Protocolo de atencion en embarazo

PROTOCOLO final:Maquetación 1 18/1/08 11:27 Página 1

COORDINACIÓN

Mar Sánchez Movellán Jefa de Sección de Programas de Salud de la MujerDirección General de Salud Pública

GRUPO DE TRABAJO

José Ramón de Miguel Sesmero Jefe de Servicio de Ginecología y ObstetriciaHospital U. Marqués de Valdecilla

Enrique de la Puente Campano Jefe de Sección de Ginecología y ObstetriciaHospital de Laredo

Jesús García Rodríguez Ginecólogo. Hospital Sierrallana

Elena Bustamante Estébanez Médica de Familia. C.S. Bezana

Elena Basabe Blanco Médica de Familia. C.S. Dobra

Carmen Arce Belo Matrona. C.S. Saja/San Vicente

Begoña Calvo Diez Matrona. C.S. La Marina/Cudeyo

COLABORACIONES

Juan Montero Fanjul Ginecólogo (Unidad de Ecografía)Hospital U. Marqués de Valdecilla

Rosario Quintana Pantaleón Ginecóloga. Hospital Sierrallana

José Manuel Pastor Martínez Jefe de Sección de HemoterapiaHospital U. Marqués de Valdecilla

Mª Angeles Ruiz-Tagle Hematóloga. Hospital U. Marqués de Valdecilla

María Piedra León Endocrinóloga. Hospital U. Marqués de Valdecilla

Rosario De la Pedreja Murgoitio Endocrinóloga. Hospital Sierrallana

Álvaro Gonzalez de Aledo Linos Jefe de Sección Promoción y Educación para la SaludDirección General de Salud Pública

Víctor Canduela Martínez Pediatra. Hospital de LaredoResponsable del Plan de Fomento de la Lactancia Materna

José Ignacio Gutiérrez Revilla FarmacéuticoGerencia Atención Primaria Torrelavega-Reinosa

Isolina Gutiérrez Pérez FarmacéuticaGerencia Atención Primaria Torrelavega-Reinosa


PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

INTRODUCCIÓN 5

SITUACIÓN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA 6

POBLACIÓN OBJETIVO 9

OBJETIVOS 9

ACTUACIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL 10

FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES 10

CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES 11

PRIMERA VISITA PRENATAL 13

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS 27

VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN 47

VISITAS PUERPERALES EXTRAHOSPITALARIAS 53

Primera revisión puerperal 55Segunda revisión puerperal 59

EVALUACIÓN 61

ANEXO I: ALGORITMOS DE DECISIÓN 69

ANEXO II: CAMBIOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO 77

ANEXO III: ASESORAMIENTO SOBRE PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES 85

ENLACES DE INTERÉS 95

BIBLIOGRAFÍA 96

ÍNDICE



EditaDirección General de Salud PúblicaConsejería de SanidadGobierno de Cantabria

Depósito LegalSA-1.091-2007


INTRODUCCIÓN

La salud reproductiva y, en concreto, todos los aspectos relacionados con los cuidados de sa-lud durante el embarazo, son temas de especial relevancia, tanto para la sociedad como paralos servicios sanitarios. La evidencia científica disponible muestra que existe una clara relación entre la calidad de laatención prenatal prestada a las mujeres embarazadas de una comunidad y la salud maternay perinatal, valorada por los índices de mortalidad materna, mortalidad perinatal, bajo peso alnacer y prematuridad. El embarazo es una etapa natural dentro de la vida de la mujer, pero, a pesar de ello, existenembarazos en los que pueden presentarse complicaciones que supongan un mayor riesgo delesión, daño o muerte, tanto para la madre como para el hijo o hija. Éstos son lo que denomi-namos embarazos de riesgo, siendo responsables del 75-80% de la mortalidad perinatal. El ob-jetivo fundamental de los Cuidados Prenatales o Vigilancia Prenatal es la detección precoz decualquier anomalía y/o factor de riesgo que pueda existir o aparecer durante la gestación paraaplicar las medidas de asistencia y control adecuadas. Por eso, la vigilancia del embarazo des-de las primeras semanas de gestación es primordial para detectar cuanto antes los embarazosde riesgo y prevenir las consecuencias no deseadas para la madre y el recién nacido.La vigilancia prenatal es, por tanto, una herramienta para reducir la morbi-mortalidad materno-perinatal relacionada con el hecho reproductivo. En nuestra comunidad autónoma existían hasta la actualidad Protocolos de vigilancia prenataldistintos en cada Área Sanitaria. El presente Protocolo tiene como objetivo revisar, actualizary unificar los criterios de actuación según la evidencia científica actual, de tal forma que, in-dependientemente del lugar de residencia, la mujer reciba los cuidados prenatales de calidadque necesita. Así mismo, establece la indispensable coordinación entre Atención Primaria yEspecializada. El punto de partida de este Protocolo ha sido el documento: “Programa de captación, segui-miento y control de la mujer embarazada”, realizado en el año 2001 por la Gerencia deAtención Primaria Santander-Laredo, y el “Protocolo de Control del Embarazo”, realizadopor la Gerencia de Atención Primaria Torrelavega-Reinosa en el 2005, por ser éstos los últi-mos documentos elaborados de los que se tiene constancia escrita. Este Protocolo trata, portanto, de aportar a nuestros profesionales una herramienta válida, actualizada y de calidadque les permita realizar correctamente la atención al embarazo.La elaboración de este Protocolo es una de las estrategias establecidas por la Dirección Gene-ral de Salud Pública dentro del “Plan de Actuación: Salud para las Mujeres (2004-2007)” diri-gidas a la mejora de la salud reproductiva. Pero debemos tener en cuenta que un Protocoloasistencial debe ir adaptándose a los avances científicos consolidados y validados con eltiempo, por lo que debe estar en constante actualización; así, en el próximo Plan de Saludde las Mujeres (2008-2011) deberán abordarse otros aspectos de debate, entre ellos, la po-sibilidad de introducir test combinados de cribado (marcadores bioquímicos y ecográficos)para mejorar la detección precoz de las cromosomopatías.

INTRODUCCIÓN

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SITUACIÓN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA

� SITUACIÓN SOCIO-DEMOGRÁFICALa tasa de natalidad en Cantabria se ha caracterizado por un descenso significativo en los últi-mos 25 años, al igual que en el resto de España, de tal manera que es una de las más bajas denuestro país. Sin embargo, a partir de 1996 se viene apreciando un incremento que puederelacionarse con el aumento de nacimientos de madre extranjera. En el año 2006, el 8,18%del total de nacimientos de nuestra Comunidad fue de madres extranjeras.La edad a la que la mujer en Cantabria tiene su primer hijo/a ha experimentado un retrasocontinuado, como en el resto de España, de tal manera que en la actualidad la edad mediade la primera maternidad en nuestra Comunidad es de 31,61 años. El porcentaje de emba-razos en adolescentes en Cantabria no aumenta, siendo de 1,35% en el año 2005, la mitadque en el conjunto de España, cuyas cifras están en el 2,9%. Sin embargo, tenemos cifrascrecientes de embarazos en mujeres de 35 años o más, que representaron el 25,61% en elaño 2005.En cuanto al numero de hijos/as por mujer en edad fértil, también se ha reducido en Canta-bria sensiblemente en los últimos 25 años, siendo en el 2006 de 1,16; por debajo de la me-dia nacional que es de 1,37. Lo que significa que no se asegura el reemplazo generacional.Por tanto, podemos decir que Cantabria se caracteriza por una baja natalidad, un número re-ducido de hijos/as por mujer y un retraso en la edad de la primera maternidad, lo que conlle-va que cada año tengamos más mujeres embarazadas que superan los 35 años. A esto habríaque añadir la realidad social del incremento de embarazos de mujeres extranjeras.

� ATENCIÓN SANITARIALa vigilancia prenatal del embarazo normal en el sistema sanitario público de Cantabria, selleva a cabo por los servicios de Atención Primaria, en estrecha colaboración con Atención Es-pecializada, dentro del Programa de Atención a la Mujer. El control del embarazo de riesgo serealiza por Atención Especializada. Esta organización de la atención prenatal en función delriesgo permite una mayor accesibilidad y eficiencia y unos mejores resultados perinatales. Deesta forma puede garantizarse que cualquier gestante, independientemente de su condiciónsocial o lugar de residencia, goce del cuidado prenatal que corresponda a sus necesidades.En nuestra comunidad hay dos hospitales públicos con maternidad: el Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla (HUMV) y el Hospital de Laredo. El HUMV atiende los partos del ÁreaSanitaria de Santander, Torrelavega y Reinosa, y los partos con complicaciones del Área deSalud de Laredo. Existe también una clínica privada que atiende partos (Clínica Mompía).


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� INDICADORES ASISTENCIALESEn el año 2006 se atendieron en Cantabria 4.947 partos, el 75% en el HUMV, el 11% en elHospital de Laredo y el 15% en la Clínica Mompía. Por lo tanto, el 86% de los partos de Can-tabria son asistidos en hospitales públicos del Servicio Cántabro de Salud (SCS).

SITUACIÓN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA

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CARTERA DE SERVICIOS RELACIONADOS CON LA MATERNIDADSCS - AÑO 2007

ATENCIÓN PRIMARIA

Cartera de Servicios Centros de Salud

� Captación y valoración de la mujer embarazada �

� Seguimiento de la mujer embarazada �

� Preparación al parto �

� Visita en el primer mes postparto �

ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Cartera de Servicios HUMV H. Sierrallana H. Laredo

� Vigilancia del embarazo de alto riesgo � � �

� Diagnóstico Prenatal ecográfico � � �

� Ecografía Doppler Obstétrica � � �

� Amniocentesis / funiculocentesis �

� Asistencia al parto normal � �

� Asistencia al parto patológico � �

� Vigilancia del puerperio normal y patológico � �

� Reproducción asistida �

INDICADORES ASISTENCIALES - AÑO 2006

Indicadores HUMV H. Laredo C. Mompía

Nº de partos 3.709 524 714

Partos por cesárea 24,61% 28,10% 48%

Partos pretérmino (< 37 semanas) 10,20% 1,10% 4,20%

R.N < 2.500 gr 9,19% 3,20% 3,29%

Mortalidad Perinatal 3,69o/oo 2o/oo *

* Los recién nacidos con patología son trasladados a la Unidad de Cuidados Neonatales del HUMV, por loque no se dispone de datos exactos de la mortalidad perinatal de esta Clínica.


La prematuridad y el bajo peso al nacimiento son dos indicadores que expresan el nivel decalidad de los cuidados durante la gestación y que se encuentran íntimamente relacionadoscon determinadas variables sociodemográficas como la edad de las madres (más frecuenteen adolescentes) o el nivel socioeconómico (más frecuente entre las de bajo nivel). Los na-cimientos pretérmino constituyen la principal causa de mortalidad perinatal e infantil y suprevención es uno de los retos más importantes ante los que nos enfrentamos los países in-dustrializados. El porcentaje de partos pretérmino varía de un hospital a otro en función dela complejidad de los partos que atiende, de tal forma que el HUMV tiene un 10,20%,frente la Hospital de Laredo que tan sólo tiene el 1,10%. Lo mismo sucede con los reciénnacidos menores de 2.500 gr, en el HUMV representan el 9,19%, mientras que en el Hos-pital de Laredo y la Clínica Mompía el 3%.

El porcentaje de partos por cesárea en las maternidades públicas se sitúa en el año 2006 en el24,61% en el HUMV y en el 28,10% en el Hospital de Laredo. En la maternidad privada elporcentaje es del 48%. Este indicador está sufriendo un incremento progresivo en los últimosaños, y se aleja del objetivo propuesto por la OMS en el año 1999 del 15-16%, lo que es de-bido, entre otros factores, a la innecesaria medicalización que está sufriendo la atención alparto y al nacimiento en nuestras maternidades.La tasa de mortalidad perinatal es uno de los indicadores más sensibles para evaluar la cali-dad de los cuidados prenatales de una comunidad. Esta tasa ha experimentado un gran des-censo a lo largo de los últimos años en Cantabria, pasando de 6,74 por 1.000 nacidos vivosen 1996 (INE. Indicadores Hospitalarios) a una tasa de 2 por 1.000 nacidos vivos en el Hospi-tal de Laredo y 3,69 por cada 1.000 nacidos vivos en el HUMV durante el año 2006.La tasa de mortalidad materna en el período 1995-1997, según una encuesta coordinada porla Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en 69 hospitales españoles, entrelos que se encontraba el HUMV, fue de 7,15/100.000 nacidos vivos, significativamente supe-rior a la tasa aportada por el INE de 2,74/100.000 nacidos vivos, para ese mismo período detiempo. La tasa de mortalidad materna hallada en el estudio se puede aplicar a Cantabria. Encuanto a las causas de mortalidad materna, las causas directas representan el 50% de la morta-lidad y son debidas, en primer lugar, a trastornos vasculares hipertensivos, seguido de hemorra-gia obstétrica y de embolia pulmonar. Las causas obstétricas indirectas representan el 42,3% dela mortalidad, siendo la más frecuente en esta encuesta la enfermedad cardiovascular.


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INDICADORES ASISTENCIALES DE CESÁREA - AÑO 2006

Periodo Encuesta Nacional. Sección Medicina Perinatal. SEGO HUMV H. Laredo

Año 2000 19,05% - 26,60%

Año 2001 - 20,20% 25,80%

Año 2002 20,30% 22,20% 23,40%

Año 2003 - 21,70% 26,90%

Año 2004 20,89% 21,64% 24,60%

Año 2005 - 24,84% 23,20%

Año 2006 - 24,61% 28,10%


POBLACIÓN OBJETIVO

Mujeres embarazadas de la Comunidad Autónoma de Cantabria.

OBJETIVOS

� Objetivos Generales� Aumentar el nivel de salud de la mujer gestante y puérpera, así como del recién nacido,corrigiendo desigualdades en salud.

� Reducir las cifras actuales de morbi-mortalidad perinatal y materna.

� Objetivos Específicos� Gestantes que han iniciado el control de embarazo antes de las 12 semanas: ≥75%.� Gestantes con profilaxis con ácido fólico antes de las 8 semanas: ≥ 75%.� Gestantes con profilaxis con yodo durante toda la gestación: ≥ 75%.� Gestantes con ecografía obstétrica con sonda vaginal entre 11-14 semanas: ≥ 95%.� Gestantes con ecografía obstétrica para screening de malformaciones entre 18-20 sema-nas: ≥ 95%.

� Ofertar Diagnóstico Prenatal de acuerdo a los criterios establecidos en el Protocolo: ≥ 95%.� Pérdidas fetales post-amniocentesis: <1,2%.� Gestantes con screening de hepatitis B: ≥ 95%.� Gestantes con screening de VIH: ≥ 95%.� Gestantes con screening de diabetes gestacional entre 24-28 semanas: ≥ 95%.� Profilaxis con Inmunoglobulina anti-D en gestantes con Rh negativo: ≥ 95%.� Gestantes con determinación de estreptococo B agalactiae entre 35-37 semanas: ≥ 95%.� Profilaxis antitetánica a las gestantes susceptibles de inmunización: ≥ 75%.� Gestantes con parto ≤ 37 semanas (HUMV + H. Laredo): ≤ 8%.� Recién nacidos con retraso de crecimiento al nacimiento diagnosticados prenatalmente: ≥ 95%.� Mortalidad perinatal (HUMV + H. Laredo): ≤ 5o/oo.� Gestantes derivadas a atención especializada para control de embarazo: ≤ 20% del totalde gestantes controladas.

� Gestantes con parto a término a las que se ha realizado al menos 6 visitas prenatales: ≥ 75%.� Gestantes con cumplimentación correcta de la “Cartilla de Salud del Embarazo”: ≥ 95%.� Grado de satisfacción de la embarazada/puérpera con la atención prestada: ≥ 75%.

POBLACIÓN OBJETIVO

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ACTUACIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL

� ATENCIÓN PRIMARIA� Captación de la mujer embarazada.� Control del embarazo normal.� Detección del riesgo gestacional y derivación a Atención Especializada, si procede.� Educación Maternal.� Asistencia al puerperio extrahospitalario.

� ATENCIÓN ESPECIALIZADA� Valoración y seguimiento del embarazo de riesgo.� Hospitalización del embarazo de riesgo.� Interconsultas ante situaciones de duda diagnóstica o evolutiva.� Controles ecográficos.� Técnicas de diagnóstico prenatal invasivas.� Control del embarazo que supere las 40 semanas.� Asistencia al parto y puerperio inmediato.

FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES


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FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES

Semanas gestación Frecuencia

< 12 semanas 1ª visita

12-36 semanas Cada 4-6 semanas

37- <41 semanas Cada 2 semanas

41-42 semanas Cada 48 horas hasta finalización de la gestación


CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES

CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES

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ACTIVIDADES SEMANAS DE GESTACIÓN8 12 16 20 24 28 32 36 38-40 41-42

Historia Clínica �

Evolución del embarazo � � � � � � � � � �

Exploración general �

Control de Tensión Arterial � � � � � � � � � �

Control de peso � � � � � � � � �

EXPLORACIÓN GINECO-OBSTÉTRICAExploración genitales externos �

Inspección con espéculo �

Tacto vaginal (expl. digital cérvix) FR � �

Altura uterina � � � � � � � � �

Frecuencia cardiaca fetal � � � � � � � � �

Percibe movimientos fetales � � � � � � �

Valoración estática fetal � � � � �

Cardiotocograma basal(CTGB) � (40s) �

Amnioscopia �

PRUEBAS DE LABORATORIOEstudio sensibilización materna �

Hemograma � � �

Glucemia basal �

PTG (100 gr.) Si cumple indicacionesSobrecarga 50 gr. �

Ac. Antirubeola IndAc. Antitoxoplasma IndHbs Ag � FR �R.P.R. � FR �VIH � FR �

Pruebas de coagulación �

Urocultivo � Ind IndTiras reactivas orina Ind Ind Ind Ind Ind Ind Ind IndCitología vaginal IndCultivo vaginal /anal EGB �

PRUEBAS COMPLEMENTARIASEcografía � � �

Amniocentesis genética IndProfilaxis Anti-D Mujer Rh- �

Vacunación Anti-Tetánica Ind Ind IndRevisión odontológica Durante este períodoVALORACIÓN RIESGO � � � � � � � � � �

EDUCACIÓN MATERNAL � � � �

EDUCACIÓN SANITARIA � � � � � � � � �

Ind: Sí hay indicación | FR: Sí existen factores de Riesgo | (40s): No se realizará CTGB antes de la 40 semanaen ausencia de indicación clínica | � Control por Atención Especializada


PRIMERA VISITA PRENATAL



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La primera consulta prenatal debe realizarse lo más precozmente posible y preferiblementede forma conjunta por el médico/a de familia y la matrona.Existe evidencia científica de que una primera visita antes de las 12 semanas de gestación seacompaña de mejores resultados perinatales.

ACTIVIDADES

HISTORIA CLÍNICA� Datos de filiación� Historia social� Antecedentes familiares� Antecedentes personales� Antecedentes gineco-obstétricos

EXPLORACIÓN GENERAL

EXPLORACIÓN GINECO-OBSTÉTRICA� Inspección genitales externos� Inspección con espéculo� Citología vaginal, si fuera necesario� Detección de frecuencia cardiaca fetal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS� Analítica básica de la primera visita� Solicitud de 1ª ecografía� Solicitud de diagnóstico prenatal genético, si existen factores de riesgo� Solicitud de revisión odontológica

SUPLEMENTACIONES� Profilaxis con ácido fólico� Profilaxis con yodo

VALORACIÓN DE RIESGO GESTACIONAL

ENTREGA Y CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA


� HISTORIA CLÍNICA

La anamnesis irá dirigida a valorar el estado general de la gestante y a la detección de factoresde riesgo que puedan repercutir sobre el embarazo:

Datos de filiación (edad, lugar de procedencia, etnia, etc.).Historia social.

� Nivel socioeconómico y cualificación.� Si trabaja fuera del ámbito doméstico: tipo de trabajo y sus posibles riesgos (fatiga laboral,

posturas inadecuadas, trabajo a turnos, exposición a tóxicos, acoso laboral, etc). � Si soporta cargas familiares: cuidado de hijos/as, personas mayores o personas depen-

dientes.� Realización de doble jornada.� Si tiene pareja: edad; si trabaja y tipo de trabajo; corresponsabilidad en las tareas domés-

ticas; tabaquismo o adicción a otro tipo de drogas.� Existencia de problemas personales o familiares. Se investigará sobre la posible existencia de

malos tratos por parte de su pareja o expareja, si no se ha realizado antes, de acuerdo con el“Protocolo de Actuación Sanitaria ante los Malos Tratos” existente en nuestra Comunidad.

Antecedentes familiares.

Se recoge información sobre todas aquellas enfermedades que puedan ser transmitidas o re-percutir sobre la descendencia (diabetes, defectos congénitos, enfermedades hereditarias,síndrome de Down, gemelaridad, etc.).

Antecedentes personales.

Enfermedades infantiles y vacunaciones. Antecedentes de hepatitis, diabetes o hipertensión,intervenciones quirúrgicas previas, transfusiones recibidas, existencia de alergias medicamen-tosas, consumo de tabaco, alcohol u otras drogas o medicamentos. Hábitos: dieta, sueño, ejercicio, etc.

Antecedentes gineco-obstétricos.

� Tipo menstrual. � Métodos anticonceptivos utilizados con anterioridad. � Esterilidad previa de la pareja, especificando la causa, si es posible. � Abortos previos, indicando semana de gestación en que tuvo lugar, si fue espontáneo o

provocado y si fue necesaria la realización de legrado.� Embarazos anteriores, indicando el año y el tipo de parto, semanas de gestación en que

finalizó el embarazo, qué recuerdo guarda del mismo, cómo fue la asistencia que recibió,sexo y peso del recién nacido, anomalías existentes al nacimiento, tipo de lactancia y du-ración de la misma, problemas con la lactancia materna, etc.


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Embarazo actual.

� Fecha de la última menstruación.� Cálculo de la edad gestacional y fecha probable del parto.� Conocer si el embarazo actual ha sido planificado o por el contrario es el resultado del fa-

llo o la no utilización de algún método anticonceptivo.� Valorar la evolución del embarazo hasta la actualidad, preguntando sobre la aparición de

síntomas habituales al comienzo de la gestación (mastalgia, astenia, somnolencia, nause-as, vómitos, etc.) o posibles complicaciones.

� EXPLORACIÓN GENERAL

Irá encaminada a la detección de cualquier patología en algún órgano o sistema. Deberá seruna exploración completa que incluirá la inspección de la boca para la detección de caries,características del tiroides, auscultación cardio-pulmonar, exploración mamaria, palpaciónabdominal, exploración de extremidades inferiores para la detección de edemas o varices. Sevalorará también el estado nutricional, el peso, la talla y la tensión arterial.

� EXPLORACIÓN GINECO-OBSTÉTRICA

Inspección de genitales externos.Inspección con espéculo. Permite observar las características de la vagina y del cérvix, así co-mo la toma de muestras, en el caso de que sea necesario.

� La citología vaginal se realizará sólo si le corresponde de acuerdo con el protocolo estable-cido para la detección precoz del cáncer de cérvix. Si se realiza, para la toma endocervicalse debe utilizar una torunda de algodón por ser menos traumática que el cepillo.

Detección del latido cardiaco fetal a partir de la 10-11 semana. En estas semanas se con-sidera normal frecuencias entre 120-180 lat/min.

� PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1- Analítica básica de sangre.� Estudio de sensibilización materna.

El estudio comprende el Grupo y Rh y estudio de anticuerpos irregulares.El objetivo de este estudio es determinar la existencia en sangre materna de anticuerposcontra antígenos que puedan causar enfermedad hemolítica perinatal (EHP). La incompati-bilidad Rh es la responsable de alrededor del 94% de los cuadros de EHP, siendo el restoatribuible a la incompatibilidad ABO o a otros anticuerpos irregulares.


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Actuación según resultado (Algoritmo 1):Mujer Rh positivo y anticuerpos irregulares negativos, no precisa ningún otro control a lolargo del embarazo.Mujer con anticuerpos irregulares positivos (independientemente de su Rh), indica que lamujer está isoinmunizada. Se debe identificar el antígeno frente al que están dirigidos losanticuerpos maternos para estimar la probabilidad de que pueda ser causa de una EHP. Es-ta situación será motivo de derivación de la gestante a Atención Especializada.Mujer Rh negativo y anticuerpos irregulares negativos, puede haber riesgo de EHP, por loque procederemos en las visitas posteriores con las actuaciones dirigidas a la prevención dela isoinmunización Rh.

� Hemograma completo.

Nos informará sobre la existencia de una anemia que pueda repercutir sobre la gestación.El 75% de las anemias del embarazo son debidas a déficit de hierro.

Está indicado administrar suplementos de hierro, si la gestante tiene los valores de Hb pordebajo del límite, siendo el sulfato ferroso el más adecuado, dada su eficacia y bajo coste.Los suplementos de hierro durante el embarazo en ausencia de anemia no han demostradotener ventajas para la madre ni para el feto y pueden producir efectos secundarios adversos.Durante el embarazo puede existir una ligera leucocitosis, considerándose normales cifrasentre 4.000-16.000/mm3. Los valores de plaquetas pueden estar aumentados, disminuidoso ser similares a los de la mujer no gestante.

� Glucemia basal.

Glucemia basal normal: <100 mgr/dl (Valor recomendado por American Diabetes Association).Glucemia Basal Alterada (GBA): 100-125 mgr/dl. Supone un factor de riesgo para desarrollarDiabetes Gestacional. En este caso estaría indicado:

� Recomendaciones higiénico-dietéticas (dieta, ejercicio, control del peso…).� Adelantar la realización del Test de O’Sullivan con 50 gr de glucosa al primer trimes-tre del embarazo (Algoritmo 2).

Glucemia Basal: >125 mgr/dl o una glucemia cualquiera ≥ 200 mgr/dl, indica DiabetesMellitus, si se confirma mediante otra determinación en día diferente, por lo que no preci-sa la realización de pruebas diagnósticas con sobrecarga de glucosa. Se derivará a AtenciónEspecializada.


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VALORES POR DEBAJO DE LOS CUÁLES SE DIAGNOSTICA ANEMIA EN GESTANTES

Hb (gr/dl) Hto (%)

1er Trimestre 11 33

2º Trimestre 10,5 32

3er Trimestre 11 33


� Anticuerpos anti-rubéola (IgG).

Este estudio está dirigido a la prevención primaria de la primoinfección por rubéola duran-te la gestación. No se pedirá esta serología en el caso de que la mujer tenga un estudio pre-vio al embarazo positivo. Título positivo: Indica inmunidad antigua. No precisa ningún otro estudio ni actuación.Título negativo: Indica que no existen anticuerpos, por lo que hay riesgo de primoinfeccióndurante la gestación. Actuaciones a realizar:- Indicarle que evite el contacto con cualquier persona, fundamentalmente niños/as, que

padezca un proceso infeccioso sin diagnóstico etiológico, ya que la rubéola en período deincubación de la enfermedad es ya infecciosa.

- No es necesario repetir el estudio serológico durante la gestación, ya que no existe ningúntipo de prevención o tratamiento.

- Vacunaremos a la mujer después del parto.

� Anticuerpos anti-toxoplasma (IgG).

En el estado actual de conocimientos, el cribado prenatal de la toxoplasmosis no cumplecriterios necesarios para considerarlo eficaz (Documento de Consenso de la Sociedad Espa-ñola de Ginecología y Obstetricia. 2002). Sólo estaría justificado el estudio dirigido a la pre-vención primaria de la primoinfección durante la gestación. No se pedirá esta serología enel caso de que la mujer tenga un estudio previo al embarazo positivo.Título positivo: Indica inmunidad antigua. No precisa ningún otro estudio ni actuación.Título negativo: Indica que no existen anticuerpos, por lo que hay riesgo de primoinfeccióndurante la gestación. Actuaciones a realizar:- Indicarle aquellas medidas de prevención primaria encaminadas a evitar la primoinfección. - No es necesario repetir el estudio serológico durante la gestación, ya que la prevención

secundaria (detección precoz) es compleja, puede generar abortos innecesarios y el trata-miento no evita la transmisión materno-fetal y en muchos casos es de instauración tardía.


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PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA TOXOPLASMOSIS

GATOS� Evitar el contacto con los gatos o materiales que puedan estar conta-minados con sus heces, y si hay que hacerlo, usar guantes

CARNE

� No consumir ningún tipo de carne cruda o poco cocinada. Sí se pue-de consumir embutidos que hayan pasado por un proceso de salazón,cocción o ahumado (jamón york, jamón serrano, etc.)

� No tocar la mucosa de la boca y los ojos mientras se maneja carne cruda� Lavarse las manos después de manipular carne cruda y lavar tambiénlos utensilios de cocina utilizados en dicha manipulación

VEGETALES

� Lavar adecuadamente las frutas y verduras, si se van a comer crudas� No tocar las mucosas de la boca y los ojos mientras se maneja frutas ovegetales sin lavar. Lavarse las manos después de su manipulación

� Usar guantes siempre que se tenga contacto con tierra en el jardín,macetas, campo, etc


� R.P.R (Rapid Plasma Reagin).Es una prueba no treponémica inespecífica que se realiza para el diagnóstico de sífilis. Un valor negativo indica que la gestante no presenta esta enfermedad. Sólo en el caso deque la gestante mantenga conductas de riesgo repetiremos de nuevo el estudio en el 3er tri-mestre de gestación (Algoritmo 3).Si es positivo hay que tener en cuenta que el RPR es una prueba inespecífica, y puede darpositiva por otras circunstancias diferentes a la sífilis, como drogadicción, enfermedades au-toinmunes, infecciones víricas recientes o el propio embarazo. Por lo que deberemos con-firmar el diagnóstico realizando una prueba treponémica específica; las más utilizadas sonel FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion) o el TPHA (Treponema PallidumHemaglutination Antigen). Si ésta es positiva, indica que la gestante tiene una sífilis y debe-remos tratarla cuanto antes (Algoritmo 3).

� Serología de hepatitis B. En la primera visita se debe determinar de forma sistemática el HbsAg a todas las embara-zadas para detectar la existencia de gestantes portadoras de virus de la hepatitis B. Esto nospermitirá actuar profilácticamente sobre sus hijos/as, mediante la administración de gam-maglobulina y vacunación después del parto, que evitará que adquieran el virus. Un resultado positivo nos indica que la gestante es portadora del virus de la hepatitis B, de-biendo determinarse posteriormente si se trata de una portadora sana o padece una hepa-titis crónica o aguda. Para ello se solicitará: GOT, GPT, HBeAg, AcHBcIgM, AcHBc yAcHBs. Se pedirá también el estudio de anticuerpos anti-hepatitis C. Informaremos e indicaremos a la gestante las recomendaciones generales sobre el tipo devida, y realizaremos la búsqueda de HBsAg y marcadores en los familiares convivientes pa-ra proceder a su vacunación, si fuera necesario (Algoritmo 4). Un HbsAg negativo nos indica que la gestante no es portadora del virus de la hepatitis By sólo en el caso de que presente algún factor de riesgo se pedirán marcadores (AcHBc yAcHBs) para valorar inmunización previa. Si los marcadores son negativos nos indicaque la mujer no ha tenido contacto con el virus, por lo que procederemos a su vacuna-ción para evitar su infección durante el embrazo. Si los marcadores son positivos, la mu-jer ya ha estado en contacto con el virus y posee inmunidad natural. (Algoritmo 4).


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FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE HEPATITIS B

� Drogadictas IV� Mujeres naturales de Asia, Pacífico, Haití, Sudáfrica, Alaska y países del Este� Antecedentes de hepatopatías� Conductas sexuales de riesgo� Trabajadoras o internas en Centros de Atención a Discapacidades Mentales oInstituciones Penitenciarias

� Trabajadoras o profesionales en contacto con sangre� Antecedentes de ETS repetidas


� Serología VIH.

Una mujer gestante, tanto si es portadora asintomática de VIH como si presenta un SIDAclínico, puede trasmitir la infección a su hijo/a, por ello se indica la realización de la pruebadel VIH a todas las embarazadas, previa información y consentimiento expreso.Si el resultado es negativo, y la gestante no tiene conductas de riesgo, no se volverá a repe-tir. Si la gestante mantiene conductas de riesgo se recomendará su abandono y se repetirá alas 36 semanas (Algoritmo 5).

Si el test de screening es positivo, deberemos confirmar el resultado mediante un test de altaespecificidad como el Western blot o similar. Si se confirma el resultado deberemos informarledel riesgo de transmisión de la enfermedad al feto y de la posibilidad de reducir esta transmi-sión a menos del 1% mediante el uso de tratamiento anti-retroviral. Si la mujer no desea conti-nuar la gestación, podrá acogerse a la interrupción voluntaria del embarazo. (Ley Orgánica9/1985, de 5 de julio, Reforma del Artículo 417 bis del Código Penal. BOC: 12 de julio de1985). Si desea continuar el embarazo será derivada a Atención Especializada, donde comen-zará el tratamiento anti-retroviral (Algoritmo 5).

2- Analítica básica de orina.� Urocultivo.Se realiza para descartar la existencia de bacteriuria asintomática que puede ser causa depielonefritis gravídica. Si el urocultivo es negativo no será necesario repetirlo durante elembarazo, salvo que las tiras reactivas de orina realizadas en las visitas sucesivas indiquenla presencia de nitritos o aparezca clínica sugestiva de infección urinaria.

3- Solicitud de la 1ª ecografía, a realizar entre las 11-14 semanas.

4- Solicitud de Diagnóstico Prenatal Genético (Amniocentesis).

La indicación de diagnóstico prenatal genético (estudio del cariotipo fetal) queda restringi-da a determinadas circunstancias que se relacionan con un incremento del riesgo de altera-ciones cromosómicas en el feto. Este estudio se puede realizar en líquido amniótico (am-


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FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE VIH

� Usuaria de drogas por vía parenteral� Mujeres transfundidas antes de 1986� Mujeres oriundas de zonas donde la transmisión heterosexual es importante(África, Haití, etc)

� Ejercicio de la prostitución� Pareja sexual de usuario de drogas por vía parenteral� Pareja bisexual� Pareja con hemofilia� Pareja oriunda de zonas donde la transmisión heterosexual es importante


niocentesis), que es la técnica habitual en nuestra Comunidad, en sangre fetal (funiculocen-tesis) o en tejido corial (biopsia de corion).

En el caso de que la mujer tenga alguno de estos factores de riesgo se le remitirá lo antesposible a la Unidad de Genética del Hospital Cantabria. En el caso de que la indicación del estudio del cariotipo fetal sea por el hallazgo de algúnmarcador ecográfico, la propia Unidad de Ecografía Obstétrica proporcionará toda la infor-mación y la remitirá a la Unidad de Genética.

5- Solicitud de revisión odontológica.

Cuidar la salud bucodental de la embarazada forma parte de la atención prenatal, por ellorecomendaremos una revisión odontológica una vez superado el primer trimestre. La importancia de este cuidado es reconocida por la propia Cartera de Servicios del Siste-ma Nacional de Salud, que incluye la exploración preventiva de la cavidad oral, la educa-ción y adiestramiento en higiene bucodental y la aplicación de flúor tópico de acuerdo alas necesidades individuales de cada mujer embarazada.El SCS garantiza la accesibilidad de todas las gestantes de nuestra Comunidad a este servi-cio con la atención que prestan en los Centros de Salud odontoestomatólogos e higienistasdentales.


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FACTORES DE RIESGO DE CROMOSOMOPATÍA FETAL

� Edad materna igual o superior a 35 años en el momento del parto� Existencia de marcadores ecográficos sugestivos de cromosomopatías� Hijo/a previo con alteraciones cromosómicas o con enfermedades metabólicas graves� Mujeres portadoras de enfermedades ligadas al cromosoma X� Padres portadores de cromosomopatías balanceadas


� SUPLEMENTOS


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PROFILAXIS CON ÁCIDO FÓLICO

� Objetivo:

Reducir la aparición o recurrencia de defectos congénitos en el recién nacido,fundamentalmente defectos del cierre del tubo neural (anencefalía, encefalocele,espina bífida), así como cardiopatías congénitas y labio leporino

� Indicaciones:

� Mujer en edad fértil que planifica un embarazo� Gestante de menos de 8 semanas que no ha comenzado todavía la toma deácido fólico

� Tiempo de administración:

Comenzar al menos 1 mes antes de la concepción y hasta las 12 semanas de ges-tación (no prolongar más allá de las 12 semanas)El efecto protector parece estar limitado al consumo diario durante el período pe-riconcepcional. No existe una reducción del riesgo de aparición de defectos con-génitos cuando la suplementación es irregular o se inicia a partir del segundo mesde la gestación

� Dosis recomendada:

� En la mujer con bajo riesgo de tener un feto con defectos de cierre del tuboneural, la dosis recomendada es de 0,4 mgr/día (400 µgr/día) de ácido fólico,en dosis única (no debiéndose superar esta dosis), además de la dieta equi-librada

� En la mujer con alto riesgo de tener un feto con defectos de cierre deltubo neural (mujeres que han tenido hijos/as o abortos previos con estedefecto), la dosis recomendada es de 4 mgr/día de ácido fólico en dosisúnica, además de la dieta equilibrada

� Tipo de preparado:

Utilizar preparados de ácido fólico sin otros componentes activosNo se recomienda la utilización de preparados multivitamínicos, ya que la dosisnecesaria para lograr el aporte recomendado de folatos incluye un exceso de losotros componentes, lo que puede tener riesgos potenciales para la madre y el feto(exceso de vitaminas A y D)El folinato cálcico y su levoisómero farmacológicamente activo, levofolinato cálci-co, no presentan ventajas sobre el ácido fólico en la profilaxis y tratamiento deldéficit de ácido fólico y su coste es superior



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PROFILAXIS CON YODO

� Objetivo:

Reducir la aparición de retraso mental y parálisis cerebral en el recién nacido de-bido a la carencia de yodo durante la etapa perinatal

� Indicaciones:

� Mujer en edad fértil que planifica un embarazo� Gestante y mujer lactante

� Tiempo de administración:Comenzar al menos 1 mes antes de la concepción y continuar durante todo elembarazo y la lactancia materna

� Dosis recomendada:� Suplementación farmacológica de yoduro potásico 200 µgr/día� No se necesita la determinación previa de hormonas tiroideas para su ad-ministración

� Tipo de preparado:

Utilizar preparados de yoduro potásico sin otros componentes activos

� Otras recomendaciones:

� Utilización de sal yodada en la comida, en lugar de la sal común

� No utilizar antisépticos yodados (povidona yodada) en la desinfección dezonas de punción, cirugía o cualquier otro tipo de curas realizadas en lagestante y puérpera, ni medios de contraste radiológico

Estos compuestos contienen dosis de yodo muy superiores a la de los su-plementos aconsejados. Esta sobrecarga yatrogénica de yodo durante elembarazo, parto y lactancia puede provocar un hipotiroidismo transitorioneonatal, ya que la glándula tiroides del feto y del neonato aún no tieneplenamente maduros los mecanismos de autorregulación, que en el adultopermiten obviar los riesgos de una producción excesiva de hormonas tiroi-deas al producirse un aumento de la cantidad de yodo disponible

El antiséptico de elección para la desinfección de la piel en cualquier tipode herida, cirugía, anestesia, etc. durante el embarazo y el postparto es laclorhexidina


� VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL

Debemos tener en cuenta que siempre existe la posibilidad de que algún factor imprevisi-ble pueda complicar una gestación en principio normal, por lo tanto, el riesgo debe serevaluado de forma continua en cada visita prenatal.En la primera visita analizaremos todos los datos obtenidos y evaluaremos si nos encontra-mos ante un embarazo de riesgo. En el apartado de valoración del riesgo gestacional y cri-terios de derivación se exponen los factores de riesgo más importantes, así como las com-plicaciones que pueden conllevar y el nivel asistencial donde deben atenderse.

� ENTREGA Y CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”

En la primera visita prenatal se entregará a la gestante la “Cartilla de Salud del Embarazo”,que habrá sido cumplimentada por los profesionales que la hayan realizado. Este docu-mento servirá como vehículo de transmisión de información entre los diferentes profesio-nales que atienden el embarazo, acreditando cualquier contacto de la embarazada con elsistema sanitario.Quedará en posesión de la gestante, a la que informaremos sobre sus ventajas y la necesi-dad de presentarla siempre que acuda a consulta y al centro hospitalario donde vayan aatender su parto. (Orden SAN/35/2007, de 30 de noviembre, por la que se regula la Cartillade Salud del Embarazo de la Comunidad Atónoma de Cantabria. BOC: 14 diciembre 2007)

� PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA

La educación sanitaria durante el embarazo se debe agrupar en tres áreas de intervención:� Información sobre los controles y actividades que se van a realizar a lo largo del embarazo.� Asesoramiento sobre cambios funcionales durante el embarazo.� Asesoramiento sobre estilos de vida saludables.

1- Información sobre los controles y actividades que se van a realizar a lo largo delembarazo.

� Frecuencia de las visitas prenatales que vamos a realizar, explicándole por qué sonmás frecuentes al final del embarazo y qué profesionales van a realizar cada una de ellas.

� Pruebas complementarias que se van a solicitar.� 3 extracciones de sangre, una en cada trimestre.� 3 ecografías, una en cada trimestre, explicándole la importancia de cada una de ellas.� Otras pruebas específicas, en el caso de que fuera necesario.

2- Asesoramiento sobre cambios funcionales durante el embarazo.

� Cambios psicoemocionales.� Mayor labilidad emocional.� Estados de humor cambiantes.� Mayor dependencia de las personas importantes afectivamente (pareja, madre, elpersonal que está atendiendo su embarazo, etc).

Es importante que la mujer conozca la posibilidad de estos cambios y que los comparta consu pareja y allegados. Contar con un buen apoyo profesional resulta de gran ayuda.


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� Cambios anatómicos y funcionales.

Durante el embarazo se producen una serie de cambios físicos que están relacionados conel desarrollo y crecimiento fetal y la preparación para el parto y la lactancia. Algunos de es-tos cambios o adaptaciones del cuerpo a la nueva situación pueden producir molestias máso menos duraderas. Es importante explicar a la mujer cuáles son las modificaciones másfrecuentes en esta etapa y cómo y por qué se producen, para que no sean causa de ningúntipo de preocupación (Anexo II).

� Situaciones por las que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicándoleel nivel asistencial al que debería dirigirse en cada caso.

� Hemorragia por vagina.� Vómitos persistentes.� Aumento de flujo vaginal, acompañado de escozor o prurito en genitales externos.� Fiebre de más de 38˚C.� Molestias al orinar.

3- Asesoramiento sobre promoción de hábitos de vida saludables.

Este asesoramiento se adaptará a las necesidades de la mujer dependiendo de las semanasde gestación en las que se encuentre, de los datos obtenidos en la anamnesis y de su situa-ción personal (Anexo III).


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VISITAS PRENATALESSUCESIVAS


VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

El objetivo de las visitas prenatales posteriores es confirmar la buena evolución del embarazo,ofrecer apoyo emocional y detectar cualquier complicación o situación de riesgo que no sehaya puesto de manifiesto en la primera visita. La identificación del riesgo gestacional es unproceso dinámico y evolutivo que debe realizarse en cada visita prenatal. Para ello, es nece-sario realizar un número adecuado de consultas prenatales a lo largo del embarazo. Las sucesivas visitas prenatales pueden ser realizadas de forma alternativa por el médico/a defamilia y por la matrona, o bien de forma conjunta.


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ACTIVIDADES

ACTIVIDADES BÁSICAS DE UNA VISITA PRENATAL� Actualización de la historia clínica� Control de peso� Control de T.A� Estudio mediante tiras reactivas de orina, si procede� Exploración obstétrica:

� Altura uterina� Maniobras de Leopold� Detección de frecuencia cardiaca fetal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS� Ecografía� Analítica de sangre� Diagnóstico diabetes gestacional� Prevención de la isoinmunización Rh� Prevención de la infección perinatal por streptococcus grupo B� Tacto vaginal (exploración digital del cérvix)� Cardiotocografía basal

VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO

VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL

EDUCACIÓN MATERNAL

CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”



� ACTUACIONES BÁSICAS DE UNA VISITA PRENATAL

1- Actualización sobre la evolución del embarazo.

En cada visita prenatal se preguntará a la mujer sobre la evolución de su embarazo desde laúltima consulta, la adaptación a los cambios que hayan podido aparecer, dudas que desee re-solver, etc. Se investigará también sobre la posible aparición de signos de alarma: metrorra-gias, contracciones uterinas, disminución o ausencia de movimientos fetales, etc.

2- Control de peso.

El aumento de peso durante el embarazo es el reflejo del aumento progresivo del tamaño fe-tal y de los cambios fisiológicos maternos. La ganancia de peso durante la gestación es muyvariable y dependerá fundamentalmente del peso que la mujer tenía antes de quedarse em-barazada. Si estaba delgada, esta ganancia de peso tenderá a ser mayor y si era obesa el au-mento de peso, generalmente, será menor.

Fuente: Institute of Medicine USA

Debemos tener en cuenta, además, que la ganancia de peso no es igual durante todo el em-barazo. La ganancia suele ser escasa antes de las 16 semanas, es máxima entre las 20-24 se-manas y disminuye significativamente hacia el término en los embarazos normales. Cuandose detecte un patrón anormal de ganancia de peso (por exceso o por defecto) deberemos in-vestigar la causa (dietas hipocalóricas, dietas vegetarianas, comidas excesivamente copiosas,edemas importantes, etc.) y adoptar la conducta apropiada. La ganancia excesiva y manteni-da de peso es importante si es debida a edemas generalizados. Se aconseja pesar a la gestante al principio de la visita prenatal, y con la menor ropa posible.El peso obtenido es siempre una aproximación ya que existen importantes variaciones diarias(grado de repleción vesical, contenido intestinal, hora del día, etc.).

3- Control de tensión arterial.

La hipertensión arterial durante el embarazo representa una situación de alto riesgo que pue-de conllevar un incremento importante de complicaciones, tanto para la madre como para elfeto, por lo que su detección precoz es fundamental durante la gestación.La tensión arterial debe ser evaluada de forma sistemática y en condiciones estándar en cadavisita prenatal.


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INCREMENTOS DE PESO DURANTE LA GESTACIÓN

IMC previo a la gestación (kg/m2) Incremento recomendado (Kg)

Bajo peso (IMC < 18,5) 12,5 – 18

Normal (IMC entre 19,8 y 26) 11,5 – 16

Sobrepeso (IMC entre 26 y 29) 7 – 11,5

Obesas (IMC mayor a 29) 6


Se considera hipertensión valores de la T.A ≥ 140/90 mmHg confirmados en dos ocasionesseparadas por un intervalo de al menos 6 horas y tras un reposo de 10 minutos.En caso de que se confirme cualquier tipo de hipertensión, la gestante deberá ser derivada al ni-vel especializado. La vigilancia subsiguiente puede precisar la colaboración de Atención Primariaen la realización de controles periódicos para evitar desplazamientos innecesarios de la gestante.


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL� TA ≥ 140/90 mmHg por vez primera durante el embarazo� Proteinuria nula� Puede haber otros signos o síntomas de preeclampsia, por ejemplo, molestias epi-gástricas o trombocitopernia

� La TA vuelve a lo normal en menos de 12 semanas postparto� El diagnóstico final sólo se efectúa durante el postparto

PREECLAMPSIA� Criterios mínimos

� TA ≥140/90 mmHg después de 20 semanas de gestación� Proteinuria ≥300 mgr/24 h o ≥1 + en pruebas con tira colorimétrica

� Certidumbre de preeclampsia establecida� TA ≥160/110 mmHg� Proteinuria de 2 gr/24 h o ≥2 + en prueba con tira colorimétrica� Creatinina sérica >1,2 mgr/100 ml a menos que se sepa que previamente estaba alta� Plaquetas <100.000/mm3

� Hemólisis microangiopática (LDH aumentada)� GOT o GPT alta� Cefalea u otra alteración cerebral o visual persistente� Dolor epigástrico persistente

ECLAMPSIA� Crisis convulsivas que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia

HIPERTENSIÓN CRÓNICA� TA ≥140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanasde gestación, en ausencia de enfermedad trofoblástica gestacional

PREECLAMPSIA SUPERPUESTA (SOBRE HIPERTENSIÓN CRÓNICA)� Proteinuria de inicio reciente ≥300 mgr/24 h en mujeres hipertensas pero sin pro-teinuria antes de las 20 semanas de gestación

� Un aumento repentino de la proteinuria o de la tensión arterial o recuento de pla-quetas <100.000/mm3 en mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20semanas de gestación

(Adaptado de National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy) (2000).


4- Estudio de orina mediante tiras reactivas.En el caso de que una mujer haya presentado un urocultivo positivo o un cuadro de infecciónurinaria previa, se realizará un estudio de orina mediante tiras reactivas en cada una de las vi-sitas para valorar la presencia de nitritos. Su positividad nos alertaría sobre la posible existen-cia de una nueva infección urinaria que habría que confirmar con un urocultivo.También se realizará estudio de orina mediante tiras reactivas ante cualquier cuadro de hiper-tensión para detectar la presencia de proteinuria.

5- Exploración obstétrica.

� Altura uterina.

La evaluación de las dimensiones uterinas en eltranscurso de la gestación es un indicador paravalorar el crecimiento fetal. Por lo tanto, en cadavisita prenatal debe explorarse la altura uterinapara determinar si el crecimiento del feto es ono el adecuado. En general, el útero gestantesuele palparse a nivel de la sínfisis del pubis o in-mediatamente por arriba hacia las 12 semanas,a las 24 semanas llega al ombligo y a las 36-40 anivel del reborde costal. La altura uterina puede medirse también conuna cinta métrica inextensible, desde el bordesuperior de la sínfisis del pubis hasta el fondouterino. Los valores se llevan a curvas normaliza-das que relacionan las semanas de gestación con


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MEDICIÓN ESTÁNDAR DE LA T.A CON ESFINGOMANÓMETRO

� La gestante debe permanecer sentada y con el brazo descansando sobre una mesaa nivel del corazón, habiendo permanecido en esta posición al menos 5 minutosantes de la medición. También podrá hacerse en posición de ligero decúbito lateralizquierdo, pero lo importante es que siempre se tome en la misma posición y en elmismo brazo

� El manguito debe quedar bien ajustado al brazo. Debe tener una bolsa de aire deunos 12-15 cm de ancho y debe rodear al menos el 80% de la circunferencia delbrazo

� La bolsa de aire debe inflarse rápidamente y vaciarse a razón de 2-3 mmHg por se-gundo

� Desde el punto de vista práctico se debe valorar la presión diastólica en la V fa-se de Korotkoff, es decir, cuando desaparecen los sonidos del latido cardiaco ysólo usar la IV fase cuando la V se detecta a nivel de cero


la altura uterina. Esta medición esta sujeta a las características de la gestación (presentaciónfetal, grado de encajamiento, obesidad, etc) por lo que sus resultados deben ser valoradoscon cautela. En la actualidad esta valoración del crecimiento fetal se ve complementada porlas ecografías programadas durante la vigilancia prenatal.

� Maniobras de Leopold.

Estas maniobras permiten valorar el crecimiento y la estática del feto. Se aconseja realizar-las a partir de las 28-30 semanas, aunque la estática fetal no será definitiva hasta las últi-mas semanas. Las maniobras de Leopold pueden ayudar a localizar el foco de máximaauscultación de la FCF (hombro anterior del feto), lo que facilita la detección del latidocardiaco fetal.

� 1ª Maniobra: La persona que explora se coloca al lado derecho de la paciente mirandohacia su cara y con los bordes cubitales de ambas manos profundiza en la parte alta delabdomen para delimitar el fondo uterino. Esta maniobra permite reconocer el polo fetalque se encuentra en esta zona.

� 2ª Maniobra: En la misma posición, se palpan con las manos extendidas ambos flancos dela mujer. Con esta maniobra se diagnostica la situación, posición y variedad de la posición.

� 3ª Maniobra: En la misma posición se intenta abarcar entre el pulgar y los restantes dedosla presentación fetal inmediatamente por encima del pubis, imprimiéndola desplazamien-tos laterales. Esta maniobra nos orienta sobre el grado de encajamiento o descenso de lapresentación en el canal del parto y el tipo de presentación.

� 4ª Maniobra: La persona que explora mira hacia los pies de la mujer, e introduce profun-damente los dedos de ambas manos en el pubis. Con esta maniobra se reconoce la pre-sentación y sobre todo el grado de encajamiento y flexión fetal.

� Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal.

La auscultación de la FCF debe ser evaluada en cada visita prenatal. Hasta las 24-26 semanasel latido fetal sólo puede ser detectado por ultrasonidos, y a partir de estas semanas es tambiénposible detectarlo mediante el clásico estetoscopio de Pinard. Hasta las 24 semanas la FCF seausculta en una línea media entre el ombligo y el pubis, generalmente en fondo uterino. Apartir de las 28 semanas siempre se procederá antes a realizar las maniobras de Leopold paraubicar en el feto el foco de máxima auscultación (FMA). Dicho foco corresponde a la zona enla que el hombro anterior del feto se encuentra más próximo a la pared abdominal materna. El


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FMA varía con las sema-nas de gestación y la si-tuación fetal. En presen-taciones podálicas, seencuentra por encimadel ombligo y en las ce-fálicas por debajo. En todos los casos se de-be palpar de forma si-multánea el pulso mater-no para que no existandudas de que los latidosevaluados son efectiva-mente fetales. Se contro-larán los latidos fetalesdurante aproximadamente 60 segundos.La FCF media se encuentra habitualmente en 140 lat/minuto, con un rango normal entre120-160 lat/minuto.

� PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1- Ecografía. La ecografía obstétrica permite la visualización y seguimiento de las estructuras ovulares des-de la 5ª semana de gestación hasta el parto. Siguiendo las recomendaciones de la SociedadEspañola de Ginecología y Obstetricia (SEGO) el número de ecografías que deben realizarseen un embarazo no complicado es de tres, siendo muy importante que se realicen en las se-manas adecuadas. La realización de un mayor número de ecografías en un embarazo normalno mejora los resultados perinatales.

� Ecografía del primer trimestre (11-14 semanas).

� Identificación del embarazo: ubicación, número de fetos y corionicidad y vitalidad fetal.� Biometría fetal y cálculo de la edad gestacional.


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ACTITUD ANTE UNA ALTERACIÓN DE LA FCF (BRADICARDIA O TAQUICARDIA)

� Asegurarse de que la mujer esté tranquila y relajada� Si está en decúbito supino, cambiar a la gestante de posición (preferentementedecúbito lateral izquierdo)

� Esperar 5 minutos y realizar una nueva auscultación de tonos fetales� Si, a pesar de todo, la FCF no se normaliza: derivar a Atención Especializada


� Estudio de la anatomía fetal y diagnóstico de las malformaciones más graves y de mayorexpresividad ecográfica.

� Estudio sistemático de la translucencia nucal y valoración de otros posibles marcadoresprecoces de cromosomopatía. Se denominan marcadores a las imágenes del feto o losanejos ovulares que, sin ser en el sentido estricto una malformación, pueden sugerir queel feto padezca una anomalía cromosómica. Se han descrito numerosos marcadores aso-ciados a posible alteración cromosómica del feto. Estos marcadores aparecen en unas de-terminadas semanas de gestación, pudiendo desaparecer espontáneamente, perdiendopor tanto la oportunidad de sospechar una cromosomopatía si las ecografías se realizanfuera de las semanas de gestación adecuadas.

� Evaluación del riesgo y eventual indicación de estudio del cariotipo fetal.� Observación de los anejos ovulares..� Descartar patología ginecológica asociada (quistes de ovario, miomas, malformacionesuterinas, etc.).

� Ecografía del segundo trimestre (±20 semanas).

� Confirmación de la vitalidad fetal.� Biometría fetal.� Estudio anatómico fetal sistemático para el diagnóstico de los defectos congénitos morfológi-cos con expresividad ecográfica. En estas semanas es posible detectar en torno al 75% de lasmalformaciones que tienen expresividad ecográfica, lo que representa alrededor del 60% detodas las malformaciones, por este motivo es la ecografía más importante de todas. En el ca-so de que se detecte alguna anomalía importante y se decida la interrupción del embarazotodavía hay tiempo, hasta las 22 semanas que permite la ley, para tomar decisiones.

� Identificación de marcadores de cromosomopatías propios de este período gestacional(quistes del plexo coroideo, ectasia piélica bilateral, hiperecogenicidad del abdomen infe-rior, anomalías faciales, alteraciones de las manos, arteria umbilical única, etc.).

� Evaluación del riesgo y eventual indicación de estudio del cariotipo fetal.� Características y localización de la placenta, teniendo en cuenta que cuando se detectauna placenta de inserción baja o previa en esta edad gestacional no tiene por qué ser éstasu localización definitiva.

� Características del cordón umbilical, observando el número de vasos que contiene. � Volumen del líquido amniótico. � En los casos indicados, estudio mediante Doppler de la velocimetría feto-placentaria.� En el caso de que no se haya podido realizar la ecografía del 1er trimestre, esta ecografíapermitirá cumplir sus objetivos salvo la detección de marcadores ecográficos de cromoso-mopatías de esa etapa, que hayan desaparecido espontáneamente.

� Ecografía del tercer trimestre (±34 semanas).

� Confirmar la vitalidad fetal e identificar la estática.� Biometría fetal y valoración de las alteraciones del crecimiento fetal.� Estudio anatómico dirigido a la identificación de las anomalías morfológicas de apari-ción tardía.


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� Características y ubicación definitiva de la placenta.� En los casos indicados, estudio mediante Doppler de la velocimetría feto-placentaria.� Volumetría del líquido amniótico.� Valoración cervical en los casos de riesgo (parto pretérmino anterior, insuficiencia cervical,etc.) mediante ecografía vaginal.

� Evaluación de la pelvis materna y descartar la existencia de patología que pudiera condi-cionar el momento y vía de parto.


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ESTUDIO ECOGRÁFICO DURANTE EL EMBARAZO

SEMANASGESTACIÓN OBJETIVOS CONTENIDOS

11 - 14

� Datar el embarazo� Diagnóstico precozde embarazo múltiple

� Marcadores precocesde cromosomopatías

� Descartar patologíaginecológica

Evaluación gestacional: � Nº de sacos o fetos� Vitalidad fetal� Biometría y estimación de la edad gestacional� Despistaje de las malformaciones de mayor ymás precoz expresividad ecográfica

� Marcadores precoces de cromosomopatías� Evaluación de los anejos ovulares

Observación de útero y anejos

±20

� Diagnóstico de anomalías estructura-les y marcadores decromosomopatías.

� Vitalidad del feto� Biometría fetal� Estudio de la anatomía fetal� Características de la placenta y cordón (nº de vasos)

� Estimación de la cantidad de líquido amniótico

±34� Estimación de la normalidad fetal y de su entorno

� Vitalidad del feto� Estimación del crecimiento fetal (biometríafetal)

� Estudio de la anatomía fetal� Evaluación de la estática fetal� Localización y características de la placenta ycordón umbilical

� Cantidad de líquido amniótico


2- Petición de analítica

� 2º Trimestre (24-28 semanas)

� Hemograma: Para valorar la aparición de anemia. � Sobrecarga oral con 50 gr. glucosa (ver diabetes gestacional. Algoritmo 2.) � Urocultivo, si ha tenido previamente bacteriuria asintomática o infección urinaria.

� 3er Trimestre (35-36 semanas)

� Hemograma: Para valorar la aparición de anemia. � RPR, HBsAg, VIH: Si fueron negativos en los estudios anteriores, pero existen conductas de riesgo(Algoritmos 3,4 y 5).

� Pruebas de coagulación: Actividad de protombina y recuento de plaquetas. La normalidadde estos parámetros es requisito para la aplicación de la analgesia epidural en el parto.

� Urocultivo, si ha tenido previamente bacteriuria asintomática o infección urinaria clínica.

3- Diagnóstico de Diabetes Gestacional

Definición

Toda Diabetes Mellitus diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independiente-mente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado de trastorno metabólico o su persis-tencia una vez finalizado el mismo.

Diagnóstico (Algoritmo 2)

� Gestante con glucemia basal normal en la primera visita y sin factores de riesgoSe realizará un Test de O’Sullivan entre las 24-28 semanas de gestación. El test de O’Sullivan es una prueba de despistaje o screening que consiste en la valoración dela glucosa plasmática venosa una hora después de la ingesta oral de 50 gr de glucosa, a cual-quier hora del día, e independientemente de la ingesta previa de alimentos. Se desaconsejauna dieta especial en los días previos. El Test de O’Sullivan se considera positivo si la gluce-mia es ≥ 140mgr/dl.:

� Si es positivo debe confirmarse el diagnóstico con una Sobrecarga Oral de Glucosa con100g (SOG 100gr).

� Si es negativo: se descarta Diabetes Gestacional.

� Gestantes con glucemia basal normal en la primera visita y con factores de riesgoEn presencia de factores de riesgo se realizará un Test de O’Sullivan en el 1er trimestre:

� Si es positivo: se realizará una SOG 100 gr. Si ésta es positiva se confirma la Diabetes Ges-tacional. Si es negativa se repetirá el Test de O’Sullivan entre las 24-28 semanas.

� Si es negativo: se repetirá el Test de O´Sullivan entre las 24-28 semanas


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� La Sobrecarga Oral de Glucosa con 100 gr es el test diagnóstico de Diabetes Gestacional

Indicaciones de la sobrecarga SOG 100 gr:

� Embarazada con test de O’Sullivan (+).� Mala evolución obstétrica (macrosomia, hidramnios, etc) en el tercer trimestre de la gesta-ción sin que se haya llegado a diagnóstico previo de Diabetes Gestacional. En este caso sepuede obviar el test de O´Sullivan y hacer directamente la SOG 100gr.

� Gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre.

Modo de realización de la SOG 100 gr:� Esta prueba se realizará por la mañana, tras ayuno de 10 a 12 horas.� Los 3 días previos a la prueba la gestante hará una dieta normocalórica, con un aporte mí-nimo de carbohidratos de 150-200gr.

� La mujer debe permanecer en reposo y sin fumar durante las 3 horas que dura la prueba.� Se realizan determinaciones de glucemia basal a la 1, 2 y 3 horas de la sobrecarga de glucosa.

Valores para diagnosticar diabetes gestacional:

Se considera que la mujer tiene una Diabe-tes Gestacional si 2 ó más valores de la SOG100gr son iguales o superiores a los indica-dos en la tabla.Si solamente un valor está alterado sería diag-nosticada de intolerancia a la glucosa en elembarazo y se repetiría la SOG 100gr a las 3-4 semanas. En el caso de que se obtuvierandos curvas intolerantes se trataría a la mujercomo diabetes gestacional.


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FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

� Antecedentes familiares de diabetes en primer grado� Antecedentes obstétricos desfavorables (feto anterior de ≥4.000 gr, abortos de repetición, hidramnios, muerte fetal sin causa conocida)

� Obesidad materna antes de la gestación (IMC ≥ 30)� Alteración previa del metabolismo hidrocarbonato:

� Diabetes gestacional� Alteración de la glucemia basal (GBA): 100-125 gr/dl� Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): glucemia a las 2h de administrar 75g de glucosa ≥ 140 mgr/dl

� Presencia de hidramnios o macrosomia en el embarazo actual� Mujeres de etnias con alta prevalencia de diabetes (Hispano-Americanas)

SOG. VALORES DIAGNÓSTICOSDIABETES GESTACIONAL

Tiempo Glucemia mg/dl.

Basal ≥ 105

1 h. ≥ 190

2 h. ≥ 165

3 h. ≥ 145


4- Prevención de la isoinmunización Rh

La isoinmunización Rh (anti-D) es la única causa de Enfermedad Hemolítica Perinatal quepermite una prevención, mediante el uso de gammaglobulina anti-D. Esta gammaglobulinason anticuerpos anti-D, obtenidos de donantes portadores, que, administrados a la madre Rhnegativa, destruyen cualquier hematíe Rh positivo proveniente del feto, antes de que produz-ca en la madre una respuesta inmunológica. Las situaciones que pueden originar sensibilización de una mujer Rh negativa durante el em-barazo y que precisan tratamiento profiláctico con gammaglobulina anti-D (Algoritmo 1) son:� Aborto, embarazo ectópico y mola embrionaria: En el hospital se le administrará 300 μgr.

de gammaglobulina anti-D. � Realización de técnicas invasivas (biopsia de corion, amniocentesis, funiculocentesis).

Existe riesgo de sensibilización por hemorragia feto-materna después de la realización detécnicas invasivas, por ello, en el hospital donde se practiquen, se administrará 300 μgr. degammaglobulina anti-D.

� Transfusión fetomaterna en el último trimestre. Una mujer Rh negativa tiene una posibili-dad aproximada del 1,6% de sensibilizarse durante el embarazo por transfusión fetomater-na, sobre todo en el último trimestre, debido al adelgazamiento de las capas de la placenta,lo que permite el paso de hematíes fetales con más facilidad a la circulación materna. Paraprevenir esta sensibilización se administrará 300 μgr. de gammaglobulina anti-D sobre las 28semanas de gestación a todas las gestantes Rh negativas. Con esta pauta se consigue reducirla isoinmunización Rh al 0,3%.

5- Prevención de la infección perinatal por estreptococo grupo B

El estreptococo del grupo B (EGB) o estreptococcus agalactiae es causa de infecciones en em-barazadas y recién nacidos. La enfermedad en los recién nacidos cursa con septicemia, neu-monía o meningitis. En la gestante, el EGB es una causa importante de corioamnionitis y en-dometritis postparto. Se conoce que un 10-15% de las gestantes son portadoras asintomáticasdel EGB en vagina y/o recto, pudiendo transmitir esta infección al recién nacido en el mo-mento del parto. El EGB es hoy la causa más frecuente de infección bacteriana de transmisiónvertical en el mundo occidental. Afecta al 3% de los recién nacidos, con una mortalidad entorno al 10o/oo. Se ha demostrado que la administración endovenosa de antibióticos intrapartoes la mejor estrategia para disminuir la transmisión materno-fetal del EGB y proteger al reciénnacido, por lo que es recomendada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia(SEGO) y la Sociedad Española de Neonatología.Para detectar a estas portadoras es necesario realizar un cultivo vaginal y rectal entre las 35-37 semanas de gestación a todas las embarazadas. La muestra se obtendrá del tercio externode vagina (por lo que no es necesario la colocación de espéculo) antes de cualquier manipu-lación vaginal, y de la zona ano-rectal, utilizando escobillones con medio de transporte. Parahacer menos molesta la toma rectal, se recomienda lubrificar antes el escobillón con el propiomedio de trasporte. Puede utilizarse el mismo escobillón para las dos tomas, en este caso, pri-mero se realiza la vaginal y luego la rectal.Los casos positivos no requieren tratamiento durante la gestación. La situación de portadora seanotará en la historia y en la Cartilla de Salud del Embarazo. Al ingreso hospitalario por iniciode parto o por rotura prematura de membranas se administrará en este centro el tratamientoprotocolizado.


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6- Tacto vaginal (exploración digital del cérvix) En la población general de embarazadas, realizar una exploración digital del cérvix de formasistemática en la 28-30 semanas no es eficaz para detectar y prevenir el parto pretérmino. Porlo tanto la exploración digital rutinaria del cérvix se desaconseja y sólo se realizará ante situa-ciones de riesgo de parto pretérmino.

7- Cardiotocografía basal (GTGB)No existe en la actualidad evidencia científica que demuestre la utilidad del CTGB en el emba-razo normal o de bajo riesgo antes de las 40 semanas. La SEGO recomienda en el embarazo debajo riesgo y de forma opcional la realización de CTGB a partir de la 40 semana, nunca antes.

� VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO

La estrategia ideal para proteger a la mujer de determinadas enfermedades infecciosas consis-te en la vacunación frente a ellas antes del embarazo. Sin embargo, esto no siempre es posi-ble y en ocasiones es necesario hacerlo durante la gestación, lo que permite tanto la protec-ción de la embarazada como la de su futuro hijo o hija.El aspecto más importante de la vacunación durante el embarazo es el tipo de vacuna quevamos a utilizar, por las repercusiones que pueda tener sobre el feto. En general, se puede va-cunar con virus inactivados o muertos o con vacunas sintéticas o recombinantes y siempre,por precaución, después de los 3 primeros meses de embarazo.

� Vacunación anti-tetánicaLa vacunación frente al tétanos de la mujer gestante tiene como objetivo evitar el riesgo deun tétanos durante la gestación y contribuir a la erradicación total del tétanos neonatal.El tétanos neonatal aparece en el recién nacido entre los 3 y 10 días de vida, producidogeneralmente por la infección de la cicatriz umbilical. En nuestro país, constituye una rare-za, pero cuando se produce causa una elevada letalidad, por lo que se hace imprescindi-ble su erradicación. Para conseguirlo, todas las mujeres en edad fértil deberían estar vacu-nadas. De esta forma, si la mujer se queda embarazada, estos anticuerpos de tipo IgG soncapaces de atravesar la barrera placentaria en cantidades suficientes para proteger al re-cién nacido.


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GESTANTE CON RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

� Antecedente de parto pretérmino� Embarazo gemelar� Intervenciones sobre el cérvix (conización)� Contracciones uterinas dolorosas y rítmicas� Factores socioeconómicos (esfuerzo físico importante, escaso descanso, maltrato, etc)


La vacuna antitetánica es un compuesto proteico (antígeno no vivo) por lo que carece deefectos teratógenos sobre el feto. El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos(CDC) ha recomendado vacunar con toxoide tetánico a toda embarazada que no haya sidovacunada previamente o que haya recibido una vacunación incompleta. Se vacunará convacuna tétanos-difteria (Td) de adulto, debido a los flujos migratorios y a los brotes de difte-ria ocurridos en los últimos años en países del este de Europa. El toxoide diftérico es inocuopara el feto.

NOTA: En caso de que la historia de vacunaciones previas no se considere fiable, se procederá como si noexistiese y se aplicará la pauta señalada en el primer apartado.

� Vacunación anti-hepatitis BLa vacunación frente a la hepatitis B durante la gestación tiene como objetivo evitar la infec-ción durante el embarazo en mujeres con factores de riesgo de contagio que no han padeci-do todavía la enfermedad.Esta vacunación sólo se indicará en mujeres con factores de riesgo frente a la hepatitis B ymarcadores negativos (HBsAg:-, AcHBc:-, AcHBs:-).La vacuna de la hepatitis B carece de efectos teratógenos, aunque siempre por precaucióndebe administrarse después del primer trimestre de gestación. La pauta y la dosis de adminis-tración será la misma que la de un adulto normal. Primera dosis, 1cc i.m. en el deltoides; 2ªdosis, al mes y 3ª dosis, a los 5 meses de la última.


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VACUNACIÓN ANTITETÁNICA DURANTE EL EMBARAZO

EMBARAZADAS SIN HISTORIA DE VACUNACIÓN PREVIA� Una dosis de vacuna Td en el 6º mes de embarazo o antes (24 semanas)� Segunda dosis de vacuna Td a las 8 semanas de la primera (32 semanas)� Tercera dosis de vacuna Td a los 6 meses de la segunda

EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIÓN INCOMPLETA (menos de 3 dosis)� Vacunadas previamente con una dosis:

� Una dosis en el 6º mes de embarazo o antes (24 semanas)� Otra dosis a las 8 semanas de la primera (32 semanas)

� Vacunadas previamente con dos dosis:� Una dosis en el 8º mes de embarazo o antes (35 semanas)

EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIÓN COMPLETA (3 ó más dosis)� Si la última dosis fue administrada hace más de 5 años:

� Una dosis en el 8º mes de embarazo o antes (35 semanas)� Si la última dosis fue administrada dentro de los 5 años anteriores al embarazo:

� No se precisa vacunación


� Vacunación anti-gripalLa importancia del empleo de la vacuna antigripal durante la gestación viene determinadapor las graves complicaciones (neumonía bacteriana) y por la alta morbilidad y letalidadque presenta esta enfermedad durante el embarazo, similar a la descrita para otros gruposde riesgo. Desde 1997 se recomienda, además de vacunar a las gestantes pertenecientes a los grupos deriesgo, vacunar a todas las mujeres que estén embarazadas durante la temporada gripal (octu-bre–abril), independientemente de las semanas de gestación en la que se encuentre. La vacu-na antigripal carece de efectos teratógenos. La inmunización de la gestante conferirá a sus hi-jos/as una inmunidad pasiva hasta aproximadamente los 6 meses de vida.

� VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL

En cada visita prenatal se evaluará la aparición de algún factor de riesgo que modifique elpronóstico del embarazo. En el caso de que aparezca, se derivará a la gestante al nivel deatención sanitaria que precise, según el apartado de valoración de riesgo y criterios de deri-vación.

� EDUCACIÓN MATERNAL

La Educación Maternal pretende que la mujer gestante y su pareja dispongan de los conoci-mientos y de la preparación física y psíquica que les permitan enfrentarse con éxito a las mo-dificaciones orgánicas y emocionales que acompañan al embarazo, a la experiencia del partoy al cuidado y amamantamiento del recién nacido. Se ofrecerá a la gestante y su pareja la posibilidad de comenzar la Educación Maternal a partirde las 28 semanas. La matrona será la profesional responsable de esta actividad.

� CUMPLIMENTACIÓN DE LA “CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO”

En cada visita prenatal se cumplimentará la “Cartilla de Salud del Embarazo” con los nuevosdatos obtenidos.

� PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA

Cada consulta prenatal ofrece una magnifica oportunidad para realizar estas intervenciones.La mujer es especialmente receptiva durante este momento de su vida a todos los mensajesde promoción de la salud. De forma protocolizada se proporcionará a todas las gestantes in-formación y asesoramiento sobre los siguientes temas:

1- Cambios funcionales de la etapa de gestación en la que se encuentra (Anexo II).

2- Controles y actividades que se van a realizar en las próximas visitas de embarazo.

3- Acontecimientos por los que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicán-dole el nivel asistencial al que debería dirigirse en cada caso.


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Además de las comentadas en la 1ª visita de embarazo, deberá acudir si presenta:� Hinchazón de manos y pies que no remite con el descanso.� Dolor de cabeza intenso.� Contracciones uterinas dolorosas y rítmicas antes de las 37 semanas.� Pérdida de líquido por vagina, que pudiera corresponder a la rotura de la bolsa am-

niótica.� Ausencia de movimientos fetales, después de haber comenzado a percibirlos de forma

habitual.

4- Asesoramiento sobre promoción de hábitos de vida saludables

Este asesoramiento se adaptará a las necesidades de la mujer dependiendo de la semana degestación en la que se encuentre, de los datos obtenidos de la anamnesis y de su situaciónpersonal (Anexo II).

5- Asesoramiento sobre la atención al parto que le va a ofrecer su hospital de referencia

Estamos asistiendo a un proceso de cambio muy importante del modelo de atención al partoy al nacimiento, en nuestra Comunidad y en el resto de España. La creencia de que la dirección médica de todos los partos, la monitorización fetal sistemáti-ca, la generalización de la anestesia epidural era lo mejor que los profesionales podíamosofrecer a las mujeres, se ha resquebrajado ante las evidencias de que el respeto a la fisiologíadel parto normal y a su evolución espontánea permite alcanzar mejores resultados en térmi-nos de seguridad y bienestar materno, satisfacción de las necesidades del recién nacido, esta-blecimiento del vínculo maternofilial y éxito de la lactancia, sin implicar riesgos adicionales nipara la madre ni para su hijo o hija. Es, por ello, que nuestros hospitales están capacitándosepara ofrecer una atención al parto personalizada, que utilice la tecnología adecuada a cadamujer y situación; desde la máxima medicalización que precisa una inducción, hasta la míni-ma intervención que puede necesitar una mujer que desea un parto natural. La humanización de la atención, el respeto por la autonomía de la gestante, por su prota-gonismo y por sus necesidades en este momento singular, junto con el mejor conocimien-to de las necesidades del recién nacido y la no interferencia en el establecimiento del vín-culo con su madre representan los elementos fundamentales de este nuevo paradigmaasistencial.Las Unidades de Partos de nuestros hospitales públicos garantizarán el acompañamiento duran-te todo el proceso, la realización de episiotomías y amniorrexis y la administración de oxitocinasólo si existe indicación, la utilización de la analgesia epidural, si se precisa, la no separación delrecién nacido, el contacto piel con piel y el apoyo para el inicio de la lactancia en los primerosmomentos, y, siempre que sea posible, la libertad de movimientos durante la dilatación, la mo-nitorización fetal intermitente, la ingesta de líquidos, el expulsivo en la posición elegida por lamujer y la ligadura del cordón una vez deje de latir. Durante las consultas de Vigilancia Prenatal deberá realizarse asesoramiento sobre las venta-jas de los partos fisiológicos y sobre el compromiso del SCS de ofrecer una atención al parto yal nacimiento personalizada y respetuosa con la autonomía de la gestante.


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� En las visitas prenatales (28-32 semanas):� Conocer las ideas de la gestante sobre el parto y el primer contacto con el recién nacido,su experiencia previa si la tuviera, sus expectativas y actitudes.

� Informar sobre el parto natural, su fisiología y las ventajas para la madre y el recién nacido. � Explicar las necesidades básicas de la mujer que quiere un parto fisiológico: seguridad, in-timidad, silencio, poca luz, calor ambiental, libertad de movimientos, disponibilidad demétodos no farmacológicos de analgesia, apoyo emocional y respeto a sus decisiones.

� Informar sobre las necesidades básicas del recién nacido: ser recibido en una ambiente cal-deado, silencioso y con poca luz, ser colocado de inmediato sobre el abdomen de su madreen contacto piel con piel, y tener la posibilidad de coger el pecho, guiado por su instinto.

� Informar de que el hospital se está preparando para poder atender esas necesidades yayudarle a tener un parto natural. Si éste no fuera posible, por razones médicas o por de-seo de la gestante, se realizarán aquellas intervenciones, amniorrexis, analgesia epidural,administración de oxitócicos, etc., que sean estrictamente necesarias, sin que ello supongala renuncia a las nuevas prácticas: acompañamiento, monitorización intermitente, ingestade líquidos, reducción de episiotomías, no separación madre-hijo/a, inicio de la lactanciaen la primera hora de vida, etc.

� Asesorar en la elaboración del Plan de Parto que figura en la Cartilla de Salud del Embara-zo, en el caso de que la gestante desee realizarlo.

� En los Grupos de Preparación Maternal:Estos grupos ofrecen la posibilidad, gracias a la mayor disponibilidad de tiempo y a la propiadinámica de grupo, no sólo de ofrecer una información más completa, sino también de mo-dificar actitudes, mejorar la confianza de las gestantes en su cuerpo y en sus recursos persona-les y promover una posición más protagonista y activa de las mujeres en su propio parto.

6- Asesoramiento sobre la lactancia materna

La creciente evidencia científica de que la lactancia materna es la mejor forma de alimentar alos lactantes, de protegerles de infecciones, de prevenir la obesidad y otras enfermedades yde ofrecerles seguridad emocional, contrasta con el hecho de que muchos bebés no sonamamantados o dejan de serlo muy pronto, y que muchas madres, aún queriendo lactar, nolo logran o lo hacen de manera insatisfactoria.El hecho de no ser un proceso meramente instintivo, sino un fenómeno biocultural, confiereal amamantamiento una extraordinaria vulnerabilidad, necesitando la madre desterrar mu-chos mitos, adquirir confianza en sí misma y en su hijo/a y contar con ayuda especializada,sobre todo al comienzo de la lactancia.Promover, apoyar y proteger la lactancia materna, mediante actividades dirigidas a las madresy sus familias durante el embarazo, el parto, el postparto inmediato y la crianza, es una tareade promoción de la salud física y psíquica de las mujeres y de los niños y niñas de singulartrascendencia, que en nuestra Comunidad se está impulsando en el marco del “Plan de Fo-mento de la Lactancia Materna (2005-2007)”.


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� En las visitas prenatales (28-32 semanas)� Conocer la calidad de la información que la mujer tiene sobre las ventajas de la lactanciamaterna, sus opiniones y actitudes personales y sus experiencias previas con el amamanta-miento o la lactancia artificial.

� Asesoramiento sobre las ventajas de la lactancia materna, desterrar ideas erróneas, infor-mar sobre los últimos conocimientos acerca del arte y la técnica del amamantamiento ysobre las ayudas profesionales y de Grupos de Apoyo a la lactancia materna con los quepuede contar durante el embarazo y la crianza.

� Entregar documentación: “La lactancia materna, un reto personal”

� En los Grupos de Educación Maternal:Se abordarán las siguientes cuestiones en relación a la lactancia:

� El amamantamiento en nuestra cultura.� Las emociones y la lactancia materna.� Beneficios de la alimentación al pecho, tanto para la madre, como para el recién nacido.� Anatomía de la mama y fisiología de la lactancia.� Técnicas de la lactancia.� Cuidados de la madre: descanso, alimentación y ayuda familiar.� Inicio de la lactancia en la sala de partos. Lactancia durante los primeros días.� Prevención de problemas en el inicio de la lactancia.� Papel de la matrona en el postparto inmediato y durante los días subsiguientes.� Información sobre Grupos de Apoyo a la lactancia.� Protección legal de la maternidad.� Aporte de documentación.

� Consultas de PediatríaEn algunos Centros de Salud se programa durante el embarazo una entrevista de las familiascon el o la Pediatra, en la que también se aborda la lactancia materna.


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VALORACIÓN DEL RIESGOGESTACIONAL Y CRITERIOSDE DERIVACIÓN


VALORACIÓN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN

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Factor de Riesgo Complicaciones que puede conllevar

Conducta DerivaciónNivel de atención sanitaria

ANTECEDENTES PERSONALES

Edad ≤ 16 años� Amenaza parto pretérmino� Trastornos alimentarios

AP. Individualizar (dependien-do de la existencia de otrosfactores asociados)

Edad 35-40 años � HTA. CIR� Cromosomopatía


Edad > 40 años� HTA. CIR� Cromosomopatía AE

Peso IMC < 20%� CIR� Aborto


Peso IMC > 29% � Macrosomía AP

Talla baja (<1,50 m) � Desproporción pélvico-cefal AP

Tabaquismo � CIRAP. Individualizar (dependien-do de la existencia de otrosfactores asociados)

Alcoholismo� SAF, CIR, RN Bajo peso� Problemas psico-sociales AE

Drogas ilegales � CIR, RN Bajo peso AE

Problemassocioeconómicos

� Amenaza parto pretérmino� CIR


ANTECEDENTES MÉDICOSHipertensión arterialcrónica

� Preeclampsia, CIR, Agravación AE

Cardiopatía � Agravación AETromboembolismo(S.Antifosfolipidico)

� Repetición� Abortos. Muertes fetales AE

Nefropatía grave � HTA AE

Diabetes mellitus

� Malformación fetal� Macrosomía� Mortalidad fetal� Agravación

AE

Hipertiroidismo /Hipotiroidismo

� Aborto, Preeclampsia / Cretinismo AE

Epilepsia� Malformación fetal� Agravación AE

Enfermedad psiquiátrica � Agravación AE. Salud Mental

AP: Atención Primaria CIR: Crecimiento intrauterino restringidoAE: Atención Especializada SAF: Síndrome alcohólico Fetal



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ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Factor de Riesgo Complicaciones que puede conllevar

Conducta DerivaciónNivel de atención sanitaria

Gran multípara (≥ 4 hijos)

� Anomalías estática fetal� Placenta previa

AP

Esterilidad previa � Aborto, CIR AE

1 Aborto ≤ 12 semanas � Recidiva AP

1 Aborto ≥ 13-14 semanas

� Recidiva� Posible insuficiencia cx

AE

≥ 2 abortos � Recidiva AE

Preeclampsia-Eclampsia � Repetición AEParto pretérmino < 34 semanas

� Repetición AE

Incompetencia cervical � Parto pretérmino AE

Isoinmunización Rh� Anemia hemolítica perinatal AE

Macrosomía fetal (≥ 4.000 gr)

� Repetición AP

Malformación fetal / cromosomopatía

� Repetición AE

Muerte perinatal � Repetición AEDesprendimiento placenta

� Repetición AE

Placenta previa � Repetición APCrecimiento intrauterinorestringido

� Repetición AE

1 cesárea segmentariatransversa

� Repetición AP

≥ 2 cesáreas segmenta-rias transversas

� Dehiscencia intraparto AE a partir de las 34-35 semanas

Cesárea segmentarialongitudinal o corporal

� Dehiscencia intraparto AE a partir de las 34-35 semanas

Malformación uterina � Parto pretérmino AE

AP: Atención Primaria AE: Atención Especializada CIR: Crecimiento intrauterino restringido


AP: Atención Primaria AE: Atención EspecializadaRPM: Rotura prematura de membranas


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EMBARAZO ACTUAL

Patología 1er Trimestre 2º Trimestre 3er Trimestre

Embarazo conseguido por téc-nicas de reproducción asistida AE AE AE

Metrorragia Urgencias AE Urgencias AE Urgencias AEHipertensión gestacional /preeclampsia - Urgencias AE Urgencias AE

Pielonefritis Urgencias AE Urgencias AE Urgencias AEDiabetes gestacional AE AE AEPrimoinfección Toxoplasma AE AE AEPrimoinfección Rubeola AE AE AEPortadora Hepatitis B AP AP APPortadora HIV AE AE AESífilis AE AE AEEmbarazo múltiple AE AE AECrecimiento intrauterino restringido - AE AE

Defecto fetal congénito AE AE AEAmenaza parto pretérmino /RPM - Urgencias AE Urgencias AE

Isoinmunización Rh AE AE AEHidramnios/oligoamnios - Urgencias AE Urgencias AEPlacenta previa (≥ 34 semanas) - - AE

Estática fetal anómala: Transversa - -

Remitir a las 37s a AE paraprogramar cesáreaSi inicio de parto: Urgencias AE

Estática fetal anómala: Podálica - -

Remitir a las 37s a AEpara programar cesáreao realización de versiónexternaSi inicio de parto: Urgencias de AE


VISITAS PUERPERALES EXTRAHOSPITALARIAS


PRIMERA REVISIÓN PUERPERAL

Esta visita se realizará por la matrona del Equipo de Atención Primaria lo antes posible y, encualquier caso, durante los primeros 10 días postparto. Podrá ser realizada en el domicilio oen el Centro de Salud.Se llevará a cabo independientemente de que el embarazo haya sido controlado o no en elCentro de Salud. El hospital de referencia notificará al Centro las altas postparto y éste sepondrá en contacto telefónico con la mujer para proponer esta visita y planificar el momentoadecuado para realizarla.

ACTIVIDADES

� Recogida de información sobre la evolución del parto y del postparto.

� Valoración del entorno� Adaptación del entorno familiar a la nueva situación.� Condiciones de la vivienda.� Apoyar a la pareja en la adaptación a su papel como padres.� Proponer soluciones a las dificultades detectadas en la integración del nuevo miembro enla unidad familiar.

� Valoración del estado psíquico� Observar el estado emocional de la madre y sus preocupaciones. Atención a síntomas dedepresión postparto.

� Potenciar la autoestima de la madre y la confianza en sus capacidades y en las del reciénnacido.

� Normalizar emociones y sentimientos.

� Valoración del estado físico de la madre


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� Valoración del estado físico del recién nacido

� Observar una toma y asesorar sobre la práctica de la lactancia materna

Se evaluará la posición al mamar y la eficacia de la succión del recién nacido, mediante la ob-servación de la tetada, así como el número de tomas diurnas y nocturnas, su duración, lospañales mojados, etc., para comprobar que la lactancia está bien instaurada.


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VALORACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DE LA MADRE

Parámetros Observación / control

Controles vitales � TA (si hubo hipertensión durante el embarazo), temperatura

Involución uterina

� 4º-5º día postparto: palpación 2 dedos por debajo delombligo

� 10º día postparto: por debajo de la sínfisis púbica� Útero de consistencia dura� Presencia o ausencia de entuertos

Loquios� >3er día: inferiores a una menstruación� Olor característico

Perineo y episiotomía� Evaluar presencia de dolor� Descartar complicaciones de la episiotomía y la presen-cia de hemorroides que requieran tratamiento

Herida quirúrgica (cesárea)

� Evaluar presencia de dolor� Descartar la presencia de hematomas, infección, sero-mas y dehiscencia de la herida quirúrgica. Aplicar curasen caso de heridas abiertas

Mamas (lactancia)� Descartar la aparición de ingurgitación, tumefacción, do-lor y evaluar el estado del pezón

Extremidades inferiores� Descartar presencia de edemas, dolor u otros signos indi-cativos de tromboflebitis

Hábito miccional � Micción regular, sin molestias ni incontinencia

Hábito intestinal� Recuperar el patrón de eliminación intestinal previa alembarazo y potenciar actuaciones favorecedoras de laeliminación intestinal


Si la ineficacia del amamantamiento queda demostrada:� Corregir la postura de forma que la succión sea eficaz. Enseñar a la madre a identificar lasucción correcta.

� Corregir creencias erróneas: horarios rígidos, duración limitada de las tomas, evitación delas tomas nocturnas, etc.

� Establecer lactancia a demanda, pero siempre recomendando un número mínimo de tomas.� Explicar que es necesario esperar siempre a que el lactante suelte espontáneamente el pecho.� Animar a realizar tomas nocturnas.� Desaconsejar el uso de tetinas y chupetes mientras no se instaure la lactancia adecuadamente.� Recomendar el descanso materno, la alimentación e hidratación adecuadas y la búsquedade ayuda familiar.

� Recomendar el contacto piel con piel y el colecho.� Enseñar a controlar el número de pañales mojados.� Derivar al pediatra y establecer visitas de control seriadas en coordinación, hasta que lalactancia quede instaurada.

� Poner en contacto con asociaciones expertas en el tema (Grupos de Ayuda).� Dar mensajes de apoyo a la mujer, transmitiendo la idea de que si desea amamantar pue-de conseguirlo y de que dispondrá de todo el asesoramiento que precise.


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SÍNTOMAS QUE INDICAN UNA POSICIÓN INADECUADA AL MAMAR

Síntomas Causas

Dolor en los pezones y grietas Incorrecta colocación del complejo areola-pezón en la boca del recién nacido

Ingurgitación, inflamación, mastitis Inadecuado vaciamiento del pecho

El bebé mama largo rato (30’ o mas) yno suelta el pecho espontáneamente No consigue extraer la leche final y saciarse

Pide el pecho con gran frecuencia No consigue extraer la leche que necesita

Está nervioso, intranquilo, llorón. A veces se pelea con el pecho No consigue extraer la leche que necesita

Regurgita o vomita con frecuencia Al no extraer la leche final, realiza tomas frecuentes ingiriendo grandes volúmenes de leche pobre en grasas

La ganancia de peso es escasa Ingesta calórica insuficiente

Raramente peso normal o incluso elevado si mama con frecuencia

A pesar de no extraer la leche final puede con-seguir suficientes calorías a expensas de tomasfrecuentes de leche inicial

Fuertes y repetidos reflejos de eyección (apoyos)

La secreción de oxitocina aumenta para expul-sar la leche que el bebé no es capaz de extraer

Escasas excretas Ingesta inadecuada


� Evaluar las situaciones de riesgo de la madre o del recién nacido� Derivaciones al pediatra o médico/a de familia según caso.

� Instaurar el plan de cuidados y el seguimiento posterior

� Recomendar que acuda al Centro de Salud, si aparece � Fiebre (Tª ≥ 38°C).� Metrorragia abundante.� Loquios malolientes.� Signos inflamatorios locales en las mamas.� Molestias en la episiotomía o en la cicatriz de la cesárea.� Molestias urinarias.

� Promoción de la salud y educación sanitaria


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Alimentación� Alimentación equilibrada, variada y normocalórica que permitala recuperación de la madre

Higiene � Informar sobre hábitos higiénicos (mamas, periné, etc.)

Recuperación física� Paseo diario� Enseñar ejercicios que mejoren el tono muscular del periné

Reposo y sueño� Establecer unos mínimos que permitan la recuperación física ypsíquica materna


SEGUNDA REVISIÓN PUERPERAL

Esta visita se realizará por la matrona o el médico/a de familia en el Centro de Salud entre las4-6 semanas postparto.

ACTIVIDADES

� Preguntar sobre situación y evolución del puerperio.

� Valorar la adaptación y el grado de autonomía alcanzado por la madre.

� Valorar el estado de la madre y del recién nacido.� Estado de ánimo.� Toma de T.A, si ha habido hipertensión durante el embarazo.� Involución uterina – loquios.� Valoración del periné o de la cicatriz abdominal.� Tipo de Lactancia. Exploración de las mamas.� Si existen pérdidas involuntarias de orina o heces, recomendaciones para potenciar lamusculatura del suelo pélvico.

� Información sobre relaciones sexuales/contracepción.

� Vacunación de rubéola, si no está inmunizada. La lactancia materna no es una contraindi-cación.

� Si se le ha administrado gammaglobulina anti D postparto, se realizará nuevo estudio desensibilización materna a los seis meses del parto.

� Si ha padecido una diabetes gestacional, existe un riesgo incrementado de desarrollar unaDiabetes tipo II, y se asocia frecuentemente con otros componentes del síndrome metabóli-co, por lo que se recomendará:

� Mantener una dieta pobre en grasas saturadas y azúcares refinados.� Realizar ejercicio físico aeróbico de forma habitual.� Mantener el IMC en rangos de normalidad.� Evitar el consumo de tabaco.� Realizar una sobrecarga oral con 75 gr de glucosa a partir de los 2-6 meses después del par-to, una vez que haya finalizado la lactancia materna y evitando la toma de anticonceptivoshormonales. Se seguirán los criterios y métodos empleados en la población no gestante:

� Si la sobrecarga con 75 gr. es normal, confirmará que se trataba de una diabetes ges-tacional. Se recomendará, además de las medidas generales, una revisión metabóli-ca anual, al menos cada 3 años.

� Si es patológica, se establecen los diagnósticos de:. Diabetes Mellitus: debiéndose proceder a su estudio, clasificación y trata-miento correspondiente.

. Glucemia Basal Alterada o de Tolerancia Alterada a la Glucosa: recomendán-dose hábitos saludables y realizar una revisión metabólica anual.

VISITA DE REVISIÓN PUERPERAL

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EVALUACIÓN


EVALUACIÓN

La evaluación de los indicadores se realizará, al menos cada 2 años, sobre una muestra repre-sentativa de mujeres que hayan finalizado el proceso embarazo-parto-puerperio durante elperíodo analizado.

� CÁLCULO DE INDICADORES

� Control prenatal antes de las 12 semanas

Explicación de términos: 1ª visita es aquélla que cumple todos los requisitos establecidos enel protocolo.Población: Todas las gestantes atendidas durante el período revisado.Estándar propuesto: ≥ 75%

� Profilaxis de ácido fólico durante gestación

Población: Todas las gestantes atendidas durante el período revisado.Estándar propuesto: ≥ 75%

� Profilaxis de yodo durante gestación

Población: Todas las gestantes atendidas durante el período revisado.Estándar propuesto: ≥ 75%

EVALUACIÓN

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Fórmula:Nº gestantes con 1ª visita prenatal antes de las 12 semanas

x 100Nº total de gestantes

Fórmula:Nº gestantes con suplementación con ácido fólico antes 8 semanas


Fórmula:Nº gestantes con suplementación con yodo durante todo el embarazo



� Uso de sonda vaginal en exploraciones obstétricas en el primer trimestre gestacional

Población: Todas las ecografías realizadas, durante el período revisado, en gestantes que es-tán en el primer trimestre de embarazo.Estándar propuesto: ≥ 95%

� Ecografías de screening de malformaciones

Población: Todas las gestantes a término durante el período revisado.Estándar propuesto: ≥ 95%

� Ofrecimiento de estudio cromosómico en gestantes de riesgo

Población: Todas las gestantes controladas durante el período revisado que presentaban fac-tores de riesgo, según el protocolo.Estándar propuesto: ≥ 95%

� Pérdidas gestacionales post-amniocentesis

Explicación de términos: Se entiende pérdida de la gestación antes de la 22ª semana gesta-cional tras cuadro clínico de inicio en los 7 días siguientes a la punción.Población: Todas las amniocentesis realizadas para estudio cromosómico, durante el períodorevisado.Estándar propuesto: < 1,2%.


64

Fórmula:Nº ecografías practicadas con sonda vaginal en el 1er trimestre

x 100Nº ecografías practicadas en el 1er trimestre gestacional

Fórmula:Nº gestantes de riesgo a las que se ofrece estudio cromosómico

x 100Nº de gestantes de riesgo

Fórmula:

Nº gestantes con ecografía de screening de malformaciones(18 – 20 semanas) x 100

Nº total de gestantes a término controladas

Fórmula:Nº de pérdidas gestacionales post-amniocentesis

x 100Nº total de amniocentesis


� Realización de screening de hepatitis B

Población: Todas las pacientes gestantes controladas durante el período de revisión.Estándar propuesto: ≥ 95%

� Realización de screening de VIH

Población: Todas las pacientes gestantes controladas durante el período de revisión queaceptan realizarse el VIH.Estándar propuesto: ≥ 95%

� Screening de diabetes gestacional

Población: Todas las gestantes controladas, durante el período de revisión y a lo largo de todala gestación.Estándar propuesto: ≥ 95%

� Profilaxis anteparto en gestante Rh negativo

Población: Todas las gestantes con grupo sanguíneo Rh negativo (no isoinmunizadas), a lasque durante el período revisado se ha practicado alguna técnica invasiva, y a todas en la 28ªsemana.Estándar propuesto: ≥ 95%

EVALUACIÓN

65

Fórmula:Nº gestantes Rh negativo con administración de Gammaglobulina anti Rh

x 100Nº total de gestantes Rh negativo

Fórmula:

Nº de gestantes con screening de diabetes gestacional realizado entre la 24 y 28 semana gestacional x 100

Nº total de gestantes controladas

Fórmula:Nº de pacientes con screening de hepatitis B en primer trimestre

x 100Nº de embarazos controlados

Fórmula:Nº de gestantes con screening de VIH

x 100Nº de embarazos controlados


� Profilaxis antitetánica

Población: Todas gestantes susceptibles de vacunación antitetánica durante el período de revisión.Estándar propuesto: ≥ 75%

� Investigación colonización estreptococo β agalactiae

Explicación de términos: Cultivo realizado entre la 35-37 semana.Población: Todas las gestantes que han parido durante el período revisado. Se excluyen sólolas gestantes que no han tenido, al menos, una visita después de la semana 34.Estándar propuesto: ≥ 95%

� Partos pretérmino (< 37 semanas)

Población: Todos los partos atendidos durante el período revisado.Estándar propuesto: ≤ 8% (HUMV + H. Laredo)

� Recién nacidos con diagnóstico de Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR) al naci-miento, diagnosticados prenatalmente

Explicación de términos: CIR: < P.10 para su edad gestacional.Población: Todas las pacientes con recién nacidos que presentan CIR durante el período derevisión. Quedan excluidas las no controladas durante el embarazo.Estándar propuesto: ≥ 95%


66

Fórmula:Nº gestantes vacunadas contra el tétanos durante el embarazo

x 100Nº de gestantes susceptibles de vacunación antitetánica

Fórmula:Nº de gestantes a las que se realiza el cultivo vaginal/anal


Fórmula:Nº total de CIR diagnosticadas durante el embarazo

x 100Nº de RN con CIR

Fórmula:Nº total de partos < 37 semanas

x 100Nº total partos


� Mortalidad perinatal (≥ 1.000 gr)

Estándar propuesto: ≤ 5%o (HUMV + H. Laredo)

� Gestantes derivadas a Atención Especializada por embarazo de riesgo

Población: Todas las gestantes atendidas durante el período revisado.Estándar propuesto: ≤ 20%

� Visitas prenatales realizadas durante gestación

Población: Todas las gestantes a término atendidas durante el período revisado.Estándar propuesto: ≥ 75%

� Cumplimentación de la Cartilla de Salud del Embarazo

Población: Todas las gestantes que tienen cumplimentados la mayoría de los apartados de laCartilla de Salud del Embarazo durante el período revisado.Estándar propuesto: ≥ 75%

EVALUACIÓN

67

Fórmula:Nº gestantes ≥ 6 visitas prenatales

x 100Nº total de gestantes a término

Fórmula:Nº gestantes con la Cartilla de Salud del Embarazo cumplimentada

x 100Nº total de gestantes controladas

Fórmula:Nº gestantes derivadas a AE por riesgo gestacional

x 100Nº total de gestantes controladas

Fórmula:

Nº fetos muertos ≥ 28 semanas y/o ≥ 1.000 gr + RN muertos ≥ 28 semanas y/o ≥ 1.000 gr hasta 7 días postparto x 1000

Total RN vivos o muertos ≥ 28 semanas y/o ≥ 1.000 gr


� ENCUESTA DE SATISFACCIÓN

La encuesta para valorar el grado de satisfacción de la atención prestada (calidad asistencial,información recibida, educación sanitaria, apoyo emocional, etc.) durante el proceso delembarazo, parto y puerperio, se realizará siempre después del parto. Se podrá utilizar losprocedimientos que se consideren más adecuados: encuesta telefónica sobre una muestrarepresentativa, entrega a la puérpera al alta hospitalaria de una encuesta anónima y autoad-ministrable, etc. Esta encuesta será realizada con una periodicidad bienal.


68


ANEXO I

ALGORITMOS DE DECISIÓN


Algoritmo 1: DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATALPREVENCIÓN DE LA ISOINMUNIZACIÓN ANTI-D


71



72

Algoritmo 2: DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL



73

Algoritmo 3: SÍFILIS Y EMBARAZO



74

Algoritmo 4: HEPATITIS B Y EMBARAZO



75

Algoritmo 5: SIDA Y EMBARAZO


ANEXO II

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO



79

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO

Primer trimestre

� Náuseas y vómitos� Gingivitis� Mareos � Cambios mamarios

� Fatiga, somnolencia y astenia� Polaquiuria� Cefaleas

Segundo trimestre

� Náuseas y astenia en disminución� Pirosis� Inicio de los movimientos fetales� Incremento de peso� Estreñimiento

� Hemorroides� Varices� Cambios mamarios� Aparición de estrías� Aumento de pigmentación

Tercer trimestre

� Edemas maleolares� Eritema palmar� Hipotensión postural� Palpitaciones� Insomnio� Leucorrea� Polaquiuria

� Dolor lumbar y pélvico� Insensibilidad y parestesias a los manos� Calambres en las piernas� Presión abdominal� Cefaleas� Contracciones uterinas fisiológicas



80


Cambios Causas Conducta

DIG

ES

TIV

OS

Náuseas yvómitos

� Hormonales yemocionales

� Disminución de lamotilidad gástrica

� Permanecer en reposo, sentada en la cama un rato antesde levantarse y tomar algún alimento, hasta que desapa-rezca la sensación nauseosa

� Beber líquido entre las comidas y no durante las comidas� Evitar grasas o comidas difíciles de digerir� Hacer 5-6 comidas al día, suaves y poco abundantes� Evitar olores fuertes y desagradables

Gingivitis

� Aumento de losestrógenos

� Enfermedad dental preexistente

� Déficit de Vitamina B

� Mantener una buena higiene dental, utilizando cepillossuaves

� Evitar traumatismos e infecciones� Seguir una dieta equilibrada con cantidades adecuadasde vegetales y fruta fresca

� Visita odontológica

Pirosis

� Reflujo gastroesofágico

� Disminución de lamotilidad gástrica

� Hacer 5-6 comidas al día, suaves y poco abundantes� Procurar comer despacio, tomar bocados pequeños ybien masticados

� Evitar grasas y fritos� Evitar las bebidas gaseosas y las alcohólicas� Evitar el café y el tabaco� Descansar un tiempo después de cada comida� Cenar al menos 2 horas antes de meterse en la cama� Evitar realizar cualquier ejercicio físico o deporte hasta 2horas después de haber comido

� Dormir un poco incorporada en la cama (con alguna al-mohada de más)

� No tomar ningún antiácido, sin consultar

Estreñi-miento

� Hormonales� Aumento reabsor-ción de agua y sodio por la mu-cosa del colon

� Compresión del sigmoide y del recto por el útero

� Ingesta de hierro y calcio

� Tomar una dieta rica en fibra (frutas, verduras, pan y ce-reales integrales)

� Abundantes líquidos durante el día� Evitar alimentos que favorecen la retención de gas (col,brócoli, etc)

� Mantener un horario regular de evacuación intestinal� Practicar un ejercicio suave, como el paseo� No tomar laxantes, sin consultar

OTO

RR

INO

S

Epistaxis

� Hormonales: Aumento de estrógenos

� Hiperplasia vascular

� Tranquilizar a la mujer, indicándole que las epistaxis sonfrecuentes durante el embarazo

� Si no ceden a las medidas habituales de taponamiento,remitir a Otorrino.



81



CA

RD

IOV

AS

CU

LA

RE

S

Mareos ysíncopes

� Hormonales: hipotensión postural

� Estasis venosa enlas extremidadesinferiores

� Evitar lugares con aglomeraciones, cerrados o calurosos� No permanecer períodos largos sin tomar alimento� No realizar cambios bruscos de posición� No incorporarse o levantarse de la cama bruscamente� No permanecer acostada en decúbito supino. La posturamás adecuada para descansar es acostada sobre el lado iz-quierdo, con la pierna derecha flexionada

� Si nota que va a marearse, buscar un ambiente fresco, rea-lizar respiraciones profundas, sentarse con la cabeza entrelas rodillas y si puede acostarse, hacerlo del lado izquierdocon las piernas ligeramente flexionadas

Varices

� Aumento de lapresión hidrostá-tica en extremi-dades inferiores

� Disminución deltono de la paredvenosa por la acción hormonal

� Compresión delútero gestante

� Evitar actividades que obliguen a permanecer de pie osentada durante mucho tiempo

� Poner las piernas en alto cuando esté sentada o tumbada� Evitar la exposición de las piernas al sol� Realizar ejercicio con regularidad, especialmente paseos onatación

� Evitar el uso de medias o calcetines que compriman laspiernas

� Usar medias elásticas

Hemo-rroides

� Compresión deldrenaje venosopor el útero gestante

� Estreñimiento

� Evitar el estreñimiento� Tomar una alimentación rica en fibra, evitando las especiasy las bebidas alcohólicas

� Realizar higiene local, baños con agua fría y sentarse enasientos blandos

� No utilizar ninguna medicación, ni aplicarse pomadas ocremas locales sin consultar

Edemasmaleolares

� Dificultad del retorno venosopor la compre-sión del úterogestante

� Evitar actividades que obliguen a permanecer de pie osentada durante mucho tiempo

� Descansar con las piernas levantadas cuando esté sentadao tumbada

� Descansar en decúbito lateral izquierdo� Evitar el uso de medias o calcetines que compriman las piernas� No realizar comidas saladas, ya que facilitan la retenciónde agua en los tejidos

� Si observa la aparición de hinchazón:. Es recomendable el uso de medias elásticas . Los masajes con duchas de agua fría sobre la zona pue-den aliviar las molestias

. Realizar ejercicios para mejorar la circulación

Eritemapalmar

� Predisposición familiar

� Aumento de estrógenos

� No existen medidas preventivas� Desaparecen espontáneamente después del parto



82



CA

RD

IOV

AS

CU

LA

RE

S Hipotensiónsupina

� Compresión de lavena cava por elútero gestante enposición de decú-bito supino

� Evitar el decúbito supino y adoptar la posición de decú-bito lateral izquierdo con las piernas ligeramente flexio-nadas

Palpita-ciones

� Adaptación cardiaca al aumento del volu-men circulante

� Pueden apareceral cambiar de po-sición en la cama ycuando se practicaejercicio físico

� Tranquilizar a la mujer, explicándole que es un procesonormal

MA

MA

S

Aumentovolumen.

Circulacióncolateral.Hiperpig-mentaciónde la areola

y pezón.Calostro

� Fisiológicas� Utilizar sujetadores adecuados de tejidos suaves� Aclarar que la aparición de calostro es normal

CU

TÁ

NE

OS

Caída delcabello

� Desconocidas

� No hay prevención ni tratamiento, es un trastorno transitorio� Puede lavarse el cabello siempre que lo desee� Evitar en lo posible el uso de acondicionadores, perma-nentes o tintes y secarse el cabello con secador eléctrico

Estrías

� Mecánicas: Aumento del volu-men del abdomeny de las mamas

� Hormonales

� No existe prevención ni tratamiento� Evitar la ganancia excesiva de peso� No está demostrada la eficacia de las cremas antiestrias

Pigmenta-ción

� Estimulación delos melanocitospor hormonaMSH

� Evitar la exposición directa al sol� Utilizar cremas de protección solar� Informar de la disminución de la hiperpigmentación después del parto

GEN

ITO

/UR

INA

RIO

S

Polaquiuria� Compresión de lavejiga por el úterogestante

� No existen medidas preventivas

Leucorrea

� Aumento del nivelde estrógenos.

� Aumento de lavascularización

� Higiene diaria� Utilizar ropa interior de algodón, no utilizar protectores íntimos sintéticos (salvaslips).

� No realizar duchas vaginales



83



RES

PIR

AT

OR

IOS

Congestiónnasal

� Congestión vascular de la mucosa nasal

� No hay medidas preventivas� Hacer irrigaciones nasales con suero fisiológico� No utilizar antihistamínicos ni descongestionantes

Disnea� Adaptación fisiológica al embarazo

� Adoptar una postura corporal correcta y moderar el ejercicio� Dormir con más almohadas.� Evitar llenar el estómago excesivamente � No fumar ni permanecer en ambientes con humo

MU

SC

ULO

ES

QU

EL

ÉT

ICO

S

Calambres

� Aumento del fósforo en sangrey nivel bajo decalcio en sangre

� Insuficiencia de la circulación periférica

� Compresión de losnervios de las extremidades inferiores por elútero gestante

� Hacer un estiramiento inmediato suave y pasivo delmiembro afectado

� Evitar zapatos de tacón alto

Dolor lumbar ypélvico

� Cambio en la curvatura de lacolumna vertebral(lordosis lumbar)para compensarel peso y mante-ner el equilibrio.

� Relajación de lasarticulaciones pélvicas

� Utilizar calzado cómodo de tacón medio, evitando el tacón alto

� Utilizar un colchón firme para el descanso� Aplicar calor local� Utilizar asientos cómodos con cojines en la región lumbar� Agacharse flexionando las rodillas y manteniendo la espalda recta

� Para levantar pesos, agacharse flexionando las rodillas ylas caderas, acercando el objeto lo más posible al cuerpoe incorporarse con la espalda recta y contrayendo lamusculatura abdominal

� Realizar ejercicios para fortalecer los músculos paravertebrales

� Derivar a la Unidad de Fisioterapia, si fuera necesario

NEU

RO

LÓG

ICO

S Cefaleas

� Muy diversas: tensión emocional,problemas visuales, etc.

� Evaluación para establecer el diagnóstico

Insensibili-dad y pa-restesias

en los brazos ymanos

� Tracción del plexobraquial a causade la caída de loshombros

� S. del Túnel Carpiano

� Fortalecer los músculos de la espalda� Férulas e infiltraciones



84



MIS

CE

LÁ

NE

A

Fatiga,somno-lencia yastenia

� Aumento del requerimientometabólico

� Disminuir la actividad física� Descansos durante la jornada y después de las comidas� Alimentación equilibrada

Insomnio

� Ansiedad, movimientos fetales, polaquiu-ria y calambresmusculares

� Buscar la postura más cómoda para dormir, por ejemplode lado, con el abdomen apoyado en una almohada yotra colocada entre las piernas

� Tomar alguna bebida caliente antes de acostarte (leche, infusión, etc)

� Evitar bebidas excitantes: té, café, etc.� Baño relajante antes de acostarse � Ejercicios de relajación y respiración

Algias pélvicas yabdominal

� Aumento de lapresión del úterode la gestante

� Reposo, relajación y una buena postura corporal� Utilización de faja o cinturón de descanso


ANEXO III

ASESORAMIENTO SOBREPROMOCIÓN DE ESTILOSDE VIDA SALUDABLES



� ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓNUna correcta nutrición materna va a tener una relación directa y positiva sobre la salud de lamadre y del feto.Para hacer frente a la sobrecarga que supone el embarazo, las necesidades energéticas se in-crementan a lo largo de la gestación. Se estima que son necesarias entre 200-300 kcal. diariasmás, sobre todo a partir de la segunda mitad de la gestación. La alimentación debe ser variada, ya que no existe ningún alimento que contenga todos losnutrientes que se necesitan, y equilibrada, es decir, que contenga la cantidad adecuada deproteínas, hidratos de carbono, grasas, minerales y vitaminas.El embarazo no es el momento de iniciar dietas o regímenes de adelgazamiento, ya que estopuede ser perjudicial para el feto.

ASESORAMIENTO SOBRE PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES

87

DIETA SALUDABLE DURANTE EL EMBARAZO

� Aumentar la cantidad de frutas y verduras que deben estar presentes en la alimentación diaria

� Tomar diariamente leche o derivados lácteos, preferiblemente semidesnatados� Beber abundante líquido a lo largo del día (1,5-2 litros) aportado por agua, leche, zumos o infusiones

� Consumir pescado� Realizar un consumo moderado de carne y huevos� Procurar limitar el consumo de aceites y grasas, sobre todo de origen animal. Cocinar con aceite vegetal (oliva) y evitar la mantequilla y la margarina

� Reducir el consumo de sal� Evitar bollería industrial y alimentos precocinados� No consumir alcohol, ya que además de ser perjudicial para el feto, disminuye la absorción de ciertos nutrientes de la dieta y aporta calorías innecesarias

� Evitar bebidas estimulantes (café o té), gaseosas y bebidas con azúcar

LA PREPARACIÓN DE LOS ALIMENTOS ES IMPORTANTEPARA UNA DIETA SALUDABLE

� Cocinar los alimentos de forma sencilla: al vapor, a la plancha o al horno� Evitar las comidas pesadas (fritos, guisos y especias)� Tomar las carnes bien hechas para prevenir ciertas enfermedades infecciosas que pueden perjudicar al feto

� Cocinar el pescado y los huevos, no tomarlos crudos� Lavar las frutas, verduras y hortalizas para evitar el contacto con patógenos e insecticidas� Utilizar sal yodada en la preparación de los alimentos


Para mantener una alimentación sana y equilibrada no es necesario tomar suplementos de vi-taminas y minerales (salvo aquéllos que se establecen en el Protocolo), ni tampoco productosespeciales o caros.

� HIGIENE BUCODENTAL

El embarazo es una época de alto riesgo para las enfermedades bucodentales (caries y enfer-medad periodontal) a causa de las modificaciones fisiológicas que se producen: cambios enla irrigación sanguínea de las mucosas y en la composición salivar con una disminución de lacantidad de lisozima, que actúa como antiséptico natural, etc.


88

PROPUESTA DE DIETA SALUDABLE

Desayuno� Leche� Zumo de frutas o pieza de fruta� Cereales o tostadas con mermelada

Almuerzo� Leche o derivados (yogur, cuajada, etc.)� Fruta o bocadillo

Comida

� Verdura con patata o pasta o arroz o legumbres� Carne o pescado con ensalada� Fruta� Pan

Merienda� Leche o derivados (yogur, cuajada, etc.) o bocadillo� Fruta

Cena

� Verdura o pasta o arroz o ensalada� Carne o pescado o huevos o embutido (jamón york)� Fruta o derivados lácteos� Pan

LA FORMA DE COMER TAMBIÉN ES IMPORTANTE

� Es aconsejable realizar 5 comidas a lo largo del día: desayuno, almuerzo, comida,merienda y cena

� Hacer un desayuno completo antes de salir de casa� Procurar evitar el “picoteo” entre horas� Intentar cenar dos horas antes de acostarse� Comer despacio, masticando bien los alimentos


Por lo que deberemos recomendar a la mujer todas aquellas medidas dirigidas a aumentar lahigiene dental:

� Correcto cepillado dental para eliminar la placa bacteriana y conseguir una limpieza ade-cuada de todas las superficies dentarias.

� Disminuir la ingesta de dulces (caramelos, bombones, chocolate, etc.), así como de otrosalimentos con alto contenido de “azúcar escondido” (bebidas refrescantes, etc).

En el caso de que requiera algún tratamiento dental, éste puede realizarse en cualquier épocadel embarazo.

� HIGIENE PERSONAL

Durante la gestación aumenta la sudoración y el flujo vaginal, por eso es muy importante quese mantenga una buena higiene corporal, siendo recomendable la ducha diaria utilizando ja-bones neutros.Insistiremos en la utilización de ropa cómoda y holgada, de tejidos naturales y transpirable.Si tiene “piercing” en el ombligo, debe saber que la distensión abdominal puede expulsarle orechazarle. Si el “piercing” está en el pezón debe ser retirado al sexto mes de embarazo y noreponerse antes de tres meses desde la finalización de la lactancia.En el caso de que tenga tatuajes en la zona lumbar, puede no ser posible realizarle una anal-gesia epidural en el parto. No debe realizarse tatuajes durante el embarazo, ya que, a pesarde todas las medidas preventivas que se tomen para su realización, no puede descartarse latransmisión de alguna enfermedad vírica que pueda afectar al feto.

� RELACIONES SEXUALES

Las relaciones sexuales pueden alterarse durante el embarazo, no sólo por los cambios queexperimenta el cuerpo de la mujer, sino también, porque el deseo sexual de ambos puedeverse afectado. Adaptarse a los nuevos ritmos del deseo y buscar las posturas corporales queofrezcan mayor comodidad serían las recomendaciones fundamentales. Deberá evitar las relaciones sexuales con penetración, si existe:

� Pérdida de sangre o líquido por la vagina.� Riesgo de aborto.� Amenaza de parto prematuro. � Contracciones uterinas dolorosas.� Rotura de la bolsa amniótica.

� ACTIVIDAD FÍSICA Y DEPORTES

El embarazo no es motivo para abandonar las actividades habituales, salvo que éstas produz-can fatiga. El ejercicio ayuda a fortalecer los músculos de las piernas y el abdomen, a mejorarla circulación sanguínea, a combatir el estreñimiento, a evitar el aumento excesivo de peso yproduce bienestar físico y mental. Conviene aprovechar cualquier ocasión para moverse yrespirar aire puro.El ejercicio regular, al menos tres veces por semana, es mejor que la actividad física ocasionale intensa seguida de largos periodos de inactividad. Su tipo e intensidad dependerá del grado


89


de entrenamiento previo que se tenga. Los más recomendables son el paseo, la natación y losque se realizan en los cursos de Educación Maternal. Se deben evitar los deportes de competición, o aquéllos en los que haya riesgo de caídas ode recibir golpes o impactos. Así mismo, se deben evitar esfuerzos que supongan un incre-mento de temperatura y, en todo momento, se mantendrá un buen estado de hidratacióncon una ingesta adecuada de líquidos.

� VIAJES

En general, los viajes no están contraindicados durante el embarazo, siempre que se tomenciertas precauciones. Debe de llevarse la “Cartilla de Salud del Embarazo” y la Tarjeta Sanita-ria en todos ellos. Se deben evitar los viajes largos hacia el final de la gestación o si existe algún problema de sa-lud que necesita una asistencia médica especial.

Viajes en coche� Los viajes en coche son una buena elección cuando se realizan desplazamientos a unadistancia corta o mediana.

� Vestir ropa cómoda, que no oprima.� En caso de náuseas, tomar alguna galleta antes de iniciar el viaje.� No tomar ninguna medicación para prevenir el mareo, sin consulta previa.� Realizar una parada cada 2 horas y dar un paseo corto para estirar las piernas.� Utilizar siempre el cinturón de seguridad.

Viajes en avión� Son generalmente seguros durante el embarazo.� Si es posible, se debe evitar los viajes aéreos largos en las últimas semanas de gestación.� Los detectores de metales utilizados por los servicios de seguridad de los aeropuertos noson peligrosos para el feto.

Viajes al extranjero� Consultar con antelación por si fuera necesario alguna vacunación o profilaxis.� Comprobar las condiciones de asistencia sanitaria del país al que se dirija. Desaconsejarlos viajes a lugares con escasos servicios sanitarios.

� TRABAJO

En el embarazo se producen cambios fisiológicos que pueden influir en la capacidad para eltrabajo. Por otro lado, ciertas actividades laborales también puede afectar al desarrollo de lagestación.En general, durante el embarazo se puede desarrollar el trabajo habitual, siempre que éste nocause fatiga física o psíquica excesiva. Si es así, debe reducirse la actividad, siendo recomen-dable el descanso laboral en las últimas semanas de gestación.En situaciones especiales, cuando el trabajo exija un esfuerzo excesivo o una exposición ariesgos ambientales, se tiene derecho a un cambio del puesto de trabajo. Si esto no fuera po-sible, a una baja temporal por riesgo laboral durante el embarazo.


90


Protección legal de la maternidad:� Ley de Prevención 31/1995, de 8 de noviembre, capítulo III, art. 26 (protección de la maternidad).� Ley 39/1999, de 16 de noviembre, recoge y regula todas las modificaciones de permisos yprotección a la maternidad para promover la conciliación de la vida familiar y laboral de laspersonas trabajadoras.

� Ley orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de hombres y mujeres parafavorecer la conciliación de la vida personal, familiar y laboral.

� HÁBITOS TÓXICOS

� TabacoLa nicotina es un tóxico vascular que produce vasoconstricción, reduce la circulación placen-taria y dificulta el aporte de nutrientes al feto. Si se fuma durante la gestación aumentan las posibilidades de:

� Aborto espontáneo.� Desprendimiento de placenta normalmente inserta.� Placenta previa.� Parto pretérmino.

Si se fuma durante la gestación aumentan las posibilidades de que el recién nacido presente:� Más enfermedades y problemas, algunos de los cuales pueden dejar secuelas.� Menor desarrollo al nacer: bajo peso, disminución del desarrollo pulmonar y alteracionesen las pruebas de función pulmonar.

� Malformaciones fetales: los hijos e hijas de las madres fumadoras presentan mayor inci-dencia de determinadas malformaciones (enfermedades cardiacas, fisura palatina y/o labioleporino, anencefalia).

� Muerte súbita del lactante: la incidencia de este cuadro es doble entre los hijos/as de ma-dres fumadoras. Parece que la exposición mantenida durante el período prenatal a la ni-cotina y la hipoxia postnatal favorecen una maduración anormal de los centros del troncocerebral.

� Susceptibilidad del cáncer: los hijos e hijas de las mujeres fumadoras tienen un mayorriesgo de padecer cáncer, sobre todo el tumor de Wilms, linfoma no Hodgkiniano y leuce-mia linfoblástica aguda.

� Alteraciones de la conducta: estos niños/as tienen un mayor retraso escolar y problemasde autocontrol.

Por estas razones, un objetivo fundamental de la vigilancia prenatal es ayudar a las gestantesfumadoras a abandonar su tabaquismo. Reducir el consumo de cigarrillos al día apenas influ-ye sobre su salud y del feto. Es importante, también, tener en cuenta si la mujer es una fuma-dora pasiva, ya que el humo que surge de la combustión del cigarrillo contiene una concen-tración más alta de sustancias toxinas que el humo aspirado por el fumador activo.El embarazo es un buen momento para dejar de fumar. Para abandonar este hábito, la educa-ción sanitaria y el soporte psicológico son fundamentales.


91


� AlcoholLa ingesta de alcohol durante el embarazo adquiere una relevancia especial por las conse-cuencias que se derivan para el feto. El alcohol atraviesa con facilidad la placenta, llegandorápidamente a la circulación fetal. En el hígado inmaduro del feto, el alcohol se metabolizamás lentamente que en el adulto, por lo que las concentraciones pueden ser más elevadasque en la madre y mantenerse durante más tiempo, dando lugar al Síndrome Alcohólico Fe-tal o Embriofetopatía alcohólica. Este síndrome agrupa a un conjunto de malformaciones, re-traso en el crecimiento y retraso mental y constituye una de las principales causas de retrasomental evitable.El alcoholismo casi siempre va asociado a malnutrición y otros hábitos poco saludables, quetambién afectan negativamente a la gestación.Informaremos a la embarazada de que no debe ingerir alcohol. No se ha podido probar sihay alguna dosis de alcohol que puede considerarse segura durante el embarazo, por lo tan-to, la mejor opción es la abstinencia de alcohol.

� Otras drogasAunque el alcohol y el tabaco continúan siendo en nuestro país las drogas más consumidas,estamos asistiendo a un creciente consumo de otras sustancias adictivas que repercuten nega-tivamente sobre la gestación, bien en forma directa o indirectamente, al asociarse a desnutri-ción, enfermedades infecciosas y de transmisión sexual, toxicidad por sobredosis, síndromesde abstinencia, etc.Toda gestante adicta a drogas debe ser considerada de riesgo, por lo que debemos ofrecerapoyo profesional para evitar el consumo y prevenir todas las complicaciones que pueden irapareciendo a lo largo de la gestación.

� EXPOSICIÓN A RADIACIONES

Las radiaciones pueden dividirse de acuerdo a sus efectos en:Radiaciones no ionizantes: ondas de baja y extremadamente baja frecuencia:

� Ondas herzianas (microondas, ultrasonidos, telefonía móvil, radio y líneas eléctricas).� Radiación óptica (luz ultravioleta, espectro visible y luz infrarroja).

Radiaciones ionizantes: ondas de alta frecuencia, de más de 1.017 Hz.� Rayos X.� Rayos gamma.� Partículas alfa y beta.

En la actualidad, no existen evidencias científicas concluyentes de que la exposición a radia-ciones no ionizantes tenga efectos adversos sobre la gestación.En cuanto a las radiaciones ionizantes, como las utilizadas en las radiografías, son peligrosaspara el feto cuando éste se expone a dosis altas y, sobre todo, al inicio del embarazo. En al-gunas ocasiones es necesario realizar radiografías durante el embarazo por problemas médi-cos (fracturas, infecciones, caries, etc). Estas radiografías no conllevan riesgo para el feto, yaque la radiación que recibe es muy baja. Siempre debe informarse al personal encargado dela realización de la prueba de la existencia del embarazo. Una gestante no debe entrar a lasala de rayos acompañando a otras personas mientras se hacen radiografías.


92


ENLACES DE INTERÉS

BIBLIOGRAFÍA


ENLACES DE INTERÉS

BI-

BLIOGRAFÍA

ENLACES DE INTERÉS / BIBLIOGRAFÍA

95

SITTE (Servicio Información Telefónica Teratógenos Español): 91 8822435

www.agemed.es (Agencia Española del Medicamento. Para consultas so-bre fármacos durante el embarazo y la lactancia)

www.e-lactancia.org (Consulta sobre medicamentos durante la lactancia)

www.rhlibrary.com (Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS)

www.update-software.com (Cochrane Database of Systematic Reviews)


BIBLIOGRAFÍA

1- ALARCON DIANE MP; MARTINEZ SERRANO P; DEL PLIEGO PILO G: Importancia del yodo durante la ges-tación. Prog Obstet Ginecol. 2006;49(8):411-53

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Protocolo de atencion en embarazo

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