I.DATOS GENERALES:

Nombre del RN: T E

Fecha de nacimiento: 9 de mayo

Hora: 3.59 pm

Edad: 39 semanas

Sexo: Femenino

Peso al nacer: 3490 Kg

Estatura al nacer: 51 cm

Tipo de parto: eutócico

FC: 142 x’ FR: 54 x’

Dirección: Los Rosales Samanco Mz B2 lote 7

Nombre de la madre o padre: Esquives Santos Soraida

Edad: 26 años

Estado civil: Unión Estable

Nivel de instrucción: Secundaria Completa

II. VALORACION DE ENFERMERIA SEGUN PATRONES FUNCIONALES

1.- PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD:

Estado de salud actual

Recién nacido de sexo femenino .producto de parto vaginal de 39 semanas de

gestación con Apgar 07-09 ,con llanto inmediato ,con buen tono muscular ,piel

y mucosas orales hidratadas ,ventilando espontáneamente con buen reflejo de

succión y deglución.

A.- ANTECEDENTES

PRENATALES

Controles prenatales: 08

Problemas durante la gestación (No)

Vacuna Antitetánica (Si)

Presento alguna complicación durante el embarazo (No)

DURANTE EL PARTO

Atención: Hospital Eleazar Guzmán

Tipo de parto: Eutócico

Presentación: Cefálico

Características de líquido amniótico: liquido claro normal

Rotura de membranas RPM > 12 horas

Duración: 1 hora 30 minutos

POSNATAL

APGAR: 1’: 7ptos -5’: 9ptos

Reanimación Respiratoria: No

Edad Gestacional: RNAT

Peso: AEG

Profilaxis hemorrágica: Si

Profilaxis ocular: Si

Presento alguna complicación su hijo RN? Si Caput sucedaneum

B.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS

Cirugías: si Especifique: Cesárea Fecha: 19 de febrero del 2008

ESTILOS DE VIDA/ HÁBITOS: DE LAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL NIÑO

Padres (X) hermanos (X) Tíos ( ) Otros ( )

Uso de tabaco: no Uso de alcohol: si Uso de drogas: no

Cantidad/ frecuencia: Para compromisos familiares

Consumo de medicamentos: No

Hogar: Ventilación: Si Saneamiento básico: Si Luz: Si Agua: Si Desagüe: Si Letrina: Si

N°de personas que habitan: 4 padres- hijos

N° de Dormitorios: 2 dormitorios

Comunidad a la que pertenece: Urbano

Fuentes de contaminación: Fabrica ( ) Acequias ( ) Aguas hervidas ( ) Basurales (X)

Presencia de animales domésticos: No

2.-PATRON NUTRICIONAL METABOLICO:

Peso : 3490 Kg Talla: 51 cm

Reflejo de succión /deglución: presenta los 2 reflejos

Valoración de formación de pezones maternos producción de leche: Pezones

cortos, buena producción de calostro, madre desconoce adecuada técnica de

amamantamiento.

Tipo de alimentación: Lactancia Materna

Suplementos Nutricionales: No

Molestias gastrointestinales: Ninguna

Estado de piel: Tez clara, normo térmica, buen tono muscular

Presenta fontanelas blandas planas y firmes, piel y mucosas en buen estado de

hidratación, ojos simétricos normales, sin presencia de enoftalmos ni edemas.

3.-PATRON DE ELIMINACION

Eliminación intestinal

No presento

Eliminación Urinaria

Al nacer

4.- PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

ACTIVIDAD RESPIRATORIA

FR: 54 x’

Valoración del Distres respiratorio:

Test de Silvernan Anderson: Elevación del tórax y del abdomen sincronizado,

no existe depresión intercostal, ni retraxión del xifoides, no existe presencia de

aleteo nasal ni gemido respiratorio

No hay presencia de tos , ni secreciones ni ruidos respiratorios, se observa

tórax simétrico

ACTIVIDAD CIRCULATORIA

FC: 142 x’ regular

Recién nacido presenta perfusión tisular de 2 segundos no hay presencia de soplos ni

edema, extremidades superiores e inferiores normales.

5.- PATRON SUEÑO Y REPOSO:

Sueño Conservado

6.- PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL

El recién nacido se encuentra en la fase sensorial o motora (ejercicios reflejos y

movimientos espontáneos: 0-1 mes) presenta buen reflejo de succión y deglución, el

cual lo pude evidenciar con el buen agarre de succión y deglución al momento de la

lactancia materna.

REFLEJOS DEL RECIÉN NACIDO:

Reflejo de búsqueda : presente

Reflejo de deglución: presente

Reflejo de Succión: presente

Presión palmar: presente

9.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN /AUTOCONCEPTO

No se realiza

8.- PATRÓN ROL-RELACIONES

Vinculación afectiva: recibió contacto piel a piel al nacer

III.-EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

Tª: 37,2

FC: 142 x´

FR: 45x’

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

PESO: 3,490 Kg

TALLA: 51 cm

PC: 35,5

PT: 34,5

1.- PIEL:

Sonrosado, suave y turgente; con pigmentación clara.

2.- CABEZA:

Presencia de caput succedaneum; fontanelas blandas, planas y firmes; cabello textura

suave con buena implantación y distribución.

3.- CARA:

Rostro redondo, simétrico, con movimiento simétrico de todas las características

faciales.

Ojos: Ojos normales, sin presencia de secreciones, no presenta lesiones.

Conjuntivas: trasparente, integras, sin presencia de cuerpos extraños

Escleras : integras ,de coloración normal

Pupilas: iguales

4.- OIDOS

Pabellón auricular integro, de forma simétrica .tamaño normal, sin presencia de

secreciones ni lesiones, pabellón auricular bien formado

5.- NARIZ

De tamaño regular, simétrico, sin lesiones, sin cicatrices, sin presencia de secreciones,

respira espontáneamente, no presenta inflamación y no desviación de tabique.

6.- CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE

Labios humectados, rosados, simétricos, no presenta labio leporino, lengua móvil

integra, frenillo normal, con buen reflejo de succión y deglución y reflejo de búsqueda

presente.

7.-CUELLO

Recién nacido con cuello corto, no se palpa tumoraciones, cilíndrico móvil no masas

palpables.

8.-TORAX

Simétrico, sin presencia de cicatrices, clavículas intactas, movimientos respiratorios

simétricos, frecuencia respiratoria normal al igual que la frecuencia cardiaca.

9.- DORSO, CADERAS Y NALGAS

Dorso recto, columna vertebral intacta, ano permeable.

10.- ABDOMEN

De forma simétrica, blando depresible a la palpación con presencia del cordón

umbilical

11.- GENITALES

Femeninos, sin presencia de secreciones, micción espontánea.

12.- EXTREMIDADES

Extremidades simétricas sin ninguna anormalidad.

13.-BRAZOS Y PIERNAS

Simétricos en anatomía y función

13.- REFLEJOS:

Fotomotor: Presente ( ) Ausente ( )

Glabelar: Presente ( ) Ausente ( )

Búsqueda: Presente ( ) Ausente ( )

Deglución: Presente ( ) Ausente ( )

Succión: Presente ( ) Ausente ( )

Nauseoso: Presente ( ) Ausente ( )

Tónico del cuello: Presente ( ) Ausente ( )

Prensión palmar: Presente ( ) Ausente ( )

Prensión plantar: Presente ( ) Ausente ( )

Moro: Completo ( ) Incompleto ( )

Babinski: Presente ( ) Ausente ( )

Marcha: Presente ( ) Ausente ( )

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

APGAR: 1’ (7)- 5’ (9)’ Peso al nacer: 3.490 Kg Talla al nacer: 51 cm Tipo de parto: Eutócico P. Cefálico: 35,5 P. Torácico: 34,5 T° : 37,2 RNAT de 39 semanas Buen tono muscular Piel sonrosada ,suave y turgente ,con pigmentación clara Mucosa orales hidratadas RN ventila espontáneamente Buen reflejo de succión y deglución Líquido amniótico: liquido claro, normal Rotura de membranas :RPM > 12 horas RN realiza lactancia materna directa Presencia de fontanelas blandas , planas y firmes Actividad respiratoria: 45x’ Actividad circulatoria: 142 x’ Reflejo de búsqueda presente Reflejo de deglución presente Reflejo de succión presente Reflejo de presión palmar Recibió contacto piel a piel Presencia de caput succedaneum Abdomen blando depresible a la palpación Presencia de muñon umbilical limpio y seco en proceso de cicatrización Buen reflejo de babinski Madre de 26 años de edad Madre con buena producción de calostro

Madre refiere desconocer sobre la técnica de amamantamiento para su bebé

DATOS SIGNIFICATIVOS

RNAT de 39 semanas

Rotura de membranas: RPM > 12 horas

Presencia de Caput Succedaneum

Presencia de muñón umbilical limpio y seco en proceso de cicatrización

Madre de 26 años de edad

Madre con pezones cortos

Madre refiere desconocer sobre la técnica de amamantamiento para su bebé

B) ANALISIS INTERPRETACION

(GRUPO 01)

1. DATOS SIGNIFICATIVOS

Presencia de muñón umbilical limpio y seco en proceso de cicatrización

Rotura de membranas: RPM > 12 horas

2. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:

ONFALITIS

Mientras tiene lugar el proceso mediante el cual se separa el cordón umbilical, existe

una probabilidad de infección. Ello se debe a que al quedar los vasos sanguíneos

expuestos los mismos se pueden constituir en una vía de entrada de gérmenes al

organismo. Cada año, un tercio de las muertes neonatales en todo el mundo (1.5

millones) se debe a alguna infección, y muchas de ellas comienzan como infección del

cordón umbilical. Las infecciones del cordón umbilical ocurren en todos los ámbitos.

Sin embargo, son mucho más probables en los países de bajos ingresos y en los lugares

donde la mayoría de los partos no son asistidos por personal capacitado. En algunos

ámbitos, las prácticas populares, culturales o tradicionales generan una mayor

susceptibilidad de infección del cordón por no prevenir de manera adecuada la

infección. Un 0.7% de los recién nacidos en países desarrollados y hasta un 2.3% en

países en desarrollo sufren esta infección, que en ocasiones causa complicaciones, y

ello es debido a un mal cuidado del cordón. Las prácticas asépticas preventivas simples

no están implementadas en forma universal. En 14 países de América Latina, se

estudiaron casi 100 000 muertes de menores de un año. Hasta un 16% de las muertes

se debieron a infección, porcentaje que osciló entre el 31.3% en El Salvador y el 7.5%

en Costa Rica. Los autores de una revisión de la OMS que recoge estos casos (publicada

en la Biblioteca se salud reproductiva) señalan que, dada la alta variedad de partos

institucionales en la región (con excepción del 24.2% en Haití), las infecciones de

cordón deberían ser prevenibles en la mayoría de los casos.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > 12 HORAS

Ha sido establecida una estrecha relación entre la infección afectando al recién nacido

y ruptura prematura (prolongada) de membranas en madres parturientas. Entiéndase

por ruptura prolongada, cuando han transcurrido 12 horas o más de la ruptura de

membranas y el nacimiento del producto. En estudios conocidos, se demostró la

particularidad de que mientras más horas de ruptura haya transcurrido precediendo el

período expulsivo del producto, mayor el riesgo de infección tanto para la madre como

para el feto. Particularmente si durante este periodo han existido contracciones

uterinas propias del trabajo de partos

3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: Riesgo de infección R/C presencia de muñón umbilical,

ruptura prematura de membranas > 12 horas.

(GRUPO 2)

1.DATOS SIGNIFICATIVOS

RNAT de 39 semanas

2. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:

El RN tiene poca capacidad para mantener una temperatura estable. La incapacidad

del RN para mantener una temperatura estable deriva de la tendencia a perder más

calor que el que produce. La producción de calor en el RN es derivada principalmente

del metabolismo celular de la grasa parda .La grasa parda es un tejido graso especial

con una alta capacidad para producir calor a través de reacciones químicas

exotérmicas. Esta se encuentra distribuida en la región interescapular, axilas, cuello,

mediastino y riñones del RN. La grasa parda se encuentra disminuida o nula en pos RN

de pretérmino. El frío aumenta la producción de norepinefrina, que produce lipólisis

de la grasa parda. La capacidad termogénica del RN es baja en las primeras horas de

vida, por falta de exposición al frío en la etapa intrauterina. Las pérdidas de calor están

condicionadas principalmente por dos factores:

Alta relación superficie /volumen corporal. (2.7 veces mayor que en el adulto)

Escaso aislamiento cutáneo, menos grasa subcutánea y piel más fina.

El RN tiene una menor producción de calor y una mayor pérdida por:

Mayor superficie corporal en relación al volumen (la cabeza tiene una gran

superficie)

Grasa parda disminuye a menor edad gestacional y a menor peso.

Menor aislamiento de la grasa subcutánea.

Ingesta calórica insuficiente.

Inmadurez de respuesta frente a golpes de frío: tendencia a perder más calor

que el que produce.

Mayor posibilidad de pérdidas por mecanismos físicos.

3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

R/C exposición a temperaturas ambientales extremas.

(GRUPO 03)

1. DATOS SIGNIFICATIVOS:

Madre de 24 años de edad

Madre con pezones cortos

Madre refiere desconocer sobre la técnica de amamantamiento para su

bebé

2. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:

El desconocimiento de la lactancia materna y su técnica es un hecho encontrado con

gran frecuencia en toda sociedad occidental. Este es uno de los aspectos que más

llevan al fracaso de la lactancia. A este factor se suma la existencia de creencias

erróneas sobre la lactancia materna, el uso en la lactancia materna de técnicas

destinadas a la alimentación artificial y la falta de transmisión de la cultura sobre la

lactancia que ocurría antiguamente Esta inexperiencia existe también en los sanitarios.

Estamos faltos de herramientas para el apoyo a las madres en el logro de una lactancia

natural. Recomendamos con insistencia la lactancia materna y podemos llegar a

provocar sentimientos negativos en las madres a las que luego no sabemos

amamantar. El conocimiento de la buena técnica es sin duda la mejor herramienta que

el personal de enfermería puede tener para ayudar a una madre. La lactancia es acto

beneficioso tanto para el niño como para su madre, debido a sus múltiples ventajas.

De ese modo se nutre al niño, se le aporta defensas gracias a la inmunoglobulina. El RN

debe ser observado durante su primera alimentación para descartar alteraciones en la

coordinación, respiración, succión, deglución, cianosis, fatiga, durante la ingesta y

comprobar la eficiencia de la succión láctea.

El objetivo de la nutrición neonatal es promover el crecimiento y desarrollo normal. El

éxito de la lactancia materna depende principalmente de una correcta técnica de

amamantamiento, el requisito básico es la buena disposición y confianza de

amamantar, lo que se logra con el equipo de salud; demostrando interés,

promoviendo, apoyando y facilitando la práctica de la lactancia materna como la forma

naturalmente dispuesta para alimentar al niño

3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: Lactancia materna ineficaz relacionado con déficit de

conocimientos por parte de la madre sobre la técnica adecuada de amamantamiento,

pezones cortos.

DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C exposición a

temperaturas ambientales extremas.

Lactancia materna ineficaz relacionada con déficit de conocimientos por parte

de la madre sobre la técnica adecuada de amamantamiento, pezones cortos.

Riesgo de infección R/C presencia de muñón umbilical, ruptura prematura de

membranas > 12 horas.

PATRÓN ALTERADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO INTERVENCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

Seguridad /Protección

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con exposición a temperaturas ambientales extremas

Recién nacido mantendrá su temperatura corporal dentro de los parámetros normales (36,5- 37,5° C )

Recepción del neonato con toallas precalentadas Mantener al neonato en ambiente térmico neutro Secado minucioso y rápido de todo el cuerpo especialmente de la cabeza Cambiar paños húmedos por paños precalentados

Las toallas precalentadas evitan que el neonato pierda calor por conducción Un ambiente térmico neutro permite mantener la temperatura interna normal La cabeza del neonato tiene mayor superficie corporal en relación a su peso, por lo que se pierde fácilmente calor por evaporación Hay que calentar los campos ya que la diferencia de temperaturas hace que el cuerpo del neonato pueda perder calor por diversos mecanismos : evaporación, conducción, convección y radiación

Recién nacido mantiene su temperatura corporal dentro de los parámetros normales ( 36,5 °c-37,5° C)

Mantener puertas y ventanas cerradas durante la atención inmediata del recién nacido y el contacto piel a piel Monitorizar la temperatura Abrigarlo son ropas adecuadas y uso de gorro

Las corrientes de aire provenientes de puertas , ventanas ,aire acondicionado, ventiladores producen perdida de calor por convección La hipotermia o hipertermia le traerá graves consecuencias fisiológicas como :

Aumento de la tasa metabólica

Gasto de las reservas de grasa parda

Descarga de adrenalina

Para evitar la pérdida de calor por los 4 mecanismos.

PATRÓN ALTERADO

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIÓN

Nutrición /metabólico

Lactancia materna ineficaz relacionada con déficit de conocimientos por parte de la madre sobre la técnica adecuada de amamantamiento, pezones cortos.

Recién nacido será capaz de cogerse correctamente al pecho materno y presentara una lactancia materna eficaz

Proporcionar a la madre la oportunidad del contacto con el bebé para que le dé el pecho cada 2 horas Vigilar la capacidad del bebé para mamar Observar al bebé al pecho para determinar si la posición es correcta ,si se oye la deglución Facilitar la comodidad y la intimidad en los primeros intentos de dar el pecho Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma

Es importante fomentar el contacto del recién nacido con la madre para que se dé inicio a la lactancia materna precoz Para cerciorarnos que el recién nacido presenta un buen reflejo de succión y deglución Para verificar que la boca del niño este correctamente acoplado al seno materno La comodidad de la madre, sobre todo su intimidad es importante para el logro de la adecuada técnica de amamantamiento Esto asegura que recibirá una cantidad suficiente de nutrientes y ambos senos mantendrán una producción regular de leche.

Recién nacido logra cogerse correctamente del pecho materno y presenta lactancia materna eficaz.