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PrevencióndeinfeccionesenpacientessometidosaECMO

Dr.Sebastian BravoMoralesIntensivista11/08/2017

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Conflictosdeinteres

• Ninguno

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Rutadenavegacion• Introduccion• Indiciaciones enadultos• Configuraciones• Componentes• Infecciones• Recomendaciones

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Introducción• ECMO(extracorporealmembraneoxygenation)• Derivadadelosprimerossistemasdepulmónycorazónartificialesdescritospor

Gibbon1 yempleadosporprimeravezencirugíacardiovascularen1956.• Afinalesde1969fuecuandoestossistemassemodificaronparapodermantenerde

formaprolongadalasfuncionesvitales.• Hilletal2 en1971aplicaronporprimeravezlaECMOaunadulto.(SDRA)

1. GibbonJHJr.ApplicationofamechanicalHeartandLungapparatusincardiacsurgery.MinnMed1954;37:171.

2. HillJD,O'BrienTG,MurrayJJ,DontignyL,BramsonML,OsbornJJ,etal.Prolongedextracorporealoxygenationforacutepost-traumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome).UseoftheBramsonMembraneLung.NEnglJMed1972;286:629-34.

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Introducción• Bartlettetal3 comunicaronenmayode1975elprimerreciénnacidoquesobrevivió

graciasalusodeECMO.(HTTPN)• Inicialmentelasindicacionesselimitabanalapatologíarespiratoriagraveenlaedad

neonatal,hastaqueamediadosde1980seadaptaronlossistemasparasuaplicaciónenpacientespediátricosy,finalmente,enladécadade1990enadultos.

• En1989:FormaciónderegistrodelaELSO(ExtracorporealLifeSupportOrganization).

3. BartlettRH,GazzanigaAB,JefferiesMR. Extracorporealmembraneoxygenation(ECMO)cardiopulmonarysupportininfancy.TransAmSocArtifInternOrgans1976;22:80-93.

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• Así,seentiendeporECMOunaformadesoporteprolongado,perotemporal,delasfuncionescardiorrespiratoriasenpacientesconenfermedadrespiratoriaocardiorrespiratoriareversible.

Introducción

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Indicacionesenadultos.• Pacientesenfallapulmonarocardiacacatastrófica,queconsoporteconvencionaltenganunasobrevidaestimadademenosdel20%.4

• Laindicaciónpuedeserdivididaenfallarespiratoriaycardíaca,omixtas,comoeselsíndromecardiopulmonarporHantaVirus.5

4HaileD.OptimalTimeforInitiatingExtracorporealMembraneOxygenation.SeminarsinCardiothoracicandVascularAnesthesia.V13(4).September2009146-153.5Dietl C.ExtracorporealmembraneoxygenationsupportimprovessurvivalofpatientswithsevereHantaviruscardiopulmonarysyndrome. TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgeryVol135(3)579-584.

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• Esimportantetenerencuentalarecuperabilidaddelenfermoparanorealizarmaniobrasfútiles(quedesgraciadamentenoesunafronterasiempreclara)6

• AunqueelinstalarunECMOpuedeservistotambiéncomounpuenteparalatomadedecisionesyasíobservarlacondicióndelpacienteysusprobabilidadesdesobrevivirenunperiodode24a48horas7 yevitarconelsoportequeexistaunmayordañodeórganosmientrassereevalúa.

6 HaileD.OptimalTimeforInitiatingExtracorporealMembraneOxygenation.SeminarsinCardiothoracicandVascularAnesthesia. V13(4).September2009146-153.7 JohnR.ExperiencewiththeLevitronix CentriMag circulatorysupportsystemasabridgetodecisioninpatientswithrefractoryacutecardiogenicshockandmultisystemorganfailure.JThorac Cardiovasc Surg 2007;134:351-3.

Indicacionesenadultos.

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IndicacionesECMO• Fallarespiratoria:

– Síndromededistrés respiratorio– Fallarespiratorianeonatal(aspiraciónmeconial,hipertensiónpulmonarpersistente,herniadiafragmática)

– Síndromedereperfusión posttrasplantepulmonar– Crisisbronquialobstructivaseveraintratable– Trauma.Elmayornumerodecasosylasmejorestasasdesobrevidasehancomunicadoenreciénnacidosconfallarespiratoria.8

8 ECMOandECMOMobile.Mechanical Cardiopulmonary Support [REV.MED.CLIN.CONDES- 2011;22(3)377-387]

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IndicacionesECMO• fallacardiaca:

– suusoreportaenelregistrointernacionalunasobrevidade:39%(enneonatosyadultos)y48%,(enpediátricos)(9).

– Lasindicacionescardiacasmáscomunesson(10,11):• falladesalidadeCEC(sindrome postcardiotomia)• PostIAM• Secundariaamiocarditis• Miocardiopatias descompensadas• PuenteaasistenciaventricularoTx cardiaco• EnRCP

9.DatosdeRegistroELSO.Enero2011.ECLSRegistry Report InternationalSummary Extracorporeal Life Support Organization.10 Kitamura M.Current strategy oftemporary circulatory support for severe cardiacfailure after operation.AnnThorac Surg.1999;68(2):662-665.11Magovern GJJr.Extracorporeal membrane oxygenation for adult cardiac support:the Alleghenyexperience.AnnThorac Surg.1999;68(2):655-661.

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Tipos deconfiguraciones

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ComponentesdelSistemaECMO

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ComponentesdelSistemaECMO• Cánulas:

– Cánuladedrenajevenosa:recogesangrenooxigenada.Lasangresedrenadesdelaaurículaderechaatravésdelacanulacióndelavenafemoral.

– Cánuladeretorno:devuelvesangreoxigenadaalpaciente.Sereinfundemediantelacanulacióndelaarteriafemoralcomúnipsilateralaldrenajevenoso,ocomosegundaopciónatravésdelaarteriaaxilarosubclavia.

– EnelcasodeECMOVenoVenososeretornaatravesdeunacanulayugular

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Canulas

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ComponentesdelSistemaECMO• Bombacentrífuga:generaunflujodesangredependientedelavelocidaddelabomba,laprecargaylaposcarga.

• Oxigenador:dondeserealizaelintercambiogaseosomedianteunamembranaenlaqueentranencontactounafaselíquida(lasangredelpaciente)yunagaseosa(mezcladeaireyO2

procedentesdelmezclador).

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Bomba

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Oxigenador

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ComponentesdelSistemaECMO• Mezclador:estedispositivopermiteregularlaproporcióndeoxígeno/aire(FiO2)yelflujodeestamezcladegasesqueentraenlafasegaseosadeloxigenador.

• Consola:permiteelcontrolhemodinámicodelsistemayreflejalosparámetrosdetectadosporlossensoresimplantadosenelcircuito.

• Calentador:permiteregularlatemperaturadelcircuito

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CONSOLARPM FLUJO

ALARMAS REGULADORDERPM

ON/OFF

MENU

BATERIAEMERG.

CARGADEBATERIA

SILENCIO

CORRIENTEEXTERNA

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ECMOysobrevida

8 ECMOandECMOMobile.Mechanical Cardiopulmonary Support [REV.MED.CLIN.CONDES- 2011;22(3)377-387]

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Infecciones

• Diversosautoresseñalan,unánimemente,comounadelascomplicacionesadversasmásfrecuentesenlospacientessometidosaterapiaECMOlainfección.12,13

• Estoestárelacionadoconquelacanulacióndelosvasosinterrumpelabarreraprotectoradelapielyproporcionaunportaldeentradaparalospatógenos.

12 O'NeillJM,Schutze GE,Heulitt MJ,SimpsonPM,TaylorBJ.Nosocomialinfections during extracorporeal membrane oxygenation.Intensive CareMed.2001;27(8):1247-1253.13 SchmidtM,Brechot N,HaririS,Guiguet M,Luyt CE,Makri R,etal.Nosocomialinfections inadult cardiogenic shockpatients supported byvenoarterial extracorporeal membrane oxygenation.Clin Infect Dis.2012;55(12):1633-1641.

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Infecciones• Estospacientessuelenestarsometidosaotrastécnicasinvasivascomointubaciónorotraqueal(TOT),cateterurinariopermanente(CUP)ycatétervenosocentral(CVC).12,13

• Pacientesanticoaguladosconheparina:evitarlaformacióndetrombosenelsistema→↑riesgodesangrado→necesidadderealizarcuracionesentodoslospuntosdeinserciónvariasvecesporturno↑elriesgodeinfeccionesporlamanipulación.

12 O'NeillJM,Schutze GE,Heulitt MJ,SimpsonPM,TaylorBJ.Nosocomialinfections during extracorporeal membrane oxygenation.Intensive Care Med.2001;27(8):1247-1253.13 SchmidtM,Brechot N,HaririS,Guiguet M,Luyt CE,Makri R,etal.Nosocomialinfections inadult cardiogenic shockpatients supported byvenoarterial extracorporeal membrane oxygenation.Clin Infect Dis.2012;55(12):1633-1641.

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Infecciones→ELSO• Enelgruponeonatal,elmayornúmerodeinfeccionesreportadasStaphylococo coagulasa negativo.

• Enelgrupopediátricoyadulto:pseudomonas,staph Aureus ycandida albicans,condiferentesincidencias.

• Terapiaempirica paraestosmicroorganismos• LamortalidadentodoslospacientesconECMOconinfeccionesreportadasoscilóentre56- 68%,conelORmásaltoparalamortalidadenlosgruposneonatales

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Infecciones→ELSO

• Sorprendentealtaincidenciadecandida enestospacientes,• Altamortalidadasociadaalainfeccion porestemicroorganismo

• Aumentaríndicedesospechadeinfeccion porlevadurasenestosenfermosydisminuirelumbralparainiciareltratamientoantimicóticoenestospacientes.

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Infecciones→ELSO

• Profilaxisantibiótica• Extensasrevisionesydiscusiónenlaliteratura + opiniónunánimedeexpertosenenfermedadesinfecciosas:nohaydatosqueapoyenelusorutinariodeantibióticosparapacientesquerecibenECMO.

• Prácticacomúndeantibióticos"profilácticos"continuos,probablementesóloaumentanelriesgodecepasresistentes,asícomoelsobrecrecimiento potencialdelevaduras.

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Infecciones→ELSO

• Medidasdeprevencion• Manejoadecuadodelcircuito• Pautasestándarparaprevenirlaneumoníaasociadaalventilador,incluyendo:– Elevacióndelacabezadelacama– Aseocavidadoral– tratamientomédicodeRGE

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Infecciones→ELSO

• Medidasdeprevencion• Losprotocolosdedescontaminaciónoralygastrointestinaldebenserusadoscuandoseaapropiado.

• Siemprequeseaposible,sedebeutilizarnutriciónenteraltempranaycompletaparaayudaramantenerlamucosaintestinal,prevenirlatranslocación.

• Evitarelusodesoporteparenteralysusriesgosinherentesdeinfección

• Eliminarusodeaccesoscentralesinecesarios

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Infecciones→ELSO• Usodehemocultivos"derutina",cultivosde"vigilancia"deorinayesputo→prácticabastantecomúnentrelosprogramasdeECMO,

• Nohaypruebasqueexistealgúnbeneficioparaestapráctica,yprobablementesólounafuentedegastos.

• Variosestudiosretrospectivoshanexaminadoestacuestiónylamayoríanopudodemostrarningúnbeneficioparaestapráctica

• TomadecultivosenpacienteconECMOsólocuandoexisteunasospechaclínicasignificativadeInfecciónlocalizadaosistémica

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Algomasdeevidencia…

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• 36pacientesdesarrollaron46infecciones– 24ITS(18sinneumonia,6conneumonia)– 23NAVM(17singermenidentificado)– 5ITUCUP

• 30,1casospor1000dias ECMO

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• Enterobacterias responsablesen16infeccionesylosagentesmascomunesaisladosenNAVM(56%)– Enterobacter cloacae (4casos)– Serratia species (3casos)– Klebsiella pneumonia (3casos)– Escherichia coli (3casos)– Enterobacter aerogenes (1caso).

• Otrosbacilosgram negativosy(MRSA)fueronresponsablesde6(26%)y 5(22%)episodiosdeNAVMrespectivamente.

• ITUCUP→ bacilosgram negativos (Enterobacterias in4casosyPseudomona aeruginosa in1caso).

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Alaluzdelaevidencia

• Lomasimportanteparece→tiempodeestadia enECMO.• Amayortiempo→mayorposibilidaddedesarrollarinfecciones.

• Estarmasatentosconpacientesnefropatas• Sisepuedeevitarsuuso:EVITEusarlo• Intentardesteteprecoz

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Resumiendo

• ECMOunaformadesoportetemporal,delasfuncionescardiorrespiratoriasenpacientesconenfermedadrespiratoriaocardiorrespiratoriareversible

• ConfiguracionVVoVA• Diferentescomponentes• Haidoaumentandolasobrevidadeestetipopacientesconelcorrerdelosaños.

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Resumiendo

• Infeccionescomplicacion frecuente• Aumentamortalidadenformasignificativa• Microorganismosresponsablesenadultos:pseudomonas,staph Aureus ycandida albicans.

• Profilaxisantibiotica norecomendada.• Precacuciones estandar enNAVM.• Noesutil latomadecultivosdevigilancia

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• Fallarenaldebaseyduracion deECMOseasocianamayormortalidad.

• Mejorformadeprevenir:utilizarmedidasalternativasaECMO,medidasgeneralesdetodopacientedeUPC.

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Gracias