XUNTA DE GALICIA

PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA FEBRE TIFOIDE

Obxectivos

Identificar fontes de infección

Identificar, previr e controlar abrochos

Evitar a transmisión secundaria

Identificar portadores crónicos

Coñecer as resistencias a antibióticos de Salmonella typhi

Este protocolo substitúe o Protocolo de vixilancia de febre tifoide de marzo de 2004

(SERIE I- Manuais e Protocolos: Sección T. ALIMENTARIAS: Informe 3)

Data de edición: agosto 2017

Páxina 1 de 20

INTRODUCIÓN

A febre tifoide (en diante, FT) é unha enfermidade infecciosa aguda sistémica de comezo

insidioso provocada pola bacteria Salmonella typhi (S. Enterica subsp. Enterica serovar

Typhi)(1).

As manifestacións clínicas iniciais da FT son malestar xeral, debilidade, perda de apetito,

dor de cabeza, estrinximento ou diarrea e febre con temperaturas que acadan os 40 ºC. As

lesións vermellas da pel (roséola) son características desta enfermidade, poden

permanecer durante 14 días e son visibles en arredor do 30 % dos casos(2). Nalgúns

pacientes aparece unha deterioración do nivel de consciencia. A evolución da

enfermidade adoita ser benigna co tratamento adecuado e acada unha letalidade estimada

menor do 1 %, fronte ao 10 % a 20 % sen tratamento. Non obstante, ás veces aparecen

complicacións, como lesións cardíacas graves, hemorraxias gastrointestinais, perforación

intestinal e alteracións neurolóxicas importantes(3). Despois da curación clínica, hai

individuos que continúan eliminando a bacteria polas feces por un período de tempo

variable, estes son os chamados portadores(4).

O diagnóstico de confirmación é microbiolóxico e as técnicas máis frecuentemente

empregadas son o hemo e o coprocultivo. O hemocultivo é o método principal para o

diagnóstico de FT nas etapas temperás da enfermidade. Realízase habitualmente en agar

sangue. Non obstante, o cultivo de medula ósea é o máis sensible (ata un 95 %, fronte ao

40-70 %) mesmo en casos que recibiron antibióticos(2,5).

Os medios habituais para o cultivo de feces son o MacConkey, o agar desoxicolato e citrato,

o agar entérico de Hektoen e o agar SS a partir da primeira semana de enfermidade. O

illamento da S. typhi nas feces non establece o diagnóstico definitivo de FT (pola existencia

de individuos portadores), pero cando vai acompañado dun cadro clínico compatible

tómase como unha proba diagnóstica de confirmación(6).

Hai outros métodos diagnósticos, como son a PCR, ELISA, IgM Dipstick test, pero polo de

agora apenas se utilizan para o diagnóstico de rutina da FT. Pola contra, a proba serolóxica

tradicional, o ensaio de aglutinación de Felix-Widal, non permite un diagnóstico de

confirmación. Esta proba presenta varias limitacións, como son a positividade en suxeitos

sans de áreas endémicas ou en suxeitos enfermos con outras patoloxías, como malaria,

Páxina 2 de 20

cirrose e bacteriemias doutra etioloxía. Ademais, distintos tipos de salmonela posúen

antíxenos idénticos que con frecuencia dan lugar a falsos positivos(1).

O tratamento antibiótico recoméndase tanto para a enfermidade coma para os

portadores. A elección dependerá da sensibilidade do microorganismo. Actualmente, a

resistencia a antibióticos converteuse nun problema de saúde pública, especialmente ás

quinolonas, en países do sueste de Asia(2). En diversos estudos observouse que para

erradicar o estado de portador crónico era necesario un tratamento prolongado de entre

4 e 6 semanas e que se conseguía no 80 % dos casos aproximadamente. Nalgúns deles

houbo que acompañalo dunha intervención cirúrxica conxunta (colecistéctomia)(1,3).

Aínda que a FT é unha enfermidade que está presente en todo o mundo, a súa

epidemioloxía varía notablemente e preséntase sobre todo en países onde falta o acceso

a auga potable e ao saneamento básico. Estímase que no mundo ocorren 27 millóns de

casos, con 200 000-600 000 mortes anuais(7). Presenta unha incidencia anual que supera

os 100 casos por cen mil habitantes nos países en vías de desenvolvemento, nos que lles

afecta maiormente ás persoas de entre 5 e 19 anos de idade, e que se debe ao consumo de

auga e alimentos crus (moluscos, froita e verduras) contaminados con augas fecais

humanas(1,8).

Nos países desenvolvidos, coa mellora das condicións hixiénicas ambientais, a endemia

diminuíu ata un nivel moi baixo, cunha incidencia anual de menos de 10 casos por cen mil

habitantes, debida principalmente a casos importados, o que se traduce nunha

distribución por idades de incidencia que vai afectar principalmente desde os primeiros

anos ata os 40-50 anos.

No Reino unido e nos Estados Unidos, a maioría dos casos preséntanse naqueles viaxeiros

non vacinados que retornan de visitar a amigos e familiares(9,10).

España presentou unha incidencia de 0,10 casos por 100 000 habitantes en 2014 para

febre entérica (FT e paratifoide) con 27 casos (56 %) de S. typhi en 2014(11).

No que atinxe a Galicia, durante o período 2004-2016, notificáronse un total de 58 casos.

Neste período, a tendencia é descendente, con incidencias anuais que se manteñen

sempre con menos dun caso por cen mil habitantes e, en 2016, non se notificou ningún

Páxina 3 de 20

caso por S. typhi (ver a figura 1), e unha distribución por idades que cada vez está máis

preto da antes descrita (ver a táboa 1).

Figura 1. Incidencia de febre tifoide: casos segundo a orixe e casos por 100 000 habitantes (Incidencia) notificados en Galicia no período 2004-2016

* Cualifícanse como dubidosos aqueles casos nos que parte do período de incubación pasárono fóra de

Galicia e parte en Galicia, polo cal non se poden cualificar nin como autóctonos nin como importados

Táboa 1. Incidencia de febre tifoide (casos anuais por 100 000 habitantes) notificados en Galicia

nos períodos 2004-2009 e 2010-2016 por grupos de idade (en anos)

Grupos de idade Incidencia/período

2004 a 2009 2010 a 2016

0 a 9 anos 0,33 0,07

10 a 19 anos 0,14 0,13

20 a 64 anos 0,31 0,09

65 e máis anos 0,08 0,07

Total 0,25 0,09

A diferenza é que, en Galicia, a maioría dos casos foron autóctonos —73 % (n=42)— e só

un 14 % (n=8) foron importados. Os anos cunha incidencia máis elevada foron durante o

período 2004-2007 con 29/39 casos autóctonos e 4/39 casos importados. Nos períodos

0,6

0,4

0,1

0,2

0,0

0,10,0

0,1 0,1 0,1

0,1 0,1

0,0

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Inci

den

cia

Cas

os

autóctono importado dubidoso* descoñecido Incidencia

Páxina 4 de 20

seguintes, pode observarse un gran descenso dos casos. Non se presentaron abrochos e

os casos non tiñan relación entre eles, excepto dous casos importados con exposición a

moluscos crus en Bali. Convén salientar que, malia non estaren relacionados, o 24 %

(10/42) dos casos autóctonos consumiron moluscos crus de orixe non comercial (ver a

figura 2). Tamén se estudou o perfil de resistencia a quinolonas durante os períodos 2009

a 2016 e observouse que todas as cepas foron sensibles.

A vacinación recoméndaselle a todo aquel que viaxe a un país endémico como mínimo 2

semanas antes da viaxe. Aínda que a vacinación rutineira para a febre tifoide non está

recomendada en áreas non endémicas, si se recomenda en contactos estreitos de

portadores crónicos coñecidos de S. typhi (ver despois) e no persoal de laboratorio suxeito

a unha intensa exposición ocupacional a infeccións entéricas(6,9,10).

Na web da Dirección Xeral de Saúde Pública, atópase más información sobre

recomendacións en viaxes [ligazón] e como localizar os centros de vacinación

internacional [ligazón].

Figura 2. Casos de febre tifoide: casos segundo a orixe e incidencia (casos por 100 000 habitantes) notificados nos

períodos 2004-2007, 2008-2012 e 2013-2016.

0,35

0,08 0,070

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2004-2007 2008-2012 2013-2016

Inci

den

cia

Cas

os

Período

autóctono importado dubidoso* descoñecido Incidencia

EPIDEMIOLOXÍA

Axente etiolóxico. A S. typhi é unha bacteria gram negativa, móbil, non esporulada e

anaeróbica facultativa, que en ocasións pode sobrevivir en baixas condicións de osíxeno.

Seroloxicamente, pertence ao serogrupo D, ao serotipo 9,12 (antíxeno O, somático), e é o

antíxeno flaxelar (H) “d” e o antíxeno de superficie (K) “Vi” o máis preponderante. A súa

temperatura óptima de crecemento é de 37 ºC, pero pode sobrevivir en alimentos

conxelados durante longos períodos de tempo(12).

Reservatario e fonte de infección. O home é o único reservatario natural de S. typhi.

Entre o 2-5 % dos pacientes convértense en portadores crónicos, dependendo da idade,

do sexo e do tratamento antibiótico recibido. O risco é maior nas mulleres de idade media,

sobre todo naquelas que presentan algunha patoloxía biliar e que non recibiron unha

terapia antibiótica axeitada(5,13).

Os portadores crónicos poden excretar unha gran cantidade de microorganismos nas

feces (aproximadamente 1011 ufc/gramo) e, menos frecuentemente, nos ouriños, o que

reflicte a colonización do tracto biliar (vesícula) e a colonización intestinal. Os portadores

crónicos en ouriños asócianse á presenza conxunta de litiase renal e

esquistosomiase(1,14).

Mecanismo de transmisión. A FT pódese transmitir por contacto directo, vía fecal-oral,

entre unha persoa infectada e unha persoa susceptible, ou por mecanismo indirecto a

través da inxestión de auga ou alimentos contaminados, sobre todo as verduras e os

moluscos crus. As moscas tamén poden actuar como vehículo de transmisión

contaminando os alimentos.

Nos viaxeiros, os alimentos máis frecuentemente implicados son a auga, o xeo, os xeados,

os produtos salgados, os moluscos e os vexetais crus. Tamén se documentou a transmisión

sexual, aínda que é infrecuente(4,15).

Hai poucas evidencias de que exista unha alta transmisión secundaria en países non

endémicos. De feito, nun estudo realizado en Londres de 635 contactos estreitos de casos

coñecidos, non se atopou ningún caso ao realizar o seguimento cunha serie de dous

coprocultivos(16).

Páxina 6 de 20

Período de incubación. Varía coa dose infectiva de 3 a 60 días, normalmente de 8 a 14

días(1). Observouse que nun 96 % dos que regresaban de viaxe tiñan un período de

incubación dentro dos primeiros 28 días(17). Para os efectos deste protocolo, considérase

de 7 a 28 días.

Período de transmisibilidade. A transmisión persiste durante todo o período no que se

excreten os microorganismos nas feces ou nos ouriños. Habitualmente, a excreción

comeza unha semana despois do inicio dos síntomas, dura todo o período de

convalecencia e persiste durante un tempo variable. O 10 % dos pacientes eliminan

microorganismos durante os 3 meses que seguen á desaparición dos síntomas e ao redor

do 2-5 % convértense en portadores crónicos con excreción intermitente de

microorganismos(1,14,16).

Observouse que, tras un adecuado tratamento, unha alta porcentaxe negativiza tras o

primeiro coprocultivo. Nun 93 % nun estudo en Victoria – Australia, durante o período

1997-2000, e no 99 % nun do norte de Londres, durante o período 2005-2009, no que o

100 % foron negativas na segunda mostra. Só un caso foi positivo ata a terceira mostra no

estudo de Victoria(16,18).

Susceptibilidade e resistencia. A susceptibilidade é xeral, pero as persoas que pasaron

a enfermidade, de forma sintomática ou asintomática, e os individuos vacinados teñen un

nivel de anticorpos elevados e son máis resistentes á infección, aínda que non é suficiente

para protexelos fronte á inxestión dunha elevada cantidade de microorganismos. Pola súa

vez, teñen un maior risco os individuos con aclorhidria gástrica(1).

Formas de presentación da enfermidade. A enfermidade pódese presentar como casos

illados ou como abrochos.

Un caso illado de febre tifoide é aquel que non está vinculado epidemoloxicamente a

ningún outro caso.

Un abrocho ocorre cando dous ou máis casos, polo menos un deles confirmado, enferman

despois de (a) inxerir alimentos ou auga da mesma orixe ou (b) polo contacto que

manteñen cun mesmo caso ou portador. Para os efectos da súa ulterior clasificación, os

abrochos denominaranse, respectivamente, (a) de orixe alimentaria e (b) por contacto

Páxina 7 de 20

directo. Cando non sexa posible aclarar o mecanismo de transmisión implicado no

abrocho, este cualificarase como de orixe descoñecida.

Dado que dos casos iniciais que forman un abrocho se poden derivar, tanto por contacto

directo coma por transmisión alimentaria, casos secundarios, cómpre decidir se estes

casos secundarios forman ou non parte do abrocho. Para os efectos deste protocolo, eses

casos secundarios non forman parte do abrocho, posto que na situación epidemiolóxica

actual resulta máis informativo tomar os casos secundarios aos do abrocho coma casos

illados ou membros dun novo abrocho, que ten o seu mecanismo de transmisión propio

polo que vai ser cualificado. Deste xeito, un abrocho pode dar lugar a un ou máis abrochos,

dos cales un ou máis poden dar lugar a máis abrochos ou casos illados, e deste xeito ata

que non aparezan casos (ver o anexo I).

Páxina 8 de 20

VIXILANCIA E REPOSTA

CONCEPTOS XERAIS

Caso: calquera cadro clínico do que o médico sospeite pode ser febre tifoide.

Clínica compatible: febre elevada prolongada ou, polo menos, dous dos seguintes

síntomas: cefalea, bradicardia relativa, tose non produtiva, malestar xeral, anorexia,

estrinximento ou diarrea.

Confirmación microbiolóxica: illamento do axente etiolóxico (S. typhi) no sangue, nas

feces ou noutra mostra biolóxica.

Cualificación dos casos de cara á vixilancia:

Caso confirmado: paciente con clínica compatible e confirmado microbioloxicamente.

Caso probable: paciente con clínica compatible e vinculado cun caso confirmado.

Caso descartado: aquel caso que non cumpre os criterios antes referidos para o caso

probable ou confirmado.

Vínculo epidemiolóxico: dous casos están vinculados cando (a) comparten a mesma

fonte de infección ou cando (b) un deles pode ser considerado a fonte de infección do

outro.

Relación estreita co caso: manteñen unha relación estreita co caso as persoas que

comparten domicilio ou cuarto nunha residencia, as súas parellas sexuais e os seus

coidadores.

Contacto estreito de caso: son os que manteñen unha relación estreita co caso e aqueles

que consumisen alimentos preparados por el. Para os efectos deste protocolo, tamén se

consideran contactos estreitos aquelas persoas que compartiron a viaxe a un país

endémico de FT no que se puido infectar o caso (coviaxeiros).

Páxina 9 de 20

Portador: persoa asintomática que excreta S. typhi despois de 90 días ou máis de

completar o tratamento antibiótico. Chamaráselle portador crónico a aquel suxeito que

aínda elimina S. typhi, cando xa pasou máis dun ano do inicio dos síntomas da

enfermidade.

Contacto estreito de portador crónico: son os que manteñen unha relación estreita co

portador.

Posible fonte de infección do caso illado: pode ser a) humana; é dicir, toda persoa con

antecedentes de FT ou dun cadro clínico compatible que quedou sen diagnóstico

etiolóxico, ou que no último ano viaxou a unha zona endémica de FT e que no período de

incubación mantivo algunha relación estreita co caso ou que lle preparou alimentos que

el consumiu ou b) alimentaria; é dicir, toda zona de produción/extracción de moluscos

bivalvos crus que non pasaron por unha canle comercial ou pozo ou manancial da que

procede auga de consumo e que o caso consumiu no período de incubación.

Cualificación do caso pola súa orixe:

Segundo a información que se dispoña da fonte de infección, o caso cualificarase pola orixe

da fonte, que será pola residencia habitual no caso dunha fonte humana ou polo lugar de

contaminación se é alimentaria:

Caso autóctono: aquel cuxa fonte de infección é de Galicia.

Caso extracomunitario: aquel cuxa fonte de infección é doutra comunidade autónoma.

Caso importado: aquel cuxa fonte de infección é fora de España.

Se non hai información sobre a orixe da fonte de infección, seguirase a seguinte

cualificación:

Caso autóctono: aquel que pasou todo o período de incubación en Galicia.

Caso extracomunitario: aquel que pasou todo o período de incubación fóra de Galicia,

noutra comunidade autónoma.

Caso importado: aquel que pasou todo o período de incubación fóra de España.

Páxina 10 de 20

Caso dubidoso con antecedente de viaxe a un país endémico: aquel que non se pode

cualificar nin como caso autóctono, nin como caso extracomunitario, nin como caso

importado, pero que durante o período de incubación estivo un tempo nun país endémico

de FT.

Caso dubidoso sen antecedente de viaxe a un país endémico: aquel que non se pode

cualificar nin como caso autóctono, nin como caso extracomunitario, nin como caso

importado, e que durante o período de incubación non viaxou a un país endémico de FT.

Perfil de resistencia antimicrobiana e caracterización adicional da cepa: dado o

pequeno número de illados de S. typhi, débese estudar a presenza de resistencia a

quinolonas e proceder á súa caracterización posterior da cepas, polo menos, a nivel de

pulso-tipo.

Contexto asociado a un maior risco de transmisión (CART): centros que, polas súas

condicións ou polas condicións das persoas que os utilizan, implican un maior risco de

transmisión de enfermidade. Inclúen: (i) escolas infantís (garderías), (ii) centros socio-

sanitarios ou outros centros aos que asistan persoas con dificultade para manter a súa

hixiene e (iii) industrias de alimentación e establecementos de restauración colectiva nas

que se se manipulen alimentos listos para o consumo.

Persoa relacionada cun CART: todo traballador, residente ou usuario dun CART, agás os

usuarios da industria de alimentación e da restauración colectiva.

Serie de coprocultivos: consiste no cultivo de dúas mostras de feces tomadas 48 horas

despois de completar o tratamento antibiótico, con 48 horas como mínimo de intervalo

entre cada mostra (o óptimo é unha semana). Se as dúas mostras son negativas, a serie de

coprocultivos considerarase negativa. Se algunha das mostras fose positiva, hai que

repetir a serie de coprocultivos cada semana durante dúas series e logo cada mes ata que

a serie sexa negativa, ou ata que pase un ano do inicio dos síntomas.

Alta microbiolóxica: cando unha serie de coprocultivos é negativa.

Recomendacións de exclusión dos casos: a exclusión ten como obxectivo evitar a

transmisión da enfermidade e implica que aos relacionados cun CART se lles recomendará

non acudir á institución ata que teñan a alta microbiolóxica. Se o caso non pode ser

Páxina 11 de 20

excluído da institución, deberá aplicárselle as medidas de illamento para enfermidades de

transmisión por contacto.

A recomendación de exclusión ata a alta microbiolóxica pódese retirar cando se garantan

que se seguen as medidas hixiénicas correctas para evitar a transmisión [ligazón], mais

mantense ata as 48h de remataren o tratamento.

Recomendacións de hixiene para evitar a transmisión secundaria: as

recomendacións de hixiene para evitar a transmisión secundaria son aquelas que figuran

na web da Dirección Xeral de Saúde Pública (DXSP), no documento "Recomendacións de

hixiene e limpeza para evitar o contaxio de enfermidades gastrointestinais transmisibles"

[ligazón]. Estas recomendacións manteranse polo menos ata dúas semanas tras a alta

microbiolóxica do caso illado, ou ata que se dea por pechado o abrocho. Ademais, deberá

garantirse a axeitada hixienización, tratamento e manipulación de auga e alimentos. Nos

portadores crónicos manteranse constantemente.

Vacinación do contacto estreito do portador crónico: recoméndase a vacinación dos

contactos estreitos do caso que é portador crónico, para o que haberá que derivalos ao

seu medico de familia ou pediatra.

Páxina 12 de 20

ACTUACIÓNS

Notificación: a notificación da sospeita dun caso illado de FT é de notificación obrigatoria

urxente ao SAEG, tanto por parte da atención especializada coma polos laboratorios de

microbioloxía.

Enquisa do caso illado: a todos os casos illados (que necesariamente teñen que ser casos

confirmados) faráselles unha enquisa cos contidos que se recollan na páxina web da DXSP

[ligazón]. Esta enquisa considerará outras posibles fontes alimentarias, menos frecuentes

en Galicia e que non están especificamente consideradas no protocolo.

Actuacións sobre as posibles fontes de infección dun caso illado: sempre que o caso

pasase todo ou parte do período de incubación en Galicia, procederase do seguinte xeito:

A todas as posibles fontes de infección humanas: a Sección de Epidemioloxía

indicaralles unha serie de coprocultivos e informará das recomendacións de

hixiene.

A todas as posibles fontes de infección alimentarias: no caso dos moluscos

bivalvos, a Sección de Epidemioloxía notificarao ao servizo con competencias en

seguridade alimentaria da xefatura territorial de sanidade, para que a súa vez o

notifique ao Instituto Tecnolóxico para o Control do Medio Mariño, co fin de que

proceda a recoller as mostras na zona de produción/extracción identificada. No

caso de pozos ou mananciais, notificaráselle ao servizo con competencias en

sanidade ambiental da xefatura territorial de sanidade.

En ambos casos, o servizo implicado informará a

Sección de Epidemioloxía das actuacións realizadas.

Indicar a serie de coprocultivos dos contactos estreitos: para identificar novos casos

e descartar un abrocho, haberá que decidir a que contactos estreitos do caso se lles toman

mostras, para o cal se seguirán os criterios seguintes:

Contactos estreitos sintomáticos a todos.

Contactos estreitos asintomáticos, valorarase a situación individual do risco, e en

principio non está indicado a toma de mostras.

Páxina 13 de 20

Actuación adicionais nas persoas relacionadas cun CART: a Sección de Epidemioloxía

informará o responsable do CART para que proceda a identificar as persoas que poidan

presentar unha clínica compatible e indicar a serie de coprocultivos e informalos das

recomendacións de hixiene.

Ademais, nunha escola infantil de nenos menores de 3 anos haberá que remitirlles as

cartas que figuran no anexo II (para os coidadores) e no anexo III (para os responsables

do neno/a).

Estudar a resistencia antimicrobiana e posibilitar a caracterización adicional da

cepa: solicitaráselle ao laboratorio o perfil de resistencia a quinolonas e a almacenaxe das

cepas para a súa caracterización adicional. No caso dun abrocho, ao laboratorio de

referencia enviaránselle cepas illadas de, polo menos, dous casos e da probable fonte de

infección.

Informar das recomendacións de hixiene e indicar a exclusión: a Sección de

Epidemioloxía debe asegurarse de que o caso illado recibiu as recomendacións de hixiene

para evitar a transmisión secundaria da infección. Igualmente, nun abrocho haberá que

asegurarse de que as recibiron todos os afectados.

Actuación sobre os portadores crónicos: sempre que se identifique un portador

crónico, valorarase a necesidade de tratamento, entregaránselle as recomendación de

hixiene e identificaranse os seus contactos estreitos, aos que se lles recomendará a

vacinación e entregaráselles o escrito para o seu médico (anexo IV).

Se é un traballador dun CART, recomendaráselle que se dedique a outras actividades que

non faciliten a transmisión do microorganismo. De non ser posible, recomendaráselle

manter as medidas de hixiene e recibir o tratamento adecuado.

Investigación dun abrocho: o obxectivo da investigación é intentar identificar o

mecanismo de transmisión e aplicar as medidas para evitar a aparición de novos casos.

Páxina 14 de 20

Resposta ao abrocho: cada un dos tipos de abrocho terá unha resposta axeitada, segundo

se indica a continuación:

De orixe alimentaria: de identificar unha fonte de infección alimentaria, seguirase o

indicado no Protocolo de investigación de abrochos de enfermidade de orixe alimentaria

[ligazón]. Ademais da confirmación epidemiolóxica da fonte de infección, intentarase

confirmar microbioloxicamente.

Por contacto directo: unha vez descartada a orixe alimentaria do abrocho, procederase

á investigación das posibles fontes de infección humanas que comparten os casos e

procederase a actuar sobre elas segundo o indicado na epígrafe de actuacións sobre as

posibles fontes.

Se se poden descartar todas as posibles fontes, haberá que seguir a investigación, mesmo

entre os contactos estreitos, e incluso reconsiderar a súa posible orixe alimentaria.

Dar por rematado o abrocho: o abrocho darase por rematado cando pasen 90 días do

inicio dos síntomas dun último caso.

ACTUACIÓN DO SISTEMA ASISTENCIAL

Ademais do diagnóstico e do tratamento do caso, o sistema asistencial terá que:

O Servizo de Medicina Preventiva:

Notificar urxentemente.

Realizar a enquisa do caso illado, se está ingresado.

Informar das recomendacións de hixiene e exclusión.

Os laboratorios de microbioloxía:

Notificar urxentemente.

Procesar as mostras, incluído o perfil de resistencia a quinolonas dos casos e dos

contactos.

Almacenar axeitadamente as cepas illadas.

Enviar as mostras para a caracterización adicional da cepa.

ACTUACIÓNS DE SAÚDE PÚBLICA

Caso illado:

Realizar a enquisa do caso illado non ingresado.

Investigar as posibles fontes de infección.

Cualificar o caso pola súa orixe.

Indicar a toma de mostras dos contactos estreitos sintomáticos.

Indicar a serie de coprocultivos ás persoas relacionadas cun CART.

Asegurarse de que o caso recibiu as recomendacións de hixiene e exclusión.

Entregar os escritos para traballadores e/ou pais nas escolas infantís.

Páxina 16 de 20

Informar da vacinación para o contacto estreito do portador crónico.

Entregar o escrito para o médico no contacto estreito do portador crónico.

Abrochos:

Investigar o abrocho.

Informar das recomendacións de hixiene e indicar a exclusión ou o illamento.

Garantir a toma de mostras dos casos.

De ser o caso, estudar os contactos.

Garantir a serie de coprocultivos dos casos e contactos.

Informar da vacinación para o contacto estreito do portador crónico identificado.

Entregar o escrito para médico no contacto estreito do portador crónico.

Dar por rematado o abrocho

BIBLIOGRAFÍA

1.- Heymann DL. Typhoid Fever and Paratyphoid Fever. In: Control of communicable diseases manual. 20th ed. the American Public Health Association (APHA) publications; 2015. p. 654–60.

2. Pegues DA, Miller SI. Salmonellosis. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19e. 19th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015. p. 1049–55.

3. Bhan MK, Bahl R, Bhatnagar S. Typhoid and paratyphoid fever. Lancet Lond Engl. 2005 Sep 27;366(9487):749–62.

4. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Enteric Fever and Other Causes of Fever and Abdominal Symptoms. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases 8e. 8th ed. US: Elsevier; 2015. p. 1270–82.

5. World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals: The Immunological basis for inmuzation series module 20 : Salmonella enterica serovar Typhi (typhoid) vaccines. 2011.

6. World Health Organization. Background document: the diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. Communicable Diseases Surveillance and Response Vaccines and Biologicals. 2003.

7. World Health Organization. Guidelines on the quality, safety and efficacy of typhoid conjugate vaccines. 2013.

8. Buckle GC, Walker CLF, Black RE. Typhoid fever and paratyphoid fever: Systematic review to estimate global morbidity and mortality for 2010. J Glob Health. 2012 Jun;2(1):010401.

9. Jackson BR, Iqbal S, Mahon B, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for the use of typhoid vaccine--Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Mar 27;64(11):305–8.

10. Greenaway C, Schofield S, Henteleff A, Plourde P, Geduld J, Abdel-Motagally M, et al. Summary of the Statement on International Travellers and Typhoid by the Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT). Can Commun Dis Rep. 2014 Feb 20;40–4:60–9.

11. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Instituto Carlos III CN de E. Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual.Año 2014. 2016.

12. Jurado Jiménez R, Arenas Muñoz C, Doblas Delgado A, Rivero A, Torre Cisneros J. Fiebre tifoidea y otras infecciones por salmonellas. Medicine (Baltimore). 2010;52:3497–501.

13. Public Health England. Typhoid: the green book, chapter 33 - GOV.UK. In: Immunisation against infectious disease the green book [Internet]. 2015. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/typhoid-the-green-book-chapter-33

Páxina 18 de 20

14. Crump JA, Sjölund-Karlsson M, Gordon MA, Parry CM. Epidemiology, Clinical Presentation, Laboratory Diagnosis, Antimicrobial Resistance, and Antimicrobial Management of Invasive Salmonella Infections. Clin Microbiol Rev. 2015 Oct;28(4):901–37.

15. Basnyat B, Maskey AP, Zimmerman MD, Murdoch DR. Enteric (typhoid) fever in travelers. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2005 Nov 15;41(10):1467–72.

16. Addiman S, Maimaris W, Thomas HL, White G, Lawrence J, Balasegaram S. Public health management of Salmonella Typhi/Paratyphi case and contact screening: lessons from North London. Public Health. 2013 Mar;127(3):207–13.

17. Typhoid and Paratyphoid RGU. Public Health Operational Guidelines for Enteric Fever [Internet]. 2012 [cited 2017 Jun 23]. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/typhoid-and-paratyphoid-public-health-operational-guidelines.

18. Skull SA, Tallis G. An evidence-based review of current guidelines for the public health control of typhoid in Australia: a case for simplification and resource savings. Aust N Z J Public Health. 2001 Dec;25(6):539–42. 1. Heymann DL. Typhoid Fever and Paratyphoid Fever. In: Control of communicable diseases manual. 20th ed. the American Public Health Association (APHA) publications; 2015. p. 654–60.

GUÍAS REVISADAS

Alberta Health. Typhoid Fever. Publich Health Notifiable Disease Management Guidelines April 2014 Centro Nacional de Epidemioloxía. Instituto de Saúde Carlos III. Rede Nacional de Vixilancia Epidemiolóxica. Protocolos da Rede Nacional de Vixilancia Epidemiolóxica. Madrid, 2013.

Communicable Diseases Network Australia (CDNA) . Typhoid and Paratyphoid Fevers SoNG . CDNA National Guidelines for Public Health Units 15 March 2017. Ontario Health. Disease-Specific Chapters: Typhoid Fever March 2017.

Typhoid and Paratyphoid Reference Group UK. Public Health Operational Guidelines for Enteric

Fever 1 February 2012.

Washington State Department of Health. Typhoid “Enteric” Fever . Washington State Guidelines for Control of Communicable Disease July 2016.

ANEXO 1

ESQUEMA DE INTERPRETACIÓN DOS CASOS SECUNDARIOS

O Abrocho1 presenta tres casos (C1, C2 e C3 e ten unha mesma fonte de infección (FIA1), que pode ser humana ou alimentaria. Os casos C4 e C5 do abrocho teñen, á súa vez, como fonte de infección, directa ou indirecta, o caso C1. Considéranse un novo abrocho e non casos secundarios no abrocho, xa que o mecanismo de transmisión pode ser igual ou distinto nos dou abrochos. Tamén o caso C3 actúa como fonte de infección, directa ou indirecta, do caso illado C6

CONSELLERÍA DE SANIDADE

DIRECCIÓN XERAL DE SAÚDE PÚBLICA