Pruebas de Bienestar Fetal[1]

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

R1 NEONATOLOGÍA GONZALO MUGUERZA ALAYO. HOSPITAL BELÉN

DE TRUJILLO. JULIO-2010

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG):

PREVENIR MUERTE FETAL

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

• Capacidad del feto de tener respiraciones y movimientos respiratorios: OXIGENACIÓN Y ESTADO METABÓLICO.

• Percepción de movimientos: 20 semanas.• Movimientos cada vez más complejos.• Movimientos respiratorios preceden a la

habilidad de acelerar ritmo cardiaco.

NOMENCLATURA E INTERPRETACIÓN

• National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), SMFM, and the American Association of Women’s Health and Obstetric Nursing.


- CONTRACCIONES UTERINAS:Número de contracciones en 10 minutos.

- ACTIVIDAD UTERINA NORMAL:Menos de 5 contracciones en 10 minutos.

- TAQUISISTOLIA:Más de 5 contracciones en 10 minutos.**asociada a desaceleraciones?


- RITMO CARDIACO FETAL BASAL:Incremento de 5 latidos por minuto por 10 minutos.

- BASAL NORMAL:110 a 160 latidos por min. Por 10 minutos.

- BRADICARDIA/ TAQUICARDIA:Menos de 110/Más de 160 latidos por minuto.


- VARIABILIDAD:Fluctuaciones irregulares en frecuencia y amplitud en 10 minutos.Ausente. Mínima. Moderada. Marcada.Tiene baja sensibilidad y pobre valor predictivo positivo.


- Aceleraciones:Brusco incremento de la deflexión de la línea basal de la FCF. Desde el inicio de la aceleración hasta el pico: Menos de 30 segundos. *Regla de 15/15 ( latidos por min/duración)**En pre términos: 10/10.***Aceleración prolongada: Entre 2 y 10 min.****Interpretación: Indican feto sano.

- Desaceleraciones:Disminución de la deflexión de la línea basal de la FCF. En relación a la contracción: inicio anadir.* Tempranas**Tardías***Variables (15 latidos por min/ Entre 15 seg y 2 min) ( Forma de V)

DESACELERACIONES TEMPRANAS:

- Los dips I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contracción o se produce menos de 20 segundos después y tienen un decalage corto

- Su presencia se atribuye a unaestimulación refleja del vago, producida en la mayoría de los casos por compresión de la cabeza del feto después de rotas las membranas y después de los 5 cm de dilatación cervical

- Es normal relacionado con pH fetal normal, Scores de Apgar normales y sin signos de afección fetal

- Sin embargo con membranas íntegras su aparición se asocia a oligoamnios, que favorece la compresión del polo cefálico

MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

DESACELERACIONES TARDÍAS:

- Dips II: 20 a 60 segundos después de la acmé de la contracción

- Corresponden a un descenso de la PO2, que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2)

- Cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno, con PO2 próxima al nivel crítico existe una mayor posibilidad de presentarlo.

- Auscultar al feto durante e inmediatamente después de la contracción uterina, observándose que en coincidencia con la acmé de la contracción o durante el período de relajación, la FCF comienza a disminuir progresivamente extendiéndose durante todo el período de relajación

- Luego la FCF se va acelerando y antes de la contracción siguiente retoma los valores basales DIPS II = SFA


DESACELERACIONES VARIABLES

- DIPS III: Por oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído.

- Si la oclusión es menor de 40 segundos..…. estimulación refleja del vago.

- Si la oclusión es más de 40 segundos …… se desarrolla también hipoxia fetal……… SFA.

- los descensos de la FCF hasta 70 latidos por minuto y con duración inferior a 1 minuto, caracterizan los dips umbilicales favorables, poco relacionados a compromiso fetal por hipoxia


- Desaceleración Variable leve: < 60 l por min. Dura < 60 seg. Nadir > 60 l por min

- Desaceleración Variable severa: > 60 l por m. Dura ≥ 60 seg y < 2 min. Nadir ≤ 60 l por min.Desaceleración prolongada: ≥ 15 lat por min/ dura ≥ 2 min y < 10 min.

- Cambio en la línea basal:Disminución que tarda ≥ 10 min.

- Desaceleraciones recurrentes:Disminución de FCF en > 50 % de contracciones en 20 min.

- Desaceleraciones intermitentes: Disminución de FCF en < 50 % de contracciones en 20 min.

This pattern is strongly associated with fetal hypoxia, most often seen in the presence of severe fetal anemia. There will be a high correlation with significant fetal acidosis or severe anemia. These criteria for identifying a sinusoidal FHR include (1) a stable baseline FHR of 120 to 160 bpm with regular sine wavelike oscillations, (2) an amplitude of 5 to 15 bpm, (3) a frequency of 2 to 5 cycles/min, (4) fixed or absent short-term variability, (5) oscillation of the sine wave above and below the baseline, and (6) absence of accelerations

PARAMETROS A EVALUAR EN EL MONITOREO FETAL ELECTRONICO EXTERNO

NST

- Freeman (1975).- Fácil de realizar, es de primera línea.- Simpático/ Parasimpático; alteran ritmo cardiaco.- 20 a 40 minutos.- En algunos casos: Estimulación acústica.- Resultado: Reactivo/No reactivo.- Reactivo: 2 aceleraciones en 20 minutos.

TEST NO STRESANTE

TEST NO ESTRESANTE REACTIVOMOVIMIENTO FETALES. ACELERACIONES, NO DINAMICA UTERINA

Técnica

• Ambulatoria• 10 – 15 min• No contraindicaciones• Ligera lateralización a la

izquierda• P/A antes y repetir cada 5 –

10 min• FCF con transductor doppler• Contracciones con

transductor de presión• Marcador de eventos

Gabbe

Interpretación

• REACTIVO– 2 ó > asensos de la FCF de 15 lpm de amplitud y

15 seg en 20 minutos de registro– Movimientos fetales

Gabbe

• Si tras 40 min no hay reactividad– 85 % reactivos– 15 % no reactivos– < 1 % no valorable

• NST reactivo– 5 % de mortalidad perinatal– Abruptio placentae– Accidentes del cordón

• NST no reactivo– 30 – 40 % de mortalidad

Gabbe

• NST no reactivos mayor al inicio del 3er trimestre– 24 – 28 semanas el 50 % aprox– 28 – 32 semanas el 5 % permanece así– > 32 semanas igual que feto a término

• 26 – 28 semanas la bradicardia puede predecir compromiso fetal y muerte fetal inminente

Gabbe

NST

- En 50 %: Desaceleraciones variables.(Menos de 30 segundos en 20 minutos)

- NST reactivo: Chance muerte fetal: 1.9/1000 en 1 semana.

- Valor predictivo negativo: 99.8 %- NST no reactivo: NO ESPECÍFICO

Valoración estadística de la cardiotocografía

• Especificidad– Capacidad de predecir resultados normales con una

prueba normal• Sensibilidad– Capacidad de detectar un resultado anormal

• Valor predictivo positivo– Probabilidad de que un estudio anormal genere un

resultado anormal• Valor predictivo negativo– Probabilidad de que una prueba normal genere un

resultado normal


• La cardiotografía es altamente sensible con baja especificidad

• Sensibilidad 50 %• Especificidad 94 %• VPP 50 % (Devoe), 74.84 % (IMS), 30.76 % (Cornejo)

• VPN 94 % (Devoe), 84.52 % (IMS), 69.11 % (Cornejo)

• Falsos positivos 75 % - 90 %

GabbeZapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002


• Identifique productos en peligro (sensible)• Identifique fetos normales (especifica) • El VPP insatisfactorio por problemas para

definir reactividad normal

GabbeZapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002

Estimulación vibroacústica

• Técnica sencilla, no invasiva• Dispositivo en el abdomen materno sobre la

región de la cabeza fetal• Sorprende al feto y la aceleración de la

frecuencia cardíaca fetal o la taquicardia transitoria posteriores confirman el bienestar fetal

Estimulación vibroacústica

• Laringófonos que proporcionan estímulosacústicos y vibratorios

• Gagnon sugiere que es necesario que el sonido intrauterino alcance 94 dB para que el EVA origine una respuesta dela FCF

“Diferencias de 103-109 dB condicionan variaciones en las características de la respuesta fetal obtenida, tanto a nivel de la FCF como de la actividad somática fetal2”

Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

• La estimulación se prolonga durante 1, 3 o 5 segundos, y el estímulo puede ser único o repetido hasta 3 o 7 veces


• La cóclea y sus terminaciones sensoriales han alcanzado su completo desarrollo a las 24 semanas de gestación

• Es posible observar capacidad de audición en los recién nacidos a partir de la 26ª semanas


• Audición no significa función cortical• El procesamiento de la información sensitiva a nivel

cortical debe comenzar alrededor de la 30ª semana de gestación

• Intraútero se pueden objetivar respuestas fetales a los estímulos vibroacústicos a partir de la 26ª-28ª semana


• El estímulo provoca en el feto un estrés que condicione un reflejo de alerta, un incremento en las catecolaminas circulantes, y la activación del simpático

• Aceleración transitoria característica, especialmente prolongada


Respuesta temporal a la VAS

a) Modificaciones del trazado cardiotocográfico:– 28 semanas– Elevación de la línea de base en los primeros 10

min– Aumento de la variabilidad de la FCF– Incremento en el número aceleraciones – Recuperación de los valores previos en 10 – 20

minNieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005

ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf


b) Actividad somática fetal– La actividad fetal percibida por la madre se

incrementa hasta los 20 min



c) Modificaciones del estado del comportamiento fetal– Sueño a la vigilia activa– Dependerían de la maduración y estado de

diferenciación del sistema nervioso central – Las modificaciones condicionadas por el EVA son, a

partir de la 28 semanas– Durante un período de inactividad como de actividad– Respuesta es más intensa cuando existe reactividad

previa


Bradicardia fetal en el NST

• 1 – 2 %• 50 % reactivos• VPP alto para el

compromiso fetal que el NST no reactivo

• Accidentes del cordón• USG: AFI, agenesia renal• Manejo expectante se

asocia al 25 % de mortalidad perinatal

Gabbe

Desaceleraciones variables en el NST

• Leves• 20 lpm o < que duran <

10 seg• Circulares del cordón• No asociados a patrones

no tranquilizadores• Evaluar LA

Gabbe

Desaceleraciones tardías en el NST

• No deben aparecer• Feto comprometido– 1. Desaceleraciones tardías– 2. Patrones mas ominosos

Gabbe

Monitoreo continuo o intermitente ?

PERFIL BIOFÍSICO

- Movimiento fetal- Tono fetal- Movimientos respiratorios- Evaluación del Líquido Amniótico- NST

PERFIL BIOFÍSICO

1.- NST:2 aceleraciones en 20 a 40 minutos (2/2)

2.- Evaluación del Líquido Amniótico:Pozo vertical mas largo. >2 cm (2/2)

3.- Movimientos respiratorios:1 o más, ≥ 30 segundos, en 30 minutos (2/2)

4.- Movimiento fetal:2 o más movimientos en 30 minutos (2/2)

5.- Tono fetal:1 o más: Extensión con retorno a flexión. (2/2)

• Si el NST es reactivo; algunos centros sólo usan el NST. Es aceptable.

• BPP modificado:NST más Índice de Líquido Amniótico.

(Nov. 2007)- 2796 estudios randomizados- Se comparo BPP y MBPP, con CTG.- No hubo diferencias en muerte perinatal ni en

Apgar.- Riesgo incrementado de CST.

Intervention ReviewBiophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies

Joan G Lalor1, Bukola Fawole2, Zarko Alfirevic3, Declan Devane4

PTC- Ray (1972).- Oxitocina. - Tres o más contracciones, duran 40 o más seg. En un

período de 10 minutos.- Negativa: No hay desaceleraciones tardías.- Positiva: Alta tasa de desaceleraciones que siguen a

más del 50 % de contracciones.

**** Es costoso y complejo. Tiene contraindicaciones. Alto valor predictivo negativo.Raramente usado actualmente.

Definición

• Cada contracción provocará disminución del gasto sanguíneo en el espacio intervelloso con descenso de la PO2 fetal

• Respuesta del feto de riesgo con insuficiencia uteroplacentaria a las contracciones

Gabbe

• PO2 fetal < 18 mmHg produce desaceleración

• Normal 24 mmHg• No deben sobrepasar el nivel crítico

Cabero

Realización

• En labor y partos• Posición semisentada a 30 – 45º, ligera

lateralización izquierda• FCF con transductor doppler• P/A materna cada 5 – 10 min• Trazo basal de 10 – 20 min

Gabbe

• Actividad uterina adecuada para OCT:– 3 ó 4 en 10 minutos– 40 – 60 segundos de duración– Durante 30 minutos

Gabbe

• Oxitocina:– 0.5 mU/min en BIC– La velocidad se puede duplicar cada 20 – 30

minutos hasta alcanzar la actividad deseada– 10 mU/min– Hasta 90 minutos– Uteroinhibidores

Gabbe

• Estímulo del pezón:– 30 minutos– Toalla húmeda x 5 minutos– Masaje en el pezón x 10 minutos– Estímulación intermitente:• Golpearlos x 2 minutos y descanso x 5 minutos

Interpretación según Freeman

Interpretación Descripción Incidencia %

Negativa No desaceleraciones tardías en 10 minutos

80

Positiva -Desaceleraciones tardías > 50 % de las contracciones-Desaceleraciones tardías antes de contracciones adecuadas

3 – 5

Sospechosa Desaceleraciones tardías inconsistentes

5

Hiperestimulación -Contracciones c/ < 2 minutos o > 90 seg - 5 ó > contracciónes en 10 minutos

5

No satisfactoria Calidad inadecuada o imposibilidad para conseguir adecuadas contracciones

5

Gabbe

Figura 3. Monitoría fetal reactiva y sin desaceleraciones con contractilidad uterina espontánea

Desaceleraciones variables en el OCT

• Compresión del cordón• Oligohidramnios• Evaluar LA• Meconio• En insuficiencia placentaria puede disminuir la

gelatina de Wharton

Gabbe

• Muerte perinatal en la semana siguiente a un OCT negativo en 1 %– Accidentes del cordón– Abruptio placentae– Deterioro agudo del control glucémico en

Diabetes– Si negativo, repetir en 1 semana

Gabbe

• OCT positivo– Muerte intrauterina 7 -15 %– Desaceleraciones tardías en el parto– Baja puntuación de Apgar a los 5 min– RCIU – LA teñido de meconio

Gabbe

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