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AUDITORIA DOCENTE

Mª José Ferri

Hospital U. Josep Trueta

Girona

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

REAL DECRETO 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada

Artículo 29. Evaluación y control de calidad de la estructura docente.

1. Las unidades docentes y centros acreditados para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud se someterán a medidas de control de calidad y evaluación, con la finalidad de comprobar su adecuación a los requisitos generales de acreditación, la correcta impartición de los programas formativos y el cumplimiento de las previsiones contenidas en las distintas normas que regulan la formación sanitaria especializada.

2. La Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud coordinará las auditorías, informes y propuestas

3. Las comisiones de docencia de centro o unidad elaborarán un plan de gestión de calidad docente se contará con la necesaria participación de los residentes que anualmente evaluarán, a través de encuestas o de otros instrumentos que garanticen el anonimato, el funcionamiento y adecuación de los recursos humanos, materiales y organizativos de la unidad en la que se estén formando, así como el funcionamiento, desde el punto de vista docente, de las distintas unidades asistenciales y dispositivos por los que roten durante sus períodos formativos.

4. La evaluación desfavorable de la actividad docente de un centro o unidad implicará la revisión de su acreditación y, en su caso, su revocación total o parcial.


CONCEPTOS

AUDITORIA DOCENTE: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias y evaluarlas de manera objetiva a fin de determinar la medida en que se cumplen los criterios previamente establecidos para el desarrollo de los programas de formación sanitaria especializada.

ACREDITACIÓN DOCENTE: proceso sistemático, independiente y documentado, por el que se reconoce la cualificación de un centro o servicio como Centro Docente o Unidad Docente para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud, de acuerdo a unos requisitos o estándares que incluyen, entre otros, unos mínimos relativos a recursos humanos y físicos, actividad asistencial, actividad docente e investigadora y calidad.


PLAN DE AUDITORIAS

OBJETIVOS

Conocer estado de Unidad acreditada Valorar funciones adecuadas Detectar posibles deficiencias Promover medidas de mejora

BENEFICIARIOS

Residentes Hospital y Unidad Docente

Mejora de la calidad de la Formación Sanitaria Especializada

OBJETIVO FINAL


MOTIVOS INICIO DE AUDITORIA DOCENTE

Periódicamente según el tiempo de acreditación docente

Solicitud de Administraciones Sanitarias Públicas

Solicitud de órganos consultivos previstos en la legislación vigente

Solicitud de Gerencia del centro o de la Comisión de Docencia

Solicitud de Residentes


PARTICIPANTES AUDITORIA

• Equipo Auditor: Auditor Jefe, 1 o 2 Auditores

• Dirección del Hospital

• Comisión de Docencia

• Servicio Auditado:

– Jefe de Servicio

– Tutor de Residentes

– Residentes

• Entrevista Dirección Hospital

• Entrevista Presidente Comisión de Docencia

• Entrevista Jefe de Servicio

• Entrevista Tutor

• Entrevista Residentes (Encuesta)

• Visita de las Instalaciones


Documentación Previa a la Auditoria Centro docente

Autoevaluación

Organigrama del Centro

Análisis estratégico actividades docencia

Objetivos generales y específicos Docencia

Relación de especialidades existentes

Relación de UD acreditadas

Dispositivos en los que se realizan rotaciones obligatorias

Memoria anual de actividades del centro

Comisión de Docencia (CD)

Reglamento funcionamiento CD

Memoria actividades CD año anterior

Documento acogida/despedida residentes

Criterios y directrices elaboración GIF

Criterios y directrices elaboración de Planes individuales

GIF Tipo de las UD acreditadas

Relación de todas las UD acreditadas para la Docencia

Plan Individual de Formación del Residente

Calendario de Sesiones Generales I bibliográficas

Plan transversal común

Oferta de actividades de investigación para los residentes

Calendario de guardias

Protocolo de Supervisión de residentes

Evaluación de residentes

Reglamento funcionamiento Comités Evaluación

Criterios documentados para evaluación formativa de R

Criterios documentados para evaluación anual de R

Criterios documentados para evaluación final de R

Jefe de estudios y Tutores

Normativa CCAA nombramiento de ambos

Programas Formación continuada tutores y personal implicado en la docencia

Relación de Residentes actuales del CD y asignación R/T

Seguridad del paciente

Plan de acción de mejora continua: higiene manos….

Protocolos uso medicamentos alto riesgo

Protocolos conciliación medicación al alta

Protocolos seguridad quirúrgica

Protocolos identificación inequívoca del paciente

Plan de Gestión de la calidad docente

Políticas de calidad generales del hospital respecto a la docencia

Procesos implicados en calidad docente…


Documentación para Auditoria

Centro docente

Contratos de gestión

Análisis de la capacidad docente

Comisión de Docencia

Acta de constitución

Actas de reunión

Planes individuales de Formación y/o los documentos que los completen

Unidades docentes acreditadas

GIF tipo

Evaluación de Residentes

Actas de constitución de los Comités de Evaluación (CD)

Actas reunión Comités de Evaluación (CD)

Resultados de evaluaciones anuales y finales (CD)

Alegaciones efectuadas por los R (CD)

Expedientes individuales de los R (CD)

Libro especialista en formación de los R (CD/TUTOR)

Informes evaluación de las rotaciones elaborados por los Jefes de los Servicio o por los Tutores de rotación implicados (CD/TUTOR)

Informes de evaluación de las rotaciones externas (CD/TUTOR)

Ponencias y publicaciones en las que participen los R (CD/TUTOR)

Informes de evaluación (CD)

Jefes de Estudios y Tutores

Nombramiento oficial del Jefe de estudios

Nombramientos oficiales de los Tutores

Registros realización Formación continuada por parte de Tutores


Resultados del seguimiento y control de procesos

Resultados medida de satisfacción de R (2 años)

Registro incidencias detectadas

Registro de reclamaciones y su tratamiento

Informes de auditorias externas

Acciones de mejora

Facilitar acceso

Protocolos de Dx y tratamiento de las UD

Documentación clínica

Originales de documentación remitida con anterioridad


Resultados del seguimiento y control de procesos

Resultados medida de satisfacción de R (2 años)

Registro incidencias detectadas

Registro de reclamaciones y su tratamiento

Informes de auditorias externas

Acciones de mejora


Criterios de la Auditoria


CRITERIOS DE AUDITORIA

1. IMPLICACIÓN DE LA DIRECCIÓN/GERENCIA DEL CENTRO DOCENTE 2. ORGANIZACIÓN Y RECURSOS PARA LA DOCENCIA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA

• Comisión de docencia • Comité de evaluación • Jefe de estudios • Tutores

3. PLANIFICACIÓN DE LA FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA (FSE) 4. DESARROLLO DE LA FSE 5. MEJORA DE LOS PROCESOS DOCENTES


2.1 ESTRUCTURA ORGANIZATIVA PARA DOCENCIA: TUTORES

Nombramiento oficial como Tutores. Debe existir documento de las funciones y responsabilidades de los tutores: Proponer GIF tipo de la Unidad Docente de acuerdo con la CD Proponer plan individual de formación para cada R , de acuerdo con la CD, asegurando su entrega y conocimiento por los R Planificar, gestionar, supervisar y evaluar el proceso formativo, proponiendo mejoras en la impartición del Programa. Favorecer el autoaprendizaje Organizar la asunción progresiva de responsabilidades del residente Favorecer la capacidad investigadora del Residente Realizar al menos 4 veces al año entrevistas estructuradas y pautadas con el R para favorecer la autoevaluación y el autoaprendizaje


2.2 ESTRUCTURA Y ACTIVIDAD HOSPITALARIA Y DOCENTE

El Centro docente debe disponer de la estructura e instalaciones adecuadas para prestación asistencial y docente.

Sistemas de información. Programa de historias clínicas Intranet Instalaciones y Servicios de apoyo a la Docencia

• Espacios polivalentes; aulas o salas de reuniones • Despacho del Jefe de estudios y Secretaria de docencia • Biblioteca física y/o virtual. Acceso a texto completo de

revistas nacionales e internacionales de interés • Acceso a bases de datos: Medline, Bireme, Cochrane.. • Medios audiovisuales para la docencia • Sistemas informáticos específicos de docencia

(Intranet de docencia) • Archivos de expedientes de Residentes y tutores

Programa de seguridad del paciente


3. PLANIFICACIÓN DE LA FSE

3.1 ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN PARA RESIDENTES

3.2 ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN PARA TUTORES

3.3 GUÍA O ITINERARIO FORMATIVO TIPO (GIFT)

3.4 PLAN INDIVIDUAL DE FORMACIÓN DE CADA R (PIF)

3.5 PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN FORMATIVA

3.6 PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN ANUAL

3.7 PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN FINAL



3.1 ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN PARA RESIDENTES

Plan transversal común: contienen objetivos comunes a todas las especialidades y de carácter complementario a la formación de los especialistas. Debe incluir formación en:

• Seguridad del paciente

• Higiene de manos

• Protección Radiológica

Calendario de Sesiones Generales

Calendario de Sesiones Bibliográficas Generales

Calendario de guardias

Oferta de actividades de Investigación



3.2 ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN PARA TUTORES

Técnicas de comunicación

Metodología de investigación

Gestión de calidad

Motivación

Ética



3.3 GUÍA O ITINERARIO FORMATIVO TIPO (GIFT)

Definir objetivos generales y específicos

Duración de la Formación

Competencias profesionales a adquirir según el año de residencia, detallando las actividades asistenciales y el calendario de rotaciones establecido

Incluirá las actividades formativas del Plan transversal común

Sesiones clínicas y bibliográficas de la especialidad

Guardias de la especialidad

Ofrecer actividades de investigación para poder participar los Residentes

La información de la Guía o itinerario formativo tipo de cada UD debe estar incluida en un solo documento


3.4 PLAN INDIVIDUAL DE FORMACIÓN DE CADA R (PIF)

Incluirá para cada R, la planificación temporal de actividades formativas teórico-prácticas

La información del PIF debe estar incluida en un documento para cada año formativo. El tutor es responsable de que el R conozca todos los elementos que lo integran y la periodicidad con que se actualiza

3. PLANIFICACIÓN DE LA FSE Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

3.5 PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACION FORMATIVA

Informes de evaluación formativa como vía para el seguimiento continuado del aprendizaje y detección de áreas de mejora en el desarrollo de sus competencias. Las herramientas a utilizar

Incluirá los mecanismos para llevarla a cabo


3.6 PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN ANUAL

Incluirá la metodología para llevarla a cabo.

Informes anuales normalizados que sirvan como información de partida par la evaluación anual.



La evaluación final tiene como objetivo valorar que el nivel de competencias adquirido por el residente cumple con lo establecido en el programa nacional y por tanto le permite acceder al título de especialista

La CD establecerán los criterios y directrices para realizar evaluación final de forma que se asegure su valoración objetiva acorde con la adquisición de competencias durante su proceso formativo así como las medidas a tomar en caso negativo

3.7 PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN FINAL


4. DESARROLLO DE LA FSE

4.1 ACOGIDA E INFORMACIÓN FUNDAMENTAL DEL RESIDENTE

4.2 SUPERVISIÓN Y RESPONSABILIDAD PROGRESIVA

4.3 ROTACIONES INTERNAS Y EXTERNAS

4.4 PARTICIPACIÓN DE R EN ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN

4.5 PARTICIPACIÓN DE TUTORES EN ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN

4.6 EVALUACIÓN FORMATIVA

4.7 EVALUACIÓN ANUAL Y FINAL



La CD establecerá los criterios y directrices pero las Unidades Docentes deben establecer mecanismos que aseguren la comunicación a los residentes sobre:

Organización general de la unidad

Asignación del tutor

Procedimientos de funcionamiento del servicio

Protocolos de diagnóstico

Oferta en líneas de investigación

Cartera de servicios

Información para accesos electrónicos a los sistemas informáticos propios de la unidad

4.1 ACOGIDA E INFORMACIÓN FUNDAMENTAL DEL R



La supervisión de residentes del primer año ha de ser de presencia física

El grado de supervisión de los residentes es decreciente a partir del segundo año. Se realiza de manera progresiva quedando claro el nivel de responsabilidad en la toma de decisiones

4.2 SUPERVISIÓN Y RESPONSABILIDAD PROGRESIVA


Niveles de supervisión: Nivel 1. - Supervisión directa.

Nivel con responsabilidad mínima. (R1 y principio rotaciones)

Objetivo: familiarizarse con el manejo de las técnicas habituales del laboratorio.

Supervisión, continua, personal y presencial por parte del Facultativo especialista responsable de su rotación / guardia. El residente no dispone de ninguna función autónoma que implique responsabilidad directa sobre el paciente.


Niveles de supervisión: Nivel 2 . - Supervisión indirecta.

Nivel con responsabilidad media

• Objetivo: adquirir práctica, con una cierta libertad en sus actuaciones pero siempre con la autorización del Facultativo especialista responsable que deberá supervisar su labor. El residente tiene conocimiento pero no posee la suficiente experiencia para realizar labor asistencial de manera independiente

• Este tipo de control también deberá realizarse (a juicio del Facultativo) en actividades altamente especializadas y/o de alto coste. El objetivo de esta intervención es la de no tener que repetir la actividad, evitar que sea defectuosa y/o impedir el riesgo de un error diagnóstico.


Niveles de supervisión: Nivel 3 . – Supervisión a demanda

Nivel con responsabilidad máxima

• Objetivo: dotar al residente del nivel de autonomía necesaria que en el futuro le permita asumir sus responsabilidades como facultativo especialista

• El residente tiene plena autonomía para realizar toda la tarea. Se deja a su criterio la petición de ayuda al Facultativo especialista, que deberá estar en situación de disponibilidad.

Cláusula de salvaguarda: (HOSPITAL DE BASURTO)

Si el Facultativo responsable considera que el Residente, en cualquiera de los años de Formación, no reúne la capacitación necesaria para asumir este nivel de responsabilidad, deberá ponerlo en conocimiento del Tutor y del Jefe de Servicio los cuales una vez analizadas las circunstancias podrían denegar este nivel de responsabilidad o retrasarlo en el tiempo hasta que el Residente esté capacitado.



4.3 ROTACIONES INTERNAS Y EXTERNAS

Han de quedar reflejadas en el libro del R

Deberían de reflejar la valoración reflexiva por parte del residente

4.4 PARTICIPACIÓN DE R EN ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN

Ha de participar obligatoriamente en las actividades formativas de su plan individual:

Plan transversal común

Sesiones clínicas generales y bibliográficas obligatorias

Guardias

Cursos externos, congresos, jornadas

El centro ha de potenciar la participación en actividades de investigación, fomentando la presentación de publicaciones y participación en ponencias



El tutor elaborara informes de evaluación formativa. Estos informes sirven para planificación de actividades necesarias para conseguir objetivos del plan de formación Las herramientas a utilizar serán:

Entrevistas estructuradas periódicas de tutor y residente. Periodicidad mínima trimestral. Registradas en libro del R

Libro del Residente como registro de todas las actividades que evidencian proceso de aprendizaje. Incluirá todas las rotaciones y entrevistas con tutor

4.6 EVALUACIÓN FORMATIVA (Tutor)

4.7 EVALUACIÓN ANUAL Y FINAL (Comités de Evaluación)

El tutor elaborara informes anuales normalizados que contengan:

Informes de evaluación formativa

Informes de rotación interna y evaluación de rotación externa

Estos informes sirven para reorientar si es necesario el plan individual del residente


ACTIVIDAD DOCENTE E INVESTIGADORA

Pedirán información de lo últimos 2 años: • Sesiones clínicas, monográficas, Bibliográficas, Otras Sesiones

Actividades de Formación Continuada en las que han participado los especialistas de la Unidad. Indicar nº especialistas que han participado. Ponencias y comunicaciones presentadas en Congresos /Reuniones de ámbito nacional e internacional. Indicar nº especialistas que han participado Proyectos de Investigación: activos o realizados en los últimos 5 años Publicaciones de los últimos 2 años, Indicar nº especialistas que han participado

Es recomendable que el personal de plantilla de la Unidad asista a cursos de actualización y de formación continuada


REUNIONES AUDITOR / TUTOR; AUDITOR / RESIDENTES

TUTOR RESIDENTES

Acogida e información fundamental al residente

Guía o itinerario formativo tipo

Plan Individual de formación de cada residente

Plan de Supervisión del residente

Evaluación formativa

Evaluación anual

Participación en actividades genéricas de formación

Rotaciones internas y externas

Medida de la satisfacción de los residentes

Incidencias y reclamaciones


La auditoria docente se puede considerar una oportunidad de

mejora


DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA

• Modelo de informe de auditoria docente.

(http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/2012_FSE_CD_Informe_Auditoria_modelo.pdf)

• Glosario de términos de acreditación docente. (http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/AcreditacionDocente/2015GlosarioTerminosAcredtDocFSE_V2.pdf)

• Criterios de evaluación de auditoria docente. (http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Centro_Docente_Criterios_de_evaluacion.pdf)

• Normativa de supervisión del residente de Análisis clínicos Hospital de Basurto. (https://docenciabasurto.osakidetza.net/mod/resource/view.php?id=1916)

• Supervisión de residentes en análisis clínicos Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. (http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DProtocolo+supervisi%C3%B3n+residentes+An%C3%A1lisis+Cl%C3%ADnicos+ED01.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalFundacionHospitalAlcorcon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352907298640&ssbinary=true)

• REAL DECRETO 183/2008, de 8 de febrero. (https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2008-3176) • ORDEN SLT/337/2013, de 20 de diciembre, Procedimiento para la acreditación de tutores de

especialistas en formación de Cataluña. (http://www.scmi.org/docs/tutors/normativa/dog-acreditacio-tutors.pdf)


http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/2012_FSE_CD_Informe_Auditoria_modelo.pdf




http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/AcreditacionDocente/2015GlosarioTerminosAcredtDocFSE_V2.pdf




http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Centro_Docente_Criterios_de_evaluacion.pdf




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