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Caso 1
• Paciente de 44 años, sexo masculino
• Consulta por disfagia progresiva de 45 días de evolución.
• Excelente estado general, sin pérdida de peso
Caso 1 - Antecedentes
• Ex TBQ ( 20 x día hasta hace 3 meses)
• Sobrepeso (BMI 28)
• Diabetes tipo II
• Sintomatología de RGE típico, de más de 5 años de evolución, nunca tratado.
Caso 1 - VEDA
• Cambio mucoso a 30 cm de la AD.
Cardias a 37. Hiato a 40. Hernia hiatal.
• Entre 32 y 36 cm de la AD, lesión ulcerada e
infiltrante que estenosa parcialmente la luz.
• Estómago y duodeno s/p.
• Diagnóstico : Lesión atípica del 1/ 3 inferior
del esófago. Esófago de Barrett largo.
Cáncer de EsófagoCambios epidemiológicos, en occidente
Aumento incidencia del adenocarcinoma
•Hasta 1970 : Ca epid. 90 % - adenoca 10 %
•USA : ↑ 10 % por año en última década (blancos)
•Serie Siewert : el adenoca ↑ de 30 % a 47 %
Cáncer de Esófago Epid y Adenoca: (%) distribución frecuencias anuales
Htal.Italiano Bs.As. 1980-2003
0102030
40506070
8090
100
80 83 86 89 92 95 98 2001
CA. EPID.ADENOC.
Cáncer de EsófagoCambios epidemiológicos
Ca epidermoide Adenoca o Barrett ca
• ERGE Alcohol. Obesidad
• 95 % distales
• Mal nivel socioeconómico • Buen nivel socioeconómico
• Mal estado nutricional
• 48 % dist - 42 medio - 10 prox
• Tabaco. Alcohol. Ambiente
• Esofagitis crónica Atrofia - Displasia - Cáncer
• Buen estado nutricional
• Metaplasia intestinal Displasia - Cáncer
• Cardias libre • Compromete cardias
• Incidencia en aumento• Incidencia en descenso ?
Caso 1 - TAC
• Lesión estenosante de esófago inf.
• Dilatación proximal.
• No se observan adenomegalias.
• Estómago y duodeno s/p.
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - Penetración (T) y sobrevida
• En N 0 sin MTS el factor crítico es la penetración
• Cuando pasa la mm cae significativamente
T is (intraepitelial) T is (intraepitelial) 90 %90 %
T 1 intramucoso ( LP y MM) T 1 intramucoso ( LP y MM) 75 - 85 %75 - 85 %
T 1 sm es equivalente al T 2 T 1 sm es equivalente al T 2 40 - 50 %40 - 50 %
T 3 - T 4T 3 - T 4 25 %25 %
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - T y N
T 1 IM 5 % de N 1
T 1 SM 25 % de N 1
T 2 40 - 50 % de N 1
T 3 - T 4 80 % de N 1
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos
Cuando es N 1, el T es menos significativo
T 1 N 1 T 2 N 1 T 3 N 1
y peores que el T 3 N 0 M 0
s s
Cáncer de EsófagoFactores Pronósticos - Ganglios (N)
1 - 4 ganglios + o < 10 % 30 % sobrevida a 5 años
> 4 ganglios + o > 10 % 10 % sobrevida a 5 años
< 0.1 mejor pronóstico
> 0.1 peor pronóstico > 0.25 6 meses sobrevida
N + N total
node ratio =
Nigro, DeMeester..., JTCS, 1999
Cáncer de EsófagoConducta según estadificación
• MTS por TAC Tto Paliativo
• No MTS por TAC EUS
• EUS N 0 Cirugía
N 1 Cirugía o Tto Combinado
Cáncer de Esófago Tratamiento Quirúrgico
1980 ............ 30 %
1990 ............ 13 %
2000 ............ 7 %
Mortalidad
1980 ............ 15 %
1990 ............ 20 %
2000 ............ 25 %
Sobrevida
Cáncer de EsófagoR 0 : Margen de Resección
8 6 - 8 7 8 - 10
15 4 - 6
0 > 10
18 2 - 4 25 0 - 2 Recidiva (%) Margen (cm)
Cáncer de EsófagoTratamiento Quirúrgico
• Importancia del R 0 → 2 posiciones quirúrgicas :
1- Los que consideran que N + es enfermedad sistémica y que la cirugía sólo logra el control loco-regional. Proponen esofaguectomía sin toracotomía siempre.
2- Los que creen que lograr el R 0 mejora la sobrevida. Proponen esofaguectomías transtorácicas con vaciamientos ganglionares radicales de 2 o 3 campos.
Cirugía : ¿ Tratamiento radical o paliativo ?
Cáncer de Esófago Tratamiento Quirúrgico
Vía transtorácica vs transhiatal
• Ubicación del tumor
• Condición general del paciente
• Morbimortalidad
• Sobrevida
• Tipo de tumor
• Estadificación
Caso 1 - Anatomía patológica
•Barrett carcinoma
Adenocarcinoma mucosecretor G III
•20 ganglios linfáticos, 2 con MTS
(12 perigástricos, 2 con MTS)
( 8 periesofágicos sin MTS)
•T3 N1 MX Estadío III.
Caso 1 - Pronóstico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 33 3A 39 42 45 4A 51 54 57 5A
E I n=10 E II n=62 E III n=124 E IV n=19
3 6 9 1A 15 18 21 2A 27 30 33 3A 39 42 45 4A 51 54 57 5A
100%
41,2%
23,8%
0%