Presentacion caso clinico chavez sala e.....

Revista General – Sala EFebrero 2015

Residentes de la Sala:Dra. Jhoanna Da Silva, Nivel III

Dr. Jesus Vega, Nivel IDr. Henry Espinoza, Nivel I

ADJUNTOS DE LA SALA:Dra. Gianmarys España

Servicio de Medicina InternaSALA C

Sala E – Cama 34JLAO 33 años DH: 26 días DHSE: 21 díasTratamiento Actual: TMP-SMX (Lunes, Miércoles y Viernes)/ Azitromicina (1500mg semanal) 3 dosis/ Anfotericina B 26 dias (885 mg dosis acumulada) TARV: Viraday 21 diasTratamiento recibido: Azitromicina 4 dias / Fluconazol 2 dias/Ceftriaxone 14 dias / TMP – SMX 22 diasInvasivos: AVC yugular posterior derecho 4 diasHemoderivados: 5 uds de concentrado globularPROBLEMAS 1. HIV/SIDA estadio C3

• Histoplasmosis progresivamente diseminada• Infección Respiratoria Baja

Neumonia adquirida en la comunidad CURB 0 ptos y PSI a estimar Vs Germen oportunista en resolución• HIVAN• Bicitopenia

o Anemia Normocitica Normocromicao Leucopenia

• Linfopenia Severa CAL 300• Candidiasis oral• Queilitis angular• Síndrome de desgaste orgánico• Hipertrofia Ventricular IzquierdaColestasis intrahepatica

2. Escara Sacra Grado II3. Sindrome Diarreico Agudo Superado.

Sala E – Cama 34Laboratorio

Hb / Hto 10gr/dl

GB 3900

No / Linf 80%/7.1%

Glic 90gr/dl

Urea 70gr/dl

Creat 1,9gr/dl

Na+ /K/ Cl- 136mEq-L/3,4mEq-L/110mEq-LLDH 550mg/dl

ANSL Edad 67 años DH: 24 días DHSE: 16 días• Tratamiento Actual: Vancomicina 14dias (3 dosis cumplidas)• Tratamiento Recibido: Ceftriaxone 2 días/ Ertapenem 7 días/ Imipenem 4 dias• Invasivos: Catéter de hemodiálisis Subclavio Derecho: 12 de noviembre 2014• Problemas:• Infección del tracto urinario complicada documentada por S. aureus• Enfermedad Cardiovascular

– Hipertensión arterial no controlada con daño a órgano diana• Cardiopatía hipertensiva en fase dilatada, compensada• Nefropatia

• DM tipo 2, descompensada en hiperglucemia más complicaciones crónicas• Nefropatía / Dermopatia/ Vasculopatía /Neuropatia/ Retinopatia• Enfermedad Renal Crónica estadio 5b

– Anemia Normocitica Normocromica• Úlceras por presión

– Escara Sacra Grado IV– Escaras Dorsales Grado II

Sala E – Cama 35

LaboratorioHb / Hto 7,2mg/dl- 23%

GB 13.000 /m3

No / Linf 84%/11%

Glic 87gr/dl

Creat 4,10mg/dl

Na+ /K/ Cl- 141/4,6/105

Sala E – Cama 35

Sala E – Cama 36CASO A DISCUTIR

Sala E – Cama 37

YCAM 27 años DH: 35días DHSE: 29 días

• Tratamiento Actual: Sintomático• Invasivos: Acceso venoso central subclavio derecho (Recambio hace 4

días)

• PROBLEMAS: • Enfermedad endocrina múltiple en estudio

– LOE pancreático• Hipoglicemia Hiperinsulinemica no corregida

– Sindrome de Ovario Poliquistico• Hirsutismo• Obesidad grado II

• Anemia Normocitica Normocromica

Sala E – Cama 38

Sala E – Cama 38

Laboratorio

Hb / Hto 11,3/34,8

GB 7,900

No / Linf 72,5/20,3

Glic 114

Urea 16,8

Creat 0,9

Na+ / Cl- 138/4

CASO CLÍNICOFebrero de 2015

ADJUNTOS DE LA SALA:Dra. Gianmarys España

JGCh, 43años

Edo Miranda - Flor Amarillo

Jardinero

FICHA PATRONÍMICA

Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. Sala E HUAL

http://www.google.co.ve/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=x05BQRGJxF5S2M&tbnid=KJFedxNpBL1gMM:&ved=&url=http://www.animalpolitico.com/2012/06/crean-gel-anticonceptivo-masculino-que-se-aplica-en-la-piel/&ei=ElfkUpfWGsehkQfMs4DQDQ&bvm=bv.59930103,d.eW0&psig=AFQjCNExlO2Rnv38z-8-j4DEPupBjNzaCQ&ust=1390782610885338

MOTIVO DE CONSULTA

Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL

ENFERMEDAD ACTUAL


Inicia sintomatología, en el mes de Marzo de 2014, cuando comienza a presentar fiebre, de aparición insidiosa, cuantificada en 39°C, precedida de escalofríos, sin predominio horario, de tipo recurrente, con mejoría temporal tras la ingesta de AINES, sin embargo en vista de persistencia de sintomatología en días posteriores paciente acude a múltiples facultativos quienes indican tratamiento sintomático que no precisa sin mejoría del cuadro clínico.

En septiembre de 2014, en virtud de asociarse odinodisfagia a sintomatología ya descrita, paciente es valorado en CDI de su localidad, siendo ingresado para cumplimiento de ATB con Penicilina Benzatinica, durante 48 horas, el cual es egresado por evolución satisfactoria, manteniéndose afebril durante aproximadamente 10 días, sin embargo con reaparición de la fiebre, con características similares a la antes descrita, auto medicándose en una segunda oportunidad con Penicilina Benzatinica (2 dosis), sin mejoría del cuadro, asociándose en días posteriores pérdida de peso cuantificada en 20Kgs , hiporexia y sudoraciones nocturnas.


• Historia Clínica. Servicio Medicina Interna. HUAL

Durante el mes de diciembre paciente presenta evacuaciones liquidas incontables, fétidas, sin moco ni sangre, concomitantemente dolor abdominal difuso, de aparición brusca, de tipo cólico, de moderada intensidad, sin irradiación ni acalmia tras la ingesta de antiespasmodicos, además de coloracion amarillenta de piel y mucosas , sin coluria ni acolia, por lo que acude a este centro en donde posterior a su valoración se decide su ingreso, permaneciendo hospitalizado durante 16 días, evidenciándose paciente afebril, con mejoría clínica significativa, por lo que es egresado, a pesar de desconocer origen de la fiebre, con indicación de realización de estudios de extensión de manera ambulatoria.


Paciente que se mantiene asintomático, y afebril durante aproximadamente 15 días, posterior a su egreso con reaparición de clínica febril, de iguales características, cuantificada en 40°C, con incremento de la debilidad generalizada, por lo que es traído a este centro en donde posterior a valoración se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Niega alergias medicamentos y/o alimentos• Niega HTA, niega DM, niega Asma Bronquial, niega TB y/o contactos.

• Hospitaliciones: Niega previas a enfermedad actual

Refiere transfusión de hemocomponentes

durante hospitalización previa

Traumáticos: Niega Contributorios.

Quirúrgicos: Niega

contributorios.

ANTECEDENTES FAMILIARES


Madre•Fallecida durante trabajo de parto, desconoce causa

Padre•Fallecido, Cardiopatía Chagásica, no precisa más datos

Hermanos: 10, 1 bocio tiroideo, resto APS.

Antecedentes EpidemiológicosVivienda: Casa de paredes de bloque, techo de zinc y machiembrado, piso de cerámica, baño con excretas de aguas negras.

Baño en el lago de Maracaibo en marzo de 2014.

Animales domésticos: Ave (Guacamaya)en el hogar, desde hace 4 años.

Niega uso de fertilizantes, organofosforados (asociado a profesión)

Fábricas cercanas a hogar (gomas, detergentes)

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS


TABACO, CHIMÓ, CAFÉ, DROGAS: NIEGAEXPOSICIÓN A BIOMASA: DURANTE LA INFANCIA, NO PRECISA TIEMPO

ALCOHOL• NIEGA

OTROS• Sexuales: Heterosexual, NPS 03, con pareja actual desde hace 14

años, en concubinato. Paciente sin hijos, sin uso de métodos de protección, en ninguna relación.

• Sueño tranquilo, reparador, de 8 horas nocturnas, sin siestas y sin uso de fármacos inductores del sueño.

INTERROGATORIO FUNCIONAL


• Refiere vicio de refraccion que no precisa sin uso de lentes correctivos.

• Niega alteraciones en ORL. • Niega tos, niega expectoración. • Niega palpitaciones, edemas. • Niega dolor torácico, niega dolor abdominal. • Evacuaciones: 3veces/dia, consistencia dura, de color oscuro,

sin moco ni sangre. Niega evacuaciones líquidas. • Micciones: 5 veces/diaria, nicturia 2 veces, orinas

amarillentas, olor y color suigeneris, niega disuria. • Niega convulsiones, temblores. • Niega otros contributorios.

Presión arterial

PA:100/70 mmHg

Frecuencia cardíaca

FC:120lpm

Frecuencia respiratoriaFR: 22rpm

Saturación FiO2 21% /

Temp98% / 40°C

Peso: 80,5kg Talla:

1,81mtsIMC: 22,23

SIGNOS VITALES / DATOS ANTROPOMÉTRICOS

EXAMEN FÍSICO



Piel: morena, con palidez cutáneo mucosa acentuada hipertérmica al tacto con elasticidad y turgor disminuida, con máculas artificiales en tórax posterior y región infraclavicular derecha, sin signos de flogosis, llenado capilar 3sgs. Descamación fina en Mis a predominio de región talar. Onicolisis en Mis.


• Cabeza: Normocéfalo, sin puntos dolorosos, tumoraciones, ni reblandecimientos. Cabellos escasos, castaños, entrecanos, normoimplantados, no dolorosos a la tracción.

• Ojos: Simétricos, apertura ocular espontanea, conjuntivas palidas, escleras con discreto tinte ictérico pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz. Reflejo fotomotor y consensual conservado.

• Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, no dolorosos a la tracción. Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones aparentes.

• Nariz: Simétrica, Fosas nasales permeables, tabique nasal central, sin secreciones aparentes.


• Boca: Simétrica, apertura bucal conservada, mucosa oral húmeda, saliva fluida, lengua central y móvil de aspecto saburral. Faringe no congestiva. Edentulo parcial sin uso de prótesis.

• Cuello: simétrico, movilidad activa y pasiva conservada, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, tiroides no visible ni palpable.

• Ganglios Linfáticos: Se palpan adenomegalias submandibulares bilaterales dolorosas a la palpación del lado derecho, de 1x1cm aproximadamente no adheridos a planos profundos, consistencia blanda. Se palpa adenomegalia supraclavicular derecha, que impresiona adherida a planos profundos, de consistencia pétrea, no dolorosa, de aproximadamente 3x3cm de diámetro. Cadenas ganglionares inguinales palpables bilateralmente, siendo las de mayor diametro las del lado derecho, no dolorosas, adheridas a planos profundos. No se palpan adenopatías axilares ni epitrocleares.


• Tórax: simétrico, normoelástico, normoexpansible, sin signos de distrés respiratorio, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, sin agregados. Ápex no visible, ni palpable, Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, normofoneticos, sin soplos.

• Abdomen:Globoso a expensas de panículo adiposo, Ruidos Hidroaereos presentes, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal, se palpa esplenomegalia Boyd I, se palpa hepatomegalia con hepatometria dada por los siguientes diametros LPED 10cm, LMCD 13cm, LAAD 15cm puño percusión renal bilateral negativa


• Extremidades: simétricas, masas musculares hipotróficas, movilidad activa y pasiva conservada, sin varices, ni edemas.

• Neurológico: Consciente, orientado en persona, espacio y tiempo, memoria reciente y remota conservada, Lenguaje coherente. ROT II/IV y FM IV/V en 4 extremidades. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Glasgow 15ptos AO 4ptos, RV 5ptos, RM 6ptos.

LABORATORIOLaboratorio de ingreso

Hb / Hto 7,9 gr/dL / 25,1%

Plaq 195,000

GB 2500 cel/mm3

No / Linf 62,4% / 35%

Mon 2,6%

Glicemia 106mg/dl

BUN/Creat 17mg-dl/ 0,70 mg/dL

BT 1,55mg/dl

BI/BD 0,61/0,94 mg/dl

TGO/TGP 38u/l- 57u/l

Proteínas Totales 5,83g/dl

Albumina 3,75g/dl

Globulinas 2,08gr/dl


ELECTROCARDIOGRAMARS/140 lpm /0,12 / 0,04 /0,36 /60°

Rx de torax

Examen de Orina


26.01.2015 31.01.2015 17.02.2015

Hb / Hto 8,2 gr/dL – 25,2% 10.1 gr/dL – 30,9% 8,1 gr/dL – 25%

Plaq 124,000 /mm³ 106,000/mm³ 125000

GB 1,600 cel/mm3 1,700 cel/mm3 2000 cel/mm3

No / Linf/Mon 64% / 21,3%/24,3% 63% / 26% 47,2% / 28,4%

Na+ / K+ / Ca 130 mEq/L – 3,7 mEq/L -- 9mg/dL

132 mEq/L – 3,6mEq/L- 8,6mg/dl

134 mEq/L – 3.35 mEq/L

PT- PTT /Fibrinogeno 1,50sg/18,3sgs 1,29sg/30sg 1,22sg/1,7sg/236,8

Colesterol T/Trigliceridos 126mg/dl- 191mg/dl

HDL /LDL 2mg/dl- 86mg/dl

BT 3,58mg/dl 32mg/dl

BI/BD 1,45/2,13 1,29/2,13

F.A /GGT 1,117 U/L – 184 U/L

LDH/Acido Urico 186 mg/dl/2,1mg/dl


EXAMENES COMPLEMENTARIOS• 21-11-15 VHB Ag superficie / antiCore Negativos VHC Ac total Negativo VHA IgG-IgM Negativos• 24-11-15 PCR CMV- EBV Reactivo/No Reactivo• 17-12-14 Urocultivo – Hemocultivo – Coprocultivo Negativos• 17-12-14 Coproanalisis: Blastocystis hominis Incontables• 21-11-14 C3-C4 212/29,1• 18-12-14 Antígenos Febriles (Salmonella paratyphi A , B Negativos Brucella abortus, Proteus)• 21-12-14 Serología para hongos Negativa• 21-12-14 Gota Gruesa Negativa• 29-12-14 Toxoplasma /M. tuberculosis TB y no TB Negativos • 03-02-15 PPD Anérgico• 04-02-15 HIV Elisa de 4ta generación/ VDRL No Reactivos• 04-02-15 Cultivo Bacteriano (Médula ósea) a las 168horas Negativo

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Ecografías• Ecografía Abdominal (02-01-15)Esplenomegalia/Colopatia Inflamatoria

• Ecografía de Partes Blandas (Región Cervical)(26-01-15)Síndrome adenomegálico cervical derecho, sin emplastronamiento ni colecciones líquidas.

• Ecografía abdominal (03-02-15)254cc de Líquido Libre en cavidad, sin signos de

derrame pleural.Edema Perivesicular Moderado – Poliserositis.Hepatomegalia Moderada, sin evidencia de LOEDiscreta ectasia coledociana, sin LOEEsplenomegalia.Microlitiasis renal bilateral sin ectasias.

• RMN Columna Cervical (03-02-15) LOE en partes blandas de región lateral derecha de

cuello, con medida de 3,7 x 2,7cm de diametro a correlacionar con estudios de imagen contrastados

• Frotis de Sangre de Médula ósea (09-02-15)Signos de Toxicidad de probable etiología Hemofagocitica secundaria


RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

DISCUSIÓN

ANÁLISIS

E. Lizarralde Palacios, A. Gutiérrez Macías, M. Martínez Ortiz de Zárate. Alteraciones de termorregulación, SERVICIO DE URGENCIAS Y MEDICINA INTERNA. HOSPITAL DE BASURTO. BILBAO, 2007

Regulación de Temperatura corporal

Balance Producción/Eliminación

Organismos Homeotermos

Aferencias

Eferencias

Hipotálamo

Vasodilatación

Vasoconstricción

E. Lizarralde Palacios, A. Gutiérrez Macías, M. Martínez Ortiz de Zárate. Alteraciones de termorregulación, SERVICIO DE URGENCIAS Y MEDICINA INTERNA. HOSPITAL DE BASURTO. BILBAO, 2007

Lizarralde Palacios, A. Gutiérrez Macías, M. Martínez Ortiz de Zárate. Alteraciones de termorregulación, SERVICIO DE URGENCIAS Y MEDICINA INTERNA. HOSPITAL DE BASURTO. BILBAO, 2007

Cronología de un episodio febril

TIPOS DE FIEBRE

Fiebre de origen desconocido• Cuadro febril de más de 38,3°C registrados al

menos en tres ocasiones, con duración superior a 3 semanas, que queda sin diagnostico después de 7 días de exploraciones intrahospitalarias

Farreras/Rozman. Medicina Interna XVII Edición.2012. Elsevier. España

Criterios definitorios de la fiebre de origen desconocido

• Forma ClásicaFiebre de 38,3°C o superior determinada en varias

ocasionesDuración superior a 3 semanasAusencia de diagnostico etiológico después de 3

dias de estancia hospitalaria o tres visitas extrahospitalarias, a pesar de exploraciones adecuadas

• Asociado al HIV Infección confirmada por HIVFiebre superior a 38,3°CDuración superior a 4 semanas en el paciente

ambulatorio, superior a 3 días si el paciente se encuentra hospitalizado

Ausencia de Diagnostico etiológico después de 3 días de estancia hospitalaria

• NosocomialPaciente HospitalizadoFiebre superior a 38,5°C en varias ocasionesAusencia de infecciones o incubación de la misma al

momento de su ingresoFalta de diagnostico después de 3 días a pesar de

exploraciones

• NeutropénicaMenos de 05x10/L ( o riesgo de disminución por

debajo de esta cifra en 1 o 2 díasFiebre de 38,8°C en varias ocasionesAusencia de Dx, después de 3 días a pesar de las

exploraciones adecuadas( incluyendo cultivos)

Farreras/Rozman. Medicina Interna XVII Edición.2012. Elsevier. España

Causas• InfeccionesLocalizadas: Endocarditis, Infecciones intraabdominales,Abscesos(subfrénico,periapendicular,perirrenal),Apendicitis,diverticulitis,colecistitis,colangitis,pelviperitonitis,ITU,(Prostatitis,pielonefritis)Osteomielitis,espondilodiscitis,Infecciones del tracto respiratorio alto y bajo, Infecciones de vasos perifericas.

• InfeccionesGeneralizadas: Bacterianas(Brucelosis,salmonelosis,borreliosis,yersiniosis,gonococemia,nocardiosis,enfermedad de Whipple, leptospirosis, listeriosis). Infecciones por Mycobacterium avium-intracellulare, Fúngicas, por virus CMV, EBV, Parásitos.

Enfermedadeslinfoproliferativas(Linfoma, linfadenopatia,angioinmunoblastica,granulomatosas).Leucemias/Sindromes mieloproliferativos, Mieloma múltiple, tumores solidos(Carcinoma renal,hepatocarcinoma, MT hepaticas, Ca de colon , neoplasia de pancreas, Ca de estomago, etc.

• Neoplasias

• Enfermedades de Tejido Conectivo y vasculitis• Miscelánea Enfermedades granulomatosas, Enfermedad de Crohn, Sarcoidosis, enfermedad tromboembolica• FármacosPenicilinas, Cefalosporinas, Difenilhidantoina, Anfotericina B, Sulfamidades. Alopurinol, entre otras cosas.

Presentacion caso clinico chavez sala e.....

Healthcare

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