ESQUIZOFRENIA RESISTENTE

Dra. M. Celdrán Hernández Dr. M. Vázquez Real Dr. E. Echarri Arrieta Madrid, 20 de octubre de 2017

A.S., hombre de 35 años de edad que ingresa en la unidad de psiquiatría de su hospital de referencia, remitido por el equipo de salud mental de su centro de salud, por presentar síntomas delirante-alucinatorios y trastornos conductuales domiciliarios. En la anamnesis destaca quiste aracnoideo en seguimiento adecuado y sin repercusión clínica. Como antecedentes familiares reseñables su madre presenta diagnóstico de epilepsia, actualmente en tratamiento. No consumo de tóxicos. No RAMs conocidas. Fumador (consumidor de 30 cigarrillos/día).

Como antecedentes personales psiquiátricos, mencionar que se encontraba en seguimiento en consulta ambulatoria desde los 18 años. A los 21 años fue diagnosticado como trastorno límite de personalidad y con síntomas de corte esquizofrénico. Ha requerido, en los últimos tres años, tres hospitalizaciones por persistencia de síntomas y trastornos de conducta a pesar del adecuado cumplimiento terapéutico. En esos años experimentó un notable deterioro de su vida cotidiana, con retraimiento socio-familiar y pérdida de varios trabajos en relación con los síntomas delirantes autorreferenciales, de perjuicio e interpretaciones delirantes del entorno. Dada la sintomatología y la evolución se estableció diagnóstico de esquizofrenia.

Ha estado en tratamiento, previamente, con olanzapina oral (30 mg/día), con escasa mejoría e importante aumento de peso. Posteriormente, se le ha tratado con otros neurolépticos a dosis plenas y tiempo suficiente, obteniendo respuesta baja con quetiapina y mostrando efectos secundarios poco tolerables con haloperidol (acatisia). Es preciso un nuevo ingreso por presentar importante recelo, actitud de hiperalerta, ideación autorreferencial y de perjuicio y tendencia al aislamiento. Desempeña las actividades en su casa, a oscuras, porque refiere que tiene cámaras que le vigilan de forma constante. El tratamiento que seguía en el momento del ingreso es risperidona 12 mg/día, lormetazepam 2 mg -si insomnio- y levomepromazina 100 mg por la noche.

PREGUNTA 1: ¿Cuál de las siguientes opciones sería la más adecuada en este momento? RESPUESTAS: 1) Duplicar la dosis de risperidona. 2) Asociar amisulprida 200 mg/día. 3) Iniciar tratamiento con clozapina y retirar risperidona y

levomepromazina. 4) Iniciar un programa de psicoterapia orientado a desarrollar

habilidades sociales.

El criterio de introducción de clozapina en el plan

terapéutico está basado en la definición de

“esquizofrenia resistente o refractaria”.

El concepto de “esquizofrenia resistente o refractaria al

tratamiento” es ampliamente usado desde hace más de diez años pero no adecuadamente

definido.

Actas Esp Psiquiatr 2011; 39 (4): 240

American Psychiatric Association (APA): respuesta pequeña o no

sintomática mostrada en múltiples ensayos con, al menos, dos

antipsicóticos, de duración adecuada (al menos, 6 semanas) y en dosis

adecuadas.

•National Institute for Clinical Excellence (NICE): mejoría ausente o irrelevante a pesar del tratamiento de, al menos, 6-8 semanas con, al menos, dos antipsicóticos (uno de

ellos de segunda generación).

•World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP): mejoría ausente o insuficiente en los síntomas diana a pesar del tratamiento, a dosis recomendada, durante un período de,

al menos, 6 a 8 semanas con, al menos, dos antipsicóticos (uno de ellos de

segunda generación).

•Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP): ausencia o irrelevante respuesta ante dos ensayos adecuados con

antipsicóticos, al menos 6 semanas (uno, al menos, atípico).

ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AL TRATAMIENTO

Prevalencia: 13-50%

¿Verdadera resistencia o tratamientos inadecuados?

Inadecuación:

dosis, duración, adherencia

Escasos estudios

https://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.16050503 Am J Psychiatry. Published online December 6, 2016

Recomendaciones del International Consensus Study of Antipsychotic Dosing (Am J Psychiatry 2010; 167: 686-693)

De forma unánime, hay un primer acuerdo que sitúa al paciente refractario

al tratamiento convencional como el perfil de paciente candidato, en primer

lugar, al tratamiento con clozapina.

Se hace especial hincapié en definir la refractariedad como la falta de respuesta

a dos intentos de tratamiento antipsicótico previos, en monoterapia, a dosis correctas y en un tiempo de espera

adecuado.

La propuesta es que clozapina se utilice como una tercera opción de tratamiento,

pero que sea una “tercera opción verdadera”.

Se proponen otros perfiles de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia en los

que clozapina se situaría en segunda línea de tratamiento.

Consensus position document by the Clozapine Update Psychiatrists Group

(Psiq Biol 2017)

A partir de la fecha de publicación de esta nota informativa, no será necesario que los médicos prescriptores envíen a la AEMPS los resultados de las analíticas de los pacientes en tratamiento con clozapina. Deben seguirse realizando los controles analíticos en los pacientes en tratamiento según lo establecido en las fichas técnicas de los medicamentos con clozapina. Tampoco será necesario que los médicos entreguen la cartilla del paciente en el momento de la prescripción ni solicitarla al paciente para la dispensación en las oficinas de farmacia. Las condiciones de prescripción y dispensación de estos medicamentos no se han modificado.

CLOZAPINA: MODIFICACIÓN DEL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES (AEMPS) Fecha de publicación: 4 de octubre de 2017

Medical Hypotheses 2014 (82): 225-228

INDUCCIÓN DEL TRATAMIENTO

PREGUNTA 1: ¿Cuál de las siguientes opciones sería la más adecuada en este momento? RESPUESTAS: 1) Duplicar la dosis de risperidona. 2) Asociar amisulprida 200 mg/día. 3) Iniciar tratamiento con clozapina y retirar risperidona y

levomepromazina. 4) Iniciar un programa de psicoterapia orientado a desarrollar

habilidades sociales.

Se inicia pauta de tratamiento con clozapina y se incluye al paciente en un programa de tratamiento psicosocial. Habiendo logrado respuesta con clozapina en monoterapia, a dosis de dosis de 500 mg/día, A.S. es incluido en un programa de deshabituación tabáquica e inicia tratamiento sustitutivo con parches de nicotina. El paciente reduce el consumo de tabaco a 2 pitillos al día.

PREGUNTA 2: ¿Qué actitud debería tomarse para aumentar la seguridad del tratamiento? RESPUESTAS: 1) Valorar la posibilidad de disminuir la dosis de clozapina para

lograr un mantenimiento con la mínima dosis eficaz. 2) Asociar aripiprazol para prevenir la aparición de

hiperprolactinemia. 3) Asociar valproato para evitar la aparición de convulsión. 4) Mantener el tratamiento y observar.

Carbamazepina

Fenobarbital

Fenitoína

Primidona

Rifampicina

Tabaco

Fluvoxamina

Ciprofloxacina

Cimetidina

Eritromicina

Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco.

“Artículo 7: Prohibición de fumar” (…)

c) Centros, servicios o establecimientos sanitarios, así como en los espacios al aire libre o cubiertos, comprendidos en sus recintos.

Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco.

Disposición adicional octava: Centros o establecimientos psiquiátricos “En los establecimientos psiquiátricos de media y larga estancia se permite fumar a los pacientes en las zonas exteriores de sus edificios al aire libre, o en una sala cerrada habilitada al efecto, que habrá de estar debida y visiblemente señalizada y contar con ventilación independiente o con otros dispositivos para la eliminación de humos”.

PREGUNTA 2: ¿Qué actitud debería tomarse para aumentar la seguridad del tratamiento? RESPUESTAS: 1) Valorar la posibilidad de disminuir la dosis de clozapina para

lograr un mantenimiento con la mínima dosis eficaz. 2) Asociar aripiprazol para prevenir la aparición de

hiperprolactinemia. 3) Asociar valproato para evitar la aparición de convulsión. 4) Mantener el tratamiento y observar.