Protocolo adenopatías en pediatría

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE

PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE ADENOPATÍAS EN PEDIATRÍA

Código:Edición: 1Fecha elaboración: 09 .09.11Página 1 de 8Vigencia: 09.09.14

1.- NOMBRE DE LA PATOLOGIA: ADENOPATÍA EN PEDIATRIA

2.- OBJETIVOS:

2.1.- OBJETIVOS GENERAL: Estandarizar criterios de referencia y contrarreferencia de cuadros de adenopatías diagnosticados en la población pediátrica a nivel de la atención ambulatoria que permitan su manejo, estudio y derivación de pacientes con cuadros de adenopatías, desde la atención primaria a la atención secundaria y su posterior contrarreferencia.

2.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS:

2.2.1.- Establecer el diagnóstico y el seguimiento de la adenopatía pediátrica, a través de la coordinación de la red, especialmente a través de la atención primaria.

2.2.3.- Establecer, de acuerdo a lo anterior, el nivel de atención donde deberá resolverse la patología del paciente, así como los mecanismos de derivación y contrarreferencia.

3.- ALCANCE:Este protocolo está dirigido a todo el personal de la Atención Primaria y Hospitales que integran la red del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, para que otorguen atención de salud a los pacientes pediátricos y se les entregue accesibilidad, oportunidad y calidad de atención.

4.- RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN:

4.1.- Médicos de atención primaria: Diagnóstico, tratamiento y eventual derivación a la atención secundaria.

4.2.- Médicos pediatras del CAE: Diagnóstico y tratamiento y eventual derivación a cirugía infantil o hematología. Contrarreferencia a la atención primaria.

4.3.- Cirujanos Infantiles del CAE: Diagnóstico y tratamiento. Toma de muestra para BiopsiaDerivar a pediatría o contrarreferencia a la atención primaria

4.4.- Jefe del Servicio de Atención Ambulatoria del HFBC y Directores de Centros de Atención Primaria: Responsables de la supervisión y velar por el cumplimiento del protocolo.

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5 .- DEFINICIÓN :

5.1.1. Adenopatía: Se define como todo aumento de volumen ganglionar mayor de 1cm. de diámetro, acompañado o no de signología inflamatoria y cuya etiología es multifactorial.

6.- FUNDAMENTOS CLINICOS Y DE SOSPECHA :

Se consideran ganglios normales todos aquellos de tamaño menor a 1 cm, en cualquier localización a excepción de la zona supraclavicular, en el caso de los ganglios cervicales se consideran normales hasta 1,5 cm. Además, deben considerarse como patológicos las adenopatías palpables en la etapa neonatal y los nódulos con características inflamatorias, fijos a tejidos subyacentes, con aumento en su consistencia y dolorosos.

EVALUACIÓN CLÍNICA:•Edad•Ubicación: Localizadas o generalizadas•Tiempo de evolución: menos 15 días de evolución se relaciona con etiología inespecífica, más de 15 días de evolución se relaciona con etiología específica•Características clínicas: tamaño, dolor, consistencia.•Síntomas asociados: fiebre, odinofagia, síntomas respiratorios, exantema, dolor abdominal, supuración, prurito, sudoración nocturna, rash cutáneo, pérdida peso.•Otros antecedentes: medicamentos, contacto con gatos. Exploración física completaLocalizadas o generalizadas. Evaluar tamaño, consistencia, presencia de dolor, fijación a planos profundos o superficiales, presencia de signos inflamatorias y dolor.Bucal: caries o lesiones ulceradasNasal para descartar obstrucción o descarga; Ótico: observando supuración o inflamaciónFaríngeo en búsqueda de Úlceras o inflamación

Piel: palidez, signos de hemorragia o sd. purpúrico, exantema o lesiones supuradas cercanas al aumento de volumen ganglionar.Hepatoesplenomegalia.

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ETIOLOGÍA DE LAS ADENOPATÍAS GENERALIZADASInfecciosas Mononucleosis infecciosa

CitomegalovirusRubéolaSarampiónVIH/SidaBrucelosisTuberculosisToxoplasmosisHistoplasmosis

Neoplásicas LeucemiasLinfomasHistiocitosisNeuroblastoma.

Inmunes Artritis reumatoideaLupus.

Medicamentos Anticonvulsivantes

Otras Enfermedad del sueroEnfermedades de depósito

ETIOLOGÍA DE ADENOPATÍAS POR LOCALIZACIONES:• Occipitales: secundarias a lesiones de cuero cabelludo como pediculosis o dermitis

seborreica. En adenopatías generalizadas, rubéola.

• Preauriculares: secundarias a infecciones por Chlamydia, Adenovirus o enfermedad por arañazo de gato.

• Submaxilares y submentonianas: infección de la piel contigua, problemas dentales, gingivales, linguales o de la mucosa oral.

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• Cervicales: Infección viral del tracto respiratorio superior causa más común. Blanda, pequeña y sin cambio de coloración de la piel.

o Adenopatía bacteriana ( Streptococcus o Staphylococcus) es más grande, muy

sensible y con signos inflamatorios de la piel. o Adenitis por arañazo de gato.

o Enfermedad de Kawasaki.

• Supraclaviculares: lesiones mediastínicas o pulmonares, probablemente neoplásicas requieren estudio histológico obligado.

• Mediastínicas: procesos malignos; las lesiones de mediastino anterior corresponden a linfoma de Hodgkin o no Hodgkin o leucemia. Lesiones mediastino posterior orientan a neuroblastoma.

• Axilares: reactivas a adenitis BCG, infecciones de las extremidades superiores o regionales y enfermedad por rasguño de gato.

• Abdominales y pélvicas: hallazgo en estudio de imágenes, adenitis mesentérica o malignas como linfomas, rabdomiosarcoma o neuroblastoma.

• Epitrocleares: inflamatorias y por lesiones de las manos o antebrazos y también por rasguño de gato.

• Inguinales: secundarias a infecciones de las extremidades inferiores o región genital.

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7- INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS:

Adenopatías generalizadas: El enfoque inicial es descartar, a través de los antecedentes obtenidos en la anamnesis, causas potencialmente reversibles tales como la ingesta de anticonvulsivantes y síntomas sugerentes de enfermedades infecciosas o inmunes. Es importante preguntar por antecedentes epidemiológicos que puedan orientar hacia etiología como: Enf. Por arañazo de gato por ejemplo. Luego debe realizarse un examen clínico detenido, buscando las alteraciones que sugieran una etiología probable. Por último se debe recurrir a exámenes de laboratorio con el objetivo de precisar su etiología. Se inicia con la solicitud de Hemograma, VHS, PCR,RX de tórax, serología para toxoplasmosis, serología para Bartonella henselae, Virus de Epstein Barr , HIV, PPD y Ecografía abdominal. De salir negativo y persistir el cuadro debe derivarse a la atención secundaria, al policlínico de Pediatría , para continuar con la segunda etapa.

En esta instancia se plantea la biopsia ganglionar, para lo cual se debe derivar al policlínico de Cirugía infantil (HFBC)

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8.- CRITERIOS DE REFERENCIA A LA ESPECIALIDAD:

En adenopatías acompañadas de signos inflamatorios y fiebre en que se sospeche una etiología infecciosa se debe indicar antibióticos betalactámicos durante 10 días. Lo que se espera es regresión considerable del aumento de volumen y de la sintomatología inflamatoria ya a los 7 días de evolución. Si no hay respuesta a las dos semanas, debe estudiarse con hemograma completo, velocidad de sedimentación, radiografía de tórax, ecografía de partes blandas, PPD, serología de acuerdo a sospecha clínica (Epstein barr (EBV), Citomegalovirus (CMV), VIH, Bartonella henselae, Toxoplasmosi) y punción aspirativa (adenograma), en esta instancia debe derivarse a la atención secundaria, al policlínico de Pediatría (HFBC) En adenopatías en que por sus características se sospeche una etiología maligna: paciente escolar, tamaño mayor de 3 cm., fijación a planos profundos, localización supraclavicular o radiografía de tórax anormal, se debe derivar de inmediato al policlínico Hematoncología ( HSJD) para estudio histológico y tratamiento oportuno. Otras indicaciones de derivación a la atención secundaria para biopsia ganglionar:

1. Crecimiento después 3 semanas de estudio sin diagnóstico etiológico.

2. Falta de disminución de tamaño después de seguimiento de 4 a 6 semanas.

3. Falta de regresión a tamaño considerado normal para la edad del paciente y la localización, en 10 a 12 semanas.

4. Rx. Tórax anormal (adenopatías mediastínicas).

5. Localización cervical baja o supraclavicular

DOCUMENTO DE REFERENCIA: interconsulta especificando la historia, exámenes y manejo realizado, como la razón por la cual se deriva.

8.1.- Alertas de referencia que orientan a organicidad:- Niños menores de 6 años- Vómito habitual- Anorexia real- Baja de peso objetivada- Crecimiento en talla deficiente- Dolor abdominal que despierta en la noche- Dolor alejado del ombligo, epigástrico o localizado en fosa iliaca derecha- Vómito con sangre o heces tipo melena o hematoquecia (Hemorragia digestiva)- Heces diarreicas o disentéricas- Coexistencia con dolor o enfermedad articular- Laboratorio básico alterado- Sospecha de patología orgánica específica

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9.- DERIVACIONES DE PRIORIDAD:Una vez realizada la evaluación, manejo, tratamiento y la biopsia, según corresponda, el paciente será referido al nivel primario con un resumen de la historia clínica, tratamientos y manejo realizado.

10.- FLUJOS DE DERIVACION Y DOCUMENTACION REQUERIDA

10.1.- REFERENCIA DESDE LA APSHoja de Interconsulta desde la APS, emitida por el médico de la Atención primaria, cuyo paciente cumple con los criterios de inclusión de las listas de referencias, puesta en la red con carácter de urgencia o llamada telefónica.

10.2.- CONTRA REFERENCIA DESDE LA ESPECIALIDAD :Interconsulta especificando la historia, exámenes y manejo realizado y el plan a seguir, según corresponda.

11.- BIBLIOGRAFÍA-Starke J. Tuberculosis. In: McMillan J, DeAngelis C,Feigin R, Warshaw J, editor. Oski's Pediatrics. Part IV,Section A: Disease of Chilhood. Chapter 212. 3rd. ed.Norcross, Georgia: Lippincott & Raven; 1999. p.[Publicación Electrónica] Disponible de: CD-ROM.- Powell D. Atypical Mycobacteria. In: Behrman R,Kliegman R, Jensen H,, Chapter 214 Section 6, PartXVI, editor. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th. ed.Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders Co.; 2000.p. [Publicación Electrónica] Disponible de: CD-ROM.- McLeod R, Remington J. Toxoplasmosis (Toxoplasmagondii). In: Behrman R, Kliegman R, Jensen H,,Chapter 280 Section 13, Part XVI, editor. Nelson-Textbook of Pediatrics. 16th. ed. Philadelphia,Pennsylvania: WB Saunders Co.; 2000. p. [PublicaciónElectrónica] Disponible de: CD-ROM.14.Gilchríst G.Lymphoma. In: Behrman R.- Kliegman R, Jensen H,, Chapter 503, Part XXI, editor.Nelson Textbook of Pediatrics. 16th. ed. Philadelphia,Pennsylvania: WB Saunders Co.; 2000. p. [PublicaciónElectrónica] Disponible de: CD-ROM -Feigin R, Cecchin F. Edition 2010Camus M. Nodulo Cervical. In: Martínez V, División deCirugía, PUC. Publicaciones Alumnos, Referencia

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Postgrado, Actividades, editor. Manual de PatologíaQuirúrgica de Cabeza y Cuello (PUC). Santiago deChile, Chile: Pontificia Universidad Católica de Chile;2002.

12.- INDICADORES

Nº de Pacientes pediátricos derivados desde la atención primaria al CAE que cumplen con criterios de referencia x 100

Nº total de pacientes pediátricos derivados desde la atención primaria al CAE por Adenopatías en estudio

13.- REVISIÓN DE PROTOCOLOS POR LA RED ASISTENCIAL, CON RESOLUCIÓN DEL CIRA ANUAL.

14.- ELABORACIÓN PROTOCOLO

Elaboración Equipo Representante Fecha Elaboración

Dra. Alejandra Reyes Sep. 2011

Revisión Dra. Cecilia Cendoya

Validación

Servicio de Salud Metropolitano Occidente Dr. Zagmutt

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15.- ALGORITMO

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Adenopatías con signos inflamatorios y fiebre en que se sospeche una etiología infecciosa se debe indicar antibióticos betalactámicos durante 10 días

Respuesta tto SI

Respuesta tto.

En adenopatías en que por sus características se sospeche una etiología maligna: paciente escolar, tamaño mayor de 3 cm., fijación a planos profundos, localización supraclavicular o radiografía de tórax anormal

CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA POR ADENOPATÍAS.: evaluar con anamnesis y examen físico

Derivación a atención secundaria, policlínico de Pediatría para estudio

Derivación a hematoncologìa HSJD en forma urgente

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