Premios Profesor Barea a la Gestión y Evaluación de Costes ... · fuerzo importante para mejorar...

Premios Profesor Barea a la Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios

Patronato de la Fundación SignoPresidenta: Elena Miravalles González. Secretario General: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Igna-cio Ayerdi Salazar, José Barea Tejeiro, Javier Colás Fustero, Diego Falcón Vizcaíno, Carlos Fernán-dez Rodríguez, Alfredo García Iglesias, Eduardo García Prieto, Carmen Hernando de LarramendiMartínez, Jesús Hernández Díaz, Félix Mata Fuentes, Ginés Madrid García, Regina Múzquiz Vicen-te-Arche, Luis Rodríguez Padial, Ana Rubio de Pablo, Yolanda Rueda Falcón, Pere Soley i Bach.

©Fundación Signo 2009

Edición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º E, 28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 www.fundacionsigno.come-mail: [email protected]

Depósito legal: M-53031-2003

Realización: Exlibris Ediciones, S.L.Imprime: Desk Impresores, S.L.

Si desea adquirir algún ejemplar, solicítelo a: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º E, 28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.com • e-mail: [email protected] y se lo enviaremos contra reembolso de 8 € más gastos de envío.

7ª Edición 2009

En 1994 el profesor Barea entregaba en Oviedo los primeros y (únicos) premiosSigno en el marco de las II Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanita-rios. Recuperando esta iniciativa el Patronato de la Fundación Signo creó en elaño 2000 los premios profesor Barea.

Estos galardones se proyectaron para resaltar y reconocer públicamente la laborrealizada individual o colectivamente, en la mejora de la gestión e innovaciónsanitaria en cuatro modalidades:

1. Los Centros Sanitarios como empresas de servicios: Gestión global.

2. Proyectos multientidad.

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Premio Profesor Barea. 7.ª Edición 2009

Prólogo

Premiados en la 7 edición, junto al profesor Barea y otros miembros del Patronato de la Fundación Signo.

Prólogo

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3. Gestión de un Área de conocimiento.

4. Innovación, desarrollo y nuevas tecnologías.

José Barea Tejeiro, que da nombre a los premios, es más que un reconocido pro-fesor de economía, también ha sido desde su primera intervención en Hellín uncompañero y sobre todo un guía en el desarrollo de la Fundación. Destaca porsu sencillez, que le trasciende, su postura ética ante los problemas que ha man-tenido independientemente de los puestos que haya ocupado, y su valentíapara reflejar sus opiniones con libertad y respeto, junto a su profundo conoci-miento del sector público y su decidido afán de servicio. Con los premios, laFundación cumple el deseo de rendir homenaje a su manifiesta labor de magis-terio y a la defensa y difusión de las cualidades que le caracterizan.

Para la Fundación Signo constituye nuevamente una verdadera satisfacción pre-sentar esta publicación que reúne los trabajos ganadores y finalistas de la VII edi-ción de los Premios Profesor Barea (2009).

A todos los participantes muchas gracias por su colaboración y su ayuda a lahora de materializar uno de nuestros objetivos fundacionales: Fomentar proyec-tos de gestión y promover desde una óptica multidisciplinaria la cultura de lainnovación y la eficiencia en los servicios sanitarios en su contribución a la saludy bienestar del ciudadano.

También nuestra enhorabuena a finalistas y premiados, colaboraremos para quesean un referente del buen hacer.

Gracias a la dedicación y excelente trabajo, una vez más, de la Secretaría Técni-ca y de todo el magnífico Jurado que los premios han sido capaces de reunir ymantener.

Eternas gracias al Profesor Barea, compañero y patrono de la Fundación, por serel artífice de esta ilusión.

La VIII edición 2010 está en marcha y entregará sus premios el próximo 20 demayo en el aula Magna de la Universidad Carlos III de Madrid, sede indiscutidade los premios desde 2003, donde os invitamos a acompañarnos para rendirhomenaje y aprender de tan buenos trabajos. Gracias a su Magnifico Rector porproporcionarnos ese excelente marco de referencia.

Gracias a todos.

Os esperamos en Palma de Mallorca, el 2, 3 y 4 de junio sede de las X Jornadasde Gestión, Innovación y Evaluación de Costes Sanitarios y recordad, desde elpróximo 21 de mayo, se abre la IX edición de los Premios Profesor Barea 2011.

Fundación Signo


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Tengo la oportunidad de presentar la 7ª edición de los Premios Profesor Barea quecada año organiza la Fundación Signo y que se recogen en este libro. Los trabajospremiados son el fruto de profesionales, instituciones y hospitales que hacen un es-fuerzo importante para mejorar la gestión y la evaluación de los costes sanitarios.

Me hace una especial ilusión que la Fundación Signo me haya pedido este encar-go. Aunque mi trayectoria política actual no se ocupa de los temas sanitarios, sí escierto que me continúa interesando y ocupando el sector de la sanidad, por mi ex-periencia profesional como médico-pediatra pero sobretodo también por mi tra-yectoria política de ocho años como Conseller de Sanidad de la Generalitat de Ca-talunya. Nunca olvidaré el trabajo que entre todos hicimos para transformar la sani-dad y que transcurrió en paralelo a la transformación democrática de nuestro país.

Todos debemos sentirnos orgullosos de tener un sistema sanitario de los másequitativos del mundo y de vocación universal. Nuestro sistema es un modelorelativamente barato, con una visión de salud integral, capaz de dar respuesta ala prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Hemos sido capaces de desarrollar un modelo de sanidad descentralizado, muycercano a los ciudadanos, que da respuesta a la configuración autonómica delEstado. Dicho modelo ha generado una importante competencia entre comuni-dades, generando sus pros y sus contras, pero sobretodo ha servido para mejo-rar la calidad del servicio y la gestión de todo el sistema.

No sin dificultades e incomprensiones en su día, hemos sido capaces de separar fi-nanciación, aseguramiento y planificación de la provisión de los servicios. Una pro-visión que puede ser pública pero también abierta a la iniciativa privada, haciendoposibles nuevos mecanismos de colaboración entre lo público y lo privado.

Paulatinamente, se ha ido introduciendo en el sistema el concepto de empresa.Aunque parezca obvio ahora, unos años atrás no lo era. Junto al concepto de em-presa se han incluido los conceptos de gestión, calidad, evaluación y excelencia.

Incluso, y cada día en un mayor grado, hay más gente convencida de que la sa-nidad es un sector básico para la creación de riqueza. En momentos de crisiseconómica como la que vivimos, es importante apostar por sectores que apor-

Presentación

Presentación

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ten valor y generación de empleo. El dinero que se invierte en la sanidad tieneuna fuerza multiplicadora, siendo un sector que genera una cantidad importantede puestos de trabajo estables y de futuro. Se ha apostado por la investigación,así como la colaboración entre la industria y la universidad.

En el momento actual, estamos recogiendo el fruto de estas políticas que noscolocan en una situación preeminente en la investigación biomédica, tanto enEuropa como en todo el mundo. No obstante, hay que tener constancia y corre-gir los desajustes que se puedan plantear.

Hoy día nos encontramos ante dos grandes retos de los cuales debemos darrespuesta. Vivimos una situación de crisis económica global que nos afecta gra-vemente y que no podemos obviar. Por otro lado, España ha experimentado enlos últimos años una revolución demográfica muy importante. Se ha incrementa-do de forma considerable el número de ciudadanos a atender a causa de la in-migración a causa de los éxitos económico y social. La gente llegaba a Españapor considerarlo un país próspero, altamente desarrollado y con un futuro ambi-cioso. Además, la esperanza de vida también se ha incrementado en nuestro pa-ís, siendo actualmente una de las más altas del mundo.

Por todo esto, debemos enfrentarnos a un reto social complejo como es el enveje-cimiento de la población y la sociedad del bienestar. Debemos resolver esta situa-ción sabiendo que nuestro sistema sanitario público no supone un gasto elevado,supera ligeramente el 6% del PIB español, muy por debajo de la media europea.

Sin duda, es un sistema deficitario, nunca se ha afrontado su gasto real. Esto exi-ge aportar soluciones y dar respuestas en el futuro, con el fin de mejorar a cortoy medio plazo la calidad y la eficiencia de todo el sistema sanitario.

No podemos continuar con la famosa táctica del avestruz, esconder la cabeza bajoel ala, y seguir incrementando los déficits sanitarios sin abordar soluciones eficaces.Debemos apelar también a la responsabilidad de la gente en el gasto sanitario, to-mando también medidas de control para evitar que se rompa la equidad, uno delos puntos fuertes de nuestro sistema. Por eso, nuestra apuesta debe ser siempreuna gestión del sistema eficaz, eficiente y lo más equitativa posible.

Las seis ediciones de los Premios Profesor Barea siempre han manifestado lamisma vocación: la voluntad clara de crear una cultura de gestión y de evalua-ción eficaz con el fin de poder tomar las decisiones más pertinentes y acertadasen el sistema sanitario.

Por todo ello, una vez más, quiero manifestar mis más sinceras felicitaciones porla tarea que la Fundación Signo lleva a cabo año tras año, gracias también a lacolaboración de excelentes profesionales del sector que, a través del desarrollode sus proyectos y tareas, contribuyen a la mejora de nuestra sanidad y al pro-greso de toda nuestra sociedad. Mucha suerte i adelante.

Xavier TriasEx Conseller de Sanidad de la Generalitat de Catalunya

(Miembro del Jurado de los Premios Profesor Barea desde su primera edición)


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Dña. Margarita Alfonsel JaénDña. Ángeles Amador MillánD. Josep María Capdevila i MiravertD. José Ignacio Echániz SalgadoD. Alfredo García IglesiasD. Fernando Lamata CotandaDña. Elena Miravalles GonzálezD. Gregorio Peces-Barba MartínezD. José Manuel Romay Beccaría

D. Jerónimo Saavedra AcevedoD. José María Segovia de AranaD. Xavier Trias i Vidal de LlobateraD. Juan Velarde Fuertes

Asesoras técnicas

Dña. Carmen Pérez MateosDña. Isabel Prieto Yerro

Jurado Premios Profesor Barea

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Índice

Prólogo 5

Presentación 7

Jurado Premios Profesor Barea 9

Modalidad 1Los Centros Sanitarios como Empresas de Servicios: Gestión Global 15

Sistema integrado de información como herramienta de eficiencia 17Barcia Albacar L, Ortiz García M, Vila Roig B, Martínez Gutiérrez A

Estrategias para abordar la seguridad clínica del paciente de una manera integral 27Darpón Sierra J, Urrutia Johansson I, Rafael Herrero E, Ibarra Hernandez K, González Molina Y, Utrera Moreno ML

Modalidad 2Proyectos Multientidad 45

Factoría de Información Corporativa. Sistema de Gestión Corporativo y Cuadro de Mando Asistencial 47Salvà Fiol A, Marín Zaera B, Pujol Buades A, Aparicio Menéndez C, Vacas Pérez A

Modalidad 3Gestión de un Área de conocimiento 59

CMBD Poblacional 61López Reneo R, Santos Gómez A, Cañizares Ruiz A, Gil Madre J, Tordera Ramos M

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Implantación de un modelo de gestión efectiva del tiempo en un Hospital de Día Oncológico 75Uña Cidón E, Salvador Palacios A, Fernández Prieto M, Cuadrillero Martin F, Hijas Villaizán M, López-Lara Martín F

Establecimiento de tiempos quirúrgicos estándar (TQEs) como herramienta de gestión de la Lista de Espera Quirúrgica 83Corella Monzón I, Albarracín Serra A, Gómez Molero L, Gago Blanco T, Díez Collar C, Iglesias Otero R

Eficacia, evaluación económica y satisfacción del paciente con discapacidad laboral de origen musculoesquelético en el Programa IT-ME 99 del área 4 de la Comunidad de Madrid 93Revenga Martínez M, Bachiller Corral FJ, Jover Jover JA, Zea Mendoza AC

Modalidad 4Investigación, Desarrollo y Nuevas tecnologías 107

Receta electrónica Baleares: Implantación y resultados 109Alvarez Rabanal MV, Boronat Moreiro MA, Cervera Martínez MM, Fernández Tous M, Vaquer Calafell A

Diseño, implantación y normalización de un servicio de telemedicina en un hospital de media y larga estancia: el Hospital La Fuenfría-SERMAS 123Garrido Martín M.

Entrega de Premios 161

Bases de la convocatoria 163


Foreward 5

Presentation 7

Profesor Barea´s Awards Jury 9

Type 1Health Centre as a Public Sector Service Company: General Management 15

Integrated information technology (used) as a tool in pursuit of efficiency 17Barcia Albacar L, Ortiz García M, Vila Roig B, Martínez Gutiérrez A

Strategies to tackle the clinical safety of the patient of an integral way 27Darpón Sierra J, Urrutia Johansson I, Rafael Herrero E, Ibarra Hernandez K, González Molina Y, Utrera Moreno ML

Type 2Multientity Projects 45

Corporate Information Factory. Corporate Management System and Assistance Scorecard 47Salvà Fiol A, Marín Zaera B, Pujol Buades A, Aparicio Menéndez C, Vacas Pérez A

Type 3Management of an Area Knowledge 59

The population’s MBDS 61López Reneo R, Santos Gómez A, Cañizares Ruiz A, Gil Madre J, Tordera Ramos M

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Contents

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Definition of standard surgery times [TQEs] as a tool for management of Waiting Lists for Surgery 83Corella Monzón I, Albarracín Serra A, Gómez Molero L, Gago Blanco T, Díez Collar C, Iglesias Otero R

Efficacy, economic evaluation and patient satisfaction with musculoskeletal work disability in the IT-ME 99 Program of Health District 4 of the Comunidad de Madrid 93Revenga Martínez M, Bachiller Corral FJ, Jover Jover JA, Zea Mendoza AC

Type 4Research, Development and New Technologies 107

The Balearics Electronic Prescription and Dispensing Service (EPDS):implementation plan and results 109Alvarez Rabanal MV, Boronat Moreiro MA, Cervera Martínez MM, Fernández Tous M, Vaquer Calafell A

Design, implementation and standardization of a telemedicine service in a medium and long hospital stay 123Garrido Martín M.

Simulación de eventos discretos para la gestión de listasde espera quirúrgicas y no quirúrgicas 157Bermúdez C, Aguilar RM, Castilla I

Entrega de Premios 161

Bases de la convocatoria 163


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Modalidad 1

Los Centros Sanitarios como Empresas de Servicios: Gestión Global

Premio

Sistema integrado de información como herramienta de eficiencia

Departamento de Salud Torrevieja (engloba losmunicipios de Guardamar del Segura, La Mata,Torrevieja, Orihuela Costa, Pilar de la Horadada,San Miguel de Salinas, San Fulgencio, Benijofary Los Montesinos; sus respectivos Centros deSalud, Consultorios Auxiliares y Hospital deTorrevieja). Consellería de Sanidad de la Comu-nidad Valenciana.

Accésit

Estrategias para abordar la seguridad clínica del paciente de una manera integral

Hospital de Basurto

Resumen

Por su modelo de gestión y financiación, Torrevieja Salud, planteó desde su ini-cio de actividad y como herramienta clave para aumentar la eficiencia, contar conun sistema de gestión tecnológica integral que garantizara la constante comuni-cación entre la organización y los pacientes, objeto y fin de la actividad, los pro-fesionales como agentes productores de la misma y los gestores en su papel deresponsables con la finalidad de que toda esta información y su flujo constantecon los diferentes públicos, sea la alta eficiencia de la gestión sanitaria.

Ésta gestión tecnológica integral es posible mediante la Historia Clínica Electró-nica Florence, que contiene y relaciona toda la información generada en la asis-tencia a los pacientes (pruebas, consultas, interconsultas, intervenciones, medi-cación, hospitalización, urgencias…); los indicadores derivados del análisis deesta documentación clínica (tiempo de espera, pruebas, citas, estancia media,intervenciones…); y aspectos de interés para usuarios (tiempo de espera paraser atendido en urgencias, situación de un paciente hospitalizado, citas parapruebas…). Todos estos datos llegan a los usuarios a través de los más avanza-dos sistemas de información y comunicación. La utilización de estas herramien-tas ha permitido agilizar procesos, rentabilizar recursos, prever situaciones inde-seadas e incrementar la satisfacción de profesionales y usuarios, por lo que seconstituyen en elemento clave a la hora de diseñar organizaciones que aspirena la máxima calidad asistencial en un marco de elevada eficiencia.

Palabras clave: Eficiencia, Historia clínica electrónica, Tecnología, Gestión, Calidad.

Integrated information technology (used) as a tool in pursuit of efficiency

Abstract

Torrevieja health department is one of the 22 areas under the control of Valen-cia’s Regional Government. It is managed by Torrevieja Salud, the private consor-

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Sistema integrado de información comoherramienta de eficiencia

Barcia Albacar L*, Ortiz García M**, Vila Roig B***, Martínez Gutiérrez A*****Director Gerente - Departamento de Salud Torrevieja**Director de Sistemas - Departamento de Salud Torrevieja ***Director de Hospitalización - Hospital de Torrevieja**** Director de Servicios Centrales - Hospital de Torreviejae-mail: [email protected]


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tium who is paid for the range of services rendered to the population of the area(Cápita). Under the terms of the contract, it is stated that the total cost per capi-ta must be, as a minimum, 20% cheaper than other public hospitals run by thetraditional procurement method; for this reason, the management proceduresmust pursuit for efficiency, always maintaining the standards of service.

From the beginning, Torrevieja Salud opted to implement a highly efficient IT Toolthat guarantees an accurate communication between the organization and thepatients. One of the paramount elements to achieve this is our electronic clinicaldatabase (Florence), which integrates assistance records together with the clinicalresults. It also makes the information available for management purposes, as perwaiting list size, medium stay figures, cost, etc. Additionally, it makes the informa-tion available to the public, as per waiting time for the E&A rooms (in order to letthe patients choose the most convenient surgery within the area); follow up of ahospitalised patient by the family and remainder of appointments by SMS.

The accurate record and the correct transmission of information between the inte-rested parties contributes to speed up the process, saves resources, reduces unfo-reseen events and, as the pools reflect, increases the satisfaction of the public.

The high level of efficiency in management and cost control that our model aspi-res to, make essential the right selection of the adequate information by the par-ties involved in the medical care allowing to make the right decisions straightaway.

Key words: Efficiency, Electronic health records, Technology, Organization andadministration, Quality assurance, Health care, Total quality management.

Introducción

El Departamento de Salud Torrevieja,gestionado mediante un modelo mix-to (financiación, propiedad y controlpúblico; gestión privada por Torrevie-ja Salud), debe, según los términosexpuestos en el acuerdo de gestiónfirmado con la Consellería de SanidadValenciana, prestar la asistencia a supoblación de referencia con una fi-nanciación por persona protegida sig-nificativamente inferior al resto de losdepartamentos (áreas de salud) de laComunidad.

Estas condiciones exigen a TorreviejaSalud (Torrevieja), una gestión alta-

mente eficiente manteniendo el máxi-mo nivel en la calidad del servicioprestado a los usuarios.

Desde su concepción, el modelo degestión de Torrevieja Salud planteócomo herramienta clave para aumen-tar la eficiencia el contar con un siste-ma de gestión tecnológica integral,que en todo momento garantizara lacomunicación entre la organización ylos pacientes como objeto y fin de laactividad, los profesionales comoagentes productores de la misma y losgestores en su papel de responsables.

La comunicación constante y al alcan-ce de pacientes, profesionales y ges-


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tores, permite a Torrevieja Salud agili-zar procesos, rentabilizar recursos,prever situaciones o reducir inciden-cias e incrementar la satisfacción, pornombrar algunos beneficios.

Esta gestión tecnológica integral esfactible debido a la existencia de laHistoria Clínica Electrónica Florence,con la que cuenta el Departamentode Salud desde su inicio de actividaden octubre del 2006; y que englobadesde la información generada en laasistencia de los pacientes (pruebasde laboratorio, radiológicas, consul-tas, interconsultas, intervenciones,medicación, hospitalización en el cen-tro y a domicilio, urgencias…); hastael global de indicadores derivados delanálisis de esta documentación clíni-ca, tanto los clásicos indicadores sani-tarios como tiempos de espera, nú-mero total de pruebas, citas, estanciamedia, número de intervenciones, pornombrar alguno de los datos queofrece el sistema; como, y esto es unimportante valor añadido de nuestromodelo de gestión, aquellos aspectosdel mayor interés para pacientes y fa-miliares (tiempo de espera para seratendido en urgencias, situación deun paciente hospitalizado, citas parapruebas).

Para alcanzar las altas cotas de efi-ciencia en la gestión a las que nuestromodelo aspira y que nuestras condi-ciones de financiación exigen, es in-dispensable el conocimiento de la in-formación adecuada y necesaria portodos los agentes implicados en laasistencia sanitaria lo que permiteque se tomen las decisiones más con-venientes, desde cualquier lugar y enel momento oportuno. El acceso a lainformación se puede realizar desdecualquier lugar y utilizando todos losmedios que la moderna tecnologíapone a nuestro alcance.

Método

Para la creación de Florence se utilizola metodología “IMS”. Las fases pre-vias a la puesta en marcha de los pro-cesos de fabricación fueron la obten-ción de un conjunto de especificacio-nes formales del sistema a desarrollary la formalización de los requisitos delsistema identificando las principalesfunciones del negocio.

Tras lo cual se inició la especificaciónfuncional del sistema que consistió endescribir cada función mostrando la re-lación entre los procesos y datos quese manejan haciendo una descripcióndel modelo de datos e identificandolos principales diálogos del sistema va-lidando las interfaces del usuario.

a) Herramientas para pacientes: Setrata de herramientas del sistemaadaptadas a las necesidades de lospacientes o usuarios del Departamen-to de Salud Torrevieja, para potenciarla satisfacción frente a los serviciosofrecidos.

• Urgencias:

1. SMS Urgencias al 25013: El usuariodel servicio recibe un SMS con lostiempos de espera en los 8 Puntosde Atención, incluyendo las urgen-cias hospitalarias, lo que le permi-te elegir el más adecuado para sertratado, por cercanía o por menortiempo de espera.

2. SMS tiempo perdido: Cuando unpaciente con una patología leve esatendido en las urgencias hospita-larias y tras ser dado de alta, recibeun SMS por el cual se le comunicael tiempo que habría tardado enser atendido en su Centro de Sa-lud más cercano y el tiempo queha tardado por acudir al hospital.



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Nota: Reducción de la espera y usoracional de los recursos (conciencia-ción de la población): El Servicio deUrgencias del Hospital de Torreviejaha pasado de atender un 20% de ur-gencias leves del departamento a me-nos del 3,5% en la actualidad. El resul-tado final es una mayor satisfacciónde los usuarios.

• Citas:

1. Vía SMS: El paciente recibe en sumóvil la fecha y hora de su próximacita.

2. En consulta: En presencia del pa-ciente y mediante HCE el médico,tanto en Hospital como en AP,concreta la cita para otros especia-listas o pruebas.

3. Por Cajero Automático: En lasConsultas Externas existen cajerospara solicitar citas mediante la tar-jeta sanitaria SIP o volante de in-terconsulta.

Nota: Disminución de esperas y colaspara la consecución de citas. Del 100%de citas que se dan para el hospital,más del 70% se dan por medios alter-nativos al mostrador. Redistribución delpersonal de admisión a nuevas tareas.

• Información a familiares de pacientes:

1. Pantallas Táctiles: En Urgencias yBloque Quirúrgico hay pantallasconectadas con Florence que in-forman a familiares o acompañan-tes de pacientes, sobre su situa-ción y proceso en el circuito hospi-talario, mediante el uso de un có-digo de 9 dígitos que el pacienteentrega a quien desee.

2. SMS Info al 25013: Además, el mis-mo servicio está disponible vía

SMS desde cualquier punto geo-gráfico, tan solo con el código de9 dígitos entregado al paciente enadmisión.

Nota: Mayor satisfacción e informa-ción constante y on-line durante elproceso a los familiares de los pacien-tes, con lo que disminuye su ansie-dad. Más agilidad para los profesio-nales que pueden centrarse en su la-bor asistencial.

• Cajeros automáticos en CCEE para confirmación de llegada:

El paciente al llegar a CCEE, confirmasu llegada en los cajeros pasando sucita o tarjeta sanitaria por los lectoresde barras. Los cajeros están conecta-dos a Florence, y avisan al facultativode la llegada del paciente en su listade trabajo, en la pantalla de su orde-nador.

Nota: Por un lado, mayor satisfaccióndel paciente, con menos esperas. Eltiempo medio de espera desde lahora de la cita hasta que el pacientees atendido es inferior a 15 minuto; ypor otro, mayor satisfacción del pro-fesional, que pueden gestionar deforma más adecuada su lista de tra-bajo.

b) Herramientas para gestores:

• Cuadro de Mando Integral (CMI):

Florence (HCE), aparte del móduloclínico, dispone de uno de gestióncon más de 400 indicadores asisten-ciales. De estos indicadores, cadagestor del departamento de salud(incluidos directivos, mandos inter-medios, etc.) puede configurar sucuadro de mando individualizado,escogiendo los indicadores de másinterés para su trabajo diario. Ade-



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más de disponer de este CMI indivi-dualizado en Florence, cada gestorlo recibe a diario vía SMS.

Nota: Conocimiento diario de la acti-vidad realizada y de los indicadoresasistenciales independientemente dellugar del mundo donde esté. Permitellevar a cabo actuaciones al momentode conocer desviaciones de ratios,bajadas de actividad, etc.

• Supervisión vía SMS:

1. Se pueden establecer métricas yalarmas inmediatas sobre algunasdesviaciones o problemas.

2. Florence avisa automáticamente(vía SMS) a los distintos niveles desupervisión cuando se excedenciertas métricas (tiempos de espe-ra en urgencias, tiempo de ingresodesde urgencias, interconsultaspendientes, etc.).

Nota: Permiten obtener información deforma inmediata –pudiendo conocer elproblema en el mismo momento enque se está produciendo– agilizando latoma de decisiones y evitando desvia-ciones en los objetivos establecidos,haciendo más eficiente la gestión.

Control de calidad continua y de satis-facción del paciente, con menos es-peras y mejor tiempo de respuesta(resolución más rápida del proceso).Ej.: Se ha pasado de 2 horas de espe-ra en urgencias para ser hospitalizadotras la solicitud de ingreso a menos de30 minutos.

c) Herramientas para profesionalessanitarios:

• Supervisión vía SMS:

1. Se pueden establecer métricas y

alarmas inmediatas sobre algunasdesviaciones o problemas.

2. Florence avisa automáticamente(vía SMS) a los distintos niveles desupervisión (facultativo-enferme-ría, jefe de servicio-supervisor, di-rección de área, Gerencia) cuandose exceden ciertas métricas (tiem-pos de espera en urgencias, tiem-po de ingreso desde urgencias, in-terconsultas pendientes).

Nota: Permiten obtener informaciónde forma inmediata -pudiendo cono-cer el problema en el mismo momen-to en que se está produciendo- agili-zando la toma de decisiones y evitan-do desviaciones en los objetivos esta-blecidos, haciendo más eficiente lagestión

Nota: Control de calidad continua ysatisfacción del paciente con menosesperas y mejor tiempo de respuesta(resolución más rápida del proceso).Ídem ejemplo anterior.

• Alerta de Cambios en la HC del paciente

1. Los facultativos del Hospital deTorrevieja pueden conocer cam-bios significativos producidos enla historia clínica de los pacientes;seleccionando la opción en Flo-rence.

2. Informa sobre el resultado de unainterconsulta, una prueba radioló-gica o de una prueba de anatomíapatológica. Estos resultados sonenviados directamente por Floren-ce al móvil del facultativo, el cualpuede acceder por Florence remo-to (desde cualquier lugar que ten-ga una conexión segura de Inter-net) a la HCE del paciente y si esnecesario darle el alta. Florence



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dispone de cámaras de alta defini-ción para comunicación visual yoral con el paciente.

3. Una alternativa a este servicio, esel acceso directo desde el móvil ala HC del paciente (FLORENCEMOBILE).

4. Esto permite una eficiente ges-tión de altas, incluso desde el do-micilio del profesional y en fin desemana.

Nota: Incremento de la eficiencia enla atención y la satisfacción del pa-ciente.

Nota: Estancia media más baja delpaís. En 2008 EM ajustada a casuísti-ca: 3,9: estancia media bruta: 4,3.

Nota: El hospital mantiene un buennivel de altas durante el fin de sema-na. Un 20% del total de altas se danen fin de semana.

• Florence Mobile: HCE en el móvilde los profesionales médicos quepermite estar informado sobre el epi-sodio hospitalario de un paciente,como así también permite realizar in-terconsultas.

Resultados

a) Memoria de actividades y presupuesto gastos/ingresos:

• Gastos de Desarrollo HCE Florence:

(20.000 hs/hombre con un costo de 30euros la hora)

4% del Pto. Global: 600.000 euros.

Presupuesto Global de puesta enmarcha hospital: 4.020.000 euros.

• Presupuesto Anual Sistemas de In-formación:

2,5% Pto. Total Anual: 2.800.000 euros.

• Beneficios:

Disminución del gasto mediante la re-ducción de tiempos de respuesta enlos procesos, reducción de personalcon funciones administrativas, redirec-cionamiento de pacientes en funcióndel costo beneficio y red de alarmasde calidad como elemento de eficien-cia, tal como lo indican los resultadosexpuestos en la Memoria 2008.

b) Ahorros de la aplicación Florence:


Sistema CaracterísticasProducto: FlorenceUbicación: Hospital de Torrevieja

Hospital de ElcheTecnología: MS VB .net 2008

SQL Server 2005/2008BiztalkMS OfficeMS Terminal Server

Coste de desarrollo: 600.000,00 €

Coste Inicial de Implantación ComparativaFlorence (H. Torrevieja): 600.000,00 €Florence (H. Elche): 0,00 €HP HIS (H: Manises) 1.300.000,00 €CERNER (H. Denia) 4.000.000,00 €

Continúa


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Beneficios EmpresarialesIntangibles: Seguridad clínica

Motivación de profesionalesCalidad Asistencial

Tangibles: Posibilidad de aplicar técnicas clínicas novedosasAcortamiento de procesos por eliminación de tiempos muertosContención y adecuación de la demandaControl del coste

Resumen de Beneficios 2008

Ingresos GeneralesEstancias Generales Evitadas (fuente IASIST) 29.621Precio medio estancia 2008 (fuente Gobierno Valenciano) 272,6 €Ahorro por estancias Generales 8.074.684,60 €

Estancias evitadas IntervencionesIntervenciones sin ingreso 13.063% intervenciones sin ingreso 56%% estándar hospitales similares (fuente IASIST) 45%Intervenciones sin ingreso teóricas 7.300Ingresos evitados 5.763Estancia media 4,3Estancias evitadas por intervenciones 24.780,9Precio medio estancia 2008 (fuente Gobierno Valenciano) 272,6 €Ahorro por estancias Generales 6.755.273,34 €

Total Ahorro por estancias (2008) 14.829.957,94 €

Urgencias 2008Urgencias Totales Departamento Sanitario 317.381Urgencias hospitalarias teóricas (fuente Sistema Nacional de Salud) 117.773Urgencias Hospitalarias reales 70.994Urgencias Hospitalarias ahorradas 46.779Tarifa urgencia hospitalaria 103,04 €Tarifa urgencia Atención Primaria 83,47 €Ahorro por urgencia 19,57 €Ahorro por urgencias 915.465,03 €

AHORRO TOTAL AÑO 2008 15.745.422,97 €

Fuente: Ribera Salud socio mayoritario en H. Torrevieja y H. Elche y minoritario en el resto.

Nota: Todos los hospitales de similar tamaño y capacidad: 250 habitaciones, 11 quirófanos, 70 consul-tas.

Viene de pág. anterior


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2007 2008 2009

Mostrador Hospital

Medios alternativos

Incorporación de medios alternativos al mostrador para una eficiente gestión de las citas en CCEE

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16 16 16 16 16 16

Tpo. Espera Ticket - Cita (min.) Tpo. Espera Cita - Consulta (min.) Linear (Tpo. Espera Cita - Consulta (min.))

Reducción de los tiempos de espera para ser atendido en las CCEE desde la llegada delpaciente hasta entrar en la consulta médica

Nota 1: Entre los medios alternativos se cuentan la autocita de facultativos de Atención Primaria; deespecialista de CCEE; cajeros automáticos; centralita telefónica o SMS citas.

Nota 2: El objetivo de estos medios alternativos es la gestión de las colas; de modo que el paciente sal-ga de la consulta con la próxima cita concertada sin tener que pasar por ningún mostrador, ni hacercolas. Con todo esto, el personal de admisión es redistribuido a otras funciones de relevancia.

Nota 1: Los cajeros ubicados en las Consultas Externas, tienen la doble función de dar citas y registrarla llegada del paciente. Estos cajeros, conectados al sistema informático Florence, informan inmediata-mente al médico sobre la llegada de su paciente y que está a la espera de entrar a su consulta; lo quele permite autogestionar su agenda.

Nota 2: El registro en Florence permite conocer qué facultativo hace esperar más a sus pacientes y mejo-rar esos datos; como así también, el tiempo que espera el paciente por llegar pronto a su cita. Siendoun punto altamente valorado en las encuestas de satisfacción.

c) Eficiencia en los servicios:Herramientas Tic en beneficio del paciente:


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2,00%

0,00%

Leves/Urg. Tot.

Reducción de la afluencia de pacientes con patologías leves a las urgencias hospitalarias

1,31

1,90

2,56

2,13

1,31

1,69

1,92

1,57

2,38

2,67

1,67

2,002,08

1,79

1,921,90

1,70

1,14 1,08 1,10

0,790,76

0,94

0,85 0,84

1,14

0,66

0,89

0,850,59

0,80

0,94

0,71

1,651,78

1,94

0,96

0,65

0,75

1,13

0,980,75

0,91

0,47

1,15 1,16

1,13

1,97

2,24

2,46

1,98

2,06

1,78

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2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00

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2008

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Reducción del tiempo de espera para ser hospitalizado desde la indicación médica en el Serviciode Urgencias

Nota 1: La reducción de las patologías leves en las urgencias hospitalarias son producto de la puesta enmarcha de dos servicios de SMS, el 2.5013 con la palabra URGENCIAS y el SMS TIEMPO PERDIDO; aesto, se le suma la potenciación de los Puntos de Atención Continuada y una campaña intensiva decomunicación para concienciar a la población del uso adecuado de los recursos sanitarios.

Nota 2: los datos del servicio de urgencias muestran la brusca reducción de casos leves, lo que se tra-duce en descongestión del área y centralización del esfuerzo sanitario en casos graves, a diferencia delresto de centros donde la patología leve satura las urgencias.

Nota 1: Nuestro hospital mantiene desde su apertura una media de ocupación hospitalaria que ronda el87%; el análisis de esta gráfica indicó a los gestores que los pacientes esperaban tiempo innecesario enlas urgencias para ser hospitalizados. Para darle solución a este inconveniente, se desarrolló un sistemade alertas que avisa a los responsables cuando un paciente supera el tiempo de espera establecidocomo rango de calidad asistencial.


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Discusión

Los tres años de experiencia en la ges-tión de un Departamento de Salud conun sistema integral de informaciónasistencial, evidencian que la utiliza-ción de estas herramientas constituyeun elemento clave en la mejora tantode los aspectos relacionados con la efi-ciencia de la organización como de lacalidad asistencial y de la satisfacciónde usuarios y profesionales.

Al inicio de la puesta en marcha del De-partamento de Salud Torrevieja, la im-plantación de un sistema tecnológicointegral planteaba serias dudas a losgestores sobre la capacidad de adap-tación de los profesionales desacos-tumbrados a un entorno 100% tecnifi-cado; del mismo modo, la aceptaciónde los usuarios al uso de las nuevas tec-nologías era un gran desafío.

Una intensa campaña de formación yconcienciación sobre los usos y bene-ficios de las herramientas tecnológi-cas puestas al servicio de la asistenciasanitaria en cada uno de nuestros pú-blicos; la paulatina incorporación denuevas tecnologías de información ycomunicación (TIC); la implicación delos propios profesionales y usuarios

con sus sugerencias sobre mejorasdel sistema; los resultados de la ges-tión tras tres años del inicio de activi-dad y los excelentes resultados deri-vados de encuestas de clima laboral ysatisfacción de los usuarios; por todoello podemos afirmar, que ya nadiepodría concebir el funcionamiento deeste Departamento de Salud Torrevie-ja y sus altas cotas de eficiencia y efi-cacia, sin el sistema tecnológico inte-gral Florence.

Agradecimientos

Alfonso Colomé. Departamento deSis temas - Departamento de Salud To -rrevieja.

Cecilio Méndez Maestre. Departamen-to de Sistemas - Departamento de Sa-lud Torrevieja.

Mercedes Martín Martínez Almeida.Staff de Gerencia Departamento deSalud Torrevieja.

María García Puente Sánchez. Bibliote-ca - Departamento de Salud Torrevieja.

Claudia Reale Monteverdi. Prensa -Departamento de Salud Torrevieja.


Resumen

Las consecuencias clínicas derivadas de posibles fallos (organizativos, interaccio-nes entre procesos, trabajo entre estamentos médicos y enfermería…) en lacadena de actividades asistenciales nos han hecho diseñar, implantar, evaluar ymejorar/reforzar una estructura organizativa para garantizar la seguridad clínicadel paciente, en todas las dimensiones estratégicas del hospital. Las variablesasociadas que hemos determinado contemplar de manera integral han de des-plegarse y considerarse por grupos y comisiones especializadas.

Por otra parte, en el Plan Estratégico 2008-2012 se ha definido y desplegado unalínea estratégica asociada a la seguridad del paciente (Infección Nosocomial,Ulceras por presión, Accidentes y Caídas y Medicación). A tal respecto y comoiniciativas estratégicas comunes a todo el Hospital, hemos considerado impor-tante seguir fomentando la CULTURA de la Seguridad, mediante proyectos con-cretos y equipos de mejora, y de la formación, con alcance a la totalidad de losservicios médicos y unidades de enfermería.

En resumen, estamos afrontando un despliegue integral a toda la Organización.Para el Hospital de Basurto, este proyecto está siendo fundamental, no solo des-de el punto de vista asociado al coste sanitario (menos días de ingreso, menorgasto farmacéutico, recursos..), sino desde la óptica de nuestros profesionales (mayor sensibilización, mayor formación, mejor praxis ) y sobre todo de nuestrospacientes, garantizándoles, que su estancia estará relacionada con el procesoque le hace estar hospitalizado y no por las múltiples causas que puedan darlugar, a mas días de hospitalización, o reintervenciones o complicaciones asocia-das a incidentes adversos relacionados con su seguridad clínica.

Palabras clave: Seguridad integral clínica.

27



Darpón Sierra J, Urrutia Johansson I, Rafael Herrero E, Ibarra Hernandez K,González Molina Y, Utrera Moreno MLHospital de Basurto


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Equipo de proyecto

Al tener un alcance global a toda laorganización, este proyecto es coor-dinado por el propio director geren-te. Para trabajar cada una de las di-mensiones de seguridad del pacien-te, existen diferentes comisiones ca-da una con su presidente, que repor-ta directamente al gerente.

Todos los gestores cuentan con másde 15 años de experiencia en la ges-tión Sanitaria y los profesionales quecomponen cada una de las comisio-

nes, están altamente cualificados pordiferentes organismos y avalados porsu experiencia y currículum.

A continuación se presenta una Tablaque detalla aquellas comisiones queestán trabajando por velar la seguri-dad del paciente en las diferentes di-mensiones. De cada una de ellas, sedetalla su fecha de constitución,identificación del gestor y experien-cia concreta en esa materia, númerode profesionales que integran la co-misión y periodicidad de las reunio-nes establecidas.


Strategies to tackle the clinical safety of the patient of an integral way

Abstract

The clinical consequences derived from possible failings (organizational, interac-tions between processes, liaising between medical staff and nurses…) in thechain of care procedures have led us to design, implement, evaluate and impro-ve/reinforce an organizational structure to ensure patients’ clinical safety in eachand every one of the hospital’s strategic areas. The associated variables we havechosen to address on a comprehensive basis are to be deployed and discussedby groups and dedicated committees.

Furthermore, the Strategic Plan 2008-2012 has defined and unveiled a strategicline associated with patient safety (Nosocomial Information, Pressure Ulcers,Acci dents and Falls, and Medication). Accordingly, and as strategic initiativesapplicable to the Hospital as a whole, we have considered it important to conti-nue fostering a CULTURE of Safety, involving specific projects and improvementteams, as well as training, extending to all medical services and nursing units.

In short, we are dealing with a comprehensive deployment throughout the enti-re Organization.

As regards Basurto Hospital, this project is vital, not only from the perspective ofmedical costs (shorter stays, lower pharmaceutical expenditure, resources...), butalso from the standpoint of our professionals (greater awareness, better training,improved praxis) and especially of our patients, guaranteeing them that theirstay will focus on the reason they have been hospitalized and not involve themultiple causes that may lead to more days in hospital, or repeated surgery orcomplications associated with adverse situations related to their clinical safety.

Key words: Clinical integral safety


29

Resultados

El calado de la cultura de seguridaden nuestro hospital viene avalado porla existencia de grupos de trabajo ycomisiones, que llevan trabajando enel centro desde la década de los 80 enla que se constituyen, en materia deseguridad de paciente, las Comisionesde Farmacia y Control de Infección. EnFebrero del 1999, se constituye la co-misión PVPCIN y con posterioridad, enlos últimos tres años, se han creado elresto de comisiones existentes hastala fecha actual (ver Tabla). Por otra par-te se han ido constituyendo grupos detrabajo, como el de Insulinas, Sintrom,Carros de parada..., se han ido impar-tiendo acciones de sensibilización yformación, diseñando nuevas formasorganizativas de trabajo, elaborando yrevisando protocolos y procedimien-

tos, o implantando nuevos sistemasinformáticos...

Actualmente de manera “formal” haycerca de un centenar de profesionalestrabajando bien a través de las Comi-siones y grupos de trabajo, para velarpor todas las iniciativas que afectan ala seguridad integral del paciente.

Por otra parte, dentro de las líneas es-tratégicas de nuestro hospital recogi-das en el Plan Estratégico (2008-2012),hay indicadores específicos relaciona-dos con la seguridad. Del Plan se rea-liza un seguimiento semestral por par-te del Consejo de Dirección.

A continuación se muestran algunode los resultados obtenidos:

a) Acciones formativas


FECHA Nº COMISIÓN CONSTITUCIÓN GESTOR EXPERIENCIA MIEMBROS PERIODICIDADCOMISIÓN DE INFECCIONES 1980 Dr. Ramón Cisterna Cáncer 29 años 13 MensualCOMISIÓN Dra Mª Jesús YurrebasoDE FARMACIA 1981 Ibarretxe 28 años 11 Mensual COMISIÓN UPP 2007 Dña Begoña Rekalde 6 años 5 MensualCOMISIÓN DE HEMOTERAPIA 2007 Dr. Nicolás Guerra Zaldua 15 años 15 BimestralCOMISIÓN DE SEGURIDAD DEL MEDICAMENTO 2007 Dra Amaia Ruiz Echevarria 12 años 12 Mensual

CURSO / TITULOLAVADO DE MANOS

SEGURIDAD DEL PACIENTE:EVITANDO ERRORESULCERAS POR PRESIÓN

FECHAMarzo a Junio 2006. En todas las unidades del centroAbril y Junio 2008

Formación continuadadesde el año 2000 /anualDos o tres ciclos por año

ASISTENTES1.100 personal de enfermería (DUES y Auxiliares)240

120 profesionales (enfermeras y auxiliares)añoTOTAL: 960 personal de enfermería

PRESUPUESTO16.000 euros

9.500 euros

Costes de personal, alcubrir el turno de losprofesionales que acu-den al curso. (Varia enfunción de las personas)Año 2008: 18.000 euros

Continúa


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b) Sistemas informáticos

1. Herramienta informática para lanotificación de errores (junio2008): En periodo de adaptacióne implantación. Se ha iniciado pilo-to con muy buenos resultados enel Servicio de Medicina Interna, sehan incrementado las notificacio-nes hasta la fecha recogidas porlas vías hasta la fecha habituales ennuestro centro.

Coste del desarrollo/ adaptaciónde la herramienta: 4.000 euros.

2. Zaineri. Programa informáticopara el evolutivo de enfermería(2007): Obliga a la evaluación con-trol y tratamiento de las UPP y delos Accidentes y Caídas. Financia-do por Osakidetza.

3. MRSA. Programa para la detec-ción de pacientes portadores/ in-fectados por MRSA (1989): Pro-grama que detecta en el momentodel ingreso si el paciente ha pade-

cido con anterioridad una infec-ción por E.Aureus Meticilin Resis-tente. Diseño propio del Hospital.

c) Elaboración de guías y protocolos

Han sido numerosas las modificacio-nes, revisiones y elaboraciones, por loque a continuación se reseñan las co-rrespondientes al 2008-2009:

• Guía del Sintrom.

• Guía de Insulina.

• Revisión del Protocolo de acogidaal paciente.

• Decálogo de la medicación.

• Guía de Atención del paciente enlas consultas.

• Prevalencia de UPP. Un corte anualdesde hace 6 años.

• Prevalencia de Identificación delos pacientes. Un corte bienal.


CURSO / TITULOSEGURIDAD DEL PACIENTEINFECCIÓN NOSOCOMIALESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA SEGURIDADDEL PACIENTE (medicación, infección)SISTEMAS DE INFORMA-CION Y GESTIÓN DE LOSSERVICIOS SANITARIOSBACTERIEMIAS ZERO

FORMACIÓN PROTOCOLODE INSULINASTOTAL

FECHAMarzo 2009

Marzo 2009

Febrero 2009

Febrero 2009

Diciembre 2008Febrero 2009

ASISTENTES50

53

43

40 (personal S. Reanimación y Anestesia)

42 ( personal facultativode urgencias y partos)2.568 profesionales formados

PRESUPUESTO4.500 euros

4.000 euros

8.000 euros

Financiado por Osakidetza Participantesde un estudio Multicéntrico nacionalFinanciación propia

61.000 euros

Viene de pág. anterior


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El seguimiento de las actuaciones im-plantadas se realiza a través del segui-miento de los planes de actuacióncontrolados por cada Comisión y através de las siguientes vías de eva-luación:

• Autoevaluación de la Seguridadde la Utilización de los Medica-mentos (año 2007-2008).

• Autoevaluación PVPCIN (año 2008).

• Evaluación Externa PVPCIN (desde1999).

• Contrato programa Departamentode Sanidad (desde 1998).

• Seguimiento de los indicadoresdel Plan Estratégico (desde 2003).

• Auditorias ISO 9001 de Calidad.

Por otra parte, desde la Alta Dirección,se asegura de “calar” esta cultura me-diante la difusión de buenas prácticasen materia de seguridad, a través de laRevista Basurtu (revista del Hospital ycon amplia difusión interna- externa).

Metodología empleada. REDER,AMFE, análisis causa raíz. PDCA

Atendiendo a la naturaleza de las ini-ciativas empleadas, se han empleadodiferentes metodologías de análisis, yresolución de situaciones, incidentes,eventos o variables.

Así por ejemplo la Metodología RE-DER es la que se utiliza a nivel delConsejo de Dirección, a objeto de re-alizar un análisis macro y estableceriniciativas estratégicas de amplio al-cance en el Hospital.

Hemos empleado esta metodología

a su vez en las Comisiones de Seguri-dad del Medicamento y de PVPCINcon base en las Autoevaluaciones re-alizadas y Planes de mejora asocia-dos.

La Metodología AMFE ha sido espe-cialmente utilizada en proyectos deseguridad del medicamento, como elSINTROM o INSULINAS (anexamos, amodo de ejemplo, documento al res-pecto).

El Análisis Causa- Raiz, siempre estápresente en los análisis de la Comi-sión de Control de Infección yPVPCIN.

La metodología PDCA, se materializacomo se puede observar en todas lasactuaciones efectuadas y su integra-ción en la Gestión por Procesos en laque se basa desde el 2005 el Hospitaltiene implantada una metodología derevisión y mejora de procesos, conoci-da como el REDER HBAS.

Memoria de actividades y presupuestos

Se han ido enumerando distintas ini-ciativas de mejora a lo largo del docu-mento, si bien cabe destacar:

• Reorganización del enfoque de to-dos los grupos y comisiones exis-tentes que inciden directamente enlos temas de seguridad, PVPCIN,UPP, I.Nosocomial, caídas, carrosde parada, identificación de pa-cientes, Sintrom, heparinas, medi-cación, guías, informes, hemotera-pia, etc.

• Cambios organizativos que incidenen la mejora de la prescripciónhasta el control de la administra-ción del medicamento (evitando



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errores de transcripción. En des-pliegue actual).

• Elaboración de guías y protocolosde actuación.

• Cursos de formación en estrate-gias de seguridad a los profesiona-les.

• Implantación de herramientas in-formáticas.

• ...

En cuanto al presupuesto, este as-ciende a 65.000 euros asociados, fun-damentalmente, a los gastos directos

de la formación. No se han computa-do gastos indirectos derivados desustituciones del personal, compra denuevos equipamientos y aparatosasociados a la mejora de la seguridad,o el diseño y desarrollo de MRSA (degran envergadura e impacto interno).

Agradecimientos

A todos los profesionales del Hospitalde Basurto, por su implicación y pro-fesionalidad en la puesta en marchade cuantas iniciativas, se han idoadoptando en nuestro centro, paragarantizar la seguridad de los pacien-tes.


Figura 1.


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Figura 2.

Figura 3.


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Figura 4.

Figura 5.


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Figura 21.


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Figura 22.

Figura 23.

45


Modalidad 2

Proyectos Multientidad

Premio

Factoría de Información Corporativa. Sis-tema de Gestión Corporativo y Cuadro deMando Asistencial

Servei de Salut de les Illes Balears

Resumen

El Servei de Salut de les Illes Balears mantiene una estrategia de aplicaciónintensiva de las Tecnologías de la Información para la mejora de la calidad deservicio. Hace tres años emprendió el proyecto de construcción de la Factoría deInformación Corporativa (FIC) con el objetivo de implantar un sistema de infor-mación corporativo de gestión clínica, asistencial y económica.

Situación de partida:– Multitud de sistemas de información aislados.– Complejidad de seguimiento de los objetivos.– Dificultades en el uso de indicadores estadísticos y magnitudes agregadas.– Discrepancias en el significado de conceptos clave clínicos y asistenciales.– Dificultades tecnológicas y funcionales elevadas para una historia clínica elec-trónica.

Resultados:– Un nuevo sistema de información integrado y con un interfaz adaptado al per-fil del usuario.

– Cuadro de mando corporativo con indicadores corporativos basados en obje-tivos y perfiles.

– Módulo de análisis libre para consultar indicadores y generar métricas calcula-das.

– Diccionario corporativo que contiene de forma clara la definición consensuadade los conceptos clave.

– Una base de datos de integración según HL7 V3 con la mayoría de los datosexistentes en la actualidad, homogenizados.

Palabras clave: Sistemas de información, Gestión de la información, Sistemas deapoyo a la toma de decisiones, Adquisición y almacenamiento de datos.

47


Factoría de Información Corporativa.Sistema de Gestión Corporativo y Cuadro de Mando Asistencial

Salvà Fiol A *, Marín Zaera B **, Pujol Buades A**, Aparicio Menéndez C***, Vacas Pérez A ****Subdirectora de Sistemas de Información Ib-Salut **Gabinete Técnico Ib-Salut *** Consultor Alamo Consulting. Email: [email protected] - [email protected]

Factoría de Información Corporativa. Sistema de Gestión Corporativo y Cuadro de Mando Asistencial

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Corporate Information Factory. Corporate Management System andAssistance Scorecard

Abstract

Illes Balears Public Healthcare Service (Servei de Salut de les Illes Balears) main-tains a strategy based on extensive use of information technologies to improvequality of service and resource utilization. Three years ago, Servei launched theproject of building the so-called Corporate Information Factory (FIC, in the spa-nish acronym), with the purpose of implementing a corporate information systemfor the management of clinical, medical, and economic issues.

Point of departure of the project:– Many Isolated Information Systems.– Complex monitorization of goals.– Hard to use statistical indicators and non accurate results.– Discrepancies in the key concept meanings.– Functional and technical troubles to obtain a centralized electronic health record.

The results:– A new integrated information system with a customized front-end for each userprofile.

– Corporate Dashboard to measure Servei performance based on goals and pro-files.

– Easy to use open analysis module to build custom reports based on stored ordynamically calculated indicators.

– Dictionary with clear and agreed definitions of key medical management concepts.– New centralized database based on HL7v3 standard containing information ofevery medical act provided at any Servei facility.

Key words: Information systems, information management, Decision support sys -tems, information storage and retrieval.


Introducción

El Sistema Sanitario Español, al igualque otros sistemas sanitarios a niveleuropeo y mundial, se enfrenta ac-tualmente al reto principal de la sos-tenibilidad: es previsible que, en el fu-turo inmediato, el incremento actualde los costes se mantenga o inclusose acelere. Debido, principalmente, ala presión de la demanda y a unosmecanismos ineficientes de control ymejora de los costes de los procesos yservicios clínicos y asistenciales.

Los Sistemas de Información de ges-tión y de apoyo a la toma de deci-siones, aplicados correctamente alSector de la Sanidad, y en especial aun servicio de Salud Público, pue-den desempeñar un papel importan-te en la contención de costes, la me-jora de la calidad de la asistencia, lacontinuidad y la seguridad del pa-ciente.

En la actualidad existen otras realida-des que impulsan a creer que la im-plantación de este tipo de Sistemas


49

mejoraría el control de gastos y au-mentaría la calidad de servicio:

– La escasa aplicación específica en elsector sanitario público de las tecno-logías de la información al control degestión y la dirección basada en ob-jetivos, en favor de la atención de as-pectos más urgentes como los pura-mente clínicos y de intervención sani-taria. Esto ha derivado en la inexis-tencia de procedimientos automáti-cos de seguimiento estratégico, degestión de la calidad y de seguimien-to de los objetivos corporativos.

– El nuevo perfil del profesional sani-tario, más joven y con una culturatecnológica mayor, provoca que elpropio facultativo asuma de formanatural que su organización midasus niveles de desempeño profesio-nal según parámetros y sistemas si-milares al resto de sectores con losque interactúa en su vida diaria.

– La historia tecnológica del SectorSanitario Público ha estado ligada asu historia organizativa y política. Enla práctica cada Hospital, centro so-ciosanitario, organización y suborga-nización tiene su propio Sistema deinformación aislado. Esto ha provo-cado, a día de hoy, un conjuntoenorme de islas de información quese deben salvar.

En este escenario, la iniciativa de laFactoría de Información Corporativadel Servei de Salut de les Illes Balearssurgió por la necesidad de profundizaren proyectos de implantación y conso-lidación de Sistemas de Informaciónde Gestión corporativos y apoyo a latoma de decisiones (plataformas infor-macionales o “Data Warehouse”), queenglobaran todas las áreas sanitarias(atención especializada, atención pri-maria, transporte urgente, atención

domiciliaria, etc.) y que permitieran lle-var a cabo una gestión eficaz por partede los administradores y responsablessanitarios, aportando información rele-vante sobre el nivel de desempeño yalcance de las actividades asistencialesdesarrolladas, el cumplimiento de ob-jetivos y el control efectivo de los cos-tes sanitarios.

El propósito final del proyecto fue do-tar a la organización de un único Siste-ma de Información de gestión clínica,asistencial y económica, al que tuvieranacceso todos los usuarios del Servei deSalut de les Illes Balears, que unificara ynormalizara todos los indicadores y ob-jetivos clave bajo un mismo lenguaje ydotara de la máxima transparencia degestión al Servei y su estructura organi-zativa: hospitales y gerencias de prima-ria, servicios y profesionales.

Método

Para la ejecución del proyecto se defi-nió una metodología específica adap-tada a las necesidades del entorno Sa-nitario Público y a la idiosincrasia delServei de Salut de les Illes Balears. Parasu construcción, se adoptó como baseestructural Métrica Versión 3 para lastareas de desarrollo de Sistemas y BSC(Balanced Scorecard Colaborative) pa-ra las de definición de indicadores yanálisis funcional. El modelo de desa -rrollo se complementó con tácticas dedesarrollo informático avanzadas (co-mo Extreme Programming).

El diagrama de la página siguiente re-sume la metodología seguida en eldesarrollo del proyectomostrando lastareas más relevantes de cada una delas fases del proyecto (las más específi-cas de desarrollo informático no se hanconsiderado objeto de análisis de estedocumento).



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Organiza

ción

del proyecto

Organiza

ción

del proyecto

Dise

ño funcional y definición de diccionario

Dise

ño técnico

Desarrollo

Implantació

nForm

ación

Definición

del m

odelo

de Cuadro

de Mando

Definición

de interfase

de usuario

Otra

s tareas

de dise

ño

técnico

Desarrollo

Implantació

nForm

ación

usuarios

experto

s

Form

ación

usuarios

finales

Form

ación

técnica

Dise

ño

conceptual

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odelo

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ación

Dise

ño

físico

del

mod

elo

inform

ación

Identifica

ción

de oríg

enes

Recopilació

nde conceptos

y requisitos

Análisis

de procesos

de interfase

Definición

funcional

del sistem

a

Definición

de Dicc

ionario

de Gestión

Asistencia

l

Figura . Metod

olog

ía del proyecto


51

Organización del proyecto

Durante esta fase se realizaron el con-junto de actividades precisas para repa-sar los objetivos del proyecto, planificardetalladamente los trabajos, organizarlos recursos y definir las directrices bási-cas para el desarrollo del proyecto.

Las tareas más relevantes de esta fasefueron:

– Planificación del Proyecto y Equipode trabajo.

Documento de planificación detalla-da de las tareas del proyecto, espe-cificando los principales hitos y losresponsables de su realización.

– Mecanismos de Control.

Documento de establecimiento delos métodos de control y seguimien-to del proyecto.

– Matriz de comunicación.

Documento que determina los parti-cipantes en el proyecto por parte delServei de Salut, su información decontacto y sus responsabilidades.

Diseño funcional y definición del diccionario

a) Diseño funcional

El objetivo de esta fase fue analizar,describir y profundizar en las caracte-rísticas fundamentales del modelo degestión del Servei de Salut de les IllesBalears con el fin de facilitar la identifi-cación de requerimientos sobre el Sis-tema a construir. Se describió, por unaparte, el alcance en cuanto al conteni-do de información de la Factoría de In-formación Corporativa y, por otra, elfuncionamiento exacto del sistema deCuadro de Mando, de forma que sesoportaran los requerimientos plantea-dos por las distintas áreas usuarias y seobtuviera una guía para las tareas pos-teriores de diseño técnico, desarrollo,implantación y formación.

Con este propósito las principales ta-reas que se llevaron a cabo en estafase fueron:

– Definición del modelo de Cuadrode Mando según metodología BSC.

– Recopilación de conceptos y requi-sitos.


Diseño funcional y definición de diccionarioDefinición

del modelo de Cuadro de Mando

Definición de interfase de usuario

Recopilaciónde conceptosy requisitos

Análisis de procesos de interfase

Definición funcional

del sistema

Definición de Diccionario

de GestiónAsistencial

Diseño funcional y definición del diccionario


52

– Recopilación de requerimientos y fun-cionamiento del Cuadro de Mando.

– Definición del interfaz de usuariodel sistema.

– Análisis de procesos de interfase deinformación.

b) Definición del Diccionario de Gestión y homogenización de conceptos

La siguiente actividad del proyecto se-gún la metodología utilizada, clave pa-ra el éxito del proyecto, fue la elabora-ción de un Diccionario Corporativo (enversión Web y como un libro físico),con las siguientes características:

– Contiene la definición oficial del Ser-vei de Salut de les Illes Balears de to-dos los términos e indicadores clavede gestión asistencial y que aparecenen las distintas aplicaciones de la Fac-toría de Información Corporativa.

– Para su elaboración se contó con to-dos los profesionales de la organiza-

ción. Para lograr este objetivo la me-todología de trabajo se apoyó endos elementos: la publicación deldiccionario en su fase de elabora-ción en un entorno Web colaborati-vo (similar a la “Wikipedia”) y la or-ganización de grupos de expertoscon participación de especialistasclave de todos los centros, tanto delas áreas de admisión, control degestión y gerencia, como de los ám-bitos clínicos y asistenciales (inter-nistas, cirujanos, intensivistas, etc.).

– Todos los términos del diccionariofueron fruto de un consenso organi-zativo respecto a la definición y cál-culo de los indicadores más relevan-tes. De esta manera, se evitó provo-car desconfianza respecto a la infor-mación de gestión asistencial mos-trada en el Sistema.

Diseño técnico

Durante esta fase se definieron todoslos aspectos técnicos y operativosque permitieron, posteriormente, di-


Diseño técnico

Otras tareas de diseño

técnico

Diseño conceptualdel modelo

de información

Diseño físico del modelo

información

Identificaciónde orígenes

Diseño técnico


53

rigir al equipo de desarrollo e im-plantación del proyecto en la correc-ta consecución de los objetivos mar-cados por las áreas usuarias en las fa-ses anteriores de la metodología,asegurando el cumplimiento de losplazos y la calidad de los productosfinales.

Las tareas más relevantes de esta fasefueron:

– Diseño conceptual del modelo deinformación de la Factoría de Infor-mación Corporativa.

– Identificación de orígenes de da-tos.

– Diseño físico del Modelo de Datos.

Adicionalmente se realizaron otras ta-reas y actividades típicas del desarro-llo de un Sistema de Información yque no son objeto de este documen-to, tales como: definición de la arqui-tectura tecnológica, diseño del siste-ma de seguridad y control de acceso,diseño de mecanismos de obtenciónde datos, etc.

a) Diseño conceptual del modelo de información

Mediante la realización de esta tarease definieron las dimensiones deanálisis, los objetos, las medidas bá-sicas, los indicadores calculados y to-dos aquellos “elementos” que em-plearía el usuario para interactuarcon la Factoría de Información Cor-porativa. Se definió la capa de usua-rio más cercana al desarrollo informá-tico (al diseño del modelo de datosfísico) lo que permitió cerrar el catá-logo de requisitos de las áreas usua-rias, integrando y revisando toda lainformación obtenida en la fase deanálisis funcional.

Una vez completada esta tarea se ge-neraron dos productos principales:

– Mapa de información de la Factoríade Información Corporativa.

Documento que identifica y descri-be, de forma detallada, todos loselementos y relaciones que manejael usuario final de la Factoría de In-formación Corporativa para interro-gar a la Base de Datos, elaborar in-formes y analíticas y, en definitiva,navegar libremente en el Sistemade Información.

– Mapa de información del Cuadro deMando.

Guía que describe el subconjuntode elementos y relaciones que seemplean en el Cuadro de Mandodel Servei de Salut de les Illes Bale-ars, añadiendo el detalle de los indi-cadores calculados más complejos yestableciendo el esquema de nave-gación que puede realizar el usuariofinal.

b) Identificación de orígenes

Mediante esta tarea se identificarontodos los Sistemas orígenes de infor-mación que alimentan a la Factoría deInformación Corporativa y al Cuadrode Mando, catalogando de forma ex-haustiva los repositorios (Bases deDatos, Ficheros, Herramientas depar-tamentales, etc.) y su enlace con losrequisitos de información identifica-dos durante la fase de definición fun-cional y el diseño de los Mapas de In-formación.

c) Diseño físico del modelo de información

El resultado de esta tarea fue, utilizan-do una herramienta de Modelización



54

de Datos seleccionada, la generacióndel diseño físico del modelo de infor-mación, describiendo cada uno de loselementos que forman la Base de Da-tos de la Factoría de Información Cor-porativa y del Cuadro de Mando: ta-blas, campos, vistas, índices, particio-nes, etc.

Desarrollo e Implantación

Las fases de desarrollo e implantaciónson las más críticas en este tipo deproyectos, las de mayor duración y lasque exigen mayores controles de cali-dad. Por ello, en el desarrollo de laFactoría de Información Corporativa,se contó con la dedicación completade un equipo de diseño y un equipode desarrollo formado por perfilesmultidisciplinares con una alta espe-cialización en el desarrollo de Siste-mas DataWarehouse y Business Intelli-gence. Además, la participación deusuarios cualificados del Servei de Sa-lut de les Illes Balears en esta fase,tanto directivos como profesionalesclínicos, fue muy elevada, participan-do en la validación y control de lospasos efectuados.

Estas fases se llevaron a cabo siguien-do las técnicas y los métodos másavanzados de desarrollo informático eimplantación de Sistemas. No obstan-te, a continuación y a modo de refe-rencia, se citan las principales tareasde estas dos fases:

– Creación del Modelo de Datos Físico.

– Codificación de mecanismos de ob-tención de información.

– Carga de información histórica.

– Generación del Módulo OLAP de laFactoría de Información Corporati-va.

– Generación del módulo OLAP delCuadro de Mando.

– Tunning de la Base de Datos.

– Pruebas del Sistema en fase de de -sa rrollo.

– Elaboración de manuales del Siste-ma.

– Elaboración del plan de implanta-ción.

– Incorporación del sistema a entornode operación.

– Pruebas de implantación.

– Etc.

Formación

En esta fase se diseñó y ejecutó, un ri-guroso y extensivo plan de formación,tanto para el personal técnico comopara los usuarios finales de la soluciónen el Servei de Salut de les Illes Bale-ars y en todos sus centros. A este planse dedicó, aproximadamente, el 30%del tiempo y los recursos del proyec-to, al considerarse que la transmisióncorrecta de las particularidades, tantode administración y mantenimientocomo de utilización del sistema, serí-an una pieza fundamental para conse-guir el éxito final.

La formación se organizó en tres blo-ques o tipologías:

– Formación técnica, orientada al de-partamento de informática. Se enfo-có a consolidar los conocimientosadquiridos por el personal técnico yse verificó que, una vez impartida, losprofesionales habían adquirido lascapacidades de administración de lasolución y de manejo de las herra-



55

mientas de desarrollo necesarias pa-ra ser autónomos en su utilización.

– Formación a usuarios del Cuadro deMando. Dada la estrecha relaciónentre la estructura del Cuadro deMando y el modelo organizativo yde gestión del Servei de Salut de lesIlles Balears, estas sesiones de for-mación no sólo se orientaron a ex-poner las posibilidades de utiliza-ción de la herramienta sino que seamplió su alcance difundiendo lascaracterísticas del modelo de ges-tión y de objetivos de la organiza-ción. Hay que considerar que duran-te la ejecución del proyecto, se reali-zaron las pertinentes sesiones de di-vulgación del modelo de gestión yde la solución informática a implan-tar, con lo que esta actividad supusoun refuerzo sobre la información an-teriormente transmitida.

– Formación a usuarios expertos. Seenfocó a formar al grupo de analis-tas de Control de Gestión y Siste-mas de Información de los centrosque actualmente realizan una utiliza-ción avanzada de la plataforma, rea-

lizando análisis estadísticos de la in-formación, consultas libres de losdatos, nuevos informes, etc. La for-mación se orientó tanto al adiestra-miento en la utilización de la herra-mienta como al conocimiento de laestructuración de los datos en elmodelo de información, cuestiónfundamental para obtener el mayorvalor añadido a la solución desarro-llada.

Resultados

El resultado principal del proyecto esla Factoría de Información Corporati-va (FIC) del Servei de Salut de les IllesBalears, un nuevo concepto de Siste-ma Informacional (Data Warehousede tercera generación) que unifica,homogeniza y estandariza toda la in-formación asistencial del Servei de Sa-lut, tanto de Atención Primaria comode Atención Hospitalaria, en una úni-ca gran base de datos que se actuali-za diariamente.

Cada noche, la FIC recoge, normalizay traduce la información de más de


Indicadores sintéticos

Información agregada

Núcleo


56

60.000 actos asistenciales, aproxima-damente unos 42.000 procedentes delos servicios y centros de Atención Pri-maria y unos 18.000 de Hospitalaria.

La información almacenada es accesi-ble de forma segura y controlada, me-diante las aplicaciones de la FIC, des-de cualquiera de los centros que con-forman la red asistencial de las IllesBalears.

El núcleo de la FIC almacena cada ac-to clínico o asistencial según HL7 v3,registrando todos sus datos básicos:paciente, profesional, servicio realiza-dor, tiempo inicial y final, diagnósticosprincipal y secundario, etc.

Esta información se consolida y agre-ga según su interés analítico (por ám-bito, hospital, servicio, etc.) permitien-do el despliegue.

Productos Intermedios

– Plan de homologación y homoge-neización de procesos, indicadoresy objetivos asistenciales y clínicos.

– Base de datos intermedia de infor-mación clínica según estándar HL7,lo que ha facilitado el desarrollo dela Historia de Salud Corporativa.

– El plan de formación y difusión in-tensivo del Sistema en todos loscentros y gerencias del Servei de Sa-lut ha beneficiado la cohesión orga-nizativa y la comunicación intercen-tros, en una organización con unadispersión geográfica significativa.

Productos finales

Cuadro de Mando

Aplicación web de soporte a la ges-tión que incluye un conjunto de indi-cadores clave del Servei de Salut porámbito y centro, representados me-diante semáforos para facilitar su se-guimiento, y un amplio catálogo deinformes de gestión específicos.

Módulo de Análisis Libre

Este módulo permite a los usuarioshacer consultas no previstas, calcular


Hospital de Manacor

FIC

Hospital Can Misses

Hospital de Formentera

Hospital Son Dureta

Hospital Mateu Orfila

Hospital de Inca

Hospital Son Llatzer

Atención Primaria


57

indicadores, elaborar nuevos informesy, en definitiva, investigar en el históri-co de información detallada a nivel deacto, paciente y profesional almace-nado en la FIC.

Diccionario de la FIC

El Diccionario recoge la definición ofi-cial de todos los términos e indicado-res de gestión asistencial y está dispo-nible en dos versiones: impresa yelectrónica

Comunitat FIC

La ComunitatFIC es el portal web utili-zado para salvar la dispersión organi-zativa y geográfica del Servei de Salut,ordenar la entrega de documentacióny favorecer la comunicación.

Interfase con Historia de Salud

La FIC provee gran parte de la infor-mación que se muestra en la Historiade Salud del Servei y la totalidad delos datos de interfase con la HistoriaNacional de Salud (HNS). El mecanis-mo de funcionamiento es muy simple:recibe el código de paciente y el tipode información solicitada y respondede forma instantánea con el conjuntode datos requeridos.

Seguimiento de los Programas de Salud

La FIC ha permitido optimizar el se-

guimiento que el Servei de Salut rea-lizaba de sus programas de salud me-diante mecanismos de registro y he-rramientas de explotación o análisisdel conjunto de información asociadaa los procesos: Síndrome CoronarioAgudo, campaña de vacunación anti-gripal, adecuación de partos y cesáre-as, Programa de Atención Dental In-fantil (PADI), etc.

Conclusiones

Con la implantación de la Factoría deInformación Corporativa, el Servei deSalut de les Illes Balears:

– Ha logrado la homogenización yconsenso en los conceptos de ges-tión clínica y asistencial entre todoslos centros del Servei de Salut, loque implica que todos hablemos elmismo lenguaje.

– Ha incrementado la calidad de la in-formación de gestión manejada,gracias a los procesos de depura-ción y centralización de los datos, loque ha supuesto un nivel de consis-tencia y exactitud en el cálculo delos indicadores de gestión.

– Ha conseguido una gestión más ágily eficiente de la información clínica yasistencial, gracias a que dispone delos datos con más antelación y queestos son accesibles desde cualquiercentro y en cualquier momento.


59


Modalidad 3

Gestión de un área de conocimiento

Premio

CMBD Poblacional

Servicio de Salud de Castilla la Mancha.

Accésits

Implantación de un modelo de gestiónefectiva del tiempo en un Hospital de DíaOncológico

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Establecimiento de tiempos quirúrgicosestándar (TQEs) como herramienta de gestión de la Lista de Espera Quirúrgica

Servicio Madrileño de Salud

Eficacia, evaluación económica y satisfacción del paciente con discapacidadlaboral de origen musculoesquelético en el Programa IT-ME 99 del área 4 de la Comunidad de Madrid

Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)

Resumen

Introducción: El firme convencimiento, de que la atención sanitaria del ciudada-no debe ser integral, estableciendo un continuo entre los niveles asistenciales,nos crea la necesidad de conocer el estado de salud de la población, propo-niéndonos como objetivos:

– Definir la estructura del CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) Poblacio-nal.

– Obtener información sobre el estado de salud de la población. – El análisis de la cumplimentación de la codificación, en cada una de las aten-ciones sanitarias realizadas.

Método: Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo a partir de la informa-ción de todos los contactos que los ciudadanos realizaron en cualquier ámbitoasistencial del Área de Salud de Puertollano (elegida por tener el valor añadido,de ser Gerencia de Área Única), durante los años 2007 y 2008, utilizándose losClinical Risk Groups (CRG) para establecer grupos de riesgo clínico.

Resultados: Los 80.560 ciudadanos del Área de Salud han generado en total277.547 atenciones sanitarias, de ellas el 66,44% han sido en el nivel de AtenciónPrimaria; el 84,21% de las personas son asignadas por el agrupador en el estadode salud “Sanos” y al analizar el estado de salud, por Zonas Básicas de Salud ópor puesto de trabajo (CIAS), la herramienta detecta las áreas de infra codifica-ción.

Conclusiones: El análisis del CMBD poblacional, nos da el perfil epidemiológicode la población del Área de Puertollano. Los CRGs han demostrado coherenciaclínica, detectando mediante los estados de salud, las áreas de Infra codifica-ción.

Palabras Clave: Servicios de información, Clasificación, Índice de gravedad de laenfermedad, Grupos de riesgo clínico.

61


CMBD Poblacional

López Reneo R, Santos Gómez A, Cañizares Ruiz A, Gil Madre J, Tordera Ramos MDirección General de Atención Sanitaria y Calidad. SESCAM (Servicio de Salud de Castilla la Mancha).e-mail: [email protected]

CMBD Poblacional

62

The population’s MBDS

Introduction: The firm conviction that our citizens´ medical care must be com-prehensive, therefore resulting in the integration of all levels of our public healthservice, generates the need for a thorough determination of the health condi-tions of the general public. Therefore, we set ourselves the following objectives:

– To define the structure of the population’s MBDS (Minimum Basic Data Set). – To collect such information on the population’s general health conditions. – To analyze the appropriate filling out of the codified forms during the perfor-mance of every medical assistance.

Methods: A descriptive and retrospective analysis was conducted using as rawinformation the data collected during all medical assistances performed in 2007and 2008 within the Healthcare Area of the city of Puertollano (chosen becauseof its added value as an Integrated Management Healthcare Area –this is, anArea where all levels of the health service are managed as a whole). Clinical RiskGroups (CRGs) were utilized in order to classify the Area’s population accordingto their clinical risk profile.

Results: The 80,560 citizens of the Puertollano Healthcare Area generated anoverall 277,547 medical assistances, of which 66,44% were performed in the Pri-mary Assistance level. 84,21% of the citizens were classified as “Healthy” usingthe form’s general health condition field. When filling in the general health con-dition field for specific Basic Healthcare Areas (BHAs) or specific Medical Assis-tance Identification Code (MAIC), the tool correctly displayed automatically theappropriate subcodification fields.

Conclusions: The analysis of demographic MBDS provided us the epidemiolo-gic profile of the Puertollano Healthcare Area. CRGs proved clinical coherencewhen displaying appropriate subcodification fields depending on the status in-dicated in the form’s health condition field.

Key words: Information services, Classification, Severity of illness index, Clinicalrisk groups.


Introducción

La tendencia en la atención sanitaria,de tener al paciente como centro delsistema, ha generado la necesidad deproveer una atención integral a cadaproceso asistencial, independiente delnivel donde se produce la demanda,teniendo como máxima que el enfer-mo “no sea el vehículo de coordina-

ción, sino el receptor final de procesoscoordinados” (José R. Repullo); si aña-dimos que la calidad asistencial tieneentre sus objetivos: asegurar la accesi-bilidad y continuidad de los cuidados,empleando intervenciones sanitariasapropiadas según patologías, para lo-grar los mejores resultados en salud,con el mínimo consumo de recursos,nos encontramos en un escenario, don-

CMBD Poblacional

63

de necesitamos unos sistemas de infor-mación capaces de recoger e integrartoda la información generada en loscentros sanitarios, que permitan a losprofesionales cuantificar y analizar loscambios en los estados de salud (atri-buidos a la asistencia sanitaria recibida)de los ciudadanos, valorando la efecti-vidad, la eficiencia y la equidad de laatención sanitaria ofrecida1.

Por todo lo anteriormente expuesto, elconocimiento del “perfil del estado desalud de la población”, es fundamentalpara la realización de análisis de cali-dad asistencial, siendo el paso previopara optimizar la asignación de recur-sos en función de la morbilidad atendi-da2 y la realización de ajustes por ries-gos, imprescindibles para la medicióny predicción de los gastos sanitarios.Se han realizado proyectos en esta lí-nea, en modelos de gestión privada yprovisión pública, pero en el momentoque iniciábamos el proyecto, no enmodelos de gestión y provisión públi-ca, por ello hemos considerado opor-tuno e innovador en nuestro ámbito,obtener el perfil clínico de los ciudada-nos de una determinada región. Esteproyecto habría sido inviable haceunos años, pues de forma histórica, separte de una información exhaustivade los procesos hospitalarios, peromenos de los ambulatorios; con lasnuevas tecnologías de la informaciónnos encontramos en un punto, dondegracias a la implementación de la His-toria Clínica Electrónica (HCE), tantodel nivel de Atención Primaria comodel de Hospitalaria y a la interoperabili-

dad de todos los sistemas, empeza-mos a disponer de la información delproceso asistencial.

Somos conscientes que la exhaustivi-dad por parte de los profesionales, enla codificación clínica de los diagnós-ticos y procedimientos, en los contac-tos que el ciudadano tiene con el Ser-vicio de Salud, es la base para cono-cer la morbilidad atendida.

Para obtener el perfil epidemiológicode los ciudadanos en base a la morbi-lidad ó riesgo clínico, existen en elmercado tres sistemas de ajuste deriesgo, en base al diagnostico: losGrupos Clínicos Ajustados (AdjustedClinical Groups, ACG), los Grupos deRiesgo Clínico (Clinical Risk Groups,CRG) y los Grupos de Coste Diagnós-tico (Diagnostic Cost Groups, DxCGs);Berlinguet, en el año 2005 (CanadianHealth Services Research Founda-tion), comparo los tres principales sis-temas, en base a tres criterios:

1. La relevancia clínica y nivel de gra-nularidad para aplicaciones epide-miológicas.

2. La discriminación y valor predictivode las categorías ó lo que es lomismo exactitud y precisión en lapredicción de costes.

3. La transparencia, facilidad y simpli-cidad en los cálculos.

Obteniendo los siguientes resultados,reflejados en la Tabla 1:


Valor discriminatorio y Transparencia, facilidadProducto Pertinencia Clínica predictivo de las categorías y simplicidad de cálculosADG/ACG + ++ +DCG-HCC ++ +++ +CRG +++ ++/+++ +++

Tabla 1.

CMBD Poblacional

64

Tras esta evaluación, el Ministerio deSalud de Quebec opto por los CRGspara el pago por capitación de los mé-dicos de cabecera; a la luz de estos re-sultados, nuestro grupo eligió losCRG´s como herramienta epidemioló-gica, para la obtención del estado desalud de una determinada población.

Los CRGs, es un modelo clínico cate-górico, donde cada individuo es asig-nado a un único grupo de riesgo, sien-do mutuamente excluyentes entre si;relacionando las características clínicasdel ciudadano con la cantidad y tipode recursos sanitarios que consumiráen el futuro. Este agrupador a diferen-cia de los métodos tradicionales (Gru-pos Relacionados por el Diagnóstico,GRDs), abarca la historia médica com-pleta de un individuo, en lugar de limi-tarse a episodios individuales y se basafundamentalmente en la identificaciónde enfermedades crónicas, más queen los episodios agudos3. El softwarecomercial para CRGs, ha sido desarro-llado por 3M Health InformationSystems (año 2000).

Los CRGs predicen las necesidades desalud de una población, obteniendoresultados superiores a los modelosbasados en la edad y sexo, o los queutilizan las agrupaciones basadas en lautilización de recursos4,5,6, nosotros losutilizaremos también, para medir deforma indirecta la calidad de la codifi-cación realizada mediante CIE-9, com-parando entre sí los estados de saludde los grupos de ciudadanos asigna-dos a cada facultativo de atención pri-maria, mayores porcentajes de ciuda-danos “sanos”, se corresponderán conniveles más bajos de codificación delas atenciones sanitarias.

El ámbito idóneo para realizar el estu-dio, son las Gerencias de Área Única,por tener un modelo de gestión clíni-

ca integrada, que exige una organiza-ción centrada en el ciudadano comogarantía de continuidad asistencial,con unos profesionales que asumen laespecial relevancia que tiene el cono-cimiento epidemiológico de la pobla-ción asignada y con HCE implementa-da en los dos niveles asistenciales.

El objetivo de este proyecto es:

– Definir la estructura del CMBDp(Conjunto Mínimo Básico de DatosPoblacional).

– Conocer el estado de salud de lapoblación diana.

– Analizar la cumplimentación de lacodificación, en cada una de lasatenciones sanitarias realizadas.

Método

Se realizó un estudio descriptivo re-trospectivo durante el año 2008, en elÁrea Única de Salud de Puertollanocon una población de referencia de80.560 habitantes, extraída de la basede datos de las Tarjetas de Identifica-ción Sanitaria (TIS), equivalente a laasignada por el Instituto Nacional deEstadística (INE) (Figura 1).

Con una edad media de 43,0 años (41,6en hombres y 44,4 en mujeres), siendoel 21,9% mayores de 64 años; la aten-ción hospitalaria del Área de Salud dePuertollano se desarrolla en el hospitalpúblico perteneciente al Servicio de Sa-lud de Castilla la Mancha (SESCAM),Santa Bárbara de Puertollano de 180camas, el nivel de atención primaria es-ta dividido en ocho Zonas Básicas deSalud: Almaden, Argamasilla de Cala-trava, Almodovar del Campo, Fuenca-liente, Puertollano I, Puertollano II,Puertollano III y Solana del Pino.


CMBD Poblacional

65

Partimos de la hipótesis de igualdadde distribución de la morbilidad en lasZBS y CIAS.

Para definir la población en base alriesgo clínico, necesitamos tener decada ciudadano los datos demográfi-cos, con un identificador único (ennuestro caso el CIP, código de identi-ficación personal), que permita la vin-culación del individuo, con su infor-mación clínica registrada, así como:

a) Los registros de la actividad asis-tencial generada en los contactosde los ciudadanos con: Urgenciashospitalarias, Cirugía Ambulatoria,Hospital de Día, Atención Primariay Hospitalización dentro del Área.Excluimos los contactos de la po-blación trasladada, a los hospitalesde referencia fuera del Área.

b) Los datos demográficos, conteni-dos en las tarjetas de Identifica-ción Sanitaria de la población dereferencia.

c) Las zonas básicas de Salud (ZBS) ylos Puestos de Trabajo (CIAS).

d) La prescripción farmacéutica.

Utilizamos los CRGs, para establecerlos grupos de riesgo clínico, cuyos al-goritmos de clasificación contemplanlos siguientes pasos:

1. Creación de un perfil de enferme-dad (todos los problemas de saludse clasifican en 534 categoríasdiagnósticas [episode diagnosticcategories, EDC] que son ordena-das de modo jerárquico).

2. Selección de las EnfermedadesCrónicas Primarias (PCD) y asigna-ción del nivel de gravedad a cadaenfermedad crónica.

3. Asignación de un Estado de Salud(Core Health Status) y combina-ción de los diferentes PCD en losCRG base.

El sistema termina asignando a cadapersona uno de los siguientes nueveestados de salud (3MTM Clinical Ris-kGroupingSoftware. Definitions Ma-nual. 3M Health Information System,2004):

1. Sano, en esa categoría nos encon-tramos:


Hombres20

15

10

5

0

20

15

10

5

0

20

15

10

5

02.500 2.000 1.500 1.000 500 0

Sexo

Suma población Frecuencia

Mujeres HombresSexo

Mujeres20

15

10

5

03.0002.0001.00001.0002.0003.0002.0001.5001.000500

Figura 1.

CMBD Poblacional

66

a. Los sanos no usuarios, que inclu-ye a los individuos que no han te-nido contactos en el ámbito sani-tario en el periodo analizado, yaquellos de los que tenemos unainformación muy escasa, que nopermite al agrupador asignarles unnivel de severidad, por tanto es ungrupo ó categoría residual.

b. Los Sanos, aquellas personasque han contactado esporádica-mente por enfermedades menoresó/y episodios agudos menores, enlos últimos seis meses.

2. Enfermedad aguda mayor ó signi-ficativa.

3. Enfermedad crónica menor, unúnico órgano afectado.

4. Enfermedad crónica menor, múlti-ples órganos afectados.

5. Enfermedad crónica moderada omayor - un órgano afectado.

6. Enfermedad crónica moderada omayor - múltiples órganos afecta-dos.

7. Enfermedad crónica mayor en 3 omás órganos.

8. Enfermedades malignas mayores ymetástasis.

9. Condiciones catastróficas.

Cada estado de salud puede conte-ner múltiples CRGs, y la asignación deuna persona a uno de ellos, está enfunción de las enfermedades crónicasque padezca, modificada por las en-fermedades y procedimientos agudosque le sobrevengan, las variables de-mográficas no se utilizan en el proce-so de agrupación.

La actividad asistencial se codificómediante la Clasificación Internacio-nal de Enfermedades, novena revisiónmodificada clínica (CIE-9 MC), por lospropios profesionales que facilitabanla atención sanitaria, salvo la hospitali-zación y la cirugía mayor ambulatoria,que fue realizada por profesionalesadscritos al Servicio de Admisión yDocumentación Clínica del hospitalde Santa Bárbara de Puertollano.

Como punto de partida, consensua-mos la estructura del Conjunto Míni-mo Básico de Datos PoblacionalCMBDp, formado por los siguientescampos:

a) Datos demográficos del ciudada-no, con un código único de identi-ficación, CIP:

– Código Identificación Paciente(CIP).

– Sexo.

– Fecha de nacimiento.

b) De cada uno de los contactos, quetiene con el Servicio de Salud:

– Campo que indica: Diag princi-pal (1) / Diag secundario (2) /Pro-cedimiento (3).

– Los códigos de Diagnósticos y/oProcedimiento mediante la CIE-9.

– El código de Identificación Per-sonal (CIP).

– La fecha de contacto con el Ser-vicio de Salud.

– Tipo de proveedor: Institucional(1) ó privado (2)...

– Nivel de Atención: Hospitalaria,AP, Urg Hosp., CEX Hosp., Hdia, ...


CMBD Poblacional

67

Las descargas de los registros delCMBDp, se obtuvieron directamentede bases de datos centralizadas, agru-pándolos mediante los CRGs v.24 y uti-lizando como herramienta de análisisel paquete estadístico SPSS v.15.

Resultados

Los 80.560 ciudadanos de la poblaciónde referencia han tenido en total277.547 contactos con el Servicio deSalud, con una media de 3,4 atencio-nes sanitarias por persona, de ellas el66% se han producido en el nivel deAtención Primaria, obteniendo una vezagrupado el CMBDp mediante los

CRG´s el siguiente Estado de SaludPoblacional, para la población de refe-rencia (Tabla 1).

Cada ciudadano es asignado a un úni-co grupo o categoría de riesgo, 67.837personas han sido incluidas en el esta-do de Salud.1: “sanos y sanos no usua-rios”, es decir el 84,2% de nuestra po-blación ha sido clasificada como sana,el 4,9% de la población quedó dentrodel estado de salud.5: “EnfermedadCrónica Moderada o Mayor - Un órga-no afectado”.

Al analizar el estado de salud por gru-pos de edad (Figura 2), el porcentaje


Período 2008 Nivel de severidadEstado de salud 1 2 3 4 5 6 Total %

1 Sanos 50.090 50.090 62,18%Sanos No Usuarios 17.747 17.747 22,03%

2 Enfermedad Aguda Mayor 2.426 2.426 3,01%3 Enfermedad Crónica Menor - un órgano afectado 3.145 344 3.489 4,33%4 Enfermedad Crónica Menor - Múltiples órganos afectados 311 46 70 6 433 0,54%5 Enfermedad Crónica Moderada o Mayor - Un órgano afectado 2.854 674 272 83 35 5 3.923 4,87%6 Enfermedad Crónica Moderada o Mayor - Múltiples órganos afectados 838 359 264 274 159 39 1.933 2,40%7 Enfermedad Crónica Mayor en 3 ó más órganos 41 55 100 28 22 7 253 0,31%8 Enfermedades Malignas Mayores y Metástasis 22 67 62 60 17 228 0,28%9 Condiciones Catastróficas 6 3 8 7 12 2 38 0,05%Total General 77.480 1.546 776 458 245 53 80.560

Tabla 1.

100%95%90%85%80%75%70%65%60%55%50%

<=1 1-17 18-34 35-49 50-64 65-74 75-84 >=85 <=1

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

1-17 18-34 35-49 50-64 65-74 75-84 >=85

Porcentaje total de la población de Quebec (7,3 millones de habitantes) 2002.

Por Grupo de edad

Estado de Salud de la Población por grupo de edad

Figura 2

CMBD Poblacional

68

de ciudadanos sanos, decrece a me-dida que aumenta la edad, salvo en elgrupo de los mayores de 85 años, querompe esta tendencia con una pro-porción de personas clasificadas co-mo sanas del 74,2% frente al 66,9%del grupo de edad anterior.

Hemos encontrado diferencias demorbilidad respecto al sexo (Figura 3),los hombres presentan menos morbi-lidad que las mujeres, en el periodode los 18 a los 64 años, invirtiéndosela situación cuando la edad es igual osuperior a 65 años.

El total de códigos de CIE-9 asignadosen las atenciones sanitarias habían sidode 451.280, correspondiendo al nivelde Atención Primaria el 72,6%.

Estudiamos los ocho “DiagnósticosPrincipales” más frecuentes pertene-cientes a los 50.090 pacientes clasifi-cados en el grupo de “sanos”, y en-contramos entre ellos patologías cró-nicas (Tabla 2), el 15,3% correspondíana problemas de salud relacionadoscon la hipertensión, que al no ser re-cogido en sucesivas atenciones, hizoque este grupo de ciudadanos hiper-tensos quedaran clasificados con unnivel de morbilidad inferior al que hu-biese correspondido a su patología.

Cuando analizamos el estado de sa-lud de la población por ZBS, la pobla-ción clasificada como sana tenía unrango comprendido entre el 80,6% yel 85,6%. Elegimos la ZBS de Puerto-llano III desagregándola por CIAS (Fi-


Estado de Salud de los hombres de la población por grupos de edad

Estado de Salud de las mujeres de la población por grupos de edad

100%95%90%85%80%75%70%65%60%55%50%

<=1 1-17 18-34 35-49 50-64 65-74 75-84 >=85

100%95%90%85%80%75%70%65%60%55%50%

<=1 1-17 18-34 35-49 50-64 65-74 75-84 >=85

Figura 3

Diagnóstico Número de % sobre totalprincipal códigos registrados Descripción de codificaciones

401 4521 Hipertensión esencial 12,1%2780 1494 Obesidad 4,0%2720 1370 Hipercolesterolemia pura 3,7%

99791 1183 Hipertensión 3,2%V681 1073 Emisión recetas 2,9%460 989 Resfriado común 2,7%462 825 Faringitis aguda 2,2%250 724 Diabetes Mélitus 1,9%

Tabla 2.

CMBD Poblacional

69

gura 4), encontramos variabilidad enel estado de salud de los ciudadanosasignados a los CIAS: el CIAS.10 tieneuna población asignada con un por-centaje de “sanos” del 94,3% frente alCIAS.7 con el 71,6%.

Al partir como hipótesis de trabajo, demorbilidad similar en la población asig-nada a cada CIAS, estos resultados de-tectan áreas de infracodificación (aque-llas en las que el grupo de “Sanos”, tie-ne un porcentaje superior a la media).

Revisamos la prescripción de farmaciadurante el año 2008, cada ciudadano

recibió un importe medio de 461,9 €(Tabla 3), encontrando una diferenciade 33,2 € de los hombres (443,9 €),frente a las mujeres (477,0 €).

Aquellos ciudadanos con un estado deSalud “Sanos”, recibieron el 59,8% deltotal de las prescripciones farmacéuti-cas, siendo el estado de salud 5 “En-fermedad Crónica Moderada o Mayor- Un órgano afectado”, el grupo si-guiente en consumo con el 15,5%.

Estados de salud mas graves se corres-ponden con prescripciones mediasmás altas, salvo en aquellos pacientes


Estado de Salud Total1 Sanos 366,21 Sanos No Usuarios 97,42 Enfermedad Aguda Mayor 309,83 Enfermedad Crónica Menor - un órgano afectado 592,14 Enfermedad Crónica Menor - Múltiple órganos afectados 842,15 Enfermedad Crónica Moderada o Mayor - Un órgano afectado 1.009,26 Enfermedad Crónica Moderada o Mayor - Múltiples órganos afectados 1.601,07 Enfermedad Crónica Mayor en 3 o más órganos 2.309,88 Enfermedades Malignas Mayores y Metástasis 1.622,69 Condiciones Catastróficas 1.855,2

Total 461,9

Tabla 3. Prescripción farmaceutica, importe medio por ciudadano en euros año 2008

100%

95%

90%

85%

80%

75%

70%

65%

60%

55%

50%CIAS.1 CIAS.2 CIAS.3 CIAS.4 CIAS.5 CIAS.6 CIAS.7 CIAS.8 CIAS.9 CIAS.10

Figura 4. Estado de Salud de la Población. ZBS (Ptllano III) por CIAS

CMBD Poblacional

70

subsidiarios de recibir cuidados paliati-vos (estados de salud 8 y 9).

En el análisis de la prescripción mediapor ZBS (Figura 5), los ciudadanos per-tenecientes a la ZBS.6 reciben un im-porte mayor que el resto de ZBS, antela misma carga de enfermedad.

Elegimos la población clasificada comoDiabética, al permitirnos los CRG´s rea-lizar análisis por enfermedades, y ob-servamos la existencia de variabilidaden la prescripción media que recibenlos individuos por ZBS (Figura 6), laZBS.6 seguía prescribiendo más, antela misma morbilidad.

Conclusiones

Mediante el análisis del CMBD pobla-

cional, hemos obtenido las característi-cas clínicas de los residentes del Áreade Puertollano, utilizando los CRGs, ydemostrando, que la información pro-porcionada sobre el estado de saludde la población estudiada, es clínica-mente coherente, aunque sensible a lacalidad y de la codificación clínica.

El 84,2% de nuestros ciudadanos, hansido asignados por el agrupador, enel grupo de sanos, estos resultadosno deben interpretarse como diferen-cias de estado de salud, respecto alos resultados que encontraron Berlin-guet y su grupo, en Québec (Canadá)con menos de un 40% de usuarios cla-sificados sanos, sino a diferencias enla codificación realizada en cada unade las atenciones sanitarias, teniendoen cuenta que una mayor exhaustivi-dad en la asignación de códigos en


8000,004000,00

0,00

Med

ia im

porte

pre

scrit

o

ZBS.1

8000,004000,00

0,00ZBS.2

8000,004000,00

0,00ZBS.3

8000,004000,00

0,00ZBS.4

8000,004000,00

0,00ZBS.5

8000,004000,00

0,00ZBS.6

8000,004000,00

0,00ZBS.7

8000,004000,00

0,00ZBS.8

1 2 3 4 5 6 7 8 9Estado de Salud

Figura 5. Prescripción media de Farmacia por ciudadano y ZBS

CMBD Poblacional

71

cada contacto, permite al agrupadorasignar a las personas, estados de sa-lud más severos y por tanto el grupode personas clasificadas como “Sa-nas” desciende. Siendo conscientesde la importancia de la calidad de losdatos primarios, hemos utilizado laagrupación mediante los CRG´s, paradetectar profesionales Infracodifica-dores, al cruzar los estados de saludCIAS.

Al analizar el perfil del estado de saludde los ciudadanos por edad, hemosobtenido similares resultados que Ber-linguet e Inoriza, constatando la eleva-ción del porcentaje de personas clasifi-cadas sanas en los mayores de 85 años,descrito como la “hipótesis de la com-presión de la morbilidad”7.

Las diferencias observadas en la carga

de morbilidad de los hombres frente alas mujeres, en el tramo de los 18 a los48 años, queda explicada por el perio-do fértil en la mujer, constatándoseque a partir de los 75 años el estadode salud empeora en los hombres.

La prescripción media farmacéuticade las personas asignadas al grupo de“sanos no usuarios” se debe a noexistir codificación alguna en sus con-tactos y/o a prescripciones derivadasde las atenciones recibidas fuera delárea de referencia.

En el estudio, los CRGs han demos-trado la capacidad para Integrar todala información sobre la atención pres-tada a la población residente, obte-niendo la morbilidad atendida, que esel factor clave para explicar la concen-tración del gasto, Ibern P.


12000,008000,004000,00

0,00

ZBS.1

12000,008000,004000,00

0,00

ZBS.2

12000,008000,004000,00

0,00

ZBS.3

12000,008000,004000,00

0,00

ZBS.4

12000,008000,004000,00

0,00

ZBS.8

12000,008000,004000,00

0,00

ZBS.6

12000,008000,004000,00

0,00

ZBS.7

12000,008000,004000,00

0,00

ZBS.5

Med

ia im

porte

pre

scrit

o

5 6 7 8Estado de Salud

Figura 6. Prescripción media de Farmacia por ciudadano y ZBS en la población Diabética

CMBD Poblacional

72

Hemos conseguido los objetivos delproyecto: Obtención del perfil clínicode los ciudadanos asignados al áreade Puertollano, mediante el CMBDpoblacional previamente definido,demostración de la coherencia clínicade los CRGs, validación de nuestrosresultados con los publicados y com-probación de la idoneidad de la he-rramienta, para la detección de lasáreas de Infra codificación.

La limitación más destacada a la horade lograr el estado de salud de la po-blación, se encuentra en la calidad dela información clínica recogida.

Este trabajo es base y abre puerta a:

• Líneas de trabajo que aumenten elni vel y la calidad de la codificaciónme diante: Taxonomías especializa-das, Software codificación automáti-co...

• La aplicación de los modelos demorbilidad poblacional, para:

– Seguir el estado de salud de laspoblaciones y planificar/evaluarlos servicios sanitarios8.

– El pago capitativo de base terri-torial8,9.

– Gestionar los principales pro-blemas de salud de la pobla-ción.

– Comprender mejor el nivel deconsumo sanitario relacionadocon las enfermedades atendidas(Ibern P, Inoriza JM).

– Predecir la cantidad y tipo de re-cursos sanitarios, que el indivi-duo consumirá en el futuro.

– Estudiar la eficacia clínica de los

tratamientos y satisfacción delpaciente.

– Analizar la calidad, equidad y efi-ciencia en los servicios sanitarios.

– Ajustar la población asignada, alproveedor de servicios.

– La investigación socio sanitaria,en base a grupos de riesgo clíni-co.

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CMBD Poblacional

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Resumen

En los últimos años el cáncer ha experimentado un progreso espectacular. La com-plejidad de los métodos de diagnóstico actuales, el desarrollo terapéutico alcanza-do en este campo, que ha multiplicado el arsenal terapéutico y mejorado las expec-tativas de los pacientes, y por último el incremento progresivo de su incidencia, ha-cen de esta patología un problema sanitario de gran envergadura que requiere unapreparación médica específica y especializada en el cuidado de estos enfermos.

La Oncología Médica surgió de esta necesidad y su desarrollo se halla estrechamen-te vinculado a la historia de los Hospitales de Día (HD).

El HD es una estructura física con una organización y gestión sanitaria específicas. Es-ta estructura ha demostrado tanto beneficios clínicos como rentabilidad social, almejorar la calidad de vida del paciente y reducir los costes económicos propios de laestancia hospitalaria convencional. Dado que los pacientes prefieren esta modalidadasistencial, existe una creciente demanda de la población que obliga a potenciar lamejora asistencial en este ámbito, lo que plantea un desafío al Sistema Sanitario.

La implantación de nuevos modelos de gestión es clave como punto de partida pa-ra mejorar la calidad de la asistencia, la satisfacción de los pacientes y la optimiza-ción de los recursos disponibles. Nuestro trabajo pone de manifiesto cómo una sen-cilla estrategia de gestión que rentabiliza los tiempos útiles en HD presenta múlti-ples ventajas. Además esta estrategia es aplicable a unidades asistenciales con me-nor madurez organizativa y poca tradición de cultura de gestión, sirviendo así de ca-talizador para implicar a los profesionales en este campo.

Palabras clave: Calidad sanitaria, Impacto sanitario, Efectividad clínica.

Implantation of a model for effective management of the time in an Unit of day Hospitalization of Oncology

Abstract

The cancer has experienced a spectacular progress in the last years. This patho-logy has become a health problem of great relevance due to several factors such

75


Implantación de un modelo de gestión efectiva del tiempo en un Hospital de Día Oncológico

Uña Cidón E*, Salvador Palacios A**, Fernández Prieto M**, Cuadrillero Martin F***,Hijas Villaizán M***, López-Lara Martín F***** Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. ** Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. ***Supervisión de Enfermería. Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. **** Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. e-mail: [email protected]


76

as the complexity of the current methods of diagnosis, the therapeutic develop-ment reached in this field, which has multiplied the therapeutic arsenal and hasimproved the patient´s expectations and finally the progressive increase of its in-cidence. These are the reasons why this pathology needs a specific training inthe care of these patients. The Medical Oncology arose from this need and itsdevelopment is linked to the history of the “day hospitalization units” (HU). TheHU is a physical structure with a specific organization and management. Thisstructure has demonstrated both clinical benefits and social profitability. HU hasimproved the quality of life of the patients and has reduced the costs associatedwith a conventional hospitalization stay. Provided that the patients prefer thismodality, there exists an increasing demand. This fact oblige to promote the im-provements in this area, which poses a challenge to the Health System.

The implantation of new models of management is a key element to improve thequality of the clinical assistance, the satisfaction of the patients and the optimiza-tion of the available resources.

Our work reveals how a simple strategy of management that promotes the usecorrectly the time in HU could present multiple advantages. In addition this stra-tegy is applicable to recent creation units with poor organizational maturity andshort tradition of management. This is the way to achieve the professional invol-vement in this field.

Key words: Health quality, Health impact, Clinical effectiveness.


Introducción

El progreso observado en los últimosaños en el diagnóstico y tratamientodel Cáncer ha sido espectacular. La in-vestigación en este campo ha multi-plicado el arsenal terapéutico existen-te logrando mejorar las expectativasde los pacientes. Este hecho unido alincremento de su incidencia hacen deesta patología un problema sanitariode gran envergadura1,2.

De esta forma surge la Oncología Mé-dica con el fin de atender a las necesi-dades específicas de estos enfermos,cubriendo aspectos diferentes de losquirúrgicos o radioterápicos3.

El desarrollo de la Oncología Médicacomo especialidad se halla estrecha-mente vinculado a la historia de los

Hospitales de Día (HD)2. El HD es unaestructura física con una forma organi-zativa y de gestión sanitaria específicaque ha demostrado tanto beneficiosclínicos como rentabilidad social, almejorar la calidad de vida del pacien-te y reducir los costes económicospropios de la estancia hospitalariaconvencional. Dado que los pacientesprefieren esta modalidad asistencialen la medida en que es percibida co-mo menos agresiva que la hospitaliza-ción tradicional y les permite compa-ginar mejor sus actividades con la ne-cesidad del tratamiento, existe unacreciente demanda de la poblaciónque obliga a potenciar la mejora asis-tencial en este ámbito, lo que planteaun desafío al Sistema Sanitario2.

De acuerdo a un estudio llevado a ca-bo en España para caracterizar los


77

elementos claves de gestión y eficien-cia de los HD oncológicos, se com-probó que los principales puntos dé-biles susceptibles de mejora estabanrelacionados con la infradotación derecursos humanos y materiales2.

Por otro lado, la considerable y pro-gresivamente creciente sobrecargaasistencial de los HD, la multiplicidadde tratamientos sistémicos con suspeculiaridades de administración ymonitorización, los diferentes proto-colos de cuidados al paciente y la es-casez de recursos, suponen que labúsqueda de un modelo de gestióndiferente en los HD que permita al-canzar los mismos objetivos optimi-zando los recursos disponibles sea deuna gran relevancia2.

En este sentido la creación e implan-tación de un nuevo modelo de ges-tión del tiempo en el HD es clave co-mo punto de partida para mejorar lacalidad de la asistencia, la satisfacciónde los pacientes y la optimización delos recursos.

Esta sencilla estrategia de gestiónaplicable a aquellas unidades asisten-ciales con menor madurez organizati-va y poca tradición de cultura de ges-tión, puede ser un excelente cataliza-dor para desarrollar la implicación delos profesionales en la gestión eficien-te de los recursos con una orienta-ción hacia el paciente.

Los objetivos que persigue nuestrotrabajo son:

• Objetivos de calidad:

– Disminución del número de can-celación de sesiones.

– Disminución del número de reac-ciones infusionales.

– Mejoría en el grado de cumpli-miento de registros de enferme-ría.

– Mejoría en la razón de reciclajede quimioterapias.

– Mejoría en la satisfacción percibi-da por el paciente.

– Reducción de los tiempos de es-pera hasta el tratamiento.

– Mejoría en la razón de tiempo deDUE (Diplomado Universitario enEnfermería) por paciente.

• Objetivos de impacto:

– Disminución en el número dehospitalizaciones por efecto ad-verso.

• Objetivos de proceso:

– Disminución de la variabilidad enla ocupación diaria del HD.

Material y métodos

Antecedentes:

Dado que existe una relación directaentre el grado de satisfacción de en-fermería (GSE) con su labor y la cali-dad de los cuidados (CC) que brindana los pacientes, y que a su vez la CCtiene un impacto decisivo en la satis-facción del usuario, es relevante hacerpartícipe a todo el personal de enfer-mería en los procesos de mejora lle-vados a cabo en una Unidad, tanto ensu concepción como en su desarrolloy posterior evaluación.

Con esta premisa en mente empren-dimos en 2007 un proyecto consisten-te en varias fases.



78

La primera fase se centró en la elabora-ción conjunta de Protocolos completosde Tratamiento Sistémico Unificados(PTU) en colaboración con el equipode enfermería de nuestra Unidad. Pos-teriormente en un segundo tiempo secapacitó al personal para su compren-sión y manejo, para finalmente llevar acabo la implementación progresiva delos PTU, con la participación de todoslos miembros de enfermería en los pro-cesos de cambio, en la detección depuntos susceptibles de mejora e infor-mación inmediata para su corrección.

Con el objetivo de evaluar en nuestraUnidad el GSE con la implementaciónde PTU, diseñamos un estudio de in-tervención descriptivo transversal,considerando sujetos del estudio atodo el personal de enfermería en ac-tivo en nuestra Unidad y al que habíatrabajado en ella durante el proyecto.

Diseñamos una encuesta con 16 items.Cada item se puntuó en una escala de1 a 3 variando entre totalmente o par-cialmente de acuerdo a total desacuer-do con las afirmaciones que exponía el

item. El instrumento de evaluación fuerealizado por un autor de la investiga-ción que no ejercía cargo de enferme-ría (Figura 1).

Los resultados que obtuvimos fueronmuy positivos, logrando un alto gradode satisfacción por parte del personalen la mayoría de los ítems evaluados(“Gestión de enfermería oncológica:un paso adelante en la calidad de loscuidados”. XIX Jornadas Nacionalesde Supervisión de Enfermería, Enfer-meras Gestoras; 2008 Abril 16-18; Va-lladolid, España).

Con estos resultados decidimos con-solidar la utilización de PTU en nues-tra Unidad, para lo que fueron im-plantados de forma definitiva y utili-zados como base que sustentara unmodelo de gestión efectiva del tiem-po en HD.

Punto de partida y desarrollo del proyecto actual

Realizamos un estudio descriptivo ennuestra Unidad de Oncología Médica


Figura 1. Encuesta de satisfacción de enfermería con la implementación de PTU

1. Elemento facilitador del aprendizaje.2. Elemento facilitador del autorreciclaje.3. Elemento facilitador de la comprensión de las órdenes médicas.4. Herramienta útil para reducir el nº de errores de dosis, preparación, orden y programación de ciclos. 5. Útil en proporcionar mayor sensación de capacitación profesional y seguridad al aplicar los cuidados.6. Aumento de autoconfianza.7. Percepción de mayor seguridad y confianza en el personal por parte del usuario.8. Facilitador del proceso de información enfermería-paciente.9. Garantía de la CC de enfermería oncológica.10. Contribuye a disminuir el estrés laboral.11. Aumenta la motivación.12. Rentabiliza el tiempo de trabajo de enfermería oncológica permitiendo más tiempo/paciente sin

aumentar los recursos humanos.13. Reducen tiempo de espera desde llegada a la Unidad hasta la administración del tratamiento.14. Mayor percepción de iniciativa laboral o autonomía.15. Facilitador de los registros de cuidados de enfermería.16. Facilitador de la comunicación médico-enfermería.


79

a lo largo de 2008 con los objetivos si-guientes:

1. Conocer el tipo de esquemas detratamiento más empleados en nues-tro medio.

2. Estimar el tiempo de ocupaciónque exige cada esquema.

3. Adjudicar un código adaptado aduración e implementar su utilizacióntanto por personal médico como deenfermería.

4. Informar de los horarios de acogidade los pacientes por el HD en consulta.

5. Ampliar de forma efectiva el tiempode administración de tratamientos enHD.

6. Conocer las necesidades reales deocupación diaria del HD.

7. Coordinar con la Farmacia Hospita-laria el horario de preparación y dis-pensación de tratamientos por código.8. Monitorizar los resultados.

De esta manera y atendiendo a losPTU, se simplificaron los diferentesesquemas de tratamiento en funcióndel tiempo de infusión y se tipificaroncomo sigue:

– Tratamientos cortos (≤1 hora).

– Tratamientos semicortos (1-2,5 ho-ras).

– Tratamientos semilargos (hasta 3,5horas).

– Tratamientos largos (más de 3,5horas).

Con esta sencilla estrategia la enormevariabilidad de los esquemas de trata-miento sistémico (más de 100 esque-mas) empleados quedó reducida a 4códigos. Estos resultados se reflejanen la Figura 2.

Tras conocer estos códigos y relacio-narlos con los esquemas de tratamien-to, se adjudicó a cada esquema utiliza-do el código que le correspondía. Deesta forma se sustituyó de forma pro-


Figura 2.

TOTAL DE QT / DÍA 21 TIEMPOS DE INFUSIÓN TOTAL / DÍA20 minutos 130 minutos 1 ≤ 60 minutos

540 minutos 1 (≤ 1 hora)60 minutos 290 minutos 1

90 – 150 minutos120 minutos 5-6(1´5 – 2’5 horas)

7-9150 minutos 1-2180 minutos 2 180-210 minutos210 minutos 1-2 (3-3´5 horas) 3-4

240 minutos 1-2 240-300 minutos300 minutos 1 (4-5 horas) 2-3

1 CORTO HASTA 1 HORA2 SEMICORTO HASTA 2,5 HORAS3 SEMILARGO HASTA 3,5 HORAS4 LARGO MÁS DE 3,5 HORAS

QT: Quimioterapias o tratamientos sistémicos.NOTA: En los tiempos de infusión ya se ha incluído el tiempo de premedicación o prehidratación en su caso.


80

gresiva la mención de los esquemasde tratamiento por sus códigos.

Finalizada esta primera fase, se pasó acoordinar con la Farmacia Hospitala-ria la dispensación de los tratamientospor orden horario según código yconsiderando el incremento previstodel tiempo efectivo de administraciónde tratamientos en HD.

Para este cálculo se consideró la jor-nada laboral de 7 horas en horario demañana y se tuvieron presentes las di-ferentes funciones del personal deenfermería (administración de trata-miento, cumplimiento de registros,previsión de ocupación…). Se obtuvoque la estimación de tiempo efectivode administración de tratamiento de-bía pasar de 240 a 340 minutos.

De acuerdo a las necesidades diariasde ocupación global del HD y porduración de tratamiento, se estable-ció que el horario funcional debía serordenado por código, iniciando aprimera hora los tratamientos largoscitando a los pacientes en número dedos cada media hora. Posteriormen-te a partir del primer tercio de la jor-nada se citarían los códigos semilar-gos, después semicortos y al final dela jornada los tratamientos cortos (Fi-gura 3).

Resultados

Las necesidades de ocupación diariasdel HD varían entre 17-21 pacientes pa-

ra cubrir la demanda asistencial ennuestro medio.

La media de pacientes atendidos/díaes 18 (rango 10-25 pacientes). Previo ala implementación de este modelo lamedia era similar pero con un rangomás amplio de variabilidad (8-40) en lamisma jornada laboral.

El tiempo de espera para iniciar el tra-tamiento es inferior a 1 hora para trata-mientos largos, semilargos y semicor-tos. En la mayoría de los casos estetiempo es inferior a 30 minutos. Paralos tratamientos cortos aún no ha sidoposible acortar más el intervalo entre lavisita en la consulta y la dispensacióndel tratamiento, que se mantiene entre40-150 minutos.

Se ha reducido el número de interrup-ciones al personal de enfermería porcuestiones relacionadas con la recep-ción de pacientes dado que desde laconsulta son ya informados de los hora-rios y fechas de tratamientos (desde un100% de pacientes que interrumpenhasta el 30% actual).

La tasa de cancelaciones de sesionesde tratamiento se ha reducido desdeel 6,4% hasta el 3,1%. También ha au-mentado la tasa de reciclaje de trata-mientos desde el 0,1% hasta 2,8%.

El mayor conocimiento y comprensiónde los protocolos consolidados y lamejor coordinación multidisciplinariaha llevado a una menor tasa de reac-ciones infusionales desde el 3,2% has-


Figura 3. Horario funcional por código, considerando las necesidades diarias de tratamientos con distinto código

1º tratamientos código 4 a partir de las 8:15 horas 2º tratamientos código 3 a partir de las 10 horas3º tratamientos código 2 a partir de las 12 horas4º tratamientos código 1 a partir de las 13 horas


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ta el 1,6%, junto con un cumplimientocada vez mayor de los tiempos exac-tos de infusión de tratamientos (des-de el 60% hasta el 80%).

El tiempo de DUE por paciente se haincrementado al doble. Ha variado des-de 26 minutos considerando dos DUEal actual de 40 minutos, lo que permiteuna vigilancia más efectiva de la tole-rancia al tratamiento y mejor capacidadde reacción ante cualquier incidencia.

El número de pacientes que requierehospitalización por efecto adverso gra-ve se ha reducido desde el 5% al 1.6%,considerando el número de hospitaliza-ciones/número de eventos adversospor 100.

Aunque no se ha contemplado una en-cuesta de satisfacción estandarizada alos pacientes, se puede concluir que lapercepción de seguridad, calidad asis-tencial y confortabilidad es generaliza-da, lo que desemboca en una mayorsatisfacción con la atención recibida enel HD.

Se prevee completar el estudio me-diante la implantación de una agendainformática de tratamientos en HDatendiendo a los códigos, que disminu-ya más la variabilidad de ocupación,permita mayor capacidad de reacciónal aumento temporal de la presión asis-tencial, mejore la gestión de plazas deHD y favorezca una mejor coordinacióncon la consulta médica para adecuarlos horarios consulta /HD.

Discusión y conclusiones

El tiempo es un recurso limitado quecobra progresivamente más impor-tancia en una sanidad en la que la de-manda asistencial crece de forma rá-pida e imparable.

La capacidad de gestionar bien su usoes una habilidad cada vez más valora-da, ya que de su adecuada utilizacióndependerá la productividad y compe-titividad de la empresa.

En un contexto en el que el cáncercobra especial relevancia no solopor los avances1 diagnósticos y tera-péuticos observados en los últimosaños con el consiguiente aumentode las expectativas de los pacientes,sino también por su creciente inci-dencia, no podemos obviar que am-bos hechos conllevan un gasto cadavez mayor del tiempo invertido en sucuidado4.

De esta forma y teniendo presente laescasez de recursos del Sistema Sani-tario, se hace indispensable disponerlos mecanismos necesarios para opti-mizar este recurso, limitado pero fácilde manipular, con el fin de mejorar lacalidad de la asistencia sin incremen-tar los costes.

Tras la implantación de nuestro mo-delo en la Unidad de Hospitalizaciónde Día de Oncología Médica hemosdemostrado que una sencilla estrate-gia de gestión efectiva del tiempomejora considerablemente los indica-dores de calidad, impacto y procesoen nuestro HD.

De esta forma:

1. Se ha reducido considerablementela variabilidad de ocupación diariadel HD, manteniendo la media depacientes atendidos/día en nues-tra Hospital.

2. Se ha reducido a la mitad la tasade cancelación de sesiones pro-gramadas de tratamientos sisté-micos y de reacciones infusiona-les.



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3. Se aumenta el grado de cumpli-miento de los registros de inciden-cias de enfermería.

4. Se incrementa notablemente la ra-tio de reciclaje de tratamientos sis-témicos una vez son cancelados,con el consiguiente ahorro en cos-tes.

5. Se aumenta de forma efectiva eltiempo útil que dedica cada enfer-mero/a a cada paciente.

6. Mejora la satisfacción de los pa-cientes excepto en los casos detratamientos cortos en los que aúnes prolongado el tiempo de espe-ra entre la llegada al HD y el iniciode los tratamientos.

7. Se reducen considerablemente latasa de Hospitalización por efectoadverso grave.

8. Se disminuye de forma franca elnúmero de interrupciones al per-sonal de enfermería lo que impac-ta directamente en el incrementodel tiempo disponible para otrasfunciones.

Estos hechos impactan de forma indi-recta tanto en la satisfacción del pa-ciente como en la reducción de los cos-tes y por tanto suponen una clara opti-mización de la gestión de los recursosdisponibles y adecuación de su uso.

Agradecimientos

Los autores de este trabajo deseanexpresar sus agradecimientos a todosy cada uno de los trabajadores delHospital Clínico Universitario de Valla-dolid implicados en el desarrollo yconsecución de este proyecto.

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Resumen

Introducción: El objetivo de este trabajo ha sido diseñar un sistema de clasifica-ción de los procesos más frecuentes de la lista de espera quirúrgica (LEQ), aso-ciando a cada uno de estos grupos una puntuación que refleje la duración están-dar de la intervención quirúrgica (tiempo quirúrgico estándar o TQE).

Método: La metodología empleada ha combinado el análisis de la base dedatos de LEQ, para identificar los procesos más frecuentes de cada especialidaden función de los códigos de diagnósticos y procedimientos codificados con laCIE 9 MC, y la formación de paneles de expertos para cada una de las especia-lidades quirúrgicas, encargado de validar o modificar la clasificación preliminar ylos criterios de identificación de cada proceso y definir por consenso el TQEpara cada uno de los procesos clasificados.

Resultados: El resultado final de este trabajo ha sido la creación de un sistemade clasificación de pacientes formado por 383 grupos (Grupos TQE) que permi-ten agrupar la totalidad de pacientes de la LEQ. Cada uno de estos grupos secaracteriza por tener coherencia clínica, en cuanto a los procedimientos quirúr-gicos incluidos, y homogeneidad en cuanto al consumo de recursos medidomediante la duración del tiempo de la intervención (tiempo quirúrgico estándaro TQE).

Conclusiones: Los Grupos TQE permiten medir y cuantificar la complejidad delos procesos incluidos en la LEQ y obtener indicadores para evaluar la actividadquirúrgica, facilitando la participación de los profesionales en la gestión de suactividad y la mejora de la eficiencia en la utilización de quirófanos.

Palabras clave: Eficiencia, Listas de espera, Procedimientos quirúrgicos, Gestiónclínica.

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Establecimiento de tiempos quirúrgicos estándar(TQEs) como herramienta de gestión de la Lista de Espera Quirúrgica

Corella Monzón I*, Albarracín Serra A**, Gómez Molero L***, Gago Blanco T****, Díez Collar C*, Iglesias Otero R**Dirección General de Atención al Paciente. Servicio Madrileño de Salud.**Dirección General de Sistemas de Información Sanitaria. Servicio Madrileño de Salud.***Hospital de Móstoles. Servicio Madrileño de Salud.****Dirección General de Planificación, Infraestructuras y Equipamientos Sanitarios. Consejería de Sanidade-mail [email protected]

Establecimiento de tiempos quirúrgicos estándar (TQEs) como herramienta de gestión de la Lista de Espera Quirúrgica

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Definition of standard surgery times [TQEs] as a tool formanagement of Waiting Lists for Surgery

Abstract

Objectives: The object of this study has been to establish a classification systemof the most frequent processes of waiting lists for Surgery, associating a pointsrating related to the standard duration of surgery to each of these groups (stan-dard surgery times, or SST).

Methods: The methodology used combines an analysis of the database of thewaiting list for surgery (LEQs), identifying the more frequent processes of each ofthe specialties as a function of diagnostic and procedural codes as per CIE 9 MC,and the establishment of a panel of experts for each of the surgical specialties,in order to confirm or otherwise to modify the preliminary classification and iden-tification criteria for each case, and to consensually define the standard surgerytimes (SST) for each of the processes classified.

Results: As a result of this study a system has been created which classifiespatients under 383 groupings (SST groupings) which cover all patients on thewaiting lists for surgery. Each of these groupings is characterized by clinicalhomogeneity insofar as related to surgical procedures, and by the consistency ofdemand on medical resources in relation to the duration of surgery (standard sur-gery times, SST).

Conclusions: The SST grouping system facilitates the appraisal and quantifica-tion of the complexity of processes involved in the waiting list for surgery and tothus gauge the evaluation of surgical activity, thereby boosting the involvementof the relevant professionals in the management process as well as an improve-ment in the efficiency of usage of operating theatres.

Key words: Efficiency, Waiting lists, Surgical procedures, Clinical management.


Introducción

La existencia de listas de espera parael acceso a determinados servicios sa-nitarios es un problema común en to-dos los sistemas de salud, con inde-pendencia de su modelo de organiza-ción, de gestión o de financiación1.Sin embargo, los tiempos excesiva-mente prolongados tanto por lo quese refiere a los procedimientos diag-nósticos como terapéuticos puedencomprometer sensiblemente el princi-pio de equidad que inspira a estos

sistemas sanitarios. Para la reducciónde las listas de espera quirúrgicas(LEQ) se han establecido diferentesestrategias2, con mayor o menor éxi-to, basadas en el incremento de laoferta, potenciación de la cirugía am-bulatoria, establecimiento de criteriosde prioridad3, establecimiento detiempos de espera máximos o tiem-pos de garantía4,5 etc. Sin embargo,son pocas las iniciativas puestas enmarcha para medir y mejorar la efi-ciencia de la actividad quirúrgica, de-bido a diversas circunstancias:


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– El rango sumamente amplio decomplejidad de las patologías in-cluidas, que va desde procesos quese resuelven en 20 minutos (cirugíamenor) hasta otros que requierenintervenciones complejas que ocu-pan un tiempo incluso mayor que elde una sesión quirúrgica estándar.

– Falta de sistemas de clasificaciónde pacientes específicos que nospermitan agrupar los episodios deLEQ en un número limitado de ca-tegorías y cuantificar el consumode recursos esperado de cada unode estos procesos.

El objetivo de este trabajo ha sido lacreación de un sistema de clasificaciónde pacientes de LEQ en grupos dota-dos de coherencia clínica y homoge-neneidad en el tiempo de interven-ción; y la asignación a cada grupo deun tiempo quirúrgico estándar (TQE).

Método

Inicialmente se efectuó, por parte delos autores del trabajo, el análisis deuna base de datos de actividad quirúr-gica de los hospitales del Servicio Ma-drileño de Salud (SERMAS) correspon-diente al año 2006, para identificar losprocesos más frecuentes realizadospor cada una de las especialidadesquirúrgicas en función de los dos códi-gos de diagnóstico y dos códigos deprocedimiento que se registran, codi-ficados mediante la CIE 9 MC.

Mediante la hora de entrada y salida dequirófano de cada paciente se obtuvola media, la mediana y la distribuciónde frecuencias de la duración de las in-tervenciones, para cada uno de los pro-cesos de la clasificación preliminar.

Posteriormente se formaron distintos

grupos nominales (o panel de exper-tos) para cada una de las especialida-des quirúrgicas, formados por entretres y cinco especialistas. En algunasespecialidades se contó también conla colaboración de un anestesista. Loscoordinadores de cada una de las es-pecialidades fueron siempre las mis-mas personas para garantizar una cier-ta homogeneidad en cuanto a los gru-pos de clasificación. Para completarcada especialidad se emplearon entretres y seis reuniones, dependiendo dela complejidad de la misma.

En primer lugar la función de cada gru-po era validar o modificar la clasificaciónpreliminar y los criterios de identifica-ción de cada proceso. Con la informa-ción orientativa sobre la distribución realde la duración de las intervenciones, elgrupo definió por consenso el TQE paracada uno de los procesos clasificados.Dicho TQE se definió como el tiempoóptimo que debería durar la interven-ción realizada por un cirujano experto,medido desde que el paciente entra enquirófano hasta que sale del mismo.

A continuación se analizaron los diag-nósticos y procedimientos más fre-cuentes de los registros que queda-ban sin clasificar con el fin de identifi-car nuevos procesos y establecer susTQEs correspondientes. En algunoscasos fue preciso establecer “conve-nios de codificación” para identificardeterminados procedimientos nocontemplados en la CIE-9.

Se estableció también un TQE paralos “restos” de cada especialidad: re-gistros que definitivamente quedaronsin clasificar, por tener códigos ines-pecíficos o por corresponder a pato-logías muy poco frecuentes.

En algunas especialidades se definióun Grupo TQE denominado “Tiempo



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0”, que incluía aquellos procesos enlos que, a juicio del grupo de exper-tos, no estaría indicada la utilizacióndel recurso quirófano, asignándolesun TQE de 0.

Finalmente, se estableció también unestándar para el tiempo muerto entreintervenciones, que se pudiera utilizaren la medida de los rendimientos qui-rúrgicos. Este estándar no fue único,sino que se establecieron varias cate-gorías de tiempo muerto en funciónde la especialidad y del tipo de inter-vención.

Análisis estadístico: Se clasificó la ba-se de datos de LEQ del primer semes-tre del año 2008 mediante el sistemade los Grupos TQE, analizando la ca-pacidad explicativa del sistema encuanto a la variación de la duraciónreal de la intervención quirúrgica me-diante el coeficiente de determina-ción R2. El análisis se efectuó exclu-yendo aquellos registros con valoresextremos de la variable, determina-dos sumando 1,5 veces el espacio in-tercuartílico (Percentil 75 – Percentil25) al percentil 75.

También se analizó la relación entrelos tiempos TQEs, establecidos por elgrupo de expertos, y los tiempos qui-rúrgicos reales de la base de datosmediante el coeficiente de correla-ción lineal de Pearson. Los análisis es-tadísticos se realizaron mediante elprograma SPSS para Windows. Ver-sión 16.0 Chicago: SPSS Inc.

Resultados

El resultado final de este trabajo ha si-do la creación de un sistema de clasi-ficación de pacientes formado por383 grupos (Grupos TQE) que permi-ten agrupar la totalidad de pacientes

de la LEQ. A cada uno de estos gru-pos le corresponden un tiempo qui-rúrgico estándar y un tiempo muertoestablecidos por los grupos de exper-tos.

Se desarrolló una herramienta infor-mática, realizada en Oracle y disponi-ble en Access, para clasificar de formaautomática cada registro de la basede datos de LEQ en su grupo TQE, enfunción de las siguientes variables:

– Los dos códigos de procedimientoCIE-9.

– Los dos códigos de diagnósticoCIE-9.

– Edad.

– Sexo.

– Servicio quirúrgico.

Para facilitar y mejorar la codificación,se diseñó una hoja precodificada paracada especialidad con los diagnósti-cos y procedimientos más frecuentes.

Quedaron clasificados en grupos es-pecíficos el 93,3% de los registros dela base de datos de lista de esperaquirúrgica, el 6,7% restante quedóclasificado dentro de los “restos”. Elporcentaje de restos fue muy variableentre las distintas especialidades,desde 1,4% en dermatología hasta24,2% en cirugía plástica.

En el análisis de la capacidad explica-tiva del sistema de agrupación encuanto a la variación de la duraciónreal de la intervención quirúrgica seobtuvo un coeficiente de determina-ción R2 de 0,79. El coeficiente de co-rrelación lineal de Pearson entre losTQEs y los tiempos quirúrgicos realesfue de 0,86 (Figura 1).



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Discusión

La existencia de listas de espera es unproblema común en los sistemas sani-tarios de financiación pública. Sin em-bargo, cada vez existen más eviden-cias de que el aumento aislado de losrecursos destinados a las mismas noes la solución, y que estas medidasdeben estar acompañadas de unaadecuada gestión por parte de losprofesionales con criterios de inclu-sión basados en la evidencia científicay con criterios de eficiencia en la utili-zación de recursos6.

La gestión del tiempo disponible dequirófano debería incluir tanto el análi-sis de la variabilidad en las interven-ciones quirúrgicas entre distintos hos-pitales y cirujanos como el análisis de

los tiempos muertos no quirúrgicos.Existen varios estudios que han de-mostrado que el factor que tiene unmayor peso en la variabilidad en cuan-to a la duración de la intervención deun determinado proceso es el debidoal cirujano, siendo superior a los efec-tos debidos a la edad, género, tipo deanestesia o clase ASA del episodio7, yque esta variabilidad es mayor en losprocesos con una mayor duración dela intervención. Esta variabilidad se havisto que puede llegar a ser superior al50% entre hospitales de diferentes pa-íses incluso para procedimientos rela-tivamente frecuentes8.

Por otra parte, existen trabajos queanalizan el tiempo de quirófano dispo-nible encontrando que sólo el 60% delmismo es tiempo quirúrgico real, mien-


Figura 1. Correlación entre los tiempos reales de utilización de quirófano y los TQE (horas)

0,00

0,00

2,00

4,00

6,00

TQE

2,00 4,00 6,00 8,00 10,00

Tiempo de utilización de quirófano


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tras que el 21% correspondería a tiem-pos muertos (tiempos interquirúrgicosde acondicionamiento del quirófano) ydurante el 19% restante no se efectua-ría ningún tipo de actividad, correspon-diendo sobre todo a retrasos en el ini-cio de la jornada y a finalizaciones ante-riores a la hora prevista9. La implanta-ción de procesos de rediseño coordina-do y multidisciplinar de la actividad dequirófano se ha demostrado eficaz parareducir de forma significativa tanto lostiempos muertos o de inactividad, es-pecialmente en procesos quirúrgicosde dos o menos horas de duración10.

Sin embargo, el análisis de la eficienciaglobal en la gestión de la LEQ por par-te de un hospital/servicio se ha vistodificultado porque los sistemas de cla-sificación de pacientes más utilizadosen nuestro medio (AP-GRDs, APR-GRDs, IR-GRDs) utilizan como medidade consumo de recursos el episodiocompleto de hospitalización, clasifi-cando dentro de un mismo grupo pro-cesos quirúrgicos que pueden llegar aser muy diferentes en cuanto a la dura-ción de la intervención quirúrgica, ypor tanto resultan poco útiles desde elpunto de vista de la gestión a la horade analizar la eficiencia en cuanto alnúmero de pacientes intervenidos qui-rúrgicamente en un determinado tiem-po de quirófano disponible.

El sistema de clasificación de pacien-tes de los grupos TQEs utiliza comomedida del consumo de recursos laduración estándar de la intervenciónquirúrgica, lo que le hace especial-mente válido en el análisis de los ren-dimientos quirúrgicos. Cada grupo dela clasificación se caracteriza por tenercoherencia clínica en cuanto a los pro-cedimientos quirúrgicos incluidos, yhomogeneidad en cuanto al consumode recursos medido mediante la dura-ción del tiempo de la intervención.

Esta clasificación facilita el análisis dela gestión del tiempo de quirófano decada uno de los servicios de un hospi-tal, proceso que se ha mostrado efi-caz a la hora de obtener mejoras sig-nificativas en la eficiencia de la ges-tión quirúrgica11,12. Si bien existen en laliteratura análisis de tiempos de qui-rófano de procesos quirúrgicos con-cretos13,14, no hemos encontrado pre-cedente de una clasificación que pue-da ser aplicable a la totalidad de pro-cesos quirúrgicos incluidos en la LEQ.El análisis estadístico demuestra unbuen funcionamiento del sistema declasificación, siendo capaz de explicarcerca del 80% de la variabilidad de lostiempos de quirófano y presentandouna alta correlación (r=0,86) entre lostiempos reales de duración de la in-tervención en cada grupo y los tiem-pos estándar establecidos por los ex-pertos. Esta correlación es más alta enaquellos grupos en los que la dura-ción de la intervención es inferior a 2horas (Figura 1).

La clasificación en grupos TQE per-mite medir el volumen de la LEQ, lasentradas y la actividad quirúrgica ycompararlos con los de periodos pre-vios de forma más adecuada que através del número de pacientes, me-jorando así la calidad de los indicado-res de seguimiento de la LEQ.

También permite evaluar la eficienciaen la utilización de quirófanos de unhospital/servicio de dos formas:

1. Indicadores de adecuaciónquirúrgica: AQ1 y AQ2.

La asignación de TQE permite relacio-nar la disponibilidad de tiempo de qui-rófano con las entradas y salidas deLEQ, midiendo todo en la misma uni-dad (unidad tiempo). Se pueden obte-ner así los siguientes indicadores:



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AQ1: Es el tiempo de quirófano enhoras asignado para intervencionesLEQ dividido por el número de entra-das en LEQ del periodo ponderadaspor TQE y tiempo muerto (TM).

AQ1 = Tiempo de quirófano disponi-ble / Σ (TQEs + TM) que han entradoen LEQ

Este indicador reflejaría si la progra-mación quirúrgica se adecúa a las en-tradas del periodo (AQ1 próximo a 1)o si por el contrario existe sobrepro-gramación o infraprogramación.

AQ2: Es el número de intervencionesde LEQ ponderadas por TQE y TM,dividido por el tiempo de quirófanoen horas asignado para intervencio-nes LEQ.

AQ2 = Σ (TQEs + TM) intervenidos /Tiempo de quirófano disponible

Este indicador analiza el rendimientoquirúrgico. A la hora de fijar un objeti-vo para este indicador en un hospital oservicio debe tenerse en cuenta quelos TQEs se han definido como tiem-pos óptimos en manos expertas sin te-ner en cuenta otros factores que pue-

den condicionar el rendimiento quirúr-gico (curva de aprendizaje del cirujano,tiempo adicional que supone la do-cencia a médicos residentes, etc).

La relación entre estos dos indicado-res determina el equilibrio entre en-tradas y salidas de la lista de espera:

AQ1 x AQ2 = Σ (TQEs + TM) interve-nidos / Σ (TQEs + TM) que han entra-do en LEQ

Asumiendo que aproximadamente el10% de los pacientes que entran enLEQ salen de ella sin llegar a interve-nirse, el producto AQ1 x AQ2 debeestar próximo a 0,9 para mantener elequilibrio de la lista. Con un rendi-miento quirúrgico (AQ2) del 85%, elvalor de AQ1 para mantener el equili-brio tendría que ser 1,06 (0,9 / 0,85).Mayores rendimientos quirúrgicospermiten reducir el tiempo de quiró-fano asignado (menor AQ1), mientrasque rendimientos menores hacen ne-cesaria una asignación de tiempo su-perior. De esta forma se puede anali-zar de forma gráfica la curva de equili-brio (Figura 2) que representa la rela-ción entre tiempo disponible, entra-das y salidas de LEQ.


4,00

3,00

2,00

1,00

0,000,45 0,85

AQ21,25

Figura 2. Representación gráfica de AQ1 (Adecuación de la programación quirúrgica) y AQ2(Rendimiento de quirófano)


90

En este gráfico, cada hospital/servicioestá representado por un círculo. Lacurva de equilibrio delimita dos regio-nes: los hospitales/servicios situadospor encima de la curva reducen su listade espera, ya que las intervencionessuperan al 90% de las entradas, todoello medido en TQEs; por el contrario,los situados por debajo la aumentan,puesto que las intervenciones no al-canzan el 90% de las entradas.

Por otra parte, el estándar de rendi-miento quirúrgico (en este ejemploAQ2 = 85%) determina el estándar deasignación de tiempo de quirófano(en este ejemplo AQ1 = 1,06) y entreambos delimitan cuatro cuadrantes.

a) En el cuadrante superior derecho,tanto el rendimiento quirúrgico co-mo el tiempo asignado son supe-riores al estándar. La LEQ se redu-cirá siempre.

b) En el cuadrante inferior derecho, elrendimiento quirúrgico es superioral estándar, pero el tiempo asigna-do es inferior al estándar. La LEQaumentará o se reducirá en fun-ción de que el mayor rendimientoquirúrgico compense con creces elmenor tiempo asignado o no lle-gue a hacerlo.

c) En el cuadrante inferior izquierdo,tanto el rendimiento quirúrgico co-mo el tiempo asignado son inferio-res al estándar. La LEQ aumentarásiempre.

d) En el cuadrante superior izquierdo,el rendimiento quirúrgico es inferioral estándar, pero el tiempo asigna-do es superior al estándar. La LEQaumentará o se reducirá en funciónde que el mayor tiempo asignadocompense con creces el menor ren-dimiento o no llegue a hacerlo.

De este modo, el gráfico permite verfácilmente si un hospital/servicio au-menta, reduce o mantiene su lista deespera, y las causas de ello: si el tiem-po de quirófano asignado es o noadecuado a su volumen de entradas yen qué grado aprovecha ese tiempoque se le ha asignado.

a) Un hospital/servicio situado en laregión por encima de la curva estáreduciendo su LEQ, y el cuadranteen el que se sitúa permite analizarsi esta reducción es debida a unamayor programación quirúrgica, aun mayor rendimiento de quirófa-no o a una combinación de am-bos.

b) Un hospital/servicio situado en laregión por debajo de la curva estáincrementando su LEQ, y el cua-drante en el que se sitúa permiteanalizar si este incremento es debi-do a una menor programación qui-rúrgica, a un menor rendimientode quirófano o a una combinaciónde ambos.

Por otra parte, el gráfico permitecomparar entre sí distintos hospita-les/servicios. Con objeto de facilitar lacomparación entre hospitales/servi-cios similares, representamos cadahospital/servicio con un círculo cuyotamaño es proporcional a su volumende entradas en LEQ.

2. Ajuste de tasas

La clasificación de la LEQ en gruposTQE permite la comparación de lostiempos reales empleados por cadahospital/servicio frente a dos tipos deestándares:

a) Tiempos reales empleados por elconjunto de todos los hospi ta -les/servicios.


b) Tiempos óptimos (TQEs).

El ajuste de tasas por el método indi-recto permite analizar la eficiencia decada hospital/servicio comparandolos tiempos observados en el centroen relación a los tiempos esperados sise hubiera comportado como el es-tándar (casos del hospital/servicio encada Grupo TQE multiplicados por eltiempo del estándar).

Este tipo de análisis permite discerniren qué grado las ineficiencias detec-tadas pueden atribuirse a un mayortiempo de intervención o a un aumen-to de los tiempos muertos o de inacti-vidad.

Además de utilizar la clasificación engrupos TQE para el seguimiento de lalista de espera quirúrgica y para la ob-tención de indicadores de evaluaciónde la actividad quirúrgica, el ServicioMadrileño de Salud la está utilizandopara la remuneración de las jornadasextraordinarias quirúrgicas.

Como toda clasificación de pacientes,la clasificación TQE requiere una ac-tualización periódica para no quedarobsoleta conforme evoluciona lapráctica quirúrgica. Están ya avanza-dos los trabajos para sacar a la luz lasegunda versión. Tras la experienciadesarrollada con la primera, esta se-gunda versión va a ser considerable-mente más detallada, con mayor nú-mero de grupos, mayor homogenei-dad dentro de cada grupo, y una ma-yor consideración de las asociacionesfrecuentes de procedimientos en unamisma intervención.

Como conclusión, se ha obtenido unaherramienta útil para los servicios cen-trales, para los gestores hospitalariosy para los propios servicios, facilitan-do a los profesionales la evaluación

de su actividad y estimulando con ellosu participación en la gestión y la me-jora de la eficiencia en la utilizaciónde los quirófanos.

Agradecimiento

A todos los profesionales que partici-paron en el desarrollo de la clasifica-ción o que están participando en suactualización.

A Elena Juárez Peláez, Directora Ge-neral de Atención al Paciente del Ser-vicio Madrileño de Salud, por su apo-yo y estímulo en el desarrollo y utiliza-ción de esta clasificación de pacien-tes.

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Resumen

Objetivo: Evaluar si un programa de intervención sobre trabajadores en incapa-cidad temporal por enfermedades musculoesqueléticas (IT-ME) es coste-eficien-te, pues son frecuente causa de discapacidad para el trabajo y de pérdida deproductividad.

Métodos: Estudio de intervención prospectivo, aleatorizado, controlado, no cie-go para pacientes ni médicos. Con periodos de inclusión y seguimiento de 1año cada uno, en una población diana de trabajadores activos del Área 4 de laComunidad de Madrid. El grupo control (GC) recibió la atención actual Primaria-Especializada. El grupo intervención (GI) fue tratado en un programa específico,por reumatólogos, en base a unos protocolos clínicos y educación del pacienteen su autocuidado. Las variables de eficacia fueron días de baja por IT-ME y nú-mero de pacientes que progresaron a incapacidad permanente (IP). El análisisestadístico se realizó por intención de tratar.

Resultados: Se incluyeron 4.890 pacientes, 3.045 en GC y 1.845 en GI, que acu-mularon 6.197 procesos de IT-ME. Estos procesos fueron más cortos en el GI (29contra 42,7 días de media, p<0.005), y además menos pacientes recibieron com-pensaciones por IP [11(0,6%) contra 44(1,4%)]. Los costes directos e indirectosfueron más bajos en el GI que en el GC. Para ahorrar un día de IT-ME se invirtie-ron 4,85€ (coste-eficacia) y por cada 1€ invertido en el programa se ahorró10,85€ (coste-beneficio). El beneficio neto del programa fue de 1.545.083€.

Conclusiones: Este programa aportó a la población del Área 4 una mejoría sobrela IT e IP de origen musculoesquelético coste-efectiva y con satisfacción del pa-ciente.

Palabras clave: Discapacidad laboral, Enfermedades musculoesqueléticas, Eva-luación económica.

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Eficacia, evaluación económica y satisfacción del paciente con discapacidad laboral de origenmusculoesquelético en el Programa IT-ME 99 del área 4 de la Comunidad de Madrid

Revenga Martínez M*, Bachiller Corral FJ*, Jover Jover JA**, Zea Mendoza AC** Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.** Servicio de Reumatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.e-mail: [email protected]

Eficacia, evaluación económica y satisfacción del paciente con discapacidad laboral de origen musculoesquelético en el Programa IT-ME 99 del área 4 de la Comunidad de Madrid

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Efficacy, economic evaluation and patient satisfaction with musculoskeletal work disability in the IT-ME 99 Program of Health District 4 of the Comunidad de Madrid

Abstract

Objective: To evaluate whether an intervention program offered to patients withrecent-onset work disability caused by musculoskeletal disorders (MSD) is cost-effective. MSD are frequent cause of work disability and productivity losses.

Methods: Prospective, randomized, controlled and unblinded intervention study.Inclusion and follow-up periods lasted 12 months each. Patients with MSD-rela-ted temporary work disability in Health District 4 of the Comunidad de Madrid.Control group (GC) received standard primary-specialized care. Interventiongroup (GI) received a specific program, administered by rheumatologist, delive-red in regular visits and included clinical management protocols and educationon self-management. Efficacy variables were days of temporary work disabilityand number of patients with permanent work disability. Data were analyzed onan intention-to-treat basis.

Results: 4,890 patients were included, 3,045 in GC and 1845 in GI, generating6,197 episodes of MSD-related temporary work disability. These episodes wereshorter in GI than GC (mean, 29 days compared 42.7 days, P<0.005), and fewerpatients received long-term disability compensation in GI [11(0.6%) compared44(1.4%)]. Direct and indirect costs were lower in GI than GC. To save one day oftemporary work disability, it is necessary to invest 4.85€ in the program. Each 1€

invested in the program brought a benefit of 10.85€. The net benefit of the pro-gram was 1,545,083€.

Conclusions: This program, offered to the population of Health District 4, impro-ves short and long-term work disability outcomes and is cost-effective.

Key words: Work disability, Musculoskeletal disorders, Economic evaluation.


Introducción

Las enfermedades reumáticas, tam-bién denominadas enfermedadesmusculoesqueléticas, o del aparatolocomotor, constituyen en la actuali-dad uno de los principales problemasde salud de la población en países oc-cidentales1,2. Presentan una elevadaincidencia y prevalencia, suponen el40% de las enfermedades crónicas,con notable tendencia a la cronicidad

y a la discapacidad para el trabajo ylas actividades de vida diaria3,4. Todoello provoca un gran impacto socioe-conómico con importantes conse-cuencias para el individuo y para lasociedad, tanto a nivel personal comolaboral, equivalente al 1,3% de PIB deEstados Unidos5-8. A nivel personal,esta disminución de la función y suconsecuente discapacidad, producenun deterioro de las actividades perso-nales, laborales e incluso de ocio. Y


95

en los mayores, puede ser inclusocausa de pérdida de su independen-cia. A nivel laboral, las enfermedadesmusculoesqueléticas constituyen lasegunda causa de discapacidad parael trabajo a corto plazo o IncapacidadTemporal (IT), tan sólo por detrás delos procesos de vías respiratorias al-tas, y la primera causa en discapaci-dad laboral a largo plazo o Incapaci-dad Permanente (IP)9,10. La situaciónde IT conlleva la existencia de una do-ble merma para el trabajador, la pér-dida de salud y de la capacidad paragenerar el salario que permita el sos-tenimiento personal y en muchos ca-sos de la unidad familiar.

En los últimos años, el aumento en elnúmero de procesos de IT y el eleva-do volumen de las prestaciones socia-les relacionadas con la incapacidad e

invalidez es también motivo de preo-cupación, no sólo a nivel sanitario, si-no empresarial y sindical, por la so-brecarga social y económica que re-presenta para la Empresa y para elSistema Nacional de Salud (SNS) eInstituto Nacional de la Seguridad So-cial (INSS)11-13.

Por último, dada la gran complejidady la magnitud del problema socioeco-nómico causado por la IT de origenmusculoesquelético (ITME) se propu-so analizar las consecuencias de unprograma asistencial específico y es-pecializado donde se atendiera deforma precoz a pacientes que se en-contraran en situación de incapacidadlaboral temporal (IT) de origen mus-culoesquelético, recibiendo un enfo-que asistencial selectivo que fueramás allá de las mejoras administrati-


Figura 1. Proceso administrativo de la IT

Enfermedad común

Incapacidad paratrabajar

Atención primaria

Médico emite partede baja (IT-ME)

Empresa TrabajadorS.N.S. Inspección

Médica

Asistencia médicaPrograma IT-ME 99

No mejoría

Valoración IP

Mejoría

Alta

I.N.S.S.


96

vas o sanitarias de carácter general.De modo que contribuyéramos a labúsqueda de soluciones que permi-tieran disminuir su impacto, y pudiéra-mos gestionar del mejor modo posi-ble los limitados recursos disponiblespara afrontar un continuo aumento dedemanda de servicios.

Método

En Madrid, de una población de apro-ximadamente 5,5 millones de perso-nas, el 98% reciben asistencia sanitariadel Instituto Madrileño de la Salud (IM-SALUD), divididos en 11 áreas sanita-rias. Cuando un paciente trabajadorenfermo no puede realizar sus tareaslaborales, se le extiende un parte debaja y desde ese momento recibe unacompensación económica por partedel Instituto Nacional de la Seguridadsocial (INSS), dependiente del Ministe-rio de Trabajo. Esta situación adminis-trativa será semanalmente revisada enla consulta de AP hasta el momento dela resolución del proceso que le apartóde su trabajo, reincorporándose al mis-mo tras la firma del parte de alta médi-

ca. Si transcurriesen más de 18 mesesde baja o se prevé que la recuperaciónes posible, será propuesto para una in-capacidad permanente y evaluado porel INSS, en el Equipo de Valoración deIncapacidades (EVI), que determinaráel tipo de incapacidad que le corres-ponde (Figura 1).

Realizamos un estudio prospectivo, ale-atorizado, controlado, no ciego parapacientes ni médicos, por intención detratar, para demostrar que nuestra in-tervención clínica podría mejorar los re-sultados de los pacientes con Incapaci-dad Temporal Musculoesquelética (IT-ME) de reciente comienzo. El estudiocomenzó el 15 de Marzo de 1999, conla selección y aleatorización de pacien-tes durante el primer año del estudio, yel seguimiento se prolongó durante unaño más (Figura 2).

Se seleccionaron todos los 21 Centrosde Atención Primaria del Área 4 de laComunidad de Madrid, con 262 médi-cos generales y de familia, en base alnúmero de personas activas atendidas,organización asistencial, relación conInspección Médica y a la disponibili-


Figura 2. Cronograma del programa IT-ME 99

Programa IT-ME 99Área 4

n=4.890

Inclusión03/1999 - 03/2000

(12 meses)

Grupo controln=3.045

Grupo intervenciónn=1.845

Seguimiento03/2000 - 03/2001

(12 meses)Resultados

• Reducción de días de IT• Costes directos• Costes indirectos• Coste-eficacia• Coste-beneficio• Análisis de sensibilidad• Satisfacción del paciente


97

dad de espacio para crear dos nuevasconsultas de especialidad. Sólo unCentro de Salud al completo y 2 médi-cos de otros centros, rehusaron partici-par en el programa (Figura 3). En elÁrea 4, con una población total de508.249 habitantes, la población activaera de 192.939 (37,96%) personas. Deeste número de personas activas sus-ceptibles de selección, 4.890 pacientesfueron incluidos en el programa, alcan-zando el 2,53% de la población activa yel 0,96% de la población total.

Los criterios de inclusión a cumplirfueron: ser pacientes con IT por enfer-medad común, diagnosticada por elmédico de AP, codificado según loscódigos diagnósticos CIE-9-MC deorigen musculoesquelético (ITME), encuyo parte de baja no se especificarade forma explícita un origen traumáti-co o quirúrgico de la lesión, accidentelaboral o no laboral, ni enfermedadprofesional, y la fecha de baja estuvie-ra comprendida desde el 15 de Marzode 1999 hasta el 14 de Marzo de 2000.


Médico AP emite parte de baja

Inspección médica

Aleatorización n=6.197

G. Control n= 3.835

No citadosn = 1.015

Alta previan = 391 (38,52)

Paciente no quieren = 284 (27,98)

No localizadon = 170 (16,75)

Médico no quieren = 120 (11,82)

Paciente no pueden = 27 (2,66)

Mal codificadon = 12 (1,18)

Otrosn = 11 (1,09)

Citadosn = 1.347

Atendidosn = 1.347

G. Intervención n= 2.362

Figura 3. Diagrama de flujo del programa


98

Diariamente, todos los partes de IT-ME con criterios de inclusión en el es-tudio, codificados por Inspección Mé-dica, se numeraron de forma correlati-va para su posterior aleatorización endos grupos. Se generó una lista dealeatorización en bloques de 50 pa-cientes, en la proporción fija 2:3 deser asignados al grupo de interven-ción (GI) o grupo de control (GC). Lospacientes fueron introducidos diaria-mente en una base de datos relacio-nal, con una clave principal, que le re-lacionaría con su grupo de adscrip-ción, las diferentes variables comunesdel estudio, y aseguraría que en futu-ras bajas o procesos de IT continuaríaen su mismo grupo, impidiéndose loscruces de pacientes intergrupos.Los pacientes del grupo control (GC)recibieron los cuidados habituales deAtención Primaria-Especializada. Elofrecimiento de la cita a los pacientesdel GI se realizó telefónicamente, opor correo, si no podía ser localizadopor teléfono, en el plazo más breveposible, según la agenda asistencial yhoja de trabajo diario de los dos reu-matólogos que trabajaron a tiempocompleto. Todos los pacientes del GI,aunque no hubieran podido ser locali-zados o rehusaran a participar, fueronincluidos en el análisis estadístico.

La intervención médica realizada so-bre el GI por el reumatólogo constabade tres tipos de consulta: primera visi-ta, visita sucesiva, y consulta adminis-trativa. En la primera visita de 45 minu-tos se realizó un diagnóstico específi-co, se instruyó al paciente para su au-tocuidado (evitar el reposo excesivoen cama, movilización precoz de la re-gión afecta, restricciones al uso de fé-rulas, vendajes o collarines, ejerciciosde estiramiento y fortalecimiento, cui-dados ergonómicos, entrega de folle-tos para el dolor cervical o lumbar, einformación sobre los niveles actividad

física a realizar), toma de medicación ahorarios convenidos, e información so-bre como afrontar su retorno al trabajoantes de la recuperación completa delos síntomas. Nunca se procedió al al-ta médica sin el consentimiento delpaciente. Aquellos pacientes con unalto grado de discapacidad o dolorfueron citados de nuevo en menos de72 horas. El resto de pacientes, hastaalcanzar una mejoría o curación quepermitiera su alta, fueron citados en vi-sitas sucesivas (15 minutos) o visitasadministrativas (5-10 minutos para en-trega de recetas, partes de confirma-ción o de alta en su caso).

Los pacientes fueron atendidos en ba-se a 11 protocolos específicos diagnós-tico-terapéuticos creados para la pato-logía más prevalente en regiones ana-tómicas como raquis (lumbar y cervi-cal), miembro superior (hombro, codo,muñeca y mano), miembro inferior (ca-dera, rodilla, tobillo y pie) y esguinces.Estos protocolos se subdividen en tresniveles de manejo clínico de compleji-dad creciente, según las característicasdel cuadro clínico o la evolución del pa-ciente. En el primer nivel, los pacientesson tratados de acuerdo al diagnósticode la primera visita y reciben educaciónsobre su proceso. En este primer nivelpueden estar entre 2 y 6 semanas. En elsegundo nivel, los pacientes continua-rán el tratamiento médico y ademáspueden ser remitidos a rehabilitación yfisioterapia, y realización de las radio-grafías, TC, RM o electromiografía si seprecisara. Si el paciente no mejorasedespués de 4 a 8 semanas en el segun-do nivel pasarían al tercer nivel dondese realizarán otros procedimientosdiagnósticos o se remitirán a valoraciónquirúrgica o de otras especialidades.

En todos los niveles se interrogó porfactores de riesgo de gravedad, comosignos de alarma o “red flags”, cuya



99

presencia requiere una toma de deci-siones urgente, en cuanto a tratamien-to, pruebas, remisión al Servicio de Ur-gencias, o a una determinada especia-lidad médica ó quirúrgica. Estos signosfueron definidos como paciente mayorde 50 años con dolor axial, traumatis-mo previo, enfermedad grave, dolorinflamatorio, dolor nocturno, uso dedrogas, toma de corticoides, fiebre,pérdida de peso, deterioro progresivofuncional, y déficit neurológico progre-sivo. Para los pacientes que no respon-dieron al segundo nivel se interrogótambién sobre factores de riesgo psi-cosocial o de confusión o “yellowflags”, tales como, enfermedad psi-quiátrica, problemas en el entorno fa-miliar, conflictos sociolaborales, situa-ción de desempleo y causas ocupacio-nales de su discapacidad. La presenciade yellow flags nos permitía el mante-nimiento en un nivel conservador detratamiento y la no realización de prue-bas agresivas. Si el proceso llegara alpunto en el que juzgáramos no modifi-cable o poco probable conseguir suretorno al trabajo, permanecería en IT-ME y su seguimiento lo harían los reu-matólogos o su médico de AP, a elec-ción del paciente.

Al igual que para la actuación diag-nóstica, se crearon los protocolos te-rapéuticos. La elección de los fárma-cos atendió a su potencia relativa, efi-cacia probada, diversidad de presen-taciones, comodidad de posología, ymenor coste por día de tratamiento.Se incluyeron los grupos farmacológi-cos más frecuentes del arsenal tera-péutico reumatológico, como analgé-sicos, antiinflamatorios, relajantesmusculares, protección digestiva, la-xantes y corticoides depot y anestési-co local para infiltraciones.

Los pacientes también recibieron ma-terial educativo desarrollado a tal fin,

como medio de apoyo a las oportu-nas explicaciones verbales, para ga-rantizar la perfecta comprensión deldiagnóstico y de las medidas terapéu-ticas. Se incluyeron el uso de terapiastradicionales (manejo del frío y calor,automasaje y reposo articular), terapiafísica (ejercicios aeróbicos, de fortale-cimiento, de flexibilidad, y acondicio-namiento físico general) y finalmente,terapia ocupacional, higiene posturaly medidas de protección articular.

Los reumatólogos a cargo del progra-ma, también realizaron tareas de ca-rácter administrativo, tales como cum-plimentación de recetas, solicitud depruebas e interconsultas, confirma-ción de bajas y altas, y realización deinformes clínicos habituales e infor-mes clínico-laborales (P47), precepti-vos para iniciar el proceso de valora-ción de incapacidad permanente des-de la Inspección Médica. Además semantuvieron reuniones con los médi-cos de AP e Inspección para garanti-zar el conocimiento y acuerdo con elprograma, informándoles de cada pa-ciente incluido, así como asistencia ala reunión semanal con los grupos deotras áreas sanitarias para asegurarunos criterios de actuación uniformes.

Las variables para el estudio descripti-vo fueron la causa de baja según elMAP, edad, sexo y régimen laboral.Para el estudio de costes fueron lasprestaciones asistenciales o costes di-rectos como número de visitas, tiem-pos médicos, procedimientos diag-nósticos y terapéuticos, fármacos, in-terconsultas a otros médicos y fisiote-rapia; y las prestaciones no asistencia-les o costes indirectos como el pagopor IT o IP.

La cuantificación de los costes se obtu-vo a partir cuatro fuentes, a saber, elsistema de información de Atención



100

Especializada HP-HIS, la base de datospropia IT-ME, entrevistas personales a100 pacientes aleatoriamente seleccio-nados del GC, y finalmente, por extra-polación de los anteriores, en los pa-cientes del GI que no fueron atendidosen el programa. Para la asignación delvalor financiero de los costes se utiliza-ron como fuentes el salario de FEA deIMSALUD, costes del Área 4 y Hospitalde Móstoles, el catálogo de especiali-dades farmacéuticas y el INSS.

La eficacia se definió como la diferen-cia entre grupos en la duración de to-dos los procesos de IT, el número deprocesos de IT por paciente y el núme-ro de propuestas y concesiones de IP.La eficacia relativa se expresó como elporcentaje de días de IT ahorrados porpaciente y como el número total de dí-as de IT ahorrados en el GI. El coste-eficacia, como cantidad de euros nece-sarios para ahorrar un día de IT. El cos-te-beneficio, como euros invertidos di-vidido por los euros ahorrados. Final-mente, el beneficio neto, como eurosahorrados menos euros invertidos.

Finalmente, para evaluar la satisfac-ción del paciente y la percepción delos cuidados recibidos en el progra-ma, se realizó una encuesta postalanónima a 250 pacientes del GI y 250pacientes del GC.

El análisis estadístico de los datos ob-tenidos se realizó con el programa in-formático Stata 9.1 Special Edi -tion–Statistics/Data Analysis. En todaslas comparaciones se consideró queuna p<0,01 establecía diferencias es-tadísticamente significativas. Todoslos datos fueron analizados bajo lapremisa de intención de tratar. El aná-lisis se realizó sobre todos los pacien-tes de ambos grupos, en su grupo deadscripción y dependiendo de la va-riable. El número de episodios de IT

fue evaluado mediante el test de la Ude Mann-Whitney. La distribución delnúmero de propuestas de IP entre losdos grupos fue analizada por el testde la Chi-cuadrado. Por último, con elfin de demostrar la diferencia en laduración de los episodios de ITMEfueron utilizadas técnicas de supervi-vencia Long-rank test y regresión deCox para ajustar los valores de las va-riables que tenían una distribucióndesigual entre los grupos, utilizandocomo variable dependiente los díasde vuelta al trabajo, y los resultadosfueron expresados como Hazard ratioo tasa relativa de vuelta al trabajo enel GI con respecto al GC. Las curvasde Kaplan Meier fueron utilizadas pa-ra mostrar la diferencia de la duraciónde los procesos de ITME entre los dosgrupos de estudio.

Resultados

En el Área 4 de Madrid (Hospital Uni-versitario Ramón y Cajal), durante unperiodo de un año, comprendido entreel 15 marzo de 1999 y el 14 marzo de2000, se incluyeron en el estudio 4.890pacientes, que representan el 2,5% dela población activa del Área (Figura 2).Estos 4.980 pacientes acumularon6.197 procesos de baja o ITME, 3.835(61,88%) en el GC y 2.363 (38,12%) en elGI. Tras la IT fueron aleatorizados a ca-da grupo, en una media de 4,1 días.Los 3.045 (62,27%) pacientes que cons-tituían el GC fueron atendidos según elsistema tradicional primaria-especiali-zada, y los restantes 1.845 (37,73%) pa-cientes o GI, según el Programa ITME,atendidos en primera consulta en unamediana de 5 días (Figura 3).

El perfil sociodemográfico básico delos pacientes fue de una población demediana edad (41 años), en RégimenGeneral de la Seguridad Social



101

(94,30%), con estudios básicos-medios(84,32%) y contrato fijo (80,10%) (Tabla1). Las causas más frecuentes de ITMEfueron: dorsolumbalgia (31,40%), tendi-nopatías (22,14%), lumbociática y her-nia discal (17,69%), cervicalgia (11,75%),artralgias y mialgias (7,47%), artritis mi-crocristalinas y otras no filiadas (5,55%),artrosis periférica (1,78%), y artritis infla-matorias (1,13%). Con menor frecuen-cia presentaron gonalgia (0,63%) y neu-ropatías por atrapamiento (0,37%).

Una quinta parte de los pacientes pre-sentaron más de una IT, sin diferenciaentre grupos. El total de días de IT enel GI fue de 68.498 días, frente a los163.755 días del GC, con una dura-ción media de IT por proceso de

29,00 días en GI por 42,71 días en GC,estadísticamente significativa. La efi-cacia estimada por proceso de IT delprograma fue del 32.10%, es decir, unproceso tratado en el GI tendría unabaja un 32,10% más corta que si estratado en el GC. El total de días aho-rrados por el programa fue de 32.383(Tabla 2). Las curvas de supervivencia(Figura 4), mostraron una marcada di-ferencia entre los grupos, a favor delGI, retornando al trabajo la mayoríade los pacientes en los 2 primerosmeses. Siendo improbable el alta apartir de los 6 meses, llegando a com-pletar el máximo periodo permitidode IT de 18 meses. La diferencia entregrupos del área bajo la curva ilustra laeficacia del programa.


Tabla 1. Variables sociolaborales

Control Intervenciónn = 3.045 n = 1.845 P*

Edad (media ± DE) 41,29±12,06 41,05±11,82 n.s.Sexo (%)

Varones 1.420 (46,63) 882 (47,80) n.s.Mujeres 1.625 (53,37) 963 (52,20) n.s.

Régimen Laboral (%)General 2.869 (94,22) 1742 (94,42) n.s.Autónomo 144 (4,73) 85 (4,61) n.s.E. Hogar 32 (1,05) 18 (0,97) n.s.

Nivel de EstudiosSin estudios - 1,11%Básicos - 45,73%Medios - 38,59%Superiores - 14,56%

Estado civilCasado/a - 61,43%Divorciado/a - 5,48%Soltero/a - 30,11%Viudo/a - 2,97%

Situación laboralActivo - 98,98%Desempleo - 1,02%

Tipo de contrato laboralFijo - 80,10%Eventual - 16,89%Funcionario - 3,01%

Diferencia significativa P<0,001


102


1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

0 15 30 0 90 120Días de retorno al trabajo

Curvas de supervivencia Kaplan-Meier, por grupo

Prob

abilid

ad d

e se

guir

en IT

Grupo Intervención

365

Grupo Control

Figura 4. Curvas de supervivencia de los grupo GI y GC

El programa también mostró resulta-dos positivos en cuanto a IP. De las90 solicitudes de IP, 70 en GC y 20 enGI, fueron concedidas respectiva-

mente, 35 en GC y 10 en GI. Ademásse acogieron a jubilación anticipada,9 en GC y 1 en GI. De lo que se des-prende que un paciente en GC tiene

Tabla 2. Eficacia del programa IT-ME 99

Variable Control IntervenciónNúmero total de pacientes 3.045 1.845

% de pacientes con 1 proceso de IT 80 78% de pacientes con 2 procesos de IT 15 16% de pacientes con 3 procesos de IT 3 4% de pacientes con 4 procesos de IT 1 1% de pacientes con ≥5 procesos de IT 1 1

Número total de procesos de IT 3.835 2.362Días de IT por proceso (media±DE)* 42,71 ± 84,50 29,00 ± 60,26Días de IT por paciente (media±DE)* 53,81 ± 95,7 37,07 ± 73,56

Total de días de IT 163.793 68.498Total de días de IT por 1.000 procesos 42.710 29.000Total de días de IT por 1.000 pacientes 53.790 37.126

Ahorro en días de IT 32.383% de eficacia relativa por proceso (dism. media)† 32,10% de eficacia relativa por paciente (dism. media)† 37,76Tasa relativa de vuelta al trabajo (95% CI) 1,26 (1,19-1,32)**Período de inclusión: desde 3/1999 hasta 3/2000. Período de seguimiento: desde 3/2000 hasta 3/2001.* p<0,01† Porcentaje de la diferencia de la duración media de los episodios de ITME de los dos grupos. ** Ajustado por diagnóstico.


103


cuatro veces más posibilidades derecibir una compensación por IP queotro paciente en GI. La principal cau-sa de solicitud de IP fue la patologíalumbar (46,67%) y en segundo lugarla artrosis periférica en rodilla y cade-ra (15,56%).

Los costes directos e indirectos (Tabla3) fueron significativamente inferioresen el GI. El ahorro total del programa,teniendo en cuenta el ahorro obteni-

do en costes directos (364.547€), indi-rectos por IT (1.265.547€) e indirectospor IP (71.918€), ascendió a un totalde 1.702.012€. Considerando que loscostes salariales de la intervenciónfueron de 156.929€ , se obtuvo uncoste-eficacia de 4,85€ invertidos pa-ra ahorrar un día de IT y un coste-be-neficio de 10,85€ ahorrados por cada€ invertido en el programa. Finalmen-te el beneficio neto del programa fuede 1.545.083€ (Tabla 4).

Tabla 4. Evaluación económica

EurosAhorro en costes directos 364.547Ahorro en costes indirectos (pago de IT) 1.265.547Ahorro en costes indirectos (pago de IP) 71.918Ahorro total por el Grupo Intervención 1.702.012

Costes salariales de la Intervención 156.929

Coste-eficacia 4,85Coste-beneficio 10,85Beneficio neto (Beneficio-Coste) 1.545.083

Tabla 3. Costes directos e indirectos (€)

Costes totales Costes medios Eficacia*COSTES GC GI GC GIAtención Primaria 82.709 16.996 21,57 7,20 66,64Tiempo de Reumatología - 48.082 - 20,36 -Tiempo de especialista 31.212 13.095 8,14 5,54 31,88Test diagnósticos 167.072 74.335 43,57 31,47 27,76

Analítica 17.374 9.074 4,53 3,84 15,20Diagnóstico por imagen 299.396 130.522 78,07 55,26 29,22

Fármacos 237.896 91.448 62,03 38,72 37,59Estancias médicas 203.239 110.717 53,00 46,87 11,55

Visitas a Urgencias 155.133 89.286 40,45 37,80 6,55Estancias médicas 48.106 21.430 12,54 9,07 27,67

Estancias quirúrgicas 429.958 195.541 112,11 82,79 26,16Estancias quirúrgicas 184.348 102.252 48,07 43,29 9,94Cirugía mayor ambulatoria 15.524 5.175 4,05 2,19 45,88Cirugías 230.085 88.114 60,00 37,30 37,82

Rehabilitación 484.860 93.444 126,43 39,56 68,71

Total costes directos 1.636.945 643.657 426,84 272,51 36,16Total costes indirectos (IT e IP) 6.994.329 2.854.928 1.824 1.209 33,72* P<0,00001GC: Grupo Control, GI: Grupo Intervención


104


Tabla 6. Satisfacción del paciente

Variable GC (n = 116) % GI (n = 153) %Satisfacción con los cuidados:

Contestaron “muy buena”Información ofrecida 5 28Tratamiento de su proceso 8 21Resultados del tratamiento recibido 10 15

Percepción de los cuidados:Contestaron “si”

Realización de historia clínica completa 39 71Cuidadoso examen físico 35 66Explicación clara de su proceso 46 72

P<0,001GC: Grupo Control, GI: Grupo Intervención

Tabla 5. Análisis de sensebilidad

Variable Peor escenario Escenario actual Mejor escenarioGC GI Eficacia GC GI Eficacia GC GI Eficacia

Procesos, n 3.835 2.362 3.835 2.362 3.835 2.362Cost. directos por proceso, € 299 355 427 273 555 191Cost. indirectos por proceso, € 1.572 1.296 1.747 1.179 1.922 1.061Duración IT, días 38,44 31,9 42,71 29,00 46,98 26,1Eficacia, % 19,09 32,10 41,64Coste-eficacia, € 10,51 4,85 4,04Coste-beneficio, € 3,95 10,85 17,78Beneficio neto, € 465.919 1.545.083 2.534.699

El análisis de sensibilidad (Tabla 5)mostró en el peor escenario, un cos-te-eficacia de 10,51€ invertidos paraahorrar un día de ITME, un coste-be-neficio de 3,95€ ahorrados por cada1€ invertido, y un beneficio neto de465.919€. En el mejor escenario mos-tró un coste-eficacia de 4,04€ inverti-dos para ahorrar un día de ITME, uncoste-beneficio de 17,78€ ahorradospor cada 1€ invertido y un beneficioneto de 2.534.699€.

De los 500 cuestionarios enviados pa-ra evaluar la satisfacción del paciente,fueron devueltos a los reumatólogos269 (53,5%), 116 (46,4%) del GC y 153(61,2%) del GI. Los resultados (Tabla 6)muestran que los pacientes del GI tu-vieron una mayor satisfacción y mejor

percepción de cuidados recibidos, es-tadísticamente significativa, que losdel CG. Las respuestas fueron siem-pre favorables en todos los ítems enel GI.

Discusión

Nuestros resultados muestran que lospacientes en ITME que recibieron loscuidados específicos y especializadosdel programa retornaron más prontoal trabajo y tuvieron menor probabili-dad de acabar en IP que los pacientesdel GC que siguieron el sistema ac-tual de Primaria-Especializada. Ade-más los resultados positivos consegui-dos se obtuvieron con una menor uti-lización de los Servicios de Salud, una


105


mayor satisfacción del paciente y unpositivo coste-beneficio.

Los pacientes del estudio representa-ban bien a la población trabajadora.Eran de mediana edad, hombres ymujeres, empleados a terceros, conlumbalgia y tendinopatías. La inter-vención mostró una buena eficacia enla mayoría de las patologías causan-tes, mayor que en estudios previos dela literatura14.

El programa tuvo efectos beneficiosostanto a nivel de IT como de evitar laprogresión a IP. Aún más si tenemos encuenta que el 30% de las causas de IPson enfermedades musculoesqueléti-cas. Todo ello con unos importantesahorros en costes directos (menor usode recursos en el Servicio de Salud) eindirectos (menos días de baja laboral),que consiguieron un retorno de la in-versión del 1.085% en dos años.

La eficacia del programa de interven-ción creemos fue debida a los si-guientes factores. El primero, consi-derar la discapacidad laboral como unrelevante problema de salud que re-quería una intervención clínica especí-fica y precoz, que no estaba bien defi-nida en el quehacer diario asistencial.El segundo, reestructurar su abordajeen base a un tratamiento basado enprotocolos clínicos, educación y pro-moción de los autocuidados, realiza-do por un sólo profesional médico. Entercer lugar, la intervención fue bienaceptada tanto por los profesionalesdel SNS como por los pacientes, quemanifestaron una mayor satisfaccióncon la intervención y una mejor per-cepción de los cuidados recibidos.

Por todo lo anterior, sugeriríamos laconveniencia de incluir la discapaci-dad para el trabajo de origen muscu-loesquelético entre las prioridades

del SNS y en el quehacer diario de losservicios de Reumatología. No sólopor los beneficios para la salud y laeconomía del individuo y de la em-presa, si no también por el ahorroeconómico obtenido que podría serinvertido en otros programas o accio-nes, igualmente necesarios para elSNS, y de los que, en definitiva, se be-neficiaría toda la sociedad.

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107


Modalidad 4

Investigación, Desarrollo y Nuevas Tecnologías

Premio

Receta electrónica Baleares: Implantacióny resultados

Servei de Salut de Les Illes Balears

Accésits

Diseño, implantación y normalización de un servicio de telemedicina en un hospital de media y larga estancia: El Hospital de la Fuenfría-SERMAS

Hospital La Fuenfría. SERMAS

Resumen

Objetivo: El objetivo principal del proyecto es asegurar la implantación total delsistema de prescripción y dispensación electrónica (SPDE) en las islas Balearesantes de diciembre de 2008. Como objetivos secundarios se plantean: promoverla prescripción por principio activo y dispensación de medicamentos genéricos,mejorar la gestión asistencial y aumentar la calidad del servicio a los usuarios delsistema sanitario público.

Métodos: El servicio de Receta Electrónica ha sido implantado del siguiente modo:

– Fase 1: Definición de requerimientos y desarrollo del SPDE, iniciada en enerode 2006.

– Fase 2: Piloto en Eivissa y Formentera, durante septiembre de 2006. – Fase 3: Implantación por islas, desde abril hasta noviembre de 2008, exten-diéndose el servicio consecutivamente a Mallorca y Menorca.

– Fase 4: Propagación del servicio a todos los pacientes, iniciada en noviembrede 2008.

Resultados: El servicio se inició en septiembre de 2006 y está operativo en todaBaleares desde noviembre de 2008 habiendo sido utilizado por 201.233 pacien-tes a quienes se han dispensado 6.529.492 medicamentos.

En 2009, la prescripción por principio activo ha sido del 47,3%. El 32,9% de losmedicamentos dispensados electrónicamente han sido genéricos, valor supe-rior al 27,5% de receta impresa. La frecuentación al centro de salud en los dosprimeros años de utilización del servicio ha disminuido notablemente.

Conclusiones: La implantación de receta electrónica en un servicio de salud pro-mueve la prescripción por principio activo y dispensación de medicamentos ge-néricos, favoreciendo un uso racional del medicamento y optimiza la gestiónasistencial disminuyendo la frecuentación al centro de salud.

Palabras clave: Receta Electrónica, Prescripción electrónica, Dispensación elec-trónica.

109


Receta electrónica Baleares: Implantación y resultados

Álvarez Rabanal MV, Boronat Moreiro MA, Cervera Martínez MM, Fernández Tous M, Vaquer Calafell A.Servei de Salut de les Illes Balears e-mail: [email protected]

Receta Electrónica Baleares: Implantación y Resultados

110

The Balearics Electronic Prescription and Dispensing Service (EPDS):implementation plan and results

Abstract

Objective: The main objective is to ensure that the service becomes fully opera-tional across The Balearic Islands before December 2008. Secondary objectivesare: to promote INN prescription (international non proprietary name) and gene-rics drug dispensation, to improve managed care and to increase service qualityto public health system users.

Methods: The EPDS has been implemented according to the following phases:

– Phase 1. Definition of the requirements and development, which started inJanuary 2006.

– Phase 2. Pilot phase in Eivissa and Formentera islands during September 2006. – Phase 3. Deployment island by island from April until November 2008, the ser-vice was extended consecutively to Mallorca and Menorca.

– Phase 4. Full EPDS: spreading of the service to all patients started in Novem-ber 2008.

Results: The EPDS implementation started in September 2006 and became fullyoperational across The Balearic Islands by November 2008. From September 2006to October 2009, the EPDS has been used by 201.233 patients and 6.529.492drugs have been electronically dispensed. The data obtained for 2009 show that47,3% of electronic prescriptions have been prescribed by INN. In addition, gene-rics dispensation rate was higher through the EPDS (32,9%) than in the paper ba-sed system (27,5%). Over the past two years of service, the attendance rate at pri-mary care centres has decreased in terms of doctor and nurse appointments.

Conclusions: The implementation of a EPDS in a health service, promotes INNprescription and generics dispensation, improves rational drug use and optimi-zes managed care by reducing appointments in primary care centres.

Key words: Electronic prescription service, Electronic prescribing system, Elec-tronic dispensing system.


Introducción

El Servei de Salut de les Illes Balearsemite alrededor de 1.300.000 recetasen papel cada mes, lo que supone unimpacto asistencial de 250.000 usua-rios a quienes se prescriben y dispen-san medicamentos. Cerca del 70% de

las prescripciones corresponden a tra-tamientos crónicos. Con un incremen-to anual en el gasto farmacéutico y enel número de recetas del 6% aproxima-damente, se hace necesario cambiar elsistema actual de receta impresa porun sistema de receta electrónica mu-cho más eficiente, rápido y seguro.


111

El sistema de prescripción y dispensa-ción electrónica (SPDE) o servicio deReceta Electrónica permite la prescrip-ción del tratamiento completo del pa-ciente, el visado de aquellos medica-mentos que lo requieran, la dispensa-ción en la oficina de farmacia y la factu-ración de los medicamentos, utilizandolas nuevas tecnologías de la informa-ción y de las telecomunicaciones. La au-tomatización de estas actividades mo-difica sustancialmente los procesos ac-tuales basados en la utilización del so-porte papel, y posibilita obtener infor-mación en tiempo real de los procesosde la prestación farmacéutica, facilitan-do la gestión y el análisis de la misma.

Este sistema puede tener una espe-cial trascendencia en los pacientescon enfermedades crónicas que hande desplazarse de forma periódica asu centro de salud exclusivamente pa-ra que se les prescriban los medica-mentos que necesitan de forma conti-nua. El SPDE posibilita la prescripciónde uno o varios medicamentos parapacientes crónicos y para un mayorperiodo de tiempo, reduciendo así, eltiempo que consume la mera genera-ción de recetas, tanto para el pacientecomo para los profesionales sanita-rios. El beneficio puede ser aún mayoren el caso de medicamentos que re-quieran visado para su dispensaciónen la oficina de farmacia, puesto queevita los desplazamientos a las unida-des de tramitación del visado.

La finalidad principal del servicio deReceta Electrónica es facilitar al usua-rio el acceso a la prestación farmacéu-tica, promover un consumo racionalde medicamentos, ajustado a las ne-cesidades del paciente, evitando elalmacenamiento innecesario de me-dicamentos, y permitiendo ademásaumentar el tiempo de dedicación delmédico a la actividad asistencial.

La implantación de este nuevo servi-cio se inició en enero de 2006, estáoperativo en todas las Islas Balearesdesde noviembre de 2008 y se prevéque haya desplazado totalmente alsistema actual de receta impresa an-tes de diciembre de 2010.

Método

Descripción del servicio de Receta Electrónica

El paciente se acredita con la tarjetasanitaria individual (TSI) en la consultamédica. El médico accede a la historiaclínica del paciente y realiza la pres-cripción del medicamento utilizando,en caso necesario, los módulos de so-porte a la decisión clínica disponiblesen la aplicación. La prescripción es fir-mada electrónicamente por el faculta-tivo y queda registrada en la historiaclínica del paciente.

El paciente presenta de nuevo su tar-jeta sanitaria individual en la oficinade farmacia, lo que permite al farma-céutico acceder a las prescripcionespendientes de dispensar. El farmacéu-tico firma electrónicamente las dis-pensaciones realizadas, que quedanregistradas en la historia clínica delpaciente y en el sistema de factura-ción del Servei de Salut de les Illes Ba-lears. El sistema garantiza en todomomento la protección de los datoscontenidos en la historia clínica y per-mite que el paciente decida el nivelde acceso a su información mediantela utilización de su tarjeta sanitaria in-dividual (TSI).

Implantación

La implantación de este sistema se harealizado de acuerdo a las fases si-guientes:



112

Fase 1. Definición de requerimientos y desarrollo

El proyecto de Receta Electrónica seinició en enero de 2006. Durante losmeses de enero a agosto de 2006 sedefinieron los requerimientos funcio-nales para el desarrollo del módulode prescripción y dispensación elec-trónica, se trabajó en la adaptación alnuevo modelo de la Tarjeta SanitariaIndividualizada (TSI) y en la implanta-ción de un sistema de firma digital ycustodia para todos los usuarios delservicio.

Así mismo, se creó una comisión de se-guimiento de Receta Electrónica cons-tituida por representantes de todos losagentes implicados y por expertos entecnología y salud, como órgano direc-tivo y ejecutivo del proyecto.

Fase 2. Piloto

La implantación del servicio de Rece-ta Electrónica se inició con un pilotoen las islas de Eivissa y Formentera,un área sanitaria que da cobertura a126.610 usuarios y está dotada de 6centros de salud y 43 oficinas de far-macia. Durante esta fase se testó rigu-rosamente la estabilidad técnica y laseguridad del nuevo sistema, así co-mo la fiabilidad de todos los eventossobre los cuales se sustenta el proyec-to de Receta Electrónica:

– Identificación del paciente me-diante la TSI y acceso a los datosde prescripción y dispensación delpaciente.

– Autentificación de usuario y firmaelectrónica de prescripciones ydispensaciones.

– Generación de cronograma de dis-pensaciones sucesivas para pres-

cripciones con más de una dispen-sación asociada.

– Procedimiento de visado electróni-co de determinados medicamen-tos, previo a las dispensaciones.

– Transmisión electrónica de los da-tos de prescripción entre el centrode salud y la oficina de farmacia.Ejecución de dispensaciones y re-gistro de los datos en la historiaclínica del paciente.

– Generación del fichero de datospara la facturación electrónica.

La primera prescripción y dispensa-ción electrónica en Baleares se realizóel 18 de septiembre de 2006. Duranteesta fase, el equipo responsable delproyecto supervisó minuciosamentetodo el proceso identificando los po-sibles puntos débiles del sistema,aportando soluciones e implementan-do mejoras.

Fase 3. Implantación del servicio entodas las islas

En la tercera fase, desde abril a noviem-bre de 2008, el servicio de receta elec-trónica se implantó de forma consecuti-va en las islas de Mallorca y Menorca.

Durante esta fase, antes de iniciar latransmisión electrónica de datos entrelos centros de salud y las oficinas defarmacia de una isla, todos los puntosde prescripción y dispensación de ca-da zona básica debían estar operati-vos de forma simultánea. Para ello serealizaron las siguientes acciones:

a) Dotación tecnológica de los cen-tros de salud y de las oficinas defarmacia.

– Conectar todas las oficinas de far-



113

macia de la isla a la red de internetcorporativa.

– Dotar de un equipo de microinfor-mática básico (PC, teclado de lec-tura dual e impresora) a todas lasoficinas de farmacia.

– Dotar de certificados de firma a to-dos los usuarios de los puntos deprescripción y dispensación (médi-cos y farmacéuticos).

– Dotar a todos los centros de saludde lectores de TSI en todos lospuestos asistenciales y de una im-presora termográfica para la im-presión online de TSI en los pues-tos administrativos.

b) Formación de los usuarios del ser-vicio.

– Presentación del nuevo servicio alos médicos, enfermeras y farma-céuticos de la misma zona de sa-lud.

– Formación a grupos reducidos enel uso del aplicativo (talleres).

– Soporte individualizado en las pri-meras prescripciones y dispensa-ciones a los médicos y farmacéuti-cos que lo requieran.

c) Campaña informativa a los ciuda-danos.

– Envío de cartas personalizadas atodos los usuarios del Servei deSalut de les Illes Balears mayoresde 45 años.

– Creación de un espacio web espe-cífico en el portal al ciudadano dela comunidad autónoma http://ib-salut.caib.es/receptaelectronica/ yde una página de acceso públicohttp://www.recetaelectrónicabale-

ares.es para informar del estadode implantación del servicio en lacomunidad autónoma.

– Distribución de material gráfico(pósters, folletos y carteles distinti-vos) y emisión de vídeos en las ofi-cinas de farmacia y en los centrosde salud.

– Emisión de cuñas radiofónicas.

d) Creación de un Centro de Atenciónal Usuario (CAU) con soporte espe-cífico en los puntos de prescripción(CAU-Ibsalut) y en los puntos dedispensación (CAU-COFIB) y unservicio de resolución de inciden-cias tecnológicas 24 horas x 7 días.

Fase 4. Propagación del servicio a to-dos los pacientes.

Esta fase se inicia en noviembre de2008 y el objetivo es completar, antesde diciembre de 2010, la transicióndesde una situación mixta en la quecoexisten la receta electrónica y la re-ceta impresa a un escenario en el quepredomine la modalidad electrónica,reservando la receta impresa sólo parasituaciones excepcionales. Cabe des-tacar que en julio de 2009 comenzó laimplantación de receta electrónicacon un piloto en todos los Hospitalesde la comunidad autónoma y antes deagosto de 2010 se prevé que todos losservicios hospitalarios puedan dispo-ner del servicio de receta electrónicaen consultas externas y al alta.

Resultados

Utilización del servicio de RecetaElectrónica

Actualmente, el servicio de RecetaElectrónica está operativo en todos



114

los centros de salud y oficinas de far-macia de las Islas Baleares. Desde elmes de septiembre de 2006 a octubrede 2009, más de 200.000 pacienteshan utilizado el nuevo servicio y sehan dispensado electrónicamente al-rededor de 6 millones y medio de me-dicamentos. En la tabla 1 se muestranlos profesionales (médicos y farma-céuticos) que han utilizado el serviciode Receta Electrónica y en la Figura 1,la evolución en la incorporación depacientes al servicio.

En los últimos 12 meses, el 29% de lospacientes de Baleares que han preci-sado prestación farmacéutica a través

del Servei de Salut de les Illes Balearsla ha recibido a través del servicio deReceta Electrónica. Si el análisis se re-aliza por áreas sanitarias, los resulta-dos son del 43,6% de pacientes en Ei-vissa-Formentera, del 37,7% de pa-cientes en Menorca y del 25,9% depacientes en Mallorca.

El porcentaje de medicamentos dis-pensados electrónicamente, respectoal total de medicamentos dispensa-dos en Baleares, ha incrementado deforma progresiva hasta alcanzar, enoctubre de 2009, el 44,2% en Mallor-ca, el 58,5% en Menorca y el 66,3% enEivissa-Formentera. (Figura 2)


Tabla 1. Datos acumulados de septiembre de 2006 a octubre de 2009 de utilización del servicio deReceta Electrónica en Baleares

Octubre 2009 Centros de Salud Médicos Farmacias Pacientes DispensacionesMallorca 44 462 332 140.458 4.232.912Menorca 5 70 38 21.099 454.281Eivissa-Formentera 6 171 45 39.676 1.842.299Total 55 703 415 201.233 6.529.492

250.000

200.000

150.000

100.000

50.000

0

201.233

Incorporación Menorca

Incorporación de pacientes a receta electrónica

Incorporación Mallorca

Oct-06 Ene-07 Abr-07 Jul-07 Oct-07 Ene-08 Abr-08 Jul-08 Oct-08 Ene-09 Abr-09 Jul-09 Oct-09

Figura 1. Evolución de la incorporación de pacientes al servicio de Receta Electrónica


115


% Medicamentos dispensados electrónicamente en Mallorca

% Medicamentos dispensados electrónicamente en Menorca

% Medicamentos dispensados en RELE/total en Eivissa-Formentera

44,20%

58,53%

66,29%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Oct-06 Feb-07

Feb-07

Oct-06 Feb-07 Jun-07 Oct-07 Feb-08 Jun-08 Oct-08 Feb-09 Jun-09 Oct-09

Jun-07 Oct-07 Feb-08 Jun-08 Oct-08 Feb-09 Jun-09 Oct-09Oct-06

Jun-07 Oct-07 Feb-08 Jun-08 Oct-08 Feb-09 Jun-09 Oct-09

Figura 2. Comparación de la dispensación electrónica de medicamentos versus receta impresaen Baleares


116

Promoción del uso racional de medicamentos

El servicio de Receta Electrónica pro-mueve la prescripción por principioactivo y la dispensación de los medi-camentos de menor coste, preferen-temente genéricos.

a) Prescripción por principio activo

Analizando el perfil de las prescripcio-nes electrónicas realizadas en Baleareshasta octubre de 2009, el 47,3% del to-tal han sido por principio activo, siendoeste porcentaje del 45,1% en el área sa-nitaria de Mallorca, del 50,9% en el áreade Eivissa-Formentera y del 57,8% en elárea de Menorca. (Figura 3)

Si se comparan retrospectivamente losdatos de prescripción por principio ac-tivo de 2009 en el área sanitaria de Ei-vissa-Formentera (50,9%), con los dosaños anteriores (40,3% en 2007 y 42,4%en 2008) se observa un incremento de2,1 puntos porcentuales en el primeraño y de 8,5 puntos porcentuales en elsegundo año de implantación. (Tabla 2)

b) Dispensación de medicamentosgenéricos

En octubre de 2009, el 32,9% de losenvases dispensados electrónicamen-te en Baleares correspondió a medi-camentos genéricos, valor superior ala media en receta impresa, que fuedel 27,5%.


Área Eivissa-Formentera

49,02% 50,98% 54,90% 45,10%

42,22% 57,78% 52,69% 47,31%

Área Mallorca

Área Menorca CCAA-Illes Balears

Prescripción por PAPrescripción por marca comercial

Figura 3. Prescripción por principio activo (datos acumulados de enero a octubre de 2009)

Receta Electrónica Baleares: Implantación y Resultadosa

117

Al analizar la evolución de la dispensa-ción global de medicamentos genéri-cos en Eivissa-Formentera en los tresaños de utilización del servicio, se ob-serva un incremento en 5,3 puntosporcentuales, pasando del 30,4% en elprimer mes de implantación del servi-cio (septiembre de 2006) al 35,7% enel mes de octubre de 2009 (Figura 4).

Si se analiza la dispensación de medi-camentos genéricos asociada a pre-sentaciones farmacéuticas genéricas(entendidas como aquellas presenta-ciones farmacéuticas para las cualesexiste un medicamento genérico co-mercializado), se observa que cuandola prescripción electrónica se realizapor principio activo, en el 88% de loscasos se dispensa un genérico. Si esteanálisis se realiza de forma global, sinconsiderar si la prescripción se ha he-

cho por principio activo o no, se ob-serva que la dispensación de medica-mentos genéricos, asociados a pre-sentaciones genéricas, es mayor si laprescripción se realiza en la modali-dad electrónica (66,9%) que si se reali-za a través de receta impresa (56,0%).

Mejora de la gestión asistencial

a) Frecuentación al centro de salud

El SPDE permite la prescripción demedicamentos a pacientes crónicospara un mayor periodo detiempo, re-duciendo así el tiempo que consumela mera generación de recetas, tantopara el paciente como para los profe-sionales sanitarios.

Para valorar en qué medida el serviciode Receta Electrónica disminuye la


35,74%

33,89%

%EFG total dispensados en Área de Eivissa-Formentera

33,10%

Dispensación de Genéricos: 35,74%Re

31,90%

Oct-06 Ene-07 Abr-07 Jul-07 Oct-07 Ene-08 Abr-08 Jul-08 Oct-08 Ene-09 Abr-09 Jul-09

31,24%

37%

36%

35%

34%

33%

32%

31%

30%

29%

28%

Figura 4. Dispensación global de genéricos en el área sanitaria de Eivissa-Formentera


118

frecuentación al centrode salud, sehan analizado las consultas al centrode salud que han generado 4.294 pa-cientes de Eivissa-Formentera con tra-tamientos crónicos en el período de12 meses antes y después de utilizarel servicio de Receta Electrónica. Losresultados obtenidos muestran undescenso del 34,8% en el número deconsultas de enfermera y del 12,3%en las consultas de médico en los pri-meros 12 meses de utilización del ser-vicio de Receta Electrónica y del35,8% (consultas de enfermera) y22,8% (consultas de médico) si secompara la frecuentación al centro desalud durante el año 2006 con la fre-cuentación de esos pacientes al cen-tro de salud en el año 2008.

Aplicando el coste de la consulta demédico y enfermera a la reducciónobtenida en el 2008, se obtendría unahorro por costes de consulta evita-dos de 458.865 € al año (Tabla 2).

b) Visado electrónico

El servicio de Receta Electrónica, ade-más de incorporar la prescripción y dis-pensación electrónica, incluye tambiénel visado electrónico que permite la va-lidación online de los medicamentosque precisan visado previo a su dispen-sación. La automatización de estos pro-cesos reduce los desplazamientos delos pacientes a las unidades de gestióndel visado por razones puramente ad-ministrativas.

Del total de medicamentos visados en

la comunidad autónoma de enero aoctubre de 2009, el 40,1% se han vali-dado de manera electrónica, lo queha beneficiado a 19.204 pacientesque suponen un 42,03% del total depacientes que han requerido medica-mentos de visado y que no han nece-sitado desplazarse a las unidades detramitación del visado.

Mejora de la calidad del servicio

Para evaluar la calidad del servicioofrecido a los usuarios, a los 6 mesesde implantación del proyecto, se rea-lizó una encuesta de satisfacción a2.554 pacientes que utilizaron RecetaElectrónica durante el piloto en Eivis-sa y Formentera. Los resultados obte-nidos muestran una elevada acepta-ción del servicio: un 83% de los pa-cientes prefiere Receta Electrónica, aun 10% le resulta indiferente y sólo un7% prefiere utilizar receta impresa (Fi-gura 5).

Así mismo, un 90% de los pacientesvaloró positivamente el servicio deReceta Electrónica (excelente 44%,muy positivo 27% y positivo un 19%),un 6% de los pacientes no apreció di-ferencias y sólo un 4% valoró negati-vamente el servicio (Figura 6).

Discusión

El análisis de los resultados refleja labuena aceptación del servicio de Rece-ta Electrónica por parte de los profesio-nales (médicos y farmacéuticos), puesto


Tabla 2. Frecuentación al centro de salud

%Desv %Desv Costes evitadosConsultas 2006 2007 2008 (2007-2006) (2008-2006) €/añoMédicos 40.320 35.914 32.845 12,27% 22,76% 389.223,25€

Enfermería 25.085 18.615 18.465 34,76% 35,85% 69.642,40€

Total 65.405 54.529 51.310 19,95% 27,47% 458.865,65€


119


Electrónica 83%

Me da igual 10%

NS/NC 1%Papel 7%

Encuesta a usuarios sobre receta electrónican=2.554 pacientes

¿Prefiere utilizar el sistema de receta electrónica o recetas en papel?

Figura 5. Encuesta de satisfacción de Receta Electrónica

44%

27%

19%

5%4%100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

5%4%

32%

23%

48%

41%

17%24%

Valoración globalExcelente Muy positiva Positiva Indiferente Negativa

Atención recibida en centro de salud

Encuesta a usuarios sobre receta electrónican=2.554 pacientes

Atención recibida en la farmacia

Figura 6. Valoración del servicio de Receta Electrónica


120

que la incorporación de los mismos enel uso del nuevo servicio ha sido com-pleta y se ha realizado en los plazos detiempo inicialmente previstos por elServei de Salut de les Illes Balears.

Igualmente, puede afirmarse que lainclusión de los pacientes en RecetaElectrónica se está realizando de for-ma satisfactoria. En primer lugar, porel volumen de usuarios que actual-mente están utilizando el servicio, 1de cada 3 pacientes que requiereprestación farmacéutica, la recibe através de Receta Electrónica y, en se-gundo lugar, por los resultados obte-nidos en la encuesta de satisfacción,en la que la gran mayoría de los en-cuestados (83%) manifestó su prefe-rencia por el uso de Receta Electróni-ca y el 90% de los mismos valoraronpositivamente el servicio.

Consideramos que parte del éxito dela implantación del servicio de RecetaElectrónica se debe a la metodologíautilizada. El desarrollo de un piloto entoda el área sanitaria de Eivissa-For-mentera, aunque inicialmente fuerauna iniciativa ambiciosa, conllevó larápida incorporación de gran canti-dad de pacientes y profesionales (mé-dicos, enfermeras y farmacéuticos co-munitarios), lo que permitió disponerde mucha casuística para identificarlos puntos débiles del proceso deprescripción y dispensación y depurarel sistema. La extensión del servicio alresto de las islas pudo realizarse deforma rápida y uniforme debido a laterritorialización de la implantación enla que se consideró a la zona básicade salud (ZBS) como la unidad de im-plantación y se designaron equiposmultidisciplinares de implantación encada ZBS constituidos por el coordi-nador médico del centro de salud, elfarmacéutico de primaria y un infor-mático del Servei de Salut. Todo ello

además se vio reforzado por la puestaen marcha de una campaña de infor-mación al ciudadano general e indivi-dualizada que permitió dar a conocerel servicio de Receta Electrónica a to-da la ciudadanía.

El uso de Receta Electrónica comosistema de prescripción, favorece laprescripción por principio activo, tal ycomo se desprende del análisis delperfil de prescripciones realizadas porlos médicos de Baleares en 2009, enel que el 47,3% de las mismas se hanrealizado por principio activo y del au-mento gradual de este tipo de pres-cripciones durante los dos últimosaños, desde el inicio de la implanta-ción del servicio hasta la actualidad.

Adicionalmente, el uso de RecetaElectrónica como sistema de dispen-sación, promueve la dispensación demedicamentos genéricos, tal y comose observa al analizar las dispensacio-nes electrónicas de medicamentosgenéricos (32,9%) con respecto a lasdispensaciones en receta impresa demedicamentos genéricos (27,5%).

El incremento en la dispensaciónelectrónica de medicamentos genéri-cos, en parte, es consecuencia de laposibilidad que ofrece Receta Elec-trónica de prescripción por principioactivo. Así, cuando el médico prescri-be por principio activo una presenta-ción farmacéutica para la cual existeuna especialidad farmacéutica genéri-ca comercializada, en un 88% de loscasos se dispensa un medicamentogenérico en la oficina de farmacia.

Si este análisis se realiza independien-temente del perfil de la prescripción,las probabilidades de dispensaciónde un medicamento genérico asocia-do a una presentación genérica, sonmayores en la modalidad electrónica



121

(66,9%) frente a la modalidad de rece-ta impresa (56,0%).

Uno de los rasgos diferenciales delsistema de Receta Electrónica frenteal sistema tradicional de receta impre-sa es que permite la prescripción deuno o varios medicamentos para unmayor periodo de tiempo, reducien-do la parte de actividad administrativade los profesionales sanitarios dirigi-da a la prescripción de tratamientosde continuación y los desplazamien-tos de los pacientes a los centros asis-tenciales para la recogida de recetas.Todo ello, repercute indefectiblemen-te en la mejora de la gestión asisten-cial, permitiendo desburocratizar lasconsultas y dotar al profesional sanita-rio de más tiempo para la realizaciónde las actividades clínicas. Lo expues-to anteriormente se constata al obser-var una disminución del 12,3% en elnúmero de consultas de médico y del34,8% en el número de consultas deenfermera, generadas por un grupode pacientes con tratamientos cróni-cos en el periodo de 12 meses antes ydespués de utilizar Receta Electróni-ca. El descenso en la frecuentación alcentro de salud es aún mayor en el se-gundo año de utilización del servicio:del 35,8% (consultas de enfermera) y22,8% (consultas de médico).

El servicio de Receta Electrónica, ade-más de incorporar los procesos deprescripción y dispensación, incluyetambién el visado electrónico que per-mite la validación online de los medi-camentos que precisan visado previoa su dispensación. La automatizaciónde este proceso favorece una mayoraccesibilidad a los medicamentos y re-duce los desplazamientos de los pa-cientes a las unidades de gestión delvisado por razones puramente admi-nistrativas. En 2009, el 42,03% de lospacientes de Baleares que han reque-

rido medicamentos de visado no hannecesitado desplazarse a las unidadesde tramitación puesto que el visado seha realizado de manera electrónica.

Concluyendo y a la vista de los resulta-dos obtenidos hasta la fecha, puedeafirmarse que la implantación del servi-cio de Receta Electrónica en el Serveide Salut de les Illes Balears favorece laconsecución de los objetivos relacio-nados con el uso racional del medica-mento como es la promoción de laprescripción por principio activo y ladispensación de medicamentos gené-ricos, optimiza la gestión asistencialdisminuyendo la frecuentación al cen-tro de salud y favorece la accesibilidada los medicamentos. Todo ello reper-cute, en definitiva, en una mejora de lacalidad del servicio a los usuarios delServei de Salut de les Illes Balears.

Agradecimientos :

– Promotor Conselleria de Salut iConsum de Les Illes Baleares http://saluticonsum.caib.es

– Promotor Col.legi Oficial de Far-macèutics de Les Illes Balears www.cofib.es

– Dirección y coordinación Servei deSalut de Les Illes Balears http://ib¬salut.caib.es

– Comunicación, plataforma y segu-ridad Direcció General de Tecnolo-gia i Comunicacions http://dgtic.caib.es

– Software de receta electrónicaIsoft www.isoft.com

– Securización y custodia Grupo SIA www.sia.es



122

– Certificados de firma digital médi-cos Fábrica Nacional de Moneda yTimbre www.fnmt.es

– Certificados de firma digital farma-céuticos Firma profesional www.firmaprofesional.com

– Comunicación oficinas de farmaciaTelefónica www.telefonica.com

– Software de gestión de farmaciaConsoft www.consoft.es

– Software de gestión de farmaciaPulso Informática www.pulsoinformatica.es

– Software de gestión de farmaciaUnycop www.unycop.es

– Diseño y programación web SSSITpublicitaris / Mandarina Creativos www.mandarinacreativos.com

– Campaña de comunicación al ciu-dadano Cent&Ment www.cent¬ment.com


Resumen

En este artículo se analiza el proceso de diseño, implantación, normalización y cer-tificación de un sistema de telemedicina en un Hospital de Media y Larga Estan-cia. Por su ubicación, a 1.350 metros de altura y a 70 kilómetros de los grandes hos-pitales de referencia en el núcleo urbano de la ciudad de Madrid, y por sus carac-terísticas, las derivadas de su misión asistencial de apoyo al resto de los Hospitalesdel Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), el Hospital La Fuenfría se planteó laadecuación de implantar un sistema telemático capaz de resolver a distancia lainterconsulta de algunas especialidades que no podían ser resueltas en el hospi-tal, la realización de determinadas pruebas radiológicas complementarias, y la dis-minución de los traslados en ambulancia de sus pacientes, la mayoría de ellosmayores afectos de enfermedades crónicas. El sistema se implantó con éxito y secertificó en el entorno de la norma ISO 9.000 del 2008.

Palabras clave: Telemedicina, hospital de media y larga estancia, derivacionesinadecuadas.

Design, implementation and standardization of a telemedicineservice in a medium and long hospital stay

Abstract

The design, implementation, standardization and certification processes of atelemedicine system in an intermediate and long term care hospital are analyzedin this article. Because of its location, 1350 metres high and 70 kilometres awayfrom the urban core hospitals in Madrid, and its characteristics, stemming fromits mission to support the rest of the hospitals of the Health Service of Madrid(SERMAS), the Hospital La Fuenfría raised the appropriateness of introducing atelematics system able to solve from a distance consultations of some medicalspecialties that could not be done in the Hospital La Fuenfría, perform certainradiological studies and reduce ambulance transfers of patients, most of them

123


Diseño, implantación y normalización de un serviciode telemedicina en un hospital de media y largaestancia: El Hospital La Fuenfría-SERMAS

Garrido Martín. M.Director Gerente Hospital La Fuenfría. SERMAS.

Diseño, implantación y normalización de un servicio de telemedicina en un hospital de media y larga estancia: el Hospital La Fuenfría-SERMAS

124

Introducción

Hasta muy recientemente las implan-taciones de servicios de telemedicinatenían un carácter exploratorio guia-dos por las posibilidades tecnológicasy con naturaleza de pilotos o proyec-tos de I+D bajo iniciativa mayoritaria-mente individual estando general-mente basados en conexiones bilate-rales entre pocos entes. En la actuali-dad se está produciendo una evolu-ción hacia la implantación de sistemaspara uso rutinario, guiados por la sa-tisfacción de necesidades sanitariasbajo iniciativa institucional donde co-bran protagonismo la mejora del ac-ceso y la continuidad de los cuidadosjunto con objetivos de eficiencia cos-te/beneficio para usuarios generales.

Algunos ejemplos de aplicaciones clíni-cas ensayadas con éxito incluyen, Tele-radiología, Telecardiología, Telederma-tología, Telepsiquiatría, etc. Se estánempleando servicios de telemedicinaen diversos sistemas sanitarios y en unavariedad de escenarios, tales como zo-nas rurales, áreas urbanas, áreas sanita-rias, prisiones, cuidados a domicilio,emergencias, conflictos bélicos, etc.

La telemedicina es más que una herra-mienta tecnológica o asistencial. Porencima de ellas, la telemedicina es uninstrumento de cambio organizativo,que obliga a las instituciones a pensarde otra manera, soslayando las dife-rencias establecidas entre los nivelesasistenciales y fomentando la integra-ción de la información que se tiene de

los pacientes y la cooperación entrelos profesionales. Es, además, un ele-mento de gestión que contribuye a lamejora de la eficacia y eficiencia de laatención prestada y a la optimizaciónde los recursos disponibles1.

En este momento estamos en el um-bral de un cambio radical en la propiaorganización y provisión de los servi-cios sanitarios propiciado por unanueva generación de infraestructurasde telecomunicaciones y de conectivi-dad en red2.

Es ampliamente reconocido que elsector sanitario es uno de los más di-námicos tanto en lo que se refiere a laintroducción de nuevas formas degestión como en la utilización masivade los recursos cada vez más potentesque aportan las tecnologías de la in-formación. Es más, ambos aspectosestán íntimamente relacionados: nose puede entender una organizacióncon una gestión compleja y con am-plias necesidades de información enlos niveles operacional, gerencial ycorporativo sin contar con sistemasde información y medios adecuadospara compartir esa información.

Por ello, el Hospital La Fuenfría haapostado por la introducción de estastecnologías, así como por potenciar lasherramientas que faciliten el trabajo co-


being elderly suffering from chronic diseases. The system was successfully imple-mented and certified under ISO 9.000: 2008 environment.

Key words: Telemedicine, intermediate and long term care hospital, inappropria-te referrals.

1 Plan de telemedicina del Insalud. Madrid 2000.Ministerio de Sanidad y Consumo. INSALUD.2 La telemedicina: ¿ciencia o ficción? J. L. Mon-teagudo, L. Serrano, C. Hernández Salvador.


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laborativo entre sus profesionales,consciente de que de esta manera secontribuye a conseguir el que, debe serel reto del sector sanitario en los próxi-mos años: la excelencia asistencial. Es-to quiere decir que no sólo debemospensar en disponer de recursos de cali-dad y en mejorar el rendimiento y la ac-tividad, factores ya de por sí de sumaimportancia, sino que debemos prestarla máxima atención a las demandas delos ciudadanos y enfocarnos cada vezen mayor medida hacia los aspectoscualitativos de la atención sanitaria, co-mo la calidad y la excelencia.

En el marco de este escenario debe-mos situar la telemedicina como unelemento clave que aúna la utilizaciónde las nuevas tecnologías en el servi-cio al ciudadano con el replantea-miento de los procesos organizativosy asistenciales.

1. Marco conceptual de la Telemedicina

Actualmente existen múltiples defini-ciones de telemedicina, pero en senti-do estricto, todas hacen referencia a lastécnicas y tecnologías que permitenpracticar la Medicina a distancia, así se-gún la definición de la OMS de 1977podemos definirla como “El suministrode servicios de atención sanitaria en losque la distancia constituye un factor crí-tico, por profesionales que apelan a lastecnologías de la información y de lacomunicación con objeto de intercam-biar los datos para hacer diagnósticos,preconizar tratamientos y prevenir en-fermedades y heridas, así como la for-mación permanente de los profesiona-les de atención de salud y en activida-des de investigación y evaluación, conel fin de mejorar la salud de las perso-nas y de las comunidades en que vi-ven”.

En una línea conceptual parecida eldoctor G. TANGALOS la define comoel proceso por el que la comunicaciónelectrónica, visual u oral es empleadapara 1) proporcionar soporte diagnós-tico y consultivo a los facultativos en lu-gares remotos; 2) asistir en la presta-ción, o proporcionar ésta directamen-te, de servicios médicos a los pacien-tes en lugares remotos; 3) mejorar opulir las habilidades y conocimientosde servicios médicos en zonas remo-tas3.

El Comité Permanente de MédicosEuropeos (CPME), señala que “el tér-mino telemedicina define el ejerciciode la medicina a distancia. En la tele-medicina las decisiones relacionadascon las intervenciones, el diagnósticoy el tratamiento, y las recomendacio-nes se basan en datos, documentos ocualquier tipo de información transmi-tida por sistemas de comunicación”4.

La Asociación Médica Mundial(AMM) considera que la “telemedici-na es la práctica de la medicina a dis-tancia gracias a la cual las interven-ciones, el diagnóstico, las recomen-daciones y las decisiones terapéuti-cas se fundamentan en los datos clí-nicos, documentos y otras informa-ciones transmitidas por los sistemasde comunicación”5.


3V. Dr. Eric G. TANGALOS, director de la Divi-sión de Medicina Interna Comunitaria de la Clí-nica Mayo en Rochester, Minnesota (EstadosUnidos). Telemedicina. La salud en el siglo XXI.Estudio Editorial. 2001 (prólogo, pág.12).4V. Documento CP97/33, del Comité Permanen-te de Médicos Europeos, denominado Princi-pios Éticos de la Telemedicina).5 V. Preámbulo de la Toma de posición de la Aso -ciación Médica Mundial sobre las responsabilida-des y las directrices éticas ligadas a la práctica dela telemedicina, adoptada por la 51 ASAMBLEA,celebrada en octubre de 1999, en Tel Aviv (Israel).


126

2. Aplicaciones Generales de la Telemedicina

Las principales aplicaciones de la tele-medicina pueden ser agrupadas encuatro áreas de actuación: Procesosasistenciales, Procesos de apoyo a lacontinuidad asistencial (gestión depacientes y administración), Serviciode información a la población, Servi-cio de información y formación a losprofesionales.

Procesos asistenciales

Versa sobre las aplicaciones relaciona-das directamente con el tratamiento ycuidados que los médicos prestan alos pacientes. Encuadradas dentro deestos procesos se encuentran las si-guientes variantes:

a. Teleasistencia

Implica la interacción entre un médicoy un paciente situado a distancia, nor-malmente geográficamente aislado yen situación de urgencia médica6.

b. Televigilancia

Consiste en el seguimiento de enfer-mos crónicos desde el domicilio deestos últimos, mediante la recogidapor vía telemática de informacionesmédicas (electrocardiograma, ten-sión arterial, etc.). Esta modalidad seutiliza frecuentemente con pacientesque padecen enfermedades cróni-

cas como la diabetes, hipertensión,deficiencias físicas o mujeres conembarazos de alto riesgo. En algu-nas ocasiones se requiere formar alpropio paciente o a un familiar delmismo para la obtención y transmi-sión de los datos. En otros casos de-be recurrirse a otra persona cualifica-da.

c. Teleconsulta entre médicos

Se trata de la interacción entre dosmédicos, uno encargado del pacien-te, y otro especialista en un determi-nado campo. Dentro de esta forma detelemedicina podrían distinguirse dossupuestos:

c.1 Telediagnóstico

Consistente en la transmisión deelectrocardiogramas, imágenes ra-diológicas, etc., remitidas por el mé-dico generalista que atiende al pa-ciente a otro médico especialista(cardiólogo, radiólogo, etc.), que nose encuentra físicamente en el cen-tro asistencial.

c.2. La segunda opinión

Aquellos casos complejos en los queel paciente, a través del médico quele atiende directamente, desea reca-bar una segunda opinión médica deotro facultativo antes de someterse auna intervención de riesgo.

d. Teleconsulta entre paciente y médi-co. Las “webs” sanitarias

El paciente busca directamente laopinión de un médico con el que noha tenido una relación previa, y queno le ha realizado un examen clínico.Es el caso frecuente de las personasque buscan consejo médico a travésde las webs sanitarias. El problema de


6 En las prisiones situadas en lugares remotosde Es tados Unidos se utiliza cada vez con másfrecuencia la telemedicina para atender a losreclusos, debido al coste económico de trans-portar a es tos últimos a las clínicas y al riesgopotencial pa ra los ciudadanos de dicho trans-porte. Congressio nal Telehealth Briefing, June23, 1999, American Telemedicina Association(htp://www.atmeda.org).


127

esta práctica deriva de la falta de fia-bilidad, confidencialidad y seguridadde las informaciones, así como de laausencia de garantías respecto de laidentidad y cualificación del médico,como consecuencia de la falta de in-mediación física entre este último y elpaciente7.

Procesos de apoyo a la continuidadasistencial (gestión de pacientes y administración)

Citas, peticiones de pruebas analíticasy radiológicas, intercambio de infor-mación electrónica entre profesiona-les (informes interconsulta entre aten-ción primaria y atención especializa-da, etc.), acceso a la historia clínicacompartida del área de salud, de ma-nera que cada facultativo pueda acce-der a la información en el momento yde la forma en que lo necesite8.

Servicio de información a la población

Consiste en facilitar información rela-cionada con la salud a la población engeneral, bien con carácter meramenteinformativo para mantener un ade-cuado nivel de salud (nutrición, estilode vida, etc.), para informar sobre de-

terminadas enfermedades (SIDA, Alz-heimer, etc.), como medida para pre-venir enfermedades o como apoyo asu autocuidado.

Servicio de información y formacióna los profesionales

Tiene como objeto facilitar fuentes deevidencia y conocimiento que permitala evolución continúa de los profesio-nales de la sanidad en general.

3. Aspectos tecnológicos de la telemedicina

Desde el punto de vista técnico laesencia de un sistema de telemedici-na es la provisión de servicios multi-media en red para asistencia sanitaria,involucrando la transferencia de au-dio, vídeo, imágenes fijas, gráficos,datos y textos entre lugares distantescomunicando pacientes, médicos,profesionales sanitarios, e institucio-nes para diagnóstico, tratamiento,consulta, y educación continua. Lógi-camente, las soluciones de la teleme-dicina presentan elementos peculia-res derivados de su entorno de aplica-ción médico, así como la multiplici-dad de actores involucrados y la varie-dad de escenarios de uso.

Hoy día las aplicaciones de telemedi-cina están evolucionando desde lossistemas clásicos de conexión punto apunto para aplicaciones dedicadashacia sistemas interactivos de multi-media en red distribuido.

Pueden distinguirse dos modos deoperación básicos:

a) en tiempo real o modo síncrono.

b) en tiempo diferido o modo asín-crono.


7 Grupo perteneciente al Directorio General dela Sociedad de la Información de la ComisiónEuropea, cuyo trabajo está dirigido a diseñaruna futura marca CE para webs sanitarios. Lointegran 58 participantes de todos los países dela Unión Europea, además de representantesde Noruega, Suiza y Estados Unidos.8 Plan de Telemedicina del INSALUD; ob.cit.(pág. 27). Aquí se distingue, al hablar del acce-so a la historia clínica compartido, entre la posi-bilidad de obtener una visión horizontal por elmédico de Atención Primaria, que le permitaconocer la evolución de los diferentes episo-dios sufridos por el paciente, y una visión verti-cal por el especialista, que le permita consultartoda la información de detalle de un episodioconcreto.


128

Las prestaciones de los sistemas detelemedicina dependen fundamental-mente de la infraestructura de teleco-municaciones utilizada.

La importancia de la interoperabilidaden telemedicina. Los sistemas de tele-medicina plantean la integración delas tecnologías de red con los proce-sos sanitarios. La interoperabilidad esuna de las cuestiones principales yaque las diferentes formas y modalida-des de asistencia descansan en gene-ral sobre entornos informáticos hete-rogéneos.

Al igual que en otros dominios deaplicación, la telemedicina ha adopta-do diferentes modelos de servicio pa-ra adquirir, distribuir, y procesar datosmultimedia que en general se hanconstruido orientados a una soluciónparticular usando tecnologías propie-tarias a veces combinadas con com-ponentes siguiendo normas limitadaso incompatibles.

El interés por la estandarización en in-formática y telemática sanitaria datade hace más de dos décadas, pero hatomado un impulso especial en la dé-cada de los 90. En España las activida-des se canalizan por el Comité Técni-co AEN-CTN 139 de Normalizaciónen Tecnologías de la Información yComunicaciones para la Salud. Los es-fuerzos de normalización en telemáti-ca sanitaria se dirigen a cubrir aspec-tos tales como terminología, codifica-ción, formatos, mensajes, historia clí-nica electrónica, registros médicos,mensajería electrónica, comunicacióncon dispositivos médicos, comunica-ción de imágenes, y seguridad y pro-tección de datos.

La interconexión de dispositivos mé-dicos se soporta por las normas delIEEE (Medical Bus) ampliamente re-

conocidas internacionalmente y es-tán en línea con las desarrolladaspor CEN en Europa. Estas normaspermiten la conexión en red de lainstrumentación permitiendo la au-tomatización de la adquisición y con-trol así como la interoperabilidadcon los sistemas de información hos-pitalaria (HIS) y de historia clínicaelectrónica (HCE).

El campo de la comunicación deimágenes médicas se ha beneficiadode la adopción internacional de lanorma DICOM que esta ampliamen-te implementada por la industria dela imagen. Las normas sobre seguri-dad y protección de datos incluyendespliegue de sistemas de certifica-dos, claves públicas, y firma electró-nica.

4. Hospitales de Media y Larga Estancia del Servicio Madrileño de Salud

Los hospitales de media y larga estan-cia están destinados a la atención depacientes que precisan cuidados sani-tarios, en general de baja compleji-dad, por procesos crónicos o por te-ner reducido su grado de indepen-dencia funcional para la actividad co-tidiana, pero que no pueden propor-cionarse en su domicilio, y requierenun periodo prolongado de interna-miento.

La cartera de servicios de los hospita-les de media y larga estancia ha sidoreconocida normativamente no hacemucho tiempo, en el RD 1277/2003,de 10 de octubre, por el que se esta-blecen las bases generales sobre au-torización de centros, servicios y esta-blecimientos sanitarios.

En la Comunidad de Madrid existen



129

cuatro hospitales de apoyo, centrossanitarios que su ámbito geográficose extiende a todo el territorio regio-nal sin disponer de un área sanitariaasignada.

En la prestación del servicio en loshospitales de Media y Larga Estanciadel SERMAS se ponen de manifiestolas siguientes consideraciones gene-rales:

Intrínsecas:

a) Las derivadas de la necesidad dedisminuir las limitaciones que exis-ten en el desarrollo de su actividadhabitual:

– Ubicación

– Presencia exclusiva de médicos es-pecialistas en medicina interna ygeriatría con ausencia de especia-lidades quirúrgicas, radiología ocuidados intensivos.

b) Las derivadas de la idoneidad delos recursos humanos y materialesque intervienen en el proceso deprestación del servicio.

– Ausencia o escasez de personalespecializado en el mantenimientode los sistemas informáticos y delas telecomunicaciones

– Déficits de infraestructuras TIC.

Extrínsecas:

– La existencia de una relación insti-tucional entre el hospital de apo-yo y el hospital de referencia.

– La inclusión de los hospitales deapoyo en la estructura organizativade la Red Sanitaria Única de Utili-zación Pública (RSUUP).

5. El Hospital La Fuenfría

Breve historia

El Hospital La Fuenfría se ubica en lalocalidad de Cercedilla, en el valle desu mismo nombre y fue diseñado yconstruido a principios de siglo pasa-do por el arquitecto D. Antonio Pala-cios por encargo del Dr. Félix Egaña,prestigioso médico de la época y am-plio conocedor de la enfermedad tu-berculosa. En 1921 se inauguró porSAR Alfonso XIII como Sanatorio Anti-tuberculoso a imagen y semejanza delos mejores de Europa.

De 1969 a 1971 se acomete una im-portante reforma del centro y moder-nización de su equipamiento, dándo-sele la entidad jurídica como Funda-ción Laboral el 21 de octubre de 1972.En 1980 comienza la gestión paratransferirse al Instituto Nacional de laSalud y como consecuencia se resuel-ve la extinción de la Fundación en1984.

La etapa INSALUD se extiende des-de 1985 a 2002, y se fue dirigiendosu actividad a la atención de enfer-mos de cuidados mínimos y termina-les. Administrativa y funcionalmente,el centro dependía del Hospital Uni-versitario La Paz y era utilizado comouna unidad más de hospitalizacióndel mismo.

En 1995, a raíz de independizarse co-mo centro de gasto, se propusieronlas obras de remodelación en el áreaasistencial. El 27 de diciembre de2001, en virtud del RD 1479/2001 detransferencias sanitarias queda defini-tivamente integrado en la Red Sanita-ria Única de la Comunidad de Madriden su Instituto Madrileño de Salud yposteriormente en el actual ServicioMadrileño de Salud.



130

Estructura del Hospital.

El Hospital La Fuenfría se divide encuatro Unidades Hospitalarias (plan-tas), donde los equipos médicos y deenfermería desarrollan su actividad decuidados. Dentro de cada planta lospacientes son ubicados según su per-fil clínico y funcional al objeto de quereciban la asistencia más adecuada asu patología, para ello, el equipo deprofesionales está organizado en seisUnidades Asistenciales, entre las quese reparten las 222 camas funcionalescon las que cuenta el Centro.

1. Unidad de Crónicos Agudizados(UCA)

Unidad de Atención Especializada,destinada a la hospitalización de pa-cientes que no requieran asistencia ovaloración por un Servicio de Urgen-cias, que presentan un proceso agudoadecuadamente diagnosticado, agu-dización de una enfermedad crónicaconocida o de difícil control domicilia-rio en el momento actual, que preci-sen valoración y atención hospitalaria,y puedan recibir una asistencia ade-cuada y de calidad en un hospital demedia estancia y con los medios diag-nósticos (radiología simple y laborato-rio externo) y terapéuticos de que dis-pone.

2. Unidad de Recuperación Funcional(URF)

La Unidad de Recuperación Funcional(URF) aborda el tratamiento multipro-fesional de pacientes que se puedanbeneficiar de un ingreso hospitalario yque padecen discapacidades secun-darias a procesos traumatológicosquirúrgicos y no quirúrgicos, neuroló-gicos e inmovilismos, con el objetivode recuperar el máximo posible de lacapacidad perdida.

3. Unidad de Cuidados Paliativos (UCP)

Unidad de Atención Especializadadestinada a la atención de pacientescon una enfermedad, que indepen-dientemente de la causa que la origi-ne, no responde al tratamiento curati-vo, con complicaciones agudas, sínto-mas de difícil control, imposibilidadde manejo en domicilio y con un pro-nóstico de supervivencia inferior aseis meses.

4. Unidad de Cuidados Continuos(UCC)

Unidad de Atención Especializada pa-ra pacientes crónicos con inestabili-dad clínica o gran incapacidad, queprecisen ingreso hospitalario duranteun máximo de 60 días, para cuidadosclínicos que no puedan ser proporcio-nados en su domicilio o lugar de resi-dencia habitual.

5. Unidad de Tuberculosis (UTB)

La unidad de Tuberculosis esta desti-nada al tratamiento médico de la en-fermedad tuberculosa pulmonar tan-to en sus formas clásicas como en lasmultirresistentes, durante el tiemponecesario para obtener la curaciónde la misma. Dispone de habitacio-nes dobles e individuales para aisla-miento respiratorio; para ello estádotada de un sistema de extracciónde aire que garantiza la generaciónde presión negativa en todas las ha-bitaciones y sala de estar de pacien-tes.

Objetivo

Presentar el proceso de gestión de laimplantación de un sistema de tele-medicina en el entorno ISO para elHospital La Fuenfría.



131

Justificación

1. El Hospital La Fuenfría, por suspropias características, no disponeen plantilla más que de Facultativosespecialistas en Medicina Interna yGeriatría. Por tanto, gran número depacientes deben ser derivados a loshospitales de “origen” (hospitalesproveedores).

Aproximadamente la mitad de la acti-vidad del hospital corresponde a laUnidad de Recuperación Funcional(URF). Alrededor del 70% de los pa-cientes ingresados en esta UnidadAsistencial inician el tratamiento trascirugía ortopédica consecutiva a frac-tura (ejemplo: fractura de cadera) o re-paradora (ejemplo: prótesis de rodilla).

Entre un veinte y un treinta por cien-to de los pacientes ingresados en laURF, lo son por presentar secuelas delesiones neurológicas. Igualmente,otros pacientes ingresados en otrasUnidades Asistenciales, tales como laUnidad de Crónicos Agudizados(UCA) lo son por patología neuroló-gica.

Aunque el hospital está bien dotadode medios humanos y materiales, confrecuencia es necesario trasladar pa-cientes a otros hospitales de la Comu-nidad para realizar interconsultas conotros Servicios de medicina especiali-zada no disponibles en La Fuenfría.

2. El hospital está ubicado a 1.300me tros de altitud y a 65 kilómetrosde Madrid ciudad, localidad esta dela que provienen el 90% de los pa-cientes ingresados, es decir, la dis-tancia obliga al desplazamiento degran número de pacientes que de-ben ser derivados por múltiples ra-zones: interconsultas, urgencias, rea-lización de pruebas, etc.

Es evidente que estos traslados supo-nen un importante estrés y molestiapara el paciente, teniendo en cuentasu edad y la precariedad de su salud.Además de los trastornos añadidos:interferencias y alteraciones en la ad-ministración de medicamentos, en lagestión de su racionado, etc.

Estas peculiaridades o limitaciones delHospital La Fuenfría –déficit de espe-cialistas y distancia geográfica–, hacenque concurran en él las condicionesapropiadas para la implementación deun sistema de telemedicina, con el quepretenden mejorar la calidad asisten-cial de sus pacientes, optimizar los re-cursos y reducir los costes operativos.

3. La telemedicina (las TIC) permite“acercar” un hospital distante (delfuncionamiento del sistema) a la diná-mica de cambio de la Institución a laque pertenece.

Los nuevos servicios basados en tele-medicina requieren que, de maneraimprescindible para que el cambioeclosione, modificaciones de caráctertecnológico general como la digitali-zación del hospital.

La telemedicina en el hospital LaFuenfría es un componente insepara-ble de la estrategia de desarrollo or-ganizacional del Centro en su conjun-to y del sistema sanitario del que for-ma parte y, por tanto un componentede la estrategia de innovación generaldel sistema

4. La telemedicina evita horas de es -pera a los pacientes, en el caso delHos pital La Fuenfría, personas deedad avanzada, que se convierten eninnecesarias.

El tiempo medio de realización deuna interconsulta estándar (de pre-



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sencia física) es de 7 u 8 horas (3 dedesplazamiento y 4 de realización dela consulta –todos son citados a lamisma hora–). Por el contrario, en eltraslado del paciente desde su habita-ción a la consulta de telemedicina seefectúa diez minutos antes de lo se-ñalado en la agenda.

Además, la reducción de tiempos deespera, se traduce en un menor tiempoen la realización del diagnóstico y con-secuentemente del tratamiento corres-pondiente, no produciéndose demorasque en algunos casos puede acarreargraves problemas para el paciente.

5. El sistema ayuda a gestionar lainterconsulta del especialista recep-tor del paciente; el paciente está enconsulta, pero no en la puerta de laconsulta esperando.

Mejora la organización contemplandola citación de pacientes y con méto-dos de desburocratización de las con-sultas y eliminación del papel

6. El especialista consultor obtieneinformación clínica de alta calidadporque, en la mayoría de los ocasio-nes, el médico responsable del pa -ciente en Fuenfría le transfiere on li-ne la información de su estado de si-tuación.

El médico consultado obtiene infor-mación clínica de calidad, ya que seestablece una relación bi-personal en-tre los 2 médicos, de tal forma, queexiste un alto grado de confianza enel modelo y la participación de am-bos, por un lado, quién recibe de sucolega una información clínica de cali-dad y por otro lado, quién recibe esainformación ya procesada con un en-foque, lo que supone el añadido deformación para el médico que ha con-sultado al tele-experto.

7. Con el sistema, el facultativo quesolicita la interconsulta, asiste a unasesión clínica de alta calidad. El pro-ceso de realización de la interconsul-ta permite transferir conocimientodel especialista al médico que de-mandó la interconsulta.

La posibilidad de realizar consultas re-motas permite que los profesionalesque trabajan en zonas alejadas de loshospitales mantengan un contactomás o menos continuo con los espe-cialistas, mejorando su formación ycompetencia.

8. La telemedicina permite, asimis-mo, acercar las actividades formati-vas multidisciplinarias al hospital.

Las nuevas tecnologías juegan un pa-pel fundamental para responder alcompromiso de prestar una atenciónsanitaria de calidad basada en los prin-cipios de nuestro Sistema Nacional deSalud: cobertura universal, equidad enel acceso, eficacia en la producción desalud y eficiencia en la utilización de losrecursos. Por ello, la incorporación delas nuevas tecnologías en hospitales demedia y larga estancia es un paso nece-sario para obtener una gestión sanitariamás ágil, flexible y orientada a la aten-ción al paciente.

Además, los sistemas de telemedicinaconstituyen una plataforma óptima pa-ra la transferencia de conocimiento en-tre profesionales. El apoyo que el espe-cialista del centro de referencia prestaal médico del Hospital La Fuenfría nosólo le ayuda en el diagnóstico y/o tra-tamiento de cada paciente, sino que leaporta conocimientos específicos deesa especialidad. Añadiendo que, si lacomunicación se realiza mediante co-nexión a una red de telemedicina másamplia en la que diferentes organiza-ciones de ámbito sanitario lleven a ca-



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bo experiencias similares, se puedenrealizar sesiones clínicas conjuntas, pro-yectos de colaboración e investigación,cursos interactivos, etc.

9. En el caso de Fuenfría la implantaciónde la telemedicina conllevó la reflexión yla elección de alternativa de avanzar enla implementación de un sistema de di-gitalización de imágenes; la imagen digi-talizada (la radiografía o ecografía digita-lizadas), pueden ser transferidas a travésde la red.

El primer paso en la implantación delsistema de telemedicina fue la digita-lización de todo el sistema de radiolo-gía del Hospital La Fuenfría con unsistema de CR (Computer Radiology).Estos sistemas introducen una granflexibilidad en la gestión y la utiliza-ción de imágenes, lo que redunda enuna mejora en la calidad del servicio.

El mayor beneficio de la radiografía di-gital se encuentra en el proceso de re-velado. Mientras que en el proceso con-vencional se requiere imprimir un nega-tivo o una placa radiográfica, para serllevado a un proceso de revelado y fija-ción de la imagen el cual puede variarentre minutos en el caso de las radio-grafías hasta horas o días en el caso delas imágenes fotográficas. Las imágenesdigitales se obtienen en fracciones desegundo. Esto puede significar una di-ferencia entre la obtención o no de unabuena imagen, muchas veces tomamosuna diapositiva de un procedimientoquirúrgico o una imagen patológica an-tes de proceder a tratarla clínicamente yluego al revelarla nos percatamos quela imagen no salió como lo deseába-mos, ya sea por luminosidad, enfoque ocualquier otra razón imputable ocasio-nalmente al proceso de revelado.

En la radiología digital el resultado pue-de ser analizado de inmediato, editado,

ampliado, puede aumentarse o dismi-nuirse el contraste y la luminosidad pa-ra obtener la mejor imagen posible delobjeto en estudio y preservarla de ma-nera electrónica o impresa.

La radiología digital tiene numerososbeneficios colaterales: Sanitarios: me-nor cantidad de material contaminante(Plomo, Químicos de revelador y fija-dor); Económicos: ahorro de placas ra-diográficas y rollos fotográficos; ahorroen la compra de reveladores y fijado-res; ahorro en la compra y manteni-miento de procesadoras de placas yequipos de revelado; Ergonómicos:disminución del espacio para guardarlas imágenes; facilita la creación de ar-chivos digitales menor necesidad deespacio e instalación; y, diagnósticos yde envío de resultados: el alto contras-te de las imágenes digitales facilita eldiagnóstico imagenológico por partedel radiólogo o de la persona encarga-da de realizarlo; permite el envío de losresultados obtenidos y de las imágenesen archivos vía Internet con asombrosarapidez, lo que pudiera llegar a esta-blecer la diferencia entre la vida y lamuerte de un paciente; facilita la inter-consulta entre profesionales; optimizala comunicación con el paciente.

Las imágenes digitalizadas serán, ade-más, un valor añadido para el conteni-do de la historia clínica electrónica.

10. El proyecto permite a las TIC“penetrar” y normalizarse en la es-tructura organizativa asistencial delsistema.

La penetración de las TIC en la realidadhospitalaria ofrece múltiples ventajas,tanto para la calidad asistencial comopara la eficiencia en la utilización de losrecursos. Los cambios tecnológicos in-fluyen y se imbrican con los cambios or-ganizativos y de concepción de los ser-



134

vicios sanitarios. Es evidente que los re-cursos tecnológicos que exhiben loshospitales de hoy día son muy diferen-tes a los de apenas una década y contoda seguridad a los de dentro de unosaños. Ligado a la evolución general dela sociedad, se están planteando pro-puestas de rediseño de las institucio-nes sanitarias como “empresas basa-das en el conocimiento” haciendo usointensivo de tecnologías de la informa-ción y desarrollando el trabajo en redcon otros recursos sanitarios y los pa-cientes, no sólo en su área de adscrip-ción geográfica sino hasta allí donde al-cance la necesidad. En los últimos añosse han multiplicado los ejemplos deinstituciones que han hecho énfasis ensu carácter tecnológico con señas deidentidad tales como “hospital sin pa-peles”, “hospital digital”, “hospital sinparedes” o “hospital interconectado”.No se puede imaginar la sanidad delfuturo sin una presencia creciente desoportes telemáticos y de telemedici-na. De hecho las tecnologías de la in-formación y las comunicaciones estánen el núcleo de las estrategias de saludde los países avanzados9.

11. La telemedicina puede ayudar acambiar la percepción de este tipo dehospitales, considerados generalmen-te como apéndices del sistema.

El Hospital La Fuenfría se dedica altratamiento y cuidado de pacientescon patologías crónicas que necesitanespecial asistencia durante las reagu-dizaciones, en las fases de dependen-cia severa o incluso en situaciones determinalidad. Igualmente se atiendela convalecencia y posterior rehabili-tación de procesos que generan inca-pacidad funcional o inmovilismo.

Con en las mejoras técnicas y materia-les introducidas, la telemedicina, lapercepción de “hospital de muertos”que se tenía sobre el Centro en gene-ral y algunas Unidades en particular,queda diluida y, por tanto, se asientala filosofía de la excelencia asistencial.

El desarrollo de la implantación del sis-tema de telemedicina en el Hospital LaFuenfría se ha utilizado como modelopor el resto de hospitales de apoyo dela Comunidad Autónoma de Madrid,para la implantación satisfactoria de susistema de telemedicina. Todo ello su-pone estar a la cabeza en la plena utili-zación de la informática y las comunica-ciones, a ir un paso por delante en elaprovechamiento de estos recursos pa-ra configurar la “sanidad del mañana”.

12. Los costes resultan asumibles.Los costes directos e indirectos delproyecto se presentan en el apartadoresultados. Los costes de la implanta-ción del sistema de digitalización deimágenes y el mantenimiento del sis-tema de telemedicina han sido absor-bidos por la organización.

Por último, destacar que los costesque conlleva la implantación son asu-mibles, a través de recursos y tecnolo-gías de bajos costos y fácil acceso. Asílos dispositivos e instalaciones nece-sarias han sido:

– En el Hospital La Fuenfría: una salade telemedicina, digitalizador deimágenes, monitor de alta resolu-ción, ecógrafo, dermatoscopio,otoscopio, cámara de exploración,sistema de videoconferencia, apa-rato de signos vitales y teléfono.

– En el Hospital Clínico San Carlos:sala de telemedicina, monitor dealta definición, teléfono y sistemade videoconferencia.


9 Monteagudo, J. L.; Serrano, L.; Hernández Sal-vador, C. “La telemedicina: ¿ciencia o ficción?”


135

Método de trabajo

Las claves en el proceso de implanta-ción del sistema de telemedicina hansido por orden de prioridad:

1º Detectar la necesidad asistencial

La telemedicina por definición es me-dicina a distancia y La Fuenfría es unode los centros más alejados en el ma-pa sanitario de la Comunidad de Ma-drid. Además, de los 14 médicos quetrabajan en el centro, la mitad son in-ternistas y la otra mitad geriatras, porlo que no contamos con especialistas.Así el proyecto nace de la necesidadgenerada por la distancia y el déficitde especialistas por un lado, y la ex-periencia del Director-Gerente delHospital La Fuenfría –con el sistemade telemedicina, por otro.

Bajo estas tres premisas descritas, dis-tancia, carencia de especialistas y ex-periencia del Director-Gerente delcentro, se aborda el diseño y la im-plantación de la telemedicina en elHospital La Fuenfría en el que se hanseguido los siguientes pasos:

2º Institucionalizar el proyecto

Contemplada y analizada la necesidadasistencial, se presentó el proyecto a laDirección General del Servicio Madri-leño de Salud y, una vez evaluado, fueaprobado no sólo para el Hospital LaFuenfría, sino también para el Hospitalde La Poveda y el de Guadarrama, ad-judicando a cada uno de de ellos unhermano mayor; a La Fuenfría el Hos-pital Clínico, a Guadarrama el HospitalRamón y Cajal y a La Poveda el Hospi-tal de Getafe. El proyecto cuenta, portanto, con la autorización y el apoyoexplícito de la Dirección General del

Servicio Madrileño de Salud (SER-MAS), y de la Consejería de Sa nidad yConsumo del Gobierno de la Comuni-dad de Madrid.

3º Alinear el proyecto con el modelo de gestión enunciado en el Plan estratégico del Hospital

El diseño y desarrollo del proyecto si-guió un modelo de participación topdown, en el que la Dirección lidera laactuación y consigue extenderla a todala organización. Así, se creó un grupode apoyo al grupo de mejora dentrode “procesos” del sistema de gestiónde calidad. Era un grupo multidiscipli-nar y estaba formado por un coordina-dor general, encargado del estudio ygestión de flujos de procesos, un téc-nico en telecomunicaciones para la su-pervisión técnica, un médico que pres-ta la asistencia clínica, una enfermera,todo bajo el liderazgo del Director-Ge-rente del hospital.

4º Diseñar con la vocación de consolidar la oferta del serviciode la actividad habitual del hospital(no más pilotajes)

La implantación del sistema de teleme-dicina en el Hospital La Fuenfría excedeel sentido de un pilotaje y nace con lavocación de introducir en la estructuraorganizativa asistencial del ServicioMadrileño de Salud un elemento deapoyo diagnóstico y formativo que ayu-da a solventar determinadas carenciasasistenciales de los Hospitales de me-dia y larga estancia de la Red Pública.

El mecanismo de implantación se inicióen el mes de Noviembre del 2006. Elgrupo de mejora dedicado al estable-cimiento, desarrollo, seguimiento yevaluación del sistema de telemedici-



136

na, dependía directamente de la comi-sión central de garantía de la calidad yse vincula al proceso de implantaciónde un sistema de gestión de calidaden el entorno ISO 9000 (2007-2011).

5º Garantizar el funcionamiento de las máquinas y de las telecomunicaciones

Se dotó al Centro del equipamientotecnológico preciso, a través de laempresa con mayor experiencia eneste campo, al haber realizado el so-porte a la sanidad del Ejército españoly al haber llevado a cabo programaspilotos de Telemedicina con el Hospi-tal Clínico, garantizando con todo elloel funcionamiento de las máquinas yla seguridad de las telecomunicacio-nes: la Red de Telemedicina TM-64.

Internet presenta importantes limita-ciones para el funcionamiento en tiem-po real, como necesitan muchas de lasaplicaciones de telemedicina. Es evi-dente que nuevas soluciones y están-dares resolverán estas limitaciones enun futuro, dentro de algunos años.Mientras tanto, la Red TM-64 concebi-da especialmente para las aplicacionesde telemedicina en tiempo real, ofreceya algunas de las prestaciones y venta-jas de la Internet del futuro. La TM-64opera sobre circuitos dedicados, nocompartidos, simétricos y con un an-cho de banda garantizado (CIR) hasta2 Mbps. A diferencia de Internet, el nú-mero de usuarios conectados no afectaal ancho de banda ni a las prestacionesde la Red, gracias a su diseño y arqui-tectura del sistema. El resultado es unamayor resolución y precisión de lasimágenes dinámicas, con una alta velo-cidad de refresco, sin pérdidas de sin-cronismo. La Red dispone de un poten-te equipamiento para multiconferenciaIP, en banda ancha, que permite que

todos lo centros sanitarios integradosen el sistema puedan participar conjun-tamente en la realización de sesionesclínicas, conferencias, cursos de forma-ción, etc. Dispone, además, de un po-tente servidor de Videostreaming paraenvío de vídeos, retransmisiones simul-táneas en vivo, teleformación… Y todoello en tiempo real, de forma simultá-nea y totalmente interactiva.

Todos los centros integrados en la Redtienen la posibilidad de intercambiar ycompartir experiencias y servicios detelemedicina. El Nodo Central de laRed TM-64 dispone del más fiable, po-tente y actualizado equipamiento decomunicaciones IP, con tecnología ysoluciones CISCO. Se han adoptadonumerosas cautelas y redundancias pa-ra garantizar la calidad del servicio y lamayor tolerancia a fallos. Al tratarse deuna red propia también se solventanlas incidencias producidas por la satu-ración de las líneas o que la velocidadde transmisión se vea afectada.

En resumen la Red TM-64 nos ofrece:más calidad de servicio (mayor resolu-ción, mejor precisión, garantía de an-cho de banda); más servicios cómomulticonferencia y video-streaming;más seguridad, mejor protección de lainformación transmitida (cripto) e inde-pendencia en Internet; más sinergia alpermitir la colaboración con otras orga-nizaciones y centros sanitarios; menoscoste de las comunicaciones, de la vi-deoconferencia, de la multiconferenciay del video-streaming.

6º Procedimentar el flujo de las interconsultas y de las actividades docentes

Diseñado el proceso de prestación deservicios de telemedicina, se institu-cionalizó un modelo de Consenti-



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miento Informado y en contacto conel Hospital Clínico San Carlos se fue-ron cerrando las agendas para lasconsultas, resultando el siguiente flujode una teleconsulta:

7º Negociar el contenido de los procedimientos con los actores principales: en el hospital y entre los hospitales, en el seno de un grupo de trabajoliderado por la autoridad sanitaria

Se constituyó un grupo de trabajo enel SERMAS para normalizar el desplie-gue en los tres hospitales afectados.En el seno del grupo de trabajo lide-rado por la autoridad sanitaria se ne-goció el contenido de los procedi-mientos con los actores principales:en el hospital y entre los hospitales,contactos con los interlocutores, defi-niendo los contenidos específicos ainterconsultar, los circuitos de consul-ta, la gestión y los responsables de losservicios implicados, confirmando lagarantía de atención por parte delHospital Clínico San Carlos.

Se estableció el ámbito clínico deaplicación: al inicio se decidió iniciarteleconsultas programadas semanalescon el servicio de Traumatología, y ademanda con Neurología y Dermato-logía. Además de apoyo del serviciode Radiología, informando las explo-raciones radiológicas y la remisión te-lemática de las películas ecográficas ode las imágenes estáticas selecciona-das, realizadas por el personal TERdel Hospital La Fuenfría, formado porel servicio de Radiodiagnóstico delHospital Clínico.

Se acordó la realización de sesiones clí-nicas entre el Hospital La Fuenfría conlos servicios de Medicina Interna y Ge-riatría del Hospital Clínico San Carlos.

No sólo por el número de pacientes,sino por razones de contactos ya pre-viamente establecidos entre especia-listas, y por su experiencia previa en elárea de la telemedicina, se establecióuna primera relación con el HospitalClínico San Carlos que, a día de hoy,constituye una “alianza asistencial”.

8º Adaptar el sistema al marco normativo vigente

Estar convencidos de las ventajas quesignifica la aplicación de la tecnologíaal sector salud, hace que debamostambién esforzarnos para que esa rea-lidad sea posible. No es suficiente es-tudiar los procesos y armar los dise-ños para que estos sean viables, hayque contemplar también los proble-mas jurídicos para implementar di-chos sistemas.

Las Directrices éticas para la teleme-dicina, del Comité Permanente de losMédicos Europeos (1996) y la Decla-ración sobre las responsabilidades ynormas éticas en la utilización de latelemedicina, de la Asociación Médi-ca Mundial (1999), responden a prin-cipios éticos comunes y ofrecen con-tenidos coincidentes, a veces literal-mente idénticos10.

Directrices y declaración nos hablande los aspectos ético-profesionalesen el contexto telemédico. La idea


10 Las Directrices fueron ofrecidas al Comité Per-manente por el Dr. Fiárimaa, de la AsociaciónMédica Finlandesa; y la Declaración resultó de larefundición de los documentos aportados porlas Asociaciones médicas de Finlandia, Fran cia yEstados Unidos. Asociación Médica Mundial.Proyecto de Declaración sobre las responsabili-dades y normas éticas en la utilización de 1a tele-medicina. Documento de trabajo 17.36/C, desti-nado a ser debatido en la 153' sesión del Conse-jo, Santiago de Chile, abril de 1999.


139

más básica que subyace a ambos do-cumentos es que la telemedicina esun modo más de ejercer la Medicina,que se justifica tanto por su capaci-dad de hacer llegar a ciertos pacien-tes excluidos del acceso al sistema desalud de otro modo la asistencia delmédico, como por su potencial paramejorar la calidad de la atención mé-dica. En consecuencia, y como es ló-gico, son de plena aplicación a la tele-medicina los principios generales dela deontología profesional11. El hechode que la información que circula en-tre médico y paciente, o entre médi-cos, no se transmita en su presenciainmediata o dentro de los muros deun mismo edificio, sino que utilice sis-temas de telecomunicación, no anula,

sino que intensifica la fuerza y viabili-dad de aquella normativa.

Pero, dentro de esa ética común, latelemedicina presenta algunos rasgosespeciales a los que las Directrices y laDeclaración prestan atención: Requi-sitos ético-profesionales; la relaciónmédico/paciente cuando se interpo-ne la distancia; la responsabilidad delmédico; calidad técnica y seguridad;documentación de la atención tele-médica: creación y conservación; con-fidencialidad y consentimiento en elcontexto telemático; la teleconsultaentre médicos y asignación de res-ponsabilidades; las implicacioneseconómicas de la telemedicina.

Por su parte, el articulado del Códigode Ética y Deontología Médica de laOrganización Médica Colegial de Es-paña de 1999 (CEDM), envía mensa-jes a la telemedicina. Pueden resumir-se en lo siguiente: En telemedicina, elrespeto a la dignidad de la personaimpone el deber de dar precedenciaal paciente sobre la tecnología. Éstaha de someterse al servicio del indivi-duo, cuya salud ha de ser cuidada porencima de cualquier otro interés. Laobligación de atender a todos sin dis-criminación y con la misma diligenciay solicitud es el motor ético de la tele-medicina, que justamente trata deatender a los que están lejos o nopueden acercarse al médico. Nuncalos “telepacientes” podrán recibir untrato de inferior calidad: disfrutan delos mismos derechos que, desde laética y la ley, protegen a todos los pa-cientes.

Sin perjuicio de aprovechar las baseséticas fijadas en los textos de ámbitointernacional del Comité Permanentede Médicos Europeos y de la Asocia-ción Médica Mundial, y las normas éti-co-deontológicas del CEMD, lo cierto


11 En un análisis del debate ético que precedió ala aprobación de las Directrices, se pudieronidentificar los siguientes principios en los quese inspiró: Principio de responsabilidad, derivado del he -cho de que la telemedicina, en la medida enque responde a una petición de atención médi-ca, ha de ser considerada sin disputa como unacto médico.Principio de seguridad, que obliga protegerdebidamente los datos cuando son transmiti-dos, reproducidos y conservados.Principio de confidencialidad, que resalta la im-portancia del secreto en la relación a distanciaentre médico y paciente.Principio de precaución, que impone, dada lanaturaleza sensible de los datos, un cuidadoparticular para proteger de todo tipo de crimi-nalidad informática los datos que se manejan,mediante el cifrado de los mensajes transmiti-dos y los documentos archivados.Principio de transparencia, que obliga al médi-co a dar al paciente la información necesaria ycorrecta para obtener su consentimiento infor-mado acerca de los usos y aplicaciones de losdatos que le conciernen.Principio de no-maleficencia, que implica laabstención de toda operación éticamente injus-tificada y no autorizada.Haehnel P. L'impact de la télémedecine sur ladeontologie medical en Europe. Colloque “De-ontologie medicale et télémedicíne”, du 6 mai1996. En: http://www.inserm.fr/ethique/Ethique.nsf.


140

es que en nuestro actual ordenamien-to jurídico sanitario están ya contem-plados gran parte de los aspectos bá-sicos que deben iluminar una futuraregulación de la telemedicina.

Referimos a cuestiones tales como elconsentimiento informado (que de-be extenderse al uso de la herra-mienta telemática), el respeto a la in-timidad del paciente, todo lo rela-cionado con la documentación clíni-ca (custodia, accesos, etc.), amplia-mente desarrol lados en la Ley41/2002, de 14 de noviembre, básicareguladora de la autonomía del pa-ciente y obligaciones en materia deinformación y documentación clínicay en las leyes autonómicas; las obli-gaciones en materia de protecciónde datos personales, profusamenterecogidas en la ley orgánica sobre lamateria; la obligación de hacer unuso racional de los recursos diagnós-ticos por parte de los profesionaleso la garantía de continuidad asisten-cial a favor de los pacientes, procla-mados ambos en leyes como la Ley16/2003, de 28 de mayo, de Cohe-sión y Calidad del Sistema Nacionalde Salud y la Ley 44/2003, de 21 denoviembre, de Ordenación de lasProfesiones Sanitarias.

En definitiva, puede decirse que, des-de el punto de vista jurídico, las varia-bles a tener en cuenta para el ejerci-cio de la telemedicina no difieren ab-solutamente de las que ya existen enla práctica médica convencional. Lógi-camente, sí han de tenerse en cuentaalgunas prevenciones jurídicas adicio-nales que vienen obligadas por la ne-cesaria adaptación de la relación clíni-ca al medio tecnológico12.

En base a lo expuesto en el apartadoanterior, el Hospital La Fuenfría tantoen el proceso de diseño y en la im-plantación como en el permanenteseguimiento que se hace del sistemade telemedicina prestó y presta aten-ción a los objetivos éticos y legalessomeramente expuestos y a las actua-les normas deontológicas y, en con-creto, a la información asistencial,consentimiento informado, documen-tación clínica y a la seguridad y confi-dencialidad en el ámbito de la protec-ción de datos, en aspectos como losque a continuación se describen:

Relación médico-paciente.- Desde to-do punto de vista, la telemedicina contodos sus procesos de interacción en-tre el médico presencial consultante,responsable de la solicitud de la inter-consulta, el paciente y el médico con-sultor especialista, conlleva un esce-nario nuevo y de cambio que pudieratener un “Impacto Positivo”, en casoque la experiencia de la atención mé-dica haya sido favorable o exitosa opudiera ser de “Impacto Negativo, encaso contrario.

El paciente, acorde a su nivel de edu-cación y predisposición hacia las TICsy a su propia identidad cultural, pu-diera “sentirse” extraño o desperso-nalizado al estar frente a un equipo decómputo, al cual ingresan “su” infor-mación personal y privada, siendo ob-servado a distancia por alguien des-conocido/ muchos desconocidos, pormedio de una cámara digital, a travésde la Web, entrando en una interac-ción o conversación con personas quele van a indicar o sugerir un diagnósti-co a su enfermedad e incluso, le van asugerir o indicar un tratamiento acor-de a “su enfermedad”, tales hechosnecesitan y generan una confianzamáxima o extrema, desarrollada enmuy corto plazo y en la mediada de lo


12 Abellán, F. Tribuna. Una futura ley de teleme-dicina. diariomédico.com


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posible, debe existir una empatía, co-mo base en la relación virtual médico-paciente.

Entonces, surgen varias inquietudes alrespecto:

a) ¿Se puede generar una relación deconfianza, dentro del proceso dela teleconsulta, suficiente, para ga-rantizar la aceptación y adhesióndel paciente al diagnóstico y trata-miento indicado?

b) El paciente, ¿no estará cohibido yse siente motivado con derechopara realizar preguntas o expresarsus dudas al tele-experto, a travésde las TICs?

Por todo lo anterior, es posible que elpaciente, acorde a su percepción,sienta sensación de desconfianza, ini-cialmente o durante todo el proceso,hacia el médico que solicitó la tele-consulta y suponga, inclusive, pocacapacidad de resolución profesional,hacia el médico tele-experto que noconoce y hacia las TICs en general,magnificación y gravedad de la enfer-medad al suponer que si fue necesa-rio la utilización de las TICs y la aseso-ría de otro(s) profesionales es porquesu estado de salud es más grave de loque suponía. Generación de expecta-tiva, que se cumplirá acorde al Impac-to negativo o positivo. Esto desde elpunto de vista de “síntomas” que po-drían traducirse en respuestas fisioló-gicas o signos clínicos. Todos estossíntomas y signos clínicos posibles,son considerados y agrupados dentrode un síndrome llamado “El Síndro-me de los 12 Monos” haciendo la alu-sión, a la trama del guión cinemato-gráfico, guardando sus diferencias ysimilitudes, en donde éste fue elcomportamiento experimentado porel protagonista cuando era valorado y

revisado, después de cada una de susexperiencias, por TICs de alta com-plejidad y un grupo de expertos/científicos, cuya finalidad era la ob-tención de respuestas a las preguntasplanteadas en el afán de encontrarlas soluciones y la mejor manera deayudar a corregir la grave problemáti-ca mundial.

En conclusión, las definiciones de lasestrategias de la socialización de lasTICs y la alfabetización digital son ur-gentes, independientemente del áreageográfica pero adaptadas a la cultu-ra, hábitos, desarrollo tecnológico ytendencia psicológica y social de laspersonas13.

En una consulta telemédica existenmuchas estrategias para reducir lasbarreras de la comunicación y favore-cer la satisfacción del paciente:

– Hacer especial esfuerzo en trans-mitir el interés personal y la preo-cupación por el paciente.

– Conceder todo el tiempo posiblepara que el paciente formule suspreguntas.

– Hacer una utilización óptima delpersonal que asiste al paciente.

El personal debe compensar el déficitde la comunicación en la relación in-terpersonal que incluye la pérdida dela comunicación táctil con el consul-


13 “La Psicopatología de la Telemedicina: unarealidad Virtual”. Nadim Miserque C.1Doctoren Medicina, Médico Especialista en MedicinaInterna y Cardiología. Experto en Telemedicina.Investigador clínico de COLCIENCIAS. Ex-Jefede los Servicios de Urgencias, Unidad Coronariay Consulta Externa. Coordinador Científico delCentro Nacional de Telemedicina (CNT). Fun-dación Cardiovascular de Colombia. Colombia1


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tante, introducida por la telemedicina,así como entender los límites de latecnología para compensar estas limi-taciones.

Información asistencial.- La distanciano tiene porqué despersonalizar elencuentro clínico, ni crear extrañezaentre médico y paciente. Mediantemensajes visuales, auditivos o escri-tos, pueden médico y paciente man-tener un diálogo clínico directo y fre-cuente, en tiempo real. Las posibilida-des técnicas no diluyen, sino que re-fuerzan, la obligación de autentificarla relación, de dar a conocer al pa-ciente en cada ocasión qué médico leestá atendiendo en cada momento yqué médico asume la responsabilidadfinal de su asistencia.

Aparte de la información previa y ge-neral que ha de darse al paciente o asus allegados sobre las intervencionestelemédicas que puedan convenirle,se requiere, antes de iniciar la aten-ción telemédica, ofrecer informaciónespecífica, que no diferirá en claridad,delicadeza, contenido y garantías dela que se da en la práctica médica or-dinaria, para obtener el específicoconsentimiento. Ello presupone res-petar el derecho del paciente a recha-zar total o parcialmente cualquiera delas intervenciones propuestas.

El consentimiento informado es partecapital de la telemedicina, con requi-sitos añadidos a los de la medicinaconvencional. Antes de obtener elconsentimiento, el médico debe cer-ciorarse de la capacidad del pacienteo, según los casos, de sus allegadosde manejar el instrumental que se hade usar, y de su competencia para au-tentificar, obtener, cifrar, transmitir, re-cibir, documentar e interpretar la in-formación que envían y reciben a tra-vés del sistema de telecomunicación.

Ello exige, además de habilidad técni-ca, una dosis notable de disposiciónpsicológica y de adhesión ética.

En telemedicina, el consentimientono se refiere sólo a lo que pueda ocu-rrir durante el examen o tratamiento,sino que ha de incluir el uso que pue-da hacerse de los registros de texto oimagen de una teleconsulta.

Calidad técnica y seguridad.- La tele-medicina traslada, en una especie detransporte electrónico, el domiciliodel paciente al consultorio del médi-co, que viene a ser el lugar ético y le-gal donde se practica la telemedicina.En consecuencia, los requisitos de ca-lidad que se exigen del consultorioordinario se aplican directamente alas instalaciones y equipos telemáti-cos. Nacen de ahí las obligaciones decalibración y revisión periódicas delinstrumental, de reparación de lasaverías, de producción de protocolospara evitar errores y para la aplicaciónde medidas de seguridad para preve-nir accidentes. Es este un punto deci-sivo: cuanto más claros y precisos se-an esos protocolos más fácil será dis-tinguir entre error humano, accidentefortuito, conducta laxa o negligente, yacción dolosa.

Documentación clínica (custodia, ac-cesos).- La historia clínica ha de docu-mentarse de modo escrupuloso. Losdatos, intervenciones e incidentespueden grabarse de modo inmediatoen la historia electrónica. Las imáge-nes digitalizadas deben ser archivadasde modo que puedan ser revisadasfácilmente cuando convenga. Dado elriesgo añadido de litigios médicosque la telemedicina puede experi-mentar en los primeros años de suaplicación, debe extremarse el cuida-do con que se lleva la historia clínica,lo mismo como registro de observa-



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ciones y juicios clínicos, que comoprueba testifical de consentimientos eintervenciones.

Intimidad del paciente: privacidad yconfidencialidad de los datos. La con-fidencialidad de los datos referentes ala salud deriva del derecho que laspersonas tienen a la intimidad. El res-peto a la intimidad es un derecho fun-damental ligado a la dignidad de lapersona.

La aplicación de la telemedicina traeconsigo un conjunto de riesgos queno deben perderse de vista. Estosriesgos vienen dados, bien por factorhumano, bien por la parte tecnológi-ca (equipos, líneas de comunicación,software).

Factor humano.- Un sistema puedefuncionar bien solamente cuando to-das las partes interesadas están invo-lucradas, tanto bien informadas de losproblemas y soluciones de seguridad,como que tomen responsabilidadpersonal en el buen funcionamientodel sistema14. La seguridad de un sis-tema no está garantizada solamenteporque se usen algoritmos criptográ-ficos de muy alta calidad. Aquí hayque incluir también a todos los com-ponentes humanos.

Factor Tecnológico.- Los software usa-dos deben ser certificados por algunaentidad designada al respecto; o almenos debe existir una persona res-ponsable de los mismos, con autori-dad reconocida, ya que en la mayoríade los casos, las instituciones o médi-cos usuarios no tienen condiciones niconocimientos de informática sufi-

cientes para validar de forma indivi-dual un software. Esto tiene la dificul-tad de que los habituales trámites bu-rocráticos conspiren contra la vida útilde un software, en las condiciones ac-tuales de constantes adelantos. Detodos modos, sería bueno determinarde antemano la responsabilidad.

La protección de datos sanitarios: ni-veles de privacidad y seguridad.

Actualmente en el ordenamiento jurí-dico español no existe una norma sa-nitaria específica que aborde las pe-culiaridades del tratamiento de losdatos sobre la salud, por lo que se ha-ce necesario acudir directamente altexto constitucional15 y a diversas dis-posiciones contenidas en las normasgenerales sobre tratamiento de datospersonales, fundamentalmente a laLey Orgánica 15/1999, de 13 de di-ciembre, de Protección de Datos deCarácter personal (LOPD) y demásnormativa de desarrollo16.

Dentro de las leyes sanitarias genéri-cas podríamos destacar el preceptode la Ley General de Sanidad17 queestablece que todos tiene derecho ala confidencialidad de toda la infor-mación relacionada con su proceso ycon su estancia en las instituciones sa-nitarias públicas y privadas que cola-boren con el sistema público; y tam-bién aquél que prescribe que las Ad-ministraciones Sanitarias, para la con-secución de sus objetivos relaciona-dos con la salud individual y colectiva,


14 Rajsbaum S. Panorama General de Criptogra-fía y Seguridad. BIT –1450. Nov. 1999. (Solucio-nes Avanzadas No. 71/99).

15 V. Art. 18.4 de la Constitución Española16 RD 1720/2007, 21 diciembre, REAL DECRETO1720/2007, de 21 de diciembre, por el que seaprueba el Reglamento de desarrollo de la LeyOrgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de pro-tección de datos de carácter personal.17 V. Art. 10.3 de la Ley 14/1986, de 25 de abril,General de Sanidad.


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y de acuerdo con sus competencias,crearán los registros y elaborarán losanálisis de información necesarios pa-ra el conocimiento de las distintas si-tuaciones de las que puedan derivar-se acciones de intervención de la au-toridad sanitaria18.

Finalmente, puede citarse el preceptodel Convenio de Oviedo de 1997, re-lativo a los derechos humanos y labiomedicina que proclama el derechode toda persona a que se respete suvida privada cuando se trate de infor-maciones relativas a su salud19.

Avanzando en este punto, mereceuna mención especial los Código ti-po, como una posibilidad de autorre-gulación prevista en nuestro marconormativo. Así, la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Pro-tección de Datos de Carácter perso-nal (LOPD), contempla la posibilidadde que los responsables de los fiche-ros y tratamientos puedan adecuar alas peculiaridades del sector en el queoperan, las previsiones normativas so-bre protección de datos personalesque, no obstante, habrán de respetar-se plenamente20.

En este sentido, los códigos tipo soncódigos deontológicos o de buenapráctica profesional elaborados por losresponsables del tratamiento de datospersonales para ampliar o facilitar elcumplimiento de las obligaciones esta-blecidas en la normativa sobre protec-ción de datos personales, incrementarlas garantías de los ciudadanos y el

ejercicio de sus derechos, reforzar lasestructuras organizativas y técnicas enel tratamiento de aquéllos y, en parti-cular, las medidas de seguridad; o con-templar procedimientos específicospara la tutela de los principios y dere-chos exigibles en esta materia21.

Fuera del ámbito europeo, el Depar-tamento de Salud de los Estados Uni-dos ha establecido los estándareselectrónicos para transmitir datos y hafijado los requisitos mínimos que de-ben cumplir las consultas de los médi-cos para asegurar la confidencialidady seguridad de toda la informaciónmédica. Entre los requisitos exigidosse establece la obligación de utilizarsoftware de encriptación para trans-mitir cualquier dato referido al estadode salud de un paciente a través deInternet. Se establecen también me-didas especiales de identificación (fir-ma digital), tecnologías que aseguren


18 V. Art. 23 de la Ley 14/1986, de 25 de abril,General de Sanidad.19 V. Art. 10.1 del Convenio referenciado, de apli-cación directa en España desde el primero deenero de 2000 (publicado el Instrumneto de ra -ti ficación en el B.O.E. núm. 251, de 20 de oc tu -bre de 1999)

20 Art. 32 de la LOPD: “Códigos Tipo.1. Medianteacuerdos sectoriales, convenios administrativoso decisiones de empresa, los responsables detratamientos de titularidad pública y privada, asícomo las organizaciones en que se agrupen, po-drán formular códigos tipo que establezcan lascondiciones de organización, régimen de funcio-namiento, procedimientos aplicables, normas deseguridad del entorno, programas o equipos,obligaciones de los implicados en el tratamientoy uso de la información personal,, así como lasgarantías, en su ámbito, para el ejercicio de losderechos de las personas con pleno respeto alos principios y disposiciones de la presente ley ysus normas de desarrollo.2. Los citados códigos podrán contener o no lasreglas operacionales detallada de cada sistemaparticular y estándares técnicos de aplicación.En el supuesto de que tales reglas o estándaresno se incorporen directamente al código, lasinstrucciones u órdenes que los establecierandeberán respetar los principios fijados enaquél”.21 Rubí Navarrete J. Los códigos tipo: la alterna-tiva de la autorregulación. Revista ActualidadInformática Aranzadi, dirigida por Miguel ÁngelDavara; núm. 35, abril de 2000.


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niveles de acceso según los cargos yresponsabilidades (servicio de admi-siones, enfermería, asistencia médica,etc.), sistemas para reconocer quién ypor qué entra en un archivo informáti-co, prestando especial atención a lasobligaciones del encargado del man-tenimiento de la seguridad ya la con-servación de los datos22.

La seguridad de las comunicacionespor las que circulan los datos sobre lasalud de las personas constituye un im-perativo ético. La salvaguarda de la se-guridad en este campo requiere el usode tecnología de encriptación, utiliza-ción de redes cerradas, respecto a losestándares de seguridad y control delos sistemas de información.

Los datos sanitarios son consideradoslegalmente como datos especialmen-te protegidos, lo que se traduce enque los mismos deben ser objeto demedidas técnicas de seguridad de ni-vel elevado, entre los que se encuen-tran la necesidad de encriptación delos soportes en que se almacenen yde las comunicaciones, y el estableci-miento de controles rigurosos de ac-ceso a la información.

El Hospital La Fuenfría cuenta con unsistema de telemedicina, TM-64, quetiene una red dedicada. Gracias a un

sistema de doble encriptación, la in-formación que circula por la TM-64 lohace de forma protegida. Así, este sis-tema de encriptación y la propiedadde la empresa garantizan que ningúndato salga al exterior. La Red TM-64opera con un ancho de banda de has-ta 2 Mbps y sobre circuitos dedica-dos, no compartidos (a diferencia deInternet), por lo que ningún intruso ohacker podrá acceder desde su orde-nador ni a las sesiones clínicas entiempo real ni a las bases de datos delos pacientes. Todos los circuitos es-tán protegidos por equipos de en-criptación, para fanatizar la fiabilidady garantizar una total confidenciali-dad de los datos transmitidos.

Hacia una “Lex artis” telemédica. Lasalud en Internet y, en especial, la te-lemedicina –que engloba la teleasis-tencia, la teleconsulta o telediagnósti-co, la televigilancia, la teleinterconsul-ta o la telecolaboración de profesio-nales– implica asumir riesgos no sólorelacionados con el propio acto médi-co sino también con los programas, lacalidad y la eficiencia de los equipos ymedios técnicos empleados.

Estas nuevas técnicas sumadas al cre-cimiento y la variedad de las presta-ciones de servicios de las especialida-des médicas, generarán mayores es-pacios que los actuales para la casuís-tica de mala praxis médica. Por otrolado, la obligación de medios que tie-ne el médico influirá en el sentido deque el gran problema para el facultati-vo será cómo lograr estar al día contoda la información, las técnicas, losprocedimientos y los avances de lamedicina para evitar que su actuaciónsea calificada de mala praxis.

La tecnología bien entendida es unexcelente aliado, ya que permite me-jorar el cuidado clínico a través de


22 Álvarez-Cienfuegos Suárez JM. La aplicaciónde la firma electrónica y la protección de datosrelativos a la salud. ob. cit. El autor da cuentaademás de que estas normas -Standard for Pri-vacy of Individually Identifiable Health Informa-tion-, que son efectivas desde el mes de enerode 2001, prevén la elaboración de formatos co -mu nes para la transmisión electrónica de da tosentre entidades aseguradoras, proveedores deasistencias sanitarias y hospitales. Asimismo, serecoge la previsión de sancionar con fuertesmul tas a quienes ignoren las normas, exigién-dose un especial deber de diligencia activa enel mantenimiento del software.


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más rápidos y certeros diagnósticos ypreviene eventos adversos asociadosa tratamientos o a fármacos. Pero, encontrapartida, si no ofrecemos condi-ciones seguras, si los servicios mues-tran lo que no pueden cumplir, no sal-vaguardan su responsabilidad por lainformación que entregan, no se su-pervisa la competencia y la calidadde quienes actúan o no se cumplenciertas normas mínimas, habrá queasumir la potencial responsabilidadpor daños, causada por la invasión ala intimidad individual, por serviciodeficiente, por error de diagnóstico yotros que formarán una verdaderamala praxis virtual en la que los dañosy perjuicios se sufrirán y se indemniza-rán en el mundo real23.

En este sentido hay que tener presen-te que una de las cuestiones que pue-de llevar aparejada el auge de la tele-medicina es la redefinición de la lexartis respecto del diagnóstico de mu-chas enfermedades en las que el re-curso a los medios telemáticos puedaresultar una gran ventaja para el pa-ciente por razones de agilidad y ma-yor seguridad en el diagnóstico24.

Lo anterior exigirá evidentemente unesfuerzo de formación de los profe-sionales que vayan a intervenir en losprocesos, con el fin de que se instru-yan en el manejo de la herramientatelemática y eviten incurrir en malapraxis. Asimismo será también desea-ble una paulatina contemplación de lapráctica telemédica en las guías clíni-cas y en los códigos deontológicosprofesionales que habrán de prever

esta nueva realidad asistencial a me-dio plazo25.

9º Formar en conocimientos básicos de telemedicina a todos los afectados

A la vez que se iban implantando lasherramientas necesarias para poderponer en marcha el sistema, se esta-bleció un plan de formación específi-co en telemedicina para los profesio-nales del centro, dependiente de lacomisión de docencia, ya que la im-plantación de la telemedicina crea uncambio en la organización del servicioy en el perfil de los profesionales quepuede influir en los resultados delproceso.

La formación es un factor decisivo enla viabilidad del proyecto y no se pue-de abordar tímidamente con escasashoras de docencia. Hay que desarro-llar planes de formación que incluyan,como mínimo, informática básica yprocesador de textos, la aplicación in-formática implantada por fases y as-pectos conceptuales relacionadoscon la telemedicina y las diferentescodificaciones utilizadas en la misma.La formación en las TIC debe ser unalínea estratégica en la implantaciónde sistemas de telemedicina.

La Dirección del Hospital La Fuenfríapromovió un curso de formación entelemedicina con un listado de do-centes que, ya en esa fecha, eran losimpulsores de la implantación de estetipo de sistemas en nuestra Comuni-dad Autónoma y en nuestro contextode referencia, con la expectativa depoder acumular el conocimiento sufi-


23 Miranda, F. Abogado chileno especialista enDerecho médico. II Simposio Iberoamericanode Derecho Médico, celebrado en Medellín(Colombia),24 Sánchez-Caro, J y Abellán, F. Telemedicina yProtección de Datos. Comares 2002.

25 Abellán, F. Tribuna. Una futura ley de teleme-dicina. diariomédico.com


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ciente para la puesta en marcha de supropio sistema de telemedicina.

10º Formar en conocimientos básicos del funcionamiento de los equipos a todos los afectados

En la mayoría de los casos, existen,referente a las TICs, dos grandes po-blaciones de profesionales, aquellos,que se formaron académicamenteantes de la afluencia /influencia delas TICs y su uso práctico, masivo enmuchas áreas del saber y del trabajocotidiano permitiendo, puntualmen-te, la globalización en el área de lasalud y los otros, más jóvenes, cuyaformación se basó en las TICs desdelas aulas universitarias o antes, inclu-sive. Por lo tanto, a nivel médico ydel personal de la salud, se distingueuna brecha digital y etárea, que esproporcionalmente directa en razónde la edad avanzada del profesionalactuante.

Frente a esta situación real, el profe-sional de la salud, ubicado de aquéllado de la brecha, debe “cuasi” obli-gatoriamente, estudiar y actualizarseen los conceptos académicos y ope-rativos de los sistemas de computa-ción y los múltiples software para te-lemedicina vigentes y esto precisa-mente, le genera un alto grado deansiedad (dependiendo de su capa-cidad de aceptación al cambio y desu propia personalidad), miedo a lacompetitividad temor al uso de lasherramientas de TICs, angustia frenteal fracaso y ser superados por las ne-cesidades tecnológicas de comuni-cación y eficiencia en su función co-mo médico, odontólogo, enfermera,etc.

Por lo tanto el concepto de “Alfabeti-zación Digital” es completamente vá-

lido y es al parecer, la única herra-mienta pedagógica a usar para cerrarla brecha y equilibrar la balanza encuanto a la oferta y demanda de servi-cios profesionales26.

11º Ofertar a los profesionales la incorporación al proceso del cambio, no obligar

La implantación de sistemas informá-ticos se enfrenta en ocasiones a lasresistencias propias de los procesosde cambio. En los procesos de cam-bio el factor humano tiene un pesoespecífico muy importante. Aunquelo desconocido provoca inevitable-mente una mezcla de miedo y des-confianza fruto de la inseguridad, elequipo sanitario debe estar abierto alos cambios que surjan de la aplica-ción de las nuevas tecnologías de lacomunicación en el ámbito de la sa-nidad27. Existe miedo a adoptar y adepender de las tecnologías tantopor parte de los profesionales, quedeben “acostumbrarse” a trabajar adistancia utilizando los avances tec-nológicos.

La aceptación de esta nueva tecnolo-gía por parte de los médicos puedeser un “handicap” a la hora de imple-mentarla. Para evitar esto se necesitanunos requerimientos de formación,adaptación, soporte técnico, etc.


26 Miserque, N. “La Psicopatología de la Tele-medicina: una realidad Virtual”. C.1Doctor enMedicina, Médico Especialista en Medicina In-terna y Cardiología. Experto en Telemedicina.Investigador clínico de COLCIENCIAS. Ex-Jefede los Servicios de Urgencias, Unidad Corona-ria y Consulta Externa. Coordinador Científicodel Centro Nacional de Telemedicina (CNT).Fundación Cardiovascular de Colombia.Colom-bia.27 Cabrero González, T “La telemedicina y su si-tuación en Galicia”.


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En el Hospital La Fuenfría el interésmostrado por todos los profesionaleshacia la aplicación de la telemedicinaha sido patente, así como su participa-ción en la implementación, salvo enúnico caso, el de un facultativo. Estosprofesionales asientan sus críticas en loque consideran una falta de evidenciasen cuanto a los beneficios que puedenaportar las nuevas tecnologías y al ne-garlos convierten cualquier esfuerzo deadaptación en una pérdida de tiempo.Detrás de todas estas argumentacionesse esconde, por un lado, la “resistenciaal cambio”, derivada del convenci-miento de que la manera actual de ha-cer las cosas es la mejor, y por otro, unacierta “tecnofobia” donde afloran susdeficiencias en el conocimiento y ma-nejo de la informática28. La actitud delresto de implicados en el proceso fuela de bordear el obstáculo y avanzar.

12º Asignar recursos específicos para garantizar el correcto funcionamiento del sistema

La Dirección General del SERMASproporcionó al Centro los recursoseconómicos. Los recursos humanosfueron aportados gestionando laplantilla orgánica del hospital: una en-fermera –existía una plaza de DUE enla plantilla de Centro pero no los re-cursos económicos de esa plaza quefueron obtenidos a través de una unaminoración de los procesos de IT-, uninformático y un médico responsabledel proceso, que actúan en part time.

– El proceso de implantación fue di-señado y liderado con apoyo de laGerencia en el seno de un grupode apoyo al grupo de mejora (de

procesos) del sistema de gestiónde calidad. Con fecha 25 de mayode 2007, el servicio de certificaciónde la Cámara Oficial de Comercioe Industria de Madrid certificó queel sistema de calidad implantadopara el Hospital La Fuenfría parasus actividades de telemedicina yRadiología Digital cumplen los re-quisitos de la norma UNE-EN ISO9001:2000.

Además y a requerimiento del sistemade gestión de calidad se han diseña-do indicadores con objeto de monito-rizar el funcionamiento del sistema.Estos han sido incluidos en el Cuadrode Mando del Centro.

Finalmente el proceso para las inter-consultas y sesiones clínicas propia-mente dicho se expresa anexo a estedesarrollo donde se reflejan el crono-grama de la gestión de solicitudes y laestrategia para su abordaje, con losresponsables de las mismas.

Este proceso está englobado en elproyecto, ya iniciado, de implantar unnuevo Sistema de gestión de la Cali-dad que incluye la normalización ycertificación de procesos en el entor-no de la norma ISO 9001: 2000 defini-dos para todo el hospital en cuatroaños, así como la realización de losprocesos de autoevaluación (EFQM)que correspondan y que se estable-cen periódicamente en los Contratosde Gestión que el hospital firma conla Autoridad Sanitaria.

Proceso para las interconsultas y sesiones clínicas

Interconsulta

Conjunto de actividades organizativasy telemáticas dirigidas a la consulta,


28 Montaner R. “Dirigir con las Nuevas Tecnolo-gías. Gestión 2000”. Barcelona 2001.


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diagnóstico, tratamiento y seguimien-to de los pacientes ingresados cuyapatología requiera la valoración porun especialista, no incluida en la car-tera de servicios del hospital.

A.- Gestión de las Solicitudes

A.1. El facultativo responsable, unavez detectada la necesidad de la reali-zación de la prueba, facilitará al pa-ciente o a sus familiares y allegadosen los casos establecidos en el marconormativo-legal vigente, la informa-ción suficiente para que este puedaentender en qué consiste la prueba,quienes serán los intervinientes en eldesarrollo de la sesión, y cuales sonlas ventajas e inconvenientes de la re-alización de la misma.

A.2. El consentimiento informado,que debe firmar el paciente o sus fa-miliares o allegados en los casos esta-blecidos en el marco normativo-legalvigente, que está implantado en elprocedimiento habitual de admisiónde pacientes, y que se cumplimenta alingreso en el hospital, incluirá la auto-rización expresa para la realización dela teleconsulta, así como para la trans-ferencia de las pruebas diagnósticasque se estimen convenientes con ob-jeto de tratar adecuadamente el pro-blema de salud del paciente.

A.3. El facultativo solicitará la inter-consulta al Servicio de Admisión porel cauce habitual, cumplimentando elDocumento: “Hoja de Interconsultaextrahospitalaria”. Deberá quedar re-flejado que desea que la consulta serealice por vía telemática. En el casode la solicitud de ecografías o radio-grafías informadas, el facultativo, ade-más de realizar la solicitud de RX yecografías al Servicio de Radiologíadel hospital (de nuestro hospital),cumplimentará la hoja de interconsul-

ta extrahospitalaria dirigida al serviciode radiología del hospital receptor dela solicitud. La interconsulta se esta-blecerá con carácter semanal para lasinterconsultas de traumatología y deradiología, y mensual para las consul-tas de neurología y de dermatología.

A.4. En el caso de la interconsulta detraumatología se procederá a estable-cer la conexión los martes no festivosde cada año a partir de las 10:00 horasy hasta las 12:00 horas, excepto losque correspondan al mes de agosto,Semana Santa o aquellos otros en losque se decida.

A.5. En el caso de la interconsulta deradiología se procederá a establecerla conexión los martes no festivos decada año a partir de las 12:00 horas yhasta 14:00 horas, excepto los que co-rrespondan al mes de agosto, Sema-na Santa o aquellos otros en los quese decida.

A.6. En el caso de la interconsulta deneurología, se establecerá la cone-xión el primer jueves de cada mes apartir de las 10:00 horas y hasta las12:00 horas, excepto los que corres-pondan al mes de agosto, SemanaSanta o aquellos otros en los que sedetermine.

A.7. En el caso de la interconsulta dedermatología, se establecerá la cone-xión el segundo jueves de cada mesa partir de las 10:00 horas y hasta las12:00 horas, excepto los que corres-pondan al mes de agosto, SemanaSanta o aquellos otros en los que sedetermine.

A.8. El Servicio de Admisión cerrará lasagendas los lunes no festivos a las12:00 horas para las teleconsultas detraumatología y de radiología, o losviernes a la misma hora si es que fuera



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festivo el lunes, y los dos primerosmiércoles no festivos de cada mes a las12:00 horas o los dos primeros martesa la misma hora si es que fuera festivoel miércoles, para las interconsultas deneurología y de dermatología, consi-derando una cadencia en la duraciónde las teleconsultas de 15 minutos entodos los casos excepto en los que co-rrespondan a la valoración de imáge-nes ecográficas y a la teleconsulta deneurología, que será de 30 minutos.Ambos criterios serán modificables enfunción de la demanda y del entrena-miento en la técnica de los intervinien-tes. El “cierre” de la agenda refiere alúltimo día de recepción y tramitaciónde solicitudes; en todo caso, estas se-rán gestionadas según el procedimien-to habitual, es decir, se tramitarán alhospital receptor de la solicitud segúnse vayan generando.

A.9. La jefe del servicio de admisiónsupervisará que, a las 12:30 horas delos días señalados, se transfieran víacorreo electrónico los archivos con lasagendas para el día siguiente, al Ser-vicio de Admisión del hospital recep-tor de la solicitud de realización de laInterconsulta (excepto que se dicteninstrucciones en otro sentido, todoslos pacientes candidatos a la realiza-ción de la teleconsulta deberán estaradscritos al área de salud de la que elHospital receptor de la solicitud eshospital de referencia).

A.10. El servicio de admisión del hos-pital receptor de la solicitud, si entien-de acorde a procedimiento la gestiónde la solicitud, autorizará la intercone-xión, validando con ello la pertinenciade las solicitudes incluidas en lasagendas en contenido, tiempo y for-ma. En este sentido, el jefe del servi-cio de admisión del hospital receptorde la solicitud o quién el determine,enviará un e-mail a la jefe del servicio

de admisión a las 13:30 horas de cadalunes o miércoles según lo estableci-do en este Protocolo, informándolade la aceptación y facilitándole a suvez, el nombre de/los Facultativo/sespecialista/s en traumatología, ra-diología, neurología o dermatologíaque atenderán la/s interconsulta/s.

A.11. A las 13:45 horas el servicio deadmisión del hospital informará al/losmédicos solicitantes, de la autoriza-ción de la realización de la Intercon-sulta en el día y hora que quede final-mente establecido.

A.12. A las 14:00 horas, el servicio deadmisión informará a las supervisorasde las áreas de hospitalización afecta-das por la inclusión de alguno de lospacientes que estén ingresados en lasplantas cuyo control de ellas depen-da, de la hora fijada para el trasladodel paciente que corresponda a la sa-la de telemedicina.

B. Realización de la Interconsulta

B.1. A las 09:45 horas, el personal deldepartamento de informática che-queará el sistema de telemedicina yvalidará su correcto funcionamiento.Asimismo será el responsable de esta-blecer la comunicación a las 09:55 ho-ras con el hospital receptor de la soli-citud, tras un preaviso por telefoníamóvil al responsable del manteni-miento del sistema del hospital recep-tor de la interconsulta. A las 10:00 ho-ras abandonará la consulta una vez sehaya establecido la interlocución en-tre los dos facultativos implicados.

B.2. Además y antes de abandonar lasala de telemedicina, procederá a ac-tivar el sistema de grabación de lassesiones, que se considerará precep-tiva para la realización de las telecon-sultas.



151

B.3. A las 12:00 horas y tras la autori-zación del facultativo responsable delpaciente, el personal del departamen-to de informática, procederá a la des-conexión y a la retirada de la graba-ción de la teleconsulta.

B.4. La grabación será entregada enun CD al servicio de admisión. Seráconsiderada parte de la Historia Clíni-ca de los pacientes atendidos en la in-terconsulta y como tal deberá ser cus-todiada y archivada por el servicio deadmisión.

B.5. A las 09:45 horas, la supervisoradel área de hospitalización afectadapor la realización de la primera con-sulta, dará las instrucciones precisaspara que el personal celador trasladea la sala de telemedicina al paciente,que en todo caso deberá estar en ellaa las 10:00 horas. Los pacientes quetuvieran el resto de la agenda asigna-da deberán ser desplazados aten-diendo a la cadencia que aquí se hacecon el primero, es decir, serán prepa-rados 15 minutos antes de la hora dela cita, a la que acudirán en la hora yminutos exactos asignados. Si el pa-ciente no hubiera sido preparado enla hora asignada, el personal celadorde RX recogerá a su hora al siguientede la lista y aquel será trasladado enúltimo lugar.

B.6. Una vez establecida la conexión,permanecerán en consulta los faculta-tivos y el personal de enfermería si seestimara necesario por las partes; enel caso del Hospital de La Fuenfría ha-brá una enfermera experta que apo-yará la gestión y realización de prue-bas durante la teleconsulta. Si se re-quiriera para el análisis, debate y eva-luación del caso, los facultativos inter-vinientes podrán acceder al servidormultimedia que almacena las imáge-nes radiológicas del paciente (RX o

ecográficas). Asimismo si se estimaraconveniente podrá generarse “en elmomento” una prueba ecográfica. Eneste sentido, la enfermera, a requeri-miento del facultativo, podrá solicitara través de telefonía convencional, lapresencia de un Técnico Especialistade RX que será el encargado de surea lización.

B.7. Asimismo durante la realizaciónde la interconsulta se podrán realizarestudios de oto-oftalmoscopia, elec-trocardiografía, dermatoscopia y deanálisis de determinaciones de labo-ratorio. En estos casos se podrá recu-rrir al análisis de determinaciones delaboratorio o al estudio de imágenesalmacenadas en el servidor o bien ala realización “en el momento” deEKG, dermatoscopia y oto-oftamos-copia, no así en el caso de las deter-minaciones analíticas, que en todocaso corresponderá a información al-macenada.

B.8. Una vez realizada la prueba, el fa-cultativo especialista, informará porescrito del resultado de la prueba ra-diológica o ecográfica en el espaciode texto libre habilitado en el ficheropara tal fin. Asimismo en el ficheroque corresponda a un EKG, o a unaimagen dermatoscópica, oto-ofta-moscópica o a una determinaciónanalítica.

B.9. La consulta finalizará con el alma-cenaje del fichero modificado por elinforme del especialista consultor enel servidor y la anotación de la valora-ción de la interconsulta por parte delfacultativo responsable en la historiaclínica del paciente, así como de lo re-levante que le resultara la valoracióndel paciente por el especialista con-sultor, incluido el resultado de la reali-zación y análisis de las pruebas com-plementarias.



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Sesiones Clínicas

Conjunto de actividades organizativas ytelemáticas dirigidas a garantizar la par-ticipación de los facultativos del hospi-tal en las sesiones clínicas de los servi-cios de Medicina Interna y de Geriatríade los hospitales de referencia a travésde un sistema de videoconferencia.

A. Gestión de las Solicitudes

A.1. De las reuniones ordinarias de tra-bajo de los facultativos que se establez-can en el seno de las Unidades Asisten-ciales, se extraerá el listado de temasque incluirá la propuesta que será de-batida por sus jefes de sección con laDirección del hospital en el seno de laJunta Técnico-Asistencial en el primertrimestre del año, donde finalmente se-rá concretada antes de que se transfie-ra a los responsables clínicos de losservicios receptores de las solicitudes.

A.2. El listado de temas incluirá revisio-nes bibliográficas y análisis de casos.

A.3. La Dirección del hospital formali-zará la solicitud de colaboración conel listado de temas propuesto por es-crito a la dirección médica del hospi-tal, o a quién ella determine.

A.4. El Jefe de Sección de MedicinaInterna será el interlocutor con la Je-fatura de Servicio de Medicina Internao con quien ella establezca; asimismo,el Jefe de Sección de Geriatría lo serácon el Jefe de Servicio de Geriatría enlos mismos términos.

A.5. La agenda definitiva de conteni-dos del programa, quedará cerradatras el proceso de negociación queocurrirá entre los actores identificadosen el apartado A.4. en el primer tri-mestre del año, y abarcará un año deactividades.

A.6. Del contenido final del progra-ma, la Dirección del hospital enviaráescrito a la Presidencia de la Comisiónde Docencia e Investigación, con ob-jeto de que lo incluya en el listado deactividades formativas del hospital.

A.7. Podrán producirse variaciones enel programa pactado por ambas par-tes, de mutuo acuerdo y siempre trasla propuesta razonada de convenien-cia o de necesidad.

A.8. Las sesiones clínicas se realizaráncon carácter mensual, excepto en elmes de agosto de cada año.

A.9. Se realizará la conexión por vide-oconferencia el segundo miércoles decada mes, excepto si fuera SemanaSanta o cualquier otro que se deter-mine y tendrá una duración aproxima-da de 2 horas.

A.10. Los Jefes de Sección del hospi-tal asignarán la responsabilidad de laorganización de la actividad, segui-miento o bien del liderazgo de la mis-ma, a facultativos de sus respectivasUnidades Asistenciales.

A.11. Con carácter general, el 50% delas conexiones se realizarán con elServicio de Medicina Interna del hos-pital receptor de la solicitud. El otro50% lo serán con el Servicio de Geria-tría del mismo hospital.

A.12. Independientemente de su ads-cripción a una u otra Unidad Asisten-cial, todos los facultativos del hospitalpodrán participar en las actividadesformativas que se regulan en este Pro-cedimiento.

A.13. La Dirección de Enfermería po-drá habilitar espacios en la agenda,específicos para las actividades queles pudiera corresponder acorde a su



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nivel de competencia y funciones. Elprocedimiento de gestión de las soli-citudes de Actividades Formativas deeste colectivo será el mismo que eldescrito para el personal facultativo,solo que adaptado a su propia estruc-tura organizativa.

B. Realización de la Sesión Clínica porvideoconferencia

B.1. A las 11:45 horas, el personal deldepartamento de informática chequea-rá el sistema de videoconferencia y vali-dará su correcto funcionamiento. Asi-mismo será el responsable de estable-cer la comunicación a las 11:55 horascon el hospital receptor de la solicitud.A las 12:00 horas abandonará la sala devideoconferencia una vez se haya esta-blecido la interlocución entre los dosgrupos de facultativos implicados.

B.2. A partir de las 12:00 horas, el co-ordinador de la sesión (según lo esta-blecido en el punto A.10) del hospital,procederá a autorizar el inicio de lasesión y actuará como moderador dela misma cuando le corresponda. A ni-vel orientativo, una vez de cada dos.En el mismo sentido, algún facultativodel hospital receptor de la solicitud, li-derará la reunión una vez de cada dosy actuará como moderador.

B.3. A las 14:00 horas está prevista lafinalización de la videoconferencia.El coordinador de la sesión, será elresponsable de elaborar un informecon las conclusiones mas relevantesque pudieran desprenderse del con-tenido de la misma. Entregará el in-forme con el Visto Bueno de su Jefede Sección al Presidente de la Comi-sión de Formación Continuada e In-vestigación, que será el responsablede distribuirlo entre la totalidad delos facultativos del hospital por elcauce establecido en el procedi-miento ordinario de funcionamientode las Comisiones Clínicas del hospi-tal.

5. Resultados

La implantación del proceso de tele-medicina concluyó en el mes de mayodel 2007, fecha en la que la actividadempezó a desarrollarse con el iniciode las teleconsultas programadas detraumatología.

5.1. Análisis de actividad (asistencialy docente)

Desde su entrada en funcionamientomayo 2007, el resumen de actividaddel hospital ha sido:


CONCEPTOS may-07 2008 feb-09 TotalTraumatología 114 221 35 370Dermatología 1 1 0 2Neurocirugía 0 1 0 1 Nefrología 0 0 1 1 Ecografías 0 59 23 82 Envío de Placas 449 899 105 1.453 Sesiones Medicas 1 1 0 2 Sesiones Enfermería 1 3 0 4 Cursos Impartidos 4 1 0 5 Ahorro Transporte (Nº Ambulancias) 228 560 116 740 Horas Evitadas de Consulta al paciente por traslados 912 2240 464 2.960 % de Impresión de Placas (media) 33,65% 11,42% 6,68%


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5.2. Análisis económico-financieros

“Lejos de resultar poco ética la ideade que la economía influya sobre elsistema sanitario, lo que de hecho espoco ético es no permitirle hacerlo”

(A. Williams)

5.2.1. Costes Directos

– Recursos Humanos: 1 DUE, dedi-cada part time, un día a la semanaal aseguramiento del sistema asícomo la gestión de agenda. Cadapaciente puede consumir 15 mi-nutos de consulta dependiendodel médico y las pruebas a reali-zar, en algunos casos por el méto-do tradicional conllevaría 2 o másconsultas, la telemedicina se pue-de realizar en un solo acto, dismi-nuyendo la lista de espera delhospital de referencia. Importeanual 4.000€.

– Material Fungible: Insignificante,se ha reducido el gasto en acetatoun 90%. Actualmente el gasto sesitúa en 1.031€ al año.

Como se observa en el gráfico la cur-va de tendencia es claramente alcistabuscando un nivel de consolidaciónde 75 placas de media anual, la im-presión de placas se ha reducido has-ta niveles máximos siendo el porcen-taje restante debido a las peticionesde Atención Primaria.

– Espacio dedicado dentro del hos-pital: La sala de espera de pacien-tes se encuentra dentro de la uni-dad de telemedicina, la superficietotal asignada a dicha unidad esde aproximadamente 25 metroscuadrados.

– Equipamiento Unidad de Teleme-dicina: Sistema de videoconferen-


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Placas enviadas Hospital Clínico Mayo 2007-Febrero 2009


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cia, micrófono inalámbrico, panta-lla TFT 20 pulgadas, estación detrabajo, software, enrutador, pack,cámara de exploración superficial,monitor de signos vitales, electro-cardiógrafo, escáner digitalizadorde radiografías, módulo de luz fría,dermatoscopio, otoscopio, ecó-grafo y monitor de radiológico.

– Contrato de Mantenimiento: En élse incluyen 8 líneas ADSL, con uncoste mensual de 899€/mes, elcual es fijo independiente del nú-mero de videoconferencias o en-vío de placas.

5.2.2. Inversión Inicial para su puestaen funcionamiento

– Inversión inicial no se han incluidolos costes derivados de la forma-ción de personal, hasta su puestaen funcionamiento. Se ha estable-

cido un periodo de amortización li-neal de 10 años, con un importede inversión inicial para su puestaen funcionamiento de 158.232€,posteriormente se han ido reali-zando inversiones, tales como unasonda digital y pantallas radiológi-cas en plantas para facilitar al má-ximo el trabajo del Facultativo.

5.2.3. Ingresos Tangibles versus Ingresos Intangibles

– Horas Evitadas de Desplazamientoal paciente y familiares por acom-pañamiento: El Hospital La Fuen-fría dista 75 km de su hospital dereferencia; si asumimos que cadapaciente consume siete horas dedesplazamiento de ida y vuelta a lavez que espera y es atendido en laconsulta podemos realizar una hi-pótesis de horas evitadas en los 23meses de funcionamiento del sis-


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2008 2009

% Impresión Placas Mayo 2007 - Febrero 2009


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tema de alrededor a las 2.960 ho-ras. Este coste es difícilmente cal-culable ya que entra una nueva va-riable, denominada calidad perci-bida. Del mismo modo podemosrealizar una hipótesis de horas depérdida de trabajo por acompaña-miento a familiares, estimando doshoras por consulta y una por des-plazamiento, el total de horas evi-tadas a familiares ha sido de 2.220horas (número de pacientes evita-dos por tres horas). Éste sería elmayor beneficio o ingreso deriva-do del sistema, pero como ya seha comentado anteriormente, difí-cilmente calculable.

– Ahorro de Transporte Sanitario: Ac-tualmente el Hospital La Fuenfríaha atendido a 740 pacientes en 23meses y evitado 740 ambulanciaspara beneficio de otros centros, es-ta tendencia dependiendo del hos-

pital de referencia (Hospital ClínicoSan Carlos) y una vez asimilada laherramienta e institucionalizada portodos los profesionales del sistemapuede hacer que la TIR derivadadel proyecto inicial sea más renta-ble en función del aumento del nú-mero de pacientes atendidos, esta-bleciendo una tasa de descuentodel 3% con un periodo de amortiza-ción de 10 años, ya que los costesde mantenimiento así como los de-rivados de recursos humanos son fi-jos. Se podrían generar cash flowsanuales entre 21.000€ y 30.000€

dependiendo de la valoración degasto e ingreso con sus diferenteshipótesis antes analizadas.

– Horas / Hombre en categorías deCelador, DUE y Departamento deAdmisión: Se compensaría con elrecurso part time dedicado a la he-rramienta.


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y=0,8458x-1078,2

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Pacientes Atendidos Mayo 2007 - Febrero 2009


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6. Discusión

La implantación del servicio de tele-medicina en el Hospital La Fuenfría,llevaba implícito un interés por de-mostrar la seguridad y eficacia del sis-tema, con objeto de proporcionar in-formación relevante al financiadorque en última instancia, había tomadola decisión de pilotar la implantaciónde la herramienta. En el ámbito de latelemedicina se describen factoresque dificultan el empleo de las técni-cas de evaluación económica, la valo-ración de resultados en términos desalud, y la existencia de implicacionesdifíciles de identificar en el momentode la evaluación, por ejemplo, una va-loración de rentabilidad social versusrentabilidad económica.

Convertir los inconvenientes en venta-jas es posible, realizando un amplioestudio de las necesidades de cadacentro, integrando el hardware nece-sario y adaptándolo a las característi-cas del cada centro. Además, a la ho-ra de definir los costes, la utilizacióncorrecta del sistema permitirá en unmedio plazo un retorno de la inver-sión, aunque lo más difícil, según losexpertos, es que los gestores vean es-tas posibilidades con total claridad29.

El esfuerzo y la involucración de todoslos profesionales que componen elequipo multidisciplinar necesario paracometer con éxito la implantación deun sistema de telemedicina, convertiráa nuestra organización sanitaria en lapunta de lanza de la aplicación de in-novadoras tecnologías de la informa-ción y las comunicaciones en el proce-

so de prestación de una atención sani-taria de más calidad y más eficiente.

El desarrollo de la implantación delsistema de telemedicina del HospitalLa Fuenfría se ha utilizado como mo-delo para el resto de hospitales demedia y larga estancia en la Comuni-dad Autónoma de Madrid.

El acortamiento de los tiempos de es-pera, el no tener que trasladar al pa-ciente del centro hospitalario a otrohospital, lo que en este caso implicatrasladarlo de una localidad a otra quedista 65 km, con el consiguiente ahorrode tiempo para el paciente y sus fami-liares, resultan los motivos fundamenta-les que hacen que la herramienta seabien valorada por los pacientes, los fa-miliares y los profesionales. Actualmen-te se desarrolla un estudio sobre el ni-vel de satisfacción de los usuarios deéstos procedimientos frente a modali-dades de atención médica tradicional.

Un factor decisivo para la extensiónde la telemedicina lo constituye la ca-pacidad o no de acceso a través deuna buena infraestructura telemática.

La experiencia muestra que existen unaserie de elementos, no estrictamentetécnicos, que influyen en la realizaciónefectiva de los beneficios potencialesde la telemedicina y que básicamenteson aspectos organizativos y factoreshumanos. Hay que tener en cuenta quelos sistemas de telemedicina constitu-yen innovaciones, auque a estas alturasya no tanto, para los proveedores detecnología así como para el usuario últi-mo (profesionales y organizaciones sa-nitarias). La implantación de estas inno-vaciones se produce siguiendo proce-sos dinámicos resultantes de la tomade decisiones de varios actores, que seenfrentan a condicionantes y resisten-cias de muy diversa naturaleza.


29 LLAMAS C.A.. “Presente y futuro de la Tele-medicina”.El Médico: Informe y Gestión. Elmédico interactivo. Diario Electrónico de laSanidad (medynet.com/elmedico). Nº 892-10-Enero-03.


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Este proceso requiere proactividadpor parte del gestor y en su puesta enmarcha hay que manejar actitudes in-dividuales y tener en cuenta las nece-sidades institucionales, en diferentesescenarios de asimilación, en la ideade que se debe diseñar una estrate-gia de intervención en la que conver-jan los intereses de los pacientes, laorganización, los proveedores de tec-nología y la institución.

Atendiendo a la experiencia se identi-fica como “factor de éxito” que laaplicación esté orientada a satisfacerproblemas sanitarios reales, con undiseño centrado en el usuario y conconceptualización de “servicio”.

En el abordaje de la implantación deun sistema de telemedicina se debenevitar algunas “trampas” comunes, ta-les como la sobrevaloración de la capa-cidad de la tecnología, la infravalora-ción de la complejidad técnica y los ma-los entendidos respecto de los malosresultados obtenidos, así como la con-fusión de “investigar” con “implantar”.

Conclusiones

Se ha introducido en la estructura or-ganizativa asistencial del Hospital LaFuenfría un elemento de apoyo diag-nóstico y formativo que ayuda a sol-ventar determinadas carencias asis-tenciales de los hospitales de media ylarga estancia de la Red Pública de laComunidad de Madrid.

Se ha conseguido desarrollar un siste-ma que permite la transmisión de datossanitarios de los pacientes a puntos re-motos sin considerar las distancias exis-tentes, así como suministrar diagnósti-cos con gran agilidad y confiabilidad,que aumentan la eficiencia y la produc-tividad en la prestación de servicios.

Los resultados que se informan en es-te trabajo demuestran la viabilidad dela práctica de este tipo de sistemas,mediante recursos y tecnologías debajo coste y fácil acceso.

Esta experiencia se puede tomar enconsideración para aumentar el gradode “penetración” de la herramientaen la actividad asistencial de otroscentros sanitarios (Atención Primaria,Servicios de Urgencias y otros hospi-tales).

Las características particulares, comola ubicación geográfica y la disponi-bilidad de tecnologías en telecomuni-caciones, harán necesario adaptar lautilización de la herramienta a cadasituación y lugar, sin embargo, las me-didas propuestas las pueden desarro-llar entidades del sector de la saludcon la suficiente seguridad de que losresultados que aquí se presentan, sonrepetibles.

La implementación del sistema de tele-medicina en el Hospital La Fuenfría in-tegra la gestión de calidad en la activi-dad ordinaria del hospital y, por tanto,implica avanzar significativamente en laprofundización del cambio cultural quedeviene del despliegue de su Plan Es-tratégico diseñado bajo el enfoque dela mejora continua.

“Es más fácil cambiar las leyes que lasmentalidades y las inercias”

(Francisco Fernández Ordóñez)

“¿Por qué se ha de temer a los cambios?

Toda la vida es un cambio”(George Herbert)

“Nos convertimos en lo que hacemos;así pues, la excelencia es más

un hábito que una virtud”(Aristóteles)



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El día 26 de mayo de 2009 tuvo lugar el acto de entrega de los Premios ProfesorBarea 7ª edición, en el Aula Magna de la Universidad Carlos III de Madrid.

Presidió la ceremonia el Rector Magnífico de la Universidad Carlos III, Excelentísi-mo Señor D. Daniel Peña Sánchez de Rivera. Le acompañaban en la mesa el Ilus-trísimo Señor D. José Barea, el Secretario General de la Fundación Signo D. AngelPérez y como secretaria del Jurado Dra. Dª Elena Miravalles, Presidenta de la Fun-dación Signo.

El Rector Magnífico D. Daniel Peña Sánchez de Rivera dio la bienvenida a los másde 200 asistentes procedentes de toda España con unas palabras de elogio al Pro-fesor Barea y a la Fundación Signo. Ofreciendo la continuidad de la ceremonia deentrega de los Premios Profesor Barea en la Universidad Carlos III de Madrid paralos próximos años.

Dª Elena Miravalles en su calidad de Presidenta de la Fundación Signo agradecióa la Universidad Carlos III en la figura de su Rector Magnífico la oportunidad depoder celebrar en su Aula Magna este evento. Gracias al Excelentísimo Ex Rector

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Entrega de premios

Presentación

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de la Universidad D. Gregorio Peces Barba por su trabajo a favor de los PremiosProfesor Barea siendo suya la iniciativa de la presentación de los premios en estemarco tan prestigioso. Agradeció también al Profesor Barea su presencia y ayudainestimable en la Fundación Signo. Año tras año tenemos la suerte de compartircon él momentos importantes para promocionar proyectos que contribuyen a lamejora de la gestión sanitaria. Mención especial para las asesoras técnicas delJurado Dª Carmen Pérez Mateos y Dª Isabel Prieto Yerro que sin su tesón optimis-mo y entrega sería muy difícil el haber llegado a este momento. Dio las gracias alJurado por el acierto con el que se han juzgado de una manera independienteestupendos trabajos presentados en esta edición.

Por último el Profesor Barea agradeció a la Universidad Carlos III, a la FundaciónSigno y a todos los asistentes su presencia. Dijo unas palabras sobre el espíritu delos premios que llevan su nombre en los que cada año se ven las mejoras que lasnuevas tecnologías permiten y apuntando que la limitación de los recursos con-vierte en imprescindible una gestión adecuada, más aún en un ámbito tan esen-cial como es la sanidad.

Gracias a las entidades financiadoras y a todas aquellas personas que nos ayudantanto económica como intelectualmente.

Una vez que los finalistas expusieron sus trabajos la secretaria del Jurado dio lec-tura al acta del jurado calificador desvelando en ese momento los trabajos pre-miados y los trabajos que habían sido merecedores de accesits en las cuatromodalidades. En ese momento se abrió la convocatoria para la 8ª edición de losPremios Profesor Barea

A continuación el Profesor Barea acompañado por D. Alfredo García Iglesias, D.Angel Pérez y Dª Elena Miravalles hizo entrega de las estatuillas y diplomas a lospremiados.

La ceremonia fue seguida por los medios de comunicación nacionales que sehicieron eco del evento.

Como punto final la Fundación Signo ofreció un cóctel en el Club de Profesores.


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Indicaciones generales

• Pueden optar a los Premios Profesor Barea todas las instituciones públicas oprivadas relacionadas con el sector sanitario.

• Los Premios están destinados a proyectos inéditos, finalizados o en fase avan-zada de desarrollo que supongan una mejora sustancial en la gestión y evalua-ción de costes sanitarios.

• La fecha límite para la entrega de los trabajos es el 15 de diciembre de 2008.

• La entrega de los Premios en todas sus modalidades se realizará el 26 de mayode 2009.

• En caso de cualquier duda o necesidad, contacte por favor con nosotros enwww.fundacionsigno.com.

Modalidades

1. Los Centros Sanitarios como Empresas de Servicios: Gestión Global

“El hospital es una empresa que combina factores de producción y produce el ser-vicio de asistencia sanitaria que tiene como finalidad que los pacientes que ingre-san en el hospital salgan del mismo con una mejor salud”. (Profesor Barea. Hellín1993).

• Cada Entidad podrá presentar únicamente un Proyecto.

• El premio está dotado con 6.000 euros.

Bases de la convocatoria


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2. Proyectos Multientidad

“Se abren puertas desde cualquier ámbito de la sanidad a un futuro marcado porla transparencia, donde conceptos como homologación, acreditación, auditoríasinternas y clubes de hospitales permitan afrontar el reto de un nuevo escenariodeterminado por el logro de la eficiencia”. (Juan Ortiz. Oviedo 1994).

• Cada Proyecto debe venir presentado por más de dos entidades.


3. Gestión de una Área de conocimiento

“Recoger la gestión global de un Área de conocimiento concreta, la capacidadinnovadora en la organización de la producción y sus mecanismos de gestión, elaprendizaje de las mejores prácticas de gestión así como el debate y la reflexiónacerca de los temas claves de la actividad diaria de los gestores sanitarios”. (Alfre-do García. A Coruña 1996).

• No existe límite en el número de trabajos que pueden presentarse.


4. Investigación, Desarrollo y Nuevas tecnologías

“Cada proyecto deberá ser diseñado tanto en su proceso productivo como en suventa. Deberá disponer de una “ficha de producto” donde se fijen tanto los pro-tocolos y normas específicas de producción, calidad y costes límite”. (Josep Este-ban. Hellín 1993).

• No existe límite en el número de trabajos que pueden presentarse.


Resumen del proyecto

1. Título del proyecto.

2. ¿Por qué considera que este proyecto es de interés?

3. Tres palabras clave.

4. ¿Qué persona (entidades participan?

• Identificar al coordinador del proyecto (dirección, teléfono, fax, e-mail, y Enti-dad) y al equipo.

5. ¿Qué resultados o productos obtiene?


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• Identifique resultados y productos intermedios.

• Materialice el producto final.

6. ¿Qué metodología ha empleado?

• Identifique cronograma, duración del trabajo.

• Y sistemas de validación de resultados empleados o previstos.

7. Memoria de actividades y presupuesto de ingresos y gastos.

El resumen del proyecto se puede presentar en cualquier idioma con su traduc-ción al castellano, sin exceder de 4 DIN-A4 por versión y en arial 11, junto con unfichero Word para Windows 95 en disquete o CD dirigido a:

Fundación SignoSor Ángela de la Cruz, 24, escalera A - 4º E28020 MadridTel.: 91 579 58 32

Indicando en el sobre “Premios Profesor Barea” y la modalidad a la que se pre-senta. Se podrá anexar toda la información técnica que se considere oportuna.

Jurado

El premio lo otorgará el jurado designado por la Fundación Signo compuesto por:

Dña. Margarita Alfonsel JaénDña. Ángeles Amador MillánD. Josep María Capdevila i MiravertD. José Ignacio Echániz SalgadoD. Alfredo García IglesiasD. Fernando Lamata CotandaD. Gregorio Peces-Barba MartínezD. José Manuel Romay BeccaríaD. Jerónimo Saavedra AcevedoD. José María Segovia de AranaD. Xavier Trias i Vidal de LlobaretaD. Juan Velarde Fuertes

Secretaría

Dña. Elena Miravalles GonzálezPresidenta Fundación Signo


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Directoras Técnicas

Dña. Carmen Pérez MateosDña. Isabel Prieto Yerro

• El Jurado adoptará cuantas iniciativas crea oportunas para contrastar la infor-mación sobre los proyectos presentados.

• Igualmente podrá considerar el otorgar nominaciones especiales o dejar lospremios desiertos.

• Los Proyectos deberán seguir los requisitos establecidos en la Guía Metodo-lógica de la Fundación Signo publicados en la Revista de Gestión y Evaluaciónde costes Sanitarios en www.fundacionsigno.com.

• Las decisiones del Jurado serán inapelables.


Premios Profesor Barea a la Gestión y Evaluación de Costes ... · fuerzo importante para mejorar...

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