Disfagia OrofarngeaDra. Silvia de Barrio

Unidad de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas.

Hospital San Martn- La Plata

www.soportenutricional.com.ar

Seccin de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas

UNLP

Disfagia

Es la dificultad para deglutir. Es el trmino tcnico para describir el sntoma

consistente en la dificultad para deglutir. Puede deberse a una alteracin orgnica o a una

dificultad funcional.

ClasificaciClasificacin de disfagian de disfagia

OROFARINGEA (80%)OROFARINGEA (80%) ESOFAGICA (20%)

NEUROMUSCULARACV, PC

PARKINSON, WILSONESCLEROSIS MULTIPLE

ELA, TUMORESENF DEGENERATIVAS, 2 DROGAS

POLIOMIELITIS, MIASTENIANEUROPATIAS PERIFERICASDISTROFIAS MUSCULARES

MIOSITIS, MIOPATIAS METABOLICASDERMATOMIOSITISAMILOIDOSIS, LES

RELAJACIN ANORMAL EESRELAJACION INCOMPLETA DEL

CRICOFARINGEODIVERTICULO DE ZENKER

DISAUTONOMIA FAMILIAR

ESTRUCTURALCarcinoma orofarngeo

Alteraciones postcirugaRadioterapia

QuimioterapiaAlteraciones denticin

Inflamatorias

MOTORA

Acalasia, esofagitis, espasmo esofgico

MOTORA

Acalasia, esofagitis, espasmo esofgico

ESTRUCTURALCarcinoma esfago

Carcinoma estmagoAnillo esofgico

ESTRUCTURALESTRUCTURALCarcinoma esCarcinoma esfagofago

Carcinoma estCarcinoma estmagomagoAnillo esofAnillo esofgicogico

DEGLUCIN

Proceso neuromuscular complejo

25 msculos.Coordinados por las neuronas en tiempo y espacio.

Dura aproximadamente 1 segundo.Involucra varias estructuras y fases.

Patologa %

ACV 50% en la fase aguda, lesin hemisferio derecho o mixtas

ACV tronco 70-80%

Enfermedad de Parkinson 40-50%

Esclerosis mltiple 30-40%

Parlisis supranuclear progresiva 80%

Atrofia multisistmica 70%

ELA Muy frecuente

Guilliain-Barr Muy frecuente

Miastenia gravis 1 sntoma 20%, curso 50%

Distrofia miotnica 70%

Polimiositis- dermatomiositis Muy frecuente

DOF en enfermedades neurolgicas.

Prosiegel M et al. Neurogene Dysphagien. In: Diener HC, Putzki N (Hrsg) Leitlinien fr Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme, 2008,908-919

Disfagia Disfagia OrofarOrofarngeangea (DOF)(DOF)

Puede causar desnutricin hasta en 1/3 de los pacientes que la padecen.

Puede ocasionar penetraciones y aspiraciones hasta en 2/3 de los pacientes que la presentan con un elevado riesgo de neumona por aspiraciones e infecciones respiratorias.

La DOF se desarrolla en casi todos los pacientes con enfermedades neurodegenerativas.

En pacientes con Alzheimer, ELA, Parkinson la DOF frecuentemente ocurre en fases tempranas de la enfermedad y su severidad no se relaciona necesariamente con la severidad de la enfermedad de base.

Disfagia post ACV agudo

30-50% en lesiones de hemisferio derecho o lesiones mixtas 70-80% en las lesiones de tronco.

DOF en Enfermedad de Parkinson.

Latencia entre el inicio de la enfermedad y la disfagia (meses)Parkinson 130 (30-321)Atrofia multisitmica 67 (6-109)Parlisis supranuclear progresiva 42 (6-149)

Disfagia: predictor del tiempo de sobrevida.Disfagia: predictor del tiempo de sobrevida.

Mller J et al. Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed Parkinsoniandisorders. Arch Neurol 2001;58:259-264

Los pacientes con cncer de cabeza y cuello desarrollan muy frecuentemente DOF. Principal causa: obstruccin mecnica. La toxicidad asociada a la Rt y Qt exacerba la disfagia mecnica. La intervencin nutricional temprana reduce la toxicidad.

La DOF tiene una alta morbilidad, mortalidad y costos.

Su identificacin y caracterizacin pueden ayudar a identificar la causa subyacente recomendando al equipo tratante a proveer un ptimo tratamiento.

Complicaciones de la disfagiaComplicaciones de la disfagia

DISFAGIA

Aspiracin recurrente

Ingesta Inadecuada

Enfermedad pulmonar crnica

DCP

Aumento de la mortalidad

Deshidratacin

Consecuencias Psicosociales

DESHIDRATACIN

La deshidratacin es un factor de riesgo para neumona.

4 veces ms riesgo de neumona comparados con la poblacin de individuos normales.

10 veces mas riego de neumona y hasta 13 veces ms si la aspiracin es silente.

ASPIRACION

DISFAGIA: 50-80% de los pacientes con ACV.

La aspiracin ocurre en el 40-50% de esos pacientes.

Neumona: 7 veces ms frecuente entre los que se aspiran.

Aunque la disfagia mejora luego del ACV entre el 10-30% continan teniendo disfagia y aspiracin.

(CHEST 2003; 124:328336)

Reflejo de la tos en 143 pacientes con ACV seguidos 1 ao.

43 con reflejo tusgeno y deglucin normal ---- neumona en 0

100 con reflejo tusgeno y deglucin anormal ---- 24 neumona

MALNUTRICIN

El impacto de la disfagia sobre el estado nutricional es profundo.

CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES

Estudio multi-cntrico realizado en Europa.Se evaluaron 360 pacientes de Alemania, Francia, Espaa y Reino Unido .

50% de los pacientes referan comer menos.44% refiri prdida de peso durante el ltimo ao.

DIAGNSTICOHistoria clnica y examen fsico

30-48% de los pacientes que se aspiran no se detectan por la historia clnica

VideodeglucinEvaluacin de fase oral y farngea

FibroendoscopaEvaluacin de cuerdas vocales, valculas y senos piriformes

EcografaLengua y partes blandas de cuello

ManometraEvala la presin en la faringe y esfago

ElectromiografaParlisis muscular

RespirodeglutometraPatrn de la respiracin asociado a la deglucin

EVALUACIN INSTRUMENTALENDOSCOPARADIOLOGIA

ELECCIN DE LAS TECNICAS INSTRUMENTALES ESTN BASADAS EN LO QUE EL EQUIPO NECESITA CONOCER.

Capacidad cognitiva

Funcin oro-motora

VIDEOFUOROSCOPIA VIDEOFUOROSCOPIA

Provee evidencias de las 4 categorasde las alteraciones de la deglucin

Incapacidad o retraso excesivo en la iniciacin de la deglucin farngea Aspiracin de la ingesta Regurgitacin nasofarngea Residuo de lo ingerido luego de la deglucin

Es el test ms sensible para detectar aspiracin y evaluarla cualitativamente

Examen clnico

Esofgica Orofarngea

Gastroenterlogo

ManometraRx. contraste

VEDA

EstructuralFuncional

ORL

laringoscopa

Rx bario Exmen con anestesia

Ciruga o RT

Fonoaudilogo

Ex clnico deglucin

Videodeglucin

Plan teraputico

Reducir el riesgo Optimizar hidrataciny nutricin

Contraindicacin ingesta oral

Modificacin de consistencia

Modificacin postura SuplementosConsejo diettico

Abordaje NutricionalAbordaje NutricionalDOFDOF

Unidad de Soporte Nutricional yEnfermedades Malabsortivas

Seccin de Soporte Nutricional y Enfermedades MalabsortivasCtedra D de Medicina Interna

Universidad Nacional de La Plata

Lic. Andrea Baistrocchi

Manejo Nutricional desde una perspectiva multidisciplinaria

Manejo Nutricional desde una perspectiva multidisciplinaria

Diseo de un conjunto de estrategias teraputicas y nutricionales, y culinarias para proporcionar al paciente una deglucin segura y eficaz. O la prestacin de una ruta alternativa o complementaria a la alimentacin oral, luego de la evaluacin clnico y funcional.

Diseo de un conjunto de estrategias teraputicas y nutricionales, y culinarias para proporcionar al paciente una deglucin segura y eficaz. O la prestacin de una ruta alternativa o complementaria a la alimentacin oral, luego de la evaluacin clnico y funcional.

Objetivo de la DegluciObjetivo de la Deglucin n

Nutricin del Individuo

Eficacia SeguridadNutricin/Hidratacin Penetracin/Aspiracin

Malnutricin/ Deshidratacin Complicaciones Respiratorias

Si estn disminuidas..Si estn disminuidas..

Para determinar los requerimientos y vas de alimentacin:

Para determinar los requerimientos y vas de alimentacin:

Resultado de la Videodeglucin Edad Patologa que determin la disfagia Posibilidad y tiempo de recuperacin Peso/ Talla Peso perdido Presencia de edemas o ascitis Evaluacin de la Ingesta Acompaante ( tipo de acompaante) Parmetros de laboratorio Nivel de conciencia Dinamometra

Existen numerosas terminologas que describen la dieta para los pacientes con disfagia:

Pastosa, blanda, Triturada Fcil masticacin, semislida, licuada, hidratada

Existen numerosas terminologas que describen la dieta para los pacientes con disfagia:

Pastosa, blanda, Triturada Fcil masticacin, semislida, licuada, hidratada

Unificar criterios y formas de actuacin con el fin de que todos los profesionales (mdicos, nutricionistas, enfermeras, fonoaudilogos, cocineros, etc.) implicados en el tratamiento de la disfagia lo hagan de forma coordinada.

Realizar el tratamiento y seguimiento individualizado de los pacientes segn indicaciones realizadas por el grupo de trabajo.

Elaborar una dieta tipificada en el hospital para agilizar y facilitar el tratamiento.

Dieta Nacional para la DisfagiaDieta Nacional para la Disfagia

Proyecto iniciado en 1996 y publicado en 2002

Describir una terminologa estndar para la descripcin de lquidos y slidos

Describir el tipo de alimentos y lquidos que pueden ayudar a una deglucin segura

Crear Guas para la prescripcin de dieta en pacientes con disfagia

Basandonos en The National Dysphagia Basandonos en The National Dysphagia DietDiet

Homognea, cohesiva y sin grumos. No requiere masticacin. Dieta PurPur espeso de consistencia suave y uniformeNo contiene dobles texturas , contiene alimentos cohesivos, solo se puede comer con cucharaPuede aadirse un espesante para mantener la estabilidad

Homognea, cohesiva y sin grumos. No requiere masticacin. Dieta PurPur espeso de consistencia suave y uniformeNo contiene dobles texturas , contiene alimentos cohesivos, solo se puede comer con cucharaPuede aadirse un espesante para mantener la estabilidad

Hmeda, alimentos blandos con alguna cohesin, requiere mayor masticacin.Dieta manipulada mecnicamente, pur de consistencia semislidaEvitar alimentos excesivamente pegajososEvitar alimentos que se fragmentan en piezas firmes y secasSe puede comer con cuchara o con tenedor

Hmeda, alimentos blandos con alguna cohesin, requiere mayor masticacin.Dieta manipulada mecnicamente, pur de consistencia semislidaEvitar alimentos excesivamente pegajososEvitar alimentos que se fragmentan en piezas firmes y secasSe puede comer con cuchara o con tenedor

Dieta suave o de fcil masticacinDieta que incluye alimentos que puede ser triturados con un tenedor Alimento suave pero hmedo que no precisa ser trituradoPuede comerse con un tenedor

Dieta muy cercana a la normal con la excepcin de alimentos viscosos, duros o tostados

Dieta suave o de fcil masticacinDieta que incluye alimentos que puede ser triturados con un tenedor Alimento suave pero hmedo que no precisa ser trituradoPuede comerse con un tenedor

Dieta muy cercana a la normal con la excepcin de alimentos viscosos, duros o tostados

Propiedades de los lPropiedades de los lquidosquidos

El tratamiento debe ser individualizado segn el tipo y grado de disfuncin

PirPirmide de la Alimentacimide de la Alimentacinn

Elementos a tener en cuenta para Elementos a tener en cuenta para planificar una D.T.M. Disfagia planificar una D.T.M. Disfagia

Evitar alimentos pegajosos.

Evitar alimentos que se dispersen en la boca.

Evitar alimentos secos y duros que puedan daar la mucosa.

Evitar alimentos muy salados, condimentados o cidos.

Evitar alimentos con gustos y sabores fuertes.

La temperaturas debe ser templadas y fras.

Evitar costras de coccin en los alimentos.

Seleccionar alimentos que faciliten la cohesividad.

Importante tener en cuenta!!!Importante tener en cuenta!!!

DENSIDAD Calrica

Es un tipo de dieta con una alta densidad calrica. En pequeos volmenes debemos aportar un elevado

porcentaje de nutrientes

Es un tipo de dieta con una alta densidad calrica. En pequeos volmenes debemos aportar un elevado

porcentaje de nutrientes

Priorizacin de la va oral.

Mantener un adecuado Estado Nutricional con una ingesta adecuada.

Facilitar la deglucin con maniobras dietticas que faciliten la capacidad de deglutir o masticar

Asegurar la correcta hidratacin.

Evitar o disminuir los problemas asociados, como la aspiracin, penetracin y deshidratacin.

Cuales son los objetivos de nuestra D.T.MCuales son los objetivos de nuestra D.T.M

Equipo Multidisciplinario

Mdico Nutricionista Fonoaudilogo

Consenso del equipo del tipo de Dieta, alimentos y texturas que la

conforman Dieta Disfagia1 , Disfagia2, Disfagia 3

Que debe evaluar un Nutricionista ?Que debe evaluar un Nutricionista ?

Ingiere la totalidad de Kclorias? Ingiere la totalidad de Lquidos? Cubre los requerimientos de todos los macro

y micronutrientes? Y la fibra? Como hacer para que est mejor

presentada Cual es el horario en que hay un familiar

a cargo? Coincide con la indicacin? Cuanto tiempo estar con esta DTM?

Algoritmo de DecisionesAlgoritmo de Decisiones

Evaluar el Estado Nutricional y los Requerimientos Nutricionales

Evaluar el Estado Nutricional y los Requerimientos Nutricionales

Cuantificacin de la Ingesta y del grado de DisfagiaCuantificacin de la Ingesta y del grado de Disfagia

GraveGrave

NENE

Leve/ModeradaLeve/Moderada

DTM+ Tratamineto Rehabilitador

DTM+ Tratamineto Rehabilitador

Cubre los requerimientos

Cubre los requerimientos

SI

SI

NO

NO

Ingesta menor a 50%

Ingesta menor a 50%

Ingesta de 50 a 75%

Ingesta de 50 a 75%

I mayor al 75%

I mayor al 75%DTM

DTM

Evaluacin peridica

Evaluacin peridica DTM + NE

DTM + NEDTM+ Suplementos

DTM+ Suplementos

Factores NegativosFactores Negativos

Problemas cognitivos: comprensin.

Problemas Emocionales: depresin, ansiedad, agotamiento, inapetencia.

Problemas Motores: prdida de la autonoma para alimentarse.

Condiciones ambientales: dependencia del cuidador.

Patologas asociadas.

Cambio de hbitos alimentarios.

Cambio en el volumen de la

comida.

Cambio en el tipo de texturas

Dietas montonas

Omisin de comidas

Polimedicacin: anorexia,

interaccin medicamento-

nutriente

Evaluacin Clnica y funcional de la DOF

Abordaje teraputico desde la fonoaudiologa

Dra Mara del C. CamposHIGA Gral San Martn La PlataMariadelcarmen_campos@yahoo.com.ar

La evaluacin instrumental con videofluoroscopa de la deglucin (VFD)y videoendoscopia de la deglucin (NFD), valoran en forma dinmica

la funcin y la estructura del tracto aro-digestivo superior.

Smithard, et al. Dysphagia. 1997

Evaluacin

La evaluacin clnica es subvalorada por su

falta de sensibilidad y especificidad.30% - 48% de los pacientes que se aspiran no se detecta por la evaluacin clnica.AGA - 1999

Historia clHistoria clnicanica Diagnostico clDiagnostico clnico. nico.

Estado neurolEstado neurolgico, respiratorio, nutricional y de la comunicacigico, respiratorio, nutricional y de la comunicacinn(lenguaje (lenguaje habla)habla)Severidad del cuadro. Severidad del cuadro.

Descartar drogas con efectos inhibidores o excitadores que cauDescartar drogas con efectos inhibidores o excitadores que causansandisfagia: disfagia: Antidepresivos, Antidepresivos, anticolinergicosanticolinergicos, bloqueadores de canales del , bloqueadores de canales del calcio, antipsiccalcio, antipsicticos o neurolticos o neurolpticos, etc.pticos, etc.

Protocolo quirProtocolo quirrgico.rgico.

Evaluacin clnica

Falsos negativos: pacientes que se aspiran no identificados en la evaluacin clnica.JA. Logemann, P. Linden, A. Siebens, ML. Splangard (1998)

Examen fExamen fsicosico Estado Estado oromotororomotor, sensibilidad general y especial., sensibilidad general y especial.

Reflejos oro Reflejos oro -- faringeos. faringeos.

Postura, control cefPostura, control ceflico y de tronco.lico y de tronco.

FunciFuncin laringea (deglucin laringea (deglucin n fonacifonacin).n).

AuscultaciAuscultacin cervical.n cervical.

Oximetra de pulso.

EvaluaciEvaluacin con alimentos.n con alimentos.

Test azul.Test azul.

Cribado de disfagia: EAT Cribado de disfagia: EAT 10 10 BelafskyBelafsky et alet al. (2008)

MECVMECV--V V Clav P. y Arreola V. (2006)

Evaluacin clnica

Equipo porttil. No se usa radiacin. Evala el estado neurolgico y anatmico. Movilidad y cierre palatino. Movilidad y cierre CV.Reflejo deglutorio. Penetracin / Aspiracin.Clearence hipofaringeo.

Ventajas

NSFD

Evaluacin parcial de la funcin deglutoria. Informacin indirecta de penetracin / aspiracin.

No valora las etapas orales, la movilidad laringea, la relajaciNo valora las etapas orales, la movilidad laringea, la relajacin del EES n del EES EEI y el EEI y el vaciamiento esofvaciamiento esofgico.gico.

Desventajas

NSFD

NSFD - VideodegluciVideodeglucinn

Standard de oro en la evaluacin de la disfagia, tanto en el diagnstico como en la teraputica.

Nivel de recomendacin C (SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network Junio 2010)

Videodeglucin

Estrategias terapEstrategias teraputicasuticas

Abordaje teraputico interdisciplinario

El estado de conciencia define el tratamiento.

Reducir el riesgo de penetracin / aspiracin. Determinar una va segura y eficaz de alimentacin.

Minimizar el deterioro nutricional, cubriendo el VCT con el plan alimentario

para la disfagia, respetando patologas asociadas (Diabetes, HTA, etc.). El manejo de los lquidos es independiente de los slidos y semislidos.

Asegurar que los requerimientos de lquidos sean cubiertos.

ClarosClaros

NNctar ctar

Miel Miel

PuddingPudding

Estrategias terapEstrategias teraputicasuticas

Tratamiento pre-deglutorioRecupera el patrn motor de los msculos orofaringeos y laringeos.

Tratamiento deglutorio

Posturas ceflicas: Mentn plegado, mentn elevado, rotacin e inclinacin.

Maniobras voluntarias: Segunda deglucin, deglucin esforzada, deglucin

supraglotica, super-supraglotica, maniobra de Mendelsohn, maniobra de

Masako.

Dieta: Modificaciones de las consistencia, textura, volmenes, temperatura.

Modificacin de la viscosidad de los lquidos.

Controles

Dependern de la evolucin de la disfagia y de la enfermedad de base.

Etapa 1: Dieta procesadaConsistencia de pur homogneo que no conserva la forma.No se incluyen texturas o alimentos que requieran la formacin del bolo alimenticio. Lquidos espesados.

Etapa 2: Dieta blanda hidratadaAlimentos hmedos de textura suave que forman el bolo alimenticio fcilmente. Lquidos espesados o libres.

Etapa 3: Dieta blanda - generalConsistencia de una dieta general a excepcin de alimentos muy duros, crujientes y pegajosos. Alimentos hmedos, cortados segn apertura bucal y mordida. Lquidos libres.

Etapas en la alimentaciEtapas en la alimentacin de la disfagia n de la disfagia

Sedestado. Cabeza a 90 60.Alimento por debajo de la lnea de los ojos.Permanecer sentado 1 hs. despus de la ingesta

Posicin

Relajado.Minimizar las distracciones.Tiempo necesario.

Ambiente

Adaptarlos para mejorar la independencia.Utensilios

Deglucin compensadaPostura Maniobra

Etapas progresivas.Adaptacin de la consistencia del bolo.Adaptacin de la texturas del bolo.

Dieta

Indicaciones generales Indicaciones generales

Debido a la diversidad de patologas causales de DOF el enfoque debe ser interdisciplinario

Para el estudio de la DOF es esencial la evaluacin clnica, exploracin fsica,valoracin funcional para obtener un correcto diagnstico fisiopatolgico. En algunos casos es necesario considerar estudios complementarios.

Estudio del paciente a tiempo para evitar complicaciones secundarias enel estado respiratorio y nutricional.

La DOF es una entidad tratable con un manejo adecuado que mejora la calidadde vida de los pacientes.

El tratamiento muchas veces significa adaptacin, sin retorno a los patrones normales.

ConclusiConclusinn