INSTITUTO ONCOLOGICO NACIONALLicenciatura en Ciencias de Enfermería

Curso de salud de adulto (Enf 203 A)

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍACáncer de Esófago

Profesora de la cátedra:Mgtra. Cristina de García.

Profesor asistente de clínica:Mgter. Antonio Valdespino R.

Elaborado por: Desireé Aileen Pinzón Garrido.

Cáncer de esófago

Cáncer de esófago Epidemiologia: el Ca de esófago es más común en los

varones ancianos, y la proporción entre hombres y mujeres es de aproximadamente 3:1. Las tasas de incidencia y mortalidad en los negros son tres veces superiores a las de los blancos.

Etiología y factores de riesgo: aunque la etiología no esta bien definida, algunos factores de riesgo identificados se relacionan con irritación crónica de este órgano. En algunos países se relaciona con tabaquismo y el consumo de alcohol son los mas destacados.

Prevención, cribado y detección: la prevención de la enfermedad se centra en la asesoría relacionada con el uso del alcohol y tabaco, y en la educación de los pacientes con factores de riesgo para que informen al medico cualquier problema de disfagia u odinofagia.

Descripción del caso

Se trata del paciente A. C. L masculino de 67 años de edad, residente de la provincia de panamá, la Radial Juan Díaz. Casado que ingresa al 4to piso de cirugía el día 21 de marzo del presente año a cargo del servicio de cirugía oncológica con diagnóstico Ca de Esófago para preparación de esofagectomía distal previa evaluación por el servicio de anestesiología. Paciente con antecedentes de Ca en Pabellón Auricular hace 4 años. Antecedentes familiares. Madre fallece de Ca de Laringe. Desde el 2009 con historia de dificultad para tragar y dolor razón por la cual acude en busca de atención médica, se le realizan diferentes estudios y endoscopia mas biopsia la cual resulto positiva por cáncer, razón por la cual es referido al ION. En el ION recibió tratamiento de Radioterapia 20 sesiones a área torácica en Junio del 2010. También recibió Quimioterapia con Cisplatino y 5 FU (fluracilo) además se le realizó Laparotomía Exploradora. Dada su condición de no poder alimentarse adecuadamente se realiza cirugía esofagectomía distal + colocación de CVC el 23 de marzo la cual presentó múltiples complicaciones entre ellas desgarre de la aorta razón por la cual se le colocan 2 tubos pleurales derecho, 1 tubo pleural izquierdo, más Jackson pratt abdominal razón por la cual es ingresado a Cuidados Intensivos para su monitorización y reanimación.

Durante su estancia en UCI requirió la aplicación de múltiples transfusiones y debido a la necesidad de ventilación mecánica por un mayor tiempo requirió la realización de una traqueotomía, además presentó más complicaciones como fue la salida de material posiblemente purulento por uno de los tubos pleurales y la aparición de fístulas en el área abdominal, con una leve mejora es transferido a su sala para posteriormente ser llevado al SOP el 8/4/11 encontrando el estómago necrosado y deficiencia total de las anastomosis esófago -gástrica, se le realizó decorticación + cierre de esófago. Requiere nuevamente ser ingresado a UCI. Durante su estancia en UCI se le coloca en ventilación mecánica para reducir el trabajo de los músculos respiratorios y requirió de antibióticos, analgésicos y soporte nutricional. Al pasar los días presenta una leve mejora y el cirujano decide realizarle el 13 de abril del presente año una esofagectomía con Tubo en T. Durante este tiempo el paciente es destetado paulatinamente de la ventilación mecánica y comienza a recibir alimentación con Inmunex a través de la yeyunotomía.

Dada su condición crítica y a la vez con una leve mejora en el aspecto de la mecánica respiratoria es transferido a su sala nuevamente (sala de cirugía). A la evaluación clínica me encuentro con un paciente: Despierto, alerta, consciente , pálido, a febril, recibiendo O2 a través de mascara de traqueotomía al 50% con múltiples secreciones, se observó con leve disnea, cuello cilíndrico, catéter venoso central en subclavia derecha con sello, tubos pleurales conectados a Emerson a 20 cm de H2O, drenando secreciones posiblemente purulentas abundantes, abdomen blando y depresible a la palpación con Jackson patt por fistulas, yeyunostomía recibiendo alimentación enteral de inmunex a 70 cc/hr. Sonda Foley, permeable conectada a bolsa recolectora, drenando orina de color amarillo.

Diagnostico de enfermería

•Dx. Enf REAL: Limpieza ineficaz de las vías aéreas

•Dx. Enf REAL: Dolor agudo

•Dx. Enf REAL: Alteración de la nutrición por defecto

•Dx Enf REAL: Patrón respiratorio ineficaz

•Dx. Enf REAL: Déficit del volumen de líquidos

•Dx Enf REAL: Deterioro de la comunicación

•Dx Enf potencial: riesgo de lesión

•Dx Enf REAL: Deterioro de la integridad cutánea

•Dx Enf Real: Duelo anticipado

Plan de cuidados

SEGURIDAD / PROTECCIÓN•Dx. Enf REAL: Limpieza ineficaz de las vías aéreas: En adulto mayor de 67 años que presenta excesiva cantidad de esputos, cambio en la frecuencia respiratoria y disnea relacionado a excesiva mucosidad a través de traqueotomía.

Explicación Científica: la producción de esputo e las reacción pulmonar ante cualquier irritación constante. Es probable que haya una infección bacteriana cuando el esputo es abundante y purulento. (Brunner y Suddarth pag 473)

NOC: mantendré las vías respiratorias permeables con ruidos respiratorios limpios en vías de limpieza.NIC: atención integral de las vías respiratorias.ActividadesDoenges M. pág.120-122

Intervenciones Explicación científica

Observar ruidos respiratorios accesorios, p .ej: estertores, crepitaciones, roncus.

En las obstrucciones de las vías respiratorias existe cierto grado de broncoespasmo que puede o no manifestarse con ruidos respiratorios accesorios.

Observar relación inspiratoria/espiratoria.

A respiración puedes ser poca profunda y rápida, con espiración prolongada en comparación con la inspiración.

Observar la presencia o grado de disnea.

La disfunción respiratoria varía dependiendo del proceso subyacente; p.ej., infección, reacción alérgica.

Administrar medicación como se indique: antibióticos.

Pueden estar indicados varios antibióticos para controlar las exacerbaciones bacterianas.

Evaluación:

El paciente A.C.L durante su hospitalización mostro leve mejoría respecto a la disnea, pero siguió con ruidos estertores provocados por la excesiva cantidad de esputo.

NUTRICIÓN•Dx. Enf REAL: Alteración de la nutrición: por defecto: incapacidad para comer durante u período prolongado, recibiendo alimentación enteral, con valores de albúmina de relacionado a procedimiento quirúrgico debido a Ca de esófago avanzado.

Explicación Científica: las alteraciones quirúrgicas de cualquier zona del tracto alimentario desde la boca hasta el ano pueden ocasionar cambios temporales o permanentes en el consumo de nutrientes o la capacidad de absorción. Los procedimiento quirúrgicos que alteran la capacidad del paciente para masticar o deglutir hacen necesarios lo alimentos blandos o licuados y en ocasiones se requieren alimentación por sondas (Otto. S pag.722)

NOC: mantendrá una ganancia de peso gradual hacia el objetivo marcado con normalización de los valores clínicos y no mostrara signos de desnutrición. NIC: terapéutica profesional. Doenges M. pág: 849,850

Intervenciones Explicación científicaObservar el estado de la cavidad bucal.

El tipo de dieta puede verse afectada por el estado de las membranas mucosas y de los dientes.

Evaluar el gasto energético (p.ej., deambula o es sedentario).

El nivel de actividad afecta las necesidades nutricionales.

Consultar con el dentista Es útil para establecer las necesidades dietéticas individuales y aporta recursos adicionales para el aprendizaje.

Revisar las pruebas de laboratorio según se indique albumina.

Identifica la presencia de anemias, trastornos electrolíticos y otras anomalías que puedan existir y que requieren una terapéutica especifica.

Evaluación:Presento un leve cambio en la prueba de albúmina pero no lo suficiente para presentar una buena nutrición, se le continúo alimentando con inmunex por yeyunostomía.

CONFORT•Dx. Enf REAL: Dolor agudo: adulto mayor con mascara facial, trastornos del sueño, diaoforesis relacionada interrupción de la integridad cutánea, hística y muscular por presencia de sonda y drenajes.

Explicación Científica: el dolor en el paciente que sufre cáncer puede asociarse directamente con el padecimiento, ser resultado del tratamiento (en este caso cirugía). Casi todo el dolor relacionado con cáncer es el resultado directo de la afección tumoral (brunner y suddarth pág. 201)

NOC: tendrá un aspecto relajado, será capaz de descansar, dormir y participar adecuadamente en actividades.NIC: atención integral del dolor. Doenges M. pág: 804-806.

Intervenciones Explicación científicaEvaluar de forma regular el dolor(p.ej. cada 2h durante 12h)

Puede que no siempre sea posible eliminar el dolor; sin embargo. Los analgésicos deberían reducir el dolor hasta hacerlo tolerable.

Evaluar las causas de posibles molestias además del procedimiento quirúrgico.

El malestar puede estar causado o agravado por la presencia de catéteres permanentes no permeables, sondas NG,vías parentales.

Ofrecer medidas de bienestar adicionales (p.ej., aplicación de frio calor).

Potencia la sensación de bienestar.

Administrar la medicación según se indique: analgésicos IV.

Los analgésicos administrados por vía IV alcanzan los centros del dolor inmediatamente, proporcionado alivio más eficaz con dosis más pequeñas de medicamento.

Evaluación: El paciente no mostraba disposición para el sueño, ya que no podía verbalizar se le controlaba con su analgésico, en este caso tramal 100 mg I.V c/ hrs, pasando lento y fluido.

Medicamentos

Amiodarona

Amiodarona

Nombre comercial: braxan, trangorexAcción y efecto:Antiarrítmicos de clase III, útil en el tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares. Prolonga la duración del potencial de acción y del periodo refractorio de todo el tejido cardiaco. Hace que disminuya el ritmo sinusal y la condición auriculoventricular, prolongando notablemente los intervalos PR, QS, QT.

Dosis:Adulto es de 800 mg a 1.6 g/día en dosis divididas.Dosis del paciente: 150 mg I.V c/24 horas.

Contraindicaciones:En hipersensibilidad al fármaco, en alteraciones graves del nodo sinusal con resultado de bradicardia.

Efectos secundarios:Nauseas, vómito, estreñimiento, anorexia, debilidad, temblores, depresión, insomnio, fatiga, cefalea, nerviosismo y fotosensibilidad.

Implicaciones de enfermería:•Al iniciar amiodarona, suspender gradualmente otro antiarrítmico.•En administración > 1000 mg/día, PO, en dosis dividida con los alimentos.Examinar visión antes de iniciar el tratamiento

Tramadol

Tramadol100 mg I.V c/ 8 horas.Nombre comercial: TramalAcción y efecto:El Tramadol es un analgésico de acción central.Dolor moderado o severo tanto agudo como crónico, de origen visceral y musculoso esquelético.Dosis:La dosis debe ser valorada según la intensidad del dolor y la sensibilidad de cada paciente.

Intravenosa:

o 1 ampolla diluida en 10 ml de agua destilada o solución salina administradas lentamente (4 minutos) cada 6 o 8 horas.

Contraindicaciones:El uso del tramadol está contraindicado en el caso de intoxicación aguda por alcohol o con otros agonistas opiáceos, hipnóticos, analgésicos de acción central y psicótropa.También se debe usar el tramadol con precaución en los pacientes con riesgo de convulsiones como los pacientes con historia de epilepsia, o bajo tratamiento con otros fármacos que rebajan el umbral convulsivo o bajo ciertas condiciones (infecciones, aumento de la presión intracraneal, etc).Pacientes con abuso o dependencia de drogas, incluyendo el alcoholismo.

Efectos secundarios: Las reacciones adversas más comunes son los mareos y el vértigo, las náuseas, sequedad bucal, cansancio, obnubilación, vómitos, la sudoración, la constipación, las cefaleas, la letárgica, el prurito, la astenia, la diaforesis, la dispepsia, la xerostomía y la diarrea. Implicaciones de enfermería•Administrarlos solo en indicaciones precisas.•No se administrarlos durante la lactancia.•Tener precaución si se utilizan otros depresores del S.N.C.•Vigilar al paciente, si tiene antecedentes de estado convulsivos.• Orientar que no se deben ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento.

Meropenem

Meropenem

Nombre comercial: meronem

Acción y efecto: Es un antibiótico semisintético de la familia de los carbapenems que se utiliza por vía intravenosa.El meropenem inhibe la formación de la pared celular, facilitando la lisis de bacteria, siendo su efecto bactericida. La interferencia del meropenem con la síntesis de la pared celular tiene lugar en la fases tercera y última de la misma, al unirse de forma preferencial a determinadas proteínas bacterianas, denominadas "proteínas ligandos específicos de las penicilinas“

Dosis:1g IV c/ h por 15 a 30 min, como infusión IV o por 3 a 5 min en bolo IV (5 a 20 ml).Dosis del paciente: 1g I.V c/ 8 horas.

Contraindicaciones:No se debe utilizar en pacientes con hipersensibilidad a las cefalosporinas, imipenem o a cualquier antibiótico beta-lactámico. Antes de iniciar un tratamiento se deberá investigar una posible alergia al fármaco, y a otros antibióticos beta-lactámicos ya que puede existir una alergia cruzada entre ambos tipos de antibióticos. El meropenem se debe utilizar con precaución en pacientes con historia de epilepsia o episodios convulsivos.

Efectos secundarios:El meropenem es un fármaco que presenta pocos efectos adversos. Los más frecuentes, que tienen lugar en menos del 1% de los pacientes, son diarrea, náuseas/vómitos, cefaleas, prurito, apnea y constipación. Otras reacciones adversas son algunas reacciones locales en el lugar de la inyección (edema, inflamación, dolor) así como flebitis y tromboflebitis. En algunos casos, puede producirse una elevación pasajera y de poca relevancia clínica de las transaminasas, así como elevaciones de la urea y del nitrógeno ureico sanguíneo.

Implicaciones de enfermería:• En administración de bolo IV agregar 10 ml de agua estéril para inyección al frasco de 500 mg, o 20 ml al frasco de 1 g. mover el frasco hasta obtener una solución clara.

•Usar las soluciones de meropenem inmediatamente y su estabilidad depende de la solución empleada.

•Darse seguimiento si hay enfermedad hepática.

•No se recomienda para las infecciones estafilocócicas resistentes a la meticilina.

•Debe vigilarse el sobrecrecimiento de organismos no susceptibles.•Realizar pruebas regulares de sensibilidad

Análisis de laboratorio

VALORES NORMALES

12-16 g/dl en Hombres

Martes 12 de abril 7.9 g/dl ↓

Miércoles 13 de abril 8.1 g/dl ↓

Jueves 14 de abril 7.7 g/dl ↓

•HemoglobinaValores normales: 12-16 g/dl en Hombres..

La hemoglobina es el componente proteico de los glóbulos rojos encargados de transportar O2 y CO2. En este caso el paciente presenta un descenso de hemoglobina debido a las transfusiones realizadas por la pérdida de sangre en el procedimiento quirúrgico.

VALORES NORMALES

4,500 a 10,000 glóbulos blancos por microlitro (mcL).

Martes 12 de abril 18.33 gb por mcL. ↑Miércoles 13 abril 16.04 gb por mcL. ↑Jueves 14 de abril 12,15 gb por mcL. ↑

•Glóbulos blancosValores normales: 4,500 a 10,000 glóbulos blancos por microlitro (mcL).

Los glóbulos blancos también denominados leucocitos ayudan a combatir infecciones. Los niveles de leucocitosis en el adulto mayor, se deben a la presencia de infección y la disminución de estos niveles en la sangre es el efecto del antibiótico en este caso el meropenem.

VALORES NORMALES 3.5 -5.0 g/100ml22 de marzo 4.4 g/100ml ↓7 de abril 1.8 g/ 100 m l↓12 de abril 2.2 g/100 ml ↓

•Albúmina

Los niveles de albúmina analizados nos muestran que hay hipoalbuminemia por la pérdida cuantiosa de sangre en el procedimiento quirúrgico.

REFLEXIONES DEL ESTUDIANTE

Según burckhardat (1987), “… las personas con enfermedades crónicas hacen frente a permanentes cambios en el estilo de vida, amenazas a la dignidad y a la autoestima, alteración de una vida normal y disminución de los recursos”La enfermera tiene la capacidad para orientar a la familia, en este caso( la esposa).debe brindarle orientación para que conozca y este de acuerdo de cómo afecta la enfermedad al paciente y al sistema familiar. Se le debe explicar: acerca del Ca de esófago como por ejemplo: que es muy frecuente en adultos mayores de sexo masculino, y que al realizarle los procedimientos quirúrgicos a su esposo se pueden presentar complicaciones postoperatorias. Que la cirugía puede ser exigente, complicada y que puede dañar órganos.La esposa fue abordada por la Psicóloga y refirió “NO SE PUEDE MORIR, SI ESO PASA ME MUERO YO”. La señora mostraba mucha ansiedad, desesperada por la condición en la que veía a su esposo.

ASPECTOS EDUCATIVOS PARA EL EGRESO Y REHABILITACIÓNEl Sr. A. C. L fue transferido a la sala de cirugía el 19 de abril del presente año, luego de haber presentado leves mejorías, donde el día 22 de abril fallece a las 11:45 de la mañana, debido a hemorragia por tubos pleurales. En caso de rehabilitación, se le hubiera comunica al paciente y al cuidador que en el momento que se hubiese dado de alta de la institución debían seguir el régimen terapéutico sugerido por todo el personal de salud.Se le hubiese destacado una serie de cuidados que hubiese realizado para su cuidado con la ayuda de sus familiares. Entre estos:•Nombrar un cuidador, para que le regule una alimentación adecuada.•Trasladarlo a la institución una vez hubiese presentado molestias.•Llevarle un buen control de los medicamentos que se le hubiese recetado.

Anexos

Complicaciones de la esofagectomía

•La esofagectomía es una cirugía altamente exigente y esta asociada a una gran variedad de complicaciones.•El acceso quirúrgico del esófago es un procedimiento difícil debido principalmente porque se encuentra en una zona anatómica compleja que compromete el área cervical, y dos de las principales cavidades corporales como el tórax y el abdomen.• El esófago carece de serosa por lo cual se encuentra en estrecha relación con los órganos adyacentes.• Fácilmente durante la extirpación y disección se pueden dañar órganos vecinos.•Es obligatoria la reconstitución del tránsito digestivo con diferentes alternativas realizando una anastomosis.•La principal indicación de la esofagectomía es el cáncer y en general esta patología ocurre en el contexto de pacientes con otras morbilidades y otros compromisos como la desnutrición.•Pueden haber complicaciones intraoperatorias y post operatorias.•Entre las complicaciones intraoperatorias están las hemorragias por daño a la aorta, complicaciones cardiacas (arritmias, isquemia, hipotensión), complicaciones parenquimatosas por daño al árbol traqueo bronquial.•Entre las complicaciones post operatorias: Hemorragia, atelectasia, neumonía, hemotorax, derrame pleural, entre otras la aparición de fistulas.

En conclusión la cirugía del esófago representa un desafío para el cirujano y los cuidados de enfermería postoperatorios. El paciente debe evaluarse según protocolos de estudio precisos sopesando el riesgo general del paciente y la estatificación preoperatoria del tumor. Como personal de enfermería nos toca realizar una vigilancia permanente de la función respiratoria que es la gran causa de mortalidad, también debemos detectar los signos precoces de la sepsis para descartar mayores complicaciones, garantizar con nuestros cuidados que el paciente reciba su nutrición adecuadamente, disminuir en lo posible los signos de dolor lo que nos asegurar que el paciente tenga una adecuada evolución postoperatoria.

BIBLIOGRAFÍA

•Doenges, M (2008) planes de cuidados de enfermería. Séptima edición. Mc Graw Hill.•Rodríguez, R (2005). Vademécum académico de medicamentos. 4ta. Edición, Mc Graw Hill.•Brunner y Suddarth(1999). Enfermería medico- quirúrgica.novena edición, Mc Graw Hill.•Koebke, J. (1983). Análisis de laboratorio clínico para diagnósticos.•Ángel, G (2000). Interpretación clínica de laboratorios. 6ta edición, editorial medica panamericana. •Rodríguez- Garfias (2009) Farmacología para enfermeras, Mc Graw Hill. •Otto, S. enfermería oncológica. Tercera edición, Harcourt / OCEANO.•PLM. (2005) diccionario de especialidades farmacéuticas. Edición 35, editorial Thomson.•http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/t050.htm•http://www.enfervalencia.org/ei/anteriores/articles/rev60/artic06.htm

Gracias!!