DIAGNÓSTICO DE LA

DISFAGIA OROFARÍNGEA

PURA PUIG GARCÉS

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

HOSPITAL LLUÍS ALCANYÍS

DIAGNOSTICO DE LA DISFAGIA ORO FARÍNGEA

• CUIDADORES Y FAMILIARES

• ENFERMERÍA

• MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

• MEDICINA INTERNA: NEUROLOGÍA

NEUMOLOGÍA

• UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

• OTORRINOLARINGOLOGÍA

CUIDADOR

ENFERMERÍA/LOGOPEDIA

• MÉTODO EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD MECV-V

• DETECTA SIGNOS DE ALTERACIÓN SEGURIDAD Y EFICACIA

DEGLUTORIAS

• SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA DE 88,1%

• VENTAJAS : SENCILLO

BARATO

ORIENTA SOBRE DIETA A LLEVAR

• INCONVENIENTES: NO DETECTA ASPIRACIONES SILENTES

FALSOS POSITIVOS

Clavé P. Método de exploración clínica volumen viscosidad MECV-V. Novartis Medical Nutrition; 2005Clavé P, De Kraa M, Arreola V, Girvent M, Farré R, Palomera E, Serra-prat M. The effect of bolus viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24(9):1385-94.

MECV-V

• MATERIAL NECESARIO

MECV-V

MÉTODO

• SE ADMINISTRAN BOLOS DE DIFERENTE VISCOSIDAD Y VOLUMEN DE

FORMA PROGRESIVA 5-10-20 CC

• SE VALORAN SIGNOS DE SEGURIDAD Y EFICACIA

• SE COMIENZA SIEMPRE CON NÉCTAR

• SI HAY ALTERACIONES DE LA SEGURIDAD SE REDUCE EL VOLUMEN Y SE

SUBE LA CONSISTENCIA Y/O SE DETIENE LA PRUEBA

MECV-V

ALTERACION SEGURIDAD

• TOS

• VOZ HÚMEDA

• DISMINUCION SATURACION O2

• ASPIRACION Y/O PENETRACION

ALTERACION EFICACIA

• BABEO

• RESIDUO ORAL

• Nº DEGLUCIONES BOLO

• RESIDUO FARINGEO

El MECV-V es positivo si hay alteración de la seguridad

MECV-V

UTILIDAD MECV-V

• ADAPTACIÓN VOLÚMENES Y VISCOSIDADES DE LA DIETA

ORAL

• PRUEBA ORIENTATIVA PREVIA A LA ENDOSCOPIA DE LA

DEGLUCIÓN Y VIDEOFLUOROSCOPIA

VISCOSIDAD

LÍQUIDOS FINOS

AGUA, VINO, ETC.

NÉCTAR

PUEDEN BEBERSE CON PAJITA

NO DEJAN MONTONCITO

ACTIMEL, ZUMO MELOCOTÓN

PUDDING

NO PUEDEN BEBERSE CON PAJITAS

DEJAN MONTONCITO

DEBEN TOMARSE CON CUCHARA

Pudding

SÓLIDOS

• PURÉ.: SÓLIDO TRITURADO

• MUY FÁCIL MASTICACIÓN: BLANDOS Y JUGOSOS, PUEDEN

MACHACARSE CON TENEDOR, VERDURA MUY COCIDA

• FÁCIL MASTICACIÓN: BLANDOS Y JUGOSOS, PUEDEN CORTARSE

CON TENEDOR, TORTILLA

• NORMAL: CUALQUIER CONSISTENCIA

DOBLES TEXTURAS

PRESENCIA DE DOS O MÁS TEXTURAS EN EL MISMO ALIMENTO

SON ALTAMENTE PELIGROSOS EN LOS PACIENTES CON PROBLEMAS DEGLUTORIOS

PROGRAMA PARA

LA DETECCION PRECOZ

Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL

DE LA DISFAGIA OROFARINGEA

EN EL ANCIANO FRAGIL

DR LLÁCER. UHD

MARZO 2015

EVALUACIÓN OTORRINOLARINGOLÓGICA

ANAMNESIS: ENFERMEDAD DE BASE

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ORL

SÍNTOMAS DEGLUTORIOS

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

DIETA

VÍA DE ALIMENTACIÓN: ORAL, PEG, SNG

FÁRMACOS

EXPLORACION CLÍNICA ORL

INSPECCION: CONTROL CEFALICO

INSPECCION Y PALPACION DEL CUELLO

TRAQUEOTOMIA

EXPLORACION CLÍNICA ORL

• EXPLORACION DISPARO DEGLUTORIO

-CON SALIVA O CON COMIDA

-ESPERAR ORDEN DE TRAGAR

-COLOCO LOS DEDOS CUENTO Y OBSERVO

LA EXCURSIÓN, ASCENSO LARÍNGEO

39

rio?

•rajar.

.

RECUERDO ETAPA FARINGEAFASE INVOLUNTARIA: ONDA DEGLUTORIA

• EL VELO DEL PALADAR SE ELEVA PARA SELLAR NASOFARINGE

• MUSCULOS CONSTRICTORES SE CONTRAEN DIRIGEN EL BOLO HACIA

HIPOFARINGE

• ELEVACION LARINGEA

• EPIGLOTIS SE DESPLAZA HACIA ATRÁS PARA PROTEGER GLOTIS

• CIERRE GLÓTICO

EXPLORACION INSTRUMENTAL ORL

PERMITE LLEGAR AL DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO Y

FUNCIONAL DE LAS ALTERACIONES DEGLUTORIAS.

EN LA ACTUALIDAD, DISPONEMOS DE DOS TÉCNICAS

COMPLEMENTARIAS ENTRE SÍ, AMBAS CON SUS LIMITACIONES

Y VENTAJAS: LA FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN (FEES)

Y

LA VIDEOFLUOROSCOPIA (VFS)

FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN¿ QUÉ ES?

FEES CONSISTE EN INTRODUCIR UN FIBROSCOPIO HASTA EL CAVUM, PARA UNA VISIÓN DIRECTA DE LA FARINGOLARINGE. CON LAS FOSAS PREVIAMENTE ANESTESIADAS CON POMADA ANESTÉSICA CON CUIDADO DE QUE ÉSTA NO PASE A OROFARINGE NI LARINGE, PARA NO ALTERAR LA SENSIBILIDAD.

1. SE DEBE VALORAR LA PRESENCIA O NO DE LESIONES ORGÁNICAS Y ALTERACIONES FUNCIONALES.

SE EXPLORARÁ LA DEGLUCIÓN SIN ALIMENTO: MANEJO DE LAS SECRECIONESCON ALIMENTO

2. SE VALORARÁ EL PASO DE ALIMENTO A HIPOFARINGE, LA PENETRACIÓN Y LA ASPIRACIÓN DE ALIMENTO SINTOMÁTICA O SILENTE Y LA CAPACIDAD DEL PACIENTE DE ELIMINAR LOS RESIDUOS DE LA VÍA RESPIRATORIA.

3. SI PROCEDE, SE EVALUARÁ LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS COMPENSADORAS QUE FACILITEN LA DEGLUCIÓN.

FIBROSCOPIO HASTA EL CAVUM

FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN¿CUÁNDO?

VER Y COMPROBARCUANDO QUERAMOS UN ESTUDIO DETALLADO DE LOS FENOMENOS QUE OCURREN EN LA

FASE FARÍNGEA DE LA DEGLUCIÓN, YA QUE LA EXPLORACIÓN CLÍNICA ES INSUFICIENTE

PORQUE SÓLO OFRECE SIGNOS INDIRECTOS DE LA MISMA.

LA FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN ( FÍBER ENDOSCOPIC EXPLORATION SWAALLOWING; FESS).

• NOS AYUDA A DETECTAR ASPIRACIONES SILENTES NO DIAGNOSTICABLES CLÍNICAMENTE EN LA CUARTA PARTE DE LOS PACIENTES.

• NOS AYUDA A DEFINIR EL TRASTORNO FUNCIONAL

• NOS AYUDA A PRESCRIBIR LA VÍA DE ALIMENTACIÓN

• NOS AYUDA A PRESCRIBIR EL TRATAMIENTO REHABILITADOR MÁS ADECUADO

Leder S B, Espinosa J F. Aspiration risk after acute stroke: comparison of clinical examination and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia 2002; 17: 214-8.

FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN¿EN QUÉ NOS VAMOS A FIJAR?

PRIMERA PARTE: PANORÁMICA DE LARINGOFARINGE

A. INSUFICIENCIA VELOFARÍNGEA.

I. PEDIR QUE EL PACIENTE PRONUNCIE ‘AAAA’, KKKK’

II. DEGLUCIÓN ‘SECA’.

B. HIPOFARINGE Y LARINGE DE FORMA BASAL

. I. SIMETRÍA. PAREDES DE HIPOFARÍNGE.

II. ALTERACIONES ESTRUCTURALES.

C. RETENCIÓN DE SECRECIONES Y FRECUENCIA DE DEGLUCIÓN.

I. PRESENCIA DE SECRECIONES Y LOCALIZACIÓN. ASPIRACIÓN

O PENETRACION BASAL

II. FRECUENCIA DE DEGLUCIONES SECAS DURANTE 2 MIN.

III. ANOTAR SI EXISTE LA IMPOSIBILIDAD DE DEGLUCIÓN DE PACIENTE.

FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCION¿EN QUÉ NOS TENEMOS QUE FIJAR?

D. BASE DE LENGUA Y FUNCIÓN FARINGEA.

I. PRONUNCIAR ‘GOL’ O ‘FUTBOL’. SUJETAR LA LENGUA Y CONFIRMAR LA

MOVILIZACIÓN

II. PRONUNCIAR ‘ IIII’, VALSALVA O TOSER.

E. FUNCIÓN LARÍNGEA.

I. OBSERVAR MOVIMIENTOS DE CUERDAS VOCALES CON

LA RESPIRACIÓN.

II. FONACIÓN

III. PROTECCIÓN DE VÍA AÉREA. TOS EFECTIVA

F. TEST SENSORIAL.

I. TOCAR CON FIBROENDOSCOPIO LENGUA , PAREDES FARÍNGEAS Y EPIGLOTIS

II. MEDIALIZACIÓN DE CUERDAS VOCALES ANTE EL CONTACTO CON EL REPLIEGUE

ARITENOEPIGLOTICO

FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN¿EN QUÉ NOS TENEMOS QUE FIJAR?

SEGUNDA PARTE: DEGLUCION CON ALIMENTOS

A. CONSISTENCIAS: PRIMERO PUDING, NÉCTAR, LIQUIDOS

B. AUMENTO PROGRESIVO DE VOLUMEN: 2.5-5-10-20 ML

C. RESIDUOS

D. ASPIRACION O PENETRACION PRE O POSTDEGLUCIÓN

E. TOS EFECTIVA

¿QUÉ COMIDA UTILIZAR?

• SEMISÓLIDOS: PUDING

• LIQUIDAS: AGUA

• NÉCTAR: ZUMO DE MELOCOTÓN

• SÓLIDOS: GALLETAS

• EL ALIMENTO QUE EL PACIENTE

REFIERA DIFICULTAD PARA TRAGAR

TEÑIDO DE COLORANTE ALIMENTARIO

AZUL

CON CUCHARA

CON VASO ESPECIAL

1. MANEJO DE SECRECIONES:

CLASIFICACIÓN DEL MANEJO DE LAS SECRECIONES:• 0: NORMAL• 1: RETENCIÓN SALIVAR POR FUERA DEL VESTÍBULO LARÍNGEO

DURANTE TODA LA OBSERVACIÓN.• 2: RETENCIÓN SALIVAR DE FORMA TRANSITORIA EN VESTÍBULO

LARÍNGEO, CON CAÍDA OCASIONAL HACIA EL INTROITOLARÍNGEO, PERO QUE EL PACIENTE PUEDE ACLARAR.

• 3 RETENCIÓN SALIVAR DE FORMA MANIFIESTA EN VESTÍBULO LARÍNGEO, CONSTANTEMENTE Y ADEMÁS EL PACIENTE NO SE DEFIENDE BIEN FRENTE A ELLAS.

CLASIFICACIÓN DE ZONAS DE RETENCIÓN SALIVAR

ZONA I: RETENCIÓN EN VALÉCULA.ZONA II: LATERAL A REPLIEGUES ARITENOEPIGLÓTICOS.ZONA III: SECRECIONES EN SENOS PIRIFORMES Y ZONA RETROCRICOIDEA.

I

III

I

II

III

FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCION

MECANISMO CAUSANTE DE LA ASPIRACIÓN SEGÚN EL MOMENTO DE APARICIÓN

MOMENTO DE APARICIÓN

MECANISMO CAUSANTE DEL PROBLEMA

ASPIRACIÓNPREDEGLUCIÓN

• DISPERSIÓN INTRABUCAL, PÉRDIDA DELCONTROL DEL BOLO

• REFLEJO DEGLUCIÓN RETARDADO O AUSENTE• INSUFICIENCIA DEL ESFÍNTER BUCAL POSTERIOR

“ACV”, PATOLOGÍA NEUROLÓGICA

ASPIRACIÓN DURANTELA DEGLUCIÓN

• CIERRE INCOMPLETO• RETRASO DE CIERRE DE LA LARINGE

“PATOLOGÍA LARÍNGEA”

ASPIRACIÓNPOSTDEGLUCIÓN

• PERISTALTISMO FARÍNGEO DÉBIL ORALENTIZADO

• RETENCIONES EN HIPOFARINGE• APERTURA INADECUADA EES

“ PATOLOGÍA EES”

2 ESQUEMA DE RETENCIÓN DE SECRECIONES BASALES, TAMBIÉN ME VALE PARA LOCALIZAR LOSRESIDUOS.•OBSERVAREMOS LA ASPIRACIÓN EN QUE TIEMPO DE DEGLUCIÓN SE PRODUCE:•ASPIRACIÓN PREDEGLUCIÓN•ASPIRACIÓN DURANTE LA DEGLUCIÓN•ASPIRACIÓN POSTDEGLUCIÓN

• RESIDUOS EN NASOFARINGE: INDICA FALLO DEL SELLO VELOFARÍNGEO.

• RESIDUOS EN HIPOFARINGE: SUGIERE UNA DIRECCIÓN INADECUADA O

INCOMPLETA DEL BOLO O UNA FUERZA DE ACLARAMIENTO DISMINUIDA. LA

LENGUA, LOS CONSTRICTORES FARÍNGEOS Y LA MUSCULATURA LONGITUDINAL

FARÍNGEA SON RESPONSABLES DE LAS FUERZAS PRIMARIAS QUE MUEVEN EL

BOLO A TRAVÉS DE LA FARINGE. LA ELEVACIÓN LARÍNGEA AYUDA

DIRECTAMENTE A DIRIGIR EL BOLO

• RESIDUOS EN VALÉCULA INDICAN AUSENCIA O DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTO

DE EPIGLOTIS O DISMINUCIÓN DE FUERZA DE BASE DE LENGUA POSTERIOR.

• RESIDUOS EN SENO PIRIFORME SUGIEREN QUE EL ACORTAMIENTO FARÍNGEO ESTÁ

DISMINUIDO O LA APERTURA DEL EES ESTÁ LIMITADA. LA APERTURA DEL EES TAMBIÉN

ESTÁ FACILITADA DE FORMA INDIRECTA POR LA ELEVACIÓN LARÍNGEA, QUE TRACCIONA

EL EES.

• RESIDUOS TANTO EN SENO PIRIFORME COMO EN VALÉCULA ASÍ COMO POR TODA LA

HIPOFARINGE SON CONSECUENCIA DE DEBILIDAD O FUERZAS REDUCIDAS EN TODAS LAS

ESTRUCTURAS Y MÚSCULOS IMPLICADOS EN LA DEGLUCIÓN

VENTAJAS DE LA FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN

• FEES SE HA MOSTRADO TAN EFICAZ COMO LA VFS PARA DETECTAR LA PENETRACIÓN, ASPIRACIÓN Y RESIDUO FARÍNGEO.

• LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD SON MEJORES PARA LA PENETRACIÓN (100% Y 75% RESPECTIVAMENTE) Y ASPIRACIÓN (88% Y 92% RESPECTIVAMENTE)

• ES MUY VALIOSA CUANDO SE PRETENDE OBSERVAR

EL MOVIMIENTO DEL BOLO A TRAVÉS DE LA HIPOFARINGE

ASPIRACIÓN SILENTE

RESIDUOS POST-DEGLUCIÓN

LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA

• 1

Langmore SE, Shatz K, Olsen N. Fberotic endoscopic examination of swallowing safety, a new procedure. Dysphagia 1988;2(4): 216-219

Wu CH,Hsiao TY, Chen JC, Chang YC, Lee SY. Evaluation of swallowing safety with fiberoptic endscope:comparison with videofluoroscope technique. Laryngoscope 1997;107(3): 396-401

VENTAJAS DE LA FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN

• AUSENCIA DE IRRADIACIÓN, SUCESIVAS EXPLORACIONES

• EXPLORACIÓN EN LA CAMA DEL PACIENTE

• MEJOR EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD LARÍNGEA

.

INCONVENIENTES DE LA FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN

• NO MUESTRA LA FASE ORAL, PREPARATORIA, NI DE TRANSPORTE

• NO MUESTRA EL DISPARO DEGLUTORIO

•

CLASIFICACION DISFAGIA SEGÚN FEES

HALLAZGOS PUNTAJE

SIN TRASTORNO DEGLUCIÓN DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES 0

LEVE ENLENTECIMIENTO O DESCOORDINACIÓN DE FASES I Y II

1

MODERADO RETENCIÓN PERSISTENTE DE ALIMENTOS Y/O SECRECIONES EN LA VÍA AÉREA SUPERIOR, PENETRACIÓN SIN ASPIRACIÓN EVIDENTE

2

SEVERO ASPIRACIÓN EVIDENTE, CON O SIN REFLEJO TOS. 3

Beltrán M, Soler B, Leon N. Evaluación de la deglución a través de la fibroscopia óptica. Revista Otorrinolarigol Cir Cab Cuello 2007, 67: 66-7

MODELOS DE DEGLUCIÓN Y TRASTORNOS FISIOPATOLÓGICO IMPLICADO

MODELO DE DEGLUCIÓN MECANISMO IMPLICADO

DEGLUCIÓN DÉBIL O INEFECTIVA, CON

ACLARAMIENTO INCOMPLETO. EL PACIENTE NO

TIENE FUERZA PARA REALIZAR LA FISIOLOGÍA

NORMAL DE LA DEGLUCIÓN.

PROPULSIÓN DE BASE DE LENGUA, CONSTRICTOR

FARÍNGEO DÉBIL, INADECUADA ELEVACIÓN

HIOIDEA, INADECUADA ELEVACIÓN LARÍNGEA,

APERTURA DEL EES INEFECTIVA Y ALTERACIONES

ANATÓMICAS (COMO NEOPLASIAS).

DEGLUCIÓN POR VÍA INADECUADA, EL PACIENTE

ASPIRA POR INCOMPETENCIA DEL SISTEMA

VALVULAR DE CIERRE.

ESFÍNTER LARÍNGEO, INSUFICIENCIA

VELOFARÍNGEA.

DEGLUCIÓN RETARDADA, POR INCOORDINACIÓN

DE LA SECUENCIA DE LA FISIOLOGÍA DE LA

DEGLUCIÓN.

DÉFICIT AFERENTE O EFERENTE SENSITIVO.

FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCION NORMAL

PRESBIFAGIA

FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCION LARINGE RADIADA

FIBROENDOSCOPIA DEGLUCIONL. SUPRAGLÓTICA

ASPIRACIÓN PREDEGLUCIÓN

FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCION

ASPIRACION POSTDEGLUCION

PARALISIS LARINGEAALIMENTACION PEG

FIBROENDOSCOPIA DE LA DEGLUCION MANIOBRAS POSTURALES

FLEXIÓN CERVICAL

• MUCHAS GRACIASSSSSSSSSSSS

MANIOBRAS POSTURALES

• NORMAL

• CABEZA ADELANTE

• ROTACIÓN

• CABEZA ATRÁS

• INCLINACIÓN LATERAL

POSICIÓN REPOSO

FLEXION CABEZA HACIA DELANTE

ROTACION