Protocol Over i Dico
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ÍNDICE INTRODUCCIÓN..................................................... 2 JUSTIFICACIÓN.................................................... 5 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS.........................................7 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA......................................32 PREGUNTA A INVESTIGAR........................................... 33 OBJETIVOS....................................................... 34 MATERIAL Y MÉTODOS.............................................. 36 VARIABLES....................................................... 37 PROCEDIMIENTO................................................... 42 RECURSOS........................................................ 43 CONSIDERACIONES ÉTICAS.......................................... 44 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (GRÁFICA DE GANT)....................45 REFERENCIAS..................................................... 46 ANEXO 1: HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.......................48 ANEXO 2: CUESTIONARIO ESTRUCTURADO..............................49 1
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ÍNDICEINTRODUCCIÓN.............................................................................................................................2
JUSTIFICACIÓN.............................................................................................................................5
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS.................................................................................................7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA........................................................................................32
PREGUNTA A INVESTIGAR.......................................................................................................33
OBJETIVOS...................................................................................................................................34
MATERIAL Y MÉTODOS.............................................................................................................36
VARIABLES...................................................................................................................................37
PROCEDIMIENTO........................................................................................................................42
RECURSOS...................................................................................................................................43
CONSIDERACIONES ÉTICAS...................................................................................................44
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (GRÁFICA DE GANT)..................................................45
REFERENCIAS.............................................................................................................................46
ANEXO 1: HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.......................................................48
ANEXO 2: CUESTIONARIO ESTRUCTURADO......................................................................49
1
INTRODUCCIÓN
Se denominan defectos del tubo neural o encefalomielodistrofias, las
malformaciones debidas a defectos del cierre del tubo neural durante la
embriogénesis. Ocasionan alteraciones internas o externas de diferente grado,
con trastornos clínicos de diversa gravedad en los productos en gestación,
dependiendo de la intensidad y localización del defecto.
En los EE.UU., las tasas de los defectos del cierre del tubo neural, oscilan entre
4 y 10 casos por 10,000 nacidos vivos; se calculan 400,000 anencefalias y 2,500
casos de espina bífida por año.
En el Reino Unido, China, Hungría y México se han notificado cifras superiores.
En México se reportan 2,000 casos anuales de anencefalia y 751 casos de
espina bífida. El peligro de su aparición oscila entre 3 y 5%, según el nivel de
riesgo de la población de que se trate. La anencefalia afecta principalmente a las
mujeres en personas blancas; (Programa contra Defectos Congénitos, zona
metropolitana de Atlanta, 1968-1996), mientras que las tasas de espina bífida son
ligeramente más elevadas en la mujer.
Algunos estudios muestran una variación pequeña en el género cuando se tiene
en cuenta la raza. En los EE.UU., las tasas de defectos del cierre del tubo neural
son más bajas en la raza negra y más elevada en los hispanos, en comparación
con los blancos, mientras que en los galeses e irlandeses se han notificado cifras
mayores.
En el 95% de los casos de defectos del cierre del tubo neural no hay antecedentes
familiares, sólo factores ambientales, la mayoría de carácter multifactorial.
2
Los factores ambientales responsables de los defectos del cierre del tubo neural
son nivel socioeconómico bajo, multiparidad; embriopatías por teratógenos,
especialmente ácido valproico. El uso de analgésicos o de antipiréticos durante el
embarazo, principalmente el ácido acetilsalicílico, tiene efectos teratogénicos en
animales, pero no hay pruebas fehacientes que confirmen que a dosis moderadas
tengan los mismos efectos en el feto humano.
Empero, existen estudios que sugieren que los salicilatos pueden ser
teratogénicos en productos de madres que los consumieron. Para la asociación
del acetaminofén y defectos del cierre del tubo neural, los estudios existentes son
contradictorios. Aunque no se ha demostrado el efecto directo de los plaguicidas
en la génesis de los defectos del cierre del tubo neural, no se descarta su
potencial teratógeno.
Con respecto a la distribución de casos en las instituciones de salud en 2003, la
Secretaria de Salud ocupó el primer sitio con 74%; el Instituto Mexicano del
Seguro Social con 10%; el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado y Secretaria de la Defensa Nacional con 1%, otras 9%.
La distribución de los defectos del cierre del tubo neural en México en 2004,
mostró 51% en el género femenino y el 46% para el masculino. El 62% de los
pacientes estaba vivo al momento del nacimiento.
De acuerdo con los datos presentados en el Worl Atlas of Birth defectos, México
ocupaba el primero, segundo y tercer lugar en el mundo por la ocurrencia de
anencefalia, espina bífida y encefalocele; la frecuencia de este tipo de defectos del
tubo neural se encontraba a nivel de 15.8%,16.1% y 2.9% casos por 10000
nacidos vivos, respectivamente.
Reporte por Macebo H A y Cols en el año 2008 en estudios realizados del 2004 al
2006 refieren que la prevalencia en México se presentó 915 casos registrados.
3
Los siguientes estados tuvieron los primeros diez lugares: Puebla (136 casos),
Estado de México (121 casos), Jalisco (56 casos), Guerrero (con 49 casos),
Nuevo León (47 casos), Guanajuato (41 casos), D.F, 40 casos; Baja California y
Michoacán, 31 casos, cada uno,Veracruz (74 casos).
Estos trastornos involucran un alto costo social y psicológico para el sujeto
afectado, la familia y la sociedad. Derivado de los datos reportados el objetivo en
este estudio es: identificar las características clínico epidemiológicas de los
defectos del tubo neural en una institución de salud.
4
JUSTIFICACIÓN
Los defectos del tubo neural tienen una de las tasas de incidencia más elevadas
de todas las enfermedades congénitas, las cuales varían de una población a otra.
Dichas variaciones pueden deberse a una variación real entre distintas
poblaciones o a diferencias en la metodología de su vigilancia, así como a la
precisión del diagnóstico.
El Instituto Nacional de Pediatría, Hospital de tercer nivel del Sector Salud en
México, interviene en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de
Defectos del Tubo Neural por medio de su Sistema de Vigilancia Epidemiológica
Institucional, con la detección de los casos de los defectos del tubo neural y su
notificación semanal en el Sistema Único de Vigilancia Epidemiológica a la
Jurisdicción Sanitaria correspondiente, conforme a la normatividad inherente al
Sistema de Información en Salud.
La vigilancia epidemiológica de las instituciones de salud debe realizar estudios
en forma activa y pasiva para detectar los “casos nuevos” sujetos a vigilancia y
clasificarlos en no epidemiológicos y epidemiológicos para su análisis
correspondiente.
En la vigilancia epidemiológica activa, se realiza la búsqueda intencionada de los
padecimientos bajo vigilancia mediante la revisión diaria de ingresos hospitalarios,
revisión semanal de egresos hospitalarios y recorrido diario por las áreas de
hospitalización.
En la vigilancia epidemiológica pasiva, se reciben las notificaciones de los
padecimientos bajo vigilancia de las áreas de pre-hospitalización, hospitalización,
laboratorios del Instituto Nacional de Pediatría, urgencias, banco de sangre y
consulta externa.
5
La clasificación anterior se basa en los padecimientos o eventos epidemiológicos
que cuentan con sistemas especiales de vigilancia, por ser de prioridad para el
país. En este grupo se clasifica a los defectos del tubo neural para su vigilancia,
entre los que se considera primordialmente a los que tienen alteración en el cierre
del tubo neural, como la espina bífida, espina bífida oculta, espina bífida quística
subdividida a su vez en meningocele, mielomeningocele, anencefalia y
rasquisquisis.
Bajo esos lineamientos se han registrado datos estadísticos que resultan
alarmantes en la región de Veracruz Sur ya que de 8,089 recién nacidos vivos, se
presentaron 16 casos con defectos del tubo neural con mayor frecuencia espina
bífida y anencefalia con una prevalencia de 1.97 por 1000 nacidos vivos, cifras
que se encuentran por arriba de la prevalencia de países desarrollados.
En esta institución educativa no se ha efectuado estudios encaminados a
identificar las características clínicas epidemiológicas de los defectos del tubo
neural en el Hospital Regional de Río Blanco.
6
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Los Defectos de Cierre de Tubo Neural, corresponden a defectos estructurales
del sistema nervioso, de origen multifactorial, lo que implica la acción de
numerosos genes y la influencia de factores ambientales. La incidencia es
variable, según zona geográfica, así en el Reino Unido, particularmente en Irlanda
se dan cifras de hasta 8 por 1000 nacidos vivos.
Las cifras de ECLAM (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones
Congénitas), en que se incluyen cifras de hospitales chilenos, bordea 0,8 por 1000
nacidos vivos. El tubo neural deriva del ectodermo primitivo y se desarrolla hasta
formar el encéfalo y la médula espinal.
En la cuarta semana de vida intrauterina se inicia el proceso de cierre del tubo
neural, a partir del estado de 6 a 7 somitas (estadios 9 - 10 de Carnegie).
El cierre se origina entre somitas opuestos, expandiéndose caudal y rostralmente,
y permaneciendo abiertos los neuroporos rostral (anterior-cefálico) y caudal
(dorsal-posterior). Entre los días 24 y 27 se completa el cierre de los neuroporos.
Algunas mujeres en esta etapa, que sería aproximadamente 28 días, aún no han
percibido su embarazo y han estado expuestas a diferentes teratógenos
ambientales como tabaco y alcohol.
El cierre defectuoso va a causar distintas manifestaciones de acuerdo al sitio de
cierre afectado; así un defecto de cierre superior causa anencefalia incompatible
con la vida; y un cierre defectuoso en el extremo inferior del tubo neural ocasiona
mielomeningocele lumbosacro, generalmente asociado a parálisis parcial o
completa de extremidades inferiores.
7
Con respecto a los puntos de cierre, en forma tradicional se considera que el
cierre del tubo neural es un proceso continuo que se inicia en la región cervical del
embrión y continúa en forma bidireccional hacia la parte rostral y caudal; sin
embargo, actualmente se plantea que el cierre del tubo neural sigue un modelo
intermitente, que en 1993, Van Allen y Cols, sugirieron era similar al cierre
observado en animales en experimentación. Los puntos de cierre serían 5:
Punto 1: ocurre en región cervical del embrión y progresa bidireccional hacia
cefálico y caudal.
Punto 2: se inicia en la cabeza, en la unión del prosencéfalo y mesencéfalo,
progresa bidireccional formando dos neuroporos, en la dirección cefálica progresa
sobre prosencéfalo hasta encontrarse con punto de cierre 3, en la dirección caudal
progresa sobre mesencéfalo para terminar en la parte superior del romboencéfalo.
Punto 3: se inicia en el ectodermo, es unidireccional progresando sobre el
mesencéfalo hasta encontrarse con el punto de cierre 2 en su porción
descendente.
Punto 4: se inicia en la parte caudal del romboencéfalo, es unidireccional hacia la
parte cefálica, progresa hasta encontrar la parte caudal del punto de cierre 2.
Punto 5: es unidireccional, se inicia en la parte más caudal del tubo neural,
progresando hacia la parte cefálica hasta encontrarse con la parte caudal del
punto de cierre.
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Colón Cuesta F y Cols refieren en su estudio de investigación prevalencia de
anencefalia en Quintana Roo de 1991 al 2003 que un 50% de los fetos
anencéfalos muere dentro del útero y 84% de los que llegan al final de la
gestación no sobrevive más de 12 horas después del parto. Según datos de la
OMS, Brasil ocupa el cuarto lugar de los países con más frecuencia de
anencefalia, seguido de México, Chile y Paraguay.
La exencefalia es la presencia de cerebro expuesto, con falta de cobertura
protectora de hueso y piel, patología que se considera como precursor
embrionario de la anencefalia.
El diagnóstico durante el primer trimestre del embarazo puede ser difícil debido a
la presencia potencial de una cantidad importante de tejido cerebral en ese
momento. Existen defectos acompañantes en 33 a 50% de estos fetos; suele
haber polihidramnios,
que generalmente no se observa sino hasta el tercer trimestre.
Cuando hay anencefalia y además un defecto abierto de la parte superior de la
columna vertebral, se trata de una craneorraquisquisis, que es una de las
malformaciones graves del desarrollo del encéfalo por falta de cierre del tubo
neural, incompatible con la vida; el 25% de estos productos nace vivo; la mayoría
muere en las primeras 24 h de vida y el resto en la primera semana. Se han
publicado casos de mayor sobrevida.
La anencefalia se distingue de otros defectos del tubo neural, por el “aspecto de
rana” del producto y por ausencia total de calota craneana y hemisferios
cerebrales, protrusión de los ojos por ausencia de hueso frontal que conforma la
parte superior de la órbita craneana.
9
En EE.UU., la frecuencia de anencefalia es de 10 por cada 10,000 nacimientos,
México ocupa el primer lugar de notificación en el Registro Internacional de
Malformaciones Congénitas, con una tasa de 19.5 por 10,000 nacidos vivos
registrados, en comparación con Irlanda del Norte, Japón,
Hungría, Inglaterra, Canadá, Austria y EE.UU. con tasa más baja e incluso de la
India con tasa de 2.3 a 5.7 por 10,000 nacimientos. Ocurre más en mujeres y es
más alto en matrimonios consanguíneos. En México, en el año 2001 el estado de
Jalisco tuvo una prevalencia general promedio de defectos del tubo neural (DTN)
en el Hospital Civil de 25 x 10,000 recién nacidos (RN); los DTN alto tuvieron
prevalencia de 18.8 x 10,000 RN, mientas que los DTN bajo fue de 10.4 x 10,000
RN. La anencefalia fue la malformación más frecuente de los DTN alto con tasa de
14 x 10,000; el mielomeningocele con tasa de 6.5 x 10,000. La prevalencia mayor
fue la anencefalia con tasa de 14.6 x 10,000 en el grupo de defectos altos y de 1.2
x 10,000 en los defectos bajos.
El diagnóstico prenatal de la anencefalia es posible mediante la combinación de
ultrasonografía y medición de alfafetoproteina en el líquido amniótico. La
concentración de alfa-feto proteína en dicho líquido que rodea a los fetos con
espina bífida quística y meroanencefalia es muy elevada.
En México el estado de Puebla ocupa el primer lugar con 33.9%. En 1993 la tasa
fue de 8.15 x 1,000 nacidos. En el estado de Quintana Roo la presencia de
anencefalia ha oscilado de 5.08 a 7.42% (1,2)
Los defectos del tubo neural tienen una de las tasas de incidencia más elevadas
de todas las malformaciones congénitas en México, las cuales varían de una
población a otra. Dichas variaciones pueden deberse a una variación real entre
distintas poblaciones o a diferencias en la metodología de su vigilancia, así como
a la precisión del diagnóstico.
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El Instituto Nacional de Pediatría, interviene en el Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica de Defectos del Tubo Neural por medio de su sistema de vigilancia
epidemiológica institucional, con la detección de los casos de defectos del tubo
neural y su notificación semanal en el Sistema Único de Vigilancia Epidemiológica
a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente, conforme a la normatividad inherente
al Sistema de Información en Salud.
La vigilancia epidemiológica identificó que durante el periodo 2006-2008
ingresaron 16,380 pacientes con un promedio anual de 5,460; de ellos, el 49% se
clasificaron como epidemiológicos y de éstos el 62 pacientes con un promedio
anual de 21 casos tenía diagnóstico compatible con defectos del tubo neural.
Como todo “caso nuevo” sujeto a vigilancia epidemiológica, se realizó el “estudio
de caso” correspondiente, se confirmó que los 62 casos tenían alguna afección
clínica incluida en la clasificación de defectos del tubo neural. De los 62 casos de
defectos del tubo neural notificados, la principal afección de atención clínica fue la
encefalocele, que ocupó el primer lugar con 38 casos (61%), la espina bífida con
21 casos (34%) y el mielomeningocele con 3 casos (5%).
La distribución por edad, mostró mayor frecuencia en el grupo menor de un año
(68%), seguido por el de 1 a 4 años (24%). (3)
En México, los defectos del tubo neural se encuentran dentro de las diez primeras
causas de mortalidad en niños menores de 5 años de edad en los años 2000 a
2005 y 2007, y las principales patologías son la anencefalia, y malformaciones
similares y espina bífida. Se estima además una frecuencia aproximada de 20.28
por 10 000 nacidos vivos de las tres formas principales de defectos del tubo
Neural, de lo que deriva que México tenga una prevalencia más elevada en
comparación con otros países de Sudamérica. Algunos estudios realizados han
reportado una prevalencia de 14 por 10 000 nacimientos en una muestra de 56
926 nacimientos atendidos en un hospital público.
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La Secretaría de Salud, con el propósito de establecer un sistema de vigilancia
epidemiológica de estos padecimientos, llevó a cabo un estudio en Matamoros,
Tamaulipas, en el que encontró una tasa de Defectos del tubo Neural que osciló
entre 15.0 a 16.6 por cada 10 000 nacimientos registrados (vivos y muertos)
durante los años 1990-1992. En otra investigación efectuada con la misma
intención en las ciudades de la frontera norte: Reynosa, Nuevo Laredo, Piedras
Negras, Ciudad Acuña, Ciudad Juárez, Agua Prieta, Nogales, Mexicali y Tijuana,
encontraron en el periodo 1987-1992 una tasa de 13.6 por cada 10 000
nacimientos registrados en el conjunto de las ciudades.
Los defectos de tubo neural son una serie de padecimientos del sistema nervioso
central que afecta el cerebro y la médula espinal. Estos defectos surgen debido a
que la columna vertebral de los fetos no se cierra completamente durante el primer
mes de embarazo. Los defectos del tubo neural más frecuentes son espina bífida,
encefalocele y anencefalia.
Dos de las principales características de este conjunto de enfermedades son la
alta discapacidad y el número de muertes prematuras que producen.
En México la edad media de las muertes por defectos del tubo neural fue de seis
años para 2009.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera prioritario emprender las
siguientes acciones en el primer nivel de atención para una distribución efectiva
del Ácido Fólico:
1. Dado que en algunos países en vías de desarrollo, una proporción de
embarazadas consulta a parteras y trabajadores comunitarios de la salud,
se debería poner énfasis en la educación y capacitación de estos
prestadores de salud en lo que respecta a los beneficios de la
administración de folato.
12
2. Se puede educar sobre los defectos del tubo neural específicamente a todas las
mujeres que reciben asistencia en centros de salud, subrayando la importancia de
la prevención de este trastorno a través de medidas nutricionales adecuadas y
tratamiento con ácido fólico.
3. Se debe asegurar la disponibilidad y distribución oportuna de ácido fólico entre
mujeres en edades fértiles y embarazadas.
El ácido fólico es una vitamina B necesaria para que el organismo produzca
células nuevas sanas que formarán el cerebro, la médula, los órganos, la piel y los
huesos y además ayuda a prevenir una serie de defectos congénitos.
Si una mujer tiene suficiente ácido fólico en su organismo antes de quedar
embarazada y durante el embarazo, las probabilidades de que el producto tenga
un defecto congénito importante del cerebro o de la médula son menores, por ello
es importante que las mujeres en edad reproductiva lo consuman.
Toda mujer con posibilidad de quedar embarazada debería tomar 400
microgramos (400 mcg o 0.4 mg) de ácido fólico diario. Por lo general, las
campañas educativas están dirigidas a mujeres entre 18 y 35 años de edad debido
a que la mayoría de las mujeres quedan embarazadas a estas edades.
El ácido fólico debe tomarse unos meses antes de quedar embarazada y durante
el embarazo.
Los defectos del tubo neural tales como la anencefalia y la espina bífida,
prevenirse si se consumen las cantidades necesarias de ácido fólico.
Es importante que las personas sepan que el ácido fólico no sólo se puede
consumir como un medicamento, sino también en diferentes alimentos como
cereales, avena, arroz, pan y barras de cereales y algunos multivitamínicos.
13
La influencia de las actividades y hábitos relativos a la salud de la madre, y de las
costumbres y leyes de su cultura en relación a la salud, a la enfermedad y a
diferentes sustancias perjudiciales, preparan mucho mejor a unos recién nacidos
que a otros para una vida larga y sana.
La ignorancia y descuido de mujeres que programan ser mamás o ya están
embarazadas, así como la deficiencia de distribución en diversos estados de ácido
fólico, han derivado en el fracaso de las estrategias emprendidas para disminuir
los índices de mortalidad infantil a causa del defecto del tubo neural, lo cual se
hace evidente en el sensible incremento de muertes de recién nacidos a causa de
esta irregularidad, las cuales sumaron 20 mil 780 en el año 2009.
La tasa de mortalidad por defectos del tubo neural incrementó de 99.5 en el año
2000 a 107.1 por cada 100 mil nacidos vivos en 2009.
Entre 2000 y 2009 los egresos hospitalarios por defectos del tubo neural se
incrementaron en 64.1%. (4,5)
De las investigaciones hechas en México respecto de los defectos del tubo neural,
se puede determinar que es escasa la investigación realizada en este tema,
comparada con la de otros países, y que dicha investigación es en su mayoría de
tipo descriptiva.
De acuerdo con los antecedentes descritos, de los defectos del tubo neural se ha
estudiado, por un lado, su frecuencia, y algunos otros se les ha relacionado con
diferentes tipos de exposición como los extremos de la edad reproductiva de las
madres, el peso de los productos, si estos se encuentran por arriba o abajo de los
2 500 gramos, la edad gestacional, el nivel socioeconómico de las madres, la raza,
la variación de las anomalías entre el género de los productos, las zonas rurales y
urbanas, y la consanguinidad de los padres; por otro lado, los antecedentes de
tabaquismo, alcoholismo y ocupación de los padres.
14
De la misma manera los datos correspondientes a la identificación de carencia de
algunos micronutrimentos como el ácido fólico y la vitamina A, etcétera. (6)
Otros autores refieren que los defectos del tubo neural además, se producen en
parejas sin antecedentes familiares de este tipo de defectos en más del 90 por
ciento de los casos. Estos defectos tienen origen en una combinación de genes
heredados de ambos padres que se suma a distintos factores ambientales.
Algunos de estos factores ambientales incluyen
Infecciones intrauterinas como la rubéola y toxoplasmosis
Herencia: tienen mayor riesgo las mujeres que tienen una historia de
defectos del tubo neural en su familia, en la de su pareja o que ellas
mismas tienen un defecto del tubo neural.
Déficit de ácido fólico en la dieta de la madre como ya se ha mencionado.
Edad materna: la mujer muy joven (menor de 18) y la mujer mayor de 35
años tienen mayor riesgo.
Hipertermia por saunas o por fiebre: la elevación de la temperatura en los
días cruciales del cierre del tubo neural, puede ser un factor de riesgo.
Diabética dependiente de insulina
Mujeres que reciben anticonvulsivantes: ácido valproico y derivados.
Como podemos ver, las causas de estas enfermedades son múltiples, pero en los
últimos años se detectó que el déficit alimentario de ciertas vitaminas como el
ácido fólico, estaba asociado a una mayor frecuencia de estas enfermedades.
En el territorio mexicano se evidencian contrastes en los niveles de morbilidad y
mortalidad por defectos del tubo neural entre sexos, siendo mayor en mujeres que
en hombres, igualmente por estados, tipo de derechohabiencia y causas.
15
Para reducir tales brechas, en el programa Arranque Parejo en la Vida se ha
establecido como una estrategia de disminución de la mortalidad por defectos del
tubo neural. El suministro de ácido fólico a las mujeres en edad fértil y
embarazadas.
La ingesta de folato en este tipo de poblaciones ha permitido observar que la
incidencia de los defectos del tubo neural se reduce, propiciando mejores
condiciones de vida para los infantes.
Con base en la Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunación 2010 81.8% de
las mujeres en edad fértil tenían conocimiento sobre el ácido fólico, y 60.2% había
tomado el suplemento alguna vez en su vida.
Sin embargo, se destaca que alrededor de 7% de las entrevistadas no tenía claro
el momento en el que debían comenzar a tomar el ácido fólico, ni la utilidad del
mismo. Por otra parte, en un estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud
Pública en las tiendas DICONSA (encargadas de la distribución gratuita de ácido
fólico) de los estados de Puebla e Hidalgo, se encontró que tan solo 22% de las
tiendas visitadas disponían de la vitamina.
El costo promedio del cuidado de un niño que nace con espina bífida es de
aproximadamente $636,000 por niño, a lo largo de su vida.
Este es solo un costo promedio; pero para muchas familias el monto total puede
llegar hasta $1, 000,000. Además, estas familias también sufren una alta carga
emocional.
Tradicionalmente, se ha expuesto que la falla en el cierre del neuroporo anterior
origina la anencefalia y que la falla en el cierre del neuroporo posterior origina la
espina bífida por un proceso de muerte celular en los bordes del tubo, secundario
a la falta de elevación de los pliegues de las crestas neurales. Sin embargo, el
análisis detallado de los defectos del tubo neural expone una complejidad mayor
que indica anormalidades previas a la formación del tubo, señalando que los
16
defectos del tubo neural se originan en eventos anormales en la gastrulación y
neurulación (diferenciación neuroectodérmica e inducción del mesénquima óseo)
El primordio cerebral se origina en la neurulación craneal después de la elevación
de los pliegues neurales y de la fusión y superposición de los bordes que forman
el neuroepitelio. La neurulación se inicia con la diferenciación del neuroectodermo
desde el ectodermo lateral, proceso dirigido por la señalización de polaridad
celular, tanto para formar la placa neural como para el cierre del tubo mientras
que las vías de señalización de las proteínas morfogenéticas (BMPsII) regulan el
plegamiento neural.
Cuando el neuroepitelio se diferencia desde la línea media dorsal ectodérmica, la
interacción entre los factores de crecimiento derivados de los fibroblastos (FGFsIII)
y los antagonistas de proteínas morfogeneticas, originan la extensión convergente,
en la cual las células se intercalan en la línea media dorsal. Cuando la extensión
progresa, se forman los pliegues neurales en los bordes de la placa neural,
dispuestos en los límites entre el futuro cerebro y la médula espinal. Después, los
pliegues se extienden caudal y rostralmente a la placa.
En el cerebro en desarrollo, los pliegues neurales se elevan por el plegamiento del
neuroepitelio medial y la expansión del mesénquima craneal subyacente,
originando pliegues externamente convexos. A medida que los extremos de los
pliegues neurales se acercan a la línea media dorsal, los epitelios se fusionan y
remodelan, creando la superficie ectodérmica externa (epidermis) y el
neuroepitelio interno (sistema nervioso central).
La neurulación o el proceso de diferenciación celular y el cierre del tubo neural,
como manifestaciones estructurales de la diferenciación, son esenciales para el
desarrollo cerebral y para el desarrollo del cráneo, el cual se origina a partir de la
diferenciación de componentes del mesénquima craneal y de las crestas neurales
17
craneales. Además, el cerebro embrionario es un molde alrededor del cual se
desarrolla el cráneo.
En consecuencia, la ausencia de tejido dorsal neural induce la formación anormal
de los elementos dorsales del cráneo, revelando que la ausencia del componente
óseo (anencefalia) es un defecto primario del desarrollo y no una degeneración
secundaria.
Ahora bien, la anencefalia se origina en un neuroepitelio deficiente que conlleva a
la eversión del tubo neural cefálico. El tejido expuesto se regenera, formando un
tejido esponjoso compuesto por tejido conectivo, colágeno y tejido vascular
cubierto con una membrana epitelial, generando una apariencia similar a la del
tejido cerebral. La ausencia completa de cerebro (holoanencefalia) comprende
65% de los casos de anencefalia y se asocia con craneorraquisquisis en 80% de
los casos. En contraste, la meroanencefalia es un defecto parcial del cráneo, en el
cual el área cerebrovasculosa protruye a través de un defecto de línea media. En
cualquier caso, la relación entre el componente neuronal y el componente óseo
demuestra que un proceso anormal de neurulación primario desencadena la
ausencia del neuroepitelio, alterando la diferenciación mesenquimal y el desarrollo
del tejido óseo craneal.
La iniencefalia es una disrafia de la región occipital, en la cual el foramen magnum
tiene continuidad con la fontanela posterior y el occipucio se continúa con las
vértebras inferiores. Asimismo, la cabeza está en retroflexión y se asocia con una
raquisquisis, en la cual el cerebro y el cerebelo protruyen hacia la columna
cervicotorácica, la cual está relacionada con las anormalidades como la
polimicrogiria y heterotopias gliales compartiendo características con las
anomalías de Dandy Walker y Arnold Chiari.
18
Por lo tanto, se trata de una disrafia tectocerebelar acompañada de encefalocele
occipital. A diferencia de la anencefalia, en la iniencefalia sí se desarrolla parte del
neuroepitelio pero su diferenciación incompleta conlleva a que el componente
óseo alrededor de la estructura nerviosa sea defectuoso.
Esta dismorfia, sumamente rara por su frecuencia, predomina en el sexo femenino
(con 90% de los casos) y registra una incidencia que va de un caso en 1,000 a
menos de uno en 100,000; aunque en Edimburgo, en 1944, se estimaba un caso
en 896 nacimientos.
Las causas de la iniencefalia es aún desconocida, pero se menciona que en las
áreas geográficas, donde hay un incremento en la incidencia de anencefalia,
existe también un incremento en la incidencia de iniencefalia.
Se ha reportado que tiene relación con consanguinidad entre los padres; también
se atribuye relación con sífilis materna, la ingestión de tetraciclinas y sedantes por
la madre.
El diagnóstico se puede hacer en la etapa prenatal mediante un estudio
ultrasonográfico; con este procedimiento se puede apreciar la flexión dorsal de la
cabeza, las anomalías vertebrales (o de la columna) y el polihidramnios debido a
la dificultad del feto para deglutir líquido amniótico.
De otro lado, la encefalocele o herniación del cerebro por medio de un defecto
óseo del cráneo puede estar cubierto por piel intacta o por un epitelio fino. Dicho
defecto se origina en la separación anormal entre el ectodermo de superficie y el
ectodermo neural en los sitios de cierre del neuroporo cefálico. La apoptosis media
la separación entre el tejido cerebral (interno – dentro de la futura cavidad craneal)
y el derivado cutáneo ectodérmico (externo – futura piel) con el propósito de ubicar
el derivado mesenquimal craneano (intermedio – futuro diploe).
19
La apoptosis incompleta entre la capas germinales ectodermo y mesodermo no
permite su separación, originando un defecto secundario del mesodermo craneal
de la línea media por el cual protruye el cerebro en desarrollo. La neurulación
espinal es la diferenciación neuroectodérmica en dirección caudal.
La espina bífida cursa con un defecto del cierre óseo que puede estar cubierto por
piel (espina bífida oculta) o asociado con un saco que protruye (espina bífida
quística). La espina bífida es un defecto óseo a través del cual se hernia el
contenido medular.
Este defecto, originado en una disrupción del mesodermo somático durante la
gastrulación y en una disrupción de los precursores del esclerotoma durante la
fase membranosa, disminuye la capacidad del esclerotoma de aportar células a la
formación de las vértebras. El defecto óseo siempre se relaciona con las
anormalidades del tejido nervioso, de tal forma que los defectos del tubo neural
son un espectro originado en la neurulación anormal, lo cual conlleva a una
anormalidad primaria en la diferenciación del mesénquima óseo.
El cierre del tubo se inicia en el límite entre el cerebro posterior y la región cervical
creando dos regiones activas: una rostral del cerebro posterior y una caudal en la
región espinal superior. El cierre subsecuente de la región espinal es un
mecanismo de cremallera en dirección caudal que actúa alcanzando el neuroporo
posterior. Las variaciones en el cierre de las dos regiones activas involucran la
interacción entre vías del desarrollo reguladas por la proteína Sonic Hedgehog, las
proteínas morfogeneticas y la vía Wnts.
Por su lado, la proteína Sonic Hedgehog determina el destino de las células de las
capas embrionarias primitivas, expresándose a lo largo del neuroectodermo,
desde la notocorda hacia el piso de la placa neural, inhibiendo la diferenciación de
las células neuronales dorsales y la cresta neural.
20
Su acción es antagonizada por las proteínas morfogeneticas y las Wnts del
ectodermo dorsal que promueven la diferenciación de las crestas. Un desequilibro
entre agonistas y antagonistas de la diferenciación inestabiliza el desarrollo
neuroectodérmico impidiendo el cierre completo del tubo. Este desequilibrio entre
la gastrulación y el inicio de la neurulación explica las manifestaciones óseas y
neurológicas de los defectos del tubo neural.
Igualmente, un aumento en la acción de las proteínas morfogeneticas, por
ausencia de su antagonista, incrementaría la diferenciación desordenada de
células dorsales y de la cresta, induciendo una diferenciación anormal del
mesénquima óseo y de la neurulación espinal.
Los defectos del tubo neural involucran a las tres capas germinales primarias, por
tanto si la neurulación anormal es el evento a partir del cual se altera la inducción
de la diferenciación del tejido nervioso y del tejido mesenquimal, la alteración de la
neurulación anormal debe originarse en una etapa previa del desarrollo. La
integración desordenada del eje medial durante la regresión de la estría primitiva
resulta en un proceso notocordal anormal que desencadena la disrupción de los
somitas mesodérmicos adyacentes. La reparación embrionaria incompleta de esta
anormalidad resulta en un amplio espectro fenotípico que incluye a las
hemivértebras, las vértebras en mariposa, la anomalía de Klippel-Feil y la
agenesia sacra, todas malformaciones relacionadas con los defectos del tubo
neural y la espina bífida.
La aplicación en la rutina analítica prenatal de la determinación de alfa feto
proteína en sangre materna (dentro del denominado triple screening), ha servido
en la práctica para diagnosticar no pocos casos de esta enfermedad. El
procedimiento se extendió más tarde al líquido amniótico y, junto con la
determinación de la acetilcolinesterasa, lograron una sensibilidad diagnóstica que
para la espina bífida y anencefalia se puede situar alrededor del 90% (6-8). Con
una cifra de alfa feto proteína en sangre materna por encima de 2,0 MoM se
21
pueden detectar más del 80% de los casos de espina bífida abierta. Sin embargo,
en la actualidad el diagnóstico prenatal descansa en la exploración ecográfica.
Vivimos actualmente una etapa caracterizada por el gran arraigo de la medicina
fetal, que toma al feto como paciente y que emplea la más sofisticada y precisa
tecnología para el diagnóstico de la integridad anatómica fetal, de su salud y de su
bienestar. En este sentido, la ecografía ha entrado por derecho propio en nuestro
diario quehacer, permitiéndonos explorar parcelas del desarrollo fetal totalmente
desconocidas.
A lo largo de la gestación normal, la visualización de la columna vertebral fetal
forma parte de la exploración ecográfica rutinaria del segundo trimestre.
Habitualmente, allá por la semana 14-16 de amenorrea, se puede observar con
bastante precisión y nitidez su destacada y homogénea silueta configurada
principalmente por el paralelismo uniforme de los cuerpos vertebrales y de las
apófisis espinosas.
El defecto óseo requiere para su visualización rastreo ecográfico minucioso de
toda la columna, vértebra por vértebra. A los ultrasonidos aparece la clásica
imagen en forma de V o U a nivel del arco vertebral posterior en los cortes
transversales. En los cortes longitudinales, la imagen es todavía más
característica, observándose el progresivo desplazamiento óseo a lo largo del
trayecto defectuoso y la falta del paralelismo habitual que configuran los cuerpos
vertebrales y las apófisis espinosas.
Aunque la sensibilidad y especificidad de la ecografía en la detección de estos
defectos tiene que ver con su tamaño, después de la semana 16 de amenorrea, el
examen ecográfico rutinario los suele poner fácilmente de manifiesto. La
experiencia del ecografista y el utillaje empleado (aparatos de gran resolución),
también son fundamentales.
22
Junto a estos signos, se han descrito otros denominados indirectos que facilitan y
aclaran el diagnóstico. Nicolaides y Cols en 1986 y Campbel y Cols en 1987
describieron un signo ecográfico precoz relacionado con esta anomalía. Consiste
en una forma especial del cráneo fetal que los autores denominan "cabeza de
limón" proporcionado por una silueta cóncava de los huesos frontales antes de la
24 semana de gestación.
Consiste en una especial configuración de la cabeza de estos niños que asemeja
este tipo de fruta y que se produce por un retraimiento de los huesos frontales
como consecuencia del prolapso del cerebelo en el canal neural. Esto ocurre
cuando se asocia la malformación denominada Síndrome de Arnold-Gciari (80%
de los casos) caracterizado por una hidrocefalia y el desplazamiento del cerebelo
y cuarto ventrículo hacia abajo hacia el canal cervical.
El "signo del plátano" es consecuencia también de esta asociación. El cerebelo
adquiere una forma aplatanada porque está desplazado de su habitual situación y
reducido de tamaño. Estos signos no son patognomónicos, pero deben tenerse en
cuenta siempre que, además, nos encontremos con una ventriculomegalia y/o
imagen sospechosa de mielomeningocele toraco-lumbar y/o diámetros cefálicos
inferiores a los adecuados para la edad gestacional, especialmente en el segundo
trimestre del embarazo.
Alfa fetoproteina. (alta sensibilidad pero poco especifica) con una elevación mayor
de 3 veces el valor normal en un feto de 24 semana de edad manifiesta un 70 %
de probabilidad de defecto del tubo neural.
La Amniocentesis del griego, amnios (líquido amniótico) y centesis (punción)
significa punción del líquido amniótico. En la práctica, está reservada a los
embarazos que presentan riesgos: edad materna superior a los 37 años,
antecedentes malformativos, duda en la ecografía.
23
La amniocentesis no es un método de detección sistemático. Tras el nacimiento
de un niño afectado por espina bífida, se prescribe durante el siguiente embarazo.
En efecto, el riesgo no es ya de 1/2 000 sino que pasa a un valor mucho más
elevado que se estima entre el 2 y el 5 %. Practicada a las 17 semanas de
amenorrea (15 semanas de embarazo), la amniocentesis permite la búsqueda de
acetilcolinesterasa y de alfa-fetoproteína que están presentes en el líquido
amniótico cuando la espina bífida está abierta.
El tratamiento de la espina bífida paralítica es multidisciplina por personal médico,
neurocirujano, ortopedista, urólogo; paramédico: kinesiólogo, enfermero,
ergoterapeuta, logopeda, especialista en psicomotricidad, ortopedista, psicólogo.
La anencefalia no tiene ningún tipo de tratamiento y lamentablemente su
evolución natural es la muerte del recién nacido, en cambio, la hidrocefalia, tiene
tratamiento quirúrgico. La espina bífida, también se corrige mediante una
intervención quirúrgica.
Su evolución depende si hay alguna afectación en la médula espinal o no. En caso
de haberla puede asociarse con alteraciones motoras en miembros inferiores y/o
incontinencia urinaria o de materia fecal. En los casos que la espina bífida
sepresenta con su mayor gravedad la misma se llama mielomeningocele y el
pronóstico es generalmente serio.
Es penoso, precoz (desde el nacimiento) y a largo plazo. Sus finalidades son
mantener las adquisiciones a nivel muscular y articular, prevenir al máximo las
complicaciones, desarrollar la autonomía en todos los campos (motor,
vesicoesfinteriano, anorrectal).
24
Su dificultad reside en el riesgo de ser demasiado penoso para el niño y su familia,
rápidamente cansados por incalculables desplazamientos. Es preciso que la
rehabilitación se integre lo más armoniosamente posible en la planificación de la
semana (debe tener lugar, si es posible, en el domicilio y en la escuela).
Rehabilitación motora
Nivel S2
El pequeño déficit del tríceps justifica el mantenimiento de la flexión plantar.
Aunque son recomendables, no siempre se prescriben sesiones de rehabilitación
para este nivel general, el control sólo se asegura una vez al año con ocasión de
una consulta de ortopedia.
Los aparatos no serán necesarios si los tobillos alcanzan espontáneamente el
ángulo recto. La deformación de los dedos en garra puede requerir plantillas
adaptadas. Debido al riesgo cutáneo, estas plantillas no siempre son correctoras y
muy a menudo son modeladas sobre la deformación.
Nivel S1
El interés de las sesiones de rehabilitación resulta indiscutible a partir de este
nivel.
El déficit importante del tríceps pone el pie en talus directo o en talus valgus del
que hay que obtener la reducibilidad, al menos hasta el ángulo recto. Es preciso
también corregir las deformaciones secundarias suprayacentes: flessum de las
caderas y las rodillas, hiperlordosis lumbar.
La marcha requiere férulas pantorrilla-planta que se puedan deslizar en el calzado.
Estas férulas deben ser renovadas en general una vez al año (a veces antes si el
crecimiento lo exige). Es preciso verificar su adaptación y la tolerancia cutánea, en
particular, en los territorios anestesiados. A menudo, se rompen a nivel de su
angulación que tiene a veces necesidad de ser reforzada.
25
La sesión de rehabilitación incluye esencialmente una movilización pasiva. La
finalidad consiste en obtener una buena amplitud articular, al menos hasta el
ángulo recto, y evitar el enrigidecimiento en talus valgus. En caso de
irreducibilidad o de conflictos repetidos con las férulas, puede ser necesario
realizar un gesto quirúrgico: tenotomía, transposición muscular o artrodesis.
La tenotomía del tibial anterior puede ser suficiente cuando el enrigidecimiento no
es demasiado importante. (7,8,9,10 )
Cuando nace un producto con uno o más defectos de espina bífida, por lo
general se le practica cirugía correctiva antes de las 48 horas de su nacimiento.
Los médicos liberan la médula espinal quirúrgicamente, la reubican en el canal
espinal y la cubren con músculo y piel. Aun así, puede que no se logre evitar
parálisis y la insensibilidad de las piernas del bebé. En los casos de hidrocefalia,
se debe drenar líquido del cerebro del niño mediante la inserción de una válvula
especial para este padecimiento, cuya función es drenar el exceso de líquido hacia
el exterior del cuerpo.
En la reparación quirúrgica del mielomenigocele, los bordes de la placa neural en
contacto con la piel, son los que se unen para la reconstrucción medular y por lo
tanto, la placa neural, constituye la parte interior de la médula y la parte que está
en contacto con la aracnoides es la cara externa de la misma; tomando en cuenta
que la placa neural es la médula expuesta, es de suma importancia que el
tratamiento quirúrgico sea de urgencia.
26
La cirugía inmediata ayuda a prevenir:
• La infección del sistema nervioso (meningitis).
• Que la médula no se dañe.
• Permite que el bebé sea manejado por los padres como los demás bebés y
se pueda poner de espaldas, bañar, asear, etc.
Entre los factores que determinan que los niños y niñas con
mielomeningocele no reciban tratamiento quirúrgico dentro de las primeras 72
horas de vida están los siguientes: poco o nulo control prenatal, parto
extrahospitalario, ser del área rural y no haber ser referido inmediatamente a los
hospitales en donde se da la debida atención a esta patología; por lo que estos
niños y niñas presentan mayores afecciones multisistémicas.
La cirugía inmediata ayuda a evitar lesiones nerviosas adicionales por
infección o trauma. No obstante, la lesión nerviosa que ya ha tenido lugar no
puede revertirse y por lo general la parálisis de las extremidades y los problemas
en la vejiga e intestino persisten.
Cuando el meningocele (o mielomeningocele) está roto y gotea líquido
cefalorraquídeo, o si está recubierto por una membrana que amenaza romperse,
la cirugía se debe hacer en forma urgente.
Cuando el meningocele no incluye médula espinal, después de la cirugía el
niño o niña se desarrolla de manera normal. Como ya lo mencionamos, los
problemas de la hidrocefalia y de control de esfínteres son poco comunes en los
niños con meningocele, sin embargo, los niños afectados deben evaluarse para
estos problemas para que puedan tratarse con prontitud si es necesario.
Cuando existe algún problema de cadera (luxación o displasia) o de ortopedia, la
primera medida que tomará el Ortopedista y el Fisioterapeuta (después de la
cirugía), será tratar cualquier deformidad presente y evitar que se desarrollen
27
otras; mejorar cualquier movimiento que pueda haber en los miembros y fortalecer
los grupos musculares que lo producen.
El tratamiento estará dirigido a estimular al bebé según el desarrollo normal: girar,
gatear, sentarse y caminar.
En la actualidad no existe ninguna otra alternativa en el tratamiento. En un
estudio realizado entre bebés a los que se les hizo la intervención quirúrgica y a
los niños que no se les hizo, se vio que los supervivientes no operados tenían
peor calidad de vida y más secuelas que los que sí habían operado.
Las expectativas para los niños con espina bífida (tipo Meningocele) de llevar una
vida competitiva, han mejorado considerablemente con los avances de la
anestesia pediátrica, el empleo de nuevos antibióticos, el mejor conocimiento de la
hidrocefalia y la fabricación de mejores válvulas.
El tratamiento se puede diferir cuando la piel que recubre la malformación
está integra o por otros motivos que requieran demorar la cirugía. A veces, la
cirugía se desaconseja también en los niños que ya nacen con una paraplejia
completa (o sea que no mueven los miembros inferiores) o con hidrocefalia
extrema. (11)
Según Hernández y colaboradores en Venezuela los defectos del tubo neural
constituyen un problema de salud importante, debido a que son anomalías
severas y con repercusión en la calidad de vida de los afectados. Por otro lado,
como subgrupo, representan del 20 % al 45 % de las anomalías congénitas
reportadas en las pérdidas gestacionales y en la mortalidad peri y posnatal.
28
En diferentes trabajos realizados, se ha demostrado que los defectos del tubo
neural en productos de abortos espontáneos se presentan entre 3,6 % y 8,7 % de
los casos y los más frecuentes como se ha menciona anteriormente son la
anencefalia, espina bífida y encefalocele. (12)
En relación a mortalidad Tarqui y colaboradores señalan que el 50% de
losafectados por DTN fallece en el primer año de vida y los que sobreviven tienen
discapacidades físicas y/o mentales que requieren de rehabilitación larga y
costosa.
La incidencia mundial de los DTN oscila entre 1 a 8 casos por cada 10 000
nacidos vivos.
Este defecto predomina en la raza caucásica y en poblaciones de niveles
socioeconómicos bajos.
En América Latina existe escasa información al respecto, salvo el registro
hospitalario sobre defectos del tubo neural del Estudio Colaborativo
Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (13)
En un estudio previo sobre el comportamiento epidemiológico de la mortalidad por
defectos al nacimiento (en menores de cinco años de edad en México, Valdés y
colaboradores utilizaron un método de priorización que combinó varios criterios
para la selección de municipios con alta prioridad de intervención).
El porcentaje de defunciones por defectos del sistema nervios respecto del total de
muertes por defectos al nacimiento tiene una clara tendencia a disminuir: mientras
que en 1998 se registraron un total de 1 962 defunciones por defectos del sistema
nervioso, que representan 19.39% de las muertes por defectos al nacimiento, en
2006 hubo 1 302 defunciones que constituyen 13.96%. El descenso en números
absolutos fue de 34% y en la frecuencia relativa fue de 28%. En el último año
29
estudiado existe un leve incremento en referencia al año anterior en el porcentaje
y en el número de defunciones en los tres últimos años del periodo.
En relación con las defunciones por defectos del tubo neural, éstas han
representado entre 39.63 y 56.91% respecto del total de muertes por defectos del
sistema nervioso, y muestran una clara tendencia hacia el decremento. En 1998
ocurrieron 1 095 muertes por defectos del tubo neural, lo que representa 55.81%
de las muertes por defectos del sistema nervioso, y en el año 2006 hubo 516
defunciones a las que corresponde 39.63%. En este periodo la disminución en
defunciones alcanzó 53%, y su peso relativo respecto a los defectos del sistema
nervioso disminuyó en 29%.
En las tasas de mortalidad estandarizada por edad se aprecia que existe también
una tendencia descendente de la mortalidad por defectos del nacimiento, defectos
del sistema nervioso y de los defectos del tubo neural. La mortalidad por defectos
del nacimiento descendió aproximadamente 20% (21.52 en 1998 y 17.32 en 2006,
x 100 000 hab), por defectos del sistema nervioso descendió 42% en el mismo
periodo, mientras que por defectos del tubo neural, 59% (2.33 en 1998 y 0.96 en
2006, x 100 000 hab).
En cuanto a la distribución de las defunciones por defectos del tubo neural según
grupos de edad en el periodo analizado, en relación con el total de caso entre 80 y
88% de las muertes correspondieron al grupo de menores de 1 año. Considerando
a los menores de 5 años, el porcentaje de las defunciones por estas causas
representan entre 86 y 93% del total. En cuanto a las tasas de mortalidad
estandarizada por edad, se aprecia que existe una tendencia descendente de la
mortalidad por grupos de edad: la mortalidad en menores de un año descendió
51% (0.76 en 1998 y 0.37 en 2006, x 100 000 hab.), en el grupo de 1-4 años, 60%
(0.05 en 1998 y 0.02 en 2006, x 100 000 habitantes.), mientras que en el grupo de
menos de 5 años, aproximadamente 52% (0.81 en 1998
y 0.39 en 2006, x 100 000 habitantes).
30
La mortalidad por defectos del tubo neural en general y en particular en menores
de 5 años de edad ha disminuido. Esta tendencia hacia la disminución se había
reportado por Ramírez y colaboradores en su estudio a partir de 1990 a 1997 a
nivel nacional, aunque se detectó un incremento en entidades federativas como
Guerrero, Zacatecas, Chiapas, Oaxaca y Puebla.
Entre las posibles causas del descenso de las muertes por defectos del tubo
neural, encontramos que podría ser consecuencia del diagnóstico prenatal y
terminación temprana del embarazo, así como por un mejor manejo médico
especializado de los defectos al nacimiento, como reflejo del incremento de la
atención del parto por personal capacitado, y la detección y tratamiento
tempranos.
Por otra parte se recomienda hacer estudios de exposición a agentes
teratogénicos en mujeres embarazadas.
La identificación de dichos agentes y de factores genéticos, aunque requieren de
estudios específicos, podría ayudar a explicar la localización de áreas donde se
concentran muertes por defectos del tubo neural. (14)
31
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Los defectos del tubo neural son las malformaciones congénitas más
importantes y que tienen un nivel de incidencia muy grande no solo en nuestro
país si no en todo el mundo, estas tienen una herencia multifactorial en la que
pueden participar factores genéticos y nutricionales como la deficiencia de ácido
fólico.
La morbilidad y mortalidad por defectos del sistema nervioso central, y en
especial por defectos del tubo neural, son elevadas y varían de país a país e
incluso en las diferentes áreas geográficas en una misma nación, los niveles de
mortalidad en niños menores de 5 años ha disminuido mucho, sin embargo, es
necesario efectuar un análisis espacio temporal de la mortalidad de las
malformaciones congénitas.
Entre las posibles causas del descenso de las muertes por defectos del
tubo neural, encontramos que podría ser consecuencia del diagnóstico prenatal y
terminación temprana del embarazo, así como por un mejor manejo médico
especializado de los Defectos del Tubo neural como reflejo del incremento de la
atención del parto por personal capacitado, y la detección y tratamiento
tempranos.
Sin embargo es muy importante y crucial, llevar un control epidemiológico
de la incidencia, prevalencia, mortalidad de cada uno de los casos de los Defectos
del Tubo Neural para así poder encontrar diversas variables comunes a los
pacientes y también optimizar los servicios de salud con nuevos procedimientos y
técnicas que favorezcan al desarrollo de los niños con estos tipos de
malformaciones.
Derivado de lo anterior nos surge la siguiente pregunta a investigar.
32
PREGUNTA A INVESTIGAR
¿Cuáles son las características clínico epidemiológicas de los defectos del tubo
neural que se presentan en el hospital regional de Rio Blanco, Ver?
33
OBJETIVOS
Objetivo General:
Identificar las características clínico epidemiológicas de los defectos del tubo
neural que se presentan en el hospital regional de Rio Blanco, Ver.
Objetivos Específico:
Identificar a que edad, una mujer tiene mayor riesgo de tener hijos con
defectos del tubo neural.
Identificar, si el uso de barbitúricos durante o antes del embarazo es un
factor determinante para que el producto presente algún defecto del cierre
del tubo neural.
Identificar si las mujeres que acuden a sus citas de control de forma regular,
presentan una menor incidencia de tener productos con deficiencias del
cierre del tubo neural.
Demostrar que el consumo de ácido fólico antes y durante el embarazo,
disminuye el riesgo de obtener productos con defectos del cierre del tubo
neural.
Determinar la escolaridad del padre y de la madre que tengan un hijo con
algún defecto del tubo neural.
Identificar el nivel socioeconómico de los padres de niños con defectos del
tubo neural.
Determinar el peso al nacer de los niños que presentan defectos del cierre
del tubo neural.
Identificar la procedencia de los padres ( zona rural o urbana)
Determinar el género de los productos que presentan mayor incidencia de
los defectos del tubo neural.
Determinar la consanguinidad de los padres.
Identificar si la madre consumió alcohol, tabaco, ácido acetilsalicílico, algún
anticonvulsivo antes y/o durante el embarazo.
34
Identificar si la madre es diabética
Identificar si la madre tuvo contacto con algún plaguicida antes o durante el
embarazo o si presentó infección por toxoplasmosis o rubeola.
Identificar qué tipo de defecto del tubo neural presentan los pacientes.
Identificar tiempo de sobrevida del paciente con anencefalia, espina bífida
e iniencefalia.
35
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio será diseño transversal en una sola medición retrospectivo y
prospectivo.
Fecha de inicio del 01 de enero del 2011 al 31de Julio de 2011
Lugar: hospital regional de Río Blanco, Veracruz (hospital civil)
Tamaño de la muestra: muestra a conveniencia
Población de estudio: pacientes que acuden al servicio toco quirúrgico, consulta
externa de pediatría, urgencias pediátricas que tengan algún defecto del tubo
neural del hospital Regional de Rio blanco, Ver.
Criterios de Selección:
Criterios de inclusión
Mujeres en edad fértil con alta riesgo que acuden al servicio de consulta
externa en el hospital Regional de Río Blanco, Ver.
Mujeres embarazadas que se atiendan su atención de parto en el hospital
Regional de Río Blanco, Ver.
Mujeres con hijos que presenten algún defecto del tubo neural
Criterios de exclusión: pacientes con presencia de tubo neural que estén
expedientes completos o que estén dados de baja.
Criterios de eliminación: pacientes con diagnóstico de defectos del tubo neural
que procedan de otro estado.
36
VARIABLES
Variable dependiente: Defectos del cierre del tubo neural.
Variable independiente: Características clínico epidemiológicas
37
CATEGORIZACIÓN Y OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
Variable Definiciónconceptual
Definición operacional
Tipo devariable
escala indicador
Edad maternaTiempo que ha vivido una persona
Será la edad que tiene la madre en el momento del estudio
Cuantitativa Numérica 1.15-192.20-243.25-294.30-345.35-396.40-447.45-49
Peso maternoes el volumen del cuerpo expresado en kilos
Será el peso que tiene la madre durante la etapa de gestación y el tiempo que dure el estudio
Cuantitativa Numérica 1.-45-49kg2.-50-54kg3.-55-59kg4.-60-64kg5.-65-70kg6.-71-75kg
AHFHace referencia a si en tu familia tanto paterna como materna hubo enfermedades que tienen origen o predisposición genética, y que por lo tanto, tiene posibilidades de presentarse en uno.
Serán los antecedentes clínicos del paciente en el momento de la investigación
Cualitativo Nominal 1.-si2.-no
Número de consultasen periodo gestacional
Medición cuantitativa y numérica de la cantidad de consultas de un paciente
Número de consultas de la paciente al realizar el estudio
Cualitativo Numérica 1.1-3
2.4-6
3.+de 7
Consumo deácido fólico
Medición cuantitativa del consumo de ácido fólico de la paciente durante el embarazo
Número de consultas de un paciente al momento de realizar el estudio
Cualitativo Nominal 1.- si
2.- no
38
Variable Definiciónconceptual
Definición operacional
Tipo devariable
escala indicador
Consumo de barbitúrico
Consumo de sustancia químicas que pueda alterar de una forma significativa los procesos fisiológicos normales
Consumo de barbitúricos por parte del paciente, antes y durante el periodo gestacional y al momento de realizar el estudio
Cualitativo Nominal 1.-Si
2.-No
Edad del producto con anencefalia
Tiempo que ha vivido una persona
Será la edad del paciente al momento del estudio
Cuantitativa Numérica 1.0-1 Día2.2-33.4-54.6-75.-más de 7 días
Edad de niño con espina bífida
Tiempo que ha vivido una persona
Será la edad del paciente al momento del estudio
Cuantitativa Numérica 1.-0-5 meses2.-6-11 meses3.-12-17meses5.-18-23 meses4.-24-29 meses6.- más de 30 meses
Edad del niñoiniencefalia
Tiempo que ha vivido una persona
Será la edad del paciente al momento de estudio
Cuantitativa Numérica1.-0-5 horas2.-6-12 horas3.- 13-18 horas4.-19-24 horas5.-25 y más horas
Edad del niño con encefalocele
Tiempo de vida que ha vivido una persona
Será la edad del paciente al momento del estudio
Cuantitativa Numérica1.-0-1 año2.-2-33.- más de 4
Peso del niño Es el volumen del cuerpo expresado en kilos o gramos
Será el peso del niño al momento del nacimiento
Cuantitativa Ordinal1.- < 2500 g2.- 2500 g3.- > 2500 g
Género del producto
Es una unidad sistemática
para la clasificación de
organismos
Sera el sexo del paciente de estudio
Cualitativa Nominal 1.- Femenino2.- Masculino
39
Escolaridad de la madre
Conjunto de cursos que un estudiante sigue en un centro docente.
Nivel de estudios del padre al momento del estudio.
Cualitativa Nominal 1.- analfabeta2.- primaria3.-secundaria4.- preparatoria5.- licenciatura6.- posgrado
Procedencia de los padres
Región de procedencia en la cual radican los padres
Lugar dónde radican los padres del paciente de acuerdo al número de habitantes
Cualitativa Nominal1.- rural2.- urbana
Consanguinidad de los padres
Es la característica de todas aquellas personas que pertenecen a un mismo tronco de familia o antepasado
Será el registro que se encuentre en el expediente clínico en el momento del estudio si los padres tienen parentesco entre si
Cualitativa Nominal 1.- si2.- no
Alcoholismo Es el consumo de alcohol de manera excesiva.
Se refiere a si la madre a consumido alcohol engrandes cantidades antes y durante el embarazo.
Cualitativa Nominal 1.-si2.-no
Tabaquismo Es el consumo de tabaco en forma excesiva.
Se refiere a si la madre es fumadora.
Cualitativa Nominal 1.-si2.-no
Consumo de ácido acetilsalicílico
Es el consumo de este fármaco Se refiere a
su la madre consumió este fármaco durante el embarazo
Cualitativa Nominal 1.-si2.-no
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Consumo de algún anticonvulsivo
Es el consumo de este fármaco
Se refiere a si la madre consumió algún fármaco con este efecto durante el embarazo
Cualitativa Nominal 1.-si2.-no
Infección por toxoplasma
Es una infección producida por el parásito Toxoplasma gondii.
Será si madre presento infección por toxoplasma durante el embarazo
Cualitativa Nominal 1.-si2.-no
Infección por rubeola
Es una infección en la cual se presenta una erupción en la piel.
Es causada por un virus que se propaga a través del aire o por contacto cercano.
Será si la madre presentó infección por rubeola durante el embarazo
Cualitativa Nominal 1.- si2.- no
Contacto con plaguicidas
Son sustancias químicas utilizadas para controlar, prevenir o destruir las plagas que afectan a las plantaciones agrícolas.
Será si la madre tuvo contacto con algún plaguicida durante el embarazo.
Cualitativa Nominal1.-si
2.- no
Tipo de DTN son defectos congénitos del cerebro y la médula espinal
Será el tipo de defecto que presente el paciente
Cualitativa Nominal 1.-espina bífida2.-anencefalia3.-iniencefalia4.-encefalocele
41
PROCEDIMIENTO
El presente estudio será un diseño transversal en un solo corte el cual se llevara
a cabo: del 01 de enero al 30 de julio de 2011, sin embargo los datos obtenidos
abarcarán los años 2010 y 2011 y se llevará a cabo en un grupo de pacientes
tomados a conveniencia que tenga defectos del tubo neural y que acudan a la
consulta externa de pediatría, urgencias adultos o que su madre haya atendido
su parto en el servicio de tocoquirurgica en el Hospital Regional de Rio blanco Ver,
que cumplan los criterios de selección.
Se elaborará un cuestionario que contenga las variables de estudio, aunque en
este estudio no se intervenga directamente con los pacientes se elaborará la hoja
de consentimiento informado, de acuerdo con las normas éticas.
Este cuestionario se contestará mediante la revisión de expedientes.
Análisis estadístico
Se utilizará estadística descriptiva, en relación al tipo de variable, para variables
cualitativas proporciones y porcentajes; para variables cuantitativas se utilizarán
medidas de tendencia central y desviación estándar.
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RECURSOS
Recursos humanos:
5 estudiantes de la facultad de medicina
Pacientes a conveniencia con defectos del cierre del tubo neural
Asesor metodológico Dra. en medicina familiar Úrsula Welsh Orozco
Asesor clínico Dr. Gerardo Luna Hernández
Recursos materiales
200 hojas de consentimiento informado
Dos Tinta para impresora de color negro
Una Impresora
Una Computadora
10 Lápices
1 Fotocopiadora
5 Lapiceros
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CONSIDERACIONES ÉTICAS
La presente investigación se considera sin riesgo, ya que los pacientes no
se expondrán a riesgos o daños innecesarios por el investigador (Art.17, fracción
1, capítulo 1, título segundo del Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Investigación para la Salud).
Además se cobija en el Artículo 22 de la misma, a la Declaración de Helsinki y
modificada en Tokio en 1975, y a las normas y procedimientos en materia de
investigación que rigen en las instituciones de salud. Es necesario consentimiento
informado sin que cause lesión alguna.
44
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (GRÁFICA DE GANT)
REALIZADO 2011F M A M J J A S O N D ACTIVIDADESX X X X Elaboración Del protocolo
x Autorizaciónx x Recolección de la informaciónx x Análisis e interpretación de resultados
x Difusiónx Publicación
45
REFERENCIAS
1.-Tellerías L., Contreras J, Dañobeitia K., Figueroa J., Medwave 2003
2.- Colón C F y colaboradores Prevalencia de anencefalia en el estado de
Quintana Roo (1991-2003), Acta Pediatr Mex 2006;27(3):139-44
3.-Gonzáles R. A y colaboradores. Defectos del tubo neural: panorama
epidemiológico en el INP (II parte), Acta Pediatr Mex 2008;29(2):117-21,
Medigraphic.
4.-Instituto Nacional de Salud Pública, febrero de 2011
5.-Flores A., Centro Nacional de Defectos Congénitos y Deficiencias del
Desarrollo, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,
Frick Middle School, Oakland, California
6.- Muñoz S., Vargas F. H., Hernández B., López O., Ortiz R.M. Frecuencia y
algunos factores de riesgo de mortalidad en el estado de Hidalgo, México, por
defectos de cierre del tubo neural. 2002.
7.- Gonzáles G. A., Universidad Autónoma de Madrid.
8.- Juárez A. A., Durán P. M.A., Piña B O., Islas D. L.P., Iniencefalia. Reporte de
un caso, Revista Mexicana de, Vol. 76, Núm. 4 • Julio-Agosto 2009
pp 172-173 Pediatría
9.-Jauffret E., Espina bífida, enciclopedia médico-quirúrgica – 26-472-b-10
46
10.- Infogen, Mayo de 2011
11.- Infogen, Junio de 2011
12.-Hernández M.L. y colaboradores, Defectos del tubo neural en productos de
abortos Espontáneos, Rev Obstet Ginecol Venez 2009;69(1):12-19
13.- Tarqui M C, Sanabria H, Lam N, Arias J, Incidencia de los defectos del tubo
neural en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Rev Chil Salud Pública
2009; Vol 13 (2): 82-89
14.- Valdés H.J., Cancún S.S., Reyes P.A.E., Navarrete H.E.
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ANEXO 1: HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓNLugar y fecha: Camerino Z. Mendoza, Ver. A de Julio de 2011Por medio del presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado: Panorama clínico epidemiológico de los defectos del tubo neural en una institución de salud
Registrado ante el Comité Local de Investigación o la CNIC con el número: El objetivo del estudio es: Identificar las características clínico epidemiológicas de los defectos del tubo neural que se presentan en el hospital regional de Rio Blanco, Ver.
Se me ha explicado que mi participación consistirá en: Proporcionar los datos solicitados por el entrevistador, con el fin de obtener una perspectiva de la situación, lo más real posible.Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes: Pérdida de la confidencialidad del padecimiento ante la sociedad, el entrevistado se compromete a responder todas las interrogantes con la verdad y participar en todas las actividades en las que se le requiera; de esta manera, el paciente, podrá obtener beneficios como: un mejor servicio médico y un pronóstico más preciso de su enfermedad. El investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento, en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto.
El Investigador Responsable me ha dado seguridad de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.
Nombre y firma del pacienteNombre, firma y matrícula del Investigador Responsable
Testigos:______________________ ____________________
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ANEXO 2: CUESTIONARIO ESTRUCTURADO
No.Pac.
Edad mater-na
PesoMater-no
AHF No.Consulta
Consu-mo ácido fólico
Consumobarbitúrico
Edad Dell niño
Pesodel niño
Género Delproducto
Escolaridadmaterna
Procedencia de los padres
Consanguinidad de los padres
1234567891011121314151617181920
21
22
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24
25
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28
29
30
31
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33
34
35
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No. Tipo de Alcoho Tabaqu Consumo Consumo I.Por I. por Contac encefaloc anencefalia iniencefalia Espina bífida
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Pac. DTN -lismo
is-mo de ácido acetilsali
cí-lico
de anticonvu
l-sivo
rubeola toxoplas-mosis
toconplaguicida
ele
1234567891011121314151617181920
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39
40
50
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