Protocolo y Atencion en el Embarazo

7/26/2019 Protocolo y Atencion en el Embarazo

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COORDINACIN

Mar Snchez Movel ln Jefa de Seccin de Programas de Salud de la MujerDireccin General de Salud Pblica

GRUPO DETRABAJO

JosRamn de M iguel Sesmero Jefe de Servicio de Ginecologa y ObstetriciaHospital U. Marqus de Valdecilla

Enrique de la Puente Campano Jefe de Seccin de Ginecologa y ObstetriciaHospital de Laredo

Jess Garca Rodrguez Gineclogo. H ospital Sierrallana

Elena Bustam ante Estbanez Mdica de Familia. C.S. Bezana

Elena Basabe Blanco Mdica de Familia. C.S. Dobra

Carmen Arce Belo Matrona . C.S. Sa ja/San Vicente

Begoa Calvo Diez Matrona . C .S. La Marina/Cudeyo

COLABORACIONES

Juan Montero Fanjul Gineclogo (Unidad de Ecografa)Hospital U. Marqus de Valdecilla

Rosario Quin tana Pantalen Ginecloga. Hospital Sierrallana

JosManuel Pastor Martnez Jefe de Seccin de Hemoterapia

Hospital U. Marqus de Valdecilla

MAngeles Ruiz-Tagle Hematloga. Hospital U. Marqus de Valdecilla

Mara Pied ra Len Endo crinloga. Hospital U. Marqus de Valdecilla

Rosario De la Pedreja Mu rgoit io Endo crinloga. Hospital Sierrallana

lvaro Gonzalez de Aledo Linos Jefe de Seccin Promocin y Educacin para la SaludDireccin G eneral de Salud Pblica

Vctor Canduela Martnez Pediatra. Hospital de LaredoResponsable del Plan d e Fomento de la Lactancia Materna

JosIgnacio Gutirrez Revi lla FarmacuticoGerencia Atencin Primaria Torrelavega-Reinosa

Isolina Gutirrez Prez FarmacuticaGerencia Atencin Primaria Torrelavega-Reinosa


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PROTOCOLO DEATENCIN ALEMBARAZO YPUERPERIO

INTRODUCCIN 5SITUACIN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA 6

POBLACIN OBJETIVO 9

OBJETIVOS 9

ACTUACIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL 10

FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES 10

CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES 11

PRIMERA VISITA PRENATAL 13

VISITAS PRENATALES SUCESIVAS 27

VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL Y CRITERIOS DE DERIVACIN 47

VISITAS PUERPERALES EXTRAHOSPITALARIAS 53

Primera revisin puerperal 55Segunda revisin puerperal 59

EVALUACIN 61

ANEXO I: ALGORITMOS DE DECISIN 69

ANEXO II: CAMBIOS ANATMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL EMBARAZO 77

ANEXO III: ASESORAMIENTO SOBRE PROMOCIN DE ESTILOS

DE VIDA SALUDABLES 85

ENLACES DE INTERS 95

BIBLIOGRAFA 96

NDICE


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PROTOCOLO DE ATENCIN AL EMBARAZO Y PUERPERIO

EditaDireccin General de Salud Pblica

Consejera de Sanidad

Gobierno de Cantabria

Depsito LegalSA-1.091-2007


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INTRODUCCIN

La salud reproductiva y, en concreto, todos los aspectos relacionados con los cuida dos de sa-lud durante el embarazo, son temas de especial relevancia, tanto para la sociedad como paralos servicios sanitarios.

La evidencia cientfica disponible muestra q ue existe una clara relacin entre la calidad de laatencin prenata l prestada a las mujeres embaraza das de una comunidad y la salud ma ternay perinata l, valorada por los ndices de mo rtalidad materna, mortalidad perinatal, ba jo peso alnacer y prematuridad.

El embarazo es una etapa natural dentro de la vida de la mujer, pero, a pesar de ello, existen

embarazos en los que pueden presentarse complicaciones que supongan un mayor riesgo delesin, dao o muerte, tanto para la madre como para el hijo o hija. stos son lo q ue denomi-namos embarazos de riesgo, siendo responsables del 75-80%de la mortalidad perinatal. El ob-jetivo funda mental de los Cuidados Prenataleso Vigilancia Prenatales la deteccin precoz decualquier anomala y/o factor de riesgo q ue pueda existir o apa recer durante la gestacin pa raaplicar las medidas de a sistencia y control adecuadas. Por eso, la vigilancia del embarazo des-de las primeras semanas de gestacin es primordial para detectar cuanto antes los embarazosde riesgo y prevenir las consecuencias no deseadas para la madre y el recin nacido.

La vigilancia prenatal es, por tanto, una herramienta para reducir la morbi-mortalidad materno-perinata l relacionada con el hecho reproductivo.

En nuestra comunidad autnoma existan hasta la actua lidad Protocolos de vigilancia prenataldistintos en cad a rea Sanitaria. El presente Protocolo tiene como objetivo revisar, actua lizary unificar los criterios de actuacin segn la evidencia cientfica actual, de tal forma que, in-dependientemente del lugar de residencia, la mujer reciba los cuida dos prenata les de ca lidadque necesita. As mismo, establece la indispensable coordinacin entre Atencin Primaria yEspecializada.

El punto de partida de este Protocolo ha sido el documento: Programa de captacin, segui -m iento y contro l de la mu jer embarazada, realizado en el ao 2001 por la G erencia deAtencin P rimaria Santande r-Laredo, y el Protocolo de Cont rol del Embarazo, realizadopor la G erencia d e Atencin P rimaria Torrelavega-Reinosa en el 2005, po r ser stos los lti-

mos documentos elaborado s de los que se tiene constancia escrita. Este Protocolo trata , po rtanto, de aportar a nuestros profesionales una herramienta vlida, actualizada y de calidadq ue les permita realizar correctamente la atencin a l embarazo .

La elaboracin de este Protocolo es una d e las estrategias establecidas por la Direccin G ene-ral de Salud Pblica dentro del Plan de Actuacin: Salud para las Mujeres (2004-2007)diri-gidas a la mejora de la salud reproductiva. Pero deb emos tener en cuenta q ue un P rotocoloasistencial debe ir adaptndose a los avances cientficos consolidados y validados con eltiempo, por lo que debe estar en constante actualizacin; as, en el prximo Plan de Saludde las Mujeres (2008-2011) debern abordarse otros aspectos de debate, entre ellos, la po-sibilidad de introducir test combinados de c ribado (marcado res bioq umicos y ecogrficos)para mejorar la deteccin precoz d e las cromosomopa tas.

IN TRO D U CC I N

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SITUACIN DE LA SALUD PERINATAL EN CANTABRIA

SITUACIN SOCIO-DEMOGRFICA

La tasa d e na talida d en Ca ntabria se ha ca racterizado por un descenso significativo en los lti-mos 25 aos, a l igual que en el resto de Espaa , de ta l manera q ue es una de las ms ba jas denuestro pas. Sin embargo, a partir de 1996 se viene a preciand o un incremento q ue puederelacionarse con el aumento de nacimientos de madre extranjera. En el ao 2006, el 8,18%del total de nacimientos de nuestra Comunidad fue de madres extranjeras.La eda d a la q ue la mujer en Cantabria tiene su primer hijo/a ha experimentado un retrasocontinuado, como en el resto de Espaa, de tal manera que en la actualidad la edad media

de la primera maternida d en nuestra Comunidad es de 31,61 aos. El porcentaje de emba-razos en ad olescentes en Cantabria no aumenta, siendo de 1,35%en el ao 2005, la mitadq ue en e l conjunto d e Espaa , cuya s cifras estn en el 2,9%. Sin emba rgo, tenemos cifrascrecientes de embarazos en mujeres de 35 aos o ms, q ue representaron el 25,61%en elao 2005.

En cuanto a l numero d e hijos/as por mujer en eda d frtil, ta mbin se ha reducido en Ca nta-bria sensiblemente en los ltimos 25 aos, siendo en el 2006 de 1,16; por debajo de la me-dia naciona l que es de 1,37. Lo q ue significa que no se asegura el reemplazo generaciona l.

Por tanto, podemos decir que Cantabria se caracteriza por una baja natalidad, un nmero re-ducido de hijos/as por mujer y un retraso en la eda d de la primera ma ternidad, lo que conlle-

va que cada ao tengamos ms mujeres embarazadas que superan los 35 aos. A esto habraq ue aad ir la realidad social del incremento d e embarazos de mujeres extranjeras.

ATENCIN SANITARIA

La vigilanc ia prenata l del embarazo normal en el sistema sanitario pblico d e Ca ntab ria, selleva a cabo por los servicios de Atencin Primaria, en estrecha colaboracin con Atencin Es-pecializada, dentro del Programa de Atencin a la Mujer. El control del embarazo de riesgo serealiza por Atencin Especializada. Esta organizacin de la atencin prenatal en funcin delriesgo permite una mayor accesibilidad y eficiencia y unos mejores resultados perinatales. Deesta forma puede garantizarse q ue cua lq uier gestante, independ ientemente de su condicinsocial o lugar de residencia, goce del cuida do prenatal que corresponda a sus necesidades.

En nuestra comunidad hay dos hospitales pblicos con ma ternida d: el Hospital UniversitarioMarq us de Valdecilla (HU MV) y el Hospital de Laredo. El HU MV atiende los partos del reaSanita ria d e Santa nder, Torrelavega y Reinosa, y los partos con complicaciones de l rea d eSalud de Laredo. Existe tambin una clnica privada que atiende partos (Clnica Mompa).

P RO TO C O LO D E ATEN CI N ALE M BARAZO YP U ERPERIO

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INDICADORES ASISTENCIALES

En el ao 2006 se a tendieron en Ca ntabria 4.947 pa rtos, el 75%en el HU MV, el 11%en elHospital de Laredo y el 15%en la Clnica Mompa. Por lo tanto, el 86%de los partos de Can-tabria son asistidos en hospitales pblicos del Servicio Cntabro de Salud (SCS).

S ITUAC I N D E LA SALU D P ERIN ATAL EN C AN TABRIA

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CARTERA DE SERVICIOS RELACIONADOS CON LA MATERNIDADSCS - AO 2007

ATENCIN PRIMARIACartera de Servicios Centros de Salud

Captacin y valoracin de la mujer embarazada

Seguimiento de la mujer embarazada

Preparacin al parto

Visita en el primer mes postparto

ATENCIN ESPECIALIZADA

Cartera de Servicios HUMV H. Sierrallana H. Laredo

Vigilancia del embarazo de alto riesgo

Diagnstico Prenata l ecogrfico

Ecografa Doppler Obsttrica

Amniocentesis/funiculocentesis

Asistencia a l parto normal

Asistencia a l parto patolgico

Vigilancia del puerperio normal y patolgico

Reproduccin asistida

INDICADORES ASISTENCIALES - AO 2006Indicadores HUMV H. Laredo C. Mompa

N de partos 3.709 524 714

Partos por cesrea 24,61% 28,10% 48%

Partos pretrmino (< 37 semanas) 10,20% 1,10% 4,20%

R.N < 2.500 gr 9,19% 3,20% 3,29%

Mortalidad Perinatal 3,69o/o o 2o/o o *

* Los recin nacidos con patologa son trasladados a la Unidad de Cuidados Neonatales del HUMV, por loque no se dispone de datos exactos de la mortalidad perinatal de esta Clnica.


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La prematuridad y el bajo peso al nacimiento son dos indicadores que expresan el nivel decalida d d e los cuida dos durante la gestacin y que se encuentran ntimamente relacionadoscon determinadas variables sociodemogrficas como la edad de las madres (ms frecuenteen adolescentes) o el nivel socioeconmico (ms frecuente entre las de bajo nivel). Los na-

cimientos pretrmino constituyen la principa l causa de mo rtalida d perina tal e infantil y suprevencin es uno de los retos ms importantes ante los que nos enfrentamos los pases in-dustrializados. El porcentaje de partos pretrmino vara de un hospital a otro en funcin dela complejidad de los partos q ue a tiende, d e ta l forma q ue el HU MV tiene un 10,20%,frente la Hospital de Laredo q ue ta n slo tiene el 1,10%. Lo mismo suced e co n los recinnacido s meno res de 2.500 gr, en e l HUMV representan e l 9,19%, mientra s que en el Hos-pital de Laredo y la Clnica Mompa el 3%.

El porcentaje de partos por cesrea en las maternidades pblicas se sita en el ao 2006 en el24,61%en el HUMV y en el 28,10%en el Hospital de Laredo. En la maternida d privad a elporcentaje es del 48%. Este indicador est sufriendo un incremento progresivo en los ltimosaos, y se aleja del objetivo propuesto por la OMS en el ao 1999 del 15-16%, lo q ue es de-bido, entre otros factores, a la innecesaria medicalizacin que est sufriendo la atencin alparto y al nacimiento en nuestras maternidades.

La tasa de mortalida d perinata l es uno de los indicad ores ms sensibles para evaluar la cali-da d d e los cuidados prenatales de una comunidad. Esta ta sa ha experimentado un gran des-censo a lo largo de los ltimos aos en Canta bria, pasando d e 6,74 por 1.000 nacidos vivosen 1996 (INE. Indicadores Hospitalarios) a una tasa de 2 por 1.000 nacidos vivos en el Hospi-tal de Laredo y 3,69 por cada 1.000 nacidos vivos en el HUMV durante e l ao 2006.

La tasa de mortalidad materna en el perodo 1995-1997, segn una encuesta coordinada porla Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) en 69 hospitales espaoles, entrelos que se encontraba el HU MV, fue d e 7,15/100.000 na cidos vivos, significativamente supe-rior a la tasa apo rtada por el INE de 2,74/100.000 nacido s vivos, para ese mismo perodo d etiempo. La tasa de mortalidad materna hallada en el estudio se puede aplicar a Cantabria. Encuanto a las causas de mortalidad materna, las causas directas representan el 50%de la morta-lida d y son debidas, en primer lugar, a trastornos vasculares hipertensivos, seguido de hemorra-gia obsttrica y de embolia pulmonar. Las causas obsttricas indirectas representan el 42,3%dela mortalidad, siendo la ms frecuente en esta encuesta la enfermedad cardiovascular.


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INDICADORES ASISTENCIALES DE CESREA - AO 2006

PeriodoEncuesta Nacional.

Seccin Medicina Perinatal. SEGOHUMV H. Laredo

Ao 2000 19,05% - 26,60%

Ao 2001 - 20,20% 25,80%

Ao 2002 20,30% 22,20% 23,40%

Ao 2003 - 21,70% 26,90%

Ao 2004 20,89% 21,64% 24,60%

Ao 2005 - 24,84% 23,20%

Ao 2006 - 24,61% 28,10%


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POBLACIN OBJETIVO

Mujeres embarazadas de la Comunidad Autnoma de Cantabria.

OBJETIVOS

Objetivos Generales Aumentar el nivel de salud de la mujer gestante y purpera, as como del recin nacido,corrigiendo desigualdades en salud.

Reducir las cifras actuales de morbi-mortalidad perinatal y materna.

Objetivos Especficos Gestantes que han iniciado el control de embarazo antes de las 12 semanas: 75%.

G estantes con profilaxis con cido flico antes de las 8 semanas: 75%.

Gestantes con profilaxis con yodo durante toda la gestacin: 75%. G estantes con ecografa obsttrica con sonda vaginal entre 11-14 semanas: 95%.

Gestantes con ecografa obsttrica para screening de malformaciones entre 18-20 sema-nas: 95%.

Ofertar Diagnstico Prenatal de acuerdo a los criterios establecidos en el Protocolo: 95%.

Prdidas fetales post-amniocentesis: < 1,2%.

G estantes con screening de hepatitis B: 95%.

Gestantes con screening de VIH: 95%.

G estantes con screening de diabetes gestacional entre 24-28 semanas: 95%.

Profilaxis con Inmunoglobulina anti-D en gestantes con Rh negativo: 95%.

G estantes con determinacin de estreptococo B agalactiae entre 35-37 semanas: 95%.

Profilaxis antitetnica a las gestantes susceptibles de inmunizacin: 75%.

Gestantes con parto 37 semanas (HU MV + H. Laredo): 8%.

Recin nacidos con retraso de crecimiento al nacimiento diagnosticados prenatalmente: 95%.

Mortalidad perinatal (HU MV + H. Laredo): 5o/o o .

Gestantes derivadas a atencin especializada para control de embarazo: 20%del totalde gestantes controladas.

Gestantes con pa rto a trmino a las que se ha realizado al menos 6 visitas prenatales: 75%. Gestantes con cumplimentacin correcta de la Cartilla de Salud del Embarazo: 95%.

G rado d e satisfaccin de la embarazada/purpera con la a tencin prestad a: 75%.

P O BLACI N OBJETIVO

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ACTUACIONES DE CADA NIVEL ASISTENCIAL

ATENCIN PRIMARIA Captacin de la mujer embarazada .

Control del embarazo normal.

Deteccin del riesgo gestacional y derivacin a Atencin Especializada, si procede.

Educacin Maternal.

Asistencia al puerperio extrahospitalario.

ATENCIN ESPECIALIZADA Valoracin y seguimiento del embarazo de riesgo.

Hospitalizacin del embarazo de riesgo.

Interconsultas ante situaciones de duda diagnstica o evolutiva.

Controles ecogrficos.

Tcnicas de diagnstico prenatal invasivas.

Control del embarazo q ue supere las 40 semana s.

Asistencia al parto y puerperio inmediato.

FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES


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FRECUENCIA DE LAS VISITAS PRENATALES

Semanas gestacin Frecuencia

< 12 semanas 1 visita

12-36 semanas Cada 4-6 semanas

37- < 41 semanas Cada 2 semanas

41-42 semanas Cada 48 horas hasta fina lizacin de la gestacin


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CONTENIDO DE LAS VISITAS PRENATALES

C O N TEN ID O D E LASVISITAS P REN ATALES

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ACTIVIDADESSEMANAS DE GESTACIN

8 12 16 20 24 28 32 36 38-40 41-42

Historia Clnica

Evolucin del embarazo

Exploracin general

Co ntrol de Tensin Arteria l

Control de peso

EXPLORACIN GINECO-OBSTTRICA

Exploracin genitales externos

Inspeccin con espculo

Tacto vagina l (expl. digita l crvix) FR

Altura uterina

Frecuencia cardiaca fetal

Percibe movimientos fetales

Valoracin esttica fetal

Cardiotocograma basal(CTGB) (40s)

Amnioscopia

PRUEBAS DE LABORATORIOEstudio sensibilizacin materna

Hemograma

G lucemia basal

PTG (100 gr.) Si cumple indicacionesSobreca rga 50 gr.

Ac. Antirubeola IndAc. Antitoxoplasma IndHbs Ag FR

R.P.R. FR

VIH FR

Pruebas de coagulacin

Urocultivo Ind IndTiras reactivas orina Ind Ind Ind Ind Ind Ind Ind IndCitologa vaginal IndCultivo vaginal/anal EGB

PRUEBAS COMPLEMENTARIASEcografa Amniocentesis gentica IndProfilaxis Anti-D Mujer Rh-

Vacunacin Anti-Tetnica Ind Ind IndRevisin odonto lgica Durante este perodo

VALORACIN RIESGO

EDUCACIN MATERNAL EDUCACIN SANITARIA

Ind: Shay indicacin | FR: Sexisten factores de Riesgo | (40s): No se realizarCTGB antes de la 40 semanaen ausencia de indicacin clnica | Control por Atencin Especializada


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PRIMERA VISITA PRENATAL


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P RIM ERA VISITA P REN ATAL

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PRIMERA VISITA PRENATAL

La primera consulta prenatal debe realizarse lo ms precozmente posible y preferiblementede forma conjunta po r el mdico/a de familia y la matrona .

Existe evidencia cientfica de q ue una primera visita antes de las 12 semanas de gestacin seaco mpaa de mejores resultados perinata les.

ACTIVIDADES

HISTORIA CLNICA Datos de filiacin

Historia social

Antecedentes familiares

Antecedentes personales

Antecedentes gineco-obsttricos

EXPLORACIN GENERAL

EXPLORACIN GINECO-OBSTTRICA Inspeccin genitales externos

Inspeccin con espculo

Citologa vaginal, si fuera necesario

Deteccin de frecuencia cardiaca fetal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analtica bsica de la primera visita

Solicitud de 1 ecografa

Solicitud de diagnstico prenatal gentico, si existen factores de riesgo Solicitud de revisin odontolgica

SUPLEMENTACIONES Profilaxis con cido flico

Profilaxis con yodo

VALORACIN DE RIESGO GESTACIONAL

ENTREGA Y CUMPLIMENTACIN DE LA CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO

PROMOCIN DE LA SALUD Y EDUCACIN SANITARIA


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HISTORIA CLNICA

La anamnesis ir dirigida a valorar el estado general de la gestante y a la deteccin d e factores

de riesgo q ue pueda n repercutir sobre el embarazo :

Datos de filiacin (eda d, lugar de procedencia, etnia, etc.).

Historia social. Nivel socioeconmico y cualificacin.

Si trabaja fuera del mbito domstico: tipo de trabajo y sus posibles riesgos (fatiga laboral,

posturas inadecuada s, trabajo a turnos, exposicin a txicos, acoso laboral, etc).

Si soporta cargas familiares: cuida do de hijos/as, persona s mayores o persona s depen -

dientes.

Realizacin de doble jornada.

Si tiene pareja: eda d; si trabaja y tipo de trabajo; corresponsabilidad en las tareas doms-ticas; tabaquismo o adiccin a otro tipo de drogas.

Existencia de problemas persona les o familiares. Se investigar sobre la posible existencia de

malos tratos por parte de su pareja o expareja, si no se ha realizado antes, de acuerdo con el

Protocolo de Actuacin Sanitaria ante los Malos Tratosexistente en nuestra Comunidad.

Antecedentes familiares.

Se recoge informacin sobre todas aquellas enfermedades que puedan ser transmitidas o re-

percutir sobre la descendencia (diabetes, defectos congnitos, enfermedades hereditarias,

sndrome de Down, gemelaridad, etc.).

Antecedentes personales.

Enfermedades infantiles y vacuna ciones. Antecedentes de hepatitis, diabetes o hipertensin,

intervenciones quirrgicas previas, transfusiones recibidas, existencia de alergias medicamen-

tosas, consumo de tabaco, alcohol u otras drogas o medicamentos.

H bitos: dieta, sueo, e jercicio, etc.

Antecedentes gineco-obsttricos.

Tipo menstrua l.

Mtodos anticonceptivos utilizados con anteriorida d.

Esterilidad previa de la pareja, especificando la causa, si es posible.

Abortos previos, indicando semana de gestacin en q ue tuvo lugar, si fue espontneo o

provocado y si fue necesaria la realizacin de legrado.

Embarazos anteriores, indicando el ao y el tipo d e pa rto, semanas de gestacin en q ue

finaliz e l embarazo, q u recuerdo guarda del mismo, cmo fue la a sistencia q ue recibi,

sexo y peso del recin nacido, anomalas existentes al nacimiento, tipo de lactancia y du-

racin de la misma, problemas con la lactancia materna, etc.

P RO TO CO LO D E AT EN C I N A LEM B A R A Z O Y P U E R P ER I O

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Embarazo actual.

Fecha de la ltima menstruacin.

Clculo de la edad gestacional y fecha probable del parto.

Conocer si el embarazo actua l ha sido planificad o o por el contrario es el resultado del fa-llo o la no utilizacin de algn mtod o a nticonceptivo.

Valorar la evolucin del embarazo hasta la actualidad, preguntando sobre la aparicin desntomas habituales al comienzo de la gestacin (mastalgia, astenia, somnolencia, nause-as, vmitos, etc.) o posibles complicaciones.

EXPLORACIN GENERAL

Ir encaminada a la deteccin de cualquier patologa en a lgn rgano o sistema. Deber ser

una exploracin completa q ue incluir la inspeccin de la boca para la deteccin de ca ries,caractersticas del tiroides, a uscultac in cardio-pulmonar, exploracin mamaria , pa lpacinabdominal, exploracin de extremidades inferiores para la deteccin de edemas o varices. Sevalorar tambin el estado nutricional, el peso, la talla y la tensin arterial.

EXPLORACIN GINECO-OBSTTRICA

Inspeccin de genitales externos.

Inspeccin con espculo.Permite observar las caractersticas de la vagina y del crvix, as co-mo la toma de muestras, en el caso de que sea necesario.

La citologa vaginal se realizar slo si le corresponde de acuerdo con el protocolo estable-cido pa ra la deteccin precoz d el cncer de crvix. Si se realiza, para la toma endocervicalse debe utilizar una torunda de algodn por ser menos traum tica q ue el cepillo.

Deteccin del latido cardiaco fetal a partir de la 10-11 semana. En estas semanas se con-sidera norma l frecuencias entre 120-180 lat/min.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1- Analtica bsica de sangre. Estudio de sensibilizacin materna.

El estudio comprende e l Grupo y Rh y estudio de anticuerpos irregulares.

El objetivo de este estudio es dete rminar la existencia en sangre materna de anticuerposcontra a ntgenos que puedan causar enfermedad hemoltica perinatal (EHP). La incompati-

bilidad Rh es la responsable de alrededor del 94%de los cuadros de EHP, siendo el restoatribuible a la incompatibilidad ABO o a otros anticuerpos irregulares.


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Actuac in segn r esu l tado (Algoritm o 1):

Mujer Rh positivo y anticuerpos irregulares negativos, no precisa ningn otro control a lolargo del embarazo.

Mujer con a nticuerpos irregulares positivos (independientemente de su Rh), indica q ue lamujer est isoinmunizada. Se debe identificar el antgeno frente al que estn dirigidos losanticuerpos maternos para estimar la proba bilidad de q ue pueda ser causa d e una EHP. Es-ta situacin ser motivo de derivacin de la gestante a Atencin Especializada.

Mujer Rh nega tivo y anticuerpos irregulares negativos, puede haber riesgo de EHP, por loque procederemos en las visitas posteriores con las actuaciones dirigidas a la prevencin dela isoinmunizacin Rh.

Hemograma completo.

Nos informar sobre la existencia de una a nemia q ue pueda repercutir sobre la gestacin.

El 75%de las anemias del embarazo son debidas a dficit de hierro.

Est indicad o a dministrar suplementos de hierro, si la gestante tiene los valores de Hb pordebajo del lmite, siendo el sulfato ferroso el ms adecuad o, dada su eficacia y bajo coste.

Los suplementos de hierro durante el embarazo en ausencia de anemia no han demostradotener ventajas para la madre ni para el feto y pueden producir efectos secundarios adversos.

Durante el embarazo puede existir una ligera leucocitosis, considerndose normales cifrasentre 4.000-16.000/mm3. Los valores de plaq uetas pueden estar aumentados, disminuidoso ser similares a los de la mujer no gestante.

Glucemia basal.

Glucemia basal normal: < 100 mgr/dl (Valor recomendado por American Diabetes Association).

G lucemia Basal Alterada (GBA): 100-125 mgr/dl. Supone un factor de riesgo para desarrollarDiabetes Gestacional. En este caso estara indicado:

Recomendaciones higinico-dietticas (dieta, ejercicio, control del peso ).

Adelanta r la realizacin d el Test de OSullivan con 50 gr de glucosa a l primer trimes-tre del embarazo (Algoritm o 2).

G lucemia Basal: > 125 mgr/dl o una glucemia cualquiera 200 mgr/dl, indica D iabe tesMellitus, si se confirma med iante otra determinacin en da diferente, por lo q ue no preci-sa la realizacin de pruebas diagnsticas con sobrecarga de glucosa. Se derivar a AtencinEspecializada.


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VALORES POR DEBAJO DE LOS CULESSE DIAGNOSTICA ANEMIA EN GESTANTES

Hb (gr/dl) Hto (%)

1er Trimestre 11 33

2 Trimestre 10,5 32

3er Trimestre 11 33


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Anticuerpos anti-rubola (IgG).

Este estudio est dirigido a la prevencin primaria de la primoinfeccin por rubola duran-te la gestacin. No se pedir esta serologa en el caso d e q ue la mujer tenga un estudio pre-

vio al emba razo positivo.Ttulo positivo: Indica inmunidad a ntigua. No precisa ningn otro estudio ni actuacin.

Ttulo negativo: Indica q ue no existen anticuerpos, por lo que hay riesgo de primoinfeccindurante la gestacin. Actuaciones a realizar:

- Indicarle q ue evite el contacto co n cua lq uier persona , funda mentalmente nios/as, q uepad ezca un proceso infeccioso sin diagnstico etiolgico, ya que la rubola en perodo deincubacin de la enfermedad es ya infecciosa.

- No es necesario repetir el estudio serolgico durante la gestacin, ya q ue no existe ningntipo de prevencin o tratamiento.

- Vacunaremos a la mujer despus del parto.

Anticuerpos anti-toxoplasma (IgG).

En el estado actua l de conocimientos, el cribado prenata l de la to xoplasmosis no cumplecriterios necesarios para considerarlo eficaz (Documento de Consenso de la Sociedad Espa-ola de Ginecologa y Obstet ricia. 2002). Slo estara justificado el estudio dirigido a la pre-vencin primaria de la primoinfeccin durante la gestacin. No se pedir esta serologa enel caso de que la mujer tenga un estudio previo al emba razo positivo.

Ttulo positivo: Indica inmunidad a ntigua. No precisa ningn otro estudio ni actuacin.

Ttulo negativo: Indica q ue no existen anticuerpos, por lo que hay riesgo de primoinfeccin

durante la gestacin. Actuaciones a realizar:- Indicarle aquellas medidas de prevencin primaria encaminadas a evitar la primoinfeccin.

- No es necesario repetir el estudio serolgico durante la gestacin, ya que la prevencinsecundaria (deteccin precoz) es compleja, puede generar abortos innecesarios y el trata-miento no evita la transmisin materno-fetal y en muchos casos es de instauracin tarda.


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PREVENCIN PRIMARIA DE LA TOXOPLASMOSIS

GATOS

Evitar el contacto co n los gatos o ma teriales que puedan estar conta-

minados con sus heces, y si hay q ue hacerlo, usar guantes

CARNE

No consumir ningn tipo de carne cruda o poco cocinada. S se pue-de consumir embutidos que hayan pasado por un proceso de salazn,coccin o a humado (jam n york, jamn serrano , etc.)

No tocar la mucosa de la boca y los ojos mientras se maneja carne cruda

Lavarse las manos despus de manipular carne cruda y lavar tambinlos utensilios de cocina utilizados en dicha manipulacin

VEG ETALES

Lavar adecuad amente las frutas y verduras, si se van a comer crudas

No tocar las mucosas de la boca y los ojos mientras se maneja frutas o

vegetales sin lavar. Lavarse las manos despus de su manipulacin Usar guantes siempre q ue se tenga conta cto co n tierra en e l jardn,macetas, campo, etc


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R.P.R (Rapid Plasma Reagin).

Es una prueba no treponmica inespecfica que se realiza para el diagnstico de sfilis.

Un va lor negativo indica q ue la gestante no presenta esta enfermedad . Slo en el caso de

q ue la gestante mantenga conductas de riesgo repetiremos de nuevo el estudio en e l 3

er

tri-mestre de gestacin (Algoritm o 3).

Si es positivo hay q ue tener en cuenta q ue el RPR es una prueba inespecfica, y puede darpositiva por otras circunstancias diferentes a la sfilis, como drogadiccin, enfermedades au-toinmunes, infecciones vricas recientes o el propio embarazo. Por lo q ue deberemos con-firmar el diagnstico realizando una prueba treponmica especfica; las ms utilizadas sonel FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Ant ibody Absortion)o el TPHA (Treponema PallidumHemaglutination Antigen). Si sta es positiva, indica que la gestante tiene una sfilis y debe-remos trata rla cuanto antes (Algoritm o 3).

Serologa de hepatitis B.En la primera visita se debe d eterminar de forma sistemtica el HbsAg a to da s las embara-zadas para d etectar la existencia de gestantes portadoras de virus de la hepatitis B. Esto no spermitir actuar profilc ticamente sobre sus hijos/as, mediante la administrac in de gam-maglobulina y vacunacin despus del parto, q ue evitar que adq uieran el virus.

Un resultado positivo nos indica q ue la gestante es portadora del virus de la hepatitis B, de -biendo determinarse posteriormente si se trata de una portadora sana o padece una hepa-titis crnica o a guda . Pa ra ello se solicitar : G OT, G PT, H Be Ag, AcH BcIgM, AcH Bc yAcHBs. Se pedir tambin el estudio de anticuerpos anti-hepatitis C.

Informaremos e indicaremos a la gestante las recomendaciones generales sobre el tipo devida, y realizaremos la bsqueda de HBsAg y marcadores en los familiares convivientes pa-ra proceder a su vacunacin, si fuera necesario (Algoritm o 4).

Un HbsAg negativo nos indica q ue la gestante no es portadora d el virus de la hepatitis By slo en el caso de q ue presente a lgn factor de riesgo se pedirn marcadores (AcHBc yAcHBs) para valorar inmunizacin previa. Si los marcadores son negativos nos indicaque la mujer no ha tenido contacto con el virus, por lo que procederemos a su vacuna-cin pa ra evitar su infeccin duran te el embrazo. Si los marcadores son po sitivos, la mu-jer ya ha estado en contacto con el virus y posee inmunidad natural. (Algoritm o 4).


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FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE HEPATITIS B

Drogadictas IV

Mujeres naturales de Asia, Pacfico, Ha it, Sudfrica, Alaska y pa ses del Este

Antecedentes de hepatopatas

Conductas sexuales de riesgo

Traba jad oras o internas en Centros de Atencin a Discapa cidad es Mentales oInstituciones Penitenciarias

Traba jadoras o profesiona les en contacto con sangre

Antecedentes de ETS repetida s


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Serologa VIH.

Una mujer gestante, tanto si es portad ora a sintomtica d e VIH como si presenta un SIDAclnico, puede trasmitir la infeccin a su hijo/a, po r ello se indica la realizacin de la pruebadel VIH a toda s las emba razada s, previa informacin y consentimiento expreso.

Si el resultado es negativo, y la gestante no tiene conductas de riesgo, no se volver a repe-tir. Si la gestante mantiene conductas de riesgo se recomendar su aba ndono y se repetir alas 36 semanas (Algoritm o 5).

Si el test de screening es positivo, d eberemos confirmar el resultado mediante un test de altaespecificidad como el Western blot o similar. Si se confirma el resultado deberemos informarledel riesgo de transmisin de la enfermedad al feto y de la posibilidad de reducir esta transmi-sin a menos del 1%mediante el uso de tratamiento anti-retroviral. Si la mujer no desea conti-nuar la gestacin, podr acogerse a la interrupcin voluntaria del embarazo. (Ley O rgnica9/1985, de 5 de ju lio , Reforma del Artculo 417 bis del Cdigo Penal. BOC: 12 de ju lio de

1985). Si desea continuar el embarazo ser derivada a Atencin Especializada , donde comen-zar el tratamiento anti-retroviral (Algoritm o 5).

2- Analtica bsica de orina. Urocultivo.Se rea liza pa ra descartar la existencia de bacteriuria asintomtica q ue puede ser causa depielone fritis gravdica . Si el urocultivo e s negativo no ser necesario repetirlo d urante elembarazo, salvo que las tiras reactivas de orina realizadas en las visitas sucesivas indiquenla presencia de nitritos o aparezca clnica sugestiva de infeccin urinaria.

3- Solicitud de la 1 ecografa, a realizar entre las 11-14 semanas.

4- Solicitud de Diagnstico Prenatal Gentico (Amniocentesis).

La indicacin d e d iagnstico prenata l gentico (estudio de l cariotipo fetal) q ueda restringi-da a determinada s circunstancias que se relacionan con un incremento d el riesgo de altera-ciones cromosmicas en el feto. Este estudio se puede realizar en lquido amnitico (am-


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FACTORES DE RIESGO DE SER PORTADORA DE VIH

Usuaria de drogas por va parenteral

Mujeres transfundidas antes de 1986

Mujeres oriundas de zonas donde la transmisin heterosexual es importante

(frica, Hait, etc) Ejercicio de la prostitucin

Pareja sexual de usuario de drogas por va parenteral

Pareja bisexual

Pareja con hemofilia

Pareja oriunda de zonas donde la transmisin heterosexual es importante


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niocentesis), que es la tcnica habitual en nuestra Comunidad, en sangre fetal (funiculocen-tesis) o en tejido corial (biopsia de co rion).

En el caso de que la mujer tenga alguno de estos factores de riesgo se le remitir lo antesposible a la Unidad de Gentica del Hospital Cantabria.

En el caso de que la indicacin del estudio del cariotipo fetal sea por el hallazgo de algnmarcador ecogrfico, la propia Unidad de Ecografa Obsttrica proporcionar toda la infor-macin y la remitir a la Unidad de G entica.

5- Solicitud de revisin odontolgica.

Cuida r la salud bucodenta l de la emba razada forma parte de la atencin prenatal, por ello

recomendaremos una revisin odontolgica una vez superado el primer trimestre.La importancia de este cuidado es reconocida por la propia Cartera de Servicios del Siste-ma Nacional de Salud, q ue incluye la exploracin preventiva de la ca vida d oral, la educa-cin y ad iestramiento en higiene bucodental y la aplicacin de flor tpico de acuerdo alas necesidades individuales de cada mujer embarazada.

El SCS garantiza la accesibilidad de todas las gestantes de nuestra Comunidad a este servi-cio con la atencin que prestan en los Centros de Salud odontoestomatlogos e higienistasdentales.


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FACTORES DE RIESGO DE CROMOSOMOPATA FETAL

Edad materna igual o superior a 35 aos en el momento del parto

Existencia de marcadores ecogrficos sugestivos de cromosomopatas

Hijo/a previo con alteraciones cromosmicas o con enfermedades metablicas graves

Mujeres portado ras de enfermedades ligada s al cromosoma X

Padres portadores de cromosomopatas balanceadas


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SUPLEMENTOS


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PROFILAXIS CON CIDO FLICO

Objetivo:

Reducir la apa ricin o recurrencia d e d efectos congnitos en el recin na cido,fundamentalmente defectos del cierre del tubo neural (anencefala, encefalocele,espina bfida), as como cardiopatas congnitas y labio leporino

Indicaciones:

Mujer en eda d frtil que planifica un embarazo

Gestante de menos de 8 semanas q ue no ha comenzado toda va la toma decido flico

Tiempo de administracin:

Comenzar a l menos 1 mes antes de la concepcin y hasta las 12 semanas de ges-tacin (no prolongar ms all de las 12 semanas)

El efecto protector parece estar limitado al consumo diario durante el perodo pe-riconcepciona l. No existe una reduccin del riesgo de apa ricin de defectos con-gnitos cuando la suplementacin es irregular o se inicia a partir del segundo mes

de la gestacin

Dosis recomendada:

En la mujer con ba jo riesgo de tener un feto con defectos de cierre del tuboneural, la d osis recomendada es de 0,4 mgr/da (400 gr/da) de cido flico,en dosis nica (no debindose superar esta dosis), adems de la dieta equi-librada

En la mujer con a lto riesgo de ten er un feto co n defecto s de cierre deltubo neura l (mujeres q ue ha n tenido hijos/as o a bo rtos previos con e ste

defecto ), la dosis recomend ad a es de 4 mgr/da d e cido flico en do sisnica, adems de la dieta equilibrada

Tipo de preparado:

Utilizar preparado s de cido flico sin otros componentes activos

No se recomienda la utilizacin de preparado s multivitamnicos, ya q ue la d osisnecesaria para lograr el aporte recomendad o d e folatos incluye un exceso d e losotros componentes, lo q ue puede tener riesgos potenciales para la mad re y el feto(exceso de vitaminas A y D )

El folinato clcico y su levoismero farmacolgicamente activo, levofolinato clci-co, no presentan venta jas sobre el cido flico en la profilaxis y tratamiento deldficit de cido flico y su coste es superior


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PROFILAXIS CON YODO

Objetivo:

Reducir la aparicin de retraso mental y parlisis cerebral en el recin nacido de-bido a la ca rencia d e yodo durante la etapa perinatal

Indicaciones:

Mujer en eda d frtil que planifica un embarazo

Gestante y mujer lacta nte

Tiempo de administracin:

Comenza r al menos 1 mes antes de la co ncepcin y continuar durante todo elembarazo y la lactancia materna

Dosis recomendada:

Suplementac in farmacolgica de yoduro potsico 200 gr/da

No se necesita la de terminacin previa de hormonas tiroidea s para su ad-ministracin

Tipo de preparado:

Utilizar preparado s de yoduro potsico sin otros componentes activos

Otras recomendaciones:

Utilizacin de sal yodada en la comida, en lugar de la sal comn

No utilizar antispticos yodad os (povidona yo da da ) en la desinfeccin dezona s de puncin, ciruga o cua lq uier otro tipo de curas realizada s en lagestante y purpera, ni medios de contraste radiolgico

Estos compuestos contienen do sis de yod o muy superiores a la de los su-plementos aconsejados. Esta sobrecarga yatrognica de yodo durante elemba razo, parto y lacta ncia puede provocar un hipotiroidismo transitorioneona tal, ya q ue la glndula tiroides del feto y d el neonato a n no tieneplenamente maduros los mecanismos de autorregulacin, que en el adultopermiten obviar los riesgos de una produccin excesiva de hormonas tiroi-deas al producirse un aumento de la cantidad de yodo disponible

El antisptico de eleccin para la desinfeccin de la piel en cualquier tipode herida , ciruga, ane stesia, etc. d urante el embarazo y el postparto es la

clorhexidina


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VALORACIN DEL RIESGO GESTACIONAL

Debemo s tener en cuenta q ue siempre existe la posibilidad de q ue a lgn factor imprevisi-ble pueda complicar una gestacin en principio normal, por lo tanto, el riesgo debe ser

evaluado de forma continua en cada visita prenatal.En la primera visita ana lizaremos todo s los da tos obtenidos y evaluaremos si nos encontra-mos ante un embarazo de riesgo. En el apartado de valoracin del riesgo gestacional y cri-terios de derivacin se exponen los factores de riesgo m s importantes, as como las com-plicaciones que pueden conllevar y e l nivel asistencial donde d eben atend erse.

ENTREGA Y CUMPLIMENTACIN DE LA CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO

En la primera visita prenatal se entregar a la gestante la Cartilla de Salud del Embarazo,q ue hab r sido cumplimentada por los profesionales q ue la ha yan rea lizado . Este docu-mento servir como vehculo de transmisin de informacin entre los diferentes profesio-

nales que atienden el embarazo, acreditando cualquier contacto de la embarazada con elsistema sanitario.

Quedar en posesin de la gestante, a la que informaremos sobre sus ventajas y la necesi-da d d e presentarla siempre que acuda a consulta y a l centro hospitalario d onde vayan aatender su parto. (Orden SAN/35/2007, de 30 de noviembre, por la que se regula la Carti llade Salud del Embarazo de la Comunidad Atnoma de Cantabria. BOC: 14 diciembre 2007)


La educa cin sanitaria durante el embarazo se debe a grupar en tres reas de intervencin:

Informacin sobre los controles y actividades que se van a realizar a lo largo del embarazo. Asesoramiento sobre cambios funcionales durante el embarazo.

Asesoramiento sobre estilos de vida saludables.

1- Informacin sobre los controles y actividades que se van a realizar a lo largo delembarazo.

Frecuencia de las visitas prenatales que vamos a realizar, explicndo le por q u sonms frecuentes al final del emba razo y qu profesionales van a realizar cada una d e ellas.

Pruebas complementariasque se van a solicitar. 3 extracciones de sangre, una en ca da trimestre. 3 ecografas, una en cada trimestre, explicndole la importancia de cada una de ellas.

Otras pruebas especficas, en el caso de q ue fuera necesario.

2- Asesoramiento sobre cambios funcionales durante el embarazo.

Cambios psicoemocionales. Mayor labilidad emocional.

Estados de humor cambiantes.

Mayor de pendencia de las persona s importantes afectivame nte (pareja, mad re, el

personal que est atendiendo su embarazo, etc).Es importante q ue la mujer conozca la posibilidad de estos cambios y q ue los comparta consu pareja y allegados. Contar con un buen apoyo profesiona l resulta de gran ayuda.


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Cambios anatmicos y funcionales.

Durante el embarazo se producen una serie de cambios fsicos que estn relacionados conel desarrollo y crecimiento fetal y la preparacin para el parto y la lactancia. Algunos de es-

tos cambios o ada ptaciones del cuerpo a la nueva situacin pueden producir molestias mso me nos durad eras. Es importante explicar a la mujer cules son las mod ificaciones msfrecuentes en esta etapa y cmo y por qu se producen, para que no sean causa de ningntipo de preocupacin (Anexo II).

Situaciones por las que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicndoleel nivel asistencial al que debera dirigirse en cada caso.

Hemorragia por vagina.

Vmitos persistentes.

Aumento de flujo vaginal, acompaado de escozor o prurito en genitales externos.

Fiebre de ms de 38 C. Molestias al orinar.

3- Asesoramiento sobre promocin de hbitos de vida saludables.

Este asesoramiento se adaptar a las necesidades de la mujer dependiendo de las semanasde gestacin en las q ue se encuentre, de los datos obtenidos en la anamnesis y de su situa-cin personal (Anexo III).


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VISITAS PRENATALESSUCESIVAS


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VISITAS PRENATALES SUCESIVAS

El objetivo de las visitas prenatales posteriores es confirmar la buena evolucin del embarazo,ofrecer apoyo emociona l y detecta r cualquier complicacin o situacin de riesgo q ue no sehaya puesto de manifiesto en la primera visita. La identificacin del riesgo gestacional es unproceso dinmico y evolutivo que debe realizarse en cada visita prenatal. Para ello, es nece-sario realizar un nmero adecuado de consultas prenatales a lo largo del embarazo .

Las sucesivas visitas prenatales pueden ser rea lizada s de forma alternativa por el mdico/a defamilia y por la matrona, o bien de forma conjunta.

VISITAS P REN ATALES SU C ESIVAS

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ACTIVIDADES

ACTIVIDADES BSICAS DE UNA VISITA PRENATAL Actualizacin d e la historia clnica

Control de peso

Control de T.A

Estudio mediante tiras reactivas de orina, si procede

Exploracin obsttrica: Altura uterina

Maniobras de Leopold

Deteccin de frecuencia cardiaca fetal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ecografa

Analtica de sangre

Diagnstico diabetes gestacional

Prevencin de la isoinmunizacin Rh Prevencin de la infeccin perinatal por streptococcus grupo B

Tacto vaginal (exploracin d igita l del crvix)

Cardiotocografa basal

VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO


EDUCACIN MATERNAL

CUMPLIMENTACIN DE LA CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZOPROMOCIN DE LA SALUD Y EDUCACIN SANITARIA


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ACTUACIONES BSICAS DE UNA VISITA PRENATAL

1- Actualizacin sobre la evolucin del embarazo.

En cada visita prenatal se preguntar a la mujer sobre la evolucin de su embarazo desde la

ltima consulta, la adaptacin a los cambios que hayan podido aparecer, dudas que desee re-solver, etc. Se investigar tambin sobre la posible aparicin de signos de alarma: metrorra-gias, contracciones uterinas, disminucin o ausencia de movimientos fetales, etc.

2- Control de peso.

El aumento de peso durante e l embarazo es el reflejo del aumento progresivo d el tamao fe-tal y de los cambios fisiolgicos maternos. La ganancia de peso durante la gestacin es muyvariable y depender fundamenta lmente del peso q ue la mujer tena antes de q uedarse em-barazad a. Si estaba delgada, esta gana ncia d e peso tender a ser mayor y si era obesa el au-

mento d e peso, generalmente, ser menor.

Fuente: Institut e of Medicine USA

Debemos tener en cuenta, a dems, q ue la ganancia de peso no es igual durante todo el em-barazo. La ganancia suele ser escasa antes de las 16 semanas, es mxima entre las 20-24 se-manas y disminuye significativamente hacia el trmino en los embarazos normales. Cuandose detecte un patrn anormal de ganancia de peso (por exceso o por defecto) deberemos in-vestigar la causa (dietas hipocalricas, dietas vegetarianas, comidas excesivamente copiosas,

edemas importantes, etc.) y adoptar la conducta apropiada. La ganancia excesiva y manteni-da de peso es importante si es debida a edemas generalizados.

Se aconseja pesar a la gestante al principio d e la visita prenata l, y con la menor ropa posible.El peso obtenido es siempre una aproximacin ya que existen importantes variaciones diarias(grado de replecin vesical, contenido intestinal, hora del da, etc.).

3- Control de tensin arterial.

La hipertensin arterial durante el embarazo representa una situacin de alto riesgo q ue pue-de conllevar un incremento importante de complicaciones, tanto para la madre como para el

feto, por lo que su deteccin precoz es fundamental durante la gestacin.La tensin arterial debe ser evaluada de forma sistemtica y en condiciones estndar en cadavisita prenatal.


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INCREMENTOS DE PESO DURANTE LA GESTACIN

IMC previo a la gestacin (kg/m2) Incremento recomendado (Kg)

Bajo peso (IMC < 18,5) 12,5 18

Normal (IMC entre 19,8 y 26) 11,5 16

Sobrepeso (IMC entre 26 y 29) 7 11,5

Obesas (IMC mayor a 29) 6


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Se considera hipe rtensin va lores de la T.A 140/90 mmHg confirmados en do s oca sionesseparadas por un intervalo de al menos 6 horas y tras un reposo de 10 minutos.

En caso de que se confirme cualquier tipo de hipertensin, la gestante deber ser derivada al ni-vel especializado. La vigilancia subsiguiente puede precisar la colaboracin de Atencin Primariaen la realizacin de controles peridicos para evitar desplazamientos innecesarios de la gestante.


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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOSDURANTE EL EMBARAZO

HIPERTENSIN GESTACIONAL TA 140/90 mmHg por vez primera d urante e l embarazo Proteinuria nula Puede hab er otros signos o sntomas de preeclampsia, por ejemplo, molestias epi-

gstricas o trombocitopernia La TA vuelve a lo norma l en meno s de 12 semanas postparto El diagnstico final slo se efecta durante el postparto

PREECLAMPSIA Criterios mnimos

TA140/90 mmHg despus de 20 semana s de gestacin Proteinuria 300 mgr/24 h o 1 + en pruebas con tira colorimtrica

Certidumbre de preeclampsia establecida TA160/110 mmHg

Proteinuria de 2 gr/24 h o 2 + en prueba con tira co lorimtrica Creatinina srica > 1,2 mgr/100 ml a menos que se sepa que previamente estaba alta Plaq uetas < 100.000/mm3

Hemlisis microangioptica (LDH aumentada) GOTo GPTa lta Cefalea u otra alteracin cerebral o visual persistente Dolor epigstrico persistente

ECLAMPSIA Crisis convulsivas que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia

HIPERTENSIN CRNICA TA140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanasde gestacin, en ausencia de enfermedad trofoblstica gestacional

PREECLAMPSIA SUPERPUESTA (SOBRE HIPERTENSIN CRNICA) Proteinuria de inicio reciente 300 mgr/24 h en mujeres hipertensas pero sin pro-teinuria antes de las 20 semanas de gestacin

Un aumento repentino de la proteinuria o d e la tensin a rterial o recuento de pla-q uetas < 100.000/mm3 en mujeres con hipertensin y proteinuria antes de las 20semanas de gestacin

(Adaptado de National High Blood Pressure Education ProgramWorking Group Report on H igh Blood Pressure in Pregnancy) (2000).


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4- Estudio de orina mediante tiras reactivas.

En el caso de q ue una mujer haya presentado un urocultivo positivo o un cuadro de infeccinurinaria previa, se realizar un estudio de orina mediante tiras reactivas en cad a una de las vi-

sitas para valorar la presencia de nitritos. Su positividad nos alertara sobre la posible existen-cia de una nueva infeccin urinaria q ue habra q ue confirmar con un urocultivo.

Tambin se realizar estudio de orina med iante tiras reactivas ante cua lquier cuadro de hiper-tensin pa ra detectar la presencia de proteinuria.

5- Exploracin obsttrica.

Altura uterina.

La evaluacin d e las dimensiones uterinas en eltranscurso de la gestacin es un indicad or para

valorar el crecimiento fetal. Por lo tanto, en cadavisita prena tal debe explorarse la altura uterinapara d eterminar si el crecimiento de l feto es ono el ad ecua do . En general, el tero gestantesuele palparse a nivel de la snfisis del pubis o in-mediatamente por arriba hacia las 12 semanas,a las 24 semanas llega al ombligo y a las 36-40 anivel del reborde costal.

La a ltura uterina pue de me dirse ta mbin conuna cinta mtrica inextensible, d esde el borde

superior d e la snfisis del pubis hasta el fond outerino. Los valores se llevan a curvas normaliza-da s que relacionan las semanas de gestacin con


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MEDICIN ESTNDAR DE LA T.A CON ESFINGOMANMETRO

La gestante debe permanecer sentada y con el brazo descansando sobre una mesaa nivel del corazn, habiendo permanecido en esta posicin al menos 5 minutosantes de la medicin. Tambin pod r hacerse en posicin de ligero decbito lateralizquierdo, pero lo importante es que siempre se tome en la misma posicin y en elmismo brazo

El manguito debe quedar bien ajustado al brazo. Debe tener una bolsa de aire deunos 12-15 cm de a ncho y debe rodear al menos el 80%de la circunferencia delbrazo

La bolsa de aire debe inflarse rpida mente y vaciarse a razn d e 2-3 mmHg por se-

gundo Desde el punto de vista prctico se debe valorar la presin diastlica en la V fa-se d e Korotkoff, es de cir, cua ndo desapa recen los sonido s del la tido ca rdiaco yslo usar la IV fase cuando la V se detecta a nivel de ce ro


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la altura uterina. Esta medicin esta sujeta a las caractersticas de la gestacin (presentacinfetal, grado de encajamiento, obesidad, etc) por lo que sus resultados deben ser valoradoscon cautela. En la actualidad esta valoracin del crecimiento fetal se ve complementada porlas ecografas programa das durante la vigilancia prenatal.

Maniobras de Leopold.

Estas ma niobras permiten va lorar el crecimiento y la esttica d el feto. Se aconseja realiza r-las a partir de las 28-30 semanas, aunque la esttica fetal no ser definitiva hasta las lti-mas semanas. Las maniobras de Leopold pueden ayudar a localizar el foco de mximaauscultacin de la FCF (hombro anterior del feto), lo que facilita la deteccin del latidocardiaco fetal.

1 Maniobra: La persona q ue explora se coloca a l lad o derecho de la pa ciente mirandohacia su cara y con los bordes cubitales de ambas manos profundiza en la parte alta delab domen para delimitar el fondo uterino. Esta maniobra permite reconocer el polo fetalque se encuentra en esta zona.

2 Maniobra: En la misma posicin, se palpan con las manos extendidas ambos flancos dela mujer. Con esta maniobra se d iagnostica la situacin, po sicin y varieda d de la posicin.

3 Maniobra: En la misma posicin se intenta abarcar entre el pulgar y los restantes dedosla presentacin fetal inmediatamente por encima del pubis, imprimindola d esplazamien-tos laterales. Esta maniobra nos orienta sobre el grado de encajamiento o descenso de lapresentacin en el canal del parto y el tipo de presentacin.

4 Maniobra: La persona que explora mira hacia los pies de la mujer, e introduce profun-da mente los ded os de ambas mano s en el pubis. Con esta ma niobra se reconoce la pre-sentacin y sobre todo el grado de encajamiento y flexin fetal.

Auscultacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal.

La auscultacin d e la FCF debe ser evaluada en cada visita prenata l. Hasta las 24-26 semanasel latido fetal slo puede ser detectado por ultrasonidos, y a partir de estas semanas es tambinposible detectarlo mediante el clsico estetoscopio de Pinard. Hasta las 24 semanas la FCF seausculta en una lnea media entre el ombligo y el pubis, generalmente en fond o uterino. A

partir de las 28 semanas siempre se proceder antes a realizar las maniobras de Leopold paraubicar en el feto el foco de mxima auscultacin (FMA). Dicho foco corresponde a la zona enla que el hombro anterior del feto se encuentra ms prximo a la pared abdominal materna. El


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FMA vara con las sema-na s de gestacin y la si-tuacin fetal. En presen-tac ione s pod l icas , se

encuentra po r encimade l ombligo y en las ce-flicas por debajo.

En tod os los casos se de-be pa lpar de forma s i-multnea el pulso mater-no para q ue no existanduda s de q ue los latidosevaluad os son efectiva-mente feta les. Se contro-

larn los la tidos fetalesdurante aproximadamente 60 segundos.

La FCF med ia se encuentra habitua lmente en 140 lat/minuto, con un rango norma l entre120-160 lat/minuto.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1- Ecografa.

La ecografa obsttrica permite la visualizacin y seguimiento de las estructuras ovulares des-de la 5 semana de gestacin hasta el parto. Siguiendo las recomenda ciones de la SociedadEspaola de Ginecologa y Obstet ricia (SEGO )el nmero de ecografas que deben realizarseen un embarazo no complicado es de tres, siendo muy importante que se realicen en las se-manas adecuadas. La realizacin de un mayor nmero de ecografas en un embarazo normalno mejora los resultados perinatales.

Ecografa del primer trimestre (11-14 semanas). Identificacin del embarazo: ubicacin, nmero de fetos y corionicidad y vitalidad fetal.

Biometra fetal y clculo de la edad gestacional.


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ACTITUD ANTE UNA ALTERACIN DE LA FCF(BRADICARDIA O TAQUICARDIA)

Asegurarse de que la mujer est tranquila y relajada

Si est en decbito supino, cambiar a la gestante de posicin (preferentementedecbito lateral izq uierdo)

Esperar 5 minutos y realizar una nueva auscultacin de tonos fetales

Si, a pesar de todo, la FCF no se normaliza: derivar a Atencin Especializada


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Estudio de la a natoma fetal y diagnstico de las malformaciones ms graves y de ma yorexpresividad ecogrfica.

Estudio sistem tico de la translucencia nucal y valoracin de otros posibles marcad oresprecoces de cromosomopa ta. Se denominan ma rcado res a las imgenes del feto o losanejos ovulares que, sin ser en el sentido estricto una malformacin, pueden sugerir queel feto pa dezca una a nomala cromosmica. Se han descrito numerosos marcado res aso-ciados a posible alteracin cromosmica del feto. Estos marcadores aparecen en unas de-terminad as semanas de gestacin, pudiendo desaparecer espontnea mente, perdiendopor tanto la oportunida d d e sospechar una cromosomopa ta si las ecogra fas se rea lizanfuera de las semanas de gestacin adecuadas.

Evaluacin del riesgo y eventual indicacin de estudio del cariotipo fetal.

Observacin de los anejos ovulares..

D escartar pato loga ginecolgica asociada (q uistes de o vario, miomas, malformaciones

uterinas, etc .).

Ecografa del segundo trimestre (20 semanas).

Confirmacin d e la vitalidad fetal.

Biometra fetal.

Estudio anatmico fetal sistemtico para el diagnstico de los defectos congnitos morfolgi-cos con expresividad ecogrfica. En estas semanas es posible detectar en torno al 75%de lasmalformaciones que tienen expresividad ecogrfica, lo q ue representa a lrededor del 60%detodas las malformaciones, por este motivo es la ecografa ms importante de todas. En el ca-

so de q ue se detecte a lguna anomala importante y se decida la interrupcin del embarazotodava hay tiempo, hasta las 22 semanas que permite la ley, para tomar decisiones.

Identificacin de marcad ores de cromosomopa tas propios de este perodo gestaciona l(q uistes del plexo coroideo, ectasia pilica bilateral, hiperecogenicida d del abdomen infe-rior, anomalas faciales, alteraciones de las manos, arteria umbilical nica, etc.).

Evaluacin del riesgo y eventual indicacin de estudio del cariotipo fetal.

Caractersticas y localizacin de la placenta, teniendo en cuenta que cuando se detectauna placenta de insercin baja o previa en esta edad gestacional no tiene por qu ser stasu localizacin definitiva.

Caractersticas del cordn umbilical, observando el nmero d e vasos que contiene. Volumen del lquido amnitico.

En los casos indicados, estudio med iante Doppler de la velocimetra feto-placentaria.

En el caso de q ue no se haya podido realizar la ecografa del 1er trimestre, esta ecografapermitir cumplir sus objetivos salvo la deteccin de marcadores ecogrficos de cromoso-mopatas de esa etapa , q ue hayan desaparecido espontneamente.

Ecografa del tercer trimestre (34 semanas).

Confirmar la vitalidad feta l e identificar la esttica.

Biometra fetal y valoracin de las a lteraciones del crecimiento feta l. Estudio a nat mico dirigido a la identificacin de las anoma las morfolgicas de apa ri-cin tarda.


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Caractersticas y ubicacin definitiva de la placenta.

En los casos indicados, estudio med iante Doppler de la velocimetra feto-placentaria.

Volumetra del lquido amnitico.

Valoracin cervical en los casos de riesgo (parto pretrmino anterior, insuficiencia cervical,etc.) mediante ecografa vaginal.

Evaluacin de la pelvis materna y descartar la existencia de patologa q ue pudiera cond i-cionar el momento y va de parto.


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ESTUDIO ECOGRFICO DURANTE EL EMBARAZO

SEMANASGESTACIN

OBJETIVOS CONTENIDOS

11 - 14

Da tar el embarazo

Diagnstico precozde embarazo mltiple

Marcad ores precocesde cromosomopatas

Descartar patologaginecolgica

Evaluacin gestacional: N de sacos o fetos

Vitalidad fetal

Biometra y estimacin de la edad gestacional

Despistaje de las malformaciones de mayor yms precoz expresividad ecogrfica

Marcadores precoces de cromosomopatas

Evaluacin de los anejos ovulares

Observacin de tero y anejos

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Diagnstico deanomalas estructura-les y marcadores decromosomopatas.

Vitalidad del feto Biometra fetal

Estudio de la anatoma fetal

Caractersticas de la placenta y cordn(n de vasos)

Estimacin de la cantidad de lquido amnitico

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Estimacin de lanormalidad fetal yde su entorno

Vitalidad del feto

Estima cin d el crecimiento fet a l (biometrafetal)

Estudio de la anatoma fetal Evaluacin de la esttica fetal

Localizacin y ca ractersticas de la placenta ycordn umbilical

Cantidad de lquido amnitico


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2- Peticin de analtica

2 Trimestre (24-28 semanas)

Hemograma: Para valorar la aparicin de anemia. Sobrecarga oral con 50 gr. glucosa (ver diabetes gestaciona l. Algoritmo 2.)

Urocultivo, si ha tenido previamente bacteriuria a sintomtica o infeccin urinaria.

3er Trimestre (35-36 semanas)

Hemograma: Para valorar la aparicin de anemia.

RPR, HBsAg, VIH: Si fueron negativos en los estudios anteriores, pero existen conductas de riesgo(Algoritmos 3,4 y 5).

Pruebas de coagulacin: Actividad de protombina y recuento de plaq uetas. La normalida dde estos parmetros es req uisito pa ra la aplicacin de la ana lgesia epidural en el parto.

Urocultivo, si ha tenido previamente bacteriuria asintomtica o infeccin urinaria clnica.

3- Diagnstico de Diabetes Gestacional

Definicin

Toda D iabetes Mellitus diagnosticada por primera vez durante el embarazo , independiente-

mente de la necesidad de tratamiento insulnico, grado de trastorno metablico o su persis-tencia una vez finalizado el mismo.

Diagnstico (Algoritm o 2)

Gestante con glucemia basal normal en la primera visita y sin factores de riesgo

Se realizar un Test de OSullivan entre las 24-28 semanas de gestacin.

El test de O Sullivan es una prueba de despistaje o screening que consiste en la valoracin dela glucosa plasmtica venosa una hora despus de la ingesta oral de 50 gr de glucosa, a cual-quier hora del da, e independientemente de la ingesta previa de alimentos. Se desaconsejauna dieta especial en los das previos. El Test de OSullivan se co nsidera positivo si la gluce-mia es 140mgr/dl.:

Si es positivo debe confirmarse el diagnstico con una Sobreca rga O ral de G lucosa con100g (SOG 100gr).

Si es negativo: se descarta Diabetes Gestaciona l.

Gestantes con glucemia basal normal en la primera visita y con factores de riesgo

En presencia de factores de riesgo se realizar un Test de O Sullivan en e l 1er trimestre:

Si es positivo: se realizar una SOG 100 gr. Si sta es positiva se confirma la Diabetes Ges-taciona l. Si es negativa se repetir el Test de O Sullivan entre las 24-28 semanas.

Si es negativo: se repetir el Test de O Sullivan entre las 24-28 semanas


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La Sobrecarga Oral de Glucosa con 100 gr es el test diagnstico de Diabetes Gestacional

Indicaciones de la sobrecarga SOG 100 gr:

Embarazada con test de OSullivan (+ ).

Mala evolucin obsttrica (macrosomia, hidramnios, etc) en el tercer trimestre de la gesta-cin sin que se haya llegad o a diagnstico previo de D iabetes Gestacional. En este caso se

puede obviar el test de O Sullivan y hacer directamente la SOG 100gr.

G estantes q ue no han sido estudiadas en el 2 trimestre.

Modo de realizacin de la SOG 100 gr: Esta prueba se realizar por la maa na, tras ayuno de 10 a 12 horas.

Los 3 das previos a la prueba la gestante har una d ieta normoca lrica, con un a porte m-nimo de carbohidratos de 150-200gr.

La mujer debe permanecer en reposo y sin fumar durante las 3 horas que dura la prueba .

Se realizan determinaciones de glucemia basal a la 1, 2 y 3 horas de la sobrecarga de glucosa.

Valores para diagnosticar diabetes gestacional:

Se considera q ue la mujer tiene una D iabe-tes Gestacional si 2 ms valores de la SOG100gr son iguales o superiores a los indica-dos en la tabla.

Si solamente un valor est alterado sera diag-nosticad a de intolerancia a la glucosa en elembarazo y se repetira la SOG 100gr a las 3-4 sema nas. En el caso de q ue se obtuvierando s curvas intolerantes se trata ra a la mujercomo diabetes gestacional.


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FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

Antecedentes familiares de diabetes en primer grado Anteced entes o bsttricos de sfavora bles (feto ante rior d e 4.000 gr, a bo rtos derepeticin, hidramnios, muerte fetal sin causa conocida )

Obesidad ma terna antes de la gestacin (IMC 30)

Alteracin previa del metabolismo hidrocarbonato:

Diabetes gestacional

Alteracin de la glucemia basal (GBA): 100-125 gr/dl

Tolerancia a lterad a a la glucosa (TAG): glucemia a las 2h de a dministrar

75g de glucosa 140 mgr/dl

Presencia de hidramnios o macrosomia en el embarazo actual

Mujeres de etnias con alta prevalencia de diabetes (Hispano-Americanas)

SOG. VALORES DIAGNSTICOSDIABETES GESTACIONAL

Tiempo Glucemia mg/dl.

Basal 105

1 h. 190

2 h. 165

3 h. 145


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4- Prevencin de la isoinmunizacin Rh

La isoinmunizacin Rh (anti-D) es la nica causa de Enfermeda d H emoltica Perinata l quepermite una prevencin, mediante el uso de gammaglobulina anti-D. Esta gammaglobulina

son anticuerpos anti-D, obtenidos de donantes portadores, que, administrados a la madre Rhnegativa, destruyen cualquier hemate Rh positivo proveniente del feto, antes de q ue produz-ca en la madre una respuesta inmunolgica.

Las situaciones que pueden originar sensibilizacin de una mujer Rh negativa durante el em-barazo y q ue precisan tratamiento profilctico con gammaglobulina anti-D (Algoritm o 1)son:

Aborto, embarazo ectpico y mola embrionaria: En el hospital se le administrar 300 gr.de gammaglobulina anti-D.

Realizacin de tcnicas invasivas (biopsia de corion, amniocentesis, funiculocentesis).Existe riesgo de sensibilizacin por hemorragia feto-materna despus de la realizacin detcnicas invasivas, por ello, en el hospital dond e se practiq uen, se a dministrar 300 gr. de

gammaglobulina anti-D. Transfusin fetomaterna en el ltimo trimestre. Una mujer Rh negativa tiene una posibili-

dad aproximada del 1,6%de sensibilizarse durante el embarazo por transfusin fetomater-na, sobre todo en el ltimo trimestre, debido al adelgazamiento de las capas de la placenta,lo que permite el paso de hemates fetales con ms facilidad a la circulacin materna. Paraprevenir esta sensibilizacin se ad ministrar 300 gr. de gammaglobulina anti-D sobre las 28semanas de gestacin a toda s las gestantes Rh negativas. Con esta pauta se consigue reducirla isoinmuniza cin Rh a l 0,3%.

5- Prevencin de la infeccin perinatal por estreptococo grupo BEl estreptococo del grupo B (EGB) o estreptococcus agalactiae es causa de infecciones en em-barazadas y recin nacidos. La enfermedad en los recin nacidos cursa con septicemia, neu-mona o meningitis. En la gestante, e l EG B es una causa importante de corioamnionitis y en-dometritis postparto. Se conoce q ue un 10-15%de las gestantes son portadoras asintomticasde l EG B en vagina y/o recto , pud iendo transmitir esta infeccin a l recin na cido en el mo -mento del parto. El EG B es hoy la causa ms frecuente de infeccin ba cteriana de transmisinvertical en el mundo occidenta l. Afecta a l 3%de los recin nacidos, con una mortalida d entorno al 10o/o o . Se ha demostrado que la administracin endovenosa de antibiticos intrapartoes la mejor estrategia para disminuir la transmisin materno-fetal del EGB y proteger al recin

nacido, por lo que es recomendada por la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia(SEGO) y la Sociedad Espaola de Neonatologa.

Para detectar a estas portadoras es necesario realizar un cultivo vaginal y rectal entre las 35-37 semanas de gestacin a todas las embarazadas. La muestra se obtendr del tercio externode vagina (por lo q ue no es necesario la colocacin de espculo) antes de cualq uier manipu-lacin vaginal, y de la zona ano -rectal, utilizando escobillones con med io de transporte. Parahacer menos molesta la toma rectal, se recomienda lubrificar antes el escobilln con el propiomedio de trasporte. Puede utilizarse el mismo escobilln para las dos tomas, en este caso, pri-mero se realiza la vaginal y luego la rectal.

Los casos positivos no req uieren tratamiento durante la gestacin. La situacin de portadora seanotar en la historia y en la Cartilla de Salud del Embarazo. Al ingreso hospitalario por iniciode parto o por rotura prematura de membranas se administrar en este centro el tratamientoprotocolizado.


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6- Tacto vaginal (exploracin digital del crvix)

En la pob lac in general de embarazada s, realizar una exploracin d igital del crvix de formasistemtica en la 28-30 semanas no es eficaz para detectar y prevenir el parto pretrmino. Porlo tanto la exploracin d igital rutinaria del crvix se desaconseja y slo se realizar a nte situa-ciones de riesgo de pa rto pretrmino.

7- Cardiotocografa basal (GTGB)

No existe en la actualidad evidencia cientfica que demuestre la utilidad del CTGB en el emba-razo normal o de bajo riesgo antes de las 40 semanas. La SEGO recomienda en el embarazo debajo riesgo y de forma opcional la realizacin de CTGB a partir de la 40 semana, nunca a ntes.

VACUNACIONES DURANTE EL EMBARAZO

La estrategia ideal para proteger a la mujer de determinadas enfermedades infecciosas consis-te en la vacunacin frente a ellas antes del embarazo. Sin embargo, esto no siempre es posi-ble y en ocasiones es necesario hacerlo durante la gestacin, lo que permite tanto la protec-cin de la embarazada como la de su futuro hijo o hija.

El aspecto ms importante de la vacunacin durante el embarazo es el tipo de vacuna quevamos a utilizar, por las repercusiones que pueda tener sobre el feto. En general, se puede va-cunar con virus inactivados o muertos o con vacunas sintticas o recombinantes y siempre,

por precaucin, despus de los 3 primeros meses de embarazo.

Vacunacin anti-tetnica

La vacunacin frente al ttanos de la mujer gestante tiene como objetivo evitar el riesgo deun ttanos durante la gestacin y contribuir a la errad icacin total del ttanos neonata l.

El ttanos neonatal aparece en el recin nacido entre los 3 y 10 das de vida, producidogeneralmente por la infeccin d e la cicatriz umb ilical. En nuestro pas, constituye una rare-za , pero cuand o se produce causa una e levada letalida d, por lo q ue se hace imprescindi-ble su erradicacin. Para conseguirlo, todas las mujeres en eda d frtil deberan estar vacu-

nad as. D e esta forma, si la mujer se q ueda embaraza da , estos anticuerpos de tipo IgG soncapaces de atravesar la barrera placentaria en cantidades suficientes para proteger al re-cin nacido.


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GESTANTE CON RIESGO DE PARTO PRETRMINO

Antecedente de parto pretrmino

Embarazo gemelar

Intervenciones sobre el crvix (conizacin)

Contracciones uterinas dolorosas y rtmicas Factores socioeconmicos (esfuerzo fsico importante, escaso descanso, ma ltrato , etc)


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La vacuna antitetnica es un compuesto proteico (antgeno no vivo) por lo q ue ca rece deefectos teratgenos sobre el feto. El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos(CDC) ha recomendado vacunar con toxoide tetnico a toda embarazad a q ue no haya sidovacunada previamente o que haya recibido una vacunacin incompleta. Se vacunar con

vacuna ttanos-difteria (Td) de ad ulto, debido a los flujos migratorios y a los brotes de d ifte-ria ocurridos en los ltimos aos en pases del este de Europa. El toxoide diftrico es inocuopara e l feto.

NOTA: En caso de que la h istoria de vacunaciones previas no se considere fiable, se procedercomo si no

existiese y se aplicarla pauta sealada en el p rim er apartado.

Vacunacin anti-hepatitis B

La vacunacin frente a la hepatitis B durante la gestacin tiene como objetivo evitar la infec-cin durante el embarazo en mujeres con factores de riesgo de contagio que no han padeci-do todava la enfermedad.

Esta vacuna cin slo se indica r en mujeres con factores de riesgo frente a la hepa titis B ymarcadores negativos (HBsAg:-, AcHBc:-, AcHBs:-).

La vacuna de la hepatitis B carece de efectos teratgenos, aunque siempre por precaucindebe administrarse despus del primer trimestre de gestacin. La pauta y la dosis de adminis-

tracin ser la misma que la de un adulto normal. Primera dosis, 1cc i.m. en el deltoides; 2dosis, al mes y 3 dosis, a los 5 meses de la ltima.


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VACUNACIN ANTITETNICA DURANTE EL EMBARAZO

EMBARAZADAS SIN HISTORIA DE VACUNACIN PREVIA Una dosis de vacuna Td en el 6 mes de embarazo o a ntes (24 semanas)

Segunda dosis de vacuna Td a las 8 semana s de la primera (32 semana s) Tercera dosis de vacuna Td a los 6 meses de la segund a

EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIN INCOMPLETA (menos de 3 dosis) Vacunadas previamente con una dosis:

Una dosis en el 6 mes de embarazo o antes (24 semana s)

Otra dosis a las 8 semanas de la primera (32 semanas)

Vacunadas previamente con dos dosis:

Una dosis en el 8 mes de embarazo o antes (35 semana s)

EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIN COMPLETA (3 ms dosis) Si la ltima dosis fue administrada hace ms de 5 aos:

Una dosis en el 8 mes de embarazo o antes (35 semana s) Si la ltima dosis fue administrada dentro d e los 5 aos anteriores al embarazo:

No se precisa vacunacin


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Vacunacin anti-gripal

La importancia del empleo de la vacuna antigripal durante la gestacin viene determinadapor las graves complicaciones (neumon a ba cteriana) y por la a lta morbilidad y leta lida dque presenta esta enfermedad durante el embarazo, similar a la descrita para otros gruposde riesgo.

Desde 1997 se recomienda , a dem s de vacunar a las gestantes pertenecientes a los grupos deriesgo, vacunar a todas las mujeres que estn embarazadas durante la temporada gripal (octu-breabril), independ ientemente de las semanas de gestacin en la q ue se encuentre. La vacu-na antigripal carece de efectos teratgenos. La inmunizacin de la gestante conferir a sus hi-jos/as una inmunida d pasiva hasta aproximad amente los 6 meses de vida .


En cada visita prenatal se evaluar la aparicin de algn factor de riesgo que modifique elpronstico d el embarazo. En el caso de q ue apa rezca, se derivar a la gestante a l nivel deatencin sanitaria q ue precise, segn el apa rtado de valoracin d e riesgo y criterios de deri-vacin.

EDUCACIN MATERNAL

La Educacin Maternal pretende que la mujer gestante y su pareja dispongan de los conoci-mientos y de la preparacin fsica y psquica que les permitan enfrentarse con xito a las mo-dificaciones orgnicas y emocionales que acompaan al embarazo, a la experiencia del parto

y al cuidado y amamantamiento d el recin nacido.Se ofrecer a la gestante y su pareja la posibilidad de comenza r la Educacin Maternal a pa rtirde las 28 semanas. La matrona ser la profesional responsable de esta a ctividad .

CUMPLIMENTACIN DE LA CARTILLA DE SALUD DEL EMBARAZO

En cada visita prenatal se cumplimentar la Cartilla de Salud del Embarazo con los nuevosdatos obtenidos.


Cada consulta prenatal ofrece una magnifica oportunidad para realizar estas intervenciones.La mujer es especialmente receptiva durante este momento de su vida a todos los mensajesde promocin de la salud. De forma protocolizada se proporcionar a todas las gestantes in-formacin y asesoramiento sobre los siguientes temas:

1- Cambios funcionales de la etapa de gestacin en la que se encuentra (Anexo II).

2- Controles y actividades que se van a realizar en las prximas visitas de embarazo.

3- Acontecimientos por los que debe consultar fuera de las visitas programadas, indicn-dole el nivel asistencial al que debera dirigirse en cada caso.


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Adem s de las comentadas en la 1 visita de embarazo, deber acudir si presenta:

Hinchazn de manos y pies que no remite con el descanso.

Do lor de ca beza intenso.

Contracciones uterinas dolorosas y rtmicas antes de las 37 semanas. Prdida de lquido por vagina, que pudiera corresponder a la rotura de la bolsa am-

nitica.

Ausencia de movimientos fetales, despus de haber comenzado a percibirlos de formahabitual.

4- Asesoramiento sobre promocin de hbitos de vida saludables

Este asesoramiento se adaptar a las necesidades de la mujer dependiendo de la semana degestacin en la q ue se encuentre, de los da tos obtenidos de la anamnesis y de su situacin

personal (Anexo II).

5- Asesoramiento sobre la atencin al parto que le va a ofrecer su hospital de referencia

Estamos asistiendo a un proceso de cambio muy importante del modelo de atencin al partoy al nacimiento, en nuestra Comunidad y en el resto de Espaa .

La creencia de q ue la direccin md ica de tod os los partos, la monitorizacin fetal sistemti-ca, la generalizacin de la anestesia epidural era lo mejor q ue los profesionales pod amosofrecer a las mujeres, se ha resquebrajado ante las evidencias de que el respeto a la fisiologadel parto normal y a su evolucin espontnea permite alcanzar mejores resultados en trmi-

nos de seguridad y bienestar ma terno, satisfaccin de las necesida des del recin nacido, esta-blecimiento del vnculo maternofilial y xito de la lactancia, sin implicar riesgos adicionales nipara la madre ni para su hijo o hija. Es, por ello, q ue nuestros hospitales estn capacitnd osepara ofrecer una atencin al parto personalizada, que utilice la tecnologa adecuada a cadamujer y situacin; desde la mxima med icalizacin q ue precisa una induccin, hasta la mni-ma intervencin que puede necesitar una mujer que desea un parto natural.

La humanizacin de la atencin, el respeto por la a utonoma d e la gestante, por su prota-gonismo y por sus necesida des en este mome nto singular, junto co n el mejor conoc imien-to d e las necesida des del recin nacido y la no interferencia en el establecimiento del vn-culo con su mad re representa n los elementos funda menta les de este nuevo para digma

asistencial.Las Unidades de Partos de nuestros hospitales pblicos garantizarn el acompaamiento duran-te todo el proceso, la realizacin de episiotomas y amniorrexis y la a dministracin de oxitocinaslo si existe indicacin, la utilizacin de la analgesia epidural, si se precisa, la no separacin delrecin nacido, el contacto piel con piel y el apoyo para el inicio de la lactancia en los primerosmomentos, y, siempre que sea posible, la libertad de movimientos durante la dilatacin, la mo-nitorizacin fetal intermitente, la ingesta de lquidos, el expulsivo en la posicin elegida por lamujer y la ligadura del cordn una vez deje de latir.

Durante las consultas de Vigilancia Prenata l deber realizarse a sesoramiento sobre las venta-jas de los partos fisiolgicos y sobre el compromiso del SCS de ofrecer una atencin al parto y

al nacimiento personalizada y respetuosa con la a utonoma de la gestante.


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En las visitas prenatales (28-32 semanas): Conocer las ideas de la gestante sobre el parto y el primer contacto con el recin nacido,su experiencia previa si la tuviera, sus expecta tivas y actitudes.

Informar sobre el parto natural, su fisiologa y las ventajas para la ma dre y e l recin nacido. Explicar las necesidades bsicas de la mujer que quiere un parto fisiolgico: seguridad, in-timida d, silencio, poca luz, ca lor amb iental, libertad d e movimientos, disponibilidad demtodos no farmaco lgicos de ana lgesia, apoyo emo cional y respeto a sus decisiones.

Informar sobre las necesidades bsicas del recin nacido: ser recibido en una ambiente cal-deado, silencioso y con poca luz, ser colocado de inmediato sobre el abdomen de su madreen contacto piel con piel, y tener la posibilidad de coger el pecho, guiado por su instinto.

Informar de q ue el hospital se est preparando para po der a tender esas necesidad es yayudarle a tener un parto natural. Si ste no fuera posible, por razones mdicas o por de -seo de la gestante, se realizarn aquellas intervenciones, amniorrexis, analgesia epidural,

ad ministracin de oxitcicos, etc., q ue sean estrictamente necesarias, sin q ue ello supongala renuncia a las nuevas prcticas: acompaamiento, monitorizacin intermitente, ingestade lquidos, reduccin de episiotomas, no separacin ma dre-hijo/a, inicio de la lac tanciaen la primera hora de vida, etc.

Asesorar en la elaboracin del Plan de Partoq ue figura en la Carti lla de Salud del Embara-zo, en el caso de que la gestante d esee realizarlo.

En los Grupos de Preparacin Maternal:

Estos grupos ofrecen la posibilida d, gracias a la mayor disponibilidad de tiempo y a la propia

dinmica de grupo, no slo d e ofrecer una informacin ms completa, sino ta mbin de mo-dificar actitudes, mejorar la confianza de las gestantes en su cuerpo y en sus recursos persona-les y promover una posicin ms protagonista y activa de las mujeres en su propio parto.

6- Asesoramiento sobre la lactancia materna

La creciente evidencia cientfica de que la lactancia materna es la mejor forma de a limentar alos lactantes, de protegerles de infecciones, de prevenir la obesidad y otras enfermedades yde ofrecerles seguridad emocional, contrasta con el hecho de q ue muchos bebs no sonama mantados o dejan d e serlo muy pronto, y q ue muchas madres, an queriendo lacta r, nolo logran o lo hacen de manera insatisfactoria.

El hecho d e no ser un proceso meramente instintivo, sino un fenmeno biocultural, confiereal amamantamiento una extraordinaria vulnerabilidad, necesitando la madre desterrar mu-chos mitos, ad q uirir confianza en s misma y en su hijo/a y co ntar con ayud a especializada ,sobre todo al comienzo de la lactancia.

Promover, apoyar y proteger la lactancia materna, med iante activida des dirigida s a las madresy sus familias durante el embarazo, el parto, el postparto inmediato y la crianza, es una tareade promocin d e la salud fsica y psq uica d e las mujeres y de los nios y nias de singulartrascendencia, q ue en nuestra Comunidad se est impulsand o en e l marco del Plan de Fo-mento de la Lactancia Materna (2005-2007).


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En las visitas prenatales (28-32 semanas) Conocer la calidad de la informacin que la mujer tiene sobre las ventajas de la lactanciamaterna, sus opiniones y actitudes personales y sus experiencias previas con el amamanta-miento o la lacta ncia a rtificial.

Asesoramiento sobre las ventajas de la lactancia materna, desterrar ideas errneas, infor-mar sobre los ltimos conocimientos acerca d el arte y la tcnica de l ama manta miento ysobre las ayudas profesionales y de G rupos de Apoyo a la lacta ncia materna con los quepuede contar durante el embarazo y la crianza.

Entregar d ocumentacin: La lactancia materna, un reto personal

En los Grupos de Educacin Maternal:

Se abordarn las siguientes cuestiones en relacin a la lactancia:

El amamantamiento en nuestra cultura.

Las emociones y la lactancia materna.

Beneficios de la alimentacin al pecho, tanto para la madre, como para el recin nacido.

Anatoma de la mama y fisiologa de la lacta ncia.

Tcnicas de la lacta ncia.

Cuidados de la madre: descanso, alimentacin y ayuda familiar.

Inicio de la lacta ncia en la sala de partos. Lacta ncia durante los primeros das.

Prevencin d e problemas en el inicio de la lactancia.

Papel de la matrona en el postparto inmediato y durante los das subsiguientes.

Informacin sobre G rupos de Apoyo a la lacta ncia. Proteccin legal de la maternidad.

Aporte de documentacin.

Consultas de Pediatra

En algunos Centros de Salud se programa durante el embarazo una entrevista de las familiascon el o la Pediatra, en la q ue tambin se aborda la lactancia ma terna.


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7/26/2019 Protocolo y Atencion en

Protocolo y Atencion en el Embarazo

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