Prof Francisco J BlancoConsulta Externas ( Reumatologia)

Hospital Universitario A CoruñaTelefono 981 176399

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EXPLORACIÓN FÍSICA EN REUMATOLOGÍA

La estructura normal de una articulación

Estructura Normal. Columna vertebral

Ligamentoanterior

Ligamentoposterior

Ligamentoamarillo

Ligamento interespinoso

Ligamentosupraespinoso

1. Las enfermedades reumáticas son las más frecuentes dolencias del aparato locomotor

2. La inmensa mayoría de ellas son de diagnóstico eminentemente clínico

3. La exploración física sistematizada y completa es la mejor herramienta para el diagnóstico

4. ANAMNESIS SE BASA EN LA PRESENCIA DE DOLOR:

5. SUS CARACTERÍSTICAS, LOCALIZACIÓN , TIEMPO DE EVOLUCIÓN SON LAS CLAVES DEL DIAGNÓSTICO

Ideas Generales

Epidemiologia

•Un 15-20% de la población en un momento determinado padecen alguna enfermedad reumatica

•Una de cada dos personas tendran alguna enfermedad reumatica a lo largo de su vida

•En la asistencia primaria el 15-20% de los pacientes acuden al medico por un padecimiento reumatico

•20% de los pacientes que padecen cualquier enfermedad tambien sufren una enfermedad reumatica

TIPOS DE DOLOR

INFLAMATORIO MECÁNICO

NERVIOSO/NEUROPÁTICO

• Dolor mecánico: dolor que se produce con el uso de la articulación y que mejora con el reposo.

• Dolor inflamatorio: dolor que aparece en el reposo, se acompaña de rigidez matutina de larga duración y mejora parcialmente con el uso de la articulación.

• Dolor Neuropático: Dolor ocasionado por lesion de tejido nervioso central o periferico (afecta a un territorio inervado).

Terminología

• Artritis: Inflamación sinovial

Terminología

La presencia de :•Calor•Tumor•Rubor•Dolor•Impotencia funcional.

• Monoartritis: Artritis de una sola articulación• Oligoartritis: Artritis de menos de 4

articulaciones• Poliartritis: Artritis de 4 o mas articulaciones• Artritis aguda: Artritis de menos de 6

semanas de duración• Artritis crónica: Artritis de mas de 6 semanas

de duración

Terminología

• Artritis de pequeñas articulaciones: artritis de las articulaciones de los dedos de las manos y/pies

• Artritis de grandes articulaciones: artritis de tobillos, rodillas, codos y muñecas

Terminología

Artritis periférica.

Artritis axial

Terminología

• Simetría: Afectación de los mismos territorios articulares a ambos lados del cuerpos.

• Bilateralidad: Afectación de articulaciones de ambos lados del cuerpo

Terminología

• Espondiloartritis: enfermedades inflamatorias articulares de predominio axial.

• Entesitis: Inflamacion de las inserciones de tendones, fascias o ligamentos

Terminología

Entesitis

Articular vs. Periarticular

Articular Periarticular

Dolor Difuso,profundo Dolor localizado

Dolor/movim Activo+pasivo Dolor en algunos en todos planos planos

Hinchazón Común Raro

ARTRITIS(nº de articulaciones afectadas)

Monoartritis Oligoartritis Poliartritis

AGUDAS CRONICASSemanas

12-3

4 ó más

6

EXPLORACIÓN FÍSICA EN REUMATOLOGÍA

POSICIÓN EN BIPEDESTACIÓN: EXPLORAR COLUMNA, EJES, MARCHA, ALINEACIÓN RODILLAS

POSICIÓN SENTADO: EXPLORAR CABEZA, CUELLO Y MIEMBRO SUPERIOR

POSICIÓN ACOSTADO EN DECUBITO SUPINO: EXPLORAR EXTREMIDADESINFERIORES, HACER LA EXPLORACIÓN GENERAL POR SISTEMAS Y APARATOS(auscultación, palpación abdominal…), SACROILIACAS.

POSICIÓN ACOSTADO EN DECÚBITO PRONO: COMPLETAR EXPLORACIÓN DE LA ESPALDAY SACROILIACAS, CADERAS EN HIPEREXTENSIÓN Y ROTACIÓN

EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA EN BIPEDESTACIÓN

INSPECCIÓN EN

BIPEDESTACIÓN

TEST DE SCHÖBER MODIFICADO: IMPORTANTE EN ESPONDILITIS

Rigidez del segmento lumbar Test de flexión de Schober: (10—15cm)

EXPLORACIÓN SENTADO: EXPLORACIÓN DEL CUELLO

Todo el segmento trabajaTrabajan C5-C6-C7Trabajan uncovertebrales

HOMBRO, CODO Y MANO

EXPLORACIÓN DEL HOMBRO ESPECÍFICA

DIVERSAS PATOLOGÍAS A OBSERVAR Y PALPAR

NO CONFUNDIR ARTRITIS Y ARTROSIS EN LAS MANOS

EXPLORACIÓN EN CIÁTICA: ELONGACIÓN DEL NERVIO AUMENTA LA

COMPRESIÓN

EXPLORACIÓN DE RODILLA

CADERA EN DECÚBITO

PRONO Y SUPINO

(BOCA ABAJO Y BOCA ARRIBA))

PIE Y METARASOFALANGICASPIE Y

METARASOFALANGICAS

Maniobra de “squeeze”

Mediopié Talón: fascia plantar y tendón de Aquiles

Estudios en el liquido sinovial

• Recuento de leucocitos y formula leucocitaria• Tincion de gram y cultivo del liquido sinovial• Examen del liquido con microscopio de luz

polarizada

Monoartritis•Aguda vs crónica

•Liquido inflamatorio vs purulento vs hemorágico

Líquido Sinovial

Análisis del líquido sinovialNo

InflamatorioInflamatorio Purulento Hemorrágico

Leucocitos/ mm3

< 2000 2000-50000 >50000 variable

Linfocitos % mayoritario < 20 < 10 variable

PMN % ∼ 80 > 90 variable

Gram y cultivo

+/- +/-

Microcristal +/- +/- +/-

MONOARTRITIS AGUDA: MICROCRISTALINA, SÉPTICA…

MONOARTRITIS CRÓNICA: ARTROSIS LOCAL, ARTRITIS POR INFECCIÓN LENTA…

POLIARTRITIS AGUDA: ARTRITIS VIRAL, ARTRITIS REACTIVA…

POLIARTRITIS CRÓNICA: ARTRITIS REUMATOIDE, ARTRITIS PSORIÁSICA, LUPUS…

OLIGOARTRITIS CRÓNICA: SUBTIPOS DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR EXPLORACIÓN FÍSICA

En exploración de artritis

se debe anotar la presencia

de dolor y/o tumefacción

articular

Monoartritis con liquido sinovial inflamatorio o purulento

• Aguda– Infección – Microcristalina ( urato, pirofosfato cálcico,

hidroxiapatita, oxalato cálcico )Crónica– Enfermedades inflamatorias articulares

idiopaticas ( espondiloartropatias)– Tuberculosis

Monoartritis con liquido sinovial hemorrágico

• Traumatismo• Tuberculosis• Tumor• Diátesis hemorrágica

Poliartritis aguda

• Normalmente asociadas con infecciones virales:– Parvovirus B19 – EBV (Epstein Barr Virus)– Rubeola– Hepatitis B o C– HIV– Alfavirus

• Autolimitadas a 4-6 semanas

Poliartritis crónicas

• Artritis de mas de 6 semanas de duración que afecta a 4 o mas articulaciones

Las artritis crónicas: datos clínicos esenciales

• Prevalencia (sexo)• Simetrica vs asimetrica• Grandes vs pequeñas articulaciones• Afectacion axial• Entesitis • Manifestaciones extraarticulares

–Ojos–Piel Gastrointestinal

La analítica en las artritis crónicas

• Elevación de los reactantes de fase aguda– Proteína C reactiva– Velocidad de sedimentación

• Presencia en el suero de factor reumatoide ( anticuerpo contra la Fc de la IgG ), en algunas artritis crónicas

• Anemia de enfermedad crónica

Artritis Reumatoide• La poliartritis cronica mas frecuente.• Predominio femenino a cualquier edad.• Afecta a las pequeñas articulaciones como norma

( >90%)• La afectación es simétrica.• Afecta a la región cervical pero no la sacroiliaca• La uveitis no ocurre. Ocurre escleritis.

Artritis Reumatoide

Artritis Reumatoide

La Espondilitis Anquilosante

• Predominio masculino en edad joven• Afectación axial ( sacroiliacas 100%)• Afectación grandes articulaciones, a veces

( 20% ), que es asimetrica• Entesitis• Presencia de uveitis aguda a veces

La Espondilitis Anquilosante

Artritis psoriasica• Sin predominio de sexo, ni edad• Afectación de pequeñas y grandes articulaciones

con frecuencia• Afectación simétrica rara• Afectación axial a veces• Entesitis• Ausencia de uveitis

Artritis psoriasica

Artritis psoriasica

Artritis psoriasica

Artritis psoriasicaEspondilitis Anquilosante

LIQUIDO SINOVIALVALORES DEL L.SINOVIAL EN PATOLOGÍA

Reactantes de Fase Aguda

• Son parámetros analíticos que se elevan de forma inespecifica con procesos inflamatorios, infecciosos o tumorales.

• Los dos reactantes mas comunmente utilizados son la VSG y la proteína C reactiva.

Métodos de Determinacion• Habitualmente se emplean dos

procedimientos:

• Método Westergreen

• Método de Wintrobe

• En la actualidad no existe ningún método de referencia para la determinación de VSG, aunque el ISCH (International Commitee for Standardization in Hematology) recomienda el de Westergreen como el más aconsejable para la práctica clínica.

Métodos de Westergreen

Fundamento• Se realiza en tres etapas:

• Hemaglutinación: Es la tendencia de los hematíes a formar agregados en forma de "pilas de moneda". Estos sedimentan de forma muy lenta por lo que van a determinar la velocidad de todo el proceso

• Sedimentación: Desplazamiento de los hematíes hacia el fondo de la pipeta a velocidad constante

• Acúmulo o depósito en el fondo.

Resultados Normales• A mayor edad, es mayor el rango del límite de valores normales:

• Hombres: hasta 15 mm/h.

• Mujeres: hasta 20 mm/h.

• Niños: hasta 10 mm/h.

• Recién nacidos: 0-2 mm/h.

• El resultado puede expresarse también como Índice de Katz, en el cual los eritrocitos sedimentaban durante 2 horas, relacionando los resultados de la primera hora con la segunda mediante un cálculo matemático.

• Se dejó de utilizar sobre 1975 por que se estableció que el significado clínico de la VSG corresponde a la primera hora de eritrosedimentación.

Causas que elevan la VSG• Causas Fisiológicas

• - Embarazo

• - Crecimiento normal

• Causas Patológicas

• - Anemias intensas (especialmente microcíticas y ferropénicas)

• - Procesos Inflamatorios Crónicos: Artritis Reumatoide.

• - IAM (Infarto Agudo de Miocardio)

• - Insuficiencia Renal

• - Neoplasias, tumores y hemopatías

• - Gammapatías Monoclonales ( en Mielomas por ejemplo)

• - Aumento de la fracción de las globulinas.

Causas que disminuyen la VSG

• - Policitemias

• - Alteraciones eritrocitarias

• - Hipofibrinogenenemia (disminución concentración de fibrinógeno plasmático)

• - Otros factores desconocidos

• Esta prueba no se debe utilizar como diagnóstico, ya que hay múltiples variables con las que se ve afectada, si bien puede ofrecer una orientación hacia un diagnostico, es necesario utilizar pruebas específicas para establecer una patología concreta.