Profilaxis del tromboembolismo

venoso

Introducción• La enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) que

comprende la TVP y el TEP constituye un problema

de salud por su alta incidencia, morbilidad,

mortalidad y altos costos para el sistema sanitario.

• Existe una clara evidencia que el mejor tratamiento

es la profilaxis.

Justificación

epidemiológica• Actualmente es la tercer causa de muerte

cardiovascular, luego de la cardiopatía isquémica

y el stroke.

• Se considera la causa más frecuente de muerte

evitable en los hospitales y las instituciones de

salud.

• Genera alto costo dada la ocupación de camas,

incapacidad laboral y alta morbilidad (Sme post

trombótico, HTP, complicaciones hemorrágicas)

Prevención

• La reducción en la frecuencia de ETV requiere una

prevención primaria efectiva.

• Los pacientes internados por causas quirúrgicas o

clínicas son población de riesgo para sufrir ETV y

esta puede continuar aún con el alta del paciente.

Cómo iniciar un tratamiento

de profilaxis antitrombótica?

• Factores de riesgo de trombosis

• Factores de riesgo de hemorragia

Factores de riesgo y de

sangradoFACTORES DE RIESGO DE ETV

∙ Edad mayor de 60 años

∙ Cáncer activo en tratamiento

∙ Reposo prolongado mayor 48 hs

∙ Deshidratación

∙ Obesidad

∙ Antecedentes de ETV

∙ Insuficiencia venosa crónica

∙ Embarazo o puerperio (hasta 6 semanas)

∙ Icc, epoc, enfermedad endocrinológica,

EII, sme nefrótico.

∙ Trombofilia

∙ Infección activa en pacientes quirúrgicos

FACTORES DE HEMORRAGIA

∙ Hemorragia activa

∙ Trombocitopenia grave < 50 000

∙ Coagulopatía grave

∙ Hemorragia intracraneal reciente

∙ Insuficiencia renal crónica Cl Cr < 30

∙ Rin > 1,5

∙ Hipertensión arterial no controlada

∙ Peso < 45 kg

∙ Hemorragia dentro de los tres meses

Drogas utilizadas en la

profilaxisDrogas Dosis Frecuencia Via

HBPM Enoxaheparina 40 mg 24 hs SC

Nadroparina 0,4 mg 24 hs SC

HNF Heparina sódica

5000 8 o 12 SC

Anti X Fondaparinux 2,5mg 24 hs SC

NOAC Dabigatran 220mg 24 hs VO

Rivaroxaban 10mg 24 hs VO

Apixaban 2,5 mg 12 hs VO

Dicumarinicos AcenocumarolWarfarina

RIN 2-3 24 hs

Antiagregantes AAS 160mg 24 hs VO

Métodos mecánicos de

profilaxis antitrombóticaMétodos mecánicos de profilaxis antitrombótica

1 Medias de compresión graduadas

MCG

2 Dispositivos de compresión neumática intermitente

CNI

3 Dispositivos de impulsos graduados desde el pie

DIG

Consideraciones

especiales• En la insuficiencia renal crónica con CLcr < 30 se

aconseja reducir la dosis de heparina de bajo peso a la mitad o utilizar heparina no fraccionada o profilaxis mecánica.

• En la insuficiencia hepática se debe evaluar la profilaxis mecánica.

• En la hipertensión no controlada se aconsejan métodos mecánicos.

• En los pacientes de bajo peso se recomienda disminuir la dosis de heparina.

• En la utilización de catéteres debería suspenderse 12 hs previas a la colocación.

Como empiezo plan de

tratamiento?

• Estudio laboratorio que incluya TP, KPTT, recuento

de plaquetas y función renal.

• Luego se evalúan los riesgos beneficios y se

planifica la estrategia de profilaxis.

Recomendaciones en la

prevención de la ETV• Pacientes quirúrgicos no traumatológicos

• Pacientes con cirugías ortopédicas

• Pacientes no quirúrgicos

• En las cirugías programadas el riesgo de ETV

debería ser evaluado en el pre quirúrgico y el

paciente ser estratificado

• El riesgo de TEV y hemorragia en pacientes

quirúrgicos depende de factores de riesgo

relacionados con el procedimiento y con el

paciente, todos los cuales deben evaluarse antes

de la cirugía.

• Cabe destacar que las cirugías pueden ser

electivas o están relacionadas con el trauma, y el

espectro de cirugías varía de menor a mayor. Por lo

tanto, el riesgo de un paciente individual de

trombosis y hemorragia es muy variable, y el

método preferido de tromboprofilaxis debe, por lo

tanto, ser individualizado.

• Es importante destacar que las estimaciones

del riesgo basal son imperfectas, ya que

utilizan datos de estudios en poblaciones

que no reciben profilaxis de TEV y

poblaciones en profilaxis, o utilizan datos

extrapolados de poblaciones relacionadas

Riesgo de TEV en pacientes

quirúrgicos no traumatológicos

• Riesgo trombosis

vinculado al paciente; la escala del modelo

de Caprini ha sido

valorada en

poblaciones

quirúrgicas no

traumatológicas

• Procedimiento

quirúrgico; duración de la cirugía, tipo de

anestesia, cirugías

oncológicas, cirugía

mayor, cirugías de

emergencias,

postoperatorio con

reposo mayor 4 días

Recomendaciones en la prevención

de la ETV en pacientes quirúrgicos

no traumatológicosModelo de evaluación de riesgo Caprini modificado para TEV en pacientes quirúrgicos generales

Riesgo estimado de TEV en ausencia de profilaxis farmacológica o mecánica (porcentaje)

Categoría de riesgo Puntuación Riesgo

Muy bajo riesgo 0 0,5

Bajo riesgo 1-2 1,5

Moderado 3-4 3

Alto >5 6

Cirugía general abdomino

pelviana• Riesgo muy bajo; se recomiendo deambulación precoz

(IIC)

• Riesgo bajo; se recomienda deambulación precoz o

métodos mecánicos. No se recomienda profilaxis

farmacológica (IB)

• Riesgo moderado y sin riesgo aumentado de sangrado

mayor; se sugiere HBPM o HNF (IIB)

• Riesgo moderado con riesgo aumentado de sangrado

mayor; profilaxis mecánica, preferentemente con

compresión neumática intermitente (CNI)

• Riesgo alto sin riesgo aumentado de sangrado; se

sugiere HBPM o HNF (IB)

Cirugía general abdomino

pelviana• Riesgo alto con riesgo incrementado de sangrado

mayor; métodos mecánicos con CNI hasta que el

riesgo disminuya y se pueda indicar profilaxis

farmacológica.

• Riesgo alto con cáncer; se recomienda extender la

profilaxis hasta 4 semanas con HBPM o HNF.

Cirugía vascular,

cardíaca, bariátrica y

plástica reconstructiva• La mayoría de las cirugías presenta un riesgo

moderado a alto, se recomiendan las mismas

medidas de cirugía abdomino-pelviana.

• En la obesidad moderada o grave se recomiendan

dosis mayores de heparina (Enoxaparina 60 mg día

o HNF 5000 cada 8 hs) extendiendo la profilaxis por

10 días.

Cirugía torácica• Riesgo moderado y alto sin alto riesgo de

sangrado: se sugiere profilaxis farmacológica.

• Riesgo moderado o alto con alto riesgo de sangrado: profilaxis mecánica hasta resolver el

riesgo alto de sangrado

Recomendación en la

prevención de ETV en cirugía

ortopédica• La artroplastia total de cadera, artroplastia total de

rodilla, fractura pélvica, fracturas múltiples y la cirugía

de fractura de cadera son las de mayor riesgo de ETV.

• La incidencia de ETV es de 40 a 60% sin profilaxis.

• En los casos de ATC Y ATR se sugiere HBPM sobre el resto

de los medicamentos en uso (IB). Se sugiere iniciar 12 hs

antes de la cirugía y reiniciar 12 hs después del

postoperatorio. Se continua cada 24hs durante el post

operatorio.

• HNF, acenocumarol, Dabigatran, Rivaroxaban , se los

recomienda con igual nivel de evidencia (IB) con un

plan de días extendido 28 a 35.

HBPM

• Alta efectividad

• bajo riesgo sangrado

• Amplia experiencia

Nuevos Anticoagulantes

• Trials randomizados, metaanálisis y revisiones

sistemáticas avalan su uso

• Similar seguridad y eficacia que la HBPM

Prevención de la ETV en

pacientes no quirúrgicos• Los pacientes internados por patología médica

aguda están independientemente asociados a un

incremento de 8 veces el riesgo relativo de ETV.

• En pacientes hospitalizados con movilidad

reducida mayor a 3 días, sin riesgo de sangrado y

por lo menos un factor de riesgo (edad > 40 años,

infección aguda, antecedentes de ETV,

enfermedad neurológica, IC, Epoc, EII, ..) Se

recomienda profilaxis farmacológica (IB).

Score de PaduaScore de Padua

Pacientes sin movilidad restringida se deberán evaluar criterios

de riesgo

• Cáncer

• Historia ETV

• Movilidad reducida

• Cirugía o trauma hace un mes

• Edad mayor 70 años

• ICC; Epoc reag, Stroke, sepsis

• Obesidad

• Tratamiento reemplazo hormonal

0 a 3 puntos Bajo 0,3 % riesgo ETV

4 a 20 puntos Alto 11% riesgo ETV

Patología neurológica

aguda• En el stroke isquémico se indica profilaxis

farmacológica con HBPM o HNF dentro de las

primeras 24 hs, si hay alguna contraindicación

profilaxis mecánica.

• En pacientes con hemorragia subaracnoidea

aneurismática se indica profilaxis mecánica y luego

de la resolución se indica profilaxis farmacológica

con HBPM o HNF (IIB).

• La duración de la profilaxis se mantiene hasta el

alta. (IIB)