INFECCIONES GANGRENOSAS DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Infecciones Gangrenosas del Tejido Celular Subcutáneo y/o Fascias:

•celulitis anaerobia por clostridios.•Celulitis anaerobia no producida por clostridios. •Fascitis necrotizante o gangrena estreptocócica.•Celulitis necrotizante sinérgica.•Gangrena sinérgica bacteriana progresiva.

Infecciones Gangrenosas Musculares

• Piomiositis• Gangrena gaseosa o mionecrosis por clostridios.•Mionecrosis no producida por clostridios.

Celulitis anaerobia por clostridios.

• infección necrotizante

Tejidos desvitalizados.

• No afec. Fascia, músculo

• age resp. clostridios, Clostridium perfringens

• penetran heridas traumáticas sucias, o por contaminación quirúrgica.

cuerpos extraños, detritus y tejidos neC. en la profundidad

ambiente anaeróbico

herida, Supuración escasaproducción de gas veces maloliente oscuro

tinción pus bacilos G(+)

• tto drenajepenicilina altas dosis.

• Llamada

Celulitis anaerobia no producida por clostridios.

crepitanteno crostidiana

diabéticos,

• producidas por bacterias anaerobias no esporuladas, como Bacteroides spp. Y cocos Gram. positivos anaerobio.

• inf. mixta enterobacterias,Estreptococcus spp. Staphylococcu sspp.

• Clínicamente se parece a las celulitis por clostridios

• Tto . metronidazol

crepitanteno crostidiana

Fascitis necrotizante

inicialmente a “gangrena estreptocócica”

Tipo I. Tipo II.

• inf. mixta

anaerobia aerobios

Clostridium sppBacteroides spp Peptoestreptococcus spp

(Streptococcos no (A) enterobacterias. P. aeruginosa

“gangrena estreptocócica”

S. pygenes S aureusComb. espontáneas espontáneas

espontáneas

• proceso agudo

•área afectada

Dolorosainflamada.

caliente

eritematosa, escara negra parecida a una quemadura

destrucción de nervios superficiales

gas olor fétido

no

Dif. • inf. mixta

Es una infección mixta, en la que almenos una especie anaerobia (lo mas frecuente es que sea Bacteroides spp o peptoestreptococcus spp y en ocaciones clostridium spp.)

El área afectada inicialmente esta eritematosa, caliente, dolorosa e inflamada. Mas tarde la piel se oscurece (coloración Gris azulada),

perdidoresistencianecrótica,

• dx. quirúrgico

fascia No afectación muscular

La tinción de Gram. del exudado Cocos G(+)en caso de gangrena estreptocócica.

El diagnostico diferencial debe hacerse con la celulitis,

tto quirúrgicoantimicrobiano.

Betalactámico, aminoglicócido

aso. metronisadolclindamicina

gangrena de Fournier ogangrena idiopática del escroto, oflemón perineal.

afecta a genitales masculinos

flora mixta (aerobia y anaerobia).

síndrome del shock tóxico estreptocócico,

S pygenes M1 y M3, y produce tóxina pirógena A y B

Celulitis necrotizante sinergística

• gangrena cutánea anaerobia por Gram. negativos, miositis cutánea necrotizante y mionecrosis anaerobia sinergística no clostridial.

•afectación de la piel y del músculo, así como del tejido subcutáneo y fascia.

• factores predisponentes diabetes, obesidad, edad avanzada yenfermedades cardiorenales

•Inf. mixta anaerobiasaerobias

Streptococos anaerobios y Bacteroides

Klebsilla, Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, etc.)• lesiones úlceras cutáneas

con pus maloliente

• tto quirúrgico incisión y drenaje muchas

• tto antimicrobiano

Las lesiones iniciales son pequeñas úlceras cutáneas con pus maloliente, pardo-rojizo. Hay áreas circunscritas de gangrena gris-azulada.

Gangrena sinergística bacteriana progresiva

gangrena de Meleney.

• La etiología suele ser polimicrobiana. Casi siempre se aíslan en la periferia de la lesión estreptococos microaerófilos o anaerobios.

• En la zona ulcerada predominan S aureus y menos frecuentemente Proteus spp y otros bacilos G(-)aerobios.

• lesión delimitatres

zona central de aspecto gangrenoso, con un color que va del amarillo al verde-pardo zona intermedia violácea muy dolorosa

externa de color rojo intenso

• El tratamiento se basa en realizar una incisión quirúrgica amplia y administrar los antimicrobianos que aconseje el estudio microbiológico.

Infecciones Gangrenosas Musculares

Piomiositis

• Infección aguda purulenta del músculo esquelético

• factores predisponentes. diabetestraumatismosenfermedades hepáticas inmunosupresión

• producida por S aureus. S pygenes y bacilos G(-) aerobios.

• Inf. localizada dolor muscular formación de abscesosinflamación

Tto. drenaje quirúrgico y antibiótico

cloxacilina cefalosporinas 1º generac.

vancomicina en estalilocócicos.

S. Pygenes miositis gansgrenosa estreptocócica espontánea.miositis necrotizante estreptocócica piomiositis estreptocócica sobreaguda,

La infección esta localizada profundamente, aunque existe dolor muscular

Gangrena gaseosa

• mionecrosis clostridial o mionecrosis por clostridios.

• producida por Clostridium perfringens

• Tiene lugar en áreas donde habido daño muscular y contaminación del músculo con tierra u otros materiales contaminados con esporas de clostridios. acontece en heridas quirúrgicas relacionadas con cirugía intestinal o biliar, isquemia arterial de una extremidad. Para que se desarrolle el cuadro es necesario la presencia de tejidos desvitalizados o cuerpos extraños, • gangrena gaseosa espontánea o traumática, producida por Clostridium septicum, el cual se disemina por vía hemática probablemente a partir del intestino.

• El síntoma inicial más importante es el dolor,

• Por la herida se elimina una secreción serosanguinolenta de olor dulzón desagradable o fétido, con pocos leucocitos y abundantes microorganismos.

• La piel próxima a la herida está tumefacta y de color pálido marmóreo, pero rápidamente adquiere un color amarillento.

• Existe abundante gas y casi siempre hay crepitación, aunque el edema intenso puede enmascararla

• en la piel aparecen zonas necróticas negro verdosas y a veces aparecen zonas de gas en la herida. Las fibras musculares se necrosan por coagulación y el tejido conectivo se destruye,

•La tinción de Gram. del exudado, aspirado de las flictenas, suele mostrar bacilos Gram. positivos de gran tamaño y extremos romos, acompañados de escasos leucocitos polimorfonucleares.

• La rápida intervención quirúrgica es la base fundamental del tratamiento , es necesario extirpar todos los músculos afectados

Tto. Anti. penicilina G mas clindamicina o cetriaxona de manera intravenosos.

Mionecrosis no producida por clostridios

Mionecrosis por streptococos anaerobios

• Etio. Mix. (estreptococos anaerobios junto con S. aureus o S pyogenes )

• Los signos iniciales son la tumefacción y el abundante exudado Seropurulento.

• herida olor ácido y gas músculos descoloridosdolor

• tratamiento cloxacilina sola o asociada a un antianaerobio. desbridamiento quirúrgico

1. Es la infección y necrosis de un grupo muscular desvitalizado por isquemia arterial es mas frecuente en diabéticos. Los microorganismos responsables del cuadro suelen ser Enterobacterias, Bacteroides, Streptococos anaerobios y Bacillus cereus

2. El cuadro no suele extenderse mas a allá de la zona isquemica.

Gangrena vascular infectada Mionecrosis por Aeromonas hidrophyla

traumatismos penetrantes en ambiente de agua dulce o relacionado con peces u otros animales acuáticos.

Hay dolor, vesículas serosanguinolentas, gas en los planos de la fascia, edema y signos de toxemia. La bacteriemia es la frecuente.

El tratamiento se hace combinado la cirugía con la administración de aminoglicócidos o fluoroquinonas.

Aspectos diferenciales de algunas infecciones gangrenosas de piel y tejidos

Fascitis necrotizante

Gangrena sinérgica bacteriana progresiva

Celulitis necrotizante

sinérgica

Celulitis anaeróbica por

clostridios

Celulitis anaeróbica no pos

clostridiosGangrena gaseosa

Etiología Mixta 8tipo I) o S. pyogenes (tipo II)

Estreptococos microaeróbicos más S. aureus

Flora mixta Clostridium spp. Anaerobios no esporulados y aerobios

C. perfringens (y otros clostridios)

Comienzo Agudo - Agudo Gradual Gradual Agudo

Curso clínico Fulminante Lento Rápido Gradual Gradual Fulminante

Fiebre Si No Si Si Si Si

Toxicidad sistémica

Moderada o intensa Mínima Intensa Mínima Moderada Muy intensa

Aspecto de la lesión

Eritematosa, con vesículas. Escara negra.

Ulcera necrótica flácida, rodeada de piel gangrenosa y zona violácea

Áreas circunscristas de necrosis

Mínima decoloración

Mínima decoloración

Piel amarillo-oscura a negro verdosa, con áreas de necrosis.

Dolor Moderado o intenso Intenso Intenso Moderado Moderado Intenso

Anestesia Si No No No No No

Hinchazón Intensa - Intensa Moderada Moderada Intensa

Gas No* No Si Si Si Si

Exudado Seropurulento - En “agua de lavar platos” Maloliente

Escaso y oscuro Maloliente

Oscuro Maloliente

SerosanguínelentoFétido o “dulzón”

Afectación muscular

No No Si No No Si

(*) Puede haber gas en las formas mixtas.

ABSCESOS CUTÁNEOS

S.aureus, agente único del 20-30 % de los casos axila, glándula mamaria

• - frecuente abscesos

•cabeza, •cuello, •tronco, •manos, •región inguinal, •áreas perianal, escrotal y vulvovaginal.

Staphylococus spp . Propionibacterium spp. cocos G(+) anaerobios.

• presenta como módulos eritematosos y dolorosos,

• no adm. De antibioticos Relac. Celulitis

cloxacilina cefalosporinas 1º gen. ciprofloxacino+ ampicilina.

se presenta inicialmente como módulos eritematosos y dolorosos, que después se reblandecer y fluctúan. Frecuentemente se observa una pústula en la parte mas elevada.

Infecciones Secundarias a Lesiones Cutáneas Previas

Ulceras cutáneas

ulceras de decúbito, diabéticos insuficiencia vascular.

mixtas

S aureus, S. epidermidis, Streptococos spp. Corynebacterium spp y bacilos Gram. negativos, Peptococus spp y Bacteroides spp. Son los anaerobias mas frecuentes.

S. aureus,bacilos G(-) aerobios

• tratamiento sistémico x afectación del tej. sub cutáneo adyacente, el hueso o si hay sepsis.

aminoglicosido (gentamicina) mas metronidazol o cefaxitina o amoxicilina / acido clavulánico.

Ulcera vascular Ulceras decubito

Hidrosadenitis supurada

• Es una infección supurada de las glándulas apocrinas axilares, genitales, o perineales.

• producida por Staphylococus, Streptococos no hemolíticos, enterobacterias, P. aeruginosa y anaerobios.

• Tiene carácter crónico. Se forman uno o dos nódulos dolorosos, que después fluctúan y acaban por abrirse al exterior, dejando ulceraciones que cicatrizan mal.

La histología muestra una inflamación periglandular compuesta de neutrófilos y formación de abscesos, posteriormente se forma un granuloma inespecífico con linfocitos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas tipo cuerpo extraño.

Infección en el quemado

Tej. exp Calor ptaAfectación variable

Factores

Profundidad extensión de la superficie corporal lesionada. localización estado previo del sujeto.

Inicial. en el área quemada no existan gérmenes,

riesgo de infección

por varias razones:

daña la barrera natural disminución de las defensas generales del organismoalteradas las funciones fagocitarias. Y la respuesta inmune. tejidos necróticos proporcionan un medio nutritivo adecuado para la proliferación bacteriana.

patógenosinvolucrados

S aureus, P aeruginosa y otros bacilos G(-), S. pygenes. hongos : Cándida spp y Aspergillus

• Conducen a una sepsis generalizada que es responsable directa de la muerte de estos pacientes.

Tipo de lesión Microorganismos implicados

Quemaduras S. aureus. P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos.S. pyogenes. Candida, Aspergillus

Dermatitis eczematosa, eritrodermia descamativa, dermatofitosis erupciones vesiculares o ampollosas

S. aureus, S. pyogenes

Ulceras crónicas (varicosas, decúbito…)

Enterobacterias, P. aeruginosa, Bacteroides, C. perfringens, cocos anaerobios, Enterococcus

Lesiones traumáticas(abrasiones, picaduras, mordeduras…)

P. multocida, C. diphtheriae, S. aureus, S. pyogenes

Acné conglobata P. acnes

Hidrosadenitis supurativa S. aureus, Proteus y otras enteerobacterias, estreptococos aerobicos, Bacteroides y cocos anaerobios.

Intertrigo S. aureus, enterobacterias, Candida.

Quistes pilonidales y sebáceos Cocos anaerobios, Bacteroides, enterobacterias

Piodermia gangrenosa S. aureus, cocos anaerobios, proteus y otras enterobacterias, P. aeruginosa.

Inf. Bacterianas de la piel secundarias a lesiones cutáneas preexistentes