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procesoasistencialintegrado

sepsis gravepoblación adulta

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sepsis gravepoblación adulta

Aspectos esenciales para el abordaje clínico

Definición funcional: Conjunto de actuaciones (preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de cuidados) dirigidas a la detección precoz de pacientes adultos con res-puesta inflamatoria sistémica (SRIS), asociada a una infección (SEP-SIS), como manifestación precursora de la SEPSIS GRAVE, mediante una evaluación sencilla y estructurada; y al establecimiento de medidas terapéuticas y de cuidados adecuadas al nivel de gravedad.

Límite de entrada:

Pacientes de cualquier ámbito asistencial que presenten infección con evolución desfavorable, con dos o más de los siguientes criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS):

• Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC.• Frecuencia cardiaca > 90 lpm. • Frecuencia respiratoria > 20 rpm.• Leucocitosis > 12.000 cél/mm3, o leucopenia < 4000 cél/mm3, o formas inmaduras > 10%.

Y factores de riesgo o indicios de disfunción orgánica.

Límite final:• Curación o estabilización clínica. • Confirmación de etiología no infecciosa.• Exitus.

Límites marginales:• Pacientes con enfermedad en situación terminal con pronósti-co de vida limitado a corto plazo.

Observaciones: Se describen para facilitar su comprensión los elementos y caracterís-ticas diferenciadoras entre los siguientes términos:

• SEPSIS: Presencia de dos o más criterios de SRIS con infec-ción sospechada o confirmada. • SEPSIS GRAVE: Sepsis acompañada de datos de disfunción orgánica. • SHOCK SÉPTICO: Sepsis grave con disfunción cardiovascular tras correcta expansión de volumen.

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Nivel de gravedad SEPSIS

SEPSIS GRAVE PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO, 1ª edición, agosto 2010. Páginas 66-73

SCCU

T > 38,3 ºC ó < 36 ºCFC > 90 lpmFR > 20 rpm

ATENCIÓN PRIMARIA

NIVEL 3

- Foco infeccioso conocido

- Sin criterios de gravedad

- Ausencia de comorbilidad

NIVEL 2

- Foco infecciosodesconocido

- Comorbilidad

- FR > 30

- Alteración leve nivel conciencia

- Glucemia > 120 en no DM

NIVEL 1

- Hipotensión

- Alteración grave nivel conciencia

- Sat O2 < 92% en aire ambiente

CATEGORIZACIÓN DE LA GRAVEDAD

¿2 criterios de SIRS?

- Respiratorio: neumonía, empiema.

- Neurológico: meningitis.

- Urinario: infección tracto urinario.

- Cardiaco: endocarditis.

- Abdominal: infección abdominal aguda, perfora-ción, etc.

- Piel o partes blandas: infección de heridas.

- Hueso o articulación.

- Infección de catéter.

- Ambulancia asistencialmedicalizada

- Activación “códigosepsis grave”

Historia sugestiva de infección o focoinfeccioso evidente

Activación de Código de Sepsis Grave en AP

Áreas de Urgencias y activación “Código Sepsis Grave”

Puntuaciones/Parámetros

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Frecuencia cardiaca

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Temperatura < 35 ºC 35,1-35,9 ºC

36-37,4 ºC

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Nivel de conciencia

No res-ponde

Respon-de a es-tímulos doloro-sos

Respon-dea la voz

Cons-ciente

Confusión Agitación

Dolor EVA > 7 EVA 5-7

Suma Escala

Si la persona presenta Sat O2 < 88% o ventilación mecánica no invasiva (CPAP), la puntuación en Sat O2 es siempre 4.Cualquier paciente que sume 5 ó más puntos conllevaría la activación del “Código Sepsis Grave”. Se avisará al médico de urgencias para prioridades II, si se confirma la sospecha de Sepsis grave / Shock sép-tico, se asignará prioridad 1 en la asistencia y se ubicará el paciente en la Sala de Críticos para iniciar medidas de resucitación (volumen, oxi-genoterapia, analítica, hemocultivo y antibioterapia) a la espera de ser trasladado a observación de camas y a valoración por UCI si procede.

Paciente con historia clínica de proceso infeccioso que acude a Ur-gencias por sus propios medios, o derivado desde AP en el área de clasificación se valorará la prioridad en su atención. Esta tabla recoge los valores de los parámetros a evaluar lo que originará una puntuación orientando hacia el nivel de gravedad de la sepsis.

Hospitalización y activación “Código Sepsis Grave”

En pacientes hospitalizados con sospecha de infección (neumonía, in-fección por catéter, infección urinaria, o de herida quirúrgica etc.) habrá que estar alerta ante la posibilidad de una sepsis grave. Los parámetros que orientarán a enfermería serán fundamentalmente la temperatura corporal, la tensión arterial (sistólica) y la valoración del estado cognitivo.

Se consideraran signos anormales: la presencia de hipertermia (T > 38,3 ºC) o hipotermia (T < 36 ºC), la hipotensión arterial, diferencian-do el paciente previamente normotenso la cifra es TAS < 90 mmHg o hipertenso un descenso de la TAS≥40 mmHg por debajo de su TA habitual. Si hipotensión arterial medimos la frecuencia cardiaca (FC) y la respiratoria (FR), si los valores son iguales o superiores a 90 y 20 respectivamente, se considerarán valores anormales. A nivel del estado mental se considerará anormal la presencia de agi-tación, ausencia de colaboración o tendencia al sueño no justificada.El personal de enfermería, avisará al médico de referencia del paciente o al de guardia, ante la presencia de un mínimo de 3 situaciones de las expuestas como anormales a nivel de T, TA, FC y FR o, alteración de la conciencia o, si el paciente está sondado y presenta una diuresis inferior a 0,5 ml/Kg/h durante más de 2 horas. El médico confirmará la sepsis grave y la atención ajustada a la categorización de la gravedad.

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CORPORAL

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MENTAL

- T > 38,3 ºC- T < 36ºC

Previamentenormotenso conTAS < 90 mmHg

Previamentehipertenso con

TAS ≥ 40 mmHgpor debajo de su

TA habitual

Frecuencia cardiaca > 90 lpm

Frecuencia respiratoria > 20 rpm

TRATAMIENTO DE 1ª a 6ª HORA: Personal Médico y Personal de Enfermería

Resucitación:

Recepción.Monitorización < 1h Pruebas Complemen-tarias < 1h:∙ Hemocultivo∙ Lactato∙ Hemograma∙ Bioquímica

Diagnóstico focoinfeccioso Antibioterapia de amplio espectroResucitación si TAS<65 mm Hg ó Lactato 4mmol/lExpansión de volumen <1h:

Salino 0,9% ó Ringer Lactato (20 ml/Kg) ó su equivalente en coloides en 30 min.

Vasopresores < 1h + Ex-pansión de volumen: Salino 0,9% ó Ringer Lactato(20 ml/Kg) ó su equivalente en 60 min. Medir PVC y evaluar Hematocritos

TAM >65mmHg y Lactato > 4mmol/l

TAM <65mmHg y Lactato >4mmol/l

PVC sin VM <8mm Hg PVC con VM< 12-15 mmHg

Hematocrito <30% + Bajo Gasto ó Sat Venosa Mixta <65% ó SVC <70%

Transfundir

Valorar Drenaje Foco Infeccioso si procede <6h.

Volumen ±Aminas

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PVC sin VM >8mm Hg PVC con VM >12-15 mmHg

Reevaluar cada hora

TAM <65mmHg y Lactato < 4mmol/l

Registro

Garantizar en la 1ª hora

SEPSIS GRAVE PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO, 1ª edición, agosto 2010. Páginas 89-100

procesoasistencialintegrado