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GERIATRÍA

Fátima Brañas Hospital Universitario Infanta Leonor

Madrid

Llamar MAYOR a un paciente con infección por VIH de 50 años…

¿es un eufemismo?

¿es un concepto sólo teórico?

¿Qué es envejecer?

1Khaw KT. The EPIC-Norfolk prospective population study. PLo S Med. 2008;5: e12. Vaillant GE. Am J Psychiatry. 2001;158:839-47.

• El envejecimiento no es un hecho homogéneo1

93 años

73 años

Actividad física Estilo de vida

Actitudes Comportamiento

F. sociodemográficos F. biológicos

Genética


• El envejecimiento no es un hecho homogéneo1

• Hasta ahora la vía causal del envejecimiento: la enfermedad

1Khaw KT. The EPIC-Norfolk prospective population study. PLo S Med. 2008;5: e12. Vaillant GE. Am J Psychiatry. 2001;158:839-47.

-Ca de colon hace 25 años. -Diverticulosis -Fiebre reumática en la infancia

- Hernias discales lumbares. Lumbociática - Neumonectomía

- Deterioro cognitivo

- E. Aórtica severa - Sarcoidosis - PTR derecha

- Hipertensión - Fractura de Colles

- Enfermedad de Parkinson

La enfermedad como vía causal del envejecimiento

Edad biológica Edad cronológica

“El envejecimiento es el proceso que convierte a adultos sanos

en frágiles con las reservas disminuidas en la mayoría de los

sistemas fisiológicos y con un incremento exponencial en la

vulnerabilidad frente a la enfermedad y la muerte”


Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Fourth edition. Mc Graw-Hill. 1999


103 años. 10km/d en bici 73 años. Camina con bastón

La reserva funcional define la edad biológica

¿En qué se parece una persona de 50 años con infección por VIH a una persona mayor de 70 no

infectada?

Menor y más lenta recuperación inmunológica

Inmunosenescencia precoz y acelerada

Comorbilidad asociada a la edad más frecuente y con 10 años de antelación

Blanco JR. AIDS Research and Human Retroviruses 2012; 28:800-6. Desai S. Curr HIV/AIDS Rep. 2010; 7:4-10. Guaraldi G. Clin Infect Dis 2011; 53:1120-6. Brañas F. Am J Med 2008; 121: 820-4

Deeks. Annu. Rev. Med. 2011. 62:141–55

Guaraldi G. Clinical Infectious Diseases 2011;53 (11): 1120-6

Specific age-related NICM are more

common among HIV infected patients than in the general population

2002-2009

Guaraldi G. Clinical Infectious Diseases 2011;53 (11): 1120-6

Polifarmacia

Gimeno-Gracia M. Clin Interv Aging. 2016 Aug 26;11:1149-57.

¿Se puede hablar de síndrome geriátrico en el paciente mayor con infección por VIH?

Síndromes geriátricos

“El envejecimiento es el proceso que convierte a adultos sanos

en frágiles con las reservas disminuidas en la mayoría de los

sistemas fisiológicos y con un incremento exponencial en la

vulnerabilidad frente a la enfermedad y la muerte”

Envejecimiento celular – órgano – sistema - clínico


Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Fourth edition. Mc Graw-Hill. 1999

Síndrome geriátrico

Factores sociales Polifarmacia

Inflamación crónica

Comorbilidad

• En la población general mayor, los síndromes geriátricos y la

medición de la función física son mejores predictores de salud y

mortalidad que la comorbilidad por sí sola1

• Impacto en la calidad de vida

• Longevidad – discapacidad – envejecimiento saludable

1Koroukian SM. Combinations of chronic conditions, functional limitations, and geriatric syndromes that predict health outcomes. J Gen Intern Med 2016; 31:630-7


30% 22%

Greene M. J Acquir Immune Defic Syndr 2015;69:161–167.

¿Cómo detectar a aquellos que tienen riesgo de tener un peor

estado de salud a la misma edad?

• TARGET: El 20% de los pacientes gastan el 80% de los recursos (principio de Pareto)

Fragilidad

FRÁGIL

ROBUSTO

Andrew Clegg, John Young, Steve Iliffe. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: 752–62

Prevalencia de fragilidad

Abizanda P. J Am Geriatr Soc 2011; 59:1356-1359

cohorte FRADEA

Abizanda P. Maturitas. 2013 Jan;74(1):54-60.

Eventos Adversos - Fragilidad

Fragilidad

1Fried LP. Cardiovascular Health Study. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: 146-156 2Rockwood K.. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62 (7):738-43 Greene M. Virulence. 2016 Oct 7:1-13

1 2

Levett T. JAGS May 2016

Fragilidad y VIH

MACS

HSH > 18 años USA

2150 (250) 1045 (106) 596 (596) 13.9% 1946 (898) 28.6%

Fried adaptado Retrospectivo Prospectivo

Desquilbet L. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007 Desquilbet L. J Acquir Immune Defic Syndr 2009 Desquilbet L. J Gerontol A Biol Sci Med Sci2011 Althoff KN. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014

ALIVE (USA) UDVP USA

1230 (357) 48.7 años 14.6%

Fried adaptado Prospectivo

Piggott DA. PLoS One. 2013 Piggott DA. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015

WIHS (USA) Mujeres USA

1781 (1206) > 14 (41 años) 9%

Fried modificado Prospectivo

Terzian AS. J Womens Health (Larchmt) 2009

VACS Hombres USA

6515 (254) 3.9%

Fried modificado

Akgun KM. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Dec 1;67(4):397-404

Modena HIV Metabolic Cohort

General Italia

2722 (2722) 46 años

Rockwood Prospectivo

Guaraldi G. AIDS 2015, 29:1633–1641

Fragilidad y VIH

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23382997

Cross-sectional

Gral USA

445 (445) 41.7 años 9%


Onen NF. J Infect 2009;59:346–352.

Cross-sectional

Gral USA

359 (359) 50.8 años 7.5%


Erlandson KM. HIV Clin Trials 2012;13:324–334

Case-control Gral USA

100 (100) > 18 años 19%


Ianas V. J Int Assoc Provid AIDS Care 2013;12:62–66.

Case-control

Gral Sudáfrica

504 (248) 41.1 años 19.4%


Pathai S. J Acquir Immune Defic Syndr 2013;62:43–51.

Cross-sectional

Gral USA

41 (41) 20-39/>50 17.1%


Sandkovsky U. HIV Clin Trials 2013;14:165–174.

Cross-sectional

Gral USA

156 (156) 57 años 9%

Fenotipo Fried Prospectivo


Cross-sectional

Gral España

117 (117) 61.3 años 15.4%

Fenotipo Fried Prospectivo

Brañas F. Age and Ageing 2017.

Fragilidad y VIH

15,4%

52.1%

32,5%

Brañas F et al. Age and Ageing 2017

Fragilidad y VIH

Frailty in postmenopausal African American and Hispanic HIV-infected women

Young P. J Frailty Aging. 2016;5(4):242-246

Lower Frailty is associated with Successful Cognitive Aging Among Older Adults with HIV

Wallace LM. AIDS Res Hum Retroviruses. 2017 Jan 3.

Frailty and cause-specific hospitalizacion among persons aging with HIV Infection and Injection Drug Use

Piggott DA. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016 Aug 11. pii: glw142.

Post mayo 2016….

Función Física y VIH

FEEDBACK • Sistema vestibular • Sistema visual • Nervios sensitivos

SOPORTE • Sistema cardiovascular • Sistema músculoesquelético

EJECUCIÓN • Corteza frontal: planificación • Ganglios basales: iniciación y automatización • Sustancia gris: integración • Cerebelo: coordinación • Raíces nerviosas, nervios y músculos

Elementos para una marcha normal

HR 0.88 (IC95% 0.87-0.90) por cada 0.1 m/s

Mediana de supervivencia a 0.8 m/s

Studenski S. Gait Speed and Survival in older adults JAMA 2011; 305: 50-8

Brañas F et al. Age and Ageing 2017

Caídas • 30% 1 caída. 18% caedores recurrentes • Mujer, DM tipo 2, antidepresivos, opáceos, sedantes, Didanosina,

pédida de peso, pobre equilibrio

Erlandson KM. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;61(4):484-489.

• Incidencia16 x 1000pt/año. • Nº medicaciones, > 3 comorbilidades. Mala adherencia TAR

Ruiz MA. Journal of the International Association of Providers of AIDS Care. 2013;12(4):266-269

• HIV+ hombres 24% HIV- hombres 17% • Fumador, problemas de equilibrio, nº medicaciones

Erlandson KM. HIV Med. 2016.

Función Física SPPB • VIH+, VIH – UDVP. ALIVE • VIH+ 30% mayor riesgo de deterioro funcional y

mayor riesgo de mortalidad.

Greene M. AIDS. 2014. Nov 28;28(18):2711-9.

SPPB, Índice de Fragilidad, 400m • 3-8% baja función física • 31% - 51% moderada función física • 42% to 62% Buena función física

Erlandson KM. HIV Clin Trials. 2012;13(6):324-334.

Función Física y VIH

COMORBILIDAD

FRAGILIDAD

DISCAPACIDAD

Fried LP. Cardiovascular Health Study. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M146-M156

Envejecimiento ≠ Fragilidad ≠ Comorbilidad

≠

Deterioro funcional ≠ Discapacidad

• Porque es prevalente y tiene alto impacto en los mayores VIH+

• Permite definir un grupo de pacientes especialmente vulnerables para realizar una intervención precoz.

• Detecta problemas ocultos susceptibles de tratamiento.

• Prevenir o retrasar el deterioro funcional, la discapacidad y la pérdida de autonomía

Fragilidad y función física en el paciente mayor VIH +…

Llamar MAYOR a un paciente con infección por VIH de 50 años… ¿es un eufemismo? ¿es un concepto sólo teórico? ¿En qué se parece un persona de 50 años con infección por VIH a una persona mayor de 70 no infectada? ¿Se puede hablar de síndrome geriátricos en el paciente mayor con infección por VIH?

I. Oportunistas Supervivencia

TAR: Toxicidad, seguridad, resistencias

Enf. crónica Comorbilidad Polifarmacia

Envejecimiento Fragilidad Síndromes geriátricos

1981 1996 2007 2016

MÁS DE LO MISMO NO ES SUFICIENTE

SISTEMA REACTIVO SISTEMA PROACTIVO

- Centro: enfermedad

- Meta: tratamiento de la enfermedad

- Atención compartimentalizada: - Polifarmacia - Multiplica intervenciones

- Paciente: receptor pasivo

- Envejecimiento = problema

- Centro: paciente

- Meta: autonomía. Calidad de vida

- Atención integrada: - Simplificación. Coordinación - PREVENCIÓN

- Paciente: participante activo

- Envejecimiento = parte de la vida

Mr. X

• Varón de 60 años • VIH+ desde hace 10 años.

• CV indetectable.

• HSH • DM tipo 2, EPOC y cardiopatía

isquémica crónica

• TARGA TRIUMEQ

• Metformina 850mg 1-1-0. Adiro 100mg 0-1-0. Carvedilol 6.25mg 1-0-1. Ramipril 2.5mg 1-0-0. Valium 5mg 0-0-1.

Mr. X

• Camina a diario 2 Km

• Vive sólo e independiente

Mr. X

• Revisión de la medicación: suspender Diazepam

• Sustituir diazepam por lorazepam o inductor del sueño

Mr. X

• Varón de 60 años • VIH+ desde hace 10 años.

• CV indetectable.

• HSH • DM tipo 2, EPOC y cardiopatía

isquémica crónica

• TARGA TRIUMEQ


• Varón de 62 años

• VIH+ desde hace 12 años. • CV indetectable.

• HSH

• DM tipo 2, EPOC y cardiopatía isquémica

crónica

• TARGA: TRIUMEQ


Mr. Y

Mr. X

• Camina a diario 2 Km

• Vive sólo e independiente

• Ya no puede caminar tanto como acostumbraba.

• Está empezando a tener dificultades para manejarse con las cosas de la casa.

• Se cayó en la calle hace 3 meses.

Mr. Y

• V marcha 0.61m/sg

• SPPB 8

• FF: 3/5 (Frágil)

• V marcha 1.2m/sg

• SPPB 12

• FF: 0/5 (robusto)

Valoración Fragilidad y Función Física

Fenotipo de Fragilidad Mr. X

X X

X

X

X

X

Fenotipo de Fragilidad Mr. Y

X X

X

X

X

X

Mr. X

• Revisión de la medicación: suspender Diazepam

• Analítica general (hormonas tiroideas, vitamina D, HbA1C)

• Valoración de síndromes geriátricos • Deterioro cognitivo (MOCA) • Depresión (GDS-SF) • Caídas • Nutricional. IMC • HipoTA ortostática

Mr. Y

• Iniciar mirtazapina • Hidroferol • Bajar metformina

• Sustituir diazepam por lorazepam o inductor del sueño

Valoración Problemas ocultos tratables

Síntomas depresivos Déficit de vitamina D severo

Excesivo control de DM tipo 2

GRACIAS [email protected]

Tratamiento • Ejercicios de resistencia, y/o entrenamiento cardiovascular

• Valoración y soporte nutricional adecuado (1-1,2 grs/kg/día)

• Tratamiento apropiado de depresión, delirium, diabetes, osteoporosis

y HTA

• Soporte social apropiado

• Control de la iatrogenia por polifarmacia

• Tratamiento con vitamina D si existe hipovitaminosis

• Testosterona en hipogonadismo

• Tratamiento precoz del deterioro cognitivo

• Tratamiento agresivo del dolor

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