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LA PRESIÓN Y LAS FUERZAS TANGENCIALES EN LA GÉNESIS DE LAS UPP Pablo López Casanova DUE, Máster en Ciencias de la Salud, Doctorando U. Alicante Coord. Unidad Integral de Heridas Crónicas Departamento de Salud Elche-Hospital General Comité Director del GNEAUPP Profesor Asociado E.U. Enfermería U. Alicante
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LA PRESIÓN Y LAS FUERZAS
TANGENCIALES EN LA GÉNESIS
DE LAS UPPPablo López Casanova
DUE, Máster en Ciencias de la Salud, Doctorando U. Alicante
Coord. Unidad Integral de Heridas Crónicas
Departamento de Salud Elche-Hospital General
Comité Director del GNEAUPP
Profesor Asociado E.U. Enfermería U. Alicante
¿Qué nos ha preocupado?
¿Qué?
¿Por qué?
¿Dónde?
¿Cómo?
¿Cuándo?
¿ Quien?
¿Hay debate y controversia?
¿Conocemos su etiología?
¿Son todo úlceras por presión?
¿Es todo por la presión?
…
Llagas
“Pelaos”
Úlceras por
decúbito
Escaras
Úlceras por
presiónDecubitus ulcers
Bedsores
Pressure ulcersPressure sores
Ampollas
Ulceras por pressao
“Bambollas”
Costra
Ronchas
Llagas
Antropología de las úlceras
Imposición divina
No tiene explicación……
No tiene cura
Localización diferente a las UPP
Antropología de las úlceras
Ronchas
Pústulas
Rojez
Costras
• Epidemia declarada en Inglaterra durante el año 1496
• Se extendió rápidamente por todo el norte de Europa.
• Los afectados eran hombres jóvenes, siendo inmunes
los niños y los ancianos
• Siendo lo más característico una gran sudoración seguida
de una erupción cutánea acompañada de manchas o rojeces
Roncha
Sarpullido, eritema, bulto,
erupción, rojez, equimosis
“El sudor inglés"
“La Viruela"“La peste" “La sífilis"
Úlceras por decúbitoÚlceras por
presión
Antropología de las úlceras
Bed-sores
Las úlceras por presión. Historia
Papiros egipcios:
• Hearst, Ebers, Smith
• Cuidados de la piel
Las úlceras por presión. Historia
“Not only the true skin or dermis but also the
flesh, veins, arteries and nerves are burned, drawn
together and dried into an eschar.
When this falls off a deep ulcer remains”
“Wholesome and well-tempered bodies
heal well, foul and plethoric bodies easily form a
putrid ulcer”GUILHELMUS FABRICIUS HILDANUS
(I560-1634)
No sólo la piel o la dermis, sino también la carne, venas,
arterias y los nervios se queman y se secan produciendo una
escara.
Cuando esto se cae una profunda úlcera sigue siendo
Sanos y bien templado órganos
sanan bien, mal y pletórico órganos fácilmente formar una
úlcera pútrida
Aproximación clásica a la etiología
ISQUÉMICO
PIEL Y TEJIDOS
PRESIÓN
¿Presión o presiones…..y algo mas?
Un método del micro inyección con cánula en los capilares de las uñas para
estudiar la presión capilar.
Él encontró una presión media de:
• 32 mmHg en el capilar arterial.
• 12 mmHg en el capilar venoso.
Micro-injection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart 1930; 15: 209-28.
Landis 1930
Estos resultados han sido reproducidos recientemente utilizando métodos del
laser Doppler en un modelo animal en el cual la presión capilar era 45 mmHg.
A reliable animal model of pressure sore development: the role of free radicals. J Am Paraplegia Soc 1993;16:61
Salcido 1993
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
Una presión sobre los tejidos, mayor de
20 mmHg, es capaz de producir lesiones
isquémicas y colapso vascular local
Landis-Sacks-Kosiak
ESTUDIOS PRELIMINARES
Experimental study of some pressure effects on tissues, with reference to the bed-sore
problem. J Pathol Bacteriol 1953
Husain 1953
Cambios microscópicos
en estructuras
musculares
Destrucción del
musculo
100mmHg
2 horas
100mmHg
6 horas
Tolerancia de los tejidos
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
50mmHg
1 horaDestrucción del
musculo
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
Es la ejercida de forma perpendicular,
entre la piel las prominencia ósea
RATAS
No cambios en
estructuras
Sí cambios en
estructuras
70mmHg
5 minutos
70mmHg
2 horas
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
Etiology and pathology of ischemic ulcers. Arch Phys Med Rehabil
1959;40(2):62-9.
Kosiak 1959
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
Kosiak 1959
PERROS
¿cambios en
estructuras?
¿cambios en
estructuras?
80 mmHg
2 H.
25 mmHg
12 H.
SI SI
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
Una presión de suficiente intensidad y duración puede producir una
isquemia y necrosis de los tejidos blandos que contribuye al desarrollo
de úlceras por presión
Kosiak 1959
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
La presión intensa de breve duración lesiona los tejidos de igual forma
que una presión baja pero de larga duración, ocasionando en ambos
casos una isquemia tisular que provoca modificaciones irreversibles, que
en última instancia causan necrosis y ulceración.
Kosiak 1959
Curva de Reswick & Rogers
Curva presión-tiempo
Linder-Ganz et al., 2007
10 kPa = 75 mmHg
30 kPa = 225 mmHg
Prolonged pressure deprives tissues of oxygen and essential nutrients,
owing to ischemia and hypoxia, which then causes the necrosis and
ulceration
Kosiak, 1991
This ischemia-reperfusion mechanism ultimately leads to neutrophil-
mediated inflammatory tissue destruction, most likely a free radical injury,
that eventually causes pressure ulceration
Salcido, 1993, 1994, 1995
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
Presión prolongada priva a los tejidos de oxígeno y nutrientes esenciales,
debido a la isquemia y la hipoxia, que provoca la necrosis y ulceración
Este mecanismo de isquemia- perfusión conduce a la inflamación mediada
por los neutrofilos, destrucción de los tejidos muy probablemente por los
radicales libres que producen upp
Isquemia
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
Es la que se produce por la unión de la
presión directa y tangencial (paciente
en posición de Fowler)
CERDOS
PRESIÓN
FRICCIÓN
PRESIÓN
lesión
45mmhg 290mmhg
lesión
Decubitus ulcers: role of pressure and friction in causation. Arch Phys Med
Rehabil. Apr 1974;55(4):147-52. .
Dinsdale 1974
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
Es la ejercida paralelamente al paciente
sobre un plano duro.
Produce roces por el movimiento o
arrastre del paciente.
The role of ischemia and deformation in the onset of compression-induced
deep tissue injury: MRI-based studies in a rat model.
A.Stekelenburg 2007
Department of Biomedical Engineering, Eindhoven University of Technology .
Las fuerzas de cizalla conjuntamente con isquemia,
producen un daño irreversible en el músculo
Knight et al. 2001. A.Stekelenburg 2007
Shear vs pressure as causative factors in skin
blood flow occlusion
Bennett 1979
Factors associated with pressure ulcers in adults in
acute care hospitals
Fisher AR. 2004 .The Ottawa Hospital, Civic Campus,
Canadá
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
La Cizalla + fricción = protagonista
Las tensiones internas y las tensiones adyacente a las
prominencias óseas pueden ser mucho más altas cuanto mas
cercanas la superficie de la piel y pueden llevar posiblemente a una
lesión profunda de los tejidos
Dabnicki, Oomens, 2003, Gefen et al 2005; Linder-Ganz et al 2007
En las tensiones cerca de una prominencia ósea las primeras
muestras del daño en músculo se pueden considerar ya en el
plazo de 2 horas en la misma posición
Breuls et al. 2003, Stekelenburg et al., 2006, Gawlitta et al. 2007
¿POR QUÉ SE PRODUCEN?
Nuevas aportaciones al conocimiento
Presión = Isquemia prolongada
Ciclos de isquemia - Reperfusión
Deformación prolongada
Actividad metabólica limitada
Insuficiente drenaje linfático
Gefen, A. 2007
Muert
e C
elu
lar
Nuevas aportaciones al conocimiento
El músculo:
Es el tejido más vascularizado
Con más necesidades metabólicas
Con menor tolerancia a la presión
Las lesiones inducidas en modelos animales (cerdos)
se producen más rápido y con menores presiones en
el músculo que en el tejido Adiposo o la piel
Nuevos conceptos = DTI
Daniel et al 1981, Bouten et al 2003, NPUAP 2005, Stekelenburg et al 2006
Nuevas aportaciones al conocimiento
La presión inducida en la mayoría de las lesiones
pueden afectar a tejidos más profundos
Las lesiones que aparecen superficiales inducida por la
presión ,se asocian generalmente con lesiones más
profundas
La mayoría de las lesiones que son realmente
superficiales son causados por la fricción y la humedad,
no por la presión.
Are All Pressure Ulcers the Result of Deep Tissue Injury? A Review of the Literature
Dan R. Berlowitz, MD, MPH; and David M. Brienza, PhD
Tolerancia de los tejidos
Presión superior a 20-32 mm Hg
Disminuye el flujo capilar
Incremento de la permeabilidad capilar
Anoxia, isquemia,
Trombosis capilar y
colapso Extravasación de
Fluidos en el espacio
extracelular
Edema
Muerte celular
Etiología de las UPP
EVIDENCIA VIII
Mujer. 54,3Kg y 1,59m de estatura
Colchón convencional
Cama a 0º . 98mmhg
Cama a 60º. 151mmhg
Hombre. 80Kg y 1,69m de estatura
Colchón convencional
Cama a 0º . 99mmhg
Cama a 60º. 107mmhg
Hombre. 80Kg y 1,69m de estatura
Colchoneta fibras silicona
(Spenco©)
Cama a 0º . 31mmhg
Cama a 30º. 68mmhg
Torra et al 2.000
¿Cómo esta la cuestión….?
Extrinsic factorsTemperature of environment
Humidity of environment
Nursing
Nutrition
Contact surface
Intrinsic factorsRace and gender
Age
Mobility
Mentale toestand
Incontinentence
Weight
Posture
Pathogenesis
Body temperature
Mechanical Boundary conditions
Magnitude of the mechanical load
Time duration of the mechanical load
Type of loading (shear, pressure, friction)
Mechanical properties of the tissue
Geometry (Morphology) of the tissues and bones
Susceptibility of the patient
Strains
Stresses
Transport
Damage
threshold
Pressure
Ulcer?
Dos cuestiones más …
Todas las úlceras superficiales ¿son upp?
Maceración producida por incontinencia
Erosión superficial por fricción
Eritema por desgarro inducido por cizalla en los vasos
sanguíneos
En las upp de estadio III/IV ¿Contribuyen
significativamente otros factores que no sean la
presión?
Cizalla
Presión
Humedad
Drogas
Restricciones externas
movimientos
Posición
inapropiada
Mala movilización
paciente
Ropa
inadecuada
Fricción
Edad Infección
Peso y distribución
corporal
Problemas
circulatorios
Estatus
mental
Deshidratación
Estatus nutricional
Descanso
Movilidad
reducida
Incontinencia
Defícits
neurológicos
Problema evitable (95-98%)
Evaluar riesgo (ESCALAS)
Vigilancia Activa
Valoración piel(Inspección de puntos de presión)
Integridad cutánea
Higiene e hidratación
Tratamientos tópico (AGHO)
Alivio de la presión (C. post., SEMP, apósitos)
Nutrición
Documentación , documentar(registrar)
Orientación al familiar y profesionales
Formación y educación
EVITANDO
Verdú y López 2008
LA PRESIÓN Y LAS FUERZAS
TANGENCIALES EN LA GÉNESIS
DE LAS UPP
Pablo López Casanova
DUE, Máster en Ciencias de la Salud, Doctorando U. Alicante
Coord. Unidad Integral de Heridas Crónicas
Departamento de Salud Elche-Hospital General
Comité Director del GNEAUPP
Profesor Asociado E.U. Enfermería U. Alicante
