Control del Bienestar Fetal Intraparto Detección de Asfixia

Intraparto

Dr. Pedro J. García A., MPHInstituto Nacional Materno

Perinatal

Prueba de Bienestar Fetal

• EVALUA LA PROBABILIDAD QUE UN FETO TENGA O NO UN ABASTECIMIENTO SUFICIENTE DE OXÍGENO A ÓRGANOS BLANCOS PRIMARIOS O SECUNDARIOS, EN BASE A RESPUESTAS BIOFÍSICAS AGUDAS O CRÓNICAS, REFLEJANDO LA INTEGRIDAD FUNCIONAL DEL SISTEMA

Anomalías Neurológicas

• Asfixia Intraparto– Acidosis, Hipercapnia, Hipoxemia durante

trabajo de parto o parto

• Encefalopatía neonatal– Síndrome neurológico de los primeros 7

días – Formas leves (irritabilidad), moderadas

(letargia) y severas (convulsiones-coma)– Debe existir como paso intermedio ante

evento asfíctico severo que conlleve a parálisis cerebral

• Parálisis cerebral

Asfixia Intraparto

• Concepto mal definido• Dificil definición operacional

en nuestro medio

En el intraparto es mejor utilizar los términos “registro positivo” o “Monitoreo anormal de la FCF” o incluso “SFA”.

Asfixia intraparto

• Causa múltiples– Placentarias: insuficiencia, DPPNI– Fetales: anemia– Funiculares: procidencia de

cordón, oligoamnios– Mixtas– Iatrogénicas: hiperestimulación

uterina

Asfixia intraparto

• Muerte fetal• Muerte neonatal• Morbilidad neonatal severa• Secuelas neurológicas

Manejo

• Reanimación fetal intraútero1. Posición materna2. Oxígeno3. Reducción de actividad uterina4. Corrección de factores maternos

• Terminación del embarazo por la mejor vía

1. Vaginal2. Cesárea

Objetivos de un test diagnóstico para

“asfixia intraparto”

• Disminuir mortalidad perinatal• Disminuir secuelas

neurológicas• Disminuir morbilidad neonatal

severa• Disminuir intervenciones• Disminuir costos

• Debería ser ofrecido y recomendado en embarazos previamente monitorizados con auscultación intermitente si:– Hay evidencia que la FCF es menor de 110 o mayor de 150 x 1´– Hay evidencia de cualquier desaceleración– Si se desarrolla factores de riesgo Intraparto

(Ia, A)

Monitoreo Electrónico Fetal Intraparto

• No se recomienda el uso de un cardiotocograma en la admisión en embarazos de bajo riesgo (BRO)

(Ib, A)• Debería ser ofrecido y recomendado en embarazos de alto

riesgo (ARO) donde haya un incremento en el riesgo de muerte perinatal, parálisis cerebral o encefalopatía neonatal

(IIa, B)• Debería usarse en la inducción o acentuación del trabajo de

parto

(IV, C)• La interpretación incorpora la evaluación de los patrones

de la FCF dentro de categorías graduales

(IV, C)

Monitoreo Electrónico Fetal Intraparto

Mires G, et al. BMJ 2001; 322:1457-1462

• Las Unidades que utilizan MEF deberían tener acceso fácil para realizar toma de muestras de sangre fetal (MSF) y sin dificultades técnicas(Ia, A)

• Las MSF deben ser tomadas en decúbito lateral izquierdo(Ia, A)

• Se debe prescindir de MSF si hay clara evidencia de compromiso fetal agudo(IV, C)

• El tiempo estándar permitido desde el diagnóstico de compromiso fetal agudo al nacimiento es 30 minutos(IIa, B)

Monitoreo Electrónico Fetal Intraparto

Monitorización Intraparto(comparada con auscultación

intermitente realizada en forma estándar)

• No disminuye mortalidad fetal• No disminuye mortalidad neonatal• No disminuye parálisis cerebral• Probablemente disminuye frecuencia

de convulsiones neonatales• Aumenta la tasa de cesáreas y

partos operatorios• Aumenta los costos de la atención

del parto

Revisión Cochrane 2002

Monitoreo Electrónico Fetal

• Resultados:– Incremento significativo de las

cesáreas– Interpretación del MEF ha sido

inapropiada muchas veces

• ¿Porqué seguimos usando el MEF?– Estándares de auscultación no se

cumplen en la práctica– Documentación de la FCF intraparto

(objetivos legales)

Registro Normal

• Línea de base 110-150• Aceleraciones• Sin desaceleraciones

Registro Positivo

• Variabilidad ausente mayor de 30’• Variabilidad disminuida por un

período mayor de 30’ asociada a desaceleraciones tardías o variables recurrentes

• Bradicardia (cambio en la línea de base por debajo de 110 lat/min por más de 10’)

• Patrón sinusoidal

7.23

6.75

6.85

7.23

7.33

7.35

6.6

Apgar 0 al 1’ 3 a los 10’

pH 6.45Muerte neonatal

Registro Saltatorio

La inmensa mayoría de bradicardias se

recupera• Tacto vaginal para descartar

causa• Lateralizar / semisentar• Detener infusión de oxitocina• O2 discutible

Taquicardia

• Con variabilidad disminuida: probable hipoxia

• Con variabilidad conservada: probable infección intrauterina

• Mayor de 200: descartar arritmia

¿ Es posible mejorar la eficacia diagnóstica de

la cardiotocografía intraparto?

Oximetría de pulso fetal

• Kuhnert M, Schmidt S. Intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns: a randomized controlled trial of fetal pulse oximetry. Am J Obstet Gynecol 2004; 191(6): 1989-95.

• Klauser CK, Christenssen EE, Chauhan SP, Bufkin L, Magann EF, Bofill JA, Morrison JC. Use of fetal pulse oximetry among high-risk women in labor: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(6): 1810-7.

• East CE, Brennecke SP, King JF, Chan FY, Colditz PB, FOREMOST Study Group. The effect of intrapartum fetal pulse oximetry, in the presence of a nonreassuring fetal heart rate pattern, on operative delivery rates: a multicneter, randomized, controlled trial (the FOREMOST trial) Am J Obstet Gynecol 2006; 194 (3): 606-16

Cambios electrocardiograficos

fetales en el trabajo de parto (Ia, A)

Neilson JP.Electrocardiograma fetal para la monitorización del feto durante el trabajo de

parto (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue

1, 2006.