Atención Primaria.Vol. 18. Núm. 6. 15 de octubre 1996 J.A. Cortés Rubio et al.–¿Cuál es la prevalencia de ancianos de alto riesgo en atención primaria?

ORIGINALES BREVES

¿Cuál es la prevalencia de ancianos de alto riesgo en atención primaria?J.A. Cortés Rubio*, E. Méndez-Bonito González**, R. Koutsourais Movilla***, J. Utrilla Moro***, J. Macías Rodríguez***, M.A. Casado Aguado*** y Z. Rozas Barrera**

EAP San Isidro II. Insalud (Área 11). Madrid.

Objetivo. Conocer la prevalencia de ancianos de alto riesgo (AAR) en una zonabásica de salud y las causas de inclusión en esa categoría. Valorar el porcentaje depacientes que requeriría atención domiciliaria.Diseño. Estudio descriptivo transversal. Emplazamiento. Centro de salud urbano.Pacientes. Población de estudio: pacientes >65 años. Población diana: ancianos conhistoria clínica abierta en nuestro centro. Muestra: 329 sujetos escogidos pormuestreo sistemático de todos los mayores de 65 años.Mediciones y resultados principales. Se considera AAR o anciano frágil cuandocumple alguno de los siguientes criterios: alta hospitalaria reciente, incapacidadfísica, deterioro mental, mayor de 80 años, anciano institucionalizado, reclusión en eldomicilio, vivir solo o ser viudo, o cambio de domicilio reciente. La prevalencia deAAR es del 38,07%. Las principales causas de clasificación como AAR son: edadsuperior a 80 años, vivir solo y la incapacidad física. Existe asociación significativaentre ser AAR y ser mujer. El 31,7% de los ancianos de alto riesgo tienenincapacidad física que les impediría acudir al centro de salud.Conclusiones. Hay que considerar que casi el 40% de los mayores de 65 años seincluirían en el grupo de AAR y, por tanto, son susceptibles de una atención especial porparte de los profesionales de atención primaria. Debe adecuarse nuestra organizaciónpara atender la creciente demanda domiciliaria que en nuestro caso debería acogercomo mínimo al 12% de los mayores de 65 años y al 31% de los ancianos frágiles.

Palabras clave: Anciano; Asistencia domiciliaria; Calidad de vida; Edad; Factoressociofamiliares; Incapacidad; Institucionalización; Personal sanitario

WHAT IS THE PREVALENCE IN PRIMARY CARE OF ELDERLY PEOPLE AT HIGH RISK?

Objectives. To find the prevalence in a Health District of elderly people at high riskand the reasons for their inclusion in this category. To evaluate the percentage ofpatients requiring home care.Design. A crossover descriptive study.Setting. Urban health centre.Patients. Study population: patients over 65. Target population: elderly people withtheir medical notes at our centre. Sample: 329 individuals chosen by systematicsampling of everyone over 65.Measurements and main results. The elderly person is defined as at high risk or fragilewhen he/she fulfills one of the following criteria: a recent hospital release, physicalincapacity, mental deterioration, over 80, in an institution, confinement to the home, livingalone or being widowed, and recent change of home. There was 38.07% prevalence ofelderly people at high risk. The main reasons for classification as elderly people at highrisk were: age over 80, living alone and physical incapacity. There is a significant linkbetween being an elderly person at high risk and female. 31.7% of elderly people at highrisk have a physical incapacity which prevents their attendance at the health centre.Conclusions. It needs to be borne in mind that almost 40% of the over-65s areincluded in the groups of elderly people at high risk and therefore need specialattention from Primary Care professionals. Our organisation needs to be adapted tothe growing demand for home visits, which should cover at least 12% of those over65 and 31% of the fragile elderly.

*Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.**Enfermeras de Atención Primaria.***Médicos de Atención Primaria.

Correspondencia: José Alfonso Cortés Rubio.Viñegra, 6-8, portal B, 2º. A. 28047 Madrid.

Manuscrito aceptado para su publicación el 8-VII-1996.

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Introducción

El aumento de la expectativa de vi-da, la reducción de la mortalidad yla disminución de las tasas de fe-cundidad, está provocando la in-versión de la pirámide de pobla-ción. Así, las proyecciones de po-blación en España indican quepara el año 2010 casi 6.200.000 depersonas tendrán 65 o más años1 yque para el año 2026, 8.659.875personas tendrán 65 o más años(21,2% de la población)2. Esto llevaconsigo problemas sociales, econó-micos, pero también de tipo sanita-rio, ya que los mayores de 65 añosgeneran una mayor demanda sani-taria: el 50% del tiempo profesionaldel médico de atención primaria yel 62% del gasto farmacéutico3.Se han clasificado los ancianos en:anciano sano, definido como aquelque no presenta trastorno funcio-nal, mental o social; anciano enfer-mo o que padece alguna enferme-dad, pero no cumple los criterios deanciano de alto riesgo (AAR), y porúltimo, AAR (aquel que presentaalguno de los siguientes criterios:alta hospitalaria reciente, enferme-dad incapacitante, deterioro men-tal, mayor de 80 años, paciente ins-titucionalizado, reclusión en su do-micilio, vivir solo o ser viudo ycambio de domicilio reciente)3,4.Muchos mayores de 65 años estánsanos y sería poco práctico haceren todos ellos una valoración ex-haustiva, por eso se ha propuestoque los programas de atención alanciano tengan dos fases. En laprimera, se identificarían los queson de alto riesgo, y en una segun-da fase estos últimos serían some-tidos a una valoración más profun-da5,6. El AAR o «viejo frágil» se ca-racteriza por encontrarse en una

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TABLA 1. Ancianos de la muestra distribuidos por edad y sexo

Edad Varones (%) Mujeres (%) Total (%)

65-69 43 (33,6) 47 (23,3) 90 (27,3)70-74 41 (32,0) 59 (29,2) 100 (30,3)75-79 25 (19,5) 39 (19,3) 64 (19,4)80-84 15 (11,7) 36 (17,8) 51 (15,5)85-89 3 (2,3) 15 (7,4) 18 (5,5)≥90 1 (0,8) 6 (3,0) 7 (2,1)

Ancianos enfermos:173 (53%)

Ancianos sanos:28 (9%)

Ancianos de alto riesgo:126 (39%)

60

50

40

30

20

10

0

5,55

31,74

12,69

56,34

3,17

23,01

33,33

8,7314,28

Porcentaje

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Rec

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ilio

Viv

ir so

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Viu

dez

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ente

Cam

bio

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omic

ilio

Figura 1. Clasificación de los ancianos de la muestra.

Figura 2. Causas de clasificación como anciano frágil. Frecuencia relativa sobre el total deancianos de alto riesgo (AAR): 126.

situación inestable que le predispo-ne a un deterioro importante o in-cluso a ingresar en una instituciónde por vida3. Dadas las consecuen-cias asistenciales que conlleva estaclasificación, es importante conocercuál es la proporción de ancianosde la población en cada uno de losgrupos y, más en concreto, la pre-valencia de AAR.Los objetivos de nuestro estudioson: estudiar la prevalencia deAAR en atención primaria y losmotivos de inclusión en esta cate-goría, así como la proporción de an-cianos susceptibles de atención do-miciliaria.

Material y métodos– Tipo de estudio. Estudio descriptivotransversal.– Población de estudio. Pacientes ma-yores de 65 años.– Población diana. Mayores de 65 añoscon historia clínica abierta en el Centrode Salud San Isidro II del distrito deCarabanchel (Madrid) hasta marzo de1995.– Muestra. Considerando una p=0,50,un α=0,05 y una i=0,06, resulta un ta-maño muestral de 267 sujetos para elcálculo de la prevalencia. El número to-tal de historias abiertas en esta edadera de 2.197, pertenecientes a 8 consul-tas de medicina general. Considerandolas posibles pérdidas, se eligieron 329pacientes por muestreo sistemático delas historias clínicas de los mayores de65 años, con una constante de mues-treo de 7. Los datos se obtuvieron delas historias clínicas.– Variables registradas. Edad, sexo, ti-po de anciano: sano, enfermo o de altoriesgo, las causas de inclusión en AAR,frecuentación de la consulta, inclusiónen el protocolo de atención domiciliaria,y si recibían ayuda social y de qué tipo.– Definición de variables. La edad seexpresó numéricamente y se clasificóen los siguientes grupos: 65-69, 70-74,75-79, 80-84, 85-89, ≥90. Anciano sano:si no tenía enfermedad. Anciano enfer-mo: si tenía alguna enfermedad pero nose incluía en la siguiente categoría. An-ciano de alto riesgo: se han utilizadolas definiciones de la OMS y otros auto-res2, se consideró que pertenecía a estacategoría si cumplía alguna de las si-guientes condiciones: alta hospitalariareciente (si fue en el último mes); en-fermedad incapacitante, según la esca-la de incapacidad física del Hospital dela Cruz Roja fuese ≥3 (es decir, si existegrave dificultad en las actividades de lavida diaria, deambulan con ayuda deuna persona o tienen incontinencia

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ocasional); deterioro mental, si habíadiagnóstico previo en la historia clínicade demencia senil de cualquier etiolo-gía; mayor de 80 años; paciente institu-cionalizado, si vive en una institución;paciente que está recluido en su domi-cilio por la causa que sea; vivir solo;viudez reciente, si falleció el cónyugehace menos de un año; cambio de domi-cilio reciente, si hace menos de 3 meseso pacientes que cambian de domiciliohasta cada 3 meses.

– Otras variables. Inclusión en protoco-lo de atención domiciliaria; frecuenta-ción de la consulta médica, que se clasi-ficó como frecuentación baja (si el pa-ciente hizo menos de 6 visitas en elúltimo año, excluyendo visitas concer-tadas, para recetas y las consultas deenfermería), frecuentación normal (de6 a 10 visitas) y alta (si hizo más de 10visitas). Recibe ayuda social a travésde centros de día, ayuda a domicilio oteleasistencia.

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12,15

4,86

21,58

1,21

8,81

12,76

3,345,47

Porcentaje

Figura 3. Causas de clasificación como anciano frágil. Frecuencia relativa sobre el total dela muestra: 329.

Se analiza la prevalencia de AAR y decada una de las causas, la relación conla frecuentación de las consultas y lasotras variables. Se utilizó para el estu-dio estadístico el test Z de comparaciónde proporciones para las variables cua-litativas y la t de Student para compa-rar medias. Se considera significativoun valor de p<0,05.

ResultadosEl total de ancianos de la muestraes de 329.La edad media es de 74,29±6,5(X±DE; intervalo: 65-95 años). Ladistribución por grupos de edad ysexo se representa en la tabla 1.Hay 38,8% varones y 61,2% muje-res. No hay diferencias entre lasmedias de edad de ambos grupos.Se clasifican (fig. 1) como ancianossanos a 28 (8,46%; IC95%: 5,8-12,1%), ancianos enfermos a 173(52,3%; IC95%: 46,7-57,7%), y AARa 126 (38,07%; IC95% 32,86-43,56%).En la figura 2 se representa la fre-cuencia relativa de cada una de lascausas de clasificación como ancia-no frágil sobre el total de AAR. Co-mo se observa, las causas que defi-nen con más frecuencia a los mayo-res de 65 años como AAR son poreste orden: la edad mayor de 80años, vivir solo y la incapacidad fí-sica. Por otro lado, de los 126 AAR,se definieron así por una causa el40%, por dos, el 31,5%, por tres, el18,5%, por cuatro, el 7,6% y porcinco causas el 5,4% restante.En la figura 3 se representa la fre-cuencia relativa de cada una de lascausas de clasificación como ancia-no frágil sobre el total de ancianosde la muestra.La proporción de mujeres de altoriesgo es del 45,5%, frente al 26,5%de varones de alto riesgo, siendo ladiferencia significativa (p<0,001).En cuanto a la frecuentación de lasconsultas del médico de atenciónprimaria, 204 (62%) han consultadoentre ninguna y 5 veces en el últi-mo año, 90 (30%) entre 6 y 10 ve-ces, y 26 (8%) en más de 10 ocasio-nes. No se ha encontrado relaciónentre ser AAR y la frecuentación dela consulta de forma global. Cuan-do se comparan por características,se obtienen resultados significati-vos para alta hospitalaria reciente(p=0,007) y para pacientes institu-

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cionalizados (p=0,04), en ambos ca-sos en el sentido de una menor fre-cuentación de las consultas.El porcentaje de pacientes en proto-colo de atención domiciliaria en lamuestra es de 9,11% (30 pacientes).No están en protocolo 299 (90,88%).La proporción de pacientes de altoriesgo que están en protocolo es del22% (28 de 126). Sólo 2 pacientesque están en protocolo de atencióndomiciliaria no son AAR. Conside-rados por causas de clasificación co-mo AAR, existe diferencia significa-tiva entre las proporciones de pa-cientes incluidos en protocolo y noincluidos para los siguientes: inca-pacidad física (p<0,001), deterioromental (p<0,01), mayor de 80 años(p<0,001), reclusión en su domicilio(p<0,001). No dieron significaciónestadística: paciente institucionali-zado, vivir solo, viudez reciente ycambio de domicilio reciente.Todos los mayores de 65 años quereciben algún tipo de ayuda socialson AAR. De los 126 AAR recibenayuda social 8 pacientes (6,3%):dos acuden a algún centro de día,cinco reciben ayuda a domicilio yuno dispone de teleasistencia; re-chazaron ayuda social 3 pacien-tes.

Discusión

Conocer la prevalencia de AAR tie-ne relevancia, ya que se ha demos-

trado que estos pacientes tienen ma-yor riesgo de deterioro, ingresos hos-pitalarios e institucionalización7.En nuestro estudio encontramosque el 38% de los mayores de 65años cumplen la definición de an-cianos «frágiles». Ésta sería la pro-porción de ancianos en los que, es-tando en situación de riesgo de de-terioro, habría que realizar unavaloración geriátrica (clínica, men-tal, funcional y social) y elaborarun plan de cuidados para mante-ner o mejorar su calidad de vida6.De las definiciones de AAR se hanexcluido las causas: anciano conmedicación múltiple, de la clasifi-cación de Willianson, y el hecho deser mujer, que propone la OMS,por no ser compartidos estos moti-vos de inclusión por las otras fuen-tes. Se excluyó también la pobreza(propuesta por la OMS y MuirGray et al) por las dificultades me-todológicas de su definición.Del grupo de AAR debe incluirse enprotocolo de atención domiciliaria aaquellos que no pueden acudir a laconsulta del centro de salud8. Así,el 31,74% de los AAR y el 12,15%de todos los mayores de 65 años tie-nen un grado de incapacidad física≥3 (según la escala de la Cruz Ro-ja), lo que indicaría el porcentajemínimo de pacientes que requeriríaatención domiciliaria. Nosotros en-contramos que se realizan visitasdomiciliarias al 9,14% de los mayo-

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res de 65 años, cifra que sería algoinferior a las necesidades, pero pa-ra el subgrupo de AAR el porcenta-je incluido en protocolo de atencióndomiciliaria es del 22%. En estu-dios previos, utilizando como crite-rio de paciente crónico domiciliariola valoración subjetiva de incapaci-dad por parte del paciente o sus fa-miliares, la prevalencia fue del5,9%9. La diferencia podría expli-carse por la diferente definiciónempleada, pero también por tratar-se en el último caso de un estudiopoblacional y no a partir de histo-rias clínicas, como el nuestro. Se-gún otro estudio, de los ancianosque viven en la comunidad, un 6-8% tienen limitaciones para despla-zarse y un 11% creen que necesitanasistencia a domicilio habitualmen-te3. Por otro lado, Vázquez-Nogue-ral et al constataron que existía im-posibilidad para desplazarse al cen-tro de salud en el 14,3% de losmayores de 65 años10.Hay mayor número de mujeres quede varones clasificado como de altoriesgo, esto se explicaría porque laedad está asociada al hecho de sermujer (hay más mujeres que varo-nes mayores de 80 años, p=0,0018).Sin embargo, la mayor proporciónde mujeres entre los AAR no estáinfluida por las variables viudezreciente o vivir solo, como podríasospecharse por lo que ocurre en lapoblación general. De esta forma,no se han encontrado diferenciasentre el sexo y la variable viudezreciente ni entre el sexo y la varia-ble vivir solo. Un 12,76% de los an-cianos viven solos, cifra inferior ala comunicada en otro estudio(19,9%)11.Llama la atención la baja frecuen-tación de la consulta a demandamédica de los mayores de 65 años.Al comparar con un estudio sobrepoblación de todas las edades y queutiliza los mismos intervalos defrecuentación, se observa quemientras en éste hay una acumula-ción de casos en la frecuentaciónmedia y alta de la consulta, ennuestro estudio realizado en una

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muestra de mayores de 65 años,existe una mayor concentración decasos en el intervalo de frecuenta-ción baja de la consulta12. Sin em-bargo, era predecible por variosmotivos: los ancianos son vistos amenudo en las consultas progra-madas de médicos y enfermeras(que no se contabilizaban comoparte de la frecuentación) al tenermás enfermedades susceptibles deprotocolización y por el hecho deestar muchos de ellos en progra-mas de atención domiciliaria.Este estudio presenta algunas li-mitaciones. Al haberse realizadosobre las historias clínicas abier-tas, hay un sesgo de selección y deinformación que impediría la ex-trapolación a la población general.Sin embargo, dado que el 75% delos ancianos contactan con su mé-dico de cabecera al menos una vezal año5 y que nuestro centro de sa-lud lleva funcionando 8 años, opi-namos que es difícil que haya ma-yores de 65 años que nunca hayanacudido a su médico en ese tiempo,por lo que los resultados se aproxi-marían a los de un estudio pobla-cional. Otros problemas pueden ve-nir de la definición empleada parala incapacidad física, podían haber-se utilizado otras escalas (Katz,Barthel).Como conclusión, ha de considerar-se que casi el 40% de los mayoresde 65 años registrados en el centrode salud pueden incluirse en la ca-tegoría de AAR, y por tanto sonsusceptibles de una atención espe-cial por parte de los profesionalessanitarios. Por otro lado, sería de-seable adecuar nuestra organiza-ción en atención primaria paraatender la creciente demanda deasistencia domiciliaria, que ennuestro caso debería acoger comomínimo al 12% de los mayores de65 años.

AgradecimientosQueremos mostrar nuestro agradeci-miento a todos los médicos y profesio-nales de enfermería del EAP San IsidroII del Área 11 de Madrid, sin cuya ayu-

da en la recogida de datos hubiera sidoimposible este trabajo, y a las Dras.Cristina Cámara, Audrey Smithson,Pilar Regato y Amalia Velázquez, porla revisión crítica del texto.

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