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PROCESO ASISTENCIAL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA

Dra. Ángeles Muñoz.

Trauma University Hospital

Virgen del Rocío. Sevilla.

PLAN INTEGRAL DE ATENCIÓN A LA ACCIDENTALIDAD (I)

I INTRODUCCIÓN

2 SITUACIÓN DE LA ACCIDENTALIDAD EN ANDALUCÍASeguridad y Accidentes, Impacto.La Accidentalidad por TraficoLa Accidentalidad en el Trabajo.Los Accidentes Domésticos y de OcioEpidemiología de Traumatismos Específicos.La asistencia a la Accidentalidad en Andalucía:Expectativas de las víctimas y familiares en relación a los servicios sanitarios Oportunidades de Mejora

3 OBJETIVOS

PLAN INTEGRAL DE ATENCIÓN A LA ACCIDENTALIDAD (II)

4 LINEAS DE ACCION En Acción Intersectorial para la prevención y control de la siniestralidad de tráfico y laboralEn Comunicación e Información al ciudadano, sobre AccidentalidadEn Prevención de los AccidentesEn la Atención Sanitaria: Gestión de los Procesos Asistenciales.4.1 Traumatismos Graves.4.2 Traumatismo Craneoencefalico y Raquimedular. 4.3 Fractura de Cadera en el Anciano.4.4Traumatismos Leves – Moderados.

Potenciación de la red andaluza de atención a los Accidentes. Plan de adecuación de recursos, materiales, tecnológicos y humanos.Actuaciones Especiales en Grupos EspecíficosAsociaciones de pacientes y/o familiaresSistemas de InformaciónDesarrollo de la Investigación relacionada con los accidentesFormación y desarrollo profesionalDesarrollo Normativo

5 EVALUACIÓN

ATENCIÓN AL TRAUMA EN ANDALUCIAALTAS HOSPITALARIAS (CIE 800.0-959.9)

39700397503980039850399003995040000400504010040150

2004 2005

altas hosp

SERVICIO DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS

GRAN TRAUMATIZADO

GRAN TRAUMATIZADO

CIRCUITOS LEVES

ÁREAS COMPLEMENTARIASSUTURAS SALA YESOS

OBSERVACIÓN

ÁREAS COMPLEMENTARIAS

RX DIGITAL

LINEAS DE INVESTIGACIÓN

TCE POTENCIALMENTE GRAVE

ISHIPChild´s Nerv Syst 2001; 29:1844-46

FRACTURASChild´s Nerv Syst 2005;21(2): 128-32

MARCADORESProteína S100B


TCE GRAVE

CRASH TRIALEmerg Med J 2002; 19:510-514Curr Opin Crit Care 2003;9:92-97Lancet 2004; 364(9442):1321-8Lancet 2005; 365 (9475):1957-9

DTCNeurocirugia 2002;13:196-208Neurología 2004; 38(5): 411-16Crit Care 2005; 9:r670-76

COMPLICACIONESJ Trauma 2004; 57(6):1234-40

TCE


SHOCH HEMORRÁGICO

CRASH 2 TRIAL : 2006-CONTROL TRIAL: 2006-2009

CONTROLTMESTUDIO CLINICO DE LOS EFECTOS DEL rFVIIa EN LAS PERDIDAS DE SANGRE TRAUMATICAS


EPIDEMIOLOGIA TRAUMATIZADO GRAVE EN ANDALUCIA

GITANRevista Andaluza M Intensiva 2001; 4:22-24Medicina Intensiva 2002; 26:7-12Medicina Intensiva 2003; 27(10): 669-72Medicina Intensiva 2004; 28(9): 449-456

ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA

FASE PREHOSPITALARIA

FASE URGENCIAS

FASE UCI


ISS :Exitus CuracionTSR:Exitus CuracionPs:Exitus CuracionPs>50%(Exitus/ Curacion)

Total28,4 (7.6) *20,07 (11) a5,83 (3.9) *10,22 (1.76)41.9 (30)*88,6 (16,3)94(5/89)

GRANADA33%

CÁDIZ20%

SEVILLA47%

ESTUDIO PILOTONº TOTAL DE PACIENTES= 108

MORTALIDAD:13% MORTALIDAD EVITABLE:4,6%


CONTROL DE CALIDADConocer si la calidad asistencial al traumatizado grave en nuestra comunidad se adecua a los estándares de calidad aceptados internacionalmente

Aplicación de los criterios de calidad asistencial propuestos por el Comité Traumatológico del Colegio Americano de Comité Traumatológico del Colegio Americano de

CirugíaCirugía


CRITERIOS CALIDAD HOSPITAL 1 HOSPITAL 2 HOSPITAL 3 TOTAL

GCS < 9 SIN INTUBACIÓN TRAQUEAL 0% 0% 0% 0%

HERIDA ABDOMINAL + HIPOTENSIÓN SIN CIRUGÍA EN LA 1ª H. DE INGRESO 0% NO CASOS 0% 0%

NO LAPAROTOMÍA EN HERIDA ABDOMINAL POR ARMA DE FUEGO 0% NO CASOS NO CASOS 0% DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA ABIERTA DE TIBIA TRAS 8H. DE SU LLEGADA

0% NO CASOS NO CASOS 0%

CIRUGÍA TRAS 24 H. DE INGRESO 0% 0% 0% 0%

REINTERVENCIÓN NO PREVISTA EN 1ª 48H. TRAS CIRUGÍA 0% 0% 0% 0%

REINTUBACIÓN EN LAS 48H TRAS EXTUBACIÓN 0% 0% 0% 0%

NO DIAGNÓSTICO DE LESIÓN CERVICAL AL INGRESO 0% 2.7% 0% 0.9%

INGRESO EN HOSPITAL NO ACORDE CON GRAVEDAD DE LAS LESIONES No valorable 2.7% 2% 2.3% TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, EMBOLISMO PULMONAR Ó ÚLCERA DECÚBITO

13.6% 2.7% 0% 3.7%

INCUMPLIMIENTO NULO O BAJOINCUMPLIMIENTO NULO O BAJO: 0-10%


CRITERIOS CALIDAD HOSPITAL1 HOSPITAL 2 HOSPITAL 3 TOTAL

TAC CRANEO EN > 2H SI GCS < 14 0% 31.2% 0% 10.4%

EXITUS 9.1% 13.8% 10% 11%

AMBULANCIA “IN SITU” > 20’ 17% 19% 18% 18%

TRASLADO INTERHOSPITALARIO TRAS MÁS DE 6 H. EN HOSPITAL EMISOR 0% 39.9% 18% 19.3%

NO REGISTROS DE TA, FC Y GCS AL INGRESO 20% 44.5% 0% 21.5%

INCUMPLIMIENTO MEDIOINCUMPLIMIENTO MEDIO: 10-20%


INCUMPLIMIENTO ALTOINCUMPLIMIENTO ALTO: >20%

CRITERIOS CALIDAD HOSPITAL 1 HOSPITAL 2 HOSPITAL 3 TOTAL

EPI/SUBDURAL INTERVENIDO TRAS 4 H. DE INGRESO 0% 75% 0% 25%

AUSENCIA DE ASISTENCIA PREHOSPIT. 46.9% 47.3% 42% 45.4%

NO FIJACIÓN FRACTURA DIAFISARIA FÉMUR EN < 24 H. 50% 0% 100% 50%


FASE DESARROLLO

•Duración: 6 meses (1 Julio- 31 Diciembre 2000)

•MULTICÉNTRICO: 15 Hospitales de 5 provincias de Andalucía

•Pacientes: Todos los traumatizados GRAVES:•ISS ≥ 16•TSR ≤ 11


UTILIDADES DEL REGISTRO GITAN

13,8 13,8 ±± 6,76,7APACHE II

24 24 ±± 12,712,7ISS

78,6%78,6%SEXO masculino

36 36 ±± 18 a18 aññososEDAD

VARIABLES


ASISTENCIA PREHOSPITALARIA

06158,6%

CONVENCIONAL41,4%


14,9%

9,3%

14,4%

3,2%

1,5% 31,4%

25,3%

MOTOCOCHEPEATÓNPRECIPIT.AGRESIÓNBICICLETAOTROS


MORTALIDAD EN TRAUMA

18,1%

81,9%

EXITUS No EXITUS


MORTALIDAD EN TRAUMA

2 7 ,9 %

1 1 , 4 %

3 4 ,2 %

2 0 ,9 % 2 0 ,7 %

4 ,2 %

2 0 , 7 %

1 ,8 %

05

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

4 5

5 0

H IP O T E N S IÓ N N E U M O N ÍA S D R A F M O

E X I T U S N o E X I T U S

4 4 ,6 + - 2 1

3 4 ,2 + -1 8 ,8

8 ,7 + - 3 ,51 0 ,8 + - 1 ,4

2 7 ,4 + -2 3 ,8

2 1 ,6 + -2 8 ,3

3 8 + -2 1

2 6 + -1 6

0

51 01 5

2 02 5

3 03 5

4 0

4 55 0

E D A D T S R A P A C H E II IS S

E X IT U S N o E X I T U S


FRACASO MULTIORGÁNICOEstudio Multivariante

VARIABLES FMO No FMO OR IC 95% Valor p

NEUMONÍA NOSOCOMIAL 60% 20.7% 5.09 2.16- 11.97 <0.0001

HIPOTENSIÓN 1ª 24H 28.6% 6.4% 4.29 1.43- 12.87 0.009

TRAUMA TÓRAX 68.6% 31.3% 4.11 1.77- 9.55 0.001

I. HERIDA QUIRÚRGICA 20% 2.3% 3.93 1.06- 14.59 0.04

BACTERIEMIA 20% 4.6% 3.55 1.14- 11.06 0.02

APACHE II 18.8 12.8 1.08 1.02- 1.14 0.004


MEDIDAS DE MEJORAS

1. Mejoras en la reanimación inicial ⇒⇒EVITAR HIPOTENSIEVITAR HIPOTENSIÓÓN PROLONGADAN PROLONGADA

2. Realización de protocolos asistenciales ⇒⇒CONSENSUADO CON SERVICIOS IMPLICADOS CONSENSUADO CON SERVICIOS IMPLICADOS según déficit de cada CENTRO HOSPITALARIO

ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIAPRINCIPALES APORTACIONES

Valoración inicial riesgo (presencial o telefónica)Selección del recurso asistencial móvilCriterios contrastados de riesgo a nivel extrahospitalario

Criterios Derivación hospitalCentro hospitalario útil

categorización de los hospitales Equipo de Emergencia multidisciplinar Comités Hospitalarios de Trauma

Indicadores de calidad

VALORACIÓN INICIAL RIESGO ( TELEFÓNICA)SELECCIÓN DEL RECURSO ASISTENCIAL MÓVIL

Valoración Primaria: Apertura vía aérea y control cervical; B) Respiración (C) Circulación(D) Valoración neurológica (E) Exposición del paciente.Valoración secundaria (exploración completa)

Protocolo de medidas generales ante todo trauma con indicios de gravedad.

Recepción de la llamada y triage telefónico

Registro Datos

Valoración del entorno

PROFESIONALESACTIVIDADES

Aunque la descripción de las actividades se realiza de forma secuencial todas estas actividades, especialmente las asistenciales, se desarrollan de forma simultánea

Celadores/operadores telefónicos

Equipo Avanzado (médico, enfermera, técnico)

Adopción medidas seguridadValoración accesibilidadValoración necesidad de otros recursos

Personal Médico y de Enfermería del equipo avanzado

Evaluación Inicial Urgente

¿Trauma Grave o de

Riesgo?

Apertura de vía aérea con control cervical.Valoración respiración y tratamiento de lesiones potencialmente letales.Control de hemorragias y estabilización hemodinámica.Vía venosa y extracción para analítica basal.Valoración neurológica básica.Analgesia y sedación.Exposición del paciente.Valoración secundaria (una vez cumplidos los objetivos anteriores).Transporte al dispositivo asistencial idóneo

Médico Coordinador Activación recurso sanitario avanzado

Otros recursos (Policía, Bomberos)

Envío de recurso asistencial Básico. NO

SI

Protocolo de preguntas para identificación del trauma grave

¿Trauma Grave o de riesgo?

DEMANDA TELEFÓNICA (061 / DCCU-AP) Equipo Avanzado. (061 / DCCU-AP)

(A) Apertura vía aérea y control Cervical

Personal Sanitario (Médico y DUE)

Evaluación Inicial Ampliada

(1)Valoración vía aérea y conciencia Pregunta: ¿Cómo se encuentra?.(2)Consciente Inmovilización manual cabeza cuello y colocación collarín cervical.(3)Inconsciente Bajo inmovilización cervical: elevación mandibular, inspección cavidad oral, aspiración, comprobación salida y entrada de aire. Colocación cánula orofaringea. Aislamiento definitivo vía aérea: intubación orotraqueal. Colocación collarín cervical.(4)Administración de O2 al 50-100%(5)Aspiraciones periódicas de luz tubo endotraqueal y cavidad oral.(6)Analgesia, sedación y relajación

Personal Sanitario(Médico y DUE)

(B) Respiración

(1)Valoración respiración Heridas soplantes, frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio, simetría, deformidades.(2)Corrección Neumotórax abierto.(3)Corrección Neumotórax a tensión.(4)Corrección tórax inestable o Volet costal.(5)Descartar Hemotórax masivo.(6)Mantener saturación de O2 > 90%

Personal sanitario(Médico y DUE)

(C) Circulación(1)Control hemorragias externas mediante compresión directa y/o elevación miembro.(2)Valoración estado hemodinámico TA, nivel de conciencia, color de piel, frecuencia y amplitud de pulso, relleno capilar.(3)Monitorización ECG(4)Canalización de vias periféricas (al menos una) con catéter grueso calibre.(5)Perfusión inicial en función del estado hemodinámico: hasta 2 L. Cristaloides en 15 min. Ante no respuesta valorar posibilidad de Taponamiento Cardíaco.

NOSI Alta, remisión a DCCU u hospital según lesiones.

Personal Sanitario(Médico y DUE)

DEMANDA TELEFÓNICA (061 / DCCU-AP) Equipo Avanzado. (061 / DCCU-AP)(2)

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIASPLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

CRITERIOS GRAVEDAD /RIESGO A NIVEL EXTRAHOSPITALARIO

CRITERIOS DERIVACIÓN HOSPITAL

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIASPLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

COMMITTEE ON TRAUMAGRAVEDAD:GRAVEDAD:

FISIOLÓGICOSTSR<12GCS<15ANATÓMICOS

RIESGORIESGO:MECANISMOEDAD/COMORBILIDAD

CENTRO HOSPITALARIO ÚTIL

CATEGORIZACIÓN DE LOS HOSPITALESHOSPITAL ÚTIL

HOSPITAL NIVEL III (BÁSICO)Presencia física de:-Cuidados Críticos y Urgencias-Anestesiología-Cirugía General-C.O.T. (Traumatología)Disponibilidad de:- TAC 24 horas

HOSPITAL NIVEL IIAdemás de lo requerido para el Hospital Nivel III, dispondrá de:- Neurocirugía (al menos localizado con presencia física en 30 min.)

HOSPITAL NIVEL I (MÁXIMO)Además de lo requerido para los Hospitales de Nivel II y III, contará con (al menos localizado con presencia física en 30 min):-Cirugía Torácica-Cirugía Cardiovascular-Cirugía Maxilofacial-Cirugía Plásticay con disponibilidad de:-TAC y RNM 24 horas-Radiología vascular (al menos localizado)

SIGNOS VITALES (**)Cualquiera de estos criterios:Trauma Score R < 12E. Glasgow < 15Tensión Arterial Sistólica < 90 mmHgFrec. Respiratoria < 10 o > 29.

CRITERIOS ANATÓMICOS (**)Lesiones penetrantes en cabeza, cuello, tronco y parte proximal de miembros.Lesión de médula espinal.Tórax inestable.Fracturas de cráneo abiertas o deprimidas.Fractura de pelvis.

MECANISMO LESIONAL /EDAD /COMORBILIDADTodos los traumatizados no graves pero con riesgo en razón del mecanismo lesional, la edad o la presencia de comorbilidad.Dos o más fracturas en húmero o fémur.Lesiones traumáticas no incluidas anteriormente, es decir ni graves ni de riesgo.

* Sí el paciente se desestabiliza hemodinámicamente durante el traslado, el hospital útil es el más cercano.** Cuando la crona desde el lugar del suceso sea > 40 minutos y el hospital útil sea de nivel I-II, valorar transporte aéreo a hospital con helisuperficie.

SÍ

SI*

SI

¿CRONA < 20 minutos a Nivel I?

NO** NO

SI

CRITERIOS ANATÓMICOS(**)Amputación proximal a muñecas o tobillos.Fractura con sospecha de lesión vascular (incluye miembro catastrófico)Combinación de trauma con quemaduras

¿CRONA < 20 minutos a Nivel II?

SÍ

EQUIPO DE EMERGENCIA MULTIDISCIPLINAR

ANESTESISTAINTENSIVISTAMÉDICO URGENCIAS2 ENFERMERAS1 AUXILIAR CLÍNICA

COMITÉS DE TRAUMA

INDICADORES DE CALIDAD

Porcentaje de infratriajePorcentaje de supratriajePorcentaje de asistidos a crona > 20´

Tiempos asistencialesActividadesRegistroConcordancia

Controles/hOmisión l raquisGCS 14 sin TAC

2

Laparotomías > 1 h en shock

Diáfisis femoral > 24 h

H sub/epidural > 4 horas

Reintubación postextubación

TVP

Úlceras decúbito

ALGORITMOS ASISTENCIALES

TRAUMA CRANEAL/CRANEOENCEFALICO

14 puntos<14 puntos.

-ASINTOMATICO,SOLO LESIÓNCUTANEA***

TTO. ADECUADO

- VAT

- SUTURA

- ANTIBIOTICO .

Signos fractura cranealAnticoagulados

>65 añosFocalidad,

CON LESIONESINTRACRANEALES

SIN LESIONESINTRACRANEALES

UCI

NO

SI

OBSERVACION 24 horasmás o ingreso NC

EVALUACION SECUNDARIA1

ALTA CONCONSEJOS

Hospital NIVEL I-II

TAC inmediato

15 PUNTOS

VALORACION NEUROCIRUGIA:¿Intervención quirúrgica?

TACPATOLOGICO

SIN LESIONES

TAC DE CONTROL

TAC CRANEAL

-SINTOMATICO,*

TRATAMIENTOSINTOMATICO

OBSERVACION < 24 h.

RX CRANEO con fractura

NO

SI

SIN LESIONESINTRACRANEALES

Asintomático ECG:15 p

NOSI

NO< 14 puntos Quirófano

SI

VALORACION NEUROCIRUGIA:¿Intervención quirúrgica?

NO

INGRESO NCUCI

TRAUMATISMOABDOMINAL CERRADO

ASINTOMÁTICO CON EXPLORACIÓN NORMAL EXPLORACIÓN

PATOLOGICA

HEMODINAMIAESTABLE

ALTA, SIPROCEDE, CON

CONSEJOS

AUSENCIA LIQUIDOLIBRELIQUIDO

LIBRE

BUSCAR OTRAS CAUSAS DEINESTABILIDAD(3)LLAMADA A

CIRUGÍA.LAPAROTOMIA

INMEDIATA

6

HEMODINAMIAINESTABLE

NORMALPATOLÓGICO

Hospital I II N IVEL

ECOGRAFIAABDOMINAL INMEDIATA

NOSI

SINO

ALTA, si procede,CON CONSEJOS.

OBSERVACIÓN (4)CONSULTA A CIRUGÍA, SI PROCEDE

TAC CON CONTRASTE (2)

¿PERITONISMO?

Dolor espontáneo o a la p alpaciónAusencia de peristalsis , vómitosAumen to del perímetroPeritonismoHip ovolemia sin o tro punto desangradoTacto recto-vaginal p atológicoHematuriaDescenso no just ificad o hematocrito

ECOGRAFIAABDOMINAL

NORMALPATOLÓGICA

CONSULTA ACIRUGÍA. TTO

SEGÚNHALLAZGOS

CLÍNICA O EXPLORACIÓNDUDOSA

ECOGRAFIAABDOMINAL

NORMAL

¿aire extraluminal intraabdominal?(5)

NOSI

FACTORES RIESGO (1)

CONSULTA ACIRUGÍA. TTO

SEGÚNHALLAZGOS

FORMACIÓN

FORMACIFORMACIÓÓN INTERNAN INTERNA

FORMACIÓN CONTINUADA EN SERVICIOFORMACIÓN RESIDENTES

FORMACIÓN ALUMNOS MEDICINA

DOCENCIA

DOCENCIA EXTERNA

Fundación IAVANTE:

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