CAPTULO 58

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Introduccin

En el ao 1971 se public un artculo titulado Diabe-tes en el anciano, un problema de mltiples facetas. Enste se recababa la importancia de esta enfermedadcomo agente causal de incapacidad en el anciano. Sinembargo, tuvimos que esperar casi treinta aos para dis-poner de datos y estudios dirigidos en este sentido. Estaenfermedad es paradigmtica en geriatra, pues suponeun modelo de envejecimiento acelerado y conjuga la pr-dida de funcin, complejidad por pluripatologa y la apli-cacin de mltiples tratamientos.

La magnitud del problema

El binomio diabetes-discapacidad es un problemaacuciante y con perspectivas an ms graves. Para ana-lizar este bipolo debemos partir del anlisis de algunosaspectos:

La cantidad total de ancianos diabticos va aaumentar en un futuro cercano de una formaalarmante por dos aspectos:

a) La cifra total de ancianos crecer considera-blemente en el mundo occidental y en lospases en desarrollo; por ejemplo, en HongKong los mayores de 65 aos pasarn de los740.000 tasados en el ao 2001 a 2.100.000previstos para 2031. An ms preocupantees que el porcentaje que ms va a crecer esel de mayores de 85 aos, poblacin quems patologa y mayor prdida de funcinconjuga. Estas cifras reflejan la preocupacinque las instituciones sanitarias de ese pas, elms poblado del mundo y con una pirmidepoblacional an estable, tienen por el fen-meno de envejecimiento (1).

b) La prevalencia de diabetes mellitus (DM) cre-cer de forma notable, por ejemplo, en Esta-dos Unidos. En ese pas, segn el Third Natio-nal Heath and Nutrition Examination Survey(NHANES III), el 6,3% de la poblacin eradiabtica segn los criterios aplicados en elmomento en que se desarroll el trabajo. Deellos 1/3 no haba sido diagnosticado y ms del

40% eran mayores de 65 aos; es decir, la pre-valencia era 10 veces mayor que en menoresde 45 aos. Las proyecciones de diversosestudios estiman que la cifra de diabticos cre-cer de los 12 millones actuales a 39 millonesen el ao 2050; creen que 1 de cada 3 perso-nas nacidas en el ao 2000 en ese pas desa-rrollarn diabetes a lo largo de su vida. En otroestudio se prev un crecimiento de diabticosdel 225% de forma global, con un 460% en losmayores de 75 aos. En breve ms de la mitadde los diabticos del mundo occidental sernmayores de 65 aos (2).

La incapacidad es predictora de prdida decalidad de vida, mayor tasa de ingresos hospi-talarios y en residencias de ancianos, e incre-mento en la carga de cuidados; adems, es unexcelente ndice de prediccin de muerte a tresaos, incluso ms que los propios diagnsticos,como ya qued expuesto hace ms de cincoaos en el Cardiovascular Health Study. Laexpectativa de vida depende del grado funcio-nal, de tal modo que, a igualdad de edad, unapersona con mejor funcin tiene mayor supervi-vencia esperada. Por ello, es esencial que en laevaluacin de los pacientes con enfermedadespotencialmente incapacitantes o al menos gene-radoras de prdida de funcin se mida de formafidedigna esta variable. Los estudiosos de lamateria estn buscando marcadores fiables ysencillos que reflejen la funcin. De entre losmuchos marcadores biolgicos de prdida defuncin y fragilidad, un concepto emparentadocon el riesgo de dicha prdida, la velocidad dela marcha, es uno de los ms fiables, habin-dose demostrado como un excelente predictorde mortalidad de forma independiente de otrasvariables.

La prdida de capacidad se asocia a diabetes. Hayalteraciones en la capacidad de realizar tareas deautocuidado, motilidad y ejecutar tareas de la vidacotidiana. Hasta ahora las complicaciones clsicasde DM se relacionaban con la microangiopata, la

DIABETES MELLITUSMarta Castro RodrguezMara Eugenia Garca RamrezJorge Manzarbeitia Arambarri

cardiopata isqumica, el pie diabtico y la neuropataperifrica. La prevalencia de discapacidad es del 66% endiabticos ancianos, mientras que en los controles es del29%, con unas incidencias de 9,8% y 4,8%, respectiva-mente. Por ello, la prdida de funcin debe considerarseun objetivo ms a medir en las revisiones de los ancianosdiabticos. Una visin moderna de la enfermedad exigeque por la alta prevalencia de discapacidad en diabticosancianos, se evalen las funciones cognitiva, afectiva yfsica como parte de la valoracin general de dichospacientes (3).

Por razones prcticas hemos dividido la asistenciaes dos captulos: la atencin al paciente en la consul-ta externa y al paciente ingresado.

El anciano con diabetes en la consulta

La mayora de los diabticos que atendamos estar enmedio residencial o ambulatorio; es decir, requerirn unavisin preventiva de las complicaciones en funcin delpronstico funcional y vital de cada paciente concreto.

Objetivos de los cuidados

Antes de iniciar este captulo es imprescindible esta-blecer cules son las reas clnicas de importancia (4) ylos objetivos de nuestros cuidados en el anciano diabti-co. Varan de forma significativa respecto a los estableci-dos para adultos, incluso para adultos mayores, funda-mentalmente al no proponer stos un abordaje integralde la enfermedad diabtica. Esta carencia, manifiesta enla mayora de guas clnicas actuales, intentaremos sub-sanarla en este Tratado dirigido especficamente al geria-tra en formacin.

As, son siete los aspectos fundamentales a conside-rar en la diabetes del anciano:

La importancia de la evaluacin funcional y delriesgo cardiovascular.

La relacin existente entre resultados en trminosde funcin y control metablico.

El manejo de la diabetes en Atencin Primaria. La deteccin del deterioro cognitivo y la depre-

sin. El manejo de las principales complicaciones

especficas: pie diabtico, prdida de visin, hipo-glucemias y dolor.

El paciente institucionalizado. Aspectos ticos y morales del tratamiento.

Y los siguientes, los objetivos concretos del trata-miento del paciente diabtico:

a) Orientados al equipo mdico:

Promover el bienestar global y una normalexpectativa de vida.

Prevenir/retrasar el inicio de la enfermedadcardiovascular.

Manejar las complicaciones relacionadas conla diabetes de forma precoz y tan agresiva-mente como sea apropiado.

Minimizar las tasas de hipoglucemia y efectosadversos de los frmacos.

Proporcionar cuidados especializados en elmomento oportuno.

b) Orientados al paciente:

Adquirir educacin y destreza para el auto-control (ver tabla 1).

Mantener un nivel ptimo de funcin fsica ycognitiva.

Tener garantizada fcil accesibilidad a los servi-cios y apoyos para el manejo de su diabetes.

Con esta breve introduccin ya han sido documen-tados los objetivos del tratamiento de la diabetes en elanciano, pero se abre ahora un nuevo aspecto quecondiciona la puesta en prctica de estos objetivos: losaspectos morales y ticos (4), relevantes en temas rela-tivos al tratamiento, al cumplimiento de ste, al riesgode hipoglucemias, al coste-efectividad y al tipo de cui-dados proporcionados. As, el objetivo del tratamientopuede variar desde perseguir slo aliviar los sntomasdebidos a hiperglucemia en el anciano muy frgil, a evi-tar las complicaciones agudas, as como la prevencinprimaria y secundaria de complicaciones crnicas. Laeleccin entre estas dos alternativas debera conside-

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

Tabla 1. Educacin bsicapara el anciano diabtico

Cmo prevenir la hipoglucemia.

Perder peso comiendo mejor.

Seguimiento de la retinopata y otros problemasoculares.

Prevencin de los problemas en los pies.

T tienes diabetes tipo 2: significado eimplicaciones.

Prevencin de complicaciones tardas.

Manejo del envejecimiento y la diabetes.

Mejorar el seguimiento a largo plazo.

Monitorizacin de las glucemias.

Tratamiento de la DM y otros: el papel de lafamilia y el entorno.

Prevencin de problemas cardiacos.

Ejercicio fsico.

Enfermedades intercurrentes: un desafo para elcontrol de la DM.

Prevencin de DM en los familiares.

rar la expectativa de vida, el estatus socioeconmico,las destrezas fsicas y cognitivas, y el plazo de apari-cin y severidad de las complicaciones crnicas. Estaeleccin no podr ser muchas veces consensuada conel paciente, debido a su declinar cognitivo o a trastor-nos de la afectividad, pero tambin a barreras educa-cionales, culturales y emocionales. Por otra parte, elpaciente puede rechazar, explcita o implcitamente, elcumplimiento de un plan teraputico intensivo. Elrechazo del tratamiento debe alertar al geriatra sobrealgunos problemas subyacentes frecuentes:

Posible enfermedad depresiva. Cambios cognitivos. Pobre situacin socioeconmica.

Screening y diagnstico de DM en poblacinanciana

El screening de la diabetes en sujetos ancia-nos (4, 5) est justificado por una serie de hechos:

La prevalencia de DM aumenta cuando seincrementa la edad.

Una alta proporcin tiene enfermedad cardiovas-cular al momento del diagnstico clnico.

La deteccin precoz de maculopata y cataratasreducir las tasas de ceguera.

La prevencin y el tratamiento temprano de laenfermedad vascular perifrica reducir las tasasde amputacin.

El diagnstico temprano previene futuros costes yuso de recursos sanitarios.

La presentacin de la diabetes en el anciano es amenudo insidiosa y atpica; los cambios relacionadoscon la edad en la percepcin de la sed y en la funcinrenal pueden evitar la polidipsia; la presencia de ml-tiples patologas puede complicar el diagnstico, etc.La tabla 2 resume la presentacin clnica de la DM enel anciano, estando los sntomas ordenados segn sufrecuencia y los efectos fisiopatolgicos de la hiper-glucemia.

El screening (5) en sujetos sin otros factores de riesgoaparte de la edad avanzada puede no estar justificado entrminos de coste-efectividad, pero a menudo es practi-cado. De acuerdo a la Asociacin Americana de Diabe-tes (ADA), la edad lmite a partir de la cual el riesgo de DMse incrementa es los 45 aos, sin hacer ninguna distincina grupos de edad ms viejos. Recomiendan la realizacinde pruebas cada tres aos, siendo de eleccin el OGTT(oral glucose tolerance test) y FPG (fasting plasma gluco-se), por ser las pruebas con mayor sensibilidad, especifi-cidad y valor predictivo. Las guas europeas recomiendanel OGTT particularmente en el anciano, cuando la FPG esnormal pero la sospecha es alta. La HbA1c no se reco-mienda para el diagnstico, pero una HbA1c eleva-

da (> 7,5%) puede ser til cuando la FPG es normal y laOGTT no puede llevarse a cabo (6).

Los criterios diagnsticos representados en la tabla 3son una combinacin de los criterios Organizacin Mun-dial de la Salud (WHO) y los propuestos por la ADA, y sonlos recomendados segn las ltimas guas clnicas euro-peas:

Las estrategias de prevencin (7) que debemos llevara cabo en el adulto mayor, podemos resumirlas en lossiguientes puntos:

Las recomendaciones dietticas para prevenirDM tipo 2 en el anciano deben ser las mismasque para los sujetos de edad media, pero enfa-tizando la importancia de una ingesta alta decidos grasos poliinsaturados, incremento de lacantidad de fibra, equilibrar los ingresos y losgastos energticos, y el consumo de alcohol deforma regular pero moderada.

Antes de establecer un plan de adelgazamiento,asegurar una evaluacin nutricional por un espe-cialista (8, 9).

En ancianos con alteracin de la tolerancia a laglucosa, el ejercicio regular puede reducir el ries-go de desarrollar DM tipo 2 independientementedel ndice de masa corporal.

En ancianos de alto riesgo (uno o ms factores deriesgo cardiovascular), el tratamiento con ramipril, unIECA, puede disminuir el riesgo de DM.

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Situaciones clnicas ms relevantes. Diabetes mellitus

Tabla 2. Presentacin clnica de laDM en el anciano

Asintomtico.

Sntomas inespecficos: astenia, prdida depeso, cambios de humor.

Sintomtico:

Sntomas osmticos: sed, poliuria, nicturia,insomnio, cadas, debilidad, incontinencia.

Infecciones recurrentes.

Cambios cognitivos y deterioro, depresin.

Alteraciones visuales: visin pobre, prdida demovilidad, cadas, empeoramiento de lahabilidad para conducir.

Sndromes dolorosos: neuropata,vasculopata, artritis.

Descompensacin metablica: comahiperosmolar, cetoacidosis diabtica.

Enfermedades acompaantes y complicaciones:comnmente de origen vascular.

Angina, IAM.

AIT, ictus.

Claudicacin, enfermedad vascular perifrica,gangrena.

En ancianos hipertensos de alto riesgo (EKG conevidencia de HVI), el tratamiento con losartn, unARA II, puede disminuir el riesgo de DM.

Intervenir sobre el estilo de vida es preferible a tra-tar con metformina para reducir el riesgo de DMtipo 2 en los ancianos no obesos que presentenglucosa elevada en ayunas.

En ancianos con IGT, es posible una reduccin delriesgo de desarrollar DM tipo 2 tratando con acar-bosa, un inhibidor de la alfa-glucosidasa.

Marco de trabajo

La DM es una enfermedad progresiva, multisistmica,crnica y a menudo enormemente compleja (10) que,como consecuencia, slo puede ser tratada de formaadecuada por un equipo de profesionales especializadosen cada uno de los niveles de cuidados que el pacientediabtico va a precisar.

Atencin Primaria

Es necesario un equipo integrado por el mdicode Atencin Primaria, enfermera de rea (preferi-blemente enfermera especializada en diabetes), y,fcilmente accesibles nutricionista y podlogo,donde cada uno tenga bien definidas sus respon-sabilidades.

Un protocolo bien estructurado a la hora de derivaral paciente a atencin especializada, siguiendo loscriterios establecidos en la tabla 4.

Atencin especializada

Un geriatra, formado en DM, ser el encargado deproporcionar los servicios adecuados a las nece-sidades de los pacientes ancianos.

Habr que proporcionar, adems, un acceso rpi-do y protocolizado a los servicios de oftalmologa,

ciruga vascular, nefrologa, cardiologa, neurologay trabajadores sociales.

Debe haber, adems, una estructura que garanticela conexin con el equipo de Atencin Primaria y elnivel terciario o centros de referencia.

Centros de referencia

Habitualmente son centros de excelencia clnicaadjuntos a una universidad, que proporcionan elespectro completo de todos los cuidados especia-lizados. En pases como Espaa son escasos.

Desarrollan investigacin bsica y clnica aplicada.

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

Tabla 3. Interpretacin de los niveles de glucosa en ayunasy a las 2 horas post 75 g de glucosa

Clasificacin Ayunas OGTT

Normal < 110 mg/dl < 140 mg/dl

IFG 110-126 mg/dl < 140 mg/dl

IGT < 126 mg/dl 140-200 mg/dl

Diabetes < 126 mg/dl 200 mg/dl

Diabetes 126 mg/dl OGGT no necesario

IFG: impaired fasting glucose.IGT: Alteracin de la tolerancia a la glucosa.OGTT: Test de tolerancia oral a la glucosa.

Tabla 4. Criterios para derivaral especialista

Al momento del diagnstico.

Valoracin por nutricionista.

Realizar screening de retinopata.

Pacientes con complicaciones vascularesseveras: maculopata o retinopata pre-proliferativa (oftalmlogo), lceras vasculares oenfermedad vascular perifrica (cirujanovascular).

Pacientes con aumento de la dependencia einmovilidad (geriatra).

Pacientes con fallo del ventrculo izquierdo oangina inestable (cardilogo).

Pacientes con mal control metablico enquienes los objetivos de HbA1c, TA o lpidos nose han alcanzado (diabetlogo, ya seaendocrino o geriatra).

Pacientes que presenten creatinina srica140-250 mol/l (diabetlogo) o > 250 mol/l(nefrlogo).

Proporcionan formacin y cursos educacionalespara los profesionales de la salud.

Participan en la elaboracin de las guas interna-cionales.

Deterioro funcional, cognitivo, depresine incapacidad en la DM

Hay evidencia cientfica cada vez mayor de que la DMse asocia con deterioro funcional e incapacidad (10), loque se traduce muchas veces en un problema social. Elamplio espectro de complicaciones vasculares, la des-compensacin metablica aguda, los efectos adversosde la medicacin y los efectos de la diabetes sobre elestado nutricional y el comportamiento pueden dar lugara diferentes niveles de deterioro y/o incapacidad. Estoscambios pueden suponer, adems, un efecto rebotesobre la vulnerabilidad a otras co-morbilidades, sobre laindependencia y sobre la calidad de vida. La edad avan-zada, por s sola, incluso en la ausencia de otrosdiagnsticos, se asocia con discapacidad, sugiriendoque la prevencin o mejora de la enfermedad slo sonparcialmente efectivas (Canadian Study of Health andAging, 1999). Este mismo estudio mostr que la DM eraun factor de riesgo independiente para la institucionaliza-cin, probablemente por los efectos antes mencionadossobre el estado funcional.

La evaluacin funcional, por tanto, del anciano con dia-betes utilizando mtodos adecuados, es un paso esencialen el proceso de evaluacin inicial; sin mtodos adecua-dos de valoracin el deterioro funcional puede no ser evi-dente. Recordar que si bien est claramente establecida lafuerte asociacin entre DM y deterioro funcional, aproxi-madamente la mitad de estos deterioros no pueden serdirectamente atribuidos a las tpicas complicaciones de laDM, lo cual enfatiza an ms la importancia de la valora-cin integral del paciente.

La evaluacin del estado funcional debe ser una apro-ximacin multidisciplinar e incluir al menos los tres domi-nios de la funcin: fsico, mental y social que debern sercompletados con la medida de la independencia para lasABVD y AIVD. Los beneficios de esta evaluacin en elcontexto de la diabetes quedan resumidos en lossiguientes puntos:

Aportan una medida de la capacidad delpaciente para cumplir los objetivos del trata-miento y para seguir las recomendacionesdietticas.

Evalan la capacidad para el autocuidado y elmanejo de la propia enfermedad.

Valoran el impacto de las complicaciones vascula-res de la diabetes (enfermedad vascular perifricao neuropata).

Estiman la probabilidad de beneficiarse de inter-venciones educacionales.

Evalan la necesidad de soporte o apoyo.

Identifican aspectos de la calidad de vida relacio-nados con la enfermedad o su tratamiento.

La valoracin geritrica integral (VGI) (de la cual laevaluacin funcional es un componente primario) esobjetiva (11), medible, fcil de llevar a cabo y nicaherramienta que permite discriminar entre sujetospor sus individualidades. Ser, por tanto, un elemen-to crucial no slo en la valoracin inicial del ancianodiabtico, sino tambin a la hora de elaborar el plande cuidados y de rehabilitacin, y de monitorizar laprogresin de la enfermedad. Se ha demostrado,adems, que reduce la mortalidad, incrementa laprobabilidad de no institucionalizacin, reduce losingresos hospitalarios y mejora el estado cognitivo yfuncional. Pero no en todos los sujetos se precisaesta intervencin. Los criterios para ancianos condiabetes que deben someterse a esta evaluacin seresumen en la tabla 5.

Con esto no queremos afirmar que todos los centrosde tratamiento de la DM deban adoptar la VGI como unarutina, pero s sugerimos que la evaluacin funcional seauna medida rutinaria en todos los ancianos con DM tipo2 al momento del diagnstico, y a partir de entonces deforma peridica (se recomienda de forma anual por enci-ma de los 70 aos).

Los mtodos establecidos para dicha evaluacin semuestran en la tabla 6.

La evaluacin del deterioro cognitivo tambin hademostrado beneficios en ancianos con DM tipo 2, espe-cialmente cuando se realiza de forma precoz:

Predispone al clnico a considerar la presenciade enfermedad cerebrovascular y a revisarotros factores de riesgo vascular.

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Situaciones clnicas ms relevantes. Diabetes mellitus

Tabla 5. Criterios para realizarvaloracin geritrica integralen ancianos con DM tipo 2

Presencia de un sndrome geritrico: sndromeconfusional, depresin, cadas, incontinencia,inmovilidad, lceras por presin o deteriorofuncional.

Aqullos con comorbilidad aparte de lagenerada por la diabetes.

Aqullos sometidos a polifarmacia.

Aqullos con discapacidad debida aenfermedad vascular de MMII o neuropata queprecisen un programa de rehabilitacin.

Ausencia de enfermedad terminal o sndromedemencial avanzado.

Puede ser un indicador temprano de enfermedadde Alzheimer y proporcionar acceso precoz a lamedicacin especfica.

Permite a los pacientes y a sus familiares benefi-ciarse de forma precoz de los planes sociales yeconmicos, as como informarse sobre gruposde consejo y apoyo.

Crea oportunidades para considerar intervencio-nes sobre el deterioro cognitivo relacionado con laDM: optimizar el control de glucosa, controlar laTA y los lpidos.

El deterioro de la funcin cognitiva puede suponeruna peor adherencia al tratamiento, empeoramientode los controles glucmicos debido a la toma errticade la dieta y la medicacin, e incremento del riesgo dehipoglucemia si el paciente olvida que tom la medi-cacin y repite las dosis.

La diabetes tambin se ha asociado de forma signifi-cativa con la depresin, independientemente de la edad,el sexo o la presencia de enfermedad crnica en algunosestudios, mientras que en otros la presencia de DM pare-ce doblar el riesgo de desarrollar depresin. El fracasopara reconocer y diagnosticar la depresin puede serserio, ya que se trata de una enfermedad crnica, inca-

pacitante y con un significativo impacto sobre la calidadde vida. Se asocia con empeoramiento en el controldiabtico y disminucin del cumplimiento teraputico.Finalmente, estudios como el Baltimore EpidemiologicProject muestran que la depresin mayor tiene una OR(odds ratio) ajustada de 2,23 para predecir el inicio deDM tipo 2.

Riesgo cardiovascular y diabetes

Un objetivo importante de evaluar el riesgo cardiovascu-lar (10) en poblacin general es identificar la enfermedadcardiovascular subclnica, la cual puede ser la principalcausa de deterioro funcional no detectado o de fragilidaden personas ancianas. Las tablas de prediccin del riesgocoronario suelen identificar como riesgo alto de padecerun evento vascular a 10 aos a valores entre el 15-30%,pero para el propsito de la geriatra debemos matizarlocomo se muestra en la tabla 7.

Los mtodos de evaluacin del riesgo cardiovascularhabitualmente empleados tienen una serie de limitacio-nes en sujetos ancianos:

Suelen ser extrapolados de estudios con pobla-ciones ms jvenes.

No evalan el deterioro funcional concomitanteque permitira discriminar entre pacientes.

El riesgo calculado a 10 aos puede ser inapro-piadamente largo para algunos ancianos.

La mayora calcula el riesgo enfocado a la preven-cin primaria, cuando aproximadamente el 50% delos ancianos diabticos presentan lesin de rga-no diana al momento del diagnstico, siendo enesos casos la prevencin secundaria nuestro obje-tivo.

Con frecuencia, los datos utilizados son obtenidosdel estudio de Framingham. Las caractersticas deesa poblacin no son extrapolables a otras reasgeogrficas, pudiendo en ocasiones sobreestimarel riesgo, como es el caso de la Europa medi-terrnea, o infraestimarlo, el caso de Europa delNorte.

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

Tabla 6. VGI aconsejada en ancianoscon diabetes

tem Mtodo

Funcin fsica

ABVD. Barthel o ndice de Katz.

AIVD. Lawton.

Marcha. Get up and go testFuncin de MMII.

Funcin cognitiva

Con quejas de memoria. MMSE y test del reloj.

Sin quejas de memoria. SPMSQ.

Funcin afectiva GDS (15 tems).

ndice de comorbilidad ndice de Charlson.

Estado nutricional

Anciano no frgil. Public AwarenessChecklist.

Anciano frgil Mini-Nutritional/ Institucionalizado. Assesment.

Situacin social 3 questions test./ Apoyos.

Tabla 7. Definicin de alto y bajoriesgo cardiovascular a 10aos

Alto riesgo

Enfermedad cardiovascular manifiesta (sntomasde enfermedad coronaria, ictus o enfermedadvascular perifrica) o riesgo de evento coronario> 15%.

Bajo riesgo

No enfermedad cardiovascular manifiesta yriesgo de evento coronario 15%.

GDS: Geriatric Depresion Scale.MMSE: Mini Mental State Examination Score.SPMSQ: Short Portable Mental Status Questionnaire.VGI: Valoracin geritrica integral.

Tabaco y diabetes

Datos obtenidos en estudios observacionales hanmostrado que fumar est asociado con incremento delriesgo de muerte por causa cardiovascular en pacientesdiabticos, y que el abandono del hbito de fumar seasocia con reduccin del riesgo (5). Fumar es, adems,un factor de riesgo independiente para padecer DM tipo2, predispone a las complicaciones diabticas microvas-culares, tales como el pie diabtico, y se asocia a peorcontrol glucmico. Como factor de riesgo especfico nose ha estudiado de forma extensa en sujetos ancianosdiabticos.

Terapia con aspirina y diabetes tipo 2

El Physicians Health Study, 1989 (4) mostr que unadosis diaria de aspirina de 325 mg redujo el riesgo deIAM en diabticos (con edades comprendidas entre los40-80 aos). En el HOT trial, 1998 (4), el cual examin losefectos del tratamiento hipotensor intensivo en sujetos deentre 50 y 80 aos con HTA, el tratamiento adicional conaspirina a dosis de 75 mg/da supuso un 15% de reduc-cin de eventos cardiovasculares mayores y 36% deIAM, pero el ictus no se vio modificado. El mismo benefi-cio se observ en pacientes diabticos y no diabticos.

Una revisin sistemtica de los estudios de prevencinsecundaria, el Antiplatelet Trialists Collaboration, 1998 (4)mostr que la terapia con aspirina reduce un tercio lamuerte vascular, independientemente de la edad o de serdiabtico o no. El nmero de casos necesarios a tratar endos aos tambin fue menor y dosis entre 75-325 mg/dafueron efectivas de forma similar. Con todo esto podemosconcluir que a todos los ancianos con DM tipo 2, inde-pendientemente de su riesgo cardiovascular basal, se lesdebe recomendar tratamiento con aspirina a dosis de 75-325 mg/dl, tanto para prevencin primaria como secunda-ria (11, 12).

Estrategias de tratamiento

Control de la glucemia

Dado que el manejo de la descompensacin aguda dela DM se detallar en la segunda parte de este captulo,aqu nos limitaremos a dar una serie de recomendaciones(4) sobre el adecuado control glucmico y cmo conse-guirlo desde la consulta:

A todos los pacientes se les debe ofrecer con-sejo sobre cmo modificar su estilo de vida,incluyendo dieta, ejercicio y prdida de peso enaquellos con sobrepeso u obesos.

Los objetivos de niveles de glucemia deben serconsensuados con el paciente (o sus cuidadores)y definidos de acuerdo a la propia percepcin delpaciente de bienestar y a otros factores.

La HbA1c debe medirse cada seis meses, depen-diendo de si se alcanzan los objetivos propuestosde control metablico, el control de los sntomas,y si ha habido o no ingresos hospitalarios.

Para pacientes ancianos diabticos sin comorbili-dad asociada, el nivel a conseguir de HbA1c es de6,5-7,5%.

Para pacientes frgiles (dependientes, con enfer-medad multisistmica, institucionalizados y aque-llos con demencia), donde el riesgo de hipogluce-mia es alto, el control de los sntomas y evitar unadescompensacin metablica debe ser lo primor-dial, y el objetivo de HbA1c ser 7,5-8,5%.

En ancianos con DM tipo 2, sin comorbilidad, unaglucemia en ayunas menor de 126 mg/dl ser con-siderado como indicador de buen control.

En ancianos frgiles, incluyendo institucionaliza-dos, una glucemia basal de 126-162 mg/dl supo-ne minimizar el riesgo de hipoglucemias y de des-compensacin metablica.

En pacientes con IMC < 25 kg/m2 en quienes nose han conseguido los objetivos de HbA1c pese ala dieta y las modificaciones del estilo de vida, laprimera lnea de tratamiento la deben constituir losinsuln secretagogos (normalmente una sulfonilu-rea) o la metformina.

La metformina debe ser la primera eleccin enquienes presentan un IMC 25 kg/m2.

Si no se consigue el control adecuado y el IMC25 kg/m2, asociar insuln secretagogo y metformi-na.

La edad no es contraindicacin para la metformi-na, pero s lo son el deterioro de la funcin renal(creatinina srica > 130 m/litro), enfermedad seve-ra coronaria, cerebrovascular o vascular perifrica.

Una nica dosis diaria de sulfonilurea puede con-tribuir a mejorar la adherencia al tratamiento.

La glibenclamida no debe prescribirse como pri-mera opcin en los mayores de 70 aos por elmarcado riesgo de hipoglucemia.

Las tiazolindionas pueden usarse en combinacincon insuln secretagogos o metformina cuando losdos anteriores no se toleran combinados o cuan-do no se alcanza el adecuado control glucmico.

Los inhibidores de la alfa-glucosidas se puedenutilizar para disminuir las glucemias postprandialescuando otras terapias no se toleran.

Cuando el tratamiento es con antidiabticos ora-les, podemos optar por la insulina como monote-rapia o en combinacin con sulfonilureas o met-formina.

Cuando el riesgo de hipoglucemia se consideramoderado (insuficiencia renal, ingreso reciente) oalto (historia previa, paciente frgil con comormibi-lidad asociada, institucionalizados) y hay que utili-zar una sulfonilurea, optar por una con bajo poten-

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Situaciones clnicas ms relevantes. Diabetes mellitus

cial hipoglucemiante, por ejemplo, glicazida, tolbutamida. Desde que instauramos un tratamiento antidiab-

tico (ya sea con insulina o con ADO), hay queensear al paciente a reconocer los sntomas dehipoglucemia y cmo tratarlos.

Un adecuado control glucmico ayuda a mante-ner el desarrollo cognitivo y a mejorar el aprendi-zaje y la memoria.

Tambin el adecuado control glucmico minimizalos sntomas de los trastornos del humor enpacientes con depresin.

Y, por ltimo, ayuda a mantener el estado funcio-nal y disminuye el riesgo de cadas.

Control de la tensin arterial

Al igual que en el apartado anterior, nos limitaremos adar una serie de pautas de actuacin para el control ade-cuado del anciano diabtico e hipertenso (4):

Los lmites para empezar a tratar la HTA en elanciano diabtico son 140/85 mmHg, medidosal menos en tres ocasiones distintas en un pe-rodo de tres meses en los cuales se debenhaber hecho las modificaciones necesarias delestilo de vida (ejercicio, abandono del tabaco,dieta si procede).

En ancianos frgiles, donde evitar la insuficienciacardaca o el ictus tiene mayor relevancia que laenfermedad microvascular, el objetivo de TA es 15%), peroque no tengan historia de enfermedad cardiovas-cular.

Prevencin secundaria: se debe administrar trata-miento con estatinas a todos los pacientes condislipemia y enfermedad cardiovascular. Hay queconsiderar, adems, la terapia con estatinas enancianos diabticos como parte de la prevencinsecundaria del ictus.

El tratamiento con fibratos suele ser tambin bientolerado y seguro.

En aquellos pacientes que tras seis meses de tra-tamiento con estatinas persiste la dislipemia y losTG estn elevados, considerar los fibratos como laterapia de eleccin.

Tambin sern de eleccin en pacientes conenfermedad cardiovascular e hipertrigliceridemiaaislada.

Complicaciones especficas de la diabetesen el anciano

A continuacin hablaremos de forma muy breve sobrealgunas complicaciones especficas de la diabetes en elanciano (10).

Pie diabtico

Todos los pacientes ancianos diabticos debenrecibir instrucciones sobre la autoinspeccin y elcuidado de sus pies.

Todos deben someterse al menos anualmente auna evaluacin por un profesional especializadopara detectar factores de riesgo de ulceracin.

Aquellos en los que se detecten dichos factoresde riesgo deben incluirse en programas especia-les de proteccin llevados a cabo por equiposmultidisciplinares.

Retinopata y agudeza visual

Todos los ancianos con diabetes tipo 2 debensometerse a una revisin ocular en el momentodel diagnstico y posteriormente de forma anual.

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

Para mantener la visin y estabilizar la retinopata,una condicin importante es el ptimo control dela TA ( 140/80) y de la glucemia (HbA1c 6,5-7,5%).

Cadas

Como parte de la evaluacin funcional del ancianodiabtico, debe haber, en el momento deldiagnstico y anualmente, un apartado concretopara evaluar el riesgo de cadas.

Disfuncin erctil

Cada anciano con DM tipo 2 y enfermedad car-diovascular debe ser interrogado acerca de susalud sexual.

Los diabticos ancianos con disfuncin erctilprecisan una evaluacin integral de todos los fac-tores de riesgo subyacentes.

Dolor

La diabetes mellitus se asocia frecuentemente condolor y concretamente en los ancianos hay una granvariedad de causas para este dolor (tabla 8). El dolorpuede causar depresin, deterioro funcional, insomnio yprdida de calidad de vida. El dolor puede estar presen-te como una sensacin constante de no demasiadaintensidad o como sensacin punzante, quemante, o dehormigueo. El examen de la neuropata sensitiva diab-tica debe incluir evaluacin de la disminucin de losreflejos osteotendinosos, disminucin de la sensibilidaddistal y ocasionalmente hipotensin ortosttica. El elec-tromiograma (EMG) de miembros inferiores ser tambinobligado en todos aquellos sujetos con dolor.

La diabetes en el anciano hospitalizado

El manejo de la diabetes en el hospital es generalmen-te considerado secundario en importancia tras el delmotivo que provoc el ingreso.

Se puede tratar de:

Diabetes previamente diagnosticada. Diabetes no conocida: objetivndose durante el

ingreso cifras de glucemia en ayunas mayores de126 mg/dl o determinaciones aisladas mayores de200 mg/dl y que tras el alta se mantendrn, con-firmndose el diagnstico de diabetes.

Hiperglucemias con las cifras anteriormente des-critas y que se normalizarn tras el alta hospitala-ria.

La prevalencia de diabetes en adultos hospitaliza-dos est estimada en 12-25%. El empleo de la hemo-globina glicosilada es una herramienta til para identi-ficar la diabetes en los pacientes hospitalizados y queno tenan el diagnstico previo de diabetes.

La hiperglucemia en el hospital puede ser el resultadodel estrs, descompensacin de diabticos tipo 1, tipo 2u otras formas de diabetes, o por iatrogenia en relacincon frmacos. La distincin entre diabetes descompen-sada y la hiperglucemia por estrs con frecuencia no sehace (13).

Es importante tambin valorar la glucemia durante lahospitalizacin porque mltiples estudios observaciona-les han sugerido la asociacin entre hiperglucemia y unincremento en la mortalidad en: pacientes sometidos aciruga general (cuando presentaban cifras de glucemia >220 mg/dl), que han sufrido un infarto agudo de miocar-dio (si la glucemia era > 110 mg/dl), que se han someti-do a ciruga cardiaca (si glucemia > 150 mg/dl), que hanprecisado ingresar en la unidad de cuidados intensivos (siglucemia > 120 mg/dl) o que han presentado un acci-dente cerebrovascular (si la glucemia era > 120 mg/dl).

Tratamiento (14)

Antidiabticos orales

Su empleo para control de la hiperglucemia durante lahospitalizacin no es frecuente.

Las sulfonilureas no permiten un ajuste rpido enaquellos pacientes hospitalizados cuyas glucemias sonmuy variables; adems, su amplia semivida induce confrecuencia hipoglucemias.

El empleo de metformina est limitado en todas aque-llas situaciones que favorezcan acidosis lctica: enferme-dad cardiolgica (fundamentalmente insuficiencia cardia-ca), situaciones de hipoperfusin, insuficiencia renal,edad avanzada y enfermedad pulmonar crnica; portodo esto su empleo en pacientes hospitalizados sesuele evitar.

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Situaciones clnicas ms relevantes. Diabetes mellitus

Tabla 8. Causas de dolorrelacionadas con la DM enancianos

Infeccin. Ictus. Dolor neuroptico. Enfermedad vascular perifrica. Depresin. Demencia. lceras por presin. lceras en pies. Artropata. Estreimiento. Cardiopata isqumica. Miopata (efecto secundario de frmacos).

La utilizacin de glitazonas durante la hospitalizacintampoco est indicada por el prolongado tiempo hastaque comienza su efecto.

Insulina

La insulina en pacientes ingresados con diabetes tipo2 es el tratamiento ms comn de la hiperglucemia.

Se pueden dividir las indicaciones del tratamiento coninsulina segn la intencin de su mantenimiento: tempo-ral (por ejemplo en hospitalizados) o definitiva.

Insulinizacin temporal:

Al diagnstico de diabetes mellitus:

Glucemia basal mayor de 250 mg/dl. Clnica cardinal. Deshidratacin. Cetonuria.

Otras complicaciones intercurrentes:

Enfermedad grave. Ciruga mayor. Tratamiento con esteroides, etc.

Insulinizacin definitiva:

Contraindicacin de antidiabticos orales:

Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica.

Tendencia a la cetosis. Fracaso primario o secundario a antidiabticos

orales. Intolerancia a los frmacos orales.

El empleo de insulina en perfusin intravenosa espreferible en adultos con cetoacidosis, estado hipe-rosmolar no cetsico, preoperatorios generales,intraoperatorios y cuidados en el postoperatorioinmediato.

La transicin de la insulina intravenosa a la administra-cin subcutnea debe realizarse administrando insulinasubcutnea de rpida accin, as como insulina de inter-media o larga accin una-dos horas antes de suspenderla infusin intravenosa de insulina, ajustando posterior-mente segn las necesidades, debido a que la vidamedia de la insulina intravenosa es de menos de 10minutos; por ello, los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo2 de larga evolucin, con una secrecin de insulina end-gena insuficiente, tienden a hacer hiperglucemia si no setoman estas medidas.

En el empleo de insulina subcutnea es importantetener en cuenta: el empleo previo de antidiabticos ora-les y/o insulina, hbitos dietticos, peso, tiempo de evo-lucin de la diabetes, control domiciliario de glucemias,

frecuencia y severidad de hipoglucemias y presencia yseveridad de complicaciones diabticas.

La dosis de insulina necesaria se puede dividir en:

Dosis fija: que depende del tipo de insulina,generalmente se administran en una o dos dosisdiarias.

Pauta mvil: es una dosis de insulina calculada deacuerdo con las cifras de glucemia.

Dosis fija de insulina

Se calcula en relacin con el peso y la existencia o node resistencia a la insulina.

Para pacientes con diabetes tipo 2, la dosis diaria totalpuede oscilar entre 0,3 a 0,6 unidades/kg/da. En aque-llos que presentan resistencia a la insulina las necesida-des pueden llegar a 1 unidad/kg/da.

La administracin de la insulina se puede realizar:

Una dosis diaria: de insulina de larga accin,generalmente empleada en pacientes ingresa-dos y en combinacin con antidiabticos orales.

Dos dosis diarias: dos tercios de la dosis diariaantes del desayuno (si es mezcla: 67% de la dosisde NPH y el resto de insulina regular), el resto enla cena (si es mezcla: 50% de NPH y el otro 50%de regular).

Tres dosis: til en aquellos que tienen hipergluce-mia en ayunas: dos tercios de la dosis antes deldesayuno (67% como NPH y el resto como regu-lar), una sexta parte en la comida (como insulinaregular) y la otra sexta parte antes de ir a dormir(como insulina NPH).

Cuatro dosis:

Dos opciones:

25% del total de la dosis, como insulinaregular administrada antes del desayuno,comida y cena, el 25% restante como NPHantes de ir a dormir.

1/6 parte del total como insulina ultra corta,antes del desayuno, comida y cena, y el 50%restante antes de ir a dormir, como insulinade larga duracin.

Pauta mvil de insulina

La insulina empleada es la de corta duracin (lispro oregular), la dosis depende de los niveles de glucemia(tabla 9).

En pacientes que mantienen dieta oral, los controlesglcemicos bsicos se realizarn en el desayuno y en lacena como mnimo. En los pacientes que estn en dietaabsoluta, los controles glucmicos se realizarn cada cua-tro-seis horas para ajustar mejor las necesidades de insu-lina. En aquellos pacientes que tienen perfusin de insulinaintravenosa se realizarn glucemias cada hora hasta que

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

los niveles se mantengan estables, y a partir de esemomento se realizarn cada dos horas.

En pacientes crticos los objetivos de glucemia sernde 110-180 mg/dl generalmente precisarn insulina intra-venosa.

En pacientes no crticos se deberan conseguir gluce-mias preprandiales de 90-130 mg/dl y postprandiales 5,5 Parar la infusin de K

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

Tromboembolismo

La diabetes en s misma est asociada con anormali-dades protrombticas: alteraciones endoteliales, aumen-to del inhibidor del plasmingeno, descenso de protenaC, hiperactividad plaquetaria. En las crisis hiperglucmi-cas, la combinacin de deshidratacin severa, aumentode la viscosidad sangunea, bajo gasto cardiaco y esti-mulacin de mediadores protrombticos, conducen a unestado de hipercoagulabilidad que favorece el trombo-embolismo.

Acidosis metablica hiperclormica

Est slo presente en un 10% de los casos con ceto-acidosis al inicio del cuadro, pero la hipercloremia sedesarrolla en la mayora de los pacientes entre cuatro yocho horas despus del inicio del tratamiento. Sucedeporque las prdidas de cloro son menores que las desodio en la cetoacidosis, con la excrecin de cetoanionescomo sales de sodio, y, adems, se incrementa la reab-sorcin de cloro en el tbulo proximal. Adems, con lossueros se repone sodio y cloro. Generalmente no tieneconsecuencias clnicas y se corrige en las 24-48 horaspor excrecin renal.

Edema cerebral

El edema cerebral asintomtico es muy comn. Puedeestar relacionado con la isquemia cerebral. Ha sido aso-ciado con menores presiones parciales de CO2 (provocavasoconstriccin cerebral), mayores concentraciones deBUN, descenso lento de sodio en suero (ambas reflejandeshidratacin, lo que disminuye la perfusin cerebral) ytratamiento con bicarbonato (que provoca hipoxia cere-bral): todos ellos favorecen la isquemia cerebral, empeo-rando el edema vasognico horas despus de iniciar laterapia y la reperfusin.

Si el diagnstico se confirma, se debe iniciar la adminis-tracin de sueros hipertnicos como el manitol.

Dilatacin gstrica aguda

Es una complicacin fatal inducida por la hipertonici-dad srica. Supone un riesgo sobreaadido de sangra-do. En estos casos est indicada la descompresin conSNG.

Sndrome de distrs respiratorio del adulto

Se produce por aumento de la presin en la aurculaderecha y el descenso de la presin onctica; los sue-ros hipotnicos, adems, pueden provocar la rupturade capilares y el edema pulmonar. El desarrollo de unmayor gradiente alveolo-arterial (A-a), disnea, hipoxe-mia o infiltrados pulmonares hacen sospechar estediagnstico.

Para evitarlo, algunos autores proponen la utilizacinde coloides en lugar de cristaloides para tratar la hipo-tensin inicial en estos pacientes.

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Lectura recomendadaStandards of medical care in diabetes. American DiabetesAssociation. Diabetes Care 2005; 28 (suppl. 1).Lillian F, Lien M, Angelyn Bethel, Mark N. Feinglos. In- hos-pital management of type 2 diabetes mellitus. Med Clin NAm 2004; 88: 1085-105.Salomon Baraner and Philip E. Cryer. Hypoglycemia in type2 diabetes. Med Clin N Am 2004; 88: 1107-16.Jason L, Gaglia, Jennifer Wyckoff, Martin J. Abrahamson.Acute hyperglycemic crisis in the elderly. Med Clin N Am2004; 88: 1063-84.Pavn de Paz I, Silveira Rodrguez B, Elviro Pea R. Insulinaen el anciano. En: Rodrguez L, Monereo S, editores. El ancia-no con diabetes. Madrid: SEMEG y SEEN; 2002.