes del vuelo; unda antes del vuelo, antes de salir decasa en el inicio del viaje; en el tras-lado al aero p u e rto; antes del despe-gue del avin; durante el despegue;durante el vuelo; y durante el aterr i-zaje. Tambin se incluyen pre g u n t a srelacionadas con aspectos que tie-nen que ver con los aviones, comooir los ruidos que hacen, verlos porla TV, ir al aero p u e rto, etc.
TRATAMIENTO
El tratamiento se realiz a lol a rgo de 8 sesiones, de periodici-dad semanal y de 1 hora de dura-cin. Las 2 primeras sesiones sededicaban a ofrecer informacin ala participante acerca de qu sonlas fobias, en qu consiste la fobiaa volar, qu es la evitacin y culesson sus consecuencias, y tambinse le daba una informacin sencillaa c e rca de la seguridad e los avio-nes y sobre cmo funciona la expo-sicin virtual. Esta informacin seacompaaba de manuales explica-tivos que la participante se llevabaa casa, junto con el re g i s t ro delnea base (temor, evitacin, gradode creencia). Las 6 siguientes
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sesiones (de la 3 a la 8) se dedica-ban a la exposicin virtual. Seregistraban los niveles de ansiedadantes, durante y al finalizar la expo-sicin, y se le peda que siguieracumplimentando su re g i s t ro diariode temor y evitacin.
DESCRIPCION DE LOSESCENARIOS VIRTUALES
Primer escenario: en casa, pre p a -rando el viaje. Consiste en una habi-tacin el la que se re c rea el momen-to de preparacin del equipaje, antesdel vuelo. En esta habitacin hay unacama sobre la que est la maleta,una mesita de noche sobre la quehay un reloj que marca la hora y elbillete de avin, una cmoda sobrela que hay una radio, un armario enel que hay ropa y un gran ventanalque permite ver el exterior. En esteescenario el terapeuta (teniendo encuenta la jerarqua de ansiedad delpaciente) puede manipular elmomento del da en que se encuen-tran (maana o noche) y el tiempoatmosfrico (buen o mal tiempo). Lavista del exterior que se ve a travsdel ventanal, as como las noticiasque se escuchan en la radio, sonc o n g ruentes con la situacin elegidapor el terapeuta (p.ej., se ven cielosnublados y se escuchan pre v i s i o n e sde mal tiempo y noticias de algnaccidente areo, adems, el tera-peuta puede hacer aparecer a volun-tad rayos y tru e n o s ) .
Segundo escenario: en el aero -puerto, esperando la salida. Consis-te en la sala de espera de un aero-puerto (p.ej., el de Mallorca), dondese ha de esperar la hora de embar-car y permanecer atento a lo quesucede alrededor: confirm a c i o n e spor megafona del vuelo que va ad e s p e g a r, actualizacin del Panelde Vuelos (en el que el vuelo delpaciente se va acercando al primerlugar), visin del despegue de otrosaviones, escuchar las conversacio-nes de algunos de los pasajero sque tambin esperan (el contenidode la conversacin es congru e n t econ la opcin del tiempo atmosfri-co elegido por el terapeuta); yentrada al finger, cuando por mega-fona se anuncia que el prximovuelo es el del participante. Al igualque en el escenario anterior sepuede modificar el momento delda (maana o noche) y el tiempoatmosfrico (buen o mal tiempo).
Te rcer escenario: en el interior delavin, preparados para despegar.En este escenario el part i c ip a n t ep e rmanece sentado en su asientoy puede interactuar con algunosobjetos (persiana de la ventanilla;bandeja del respaldo del asientod e l a n t e ro; una revista; la radio enla que puede seleccionar un canald e t e rminado). Adems, hay unaserie de acontecimientos queson provocados por el terapeuta:despegue y aterrizaje del avin yturbulencias durante el vuelo. Al
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igual que en los escenarios ante-r i o res el terapeuta puede modifi-car el momento del da (maana onoche) y el tiempo atmosfrico(buen o mal tiempo).
RESULTADOS
Como se puede observar en lasFiguras 1, 2 y 3, las puntuaciones,tanto en el grado de temor como en
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FIGURA 1Grado de Temor
FIGURA 2Grado de Evitacin
FIGURA 3Grado de Creencia Catastrofista
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la evitacin y en la firmeza con quemantena su pensamiento catastro-fista (tendremos un accidente y nosm a t a remos y ser angustioso saberque vas a estre l l a rte contra elsuelo), se mantenan establesdurante la lnea base de 2 semanasy se re d u j e ron drsticamente cuan-do se introdujo el tratamiento, hastallegar a puntuaciones de 2,3 para elt e m o r, 0 para la evitacin y 1,7 parala creencia catastro f i s t a .
Por otro lado, las puntuacionesen los diferentes cuestionarios utili-zados se muestran en la Tabla 1,donde puede observarse un des-censo importante al finalizar el tra-tamiento, excepto para aquellasescalas que evalan observ a c i nde situaciones relacionadas con losaviones, pero que tambin mostra-ban una baja puntuacin al iniciodel tratamiento. Por lo que se refie-re a la interferencia que le causabaeste problema, sta disminuy de 5a 2, y el malestar de 7 a 3.
Adems de todas estas puntua-ciones, un dato importante relacio-nado con la eficacia del tratamientofue que la participante realiz unvuelo sola cuando finaliz la terapiainformando de un grado de males-tar de 1 en una escala de 0 a 10.
DISCUSIN
Por lo que respecta al primerobjetivo de este trabajo, mostrar
los escenarios virutales que nues-t ro equipo ha diseado para el tra-tamiento mediante RV para elmiedo a volar, hay que destacarque esta aplicacin ha sido desa-rrollada teniendo en cuenta todaslas caractersticas clnicas clave deeste problema, incluyendo laansiedad anticipatoria. Esta es unad i f e rencia importante entre estaaplicacin y la diseada por Roth-baum et al. (1996), que slo secentra en la situacin especficade vuelo, dentro del avin. El pro-psito de nuestro programa eslograr la mayor implicacin emo-cional posible por parte del usua-rio, sin incluir escenarios que nofueran clnicamente significativos.Teniendo en cuenta los datos con-seguidos con la participante deeste estudio, y los informes verba-les que daba mientras estaba enlas situaciones virtuales, se podraconcluir que logr meterse den-t ro del mundo virtual y que ste lep rovoc una ansiedad elevada,por lo que este objetivo pare c ehaberse cumplido.
Adems, el programa no slologr inducir ansiedad a la part i c i-pante, sino tambin reducirla a tra-vs de la exposicin virtual. As, ypor lo que respecta al segundoobjetivo, se observ un descensoconsiderable en todas las medidas( t e m o r, evitacin, creencias, etc.),d e s a p a reciendo incluso en el casode la evitacin. Pero adems, y
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como se comentado anteriormente,la participante realiz un vuelo conmuy baja ansiedad, tras finalizar laterapia. Por tanto, los re s u l t a d o sindican que el tratamiento medianteRV fue eficaz para esta persona.
Obviamente, cualquier afirm a-cin sobre la eficacia de la RV eneste momento debe tomarse concautela, ya que se trata de un estu-dio de caso y es totalmente nece-sario llevar a cabo trabajos conmuestras mayores, utilizando dise-
os de grupo e incluyendo gru p o scontrol.
A pesar de las limitaciones deeste estudio, los datos del presentetrabajo, junto con otros publicadossobre la fobia a volar (Kahan, et al.,2000; Klein, 1998, North, et al.,1997, Rothbaumn, et al., 1996,Smith, et al., 1999; Wi e d e rhold etal., 1999) y otros problemas psico-lgicos (acrofobia, claustro f o b i a ,distorsiones de la imagen corporaletc.) permiten empezar a hablar de
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PRE POST
EEPA Expectativas Peligro 24 15Expectativas Ansiedad 29 20
Preliminares 26 13EMV Vuelo 35 18
Situaciones sin auto-implicacin 4 4
Vuelo 132 72CMV Antes vuelo 73 27
Situaciones observacin 27 21
1 mes antes 3 01 da antes 3 0Antes salir casa 7 2Traslado aeropuerto 6 2
ATAVA Aeropuerto 16 6Antes despegue 20 4Despegue 20 6Vuelo 26 10Aterrizaje 26 10Situaciones relacionadas 2 1
EEPA: Escalas de expectativas de peligro y ansiedad para el miedo a volar; EMV:Escala de Miedo a Volar; CMV: Cuestionario de Miedo a Volar, ATAVA: Auto-informe sobre Temores a Volar en Avin.
TABLA 1Puntuaciones en los auto-informes antes y despus del tratamiento
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la contribucin que puede hacer lah e rramienta de la RV en estecampo. Adems, el nico estudiohasta el momento que ha compara-do la eficacia de la exposicin vir-tual con la exposicin en vivo(Emmemlkamp, Krijn et al, en pren-sa), indica que la RV es tan eficazcomo la tcnica tradicional, incluso
utilizando un ordenador personalde bajo coste (como el que dispo-nen la mayora de los usuarios).Tales resultados han hecho afirmara autores como Emmelkamp (Emel-kamp, Krijn et al. (en prensa) que enmuy pocos aos la RV se va a con-v e rtir en una herramienta cotidianaen la consulta de los psiclogos.
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