Protocolo_LEISHMANIASIS_2007

7/24/2019 Protocolo_LEISHMANIASIS_2007

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2Ministerio de la Proteccin Social - Instituto Nacional de Salud

Versin actualizada 2006Leishmaniasis

LEISHMANIASIS

1. Importancia del evento para la salud publica

1.1. Caracterizacion epidemiologica

Las leishmaniasis son zoonosis que afectan la piel, las mucosas o las vsceras, resultantes del parasitismo de losmacrfagos por un protozoario flagelado del gnero Leishmania, introducido al organismo por la picadurade un insecto flebotomneo, que en el nuevo continente pertenece al gnero Lutzomyia.

Panorama mundial

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud las leishmaniasis se encuentran distribuidasen Norte y Sudamrica, Europa, frica y Asia y que son endmicas en las regiones tropicalesy subtropicales de 88 pases en 4 continentes. Su distribucin geogrfica est limitada por ladistribucin de los flebotomineos vectores, su tendencia a ingerir sangre de los animales y el hombrey por su capacidad de soportar el desarrollo interno de las especies de Leishmania. Se calcula unaprevalencia mundial de 12 millones de casos y se cree que la incidencia anual oscila entre 1,5-2millones de nuevos casos para las leishmaniasis cutneas y 500.000 nuevos casos para la leishmaniasisvisceral. Sin embargo, los datos oficiales subestiman la realidad de la afeccin humana por estosprotozoos flagelados debido a varios factores: a) la distribucin de las zonas de transmisin enreas endmicas es frecuentemente discontinua, b) numerosos casos no son diagnosticados o no se

declaran, c) la mayora de los datos oficiales se obtienen exclusivamente a partir de la deteccinpasiva de los casos, d) el nmero de personas infectadas, pero asintomticas, es mucho mayor que elnmero de casos manifiestos de leishmaniasis visceral y, por ultimo, la leishmaniasis es de notificacinobligatoria en tan slo 40 de los 88 pases endmicos.

En Amrica se han informado casos desde el norte de Argentina al sur de Texas, con la excepcinde Chile y Uruguay.

Panorama nacional

En Colombia, durante los aos (1.997-2.001), se notificaron en promedio 6.500 casos nuevosde leishmaniasis, para el periodo comprendido entre 2003 y 2005 se notificaron en promedio

14.000 casos lo cual evidencia un incremento inusitado de los casos durante los ltimos aos. Esuna patologa endmica en casi todo el territorio, excepto en San Andrs Islas, Atlntico y BogotD.C. Se estima que en el pas existen alrededor de 10 millones de personas en riesgo, siendo latransmisin principalmente rural. Se presentan las tres formas clnicas de la enfermedad siendo msfrecuente la cutnea (95% de los casos). La leishmaniasis visceral es endmica principalmente enel Valle del Ro Magdalena y sus afluentes, existiendo focos que corresponden con la distribucinde Lutzomyia longipalpisen el Tolima, Huila, Cundinamarca, Bolvar, Crdoba, Sucre, Santander yNorte de Santander.


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Versin actualizada 2006

Ministerio de la Proteccin Social - Instituto Nacional de Salud

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Leishmaniasis

El territorio nacional colombiano situado por debajo de los 1.750 metros s.n.m., con clima clido,humedad relativa alta, temperatura media entre 25 y 30C, presenta las condiciones geoecolgicasadecuadas para la transmisin de la leishmaniasis cutnea en bosques tropicales primarios ysecundarios donde es comn la presencia de mltiples reservorios y vectores.

El hbitat preferido para la transmisin de leishmaniasis visceral son los bosques secos tropicales, conpiso clido, vegetacin escasa, baja precipitacin pluvial y abundantes rocas. Las Lutzomyias suelenposarse en el suelo, las hojas de pequeos arbustos y plantas, los troncos de rboles y las guaridasde mamferos, entre otros; el hombre se infecta cuando entra a stas reas ecoepidemiolgicasfavorables.

La migracin de poblacin hacia lugares enzoticos, la colonizacin de reas semiforestales, elmovimiento de tropas insurgentes y militares, la explotacin extensiva de recursos naturales, lainestabilidad social, las creencias y prcticas sobre la enfermedad, y el acceso inoportuno altratamiento adecuado, son los principales condicionantes de la permanencia de la enfermedad en

el pas.En Colombia, se han encontrado flebtomos desde el nivel del mar hasta 2.640 metros de altura.Se han descrito alrededor de 135 especies vlidas del gnero Lutzomyiay han sido incriminadascomo vectoras: Lu. trapidoicon Leishmania panamensis; Lu. umbratiliscon Leishmania. guyanensis; Lu.spinicrasacon Leishmania braziliensis; Lu. evansicon Leishmania infantun; Lu. flaviscuetelacon Leishmaniaamazonensisy Lu. harmannicon Leishmania colombiensis. El principal vector de Leishmania chagasiesla Lu. longipalpis, la cual se encuentra distribuida en regiones ridas y semiridas de la regin delvalle del ro Magdalena y sus afluentes, con gran adaptacin al ambiente peridomstico.

Los reservorios incriminados en la transmisin de la leishmaniasis cutnea son mamferos silvestres:perezosos de 2 y 4 uas, el oso hormiguero, chuchas o zarigueyas, la rata silvestre y el puerco espn.

En la leishmaniasis cutnea el perro puede actuar como hospedero reservorio accidental y fuentede infeccin para los vectores peri o intradomiciliarios.

En la leishmaniasis visceral el perro es el principal reservorio domstico, el perro sufre la enfermedady muere por invasin de sus vsceras.

Es comn que en las comunidades urbanas pobres existan numerosos perros, tengan inadecuadascondiciones sanitarias y con alta frecuencia graves problemas de desnutricin y es all dondegeneralmente llegan los nuevos inmigrantes que traen a menudo perros, gallinas y cerdos y los tienendentro de sus casas o en los alrededores, creando un habita excelente para las Lutzomyia.

1.2. Descripcin del evento

Las leishmaniasis presenta una variedad de manifestaciones clnicas que difieren ampliamenteen severidad y en su impacto sobre la salud humana; stas se clasifican en: cutnea, mucosa yvisceral


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1.2.1. Descripcin de la enfermedad

Leishmaniasis cutnea

Las lesiones se inician como ppulas que se convierten gradualmente en pequeos ndulos firmesque se van ulcerando gradualmente. Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo a la respuestainmune del hospedero, la especie del parsito y el tiempo de evolucin de la infeccin.

Las lceras tpicas son redondeadas, con un fondo limpio de aspecto granular y bordes elevadosy eritematosos, regularmente son indoloras. Otros pacientes jams se ulceran y presentan lesionesnodulares o en forma de placa, en algunos casos vegetantes.

Las lceras dejan una cicatriz caracterstica, atrfica en su centro, de borde hiperpigmentado, con estriacionesestrelladas del centro a la periferia.

La forma linfangtica se presenta cuando la lcera se acompaa de ndulos que siguen el trayecto de losvasos linfticos que drenan la lesin inicial.

La leishmaniasis cutnea difusa se presenta en pacientes que tienen un defecto especfico de la inmunidadcelular y es causada por Leishmania amazonesis y Leishmania mexicana. Se presenta con ppulas, placas yndulos generalizados.

Leishmaniasis mucosa

Lesiones en mucosa nasal, faringe, laringe, paladar o labio. Al examen fsico se puede encontrar eritemay edema y en estados ms avanzados ulceracin, perforacin y destruccin de tabique y mutilaciones. Lossntomas especficos son congestin, obstruccin nasal, prurito y epistaxis.

La metstasis a las mucosas ocurre despus de la diseminacin hematgena o linftica aunque puede tambinocurrir por extensin directa desde la piel a la mucosa vecina. Usualmente en los casos de leishmaniasis mucosase encuentran comprometidas las mucosas del tracto respiratorio superior, en particular el septum nasal y

consiste en edema, hiperemia, ulceracin y necrosis. Los sntomas principales son sensacin de congestin yobstruccin nasal, prurito nasal, rinorrea serohemtica o purulenta y epistaxis.

Tambin se pueden ver afectadas la faringe, la laringe, el paladar y el labio. Puede haber disfagia ycambios en el tono de voz.

La infeccin bacteriana sobreagregada que es frecuente y severa puede llevar a la muerte por compromisodel tracto respiratorio superior.

Leishmaniasis visceral

Los sntomas pueden aparecer de una forma muy gradual o abruptamente. Al picar el flebtomo el parsitoinvade las clulas del sistema retculo histiocitario, se reproduce y se disemina por va linftica o sangunea

hasta los macrfagos de mdula sea, hgado y bazo. El 80% de los pacientes son menores de 5 aos.Cada vez es ms frecuente la leishmaniasis visceral como infeccin oportunista en pacientes infectados porel VIH.

Los sntomas predominantes son fiebre intermitente, malestar general, astenia, anorexia, enflaquecimientoprogresivo, palidez y hemorragias. Los signos clnicos son hepatoesplenomegalia, micropoliadenopatas, anemiay signos de desnutricin. Frecuentemente hay enfermedades intercurrentes como neumona y tuberculosis.

El diagnstico y tratamiento oportuno y adecuado son de capital importancia para evitar las complicacionesy la mortalidad.


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Leishmaniasis

1.2.2 Agente

Las leishmaniasis son producidas por parsitos protozoarios pertenecientes a la familiaTrypanosomatidae, gnero Leishmania, los cuales presentan en su ciclo de vida dos estados

morfolgicos: el promastigote, la forma flagelada que est en el vector y el amastigote la formaaflagelada (observando en el microscopio de luz), intracelular que se detecta en el reservorio yen el hombre.

Mundialmente se ha identificado que al menos 20 especies de Leishmaniason responsables de lasdistintas formas clnicas con que puede presentarse la enfermedad.

1.2.3. Transmisibilidad

Todas las leishmaniasis comienzan con la picadura de un flebotomneo vector (lutzomyias)infectadocon la forma de promastigote del parsito, estas picaduras ocurren en sitios expuestos y dejanpequeas ppulas rojas.

1.2.4. Periodo de incubacin

Leishmaniasis cutnea: El tiempo de incubacin flucta entre 3 semanas y 6 meses.

Leishmaniasis mucosa: Las lesiones mucosas pueden presentarse simultneamente con la lesinprimaria en piel (leishmaniasis mucocutnea) o aparecer meses o aos despus de que una lesincutnea ha cicatrizado espontneamente o en respuesta al tratamiento especfico.

Leishmaniasis visceral: En la leishmaniasis visceral, el perodo de incubacin es variable de 3 a8 meses.

1.2.5. Periodo de transmisibilidad

Tanto en la leishmaniasis cutnea como en la visceral no suele darse la transmisin de persona apersona, pero el hombre es infectante mientras haya parsitos en las lesiones de la piel o en lasangre circulante. En la leishmaniasis cutnea en los casos no tratados los parsitos pueden perdurarde pocos meses a 2 aos y muchos de los pacientes tienden a curar espontneamente. Mientrasque en la leishmaniasis visceral los parsitos persisten inclusive despus del restablecimiento clnicode los pacientes.

Despus que la Lutzomyiase ha infectado, los promastigotes se desarrollan y multiplican en elintestino y en un plazo de 8 a 20 das surgen los parsitos infectantes que son introducidos por lapicadura.

1.2.6 Susceptibilidad

La susceptibilidad es general y el factor ms importante en la inmunidad es la aparicin de unarespuesta adecuada mediada por clulas.

En la leishmaniasis cutnea puede haber inmunidad permanente especfica que no protege eninfecciones por otras especies de Leishmania.


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En la leishmaniasis visceral se produce una inmunidad homloga de larga duracin, la malnutricinpredispone a la enfermedad clnica y a la actividad de enfermedades no manifiestas. La enfermedadsintomtica se observa entre pacientes de SIDA probablemente como reactivacin de infeccinlatente.

1.3. Objetivo de la vigilancia en salud publica

1.3.1 Objetivo general

Generar informacin epidemiolgica oportuna y confiable sobre la magnitud, distribucin, factoresdeterminantes y medidas de prevencin y control de la leishmaniasis.

1.3.2 Objetivos especfcos

Detectar y tratar oportunamente los casos de leishmaniasis en cualquiera de sus formas clnicas

de presentacin. Disminuir la morbililidad causada por leishmaniasis cutnea.

Evitar las posibles complicaciones y destrucciones nasales por leishmaniasis mucosa.

Disminuir la mortalidad por L. visceral mediante la investigacin de casos y el control defocos.

2. Configuracin de caso

2.1. Defniciones de caso

2.1.1. Leishmaniasis cutanea

Caso probable

Paciente con lesiones cutneas procedente de reas endmicas que cumpla con 3 o ms de lossiguientes criterios: Sin historia de trauma, evolucin mayor de dos semanas, lcera redonda u ovaladacon bordes levantados, lesiones nodulares, lesiones satlites, adenopata localizada.

Caso confirmado

Caso probable en el que se demuestra por mtodos parasitolgicos, histopatolgicos o genticosparsitos del gnero Leishmania

Caso clnico

Caso probable al que no se le demuestra el parsito pero cumple con los siguientes parmetros:prueba de montenegro positiva e histopatologa compatible.


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Leishmaniasis

2.1.2. Leishmaniasis mucosa

Caso probable

Paciente procedente de rea endmica con lesiones en mucosa de nariz u orofaringe, quien presentacicatrices o lesiones cutneas compatibles con leishmaniasis, signos de acuerdo con los de la descripcinclnica y reaccin de montenegro positiva.

Caso confirmado

Todo caso probable con prueba de montenegro positiva, histologa con resultado positivo o compatiblecon leishmaniasis y/o prueba de inmunofluorescencia con ttulos mayores o iguales a 1:16

2.1.3. Leishmanaisis visceral

Caso probable

Nio que procede de rea endmica de 15 aos o menos con cuadro hepatoesplenomegalia, anemia yprdida de peso con sntomas como fiebre, malestar general, palidez y hemorragias adulto infectado conVIH que procede de rea endmica con cuadro compatible con la descripcin clnica.

Caso confirmado

Caso probable confirmado parasitolgicamente a partir de aspirado de mdula sea o bazo y/o pruebade inmunofluorescencia mayor o igual a 1:32

3. Procesos operativos de la vigilancia

3.1. Flujo de informacin

Un aspecto importante de un programa eficaz de control de la leishmaniasis es un sistema deinformacin bien desarrollado y descentralizado que proporcione a los administradores del programay al personal de salud los datos necesarios para tomar medidas apropiadas.

Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con lasnormas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad inmediata o semanal,en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones decaso contenidas en el protocolo. Son responsabilidades primarias de estas unidades:

Difundir y aplicar el protocolo nacional de vigilancia en salud pblica.

Identificar y clasificar el caso probable o confirmado de acuerdo a los criterios establecidosen el protocolo.

Recolectar las variables mnimas en relacin con el caso.


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Transferir los datos bsicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en ausencia deeventos, realizar la notificacin negativa en los mismos plazos y formatos.

Solicitar las pruebas de laboratorio requeridas para el diagnstico.

Analizar la informacin clnica y epidemiolgica obtenida en su interaccin con el paciente, enfuncin de orientar la intervencin sobre el individuo tanto desde la perspectiva teraputicacomo en lo referido a la prevencin primaria.

Participar en la adaptacin de las propuestas de control y prevencin planteadas para loseventos que as lo requieran, de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervencin.

Disear los mecanismos de informacin de la poblacin usuaria sobre la situacin de loseventos y las estrategias de control y prevencin de su competencia.

Informar a la poblacin usuaria sobre la situacin del evento y las medidas individuales decontrol y prevencin, en los casos en que sea necesario.

Dentro de este proceso, la comunidad, de acuerdo con sus posibilidades, podr informar almunicipio/localidad o a las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), la ocurrencia decasos probables del evento.

Las unidades notificadoras municipales (UNM), una vez consolidada y analizada la informacinpara el desarrollo de las acciones respectivas, remitir con periodicidad semanal en los formatosy estructura establecidos, la informacin de sus UPGD a la unidad notificadora departamental odistrital (UND) correspondiente, para que estas a su vez adelanten el anlisis respectivo y desarrollenlas acciones complementarias requeridas.

La notificacin de los departamentos y distritos a la nacin (Instituto Nacional de Salud) se har

teniendo en cuenta los siguientes criterios:

La notificacin de la ocurrencia de casos de todos los eventos incluidos, deber ser semanal ycontener la informacin mnima requerida, de acuerdo con el instrumento diseado para talfin, conservando su denominacin y estructura.

Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura ycaractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistemade informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacionalde Salud - Ministerio de la Proteccin Social.

Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras

de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin, vigilancia y controlpodr modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados enmedio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptarel dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias lasUPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para su propio uso.

De acuerdo a lo anterior, la informacin deber fluir de forma oportuna y constante entre lasdependencias de salud pblica existentes en cada entidad territorial y la red de laboratorios delpas. Ver flujograma


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Leishmaniasis

Flujograma de notifcacin semanal, Sivigila

4 Secretaras Distritales deSalud

(Bogot, D.C., Barranquilla, Cartagenay Santa Marta)

Unidades Notifcadoras Distritales (UND)

32 secretarasDepartamentales de Salud

mbito departamental y distrital

Unidades Notifcadoras Departamentales

(UND)

Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)

mbito internacional

Ministerio de la Proteccin Social (MPS)

Instituto Nacional de Salud (INS)

mbito nacional

Secretaras Municipales de SaludESE y IPS pblicas donde no

existe

Unidades Notifcadoras Municipales (UNM)

Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) o unidades informadoras

mbito local

Con la informacin del sistema de vigilancia se preparan informes peridicos resumidos, que seentregan al personal encargado de las medidas para abordar los problemas que se detecten.Toda la informacin sobre vigilancia debe estar normalizada.


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3.2. Notifcacin

3.2.1. Notifcacin semanal individual

Los casos CONFIRMADOSde Leishmaniasis deben reportarse semanalmente de conformidad a laestructura y contenidos mnimos establecidos en el subsistema de informacin para la vigilancia delos eventos de inters en salud pblica, ficha de notificacin nacional (datos bsicos). Anexo 1

3.2.2. Ajustes por periodos epidemiolgicos

Los ajustes a la informacin correspondiente de casos confirmados que no fueron notificados por eldepartamento durante las semanas del periodo anterior, se deben realizar a ms tardar en el perodoepidemiolgico inmediatamente posterior, de conformidad a los mecanismos definidos por el sistema.

4. Analisis de los datosLos datos de los casos confirmados de leishmaniasis deben ser consolidados por municipios y distritos.

Cuando el nmero de casos confirmados excede la tasa habitual, cuando se detecten casos que indican unprobable surgimiento o reactivacin de un foco o se detecte un caso confirmado de leishmaniasis visceral,se debe proceder a realizar la investigacin epidemiolgica de los casos y de los focos.

El anlisis de datos relacionados con leishmaniasis, busca hacer seguimiento a los focos conocidos paracaracterizar la actividad de los mismos, as como para detectar oportunamente la presencia de nuevos focospara su intervencin. El anlisis de la informacin recolectada de los casos confirmados, notificados por lugarpermitir hacer seguimiento mensual de los focos conocidos e identificar reas sin historia de transmisin.

En todas las zonas es necesario conocer la incidencia especfica de casos por tipo de cuadro clnico paraestimar el predominio de uno sobre otro. As mismo se deber buscar asociacin entre los factores de riesgoestudiados y la ocurrencia de nuevos casos.

Con la informacin recolectada en el estudio de foco, se podr estimar la frecuencia de aparicin de losfactores de riesgo entre enfermos y entre sanos, lo cual permite caracterizar la dinmica de transmisin enel rea.

Es importante analizar la informacin resultante de las pruebas inmunolgicas realizadas entre la poblacin,lo que permite conocer la historia social de contacto con el parsito.

La informacin vectorial y de reservorios es fundamental para poder definir las zonas de alto riesgo detransmisin y en consecuencia poder estimar la magnitud de la poblacin expuesta. Es muy importante estimar

la proporcin de casos relacionados con infestacin del vector en el rea domiciliar y peridomiciliar, enrelacin con la proporcin de casos cuya transmisin ocurri por penetracin en zonas boscosas.

La informacin vectorial, de factores de riego y de casos, debe ser ubicada geogrficamente en un mapade riesgo, de tal forma que se logre observar la distribucin de las reas de riesgo para focalizar lasintervenciones.

Todos estos datos son indispensables para construir los indicadores para el anlisis epidemiolgico de casosy de la operacin del programa en cada nivel. Los indicadores deben ser calculados con base en casosautctonos.


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Leishmaniasis

4.1 Indicadores epidemiologicos

Indicador de Estructura

Indicador Construccion UtilidadNivel

responsable

Proporc in demun i c ip ios conplan de controlvectorial

No. De municipios con plan de control vectorial x 100Total de municipios en riesgo

Mide el cubrimientodel plan de controlen el departamento

Departamento

Indicadores de Proceso

Por cen ta j e decumplimiento denotifcacin de las

UPGD

No. De UPGD que notifcan casosx 100Total de UPGD en el municipio

Mide el porcentajede cumplimientonotificacin de lasUPGD

Municipio

Proporc in delaboratorios localesq u e r e a l i z a ndiagnst i co deleishmaniasis

No. de Iab que realizan diagnstico municipio/departamento x 100

Total de laboratorios del municipio/departamento

Mide la capacidad

de d iagn s t i c oen el municipio odepartamento

M u n i c i p i o /departamento

Proporc in decasos probablesconfrmados

No. de casos confrmados por mtodo diagnstico x100

Total de casos probables en el ao

Mide la capacidadd e l a R e ddiagnstica

M u n i c i p i o /departamento

Proporc in decasos tratados delos diagnosticados

No. de tratamientos entregados x 100Total de casos confrmados por laboratorio

Mide la coberturadel tratamientof ren te a ca so sdiagnosticados

M u n i c i p i o /Departamento

Proporc in de

casos captados porlaboratorio frentea los notifcados al

SIVIGILA

No. de casos diagnosticados x laboratorio x 100No. de casos notifcados al SIVIGILA

Mide la concordancia

de la informacindel laboratorio ydel SIVIGILA

Departamento

Indicadores de Resultados

Tasa de incidenciaa n u a l d eleishmaniasis porforma clnica

No. de Casos nuevos por forma clnicax100.000hab

Poblacin en riesgo al ao

Indica el r iesgode l mun i c ip io odepartamento detener e l even toanalizado

M u n i c i p i o /departamento/Nacin

T a s a d e

incidencia anualde leishmaniasisvisceral

No. de Casos nuevos de LV en el ao x100.000hab.Poblacin a riesgo en menores de 5 aos al ao

Indica el r iesgo

de l mun i c ip io odepartamento detener leishmaniasisvisceral


Tasa de mortalidadpor leishmaniasisvisceral

No. de muertes por LV en el ao x100.000hab

Poblacin a riesgo en menores de 5 aos al ao

Indica la mortalidadde l mun i c ip io od e p a r t a m e n t opor leishmaniasisvisceral



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5. Orientacion de la accion

5. 1. A nivel individual

Por las caractersticas de la enfermedad, en zonas endmicas todo caso probable detectado por voluntarios dela comunidad, promotores de salud, auxiliares de salud ambiental o personas que consulten a las instituciones,debe ser estudiado para definir si cumple los criterios de caso probable.

El estudio de caso, busca verificar el cuadro clnico existente y realizar las pruebas necesarias para laidentificacin del parsito. Es necesario recolectar datos como procedencia, ocupacin, exposicin a factoresde riesgo como: tiempo de residencia en la regin, conocimientos sobre la enfermedad (modo de transmisin,formas de diagnstico, tratamiento, medidas de prevencin y control) y desplazamiento a zonas boscosas.Se requiere explorar los antecedentes de picadura de insectos, lugar de ocurrencia, presencia y tipo delesiones, antecedentes y tipo de tratamiento recibido. Adems realizar examen fsico para detectar cicatriceso lesiones activas en piel o mucosa que deban ser estudiadas.

Cuando el caso probable no proceda de un foco conocido, es preciso determinar si el caso es autctono oimportado e informar a la Direccin de Salud Local para la realizacin de un estudio de Foco que permitaestablecer su presencia y las caractersticas epidemiolgicas del mismo para su posterior control.

Manejo de casos

El manejo y tratamiento de los casos confirmados debe administrarse de acuerdo con las recomendacionesestablecidas en la Gua de Atencin de la leishmaniasis, anexa a la resolucin 00412 de 2000 expedidapor el Ministerio de la Proteccin Social.

Es importante tener en cuenta, que todos los casos deben ser sometidos a un esquema de seguimiento paragarantizar el tratamiento completo. En los casos cutneos, incluye una evaluacin clnica una vez se termina eltratamiento, a los 45 das y a los 6 meses. Al trmino del tratamiento si la lcera ha disminuido ms del 50%

en relacin con el tamao inicial, no se suministra ms tratamiento y se espera al control de los 45 das, sien este no hay cicatrizacin completa, debe realizarse de nuevo examen directo y slo si es positivo aplicarnuevo tratamiento. Cuando el examen es negativo debe remitirse el caso para atencin especializada.

En los casos de leishmaniasis mucosa y visceral, se hace evaluacin de seguimiento al terminar el tratamiento,a los 45 das, a los 6 meses y cada 6 meses hasta completar dos aos.

Adems de la bsqueda pasiva se debe realizar bsqueda activa en las reas de mayor morbilidad y enaquellas zonas donde por diferentes factores es difcil el acceso de la poblacin a los servicios de salud.

En caso de epidemias se deben tener a disposicin los medios diagnsticos necesarios y tomar las medidasapropiadas contra el vector y los reservorios.

5.2 A nivel colectivo

5.2.1. Medidas de Educacin a la Comunidad

El control de la leishmaniasis, requiere el desarrollo de actividades de informacin y educacin quefomenten la participacin de la poblacin en la reduccin del impacto de los factores de riesgopara la transmisin de la enfermedad.


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Leishmaniasis

Es necesario que la poblacin que vive o circula por reas de riesgo, conozca bien las caractersticasde la enfermedad, la dinmica de la transmisin, los vectores y los reservorios relacionados y lasformas clnicas existentes, adems de comprender el impacto negativo de esta enfermedad en lasalud.

Es til proporcionar informacin sobre los mecanismos individuales de proteccin como el uso deropas protectoras, jabones, repelentes tpicos, toldillos adecuados y evitar la penetracin de zonasmuy boscosas e infestadas del vector especialmente despus del atardecer.

Es necesario promover la identificacin temprana de las formas cutnea y mucosa, como mecanismode control y prevencin de la enfermedad en reas de alto riesgo. En las zonas donde se presenta laforma visceral, es importante promover la eliminacin de los reservorios domsticos, el mejoramientode las condiciones de la vivienda y de saneamiento bsico.

La participacin de la poblacin es fundamental para la deteccin de casos y para movilizar lasacciones de mejoramiento del entorno.

5.2.2. Control vectorial

Las acciones de control vectorial se orientan a disminuir la presencia del vector en el mbitodomiciliario y peridomiciliario,as como el contacto con las personas, lo anterior a travs de laaplicacin de insecticidas de accin residual, la modificacin de condiciones de la vivienda,el usode toldillos de malla fina cuando se comprueba que el vector tiene hbitos endofgicos, a nivel dela vivienda la implementacin de mecanismos de barrera con malla fina para impedir el acceso delvector y la eliminacin de basureros y otros criaderos existentes y la implementacin de medidasde proteccin individual con el uso de jabones con accin repelente e insecticida, uso de uniformesimpregnados (para personal de fuerzas armadas).

Para el control del vector es indispensable la gestin con las otras dependencias de la administracinpblica, para adelantar acciones de mejoramiento de la vivienda y del saneamiento bsico.

Todas las acciones de control vectorial deben orientarse por los resultados de la vigilanciaentomolgica de tal forma que se logren implementar medidas especficas de acuerdo con elcomportamiento del vector.

En las reas en donde la infeccin se hace posible por penetracin a zonas boscosas, la medidaspara la prevencin se fundamentan en la implementacin de mecanismos de proteccin personal.

5.2.3. Vigilancia de reservorios

Esta estrategia debe implementarse en las reas con casos de leishmaniasis visceral. Implica tomar muestrasde sangre de los perros para realizar las pruebas serolgicas de IFI y hacer aspirado poplteo.

En caso de perros positivos se deber concertar con la comunidad su eliminacin. El monitoreo debe hacersede forma frecuente de tal forma que sea posible evitar nuevos casos.

5.2.4. Estudio de foco

Se sospecha la existencia de un foco, cuando se identifica una acumulacin de casos de leishmaniasis asociadosentre s en una zona geogrfica donde se ha confirmado la transmisin.


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Los estudios se deben realizar en las zonas de alto riesgo donde no se hubieran notificado casos, ante lapresencia de uno o ms casos confirmados autctonos de leishmaniasis cutnea, mucosa o visceral: teniendoen cuenta las siguientes fases:

Fase preparatoria

El estudio del foco debe ser realizado por personas de la unidad de salud local e incluye:

8 Gestionar el apoyo si es necesario de otros niveles o instituciones y coordinar con los investigadoresparticipantes las actividades a realizar.

8 Conformar un grupo de estudio multidisciplinario, segn disponibilidad del recurso humano, que pueda,estudiar el comportamiento clnico de la enfermedad, los aspectos epidemiolgicos, las caractersticasvectoriales y los reservorios animales.

8 Coordinar actividades con la comunidad, adelantando contactos con lderes y voluntarios para: Informarsobre objetivos e importancia del estudio, conseguir la participacin activa de la comunidad y definiraspectos logsticos como medios de transporte a utilizar, sitios de permanencia del grupo, ubicacin

de lugares de concentracin de la poblacin, si no es posible la visita casa a casa, sitios para toma yprocesamiento de muestras de laboratorio.

8 Delimitar y caracterizar el rea geogrfica a intervenir, a travs de la elaboracin de un croquis dela vereda o casero, con rutas y viviendas, fauna y flora predominante y algunos datos climticos.

8 Organizar datos de poblacin teniendo en cuenta la estructura por edad, sexo y lugar de residencia.

8 Definicin de roles y responsabilidades de la integrantes del grupo durante el trabajo de campo.

Fase de ejecucin

Investigacin epidemiolgica rpida

En campo se realizar una Encuesta Epidemiolgica, la cual debe considerar adems de lacaracterizacin de los casos probables tal como se coment en el estudio de caso, otros aspectoscomo:

8 Caractersticas de la vivienda: cercana de la vivienda a zonas boscosas.

8 Condiciones de la vivienda: disposicin de excretas y basuras.

8 Presencia de posibles reservorios.

8 Medidas de proteccin: proteccin de la vivienda (uso de mallas o anjeos adecuados, desmonte dereas cercanas), proteccin de las personas (uso de toldillos).

La encuesta deber ser aplicada en lo posible a todos los casos probables, y al mayor nmero depersonas sanas o a una muestra representativa de ellas, seleccionada teniendo en cuenta la siguientesugerencia: Utilizando el mapa o croquis, localizar las viviendas que se hallen ms concentradaspara encuestar a los habitantes de cada una de ellas; para nios menores o personas inhabilitadaspara contestar, solicitar la informacin al familiar ms cercano.

Cuando se detecten casos probables, debern examinarse teniendo en cuenta:


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Leishmaniasis

8 Bsqueda de cicatrices o lesiones activas en piel o mucosa, megalias o adenopatas.

8 Toma de muestras para frotis directo a casos probables.

8 Toma de muestras para cultivo con el fin de aislar e identificar el parsito existente en la regin.

8 Toma de muestras para pruebas serolgicas.

8 Aplicacin de prueba de Montenegro.

Los casos probables de Leishmaniasis mucocutnea o visceral deben remitirse a un centro de atencindonde se les pueda practicar exmenes de laboratorio adicionales.

Estudio entomolgico:

Debe cumplir con el objetivo de identificar especies de Lutzomyiavectores del parsito existentes enel rea, su relacin con el domicilio y las preferencias alimenticias. Es requerido realizar capturasde insectos adultos en diferentes hbitats.

La Captura se puede hacer manual en probables sitios de reposo (rocas, troncos de rboles, races,cuevas de animales, paredes de las viviendas) durante el da y la noche, cuando estn picando alos animales o al hombre de 6 a 9 p.m. en extra, peri e intradomicilio. Tambin haciendo uso detrampas de luz: CDC de 6 p.m. a 6 a.m. en el extra y peridomicilio, Trampa Disney de 6 p.m. a6 a.m. en el extra y peridomicilio.

Deber seleccionarse al menos una vivienda donde se hayan presentado casos y con la colaboracinde los moradores se colocarn las trampas,dependiendo del tiempo durante dos o tres noches, en elextradomicilio (mas all de cien metros de la vivienda), peridomicilio (parte exterior de la viviendahasta cien metros), e intradomicilio (interior de la vivienda). En el intradomicililio se escoger lahabitacin en la que duerma el mayor nmero de personas.

El material colectado debe remitirse al laboratorio entomolgico del departamento o al laboratoriode Entomologa del INS para confirmacin de los ejemplares de referencia o a instituciones deinvestigacin.

Estudio de posibles reservorios

8 Realizar inventario de animales domsticos y silvestres existentes en la zona que puedan serreservorios.

8 Realizar estudio de los perros, caballos y otros animales que puedan presentar lesiones cutneassospechosas de donde se pueda identificar el parsito.

8 En Leishmaniasis visceral: la investigacin de reservorios debe ir dirigida a los perros, a travs de latoma de muestras de sangre para realizar titulacin de anticuerpos contra Leishmania y biopsias deganglio poplteo para bsqueda del parsito.


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6. Acciones del laboratorio

6.1. Criterios de laboratorio para el diagnstico

6.1.1. Leishmaniasis cutnea

Examen directo: es un mtodo rpido, econmico y de fcil realizacin. La sensibilidad vara con el tiempo deevolucin de la lesin (a menor tiempo de evolucin mayor sensibilidad), la toma de la muestra, proceso decoloracin y capacitacin del personal para realizar la lectura de las lminas. La sensibilidad del ExamenDirecto es de un 85 a un 90% en pacientes cuya evolucin no supera los cuatro meses

El examen directo puede realizarse de dos maneras: haciendo un raspado del borde interno de la lcera ohaciendo una incisin y raspando el borde activo de la lesin. La primera metodologa tiene la ventaja deser menos dolorosa, sangrar menos y ser ms fcil, rpida y econmica que la segunda. La sensibilidad deambas metodologas es comparable.

Si existen dos o ms lesiones debe escogerse para el examen directo la que tenga un menor tiempode evolucin.

Para la limpieza de la lesin no se debe utilizar ninguna solucin yodada, ya que puede interferiren la lectura del examen. Con el fin de evitar la formacin de precipitados se debe utilizar unalmina cncava que contenga el colorante y realizar la coloracin por inmersin.

La correcta identificacin de un amastigote es observar las formas ovaladas o redondeadas y distinguirclaramente la membrana celular, el ncleo y el kinetoplasto. Se deben tomar tres muestras de la misma forma,

para realizar tres lminas por paciente.

Interpretacin: POSITIVO cuando se encuentran uno o ms amastigotes al recorrer TODA LALAMINA.

NEGATIVO cuando no se encuentran amastigotes al recorrer TODA LA LAMINA.

Nota: un examen directo positivo confirma una leishmaniasis, pero uno negativo no descarta

una leishmaniasis.

Incisin y raspado del borde activo de la lesin: este mtodo se recomienda para lesiones cerradas,no ulceradas. El material as obtenido se extiende en forma suave sobre una lmina portaobjetosnueva, previamente limpia, desengrasada y debidamente rotulada. Se deben tomar tres muestrasde la misma forma, para realizar tres lminas por paciente.

Aspirado de las lesiones: En las lesiones cerradas tambin se puede tomar aspirado para realizarextendidos a los que se les realizar la coloracin para visualizar el parsito.Ver anexo 2,3 y 4.

Reaccin de Montenegro: Es una prueba de hipersensibilidad tarda, es decir, sta slo indicacontacto previo con el parsito pero no la enfermedad activa, por lo tanto no es diagnstica por ssola. Generalmente empieza a hacerse positiva hacia la cuarta semana despus de la exposicinal parsito. Los fines de sta prueba son: estudio epidemiolgico y mtodo complementario para


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Leishmaniasis

diagnostico. La lectura se realiza a las 48-72 horas de la aplicacin medir el dimetro de la induracin.Ver anexo 5

Interpretacin: POSITIVA, uno de los dos dimetros de la induracin es igual o mayor a 5mm.

Otros mtodos diagnsticos:

Cultivos:se utilizan para obtener grandes cantidades de promastigotes con el fin de realizar laidentificacin de las especies utilizando electroforesis de isoenzimas, anticuerpos monoclonales,pruebas de biologa molecular como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). El mediodesarrollado para ste fin es un medio bifsico formado por: NNN modificado ms Scheneidersuplementado con suero fetal bovino a diferentes concentraciones. Para ms informacin consultarel POE de Cultivos

Inoculacin a animales de laboratorio: se usa como modelo animal el Mesocricetus auratus,conocido como Hmster dorado, con el fin de reproducir in vivoen el laboratorio la infeccin por

las diferentes especies de Leishmaniaque circulan en el territorio Nacional, tambin para aislar losparsitos, mantener la virulencia de las cepas garantizando as el uso de cepas muy antignicas,la aplicacin de las diferentes metodologas de tipificacin. Y la ejecucin y desarrollo de proyectosde investigacin que involucren fases de infecciones in vivoen el modelo animal.

Biopsia de piel: Los cambios histopatolgicos que caracterizan la Leishmaniasis guardan un patrngeneral que permite sospecharla y reflejan la relacin entre la multiplicacin del parsito y larespuesta inmune del paciente. Varan de acuerdo con el tiempo de evolucin de la lesin, localizacin,tipo del parsito productor de la enfermedad, presencia de ulceracin e infeccin sobre agregaday tratamientos previos.

El resultado puede:

a. Demostrar los amastigotes lo cual establece el diagnstico definitivo.

b. Revelar uno o varios de los patrones histopatolgicos de las leishmaniasis sin demostracin delos parsitos.

c. Demostrar una entidad diferente como lceras pigenas, esporotricosis, etc.

d. Con frecuencia se usa la expresin biopsia de piel compatible con leishmaniasis. Indica dudao probabilidad. No debe tomar como un diagnstico concluyente.

El material obtenido puede dividirse en tres fracciones las cuales sern utilizadas as: una pararealizar improntas sobre lminas que sern coloreadas como un frotis directo con colorante de

Giemsa, Wright o Field, el segundo segmento se colocar en frascos con gentamicina 100 g/mlpara realizar cultivos y el tercero se coloca en formol tamponado y se remite al laboratorio depatologa. Ver anexo 6


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6.1.2. Leishmaniasis Mucosa

Criterios de laboratorio para el diagnstico

El diagnstico de la Leishmaniasis mucocutnea debe basarse en el cuadro clnico, los antecedentes clnicosy los criterios epidemiolgicos.

Reaccin de Montenegro: Su utilidad se fundamenta en que indica exposicin previa al parsito pero nola enfermedad activa.

Interpretacin: POSITIVA, uno de los dos dimetros de la induracin es igual o mayor a 5mm.

Biopsia de mucosa nasal: El cuadro histolgico es semejante al de las lceras cutneas: dermatitis difusa,rica en plasmocitos, con granulomas mal definidos. La hiperplasia epitelial es leve o ausente.

En los estudios realizados en el INS se han encontrado amastigotes en el 51% de los casos. Elprocedimiento debe ser realizado por el mdico y se realiza de igual forma que para la leishmaniasiscutnea.

La demostracin del parsito por la biopsia de la mucosa nasal, es menos probable por esto eldiagnstico debe basarse en el cuadro clnico, los antecedentes clnicos (cicatriz de lesin cutneaanterior), epidemiolgicos y las pruebas serolgicas y complementarias de laboratorio positivas.(Definicin de caso)

Inmunofluorescencia indirecta: esta prueba serolgica que detecta anticuerpos circulantes es muytil en el diagnstico de Leishmaniasis mucosa.

La muestra para realizar este procedimiento es suero que se coloca en un tubo debidamente marcadoy rotulado con los datos del paciente. Para remitir las muestras de suero, deben estar debidamenterotuladas, empacadas y refrigeradas a 4C y enviarse al laboratorio de referencia respectivo junto

con un resumen de la historia clnica en el que se incluyan los principales datos clnicos, paraclnicosy epidemiolgicos del paciente.

Lectura e Interpretacin: La reaccin se lee al microscopio de fluorescencia y se determina el ttuloen la ltima dilucin del suero en la cual se ve fluorescencia en toda la periferia del promastigote.Para Leishmaniasis mucosa se considera POSITIVAcon ttulos mayores o iguales a 1/16.

6.1.3. Leishmaniasis Visceral

Examen parasitolgico directo mediante aspirado de mdula sea: este procedimiento deberealizarse unicamente por personal mdico debidamente entrenado y en un medio hospitalariobajo condiciones de rigurosa asepsia.

Interpretacin: Se considera una muestra POSITIVA cuando se observan uno o ms amastigotes de Leishmaniaintra o extra celulares.

Las muestras son NEGATIVAS si despus de revisar TODO el extendido no se observan amastigotes.

Examen parasitolgico directo de aspirado de bazo: este procedimiento debe realizarse uni camentepor personal mdico debidamente entrenado y en un medio hospitalario bajo condiciones de rigurosaasepsia.


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Leishmaniasis

El paciente debe tener una esplenomegalia que llegue como mnimo a la porcin inferior del hipocondrioizquierdo. Palpar el bazo y localizar la punta de ste; la puncion nunca debe hacerse cerca de la punta porpeligro de causar desgarros y hemorragias.

Interpretacin:Se considera una muestra POSITIVA cuando se observan uno o ms amastigotes de Leishmaniaintra o extra celulares.

Las muestras son NEGATIVAS si despus de revisar TODO el extendido no se observan amastigotes.

Histopatologa de la leishmaniasis visceral:En general el extendido del aspirado de mdula sea o de bazo,son suficientes para confirmar el diagnstico e IFI. Por ello, no es necesario realizar estudio histopatolgico,sin embargo se puede emplear cuando los resultados parasitolgicos son negativos y persiste la definicinde caso probable. La patologa en la leishmaniasis se caracteriza por que el hgado presenta hipertrofiae hiperplasia de las clulas de Kupffer, y granulomas en los espacios porta, constituidos por macrfagosque contienen amastigotes y por abundantes plasmocitos. En el bazo se observa hiperplasia de los folculoslinfoides, congestin severa de los sinusodes y frecuentes macrfagos con amastigotes.

Inmunofluorescencia indirecta: esta prueba serolgica que detecta anticuerpos circulantes es muy til enel diagnstico de Leishmaniasis visceral.

La muestra para realizar este procedimiento es suero que se coloca en un tubo debidamente marcado yrotulado con los datos del paciente. Para remitir las muestras de suero, deben estar debidamente rotuladas,empacadas y refrigeradas a 4C y enviarse al laboratorio de referencia respectivo junto con un resumende la historia clnica en el que se incluyan los principales datos clnicos, paraclnicos y epidemiolgicos delpaciente.

Lectura e Interpretacin: La reaccin se lee al microscopio de fluorescencia y se determina el ttulo en la ltimadilucin del suero en la cual se ve fluorescencia en toda la periferia del promastigote. Para Leishmaniasismucosa se considera POSITIVAcon ttulos mayores o iguales a 1/32.

Reaccin de Montenegro: esta prueba es negativa durante la fase activa de la enfermedad y se positivizaentre 3 y 6 meses despus de terminado el tratamiento.

Como exmenes complementarios estn: Cuadro Hemtico con alteraciones hematolgicas: anemia, leucopeniay trombocitopenia. Inversin de la relacin albmina / globulina.


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Referencias

1. Chin James. El control de las enfermedades transmisibles. Decimosptima Edicin. OPS. Pub-licacin Cientfica y Tcnica No.581. 2001.

2. Brasil. Ministerio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Gua de Vigilancia Epidemiolgica.1994.

3. CIDEIM. Manual de Entomologa Mdica para Investigadores de Amrica Latina. 1994.

4. Colombia. Ministerio de Salud. Gua de Atencin de la Leishmaniasis. Anexo tcnico No 2.Resolucin 00412 de 2000.

5. Colombia. Ministerio de Salud. Plan Nacional de Control de Leishmaniasis. Manual de normastcnico-administrativas. Santa Fe de Bogot, D.C., 1994.

6. Corredor, A, Rey MP, Hernndez, CA, Parra MT. Leishmaniasis tegumentaria americana. BoletnEpidemiolgico Nacional (Colombia). 1986; pag 12-25.

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8. Corredor, A., Kreutzer, RD., Tesh, RB. et all. Distribution and etiology of Leishmaniasis in Colombia.Am. J. Trop. Med. Hyg 1990; 42: 206-214.

9. Escobar, J.P. Metodologa para realizar un estudio de foco de Leishmaniasis. Memorias delSeminario Taller Nacional Leishmaniasis: Manejo clnico, epidemiolgico y del vector. Medel-ln. 1993.

10. Instituto Nacional de Salud. Resumen VIII Congreso Colombiano de Parasitologa y MedicinaTropical en Armenia. Biomdica. Santa Fe de Bogot, D.C., 1995. Vol. 15. Supl. 1.

11. Instituto Nacional de Salud. Resumen VIII Congreso Colombiano de Parasitologa y MedicinaTropical en Medelln. Biomdica. Santa Fe de Bogot, D.C., 1997. Vol. 17. Supl. 1.

12. Instituto Nacional de Salud. Resumen VII Congreso Colombiano de Parasitologa y MedicinaTropical en Bucaramanga. Biomdica. Santa Fe de Bogot, D.C., 1993. Vol. 13. Supl. 1

13. Ministerio da Sade do Brasil. Guia de Vigilncia epidemiolgica. Brasil 1.998

14. Ministerio de Salud. Gua Integral de Manejo de las Enfermedades Transmitidas por Vectores:Malaria, Dengue y Leishmaniasis. Santa Fe de Bogot, D.C., 1996, Editado Imprenta Nacio-nal.

15. Montoya y Ferro. 1999.Flebtomos (Diptera: Psychodidae) de Colombia, pp.210-245. In G.Amad, M.G. Andrade and F. Fernandez [eds], Insectos de Colombia.Vol II.Editora Guadalupe,Santa Fe de Bogot, Colombia.

16. OPS/OMS. Epidemiologa, diagnstico, tratamiento y control de la Leishmaniasis en AmricaLatina, 1994.

17. OPS/OMS. Vectores de Leishmaniasis en las Amricas. Cuaderno Tcnico 33, 1.994.

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19. Travi, B., Velez, I., Brutus, Y., Segura, C., Jaramillo, C and Montoya J. Lutzomyia evansi, an alternavector of Leishmania chagasiin a Colombian focus of visceral Leishmaniasis. Trans R Soc Trop

Med Hyg 1990; 84: 676-677.


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Leishmaniasis

ANEXO 1

Ficha de notificacion individual


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ANEXO 2.

Frotis (raspado) del borde interno de la lcera

Materiales: guantes de ciruga, alcohol, algodn, solucin salina, jabn quirrgico, gasa estril,lminas porta-objetos, lancetas u hojas de bistur, colorante de Giemsa, Wright, o Field, microscopio

de luz, aceite de inmersin.

Procedimiento:

- Con manos enguantadas realice limpieza del sitio de la lesin utilizando gasa impregnadaen alcohol, solucin salina o jabn quirrgico, evitando que queden trazas de detergente quepueden alterar el resultado. Si hay costra remuvala cuidadosamente.

- Sobre la cara interna del borde de la lcera realice un raspado con el borde romo de unalanceta o de una hoja de bistur. Hgalo de manera tal que no sangre mucho, presionando elsitio de la lesin hasta hacer isquemia.

- El material as obtenido se extiende en forma suave sobre una lmina portaobjetos nueva,previamente limpiada, desengrasada y debidamente rotulada.

- Tome otras tres muestras de la misma manera colocando dos muestras por lminaportaobjetos.

- Deje secar las muestras a temperatura ambiente, teniendo las precauciones necesarias en climasclidos y hmedos.

- Fije con metanol y deje secar.

- Tia las lminas con colorante de Giemsa, Wright o Field, durante el tiempo y la concentracinestandarizados al iniciar el lote.

- Observe al microscopio de luz con un aumento de 100 X (objetivo de inmersin), para buscar losamastigotes que pueden encontrarse intra o extracelularmente. Para identificar un amastigotecomo tal debe observarse las formas ovaladas o redondeadas y distinguirse claramente elncleo del cinetoplasto.

ANEXO 3.

Incisin y raspado del borde activo de la lesin

Este mtodo se debe realizar slo cuando el paciente presenta lesiones cerradas, no ulceradas.Materiales: xilocana, jeringas de tuberculina, guantes de ciruga, alcohol, algodn, solucin salina,jabn quirrgico, gasa estril, lminas porta-objetos, lancetas u hojas de bistur, colorante de Giemsa,Wright o Field, microscopio de luz, aceite de inmersin.

Procedimiento:

- Con manos enguantadas realice limpieza del sitio de la lesin utilizando algodn impregnado enalcohol o solucin salina y jabn quirrgico.


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- Previa infiltracin con una pequea cantidad de xilocana (0.1 a 0,2 ml), sobre el borde activode la lesin realice una pequea incisin con la hoja de bistur de 3 a 6 mm de longitud por 1 a3 mm de profundidad. La isquemia se debe lograr haciendo presin en pinza con los dedos.

- Con gasa estril, limpie la sangre que emana de la incisin y con la misma gasa presione elborde de la lesin para hacer isquemia y evitar el sangrado.

- Con el borde romo de la hoja del bistur levante la piel de la parte superior de la incisin yraspe tejido del interior de la incisin desde la profundidad hacia la superficie.

- El material as obtenido se extiende en forma suave sobre una lmina portaobjetos nuevapreviamente limpiada, desengrasada y debidamente rotulada.

- Se contina el proceso en la misma forma que para el frotis del borde interno de la lcera(anexo 1).

ANEXO 4.

Aspirado de las lesiones

Materiales: jeringas de tuberculina, guantes de ciruga, alcohol, algodn, solucin salina, jabnquirrgico, gasa estril, lminas porta-objetos, colorante de Giemsa, Wright o Field, microscopioptico, aceite de inmersin.

Procedimiento:

- Con manos enguantadas realice limpieza del sitio de la lesin utilizando gasa impregnada enalcohol o solucin salina y jabn quirrgico

- Coloque en la jeringa de tuberculina 0,1 ml de gentamicina

- Realice una puncin en el borde de la lesin con la jeringa y realice movimientos de rotacinque favorezcan el desplazamiento del material a travs de la jeringa si no se obtiene materialaspire suavemente con el mbolo.

- Una vez obtenido el material coloque una gota sobre lminas portaobjetos nuevas

- Deslice el material con el fin de hacer pequeos y delgados extendidos.

- Cuando se hayan secado se contina el proceso en la misma forma que para el frotis del bordeinterno de la lcera (Anexo 1).

- El material restante en la jeringa se utilizar para realizar cultivos


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Leishmaniasis

ANEXO 5.

Prueba de montenegro

Se utiliza para estudios epidemiolgicos y como ayuda diagnstica complementaria.Materiales: jeringa de tuberculina con aguja N 20, leishmanina, algodn y alcohol. Bolgrafo yregla milimetrada para la lectura.

Procedimiento:

- Aspirar con la jeringa de tuberculina 0,1 ml de leishmanina.

- Limpiar con algodn impregnado con alcohol el tercio superior de la cara flexora del antebrazoizquierdo.

- Insertar intradrmicamente solo la punta de la aguja e introducir poco a poco el lquido notndose

la formacin de una pequea ppula con aspecto de piel de naranja.Lectura: a las 48-72 horas de la aplicacin medir el dimetro de la induracin, empleando la tcnicadel bolgrafo as: colocado perpendicularmente al plano de la piel, se deja deslizar el bolgrafodesde la periferia hacia el centro hasta donde se encuentra resistencia. Realizar el procedimientoen los cuatro cuadrantes para delimitar el rea de induracin. Con la regla milimetrada se midela distancia que hubo entre los sitios de resistencia. Para informar el resultado se debe anotar losdos dimetros.

ANEXO 6.

Biopsia de piel

Materiales: Guantes de ciruga, agua destilada o solucin salina fisiolgica estril, jabn quirrgico,alcohol, agujas estriles, gasas estriles, jeringas de 1c.c., xilocana al 2% sin epinefrina, mango yhojas de bistur Nos. 11 y 15, frasco con formol tamponado al 10 %. Si se dispone de sacabocadosde 4mm se puede tomar la biopsia con l.

Procedimiento: Este debe realizarlo nicamente el mdico.

- Con manos enguantadas, realice la limpieza de la lesin con agua destilada o con solucin salinafisiolgica estril y jabn quirrgico. Aplicar luego alcohol al 70%. Si hay costra esta se deberetirar.

- Las lesiones localizadas en la cara se pueden biopsar con las precauciones apropiadas para noaumentar la cicatriz.

- Infiltre el borde de la lcera con 1 ml de xilocana al 2% sin epinefrina.

- Sobre el borde de la lcera practique incisin elipsoidal para obtener un bloque de tejido de 5 x5 x 5 mm que llegue hasta la hipodermis. Evite que sea muy superficial o que solamente incluyala costra en la muestra. Al tomar la muestra con sacabocado debe cerciorarse que comprometatejido celular subcutneo.


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- Tome el fragmento de tejido con la punta de la aguja. No use pinzas que pueden daar eltejido por compresin.

- Introduzca la muestra en el frasco que contiene formol tamponado al 10%, tpelo y sllelo con

esparadrapo. Vigile que el espcimen no quede adherido a las paredes del frasco.

- Marque debidamente el frasco con el nombre del paciente, el registro que le corresponde y laprocedencia y envelo al laboratorio correspondiente con la orden histopatolgica.


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Protocolo_LEISHMANIASIS_2007

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