PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD

TROMBOEMBÓLICA VENOSA DE MIEMBROS

INFERIORES

César Gargallo Bernad.Héctor Ordiz Suárez.

R2 C.S. Torrero-La Paz.

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ÍNDICE:

1.- INTRODUCCIÓN

2.- POBLACIÓN DIANA

3.- FACTORES DE RIESGO

4.- USO DE MEDIDAS FÍSICAS O NO FARMACOLÓGICAS

5.- MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

6.- REACCIONES ADVERSAS DE LAS HEPARINAS

7.- COTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES PARA EL EMPLEO DE LAS HEPARINAS

8.- VALORACIÓN DEL RIESGO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

9- ANEXO I

10.- ANEXO II

11.- BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo venoso (TEV) o enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una enfermedad con dos presentaciones clínicas: la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). En la actualidad constituye un importante problema de salud pública por su elevada incidencia, morbimortalidad y consumo de recursos sanitarios. El TEP continúa siendo la principal causa de muerte evitable en hospitales, siendo responsable del 10% de las muertes hospitalarias, la mayoría de ellas en pacientes no quirúrgicos, con 150.000 a 200.000 muertes anuales en Estados Unidos1,2,3. En España, el TEP es la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular, después de la cardio-patía isquémica y el ictus, y constituye también la primera causa de muerte evitable hospitalaria4. La TVP de las extremidades inferiores presenta una incidencia cercana al 0,1% en los países occidentales, con tasas de recurrencia próximas al 20% a los 5 años, aunque con amplias variaciones dependiendo de la existencia o no de factores de riesgo de recurrencia5. Puede desencadenar un síndrome postrombótico, aunque su principal complicación es el TEP. La TVP de las extremidades inferiores se subdivide en trombosis distal (venas safenas de la pantorrilla) y proximal (venas poplítea, femoral o iliaca) (figura 1). La TVP proximal es más importante clínicamente puesto que se asocia con enfermedades crónicas y graves (insuficiencia cardiaca congestiva, cáncer, insuficiencia respiratoria, edad superior a 75 años), mientras que la trombosis distal suele asociarse a factores de riesgo transitorios (cirugía reciente, inmovilización, viajes). Además, más del 90% de los casos de TEP agudo se deben a émbolos procedentes de las venas proximales, y su mortalidad es mayor que aquél que tiene su origen en las venas distales.

Las medidas preventivas del TEV pueden realizarse en el marco de la prevención primaria y secundaria. Las medidas de prevención primaria se engloban dentro del término tromboprofilaxis o profilaxis del TEV y se dirigen tanto a pacientes hospitalizados como a pacientes ambulatorios.

La trombosis venosa profunda (TVP) es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente, tras la isquemia coronaria y el Ictus. Estudios poblacionales recientes han registrado una incidencia anual de ETEV de unos 75 casos por 100.000 personas. Lo que conlleva una graves repercusiones clínicas (morbimortalidad) y socioeconómicas.

Se considera que la ETEV es responsable de 150.000 a 200.000 muertes anuales en EE. UU., y a pesar de los avances en su tratamiento, una de cada 10 muertes en el medio hospitalario se deben a ETEV, que en el 75% de los casos sucede en pacientes no quirúrgicos. La mayoría de estas muertes son súbitas o en las

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primeras dos horas antes de que el tratamiento pueda ser instaurado de modo efectivo, por lo que la profilaxis constituye la actuación clave en este problema, que puede afectar tanto a pacientes hospitalizados como ambulatorios.La profilaxis de la ETEV en pacientes no quirúrgicos es un problema susceptible de mejorar mediante un protocolo adecuado, por su frecuencia y gravedad, variabilidad en la práctica clínica con un alto nivel de incertidumbre, elevado impacto potencial en los pacientes y alto consumo de recursos.

Varios estudios de coste-efectividad sobre la profilaxis durante 2 semanas con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) de pacientes con enfermedad médica aguda, han mostrado que la profilaxis o bien ahorra costes o, en el caso de que aumente los costes, tiene una razón coste-efectividad muy baja. El rango de incremento de coste-efectividad de la profilaxis de ETEV frente a no-profilaxis estaba entre 1.248 y 3.088 $ en 2002, por cada ETEV evitada. Esto es así tanto si los resultados se miden por casos de tromboembolismo venoso evitados, como por muertes evitadas o años de vida ganados. La razón coste-efectividad en cada uno de esos casos ha mostrado ser lo suficientemente baja como para que se pueda considerar que la profilaxis con HBPM es coste-efectiva.Una revisión de calidad intermedia sobre estudios de cohortes y un ECA de calidad alta permiten estimar el riesgo de ETEV en traumatismos de miembros inferiores sin fractura, o con fracturas intervenidos o no quirúrgicamente, durante el tiempo que duró la inmovilización.

En traumas sin fractura, como el esguince de tobillo, la incidencia de ETEV varió entre un 58‰ y un 113‰. Si por su mayor calidad se ponderan más los resultados del ECA y se aproxima la incidencia a éste, la estimación global podría situarse en torno al 100‰. En traumatismos con fractura o cirugía la incidencia detectada fue entre 403‰ (130) y 290‰ (131). Globalmente se puede estimar una incidencia del 350‰ durante el tiempo que dura la inmovilización con o sin férula.Un ECA permitió valorar el efecto profiláctico con HBPM mientras duraba la inmovilización con férula o vendaje. En otro ensayo, dónde se incluyeron pacientes con traumatismos intervenidos quirúrgicamente, se pudo estimar los efectos secundarios de la profilaxis.La RAR de la profilaxis con fraxiparina durante la inmovilización por fractura fue de 18,7%, y tras esguince sin fracturas de 8,9%. El número necesario de pacientes a tratar (NNT) fue de 5 ó 11 respectivamente tras fractura o inmovilización sin fractura. Los efectos adversos de esta intervención, medidos en términos de hemorragia mayor, fueron del 1%.

Por tanto, de los 35 ETEV que se producirían en 100 pacientes con fractura, la profilaxis con HBPM permitiría evitar 20 casos, provocando 1 hemorragias mayores.En el caso de inmovilización sin fractura, de los 10 ETEV que se producirían en100 pacientes, la profilaxis con HBPM evitaría 9 a expensas de 1 hemorragia mayor.Así mismo, existe una revisión de 2009 que incluye seis ensayos randomizados

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(incluidos los dos anteriores), que destaca la incertidumbre existente con respecto a la relación beneficio/riesgo, coste/efectividad y a la duración del tratamiento. Los autores concluyen que la profilaxis en pacientes con inmovilización de miembros inferiores, estaría justificada en función de la existencia de otros factores de riesgo, siendo la duración del tratamiento hasta la retirada de la férula/vendaje.El objetivo de este protocolo es homogeneizar los criterios de profilaxis tras inmovilización de MMII por traumatismos con/sin fractura, ajustándose a las recomendaciones actuales.

POBLACIÓN DIANA

Pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias por traumatismos de miembros inferiores con o sin fractura que cumplan los siguientes criterios:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes con traumatismos de MMII que requieran inmovilización tanto rígida (yeso, férula) como blanda (vendaje) de la extremidad inferior. Pacientes con traumatismos de MMII que requieran reposo absoluto, sin posibilidad de deambulación, o encamamiento prolongado.

CRITERIOS DE EXCLUSION:

Pacientes con traumatismos de MMII que no requieran inmovilización de la extremidad. Pacientes con traumatismos que puedan realizar deambulación (P.E. fracturas de falanges de los dedos tratados con sindactilias).

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FACTORES DE RIESGO

El TEV a menudo aparece como una complicación en el curso clínico de un paciente hospitalizado por otro motivo, pero también se presenta de forma espontánea o idiopática en pacientes ambulatorios y sanos, aunque con frecuencia portadores de alguno de sus factores de riesgo (tabla 1). La edad avanzada es uno de los factores de riesgo clásicamente reconocidos de la ETV, mostrando diferentes estudios que el riesgo relativo de TVP en mayores de 60 años se cuadriplica respecto a los menores de esa edad, aunque por sí solo no constituye una indicación de tromboprofilaxis2. El tabaco triplica el riesgo de TVP en consumidores de más de 35 cigarrillos/día y lo duplica en fumadores de más de 25 cigarrillos, si concurren otros factores de riesgo como obesidad, sedentarismo, varices o embarazo. El embarazo y puerperio constituyen otro factor de riesgo bajo para TVP y sólo suponen mayor riesgo cuando se asocian a trombofilia, ame-naza de aborto prematuro con reposo de al menos tres días, varices de miembros inferiores y edad superior a 35 años.

El encamamiento y/o la inmovilización, sobre todo en mayores de 50 años, representan otro factor de riesgo de ETV en personas hospitalizadas, no existiendo evidencia de calidad suficiente sobre estas situaciones en personas no hospitalizadas. La hospitalización por sí sola incrementa en más de 100 veces el riesgo de ETV. De hecho, el 60% de todos los casos de ETV ocurren en pacientes hospitalizados o dados de alta recientemente o en residencias de ancianos.

El avión es el único medio de transporte que ha sido asociado al riesgo de desarrollar ETV, aunque también se sugieren los viajes prolongados por tierra. El riesgo está en función de la duración del vuelo (más de 6 h) y de la coexistencia de otros factores de riesgo adicionales.

Los anticonceptivos orales cuadriplican el riesgo de ETV, siendo éste mayor en los anticonceptivos de tercera generación, debido posiblemente al componente progestágeno de estos anticonceptivos (desogestrel o gestodeno) frente al le-vonorgestrel de los de segunda generación. El sobrepeso, el tabaquismo y la trombofilia son otros factores de riesgo añadido que se asociaron a TVP en consumidores de anticonceptivos orales.

Finalmente, algunos estudios han señalado que diferentes grupos de fármacos (antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa, antipsicóticos, inhibidores de la aromatasa, tamoxifeno, raloxifeno, terapia hormonal sustitutiva...) pueden comportarse como factores de riesgo débiles de ETV, aunque la información disponible es muy escasa, como también ocurre con la insuficiencia renal crónica.

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USO DE MEDIDAS FÍSICAS O NO FARMACOLÓGICAS

El éstasis venoso que se produce como consecuencia de la pérdida de la contracción muscular periférica en sujetos encamados o sometidos a reposo prolongado es un mecanismo fisiopatológico fundamental en el desarrollo de la trombosis venosa. Con la utilización de medidas físicas se intenta prevenir o disminuir la éstasis circulatoria. En general, este tipo de medidas tiene una menor eficacia en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica que las terapias farmacológicas. Su principal ventaja es la mínima incidencia de efectos adversos.Pueden utilizarse en asociación con fármacos. Su uso aislado puede estar indicado en pacientes con muy bajo riesgo o de alto riesgo hemorrágico.

1. Medidas físicas generales

La posición de Trendelenburg es un método altamente eficaz para mejorar el retorno venoso en los pacientes encamados. La elevación de las patas caudales de la cama un mínimo de 10-15 cm provoca una angulación mayor de 6 grados que permite acelerar suficientemente la circulación venosa. Cuando el paciente permanece sentado se debe evitar la posición declive de las piernas.

El inicio precoz de la deambulación en pacientes encamados es otra medida sencilla y eficaz de tromboprofilaxis. Como norma general, se debe evitar la inmovilización en cama y el tiempo que se permanezca en ella, debe ser con las extremidades elevadas y con movilización activa y/o pasiva de éstas. Elevar las piernas al menos 10-15cm cuando se esté en la cama, así como evitar mantener flexionadas las piernas cuando permanezca sentado.

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EJERCICIOS PARA ESTIMULAR LA CIRCULACION VENOSA

Se recomienda realizar los siguientes ejercicios si el traumatismo/lesión lo permite:

2. Compresión elástica externa:

La compresión elástica externa mediante medias o vendajes es un método de profilaxis seguro, simple y moderadamente eficaz. El fundamento físico de la compresión elástica es la ley de Laplace que establece que la presión (P) ejercida es directamente proporcional a la tensión (T) que genera el sistema de compresión e inversamente proporcional al radio de la superficie sobre la que se actúa (P = T/r). Las medidas de compresión elástica externa mejoran la hemodinámica venosa por varios mecanismos: reducen la distensión patológica de las venas, restauran la insuficiencia valvular y reducen el volumen de sangre venosa acelerando el retorno venoso. Adicionalmente dichas medidas aumentan la actividad fibrinolítica de la pared venosa disminuyendo el riesgo de trombosis.

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- Medias de compresión elástica externa:

Las medias de compresión elástica gradual utilizadas para la profilaxis de la ETEV se caracterizan porque la compresión decrece continuamente desde el talón hasta el muslo. Una de sus principales ventajas es la posibilidad de uso prolongado tanto en pacientes encamados como ambulatorios. Básicamente se utilizan dos gradientes de compresión: Baja presión (en torno a 18 mmHg a nivel del tobillo) en pacientes encamados y compresión clase I (20-30 mmHg) en pacientes que pueden caminar y en aquellos encamados considerados de alto riesgo. Es muy importante seleccionar una talla adecuada y adiestrar correctamente al paciente en su forma de uso. En el mercado español existe una amplia variedad de productos.

Contraindicaciones:

• Isquemia arterial.• Edema secundario a insuficiencia cardíaca.• Gangrena de miembros inferiores.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Entre los fármacos utilizados en la profilaxis del TEV destacan las heparinas no fraccionadas (HNF), las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y los anticoagulantes orales.Las heparinas son mezclas de glucosaminoglicanos obtenidos a partir de mucosa intestinal de cerdo o de pulmón de bovino. Su acción anticoagulante se debe fundamentalmente a su capacidad de potenciar la acción

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de la antitrombina III, un anticoagulante natural que inhibe factores de la coagula-ción, fundamentalmente la trombina (factor IIa) y el factor X activado (Xa), impidiendo por tanto el paso de fibrinógeno soluble a fibrina insoluble. Las heparinas, por tanto, no poseen una acción antitrombótica propia, sino que dependen de la antitrombina para expresar su efecto. De hecho, la heparina condiciona un cambio estructural en la molécula de antitrombina III, haciendo más accesible su centro activo y aumentando con ello unas 1.000-4.000 veces su actividad anticoagulante.

Clínicamente se utilizan dos tipos de heparinas: la heparina clásica o HNF, con peso molecular de entre 7.000 y 40.000 daltons, y las HBPM, obtenidas a partir de la despolimerización de las cadenas de las HNF, con un peso molecular de entre 3.500 y 10.000 daltons. Descripción de familia de fármacos en anexo I.

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REACCIONES ADVERSAS DE LAS HEPARINAS

Los efectos adversos más importantes y frecuentes (10-25%) de las heparinas son la hemorragia y la trombopenia.

La hemorragia es más frecuente en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia renal. La heparina puede producir sangrado anormal por diversos mecanismos, como inhibición de la coagulación sanguínea, disfunción plaquetaria y aumento de la permeabilidad capilar, aunque sea su acción anticoagulante la responsable de la mayoría de los accidentes hemorrágicos. El riesgo de hemorragia está relacionado con la dosis de heparina y la idiosincrasia y condición clínica del paciente, así como con la toma concomitante de antiagregantes plaquetarios o fibrinolíticos. La presencia de una hemorragia importante obliga a la administración de sulfato de protamina, que neutraliza tanto la actividad antitrom-bina como la anti-Xa de las heparinas. Aunque el sulfato de protamina no neutraliza completamente la actividad anti-Xa de las HBPM, a diferencia de lo que ocurre con las HNF, puede reducir y limitar el sangrado también en esos casos.La plaquetopenia es una complicación conocida y potencialmente fatal de la terapia con heparinas. Puede ser de dos tipos: precoz (antes del quinto o sexto día de su utilización) y tardía (a partir del séptimo día). La trombopenia precoz suele ser moderada y reversible, de naturaleza no inmune y no es necesario suspender la administración de heparina. Suele cursar de manera asintomática y con una reducción moderada en el recuento de plaquetas, que raramente bajan de las 100.000/μl. Su incidencia está en torno al 10% de los pacientes tratados con HNF y entre el 1-3% de los tratados con HBPM. La plaquetopenia tardía se presenta en menos del 1% de los pacientes tratados con HNF, siendo excepcional con las HBPM. Tiene un origen autoinmune, provocando la aparición de fenómenos tromboembólicos por la unión de los complejos inmunes anticuerpo-heparina a los receptores plaquetarios y a las células endoteliales, obligando su aparición a la

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suspensión del tratamiento y sustitución de la heparina por lepirudina u otros anticoagulantes. El tratamiento con heparina debe interrumpirse si hay una caída brusca en el número de plaquetas o existen menos de 100.000 plaquetas/μl. En pacientes médicos u obstétricos que sólo reciben HBPM, en quienes la incidencia de trombopenia inducida por heparina es inferior al 0,1%, no se requiere monitorización de las plaquetas.

Efectos adversos ocasionales (1-9%) son las lesiones cutáneas en el lugar de la aplicación (eccema, placas eritematosas, urticaria, equimosis, necrosis cutánea) y asma, rinitis, fiebre, reacción anafilectoide y reacción vasoespástica alérgica. La mayoría de las lesiones cutáneas son causadas por reacciones de hipersensibilidad tardía tipo IV antes que por microtrombosis vasculares.

En tratamientos prolongados, superiores a los 3 meses, y a dosis altas, puede también presentarse osteoporosis y fragilidad ósea, sobre todo con el empleo de HNF.

COTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES PARA EL EMPLEO DE LAS HEPARINAS

Las contraindicaciones para el empleo de las heparinas se recogen en la tabla 6. Las HBPM deben administrarse con precaución en pacientes que siguen tratamientos con fármacos que actúan sobre la hemostasia (ácido acetilsalicílico y otros antiagregantes plaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales, dextranos o agentes trombolíticos).

Los efectos adversos más importantes de las heparinas son la hemorragia y la trombopenia. La hemorragia es más frecuente en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia renal. Todas las heparinas pueden inducir plaquetopenia. Se debe controlar la aparición de este efecto adverso mediante la realización de recuentos plaquetarios periódicos. La trombopenia inducida por heparina puede ser de dos tipos: precoz, que aparece antes del 5º día de su utilización, suele ser moderada, autolimitada, y no es necesario suspender la profilaxis. La trombopenia tardía es más frecuente con heparinas no fraccionadas, suele aparecer a partir del séptimo día y es un proceso grave de origen autoinmune, que debe ser valorado por el Servicio de Hematología. Cuando se asocia a fenómenos trombóticos obliga a suspender la profilaxis con heparina y sustituirla por lepirudina en primer lugar y anticoagulantes orales.

- Contraindicaciones absolutas:

• Alergia a heparina.13

• Trombopenia en pacientes con agregación in vitro a la heparina de bajo peso molecular.- Hay un mayor riesgo de hemorragia o posible agravamiento de ésta en pacientes con:• Discrasias sanguíneas, hemofilia• Hipertensión no controlada

• Hemorragia cerebral, gastrointestinal, genitourinaria u otras lesionesorgánicas susceptibles de sangrar

• Úlcera gastroduodenal activa• Endocarditis bacteriana aguda• Traumatismos o cirugía reciente ocular o del SNC• Tratamiento concomitante con fármacos ulcerogénicos o antiagregantes plaquetarios.

- Precauciones

-Procesos médicos:

• Insuficiencia hepática grave• Insuficiencia renal grave• Hipertensión arterial no controlada• Retinopatía hipertensiva o diabética

-Interacciones farmacológicasLas HBPM deben administrarse con precaución en pacientes que siguen tratamiento con fármacos que actúan sobre la hemostasia como:

• Ácido acetilsalicílico y otros antiagregantes plaquetarios•Anticoagulantes orales: en los pacientes con anticoagulación oral no está indicado el tratamiento con HBPM como profilaxis de la ETEV.

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VALORACIÓN DEL RIESGO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

En el ámbito quirúrgico, numerosos estudios han estratificado el riesgo de ETV, según la edad y tipo de intervención a la que se someten los pacientes, lo que ha permitido elaborar recomendaciones concretas de actuación en cada caso. Sin embargo, en los pacientes hospitalizados con procesos médicos y en los pacientes ambulatorios la información disponible es cualitativa y cuantitativamente menor. Además, la valoración de la indicación de tromboprofilaxis en estos ámbitos no quirúrgicos es difícil y compleja, pues las circunstancias clínicas se presentan con frecuencia de forma combinada en la práctica diaria del médico, constituyendo escenarios singulares para los que se dispone de escasa evidencia científica en tromboprofilaxis. Los pacientes médicos, al igual que los pacientes con problemas quirúrgicos, también pueden clasificarse en pacientes de bajo, moderado o alto riesgo de ETV, dependiendo de cada condición médica concreta y de la existencia de otros factores de riesgo. Sin embargo, no hay modelos de valoración del riesgo para pacientes médicos que hayan sido validados prospectivamente y que puedan ser fácilmente utilizados por los clínicos para determinar la necesidad de anticoagulación en un paciente específico. La guía PRETEMED2 incorpora una tabla para calcular el riesgo de ETV en procesos

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médicos y recomienda medidas físicas o tromboprofilaxis con heparinas en función del riesgo ajustado obtenido, según la presencia de distintos procesos precipitantes y de otras circunstancias clínicas.

Este tipo de tablas pueden servir de ayuda en la toma de decisiones, que finalmente será el médico general/de familia quien ha de reunir e integrar la información que posee de su paciente particular y tomar una decisión compartida acerca de la conveniencia o no de la tromboprofilaxis.

Se realizará el cálculo de Riesgo Ajustado (RA) sumando la puntuación del traumatismo a la de los procesos asociados, fármacos y otros.

En el caso de ser un traumatismo sin fractura se le asignará un nivel de riesgo de 3 y en el caso de ser traumatismo con fractura, un nivel de 5.

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Según la puntuación obtenida se aplicará la medida de profilaxis recomendada:

Tabla para cálculo de riesgo ajustado (adaptada de la Guía Pretemed 2007)

1. En los pacientes con puntuación de 1 a 3 , se indicará profilaxis medianteel uso de medidas físicas:

a. Posición de Trendelenburgb. Deambulación precozc. Medias de compresión elástica

Estas medidas también estarían indicadas en pacientes en los que no se utilicen las HBPM por: alto riesgo hemorrágico, contraindicaciones a la HBPM y/o tratamiento con anticoagulantes orales

2. En los pacientes con puntuación =4 se sugiere el inicio de profilaxis con HBPM. La decisión se tomará valorando factores individuales (Ej. DM mal controlada, tratamientos con dos fármacos de riesgo,…), del propio traumatismo (dolor, inflamación,…) y/o preferencias del paciente.

3. En los pacientes con puntuación >4, se recomienda iniciar la profilaxis con HBPM si no existe contraindicación.

5. En caso de ser necesario el uso de profilaxis con HBPM, se considera de elección Enoxaparina y Bemiparina.

Enoxaparina: la posología será de 40 mg (4.000 UI) una vez al día eninyección subcutánea.

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Bemiparina: la posología será de 3.500 UI una vez al día en inyecciónsubcutánea.

4. La duración de la profilaxis dependerá de la duración de la inmovilización o el encamamiento, tanto en los traumatismos con fractura como sin fractura, debiéndose valorar su continuidad en la siguiente visita al especialista o médico de cabecera, respectivamente.

En el caso de ser el único factor de riesgo el encamamiento >4 días, la profilaxis durará hasta la deambulación del paciente.

ALGORITMO RESUMEN DE TOMA DE DECISIONES

*Excepto pacientes con criterios de exclusión (no precisen profilaxis):

- Pacientes con alto riesgo hemorrágico.- Contraindicaciones de HBPM y/o tratamiento con anticoagulantes orales.

Se recomienda profilaxis con uso de medidas físicas.

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ANEXO I.

Heparina no fraccionada: la HNF actúa uniéndose de manera reversible a la antitrombina III, potenciando con similar eficacia su efecto inhibidor sobre el factor Xa y sobre la trombina (factor IIa). Su biodisponibilidad subcutánea es de alrededor del 10-30% por lo que se requieren varias dosis diarias por esta vía de administración (heparina cálcica). La HNF se utiliza fundamentalmente por vía endovenosa (heparina sódica), preferentemente en perfusión continua, y precisa de controles analíticos regulares dado que su biodisponibilidad y respuesta anticoagulante es sumamente variable en un mismo paciente. El sulfato de protamina revierte su efecto. El control analítico se realiza mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado, que debe mantenerse entre 1,5 y 2,5 veces por encima de la media del control. La heparina cálcica (administración subcutánea) ha caído en desuso desde que se dispone de las HBPM más efectivas. De hecho, hasta hace pocos años, la mayoría de los enfermos eran tratados con HNF, en su forma endovenosa (sódica) o subcutánea (cálcica). Sin embargo, en la actualidad, las principales indicaciones de la HNF se sitúan en el ámbito hospitalario: en el tratamiento de pacientes con episodios agudos de TVP, TEP, síndromes coronarios agudos, infarto agudo de miocardio, procesos intervencionistas coronarios, oclusiones arteriales periféricas o el mantenimiento de circuitos extracorpóreos para cirugía cardiaca o para hemodiálisis.

Heparinas de bajo peso molecular: las HBPM se obtienen por despolimerización química o enzimática de la heparina estándar. A diferencia de la HNF presentan una elevada biodisponibilidad, incluso administradas por vía subcutánea (del 85-95%), un nivel en sangre predecible con escasa variabilidad individual y una vida media mayor. Ello permite su administración por vía subcutánea cada 12 o 24 h, a dosis fijas, sin necesidad de controles analíticos para monitorizar la respuesta anticoagulante o ajustar las dosis, a menos que el embarazo, la obesidad mórbida o la insuficiencia renal avanzada estén presentes, en cuyo caso se recomienda la medición de la actividad anti-Xa para una dosificación adecuada, medida 4 h después de la inyección subcutánea.

Las HBPM, al igual que las HNF, potencian la acción de la antitrombina, pero a diferencia de ellas potencian más la función anti-Xa de la antitrombina que su función inhibitoria sobre la trombina. Las HBPM no prolongan el tiempo de tromboplastina parcial activada y el sulfato de protamina no revierte completamente su efecto.

En España se dispone de 5 tipos de HBPM, que se diferencian básicamente en el método de fraccionamiento y en su peso molecular, siendo menos relevantes

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sus diferencias en actividad, por lo que en la práctica se las puede considerar terapéuticamente equivalentes, aunque no intercambiables por sus diferentes propiedades químicas y farmacológicas. Por lo tanto, se debe respetar su indicación, dosificación y modo de empleo (tabla 4). Si se emplean a las dosis recomendadas por el fabricante parecen tener una eficacia comparable en la prevención y tratamiento de la TVP, aunque hay pocos estudios que comparen entre sí las diferentes HBPM respecto a resultados clínicos. Como consecuencia de todo ello las dosis han sido establecidas empíricamente y no son necesariamente intercambiables.

En las últimas décadas han aparecido múltiples trabajos que avalan a las HBPM como un tratamiento cuando menos tan seguro y eficaz y más coste-efectivo que las HNF en la profilaxis y tratamiento de la TVP y el TEP, considerándose el fármaco de elección en la prevención del TEV. A esto hay que añadir algunas ventajas de tipo farmacológico, como su fácil manejo y sus escasos efectos secundarios, que las hacen más atractivas (tabla 5). No obstante, hay cuestiones no resueltas, como la neutralización parcial con sulfato de protamina, las dosis de las diferentes HBPM establecidas empíricamente, la necesidad de ajuste de dosis en la obesidad y en la insuficiencia renal avanzada o la falta de experiencia de uso durante el embarazo. La falta de comparación de resultados clínicos entre los distintos preparados comerciales explica que la elección de una u otra HBPM dependa sobre todo de aspectos prácticos, como el precio o la experiencia personal del médico prescriptor33.

Las HBPM constituyen hoy día el tratamiento de elección en la profilaxis del TEV. Han sido extensamente evaluadas en cirugía abdominotorácica, en prótesis de cadera, de rodilla, en cirugía por fractura de cadera, en ictus, en lesiones de la medula espinal, en inmovilización de miembros inferiores y en pacientes hospitalizados o largamente encamados por procesos médicos como insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia respiratoria aguda, patología reumática aguda, enfermedad inflamatoria intestinal o pacientes con algún factor de riesgo como edad avanzada, obesidad o TEV previo. También han demostrado la misma seguridad que los antagonistas orales de la vitamina K en la prevención de la recurrencia del tromboembolismo en una amplia variedad de pacientes y por tanto podrían ser una alternativa para el tratamiento a largo plazo en pacientes que no toleran warfarina, ancianos y pacientes con cáncer.

Los pacientes ancianos, en general, deben ser tratados con las mismas dosis de HBPM que el resto de pacientes adultos, aunque estas dosis pueden incrementar el riesgo de sangrado en ancianos con peso inferior a 45 kg. En cuanto a la obesidad, los estudios son escasos respecto a si estos pacientes deben recibir dosis de HBPM ajustadas a su peso. Los datos disponibles sugieren que salvo en pacientes con pesos superiores a 144, 165 ó 190 kg no es preciso modificar las dosis de enoxaparina, tinzaparina y dalteparina, respectivamente.

En pacientes con insuficiencia renal no existen recomendaciones claras respecto 21

a las dosis de HBPM, aunque los pacientes con deterioro de la función renal pueden requerir una disminución de dosis, sobre todo si además se trata de pacientes ancianos y/o diabéticos. Estos pacientes presentan mayor riesgo de embolismo pulmonar y precisan de una correcta anticoagulación, aunque presentan mayor riesgo de sangrado. Por estos motivos puede ser necesaria una monitorización de la actividad anti-Xa en los estadios más avanzados de la enfermedad renal crónica.

Finalmente, las heparinas constituyen el anticoagulante de elección en el embarazo, ya que no atraviesan la barrera placentaria. Pueden también utilizarse en la lactancia, puesto que solamente en pequeñas cantidades aparecen en la leche materna.

Otros fármacos para la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa

Fondaparinux: es un inhibidor sintético y selectivo del factor X activado (Xa), sin acción sobre la trombina (IIa) ni las plaquetas. Sus principales indicaciones son la profilaxis del TEV en pacientes de alto riesgo, principalmente con insuficiencia cardiaca grado IV, y tras la aparición de trombopenia inducida por heparina. Reduce en un 47% el riesgo relativo de TEV en pacientes hospitalizados frente a placebo, con iguales tasas de eficacia que la enoxaparina administrada una vez al día.

La aspirina: con o sin otros antiagregantes como el clopidogrel reduce el riesgo de eventos trombóticos arteriales mayores en pacientes en riesgo o que ya han presentado una enfermedad arterioesclerótica. Sin embargo, hay poca evidencia sobre si la aspirina, sola o combinada, reduce el riesgo de ETV en pacientes médicos. En algunos estudios la aspirina ha mostrado reducir el riesgo de ETV en un 20% frente a placebo, pero otros estudios no han mostrado efecto beneficioso alguno, ni frente a placebo, ni comparada frente a HBPM, por lo que en la actualidad no se recomienda el uso de aspirina aislada como tromboprofilaxis de la ETV en pacientes médicos o quirúrgicos.

La warfarina: inhibe la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K y no es un fármaco apropiado para la prevención inmediata y a corto plazo del ETV, por dos razones: 1) inicialmente reduce los niveles de proteína C y puede asociarse con un estado de hipercoagulabilidad transitoria en las primeras 36 h tras su ingesta, y 2) su efecto anticoagulante no se consigue hasta 36-72 h tras su administración.

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ANEXO 2.

Hemostasia: La hemostasia es el sistema del organismo para evitar la pérdida de sangre tras una rotura vascular. Es complejo, con multitud de reacciones, enzimas, tejidos.

Fase vascular: vasoconstricción, que no es suficiente.

Fase plaquetaria: ante la rotura quedan libres estructuras que en condiciones normales están ocultas. Las células endoteliales liberan PGI2, que inhibe la agregación y las plaquetas circulan desagregadas. Ante la rotura vascular queda visible la capa basal que contiene colágeno que induce la agregación, las plaquetas se adhieren al colágeno libre; esta adhesión es el principio de una serie de reacciones fisiológicas en el interior de plaquetas: estimula la liberación de

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calcio intracelular al citoplasma y también estimula la síntesis de tromboxanos a partir del ácido araquidónico en el interior de la plaqueta.

En la superficie plaquetaria aparecen receptores complejos que son glicoproteinas: complejo Ib-IIIa, este receptor se une al fibrinógeno y éste sirve para que se unen complejos glicoproteinas de la superficie de otras plaquetas produciéndose agregación plaquetaria. Esta unión supone un cambio de forma en la plaqueta, se vuelven más rugosas con espículas para poder adaptarse a los acúmulos. Simultáneamente se produce la liberación del contenido de los gránulos de las plaquetas, liberan: tromoxano, ADP, calcio, son sustancias que estimulan agregación plaquetaria. Esta unión es laxa en principio y después se vuelve irreversible.

Fase sanguínea o coagulación: es la tercera fase en la hemostasia. Consiste en la transformación del fibrinógeno en fibrina. Para que esto ocurra se necesitan unas reacciones previas que son reacciones enzimáticas. Estas proteinas son factores de coagulación, las mayores son proteinas circulares, otras están en el interior de la plaqueta, adheridas a el tejido.Existen dos vías para la coagulación: intrínseca: más lenta.Extrínseca. Estas vías varían en los pasos iniciales, luego confluyen en un punto.

En la vía intrínseca existen reacciones antes de llegar al factor X; la vía extrínseca es más rápida, sólo hay un paso previo para activar al factor X. Este es el responsable del paso de protrombina a trombina que transforma fibrinógeno en fibrina. Existen dos tipos de fibrina: una soluble que es la primera que se forma y que después pasa a insoluble. También ocurre una retracción del coágulo con lo que se aproximan los bordes de la herida y se hace más denso impidiendo la salida de la sangre. Al mismo tiempo el organismo tiene mecanismos de control para evitar la coagulación intravascular y evitar la transmisión de la coagulación. Existen sustancias que se oponen a la hemostasia como PGI2 o prostaciclina: proteina que inhibe la acción de proteinas activadas (factor de coagulación) antitrombina II: proteina circulante que bloquea los factores de la coagulación.

Fase de hemostasia: sistema de fibrinolisis: disolución del coágulo una vez que ha cumplido su función. Es un sistema complejo que también consta de

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reacciones proteicas de activación de proteinas, pero más simple. Básicamente el sistema consiste en formar plasmina que disuelve a fibrina y da PDF que se eliminan. Tiene que existir un equilibrio entre coagulación y fibrinolisis para evitar trombosis, infarto, si predomina la fibrinolisis se provocan hemorragias. Estos sistemas pueden fallar, pueden existir alteraciones de agregación plaquetaria.

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