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Código: Versión: 01 Fecha versión:30-12-11 Páginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Próxima Reunión: Abril 2012 Incorporación R y CR APS

0 UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS

APROBADO POR: CIRA

RESOLUCIÓN Nº: 486 / 22 de Febrero de 2012

PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O’HIGGINS SINDROME HOMBRO DOLOROSO



GRUPO DE TRABAJO

FERNANDO ZUÑIGA M. KINESIOLOGO CESFAM RORARIO ALEJANDRA NAVARRTE MEDICO CESFAM Nº 2 GERARDO ARRIAGADA KINESIOLOGO CESFAM LAS CABRAS LUCIANO ESPINOZA PONCE KINESIOLOGO CESFAM CODEGUA CHRISS CORNEJO ROJAS KINESIOLOGO HOSP. CHIMBARONGO SERGIO SEGURA KINESIOLOGO HOSP. RENGO CRISTIAN VERA LEYTON ASESOR DSS O”HIGGINS RAUL VALENZUELA S. KINESIOLOGO CESFAM DOÑIHUE PABLO VILLANUEVA GALAZ KINESIOLOGO DSS O’HIGGINS

ELIZABETH RODRIGUEZ C. KINESIOLOGO CCR CORMUN ROSARIO MOYANO KINESIOLOGO CONSULTORIO MACHALI PALOMA SILVA C. T. OCUPACIONAL MALLOA CAROLA VALDES G. T.OCUPACIONAL HOSP. DE RENGO MARIANA PULGAR S. ODONTOLOGA CESFAM Nº 3 MARIO QUINTANILLA M. ASESOR DSS O”HIGGINS CRISTIAN DUARTE UBILLA KINESIOLOGO HOSP. SAN FERNANDO MARJORIE PINARGOTE A. KINESIOLOGO CESFAM Nº 1 PAULINA AROS GARAY ENFERMERA ENFERMERA ROBERTO MORALES GARAY KINESIOLOGO CCR SN.VTE. TAGUA TAGUA CLAUDIA CARREÑO MONTERO T. OCUPACIONAL CCR SN. VTE. T. TAGUA

LUCIANO ESPINOZA PONCE T. OCUPACIONAL CESFAM CODEGUA

JEANNETTE ANDRADE R. KINESIOLOGA CCR SAN FERNANDO RODRIGO RIVERA M. KINESIOLOGO CCR CHIMBARONGO MAURICIO AVENDAÑO G. KINESIOLOGO CESFAM Nº 2 MARIO QUINTANILLA M. ODONTÓLOGO DSS O’HIGGINS JAEL GONZALE A. MEDICO CESFAM RENGO MARCELO MIRANDA A. KINESIOLOGO CCR RANCAGUA ESTEBAN SN. MARTIN MEDICO HOSP. RENGO

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de hombro doloroso se presenta con frecuencia, provocando limitación funcional del miembro torácico que repercute en las actividades de la



vida diaria y la calidad de vida. En general el diagnostico y tratamiento se retrasa algún tiempo en el primer nivel de atención, lo que genera incapacidades prolongadas y pérdidas económicas para la institución de salud, las familias y las empresas.

Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al

diagnóstico y tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clínicos específicos de manejo.

El propósito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el

diagnóstico y tratamiento del Síndrome de hombro doloroso en los diferentes niveles de atención.

DESARROLLO DE LA GUÍA CLÍNICA

Definición:

El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto a la gravedad y evolución del cuadro.

El dolor en el hombro no es un diagnóstico específico por esta razón se define

como síndrome, ya que su etiología es diversa, Con respecto a su clasificación, de acuerdo a la localización de la lesión: Lesiones periarticulares (más frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%), Patología ósea, Causas extrínsecas, Origen vascular, Origen neurológico, Fibromialgia y Algiodistrofia.

El hombro, analizado como unidad anátomo-funcional, consta de tres

articulaciones verdaderas: glenohumeral, esternocostoclavicular, acromioclavicular y dos articulaciones falsas: escapulotorácica y subacromial. Corresponde a una articulación de tipo móvil con una fosa glenoidea superficial, mientras que el húmero está suspendido al omoplato por tejido blando, músculos, ligamentos, una cápsula articular y tiene sólo un apoyo óseo mínimo. El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral,



acromoclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. (Cortés y col, 2008). Epidemiología:

Resulta ser un motivo de consulta muy frecuente, con una prevalencia que fluctúa entre el 6-11% y el 36.8% en la población general. Entre la población trabajadora se encuentra que un 2% de los diagnósticos en enfermedad profesional músculo esquelética corresponden a dolor de hombro. Sin embargo, existen escasas publicaciones nacionales que indiquen la frecuencia y características del fenómeno.

Se estima una prevalencia del 16 al 26% y una incidencia de 1,47% que aumenta con la edad, con determinadas actividades físicas y profesiones y en pacientes diabéticos (Linsell L, 2006). Supone el cuarto motivo de consulta entre la patología músculo-esquelética y en un 60% de los casos la sintomatología puede durar un año o más (Jordan KP, 2010; House J, 2010).

La mayoría de los síntomas permanecen por periodos de tiempo largo o son recurrentes. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes quienes consultan por un episodio nuevo, sufren síntomas por lo menos durante 6 meses y los restantes por 12 meses. Además, el 46% de todos los pacientes con un nuevo episodio, recuerda una historia previa de síntomas dolorosos en hombro.

Una reciente revisión de estudios epidemiológicos estimaba su incidencia entre

9-25 casos por 1.000 habitantes/año, la prevalencia/punto entre 69-260 por 1.000 habitantes y la prevalencia/año entre 47-467 casos por 1.000 habitantes. Estas cifras varían en función de los grupos de edad, la metodología del estudio, los criterios diagnósticos empleados y los países. En España se han descrito cifras de prevalencia/punto de 78 por 1.000 habitantes3, y los estudios de revisión relatan variaciones en prevalencia entre 70-200 por 1.000 adultos. Sólo el 40-50% de los afectados consulta por dolor y, de éstos, en la mitad los síntomas persisten un año después de la primera consulta, lo que conlleva un importante consumo de



recursos asistenciales y pérdidas productivas por ausentismo laboral. (Marín-Gómez M et al, 2006)

Etiología:

Las causas extrínsecas; según Uri, 1997, son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral.

Entre los primarios se considera la morfología de la parte anterior del

acromion, la inclinación del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc En los secundarios se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral.

La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsula y ligamentos glenohumerales, sobrecarga los estabilizadores dinámicos. El estrechamiento del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento.

Las causas intrínsecas se relacionan con el grado de vascularización dentro del tendón, con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Encontrándose en estudios con cadáveres, denominada la “zona crítica” y según Codman, 1934; es un área predispuesta a la degeneración y la rotura, favorecida por factores predisponentes como microtraumatismos, uso excesivo y el envejecimiento.

Actualmente se tiende a considerar los factores conjuntamente Se ha

demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso Anamnesis:

Es importante recoger la existencia de traumatismos previos, ejercicio físico o maniobras repetitivas del brazo así como la actividad laboral del paciente y definir



las características del dolor, factores que lo desencadenan o mejoran, sintomatología general y antecedentes personales, con el fin de orientar la etiología del dolor.

Enfermedades crónicas y cirugías.

Aspectos sociolaborales y/o deportivos.

Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro.

Antecedentes de fracturas.

Presentación del cuadro clínico (progresiva o bruscamente).

Tiempo de evolución del proceso.

Antecedentes de caídas previas.

Dominancia diestra o zurda del paciente.

Tratamientos efectuados tanto médicos, de reposo y/o de rehabilitación.

Esta patología está directamente asociada con la edad, en personas

menores de 30 años, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores es más frecuente el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas.

Con respecto a la evaluación, ésta no debe dirigirse sólo a la exploración

del hombro, sino incluir todas aquellas que puedan ser adecuadas para el correcto diagnóstico etiológico.

La exploración del hombro incluye la inspección, palpación y exploración de la movilidad activa y pasiva. Existen múltiples maniobras que orientan el diagnóstico de las causas articulares aunque la sensibilidad y especificidad de las mismas es muy variable en función del patrón oro con las que se compare y la prevalencia de la patología

Examen físico

Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del braceo, posturas antialgicas, alineación postural, velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa).



Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos.

La movilidad: con el paciente sentado, se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. Verificar si el ritmo escápulo-humeral y escápulo-torácico es armónico o no. Prestar atención a la aparición de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento.

Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de ropa, observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias.

Movilidad pasiva con una mano se moviliza la extremidad suavemente y con la otra se estabiliza el hombro.

Existen numerosas pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. A continuación se describen un resumen de ellas.

Maniobras de exploración del espacio subacromial:

- Arco doloroso: se realiza abducción activa del brazo. El dolor aparece a los 60-90º y desaparece después de 120º. - Maniobra de Hawkins-Kennedy: se sitúa el brazo y el codo en flexión de 90º y se desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro. - Maniobra de Neer: se realiza con el paciente en bipedestación o sedestación. El explorador bloquea el movimiento de la escápula mientras se realiza un movimiento pasivo del hombro en abducción, flexión y rotación interna. - Maniobra de Yocum: el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y se eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro.

Maniobras de exploración del tendón del supraespinoso:



- Maniobra de Jobe: el paciente coloca el brazo en abducción de 90º, 30º de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo. El explorador empuja el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la exploración inicial. Si se provoca dolor puede ser signo de tendinopatia, pero si no hay fuerza para mantener la posición puede indicar rotura del tendón. - Signo del brazo caído: el paciente debe realizar una abducción de 120º con el brazo en extensión y mantener esta postura para posteriormente bajarlo lentamente. Se realiza en sedestación.

Maniobras de exploración del tendón del infraaespinoso: - Maniobra de Patte: el paciente intenta hacer una rotación externa contra resistencia del explorador y mantener el brazo elevado en abducción de 90º y flexión del codo de 90º. - Rotación externa contra resistencia: se realiza una rotación externa contra resistencia tras colocar el paciente el brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado a 90º y el antebrazo en rotación neutra. La maniobra puede realizarse con el paciente en bipedestación o sedestación.

Maniobras de exploración del tendón del subescapular: - Signo de Napoleón: se puede realizar con el paciente en bipedestación o sedestación. Se coloca el codo en un plano anterior a la escápula y se evalúa la capacidad de mantener la mano sobre el abdomen. Si existe diferencia con el brazo no afectado, puede indicar rotura o debilidad del subescapular. - Maniobra de Gerber: el paciente realiza una rotación interna del hombro y coloca la palma de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotación interna y suelta la mano. Si el subescapular está afectado la mano golpeará en la región dorsolumbar.

Maniobras de exploración del tendón de la porción larga del bíceps: - Maniobra de Speed: el paciente coloca el brazo en flexión anterior con el hombro en rotación externa y el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El explorador se opone a la antepulsión. La presencia de dolor o debilidad indica tendinopatia.



- Maniobra de Yergason: el explorador bloquea el movimiento del hombro. El paciente mantiene el codo pegado al tronco en flexión de 80º y realiza una supinación contra resistencia. - Signo de Popeye: el músculo se desplaza hacia el codo cuando se realiza una flexión del codo contra resistencia.

Maniobras de exploración de la inestabilidad gleno-humeral: útiles tras cirugía, pero no para diagnóstico.

Maniobras de exploración del labrum glenoideo: muy poco específicas

Maniobras de exploración de la articulación acromioclavicular: - Test de O’Brien: se realiza una flexión del hombro, aducción horizontal y rotación interna. Es positiva si se desencadena dolor en la articulación . - Compresión activa de la articulación.

La combinación de antecedentes personales, edad y positividad de ciertas

maniobras pueden orientar mejor el diagnóstico.

Radiografía simple de hombro: Permite identificar fundamentalmente las fracturas, luxaciones y osteoartritis de la articulación glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular. La disminución del espacio subacromial a menos de 1 cm. en proyección de abducción de 90º del hombro aporta datos indirectos de patología del manguito de los rotadores, pero con poca fiabilidad diagnóstica (Moreno F, 2007; Robb G, 2009; Anderson BC, 2011).

Ecografía: Tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para las roturas parciales (0,72/0,93) y completas (0,95/0,96) del manguito de los rotadores y algo menor para la tendinopatia (0,67/0,88), bursitis subacromial (0,79/0.74) y tendinitis calcificante (1/0,85). Se recomienda cuando el tratamiento conservador ha fallado (Moreno F, 2007; Robb G, 2009; Ottenheijm RP, 2010; Anderson BC, 2011).

Resonancia Magnética: La sensibilidad y especificidad diagnóstica es superior a la TAC. Es útil en el estudio de los síndromes subacromiales y en la patología del manguito de los rotadores cuando la ecografía sea dudosa (Dinnes J, 2003; Moreno F, 2007; Anderson BC, 2011).



Artrografía: Tiene muy baja sensibilidad para la detección de la rotura parcial del manguito de los rotadores. En algún caso puede ser útil para evaluar la capsulitis adhesiva (Anderson B.C, 2011).

Nivel de atención: Nivel Primario: • Tratamiento ambulatorio: en reposo articular relativo. AINES y/o analgésicos. No inmovilizar, no usar cabestrillo.

Control médico APS en 10 días, si cuadro persiste derivar a Centro de Rehabilitación o Sala de RBC (se realiza Protocolo Tratamiento. Si cuadro permanece por más de tres meses, con evaluación del dolor 6 ptos y más, de predominio nocturno, persistencia de la limitación funcional y sin respuesta a tratamiento kinésico. Se deriva a nivel secundario. Nivel Secundario: Enviar a Reumatología: - Pacientes con antecedentes reumáticos - No mejoría con tratamiento inicial ni a las técnicas de infiltración. Enviar a Traumatología: - Indicación quirúrgica - Hombro congelado - Rotura total del mango de los rotadores o del tendón del bíceps en pacientes jóvenes. - Rotura o tendinitis que no responden a tratamiento conservador. - Bursitis subacromiales crónicas después de tres meses de tratamiento conservador sin respuesta a este. - Inestabilidad glenohumeral grave (luxación recidivante). - Tendinitis calcificada que no responde a tratamiento (gota y cristales). - Osteoartrosis que no responden a tratamiento inicial de primer nivel.



Enviar a Rehabilitación: - Tendinitis del manguito de los rotadores. - Tendinitis de la porción larga del bíceps. - Roturas parciales tendinosas en edad avanzada (55 años o más) no quirúrgicas. - Bursitis de hombro I y II no infecciosas. - Lesión de manguito rotador estadio I y II menor de 3 meses. - Osteoartrosis de articulación glenohumeral y acromioclavicular de hombro. - Lesión neurológica de hombro. - Luxaciones reducidas. - Hombro doloroso por afección reumática en estadios tempranos. Criterios diagnósticos:

Se debe distinguir inicialmente las causas relacionadas propiamente con la articulación (las más frecuentes) de otras patologías que producen dolor referido a esa zona (extrínsecas). Las causas más frecuentes son: patología del manguito de los rotadores (tendinopatia del manguito, síndrome de atrapamiento, bursitis subacromial y rotura del manguito), enfermedades de la articulación glenohumeral

(hombro congelado y artritis), enfermedad de la articulación acromioclavicular, infecciones y luxaciones traumáticas. Diagnóstico específico de acuerdo a la localización de la lesión (Cortés y col, 2008) Lesiones periarticulares (más frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%),

Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro). Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (trabajadores con edad entre 40-50 años,), inestabilidad articular (<35 años de edad) o degeneración del manguito con la edad (>55 años de edad)

Tendinitis calcificante

Rotura del tendón del manguito de los rotadores

Tendinitis bicipital



Rotura del tendón largo del bíceps

Artritis acromioclavicular

bursitis subacromiodeltoidea Lesiones articulares (frecuencia 3%)

Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva) son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejía

Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática, conectivopatías.

Artritis séptica

Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee

Hemartrosis

Artrosis

Luxación, subluxación

Artropatía amiloide. Patología ósea o Enfermedad de Paget

Neoplasias( mieloma, metástasis)

Osteomielitis

Traumatismos

Necrosis ósea avascular. Diagnósticos diferenciales:

Debe distinguirse las causas extrínsecas, ya que en este caso el dolor es referido, la patología de base se encuentra fuera de las estructuras del hombro:

Neurológicas:

Compresión de raíces nerviosas de C5, C6.

Compresión del nervio supraespinoso.

Lesiones en el plexo braquial.

Lesión en el cordón espinal.

Enfermedad en columna cervical.



Síndrome del desfiladero torácico.

Herpes zoster.

Abdominales:

Enfermedad hepatobiliar.

Mesotelioma.

Absceso subfrénico.

Causas cardiovasculares:

Isquemia miocárdica.

Trombosis de la vena axilar.

Disección aórtica.

Causas torácicas:

Neumonía del lóbulo superior.

Tumores apicales de pulmón o metástasis. Embolismo pulmonar.

Neumotórax.

Otras:

Polimialgia reumática.

Fibromialgia.

Distrofia simpaticorefleja.

Tratamiento:

Las evidencias sobre el tratamiento más adecuado son poco consistentes ya

que los estudios difieren en la metodología e incluso en la propia definición de hombro doloroso. Existe acuerdo en recomendar:



1. Reposo de la articulación y limitación de los movimientos principalmente los repetitivos o que provocan dolor (House J, 2010).

2. Analgesia con paracetamol o antinflamatorios no esteroideos (AINES);

(House J, 2010): es el tratamiento de primera elección. No existen datos que comparen la eficacia de uno frente a otros y se recomienda elegirlos en función de sus contraindicaciones y la situación clínica del paciente.

3. Ejercicio y fisioterapia (House J, 2010); su objetivo es restablecer la

movilidad de la articulación. Existe discreta evidencia a favor de la eficacia del ejercicio en la disminuciób del dolor. Deben indicarse los que aumentan el rango de movimiento,, de flexibilidad y fortalecimiento muscular. La evidencia es discreta en relación al beneficio de la fisioterapia asociada a los programas de ejercicio, principalmente para la patología del manguito de los rotadores y la artritis acromioclavicular. Los ultrasonidos tienen escaso valor en el tratamiento y no existen datos suficientes para recomendar el calor o el frío como mejor opción terapéutica.

4. Infiltración con glucocorticoides; House J, 2010; Huygen F, 2010): es el

tratamiento de segunda elección. No está indicada si se sospecha rotura de manguito de los rotadores. A corto plazo son más eficaces que la actitud expectante o la fisioterapia, aunque no está claro su efecto a largo plazo. Son más eficaces realizadas en las fases agudas o subagudas. La dosis y frecuencia de su aplicación son variables. Se recomienda utilizar triamcinolona o metilprednisolona por no más de tres infiltraciones al año.

Puede producir hiperglucemia a los 2 días de su aplicación por lo que debe utilizarse con precaución en pacientes diabéticos. Un reciente metanálisis sugiere que la inyección de ácido hialurónico es discretamente más efectivo que los corticoides para el tratamiento del hombro doloroso cronificado.

5. Cirugía; House J, 2010): debe considerarse siempre la última opción terapéutica, cuando ha fallado el tratamiento conservador y persiste dolor. Debe recomendarse tratamiento rehabilitador posterior a cualquiera de las técnicas quirúrgicas empleadas.

Criterios de Alta:



El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperación de síntomas en corto plazo. En la patología no quirúrgica la recuperación depende de la etiología y factores asociados, siendo generalmente entre 14 y 60 días. La recuperación de pacientes post operados es en promedio de 6 meses. Criterios o condiciones de Referencia:

Antecedentes de traumatismo asociado, con limitación funcional y dolor

persistente

Persistencia de dolor tras 3-6 meses de tratamiento conservador.

Historia de inestabilidad de la articulación o traumatismo.

Sospecha de rotura del manguito de los rotadores.

Diagnóstico dudoso.

Presencia de signos de alarma que hagan sospechar afectación extrínseca

del hombro:

Antecedentes personales de neoplasia, presencia de tumoración o

deformidad sin justificación aparente.

Presencia de signos físicos que hagan sospechar infección.

Antecedentes de traumatismo reciente que hagan sospechar la presencia

de luxación de hombro.

Datos clínicos que hagan sospechar rotura reciente del manguito de los

rotadores.

Datos clínicos de compromiso neurológico.



ANEXOS

Medicamentos; Analgésicos Usados en el Síndrome de Hombro Doloroso Medicamento Tipo de

tratamiento Dosis por intervalo Días de

tratamiento

Analgésicos simples

Paracetamol: Primera alternativa

0.5 a 1 g 6 - 8 7 a 14 días

Acido AcetiSalicílico

Otra alternativa * 0.5 a 1 g 6 - 8 7 a 14 días

AINES

Ibuprofeno *** Segunda alternativa

400 mg 6 - 8 7 a 14 días

Diclofenaco Otra alternativa 50 mg No exceder de 150 mg al dia

8 – 12 7 a 14 días

Naproxeno Otra alternativa ** 250 a 500 mg 12 7 a 14 días

Piroxicam: Otra alternativa ** 20 mg 12 7 a 14 días

Indometacina Otra alternativa ** 25 a 50 mg. 6 - 8 7 a 14 días

Celecoxib Otra alternativa ** 100 mg 12 7 a 14 días

* Alternativa del paracetamol; ** Alternativa del ibuprofeno *** Medicamento de elección de acuerdo a las evidencias encontradas en la literatura



Algoritmo 1. Diagnóstico de Síndrome de hombro doloroso

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

MOVILIDAD

PASIVA

ACTIVA

PALPACIÓN

INSPECCIÓN

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Ocupación .Edad, Sexo Consumo de tabaco - alcohol, cafeína o drogas Estrés, Actividades deportivas Traumatismos. Episodios previos de la enfermedad Respuesta a tratamientos previos Alteraciones en otras articulaciones Enfermedades.

Postura antialgica. Morfología, Atrofias musculares. Asimetrías. Signos de inflamación local.

Movilidad Fuerza Sensibilidad

Pruebas especiales

FUNCIONALIDAD



Algoritmo 2 Abordaje del Hombro Doloroso

HOMBRO

DOLOROSOHOMBRO

DOLOROSO

Con limitación funcional Derivar con prioridad

Con dolor persistente

Rx y Eco Eventual Indicación quirúrgica

10 días

No mejora

> 3 meses evolución con dolor persistente

Con dolor > 6/10 de predominio nocturno

Con persistencia de limitación funcional

Sin respuesta a Kine

ECO: Ecografía Derivar a nivel secundario Rx: Radiografía

DOCUMENTO DE CONTRAREFERENCIA

HOMBRO DOLOROSO

Rx de hombro (3 proyecciones)

Kinesioterapia

AINEs

Relajante muscular

Amitriptilina (en caso de ansiedad)

No inmovilizar, no usar cabestrillo

Signos de Alerta (indicación quirúrgica)

< de 40 años

Con antecedente de traumatismo asociado

Más limitación funcional y dolor persistente

Nota:

10% aproximadamente de pctes sobre 50 años tienen rotura completa asintomática del SE por ecografía.

La degeneración fisiológica de tendón SE comienza desde los 30 años de edad y aumenta con la edad.

Rotura del tendón del SE no significa necesariamente impotencia funcional o dolor.

Radiografía y Eco normal, no descartan pinzamiento subacromial.

Causas no traumatológicas de dolor: artritis Reumatoídea, Neumonía, IAMTBC, TU, otras.

Envío a Reumatología: - Pacientes con antecedentes reumáticos - No mejoría con tratamiento inicial.

-Se requiere de infiltración.

Enviar a Rehabilitación en nivel secundario. - Inestabilidad gleno.humeral no operada. - Rupturas del manguito rotador en adultos mayores. - Tendinitis no calcificantes, - Lesión de manguito rotador estadio I y II menor de 3 meses. - Lesión neurológica de hombro. - No respuesta a tratamiento después de tres meses. - Limitación de la movilidad pasiva - Hombro congelado.

Envío a Traumatología: - Indicación quirúrgica - Hombro congelado - Ruptura total mango rotadores o tendón del bíceps en jóvenes. - Ruptura o tendinitis que no ceden a tratamiento habitual. - Bursitis subacromiales crónicas que no ceden a tratamiento habitual. después de tres meses. - Inestabilidad glenohumeral grave (luxación recidivante). - Tendinitis calcificada que no responde a tratamiento.

-.OA que no responden a tratamiento.



RED DE REHABILITACIÓN

ESTABLECIMIENTO DESTINO: ______________________________________ NOMBRE PACIENTE : _______________________________________________ EDAD : ______________________ RUT : _______________________ A QUIEN DERIVA: TERAPEUTA O____ KINESIOLOGO_____ DIAGNÓSTICO : ___________________________________________________

Y TRATAMIENTO : ___________________________________________________

ETAPA DE TRATAMIENTO : _________________________________________ KINESIOLOGICO: ___________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ CONTRAINDICACIONES : ___________________________________________

___________________________________________

NOMBRE PROFESIONAL DERIVADOR: ________________________________

FECHA_____________________

BIBLIOGRAFÍA



Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención, México: Cortés y cols. Instituto Mexicano del Seguro Social; 2008.

Marín-Gómez M y cols. La calidad de la atención al hombro doloroso. Audit clínico. Gac Sanit. 2006;20(2):116-23

López y cols. Guía Clínica Manejo del Hombro Doloroso del Adulto Mayor en la Comunidad. MINSAL 2006.

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P. Zitko y cols. Programa de Atención Musculoesqueletico en atención primaria: Primera evaluación semestral Rev Chil Salud Pública 2008; Vol 12 (1): 26-36

ELABORADO POR:



NOMBRE CARGO

FIRMA

Paulina Aros Garay Matrona DSS O”Higgins

Mario Quintanilla Muñoz Odontólogo DSS O”Higgins

Cristián Vera Leyton Psicólogo DSS O”Higgins

REVISADO POR:

NOMBRE CARGO

FIRMA

Carlos Herrera Soto Jefe Unidad de

Programas y Protocolos

Héctor Muñoz Arancibia Director APS

Mª Angélica Moreno Muñoz

Sub-Director Médico

APROBADO POR:

Nombre Firma



Cristián Gabella Petridis Director DSS O”Higgins

Mª Angélica Moreno M. Subdirector Médico DSS O”Higgins

Francisco Daniels Katz Director Hospital Regional

Francesca Mantelli Franulic

Directora Hospital Sn. Fernando

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