PROGRAMA_REHABILITACION_REINSERCION_PSICOSOCIAL_SALUD_MENTAL

7/29/2019 PROGRAMA_REHABILITACION_REINSERCION_PSICOSOCIAL_SALUD_MENTAL

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Plan Estratgico de Salud MentalComunidad Autnoma de Aragn

Servicio Aragons de Salud

PROGRAMA DE REHABILITACIN Y

REINSERCIN PSICOSOCIAL

EN SALUD MENTAL


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PROGRAMA DE REHABILITACIN YREINSERCIN PSICOSOCIAL

EN SALUD MENTAL

Plan Estratgico de Salud MentalComunidad Autnoma de Aragn

Servicio Aragons de Salud


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D.L.: Z-1430-2003

Imprime: Grficas Lema, S.L.

Queremos agradecer al proyecto Visiones y Visiones a Cielo Abierto la

colaboracin en las portadas de estas ediciones de los Programas de Atencin

a la Salud Mental patrocinado por:Fundacin Profesor Ramn Rey Ardid y centros colaboradores:

- ASAPME

- Neuropsiquitrico N S del Carmen

- Centro de Da San Carlos CARITAS

- Residencia Profesor Rey Ardid

- Hospital Psiquitrico N S del Pilar

- Centro Psiquitrico Provincial San Juan de Dios de Teruel

- Hospital Psiquitrico Provincial de Huesca

- Centro Especial de Empleo. Asociacin el Cierzo

- Centro Psiquitrico de Sdaba

- Fundacin Agustn Serrate Torrente. Centro de Da Arcadia

- Centro de Da Romareda

Al Director de la muestra: D. Sergio Abran, Artistas y Coordinadores.

Y especialmente a todos los participantes, usuarios y monitores.

Ilustracin Portada: Olga Benavente.


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PRESENTACIN

La planificacin y posterior desarrollo de la asistencia psiqui-

trica en nuestra comunidad autnoma han sido, sin duda, una de

las prioridades establecidas por el Servicio Aragons de Salud desde

sus comienzos. Prueba de ese especial inters de SALUD por la aten-

cin a los enfermos mentales es, entre otras muchas actuaciones,

estas publicaciones de la serie Programas de Salud Mental. Sin la

colaboracin de todos los profesionales que trabajan y se esfuerzan

da a da en esta ardua y complicada tarea, sin embargo, cualquier

otro tipo de empeo, por mucho apoyo institucional que conlle-

vase, resultara por completo infructuoso.

Consecuencia de ese inters comn en el que se afanan SALUD y

trabajadores han sido los documentos elaborados por los grupos de

expertos que se crearon como figuras de apoyo y asesoramiento

durante la redaccin del Plan Estratgico 2002-2010 de Atencin a

la Salud Mental en la Comunidad Autnoma de Aragn. Plan que,

tras dos aos de esfuerzo, fue presentado en las Cortes regionales

el 9 de octubre de 2002, y que hoy tenemos la obligacin y el dere-cho de ejecutar con la ayuda de todos los profesionales, usuarios y

familiares.

Este segundo trabajo que publicamos, Programa de Rehabilita-

cin y Reinsercin Psicosocial en Salud Mental, aborda un proceso

de tratamiento integral de las personas con enfermedad mental

grave.

La Ley Salud de Aragn, especifica en el punto 2: Se desarro-

llarn los servicios de rehabilitacin y reinsercin social necesarios

para una adecuada atencin integral de los problemas del enfermo

mental, buscando la necesaria coordinacin con los servicios socia-

les y sociosanitarios.

El proceso de habilitar a las personas con enfermedad mentalpara evitar la discriminacin y la estigmatizacin, mejorar la com-


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petencia social y crear sistemas de apoyo duraderos, sobrepasa en

muchas ocasiones los mbitos de actuacin puramente clnicos o

psiquitricos. Se requieren dispositivos que puedan favorecer la

integracin social, laboral y residencial, para lo cual se necesita un

accin interdepartamental.

Este excelente programa nos aproxima a la situacin real y a la

futura. Ya hemos comenzado la tarea de dar respuesta a este pro-

blema y seguiremos avanzando, para lograr mejorar la calidad de

vida y la integracin social de todas estas personas en la comuni-

dad.

Director Gerentede SALUD

Alfonso Vicente Barra


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AUTORES

Ana Bjar (Enfermera - Hosp. Psiquitrico Ntra Sra. del Pilar - SALUD)

Isabel Blasco (Psicloga - ASAPME)

M Jos Buatas (Psicloga - Centro de Da Arcadia Fundacin Agustn Serrate, SALUD)

Fernando Cardona (Coordinador Taller de Encuadernacin - Centro de Da Romareda - SALUD)

Francisco Caro (Psiquiatra - Director Residencia Rey Ardid)

Carmen Castn (Trabajadora Social - ASAPME)

Armando Colomer (Director de Enfermera - Hosp. Psiquitrico Ntra. Sra. del Pilar - SALUD)

Noelia Heras (Terapeuta Ocupacional - Hosp. Psiquiatrico Ntra. Sra. del Pilar - SALUD)

Teresa Iparraguirre (Gerente del Proyecto de Jardinera - CODEF)

Miguel Martnez (Psiquiatra C.S.M. Actur - SALUD)

Carmelo Pelegrn (Psiquiatra C.S.M. Rebolera - SALUD)

Flix Pelegrn (Hosp. Psiquitrico Ntra. Sra. del Pilar - SALUD)

Manuel Prez (Psiclogo Centro de Da Romareda - SALUD)

Pedro Pibernat (Coordinador Dispositivos Laborales Arcadia Fundacin Agustn Serrate - SALUD)

M A. Pinilla (Trabajadora Social Residencia Rey Ardid)

Bernardo Quetgls (Psiquiatra Centro Psiquitrico de Sdaba)

Antonio Tar (Psiquiatra Coordinador del Centro de Da Romareda - SALUD)

Ana Vallesp (Psicloga C.S.M. Actur - SALUD)

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AGRADECIMIENTOS

Quisiramos agradecer especialmente a Raquel Tramullas,

Auxiliar Administrativo del Centro de Da Romareda, su

colaboracin administrativa, tanto mecanogrfica en diversostextos del documento, como de gestiones administrativas,

convocatorias, etc...

Tambin quisiramos agradecer su colaboracin a M Jos

Amorn y Manuel Bueno, que han sido nuestros interlocuto-

res en cuestiones prcticas con la D.G.O.P.E.

Un ltimo agradecimiento para los profesionales (IsidroPea y Fernando Cardona) y pacientes del Taller de Encua-

dernacin del Centro Ocupacional Romareda, que nos han

brindado su apoyo material en las tareas de reprografa y

encuadernacin de los diversos borradores y el documento

definitivo.

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Despus escogers un arte o un oficio a tu gusto...

Pinocho se puso serio.

Qu rezongas entre dientes? -le pregunt el Hada con acento dolido.

Deca... -refunfu el mueco a media voz- que me parece ya un poco tarde para

ir a la escuela...

No, seor. No olvides que nunca es tarde para instruirse y aprender.

Pero yo no quiero hacer ni artes ni oficios.

Por qu?

Porque me cansa trabajar.

Hijo mo -dijo el Hada-, los que as se expresan acaban casi siempre en la crcel o

en el hospital. El hombre, para que sepas, nazca rico o pobre, est obligado en este

mundo a hacer algo, a estar ocupado, a trabajar. Ay de quien se deje dominar por el

ocio! El ocio es una enfermedad muy mala, y hay que curarla rpidamente, desdenios; si no, de mayores, ya no se cura.

Estas palabras tocaron el alma de Pinocho, quien, levantando vivazmente la

cabeza, le dijo al Hada:

Estudiar, trabajar, har cuanto me mandis; pues, en resumidas cuentas, estoy

aburrido de la vida de mueco y quiero a todo trance convertirme en un chico. Me lo

has prometido, no es verdad?

Te lo he prometido y ahora depende de ti.

(Las aventuras de Pinocho - Carlo Collodi - Ediciones Generales Anaya)

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NDICE

Pg.

Presentacin ........................................................................................................................................................... 3

Autores ................................................................................................................................................................... 5

Agradecimientos .................................................................................................................................................... 7

1. Introduccin ..................................................................................................................................................... 13

2. Definicin de la poblacin diana. Definicin de trastorno mental grave o enfermo mental crnico ......... 25

2.1. Criterios operativos ................................................................................................................................. 27

2.2. Descripcin de necesidades .................................................................................................................... 30

2.3. Tipos de Patrn de cronicidad ................................................................................................................ 34

3. El modelo de Rehabilitacin y reinsercin Psicosocial .................................................................................... 37

4. Subprogramas-Dispositivos .............................................................................................................................. 67

4.1. Subprograma de seguimiento - C.S.M. .................................................................................................. 69

4.2. Subprograma de Dispositivos Especficos .............................................................................................. 80

Seguimiento de casos .................................................................................................................. 80 Centro de da ............................................................................................................................... 87

Unidad de media distancia ......................................................................................................... 97

Unidad de larga distancia ......................................................................................................... 112

4.3. Subprograma de Apoyo Comunitario .................................................................................................. 120

Laboral ....................................................................................................................................... 121

Residencial ................................................................................................................................. 128 Ocio y Tiempo libre ................................................................................................................... 135

5. Coordinacin .................................................................................................................................................. 143

6. Formacin, Docencia e Investigacin ............................................................................................................ 159

7. Situacin actual de los recursos en salud mental en Aragn ....................................................................... 165

7.1. Recursos por reas Sanitarias recursos Laborales ocupacionales ........................................................ 167

8. Recomendaciones ........................................................................................................................................... 173

9. Bibliografa .......................................................................................................................................... 203

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INTRODUCCIN

1.1. Justificacin del programa

1.2. Antecedentes Histricos.

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INTRODUCCIN

1.1. JUSTIFICACIN DEL PROGRAMA

Desde hace aos se viene propugnando la necesidad de un cambio de la asisten-

cia psiquitrica. La filosofa general de este cambio estara sustentada sobre dos prin-

cipios fundamentales:

1. Desaparicin del manicomio como lugar de reclusin y marginacin,

paradigma de institucin totalitaria que atenta contra los derechos de la

persona.

2. Implantacin de un modelo asistencial de base comunitario vinculado alas autnticas necesidades de la poblacin e integrado en la red sanitaria

general.

Hay que mencionar igualmente las numerosas recomendaciones, declaraciones e

indicaciones de organismos gubernamentales y no gubernamentales, as como de

organismos intergubernamentales, que confirman y reclaman la promocin de la

salud mental como inherente al concepto de salud biopsicosocial que proclam la

OMS (primero en 1.946, y posteriormente enfatizando lo psicosocial para dar lugar a

la nocin de salud comunitaria, en 1.978 (1). Todas ellas hacen hincapi en la aplica-

cin igualitaria de los derechos humanos de las personas que padecen una enferme-

dad mental (Destacamos aquellos que consideramos ms significativos con nmeros

de referencia en la bibliografa).

Centrndonos en nuestro pas, en el aspecto legislativo y normativo, hay que sea-

lar que adems de los derechos fundamentales recogidos en nuestra Carta Magna, elreconocimiento de la atencin en salud mental tuvo su mayor expresin primero en

la publicacin en Abril de 1985 del Informe de la Comisin Ministerial para la

Reforma Psiquitrica. En este documento, se explica de una manera clara, inequvoca

y sintetizada las directrices de un modelo de proteccin y asistencia a los problemas

de Salud Mental de la poblacin.

La aprobacin de la Ley General de Sanidad, un ao ms tarde, signific un punto

de inflexin en el tratamiento de las personas con enfermedades mentales, porqueintegraba las actuaciones relativas a la salud mental en el sistema sanitario general y

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equiparaba al enfermo mental a las dems personas que requieren asistencia de los

servicios sanitarios y sociales. Determina que la atencin a los problemas de salud

mental se realice en el mbito comunitario (superando as el modelo mdico cen-

trado en la clnica aguda y en la asistencia hospitalaria), potenciando los recursos

asistenciales de tipo ambulatorio y los sistemas de hospitalizacin parcial y atencin

a domicilio (sustituyendo el hospital psiquitrico como eje de la intervencin y de la

rehabilitacin de los enfermos mentales), reduciendo al mximo la necesidad de hos-

pitalizacin y que cuando sta se requiera se realice en las unidades psiquitricas de

los hospitales generales.

Por otra parte, esta Ley Orgnica, en vigor desde el ao 1.986, marca los principios

en los que la Administracin Sanitaria ha de basar sus actuaciones.

La Ley General de Sanidad (Ley14/86 de 25 de Abril) recoge las recomendaciones

de la Comisin Ministerial y en su artculo 20, apartado 1, seala que la atencin a

los problemas de salud mental de la poblacin se realizar en el mbito comunitario

y en el apartado 3 que se desarrollarn los servicios de rehabilitacin y reinsercin

social necesarios para una adecuada atencin integral de los problemas del enfermo

mental, buscando la necesaria coordinacin con los servicios sociales. Queda conso-

lidada pues, desde el marco jurdico, la reforma psiquitrica iniciada en el ao 1982.

No se puede negar el avance que supuso la tan esperada reforma psiquitrica en

la asistencia psiquitrica general modernizando y humanizando la atencin a travs

del desarrollo y creacin de una serie de dispositivos de salud mental instalados en la

comunidad y fuera de los muros de los antiguos hospitales psiquitricos.

El abordaje asistencial de las personas con Trastorno Mental Grave (TMG) en la

comunidad llev al desarrollo de nuevas conceptualizaciones y metodologas deintervencin en el campo de la salud mental. La rehabilitacin psicosocial aparece

como una intervencin fundamental para la mayora de estas personas.

Los programas de rehabilitacin son la respuesta asistencial adecuada para quien

padece un TMG, de forma que permiten aminorar sus consecuencias y as mantenerse

integradas en la comunidad y en la sociedad a pesar de las dificultades (2). Estas difi-

cultades con las que se enfrentan los enfermos mentales (pacientes, usuarios) tienen

que ver con la distincin de los conceptos de patologa, deterioro, discapacidad yminusvala (Liberman, 1.988, 1.992) *

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Para incidir sobre estas consecuencias de la enfermedad mental, la rehabilitacin

psicosocial buscar articular en la vida del usuario recursos socioafectivos, comporta-

mentales, ocupacionales y residenciales que faciliten al enfermo el desempeo del

mayor nmero de roles socialmente valiosos, en ambientes lo ms normalizados posi-

bles, mediante programas especficos que habiliten en el individuo los recursos per-

sonales que favorezcan su desempeo social y laboral.

La prctica de la rehabilitacin psiquitrica se fundamenta en que las personas

con TMG necesitan activar habilidades y apoyos ambientales para desempearse en

plenitud en los mbitos vital, ocupacional y de aprendizaje. La rehabilitacin cuenta

con dos estrategias principales: 1) ayudar al paciente a desarrollar o adquirir de

nuevo habilidades sociales e instrumentales, y 2) modificar los soportes del entornofsico y social del paciente para compensar las limitaciones y minusvalas que pue-

dan permanecer (metfora de la llave y la cerradura). Es indispensable que el

individuo participe al mximo en la eleccin de objetivos y en el proceso de apren-

dizaje.

La rehabilitacin psiquitrica, practicada por psiquiatras, psiclogos, trabajadores

sociales, profesionales de enfermera, terapeutas ocupacionales, o por los familiares

y los propios esfuerzos de los pacientes, se dirige a mejorar las capacidades a largoplazo de las personas con trastornos psiquitricos en lo referente a su vida, aprendi-

zajes, trabajos, socializacin y adaptacin de la forma ms normalizada posible

(Anthony y Liberman, 1.986).

La recuperacin, como proceso de superacin de las consecuencias de la enferme-

dad y objetivo ltimo de todo proceso rehabilitador, se basa tambin en conseguir un

sistema de soporte comunitario que favorezca la integracin social, que sobrepasa el

mbito de actuacin puramente clnico o psiquitrico.

Requiere la participacin de profesionales de otras redes y servicios de la comuni-

dad, lo que implica establecer mecanismos de coordinacin a nivel territorial (reas

de salud). Se trata de conseguir un entorno comunitario favorable a la aceptacin de

las incapacidades o limitaciones que la enfermedad mental comporta, y propiciar una

optimizacin de los recursos disponibles en la comunidad. Desde este modelo de

recuperacin, la decisin sobre el tipo de servicio y los objetivos pertinentes adapta-dos a las posibilidades de cada persona resultan claves en el xito del proceso.

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Desde el punto de vista epidemiolgico, el problema es realmente importante.

Aunque no existen datos sobre el nmero de personas con el diagnstico de TMG,

aproximadamente, se calcula que podra tratarse de entorno al 06 al 09 % de la

poblacin general segn los diversos estudios sobre este tema (lo que supone entre

7.500 y 11.000 personas con TMG en la Comunidad Autnoma de Aragn).

Desde el punto de vista del impacto en las familias y en la sociedad, dado que el

ncleo familiar del paciente queda seriamente afectado y comprometido en el pro-

ceso del enfermar, se puede afirmar que la familia enferma con l, pero al mismo

tiempo es el primer cuidador en activo. Asimismo la comunidad de pertenencia

puede adoptar actitudes hacia la enfermedad mental que constituyen un vector de

influencia hacia la estigmatizacin del enfermo mental grave. Ambos grupos consti-

tuyen un mbito necesario del programa de rehabilitacin; y desde el punto de vista

de las evaluaciones del nivel de satisfaccin, determinan en gran medida la opinin

a tener en cuenta respecto a la implantacin del modelo comunitario que se pro-

pugna. De no disponerse de programas de rehabilitacin, evidentemente esta opi-

nin va a ir demandando cada vez con mayor fuerza modelos de atencin relaciona-

dos con el internamiento.Espino concluye :las deficiencias de este campo siguen

siendo fuente de insatisfaccin para los usuarios y sus familias... Es el nivel de pro-

teccin alcanzado por este colectivo lo que va a dar o quitar credibilidad a cualquiermodo de atencin al enfermo mental (Espino, A. 1995).

El desarrollo y la implantacin de las medidas necesarias que se derivan de la legis-

lacin sanitaria vigente, ha sido desigual en todo el territorio espaol.

Sin embargo, la situacin actual de la atencin a los enfermos mentales crnicos

puede considerarse de transicin. En relacin a la poblacin ingresada en Hospitales

Psiquitricos, en la mayora no se han realizado programas de desinstitucionaliza-cin, si bien se han reducido de manera notable el nmero de ingresos.

En relacin a la poblacin no institucionalizada, la situacin asistencial no es

mejor. Generalmente es una poblacin para la que la asistencia tradicional hospita-

laria y extrahospitalaria, orientadas hacia una concepcin medicalizada de la enfer-

medad, tiende a ignorar. As, la mayora de las actuaciones asistenciales estn cen-

tradas en aspectos clnicos individuales y en objetivos teraputicos focalizados en la

clnica aguda, olvidndose de aspectos tan esenciales e inherentes al individuo comolos que hemos sealado.

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Centrndonos en nuestra regin, en Aragn, las dificultades surgidas para la

transformacin asistencial han sido numerosas, pero es inevitable decir que se ha

producido un importante avance en la creacin de una red de salud mental, inte-

grada en la Red Sanitaria. Estos logros se debieron esencialmente a la inversin eco-

nmica realizada y al desarrollo legislativo paralelo a la misma, y necesario a todas

luces. Pero nos quedamos a mitad de camino.

Es evidente que la insuficiente implantacin de la reforma psiquitrica, ha provo-

cado un desarrollo desigual de la atencin primaria en algunos sectores, la saturacin

de los servicios sociales, la dificultad para consensuar los diferentes proyectos tera-

puticos de los diferentes equipos mulitidisciplinares, el escaso desarrollo en la

homogeneizacin y generalizacin de las ofertas de atencin disponibles (carteras deservicios), la poca congruencia entre dotacin de profesionales y ofertas (hay que

tener presente que el nmero de profesionales de un Centro de Salud Mental Comu-

nitario (CSMC) no responde a programas ofertados sino a dotaciones mimticas no

relacionadas con la actividad ni con programas), el pobre desarrollo de recursos ter-

ciarios (pisos asistidos, centros de da, hospitales de da, etc.) y el incremento de la

demanda a los CSMC, ha dificultado poder prestar un seguimiento adecuado y una

atencin integral a las personas con TMG y sus familias. La situacin en cuanto alnmero de dispositivos especficos de Rehabilitacin es de extrema escasez, a la vez

que los existentes estan poco organizados y mal coordinados.

Por este motivo, es necesario definir las prioridades asistenciales adecuadas a la

atencin especfica de los TMG, en la medida que se trata de un tipo de poblacin

que presenta unas necesidades muy complejas y costosas. Complejas, tanto desde el

punto de vista de la articulacin de recursos que necesitan, como de la propia natu-

raleza de stos, constituidos por diferentes profesionales especialmente preparados

y formados, con capacidad para trabajar en equipos multidisciplinares y muy sensibi-

lizados respecto de las problemticas de este tipo de pacientes. (contrasta con los sis-

temas de provisin/asignacin de profesionales que no contemplan ni de lejos en las

actuales convocatorias dichos requerimientos).

Los principios generales que deberan encuadrar los distintos programas y dispo-

sitivos existentes y los que necesariamente habrn de crearse para la puesta en prc-tica de una verdadera asistencia integral al enfermo mental crnico son :

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1. Organizacin sectorial. La atencin a las personas con TMG deber ate-

nerse a los criterios de sectorizacin ya imperantes para la atencin ambu-

latoria y de hospitalizacin breve. Ms an si cabe, dadas las particularida-

des de este tipo de poblacin que tiende a quedarse entre las grietas del

sistema.

La rehabilitacin es una tarea que implica a todos los servicios asistenciales

de un territorio y no solamente a los servicios especializados o dispositivos

especficos de rehabilitacin.

2. Organizacin funcional. Es necesario un adecuado funcionamiento del

circuito de Salud Mental como una unidad funcional organizada que ges-

tiona la atencin a las personas con TMG a nivel del territorio (rea - Sec-tores).

Como consecuencia de lo anterior ser necesario el establecimiento de una

coordinacin a nivel de rea de los equipos que intervengan simultnea o

consecutivamente en la atencin de esta poblacin.

3. Planificacin y accin interdepartamental. La rehabilitacin, desde un

punto de vista general, necesita una planificacin y accin interdeparta-mental. Esta accin siempre es difcil de construir debido a que hay que

coordinar competencias de diversos departamentos y consejeras (Sanidad,

Bienestar Social, Trabajo, Economa, Vivienda).

A MODO DE SNTESIS:

La cuestin del TMG no es otra que un problema epidemiolgico de lassociedades, un problema de salud pblica, por tanto tributario de atencin

sanitaria y social normal, la misma que cualquier otra cuestin sanitaria de

la poblacin general. Es la sociedad en su mbito habitual el escenario de

todas la actuaciones rehabilitadoras, siendo la familia o ncleo de perte-

nencia el primer eslabn, lo que va a determinar el conjunto de acciones

coherentes y coordinadas mantenidas en el tiempo.

Una de las consecuencias del espritu de Reforma Psiquitrica es elhaber hecho de la persona con TMG un usuario normalizado del sistema

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de cuidados y de asistencia, pero el paciente con TMG soporta difcilmente

la concurrencia de clientelas ms gratificantes. Plantear el necesario abor-

daje organizativo y metodolgico de esta problemtica es la finalidad de

este Programa de Rehabilitacin.

Terminar, con un modelo de atencin a las necesidades y de los problemas

psiquitricos organizado en torno al internamiento durante largos periodos

de tiempo e incluso de por vida en los denominados manicomios es uno

de los principales desafos de cualquier reforma psiquitrica. El otro la aten-

cin a la poblacin afectada de TMG, constituyendo un autntico test para

dicha Reforma.

Los profesionales, los equipos multidisciplinares y las respuestas asisten-ciales inciden directamente en el tipo de evolucin de la enfermedad, y

determinan aspectos de la gravedad y de la cronicidad. Las persona con

TMG, como todos los trastornos funcionales graves y persistentes, evolu-

ciona de diferente manera segn la calidad y cantidad de recursos disponi-

bles y, sobre todo, de la organizacin de las actuaciones asistenciales.

La finalidad de incluir un Programa de Rehabilitacin en el Plan de Salud

Mental para Aragn se corresponde con la necesidad de garantizar la asis-

tencia psiquitrica en general. Desde el campo de la Rehabilitacin Psicoso-

cial, se trata de atender a todo ciudadano aragons que sufra un TMG, esta-

blecer y proporcionar las medidas adecuadas que favorezcan su reinsercin

social y laboral, para lograr una calidad de vida digna. El Programa de Reha-

bilitacin disea tanto los recursos y dispositivos necesarios para abordar la

asistencia integral al paciente con un TMG en la comunidad, como las lineas

organizativas y de coordinacin de los dispositivos existentes y los de nuevacreacin. Esta doble tarea, para nosotros, debera hacerse simultneamente.

1.2. ANTECEDENTES HISTRICOS

En los orgenes de la rehabilitacin psiquitrica, siguiendo a Douglas Bennett, se

aprecian tres fases bien diferenciadas:

Una primera fase de ineficacia, basada en la creencia firme de que no sepoda hacer nada por los enfermos mentales en el campo de la rehabilita-

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cin, y que condujo a verdaderas actitudes de maltrato y rechazo, llegando

hasta la primera mitad del siglo XX.

La segunda fase, conocida como la de los cuidados caritativos, se caracte-

riz por la proteccin del incapacitado, la aceptacin de su vulnerabilidad(Watts y Bennett) y por el desarrollo de acciones individuales (bajo tutelas

de ndole caritativa y voluntarista) y de servicios institucionales de carcter

reformista que constituyeron los cimientos de los posteriores avances de la

rehabilitacin. Esta fase se alarga desde finales del siglo XIX hasta media-

dos del siguiente, donde la influencia de la Segunda Guerra Mundial, con

sus experiencias en el campo militar, la necesidad de mano de obra y la de

una rpida adaptacin a situaciones nuevas, trasladadas al campo de laenfermedad mental, abrieron caminos hacia la aceptacin y entendimiento

de la misma, dirigindose hacia una bsqueda activa de la modificacin de

la enfermedad.

Con estos avances, se dieron los primeros pasos hacia la tercera fase histrica,

caracterizada por el intento de modificar la incapacidad y contrarrestarla, poten-

ciando otras capacidades del individuo (Clarke, 1972). Durante los aos 50 se cons-tat una gran preocupacin institucional y profesional por los enfermos mentales,

realizndose trabajos experimentales para evaluar los efectos del manicomio en las

capacidades de los pacientes y crendose, por ejemplo en Gran Bretaa, Unidades de

Rehabilitacin Social para definir el trabajo ms idneo posible a los desempleados

por neurosis. Se comenzaron a establecer cambios en los ambientes y dinmicas

manicomiales (Maxwell Jones, 1952) para superar el modelo tradicional. Incluso en

algunos pases, como Gran Bretaa, se legisl para equiparar los cuidados y derechosde los enfermos mentales a los de las personas que necesitaban cuidados por otro

tipo de incapacidad o dificultad social (Ley de Salud Mental, 1959).

A finales de los 50, la meta principal de la rehabilitacin pas a ser la reubica-

cin de los pacientes internados en los hospitales psiquitricos. La realidad orient

las actividades hacia el concepto de adaptacin, que permita a las personas impe-

didas utilizar ptimamente sus capacidades residuales en un contexto social tan nor-

mal como sea posible. Se desarrollaron talleres y unidades de terapia industrial enalgunos hospitales psiquitricos (Kidd, 1965; Wansbrugh, 1968), y se recurri al tra-

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bajo remunerado en lo que hasta entonces eran departamentos de terapia ocupa-

cional.

El resultado de todo lo anterior se aprecia en el declive de los hospitales psiqui-

tricos en los pases citados (Estados Unidos y Gran Bretaa). La brecha entre el hos-pital psiquitrico y la comunidad se reduca por la reubicacin de pacientes incapaci-

tados en esta ltima. La introduccin del trabajo remunerado y la comunicacin con

servicios y recursos externos, tambin se sum al movimiento de superacin de los

hospitales psiquitricos.

Las legislaciones promovidas en los aos cincuenta y sesenta en los pases euro-

peos y en EEUU, establecieron de forma clara que la atencin y rehabilitacin de las

personas que padecen trastornos mentales debe llevarse a cabo a nivel comunitario.El movimiento de la salud mental comunitaria introdujo un nuevo y bsico concepto:

las personas con una enfermedad importante deban ser ayudadas para mantenerse

en la comunidad de la mejor forma posible. No obstante, los resultados prcticos no

consiguieron todo lo que en principio se propugn como cambio a conseguir. Se rea-

lizaron trabajos de investigacin que apreciaron los pobres resultados obtenidos ante

estas premisas (Griffihs, 1974; Steven, 1973; Wing, 1972). Se constat que las perso-

nas con enfermedad mental crnica y severa raramente logran un nivel de adapta-cin psicosocial pleno en la comunidad. Se cuestion la idea de que la rehabilitacin

psiquitrica era un proceso de cambio de capacidades. Se plante en trminos de

proceso de acomodacin (Criswell) acercando as el trabajo de los profesionales hacia

los problemas cotidianos (vida diaria) de los enfermos mentales, intentando conse-

guir para estas personas un nivel de funcionamiento semejante al normal.

La rehabilitacin se ve as como un ajuste o adaptacin del individuo al ambiente

social y familiar. Los estudios sobre programas de terapia industrial que mostraron losbeneficios y riesgos del trabajo de estos pacientes cambiaron las actitudes de los ciu-

dadanos y profesionales sobre la posibilidad de empleo de los enfermos mentales, y

proporcionaron programas para la reinsercin laboral (Bennett, 1983).

Pero en la dcada de los 80, el empleo ya no es la meta principal de la rehabilita-

cin, si bien sigue siendo una meta favorable para quien pueda conseguirlo.

El movimiento de la salud mental comunitaria caracteriza los aos 80, al menos ennuestro pas, por la ampliacin y el desarrollo de las metas de rehabilitacin, inclu-

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yendo nuevos conceptos que se convierten en premisas bsicas: el ajuste vocacional,

interpersonal y residencial. Tambin hubo cambios en la direccin de la atencin

(ms all de las capacidades o incapacidades del paciente) se orientan las interven-

ciones hacia las exigencias que establece el ambiente, el contexto y los apoyos que

ste puede prestar en la rehabilitacin.

La accesibilidad de los servicios, su visin de conjunto y la extensin del trata-

miento son elementos de la ideologa de salud mental comunitaria consistentes con

los conceptos de rehabilitacin moderna.

Se impone el concepto de rehabilitacin temprana (Gastager, 1969) porque la

poblacin de enfermos mentales ha cambiado: ahora se trata de atender a estas per-

sonas desde lo comunitario, al margen de la institucin hospitalaria. Esta concepcinintroduce tambin uno de los planteamientos bsicos de la rehabilitacin actual, que

es el enfoque individual, y lgicamente tambin la atencin a las necesidades de las

familias de los enfermos mentales (Bennett).

En resumen, la concepcin biopsicosocial de la enfermedad mental y la combina-

cin de intervenciones teraputicas en los tres campos, ha modificado considerable-

mente la comprensin que tena la psiquiatra clsica de la locura. Actualmente, esta-

mos en condiciones de afirmar que el pronstico de los pacientes va a depender de

la intervencin que se realice sobre ellos durante los aos que siguen a la aparicin

del trastorno.

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2. DEFINICIN DE LA POBLACIN DIANA.

DEFINICIN DEL TRASTORNO MENTAL CRNICO

2.1. Criterios operativos

2.2. Descripcin de necesidades

2.3. Tipos de patrn de cronicidad

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2. DEFINICIN DE LA POBLACIN DIANA.

DEFINICIN DEL TRASTORNO MENTAL CRNICO

El concepto de TRASTORNO MENTAL GRAVE (TMG) engloba una serie de entida-

des nosolgicas de diferente naturaleza y presentacin clnica, que tienen en comn

criterios de gravedad y persistencia en el tiempo, con tendencia al deterioro y que

alteran las relaciones personales.

Entre las entidades nosolgicas que conforman el concepto de TMG incluiremos:

Trastornos Esquizofrnicos.

Trastornos Esquizoafectivos.

Trastornos Bipolares.

Estados Paranoides.

Depresiones Mayores.

Trastornos Obsesivos-Compulsivos.

Trastornos de Personalidad Graves (Lmite, Esquizotpica,...).

Trastornos Neurticos Graves.

Otros (Trastornos duales, Dao cerebral adquirido,...), desarrollando subprogra-

mas y recursos especficos en colaboracin con otros dispositivos. Se excluirn las per-

sonas con diagnstico primario de abuso/dependencia de substancias, retraso mental,

demencias y psicopatas.

2.1. CRITERIOS OPERATIVOS

La poblacin diana objeto de implementacin de intervenciones rehabilitadoras

ser aquella poblacin que a partir de un diagnstico incluido en el apartado ante-rior, rena tambin los siguientes criterios.

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2.1.1. CLNICOS:

a) Gravedad clnica:

- Presencia de una significativa distorsin de la realidad o comportamiento abier-tamente desadaptado atribuible al trastorno mental.

- Falta de contencin y conductas de riesgo (auto o heteroagresividad).

b) Temporalidad:

- Que los aspectos clnicos no se presenten de forma aislada o limitada en el

tiempo, sino de manera continua o episdica recurrente durante, al menos, dos aos.

2.1.2. SOCIALES (REPERCUSIONES SOCIALES):

- Perturbacin o limitacin de una funcin (disfuncin).

- Incapacidad funcional (discapacidad para el desenvolvimiento de un rol social).

- Dependencia (necesidad permanente de mantenimiento por parte de otra per-

sona o de un servicio concreto).

- Sobrecarga familiar manifiesta o persistente, o bien, ausencia de familia.

- Ausencia de red social.

2.1.3. UTILIZACIN DE SERVICIOS:

a) Utilizacin previa de uno o ms servicios de salud mental, de forma prolongada

o reiterada.

- Alta de un servicio de agudos o de media o larga estancia.

- Tres o ms hospitalizaciones a lo largo de 2 aos.

- Ms de 150 das de hospitalizacin a lo largo de su vida.

- Estancia de ms de 90 das durante la ltima hospitalizacin psiquitrica.

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- Tras 3 atenciones en un servicio de urgencias por causas psiquitricas en un ao,

o ms de 4 en los ltimos dos aos.

b) Un criterio pronstico que basndose en la evolucin, haga prever la necesidad

de utilizacin de una multiplicidad de servicios en el futuro, que requiera una plani-ficacin y organizacin de la asistencia psiquitrica y una coordinacin interdeparta-

mental o interinstitucional, que solo sea posible desde los servicios pblicos.

c) Tambin se recomienda que se incluyan todas las personas tributarias de alguno

de los diagnsticos apuntados en el apartado anterior, con alguna hospitalizacin

previa y que hayan abandonado por un perodo de ms de seis meses su seguimiento

psiquitrico individual.

d) En el caso de que no se haya producido previamente una utilizacin de servi-

cios pero el pronstico indique que habr que utilizar servicios especializados de

forma prolongada, es preferible que el caso solo sea considerado despus de una

revisin adecuada de los beneficios a obtener por su inclusin en dispositivos de ms

alto contenido teraputico (Agudos, Hospital de da,...)

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2.2. DESCRIPCIN DE NECESIDADESAgruparemos las necesidades de las personas afectadas por un TMG en las siguientes

categoras:

NECESIDADES RECURSOS EXISTENTES PROBLEMAS/DIFICULTADES

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NECESIDADESINDIVIDUALES

1/ atencin SANITARIA A) Atencin Primaria (AP)

B) Salud Mental (SM)

-Saturacin en AP.

-Dificultad de las personas con TMG para acudir, de formaregular, a las consultas de AP.

-Falta de formacin y de disponibilidad de tiempo de losprofesionales de AP para realizar programas de sostn.

-El peso fundamental de las intervenciones desde AP sedan desde una posicin mdico-paciente.

-No existe una cultura de red sanitaria en AP, que deberadar respuestas ms transversales a los problemas de unapoblacin concreta en una determinada zona.

-Mala utilizacin de las Unidades de Corta Estancia (UCE).

-Saturacin en los tres niveles de intervencin: Primaria,secundaria y terciaria.

-Dificultad para realizar programas de soporte.

-Anlisis muy parciales en torno a las necesidades de lapoblacin con TMG.

-Inexistencia de una verdadera Red pblica de SM, con unaclara delimitacin de responsabilidades en todos los nive-les.

- Ausencia de una sectorizacin real de la atencin.

-Inexistencia de Protocolos bsicos de atencin, para todoslos recursos, que garanticen unos niveles mnimos de cali-dad asistencial para toda la poblacin con TMG.

-Falta de recursos humanos y materiales para poder daruna respuesta adecuada a la poblacin con TMG.

-Falta de coordinacin de los profesionales y los serviciosimplicados en la atencin a las personas con TMG.

-Abandono del tratamiento y seguimiento psiquitrico,fundamentalmente, en los casos ms necesitados.

-Falta de programas concretos en los Hospitales Psiqui-tricos que aborden la situacin interna y sus posiblesmejoras.

-Ausencia de una sectorizacin real de la atencin.

-Escasez de recursos intermedios.


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2/ atencin SOCIOSANITARIA

3/ atencin SOCIAL

4/ DCHO. AL TRABAJO.

A) Recursos de SaludMental de la DGA.

B) Asociaciones de Usua-rios de SM.

C) Asociaciones de fami-liares.

D) Profesionales y recur-sos de dispositivos socio-sanitarios tanto pblicoscomo privados

A) Gobierno de Aragn-IASS.

B) Servicios Sociales dembito Municipal.

C) Entidades privadas.

-Visin social muy peculiar de la poblacin con TMG, quecuestiona las posibilidades de habilitacin/insercin deestas personas en la comunidad.

-No existe una Red de Servicios Socio-Sanitarios Pblica.

-Falta de personal y medios.

-Falta de sectorizacin en la atencin, lo que implica lano responsabilizacin de las pautas de actuacin.

-Dificultades de acceso a estos servicios, por la falta dedelimitacin clara de sus funciones, las caractersticas delos usuarios y la rigidez en su funcionamiento.

-Falta de programas concretos para personas con TMG.

-Existencia de recursos no pblicos que pueden estarduplicando las intervenciones sin criterios claros deactuacin y coordinacin entre servicios.

-Falta de ayudas econmicas, materiales y de serviciospara el colectivo de personas con TMG.

-Potenciacin de dispositivos privados no sujetos a plani-ficacin, en detrimento de las inversiones en recursospblicos.

-No existe una Red con una planificacin y sectorizacinde los recursos.

-No hay unos criterios unificados de Servicios Sociales enla atencin a personas con TMG.

-Poca accesibilidad de las personas con TMG a este tipode recursos.

-Existencia de servicios privatizados que actan sin meca-nismos eficaces de control, planificacin y coordinacin.

-Escasez de recursos econmicos y profesionales queatiendan las necesidades sociales de esta poblacin.

-Rigidez legal en los sistemas de pensiones as como deotras ayudas urgentes en situaciones especiales.

-Dificultades, en algunos casos, de los usuarios paramantener por ellos solos los acuerdos y compromisos.

-Excesivas dificultades para acceder a una vivienda com-partida con otras personas, en rgimen de alquiler.

-Dificultades de acceso y continuidad.



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5/ DERECHO A LA FOR-MACION/OCUPACION

6/ INGRESOS ECONOMI-COS ADECUADOS

7/ VIVIENDA. ALOJA-MIENTO CON SOPORTE.

A)Mercado normalizado.

B) Dispositivos laboralesprotegidos.

C) Dispositivos forma-tivo/ocupacionales.

A)Prestaciones de laSeguridad Social.

B)Pensin no Contribu-tiva/ LISMI.

C) Salario

A) Casa particular, con

familia.

B) Casa particular, sinfamilia.

C) Pisos de alquiler.

D) Pisos supervisados.

E)Hospitales Psiquitri-cos.

F)Residencias.

G)Pensiones Privadas.

-Clara contradiccin entre los planteamientos encamina-dos a la insercin laboral de algunas personas con TMGy los procesos paralelos que implican la tramitacin deinvalidez laboral.

-Excesiva rigidez en el sistema de Pensiones, lo que atodas luces genera miedo a perder, en muchos casos, susmnimos ingresos econmicos consolidados.

-Niveles muy bajos, en general, de formacin y expe-riencias laborales entre las personas afectadas por unTMG.

-Niveles muy bajos de autoestima tanto de las personascon TMG como de su entorno social, con prcticamenteausencia de expectativas positivas hacia los procesos decapacitacin/insercin laboral.

- Inexistencia de una Red de recursos de insercin espe-cializados (Centros Ocupacionales, CEE...), con criteriosde accesibilidad.

-Pocos recursos donde adquirir niveles adecuados de for-macin/habilitacin laboral.

-Contradicciones significativas entre la normativa jur-dica y la intervencin rehabilitadora.

-Escasa sensibilidad desde el Gobierno de Aragn haciael colectivo de personas con TMG en los aspectos de Cen-tros Especiales de Empleo y, sobre todo, de Centros Ocu-pacionales, teniendo en cuenta que se tienen las compe-tencias para ello.

-Bajo porcentaje de personas con TMG que hayan traba-jado.

-Las Pensiones No Contributivas son bajas. No favorecenla reinsercin laboral.

-Es muy difcil acceder al mundo laboral normalizado

-El peso fundamental del sostn de la mayora de las per-sonas con TMG recae en las familias.

-Falta de recursos donde poder vivir de forma supervi-sada.

-Falta de alternativas que faciliten el trnsito entre lasUCE y el domicilio familiar.

-Falta de pisos de alquiler que puedan ser compartidospor varias personas con TMG, con un programa de sos-tn desde Servicios Sociales/Salud Mental, as como condiversos niveles de supervisin.

-Falta de pisos supervisados donde poder residir tempo-ralmente por indicacin de los Servicios de Salud Mental.



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8/ DERECHO A LA LIBER-TAD, LA INTIMIDAD YLA PROTECCIONJURDICA

NECESIDADES COLEC-

TIVAS, GRUPALES YCOMUNITARIAS

1/ SOPORTE A LAS FAMI-LIAS.

2/ PARTICIPACIONSOCIAL.

A) Administracin deJusticia.

B) Legislacin Civil yPenal.

C) La Comunidad.

D)Instituciones, Adminis-traciones y Profesiona-les.

A) Asociaciones de Fami-liares.

B) Programas de Aten-cin a las familias.

C) Servicios de SaludMental.

A)Entidades sociales, cul-turales, educativas,deportivas,...

B)Asociaciones de fami-liares, usuarios, profesio-nales.

C)Administracin.

A)Familia.

-Falta de recursos donde aprender, de forma prctica, aser ms autnomos en el cuidado de uno mismo y en elmanejo de tareas domsticas.

-Limitaciones econmicas de las personas con TMG para

acceder a una vivienda.

-Existencia de muchos casos que, a medio plazo, exigirnun nivel alto de supervisin por el cansancio de los fami-liares o la avanzada edad de stos.

-Ambigedad jurdica y diversidad de criterios respecto ainternamiento, incapacitacin,...

-Tutelas muy alejadas de la persona con TMG, y que noestan en funcin de un programa de reinsercin.

-Falta de informacin sobre Salud Mental.-Estigma en relacin a la enfermedad mental y la margi-nacin consecuente.

-Desinformacin de la Sociedad Civil.

-Posibles problemas en relacin a la confidencialidad.

-Falta de recursos humanos y financieros

-Criterios cuantitativos (nmero de visitas) dificultadespara realizar programas de soporte a las familias desdelos CSMC.

-Sobrecarga familiar.

-Dificultades de las personas con TMG para la participa-cin en actividades sociales.

-Estigma social de la enfermedad.

-Recursos de la comunidad vetados.

-Aislamiento social de las instituciones de Salud mental.

-Escasas expectativas de cambio, en muchos casos, de lospropios afectados, su entorno socio-familiar, los profe-sionales y, por supuesto, de las Administraciones Pbli-

cas.



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2.3.TIPOS DE PATRN DE CRONICIDAD

Para hablar de las caractersticas de los patrones de cronicidad es conveniente que

distingamos previamente entre los diferentes conceptos de patologa, dficit, disca-

pacidad y minusvala (Liberman, 1988, 1992):

Patologa se puede definir como una lesin o anormalidad causada por los

agentes o procesos etiolgicos que producen una enfermedad.

Deterioro ser el efecto producido por la patologa antes determinada. Con-

siste en la anormalidad de una estructura o funcin psicolgica.

Discapacidades son las restricciones o falta de habilidades para desarrollar una

actividad producidas por el deterioro.

Por ltimo, se entiende por minusvala como la desventaja con la que cuenta

un individuo para el desempeo de un rol normal, ya sea por las discapacida-

des, ya por la falta de ambientes promovidos socialmente.

Podemos decir, entonces, como conclusin, que la enfermedad mental crnica

cursa con un deterioro que se evidencia a travs de diversas discapacidades, y stas

se refieren fundamentalmente a la prdida de habilidades para el adecuado desem-

peo de roles sociales (Liberman, 1988).

La poblacin con TMG la podemos clasificar en 5 grupos:

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3/ atencin A LA PER-SONA CON TMG Y BAJAautonoma

4/ atencin A LA PER-SONA CON TMG, BAJAautonoma Y SIN FAMI-LIA

B)Recursos comunitarios.

A) Pisos asistidos.

B) Residencias.

C) Albergues, pensiones

y comedores pblicos.

-Discontinuidad de los tratamientos.

-Mtodos de intervencin rgidos que dificultan la acce-sibilidad.

-Utilizacin de los recursos de forma catica y compul-siva.

-Aumento de los niveles de marginalidad y deterioro delas personas con TMG. Conflictos con la justicia y lacomunidad, en algunos casos.

-Recursos mnimos, inadecuados y marginadores.

-Niveles muy altos de deterioro que, en muchos casos,

acarrean problemas con la justicia.



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2.3.1. Pacientes con riesgo de cronicidad:

Personas que presentan la primera manifestacin clnica de una patologa de

carcter grave, con menos de seis meses de evolucin y/o corta hospitalizacin en

UCE.

- Primer brote psictico.

- Trastorno grave de la conducta, refractario a tratamiento convencional.

- Trastorno grave de la personalidad.

- Trastorno del estado de nimo grave, refractario a tratamiento convencional.

2.3.2. Nuevos crnicos:

Personas jvenes sin historia de internamientos prolongados, pero s de ingresos

de corta duracin, frecuentes y reiterativos.

Presentan cuadros clnicos variables y mixtos con dficit severos de adaptacin

social y con una gran capacidad de generar estrs en los servicios por su agresividad,

baja tolerancia a la frustracin, comportamiento compulsivo, problemas legales ygran movilidad en el uso de servicios (Peeper, 1980).

2.3.3. Crnicos de larga evolucin:

Pacientes con muchos aos de evolucin de la enfermedad, pero que no han sido

institucionalizados.

Con predominio de sntomas negativos por lo que precisan menor nmero deingresos en UCE, pero que por sus importantes dficits en su funcionamiento psico-

social son susceptibles de ser incluidos en programas de rehabilitacin y de gran

soporte asistencial.

2.3.4. Crnicos desinstitucionalizados:

Pacientes que fueron externalizados de los Hospitales Psiquitricos despus deperiodos ms o menos largos de internamiento.

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2.3.5. Crnicos institucionalizados:

Entre los que se incluyen:

- Los viejos crnicos de larga estancia que llevan muchos aos hospitalizados y que

carecen de apoyo familiar y permanecen en la institucin por ausencia de recur-sos alternativos en la comunidad.

- Los nuevos crnicos de larga estancia, caracterizados por perodos ms cortos de

institucionalizacin (1 a 5 aos) y con mayores posibilidades de rehabilitacin

psicosocial y reinsercin.

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3. MODELO DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL

3.1 Introduccin

3.2 Principios de la prctica rehabilitadora.

3.3 Finalidad de la rehabilitacin psicosocial

3.4 Objetivos Generales de la rehabilitacinpsicosocial y reinsercin social.

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3. MODELO DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL

3.1. INTRODUCCIN

La rehabilitacin psicosocial de una persona con TMG es el proceso de modifica-cin de una situacin psicosocial disfuncional que influye negativamente en la cali-

dad de vida y en la integracin social.

El concepto de cronicidad se ha ligado tradicionalmente a un modelo terico de

historia natural de la enfermedad, abstraccin que tiene poco en cuenta el contexto

individual, social y asistencial del proceso de enfermar. La experiencia clnica nos

muestra en cambio, que estos factores resultan decisivos en la evolucin de cada

caso. La severidad, entendida en trminos de persistencia o cronicidad, tiene que ver

con elementos individuales y tambin con elementos situacionales del contexto del

que forma parte el paciente.

Como decamos en la Introduccin, profesionales, equipo y respuestas asistencia-

les inciden directamente en el tipo de evolucin y determinan aspectos de la grave-

dad y de la cronicidad. Las personas con TMG, como todos los transtornos funciona-

les graves y persistentes, evolucionan de diferente manera segn la calidad ycantidad de recursos disponibles, y sobre todo de la organizacin de las actuaciones

asistenciales.

Tambin, como dice Sarraceno, las posibilidades de rehabilitacin dependen de

manera importante de la la legislacin civil y laboral y especifica de un pas, que

afecta a las personas en situacin de exclusin.

La rehabilitacin debe formar parte del proceso de recuperacin de la persona

afectada de TMG. La visin de la recuperacin ampla nuestro concepto de resultado

del servicio para incluir dimensiones tales como autoestima, ajuste a la discapacidad,

toma de responsabilidad sobre uno mismo, y autodeterminacin.

Todo proceso de rehabilitacin provoca cambios en la situacin psicosocial. Es

imprescindible una comprensin y trabajo especficos sobre las ansiedades que gene-

ran dichos cambios en el individuo y en su contexto.

En resumen, la situacin psicosocial de una persona est configurada por la inter-relacin de diferentes factores: caractersticas individuales, familiares, redes sociales y

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de la red profesional especializada. Estos cuatro factores son los mbitos en los que

los servicios de rehabilitacin han de dirigir su intervencin profesional, pero tambin

hay otros factores del contexto general: las intervenciones desde las administraciones

pblicas, la existencia y el grado de desarrollo de las organizaciones de la sociedad

civil, la sensibilidad del mundo del mercado hacia las personas con problemas de salud

mental.

3.2. PRINCIPIOS DE LA PRCTICA REHABILITADORA

Los principios en los que toda prctica rehabilitadora debera basarse no deben

ser tomados solamente como declaraciones de principios para determinadas ocasio-

nes, sino que deben regir y orientar las intervenciones, programas y dispositivos reha-bilitadores, permitiendo discriminar lo que es rehabilitacin de lo que son prcticas

segregativas y manicomiales.

Seguiremos la enumeracin de los principios que realizan Fernndez Aguirre M.V.

y otros:

La rehabilitacin psicosocial debe apoyarse en una concepcin amplia y globali-zadora de los Derechos Humanos, que reconozca y promueva el derecho de las

personas con enfermedad mental crnica a una ciudadana plena.

La rehabilitacin debe promover la integracin de cada persona en su comu-

nidad natural: familia, amigos, barrio, ciudad, etc. La rehabilitacin tiene como

objetivo preparar a una persona para vivir en un entorno comunitario y para

participar de ese entorno en la misma medida que el resto de personas que viven

en l. La rehabilitacin psicosocial se basa adems en el principio de autonoma e

independencia. La rehabilitacin se centra en la recuperacin y/o adquisicin

de las capacidades, que le permitirn ejercer el derecho a desenvolverse con

mayor autonoma en un entorno concreto. Supone adems el reconocimiento de

que las personas con enfermedad mental crnica son sujetos y no objetos. As en

virtud de este principio, la persona se convierte en el conductor y protagonista

de su proceso de rehabilitacin, y deber conocer su situacin y realizar eleccio-nes en funcin de las posibles alternativas existentes en l.

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La rehabilitacin se orienta tambin en el principio de normalizacin. La defi-

nicin tcnica de la normalizacin es poner a disposicin de todos los enfermos

mentales unas condiciones y unas formas de vida que se aproximen lo ms posi-

ble a las circunstancias y al estilo de vida vigentes en la sociedad. Wolfensber-

ger propone la siguiente definicin del principio de normalizacin: La utiliza-

cin de medios culturalmente normativos (familiares, tcnicas valoradas,

instrumentos, mtodos), para permitir que las condiciones de vida de una per-

sona (ingresos, vivienda, servicios de salud, etc.) sean, al menos, tan buenas

como la de un ciudadano medio, y mejorar o apoyar en la mayor medida posi-

ble su conducta (habilidades, competencias, etc), apariencia (vestido, aseo,etc),

experiencias (adaptacin,sentimientos, etc.), status y reputacin (etiquetas,apti-

tudes de otros, etc.). La rehabilitacin se fundamenta en el principio de individualizacin, enten-

diendo por ello que toma como punto de partida el reconocimiento de que lo

que define un enfermo mental no es ese problema o diagnstico, que puede

hacer muy parecidos a todos los que lo sufren, sino el hecho de que es una

persona, con capacidades, historia, caractersticas orgnicas y circunstancias

sociales nicas. Conlleva una evaluacin individualizada y un Plan Individuali-

zado de Rehabilitacin y Reinsercin (PIRR). La rehabilitacin es un proceso continuo:

-A nivel temporal: Considerando las fases por las que atraviesa el paciente y a

las que hay que responder readaptando el PIRR si fuese necesario.

-A nivel estructural: El PIRR ha de ser concebido como el resultado de un con-

junto de dispositivos interrelacionados que permitan y procuren el paso fluido

de unos a otros en funcin de las necesidades del paciente en un momento

dado.

EL EQUIPO MULTIPROFESIONAL EN REHABILITACIN PSICOSOCIAL

Razones para la aparicin de Equipos Multiprofesionales:

- Los cambios en la institucin sanitaria en su conjunto han provocado la apa-

ricin de nuevas reas de intervencin en salud (prevencin, salud comunitaria,

psiquiatra social, rehabilitacin psicosocial,...), as como nuevas disciplinas yteoras.

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- As mismo, la necesidad de creacin de estos Equipos viene dada por la pro-

pia institucin. La necesidad de nuevas respuestas frente a la compleja proble-

mtica del binomio salud/enfermedad justifica el mandato institucional del tra-

bajo en Equipo.

- La constitucin de estos Equipo es demandada por los propios tcnicos sani-

tarios, que, desde su saber parcial y sus tcnicas especficas, dicen necesitar

agruparse en Equipos Multiprofesionales para realizar sus tareas.

Conceptualizacin del Equipo Multiprofesional

Consideramos el Equipo como el modo ms adecuado para hacer frente a las nece-

sidades de las personas con TMG. En este sentido entendemos por Equipo el conjuntode personas, unidas por constantes de tiempo y espacio que tienen como objetivo

realizar una tarea para lo cual interactan a travs de complejos mecanismos de adju-

dicacin y asuncin de roles.

Desde una lectura pragmtica sobre el trabajo en equipo, cabe plantearse que la

identificacin de la oferta de intervenciones de cada disciplina concreta, la cartera de

servicios disponibles, y este sumatorio de intervenciones bien definidas de cada pro-

fesional, tiene implicaciones organizativas.Si bien los Equipos debern de presentar una composicin multidisciplinar como

punto de partida para una prctica interdisciplinar, es decir, aquella que desde lo par-

ticular de cada disciplina aporta elementos para crear unos modos de pensar y hacer

que, sin perder la identidad de las disciplinas, va tendiendo a la construccin de un

conocimiento compartido que en cada Equipo tiene efectos transdisciplinares. Estos

se expresan como creaciones originales de cada Equipo que va generando una cul-

tura que trasciende de aquello de lo que parta cada una de las disciplinas.Cabe decir que nuestro firme apoyo a la interdisciplinariedad surge del convenci-

miento de la complejidad de los objetivos a conseguir y de la comprensin de las limi-

taciones de las capacidades de las disciplinas, necesariamente parciales como conse-

cuencia de la progresiva ampliacin de los conocimientos.

Perfil de los profesionales en rehabilitacin

Es necesario establecer algunos parmetros y condiciones a los futuros profesio-nales de la rehabilitacin, sobre los cules se constituye la base de una adhesin al

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proyecto rehabilitador y de un futuro trabajo en equipo. Estos parmetros deben

evaluar las siguientes actitudes y requisitos:

- Experiencias laborales precedentes.

- Tolerancia a la frustracin.

- Control de la propia agresividad.

- Modalidad de reaccionar a la agresividad de los otros.

- Presencia de prejuicios en relacin a los pacientes psiquitricos (peligrosidad,

violencia, desconfianza, incurabilidad, etc).

- Niveles de temor frente a las manifestaciones comportamentales ms deso-

cializadas (agitacin psicomotriz, agresividad verbal y gestual, autolesividad,

alucinaciones, delirios, etc).

- Nivel de acuerdo con la propia tarea.

- Facilidad para el intercambio grupo-equipo

Equipo y funciones

El personal de la Unidad deber cubrir las siguientes funciones:

Direccin y responsabilidad legal del centro

Representacin en la Comisin de Rehabilitacin y Reinsercin de rea

(CRRA) y coordinacin con los dems dispositivos del rea.

Diagnstico y tratamiento mdico de los pacientes

Diseo de los planes teraputicos y PIRR.

Valoracin psicolgica y psicodiagnstica.

Diseo, coordinacin y ejecucin de los programas psicoteraputicos

Diseo, coordinacin y ejecucin de las actividades ocupacionales, ldicas,recreativas y formativas.

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Direccin y supervisin del trabajo del personal auxiliar de enfermera.

Diseo, coordinacin y ejecucin del programa de cuidados de enfermera.

Ejecucin del programa de tutoras.

Valoracin, diagnstico e intervenciones de Trabajo Social a nivel individual,

familiar y comunitario.

Coordinacin con los profesionales y equipos de otros dispositivos.

Realizacin de los programas de integracin comunitaria, entrenamiento en

capacidades instrumentales y preparacin de paso a recursos residencialesalternativos (pisos en diferentes grados de supervisin, pensiones, residencias,

domicilio compartido, domicilio familiar,...).

Realizacin de programas de integracin en el medio laboral, desde la activi-

dad ocupacional, adquisicin de hbitos laborales bsicos, talleres ocupaciona-

les y actividades prelaborales.

Adems, debern poder realizarse las actividades asistenciales derivadas de latarea rehabilitadora del ingreso, las obligaciones mdico-legales, las tareas adminis-

trativas, las tareas de archivo y documentacin del centro y las determinadas por el

Servicio de Salud mental del SAS, as como la evaluacin de los programas realizados.

Otras tareas como la vigilancia del centro, centralita de telfonos y recepcin, lim-

pieza, lavandera, mantenimiento y restauracin son tambin obligadas.

El personal necesario para la realizacin de estas tareas y funciones deber deci-

dirlo el rgano planificador y ejecutor del Plan de Salud Mental de Aragn

Los recursos personales especficos se caracterizarn por ser multidisciplinares,

por actuar mediante protocolos de intervencin especficos de programas, por la ela-

boracin de planes teraputicos y rehabilitadores individualizados, por tener una

dedicacin en tiempo y espacio pre-establecida. En cualquier caso, se debern ade-

cuar a las circunstancias del dispositivo, de la poblacin a atender, de las caractersti-cas del rea y de los recursos sociosanitarios del rea de referencia.

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- Psiquiatra o psiclogo responsable: Coordinacin del equipo, integracin de

las intervenciones entre los profesionales, velar por la coherencia y la aplica-

cin de un mtodo de trabajo, programacin de los planes de tratamiento de

los pacientes, eleccin formativa de los trabajadores, relaciones con institucio-

nes y agencias territoriales, relaciones con los servicios o dispositivos derivan-

tes, intervencin en situaciones de crisis, relacin con las instituciones de

ingreso, y entrevistas con las familias. Debe fijar en el rgano que corresponda

la negociacin anual de objetivos.

- Psiquiatras: Tendrn que realizar la labor mdico-sanitaria y labor psicotera-

putica (individual, grupal, familiar). Elaboracin, puesta en prctica, segui-

miento y evaluacin del PIRR de cada paciente, llevar a cabo la coordinacincon otros dispositivos y entre los diferentes profesionales.

- Psiclogos clnicos: Tendrn como funciones la labor psicoteraputica (indivi-

dual, grupal, familiar). Elaboracin, puesta en prctica, seguimiento y evalua-

cin del PIRR de cada paciente, supervisin de casos, coordinacin con otros

profesionales y dispositivos.

- Trabajadores sociales; con la funcin de:

Realizar un diagnstico de la situacin psicosocial del paciente: personal

(recursos propios y capacidades conservadas), contexto (redes y apoyos

sociales, recursos del entorno) y malestar psicosocial generado en la interac-

cin del individuo y el contexto (existencia de alta emocin expresada en el

contexto familiar y/o abandono, marginacin, problemas judiciales, econ-

micos, laborales...)

Disminuir las situaciones de desventaja o minusvala detectadas y propor-

cionar los soportes sociales necesarios para mejorar su adaptacin social y

favorecer su reinsercin en la comunidad.

- Personal Auxiliar de Enfermera: Son los responsables en primer lugar de la

gestin de los cuidados derivados de la valoracin de las necesidades bsicas de

los pacientes. Los DUEs, adems de las funciones propias de enfermera tendrn

que participar de forma muy activa en la supervisin de los casos en los dife-rentes programas (autocuidado, cumplimentacin teraputica, ...). Los auxilia-

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res sanitarios en salud mental son fundamentales para el cuidado diario de los

pacientes, supervisin y realizacin de los diferentes programas en los que par-

ticipen los usuarios, funcin de apoyo y soporte a los pacientes.

De una manera ms discriminada los DUES y Auxiliares sanitarios de Salud Mental,con el apoyo de los Terapeutas ocupacionales, deben garantizar las siguientes tareas

rehabilitadoras:

Conduccin de grupos de actividad para la autonoma de la vida diaria

(grupo de acogida, grupo de cocina y limpieza, grupo de compra, grupo de

bsqueda de trabajo, etc...)

Intervenciones individuales para la reorganizacin del comportamiento.

Coloquios individuales para establecer el objetivo y el programa, en situa-

ciones de crisis, para confirmar los xitos alcanzados, para encontrar solu-

ciones a los problemas prcticos.

Soporte a los usuarios en la gestin del cuidado de s mismo.

Visitas domiciliarias destinadas a motivar al paciente, evaluar las motiva-ciones cuando suspende la asistencia, aplicar en el domicilio las competen-

cias aprendidas en el centro, recoger informaciones sobre el contexto fami-

liar y el funcionamiento del paciente en dicho contexto.

Intervenciones rehabilitadoras en otros lugares (salidas con la finalidad de

lograr el aprendizaje y la socializacin)

Visitas en los lugares durante su ingreso.

Relaciones con los servicios y los recursos del territorio (Servicios sociales,

oficinas de colocacin, empresarios, asociaciones de voluntariado, etc)

Acompaamiento a los usuarios para adquirir las competencias del uso de

medios pblicos, inicialmente para que el paciente pueda venir autnoma-

mente al Centro.

Soporte para que el paciente asuma la toma autnoma de medicacin.

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Contribucin cotidiana a la elaboracin del equipo

Contactos con los profesionales de los servicios, ya sea en la fase de admi-

sin como a lo largo de la evolucin.

En definitiva, gestionar, supervisar y acompaar a los pacientes en el cum-

plimiento de las actividades derivadas de su PIRR.

- Terapeutas ocupacionales: Realizacin de los diferentes programas de rehabi-

litacin laboral tanto en las unidades, como de enlace con los recursos labora-

les comunitarios.

- Administrativos: Funciones propias y de coordinacin.

- No hacemos mencin de las funciones de otras categoras profesionales pre-

sentes en los dispositivos pero que son especficas de las distintas instituciones

que componen la red (Jefes de Unidad, Encargados, Pedagogos Teraputicos,

Educadores...). En el futuro habr que formalizar sus funciones dentro de los

dispositivos.

En cuanto al proceso de la toma de decisiones, se deber buscar una visin con-junta sobre los objetivos y sobre las intervenciones a realizar, a travs de la adquisi-

cin de un mtodo de trabajo, estableciendo parmetros objetivos. Esto debera

reducir la conflictividad interna vinculada a distintas opiniones. Sin embargo, si las

posiciones discordantes permanecieran inmutables, a fin de evitar una parlisis ope-

rativa, el responsable del Centro debera tomar las decisiones finales.

3.3. FINALIDAD DE LA REHABILITACIN PSICOSOCIALEl tratamiento y la rehabilitacin que los profesionales y los dispositivos realizan

debe tener como finalidad ayudar a la persona con TMG a recuperarse. El concepto

de recuperacin (Anthony, 1993) no implica la curacin, ni la remisin total de la

sintomatologa o que el padecimiento psquico desaparezca. Se entiende como un

proceso personal de cambio de actitudes, valores, sentimientos y objetivos, para

entender, aceptar y superar las repercusiones psicosociales de la enfermedad. Se trata

de lograr un proyecto de vida que pasa por la superacin del estigma de la enferme-dad, de los efectos yatrognicos, de la falta de oportunidades, de la afectacin de la

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autoestima, etc. Es el propio individuo quien se recupera a travs de medios facilita-

dores, servicios que los profesionales, familia y comunidad gestionan.

3.4. OBJETIVOS GENERALES DE LA REHABILITACINPSICOSOCIAL Y REINSERCIN SOCIAL.

1.-Favorecer el mantenimiento en el entorno comunitario de las personas con

TMG, en las mejores condiciones de normalizacin, autonoma, integracin y

calidad de vida posibles, dando cobertura a sus necesidades socio-sanitarias,

residenciales, laborales y de ocio y tiempo libre.

2.-Desarrollar y mantener el nivel ptimo de calidad de vida con la mnima

intervencin profesional.

La evaluacin del proceso de cambio desde una perspectiva comunitaria se

expresa principalmente a partir de la interrelacin inseparable de dos variables:

el nivel de calidad de vida, de salud e integracin social y la intensidad del

soporte profesional en programas de rehabilitacin.

3.- Favorecer el alivio sintomtico.

4.-Aumentar la autonoma personal.

5.-Favorecer la integracin social y familiar.

6.-Concienciar del proceso patolgico y de los propios conflictos.

7.-Crear un vnculo teraputico.

8.-Mejorar la satisfaccin del usuario y su familia.

3.5.METODOLOGA DE LA INTERVENCIN REHABILITADORA

La metodologa en la rehabilitacin se basa en la determinacin de objetivos, su

priorizacin, graduacin y evaluacin peridica.

La intervencin en rehabilitacin debe considerarse un proceso. Habitualmente se

diferencia el proceso en tres fases (Anthony y Liberman, 1992; Anthony et al., 1990;Shepherd, 1990; Wing, 1990).

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1.Evaluacin del paciente y del ambiente.

Fase de recogida y anlisis de datos que nos permite la realizacin de un PIRR. Cl-

sicamente se articula sobre dos ejes (modelo de la llave y la cerradura, individuo y

situacin, ...):

- Capacidades y discapacidades del sujeto.

- Ambientes especficos en los que interacta o se prev que vaya a interactuar

el sujeto a lo largo del proceso de rehabilitacin e integracin en la comuni-

dad.

A. METODOS DE EVALUACIN:

Con el objetivo de valorar prospectivamente a los pacientes posibles candidatos a

recibir atencin rehabilitadora, es preciso definir cul es la informacin necesaria que

el Centro de Salud Mental Comunitario (CSMC) ha de recoger para orientar de forma

adecuada la indicacin de un programa de rehabilitacin:

EVALUACIN DEL PACIENTE

1.1. ANAMNESIS Y DATOS DEMOGRFICOS

1.2. DIAGNSTICO NOSOLGICO:

Criterios de la CIE-10

1.3. EVALUACIN FENOMENOLGICA:

1.3.1. VALORACIN PSICOPATOLGICA GLOBAL: BPRS

1.3.2. VALORACIN FENOMENOLGICA DE LOS SNTOMAS: Como antes

hemos descrito es fundamental la valoracin de los sntomas negativos ya

que los mismos son el ms importante predictor del resultado del paciente

a largo plazo (Fenton y McGlashan, 1991).

1.3.3. PERSONALIDAD PREVIA.

1.4. EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA:

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Una valoracin neuropsicolgica que comprenda las funciones cognitivas ms

bsicas y ms frecuentemente involucradas en el TMG debe incluir atencin,

memoria y funciones ejecutivas. La forma de generalizar el estudio neuropsi-

colgico de pacientes en los CSMC de Aragn sera la administracin de una

batera neuropsicolgica sencilla.

1.5. REAS FUNCIONALES SIGNIFICATIVAS DE EVALUACIN PARA CREAR UN

PIRR:

De forma ms especfica, la aplicacin de programas de rehabilitacin debe de

contar con una evaluacin previa en una serie de reas:

- Valoracin de necesidades de cuidados. Los patrones funcionales de salud.

Los once patrones funcionales (M. Gordon), constituyen una estructura que abarca

todas las necesidades bsicas del ser humano. sta contempla la totalidad del indivi-

duo, ya est sano o enfermo, su relacin con los dems y con el medio que le rodea.

Son comunes a todos los seres humanos, cualquiera que sea su sexo, edad y cultura.

La valoracin a travs de estos patrones permite identificar situaciones de disfun-

cin secundarias a una enfermedad, pero tambin en ausencia de sta. Esto nos per-

mite llegar a estimar el funcionamiento del sujeto en cada una de las once reas.

Con fines orientativos, para comprender el concepto que incluye cada patrn fun-

cional y como ayuda al diseo del instrumento de valoracin, incluimos la descripcin

de cada patrn.

1 PATRN DE PERCEPCIN / MANEJO DE LA SALUD

Describe el patrn de salud y bienestar percibido por el cliente y cmo maneja su

salud.

2 PATRN NUTRICIONAL / METABLICO

Describe los patrones de consumo de alimentos y lquidos, equilibrio de lquidos y

electrolitos, y capacidad general para la cicatrizacin.

3 PATRN ELIMINACIN

Describe los patrones de funcin excretora (intestino, vejiga y piel) de los indivi-duos. Incluye la regularidad percibida por el individuo de la funcin excretora, el uso

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sistemtico de laxantes y cualquier cambio o alteracin en el patrn de tiempo,

forma de excrecin, cantidad y calidad.

4 PATRN ACTIVIDAD / EJERCICIO

Describe el patrn de ejercicio, actividad, tiempo libre y recreo.

Incluye los requerimientos de consumo de energa de las actividades de la vida dia-

ria (AVD) como higiene, cocinar, comprar, comer, trabajar y mantenimiento del hogar.

5 PATRN SUEO / DESCANSO

Describe los patrones de sueo, descanso y relajacin durante las 24 h. del da, as

como cantidad y calidad de estos.

6 PATRN COGNITIVO / PERCEPTUAL

Adecuacin de la percepcin sensorial como la visin, audicin, gusto, tacto,

olfato, percepcin del dolor, capacidad funcional cognitiva.

7 PATRN AUTOPERCEPCIN / AUTOCONCEPTO

Percepcin y actitudes sobre s mismo, percepcin de habilidades, imagen corpo-

ral, identidad, sensacin general de vala personal y patrones emocionales.

8 PATRN ROL / RELACIONES

Percepcin de los principales roles y responsabilidades en su situacin vital actual.

9 PATRN SEXUALIDAD / REPRODUCCIN

Describe los patrones de satisfaccin o insatisfaccin de la sexualidad. Etapa

reproductiva y patrn.

10 PATRN ADAPTACIN / TOLERANCIA AL ESTRS

Patrones generales de afrontamiento, tolerancia al estrs, sistemas de soporte y

capacidad percibida para controlar y manejar situaciones.

Incluye:

Mentales: resistencias, como racionalizacin, negacin, desplazamiento, pro-yeccin, etc.).

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Tolerancia al estrs: nivel de estrs con el cual se maneja de forma efectiva el

cliente.

11 PATRN VALORES / CREENCIAS

Describe los patrones de valores, objetivos o creencias (incluyendo las espirituales),

que guan las elecciones o decisiones.

- Orientacin Ocupacional:

La evaluacin en Orientacin Ocupacional se refiere a la necesidad de distin-

guir en el paciente con un TMG aquellas aptitudes e intereses que conserve a

pesar del deterioro producido por la enfermedad y sus condiciones de vida.

- Experiencia laboral:

Esta evaluacin cobra singular importancia en pacientes que posean perspecti-

vas de reinsercin laboral protegida o normalizada. Interesa evaluar los factores

que pueden correlacionarse con la prdida del trabajo del paciente; sus motiva-

ciones y las de su familia para que el mismo reanude su actividad laboral.

- Educacin para adultos:

La educacin compensatoria del adulto psiquiatrizado se refiere a las necesida-

des pedaggicas que requieren los enfermos mentales crnicos para estimular

capacidades instrumentales bsicas como la lectura, la escritura y el clculo arit-

mtico para un mejor aprovechamiento de otro tipo de actividades.

- Actividades de la vida diaria:

Se valoran aspectos como: alimentacin, hacerse el aseo personal, vestirsecorrectamente, ir de compras, organizacin de la vivienda, manejo del dinero,

hacer operaciones bancarias, coger transportes urbanos e interurbanos,... Se

puede utilizar el Examen de las habilidades para la vida independiente de

Wallace (1986)

- Habilidades sociales.

Constituye un aspecto clave de la rehabilitacin psiquitrica. Diversos estudioshan documentado que las habilidades para las relaciones sociales junto a las de

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autocuidado y de la vida diaria constituyen los mejores predictores del xito en

la rehabilitacin de enfermos mentales crnicos. Se entiende como habilidades

sociales el conjunto de repertorios comportamentales, verbales y cognitivos

que configuran la habilidad para las relaciones interpersonales. Para su evalua-

cin debemos obtener informacin del individuo y de su entorno y para su

medicin podemos utilizar cuestionarios de autoevaluacin; entrevistas conjun-

tas con personas significativas del entorno y evaluacin conductual de situacio-

nes para la evaluacin social (role-playing y observacin del entorno interper-

sonal natural). Para su valoracin se puede utilizar para su evaluacin

cuestionarios especficos como el de Mariana Segura; cuestionario de asercin

de Gambrill; cuestionario de asertividad de Rathus modificado,...

- Utilizacin del tiempo libre y desarrollo de aficiones:

Valoracin de actividades positivas: salir de paseo, de compras, de viaje,..; ir a

reuniones, clubs, teatro, cine, a clases, a conferencias; participa en la comuni-

dad de vecinos; en la parroquia; practica algn deporte; se entretiene en casa

(leyendo, escuchando msica, viendo TV...); hacer algo para uno mismo (com-

prarse algo, cocinarse, vestirse bien...); jugar con nios; cuidar animales; tra-

baja en la casa; cuida del jardn; realiza paseos; visita amigos; establece amigosnuevos; opina,...

- Participacin en la vida familiar:

Valoracin de cmo se integra el paciente en la familia; de que forma participa

en las actividades domsticas y en la vida; se preocupa y se interesa por los pro-

blemas de los familiares; participa en los asuntos familiares,...

- Desarrollo emocional y autoestima:

En esta rea proponemos la evaluacin de aspectos psicolgicos del paciente.

Es necesario evaluar aspectos como: el concepto y autoestima que el paciente

tiene de s mismo; la capacidad para establecer, mantener y profundizar rela-

ciones recprocas con los dems; la capacidad de dependencia y separacin

capacidad para establecer relaciones de dependencia madura y capacidad

para afligirse y elaborar la prdida de personas importantes, de ideales, de par-tes y funciones del cuerpo, as como de posesiones materiales-; tolerancia a la

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frustacin capacidad para soportar el hecho de que deseos considerados esen-

ciales por el individuo no puedan ser satisfechos de forma inmediata, as como

la capacidad para soportar los pensamientos y las reacciones emocionales que

se derivan de ello-; control de impulsos capacidad para contener afectos,

deseos y necesidades apremiantes de naturaleza narcisista, agresiva y sexual, y

la forma en la que expresan en la accin-; manejo de los afectos agresivos

capacidad para diferenciar y expresar afectos agresivos y transformarlos en

una actividad adaptativa y orientada hacia una meta-

- Aspectos educativos y conciencia de la enfermedad:

Es muy importante evaluar la conciencia de enfermedad que posee el paciente,su actitud ante esta enfermedad mental, su adherencia al tratamiento,... Puede

utilizarse entrevistas o escalas especificas como las de McEvoy y cols, 1989;

David, 1990; Markova and Berrios Insight Scale, 1992. Tambin en este apar-

tado se debe recoger el aspecto de control y manejo de la medicacin.

EVALUACIN DE LA FAMILIA

Para muchos pacientes su ncleo familiar representa su principal soporte socioa-

fectivo y su nica alternativa econmica y residencial. De all la importancia de apo-

yar a la familia en la difcil tarea de convivencia con el paciente con TMG. La evalua-

cin del grupo familiar estar destinada a:

- Valora

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