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PROTOCOLO CLÍNICO Cod:

SINDROME CORONARIO

AGUDO Pagina 1 de 15

ÍNDICE 1.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

2.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS

3.- VALORACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO (ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, TRATAMIENTO, SEGUIMIENTO Y EDUCACIÓN SANITARIA)

3.1.- Clínica.-

3.2.- Pruebas complementarias

3.3.- Diagnostico Diferencial.-

3.4.- Tratamiento.-

4.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN

5.- BIBLIOGRAFÍA

HISTORIAL DEL DOCUMENTO

FECHA DE APROBACION

REVISION DESCRIPCION MODIFICACIONES

Vº Bº: Director de Área Vº Bº: Director de Organización Asistencia y Calidad

APROBADO POR: Director Gerente

PROTOCLO CLINICO Cod:

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1.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

El Infarto agudo de miocardio (IAMCEST-IMEST-SCACEST) y la angina inestable, IAM no Q (SCASEST) forman parte de un espectro continuo de enfermedad clínica al que se identifica globalmente como Síndromes Coronarios Agudos ( SCA ). El infarto agudo de miocardio (IAM) es la situación en la que existe necrosis de las células del miocardio como consecuencia de una isquemia prolongada. Supone el 36% de los casos ingresados con la sospecha diagnóstica de síndrome coronario agudo (SCA) (Antman EM, 2004), cuadro clínico ocasionado por la enfermedad arterial coronaria en situación de inestabilidad, que se define desde diferentes perspectivas relacionadas con aspectos clínicos, electrocardiográficos, bioquímicos y características patológicas (Alpert JS, 2000; SIGN 94; 2007). Clasificación (Alpert JS, 2000) Según la presentación clínica: (ANEXO 1)

Síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST). Angina inestable. Infarto de miocardio sin elevación de ST (IAMSEST).

La mayor parte de los casos de IAMSEST será un infarto de miocardio sin onda Q (IAMNQ).

Una proporción pequeña será IAM con onda Q (IAMQ). Síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST).

La mayor parte de los casos será un infarto de miocardio (IAMCEST) con onda Q. Una proporción pequeña será IAMNQ.

Según el tamaño:

Microscópico: Necrosis focal. Pequeño: afecta a una superficie inferior al 10% del tamaño del ventrículo izquierdo. Medio: entre el 20% y 30% del ventrículo izquierdo. Grande: superficie mayor del 30% del ventrículo izquierdo.

Según la localización:

Anterior, lateral, inferior, posterior, antero septal. Puede estar afectada más de una zona.

2.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• El síntoma isquémico característico es el dolor en el centro del tórax que se describe como algo que aprieta o pesa, de intensidad severa, con una duración mínima de 20 minutos, que no se modifica con los movimientos musculares, respiratorios ni con la postura, al que se pueden unir otro tipo de síntomas como malestar, incomodidad, dolor en epigastrio, brazo, muñeca, mandíbula, espalda u hombro, así como disnea, sudoración, náuseas, vómitos, mareo o una combinación de todos ellos (SIGN 94, 2007), aparece en reposo o en ejercicio, rara vez es punzante o muy localizado.

Hay necrosis miocárdica sin síntomas o con presentación atípica, como ocurre en diabéticos o ancianos.


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3.- VALORACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO (ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, TRATAMIENTO, SEGUIMIENTO Y EDUCACIÓN SANITARIA) 3.1.- Clínica.-

a) Anamnesis detallada

• Tiempo de evolución del dolor • Tipo, localización, irradiación y duración de los episodios • Maniobras o situaciones que desencadenan el dolor • Maniobras o situaciones que alivian el dolor • Síntomas acompañantes: disnea, mareos, palpitaciones, síncope, tos, fiebre, regurgitación • Manifestaciones clínicas de arteriosclerosis: Cardiopatía isquémica Accidente vascular cerebral Claudicación intermitente Aneurisma de aorta • Factores de riesgo cardiovascular Diabetes HTA Hiperlipemias Tabaquismo Edad

b) Exploración Física

• Tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria • Palpación cardíaca para detectar cardiomegalia • Auscultación cardíaca (soplos, ruidos sobreañadidos, roces) • Auscultación broncopulmonar (abolición o disminución de función, crepitantes etc) • Inspección del cuello para valorar ingurgitación yugular • Auscultación carotídea • Palpar pulsos periféricos • Presionar suavemente la pared torácica buscando reproducir el dolor • Palpación y auscultación abdominal 3.2.- Pruebas complementarias.- • Analítica Basal: hemograma, bioquímica, coagulación • Marcadores de Necrosis Miocárdica: CK , CK-MB y Troponinas ( Troponina T). Una determinación inicial y se recomienda una 2ª durante el periodo de observación. Antes de considerar un resultado negativo es necesario que hallan transcurrido al menos 6-8 h del inicio de los síntomas • ECG (12 derivaciones): Inicial y con cualquier cambio clínico . Se recomienda un control al menos con cada determinación enzimática. Si se sospecha afectación VD (precordiales derechas),o cara posterior ( V7-V8) • RX Torax: Portátil o no según criterio médico • Cateterismo: Indicación y precocidad según riesgo estratificado • Ecocardiografia: Se recomienda cuando se sospecha disfunción de ventriculo izquierdo.


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3.3.- Diagnostico Diferencial.-

• Disección aórtica

• Pericarditis

• Dolor anginoso atípico asociado con miocardiopatía hipertrófica

• Patología esofágica, gastrointestinal alta o del tracto biliar

• Enfermedades pulmonares (neumotórax, embolismo pulmonar con o sin infarto, pleuresía

infecciosa, maligna o autoinmune)

• Síndrome de hiperventilación

• Pared torácica (dolor esquelético, dolor neuropático)

• Psicógeno

3.4- Tratamiento.-

SCASEST

• La formación del trombo produce una oclusión no completa de la arteria. • El objetivo es estabilizar la placa ateromatosa y evitar la progresión del proceso de trombogénesis. • Incluye la Angina Inestable y el Infarto de Miocardio sin elevación de ST(marcadores de necrosis positivo) • ECG: El paciente puede presentar: Elevación transitoria o depresión del ST, T negativas o aplanadas, o

anomalías no diagnósticas del segmento ST y la onda T.

a) Medidas Generales: • Monitorización continua: Ritmo y frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación oxígeno. • Oxigenoterapia: gafas nasales a 2-3 lpm • Via venosa periférica • Proximidad a Desfibrilador • Estratificación del riesgo

- ¿Qué riesgo de muerte y/o infarto presentan los pacientes con un SCA probable o definido? (ANEXO 3)

- ¿La clínica del paciente es debida a un SCA? (ANEXO 4)

b) Medidas Farmacológicas: (ANEXO 5)

• AAS (antiagregación): Administrar 165-325 mg oral (masticada) salvo contraindicación. • Clopidogrel (antiagregación): Administrar una dosis de inicial de carga de 300 mg oral a todos los pacientes. Recordar : NO dosis de carga de antiagregacion para los paciente YA antiagregados • Nitratos (antianginoso): - Cafinitrina sl: Si síntomas de isquemia y en ausencia de hipotensión.Repetir cada 5´ hasta 3 dosis según respuesta - Solinitrina iv : Si persiste clínica y en dosis progresivamente crecientes entre 25-200 mcg/min hasta control de síntomas o aparición de efectos secundarios ( hipotensión o cefalea) Perfusión de 50 mg de solinitrina en 500 cc de suero glucosado al 5% en recipiente de Vidrio e iniciar a 10-15 ml/h (incrementar de 5 en 5 ml/h).Mantener 24-48 h tras ultimo episodio de isquemia. Iniciar nitratos tópicos/orales de manera solapada.


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• Opiaceos (analgesia): Si persiste el dolor podrán administrarse opiaceos. Cloruro mórfico en dosis repetidas (bolos de 2-3 mg iv) hasta un máximo de 10-15 mg. Si hipotensión o bradicardia Dolantina (bolos de 20-30 mg iv) hasta un máximo de 100 mg. • Benzodiacepinas: Valorar su uso. • B-bloqueantes: Valorar el uso de B-bloqueantes orales en las 1ª 24 h y salvo contraindicaciones* ( BAV-Hipotension-Brad-Shock-EAP), y sobre todo en estados hiperadrenérgicos ( taquicardia, hipertensión).Las dosis iniciales recomendadas son : Atenolol 25 mg/12h ó Bisoprolol 2,5 mg/24h • Antagonistas del Calcio: Unicamente en Angina Variante y si contraindicación para B-bloqueantes.Las dosis iniciales recomendadas son: Diltiazem 60mg/12h , Almodipino 5 mg/24h • Estatinas: Recomendación de instauración precoz de tratamiento.

Perfil lipídico en 24 h y ajustar dosis para conseguir LDL<70. ANTICOAGULACION

• Heparina de bajo peso molecular - Enoxaparina (preferentemente): A dosis de 1 mg/kg/12 h sc (administrar una 1ª dosis) En > 75 años 0.75 mg/kg/12 h En IRC ajustar dosis posteriores a la función renal. Si Acl-creatinina < 30 ml/m 1 mg/kg/24 h ó Heparina no fraccionada ( HNF) - Dalteparina (alternativa): A dosis de 120 mg/kg/12 h sc En ancianos e IRC también se reducen las dosis • Heparina No fraccionada ( HNF) Preferente en ICP inmediata

• FONDAPARINUX ( INH SELECTIVO DE FACTOR Xa) Dosis de 2,5mg unica diaria en SCA ( vida media 17h ) Biodisponibilidad 100% sc Contraindicado cuando Acr < 30 ml/m ( eliminacion renal )

• IDT ( INH DIRECTOS DE LA TROMBINA ) Hirudina , Argatrobán , BIVALIRUDINA ( ICP como alternativa )

• AVK ( ANTAGONISTAS DE LA VIT K ) NO APROBADOS EN FASE AGUDA SCASEST , COMIENZAN EFECTOS TERAPEUTICOS A LOS 3-5 DIAS .

• Inhibidores de la Glicoproteinas IIb-IIIa: Completarán las terapias antiagregantes y anticoagulantes anteriores en los SCASEST de Alto riesgo, particularmente en aquellos que se somenten a revascularización. - Abcixmab (en hemodinámica) Si ICP inmediata (< 2 h) Dosificación: 0.25 mcg/kg en bolo, seguido de infusión a 0.125 mcg/kg/min ( máx 10 mcg/min) durante 12-24 h. - Tirofibán (en UCI) Si ICP en 24-48 h Dosificación: 0.4 µg/Kg/min, durante 30 min, seguido de una infusión continua de 0.1 µg/min durante al menos 48 h o, si se realiza angioplastia 24 h tras el procedimiento.

c) Información (familiares y pacientes)

d) Comunicación entre Unidades (Urgencias, UCI, Hemodinámica, M.Interna)


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SCACEST

• El trombo ocluye por completo la arteria • Se produce un infarto transmural (onda Q) • El objetivo es la apertura de la arteria con trombolisis, angioplastia , o cirugia de revascularización • Objetivos de reperfusión: -Puerta-balón < 90´ -Puerta-aguja < 30´ • “El tiempo es musculo” • ECG: Elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones 0.1 mV en dervs. frontales y 0.2 mV en

dervs. precordiales (o BRI de nueva aparición)

a) Medidas Generales: (SIMILARES AL SCASEST) b) Medidas Farmacológicas: (ANEXO 6)

• AAS (antiagregación): Administrar 165-325 mg oral (masticada) salvo contraindicación. Seguir con 100 mg diarios (infefinido) • Clopidogrel (antiagregación): - En < 75 años Administrar una dosis de inicial de 300 mg oral a todos los pacientes ( previa a tratamiento trombolítico) Seguir con 75 mg diarios 9-12 meses si ICP+Stent farmacoactivo o 4 semanas en el resto de los pacientes. - En > 75 años administrar la dosis inicial de 75 mg. - Si ICP dosis de carga de 600mg a todos ¡RECORDAR NO DOSIS DE CARGA DE ANTIAGREGACION A PACIENTES YA ANTIAGREGADOS ! • Nitratos: Valorar su utilización si HTA o isquemia recurrente. Contraindicados si afectación de VD • Opiaceos: Cloruro mórfico.Si hipotensión,bradicardia o sospecha de afectación de ventriculo derecho de elección Dolantina. • B-bloqueantes: Valorar en IMA con dolor isquémico continuo o recurrente y en situaciones de hiperadrenergia (HTA y/o taquicardia).Siempre en ausencia de CONTRAINDICACIONES y preferiblemente tras terapia de reperfusión ( fibrinolisis o ICP) Dosis iniciales recomendadas: Atenolol 25 mg 12/h ó Bisoprolol 2.5 mg/24 h oral. • HBPM-Enoxaparina: (ANEXO 7) - Si Fibrinolisis (UCI) Bolo de 30 mg iv - Fibrinolitico + 1ª dosis de 1 mg/kg/12 h sc a los 10-15’ En > 75 años ajustar 1ª dosis de 0.75 mg/kg/12 h ( no administrar bolo) En IRC grave ( AC<30 ml/m) Ajustar dosis 1mg/kg/24 h o preferible HNF - Angioplastia 1ª(UCI-HEMODINAMICA) Enoxaparina ó Heparina no fraccionada (HNF) ó IDT (BIVALURIDINA ) • IECAS: Se recomienda la administración oral en las primeras 24 h sobre todo si presentan clínica de congestión pulmonar, un FE <40% y en ausencia de contraindicación o hipotesión. Iniciar dosis bajas e incrementar dosis progresivamente • Estatinas: Recomendación de instauración precoz de tratamiento. Perfil lipídico en 24 h y ajustar dosis para conseguir LDL<70.


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ESTRATEGIAS DE REPERFUSION

• Terapia Fibrinolítica La probabilidad de obstrucción trombótica de una Art. coronaria es mayor si persisten los síntomas. El beneficio clínico de los trombolíticos es mucho mayor cuando se administran el las primeras 6h y muy inferior a partir de las 12 h. La edad no es limitación al uso de trombolíticos.

Indicaciones Fibrinolisis

CLASE I: Síntomas persistentes > 30´, elevación ST (o BCRIHH) y < 12h evol. en ausencia de CA ni CR.

CLASE IIa

Síntomas persistentes > 30´, elevación ST y < 6h evol. sin CA pero alguna CR. Síntomas no persistentes > 30´, elevación ST y < 12h evol. sin CA ni CR.

CLASE IIb

Síntomas persistentes > 30´, elevación ST (o BCRIHH) y 12-24 evol. sin CA ni CR. Síntomas persistentes > 30´, elevación ST y 6-12 evol. sin CA pero alguna CR.

Síntomas no persistentes > 30´, elevación ST y > 6h evol. sin CA pero varias CR.

Contraindicaciones Fibrinolisis (ANEXO 8)

Dosis de agentes fibrinolíticos (ANEXO 9)

• ICP (ANEXO 10)

EN TODOS si menos de 12 horas, elevación persistente del ST o nuevo BCRIHH. IA. ICP mejor que fibrinolisis IA siempre que : Puerta-balón menor de 2 horas y menor de 90 m en los casos más precoces ( menos de 2 h de inicio de dolor ) Independiente del tiempo si shock o contraindicaciones para fibrinolisis. IB TRATAMIENTO COADYUVANTE CON ICP PRIMARIA: • -Aspirina: – OJO:oral masticada si es posible no entérica 150-325 mg ó iv 250-500 mg. Mantenimiento 75-160 mg. • -Clopidogrel: – 600 mg si ICP en menos de 2 h carga. • GPIIb/III :(HEMODINAMICA )Abciximab iv. • Anticoagulación:(HEMODINAMICA ) – Heparina – Bivalirudina

e) Información (familiares y pacientes)

f) Comunicación entre Unidades (Urgencias, UCI, Hemodinámica, M.Interna)


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3.4- Educación sanitaria.-

• La prevención secundaria es el conjunto de intervenciones que se recomiendan para mejorar la supervivencia y la calidad de vida, disminuir las recurrencias y evitar las complicaciones en el paciente con enfermedad coronaria (Antmann EM, 2004; Alpert JS, 2000). Entre un 8 y un 10% de los pacientes con IAM sufrirá un infarto recurrente durante el primer año (Van de Werf F, 2008).

• Dieta. Se recomendará una dieta variada con fruta, vegetales, cereales, dos raciones de pescado semanal una de ellas de pescado azul, carne magra y productos lácteos desnatados. Si existe hipertensión deben reducir la ingesta de sal lo máximo posible. Disminución de sobrepeso en caso de que exista buscando un IMC <25, la pérdida de peso puede mejorar los factores de riesgo relacionados con la obesidad. La ingesta de cantidades moderadas de alcohol tienen un efecto protector sobre la enfermedad coronaria. Es recomendable realizar intervenciones breves para reducir el consumo de alcohol en los casos de consumo excesivo(SIGN 97, 2007).

• Tabaco. El tabaco tiene un gran efecto protombótico. Los pacientes que dejan de fumar reducen

la mortalidad en un tercio en relación con los que siguen fumando (Van de Werf F, 2008).

• Actividad física. El ejercicio físico como parte de un programa de rehabilitación coronaria, se asoció a una reducción del 26% de la tasa de mortalidad cardiaca en pacientes con enfermedad coronaria (Van de Werf F, 2009). Es recomendable la realización de ejercicio físico de intensidad moderada, como mínimo durante 30 minutos, 5 días a la semana (Briffa TG, 2006).

4.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN

• Todo paciente con dolor torácico secundario a patología potencialmente grave (con riesgo vital), con inestabilidad hemodinámica (hipotensión y/o shock, disnea, cianosis, taquipnea, arritmias, alteración de la conciencia, ausencia de pulsos periféricos y/o signos de focalidad neurológica aguda)

• Enfermo con dolor e imposibilidad de hacer valoración electrocardiográfica en el medio extrahospitalario.

• Ausencia de diagnóstico a pesar de la valoración adecuada en el medio extrahospitalario y que necesite exámenes complementarios disponibles a nivel hospitalario.

• El traslado debe hacerse en un transporte dotado con recursos para la resucitación cardiopulmonar. Debe coordinarse con el centro de asistencia que recibirá al paciente.

• Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y tratamiento definitivo para un centro mejor equipado tecnológicamente.

• El paciente debe guardar reposo absoluto. • Continuar administrando O2 por catéter nasal y mantener vía venosa y monitorización

electrocardiográfica al paciente durante todo el traslado. • Entregar toda la información del paciente desde su llegada al CS (medicación, evolución,

complicaciones, etc.) hasta su entrega en el centro hospitalario.

5.- BIBLIOGRAFÍA

1.- Prieto Davia A, et al. Guia Síndrome Coronario Agudo 2009, Grupo Cardiovascular Hospital de la Ribera 2.- Field MD, Hazinski M, Gilmore D, et al. American Heart Association. Guía de Atención Cardiovascular

de Emergencia para personal del equipo de salud. 2ª edición. Prous Science 2008.- 3.- Andreu Ballester J.C., Tormo Calandín C., et al. Dolor torácico. Algoritmos de medicina de Urgencias 2ª

edición. 2007 4.- Jimenez Murillo L, Montero Perez F.J., et al. Síndrome Coronario Agudo. Guia diagnostica y Protocolos

de actuación 3ª edición. Elsevier 2004


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6.- ANEXOS ANEXO 1 : Algoritmo dolor torácico


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ANEXO 2: Clasificación SCA

ANEXO 3: Clasificación TIMI riesgo SCA


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ANEXO 4: Estratificación riesgo etiología isquémica del dolor torácico


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ANEXO 5: Estratificación terapéutica SCASEST

ANEXO 6: Estratificación terapéutica SCACEST


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ANEXO 7: Tratamiento anticoagulante SCACEST

ANEXO 8: Contraindicaciones fibrinolisis


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ANEXO 9: Dosis agentes fibrinolíticos

ANEXO 10: Estrategias de reperfusión (fibrinolisis/ICP)


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CUADRO DE COLABORADORES PARA LA ELABORACION DEL DOCUMENTO

NOMBRE CARGO

Jose Luis Ruiz Lopez Subdirector Médico Asisitencial

Pedro Garcia Bermejo Jefe de Servicio de Urgencias

Jose Ignacio Aguilar Mossi Médico Adjunto Servicio de Urgencias

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