Prevision Form Sp

7/23/2019 Prevision Form Sp

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Favor escribir a máquina ocon letra de imprenta

FONDO DE JUBILACIONES Y PENSIONES DE LA OEAPLAN DE PREVISIÓN

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS PARA EL CASO DE MUERTE EN SERVICIO1

Apellido y nombre del participante:

__________________________________________________

Dirección:__________________________________________________________________________

Institución:_________________________________________________________________________

Número de empleado: ______________________________________________________________

Señor Secretario-Tesorero:

Habiendo leído la parte de este ormulario titulada !Informacin!" por estemedio le inormo #ue para el caso #ue yo alle$ca siendo participante en el %lan de%re&isión" desi'no a la(s) si'uiente(s) persona(s) como bene*ciario(s) de mi cuentaen el +ondo de %re&isión" en la orma #ue e,preso a continuación .stoy consciente#ue cual#uier monto o porcenta/e de mi cuenta #ue yo no asi'ne e,presamente aa&or de un bene*ciario" ser0 entre'ado a mi cónyu'e y a alta de 1ste" al

representante de mi 2erencia para #ue sea distribuido de acuerdo con mitestamento o con la ley #ue ri/a mi sucesión intestada

D!"i#nacin $! %!n!&ciario": (3er e/emplos" en la parte de !Inormación!)

%orcenta/e o cantidad Nombre del bene*ciario %arentesco Dirección

1 An'!" $! ((!nar !"'! Form)(ario* +or fa,or (!a (a" in"'r)ccion!" -)!a+ar!c!n %a.o !( '/')(o 0INFORMACION0



E"'a" $!"i#nacion!" +r!,a(!c!r2n "o%r! c)a(-)i!r $i"+o"icin $! mi'!"'am!n'o.

+irma del %articipante: __________________________________

Declaración de los testi'os:

+irmado por ____________________________" participante" el día_____________delmes de________________de_____________en presencia nuestra4 y en presencia delparticipante y de uno y otro de nosotros" suscribimos nuestros nombres comotesti'os #ue dan e de este acto

+irma: _______________________________ +irma:____________________________________

Nombre: _____________________________ Nombre:__________________________________

Dirección:____________________________ Dirección:________________________________

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO DEL CÓNJUGE DEL PARTICIPANTE

Mediante esta declaración, doy mi conformidad a la Designación de Beneciarioshecha por mi cónyuge, confechadede, en este documento, respecto de su cuenta del!lan de !revisión. "ntiendo que no estoy obligado#a a conceder esteconsentimiento, y declaro que doy mi conformidad a esta Designación deBeneciarios en forma total y absolutamente voluntaria. "ntiendo además, que sin

mi consentimiento rmado ante $otario !%blico, la misma carecer&a de efecto y yoser&a el 'la( %nico'a( beneciario'a( de los fondos en esa cuenta en caso defallecimiento en servicio, de mi cónyuge. )simismo, entiendo y declaro que miconsentimiento a la Designación de Beneciarios contenida en este instrumento esirrevocable. $o obstante, estoy consciente, que el participante tiene el derechounilateral de revocar esta designación, por lo que declaro que en caso de talrevocación, este consentimiento quedará sin efecto.

+irma: ____________________________

Nombre:___________________________

Suscrito ante mi" el día_________del mes de___________________de___________

+irma y Sello del Notario %úblico

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INFORMACIÓN

.l artículo I" p0rrao 67 del %lan de %re&isión establece #ue en caso de allecimientode un participante en el %lan de %re&isión" su cónyu'e" ser0 su bene*ciario" (o sea"

la persona con derec2o a recibir los ondos de la cuenta del allecido) .l mismoartículo dispone adem0s" #ue a alta de cónyu'e" los ondos ser0n entre'ados alrepresentante de la 2erencia del participante" o sea" a la persona encar'ada dedistribuir la 2erencia del participante allecido" de acuerdo con el testamento delparticipante o" a alta de 1ste" se'ún la le'islación aplicable a su sucesiónintestada No obstante" el mismo artículo reconoce al participante el derec2o dedesi'nar otros bene*ciarios para #ue reciban el total o parte de los ondos de sucuenta del %lan de %re&isión" siempre #ue lo 2a'a con el consentimiento de sucónyu'e Asimismo" el mencionado artículo reconoce el derec2o de un participantesoltero a desi'nar bene*ciarios .l ormulario de Desi'nación de 8ene*ciario es elinstrumento por medio del cual los participantes en el %lan de %re&isión" casados ono" pueden desi'nar tales bene*ciarios

9n participante puede desi'nar uno o m0s bene*ciarios primarios y uno o m0sbene*ciarios secundarios 8ene*ciario primario es la persona #ue el participantedesi'na para #ue reciba ya sea" el total de la cuenta" un porcenta/e de 1sta" o unacantidad #ue se indi#ue en el ormulario" siempre y cuando tal bene*ciarioestu&iere &i&o al allecer el participante 8ene*ciario secundario es la personadesi'nada por el participante para #ue reciba el total o una parte de los ondos dela cuenta asi'nados a uno o m0s bene*ciarios primarios" cuando 1ste o 1stos nosobre&i&en al participante

ada &e$ #ue el participante 2a'a una nue&a desi'nación de bene*ciarios" debeobtener el consentimiento del cónyu'e

Si el participante no desi'na un bene*ciario primario" el total de la cuenta seentre'ar0 a su cónyu'e" si lo 2ubiera A alta de 1ste" se entre'ar0 al representantede la 2erencia para #ue sea distribuido de acuerdo con su testamento o a alta de1ste" se'ún la ley #ue ri/a su sucesión intestada

Si el participante no desi'na bene*ciario(s) secundario(s) #ue &ayan a recibir losondos asi'nados a uno o m0s bene*ciarios primarios #ue no le sobre&i&en" talesondos ser0n entre'ados al representante de la 2erencia del participante para #uesean distribuidos de acuerdo con su testamento o" a alta de testamento" se'ún lale'islación de sucesión intestada aplicable" a menos #ue en la desi'nación debene*ciario se di'a e,presamente #ue a alta de bene*ciarios primarios el bene*ciodeba entre'arse al cónyu'e Asimismo" si se desi'na un bene*ciario secundario y1ste no sobre&i&e al participante" los ondos asi'nados a a&or de ese bene*ciariosecundario #ue 2ubiere allecido" ser0n entre'ados al representante de la 2erenciadel participante" para #ue sean repartidos de acuerdo con la le'islación de sucesiónintestada aplicable" a menos #ue se 2aya establecido e,presamente en elormulario #ue a alta de bene*ciario secundario el bene*cio deba entre'arse alcónyu'e

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Se pueden desi'nar como bene*ciarios a personas naturales y /urídicas Se puedendesi'nar a *duciarios de un *deicomiso" de acuerdo con las disposiciones de un*deicomiso" así como al representante de la 2erencia para #ue distribuya los ondosde la cuenta" de acuerdo con el testamento del participante o de acuerdo con la ley#ue ri/a la sucesión intestada del participante

A con'in)acin "! +r!"!n'an a(#)no" mo$!(o" o !.!m+(o" $!$!"i#nacion!"

Prim!r !.!m+(o3 Par'ici+an'! Lo)i" Pa''!r"on

%orcenta/e o antidad Nombre del 8ene*ciario %arentesco Dirección

A4 ;<= a >ames %atterson" 2i/o 6??@ N Stas2in'ton" D

y si 1ste alleciera antes #ue el participante"

5;= a .&elyn %atterson" nieta 675< BSt" Nas2in'ton" D

y

5;= a arolyn %atterson" nieta 675< B St" Nas2in'ton" D

B4 ;<= a >ennier %atterson" 2i/a 566C StreetSanta lara" a

Nota: .n este e/emplo" el participante 2a desi'nado como bene*ciarios primarios" asu 2i/o >ames y a su 2i/a >ennier %atterson" cada uno por el ;<= de la cuentaAdem0s" 2a desi'nado dos bene*ciarios secundarios respecto del ;<= asi'nado asu 2i/o >ames" de manera #ue si 1ste no lo sobre&i&e" ese ;<= de la cuenta ir0 a susnietas .&elyn y arolyn por partes i'uales" o sea" 5;= para cada una %or otraparte" el participante no 2a desi'nado bene*ciarios secundarios para el caso de #uesu 2i/a >ennier no lo sobre&i&a %or lo tanto" si >ennier no lo sobre&i&e y si elparticipante no actuali$a su desi'nación" poniendo otro bene*ciario" ese ;<= seentre'ar0 al representante de la 2erencia del participante para #ue sea distribuidode acuerdo con su testamento o se'ún lo #ue dispon'a la ley de sucesión intestada"se'ún sea el caso

S!#)n$o !.!m+(o Par'ici+an'! Pi!rr! P!'i'

%orcenta/e o antidad Nombre %arentesco Dirección

A46<<= a +erdinand %etit 2ermano 6?5< 5< T2"Arlin'ton" 3a 555<

Si 1 ste 2ubiere allecido"

B4 6<<= a >eannette %etit mi esposa de mi dirección

- E -



Nota .n este e/emplo" el participante casado con >eannette %etit" nombró comobene*ciario primario a su 2ermano +erdinand para #ue reciba el total de los ondosen su cuenta y nombró como bene*ciario secundario" a su esposa >eannette Demanera #ue si +erdinand allece antes #ue el participante" los ondos ir0n a suesposa >eannette y si 1sta allece antes #ue el participante y 1ste último no 2aceuna nue&a desi'nación de bene*ciarios" a su allecimiento" los ondos en su cuenta

se entre'ar0n al representante de su 2erencia para #ue los distribuya de acuerdocon su testamento o se'ún lo #ue dispon'a la ley de sucesión intestada

T!rc!r !.!m+(o3 Par'ici+an'! A(fon"ina P!r!5

%orcenta/e o antidad Nombre %arentesco Dirección

A4 9SF 6<<<< a >uan %ere$ padre alle 56 No;Ga %a$" 8oli&ia

si 1ste 2ubiere allecido:

9SF ;<<< a >os1 %1re$" 2ermano alle56No ;Ga %a$" 8oli&ia

y

9SF ;<<< a %ablo Soto" primo alle Gas TapiasNo 5< Ga %a$" 8oli&ia

B4 5;= del restante a >ose*na %1re$" 2i/a A&enida Sur No 75Santia'o" 2ile

C4 5;= del restante a Adela %1re$" 2i/a No'ales <<Santia'o" 2ile

Si una de las dos 2i/as alleciere" la otra recibir0 adem0s el 5;= asi'nado a la otra2i/a

D4 ;<= sin desi'nación de bene*ciario

Nota: .n este e/emplo" la participante Alonsina %ere$" casada" 2a desi'nado comobene*ciario primario a su padre >uan %1re$" por la suma de F6<<<< y comobene*ciarios secundarios de esa suma" a su 2ermano >os1 %1re$ y su primo %abloSoto" para #ue reciban F;<<< cada uno" en caso de #ue >uan %1re$ no sobre&i&ierea la participante Si nin'uno de los tres estu&iere &i&o al allecer la participante y1sta no 2ubiera 2ec2o una nue&a desi'nación de bene*ciarios" se entre'ar0n losF6<<<< al representante de la 2erencia de la participante" para #ue sea distribuidode acuerdo con su testamento o se'ún lo #ue dispon'a la ley de sucesión intestadaAsimismo" la participante 2a desi'nado como bene*ciarias primarias a sus 2i/as

>ose*na y Adela" por el 5;= restante de la cuenta" para cada una Adem0s" las 2adesi'nado como bene*ciarias secundarias a una respecto de la otra" de manera #uesi una de ellas alleciera antes #ue la participante" la otra 2i/a recibiría ;<= en lu'arde 5;= Si nin'una de las dos 2i/as estu&iera &i&a al allecer la participante y 1stano 2ubiera 2ec2o cambios en la desi'nación de bene*ciarios" el ;<= se entre'ar0

- ; -



al representante de la 2erencia de la participante para #ue sea distribuido deacuerdo con su testamento o se'ún lo #ue dispon'a la ley de sucesión intestadaSe 2ace notar #ue la participante no desi'nó bene*ciarios para el resto de sucuenta .s decir sólo dispuso de un ;<= de su cuenta m0s 9SF6<<<< .llosi'ni*ca #ue el resto de la cuenta ir0 a su cónyu'e Si no 2ubiere cónyu'esobre&i&iente" por#ue 1ste 2ubiere allecido" o por#ue se 2ubieren di&orciado" el

;<= restante de la cuenta se entre'ar0 al representante de la 2erencia de laparticipante" para #ue sea distribuido de acuerdo con su testamento o se'ún lo #uedispon'a la ley de sucesión intestada

Lo" !.!m+(o" +r!"!n'a$o" $!m)!"'ran -)! !( +ar'ici+an'! +)!$! $i"'ri%)ir(o" fon$o" $! ") c)!n'a !n m)c6a" forma" $i"'in'a" D!m)!"'ra a$!m2"*(a im+or'ancia $! 6ac!r(o c)i$a$o"am!n'!* $! com+r!n$!r c(aram!n'! ")"im+(icacion!" 7 (a n!c!"i$a$ $! mo$i&car (a $!"i#nacin c)an$o oc)rrancam%io" +or $!"a+aricin $! (o" %!n!&ciario"* a &n $! man'!n!r(aac')a(i5a$a 7 !,i'ar +ro%(!ma" (!#a(!" a( fa((!c!r !( +ar'ici+an'!

ual#uier duda sobre la orma de llenar este ormulario o sobre lascaracterísticas del bene*cio a #ue se re*ere" puede ser consultada por escrito"teleónicamente o en persona" diri'i1ndose a

Secretario-Tesorero+ondo de >ubilaciones y %ensiones

r'ani$ación de los .stados Americanos6??@ + Street" N" Joom ?<

as2in'ton" D 5<<<C Tel1ono: (5<5) E;?-7<6 - +a,: (5<5) E;?-C75

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