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Universidad Rafael Landívar Facultad de Ciencias de la Salud Campus de Quetzaltenango “PROTOCOLO PARA EL MANEJO NUTRICIONAL DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON DIABETES TIPO 1 TRATADOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE “SAN JUAN DE DIOS” (ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE SAN JUAN DE DIOS” TESIS Vivian Amarilis Tomás González Carné 15292-05 Quetzaltenango, febrero de 2012 Campus de Quetzaltenango
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Universidad Rafael Landívar
Facultad de Ciencias de la Salud
Campus de Quetzaltenango
“PROTOCOLO PARA EL MANEJO NUTRICIONAL DE
PACIENTES PEDIÁTRICOS CON DIABETES TIPO 1
TRATADOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE
“SAN JUAN DE DIOS” (ESTUDIO REALIZADO EN EL
HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE SAN JUAN DE DIOS”
TESIS
Vivian Amarilis Tomás González
Carné 15292-05
Quetzaltenango, febrero de 2012
Campus de Quetzaltenango
Universidad Rafael Landívar
Facultad de Ciencias de la Salud
Campus de Quetzaltenango
“PROTOCOLO PARA EL MANEJO NUTRICIONAL DE
PACIENTES PEDIÁTRICOS CON DIABETES TIPO 1
TRATADOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE
“SAN JUAN DE DIOS” (ESTUDIO REALIZADO EN EL
HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE SAN JUAN DE DIOS”
TESIS
Presentada a Coordinación de Facultad de
Ciencias de la Salud
Por:
Vivian Amarilis Tomás González
Previo a conferirle en el grado académico de:
Licenciada
El título de
Nutricionista
Quetzaltenango, febrero de 2012
Autoridades de la Universidad Rafael Landívar
del Campus Central
Rector Padre Rolando Enrique Alvarado S.J.
Vicerrectora Académica Doctora Lucrecia Méndez de Penedo
Vicerrector de Investigación
y Proyección Social Padre Carlos Cabarrús Pellecer S.J.
Vicerrector de Integración
Universitaria Padre Eduardo Valdés Barría S.J.
Vicerrector Administrativo Licenciado Ariel Rivera Irias
Secretaria General Licenciada Fabiola Padilla de Lorenzana
Autoridades Facultad de
Ciencias de la Salud
Decano Doctor Claudio Amado Ramírez
Vicedecana Doctora América de Fernández
Secretaria Doctora Silvia María Cruz Pérez
Directora del Departamento de
Postgrado Doctora Silvia Luz Castañeda
Director Departamento de
Tecnología para la Salud Licenciado Samuel Velásquez
Directora Departamento de
Nutrición Licenciada Genoveva Núñez de Calderón
Coordinadora de Facultad de Ciencias
de la Salud Campus de Quetzaltenango Licenciada Susana Camper de De Léon
Miembros del Consejo
Campus de Quetzaltenango
Director de Campus Arquitecto Manrique Sáenz Calderón
Subdirector de Campus y
Coordinador de Integración
Universitaria de Campus Msc. P. José María Ferrero Muñíz S.J.
Coordinador Administrativo de Campus Licenciado Alberto Axt Rodríguez
Coordinador Académico de Campus Ingeniero Jorge Derik Lima Par
Asesor
Licenciado Jorge Luis Gramajo Morales
Miembros Terna Evaluadora
Licenciada Rosa Karin Morales Lima
Ingeniero Ángel Humberto Coyoy González
Licenciada Eunice Yax Cotí
Dedicatoria
A Dios:
Por bendecir e iluminar mi vida, por permitirme cumplir este sueño y vivir este momento.
A mis Padres:
René Misael Tomás Flores y Blanca Azucena González Gramajo. Por todo su amor
incondicional, esfuerzo y buen ejemplo, que me ha Llevado a ser la persona que soy.
A Mis Hermanos:
Mary, Yenny y Susi por los buenos momentos que pasamos juntas y por todo el cariño
que nos tenemos y nos tendremos siempre.
A Mi Sobrino
Dominick por llenar mi vida de alegría
A Mis Amigos
Por todo lo vivido, porque cada uno de ustedes han dejado huella en mi corazón.
A Lic. Jorge Luis Gramajo:
Por su asesoría, apoyo y confianza a lo largo del camino recorrido en la profesión y en
la realización de ésta tesis.
A Licda. Karín Morales:
Por su amistad, consejos y apoyo incondicional durante mi EPS y en mi formación como
profesional.
Índice
Pág.
I. Introducción ................................................................................................. 1
1.1 Protocolo de manejo nutricional ................................................................... 7
1.1.1 Definición ..................................................................................................... 7
1.1.2 Exigencias ................................................................................................... 8
1.1.3 Evaluación nutricional en pacientes pediátricos .......................................... 8
1.1.4 Valoración nutricional ................................................................................... 11
1.1.4.1 Historia alimentaria ...................................................................................... 11
1.1.4.2 Evaluación antropométrica .......................................................................... 12
1.1.4.3 Medición de composición corporal ............................................................... 12
1.1.4.4 Índice de masa corporal ............................................................................... 12
1.1.4.5 Graficas de crecimiento ............................................................................... 13
1.1.5 Clasificación nutricional en niños ................................................................. 13
1.1.6 Gasto calórico total ...................................................................................... 15
1.1.7 Requerimiento energético ............................................................................ 15
1.1.8 Necesidades diarias ..................................................................................... 17
1.1.8.1 Carbohidratos .............................................................................................. 18
1.1.8.2 Proteínas ..................................................................................................... 19
1.1.8.3 Grasas ......................................................................................................... 20
1.1.8.4 Líquidos vitaminas y oligoelementos ........................................................... 21
1.1.9 Rutas alimentarias ....................................................................................... 22
1.1.9.1 Enteral ......................................................................................................... 22
1.1.9.2 Parenteral .................................................................................................... 22
1.2 Diabetes Tipo 1 ............................................................................................ 23
1.2.1 Definición ..................................................................................................... 23
1.2.2 Clasificación ................................................................................................. 23
1.2.2.1 Diabetes medida por mecanismos inmunológicos ....................................... 23
1.2.2.2 Diabetes idiopática ....................................................................................... 24
1.2.3 Etiología y patogenia ................................................................................... 25
1.2.4 Diagnóstico .................................................................................................. 27
1.2.5 Síntomas ...................................................................................................... 28
1.2.6 Complicaciones agudas y crónicas .............................................................. 30
1.2.7 Tipos de tratamiento con insulina y ejercicios .............................................. 34
1.2.8 Tratamiento nutricional en la diabetes tipo 1 ............................................... 40
1.2.9 Dieta para pacientes con diabetes tipo 1 ..................................................... 41
1.2.10 Recomendaciones para la dieta .................................................................. 41
1.2.11 Hospital Regional de Occidente ................................................................... 42
1.2.12 Definición ..................................................................................................... 42
II. Planteamiento del Problema ..................................................................... 44
2.1 Objetivos ...................................................................................................... 45
2.1.1 General ........................................................................................................ 45
2.1.2 Específicos .................................................................................................. 45
2.2 Variables de estudio .................................................................................... 46
2.3 Definición de las variables ........................................................................... 46
2.3.1 Definición conceptual. .................................................................................. 46
2.3.2 Definición operacional .................................................................................. 47
2.4 Alcances y límites ........................................................................................ 47
2.4.1 Alcances ...................................................................................................... 47
2.4.2 Límites ......................................................................................................... 47
2.5 Aporte .......................................................................................................... 48
III. Método ........................................................................................................ 49
3.1 Tipo de estudio ............................................................................................ 49
3.2 Sujetos/ unidad de análisis .......................................................................... 49
3.2.1 Criterios de inclusión .................................................................................... 49
3.3 Instrumento .................................................................................................. 49
3.4 Procedimiento .............................................................................................. 50
3.5 Diseño y metodología estadística ................................................................ 53
IV. Presentación de Resultados ..................................................................... 64
V. Discusión de Resultados .......................................................................... 60
VI. Conclusiones ............................................................................................. 67
VII. Recomendaciones ..................................................................................... 69
VIII. Referencias Bibliográficas ........................................................................ 70
Anexos..................................................................................................................... 77
Propuesta ................................................................................................................. 101
Propuesta de Protocolo
Resumen
La diabetes mellitus tipo I, es una enfermedad metabólica caracterizada por una
destrucción selectiva de las Célula beta del páncreas causando una deficiencia
absoluta de insulina. Los pacientes pediátricos que de acuerdo con la Organización
Mundial de la salud abarcan de 0 a 18 años, que padecen diabetes mellitus tipo 1
deben tener un tratamiento nutricional adecuado, que favorezca la normoglucemia y
permite un desarrollo y crecimiento normal en el niño.
El siguiente Protocolo para el Manejo Nutricional de Pacientes Pediátricos con
Diabetes Tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente “San Juan de Dios¨ fue
realizado con el objetivo de documentar y optimizar el manejo nutricional realizada por
el departamento de alimentación y nutrición, ya que no se tienen lineamientos
establecidos en donde indique la manera en cómo se deben tratar a estos pacientes.
Para el trabajo de campo se llevó a cabo un diagnóstico del manejo nutricional actual
que se le brinda a los pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 por parte del personal
de nutrición que labora en el Hospital Regional de Occidente. En base a los resultados
y a la revisión bibliográfica se realizó la propuesta de protocolo que fue revisada por el
jefe del departamento de Alimentación y Nutrición y finalmente se realizó una prueba
piloto con la misma en donde se observó que la propuesta de protocolo es aplicable y
funcional para estos pacientes. El protocolo está elaborado para que el/la nutricionista
encargado del departamento de alimentación y nutrición cuenten con un esquema del
manejo nutricional y realice un tratamiento adecuado.
1
I. Introducción
La Diabetes constituye uno de los problemas de salud pública en todo el mundo. Según
la sociedad española de endocrinología pediátrica la Diabetes tipo 1, es una
enfermedad de base autoinmune en la que se produce la destrucción de los islotes
pancreáticos con el consiguiente déficit de insulina, de manera que el organismo no es
capaz de mantener la glucemia y en consecuencia la normalidad metabólica. Por lo
tanto, el tratamiento fundamental de la Diabetes tipo1 es la administración exógena de
insulina simulando en lo posible la producción fisiológica, cubriendo las necesidades
basales y postingesta. Una terapia nutricional adecuada y el ejercicio físico realizado en
condiciones óptimas son los otros dos pilares del tratamiento.
El incremento de la Diabetes tipo 1, es un fenómeno global, según la Organización
Mundial de la Salud constituye el trastorno endocrino- metabólico más frecuente en la
infancia y adolescencia. Comparada con la Diabetes del paciente adulto, la Diabetes en
la edad pediátrica tiene un impacto mayor en los aspectos medico, nutricional,
psicológico, social y emocional tanto en el paciente como en la familia.
El objetivo en el tratamiento de la Diabetes tipo1 es conseguir un control glucémico lo
más próximo a la normalidad, para evitar tanto las complicaciones agudas como las
crónicas.
El manejo nutricional adecuado es fundamental ya que constituye parte esencial en la
etiología, tratamiento y prevención de las complicaciones de la Diabetes tipo 1 en
pacientes pediátricos. La dieta o planeación de las comidas para diabéticos tipo 1
requiere coherencia para así permitir que la comida y la insulina trabajen juntas, con el
fin de regular los niveles de glucemia.
Sin embargo la dieta es uno de los principales retos en el tratamiento de la Diabetes
tipo 1 especialmente en los pacientes pediátricos por el elevado índice de fracasos
relacionados con la complejidad y bajo cumplimiento de la misma. Por lo que definir la
2
dieta según principios básicos, científicamente establecidos, simplificando las
recomendaciones y adaptarlas a cada paciente es el fin del protocolo.
Por lo anteriormente expuesto es necesario contar con un Protocolo para el Manejo
Nutricional de Pacientes Pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital
Regional de Occidente, con la finalidad de establecer los criterios de atención en este
tipo de pacientes tanto hospitalizados como lo que asisten a la consulta externa de
nutrición en dicho establecimiento. Brindar un tratamiento oportuno a través del
protocolo y seguir los pasos que se recomiendan para el manejo del mismo y de esta
forma maximizar los cuidados nutricionales en estos pacientes en base a la literatura
existente y con ello mejorar el estado nutricional, y por ende la calidad de vida. Algunos
autores han realizado estudios o cuentan con información importante sobre el tema a
investigar los que se dan a conocer a continuación.
Instituto Caribeño de Alimentación y Nutrición (2004), Disponible en la página de
internet de la Organización Panamericana de la Salud, indica que durante los últimos
10 ó 15 años, varias instituciones han desarrollado protocolos para el control clínico de
la Diabetes. Éstos se han utilizado para mejorar la calidad de la atención a las personas
con la afección. Sin embargo, el componente nutricional de dicha atención no se trata
adecuadamente por lo que se desarrollo un protocolo regional para el control
nutricional de la Diabetes, obesidad e hipertensión, el protocolo está destinado a una
amplia gama de profesionales sanitarios, y no sólo a nutricionistas y dietistas, en el cual
se utilizan las recomendaciones de la Federación Internacional de la Diabetes. Este
protocolo proporciona un marco de trabajo para la atención nutricional que servirá de
guía para la atención habitual.
Farrias (2006), en la tesis titulada “Factores que dificultan el cumplimiento del plan
alimentario de niños y adolescentes con Diabetes tipo 1. Hospital de Niños de la
Santísima Trinidad. Córdoba. Capital. Febrero-Setiembre de 2006.” Menciona que en
cuanto a los factores que determinan el consumo de alimentos en niños y adolecentes
diabéticos tipo 1 son principalmente los biológicos (edad), socioeconómicos
3
(características del grupo familiar); culturales (hábitos alimentarios, preferencias,
costumbres) y psicológicos. Los que mayormente dificultan el poder cumplir con las
pautas nutricionales Por lo que se logro comprobar la hipótesis de que la dificultad en el
cumplimiento de las pautas nutricionales se relacionaba con múltiples aspectos y no
solamente a uno.
Alliendres. (1999), en el estudio titulado “Manejo Nutricional del niño con Diabetes
mellitus tipo 1” disponible en la biblioteca virtual en salud indica que la Diabetes
Mellitus Insulino Dependiente (DMID) constituye el trastorno endocrino-metabólico más
frecuente en la infancia y adolescencia. La nutrición juega un papel importante en la
Diabetes, ya que si el manejo nutricional no es adecuado se puede producir retardo en
el crecimiento y en la maduración sexual de estos niños. Además que enfermedades
gastrointestinales crónicas, nutrición inadecuada, desnutrición y la ingestión de
sustancias tóxicas pueden sensibilizar o dañar a las células B del páncreas. La
Diabetes puede producir alteración en diferentes órganos cuando no es bien controlada,
con complicaciones a corto y largo plazo. Por tales motivos, se requiere la participación
de un equipo multidisciplinario para su manejo, a fin de garantizar una atención integral.
Codne (2003), en el estudio se presentan los “Resultados de un programa
multidisciplinario de tratamiento intensificado de la Diabetes Mellitus tipo 1 en un
Hospital Público.” En el año de 1999 se inicio el programa con niños y adolescentes que
se encontraban en control en el Hospital clínico San Borja- Arriaran. Para el estudio se
incorporó un equipo multidisciplinario consistente en médicos, enfermeras,
nutricionistas, asistentes sociales y psicólogos que brindaron el apoyo óptimo para
lograr niveles de glicemias normales. Se aumentaron las exigencias del tratamiento,
que obligó a los pacientes a realizar múltiples inyecciones de insulina y controles de
glicemia. Se realizó entrenamiento nutricional según las recomendaciones de la
Asociación Americana de la Diabetes del año 1994 y se logró instaurar un esquema de
tratamiento intensificado modificado en población infanto juvenil y lograr control
glicémico semejante a lo reportado en otros centros del mundo. Se observaron
beneficios en los aspectos metabólicos.
4
Laffel y Sanjeev (2009), en un estudio publicado en la revista Diabetes Care se halló
que los padres y los hijos prestan demasiada atención a la cantidad de carbohidratos y
no tanto a la calidad de la dieta. Debido a que contar los carbohidratos sigue siendo
una herramienta importante para ajustar las dosis de insulina, sin embargo una dieta
saludable, es aquella moderada en calorías y que incluye suficiente proteína, grasas
insaturadas buenas, carbohidratos saludables y vitaminas y minerales, entre otros
nutrientes. Por lo cual es importante que las familias de los niños diabéticos se reúnan
con un nutricionista al momento del diagnóstico y, luego, lo hagan periódicamente para
recibir asesoramiento sobre la alimentación saludable.
Socorrás (2002), en el estudio titulado Diabetes Mellitus: Tratamiento Dietético
publicado en la revista cubana Biomed menciona que se revisaron los aspectos
relacionados con la clasificación, el tratamiento dietético, el cálculo de los
requerimientos energéticos y nutrimentales, las especificaciones de la dieta de acuerdo
con los diferentes tipos de Diabetes, en cuanto a energía, regularidad y composición de
la dieta. Debido a que la Dietoterapia es muy importante en el tratamiento de la
Diabetes mellitus, para lograr una regulación óptima del metabolismo de los hidratos de
carbono, grasas y proteínas. La terapia nutricional debe estar dirigida a establecer una
ingesta nutricional conveniente para lograr o mantener un peso adecuado, prevenir la
hiperglucemia y reducir el riesgo de aterosclerosis y de otras complicaciones.
García (1999), indica en el artículo titulado “Correcto apoyo nutricional del niño
diabético” disponible en la biblioteca virtual de salud que la nutrición juega un papel
importante en la Diabetes mellitus, tanto en su etiología y manejo como en la
prevención de las complicaciones que se puedan presentar, tales como desnutrición o
sobrepeso entre otras. El apoyo nutricional es parte fundamental del tratamiento del
paciente diabético, principalmente si este es pediátrico. Se debe esquematizar el apoyo
nutricional que debe recibir todo paciente diabético, enfatizando en el caso que el
paciente fuese un infante o un niño; además la comunidad médica debe comprender
que se debe evitar la estandarización del tratamiento farmacológico y especialmente
dietético de los pacientes diabéticos, debido a que este debe ir acorde a las
necesidades de cada uno de ellos.
5
Gabaldon y Montesinos (2006), afirma en el artículo “Dietoterapia en la Diabetes tipo 1
y tipo 2. Generalidades” que actualmente existen criterios científicos bien establecidos
acerca de las recomendaciones nutricionales para la prevención de la Diabetes tipo 2, y
el tratamiento de la Diabetes (tipos 1 y 2) y las complicaciones, que, por otra parte, no
difieren de los objetivos nutricionales propuestos para la población española sana,
según las recomendaciones de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC).
El problema radica en el modo de llevarlos a la práctica a través de la alimentación. Por
ello, debe ser el objetivo del equipo diabetológico, mejorar la adhesión del paciente,
definir la dieta según principios firmes, hablar en términos de planes de alimentación
individualizados, simplificar las recomendaciones y adaptarlas a los hábitos y
posibilidades del paciente.
Borras (2006), establece en la tesis doctoral “Diabetes Mellitus Tipo 1 En Niños
Menores de 5 Años” que el control de la Diabetes presenta dificultades añadidas en
esta etapa por la especial sensibilidad a la insulina del diabético menor de edad, que
junto con irregularidades en la ingestión de alimentos y actividad física, es causa de
frecuentes descompensaciones, ya que los niños tienen mayor riesgo de presentar
hipoglucemias, y son además difícilmente percibidas por el niño e incluso por las
familiares, y tiene la hipoglucemia mayor repercusión, por ser este período importante
para el desarrollo cerebral. Así el pronóstico a largo plazo es menos favorable cuando
el diagnóstico se realiza en edades tan tempranas y son frecuentes las complicaciones
cuando se es relativamente joven.
Escobar y Milenka. (1995), establece en el estudio titulado “Diabetes infantil tipo I:
frecuencia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento: Hospital Regional
Honorio Delgado de Arequipa, 1976 a 1994.” Se realizó un análisis de la frecuencia,
cuadro clínico, diagnóstico y manejo de 12 pacientes diagnosticados de Diabetes
infantil tipo I; se encontró que la edad de inicio promedio es de 10.41 años y es más
frecuente entre los diez y los catorce años. El cuadro clínico se caracterizó
principalmente por astenia, poliuria y polidipsia. Los criterios diagnósticos que más se
tuvieron en cuenta fueron el cuadro clínico, los valores de glicemia y cuerpos cetónicos.
6
El cien por ciento de los pacientes recibió insulinoterapia, se encontró que la más
utilizada fue la insulina cristalina. A todos los pacientes se les indicó dieta y se les
brindó educación sanitaria. Solamente el veinticinco por ciento (25%) no presento
complicaciones luego de recibir el tratamiento insulinico y dietético.
Hussimy (2007), menciona en el artículo “Diabetes Mellitus Tipo 1 en Pediatría” que el
tratamiento debe tener un enfoque integral. Se basa en varios pilares, con los cuales se
persigue obtener un control metabólico glucémico lo más próximo a la normalidad.
Ningún pilar del tratamiento es eficaz cuando actúa independientemente. El autentico
eje para el cumplimiento de todos los pilares terapéuticos en la Diabetes Mellitus tipo 1
es la educación diabetológico. Educar al paciente implica desarrollar en el los
conocimientos, las destrezas, las motivaciones y los sentimientos que le permiten
afrontar las exigencias terapéuticas de la Diabetes con autonomía y responsabilidad,
pero sin menoscabo del bienestar general. Los objetivos de la educación del niño
diabético son lograr una adecuada integración escolar, recreativa y social.
7
1.1 Protocolo de manejo nutricional
1.1.1 Definición
(Asociación Latinoamericana de la Diabetes [ALAD] 2006), indica que los protocolos
clínicos son un componente insustituible de la atención médica y en particular del
cuidado de las afecciones crónicas. La Diabetes como otras enfermedades crónicas
requiere de atención continua y de la colaboración de las personas con el personal de
salud. El establecimiento de objetivos terapéuticos entre pacientes y proveedores de
salud ha demostrado ser efectivo en enfermedades que requieren de disciplina y
colaboración. La Diabetes, como otras enfermedades crónicas, tiene un gran impacto
en la calidad de vida de las personas y las familias. El mejoramiento de la calidad de la
atención contribuye decisivamente al mejor control metabólico y a la mejoría de la
calidad y la expectativa de vida de las personas que padecen Diabetes.
Un protocolo nutricional es un estudio detallado sobre el estado de salud y
enfermedad de la persona: antecedentes personales de enfermedad, particularmente
aquellos ligados a la alimentación, entorno familiar y social, estilo de vida, preferencias
y aversiones alimentarias, frecuencia de consumo de alimentos, actividad física, etc. por
ser elementos que determinan y contribuyen a explicar el comportamiento alimentario
del sujeto. Para recabar estos datos se emplea un material validado científicamente.
Esto permite elaborar una historia clínica, que define el punto de partida y situar dentro
de un contexto lógico la situación personal del sujeto
García (2009), menciona que en Guatemala no se cuenta con protocolos nutricionales
en los centros hospitalarios, donde indique la manera de iniciar algún tipo de
tratamiento nutricional, debido a que cuando se realiza se hace de manera empírica.
Por lo tanto, es necesario considerar la necesidad de realizar este tipo de documento,
ya que al elaborarlos servirán como instrumento de apoyo para el equipo
multidisciplinario de un centro hospitalario. Sin embargo, para su elaboración hay que
considerar varios aspectos técnicos los cuales debe incluir un protocolo, con el objetivo
de que éste sea completo y entendible para el personal paramédico a quien va dirigido.
8
1.1.2 Exigencias
Para que los protocolos puedan ser considerados de calidad deberán cumplir con los
siguientes requisitos:
• Ser ordenados
• Precisos
• Detallados
• Simples
• Escritos
• Utilicen un formato único
Se deben describir pautas ordenadas en el tiempo con la finalidad de cubrir todo el
proceso necesario para una determinada actividad en la que intervengan el personal de
nutrición, y paramédico pudiendo esta actividad pertenecer al área de conocimiento
propia, o de colaboración con otros profesionales. Al realizar un protocolo debe hacerse
de forma resumida y ordenada el conjunto de datos, tareas y actividades y no solo las
que impliquen una técnica concreta o de rutina.
1.1.3 Evaluación nutricional en pacientes pediátricos con diabetes tipo 1
Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 1 (2005), menciona que la evaluación médica y
nutricional tiene como objetivo evaluar el esquema terapéutico y ajustar las dosis de
insulina, Controlar otros factores de riesgo (presión arterial, lípidos sanguíneos), vigilar
el desarrollo ponderal en los niños y detectar las complicaciones para hacer una
intervención oportuna. El profesional nutricionista deberá hacer revisiones periódicas de
los hábitos de alimentación del paciente, en forma especial cuando se cambia el
esquema de tratamiento o ante otros requerimientos específicos del paciente.
Datos de identidad personal
- Nombres y apellidos
9
- Nombre del Encargado
- Teléfono
- Dirección completa
- Edad
Evaluación Clínica
- Historia Clínica
Precisar los síntomas de descontrol y los relacionados con las complicaciones. En la
historia se hace énfasis en la búsqueda de signos y síntomas que puedan influir sobre
el estado nutricional, cambios en los hábitos alimentarios y hallazgos de signos que
indiquen carencias nutricionales, aunque éstos sólo se detectan cuando existe déficit
nutricional avanzado.
Examen Físico General
Peso, talla, índice masa corporal (IMC), Tensión arterial y pulsos periféricos.
Examen de:
Piel.
Miembros inferiores y pies.
Neurológico (reflectividad y sensibilidad).
Oftalmológico
Estomatológico
Evaluación Dietética
Ingesta alimentaria o régimen de alimentación del paciente. Análisis de la ingesta
alimentaria actual (comparada con la habitual y con la recomendada), identificando
preferencias y hábitos alimentarios.
Evaluación Bioquímica
- Hemograma con conteo leucocitario, eritrosedimentación, creatinina, urea, uratos.
- Pruebas de función hepática: ASAT, ALAT, fosfatasa alcalina.
10
- Lipidograma completo: colesterol LDL, VLDL, HDL, índice colesterol/HDL colesterol,
triglicéridos.
- Conteo de Addis (orina de 2 horas)
- Glucemia en ayunas y postprandial
- Hemoglobina glucosilada (HbA1C)
- Glucosurias parciales (reacción de Benedict)
- Perfil glucémico con tiras reactivas y glucómetro
- Electrocardiograma
- Microalbuminuria (si proteinuria de 24h negativa)
- Estudios de neuroconducción periférica (según clínica)
- Estudios inmunológicos si sospecha de Diabetes con resistencia exógena a la
insulina o componente autoinmune.
- Anticuerpos anti-insulina (AAI)
- Anticuerpos anticélulas de islotes (ICA)
- Anticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico (anti GAD
- Determinación de los niveles plasmáticos basales y ante estímulos de insulina y de
péptido C, para determinar resistencia insulínica y reserva pancreática de insulina y
HLA.
- Estudios hemodinámicas: índice de presiones segmentarias de miembros inferiores
(según la clínica).
- Otros (según manifestaciones clínicas).
Colectivo de autores (2000), existen algunos parámetros de control en los pacientes
con Diabetes tipo 1 como los que se presentan en el Cuadro No. 1 Los cuales
disminuyen la incidencia y la progresión de las complicaciones micro y
macrovasculares.
11
Cuadro No. 1
Parámetros y Criterios de Control
Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Especialidades Clínicas. Colectivo de Autores
Diabetes Mellitus tipo 1, 2000 pp. 169-175.
1.1.4 Valoración nutricional
(Federación Latino Americana de Nutrición Parenteral y Enteral [FELANPE] 2008),
indica que la valoración nutricional es una herramienta útil para la detección temprana y
tratamiento de deficiencias ó excesos nutricionales, que permite diagnosticar
desviaciones tanto en la salud como en la enfermedad. Los componentes de la
valoración nutricional en pediatría incluyen.
1.1.4.1 Historia alimentaria
La historia alimentaria aunque no permite hacer un diagnóstico nutricional, da
información de utilidad sobre hábitos alimentarios, cantidad y calidad de nutrientes
consumidos y conductas alimentarias. Los resultados de la encuesta nutricional o del
balance de ingesta deben compararse con los requerimientos estimados del niño para
establecer la adecuación. La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran
ayuda en la evaluación del estado nutricional, pero por sí sola no permite formular un
diagnóstico.
12
1.1.4.2 Evaluación antropométrica
Longitud: En niños menores de 24 meses de edad y en niños entre 24 y 36 meses
que no pueden permanecer de pie sin ayuda se mide la longitud.
Estatura: Luego de los tres años de edad los niños deben ser medidos de pies.
Para medir la estatura requiere una regleta o una cinta métrica no distensible,
adherida a una superficie vertical plana, como a una pared.
Peso: Los lactantes y niños menores de dos años se pesan en una báscula
pediátrica. Para niños más grandes y preescolares se utiliza una escala similar pero
de plataforma.
1.1.4.3 Mediciones de composición corporal
La circunferencia media de brazo: Se mide en la parte media del brazo izquierdo, a la
mitad de la distancia que va del acromion al olecranon.
1.1.4.4 Índice de masa corporal
El IMC resulta de la división del peso en kilogramos entre la estatura al cuadrado
expresada en metros. El índice de masa corporal es un indicador del peso de una
persona en relación con su altura. (Cuadro No.2)
13
Cuadro No.2
Interpretación del Índice de Masa Corporal Por Edad Patrón Internacional de
Crecimiento Infantil Organización Mundial de la Salud
Criterio Condición
<3D.E Desnutrición aguda severa
-2 a -3 D:E Desnutrición aguda moderada
+2 a – 2D.E Normal
+2 a +3 D.E Sobrepeso1
> 3DE Obesidad2
DE: Desviación Estándar
(1) Equivalente a IMC 25 kg/m2 a 19 años
(2) Equivalente a IMC 30 kg/m2 a 19 años
1.1.4.5 Graficas de crecimiento
(Organización Mundial de la Salud [OMS] 2006), establece que en los niños los valores
estándar de referencia son expresados en tablas ó graficas de crecimiento y son
obtenidos de mediciones en población normal; Actualmente se recomienda la utilización
de los nuevos Patrones de Crecimiento de la OMS que muestran cómo debería crecer
el niño o niña (desde el nacimiento a los 5 años de edad), en cualquier parte del mundo
pues todos los niños y niñas tienen el potencial de crecer y desarrollarse, de la manera
que se describe en los nuevos patrones, cuando sus necesidades básicas son
satisfechas.
1.1.5 Clasificación nutricional en niños
Una vez tomadas las mediciones, se ubican en la grafica los datos obtenidos y con los
indicadores de edad, peso, estatura o longitud podemos obtener tres relaciones:
peso/edad, talla/edad y peso/talla y hacemos su interpretación, teniendo en cuenta que
14
dentro de los percentiles 3 y 97 o en +/- 2 DE se encuentra un rango llamado de
“normalidad”.
Tabla No. 1
Clasificación nutricional antropométrica según peso/edad y talla/edad
Estado nutricional Parámetros observados
Normal Peso/talla para la edad entre percentiles 10-90
En riesgo Peso y /o talla entre percentiles 3 y 10
Bajo peso Peso menor del percentil 3 con curva descendente o plana
Talla baja Talla menor del percentil 3 con curva descendente o plana
Sobrepeso Peso entre percentiles 90 y 97
Obesidad Peso mayor del percentil 97
Organización Mundial de la Salud 2006
Peso/talla por debajo de -2DE indica desnutrición moderada y por debajo de-3 DE se
observa desnutrición severo y pueden observarse signos de marasmo y kwashiorkor.
Tabla No. 2
Clasificación nutricional antropométrica según peso/talla
Estado nutricional Parámetros observados peso/talla
Normal Mayor P*10 y menor p90 o entre +/-2DE
Desnutrición moderada <2DE
Desnutrición severa <3DE requiere atención inmediata
Sobrepeso >2DE
Obesidad >3DE
Organización Mundial de la Salud 2006
15
1.1.6 Gasto calórico total
Morgan, Weinsier (1999), indican que se necesitan de 3 pasos para calcular el gasto
calórico total a partir del gasto basal y del factor de actividad estos son:
Se estima el gasto basal a partir de los requerimientos calóricos
Calcular el factor de actividad en función del número de horas dedicadas a cada
actividad
Calcular el gasto calórico total
Tabla No.3
Estimación de los requerimientos calóricos según Schofield para adolecentes
Edad (años) Hombre Mujer
10-17 16.25 (P)+137.19 (Et)+516 8.37(P)+465.57(Et)+200
17.69(P)+658 13.38(P)+693
Donde P (peso en kg) Et (estatura en m)
Schofield W. 1985 Predicting basal metabolic rate, new standards and review work.
Human Nutrition
1.1.7 Requerimientos energéticos
Lashen (2009), los pacientes que se aplican insulina deben vigilar las concentraciones
de glucosa sanguínea, comer en horarios consistentes y sincronizados con el momento
de acción de la misma y ajustar la dosis según el contenido de carbohidratos de los
alimentos.
Ansejo (2007), afirma que el plan de alimentación tiene como objetivo mantener un
adecuado estado nutricional, permitir un desarrollo y crecimiento normal en el niño. La
alimentación del niño y adolescente diabético debe ajustarse en base al aporte calórico
según la edad, al igual que en el niño normal.
16
Tabla No. 4
Requerimientos del niño diabético
Consumo energético:
RN: 120 cal/kg.
Lactantes 80-100 cal/kg
0 –1 Año 1000 calorías.
1-12 Años 1000 calorías y Adicionar 100 calorías por
cada año
12-15 Años mujeres 1500-2000 calorías adicionar 100 calorías por
cada año sobre 12.
12-15 Años hombres 2000-2500 calorías y adicionar 200 calorías
sobre los 12
Mayores de 15 años Niños muy activos 46 calorías/kg.
Niños normales 36 calorías/Kg.
Niños inactivos 32 calorías/kg.
Niñas calcular como adultas.
ISPAD Consensus Guidelines 2000. Nutricional management.2000.
Nota: Dar máximo 2200 calorías en niñas y 2500 calorías en niños.
Varones: 2.000-2.500 calorías.
Mujeres: 1.500-2.000 calorías.
Además se debe de considerarse el grado de actividad física y el estado nutricional del
niño.
17
Cuadro No. 3
Aporte calórico según actividad física y estado nutricional (Kcal/Kg peso aceptable/ día)
Actividad Física
Liviana Moderada Intensa
Obeso 20-25 30 35
Normal 30 35 40
Enflaquecido 35 40 45-50
American Diabetes Association. Standards for Medical Care for patients with Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 26:S33-S50, 2003.
1.1.8 Necesidades diarias
Morgan, Weinsier (1999), indican que antes de iniciar el soporte nutricional, se debe
valorar el estado metabólico y nutricional del paciente. El manejo debe individualizarse
en función del estado metabólico.
Las calorías totales proporcionadas son uno de los factores más importantes para un
soporte nutricional adecuado, generalmente, en un límite de calorías de 1.0 a 1.5 por el
GEB se considera adecuado.
Una dieta cuantitativamente es correcta y equilibrada cuando aporta la energía
adecuada, permite el mantenimiento o consecución del peso ideal y aporta todas las
vitaminas y minerales en las cantidades recomendadas.
Las necesidades diarias y las recomendaciones sobre la contribución porcentual a las
calorías totales se expresan en la tabla No. 5
18
Tabla No.5
Necesidades diarias
Macro nutrientes Kcal que
aportan
Necesidades
(g/kg/día)
RDA1 ADA2
Proteínas 4 0.8-1 10-15% 10-20%
Grasas totales 9 1 27-35%
Saturadas <7% <7%
poliinsaturadas 5-10% 10%
monoinsaturadas 15%
Carbohidratos 4 3-5 50-55% 50-60%
1 Aportes dietéticos recomendados
2 Recomendaciones de la Asociación Americana de la Diabetes
Como puede verse en el caso del diabético esas recomendaciones son algo distintas de
la RDA, o recomendaciones para la población en general y han variado a lo largo del
tiempo, en función de los conocimientos sobre la enfermedad, los avances en nutrición
y las posibilidades del tratamiento.
1.1.8.1 Requerimiento de carbohidratos
En una primera época se limitaba muchísimo el aporte de carbohidratos, ya que las
posibilidades terapéuticas eran escasas y de esa manera se pretendía atenuar la
hiperglucemia. Actualmente la ADA ha liberizado la prescripción dietética en la Diabetes
en lo que respecta a carbohidratos y grasa monoinsaturada.
Los carbohidratos deben ajustarse a las características de cada paciente. Para facilitar
el manejo de los carbohidratos se ha creado el concepto de ración Barrios (2003),
menciona que una ración de un alimento es el peso de éste que aportará 10 gramos de
carbohidratos. De este modo se calcula el número de raciones diarias necesarias para
19
cada diabético y la distribución a lo largo del día, que permita el intercambio entre
distintos alimentos siempre que se mantenga el número total de raciones. La sacarosa
puede proveer al organismo de aproximadamente un 10% de la energía total. En el
diabético ha de estar incluida en las distintas comidas ya que de este modo no causa
hiperglucemias. Su aporte de este modo puede tener un papel beneficioso desde el
punto de vista psicológico en el paciente.
Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolecente [ISPAD] (2000), Sin
embargo, las bebidas azucaradas ó los dulces deben estar prohibidos ya que estos
productos si causarán hiperglucemias significativas de difícil control. El azúcar se podrá
usar en la prevención y tratamiento de las hipoglucemias antes y durante el ejercicio.
Dentro de la adecuada alimentación del diabético, La fructosa en la mayoría de los
casos no produce grandes elevaciones de la glucemia, sin embargo en exceso puede
producir niveles elevados de triglicéridos.
La ingestión dietética recomendada (IDR) por la asociación americana de la Diabetes
es de 50 a 60% del total de la energía, y que provenga principalmente de almidones.
Preferiblemente complejos.
Moderada ingesta de sacarosa
Fibra dietaria
La ingestión de fibra debe cubrir al menos 30 g al día, principalmente de alimentos
como: arroz, frijoles, verduras, avena, frutas y granos enteros.
- Fibra: 30-35 g/día.
1.1.8.2 Requerimientos de proteínas
Asociación Americana de la Diabetes [ADA] (2006), Se debe aportar del 10 a 20 % de
la energía total. Necesidades decrecientes con la edad.
20
Tabla No. 6
Requerimientos de proteínas en niños
Rango de edad Gr/Kg/día
1 trimestre 2.5-3
2 trimestre 2-2.5
3-4 trimestre 2-2.2
1-3 años 1.5-2
4-6 años 1-2
7-14 años 1-2
15- 18 años 1-1.5
Staged Diabetes Management. International Diabetes Center. 1998.
1.1.8.3 Requerimientos de grasas
La ingestión dietética recomendada es de 25% a 30% del total de la energía, menos del
7% debe provenir de grasa saturada, disminuir o eliminar los alimentos fritos o con
crema; incluir regularmente ácidos grasos omega 3 (salmón, macarela o atún).
Controlar o disminuir la ingestión de colesterol.
Grasas: 25% a 30% de la energía total.
Ácidos grasos saturados < 7%.
Ácidos grasos poliinsaturados < 10%.
Ácidos grasos monoinsaturados > 10%.
Colesterol total < 300 mg/día.
Las fuentes alimentarias de los diferentes tipos de grasa son variadas, es importante
identificarlas para determinar la cantidad a ingerir de los distintos tipos de alimentos
21
según la Asociación Latinoamericana de la Diabetes [ALAD] (2000), estas son las
fuentes alimentarias:
Tabla No.7
Fuentes alimentarias de los diferentes tipos de grasa según las guías ALAD 2000.
Tipo de grasas Alimentos donde predominan
Saturadas Grasas de origen animal incluyendo lácteos y aceites de
coco y palma
Monoinsaturadas Aceite de oliva y canola, aguacate, maní, nueces
Poliinsaturadas Grasa de pescado. Aceites de vegetales como maíz,
soya o girasol.
Hidrogenadas o trans
(equivalen a las saturadas)
Margarinas
Colesterol Yema de huevo, viseras, crustáceos.
Asociación Latinoamericana de la Diabetes ALAD (2000)
1.1.8.4 Requerimientos de líquidos, electrólitos, vitaminas y oligoelementos
Mesejo (2000), afirma que son los mismos requerimientos de cualquier niño, se debe
garantizar el aporte de vitaminas, minerales y antioxidantes para un correcto desarrollo;
por ello se recomienda el consumo diario de al menos cinco raciones diarias de fruta y
verduras. No es necesario suplementar vitaminas y minerales, a menos que exista una
deficiencia clínica. Aunque los pacientes diabéticos presentan una menor actividad
antioxidante, por lo que se recomienda efectuar aportes de vitaminas E y C,
carotenoides y selenio para disminuir su susceptibilidad al estrés oxidativo.
22
1.1.9 Rutas de alimentación
1.1.9.1 Alimentación enteral
Wrhigt (2000), menciona que la prevalencia de la Diabetes en la población
Hospitalizada es mucho más elevada que en la población en general. El principal
objetivo del soporte nutricional es el mantenimiento del control glucémico adecuado,
evitando tanto la híper como la hipoglucemia como sus consecuencias. Para lograr el
buen control metabólico en el diabético con soporte nutricional enteral deberá
seleccionarse adecuadamente la formula, la vía de acceso y la pauta de administración.
Vásquez (2000), afirma que en el paciente diabético son recomendables formulas que
contengan formas moleculares mayores (almidón sin hidrolizar), para disminuir el
índice glucémico. La cantidad y calidad de las proteínas de la formula se decidirá en
función del estado nutricional, la vía de acceso, la situación gastrointestinal y la
presencia o no de nefropatía. Al principio se recomienda utilizar formulas poliméricas.
En la mayoría de las formulas entérales estándar predominan los ácidos grasos
poliinsaturados de los omega 6 mas sin embargo es recomendable la presencia de
ácidos grasos omega 3
1.1.9.2 Alimentación parenteral
Diabetes Care (2000), menciona que cuando existe indicación de nutrición parenteral
los pacientes suelen precisar, al menos durante los primeros días, dosis elevadas de
insulina, generalmente en infusión intravenosa continua, con frecuentes controles de
glucemia, para lo que existen diferentes pautas. Entre un 40% y un 60% del aporte
energético no proteico, suele realizarse con carbohidratos de alto índice glucémico,
fundamentalmente glucosa. El empleo de mezclas de fructosa con polioles puede
ayudar a controlar la hiperglucemia en pacientes tratados con nutrición parenteral; no
obstante, estas soluciones no se encuentran disponibles actualmente.
23
1.2 Diabetes tipo 1
1.2.1 Definición
Harrison (2006), afirma que la Diabetes Mellitus (DM) es un grupo de trastornos
metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza
por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglicemia, Organización
Mundial de la Salud [OMS] (2006) y Asociacion Americana de la Diabetes [ADA]
(1997), indican que es causada por varios trastornos, incluyendo la baja producción de
la hormona insulina, secretada por las células β del páncreas, o por el inadecuado uso
por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y
proteínas.
Actualmente existen dos clasificaciones principales para la Diabetes la primera,
correspondiente a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la que sólo reconoce
tres tipos de Diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y la segunda, propuesta por la
Asociación Americana de Diabetes (ADA). En donde se clasifican 4 grupos cada una
con diferentes causas y con distinta incidencia. (Diabetes Mellitus tipo 1, Diabetes
Mellitus tipo 2, Diabetes gestacional y Otros tipos de Diabetes Mellitus).
La Diabetes tipo 1 está caracterizada por una destrucción de las células beta
pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad
de tratamiento con insulina.
1.2.2 Clasificación de la diabetes tipo 1
Se distinguen dos sub-grupos en la Diabetes tipo 1:
1.2.2.1 Diabetes medida por mecanismos inmunológicos
Mayers y Lan (1995), informan que anteriormente también se le denomino Diabetes
Insulino dependientes o Diabetes de inicio juvenil. En este tipo de Diabetes la
24
destrucción de las células Beta conduce un déficit absoluto de insulina. Es la Diabetes
medida por mecanismos inmunológicos. Los marcadores de la destrucción inmune
incluyen a los anticuerpos contra islotes (ICA), anticuerpos contra el ácido glutámico
decarboxilasa (GAD65) y auto anticuerpos anti tirosina fosfatasa (IA-2 yIA-2B).
Otra característica es que está fuertemente asociada al complejo mayor de
Histocompatibilidad (HLA), especialmente a los genes de DQA y DQB con su influencia
sobre los genes del DRB.
Zimmet (1994), afirma que en esta forma de Diabetes, la cantidad de células B
destruidas varía y es rápida en algunos individuos (principalmente escolares y jóvenes)
y más lenta en otros (adultos). La mayoría de los casos jóvenes y adolecentes, se
presentan con cetosis como primeras manifestaciones de la enfermedad. En otros, la
hiperglucemia moderada puede cambiar rápidamente a grave y/o cetoacidosis ante la
presencia de infecciones u otros factores de estrés.
Cuando la secreción de insulina es muy baja o nula, los niveles de péptido C en sangre
son indetectables. Este tipo de Diabetes medida por mecanismos inmunes ocurre
frecuentemente en la edad infantil y la adolescencia, pero puede presentarse a
cualquier edad.
La destrucción autoinmune de las células beta tiene múltiples predisponentes genéticos
y también factores ambientales, aunque todavía no son bien conocidos. Estos
pacientes, además están predispuesto a otras enfermedades autoinmunes como la
enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Addison, el vitíligio
y la anemia perniciosa
1.2.2.2 Diabetes idiopática
Algunas formas de Diabetes tipo 1 no tienen una etiología conocida. Algunos de los
pacientes con este tipo de Diabetes tienen una insulinopenia permanente y son
propensos a la cetoacidosis, pero no muestran evidencia de autoinmunidad.
25
Aunque sólo una minoría de los pacientes con Diabetes tipo 1 se encuentran dentro de
esta categoría, muchos de los casos son de origen asiático y africano. Los individuos
con Diabetes idiopática padecen cetoacidosis episódicas y, entre episodios, muestran
un grado variable de deficiencia insulínica. Esta forma de Diabetes es fuertemente
hereditaria, carece de evidencia de autoimunidad hacia las células beta, no está
asociada a los HLAs y la dependencia absoluta de la insulina en los pacientes
afectados puede variar de un momento a otro. Las personas con Diabetes Mellitus
tipo 1 tiene características principales las cuales se presentan en la tabla No. 8
Tabla No. 8
Características generales de la diabetes mellitus tipo 1
Arteaga A. Maiz A., Olmos P. y Velasco N. Manual de Diabetes y Enfermedades Depto. Nutrición,
Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Católica Metabólicas. de Chile. 1997
1.2.3 Etiología y patogenia
Atkinson (1994), establece que se ha observado una mayor prevalencia de esta forma
clínica en sujetos que presentan ciertos antígenos del complejo mayor de
histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) que se encuentran en el
cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociación de la Diabetes
Mellitus tipo1 con antígenos HLA DR3, DR 4, DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57, refleja
una mayor susceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requiere
de otros factores ambientales como virus, tóxicos u otros inmunogénicos. Esto explica
Diabetes Mellitus tipo 1
Edad de inicio Generalmente < 30 años
Estado nutricional Normal o Bajo Peso
Síntomas clínicos Inicio Agudo
Tendencia a acidosis Alta
Nivel de insulinemia Bajo
Respuesta terapéutica Insulino dependencia
26
el porqué sólo el 50% de los gemelos idénticos son concordantes en la aparición de
este tipo de Diabetes. Los individuos susceptibles, frente a condiciones ambientales,
expresan en las células beta del páncreas antígenos del tipo II de histocompatibilidad
anormales, que son desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello
inicia un proceso de autoinmunoagresión, de velocidad variable, que lleva en meses o
años a una reducción crítica de la masa de células beta y a la expresión de la
enfermedad (tabla No.9).
Sacks. (1996), menciona que en la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase
pre-clínica (PreDiabetes) a través de la detección de anticuerpos antiislotes (ICA) y
antiGAD, los cuales en concentraciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de
la respuesta de la fase rápida de secreción de insulina permiten predecir la aparición de
la enfermedad. Si bien el fenómeno de la autoinmunoagresión es progresivo y termina
con la destrucción casi total de las células ß, la enfermedad puede expresarse antes
que ello ocurra, al asociarse a una situación de estrés que inhibe en forma transitoria la
capacidad secretora de insulina de las células residuales.
En la etapa clínica puede haber una recuperación parcial de la secreción insulínica que
dura algunos meses para luego tener una evolución irreversible con insulinopenia que
se puede demostrar por bajos niveles de péptido C (< 1 mg/ml). Los pacientes van
entonces a depender de la administración exógena de insulina para mantener la vida y
no desarrollar una cetoacidosis.
27
Tabla No. 9
Patogenia de la Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes Mellitus tipo 1
Asociación a HLA
DR3, DR4,
DRA Arg 52,
DQB No Arg 57
Concordancia gemelos < 50%
Anticuerpos antivirales Algunos
Anticuerpos antinsulares 90%
Asociación a obesidad No
Defecto endocrino Deficit insulina
Histología islote Insulitis Atrofia
Atkinson MA. , & Maclaren NK: The pathogenesis of insulin dependent Diabetes Mellitus New. Engl. J.
Med. 1994; 331: 1428-36
1.2.4 Diagnóstico
Loveman (2001), confirma que el diagnóstico de la DM1 se define por las
características clínicas de la enfermedad, forma de presentación, estado nutricional,
generalmente enflaquecido, e inestabilidad metabólica, con tendencia a la cetoacidosis.
La mayoría de las personas con DM1 debutan con cuadro clínico de rápida evolución,
presentando sintomatología clásica (poliuria, polidipsia y baja de peso) y marcada
hiperglicemia. Algunos, en especial niños y adolescentes presentan como primera
manifestación cetoacidosis. Se debe tener presente que en edades mayores la
sintomatología suele ser menos agresiva, con hiperglucemia poco sintomática, hasta
que en un período variable se presenta la dependencia absoluta a la insulina exógena.
28
Criterios de Diagnóstico (Anexo No. 1)
Síntomas clásicos de Diabetes más una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dl.
(Casual se define como a cualquier hora del día, sin relación con el tiempo
transcurrido desde la última comida), o
Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl. (Ayuno se define como un período
sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas), o
Glicemia igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa
durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral.
La glicemia post carga rara vez se utiliza para el diagnóstico de DM1. Se efectúa ante
hiperglucemia leve transitoria (durante una infección u otra situación de estrés) o ante
hallazgo casual de glucosuria con glicemia normal.
Cuadro No. 4
Diagnósticos de laboratorio en Diabetes Mellitus
ASENJO S. y cols. (2007)
1.2.5 Síntomas
Escott (2005), indica que una persona puede tener Diabetes tipo 1 y no darse cuenta
porque los síntomas no siempre son obvios y pueden tardar mucho tiempo en
manifestarse. La Diabetes tipo 1 puede aparecer de manera gradual o repentina. Los
síntomas principales de la Diabetes Mellitus tipo 1 son emisión excesiva de orina
29
(poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed
(polidipsia), y pérdida de peso sin razón aparente.
Orina con frecuencia (poliuria). Los riñones responden a niveles altos de glucosa en
el flujo sanguíneo desechando la glucosa sobrante en la orina. Un niño con
Diabetes necesita orinar con más frecuencia y en volúmenes mayores.
Se siente inusualmente sediento (polidipsia). Debido a que pierde mucho líquido al
orinar demasiado, el niño siente mucha sed porque necesita evitar el deshidratarse.
Un niño que adquirió Diabetes consume mucho líquido en su afán por mantener un
nivel normal de agua en el organismo.
Pierde peso (o no aumenta de peso mientras crece) pese a que tiene buen apetito.
Los niños y los adolescentes que desarrollan Diabetes tipo 1 probablemente
tendrán más apetito, pero a menudo pierden peso. Eso se debe a que el cuerpo
humano agota los músculos y las grasas acumuladas en un esfuerzo por proveer la
energía que necesitan las células extenuadas.
A menudo se siente cansado porque el cuerpo no pueden convertir la glucosa en
energía adecuadamente.
A veces se puede sospechar de Diabetes si una infección fúngica vaginal (también
denominada infección por Cándida) aparece en una niña prepuberal. Si estos síntomas
tempranos de Diabetes no son reconocidos y no se empieza un tratamiento, los
compuestos químicos denominados cetonas pueden desarrollarse en la sangre del niño
y producir dolores de estómago, nauseas, vómitos, mal aliento, problemas de
respiración e incluso pérdida de conciencia. A veces esos síntomas son confundidos
con los signos de la gripe o la apendicitis. Los médicos denominan esta condición seria
cetoacidosis diabética, o DKA por sus siglas en inglés. Además de los problemas a
corto plazo, la Diabetes puede causar complicaciones a largo plazo en algunas
personas, incluso enfermedades del corazón, apoplejía, trastornos visuales y
30
afecciones en el riñón. La Diabetes también puede provocar otros problemas en otras
partes del organismo, en los vasos sanguíneos, nervios y encías.
Un tratamiento adecuado puede detener o controlar esos síntomas de Diabetes y
reducir el riesgo de problemas a largo plazo. Los médicos pueden determinar con
certeza si una persona tiene Diabetes a través de exámenes de glucosa en muestras
de sangre.
1.2.6 Complicaciones agudas y crónicas
La Diabetes tipo 1 puede presentar algunas complicaciones tanto agudas como
crónicas. Entre las principales complicaciones agudas están
Hipoglucemia
(Estudio para el control de la diabetes y sus complicaciones [DCCT] 1993), afirma que
la preocupación más importante en el tratamiento de la Diabetes es evitar
complicaciones tardías. La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente en la
DM 1 y la exigencia de un mejor control metabólico, como medida protectora de las
complicaciones crónicas de la Diabetes, puede aumentar el número de episodios
hipoglucémicos, Cryer (1993), afirma que en teoría se considera hipoglucemia a
aquellos niveles de glucemia en sangre que provocan el inicio de sintomatología
neurológica. En la práctica, sin embargo hablamos de hipoglucemia cuando la glucemia
en sangre está debajo de 50 mg/dl independientemente de la aparición ó no de
síntomas.
Factores predisponentes
Rutina alterada (comidas erráticas, cambios en actividad física habitual,
alteraciones ó errores en la dosis o absorción de insulina).
Edad < 6 años.
HbA 1c baja.
31
Deficiencia total de insulina endógena.
Antecedentes previos de episodios de hipoglucemia.
Hipoglucemias asintomáticas.
Defecto en hormonas contrarreguladoras: glucagon y catecolaminas (larga
duración).
Tratamiento de la Hipoglucemia
Trastornos leves-moderados
Suprimir toda actividad física y administrar azúcares de absorción rápida: glucosa o
sacarosa (terrón o bolsita de azúcar), o en su caso bebidas azucaradas tipo soda o
zumos de frutas.
Si no hay mejoría se puede repetir la ingesta en 10-15minutos.
Restaurada la normoglucemia se debe administrar una fuente de Carbohidratos
más complejos.
Tratamiento urgente
Domiciliario: Glucagón subcutáneo o intramuscular. La dosis recomendada es de
0,1-0,2 mg por cada 10 Kg de peso aunque en la práctica se utiliza ½ ampolla de 1
mg en < 8 años y 1 ampolla en > 8 años o > 25 Kg. de peso. En los niños < de 2
años puede ser suficiente ¼ de ampolla.
Hospitalario, (Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolecente [ISPAD]
2000), Bolo de glucosa I.V 2-5 ml /Kg de glucosa al 10%) seguido de infusión
continua de glucosa al 5-10% (2-4 mg/kg/min) para mantener glucemias entre 90-
180 mg/dl.
32
Cetosis
Hanas (2004), afirma que un diabético ya conocido no debe de hacer nunca un cuadro
cetoacidótico. Así, ante glucemias superiores a 250 mg/dl, ante síntomas de
descompensación de la Diabetes (poliuria, polidipsia, nauseas, etc.) ó ante cualquier
enfermedad intercurrente siempre deberá descartar la presencia de cetosis. El manejo
de la cetosis debe ser contemplado en la educación diabetológica de manera que sea
una situación que tanto los padres como los niños mayores sean capaces de controlar,
al menos inicialmente. Actualmente además de la habitual determinación de cetonuria
(acetoacetato) mediante tira reactiva de orina disponemos de la posibilidad de
determinar los niveles de cetonas en sangre (ácido hidroxibutírico), lo cual permite una
detección más temprana del déficit de insulina. Ya que según sea ésta estaremos ante
situaciones opuestas:
Cetonas + alto nivel de glucosa = falta de insulina
Cetonas + bajo nivel de glucosa= falta de comida
Existen algunas complicaciones crónicas (Estudio para el control de la diabetes y sus
complicaciones [DCCT] 1993), menciona que las complicaciones microvasculares de
la Diabetes tipo 1, son las más comunes, y a largo plazo pueden causar:
• Ceguera secundaria a la retinopatía diabética.
• Diabetes tipo 1secundaria a la nefropatía diabética.
• Pérdida de sensibilidad al dolor secundaria a la neuropatía diabética.
Los antecedentes más importantes en el desarrollo de microangiopatía en el niño o
adolescente diabético son:
- Mal control glucémico
- Larga duración de la Diabetes.
33
- Mayor edad.
- Historia familiar de complicaciones de la Diabetes.
En la educación diabetológica familiar debemos hacer énfasis en que sólo el buen
control metabólico a largo plazo se ha mostrado eficaz en prevenir estas
complicaciones. El screening periódico de las alteraciones secundarias a la Diabetes
servirá de refuerzo al niño y a la familia.
Retinopatía diabética
Silink. (2004), apunta que es un hallazgo universal en distinto grado en los diabéticos
con unos 20 años de evolución. La duración de la Diabetes, el mal control metabólico y
la pubertad son los factores más directamente relacionados con la progresión de la
retinopatía. Aparte de la retinopatía diabética el oftalmólogo deberá valorar la aparición
de otras complicaciones como son las cataratas (pueden aparecer precozmente) y las
alteraciones de la refracción ocular (secundarias a cambios más o menos bruscos en
los niveles de glucemia).
Nefropatía diabética
Explica que un 30%-40% de las personas con Diabetes desarrollarán microalbuminuria
por el daño de los vasos renales. La microalbuminuria persistente es el fundamental
factor predictivo del desarrollo de nefropatía diabética clínica con proteinuria franca e
hipertensión que desembocaran en fallo renal en 7-10 años de no corregirse. Las
recomendaciones actuales para el screening de complicación renal en el niño diabético
incluyen por lo tanto la determinación de microalbuminuria anual tras dos años de
Diabetes en los adolescentes y tras cinco años en los prepuberales. Para la correcta
valoración de la microalbuminuria hemos de tener en cuenta que el ejercicio físico las
24 horas previas, la infección, la fiebre, un nivel alto de glucosa en sangre o la
presencia de sangre en orina pueden aumentar el nivel de albúmina en orina. El buen
control glucémico y el control adecuado de la tensión arterial, son las medidas de
prevención de la progresión de la nefropatía diabética.
34
Neuropatía diabética
La alteración de los vasos que irrigan las fibras nerviosas en el paciente diabético
puede ocasionar el daño de la vaina de mielina, especialmente de los nervios largos,
por lo cual los problemas suelen aparecer inicialmente en los pies. Aunque
habitualmente esta complicación permanece subclínica durante la infancia.
Complicaciones macrovasculares
La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de mortalidad en el adulto con
Diabetes tipo 1, sin embargo es rara la aparición por debajo de los 30 años, aunque
alteraciones de la capa íntima-media de la aorta y carótida se han detectado ya por
ultrasonidos en adolescentes. Por lo tanto deben controlarse de forma estricta todos los
factores de riesgo cardiovascular en el niño diabético y en cada visita se debe realizar
medición del peso y la tensión arterial, y anualmente una analítica general que incluya
un perfil lipídico completo.
1.2.7 Tipos de tratamiento con insulina y ejercicios
El tratamiento, control y seguimiento del paciente se realizará por un equipo de salud
multidisciplinario integrado por al menos médico, enfermera, nutricionista y psicólogo.
El manejo del paciente con DM 1 incluye la administración de insulina, el autocontrol, un
plan de alimentación y de ejercicio, educación al paciente y grupo familiar y apoyo
psicológico. El objetivo del tratamiento es lograr y mantener un buen control metabólico,
permitir en niños y adolescentes un desarrollo físico, ponderal y mental normal y evitar
las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad. El control periódico de las
personas con Diabetes puede mejorar la calidad del cuidado y los resultados.
Dahl (1999), reafirma que para el tratamiento adecuado de la Diabetes tipo 1 se precisa
contar con insulinas que se ajusten lo más posible a la secreción fisiológica.
Pragmáticamente se debe considerar que la secreción de insulina en los seres
humanos comprende 2 componentes:
35
• Basal
Es la cantidad de insulina que produce continuamente la célula β durante el período
postabsortivo. Idealmente este componente se simula manteniendo concentraciones
séricas de insulina constantes con fluctuaciones mínimas. Se puede utilizar con bomba
de infusión continua, insulina ultralenta (1-2 dosis) e insulina intermedia (1-2 dosis). Su
efecto regulador se evalúa con glucemia en ayunas.
• Prandial
Es regulado no solo por la concentración de glucosa en sangre sino por la respuesta
hormonal y de substratos del período prandial. Este componente se simula con la
administración de insulina rápida o ultrarrápida y se evalúa mediante la glucemia
postprandial determinada en forma habitual 2-4 horas después de la ingestión de
alimentos
• Tipos de Insulina
En la actualidad disponemos de diferentes insulinas con distintos perfiles de acción
para poder imitar el patrón de secreción de insulina fisiológico (cuadro No. 5). Así, los
requerimientos basales de insulina se cubrirán con insulina de acción lenta y para evitar
la hiperglucemia pospandrial se administrarán insulinas de acción rápida antes de cada
ingesta.
(Estudio para el control de la diabetes y sus complicaciones [DCCT] 1993), afirma que
existen distintos esquemas terapéuticos que deben adaptarse a las necesidades y
requerimientos de cada paciente. El informe del Diabetic Control and Complication Trial,
demostró que el tratamiento intensificado de la DM1 reduce significativamente el riesgo
y progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad. Todo esquema incluye
insulina de acción prolongada basal (NPH), y refuerzos preprandiales de insulinas de
acción rápida (cristalina o ultrarapida). Existen distintos tipos de insulina los cuales se
pueden utilizar en adultos, adolescentes y niños
36
Tipos de Insulina
Cuadro No. 5
Insulina Regular Lispro Aspartico Insulina NPH Glargin
a
Determir
Inicio de
acción
30- 45 min 10-15 min 15-20 min 60-120 min 90 min 60 min
Pico de
acción
1-3 horas 0.5-1.5
horas
0.75-1.5
horas
3- 6 horas Poco
pico
Poco
pico
Duración 5-6 horas 2-3 horas 3-4 horas 8-10 horas 24
horas
24 horas
Preparados
comerciales
(1cc=100ul
)
Actrapi
d
Viales
Innolet
Humulina
Regular
Viales
Cartuchos
HumaPlus
2
Humalog
Viales
Cartucho
s
Pen3
Humaject
Novorapi
d
Flexpen5
Insultard
Viales
Innolet
Novolet
Flexpen
5
Humulina
NPH
Viales
Pen3
Humaplus
2
Lantus
Viales
10 ml
Cartuchos
Optiset6
Levemir
Flexpen
5
Sistemas de Inyección
Viales para jeringa
Cartuchos para plumas
Plumas desechables
Fuente: Dahl-Jorgensen K. Modern insulin therapy in children and adolescents. Acta Paediatr Suppl
1999;
Insulinas de acción lenta o retardada
Tsalikian (2000), explica que se usa para el mantenimiento de la insulinemia basal y por
lo tanto para el control de la glucemia prepandrial o en ayunas.
37
Insulina de acción intermedia (NPH)
Esta insulina tiene un perfil de acción demasiado corto que obliga a la administración
varias veces al día. Además se le añade una gran variabilidad de absorción y acción
que dificultan en muchas ocasiones su manejo. Por otro lado, su pico de acción
pronunciado puede producir hipoglucemias tardías con un importante riesgo
especialmente durante la noche.
• Análogo de acción retardada (Glargina)
Schober (2002), establece que la inyección diaria de insulina glargina produce el
control de la glucemia aproximadamente 24 horas, aunque cuando se usa en dosis muy
bajas, como ocurre en los pacientes pediátricos, pueden ser necesarias dos
inyecciones para cubrir un día completo.
• Análogo de acción retardada (Detemir)
Tiene menor potencia hipoglucemiante que la insulina NPH por lo que en humanos
debería administrarse en una dosis mayor que la NPH. Su duración de acción
aproximada es de 20 horas con un perfil más plano que la NPH.
Insulinas de acción rápida
Utilizadas para el control de las glucemias postingesta y corregir situaciones de
descompensación con hiperglucemia.
• Insulina regular
Se usa en la mayoría de las pautas diarias junto a la insulina intermedia y es la única
insulina soluble que posibilita el uso vía intravenosa. Sin embargo tiene un inicio de
acción tardío y un pico y duración prolongados por lo que la curva no se asemeja del
todo a la secreción fisiológica de insulina postingesta.
• Análogos de acción rápida
La modificación en la estructura molecular logra unas características farmacocinéticas
diferentes a las de la insulina regular con un perfil de acción más rápido.
38
Ajustes de la dosis de insulina
López, Orizabal y Rodríguez (2002), manifiestan que en el control de la DM tipo 1 las
pautas de insulinoterapia han de ser individualizadas y adaptadas a cada caso según
sea el perfil glucémico de cada paciente. Por lo tanto, para conseguir un buen ajuste de
pauta y dosis el diabético deberá realizarse al menos cuatro controles glucémicos
diarios. Este autocontrol es uno de los pilares fundamentales del tratamiento intensivo
propugnado por el DCCT.
Los objetivos glucémicos óptimos para un adecuado control metabólico se
establecieron en consenso por la International Society for Pediatric and Adolescent
Diabetes (ISPAD) el año 2000 (tabla No. 10)
Tabla No. 10
Glucemia Óptima Para Adecuado Control Metabólico
Glucemia mmol/l mg/ dl
Preprandial 4.0 - 7.0 80-140
Postprandial 5.0 - 11-0 100- 180
Nocturna (3:00 A.M) No < 3.6 No < 80
Fuente: International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 2000.
Barrios. (2003), reafirma que el ejercicio físico regular es parte integral del tratamiento
de la Diabetes del niño y adolescente. Se recomiendan los ejercicios aeróbicos. El
ejercicio ayudará al control diario de la enfermedad ya que su práctica conlleva un
descenso de la glucemia y una disminución de las necesidades de insulina por aumento
de la sensibilidad a ésta. Además la práctica de deporte en el diabético, al igual que en
el niño sano, colaborará en mantener un peso adecuado y en controlar a largo plazo
otros factores de riesgo cardiovascular como son el perfil lipídico y la tensión arterial.
Sin embargo, el deporte sólo será beneficioso si se realiza en condiciones de óptimo
control metabólico. En los pacientes con Diabetes tipo 1, debido a la insulinización,
existen riesgos potenciales con la práctica de deporte que el diabético debe conocer y
39
procurar evitar. Antes del ejercicio el diabético deberá aprender a ajustar su dieta y su
pauta de insulina dependiendo de sus controles glucémicos.
Hipoglucemia inducida por el ejercicio
• Hipoglucemia durante el ejercicio
Diabetes Care (1994), dice que al realizar ejercicio se produce una disminución de la
producción hepática de glucosa junto a un uso excesivo de ésta por parte del músculo.
En el individuo sano, esta situación se acompaña de un descenso en los niveles
plasmáticos de insulina. Sin embargo en el diabético bien insulinizado esto no sucede
de manera que la práctica de ejercicio puede llevar a una hipoglucemia. Además el
diabético durante el ejercicio puede alcanzar picos de insulinemia mayores que en
reposo debido a una mayor absorción de la insulina al movilizarse la zona de inyección.
Para evitar esta complicación el paciente diabético deberá reducir la dosis de insulina
previa al ejercicio aproximadamente un 30% (en un ejercicio no extenuante) y tomar
carbohidratos suplementarios. Tras la inyección de análogos de acción rápida no se
aconseja realizar ejercicio en dos horas por el mayor riesgo de hipoglucemia que estos
presentan.
Hipoglucemias inmediata y tardía (18-24 horas después)
Se producen por el incremento de consumo de glucosa para reponer los depósitos de
glucógeno muscular y hepático y por el aumento de sensibilidad a la insulina tras el
ejercicio. Se previenen aportando carbohidratos extras y reduciendo las dosis de
insulina posteriores al ejercicio.
Hiperglucemia inducida por el ejercicio
Hannas (2004), afirma que tanto en el individuo sano como en el diabético tras un
ejercicio intenso se produce una elevación transitoria de la glucemia por la estimulación
del sistema nervioso simpático. Sin embargo, en el caso del diabético este efecto es
más intenso y prolongado debido a la falta de incremento de insulina post-ejercicio. En
40
este caso el pico de glucemia estará directamente en relación con la glucemia pre
ejercicio. No está indicado el aporte de insulina extra por el riesgo posterior de
hipoglucemia. La conducta adecuada para prevenir esta complicación será realizar
ejercicio intenso sólo si las glucemias previas se encuentran en límites normales.
Cetosis inducida por el ejercicio
Se produce al realizar ejercicio sin el adecuado aporte de insulina. La falta de niveles
óptimos de insulina provocará un inadecuado aprovechamiento de la glucosa con el
consiguiente aumento de la lipólisis. Por lo tanto, no debe realizarse ejercicio si la
glucemia es superior a 250 mg/dl y existe cetosis. Previamente hemos de corregir esta
situación.
1.2.8 Tratamiento nutricional de la diabetes tipo 1
Orayizabal (2005), menciona que el control de la ingesta es parte fundamental del
tratamiento de la Diabetes tipo 1 para prevenir las complicaciones tanto agudas
(hipoglucemia) como crónicas de esta enfermedad. Los requerimientos nutricionales de
los niños con Diabetes son muy similares a los de los niños de la misma edad no
diabéticos. El aporte energético ha de ser suficiente para garantizar un crecimiento
adecuado, pero nunca excesivo para prevenir la obesidad que acompañada de la
Diabetes incrementa el riesgo cardiovascular. La educación nutricional requiere un
esfuerzo coordinado de todo el equipo diabetológico con un papel especial para el
especialista en dietética. Actualmente se tiende a realizar dietas más liberalizadas tras
la adecuada educación del diabético, que aprenderá a ajustar su aporte alimentario y su
pauta de insulina para obtener un control metabólico adecuado.
(Asociación Americana de la Diabetes [ADA] 2002), La dieta debe ser equilibrada e
individualizada según el tipo de tratamiento insulínico, el peso del niño y la actividad
física. Las tomas deben ser regulares y es conveniente en algunos pacientes una toma
extra antes de acostarse (adaptada al nivel de glucemia en ese momento) para prevenir
la hipoglucemia nocturna.
41
1.2.9 Dieta para pacientes con diabetes tipo 1
(Asociación Americana de la Diabetes [ADA] 1994), expone que la dieta para
diabéticos deben ser nutricionalmente completa (dieta equilibrada). La dieta es el
conjunto de sustancias que ingerimos habitualmente y que nos permiten mantener un
adecuado estado de salud y una capacidad de trabajo. El ser humano necesita para
vivir energía, agua, y unos cuarenta nutrientes: como aminoácidos, vitaminas y
minerales.
A menudo al mejorar el control glucémico se asocia cierta ganancia de peso. La
ganancia de peso puede potencialmente tener efectos adversos sobre el control
glucémico, lípidos, tensión arterial y salud en general. Para prevenir este aumento de
peso se deberá tener en cuenta no solo el contenido de Carbohidratos sino el de
proteínas y grasa.
1.2.10 Recomendaciones para la dieta de pacientes pediátricos con
diabetes tipo 1
Botero (2003), los principios fundamentales de la dieta en el paciente diabético tipo 1
son:
Regularizar los horarios de comidas.
Reparto de las comidas en 5-6 tomas al día.
No saltarse comidas ni picar entre comidas
Evitar los hidratos de carbono de absorción rápida.
Restringir las grasas.
Aportar fibra.
La American Diabetes Association (ADA) recomienda tres a cuatro consultas de
tratamiento médico nutricional a lo largo de los primeros tres meses de tratamiento,
y después al menos una a dos consultas anuales.
42
El objetivo general del tratamiento dietético en los pacientes con Diabetes mellitus tipo
1 es ayudar a modificar los hábitos alimentarios para mejorar su control metabólico y
reducir las complicaciones teniendo en cuenta sus características individuales, cultura,
preferencias, estilo de vida y recursos económicos.
Jansa (2003), explica que los principios de alimentación saludable son igualmente
aplicables a las personas con Diabetes tipo 1. La diferencia está en que tienen que
integrar la pauta de insulina a su vida cotidiana. Actualmente son posibles diferentes
pautas de insulina, lo importante es que este adaptada a los hábitos, horarios y
actividad habitual de cada paciente en particular.
1.2.11 Hospital Regional de Occidente
1.2.12 Definición
Bethancourt (2000), menciona que la misión del Hospital Regional de Occidente es
acorde a la del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, con los respectivos
planes de salud, aportando lo que corresponde al establecimiento, como parte de la red
hospitalaria nacional con la responsabilidad de actuar como centro de referencia y
contra referencia, especialmente de la región occidental del país (regiones VI y VII) y
así poder contribuir al cumplimiento del proceso de mejoramiento del nivel de salud de
la población guatemalteca, con especial énfasis en los grupos de mayor necesidad y
postergación y con mayor riesgo biológico y social, que ayude a mantener y conservar
la paz, en fin de brindar una atención médica humanizada y caracterizada por la
excelencia, que haga dignos de formar parte de la organización social de
Quetzaltenango de la región occidental y del país. Así mismo tener una visión que es la
de funcionar como la unidad de atención integral de salud, que proporciona servicios
médicos de alta calidad y efectividad, como su personal, sin distinción de categoría,
disciplina o nivel.
El Hospital Regional de Occidente está considerado como centro de referencia para
Quetzaltenango, Huehuetenango, Retalhuleu, Totonicapán, San Marcos, Quiché, Sololá
43
y Suchitepéquez en donde se brinda atención integral a las personas de dicha región
con las áreas de atención de: promoción, protección, recuperación médica,
recuperación nutricional, servicios técnicos y rehabilitación de la salud. Cuenta con una
capacidad para 754 camas para albergar a los pacientes de los diferentes
departamentos del hospital. Los departamentos de servicios médicos-clínicos con que
cuenta el hospital regional son: departamento de medicina y las especialidades,
departamento de cirugía y las especialidades, departamento de pediatría y las
especialidades, departamento de ginecología y obstetricia, departamento de consulta
externa, departamento de salud oral, departamento de medicina preventiva. Además,
cuenta con servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento como el departamento de
anestesiología, salas de operaciones, laboratorio clínico y banco de sangre,
electrocardiografía, hemodinámia, anatomía patológica y morgue.
Finalmente, cuenta con servicios paramédicos de apoyo entre los cuales cabe
mencionar a enfermería, fisioterapia, nutrición y dietética, trabajo social, farmacia
(interna y estatal), estadística y archivo clínico (SIGSA), centro de documentación
(biblioteca) y área administrativa (gerencia financiera), entre otros.
44
II. Planteamiento del Problema
La Diabetes Mellitus está calificada como una amenaza mayor para la salud pública
mundial. La organización Panamericana de la Salud (OPS) estima que en Guatemala
existen trescientos sesenta y ocho mil setecientos casos de Diabetes de los cuales de
10 a un 15% son Diabetes tipo 1, siendo de 90% pacientes en edad pediátrica.
La Diabetes tipo 1 por lo general aparece en la niñez, adolescencia o adulto joven. Esto
trae consigo importantes cambios y transformaciones en la vida personal, y en el ámbito
familiar y social del paciente. La dependencia de la insulina durante toda la vida obliga a
necesitar una educación y entrenamiento especial. Esto se logra con un tratamiento
multidisciplinario, para así obtener un control metabólico adecuado y prevenir o retardar
las complicaciones agudas, intermedias o crónicas de la enfermedad y conseguir
desarrollar una vida plena. Lograr el mayor control metabólico con el aporte de
energía, macronutrientes y micronutrientes que satisfagan los requerimientos de
acuerdo con la edad y el estado fisiológico, es un objetivo muy importante en el
tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1.
El Hospital regional de Occidente, de Quetzaltenango cuenta con el departamento de
pediatría, medicina, cirugía y el servicio de consulta externa de nutrición los cuales
brindan soporte nutricional a los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1, que según
la organización mundial de la salud cronológicamente abarca desde el nacimiento hasta
la adolescencia (de 0 a 18 años).
Entre las limitantes que se encuentran actualmente en el manejo nutricional de los
pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 del Hospital Regional de Occidente es la falta
de un protocolo para el manejo nutricional de dichos pacientes en donde indique las
recomendaciones y tratamiento nutricional adecuado.
Por lo planteado anteriormente se ha identificado la necesidad de determinar el
tratamiento nutricional que se les brinda a los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1
para luego con esta información y en base a la literatura diseñar un protocolo para el
45
manejo nutricional de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital
Regional de Occidente para que el/la nutricionista encargado del departamento de
alimentación y nutrición cuenten con un esquema del manejo nutricional y realice un
tratamiento adecuado en los pacientes, evitando con ello el deterioro nutricional y físico
del paciente pediátrico con Diabetes tipo 1. Así mismo, al final de dicha investigación
se pretende responder a la siguiente interrogante:
¿Cuál es el manejo nutricional requerido para pacientes pediátricos con Diabetes
Mellitus tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente de Quetzaltenango?
2.1 Objetivos
2.1.1 General
Diseñar un protocolo para el manejo nutricional de pacientes pediátricos con Diabetes
tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente “San Juan De Dios” de
Quetzaltenango.
2.1.2 Específicos
a) Evaluar el manejo nutricional actual de los pacientes pediátricos con Diabetes tipo1
hospitalizados o que asistan a la consulta externa de nutrición del Hospital
Regional de Occidente.
b) Elaborar la propuesta de protocolo para el manejo nutricional de pacientes
pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente en
pacientes hospitalizados y que asisten a la consulta externa de nutrición.
c) Revisión la propuesta de protocolo para el manejo nutricional de pacientes
pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente.
46
d) Realizar una prueba piloto con la propuesta de protocolo para el manejo nutricional
de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de
Occidente.
2.2 Variables
Protocolo del manejo nutricional.
Pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1.
2.3 Definición de variables
2.3.1 Definición conceptual
Protocolo del manejo nutricional (Asociación Latinoamericana de la diabetes [ALAD]
2006), indica que un protocolo nutricional es un estudio detallado sobre el estado de
salud y enfermedad de la persona: antecedentes personales de enfermedad,
particularmente aquellos ligados a la alimentación, entorno familiar y social, estilo de
vida, preferencias y aversiones alimentarias, frecuencia de consumo de alimentos y
actividad física.
Pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 (Organización Mundial de la Salud [OMS]
2006), establece que se presenta mayoritariamente en edad pediátrica, que según la
organización mundial de la salud cronológicamente, abarca desde el nacimiento hasta
la adolescencia. Dentro de ella se distinguen varios periodos: recién nacido (primer mes
de vida), lactante (1-12 meses de vida), preescolar (1-6 años), escolar (6-12 años) y
adolescente (12-18 años). Aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, y se
caracteriza por la nula producción de insulina debida a la destrucción autoinmune de las
células β de los Islotes de Langerhans del páncreas mediadas por las células T.
47
2.3.2 Definición operacional:
Las variables de estudio se operacionalizaron por medio de la boleta de recolección de
datos, la cual permitió realizar el diagnóstico del manejo nutricional actual para
pacientes pediátricos con diabetes mellitus tipo 1, donde se identificaron las fortalezas
y las debilidades con las que cuenta el departamento de alimentación y nutrición y a
partir de allí, realizar la propuesta del protocolo para el manejo nutricional de pacientes
pediátricos con diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente “San Juan
de Dios”.
2.4 Alcances y límites
2.4.1 Alcances
Con esta investigación se estableció la situación actual del tratamiento que se le brinda
a los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 hospitalizados que asisten a la consulta
externa del Hospital Regional de Occidente, y en base a los resultados obtenidos y a la
bibliografía se realizo la propuesta de protocolo para el manejo nutricional de pacientes
pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional, con el fin que los
pacientes tengan una mejor calidad de vida y respuesta al tratamiento y lograr un
buen control metabólico.
2.4.2 Límites
La principal limitante es que no se observo cómo funciona la propuesta del protocolo de
tratamiento nutricional para pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 ya que solamente
se realizo una prueba piloto del mismo.
48
2.5 Aporte
El aporte en la realización de esta investigación es que se creó la propuesta de
protocolo para el manejo nutricional de pacientes pediátricos con Diabetes mellitus tipo
1 tratados en el Hospital Regional de Occidente, se aporto un documento que sea de
utilidad para que se implemente dentro de este centro asistencial.
Con esta investigación los beneficiados son, los pacientes pediátricos con Diabetes tipo
1 internados y que asistan al consulta externa de nutrición del Hospital Regional de
Occidente.
El personal de nutrición, al que se le facilita la información con el protocolo sobre el
manejo de estos pacientes, logrando que el tratamiento que se brinde sea específico y
efectivo para mantener un adecuado estado nutricional de los pacientes. El Hospital
Regional de Occidente San Juan de Dios quien cuenta con este protocolo para el
tratamiento nutricional de la Diabetes tipo 1.
Finalmente como aporte para la Universidad Rafael Landívar, queda documentada la
investigación, que podrá ser utilizada para estudios posteriores relacionados con el
tema.
49
III. Método
3.1 Tipo de Estudio
Descriptivo
3.2 Sujetos / Unidad de Análisis
La investigación se realizó con el personal de Nutrición que labora en el Hospital
Regional de Occidente, siendo estos 3 Nutricionistas.
Propuesta de protocolo para manejo nutricional de pacientes pediátricos con Diabetes
tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente. Elaborado durante los meses de
marzo y abril del año 2011.
3.2.1 Criterios de inclusión
Personal de Nutrición, Jefe del departamento de alimentación y nutrición, Jefe del
servicio de alimentación y Jefa del servicio de consulta externa de nutrición del Hospital
Regional de Occidente.
Información bibliográfica de Diabetes tipo 1. Con respaldo científico especialmente de:
Asociación Americana de la Diabetes, Federación Internacional de Diabetes, Asociación
de Endocrinología Pediátrica de España y La Organización Mundial de la salud
3.3 Instrumento
Para realizar el diagnóstico del tratamiento nutricional recibido por los pacientes
pediátricos con Diabetes tipa 1 se utilizaron: Cuatro boletas de recolección de datos. La
primera boleta para el jefe del departamento de Alimentación y Nutrición (Anexo No.2),
la segunda boleta para la Jefa del servicio de consulta externa de nutrición (Anexo
50
No.3), la tercera boleta para la Jefa del Servicio de Alimentación del Hospital Regional
de Occidente (Anexo No.4), la cuarta boleta fue para las estudiantes del cuarto año de
la licenciatura de Nutrición que llevaban el curso de dietoterapia en pacientes
pediátricos (Anexo No.5), la boleta incluía información sobre, la evaluación clínica,
criterios a utilizar para la evaluación nutricional del mismo, evaluación antropométrica,
evaluación bioquímica, estimación de necesidades energéticas, diagnóstico nutricional,
características de la fórmulas.
Para la revisión del protocolo se utilizo la quinta boleta para el jefe del departamento
de alimentación y nutrición (Anexo No.6), se utilizaron los resultados obtenidos de las
boletas de recolección de datos y la literatura propuesta en la investigación para la
elaboración del diseño de la propuesta del protocolo para el tratamiento nutricional de
pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de
Occidente.
3.4 Procedimiento
Para la elaboración de la investigación se realizaran una serie de pasos:
3.4.1 Elección del tema
Primeramente se realizo la elección del tema. El presente fue el elegido por la
Facultad de Ciencias de la Salud de la carrera de la Licenciatura en Nutrición y porque
también es del interés de la investigadora.
3.4.2 Fundamentación teórica
Seguidamente se investigó acerca del tema para estructurar antecedentes y marco
teórico en artículos científicos, revistas científicas, periódicos, entrevistas, tesis, libros
de texto. Se busco el asesor y se realizo el protocolo de investigación.
51
3.4.3 Recolección de datos
Para la realización del trabajo de campo se procedió a recolectar los datos durante la
segunda y tercera semana de enero por medio de las boletas, con los nutricionistas que
laboran en el Hospital Regional de Occidente. Con esta información se conoció el
manejo nutricional actual que se realiza a los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1.
Así mismo se paso una boleta para las veintiún estudiantes de cuarto año de la
licenciatura en Nutrición que cursaron dietoterapia del paciente pediátrico para estar al
tanto de sus conocimientos acerca del tema de manejo nutricional de pacientes
pediátricos con Diabetes tipo 1
3.4.4 Elaboración de diagnóstico
De los datos obtenidos de las encuestas a los Nutricionistas del Hospital Regional del
Occidente se procedió a realizar el diagnóstico sobre la atención nutricional que se
brinda actualmente a los pacientes con Diabetes tipo 1.
3.4.5 Elaboración de la propuesta de protocolo
En base al diagnóstico y a la literatura fundamentada con bases teóricas sobre el
manejo nutricional que se debe brindar a los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1
se realizo la propuesta del protocolo para el manejo nutricional de pacientes
pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente San
Juan de Dios.
3.4.6 Revisión del protocolo
Se elaboro el protocolo para el manejo nutricional de pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1 y se paso una boleta de revisión al jefe del departamento de
alimentación y nutrición (Anexo No.6), para determinar si el protocolo es factible y
aplicable al Hospital Regional de Occidente.
52
3.4.7 Realización de la prueba piloto
Se realizo una prueba piloto sobre el protocolo para manejo nutricional de pacientes
pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente con un
paciente durante una semana de hospitalización, la prueba piloto consistió en evaluar la
aplicación de los lineamientos, normas y controles que indica el protocolo y si es fácil de
ser utilizado y de esta manera se observo el resultado de la aplicación de la propuesta
del protocolo que demostró ser aplicable para el Hospital Regional de Occidente.
3.4.8 Tabulación de resultados
Para terminar se realizo la tabulación de toda la información. Para realizar los
resultados.
3.4.9 Análisis y discusión de resultados
Con la información de las boletas de recolección de datos se conoció el tratamiento
nutricional que se brinda a los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 en el Hospital
Regional de Occidente y con la información bibliográfica consultada se elaboro la
discusión de resultados
3.4.10 Conclusiones
Se realizaron en base al trabajo de investigación y a los resultados que se obtuvieron
de la misma.
3.4.11 Recomendaciones
Se establecieron según las conclusiones realizadas.
53
3.5 Diseño y metodología estadística
En esta investigación se utilizo el diseño de investigación descriptiva, ya que como
indica Achaerandio (2000), la investigación descriptiva pretende mostrar las
características de las variables de estudio, operacionalizadas en las escalas de actitud
en el instrumento, sin establecer relaciones de causa-efecto de una sobre la otra;
estudia, interpreta y refiere lo que parece (fenómeno) y lo que es (relaciones,
correlaciones, estructuras, variables dependientes e independientes), además trata de
buscar la relación existente entre las variables sin llegar a considerar causalidades
entre los niveles.
Se pudo establecer relación entre las variables comparando el tratamiento brindado a
pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 en el Hospital Regional de Occidente
actualmente y con el protocolo elaborado, sin embargo no era el objetivo del estudio.
Se utilizó la estadística descriptiva ya que como establece Rodas (2,001), es la parte de
la estadística que da los procedimientos para transformar los datos del análisis de un
fenómeno colectivo, o sea calcular los valores del fenómeno o variable de estudio:
medidas de tendencia central, medidas de dispersión, entre otras, estas medidas
describirán el fenómeno completamente y para esto se vale de la recolección,
presentación, tabulación y análisis de estos datos.
54
IV. Presentación de Resultados
Resultados de las encuestas realizadas a Licenciados en Nutrición que laboran en el
Hospital Regional de Occidente para elaboración de diagnóstico.
Población atendida
La población atendida anualmente por el departamento de alimentación y nutrición del
Hospital Regional de Occidente con Diabetes mellitus tipo 1 en edad pediátrica es en
promedio de 3 a 5 pacientes al año.
Mientras que en el servicio de consulta externa de nutrición hasta el momento no ha
atendido pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1,
A continuación, se presentan los resultados de las preguntas relacionadas con la
evaluación nutricional, medica, antropométrica y bioquímica de pacientes pediátricos
con Diabetes tipo 1, incluidas en las boletas de recolección de datos.
Evaluación nutricional
Para realizar la evaluación nutricional en pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 se
toma en cuenta la evaluación médica del paciente, además se realiza la evaluación
antropométrica y evaluación bioquímica con los laboratorios de interés para Diabetes
tipo 1
Evaluación clínica
Una correcta evaluación clínica del paciente pediátrico con Diabetes tipo 1 es
fundamental en el tratamiento incluye una completa historia clínica, diagnóstico
médico, el examen físico y los medicamentos e insulina con los que cuenta el paciente.
Evaluación Antropométrica
55
Los aspectos que se consideran en la evaluación antropométrica de pacientes
pediátricos con Diabetes tipo 1, principalmente son peso, talla y edad
Evaluación bioquímica
La evaluación bioquímica del paciente pediátrico con Diabetes tipo 1 incluye exámenes
de laboratorio como lo son: glucemia pre y post, hematología completa, perfil lipidico y
pruebas de función hepática.
Manejo nutricional
Para el manejo nutricional de los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 se realiza la
evaluación clínica, bioquímica y antropométrica.
Para el cálculo de requerimientos nutricionales en pacientes pediátricos con Diabetes
tipo 1 no se utiliza algún tipo de ecuación especial se utilizan las formulas para calcular
requerimientos de pacientes normales.
Según la evaluación clínica, bioquímica, antropométrica y los requerimientos
nutricionales de cada paciente se determina el manejo nutricional.
A los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 manejados por nutrición se les realiza
un menú individualizado según los requerimientos.
Entre los criterios en la administración de formulas para pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1 es que se brindan a pacientes que estén compensados y
hemodinámicamente estables. El HRO cuenta con formulas entérales especiales para
pacientes con Diabetes mellitus tipo 1.
Las principales complicaciones que se pueden presentar por un mal manejo nutricional
pueden ser insuficiencia renal aguda, cardiopatías, hipoglucemias e hiperglucemias. Se
reevalua bioquímica y antropométricamente a los pacientes pediátricos con Diabetes
56
tipo 1, al inicio diario, posteriormente al menos 2 a 3 veces a la semana y al salir una
vez al mes.
El tiempo promedio para brindar tratamiento nutricional en pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1 depende de evolución de cada paciente.
Evaluación dietética
Los tipos de dietas que se sirven en el Hospital Regional de Occidente son seis
siendo estos: libre, blanda, hipercalórica, licuada, hiposódica y diabético. Sirviéndose 4
tiempos de comida al día.
Según la jefa del servicio de alimentación en promedio al mes se sirven 3000 dietas en
el Hospital Regional de Occidente, de las cuales en promedio 600 son para pacientes
diabéticos tanto adultos como niños.
El Hospital Regional de Occidente no cuenta con un ciclo de menú especial para
diabéticos, sino que este sale de la dieta blanda y el principal alimento que se omite es
el azúcar, las calorías de dieta que se sirve dependen de las que solicite el doctor. La
distribución de macronutrientes del dieta blanda es de 15% al 20% de proteína, 25%-
30% de grasas y de 50% a 60% de carbohidratos.
No existe ninguna diferencia entre el menú que se sirve para pacientes con Diabetes
tipo 2 del que se sirve a pacientes con Diabetes tipo 1, ni en el numero de comidas.
Únicamente se brida un menú individualizado a pacientes con Diabetes mellitus tipo 1
internados en el HRO cuando las estudiantes realicen cálculos individualizados.
Existe diferencia entre el menú para pacientes adultos y el de pediátricos por el tipo de
alimento y la consistencia.
57
La jefa del servicio de alimentación considera que no debe haber algún cambio en la
dieta que se brinda a los pacientes diabéticos en el Hospital Regional de Occidente.
Sin embargo menciona que no existe una dieta especial para pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1. La dieta adecuada para este tipo de pacientes debería ser
individualizada según requerimientos y esquema de insulina de cada paciente. Por lo
que debería ser calculada por las estudiantes de la licenciatura de nutrición.
Importancia protocolo
A continuación, se presentan los resultados de las preguntas relacionadas con
importancia del protocolo para manejo nutricional de pacientes pediátricos con Diabetes
tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente.
Sobre los resultados de la boleta de recolección de datos pasada a las veintiún
estudiantes de la licenciatura en nutrición del séptimo semestre que realizaban
prácticas en el Hospital Regional de Occidente se estableció que las estudiantes no
conocen totalmente el manejo nutricional adecuado de los pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1. Sobre todo en lo que se refiere a requerimientos energéticos y de
macronutrientes.
En relación a si considera que es importante crear un protocolo para el manejo
nutricional de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional
de Occidente los profesionales de nutrición que laboran en el HRO mencionaron que si
porque mejoraría considerablemente la atención a estos pacientes.
Respecto al criterio de cuál sería el tratamiento nutricional adecuado para pacientes
pediátricos con Diabetes tipo 1 el personal de nutrición estuvo de acuerdo que a que es
el que permita adecuarse a las necesidades individuales del paciente
58
Revisión de protocolo
A continuación se presentan los resultados de la quinta boleta de recolección de datos
(AnexoNo.6) pasada al jefe del departamento de alimentación y nutrición. El protocolo
fue revisado por el jefe del departamento de alimentación y nutrición para evaluar el
protocolo en contenido y redacción y poder determinar la factibilidad y aplicabilidad
del mismo en el Hospital Regional de Occidente.
Según el jefe del departamento de alimentación y nutrición la idea principal del
protocolo es ofrecer los lineamientos y normas para brindar tratamiento nutricional a los
pacientes pediátricos con Diabetes mellitus tipo 1. El protocolo está elaborado con un
lenguaje claro, además de que cuenta con un glosario. Por lo que es comprensible
para profesionales de Nutrición.
El protocolo está enfocado en el tratamiento nutricional de pacientes pediátricos tipo 1
en el inicio y seguimiento del paciente. El protocolo es sumamente interesante. La
parte del protocolo que se agrego según sugerencias del Jefe del departamento de
alimentación y nutrición fue la de raciones de carbohidratos por porción de alimentos
para el cálculo de porciones de carbohidratos.
El protocolo está dirigido a profesionales de la Nutrición, tanto licenciados como
estudiantes que laboran o realizan prácticas en el Hospital Regional de Occidente. El
protocolo es adecuado, con información muy relevante, aplicable para el Hospital
Regional de Occidente, la cual es muy útil para el tratamiento nutricional de los
pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente
Prueba piloto
Sobre los resultados de la prueba piloto se realizo únicamente con un paciente
pediátrico con Diabetes mellitus tipo 1 ya que durante los meses de enero a julio,
tiempo que duro el estudio de acuerdo al diseño de investigación, solo hubo un paciente
59
con esta patología, el cual estuvo internado durante una semana en el Hospital
Regional de Occidente, paciente de sexo masculino con Diabetes tipo 1, en donde se
pudo observar la funcionalidad del protocolo ya que se siguieron los pasos del
protocolo y se obtuvo un buen control glucémico en el paciente.
60
V. Discusión de Resultados
La Diabetes tipo 1 es la enfermedad endocrinológica más frecuente en la edad
pediátrica, supone el 90% del total de diagnósticos. La Diabetes Mellitus (DM) es una
enfermedad crónica que tiene diferentes etiologías y se caracteriza por hiperglicemia.
La Diabetes tipo 1 se caracteriza por destrucción paulatina de las células pancreáticas,
por un proceso inmune mediado en un huésped susceptible, lo que conduce a un déficit
absoluto de insulina.
Para brindar un tratamiento adecuado al paciente con esta patología, es necesario
tener conocimiento a cerca de la enfermedad y la manera que se debe tratar; pero para
brindar este tipo de tratamiento, es indispensable contar con normas, lineamientos y
criterios para el inicio y monitoreo de pacientes por escritos que permitan al profesional
de la nutrición tener un orden; es por ello que en la presente investigación, se realizó
un diagnóstico sobre el tratamiento nutricional, que se les brinda a los pacientes
pediátricos con Diabetes mellitus tipo 1 para que, en base a las necesidades
encontradas se permitiera realizar un protocolo para el manejo nutricional del paciente
pediátrico con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente,
Los resultados de dicha investigación se presentan a continuación:
Diagnóstico sobre el tratamiento nutricional que se brinda actualmente a los pacientes
pediátricos con Diabetes Mellitus tipo I en el Hospital Regional de Occidente de
Quetzaltenango.
Problemas
Actualmente el departamento de nutrición del Hospital Regional de Occidente no cuenta
con normas establecidas para realizar el tratamiento de atención nutricional y tampoco
cuenta con los criterios escritos para dar inicio al tratamiento nutricional especializada
de acuerdo a cada situación particular que presente cada paciente pediátrico con
Diabetes tipo 1.
61
Necesidades priorizadas
El departamento de alimentación y nutrición del Hospital Regional de Occidente
necesita un documento por escrito que establezca los lineamientos y criterios para
iniciar y monitorear el tratamiento nutricional especializado para pacientes pediátricos
con Diabetes tipo 1.
Los resultados obtenidos durante el trabajo de campo mostraron que al año se
atienden por el departamento de alimentación y nutrición del Hospital Regional de
Occidente, en encamamiento un promedio de 3 a 5 pacientes pediátricos con Diabetes
tipo 1.
Mientras que en el servicio de consulta externa de nutrición hasta el momento no ha
atendido pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1,
Respecto a la evaluación nutricional en pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1
actualmente se toma en cuenta la evaluación médica del paciente, la evaluación
antropométrica y evaluación bioquímica con los laboratorios de interés para Diabetes
tipo 1. Según Pérez y Marván (2005) y Arena (2007), mencionan que la evaluación del
estado nutricional es utilizada para detectar riesgos de deficiencia o excesos
nutricionales.
La evaluación clínica Mahan (2001), indica que consiste en la determinación de signos
clínicos de deficiencias o excesos nutricionales ya sea de micronutrientes /
macronutrientes, signos vitales y el estado de hidratación, Así mismo se evalúan los
factores del funcionamiento gastrointestinal,
La evaluación clínica realizada a pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 en el Hospital
Regional de Occidente (HRO) se basa en una completa historia clínica, diagnóstico
médico, examen físico y los medicamentos e insulina con los que cuenta el paciente.
62
Los principales aspectos que se consideran en la evaluación antropométrica de
pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 en el HRO son peso, talla, edad. Según
Sánchez (2004), indica que la antropometría es el método que se ocupa en medir las
dimensiones físicas y la composición corporal del ser humano en diferentes edades,
estados fisiológicos y grados de nutrición.
La evaluación bioquímica realizada a paciente pediátrico con Diabetes tipo 1 incluye
exámenes de laboratorio como lo son: hematología, glucemia pre y post, perfil lipidico y
pruebas de función hepática entre otros.
Para el manejo nutricional de los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 se debe de
realizar la evaluación clínica, bioquímica y antropométrica.
Para el cálculo de requerimientos nutricionales en pacientes pediátricos con Diabetes
tipo 1 en el Hospital Regional de Occidente no se utiliza algún tipo de ecuación
especial, se utilizan las formulas para calcular requerimientos de pacientes normales.
Ansejo (2007), menciona que la alimentación del niño y adolescente diabético debe
ajustarse en base al aporte calórico según la edad, al igual que en el niño normal por lo
que no se necesita una ecuación especial para el requerimiento.
Actualmente en el HRO según la evaluación clínica, bioquímica, antropométrica y los
requerimientos nutricionales de cada paciente se determina el manejo nutricional.
A los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 manejados por nutrición se les realiza
un menú individualizado según requerimientos. Ya que según Orayizabal (2005),
apunta que la dieta debe ser equilibrada e individualizada según el tipo de tratamiento
insulínico, el peso del niño y la actividad física.
El departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital Regional de Occidente
administra fórmulas de alimentación enteral a pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1
siempre y cuando las necesiten y los pacientes se encuentren compensados y
63
hemodinámicamente estables, el hospital cuenta con formulas entérales especiales
para estos pacientes, la que se utiliza actualmente es glucerna aunque también existe
otras fórmulas como enterex diabetic.
Rombeau (2007), menciona que la principal diferencia entre las formulas entérales
radica en que glucerna tiene una proporción elevada de grasa (50% de las kcal totales),
sobre todo monoinsaturada, mientras que las demás mantienen la proporción de
hidratos de carbono alrededor del 50% y la de grasa en torno al 30%, de predominio
poliinsaturada.
Según los profesionales de nutrición que laboran en el Hospital Regional de Occidente
las principales complicaciones que se pueden presentar por un mal manejo nutricional
pueden ser insuficiencia renal aguda, cardiopatías, hipoglucemias e hiperglucemia.
Reyes (2009), indica que pueden existir complicaciones por mal manejo tanto agudas
como crónicas las principales son hipoglucemia, hiperglucemia, retinopatía, neuropatía,
nefropatía diabética.
El tiempo promedio para brindar tratamiento nutricional en pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1 en el Hospital Regional de Occidente depende de evolución de cada
paciente y del tiempo en que se lleve el personal médico en hacer la referencia. Por lo
que no hay un tiempo establecido, se debe reevaluar bioquímica y antropométricamente
a los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1, al inicio diario, posteriormente al menos
2 a 3 veces a la semana y al salir una vez al mes. Por lo que al momento de su salida
se debe de referir a la consulta externa de nutrición del Hospital para lograr un
monitoreo adecuado del paciente.
Respecto a la evaluación dietética en el Hospital Regional de Occidente se cuenta con
seis tipos de dieta siendo estos: libre, blanda, hipercalórica, licuada, hiposódica y
diabético. Sirviéndose 4 tiempos de comida al día. En donde al mes según la jefa del
servicio de alimentación en promedio se sirven 3000 dietas, de las cuales en promedio
el 20% son para pacientes diabéticos. Existiendo una diferencia en el tipo de alimento y
la consistencia del menú de pacientes adultos del pediátrico
64
El Hospital Regional de Occidente no cuenta con un ciclo de menú especial para
diabéticos, sino que este sale de la dieta blanda y el principal alimento que se omite es
el azúcar, existiendo menús de 1250kcal, 1500kcal, 1750kcal, 2000kcal, 2250kcal y
2500kcal, las calorías de la dieta que se sirve dependen de las que solicite el doctor. La
distribución de macronutrientes del dieta blanda es de 10% al 20% de proteína, 25%-
30% de grasas y de 50% a 60% de carbohidratos. La cual es una distribución
adecuada para pacientes diabéticos ya que según ADA (2006), la ingestión dietética
recomendada (IDR) de carbohidratos es de 50 a 60% del total de la energía, y que
provenga principalmente de almidones. Se debe aportar de proteína del 10 a 20 % de
la energía total y de grasa la IDR es de 25% a 30% del total de la energía.
No existe ninguna diferencia entre el menú que se sirve para pacientes con Diabetes
tipo 2 del que se sirve a pacientes con Diabetes tipo 1, ni en el numero de comidas.
Únicamente se brida un menú individualizado a pacientes con Diabetes mellitus tipo 1
internados en el HRO cuando las estudiantes realicen cálculos individualizados.
La jefa del servicio de alimentación considera que no debe haber algún cambio en la
dieta que se brinda a los pacientes diabéticos en el Hospital Regional de Occidente.
Menciona que no existe una dieta especial para pacientes pediátricos con Diabetes tipo
1. La dieta adecuada para este tipo de pacientes debería ser individualizada según
requerimientos y esquema de insulina de cada paciente. Más sin embargo esto
depende de que las estudiantes de la licenciatura de nutrición realicen el cálculo de la
dieta personalizada.
Se pasaron veintiún boletas a las estudiantes de la licenciatura en Nutrición del séptimo
semestre que realizan prácticas en el Hospital Regional de Occidente, para saber los
conocimientos que poseen sobre el tema de Diabetes tipo 1 en pacientes pediátricos,
es importante reforzar el manejo nutricional en este tipo de pacientes, ya que se
mostraron deficiencias principalmente en lo que se refiere a requerimientos
nutricionales. Por lo que el protocolo se considera importante también para las
estudiantes de la licenciatura en Nutrición.
65
Los profesionales de nutrición que laboran en el Hospital mencionaron que es
importante un protocolo para el manejo nutricional de pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente ya que mejoraría
considerablemente la atención a estos pacientes. Aunque también mencionaron la
importancia de que este se ponga en práctica.
El personal de nutrición del HRO estuvo de acuerdo en que el tratamiento nutricional
para pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 es el que permita adecuarse a las
necesidades individuales del paciente Sociedad de endocrinología pediátrica (2008),
afirma que la dieta del paciente pediátrico con Diabetes tipo 1 debe ser equilibrada e
individualizada según requerimientos nutricionales, tratamiento insulínico y la actividad
física.
En base al diagnóstico y a la bibliografía con respaldo científico consultada se elaboro
el protocolo para el manejo nutricional de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1
tratados en el Hospital Regional de Occidente, seguidamente se realizo la revisión del
protocolo para manejo nutricional de pacientes pediátricos con Diabetes mellitus tipo 1
tratados en el Hospital Regional de Occidente, esta se realizó con el Jefe del
departamento de alimentación y nutrición. En donde mencionó que la idea principal
del protocolo es ofrecer los lineamientos y normas para brindar tratamiento nutricional
a los pacientes pediátricos con Diabetes mellitus tipo 1. Sobre los resultados de la
boleta se realizaron las correcciones necesarias al protocolo para que este contara con
la aprobación del Jefe del departamento de alimentación y nutrición.
El protocolo está elaborado para profesionales de Nutrición que brindan tratamiento
nutricional a pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1, este cuenta con información
relevante, aplicable para el Hospital Regional de Occidente, la cual es muy útil para el
tratamiento nutricional de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1. Además cuenta con
un glosario con términos médicos (Anexo No.7)
66
La prueba piloto realizada con el protocolo para el manejo nutricional de pacientes
pediátricos con Diabetes mellitus tipo 1, realizada con un paciente internado con
Diabetes tipo 1 durante una semana en el Hospital Regional de Occidente se
estableció que el protocolo es eficaz y funcional para el Hospital Regional de
Occidente. Ya que se adapta a las necesidades de los pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1 y a los recursos del Hospital Regional de Occidente.
67
VI. Conclusiones
Brindar un tratamiento nutricional para pacientes pediátricos con Diabetes mellitus
tipo 1, requiere de conocimientos sobre el manejo y monitoreo, pero a través de
lineamientos que estén escritos o preestablecidos; como lo es un protocolo ya que
es una manera fácil y ordenada de tratar a este tipo de pacientes.
Evaluar el manejo nutricional de los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1,
ayudó, a determinar los principales problemas y necesidades que tiene el
departamento de alimentación y nutrición del Hospital, al momento de brindar
tratamiento a este tipo de pacientes.
Entre los problemas encontrados se manifiesta que no se cuenta con normas
establecidas para realizar el tratamiento nutricional especializado en pacientes con
Diabetes tipo 1
Se elaboró la propuesta de protocolo para el manejo nutricional de pacientes
pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente.
La revisión del protocolo para el manejo nutricional de pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1, fue de suma importancia para determinar la aplicabilidad del
protocolo en el Hospital Regional de Occidente.
Realizar la prueba piloto con la propuesta de protocolo de tratamiento nutricional
para pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1, ayudó a establecer la funcionalidad
del mismo siendo aplicable para el Hospital Regional de Occidente, aunque se debe
realizar con más pacientes.
El uso de un protocolo, permite brindar una mejor atención a los pacientes,
pediátricos con Diabetes tipo 1 ya que el tratamiento nutricional para este tipo de
pacientes, es personalizado y requiere tener un monitoreo cuidadoso.
68
Si se realiza el tratamiento nutricional, como se indica en la propuesta de protocolo
para el manejo nutricional de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 se llegará a
beneficiar al paciente y mejorar el estado nutricional.
69
VII. Recomendaciones
Es importante dar a conocer al personal profesional del departamento de
alimentación y nutrición el protocolo para el manejo nutricional de pacientes
pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente.
Evaluar periodicamente el manejo nutricional que se le dé a los pacientes
pediátricos con Diabetes tipo 1, para saber si se cumplen los lineamientos del
protocolo y determinar nuevos problemas o necesidades.
Seguir las indicaciones que se citan el protocolo para obtener resultados
favorables tanto para el paciente como para quien lo está monitoreando.
Validar el protocolo para el manejo nutricional de pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1tratados en el Hospital Regional de Occidente con expertos en el
tema y con pacientes.
Implementar el protocolo para el manejo nutricional de pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente.
Monitorear constantemente a los pacientes de acuerdo a las indicaciones, normas
y recomendaciones que brinda el protocolo para el manejo nutricional de
pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de
Occidente.
Que este estudio sea tomado en cuenta como referencia bibliográfica para la
Facultad de Ciencias de la Salud de la carrera de la Licenciatura en Nutrición por
ser una carrera teórica y práctica donde se aplican tratamientos para mejorar el
estado nutricional de pacientes con Diabetes mellitus tipo 1.
70
VIII. Referencias Bibliográficas
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77
Anexos
78
Anexo No. 1
Criterios de Diagnóstico
Mapa Conceptual
Paciente con sospecha de Diabetes Mellitus tipo 1
TTGO: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
79
Anexo No. 2
Universidad Rafael Landívar Boleta No:______
Campus Quetzaltenango Fecha: ______
Facultad De Ciencias De La Salud
Licenciatura En Nutrición
Facultad De Ciencias De La Salud
Licenciatura En Nutrición
Boleta de Recolección de Datos
Evaluación del tratamiento nutricional que se les brinda a pacientes pediátricos
con Diabetes tipo 1 en el Hospital Regional de Occidente San Juan de Dios de
Quetzaltenango Por el Jefe del Departamento de Alimentación y Nutrición
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas abiertas y cerradas,
por favor contestar
1- ¿Cuántos pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 atiende en promedio el
departamento de alimentación y nutrición al año?
2- ¿Cuáles son los aspectos que se consideran en la evaluación nutricional de
pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1?
3- ¿Cuáles son los aspectos que se consideran en la evaluación clínica de
pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1?
80
4- ¿Cuáles son los aspectos que se consideran en la evaluación
antropométrica de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1?
5- ¿Cuáles son los aspectos que se considera necesario en la evaluación de
pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1?
6- ¿Utiliza algún tipo de ecuación especial para calcular los requerimientos de
pacientes pediátricos con DM tipo 1?
7- ¿A los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 referidos al depto. de
alimentación y nutrición se les realiza un menú individualizado?
8- ¿Cuáles son los criterios que se consideran en la administración de
formulas para pacientes pediátricos con Diabetes mellitus tipo 1?
9- ¿El Hospital cuenta con formulas especiales para pacientes con Diabetes
tipo 1?
Sí _____ No______
Cuales: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
81
10- ¿Cada cuanto tiempo se debe reevaluar a los pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1?
11- ¿Cuánto es el tiempo promedio para brindar tratamiento nutricional en
pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1?
12- ¿Cuáles son las complicaciones que pueden haber por un mal manejo
nutricional en pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1?
13- ¿Considera que es importante crear un protocolo para el manejo nutricional
de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 adaptado al HRO?
Sí______ No________
Porque?
14- ¿A su criterio cual sería el tratamiento nutricional adecuado para un
paciente pediátrico con Diabetes tipo 1?
82
Anexo No. 3
Universidad Rafael Landívar Boleta No:______
Campus Quetzaltenango Fecha: ______
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Nutrición
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Nutrición
Boleta de Recolección de Datos
Evaluación del tratamiento nutricional que se les brinda a pacientes pediátricos
con Diabetes tipo 1 en el Hospital Regional de Occidente San Juan de Dios de
Quetzaltenango Por Jefa del servicio de la Consulta Externa de Nutrición
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas abiertas y cerradas,
por favor contestar
1- ¿Cuántos pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 atiende en promedio la
consulta de nutrición del HRO?
2- ¿Ordena formulas entérales para pacientes pediátricos con Diabetes mellitus
tipo 1 que asisten a la consulta externa de nutrición?
3- ¿Utiliza algún tipo de ecuación especial para calcular los requerimientos de
pacientes pediátricos con DM tipo 1?
83
4- ¿La consulta externa de nutrición del HRO cuenta con dietas estandarizadas
para diabéticos?
Sí _____ No______
Si respondió si de cuantas calorías: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5- ¿Se realizan dietas individualizadas para los pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1?
6- ¿Cuánto es el tiempo promedio para brindar tratamiento nutricional en
pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1?
7- ¿Cada cuanto tiempo se debe reevaluar a los pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1?
8- ¿Cuáles son los aspectos que se consideran en la evaluación
antropométrica de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1?
9- ¿Cuáles son las complicaciones que pueden haber por un mal manejo
nutricional en pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1?
84
10- ¿Considera que es importante crear un protocolo para el manejo nutricional
de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 adaptado al HRO?
Si______ No________
Porque?
11- ¿A su criterio cual sería el tratamiento nutricional adecuado para un
paciente pediátrico con Diabetes tipo 1?
85
Anexo No. 4
Universidad Rafael Landívar Boleta No:______
Campus Quetzaltenango Fecha: ______
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Nutrición
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Nutrición
Boleta de Recolección de Datos
Evaluación del tratamiento nutricional que se les brinda a pacientes pediátricos
con Diabetes tipo 1 en el Hospital Regional de Occidente San Juan de Dios de
Quetzaltenango. Jefa del Servicio de Alimentación
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas abiertas y cerradas.
Por favor contestar
1. ¿Cuáles son los tipos de dietas se sirven en el Hospital Regional de
Occidente?
2. ¿Cuántos tiempos de comida se sirven el en HRO?
3. ¿Cuánto dietas en promedio se sirven en el HRO por mes?
4. ¿Cuántas dietas para diabéticos en promedio se sirven en el Hospital
Regional de Occidente por mes?
86
5. ¿En la dieta del paciente diabético existe algún cambio en el número de
comida que se sirven en el HRO?
Si:_______ No:__________
Si respondió sí, cual _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. ¿Existe alguna diferencia entre el menú para adultos servido en el Hospital
Regional de Occidente con el servido a paciente pediátricos?
Si______ No_________
Si respondió si cuál?_________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. ¿El Hospital Regional de Occidente Cuenta con un ciclo de menú especial
para diabéticos?
Si ______ No_____
8. Cuál es la distribución de macronutrientes en la dieta para diabético
Diabético: CHO:_______ CHON:______ COOH:________
9. ¿Qué alimentos son los que se omiten principalmente en la dieta para
paciente diabéticos?
87
10. ¿Existe alguna diferencia entre los menú que se bridan a pacientes con
Diabetes tipo I que al tipo II?
Si: __________ No:___________
Si respondió si cuál?: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. ¿De qué depende que se brinde una dieta individualizada a un paciente con
Diabetes?
12. ¿Quién ordena el tipo de dieta para los pacientes con Diabetes?
Nutricionista: _______ Doctor________ Otro:_______
13. Considera que debería haber un cambio en la dieta para diabético que se
brinda en el HRO
Si:_____________ No:______________
Si respondió si cual:__________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. ¿En el caso de los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 existe una dieta
especial para este tipo de pacientes en el HRO?
88
15. ¿Cuál debería ser la dieta adecuada para los pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1?
16. ¿Actualmente se brinda una dieta adecuada a los pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1?
17. ¿A su criterio cual sería el tratamiento nutricional adecuado para un
paciente pediátrico con Diabetes tipo 1?
18. ¿Considera que es importante crear un protocolo para el manejo nutricional
de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 adaptado al HRO?
Sí______ No________
Porque?___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
89
Anexo No. 5
Universidad Rafael Landívar Boleta No:______
Campus Quetzaltenango Fecha: ______
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Nutrición
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Nutrición
Boleta de Recolección de Datos
Evaluación del tratamiento nutricional que se les brinda a pacientes pediátricos
con Diabetes tipo 1 en el Hospital Regional de Occidente San Juan de Dios de
Quetzaltenango Por Estudiantes del Cuarto Año de la Licenciatura en Nutrición
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas abiertas y cerradas
las cuales se deben de contestar por medio de una X por favor contestar
1- ¿Cuál es el valor normal de glicemia pre prandial?
< 100 mg/dl ___ < 120 mg/dl ___ < 140 mg/dl____
2- ¿Cuál es el valor normal de glicemia prost prandial ?
< 130 mg/dl ____ <140 mg/dl ____ < 200 mg/dl ____
3- ¿Cómo debe ser el tratamiento de la Diabetes tipo 1?
Medicamentos o insulina _____ Dieta especial _____
Ejercicio _______ Totas son correctas _____
90
4- ¿Conoce los esquemas de insulina que manejan en HRO en pacientes con
Diabetes?
Sí ______ No_______
Si respondió si cual es: ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5- ¿En base a que formula determina la tasa de metabolismo basal de un
paciente con Diabetes tipo 1?
Formula de Harris & Benedict_____ Formula de Schofield______
Formula de Curreri______ Ninguna es correcta ______
6- ¿Cuáles son los requerimientos energéticos de un paciente menor de 10
años con Diabetes tipo 1?
1000 calorías en el primer año y Adicionar 100 calorías por cada año_____
800 calorías en el primer año y adicionar 100 calorías por cada año _____
1200 calorías en el primer año y adicionar 50 calorías por año_____
7- ¿Cuál es el porcentaje diario de carbohidratos que debe consumir un
paciente pediátrico con Diabetes tipo 1?
40% – 50%_____ 50%-60% _____ 60%-70%________
91
8- ¿Cuál es el porcentaje diario de proteína que debe consumir un paciente
pediátrico con Diabetes tipo 1?
10% -15%_____ 10% - 20%____ 15% - 25%______
9- ¿Cuál es el porcentaje diario de grasas que debe consumir un paciente
pediátrico con Diabetes tipo 1?
20% - 25%____ 25% - 30% 30%- 35%______
10- ¿Cuántos pacientes con Diabetes tipo 1 a atendido en el HRO?
1 a 5______ 5 a 10______ > 10______ Ninguno_______
11- ¿Cuáles son las principales complicaciones agudas de la Diabetes tipo1?
Hipoglucemia y Cetosis_____________ retinopatía diabética__________
Nefropatía diabética ____________ todas son correctas_____________
12- ¿Conoce los menús que maneja el HRO para pacientes diabéticos?
Si ___ No_____
Si respondió si de cuantas calorías son:________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
92
13- ¿El HRO cuenta con formulas entérales especiales para pacientes con
Diabetes tipo 1?
Sí _____ No______
Si respondió si cuales maneja el HRO: _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14- ¿Cuáles son los laboratorios que se deben solicitar para la evaluación de
pacientes con Diabetes tipo 1?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________
15- ¿Tienen alguna deficiencia de nutrientes los pacientes con Diabetes tipo 1?
Sí _______ No _______
Cuál es ?
93
Anexo No. 6
Universidad Rafael Landívar Boleta No:______
Campus Quetzaltenango Fecha: ______
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Nutrición
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Nutrición
Boleta de Revisión de Protocolo
Boleta para Validación del Protocolo para el Manejo Nutricional de Pacientes
Pediátricos con Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente San
Juan de Dios de Quetzaltenango.
Nombre________________________________________________________________
Profesion______________________________________colegiado_________________
Instrucciones: A continuación se le presentara una copia del Protocolo para el para el
manejo Nutricional de Pacientes Pediátricos con Diabetes Mellitus tipo 1 tratados en el
Hospital Regional de Occidente de Quetzaltenango, con el cual debe observar, analizar
y contestar a las siguientes interrogantes.
a) Comprensión de ideas principales
1) ¿Cuál fue la idea principal de este protocolo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
94
2) ¿Qué le pide que haga el protocolo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3) ¿Hay algunas palabras o términos que no entendió? ¿Cuáles?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. ¿Hay alguna parte del protocolo que no se comprenda? ¿Cuál?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b) Cosas que le gustaron o no le gustaron
1) ¿Qué le gusto en particular del este protocolo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2) ¿Existe alguna parte que le disgusto en particular? En caso afirmativo ¿Qué?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3) ¿Le agregaría alguna parte al protocolo?
Si______ No______
Si le agregaría cual? _________________________________________________
__________________________________________________________________
95
c) Relevancia
1. En su opinión ¿A qué tipo de personas está dirigido este protocolo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. ¿Está dirigido a alguien como usted o alguien distinto?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Otras reacciones
El material le pareció:
Muy corto___ Adecuado____ Muy largo____
La información le parece:
Poco relevante___ Relevante_____ Muy relevante____
Poco aplicable___ aplicable ____ Muy aplicable____
Aburrida ____ Normal_______ Amena____
Poco útil_____ útil_____ Muy útil_____
96
Anexo No. 7
Glosario
Anamnesis nutricional: Grado de información sobre la nutrición y los hábitos
alimenticios individuales y familiares
Anticuerpo: Son glucoproteínas, actúa como receptor de los linfocitos B y son
empleados por el sistema inmunitario para identificar y neutralizar elementos extraños
tales como bacterias, virus o parásitos.
Antígeno: es una sustancia que desencadena la formación de anticuerpos y puede
causar una respuesta inmunitaria. La definición moderna abarca todas las sustancias
que pueden ser reconocidas por el sistema inmune adaptativo, bien sean propias o
ajenas.
Apoplejía: Suspensión súbita y completa de la acción cerebral, debido comúnmente a
derrames sanguíneos en el encéfalo o en las meninges.
Carotenoides: Los carotenoides son pigmentos orgánicos que se encuentran de forma
natural en plantas y otros organismos fotosintéticos como algas, algunas clases de
hongos y bacterias
Catecolaminas: son un grupo de sustancias que incluyen la adrenalina, la
noradrenalina y la dopamina, las cuales son sintetizadas a partir del aminoácido
tirosina. Contienen un grupo catecol y un grupo amino.
Celuas Beta(β): son un tipo de célula del páncreas localizadas en los islotes de
Langerhans. Sintetizan y segregan la insulina, una hormona que controla los niveles de
glucosa en la sangre.
97
Cetoacidosis: Es una complicación de la Diabetes causada por la acumulación de
subproductos del metabolismo de las grasas, llamados cetonas.
Cetonas: es un compuesto orgánico caracterizado por poseer un grupo funcional
carbonilo. 1 Cuando el grupo funcional carbonilo es el de mayor relevancia en dicho
compuesto orgánico, las cetonas se nombran agregando el sufijo -ona al hidrocarburo
Cetonuria: es un trastorno médico caracterizado por una alta concentración en la orina
de cuerpos cetónicos, como la acetona. Varias enfermedades pueden producir una
acetonuria, en especial aquellas que producen cuerpos cetónicos como resultado del
uso de vías alternas de energía metabólica
Cetosis: se produce en la Diabetes mellitus tipo 1 por la ausencia de insulina, que
impide la utilización a nivel celular de la glucosa circulante, así como en situaciones de
ayuno prolongado o tras el consumo de las llamadas dietas cetogénicas.
Conteo de Addis: Esta prueba se basa en el conteo minutado del número de
elementos que contiene la orina y varía según el tipo y la extensión renal
correspondiente. Su mejor indicación la constituye en pacientes con afección renal
crónica, para conocer su evolución y posible pronóstico.
Creatinina: es un compuesto orgánico generado a partir de la degradación de la
creatina. Es un producto de desecho del metabolismo normal de los músculos que
usualmente es producida por el cuerpo en una tasa muy constante, y normalmente
filtrada por los riñones y excretada en la orina.
Detemir: La insulina detemir (Levemir), un nuevo análogo de la insulina basal,
proporciona un control consistente y predecible sobre los niveles de glucosa en la
sangre que la insulina basal actual.
98
Eritrosedimentación; Material a estudiar: sangre extraída por punción de la vena del
pliegue del codo mide la velocidad de caída de los eritrocitos suspendidos con el solo
agregado de anticoagulante
Fosfatasa alcalina: Es una enzima que se encuentra en casi todos los tejidos del
cuerpo, pero es mayor su presencia en el hígado, las vías biliares y los huesos.
Fructosa: es una forma de azúcar encontrada en las frutas y en la miel. Es un
monosacárido con la misma fórmula empírica que la glucosa pero con diferente
estructura.
Glargina: es una versión de acción prolongada de la insulina humana para tratamiento
de Diabetes
Glucagon: Es una hormona peptidica, actúa en el metabolismo de los hidratos de
carbono, Es una hormona que eleva el nivel de glucosa en sangre
Hemoglobina glucosilada: Prueba de laboratorio muy utilizada en la Diabetes para
saber si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno durante
los últimos tres o cuatro meses.
Histocompatibilidad: fundamentales en la defensa inmunológica del organismo frente
a los patógenos, y por otro lado, constituyen la principal barrera al trasplante de
órganos y de células madre.
Inmunocompetencia: Constituye un barómetro sensible y funcional de la nutrición.
Insulina: es una hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos,1producida y
secretada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas,. La insulina
interviene en el aprovechamiento metabólico de los nutrientes, sobre todo con el
anabolismo de los carbohidratos.
99
Insulina regular: Pertenece a las insulinas de corta acción, es la más empleada desde
que se inició el manejo clínico con insulina, está preparada con zinc y se conoce
también como insulina cristalina zinc.
Insulinas de acción rápida: insulina de acción rápida comienza a funcionar más rápido
que otros tipos de insulina. Ésta comienza a trabajar dentro de 15 minutos y es
eliminada del cuerpo después de dos (2) a cinco (5) horas. Existen tres (3) tipos de
insulina de acción rápida:
Islotes: islotes de Langerhans o islotes pancreaticos son unos acúmulos de células que
se encargan de producir hormonas como la insulina y el glucagón, con función
netamente endocrina.
Lipidograma: Gráfica o fórmula que representa las proporciones de las diferentes
fracciones de las lipoproteínas contenidas en un líquido orgánico, separadas por
electroforesis sobre papel y reveladas por colorantes especiales.
Lipolisis: es el proceso metabólico mediante el cual los lípidos del organismo son
transformados para producir ácidos grasos y glicerol para cubrir las necesidades
energéticas. La lipolisis es el conjunto de reacciones bioquímicas inversas a la
lipogénesis
Microalbuminuria: se refiere a valores de 30 a 299 mg/dl/24 h, de una proteína
conocida como albúmina que es la más abundante en el plasma sanguíneo en una
muestra de orina. O 20–200 µg/min o 30–300 µg/mg de creatinina en dos o tres
colectas de orina
Polidipsia: es la denominación médica que se le da al aumento anormal de la sed y
que puede llevar al paciente a ingerir grandes cantidades de fluidos, habitualmente
agua
100
Polifagia: es el aumento anormal de la necesidad de comer que puede deberse a
ciertos trastornos psicológicos o a alteraciones de tipo hormonal
Poliuria: gasto urinario excesivo es un síntoma médico que consiste en una emisión
de un volumen de orina superior al esperado. Se define como un volumen superior a
2,5 litros en 24 horas para adultos y superior a 2-2,5 litros/24 horas para niños
Screening: en medicina, es un anglicismo utilizado para indicar una estrategia aplicada
sobre una población para detectar una enfermedad en individuos sin signos o síntomas
de esa enfermedad
Urea: es un compuesto químico cristalino e incoloro. Se encuentra abundantemente en
los riñones y en la materia fecal. Es el principal producto terminal del metabolismo de
proteínas en el hombre y en los demás mamíferos
101
Propuesta
Propuesta de protocolo para el manejo nutricional de pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1 tratados en el Hospital Regional de Occidente “San Juan de Dios”.
Introducción
La Diabetes mellitus tipo 1, por lo general aparece en la niñez, adolescencia o adulto
joven. Esto trae consigo importantes cambios y transformaciones en la vida personal, y
en el ámbito familiar y social del paciente. El manejo nutricional ha sido reconocido
por milenios como el pilar fundamental en el tratamiento de la Diabetes, y lo sigue
siendo en la actualidad.
Para lo cual se hace importante garantizar una buena atención nutricional, por medio de
un protocolo con el propósito de establecer pautas para la atención nutricional de los
pacientes pediátricos con DM tipo 1.
Por lo que en esta investigación, se elaboró una propuesta de protocolo para el Manejo
Nutricional de Pacientes Pediátricos con Diabetes Tipo 1 tratados en el Hospital
Regional de Occidente “San Juan de Dios” logrando un manejo uniforme en el
tratamiento que se le brinda al paciente a forma de maximizar los cuidados nutricionales.
Justificación
Actualmente existen criterios científicos bien establecidos acerca de las
recomendaciones nutricionales para el tratamiento de la Diabetes tipo 1 y sus
complicaciones, que no difieren de los objetivos nutricionales propuestos para la
población sana. El problema radica en el modo de llevarlos a la práctica a través de la
alimentación. Por ello, el protocolo para el manejo nutricional de pacientes pediátricos
con Diabetes tipo 1 define la dieta según principios básicos, simplificando las
recomendaciones y adaptándolas a las posibilidades del Hospital Regional de
Occidente y hábitos de cada paciente
102
Entre las necesidades y problemas encontrados en el diagnóstico que se realizó
previamente para establecer la propuesta de protocolo para el Manejo Nutricional de
Pacientes Pediátricos con Diabetes Tipo 1 tratados en el Hospital Regional de
Occidente “San Juan de Dios”, fue la falta de normas, criterios y lineamientos para el
inicio y el monitoreo en el manejo nutricional de los pacientes pediátricos con Diabetes
tipo 1 y lograr beneficiar al paciente con un tratamiento apropiado que ayude a
mantener un adecuado estado nutricional.
Por lo planteado anteriormente se crea la necesidad de alcanzar un objetivo principal al
realizar esta investigación que es el diseñar una propuesta de un protocolo el cual sea
una herramienta que se utilice en el manejo nutricional de pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1 por el/la nutricionista del Hospital Regional de Occidente.
Objetivos
General
Mantener un adecuado estado nutricional, de los pacientes pediátricos con Diabetes
tipo 1 minimizando a través del tratamiento las complicaciones nutricionales y
metabólicas de los niños.
Específicos
Reducir las complicaciones nutricionales de los pacientes pediátricos con Diabetes tipo
1 a través de un tratamiento nutricional adecuado en el Hospital Regional de Occidente.
Brindar un tratamiento nutricional oportuno adecuado y que se adapte a los
requerimientos nutricionales de los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 de
acuerdo a las condiciones del departamento de alimentación y nutrición del Hospital
Regional de Occidente.
103
Desarrollo de la propuesta
El desarrollo de la propuesta está dirigido al personal profesional que labora en el
Departamento de alimentación y nutrición del Hospital Regional de Occidente de
Quetzaltenango, donde incluye los lineamientos y criterios establecidos para brindar el
tratamiento nutricional de los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1.
Con esta propuesta de protocolo se podrá dar a los pacientes pediátricos con Diabetes
tipo 1 un adecuado manejo y monitoreo nutricional y sobre todo evitar el deterioro del
estado nutricional en estos individuos, al momento de ser implementado por el personal
profesional de nutrición que labora en el Hospital Regional de Occidente.
Recursos Humanos
• Médicos
• Personal del laboratorio químico biólogo
• Nutricionista
• Personal de lactario y servicio de alimentación
• Pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1
Materiales
Protocolo para el Manejo Nutricional de Pacientes Pediátricos con Diabetes Tipo 1
tratados en el Hospital Regional de Occidente “San Juan de Dios”
Ficha clínica del paciente
Exámenes de laboratorio
Pesa
Tallimentro- Infantometro
Calculadora.
Alimentos disponibles para brindar la dieta al paciente
Productos dietéticos
104
Cronograma
Fecha Actividad Lugar Responsable
Enero 2012 Implementación de
la propuesta con
pacientes.
Hospital Regional
de Occidente de
Quetzaltenango
Personal profesional
de nutrición del
Departamento de
Alimentación y
Nutrición.
Febrero 2012 Tratamiento con la
propuesta de
protocolo
para el manejo
nutricional de
pacientes
pediátricos con
Diabetes tipo 1.
Hospital Regional
de Occidente de
Quetzaltenango
Personal profesional
de nutrición del
Departamento de
Alimentación y
Nutrición.
2012 Monitoreo en los
pacientes que
reciban tratamiento.
Hospital Regional
de Occidente de
Quetzaltenango
Personal profesional
de nutrición del
Departamento de
Alimentación y
Nutrición.
Evaluación
Al finalizar cada actividad que indica la propuesta de protocolo de atención nutricional
para pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 se analizará el nivel de éxito o fracaso y
detectar el origen de los mismos, para poder buscar las soluciones pertinentes
PROTOCOLO PARA EL MANEJO NUTRICIONAL DE
PACIENTES PEDIÁTRICOS CON DIABETES TIPO 1
TRATADOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE
“SAN JUAN DE DIOS”
Elaborado por:
Vivian Amarilis Tomás González
Índice
Pág.
Introducción ............................................................................................................ 1
II. Objetivos ............................................................................................................. 2
III. Desarrollo de la propuesta ............................................................................... 3
Diabetes mellitus tipo 1 ............................................................................................ 3
Clasificación de la diabetes tipo 1 ............................................................................ 3
Diabetes autoinmune ................................................................................................ 3
Diabetes idiopática ................................................................................................... 3
Criterios de diagnóstico ............................................................................................ 4
Características del paciente con diabetes tipo 1 ...................................................... 5
Complicaciones de la diabetes tipo 1 ...................................................................... 7
Evaluación del paciente con diabetes tipo 1 ............................................................. 8
Evaluación nutricional ............................................................................................... 8
Examen físico ........................................................................................................... 9
Evaluación antropométrica ...................................................................................... 9
Clasificación nutricional en niños .............................................................................. 11
Evaluación bioquímica del paciente con diabetes tipo 1 .......................................... 11
Calculo de requerimientos energéticos .................................................................... 13
Requerimientos calóricos ......................................................................................... 14
Requerimientos de proteína ..................................................................................... 16
Requerimientos de grasas ........................................................................................ 16
Requerimientos de carbohidratos ............................................................................. 17
Índice glucémico de los alimento ............................................................................. 17
Carga glucémico de los alimentos ............................................................................ 20
Diferencia entre IG y CG .......................................................................................... 21
Calculo de Carbohidratos ......................................................................................... 22
Requerimientos de fibra ........................................................................................... 24
Requerimientos de micronutrientes .......................................................................... 24
Insulina ..................................................................................................................... 24
Dosis de insulina ...................................................................................................... 25
Tratamiento nutricional para pacientes con DM tipo 1 ............................................. 27
Pasos para brindar la dieta a pacientes con DM tipo 1 ............................................ 27
Pasos para administrar la fórmula de alimentación enteral ...................................... 30
Características de la fórmula de alimentación enteral .............................................. 30
Volumen de formula ................................................................................................. 31
Densidad de Formula ............................................................................................... 31
Tipos de fórmulas para pacientes con diabetes tipo 1 .............................................. 31
Formulas Especificas ............................................................................................... 31
Recomendaciones para el monitoreo y cuidados ..................................................... 33
Plan de alimentación ................................................................................................ 33
Tratamiento ambulatorio en consulta externa de nutrición ....................................... 34
Referencias bibliográficas......................................................................................... 35
Anexos..................................................................................................................... 36
Anexo 1Plan de atención nutricional para DM tipo 1 ................................................ 37
Anexo 2: Tablas de la OMS para evaluar IMC ......................................................... 40
Anexo 3: Tablas de la OMS para evaluar estado nutricional .................................... 42
Anexo 4: Lista de alimentos permitidos y prohibidos DM ......................................... 46
Anexo 5: lista de intercambio de alimentos .............................................................. 47
Anexo 6 Patrón de menú .......................................................................................... 50
Anexo 7: Valor nutritivo de fórmulas entérales para DM .......................................... 54
Algoritmos
Algoritmo No.1 Criterios de Diagnostico de DM1 ..................................................... 4
Algoritmo No.2 Diseño Individualizado de la Dieta de Diabetes .............................. 29
Algoritmo No.3 Criterios para iniciar Tratamiento Nutricional en DM1 ...................... 32
1
I. Introducción
La Diabetes Mellitus tipo 1 en edad pediátrica es un desorden metabólico crónico
caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la sangre, como
consecuencia de una alteración en la secreción y/o acción de la insulina.
El tratamiento integral del diabético contempla como pilares fundamentales la terapia
insulínica el tratamiento nutricional según el esquema insulínico, el monitoreo y
educación continua. El tratamiento requiere un equipo multidisciplinario incluyendo
personal médico, nutricionista, enfermera y psicólogo y los insumos para el tratamiento
y monitoreo, así como los exámenes necesarios para evaluación de control metabólico
y detección precoz de complicaciones.
La terapia nutricional tiene como objetivo mantener un adecuado estado nutricional,
permitir un desarrollo y crecimiento normal, lograr mantener niveles glucémicos
normales en el niño con Diabetes mellitus tipo 1.
Entre las necesidades y problemas encontrados en el diagnóstico que se realizó
previamente para realizar el Protocolo para el Manejo Nutricional de Pacientes
Pediátricos con Diabetes Tipo 1 Tratados en el Hospital Regional de Occidente, fue la
falta de normas, criterios y lineamientos para el inicio y monitoreo en el manejo
nutricional de los pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1. Por lo tanto la elaboración
del protocolo tiene como propósito lograr que el personal profesional que labora en el
Departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital brinde una atención y
tratamiento adecuado a los pacientes pediátricos con DM tipo 1, y al mismo tiempo
lograr beneficiar al paciente por medio del tratamiento que le ayudara a mantener un
estado nutricional adecuado.
2
II. Objetivos
General:
Esquematizar el manejo nutricional de pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1
tratados en el Hospital Regional de Occidente San Juan de Dios, Quetzaltenango.
Específicos:
Adaptar el tratamiento nutricional a las condiciones que requiere la dieta del
paciente pediátrico con Diabetes tipo 1.
Orientar sobre el manejo nutricional del paciente pediátrico con diabetes tipo 1 que
recibe el tratamiento nutricional
Mantener un buen estado nutricional, mediante el control de las complicaciones y
problemas asociados a la nutrición de los pacientes pediátricos con Diabetes
Mellitus tipo 1, permitiendo un desarrollo ponderal y estatural adecuado a cada
individuo.
Brindar un tratamiento nutricional oportuno de acuerdo a las condiciones que preste
el departamento de alimentación y nutrición y el Hospital Regional de Occidente.
3
III. Desarrollo de la Propuesta
Diabetes Mellitus tipo 1
La Diabetes mellitus tipo I, es una enfermedad metabólica caracterizada por una
destrucción selectiva de las célula beta del páncreas causando una deficiencia absoluta
de insulina.
Clasificación de Diabetes Mellitus tipo 1
La Diabetes tipo 1 se clasifica en dos
Diabetes Autoinmune:
En este tipo de Diabetes la destrucción de las células Beta conduce un déficit absoluto
de insulina. Es la Diabetes medida por mecanismos inmunológicos. Los marcadores de
la destrucción inmune incluyen a los anticuerpos contra islotes (ICA), anticuerpos contra
el acido glutámico decarboxilasa (GAD65) y auto anticuerpos anti tirosina fosfatasa (IA-
2 yIA-2B). Otra característica es que está fuertemente asociada al complejo mayor de
Histocompatibilidad (HLA), especialmente a los genes de DQA y DQB con su influencia
sobre los genes del DRB. Esta forma de Diabetes tipo 1, es la más común.
Diabetes Idiopática
Algunas formas de Diabetes tipo 1 no tienen una etiología conocida. Algunos de los
pacientes con este tipo de Diabetes tienen una insulinopenia permanente y son
propensos a la cetoacidosis, pero no muestran evidencia de autoinmunidad.
4
Criterios de Diagnostico de Diabetes tipo 1
Síntomas clásicos de Diabetes más una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dl.
(Casual se define como a cualquier hora del día, sin relación con el tiempo
transcurrido desde la última comida), o
Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl. (Ayuno se define como un período
sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas), o
Glicemia igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa
durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral.
Algoritmo No.1
Nota: Cuando esta sintomatología está presente y la glicemia en ayunas es < de 100, o entre 100 y 126 mg/dl se debe hacer glicemia al azar, glucosuria de 24 horas o buscar otra causa. La diabetes del niño y del adolescente es casi siempre tipo 1. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública (2008)
Criterios de Diagnostico de DM1
Síntomas Clínicos
(Polidipsia, poliuria y pérdida de peso)
(
Control de Glicemia
<100mg/dl
<200mg/dl >200mg/dl
Control de glicemia en ayunas Remitir a Urgencias
100-
126mg/dl
>126mg/dl
Control Glicemia
control 15
días
Hospitalización
manejo
multidisciplinario
5
Características del paciente con Diabetes tipo 1
Los signos y síntomas clínicos del paciente pediátrico con Diabetes tipo 1 se dan
debido a las alteraciones metabólicas tales como:
Polidipsia: (sed excesiva) es la denominación médica que se le da al aumento anormal
de la sed y que puede llevar al paciente a ingerir grandes cantidades de fluidos,
habitualmente agua
Polifagia: (Hambre) es el aumento anormal de la necesidad de comer que puede
deberse a ciertos trastornos psicológicos o a alteraciones de tipo hormonal
Poliuria: deseos frecuentes de orinar e incremento en la cantidad de orina.
Picazón constante en la piel, cansancio y debilidad. Pueden producirse infecciones
frecuentes en áreas tales como la vejiga, la piel o la vagina, visión borrosa, náuseas y
pérdida de peso a pesar del aumento de apetito.
Una particularidad de la Diabetes tipo 1 es que muchas veces los síntomas se
presentan de forma abrupta. Esto puede suceder aun en los casos en que la
enfermedad lleva bastante tiempo desarrollándose. En la Tabla No. 1 se presenta la
clínica por síntomas y aparatos de la Diabetes tipo 1
Tabla No. 1
Clínica de Diabetes por Síntomas y Aparatos
Aparatos Síntomas
Aparato digestivo La poliuria suele provocar sequedad de boca y faringe. Son frecuentes la gingivitis y abscesos dentarios, causas que provoquen la caída de piezas dentarias. Las alteraciones de la motilidad en el esófago producen lentitud en su vaciamiento, manifestándose con: pirosis o ardores, dificultad para tragar y reflujo, mientras que en el estómago reduce su motilidad gástrica, provocando una sensación de plenitud gástrica y pesadez después de las comidas.
6
Aparato Respiratorio Al igual que otros sistemas, el sistema respiratorio del paciente diabético es vulnerable a las infecciones, pudiendo convertirse cualquier infección en un problema crónico, que sin el cuidado adecuado puede agravarse, y la tuberculosis pulmonar es dos veces más frecuente en este tipo de pacientes
Aparato Cardiovascular Su afectación se relaciona con la obstrucción de arterias provocando síntomas como arritmia e insuficiencia cardiaca, y algunas veces puede dar lugar a un infarto que puede ser indoloro que se manifiesta por la insuficiencia cardiaca. En las extremidades inferiores, se dan calambres dolorosos, sobre todo en las pantorrillas, que se produce durante el ejercicio.
Sistema nervioso Puede afectarse el cerebro, médula, las raíces y los propios nervios periféricos. Se afecta tanto el sistema somático, por ejemplo polineuropatía en miembros inferiores, como el sistema nervioso autonómico, y que afecta clínicamente muchos órganos, es importante mencionar en las afecciones de éste sistema la disfunción eréctil.
Nefrología La afectación de pequeños vasos capilares se manifiesta principalmente a nivel renal, con endurecimiento del tejido de éstos órganos, es una enfermedad progresiva, hacia una Diabetes tipo 1terminal, teniendo la fase inicial posibilidad de retroceso con un tratamiento intensivo.
Oftalmología La retinopatía diabética es otra complicación de la obstrucción de pequeños vasos que irrigan la retina y consiste en cambios en la estructura de los vasos. Es una consecuencia de la hiperglucemia, aunque también pueden condicionar su aparición factores genéticos, o ambientales.
Afecciones del oído Debido a que hay mayor tendencia a las infecciones son frecuentes la sinusitis y la otitis. Algunas otitis son graves, como la otitis maligna por Pseudomona aeruginosa, que progresa localmente y puede invadir meninges que afectan a los nervios craneales.
Alemzadeh R, Wyatt DT. Diabetes Mellitus., ed. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia; (2007)
7
Complicaciones de la Diabetes Mellitus tipo 1
Las complicaciones que se pueden presentar en la Diabetes pediátrica tipo 1 se
mencionan en la tabla No. 2
Tabla No. 2
Complicaciones de la Diabetes Mellitus
Hipoglucemia Es el conjunto de síntomas que aparecen cuando las cifras de glucemia son inferiores a 50mgr/dl.
Cetosis agudas Es un déficit relativo o absoluto de insulina, y un incremento concomitante de las hormonas contrainsulares. Se caracteriza por un marcado disturbio catabólico en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y los lípidos. Cetosis Cetonas + alto nivel de glucosa= falta de insulina Cetonas + bajo nivel de glucosa= falta de comida
Neuropatía crónica Es resultado de una lesión microvascular diabética que involucra los vasos sanguíneos menores que irrigan los nervios enfermedades inflamatorias y degenerativas que afectan al sistema nervioso periférico.
Retinopatía crónica La retinopatía diabética es una complicación ocular de la Diabetes que está causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina.
Nefropatía crónico El daño que el exceso de glucosa en sangre causa a las nefronas se llama nefropatía diabética. Es un trastorno o patología del riñón, incluyendo procesos inflamatorios, degenerativos y escleróticos
Alemzadeh R, Wyatt DT. Diabetes Mellitus., ed. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia; (2007)
8
Evaluación del paciente con Diabetes tipo 1
Para realizar la evaluación nutricional a pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 se
recomienda llevarla a cabo de la siguiente manera:
1. Utilizar formulario o Plan de Atención Nutricional (Anexo No.1) y/o que incluya los
siguientes aspectos.
Datos generales del paciente.
Evaluación nutricional
Evaluación clínica.
Diagnóstico médico.
Evaluación antropométrica toma de peso y talla normalmente
Se sacan adecuaciones o índice de masa corporal.
Evaluación bioquímica.
Diagnóstico nutricional.
Finalmente, se debe proceder a la implementación de la propuesta de tratamiento
nutricional.
Evaluación Nutricional
La evaluación del estado nutricional del paciente consiste en tres aspectos importantes:
Evaluación clínica (Diagnóstico médico, examen clínico, medicamentos), evaluación
antropométrica (Peso, talla, edad) y una evaluación bioquímica, estos son utilizados
para detectar riesgos de deficiencia o excesos nutricionales.
Evaluación Clínica
Consiste en la determinación de signos clínicos de deficiencias o excesos nutricionales
ya sea de micronutrientes/micronutrientes, signos vitales y el estado de hidratación, Así
mismo se evalúan los factores del funcionamiento gastrointestinal; mediante inspección,
palpación, auscultación y percusión. La evaluación clínica se divide en:
9
• Diagnóstico médico
• Historia nutricional
• Examen clínico
• Medicamentos
Examen físico
El estado nutricional puede evaluarse en primera instancia por medio del examen
clínico, el cual incluye la historia clínica y el examen físico completo. En la historia se
hace énfasis en la búsqueda de signos y síntomas que puedan influir sobre el estado
nutricional, cambios en los hábitos alimentarios y hallazgos de signos que indiquen
carencias nutricionales, aunque éstos sólo se detectan cuando existe déficit nutricional
avanzado.
Evaluación Antropométrica
La evaluación antropométrica consiste en tomar medidas por medio de circunferencias
del cuerpo o por medio de la toma de peso y talla al paciente cuando se encuentra
deambulando. Esto se hace con el fin de determinar su estado nutricional en base al
peso, talla y edad. El indicador Peso/Talla que determina el estado nutricional actual del
paciente sobre todo en niños. En la tabla No. 3 se presentan los principales indicadores
antropométricos utilizados en pacientes pediátricos.
10
Tabla No. 3
Indicadores Antropométricos
Perímetro o indicador Tipo de medida
Longitud o Estatura Longitud: En niños menores de 24 meses entre 24 y 36 meses que no pueden permanecer de pie Estatura: Luego de los tres años de edad los niños deben ser medidos de pies o cuando puedan permanecer de pie sin ayuda.
Peso Los lactantes y niños menores de dos años se pesan en una báscula pediátrica y preescolares se utiliza de plataforma.
Índice de Masa Corporal El IMC resulta de la división del peso en kilogramos entre la estatura al cuadrado expresada en metros.
Desviación Estándar o Puntuación Z
Dato antropométrico actual – Valor de referencia de la Mediana / Desviación estándar del valor promedio.
Graficas de Crecimiento Actualmente se recomienda la utilización de los Nuevos Patrones de Crecimiento de la OMS.
El Índice de Masa Corporal (IMC) es el resultado de la división del peso en kilogramos
entre la estatura al cuadrado expresada en metros. El IMC es un indicador del peso de
una persona en relación con su altura. Tabla No. 4
Tabla No. 4
Índice de Masa Corporal por Edad Patrón Internacional de Crecimiento Infantil
Organización Mundial de la Salud
Criterio Condición
<3D.E Desnutrición aguda severa
-2 a -3 D:E Desnutrición aguda moderada
+2 a -2D.E Normal
+2 a +3 D.E Sobrepeso(1)
> 3DE Obesidad (2) DE: Desviación Estándar
(1) Equivalente a IMC 25 kg/m2 a 19 años
(2) Equivalente a IMC 30 kg/m2 a 19 años
11
En donde para obtener el índice de masa corporal con los datos obtenidos se debe
contar con las gráficas de índice de masa corporal (IMC) por edad para niñas y
adolescentes de la Organización Mundial de la Salud (Anexo No. 2)
Clasificación Nutricional en Niños
Una vez tomadas las mediciones, se ubica en la gráfica los datos obtenidos y con los
indicadores de edad, peso, estatura o longitud se obtienen tres relaciones: peso/edad,
talla/edad y peso/talla y se hace su interpretación, teniendo en cuenta que dentro de +/-
2 desviaciones estándar se encuentra un rango llamado de “normalidad”. (Anexo No.
3)
En la tabla número cinco se presenta la clasificación antropométrica de Peso/talla en
donde por debajo de -2DE indica desnutrición aguda moderada y por debajo de-3 DE
se observa desnutrición aguda severo y pueden observarse signos de marasmo y
kwashiorkor.
Tabla No. 5
Clasificación Nutricional Antropométrica según peso/talla
Estado Nutricional Parámetros Observados Peso/talla
Desnutrición Aguda Severa Debajo de <3 DE
Desnutrición aguda moderada Debajo de <2 a<3 DE
Normal De >2 a <2 DE
Sobrepeso Arriba >2 a >3 DE
Obesidad Arriba >3 DE Organización Mundial de la salud (2007)
Evaluación Bioquímica del paciente pediátrico con Diabetes tipo 1
Para la evaluación bioquímica del paciente con Diabetes tipo 1 son importantes
algunos laboratorios para el control como los que se presentan en el Tabla No. 6.
Algunos laboratorios se deben implementar en el Hospital Regional de Occidente para
realizar una evaluación bioquímica adecuada.
12
Tabla No. 6
Evaluación Bioquímica del paciente
Hemograma Conteo leucocitario, eritrosedimentación, creatinina, urea, uratos.
Pruebas de función hepática ASAT, ALAT, fosfatasa alcalina
Lipidograma completo colesterol LDL, VLDL, HDL, índice colesterol/HDL colesterol triglicéridos.
Conteo de Addis orina de 2 horas
Glucemia en ayunas y postprandial
Hemoglobina glucosilada(HbA1C)
Glucosurias parciales (reacción de Benedict)
Perfil glucémico con tiras reactivas y glucómetro
Electrocardiograma
Microalbuminuria (si proteinuria de 24h negativa)
Estudios de neuroconducción periférica
(según clínica)
Estudios inmunológicos si sospecha de Diabetes con resistencia exógena a la insulina o componente autoinmune
Anticuerpos anti-insulina (AAI)
Anticuerpos anticélulas de islotes (ICA)
Anticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico (anti GAD
Para determinar resistencia insulínica y reserva pancreática de insulina y HLA.
Estudios hemodinámicas índice de presiones segmentarias de miembros inferiores (según la clínica)
Otros (Según manifestaciones clínicas).
Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 1. (2005)
Existen algunos parámetros de control en los pacientes con Diabetes tipo 1 como los
que se presentan en el Tabla No. 7
13
Tabla No. 7
Parámetros y Criterios de Control
Ud Adecuado Control Admisible
Inadecuado
Glicemia en ayunas
mMol/l <7,0 7,0-7,8 >7.8
Glicemia post prandial
mMol/l <7,8 7,9-10 >10
HBA1C % <7 7-8 >8
Colesterol total mMol/l <4,7 4,7-5,1 >5.2
Colesterol LDL mMol/l <2,6 2,6-3,3 >3,4
Colesterol HDL mMol/L >1,0 1,0-0,9 <0,9
Trigiliceridos mMol/l <1,7 1,7-2,1 >2.2
IMC Kg/m2 19-24,9 25-26,9 >27
TA sistólica Mm Hg <130 130 >130
TA diastólica mm Hg <80 80 >80 Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Especialidades Clínicas. Colectivo de Autores Diabetes Mellitus
tipo 1, 2000
Para convertir:
Glucosa
Para convertir mmol/l a mg/dl *18 o /0.05551
Para convertir mg/dl a mmol/l /18 o *0.05551
HDL y LDL
Para convertir mmol/l a mg/dl *39 o /0.02586
Para convertir mg/dl a mmol/l /39 o *0.02586
Calculo de requerimentos energéticos para pacientes pediátricos con Diabetes
Mellitus tipo 1.
Las necesidades energéticas pueden ser calculadas mediante las fórmulas utilizadas
para la evaluación nutricional de los pacientes en general (sin Diabetes mellitus tipo 1)
con la fórmula de Schofield que se presenta en la tabla numero 8. Una vez que se
haya realizado el cálculo de requerimientos energéticos, la distribución de los nutrientes
en la formula de alimentación deberá ser equilibrada.
14
Tabla No. 8
Hombres Mujeres
10-17 años: Gasto energético=16.25 (p)+137.19 (t)+515
10-17 años: Gasto energético=8.37 (p)+465.57(t)+200
17.69(p)+658 13.38(p)+693
Fuente:Schofield W.N 1985. Predicting basal metabolic rate. New standars and review of previous work. Human Nutrition: Clinica Nutrition , suppl. 1,5-41
Referencias: P= peso en kg T= talla en metros
Talla real calculada
Utilizar cuando no es la talla real
Requerimiento Calórico
La alimentación del niño y adolescente diabético debe ajustarse en base al aporte
calórico según la edad, al igual que en el niño normal. Como se presenta en la tabla No.
9
Tabla No. 9
Requerimientos del Niño Diabético
Consumo Energético:
RN: 120 cal/kg.
Lactantes 80-100 cal/kg
0 –1 AÑO 1000 calorías.
1-12 AÑOS 1000 calorías y Adicionar 100 calorías por cada año
12-15 AÑOS mujeres 1500-2000 calorías adicionar 100 calorías por cada año sobre 12.
12-15 AÑOS hombres 2000-2500 calorías y adicionar 200 calorías sobre los 12
MAYORES DE 15 AÑOS Niños muy activos 46 calorías/kg.
Niños normales 36 calorías/Kg.
Niños inactivos 32 calorías/kg.
Niñas calcular como adultas. ISPAD Consensus Guidelines 2000. Nutricional management.2000.
15
NOTA: Dar máximo 2200 calorías en niñas y 2500 calorías en niños.
Varones: 2.000-2.500 calorías.
Mujeres: 1.500-2.000 calorías.
Además se debe de considerarse el grado de actividad física y el estado nutricional del
niño-niña como se presenta en la tabla 10.
Tabla No. 10
Aporte calórico según actividad física y estado nutricional (Kcal/Kg peso aceptable/ día)
Actividad Física
Liviana Moderada Intensa
Obeso 20-25 30 35
Normal 30 35 40
Enflaquecido 35 40 45-50 American Diabetes Association. Standards for Medical Care for patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 26:S33-S50, 2003.
Una dieta cuantitativamente es correcta y equilibrada cuando aporta la energía
adecuada, permite el mantenimiento o consecución del peso ideal y aporta todas las
vitaminas y minerales en las cantidades recomendadas. Las necesidades diarias y las
recomendaciones sobre su contribución porcentual a las calorías totales se expresan en
la tabla No. 11
Tabla No. 11
Necesidades Diarias
Macro nutrientes Kcal que aportan
Necesidades (g/kg/día)
RDA1 ADA2
Proteínas 4 0.8-1 10-15% 10-20%
Grasas totales 9 1 27-35%
Saturadas <7% <7%
poliinsaturadas 5-10% 10%
monoinsaturadas 15%
Carbohidratos 4 3-5 50-55% 50-60% 1 Aportes dietéticos recomendados
2 Recomendaciones de la Asociación Americana de la Diabetes
16
Requerimientos de Proteínas
ADA (2006) Se debe aportar del 10 a 20 % de la energía total. Utilizando la proteína
tanto de origen animal como vegetal. Las fuentes de proteínas animales recomendadas
son las carnes magras, como el pollo, el pavo o partes de otros animales con menor
contenido en grasa (lomo o pierna); pescados; huevos, y lácteos de preferencia
semidesnatados. Las necesidades de proteína son decrecientes con la edad como se
presenta en la tabla No. 12.
Tabla No. 12
Requerimientos de Proteínas en Niños
RANGO DE EDAD Gr/Kg/día
1 trimestre 2.5-3
2 trimestre 2-2.5
3-4 trimestre 2-2.2
1-3 años 1.5-2
4-6 años 1-2
7-14 años 1-2
15- 18 años 1-1.5 Staged Diabetes Management. International Diabetes Center. 1998.
Requerimientos de Grasas
Las grasas son los nutrientes con mayor contenido calórico (9 kcal/g frente a 4 kcal/g
que aportan las proteínas y los carbohidratos). Es importante en los pacientes con
Diabetes, ya durante la infancia-adolescencia, restringir el consumo de grasas
saturadas y colesterol, especialmente si tienen sobrepeso. La ingesta recomendada
diaria es de 25% a 30% de la energía total. La Asociación Americana de la Diabetes
recomienda:
Ácidos grasos saturados < 7%.
Ácidos grasos poliinsaturados < 10%.
Ácidos grasos monoinsaturados > 10%.
Colesterol total < 300 mg/día.
17
Requerimientos de Carbohidratos
Los carbohidratos deben aportar del 50-60% de las calorías totales. Debe de aportar
de 60-70% la suma de carbohidratos más grasas mono insaturadas. No debe
restringirse el consumo de carbohidratos. Las dietas con alto contenido en
carbohidratos sólo mejoran el control glucémico si se acompañan de alto contenido en
fibra. En la respuesta glicemica a los alimentos influyen varios factores:
La cantidad total de carbohidratos.
El tipo de azúcar (monosacarido, disacárido)
El tipo de almidón
La manera de cocinar y procesar los alimentos
Se debe priorizar el consumo de carbohidratos complejos, que requieran una digestión
más prolongada, con absorción más lenta. En la tabla No. 13 se presentan los factores
que influyen en el vaciado gástrico.
Tabla No. 13
Factores que influyen en el vaciado gástrico
Vaciado gástrico mas rapido Vaciado gástrico más lento
Bocados pequeños Bocados grandes
Alimentos liquidos Alimentos solidos
Beber mientras se come Beber después de comer
Hipoglucemia Alimentos grasos
Ejercicio suave Alimentos ricos en fibra
Alimentos muy frios y muy calientes
Hiperglucemia
Fumar
Gastroenteritis
Ejercicio físico Adaptado de: Type 1. Diabetes in children, adolescent and adults. En: Hanas R, ed. 2ª edición. Londres: Class
Publishing; 2004 Con la finalidad de poder regular el aporte de hidratos de carbono, se utiliza
Índice glicémico de los alimentos
Mahan (2008), expone que es una calificación de alimentos basada en la respuesta
posprandial de glucemia en comparación con un alimento de referencia. El índice
18
glicémico se calcula teniendo como referencia un alimento como el pan blanco o jarabe
de glucosa, con el cual se compara. Este índice varía debido a diversos factores como
son los métodos de cocción, los procesos de manufactura y varía también de acuerdo a
la composición de nutrientes del alimento, mientras más carbohidratos contenga es más
alto y más bajo si tiene más fibra. El nivel de índice glucémico se presta en la tabla
No.14
Tabla No. 14
Nivel de Índice Glucémico
Índice glucémico bajo Menor de 55
Índice glucémico moderado De 56-69
Índice glucémico alto Mayor o igual a 70
Ventajas del índice glicémico
Es sencillo, fácil de implementar por cualquier persona a un costo bajo.
Existe mucha información disponible.
Desventajas del índice glicémico
En las tablas no se indican otras cualidades propias de los alimentos. Un alimento
con el mismo contenido e igual cantidad de hidratos de carbono pueden dar IG
distinto y no se sabe la razón de esto.
No incluye las porciones adecuadas para comer.
En la tabla No. 15. Se lista un grupo de alimentos comúnmente consumidos en
Guatemala y el valor de su índice glucémico.
19
Tabla No. 15
Alimentos comúnmente consumidos en Guatemala y valor de índice glicemico
Alimento Índice Glicemico IG
Alimento Índice Glicemico IG
Alimentos Lácteos Galletas
Helado de crema 87 Galleta de harina de avena
79
Leche descremada 46 Galleta de mantequilla 91
Yogurt bajo en grasa endulzado artificialmente
20 Obleas de vainilla 110
Yogurt bajo en grasa con fruta
47 Galletas de soda 102
Azucares Granos de Cereal
Fructosa 32 Arroz 109
Jarabe de maíz 89 Arroz Blanco 81
Miel 104 Granos de trigo 59
Bebidas Harina de Maiz 97
Gaseosa 97 Maíz dulce 101
Leche de soya 43 Tostadas para taco 97
Bocadillos y confitería Leguminosas
Manías 21 Alverjas hervidas ó secas
45
Chocolates 70 Frijol colorado 55
Gomitas 114 Garbanzos 47
Hojuelas de maíz 105 Habas 113
Hojuelas de papa 77 Ejotes 42
poporopos 79 Lentejas 41
Cereales para el desayuno Panes
All- Bran 60 Pan de trigo blanco 100
Avena 87 Pan tipo bollo 87
Cherrios 106 Pan de multigrano 64
Corn flakes 119 Pan de trigo integral 105
Kellog Special K 77 Pasta
Muesli 80 Espagueti, blanco 59
Fruta y Productos de fruta Espagueti de harina integral
53
Cerezas 32 Macarrón 64
Melocotones enlatados en jarabe
91 Macarrón con queso 92
Melocotones frescos 82 Productos de Pastelería
Melocotones secos 44 Buñuelo frito 98
Ciruelas 34 Cuernito 96
Coctel de frutas 79 Dona 108
Duraznos enlatados 79 Muffin 88
Duraznos frescos 40 Pastel 77
Jugo de manzana 58 Pizza con queso 86
20
Jugo de naranja 74 Waffle 109
Jugo de piño 66 Sopas
Kiwi 75 Sopa de frijol negro 92
Mango 80 Sopa de tomate 54
Manzana 52 Vegetales de raíz
Melón 93 Camote 91
Naranja 62 Remolacha 73
Pera enlatada 63 Papa hervida 80
Pera fresca 51 Papa cocida al vapor 93
Piña 94 Puré de papa 104
Banano 76 Papa horneada 121
Sandia 103 Papas fritas 107
Toronja 36 zanahoria 101
Uvas 62
Pasas 91 Fuente (Mahan 2008)
Carga Glicemica de los Alimentos (CG)
Como una alternativa al valor del IG se ha desarrollado otro concepto más reciente que
tiene como objetivo medir el impacto en la glicemia total de un alimento. Este valor es la
Carga Glicémica (CG) y se calcula multiplicando el valor del IG por la cantidad de
carbohidratos contenidos en el alimento y se divide el valor por 100. La carga glicémica
índica cuanto estimulará la secreción de insulina un determinado alimento.
CG = IG x gramos de HC de la porción/100
Esto implica que valores de IG y CG no tienen obligatoriamente una correlación directa,
por lo que un alimento con bajo IG puede tener tanto una alta como una baja CG
dependiendo del contenido bruto de carbohidratos.
La carga glicémica al igual que él índice glicémico se clasifica en 3 grupos. Como se
presenta en la tabla No. 16
21
Tabla No. 16
Nivel de Carga glicemia
Carga Glicemica Baja Menor a 10
Carga Glicemica Media Entre 11 y 20
Carga Glicemica Alta Mayor a 20
Sumando todas las cargas glicémicas de las recetas y comidas que uno consume
diariamente se puede determinar un total, para manejarse en el rango de la tabla No.17
Tabla No. 17
Carga Glicemica diaria baja Hasta 143
Carga Glicemica diaria media 143 – 164
Carga Glicemica diaria alta 165 o más
La diferencia entre IG y CG:
El IG mide el aumento de la glucosa en el cuerpo, el CG intenta determinar la cantidad
de insulina en el cuerpo. En la tabla No. 18 se presenta la diferencia entre IG y CG de
algunos alimentos
22
Tabla No. 18
Diferencia entre el índice glucémico (IG) y la carga glicemica (CG) de alimento
seleccionados
IG bajo IG media IG alto
CG baja Cereales Integrales Mani Fresas
Piñas Melones
Palomitas de maíz Sandia Pan integral
CG media Pltano Fetucini Pan blanco
Cereales refinados
Camote
Arroz integral
Cerezas harina tostada
CG alta Fideos Macarrones Espaguetis
Sémola de trigo Arroz refinado
Papas Corn flakes
Calculo de Carbohidratos
Para calcular bien la cantidad que hay que comer cada día de estos alimentos, se utiliza
el concepto de ración. Siempre hay que saber que peso de cada uno de los alimentos
contiene esa ración. Como se presenta en la tabla No.19
Tabla No. 19
Ración de CHO
Ración Equivale
1 ración 10 gramos de CHO
En la tabla No. 20 se presentan los alimentos más habituales expresando la cantidad de
peso de cada uno para que corresponda a una ración.
23
Tabla No. 20 Tabla de los alimentos más habituales expresando la cantidad peso de cada uno
que corresponde a una ración:
Cantidad aprox de alimento (gr) que contiene 10 gr de CHO
(1 Racion)
Calorías aprox que contiene 1 ración de estos alimentos
Proporción de fibra aprox por cada 100gr
a) Productos lácteos Leche Yogur
200 230 (2 unidades)
135 150
- -
b) Fécula Pan blanco Galletas María Bollo Legumbres cocidas Legumbres crudas Pasta/sémola cocida Pasta/sémola cruda Patata cocida Patata frita Patatas Chips Patata cruda Arroz cocido y lavado Paella Arroz crudo Harina de trigo
20 12 20 50 17 50 12 50 33 17 35 33 20 12 12
50 60 -- 50 -- 55 -- 35 75 95 -- 40 65 42 40
8.5 (integral) 5.5 (integral) 0.3 3 -- -- -- 0.25 -- -- -- -- -- 1.2 (integral) 10 (integral)
C. Frutas (con piel si es comestible) Las más habituales Plátano (no maduro) Uva Cerezas Sandia Melón Freso Frutos secos***
100 50 50 60 150 150 180 50
55 45 40 45 45 45 45 300
1 3 0.5 2 0.6 0.5 1.5 10
D. Verduras y Hortalizas Col de bruselas cocida Setas y champiñones Pimiento crudo y asado Zanahoria cocida Zanahoria cruda Cebolla cruda, frita Remolacha cocido Guisantes cocidos Habas cocidas
200 175 150 150 100 100 100 100 100
40 380(fritos) 40 40 40 355(fritos) 35 70 110
1.2 3 1.2 1.2 1.2 1.3 3 3 3
** Aunque por su proporción de CHO el peso real en patata cocida que aporta 10gr que sería de 65gr lo hemos disminuido a 50gr por su elevado índice glucémico.
*** Tener en cuenta el elevado aporte calórico
24
La clave estará en saber cuántas unidades de insulina se necesitan para metabolizar
cada ración. Esa cantidad de insulina es diferente en los distintos tiempos de comida
del día (suele ser más alta en el desayuno, después en la merienda, cena y menor en
la comida del medio día.
Fibra
Hay dos clases de fibra: soluble e insoluble, ambas mejoran el estreñimiento, pero solo
la fibra soluble (en fruta, verdura, legumbres, avena) afecta al control glucémico la
cantidad recomendada para pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1 es de 30 a
35g/dia.
Requerimientos de Micronutrientes
No es necesario suplementar vitaminas y minerales, a menos que exista una
deficiencia clínica. Mas sin embargo los pacientes diabéticos presentan una menor
actividad antioxidante, por lo que se recomienda efectuar aportes de vitaminas E y C,
carotenoides y selenio para disminuir su susceptibilidad al estrés oxidativo.
Insulina
Lashen. (2009) Con la administración de insulina, se debe vigilar las concentraciones
de glucosa sanguínea, comer en horarios consistentes y sincronizados con el momento
de acción de la misma y ajustar la dosis según el contenido de carbohidratos de los
alimentos. Aunque la dosis y el tipo de insulina no lo ordena el o la nutricionista, debe
conocerlo para ajustarlo a la dieta. En la tabla No. 21 se presentan los principales tipos de
insulina y sus tiempos de acción
25
Tabla No. 21
Tiempos de Insulina y sus tiempos de acción
Insulina Tipo de insulina
Inicio de accion Máxima Acción Duración de acción
NPH Regular 2hr 6 horas 12hr
Glargina (Lantus)
Analogo de acción basal
2 a 4 hrs Sin peak 24hr
Detemir (Levemir)
Analogo de acción basal
15 a 30 min Sin peak 12hr
Cristalina Rapida 30 min 3hr 6hr
Lispro (Humalog)
Análogo de acción ultrarrápida
<15 min 30 a 90 min 4hr
Aspartica (Novorapid)
Análogo de acción ultrarrápida
<15 min 30 a 90 min 4hr
Glulisina (Apidra)
Análogo de acción ultrarrápida
10 a 15 min 30 a 60 min 4hr
Revista Chilena de Pediatría (2007)
Dosis de Insulina
La dosis inicial de insulina dependerá de la clínica y la presencia o no de cetonemia/uria
al debut de la Diabetes Mellitus tipo 1. El rango de unidades a administrar estará entre
0,5-1,2 u/Kg/día. El esquema de tratamiento con insulinoterapia puede ser:
• Convencional: Insulina 1 o 2 dosis de insulina, para mantener la glucemia dentro de
los valores objetivo.
• Intensificado: 3 o más dosis de insulina o la utilización de bomba de infusión
continúa de insulina.
Las pautas de la ADA recomiendan como terapia para la DM1:
• Múltiples dosis de inyecciones de insulina (3-4 inyecciones diarias de insulina basal
y prandial) o el uso de bomba de infusión continua subcutánea.
26
• Ajuste de insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, glicemia precomida y
actividad física anticipada.
• Para la mayoría de los pacientes (especialmente si existe riesgo de hipoglicemias),
uso de análogos de acción lenta.
La frecuencia de controles sugerida según la ALAD se presenta en la tabla No. 22.
Tabla No. 22
Frecuencia sugerida para el automonitoreo de la glucemia en personas con DM que están utilizando insulina.
Tipo de Insulinoterapia Frecuencia diaria mínima
Basal 1 (ayunas)
Convencional 2 (preprandiales)
Intensiva > 3 pre y post prandiales ALAD (2008)
Para la distribución de requerimientos energéticos durante el día, es necesario tomar
en cuenta el tipo de insulina que utiliza cada paciente como se presenta en la tabla No.
23.
Tabla No. 23
Distribución % de la E y Cho´s diaria de acuerdo/ tipo insulina
Insulina Des Ref Alm Ref Cena Ref
rápida 25 10 30 ---- 25 10
intermedia 20 ---- 30 10 30 10
lenta 20 ---- 25 --- 35 20
Intermedia y rápida o dosis
múltiples
20 10 30 10 20 10
27
Tratamiento nutricional para pacientes pediátricos con Diabetes Mellitus tipo 1
El tratamiento nutricional es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento integral
del paciente diabético.
Pasos para brindar la dieta a pacientes pediátricos con Diabetes Mellitus tipo 1
La dieta que se proporcionara a un paciente con Diabetes tipo 1 debe ser
individualizada.
Obtener un recordatorio de la historia alimentaria del paciente, que puede anotarse
en el plan de atención nutricional. En el anexo No. 6 se presenta un ejemplo de
patrón de menú para paciente pediátrico con Diabetes tipo 1.
Definir las necesidades calóricas del paciente.
Distribuir en porcentajes de kilocalorías y en gramos los carbohidratos, proteínas y
lípidos y determinar las cantidades deseadas.
Decidir con el paciente y la familia el patrón de horario de comidas compatible con
el tratamiento insulinico.
La distribución de carbohidratos se realiza de acuerdo al perfil de acción de la
insulina
Distribuir las porciones de los grupos alimentarios en cada tiempo de comida de
acuerdo al tratamiento.
Ofrecer un ejemplo de patrón de menú. (Anexo No.6)
Se debe explicar al encargado del paciente sobre las tablas de índice glucémico y
carga glicemica de los alimentos.
Se deben tener listas de intercambio o sustituciones de alimentos que se
encuentren estandarizadas, ya que de esta manera se agrupan los alimentos de
acuerdo con su composición nutricional. (Anexo No.5)
Entregar al paciente una lista de alimentos Permitidos y omitidos para las personas
con Diabetes tipo 1.(Anexo No.4)
En el diseño inicial de la dieta individualizada para el paciente diabético, una vez
realizada la evaluación médica/nutricional, se aconseja seguir los pasos
presentados en el algoritmo No. 2.
28
Algoritmo No. 2
Diseño Individualizado de la dieta en Diabetes
Nutrición y Dietética Clínica, J. Salas- Salvado (2002)
Diseño de dieta en Diabetes
Evaluación médica nutricional
Distribución de nutrientes:
CHO: 50-60%
CHON: 10-20%
COOH: <30%
Distribución de CHO según
tratamiento de Diabetes (intentar
adaptar a preferencias del paciente)
Insulina
Monodosis
nocturna 2 dosis Múltiples dosis Monodisis
Matutina
Infusión
subcutánea
continúa.
3 comidas
Suplemento al
acostarse
3 comidas
Suplemento
media mañana y
al acostarse
3 comida
Suplemento
media mañana
3 comidas
Suplemento al
acostarse
3 comidas
Ajustar la distribución y proporción de CHO en
cada toma según glucemias pre y post prandial.
Confeccionar algoritmo individual para
ajustar CHO y dosis de insulina en cada toma
Seleccione modelo de dieta según características del paciente (motivación, capacidades, estilos de
vida, tratamiento, objetivos, preferencias, etc.)
29
Pasos para administrar la fórmula de alimentación enteral a pacientes pediátricos
con Diabetes mellitus tipo 1
Realizar la evaluación nutricional revisando la historia clínica del paciente.
Realizar la evaluación nutricional al paciente a través de las medidas
antropométricas,
signos clínicos y evaluación bioquímica.
Considerar la necesidad o no de administrar formula enteral o no al paciente
Tomar en cuenta el tratamiento insulinico del paciente para dar inicio al tratamiento
nutricional.
Calcular los requerimientos energéticos del paciente.
Calcular los requerimientos de gramos de proteína, carbohidratos y lípidos
Se inicia con determinar el tipo de fórmula que se utilizará para el paciente, (Anexo
No.7) determinar la vía por la cual se proporcionará la fórmula para calcular la
densidad y el volumen calórico.
Se ordenará la fórmula más la dieta que será calculada de manera individualizada.
Inicie con monitorear la tolerancia que tuvo el paciente con la formula.
Características de la fórmula de alimentación enteral para pacientes pediátricos
con Diabetes tipo 1
La fórmula de alimentación enteral para pacientes con Diabetes mellitus pueden ser
formulas especificas dirigida para estos pacientes o modular y polimérica, teniendo
especial cuidado de no dar más de la cantidad recomendada de carbohidratos,
proteínas, grasas y energía. Se recomienda empezar aportando como máximo
1000kcal/día.
30
Volumen de la fórmula
El volumen se calcula de acuerdo a la densidad energética de la fórmula que se le
proporcionará al paciente. Generalmente se inicia en el servicio de nutrición del hospital
con una cantidad de 250 a 300 ml por toma dando 3 tomas por día dependiendo de la
edad y peso del paciente.
Densidad de la fórmula
La densidad calórica se define como la relación entre las kilocalorías dividido el
volumen de líquidos de la fórmula y para la cual la cantidad indicada que se puede
manejar durante el tratamiento nutricional a estos pacientes debe ser entre 0.8 a 1.1
dependiendo de la vía en la que se administre la fórmula (oral o por Sonda
Nasogástrica).
Tipos de fórmulas para pacientes con Diabetes tipo 1
Entre las fórmulas de alimentación enteral para pacientes con Diabetes tipo 1 podemos
mencionar las siguientes:
Formulas específicas
Existen formulas entérales específicas para pacientes diabéticos, que suelen contener
una mezcla de almidón, fructosa y fibra. El porcentaje de proteínas está dentro de los
límites recomendados en los productos. Ninguna de las formulas contiene sacarosa,
sino fructosa en una cantidad ≤ 20% de las calorías totales. Algunas de las formulas
entérales para diabéticos pueden utilizarse como suplemento o como fuente única de
nutriente. Para iniciar el tratamiento nutricional en pacientes pediátricos con Diabetes
tipo 1 existen algunos criterios que se deben tomar en cuenta como los que se
presentan en el Algoritmo No.3
31
Algoritmo No. 3
Criterios para iniciar el Tratamiento Nutricional para pacientes pediátricos con
Diabetes tipo 1
Pacientes Pediátricos con Diabetes tipo 1
Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar la Evaluación Nutricional al paciente y determinar el estado nutricional a través de:
Dieta: según esquema de
insulina
Distribución de nutrientes:
CHO: 50-60%
CHON: 10-20%
COOH: <30%
Evaluación
Antropométrica
Evaluación
Bioquímica
Iniciar el tratamiento nutricional siempre y cuando el paciente se encuentre estable
Calcular el gasto energético del paciente considerando los factores de actividad del paciente.
Determinar y calcular la dieta del paciente y el tipo de fórmula que se dará (si es necesario)
Evaluación Clínica
Formula Enteral
Tipo: especifica, modular o polimérica
Inicio
Densidad: 0.8 a 1.1
Volumen: 200 a 300ml/por toma
(Dependiendo de peso y edad)
Monitorear diariamente al paciente y verificar los niveles de
glucosa pre y post y algunos resultados de laboratorios
bioquímicos.
32
Recomendaciones para el monitoreo y cuidados del tratamiento nutricional del
paciente con DM tipo 1
Se debe monitorear constantemente la evolución del paciente con Diabetes tipo 1.
A sí mismo el /la nutricionista deberá planear el tratamiento y ponerse en contacto
con el equipo paramédico para realizar un adecuado tratamiento.
Utilizar el plan de atención nutricional para pacientes pediátricos con Diabetes tipo 1
(Anexo No1).
Monitorear si existe tolerancia adecuada de la formula y dieta
Observar durante el tratamiento los niveles de glucosa basal, post- prandial.
Colesterol, triglicéridos
Tomar las medidas antropométricas al paciente a cada 2 días como peso (talla y
peso)
Plan de alimentación
Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. Cada
individuo debe recibir instrucciones dietéticas de acuerdo con su edad, sexo, estado
metabólico, actividad física, enfermedades intercurrentes, hábitos socioculturales,
situación económica y disponibilidad de alimentos.
Debe ser fraccionado de acuerdo con el tipo de tratamiento recibido por el paciente
y sus preferencias alimentarias, la dieta se debe fraccionar en 3, 5 o 6 comidas al
día. (es imprescindible la merienda si el paciente usa insulina en la noche).
La dieta debe ser balanceada, es decir, con una adecuada proporción de los
diferentes grupos alimenticios
Tratamiento Ambulatorio en Consulta Externa de Nutrición
La persona diabética tipo 1 debe ser objeto de control y seguimiento nutricional
permanente. Tiene como objetivo evaluar el esquema terapéutico y ajustar el plan de
33
alimentación a las dosis de insulina. Controlar otros factores de riesgo (presión arterial,
lípidos sanguíneos), vigilar el desarrollo ponderal en los niños y detectar las
complicaciones para hacer una intervención oportuna.
Se deben realizar exámenes de laboratorio todos estos exámenes se deben hacer para
tener una evaluación inicial:
Glucemia en ayunas
HbA1c
Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) con ayuno previo de doce
horas.
Creatinina plasmática
Uroanálisis
Buscando alcanzar unas metas de control metabólico claras y estrictas, que permitan
un adecuado funcionamiento multisistémico de acuerdo a los parámetros y criterios de
control. Además, es necesario establecer metas de crecimiento y desarrollo que deben
ser iguales a las recomendadas para las personas de la misma edad y sexo que no
tienen diabetes. Se debe establecer de un plan de alimentación individualizado, de un
plan de insulinoterapia ajustado con base en la respuesta glucémica del paciente al
plan de alimentación y al ejercicio.
Frecuencia de los controles médicos:
1er mes: Control semanal o más seguido según necesidad
2do al 6to mes del diagnóstico: Control mensual
6-12 meses: Control c/ 2 meses
Pacientes con más de 1 año desde el diagnóstico: 4 controles anuales
34
Referencia Bibliográfica
1. Alemzadeh R. Et.al (2007) Nelson Textbook of Pediatrics. Diabetes Mellitus., ed.
Kliegman: 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders.
2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes mellitus.
Diabetes Care. 2010. 33 Suppl 1:S62-S69.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in Diabetes -- 2010.
Diabetes Care. 2010. 33 Suppl 1:S11-S61.
4. C. Gomez, Ed. Al (2004) Soporte Nutricional en el paciente Oncologico pag 330
disponible en
https://www.oncologiabms.com/profesionales/libros/soporte/pdf/anexo_07.pdf.
5. Chase H. (2005)Entendiendo Diabetes insulino dependiente, 11ª Edición de, MD
e información sobre productos proveídos por las compañías farmacéuticas.
6. Honas. R (2004) Adaptado de: Type 1. Diabetes in children, adolescent and
adults., ed. 2ª edición. Londres: Class Publishing.
7. L. Mahan, Kathleen. Escott-Stump, Silvia (2000). Nutrición y dietoterapia de
Krause. (10ª Edición. México. Editorial McGrawHill. ISBN 0-7216-7904-8.)
8. Maza C. (2005). Vademecúm de productos nutricionales para alimentación enteral.
Guatemala, octubre.
9. Organización Mundial de la salud (2010) disponible en
http://www.who.int/topics/Diabetes_mellitus/es/
10. Rombeau J Et.Al. (1997). Clinical Nutrition. Enteral and Tube Feeding (3a ed.).
Filadelfia: WB Saunders Co.
11. Salas-Salvadó, J. Et al. (2002). Nutrición y dietética clínica.1ra. Edición. ISBN 84-
458-1017- 0. Barcelona, España. Editorial. Masson.
12. Sociedad de Endocrinología Pediátrica de la Asociación Española de Pediatria
(A.E.P) (2008) Lo que debemos saber sobre la diabetes en edad pediátrica (3ª
ed.)España.
13. Vázquez C (1996) .Ed,Al. Vademécum de Nutrición Artificial (4.a ed.). Madrid:
Nutricia.
35
Anexos
36
Anexo No. 1
Plan de Atención Nutricional Para Pacientes Pediátricos con Diabetes tipo 1
Datos Generales fecha
Nombre y Apellido:
Sexo: No. Registro No. Cama: Fecha Nacimiento: edad:
Diagnostico medico:_______________________________________________ _______________________________________________________________
Medicamentos Dosis Vía de admón.
Solución: Tipo: _______ Vol/h ________ cc Vol/d________
Esquema de insulina
Antropometría
Talla
(cm)
Peso
(kg)
P/T T/E P/E IMC
Diagnóstico Nutricional
Eutrófico: ________ Desnutrición Severa:_________ Desnutrición
Moderada:___________ Sobrepeso:__________ Obesidad : _________
Signos Clínicos
Evaluar Signo Evaluar Signo
Cabello Glasgow
Uñas Edema
Ojos Ascitis
Piel Visceromegalia
Boca Abdomen
F/R Corazón
F/C Extremidades
P/A Pulmón
Temp. Corporal Riñón
37
Laboratorios
FECHA
Glóbulos blancos (4-12mil/ml) Glóbulos rojos (4.6-6.2 mill/ml) Hemoglobina 1 día: 77 (7.3)
5 días: 76.8 (5.8) 3 semanas 70 (7.3) 6-9 semanas 52.9 (11) 3-4 meses 23.2 (16) 6 meses 4.7 (2.2) 8-11 meses 1.6 (1)
Hematocrito (37/47%) Glicemias Pretérmino: 20-60 mg/dl
Recién Nacido < 1 día: 40-60 mg/dl Recién Nacido > 1 día: 50-80 mg/dl Niño: 60-100 mg/dl
Insulina Pre. Hb. Glicosilada Albúmina Cordón: 2.2-4 g/dl
Recién Nacido: 3.2-4.8 g/dl 1 dia.1 mes: 2.5-5.5g/dl 1-3 meses: 2.1-4.8 g/dl 4-6 meses: 2.8-5 g/dl 7-12 meses: 3.2-5.7 g/dl 13-24 meses: 1.9-5 g/dl 25-36 meses: 3.3-5.8.1 g/dl 3-5 años: 2.9-5.8 g/dl 6-8 años: 3.3-5 g/dl 9-11 años: 3.2-5 g/dl 12-16 años: 3.2-5.1 g/dl
Prot. Totales Cordón: 4.8-8 g/dl Recién Nacido: 4.4-7.6 g/dl 1 dia.1 mes: 4.4-7-6 g/dl 1-3 meses: 3.6-7.4 g/dl 4-6 meses: 4.2-7.4 g/dl 7-12 meses: 5.1-7.5 g/dl 13-24 meses: 3.7-7.5 g/dl 25-36 meses: 5.3-8.1 g/dl 3-5 años: 4.9-8.1 g/dl 6-8 años: 6-7.9 g/dl 9-16 años: 6-7.9 g/dl
Creatinina Sangre de cordón: 0.6-1.2 mg/dl Recién Nacido: 0.3-1 mg/dl Lactante: 0.2-0.4 mg/dl Niños: 0.3-0.7 mg/dl Adolescentes: 0.5-1 mg/dl
Triglicéridos 34-84 mg/dl Colesterol Niño/Adolescente: <170 mg/dl TG0/ASAT Recién Nacido: (25-75 U/l)
Lactante: (15-60 U/l) 1-3 años: (20-60 U/l) 4-6 años: (15-50 U/l) 7-9 años: (15-40 U/l) 10-11 años: (10-60 U/l) 12-19 años: (15-45 U/l)
TGP/ALAT Lactante: (0-45 U/l) pCO2 pO2 vCO2 vO2
38
Requerimientos Nutricionales
TMB: _____ VCT:______ CHO:__________ CHON:_________ COOH:_______
MONITOREO
Fecha Peso ( Kg)
Talla (cm) Peso
ideal Edad DE
P/T
DE
P/E
DE
T/E
FORMULA
Fecha Tipo de Fórmula
No. Tomas (cc)
Vol. Toma (cc)
Vel. Infusión (cc/h)
Den. (Kcal/cc
)
VCT (Kcal)
CHO (g)
CHON (g)
COOH (g)
39
Anexo No. 2
Tablas de la OMS para evaluar el IMC en Niñas y Adolecentes
40
Tablas de la OMS para evaluar el IMC en Niños y Adolecentes
41
Anexo No.3
Tablas de la OMS para evaluar el estado nutricional actual de en Niños
42
43
44
45
Anexo No. 4
Alimentos Permitidos y Omitidos en Diabetes.
Grupo de alimentos
Alientos Permitidos Alimentos no permitidos
Lácteos y derivados
Leche descremada Queso fresco (1onz) Queso de capas Yogurt.
Leche entera Leche chocolatada Crema
Carnes
Carnes y pollo sin pellejo Con moderación: Chicharrones Embutidos como: Longanizas, chorizos, salchichas) Chuletas Carnitas
Huevos Todos Envueltos de huevos
Cereales
Tortilla Tamal Pan integral Galletas saladas (soda) Fideos
Pasteles. Panqueques Galletas dulces Pan dulce.
Frutas
No muy maduras(Manzana, piña, mandarina, ciruelas sandía, melón, papaya, pera, pasas, mango, tuna) y menos las limitadas.
Uvas Higos Camote Cerezas Naranjas Frutas maduras Fruta en almíbar
Verduras
Todas Papa moderadamente
Con moderación zanahoria, papa. Envueltos de verduras Chilaquilas de Güisquil Verduras fritas Plátanos muy maduros Frijol.
Bebidas
Incaparina Mosh
Chocolate Jugo de Naranja Jugo de frutas envasado Gaseosas Bebidas con azúcar Corazón de trigo. Maicena
Grasas
Aceite de oliva o ideal. Mantequilla Mayonesa
Azucares y otros
Específica para diabéticos (Equal Splenda). -Gelatina dietética
Azúcar Jalea Miel Flan Helados Golosinas
46
Manual básico de Nutrición clínica y Dietética. Hospital Clínico Universitario de Valencia. 2000. Anexo No. 5
Lista de Intercambio de Alimentos
Lista: 1 Incaparina Lista 5 cereales
Bienestarina
Incaparina
Leche descremada en polvo
Leche descremada liquida
Yogurt leche descremada
1 vaso
1 vaso
1 vaso/2cdas
1 vaso
½ taza
Arroz cocido
Camote
Choco krispis
Corn flakes
Frijol
Ichintal
Komplete
Maicena
Malanga
Mosh
Pan blanco
Pan dulce
Pan francés
Pan integral
Papa
Pastas cocidas
Plátano cocido
Tortilla maquina
Tortilla pequeña
½ taza
½ taza
½ taza
½ taza
½ taza
½ taza
½ taza
½ taza
½ taza
½ taza
1 rodaja
½ unidad
1 unidad
1 rodaja
2und/pequeñas
½ taza
½ unidad
1 unidades
1 unidad
Lista 2 Leche Lista 6 :Carnes
Leche fluida liquida
Leche fluida en polvo
Yogurt leche entera
1 vaso
1 vaso/3cdas
1 taza
Carne de cerdo
Carne de pollo
Carne de res
Huevo
Jamón
Queso fresco
Queso kraft
Salchicha de pollo
Salchicha de res
1 onz
1 onz
1 onz
1 unidad
1 ½ rodaja
1 onz
1 rodaja
1 unidad
1 unidad
47
Lista:** Productos dietéticos Lista : 7 grasas
Crema descremada president
Queso cotage
Queso Kraft light
Yogurt Vitalinea
90gr/3cdas
57gr/4cdas
19gr/1 rodaja
150gr/1 bote
Aceite vegetal
Aguacate
Crema
Mantequilla
Margarina
Mayonesa
Mayonesa light
Tocino
1 cdta
1/8 aguacate
1 cdta
1 cdta
1cdta
1cdta
1cdta
½ tira
Lista 3 frutas Lista 8 Azucares
Banano
Durazno
Fresa
Jugo de naranja
Mango maduro (Tomy)
Mango verde
Manzana
Melón
Naranja
Papaya
Piña
Sandia
1 unidad
1 unidad
8 unidad
½ vaso
¼ unidad
1 unidad
½ unidad
2rodajas
½ unidad
1 rodaja
1 rodaja
½ rodaja
Azúcar blanca
Azúcar morena
Miel
Miel de Maple
Panela
1 cdta
1cdta
½ cdta
1cdta
1 pedacito (5g)
Lista 4A vegetales
Acelga cocida
Arverjas cocidas
Brocoli cocido
Coliflor
Espinaca cocida
rabano
1 taza
½ taza
1½ taza
1 taza
1 taza
2 tazas
Lista 4 B vegetales
Apio entero sin hojas
Chile pimiento rojo crudo
Ejote
Güicoy tierno
1 ½ taza
1 taza
1 taza
½ taza
48
Güicoy sazon
Güisquil
Pepino
Remolacha cocida
Repollo cocido
Tomate casero crudo
Tomate manzano crudo
Zanahoria picada cocida
Zanahoria picada cruda
1 taza
1 taza
1 ½ taza
½ taza
1 taza
1 taza
1 taza
½ taza
1 taza
Hospital Regional de Occidente. Servicio de Alimentación
49
Anexo No. 6
Patrón de Menú
CHO 60%
CHON 15%
COOH 25%
Dieta 1250 kcal Diabético
6/6
Nombre de la lista D R A C RN
Incaparina 1
Leche
Dietéticas
Fruta 1 1 1 1 1
Vegetales A 2
Vegetales B 1
Cereales 2 2 1
Carnes 1 3 1
Grasa 1.5
Azúcar
Dieta 1500 kcal Diabético
6/6
Nombre de la lista D R A C RN
Incaparina 1 1
Leche
Dietéticas
Fruta 1 2 1 2
Vegetales A 2
Vegetales B 1
Cereales 1 3 2 1
Carnes 4 1
Grasa 1 1
Azúcar
50
Dieta 1750 kcal Diabético
6/6
Nombre de la lista D R A C RN
Incaparina 1
Leche 1
Dietéticas
Fruta 1 2 1 2
Vegetales A 2
Vegetales B 1
Cereales 2 3 2 1
Carnes 1 4 1
Grasa 1 1
Azúcar
Dieta 2000 kcal Diabético
6/6
Nombre de la lista D R A C RN
Incaparina 1 1
Leche 1
Dietéticas
Fruta 1 1 1 1 2
Vegetales A 2
Vegetales B 1
Cereales 2 2 2 2 1
Carnes 1 4 1
Grasa 1 1
Azúcar
Dieta 2250 kcal Diabético
6/6
Nombre de la lista D R A C RN
Incaparina 1 1
Leche 1
51
Dietéticas
Fruta 1 2 2 1 2
Vegetales A 2
Vegetales B 1
Cereales 2 1 3 2 1
Carnes 1 4 2
Grasa 2 1
Azúcar
Dieta 2500 kcal Diabético
6/6
Nombre de la lista D R A C RN
Incaparina 1 1
Leche 1
Dietéticas
Fruta 2 2 2 2 2
Vegetales A 2
Vegetales B 1
Cereales 2 2 3 2 1
Carnes 1 4 2 1
Grasa 2 1
Azúcar
52
Anexo No. 7
Valor Nutritivo de Formulas Entérales
Producto Med Peso kcal CHON
(%)
CHO
(%)
COOH
(%)
Glucerna
(Abbot)
250 ml 250ml 245 17 33 50
Glucerna SR 230 ml 230ml 204 21 45 34
Novasource
Diabet
500 ml 500ml 500 16% 51% 33%
Fresubin
Diabetes
500 y
1000 ml
450 y 900 15 53 32
Clinutren Diabetes
200 ml 200ml 200 15% 45% 40%
Diasip 200ml 200ml 200 16% 35% 49%
Diason 500ml 500ml 500 17% 45% 38%
Dietgrift Diabetico
500ml 500ml 500 16% 46% 38%
Nutrison Diabetes
500ml 500ml 500 17% 45% 38%
Enterex
Diabetic
1 lata 237ml 237 11.9g 26.7g 9.1g
Soporte nutricional del paciente oncológico
