Presentación de PowerPoint - academia.cat · Suport amb ECMO: 3,5-4L/min Fàcil inducció de TV2,...

ECMO VA EN SITUACIONS ESPECIALSIII Jornada d’actualització

Grup d’Unitats de Cures Agudes CardiològiquesBarcelona, 16 de novembre de 2018

Oriol Alegre CanalsUnitat Coronària

H. Universitari de Bellvitge

ECMO VA EN SITUACIONS ESPECIALS

(1) ECMO VA& ablació de TV

(2) ECMO VA& CIV post-IAM(pont a la cirurgia)

(3) ECMO VA& insuficiència respiratòria:Síndrome d’Harlequin

CAS CLÍNIC 1 AGOST 2016 AKG

Home 62 anys, soldador, natural de Txetxènia Tabaquisme (no altres FRCV) i ex-enolisme Hèrnia d’hiatus i colecistectomia

Història cardiològica MCD no isquèmica, KT normal (2013) 2014: TVMS 220bpm, CVE + DAI bicameral ETT: VE dilatat (DTD 62mm), no hipertròfia, trabeculació apico-lateral, FE 34%

(hipoquinèsia global), AE no dilatada, VD normal, IM lleugera i PAPs 40mmHg RMN no realitzada per presència de restes metàl·liques a una mà S’orienta com no compactació, alta amb BB + TGX (200mg/48h) 2015: TVMS 160bpm, TGX EV + CVE (DAI zona monitor) Reprogramació de DAI + augment de TGX (200mg/24) 2016: TV lenta que requereix CVE interna (no resposta a ATPs) TC cardíac: sense fibrosi, ETT sense canvis (FEVE 36%) Es sol·licita ablació de TV (TV clínica: inferior, BBEFH, transició V5)Tractament: Bisoprolol 5-0-2,5mg + TGX 200mg/24h + Enalapril 2,5-0-5mg

CAS CLÍNIC 1 MALALTIA ACTUAL

TV1


Ingrés programat per ablació de TV Accés VE: transeptal Potencials fraccionats i telesistòlics a nivell infero-septal mig i septal mig Inducció de la TV clínica i d’altres de diferents morfologies (TV1-5) Degeneració en TV ràpida/FV, requerint 4 descàrregues S’intenta ABL per RF, que resulta fallida

o Nova inducció de TV1-5, mal tolerades (no es poden mapejar)o Absència d’escara endocàrdica clarao Sospita d’escara epicàrdica (inferior, lateral i antero-lateral basal)

Requereix procaïnamida (700mg en bolus + perfusió) i sobreestimulació per recuperar el RS

Ingrés UCIC: TA 80/60mmHg + DRS pericardític ETT: vessament pericàrdic moderat-sever (19mm anteriors) amb col·lapse

parcial de l’AD, VD i fluxes preservats, FEVE 30% Pericardiocentesi amb drenatge + NA: 300mL serohemàtics + 500mL en 8h S’orienta com perforació cardíaca + hemopericardi

CAS CLÍNIC 1 EVOLUCIÓ INICIAL

Estabilització HD (retirada de NA) Reducció del vessament, es desestima cirurgia cardíaca Insuficiència cardíaca esquerra (MNG + diürètic) TV lenta a 100bpm incessant (TV4: inferior, BBDFH, transició V2) Canvi de morfologia i acceleració fins 170bpm amb síncope Procaïnamida, amiodarona, mexiletina, sobreestimulació en AAI,

múltiples ATPs i CVE

Dia 1

Dies 2-3 Mal control de la TV amb acceleració, FV i PCR per DEM Insuficiència respiratòria progressiva per IC + SDRA RCP breu, BCPIAo + NA, IOT + VM i sedació completa


TV4


Recupera RS amb CVE externa (dia 8) Retirada de BCPIAo (dia 10), NA (dia 14) i extubació (dia 16) TV1 amb CVE (dia 16), TVMS ràpida amb CVE (dia 19) i TVs lentes

amb augment d’antiarítmics (dia 20)

altres problemes, Sobreinfecció respiratòria per K. pneumoniae i E. cloacae Bacterièmia per E. cloacae Dubtosa focalitat NRL (TC cranial normal i recuperació) Fracàs renal agut no oligúric recuperat

Dies 4-21

Es realitza estudi pre-transplantament cardíac Es decideix en sessió amb Arítmies, Insuficiència Cardíaca, Cirurgia Cardíaca i

Unitat Coronària nou intent d’ablació amb ECMO VA i en cas de fracàs inclusió en llista emergent de transplantament cardíac

CAS CLÍNIC 1 ECMO VA & 2A ABL DE TV

Segon intent d’ablació de TV Dia 21: IOT + ECMO VA a quiròfan amb cànula de perfusió distal Dia 22: Nou EEF + ablació de TV

Accés VE: transeptal + Accés VD Suport amb ECMO: 3,5-4L/min Fàcil inducció de TV2, 4, 5 i 6 Fàcil realització del mapa d’activació: TSVE/VE antero-basal i TSVD

septal/zona perihisiana amb ABL per RF efectiva No es realitza abordatge epicàrdic

o Presència d’adherèncieso El mapa d’activació no suggereix un origen epicàrdic

ETT: sense vessament pericàrdic ni altres complicacions

CAS CLÍNIC 1 EVOLUCIÓ FINAL

Evolució posterior sense incidències Retirada del suport amb ECMO VA (dia 24) Extubació (dia 25)

Dies 22-25

BASAL ECMO 3L (6h) ECMO 4L (24h) ECMO 2,5L (72h)

TAM/TA diferencial 100/41 80/17 80/20 84/82

Nº drogues VA 0 1 0 0

pH 7,4 7,3 7,4 7,4

HCO3- mmol/L 25 21 19 24

SatO2 venosa 65 71 51 57

Cr. mmol/L 74 66 65 53

ALT ukat/L 0,8 0,7 0,5 0,7

Lactat mmol/L 0,6 0,9 0,8 0,7

Hb. g/dL 11 9,6 9,1 8,3

Plaquetes 641.000 599.000 583.000 242.000

TP 1,4 1,5 1,3 1,6

ECMO VA & ABLACIÓ DE TV

Ablació de TV durant la fase aguda Risc d’inestabilitat HD durant l’ABL i necessitat de múltiples descàrregues Ablació de substrat

o No sempre factible: dificultat per mantenir RS durant tempesta/inestabilitat elèctrica

o No sempre efectiva: manca de dianes, absència de potencials patològics o manca de zones de cicatriu ben definides

o La TV pot ser induïble després d’una ABL de substrat en principi efectiva Falta de probes complementàries prèvies a l’ABL dirigides a facilitar

l’abordatge del substrat arritmogènic (RMN)

ECMO VASuport circulatori biventricularImplantació senzilla i perifèrica

Ús periprocediment

ECMO VA & ABLACIÓ DE TV

Pacients candidats a suport peri-ABL TV/tempesta elèctrica amb mala tolerància HD ± resistència al tractament

antiarítmic combinat en pacient candidat a ABL endo/epicàrdica Re-ABL de TV en pacient amb procediment previ fallit a causa de l’inestbilitat

HD causada per la mateixa TV TV amb regular tolerància en pacient amb factors de risc d’inestabilitat HD

durant el procediment

Santangeli P, Muser D, Zado ES et al. Acute Hemodynamic Decompensation During Catheter Ablation of Scar-Related Ventricular Tachycardia. Incidence, Predictors and Impact on Mortality. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015; 8: 68-75

IC NYHA III/IVTempesta arítmica

DVE

Valoració pre-TCO/suport circulatori

perllongat sempre

CAS CLÍNIC 2 JULIOL 2016 JFB

Home 51 anys Sobrepès, hipertensió arterial i diabetis mellitus tipus IITractament: Metformina 850mg/8h

Malaltia actual DRS de 15 dies d’evolució que s’intensifica els 3 últims H. Comarcal TA 105/70mmHg i SatO2 100% amb UN ECG: RS + infart infero-posterior establert Anàlisi: Cr. 174umol/L i TnT 23260ng/L (VN <56)Tractament: AAS + ticagrelor + HNF Evolució H. Comarcal Hipotensió progressiva amb oligúria, SatO2 100% amb UN Anàlisi: pH 7,2, HCO3

- 14mmol/L, Cr. 187umol/L, lactat 6,5mmol/L i TP 1,9Tractament: DBT, NA i furosemida EV 1g/24h

ETT: CIV Trasllat H. Universitari de Bellvitge


H. Universitari de Bellvitge TA 95/65mmHg i SatO2 100% amb UN Anàlisi: pH 7,3, HCO3

- 15mmol/L, Cr. 160umol/L, ALT 74ukat/L, lactat 3,8mmol/L, Hb. 13g/dL, plaquetes 154.000, leucòcits 17.000 i TP 1,8

ETT: VE no dilatat, FE 45% per aquinèsia septal i inferior medio-basal + CIV septo-basal ample (Qp/Qs 2,5), VD hipocontràctil i absència de valvulopaties i de vessament pericàrdic

Tractament: Dosis baixes de DBT i NA

Es decideix implantació d’ECMO VA com a pont a la cirurgia

ECMO VA & CIV POST-IAM

AMB QUIN OBJECTIU?

PONT A LA DECISIÓFMO sever

AP? Situació NRL?PCR + IOT

PONT A LA RECUPERACIÓInsults aguts potencialment

reversibles

PONT AL TCOSense expectatives de

recuperació, temps d’espera <1 mes

AV DE CURTADURACIÓ

PONT A LA TERÀPIA DE DESTÍAlternativa al TCO en pacients no candidats

PONT A L’ELEGIBILITATContraindicació

potencialment reversible

ECMO

PONT A LA CIRURGIA(BRIDGE TO SURGERY)


Implantació d’ECMO VA a quiròfan i amb cànula de perfusió distal Estabilització hemodinàmica i analítica, no complicacions Es manté IOT i VM de cara a la futura cirurgia (PaO2/FiO2 >300) KT amb MAC d’1V: 100% CD (dia 3)

Dies 1-5

BASAL ECMO 4,2L (6h) ECMO 4,4L (24h) ECMO 3,6L (5d)

TAM/TA diferencial 74/18 82/14 74/13 95/47

Nº drogues VA 2 2 2 0

pH 7,3 7,3 7,5 7,4

HCO3- mmol/L 15 20 25 30

SatO2 venosa 61 60 59 61

Cr. mmol/L 159 77 54 44

ALT ukat/L 74 43 34 3,5

Lactat mmol/L 3,8 1,2 1,6 1,2

Hb. g/dL 12,8 9,6 9 9,1

Plaquetes 154.000 129.000 127.000 111.000

TP 1,8 1,5 1,4 1


Dia 5: Reparació de CIV amb bon resultat i evolució hemodinàmica posterior satisfactòria

Dia 10: Canvi a ECMO VV per SDRA Dia 11: Retirada d’ECMO VV Dia 17: Retirada de DBT ETT: VE no dilatat, FE del 50%, vessament pericàrdic sever sense

compromís HD (síndrome post-cardiotomia) Dia 20: Finestra pleuro-pericàrdica Dia 30: Alta a planta

Dies 5-30


Evolució a xoc cardiogènic en algun momentMoment òptim de la cirurgia?

Utilització de sistemes de suport circulatori mecànic?

IQ precoç: elevada mortalitat i risc de recurrència de la CIV

IQ tardana: permet reparar millor el defecte, encara que hi ha risc de progressió de la ruptura i deteriorament clínic

Biaix de supervivènciaJones BM, Kapadia SR, Smedira NG et al. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infraction: a contemporary review. European Heart Journal. 2014; 35: 2060-2068


Evolució a xoc cardiogènic en algun momentMoment òptim de la cirurgia?

Utilització de sistemes de suport circulatori mecànic?

Jones BM, Kapadia SR, Smedira NG et al. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infraction: a contemporary review. European Heart Journal. 2014; 35: 2060-2068


Experiència H. de BellvitgeAnàlisi retrospectiu: període 2004-2017 28 pacients amb CIV post-IAM, mitjana d’edat: 69,2 anys

o Maneig quirúrgic: 20/28 (71,4%)o Maneig conservador: major edat, comorbilitat, Cr. i lactat

• Mortalitat del 100%

Suport circulatori mecànic: 11/28 (39,3%) 2004-2011: 22,2%; 2015-2017: 58,3% Es va realitzar IQ en 9 pacients Es va implantar ECMO pre-IQ en 5 pacients Major grau d’INTERMACS, Cr., ALA i lactat i menor FE respecte els pacients

operats sense suport circulatori mecànic

La mortalitat hospitalària no va diferir entre els pacients operats amb i sense suport circulatori mecànic

Ningun dels 5 pacients amb ECMO pre-IQ va ser éxitus

CAS CLÍNIC 3 AGOST 2018 AGS

Dona 50 anys Hipertensió arterial, dislipèmia i diabetis mellitus tipus II (metformina) Trastorn adaptatiu amb 3 fàrmacs

Malaltia actual MEG amb episodis de diarrea + febre no quantificada de 3 dies d’evolució La nit prèvia palpitacions, dificultat respiratòria i vegetatisme amb escàs dolor H. Comarcal TA 174/92mmHg, FC 130bpm, FR 35rpm i SatO2 83% amb MNG E. Física: pal·lidesa, sudoració, TCR sense clars bufs i MVC amb crepitants ECG: RS + elevació de l’ST de 0,5-1mm a V4-6 GA: pH 7,23, pO2/CO2 61/37, HCO3- 15mmol/L, EB -11mmol/L i SatO2 87% Anàlisi: Cr. 180umol/L, urea 14mmol/L, Na+ 139mmol/L, K+ 3mmol/L, Hb.

15g/dL, plaquetes 468.000 i leucòcits 38650 (N 84%) Discreta elevació de TnI Placa de tòrax: Pulmó blanc bilateralTractament: VMNI + furosemida EV 40mg + cl. mòrfic 2mg


I. respiratòria aguda amb acidosiEAP? Pneumònia?

Insuficiència renal agudaShock sèptic?


Activació de codi IAMAAS 300mg + clopidogrel 300mg

+ HNF 7500UI EV


H. Universitari de Bellvitge TA 90/50mmHg amb NA 0,4mg/h, TS 135pm i oligo-anúria IOT + VM amb SatO2 70-80% malgrat FiO2 1 Anàlisi: acidosi mixta de predomini respiratori, Cr. 160umol/L, PCR 376mg/L,

lactat 3,9mmol/L, TnT 224ng/L (VN <14), Ht. 49% i leucòcits 34000 BNP: 1626ng/L ETT/ETE: VE no dilatat (DTD 50mm), FE 20% de caràcter global, VD normal,

absència de valvulopaties (no IM) i de vessament pericàrdic KT: arteries coronàries sense lesions

Orientació diagnòsticaProbable shock sèptic amb insuficiència respiratòria severa + DVI severa amb necessitat de NA

Tractament: Decúbit prono + ON + Tazocel/teicoplanina, sense resposta

Es decideix implantació d’ECMO VA com a pont a la decisió


Implantació d’ECMO VA a quiròfan i amb cànula de perfusió distal Passades 12-24h presenta pics d’HTA amb hipoxèmia severa a

l’hemicos superior ETT: FE 30-35% amb obertura de la vàlvula aòrtica, IM lleugera

Orientació diagnòsticaSospita de síndrome d’Harlequin en el context de millor funció cardíaca de l’esperada i persistència d’i. respiratòria severa

Dia 1

SÍNDROME D’HARLEQUIN O HIPÒXIA DIFERENCIAL

Competició de fluxes a l’aortao Flux anterògrad del VE en recuperacióo Flux retrògrad de l’ECMO

En el context d’una funció pulmonar deterioradao “Blue head”: pO2 baixa a l’hemicos superioro “Red legs”: pO2 alta a l’hemicos superior

PulmonsVCS

VCI Oxigena-dor

VE

Bomba ECMO

2 CIRCUITS INDEPENDENTS


Prevenció Optimitzar la posició de la cànula de drenatge

(al més a prop possible d l’AD) Monitorització dirigida a detectar la hipòxia

diferencial Optimització del tractament mèdic Valorar canvi precoç de configuració d’ECMO

Monitorització SatO2/pO2 d’extremitats superiors (dreta) Vigilància neurològica (BIS) Oximetria jugular Cateterització d’AP (SatO2 venosa) Evitar SatO2/pO2 pre-oxigenador (mals

predictors)

Lindfors M, Frenckner B, Sartipy U et al. Venous Cannula Positioning in Arterial Deoxygenation During Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation - A Simulation Study and Case Report. Artif Organs. 2017 Jan; 41(1): 75-81


Lindfors M, Frenckner B, Sartipy U et al. Venous Cannula Positioning in Arterial Deoxygenation During Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation - A Simulation Study and Case Report. Artif Organs. 2017 Jan; 41(1): 75-81


Maneig mèdic Optimització de la VM + valorar ON/prostaciclina Minimitzar consum d’O2: sedació, relaxació i hipotèrmia Mantenir Hb. ≥10g/dL Reduir inotrops en la mesura de lo possible Augmentar el flux d’ECMO de forma transitòria

Canviar l’estratègia de perfusió Canviar a ECMO VV ± inotrops, BCPIAo i/o Impella Canviar la posició de la cànula de drenatge de la VCI a VCS/AD ECMO VAV: retorn de sang oxigenada a AD ECMO VVA: cànula addicional de drenatge a VCS Cànula d’infusió a arterial subclàvia/axil·lar (no sempre possible) ECMO VA central LVAD/BiVAD Centrimag amb oxigenador


Inici d’esmolol amb NA 0,8mg/h i ECMO a 5,5LPM (3700-3800rpm) Nous episodis d’hipoxèmia a hemicos superior amb correcta

oxigenació de la membrana ETT: igual, cànula de drenatge a VCI (a 2-3cm d’AD) Retirada d’esmolol i augment de les revolucions de l’ECMO, però

amb succió i sense excloure la circulació pulmonar

Dia 1

Es decideix implantació d’ECMO híbrida VAV per vena jugular

ECMO HÍBRIDA VAV

Combina ECMO VA i VV Indicació en

o Fracàs cardíac amb i. respiratòria secundària greu (pneumònia, SDRA, etc.)

o I. respiratòria amb DVE secundària

Particularitats Connector en Y + clamp ajustable i sensor de

flux a la tercera cànula Requereix control estricte de PVC, PCP i situació

VE/VD (ETT/ETE) Ofereix major suport respiratori (permet

ventilació protectiva), però menor suport hemodinàmic Estratègies segura (sèries de casos)

Napp LC, Kühn C, Hoeper MM et al. Cannulation strategies for percutaneous extracorporeal membrane oxygenation in adults. Clin Res Cardiol. 2016 Apr; 105(4):283-96

ECMO HÍBRIDA VAV

ECMO HÍBRIDA VAV

Cakici M, Gumus F, Ozcinar E et al. Controlled flow diversion in hybrid venoarterial-venous extracorporeal membrane oxygenation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2018 Jan 1; 26(1):112-118

Importància del VD


BCPIAo Retirada de NA e inici de NTP Persistència d’insuficiència respiratòria severa amb PITs elevades i

Vc baixos (30-50mL) ETT: FE 45%, VD normal, IM moderada Clampatge cànula femoral ETT: FE 55%, VD normal, IM lleugera Canvi a ECMO VV (dia 3)

Diagnòstic: Legionella + VHC

Dies 1-3

Situació NRL correcta (valoració dia 7) Recuperació pulmonar progressiva amb descens de la leucocitosi i

la PCR Retirada ECMO VV (dia 10)

Dies 4-10

www.bellvitgehospital.cat

MOLTESGRÀCIES

Presentación de PowerPoint - academia.cat · Suport amb ECMO: 3,5-4L/min Fàcil inducció de TV2,...

Documents

Transcript of Presentación de PowerPoint - academia.cat · Suport amb ECMO: 3,5-4L/min Fàcil inducció de TV2,...