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Resumen Informe Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud en Chile

Por Prof. Camilo Cid Pedraza, PhDSecretario Ejecutivo de la Comisión

Contenidos

• Elementos de la discusión

• Propuesta general

• Traducción al corto plazo

• Reflexiones adicionales

Elementos de la discusión

Temas Comisión

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Propuesta*

Seguridad*Social:*rol*de*las*ISAPREs*

Financiamiento*y*aseguramiento*

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·Diagn

óstico*Sistema*de*Salud*

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Regulación*y*movilidad*

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Prestadores*

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Sistema Servicio Nacional de Salud

Sistema Seguro Social de Salud

Sistema Seguro Nacional de Salud

Propuesta General

Propuesta

• Para contextualizar la solución propuesta fue necesario definir la profundidad de los cambios requeridos

• 16/18 comisionados consideraron que el sistema de salud requiere de cambios estructurales.

• Para ciudadanía Salud es un problema

• Votos en contra, mismos comisionados que se retiraron de la Comisión, ¿cómodos con la situación actual?

Visión de futuro

– Razonable hoy, seguir financiando con cotizaciones (7%) y aporte fiscal creciente

– 14/16 consideran tener un Fondo Único que ponga en común la totalidad de las cotizaciones y el aporte fiscal (1 no presente y 1 abstención)

• 4/14 consideraron que ese Fondo debía luego reasiganar a los diversos seguros (Isapre y Fonasa), MODELO MULTISEGURO

• 10/14 consideraron que este fondo debía operar con el SISTEMA PÚBLICO; los seguros privados ser ADICIONALES

Visión de futuro

• La mayoría consideró indispensable definir un horizontede mediano-largo plazo de cambio estructural deseado,hacia el cual conducir el desarrollo del sistema de salud,de modo que esa visión de futuro, pudiera orientar loscambios requeridos en el sistema privado inmediatos.

• La visión mayoritaria de futuro, es la de un Fondo Únicocon Seguro Nacional de Salud y seguros privadoscomplementarios voluntarios regulados y,

• la visión minoritaria planteó el establecimiento de unFondo con multiseguros como visión de largo plazo.

FUNDAMENTOS DE LA PROPUESTA

• La Comisión Asesora Presidencial recomendó avanzar en laconstrucción de un sistema de seguridad social de salud para elconjunto de la población, como contexto para el cambio requerido enel sistema privado.

• Los fundamentos de la propuesta son:

- Solidaridad en el financiamiento

- Universalidad del sistema de salud

- Integralidad del sistema con conjuntos amplios y universales deprestaciones, de carácter integral

- Libertad de afiliación y afiliación abierta en la elección de asegurador, nodiscriminatoria

- Seguro de largo plazo y protección a lo largo del ciclo vital

- Evaluación comunitaria, y no individual, de riesgos para la fijación detarifas y primas

- Mecanismos de compra eficientes entre aseguradores o financiadores yprestadores

Traducción al Corto Plazo

ESQUEMA ACTUAL DE FUNCIONAMIENTO DE LAS ISAPREs

Isapres

Cotizantes y cargas Atenciónambulatoria

Atención hospitalaria

Seguros privados Complementarios

Copago según Plan

Primas Pactadas= precio base+primaadicional+prima GES

Sistemas de pagos por acto

Mas de 14 mil planes distintos en Comercialización. 56 mil en stock

• En este contexto existen las pre-existencias, discriminación por riesgos de enfermar y rentas, cautivos, alzas unilaterales de precios, altos copagos, etc.

Integración vertical

ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs

Isapres



Seguros Complementarios

Copagos estandar

Fondo Mancomunado Universal (FMU)

Fondo Inter-ISAPRE (FII)

Prima de seguridad social del 7%

Primas comunitarias

Per cápita ajustado por riesgo

Compra eficiente

Sistemas mixtos de pagos

Prestaciones universales

Involucra también a FONASA

Fondos para Salud

Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)

Compra eficiente

DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs: CBS

Isapres




Copagos estandar

Fondo Mancomunado Universal

Fondo Inter-ISAPRE


Primas comunitarias



Pre

sta

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niv

ers

ale

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Seguro Nacional de Salud

CBS

Se establece un Conjunto de Beneficios de la Seguridad Social (CBS)

-Único, universal y estandarizado

-Sin preexistencias, ni cautividad

-Financiado con el 7% y una prima comunitaria adicional per cápita (máximo de 3, definidas según redes de prestadores)

-Sistema de copagos estandarizados + stoploss

-Con cambios y adecuaciones reguladas

DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA EN ISAPREs: FII

Isapres




Copagos estandar


Fondo Inter-ISAPRE


Primas comunitarias


Compra inteligente


Pre

sta

cio

ne

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ers

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Fondos para Salud

FII

Se crea un Fondo Inter-ISAPREs de compensación de riesgos de recursos de la seguridad social de salud (FII)

- Respalda la movilidad de los beneficiarios e introduce solidaridad al sistema ISAPRE.

- Conformado por la cotización obligatoria de los afiliados a ISAPRE (7% del salario).

- Ajuste por riesgo considera variables asociadas al costo esperado de la atención de salud de los afiliados (ej. edad, sexo, condición de salud).

- Operará considerando a la totalidad de los afiliados de las ISAPREs (independiente de la transición).

- Admitirá compensaciones ex–post o retrospectivas.

- Operará de manera virtual, pero con una cuenta real.

DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA EN ISAPREs: FMU

Isapres




Copagos estandar


Fondo Inter-ISAPRE


Primas comunitarias


Compra inteligente


Pre

sta

cio

ne

su

niv

ers

ale

s


Fondos de Salud

FMUSe crea un Fondo Mancomunado Universal (FMU) entre FONASA y las ISAPREs

- Objetivo: mitigar la dualidad y segmentación existente en el sistema de salud chileno, introducir solidaridad inter-sistemas y permitir el financiamiento y operación eficiente de prestaciones universales.

- Financiado con recursos provenientes de aportes del FONASA, las ISAPREs (provinientes del FII)

- Compuesto de una o mas de las siguientes sistemas prioritarios:

-Sistemas de alto costo

-Cuenta de Trasplantes

-Cuenta de Medicamentos de Alto Costo

-Sistemas de urgencias

-Cuenta de Atención Pre-hospitalario (SAMU) y Ley de Urgencias

-Sistemas de atención primaria

-Cuenta Medicina Preventiva (EMP)

Isapres




Copagos estandar


Fondo Inter-ISAPRE


Primas comunitarias


Compra inteligente


Pre

sta

cio

ne

su

niv

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Fondos para Salud

Prima comunitaria

Regulación de las Primas Comunitarias

-Fin al alza unilateral

-Regulación en base a indicador de siniestralidad sanitaria:

-Índice de siniestralidad sanitaria como umbral

-Sólo los Aseguradores por encima del umbral pueden postular a alza de precio.

-Segunda etapa: regulación en base a Panel

-Mecanismo conocido en sectores con tarifa regulada

-Regulación por rentabilidad, por precio techo, empresa modelo, etc.

-Panel definido por ley: expertos y definición de gobierno (MINSAL)

DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA EN ISAPREs: Prima Comunitaria

Compra eficiente

DESARROLLO DEL ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs: Seguros Complementarios

Isapres




Copagos estandar


Fondo Inter-ISAPRE


Primas comunitarias



Pre

sta

cio

ne

su

niv

ers

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Seguro Nacional de Salud

SegurosComplementarios

Contexto: Conjunto de Beneficios de la Seguridad Social (CBS) Único, universal y estandarizado

-Seguro complementario con rol básicamente suplementario (cobertura financiera)

-Seguros complementarios con separación de cuentas de la seguridad social

-Seguros complementarios tendrán la misma regulación independiente del origen del seguro

-Evitar integración vertical de las clínicas y seguros complementarios

-Nuevas atribuciones para la Superintendencia de Salud

ESQUEMA DE LA PROPUESTA DE LEY EN ISAPREs

Isapres




Copagos estandar

Fondo Mancomunado Universal (FMU)

Fondo Inter-ISAPRE (FII)


Primas comunitarias


Compra eficiente


Prestaciones universales


Fondos para Salud

Conjunto de Beneficios de Salud (CBS)

Reflexiones adicionales

Estructura de financiamiento en t=0

Financiamiento

Plan de Seguridad social

Cotizantes ISAPRE

Proveedores

7% FONASA

Plan complementario

Mancomunado

7% ISAPRE

Cotizantes FONASA

7%Prima plan complementario

Asignación ajustada

FONDO ÚNICO DE SALUD

ISAPREs

Aseguramiento

*En azul, fondo mancomunado FONASA/ISAPREEn rojo, fondo mancomunado inter-ISAPREs

Estructura de financiamiento en períodos intermedios

Financiamiento


Cotizantes ISAPRE

Proveedores

7% FONASA

Plan complementario

Mancomunado

7% ISAPRE

Cotizantes FONASA




ISAPREs

Seguros comp

Aseguramiento


Estructura de financiamiento en períodos intermedios

Financiamiento


Cotizantes ISAPRE

Proveedores

7% FONASA

Plan complementario

Mancomunado

7% ISAPRE

Cotizantes FONASA




ISAPREs

Seguros compl

Aseguramiento


Estructura de financiamiento al final de la transición: Fondo Único

Financiamiento


Cotizantes ISAPRE

Proveedores

7% FONASA

Plan complementario

Mancomunado

7% ISAPRE

Cotizantes FONASA




Seguros complemen

tarios

Aseguramiento

*En azul, fondo único mancomunado FONASA/ISAPRE

Tipos de Seguros Privados de Salud (OECD 2014)

Tipos de Seguros

Características y Cobertura

Primario 1.- Seguro único para la

cobertura básica de salud

Principal: no hay seguro social o las

personas no son

elegibles para esta

cobertura

Substituto: hay

cobertura social pero las personas eligen un

seguro privado

Duplicado

- Ofrecen cobertura ya incluida en el seguro social

- Pueden incluir acceso a proveedores diferentes o a mejor

calidad de atención

- No eximen a las personas de la contribución al seguro social

Complementario

- Mejoran la cobertura financiera del seguro social

reduciendo el copago, el gasto de bolsillo o

reembolsando por prestaciones no totalmente cubiertas

por el seguro básico o establecidas en el contrato

Suplementario - Agregan prestaciones o servicios no incluidos en los

beneficios del seguro social, los seguros primarios u otro

tipo de seguros de salud

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