Protocolo del análisis de efectividad y seguridad y evaluación económica de

costo-efectividad de cetuximab en el tratamiento del cáncer de células

escamosas de cabeza y cuello recurrente o metastásico

Grupo desarrollador

Fundación Salutia. Grupo de investigación de la Dirección de Economía de la salud y

evaluación de tecnología sanitaria.

Martín Emilio Romero Prada, Ph.D (c) en salud pública, MSc en economía de la Salud y el

medicamento, MD. Fundación Salutia.

Pamela Andrea Alfonso Quiñones, MSc en salud pública, MD. Fundación Salutia.

Lina María Huérfano Rey, MSc en salud pública, Esp. adm. salud, Odon. Fundación Salutia.

Maria Carrasquilla, Econ. Fundación Salutia.

Fuentes de financiación

Merck, Colombia.

Conflictos de interés

Los autores de este reporte declararon, bajo la metodología establecida por el Instituto de

Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), que no existe ningún conflicto de interés invalidante

de tipo financiero, intelectual, de pertenencia o familiar que pueda afectar el desarrollo de

ésta evaluación de tecnología.

Correspondencia

Doctor Martin Romero. Correo electrónico: martin.romero@salutia.org. Fundación Salutia –

Centro de investigaciones en economía, gestión y tecnologías en salud. Dirección: carrera

71B núm. 116ª-12, Pontevedra. Bogotá, Colombia. PBX: 057-1-6134609, Fax: 057-1-

6179133/5332103.

Página web

www.salutia.org

Derechos de autor

Los derechos de propiedad intelectual del contenido de este documento son de la

Fundación Salutia. Lo anterior, sin perjuicio de los derechos morales y las citas y referencias

bibliográficas enunciadas.

En consecuencia, constituirá violación a la normativa aplicable a los derechos de autor, y

acarreará las sanciones civiles, comerciales y penales a que haya lugar, su modificación,

copia, reproducción, fijación, transmisión, divulgación, publicación o similares, parciales o

totales, o el uso de su contenido sin importar su propósito, sin que medie el consentimiento

expreso y escrito de la Fundación Salutia.

Lista de abreviaturas y siglas

ANVISA: Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria

ECA: ensayo controlado aleatorizado

EMA: European Medicines Agency

FDA: Food and Drug Administration

IC: intervalo de confianza

IETS: Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud

INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos

Tabla de contenido

Introducción........................................................................................................................................................... 5

1. OBJETIVOS..................................................................................................................................................... 6

1.1. Objetivo general ................................................................................................................................ 6

1.2. Objetivos específicos ....................................................................................................................... 6

2. ALCANCE ....................................................................................................................................................... 7

3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................................... 17

3.1. Efectividad y seguridad ................................................................................................................. 17

3.2. Evaluación económica ................................................................................................................... 17

4. METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN DE EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD ....................................... 18

4.1. Criterios de inclusión ..................................................................................................................... 18

4.2. Criterios de exclusión ..................................................................................................................... 19

4.3. Búsqueda de evidencia ................................................................................................................. 19

4.4. Evaluación de la calidad de la evidencia ................................................................................. 20

4.5. Extracción de datos y síntesis de la evidencia ...................................................................... 20

5. METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA ................................................................... 21

Referencias bibliográficas ............................................................................................................................... 22

5

Introducción

El cáncer de cabeza y cuello incluye un grupo diverso de neoplasias dentro de las que se

encuentra la de hipofaringe, cavidad oral, faringe, laringe, senos paranasales, cavidad nasal,

en algunos caso estos comprometen glándulas salivales, tiroides, paratiroides, hueso y piel

(1).

Dentro del cáncer de cabeza y cuello la presencia de metástasis puede variar de acuerdo a

la localización del tumor, adicionalmente se estima que entre 7 y 23 % de los cánceres de

cabeza y cuello llegan a tener metástasis a distancia y las tasas de metástasis a distancia

también puede verse relacionada de acuerdo al estadío de la enfermedad, estimándose que

esta puede ser del 1 % en estadío I, del 14 % en estadío II, del 15 % en estadío III y del 20 %

en estadío IV (1), y los sitios de metástasis más frecuentes son el pulmón (66 %), hueso (22

%) e hígado (10 %) (2).

Según las guías internacionales de práctica clínica en el tratamiento de primera línea

recomiendan la combinación de cetuximab más cisplatino más 5-fluorouracilo y en aquellos

pacientes en quienes la poliquimioterapia no es bien tolerada se recomienda el uso de

monoterapia dentro de lo que se incluye el metotrexato (3).

El desarrollo de los documentos busca cumplir con los criterios para fortalecer la información

disponible para la toma de decisiones relacionada con la posible inclusión de tecnologías en

el “Plan Básico”, en el marco de su actualización integral para el año 2017.

6

1. OBJETIVOS

1.1. Objetivo general

Evaluar los beneficios y desventajas clínicas y económicas del uso de cetuximab en el

tratamiento del cáncer de células escamosas de cabeza y cuello recurrente o metastásico.

1.2. Objetivos específicos

Diseñar las estrategias de búsqueda de Guías de Práctica Clínica y la evidencia clínica

disponible en la literatura que den respuesta a la pregunta de investigación de efectividad y

seguridad de la molécula.

Realizar la selección y calificación de la evidencia que será usada para dar respuesta a las

preguntas clínicas.

Evaluar los modelos económicos existentes y con la evidencia identificada determinar el tipo

de evaluación económica que se desarrollará.

Evaluar desde la perspectiva económica el uso cetuximab en el tratamiento del cáncer de

células escamosas de cabeza y cuello recurrente o metastásico en el contexto colombiano.

7

2. ALCANCE

La evaluación de efectividad y seguridad permitirá evaluar los beneficios y desventajas

clínicas que puede tener el uso de este medicamento frente a otras tecnologías que tengan

la misma indicación y que se encuentran disponibles en el país. Adicionalmente, con la

adaptación al contexto colombiano del modelo económico se mostraran las ventajas o

desventajas en términos de costos y/o calidad de vida del uso de cetuximab en el

tratamiento del cáncer de células escamosas de cabeza y cuello recurrente o metastásico en

el contexto colombiano.

17

3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

3.1. Efectividad y seguridad

Teniendo en cuenta las recomendaciones del manual metodológico de evaluación de

tecnologías del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), para el desarrollo de

evaluaciones de efectividad y seguridad se parte de una pregunta de investigación bajo la

estructura PICOT (tabla 1) (4).

Tabla 1. Pregunta de investigación preliminar bajo la estructura PICOT

P Pacientes hombres y mujeres mayores de 18 años con

diagnóstico de cáncer de células escamosas de cabeza

y cuello recurrente o metastásico

I Cetuximab más cisplatino o carboplatino más 5-

fluorouracilo

C Cisplatino o carboplatino más 5-fluouracilo,

monoterapia de metotrexato, vinblastina o de taxanos.

O Sobrevida libre de progresión, sobrevida global, tasa de

respuesta, control de la enfermedad, duración de la

respuesta, efectos adversos, calidad de vida.

T Al menos 24 meses

T Fuente: elaboración de los autores, 2017

Con la información de la pregunta PICOT la pregunta de investigación seria:

En hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de cáncer de células escamosas

de cabeza y cuello metastásico y/o recurrente ¿Cuál es la efectividad y seguridad del uso de

cetuximab más cisplatino o carboplatino más 5-fluorouracilo frente a cisplatino o

carboplatino más 5-fluouracilo, monoterapia de metotrexato, vinblastina o de taxanos en

los desenlaces de sobrevida libre de progresión, sobrevida global, tasa de respuesta, control

de la enfermedad, duración de la respuesta, efectos adversos y calidad de vida?

17

3.2. Evaluación económica

Teniendo en cuenta las recomendaciones del IETS para la evaluación económica de

tecnologías sanitarias en la tabla 2 se desarrolla una pregunta de investigación preliminar

de la evaluación económica de esta tecnología (5).

Tabla 2. Pregunta de investigación económica preliminar bajo la estructura PICOT

P Pacientes hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico

de cáncer de células escamosas de cabeza y cuello localmente

avanzado

I Cetuximab más cisplatino o carboplatino más 5-fluorouracilo

C Cisplatino o carboplatino más 5-fluouracilo, monoterapia de

metotrexato, vinblastina o de taxanos.

O Años de vida ajustados por calidad, años de vida salvados, costos

totales de tratamiento

T Ciclos semanales, horizonte temporal a toda la vida.

T Fuente: elaboración de los autores, 2017

Con la información de la pregunta PICOT la pregunta de investigación económica seria:

¿Cuál es la relación de costo utilidad y costo efectividad del uso de cetuximab más más

cisplatino o carboplatino más 5-fluorouracilo frente a quimioterapia con cisplatino o

carboplatino más 5-fluorouracilo en Colombia desde la perspectiva del tercer pagador?

18

4. METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN DE EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD

Siguiendo las indicaciones del manual metodológico de evaluación de tecnologías, se partirá

de una pregunta de evaluación y criterios de inclusión y de exclusión para la revisión

sistemática de la literatura que permitan evaluar la efectividad y seguridad de la tecnología.

4.1. Criterios de inclusión

Al tratarse de un estudio de efectividad y seguridad los estudios que se incluyeron debían

cumplir con las siguientes características:

Población: Pacientes hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de

cáncer de células escamosas de cabeza y cuello recurrente o metastásico.

Subgrupos: no aplica.

Tecnología de interés: cetuximab más cisplatino o carboplatino más 5-fluorouracilo.

Comparadores: quimioterapia con cisplatino o carboplatino más 5-fluorouracilo.

Desenlaces: Sobrevida libre de progresión, sobrevida global, tasa de respuesta,

control de la enfermedad, duración de la respuesta, efectos adversos, calidad de vida.

Tiempo: al menos 24 meses.

Tipos de estudios:

o Metaanálisis. Estos reúnen los ECA de más alta calidad que se encuentran en

la literatura hasta el momento en que fueron desarrollados, permitiendo

evaluar si hay estudios más recientes en los que se hacen comparaciones

entre las diferentes tecnologías conocidas.

o Revisiones sistemáticas literatura (RSL). Este tipo de estudios son prioritarios

para determinar qué tan actualizada está la información disponible en las

bases de datos de búsqueda.

o En caso de no identificar metaanálisis o revisiones sistemáticas de menos de

cuatro años se direccionara la búsqueda a identificar los estudios primarios

en los que se evalúe la tecnología así:

Ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) fase III-IV. Estos

estudios tiene un bajo riesgo de sesgos, bajo porcentaje de pérdidas

en el seguimiento, priorizando estudios cabeza a cabeza entre las

tecnologías evaluadas y sus comparadores.

Ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) fase II. Estos estudios

brindan información sobre los efectos clínicos de la tecnología de

19

interés, permiten evaluar los efectos a diferentes rangos de dosis, no

permite comparar la tecnología evaluado con posibles comparadores.

Estudios de seguimiento de cohorte. En caso de que no existan ECA

se seleccionan los estudios de cohorte que demuestren bajo riesgo

de sesgos, menos del 20 % de pérdidas en el seguimiento y un

adecuado control de variables de confusión.

Idioma de los estudios: español e inglés.

Fecha de la publicación: sin restricciones, pues esta tecnología y comparadores

tienen más de dos años de trayectoria. Esto permite captar los estudios clínicos

pivótales de cada una de las moléculas y revisiones sistemáticas de diferentes años

de publicación.

4.2. Criterios de exclusión

Estudios cuasi-experimentales

Estudios en los que alguna de las tecnologías de interés sea usada en otras

indicaciones de tratamiento

Estudios donde la población sea otros estadíos de la enfermedad

4.3. Búsqueda de evidencia

Por medio de una búsqueda sistemática en nueve bases de datos se desarrolló una revisión

de literatura científica:

MEDLINE (ovid o pubmed)

Embase

Cochrane Database of Systematic Reviews

Database of Systematic Reviews

LILACS

Cochrane Central Register of Controlled Trials (Wiley Library)

WHO International Clinical Trials Registry Platform ICTRP portal.

ClinicalTrials.gov.

Para realizar las búsquedas se seleccionaron los siguientes términos clave: “squamous cell

carcinoma”, “head and neck cancer”, “metastatic”, “platinum”, “fluorouracil”, “taxanos”,

“docetaxel”, “vinblastine”, “methotrexate”, “cetuximab”. Teniendo en cuenta los criterios de

inclusión se usaran límites de tipo de estudio (metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios

clínicos) y según los resultados se usaran límites de tiempo para evaluar la necesidad de

actualizar alguna revisión sistemática existente.

20

4.4. Evaluación de la calidad de la evidencia

La calidad de los estudios seleccionados fue evaluada por dos revisores y socializada con

un experto metodólogo (epidemiólogo), empleando las siguientes herramientas, según

el tipo de estudio que fue identificado (4):

Revisión sistemática de literatura: AMSTAR (6).

Revisiones sistemáticas con ITC o MTC: ISPOR (7).

Ensayo controlado aleatorizado: riesgo de sesgo de La Colaboración Cochrane y

software GRADE (8).

Estudios de cohortes: riesgo de sesgo de La Colaboración Cochrane (8).

4.5. Extracción de datos y síntesis de la evidencia

Se realizará extracción de datos de la evidencia encontrada relevante para la comprensión

de la efectividad y seguridad cuyos datos serán tenidos en cuenta al momento de decidir el

tipo de evaluación económica que se puede llevar a cabo.

21

5. METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA

Teniendo en cuenta las recomendaciones del manual para la elaboración de evaluaciones

económicas en salud del IETS (5), la evaluación económica se basa en los hallazgos de la

revisión de efectividad y seguridad de la tecnología. A partir de esta información se

identifican los parámetros necesarios para la adaptación del caso base al contexto

colombiano.

Una vez identificadas las variables clínicas y económicas disponibles se adaptan al modelo

según la historia natural de la enfermedad y su manejo en Colombia, lo que permitirá más

adelante determinar si la tecnología evaluada es costo-efectiva, costo-útil, dominada o

dominante frente a su comparador.

22

Referencias bibliográficas

1. Dwivedi, Raghav, Chisholm, Edward, Kanwar, Namita, Komorowski, Andrzej, Kazi,

Rehan. Epidemiology, Etiology and Natural history of Head and Neck Cancer [Internet].

ResearchGate. [citado 9 de mayo de 2017]. Disponible en:

https://www.researchgate.net/publication/260419016_Epidemiology_Etiology_and_Na

tural_history_of_Head_and_Neck_Cancer

2. Ferlito A, Shaha AR, Silver CE, Rinaldo A, Mondin V. Incidence and sites of distant

metastases from head and neck cancer. ORL J Oto-Rhino-Laryngol Its Relat Spec.

agosto de 2001;63(4):202-7.

3. Gregoire V, Lefebvre J-L, Licitra L, Felip E, On behalf of the EHNS-ESMO-ESTRO

Guidelines Working Group. Squamous cell carcinoma of the head and neck: EHNS-

ESMO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann

Oncol. 1 de mayo de 2010;21(Supplement 5):v184-6.

4. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Manual Metodológico para la

elaboración de evaluaciones de efectividad, seguridad y validez diagnóstica de

tecnologías en salud [Internet]. 2014. Disponible en:

http://www.iets.org.co/Manuales/Manuales/Manual%20EyS%20%20web_30%20sep.p

df

5. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Manual para la elaboración de

evaluaciones económicas en salud [Internet]. Bogotá D.C.: IETS; 2014. Disponible en:

http://www.iets.org.co/Manuales/Manuales/Manual%20evaluacio%CC%81n%20econo

%CC%81mica%20web%2030%20sep.pdf

6. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson E, Grimshaw J, et al. AMSTAR is a

reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic

reviews. J Clin Epidemiol. octubre de 2009;62(10):1013-20.

7. Jansen JP, Fleurence R, Devine B, Itzler R, Barrett A, Hawkins N, et al. Interpreting

indirect treatment comparisons and network meta-analysis for health-care decision

making: report of the ISPOR Task Force on Indirect Treatment Comparisons Good

Research Practices: part 1. Value Health J Int Soc Pharmacoeconomics Outcomes Res.

junio de 2011;14(4):417-28.

8. Higgins, JPT, Green, S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions

[Internet]. Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration; 2011. Disponible en:

www.cochrane-handbook.org

23