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Protocolo de Enfermería: Detección precoz y manejo

de la disfagia en una Unidad Geriátrica de Agudos

Hospital Perpetuo Socorro de Albacete

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

AUTORAS:

Mª Dolores Molina Navarro Enfermera Unidad Hospitalización Geriatría HPS Yolanda Cantero Carrión Enfermera Unidad Hospitalización Geriatría HPS Marian Delgado Moreno Enfermera Unidad Hospitalización Geriatría HPS

Versión: 1.0.

Protocolo realizado: Agosto 2017 Próxima revisión: Agosto 2019

Detección precoz y manejo de la disfagia en una Unidad Geriátrica de Agudos

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SIGLAS UTILIZADAS:

INE: Instituto Nacional de estadística

DO: Disfagia orofaríngea

CIE: Clasificación Internacional de enfermedades

ELA: Esclerosis lateral amiotrófica

MECV-V: Método de exploración clínica volumen-viscosidad

MNA: Mini Nutritional Assessment

ACV: Accidente cerebrovascular

ESPEN: Sociedad Europea de Nutricional parenteral y enteral

EAT-10: Eating Assessment Tool

EBS: Eating Behaiviour Scale

FEES: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing

(Fibroendoscopia de la deglución)

VFS: Videofluoroscopia

SNG: Sonda nasogástrica

PEG: Gastrostomía endoscópica percutánea

GDS: Global Deterioration Scale (Escala deterioro global)

MNA-SF: Mini Nutritional Assessment- Short Form

SESCAM: Servicio de salud de Castilla La Mancha

IMC: Indice de masa corporal

CHUA: Complejo Hospitalario Universitario de Albacete


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INDICE 1- INTRODUCCIÓN-JUSTIFICACION ........................................................................................................... 3

2-. POBLACIÓN DIANA............................................................................................................................... 6

3-. OBJETIVOS ............................................................................................................................................ 7

� Generales: ...................................................................................................................................... 7

� Específicos: ..................................................................................................................................... 7

4-. PERSONAL ............................................................................................................................................ 7

5-. MATERIAL NECESARIO ......................................................................................................................... 7

6-. PROCEDIMIENTO Y SISTEMA DE REGISTRO ......................................................................................... 8

7-. INDICADORES DE EVALUACIÓN ........................................................................................................ 12

8-. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN ................................................................ 12

9-. PROBLEMAS POTENCIALES ................................................................................................................ 13

10-. ANEXOS ............................................................................................................................................ 13

ANEXO I: MNA-SF (Mini Nutritional Assessment Tool Short-Form) .................................................... 13

ANEXO II: EAT-10 (Eating Assessment Tool) ....................................................................................... 16

ANEXO III: Explicación del MECV-V ..................................................................................................... 18

ANEXO IV: Hoja de recogida de datos para para el Método de Exploración Clínica Volumen-

Viscosidad ........................................................................................................................................... 20

ANEXO V: Algoritmo del Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (Dr. Clavé) ................ 21

ANEXO VII: Características de los alimentos adaptados para los pacientes con disfagia .................. 24

ANEXO IX: FOLLETO INFORMATIVO PARA PERSONAS CON PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN Y SUS

FAMILIARES ......................................................................................................................................... 32

............................................................................................................................................................. 37

11-. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................. 37


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1- INTRODUCCIÓN-JUSTIFICACION

La demografía española se caracteriza por un continuo envejecimiento de la población, donde tanto la esperanza de vida como la edad media de la población, han aumentado de un modo importante. En España entre 1994 y 2014, la esperanza de vida al nacimiento de los hombres ha pasado de 74,4 a 80,1 años y la de las mujeres de 81,6 a 85,6 años, según las Tablas de mortalidad que publica el INE. En este contexto encontramos la disfagia como un síntoma con una alta prevalencia entre la población geriátrica. La disfagia orofaríngea puede deberse a causas funcionales o estructurales,

siendo mucho más común la debida a que tiene su origen en problemas funcionales. La disfagia orofaríngea funcional se define como un trastorno de la motilidad orofaríngea que afecta a la propulsión del bolo alimenticio, a la reconfiguración orofaríngea durante la deglución o a la apertura del esfínter esofágico superior. Por lo tanto, es un trastorno que provoca dificultad o imposibilidad para mover el bolo alimentario con seguridad de la boca al esófago y que puede llevar a aspiraciones traqueobronquiales. La disfagia orofaríngea, a partir de ahora DO, tiene un código específico (787.2, R13) en las últimas versiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9 y CIE-10) publicadas por la Organización Mundial de la Salud. Cuando hablamos de DO, nos estamos refiriendo a un síndrome geriátrico que afecta al 56-78% de los ancianos institucionalizados, hasta el 44% de los ancianos ingresados en un hospital general y alrededor del 25% de los ancianos que viven de forma independiente en la comunidad. Es una manifestación común en los distintos fenotipos del paciente anciano (desde robusto hasta frágil con complicaciones) y de especial interés en el paciente anciano frágil. La DO ocasiona una alta necesidad de cuidados, y está asociada a diversos eventos adversos, como discapacidad, comorbilidad, deterioro funcional, malnutrición y síndromes geriátricos, además de cambios en la calidad de vida y el estado afectivo, aislamiento social y patrón cultural-alimentario para el paciente, familia y entorno social. La prevalencia de alteraciones de la deglución en pacientes con enfermedades neurológicas y aquellas asociadas al envejecimiento es muy elevada y muy poco conocida. Su prevalencia es del 30 % en paciente que han sufrido un Accidente Cerebrovascular, entre el 52 y el 82 % en personas con Parkinson, afecta a más de 40% en los que tienen Miastenia Gravis, al 44% de los pacientes con Esclerosis Múltiple y es el síntoma inicial del 60% de los pacientes con ELA. De entre los estudios que se centran en la población anciana podemos destacar el de Silveira Guijarro y su equipo. Este estudio utilizó un grupo de 86 pacientes ingresados en una Unidad de convalecencia, donde la media de edad era de 83,8 años. De ellos un 26% referían signos de disfagia previa. Se alcanzaron cifras del 53,5 % de los pacientes con problemas de disfagia al utilizarse como método de detección el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) desarrollado por el Dr. P- Clavé.

Según el estudio sobre detección de disfagia en mayores institucionalizados, de Mª Isabel Ferrero aplicando este mismo método clínico en la cabecera del paciente (MECV-V), se obtuvieron datos de prevalencia de disfagia orofaríngea en el 65% de los pacientes ingresados en su centro, cuando el diagnóstico sólo había sido establecido, antes de la aplicación del método, en poco más del 20% de


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los pacientes. Según este estudio, los pacientes con disfagia identificados por el MECV-V presentaron antecedentes significativos de neumonía (hasta el 38% en los últimos 6 meses) y malnutrición o riesgo de malnutrición en más del 70%, utilizando para valorar este tema el Mini Nutritional Assessment (MNA). La identificación de la disfagia por el MECV-V permitió a los autores introducir medidas terapéuticas fundamentadas en la adaptación de los fluidos y los sólidos de la alimentación, en más de la mitad de los residentes. En el estudio llevado a cabo en una Unidad de Hospitalización domiciliaria donde los 440 pacientes estudiados habían estado previamente ingresados en una Unidad de Agudos, se vio que de estos pacientes, el 23% presentaba disfagia previa al ingreso y esta cifra aumentaba hasta el 31,8% al realizarse pruebas de detección durante el proceso de hospitalización. Esta variabilidad puede reflejar que la disfagia está escasamente reconocida, y pobremente diagnosticada y atendida.

En los dos estudios mencionados, se pone de relieve de manera estadísticamente significativa, la relación existente entre la disfagia orofaríngea y la edad avanzada, la peor evolución funcional de los pacientes, la existencia de comorbilidad neurológica y un mayor número de complicaciones durante el ingreso. Otros estudios ponen también de manifiesto que no existe una concordancia entre la disfagia orofaríngea percibida y la objetivada, punto éste que está despertando el interés de muchos profesionales en los últimos años, al tratarse de un problema de salud claramente infradiagnosticado y sobre el que se puede intervenir desde múltiples enfoques. Muchos pacientes creen que los síntomas relacionados con la disfagia están causados por cambios propios de la edad y hasta el 61%, en el estudio llevado a cabo por el “Grupo Europeo para el diagnóstico y la terapia de la disfagia y el globo esofágico” en cuatro países de la Unión Europea (entre ellos España), pensaban que sus dificultades de deglución no podrían ser tratadas. Dicho estudio también destacó el gran impacto psicológico y de merma de la calidad de vida que la disfagia provoca en la persona que la sufre. Las complicaciones más importantes de la disfagia relacionadas con los problemas de eficacia en la deglución son: la desnutrición y la deshidratación. La primera se debe a una disminución en la ingesta de nutrientes, y la segunda aparecerá como consecuencia de una disminución de la ingesta hídrica. En el trabajo de Suominen et al, de 2114 sujetos, todos ellos mayores de 82 años, el 24% estaba malnutrido (MNA<17) y el 60% estaba en riesgo de desnutrición (MNA entre 17 y 23,5). En todos estos casos la desnutrición se relaciona directamente con la presencia de disfagia, más que con cualquier otro parámetro. Se han encontrado cifras de desnutrición del 15 % en los ancianos domiciliarios. Este porcentaje aumenta cuando el paciente está en un centro de agudos (30-60 %) o larga estancia (25-60%).

Según otro estudio, en el entorno hospitalario, la desnutrición afecta a 1 de cada 4 pacientes ingresados. De hecho, la desnutrición y su riesgo están presentes en muchas plantas hospitalarias con una alta prevalencia en geriatría, oncología, medicina interna y gastroenterología.

Entre las patologías más predominantes en Geriatría encontramos la Enfermedad de Alzheimer, donde observamos que la desestructuración de la conducta alimentaria va a la par de la severidad de la demencia y de la pérdida funcional y cognitiva, produciendo alteraciones clínicas en el 45-50% de


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las demencias severas de diferentes etiologías, teniendo como consecuencias más importantes la deshidratación, la pérdida ponderal, la desnutrición y la broncoaspiración, siendo la neumonía aspirativa la causa más frecuente de muerte en estos pacientes. Se ha comprobado que la alimentación oral, con las modificaciones oportunas, es una alternativa viable en la demencia avanzada y aconsejada por diversos autores, tanto en el domicilio como en pacientes institucionalizados.

Las complicaciones respiratorias suponen la principal causa de mortalidad en los pacientes con disfagia orofaríngea. Hasta el 50% de los pacientes neurológicos y de los pacientes ancianos presentan alteraciones de la seguridad de la deglución (penetraciones y aspiraciones) objetivadas durante un estudio videofluoroscópico. Las aspiraciones orofaríngeas ocasionan frecuentes infecciones respiratorias, y hasta un 50% de los pacientes que presentan DO con episodios de broncoaspiración desarrollan una neumonía aspirativa, alcanzando cifras de hasta un 50% de mortalidad asociada a este episodio.

En todo el proceso de atención a las personas con problemas de disfagia, la labor de las enfermeras tiene un peso especial dentro del equipo multidisciplinario, ya que están a pie de cama del paciente y pueden detectar precozmente posibles casos de disfagia y evitar así sus complicaciones. Existen diversas herramientas ampliamente validadas y fácilmente utilizables por el personal de enfermería para la detección de la disfagia. Dado que está demostrada la relación existente entre la desnutrición y la disfagia se hace imprescindible destacar a aquellos pacientes que presentan o están en riesgo de padecer desnutrición.

El test Mini Nutritional Assessment (MNA) está especialmente diseñado para su uso en población anciana y está recomendado por la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN). Es un método sensible y específico que el personal de Enfermería puede aplicar y de hecho está aplicando en muchos lugares, como es el caso del Complejo Hospitalario de Albacete (CHUA). En nuestro hospital este test se realiza de forma sistemática desde Octubre de 2014, ya que viene incorporado en la Valoración de Enfermería al ingreso. El grupo de ancianos con mayor riesgo de sufrir problemas nutricionales y que más se beneficiaría de una intervención precoz, es el de los ancianos que ingresan en el hospital y los que están institucionalizados, debido a su mayor grado de dependencia.

Una vez evaluado el estado nutricional se debe valorar la existencia o no de disfagia mediante cuestionarios validados como el EAT-10 (Eating Assessement Tool).

El test Eating-Assessment Tool-10 (EAT-10) es un instrumento analógico, verbal, unidimensional y autoadministrado. Nos da una puntuación directa que nos permite evaluar los síntomas específicos de la disfagia. Este test posee una consistencia interna y reproductibilidad excelentes y su fiabilidad y validez han sido probadas en diversos estudios con numerosos pacientes con trastornos de la deglución producidas por diversas causas. Es un método de cribado simple y breve. Utiliza un lenguaje sencillo, fácilmente comprensible y de breve duración (menos de 5 minutos). Estas características hacen de él una herramienta de elección, que se puede usar con el paciente solo o en presencia de alguna persona implicada en su cuidado.


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Además, se trata de una herramienta útil tanto en medio hospitalario como en el ámbito residencial de personas ancianas, y también en Atención Primaria. Como única limitación debemos considerar que no es una herramienta adecuada para el despistaje de la disfagia en pacientes con deterioro cognitivo, ya que se requiere de la colaboración del paciente y de que éste pueda comunicar los síntomas sobre los que se le interroga. Los signos más sugestivos de disfagia son aumento del tiempo necesario para la ingesta, dificultad en el manejo de las secreciones, tiempo de masticación o preparación oral prolongado, retención de alimento en la cavidad oral, tos (antes, entre o después de la deglución), voz húmeda y atragantamientos. Estas observaciones deben llevarnos a iniciar, de forma práctica, el estudio de disfagia y el análisis de las modificaciones que se puedan emplear en la mejora de la deglución. Actualmente, junto con el examen físico y la evaluación del estado nutricional, la prueba de referencia es el Test de Volumen-Viscosidad, desarrollado por el Dr. Clavé y su equipo. Es un método clínico que permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia orofaríngea, y por tanto, con riesgo de presentar alteraciones de la eficacia y seguridad de la deglución que podrían desencadenar en el paciente desnutrición, deshidratación y aspiraciones. Este método de cribado, además de especificar algunos de los signos más frecuentes e importantes de la disfagia, también nos orienta sobre cuál es la viscosidad y el volumen más adecuados para compensar al paciente y alimentarlo de una manera segura y eficaz. En base a todo ello, en algunos pacientes que presenten signos de disfagia en la exploración clínica y/o el MECV-V, sería conveniente realizar una exploración instrumental que nos ayude a diagnosticar el trastorno funcional (por ejemplo: FEES o videofluoroscopia) y a prescribir el tratamiento dietético o rehabilitador más adecuado. Una vez confirmado que un paciente tiene disfagia se deberían poner en marcha tres tipos esenciales de cuidados:

1. Los dietéticos, que apoyándonos en la información obtenida con las pruebas antes mencionadas y, siempre que no se contraindique la alimentación oral, empezaremos por pautar una dieta específica para disfagia, con texturas, volúmenes y viscosidades adaptadas a las posibilidades de masticación y deglución de cada paciente. Existen guías clínicas para la disfagia, de amplia aceptación internacional, que nos ofrecen pautas para la adecuación de las dietas y que han sido elaboradas por equipos multidisciplinares.

2. Los posturales, orientados fundamentalmente a mantener la sedestación y la flexión anterior de la cabeza durante la ingesta y, en caso de hemiplejias, la rotación hacia el lado afecto.

3. Los formativos, que consisten en instruir a los cuidadores del enfermo con disfagia en el manejo de ésta.

2-. POBLACIÓN DIANA

Pacientes ingresados en la Unidad de Geriatría mayores de 65 años. Criterios de exclusión:

• Pacientes en estado agónico


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• Pacientes portadores de SNG o PEG, con diagnóstico definitivo de disfagia.

• Pacientes con demencia severa (GDS 7), que no sean capaces de seguir órdenes concretas.

3-. OBJETIVOS

� Generales:

o Implantar una herramienta validada para la detección precoz de la disfagia y asegurar un correcto manejo de la misma en una Unidad Geriátrica de Agudos.

� Específicos:

o Conocer la prevalencia de disfagia en dicha Unidad. o Asegurar que nuestros pacientes tengan una deglución eficaz y segura, lo que implica

un adecuado estado de nutrición e hidratación. o Disminuir el riesgo de broncoaspiraciones y disminuir las complicaciones médicas

derivadas de la disfagia. o Facilitar la formación de los familiares en distintos aspectos relativos a la alimentación

y los problemas de la deglución. o Conocer las características de las personas con problemas de disfagia que ingresan en

nuestra Unidad.

4-. PERSONAL

El personal de Enfermería (enfermeras y auxiliares) llevarán a cabo todas las actividades descritas en el procedimiento: valoración de enfermería al ingreso, obtener el valor real de IMC mediante la medición de peso y talla durante el ingreso, valoración del estado nutricional (MNA-SF), valoración del riesgo de disfagia (EAT-10), valoración de la deglución (MCV-V), formación de los cuidadores y pacientes, facilitar la adaptación de la dieta en cuanto a volumen y viscosidad, higiene bucal, etc. En algunas de estas tareas será precisa la colaboración de los celadores. Toda la información obtenida quedará registrada en Mambrino y será revisada por el personal médico con quien se consensuará la dieta a seguir por cada paciente, así como el uso de suplementos nutricionales, indicación de otras pruebas diagnósticas, otras vías de alimentación, etc.

El personal de Enfermería se encargará también de realizar las recomendaciones al alta precisas para garantizar la continuidad de cuidados y de las charlas de formación para los familiares interesados.

5-. MATERIAL NECESARIO

� Báscula con tallímetro � Silla-báscula � Grúa báscula para pacientes encamados � Cinta métrica � Pie de rey � Pulsioxímetro � Vasos de plástico


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� Cucharas de varios tamaños. � Jeringas de 50 cc � Espesante comercial � Sondas y sistema de aspiración � Folleto informativo para los familiares � Salón o sala donde realizar la charla formativa para los familiares � Cañón- proyector para la charla � Ordenador para registrar resultados en la Historia clínica del paciente

6-. PROCEDIMIENTO Y SISTEMA DE REGISTRO

Todo paciente mayor de 65 años que ingrese en nuestro Servicio será valorado de la siguiente manera: En primer lugar, y en el momento del ingreso, se realizará la Valoración de Enfermería, de la que se obtendrá el resultado del MNA-SF (ANEXO I). Este test presenta una limitación y es que los datos referidos a peso y talla para calcular el IMC al ingreso son estimados. Con la aplicación del protocolo se medirán y serán reales durante el ingreso, modificándose si fuese necesario el resultado del MNA-SF.

Estos datos reales se registrarán dentro del apartado de constantes y se conseguirán de la siguiente manera:

• El peso, mediante una báscula de pie, silla-báscula o una báscula-grúa, según las características de cada paciente.

• La talla con un tallímetro, si es posible la bípedestacion o, si ésta no es posible, con una cinta métrica o un pie de rey, mediante la fórmula de Chumlea:

Talla varones (cm) = 64,19 - ( 0,04 x edad [años] ) + ( 2,02 x AR ) Talla mujeres (cm) = 84,88 - ( 0,24 x edad [años] ) + ( 1,83 x AR )

Siendo AR, la medida entre la rodilla y el talón. Siempre que sea posible, se medirá la distancia en la pierna izquierda, con el paciente sentado, sin zapatos, con la rodilla en flexión en ángulo recto siguiendo la línea recta que pasa por la prominencia del tobillo y redondeando en 0,5 cm.


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El resultado del MNA-SF, nos indicará si el paciente presenta un buen estado nutricional y, por lo tanto, precisará los cuidados habituales o bien, un estado de riesgo de malnutrición o malnutrición, por lo que se procederá a alertar al médico para tomar las medidas oportunas.

Después de esto y tras haber realizado la valoración de enfermería, ya sabremos si nos encontramos ante:

1. Un paciente con una demencia severa, incapaz de seguir órdenes sencillas (GDS =7) ante el cual nuestro proceder será dar dieta túrmix, líquidos en textura pudin a volúmenes pequeños y en determinados casos su geriatra valorará individualmente la posibilidad de SNG o PEG.

2. Si estamos ante un paciente capaz de seguir órdenes sencillas (GDS < 7) se seguirán los siguientes pasos:

Se le pasará el EAT- 10 (ANEXO II), como screening para la detección precoz de disfagia.

El resultado del EAT-10 podrá ser: � menor de 3, siendo el test negativo y no encontrando indicios de disfagia y recomendando los cuidados habituales � igual o mayor de 3, considerándose positivo y alertando al médico ante la sospecha de disfagia.

Cuando el EAT -10 sea mayor o igual a 3, se procederá a realizar el MECV-V (ANEXO III, IV y V). Hasta que sea posible realizarlo, se recomendará una dieta con yogurt y pudin y líquidos en textura pudin a volúmenes pequeños.


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Al realizar el MECV-V (ANEXO VI) las opciones que se nos pueden presentar son: 1. Alteraciones de la eficacia, ante lo que el médico, ya alertado, pautará la complementación de

la dieta con suplementos nutricionales. 2. Alteraciones de la seguridad o ambas alteraciones (seguridad y eficacia), ante lo que se

seguirán las indicaciones obtenidas del resultado del MECV-V con respecto a la viscosidad y el volumen de los líquidos y el tipo de dieta recomendada según las características de cada paciente (ANEXO VII).

Estos test se registrarán en los formularios correspondientes existentes ya en Mambrino y podrán ser consultados por los facultativos en el icono de “estado nutricional”. A todos los pacientes a los que se les realice el MECV-V y a sus familias, se les formará para que adquieran unos conocimientos mínimos sobre: posturas, ambientes, dietas, volúmenes y viscosidades, cuestiones emocionales y como punto importante la higiene bucal. Toda esta información será entregada en unos folletos sobre disfagia, disponibles en nuestra Unidad, para dar a conocer la enfermedad en sí y su tratamiento. Al mismo tiempo los pacientes y familiares tendrán la posibilidad de fijar conocimientos y resolver dudas en charlas formativas, que se desarrollarán una vez al mes (ANEXO VIII). Todos recibirán un informe de alta médica y de enfermería, donde vendrán reflejadas todas las recomendaciones relacionadas con la disfagia. A los pacientes diagnosticados de disfagia, con buen nivel cognitivo, se les complementará su estudio con las pruebas diagnósticas que su geriatra considere.


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ALGORITMO DE DISFAGIA Paciente que ingresa en la unidad mayor de 65 años. Junto a la valoración de enfermería se realizarán los siguientes test:

Educación para la salud a familiares motivados

Charlas formativas 1v/mes y folleto

CUIDADOS BÁSICOS DE DISFAGIA

Medidas posturales Texturas Volúmenes Presentación de los alimentos Ambiente Cuestiones emocionales

INFORME DE ALTA MÉDICO Y DE ENFERMERÍA CON DIAGNÓSTICO DE

DISFAGIA

ALERTA AL MÉDICO

Suplementos nutricionales

SNG o PEG

Estudios avanzados (ver anexo)

Alteración de la eficacia

Alteración de la seguridad o ambas (eficacia y seguridad) (Según protocolo)

MNA-SF

Estado nutricional normal (12-14)

Desnutrición (0-7 puntos)

En riesgo de desnutrición (8-11 puntos)

CUIDADOS HABITUALES

MECV-V

Hasta realización de MECV-V: Yogur + pudin

Líquidos en textura pudin

NEGATIVO POSITIVO

NEGATIVO <3 Puntos

GDS < 7 NO DEMENCIAS SEVERAS

EAT-10

(ver protocolo)

POSITIVO > =3 Puntos

GDS =7 DEMENCIAS SEVERAS

Pudin y/o suplemento

s

Plantear sondas

alimentación

CUIDADOS HABITUALES

LÍQUIDOS ADAPTADOS Líquido textura néctar

Líquido textura pudin

Líquido fino

DIETAS ADAPTADAS

Fácil deglución de disfagia

Turmix


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7-. INDICADORES DE EVALUACIÓN

• % TEST EAT-10 realizados del total de ingresos de Geriatría

• % TEST EAT-10 con resultados >3, del total de EAT-10 realizados

• % MNA realizados durante el ingreso (con IMC real, no estimado)

• % MECV-V realizados del total de EAT-10 realizados con valor >3

8-. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Según la bibliografía consultada, las revisiones de Evidencia Científica disponibles en la actualidad recomiendan:

� La disfagia debe ser diagnosticada lo antes posible, por personal entrenado preferiblemente, utilizando un protocolo simple y validado. Nivel de Evidencia 2+ (Grado de recomendación B).

� El EAT-10, test para el despistaje de la disfagia, tiene un grado de recomendación A, nivel de evidencia 2++

� La Evidencia Clínica disponible apoya la valoración de la tos voluntaria y la sensibilidad faringolaríngea con un test clínico simple. El reflejo de náusea no es válido como test de evaluación de la disfagia. Nivel de Evidencia 2+ (Grado de recomendación B).

� Toda persona con alteración de la deglución debe ser valorada por un especialista para poner en marcha técnicas de deglución seguras y estrategias dietéticas adecuadas. Nivel de Evidencia 1+ (Grado de recomendación A). El MECV-V es la prueba clínica de elección.

� Las limitaciones de la exploración clínica en la cabecera del enfermo (bedside), especialmente en cuanto que no detecta las aspiraciones silentes y no informa sobre la eficacia de los tratamientos, hacen necesaria una exploración instrumental. Nivel de Evidencia 3 (Grado de recomendación D).

� La evidencia científica sólo ofrece datos en relación con los AVC, recomendando la realización de un cribado antes de iniciar una alimentación oral por el riesgo que supone de neumonía, desnutrición y deshidratación, con un Nivel de evidencia 2 y un Grado de recomendación B. Este cribado debe ser realizado por un profesional entrenado en el manejo de la disfagia, observando el nivel de conciencia del paciente, el control postural de cabeza y tronco, el control de las secreciones orales y la higiene oral. Se recomienda que los pacientes sean monitorizados diariamente en la primera semana y la información del mismo debería estar claramente recogida en la historia de enfermería.

La evidencia científica disponible recomienda la realización de una exploración clínica a pie de cama que incluya:

• Una historia médica, con datos sobre neumonías previas, procesos de aspiración y picos febriles.

• Antecedentes o no traqueotomía o intubación.

• Estudio del nivel funcional motor y control postural.

• Función motora oral y faríngea, exploración de la sensibilidad orofaríngea, de los reflejos velopalatino, deglutorio y la presencia de tos voluntaria. Se valorará además la presencia de disartria y parálisis facial.

• Realizar un test con texturas, que nos permita observar la presencia de apraxia de la deglución, carraspeo o tos al tragar, residuos orales, elevación laríngea reducida, voz húmeda o degluciones fraccionadas del bolo.


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• Con un nivel de evidencia 2+ y un grado de recomendación “C”, la evidencia científica disponible nos indica que tanto la modificación de textura y volumen como los cambios posturales de cabeza y cuello se han mostrado eficaces en el manejo de la disfagia, al hacerla más segura, comprobándose la disminución de las aspiraciones por VFS1.

9-. PROBLEMAS POTENCIALES

La disfagia orofaríngea es un síntoma que engloba dos conceptos importantes: la penetración laríngea, que supone la entrada del alimento hasta el vestíbulo laríngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales, y la aspiración, que se define como la entrada del alimento en la laringe por debajo del nivel de las cuerdas vocales.

La aspiración puede ser clínica o silente, es decir, asintomática, en función de la indemnidad o no de la sensibilidad laríngea, del reflejo tusígeno y de los mecanismos de limpieza traqueal. Si tenemos en cuenta que una persona produce 1,5 litros de saliva al día, tanto despierto como dormido, realizando una media de 600 degluciones voluntarias y unas 1.000 involuntarias que movilizan unos 2-3 litros de líquido diarios, podemos hacernos una idea del riesgo que supone una disfagia orofaríngea a líquidos con aspiraciones silentes, inadvertidas, para el árbol bronquial de esa persona.

Tanto las penetraciones como las aspiraciones son problemas potenciales que nos podemos encontrar durante la alimentación del paciente con disfagia como durante la prueba diagnóstica (MECV-V).

10-. ANEXOS

ANEXO I: MNA-SF (Mini Nutritional Assessment Tool Short-Form)

El MNA es un método de valoración nutricional validado, sencillo y práctico. Está especialmente recomendado para la población anciana (ambulatoria, hospitalizada o en instituciones geriátricas). Fue desarrollado en 1990 por el Center for Internal Medicine and Clinical Gerontology of Toulouse (Francia), el Clinical Nutrition Program de la Universidad de Nuevo México (Estados Unidos) y el Nestlé Research Center (Suiza). El cuestionario MNA (Mini Nutritional Assessment Tool) consta de 18 preguntas, cada una de ellas con una puntuación asignada según la respuesta obtenida. La suma final de las respuestas indica el estado nutricional del individuo. En este protocolo se utilizará la versión abreviada del test, por ser la que se encuentra ya en el Formulario de Valoración de Enfermería al Ingreso y como Formularia del estado nutricional, del sistema informático Mambrino, utilizado por SESCAM. La herramienta MNA-SF consta de seis preguntas que valoran el apetito, la pérdida de peso, la movilidad del enfermo, la condición de enfermedad aguda, la afectación psicológica y el IMC. Los pacientes que como resultado del MNA-SF tengan:

� Valores entre 12-14 puntos, al no presentar ningún riesgo de desnutrición, recibirán cuidados habituales.


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� Valores entre 8-11 puntos (riesgo de desnutrición) y valores de 0-7 puntos (desnutrición) se alertará al médico, que llevará a cabo las medidas que estime oportunas.

En la valoración de enfermería, existía un problema importante y era la utilización de un peso y una talla estimada, que no nos ofrecía un valor real del IMC. Con este protocolo se procederá a pesar a los enfermos y les tallará para disponer de datos antropométricos reales, que nos permitan obtener resultados fiables.


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MNA-SF


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ANEXO II: EAT-10 (Eating Assessment Tool)

Este test es útil tanto para la valoración inicial de la gravedad de los síntomas, como para la valoración del tratamiento de la disfagia en una gran variedad de situaciones clínicas. La versión original de la escala en inglés se puede administrar en menos de 2 minutos y la puntuación total se obtiene con facilidad, sin que sea necesario referirse a sub-escalas ni utilizar fórmulas complejas para su cálculo. La sencillez y rapidez de administración de esta nueva escala de despistaje en inglés, motivó su traducción y validación al idioma español, con la finalidad de dotar a la comunidad clínica castellano hablante de un instrumento útil para el diagnóstico y el manejo de los pacientes con disfagia.

En la versión validada en español nos encontramos con un cuestionario de 10 preguntas. Fue diseñado por un grupo multidisciplinar de expertos en el que intervinieron digestólogos, otorrinolaringólogos, especialistas en patologías del habla y nutricionistas. El paciente debe responder a cada pregunta de forma subjetiva en una escala de cinco puntos (0-4 puntos), en la que cero indica la ausencia del problema y cuatro indica que considera que se trata de un problema serio. Su administración es rápida y, al igual que la versión original en inglés el instrumento no contiene sub-escalas, escalas analógicas visuales ni fórmulas para el cálculo de la puntuación final. De esta manera, la persona que lo pasa sólo debe sumar las puntuaciones obtenidas en cada ítem. A mayor puntuación se considera mayor percepción de disfagia por parte del paciente y, a pesar de que la ausencia de campos específicos impide la clasificación de la patología en sus subcategorías social, emocional y funcional, esta limitación queda compensada por su simplicidad y facilidad de administración y puntuación, y por su utilidad en sujetos con trastornos deglutorios muy diversos. Quizá el mayor problema que este test pueda plantear sea que sus respuestas son subjetivas, y al tener nuestros pacientes con cierto grado de demencia, no siempre nos podrán facilitar estas informaciones con precisión. Además, como muchos de estos pacientes están institucionalizados, al ingreso el familiar que los acompaña tampoco suele conocer estos datos.

Los pacientes que como resultado de EAT-10 tengan:

o Puntuaciones < 3 puntos, al no presentar problemas para tragar, seguirán los cuidados básicos durante su ingreso y pasarán a recibir Educación para la salud.

o Puntuaciones en el EAT-10 > a 3 puntos, lo que nos indica que presentan problemas para tragar de forma eficaz y/o segura, se les realizará el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) .


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ANEXO III: Explicación del MECV-V

El método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad es un método seguro, sencillo y fácilmente aplicable por personal de Enfermería, tanto en una consulta como “a pie de cama”, con pacientes hospitalizados. Este test, desarrollado por el Dr. Clavé se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurógena la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglución. Con alimentos viscosos se aumenta la resistencia al paso del bolo y el tiempo de tránsito por la faringe, a la vez que aumenta el tiempo de apertura del esfínter cricofaríngeo. Por este motivo en pacientes con disfagia neurógena o asociada a la edad o con deglución retardada, la prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con los líquidos claros, y disminuye con la textura néctar y pudin. Es un método sencillo y seguro que puede ser aplicado en la cabecera del paciente en contexto hospitalario, pero también de forma ambulatoria y que puede repetirse las veces necesarias de acuerdo a la evolución del paciente. Para llevar a cabo el MECV-V se administran al paciente 3 volúmenes distintos (5, 10 y 20 ml) con 3 viscosidades diferentes (néctar, líquido y pudin). La exploración se iniciará por la viscosidad media y el volumen más bajo para proteger al paciente y se irá progresando mediante la administración de bolos de creciente dificultad. Es conveniente el uso de un pulsioxímetro para detectar si existe disminución de la saturación de O2, que podría ser indicativa de aspiraciones silentes, esto es, aquellas aspiraciones que no inducen tos. Dicho método tiene una doble utilidad. Por un lado permite detectar signos de disfagia y por otro lado comprobar cuáles serían las características del alimento más adecuado para el paciente en lo relativo a volumen y viscosidad, haciendo más seguro del acto de comer. Los signos que indican una disminución en la eficacia de la deglución y que se pueden observar con el MECV-V son:

• Imposibilidad de mantener la boca cerrada (babeo).

• Presencia de residuos orales en las distintas estructuras de la boca: lengua, encías, debajo de la lengua.

• Presencia de residuos en la faringe, que los pacientes refieren como sensación de tener un cuerpo extraño en la garganta.

• Necesidad de hacer degluciones fraccionadas, esto es, la incapacidad de deglutir el bolo alimenticio de una sola vez.

Al mismo tiempo este método revela signos de disminución de la seguridad de la deglución como son:

• Aspiraciones, que pueden ser observadas como tos, cambios de voz o carraspeo.

• Aspiraciones silentes, que se manifiestan con disminución de la saturación de O2 > 3%. ¿Cómo se realiza la prueba? Antes de comenzar, tendremos que comprobar en la habitación del paciente, el buen funcionamiento del aspirador, disponer de pulsioxímetro, preparar los tres vasos con las tres viscosidades, una jeringa de 50cc de cono ancho y un babero.

Seguidamente prepararemos las 3 texturas necesarias: líquido, néctar y pudin. Para ello verteremos agua a temperatura ambiente en 3 vasos y añadiremos en 2 de ellos, por cada 100 ml de agua, la


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cantidad de espesante necesaria para conseguir esa textura (dicha cantidad varía según cada tipo de espesante y los distintos laboratorios que lo elaboren). Por ello, siempre hay que ajustarse a las diferentes recomendaciones concretas de preparación para cada tipo de viscosidad. Las características que definen estas tres consistencias son:

Líquido fino (ej: agua, leche, café, infusión) Agua. Sin modificación de viscosidad. Néctar (zumo de melocotón o tomate, yogur líquido, miel…)

Puede beberse con una cañita o de un vaso. Al decantar el líquido espesado cae formando un hilo, como gotas espesas Al cogerlo con una cuchara no mantiene su forma Al resbalar deja un residuo fino.

Pudin Sólo puede tomarse con cuchara.

No puede beberse de una cañita ni de un vaso. Al decantar el líquido espesado, éste cae en bloques Al cogerlo con una cuchara mantiene su forma

A continuación, ya en la habitación, debemos colocar al paciente incorporado y mediremos su saturación basal. Antes de empezar pediremos al paciente que nos diga su nombre, para conocer su voz y poder compararla con su voz después de la deglución. Administraremos al paciente 5 ml de la primera consistencia (néctar) para pasar después a los siguientes volúmenes (Si no hay ninguna alteración de la seguridad pasaremos a administrar, en orden creciente, los otros dos volúmenes: 10 y 20 ml). Se trata de valorar los síntomas tanto de la eficacia de la administración en cada volumen (existencia de residuos en la boca, deglución fraccionada, imposibilidad de hacer sellado labial, sensación de residuo en la faringe), como de disminución de la seguridad (cambios de voz, tos y/o desaturación >3%). Deberemos esperar un minuto entre cada administración para ver la existencia de tos post-deglución. Si no aparece ningún síntoma de alteración de la seguridad al administrar la viscosidad néctar se pasará al líquido y posteriormente a la viscosidad pudin. En caso de que apareciesen alteraciones de la seguridad (desaturación, tos o cambios de voz) pasaremos a administrar la viscosidad pudin sin pasar por la viscosidad líquida. Si persisten estos problemas de seguridad en la viscosidad pudin se dará por concluida la prueba. La aparición de alteraciones de la eficacia no será motivo para interrumpir el desarrollo del test. Cuando estemos realizando la prueba anotaremos “si” en la casilla correspondiente al síntoma que aparezca. Esto nos indicará si se debe pasar o no al siguiente volumen y/o viscosidad.


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ANEXO IV: Hoja de recogida de datos para para el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad

Fecha: Profesional que realiza la prueba:

ALTERACIONES O SIGNOS DE SEGURIDAD

CONSISTENCIA NECTAR LIQUIDO PUDING

VOLUMEN 5cc 10cc 20cc 5cc 10cc 20cc 5cc 10cc 20cc

TOS

CAMBIO DE VOZ

DESATURACIÓN (>3%)

ALTERACIONES O SIGNOS DE EFICACIA

CONSISTENCIA NECTAR LIQUIDO PUDING

VOLUMEN 5cc 10cc 20cc 5cc 10cc 20cc 5cc 10cc 20cc

INEFICACIA DEL

SELLO LABIAL

RESIDUO ORAL

DEGLUCIÓN FRACCIONADA

RESIDUO FARÍNGEO

Se anotará SI cuando se detecte la aparición de ese síntoma, en la casilla correspondiente, tras la administración de

cada volumen y viscosidad.


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ANEXO V: Algoritmo del Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (Dr. Clavé)


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ANEXO VI: Interpretación de los resultados del Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad La prueba MECV-V se considera positiva si, con un determinado volumen y viscosidad, apareciese alguna alteración de la seguridad (tos, cambio de voz y/o desaturación >3%). En este caso se recomendará el mayor volumen y la menor viscosidad que garanticen una deglución segura. Si existiesen alteraciones de la eficacia (alteración del sello labial, degluciones fraccionadas, existencia de residuo oral o faríngeo) aunque la deglución fuese segura, también se consideraría positivo para ese volumen en esa textura. Habría que valorar en este caso, si la alimentación oral garantizaría un buen estado de hidratación y nutrición. Para la interpretación de MECV-V es imprescindible conocer el término de volumen seguro: este volumen es el inmediatamente anterior al volumen en el que aparece algún signo de alteración de la seguridad. A continuación se explican las diferentes posibilidades que pueden surgir al realizar un MECV-V:

1. MECV-V positivo en textura néctar, exclusivamente. Dependiendo del volumen en el que de positivo, se podrá tomar líquidos en textura néctar y/o

pudin.

� Si el positivo es en 5cc, los líquidos se podrán tomar en textura pudin a cualquier

volumen.

� Si el positivo es en 10cc los líquidos se tomarán en textura néctar a volúmenes de 5 cc y

en textura pudin a cualquier volumen.

� Si el positivo es en 20cc los líquidos se tomarán a textura néctar en volúmenes de 5cc y

10cc y en textura pudin a cualquier volumen.

No se podrán tomar líquidos finos.

2. MECV-V positivo en textura néctar y pudin. Los líquidos se tomarán en textura néctar a volumen seguro, y dependiendo de dónde aparezca

el positivo en la textura pudin, también podrán tomar pudin a volumen seguro.

En esta opción puede ocurrir que aparezca un positivo en 5cc de textura néctar y otro positivo

en 5cc de textura pudin, por lo que no se podrían tomar líquidos de forma segura por vía oral

según este test.

3. MECV-V positivo en textura líquida, exclusivamente. � Si el positivo aparece en 5cc se podrán tomar líquidos en textura néctar y pudin a

cualquier volumen.

� Si el positivo aparece en 10 cc se podrán tomar líquidos en textura líquida con volumen

bajo (5cc) y en textura néctar y pudin a cualquier volumen.

� Si el positivo aparece en 20cc los líquidos, en textura líquida, se podrán a volúmenes de

5 y 10cc y en textura néctar y pudin a cualquier volumen.

4. MECV-V positivo en líquidos y pudin.


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En esta opción los líquidos se podrán tomar en textura néctar a cualquier volumen y en textura

líquida y pudin a volumen seguro.

5. MECV-V en textura pudin, exclusivamente. � Si es positivo en 5 cc los líquidos se tomarán en textura néctar y líquida a cualquier

volumen.

� Si es positivo en 10 cc los líquidos se tomarán en textura néctar y líquida a cualquier

volumen, y en textura pudin a 5cc.

� Si es positivo en 20 cc los líquidos se tomarán en textura néctar y líquida a cualquier

volumen, y en textura pudin a 5 y 10cc.

Según los resultados obtenidos en el MECV-V el paciente podría tomar líquidos en alguna de estas consistencias (líquido, néctar o pudin) y al volumen seguro para él.


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ANEXO VII: Características de los alimentos adaptados para los pacientes con disfagia

DISTINTOS TIPOS DE VISCOSIDAD DE LOS ALIMENTOS LÍQUIDOS: Líquido fino Agua. Sin modificación de viscosidad.

Néctar Puede beberse con una cañita o de un vaso. Al decantar el líquido espesado cae formando un hilo. Al resbalar deja un residuo fino.

Pudin Necesita una cuchara. No puede beberse de una cañita ni de un vaso. En lo relativo a los sólidos existirían distintos tipos de dieta, con unas características diferenciadas. Se determinará el tipo de dieta a seguir por cada paciente teniendo en cuenta el resultado del MECV-V, la capacidad del paciente para formar el bolo alimenticio, el estado de sus piezas dentales,…..

NIVELES DE ADAPTACIÓN PARA LOS ALIMENTOS LIQUIDOS CON USO DE ESPESANTES COMERCIALES Tipos de espesantes según su ingrediente principal:

• Espesantes derivados del almidón. Son los que aparecieron en primer lugar y los más

conocidos y utilizados.

Cada gránulo de almidón captura agua en su interior y se expande.

Tienen tendencia a interaccionar químicamente con los componentes de los fluidos e

incrementar su viscosidad con el pH, según el tiempo de preparación y con la temperatura.

Turbidez.


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• Espesantes basados en gomas (xantan gum, etc).

Son relativamente nuevos y con una muy buena expectativa de futuro.

Fijan el agua entre las partículas de espesantes.

Su viscosidad se mantiene muy estable con el tiempo y no se afecta con los cambios de

temperatura, con escasa interacción con el fluido. Transparencia.

• Espesantes mixtos (Almidón/gomas).

Son mezclas de los dos anteriores.

Intentan conseguir la estabilidad de las gomas a un coste inferior.


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NIVELES DE ADAPTACIÓN PARA LOS ALIMENTOS SÓLIDOS Y SEMISÓLIDOS

Nivel 1. Dieta triturada.

• Purés de consistencia suave y uniforme.

• No requiere masticación.

• No se mezclan consistencias.

• Sólo se puede comer con cuchara.

• Se puede utilizar espesante para aumentar su estabilidad.

• Debe permitir una fácil movilización del alimento.

• Ejemplo: elaboraciones de tipo crema y puré.

Dieta bol único reforzado

• Mismas características que la dieta triturada

• Menor cantidad de alimento

• Enriquecido en proteínas

Nivel 2. Dieta de fácil deglución.

• Purés de consistencia suave y uniforme.

• Alimentos suaves pero húmedos no triturados.

• Puede no requerir masticación, o bien, masticación suave, que forman fácilmente el bolo.

• No se mezclan consistencias.

• Evitar alimentos que se fragmenten en piezas firmes y secas.

• Puede comerse con cuchara o con tenedor.

• Puede utilizarse espesante para aumentar su estabilidad.

• Puede moldearse.

• Se acompañan de salsas espesas.

• Ejemplo: tronco de merluza con salsa blanca, elaboraciones tipo puddin, pastel de pescado o

queso.


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ANEXO VIII: CONTENIDO DE LAS CHARLAS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD A FAMILIARES

Se realizarán unas charlas formativas para los familiares motivados sobre los distintos aspectos que deben tener en cuenta para realizar una alimentación del paciente de forma segura:

� Medidas posturales � Texturas � Volúmenes � Presentación de � alimentos � Ambiente � Cuestiones emocionales � HIGIENE BUCAL

¿QUÉ ES LA DISFAGIA? Es la dificultad que presenta una persona para tragar los alimentos. Existen diferentes tipos de disfagia, según el tipo de tolerancia que presenta el paciente a las diferentes texturas de los alimentos. Por ello, es necesario adaptar la alimentación de cada persona.

¿CUÁLES SON SUS SÍNTOMAS? Las personas que sufren este problema, pueden presentar una serie de signos y/o síntomas que nos pueden ayudar a identificarlo.

1. Tos y/o carraspeo persistente durante o después de las comidas, más habitual al tomar líquidos.

2. Atragantamientos frecuentes. 3. Cambios de voz (ronquera/afonía), coincidiendo con las comidas. 4. Necesidad de tragar varias veces para poder tomar una misma cucharada. 5. Babeo frecuente. 6. Mantener la comida en los carrillos. 7. Comer mucho más despacio de lo habitual. 8. Desinterés por comer, ya que presentan dificultades y les supone un gran esfuerzo. 9. Cambios en los hábitos alimenticios, rechazando ciertos alimentos que antes tomaba de

manera habitual y ahora evita por miedo a atragantarse.

¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES?

• La persona con disfagia puede dejar de comer y beber de manera suficiente y desnutrirse o deshidratarse.

• También puede presentar atragantamientos importantes y paso de alimento hacia los pulmones, lo que puede producir un deterioro en su salud, así como una infección respiratoria grave.


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¿QUE HACER EN CASO DE ATRAGANTAMIENTO?

• No debe beber agua ni otros líquidos finos

• Inclínele hacia delante e intente que tosa con fuerza.

• Una vez que haya cedido la tos, intente que tosa nuevamente para eliminar los restos de alimentos que puedan estar retenidos en la garganta y después ya puede tomar agua fresca adaptada a la consistencia en la que debe tomar los líquidos.

MEDIDAS GENERALES: Existen una serie de recomendaciones generales muy sencillas que favorecen la ingesta alimentaria e hídrica en condiciones óptimas.

� Higiene oral previa. � Adecuada textura y volumen de los alimentos y material idóneo (tamaño cucharas, vasos

adaptados, etc...). � Siempre informar y pedir la colaboración del individuo, si es posible antes de comenzar la

tarea. Si fuese capaz de realizarla él mismo, nos limitaremos a observar y supervisar. � El ambiente donde se lleve a cabo la ingesta debe ser tranquilo y sin distracciones (visitas, TV,

radio, etc...). � El paciente permanecerá siempre alerta. No se dará de comer nunca a un paciente

somnoliento. � Debe estar supervisado en todo momento durante y tras la ingesta, vigilando posibles

signos/síntomas de riesgo: tos, vómitos, aspiraciones pulmonares, regurgitación de comida,… � Los familiares/cuidadores darán órdenes sencillas y concretas al paciente: “Abre la boca”,

“Mastica”, “Traga”. � Asegurarse, antes de ofrecer una nueva porción, que tiene la boca libre de alimento porque

tragó lo anterior. � Evitar que hable mientras tiene comida en la boca, ya que se abre involuntariamente la vía

respiratoria y es más fácil atragantarse. � Si el paciente no responde al estímulo de la comida que se le ofrece o mantiene el alimento

mucho tiempo en la boca sin tragarlo, se puede estimular su respuesta, por imitación, gesticulando delante de él abriendo la boca y simulando tragar. También haciendo una ligera presión con la cuchara sobre el labio inferior.

� Respetar los tiempos, no hacerlo con prisas pero tampoco demorarse con cada cucharada. � Evitar pajitas y jeringas. Salvo casos muy concretos, están desaconsejadas.

MEDIDAS POSTURALES

Se debe asegurar una posición corporal de seguridad durante y tras la ingesta. Las estrategias posturales permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la vía digestiva que debe seguir el bolo y proteger la vía respiratoria. Las modificaciones posturales son beneficiosas incluso en pacientes con déficit cognitivo o con rigidez o limitaciones de movimiento. El efecto de las estrategias posturales es modesto, ya que se consiguen evitar las aspiraciones en torno al 25% de los pacientes en los que se aplican. En hemiparexias está indicado rotar la cabeza hacia el lado afectado, esto favorece el paso del bolo por el lado sano.


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Lo ideal es colocar al paciente sentado, incorporado en 90º, con la espalda apoyada totalmente en el respaldo o almohadas y los pies apoyados en el suelo. Si se alimenta en cama, ésta tendrá una elevación del cabecero mínimo de 45º (mejor 90º). Esta posición debe mantenerse durante y tras la ingesta al menos 20-30 minutos. La flexión anterior del cuello protege la vía respiratoria ya que sella la parte posterior entre la lengua y el paladar (sello palatogloso), reduce la distancia entre la base de la lengua y la faringe y acerca la epiglotis a la laringe. La flexión posterior facilita el drenaje gravitatorio faríngeo y mejora la velocidad del tránsito oral. Es efectiva cuando hay mal sello labial con caída del alimento por la boca, en pacientes con problemas de propulsión post- glosectomías parciales y cuando hay mal sello nasofaríngeo. Evitar hiperextensión del cuello. En caso de tener que ayudarle para alimentarse, el cuidador deberá colocarse frente al paciente, pero a una altura por debajo del asiento del paciente para tenerlo a la altura de sus ojos.

RECOMENCIONES DIETÉTICAS GENERALES EN DISFAGÍA: La dieta del paciente con disfagia deberá tener una composición completa, variada y equilibrada en cuanto a macronutrientes y micronutrientes (HC 65%, grasas 20% y proteínas 15%) para cubrir sus requerimientos diarios y garantizar así un óptimo estado nutricional y de hidratación. Debería estar adaptada a las características personales, preferencias, gustos y costumbres y patologías previas del paciente, si las hubiera: DM, HTA, DLP…. y compensando sus carencias si fuese necesario: hiperproteica, rica en fibra, suplementación nutricional,…

Es importante modificar la dieta según los problemas detectados en cuanto a seguridad y egficacia en la deglución de cada persona y teniendo en cuenta el volumen y textura seguros.

� Mantener una presentación apetecible de los alimentos, con una textura homogénea y suave, olor, color, forma y sabor.

� No prolongar la ingesta más de 30 minutos para evitar cansancio del paciente. � Si come poca cantidad, repartir la ingesta en 4 o 5 tomas con porciones pequeñas pero

nutritivas e incluso valorar suplementos nutricionales. � Evitar alimentos de riesgo:

o Alimentos pegajosos (caramelos, miel, leche condensada, bollería, purés muy densos...)

o Alimentos que puedan resbalar en la boca (almejas, habas, uvas, guisantes...). que contengan líquido y sólido, texturas mixtas: leche con cereales, sopas con pasta o arroz, etc…

o Alimentos que desprendan líquido al morderse o aplastarse: naranja, pera de agua, mandarina, melón...

o Alimentos que puedan fundirse y pasar de estado sólido a líquido: helados, gelatinas... o Alimentos que tiendan a esparcirse por la boca sin formar bolo: lentejas, arroz,

guisantes... o Alimentos se desmiembren o fragmenten en la boca; quesos secos, galletas, carne

picada, biscotes... o Alimentos duros, como frutos secos.

En general se recomienda no mezclar texturas distintas en el mismo plato, evitar alimentos fibrosos


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que desprendan hebras, que contengan semillas o espinas, o que formen grumos.

ADAPTACIONES/MODIFICACIONES DE LA DIETA EN FUNCIÓN DEL PROBLEMA DE DISFAGIA

Las modificaciones dietéticas adaptando la consistencia de los líquidos y los alimentos sólidos son un aspecto básico del tratamiento de los pacientes con disfagia. El nivel de modificación dietética debe fundamentarse en una evaluación individual y dinámica de cada paciente.

� Volumen: Entendemos en este caso la cantidad de alimento que introducimos en la boca al darle de comer al paciente.

� Viscosidad: Con ello nos referimos a la textura más o menos fina o densa que damos a líquidos y sólidos al prepararlos para ser ingeridos.

La combinación de estos dos factores volumen/viscosidad (textura) es la clave para que podamos manejar el problema de la disfagia. Llamaremos volumen/viscosidad seguros a la máxima cantidad de alimento admitido por el paciente a una textura mínima que puede ingerir sin alteraciones de seguridad. Este volumen/viscosidad no es estático para ese mismo paciente y ha de ser reevaluado si se observan cambios. Viene determinado por una serie de test y pruebas incluidas en la evaluación de la disfagia. Podemos decir que en la práctica:

� La mayoría de los platos tradicionales de la cocina española (platos de cuchara) se pueden adaptar con pequeñas variaciones a una dieta para la disfagia.

� Las presentaciones en puré se pueden espesar con sémolas y féculas naturales (ej: patata, crema de arroz) o aclarar con caldo de verduras, zumos, leche...

� Para enriquecerlos nutricional y calóricamente podemos usar aceite de oliva, nata, leche evaporada, miel diluida, etc.

� En el aporte proteico evitar carnes fibrosas o pescados difíciles de desespinar. � Los desayunos y meriendas pueden consistir en lácteos; leche, yogurt, batidos, otras leches

vegetales, batidos de frutas, compotas y añadirles cereales solubles (del tipo papilla infantil) que espesan a la vez que nutren.

� No olvidar el aporte de fibra soluble. � Evitar en frutas y verduras aquellas que sean fibrosas, que contengan semillas o sean de

sabores fuertes. � Hay que tener especial cuidado con el uso de gelatinas de venta habitual en cualquier

comercio, ya que, al introducirse en la boca se convierten en agua rápidamente. Son aconsejables aquellas que se mantienen estables a lo largo del tiempo y no se licúan en la boca.

PREPARADOS COMERCIALES

Existen preparados comerciales específicos para personas mayores que también se pueden adaptar según textura/viscosidad requerida. Tipo potitos, triturados de frutas, purés y cremas listos para tomar o preparados para rehidratar.


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SUPLEMENTOS COMERCIALES

Son preparados con adaptaciones dietéticas en función de la cantidad de nutrientes, por ej. hiperproteicos, ricos en fibra, bajos en sal,… o para ciertas patologías: insuficiencia renal, diabetes,… Su pertinencia y el tipo adecuado han de ser valorados por su médico. También se pueden adaptar por viscosidad, e incluso los hay ya preparados para alguna de ellas en concreto.

ESPESANTES COMERCIALES

Los alimentos sólidos son más fáciles de modificar en cuanto a textura. Con los líquidos es distinto, ya que necesitamos espesarlos sin modificar su sabor en demasía. Los espesantes comerciales son una buena opción en este caso, espesando agua, zumos, caldos y También sólidos en forma de purés. El principal problema que presentan es que varía su preparación dependiendo del laboratorio que los comercializa. Existen varios tipos de espesantes dependiendo de su componente principal. Varían su consistencia en función de la composición del líquido a espesar, su temperatura y estabilidad.

MATERIAL

Al determinar el volumen/viscosidad seguro, se establece el tamaño adecuado de la cuchara que deberemos usar para dar de comer al paciente con seguridad:

� Café 5cc � Postre 10c � Sopera 20cc

Existen vasos adaptados con el borde más bajo y ancho para beber líquidos finos o texturas néctar. El uso de pajitas y jeringas está desaconsejado salvo casos muy concretos.

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

� Buscar presentaciones farmacéuticas que se puedan tragar sin riesgo, evitando comprimidos duros o que puedan resultar resbaladizos, así como suspensiones de consistencia líquida.

� Los comprimidos, salvo si son sublinguales o con cubierta entérica, se trituran hasta dejar un polvo fino y se mezclan con 10-15 cc de agua con espesante, según viscosidad admitida.

� Estos comprimidos también se pueden desleír en agua y agregar espesante después. � Muchos fármacos al triturarlos tienen mal sabor. Evitar mezclarlos con los alimentos. � Los jarabes y soluciones también pueden modificarse diluyendo en agua y añadiendo

espesante después, siempre en viscosidad segura.


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ANEXO IX: FOLLETO INFORMATIVO PARA PERSONAS CON PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN Y SUS FAMILIARES


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¿QUÉ ES LA DISFAGIA?

Es la Es la Es la Es la dificultaddificultaddificultaddificultad que presenta una persona para que presenta una persona para que presenta una persona para que presenta una persona para tragar tragar tragar tragar los alimentoslos alimentoslos alimentoslos alimentos.... Existen diferentes tipos de disfagia, según el tipo de tolerancia que presenta el paciente a las diferentes texturas de los aExisten diferentes tipos de disfagia, según el tipo de tolerancia que presenta el paciente a las diferentes texturas de los aExisten diferentes tipos de disfagia, según el tipo de tolerancia que presenta el paciente a las diferentes texturas de los aExisten diferentes tipos de disfagia, según el tipo de tolerancia que presenta el paciente a las diferentes texturas de los alimentos.limentos.limentos.limentos.

Por ello, es imprescindible hacer una valoración personalizada de las necesidades de cada paciente.Por ello, es imprescindible hacer una valoración personalizada de las necesidades de cada paciente.Por ello, es imprescindible hacer una valoración personalizada de las necesidades de cada paciente.Por ello, es imprescindible hacer una valoración personalizada de las necesidades de cada paciente.

¿CUÁLES SON SUS SÍNTOMAS?

Las personas que sufren este problema, pueden presentar una serie de signos y/o síntomas que nos pueden ayudar a identificarlLas personas que sufren este problema, pueden presentar una serie de signos y/o síntomas que nos pueden ayudar a identificarlLas personas que sufren este problema, pueden presentar una serie de signos y/o síntomas que nos pueden ayudar a identificarlLas personas que sufren este problema, pueden presentar una serie de signos y/o síntomas que nos pueden ayudar a identificarlo.o.o.o.

10.10.10.10. Tos y/o carraspeo persistente Tos y/o carraspeo persistente Tos y/o carraspeo persistente Tos y/o carraspeo persistente durante o después de las comidas, más habitual al tomar líquidos.durante o después de las comidas, más habitual al tomar líquidos.durante o después de las comidas, más habitual al tomar líquidos.durante o después de las comidas, más habitual al tomar líquidos.

11.11.11.11. AtraAtraAtraAtragantamientos frecuentesgantamientos frecuentesgantamientos frecuentesgantamientos frecuentes....

12.12.12.12. Cambios de voz (ronquera/afonía), coincidiendo con las comidas.Cambios de voz (ronquera/afonía), coincidiendo con las comidas.Cambios de voz (ronquera/afonía), coincidiendo con las comidas.Cambios de voz (ronquera/afonía), coincidiendo con las comidas.

13.13.13.13. Necesidad de tragar varias veces para poder tomar una misma cucharada.Necesidad de tragar varias veces para poder tomar una misma cucharada.Necesidad de tragar varias veces para poder tomar una misma cucharada.Necesidad de tragar varias veces para poder tomar una misma cucharada.

14.14.14.14. Babeo frecuente.Babeo frecuente.Babeo frecuente.Babeo frecuente.

15.15.15.15. Mantener la comida en los carrillos.Mantener la comida en los carrillos.Mantener la comida en los carrillos.Mantener la comida en los carrillos.

16.16.16.16. Comer mucho más despacio de lo habitual.Comer mucho más despacio de lo habitual.Comer mucho más despacio de lo habitual.Comer mucho más despacio de lo habitual.

17.17.17.17. Desinterés por comer, ya que presentan dificultades y les supone un gran esfuerzo.Desinterés por comer, ya que presentan dificultades y les supone un gran esfuerzo.Desinterés por comer, ya que presentan dificultades y les supone un gran esfuerzo.Desinterés por comer, ya que presentan dificultades y les supone un gran esfuerzo.

18.18.18.18. Cambios en los hábitos alimenticios, rechazando ciertos alimentos que antes tomaba de Cambios en los hábitos alimenticios, rechazando ciertos alimentos que antes tomaba de Cambios en los hábitos alimenticios, rechazando ciertos alimentos que antes tomaba de Cambios en los hábitos alimenticios, rechazando ciertos alimentos que antes tomaba de

manera habitual y ahora evita por manera habitual y ahora evita por manera habitual y ahora evita por manera habitual y ahora evita por miedo a atragantarse.miedo a atragantarse.miedo a atragantarse.miedo a atragantarse.

¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES?

• La persona con disfagia La persona con disfagia La persona con disfagia La persona con disfagia puede dejar de comer y beberpuede dejar de comer y beberpuede dejar de comer y beberpuede dejar de comer y beber de manera suficiente y de manera suficiente y de manera suficiente y de manera suficiente y desnutrirse o deshidratarsedesnutrirse o deshidratarsedesnutrirse o deshidratarsedesnutrirse o deshidratarse.... • También También También También puede presentar atragantamientos importantespuede presentar atragantamientos importantespuede presentar atragantamientos importantespuede presentar atragantamientos importantes y paso de alimento hacia los pulmones, lo que puede producir un deterioro en y paso de alimento hacia los pulmones, lo que puede producir un deterioro en y paso de alimento hacia los pulmones, lo que puede producir un deterioro en y paso de alimento hacia los pulmones, lo que puede producir un deterioro en su su su su

salud, así como el riesgo de presentar infecciones respiratorias graves.salud, así como el riesgo de presentar infecciones respiratorias graves.salud, así como el riesgo de presentar infecciones respiratorias graves.salud, así como el riesgo de presentar infecciones respiratorias graves.

CONSEJOS A TENER EN CUENTA ANTES DE EMPEZAR A COMER

• Nunca iniciar la alimentación si la persona está adormilado o muy nervioso. Nunca iniciar la alimentación si la persona está adormilado o muy nervioso. Nunca iniciar la alimentación si la persona está adormilado o muy nervioso. Nunca iniciar la alimentación si la persona está adormilado o muy nervioso. Esperar a que esté bien despierto y Esperar a que esté bien despierto y Esperar a que esté bien despierto y Esperar a que esté bien despierto y

tranquilo tranquilo tranquilo tranquilo para iniciar la comida.para iniciar la comida.para iniciar la comida.para iniciar la comida.

• Es aconsejable Es aconsejable Es aconsejable Es aconsejable eliminar o reducir distraccioneseliminar o reducir distraccioneseliminar o reducir distraccioneseliminar o reducir distracciones como la televisión, radio, personas hablando,...como la televisión, radio, personas hablando,...como la televisión, radio, personas hablando,...como la televisión, radio, personas hablando,...

CONSEJOS A TENER EN CUENTA DURANTE LAS COMIDAS:

• Intentar que Intentar que Intentar que Intentar que no hable mientras comeno hable mientras comeno hable mientras comeno hable mientras come....

• La La La La cabeza ligeramente flexionada y la barbilcabeza ligeramente flexionada y la barbilcabeza ligeramente flexionada y la barbilcabeza ligeramente flexionada y la barbilla hacia abajola hacia abajola hacia abajola hacia abajo....

• Posición: Posición: Posición: Posición: sentado sentado sentado sentado con la espalda en contacto con el respaldo de la silla o cama, y los pies apoyados (si es posible).con la espalda en contacto con el respaldo de la silla o cama, y los pies apoyados (si es posible).con la espalda en contacto con el respaldo de la silla o cama, y los pies apoyados (si es posible).con la espalda en contacto con el respaldo de la silla o cama, y los pies apoyados (si es posible).

• Si la persona tiene parálisis en la mitad del cuerpo, se debe girar la cabeza hacia el lado afectado para alimentarlo.Si la persona tiene parálisis en la mitad del cuerpo, se debe girar la cabeza hacia el lado afectado para alimentarlo.Si la persona tiene parálisis en la mitad del cuerpo, se debe girar la cabeza hacia el lado afectado para alimentarlo.Si la persona tiene parálisis en la mitad del cuerpo, se debe girar la cabeza hacia el lado afectado para alimentarlo.

• Evitar al máximo que la persona extienda el cuello hacia atrás Evitar al máximo que la persona extienda el cuello hacia atrás Evitar al máximo que la persona extienda el cuello hacia atrás Evitar al máximo que la persona extienda el cuello hacia atrás mientras trague.mientras trague.mientras trague.mientras trague.

• Si la persona con disfagia puede, debe alimentarse sola, ya que es beneficioso para ella, pero siempre debe hacerlo bajo supeSi la persona con disfagia puede, debe alimentarse sola, ya que es beneficioso para ella, pero siempre debe hacerlo bajo supeSi la persona con disfagia puede, debe alimentarse sola, ya que es beneficioso para ella, pero siempre debe hacerlo bajo supeSi la persona con disfagia puede, debe alimentarse sola, ya que es beneficioso para ella, pero siempre debe hacerlo bajo supervisión para evitar rvisión para evitar rvisión para evitar rvisión para evitar

atragantamientos.atragantamientos.atragantamientos.atragantamientos.

• Si utiliza Si utiliza Si utiliza Si utiliza prótesis dentales, éstas deben estar bien colocadas y ajustadas. Si no fuera así, es más aconsejable que coma sin ellas y adaprótesis dentales, éstas deben estar bien colocadas y ajustadas. Si no fuera así, es más aconsejable que coma sin ellas y adaprótesis dentales, éstas deben estar bien colocadas y ajustadas. Si no fuera así, es más aconsejable que coma sin ellas y adaprótesis dentales, éstas deben estar bien colocadas y ajustadas. Si no fuera así, es más aconsejable que coma sin ellas y adaptar la comida.ptar la comida.ptar la comida.ptar la comida.

• No tumbarse inmediatamente tras la comida.No tumbarse inmediatamente tras la comida.No tumbarse inmediatamente tras la comida.No tumbarse inmediatamente tras la comida.

• Disponer el Disponer el Disponer el Disponer el tiempo necesario tiempo necesario tiempo necesario tiempo necesario para comer sin prisa.para comer sin prisa.para comer sin prisa.para comer sin prisa.


34

• Intente programar lIntente programar lIntente programar lIntente programar las comidas en los momentos en que la persona se encuentra más descansada.as comidas en los momentos en que la persona se encuentra más descansada.as comidas en los momentos en que la persona se encuentra más descansada.as comidas en los momentos en que la persona se encuentra más descansada.

• La persona que le ayude a comer debe colocarse a la altura de sus ojos o justo por debajo La persona que le ayude a comer debe colocarse a la altura de sus ojos o justo por debajo La persona que le ayude a comer debe colocarse a la altura de sus ojos o justo por debajo La persona que le ayude a comer debe colocarse a la altura de sus ojos o justo por debajo

de ellos para evitar que eleve la cabezade ellos para evitar que eleve la cabezade ellos para evitar que eleve la cabezade ellos para evitar que eleve la cabeza....

•

• Es importante mantener una buena higiene de la bEs importante mantener una buena higiene de la bEs importante mantener una buena higiene de la bEs importante mantener una buena higiene de la boca.oca.oca.oca.

QUE HACER EN CASO DE ATRAGANTAMIENTO • No debe beber aguaNo debe beber aguaNo debe beber aguaNo debe beber agua ni otros líquidos finosni otros líquidos finosni otros líquidos finosni otros líquidos finos

• Inclínele hacia delanteInclínele hacia delanteInclínele hacia delanteInclínele hacia delante e intente que tosa con fuerza.e intente que tosa con fuerza.e intente que tosa con fuerza.e intente que tosa con fuerza.

• Una vez que haya cedido la tos, intente que tosa nuevamente para eliminar los restos de alimentos que puedan Una vez que haya cedido la tos, intente que tosa nuevamente para eliminar los restos de alimentos que puedan Una vez que haya cedido la tos, intente que tosa nuevamente para eliminar los restos de alimentos que puedan Una vez que haya cedido la tos, intente que tosa nuevamente para eliminar los restos de alimentos que puedan estar retenidos en la garganta y estar retenidos en la garganta y estar retenidos en la garganta y estar retenidos en la garganta y

después ya puede tomar agua fresca adaptada a la consistencia o textura en la que debe tomar los líquidos.después ya puede tomar agua fresca adaptada a la consistencia o textura en la que debe tomar los líquidos.después ya puede tomar agua fresca adaptada a la consistencia o textura en la que debe tomar los líquidos.después ya puede tomar agua fresca adaptada a la consistencia o textura en la que debe tomar los líquidos.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS • La dieta debe ser La dieta debe ser La dieta debe ser La dieta debe ser variada y equilibradavariada y equilibradavariada y equilibradavariada y equilibrada....

• Estimular el apetito y Estimular el apetito y Estimular el apetito y Estimular el apetito y cuidar el aspecto y cuidar el aspecto y cuidar el aspecto y cuidar el aspecto y presentaciónpresentaciónpresentaciónpresentación de las comidas.de las comidas.de las comidas.de las comidas.

• Es mejor realizar Es mejor realizar Es mejor realizar Es mejor realizar varias comidas al día de cantidades pequeñas.varias comidas al día de cantidades pequeñas.varias comidas al día de cantidades pequeñas.varias comidas al día de cantidades pequeñas.

• Intentar que tome Intentar que tome Intentar que tome Intentar que tome platos únicos muy nutritivosplatos únicos muy nutritivosplatos únicos muy nutritivosplatos únicos muy nutritivos, para evitar el cansancio que le supone comer., para evitar el cansancio que le supone comer., para evitar el cansancio que le supone comer., para evitar el cansancio que le supone comer.

• El El El El tiempotiempotiempotiempo de cada comida de cada comida de cada comida de cada comida no debe superar los 30 minutos.no debe superar los 30 minutos.no debe superar los 30 minutos.no debe superar los 30 minutos.

• Es posible que necesite Es posible que necesite Es posible que necesite Es posible que necesite adaptar la consistenciaadaptar la consistenciaadaptar la consistenciaadaptar la consistencia tanto de sólidos, como de los líquidos.tanto de sólidos, como de los líquidos.tanto de sólidos, como de los líquidos.tanto de sólidos, como de los líquidos.

• Se intentará que los alimentos tengan una Se intentará que los alimentos tengan una Se intentará que los alimentos tengan una Se intentará que los alimentos tengan una consistencia suave y uniforme.consistencia suave y uniforme.consistencia suave y uniforme.consistencia suave y uniforme.

• La consistencia de los sólidos varía en función de su problema concreto desde una dieta con todLa consistencia de los sólidos varía en función de su problema concreto desde una dieta con todLa consistencia de los sólidos varía en función de su problema concreto desde una dieta con todLa consistencia de los sólidos varía en función de su problema concreto desde una dieta con todos los alimentos sólidos triturados, más o menos espesa os los alimentos sólidos triturados, más o menos espesa os los alimentos sólidos triturados, más o menos espesa os los alimentos sólidos triturados, más o menos espesa

con una textura suave y uniforme, a una dieta de fácil masticación, es decir alimentos blandos que se mastiquen y traguen fáccon una textura suave y uniforme, a una dieta de fácil masticación, es decir alimentos blandos que se mastiquen y traguen fáccon una textura suave y uniforme, a una dieta de fácil masticación, es decir alimentos blandos que se mastiquen y traguen fáccon una textura suave y uniforme, a una dieta de fácil masticación, es decir alimentos blandos que se mastiquen y traguen fácilmente. La ilmente. La ilmente. La ilmente. La texturatexturatexturatextura de los de los de los de los

platos debe ser platos debe ser platos debe ser platos debe ser homogéneahomogéneahomogéneahomogénea, pueden ir acompañado, pueden ir acompañado, pueden ir acompañado, pueden ir acompañados de salsas espesas.s de salsas espesas.s de salsas espesas.s de salsas espesas.

• Los Los Los Los líquidoslíquidoslíquidoslíquidos que tome deberán tener la que tome deberán tener la que tome deberán tener la que tome deberán tener la viscosidad recomendadaviscosidad recomendadaviscosidad recomendadaviscosidad recomendada por el personal sanitario y estará por el personal sanitario y estará por el personal sanitario y estará por el personal sanitario y estará adaptada a cada personaadaptada a cada personaadaptada a cada personaadaptada a cada persona....

La viscosidad de los líquidos puede ser: La viscosidad de los líquidos puede ser: La viscosidad de los líquidos puede ser: La viscosidad de los líquidos puede ser:

• Liquido fino:Liquido fino:Liquido fino:Liquido fino: por ejemplo agua, café, leche, infusiones.por ejemplo agua, café, leche, infusiones.por ejemplo agua, café, leche, infusiones.por ejemplo agua, café, leche, infusiones.

• NéctarNéctarNéctarNéctar:::: puede beberse con una pajita o de un vaso (ejemplo: zumo de melocotón, yogur líquido).puede beberse con una pajita o de un vaso (ejemplo: zumo de melocotón, yogur líquido).puede beberse con una pajita o de un vaso (ejemplo: zumo de melocotón, yogur líquido).puede beberse con una pajita o de un vaso (ejemplo: zumo de melocotón, yogur líquido).

• Pudin:Pudin:Pudin:Pudin: debe tomarse con cuchara (por ejemplo flan o gelatina).debe tomarse con cuchara (por ejemplo flan o gelatina).debe tomarse con cuchara (por ejemplo flan o gelatina).debe tomarse con cuchara (por ejemplo flan o gelatina).

Además de la consistencia se recomienda adaptar el volumen que tome según sus posibilidades, esto es, aquAdemás de la consistencia se recomienda adaptar el volumen que tome según sus posibilidades, esto es, aquAdemás de la consistencia se recomienda adaptar el volumen que tome según sus posibilidades, esto es, aquAdemás de la consistencia se recomienda adaptar el volumen que tome según sus posibilidades, esto es, aquel que suponga un menor riesgo para su salud.el que suponga un menor riesgo para su salud.el que suponga un menor riesgo para su salud.el que suponga un menor riesgo para su salud.

Para ello utilizaremos distintos tamañas de cucharas: de café de postre o de sopa. Para ello utilizaremos distintos tamañas de cucharas: de café de postre o de sopa. Para ello utilizaremos distintos tamañas de cucharas: de café de postre o de sopa. Para ello utilizaremos distintos tamañas de cucharas: de café de postre o de sopa.

Para modificar la viscosidad de los líquidos generalmente se utilizan espesantes comerciales aunque otra práctica muy extendiPara modificar la viscosidad de los líquidos generalmente se utilizan espesantes comerciales aunque otra práctica muy extendiPara modificar la viscosidad de los líquidos generalmente se utilizan espesantes comerciales aunque otra práctica muy extendiPara modificar la viscosidad de los líquidos generalmente se utilizan espesantes comerciales aunque otra práctica muy extendida es utilizar ingredientes da es utilizar ingredientes da es utilizar ingredientes da es utilizar ingredientes

naturales para aumentar la consistencia de los alimentos. naturales para aumentar la consistencia de los alimentos. naturales para aumentar la consistencia de los alimentos. naturales para aumentar la consistencia de los alimentos.

Ingredientes “caseros” para modificar la consistencia de los líquidos

Alimento a espesar Qué añadir


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LECHE YOGUR

BATIDOS CASEROS SUPLEMENTO NUTRICIONAL

Cereales tipo “papilla en polvo”: añadir poco a poco hasta

conseguir la textura deseada.

Galletas o magdalenas: añadir la cantidad suficiente para la

textura deseada y batir hasta conseguir un alimento

homogéneo o fino.

Harina de maíz: Añadir poco a poco a la leche en caliente

hasta obtener la textura deseada.

ZUMO

Cereales tipo “papilla en polvo”: añadir poco a poco hasta

conseguir la textura deseada.

AGUA Gelatina o espesante comercial

SOPA CALDO CREMA PURÉ

Harinas (de trigo, legumbres, tapioca…) Sémolas: añadir poco a poco durante la cocción hasta

conseguir la textura deseada. Si aparecen grumos batir hasta

conseguir un alimento fino.

Arroz, pasta o patata hervida: añadir durante la cocción y

triturarlo todo hasta conseguir una textura homogénea.

Copos de puré de patata: Añadir el alimento en caliente hasta

obtener la textura deseada.

ALIMENTOS DE RIESGO

ALIMENTOS RESBALADIZOS Guisantes, almejas, habas…


36

ALIMENTOS CON DOBLE TEXTURA Leche con galletas, sopa de arroz o pasta…

ALIMENTOS QUE DESPRENDAN LIQUIDOS Sandía, naranja, mandarina, pera de agua…

ALIMENTOS QUE PUEDEN FUNDIRSE Helados, gelatinas…

ALIMENTOS QUE NO FORMAN BOLO Arroz, legumbres enteras, guisantes…

ALIMENTOS QUE SE DESMENUZAN EN LA BOCA Carne picada, galletas de hojaldre,

tostadas…

ALIMENTOS PEGAJOSOS Leche condensada, miel, bollería,

caramelos…


37

ENFERMERÍA:ENFERMERÍA:ENFERMERÍA:ENFERMERÍA:

El arte de CUIDARCUIDARCUIDARCUIDAR.

Consúltenos sus dudasConsúltenos sus dudasConsúltenos sus dudasConsúltenos sus dudas.

SERVICIO DE GERIATRIA- PRIMERA PLANTA HOSPITAL PERPETUO SOCORRO

Para poder entender qué es la disfagia y cómo ayudar y cuidar mejor de su familiar

pueden contactar, cuando lo precisen, con las enfermeras responsablesenfermeras responsablesenfermeras responsablesenfermeras responsables de este proyecto (Yolanda (Yolanda (Yolanda (Yolanda

Cantero, Mª Dolores Molina y Marian DelgadoCantero, Mª Dolores Molina y Marian DelgadoCantero, Mª Dolores Molina y Marian DelgadoCantero, Mª Dolores Molina y Marian Delgado)))) y podrán asistir a la sesión formativa que se

realizará cada mes dirigida a todos los cuidadores interesados.


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11-. BIBLIOGRAFÍA

� Instituto Nacional de Estadística. 2016. Disponible en URL: http://www.ine.es/welcome.shtml.

� Clavé P, Arreola V, Velasco M, Quer M, Castellví JM, Almirall J, et al. Diagnosis and treatment of functional orofharyngeal dysphagia. Features of interest to the digestive surgeon. Cir Esp. 2007; 82(2):62-76.

� Pérez Díaz D.S, Ortega Fernández O, Clavé Civit P. Disfagia orofaríngea en el anciano. En Abizanda P, Rodríguez L. Tratado de medicina Geriatrica. Barcelona; 2015. p.237

� Clavé P, Verdaguer A, Arreola V. Oral-pharyngeal dysphagia in the elderly. Med Clin

(Barc). 2005; 124(19):742-8.

� Clavé P. Dysphagya: a tertiary and specialized medical problem. Disponible en :

http://www.dysphagiaonline.com

� Terre-Boliart R, Orient-Lopez F, Guevara-Espinosa D; Ramon-Rona S, Bernabey-Guitart

M, Clavé-Civit P. Oropharyngeal dysphagia in patients with multiple sclerosis. Rev

Neurol. 2004; 39 (8): 707-10.

� Silveira L.J, Guijarro, Domingo V, Montero N, Osuna C. Mª, Álvarez L, Serra-Rexach JA.

Disfagia orofaríngea en ancianos ingresados en una unidad de convalecencia. Nutr

Hops. 2011; (3): 501-510.

� Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: the mini-

nutritional assessment as a part of the geriatric evaluation. Nutr Rev 1996; 54: S59-

S56.

� Ferrero M, Garcia F, Botella JJ Juan O. Deteccion de disfagia en mayores

institucionalizados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):143–147

� Ruiz García V,Valdivieso Martínez B, Soriano Melchor E, Rosales Almazán MD, Torrego

Giménez A, Doménech Clark R, et al. Prevalencia de disfagia en los ancianos ingresados

en una unidad de hospitalización a domicilio. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007; 42(1):

55-58.

� Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge-Hannig A, Ortega P. Social and psychological

burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment. Dysphagia. 2002;17:139–

46.

� Dossier de Disfagia. Nestlé España S.A.

� Suominen M, Muurinen S, Routasolo P, Soini H, Suur-Uski I, Peiponen A, et al. Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in Helsinki. Eur J Clin Nutr. 2005;59;578-83

� Imoberdorf R, Mejer R & cols. Prevalence of undernutrition on admisssion to Swiss hospitals. Clin Nutr 2010; 29 (1); 38-41.

� Pirlich M; Schutz T, et al. Prevalence of malnutrition in hospitalized medical patients: impact of underlying disease. Dig Dis 2003; 21(3): 245-251

� Velasco M, García-Peris P. Causas y diagnóstico de la disfagia. Nutr Hops Suplementos 2009; 2 (2). 56-65

� Luque Polo Lm. Impacto de la detección de la disfagia en la incidencia de la neumonitis por aspiración y en los marcadores bioquímicos de desnutrición, en personas mayores hospitalizadas. [Tesis doctoral] Madrid: Universidad de Alcalá; 2011.


39

� Almirall J, Cabré M, Clavé P. Aspiration pneumonia, Med Clin (Barc). 2007; 129(11):424-32

� Jürschik P, Torres J, Solá R, Nuin , Botigué T, Lavedán A. High rates of malnutrition in older adults receiving different levels of health care in Lleida, Catalonia: an assessment of contributory factors. J Nutr Elder. 2010; 29(4): 410-422.

� Gómez-Busto F, Andia V, Ruiz de Alegría L, Francés I. Abordaje de la disfagia en la demencia avanzada. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(S2):29–36

� Consejo de Europa. Comité de Ministros. Resolución ResAP(2003)3. Sobre la alimentación y atención Nutricional en hospitales. Aprobado por el Comité de Ministros el 12 de noviembre de 2003. URL disponible en: http://www.nutritionday.org/uploads/media/Resolution_of_the_ Council_of Europe.pdf

� Belafsky et al. Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Annals of

Otology Rhinology & Laryngology 2008; 117 (12): 919-24.

� Burgos R, Sarto B, Segurola H, Romagosa A, Puiggrós C, Vázquez C, Cárdenas G,

Barcons N, Araujo K y Pérez-Portabella. Traducción y validación de la versión en

español de la escala EAT-10 (Eating Assessment Tool-10) para el despistaje de la

disfagia. Nutr Hosp. 2012;27(6):2048-2054 Stroke Foundation. Life after stroke. 2003.

� Clavé P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat M. Accuracy of the

volumen-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and

aspiration. Clin Nutr. 2008; 27: 806-15

� Velasco M, Arreola V, Clavé P, Puiggrós C. Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea:

diagnóstico y tratamiento. Nutr Clin Med. Noviembre 2007 Vol. I - Número 3 pp. 174-

202

� Clavé P, García-Peris P. Guia de diagnóstico y de tratamiento nutricional y rehabilitador

de la disfagia orofaríngea. Nestlé Nutrición. Ed. Glosa. 2015

� Sánchez Peláez, M. V. “Detección, diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea

funcional en el anciano hospitalizado: el papel de la enfermera. (Trabajo Fin de

Grado)Universidad de Cantabria (2014).

� Cazalilla-López, M. D. P. Efectividad de las intervenciones sobre la disfagia en personas

afectadas por enfermedad de Alzheimer y otras demencias: una revisión sistemática.

Universidad de Jaén (2014).

� Kertscher B, Speyer R, Palmieri M, Plant C. Bedside Screening to Detect Oropharyngeal

Dysphagia in Patients with Neurological Disorders: An Updated Systematic Review.

Dysphagia. 2014; 29(2): 204-212.

Protocolo de Enfermería€¦ · siendo mucho más común la debida a que tiene su origen en...

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