Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Tomo I...del orificio de la arteria pulmonar. Cada...

10ANATOMÍA CLÍNICA

El complejo sistema cardiovascular tiene por función originar y mante-ner la circulación sanguínea. Está integrado por un órgano central, elcorazón, que actúa como una bomba aspirante e impelente y es el encar-gado de crear el impulso necesario para que la sangre, a través de unsistema adecuado de distribución, irrigue los tejidos.

El corazón está situado asimétricamente en el tórax, con sus dos ter-ceras partes hacia la izquierda de la línea media y una tercera parte haciala derecha; de aquí que su eje anatómico se desvíe 450 en el sujetonormolíneo, menos en el longilíneo y más en el brevilíneo.

Este órgano está formado por dos partes: el corazón derecho y el iz-quierdo, los cuales funcionan simultáneamente y se encuentran conec-tados a dos sistemas distintos de distribución. El corazón derecho envíasu sangre a través de las arterias pulmonares hacia la red vascular delpulmón, lo que se denomina circulación menor. El corazón izquierdoenvía su sangre a través de la arteria aorta al resto del cuerpo, lo querecibe el nombre de circulación mayor.

Por medio del sistema venoso la sangre de retorno circula hacia elcorazón derecho en donde se vierte; para ello existen dos grandes tron-cos venosos: la vena cava superior y la vena cava inferior. Al corazónizquierdo llega la sangre de retorno, desde los pulmones, por cuatrovenas pulmonares.

La sangre que en esta forma llega a las mitades del corazón no pasadirectamente a las dos grandes cavidades cardiacas denominadasventrículos, sino que primero llena las aurículas o atrios, por lo cualcada mitad cardiaca queda dividida en dos cámaras: aurícula y ventrículo.

Los compartimientos vasculares de que se compone el organismo tie-nen características especiales:

a) Sistema hepático. Está constituido por la arteria hepática, que llevauna pequeña parte de la sangre al hígado, y por el sistema porta (venaporta, sinusoides y venas suprahepáticas), que conduce la mayor par-te de la sangre a este órgano y la drena hacia la vena cava inferior.

b) Sistema gastrosplenointestinal. Aquí la sangre fluye hacia la venaporta y de esta al hígado.

c) Sistema de la cava inferior. Tanto el sistema de la porta como lossistemas independientes del riñón, órganos genitales y extremidades

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMACARDIOVASCULAR

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CAPÍTULO 10 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

inferiores desembocan en un gran tronco venoso quese denomina vena cava inferior.

d) Sistema de la ácigos. Otra de las peculiaridades delsistema venoso es la siguiente: las venas de las pare-des torácicas y las venas intercostales, son aferentes aun gran conducto colector, que es la vena ácigos; esta,a nivel del abdomen, se conecta con el sistema de lacava inferior, después atraviesa el tórax a la derechade la columna vertebral y, por último, desemboca enla vena cava superior. Los trastornos de la circulaciónde la vena ácigos suelen ocasionar efectos perjudicia-les en la cavidad pleural (derrames, etcétera).

e) Sistema de la cava superior. Los vasos cerebrales, losdel cuello y los de las extremidades superiores, tam-bién desembocan en la vena cava superior.

f) Sistema arterial. Todos los vasos que en alguna formase relacionan con los ventrículos se denominan arte-rias, independientemente del tipo de sangre quecircula por los mismos, pues el nombre en sí lo deter-minan las características propias de su estructurahistológica. Las grandes arterias se subdividen sucesi-vamente en otras más pequeñas hasta llegar a consti-tuir vasos microscópicos de estructura diferente deno-minados capilares. De los capilares la sangre pasa apequeñas venas que desembocan en otras de mayorcalibre hasta constituir los grandes troncos venosos queconducen la sangre de retorno al corazón.

g) Sistema linfático. Representa una vía accesoria por lacual los líquidos de los espacios intersticiales puedenllegar a la sangre.La linfa es recogida por los vasos linfáticos y pasa pri-meramente por los ganglios; de estos, la linfa es toma-da por nuevos colectores y se vierte al final en dosgruesos troncos, que son: el conducto torácico a la iz-quierda, y la gran vena linfática a la derecha, los cua-les conducen la linfa a gruesas venas de la base delcuello (confluentes entre las venas yugulares internasy subclavias).

Anatomía del corazón

Al corazón se le consideran dos serosas: el endocardio,membrana que recubre toda la superficie interna del ór-gano y forma las válvulas, y el pericardio, especie desaco que contiene al corazón. Entre las dos serosas estála capa muscular o miocardio (fig. 10.1).

El corazón está colocado en forma oblicua en el tórax,con la base hacia atrás y a la derecha, el vértice haciadelante y a la izquierda. Esta característica determina quela proyección de este órgano en la cara anterior del tóraxo región precordial esté formada por el ventrículo dere-cho en su mayor parte, y solo una pequeña parte (la iz-quierda) la constituye el ventrículo izquierdo; atrás y a la

derecha se corresponde con la aurícula derecha. La caraposterior del corazón está constituida por el ventrículoizquierdo y principalmente, por la aurícula izquierda. Sucara diafragmática la forma el ventrículo izquierdo, elventrículo derecho y la aurícula derecha, y, por último, labase corresponde a las dos aurículas.

Este órgano está formado por cuatro cavidades o cá-maras: dos aurículas y dos ventrículos que se pueden pre-cisar exteriormente por la existencia de cisuras o surcosdonde se localizan los vasos nutricios del mismo. Estossurcos son: el auriculoventricular y los dos interventri-culares (anterior y posterior).

Corazón derechoLa aurícula derecha, de pared muscular bastante del-

gada, realiza una función contráctil muy modesta; pre-senta en su parte anterosuperior una evaginación trian-gular: la orejuela derecha. Recibe la sangre venosaproveniente de las venas cavas superior e inferior y delseno coronario. Se encuentra separada del ventrículo de-recho –con el que se continúa– por medio de la válvulaauriculoventricular, denominada tricúspide, por disponerde tres hojas o valvas, y de la aurícula izquierda, por eltabique interauricular o septum interauricular, de 2,5 mmde grosor y constituido mayormente por tejido muscular,aunque su porción posteroinferior es más delgada y decarácter fibroso (foramen ovale).

Esta aurícula está situada en la base del corazón ha-cia atrás y a la derecha. En ella terminan: la vena cavasuperior, que desemboca en una especie de seno o ex-cavación aislada del resto de la cavidad por un estrechosurco o hendidura; la vena cava inferior, que disponede una especie de válvula denominada válvula semilunarincompleta o válvula de Eustaquio, que impide parcial-mente el reflujo sanguíneo (los orificios de ambas ve-nas cavas se encuentran situados cerca del tabiqueinterauricular); las venas coronarias, que desembocana través del seno coronario; la válvula de Tebesio, queestá situada a ese nivel, cerca del borde inferior del ta-bique interauricular.

La comunicación auriculoventricular derecha se sitúa alo largo de una línea horizontal que se dirige de atrás haciadelante, de derecha a izquierda y ligeramente hacia abajo;este orificio es de forma oval, mide unos 12 mm y tieneuna circunferencia aproximadamente de 100-120 mm. Secierra por la válvula tricúspide cada una de cuyas tres ho-jas o valvas está unida al ventrículo por una cuerdatendinosa que se inserta en los músculos denominadospapilares. Las distintas hojas de la válvula se disponenasí: una inferior, cerca del diafragma; otra medial, junto altabique interventricular y la tercera, anterior, por delantedel orificio de la arteria pulmonar. Cada músculo papilarcontrola las mitades adyacentes de dos hojas valvulares.

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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I

Fig. 10.1 Anatomíadel corazón.

Tronco braquiocefálico (arteria innominada)

Vena braquiocefálica (innominada) izq.

Arco de la aorta

Arteria carótida común izq.

Vena yugular interna izq.

Tronco pulmonar

Nervio vago izq.

Ligamento arterioso

Arteria pulmonar izq.

Seno transversodel pericardio

Raíz del pulmón

Ventrículo izq.

Borde agudo

Surco interventricularanterior

Cono arterioso

Ventrículo der.

Surcocoronario

Aurícula der.

Orejuela der.

Vena pulmonarsuperior der.

Nervio frénico der.y arteria y venapericardiofrénicas der.

Arteria y venasubclavias der.

Nervio frénico der.

Vena braquiocefálica(innominada) der.

Borde cortado del pericardio en el sitiodonde se repliega en los grandes vasos

Borde cortadodel pericardio

Bordeobtuso

Ápex

Orejuela izq.

Borde cortadodel pericardio

Borde cortadode la pleura

Raízdel pulmón

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El ventrículo derecho recibe la sangre de la aurícula através de la válvula tricúspide. Consta de dos partes distin-tas: una es el tracto de entrada o cámara de repleción, si-tuado por debajo del orificio tricuspídeo; la otra es el tractode salida, que es un infundíbulo oblicuo hacia arriba y a laizquierda, y que constituye el paso entre la cámara de re-pleción y el orificio de la arteria pulmonar; ambas partesse encuentran separadas entre sí por una zona ligeramenteestrecha, el ostium infundibuli o puerta del infundíbulo.En la pared de la cámara de repleción y en especial en eltabique, se hallan prominentes columnas musculares; porel contrario, la pared infundibular es lisa.

Al efectuar un corte transversal en el ventrículo dere-cho se observa su forma circular y su pared con un grosoraproximado de 4,1 mm en la base; la arteria pulmonar,que se dirige hacia arriba y luego hacia la izquierda, cuyacircunferencia es de un diámetro aproximado de 70 mm ydispone de una válvula sigmoidea pulmonar de tres valvas,cada una de ellas con un pequeño nódulo hacia la partemedia de su borde libre. La inserción de la pulmonar, enforma de tejido fibroso, se pierde entre las fibras muscula-res del ventrículo. Encima de cada valva hay una especiede nicho o dilatación que se denomina seno de Valsalva.

Corazón izquierdoLa aurícula izquierda resulta menor que la derecha y

presenta, al igual que aquella, una evaginación: la orejuela.Recibe la sangre del pulmón a través de las venaspulmonares por su cara posterior, dos de ellas cerca deltabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la iz-quierda. Un pequeño surco separa esta estructura delventrículo izquierdo.

Esta aurícula es la cavidad más distante de todas lasque componen el órgano cardiaco, y por eso entra en ín-timo contacto con la aorta descendente, el esófago y lacolumna vertebral. Se continúa en comunicación con elventrículo correspondiente por medio de la válvulaauriculoventricular izquierda o válvula mitral.

La válvula mitral es de forma redondeada, con unacircunferencia de 90-101 mm aproximadamente; se diri-ge oblicuamente hacia delante a la izquierda y algo haciaabajo. Está formada por tejido fibroso que forma dosvalvas, por lo que también se le llama bicúspide.

Las valvas disponen, al igual que las de la tricúspide,de cuerdas tendinosas y músculos papilares; una de lasvalvas es arterial y medial, por lo que se denomina valvaaórtica de la mitral, y la otra está situada lateralmente yhacia atrás. Cada músculo papilar, uno anteroizquierdo yotro posteroderecho, controla las mitades adyacentes decada valva.

El ventrículo izquierdo recibe la sangre de la aurículaa través de la válvula mitral y la envía hacia la aorta pormedio de las válvulas semilunares. Aquí ocurre igual que

en el lado derecho; la masa de sangre se divide en doscorrientes bien definidas: la de entrada, situada posterior-mente, y la de salida, situada en un plano anterior. Elventrículo tiene forma circular, con un grosor en sus pa-redes de aproximadamente 10,2 mm.

La aorta al nacer se dirige oblicuamente hacia arriba,atrás y a la derecha. Su luz es redondeada y de unos67 mm de circunferencia. La separa del ventrículo la vál-vula sigmoidea aórtica, que dispone de tres valvas, simi-lares en todo a las de la arteria pulmonar.

El tabique interventricular está formado por fibrasmusculares cuyo grosor es de aproximadamente 10 mm,aunque en la base está constituido por un tejido fibrosomás delgado (2 mm) denominado pars membranacea,de forma triangular, de concavidad hacia la izquierda.

Es de notar que la valva anterior de la mitral se insertasobre el tabique, un poco más arriba que la valva septalde la tricúspide, de tal forma que en una extensión dealgunos milímetros el tabique separa directamente elventrículo izquierdo de la aurícula izquierda.

Estructura del miocardioEl tejido muscular del corazón, miocardio, a pesar de

tener un aspecto estriado, se diferencia de los músculosesqueléticos por estar compuesto no de fascículos aisla-dos, sino de una red de fibras musculares unidas entre síy por su núcleo central. La fibra miocárdica es particu-larmente rica en mitocondrias, lo cual manifiesta el altonivel metabólico oxidativo de estas fibras.

Estructura de las aurículas

En las aurículas se distinguen dos capas musculares:una superficial y otra profunda. La superficial está cons-tituida por fibras dispuestas circularmente o en sentidotransversal, y la profunda, por fibras longitudinales que,iniciándose por sus extremos en los anillos fibrosos querodean los orificios auriculoventriculares, abarcan en for-ma de asa a cada aurícula. Las fibras de la capa superfi-cial abarcan a las dos aurículas; las de la capa profundapertenecen por separado a una u otra aurícula. Alrededorde los grandes vasos venosos que desembocan en lasaurículas se encuentran fuertes fibras circulares.

Se ha señalado que el miocardio auricular tiene unmayor contenido acuoso y de fibras colágenas que elventricular

Estructura de los ventrículosDe acuerdo con una vieja descripción, los ventrículos

constituyen dos sacos musculares envueltos dentro de untercero. Estudios más recientes demuestran que elmiocardio está formado por numerosos músculos quepueden disociarse y que poseen irrigación sanguínea in-dependiente.

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En los ventrículos pueden distinguirse tres capas mus-culares: una superficial delgada (capa externa), formadapor fibras longitudinales que se inician en la lámina fibrosadel surco auriculoventricular derecho y se dirigenoblicuamente hacia abajo, extendiéndose también alventrículo izquierdo y después de rodear la punta del co-razón, se arrollan a manera de asa hacia el interior cons-tituyendo la capa longitudinal interna, cuyas fibras se in-sertan por sus extremos superiores en los anillos fibrosos.La capa media, situada entre las capas longitudinales, ex-terna e interna, cuyas fibras siguen una dirección más omenos circular, con la particularidad de que a diferenciade las fibras de la capa superficial no pasan de unventrículo al otro, sino que son independientes para cadauno de ellos.

Las fibras miocardiacas (miofibrillas) constituyen unaclase especial de fibras musculares estriadas, y tienencomo carácter especial la propiedad de subdividirse yunirse repetidamente, en tal forma, que constituyen unaespecie de red o sincitio.

Sistema automático o específico del corazónNumerosas formaciones de tejido más específico se

encuentran a nivel del miocardio, las cuales poseen ha-bilidad desarrollada en alto grado para producir es-tímulos periódicos y para la coordinación de la activi-dad de la musculatura de las distintas cámaras. Estapropiedad se denomina automatismo. El sistema auto-mático, también conocido con el nombre de sistemaexcitoconductor del corazón, puede dividirse en dospartes: el sistema sinoauricular y el sistema auricu-loventricular.

Sistema sinoauricular

Está integrado por el nódulo de Keith-Flack, nódulosinusal o nódulo Sinu-Atrial (S-A) y por sus fibras derelación.

El nódulo S-A está situado en la unión de la vena cavasuperior con la aurícula derecha y se extiende en formade una cresta curvilínea hacia abajo, hasta la desemboca-dura de la vena cava inferior. Tiene un largo aproximadode 25-30 mm y un grosor de 2-5 mm.

Las fibras de relación se extienden desde el nódulohacia fuera en forma radiada en todas direcciones, y rápi-damente se sumergen o se anastomosan con las fibrascomunes a la aurícula.

No existen ramificaciones diferenciadas anató-micamente en la aurícula. A pesar de ello, ciertas ramasllaman la atención por su corto tamaño. Una de estas esla de Bachmann, fascículo sinoatrial, que conecta laaurícula izquierda con la derecha; otras arborizacionesconectan el nódulo S-A con el nódulo auriculoventricular(nódulo A-V). Este sistema conductor se encuentra com-

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puesto por un complejo de fibras musculares de estructu-ra especial (haces internodales) que se distinguen por suescasez en miofibrillas y abundancia en sarcoplasma, porlo que son más claras.

Sistema auriculoventricular

Está formado por el nódulo A-V con sus fibras de re-lación, el haz o fascículo de His y sus ramificaciones ored de Purkinje.

El nódulo A-V (nódulo de Tawara) es una forma-ción redondeada que se encuentra presente en la por-ción posterior e inferior del tabique auricular. Tieneunos 5 mm de largo por 2 ó 3 mm de ancho; las fibrasde relación lo conectan con la aurícula derecha, con eltabique y con la aurícula izquierda. Gradualmente estenódulo se convierte en una ramificación fina que es elhaz de His o fascículo atrioventricular, el cual se diri-ge por entre los tejidos fibrosos a la base de los ven-trículos.

El haz de His se divide en dos ramas: derecha e iz-quierda, y esta última se subdivide en los fascículos ante-rior y posterior.

En cierto sentido el ventrículo izquierdo posee dos re-des de Purkinje, una dependiente de la división anterior,y la otra de la división posterior. Las dos divisiones de larama izquierda se insertan respectivamente en los múscu-los papilares anterior y posterior del ventrículo izquier-do. La profusa arborización de las redes de Purkinje soloocurre después que las dos divisiones alcanzan sus res-pectivos músculos papilares.

La rama derecha es más delgada y larga que el troncode la rama izquierda, y se inserta en el músculo papilaranterior del ventrículo derecho.

El segmento del haz de His del cual nace la rama iz-quierda es llamado porción ramificante, mientras que elsegmento que queda por encima es la porción penetran-te. No hay verdadera bifurcación del haz de His en elhumano. El extremo terminal, donde la rama derecha sesepara de la parte más anterior de la rama izquierda, hasido llamado pseudobifurcación.

En los seres humanos normales el haz de His repre-senta la única conexión muscular entre las aurículas ylos ventrículos.

El tejido de conducción del corazón es ligeramentediferente del resto del miocardio. Sus fibras son más fi-nas, menos claramente estriadas y se mezclan con un sis-tema rico en células nerviosas, troncos nerviosos y fibrillasnerviosas.

Se ha descrito la presencia de elementos nerviosos enlos fascículos que forman parte del sistema nervioso ge-neral del corazón, por eso, los fascículos sinoatrial yatrioventricular deben ser considerados como formacio-nes neuromusculares complejas.


Estructura del pericardioEl pericardio visceral es una delgada lámina de células

adheridas al corazón, la cual se denomina epicardio. Elpericardio parietal, por el contrario, dispone de una túnicaserosa sostenida por un tejido fibroso fuerte que forma unaespecie de saco. La pleura mediastinal recubre en gran parteel saco pericárdico. Una discreta cantidad de líquido seencuentra presente normalmente en la cavidad pericárdica.Ello facilita los movimientos del corazón.

La base del saco pericárdico se adhiere íntimamente aldiafragma formando un área triangular que incluye uncentro fibroso y parte del músculo diafragmático. Un hiatofino (el espacio de Larray) permite al pericardio estar encontacto con el peritoneo.

El pericardio dispone de algunos engrosamientos a losque se denominan ligamentos y que conectan el saco conlas estructuras vecinas. La parte superior del sacopericárdico se mantiene en íntimo contacto con los gran-des vasos, principalmente con la vena cava superior, la aortay la arteria pulmonar; a ese nivel el tejido fibroso delpericardio se funde gradualmente con la túnica externa delos vasos. Por el contrario, la túnica serosa del saco se con-tinúa con el epicardio. La línea de inserción es ligeramenteirregular y tiene aproximadamente 50 mm de circunferen-cia, comenzando en el nacimiento de la arteria pulmonar ydescendiendo a unos 68 mm de la aorta.

La vena cava superior tiene una sección extrape-ricárdica y otra intrapericárdica. La vena cava inferiorsolamente tiene un corto curso intratorácico (10-15 mm).La apertura de las dos venas hepáticas en el interior de lacava también se produce a nivel del diafragma o ligera-mente por encima del mismo; en tales casos la cubiertapericárdica cubre no solo parte de la cava inferior, sinotambién una pequeña porción de las venas hepáticas.(fig. 10.2).

Estructura del endocardioEl endocardio es una membrana blanquecina,

translúcida, que cubre toda la superficie interna del cora-zón; está constituido por tres túnicas diferentes, la más in-terna es un verdadero endotelio. El endocardio, por su ori-gen, corresponde a la pared vascular y sus tres túnicas serelacionan con las tres túnicas vasculares: la externa, conla adventicia; la media, con la media y la interna con laíntima. Las válvulas también tienen un endotelio que sesostiene por tejido conectivo. Las túnicas de las válvulascardiacas normalmente no poseen vasos sanguíneos.

GRANDES VASOSLos grandes vasos –aorta y arteria pulmonar– tienen

características propias. La arteria pulmonar posee un ta-maño aproximado de 50 mm. Casi inmediatamente que

se origina, se divide en dos grandes troncos: el derecho yel izquierdo, este último constituye la prolongación deesta arteria.

La aorta es la arteria más grande del organismo. Pri-mero se dirige hacia arriba, aorta ascendente; despuéshacia atrás cabalgando sobre el bronquio izquierdo, ca-yado de la aorta; y por último, hacia abajo a lo largo dela columna vertebral, aorta descendente, a la que se de-nomina aorta torácica, por encima del diafragma, y aortaabdominal, por debajo de este.

Las arterias coronarias son ramas de la aorta ascen-dente, cuyos orificios u ostia, se encuentran por encimade las dos sigmoideas anteriores del orificio aórtico.

El cayado de la aorta da origen también a una serie deramas: el tronco braquiocefálico, que a corta distancia sedivide en las arterias subclavia derecha y carótida dere-cha; la subclavia izquierda y la carótida izquierda, na-cen directamente del cayado.

Por encima de las válvulas aórticas existe una dilata-ción: el bulbo aórtico, que contiene tres senos de Valsalvao senos aórticos, también denominados los dos anterioressenos coronarios, derecho e izquierdo. Entre el cayado y laaorta descendente existe un estrechamiento que se denomi-na istmo aórtico, seguido a menudo por una dilatación. Unaespecie de zona tubular de tejido fibroso (anillo fibroso)une el ventrículo izquierdo con la aorta ascendente.

Otros puntos de cierto valor a considerar con respectoa los troncos arteriales son:

1. La división de la carótida primitiva en interna y exter-na. En el punto en que se verifica esta división o bifur-cación existe una ligera dilatación que constituye elseno carotídeo, que se encuentra a nivel del cuello,por encima del cartílago cricoides.

2. La división de la aorta abdominal en dos grandes va-sos –las iliacas primitivas–, se verifica a unos 10 mmpor encima de la cicatriz umbilical.

Estructura de las arterias

Toda arteria dispone de tres capas:

1. La capa interna o túnica íntima.2. La capa media o túnica media.3. La capa externa o túnica externa.

Las diferencias marcadas que existen en la estructurade la túnica media, facilitan la división de estos vasosdentro de dos grandes grupos: arterias grandes y arteriaspequeñas.

Las arterias grandes tienen la túnica íntima constitui-da por un endotelio que descansa sobre tejido conectivoy que contiene diferentes láminas. La túnica media estáformada por gran cantidad de tejido elástico con algunaspocas células, sostenido por tejido conectivo corriente.

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Fig. 10.2 Pericardio.

Arteria epigástricasuperior izq.

Arteria carótida común izq.

Tráquea

Vena braquiocefálica (innominada) izq.

Vena yugular interna izq.

Nervio vago izq.

Nervio recurrente izq y arco aórtico

Arteria torácica int.(mamaria int.) izq.

Nervio frénicoy arteria y venapericardiofrénicas izq.

Pleura mediastínica

Pulmón izq.

Arteria musculofrénica izq.Pleura

Arteria torácicainterna (mamariainterna) izq.Línea de fusión

del pericardiocon el diafragma

Pericardio

Diafragma

pericárdica

diafragmática

costal

Vena cava superior

I costilla der.

Arteria y venasubclavias der.

Vena yugular ext. der.

Plexo braquial der.

Músculo escaleno ant. der.

Nervio frénico der.

Vena braquiocefálica (innominada) der.

Tronco braquiocefálico (a. innominada)Timo

Venas tiroides inf.

Pulmónder.

Arteria y venapericardiofrénicasy nervio frénicoder.

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Las pequeñas arterias tienen la túnica íntima consti-tuida por un endotelio que descansa sobre tejido elástico.La túnica media es gruesa, típicamente muscular y cu-bierta por células lisas que se disponen en forma circular.La túnica externa o adventicia es gruesa y está formadapor tejido conectivo que usualmente contiene algunas lá-minas elásticas.

Las arterias medianas y grandes tienen sus propiosvasos en la túnica externa; ellos pueden penetrar en latúnica media y son denominados vasa vasorum.

La conexión entre la túnica media, muscular, y la túni-ca externa, elástica, de las arterias adquiere, por su fun-ción, una importancia especial.

Los nervios que inervan a las pequeñas arterias for-man plexos en la túnica externa, entre esta y la media, yen el interior de esta última.

La pared capilar está integrada por células endotelialesunidas por sus bordes y que se encuentran sostenidas poruna red reticular delicada de tejido conectivo con algu-nas células de Rouget, las cuales no deben confundirsecon elementos musculares.

Estructura de las venasLas paredes venosas contienen tres clases diferentes

de túnicas: la íntima, similar a la de las arterias, tiene unendotelio con una membrana elástica; la media, que esmucho más fina que la de las arterias de diámetro simi-lar, contiene elementos elásticos y musculares en una redde tejido conectivo laxo o suave; la externa, que es mu-cho más gruesa que la de las arterias y puede contenerelementos musculares.

Las venas pueden tener unas bolsas membranosas lla-madas válvulas, las cuales se observan, por lo general, enlas venas de tamaño mediano y en las venas de las extre-midades. Estas válvulas están constituidas por un dobleendotelio con una fina capa de tejido conectivo entre sushojas.

Tanto las venas grandes como las medianas tienen suspropios vasos que corren por la túnica externa y son de-nominados también vasa vasorum.

ARTERIAS DEL CORAZÓNDos vasos arteriales suministran la sangre a todo el

corazón. Ellos son las arterias coronarias, izquierda yderecha, ramas de la aorta ascendente (fig. 10.3).

La arteria coronaria izquierda rodea parcialmente a laarteria pulmonar, se introduce en el surco interventricularpor su parte anterior y se prolonga por la arteria descen-dente anterior a la rama interventricular que corre haciael ápex o vértice del corazón. Esta arteria aporta sangre ala superficie anterior de los ventrículos. Una rama de laarteria coronaria izquierda, la rama circunfleja, poco des-pués de su nacimiento abandona el tronco principal y ro-

dea al corazón pasando a lo largo del surco auriculoven-tricular izquierdo.

La arteria coronaria derecha se origina en la aorta ysiguiendo la parte anterior del surco auriculoventricularderecho alcanza al surco interventricular posterior, don-de la rama descendente posterior continúa en direcciónal vértice. Esta arteria aporta sangre a toda la superficieposterior de los ventrículos.

En un 80 % de los casos, cada aurícula es irrigada porsu respectiva arteria coronaria. Por el contrario el tabiqueinterventricular y la parte adyacente de los ventrículossiempre tienen una irrigación mixta: la coronaria dere-cha irriga el tercio posterior del tabique interventriculary la arteria coronaria izquierda, los dos tercios anterioresdel tabique.

La arteria izquierda irriga mayormente la parte ante-rior, mientras que la derecha hace lo mismo con la parteposterior.

Las arterias coronarias derecha e izquierda se originanen el bulbo aórtico, por debajo de los bordes superioresde las válvulas semilunares, por eso durante la sístole, laentrada en las arterias coronarias está cerrada por las vál-vulas y las propias arterias son comprimidas por la con-tracción del músculo cardiaco, como consecuencia la irri-gación del corazón disminuye durante la sístole; la sangrepenetra en las coronarias durante la diástole, cuando losorificios de entrada de dichos vasos, no están cerradospor las válvulas semilunares.

La red coronaria puede dividirse esquemáticamente endos secciones:

1. Los grandes troncos que corren a lo largo de la super-ficie del corazón.

2. Los pequeños vasos que penetran profundamente den-tro del miocardio y que se encuentran supeditados alos efectos de las contracciones cardiacas.

Existen unas cuantas ramas anastomóticas entre laspequeñas arterias coronarias que no se desarrollan

Fig. 10.3 Arterias coronarias.

Ramainterventricular(descendente anterior)

Arteriacoronaria der.

Arteria coronaria izq.

Rama circunfleja

Rama marginal Rama interventricular(descendente posterior)

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exageradamente, a no ser en los pacientes de edad o cuan-do ocurre una afección cardiaca coronaria.

Estas comunicaciones permiten transportar la sangreen una y otra dirección y conectan las ramas de lacoronaria derecha con las ramas de la coronaria izquier-da. A menudo existe una amplia anastomosis entre loscapilares de los dos sistemas.

La distribución de las coronarias no es igual en todoslos corazones; se observan diferentes variantes del de-sarrollo de las arterias coronarias, que dan lugar a tresformas de irrigación cardiaca: una uniforme, con un de-sarrollo igual de las dos arterias coronarias; otra en laque predomina el grupo coronario derecho, y la terceraen que predomina la circulación coronaria izquierda.

El nódulo S-A recibe irrigación solamente de una delas arterias auriculares; naturalmente, esto puede ser va-riable en dependencia de que sea una rama de la circunfleja

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derecha o de la izquierda. Esta arteria da origen a un ani-llo vascular que rodea al orificio de la vena cava supe-rior.

Además del tipo convencional de irrigación sanguí-nea, el miocardio puede estar irrigado:

1. Por las anastomosis extracardiacas.2. Por los vasos de Tebesio.3. A través de una inversión de la circulación de las ve-

nas coronarias.

VENAS DEL CORAZÓNLa sangre venosa del corazón puede circular a través

de distintas vías:

1. Por la gran vena cardiaca que termina en el senocoronario, dilatación venosa que se abre dentro de laaurícula derecha (fig. 10.4).

Fig. 10.4 Venasdel corazón: a, caraesternocostal; b, caradiafragmática.

Arteria coronaria izq.Rama circunflejade la arteriacoronaria izq.

Gran vena cardiaca

Rama interventricularanterior (descendenteanterior) de la arteriacoronaria izq.

Venascardiacasant.

Rama auricular der.ant.de la arteriacoronaria der.

Arteria nodal

Arteria nodal

Venacardiacapequeña

Arteriacoronariader.

Arteriacoronaria der.

Rama interventricularposterior (descendenteposterior) de la arteriacoronaria derecha

Vena oblicuade la aurículaizq. (Marshall)

Gran vena cardiaca

Rama circunflejade la arteriacoronaria izq.

Seno coronario

Vena posteriordel ventrículo izq.

Vena cardiacamedia

Nódulosinusal (S-A)

a

b


2. Por pequeñas venas que corren a lo largo de la superfi-cie del corazón y se abren independientemente en laaurícula derecha.

3. Por los vasos de Tebesio, los cuales se abren directa-mente en cualquiera de las cuatro cavidades cardiacas.

4. Por las conexiones luminar y arteriosinusoidal, que seproducen dentro de las cavidades cardiacas.

VASOS LINFÁTICOSLos vasos linfáticos del corazón forman una extensa

red subendocárdica más desarrollada a nivel de losventrículos. El mayor colector de estos vasos corre su-perficialmente por los surcos del corazón y se conectacon los nódulos linfáticos situados en la bifurcación de latráquea, el colector izquierdo; el derecho alcanza losnódulos linfáticos anterosuperiores izquierdos delmediastino, situados en el arco de la aorta.

Conexiones existentes entre la red supradiafragmáticae infradiafragmática, pueden tener alguna importancia enla propagación de bacterias del peritoneo al pericardio, oviceversa.

NERVIOS SENSITIVOS DEL CORAZÓNEstímulos habituales aplicados al miocardio no cau-

san dolor. Sin embargo, las lesiones del sistema coronarioson causa frecuente de dolor.

La inervación del músculo cardiaco, de estructura yfunción específicas, se caracteriza por su complejidad,ya que está constituida por múltiples plexos. Todo el sis-tema nervioso cardiaco consta de las partes siguientes:

1. Troncos aferentes y eferentes.2. Plexos en el propio corazón.3. Formaciones ganglionares relacionadas con los plexos.

Los nervios del corazón pueden clasificarse desde elpunto de vista funcional en cuatro grupos: inhibidores,aceleradores, depresores e intensificadores. Estos gruposde nervios entran en la composición del nervio vago ydel sistema simpático (fig. 10.5).

Los nervios simpáticos, principalmente las fibrasposganglionares, parten de los tres ganglios cervicales yde los cinco ganglios torácicos superiores. El nerviocardiaco cervical superior, del ganglio cervical superior;el cardiaco cervical medio, del ganglio cervical medio; yel cardiaco cervical inferior, del ganglio cervicotorácicoo ganglio estrellado.

Los nervios cardiacos torácicos parten de los gangliostorácicos de la cadena simpática.

Las ramas cardiacas del nervio vago se inician ensu porción cervical: ramas cardiacas superiores; en suporción torácica: las ramas cardiacas medias; y en elnervio laríngeo recurrente (rama del vago): las ramascardiacas inferiores. Estas ramas nerviosas al llegar al

corazón se reúnen en dos grupos, el superficial y elprofundo, en íntimo contacto con los ganglios linfáticosde la región traqueal, formando dos plexos, el cardiacosuperficial y el cardiaco profundo, que se continúanen los plexos coronarios y en el plexo subepicárdico,partiendo de este último las ramificaciones intraor-gánicas.

Las fibras nerviosas aferentes se inician en los recep-tores del miocardio, del pericardio, del endocardio y enlas arterias coronarias y aorta, y, junto con las eferentes,se extienden, entrando así en la estructura del nervio vagoy del sistema simpático.

Existen, además, rami comunicantes blancos que co-munican los ganglios simpáticos torácicos con las raícesposteriores de la médula espinal.

FISIOLOGÍA CLÍNICA

El corazón es el órgano que impulsa la sangre por el sis-tema circulatorio. Cada una de las partes de que consta,desempeña un papel especial en la producción y la utili-zación de su contracción.

En su accionar mecánico hay sendas bombasimpelentes en paralelo, una para la circulación sistémica,la izquierda, y otra para la circulación pulmonar, la de-recha.

MIOCARDIOEl músculo cardiaco tiene cuatro propiedades funda-

mentales: automatismo o cronotropismo, conductibili-dad o dromotropismo, excitabilidad o bathmotropismoy contractilidad o inotropismo. Estas propiedades de-penden de su metabolismo aeróbico, y emergentementeanaeróbico, con la consiguiente transferencia de iones através de la fibra miocardiaca, durante sus estados deacción, recuperación y reposo. Las diversas concentra-ciones de iones se producen en uno y otro lado de lamembrana de la fibra miocardiaca, con las consiguien-tes diferencias de potencial eléctrico, conocido comopotencial transmembrana, que tiene tres fases sucesi-vas: el potencial de reposo, el de acción y el de recupe-ración, correspondiendo el primero a la diástole y losotros dos a la sístole.

Automatismo o cronotropismoEs la propiedad de producir estímulos rítmicos. Aun-

que presente en todo el miocardio, esta propiedad estáaltamente desarrollada en el sistema específico, o sea,en el marcapaso (que es el nódulo sinoauricular) y en elsistema conductor, especialmente en sus partes más al-tas, como se demuestra en los diferentes ritmos auto-máticos.

109


Fig. 10.5 Nervios del corazón.

Núcleo del tracto solitario

Médulaoblongada

Nervios vagos

Nervios cardiacos vagalescervicales superiores

Nervios cardiacos vagalescervicales inferiores

Conexionesascendentes

D1

Plexo cardiaco

IV ganglio simpático torácico

Nervios cardiacossimpáticos torácicos

Ramo comunicante gris

Ramos comunicantesblancos

II gangliosimpático torácico

Nervio cardiacovagal torácico

Nervio cardiacosimpático cervical inf.

I nervio torácico

Ganglio estrellado

Asa de la subclavia

Ganglio vertebral

Nervio cardiacosimpático cervical medio

Ganglio simpáticocervical medio

Nervio cardiaco simpáticocervical superior

Ganglio simpáticocervical superior

Núcleo vagal dorsal

D4

D2

D3

CLAVESimpáticopreganglionarSimpáticoposganglionar

Vagal preganglionarVagal posganglionar

Simpático aferenteVagal aferente

110


Conductibilidad o dromotropismoEs la capacidad de recibir y trasmitir estímulos. Está

influida por la duración del período refractario.

Excitabilidad o bathmotropismoEs la capacidad de reaccionar frente a estímulos deter-

minados. Esta propiedad es común a todos los músculosestriados, pero tiene características especiales en el múscu-lo cardiaco debido a la gran duración de los períodos re-fractarios.

Contractilidad o inotropismoEs la propiedad del músculo de acortarse, la cual es

común a todos los músculos: lisos y estriados.Existe diferencia entre el automatismo del miocardio or-

dinario y el del miocardio especializado, manteniéndose enel primero la polaridad del potencial de reposo negativo enel interior de la fibra en relación con el exterior en un valorde alrededor de – 90 mV, para permanecer más o menosigual hasta la nueva activación; mientras que en el miocardioespecializado (sistema automático o específico del corazón)disminuye gradualmente, y cuando llega a los – 60 mV, um-bral del automatismo, se produce una autoexcitación, másprecoz en el nódulo sinusal que en el nódulo auriculo-ventricular o en el idioventricular; el primero rige el ritmocardiaco, por lo que se le denomina marcapaso efectivo; losotros que quedan como emergentes, o sea, los marcapasospotenciales, son entonces abolidos.

El automatismo del nódulo sinusal oscila entre 40 y150 impulsos por minuto, el del nódulo auriculoven-tricular es solo de 30-50 impulsos, y el del idioventricularde 18-30 impulsos por minuto.

Al potencial de reposo ya mencionado continúa el deacción, que corresponde al fenómeno de activación, quese inicia con la sístole; ocurre una pérdida súbita total dela negatividad interior de la fibra en relación con la exte-rior, o sea, una completa despolarización de la fibra. Acontinuación, esta se vuelve a polarizar, potencial de re-cuperación, y llega de nuevo al potencial de reposo, sien-do totalmente inexcitable hasta los – 60 mV, límite entreel período refractario absoluto y el relativo.

El estímulo que se origina en el nódulo sinusal se propa-ga por continuidad excéntricamente, primero a las paredesde la aurícula derecha, y seguidamente a las de la izquierda.Después de activadas las aurículas, el mismo estímulo llegaal nódulo auriculoventricular y descarga el automatismo deeste, iniciándose un nuevo estímulo que es conducido por elhaz de His y que activa al miocardio ventricular.

Leyes sobre las propiedades funcionales del miocardioLey del todo o nada

Cuando el corazón es estimulado, reacciona con unaintensidad máxima, cualquiera que sea la intensidad del

estímulo. La misma ley es cierta para una fibra aislada decualquier músculo esquelético de acuerdo con sus dife-rentes láminas fibrosas. Los estímulos fuertes obligan aun mayor número de fibras a contraerse y causan asimis-mo una contractura mucho mayor. Debido a la estructurasincitial del miocardio, todas las fibras cardiacas norma-les tienen la misma reacción y, por tanto, se contraen comouna unidad.

Variaciones de la excitabilidad y de la contractilidaddel músculo cardiaco debidas a estímulos mecánicos (ta-maño inicial de las fibras), químicos (concentración delos iones H), o fenómenos fisiológicos (cambios de lairrigación sanguínea, fatiga), pueden provocar distintasrespuestas de intensidad al estímulo, ello explica las ex-cepciones aparentes de esta ley, que se convierte en cier-ta cuando la afección permanece constante.

Ley del período refractarioLa cortedad extrema del período durante el cual el

músculo esquelético no es excitable (período refractario),provocaría una reacción gradual de contracciones y laaparición del tétanos. Ello es imposible en el músculocardiaco normal. Durante la contracción, el músculocardiaco no reacciona a los estímulos anormales (perío-do refractario absoluto). Después del final de la contrac-ción el músculo cardiaco se vuelve más o menos excita-ble (período refractario relativo), hasta que la excitabilidadacaba por ser enteramente normal.

Ley de la influencia del tamaño inicial

La distensión de las cámaras del corazón por un au-mento del flujo sanguíneo, aumenta la longitud de la fi-bra cardiaca y tiende a provocar contracciones propor-cionalmente mayores. Esta propiedad también esreconocida como Ley de Starling y es común a todos losmúsculos estriados.

NECESIDADES FISIOLÓGICAS DEL CORAZÓNEl corazón del mamífero cuando se le aísla y se le

somete a la perfusión, mantiene contracciones continua-das y rítmicas bajo ciertas condiciones. El líquido deperfusión debe contener oxígeno, mantenerse a una tem-peratura similar a la del cuerpo y poseer una presióndefinida.

El consumo de oxígeno por hora del corazón del ma-mífero aislado es de aproximadamente 3,24 mL/g delórgano en condiciones similares a las existentes en el or-ganismo en reposo.

Temperaturas entre 26 y 40 °C son bien toleradas ycausan variaciones proporcionales en el ritmo cardiaco.

El corazón aislado es muy sensible a los cambios dereacción del medio (pH), debido a que solo dispone deun limitado sistema tampón (buffer), de tal manera que

111


una pequeña concentración de ácido láctico de 0,7 % pro-voca arritmia severa.

Es importante la composición del líquido para mante-ner el corazón vivo. El calcio en exceso o en concentra-ción normal, pero con ausencia de potasio, aumenta laduración de la sístole y, finalmente, detiene al corazón enesta fase (rigor cálcico).

El potasio en exceso o en concentración normal, enausencia de calcio, aumenta la duración de la diástole yposteriormente detiene al corazón en esta fase (inhibi-ción potásica). Un aumento de la alcalinidad (pH alto)actúa igual que un exceso de calcio; y la disminución dela alcalinidad (pH bajo) actúa igual a un exceso de potasio.

Como la concentración de sodio resulta indispensableen el líquido de perfusión, se hace necesario que haya unaperfecta relación entre el calcio, el potasio y el sodio paraque se mantenga en buen funcionamiento el miocardio.

El dióxido de carbono tiene una acción muy compleja.Aparte de su acción sobre los centros de la médula (es-tímulo sobre el centro respiratorio, vasomotor y vagal),un exceso de dióxido de carbono actúa sobre el miocardiodeprimiendo el automatismo y la conductibilidad, por elcontrario, una concentración insuficiente tiende a acortarla diástole, hacerla incompleta y disminuir el gastocardiaco.

Metabolismo del músculo cardiacoEl corazón metaboliza glucosa, grasa y quizás amino-

ácidos y ácido láctico.La glucosa sirve en parte para restituir el glucógeno

gastado, y en parte se consume.El ácido láctico se absorbe de la sangre de las

coronarias, pero su utilización no ha sido aún demostra-da. Las grasas sustituyen a los carbohidratos cuando es-tos escasean, y no se ha comprobado que los aminoácidos,como tales, sean usados por el corazón.

El proceso de contracción miocárdica se debe a lainteracción que existe entre un complejo proteínico, laactomiosina (actina más miosina), y un nucleótidohidrosoluble, que es el trifosfato de adenosina (ATP). Lamiosina se une alATP por medio de los iones de magnesioy de potasio. Cuando existen concentraciones elevadas desales en el miocardio, el complejo miosina-ATP se man-tiene separado de la fracción proteica actina; por el contra-rio, cuando las concentraciones son bajas, la actina y lamiosina-ATP se unen. Esta relación en la concentracióniónica necesaria para provocar esta reacción, depende bá-sicamente de los cambios químicos que provoca en la fi-bra cardiaca la onda de despolarización eléctrica que reco-rre al miocardio en cada ciclo. Mientras se mantenganseparados la actina y la miosina-ATP, las fibras delmiocardio se mantienen alargadas y con un alto poder ener-gético (dilatación). Por el contrario, cuando estos factores

112

se unen se produce deshidratación y acortamiento de lasfibras con bajo poder energético (contracción).

Si en estas circunstancias cualquier proceso impide elacortamiento de la fibra, se provoca un gran aumento detensión.

Las reacciones químicas que tienen lugar en elmiocardio son similares a las que se producen en cual-quier músculo esquelético. Pueden resumirse en la formasiguiente:

a) El trifosfato de adenosina se descompone en ácidoadenílico y ácido fosfórico (esta reacción no requiereoxígeno).

b) La fosfocreatina se desdobla en ácido fosfórico máscreatina (no requiere consumo de oxígeno).

c) El glucógeno se convierte en ácido láctico (no requie-re oxígeno); parte de la energía resultante de esta reac-ción se utiliza para la resíntesis de la fosfocreatina.

d) El ácido láctico se consume dando lugar a la forma-ción de dióxido de carbono y agua (el oxígeno es ne-cesario para esta reacción); parte de la energía resul-tante se utiliza para la resíntesis del glucógeno.

La conversión del glucógeno en ácido láctico requiereun gran número de reacciones enzimáticas. Bajo condi-ciones fisiológicas el glucógeno muscular se desdobla enácido láctico y agua, provocando una gran cantidad deenergía. Entre los diferentes pasos, uno de los más im-portantes es el que tiende a la formación de ácido pirúvico.Cuando existe una disminución relativa de oxígeno, elácido láctico aumenta.

En el animal, tanto el glucógeno como el ácido lácticopueden ser conducidos hacia el corazón por la sangre,dada que su síntesis puede realizarse en otros lugares delorganismo. Una diferencia importante entre el músculocardiaco y el esquelético, es que el primero no puede to-lerar un gran déficit de oxígeno. Por lo tanto, la contrac-ción cardiaca no se produce si el corazón no recibe unflujo de oxígeno adecuado y continuo.

Marcapaso del corazón y sistema de conducciónEn el hombre, el marcapaso está situado dentro del

nódulo sinoauricular (nódulo S-A) o en el tejido vecino.Aparentemente la actividad del marcapaso, que es la causadel latido cardiaco, es el resultado de un desarrollo es-pontáneo de oscilaciones rítmicas de potencial eléctrico.Cuando ocurre un cambio de potencial de suficiente in-tensidad, se inicia y se propaga una descarga eléctrica, lacual origina la estimulación del miocardio vecino. Laconducción de esta descarga sigue las fibras del miocardioa distintas velocidades, que son directamente proporcio-nales al tamaño de la fibra.

Los estímulos producidos por la actividad delmarcapaso, usualmente llegan a los puntos más lejanos


del corazón antes de que cualquier otro estímulo puedadesarrollarse.

El impulso se propaga como una onda en la pared de laaurícula derecha, con una velocidad de 600-1 200 mm/s,así que el apéndice auricular derecho lo recibe aproxima-damente a los 0,03 s. Como la aurícula izquierda es excita-da solamente a los 0,045 s después de iniciarse el impulso,hay una pequeña diferencia de tiempo entre la excitaciónde la aurícula derecha y la de la izquierda. Esto demuestrala gran velocidad de la trasmisión interauricular.

Durante años se ha discutido acerca de la existenciade un sistema de conducción especial entre el nódulosinusal y el nódulo auriculoventricular. En los momentosactuales se han identificado tres fascículos o tractos finosque realizan esta conexión (fig. 10.6):

1. Tracto internodal anterior.2. Tracto internodal medio.4. Tracto internodal posterior.

Algunos de estos tractos se subdividen a su vez.La onda de propagación sufre una detención bien de-

finida a nivel del nódulo auriculoventricular; hasta elpresente se desconoce si ello es provocado por una re-sistencia específica a nivel del mismo, o porque dichoimpulso es remitido a otro centro desconocido aún. Apartir de este punto la onda eléctrica progresa a gran

velocidad por el fascículo de His y sus ramas. Comoresultado de las características del tabique, y especial-mente de su superficie endocárdica, es excitado en pri-mer lugar dicho tabique y después los músculospapilares, y aproximadamente a los 0,04 s de iniciadoel estímulo en el punto de partida del nódulo auriculo-ventricular, toda la superficie endocárdica del ventrículoha sido activada, aventajando la del derecho ligeramen-te a la del izquierdo.

La parte superior del tabique interventricular se es-timula primero, después el ápex o punta de los ventrículos,y posteriormente su base.

La trasmisión del impulso de la superficie endocárdicahacia el resto del miocardio sigue las fibras del sistemade Purkinje, las cuales penetran casi hasta el epicardio.

Cuando la onda de propagación descendente se inte-rrumpe y no alcanza las distintas partes del miocardio,un centro inferior se convierte en el marcapaso del cora-zón. Evidencias experimentales y clínicas revelan el au-tomatismo de los diferentes centros, la frecuencia con queellos son capaces de originar el estímulo y las diferentesvelocidades que desarrollan cada uno de ellos:

Nódulo S-A ......................... 40-150 impulsos por minutoNódulo A-V ......................... 30-50 impulsos por minutoFascículo de His ................. 18-30 impulsos por minuto

Fig. 10.6 Tractos internodales: ladoderecho.

auriculoventricularSepto membranoso

interventricular

Válvula pulmonar

Nodo auriculoventricular (A-V)

Fascículo común A-V (His)

Rama derecha

Fibrasde Purkinje

Bandamoderadora

Músculopapilaranterior

Anillo de la válvula tricúspide

Vena cava inferior

Tracto internodal medio

Fascículo accesorio de Kent

Fibras de “cortocircuito”

Tracto internodal post.

Cresta terminal

Tracto internodal anterior

Nódulo S-A

Vena cava superior

Fascículo de Bachmann Aorta

113


El estudio del electrocardiograma ha incrementadoextraordinariamente los conocimientos de los procesosde excitación del corazón.

Mecanismo de la acción cardiacaEl fenómeno de la contracción y dilatación cardiacas

ha sido estudiado en diferentes formas:

a) Introduciendo tubos manométricos dentro de las cavi-dades cardiacas y midiendo los diferentes cambios depresión que tienen lugar en ellas.

b) Investigando la actividad de las distintas partes delcorazón en el tórax abierto experimentalmente, lo mis-mo a través de la trasmisión directa de los movimien-tos, que por los cambios volumétricos.

c) Observando los movimientos de la pared torácica pro-vocados por la actividad del corazón.

d) Analizando los movimientos del flujo y reflujo san-guíneos del corazón y los del sistema respiratorio porefecto de la acción cardiaca.

El ciclo cardiaco se inicia con la contracción de lasaurículas y se denomina sístole auricular. A la excita-ción sigue una onda de contracción en sentido descen-dente que produce una eficiente propulsión del volumensanguíneo hacia los ventrículos.

El reflujo venoso se evita por la contracción musculara nivel de la apertura de estos vasos, y también por lapresión venosa que en esta fase es ligeramente más ele-vada que en la aurícula.

La contracción auricular no es muy marcada y másbien se revela durante la fase de apertura de las válvulasauriculoventriculares por el movimiento de la corrientesanguínea de una cámara a la otra.

No es indispensable la contracción auricular porque lamayor parte del lleno ventricular ocurre en el inicio de ladiástole. No obstante, ella complementa el llenoventricular y contribuye a la función normal de las vál-vulas auriculoventriculares. En los casos de taquicardiay en los de estenosis mitral, la contracción auricular pue-de adquirir una mayor importancia.

La iniciación de la contracción ventricular aumenta lapresión en estas cavidades y en las válvulas auriculo-ventriculares (tricúspide en el corazón derecho y mitralen el izquierdo). Inmediatamente después la contracciónde los músculos papilares evita la inversión de las válvu-las y permite un mayor aumento de presión hasta queesta sobrepasa la existente en la aorta y en la arteriapulmonar. En este corto período, la contracción ventricularprovoca una elevación de la presión sin que se movilicela sangre, esta fase extraordinariamente breve se deno-mina período de tensión o período de contracciónisométrica, porque las fibras musculares del ventrículoentran en tensión sin acortarse.

114

Tan pronto como la presión ventricular excede a aque-lla existente en las arterias, las válvulas semilunares seabren y el flujo sanguíneo comienza (fig. 10.7).

Durante este período de flujo o de inyección sanguí-nea el tabique fibroso que soporta las válvulas auriculo-ventriculares se acorta por la contracción de los ven-trículos y aumenta exageradamente el tamaño de laaurícula correspondiente, provocando la aspiración de lasangre proveniente de las venas. Desde el principio hastael fin, el ventrículo mantiene una presión constante, lacual se manifiesta por una especie de línea aplanada en eltrazado de la presión intraventricular.

A pesar de su aparente estructura delicada, las valvasde las válvulas auriculoventriculares tienen una gran re-sistencia y fuerza. Cuando están cerradas no solamenteentran en contacto, sino que forman una superficie ínti-mamente unida sin el menor repliegue. El cierre que seinicia por el reflujo sanguíneo se incrementa por la con-tracción ventricular que inmediatamente se produce. Lainversión de las válvulas se evita por la acción de las cuer-das tendinosas ayudadas por los músculos papilares. Elhecho de que la musculatura del tabique es la primera encontraerse conjuntamente con los músculos papilares,asegura el cierre oportuno de las válvulas.

La terminación de la contracción auricular contribuyeal cierre de las válvulas auriculoventriculares, ya que elreflujo de la corriente sanguínea y la inversión delgradiente de presión, obligan a las válvulas a adoptar suposición. Este hecho se demuestra en los casos de blo-queo incompleto auriculoventricular con la aparición delos cuadros de insuficiencia periódica y temporal, que seproducen.

En los casos de retardo en la conducción auriculo-ventricular puede haber un doble cierre de las válvulasauriculoventriculares; el primero al final de la contrac-ción auricular y el segundo al inicio de la sístole ven-tricular.

Las válvulas semilunares de la aorta y de la arteriapulmonar semejan pequeñas bolsas unidas a las paredesde los vasos. La sangre contenida en ellas mantiene lasválvulas alejadas de la pared.

Tanto la inversión del gradiente de presión creada porel cese súbito de la columna sanguínea, como el reflujode la corriente, determinan el cierre de estas válvulas alfinal de la sístole ventricular.

Cada ventrículo puede compararse a una bomba quemantiene la circulación de la corriente sanguínea en unasola dirección, a causa de la existencia de las válvulas.

Durante la contracción ventricular todos los diámetrosdel corazón disminuyen, la base se dirige hacia abajo, losgrandes vasos se estrechan, pero el vértice no se muevehacia arriba. La disposición en espiral de las bandasmusculares de los ventrículos hace que su contracción


Fig. 10.7Posiciónde las válvulasdel corazónhabiendoextirpado lasaurículas: a, el corazónendiástoles, vistodesde labase; b, el corazónensístole, vistodesde labase.

Anillo fibroso a

valva anterior (aórtica)

valva (coronaria) izq.

bAnillo fibroso

valva (coronaria) izq.

valva posterior

valva der.valva ant.

valva izq.Válvula pulmonar

valva posterior

valvas comisuralesVálvula mitral

valva (no coronaria)posterior

valva (coronaria) der.

Válvula aórtica

valva izq.valva der.

valva ant.Válvula pulmonar

valva (coronaria) der.

valva (no coronaria)posterior

Válvula aórtica

valva anterior(aórtica)Válvula mitral

Ligamento del cono

parte interventricular

parte auriculoventricular

Trigono fibroso izq.

Septo membranoso

valva anterior

valva posterior

Válvula tricúspidevalva media (septal)

Trigono fibroso der.

Arteria para el nodo A-V

Anillo fibroso

Ligamento del cono

Trigono fibroso izq.

parte interventricular

parte auriculoventricularSepto membranoso

valva anterior

valva media (septal)

valva posterior

Válvula tricúspide

Trigono fibroso der.

Arteria para el nodo A-V

Anillo fibroso

sea muy eficiente y obligue también al corazón a rotarhacia la derecha, apoyando más firmemente su vérticecontra la pared torácica; esto, junto con el aumento detensión de la masa ventricular, provoca el latido de lapunta.

Al final de la sístole ventricular la presión cae a cero.A continuación y después de un pequeño intervalo delatencia (el denominado protodiástole), las válvulassemilunares de la aorta y de la arteria pulmonar se cie-rran. Un pequeño intervalo de tiempo separa esta fase dela apertura subsecuente de las válvulas auriculoven-triculares y se denomina período de relajación isométrica.El lleno ventricular se inicia después de este período, osea, siguiendo a la apertura de las válvulas auriculo-ventriculares.

El tabique interventricular tiene un importante papelen la dinámica de este movimiento y una gran parte de lacontracción ventricular derecha es probablemente debi-da a esta estructura.

El lleno de los ventrículos tiene los caracteres siguien-tes:

a) Una fase inicial de lleno rápido (diástole temprana),que está provocada por la diferencia de presión exis-tente entre una aurícula distendida y llena, y unventrículo vacío.

Los estudios tendentes a demostrar la existencia deuna diástole ventricular activa en esta fase, no hansido concluyentes. En esta fase todo el reservorioventricular experimenta una caída tensional debida alpaso acelerado de la corriente sanguínea a través de laapertura de las válvulas auriculoventriculares.

b) Una fase de lleno lento (diástole). El lleno gradual delos ventrículos disminuye el flujo sanguíneo y se pro-duce un aumento gradual de la presión en el reservoriovenoauricular.

c) Una fase final de lleno rápido (presístole) producidapor la contracción auricular que complementa el llenoventricular. Las venas y las aurículas muestran un au-mento súbito de presión y tan pronto como la contrac-ción auricular se completa, los ventrículos comienzana contraerse a causa de que el estímulo ha alcanzadoya al músculo miocárdico a este nivel.Los siguientes intervalos de tiempo en segundos, pue-

den considerarse típicos de un corazón con una veloci-dad de 68 latidos por minuto:

Sístole ventricularTensión ................................................. 0,06Expulsiónmáxima ................................... 0,12Expulsiónmínima .................................... 0,16Suma total ............................................. 0,34

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Diástole ventricularProtodiástole ...................................... 0,04Relajación isométrica ......................... 0,07Lleno rápido ....................................... 0,10Lleno lento .......................................... 0,20

Dinámica auricularIntervalo dinámico .............................. 0,05Contracción auricular ......................... 0,06Suma total ......................................... 0,52

Resumiendo, podemos señalar que la revolucióncardiaca consta de los períodos o fases sucesivas que acontinuación describiremos.Sístole ventricular:

1. Contracción isométrica. Corresponde a la contracciónsin acortamiento de las fibras musculares delventrículo, comenzando en el instante en que se cie-rran las válvulas auriculoventriculares (tricúspide ymitral). Durante esta fase el ventrículo forma una ca-vidad totalmente cerrada; las válvulas auriculoven-triculares se hallan ya cerradas y las sigmoideas(pulmonares y aórticas) todavía no se han abierto. Lacontracción isométrica termina cuando la presiónintraventricular, que se ha elevado muy rápidamenteen su interior, alcanza la presión pulmonar y aórticaprovocando la apertura de las sigmoideas.

2. Expulsión ventricular. Es rápida al principio y luego len-ta. Comienza con la apertura de las sigmoideas. Duran-te esta fase los ventrículos se contraen y expulsan lasangre hacia la arteria pulmonar y la aorta. Al hallarselas sigmoideas abiertas, los ventrículos con su arteriacorrespondiente constituyen una cavidad común cuyapresión interior es la misma. Esta fase termina en el mo-mento en que la presión ventricular desciende lo sufi-ciente para que se cierren las sigmoideas.

Diástole ventricular:1. Relajación isométrica. Comienza con el cierre de las

sigmoideas. Durante esta fase los ventrículos vuelvena constituir cavidades cerradas al hallarse todavíaocluidas las válvulas auriculoventriculares. La presiónintraventricular desciende rápidamente. Esta fase ter-mina cuando la presión del interior de las aurículassobrepasa a la de los ventrículos y provoca la aperturade las válvulas auriculoventriculares.

2. Repleción o lleno ventricular. Comienza con la aper-tura de las válvulas auriculoventriculares. Puede sub-dividirse en tres partes:a) Repleción o lleno ventricular rápido: ocurre en el

momento en que se abren las válvulas auricu-loventriculares y se corresponde con la irrupciónbrusca de la sangre auricular a los ventrículos.

116

b) Diástasis: corresponde a una repleción o llenoventricular cada vez más lenta.

c) Período telediastólico: caracterizado por la contrac-ción auricular que completa la repleción o lleno delos ventrículos y que se manifiesta en el ECG por laaparición de la onda P. Durante este período elventrículo se mantiene en diástole. El final de ladiástole ventricular ocurre en el instante en que lapresión de dichas cavidades, al elevarse bruscamen-te, provoca el cierre del aparato valvular auriculo-ventricular.

RUIDOS CARDIACOS

La auscultación del corazón normal revela dos ruidos,ocasionalmente tres. La traducción de los ruidos cardiacospor medio del fonocardiograma puede revelar un cuartoy hasta un quinto ruidos (fig. 10.8).

El primer ruido tiene lugar al principio de la sístoleventricular y corresponde al período de tensión y al ini-cio del período de expulsión.

El segundo ruido es mucho más corto, se inicia al finalde la sístole y corresponde al período de relajaciónisométrica; se ha sugerido el nombre de ruidos sistólicospara estos dos ruidos constantes del corazón.

Los otros dos ruidos que pueden captarse con menosfrecuencia se producen durante la diástole. El nombre deruidos diastólicos ha sido sugerido para ellos.

Ruidos sistólicosPrimer ruido. Iniciación de la sístole ventricular, cierrede las válvulas auriculoventriculares y apertura de lasválvulas semilunares.Segundo ruido. Final de la sístole ventricular, cierre delas válvulas semilunares y apertura de las válvulasauriculoventriculares.

Ruidos diastólicosTercer ruido. Lleno rápido de los ventrículos.Cuarto ruido. Lleno activo y rápido de los ventrículos,debido a la contracción auricular.

Recordemos que en el origen de los ruidos cardiacosparticipan el continente y el contenido, por ser solidariossus componentes.

Complejo correspondiente al primer ruido

Se ha comprobado que los dos principales componen-tes del primer ruido coinciden con las ondas ventriculares(QRS) del electrocardiograma y con el trazado corres-pondiente a la presión intraventricular; todos esos ele-mentos manifiestan dos hechos de carácter valvular: elcierre de las válvulas auriculoventriculares y la aperturade las válvulas semilunares.


Fig. 10.8 Ruidoscardiacos.

0 1 2 43 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

tum ta1er. ruido 2do. ruido

Paus

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También se ha demostrado que la vibración musculardel corazón vacío es muy leve y difícilmente apreciable aloído; a pesar de ello el primer ruido es el resultante deestos factores: musculares y valvulares. Los cambios súbi-tos en la tensión muscular activan primero las válvulasauriculoventriculares y después las válvulas semilunares.Esta rápida sucesión de hechos causa una doble vibracióndel músculo cardiaco que es trasmitida a la pared torácica.En otras palabras, el primer ruido audible es la expresiónde los movimientos distintos del corazón, que se reflejandurante la primera parte del choque de la punta.

Complejo correspondiente al segundo ruidoEs causado mayormente por el cierre de las válvulas

semilunares y la trasmisión de vibraciones al corazón y ala pared torácica; además, dichas vibraciones de origenvascular, así como la apertura de las válvulas auricu-loventriculares, contribuyen a su formación en determi-nados casos.

Complejo correspondiente al tercer ruidoEl tercer ruido se origina en la pared ventricular, como

resultado de la vibración causada por el paso de la san-gre en el momento del lleno rápido pasivo del ventrículo.El tercer ruido se ha atribuido a las vibracionesvalvulares, teoría que en el momento actual solo tieneinterés histórico, o al impacto apical sobre la paredtorácica; ello, como es natural, puede ser solamente unfactor concurrente.

Se han descrito también un cuarto y un quinto ruidos,pero en la clínica carecen de verdadera importancia.

VOLUMEN RESIDUAL Y GASTO CARDIACOLas grandes venas torácicas y abdominales represen-

tan, junto con la aurícula derecha, un reservorio venosoque contiene una gran cantidad de sangre a baja presión.

La cantidad de sangre impulsada hacia la aorta en cadacontracción ventricular, se denomina volumen de con-tracción o descarga sistólica, y varía entre 70 y 80 mL desangre. Una cantidad similar se extrae del reservorio ve-noso sistémico con solamente 3-5 mm de variación en lapresión de la aurícula derecha.

El volumen medio del ventrículo derecho es probable-mente alrededor de 50 mL de sangre al final de la sístole,y alrededor de 130 mL al final de la diástole; esto signifi-ca que en la mayoría de los casos unos 50 mL de sangre

residual se mantienen dentro del ventrículo derecho encondiciones normales.

Las venas pulmonares y la aurícula izquierda repre-sentan un reservorio pulmonar venoso que está integradopor la sangre que contienen los pulmones. Este reservorioes mucho menos distensible que el sistémico, y por lotanto, sus cambios de presión son más amplios.

El ventrículo izquierdo contiene aproximadamente50 mL de sangre al final de la sístole, y aproximadamen-te 130 mL al final de la diástole; esto significa que unos50 mL de sangre residual se mantienen dentro delventrículo al final de la sístole. La sangre residual en elcorazón al final de la sístole es aproximadamente260 mL; 100 mL parecen corresponder a los ventrículos,y el resto a las aurículas.

La multiplicación de las descargas sistólicas por la fre-cuencia cardiaca por minuto, da el gasto cardiaco o volu-men minuto.

Es aparente que el corazón puede aumentar su gastoen una de las tres formas siguientes:

a) Por aumento de la descarga sistólica, manteniendo unavelocidad constante o una frecuencia constante.

b) Por aceleración de la frecuencia por minuto, mante-niendo una descarga sistólica constante.

c) Por cambios reflejos de la contracción ventricular, queson independientes de los cambios de la aurícula dere-cha. Esto es posible por la existencia de sangre resi-dual dentro del corazón y por el reservorio pulmonar,y está frecuentemente relacionado con los efectos dela epinefrina.

El gasto cardiaco o volumen minuto es una determi-nación fundamental en nuestros conocimientos actualesde hemodinámica, está basado en estas dos fórmulas:

GC = VS · FC�� [1 [1]]

Donde:

GC– gasto cardiaco;VS– volumen sistólico;FC– frecuencia cardiaca.

TA = GC · RP �� [2] [ 2

Donde:

TA–tensión arterial;RP–resistencia periférica.

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Despejando la fórmula [1] podemos saber hasta el vo-lumen sistólico del ventrículo izquierdo, y con la fórmu-la [2] podemos encontrar hasta el valor de la resistenciaperiférica en un paciente dado.

Por todo lo anterior, la búsqueda clínica de los valoresdel gasto cardiaco guía las investigaciones hemodinámicasmás actualizadas.

Años atrás, los valores de la presión venosa central(PVC) se consideraron básicos para decidir la conduc-ta terapéutica frente a un paciente en shock o en insu-ficiencia cardiaca. El catéter de Swan-Gang ha permi-tido medir las presiones pulmonares en cuña y se handesarrollado tres métodos para la obtención directa delgasto cardiaco en un momento dado, o sea, el valor dela eficacia del corazón como bomba:

1. Método directo de Fick. Basado en el cálculo de quede cada 100 mL de sangre que atraviesan los pulmo-nes, captan 4 mL de oxígeno.Este método se utiliza en centros muy especializa-dos; resulta arduamente laborioso y no siempreexacto.

2. Método de dilución del indicador. Mide el gastocardiaco mediante un colorante que se combina conlas proteínas del plasma y, por tanto, no pasa de lasangre a los tejidos. Una dosis del colorante se inyectaen una vena periférica, y segundos después, se detectay mide la concentración del mismo en una arteriaperiférica. La cuantificación es laboriosa, no obstantees muy usada en Farmacología Experimental median-te el empleo de un equipo electrónico que determinala concentración del colorante, por ejemplo, en la ore-ja del conejo.

3. Método isotópico. Es un método muy exacto. Se in-yecta una dosis de isótopo radiactivo en una vena yse cuantifica después en una arteria; estos valores sellevan a una calculadora que, mediante fórmula, de-termina en pocos segundos el gasto cardiaco. Toda-vía este método carece de la sencillez que haría per-fecto su empleo en la cabecera del paciente grave. Elpromedio del gasto cardiaco en el hombre, bajo con-diciones basales, es de 3,2 L/ m2 de superficie corpo-ral en un minuto. Esta cifra será más exacta si la rela-cionamos al peso corporal; aproximadamente es de76 mL/kg de peso. Un individuo de tipo medio tieneun gasto cardiaco de 5,6 L/ min, con una frecuenciaaproximada de 66 pulsaciones por minuto, y una des-carga sistólica de 84 mL.

El gasto cardiaco se reduce cuando el sujeto está depie; se incrementa por la ingestión de líquidos y alimen-tos. El ejercicio físico aumenta también la velocidad delpulso y la descarga sistólica, siendo esto posible por elgran aumento del retorno venoso.

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VOLUMEN SANGUÍNEO. TIEMPO DE CIRCULACIÓNEl volumen sanguíneo de los mamíferos puede deter-

minarse, de manera aproximada, sobre la base de un por-centaje del peso del cuerpo. En individuos sanos, el vo-lumen plasmático constituye un 5 % del peso corporalcuando el hematócrito da un valor para la sangre venosaentre 40 y 50 %.

El tiempo de circulación puede medirse desde una venaperiférica a una arteria periférica, o desde una vena alpulmón, o de este último a una arteria.

El promedio de tiempo de brazo a lengua es de 14 s,el de brazo a pulmón es de 7 s y el de pulmón a mejilla,de 6 s.

El flujo sanguíneo se ha determinado en varios órganoscon el siguiente resultado: riñones, 1,3 L/min; cerebro,0,8 L/min; extremidades, 1,8 L/min; hígado, 1,3-1,5 L/min.

RITMO CARDIACOLa velocidad del corazón varía con su tamaño y peso.

Esta ley general es verdadera no solamente en los sereshumanos a diferentes edades y tamaños sino también enlos animales de distintas especies.

La velocidad cardiaca disminuye regularmente con elaumento de peso del corazón, siguiendo el crecimientodel órgano desde niño hasta la madurez. La duración dela sístole ventricular y la del intervalo P-R aumentan almismo tiempo.

El promedio del pulso del individuo sano está dentrode 61 y 64 pulsaciones por minuto, si se toma en condi-ciones basales.

El promedio puede variar entre 50-100 con una velo-cidad baja para individuos entrenados, o con una eleva-ción para aquellos con una excitabilidad disminuida delnervio vago y un aumento del gasto metabólico. Lasmujeres tienen 7 u 8 pulsaciones por minuto más que loshombres.

PRESIÓN EN LAS CAVIDADES DEL CORAZÓNLa presión en la aurícula derecha es mayor que la pre-

sión intratorácica, pero muy cercana a la presión atmos-férica. Se ha encontrado que en un individuo en decúbitoy en reposo, la presión de la aurícula derecha varía entre0 y más de 8 mm Hg. La presión de la aurícula izquierdaes ligeramente mayor. El ventrículo derecho tiene unapresión sistólica de más de 20 a más de 25 mm Hg. Elventrículo izquierdo la tiene de 110-150 mm Hg. En am-bos ventrículos la presión diastólica es de 0 mm Hg, ocuando más alcanza 5 mm Hg.

La inspiración profunda afecta marcadamente la pre-sión de la cavidad cardiaca derecha. La presión de laaurícula derecha puede caer a menos de 0 mm Hg, mien-tras que la presión ventricular derecha varía entre másde 20 y menos de 6 mm Hg. Por el contrario la tos pro-


duce un aumento de la presión auricular derecha, hasta60 mm Hg y de la presión ventricular derecha hasta másde 80 mm Hg.

La debilidad y delgadez de las paredes de la aurículaderecha y su distensibilidad, permiten que el volumen delleno de esta cavidad sea aproximadamente dos vecesmayor que el de la aurícula izquierda.

Debido a que la contracción ventricular dura una pe-queña fracción del ciclo total (aproximadamente una dé-cima parte de un segundo), la aurícula se mantiene dila-tada durante la mayoría de la diástole ventricular y durantela sístole ventricular, actuando como un reservorio parala sangre que llega al corazón. La tracción provocada porel músculo ventricular sobre la unión auriculoventricular,dilata la aurícula y produce una especie de succión sobrelas venas durante la sístole ventricular.

El apéndice auricular parece tener una funciónpropulsiva muy ligera, y sirve como espacio complemen-tario que llena los nichos de la base del corazón durantela sístole ventricular.

En condiciones distintas a las normales, como en elcaso de un ritmo acelerado, las diástoles se acortan ex-traordinariamente. En tales casos la contracción auricu-lar incluye casi toda la diástole y adquiere una mayorimportancia.

CONTROL NERVIOSO Y QUÍMICO DE LA ACTIVIDADCARDIACA

Las fibras nerviosas eferentes que llegan al corazóndependen del nervio vago y de los ganglios simpáticos.Las fibras vagales terminan en un ganglio que se sitúa enla pared de la aurícula. Desde aquí las fibras posgan-glionares llevan los impulsos hacia el nódulo sinoauriculary al nódulo auriculoventricular, al músculo auricular y alhaz de His. El vago derecho emite gran número de fibrasal nódulo sinoauricular; el vago izquierdo, al nóduloauriculoventricular.

Las fibras preganglionares del sistema simpático sa-len de la sección torácica de la médula espinal y termi-nan en tres ganglios cervicales, y en los primeros cincoganglios dorsales, sin embargo, solamente fibras posgan-glionares emergen de los ganglios D2 hasta D5. Estosprovocan efectos aceleradores sobre el corazón.

Como la fibra simpática solo alcanza al miocardio auricu-lar, la función ventricular no se modifica por el simpático,sino solamente a través del sistema de conducción.

El nervio vago tiene una acción predominante y per-sistente sobre el corazón, como se demuestra por la ace-leración del latido cardiaco que sigue a la eliminación detodas las fibras nerviosas autonómicas. Disminuye el rit-mo cardiaco por acción sobre el marcapaso del corazón,produciendo una depresión del automatismo. Debilita lacontracción auricular, deprime la contractilidad y acorta

el período refractario de la aurícula, aumentando la exci-tabilidad. La amplitud y la duración de la corriente deacción obtenida del músculo auricular, se reduce acelera-damente por la estimulación del vago.

El nervio vago disminuye la velocidad de trasmisión delos impulsos a través del sistema de conducción, deprimien-do la conductibilidad. Los ventrículos se afectan indirecta-mente por el aumento de la extensión de la diástole, lo queincrementa la fase de lleno y da lugar a un intervalo mayor,durante el cual pueden ocurrir contracciones prematuras.No obstante hay alguna evidencia de que el vago ejerce unainfluencia directa sobre los ventrículos.

La respuesta a la estimulación vagal varía con el ritmoexistente en la aurícula; si el ritmo es rápido, normal olento, el vago lo hace más lento todavía. Por el contrario,si la aurícula se contrae muy rápidamente, 400 o más la-tidos por segundo, la estimulación vagal incrementa lavelocidad de descarga y causa fibrilación auricular.

E1 corazón normal puede detenerse temporalmente porexceso de estimulación vagal. Sin embargo, este paro noes permanente, dado que las contracciones automáticasventriculares comienzan rápidamente a producirse.

La estimulación del vago derecho puede causar deten-ción temporal de todo el corazón por acción sobre elmarcapaso (paro cardiaco). La estimulación del vago iz-quierdo puede causar paro temporal de los ventrículospor bloqueo de los estímulos en el sistema de conduc-ción (acción sobre el nódulo auriculoventricular, y sobreel haz de His).

La acción de los aceleradores (fibras simpáticas) esmenos marcada. La estimulación de estos nervios cau-sa aumento en la frecuencia cardiaca (estimulación delautomatismo) y un aumento de la fuerza de contrac-ción de ambas aurículas y ventrículos (estimulaciónde la contractilidad). La eficiencia del músculo car-diaco aumenta probablemente a través de una dismi-nución del pH.

Tanto la acción del nervio vago cardiaco como la delnervio simpático se producen por la liberación de sustan-cias químicas.

Está universalmente aceptado, que todos los nerviosautonómicos y esqueléticos actúan por la liberación desustancias químicas.

El vago cardiaco actúa por la liberación de acetilcolina,el simpático por una sustancia similar a la epinefrina oadrenalina. La acetilcolina, que actúa modificando la con-ducta eléctrica de la membrana celular es rápidamenteinactivada por una colinesterasa presente en la sangre, ypor lo tanto, su acción se limita al sitio de producción.Por el contrario, la simpatina se difunde a través de lacorriente sanguínea y es llevada a todas partes del orga-nismo, donde provoca efectos prolongados que se sumana los de la epinefrina.

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Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Tomo I...del orificio de la arteria pulmonar. Cada...

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