UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

Prevencin de la neumona asociada a ventilacin mecnica en el post-operatorio de ciruga cardiaca

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA

PRESENTADA POR

Mara Jess Prez Granda

DIRECTOR

Emilio Bouza Santiago

Madrid, 2017

Mara Jess Prez Granda, 2015

El Prof. D. Emilio Bouza Santiago, Jefe del Servicio de Microbiologa

Clnica y de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital General

Gregorio Maran y Catedrtico de Microbiologa de la Universidad

Complutense de Madrid

CERTIFICA:

Que el trabajo titulado "PREVENCIN DE LA NEUMONA

ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA EN EL POST

OPERATORIO DE CIRUGA CARDIACA, ha sido llevado a cabo bajo

mi direccin por Da. Mara Jess Prez Granda y rene las condiciones

exigibles para ser presentado como tesis para aspirar a la obtencin del

grado de Doctor por la Universidad Complutense de Madrid.

Para que conste y surta los efectos oportunos, firmo el presente

certificado.

Prof. D. Emilio Bouza Santiago

Madrid 1 de mayo de 2015.

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

Departamento de Medicina

PREVENCIN DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN

MECNICA EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGA

CARDIACA

DOCTORANDA: M JESUS PREZ GRANDA

DIRECTOR DE TESIS: PROFESOR DR. EMILIO BOUZA

SANTIAGO

Madrid, 2015

AGRADECIMIENTOS

Al Profesor Emilio Bouza Santiago por la confianza depositada en m al

asumir la direccin de esta tesis. Por su apoyo, su paciencia y sobre todo la

amistad, lealtad y cario que me ha demostrado desde que le conozco.

A Patricia Muoz por su confianza, amistad y por su paciencia en las

numerosas tardes que hemos pasado revisando papers.

A todo el Servicio de Ciruga Cardiaca del Hospital General Universitario

Gregorio Maran, por todo su apoyo en la realizacin de este trabajo, en

especial a mis compaeras del turno de maana, mis amigas, con las que

tan buenos momentos he pasado y espero pasar. Quiero tambin hacer

especial mencin a Javier Hortal y Jose Mara Barrio, que han hecho

posible llevar a cabo estos estudios y sobre todo, por su inters en mejorar

el cuidado de los pacientes.

A mis mejores amigas Cristina y Paqui, que han estado en todos los

momentos malos y nunca me han defraudado.

A mi ta Conchita, que ha sido mi segunda madre, porque sin ella yo no

estara donde estoy. Quiero agradecerle su enorme ayuda al cuidar de m y

de mis hijos.

A mi familia, en especial a mis hermanas que nunca me han fallado cuando

las he necesitado y a las que cada da estoy ms unida. A mi madre que

aunque ya no est con nosotros se que estara orgullosa de m. Gracias por

hacerme ver la vida siempre de forma positiva.

Y por ltimo, a las personas que me hacen especialmente feliz, a mis hijos:

Ivan, Andrea, Carolina y Daniel que han sido mi apoyo siempre y mi razn

de vivir y ser feliz.

NDICE

INTRODUCCIN................1

1. RECUERDO HISTORICO DE LA VENTILACIN MECNICA2

2. CONCEPTOS Y EPIDEMIOLOGA...5

2.1 CONCEPTOS 2.2 EPIDEMIOLOGA

2.3 FACTORES DE RIESGO

3. ETIOPATOGENIA....9

3.1 ASPIRACIN A VAS RESPIRATORIAS INFERIORES 3.2 INHALACIN DE AEROSOLES QUE CONTIENEN BACTERIAS 3.3 DISEMINACIN HEMATGENA 3.4 TRASLOCACIN BACTERIANA

4. DIAGNSTICO...16

4.1 ASPIRADO ENDOTRAQUEAL 4.2 CATTER TELESCOPADO 4.3 LAVADO BRONCOALVEOLAR 4.4 BIOPSIA PULMONAR

5. APROXIMACIN MICROBIOLGICA Y ETIOLOGA DE LA NAVM...19

6. TRATAMIENTO.........22 6.1 TRATAMIENTO EMPRICO 6.2 TRATAMIENTO GUIADO

6.3 DURACCIN DEL TRATAMIENTO

7. MEDIDAS PREVENTIVAS...29

7.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS 7.2 MEDIDAS FARMACOLGICAS

ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA39

OBJETIVOS....44

RESULTADOS Y DISCUSIONES POR OBJETIVOS.46

RESULTADOS Y DISCUSION DEL PRIMER OBJETIVO.47

1. PRIMER OBJETIVO

1.1 INTRODUCCIN 1.2 MATERIAL Y MTODOS 1.3 RESULTADOS 1.4 DISCUSIN

RESULTADOS Y DISCUSION DEL SEGUNDO OBJETIVO61

2. SEGUNDO OBJETIVO

2.1 INTRODUCCIN 2.2 MATERIAL Y MTODOS 2.3 RESULTADOS 2.4 DISCUSIN

RESULTADOS Y DISCUSION DEL TERCER OBJETIVO91

3. TERCER OBJETIVO

3.1 INTRODUCCIN 3.2 MATERIAL Y MTODOS 3.3 RESULTADOS 3.4 DISCUSIN

RESULTADOS Y DISCUSION DEL CUARTO OBJETIVO.115

4. CUARTO OBJETIVO

4.1 INTRODUCCIN 4.2 MATERIAL Y MTODOS 4.3 RESULTADOS 4.4 DISCUSIN

DISCUSIN GENERAL..133

CONCLUSIONES.138

RESUMEN EN INGLS..141

BIBLIOGRAFA....150

ANEXOS....178

ABREVIATURAS

INTRODUCCIN

ABREVIATURAS

CCM: Ciruga Cardiaca Mayor

APACHE: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

CDC: Centers for Disease Control and Prevention

TET: Tubo EndoTraqueal

NAVM: Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

TBX: Traqueobronquitis

ITRI: Infeccin del Tracto Respiratorio Inferior

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

VM: Ventilacin Mecnica

ASS: Aspiracin Subgltica de Secreciones

EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

SAMR: Staphylococcus aureus meticilina resistente

SAMS: Staphylococcus aureus meticilina sensible

SCoN: Staphylococcus coagulasa negativo

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

HTP: Hipertensin pulmonar

CABG : Coronary Artery Bypass Grafting

CPBT: Cardiopulmonary Bypass Time

NYHA: New York Heart Association

CEC: Circulacin Extracorprea

RIQ: Rango InterQuartlico

DE: Desviacin Estandar

DACD: Diarrea Asociada a Clostridium difficile

DDDs: Dosis Diarias Definidas de antibiticos

AET: Aspirado EndoTraqueal

CT: Catter Telescopado

DSD: Descontaminacin Selectiva Digestiva

INTRODUCCIN

INTRODUCCIN

1

INTRODUCCIN

1 RECUERDO HISTRICO DE LA VENTILACIN MECNICA

Hace poco tiempo que se est utilizando la ventilacin mecnica como

sustitutiva de la ventilacin fisiolgica en el hombre. Un hecho que para

muchos especialistas en cuidados intensivos, urgencias y anestesiologa es tan

rutinario como intubar y conectar a un paciente a una mquina, ha exigido

siglos de esfuerzo en la historia de la medicina.

El antecedente ms remoto que se encuentra perfectamente

documentado, es la experiencia de Andreas Vesalio. En 1543 Vesalio conecta

la traquea de un perro a un sistema de fuelles, por medio de los cuales presta

apoyo a la funcin respiratoria del animal y logra mantenerlo con vida.

Vesalio

Posteriormente, no es hasta bien entrado el siglo XIX, en que

nuevamente se despierta el inters de mantener artificialmente la funcin

respiratoria mediante mtodos de presin negativa que sern los precursores

de los famosos pulmones de acero. La primera descripcin de un rudimentario

pulmn de acero, se debe a Alfred F. Jones en 1864, quien postulaba que su

empleo curaba multitud de enfermedades incluso de etiologa no respiratoria.

2

INTRODUCCIN

En 1876, Woillez (Pars) construye su "Spirophore" (Figura 1), que

estaba compuesto por un habitculo donde se inclua el cuerpo del paciente,

dejando en el exterior la cabeza del mismo y ajustndole a nivel del cuello un

manguito de goma con el objeto de hacer que dicho habitculo quedase

estanco. Mediante un gran fuelle se proporcionaba una presin negativa en el

interior del tanque donde se encontraba introducido el cuerpo del paciente.

Figura 1: Spirophore

En 1895, Kirstein (Berln) disea el "Autoscope", que va a ser el primer

laringoscpio de visin directa. Un ao ms tarde en Pars, los cirujanos Tuffier

y Hallion, intubaban por palpacin traqueal a un paciente al que conectaban

una vlvula de non-rebreathing y le practicaban una reseccin parcial del

pulmn.

Ya en 1938, las tcnicas de IPPV (Ventilacin con presin positiva

intermitente), van reemplazando convincentemente al mtodo de presin

diferencial.

En 1952 se produce en Copenhague una epidemia de poliomielitis, lo

cual lleva a un elevado nmero de pacientes a depender de la asistencia

ventilatoria, ya sea mediante tcnicas de presin negativa (pulmones de

3

INTRODUCCIN

acero), ya sea mediante las tcnicas de IPPV, y es en esta poca a la vista de

los resultados obtenidos, cuando la IPPV adquiere mayor preponderancia.

La dcada de los 60 est marcada por el predominio de los ventiladores

ciclados por presin, que si bien no eran muy adecuados para la ventilacin

artificial prolongada, cumplieron una importante misin en esta poca.

En la dcada siguiente, comenzaron a ser sustituidos por los ventiladores

ciclados a volumen y tiempo, y a partir de entonces comienzan a aparecer

multitud de aparatos que conforme avanza la tecnologa, son sustituidos por

otros ms seguros y ms sensibles a las demandas ventilatorias que surgen en

las distintas enfermedades y en las distintas fases de las mismas.

Respiradores de presin Respiradores de ltima generacin

Todos estos descubrimientos condujeron a la ventilacin mecnica

como procedimiento terapetico y a la NAVM como complicacin infecciosa de

la misma, a cuya prevencin va dedicada esta tesis.

4

INTRODUCCIN

2 CONCEPTOS Y EPIDEMIOLOGA

2.1 CONCEPTO Y DEFINICIN

Neumonia asociada a ventilacin mecnica

Entendemos por Neumona Asociada a la Ventilacin Mecnica

(NAVM), aquella que no est presente en el momento de inciarse la ventilacin

mecnica y aparece al menos 48 horas despus de la intubacin. Exige la

presencia en la radiologa torcica de un infiltrado pulmonar persistente y de

reciente aparicin, no directamente atribuible a otras causas, junto con al

menos dos de los siguientes criterios: fiebre >38, recuento de leucocitos

>10.000/mm3, secreciones purulentas, reduccin de la PaO2/FI02 15% en las

ltimas 48 horas, no atribuibles a otras causas (1).

Alternativamente se han aceptado, no sin discusin, definiciones

basadas en scores numricos como el inicialmente diseado por Pugin y sus

modificaciones posteriores Tabla 1 score de Pugin (2, 3).

Temperatura (C) 36 - 38,4

38,5-38,9

39 36

0

1

2

Leucocitos/L 4.000 -11.000

4.000 11.000

+ desviacin a la izquierda 50%

0

1

2

Secreciones

traqueales

No secreciones

Secreciones no purulentas

Secreciones purulentas

0

1

2

Pa O2 /FI O2

INTRODUCCIN

Traqueobronquitis asociada a ventilacin mecncica

Consiste bsicamente en los mismos criterios utilizados para la

definicin de NAVM en pacientes en los que no se puede asegurar la

presencia de uno o ms infiltrados pulmonares(4).

Colonizacin respiratoria

Se define la colonizacin como la presencia, en cualquier recuento, de

microorganismos en muestras respiratorias de pacientes sin manifestaciones

clnicas de neumona o traqueobronquitis (5).

2.2 EPIDEMIOLOGA

La neumona es una complicacin muy frecuente en el paciente

sometido a ventilacin mecnica (NAVM) que presentan un riesgo de

desarrollar este cuadro de 3 a 21 veces mayor que los enfermos no ventilados.

La incidencia de NAVM oscila entre 7% y 65% en diversas situaciones (4, 6, 7)

y su densidad de incidencia se ha estimado entre 18 y 42 episodios por cada

1000 das de exposicin a ventilacin mecnica (8, 9-13). El riesgo de

desarrollo de NAVM vara esencialmente segn el tipo de pacientes a los que

se atiende (14). Por ejemplo, los pacientes con procesos quirrgicos presentan

un mayor riesgo de adquisicin de NAVM que los pacientes con procesos

mdicos. Kollef, por ejemplo, describe incidencias del 21,6% en pacientes

ingresados en la UCI cardiotorcica, del 14% en la UCI quirrgica y del 9,3%

en la UCI mdica (15).

2.3 FACTORES DE RIESGO

6

INTRODUCCIN

Se han descrito situaciones clnicas que facilitan la aspiracin de

secreciones, aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos

inoculados y disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio e incluso la

inmunidad sistmica, que suelen ligarse a alteraciones de los mecanismos

defensivos del husped (intrnsecas) y/o a manipulaciones diagnstico-

teraputicas (extrnsecas) (16), (Tabla 2). Se incluyen en ellas las estancias

hospitalarias prolongadas, las enfermedades del sistema nervioso central

(SNC) o el uso de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia y los

reflejos protectores de las vas areas superiores, o afectan a la deglucin

correcta), as como la edad avanzada, la uremia y el uso prolongado o

inapropiado de antibiticos.

Otros factores predisponentes incluyen los hbitos txicos (alcoholismo,

tabaquismo), la presencia de enfermedades crnicas (EPOC, diabetes

mellitus), neoplasias hematolgicas o tratamiento con quimioterapia, fallo

respiratorio y nutricin enteral. Predisponen tambin el coma, ciruga mayor,

malnutricin y el fracaso multiorgnico (Tabla 2). Tambin la neutropenia,

posicin en decbito supino y sndrome de distrs respiratorio del adulto

(SDRA). Adicionalmente, la profilaxis de lcera de estrs con bloqueadores de

la histamina e inhibidores de la bomba de protones se asocia con un

incremento en la colonizacin por microorganismos gramnegativos (G) en el

tracto digestivo. Finalmente, el uso de TET o sondas nasogstricas interrumpe

las barreras naturales de las vas areas bajas, con alteracin de los reflejos

tusgeno y deglutorio.

Diversos autores han demostrado que la duracin de la intubacin

endotraqueal y la necesidad de reintubacin o la traqueostoma son factores

de riesgo de neumona nosocomial (17,18). Lo son tambin los tubos

endotraqueales cuando las secreciones orofarngeas se acumulan en la regin

subgltica, por encima del neumotaponamiento, pues contienen una carga

7

http://www.archbronconeumol.org/es/normativa-separ-neumonia-nosocomial/articulo/90027938/#t0010http://www.archbronconeumol.org/es/normativa-separ-neumonia-nosocomial/articulo/90027938/#t0010

INTRODUCCIN

bacteriana elevada que incluye flora patgena hospitalaria y supone un inculo

elevado durante las microaspiraciones. De igual forma, tambin supone un

riesgo de neumona la manipulacin de las tubuladuras del ventilador (19).

Tabla 2. Factores de riesgo para neumona nosocomial

Factores intrnsecos Factores extrnsecos

Enfermedades crnicas subyacentes Traqueostoma

EPOC Aerosoles

Otras enfermedades pulmonares Hospitalizacin prolongada

Enfermedades del SNC Antibioterapia prolongada/inadecuada

Enfermedades neuromusculares Tratamientos del paciente

Diabetes mellitus Antisecretores

Insuficiencia renal/dilisis Citotxicos

Tabaco y alcohol Corticoides

Alteracin del nivel de consciencia Sedantes del SNC

Coma Nutricin enteral

Sinusitis Ciruga toracoabdominal complicada

Traumatismos craneoenceflicos Posicin en decbito supino

Malnutricin (albmina srica 4 U de hemoderivados

8

INTRODUCCIN

Colonizacin anormal orofarngea Sondas nasogstricas

Colonizacin gstrica Mal control de la infeccin

Inmunodepresin No lavarse las manos

No cambiarse los guantes

No aislar correctamente a los

pacientes

La NAVM se asocia a un claro aumento de morbilidad y de mortalidad

(14,15, 20,21-28). Los pacientes con NAVM tienen, como ejemplo, una

estancia en cuidados intensivos de 6 a 19 das mayor que los que no sufren

esta complicacin y la factura por su asistencia es considerablemente superior

que en los pacientes sin este problema (29,30). La mortalidad de la NAVM se

calcula entre el 18% y el 71% aunque no siempre es fcil diferenciar entre la

mortalidad atribuible a la misma y aquellas condiciones en las que la NAVM es

el acontecimiento final de una situacin de por s irreversible (14, 22, 23, 31).

3 ETIOPATOGENIA

El conocimiento de la etiopatogenia de la neumona es fundamental

para poder establecer unas medidas preventivas y un tratamiento adecuado. El

primer paso para el desarrollo de la NAVM es la llegada de los

microorganismos al pulmn. Una vez aqu estos se multiplican y al sobrepasar

los mecanismos defensivos existentes a cada nivel producirn la infeccin.

9

INTRODUCCIN

En los pacientes intubados los microorganismos pueden alcanzar el pulmn

por varias vas:

1. Microaspiracin del contenido orofarngeo

2. Inhalacin de aerosoles que contienen bacterias

3. Diseminacin hematgena desde un foco distante pulmonar.

4. Traslocacin bacteriana desde el intestino isqumico al torrente

sanguneo y desde aqu al pulmn.

Inoculacin directaInoculacin directa

Aspiracin aerosolesAspiracin aerosoles

Va hematgenaVa hematgena

Colonizacin

Aspiracin

Colonizacin

Aspiracin

Traslocacin ?Traslocacin ?

Figura 1: Patogenia de la neumona bacteriana nosocomial (vas de

adquisicin)

3.1 ASPIRACIN A VAS RESPIRATORIAS INFERIORES

El escaln inicial de la NAVM, es la aspiracin de contenidos

contaminados a la va respiratoria inferior. Los pacientes ventilados estn

especialmente predispuestos a la aspiracin.

El tubo endotraqueal favorece la aspiracin al evitar los mecanismos

protectores de las vas respiratorias superiores (la glotis, el reflejo de la tos, y el

10

INTRODUCCIN

mecanismo de lavado mucociliar) y al permitir que las secreciones se

acumulen en la parte superior de la traquea. Adems, la intubacin en s

misma aumenta el riesgo, como se ha demostrado en pacientes que requieren

reintubacin (4, 17, 18, 32).

En los tubos endotraqueales que permanecen colocados durante ms

de 24 horas se forman biopelculas orgnicas con una alta concentracin de

microorganismos. Mediante cultivos de las superficies internas de los tubos se

ha podido demostrar una alta incidencia de bacilos gramnegativos y

estafilococos. Durante las frecuentes maniobras de aspiracin, estos

microorganismos pueden fcilmente despegarse y desplazarse al tracto

respiratorio inferior. Adems, el alto flujo desarrollado por los ventiladores

ayuda a su dispersin dentro del rbol respiratorio.

Se han descrito numerosos reservorios endgenos que pueden actuar

como fuente de los patgenos pulmonares (orofaringe, traquea, cavidad

gstrica, senos paranasales, placa dental, etc) pero la importancia relativa de

alguno de ellos es confusa. A continuacin se describen brevemente los

mecanismos ms importantes

Colonizacin orofarngea

A diferencia de las personas sanas, los pacientes hospitalizados

muestran un alto porcentaje de colonizacin de su orofaringe por

microorganismos potencialmente patgenos (33-36).

Esto es debido a la modificacin de las interacciones entre las bacterias

y las superficies mucosas, a travs de adhesinas que se unen a los receptores

de la superficie mucosa del husped. Normalmente la superficie luminal de la

11

INTRODUCCIN

orofaringe est recubierta de fibronectina, que proporciona una superficie de

adhesin para los estreptococos orales que ejereceran una labor protectora

por ocupacin ecolgica. La disminucin de la fibronectina salivar que

presentan a menudo los enfermos crticos, favorece la adherencia de otros

microorganismos ms patgenos como son Staphylococcus aureus y bacilos

gramnegativos tanto fermentadores como no-fermentadores. (Figura 2)

AdherenciaAdherencia

ProteasasProteasas

FibronectinaFibronectina

Dispositivos invasivosDispositivos invasivos

Ab previosAb previos

NeumonaNeumona

Figura 2: Factores que favorecen la colonizacin orofarngea

Junto a ello, otros factores como el uso de antimicrobianos capaces de

eliminar la microbiota habitual de las superficies mucosas constituyen otro

elemento que da lugar a una prolifereacin de bacterias patgenas. La

adherencia bacteriana tambin se ve influida por los niveles elevados de

elastasa y el descenso de la cantidad de IgA en el esputo (37, 38).

Colonizacin gstrica

Existe la hiptesis gstrica de que los microorganismos colonizan el

estmago, posteriormente el aparato respiratorio superior y finalmente son

12

INTRODUCCIN

aspirados a los pulmones (39-42). No est claro, sin embargo, si la

colonizacin del estmago se produce debido a la migracin retrgrada desde

el tracto intestinal o por va antergrada desde la boca colonizada. El estmago

en condiciones normales mantiene prcticamente su esterilidad debido a su pH

cido. Los principales factores de riesgo asociados con la colonizacin gstrica

son la alcalinizacin, la presencia de bilirrubina en el contenido gstrico y la

administracin de nutricin enteral.

La alcalinizacin del contenido gstrico en los pacientes gravemente

enfermos puede ser debida a una disminucin intrnseca de la produccin de

cido o bien al uso de anticidos o sustancias antisecretoras. En varios

estudios se ha demostrado la relacin entre la alcalinizacin del contenido

gstrico y la colonizacin por sobrecrecimiento de bacilos gramnegativos (39).

Otro posible mecanismo es el sobrecrecimiento de microorganismos gingivales

o periodontales que contaminan la saliva. Esta saliva, con gran cantidad de

bacterias patgenas, es ingerida a un medio gstrico favorable y permite la

proliferacin y contaminacin bacteriana del estmago.

La nutricin enteral es otra variable relacionada con la colonizacin

gstrica. La mayora de los nutrientes, administrados por sonda nasogstrica,

tienen un pH relativamente elevado. Estudios clnicos e intervencionistas,

dando dietas acidificadas o administrando la dieta en el yeyuno, han

demostrado la relacin entre la nutricin enteral y el sobrecrecimento

bacteriano en el estmago (43-45).

Sin embargo, y a pesar de todas estas evidencias de la importante

colonizacin gstrica en el paciente grave, el papel del reservorio gstrico

sigue estando cuestionado. En estudios que emplean sucralfato, que no afecta

a la acidez gstrica, se obtienen resultados discrepantes. En algunos estudios

13

INTRODUCCIN

su uso se asocia con una menor colonizacin gstrica (46), pero en otro

estudio aumenta la incidencia de infeccin y colonizacin en los pacientes que

reciben anticidos o sucralfato (47).

Las discrepancias entre estos resultados pueden explicarse por los

patrones de colonizacin de los diferentes microorganismos, los diferentes

tipos de poblacin estudiada y el cambio de la microflora durante la

hospitalizacin debida a la administracin de antibiticos.

Otros reservorios

La placa dental tambin puede actuar como reservorio de bacilos

gramnegativos (48). Los pacientes con gingivitis y los pacientes gravemente

enfermos presentan una alta incidencia de bacilos gramnegativos y S. aureus

en la placa dental.

La colonizacin de los senos tambin se relaciona con la colonizacin

orofarngea y el desarrollo de neumona (49). La presencia de sinusitis es

frecuente en el paciente gravemente enfermo. Los factores de riesgo

relacionados con el desarrollo de sinusitis son la intubacin va nasal y la

presencia de sonda nasogstrica.

3.2 INHALACIN DE AEROSOLES QUE CONTIENEN BACTERIAS

En esta va, se produce la colonizacin del paciente a partir de

reservorios externos, (como ventiladores, aerosoles o humidificadores),

14

INTRODUCCIN

manipulaciones (aspiracin de secreciones) y tcnicas invasivas

(broncoscopia, intubacin).

La contaminacin bacteriana de los equipos de ventilacin fue causante

de varios brotes de NAVM hace varias dcadas, sin embargo la mejora de las

condiciones higinicas ha restringido este mecanismo a brotes aislados. La

condensacin de agua en los circuitos de ventilacin supone una fuente de

riesgo (50). El uso de intercambiadores de calor y humedad disminuye la

formacin de condensados, pero su utilizacin no ha producido una

disminucin de la incidencia de neumona frente al uso de sistemas que

calientan el aire inspirado (51,52).

La manipulacin incorrecta de los circuitos del ventilador, el uso de agua

contaminada para llenar el reservorio, la falta de aplicacin de una tcnica

asptica cuando el sistema est abierto o la contaminacin de la medicacin

(53-55), podran intervenir en la patogenia de la NAVM.

3.3 DISEMINACIN HEMATGENA

Con menos frecuencia se puede desarrollar NAVM, a partir de otro foco

infeccioso. Las infecciones extrapulmonares, complicacin frecuente en

pacientes con insuficiencia respiratoria, pueden afectar directamente a la

capacidad pulmonar de eliminar las bacterias. De este modo, los pacientes con

infecciones intraabdominales presentan un mayor riesgo para el desarrollo de

NAVM. La isquemia intestinal puede favorecer la traslocacin bacteriana

intestinal con extensin a los ganglios linfticos regionales y al hgado.

Adems, la acidosis y la malnutricin son enfermedades sistmicas que

pueden afectar negativamente la inmunidad del husped, favoreciendo el

efecto inhibidor sobre la funcin de los macrfagos alveolares, la colonizacin

15

INTRODUCCIN

de la va area inferior por P. aeruginosa y la traslocacin bacteriana inducida

por la endotoxemia (56).

3.4 TRASLOCACIN BACTERIANA

Esta hiptesis supone que la barrera funcional del tracto gastrointestinal

se altera en los pacientes gravemente enfermos. Como consecuencia de esto

se produce el paso de microorganismos del tracto intestinal al torrente

circulatorio, provocando una bacteriemia primaria, una fungemia o incluso

manifestaciones metastsicas (57).

4 DIAGNSTICO

El diagnstico fiable de la NAVM y de sus agentes causantes contina

siendo un reto a pesar del gran avance en el campo de las tcnicas

diagnsticas que se ha producido en los ltimos aos. La ausencia de una

metodologa universalmente aceptada, la carencia de un patrn de referencia

inequvoco con el que comparar los resultados y la variabilidad de las tcnicas

utilizadas para obtener muestras respiratorias, han motivado la publicacin de

cientos de artculos sobre este tema en los ltimos 20 aos (58-62).

De forma tradicional, los criterios de sospecha de NAVM se han basado

en la combinacin de signos clnicos y radiolgicos. Los criterios clnicos

incluyen la fiebre, la leucocitosis o la presencia de secreciones purulentas.

Posteriormente se aadieron otros criterios como el descenso de la PaO2 o

que los infiltrados sean persistentes para descartar algunas causas no

infecciosas de infiltrados radiolgicos. Varios estudios demuestran que estos

16

INTRODUCCIN

criterios no son seguros en el diagnstico de neumona cuando se compara

con un gold standard como la histopatologa post-mortem. Para intentar

solventar los problemas asociados al diagnstico clnico y radiolgico, Pugin y

colaboradores desarrollan un sistema de puntuacin clnico de infeccin

pulmonar, que ya mencionamos (3). En los pacientes crticos, los infiltrados

radiolgicos pueden estar originados por otras causas, infecciosas y no

infecciosas, en especial atelectasias, edema de pulmn, derrame pleural,

sndrome de distrs respiratorio del adulto, hemorragia alveolar o infartos

pulmonares.

El diagnstico microbiolgico es fundamental a la hora establecer un

diagnstico etiolgico fiable y un tratamiento precoz y adecuado en los

pacientes con NAVM. Por este motivo, en los ltimos aos se han desarrollado

diversos mtodos para la obtencin de muestras del tracto respiratorio inferior

que, de manera general, pueden clasificarse como ms o menos invasivos.

4.1 ASPIRADO ENDOTRAQUEAL

El aspirado endotraqueal es el mtodo ms sencillo de obtener

secreciones respiratorias en el paciente ventilado. Presenta una sensibilidad de

un 90%, y una especificidad del 73-93% utilizando mtodos semicuantitativos

(63-65).

En la foto que aparece a continuacin puede verse una muestra

respiratoria, obtenida por aspirado endotraqueal.

17

INTRODUCCIN

4.2 CATTER TELESCOPADO

En 1979, Winberly et al, desarrollaron un mtodo prometedor para

obtener muestras no contaminadas del tracto respiratorio inferior que consista

en la superposicin de varios catteres concntricos que supuestamente

protegan de la contaminacin del TRS.

Cuando se utiliza el catter telescopado, se puede realizar tambin el

estudio directo de las secreciones. La sensibilidad y especificidad de la tincin

de Gram oscila entre el 20-100% y 95-100% respectivamente (66-68).

18

INTRODUCCIN

4.3 LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA BAL)

El BAL se realiza avanzando el broncoscopio hasta un bronquio

subsegmentario (generalmente un bronquio de 3 o 4 generacin) hasta que

se ocluye la luz del mismo. El paso siguiente consiste en instilar distalmente

alcuotas de 20 a 50 ml de suero salino estril; seguidamente se aspira el

contenido del bronquio distal. Existe una gran variabilidad, tanto en la

sensibilidad como en la especificidad, que depende del tratamiento antibitico

previo, del tipo de poblacin estudiada y del mtodo aceptado como referencia

(69-71).

4.4 BIOPSIA PULMONAR

Es una tcnica muy invasiva que conlleva riesgos de neumotrax y/o

accidentes hemorrgicos por lo que la mayora de los autores no la consideran

como de primera lnea diagnstica. Si bien, es cierto que evitara los posibles

contaminantes de la va area superior y un estudio histopatolgico

complementario podra acercarnos al agente causal.

5 APROXIMACIN MICROBIOLGICA Y ETIOLOGA DE LA

NAVM

La tincin de Gram y el antibiograma con tiras de E-test sobre muestra directa

va asociado a un mejor impacto clnico, teraputico, evolutivo y econmico en

los pacientes con NAVM (72-74).

19

INTRODUCCIN

Las tcnicas moleculares

Los resultados de la aplicacin de tcnicas moleculares en el campo de

las enfermedades respiratorias son prometedores, y se estn logrando grandes

avances para la deteccin oportuna de los agentes etiolgicos. El cultivo

bacteriano se considera la prueba de oro para el diagnstico etiolgico de

estas infecciones. Sin embargo, el hecho de que los resultados de esta prueba

no se obtengan antes de 24-48 horas hace que sea de especial inters el

disponer de pruebas diagnsticas rpidas. La deteccin de agentes

bacterianos mediante las tcnicas de PCR en tiempo real han permitido

recortar este tiempo a menos de 4 horas. Tienen, adems, como ventaja,

frente al cultivo bacteriano, la capacidad de detectar no slo microorganismos

viables sino tambin no viables. As, se muestra como una prueba con mayor

sensibilidad y VPN que el cultivo, puede identificar bacterias en casos con

cultivos negativos, ya sea por existir una baja carga bacteriana o bien por

haber sido pretratado el paciente con antibiticos empricos antes de la

recogida de la muestra (58, 75, 76).

ETIOLOGA DE LA NAVM

20

INTRODUCCIN

Est ampliamente demostrado que a partir de los 4 5 das de

hospitalizacin puede haber un cambio en la microbiota orofarngea de los

pacientes y aparecer microorganismos propios de la microbiota hospitalaria.

As podemos distinguir entre neumona precoz (ocurre antes de los 4-5 das) y

neumona tarda (ocurre a partir de los 5 das) Tambin deben tenerse en

cuenta otros factores de riesgo (antibioterapia previa los 90 das anteriores;

hospitalizacin previa; residencia en institucin geritrica; dilisis;

inmunosupresin, etc.)

De acuerdo con esto, se pueden clasificar los pacientes en dos grandes

grupos:

Grupo I:

Son aquellos pacientes sin factores de riesgo y con hospitalizacin

menor de 5 das. Los microorganismos que potencialmente pueden aislarse

son:

S. aureus sensible a Meticilina Microorganismos anaerobios Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae

Grupo II:

Se trata de pacientes con factores de riesgo u hospitalizacin previa

igual o superior a 5 das. Los microorganismos que suelen aislarse son, a parte

de aquellos propios del Grupo I, los siguientes:

Enterobacterias:

Enterobacter spp.

21

INTRODUCCIN

E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Serratia marcescens

Microorganismos potencialmente resistentes:

Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Citrobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia S. aureus resistente a Metilicina.

6 TRATAMIENTO

6.1 TRATAMIENTO EMPRICO DE LA NAVM

El tratamiento de la NAVM debe ser esencialmente precoz y adecuado a

los microorganismos potencialmente causantes. Se ha demostrado, sin lugar a

dudas, que las horas que un paciente con NAVM pasa sin tratamiento

antibitico o con tratamiento antibitico inadecuado aumenta claramente la

mortalidad (77-79).

Las guas terapeticas internacionales (79-84), suelen aproximar el

riesgo de tener microorganismos resistentes a antibiticos en base a varios

criterios: la precocidad de aparicin de la neumona (precoz o tarda, mayor o

menor de 5 das), la existencia de tratamiento antimicrobiano previo y otros

factores del huspued que apuntan a la existencia de patgenos difciles de

tratar. Cuando ninguno de esos factores est presente (neumona precoz o de

bajo riesgo) la causa de la neumona suele ser uno o ms de los

microorganismos que forman parte de la microbiota farngea normal, tales

como S.pneumonia. En esos pacientes no siempre es necesaria la terapia

22

INTRODUCCIN

combinada, ni es necesario aadir cobertura frente a P.aeruginosa, SAMR ni

otros microorganismos difciles de tratar. En general, se prescriben frmacos

B-lactamicos tales como cefalosporinas de tercera generacin o la

combinacin de amoxicilina y acido clavulnico.

Por el contrario, el tratamiento de la neumona con alto riesgo de estar

causada por microorgansimos multiresistentes (tarda), con factores de riesgo

del paciente o con factores epidemiolgicos especiales requiere normalmente

un tratatamiento de muy amplio espectro donde dependiendo de todas las

anteriores circunstancias se recurre a combinaciones de B-lactmicos de

amplio espectro con o sin fluoriquinolonas y con o sin aminoglucsidos.

En unidades de cuidados intensivos donde son frecuentes los

microorganismos multirresistentes (MDR) o extra resistentes (XDR), hay que

recurrir con frecuencia a combinaciones que pueden incluso incluir a frmacos

tan txicos e indeseables como la colistina IV.

Dada la complejidad de esta situacin, es obvio recordar la necesidad

de obtener muestras microbiolgicas adecuadas antes del inicio de este

tratamiento y antes del cambio de ellos, con el fin que se pueda desescalar

alguno de estos tratamientos ante la confirmacin etiolgica.

Las combinaciones de frmacos en fase emprica tienen exclusivamente

la indicacin de la cobertura de espectro y raramente la asociacin de dos

frmacos activos frente a un microorganismo determinado es superior a la

administracin de uno solo (79).

23

INTRODUCCIN

A continuacin, se detalla el esquema de tratamiento emprico que se ha

adoptado en nuestra institucin teniendo en cuenta la etiologa de las UCIs y

los factores de riesgo:

GRUPO MICROORGANISMO MS

FRECUENTE

REGIMEN EMPRICO MS HABITUAL

Grupo I

(comienzo precoz)

< 5 das ingresado y

No antibiticos previos

S. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus (SASM)

Enterobacterias

Ceftriaxona 2g/24 h iv

Levofloxacino 500mg/ 12-24 h iv

Ertapenem 1g/24 h iv

Grupo II A

(comienzo tardo)

> 5 das ingresado y/o

Con factores de riesgo

(antibioterapia previa los 90 das

anteriores; hospitalizacin previa;

residencia en institucin

geritrica; dilisis;

inmunosupresin, etc.)

P. aeruginosa

A. baumannii

S. maltophilia

Enterobacterias(BLEE)

*En pacientes pre-tratados

con alguno de estos

frmacos conviene elegir

entre las alternativas

-lactmico inhibidor de -lactamasa

(Piperacilina-Tazobactam 4,05g/6h)

Carbapenem anti-Pseudomonas

(Imipenem 1g/8h , Meropenem1g/8h)

Cefalosporina anti-Pseudomonas

(Cefepima 1-2g/8-12h, Ceftazidima

2g/8h)

+

Fluoroquinolona anti-Pseudomonas

(Ciprofloxacino 400mg/8h,

Levofloxacino 750mg/24h)

Aminoglucsido

(Amikacina 20mg/kg/24h)

Grupo II B

Prevalencia elevada de SARM

S. aureus (SAMR)

Tto. Del Grupo II A

+ Linezolid 600 mg/12h

Vancomicina 2g/24h

24

INTRODUCCIN

6.2 TRATAMIENTO GUIADO

El paso lo antes posible de un tratamiento emprico a un tratamiento

ajustado a la etiologa de la neumona de un paciente se considera hoy un

hecho esencial. Esa informacin con algunas tcnicas modernas y para

algunos patgenos puede producirse en menos de 24 horas e incluso durante

el propio turno de trabajo en el que se envi la muestra a Microbiologa. Un

buen ejemplo, de lo que decimos es la posibilidad de suspender tratamientos

dirigidos frente a SAMR en base a tcnicas moleculares tanto en muestras del

tracto respiratorio inferior como en muestras de colonizacin nasal (58, 62, 85).

En nuestro propio grupo, se ha demostrado que la tincin de Gram y la

realizacin de un antibiograma rpido sobre secreciones directas con tiras de

E-test permite dar una informacin a las 18 horas con clara identificacin

etiolgica y con datos de sensibilidad altamente fiables (74). Utilizando tcnicas

ms convencionales esa informacin puede llegar al clnico entre los das +2 y

+4.

Lo que est claro es que a las 24- 48 horas se ajustar el tratamiento segn la

identificacin microbiolgica y la sensibilidad antimicrobiana con E-test sobre

muestra directa.

A las 72 horas se vuelve a re-evaluar en funcin a la respuesta clnica

del paciente y al resultado de los cultivos, como indica el siguiente algoritmo:

25

INTRODUCCIN

En el momento presente la presencia de algunos microorganismos

causantes de NAVM prcticamente pan-resistentes a los antibiticos conocidos

ejemplifica la necesidad de la ejecucin diagnstica rpida que hemos

propuesto.

26

INTRODUCCIN

Las recomendaciones de nuestra institucin se detallan a continuacin:

TRATAMIENTO GUIADO ANTIMICROBIANO

NAVM por P.aeruginosa

No existe evidencia de que la asociacin de dos frmacos activos sea superior a un frmaco nico.

Se prefieren los Beta-lactmcios. Debe evitarse al mximo el uso de aminoglucsidos

NAVM por A.baumannii multiR

Sulbactam (0,5-1g) cada 6h o colistina (5mg/kg/da IV, repartido en 3 dosis). Equivalencia 1 milln UI= 80 mg)

Alternativas (SEGN ANTIBIOGRAMA) Imipenem, Sulbactam + Imipenem. Si no hay otra alternativa Tigeciclina (100 mg la primera dosis y posteriormente 50 mg/12 horas, IV).

NAVM por Enterobacterias con BLEE

Imipenem, meropenem o ertapenem

NAVM por S. aureus resistente a meticilina

Linezolid Vancomicina

6.3 DURACIN DEL TRATAMIENTO DE NAVM

No existe una duracin exacta del tratamiento de la NAVM. La duracin

debe ser individualizada de acuerdo a la gravedad del paciente, el agente

etiolgico y la respuesta clnica.

Si la evolucin clnica es favorable y el agente etiolgico pertenece a la

flora endgena primaria, la American Thoracic Society (ATS) recomienda de 7

27

INTRODUCCIN

a 10 das de tratamiento. Frente a microorganismos multirresistentes, sobre

todo bacilos Gram negativos no fermentadores, puede usarse una pauta ms

prolongada.

En cualquiera de las situaciones, la evolucin del paciente es

fundamental a la hora de suspender el tratamiento antibitico. La resolucin del

cuadro clnico: desaparicin de la fiebre, descenso de leucocitosis, mejora del

intercambio gaseoso, disminucin de los niveles de procalcitonina y

erradicacin de los microorganismos en sucesivos cultivos son los indicadores

ms fiables. En conjunto, a partir de una semana de tratamiento, deberan

normalizarse estas constantes.

No se recomienda aumentar innecesariamente el uso de antibiticos, ya

que se favorece la aparicin de efectos secundarios, incluso el riesgo de

toxicidad y la emergencia de microorganismos multirresistentes, as como el

gasto econmico del proceso (80).

Un meta-anlisis (86), que incluye 4 estudios randomizados donde se

compara 7-8 das frente a 10-15 das encuentra que no existen diferencias en

cuanto a mortalidad (OR = 1,20; 95% CI, 0.84-1.72; p=0,32), entre ambos

grupos.

Adems, en los pacientes con tratamiento emprico con sospecha de NAVM,

en el caso de que los cultivos sean negativos se pueden suspender los

antibiticos, ya que se ha demostrado que la evolucin de estos pacientes es

igual que en los que no se suspende (80, 87).

28

http:0.84-1.72

INTRODUCCIN

7 MEDIDAS PREVENTIVAS

7.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS

Higiene de manos

Las infecciones relacionadas con la atencin sanitaria afectan cada

ao a cientos de miles de pacientes en todo el mundo. Son consecuencia

involuntaria de dicha atencin, y a su vez ocasionan afecciones ms graves

y hospitalizaciones ms prolongadas. La higiene de manos es la medida

primordial para reducir dichas infecciones (88).

La introduccin de soluciones alcohlicas ha reducido las infecciones

relacionadas con la atencin sanitaria (89-91).

Precauciones de barrera

El uso de guantes y batas protectoras disminuye la difusin de

algunas infecciones causadas por microorganismos resistentes a los

antibiticos, tales como las causadas por S. aureus resistente a meticilina

(SAMR) y enterococos resistentes a vancomicina (1).

Posicin semisentada del paciente

La posicin semisentada (30-45) disminuye de manera significativa

el reflujo gastroesofgico y la posterior aspiracin, sobre todo en pacientes

29

INTRODUCCIN

con nutricin enteral. Por tanto, siempre que no existan contraindicaciones,

esta posicin deber adoptarse (92-95).

Intubacin oral (no nasal)

Se debe evitar la intubacin nasal prolongada (ms de 48 horas) por

la asociacin entre sinusitis y NAVM. Varios estudios han encontrado una

clara asociacin entre estas dos entidades, sugiriendo que la aspiracin de

las secreciones infectadas que se originan en los senos paranasales puede

desembocar en el desarrollo de neumona. Estas investigaciones tambin

sugieren que la principal va de intubacin sea la va oral y no la

nasofarngea (49).

Mantenimiento de los circuitos del ventilador.

El cambio rutinario de los circuitos del ventilador no aporta ninguna

ventaja en la prevencin de la NAVM (96).

La monitorizacin regular de los circuitos del ventilador para quitar el

condensado acumulado en los tubos del ventilador parece ser importante

en la prevencin de la neumona (50). Esto se relaciona con las altas

30

INTRODUCCIN

concentraciones de bacterias en este condensado, que puede aspirarse

directamente en las vas areas del paciente.

Aspiracin de secreciones con sistemas cerrados o abiertos

La aspiracin endotraqueal es esencial y es una medida habitual en

pacientes que requieren ventilacin mecnica. Normalmente, se utilizan dos

tipos de catter de aspiracin, un sistema abierto de nico uso y un sistema

cerrado, multiuso. Un meta-anlisis que incluye 1.272 pacientes compara la

efectividad del sistema de aspiracin cerrada frente a la abierta y su efecto

en la NAVM, no encontrando diferencias significativas en cuanto a NAVM,

estancia en UCI ni en mortalidad (97). La nica ventaja de los sistemas

cerrados es que evitan la desconexin del respirador, y por lo tanto de

hipoxemia y evita la transmisin cruzada. Actualmente no se recomienda

por su coste y en algunos estudios se ha encontrado mayor colonizacin

(98, 99).

31

INTRODUCCIN

Prevencin de la formacin de biopelcula

Otra estrategia que ha sido propuesta para reducir el riesgo de

NAVM es retirar el bioflim dentro del interior del tubo endotraqueal. Un

dispositivo con un baln (Mucus Shaver; National Institutes of Health,

Bethesda, MD) fue diseado para retirar el biofilm. Sin embargo los

estudios que hay se han realizado en ovejas (100), no miden la NAVM y

de momento no se puede hacer ninguna recomendacin al respecto de su

aplicacin a humanos

Humidificacin con intercambiadores de calor y humedad

En las diferentes guas la recomendacin en cuanto al uso de

intercambiadores de calor-humedad o sistemas de calor (HH), ha sido

diferente. Las guas canadienses, ATS y CDC (1, 101) recomiendan, en

base a 7 estudios aleatorizados el uso de intercambiadores de calor-

humedad, dado que reducen la colonizacin bacteriana del circuito del

respirador (aunque no han demostrado una reduccin en la incidencia de

NAV). Las guas Europeas de 2009 concluyen que no se puede hacer una

recomendacin en cuanto al tipo de humidificacin en base a reducir la

incidencia de NAVM (102).

En un metanlisis realizado para conocer el impacto de los diferentes

tipos de humidificacin (103) no se encuentra una reduccin del riesgo de

NAVM (OR 0,85 IC95% 0,62-1,16) con ninguno de los tipos de

humidificadores utilizados. Los humidificadores tipo intercambiador calor-

humedad tienen un menor coste, se utilizan mayoritariamente en todas las

unidades y su empleo es sencillo.

32

INTRODUCCIN

Aspiracin de secreciones subglticas

Las secreciones acumuladas entre el neumotaponamiento y las

cuerdas vocales, pueden emigrar hacia la traquea, aumentando la

colonizacin traqueal y favoreciendo el desarrollo de NAVM. La aspiracin

de las secreciones subglticas, con la utilizacin de tubos endotraqueales

diseados especialmente para ello, disminuye la incidencia de NAVM (104).

Si no se mantiene una presin adecuada en el baln del

neumotaponamiento, se produce la aspiracin de las secreciones a su

alrededor. Existe un mayor riesgo de aspiracin y por tanto de NAVM

cuando la presin del baln es menor de 20 cm H2O. Por ello, mantener la

presin del baln entre 20-25 cm H2O es un mtodo, sencillo, de bajo coste

y eficaz para la prevencin de la NAVM (105).

Tubos recubiertos de plata

33

INTRODUCCIN

La presencia de iones de plata disminuye la adherencia de las

bacterias a las paredes de los tubos endotraqueales, con lo que disminuye

su concentracin y la formacin de biofilm (106).

Un estudio aleatorizado (107), concluye que el grupo de pacientes

que utiliz tubos endotraqueales impregnados en plata present un menor

nmero de NAVM, aunque no se encontraron diferencias en mortalidad,

estancia en UCI, estancia hospital ni das de VM. En el estudio de Li et al

(108), que incluye 1.630 pacientes de 2 ensayos randomizados demuestran

que aunque estos tubos consiguen disminuir la incidencia de NAVM, su

extra-coste (109), y las limitaciones de ambos estudios no permite

recomendar actualmente los tubos recubiertos de plata.

Camas cinticas

El objetivo de esta terapia es producir el cambio de posicin del

paciente para ayudar al aclaramiento de las secreciones procedentes del

pulmn. Se utilizan camas con sistemas que permiten la oscilacin lateral

de los enfermos, fundamentalmente politraumatizados. Existen dos meta-

anlisis del impacto de las camas cinticas en la prevencin de NAVM

(110,111), y aunque encuentran una reduccin en la NAVM, no encuentran

diferencias en los das de VM, estancia o mortalidad. Su utilizacin como

medida preventiva no se recomienda por su elevado coste y porque su

eficacia no ha sido bien demostrada.

7.2 MEDIDAS FARMACOLGICAS

Profilaxis de las lceras de estrs

34

INTRODUCCIN

Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica tienen un riesgo

importante de desarrollar hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a

lceras de estrs (112, 113), y por ello se recomienda su profilaxis con

tratamiento farmacolgico. Existen diferentes grupos de frmacos para

prevenir las lceras de estrs: anticidos (hidrxido de aluminio),

antagonistas de los receptores histamnicos tipo H2 (cimetidina, ranitidina y

famotidina), protectores de la mucosa gstrica (sucralfato y almagato) e

inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). Aunque en algunos

estudios (114-116), los bloqueadores H2 y anticidos conllevan un aumento

de la incidencia de neumona asociada a ventilacin mecnica respecto al

sucralfato, en otros estudios no hubo diferencias (117, 118). La eleccin de

la mejor alternativa para la profilaxis de las lceras de estrs depende de

factores relacionados con el paciente (presencia o ausencia de sonda

nasogstrica), el riesgo potencial de efectos secundarios y los costes. Por

todo ello, an no existe consenso sobre la pauta farmacolgica a seguir

para la prevencin de la hemorragia digestiva alta secundaria a lceras de

estrs.

Higiene bucal con clorhexidina

Se acepta que la aspiracin de microorganismos que forman parte

de la placa dental y de la flora orofarngea se relacionan con el desarrollo

de NAVM. Por tanto, la disminucin de su concentracin con un antisptico

como la clorhexidina, con actividad frente a bacterias grampositivas y

gramnegativas y frente a algunos hongos, podra ser eficaz en la prevencin

de la NAVM (119).

35

INTRODUCCIN

Descontaminacin selectiva del tracto digestivo (DSD).

Consiste en la aplicacin de antibiticos tpicos en orofaringe y por

sonda nasogstrica y un ciclo corto de cefalosporina por va intravenosa. La

DSD pretende prevenir el desarrollo de infecciones endgenas, es decir

precedidas por un estado de portador del tracto digestivo (desde orofaringe

hasta recto), mediante la aplicacin tpica en orofarnge y tubo digestivo de

una mezcla de antimicrobianos no absorbibles. No tiene efecto sobre las

infecciones exgenas, en las que la infeccin se desarrolla por inoculacin

directa. Es la medida preventiva con mayor nmero de ensayos clnicos

(n=60) y metaanlisis (n=5) y con mayor efecto sobre la incidencia de

NAVM, reduciendo su aparicin en algo ms de un 70%. Adems, es la

nica medida preventiva de NAVM que se asocia a una reduccin

significativa de la incidencia de bacteriemia. Algunos estudios han sugerido

un incremento de la seleccin de patgenos multirresistentes mientras que

en otros, en los que los pacientes reciben el protocolo completo de DSD, se

reducen significativamente (120, 121). Su aplicacin en la prctica clnica es

compleja ya que requiere de la colaboracin entre servicios (microbiologa,

farmacia y UCI), por lo que hasta el momento est poco introducida en las

UCIs. Por todo ello, la medida podra ser considerada siempre que se

estandarice su aplicacin (recomendacin fuerte).

36

INTRODUCCIN

Ciclo corto de antibitico intravenoso

El componente iv, un ciclo corto de una cefalosporina, fue aadido al

rgimen de antimicrobianos tpicos para prevenir la infeccin primaria

endgena en pacientes politraumatizados. Este tipo de infeccin es

particularmente frecuente en pacientes con descenso del nivel de

consciencia, que desarrollan infeccin respiratoria precozmente (< 5 das)

tras la intubacin. Concretamente se trata de la poblacin de pacientes

crticos que requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica por

trauma grave, accidente cerebrovascular agudo (ACVA), intoxicaciones del

sistema nervioso central, etc. En un grupo de pacientes intubados por

ACVA o trauma craneoenceflico grave, 2 dosis de cefuroxima 1,5 g/12 h

redujo la incidencia de NAVM del 36 al 18%(122). En un estudio se

demostr que tres dosis de ceftriaxona, 2 g/24 h, se asocian a una

reduccin de neumona primaria endgena del 51,3 al 14,3% (123). Por lo

tanto, esta medida podra estar particularmente indicada, similar al concepto

de la profilaxis quirrgica, en pacientes con alto riesgo de infeccin

respiratoria precoz (trauma, TCE, post- parada cardiorespiratoria, accidente

cerebrovascular agudo, etc.) y no tiene efecto sobre la incidencia de

infeccin tarda, resistencias, mortalidad, ni parmetros de morbilidad. Es

37

INTRODUCCIN

de fcil aplicacin pero limitada a un subgrupo de pacientes con

disminucin de consciencia previo a la intubacin.

Antibiticos inhalados.

El empleo de antibiticos inhalados para prevenir la NAVM se viene

estudiando desde los aos 70 (124). Actualmente ha resurgido el inters en

esta va de administracin de antibiticos como tratamiento coadyuvante de

la NAVM, particularmente en casos de etiologa por microorganismos

multiresistentes en los que podra ser conveniente alcanzar altas

concentraciones locales. Esta va de administracin est actualmente

reservada, fuera de indicacin aprobada, a poblaciones de pacientes muy

seleccionados, como pacientes con fibrosis qustica, prevencin de

neumona por Pneumocystis jirovecii con pentamidina inhalada, o la

nebulizacin de anfotericina B en pacientes con trasplante de pulmn. La

colistina ha sido empleada durante brotes epidmicos e infeccin por

Acinetobacter spp. y Pseudomonas aeruginosa multirresistentes con el

objetivo de reducir o erradicar la colonizacin traqueobronquial. La falta de

datos clnicos en la prevencin de la NAVM no permite recomendar esta

medida.

38

ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA

ALGUNAS CARENCIAS DE

LITERATURA

39

ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA

Tras la implantacin de la ventilacin mecnica y el reconocimiento

de la neumona asociada a la misma como una de sus complicacioens

mayores, una gran parte del impulso de investigacin se ha centrado en los

procedimientos diagnsticos y en los mtodos teraputicos. No ha sido

hasta recientemente que el nfasis de la investigacin en el campo de la

NAVM se ha centrado en la prevencin. Las grandes lagunas que la

investigacin en prevencin ha tenido derivan, a nuestro juicio, de varios

factores. El primero, es la dificultad de investigar el valor de medidas

individuales cuando con frecuencia son difciles de aislar de un contexto

global de cambios. Tambin, ha sido un problema que, con frecuencia, la

investigacin en este terrreno no se ha hecho por equipos multidisciplinares

sino por grupos de profesionales con una visin ms o menos fragmentada

del conjunto del fenmeno. Otro problema deriva de las poblaciones en las

que se obtienen los datos, que distan de ser uniformes en sus factores de

riesgo y sus circunstancias. Un ejemplo constante es el de extrapolar datos

obtenidos en UCIs de politrauma o UCIs mdicas o UCIs mixtas a

situaciones tan particulares como son las de los pacientes que ocupan las

UCIs monogrficas de Ciruga Cardiaca Mayor.

Uno de los medios difcilmente discutible en la aproximacin a la

prevencin de la NAVM es, sin duda, la educacin mdica. Dicho y

aceptado lo anterior, la literatura tiene, a nuestro juicio, grandes lagunas en

el contenido especfico de dicha educacin, las formas mejores de

proporcionarla, los colectivos a los que debe ir dirigida, su frecuencia y su

impacto en el nivel de conocimiento. Los conocimientos del personal que

atiende a los pacientes con ventilacin mecnica no son bien conocidos y

los resultados existentes en la literatura son muy variables (125-127).

Adems, parten, en general, de situaciones donde se producen errores

mayores en su aplicacin y de instituciones con situaciones malas de

40

ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA

partida, lo que hace ms fcil la obtencin de resultados satisfactorios (128

130). No hemos logrado encontrar estudios que valoren el estado de

conocimientos, tanto de mdicos como de enfermeras, que atienden a

pacientes con ventilacin mecnica. Echamos de menos la existencia de

parmetros cuantitativos y objetivos de valorar dicho conocimiento que

puedan servir de base para medir con mayor precisin el impacto de la

educacin continuada aplicada. Por otra parte, es deseable conocer las

lagunas que puedan existir en una institucin entre conocimientos

intelectuales y conocimientos aplicados.

Admitida como primera causa de infeccin pulmonar en el ventilado

mecanico la aspiracin de secreciones con gran contenido bacteriano

procedente de la orofaringe y del tracto respiratorio superior no es

sorprendente que una parte de las medidas preventivas se hayan centrado

en disminuir y minimizar dicho proceso. Esas medidas han consistido

bsicamente en la aspiracion de secreciones orofaringeas y en la aspiracin

de secreciones endobronquiales por medio de la aspiracin endoluminal.

Un hecho conocido es el de la eficacia parcial del procedimiento de

neumotaponamiento convencional que permite el paso de una importante

cantidad de secreciones en el espacio que se produce entre manguito y

pared traqueal. El diseo de tubos que permiten el drenaje subglotico de las

secreciones ha sido un avance de inters en los ltimos aos, pero la

eficacia de la aspiracin subglotica se ha visto cuestionada por estudios con

importantes defectos de diseo, aplicados a poblaciones no uniformes y se

ha ensombrecido con la duda de algunos efectos indeseables causados por

presiones elevadas en el neumotaponamiento cuando se pretende un

sellado mejor o por el dao en la traquea debido a la presin en la

aspiracin subgltica (104, 131-134). La medida, pese a su recomendacin

por el CDC dista de estar implantada de una forma generalizada (11, 12).

41

ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA

Nosotros concretamente encontramos muy poca informacin y datos

discrepantes en la utilizacin de aspiracin subltica en la particular

poblacin sometida a CCM (135, 136).

Si como acabamos de ver, existen limitaciones importantes en

las medidas no farmacolgicas de prevencin de la NAVM, el tema tiene

todava carencias mayores en lo referente a la prevencion con medidas

farmacolgicas habitualmente, dirigidas a limitar la proliferacin y el

desarrollo bacteriano. La higiene bucal con clorhexidina por ejemplo, sigue

siendo una medida que pese a su frecuente adminitracin contina siendo

discutida.

La discusin del valor de la descontaminacin selectiva digestiva (DSD)

con antibiticos tpicos ha durado ms de una dcada. Se ha discutido

fundamentalmente su eficacia en disminuir la incidencia de NAVM, su

capacidad ms dudosa de disminuir la mortalidad y el riesgo del desarrrolllo

de resistencias bacterianas con el uso tpico de antibiticos (26,137,138).

Hoy sin embargo, la disminucin de incidencia de NAVM con esta medida

parece fuera de duda y el riesgo de resistencia bacteriana no ha sido

probada en centros con usos prolongados con esta medida durante muchos

aos. Una de los componentes potencialmente ms eficaces de la DSD es

el uso breve y recortado de ceftriaxona sistmica. Los datos disponibles con

DSD se han centrado muy preferentemente en UCIs mixtas o post

traumticas donde las situaciones pueden ser muy distintas de las que

ocurren en CCM. En pacientes con CCM, la incidencia de NAVM en

pacientes que permanecen ventilados > 48 horas se aproxima al 50% y la

mortalidad en los que la sufren puede alcanzar a casi la mitad de los

enfermos (32). Con los fundamentos anteriores, fuimos incapaces de

encontrar estudios sobre el valor del uso sistmico con pautas cortas de

42

ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA

antimicrobianos de amplio espectro en la evitacin o retraso de la NAVM en

poblaciones con alto riesgo para la misma tras CCM (123,139,140).

Como ya comentamos anteriormente, la introduccin de

medidas para la prevencin de NAVM se estudia normalmente en

situaciones de diseo experimental con la aplicacin de un bundle en el que

se incluyen medidas educativas y no educativas (141-145). No hemos

encontrado buenos ejemplos de la aplicacin de bundles de medidas con

carcter secuencial y no simultneo. Tampoco hemos encontrado datos

sobre la aplicacin con este carcter secuencial de un bundle de medidas

al conjunto de las UCIs de adultos de un hospital general de gran

dimensin.

Las anteriores reflexiones sobre algunas carencias de la literatura en la

prevencin de la NAVM constituyen el fundamento de los objetivos que se

marca esta tesis y que se detallan a continuacin.

43

OBJETIVOS

OBJETIVOS

44

OBJETIVOS

PRIMER OBJETIVO:

Evaluar los conocimientos de las Recomendaciones Internacionales sobre

prevencin de NAVM del personal sanitario dedicado al cuidado de pacientes

en Cuidados Intensivos en un Hospital General.

SEGUNDO OBJETIVO:

Estudiar el papel de la aspiracin subgltica como tcnica para la prevencin

de la NAVM en pacientes sometidos a Ciruga Cardiaca Mayor, su coste,

eficacia y seguridad.

TERCER OBJETIVO:

Evaluar el papel de un programa de anticipacin teraputica en pacientes que

tras Ciruga Cardiaca Mayor siguen bajo Ventilacin Mecnica ms de 48 horas

despus de su salida de quirfano y que consituyen el grupo de alto riesgo

para desarrollar NAVM.

CUARTO OBJETIVO:

Estudiar el papel de un conjunto (paquete) de medidas introducidas

secuencialmente en la prevencin de NAVM en pacientes sometidos a Ciruga

Cardiaca Mayor.

45

OBJETIVOS

RESULTADOS Y DISCUSIN

POR OBJETIVOS

46

47

OBJETIVOS

RESULTADOS Y DISCUSIN

PRIMER OBJETIVO

47

PRIMER OBJETIVO

EVALUAR LOS CONOCIMIENTOS DE LAS RECOMENDACIONES

INTERNACIONALES SOBRE PREVENCIN DE NEUMONA ASOCIADA

A VENTILACIN MECNICA DEL PERSONAL SANITARIO DEDICADO

AL CUIDADO DE PACIENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS EN UN

HOSPITAL GENERAL.

INTRODUCCIN

La neumona asociada a Ventilacin mecnica (NAVM) es la infeccin

ms frecuente de los pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs)

(11,12,146-149) y se asocia con mayor estancia en la UCI y mayor morbilidad y

mortalidad (11,12,31,150). La prevencin de NAVM es ms coste-efectiva que

el tratamiento, y muchas guas recomiendan medidas para disminuir la

incidencia de NAVM (1,101,102,151-154). La mayora de las guas incluyen

educacin continuada (128,155,156), aspiracin subgltica continua de

secreciones (104), posicin semisentada (85, 93,151,157-160), higiene oral

con clorhexidina (119),y descontaminacin selectiva digestiva (26, 149, 161

164).

Los conocimientos sobre las guas y recomendaciones para la

prevencin de NAVM entre trabajadores sanitarios ha sido estudiada poco

frecuentemente y casi exclusivamente en enfermeras. La relacin entre

48

PRIMER OBJETIVO

conocimientos y prctica clnica diaria no ha sido bien comparada (127, 165

167).

Nuestro objetivo fue evaluar y comparar el conocimiento de mdicos,

enfermeras y estudiantes en las UCIs de adultos, sobre las recomendaciones

para la prevencin de NAVM y su adherencia a las mismas.

MATERIAL Y METODOS

Nuestra institucin es un hospital de referencia con aproximadamente

1.550 camas y entre 50.000 y 60.000 ingresos anuales. Se dispone de 3 UCIs

de adultos (mdica, quirrgica y ciruga cardiaca) con un total de 58 camas.

Trabajadores sanitarios participantes

Toda la plantilla de mdicos, enfermeras y estudiantes de las 3 UVIs

fueron invitadas a participar en el estudio y completar el cuestionario (Tabla 1).

Como los fisioterapuetas respiratorios solo atienden a pacientes no ventilados

o pacientes crnicos ventilados (traqueostomia), no se incluyeron en el estudio.

El comit de tica de nuestra institucin aprob el estudio. Nosotros hicimos

10 preguntas relacionadas con los conocimientos de la prevencin de NAVM.

Cada pregunta incluyo 5 posibles respuestas. Una respuesta correcta

puntuaba 1, siendo la puntuacin mxima de 10 puntos y la mnima de 0

(Tabla 2).Una respuesta equivocada no afectaba a la negatividad de la

puntuacin.

49

PRIMER OBJETIVO

El cuestionario de conocimientos fue elaborado y discutido por todos los

autores e internamente evaluado por un panel de expertos sobre NAVM de

nuestra institucin, siguiendo las recomendaciones internacionales (ISO

9001:2008). Las respuestas correctas se basaron en las guas internacionales

y fueron cuidadosamente discutidas por el panel de expertos (1,101,151,154).

Las preguntas se contestaron de acuerdo a las diferentes guas, aunque los

argumentos fueron generalmente sostenidos por la mayora de ellos. Cuando

hubo discrepancias entre las guas, tal es el caso de la Descontaminacin

Selectiva Digestiva (DSD), se consider como correcta la opcin ms comn.

Nosotros seguimos la misma evaluacin para el cuestionario de la

prctica clnica real, pero excluimos tanto a estudiantes de medicina y den

enfermera, por no tener responsabilidad alguna en las decisiones sobre estos

procesos. La Tabla 2, recoge el cuestionario y sus posibles respuestas. Este

cuestionario fue elaborado y validado de la misma forma que el cuestionario de

conocimientos.

Anlisis estadstico

Las variables cualitativas aparecen con su frecuencia y distribucin. Las

variables cuantitativas se recogen como la mediana y el rango intercuartlico.

Las variables continuas de distribucin no normal fueron comparadas usando

el test de Mann-Whitney. El test exacto de Fisher o 2

se uso para comparar

variables categricas. El nivel de significancin fue establecido con una p

PRIMER OBJETIVO

RESULTADOS

El cuestionario fue completado por 167 de los 257 trabajadores de las

UCIs que fueron invitados a participar. (65,0%). La distribucin fue la siguiente:

32 mdicos (59,3%), 108 enfermeras (61,4%), y 27 estudiantes (100%) (Tabla

1). De los mdicos, 10 fueron intensivistas y 22 anestesistas.

El consentimiento a participar fue significativamente diferente entre

estudiantes y mdicos/enfermeras (p

PRIMER OBJETIVO

(UCI quirrgica p=0,52, p=0,005; Ciruga cardiaca p=0,55, p=0,004), pero la

discrepancia fue menor en la UCI mdica (p=0,37, p=0,07).

Las respuestas relacionadas con la prctica clnica diaria que los

trabajadores llevan en pacientes con ventilacin mecnica se recogen en la

Tabla 3. Como mencionamos, en este cuestionario no incluimos a los

estudiantes ya que ellos por su situacin no toman decisiones ejecutivas en

este campo. La nica prctica que fue mejor contestada con ms del 80% de

respuestas acertadas, fue la posicin semisentada y la presin del

neumotaponamiento.

Usamos las medianas de puntos obtenidos en el cuestionario de

conocimientos para crear una escala (score) de conocimientos (Tabla 4). La

mediana del score de conocimientos fue de 5 puntos (RIQ, 4-6) y la mediana

del score de la prctica fue de 4 puntos (RIQ, 3-5). El conocimiento global de

los mdicos y los scores de la realidad prctica fueron significativamente ms

altos en mdicos (Tabla 4).

La Tabla 4 compara los score combinados de mdicos y enfermeras

de acuerdo a los aos de experiencia en UCI. Los trabajadores con ms de un

ao de experiencia tuvieron mejores niveles de conocimientos y prctica

clnica. Sin embargo, cuando los trabajadores fueron comparados segn

llevaran ms o menos 5 aos de prctica clnica, los conocimientos no eran

significativamente diferentes pero s lo eran los niveles de prctica ejercida

(p

PRIMER OBJETIVO

continuada. En nuestro estudio, los conocimientos no fueron significativamente

diferentes entre mdicos y enfermeras, aunque s con los aos de experiencia

La NAVM es la infeccin nosocomial ms frecuente en pacientes con

ventilacin mecnica y se asocia con mayor morbi-mortalidad (82,149,168). La

prevencin es lo importante en la NAVM y muchos grupos y sociedades

cientficas han desarrollado guas de prevencin en los ltimos 10 aos (1,83,

84,101,102,169). Las guas presentes, sin embargo, no recomiendan un solo

procedimiento para asentar los conocimientos de prevencin de NAVM y la

evolucin de stos despus de un programa de educacin.

A pesar de la existencia de un protocolo aprobado en el hospital para la

prevencin de NAVM, nuestro estudio demuestra que la puntuacin sobre los

conocimientos es baja y que esto afecta a la implementacin de las

recomendaciones. Nuestro estudio incluye a mdicos, enfermeras y

estudiantes de enfermera y medicina. Aunque nosotros encontramos

diferencias entre los scores de conocimientos entre mdicos, enfermeras y

estudiantes; nuestro estudio indica que son necesarias estrategias para

implementar las guas de prevencin y que stas deberan ser comunes para

todos los trabajadores. En cualquier caso, los resultados de la evaluacin del

conocimiento de los trabajadores sobre las guas de prevencin reportados en

la literatura son bajos (119,126,129,166,167).

Nosotros encontramos slo un limitado nmero de publicaciones que

evalan la calidad de los conocimientos sobre prevencin de NAVM (129,

155,157,166,167,170-172). Los datos que recogen estos conocimientos han

sido principalmente obtenido de enfermeras (119,125,129,166,167,173,174) y

slo ocasionalmente de mdicos (127,155).

En 2007 Labeau et al (125), comunicaron los resultados de un

cuestionario que valor el conocimiento sobre prevencin de NAVM en

enfermeras. Diez intervenciones relacionadas con enfermera fueron evaluadas

basndose en las recomendaciones de las guas internacionales .Este

53

PRIMER OBJETIVO

cuestionario fue distribuido a 22 pases de Europa (129) entre Octubre 2006 y

Marzo 2007. La media de respuestas correctas fue del 45,1%. Slo el 55% de

los que respondieron conocan que la via oral es la recomendada como via de

intubacin y slo el 35% conocan que los circuitos del respirador se deben

cambiar con cada paciente. Los aos de experiencia y el nmero de camas de

la UCI se asociaron con mejores scores. El cuestionario fue diseado para

enfermeras y no incluy otros trabajadores.

El mismo cuestionario fue tambin evaluado en diferentes subgrupos,

incluyendo enfermeras de la Sociedad de Unidades Crticas de Blgica (Ghent,

November 2005) (166) y las enfermeras de diversos pases Mediterrneos

(175), y no se encontraron diferencias significativas entre diferentes grupos de

Europa.

Los scores bajos de conocimientos obtenidos en la mayora de los

estudios indican que se debera hacer un esfuerzo en la educacin de todos

los trabajadores (85,165,176-178).

Los conocimientos y la prctica clnica diaria no necesariamente tienen que ir

en paralelo, aunque en nuestro estudio se muestra que desafortunadamente,

fue as. Esto significa que para asegurarse una prctica apropiada, tcnicas de

innovacin tales como alarmas electrnicas deberan ser implementadas, as

como diversas medidas educacionales (85,165,176,178). Mejores estrategias a

pie de cama deberan implantarse para evitar errores. Por otra parte, la

implementacin de algunas prcticas, tales como la aspiracin de secreciones

subglticas o la descontaminacin selectiva digestiva no dependen slo del

concocimiento del personal, sino de la poltica del hospital. Nosotros

evaluamos los concocimientos y la prctica clnica por separado.

Nuestros resultados sugieren que los aos de experiencia indican

mejores conocimientos y prctica clnica, como sugieren otros estudios

(127,129,166,175). Al mismo tiempo, los resultados para mejorar programas

educacionales para toda la plantilla deberan desarrollarse en el cuidado a pie

54

PRIMER OBJETIVO

de cama, por ejemplo, en la pregunta 8 de la Tabla 3, en la que existe una

discrepancia entre la prctica de los mdicos y de las enfermeras, respecto al

cambio de tubuladuras del respirador. Nuestro estudio, revel que el protocolo

de enfermeras recomendaba cambiar los circuitos del respirador cada 7 das.

El protocolo ahora ha sido modificado. Nosotros tambin encontramos que

aunque el concocimiento de los mdicos puede ser adecuado, desconocen

ms la prctica clnica, lo que puede deberse a que la realizan las enfermeras.

Esto indica la necesidad de colaboracin de los dos grupos. Otro ejemplo

puede ser la pregunta 6 de la tabla 3, sobre la necesidad de la higiene de

manos y el uso de guantes antes de la aspiracin endotraqueal, una prctica

generalmente realizada por enfermeras.

Los resultados de este estudio han servido para disear un programa

educativo que ha sido implantado en todas las UCIs de nuestra institucin.

Nosostros observamos una correlacin significativa entre los conocimientos y

la prctica entre enfermeras, pero no entre mdicos, ya que la mayora de la

prctica clnica de prevencin la realizan las enfermeras.

Aunque nuestro estudio tiene la ventaja de incluir a todos los trabajadores de

la UCI, tiene sus limitaciones por el nmero pequeo de participantes y el

hecho de que se ha realizado en un hospital terciario universitario.

Nuestro estudio tambin est limitado por el hecho de que la

informacin dada por los participantes en la prctica clnica, puede no

corresponderse con la realidad. Adems, nosotros no incluimos algunas de las

medidas de prevencin, como pueden ser la sedacin, protocolos de destete y

ventilacin no-invasiva. Nuestro bundle de medidas preventivas fue diseado

por el panel de expertos quienes escogieron las medidas que mejor se podan

implementar.

En nuestra opinin, un simple cuestionario como este da una rpida

evaluacin de los conocimientos de los trabajadores y de la prctica clnica

55

PRIMER OBJETIVO

diaria en la prevencin de NAVM en una institucin. Esos scores se pueden

usar para medir el impacto de una intervencin educacional.

56

PRIMER OBJETIVO

Tabla 1. Nmero de trabajadores de las UCIs

Mdicos Enfermeras Estudiantes Total

Total 54 176 27 257

Participantes No.

(%)

32 (59,3) 108 (61,4) 27 (100) 167 (65,0)

UCI Mdica 10 30 11 51

UCI Quirrgica 10 42 12 64

UCI-CCM 12 36 4 52

57

PRIMER OBJETIVO

Tabla 2. Conocimientos individuales. Porcentaje de respuestas adecuadas por categora profesional

Preguntas Respuesta correcta (%) Total Mdico ENF. EST. p**

P1. Cmo evalas la necesidad de tener guas escritas en tu

unidad sobre prevencin de NAVM?

-Muy necesario o

necesario

95,2 96,9 95,4 92,5 0,37

P2. La evolucin de NAVM en la UVI debe ser recogida como -Incidencia o DI 64,7 75,0 63,0 59,3 0,20

P3. La posicin semisentada para la prevencin de NAVM es

considerada

-MR o R 92,8 96,9 92,6 88,9 0,43

P4. Cul es el procedimiento recomendado para la higiene oral -Chlorhexidina 0.12% 68,3 78,1 63,9 74,1 0,27

P5. Cul es tu opinin sobre la fisioterapia respiratoria para la

prevencin de NAVM?

-No hay evidencia de su

eficacia

4,2 9,4 3,7 0,0 0,27

P6. Cmo consideras las Medidas de barrera (higiene de

manos y guantes) antes de la AET y manipulacin de los

circuitos del ventilador?

- Muy recomendada 58,1 37,5 6,.9 59,3

PRIMER OBJETIVO

Tabla 3. Asentamiento de la prctica clnica diaria en la prevencin de NAVM

Preguntas sobre la prctica diaria Total Mdicos Enfermeras

P1. Conoces las guas de prevencin de NAVM escritas de tu unidad? 25,9 31,3 24,1

P2. Conoces la evolucin de la incidencia y densidad de incidencia de NAVM de tu unidad? 55,1 78,1 58,3

P3. Mantienes a tus pacientes en una posicin semisentada (30-45)? 85 84,4 87,7

P4. Usas regularmente chlorhexidina para la higiene oral? 70,1 71,9 67,6

P5. Usas la fisioterapia respiratoria como medida para prevenir la NAVM? 3,0 3,1 2,8

P6. Realizas higiene de manos y uso de guantes antes de la aspiracin traqueal? 31,1 21,9 35,2

P7. En tu unidad, se usa la aspiracin de secreciones subglticas? 10,2 3,1 11,1

P8. Cambias las tubuladuras del respirador cuando estn sucias o con cada paciente? 22,2 53,2 13,9

P9. Mides por turno la presin del neumotaponamiento? 91,6 84,4 94,4

P10. Usas regularmente la descontaminacin para prevenir la NAVM? 38,9 56,6 36,1

59

PRIMER OBJETIVO

Tabla 4. Comparacin de scores por categora profesional y aos de

experiencia.

Score de

conocimientos

Score de la

Prctica clnica

Categora profesional

Mdicos (n=32) 6 (5-7) 5 (4-6)

Enfermeras (n=108) 5 (4-6) 4 (3-5)

Estudiantes (n=27) 5 (4-7) -

p=0,004 p=0,01

Aos de experiencia en UCI*

5 aos (n=76) 5 (4-6) 4 (3-5)

>5 aos (n=64) 5 (4-7) 5 (4-6)

p=0,235 p

SEGUNDO OBJETIVO

RESULTADOS Y DISCUSIN

SEGUNDO OBJETIVO

(primera parte)

61

SEGUNDO OBJETIVO

ESTUDIAR EL PAPEL DE LA ASPIRACIN SUBGLTICA COMO

TCNICA PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA ASOCIADA A

VENTILACIN MECNICA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGA

CARDIACA MAYOR, SU COSTE, EFICACIA Y SEGURIDAD.

INTRODUCCIN

La Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM) es la

infeccin ms frecuente en pacientes admitidos en Unidades de Cuidados

Intensivos (UCIs) (11, 12, 146). La acumulacin de secreciones en el tracto

respiratorio en el espacio subgltico es la principal causa de NAVM. Por lo

tanto, la prevencin debera incluir la aspiracin de secreciones del espacio

subgltico y tcnicas para evitar la fuga entre el tubo y la pared traqueal

(179-187). Los tubos endotraqueales convencionales slo permiten la

aspiracin intermitente de secreciones a travs la luz central, mientras que

los nuevos tubos con un luz dorsal independiente permiten la aspiracin de

secreciones subglticas (135,179,182,188,189).

Solo 5 estudios prospectivos han evaluado el efecto de la aspiracin

continua de secreciones subglticas (ACSS), en comparacin con la

aspiracin convencional (135,182,183,187,190). Los resultados no son

concluyentes porque el nmero de pacientes por estudio era limitado, la

poblacin no era homognea y las conclusiones finales en cuanto a su

eficacia en la prevencin de NAVM eran contradictorias. A pesar de

aparecer como nivel de recomendacin I en las guas del CDC (12, 101), la

aspiracin subgltica no es una prctica comn.

62

SEGUNDO OBJETIVO

La incidencia de NAVM en pacientes de Ciruga Cardiaca Mayor (CCM) es

particularmente alta, oscilando entre 3,2% a 8,3% (4,191-193). El nico

estudio que analiza este tipo de pacientes, es el de Kollef et al (135), y no

encontraron una reduccin significativa de la NAVM con la implantacin de

ACSS.

Nuestro estudio es un estudio prospectivo y randomizado donde se

comparan pacientes con tubos con ACSS frente a pacientes con tubos

convencionales en una poblacin de pacientes sometidos a CCM.

MATERIAL Y MTODOS

Nuestra institucin es un hospital general con 1750 camas y 64.000

ingresos/ao. La poblacin del estudio incluy a pacientes sometidos a

CCM desde Mayo 2004 a Julio 2006. Los pacientes que dieron su

consentimiento para participar en el estudio, fueron randomizados a recibir

aspiracin convencional o ACSS.

Nuestro Comit de tica aprob el estudio.

63

SEGUNDO OBJETIVO

Un mdico de enfermedades infecciosas que conoca las asignaciones del

protocolo sigui a todos los pacientes para detectar la presencia de

infecciones postoperatorias.

Manejo postoperatorio de TET y cuidado respiratorio

La randomizacin fue realizada extrayendo una tarjeta de una serie de

sobres sellados. Por tanto, los pacientes fueron intubados durante la

induccin de anestesia a TET convencional (Hi-Contour Mallinckrodt

Medical, Athlone, Ireland) o TET con ACSS (Hi-Lo Evac Mallinckrodt

Hazelwood, Missourri, USA). Si el paciente requiri re-intubacin en

cualquier momento durante el post-operatorio recibi el mismo tubo de la

asignacin inicial. Los pacientes a los que les fue indicado una

traqueotoma fueron tambin distribuidos de acuerdo a la randomizacin

inicial entre cnulas convencionales (Shiley Low Pressure Cuffed

Tracheostomy Tube Tyco Health Care, Mallinckrodt Medical, Athlone,

Ireland) o cnulas con aspiracin subgltica (Tracheosost Evac,

Mallinckrodt Medical. Athlone, Ireland). El tamao del tubo fue selecionado

por el anestesista al ingreso en la UCI y ambos grupos recibieron los

mismos cuidados en el post-operatorio. La aspiracin traqueal fue realizada

por la enfermera segn los protocolos establecidos. La presin del

neumotaponamiento fue mantenida entre 20-30 mmHg y se control y

registr por turno.

Al ingreso en la UCI, los pacientes randomizados al grupo de ACSS fueron

conectados a un sistema de aspiracin subgltica con una presin negativa

entre 100-150 mmHg. Una vez por turno y despus de medir la presin del

neumotaponamiento, 10 ml de agua bidestilada fue instilada en la luz

subgltica para mantener la permeabilidad. Si haba obstruccin se instilaba

64

SEGUNDO OBJETIVO

aire a travs de la luz subgltica. Todos los pacientes recibieron profilaxis

de lcera de estrs con pantoprazol.

Datos recogidos:

Los datos clnicos fueron recogidos en protocolo pre-establecido y no se

establecieron cultivos de vigilancia del tracto respiratorio.

La Informacin pre-quirrgica incluy datos epidemiolgicos, enfermedad

de base y scores estndar (ASA), Euroscore (194), Indice de comorbilidad

de Charlson(195) y score Apache II al ingreso en la UCI (196).

La informacin quirrgica incluy el tipo de ciruga, indicacin, duracin

tiempo de by-pass cardiopulmonar, tiempo de clampaje artico, necesidad

de trasfusiones, reintervenciones, profilxis antimicrobiana y necesidad de

soporte inotrpico. La profilxis antimicrobiana consisti en 2 gr de

cefazolina antes de la ciruga y cada 8 horas despus para completar un

total de 3 dosis. Los pacientes con alergia a cefazolina recibieron 1 gr.de

vancomicina antes de la ciruga y cada 12 horas hasta completar 2 dosis.

Los resultados post-quirrgicos incluyeron estancia en la UCI y hospital,

das de ventilacin mecnica y necesidad de traqueotoma. Se recogieron

adems de NAVM otras infecciones. En pacientes con sepsis se recogi el

score de Bone (197) para la gravedad de la sepsis Los pacientes

enrolados fueron prospectivamente seguidos hasta la aparicin de NAVM,

hasta que fueron extubados, hasta el alta hospitalaria o hasta el

fallecimiento. Otras variables de evolucin incluan administracin de

antimicrobianos, DACD, estancia en la UCI, estancia hospitalaria,

mortalidad en la UCI o mortalidad al alta de la UCI.

65

SEGUNDO OBJETIVO

Demostracin de Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Los pacientes con ventilacin mecnica >48 horas fueron diagnosticados de

NAVM si haba un nuevo infiltrado y/o la progresin de infiltrados

pulmonares y cumplan al menos dos de los siguientes criterios:

temperatura38 o6 fueron

tambin diagnosticados de neumona. El aislamiento de uno o ms

patgenos con recuento significativo se requiri para la confirmacin del

diagnostico de NAVM. Salvo que se demostrase lo contrario, se consider

como no patgenos los siguientes microorganismos: Streptococcus del

grupo viridans, SCoN, Neisseria spp, Corynebacterium spp y Candida spp.

Las muestras del tracto respiratorio inferior en caso de sospecha de NAVM

se realizaron mediante aspirado endotraqueal (AET) y/o cultivo de las

secreciones respiratorias con catter telescopado (CT). Para AET se

obtuvieron muestras de secreciones respiratorias sin diluir y en el caso de

aspirados no productivos, se instil 5ml de Ringer-Lactato. Las secreciones

obtenidas por AET fueron obtenidas en un recipiente estril (Sherwood

Medical, Tullamore, Ireland). Las muestras se consideraron positivas

cuando