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PRESENTACION DE CASO CLINICO
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PRESENTACION DE CASO CLINICO
EMERGENTOLOGIA
ENCARGADO:DRA. GABRIELA DIAZ
RESPONSABLE:DRA LIZ FATECHA.
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HISTORIA CLINICA 02-05-12
NOMBRE: NNSEXO: MASCULINOEDAD: 79 AÑOSPROCEDENCIA: HERNANDARIASPACIENTE REMITIDO FECHA DE INGRESO 02-05-12HORA 18:50
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MC: Remision Facultativa IPS hernandarias
APP: Dislipidemia mixta No conocido HTA ni DBTAEA: El cuadro se inicio hace
48horas con dolor precordial, con irradiacion al cuello y parestesia de MI Izquierda, acompañado de falta de aire.
Actualmente persiste el dolor leve en region precordial.
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Examen fisicoACV: R1 R2 normofoneticos, ritmo
regular, con soplo sistolico grado IV-VI
AR: MV audibles con escasos rales en base del pulmon derecho.
ABD: blando, depresible, no doloroso a la palpacion, RHA (*)
PA: 110-80 P: 78 T: 36
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MEDICACION 20:55
OMEPRAZOL 40mg: 1 amp EV cada 12 hras
METOCLOPRAMIDA 10 mg: 1 amp EV cada 8 hras.
ASS 125: 3 comp ahora luego 1 cada 24 hras
CLOPIDOGREL 75mg: 4 comp ahora lluego 1 comp cada 24 hras.
ATORVASTATINA 40mg: 2 comp cda 24 hras.
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HP: DEXTROSA 5% 250 + 50 cc NTG iniciar a 10 cc-hra si PA > 120/80
HGT cada 6 hrasCSV cada 4 hras BHS cda 6 hrasHBPM 60-80mg 1 vial SC cada 12 hrsALPRAZOLAN 0.5 mg: 1 comp cada
12 horas V.OMORFINA1 mg EV SNO2 por CN 3 litros x´MONITOREO CONTINUO
PACIENTE EN NIVEL III
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IMPRESIOIN DX: IAMPLAN: Ttratamiento antiisquemico Internacion en criticos Evaluacion por cardiologia ECG Enzimas cardiacas, trop I Laboratorio completo
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01: 08Se realiza IC con cardiologia vía
telefonica quien recibe la llamada (la licenciada) me informa que avisa al medico de guardia en cardiologia
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1:55 hsEL doctor de guardia de
Cardiologia se comunica al servicio, vía telefonica, se informa sobre los resultados y la condicion clinica del paciente. Quien informa que vendra en forma urgente para mejor evaluacion y tratamiento
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2:00 hras am 03-05-12 Furosemida 20mg: 1 Amp cada
12 hrasEnalapril 20mg: ½ comp cada 12
hrasVia heparinizada
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EVALUACION CARDIOLOGIA03/05/12 hora: 2:00 amPaciente no conocido HTA, ni
diabetico, ni alergico a medicamentos. Refiere disllipidemia, tratado con infusiones caseras no sigue dieta para dislipidemia
No tabaquista ni etilista. No conocido a medicamentos. Consume AAS 125mg cda 24 hras
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AEA: Cuadro se inicia 48 hras antes del ingreso con dolor retroesternal, agresivo irradia a cuello y region anterior del torax (8-10).
Consulta en IPS hernandarias en donde permanece inaternado por 48 hras, es remitido a este centro asistencial ingresando a la urgencias del hospital central el 02-05-1. Ingresa a este centro ya asistomatico con leve molestia en region cervical, sin dolor precordial.
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ECG: supra ST V3 - V6 : D2 – D3 AVF. Presencias de ondas Q en D2 – D3 AVF, Ritmo sinusal eje a – 30° PR: 0,2 seg
EXAMEN FISICO DE VALOR:Rales subcrepitantes bibasalesSoplo sistollico III/IV Foco mitralEnzimas cardiacas 1er juego: 30/04/12 CkMB:13.6 Trop I: 0.782do Juego: 02/05/12 CK: 816 CKMB: 45.2 Trop I: 33.8 LDH: 1259
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EVALUACION CARDIOLOGIADX: IAMEST cara anterolateral e
inferior, evolucionado, no trombolizado KK 2
DISLIPIDEMIAICC CF III-IVPLAN; CCG+ VI Continuar tto
anquiisquemico Ecocardiografia TT
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EVALUACION CARDIOLOGIA03-05-12IAM Apico lateral ( probabilidad de
reinfarto)
El 30-04-12 primer angor con imagen de corriente de lesion en cara inferior.
02-05-12 lesion en V4 a V6 Ahora sin angorVer cateterismoInforman de hemodinamia que el
equipo esta descompuesto.
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MEDICACION 03-05-12LOSARTAN 50mg: 1 comp cada 12 hrasNBZ: 1 vial combivent + 5 ccSF cda 6 hrasFUROSEMIDA 20mg: 1 Amp cada 12 hrasOMEPRAZOL 40mg: 1 amp EV cada 12 hrasMETOCLOPRAMIDA 10 mg: 1 amp EV cada 8
hras.ASS 125: 3 comp ahora luego 1 cada 24 hrasCLOPIDOGREL 75mg: 4 comp ahora lluego 1
comp cada 24 hras.ATORVASTATINA 40mg: 2 comp cda 24 hras.
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HBPM 60-80mg 1 vial SC cada 12 hras.
MORFINA1 mg diluido 3 cc EV SNO2 por CN 3 litros x´
SG 5 % 500 cc + 900 mg AMIODARONA goteo 24 hras.
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EVALUACION 03-05-12Paciente de sexo masc de 78 años de
edad en su 1° DDI con DX; IAMEST cara lateral e inferior Dislipidemia ICC CF III-IVAmanece en buen estado general,
lucido, afebril al momento de la evaluacion, HDE, con buena mecanica respiratoria, D(+) C(+)
CSV: PA: 96-58 P:76 T:36.5 FR:18
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Examen fisicoACV: R1 R2 normofoneticos, soplo sistolicoAR: buena mecanica respiratoria, se auscultan rales
crepitantes en ambas bases pulmonare. Vertices con buena entrada de aire.
SNC: lucodo, colaborador, ubicado en t e y p. GlaSGOW 15-15 SSM ni deficit motor
PLAN: CCG DE URGENCIA (Se llama a las 6:43 hs al UCO y se deja nombre del paciente con dx, la lic deja informe)
ECG ENZIMAS CARDIACAS, TROP I9:45 se insiste llamada en HEMODINAMIA y dan
informe que la maquina no funciona, se comunica a la jefa de guardia y se insiste en la necesidad del paciente para realizacion de CCG.
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