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Título Original: III concurso + MIR de casos clínicos para residentes de Oncología Médica 2009-2010

© 2010, Luzán 5, S. A. de Ediciones© 2010, Sociedad Española de Oncología Médica

ISBN: 978-84-7989-636-2

Depósito legal:

Realización: LUZÁN 5 S.A.Pasaje de la Virgen de la Alegría, 1428027 Madride-mail: [email protected]://www.luzan5.es

Los contenidos expresados en cada uno de los casos reflejan la opinión de los autores de cada uno deellos. En ningún caso los miembros del comité científico, la editorial, ni el patrocinador de la obra, hande compartir necesariamente el contenido de cada uno de los capítulos, debiéndose remitir el lector ala bibliografía original o a los autores de cada caso en caso de precisar información adicional sobre lopublicado.

Los titulares del © se oponen expresamente a cualquier utilización del contenido de esta publicaciónsin su expresa autorización, lo que incluye la reproducción, modificación, registro, copia, explotación,distribución, comunicación pública, transformación, transmisión, envío, reutilización, publicación, tra-tamiento o cualquier otra utilización total o parcial en cualquier modo, medio o formato de esta publi-cación. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedadintelectual (artículos 270 y siguientes del Código Penal).


Presentamos la Tercera Edición del Concurso + MIR de Casos Clínicos para Resi-dentes de Oncología Médica 2009-2010, “Grupo + MIR”-Grupo de Trabajo de

Residentes y Adjuntos Jóvenes de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).Como sabéis, por las ediciones anteriores, el concurso recoge los casos clínicos quelos jóvenes y futuros profesionales han considerado más relevantes y han querido com-partir con todos nosotros.

Cada año se incrementa el número de casos recibidos, y en esta edición hemos incluidouna sexta sección, la de “Miscelánea”, para que todos tuvieran cabida. De la misma for-ma, la calidad de los mismos, las discusiones y revisiones aportadas hacen cada vezmás difícil decidir el caso ganador.

El “entusiasmo” y el “dejarnos sorprender” por cada paciente que atendemos es algoque no debemos perder nunca, es lo que nos lleva a revisar, estudiar e investigar paramejorar el futuro de esta dura enfermedad. Querer hacernos partícipes a toda la so-ciedad de Oncología Médica de la experiencia vivida durante las etapas de formación,no hace sino estrechar lazos entre todos, al fin y al cabo, ellos son el futuro de la SEOM.

¡Gracias!, gracias por vuestro interés e inquietud, por querer ver “más allá” en cadauno de vuestros pacientes; gracias también a todos los revisores por su dedicación alos futuros oncólogos, otro eslabón importante en la cadena que ayuda a mejorar añotras año la calidad de este proyecto y, cómo no, a los que leeréis el libro. Estamos con-vencidos de que también sabréis sacar provecho de él.

Por último, agradecer a la Junta Directiva de la SEOM encabezada por el doctor EmilioAlba, a los laboratorios Roche Farma y a la editorial Luzán 5 S. A., su apoyo incondi-cional para que el proyecto haya cumplido sus objetivos con éxito.

Grupo de Trabajo de Residentes y Adjuntos Jóvenes de la SEOM +MIR

5

Prólogo


7

Autores............................................................................................................................... 15

Supervisores ................................................................................................................... 19

Sección I. Complicaciones del tratamientoDesorientación y disminución del nivel de consciencia en un paciente

en tratamiento con sunitinib ............................................................................................ 27

Infección del Port-a-cath® por Candida albicans .................................................................. 31

Lesiones hepáticas múltiples en un cáncer de páncreas localmente avanzado ................. 34

Deterioro neurológico en un tumor germinal de la glándula pineal sin datos de recidiva .. 38

Mareo y fasciculaciones periorales en un carcinoma de ovario .......................................... 41

Fiebre en un paciente con un glioblastoma de alto grado................................................... 44

Insuficiencia cardiaca secundaria a tratamiento con sunitinib ............................................. 47

Disnea progresiva en una paciente con carcinoma de mama en tratamientoquimioterápico neoadyuvante.......................................................................................... 50

Disnea en un paciente con adenocarcinoma de colon tratado con oxaliplatino.................. 54

Paciente con adenocarcinoma de colon en tratamiento adyuvante que iniciaparaparesia de los miembros superiores........................................................................ 57

Anasarca, hipertensión y alteración del nivel de consciencia en una pacienteen tratamiento con gemcitabina y docetaxel .................................................................. 60

Índice de contenidos


8


Osteonecrosis mandibular en el cáncer de colon metastásico ............................................ 64

Dolor abdominal en una paciente con carcinoma renal de células claras E-IV .................. 68

Tetraparesia fláccida, arreflexia y dolor abdominal en un paciente con neoplasiade colon durante el tratamiento adyuvante con oxaliplatino y 5-fluorouracilo ............... 72

Insuficiencia respiratoria e infiltrado pulmonar en un paciente con adenocarcinomade la unión recto-sigmoidea............................................................................................ 76

Varón de 76 años que acude a Urgencias por dolor abdominal y diarreade 48 horas de evolución postquimioterapia .................................................................. 80

Disnea y fiebre en una paciente con adenocarcinoma de colon metastásicoen tratamiento citotóxico.................................................................................................. 84

Toxicidad a múltiples fármacos: Análisis farmacogenético ................................................... 88

Fracaso hepático en un paciente diagnosticado de linfoma no Hodgkin en tratamientocon rituximab ................................................................................................................... 92

Ascitis quilosa en paciente tratado por adenocarcinoma de páncreas al límitede la resecabilidad .......................................................................................................... 96

Sección II. Tumores poco frecuentes

Mujer de 36 años con una masa palpable en el hemiabdomen izquierdo.......................... 103

Insomnio y diplopía en un varón de 22 años ....................................................................... 107

Mujer de 40 años con un nódulo pulmonar y una lesión ósea lítica en estudio................. 110

Dolor abdominal agudo en una mujer adolescente.............................................................. 114

Gran masa prostática en un paciente hormonorresistente .................................................. 118

Hematuria y edemas generalizados en un paciente varón sin antecedentes de interés .. 122

Taponamiento cardiaco y masa mediastínica ....................................................................... 126

Hematuria y dolor lumbar no siempre indican cólico renal .................................................. 129

Autopalpación de una tumoración en la mama izquierda .................................................... 133

Hematoma pectoral derecho en una paciente con antecedente de neoplasia de mama... 136


9


Tumoración de partes blandas de crecimiento progresivo en la extremidad superiorizquierda .......................................................................................................................... 140

OAT Cell esofágico ................................................................................................................ 143

Lesiones cutáneas en un varón joven con reciente diagnóstico de VIH ............................. 147

Tumoración testicular de rápido crecimiento......................................................................... 150

Alteraciones gastrointestinales y parestesias en los miembros inferiores ........................... 153

Tumoración subcutánea a nivel fronto-parietal ..................................................................... 155

Molestias vaginales de corta evolución................................................................................. 159

Varón de 18 años con una masa abdominal........................................................................ 162

Adenopatías axilares y metástasis óseas en un varón de 61 años .................................... 165

Dificultad para la mirada vertical, a propósito de un caso................................................... 169

Paciente con dolor en la fosa lumbar derecha ..................................................................... 172

Mujer joven con una lesión subcentimétrica en la mano ..................................................... 175

Cefalea en un varón de 36 años .......................................................................................... 177

Hematuria en un varón de mediana edad ............................................................................ 180

Mujer joven con dolor abdominal y una masa pélvica ......................................................... 184

Epigastralgia y masa abdominal en un adulto joven............................................................ 188

Síndrome febril intermitente de dos años de evolución ....................................................... 192

Masa cervical de rápido crecimiento y clínica de disfagia y disnea en un varónde 40 años....................................................................................................................... 196

Adenocarcinoma mucinoso vesical ....................................................................................... 199

Masa pélvica de gran tamaño en una mujer joven .............................................................. 202

Paciente varón de 39 años con fiebre vespertina, prurito y tos .......................................... 205

Varón de 33 años con síndrome constitucional y pérdida de fuerza subagudaen ambos miembros inferiores........................................................................................ 209

Varón de 35 años con epistaxis de repetición...................................................................... 213


10


Masa retroperitoneal en un paciente con cáncer de recto .................................................. 216

Dolor torácico y disnea en un varón de mediana edad ....................................................... 219

Lesiones líticas en la calota craneal en una paciente de 16 años...................................... 223

Paciente de 32 años con hipertensión intracraneal ............................................................. 226

Varón de 40 años con una tumoración axilar....................................................................... 229

Dolor abdominal y calcificaciones en la cabeza del páncreas............................................. 232

Varón de 57 años con disfonía y disfagia............................................................................. 236

Masa mediastínica en un varón de 24 años ........................................................................ 239

Astenia invalidante y sintomatología bulbar en una paciente con una masaen el mediastino anterior................................................................................................. 243

Sección III. Casos ilustrativos de la historia natural de los tumoresEfectividad plena de la quimioterapia neoadyudante en un cáncer de colon

con metástasis hepáticas sincrónicas............................................................................. 249

Mujer con una tumoración lingual ......................................................................................... 253

Edema de brazo antes de la cirugía en una paciente con cáncer de mama ..................... 256

Cáncer de mama estadio IV. Respuesta completa a la quimioterapia................................. 259

Metástasis esplénica por carcinoma de ovario. A propósito de un caso ............................. 262

Varón de 74 años con neoplasia sincrónica pulmonar y gástrica........................................ 265

Mujer de 33 años con tumor inflamatorio de mama HER-2+ y pérdida de agudezavisual................................................................................................................................ 269

Varón de 32 años con adenopatías laterocervicales bilaterales de reciente aparición....... 273

Ictericia y dolor abdominal en un varón de 41 años............................................................ 276

Tratamiento de inducción con antiangiogénico en un carcinoma escamosode pulmón estadio IIIB .................................................................................................... 280

Trombosis venosa masiva en una paciente con una masa renal derecha .......................... 283


11


Varón de 58 años con astenia y anemia, con múltiples antecedentes oncológicos ........... 286

Varón de 74 años con hemorragia digestiva alta de repeticióny quiste pancreático gigante ........................................................................................... 290

Paciente mujer con tres neoplasias de mama metacrónicas............................................... 293

Cefalea en un paciente de 57 años de edad con antecedentes de adenocarcinomade pulmón intervenido..................................................................................................... 296

Mujer con cáncer de mama triple negativo con infiltrados pulmonares bilaterales ............. 299

Adenocarcinoma de recto con carcinomatosis peritoneal: respuesta completatras cetuximab ................................................................................................................. 303

Rescate quirúrgico de metástasis hepática única en un adenocarcinomade páncreas..................................................................................................................... 305

Segunda neoplasia de pulmón metacrónica con recidiva tardía.......................................... 308

Tratamiento con anti-EGRF en el carcinoma bronquioloalveolar de una pacienteno fumadora .................................................................................................................... 311

Obstrucción intestinal en una paciente con antecedente de un cáncer de mama ............. 314

Metástasis mamaria de un tumor de probable origen pulmonar ......................................... 318

Lesión cutánea sobre cicatriz quirúrgica .............................................................................. 322

Carcinoma escamoso de supraglotis diseminado pulmonar. Larga supervivencia trastratamiento combinado de quimioterapia, cirugía y radiofrecuencia.............................. 325

Visión borrosa y fotofobia ...................................................................................................... 329

Ictericia cutánea y dolor abdominal ...................................................................................... 332

Síndrome constitucional y rectorragia ................................................................................... 336

Anemia en una paciente de 55 años.................................................................................... 340

Varón de 39 años con disuria y molestias gastrointestinales .............................................. 343

Blefaroconjuntivitis aguda en una mujer de 48 años ........................................................... 345

Aportación de las nuevas terapias al tratamiento del cáncer no microcíticopulmonar avanzado ......................................................................................................... 348


Sección IV. Presentaciones inusuales de tumores poco frecuentesInsuficiencia respiratoria aguda debida a compresión traqueal por una masa

mediastínica..................................................................................................................... 353

Cefalea, náuseas y vómitos en una mujer de 29 años........................................................ 357

Tumoración inguinal derecha recidivante y una masa en la cola del páncreasen una mujer de 30 años................................................................................................ 360

Accidentes isquémicos transitorios de repetición y dorsalgia .............................................. 364

Disfagia en una paciente con diagnóstico previo de melanoma.......................................... 368

Paciente de 57 años con desorientación brusca de horas de evolución............................. 371

Masa abdominal e intracardiaca en un paciente de 28 años con infección por el virusde la inmunodeficiencia humana (VIH)........................................................................... 375

Leiomiosarcoma uterino con lesión lingual metastásica ...................................................... 379

Pérdida de visión y tos crónica en una mujer de 72 años................................................... 382

Paciente con cáncer de próstata, parálisis bilateral del III y VI pares cranealesy poliuria .......................................................................................................................... 385

Lesión exofítica en el pie izquierdo en un varón de 35 años .............................................. 389

Ictericia obstructiva en una mujer de 39 años con antecedente de melanoma.................. 392

La importancia del diagnóstico molecular............................................................................. 396

Hepatocarcinoma metastásico sin evidencia de afectación hepática .................................. 400

Crisis comicial sin afectación metastásica cerebral en paciente con carcinomaescamoso de vejiga......................................................................................................... 403

Varón VIH con disnea y síndrome constitucional ................................................................. 406

Mujer con úlcera cutánea inguinal ........................................................................................ 410

Diplopía vertical y cefalea en un varón de 18 años............................................................. 413

Acropaquias e inflamación poliarticular en una mujer de 31 años de edad ....................... 416

Metástasis ováricas con tumoración gástrica, un enfoque diferente.................................... 419

12



Adenopatías cervicales como primera manifestación de un adenocarcinoma .................... 422

Mujer joven con taponamiento cardiaco ............................................................................... 425

Hemoperitoneo en un tumor del estroma gastrointestinal metastásico ............................... 428

Hallazgo de una tumoración dependiente de la pleura........................................................ 431

Dolor torácico inspiratorio y fiebre en una mujer de 54 años.............................................. 434

Hematuria autolimitada y masa renal en un varón de 34 años........................................... 437

Mujer de 37 años con dolor abdominal en el hipocondrio derecho..................................... 441

Paciente con poliposis colónica y diarrea crónica ................................................................ 445

Linfoma B difuso de células grandes asociado a VIHde presentación pancreática ........................................................................................... 448

Sección V. Síndromes paraneoplásicosTromboflebitis bilateral de la vena safena interna en un paciente

de 48 años de edad........................................................................................................ 453

Sintomatología neurológica en una paciente con una masa ovárica .................................. 457

Edemas en los miembros inferiores en un paciente con cáncer colorrectal ....................... 460

Mujer joven con debilidad muscular e hiponatremia ............................................................ 463

Paciente de 66 años con trastorno de la motilidad ocular................................................... 468

Paciente varón de 53 años afecto de boca urente, cefalea, disfagia y prurito.................... 471

Síndrome de Cushing dependiente de la hormona adrenocorticotropade origen ectópico........................................................................................................... 473

Dolor lumbar y déficit vascular agudo en las extremidades inferiores................................. 477

Rombo-encefalitis anti-Ri positivo en una paciente con carcinoma de mama .................... 480

Crisis comicial y somnolencia ............................................................................................... 483

Impotencia funcional de la cintura escapular y pelviana en una pacientecon dolor abdominal ........................................................................................................ 486

13



14


Varón con síndrome constitucional, disartria, ataxia de la marcha e hipo persistente ....... 489

Anemia rápidamente progresiva............................................................................................ 493

Sección VI. MisceláneaRespuesta completa tras tratamiento quimioterápico en una recaída tardía

de un tumor germinal ...................................................................................................... 499

Paciente de 61 años con nódulos en el pene...................................................................... 502

Paciente VIH positivo con deterioro del nivel de consciencia y antecedente de linfomapulmonar primario............................................................................................................ 505

Nódulos pulmonares en un paciente con cáncer de colon .................................................. 508

Mujer joven con fenómenos tromboembólicos de repetición ............................................... 511

Varón de 50 años con una masa abdominal sangrante....................................................... 515

Susceptibilidad genética al cáncer........................................................................................ 518

Paciente con pérdida subaguda de visión y desprendimiento bilateral de retina................ 521

Incidentaloma......................................................................................................................... 525

Aparición de un nódulo pulmonar en una paciente en seguimientopor carcinoma ductal infiltrante de mama....................................................................... 528

Irinotecán y bevacizumab en un paciente con radionecrosis y glioblastoma recurrente..... 531

Índice de materias ........................................................................................................ 451


15

Adeva Alfonso, J. 305, 332, 406

Aguayo Zamora, C. 27, 47, 107, 400

Aguilar Martín, S. 84, 229, 416

Aguin Losada, S. 184

Akram Mejdoubi, M. 283, 502

Alcalde Pampliega, R. 329

Alcolea Fuster, V. 209, 239, 375, 437, 441,

505, 521

Alonso García, M. 202, 425, 473, 518

Alonso Soler, S. 172, 276, 303, 389, 434

Álvarez Alejandro, M. 213, 253, 508

Álvarez Fernández, C. 448

Amores Martín, M. A. 236, 392, 511, 515

Aragón Manrique, I. 205, 290, 379, 422

Arenas Moreno, S. 192

Asensio Martínez, E. 41, 180, 265, 269, 273,

Atienza Amores, M. R. 348

Azpitarte Raposeiras, C. 38, 110, 460

Báez, L. E. 60, 72, 196, 318, 413

Ballesteros Bargues, J. 329, 428, 431, 483

Bastè Rotllan, N. 60, 196

Beato Zambrana, C. 379

Benavent Viñuales, M. 202, 425, 473, 518

Berciano Guerrero, M. Á. 88, 525

Blanco Sánchez, M. J. 431, 483

Boronat Ruiz, L. 114

Bratos Lorenzo, R. 392, 396, 515

Brozos Vázquez, E. M. 184

Bugés Sánchez, C. 44, 136, 140, 143

Caba Molina, M. 159

Caballero Daroqui, J. 209, 489

Cabrera Reyes, E. 345

Cadavid Vieitez, L. 96, 531

Calera Urquizu, L. 314, 322

Calvo de Juan, V. 84, 229, 416

Calvo Ferrándiz, A. 84, 229, 416

Camilo Munive, E. 256, 360

Cañabate Arias, M. C. 88, 525

Capdevila Riera, L. 44, 136, 140, 143

Carbonel Luyo, W. F. 31, 96, 457, 531

Carmona García, M. C. 72, 196, 318, 413

Carrillo de Albornoz Soto, R. 379

Carrillo Ramos, J. 68, 159, 445

Carrillo Vicente, R. 41, 180, 265, 269, 273

Castellón Rubio, V. E. 126, 216, 226

Castilla Cabanes, E. 50

Cazorla López, M. 293, 468

Ceballos Lenza, I. 57, 471

Cebollero de Miguel, A. 213, 508

Índice de autores


Cejalvo Andújar, J. M. 118

Cerdà Serdà, P. 486, 493

Chulvi Veiga, R. 528

Collado Martín, R. 54, 262

Collazo Lorduy, A. 84, 229, 416

Corbellas Aparicio, M. 239, 375, 441

Cordero Franco, N. 172, 276, 303, 389, 434

Covela Rúa, M. 31, 96, 457, 531

Coves Sarto, J. 50, 259, 280, 296, 364, 453

Cros Costa, S. 44, 136, 140, 143

De la Morena Barrio, P. 308

De Miguel Luken, M. J. 202, 425, 473, 480, 518

De Velasco Oria de Rueda, G. 80

Delgado Mingorance, J. I. 122, 192

Delgado Ureña, M. T. 445

Díaz Gómez, L. 256, 360

Díaz Paniagua, L. 172, 276, 303, 389, 434

Díaz Peña, E. 76, 199, 311, 480

Díaz Redondo, T. 54, 153, 165, 262

Díez de los Ríos González, A. 368

Doger de Spéville Uribe, B. G. 162, 177, 286

Espasa Font, L. 410

Estalella Mendoza, S. 256, 360

Estival González, A. 486, 493

Falagán Martínez, S. 382

Feliciangeli Moreno, E. 340

Fernández Fernández, A. 437

Fernández Bruno, M. 486, 493

Fernández Díez, Y. 202, 425, 473, 518

Fernández Rodríguez, T. 410

Ferreiro Monteagudo, R. 329, 428

Fonfría Esparcia, M. 239, 375, 437, 441, 489,

505, 521

Fonseca Vallejo, R. 68

Fuentes Mateos, R. 92, 129, 371, 463

Gajate Borau, P. 299, 385

Galán Santos, L. 177

Galeazzi Martínez, V. 232, 236, 343

Gallego Jiménez, I. 103

García Corbacho, J. 88, 525

García Galindo, R. 283, 502

García Garcinúñez, J. 290

García Hernández, M. R. 340

García Linares, M. E. 348, 480

García Pérez, E. 249

García Sánchez, J. 239, 375, 441

Garicano Goldaraz, F. 219, 314, 322, 419, 477

Garralda Cabanas, E. 80

Ghanem Cañete, I. 80

Gil Arnaiz, I. 213, 253, 508

González Astorga, B. 126, 216, 226

González Barrallo, I. 357

González Calvo, E. 256, 360

González Cebrián, I. M. 54, 153, 165, 262

González de la Peña Bohórquez, M. 76, 199, 311

16

Índice de autores


17

Índice de autores

González Expósito, R. 27, 47, 107, 400

González Maeso, I. 410

González Orozco, V. 41, 180, 265, 269, 273

González Vicente, A. 126, 216, 226

González Villarroel, P. 38, 110, 460

Grueso López, A. M. 205, 290, 379, 422

Guerra Jiménez, F. 364

Gutiérrez Restrepo, E. 448

Gutiérrez Sanz, L. 314, 322, 419

Hassan Bennis, M. 209, 489

Henao Carrasco, F. M. 205

Hernández García, I. 314, 322, 419

Hernández González, A. 114

Hernández Pérez, C. 114

Hernández Yánez, M. 34, 64

Hernando Meliá, C. 169

Hindi Muñiz, N. 47, 400

Homet Moreno, B. 80

Huelves García, M. 162, 177, 286

Ibeas Millán, P. 177, 286

Iglesias Rey, L. 38, 110, 460

Illescas Vacas, A. 422

Iraola Lliso, A. 169

Izquierdo Manuel, M. 448

Jerez Gilarranz, Y. 188, 305, 332, 406

Jiménez Rodríguez, B. 223, 368

Lamarca Lete, Á. 47, 400

Lasarte Izcue, A. 477

Legerén Álvarez, M. 68, 159, 445

Leno Núñez, R. 396, 511, 515

Lezcano Callén, E. 50

Llorente Ostiategui, M. M. 290,379, 422

Longo Muñoz, F. 431, 483

López Bernal, L. M. 511

López Calderero, Í. 76, 199, 311

López González, A. 162, 177, 286

López Martí, M. P. 155, 188, 336

López Ordóñez, C. 232, 511

López Sánchez, D. 280

López-Vilariño de Ramos, J. A. 92, 129, 371, 463

Lorente Estellés, D. 209, 239, 375, 437, 489,

505, 521

Luengo Alcázar, M. I. 308

Macías Montero, R. 122, 192

Madani Pérez, J. 213, 253, 508

Mangas Izquierdo, M. 219

Manzano Fernández, A. 299

Marín Zafra, G. 340

Martín Carnicero, A. 219, 419, 477

Martín García, I. 396

Martínez Carrasco, B. 172, 276, 303, 389, 434

Martínez Chanza, N. 169

Martínez Martí, A. 44, 136, 140, 143

Martínez Martínez, M. T. 118, 357, 499

Mata Velasco, E. 219


18

Índice de autores

Mateo Valderrama, J. 353

Medina Rodríguez, L. 223, 368

Méndez Pérez, A. 57, 471

Merino Salvador, M. 27, 47, 107, 400

Mezquita Pérez, L. 392, 396, 515

Miranda Serrano, M. 192

Mompradé Olivé, E. 410

Mondéjar Solís, R. 155, 188, 305, 332, 336

Montenegro Luis, S. 340

Mora Cabezas, M. 205

Morales Estévez, C. 88, 525

Moreno Santos, M. Á. 283, 502

Mori de Santiago, M. 34, 64

Motos Capdevilla, N. 413

Moya Horno, I. 249

Moya Notario, N. 64

Muñoz Borrajo, S. 60, 72

Murata Yonamine, E. P. 243, 345

Navarro Pérez, V. 223

Nogales Fernández, E. 205, 290, 422

Novas Vidal, P. 219, 314, 322, 419, 477

Ochoa Rivas, P. 343

Olmo Ortega, P. 169

Ortiz Morales, M. J. 88, 525

Pacios Blanco, R. E. 68

Páez Rubio, I. 468

Pajares Bernad, I. 50, 259, 280, 296, 453

Palka Kotlowska, M. 162

Palomares García, E. 169

Palomares Rivas, P. 445

Pampols Felip, M. 249

Pangua Méndez, C. 172, 276, 303, 389

Pardo Coto, P. 448

Pena Álvarez, C. 31, 96, 457, 531

Peña, M. S. 521

Pérez Arnillas, Q. 448

Piera Molons, N. 175

Plata Fernández, M. Y. 54, 153, 165, 262

Querol Niñerola, R. 249

Quiroga García, V. 140

Ramírez Merino, N. 92, 129, 371, 463

Ramírez Sabio, J. B. 118, 357, 499

Reguero Cuervo, V. 392, 515

Riesco Martínez, M. C. 305, 332, 406

Riquelme Oliveira, A. 329, 428, 431, 483

Rivas López, B. M. 232, 236, 343

Robert i Faja, L. 243, 325, 345

Rodrigo Imedio, E. 209, 437, 441, 489, 505, 521

Rodríguez Checa, E. 57, 471

Rodríguez Garrote, M. 329, 428

Rodríguez Guzmán, V. 259, 280, 296, 364, 453

Rodríguez Moreno, J. F. 385

Romero Laorden, N. 382

Ros Martínez, S. 340


Rosado Varela, P. 256, 360

Royo Peiró, M. Á. 528

Rubio Díez, S. 60, 72, 196, 318, 413

Ruiz Fernández, A. 293, 468

Ruiz Valdepeñas de Almagro, A. 162

Sáenz de Miera Rodríguez, A. 31, 96, 457, 531

Sala González, N. 325

Salgado Ascencio, R. 41, 180, 265, 269, 273

Samamé Pérez-Vargas, J.C. 403

Sánchez Cerrato, S. 76, 199, 311

Sánchez Chávez, E. 348, 480

Sánchez Gastaldo, A. 348, 480

Sánchez Martínez, E. 44

Sánchez Sánchez, J. L. 133, 150

Saurí Nadal, T. 60, 72, 196, 318, 413

Sebio García, A. 243, 325

Segura Fernández de la Vega, M. 57, 471

Segura González, E. R. 299, 385

Senín Estor, C. 38, 110, 460

Serrano Montero, G. M. 92, 129, 371, 463

Serrano Solares, S. 50, 259, 296, 364, 453

Soberino García, J. 126, 216, 226

Soria Lovelle, A. 332

Soria Tristán, M. 34, 64

Soriano Rodríguez, M. C. 133, 150

Soto Gutiérrez, A. 41, 180, 265, 269, 273

Stradella, A. 243

Sullivan, I. 243

Taberner Bonastre, M. T. 403

Tapia Rico, G. 155, 188, 305, 336

Tarazona Llavero, N. 118, 357, 499

Teijeira Sánchez, L. 147

Tobeña Puyal, M. 259, 296, 364, 453

Vacas Rama, A. I. 283, 502

Verdún Aguilar, J. A. 147

Vicente Conesa, M. Á. 308

Vidal Tocino, R. 236, 392, 396

Vieito Villar, M. 184

Zamorano Pozo, T. 122

Zarcos Pedrinaci, I. 68, 159, 445

Zugazagoitia Fraile, J. 299, 385

19

Índice de autores


21

Afonso Gómez, R. 114

Alonso Orduña, V. 508

Álvarez Álvarez, R. M. 155

Álvarez Cabellos, R. 389

Andrade Santiago, J. M. 434

Andrés Conejero, R. 50

Baena Cañada, J. M. 256, 360

Barretina Ginesta , M. P. 60

Barriuso Feijoo, J. 47, 107, 400

Bayo Calero, J. L. 293, 468

Bellido Hernández, L. 232, 236

Beltrán Fabregat, M. 196

Blancas-López Barajas, I. 445

Caballero Díaz, C. 169

Carcereny Costa, E. 44

Cardenal Alemany, F. 353

Chacón López-Muñiz, J. I. 172

Chirivella González, I. 118, 357, 499

Cirauqui Cirauqui, B. 136

Codes Manuel de Villena, M. 379

Corral Jaime, J. 348, 480, 518

Costas Rojo, P. 84, 229

Cubedo Cervera, R. 177

De Juan Ferré, A. 314

De la Cruz Merino, L. 205

Del Barco Berrón, S. 318, 413

Del Barco Morillo, E. 343, 396

Díaz Beveridge, R. 209, 239, 437, 441, 489

Dómin Gómez, M. 463

Dueñas García, R. 54, 153

Espinosa Arranz, E. 27

Etxaniz Ulazia, O. 140

Ferrer Pérez, A. I. 150

Font Pous, A. 143

Gallego Plazas, J. 180, 265, 273

García Arroyo, F. R. 31, 457

García Bueno, J. M. 133

García Carbonero, R. 202, 473

García Castaño, A. 322, 477

Garrido López, P. 329

Gómez Bernal, A. 515

Gómez Codina, J. 505

Índice de supervisores


22


Gómez España, M. A. 88

Gómez-Ulla Astray, J. 192

González Flores, E. 126, 216

Grande Pulido, E. 431

Guillén Ponce, C. 428, 483

Hernández Yagüe, X. 72

Iglesias Docampo, L. 80

Isla Casado, D. 296

Jaén Morago, A. 165, 262

Jaraquemada Peláez, T. 122

Jiménez Castro, J. 525

Juan Vidal, Ó. 175

Jurado García, J. M. 159

Lambea Sorrosal, J. J. 280, 364, 453

Lasso de la Vega González, R. 76

León Carbonero, A. I. 371

Llanos Muñoz, M. 57

Llorente Doménech, R. M. 528

Lobo Samper, F. 92

López Clemente, P. M. 96, 531

López Gómez, L. J. 303

López Ladrón García de la Borbolla, A. 103

López Pousa, A. 325

López-Tarruella Cobo, S. 385

Luque Caro, R. 226

Macías Cerrolaza, J. A. 308

Majem Tarruella, M. 345

Martín Marco, A. 403

Martín Ureste, M. 521

Martínez Banaclocha, N. 269

Martínez de Castro, E. 219

Martínez Peralta, S. 486

Martínez Trufero, J. 213, 253

Medina Martínez, J. 276

Moreno Vega, A. L. 283

Morilla Ruiz, I. 147

Muñoz Martín, A. J. 305, 332, 336, 406

Murillo Jaso, L. 259

Navarrete Montoya, A. 340

Navarro Martín, L. M. 392, 511

Olier Gárate, C. 382

Oramas Rodríguez, J. 471

Pallarés Curto, C. 243

Pastor Borgoñón, M. 375

Pérez Fernández, R. 188

Pérez Segura, P. 299

Pérez Valderrama, B. 199, 311

Pericay Pijaume, C. 249

Provencio Pulla, M 162, 286

Quero Blanco, C. 223


Reina Atienza, M. 425

Remón Masip, J. 493

Rivera Herrero, F. 419

Rodríguez Abreu, D. 34, 64

Rubio Romero, G. 129

Sánchez García, M. J. 68

Sánchez Heras, A. B. 41

Sánchez Muñoz, A. 368

Servitja Tormo, S. 410

Vázquez Tuñas, M. L. 38, 110, 460

Velasco Ortiz de Taranco, A. 416

Vicente Baz, D. 290, 422

Viciana Garrido, R. 502

Vidal Insua, Y. 184

Vieitez de Prado, J. M. 448

23



SECCIÓN IComplicaciones del tratamiento

CASO CLÍNICOAnamnesis

Varón de 63 años de edad con antecedentespersonales de alergia al metamizol, hipertensión ar-terial (HTA) e hiperuricemia.

Historia oncológica: en octubre de 2005, debi-do a un cuadro clínico de lumbalgia de dos mesesde evolución, se evidenció en una tomografía com-putarizada (TC) tóraco- abdominal una masa renalizquierda de 13 cm de diámetro. Se practicó nefrec-tomía radical, con resultado anatomopatológico decarcinoma renal de células claras (grado III deFurman) de 11 cm, que infiltraba la grasa perirre-nal, con presencia de múltiples trombosis vascula-res en las venas hiliares y en la renal principal(pT3bN0M0).

El paciente continuó con revisiones periódicashasta julio de 2007, cuando se objetivaron varias le-siones ocupantes de espacio (LOES) hepáticas,además de una imagen compatible con recaída lo-cal. La citología mediante punción-aspiración conaguja fina (PAAF) fue positiva para carcinoma renalde células claras en ambas localizaciones, y en latomografía por emisión de positrones (PET) se ob-jetivó captación patológica en el lecho quirúrgico, enlas LOES hepáticas y a nivel de la sexta vértebratorácica.

Con el diagnóstico de carcinoma renal disemi-nado se comenzó tratamiento con sunitinib a dosis

de 50 mg/día vía oral (OR) en septiembre de 2007.Como toxicidad experimentó astenia grado 1 y ci-fras elevadas de tensión arterial, que se controlaronadecuadamente con manidipino 10 mg/24 horasOR, manteniendo un buen estado general. En lassucesivas revisiones en consulta se objetivó la es-tabilización de la enfermedad a todos los niveles,recibiendo un total de 19 ciclos de sunitinib (el últi-mo en octubre de 2009).

Enfermedad actual

En diciembre de 2009 consultó en el Serviciode Urgencias por un cuadro clínico de desorienta-ción, cefalea, vómitos, somnolencia y pérdida de vi-sión en el ojo derecho de horas de evolución, sinantecedente traumático ni otros síntomas acompa-ñantes.

Exploración físicaSe encontraba afebril, normotenso, desorienta-

do en las tres esferas, con una valoración de 3 enla escala de la ECOG (Eastern CooperativeOncologic Group) en la primera exploración enUrgencias, y una puntuación en la escala deGlasgow de 12 sobre 15. Las pupilas estaban nor-males y la fuerza y la sensibilidad estaban conser-vadas. El resto de la exploración física era normal.

27

Desorientación y disminución del nivel de conscienciaen un paciente en tratamiento con sunitinib

M. Merino Salvador, R. González Expósito, C. Aguayo Zamora

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario La Paz. Madrid

Supervisor:E. Espinosa Arranz

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

Pruebas complementarias• Las pruebas de laboratorio fueron normales,

salvo una hemoglobina de 11,9 mg/dl.• Se realizó una TC cerebral, en la que se evi-

denció un hematoma intraparenquimatoso de 2 cmde diámetro en la región talámica derecha con exten-sión al sistema ventricular y sin clara hidrocefalia.

• En la resonancia magnética (RM) se aprecia-ba un hematoma en la región talámico mesencefá-lica derecha sin captación de contraste patológica,con características radiológicas benignas (fig. 1).

DiagnósticoHemorragia talámica derecha de origen no trau-

mático.

TratamientoSe real izó interconsul ta al Ser v ic io de

Neurología y Neurocirugía, decidiéndose tratamien-to conservador de la misma, con control estricto dela tensión arterial y seguimiento. Las cifras tensio-nales se mantuvieron alrededor de 120-110 mmHgde mercurio de sistólica y 80 mmHg de diastólicacon tratamiento con inhibidores de la enzima con-

vertidora de angiotensina (IECA), y en los días pos-teriores la evolución fue favorable, por lo que tras 14días de ingreso hospitalario se decidió el alta a sudomicilio. El paciente había recuperado el nivel deconsciencia normal, pero persistía amnesia de losdías anteriores al episodio y disminución de la agu-deza visual en el ojo derecho.

EvoluciónAcudió a consultas externas una semana des-

pués del alta hospitalaria, con buen estado general,persistiendo el déficit de agudeza visual en el ojoderecho y con recuperación parcial de la amnesia.Dado el antecedente de hemorragia intraparenqui-matosa no parecía adecuado continuar la adminis-tración de sunitinib ni otros fármacos del mismo gru-po (inhibidores de la tirosina cinasa), por lo que seplanteó tratamiento con temsirolimus, 25 mg vía in-travenosa de forma semanal. Un mes después acu-dió a consulta y se objetivó la recuperación total dela memoria y una mejoría importante de la visión enel ojo derecho, aunque persistía dificultad en la vi-sión lejana. En la TC de control se apreció un he-matoma en resolución en la lámina cuadrigémina.Se comenzó el tratamiento con temsirolimus, reci-biendo un total de 14 ciclos hasta la fecha, con bue-

28

Figura 1. Resonancia magnética cerebral:hemorragia en la región talámica derecha.

na tolerancia, controles analíticos normales y esta-bilización de la enfermedad objetivada mediantepruebas de imagen (TC).

DISCUSIÓNEl sunitinib es un inhibidor múltiple de la activi-

dad tirosina cinasa (TK), actualmente el tratamien-to de primera línea en el cáncer renal. Entre susefectos adversos destacan la astenia, alteracionesgastrointestinales, cutáneas, disminución de la frac-ción de eyección del ventrículo izquierdo, hiperten-sión arterial y sangrado1. Esta última puede ser unacomplicación grave y potencialmente letal.

En un metaanálisis que recoge 23 ensayos clí-nicos que incluían pacientes con diferentes tumorestratados con sunitinib o sorafenib se obtuvo un ries-go relativo de sangrado de 2 (1,14-3,49; p: 0,015),por lo tanto, mayor en el grupo de pacientes en tra-tamiento con inhibidores de la TK2. Además, la inci-dencia de sangrado fue superior en los pacientescon carcinoma de células renales. Una de las posi-bles explicaciones para este hecho radica en quenormalmente estos tumores tienen inactivado el gende von-Hippel- Lindau, lo que a su vez altera la de-gradación del factor inducible de hipoxia (HIF) y al-tera el control del factor de crecimiento del endote-lio vascular (VEGF), aumentando el riesgo desangrado.

Se ha analizado específicamente el riesgo desangrado a nivel cerebral, pero los resultados noson concluyentes. En un estudio que incluía 67 pa-cientes con carcinoma renal diseminado tratadoscon sunitinib o sorafenib se analizó de forma retros-pectiva la historia de los cinco pacientes que murie-ron debido a hemorragia intracraneal: cuatro tenían

metástasis cerebrales, lo que podría sugerir un ries-go de sangrado superior en este grupo3. Por otraparte, el riesgo de hemorragia intracraneal en pa-cientes con metástasis cerebrales depende de lahistología del tumor (desde el 1-5% en el cáncer demama hasta el 70% en el cáncer renal), y los pa-cientes con afectación cerebral se suelen excluir delos ensayos clínicos.

Por todo ello es difícil tener una idea clara desi el tratamiento con inhibidores de la TK en estecontexto supone un riesgo de sangrado. No obstan-te, nuestro paciente no tenía afectación cerebral,por lo tanto el abanico de posibles etiologías se am-plía: desde los factores de riesgo habituales comola hipertensión arterial hasta la presencia de afec-tación cerebral no objetivada con las técnicas dis-ponibles.

En una revisión realizada en un hospital deLondres se evaluaron más de 10.500 pacientes entratamiento con inhibidores de la TK, analizando porseparado los casos con metástasis cerebrales, sinencontrar un aumento en la incidencia de hemorra-gia intracraneal en ninguno de los grupos4.

Podemos concluir que no existe evidencia querelacione el empleo de sunitinib con la hemorragia in-tracraneal, pero tampoco existen pruebas que la des-carten. Cuando se diagnostican metástasis cerebra-les (que tienen un riesgo elevado de hemorragia enesta patología), algunos especialistas recomiendaninterrumpir temporalmente la administración del fár-maco hasta que las lesiones sean tratadas y se com-pruebe que permanecen estables. En nuestro caso,optamos por una solución más conservadora, pues-to que, aunque no existían metástasis cerebrales, lacomplicación hemorrágica llegó a producirse, y deci-dimos la sustitución del fármaco.

29


30

BIBLIOGRAFÍA

1. Bhojani N, Jeldres C, Patard JJ, et al. Toxicities associated with the administration of sorafenib, sunitiniband temsirolimus and their management in patients with metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol. 2008;53: 917-30.

2. Je Y, Schutz FA, Choueiri TK. Risk of bleeding with vascular endothelial growth factor receptor tirosine-kinasa inhibitors sunitinib and sorafenib: a sistematic review and meta-analysis of clinical trials. LancetOncol. 2009; 10: 967-74.

3. Pouessel D, Culine S. High frequency of intracerebral hemorrhage in metastatic renal cell carcinoma pa-tients with brain metastases treated with tyrosine kinase inhibitors targeting the endothelial growth factorreceptor. Eur Urol. 2008; 53: 376-81.

4. Carden P, Larkin JMG, Rosenthal MA. What is the risk of intracraneal bleeding during anti VEGF the-rapy? Neuro Oncol. 2008; 10: 624-30.


Paciente varón de 51 años, sin antecedentesmédicos de interés. Diagnosticado de un adenocar-cinoma de sigma estadio IV (metástasis hepáticas)en julio del 2006. Se practicó resección anterior delrecto y recibió tratamiento de quimioterapia con elesquema FOLFOX-4 (siete ciclos). Dada la buenarespuesta, se decidió practicar una segunda inter-vención, resecándose las lesiones metastásicas he-páticas.

Tras presentar una nueva recidiva de la neopla-sia en el hígado y el retroperitoneo en octubre de2007, recibió una segunda línea de quimioterapiacon el esquema 5-FU-CPT-11 y cetuximab.

Se inició una tercera línea de quimioterapia enjulio de 2009 con el esquema oxaliplatino-tomudexdebido a la aparición de lesiones metastásicas enel pulmón.

Para la infusión de la quimioterapia se le colo-có un reservorio tipo Port-a-cath® a finales de juniode 2009, sin complicaciones inmediatas.

Enfermedad actual

A principios de noviembre de 2009, tras haberrecibido tres ciclos de oxaliplatino-tomudex, el pa-ciente ingresó en nuestro Servicio por presentar unatumoración subcutánea en la localización del reser-vorio de diez días de evolución. En ese momento

recibía tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácidoclavulánico, que le habían pautado en su centro desalud, sin mejoría clínica en siete días.

Exploración físicaAbsceso subcutáneo de 6 x 4 cm infraclavicu-

lar derecho, piel eritematosa, caliente y dolor a lapalpación superficial. Resto de la exploración den-tro de la normalidad.

Pruebas complementarias• Analítica: glucosa 215 mg/dl, urea 47 mg/dl,

creatinina 0,7 mg/dl, sodio 137 mmol/l, potasio 4,3mmol/l, hemoglobina 9,6 g/dl, hematocrito 29%, leu-cocitos 8.200/mm3, plaquetas 282.000/mm3.

• Radiografía de tórax: no se evidenció patolo-gía pleuropulmonar aguda.

Tratamiento y evoluciónAnte la clínica del paciente se realizó drenaje

del absceso subcutáneo, extrayéndose 80 cc de lí-quido purulento. Se inició antibioterapia intravenosade amplio espectro, sin resolución del cuadro clíni-co. El cultivo de punta de catéter fue positivo paraStaphylococcus epidermidis (sensible a amoxicili-na/ácido clavulánico) y Candida albicans (sensiblea fluconazol), y en el cultivo del absceso se eviden-ció Candida albicans (sensible a fluconazol). Los he-

31

Infección del Port-a-cath®

por Candida albicans

M. Covela Rúa, A. Sáenz de Miera Rodríguez,C. Pena Álvarez, W. F. Carbonel Luyo

Servicio de Oncología MédicaComplejo Hospitalario (Hospital Provincial). Pontevedra

Supervisor:F. R. García Arroyo

Facultativo Especialista de Área

32

mocultivos fueron negativos. Debido a los hallazgosde los cultivos realizados, se inició tratamiento an-tifúngico con fluconazol y se procedió a la retiradadel reservorio, con mejoría del cuadro clínico en lasprimeras 24 horas.

DISCUSIÓNEs infrecuente la infección por Candida albi-

cans de los reservorios. La cándida no reside nor-malmente en la piel, pero puede contaminar el pun-to de salida de un catéter alojado en la vena central.En nuestro caso clínico, el origen de la candidiasisfue probablemente sistémico, ya que el cultivo erapositivo en la punta del catéter; el hallazgo deCandida albicans en el absceso se pudo haber de-bido a una manipulación del mismo. Sería poco pro-bable que la candidiasis se hubiera diseminado des-de el absceso hasta el catéter.

La presencia de Candida albicans conllevasiempre la retirada del catéter y hay que adminis-trar antifúngicos a los pacientes (por ejemplo fluco-nazol o anfotericina B); este tratamiento se mantie-ne durante dos semanas después de que elpaciente no tenga fiebre.

Tal y como se presenta en nuestro caso, sue-len aparecer síntomas locales de inflamación: erite-ma, calor o sensibilidad. Se puede afectar la pielque incluye al reservorio, y puede que haya en el

espacio subcutáneo o dentro del reservorio exuda-do purulento. Este exudado puede drenarse de for-ma espontánea o hay que aspirarlo con una aguja.

Una vez diagnosticada una infección delcatéter, se debe retirar el mismo en caso de sepsissevera, inestabilidad hemodinámica, tromboflebitissupurativa, evidencia de infección metastásica obacteriemia persistente tras 72 horas de tratamien-to antimicrobiano sensible al microorganismo. Nohay evidencia para apoyar la retirada de catéteresde forma rutinaria1.

Si se va a mantener el catéter se debe admin-istrar tratamiento sistémico y a través del catétercolonizado. Se deben obtener dos muestras de san-gre después de 72 horas tras el tratamiento an-tibiótico adecuado, y si da positivo el hemocultivohay que proceder a la retirada del catéter.

Staphylococcus coagulasa negativo es elagente más frecuentemente aislado1 (muchos deéstos son resistentes a la meticilina2), por ello hayque tenerlo siempre en cuenta a la hora de iniciaruna adecuada antibioterapia empírica. En caso deaislar Staphylococcus aureus, Enterococcus ygram-negativos se debe retirar el catéter3,4 e iniciarantibioterapia sistémica (fig. 1).

En nuestro caso, al aislarse Candida albicanshubo que retirar el catéter e iniciar tratamiento an-tifúngico a la vez que se mantuvo el antibióticosistémico.

Figura 1. Microorganismos implicados eninfecciones de dispositivos intravasculares5.

33


BIBLIOGRAFÍA

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5. Martínez Gorostiaga S, Urío T, Garrón L, Sáinz de Murieta J, Uriz J, Bermejo B. Vigilancia y control delas bacteriemias asociadas a dispositivos intravasculares. ANALES Sis San Navarra. 2000; 23 (Supl. 2).


Varón de 79 años, sin alergias medicamentosasconocidas y como antecedentes personales referíahipertensión arterial de años de evolución en trata-miento con un solo fármaco, diabetes tipo 2, en tra-tamiento con insulina desde hace varios años, ac-cidentes isquémicos transitorios de repetición en losúltimos años sin secuelas y operado del pulmón de-recho en la juventud por tuberculosis.

Tras un cuadro clínico de ictericia de un mes deevolución, se diagnosticó en agosto de 2009 deadenocarcinoma de páncreas localmente avanzadoe irresecable, precisando al diagnóstico la coloca-ción de una prótesis biliar por un cuadro de icteri-cia obstructiva. Inició tratamiento quimioterápico conesquema gemcitabina semanal (días 1, 8 y 15, cada21 días), con mala tolerancia por toxicidad hemato-lógica grado 2-3.

El paciente acudió a consulta de Oncologíapara continuar el tratamiento quimioterápico a prin-cipios de octubre de 2009, comentando episodiosde dolor en el hipocondrio derecho y fiebre de va-rios días de evolución. A la exploración física, se ob-jetivó ictericia franca de piel y mucosas, con palpa-ción de una masa abdominal en el epigastrio. En laanalítica extraída, se objetivó bilirrubina total de12,4 g/dl, sin otras alteraciones. Dados los hallaz-gos, se diagnosticó de colangitis aguda y se pautótratamiento domiciliario con amoxicilina-ácido clavu-

lánico y ciprofloxacino, y se programó para una nue-va colangiopancreatografía retrógrada endoscópica(CPRE) de manera ambulatoria.

A la semana de tratamiento ambulatorio, se re-evaluó al paciente, que continuaba con la misma clí-nica, con deterioro del estado general, ictericia másmarcada y unos valores analíticos de bilirrubina to-tal de 16,4 g/dl, por lo que se decidió su ingreso enplanta para tratamiento antibiótico intravenoso y larealización de pruebas complementarias.

Exploración físicaEl paciente ingresó con regular estado general,

normohidratado, con ictericia franca de piel y muco-sas. Febril (38,5 ºC), consciente y orientado, eup-neico sin necesidad de oxigenoterapia. A la auscul-tación cardiopulmonar se apreciaban ruidoscardiacos rítmicos, sin soplos, presencia de crepi-tantes bibasales. Deformidad torácica secuela deuna cirugía previa. Abdomen: blando, depresible,doloroso a la palpación en el epigastrio y el hipo-condrio derecho. Masa en el epigastrio dura y dolo-rosa. Hepatomegalia no dolorosa. Edemas maleola-res con fóvea.

Pruebas complementarias• En la analítica de control se detectaron las si-

guientes alteraciones. Hemograma: hemoglobina12,5 g/dl, leucocitos 16.800/mm3 (15.000 neutrófi-

34

Lesiones hepáticas múltiples en un cáncerde páncreas localmente avanzado

M. Mori de Santiago, M. Hernández Yánez, M. Soria Tristán

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Insular. Gran Canaria

Supervisor:D. Rodríguez Abreu


35

los), plaquetas 121.000/mm3. Bioquímica: bilirrubinatotal 16,4 g/dl, lactato deshidrogenasa (LDH) 333UI/l, transaminasa glutámico oxalacética 302 UI/l,gammaglutamil transpeptidasa 979 UI/l, glucemia450 mg/dl.

• Ecografía abdominal, informada como “múlti-ples imágenes nodulares que afectan tanto al lóbulohepático derecho como al izquierdo y que van des-de escasos milímetros hasta 3 cm en relación consiembra metastásica nodular hepática. Colédoco dis-tendido que alcanza 16 mm de diámetro dorsal.Esplenomegalia homogénea de 13 cm”.

• Tomografía computarizada (TC) de tórax-ab-domen-pelvis, que se informó como: paquipleuritiscalcificada derecha con mínimo derrame ipsilateral.Hígado aumentado de tamaño, con múltiples lesio-nes hipodensas en relación con hígado metastási-co, que se asociaba a dilatación de la vía biliar in-trahepática y del colédoco. Páncreas atrófico conhipodensidad mal delimitada en la cabeza pancre-ática en relación con la neoplasia del paciente.Moderada cantidad de líquido libre peritoneal depredominio en el flanco derecho y la pelvis.

TratamientoSe comienza pauta de tratamiento antibiótico

de amplio espectro con piperacilina- tazobactam demanera empírica. A la espera de CPRE, el pacien-te presentó un deterioro del estado general de ma-nera progresiva, con astenia intensa, continuandocon picos febriles de hasta 39 ºC a pesar del trata-miento, por lo que se realizó una nueva analítica,con los siguientes hallazgos. Hemograma: hemoglo-bina 9,6 g/dl, leucocitos 51.100/mm3 (62% neutrófi-los, 26% cayados y 2% linfocitos), plaquetas121.000/mm3. Bioquímica: bilirrubina total 23,88g/dl, bilirrubina directa 12,39 g/dl, transaminasa glu-támico oxalacética 121,4 UI/l, gammaglutamil trans-peptidasa 277 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica167,6 UI/l.

Se contactó con el Servicio de RadiologíaVascular para la realización de un drenaje biliar demanera urgente-preferente, pero dado el alto riesgode sangrado por las múltiples metástasis hepáticas,se decidió realizar una CPRE, no siendo posible porencontrar una masa pétrea que impedía el paso. Secontactó de nuevo con Radiología Vascular, que rea-

lizó un drenaje biliar externo sin complicaciones, ob-servándose en la colangiografía múltiples imágenesnodulares que se rellenaban tras contraste (fig. 1A).

A los tres días se realizó internalización del dre-naje, y en la colangiografía de control se observó lapráctica resolución de las imágenes sugestivas demetástasis hepáticas (fig. 1B).

Se revisaron los hemocultivos (sacados casi adiario tras los picos febriles) y se objetivó el creci-miento en uno de ellos de Pseudomonas aerugino-sa multisensible. Se amplió el tratamiento antibióti-co, añadiendo ciprofloxacino al tratamiento empíricopautado. Posteriormente se recibió el cultivo de labilis, creciendo Pseudomonas aeruginosa, sensibleal tratamiento pautado.

El paciente presentó una mejoría subjetiva yobjetiva tras el ajuste de la antibioterapia y el dre-naje de la vía biliar, completando 15 días de anti-bioterapia intravenosa.

DiagnósticoPaciente de 79 años, con un adenocarcinoma

de páncreas localmente avanzado, con una clínicainfecciosa en forma de colangitis aguda complicadacon bacteriemia y microabscesos hepáticos porPseudomonas aeruginosa, tras la migración de laendoprótesis biliar colocada al diagnóstico.

EvoluciónTras recibir tres semanas de tratamiento anti-

biótico intravenoso con piperacilina-tazobactam y ci-profloxacino, fue dado de alta estando asintomáticoy con fosfamicina oral durante cinco días más.

El paciente decidió no continuar con el trata-miento quimioterápico, a pesar de lo cual continuócon buen estado general, con performance statusde 0-1. Reingresó unos cuatro meses después pordeterioro del estado general y aumento de la bilirru-bina, siendo revisado y recolocado el drenaje biliar.Dado el deterioro del estado general del paciente yla evolución de la enfermedad en forma de metás-tasis hepáticas confirmadas por TC, se decidió suseguimiento por el Servicio de Cuidados Paliativos,siendo dado de alta y falleciendo unos días despuéstras un nuevo ingreso por disnea y deterioro del es-tado general.


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DISCUSIÓNEl cáncer de páncreas representa la cuarta

causa de muerte por cáncer. Aproximadamente el30% de estos tumores son localmente avanzados aldiagnóstico, con una mediana de supervivencia de9 a 10 meses. El tratamiento en estos casos es pa-liativo, siendo la quimiorradioterapia el de eleccióno, en caso de quimioterapia sola, la gemcitabina. Elerlotinib es el único fármaco que ha demostrado unincremento en la supervivencia estadísticamentesignificativo unido a la gemcitabina, aunque produ-ce un aumento de la toxicidad.

Los abscesos bacterianos hepáticos son relati-vamente infrecuentes, con una mortalidad en tornoal 60-80%. La frecuencia es igual en varones y mu-jeres, con un peor pronóstico en la población mas-culina. Los gérmenes más frecuentemente implica-dos son E. coli (20%) y Klebsiella (16%), aunquepueden ser polimicrobianas y estar implicado cual-quier germen, como gram-positivos, anaerobios y

hongos. La Pseudomonas aeruginosa se aísla enun 6,1% de los casos.

La afectación hepática de ambos lóbulos (bila-teral) se produce en un 5% de los casos. En casode afectación unilateral, es más frecuente en el ló-bulo hepático derecho, debido a la vascularización,recibiendo circulación tanto de la mesentérica supe-rior como de la vena porta.

Las enfermedades de la vía biliar son la causamás frecuente actualmente de abscesos hepáticos.Las afecciones tumorales afectan a la estructura delárbol biliar, favoreciendo la proliferación bacterianay la formación de abscesos, que pueden ser únicoso múltiples (más frecuentemente en pacientes por-tadores de stent biliares o cirugías previas).

La formación de microabscesos también puededeberse a la diseminación hematógena en el con-texto de una bacteriemia. Por lo que suelen teneruna presentación clínica más aguda, con signos ysíntomas de toxicidad sistémica.

Figura 1. A) Colangiografía antes del drenaje biliar, B) y tras el drenaje, conresolución casi completa de las imágenes.

A B

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Varón de 18 años, que en el año 2002, a laedad de 13 años, fue diagnosticado de tumoraciónintracraneal, sobre la glándula pineal, que se inter-vino realizando exéresis total de la lesión mediantecraneotomía occipital, con diagnóstico anatomopa-tológico de tumor germinal mixto (75% teratomamaduro, 20% disgerminoma y focos de teratoma in-maduro y de carcinoma embrionario). Se administróquimioterapia adyuvante por parte de la Unidad deOncología Pediátrica según el esquema etopósido100 mg/m2 (días 1-3), cisplatino 20 mg/m2 (días 1-5) e ifosfamida 1.500 mg/m2 (días 1-5), recibiendoun total de cuatro ciclos. Posteriormente recibió ra-dioterapia complementaria entre abril y junio de2003, con una dosis total de 54 Gy. Desde la inter-vención quirúrgica presenta drenaje ventrículo-peri-toneal y diabetes insípida iatrógena, por la que re-cibió tratamiento con desmopresina por vía nasal yseguía controles en el Servicio de Endocrinología.

Continuó con revisiones sin datos de recidivahasta marzo de 2007, momento en el que comen-zó con clínica de cefalea, alteración de la memoriareciente y claudicación del miembro inferior izquier-do, motivo por el cual acudió al Servicio deUrgencias e ingresó a cargo del Neurocirugía porsospecha de hipertensión intracraneal. Se realizó

una resonancia magnética (RM), en la que se des-cribieron múltiples imágenes nodulares hipercap-tantes, periventriculares bilaterales, con pequeñosfocos de captación a nivel del tronco que sugeríandiseminación tumoral a través del líquido cefalorra-quídeo, sin captaciones en el estudio de columna.Tras desestimarse la reintervención quirúrgica, fueasumido por nuestro Servicio y tras realizar deter-minaciones de aclaramiento de creatinina y pruebasde función pulmonar, que no contraindicaban el tra-tamiento, se inició cisplatino 20 mg/m2 (días 1-5),vinblastina 6 mg/m2 (días 1 y 2) y bleomicina 30 mgsemanal. A los nueve días de finalizar el primer ci-clo de quimioterapia reingresó por un cuadro clíni-co de temblor intencional e incontinencia de esfín-teres. Desde el punto de vista analítico destacabaúnicamente hiponatremia, por lo que fue valoradopor el Servicio de Endocrinología, que emitió eldiagnóstico de hipopituitarismo con absorción in-adecuada de hormona antidiurética (ADH) exógenaen probable relación con sobredosificación de des-mopresina.

Exploración físicaAfebril. Tembloroso. Consciente, orientado y co-

laborador, sin focalidad neurológica, fuerza y sensi-bilidad conservadas. Sin alteraciones en la ausculta-ción cardiopulmonar, ni en el resto de la exploraciónfísica.

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Deterioro neurológico en un tumor germinalde la glándula pineal sin datos de recidiva

P. González Villarroel, C. Azpitarte Raposeiras, L. Iglesias Rey, C. Senín Estor

Servicio de OncologíaHospital Xeral-Cíes (Vigo)

Supervisor:M. L. Vázquez TuñasMédico Adjunto

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Pruebas complementarias• Hemograma: leucocitos 7.610/µl, hemoglobi-

na 11,6 g/dl, plaquetas 244.000/µl, neutrófilos5.020/µl.

• Bioquímica: sodio 128 mEq/l, potasio 3,83mEq/l, cloro 89 mEq/l, colesterol 315 mg/dl, triglicé-ridos 154 mg/dl, transaminasa glutámico pirúvica(ALT) 60 UI/l, gammaglutamil transpeptidasa 105UI/l, lactato deshidrogenasa (LDH) 807 UI/l. Restode parámetros de iones y función hepática norma-les. Función tiroidea normal. Osmolalidad 266mOsml/kg.

• Orina: osmolalidad 155 mOsml/kg. Sedimentonormal.

• Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR): sinalteraciones.

• Resonancia magnética (RM) cerebral y tron-co: no se identificaron las múltiples lesiones nodu-lares hipercaptantes que se localizaban en el techode los ventrículos laterales, así como en el aspectoposterior de la interfase septo-callosa. Se observóla presencia de dos catéteres de derivación ventri-cular con entrada a través de los lóbulos parietalesbilateralmente y con punta en los atrios de los ven-trículos laterales. Aumento del área de alargamien-to de señal de la sustancia blanca periventricularcompatible con encefalopatía.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdo-minal: sin hallazgos significativos.

Tratamiento y evoluciónTras el ajuste de tratamiento con desmopresina

y restricción hídrica, el paciente mejoró clínicamen-te con la práctica desaparición de los síntomas ini-ciales. Se pautó el segundo ciclo de quimioterapiaprevisto, tras el cual presentó pancitopenia grado IVprecoz, intolerancia oral y mayor postración, alcan-zando un performance status (PS) 3-4. Se mantuvohidratación endovenosa y tratamiento de soportehabitual, y en los días sucesivos inició un deterioroneurológico progresivo, con tetraparesia y disfasia,permaneciendo en estado comatoso, sin respondera estímulos verbales ni dolorosos, y con episodio decrisis comicial autolimitado. Se solicitaron pruebasde imagen del sistema nervioso central (resonanciamagnética y tomografía computarizada), que mos-

traron la desaparición casi completa de las lesionestumorales, sin compromiso de las estructuras deltronco cerebral que justificaran el cuadro neurológi-co actual y con alteración de la sustancia blanca pe-riventricular compatible con un cuadro de encefalo-patía (fig. 1).

Valorado el caso por el Servicio de Neurologíase relacionó de inicio la clínica con una secuela tar-día del tratamiento radioterápico recibido. Ante elelevado número de días que el paciente permane-ció en dieta absoluta debido a su estado neurológi-co, se instauró tratamiento con tiamina intravenosa,con el fin de cubrir la posibilidad de que nos encon-tráramos ante una encefalopatía de Wernicke. Trasmantenerse sin cambios durante aproximadamentecuatro días desde el inicio de los suplementos vita-mínicos, el paciente presentó una recuperación pro-gresiva del nivel de consciencia y del habla, y deforma paulatina (en los días siguientes) la movilidadde todas las extremidades, iniciándose por losmiembros superiores. Con tratamiento rehabilitadorel paciente llegó a conseguir la deambulación inde-pendiente y sin ayuda, sin que en ningún momentose objetivaran cambios analíticos, pero sí desapari-ción de la alteración de la sustancia blanca periven-tricular en las pruebas de imagen de control. Se re-evaluó el caso junto con el Servicio de Neurología


Figura 1. Alargamiento de señal en la sustancia blancaperiventricular.

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y, dado el patrón evolutivo de mejoría en la respues-ta al tratamiento con tiamina, los hallazgos a nivelde la resonancia magnética, la recuperación progre-siva, en primer lugar de las funciones superiores se-guida de la función motora, parece que nos encon-tramos frente a un cuadro de encefalopatía deWernicke, tras un periodo prolongado de dieta ab-soluta, náuseas y vómitos, en un paciente con tra-tamiento quimioterápico activo.

DISCUSIÓNLa encefalopatía de Wernicke es una entidad

neurológica frecuente en pacientes alcohólicos, debi-da al déficit de vitamina B1, pero que puede apare-cer en otros contextos clínicos. Se caracteriza clíni-camente por la tríada de oftalmoplejía, ataxia yalteraciones cognitivas, siendo la recuperación máso menos rápida tras la administración de tiamina in-travenosa, y clásicamente en orden inverso a la apa-rición de los síntomas, presentando de inicio recupe-

ración de las funciones superiores, aunque pareceque esta tríada clásica sólo se presenta en un 16%de los pacientes. En la resonancia magnética se sue-le identificar en la región periventricular un aumentode señal, bilateral y simétrica1, como en nuestro caso.Existen casos publicados en la literatura médica depacientes con cáncer que han desarrollado encefalo-patía de Wernicke en relación con malnutrición cró-nica, vómitos persistentes y el consumo de tiaminapor el propio tumor. Se ha descrito, por ejemplo, enel tratamiento con 5-fluorouracilo (5-FU)2, ya que blo-quea la formación de tiamina-fosfato (forma activa dela vitamina). Se debería pensar en esta entidad encaso de síndrome confusional agudo sin otra etiolo-gía conocida en pacientes con enfermedad neoplá-sica, y se debería tratar de forma empírica con tia-mina, dada la reversibilidad del cuadro clínico, comoconcluyen algunos de estos trabajos2. Ha sido des-crita en pacientes con tratamiento quimioterápico ac-tivo, en pacientes terminales3, en niños4, y tanto entumores sólidos como hematológicos5.

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Mujer de 47 años de edad con antecedentespersonales de esterilidad primaria, miomas uteri-nos, apendicectomía y heniorrafia inguinal.

Historia oncológica: diagnosticada en junio de2006 de cistoadenocarcinoma seroso papilar bilate-ral de ovario, grado II, estadio IIIC FIGO (CA 125:15,1 UI/ml) durante una intervención de miomatosisuterina, no pudiéndose completar la cirugía por laexistencia de múltiples adherencias.

Fue remitida a nuestro Servicio, y tras realizar unestudio de extensión recibió tratamiento con quimio-terapia complementaria, según el esquema carbopla-tino (AUC 6) más paclitaxel 175 mg/m2, seis ciclos,hasta noviembre de 2006. En septiembre del año2007 se apreció en una ecografía vaginal una forma-ción de 3 cm en Douglas y en el área paravesical iz-quierda, con un CA 125 27.6 UI/ml. Solicitamos unaresonancia magnética pélvica, que objetivó en la ver-tiente posterior del muñón del cérvix una imagen no-dular sugestiva de recidiva. Se solicitó una tomogra-fía por emisión de positrones (PET), que no mostróhipercaptación metabólica maligna, siendo en estemomento el CA 125 40,9 UI/ml.

Ante la sospecha de recidiva local, en diciem-bre de 2007 se realizó cirugía ginecológica con in-tención radical, hallándose implantes tumorales en elsigma y la pelvis, siendo de nuevo la resección su-bóptima. Se inició tratamiento con doxorrubicina lipo-

somal a dosis de 40 mg/m2 cada cuatro semanas,que tras tres ciclos se suspendió por toxicidad cutá-nea grado 3, presentando una disminución del mar-cador tumoral (CA 125: 18,8 UI/ml). En marzo de2008 iniciamos tratamiento con topotecán semanalpor la toxicidad dérmica causada con la doxorrubici-na. A las dos semanas ingresó por dolor abdominalsecundario a un cuadro adherencial, que se resolviócon tratamiento médico conservador. Continuó contopotecán hasta mayo de 2008. En la tomografíacomputarizada (TC) de reevaluación se objetivó lapersistencia de restos tumorales, remitiéndose en di-ciembre de 2008 a su hospital de referencia, dondese realizó la citorreducción máxima con resección ye-yuno-cólica y yeyunostomía de descarga, más lava-do y drenaje transrectal, con administración de dosisúnica de cisplatino intraperitoneal.

Tratamiento actual: metamizol, naproxeno, ome-prazol y heparina de bajo peso molecular.

Enfermedad actual

La paciente acudió al Servicio de Urgencias porun cuadro clínico de mareo, inestabilidad en la mar-cha y disartria de dos semanas de evolución.

Exploración físicaECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group)

1. Fasciculaciones periorales y linguales que le pro-vocaban disartria; resto de pares craneales norma-

Mareo y fasciculaciones perioralesen un carcinoma de ovario

A. Soto Gutiérrez, E. Asensio Martínez, R. Carrillo Vicente,R. Salgado Ascencio, V. González Orozco

Servicio de Oncología MédicaHospital General Universitario. Elche

Supervisor:A. B. Sánchez Heras

Médico Adjunto

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les. Temblor distal en ambos miembros superiores.Signo de Romberg negativo. No dismetr ías.Inestabilidad en la marcha que mejoraba tras la de-ambulación progresiva. Fuerza y sensibilidad conser-vadas. Auscultación cardiopulmonar normal.Abdomen sin hallazgos significativos.

Pruebas complementarias• Analítica en Urgencias: hemoglobina 11 g/dl,

leucocitos 12.500/ml (72,9% neutrófilos), plaquetas347.000/ml, creatinina 1,48 mg/dl, sodio 136 mEq/l,potasio 3,32 mEq/l. Coagulación normal.

• TC craneal urgente: normal.

Tratamiento y evoluciónLa paciente ingresó en nuestro Servicio para

completar el estudio neurológico. Se realizó unapunción lumbar, una RM cerebral, fondo de ojo y va-loración neurológica, que descartaron patología delsistema nervioso central (SNC). Se solicitaron he-mograma y bioquímica completa, donde destacabaun nivel de calcio en sangre corregido de 6,85 mg/dly de magnesio de 0,56 mg/dl. Iniciamos tratamien-to con suplementos, en primer lugar intravenosos,pasando posteriormente a vía oral, observándoseuna clara mejoría de la sintomatología. Se conside-ró que estas alteraciones metabólicas eran secun-darias a un síndrome de intestino corto que la pa-ciente presentaba como consecuencia de la cirugíaoncológica realizada. Tras el control de la clínicaneurológica y la reposición electrolítica, se decidiódarle el alta domiciliaria con suplementos orales. Lapaciente presentó en su domicilio de nuevo la sin-tomatología descrita anteriormente, precisandopara su control la implantación de un acceso veno-so central y la administración por dicha vía de losiones deficitarios, llevado ello a cabo de manera am-bulatoria por la Unidad de Hospital de día.

En el momento actual la paciente se encuentraasintomática, sin evidencia de recidiva de su enfer-medad oncológica.

Diagnóstico• Hipocalcemia e hipomagnesemia secundaria

a síndrome de intestino corto.• Mioclonías secundarias a alteración metabó-

lica.• Adenocarcinoma de ovario estadio III-C.

DISCUSIÓNAnte una paciente con síntomas neurológicos y

diagnóstico previo de cáncer de ovario, es obligatoriorealizar un diagnóstico diferencial extenso (afectaciónneoplásica secundaria, alteraciones metabólicas, toxi-cidad medicamentosa, eventos vasculares, etc.). Laafectación del sistema nervioso central secundaria alcáncer de ovario es muy poco frecuente1, debiendorealizarse para su diagnóstico pruebas de imagen(TC, RM) y estudio del líquido cefalorraquídeo princi-palmente. Distintas alteraciones metabólicas puedencausar síntomas neurológicos, como por ejemplo lahipocalcemia y la hipomagnesemia que presentaba lapaciente de nuestro caso. Entre las causas de la hi-pocalcemia se encuentra la malabsorción de vitami-na D, que puede ser secundaria a cirugía intestinal2,ocasionando síntomas neurológicos como extrapira-midalismo y los signos de Chvostek y de Trosseau. Eldéficit de magnesio también puede ser causado poruna absorción intestinal deficiente o secundario al em-pleo de algunos fármacos como cisplatino3,4.

Las manifestaciones clínicas de la hipomagne-semia cursan con alteraciones neuromuscularestipo tetania, temblor, debilidad muscular y ataxia,entre otras. La reposición de estas sustancias debehacerse por vía oral o intravenosa según el déficit,el origen y la clínica manifiesta.

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Varón de 62 años, ex fumador de 30 paque-tes/año, con antecedentes personales de cardiopatíaisquémica severa con enfermedad de tres vasos, dis-lipemia, ulcus duodenal y bronquitis crónica simple.

Historia oncológica: fue diagnosticado en juniodel año 2008 a raíz del estudio de cuadros sinco-pales asociados a disfasia de glioblastoma frontalizquierdo. La resonancia magnética (RM) diagnósti-ca mostró una lesión no quirúrgica, por lo que serealizó una biopsia el 15 de julio de 2008, diagnos-ticándose de astrocitoma con muestra no óptimapara la gradación histológica, pero con imagen su-gestiva de lesión de alto grado y gen MGMT no me-tilado.

Fue tratado con radioterapia externa a dosis de60 Gy (2 Gy/fr) concomitante con temozolamida (140mg/día) entre el 3 de septiembre y el 16 de octubrede 2008. Durante el periodo de concomitancia recibióprofilaxis para la infección por Pneumocystis jirovecicon trimetoprim/sulfametoxazol.

Posteriormente realizó adyuvancia con temozo-lamida (330 mg/día durante cinco días/28 días) du-rante seis ciclos, siendo el último en abril del 2009.

En mayo del 2009 por RM se objetiva la pro-gresión de la enfermedad, manteniéndose asinto-mático. Inició en junio de 2009 tratamiento dentrodel ensayo clínico GENOM 007 con temozolamida50 mg/m2/día días 1 a 7, 9 a 21, 23 a 28; días 8 y

22 dosis única de 100 mg/m2 con posterior infusiónde irinotecán 100 mg/m2. La RM de control del 28de julio de 2009, tras el segundo ciclo de tratamien-to, mostró una respuesta parcial de la lesión.

En diciembre de 2009, en el curso del cuartociclo de tratamiento, la RM de control del día 11 dediciembre mostró un aumento de los diámetros dela lesión y el empeoramiento clínico con disfasiagrado 2. Valorado como progresión tumoral, se reti-ró del ensayo clínico y se suspendió la temozolami-da el día 24 de diciembre de 2009.

Manteniendo el paciente un correcto perfor-mance status, se solicitó el uso compasivo de be-vacizumab, el inicio del cual quedaba pendiente alingreso.

Enfermedad actual

El 21 de enero de 2010 consultó al Servicio deUrgencias por fiebre de 38,5 ºC asociada a tos noproductiva de cinco días de evolución, decidiéndo-se su ingreso para completar el estudio y tratamien-to del episodio.

Exploración físicaÍndice de Karnofsky: 90%. Auscultación respira-

toria con murmullo vesicular conservado. Tonos car-diacos rítmicos sin soplos ni roces. Abdomen blan-do y no doloroso a la palpación, sin masas niorganomegalias, ni semiología ascítica o peritoníti-

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Fiebre en un paciente con un glioblastomade alto grado

S. Cros Costa, L. Capdevila Riera, C. Bugés Sánchez,A. Martínez Martí, E. Sánchez Martínez

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona

Supervisor:E. Carcereny CostaMédico Adjunto

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ca. Extremidades inferiores con edemas bimaleola-res con fóvea; sin signos de trombosis venosa pro-funda en las extremidades inferiores. Exploraciónneurológica: leve disfasia. Pupilas isocóricas y nor-morreactivas a la luz. Movilidad ocular conservada.Facial y pares craneales bajos normales. Sin altera-ciones de la fuerza ni la sensibilidad. Reflejos oste-otendinosos mantenidos con reflejo cutáneo-plantarflexor bilateral. No dismetrías ni alteraciones de lamarcha. No signos meníngeos.

Pruebas complementarias• Hemograma: leucocitos de 3,4 x 109/l (4,00-

11,00), neutrófilos 1,9 x 109/l (1,50-6,50), linfocitos0,4 x 109/l (1,20-3,50), plaquetas 87 x 109/l (150-400).

• Bioquímica: urea 43 mg/dl, creatinina 0,88mg/dl, sodio 140 mmol/l, potasio 3,6 mmol/l.

• Radiografía de tórax al ingreso (21 de enerode 2010): sin alteraciones.

• Hemocultivos (21, 23, 25, 28 y 30 de enerode 2010): negativos.

• Cultivos de esputo (28 y 30 de enero de2010): negativos.

• Determinación de antígenos en orina deLegionella pneumophila y Streptococcus pneumo-niae (28 de enero de 2010): negativas.

• Radiografía de tórax de control (28 de enerode 2010): aumento de densidad en el lóbulo inferiorderecho (fig. 1A).

• Se realizó una fibrobroncoscopia (5 de feberode 2010), que no mostró lesiones endobronquiales.

• Lavado bronquioalveolar: con signos de infla-mación aguda con presencia de Pneumocystis jiro-veci.

• Aspirado bonquial negativo para células ma-lignas.

Tratamiento y evoluciónAl ingreso se inició tratamiento antibiótico em-

pírico con amoxicilina-clavulánico. Por persistir febrilse modificó la cobertura antibiótica a levofloxacinoprevia realización de nuevos cultivos sanguíneos ycultivos de esputo. La fiebre se mantuvo constante,por lo que se amplió el espectro antibiótico con ce-fepime. Sin mejoría del control de la fiebre, se de-cidió ampliar la cobertura con amikacina. Se cursa-ron cultivos sanguíneos antes de cada modificaciónantibiótica, resultando todos negativos.

A los cinco días de ingreso apareció en la ra-diografía de control una condensación neumónicaen la base del pulmón derecho.

Con el objetivo de llegar a un diagnóstico mi-crobiológico se realizó una fibrobroncoscopia, queobtuvo lavado bronquioalveolar positivo paraPneumocystis jiroveci. Ante el resultado etiológicose acotó el tratamiento a trimetoprim- sulfametoxa-zol, logrando finalmente el control de la fiebre y laresolución de la imagen neumónica (fig. 1B).

Tratándose de una infección por un germenoportunista se procedió al estudio de las subpobla-ciones linfocitarias, que mostró un nivel extremada-mente bajo de linfocitos T (LT) CD4+ [LT CD4+: 4%(rango de normalidad 30-50) con recuento total de


Figura 1A. Aumento de densidad en lóbulo inferior derecho compatible concondensación neumónica. 1B. Resolución radiológica de la neumonía.

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75 céls./microl (rango de normalidad 700-1.800)],así mismo se obtuvieron niveles bajos de linfocitosB, siendo normales los recuentos de LT CD8+ y na-tural killers.

Tras la resolución de la infección intercurrenteel paciente inició tratamiento como estaba previstocon bevacizumab en uso compasivo, manteniéndo-se la profilaxis para P. jiroveci hasta la fecha con es-tabilidad clínica.

DISCUSIÓNLa temozolamida (TMZ), agente alquilante de

nueva síntesis, ha sido aprobado en el tratamientodel glioblastoma multiforme (GBM) en concomitan-cia a la radioterapia externa y posteriormente enmonoterapia, así mismo es tratamiento para el GBMo el astrocitoma recidivante o en progresión tras tra-tamiento estándar.

Los efectos secundarios más frecuentes son al-teraciones gastrointestinales, cefalea, mareo, aste-nia, anorexia, artralgias, alopecia y la toxicidad he-matológica, siendo esta última condicionante de lareducción de la dosis. Como complicaciones infeccio-sas más frecuentes se han descrito durante el trata-miento candidiasis orofaríngea y herpes simples.

Las infecciones oportunistas se dan en un0,001% de los pacientes tratados con TMZ que noreciben profilaxis. Entre ellas la infección porPneumocystis jiroveci se presenta habitualmente

como un infiltrado difuso bilateral. Es una entidad yadescrita en el estudio inicial que propició la aproba-ción del fármaco concomitante a radioterapia, por loque está indicada la profilaxis durante este periodode tratamiento1. Ninguna indicación de profilaxis hasido establecida para el tratamiento en monoterapiao en asociación con otro agente citotóxico.

Esta afección se explica por la linfopenia provo-cada por la TMZ que es específica para la subpobla-ción de linfocitos T CD4+. Así, también se ha obser-vado que esta linfopenia puede ser de recuperaciónlenta2. El hecho de que la linfopenia siga un curso in-dependiente a las demás citopenias indica que éstano viene condicionada por una supresión medular,sino por una alteración directa de los linfocitos2.

La alteración de la inmunidad celular, y por tan-to el riesgo de padecer infecciones oportunistas, seve aumentado en muchos de estos pacientes porrecibir tratamiento corticoide sistémico sincrónicopara control de la sintomatología3.

De nuestro caso clínico destaca en primer lu-gar que la presentación radiológica como una con-densación neumónica lobar no es la habitual delPneumocystis jiroveci.

Por otro lado, el paciente recibió por última vezTMZ 28 días antes del cuadro clínico que motivó elingreso, destacando la duración larga que puede te-ner la linfopenia, y en tercer lugar nos hace plantearsi debemos dar profilaxis para Pneumocystis jirovecia todos los pacientes en tratamiento con TMZ.

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Mujer de 50 años, sin antecedentes personalesde interés, diagnosticada en julio de 2004 de un tu-mor carcinoide ileocecal con afectación hepáticamúltiple y síndrome carcinoide asociado (rubefac-ción facial, diarrea y elevación de ácido 5-hidroxi-in-dolacético [5HIAA] en orina) (fig. 1).

Tras desestimarse la opción de resección qui-rúrgica de las lesiones, se inició tratamiento con lan-reótide 60 mg subcutáneo cada 28 días, junto conUFT 100 mg, dos sobres cada 8 horas durante 14días, cada 28 días, con remisión de la clínica, dis-minución de 5HIAA urinario y estabilización radioló-gica. En febrero de 2006, tras 15 ciclos, se objetivóuna elevación discreta de 5HIAA sin progresión ra-diológica, por lo que se aumentó la dosis de lanre-ótide a 90 mg subcutáneo, continuando con UFT.

Tras completar 19 ciclos, se objetivó el aumen-to de la tumoración ileocecal con afectación de lagrasa adyacente, por lo que en abril de 2006 seasoció interferón alfa 5 millones UI subcutáneas,tres días a la semana. Como toxicidad presentó hi-potiroidismo en control analítico, tratado con levoti-roxina.

En la reevaluación de diciembre de 2006, trasocho ciclos con interferón, las pruebas de imagenmostraron progresión hepática, por lo que se deci-dió la suspensión de UFT e interferón, y se iniciótratamiento quimioterápico con epirrubicina

75 mg/m2 cada tres semanas junto con lanreótide.Tras completar seis ciclos de la antraciclina, conti-nuó sólo con lanreótide, manteniendo estabilizaciónde las lesiones.

En mayo de 2008 acudió a la consulta refirien-do clínica de sofocos y diarrea ocasional, objetiván-dose elevación de 5HIAA en orina, sin cambios ra-diológicos, por lo que aumentamos la pauta delanreótide a 120 mg cada 28 días. En las siguien-tes revisiones la paciente presentó mejoría de la clí-nica hasta la remisión de la misma.

Continuó el seguimiento, hasta que en octubrede 2009 volvió a presentar episodios de diarrea, yya en la tomografía computarizada (TC) se eviden-ció progresión clara hepática y una nueva elevacióndel marcador urinario. Con los datos bibliográficosexistentes en ese momento, se solicitó la dispensa-ción de sunitinib1 por uso compasivo, asociado alanreótide, que se inició a dosis de 37,5 mg diariosde forma continua. Como toxicidad asociada, unmes tras el inicio del sunitinib, presentó astenia gra-do 1, síndrome palmo-plantar grado 1 e hiperten-sión arterial controlada con amlodipino.

En febrero de 2010 la paciente refirió disneaprogresiva de moderados esfuerzos y aparición deedemas en los miembros inferiores. Se solicitó unecocardiograma, que objetivó dilatación del ventrí-culo izquierdo con una fracción de eyección (FEVI)del 40%, sin datos de valvulopatía, y una nueva to-mografía que mostró estabilización de la enferme-dad. Dados los antecedentes de administración pre-

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Insuficiencia cardiaca secundariaa tratamiento con sunitinib

C. Aguayo Zamora, Á. Lamarca Lete, N. Hindi Muñiz,M. Merino Salvador, R. González Expósito


Supervisor:J. Barriuso FeijooMédico Adjunto

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via de antraciclinas (con la consiguiente cardiotoxi-cidad asociada) se decidió continuar con el suniti-nib e iniciar tratamiento con betabloqueantes y diu-réticos. Un mes después la paciente presentómejoría clínica y ecocardiográfica (FEVI 47%).

Acudió a Urgencias a finales de abril de 2010por disnea de reposo de tres días de evolución, do-lor torácico opresivo e importantes edemas en losmiembros inferiores. No presentaba fiebre, clínicainfecciosa ni síntomas relacionados con síndromecarcinoide.

Exploración físicaTensión arterial 130/70 mmHg, frecuencia car-

diaca de 90 lpm, saturación del 96% con 28 respira-ciones por minuto. Consciente y orientada. Carótidasrítmicas y simétricas, ligera ingurgitación yugular.Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos, concrepitantes bibasales, no roncus ni sibilancias.Abdomen: hepatomegalia. Extremidades inferiores:edemas con fóvea bilaterales hasta la rodilla.

Pruebas complementarias• Analítica con trombopenia grado 2, coagula-

ción conservada, ligera elevación de las transami-

nasas, creatinina de 1,8 mg/dl e hiperbilirrubinemiade 2,3 mg/dl.

• En la radiografía de tórax anteroposterior seapreció un leve derrame pleural bilateral, sin con-densaciones ni hallazgos sobreañadidos.

Tratamiento y evoluciónDurante su estancia en el Servicio de Urgencias,

se inició tratamiento diurético intensivo y vasodilata-dor con perfusión de solinitrina. A su llegada a laplanta, la paciente presentaba un empeoramientoprogresivo, con aumento de la disnea y del dolor to-rácico, y se evidenció ictericia subconjuntival y signosde encefalopatía hepática grado 1. Se realizó un nue-vo control analítico, con triplicación de las cifras delas enzimas hepáticas, NT-ProBNP (péptido natriuré-tico atrial) de 17.350, elevación de troponina I, au-mento de la hiperbilirrubinemia y empeoramiento dela insuficiencia renal. Se realizó un ecocardiogramaurgente, que objetivó disfunción global severa delventrículo izquierdo (FEVI del 15%) con insuficienciade las válvulas mitral y aórtica moderada. Se revisa-ron las imágenes de la tomografía reciente (finalesde abril de 2010), sin que se evidenciase progresiónde la enfermedad. La paciente ingresó en la Unidadde Críticos, iniciando tratamiento con fármacos vaso-activos (levosimendán), hemofiltración, ventilación

Figura 1. Afectación hepática de tumorcarcinoide.

mecánica no invasiva con progresiva mejoría ecocar-diográfica.

DISCUSIÓNEstamos ante un caso de toxicidad por suniti-

nib, con insuficiencia cardiaca severa, shock cardio-génico y fallo hepático y renal secundario. En elcaso de esta paciente, que además había recibidoantraciclinas, la mejoría de la FEVI entre el primery el segundo ecocardiogramas hizo pensar que pu-diera tratarse de cardiotoxicidad por epirrubicina,por lo que continuó recibiendo el inhibidor de tiro-sín-cinasa.

La cardiotoxicidad por sunitibib2 se ha descritoen aproximadamente un 10% de los pacientes, ycuando se inicia tratamiento de forma precoz seconsidera reversible en la mayoría de los casos.

En su fisiopatología es de destacar el papel delos genes relacionados con HIF-1, dianas de suniti-nib, que son mediadores de la respuesta miocárdicaa la isquemia aguda o crónica, del remodelado mio-

cárdico, vascularización perinfarto y permeabilidadvascular. Asimismo, la inhibición de VEGF y su recep-tor está implicada en la hipertensión no controladaque ocasiona disminución de la densidad capilar, dis-función contráctil y fallo cardiaco. Por ello, la cardio-toxicidad desarrollada por nuestra paciente pudieraestar íntimamente relacionada con el desarrollo dehipertensión arterial, con episodios indocumentadosde elevación de tensión arterial, a pesar de parecercontrolada terapéuticamente.

Está descrita, por otra parte, la afectación val-vular cardiaca como parte del síndrome carcinoide3.Sin embargo, en este caso el ecocardiograma nodescribía dicha valvulopatía, que aparece en dostercios de los pacientes con síndrome carcinoide, yque consiste en un engrosamiento fibroso, caracte-rísticamente de las válvulas tricúspide y pulmonar,con la consiguiente estenosis. Aunque la evidenciasugiere el papel patológico de la serotonina en eldesarrollo de esta afectación, todavía se descono-ce si la reducción de la secreción debida al trata-miento médico puede prevenir estas lesiones.

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BIBLIOGRAFÍA

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Paciente mujer de 62 años de edad sin alergiasmedicamentosas conocidas. Con antecedentes per-sonales de síndrome depresivo y hernia discal.Fumadora de 7 cigarrillos/día durante 37 años.

Fue diagnosticada en septiembre de 2009 decáncer de mama en el contexto clínico de mastodi-nia de seis meses de evolución mediante las si-guientes pruebas diagnósticas:

• Mamografía: nódulo de aproximadamente 3cm de diámetro en el cuadrante ínfero externo de lamama izquierda. Pequeño nódulo adenopático axi-lar de baja sospecha.

• Gammagrafía mamaria con 99m Tc-MIBI: anivel de la mama izquierda intensa captación del ra-diotrazador en situación central muy profunda pró-ximo a la parrilla costal sugestiva de carcinoma ma-mario.

• Biopsia mamaria tru-cut (24 de septiembre de2009): carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mamaizquierda. Índice de Bloom-Richarson: 7-8. Gradohistológico: II-III. Grado nuclear: II-III. Receptores deestrógenos: positivo 85% +++/+++. Receptores deprogesterona: positivo 15% +/+++. P53 negativo.Her2 ++/+++.

• Gammagrafía ósea: negativa para metástasisóseas.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdo-minal: no signos de enfermedad secundaria a dis-tancia.

• Fracción de eyección ventricular izquierda ba-sal: 59%.

• Biopsia de piel mamaria: fragmento de pielcon inflamación crónica sin infiltración neoplásica.

• Hibridación fluorescente in situ (FISH): positivo.

Con el diagnóstico de carcinoma ductal infiltran-te de mama izquierda T3N0M0 inició tratamientoquimioterápico neoadyuvante con esquema adria-micina 60 mg/m² y ciclofosfamida 600 mg/m² día 1cada 21 días, recibiendo el primer ciclo el día 6 deoctubre de 2009. Como toxicidad al tratamiento pre-sentó alopecia grado 2 y náuseas grado 2. Se in-fundieron un total de cuatro ciclos. Posteriormenteinició tratamiento con docetaxel 80 mg/m² y trastu-zumab, primera dosis de 8 mg/kg, sucesivas de 6mg/kg día 1 cada 21 días. La paciente recibió elséptimo y último ciclo de tratamiento el día 15 defebrero de 2010. El día 17 de febrero de 2010 serealizó una mamografía, donde se apreció respues-ta completa con desaparición de la lesión tumoral ysignos edematosos.

El día 5 de marzo de 2010 la paciente acudióal Servicio de Urgencias refiriendo disnea de repo-so sin factores desencadenantes acompañantes.Refería que hacía 15 días presentó dolor torácicode características pleuríticas. Desde entonces se

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Disnea progresiva en una paciente con carcinomade mama en tratamiento quimioterápico neoadyuvante

I. Pajares Bernad¹, E. Lezcano Callén², S. Serrano Solares¹,J. Coves Sarto¹, E. Castilla Cabanes²

Servicio de Oncología Médica1 y Servicio de Cardiología2

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Supervisor:R. Andrés Conejero¹

Médico Adjunto

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había producido un empeoramiento progresivo condisnea de reposo y tos sin expectoración.

Exploración físicaAfebril. Tensión arterial: 110/60 mmHg. Frecuen-

cia cardiaca: 120 lpm. Frecuencia respiratoria: 28 rpm.Saturación de oxigeno 94-95%. Consciente, orienta-da, receptiva y perceptiva. Normohidratada y normo-coloreada. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Noingurgitación yugular. No adenopatías cervicales, su-praclaviculares o axilares. Auscultación cardiaca: rui-dos cardiacos rítmicos a 120 lpm, apagados, sinsoplos. Auscultación pulmonar: hipoventilación gene-ralizada. Abdomen: blando, depresible, no se palpa-bann masas ni megalias, no doloroso a la palpación,sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo pre-sente. Miembros inferiores: pulsos distales presentesy simétricos. Edemas maleolares y pretibiales. No sig-nos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias• Radiografía de tórax: portadora de reservorio.

Imagen cardiaca magnificada. Resto sin alteracio-nes pleuro-parenquimatosas de evolución aguda.

• Electrocardiograma: bajo voltaje generalizado.

• Hemograma: hemoglobina 11,4 g/dl, leucoci-tos 9.600/mm³, neutrófilos 62,6%, linfocitos 27,3%,monocitos 8,6%, plaquetas 391.000/mm³.

• Bioquímica: glucosa 127 mg/dl, urea 0,1 g/l,creatinina 0,8 mg/dl, sodio 138,4 mEq/l, potasio4,03 mEq/l.

• Gasometría arterial: pH 7,43, pO2 72 mmHg.pCO2 41 mmHg, CO3H 27,2 mmol/l.

• Dímero D: 766 mcg/l.• Estudio de coagulación: tiempo de protrombi-

na 13,8 s. Actividad de protrombina 75%. INR-TP1,21. Tiempo de tromboplastina parcial activado30,7 s. Fibrinógeno derivado 688 mg/dl.

• Tomografía computarizada (TC): realce car-diovascular dentro de la normalidad. Derrame peri-cárdico, con espesor de líquido en el margen dere-cho próximo a los 12 mm y en el margen izquierdopróximo a los 25 mm (fig. 1). Derrame pleural dere-cho de mínima cuantía no relevante. No signos detromboembolismo pulmonar. Ausencia de signos di-rectos de complicación a nivel aórtico. No se apre-cian conglomerados ganglionares ni imágenes quesugieran metástasis pulmonares.

• Ecocardiograma: derrame pericárdico mode-rado-severo, concéntrico, más abundante en el sacoposterior y a nivel de la aurícula derecha. Funciónsistólica del ventrículo izquierdo normal. Movimiento


Figura 1. Derrame pericárdico conespesor de 12 mm en el margenderecho y 25 mm en el izquierdo.

anómalo del septo interventricular y colapso diastó-lico de la aurícula derecha, sugerente de compro-miso hemodinámico.

• La paciente es trasladada a la Unidad deCuidados Intensivos, donde se realiza pericardio-centesis sin incidencias, evacuándose un total de600 cc de líquido pericárdico de aspecto hemático.

• Bioquímica del líquido pericárdico: aspectohemático. Hematíes 168.480/mm³, leucocitos5580/mm³. Fórmula leucocitaria: polimorfonucleares91%, monocitos 9%. Proteínas totales 4,3 g/dl.Adenosín deaminasa (ADA) 47,9 UI/l.

• Microbiología del líquido pericardico: no seobservan leucocitos. Hematíes presentes. No gér-menes. No se observa desarrollo de microorganis-mos.

• Anatomía patológica: líquido pericárdico for-mado exclusivamente por sangre, sin presencia decélulas neoplásicas. Hemopericardio.

• Prueba de la tuberculina según Mantoux:zona inflamada de 18 mm con vesiculación. Positiva.

• Baciloscopia negativa en esputo inducido.• Gammagrafía con citrato de galio: distribución

fisiológica del radiotrazador sin observarse focos in-fecciosos.

DiagnósticoTuberculosis pericárdica.

TratamientoEl día 21 de marzo de 2010 la paciente inició

terapia antituberculosa, dosis de cuatro comprimi-dos antes del desayuno, compuesto cada comprimi-do por 75 mg de isoniazida, 400 mg de pirazinami-da, 150 mg de rifampicina y 275 mg de etambutol,presentando una evolución clínica favorable. Se re-pitió el ecocardiograma, donde se aprecia un míni-mo derrame pericárdico (posible engrosamiento pa-rietal, sin poder descartar tractos de fibrina), unpatrón de llenado ventricular normal y una funciónsistólica conservada.

EvoluciónEl día 6 de abril de 2010 la paciente sufrió un

empeoramiento clínico (disnea y congestión periféri-

ca) que precisó una nueva valoración por el Serviciode Cardiología. En un nuevo ecocardiograma, se ob-servó un pericardio hiperecogénico y engrosado, de-rrame pericárdico ligero con abundante fibrina y dop-pler de llenado ventricular compatible con fisiologíaconstrictiva.Con la impresión diagnóstica de constric-ción pericárdica de causa tuberculosa, la paciente ini-ció tratamiento corticoideo y antiinflamatorio, presen-tando una evolución satisfactoria. El ecocardiogramade control mostró una ligera disfunción diastólica ydisminución considerable de los tractos de fibrina.

El día 20 de abril de 2010, previa valoración porel Servicio de Anestesia, se practicó una mastecto-mía radical modificada y una linfadenectomía axilarizquierda, con resultado anatomopatológico de CDIresidual, tamaño 0,2 cm. No invasión linfática, san-guínea, perineural, cutánea, muscular ni areolar. Nometástasis ganglionares. Estudio inmunohistoquími-co igual que la biopsia tru-cut.

En el momento actual la paciente continúa contratamiento antituberculoso, pendiente de valoraciónen consultas de Cardiología y Oncología.

DISCUSIÓNTuberculosis y cáncer son dos procesos que

pueden aparecer interrelacionados. El deterioro dela inmunidad debido a los efectos locales o sistémi-cos del tumor por sí mismo o al tratamiento admi-nistrado (quimio o radioterapia) puede desempeñarun papel en la reactivación de una tuberculosis la-tente. La quimioterapia antineoplásica puede favo-recer el desarrollo de tuberculosis en pacientes concáncer, y debería ser considerada en estos casoscomo una infección oportunista.

La tuberculosis pericárdica es una manifesta-ción extrapulmonar rara que existe solamente en el1-2% de los casos de tuberculosis. La pericarditistuberculosa se puede presentar en forma de derra-me pericárdico, pericarditis constrictiva, o pericardi-tis efusivo-constrictiva. El derrame pericárdico sue-le debutar de forma insidiosa con síntomassistémicos inespecíficos. Las formas constrictivasson las secuelas más graves, ocurriendo entre un30 y 60% de los casos, a pesar del tratamiento tu-berculostático correcto y el uso de corticoesteroi-des. En el estudio de líquido pericárdico se esperaencontrar un aspecto serohemático hasta en el 80%

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de los casos.Valores de ADA superiores a 40 UI (enalgunas series el valor de corte es 30 UI) en líqui-do pericárdico se consideran criterios de diagnósti-co probable. Una respuesta adecuada a drogas an-

tituberculosas corrobora el diagnóstico. El caso ex-puesto es un ejemplo de infección oportunista portuberculosis secundaria a tratamiento quimioterápi-co neoadyuvante.


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Varón de 41 años, con los siguientes antece-dentes personales: fumador de 40 cigarrillos/día eingesta etílica de 70-80 g/día.

Historia oncológica: en mayo del año 2008 elpaciente ingresó en el Servicio de Aparato Digestivopor un cuadro clínico de suboclusión intestinal. Enla colonoscopia se apreciaba estenosis neoplásicaa 50 cm del margen anal, que fue biopsiada con re-sultado de adenocarcinoma intestinal. Fue interve-nido quirúrgicamente, realizándose una hemicolec-tomía izquierda con anastomosis término-terminal.Con el diagnóstico histológico de adenocarcinomade colon pT3pN1M0 (estadio III) inició quimiotera-pia adyuvante según esquema quincenal de 5-fluo-rouracilo, oxaliplatino y ácido folínico (FOLFOX-4),recibiendo un total de 12 ciclos que finalizó en fe-brero de 2009. La tolerancia al tratamiento fue bue-na, salvo una neuropatía grado 2 y neutropenia gra-do 3 que precisó soporte con factores estimulantesde colonias.

Enfermedad actual

En marzo de 2009, en la primera revisión trasfinalizar el tratamiento adyuvante, el paciente refe-ría tos seca junto con disnea progresiva de mode-rados esfuerzos. En la radiografía de tórax se obje-tivó patrón intersticial reticular bilateral.

Exploración físicaValoración de 1 en la escala de la ECOG

(Eastern Cooperative Oncologic Group). Afebril.Hemodinámicamente estable. Saturación de oxíge-no (FIO2 21%) 95%. Eupneico en reposo, sin traba-jo respiratorio ni cianosis. En la auscultación pulmo-nar destacaban estertores inspiratorios dispersoscon murmullo vesicular conservado. Resto de la ex-ploración anodina.

Pruebas complementarias• Hemograma y bioquímica con datos dentro

del rango de la normalidad.• Gasometría arterial: ph 7,40, pCO2 37 mmHg,

pO2 80 mmHg, saturación de oxígeno 96%.• Tomografía computarizada de alta resolución

(TCAR) de tórax: patrón retículo-nodular bilateral,de predominio en los lóbulos inferiores y el lóbulomedio derecho.

Diagnóstico y tratamientoAnte la sospecha de neumopatía intersticial se-

cundaria a oxaliplatino se realizaron pruebas funcio-nales respiratorias, destacando una disminucióngrave de la difusión con una espirometría normal,siendo el FEV1 de 2.630 ml. Se completó el estudiocon una broncoscopia, con los siguientes resulta-dos:

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Disnea en un paciente con adenocarcinomade colon tratado con oxaliplatino

I. M. González Cebrián, M.Y. Plata Fernández,T. Díaz Redondo, R. Collado Martín

Servicio de Oncología MédicaComplejo Hospitalario. Jaén

Supervisor:R. Dueñas García

Tutor de Residentes y Médico Adjunto

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• El lavado broncoalveolar mostró negatividadpara estudios microbiológicos y malignidad; sin em-bargo, destacaba una inversión del cociente de lin-focitos T CD4+/CD8+ sugestivo de neumonitis indu-cida por fármacos.

• En la biopsia transbronquial se apreció unamarcada fibrosis en los tabiques alveolares, conabundantes macrófagos y mínimos focos de infiltra-do inflamatorio crónico, confirmándose así la neu-monitis secundaria a oxaliplatino en fase evolucio-nada.

Se inició tratamiento con altas dosis de esteroi-des (prednisona 1 mg/kg).

EvoluciónEl paciente continuó dicho tratamiento durante

aproximadamente un mes, mejorando su disnea.Tras el cual se realizó una tomografía computariza-da de tórax de control, objetivándose una mejoríaradiológica significativa.

Los esteroides fueron descendiéndose paulati-namente hasta su total suspensión, al mismo tiem-po que fue desapareciendo la clínica respiratoria.En ningún momento precisó de soporte con oxige-noterapia por insuficiencia respiratoria.

En septiembre de 2009 se realizó una nueva to-mografía computarizada de tórax de control, dondeúnicamente se objetivaban pequeñas imágenes

quísticas diseminadas en ambos campos pulmona-res (figs. 1A y 1B) .

Actualmente el paciente se encuentra asinto-mático, siguiendo revisiones en Consultas deOncología.

DISCUSIÓNEl oxaliplatino es un citostático que pertenece

a la tercera generación de derivados del platino. Esun potente inhibidor de la síntesis de DNA que uti-liza como ligando portador el 1,2-diaminociclohexa-no, que le confiere una mayor actividad y un espec-tro de actividad diferente al del cisplatino ocarboplatino. Forma parte del tratamiento estándaren pacientes con cáncer colorrectal tanto en enfer-medad avanzada como precoz. En combinación con5-fluorouracilo y ácido folínico (FOLFOX-4) ha de-mostrado un aumento de la supervivencia, convir-tiéndose en el esquema estándar en adyuvancia enel cáncer de colon1.

Los estudios desarrollados para evaluar la se-guridad con oxaliplatino no encontraron un aumen-to de complicaciones pulmonares, salvo disnea enel contexto de una reacción de hipersensibilidad2.Sin embargo, desde el inicio del uso de oxaliplatinoya se han descrito en la literatura médica casos ais-lados de neumopatía intersticial en pacientes trata-dos con oxaliplatino.


Figura 1A. Tomografía computarizada de marzo de 2009, donde se objetivaninfiltrados retículo-nodulares bilaterales sugerentes de neumopatía intersticial. 1B.Tomografía computarizada de control en septiembre de 2009, sólo destacanpequeñas áreas quísticas residuales en ambos campos pulmonares.

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Sólo existe una revisión retrospectiva de la in-cidencia de complicaciones pulmonares asociadasa oxaliplatino, situándola en torno al 1,5%3. Se tra-ta de una complicación que se caracteriza por laaparición de tos seca con disnea progresiva y enocasiones con dolor torácico que puede desenca-denar una insuficiencia respiratoria letal. La etiopa-togenia es desconocida, pero se sabe que no sólopuede suceder durante el tratamiento con oxalipla-tino, sino también una vez finalizado el tratamientoquimioterápico3, como sucedió en nuestro caso.Recientes estudios indican que aquellos pacientescon una enfermedad intersticial previa que vayan a

recibir oxaliplatino tienen mayor riesgo de empeora-miento, por tanto requieren una vigilancia estrecha4.En cuanto a su manejo, no existe un tratamiento es-tándar, aunque la mayoría de los autores recomien-dan prednisona a dosis altas (1 mg/kg) y suspen-sión de quimioterapia.

En conclusión, la neumonitis secundaria a oxa-liplatino es una complicación, que aunque infre-cuente, puede llegar a ser letal como sucedió en lamayoría de los casos reportados en la literatura mé-dica5, no siendo nuestro caso donde el pacienteevolucionó favorablemente.

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Presentamos el caso de un paciente varón de 61años con antecedentes de hipertensión y diabetesmellitus tipo 2. En diciembre de 2009 consultó en elServicio de Urgencias por debilidad generalizada, de-tectándose anemia; asimismo, tras el estudio fuediagnosticado de adenocarcinoma de colon en el cie-go, que fue intervenido en febrero de 2010 realizán-dose Hartmann con ileostomía de descarga, con re-sultado anatomopatológico pT4pN1M0; a la vista delos resultados inició quimioterapia adyuvante con ca-pecitabina y oxaliplatino.

A los cinco días de administrarse el primer ci-clo de tratamiento el paciente comenzó a notar tras-torno de la marcha, con inestabilidad y sensaciónde hormigueo en los dedos de los pies y las ma-nos, así como dolor lumbar irradiado al miembro in-ferior derecho; consultó telefónicamente y se atribu-yó a toxicidad neurológica por oxaliplatino. Al octavodía sólo podía realizar movimientos con los miem-bros inferiores en horizontal. A los diez días de ad-ministrado el oxaliplatino, consultó de nuevo connuestro Servicio por debilidad extrema de los miem-bros inferiores, hormigueo de pies y manos, dificul-tad para realizar movimientos finos de la mano (pin-za y manipulación fina). No presentó otra clínica detipo infeccioso.

Exploración físicaBuen estado general, sin rigidez de nuca.

Lenguaje: discreta disfonía, asimetría facial que elpaciente refería que era habitual. Resto de parescraneales normales. Fuerza: tetraparesia fláccidagrado II/V de predominio izquierdo. Sensibilidad tac-to-algésica conservada simétricamente. Reflejo cu-táneo plantar indiferente bilateralmente. Resto la ex-ploración sin hallazgos.

Pruebas complementarias• Análisis dentro de límites normales. IgM 379

mg/dl.• Líquido cefalorraquídeo (LCR): incoloro y

transparente. Hematíes 12/mm3, leucocitos 5/mm3,proteínas 243 mg/dl, glucosa 96 mg/dl. Citología:frotis inflamatorio reactivo inespecífico. Cultivo:negativo.

• Tomografía computarizada (TC) de cuerpo:sin evidencia de recidiva.

• Resonancia magnética (RM) de columna:lumboartrosis incipiente en L3-L4, L5- S1.

Tratamiento y evoluciónA la vista de los resultados y el empeoramiento

del paciente con tetraparesia a las 12 horas del in-

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Paciente con adenocarcinoma de colon en tratamientoadyuvante que inicia paraparesia de los miembros inferiores

I. Ceballos Lenza, E. Rodríguez Checa,A. Méndez Pérez, M. Segura Fernández de la Vega

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario de Canarias. La Laguna (Tenerife)

Supervisión:M. Llanos Muñoz


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greso, se decidió contactar con el Servicio deNeurología, que tras valorar al paciente recomendóla realización de velocidad de conducción neural-electromiograma, ante la clínica de polirradiculopatía.

La exploración neurofisiológica fue informadacomo compatible con polirradiculoneuritis. Con lasospecha de síndrome de Guillain-Barré se iniciótratamiento con inmunoglobulinas intravenosas adosis de 400 mg/kg/día durante cinco días. A las 24horas del inicio presentó una mejoría motora de losmiembros superiores, realizando pinza más efecti-va y mejoría flexión dorsal del pie. El paciente en elmomento actual presenta una lenta y progresivamejoría.

DISCUSIÓNEl síndrome de Guillain-Barré o polirradiculo-

neuritis aguda es una enfermedad autoinmune1 des-encadenada por una infección viral o bacteriana. Secaracteriza por una debilidad simétrica, rápidamen-te progresiva, de comienzo distal y avance proximal,a veces llegando a afectar la musculatura bulbarrespiratoria, y que cursa con pérdida de reflejos os-teotendinosos y con signos sensitivos leves o au-sentes2. El LCR muestra una disociación albúmino-citológica, con aumento de proteínas y normalidadcelular.

Es la causa más frecuente de parálisis neuro-muscular aguda, con incidencia de 1,3 a 2 casospor 100.000, y su mortalidad alcanza el 5-15%.

Se ha asociado a infecciones precedentes, endos tercios de los casos han padecido una infección

del tracto respiratorio o gastrointestinal 1-3 sema-nas antes. Los gérmenes causantes más frecuen-tes, que hay que investigar, son: Campylobacter je-juni (26-41% de los casos), familia herpes virus(10-20%), Haemophylus influenzae (2-13%),Mycoplasma pneumoniae.

Existen unos criterios diagnósticos de Asbury yCornblath3, debe encontrarse debilidad progresivaen más de un miembro, arreflexia osteotendinosauniversal, y otros que apoyan el diagnóstico comoes la afectación simétrica, afectación de pares cra-neales (V, XII y IX), síntomas sensitivos leves, nosuele haber afectación de esfínteres...

Asimismo, para confirmar el diagnóstico existencriterios para la interpretación del líquido cefalorra-quídeo y estudios electrofisiológicos. En el líquidocefalorraquídeo existirá aumento de proteínas concelularidad escasa. En el estudio neurofisiológicotendremos en el 80% de los pacientes una dismi-nución de la velocidad de conducción.

Todo paciente debe ser ingresado para vigilar-lo estrechamente, el tratamiento va a consistir enplasmaféresis o inmunoglobulinas intravenosas(IgG); ambos tratamientos han demostrado similareficacia. Respecto a las inmunoglobulinas, se debenadministrar a dosis de 0.4 g/kg de peso y día du-rante cinco días. La plasmaféresis se ha encontra-do útil durante el primer mes en un mínimo de dossesiones.

En la literatura médica está descrito el síndro-me de Guillain-Barré en pacientes oncológicos, yasea como parte de un síndrome paraneoplásico(cáncer microcítico de pulmón, neoplasias hemato-

Figura 1. Aumento de latencia de los nervios peroneo y tibial, con leve disminuciónde la velocidad de conducción.

lógicas) como con quimioterapia (oxaliplatino, vin-cristina, L-asparraginasa…) y en tratamientos bioló-gicos (trastuzumab, sunitinib, rituximab).

Dado la reciente administración del oxaliplatinoy la polineuropatía que causa el oxaliplatino, nossurgió la sospecha clínica de que el síndrome deGuillain-Barré fuera secundario a este fármaco.Encontramos en la literatura especializada dos ca-sos similares al nuestro, en los que se relacionó laadministración de oxaliplatino con el síndrome.

Christodoulou4 describió en el año 2004 uncaso en un paciente de 53 años afecto de cáncerde colon metastásico, que tras 13 semanas de tra-tamiento y dosis acumulada de oxaliplatino de 585mg/m2, presentó un cuadro de disfagia, debilidadgeneralizada en los miembros, confirmando tras re-alizar distintas pruebas complementarias síndromede Guillain-Barré, iniciando tratamiento con inmuno-globulinas y recuperación del paciente. Fue el pri-mer caso en un paciente que recibió oxaliplatino, seencontraron elevación de citoquinas proinflamato-rias inducidas por oxaliplatino, que podrían ser lacausa que llevaron a la desmielinización mediadapor el sistema inmune en su paciente.

Jean-Baptiste Trabut5 describió una paciente de84 años diagnosticada de cáncer de colon metas-

tásico, que tras el sexto ciclo según el esquema TO-MOX ingresó por vómitos y diarreas, sin evidenciaranomalías en la colonoscopia, y cultivo negativos, ala semana de hospitalización comenzó con clínicacompatible con síndrome de Guillain-Barré, progre-sando a tetraparesia fláccida; dado que la pacienteestaba en progresión, se desestimó tratamientoagresivo, falleciendo por insuficiencia respiratoriaaguda al décimo día de hospitalización.

Nuestro caso tiene la peculiaridad respecto alos existentes en la bibliografía de que nuestro pa-ciente presentó el cuadro clínico tan sólo cinco díastras la administración del primer ciclo de oxaliplati-no (130 mg/m2).

La naturaleza de la relación entre oxaliplatino yel síndrome de Guillain-Barré, dados los pocos ca-sos presentados, no se puede establecer, aunquetengamos una alta sospecha. La presentación delsíndrome de Guillain-Barré en pacientes en trata-miento con oxaliplatino plantea un problema diag-nóstico difícil, los primeros signos de una polirradi-culopatía aguda son en realidad muy similares a loscausados por oxaliplatino, que puede retrasar eldiagnóstico, como ocurrió en nuestro caso.

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Paciente mujer de 54 años alérgica a la penici-lina, sin hábitos tóxicos ni antecedentes médico-qui-rúrgicos previos de interés afecta de metástasis pul-monares de leiomiosarcoma de origen uterino en elcurso de la quimioterapia paliativa con gemcitabina-docetaxel. Consultó por edemas, hipertensión y al-teración del nivel de consciencia.

Historia oncológica: en mayo del año 2009 ini-ció un cuadro clínico de metrorragia, inicialmenteconsiderada secundaria a un mioma en seguimien-to por su ginecólogo habitual. Presentó dolor condistensión y tumoración abdominal. Consultó alServicio de Urgencias de otro centro.

En junio de 2009 se realizó una ecografía trans-vaginal, evidenciándose un útero tumoral de 20 cmcon dos neoformaciones miomatosas de 44 y 105mm, y hematómetra. Con la sospecha de mioma, enjulio de 2009 se procedió a realizar una histerecto-mía abdominal total con anexectomía. En el actoquirúrgico se evidenció afectación del peritoneo y elepiplón, procediéndose a su resección. El resultadoanatomopatológico fue de leiomiosarcoma de altogrado uterino (12 x 10 cm) transmural, afectando ala cavidad endometrial, externalización al peritoneoparietal e infiltración epiploica masiva (8,5 cm).Receptores hormonales negativos.

En la radiografía de tórax inicial se apreciabanimágenes nodulares, siendo la mayor de 4 cm a ni-vel de la base pulmonar derecha compatible conmetástasis. Se remitió a nuestro Servicio para la va-loración del tratamiento. La tomografía computariza-da (TC) tóraco-abdominal confirmó la presencia demúltiples metástasis pulmonares, la mayor de 50mm a nivel del lóbulo inferior derecho, adenopatíasmediastínicas e hiliares, sin otros hallazgos radioló-gicos a destacar.

Se valoró como leiomiosarcoma uterino estadioIV por afectación abdominal (resecada) y metásta-sis pulmonares, siendo candidata a tratamiento dequimioterapia con intención paliativa en primera lí-nea según el esquema gemcitabina 900 mg/m2 días1 y 8-docetaxel 100 mg/m2 día 8 con soporte de G-CSF en uso compasivo.

Inició tratamiento el 31 de julio de 2009, conbuena tolerancia hasta el quinto ciclo (octubre del2009). Entonces, ingresó por un cuadro clínico deprobable linfangitis de extremidades con astenia se-vera, disnea de pequeños esfuerzos y anasarca,que se atribuyó a toxicidad por taxanos. Se le rea-lizó un ecocardiograma transtorácico, sin alteracio-nes miocárdicas con fracción de eyección del 79%.Recibió tratamiento antibiótico y diurético, mejoran-do la sintomatología clínica.

Tras siete ciclos, la TC tóraco-abdominal mos-tró una leve disminución de las metástasis pulmo-nares, sin criterios de respuesta parcial.

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Anasarca, hipertensión y alteración del nivelde consciencia en una paciente

en tratamiento con gemcitabina y docetaxel

N. Bastè Rotllan, S. Muñoz Borrajo, T. Saurí Nadal, L. E. Báez, S. Rubio Díez

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitari Doctor Josep Trueta. Girona

Supervisor:M. P. Barretina Ginesta

Médico Adjunto

Enfermedad actual

En diciembre del 2009, acudió para el séptimociclo, siendo derivada a Urgencias para transfusióny valoración del cuadro de astenia, disnea de me-dianos esfuerzos, edemas de predominio en las ex-tremidades e hipertensión, presentando posterior-mente tres crisis tónico-clónicas generalizadas, traslas cuales permanece con disminución del nivel deconsciencia y somnolencia.

Exploración físicaTensión arterial 203/116 mmHg, frecuencia car-

diaca de 120 lpm; afebril, palidez mucocutánea ynormohidratada. Inicialmente consciente y orienta-da en tiempo, espacio y persona. Edemas en las ex-tremidades inferiores y superiores, así como a nivelde los párpados. En la auscultación respiratoriadestacaba una hipofonesis bibasal. Resto de la ex-ploración sin hallazgos destacables.

Pruebas complementarias• Analítica: hemoglobina 7,3 mg/dl, plaquetas

119.000 K/mcl, leucocitos 35.500 K/mcl (con 33.900K/mcl de neutrófilos y 800 K/mcl de linfocitos), cre-atinina 1,44 mg/dl y urea 118 mg/dl.

• Sedimento urinario: pH urinario 5, proteinuria500 mg/dl, microhematuria 612,7 /mcl, 14,5/mcl decélulas epiteliales, de 1 a 3 cilindros eritrocitariospor campo, de 1 a 3 células renales por campo, de0 a 1 cilindros granulosos y cristales de ácido úri-co. Cultivo negativo.

• Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 130lpm.

• Radiografía de tórax: imagen nodular en el ló-bulo inferior derecho.

• TC craneal realizada en el Servicio de Urgen-cias: áreas irregulares e hipodensas de distribucióncorticosubcortical, bilateral, de gran extensión conzonas hipodensas difusas y borramiento de los gan-glios de la base con leve compresión de cisternas pe-rimesencefálicas. Se recomienda realizar una prue-ba de imagen más específica.

• Resonancia magnética (RM) craneal: exten-so edema vasogénico córtico-subcortical bilateral anivel infra y supratentorial, extendiéndose hasta la

sustancia blanca y gris, compatible con encefalopa-tía hipertensiva aguda.

DiagnósticoAnte los hallazgos de:

• Cifras tensionales elevadas de difícil control apesar del tratamiento farmacológico.

• Anasarca.• Insuficiencia renal aguda de novo. Sedimento

urinario patológico con signos analíticos de daño re-nal.

• Edema vasogénico extenso a nivel cerebralcompatible con encefalopatía hipertensiva aguda.

Se orientó como un síndrome nefrótico con en-cefalopatía hipertensiva aguda en el contexto deuna paciente con leiomiosarcoma uterino estadio IVdurante el curso del séptimo ciclo de quimioterapia(gemcitabina-docetaxel).

Tratamiento y evoluciónSe administró tratamiento diurético, antihiper-

tensivo y para la hipertensión endocraneal, presen-tando mejoría clínica, hemodinámica y de la funciónrenal. La paciente recuperó su estado de conscien-cia progresivamente y realizó un largo periodo derehabilitación física. La resonancia magnética decontrol mostró la resolución de las lesiones edema-tosas cerebrales, confirmando el diagnóstico de en-cefalopatía posterior reversible. Se realizó una TCtóraco-abdominal con estabilidad de la enfermedadneoplásica. Al alta hospitalaria la paciente seguíapresentando discretos edemas bimaleolares y debi-lidad muscular de predominio proximal, por lo quesiguió tratamiento rehabilitador (fig. 1).

Dado su estado general, se desestimó por par-te del Servicio de Nefrología la realización de biop-sia renal diagnóstica, ya que el resultado no cam-biaría la actitud a seguir. Se orientó como síndromenefrótico secundario a quimioterapia versus parane-oplásica, siendo más probable la primera opción porla evolución del cuadro clínico. Visto el elevado ries-go de empeoramiento de la función renal con trata-miento, el bajo índice de Karnofsky 50-60% y la es-tabilidad de enfermedad neoplásica, se decidió no

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administrar más tratamiento quimioterápico y reali-zar un seguimiento estricto.

Dos meses después reingresó por disnea, ta-quipnea, tos seca y taquicardia. Mediante TC sedescartó un tromboembolismo pulmonar y se con-firmó la progresión con derrame pleural izquierdo yaumento de las lesiones pulmonares. La toracosco-pia mostró múltiples implantes pleurales con resul-tado anatomopatológico de metástasis pleurales desarcoma indiferenciado de útero. Se procedió al tal-caje pleural izquierdo, con buena evolución clínicaposterior, siendo dada de alta con un índice deKarnofsky del 90%.

Una semana después inició una segunda líneade tratamiento quimioterápico con adriamicina trise-manal; actualmente está pendiente de la valoraciónde la respuesta.

DISCUSIÓNLa presentación de una glomerulopatía como

síndrome paraneoplásico es una manifestación

rara. Es importante diferenciarla del daño renal se-cundario a la iatrogenia terapéutica.

El síndrome nefrótico radica en la alteración dela barrera de filtración glomerular, condicionandouna proteinuria mayor de 3,5 g cada 24 horas, hi-poproteinemia con hipoalbuminemia, hiperlipidemiay edemas, asociándose a mayor riesgo de trombo-sis e infecciones. La histología que más frecuente-mente se presenta es la nefropatía membranosa,asociada en un 22% a tumores sólidos (carcinomade pulmón y adenocarcinoma de colon y estóma-go). La enfermedad de cambios mínimos se asociaa linfoma de Hodgkin y carcinoma de pulmón. Sehan descrito casos de patología glomerular parane-oplásica asociada al timoma y al carcinoma renal.

Se han estudiado diferentes vías que explicanel mecanismo fisiopatológico: la vía inmunológicadebido a una desregulación de células T, la vía vas-cular por aumento de proliferación vascular y alte-ración de la permeabilidad glomerular por una des-regulación de VEGF y receptor VEGF, la vía deanticuerpos dirigidos específicamente contra antí-

Figura 1. Imagen de la resonanciamagnética craneal de encefalopatíaposterior reversible.

genos glomerulares y la vía de depósitos glomeru-lares de antígenos neoplásicos.

Ante un cuadro de proteinuria y/o síndrome ne-frótico y cáncer se recomienda realizar biopsia re-nal, teniendo en cuenta la expectativa de vida y lasopciones terapéuticas del paciente. Un 80% de losdiagnósticos se realizan durante o después deldiagnóstico de la neoplasia. El tratamiento del sín-drome nefrótico paraneoplásico, principalmente,debe ir dirigido contra el cáncer. El uso concomitan-te de corticoides, diuréticos e inhibidores de la en-zima convertidora de angiotensina está justificadocomo tratamiento sintomático. En casos de enfer-medad localmente avanzada y metastásica resultade difícil manejo terapéutico.

El síndrome nefrótico secundario al uso de qui-mioterapia, como el que se describe en este caso,también es una entidad muy rara. No hay casos des-critos de síndrome nefrótico en la literatura médica nien las fichas técnicas farmacéuticas de docetaxel ygemcitabina. Se han descrito casos de síndrome he-molítico urémico asociado a cáncer de páncreas entratamiento con gemcitabina, hematuria, proteinuria,fallo renal, aumento del nitrógeno urémico y creatini-na sérica, así como toxicidad renal con síndrome ne-frótico secundario a antiangiogénicos.

Se recomienda la monitorización de la funciónrenal durante y después del tratamiento quimiotera-péutico, y el estudio precoz ante cualquier altera-ción de la función renal.

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Varón de 69 años, con antecedentes de hiper-tensión arterial, ex fumador hace 26 años, cirugíade hernia inguinal hace 50 años y carcinoma baso-celular de piel en mayo de 2006. Como anteceden-tes familiares refería padre fallecido por carcinomade colon, madre fallecida por carcinoma gástrico yhermano con linfoma no Hodgkin.

El paciente comenzó en enero de 2008 con do-lor de características mecánicas en la cadera dere-cha, tratado en un principio como tendinitis de inser-ción del recto versus trocanteritis derecha. Ante lamala evolución se realizó una resonancia magnética(RM) en abril de 2008, hallando una lesión en el ace-tábulo derecho que infiltraba la rama púbica de 5,6 x5,4 x 1,8 cm de límites netos y bien definidos, hipoin-tensa en T1 e intermedia en T2 de aspecto sólido ylítico. Posteriormente se realizó una gammagrafíaósea con HMDP- Tc99m, apreciándose aumento decaptación en la zona ínfero-interna de la cadera de-recha y la rama ileopubiana derecha y acúmulos enel tercer y cuarto arcos costales anterior izquierdo,estos últimos de posible origen traumático.

Exploración físicaEl paciente fue remitido a consultas externas de

Oncología, con pérdida constitucional de 5 kg en elúltimo mes, sin cambios en el tránsito intestinal; ne-

gaba deposiciones con productos patológicos.Presentaba buen estado general, normocoloreado,destacando en la exploración la palpación de unatumoración en el epigastrio de 5 cm de diámetro,sin adenopatías periféricas o hepatoesplenomega-lia. Resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias• Se realizó una analítica completa, en la que

destacó la elevación de reactantes de fase aguda,velocidad de sedimentación globular (VSG) 31 mm,proteína C reactiva 1,3 mg/dl; patrón de colestasisdisociada gammaglutamil transpeptidasa 205,0 UI/l,fosfatasa alcalina 224,9 UI/l y antígeno carcinoem-brionario (CEA) 3.085,5 ng/ml, con antígeno pros-tático específico (PSA), CA 19.9 y alfa-fetoproteínanormales.

• Ante la sospecha de neoplasia de origen di-gestivo con metástasis se pidió una tomografíacomputarizada (TC) tóraco-abdominal, que mostrólesiones milimétricas nodulares diseminadas en am-bos campos pulmonares, sin adenopatías regiona-les. Hepatomegalia con múltiples lesiones ocupan-tes de espacio (LOE), con morfología en anillo, sinadenopatías retroperitoneales, pélvicas ni inguina-les. Estenosis a nivel sigma, con engrosamiento dela pared. Lesiones blásticas óseas múltiples en laregión acetabular derecha.

• Se realizó un estudio colonoscópico, apre-ciándose estenosis de aspecto proliferativo a 30 cm

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Osteonecrosis mandibular en el cáncerde colon metastásico

M. Soria Tristán1, M. Mori de Santiago1, M. Hernández Yánez1, N. Moya Notario2

Servicio de Oncología Médica1 y Servicio de Medicina Interna2

Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria

Supervisor:D. Rodríguez Abreu


del margen anal, que no permitió concluir el estu-dio. Se tomó una biopsia para el estudio anatomo-patológico, que resultó no concluyente con infiltradoinflamatorio crónico inespecífico y edema.

Ante el mal control del dolor local se inició tra-tamiento sintomático con radioterapia antiálgica lo-cal, sobre el foco metastásico.

Se decidió realizar una biopsia hepática concontrol ecográfico, que fue informada como adeno-carcinoma moderadamente diferenciado.

DiagnósticoSe trataba así de un cáncer de colon estadio IV

de la TNM (Tx, Nx, M1), estadio D según la clasifi-cación de Astler y Coller, que se relacionó con unpronóstico de supervivencia a los cinco años deldiagnóstico de menos del 5%.

TratamientoEn la enfermedad avanzada, como es el caso,

no subsidiario de cirugía, se planteó tratamiento po-liquimioterápico con oxaliplatino, esquema FOLFOX-6 (oxaliplatino 85 mg/m2, ácido folínico 400 mg/m2, 5-fluorouracilo 400 + 2.400 mg/m2) con bevacizumab 5mg/kg bimensual, añadiendo ácido zoledrónico 4mg/mensual para el control de las metástasis óseas,completando con excelente tolerancia 27 ciclos en ju-lio de 2009, momento en que ante la reiterada inten-ción del paciente de abandonar el tratamiento, secambia a capecitabina 1.500 mg/12 horas días 1-14/21 días con bevacizumab 7,5mg/kg cada 21 díasy ácido zoledrónico 4 mg/mes.

EvoluciónSe realizó seguimiento mensual, con buena to-

lerancia al tratamiento y mejoría analítica con dis-minución de los niveles de CEA hasta encontrarseactualmente dentro del rango de la normalidad. Elseguimiento radiológico se ha realizado con TC tó-raco-abdominal anual. En agosto de 2008 se apre-ció una disminución en el número de lesiones pul-monares, identificándose tan sólo tres nódulospulmonares de 2 mm en el lóbulo medio, inferior de-recho y superior izquierdo, con disminución discre-ta en torno al 25% del tamaño de las LOE hepáti-

cas y desaparición de componente de partes blan-das a nivel del acetábulo derecho, sin adenopatías,como al diagnóstico. Posteriormente se realizó enseptiembre de 2009 otro escáner, que se informócomo enfermedad estable radiológicamente, sincambios respecto al control previo.

El paciente comenzó con molestias mandibula-res sin lesión aparente, realizándose una ortopan-totomografía, informada como sin hallazgos patoló-gicos. En agosto de 2009 se solicitó interconsulta alServicio de Cirugía Maxilofacial por continuar conmolestias en el reborde alveolar derecho tras 12 se-siones de ácido zoledrónico, que en una nueva or-topantotomografía apreció lesión compatible con os-teonecrosis mandibular.

Actualmente presenta una úlcera trigonorretro-molar en la cara lingual, de 3 x 1 cm detrás del mo-lar 37, que ha recibido curas locales, lavados conclorhexidina y tratamiento antibiótico (fig. 1).

DISCUSIÓNLos bifosfonatos son potentes inhibidores de los

osteoclastos, produciendo una marcada disminu-ción de la reabsorción ósea. Se utilizan habitual-mente en pacientes con cáncer avanzado, metásta-sis óseas e hipercalcemia maligna. En el año 2003se relató por primera vez la relación existente entrebifosfonatos y osteonecrosis mandibular (ONM)1.Cuando la ONM es asociada al uso de bifosfonatosdebe existir: 1) exposición del hueso necrótico, 2)uso de bifosfonatos, y 3) ausencia de radiación. Eltiempo medio entre el primer uso de bifosfonatos yla ONM varía de 9 meses a 3 años, según el fár-maco, siendo los más reportados el ácido zoledró-nico y el pamidronato. La prevalencia entre pacien-tes con bifosfonatos administrados intravenososvaría entre 1-10%2, fundamentalmente en mielomay cáncer de mama3.

En la explicación de la frecuente localización enlos maxilares, resalta el estrés fisiológico de la zonay el efecto antiangiogénico de los bifosfonatos, loque explica la mayor afectación de la mandíbula(63-80%), hueso de menor irrigación frente al ma-xilar (14-38%).

Recientemente se ha observado un discreto au-mento en el número de casos de ONM, en pacien-tes con bifosfonatos y bevacizumab, actuando de

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forma sinérgica4,5. No se han descrito casos en pa-cientes con sólo bevacizumab.

En el manejo de la ONM establecido por laAsociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial,las recomendaciones son: suspensión del bifosfona-to, higienización oral con clorhexidina 0,12% en áre-as óseas expuestas y especialmente en la zona deinserción mucoperióstica. En caso de molestia lin-gual por contacto con áreas óseas o en presenciade infección secundaria persistente, pueden realizar-se ostectomías limitadas y cobertura antibiótica paraevitar la infección secundaria, se usa empíricamen-te amoxicilina más metronidazol y si existe infecciónfúngica nistatina oral o micostatina en comprimidos.

Esta patología se suele asociar a historia pre-via de extracción dental (78% de los casos), carieso implantes (14%) y excepcionalmente de forma es-pontánea; por lo que es fundamental su prevención,recomendándose:

• La evaluación dental previo al inicio del trata-miento con bifosfonatos, seguimiento y tratamiento decualquier patología dentomaxilar, extracción de restosradiculares, tratamiento de la enfermedad periodontaly restauraciones, con el mismo criterio recomendadopara pacientes candidatos a radioterapia.

• Higiene dental con antisépticos locales du-rante la terapia.

• Estudios de imagen ante cualquier síntomalocal.

• Evitar cirugía dental como exodoncias, im-plantes, desbridaciones…

• Suspender el uso de bifosfonatos tres mesesantes de procedimientos dentales que se conside-ren imprescindibles.

Figura 1. Ortopantotomografía donde se aprecia la zona osteolítica a nivel del molar37 (señalado con una flecha).

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Paciente mujer de 52 años estudiada y tratadaen un centro privado, con antecedentes médicos defibroadenoma en la mama derecha, dislipemia, an-giomas hepáticos, hiperreactividad bronquial, ex fu-madora, e hiperglucemia iatrógena. Fue intervenidaen marzo de 2009 de una masa renal derecha, re-alizándose nefrectomía radical, con diagnósticoanatomopatológico de adenocarcinoma renal de cé-lulas claras. En el curso de las revisiones periódicasse detectaron infiltrados pulmonares a partir de di-ciembre de 2009. Le realizaron una tomografía poremisión de positrones (PET)-tomografía computari-zada (TC) que informó de áreas hipermetabólicasen ambos campos pulmonares en probable relacióncon un proceso inflamatorio, destacando dos focosen el lóbulo medio sospechosos de origen metastá-sico. Se realizó punción-biopsia de un nódulo, condiagnóstico histopatológico de metástasis de carci-noma de células renales, con invasión vascular ycrecimiento intraalveolar. La paciente inició trata-miento con sunitinib, que fue suspendido por la apa-rición de posible neurotoxicidad. Tras dicho trata-miento, se evidenció una regresión importante delas lesiones pulmonares.

En marzo de 2010 ingresó en una clínica priva-da por dolor abdominal difuso. Se realizó una TC tó-raco-abdómino-pélvica, que fue informada como po-sible pancreatitis. Debido a la mala evolución del

cuadro clínico, la paciente y su familia solicitaron elalta voluntaria para su traslado a nuestro hospital, in-gresando a los siete días del comienzo del cuadro.

Exploración físicaRegular estado general. Alerta y vigil, eupnei-

ca. Vealoración en la escala de la ECOG (EasternCooperative Oncologic Group) 2-3. Tensión arterial126/88 mmHg. Temperatura 37 º C. Saturación deoxígeno 95%. En la auscultación cardiorrespiratoria,tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular con-servado, sin ruidos patológicos. El abdomen estabablando, depresible, muy doloroso a la palpación deforma generalizada, predominantemente en elflanco y el hipocondrio izquierdos. Miembros inferio-res sin edemas ni signos de trombosis venosaprofunda; con pulsos conservados y simétricos.Exploración neurológica con pares craneales con-servados, sin signos de meningismo.

Pruebas complementarias• Se realizaron una TC y una RM abdominales,

que informaron de pancreatitis, sin evidencia de re-cidiva de enfermedad tumoral abdominal.

• Analítica: glucosa 194 mg/dl, transaminasaglutámico oxalacética 36 UI/l, transaminasa glutámi-co pirúvica 54 UI/l, gammaglutamil transpeptidasa243 UI/l, amilasa 113 UI/l, potasio 3,4 mEq/l, prote-ína C reactiva 29,7 mg/dl, triglicéridos 660 mg/dl,

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Dolor abdominal en una pacientecon carcinoma renal de células claras E-IV

J. Carrillo Ramos, I. Zarcos Pedrinaci, R. E. Pacios Blanco,R. Fonseca Vallejo, M. Legerén Álvarez

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario San Cecilio. Granada

Supervisor.M. J. Sánchez García

Médico Adjunto

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HDL-c 17 mg/dl, proteínas totales 5,9 g/dl, albúmi-na 2,8 g/dl, transferrina 122,5 mg/dl, hemoglobina11,9 g/dl, leucocitos 2,8 x 103 ul, recuento absolutoneutrófilos 1,9 x 103 ul.

• Marcadores tumorales: CEA 5,5 ng/ml (0-5), Ca19.9 232 UI/ml (0-37), Ca 125 130,9 UI/ml (0-35).

• TC abdómino-pélvica (fig.1A): cola pancreáticamal definida con presencia de varias colecciones.Pancreatitis aguda grave estadio E de Baltazhar; sco-re 2 (necrosis inferior al 30%).

• TC tóracica (fig.1B): múltiples infiltrados par-cheados en ambos campos pulmonares con afecta-ción peribroncovascular y periférica alvéolo-intersti-cial. Estos hallazgos sugerían más probablementebronquiolitis obliterante con neumonía organizada,o reacción a fármacos.

• Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar: lacitología y la biopsia de las muestras fueron nega-tivas para enfermedad tumoral.

• Hemocultivos: negativos.• RM dorso-lumbar: no compresión medular.

Sin otros hallazgos.• Gasometría arterial: ph 7,49, pCO2 28 mmHg,

pO2 45 mmHg, bicarbonato 21,3, lactato 6,1, exce-so bases -2, total CO2 arterial 22,4.

Diagnóstico y tratamientoInicialmente se instauró tratamiento sintomático

y dieta absoluta. Con el diagnóstico de pancreatitisaguda grave necro-hemorrágica, la paciente fuetrasladada al Servicio de Aparato Digestivo, dondese instauró nutrición parenteral y nutrición enteralposteriormente, antibioterapia y oxigenoterapia, ytratamiento analgésico con utilización de mórficospara el dolor abdominal.

EvoluciónEl evolutivo resultó desfavorable, con dolor ab-

dominal persistente e intolerancia oral. Sufrió picosfebriles, náuseas y vómitos. Se realizó interconsul-ta con el Servicio de Aparato Digestivo para su va-loración, y se solicitó una nueva TC de abdomen,con resultado de pancreatitis aguda grave, trasla-dándose a dicho Servicio.

Apareció una complicación a nivel pulmonar, yel Servicio de Neumología estableció la sospecha

de bronquiolitis obliterante con neumonía organiza-da. Ante la situación clínica de la paciente, se ins-tauró tratamiento con corticoterapia y antibióticos,con lo que mejoró. De nuevo en Oncología, se rea-lizaron diversas TC evolutivas, donde persistían co-lecciones, aunque la evolución del cuadro abdomi-nal fue buena. Respecto a la patología pulmonar, seobservó una mejoría clínica parcial; persistían infil-trados radiológicos, y la gasometría mostraba unahipoxemia importante.

Se decidió revisar las pruebas de imagen con laayuda del Servicio de Radiodiagnóstico, que afirma-ron que dicho patrón no era sugestivo de afectaciónmetastásica pulmonar. Se realizó una fibrobroncos-copia con lavado, siendo negativo para células neo-plásicas, y sin otras alteraciones en el árbol bron-quial. Se reclamó una biopsia pulmonar, realizada enun centro privado, y que fue informada como metás-tasis de carcinoma renal de células claras, con com-portamiento agresivo. Se realizó finalmente una PET-TC para completar el estudio de los infiltradospulmonares, y ante la posibilidad de biopsia pulmo-nar futura. Por otro lado, la paciente presentaba unaatrofia y debilidad musculares acusadas, lo que mo-tivó la valoración por par te del Servicio deNeurología, que solicitaron una RM dorsolumbar, sinhallazgos destacables.Dada su estabilidad clínica, sedecidió darle el alta hospitalaria para la continuaciónde la recuperación en su domicilio. Al alta, y tras laconfirmación de progresión pulmonar de su enferme-dad, se decidió iniciar una segunda línea de trata-miento con sorafenib. La paciente reingresó a las dossemanas por empeoramiento del estado general, in-cremento de la disnea y dolor descontrolado. En elmomento actual, permanece ingresada con trata-miento sintomático de soporte paliativo.

DISCUSIÓNEl carcinoma de células renales (RCC) es un

tipo de cáncer renal originado en los elementos epi-teliales de la nefrona. La incidencia global ha ido enaumento, debido en parte al diagnóstico incidentalpor la mayor realización de pruebas diagnósticas.Los factores de riesgo más importantes incluyenobesidad, hipertensión, tabaco, la enfermedad cró-nica y terminal renal, y condiciones genéticas, aun-que ninguno es determinante.


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El cáncer renal es a menudo asintomático has-ta estadios avanzados. Los síntomas incluyen hiper-tensión, caquexia, pérdida de peso, pirexia, neuro-patía, amiloidosis, anemia, función hepáticaanormal e hipercalcemia. Factores anatómicos, his-tológicos, moleculares y clínicos influyen en el pro-nóstico. El pronóstico tras el diagnóstico de enfer-medad metastásica es pobre, y sólo un 10% de lospacientes en estadio IV viven a los cinco años deldiagnóstico inicial1.

El tratamiento quirúrgico es la terapéutica cura-tiva principal. El RCC es altamente resistente a múl-tiples fármacos citotóxicos. Una revisión sistemáticade la terapia para RCC metastásico publicada en elaño 2000 identificó 51 estudios en fase II en los cua-les fueron ensayados 33 agentes en 1.347 pacien-tes2. Los más estudiados fueron floxuridina y fluo-rouracilo, con unos índices de respuesta bajos.

Varios agentes terapéuticos nuevos han sido des-arrollados para el tratamiento de RCC metastásico.La superexpresión de VEGF ocasiona crecimientodel tumor y metástasis. La inhibición de este factordetiene la progresión del tumor3. Los nuevos agen-tes desarrollados para el RCC metastásico son: be-vacizumab, sorafenib, sunitinib y temsirolimus. El su-nitinib4 inhibe múltiples receptores tirosín-cinasaincluyendo VEGFR 1, 2 y 3, PDGFR alfa y beta y elreceptor de células madre KIT, con actividad antian-giogénica y antitumoral. El sunitinib está autorizadopara su uso en primera y en segunda línea del tra-tamiento de RCC avanzado y/o metastásico. Losefectos secundarios5 más frecuentes incluyen fati-ga, diarrea, náuseas, estomatitis, dispepsia y vómi-tos, decoloración de la piel, disgeusia y anorexia.Otros efectos adversos observados son dolor de ca-beza, hipertensión, epistaxis, síndrome mano-pie,

Figura 1A. Tomografía computarizadaabdominal: pancreatitis aguda concolecciones. 1B. Tomografíacomputarizada torácica: infiltrados,compatibles con progresión metastásica,aunque simulan una BONO.

A

B

piel seca, cambio en el color del pelo, dolor en lasextremidades, inflamación de mucosas, trombocito-penia, neutropenia y disminución de la fracción deeyección del ventrículo izquierdo. En un estudio desunitinib en 4.000 pacientes en 36 países, los efec-tos adversos más frecuentes fueron diarrea (39%),fatiga (35%), y náuseas (33%). Menos del 1% al

16% de los pacientes experimentó una toxicidadgrado 3 o 4, de las que fueron más frecuentes elaumento de lipasa, la linfopenia, la neutropenia, lahipertensión, la fatiga, y la trombocitopenia. La pan-creatitis fue observada en el 1% de los pacientes,y el fallo hepático en menos del 1%.

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Paciente de 64 años sin alergias medicamento-sas conocidas ni hábitos tóxicos, con antecedentesde adenomectomía prostática en 2005 por hiperpla-sia benigna de próstata y polipectomía endoscópi-ca en 1992, complicada con perforación de colonque requirió colostomía. Reintervenido por oclusiónsecundaria a bridas en 1992, practicándose resec-ción ileal y apendicectomía, cerrándose la colosto-mía en el mismo acto quirúrgico.

En abril de 2009, a raíz de un cuadro de ane-mia ferropénica y test de sangre oculta en heces po-sitivo, se realizó una fibrocolonoscopia, que objeti-vó a nivel de la válvula ileocecal, una tumoraciónendurecida que ocupaba dos tercios de la luz.

La biopsia confirmó un adenocarcinoma mode-radamente diferenciado infi ltrante de colon.Presentaba en la analítica un antígeno carcinoem-brionario (CEA) de 7,13 ng/ml. En la tomografíacomputarizada (TC) tóraco-abdominal tan sólo seobjetivó una lesión nodular de 2 cm de aspecto só-lido en el mesenterio adyacente a la cabeza pan-creática, sugestiva de adenopatía.

Se intervino en junio de 2009 practicándoseuna hemicolectomía derecha, mostrando la anato-mía patológica un adenocarcinoma moderadamen-te diferenciado con afectación linfática, venosa y pe-rineural con afectación de 16 de 32 adenopatíasaisladas. Estadio final: pT3pN2M0. Estadio III.

A los 15 días de la intervención presentó uncuadro suboclusivo que resolvió con tratamientomédico.

Se valoró como neoplasia de colon estadio IIIcandidato a tratamiento con quimioterapia adyuvan-te, que inició en agosto de 2009 según el esquemaFOLFOX-4mod, con oxaliplatino D1, ácido folínicoD1 y 5-fluorouracilo D1 + infusión de 46 horas deforma quincenal. Al segundo ciclo se ajustó al 80%por un cuadro de diarreas y dolor abdominal juntocon dolor en las extremidades inferiores.

En septiembre de 2009, tras la administracióndel tercer ciclo de quimioterapia, el paciente ingre-só por un cuadro de debilidad generalizada, progre-siva en los últimos días, empezando por las extre-midades superiores y siguiendo en las inferiores,junto con alucinaciones visuales y auditivas, hipoa-cusia, episodio diarreico autolimitado 15 días antescon dolor abdominal, sin náuseas ni vómitos.

Exploración físicaDestacaba palidez cutáneo-mucosa con facies

amímica; se palpaba un abdomen doloroso en el hi-pogastrio, sin otras alteraciones; la extremidad su-perior derecha se mostraba aumentada de tamañocon edema y empastamiento.

A nivel neurológico destacaba tetraparesia flác-cida con arreflexia y leve disminución de la sensibili-dad táctil y vibratoria distal, con parálisis facial cen-tral bilateral. Se mostraba vigil, sudoroso, sin

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Tetraparesia fláccida, arreflexia y dolor abdominalen un paciente con neoplasia de colon durante

el tratamiento adyuvante con oxaliplatino y 5-fluorouracilo

M. C. Carmona García, S. Rubio Díez, T. Saurí Nadal, L. E. Báez, S. Muñoz Borrajo

Servicio de Oncología MédicaInstitut Català d’Oncologia. Hospital Universitario Doctor Josep Trueta. Girona

Supervisor:X. Hernández YagüeMédico Adjunto

alteración del lenguaje, de los campos visuales niafectación de los pares craneales.

Pruebas complementariasAl ingreso:

• Analítica: anemia con leve alteración de lafuncionalidad hepática e hiponatremia con sodio de128,7 mEq/l con potasio normal (tres días antes enUrgencias se detectaron cifras de sodio de 123mEq/l en relación con dolor abdominal y diarrea).

• Tomografía computarizada (TC) de cráneo:sin alteraciones.

• Electromiograma (EMG): hallazgos compati-bles con una polirradiculoneuropatía aguda severa,axonal, de predominio en las extremidades superio-res y la cara. Compatible con síndrome de Guillain-Barré axonal.

• Espirometría: normal.• Eco-doppler de las extremidades superiores:

extensa trombosis venosa que se extendía desde elorigen de la vena subclavia, axilar, cefálica y basíli-ca hasta la flexura del codo.

A los dos meses de seguimiento:

• En la consulta de Neurología, y profundizan-do en la anamnesis, se descubrió historial familiarde porfiria aguda intermitente (PAI) en forma de:hermana fallecida a los 29 años, tía paterna afecta,prima hermana afecta y primo hermano afecto.

• Analítica de orina 24 horas: ácido delta ami-no levulínico (1,09 mg/dl), porfobilinógeno (2,7mg/24 h), uroporfirinas en orina de 24 h (785mcg/24 h), coproporfirinas (114 mcg/24 h) que semostraron elevados y confirmaron la enfermedad.

• Se solicitó estudio genético sobre la líneagerminal, que está en curso y pendientes de su re-sultado.

Diagnóstico inicialSíndrome de Guillain-Barré axonal, sin presen-

tar relación clara con su enfermedad de base ni conla quimioterapia con oxaliplatino. Además de trom-bosis venosa profunda de las extremidades supe-riores secundaria a acceso venoso central e hipo-natremia.

Diagnóstico definitivoSe reorientó de nuevo el cuadro clínico sufrido

por el paciente como una crisis de porfiria aguda in-termitente desencadenada por la quimioterapia: cua-dro de psicosis con alucinaciones visuales y auditi-vas, dolor abdominal, anorexia, sudoración,hiponatremia y tetraparesia fláccida con arreflexia yamimia.

Tratamiento y evoluciónDurante el ingreso, la hiponatremia se resolvió

con restricción hídrica. Una vez confirmada la trom-bosis venosa profunda de la vena subclavia se ini-ció tratamiento anticoagulante con heparina de bajopeso molecular, con mejoría franca y desaparicióndel edema.

El cuadro de debilidad generalizada con tetra-paresia fláccida, arreflexia y amimia, y orientado ini-cialmente como síndrome de Guillain-Barré axonal,no precisó tratamiento con inmunoglobulinas, puesel paciente presentó recuperación parcial del déficitmotor con tratamiento sintomático y fisioterapia, sinpresentar afectación respiratoria.

Dada la toxicidad grave a la quimioterapia sedecidió no continuar el tratamiento quimioterápicoadyuvante a pesar del alto riesgo de recidiva.

Dos meses después del inicio de la clínica neu-rológica, el paciente aún presentaba tetraparesiacon atrofia muscular generalizada. En la TC de con-trol se objetivó recidiva neoplásica a nivel hepático,por lo que se reanudó el tratamiento con quimiote-rapia previa consulta al Servicio de AparatoDigestivo para realizar el tratamiento y profilaxis delas crisis de porfiria.

Se inició tratamiento con irinotecán en monote-rapia en diciembre de 2009, presentando cuadro dediarreas grado II que se autolimitaron y mejoraroncon tratamiento médico. Después de la administra-ción del segundo ciclo el paciente ingresó por dolorabdominal, fiebre y diarreas que evolucionaron a uncuadro de suboclusión intestinal. Dados los antece-dentes de porfiria aguda intermitente se inició trata-miento con hemina.

A pesar del tratamiento con hemina, el pacien-te presentó oclusión intestinal con perforación delasa ileal y gran colección intraperitoneal (fig. 1).

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Se intervino de forma urgente, practicándoseresección y anastomosis del íleon terminal, presen-tando un postoperatorio con recuperación lentapero favorable.

En marzo de 2010, durante el seguimiento, seobjetivó progresión tumoral hepática, iniciándosetratamiento con capecitabina 1.000 mg/12 h duran-te 14 días.

Se valoró por el Servicio de Aparato Digestivo,solicitándose de nuevo los niveles de precursoresde porfirinas en orina, que resultaron elevados (áci-do delta amino levulínico de 2,25 mg/dl, porfobilinó-geno en orina 16,6 mg/24 h), iniciándose tratamien-to con hemina humana previa al tratamiento conquimioterapia (se administran tres ciclos de 250mg/día). En el control analítico posterior previo a laadministración de quimioterapia, se observó dismi-nución de los niveles de los precursores de porfiri-nas a la mitad (ácido delta amino levulínico de 1,22mg/dl, porfobilinógeno en orina 7,1 mg/24 h) peroaún no negativizados, por lo que no se realizó el se-gundo ciclo con capecitabina (el paciente aún pre-sentaba molestias abdominales).

Paralelamente se solicitó la determinación delK-Ras, que resultó wild type, por lo que se inició tra-tamiento con cetuximab semanal en monoterapia.

Actualmente el paciente sigue vivo en curso detratamiento con cetuximab y realizando controlesperiódicos de los precursores de porfirinas en orinay, según los resultados, realizando tratamientos pe-riódicos con hemina humana para disminuir el ries-go de desencadenamiento de una crisis porfíricaaguda.

DISCUSIÓNLas porfirias son un grupo heterogéneo de en-

fermedades metabólicas, generalmente heredita-

rias, ocasionadas por la deficiencia en las enzimasque intervienen en la biosíntesis del grupo hem(componente de la hemoglobina)1.

Se caracterizan por una sobreproducción y acú-mulo de las llamadas porfirinas y de precursorescomo el ácido delta amino levulínico y el porfobilinó-geno. Dentro de la clasificación se definen dos gran-des grupos: porfirias hepáticas y eritropoyéticas.

La porfiria que se presenta en este caso es unaporfiria aguda intermitente (PAI), que es la formamás frecuente de las porfirias agudas (englobadasdentro de las porfirias hepáticas). De herencia au-tosómica dominante (menos del 10-20% de los por-tadores expresan la enfermedad), más frecuente enel norte de Europa y en mujeres (20-45 años). Laprevalencia general se estima en 1-2/15.000 habi-tantes.

Los factores desencadenantes más frecuentessuelen ser los fármacos (barbitúricos, benzodiace-pinas, etc.) y algún quimioterápico como la dauno-rrubicina2.

La crisis aguda está provocada por el aumentode la demanda del grupo hem en el organismo.

La mayoría de las crisis se inician con dolor ab-dominal y ansiedad, siendo éste un cuadro clínicoconfuso, pudiéndose acompañar de una disfunciónglobal del sistema nervioso (autónomo, periférico ycentral).

El diagnóstico se basa en la detección en ori-na de cantidades elevadas de porfobilinógeno y áci-do delta amino levulínico durante las crisis agudas,que pueden disminuir o normalizarse en periodosasintomáticos.

El tratamiento se basa en la infusión del grupohem en vía central, hemina (3 mg/kg/día) durantetres días, que regula la acción de la ALA sintetasa.

En cuanto a este caso, es el primero reportadoen la literatura médica en el cual el esquema FOL-

Figura 1. Tomografía computarizadaabdominal que muestra oclusiónintestinal con perforación de asa ileal ygran colección abdominal.

FOX de quimioterapia provoca el debut clínico deuna porfiria aguda intermitente. En la búsqueda bi-bliográfica realizada no se hallan casos reportadosde debut de PAI en relación con los citostáticos in-cluidos en el esquema FOLFOX (oxaliplatino-ácidofolínico-5-fluorouracilo).

Se han descrito crisis porfíricas por daunorru-bicina y existe un case report tratado con quimiote-

rapia (adenocarcinoma de origen desconocido tra-tado con carboplatino-doxorrubicina-ciclofosfamida)en el cual se previnieron las crisis porfíricas con he-mina endovenosa, entre los ciclos de quimioterapia,disminuyendo los productos del porfobilinógeno enorina y sin presentar crisis aparentes3.

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Varón de 51 años hipertenso y fumador de 4-5cigarrillos al día. Tras un cuadro clínico de estreñi-miento de unos dos meses de evolución, se realizóuna colonoscopia donde se apreció una neoplasiarectal estenosante a 18 cm del margen anal. En latomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal,se objetivó una neoplasia rectal con estadiaje radio-lógico T3N0M0, estadio IIIA.

El 19 de junio de 2007 se llevó a cabo la resec-ción anterior baja del recto mediante laparoscopia,con anatomía patológica de adenocarcinoma de launión recto-sigmoidea estadio IIIB (pT3pN1) y re-sección R0. Posteriormente, se realizó una ileosto-mía por dehiscencia de sutura.

El 30 de agosto de ese mismo año inició trata-miento con capecitabina 1.000 mg/m2 cada 12 ho-ras durante14 días con una semana de descanso,recibiendo el sexto ciclo el 12 de diciembre de 2007.

En la TC del 22 de octubre de 2008 se obser-vó una imagen hiperdensa, no claramente nodular,de 2 cm, en el segmento IV hepático, de dudososignificado, por lo que el 17 de diciembre de 2008se realizó una resonancia magnética (RM), en laque se describía en el segmento IV hepático unalesión de unos 2,5 cm de márgenes muy bien defi-nidos compatible con angioma. En noviembre de2009, tras el aumento del CA 19.9 se solicitó unatomografía por emisión de positrones (PET) en la

que se objetivó una lesión hepática de 3,7 x 4,5 x5 cm con SUV de 11,5 y lesiones positivas en el co-lon transverso y descendente de 2,2 x 2,5 x 2,9 cmy SUV de 36,8.

Ante la progresión de la enfermedad, el 10 denoviembre de 2009 inició tratamiento cada 21 díascon oxaliplatino 130 mg/m2, capecitabina 1.000mg/m2 cada 12 horas (14 días) y bevacizumab 7,5mg/kg, recibiendo el cuarto ciclo el 12 de enero de2010.

El 29 de enero ingresó por insuficiencia renalaguda prerrenal secundaria a pérdidas digestivaspor toxicidad de la quimioterapia. Durante el ingre-so, inicialmente el paciente evolucionó favorable-mente, aunque presentó hiponatremia y perfil tiroi-deo compatible con síndrome del eutiroideoenfermo.

El 6 de febrero de 2010, tras un cuadro clínicode algunos días de evolución de disnea de esfuer-zo y discreta tos sin expectoración, comenzó confiebre, y en la radiografía de control del catéter ve-noso central para nutrición parenteral se objetivó uninfiltrado algodonoso bilateral con posible nóduloparahiliar izquierdo (fig. 1A).

Exploración físicaRegular estado general; consciente, orientado y

colaborador; bien hidratado y perfundido; taquipnei-co, levemente disneico en reposo y saturación deO2 93% a pesar de oxígeno en reservorio (<90% sin

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Insuficiencia respiratoria e infiltrado pulmonar en un pacientecon adenocarcinoma de la unión recto-sigmoidea

E. Díaz Peña, S. Sánchez Cerrato,M. González de la Peña Bohórquez, Í. López Calderero

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Supervisor:R. Lasso de la Vega González

Médico Adjunto

oxígeno suplementario); hemodinámicamente esta-ble. Corazón rítmico a 100 lpm. Crepitantes en lamitad inferior de ambos hemitórax. Abdomen sin ha-llazgos. No edemas en los miembros inferiores.

Pruebas complementariasSe inició antibioterapia empírica con ceftriaxo-

na 2 g/24 h IV y levofloxacino 500 mg/24 h IV. Trastres días sin mejoría clínica significativa, se sustitu-yó la ceftriaxona por meropenem 1 g/8 h IV y seañadió fluconazol 600 mg/24 h IV.

• El 9 de febrero de 2010 se realizó una TC dealta resolución: áreas en vidrio deslustrado de dis-tribución difusa en ambos campos pulmonares.Diagnóstico radiológico: infiltrado parenquimatosode distribución difusa, en posible relación con unaneumonía atípica (neumocistis, CMV…), sin descar-tar la posibilidad de una neumonitis por hipersensi-bilidad a fármacos.

• Tras el resultado de la TC se sustituyó el le-vofloxacino por cotr imoxazol y esteroides (1mg/kg/24 h) y se solicitó reacción en cadena de lapolimerasa (PCR) de citomegalovirus (CMV), queresultó negativa.

• El 15 de febrero de 2010 se suspendió el me-ropenem, y al persistir similar situación clínica se so-licitó galactomanano, que también resultó negativo, yel día 22 se intentó realizar una fibrobroncoscopia,que no pudo llevarse a cabo por desaturación. El 23de febero de 2010 se retiró el cotrimoxazol y se aña-dió azitromicina 500 mg i.v./24 h (3 días) y piperaci-

lina-tazobactam 4 g/6 h IV, que se suspendieron fi-nalmente el 1 de marzo.

• Se contactó con el Servicio de Neumologíapara la valoración de una posible neumonitis por laquimioterapia. Se produjo una lenta mejoría quepermitió administrar oxigenoterapia con mascarilla a3 lpm y el paciente fue capaz de realizar algún es-fuerzo que produjo taquicardia.

• Se realizó una TC de alta resolución de ree-valuación el 16 de marzo de 2010: reducción de vo-lúmenes pulmonares asociada a patrón intersticialde distribución bilateral y difusa, que afectaba a to-dos los lóbulos, aunque con alteraciones más seve-ras en los campos medios y, sobre todo, inferiores.Dicho patrón se caracterizaba por quistes de pana-lización (más profusos en las bases y la zona sub-pleural), reticulación tosca, bronquiectasias y bron-quiolectasias de tracción, todo ello acompañado deevidente distorsión arquitectural. En los campos su-periores se superponía un patrón en “vidrio deslus-trado”, que no necesariamente tenía que traducirpredominio de afectación tipo alveolitis, dado que ensu seno se reconocían signos de fibrosis (bronquio-lectasias, leve distorsión arquitectural y reticula-ción). Se observaban zonas hiperlúcidas subseg-mentarias o de tamaño y morfología adaptadas allobulillo pulmonar secundario. Eran compatibles conzona de parénquima no alterado, retraído por efec-to de la fibrosis vecina. Diámetro de tronco pulmo-nar (31-32 mm) ligeramente por encima del rangoconsiderado normal. Conclusión: hallazgos acordescon neumopatía intersticial difusa con fibrosis avan-zada, que cumplían criterios radiológicos para cate-

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Figura 1A. Radiografía de tórax. 1B. Tomografía computarizada de alta resolución del16 de marzo de 2010.

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gorizarlo de patrón de neumonía intersticial usual.Mínimo incremento de calibre del tronco pulmonar,que podía traducir cierto grado de hipertensión pul-monar precapilar, aunque como signo morfológicoperdía valor en el contexto de una neumonía inters-ticial usual (fig. 1B).

DiagnósticoNeumonitis secundaria a quimioterapia, proba-

blemente oxaliplatino.

TratamientoSe trasladó al paciente al Servicio de Neumo-

logía, donde se inició tratamiento con esteroides adosis de 2 mg/kg de metilprednisolona, con mejoríaconsiderable tanto clínica como radiológica, pudien-do iniciar la deambulación por la planta con oxígenoen gafas nasales. La saturación basal era de 88%.

EvoluciónEl 26 de marzo de 2010 el paciente fue dado

de alta con oxigenoterapia domiciliaria a un flujo de2 lpm durante al menos 18 horas al día (siempre enlas de sueño) y prednisona 60 mg/24 h durante 15días, y luego 45 mg/24 h hasta la revisión.

Acudió a revisión el 28 de abril de 2010. La evo-lución ha sido favorable; ha ganado peso y caminaunos 6 km al día. No ha presentado fiebre, tos niexpectoración. No complicaciones con el tratamien-to esteroideo.

DISCUSIÓNLos síntomas más frecuentes en la toxicidad

pulmonar por quimioterapia, tal y como presentaba

este paciente, son hipoxemia, disnea, tos sin expec-toración y febrícula; también puede darse pérdidade peso1. En este caso la toxicidad pulmonar apa-reció unos 15 días después del cuarto ciclo de qui-mioterapia, pero puede darse incluso durante el pri-mer ciclo, y desde semanas a meses tras el iniciode la terapia2.

La auscultación a menudo es normal, aunquepueden identificarse crepitantes bibasales. La radio-grafía y la TC de alta resolución pueden mostrar pa-trones muy diferentes3, al igual que la histopatolo-gía de la broncoscopia, que realmente se utilizapara excluir infección o recidiva tumoral. El diagnós-tico se establece con un cuadro clínico compatiblemás un fármaco que se sabe o se sospecha res-ponsable más la exclusión de infección o afectaciónpulmonar por el cáncer subyacente.

El único tratamiento eficaz en la mayoría de losantineoplásicos es la interrupción del tratamiento,que en este caso se había suspendido previamen-te por toxicidad gastrointestinal. El uso de corticoi-des está indicado en toxicidad pulmonar rápidamen-te progresiva o grave, y puede utilizarse prednisona40-60 mg/24 h o hasta 1 g/24 h IV de metilpredni-solona durante tres días en los casos más severos4.

El oxaliplatino se encuentra entre los antineoplá-sicos con los que se ha descrito toxicidad pulmonar,aunque es raro. Puede producir neumonía intersticial,neumonía organizativa criptogénica, neumonía eosi-nofílica y daño alveolar difuso. Se han descrito casosde resolución completa con tratamiento de soporte yglucocorticoides, aunque se han descrito fallecimien-tos incluso con corticoterapia5.

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Se presenta un varón de 76 años sin alergiasmedicamentosas y con antecedentes personales dehipertensión arterial en tratamiento médico, dislipe-mia, reflujo gastroesofágico y anemia macrocítica.

Bebedor de cuatro vasos de vino al día y ex fu-mador desde hace un año. Ateromatosis carotídea,de aorta torácica y coronarias sin estenosis signifi-cativa. Paresia del sexto par izquierdo secundaria aenfermedad cerebral de pequeño vaso. Estenosisdel canal vertebral cervical degenerativo.

Historia Oncológica: en octubre de 2009, duran-te un ingreso para el estudio del vértigo y la diplo-pía en el Servicio de Neurología, se objetivó ane-mia macrocítica y un nódulo en la radiografía detórax. Se completó el estudio con una tomografíacomputarizada (TC), una tomografía por emisión depositrones (PET-TC) y una CT-PAAF, siendo diag-nosticado de carcinoma no microcítico de pulmóncT1cN3M1 (afectación ganglionar en el retroperito-neo, por la que se desestimó la mediastinoscopia).En enero de 2010 inició quimioterapia según esque-ma carboplatino AUC 5-paclitaxel 175 mg/m2 cadatres semanas.

El quinto día postquimioterapia del primer cicloacudió al Servicio de Urgencias por un cuadro clí-nico de dolor abdominal inespecífico de 48 horas deevolución, y posteriormente asoció deposiciónabundante semilíquida sin productos patológicos

(no sangre, moco o pus). No había presentado fie-bre, náuseas o vómitos.

Exploración físicaA su llegada al hospital, presentaba una tensión

arterial de 95/41 mmHg, la frecuencia cardiaca erade 148 lpm y la temperatura de 37,8 ºC. Estabaconsciente y orientado. Presentaba sequedad demucosas, leve taquipnea, ruidos respiratorios nor-males y auscultación cardiaca arrítmica a 150 lpm.El abdomen estaba distendido, doloroso a la palpa-ción, sin focalidad ni puntos de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias• El electrocardiograma mostraba fibrilación

auricular a 140 lpm.• El análisis de sangre y evolutivo se presenta

en la tabla I. Presentaba un leve deterioro de la fun-ción renal, sin otros hallazgos significativos.

• En la radiografía de tórax no existían hallaz-gos significativos.

• Se procedió a la estabilización hemodinámi-ca: digitalización rápida y reposición de volemiapara control de la fibrilación auricular. Se instaurótratamiento antibiótico empírico de amplio espectrocon meropenem y amikacina. Se necesitaron 100mg de digoxina para el control de la frecuencia car-diaca, pero a las seis horas a pesar de correcta re-posición hidrosalina el paciente persistía en anuria

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Varón de 76 años que acude a Urgenciaspor dolor abdominal y diarrea de 48 horas

de evolución postquimioterapia

G. de Velasco Oria de Rueda, E. Garralda Cabanas,I. Ghanem Cañete, B. Homet Moreno

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Supervisor:L. Iglesias Docampo

Médico Adjunto

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e hipotenso. Sorprendentemente, el paciente man-tenía buen aspecto general, consciente y oligosin-tomático.

• Se realizó un escáner abdominal (fig. 1), quereveló una severa proctitis inespecífica: marcado en-grosamiento de la pared del recto concéntrico y uni-forme (de hasta 17 mm) en toda su extensión des-de el ano hasta la unión recto-sigmoidea, donde seproducía un cambio abrupto de lo patológico a unapared sigmoidea normal. Aumento de densidad dela grasa perirrectal, engrosamiento y empastamien-to del espacio presaco y aumento de la vasculari-zación, todo ello en relación con cambios inflama-torios. Pequeños ganglios pararrectales izquierdosmenores de 7 mm.

• Dada la inestabilidad hemodinámica, se avi-só a la Unidad de Cuidados Intensivos, desestiman-do el ingreso por el estado de la enfermedad y lapluripatología previa del paciente. Además, fue va-lorado en dos ocasiones por el Servicio de Cirugía,que descartó la intervención.

Tratamiento y evoluciónEl paciente ingresó en planta de Oncología en

situación de gravedad, con hipotensión refractaria asueroterapia intravenosa, oligoanuria, insuficiencia

respiratoria que requirió ventilación con reservorio, in-suficiencia renal aguda prerrenal secundaria a situa-ción de shock y necesidad de dosis altas de drogasvasoactivas para el control de la tensión arterial.

A las 24 horas desde el ingreso, el Servicio deMicrobiología informó del crecimiento en hemoculti-vos de Streptococcus pyogenes, por lo que se op-timizó la antibioterapia añadiendo clindamicina y ad-ministrando flebogamma 5% intravenosa para tratarel síndrome de shock tóxico estreptocócico. A pesarde todas estas medidas, a las 72 horas del ingresoen Urgencias el paciente sufrió un rápido deterioroy falleció.

Diagnóstico• Proctitis secundaria a paclitaxel.• Síndrome tóxico estreptocócico secundario.

DISCUSIÓNEl síndrome tóxico estreptocócico (SST) se de-

fine por la infección de cualquier Streptococcus delgrupo A asociada a shock y compromiso sistémico1.En 1987 se describió por primera vez shock tóxicoasociado a S. pyogenes. El síndrome fue caracteri-zado por Stevens et al.2 en una serie de 20 pacien-


Figura 1. Engrosamiento concéntrico dela pared del recto (17 mm) desde el anohasta la unión recto-sigmoidea.

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tes con infecciones graves por S. pyogenes con unatasa de mortalidad del 30% a pesar del tratamien-to. El SST suele ser consecuencia de infeccionesde tejidos blandos y profundos, y produce necrosis,fascitis, celulitis y miositis. Clínicamente puede pro-ducir dolor severo o ser más indolente, como en elcaso expuesto, donde existía una clara disociaciónclínico-patológica.

El tratamiento recomendado es la clindamicina3.De principio, en nuestro paciente se comenzó empí-ricamente con un carbapenem, y posteriormente seañadió la clindamicina y la gammaglobulina intrave-nosa sin éxito4. La cirugía debe recomendarse, aun-que se describen series con alta mortalidad a pesarde cirugías agresivas.

En la literatura médica existe un número peque-ño de casos de colitis isquémica con taxanos (tan-to paclitaxel como docetaxel)5, cursan con clínica si-milar a la enteritis neutropénica, aunque no todoslos pacientes presentan neutropenia. Se inicia típi-camente entre los cuatro y diez días después de laadministración del taxano. En nuestro paciente, lahipótesis de una proctitis secundaria a taxanoscomo factor predisponente a la sobreinfección porestreptococo casuísticamente es posible. De situa-ciones clínicas como la presentada se infiere la ne-cesidad de que los oncólogos de guardia conozcanlas complicaciones de la quimioterapia, el procesotumoral y puedan coordinar a los distintos Serviciosimplicados en las urgencias de nuestros pacientes.

Análisis de sangre y evolutivo

Valor Al ingreso A las 6 horas A las 24 h A las 48 h A las 72 h

Glucosa mg/dl [70-110] 110 161 148 129 205

Creatinina g/dl [0,7-1,2] 1,6 1,9 2 1,6 0,9

Sodio mg/dl [135-149] 127 129 132 137 140

Potasio mg/dl [3,5-5] 4,1 4,3 5,7 4,8 3,7

Transaminasa glutámicopirúvica UI/l [5-45] 22 18 32 36 43

Transaminasa glutámicooxalacética UI/l [5-37] 21 18 32 32 24

Lactato deshidrogenasaUI/l [240-480] 524 422 557 625 602

Bilirrubina mg/dl [0,2-1] 2,3 1,5 3,1 1,9 1,5

Hemoglobina g/dl [13,1-17] 8,5 7,2 9,6 9,9 10

Leucocitos/ml [3,4-10] 6.150 3.750 7.990 4.090 2.470

Neutrófilos/ml [2,5-7] 5.560 3.350 7.620 3.960 2.070

Plaquetas/ml [120-313] 178.000 115.000 101.000 75.000 61.600

pCO2 [35-45] 31,7 39,5 33 39

pH [7,35-7,45] 7.478 7.35 7.42 7.44

HCO3 [23-27] 23,7 22,2 21,2 27,5

TABLA I

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Pacientes con tumores sólidos son especialmen-te sensibles a los efectos tóxicos gastrointestinales,generalmente en forma de enteritis, dolor abdominaly diarrea. La tiflitis es una inflamación necrotizantedel ciego que suele ocurrir en pacientes con leuce-mia o neutropenias de larga duración, generalmentesemanas después de la quimioterapia. Sin embargo,

se han descrito casos en pacientes con esquemasde quimioterapia menos intensiva y en todo el seg-mento intestinal. Asocian septicemias causadas porgérmenes principalmente gram-negativos.

En nuestro paciente se aúnan dos rarezas: unaproctitis en el contexto de tratamiento con paclitaxely un shock estreptocócico tóxico.


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Mujer de 67 años, trasladada al Servicio deUrgencias de nuestro Hospital por un episodio suges-tivo de síncope. En la anamnesis inicial refería uncuadro clínico de varios días de evolución caracteri-zado por sensación distérmica, tos seca y disneaprogresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos.

Entre sus antecedentes personales cabe des-tacar un episodio de un posible accidente isquémi-co transitorio, con clínica de amaurosis fugax, en ju-nio del año 2009. Es alérgica a los contrastesyodados, no presenta alergias a otros medicamen-tos. No tiene factores de riesgo cardiovascular ni há-bitos tóxicos y no ha padecido ninguna patologíapulmonar.

Diagnosticada en el mes de junio del año 2007de un adenocarcinoma de colon (sigma) con metás-tasis ováricas y citología de líquido ascítico positivapara malignidad (estadio IV). Fue intervenida quirúr-gicamente el 13 de agosto de 2007, efectuándoseuna sigmoidectomía y ooforectomía bilateral.Realizó tratamiento de primera línea con una com-binación tipo FOLFOX asociada a bevacizumab porun total de 11 ciclos, sin evidenciarse enfermedaden la revisión realizada al concluir el mismo, pasan-do posteriormente a efectuar revisiones.

En noviembre del 2009 presentó una progre-sión, confirmada por tomografía computarizada(TC), con metástasis hepáticas múltiples y masa en

la anastomosis que condicionaba ureterohidronefro-sis izquierda. Comenzó un tratamiento de segundalínea con un programa tipo FOLFIRI asociado cetu-ximab (K-RAS nativo), tratamiento que continuabarealizando en la fecha de su ingreso.

Exploración físicaLa enferma estaba consciente y orientada en

las tres esferas, delgada, taquipneica en reposo,bien perfundida y con discreta palidez cutáneo-mu-cosa. No presentaba ingurgitación venosa yugular ytenía lesiones múltiples en el dorso lingual y en loslabios compatibles con una estomatitis tóxica grado2 (CTC). No se palpaban adenomegalias cervicalesni supraclaviculares. La auscultación cardiaca erarítmica, sin soplos. En la auscultación pulmonardestacaba una hipoventilación bilateral con crepi-tantes inspiratorios múltiples en el campo medio yen la base del hemitórax derecho. No presentabadolor a la palpación abdominal. No se palpaban ma-sas ni visceromegalias. Presentaba mínimos ede-mas bimaleolares sin signos de trombosis venosaprofunda.

Pruebas complementarias• En la analítica realizada al ingreso no se ob-

servó ninguna alteración llamativa y todos los pará-metros del hemograma, la bioquímica y la coagula-ción se encontraban dentro de la normalidad.

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Disnea y fiebre en una paciente con adenocarcinomade colon metastásico en tratamiento citotóxico

A. Collazo Lorduy, V. Calvo de Juan, A. Calvo Ferrándiz, S. Aguilar Martín

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario de la Princesa. Madrid

Supervisor:P. Costas RojoMédico Adjunto

Tampoco había ninguna alteración en el sistemáti-co y sedimento de orina.

• La antigenuria para neumococo y legionellafue negativa.

• El estudio de inmunoglobulinas, perfil tiroideoy anticuerpos c-ANCA y p-ANCA para descartar en-fermedades de naturaleza autoinmune o metabóli-ca, resultó negativo.

• Todas las serologías del panel respiratoriofueron negativas.

• En la radiografía de tórax se apreciaba un ex-tenso y muy llamativo infiltrado alveolo-intersticial bi-lateral. Durante su ingreso se efectuaron múltiplescontroles radiológicos, sin apreciarse variacionessignificativas en todos ellos.

• Se realizó una TC torácica de alta resoluciónsin contraste, dado su antecedente alérgico (fig. 1).En esta exploración, se observaban extensos infil-trados alveolares con broncograma aéreo en amboslóbulos inferiores y en el lóbulo superior izquierdo.En el lóbulo medio y el lóbulo superior derecho exis-tía una afectación en la que predominaba la densi-dad en vidrio deslustrado y las imágenes de reticu-lación. Se observaba también derrame pleuralbilateral, algo más extenso en la base pulmonar de-recha. La silueta cardiaca era de tamaño normal.

• Como parte de su estudio se realizó una fi-brobroncoscopia, en la cual no se apreciaron lesio-nes endobronquiales, destacando una mucosa algoatrófica. Se efectuó un lavado bronco-alveolar (LBA)y un broncoaspirado para su examen celular y mi-crobiológico.

• El examen del LBA mostraba: un cultivo bac-teriano estéril; cultivo para legionela negativo; no seobservaron bacilos ácido-alcohol resistentes; anti-genemia Aspergillus negativa y estudio de virus (vi-rus respiratorio sincitial, adenovirus, influenza-A einfluenza-B) negativo.

• El estudio de material del broncoaspirado tuvolos mismos resultados, aislándose en el cultivo delmismo 50.000 UFC/ml de Staphylococcus epidermi-dis, que se interpretó como un contaminante.

• La citología del LBA fue negativa para malig-nidad. El recuento diferencial sobre 400 célulasmostró 258 macrófagos, 116 linfocitos y 26 polimor-fonucleares. El recuento no tenía signos de especi-ficidad, destacando el predominio de células mono-nucleares.

El inmunofenotipo realizado en el LBA tenía el co-ciente CD4/CD8 conservado. Las células NK CD16+ representaban el 2% de la población linfoide.Se detectó un 55% de macrófagos alveolares. Nose detectaron células CD1a+.

DiagnósticoDada la negatividad de todas las pruebas para

una posible etiología infecciosa o autoinmune y laausencia de mejoría sintomática o radiológica contratamiento antibiótico de amplio espectro y trata-miento antifúngico parenteral, se diagnosticó de unaafectación alveolo-intersticial pulmonar bilateralcompatible con una neumopatía tóxica probable-mente asociada a CPT-11 (sin descartar, con unaprobabilidad menor, que fuera secundaria al cetuxi-mab).

Tratamiento y evoluciónInicialmente, se instauró un tratamiento empírico

con antibióticos de amplio espectro, trimetroprim-sul-fametoxazol y antifúngicos. Después de un periodocon esa cobertura empírica asociada a metilpredni-solona, y al recibir todos los resultados del estudiodel LBA y el broncoaspirado (siendo todos ellos ne-gativos para patología infecciosa), se suspendió eltratamiento antibiótico y se continuó únicamente conesteroides. La situación respiratoria de la enfermamejoró de una forma significativa, sin apreciarse, sinembargo, cambios radiológicos en las pruebas deimagen, siendo dada de alta con prednisona oral ysin precisar oxigenoterapia domiciliaria. Su estado clí-nico ha mejorado progresivamente de forma ambu-lante, presentando en la actualidad una disnea demoderados esfuerzos que no limita una vida activa,encontrándose, desde hace semanas, sin esteroides.

DISCUSIÓNLa neumonitis intersticial aguda, aunque poco

frecuente, es una complicación que debe ser teni-da en cuenta siempre en pacientes que debutan conenfermedad pulmonar y están siendo sometidos atratamiento con quimioterapia1. Los casos de neu-mopatía intersticial aguda asociados a fármacos ci-totóxicos se han descrito de forma particular en in-

85


86

dividuos con una enfermedad pulmonar previa, enparticular asociada al consumo de tabaco o a la ex-posición crónica a otros tóxicos inhalados, con unafrecuencia que oscila entre comunicaciones anec-dóticas y el 20% (según series) de patología pulmo-nar asociada al uso de la bleomicina1.

En la literatura médica se han descrito al me-nos tres casos de neumopatía intersticial asociadaa irinotecán2-4 y al menos uno en el que la toxicidadpulmonar se ha asociado directamente al cetuxi-mab5 (aunque en este último caso el paciente esta-ba recibiendo una combinación de cetuximab conirinotecán).

La toxicidad pulmonar asociada a cetuximab esmuy infrecuente, aunque son múltiples los casosdescritos con otros inhibidores del receptor del fac-tor de crecimiento epidérmico, como gefitinib o er-lotinib5.

La presentación clínica es muy inespecífica,consistiendo habitualmente en fiebre, tos seca y dis-nea progresiva, y hay comunicaciones de una rápi-da evolución fatal4.

En el caso de nuestra paciente la evolución fuefavorable, con una mejoría respiratoria progresiva y

una disminución de las limitaciones para realizaruna vida activa, lo que atribuimos a la instauraciónprecoz del tratamiento esteroideo.

A medida que se van expandiendo las indicacio-nes de uso del irinotecán se describe la neumonitisintersticial tóxica como un evento adverso serio y po-tencialmente fatal. Los pacientes con patología pul-monar previa tienen mayor riesgo de desarrollar estacomplicación, y los especialistas debemos estar aler-ta y considerarla de forma precoz en circunstanciascomo la descrita4.

En nuestro caso, después de descartar razona-blemente todas las posibles etiologías infecciosas,se postuló la toxicidad como el diagnóstico más pro-bable. Es imposible saber cuál de los fármacos quese estaban utilizando pudo ser el causante del cua-dro clínico. Nos inclinamos a pensar en el irinotecáncomo el probable agente causal, únicamente por-que, dentro de una circunstancia inusual, existenmás casos descritos en la bibliografía consultada alrespecto.

Figura 1. Tomografía computarizada dealta resolución con un extenso infiltradoalveolo-intersticial bilateral conbroncograma aéreo.

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Mujer de 44 años de edad, con antecedentespersonales de dispepsia gástrica y alérgica a con-traste yodado. Diagnosticada en abril de 2008 deadenocarcinoma de recto inferior T4N+, que recibiótratamiento preoperatorio con radioterapia concomi-tante con capecitabina. Fue intervenida el 24 de ju-lio de 2008 mediante amputación abdómino-perine-al; el resultado anatomopatológico definitivo fue deadenocarcinoma mucinoso de recto cT4N2(4/7)M0que infiltraba la vagina. Estadio IIIC. Grado de re-gresión tumoral 3.

Enfermedad actual

El 3 de septiembre de 2008 ingresó en nuestroServicio por dolor lumbar no controlado irradiado alos miembros inferiores de características mecánicasque le dificultaba la deambulación, sin pérdida decontrol de esfínteres ni pérdida de fuerza en las ex-tremidades. Acompañado de fiebre termometrada.

Exploración físicaTensión arterial 110/80 mmHg. Afebril. Regular

estado general, encamada por dolor, consciente yorientada. Escala visual analógica 7. Índice deKarnofski 50%. Bien hidratada y perfundida.Eupneica en reposo. Exploración neurológica: pupilas

isocóricas normorreactivas a luz acomodación. Parescraneales normales. Fuerza y sensibilidad conserva-das. Reflejos cutáneo-plantares flexores. Reflejos os-teotendinosos conservados y simétricos. Laseguederecho positivo. Auscultación cardiopulmonar: rítmi-co a 80 lpm sin soplos ni roces. Murmullo vesicularconservado sin ruidos añadidos. Abdomen: blando,no doloroso a la palpación, no signos de irritación pe-ritoneal, ruidos conservados. Cicatriz de laparotomíaen buen estado, colostomía funcionante. Miembrosinferiores: no edemas ni signos de trombosis venosaprofunda.

Pruebas complementarias• Hemograma: hemoglobina 10,3 g/dl, hemato-

crito 32,4%, leucocitos 6.100/mm3 (4.660 neutrófi-los), plaquetas 204.000/mm3.

• Bioquímica: glucosa 75 mg/dl, creatinina 0,6mg/dl, sodio 144 mEq/l, potasio 4,3 mEq/l, fosfata-sa alcalina 148 UI/l. Resto de iones, calcio, trans-aminasas, colesterol, triglicéridos, albúmina, hierroy ferritina dentro de la normalidad.

• Coagulación: normal.• Marcadores tumorales: antígeno carcinoem-

brionario 40. Antígeno CA 19.9 < 2.• Radiografía de tórax y abdomen: sin hallaz-

gos valorables.• Tomografía computarizada (3 de septiembre

de 2009): absceso presacro de 16 x 38 mm que seextendía hasta el periné por el pliegue interglúteo al

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Toxicidad a múltiples fármacos:Análisis farmacogenético

M. J. Ortiz Morales, J. García Corbacho, M. Á. Berciano Guerrero,M. C. Cañabate Arias, C. Morales Estévez

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Reina Sofía, Córdoba

Supervisor:M. A. Gómez España


menos 84 mm de eje craneocaudal. Lesión focal hi-podensa hepática de 1 cm en el segmento VI, noevidenciada en estudios previos.

• Gammagrafía ósea (9 de septiembre de2008): esfuerzo en la captación del trazador a nivellumbosacro (L5-S1) compatible con afectación focal.

• Resonancia magnética lumbar (15 de sep-tiembre de 2008): lesión en el cuerpo vertebral S1con destrucción del muro posterior y extensión pos-terior al canal raquídeo. Era compatible en primerlugar con afectación ósea. Pequeña colección pre-sacra.

• Ecografía abdominal (14 de septiembre de2008): lesión de 12 mm en el lóbulo hepático dere-cho, segmento V, compatible con afectación metas-tásica.

La paciente fue valorada por el Servicio deCirugía General, que desestimó la actuación por suparte.

DiagnósticoAdenocarcinoma mucinoso de recto en progre-

sión ósea (sacro) y hepática. Dolor lumbar no con-trolado.

Tratamiento y evoluciónDurante su ingreso en Oncología Médica, inició

tratamiento antibiótico y se controló el dolor con pre-gabalina y se reforzó la analgesia de tercer esca-lón, presentando un descenso en la escala visualanalógica hasta el 2. Dada la progresión hepática yósea se propuso una nueva línea de tratamiento,que la paciente aceptó y firmó el consentimiento,administrándose quimioterapia según esquema ca-pecitabina, oxaliplatino y bevacizumab, recibiendo elprimer ciclo el 29 de septiembre de 2008, presen-tando reacción alérgica a fármacos antieméticos(metoclopramida y ondansetrón). Fue dada de altael 9 de octubre de 2008 con mejoría del estado ge-neral.

Acudió a consulta para la administración del se-gundo ciclo el 22 de octubre (en el que se suspen-dió el bevacizumab por fístula perineal) ingresandoel 13 de noviembre por toxicidad digestiva, vómitosgrado 3, dolor abdominal, hipopotasemia, toxicidadhepática grado 3 y neurotoxicidad grado 2. En la

ecografía realizada durante el ingreso se objetiva-ron imágenes heterogéneas, pseudonodulares, dosen el lóbulo izquierdo, posible segmento II, la ma-yor de ellas de unos 26 mm, y otra en el segmen-to IV, isoecoicas, que no se pudo descartar que co-rrespondieran con metástasis a primer lugar, o conzonas de infiltración grasa (fig. 1). En este momen-to presentaba CEA 8,7, tras la resolución de las to-xicidades fue dada de alta a la semana, reingresan-do el 9 de diciembre por fiebre y apertura de fístulaperineal con drenaje purulento. Se repitió la ecogra-fía hepática, donde habían desaparecido las lesio-nes sugestivas de metástasis.

Se reinició el tercer ciclo de quimioterapia se-gún esquema capecitabina y oxaliplatino con reduc-ción de dosis, presentando dolor torácico de carac-terísticas anginosas con taquicardia sin cambioselectrocardiográficos, que cedió tras suspender lacapecitabina; fue dada de alta el 13 de enero de2009 tras su buena evolución.

Valorada de nuevo en consulta, se propuso elinicio de tratamiento con irinotecán en monoterapia,con disminución de dosis de un 20%. Tras el primerciclo el 17 de enero de 2009, ingresó por toxicidaddigestiva grado III, fiebre con neutropenia grado IVy tiflitis. Tras la instauración de tratamiento intensivoevolucionó favorablemente; durante su ingreso, ydada la toxicidad presentada y la intolerancia a múl-tiples fármacos, se realizó análisis farmacogenético,que analizó desde una muestra tomada de saliva dela paciente diferentes polimorfismos genéticos. Trassu mejoría, fue dada de alta el 16 de febrero de2009.

Posteriormente se reestadificó con tomografiacomputarizada y tomografía por emisión de positro-nes, confirmándose únicamente lesión de 1 cm a ni-vel hepático. Tras comentar el caso con el Serviciode Cirugía Hepática, fue intervenida el 3 de junio de2009 mediante metastasectomía del segmento VIIde metástasis de 25 x 22 mm, dada la mala tole-rancia a la quimioterapia la paciente continuó revi-siones periódicas con movilización progresiva trastratamiento rehabilitador, así como tratamiento psi-quiátrico por un cuadro ansioso-depresivo secunda-rio y cierre de fístula perineal.

En consulta recibimos el informe del estudio ge-nético que concluía: “La paciente ha resultado ser he-terocigoto para la variedad UGT1A1*28. Por consi-

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guiente, la actividad de glucoronización será relativa-mente reducida y consiguientemente la dosificaciónde irinotecán debería ser relativamente reducida”.

La toxicidad sufrida por la paciente tras unasola dosis de tramadol hizo pensar en que pudieratener un fenotipo metabólico ultrarrápido CYP2D6con un fenotipo desconocido hasta ahora y por tan-to no detectado en el genotipo encontrado.

Aunque la paciente fuera homocigoto para elgen CYP2C9, la capacidad inhibitoria de la capeci-tabina que codifica dicho gen sugería la necesidadde cautela en este fármaco. Adicionalmente, conrespecto al gen MDR1 la paciente era heterocigotopara la variante 3435T, lo cual se relacionaba conuna actividad intermedia de esta bomba transporta-dora, lo que implicaría cierta precaución en la posi-ble dosificación de fármacos que sean sustrato deesta bomba transportadora. El ciprofloxacino debe-ría usarse con extrema cautela por su capacidad in-hibitoria de la actividad de las enzimas CYP1A2 yCYP3A4.

En la última revisión del día 5 de abril de 2010se encontró con gran mejoría clínica, se ha realiza-do antígeno carcinoembrionario 0,7, antígeno CA19.9 10, y una colonoscopia sin hallazgos patológi-cos; asimismo, se ha realizado una tomografía com-putarizada, donde se describe una lesión de aspec-to residual a nivel hepático y una lesión blástica enel promontorio sacro ya conocida estable.

DISCUSIÓNEl tratamiento quimioterápico produce una se-

rie de toxicidades agudas y tardías que a priori nosomos capaces de predecir, ya que depende demúltiples factores, entre ellos la edad, el sexo, lafunción hepática, renal y el peso, que se relacionancon el riesgo de aumentar dichas toxicidades. Otrofactor importante a tener en cuenta son los nivelesde expresión de determinados polimorfismos queson relacionados con la existencia de resistencia opredisposición de alta toxicidad para determinadosfármacos.

En aquellos pacientes que presenten una grantoxicidad a determinados agentes quimioterápicossería recomendable la realización de un análisis far-macogenético, que nos da información genotípicaque se usa para predecir la actividad enzimática ofenotipo, como se realizó en nuestro caso clínico1.

Entre ellos destacamos el gen ABCB1, impli-cado en el transporte de fármacos y sustancias en-dógenas, y su expresión se ha relacionado con laexistencia de resistencias a tratamientos farmaco-lógicos2.

El gen CYP2D6 es un gen que regula la sínte-sis de la enzima del citocromo P450; existen másde 45 variables alélicas, muchas de ellas producenuna disminución de la actividad enzimática de de-terminados fármacos.

Figura 1. Lesionespseudonodulares hepáticascompatibles con infiltracióngrasa tras tratamientoquimioterápico.

Y por último, destacar el polimorfismo UGT1A1,que codifica enzimas microsomales que intervienenen las reacciones de glucoronización de compues-tos exógenos y endógenos. La mutación conocida

como UGT1A1*28 se ha asociado con un mayorriesgo de neutropenia severa, toxicidad digestiva oambos efectos adversos3.

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BIBLIOGRAFÍA

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Varón de 53 años, diagnosticado de glomerulo-nefritis mesangial con depósitos focales de IgM yC3 desde abril de 1977 y con deterioro progresivode la función renal, por lo que fue sometido en 1981a trasplante renal de un hermano HLA idéntico, conbuena evolución del injerto. Tenía antecedentes per-sonales de hipertensión arterial bien controlada, yhepatopatía crónica por hiperplasia nodular regene-rativa con hipertensión portal que requirió esplenec-tomía en 1985.

En mayo de 2004 ingresó en el Servicio deMedicina Interna remitido desde Urgencias por uncuadro clínico de dos semanas de evolución de de-posiciones melénicas no relacionadas con la inges-ta de gastroerosivos, sin otra sintomatología acom-pañante.Presentaba anemización con una hemoglobina de7,9 g/dl que requirió la transfusión de dos concen-trados de hematíes.

Durante el ingreso se realizaron estudios com-plementarios, evidenciándose los siguientes resul-tados:

• En la analítica de sangre destacaba discretaanemia postransfusional con hemoglobina 11,1 g/dl,serie blanca y plaquetas dentro de la normalidad.Creatinina 2,3 mg/dl y enzimas hepáticas ligera-

mente elevadas, pero sin cambios respecto a ana-líticas previas.

• Endoscopia digestiva alta: abundantes restoshemáticos digeridos. Tras realizar lavados repetidosse observaban pliegues engrosados y erosionadosen el cuerpo gástrico, por lo que se tomaron biop-sias.

• El informe anatomopatológico de las biopsiasmostró un linfoma no Hodgkin, MALT de alto grado.Por inmunohistoquímica la neoplasia era de natura-leza B, CD20+ en el 60%. Proliferaba en un 80%con MIB 1 y p53 se expresaba en menos del 5%.Existía también expresión Bcl 6. Negativo para CD3,CD5, CD10 y TIA-1 en el tumor. Técnica de Giemsanegativa para Helicobacter pylori en las muestras.

• Biopsia de médula ósea: sin imágenes suges-tivas de infiltración linfomatosa. Cambios reactivosmedulares.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-mino-pélvica: hígado pequeño y con contornos lo-bulados, posiblemente en relación con hepatopatíacrónica sin lesiones ocupantes de espacio. Aumentode densidad de aspecto nodular en el epiplón y elmesenterio con algunas imágenes nodulares retro-peritoneales que sugerían infiltración tumoral de es-tos espacios.

Con el diagnóstico de linfoma extranodal noHodgkin de células B, tipo MALT de alto grado, delocalización gástrica, estadio II-AE, IPI (InternationalPrognostic Index) bajo riesgo, se propuso tratamien-

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Fracaso hepático en un paciente diagnosticado de linfomano Hodgkin en tratamiento con rituximab

R. Fuentes Mateos, J. A. López-Vilariño de Ramos,G. M. Serrano Montero, N. Ramírez Merino

Servicio de Oncología MédicaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Supervisor:F. Lobo SamperJefe de Servicio

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to quimioterápico R-CHOP (ciclofosfamina, adriami-cina, vincristina, prednisona y rituximab). Previo alcomienzo del tratamiento se realizó serología: he-patitis B antígeno de superficie (HBsAg) negativo,hepatitis B anticuerpo core (antiHBc) postivo, hepa-titis B anticuerpo superficie (antiHBs) negativo, he-patitis C anticuerpo (antiHCV) IgG negativo. EpsteinBarr, citomegalovirus y VIH negativos. Se consideróque se trataba de un paciente con una infección porvirus de la hepatitis B (VHB) resuelta, por lo que co-menzó el tratamiento quimioterápico en junio de2004.

Durante el tratamiento no se evidenciaron alte-raciones de las enzimas hepáticas ni cambios en laserología. Finalizó el tratamiento en octubre de2004, tras recibir siete ciclos. En la reevaluación re-alizada en dicho momento se objetivó una situaciónde remisión completa (fig. 1).

Enfermedad actual

En enero de 2005 ingresó en el Servicio deOncología Médica por un cuadro clínico de tres díasde evolución de dolor abdominal tipo cólico más in-tenso en el hipocondrio derecho, acompañado devómitos de contenido alimentario sin productos pa-tológicos y orinas colúricas.

Exploración físicaSe encontraba afebril, con mal estado general,

subictérico, bien hidratado y perfundido. Eupneicocon buena tolerancia al decúbito. No adenopatías

periféricas. Auscultación cardiopulmonar normal.Abdomen blando y depresible, no doloroso a la pal-pación profunda, con cicatrices de laparotomía me-dia supraumbilical y en el flanco izquierdo por tras-plante renal en buen estado. Se palpaba una clarahepatomegalia del lóbulo hepático izquierdo de ca-rácter nodular, a 5 cm del reborde costal. No esple-nomegalia. Extremidades sin edemas ni signos detrombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias• Hemograma dentro de la normal idad.

Coagulación alterada con Índice de Quick 60%.Empeoramiento de la función renal con creatinina 3,6mg/dl y ácido úrico 19 mg/dl, hiperbilirrubinemia, cons-tatándose bilirrubina total 3 mg/dl, bilirrubina directa 2mg/dl, y aumento considerable de las enzimas hepá-ticas gammaglutamil transpeptidasa 826 UI/l, trans-aminasa glutámico pirúvica 186 UI/l, transaminasaglutámico oxalacética 1.377 UI/l, fosfatasa alcalina 673UI/l, lactato deshidrogenasa 980 UI/l, sugestivo de he-patitis aguda. Resto de los parámetros normales.

• Serología de virus: HBsAg positivo, AntiHBsnegativo, AntiHBc positivo, AntiHbe positivo,AntiHCV negativo. DNA virus hepatitis B 25.000 co-pias/ml3.

• Ecografía abdominal: hígado heterogéneocon aumento del tamaño del lóbulo hepático izquier-do en relación con hepatopatía crónica sin lesionesocupantes de espacio. No había dilatación de la víabiliar intra ni extrahepática. Riñón trasplantado con-servado.


Figura 1. Pliegues engrosados yerosionados en el cuerpo gástrico, muyfriables a la toma de biopsias,correspondientes a linfoma MALT.

• Tomografía computarizada tóraco-abdómino-pélvica: sin evidencia de recidiva de un linfoma.

DiagnósticoReactivación de la infección por virus de la he-

patitis B en un paciente con serología de infecciónresuelta, asociada al empleo de rituximab.

Tratamiento y evoluciónEl paciente fue trasladado al Servicio de

Aparato Digestivo, iniciándose tratamiento con lami-vudina ajustada a la función renal; en dicho momen-to presentaba un AgHBs positivo y una cuantifica-ción de DNA viral por encima de 25.000 c/ml.

Con el tratamiento se consiguió una respuestaprimaria con una carga viral de 5.000 c/ml en abrilde 2005. En ese momento persistía HBsAg positi-vo. En la revisión de julio de 2005 se evidenció unacarga viral de 522 c/ml con negativización deHBsAg y normalización de las transaminasas.

En la revisión en septiembre de 2005 tras ochomeses de tratamiento con lamivudina se constatóuna serología viral similar a la previa a la reactiva-ción: agHBs negativo, AntiHBc positivo, antiHBs ne-gativo, antiHBe negativo. Cuantificación de DNAVHB 98 C/ml. En cuanto a la función hepática, seobjetivó una normalización de la misma respecto alos valores basales del paciente. Se suspendió eltratamiento con lamivudina.

Hasta el momento actual el paciente ha perma-necido en remisión completa de un linfoma y sin re-activación de la hepatitis. La función renal se fue de-teriorando, requiriendo diálisis peritoneal conmúltiples complicaciones infecciosas y posterior-mente hemodiálisis, hasta que en mayo de 2009 fuesometido a un segundo trasplante renal, siendo ladonante su hermana HLA idéntica, con buena evo-lución.

DISCUSIÓNLa reactivación de la infección por el virus de la

hepatitis B (RHB) se define como la reaparición deuna hepatopatía necroinflamatoria activa en porta-dores inactivos de HBsAg o bien con una hepatitisB resuelta. Se ha estimado que la mortalidad aso-

ciada a la RHB oscila entre 5-40%. En pacientesportadores VHB que muestran HBsAg y que reci-ben quimioterapia o medicación inmunosupresoraes un hecho bien conocido; sin embargo, en pacien-tes con infección resuelta, con HbsAg negativo,AntiHBc positivo y/o antiHBs positivo es infrecuen-te. En el año 2004, la Food and Drug Administration(FDA) alertó respecto al peligro de disfunción hepá-tica asociada a rituximab por un riesgo elevado RHBen pacientes portadores de HBsAg.

El tratamiento de la RHB con antivirales es efi-caz en pacientes que desarrollan un brote de hepa-titis, pero hay argumentos para decantarse por la pro-filaxis de la reactivación por encima del tratamientoen todos los pacientes portadores HbsAg1. La lami-vudina es el antiviral con el que existe más experien-cia. Su eficacia está bien establecida, la tasa de re-activación en un metaanálisis fue del 3-5% frente a40-50% en los controles, acompañado de un descen-so de la mortalidad asociada a la hepatitis2.

Hay poca información publicada sobre la acti-tud a seguir en RHB en pacientes con infección VHBpasada o resuelta, con HBsAg negativo. La opiniónde una reunión de expertos en 2006 en EstadosUnidos fue que, aún en ausencia de información su-ficiente para recomendar la profilaxis, pero cono-ciendo algunos casos de reactivación graves, el usode un antiviral puede ser razonable3. Sin embargo,las recomendaciones de las Asociaciones Europea(EASL) y Americana del Hígado (AASLD), ambaspublicadas en 2009, en pacientes con HBsAg nega-tivo con antiHBc positivo y DNA VHB sérico inde-tectable, es realizar controles periódicos de trans-aminasa glutámico pirúvica y DNA VHB e iniciartratamiento con un análogo de nucleósido o nucle-ótido sólo si se detecta una reactivación4,5.

En nuestro caso se trata de un paciente conuna infección por VHB resuelta con HBsAg negati-vo, antiHBc positivo y antiHBs negativo con un altoriesgo para desarrollar una RHB. La tasa de RHBen pacientes con linfoma e infección VHB resuelta,que reciben un régimen de quimioterapia que inclu-ye rituximab es significativa, oscilando entre 8-24%.En la mayoría de las publicaciones el comienzo deun tratamiento rápido con lamivudina no consiguióbloquear el deterioro de la función hepática.

Podemos inferir que aunque no existe un con-senso, en pacientes HBsAg negativo y antiHBc po-

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sitivo con un alto riesgo de reactivación, como ennuestro caso, la mejor opción, dada la alta tasa demorbi-mortalidad, puede ser realizar profilaxis conantiviral. Esta decisión plantea varias controversias,en primer lugar sería expandir la profilaxis a un nú-mero considerable de pacientes y la demora que su-

pone la determinación de DNA VHB, y en segundolugar nos encontramos con el problema de las re-sistencias a la lamivudina. Se necesitan más estu-dios con un mayor número de pacientes para alcan-zar un consenso.


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Paciente de 57 años de edad, sin alergias me-dicamentosas conocidas. Intervenido de unAdenocarcinoma de colon hace más de diez años,por el que recibió quimioterapia complementariacon esquema de la Clínica Mayo. Litiasis biliar.

Historia oncológica: consultó por clínica de mo-lestias abdominales e ictericia, por lo que ingresó el2 de julio de 2007 en el Servicio de Cirugía. Entrelos estudios realizados destacaba ecoendoscopiadigestiva alta, en la que se observaron una masapancreática de 5 x 3,5 cm en íntimo contacto conla vena mesentérica e imágenes ganglionares re-dondeadas peripancreáticas. En el análisis de san-gre destacaba: glucosa 158 mg/dl, bilirrubina 6,6mg/dl (directa 6,0 mg/dl), transaminasa glutámicooxalacética 212 UI/l, transaminasa glutámico pirúvi-ca 582 UI/l, gammaglutamil transpeptidasa 2.820UI/l, fosfatasa alcalina 826 UI/l, CA 19.9 396 UI/ml.La tomografía computarizada (TC) no aportó nue-vos hallazgos.

El día 20 de julio de 2007 se practicó una lapa-rotomía, en la que se evidenció una tumoración quese extendía a la raíz del mesenterio, con infiltraciónaparente de la grasa que rodea los vasos mesenté-ricos. Se consideró irresecable y se realizó colecis-tectomía y hepaticoyeyunostomía, así como biopsiaintraoperatoria de una adenopatía peripancreática y

de la grasa perivascular en el mesenterio, positivasambas para adenocarcinoma.

El 9 de agosto de 2007 fue valorado en consul-tas de Oncología. Presentaba un aceptable estadogeneral, con performance status (ECOG) de 1. A laexploración destacaba una masa abdominal e icte-ricia cutáneo-mucosa. Se interpretó como un ade-nocarcinoma de páncreas al límite de la resecabili-dad (estadio III) y se programó tratamientoneoadyuvante y posterior valoración de cirugía enfunción de la respuesta obtenida.

Se inició quimioterapia con gemcitabina sema-nal (1.000 mg/m2) el 14 de agosto de 2007. Un mesdespués el CA 19.9 había descendido hasta 126UI/l y el enfermo mantenía buen estado general, sintoxicidad destacable. Se decidió iniciar tratamientoconcomitante de gemcitabina semanal (600 mg/m2)y radioterapia externa. En una primera fase recibió45 Gy, fraccionados en 1,8 Gy por sesión, sobre lamasa tumoral y las cadenas ganglionares de ries-go. Posteriormente se sobreimpresionó el tumor con10,8 Gy en diez sesiones de 1,8 Gy. Finalizó el tra-tamiento el 22 de octubre de 2007. Como toxicidadrefirió síndrome emético grado 2.

En la ecoendoscopia realizada tras la concomi-tancia se observó una reducción del tamaño de lamasa tumoral de aproximadamente el 50%, sin cri-terios aparentes de irresecabilidad por afectaciónvascular. Se obtuvo también normalización del mar-cador tumoral. Dada la respuesta obtenida y el buen

Ascitis quilosa en un paciente tratado por adenocarcinomade páncreas al límite de la resecabilidad

C. Pena Álvarez, W. F. Carbonel Luyo, A. Sáenz de Miera Rodríguez,M. Covela Rúa, L. Cadavid Vieitez

Servicio de Oncología MédicaComplexo Hospitalario. Pontevedra

Supervisor:P. M. López Clemente


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estado general que mantenía el enfermo, fue remi-tido para nueva valoración quirúrgica.

Fue intervenido el 18 de enero de 2008. Sepracticó una antroduodenopancreatectomía y esple-nectomía. En la Anatomía Patológica encontraronmúltiples focos residuales de adenocarcinoma duc-tal infiltrante de páncreas bien diferenciado, sin in-filtración de la grasa peripancreática. Los márgenesde resección estaban libres de infiltración neoplási-ca. Se aislaron cuatro ganglios peripancreáticos li-bres de enfermedad. En el resto de la pieza no seobservaron más que cambios postradioterapia.

En la TC postquirúrgica se describieron hallaz-gos inespecíficos, concordantes con cambios se-cundarios a la intervención, entre ellos ascitis de es-casa cuantía. Tras la recuperación postquirúrgicarecibió tratamiento quimioterápico adyuvante congemcitabina-erlotinib, durante tres meses.

Enfermedad actual

Consulta por sensación de ocupación abdominal.

Exploración físicaCompatible con ascitis de gran cuantía, no a

tensión.

Pruebas complementarias• TC abdominal (10 de junio de 2008): ascitis

de gran cuantía, dilatación de la vía biliar con neu-mobilia e imágenes ganglionares subcentimétricas

a nivel mediastínico, retroperitoneal y mesentérico(fig. 1).

• Analítica sanguínea (10 de junio de 2008): sinalteraciones.

• CEA: 2,6• CA 19.9: 10 UI/ml.• Líquido ascítico (12 de junio de 2010): citolo-

gía negativa para malignidad. Células nucleadas400 (polimorfonucleares 35% y mononucleares65%). Proteínas 2,6 g/dl. Glucosa 284 mg/dl. Lactatodeshidrogenasa 126 UI/ml. Triglicéridos 78 mg/dl.

Tras esa primera paracentesis diagnóstica y te-rapéutica, el paciente continuó desarrollando asci-tis, que se drenó cada vez más frecuentemente.Obteníamos entre 4 y 6 litros de líquido de aspec-to cada vez más quiloso. El enfermo mantenía elapetito y la ingesta, a pesar de lo cual comenzó aperder peso. En septiembre de 2008 se detectaronen el líquido ascítico triglicéridos de 365 mg/dl, y va-lores posteriores estuvieron en rango similar y su-perior, alcanzando valores de más de 1.000 mg/dl.

DiagnósticoAscitis quilosa en un paciente tratado con qui-

miorradioterapia neoadyuvante y cirugía de gran es-fuerzo por adenocarcinoma de páncreas al límite dela resecabilidad.

Tratamiento y evoluciónSe pautó octreótide y se le recomendó dieta li-

bre de grasas. El enfermo refería refractariedad a


Figura 1. Tomografía computarizada del enfermo en el debut de la ascitis.

ese tratamiento y mala tolerancia, por lo que se sus-pendió.

Se solicitó valoración por parte del equipo qui-rúrgico como posible ascitis quilosa secundaria a laintervención realizada. Lo interpretaron como reci-diva de su proceso neoplásico y desestimaron unaintervención por su parte.

Se realizó una linfogammagrafía para la valora-ción de una posible fístula con posibilidad de trata-miento quirúrgico, pero en la misma no se observóextravasación linfática.

En noviembre de 2008 se decidió su ingresopara tratamiento con nutrición parenteral. Se obser-vó disminución progresiva de la ascitis clínicamente,así como mejoría del estado general y nutricional delenfermo. En la ecografía de control a las tres sema-nas se observó mínima cantidad de líquido ascítico.Se intentó reiniciar la nutrición enteral con dieta es-pecífica (fundamentalmente evitando los triglicéridosde cadena larga, base fisiológica del quilo) pero pre-sentó recidiva de la ascitis, por lo que se retomó ladieta absoluta y la nutrición parenteral.

Tras dos semanas se reintrodujo nutrición ente-ral específica, administrando de forma concomitan-te inhibidores de la absorción intestinal de lípidos,concretamente un suplemento nutricional comercia-lizado para el tratamiento de la obesidad. Se consi-guió la resolución casi total de la ascitis.

En la TC de control se observó desde julio del2008 una lesión hepática que no había experimen-tado modificaciones, sugestiva de isquemia. En con-troles de seguimiento no presentó datos de progre-sión de su proceso neoplásico hasta mayo de 2009,cuando se observó elevación del CA 19.9. Esta ele-vación fue progresiva (hasta valores de >3.000UI/ml), sin cambios radiológicos ni clínicos, por loque se mantuvo una actitud expectante. El controlde la ascitis quilosa era parcial, dependiente de lastransgresiones dietéticas, pero sin necesidad de pa-racentesis periódicas.

El 7 de febrero de 2010 ingresó desde el Serviciode Urgencias. La familia refería un cuadro clínico de24 horas de desorientación y disminución del nivel deconsciencia, así como picos febriles desde hacía diezdías, tratados con paracetamol. Se realizó una TC ce-

rebral, que fue normal, y una radiografía de tórax, enla que se observó neumonía parahiliar derecha. Enla analítica sanguínea destacaba leucocitosis condesviación izquierda (36.200 leucocitos con 33.800neutrófilos), hiperglucemia de 335 mg/dl e hiponatre-mia (sodio 127 mEq/l) con osmolaridad normal. Seinstauró tratamiento antibiótico de amplio espectrocon cobertura para Pseudomonas, pero el enfermoexperimentó deterioro clínico. Presentó varios episo-dios convulsivos y disminución del nivel de conscien-cia. Falleció el 10 de febrero de 2010. El estudio dellíquido cefalorraquídeo fue inespecífico, con citologíanegativa, y se encontraba pendiente de realizar unaRM cerebral. El CA 19.9 extraído el 9 de febrero de2010 tenía un valor de 4.435 UI/ml. La familia recha-zó realizar la autopsia y se interpretó como pseudo-hiponatremia por leucocitosis e hiperglucemia en elcontexto de una neumonía parahiliar izquierda en unpaciente con recidiva bioquímica de adenocarcinomade páncreas.

DISCUSIÓNEl interés de este caso reside en dos cuestiones.

En primer lugar, el esfuerzo terapéutico multidiscipli-nar que permitió la resección completa de la enfer-medad. Gracias a ello se obtuvo una supervivenciade 31 meses en un paciente diagnosticado inicial-mente de adenocarcinoma pancreático irresecable.La segunda cuestión interesante es la rarísima com-plicación que presentó el enfermo (el único dato deincidencia estimada es de 1 caso cada dos décadasen un hospital universitario de 20.000 admisiones1).Es muy probable que ambas cuestiones estén ade-más ligadas, ya que esta entidad se asocia a cirugí-as abdominales muy agresivas2 y/o radioterapia ab-dominal3; y se ha descrito un incremento en laincidencia en relación con abordajes terapéuticoscada vez más agresivos4. Su importancia en laOncología reside en la indicación frecuente de estetipo de tratamientos en nuestros enfermos. Además,la baja frecuencia de esta complicación hace que noexistan unas pautas de manejo bien establecidas, apesar de lo cual se puede conseguir un adecuadocontrol de la ascitis como ilustra este caso.

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Presentamos el caso de una mujer de 36 añosque fue derivada para su estudio hospitalario des-de su médico de cabecera ante el hallazgo de unatumoración en la fosa iliaca izquierda. Según el re-lato de la paciente, presentaba desde hacía mesesun cuadro clínico compatible con lumbalgia mecáni-ca, sin otra clínica asociada.

La paciente comentaba como único anteceden-te personal de interés el desarrollo de hipertensiónarterial durante su primer y único embarazo, sinalergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxi-cos. Mantenía buena calidad de vida previa, sin re-alizar ningún tratamiento domiciliario y negaba laexistencia de antecedentes de neoplasia entre susfamiliares.

Exploración físicaNormocoloreada, sin hallazgos patológicos en

la auscultación cardiorrespiratoria, encontrándose ala palpación abdominal una gran masa que ocupa-ba todo el epigastrio y el hemiabdomen izquierdo,de consistencia dura y no desplazable, sin que pu-dieran palparse adenopatías regionales.

Pruebas complementariasTras la valoración inicial se comienza el estudio

mediante la realización de diferentes pruebas com-plementarias.

• Se extrajo analítica general completa conmarcadores tumorales (CEA, CA 19.9 y BHCG), sinencontrarse alteraciones relevantes en la misma. Sesolicitó así mismo un estudio de catecolaminas enorina, que también fue normal.

• Se procedió entonces a la realización de unatomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal,cuyo resultado fue el de tumoración de 17 x 11 x21 cm con efecto masa, con desplazamiento ante-rior de estómago, páncreas y bazo. El riñón izquier-do se desplazaba hacia abajo con aparente infiltra-ción de su parénquima, sin que pudiera identificarsela glándula adrenal izquierda. La masa se localiza-ba en el retroperitoneo, estando intensamente vas-cularizada, y contactaba con el lóbulo hepático iz-quierdo, sin que se observaran adenopatíasretroperitoneales. Así mismo, se apreció trombosisde la vena renal. El tronco celiaco se encontraba enel interior de la masa y la arteria mesentérica supe-rior estaba en íntimo contacto, pero no era infiltra-da por la misma (fig. 1).

• Con el fin de descartar la infiltración gástrica,se solicitó una endoscopia oral, que mostró signos

103

Mujer de 36 años con una masa palpableen el hemiabdomen izquierdo

I. Gallego Jiménez

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Nuestra Señora de Valme. Sevilla

Supervisor:A. López Ladrón García de la Borbolla

Médico Adjunto

de compresión extrínseca en el cuerpo y el funduscon varices gástricas incipientes en el fundus.

• Llegados a este punto, y ante los hallazgosencontrados, se realizó una arteriografía aórtica, in-formada como masa terriblemente vascularizadacon múltiples fístulas arteriovenosas, siendo impo-sible la embolización preoperatoria dada la cantidadde ramas de las que dependía la tumoración.

Evolución inicialCon el diagnóstico morfológico inicial de tumor

renal o sarcoma se intervino, realizándose resec-ción de la masa en bloque, que incluyó espleno-pancreatectomía corporo-distal, junto a nefrecto-mía y adrenalectomía izquierda. Durante laintervención, y dada la vascularización de la masa,presentó coagulopatía de consumo requiriendo latransfusión de 24 unidades de concentrado de he-matíes, 7 unidades de plaquetas y 2 dosis de fac-tor recombinante activado, dejándose packing en lacavidad para control hemostático, que se retiró en24 horas (fig. 2).

Tras la intervención se procedió a su paso paramonitorización estrecha a la UCI, donde permane-

ció estable con aminas, objetivándose temperaturasde hasta 38 oC sin foco infeccioso. Fue dada de altaa planta a los seis días tolerando la dieta oral y conla herida en buen estado. Durante su estancia en laplanta se realizó una nueva TC de control, que nomostró enfermedad.

Se recibieron los resultados de anatomía pato-lógica, que mostraban la presencia de feocromoci-toma maligno, con metástasis tumoral en uno o dosganglios linfáticos yuxtapancreáticos con dos gan-glios en el hilio renal libres de neoplasia. Páncreas,bazo y riñón sin alteraciones significativas. La tumo-ración presentaba extensas áreas de necrosis, jun-to con invasión macroscópica y microscópica de lavena suprarrenal, esplénica y de adenopatía peri-pancreática. Existían otros datos que sugerían elextenso potencial agresivo de la tumoración, comoel pleomorfismo nuclear y celular, el hipercromatis-mo nuclear y los focos de crecimiento difuso conalto índice mitótico por campo.

DiagnósticoFeocromocitoma maligno no funcionante sin

enfermedad residual.

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Figura 1. Tomografíacomputarizada (corte axial):trombosis de la venasuprarrenal izquierda.

Tratamiento y evoluciónSe revisó la literatura médica disponible y dado

que se trataba de un feocromocitoma maligno nofuncionante sin enfermedad residual, no existía in-dicación de tratamiento específico complementariocon quimio o radioterapia y sí de revisiones perió-dicas inicialmente trimestrales, siendo esta la acti-tud que se tomó con la paciente.

Realizó revisiones sin ninguna incidencia, concontrol de catecolaminas en sangre y en orina re-petidamente negativos durante dos años, momentoen el que comentó una molestia ocasional en lazona escapular derecha a la palpación, elevación yseparación del antebrazo, sin otra clínica acompa-ñante.

Ante estos hallazgos se decidió la realizaciónde diferentes pruebas de imagen (TC, resonanciamagnética y tomografía por emisión de positrones)que confirmaron la existencia de metástasis únicaescapular derecha, por lo que se derivó a la Unidadde Tumores del Servicio de Traumatología, donde serealizó escapulectomía subtotal sin incidencias, de-terminándose en la anatomía patológica de la pie-za la recidiva del feocromocitoma.

La paciente continuó las revisiones, permane-ciendo asintomática, realizándose a los seis mesesun nuevo control de imagen tóraco-abdominal quemostró una lesión retroperitoneal de 33 cm paraaór-tica izquierda compatible con recidiva y una lesiónfocal hepática en el segmento VIII sugestiva de me-tástasis. Ante estos resultados, se expuso el casoen el Comité de Tumores y se decidió intervenir qui-rúrgicamente, realizándose la resección completade la recidiva paraaórtica, de los implantes interasay segmentomía hepática, determinándose en laanatomía patológica estos fragmentos como metás-tasis de feocromocitoma.

Continúo con revisiones periódicas, determi-nándose a los diez meses de la última intervenciónmediante PET y gammagrafía ósea dos lesioneshepáticas de pequeño tamaño en los segmentos Vy VII, así como lesiones sugestivas de metástasis

en linfáticos abdominales, mediastino, peritoneo yarco cigomático izquierdo.

Se revisó de nuevo la literatura médica, y antelos datos de enfermedad rápidamente progresiva sedecidió iniciar tratamiento quimioterápico con pau-ta: ciclofosfamida 750 mg/m2 día 1, vincristina 1,4mg/m2 día 1 y DTIC 600 mg/m2 cada 21-28 días. Eneste caso, al tratarse de un tumor no funcionante,no se prescribió bloqueo alfa y beta de forma profi-láctica.

Actualmente se encuentra en el cuarto ciclo dequimioterapia sin criterios de progresión.

DISCUSIÓNPresentamos el caso de un feocromocitoma

maligno no funcionante, con datos de enfermedada distancia en su evolución. Nuestro caso ejemplifi-ca el manejo de un tumor poco frecuente (prevalen-cia de 0,3) y con un retraso de tres años en el diag-nóstico desde el inicio de los síntomas1. Elcomportamiento maligno de este tumor es poco fre-cuente, y lo determina la invasión local y la presen-cia de metástasis a distancia, que pueden encon-trarse hasta 5-10 años después del diagnósticoinicial del tumor2. El seguimiento de estos tumoresse realiza mediante la medición de catecolaminas yla realización de pruebas de imagen (PET, TC, RM)de forma periódica3. La PET utilizada en nuestrocaso, aunque de menor sensibilidad que otras prue-bas de imagen, se recomienda para descartar reci-diva de la enfermedad cuando el estudio con otraspruebas de imagen no aporta suficiente informacióndiagnóstica4.

El tratamiento de elección para el feocromoci-toma maligno es la resección quirúrgica. En las re-cidivas una considerable proporción de pacientesresponden a MIBG o a quimioterapia citotóxica, sinembargo al no existir estudios aleatorizados y con-trolados, no sabemos si estas pautas tienen impac-to sobre la supervivencia y la calidad de vida delpaciente5.

105

SECCIÓN IITumores poco frecuentes

106

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Varón de 22 años sin antecedentes médico-qui-rúrgicos de interés.

Historia oncológica: en junio de 2008 acudió aUrgencias por un cuadro de insomnio, diplopía y tem-blor generalizado en las cuatro extremidades conpredominio en los miembros superiores. Se realizóuna tomografía computarizada (TC) cerebral, quemostró una hidrocefalia triventricular obstructiva consignos agudos y una imagen en la base del III ven-trículo de características inciertas, sin poder descar-tar una tumoración de bajo grado pese a no presen-tar una captación compatible con tejido tumoral.

Ingresó en el Servicio de Neurocirugía, dondese completó el estudio con una resonancia magné-tica (RM) cerebral, que confirmó la presencia deuna tumoración en el tálamo derecho con compo-nente exofítico en el III ventrículo, sin captación decontraste, en probable relación con glioma de bajogrado.

Se analizó el líquido cefalorraquídeo, que resul-tó de características normales, y se realizó una fe-nestración endoscópica del suelo del tercer ventrí-culo. El paciente evolucionó favorablemente, siendodado de alta y encontrándose asintomático desdela intervención. Continuó revisiones por parte deNeurocirugía, con estabilización de la lesión talámi-ca en los controles radiológicos realizados.

Enfermedad actual

En diciembre de 2009 se observó en la reso-nancia magnética de control que la lesión había au-mentado de tamaño y mostraba una intensa capta-ción de contraste, levemente heterogénea,presentando además lesiones compatibles con cap-tación leptomeníngea. En este momento, el pacien-te también refería dolor en la columna dorsal a lamovilización y mareos frecuentes. Con estos hallaz-gos ingresó de nuevo en Neurocirugía.


(Eastern Cooperative Oncologic Group). Conscientey orientado, con buen estado general. Glasgow15/15. Pupilas y pares craneales normales. No fo-calidad neurológica.

Pruebas complementarias• Hemograma, bioquímica y coagulación nor-

males.• Beta-HCG: 0,0 mUI/ml, alfa-fetoproteína 1,21

ng/ml.• Resonancia magnética cerebral: tumor del

suelo del III ventrículo con progresión hacia tumoragresivo con infiltración del sistema nervioso cen-tral. Por las características de la lesión podría tra-

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Insomnio y diplopía en un varón de 22 años

R. González Expósito, M. Merino Salvador, C. Aguayo Zamora, M. Garrido Arévalo



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tarse de un tumor de estirpe germinal, PNET supra-tentorial, aunque no era posible descartar tumor deestirpe glial con transformación maligna (fig.1A).

• Resonancia magnética de la columna cervi-cal: no se observaron signos de diseminación tumo-ral espinal.

• Citología de líquido cefalorraquídeo: positivopara células tumorales malignas. Frotis sugestivo detumor maligno no linfoide de células pequeñas. Elestudio de inmunohistoquímica mostraba negativi-dad para TTF-1 y CD-56.

DiagnósticoTumor talámico con diseminación leptomenín-

gea. Evaluando las características de la enfermedadjunto con la edad del paciente, las dos posibilidadesdiagnósticas más probables eran pinealoma germinalo tumor neuroectodérmico primitivo (PNET).

TratamientoCon este diagnóstico el paciente fue traslada-

do al Servicio de Oncología, decidiéndose iniciartratamiento quimioterápico con esquema BEP (ble-omicina, etopósido y cisplatino) para administrarposteriormente radioterapia craneoespinal.

EvoluciónSe administraron cinco ciclos de esquema BEP.

Presentó una aceptable tolerancia al tratamiento. No

obstante, precisó analgesia con opioides para elcontrol del dolor en la columna dorsal desde el úl-timo mes.

En la resonancia magnética cerebral de reeva-luación tras cinco ciclos de tratamiento, se observóuna clara disminución en la captación de contraste,con disminución de volumen y cambios de señalque sugerían necrosis y microhemorragia secunda-ria al tratamiento, sin observarse captación de con-traste en las lesiones extraaxiales visibles (fig. 1B).

Actualmente se encuentra pendiente de iniciartratamiento con radioterapia.

DISCUSIÓNLos tumores en la región pineal son raros, sien-

do los tumores de células germinales el subtipo másfrecuente. Son más comunes en países asiáticos,sobre todo en Japón y en Corea, donde llegan a re-presentar hasta el 70-80% de los tumores pineales.

La forma de presentación más habitual es la hi-drocefalia manifestada como cefalea, letargia y sig-nos de incremento de la presión intracraneal, asícomo alteraciones visuales. La diseminación lepto-meníngea está presente al diagnóstico en un 19%de los pineoblastomas y en un 12% de los tumoresde células germinales, aproximadamente1.

Los pineoblastomas son considerados comouna variante de los PNET (tumores neuroectodér-micos primitivos). Son tumores pobremente diferen-ciados, infiltrantes y tienen un importante potencialde diseminación leptomeníngea. Los tumores de cé-

Figura 1A. Lesión en el suelo del III ventrículo con intensa captación de contraste.1B. Disminución en la captación de contraste y tamaño tumoral en la resonanciamagnética.

lulas germinales se clasifican en diferentes subtiposclásicamente según el sistema WHO (World HealthOrganization) basándose en la histología y en lapresencia o ausencia de marcadores tumorales; ge-neralmente el germinoma puro se considera comotumor no secretor2.

El tratamiento de este tipo de tumores puedediferir según la histología, pero generalmente inclu-ye, en un inicio, una combinación de quimioterapiay radioterapia3. La administración de un régimen dequimioterapia intensivo podría permitir, como se haintentado demostrar en varios estudios, disminuirlos campos y dosis de irradiación reduciendo así elriesgo de efectos secundarios tardíos, tales comodisfunción neurocognitiva, endocrinopatías y tumo-res malignos secundarios4.

Los avances en el diagnóstico por imagen y elconocimiento acerca de los tumores pineales pue-de permitir la diferenciación de tumores de célulasgerminales de otros tipos de tumores, basándoseen información clínica como las características delpaciente, en los hallazgos en la RM y en el análisisde los marcadores tumorales. Aunque la mejoría enlas técnicas quirúrgicas ha dejado obsoleta la apli-cación de radioterapia empírica a los tumores de laregión pineal sin diagnóstico histológico, la quimio-radioterapia inicial en tumores de células germina-les sin diagnóstico histológico podría ser aceptableen pacientes en los que, basándonos en hallazgosclínicos, exista una fuerte sospecha de que se tra-te de un tumor de células germinales5.

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Mujer de 40 años con un nódulo pulmonary una lesión ósea lítica en estudio

C. Azpitarte Raposeiras, P. González Villarroel, L. Iglesias Rey, C. Senín Estor

Servicio de Oncología MédicaHospital Xeral-Cies. Vigo



Mujer de 40 años que en junio de 2007 ingre-sa a cargo del Servicio de Medicina Interna para elestudio de dolor en el hemitórax izquierdo de carac-terísticas mecánicas, de tres semanas de evolución,al observarse en la radiografía de tórax la presen-cia de una lesión ósea lítica en el quinto arco cos-tal posterior izquierdo y una lesión nodular en el ló-bulo superior del pulmón derecho.

Entre sus antecedentes personales destacabaintolerancia a la indometacina, ser fumadora de 38paquetes/año, seguía revisiones ginecológicas pormastopatía fibroquística y el antecedente familiar deuna hermana diagnosticada de cáncer de mama alos 49 años.

Exploración físicaPaciente consciente y orientada en las tres es-

feras. Performance status: valoración 0 en la esca-la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group).Normohidratada y normocoloreada. No ingurgita-ción venosa yugular. No adenopatías cervicales,axilares ni supraclaviculares. Auscultación cardiaca:rítmica, sin soplos ni roces. Auscultación pulmonar:ruidos respiratorios normales. Abdomen: blando, nodoloroso a la palpación, sin que se palpen masas omegalias, ruidos hidroaéreos normales. Exploraciónmamaria bilateral: sin alteraciones. Extremidades in-

feriores: pulsos pedios presentes y simétricos, sinedemas ni datos de trombosis venosa.

Pruebas complementarias• Bioquímica: destacaba hipertrigliceridemia

(176 mg/dl) y gammaglutamil transpeptidasa eleva-da (71 UI/l), con función renal, iones y función he-pática normales. Velocidad de sedimentación globu-lar (VSG) y proteína C reactiva (PCR) elevadas (21mm/h y 6,05 mg/l respectivamente). Enzima conver-tidora de angiotensina (ECA) normal.

• Hemograma y coagulación: sin alteraciones.• Estudio de autoinmunidad (anticuerpos anti-

DNA y antinucleares): negativos.• Proteinograma y patrón electroforético: au-

mento de fracción alfa 1 globulina (5,2%) y alfa 2globulina (12,5%). Proteína Bence Jones, cadenasligeras kappa y lambda en orina: negativas.

• Función tiroidea y metabolismo de calcio: nor-males.

• Marcadores tumorales: CEA, CA 12.5, CA19.9, CA 72.4 dentro del rango de la normalidad.

• Serologías para virus hepatitis B y C, citome-galovirus, virus de Epstein-Barr, sífilis, fiebre Q, bru-celosis y salmonela: todas con resultado negativo.

Ante los hallazgos descritos en la radiografía detórax se completó el estudio con la realización delas siguientes pruebas de imagen:

• Mamografía y resonancia magnética demama: mínima asimetría en densidad, ligeramente

mayor en la mama derecha, en relación con lesionesmicroquísticas, sin demostrarse distorsión de tractosni microcalcificaciones significativas sugestivas demalignidad.

• Gammagrafía ósea (GGO): dos lesiones blás-ticas, en el arco costal posterior de la quinta costi-lla izquierda y en el manubrio esternal.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-mino-pélvica: dos lesiones óseas y múltiples nódu-los pulmonares de predominio en los lóbulos supe-riores (fig. 1).

• Gammagrafía con galio: sin evidencia de cap-taciones compatibles con patología inflamatoria oséptica.

• En ausencia de diagnóstico concluyente sedecidió realizar una biopsia de la lesión costal, queno evidenció alteraciones relevantes. Se efectuó unabroncoscopia con aspirado bronquiolo-alveolar(BAS) y biopsia transbronquial para filiar lesionespulmonares, con el mismo resultado negativo.

• Se valoró el caso por el Servicio de CirugíaTorácica y se decidió realizar una videotoracoscopiay exéresis de dos micromódulos pulmonares. El infor-me anátomo-patológico describió dos nódulos de 0,5y 0,6 cm de contorno irregular compuestos por abun-dantes macrófagos, con pigmento marrón, y que porinmunohistoquímica expresaban S-100 y CD1A.

DiagnósticoHistiocitosis de células de Langerhans disemi-

nada con afectación ósea y pulmonar.

Tratamiento y evoluciónSe inició tratamiento con corticoides a dosis de

1 mg/kg/día de prednisona, y se indicó abstención dehábito tabáquico. En la reevaluación a los dos mesesde iniciado el tratamiento presentó en la TC y la GGOrespuesta parcial radiológica con disminución del ta-maño de los nódulos pulmonares y de la actividadblástica de las lesiones óseas, por lo que se decidiócontinuar con tratamiento corticoideo.

En octubre de 2008 se remitió al Servicio deOncología Médica de nuestro hospital al apreciardatos de progresión clínica ante la presencia de do-lor incontrolado y episodios múltiples de dolor inci-dental en la región de la quinta costilla y subcostalizquierdas, sin que en la reevaluación por pruebasde imagen se determinara progresión radiológica.

Tras realizar una revisión bibliográfica exhausti-va, y dada la ausencia de ensayos clínicos quecomparen las distintas opciones terapéuticas en in-dividuos adultos con afectación pulmonar, se deci-dió el inicio de tratamiento quimioterápico segúnprotocolo LCH A1 de Histiocyte Society, el primerestudio internacional en pacientes adultos con his-tiocitosis.

En noviembre de 2008 se administró la prime-ra fase de tratamiento con esquema vinblastina 6mg/m2 (11 mg, semanal por seis dosis) y predniso-na (40 mg/24 horas durante cuatro semanas).Posteriormente se pautó una segunda fase con 6-mercaptopurina 30 mg/m2 (50 mg/24 horas), vin-blastina 6 mg/m2 (11 mg cada 21 días) y predniso-

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Figura 1A. Imagen de la tomografía computarizada torácica con múltiples nódulospulmonares en ambos lóbulos superiores. 1B. Radiografía de tórax: se visualiza unalesión lítica en el quinto arco costal izquierdo posterior y una lesión nodular en ellóbulo superior derecho.

A B

na (50 mg días 1 a 5 cada 21 días), con intenciónde completar seis meses de tratamiento.

Tras recibir dos ciclos completos de segundafase de esquema de quimioterapia, se tuvo que sus-pender el tratamiento por intolerancia a la 6-mer-captopurina, la paciente presentó emesis grado IVpor la que hubo de ingresar en dos ocasiones parael control de los síntomas.

Reevaluada nuevamente la enfermedad, no seobjetivaron cambios en las lesiones óseas ni en losnódulos pulmonares, pero clínicamente la pacientepresentaba dolor costal en aumento con difícil con-trol a pesar de la analgesia intensa con derivadosde morfina. Ante la segunda progresión clínica, ytras revisar los esquemas de referencia de laHistiocyte Society, se inició en marzo de 2009 tra-tamiento en segunda línea con cladribina (10mg/día días 1 a 5 cada 21 días). Recibió cuatro ci-clos completos, con múltiples retrasos de dosis de-bidos a toxicidad hematológica, predominantemen-te neutropenia grado III, presente desde la primeradosis de tratamiento. Se inició tratamiento profilác-tico con factores estimulantes de colonias, a pesardel cual persistía la neutropenia.

Al observar neutropenia sin mejoría con trata-miento de soporte, se sospechó infiltración medulartumoral, que se descartó mediante biopsia de mé-dula ósea. Se decidió suspender el tratamiento antela ausencia de respuesta radiológica de la enferme-dad (estabilizada desde el inicio del cuadro clínico)y la presencia de toxicidad hematológica que nopermitió proseguir la medicación con seguridad.

En la actualidad, la paciente recibe tratamientosintomático con analgesia de tercer y cuarto esca-lón (recibió tratamiento radioterápico antiálgico y seha realizado bloqueo nervioso ganglionar sobre elquinto arco costal izquierdo) y con ácido zoledróni-co mensual, sin que se demostrasen cambios radio-lógicos en la revisión de abril de 2010.

DISCUSIÓNEl término histiocitosis de células de Langerhans

hace referencia desde 1987 a una serie de entida-

des raras entre las que se incluyen la histiocitosis X,granuloma eosinófilo, Letterer-Siwe, Hand-Schuller-Christian y reticuloendocitosis difusa, propuesto porla Histiocyte Society para describir todas aquellas en-fermedades que se caracterizan por la anormal pro-liferación monoclonal de las células de Langerhansprovocando la infiltración de tejidos en forma de gra-nulomas1.

La histiocitosis de células de Langerhans esuna enfermedad rara, de etiología desconocida yque se observa con mayor frecuencia en niños. Laprevalencia real en la población adulta es descono-cida, debido tanto a que los estudios se llevan acabo en centros de referencia como a que se tratade una entidad infradiagnosticada, pero se estimaque su incidencia en adultos es de 1 a 2 casos pormillón de habitantes2.

Su diagnóstico es histológico ante la presenciade gránulos de Birbeck en la microscopia electróni-ca y/o por la expresión de S-100 y CD1A en la in-munohistoquímica, como ocurre en nuestro caso3.

Las manifestaciones clínicas son diversas(rash, disnea, polidipsia, poliuria, dolor óseo, ade-nopatías, fiebre…), pudiendo presentar afectaciónúnica (unifocal) o múltiple (multifocal) de un órgano,o de varios órganos (multisistémica), considerándo-se “órganos de riesgo” el pulmón, la médula ósea,el bazo y el hígado4.

Es la localización de las lesiones y la extensiónde la enfermedad la que marcará el pronóstico y sumanejo. El tratamiento comprende la observaciónclínica, el abandono del hábito tabáquico, la corti-coterapia de larga evolución, la radioterapia sobrelesiones localizadas y la quimioterapia5.

La evolución de la enfermedad es impredecible,por lo que el tratamiento ha de realizarse de formaindividualizada, recomendándose el uso de quimio-terapia en aquellos casos con enfermedad multifo-cal o multisistémica. En el caso de los pacientesadultos, no existe un esquema estándar de quimio-terapia, entre las opciones terapéuticas se encuen-tran la inclusión dentro de un ensayo clínico o el usode esquemas derivados de ensayos clínicos reali-zados con niños.

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Mujer de 15 años que acude al Servicio deUrgencias de nuestro hospital en enero de 2009 pordolor abdominal cólico de varias horas de evolución.Entre sus antecedentes personales destacaba der-matitis atópica y síndrome de ovario poliquístico enestudio por alteraciones amenorreicas en los mesesprevios. No refería otra sintomatología acompañante.

Exploración físicaConsciente, orientada y colaboradora. Buen es-

tado general, con una valoración de 0 en la ECOG(Eastern Cooperative Oncologic Group). Afebril.Toleraba decúbito. No ingurgitación yugular a45º. No se palpaban adenopatías periféricas.Auscultación cardiopulmonar normal. Exploraciónabdominal: doloroso intenso a la palpación con de-fensa, más evidente en el hipogastrio y la fosa ilia-ca izquierda. No se palpaban masas ni megalias.Ruidos hidroaéreos disminuidos. No se observabanedemas ni signos de insuficiencia venosa en losmiembros inferiores. Exploración neurológica básicadentro de la normalidad.

Pruebas complementarias• Hemograma: hematíes 4,03 x 106/mm3, he-

moglobina 12,2 g/dl, hematocrito 36,6%, plaquetas

606 x 106/mm3, leucocitos 18.900/mm3 (82,4% neu-trófilos).

• Coagulación: tiempo de protrombina 10,6 s,Quick 100%.

• Bioquímica: glucosa 96 mg/dl, creatinina 0,70mg/dl, urea 34 mg/dl, sodio 140 mmol/l, potasio 4,40mmol/l.

• Ecografía abdominal: se objetivó en la pelvisuna tumoración heterogénea de 11 cm.

• La paciente fue valorada por el Servicio deGinecología quienes, ante los hallazgos clínicos yradiológicos, decidieron la realización de una lapa-roscopia urgente, en la que se visualizó hemoperi-toneo importante. Por ello se practicó una laparoto-mía tipo Pfannesnstiel mediante la que se objetivóuna gran tumoración de aspecto cerebroide de 20cm aproximadamente dependiente del ovario iz-quierdo que infiltraba la cara posterior del útero, elligamento uterosacro y el anejo derecho, con adhe-rencias firmes al epiplón. Se realizó anexectomía ysalpinguectomía izquierda sin complicaciones.

Anatomía patológica• Macroscópico: masa tumoral irregular de 17,5

cm de medida máxima y 700 g que presentabaafectación extracapsular y extensas áreas de necro-sis y hemorragia.

• Microscópico: la extensa mayoría de la tumo-ración estaba constituida por masas sólidas de tu-mor indiferenciado de célula grande que formaba

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Dolor abdominal agudo en una mujer adolescente

A. Hernández González, C. Hernández Pérez, L. Boronat Ruiz

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

Supervisor:R. Afonso Gómez


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pseudofolículos y, en un único foco, estructurasglandulares. Se identificaron focos de células pe-queñas de morfología más convencional compatiblecon carcinoma de célula pequeña de tipo hipercal-cémico, variante célula grande. La cápsula ováricase encontraba rota y existía invasión vascular. El es-tudio inmunohistoquímico mostró positividad focalpara varias citoqueratinas (CAM 5.2, CK7 y AE1),así como para vimentina, actina, CD30, CA 125 ysinaptofisina.

• Citología del líquido peritoneal: negativa paracélulas tumorales malignas. Frotis intensamente he-morrágico.

Diagnóstico de sospechaCarcinoma de ovario pobremente diferenciado

de célula pequeña de tipo hipercalcémico variantecélula grande.

TratamientoTras la cirugía de urgencias se completó el es-

tudio de extensión en el que destacaron:

• Analítica con marcadores tumorales: CA 125de 134, 6 UI/l, lactato deshidrogenasa (LDH) de 406UI/l y proteínas totales de 3,9 g/dl con valores séri-cos de calcio normales.

• Tomografía computarizada (TC) de cuerpo:se observaba una masa quística parauterina dere-cha de 72 x 64 mm con presencia de adenopatíasretroperitoneales de características metastásicas,las mayores paraaórticas izquierdas.

• Ante este hallazgo se solicitó una tomografíapor emisión de positrones (PET-TC) para descartarenfermedad tumoral a otros niveles, detectándoseademás en dicha prueba implantes peritoneales.

Se realizó a continuación cirugía reglada (his-terectomía con anexectomía restante, resección demúltiples implantes peritoneales distribuidos en lacavidad abdominal y omentectomía total y mapeoganglionar). Se tomó muestra para citología del lí-quido ascítico, que resultó positivo. El informe ana-tomopatológico de la pieza e implantes remitidos seinformó como carcinoma pobremente diferenciadocompatible con carcinoma de célula pequeña de

tipo hipercalcémico, variante célula grande, queconfirmaron el diagnóstico inicial. Se clasificó comoestadio IIIC (FIGO, TNM).

Se remitió a la paciente al Servicio de Onco-logía Médica para la valoración del tratamiento qui-mioterápico. Se decidió la administración de quimio-terapia1 según el esquema cisplatino (80 mg/m2 día1), adriamicina (40 mg/m2 día 1), etopósido (75mg/m2 días 1, 2 y 3) y ciclofosfamida (300 mg/m2

días 1, 2 y 3) cada 21 días. Inició tratamiento el 17de junio de 2009, previa colocación de reservoriotipo port-a-cath. Presentó como toxicidad más im-portante emesis grado I, que se controló adecuada-mente con medicación. Tras el tercer ciclo, la pa-ciente presentó un episodio de neutropenia febrilgrado 4 que precisó ingreso hospitalario, así comotratamiento antibiótico y G-CSF. En la PET-TC rea-lizada tras la infusión del tercer ciclo se apreció lapersistencia de la enfermedad tumoral maligna a ni-vel de la lesión paraaórtica izquierda, con disminu-ción importante de su actividad metabólica y tama-ño; no se objetivó actividad tumoral a otros niveles.

Debido a la respuesta parcial se decidió la ad-ministración de un cuarto ciclo de quimioterapia yposteriormente quimioterapia de intensificación se-guida de trasplante autólogo de progenitores hema-topoyéticos a cargo del Servicio de Hematología. Afinales de septiembre de 2009 ingresó para el estu-dio pre-trasplante y aféresis única tras la moviliza-ción con G-CSF. En octubre de 2009 se administróquimioterapia de acondicionamiento1 según el es-quema carboplatino (400 mg/m2), etopósido (450mg/m2) y ciclofosfamida (1.500 mg/m2) entre losdías 8 y 11 de dicho mes. A continuación, se reali-zó infusión de progenitores sin incidencias, salvobradicardia asintomática. Presentó como toxicidademesis grado 3 y mucositis grado 2. Además, des-arrolló bacteriemia por Serratia liquefaciens y ente-rocolitis por Salmonella enteritidis que se resolvie-ron con antibioterapia, sin otras incidencias.

EvoluciónUna vez finalizado el tratamiento, se programó

el seguimiento mediante revisiones periódicas. Lapaciente acudió a control en noviembre de 2009,asintomática y con buen estado general; se solicita-ron analítica y TC de control. Días antes de la cita

prevista la paciente se presentó en la consulta refi-riendo dolor abdominal tipo cólico de varios días deevolución. En la TC de cuerpo se observaron doslesiones nodulares en el hemitórax derecho, una de3 mm y la otra de 6 mm, no existentes en el con-trol previo, de probable origen tumoral y adenopatíaretroperitoneal paraaórtica de dimensiones simila-res al control anterior pero con mayor necrosis dela misma. Se solicitó una PET-TC con carácter ur-gente, pero antes de su realización la paciente acu-dió nuevamente a la consulta por un cuadro de fie-bre, disnea y astenia de una semana de evolución.Se realizó una radiografía de tórax, donde se obje-tivaron múltiples imágenes nodulares pulmonaresbilaterales. Ante la alta sospecha de progresión tu-moral se procedió al ingreso de la paciente para

completar el estudio e iniciar una nueva línea dequimioterapia. La PET-TC (fig. 1) mostró enferme-dad a nivel abdominal, parénquimas pulmonares,pleura y varias regiones adenopáticas (mediastíni-ca, supraclavicular izquierda, hiliares, paravertebralizquierda). Confirmada la progresión tumoral se de-cidió iniciar tratamiento quimioterápico de segundalínea con topotecán oral.

Tras finalizar el segundo ciclo de tratamientoacudió a Urgencias por dificultad respiratoria impor-tante y mal estado general. A la exploración presen-taba disnea de reposo y saturación basal de oxíge-no del 70%. En pocos días se produjo deterioroclínico severo con varios episodios de desaturación,y a pesar del tratamiento la paciente falleció el 15de abril de 2010.

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Figura 1. Tomografía por emisión de positrones (corte a nivel de tórax): conglomerados adenopáticos hiliares y nódulospulmonares, ambos bilaterales, con captación patológica de 18F-FDG.

DISCUSIÓNEl carcinoma de células pequeñas extrapulmo-

nar es una entidad diferenciada desde el punto devista clínico-patológico. Su escasa frecuencia haceque exista poca información disponible en cuanto alabordaje terapéutico óptimo esta enfermedad. Elcarcinoma de células pequeñas de ovario fue des-crito por primera vez en 1982 por Dickersin et al.2.Es un tumor de crecimiento muy agresivo que afec-ta a mujeres jóvenes (rango: 14 meses a 46 años).La edad media de presentación es de 23 años.

Se distinguen dos subtipos: pulmonar e hiper-calcémico. Se asocia con hipercalcemia en las dosterceras partes de las pacientes. Suele debutar contumores muy voluminosos que presentan poca res-puesta al tratamiento, por lo que la mayor parte delas pacientes mueren en el año siguiente al diag-nóstico. La supervivencia a largo plazo se ha rela-cionado con los siguientes factores: edad al diag-nóstico más de 30 años, calcio preoperatorionormal, tamaño tumoral menor de 10 cm y ausen-cia de células grandes.

El caso que hemos presentado no mostrabaninguno de estos factores, a lo que hay que añadirla cirugía subóptima inicial. Debido a la gran agre-sividad de la enfermedad y la alta mortalidad aso-ciada con ella, la cirugía conservadora no suele em-plearse. La mayor parte de los centros realizan unacirugía agresiva con salpingooforectomía bilateral,

histerectomía y linfadenectomía pélvica y paraaórti-ca, e incluso en algunas series se recomienda ra-dioterapia abdominal. Es importante señalar queninguno de los casos publicados en la literatura mé-dica en los que se realizó una cirugía incompletasobrevivió más allá de un año.

Aunque suele haber a menudo una buena res-puesta inicial al tratamiento con quimioterapia, el tu-mor frecuentemente recurre y tiende a ser menossensible al tratamiento citostático. Los esquemasclásicos más utilizados contienen al menos cuatroo cinco fármacos, entre los que se incluyen: cispla-tino, bleomicina, ciclofosfamida, doxorrubicina, eto-pósido, vincristina, dactinomicina. En estudios másrecientes recomiendan tripletes que incluyen doxo-rrubicina, cisplatino y un taxano2. En nuestro caso,la respuesta al tratamiento inicial no fue completa,haciendo desaparecer las pocas posibilidades desupervivencia que se tenían (estadio IIIC, tumor vo-luminoso, cirugía incompleta). La brusca recaída yla rápida progresión posterior a pesar del inicio deuna segunda línea de tratamiento con topotecánnos confirman la agresividad de esta enfermedad.Parece imprescindible la realización de una cirugíaóptima, así como el uso de radioterapia y de esque-mas de quimioterapia más agresivos con el fin in-tentar aumentar la tasa de respuestas completas,condición que cumplen las pocas supervivientes alargo plazo3.

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Varón de 68 años de edad con antecedentes dehipertensión arterial en tratamiento y prostatitis cró-nica en seguimiento por el Servicio de Urología, sinotros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

En diciembre de 2008 estando el paciente asin-tomático se objetivó en la analítica un valor de an-tígeno prostático específico (PSA) sérico de 54,0ng/ml. Se realizaron un tacto rectal, que mostró unaglándula prostática de tamaño normal, de consis-tencia fibrosa y superficie lisa, y una ecografíatransrectal objetivándose la zona de transición au-mentada, la zona periférica hipoecoica izquierdacon rotura capsular y una masa heterogénea para-seminal izquierda. Se efectuó posteriormente unabiopsia prostática, informando la anatomía patológi-ca de un adenocarcinoma prostático grado 9 deGleason (4 + 5), afectando al 1% de los cilindrosdel lóbulo derecho y al 24% de los cilindros del ló-bulo contralateral, con infiltración de la glándula se-minal derecha. Se completó el estudio de extensióncon rastreo óseo, que evidenció la presencia de unfoco en el isquion izquierdo y otro menor en L3; serealizó asimismo una tomografía computarizada(TC) tóraco-abdómino-pélvica sin hallazgos signifi-cativos.

Ante un paciente con un adenocarcinoma depróstata metastásico se decidió en el Servicio de

Urología iniciar tratamiento con análogos LH-RH yantiandrógenos no esteroideos, recibiendo acetatode leuprorelina 1 mg/i.m./24 horas trimestral y bica-lutamina 50 mg/v.o./24 horas.

En febrero de 2009 se objetivó un valor de PSAsérico de 1,0 ng/ml y se decidió continuar con el tra-tamiento previo y realizar un nuevo control en cua-tro meses.

El paciente acudió en julio de 2009 por referir do-lor en la región rectal sin relación con las deposicio-nes. No asociaba sangrado activo ni prolapso hemo-rroidal. Sin otra clínica de interés. En la analíticadestacaba un valor de PSA sérico de 38,4 ng/ml.

Exploración físicaEl paciente se encontraba consciente, orienta-

do y colaborador, con buen estado general.Presentaba un índice de Karnofsky de 90%.Destacaba la palpación de una masa por encima dela glándula prostática al realizar el tacto rectal. Elresto de la exploración física fue anodina.

Pruebas complementarias• Hemograma: hemoglobina 14,4 g/dl, leucoci-

tos 4.900/mm3 (neutrófilos 68,6%) y plaquetas375.000/mm3.

• Bioquímica: sin alteraciones.• Marcadores tumorales: PSA 38,4 ng/ml, tes-

tosterona 0,08 ng/ml.

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Gran masa prostáticaen un paciente hormonorresistente

N. Tarazona Llavero, M. T. Martínez Martínez,J. B. Ramírez Sabio, J. M. Cejalvo Andújar

Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico Universitario. Valencia

Supervisor:I. Chirivella González


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• Resonancia magnética (RM) de pelvis: tumo-ración pélvica de carácter polipoideo vegetante, deaspecto sólido, con necrosis central, que asentabaentre el lóbulo prostático izquierdo, la vesícula se-minal izquierda y la cara anterior del recto, de 7,2 x6,3 x 6,6 cm que infiltraba la fascia y el mesorrectoen su vertiente anterior y comprimía el recto, pu-diendo sobrepasar la muscular y la mucosa. En sucrecimiento pélvico infiltraba la grasa pélvica y ex-tramesorrectal contactando con estructuras vascu-lares iliacas internas izquierdas, existiendo una in-filtración de la seminal homolateral. Asimismocontactaba con la fascia lateral pélvica izquierda in-filtrándola.

DiagnósticoAdenocarcinoma de próstata metastásico en

progresión de enfermedad local en un paciente hor-monorresistente.

Tratamiento y evoluciónAnte un paciente con un adenocarcinoma de

próstata metastásico óseo en recaída local y hor-monorresistente se decidió retirar la bicalutamida, yal no obtener respuesta se inició tratamiento conquimioterapia según esquema docetaxel 75 mg/m2

más prednisona 5 mg cada 12 horas cada 21 días,recibiendo un total de seis ciclos (entre agosto y no-viembre de 2009). Tras el segundo ciclo se eviden-

ció mejoría sintomática y disminución del valor dePSA sérico (2,5 ng/ml). Tras el sexto ciclo de trata-miento el valor de PSA sérico alcanzó 1,0 ng/ml,pero el paciente refería empeoramiento clínico conaumento de las molestias en la región anal.

Se decidió en comité realizar una nueva biop-sia prostática, informando la anatomía patológica deun adenocarcinoma prostático grado 10 de Gleason(5 + 5) con focal diferenciación neuroendocrina (pre-sentaba un difuso inmunomarcaje frente a cromo-granina y sinaptofisina). Se realizó una TC tóraco-abdominal (fig. 1A), que destacó una lesiónhipodensa hepática de 32 x 33 mm en el segmen-to 7 sugestiva de metástasis y una gran masa pél-vica heterogénea de 99 x 66 mm en continuidad conla próstata con extensión craneal, sin observar cla-ra separación posterior con el recto, y una lesiónblástica en el cuerpo vertebral de L3 y en la ramaisquiopúbica izquierda.

Ante un paciente con un adenocarcinoma depróstata diseminado con diferenciación neuroendo-crina se inició tratamiento quimioterápico con es-quema carboplatino-etopósido (AUC 5 día 1 y eto-pósido 100 mg/m2 días 1-3 cada 21 días) recibiendoun total de seis ciclos entre diciembre de 2009 ymarzo de 2010, con buena tolerancia al tratamien-to y mejoría clínica evidente tras el primer ciclo conretirada de la analgesia tras el segundo ciclo.

En abril de 2010 se realizó una TC tóraco-ab-dómino-pélvica (fig. 1B) para la valoración de la res-puesta y se evidenció una disminución de la lesión

Figura 1A. Gran masa pélvica heterogénea de 99 x 66 mm en continuidad con lapróstata y el recto. 1B. Disminución de la masa pélvica en contacto con la próstata yel recto, que presenta un tamaño de 53 x 24 mm tras seis ciclos de tratamientoquimioterápico.

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focal en el segmento 7 hepático con un tamaño de11 mm. Disminución de la masa pélvica en contac-to con la próstata y el recto, que presentaba un ta-maño de 53 x 24 mm. Persistencia de las lesionesblásticas en L3 y la rama isquiopúbica.

Actualmente, el paciente permanece en segui-miento y asintomático, sin requerir analgesia.

DISCUSIÓNEl cáncer de próstata es el tumor maligno más

frecuente en el sexo masculino y la segunda causade muerte por cáncer en varones en Europa.

Su incidencia está en aumento debido funda-mentalmente a dos factores, como son la determi-nación de PSA en programas de detección precozy por otra parte el progresivo envejecimiento de lapoblación. Aumenta progresivamente con la edad,con una edad media de aparición de 66 años1.

El 90-95% de los cánceres de próstata son ade-nocarcinomas. Dentro de los factores pronósticosdel cáncer de próstata existen tres fundamentales,el grado de Gleason, el estadio y el nivel de PSApretratamiento. Siendo el PSA el marcador tumoralmás útil en el diagnóstico y monitorización del cán-cer de próstata.

Ante un tumor localmente avanzado, el trata-miento estándar inicial comprende tres opciones,como son administrar radioterapia más terapia dedeprivación androgénica neoadyuvante/concomi-tante/adyuvante, prostatectomía radical más disec-ción linfática pélvica o terapia de deprivación andro-génica únicamente.

La castración (quirúrgica o bioquímica) es eltratamiento de elección para el cáncer de próstataen estadios avanzados. La deprivación androgénicapuede realizarse por diferentes métodos. Podemosemplear la orquiectomía bilateral, análogos LH-RH(leuprolide, triptorelina, buserelina, goserelina) y an-tiandrógenos no esteroideos (flutamida, bicalutami-na). Se recomienda la terapia de deprivación andro-génica con agonistas de LH-RH o bien orquiectomíabilateral. Dado que puede ocasionar al principio deltratamiento una elevación transitoria de la testoste-

rona (fenómeno de flare), se recomienda la asocia-ción durante el primer mes de un antiandrógeno noesteroideo.

El bloqueo androgénico completo no parece sersignificativamente mejor que el tratamiento con unanálogo de la LH-RH, aunque las nuevas guías deASCO recomiendan su valoración como primera lí-nea, dado que, a pesar de que incrementa los efec-tos secundarios, puede suponer un aumento en lasupervivencia global en pacientes con baja enfer-medad metastásica, buen PS y edad más joven2.

Aproximadamente entre un 20-40% de los pa-cientes que inicialmente responden al bloqueo an-drogénico total, se convierten en andrógeno-inde-pendientes, recayendo en un tiempo aproximado alos dos años y teniendo una supervivencia mediamenor de un año tras la recaída.

Se consideran las terapias de elección en elcáncer de próstata hormonorresistente, las combi-naciones quimioterápicas basadas en docetaxel,particularmente aquella en la que se emplea unadosis de 75 mg/m2 cada tres semanas3.

En situaciones de recaída sistémica tras trata-miento con bloqueo androgénico total o tratamientocon docetaxel sin elevación del valor de PSA séri-co, se deberá considerar la realización de una nue-va biopsia de la glándula prostática para descartaro confirmar la presencia de componente neuroen-docrino (con o sin características de células peque-ñas)4.

La diferenciación neuroendocrina es una carac-terística comúnmente observada en el carcinomade próstata. Está asociada con un comportamientoagresivo de la enfermedad y con la refractariedad ala terapia hormonal (pierden la expresión del recep-tor androgénico).

Se piensa que los carcinomas de células pe-queñas de próstata son idénticos a los carcinomasde células pequeñas de pulmón. Por tanto, simila-res agentes citotóxicos basados en cisplatino em-pleados para el carcinoma de células pequeñas depulmón son empleados junto con irinotecan (CPT-11) o etopósido (VP-16) para este tipo de tumorescon actividad significativa5.

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Varón de 61 años con antecedentes de fuma-dor de aproximadamente 50 paquetes al año y be-bedor moderado. Amigdalectomizado y sin alergiasmedicamentosas conocidas. Acudió a Urgenciaspor presentar clínica de hematuria de días de evo-lución y edemas generalizados que había venidonotando de forma progresiva en las dos últimas se-manas previas a la consulta, así como un discretosíndrome miccional caracterizado por polaquiuria ydisuria.

Durante su estudio en Urgencias se constatóuna insuficiencia renal no conocida que tras realizaruna ecografía de urgencia parecía estar causadapor una masa a nivel pélvico que obstruía las víasurinarias, motivo por el que tras la valoración porparte del Servicio de Urología se procedió a la co-locación de nefrostomía percutánea izquierda comomedida urgente y se cursó su ingreso hospitalariopara seguimiento y estudio completo del caso.

Exploracion físicaA su llegada el paciente presentaba regular es-

tado general, vigil, orientado y colaborador. Ligerotinte subictérico. Eupneico en reposo, toleraba el de-cúbito. Cabeza y cuello: ingurgitación venosa-yugu-lar. Carótidas simétricas, no soplos. Auscultacióncardiopulmonar: tonos rítmicos a unos 80-90 lpm.

No soplos audibles. Hipofonesis generalizada conalgún roncus disperso. Abdomen: semiología ascíti-ca. Doloroso a la palpación en el hemiabdomen de-recho. Hepatomegalia de cuatro a cinco traveses dededo. No signos de irritación peritoneal. Ruidos hi-droaéreos presentes. Murphy negativo, puñopercu-sión renal bilateral negativa. Importante edema deescroto y pene.

Tacto rectal: próstata agrandada, blanda, elás-tica, superficie lisa, no se palpaban nodulaciones,dedil limpio. Miembros inferiores: edemas hasta laraíz de los miembros, más pronunciado en el miem-bro inferior izquierdo, blandos, con fóvea, no se pal-paban los pulsos debido al edema.


crito 37,9%, plaquetas 196.000/mm3, leucocitos15.100/mm3 (87,8% neutrófilos).

• Coagulación: tiempo de protrombina 10,4,INR 0,885.

• Bioquímica: glucosa 135 mg/dl, urea 200 mg/dl,creatinina 7,53 mg/dl, filtrado glomerular 8 ml/min, so-dio 143 mEq/l, potasio 5,4 mEq/l, creatinfosfocinasa157 UI/ml, lactato deshidrogenasa 708 UI/l.

• Sedimento de orina: hematuria macroscópica.• Gasometría: pH 7,43, CO2 30,6 mmHg, pO2

84,8 mmHg, HCO3 20,2.• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm.

Eje a 90o, PR 120 ms, QRS estrecho. Bloqueo in-

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Hematuria y edemas generalizadosen un paciente varón sin antecedentes de interés

R. Macías Montero1, J. I. Delgado Mingorance1, T. Zamorano Pozo2

Servicio de Oncología Médica1 y Servicio de Radiología2

Complejo Hospitalario Universitario. Badajoz

Supervisor:T. Jaraquemada Peláez

Médico Adjunto

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completo de la rama derecha del haz de His(BIRDHH).

• Radiografía de tórax: cardiomegalia, sin otroshallazgos.

• Radiografía de abdomen: heces y gases entodo el marco cólico. Línea reno-psoas conservada.

• Ecografía de abdomen: destacaba vesículade pared engrosada, en relación con edema secun-dario a proceso sistémico. Riñón derecho sin hallaz-gos, riñón izquierdo con hidronefrosis grado III.Vejiga urinaria con contenido muy ecogénico queprobablemente se correspondía con restos hemáti-cos. Por debajo de la vejiga y adyacente a ella, seapreciaba una masa heterogénea de bordes lobula-dos, de unos 8 cm de tamaño, de probable origenprostático y con alguna calcificación periférica. Estamasa también podría corresponder a un tumor pri-mario vesical.

• Tomografía computarizada (TC) de abdomensin contraste: tumoración pélvica voluminosa, com-patible con cáncer de próstata con infiltración vesi-cal y adenopatías de vecindad. Hidronefrosis iz-quierda grado III. Quistes hepáticos (fig. 1).

• TC de tórax: parénquima pulmonar sin imá-genes sugestivas de metástasis ni otros hallazgospatológicos. Cadenas ganglionares mediastínicassin imágenes nodulares que sugirieran adenopatíasde tamaño significativo. Corazón, grandes vasos,tráquea y bronquios principales sin alteraciones. Nose apreciaba derrame pleural.

• Resección transuretral (RTU) de tumoraciónvesical: se realizó dicha técnica para tomar una

muestra amplia y en profundidad de la lesión. Sehalló una tumoración vesical de aspecto infiltranteque ocupaba la hemivejiga izquierda y parte de laderecha, afectando al cuello vesical.

• Informe anatomopatológico: carcinoma de cé-lulas pequeñas que infiltraba la muscular propia coninvasión vascular presente. Áreas extensas de ne-crosis y presencia de calcificaciones.

• Eco-doppler venoso de los miembros inferio-res: vena iliaca externa, femoral común, femoral su-perficial, poplítea y distales permeables, con calibrenormal, pero con ondas aplanadas debido a unaprobable compresión extrínseca proximal por ade-nopatías reactivas/invasión tumoral. Linfedema aso-ciado.

DiagnósticoCarcinoma de células pequeñas de vejiga.

TratamientoDada la estirpe histológica del tumor hallado, el

tratamiento de elección teniendo en cuenta la ex-tensión de la enfermedad consistió en un esquemade quimioterapia paliativa con la combinación decarboplatino (AVC 4) y etopósido (120 mg durantetres días consecutivos), que hubo que administrar adosis bajas, inferior el 30% de la dosis por el impor-tante riesgo nefrotóxico que presentaba el pacien-te, así como a tener en cuenta la posibilidad de

Figura 1. Imagen axial de la tomografíacomputarizada abdominal sin contraste,observando vejiga con globo de sondaen su interior y pared muy engrosadacon masa parcialmente calcificada maldelimitada que no presenta plano deseparación graso con estructurasprostáticas.

realizar un síndrome de lisis tumoral, motivo para elque fue fundamental el tratamiento de soporte hí-drico del paciente. Dicho esquema se completabacon medidas antieméticas, así como la administra-ción de forma profiláctica de factor estimulador decolonias.

Así mismo, se realizó tratamiento con radiote-rapia en dosis única con intención hemostática,dada la persistencia de la clínica de hematuria.

EvoluciónTras las tres primeras semanas de ingreso, pe-

riodo en que se realizó el estudio completo del pa-ciente y precisó de la intervención de Radiologíapara la colocación de nefrostomía percutánea iz-quierda en un primer momento y posteriormente enel riñón derecho por insuficiencia renal persistente,el paciente prosiguió seguimiento por parte delServicio de Oncología Médica, cuya primera inten-ción fue la de alcanzar una situación hemodinámi-camente óptima del paciente que permitiera el ini-cio del esquema terapéutico indicado.

Dicha estabilización, además del adecuadoaporte hídrico y nutricional, consistió en la recupe-ración total de la función renal, así como el controlde la anemización progresiva del paciente debido apérdidas continuas por hematuria tanto a través desonda vesical como de ambas nefrostomías, para loque el paciente se sometió a tratamiento con unaúnica sesión de radioterapia con intención hemos-tática, que insatisfactoriamente no fue efectiva, pre-cisando de forma prácticamente continua de trans-fusiones sanguíneas.

Dada la mala evolución física que el pacientepresentaba, empeorada por la compresión abdómi-no-pélvica que la masa provocaba en todo el árbolvascular y linfático de la zona, aumentó de formaprogresiva tanto el linfedema, evidente en ambosmiembros inferiores, como la semiología ascítica delpaciente, conllevando lógicamente a una situaciónde dolor que sólo se consiguió controlar con altasdosis de morfina.

Presentó fiebre de forma discontinua desde latercera semana de ingreso, motivo por el cual se re-trasó el inicio de tratamiento hasta la comprobaciónmediante hemocultivos de la ausencia de infección.

Tras realizar tratamiento quimioterápico, pre-sentó una tolerabilidad excelente al esquema tera-péutico, hallándose seis días después en controlanalítico cifras de neutropenia severa que en 24 ho-ras se acompañó de fiebre elevada que no cesópese al tratamiento antipirético y la antibioterapia deamplio espectro, así como la persistencia de dichascifras de neutrófilos a pesar de tratamiento con fac-tor estimulador de colonias. El paciente falleció a los45 días de su ingreso.

DISCUSIÓNEl cáncer de vejiga es el tumor maligno más fre-

cuente del tracto urinario y es el responsable del 2%de las muertes por cáncer en los países industria-lizados. Es el cuarto cáncer más frecuente en lospaíses de la Unión Europea, y representa el 7% deltotal de cánceres en el hombre. Se trata de un tu-mor que predomina en el sexo masculino y rara-mente se diagnostica en personas menores de cua-renta años. El factor etiológico más conocido y demayor impacto en la salud pública es el tabaquis-mo.

En Europa más del 90% de los cánceres de ve-jiga son carcinomas de células transicionales. Otrostipos histológicos, como el carcinoma escamoso,tiene una frecuencia del 5%, el adenocarcinoma deun 2% y el carcinoma de células pequeñas tiene fre-cuencia muy inferior al 1%. De ahí destacar esta ex-posición, dada la infrecuencia con la que nos en-frentamos a este tipo de tumores, cuyo esquematerapéutico paliativo debido a las complicacionesque nuestro paciente presentó (hematuria, anemi-zación, insuficiencia renal, anasarca, fiebre, linfede-ma de miembros inferiores) siguió una evolución in-fausta, agravada por una neutropenia febril, a cortoplazo.

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Paciente de 25 años, mujer, sin antecedentespersonales de interés, que acudió al Servicio deUrgencias por disnea de esfuerzos en septiembre de2009. Se realizó una radiografía de tórax con derra-me pleural izquierdo. Ingresó en el Servicio deMedicina Interna para su estudio, realizándose unatomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen,en la que se observó una masa que ocupaba el me-diastino anterosuperior de 13,5 cm, que comprimíael tronco venoso braquiocefálico, desplazaba los tron-cos supraaórticos y rodeaba la arteria pulmonar iz-quierda, perdiendo el plano de clivaje con todas lasestructuras vasculares mencionadas; derrame peri-cárdico de 2,7 cm; derrame pleural bilateral; parén-quima pulmonar derecho con engrosamiento septal,en ocasiones nodular, compatible con linfangitis (fig.1). Durante el ingreso comenzó con disnea de repo-so, intolerancia al decúbito, taquicardia e hipotensión.Se solicitó un ecocardiograma transtorácico urgente,objetivándose derrame pericárdico severo con signosecográficos de taponamiento. Ingresó en la UCI y serealizó una pericardiocentesis (900 cc de líquido se-roso) y una toracocentesis; ambas muestras fueroncompatibles con quilotórax. Se realizó una mediasti-noscopia con toma de biopsia. Anatomía patológica:linfoma B de células grandes, CD45+, CD20+,CD30+ y KI 67 > 40%. La paciente fue traslada a la

planta de Oncología Médica para la valoración de sutratamiento.

Exploración físicaDestacaba palidez mucocutánea, disnea de es-

fuerzo, taquicardia e ingurgitación yugular.Valoración de 2 en la ECOG (Eastern CooperativeOncologic Group). Auscultación cardiorrespiratoria:disminución del murmullo vesicular en ambas basespulmonares. Resto sin hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias• Analítica: lactato deshidrogenasa 1.069 UI/l,

hierro 17 mg/dl, albúmina 2,9 g/dl, proteína C reac-tiva 20 mg/dl, hemoglobina 11 g/dl.

• Tomografía computarizada (TC) de tórax yabdomen: masa que ocupaba el mediastino antero-superior de 13,5 cm, comprimía el tronco venosobraquiocefálico, desplazaba los troncos supraaórti-cos y rodeaba la arteria pulmonar izquierda, per-diendo el plano de clivaje con todas las estructurasvasculares mencionadas. Derrame pericárdico de2,7 cm. Derrame pleural bilateral. Parénquima pul-monar derecho con engrosamiento septal, en oca-siones nodular, compatible con linfangitis.

• Tomografía computarizada por emisión de po-sitrones tóracica (PET/TC): gran masa hipermetabó-lica en el mediastino anterior, focos hipermetabóli-

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Taponamiento cardiaco y masa mediastínica

B. González Astorga, V. E. Castellón Rubio, A. González Vicente, J. Soberino García

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Supervisor:E. González Flores

Facultativo Especialista de Área y Tutor de Residentes

127


cos basocervicales y supraclaviculares izquierdos yen la ventana aortopulmonar.

• Ecocardiograma transtorácico (ETT): derramepericárdico severo con signos ecográficos de tapo-namiento.

Diagnóstico• LNH-B de células grandes primario mediastí-

nico.• Taponamiento cardiaco.• Derrame pleural bilateral.

EvoluciónTras el diagnóstico de LNH-B de células gran-

des mediastínico, estadio IVEAX con un IPI (índicepronóstico internacional) de 3 (riesgo intermedio-alto), se decidió iniciar tratamiento con esquemaCHOP-rituximab. Comenzó, debido a su estado ge-neral y a la inestabilidad hemodinámica, sólo por ci-clofosfamida, vincristina y prednisona.Tras el primerciclo requirió un nuevo ingreso en la UCI por un epi-sodio de taponamiento cardiaco, dejándose drena-je pericárdico y torácico. En el segundo ciclo se aña-dió doxorrubicina liposomial, y tras él se pudieron

retirar los drenajes. TC de reevaluación: masa me-diastínica de 4 cm. Tercer ciclo: se realizó la adiciónde la primera dosis de rituximab. Se apreció mejo-ría del estado general, con desaparición del derra-me pericárdico y pleural, por lo que se procedió alalta. Continuó el tratamiento en el hospital de día,ya con esquema CHOP-rituximab con adriamicina.Recibió ocho ciclos del esquema completo, con re-gular tolerancia hematológica. En la reevaluación alfinal del tratamiento se objetivó una respuesta par-cial metabólica y por pruebas de imagen. Está pen-diente de iniciar radioterapia sobre mediastino.

DISCUSIÓNEl taponamiento cardiaco se define como la

compresión del corazón por la acumulación de líqui-do en el saco pericárdico, produciéndose un trastor-no hemodinámico severo. Las enfermedades neo-plásicas son una causa importante de taponamientocardiaco. Entre ellas, las más frecuentes son el car-cinoma metastásico de pulmón y mama, el linfomay las leucemias. Por lo general, el taponamiento car-diaco en estos pacientes se diagnostica después deconocer la patología tumoral.

El ecocardiograma es el método diagnósticoque más información aporta, permite hacer una

Figura 1. Tomografíacomputarizada: derramepericárdico, derrame pleuralbilateral.

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aproximación de la cantidad y valora múltiples sig-nos de compromiso hemodinámico.

La medida básica para tratar el taponamientocardiaco es la extracción de líquido, por medio dela pericardiocentesis o por métodos quirúrgicos.

El linfoma mediastínico de células B predominaen mujeres jóvenes, con una edad media en el mo-mento del diagnóstico de 30 a 40 años. Son tumo-res que alcanzan un gran tamaño. Con frecuenciase afectan estructuras torácicas adyacentes, comopulmón, pleura, pericardio o vena cava superior,pero la extensión extratorácica es menos común1.Los derrames pleurales o pericárdicos se puedendeber a invasión linfomatosa (probablemente el me-canismo más frecuente) o a la obstrucción del re-

torno linfático2. En un análisis de la forma de pre-sentación clínica de 23 pacientes con linfoma me-diastínico de células B, se observaron derramespleurales o pericárdicos en 13 (57%), afección pul-monar o de la vena cava superior en 7 (30%) y ex-tensión extratorácica en 9 (39%)3.

El tratamiento y el pronóstico son los mismosque para otros pacientes con linfoma B difuso decélulas grandes en el mismo estadio, optando lamayoría de los grupos por asociar rituximab al es-quema CHOP4,5, aunque los pacientes con derramepleural que tienen un pronóstico extremadamentemalo (supervivencia libre de progresión menor del20%), sea el derrame citológicamente positivo o ne-gativo.

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129


Paciente varón de 58 años, ex fumador de 20cigarrillos/día, y con antecedentes personales de ul-cus gástrico con H. pylori positivo erradicado, queacudió en abril de 2008 al Servicio de Urgencias re-firiendo dolor en la fosa renal izquierda y el flancoizquierdo, asociado a disuria y hematuria. La explo-ración física realizada en Urgencias tan sólo mos-tró dolor a nivel del flanco izquierdo, así como pu-ñopercusión renal izquierda positiva, sin otros datosde interés. Analíticamente no existían alteraciones yel sedimento urinario mostró hematuria microscópi-ca. Fue dado de alta con el diagnóstico de cólicorenoureteral izquierdo y tratado mediante analgesia.

Desde abril hasta agosto de 2008 sufrió cincoepisodios similares, que le obligaron a volver aUrgencias, sin existir en la exploración física ni enlos datos analíticos alteraciones de nueva aparición,siendo dado de alta con el mismo diagnóstico y ci-tado en consultas de Urología.

Exploración físicaBuen estado general. Índice de Karnofsky

100%. Bien hidratado, nutrido y perfundido. No ade-nopatías periféricas palpables. No ingurgitación yu-gular. Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos.Auscultación pulmonar sin ruidos sobreañadidos.Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpa-

ción en el flanco izquierdo con puñopercusión iz-quierda positiva. Extremidades sin hallazgos.

Pruebas complementarias• Urografía intravenosa: retardo en la elimina-

ción de contraste por el riñón izquierdo con imagende afilamiento en los primeros tramos ureteralesdesde la unión pélvico-ureteral izquierda con ligeraectasia retrógrada. No se objetivaron imágenes litiá-sicas. Vejiga de bordes irregulares con componen-te de lucha.

• Tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica: imagen de masa en el riñón izquierdo deaproximadamente 5,5 cm de eje máximo que pre-sentaba extensión tanto cortical como a la pelvis re-nal, englobando grupo calicial inferior, presentandoun realce heterogéneo, y planteando el diagnósticodiferencial entre carcinoma de células transiciona-les renal (extensión centrífuga desde la pelvis renalcon invasión parenquimatosa) versus carcinoma decélulas renales con invasión secundaria de pelvisrenal. La afectación parenquimatosa se puso de ma-nifiesto por el retraso en el nefrograma respecto alriñón contralateral. Se observó asimismo retraso enla eliminación de contraste. Múltiples adenopatíaslateroaórticas izquierdas, así como trabeculación delos septos de Kunin e imagen nodular en el espa-cio perirrenal de aproximadamente 7 mm en rela-ción con ganglio. Riñón derecho sin alteraciones. Elhígado presentaba bordes lisos y densidad homo-

Hematuria y dolor lumbarno siempre indican cólico renal

J. A. López-Vilariño de Ramos, G. M. Serrano Montero,N. Ramírez Merino, R. Fuentes Mateos


Supervisor:G. Rubio RomeroMédico Adjunto

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génea, a excepción de algún quiste simple en la cú-pula hepática. Vesícula, páncreas y bazo sin altera-ciones. Las asas intestinales presentaban un aspec-to normal con diverticulosis colónica y sigmoide.Como hallazgo incidental se observaban dos imá-genes nodulares, una en el lóbulo medio y otra enel lóbulo inferior izquierdo, esta última de mayor ta-maño, de aproximadamente 16 mm, sugestivas demetástasis (fig. 1A).

EvoluciónEn estas circunstancias, en septiembre de 2008

fue intervenido mediante laparotomía subcostal, re-alizándose una nefroureterectomía izquierda. Elpostoperatorio cursó sin complicaciones, dándosede alta a las 72 horas, afebril y hemodinámicamen-te estable.

La pieza quirúrgica fue enviada a AnatomíaPatológica e informada como: neoformación epite-lial de 5,5 x 5,5 x 4 cm, de alto grado citológico conpatrón de crecimiento tubular, en nidos sólidos y entrabéculas epiteliales. Crecía afectando predomi-nantemente la médula renal, con invasión de la cor-teza sin llegar a la superficie, invadiendo la grasadel seno renal e induciendo frecuentes embolizacio-nes tumorales vasculares y linfáticas. La neoforma-ción metastatizaba en el ganglio de la grasa peri-rrenal.

En el estudio inmunohistoquímico la neoforma-ción presentaba intensa positividad difusa frente ala citoqueratina AE1/AE3, frente a la CQ 19, frenteal antígeno epitelial de membrana (EMA) y frente alantígeno carcinoembrionario (CEA). Existía positivi-

dad ocasional moderada en algunas células tumo-rales frente al CD15 y era negativa para vimentina.

Todos estos datos eran compatibles con eldiagnóstico de carcinoma de los ductos colectores,estadio patológico pT3aN1.

Acudió, tras la cirugía, a la consulta de Onco-logía Médica, asintomático y con un índice deKarnofsky 90%. Se solicitaron, para completar el es-tudio de extensión:

• Gammagrafía ósea: sin datos de extensión alos planos esqueléticos de su enfermedad oncoló-gica.

• TC torácica: se objetivó una masa que obs-truía el bronquio lobar superior derecho y que pro-ducía pérdida de volumen, condicionando atelecta-sia del lóbulo superior derecho. Adenopatíasmediastínicas en la región paratraqueal derecha,paratraqueal izquierda y nódulos pulmonares múlti-ples en relación con enfermedad diseminada.

DiagnósticoCarcinoma de los ductos colectores T3AN1M1,

estadio IV (afectación pulmonar bilateral).

TratamientoEn estas circunstancias, en octubre de 2008, el

paciente inició tratamiento según esquema cisplati-no/gemcitabina (80 mg/m2 día 1/1.250 mg/m2 días 1y 8 cada 21 días). En la reevaluación efectuada trastres ciclos de tratamiento se observó una importan-

Figura 1A. Masa renal aldiagnóstico. 1B. Progresión dela enfermedad a nivel óseo,con lesión lítica esternal.

te mejoría desde el punto de vista radiológico, condisminución del tamaño de la masa pulmonar dere-cha (93 mm versus 118 mm en el eje anteroposte-rior y 24 mm versus 40 mm en el eje transversal),de las adenopatías mediastínicas y retroperitonea-les, así como de la lesión periaórtica retroperitone-al y de los nódulos pulmonares, los cuales habíandesaparecido prácticamente por completo.

Dada la buena respuesta, se decidió continuarel tratamiento hasta completar seis ciclos de trata-miento. En la reevaluación efectuada al finalizar eltratamiento, en marzo de 2009, se constató una dis-creta mejoría con respecto al estudio previo, condisminución del tamaño y del número de alguno delos nódulos pulmonares, y de la afectación retrope-ritoneal izquierda. Se constató, por tanto, al finalizarel tratamiento una situación de remisión parcial.

Acudió al mes de la última revisión, derivadodesde Atención Primaria, refiriendo dolor de carac-terísticas mecánicas progresivo a nivel esternal, se-lectivo a la palpación, y ocasionalmente exacerba-do con los movimientos respiratorios, que nodesaparecía con la analgesia habitual. A la explora-ción, se palpaba un nódulo de consistencia blandaen el esternón, sin otros datos de interés. Se solici-tó una TC tóraco-abdómino-pélvica de revisión, quemostró un nódulo de nueva aparición en el lóbuloinferior izquierdo, así como una lesión lítica en eltercio medio y distal del esternón en relación conmetástasis (fig. 1B).

Se confirmó, de esta manera, la progresión dela enfermedad a nivel óseo, por lo que se decidióiniciar una nueva línea de tratamiento con doceta-xel (75 mg/m2) en monoterapia trisemanal, recibien-do el primer ciclo en mayo de 2009.

A los diez días de recibir el primer ciclo, el pa-ciente tuvo que acudir a Urgencias por mal controldel dolor (EVA 9) a nivel esternal, a pesar del trata-miento con morfina, metamizol, paracetamol, trama-dol y fentanilo transdérmico. Se decidió ingresar alpaciente para controlar el dolor. A las 48 horas delingreso, el paciente sufrió un cuadro de disnea pro-gresiva, taquipnea, abundantes secreciones respira-torias y desaturación progresiva. En la radiografíade tórax se observó un aumento de la afectaciónparenquimatosa secundaria a su enfermedad, sindescartar infiltrado infeccioso subyacente. Se solici-tó analítica urgente, que mostró parámetros compa-

tibles con acidosis respiratoria severa, falleciendopocas horas después.

DISCUSIÓNEl carcinoma de ductos colectores o de Bellini

es una variante infrecuente de carcinoma renal quese asocia con un curso más agresivo y un peor pro-nóstico que el resto de los tumores renales1.Representa aproximadamente el 1-3% de todas lasneoplasias renales, y tiende a aparecer con más fre-cuencia en varones a partir de la sexta década dela vida.

La mayor parte de los pacientes tienen eviden-cia de metástasis en el momento del diagnóstico,siendo más frecuente a nivel linfático, con especialpredilección por los ganglios cervicales y supracla-viculares. A diferencia del carcinoma de células cla-ras, las metástasis óseas son con más frecuenciablásticas que líticas2.

La primera descripción de este tumor fue he-cha por Mason en 1955 y confirmada por Mancilla-Jiménez en 1976. Estos tumores presentan una ar-quitectura mixta túbulo-papilar y son de localizacióncentral, cerca de la médula para posteriormente in-vadir la corteza renal. A nivel inmunohistoquímico,se demuestra la presencia de citoqueratinas de altopeso molecular. Se han demostrado también múlti-ples alteraciones citogenéticas, incluyendo monoso-mías 1, 6, 14, 15 y 22, y pérdida de heterocigosi-dad de 8p (23% de los casos), 13q (50% de loscasos), 1q (60% de los casos) y 9p (50% de los ca-sos). Se caracteriza además por una gran inciden-cia de amplificación de c-erb B-2.

Este tumor ha sido tratado tanto con inmunote-rapia como con quimioterapia, con muy pobres re-sultados. La mayor parte de los especialistas se in-clinan por utilizar quimioterapia, dada la granagresividad del tumor. Sin embargo, no existe has-ta la fecha ningún estudio que demuestre el bene-ficio de ningún esquema frente a otro, ya que la ma-yor parte de los datos obtenidos provienen de casosclínicos aislados3,4.

La tendencia actual de tratamiento se basa enque estos tumores tienen características patológi-cas e inmunohistoquímicas más parecidas al carci-noma urotelial que al resto de carcinomas renales.Clásicamente, el esquema MVAC (metotrexate, vin-

131


132

blastina, doxorrubicina, cisplatino) ha sido el másutilizado en el tratamiento de los tumores urotelia-les, aunque con muy escaso beneficio en el carci-noma de ductos colectores. La publicación de unensayo fase III en que se comparaba gemcitabina-cisplatino (GC) versus MVAC en tumores urotelialesmetastásicos5 mostró una eficacia similar en las dos

ramas, con un perfil de seguridad mucho mejor parala rama GC, motivo por el que se utilizó este esque-ma de tratamiento en nuestro paciente. Sin embar-go, continúa sin existir un esquema óptimo de tra-tamiento para este tipo de tumores, cuya granagresividad les confiere un infausto pronóstico.

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Mujer de 47 años con antecedentes de recto-colitis ulcerosa e histerectomía sin anexectomía pormiomas que acudió a la consulta por autopalpaciónde una tumoración en el cuadrante superoexternode la mama izquierda.

Exploración físicaPalpación de un nódulo de 2-3 cm en el cua-

drante superoexterno de la mama izquierda, no do-loroso. No se palpaban adenopatías axilares. Restode la exploración anodina.

Pruebas complementarias• Mamografía: nódulo denso de 3 cm de diá-

metro en la mama izquierda, con contornos parcial-mente bien diferenciados. No se observaban micro-calcificaciones ni adenopatías axilares.

• Ecografía mamaria: imagen nodular de bor-des no muy bien definidos. Se realizó una biopsiacon aguja gruesa: muestra sugestiva de carcinomatipo neuroendocrino. Inmunohistoquímica con posi-tividad difuso para sinaptofisina. Índice proliferativo(Ki67) 90% de las células tumorales. Receptores es-trógenos, progesterona y HER-2 negativos.

• Ecografía abdominal: sin alteraciones.• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico

conservado. No se observaron nódulos ni conden-saciones. Senos costofrénicos libres.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-mino-pélvica: a nivel hepático se apreciaba una le-sión de 6 mm en el segmento VI de característicasinespecíficas.

• Ecocardiografía: insuficiencia tricúspide lige-ra. FEV1 71%.

• Marcadores tumorales: CEA 22 ng/ml, restonormal.

DiagnósticoTumor neuroendocrino de mama izquierda

(pT2N0M0; estadio IIA).

TratamientoLa paciente se sometió a una tumorectomía

más ampliación de bordes quirúrgicos y linfadenec-tomía axilar izquierda, con el siguiente resultado enla anatomía patológica: nódulo de 22 mm de diáme-tro a 1 cm de la piel y a 0,7 cm del borde profun-do. Ampliación sin evidencias de enfermedad.Linfadenectomía axilar izquierda negativa (0/8 gan-glios). Carcinoma neuroendocrino de mama. Se ini-ció tratamiento quimioterápico adyuvante con es-quema FEC x 6 (fluorouracilo, epirrubicina y

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Autopalpación de una tumoraciónen la mama izquierda

J. L. Sánchez Sánchez, M. C. Soriano Rodríguez

Sección de Oncología MédicaComplejo Hospitalario Universitario. Albacete

Supervisor:J. M. García Bueno


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ciclofosfamida) y radioterapia sobre la mama iz-quierda y sobreimpresión de lecho tumoral (50 Gyen 25 sesiones de 200 cGy).

EvoluciónA los ocho meses del término del tratamiento

se evidenció la progresión de la enfermedad, conmetástasis hepáticas. Ante los nuevos hallazgos yla histología del tumor primario, se reevaluó la es-tadificación por gammagrafía isotópica con octreoti-de (fig. 1), observándose captación submamaria ytorácica anterior izquierda. Debido a esta captacióny la alta tasa mitótica en la pieza quirúrgica, se de-cidió tratamiento como carcinoma de extirpe neuro-

endocrina. Recibió seis ciclos de tratamiento qui-mioterápico con carboplatino y etopósido, consi-guiendo respuesta completa radiológica y bioquími-ca y pasando a revisiones.

A los tres meses de acabar el tratamiento qui-mioterápico, y ante la sospecha de recaída por au-mento de marcadores tumorales (CEA 25 ng/dl, pre-vio 4 ng/dl), se solicitó una mamografía donde seobservó una zona de microcalcificaciones en el cua-drante superoexterno de la mama izquierda, no vi-sible en estudios previos, y una nueva gammagra-fía con octreotide que mostró hipercaptación en laregión anterior del hemitórax izquierdo con afecta-ción de la pared costal. Dada la recaída local, sinafectación de órgano vital y la falta de evidencia de

Figura 1. Gammagrafía isotópica con octreotide. Hipercaptación submamaria y torácica anterior izquierda.

otros tratamientos en este contexto clínico, se inicióuna nueva línea de tratamiento con análogo de so-matostatina. A pesar de ello, la paciente presentóun rápido deterioro del estado general, con rápidaprogresión a órganos vitales, falleciendo a las po-cas semanas.

DISCUSIÓNEl cáncer de mama es la neoplasia maligna

más frecuente en la mujer. El 90% de los subtiposhistológicos corresponden a ductal y lobulillar infil-trante. El 10% restante corresponde a subtipos his-tológicos como medular, coloide, tubular, inflamato-rio y de extirpe neuroendocrina. Éstos últimos (otambién llamado carcinoma de mama con diferen-ciación neuroendocrina) son poco frecuentes y haypocos casos descritos en la bibliografía.

Los tumores neuroendocrinos pueden presen-tarse en cualquier localización, asentando con ma-yor frecuencia en el sistema digestivo. Su frecuen-cia en la mama corresponde a un 2-5% de estoscarcinomas.

Estos tumores, según la OMS (OrganizaciónMundial de la Salud), se definen como un grupo detumores de características morfológicas similares alos encontrados en el tracto gastrointestinal y pul-monar, que expresan marcadores neuroendocrinos(cromogranina, sinaptofisina, enolasa neuronoespe-cífica) en más del 50% de la población celular tu-moral1. La punción con aguja fina y la biopsia mues-tran una arquitectura celular que puede serindistinguible de un carcinoma ductal, lobulillar, mu-cinoso o papilar. No se han descrito signos clínicosni radiológicos patognomónicos de tumor neuroen-docrino2. La gammagrafía con octreotide es la téc-nica de elección para la estadificación tanto de laenfermedad primaria como de la metastásica En elpronóstico de estos tumores el factor más importan-te es el estadio tumoral en el momento del diagnós-tico3.

No existe un protocolo de tratamiento estable-cido para este tipo de tumor debido a su poca inci-dencia, por lo que sería importante disponer de másestudios que ayudaran a mejorar el tratamiento ypor tanto el pronóstico de estos pacientes3,4.

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Mujer de 77 años de edad, sin alergias medi-camentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con ante-cedente de hipertensión arterial en tratamientomédico.

Historia oncológica: fue diagnosticada en octu-bre de 2004 de una neoplasia de mama bilateral araíz de un control mamográfico rutinario. El 11 deoctubre de 2004 se realizó una mastectomía bilate-ral con vaciamiento axilar ganglionar. El estudioanatomopatológico fue compatible, en la mama de-recha, con un carcinoma ductal infiltrante de 2,9 cm,grado histológico II/III, con infiltración vascular y gra-sa, afectación de ocho de los 29 ganglios aislados(T2N1M0), con receptores de estrógenos positivosen un 75% de las células, de progestágenos en un45% y HER2 negativo (0); y en la mama izquierda,un carcinoma ductal infiltrante de 4,4 cm, grado his-tológico I/III, sin afectación vascular ni perineural, unganglio afecto con micrometástasis de los 21 aisla-dos (T2N1micM0), con receptores de estrógeno po-sitivos en un 80-90% de las células, de progestáge-nos en un 25-40% y HER2 negativo (0).

Posteriormente realizó seis ciclos de quimiote-rapia adyuvante con el esquema FEC (5-fluoroula-cilo, epirrubicina, ciclofosfamida) del 22 de diciem-bre de 2004 al 16 de marzo de 2005, y radioterapiasobre la pared torácica bilateral (50 Gy) y cadenas

supraclaviculares y axilares (60 Gy) del 5 de abril al19 de mayo de 2005. El 6 de abril de 2005 iniciótratamiento hormonal con tamoxifeno y en abril del2007 se cambió a exemestano. Desde entonces lapaciente seguía controles clínicos, sin evidenciar re-cidiva de la neoplasia.

Enfermedad actual

En noviembre de 2008, a raíz de una caída ca-sual, apareció un hematoma costal derecho que re-quirió varias consultas al Servicio de Urgencias porsangrado y, a pesar de realizar varios drenajes y tra-tamiento conservador con medidas físicas, la lesiónno se resolvió. En marzo del 2009 la paciente ingre-só con la orientación diagnóstica de hematoma pec-toral derecho secundario a hemorragia de la arteriaperforante intercostal derecha, y se realizó drenajedel hematoma y hemostasia quirúrgica.

Ante la persistencia del sangrado y la ausenciade cicatrización de la herida, la paciente reingresóen mayo del 2009 para su estudio.

Exploración físicaÍndice de Karnofsky 70%. Destacaba una lesión

ulcerada no dolorosa en la pared anterior derechade 8 x 5,5 cm con orificio sangrante de 2,5 x 1,5cm. El resto de la exploración no mostraba hallaz-gos reseñables.

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Hematoma pectoral derecho en una pacientecon antecedente de neoplasia de mama

L. Capdevila Riera, S. Cros Costa, C. Bugés Sánchez, A. Martínez Martí

Servicio de Oncología MédicaInstitut Català d’Oncologia (ICO). Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona

Supervisor:B. Cirauqui CirauquiMédico Adjunto

137


Pruebas complementarias• En la analítica destacaba una hemoglobina

de 9,8 g/dl. El resto de parámetros estaban dentrode la normalidad, incluyendo los marcadores tumo-rales (antígeno carcinoembriogénico 0,2 ng/ml y an-tígeno CA 15-3 7,6 UI/ml).

• La radiografía de tórax mostró una siluetacardiaca de tamaño al límite de la normalidad; res-to anodino.

• Se realizó una gammagrafía ósea, que nomostraba lesiones sospechosas.

• En la tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal se observó una masa de partes blandasen la pared torácica anterior derecha de 3,6 x 8,9cm, de contornos mal definidos con necrosis cen-tral, que infiltraba el cartílago costal y el músculopectoral.

• Se completó el estudio con una tomografíapor emisión de positrones (PET-TC), que confirma-ba una masa hipermetabólica de 96 x 34 mm en lapared torácica anterior derecha a nivel paraesternalinferior que se extendía del cuarto al sexto arco cos-tal anterior sugestivo de recidiva tumoral. No existí-an otras captaciones sospechosas.

• El ecocardiograma mostró hipertrofia ventri-cular izquierda con cavidad no dilatada y funciónglobal preservada. Asimismo, se objetivaron doblelesión aórtica con estenosis ligera y regurgitaciónde grado moderado, insuficiencia mitral moderada;la fracción del ventrículo izquierdo era del 65%.

• Se realizó una biopsia de la masa, que fuecompatible con angiosarcoma moderadamente dife-

renciado, con receptores hormonales negativos,HER2 negativo (0), queratinas negativas y CD31positivo.

DiagnósticoAngiosarcoma de mama localmente avanzado

con afectación de la pared torácica a nivel paraes-ternal y costal con positividad para CD31.

Tratamiento y evoluciónEn junio del 2009 inició quimioterapia con pa-

clitaxel semanal. Tras tres semanas de tratamiento,la paciente presentó una progresión con aumentodel tamaño de la lesión y empeoramiento del san-grado, por lo que se decidió cambiar de esquematerapéutico a doxorrubicina liposomal pegilada, conrespuesta parcial clínica y control sintomático trasdos ciclos (fig. 1). La paciente presentó toxicidad enforma de eritrodisestesia palmo-plantar grado II yanemia grado III que requirió soporte transfusionalen diversas ocasiones. Se realizó una resonanciamagnética tras cuatro ciclos que mostraba una le-sión ulcerada de tejido celular subcutáneo en la pa-red anterior del hemitórax derecho de 7 cm de diá-metro transversal y de paredes irregulares queestablecían contacto íntimo con los arcos costalesanteriores de D9 a D12, próximo a la unión ester-no-esternal, con afectación de la mamaria interna yprobable de la inserción inferior del pectoral mayor.

Ante la respuesta clínico-radiológica y la toxici-dad de la quimioterapia se decidió realizar interven-

Figura 1A. Angiosarcoma demama tras tres semanas depaclitaxel. 1B. Resonanciamagnética tras cuatro ciclosde doxorrubicina liposomalpegilada.

ción quirúrgica higiénica. El 3 de noviembre de 2009se practicó una exéresis de la lesión con costoto-mía de tres costillas, hemiesternón derecho y pleu-ra de la zona afecta y reconstrucción con placas ycolgajo musculocutáneo de dorsal ancho derecho.

El resultado anatomopatológico fue compatiblecon angiosarcoma de alto grado predominantemen-te fusocelular con ulceración cutánea e infiltraciónósea y márgenes de resección libres.

Actualmente la paciente mantiene un buen es-tado general, sigue controles sin objetivarse eviden-cia de recidiva hasta la fecha.

DISCUSIÓNEl angiosarcoma es un subtipo de sarcoma de

partes blandas, compuesto de vasos sanguíneos ylinfáticos que se desarrolla a partir del endotelio. Suprevalencia es menor al 1%. Afecta a pacientes deedad avanzada. Su principal localización es la piel,partes blandas, mama e hígado. Es un tumor omni-presente y raramente aparece en grandes vasos. Supresentación y comportamiento clínico difiere enfunción del tumor primario y el subtipo histológico.

El angiosarcoma de mama es el subtipo másfrecuente. Su prevalencia es el 0,04% de las neo-plasias primarias malignas de la mama. El riesgoaumenta en pacientes con antecedentes de neopla-sia previa, por este mismo antecedente y por los tra-tamientos adyuvantes de quimio y principalmenteradioterapia.

Su pronóstico es pobre, sobre todo en aquellostumores con menor diferenciación histológica. Secaracteriza por una alta tasa de recidivas y por laaparición de metástasis de forma muy precoz. Lasupervivencia media es de 24 meses y la tasa desupervivencia a los cinco años del 10%.

La radioterapia aumenta de 8 a 50 veces elriesgo de angiosarcoma en la población general. Sedesarrollan en el campo de irradiación previa, conun periodo de latencia media de diez años. El sub-tipo celular más frecuente de los angiosarcomaspostradioterapia es el histiocitoma fibroso maligno.El riesgo de un angiosarcoma de mama después deun tratamiento conservador es de 0,16% a los cin-co años.

La forma de presentación clínica es muy varia-ble. La más característica es la coloración hemato-

matosa sobre una masa indurada no dolorosa, concrecimiento rápido, que puede ulcerarse formandoplacas nodulares o infiltrativas. El principal motivode consulta es un hematoma espontáneo sin ante-cedente de traumatismo reciente.

El diagnóstico diferencial se establece con he-mangiomas, angiomatosis, hiperplasias papilaresendoteliales de localización intravascular, carcinomasarcomatoide o sarcoma mamario.

El diagnóstico definitivo es la biopsia. A nivelmacroscópico, son lesiones irregulares de más de5 cm de diámetro de coloración pardo-rojizo, y enocasiones de aspecto necrótico. A nivel microscópi-co, la citología objetiva células fusiformes, inespecí-ficas, y el estudio histológico muestra estructurasvasculares de varios tamaños y formas, infiltracióne interanastomosis de espacios vasculares tapiza-dos por células endoteliales que disecan colágenoy tienen grandes nucleolos hipercromáticos. Las téc-nicas inmunohistoquímicas son positivas paraCD31, factor VIII, BNH9 y CD34.

El tratamiento de la enfermedad avanzada es laquimioterapia. Disponemos de estudios fase II contaxanos, antraciclinas e ifosfamida que demuestranbeneficio clínico.

El tratamiento de elección de la enfermedad lo-calizada es la cirugía mediante una mastectomíasimple. Un diagnóstico precoz con una amplia exé-resis de márgenes quirúrgicos aumenta la supervi-vencia libre de enfermedad. Si se realiza un trata-miento conservador, aumenta el riesgo de recidivalocal y a distancia.

Tras la cirugía, la recurrencia es alta (46%) yaparece entre los 12 y 24 meses después del tra-tamiento. Con el fin de mejorar este pronóstico, sehan asociado al tratamiento quirúrgico diversos es-quemas de quimioterapia con los fármacos anterior-mente citados. Actualmente no existen estudios di-señados para el tratamiento específico de losangiosarcomas, y la experiencia recogida es pobre.

En nuestro caso, se inició quimioterapia con pa-clitaxel semanal basándonos en los resultados delos estudios fase II, teniendo en cuenta la edad dela paciente, el antecedente previo de tratamientocon antraciclinas y la presencia de cardiopatía.

En la actualidad existe un importante aumentode la tasa de cirugías conservadoras en el cáncerde mama. La radioterapia adyuvante es mandatoria

138

139


en este escenario. Este tratamiento se asocia a unaumento del riesgo de angiosarcoma, aunque sumagnitud es pequeña y no sustituye su beneficio.La incidencia de esta neoplasia podría aumentar en

los próximos años debido a este manejo terapéuti-co, por lo que debemos plantearnos este diagnósti-co en presencia de lesiones cutáneas en pacientesirradiadas.

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Presentamos el caso de un paciente varón de 74años, alérgico a propifenazona y sin hábitos tóxicos.Con antecedentes patológicos de hipertensión, disli-pemia e hiperglucemia en tratamiento médico.

El paciente presentaba una tumoración de cre-cimiento progresivo en la región antero- medial deltercio distal del brazo izquierdo, al que se le asocia-ba dolor, astenia y febrícula vespertina diaria.

Exploración físicaTumoración pétrea adherida a planos profundos

de 6 x 4 cm, con piel empastada y discreto aumen-to de la temperatura local, sin circulación colateralen el tercio distal interno del brazo izquierdo.

Pruebas complementarias• Analíticamente destacaba una elevación de

reactantes de fase aguda, velocidad de sedimenta-ción globular (VSG) 72 mm, leucocitos 8.000/ml, he-moglobina 12,4 g/l, con marcadores tumorales den-tro de la normalidad.

• En la radiografía de húmero se apreciaba unamasa de partes blandas con reacción perióstica.

• Se solicitó una resonancia magnética (RM)de la extremidad, que evidenció una tumoración departes blandas de 62 x 54 mm isointensa en T1 e

hiperintensa en T2, con edema perilesional y ero-sión de la cortical medial diafisaria humeral conafectación del paquete vásculo-nervioso braquial,así como del músculo braquial anterior y el tríceps.

• Se completó el estudio de extensión con unatomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal,que descartó lesiones metastásicas.

• Se realizó biopsia y punción aspiración conaguja fina guiada mediante imagen; la punción ob-jetivó células atípicas con abundante material ne-crótico y la biopsia fue diagnóstica de sarcoma ple-omorfo con extensa necrosis e inflamación aguda;la inmunohistoquímica presentaba vimentina positi-va para proteína S-100, antígeno de membrana epi-telial, actina, desmina y CD34 negativos.

DiagnósticoSarcoma pleomórfico indiferenciado de partes

blandas de la extremidad superior izquierda estadiocT2BN0M0 localmente avanzado.

TratamientoSe presentó el caso en comité multidisciplinar

y se propuso la amputación de la extremidad comocirugía radical. Se ofreció la alternativa de trata-miento concomitante de quimioterapia y radiotera-pia con intención preoperatoria, estando su efectivi-dad limitada por la edad y la limitación de las dosisde ifosfamida.

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Tumoración de partes blandas de crecimientoprogresivo en la extremidad superior izquierda

A. Martínez Martí, V. Quiroga García, C. Bugés Sánchez,S. Cros Costa, L. Capdevila Riera


Supervisor:O. Etxaniz UlaziaMédico Adjunto

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Tras valorar el riesgo-beneficio, y primando laconservación del miembro, se realizó tratamiento ne-oadyuvante mediante tres ciclos de quimioterapiacon ifosfamida 2,5 mg/m2/día durante tres días, consoporte de factor estimulante de colonias, concomi-tante a radioterapia, con una dosis total de 50 Gy(fraccionamiento 2 Gy/sesión), sobre el tumor conmárgenes amplios y técnica de dos campos oblicuos.

Tras el fin de la neoadyuvancia se realizó unaresonancia magnética que objetivó, según criteriosRECIST, una estabilización de la tumoración persis-tiendo la afectación del paquete vásculo-nerviosobraquial y musculatura adyacente.

De forma programada se intervino quirúrgica-mente realizando resección tumoral y sustituciónpor hueso de banco de tejidos con implantación deun clavo humeral anterógrado cementado.

El resultado anatomopatológico del bloque qui-rúrgico humeral evidenció un foco microscópico desarcoma residual, extensión porcentual de la necro-sis tumoral (mediante sistema de gradación Huvos)grado tres, con ocasional viabilidad microscópica tu-moral, siendo los márgenes de resección ósea y departes blandas sin evidencia de neoplasia. La exé-resis de la esponjosa ósea mostró espículas y es-caso tejido intramedular sin material tumoral (fig. 1).

EvoluciónRemisión patológica prácticamente completa.

Al presentar márgenes de resección negativos noera candidato a Boost de radioterapia (16 Gy) so-bre lecho quirúrgico, así como tampoco de recibirquimioterapia adyuvante; decidiéndose realizar con-troles.

DISCUSIÓNLos sarcomas de partes blandas son un grupo

poco frecuente de neoplasias, con una incidencia enEspaña de dos casos nuevos anuales por cada100.000 habitantes y englobando una alta heteroge-neidad. Requieren un abordaje terapéutico multidis-ciplinar, y por su complejidad debe realizarse en cen-tros de referencia1. Es primordial la realización de unabiopsia guiada por imagen, y siempre debe realizar-se en el mismo centro donde se realizará la cirugía2.Los sarcomas de partes blandas localizados de altoriesgo (alto grado, gran tamaño, localización profun-da) tienen un elevado riesgo de recurrencia sistémi-ca y local3, y requieren con cierta frecuencia de ciru-gías mutilantes. La neoadyuvancia en este subgrupo,con altas dosis de ifosfamida y radioterapia, podríafacilitar la resección al reducir el tamaño tumoral, tra-

Figura 1A. Tumoración vistapor resonancia. 1B.Radiografía tras la cirugía.

A B

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tar precozmente potenciales micrometástasis, incre-mentar la actividad de la radioterapia por mejor oxi-genación de los tejidos no distorsionados por la ciru-gía y permitir una cirugía con criterios de radicalidadmenos agresiva y mutilante que la inicialmente plan-teada. También permitiría identificar marcadores pre-dictivos de respuesta.

En el caso clínico presentado, tras el tratamien-to neoadyuvante el tumor presentó una estabiliza-

ción radiológica aunque en la pieza resecada se evi-denció una respuesta patológica prácticamentecompleta. Según estos datos, podría ser necesariala utilización de sistemas de clasificación de res-puesta basados en el porcentaje de necrosis tumo-ral residual4 (correlación con la respuesta patológi-ca) y no en las dimensiones del tumor.

Gracias al tratamiento neoadyuvante, nuestropaciente pudo conservar la extremidad.

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Paciente mujer de 69 años, natural de Inglaterra,sin alergias medicamentosas conocidas. Ex fumado-ra desde hace 20 años de 15 paquetes/año. No eno-lismo ni otros hábitos tóxicos. Sin antecedentes pa-tológicos ni oncológicos de interés.

Historia oncológica: en noviembre del 2006 lapaciente inicia clínica de disfagia a sólidos, sin sín-drome tóxico, sangrados ni otra clínica acompañan-te, por lo que se inicia su estudio.

Exploración físicaBuen estado general. Índice de Karnofsky: 90%.

Peso 58 kg, talla 1,63 m. No se palpan adenopatíasperiféricas. Auscultación cardiovascular: tonos cardia-cos rítmicos, sin soplos ni roces. Pulsos periféricospresentes y simétr icos. No signos de fal lo.Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conser-vado, sin ruidos sobreañadidos. Eupneica. Abdomeny exploración neurológica sin alteraciones.

Pruebas complementarias• Fibrogastroscopia (31 de octubre de 2007): a

33 cm de la arcada dentaria (tercio inferior), se ob-serva una neoformación de 3 cm de diámetro. En lacara posterior del cuerpo gástrico, además, se evi-dencia una úlcera de 15 mm de diámetro con bor-

des sobreelevados, sugestivo de implante neoplási-co. Se realizan biopsias para el estudio histológico.

• Anatomía patológica (esófago y cuerpo gás-trico): infiltración para carcinoma de célula peque-ña. Las células tumorales muestran positividad parasinaptofisina y CAM 5.2.

• Antígeno carcinoembrionario (CEA): 35 ng/ml.• Para finalizar el estudio de extensión, se rea-

liza una tomografía por emisión de positrones (PET)el 13 de septiembre de 2007: área hipermetabólicaen el tercio inferior del esofágo, con extensión a launión gastroesofágica (SUV máx. 5 g/ml), compati-ble con proceso tumoral primario (fig. 1A), además,se observan varias lesiones nodulares hipermeta-bólicas paraesofágicas izquierdas (SUV máx. 5g/ml), en la región del ligamento gastrohepático(SUV máx. 5 g/ml), y adyacente a ésta otra de me-nor tamaño, múltiples lesiones nodulares hepáticas,hipermetabólicas en el segmento VIII-IV, y otra sub-capsular en el segmento VI, y una lesión nodularpulmonar hipermetabólica en el lóbulo superior iz-quierdo, subpleural.

DiagnósticoSe confirma oat cell esofágico con afectación

ganglionar, hepática y pulmonar.

TratamientoInició primera línea de quimioterapia según el

siguiente esquema: cisplatino/etopósido, del que

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Oat cell esofágico

C. Bugés Sánchez, A. Martínez Martí, L. Capdevila Riera, S. Cros Costa


Supervisor:A. Font PousMédico Adjunto

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completó seis ciclos. Al finalizar este tratamiento, ennoviembre del 2007, se realizó una PET y una fi-brogastroscopia, objetivando la remisión completametabólica.

Dada la buena respuesta, fue valorada por elServicio de Radioterapia, realizando, en marzo del2008, radioterapia holocraneal profiláctica (PCI)

EvoluciónEn abril del 2008 se le realiza una PET de con-

trol, en la que se objetiva recidiva en forma de ade-nopatías paraesofágicas subcarinales y metástasishepática en el segmento VI. Dada la recidiva me-diastínica y hepática se inicia una segunda línea dequimioterapia con cisplatino/irinotecán, del quecompleta seis ciclos. A los tres ciclos, se realiza unaTC tóraco-abdominal, evidenciándose enfermedadestable. A los seis ciclos, se realiza una PET (sep-tiembre de 2008), confirmando respuesta parcial(aumento del tamaño y captación de la adenopatíaparaesofágica izquierda, pero disminución de la de-recha, y remisión parcial de la metástasis hepática).

Dado que la respuesta obtenida a la primera lí-nea de quimioterapia fue mejor que la obtenida des-pués de esta segunda línea, bajo la probabilidad deque este tumor sea más quimiosensible al etopósi-do que al irinotecán, se plantean tres ciclos más decisplatino/etopósido.

Después de recibir el primer ciclo, ingresa en laplanta por: fiebre neutropénica de alto grado sinfoco infeccioso claro, pancitopenia post-QT e ines-tabilidad cefálica y a la marcha. La valoración por elServicio de Neurología objetiva empeoramiento clí-nico en forma de dificultad para la marcha, pérdidasubjetiva de memoria y pérdida subjetiva de visión,además de objetivar a la exploración hipopalestesiapredominante en las extremidades inferiores, arre-flexia global e inestabilidad al Romberg. En la elec-tromiografía resulta una polineuropatía sensitivomotora axonal (que crea un diagnóstico diferencialentre una polirradiculopatía motora crónica y unapolineuropatía periférica sensitiva por cisplatino). Enla resonancia cerebral (noviembre de 2008) se ob-jetiva una leucoencefalopatía posterior reversiblepor quimioterapia. No se observan lesiones metas-tásicas. Hidrocefalia comunicante moderada (fig.1B). Se solicita un estudio de anticuerpos antineu-ronales (para descartar origen paraneoplásico),concretamente los anti-HU y anti-YO, que resultannegativos, por lo que se descarta esta opción.

Finalmente, la orientación diagnóstica deNeurología es: inestabilidad a la marcha relaciona-da con una afectación de la sensibilidad profunda,y trastorno cognitivo y alteración de la visión a cau-sa de la leucoencefalopatía posterior reversible,por lo que solicitan una resonancia cerebral decontrol.

Figura 1A. Tomografía poremisión de positrones quemuestra una tumoraciónesofágica (A) con importanteactividad metabólica, conadenopatía paraesofágicacaptante (B). 1B: Imagen dela resonancia magnéticacerebral que muestra signosde leucoencefalopatíaposterior reversible.

A B

Completó los tres ciclos de cisplatino/etopósido yen la PET de control (enero de2009), se observa pro-gresión mediastínica y hepática. Se plantea una ter-cera línea con ciclofosfamida/adriamicina/vincristina,de la que finaliza tres ciclos. Recibe el último ciclo eldía 19 de marzo de 2009.

En la TC tóraco-abdominal posterior (abril de2009), se observa recidiva local mediastínica conmetástasis hepáticas voluminosas y pulmonares.Además, también en abril de 2009 se realiza la re-sonancia cerebral, que muestra empeoramiento dela leucoencefalopatía ya conocida. Dada la recidivay el estado general de la paciente, se decide quees tributaria únicamente a tratamiento de soporte.La paciente fallece el día 19 de mayo de 2009 ensu domicilio.

DISCUSIÓNSe trata de un tumor infrecuente con una evo-

lución similar a tumores con la misma histologíapero de otra localización más habitual, como porejemplo, el oat cell pulmonar. Este tipo de tumorestienen una incidencia del 0,8-2,4% de todos los tu-mores esofágicos, la edad media al diagnóstico esde 56 años, y son más frecuentes en varones.

Los tumores gastrointestinales de célula peque-ña tienen una apariencia histológica similar al oatcell pulmonar, tienen un comportamiento clínicoagresivo, una progresión rápida, una elevada inci-dencia de enfermedad metastásica al diagnóstico,una pobre supervivencia global y una respuesta ala quimioterapia de corta duración.

Revisando el caso, el diagnóstico fue en agos-to de 2007, consiguiendo una respuesta completaen noviembre del 2007. Mantuvo un intervalo librede enfermedad únicamente de 5 meses, ya que larecaída fue en abril de 2008. La supervivencia glo-bal fue de 20 meses (falleció en mayo de 2009).

Se pueden clasificar según el TNM o como el oatcell pulmonar: limited disease (LD) o extensive dise-ase (ED). Tienden a metastatizar, por orden de fre-cuencia, a nivel: hepático, ganglionar (a distancia),óseo y médula ósea (pulmonar, cutáneo y cerebral,también puede ocurrir, pero en menor medida).

Respecto al tratamiento, dado que es un tumorrelativamente poco conocido, se trató como un oatcell pulmonar, ya que hay estudios que confirman elbeneficio con cisplatino, etopósido, irinotecán, ciclo-fosfamida y doxorrubicina, entre otros.

En cuanto a la PCI, no es un tratamiento están-dar por la morbilidad a largo plazo y la falta de es-tudios, por lo que en este caso se comentó con lapaciente y con su familia, explicando el posible be-neficio en su caso, dado que había conseguido unarespuesta completa, pero también explicando losriesgos posibles, tanto a corto como a largo plazo,como una demencia progresiva. La paciente acep-tó realizar el tratamiento.

El tratamiento estándar en estos tumores, si setrata de una enfermedad localizada, se realizarácon quimio y radioterapia concomitante, y despuéscirugía si sigue sin enfermedad a distancia. Y en laenfermedad diseminada, quimioterapia paliativa.Como factores pronósticos hay que destacar el ta-maño tumoral, el estadiaje, y si realiza tratamientooncológico específico.

Respecto a la complicación que presentó la pa-ciente, la leucoencefalopatía posterior reversible pue-de deberse a múltiples causas, como hipertensiónarterial, enfermedad renal, tratamiento con inmuno-supresores, dosis elevadas de metilprednisolona, qui-mioterapia, etc. Cuando es secundario a quimioterá-picos, los fármacos que con más frecuencia lapueden ocasionar son cisplatino, bevacizumab, vin-cristina, tacrolimus, ciclosporina, interferón alfa, gem-citabina o bleomicina, entre otros. Estos fármacos ac-túan a nivel del endotelio vascular y causan edema.Este edema vasogénico acumulado, normalmente enla zona posterior cerebral (parietal, temporal y occi-pital), aunque no siempre, ocasiona una clínica decefalea, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, dis-minución del nivel de consciencia, crisis comiciales eincluso alguna focalidad neurológica.

Es muy importante el diagnóstico precoz, yaque si, además, el tratamiento es adecuado (corre-gir la causa de base, mantener un buen control ten-sional, retirar o disminuir el fármaco causante, ini-ciar tratamiento anticomicial en el caso de crisisepilépticas, etc.), es más posible la recuperación to-tal, evitando el daño cerebral permanente.

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Paciente varón de 43 años natural de Ecuador,con antecedentes personales en los que destacaenfermedad quística hepatorrenal que condicionapoliclonalidad de inmunoglobulinas. Ex fumadorcomo hábito tóxico destacable.

En agosto de 2009 acude al Servicio deUrgencias por un cuadro clínico de aumento progre-sivo del perímetro de la extremidad inferior derechaacompañado de dolor, por lo que se realiza unaeco-doppler, en la que se objetiva trombosis veno-sa profunda a nivel femoral derecho, iniciándose en-tonces tratamiento anticoagulante con heparina debajo peso molecular.

Tras dos días de tratamiento se realiza analíti-ca de control, en la que destaca trombopenia concifra de plaquetas de 56.000/m3. Ante la sospechade trombopenia inducida por heparina se realiza de-tección de anticuerpos antiheparina, resultando ne-gativos, por lo que inicia tratamiento con predniso-na a altas dosis (60 mg diarios), se coloca filtro devena cava inferior e ingresa en el Servicio deMedicina Interna para su estudio.

Durante el ingreso en el Servicio de MedicinaInterna se solicita serología para virus de la inmu-nodeficiencia humana (VIH), resultando positiva conun recuento total de linfocitos de 1.227,2 céls./mcl,CD4 de 85 céls./mcl, CD8 de 627 céls./mcl y un co-ciente CD4/CD8 de 0,14, por lo que es derivado al

Servicio de Enfermedades Infecciosas con el diag-nóstico de plaquetopenia inducida por VIH. Iniciaentonces tratamiento antirretroviral con abacavir, la-mivudina, lopinavir y ritonavir, siguiendo controlesperiódicos en consulta.

En octubre de 2009 ingresa en el Servicio deEnfermedades Infecciosas por un cuadro clínico dehemoptisis acompañado de tos, sin otra clínica res-piratoria asociada. Refiere además hiporexia y pér-dida de peso. En la analítica de sangre destacatrombopenia, por lo que se inicia de nuevo trata-miento con prednisona a altas dosis. Asimismo, pre-senta recuento celular de linfocitos totales de952,73 céls./mcl, CD4 de 43 céls./mcl, CD8 de 483céls./mcl y un cociente CD4/CD8 0,009.

En la exploración física destacan lesiones en lamucosa bucal y la faringe, así como lesiones cutá-neas nasales compatibles con sarcoma de Kaposi,por lo que se deriva al Servicio de Dermatologíapara realizar una biopsia de las lesiones cutáneas,confirmando el diagnóstico anatomopatológico desarcoma de Kaposi.

Exploración físicaEn la exploración física el paciente se encuen-

tra afebril y hemodinámicamente estable. Destacanlesiones violáceas a nivel de ambos pilares farínge-os compatibles con sarcoma de Kaposi y lesión si-milar cutánea nasal. El resto de la exploración físi-ca es rigurosamente normal.

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Lesiones cutáneas en un varón jovencon reciente diagnóstico de VIH

L. Teijeira Sánchez, J. A. Verdún Aguilar

Servicio de Oncología MédicaHospital de Navarra. Pamplona

Supervisor:I. Morilla RuizMédico Adjunto

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Historia oncológica: en resumen, se trata de unpaciente de 43 años con diagnóstico reciente de VIHal que se le diagnostica a partir de lesiones cutáne-as de sarcoma de Kaposi, por lo que se deriva alServicio de Oncología Radioterápica para tratamien-to local. El paciente inicia tratamiento radioterápico ennoviembre de 2009 recibiendo una dosis total de 30Gy en la zona cutáneo-nasal. A continuación se ob-serva remisión completa local. En diciembre del 2009inicia tos irritativa y disnea progresiva hasta hacersede moderados esfuerzos. En enero del 2010 se rea-liza una tomografía computarizada (TC) tóraco-abdo-minal de valoración, en la que se objetivan adenopa-tías axilares e inguinales bilaterales, derrame pleuralbilateral y tenue opacificación de morfología reticularen el lóbulo inferior izquierdo en probable relacióncon sarcoma de Kaposi.

A la exploración física destaca semiología dederrame pleural bilateral, importante edema en laextremidad inferior derecha en probable relacióncon compresión por conglomerado adenopáticodescrito en la TC y lesiones cutáneas diseminadas.

DiagnósticoSarcoma de Kaposi de alto grado asociado a

VIH.

Tratamiento y evoluciónInicia tratamiento con doxorrubicina liposomal a

dosis de 20 mg/m2 cada tres semanas, iniciándoloen enero de 2010. Tras el primer ciclo se evidenciauna remisión de la clínica respiratoria, desapariciónde la tos y de la disnea. Actualmente ha recibidocuatro ciclos de dicho tratamiento sin toxicidad aso-ciada salvo mucositis grado 1 y astenia grado 1.Destaca en la actualidad una disminución relevantedel edema y el conglomerado adenopático de la ex-tremidad inferior derecha, así como de las lesionescutáneas. No ha vuelto a presentar episodios de he-moptisis. Ha precisado de dos ingresos en elServicio de Enfermedades Infecciosas por cuadrosde celulitis en la extremidad inferior derecha, que sehan resuelto sin incidencias con tratamiento antibió-tico con amoxicilina-clavulánico. Pendiente de ree-valuación radiológica, destaca una buena respues-ta clínica.

DISCUSIÓNEl sarcoma de Kaposi es un tumor vascular de

bajo grado asociado con el virus herpes humano 8.El sarcoma de Kaposi asociado a sida predomina envarones homosexuales. El uso de la terapia antirre-troviral de gran actividad ha dado lugar a un marca-do descenso en la prevalencia de este grupo en par-ticular, así como de la agresividad de dicho tumorasociando un descenso en su morbimortalidad.

Algunos estudios han demostrado asociaciónentre el tratamiento con corticoides a altas dosis yla inducción y la exacerbación del sarcoma deKaposi. En nuestro caso destaca el diagnóstico desarcoma de Kaposi tras tratamiento con prednisonaa altas dosis en dos ocasiones por la púrpura trom-bocitopénica idiopática asociada a VIH.

Como manifestaciones clínicas destaca la afec-tación cutánea, que aparece con mayor frecuenciaen las extremidades inferiores, la cara (especial-mente la nariz), la mucosa oral y los genitales. Otrasmanifestaciones comunes en el sarcoma de Kaposiasociado a sida son las gastrointestinales, pulmo-nares y la afectación ganglionar1. En nuestro pa-ciente destaca la afectación cutánea de predominiofacial, y la afectación de la mucosa oral de inicio,con el posterior desarrollo de enfermedad pulmonarque debutó con clínica de hemoptisis, así comoafectación ganglionar inguinal que origina linfedemaen la extremidad inferior derecha.

El diagnóstico de sospecha de sarcoma deKaposi es clínico y puede ser confirmado medianteuna biopsia. No se realizan de manera sistemáticaotras pruebas complementarias salvo síntomas es-pecíficos relacionados con el órgano afecto. Por esoen nuestro paciente se realizó aparte de la biopsiacutánea una TC tóraco-abdominal en la que desta-caba afectación pulmonar, pleural y adenopatías in-guinales y axilares.

El sistema de estadiaje más utilizado en el sar-coma de Kaposi asociado a sida es el desarrolladopor el AIDS Clinical Trial Group of the NationalInstitute of Health, que clasifican el tumor en fun-ción de tres parámetros: la extensión del tumor, elestado inmunitario y la severidad de la enfermedadsistémica, definiendo dos grupos de riesgo: un gru-po de bajo riesgo y otro de alto riesgo2. En nuestropaciente se clasifica en el grupo de alto riesgo, ya

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que debuta con enfermedad visceral, presenta unrecuento de CD4 al diagnóstico menor de 200/mcl,un índice de Karnofsky del 50% y una trombopeniaasociada a VIH.

Para finalizar, en cuestión de tratamiento es fun-damental una terapia antirretroviral adecuada con se-guimiento por el Servicio de EnfermedadesInfecciosas, ya que se ha demostrado que un menorrecuento de CD4 predispone a un peor pronóstico yevolución de la enfermedad. En relación con el trata-miento específico del sarcoma de Kaposi, lo pode-

mos dividir en dos grupos: el tratamiento local, en elque destaca el tratamiento radioterápico de las lesio-nes cutáneas y orales, como el que se practicó ennuestro paciente a nivel nasal, y el tratamiento sisté-mico: quimioterapia con antraciclinas liposomales enprimera línea como doxorrubicina liposomal a dosisde 20 mg/m2 trisemanal3, que fue el tratamiento ad-ministrado a nuestro paciente. En segunda línea estaaprobado el tratamiento con taxanos (paclitaxel).Otros agentes que han demostrado efectividad sonla vinorelbina y el IFN-alfa.

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150


Paciente varón de 78 años, que presenta comoantecedentes personales una fractura de clavícula iz-quierda hace más de 30 años, reflujo gastroesofági-co, cólicos biliares en dos ocasiones y fístula anal.

Diagnosticado de un adenocarcinoma de prós-tata localizado Gleason 6 en el año 2006, que fuetratado con radioterapia radical, con respuesta com-pleta al tratamiento.

En noviembre del 2007 ingresó con un cuadrosuboclusivo, realizándose una laparatomía explora-toria, en la que se encontró una gran tumoración lo-calizada en el mesenterio ileal, que se extirpó. Lahistología de esta masa fue informada como tumo-ración maligna indiferenciada de mesenterio ileal,con patrón organoide sugestivo de patrón neuroen-docrino, con presencia de necrosis e índice mitóti-co alto. Inmunohistoquímicamente fue positiva paravimentina, focalmente positiva para S-100 y CAM5.2, siendo negativa para otros marcadores de tu-mores mesenquimales usados, incluidos para GIST.Se descartó, además, proceso linfoide y metástasisde adenocarcinoma de próstata. Tras la resecciónquirúrgica del tumor el paciente permaneció asinto-mático y siguió revisiones. En una revisión cincomeses tras la cirugía, se realizaron las siguientespruebas complementarias:

• Tomografía computarizada (TC) tóraco- abdó-mino- pélvica: lesión nodular de 2 cm en el retrope-

ritoneo con un centro parcialmente necrosado, com-patible con adenopatía. Nódulos milimétricos en ellóbulo inferior izquierdo del pulmón, no visibles enestudios previos, que podrían corresponder a me-tástasis.

• Resonancia magnética (RM) abdominal: ima-gen nodular de 2 cm inferior a la glándula suprarre-nal izquierda de localización paraaórtica retroperito-neal izquierda, sugestiva de adenopatía.

• La gammagrafía con octreotide no presentócaptaciones patológicas.

• Los valores analíticos de enolasa neuronalespecífica marcaban cifras de 26,3 ng/ml.

Ante estos hallazgos compatibles con carcinomaneuroendocrino con recidiva ganglionar y pulmonar,se decidió iniciar tratamiento con cisplatino-etopósi-do, presentando una respuesta parcial radiológica yuna disminución de las cifras de enolasa neuronal es-pecífica tras tres ciclos de dicho tratamiento.

En la visita del quinto ciclo de quimioterapia, elpaciente refería aumento de tamaño y consistenciadel testículo izquierdo de 15 días de evolución, sinasociar pérdida de peso ni ninguna otra sintomato-logía.

Exploración físicaLa exploración física mostraba un testículo iz-

quierdo de consistencia y tamaño aumentado (apro-ximadamente 10 cm), siendo el resto de la explora-ción rigurosamente normal.

Tumoración testicular de rápido crecimiento

M. C. Soriano Rodríguez, J. L. Sánchez Sánchez

Servicio de Oncología MédicaComplejo Hospitalario Universitario. Albacete

Supervisor:A. I. Ferrer Pérez

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Pruebas complementariasSe procedió a realizar las siguientes pruebas

complementarias:

• Analítica: hemograma, bioquímica y coagula-ción, normales; con cifras de antígeno prostático es-pecífico (PSA) y enolasa neuronal específica den-tro del rango de la normalidad.

• Ecografía testicular: ambos testículos en bol-sas escrotales, con testículo derecho de caracterís-ticas sonográficas normales y testículo izquierdoaumentado de tamaño y sustituido la mayor partede su parénquima por lesiones sólidas que protru-yen en su contorno, heterogéneas, algunas con cal-cificaciones y con aumento de la vascularización, lamayor de 5 cm.

• Dados los hallazgos nuevos de masa testicu-lar de rápido crecimiento se realizó orquiectomía ra-dical izquierda. La anatomía patológica de la piezafue informada como un tumor de células de Leydigmaligno de 9 cm: tumoración abigarrada constituidapor células con marcada atipia nuclear, mitosis y fo-cos de necrosis. Sin presencia de neoplasia intratu-bular (fig. 1). Inmunohistoquímicamente marcabanCD 117 (c-Kit), CK AE1: AE3, alfa-inhibina y MelanA. Focalmente con CK Cam 5.2 y con EGFR. Erannegativas para S-100, D2-40, PLAP, EMA, CD30, al-fafetoproteína y CK-7. Presencia de dos nódulos

metastásicos en el cordón espermático, uno deellos próximo al borde quirúrgico superior.

Diagnóstico• Tumor maligno de células de Leydig testicu-

lar resecado.• Neoplasia maligna abdominal indiferenciada

de origen mesentérico (probable tumor neuroendo-crino), con recidiva ganglionar y pulmonar.

• Adenocarcinoma de próstata Gleason 6 conrespuesta completa tras radioterapia.

Tratamiento y evoluciónTras la cirugía testicular se decidió no adminis-

trar ningún otro tratamiento complementario dada larespuesta radiológica obtenida y la falta de eviden-cia de tratamiento adyuvante en el tumor malignode células de Leydig.

Dos meses más tarde se realizó una nuevo TC,en la que habían desaparecido los nódulos milimé-tricos visibles previamente en el lóbulo inferior iz-quierdo del pulmón, y la adenopatía retroperitonealizquierda había disminuido de tamaño hasta los 13mm. El paciente presentaba muy buen estado ge-neral, encontrándose asintomático, por lo que sedecidió continuar el seguimiento.

Figura 1. Anatomía patológica de lapieza quirúrgica de orquiectomía(hematoxilina-eosina 400x): tumoraciónabigarrada constituida por células conmarcada atipia nuclear, mitosis y focosde necrosis, sin presentar neoplasiaintratubular, compatible con tumormaligno de células de Leydig.

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DISCUSIÓNLos tumores testiculares representan aproxima-

damente el 1% de los tumores en varones, y el 95%de ellos se corresponden con tumores de célulasgerminales, que suelen afectar a pacientes jóvenes.Se caracterizan por la existencia de marcadores tu-morales séricos específicos y por su elevada cura-bilidad aún en estadios avanzados1.

Los tumores de las células de Leydig son lostumores del estroma gonadal más comunes, pre-sentando una incidencia del 1-3% de todas las ne-oplasias testiculares. Generalmente son unilatera-les, pero alrededor del 3% se presentan de formabilateral2-4. No se ha encontrado asociación entre eltumor de células de Leydig y la criptorquidia2. Estostumores pueden ser no secretores de hormonas osecretar autónomamente hormonas esteroideas,más comúnmente la testosterona y el estrógeno3,5.Son en su mayoría benignos, y aproximadamente el10% de ellos son malignos, apareciendo exclusiva-mente en adultos, con una edad media de más de

60 años, y no asociados a cambios endocrinos2-5.La presentación benigna suele aparecer en niñoscomo una masa testicular asociada a virilización2.

La variante maligna del tumor de células deLeydig, se caracteriza por un rápido crecimiento, ín-dice mitótico alto, necrosis extensa e invasión vas-cular2-5. Metastatizan fácilmente en ganglios linfáti-cos regionales, pulmón, hígado y hueso3,4. Nosuelen presentar secreción hormonal ni presentarelevación de los marcadores tumorales clásicos2-5.Hasta el momento, existen muy pocos casos publi-cados.

La cirugía es el único tratamiento con intencióncurativa, aunque estos tumores parecen tener grantendencia a la recidiva. Clásicamente se trata de tu-mores quimio y radiorresistentes, y dada la escasaevidencia, no existe ningún tratamiento estándar enla etapa adyuvante ni metastásica que haya demos-trado beneficio3. Se necesitan más estudios paramejorar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento deestos tumores, aunque debido a la escasa inciden-cia de los mismos es difícil realizarlos.

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Mujer de 68 años de edad con antecedentespersonales de diabetes mellitus tipo 2 insulinode-pendiente, anemia microcítica, dislipemia, quiste re-nal derecho, litiasis renal y síndrome depresivo. Nofumadora ni bebedora habitual.

En enero de 2009 acude al Servicio de Urgen-cias por deterioro del estado general, vómitos, es-treñimiento crónico, síndrome constitucional (pérdi-da de peso de unos 10 kg en los últimos dos meses)y parestesias en los miembros inferiores, siendo in-gresada a cargo del Servicio de Medicina Internapara su estudio.

Exploración físicaConsciente y orientada en las tres esferas, mal

estado general, con una valoración de 2 en laECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group), pa-lidez cutáneo mucosa, afebril y eupneica en repo-so. Sin alteraciones en la auscultación cardiorrespi-ratoria, exploración abdominal y de los miembrosinferiores sin hallazgos patológicos. No adenopatí-as palpables.

Pruebas complementarias• Datos analíticos destacables: urea 81 mg/dl,

creatinina 2 mg/dl, lipoproteínas de baja densidad(LDL) 154 mg/dl, fosfatasa alcalina 157 UI/l, calcio14,6 mg/dl, hormona tiroestimulante (TSH) dentrode valores normales, hormona paratiroidea (PTH)995 pg/ml, proteína C reactiva (PCR) 11,7 mg/l; elresto de los valores de la bioquímica sanguínea, he-mograma, coagulación y proteinograma fueron nor-males.

• Ecografía de cuello: imagen nodular de 2,7 x2,2 cm de probable origen paratifoideo.

• Gammagrafía de paratiroides 99mTc-sesta-mibi: foco hipercaptante voluminoso que ocupa casila totalidad del lóbulo tiroideo derecho en fase tiroi-dea y posteriormente, en fase de lavado, persiste lacaptación en el foco descrito con desaparición de laactividad tiroidea y aumento relativo de la actividaddel foco patológico. Conclusión: foco paratiroideoderecho patológico.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdo-minal: sin adenopatías, ni signos de metástasis adistancia, incluidas suprarrenales.

DiagnósticoFoco paratiroideo derecho patológico.

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Alteraciones gastrointestinalesy parestesias en los miembros inferiores

M.Y. Plata Fernández, I. M. González Cebrián, T. Díaz Redondo


Supervisor:R. Dueñas García

Tutor de Residentes y Médico Adjunto

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Tratamiento y evoluciónAnte los hallazgos descritos en las pruebas

complementarias, se interviene a la paciente quirúr-gicamente, practicándose una extirpación de laglándula paratiroides derecha, así como una hemi-tiroidectomía derecha, con curso postoperatorio sa-tisfactorio.

En la anatomía patológica de la pieza quirúrgi-ca se obtienen hallazgos compatibles con carcino-ma de paratiroides (fibrosis en bandas e infiltraciónde la cápsula y perineural).

Tras la cirugía la paciente queda en situaciónde hipocalcemia, que se intenta corregir con caosi-na, a la que resulta resistente, precisando un cam-bio de tratamiento con Calcium Sandoz Forte®, queresulta eficaz.

La paciente es derivada al Servicio de Oncolo-gía Médica, donde es vista pasado un mes de la in-tervención quirúrgica, mostrando ánimo depresivo yestreñimiento, sin otros síntomas acompañantes. Yse decide realizar revisiones trimestrales, salvo siaparecieran nuevos síntomas. Actualmente la pa-ciente se encuentra asintomática.

DISCUSIÓNEl cáncer de paratiroides es una neoplasia en-

docrina rara, responsable de menos del 1% de loshiperparatiroidismos primarios. Tiene lugar sobretodo entre los 45-55 años, rara vez en niños y afec-ta por igual a ambos sexos. La etiología es desco-

nocida, pero sí se sabe que se asocia a MEN 1 (ne-oplasia endocrina múltiple) y al síndrome de tumo-res parotídeos-mandibulares1. Este último se produ-ce por una mutación germinal del gen supresorHRPT2. En el 66-100% de los carcinomas de para-tiroides esporádicos existe una mutación somáticadel HRPT22.

El diagnóstico es difícil. Niveles de calcio por en-cima de 14 mg/dl junto con afectación ósea y renalsimultánea deben hacer sospechar un carcinoma pa-ratiroideo. Histológicamente, el diagnóstico diferen-cial entre un adenoma y un carcinoma paratiroideotampoco es fácil. Se caracteriza por la presencia defibrosis en bandas, atipias, necrosis y mitosis, asícomo la invasión vascular y de la cápsula3.

La afectación ganglionar cervical está presenteen el 15-20% de los casos al diagnóstico, y un ter-cio presentan afectación metastásica pulmonar uósea.

El tratamiento es quirúrgico, con resección enbloque y de los ganglios adyacentes4. Algunos es-tudios sugieren que la radioterapia adyuvante dis-minuye el riesgo de recidiva. Sólo hay estudios enfase experimental con quimioterapia adyuvante3.

El seguimiento de las pacientes se realiza me-diante los niveles de PTH y calcio, y sólo si se en-cuentran elevados, se completaría el estudio conpruebas de imagen. El pronóstico es difícil de esta-blecer, están descritas supervivencias a cinco añosde más del 50%, y a los diez años del 39%. Tienentendencia a la recidiva local, y la mediana de super-vivencia tras la recurrencia es de tres a cinco años.

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Paciente varón de 51 años de edad. Como an-tecedentes personales únicamente destacaba unahernia de hiato en tratamiento con inhibidor de labomba de protones. Antecedentes quirúrgicos: póli-pos en las cuerdas vocales y fractura de tibia y pe-roné derechos.

El paciente presentaba una tumoración subcu-tánea en la región fronto-parietal de más de un añode evolución. Inicialmente fue diagnosticado comoadenoma sebáceo con intento de biopsia y extirpa-ción en dos ocasiones. El paciente refería cefaleaocasional en los últimos meses previos a consultar,como único síntoma.

Exploración físicaComo hallazgo de interés, presentaba una tu-

moración epicraneal a nivel fronto-parietal izquier-do, dura y fija a planos profundos. Performance sta-tus 0. Resto de la exploración, anodina.

Pruebas complementarias• Tomografía computarizada (TC) cerebral con

contraste intravenoso (19 de marzo de 2008) (reali-zada fuera de nuestro Centro): tumoración en la ca-lota craneal parietal izquierda, paramesial con com-ponente de partes blandas intra y extracraneal. La

tumoración provocaba áreas líticas en el hueso y, asu vez, existía calcificación de la matriz tumoral. Nohabía evidencia de reacción perióstica. Los contor-nos óseos estaban bien delimitados y había ciertogrado de expansión ósea. Los diámetros aproxima-dos eran de 4 x 3,4 cm de afectación ósea. El com-ponente intracraneal alcanzaba en la línea media elseno longitudinal. No se apreciaba, sin embargo,ausencia de flujo en éste ni signos de trombosis. Nose apreciaban otras lesiones intracraneales.

• Resonancia magnética (RM) craneal (24 deabril de 2008) (realizada fuera de nuestro Centro):se confirmaba la presencia de una imagen de lisisde la estructura ósea con rotura y reabsorción totalde la tabla externa e interna. La masa contenía for-maciones quístico-necróticas y era irregular en suforma de erosión. Los bordes no presentaban sig-nos de esclerosis significativa, por lo tanto, habíaque aclarar la posibilidad de un comportamientoagresivo maligno. La masa, que se extendía extra-cranealmente produciendo un importante relieve anivel del cuero cabelludo, lo hacía también en direc-ción profunda infiltrando el espacio epidural de laconvexidad parieto-rolándica del hemisferio. Habíauna clara captación del medio de contraste indican-do que el componente era sólido necrótico. Parecíaexistir una red vascular importante, ya que se ob-servaban fenómenos de vacío intratumoral.

• Analítica sanguínea y orina (28 de abril de2008): hemoglobina 16,2 g/dl, hematocrito 46,2%,plaquetas 235.000/mm3, leucocitos 6.600 (neutrófi-los 64,6%). INR 1, fibrinógeno 326. Bioquímica: sin

Tumoración subcutánea a nivel fronto-parietal

G. Tapia Rico, R. Mondéjar Solís, M. P. López Martí

Servicio de Oncología MédicaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Supervisor:R. M. Álvarez Álvarez

Médico Adjunto

hallazgos de interés. Orina: anodina. Marcadores tu-morales: negativos.

• TC tóraco-abdominal con contraste (14 de ju-lio de 2008): negativa para afectación a distancia.

• Rastreo óseo (21 de julio de 2008): no habíaevidencia de metástasis óseas de carácter osteo-blástico.

DiagnósticoEn junio de 2008 el paciente es intervenido, re-

alizándose craniectomía con resección de la lesióntumoral con bordes sanos, resección y coagulaciónde componente epidural y craneoplastia.

El informe anatomo-patológico describía unaneoplasia ósea formada por células de citoplasmaescaso, mal delimitado y núcleos pleomórficos, connucleolo prominente de color rojizo. Estas células sedisponían entre depósitos eosinófilos de osteoidede contorno irregular. Intercaladas con estas célu-las, se apreciaban células gigantes multinucleadasosteoclásticas. Bordes laterales de la pieza libres deafectación neoplásica. El borde profundo se encon-traba afecto. Se realizó complementariamente elperfil inmunohistoquímico con osteonectina y vi-mentina positivas.

A la luz de las pruebas realizadas y de la his-tología de la lesión nos encontrábamos ante un os-teosarcoma convencional de alto grado de localiza-ción parietal.

TratamientoSe presenta de nuevo el caso al Servicio de

Neurocirugía de nuestro centro, quien desestimauna reintervención dada la imposibilidad de la téc-nica. Se comentó de nuevo el caso en Comité deTumores, valorando tratamiento complementariocon radioterapia de intensidad modulada (IMRT)con el objetivo de conseguir la protección máximadel sistema nervioso central. Se administró una do-sis total de 70 Gy en fraccionamiento estándar, con35 sesiones de 2,0 Gy durante seis semanas.

Complementariamente a la radioterapia, se ini-ció quimioterapia adyuvante con cisplatino 100mg/m² y adriamicina 75 mg/m², de la que recibiódos ciclos. Posteriormente, se administraron dos ci-clos más con cisplatino en monoterapia al concurrir

con el tratamiento radioterápico. Recibió un quinto yúltimo ciclo con cisplatino-adriamicina, presentandotras él una neuropatía periférica sensitivo-motoragrado III incapacitante.

Tras un intervalo libre de enfermedad de másde un año, en octubre de 2009, el paciente presen-ta una imagen sospechosa de recidiva que, final-mente, se interviene en enero de 2010, con márge-nes negativos.

Se inició quimioterapia adyuvante posterior es-quema alternante VAC (vincristina, doxorrubicina, ci-clofosfamida)-IE (ifosfamida, etopósido) recibiendocuatro ciclos (únicamente el primero de ellos conadriamicina por limitación de dosis acumulada). LaTC cerebral de reevaluación a mitad de tratamientoconcluía que no había evidencia de enfermedadósea maligna.

Durante la administración del cuarto ciclo conesquema IE, a principios de mayo de 2010, el pa-ciente refiere dolor en la región occipital derecha. Ala exploración, se palpa una tumoración dura y fijaa planos profundos que obliga a descartar una po-sible recidiva, por lo que se solicita una resonanciamagnética craneal. Dicha prueba concluye como re-cidiva tumoral situada en la duramadre, en la pro-fundidad de la plastia con invasión del seno longi-tudinal superior (fig. 1). Actualmente está previsto unnuevo rescate quirúrgico de la lesión.

DISCUSIÓNLos sarcomas de cabeza y cuello son tumores

relativamente infrecuentes, representando única-mente el 2% de las malignidades de cabeza y cue-llo, y entre un 4 a 10% de la totalidad de los sarco-mas. En cuanto al osteosarcoma, se calcula unaincidencia anual en Estados Unidos de unos 110casos. Aproximadamente el 40% de éstos ocurre enla mandíbula, 40% en el maxilar y el 20%, en el res-to del cráneo1. Estas cifras remarcan la excepciona-lidad del caso en el que nos encontramos.

La presentación típica es en forma de masa o tu-mefacción en la mejilla o la mandíbula, algunas vecesdolorosa y ocasionalmente con compromiso de pie-zas dentales. Existe una leve predisposición por losvarones y una edad media de 37 años. Estos tumo-res son generalmente más pequeños y de menor gra-do que los osteosarcomas de otras localizaciones2.

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Figura 1. Imágenes en cortes coronal y sagital, respectivamente, en secuenciapotenciada en T1, con gadolinio intravenoso. Se identifica un engrosamiento dural,subyacente a la plastia de metacrilato, con hipercaptación de contraste enlocalización paramediana, en la convexidad parietal, bilateral, que infiltra el senolongitudinal superior, y que es compatible con recidiva tumoral en dicha localización.

La piedra angular del tratamiento del osteosar-coma es una colaboración multidisciplinar estrecha(cirugía traumatológica, radioterapia, oncología mé-dica, anatomía patológica, etc.).

El papel fundamental que desempeña la ciru-gía, con escisiones en bloque y márgenes ampliosde resección, condiciona la historia natural y el pro-nóstico de esta entidad. Los márgenes quirúrgicospositivos y un alto grado tumoral se asocian con unefecto deletéreo en la supervivencia global (ambosfactores presentes en nuestro caso)3,4.

En el caso de nuestro paciente, con borde pro-fundo afecto tras cirugía y habiéndose desestimadola reintervención por imposibilidad técnica, se deci-dió la administración de radioterapia con la inten-ción de aumentar la tasa de control local5.

Aunque en el tratamiento del osteosarcoma enadultos (mayores de 35 años) la quimioterapia no

es un estándar en la actualidad, dada la edad delpaciente, el buen estado general y el alto grado deltumor con riesgo alto de recaída subyacente, se de-cidió realizar adyuvancia con las drogas que handemostrado cierta respuesta en estos tumores (cis-platino y adriamicina)

Actualmente, y ante una nueva evidencia de re-cidiva tumoral, se está estudiando una nueva rein-tervención de la lesión.

Es importante resaltar que para el mejor estudioy tratamiento de este tipo de patología es fundamen-tal la colaboración de grandes grupos cooperativos,de tal manera que puedan unificarse criterios, tantodiagnósticos como terapéuticos. Así, el pronóstico deestos pacientes ha mejorado en los últimos veinteaños gracias, sobre todo, a la utilización de nuevosfármacos y al abordaje multidisciplinar necesario eneste tipo de enfermedades1,5.

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Adolescente de 20 años de edad, con antece-dentes personales de anemia ferropénica crónicasevera de un año de evolución. No hábitos tóxicos.Antecedentes familiares sin interés y sin reaccionesalérgicas a medicamentos hasta el momento actual.

Acudió por primera vez al Servicio de Urgenciasde Ginecología en septiembre de 2009, por presen-tar sensación de tumoración en los genitales exter-nos, sin otra sintomatología acompañante.

Exploración físicaLa paciente presentaba buen estado general.

Auscultación cardiorrespiratoria sin alteraciones.Exploración abdominal: blando, depresible y no do-loroso. Sin masas ni órgano-megalias. No signos deascitis ni de peritonismo. Exploración de los miem-bros inferiores: no edemas ni signos de trombosisvenosa profunda. Exploración ginecológica: genita-les externos normales, formación excrecente de as-pecto necrótico de 3-4 cm, con base de implanta-ción pediculada que se originaba en el orificiocervical externo y emergía a través del introito. Enel mismo acto se realizó exéresis-biopsia con diag-nóstico clínico de pólipo cervical.

Pruebas complementarias• Analítica: hemoglobina 9,1 g/dl, hematocrito

35,1%, hierro 30 µg/dl, ferritina 7,5 ng/ml, leucoci-tos 5.400/µl (53,3% neutróf i los), plaquetas251.000/µl, glucosa 53 mg/dl, urea 29,1 mg/dl, cre-atinina 0,7 mg/dl, ácido úrico 2,8 mg/dl, bilirrubinatotal 0,4 mg/100 ml, transaminasa glutámico oxala-cética 28 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 18UI/l, gammaglutamil transpeptidasa 10 UI/l, fosfata-sa alcalina 63UI/l, CK total 70 UI/l, LDH 444 UI/l,amilasa 66 UI/l, sodio 141 mmol/l, potasio 4,3mmol/l, cloro 103 mmol/l, calcio 8,8 mg/dl, coleste-rol total 135 mg/dl, triglicéridos 111 mg/dl, proteínastotales 7,9 g/dl, albúmina 4,7 g/dl, CEA 2,2 ng/ml,CA 125 24,74 UI/ml y CA 19.9 39,2 UI/ml.

• Resonancia magnética (RM) pélvica: mínimoengrosamiento de la capa mucosa del itsmo, en lacara anterior, de 10 x 3 mm que podría tratarse derestos tumorales. Sin otros hallazgos.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-mino-pélvica: sin evidencia de afectación pleura-pul-monar o mediastínica, ausencia de lesiones hepáti-cas sugerentes de malignidad o de afectaciónlinfática retroperitoneal o pélvica.

• Gammagrafía ósea: rastreo oncológico nega-tivo.

• Ecocardiograma: FEV1 70, dentro de los lími-tes de la normalidad.

159

Molestias vaginales de corta evolución

M. Legerén Álvarez, I. Zarcos Pedrinaci, M. Caba Molina, J. Carrillo Ramos

Servicio de Oncología Médica y Servicio de Anatomía PatológicaHospital Universitario San Cecilio. Granada

Supervisor:J. M. Jurado GarcíaMédico Adjunto

160

• Citología de cérvix: lesión intraepitelial debajo grado (CIN I).

• Anatomía patológica: fragmento irregular detejido de color pardo de 4,9 x 4,2 cm, rabdomiosar-coma botroide de la adolescencia de localizaciónposible cérvico-ítsmica con fenómenos de torsión.

DiagnósticoRabdomiosarcoma botroide genito-urinario de la

adolescencia, grupo clínico IA1. Estadio T1aN0M0: I(figs. A y B).

TratamientoSe realizó una primera escisión de la lesión por

torsión y posterior histeroscopia con ampliación delmargen en la base de implantación del pedículo,cuyo resultado histológico fue ausencia de célulasmalignas.

Tratamiento adyuvante quimioterápico, basadoen el esquema VAC durante 26 semanas.

EvoluciónPaciente que en su visita al Servicio de Urgen-

cias fue sometida a extirpación de una formación

excrecente de aspecto benigno en OCE mediantetorsión y posterior cauterización química con nitra-to de plata. La histología informó de un rabdomio-sarcoma botroide de la adolescencia, por lo que sesolicitó estudio de extensión, que fue negativo. Enla RM se apreció una dudosa imagen en la base delpedículo, completándose el tratamiento quirúrgicocon la realización de histeroscopia y conización. Enoctubre de 2009 se realizó una extirpación comple-ta con asa de diatermia de una zona eritematosainsertada en el itsmo cervical con ausencia de le-sión residual. Acudió por primera vez a la consultade Oncología en noviembre de 2009, la paciente norefería síntomas nuevos y la exploración física nomostró hallazgos patológicos de interés. Valorado elcaso como rabdomiosarcoma botroide genito-urina-rio de la adolescencia, perteneciente al grupo clíni-co IA1 es decir, completamente resecado y sin pre-sencia de tumor residual. De tamaño inferior a 5 cm,sin afectación ganglionar. Estadio T1aN0M0: I. Seindicó tratamiento adyuvante con quimioterapia ba-sado en el esquema VAC.

Antes de iniciar el tratamiento quimioterápico ad-yuvante se realizó una criopreservación de la corte-za ovárica en otro centro hospitalario. En los cuatroprimeros ciclos de quimioterapia se administrarontres drogas (vincristina a 1,5 mg/m2, actinomicina Da 0,045 mg/kg y ciclofosfamida a dosis de 1.200

Figura 1A. Estroma mixoide pococelular con vasos. Glándula con zonasubyacente de condensación celularcon células que recuerdan a laembriogénesis del músculo (“capacambial o cambium layer”)(hematoxilina-eosina 20x).1B. Formación de cartílago(hematoxilina-eosina 40x).

mg/m2) con G-CSF durante cinco días, la ciclofosfa-mida se suspendió al completar la dosis máxima de4.800 mg/m2.

Respecto al tratamiento adyuvante local, no seconsideró indicada la administración de radiotera-pia. Se recomendó un seguimiento estrecho con ex-ploraciones ginecológicas bimensuales, que handetectado una lesión intraepitelial de bajo grado(CIN I), con tipaje negativo para el virus del papilo-ma (HPV-).

En la última revisión, tras la administración delquinto ciclo de quimioterapia, la paciente presenta-ba como únicos síntomas, flebitis G1 y astenia G1.

DISCUSIÓNEl rabdomiosarcoma botroide de la adolescen-

cia es una variante del tipo embrionario y supone el5% de los casos de rabdomiosarcoma. La localiza-ción más frecuente es en cavidades abiertas comola vejiga o la vagina, y con menor frecuencia cérvixy cuerpo uterino. Tiene un patrón de extensión localy/o a distancia.

La última revisión del Grupo Internacional deRabdomiosarcomas2 (IRS) recomienda un algoritmo

terapéutico basado en el estadiaje clínico y patoló-gico. En nuestro caso se trata de una adolescentede 20 años con una localización ginecológica favo-rable, de pequeño tamaño, con ausencia de metás-tasis ganglionares o a distancia, estadio I, grupo clí-nico favorable e histología favorable. Por todo ello,pertenece al grupo denominado como de pronósti-co excelente (>85% de curación), en cuyo caso eltratamiento estándar es VA durante 45 semanas.Ante la ausencia de ensayos clínicos, la última pro-puesta de estudio del IRS en casos de tan buen pro-nóstico es limitar la duración de la quimioterapia a26 semanas y limitar la dosis de ciclofosfamida adosis máxima de 4.800 mg/m2. Igualmente, no pre-cisa radioterapia ya que la tumoración estaba limi-tada al cérvix y se resecó de forma completa3.

Este tipo de neoplasia exige un abordaje multi-disciplinar, ya que en su tratamiento se pueden in-cluir cirugía, quimioterapia y radioterapia. Siemprecon el objetivo de la curación del paciente y de in-tentar conservar la funcionalidad y estética de losórganos afectos, como en el caso que presentamos.

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Varón de 18 años, sin antecedentes de interés,que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdo-minal de tres días de evolución, continuo, acompa-ñado de masa abdominal palpable.

Exploración físicaConsciente y orientado, buen estado general,

eupneico en reposo. No se palpan adenopatías enlas cadenas laterocervicales. Auscultación cardiacarítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmu-llo vesicular conservado. Abdomen: blando, con de-fensa voluntaria, se palpa sensación de masa epi-gástrica que no parece depender del hígado, matea la percusión. No hepatoesplenomegalia.

Pruebas complementarias• Hemograma: 6.800 leucocitos (56% de neu-

trófilos), hemoglobina 13,2 g/dl, volumen corpuscu-lar medio (VCM) 82,6 fl, plaquetas 257.000/mm3.

• Bioquímica: ALT 26 UI/l, AST 32 UI/l, gamma-glutamil transpeptidasa 59 UI/l, bilirrubina 0,4 mg/dl,fosfatasa alcalina 170 UI/l, amilasa 235 UI/l, lipasa143 UI/l, hierro 51 mcg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, urea36 mg/dl. Velocidad de sedimentación globular(VSG) 34 mm/h.

• Radiografia de tórax: sin hallazgos significati-vos.

• Tomografía computarizada (TC) abdominal:gran masa de características neoplásicas de 22 x16 x 10 cm de diámetro que presenta configuraciónpolilobulada con áreas de degeneración quística yhemorrágica interna, mezcladas con áreas nodula-res de refuerzo vascular. La lesión presenta máxi-ma expresividad a nivel del ligamento gastrohepáti-co, englobando la región hepatoduodenal del hiliohepático. El tumor está encapsulado y bien defini-do; no se llega a identificar infiltración tumoral delhígado. Páncreas no infiltrado. No datos de disemi-nación linfática o hematógena

Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) porecografía: citología tumoral positiva; tumor indiferen-ciado de células redondas y patrón rosetoide.

EvoluciónSe realizó una resección completa de la masa.

La anatomía patológica se informó como una proli-feración densa de células redondas, pobrementepleomórficas, con núcleo redondo y una relación nú-cleo-citoplasma aumentada, organizadas en rose-tas o pseudorrosetas. El tumor fue negativo para lat(14;18) y positivo para la t(11;22). La anatomía pa-tológica definitiva fue “tumor desmoplásico intraab-dominal de células redondas y pequeñas”.

El paciente recibió tratamiento adyuvante dequimioterapia, según el protocolo INT-0091 desarro-

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Varón de 18 años con una masa abdominal

A. López González, M. Huelves García, B. G. Doger de Spéville Uribe,M. Palka Kotlowska, A. Ruiz Valdepeñas de Almagro

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda (Madrid)

Supervisor:M. Provencio Pulla


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llado por el National Cancer Institute. Recibió vin-cristina 2 mg/m2 d1, doxorrubicina 75 mg/m2 d1(sustituido por dactinomicina cuando la dosis totalde doxorrubicina alcanzó los 375 mg/m2) y ciclofos-famida 1.200 mg/m2 d1; alternando con ifosfamida1.800 mg/m2 d1-5 y etopósido 100 mg/m2 d 1-5,cada 21 días. Dos meses después del tratamientode quimioterapia, se identificó en una tomografíapor emisión de positrones (PET) una recurrencia lo-cal, que fue totalmente resecada.

Catorce meses después del tratamiento seidentificaron múltiples implantes en el mesenterio yen la región perirrectal. Se realizó una laparotomíaexploradora y se resecó el tumor del espacio recto-vesical, el ángulo hepático del colon, la región gás-trica posterior, el hilio esplénico, la cara dorsal delpáncreas y del mesenterio, quedando tumor resi-dual de manera macroscópica.

Después de la cirugía, el paciente recibió cis-platino e irinotecán, progresando tras el cuarto ciclode tratamiento. Se realizó laparotomía exploradorade nuevo objetivando sarcomatosis peritoneal y re-currencia pélvica del tumor irresecable (fig. 1A).

El paciente comenzó entonces una tercera lí-nea de tratamiento con trabectidina (1,5 mg/m2 cada21 días). Tras seis ciclos de tratamiento con trabec-tidina, una de las lesiones había regresado desde3,3 cm a 2 cm, y el resto permanecía estable (fig.1b). Confirmamos la respuesta parcial con laparoto-mía exploradora. La diseminación miliar se había re-ducido significativamente. La enfermedad macros-cópica fue resecada.

El paciente continúa sin progresión ocho mesesdespués. La supervivencia global desde el diagnós-tico es de cuatro años. Éste ha sido el periodo máslargo sin nueva recurrencia.

Figura 1A. Imagen de la tomografíacomputarizada antes del inicio deltratamiento con trabectidina. 1B.Respuesta parcial de la masa pélvicatras seis ciclos de trabectidina.

164

DISCUSIÓNEl tumor desmoplásico de células pequeñas y

redondas (DRSCT) fue descrito por primera vez porGerald y Rosai en 1989. Afecta predominantemen-te a varones con una edad media de 20 años. Esun tumor de baja prevalencia, hay unos 200 casospublicados en la literatura médica1. Los síntomas ysignos de presentación son inespecíficos. La mayo-ría se originan en la serosa de la cavidad abdomi-nal, afectando de forma difusa al peritoneo.

Macroscópicamente son tumores grandes y só-lidos. Tiene una histopatología característica, estan-do formada por nidos bien delimitados de célulaspequeñas. El perfil inmunohistoquímico de las célu-las neoplásicas indica diferenciación polifenotípica,observándose coexpresión de citoqueratinas, vicen-tina, desmina y enolasa2.

Se asocia con la translocación cromosómicat(11;22) (p13;q11) en la que se fusionan el exón 7del gen EWS y el exón 8 del gen WT generando unproducto quimérico de 109 pares de bases con po-tente actividad de factor de transcripción, activando

el promotor del gen del factor de crecimiento-1 in-sulina-like relacionado con la tumorogénesis3.

El curso clínico es agresivo, con múltiples reci-divas locales y metástasis a distancia en pulmones,hígado y ganglios linfáticos. La supervivencia globales de 3 a 46 meses, con una media de 2-3 años.

Los tres tratamientos principales del DRSCTson la cirugía, la radioterapia y la quimioterapiacombinada.

La trabectidina es una sustancia derivada de untipo de invertebrado marino llamado ascidia. Se uneal surco menor del ADN, produciendo una perturba-ción del ciclo celular y una destrucción de las célu-las cancerosas4. Se trata de un fármaco bien tole-rado, y sus efectos adversos más frecuentes son laneutropenia y la trombocitopenia

Éste es el primer caso publicado en la literatu-ra médica de un paciente con un tumor desmoplá-sico de células pequeñas y redondas de cuatroaños de evolución que permanece estable con tra-bectidina tras su refractariedad a varias líneas dequimioterapia.

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Paciente varón de 61 años con antecedentespersonales de depresión diagnosticada y en trata-miento desde hace 20 años. Ex fumador desdehace 25 años (un paquete/día). Pintor industrial deprofesión. Sin intervenciones quirúrgicas previas nialergias medicamentosas conocidas. Antecedentesfamiliares de una hermana fallecida de leucemiacon 53 años y otra fallecida de cáncer de colon alos 71 años de edad.

El paciente refería lumbalgia, con irradiación alos miembros inferiores de un año de evolución, sinotros síntomas acompañantes. Tras varias combina-ciones de tratamiento analgésico con antiinflamato-rios no esteroideos (AINE) sin control del dolor, suméd ico dec ide der ivar lo a la consu l ta deReumatología para su estudio.

Exploración físicaPaciente consciente, orientado, colaborador,

ánimo deprimido. Buen estado general, con una va-loración de 0 en la ECOG (Eastern CooperativeOncologic Group). Normohidratado y normocolore-ado. Bien perfundido. Fascies y cavidad oral: nor-mal, salvo lesión pigmentada en el borde izquierdodel labio inferior sugerente de angioma.

Adenopatías axilares bilaterales de consisten-cia dura, adheridas a planos profundos. La mayor

de ellas se localiza en la axila izquierda, con un diá-metro mayor de 3 cm, el resto presentan un diáme-tro inferior a 1 cm. Resto de la exploración físicadentro de la normalidad.

Pruebas complementarias• Se solicitó desde el Servicio de Reumatología

una radiografía simple de pelvis, donde se visuali-zó un patrón osteopénico generalizado. Se detectómoteado sugestivo de lesiones líticas, localizadasen ambos isquiones, más abundantes en el lado de-recho, así como en la zona metafisaria del fémur de-recho y en la cresta iliaca izquierda. El patrón radio-lógico sugería enfermedad ósea metastásica.

• Se realizó también una radiografía simple detórax, no encontrándose alteraciones pleuro-pulmo-nares, con cifosis dorsal y múltiples imágenes blás-ticas de predominio en el tercio superior y medio dela columna dorsal.

• Con estos hallazgos en la radiología simple,se decide solicitar una resonancia magnética (RM)de columna lumbar y dorsal, donde se describe unadisminución en la altura de los cuerpos vertebralesy de los espacios discales. Hipercifosis dorsal e hi-perlordosis lumbar. Es más llamativa la extensaafectación intraósea de los cuerpos vertebrales y delos pedículos, láminas posteriores y apófisis intraó-sea de los cuerpos, con afectación paravertebral mí-nima, aplastamientos múltiples asociados, especial-mente en D5, D8, D9, D10, L1 y L2. Sin compromiso

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Adenopatías axilares y metástasis óseasen un varón de 61 años

T. Díaz Redondo, M.Y. Plata Fernández, I. M. González Cebrián


Supervisor:A. Jaén MoragoMédico Adjunto

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focal significativo intracanalicular ni medular valora-bles. Muy sugerente de afectación metastásica ex-tensa.

• En la gammagrafía ósea se evidencia unacaptación patológica en la columna dorsal media,sugerente una vez más de afectación ósea metas-tásica (fig. 1).

• Para completar el estudio, y con el fin de labúsqueda de un posible tumor primario, se realizóuna tomografía computarizada (TC) con contrastede tórax, abdomen y pelvis, cuyos únicos hallazgospatológicos fueron formaciones ganglionares axila-res bilaterales, siendo más numerosas y de mayortamaño a nivel de la axila izquierda y patrón perme-ativo generalizado en todo el esqueleto axial y lapelvis.

• La analítica, que incluía fórmula y recuento ybioquímica general, fue completamente normal. Losmarcadores tumorales (CEA, CA 15.3 CA 125 CA19.9) fueron negativos, salvo antígeno prostático es-pecífico (PSA) total 9,69 ng/ml. PSA libre 0,84ng/ml.

• Ante la posibilidad diagnóstica de un tumorprimario de próstata, se realizó una biopsia prostá-tica, obteniendo cilindros prostáticos con focos dePIN (neoplasia prostática in situ) de alto grado e in-flamación crónica focal, por lo que se descartó elorigen prostático de las lesiones óseas.

• Ante el claro patrón patológico de las lesio-nes óseas, y sin tumor primario conocido, se reali-zó una biopsia ósea de L1, cuyo resultado anato-mopatológico fue de metástasis de adenocarcinomamoderadamente diferenciado; sugiriendo el estudioinmunohistoquímico origen gástrico, pancreático,colangial o de glándula salivar.

• Asimismo, dada la accesibilidad de las ade-nopatías axilares izquierdas tras la realización de laTC de tórax, se decide llevar a cabo una biopsia deuna de ellas.

• El estudio histológico evidencia infiltración poradenocarcinoma con cambio apocrino, perfil inmu-nohistoquímico; CK 7+ y GCDFP-15+. Negatividadpara PSA, CK-20, TTF-1, CEA, tiroglobulina. Esteperfil inmunohistoquímico, y en concreto la positivi-dad para la proteína GCDFP-15, orientaba haciauna metástasis de un tumor de mama. En caso dedescartarse ese origen por pruebas de imagen, setrataría de un adenocarcinoma primario de las glán-

dulas apocrinas de la axila del tipo adenocarcinomaapocrino ductal. Los receptores de estrógenos yprogesterona resultaron negativos.

Tras el informe emitido por el Servicio de Anato-mía Patológica, se realiza una mamografía que fue

Figura 1. Gammagrafia ósea con múltiples metástasisóseas previa al tratamiento quimioterápico.

negativa, con lo que se descarta la presencia de untumor de mama y se concluye el diagnóstico deadenocarcinoma ductal apocrino de axila.

DiagnósticoAdenocarcinoma ductal apocrino de axila con

afectación ósea metastásica.

TratamientoTras el hallazgo en la RM solicitada por Reuma-

tología, el paciente se remite a la consulta deOncología para su estudio. Se procede a la escisiónde la adenopatía axilar con el diagnóstico anatomo-patológico del tumor primario.

Ante el diagnóstico de adenocarcinoma ductalapocrino y tras la revisión de la literatura médica, sedecide pautar tratamiento quimioterápico esquemaFEC (600/90/600) por seis ciclos

EvoluciónTras el tratamiento recibido, el paciente ha pre-

sentado una remisión parcial de las lesiones óseaspor gammagrafía. En la actualidad se encuentra enseguimiento en la consulta de Oncología.

DISCUSIÓNEl adenocarcinoma ductal apocrino es un tumor

extraordinariamente raro. Existen unos 40 casosdescritos en la literatura médica1-5.

Suele presentarse en regiones anatómicas degran densidad de glándulas apocrinas1, aunquetambién se han descrito en otras localizacionescomo región anogenital, párpados, labio 2, etc. La in-cidencia de esta patología es mayor en varones, enrelación 2,6/11. La mayoría de estos tumores se pre-sentan como nódulos solitarios de 2-3 cm, doloro-sos, aunque pueden ser asintomáticos, como en elcaso de nuestro paciente que debutó con sintoma-tología derivada de las lesiones metastásicas (dolorlumbar). En algunos casos se ha asociado a la apa-rición previa de lesiones benignas como adenomao hiperplasia apocrinas1.

Para su diagnóstico es imprescindible un ex-haustivo estudio anatomopatológico, existiendo enla actualidad tres criterios que orientan el diagnós-tico: ausencia de secreción glandular, material PAS+ en el interior de la célula y marcador inmunohis-toquímico GCDFP-15 positivo1.

En más de la mitad de los casos existen ya me-tástasis en el momento del diagnóstico2. En tan sólo19 de los 40 casos descritos se localizan en el hue-so. Otros órganos que pueden ser asiento de me-tástasis son pulmón, sistema nervioso central yglándula parótida1.

El tratamiento de elección en este tipo de tu-mores es la exéresis quirúrgica con márgenes lim-pios1-5. Se ha utilizado radioterapia y quimioterapiaaunque parece no aportar una mejora significativasobre la mortalidad y la morbilidad. Los casos des-critos son escasos debido a la baja prevalencia deeste tipo de tumores1,2.

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168

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Paciente de 15 años de edad sin antecedentesmédicos de interés que acude a Urgencias de nues-tro hospital por cefalea frontal y visión borrosa deun mes de evolución. En los últimos 15 días, refe-ría empeoramiento clínico con sensación de inesta-bilidad de la marcha, dolor retroocular y vómitos.

Exploración físicaA la exploración física destacaba únicamente di-

ficultad para la mirada vertical hacia arriba (síndromede Parinaud), con resto de exploración física normal.

Pruebas complementarias• En la tomografía computarizada (TC) craneal

destacaba una lesión focal en la zona posterior delIII ventrículo, en topografía de la glándula pineal,con calcificaciones y captación heterogénea de con-traste de 25 x 15 mm junto con aumento del tama-ño del sistema ventricular en relación con hidroce-falia obstructiva secundaria a compresión del tercerventrículo.

Tratamiento y evoluciónCon diagnóstico de tumor de la glándula pine-

al, el paciente ingresó a cargo del Servicio de

Neurocirugía, donde se completó el estudio con unaresonancia magnética (RM) cerebral (fig. 1) en laque se confirmaba la lesión vista por la TC con hi-drocefalia secundaria obstructiva, planteando diag-nóstico diferencial entre cavernoma, disgerminomay pinealoma. En el resto del estudio se objetivabauna analítica con hemograma y bioquímica dentrode la normalidad y alfa-fetoproteína (AFP) 86,6mcg/l y beta-HCG 2.683, como única alteración des-tacable. El resto del estudio de extensión (TC tóra-co-abdómino-pélvica y ecografía testicular) fue ne-gativo.

Ante tales hallazgos se realizó una ventricu-lostomía endoscópica del III ventrículo con drena-je externo y, con la sospecha clínico-biológica-ra-diológica de tumor germinal de la glándula pinealno germinomatoso, es remitido al Servicio deOncología Médica, donde se inicia tratamiento qui-mioterápico con esquema EP (CDDP 20 mg/m² d1-5 y VP-16 80 mg/m² d1-5 cada 21 días) por tresciclos, con posterior radioterapia (50 Gy) y tres ci-clos más de EP, decidiéndose no realizar biopsiapor el tamaño, la localización y el sangrado de lalesión.

Tras fin del tratamiento se solicitó nuevamenteuna RM cerebral y del neuroeje, en la que aparecíauna tumoración en la región pineal y el suelo del IIIventrículo sugestiva de tumor residual versus fibro-sis reactiva al tratamiento. Se realizó también unatomografía por emisión de positrones (PET), des-cartándose captaciones patológicas, con ausenciade lesión residual, y se solicitaron marcadores tu-

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Dificultad para la mirada vertical, a propósito de un caso

A. Iraola Lliso, E. Palomares García, P. Olmo Ortega,N. Martínez Chanza, C. Hernando Meliá

Servicio de Oncología MédicaHospital General Universitario. Valencia

Supervisor:C. Caballero DíazMédico Adjunto

170

morales (AFP y beta-HCG) que presentaban cifrasdentro de la normalidad. Ante estos resultados sedecidió control radiológico a los tres meses, no ob-jetivándose cambios respecto a la previa. El pacien-te permanecía estable, con buen estado general ycefalea ocasional (de menor intensidad) que la pre-via, que cedía con analgesia. Presentado el caso enel Comité de Tumores cerebrales, se decidió man-tener una actitud conservadora con seguimiento tri-mestral.

Desde entonces el paciente acude a segui-miento a consultas externas de Oncología, se en-cuentra estable y asintomático. En la RM persisteuna lesión de aproximadamente 29 x 17 mm sincambios. Los marcadores tumorales de tumor ger-minal persisten negativos. La última visita aOncología fu en diciembre de 2009, con un ILP de3 años y 8 meses.

DISCUSIÓNLos tumores germinales se clasifican en gona-

dales y extragonadales, están localizados en la lí-nea media, y son más frecuentes en la región intra-

craneal y sacrococcígea en niños. La incidencia sesitúa entre el 0,5-3% de los tumores pediátricos delsistema nervioso central, con media de edad aldiagnóstico de 10-12 años y con preferencia por elsexo masculino1.

Los germinomas intracraneales se dividen engerminomatosos y no germinomatosos, y en secre-tores y no secretores, los primeros con niveles enlíquido cefalorraquídeo (LCR) de AFP > 10 mcg/l yde beta-HCG > 50, siendo de peor pronóstico.

Causan hidrocefalia obstructiva con cefalea, vó-mitos, papiledema, somnolencia y letargia, y mani-festaciones neurooftálmicas en más del 50% de loscasos, como el síndrome de Parinaud o parálisis su-pranuclear de la mirada.

Para el diagnóstico se requiere RM, AFP ybeta-HCG, biopsia confirmatoria, siempre que seaposible, y estudio del LCR.

El tratamiento se basa en quimioterapia neoad-yuvante seguida de radioterapia2,3, no estando defi-nido el esquema más efectivo, siendo fármacos úti-les: carboplatino, CDDP, VP-16, bleomicina, VNB.

Las masas residuales tras quimioterapia y/o ra-dioterapia se relacionan con un pobre pronóstico.

Figura 1. Resonancia magnética aldiagnóstico: lesión en la glándula pinealde 29 x 24 x 18 mm heterogénea.

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.


Mujer de 54 años, hipertensa y alérgica a loscontrastes yodados sin otros antecedentes perso-nales ni familiares de interés.

Consulta en enero de 2007 por dolor en la fosalumbar derecha de varios meses de evolución.

Exploración físicaDestaca puñopercusión derecha positiva y leve

deterioro de la función renal. Resto de la explora-ción sin hallazgos patológicos de interés.

Pruebas complementarias• Analítica: dentro de la normalidad.• Ecografía abdominal: presencia de una masa

retroperitoneal derecha que produce hidronefrosis.• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdo-

minal: se observa una masa retroperitoneal quecomprime la parte inferior de la vena cava inferior yla vena iliaca común derecha, hasta por debajo dela bifurcación de las venas iliacas externa e hipo-gástrica (fig. 1). Desde el punto de vista radiológico,todo ello sugiere como primera posibilidad el diag-nóstico de leiomiosarcoma.

TratamientoLa paciente es intervenida en febrero de 2007,

practicándose resección de riñón y uréter derechos,vena cava inferior, vena iliaca derecha, arteria ilia-ca común, arteria iliaca externa derecha y nervio fe-moral. Se realiza un by-pass cava-bi-iliaco y arterialiliaca-iliaca externa.

La anatomía patológica de la pieza quirúrgicapone de manifiesto un leiomiosarcoma de venacava inferior que mide 11 x 8 x 7 cm. Es un tumormultinodular que crece de forma expansiva, bien de-limitado, respeta estructuras neurales y vascularesvecinas, y engloba sin destruir el uréter.

La paciente es remitida a nuestras consultasexternas, donde se amplia el estudio de extensiónsin evidencia de enfermedad a distancia, y se pro-pone su seguimiento.

DiagnósticoLeiomiosarcoma de vena cava inferior.

EvoluciónLa paciente se mantiene asintomática y sin en-

fermedad visible a distancia hasta febrero de 2008.En este momento se realiza una resonancia mag-nética de pelvis y abdomen de control, que pone de

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Paciente con dolor en la fosa lumbar derecha

B. Martínez Carrasco, N. Cordero Franco, C. Pangua Méndez,S. Alonso Soler, L. Díaz Paniagua

Servicio de Oncología MédicaHospital Virgen de la Salud. Toledo

Supervisor:J. I. Chacón López-Muñiz


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manifiesto varias lesiones nodulares hepáticas debordes mal definidos, hiperintensas en T2, que noestaban en estudios previos compatibles con me-tástasis, localizadas la mayor de 22 mm en el seg-mento 8, de 8 mm en el segmento 4 y otros dos de10 y 9 mm en el segmento 5.

Se realiza una punción-aspiración con agujafina (PAAF) hepática, que es negativa para célulasmalignas, por lo que se decide mantener una acti-tud expectante y hacer revisiones periódicas cadatres meses.

En agosto de 2008 se objetiva en las pruebasde imagen una progresión pulmonar y hepática. Poreste motivo se ofrece a la paciente tratamiento dequimioterapia según esquema adriamicina a dosisde 50 mg/m2 (día 1) e ifosfamida a dosis de 2.500mg/m2 (días 1 al 3) cada 21 días. La paciente reci-be, entre los meses de septiembre y diciembre de2008, cinco ciclos del esquema citado, consiguien-do la estabilización de la enfermedad. Tras la admi-nistración del quinto ciclo presenta una nueva pro-gresión pulmonar, por lo que se decide iniciar unasegunda línea de quimioterapia con trabectidina 1,5mg/m2 cada tres semanas. Recibe un total de tresciclos entre los meses de abril y mayo de 2009, conaceptable tolerancia.

En la reevaluación de junio de 2009, tras la ad-ministración del tercer ciclo de esta segunda línea,aparece una nueva progresión pulmonar y se inicia

una tercera línea de quimioterapia según el esque-ma gemcitabina (1.250 mg/m2)-vinorrelbina (25mg/m2). Entre los meses de septiembre y octubrede 2009 recibe un total de cuatro ciclos, presentan-do como toxicidades náuseas grado 1 y disnea demoderados esfuerzos.

En la TC de reevaluación de noviembre de 2009presenta una nueva progresión hepática y pulmo-nar, por lo que se propone una cuarta línea de qui-mioterapia con temozolamida a dosis de 150mg/m2/día. Mantiene este tratamiento hasta la pro-gresión en febrero de 2010. Con este hallazgo soli-citamos la administración de Taxotere®-Avastin® poruso compasivo, pero la paciente no llega a recibireste tratamiento por el importante deterioro del es-tado general, con una valoración de 3 en la ECOG(Eastern Cooperative Oncologic Group). Dada su si-tuación clínica se decide tratamiento sintomático yseguimiento en consultas.

DISCUSIÓNEl leiomiosarcoma de cava es una tumoración

infrecuente que se origina en las células muscula-res de la capa media. La vena cava inferior es la lo-calización más habitual de esta estirpe tumoralcuando afecta grandes vasos sanguíneos. En la li-teratura médica mundial se han descrito muy pocoscasos, unos 200. Su incidencia es mayor en muje-

Figura 1. Leiomiosarcoma decava. En las reconstruccionescoronales (A) y sagitales (B),observamos claramente larelación de la masa (flechas)con la cava (asterisco).Asimismo, se observa cómo lalesión desplaza anterior ymedialmente la arteria iliacacomún derecha (flecha curva).

A B

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res, y con frecuencia aparece en la edad media dela vida. Tiene, en general, una progresión lenta y unmal pronóstico.

Los síntomas y signos dependen de la localiza-ción del tumor. Con frecuencia recidiva localmente,y en ocasiones su crecimiento puede afectar el sis-tema venoso. Por lo general, la diseminación metas-tásica se realiza por vía hemática y el compromisoganglionar es excepcional. Las metástasis de losleiomiosaromas retroperitoneales por lo general seproducen en la cavidad abdominal (metástasis he-páticas) y en el pulmón.

El diagnóstico se realiza mediante pruebas deimagen y biopsia guiada. La TC y la RM serían losmétodos fundamentales, aunque otra herramientadiagnóstica importante es la flebografía. Sin embar-go, el origen exacto del tumor se suele descubrir du-rante el acto quirúrgico y especialmente tras el es-tudio histológico definitivo.

El tratamiento radioterápico es controvertido. Suteórico efecto citorreductor de las recidivas localesno ha sido del todo comprobado. A pesar de quepuede ser útil ante la sospecha de exéresis incom-pleta, no hay evidencia demostrada de que aumen-te la supervivencia global.

Existe en la literatura médica escasa informa-ción sobre la eficacia de la quimioterapia neoadyu-

vante o adyuvante. Es muy difícil llevar a cabo en-sayos clínicos alearorizados para evaluar la eficaciade la quimioterapia en esta enfermedad extremada-mente rara, y el actual tratamiento se basa en la ex-trapolación basada en la evidencia de series de ca-sos de sarcomas retroperitoneales. Se han utilizadoregímenes preferentemente basados en la adriami-cina e ifosfamida en un intento de control de las mi-crometástasis o de reducción de la masa tumoral ypredicción de respuestas1-4.

Aproximadamente la mitad de los pacientes enlos que se llevó a cabo resección completa recaena los 25 meses de seguimiento5. En caso de apari-ción de recaída, la cirugía de rescate es de nuevouno de los tratamientos de elección. La superviven-cia media varía entre 28 y 37 meses, y se citancomo factores pronósticos fundamentales los már-genes quirúrgicos libres y el grado citológico bajo.La localización en el segmento medio de la cava in-ferior parece ser el que ofrece mejor pronóstico.

La mayoría de las series de casos publicadosen la literatura médica sobre el leiomiosarcoma decava inferior presentan un tamaño muestral peque-ño, y el análisis multivariante no es posible paraavanzar en el estudio de este tipo de tumor.

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Mujer de 21 años, sin antecedentes médicos nifamiliares de interés, que consulta por presentar do-lor ocasional en la palma de la mano izquierda des-de hacía dos años. Lo atribuye al crecimiento deuna lesión que recuerda tener desde la infancia, deltamaño de un grano de arroz.

Exploración físicaLa paciente se encontraba con buen estado ge-

neral, un performance status de 0, sin hallazgos adestacar en la exploración cardiorrespiratoria. En lamano izquierda se apreciaba a la palpación en laeminencia tenar una lesión tipo nodular subcentimé-trica, blanda, sin signos flogóticos.

Pruebas complementariasAnte la sospecha inicial de cuerpo extraño re-

sidual en tejido blando se intervino a la paciente.

• El resultado de la anatomía patológica fue desarcoma epiteloide con metaplasia escamosa quese extendía en algunas de las secciones practica-das hasta la periferia de la muestra. Índice de pro-liferación del 10%. Seis mitosis por 10 campos degran aumento. Necrosis del 5%. Inmunofenotipo: ci-

toqueratina 8,34, BE12 positivas; EMA, vimentina yCD 34 positivas; negatividad para S100 y CD99.

• Se realizó una resonancia magnética (RM) dela mano izquierda, que objetivó una pequeña lesiónde aspecto nodular superficial al tendón flexor del ter-cer dedo con captación de contraste peritendinosa.

• La tomografía computarizada (TC) torácica yel rastreo óseo descartaron diseminación metastá-sica.

DiagnósticoSarcoma epiteloide de la extremidad estadio IA.

Tratamiento y evoluciónTras el informe histológico de la lesión, la pa-

ciente fue reintervenida por el Servicio de Trauma-tología realizando una cirugía amplia con incisióncircular hasta el plano tendinoso. Requirió injertonervioso vasculocutáneo palmar y colgajo en la emi-nencia tenar.

Se ampliaron bordes tras la consulta de la ana-tomía patológica, informando ésta de foco residualde sarcoma epiteloide en el borde profundo. Por lalocalización tumoral se desestimó una nueva ciru-gía conservadora.

El estudio posterior con tomografía por emisiónde positrones (PET) y una nueva RM no encontróresto postquirúrgico macroscópico.

Mujer joven con una lesión subcentimétrica en la mano

N. Piera Molons

Servicio de Oncología MédicaHospital Arnau de Vilanova. Valencia

Supervisor:Ó. Juan Vidal


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Se presentó el caso en comité de tumores, yse decidió tratamiento con radio-quimioterapia se-cuencial.

Se administró tratamiento radioterápico me-diante fotones procedentes de unidad de Co60 so-bre el lecho quirúrgico y el margen de seguridad,con dosis total de 66 Gy. Presentó buena toleranciaal tratamiento radioterápico con radiodermitis grado1 como única toxicidad.

Se planteó a la paciente la opción de tratamien-to con quimioterapia, que rechazó.

DISCUSIÓNEl sarcoma epiteloide1 es un tumor de adoles-

centes y jóvenes localizado preferentemente en lasuperficie flexora de los dedos, mano, muñeca y an-tebrazo. Es un tumor agresivo con tendencia a la re-cidiva local y metástasis a distancia. Su frecuenciarepresenta un 1% de los sarcomas de partes blan-das (SPB). A diferencia de la mayoría de SPB, elsarcoma epiteloide característicamente puede dise-minar a los ganglios linfáticos regionales en un 22al 45% de los casos.

Inmunohistoquímicamente hay positividad paramarcadores epiteliales (queratinas y antígeno demembrana epitelial), marcadores mesenquimáticos(vimentina) y CD34.

Clínicamente2 se presenta como una masa sub-cutánea localizada en la porción distal de las extre-midades, habitualmente indolente, de crecimientolento.

En el diagnóstico diferencial se incluye una am-plia variedad de entidades benignas, como son elquiste de inclusión, el granuloma anular, el granulo-ma de cuerpo extraño, la fascitis nodular y el nóduloreumatoide, entre otras. Dentro de las entidades ma-lignas con las que puede confundirse destaca el tu-mor de vaina de nervio periférico y el melanoma, asícomo el hemangioendotelioma epiteloide, el tumorrabdoide extrarrenal y metástasis de adenocarcino-ma. Así pues, en lesiones de pequeño tamaño comonuestro caso el diagnóstico no se suele sospecharde entrada, siendo un hallazgo de la histología.

En los pacientes con enfermedad limitada,como nuestra paciente, el tratamiento con una ciru-gía amplia (con bordes) o radical parece ser lo másefectivo en la prevención de recurrencia local y demetástasis a distancia3. Sin embargo, es difícil con-seguir este objetivo minimizando la pérdida de fun-ción de la mano.

La administración de tratamiento complementa-rio4,5 en los sarcomas epitelioides es controvertidapor los pobres resultados obtenidos en los estudiosen cuanto a la supervivencia global y el tiempo a larecaída. La radioterapia tras cirugía tiene como obje-tivo aumentar la tasa de control local con el mejor re-sultado funcional posible. El papel de la quimiotera-pia en el momento actual es incierto, por lo que serecomienda aunque con escaso grado de evidenciaen SPB de alto riesgo (alto grado, profundos y tama-ño mayor de 5 cm) en pacientes debidamente infor-mados. Los esquemas más activos son la combina-ción de ifosfamida y antraciclina a dosis plenas.

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177

CASO CLÍNICO

AnamnesisVarón de 36 años sin reacciones alérgicas me-

dicamentosas conocidas, ex fumador de un paque-te al día y crisis comicial en septiembre de 2007 entratamiento con neosidantoína, sin otros anteceden-tes personales ni familiares de interés.

En diciembre de 2004 acude al Servicio deUrgencias por presentar cefalea holocraneal de dosdías de evolución junto con diplopía y vómitos. Norefería síndrome constitucional, fiebre ni otra sinto-matología asociada. No tenía antecedentes familia-res oncológicos de interés.

Exploración físicaLa exploración física era normal, con un perfo-

mance status de 1. En la exploración neurológicadestacaba diplopía, sin otros singos de focalidadneurológica.

Pruebas complementarias• Se le realiza analítica, con hemograma y bio-

química que resultan normales.• En la resonancia magnética (RM) se objetiva

una lesión témporo-parietal izquierda con efectomasa y edema vasogénico (fig. 1).

El paciente es intervenido quirúrgicamente porel Servicio de Neurocirugía, con extirpación comple-ta de la masa (cirugía R0), siendo los resultados dela anatomía patológica concordantes con heman-giopericitoma.

DiagnósticoHemangiopericitoma cerebral maligno temporal

izquierdo grado III con cirugía R0.

TratamientoPosteriormente a la cirugía recibió radioterapia

craneal adyuvante (59,4 Gy) y siguió revisiones pe-riódicas. En enero de 2008, en una RM se objetivarecidiva local en la misma localización, por lo quees reintervenido consiguiéndose de nuevo resec-ción completa (R0) con resultados de anatomía pa-tológica concordantes con hemangiopericitoma.Continuó con revisiones hasta que en marzo de2008 en una tomografía computarizada (TC) tóra-co-abdominal se objetivan múltiples nódulos pulmo-nares bilaterales, uno de 2 cm en el lóbulo superiorderecho y adenopatías retroperitoneales. La RMcraneal mostraba cambios postquirúrgicos sin sig-nos de recidiva. Se realiza una broncoscopia paracoger biopsia de las lesiones pulmonares, con re-sultado de muestra insuficiente. El paciente enaquel momento se encontraba asintomático y seniega a realizarse una biopsia quirúrgica.

Cefalea en un varón de 36 años

M. Huelves García, L. Galán Santos, A. López González,B. G. Doger de Spéville Uribe, P. Ibeas Millán

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid)

Supervisor:R. Cubedo CerveraMédico Adjunto

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EvoluciónEn octubre de 2009 se objetiva en la TC una

marcada progresión de la enfermedad, con adeno-patías mediastínicas patológicas, paratraquealesderechas, hiliares bilaterales y subcarinal, así comouna llamativa progresión pulmonar, asociada a unimportante derrame pleural izquierdo, implante pleu-ral en la base derecha y adenopatías retroperitone-ales. El Servicio de Cirugía Torácica realiza enton-ces una biopsia pleural a cielo abier to. Losresultados de anatomía patológica fueron concor-dantes con hemangiopericitoma de característicassimilares a las del diagnóstico en 2004. En ese mo-mento, el paciente fue remitido a nuestras consul-tas de Oncología Médica (noviembre de 2009). Laexploración física era normal, con un performancestatus de 1 por el dolor. Tras la realización de unaanalítica y una ecografía abdominal se planteó alpaciente la posibilidad de entrar en el ensayo clíni-co GEIS 20, un estudio fase II randomizado, alea-torizado y multicéntrico en el que los pacientes eranrandomizados a recibir doxorrubicina versus doxo-rrubicina y trabectedina. Tras la randomización, el

paciente fue aleatorizado para recibir doxorrubicina75 mg/m2 cada 21 días. Después de dos ciclos detratamiento con buena tolerancia salvo anorexia yastenia grado 2, en enero de 2010 el paciente re-quiere ingreso por hipoglucemia de difícil control ydisminución del nivel de conciencia en relación conla hipoglucemia. Se le realizan pruebas de reeva-luación, objetivándose en la TC tóraco-abdominalprogresión a nivel torácico y en la RM cerebral treslesiones de localización témporo-parietal e intensoedema vasogénico. Se inicia tratamiento con dexa-metasona intravenosa y es valorado por el Serviciode Oncología Radioterápica, desestimándose radio-terapia craneal por estar el paciente asintomáticodesde el punto de vista neurológico una vez contro-ladas las hipoglucemias. El paciente es dado de altacon Fortecortin® por vía oral en pauta descendente.Ante la progresión de la enfermedad a nivel pulmo-nar y ganglionar tras dos ciclos de doxorrubicina, sedecide iniciar tratamiento de segunda línea congemcitabina 1.000 mg/m2 cada 15 días, que iniciaen enero de 2010. El paciente no presenta toxicidadrelacionada con el tratamiento. Refería esputos conhilos hemoptoicos ocasionales. En abril de 2010, en

Figura 1. Resonancia magnética craneal:lesión témporo-parietal izquierda conedema vasogénico asociado.

una TC tóraco-abdominal, se evidencia progresiónde las lesiones pulmonares y ganglionares y apari-ción de datos de linfangitis carcinomatosa pulmonar.Además, el paciente empeora clínicamente, con au-mento de la disnea. Se decide encontes iniciar unatercera línea de quimioterapia según esquema gem-citabina-dacarbacina, con buena tolerancia día 1cada dos semanas. Hasta la fecha ha recibido dosciclos. El paciente presenta mejoría de la clínica res-piratoria. Está pendiente de pruebas de reevalua-ción.

DISCUSIÓNEl hemangiopericitoma es un tumor hipervascu-

lar infrecuente que se origina de las células fusifor-mes pericapilares denominadas pericitos deZimmerman. Las localizaciones más habituales sonel retroperitoneo y las extremidades inferiores. Elhemangiopericitoma intracraneal predomina en va-rones y la edad más frecuente de aparición es en-tre la cuarta y la quinta décadas de la vida. Tienecomportamiento agresivo y representa menos del1% de los tumores cerebrales y aproximadamenteel 1,5-3% de los tumores meníngeos1.

El síntoma más frecuente de debut es la cefa-lea, aunque se pueden producir otros síntomas neu-rológicos debidos al efecto masa que ejerce el tu-mor, como son los vómitos y la diplopía quepresentaba nuestro paciente. Es muy importante eldiagnóstico diferencial entre meningioma y heman-giopericitoma dado el diferente tratamiento y pro-nóstico de estas entidades. Aunque existen criteriosradiológicos, el diagnóstico definitivo se obtiene através de la histología, mostrando el hemangioperi-citoma marcadores exclusivamente mesenquimales(vicentina positivo, EMA negativo)2.

El tratamiento de elección es quirúrgico (resec-ción completa siempre que sea posible), a pesar delo cual presentan un alto riesgo de recaída. La ra-dioterapia postoperatoria por encima de 50 Gy esútil para disminuir el riesgo de recurrencia local yaumentar el intervalo libre de enfermedad3.Además, los hemangiopericitomas tienen tendenciaa metastatizar a distancia (hueso, pulmón, hígado),como es el caso que nos ocupa. El papel de la qui-mioterapia es controvertido. Al tratarse de un sarco-ma de partes blandas, entre los agentes más utili-zados está la doxorrubicina, la ifosfamida y ladacarbacina, teniendo un papel paliativo.

179


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Varón de 49 años con antecedentes de hiper-tensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, e hiperuri-cemia sintomática. Apendicectomía en 2002.Síndrome prostático por hipertrofia de próstata, enseguimiento por el Servicio de Urología desde abrilde 2008.

En enero de 2009 se objetiva un antígeno pros-tático específico (PSA) de 6,8 ng/ml (previo 1,6ng/ml), asociado al hallazgo en el tacto rectal deuna próstata de tamaño aumentado, aspecto nodu-lar, irregular, de consistencia dura en el lóbulo de-recho. Se realiza una ecografía transrectal el 3 defebrero de 2009, con el hallazgo de una próstata devolumen de 42 ml, con calcificaciones y presenciade nódulos hipoecoicos en ambos lóbulos prostáti-cos, y vesículas seminales asimétricas. Se tomaronbiopsias.

El 20 de febrero se recibe el resultado de laanatomía patológica, donde se describe infiltraciónpor carcinoma de tipo neuroendocrino con patrónde crecimiento difuso y otras zonas de patrón tra-becular y cordonal; no se reconocen focos de ade-nocarcinoma. La tumoración muestra zonas de ne-crosis y alto índice de mitosis. Se observainfiltración perineural ocasional. La inmunohistoquí-mica muestra positividad para cromogranina (Cr) yenolasa específica neuronal (ESN), así como paracitoqueratina de amplio espectro. Ki-67 del 75%.

Diagnóstico definitivo: carcinoma de tipo neuroen-docrino de célula pequeña difuso bilateral de altogrado de malignidad.

Se presenta en sesión clínica urológica y se so-licita estudio de extensión mediante resonanciamagnética (RM) pélvica y tomografía computariza-da (TC) de tórax, abdomen y pelvis, así como tam-bién una gammagrafía ósea.

El paciente acude el 27 de febrero de 2009 alServicio de Urgencias por retención aguda de orinaacompañado de síndrome miccional e importantedolor en el hipogastrio con irradiación a la regiónlumbar. Precisa sondaje vesical, con presencia dehematuria macroscópica y coágulos. Se procede asu ingreso hospitalario.

Exploración físicaPresenta una valoración de 3 en la ECOG

(Eastern Cooperative Oncologic Group). Conscientey orientado. Sobrepeso. Palidez cutánea. Eupneicoen reposo. No adenopatías periféricas. Auscultacióncardiopulmonar: tonos rítmicos sin soplos audibles.Murmullo vesicular conservado. Abdomen blando ydepresible, doloroso en el hipogastrio con presen-cia de globo vesical, peristaltismo presente. Tactorectal: masa pétrea y fija en la zona prostática depredominio en el lóbulo derecho que estenosa un50-60% la luz rectal. No se objetivan restos hemá-ticos.

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Hematuria en un varón de mediana edad

R. Salgado Ascencio, V. González Orozco, R. Carrillo Vicente,E. Asensio Martínez, A. Soto Gutiérrez


Supervisor:J. Gallego Plazas

Medico Adjunto y Tutor de Residentes

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Pruebas complementarias• RM pélvica (27/2/09): aumento del tamaño

prostático junto con alteración difusa de la señal ymarcada extensión extracapsular. Hipointensidadparcial de ambas vesículas seminales en relacióncon infiltración de las mismas. Engrosamiento y no-dularidad de la pared posterior de la vejiga y dilata-ción ureteral izquierda secundarios a infiltración porneoplasia prostática. No se descarta afectación rec-tal anterior. Adenopatías patológicas en múltiplescadenas ganglionares bilaterales, la mayor de 2 cmen la cadena iliaca externa derecha. No otros ha-llazgos. Conclusión: neoplasia de próstata cT4N1(fig. 1A).

• Marcadores tumorales (MT) (1/3/09): PSA0,88 ng/ml. ESN 130,9 ng/ml.

• TC de tórax, abdomen y pelvis (10/3/09):próstata irregular con moderada hipodensidad depredominio en el lóbulo derecho. Adenopatías enambas cadenas iliacas. Sin otros hallazgos signifi-cativos (fig. 1B).

• Gammagrafía ósea (16/3/09): no se objetivanimágenes sugestivas de afectación ósea metastási-ca a distancia.

DiagnósticoCarcinoma microcítico de próstata de alto gra-

do de malignidad localmente avanzado. Estadio IV(cT4cN1cM0).

TratamientoPresentado el caso en comité uro-oncológico

(17/3/09), se decide tratamiento con intención radi-

cal consistente en quimioterapia según esquemacisplatino (80 mg/m2 día 1) más etopósido (100mg/m2 días 1-3) cada 21 días, concomitante a ra-dioterapia externa (50,40 Gy).

EvoluciónEl paciente recibe tres ciclos de quimioterapia

entre el 18/3/09 y el 5/5/09 concomitante a radiote-rapia externa (volumen irradiado: CTV: pelvis. Ritmo:CTV: 180 cGy/ sesión, cinco sesiones semanales.Dosis total: 50,40 Gy) entre el 18/3/09 y el 29/4/09.La tolerancia al tratamiento fue adecuada, presen-tando principalmente toxicidad hematológica grado3, requiriendo transfusiones de concentrados de he-matíes y factor estimulante de colonias de granulo-citos.

Tras finalizar el tratamiento, en la reevaluaciónde la respuesta mediante RM pélvica (28/5/09) seobjetiva reducción del volumen de la masa tumoral,sin signos de infiltración de estructuras vecinas, ydesaparición de las adenopatías. En la TC de tórax,abdomen y pelvis realizada no se mostraban otroshallazgos de interés.

Ante la respuesta parcial al tratamiento se pre-senta el caso en comité uro-oncológico el 12/6/09.Se consensúa la realización de una biopsia trans-rectal para la evaluación de enfermedad residual. Elresultado de la anatomía patológica de la biopsia,realizada el 2/7/09, es de fragmento de parénquimaprostático con fibrosis e hialinización estromal, sinobservarse tumor residual.

El paciente se incluyó entonces en un progra-ma de seguimiento periódico trimestral mediante ex-ploración física, análisis y TC de tórax, abdomen ypelvis.

Figura 1A. Resonanciamagnética pélvica: aumentodel tamaño prostático conmarcada extensiónextracapsular. 1B. Tomografíacomputarizada pélvica:próstata irregular conadenopatías en ambascadenas iliacas.

En enero de 2010, en una revisión programa-da, el paciente refiere molestias en el periné rela-cionadas con la micción. En los análisis realizadosdestacan: PSA 0,88 ng/ml, Cr-A 4,10 nmol/l y ENS9,29 ng/ml. La TC de tórax, abdomen y pelvis rea-lizada el 25/01/10 no muestra hallazgos relevantes.Se completa el estudio con una tomografía por emi-sión de positrones (PET) el 5/2/10, en la que única-mente se objetivan focos hipermetabólicos con unSUVmáx de 7,5 localizados en ambos lóbulos pros-táticos, compatibles con persistencia de neoplasia.La RM de pelvis (12/2/10) confirma la presencia dedos focos hiperintensos en la próstata de aproxima-damente 1 cm de diámetro.

Ante la sospecha de recaída local, el 19/2/10 sepresenta el caso en comité uro-oncológico, donde sedecide la realización de una biopsia transrectal para,en función del resultado, considerar el rescate localde la enfermedad con braquiterapia. El resultado dela anatomía patológica de la biopsia realizada el3/3/10 fue de focos parcheados de infiltración por car-cinoma neuroendocrino de alto índice mitótico, aso-ciado a zonas de necrosis. Se descarta la presenciade metástasis cerebrales mediante RM cerebral.

Estando pendiente el inicio del tratamiento bra-quiterápico finalmente planificado, y dada la rápidaintensificación de los síntomas, se decide el iniciode la quimioterapia según el esquema previo. El18/3/10 el paciente inicia tratamiento quimioterápi-co, recibiendo tres ciclos, al que se asocia el29/3/10 tratamiento braquiterápico (49 semillas deI125 en un volumen prostático de 30 ml, dosis totalde 120 Gy).

En el momento de la redacción de este casoclínico el paciente se encuentra pendiente de ree-valuación de la respuesta al tratamiento, presentan-do ya una notable mejoría del dolor perineal desdeel inicio de la quimioterapia. En caso de respuestacompleta no está previsto realizar más tratamiento.En caso de diseminación se considerará tratamien-to sistémico en un contexto paliativo dado el buenestado físico actual del paciente.

DISCUSIÓNLa próstata posee tres tipos de células epiteliales:

células basales, células secretoras y, las menos abun-dantes (< 0,1%) células neuroendocrinas (NE)1-3.

El origen embriológico de las células NE es ob-jeto de controversia. Estas células secretan una am-plia variedad de hormonas peptídicas que regulanel crecimiento, la diferenciación y la homeostasis deltejido prostático normal y patológico. Sus productosde secreción actúan a través de mecanismos exo-crino, paracrino, autocrino, endocrino y neuroendo-crino. No expresan receptor de andrógenos1,2,4.Pueden presentarse como carcinoma de células pe-queñas o tumor tipo carcinoide, o focalmente en unadenocarcinoma convencional 1,4. Los marcadoresmás representativos de diferenciación NE son la Cr-A y la ESN 1-3,5.

Últimamente la atención se ha focalizado en laimportancia pronóstica de la diferenciación NE en elcáncer de próstata. La prevalencia de las células NEse ha correlacionado con un alto grado de maligni-dad y pobre pronóstico4.

Wenk et al. describieron el carcinoma de célu-las pequeñas en la próstata en 19774. Es una va-riante histológica que ocurre sólo en el 0,5% al 2%de los tumores prostáticos primarios2,3,5. Son tumo-res altamente agresivos, con una media de super-vivencia de siete meses. Generalmente no asocianelevación del PSA3-5.

El síntoma más frecuente es la retención urina-ria (72%), pero debido a la rápida progresión y exten-sión de la enfermedad puede mostrar otros síntomascomo dolor óseo, síndrome constitucional, alteracio-nes neurológicas y síndromes paraneoplásicos4,5.

En tumores localizados la prostatectomía radi-cal muestra una alta incidencia de recaída local yprogresión de la enfermedad y, por lo tanto, se re-comienda tratamiento adyuvante con quimioterapiay radioterapia. El esquema de quimioterapia que seha mostrado más eficaz es la combinación de cis-platino y etopósido. La radioterapia puede ser radi-cal, concomitante con la quimioterapia, o paliativaen la enfermedad metastásica4,5.

La tendencia actual, en enfermedad resecable,es la cirugía seguida de radioterapia y quimiotera-pia. En caso de enfermedad no resecable, como laque presenta nuestro paciente, la quimioterapia y laradioterapia combinadas de inicio es el tratamientomás adecuado. No obstante, ambos casos se aso-cian a mal pronóstico4,5.

Dada la limitada casuística publicada hasta la fe-cha, ésta no permite recomendar la irradiación cra-

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neal profiláctica en estos pacientes. Es bien conoci-do que el tratamiento con irradiación craneal profilác-tica en pacientes con cáncer de células pequeñas depulmón ha demostrado beneficio en la supervivenciaglobal, así como también la reducción en el númerode recidivas en el sistema nervioso, pero no existenestudios similares que demuestren su beneficio en elcarcinoma de células pequeñas de próstata5. Por este

motivo, tras valoración conjunta con la Unidad deOncología Radioterápica, se decidió la no adminis-tración de radioterapia holocraneal.

Es recomendable la publicación y recogida deseries de casos similares para un mejor conoci-miento de esta entidad, en la ambición de mejorarsu enfoque terapéutico y, consecuentemente, supronóstico.

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Mujer de 38 años de edad sin antecedentesmédicos de interés.

Su historia oncológica comienza en Agosto de1998 por dolor abdominal como primer síntoma, de-tectándose una masa ovárica. Se interviene quirúr-gicamente por laparotomía, siendo resecada latrompa y el ovario izquierdos, con el diagnóstico his-tológico de fibroma torsionado (técnica inmunohis-toquímica con vimentina y actina positivos, desmi-na negativo). En ese mismo ingreso presenta lassiguientes complicaciones: derrame pleural cuyaetiología se atribuye inflamatoria y trombosis devena yugular izquierda, con instauración de antico-agulantes orales para su tratamiento.

En el año 2001 se estudia la enfermedad pul-monar intersticial con biopsia, siendo el resultadohistológico de neumonitis intersticial linfoplasmocita-ria y granulomas no necrotizantes, siendo el cuadrocompatible con sarcoidosis crónica.

En noviembre de 2002 presenta nuevamentemasas abdominales. Se realiza intervención quirúr-gica de nuevo, apreciándose dos tumoraciones epi-ploicas, con diagnóstico histológico de tumor miofi-broblástico inflamatorio (se descarta GIST, tumorfibroso solitario, sarcoma sinovial monofásico, me-sotelioma y leiomioma).

En abril de 2004 aparecen nuevas tumoracionespélvicas y derrame pleural derecho. Se realiza unatoracocentesis de 2.000 cc de líquido pleural sin evi-

dencia de enfermedad en el análisis anatomopatoló-gico. De nuevo se interviene quirúrgicamente con la-parotomía, con hallazgos de varias tumoraciones ab-dominales: una de 20 cm de diámetro con infiltraciónde sigma, otra de 15 cm que infiltra el íleon, y dosen el saco de Douglas de 8 y 3 cm dependientes delperitoneo. Se realiza colostomía de descarga. El re-sultado del análisis por el Servicio de AnatomíaPatológica es de fibrosarcoma bien diferenciado detipo estroma gonadal de probable origen ovárico. Lapaciente recupera el estado general y no existe evi-dencia de alteraciones tromboembólicas ni granulo-mas en estudios sucesivos.

En julio de 2005 se interviene de nuevo para laretirada de colostomía de protección, objetivándosemúltiples nódulos peritoneales e intestinales, cuyaresección muestra nuevamente fibrosarcoma biendiferenciado de tipo estroma gonadal. Intraopera-toriamente se decide la resección también del nó-dulo hepático en el segmento V altamente sugesti-vo de metástasis intraparenquimatosa, siendo elresultado histológico de hemangioma esclerosado.Tras esta cirugía, la paciente está asintomática ycon buen estado general.

En siguientes controles se detecta progresiónperitoneal (junio de 2006), por lo que se realiza pe-ritonectomía con resección de implante peritoneal anivel pélvico de 9 cm adyacente al recto medio. Seadministra adriamicina por vía intraperitoneal hiper-térmica en el mismo acto quirúrgico. El resultado dela anatomía patológica confirma que se trata de unfibrosarcoma de bajo grado.

Mujer joven con dolor abdominal y una masa pélvica

E. M. Brozos Vázquez, S. Aguin Losada, M. Vieito Villar

Servicio de Oncología MédicaComplejo Hospitalario. Santiago de Compostela

Supervisor:Y. Vidal InsuaMédico Adjunto

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En febrero de 2009 la paciente presenta recidi-va local de la enfermedad, por lo que se remite alServicio de Oncología Médica de nuestro centropara su valoración. Presenta dolor abdominal sin al-teraciones en el hábito intestinal.

Exploración físicaDestaca un índice de Karnofsky de 90%, buen

estado general, bien hidratada y perfundida. La aus-cultación cardiopulmonar es normal; abdomen conmúltiples cicatrices a nivel de la pared abominal enbuen estado, sin peritonismo y movimientos peris-tálticos conservados.

Pruebas complementarias• Análisis de sangre: hemograma, bioquímica y

coagulación con parámetros dentro de la normali-dad.

• Tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica: tres nuevos implantes metastásicos pélvi-cos extraperitoneales derechos (dos perivesicales yuno perirrectal). Múltiples adenopatías inespecíficasen la raíz del mesenterio, retroperitoneales, infrarre-nales e iliacas bilaterales. Masa presacra de contor-nos mal definidos sugestiva de cambios inflamato-rios postratamiento.

DiagnósticoFibrosarcoma bien diferenciado de tipo estroma

gonadal con múltiples recidivas tratadas con cirugía.Actualmente presenta una nueva progresión irrese-cable tras la cirugía de rescate y la quimioterapiaintraperitoneal.

Tratamiento y evoluciónValorada la paciente en el Servicio de Onco-

logía Médica, se decide tratamiento quirúrgico trasser comentado el caso nuevamente en el comité detumores. Así, se interviene en mayo de 2009, conresección de implantes peritoneales, no siendo po-sible una extirpación completa de la enfermedad.

El resultado de la anatomía patológica es fibro-sarcoma bien diferenciado, con estudio inmunohis-toquímico:

• Receptores de estrógenos y progesterona:positivos.

• Herceptest: negativo.• C-Kit: positivo focal y débil.• VEGFR1: negativo.• VEGFR2: positivo.

Se realiza una TC postquirúrgica, en la que seobserva una masa en la grasa mesorrectal compa-tible con resto o recidiva tumoral que mide 4 x 2 cmaproximadamente. Adenopatías en las cadenas ilia-cas externa e interna derechas (fig. 1A).

Tras comentar con la paciente las opciones tera-péuticas, se decide comenzar tratamiento en julio de2009 con inhibidores de la aromatosa, al tratarse deun tumor ovárico de estirpe estromal pero hormono-sensible (positividad para receptores hormonales).Debido al alto riesgo de eventos tromboembólicos enesta paciente, se decide comenzar con letrozol2,5 mg oral diariamente, evitando el tamoxifeno.

Acude a consultas periódicamente, con muybuen estado general (índice de Karnofsky 100%), yexcelente tolerancia al tratamiento. Exploración físi-ca sin dolor abdominal y sin palpación de masas.

Se realiza una TC abdómino-pélvica de controlen octubre de 2009, donde se evidencia respuestaparcial en el implante mesorrectal, pasando a me-dir 2 x 1 cm aproximadamente (fig. 1B).

Actualmente la paciente continúa con trata-miento hormonal con letrozol, persiste la buena to-lerancia, el buen estado general y la respuesta man-tenida en las pruebas de imagen.

DISCUSIÓNLos sarcomas son tumores poco frecuentes

que se desarrollan a partir de células mesenquima-les. Su incidencia es de 2 a 3 casos por cada100.000 habitantes/año, lo que corresponde al 1%del total de las neoplasias, de éstas el 36% son fi-brosarcomas. La mitad de los sarcomas se localizaen las extremidades, y el 30% crece en la región in-traabdominal. Su estudio es complejo debido a lovariado de su histopatología, localización y compor-tamiento, lo que requiere de un equipo multidiscipli-nar para su tratamiento. El pronóstico viene defini-do por tres factores: localización anatómica einvasión locorregional, tamaño y grado histológico.

El caso presentado es un fibrosarcoma de bajogrado que se origina a partir de fibroma sin cirugíacompleta.

Tradicionalmente, la cirugía ha sido la piedraangular del tratamiento. El elemento clave para eléxito es la resección completa (incluso metastatec-tomía en órganos viscerales) con márgenes quirúr-gicos negativos en el momento del análisis de lapieza operatoria. Su principal complicación es la re-currencia local, siendo la tasa de recurrencia localcercana al 90% en algunas series. Este dato ha he-cho necesaria la introducción de tratamientos com-plementarios a la cirugía con intención de mejorarel pronóstico. El uso de quimioterapia sistémica estálimitado a estadios avanzados y con intención pa-liativa, con bajas tasas de respuesta, sobre todo entumores de bajo grado de agresividad. La radiotera-pia externa ha demostrado reducción de la recu-rrencia local en el sarcoma de extremidades, pero

su uso en el abdomen está limitado por los efectosperniciosos en las estructuras adyacentes al tumor.

Actualmente se están desarrollando nuevastécnicas que aplicadas durante la cirugía potencianel tratamiento quirúrgico con el fin de mejorar elcontrol local de la enfermedad, disminuir la recu-rrencia y potencialmente mejorar la supervivencia.Una de ellas es la quimioterapia intraperitoneal in-traoperatoria hipertérmica, que consiste en la admi-nistración de agentes citostáticos dentro del abdo-men, una vez realizada la resección quirúrgica, conel fin de destruir los implantes peritoneales. Su efec-tividad está aún por demostrar de forma definitivamediante estudios prospectivos.

El caso descrito es ilustrativo de que los sarco-mas abdominales continúan siendo una enferme-dad infrecuente de difícil tratamiento, y con unas ta-sas de curación limitadas a pesar del máximoesfuerzo quirúrgico. La citorreducción y la quimiote-

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Figura 1A. Implante mesorrectal derechode 4 x 2 cm. 1B. Respuesta al letrozol.

rapia intraperitoneal intraoperatoria hipertérmicason en la actualidad una opción de tratamiento parala sarcomatosis peritoneal, manteniendo un interva-lo libre de progresión alto en pacientes como la quepresentamos.

Debido a las bajas respuestas objetivas de qui-mioterapia sistémica, es también necesaria la indi-vidualización del tratamiento con el uso de fárma-cos adaptados al paciente, tales como terapiasdirigidas según cada tumor. En este caso, la positi-

vidad de receptores hormonales permitió el uso deinhibidores de la aromatasa, con buena respuestaen las evaluaciones posteriores.

Por último, destacar la posibilidad de que la pa-ciente presente un síndrome paraneoplásico en for-ma de granulomas en órganos viscerales, por laaparición de éstos simultáneamente con la progre-sión de la enfermedad, y la desaparición en perio-dos de remisión.

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Comentamos el caso de mujer de 23 años, conantecedentes personales de nódulo tiroideo en se-guimiento con punción-aspiración con aguja fina(PAAF) negativa para malignidad y toma habitual deanticonceptivos de aplicación vaginal.

La paciente acude a nuestro centro proceden-te de otro hospital. En el último mes presenta uncuadro clínico larvado de epigastralgia que no rela-ciona con las comidas, aunque también describefrecuentes episodios de saciedad precoz en los díasprevios. Refiere una deposición melénica aislada enel día anterior a su visita a Urgencias. En el primercentro se practica una endoscopia digestiva alta(EDA) y una tomografía computarizada (TC) abdó-mino-pélvica, cuyos resultados comentamos a con-tinuación:

• EDA:masa ocupando la cara posterior del an-tro gástrico con ulceración anfractuosa, de aspectoendoscópico maligno, con aumento de consistenciaen la toma de biopsias y sangrado fácil.

• TC: tumoración sólida heterogénea que pare-ce originarse en la cara posterior del estómago yque contacta con la cara anterior del páncreas (7 x4 cm de diámetro).

Con el objetivo de avanzar en el diagnóstico yestablecer un tratamiento precoz es remitida anuestro centro.

Exploración físicaLeve deshidratación de piel y mucosas.

Tendencia a la hipotensión, tensión arterial 80/60mmHg, frecuencia cardiaca 90 lpm. No se palpanadenopatías en las cadenas cervicales, supraclavi-culares, axilares e inguinales. Apirética.

Sin alteraciones, excepto a la exploración abdo-minal: se palpa una masa en el epi-mesogastrio,dolorosa a la palpación, mal delimitada, de bordesirregulares. No se aprecia hepatomegalia ni esple-nomegalia. Se auscultan ruidos hidroaéreos au-mentados. No adenopatías inguinales, cervicales niaxilares. No edemas en los miembros inferiores.

Con la sospecha inicial de linfoma agresivo, trasla anamnesis, la exploración física y las pruebas yarealizadas, se amplían estudios para completar eldiagnóstico.

Pruebas complementarias• Analítica al ingreso: hemoglobina 12,6 g/dl,

plaquetas 241.000/mcl, leucocitos 7.500/mcl con4.500 neutrófilos/mcl. Fibrinógeno 486 mg/dl.Glucosa 60 mg/dl, LDH 482 UI/l, proteínas totales6,1 g/dl, perfil renal y hepático sin alteraciones. PCR1,4.

• En el aspirado/ biopsia de médula ósea exis-te una infiltración linfomatosa severa (> 70-80%).Citología acorde con linfoma de Burkitt. Presenciafocal de “imágenes en cielo estrellado”. Perfil IHQ:cIgL / CD20 / CD79 +, CD30 –.

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Epigastralgia y masa abdominal en un adulto joven

M. P. López Martí, R. Mondéjar Solís, G. Tapia Rico, Y. Jerez Gilarranz


Supervisor:R. Pérez FernándezMédico Adjunto

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• Resultado de la biopsia gástrica: infiltraciónmasiva de la lámina propia por un linfoma B de altogrado. Ki67 100%, CD20, CD79a, CD43, BCL6, p53+, perfil inmunohistoquímico compatible con linfomade Burkitt.

• IgM e IgG anti CMV negativas, Monotest ne-gativo para VEB.

• Punción lumbar: las características del líqui-do cefalorraquídeo descartan invasión del sistemanervioso central (SNC).

Diagnóstico de sospechaLeucemia/linfoma de Burkitt estadio IV (según

la clasificación de Ann-Arbor y la clasificación de St.Jude) con extensión a la médula ósea > 30% (leu-cemia linfocítica aguda F3 de la FAB), IPI 3.

Tratamiento y evoluciónDado que las pruebas diagnósticas orientan ha-

cia un linfoma de Burkitt, linfoma no Hodgkin muyagresivo, nos planteamos el inicio precoz de unaquimioterapia intensiva. Las posibilidades de com-plicaciones ante este tratamiento son muy altas,dada la gran quimiosensibilidad y lo voluminoso dela tumoración; por ello planteamos al Servicio deCirugía General la posibilidad de una reducción qui-

rúrgica de volumen tumoral, de forma urgente, evi-tando así perforación, sangrado y otros posiblesefectos secundarios. Para planificar la intervenciónse solicita una TC tóraco-abdómino-pélvica en tresdimensiones, y además una tomografía por emisiónde positrones (PET-TC) urgente (fig. 1) para detec-tar otros posibles focos de la enfermedad más alládel abdomen. En ambas pruebas se objetiva, a tansólo 48 horas de las realizadas en el centro priva-do, un aumento muy acusado del tamaño de lamasa gástrica, llegando casi a duplicarse; compri-me la vena mesentérica superior, y parece infiltrarposteriormente la cabeza del páncreas. También seobjetivan lesiones infiltrativas a nivel hepático, renalbilateral, ovario derecho, adenopatías mesentéricasy retroperitoneales, hallazgos sugerentes de carci-nomatosis. Y además, en la PET-TC se evidencianintensos depósitos patológicos a nivel de las estruc-turas óseas que afectan tanto al esqueleto axialcomo a los huesos largos periféricos.

Durante estos 2-3 días primeros del ingreso lapaciente evoluciona de forma desfavorable, con au-mento progresivo de las molestias abdominales, so-bre todo a nivel epigástrico y sensación de disten-sión abdominal. En la exploración apreciamos unamasa epi-mesogástrica extendida hacia el hipocon-drio izquierdo de un volumen considerablementemayor que en la exploración 48 horas antes.

Figura 1. Tomografía por emisión depositrones (PET-TC): realizado a lapaciente antes del inicio del tratamientoquimioterápico, donde se objetiva unagran masa gástrica con diámetromáximo en el plano axial de 10,9 cmque presenta un intenso aumento delmetabolismo glicídico. Carcinomatosisperitoneal. Se pueden adivinardepósitos patológicos óseos (aunqueno ventana ósea en esta imagen), queson sugerentes de infiltración demédula ósea.

Matidez en los flancos y las fosas iliacas, que setraduce en la probable presencia de ascitis, tal ycomo informaban las imágenes practicadas.

El Servicio de Cirugía nos confirma que la ci-rugía en estos momentos tan avanzados de la en-fermedad sería muy agresiva y acarrearía una grancomorbilidad, con un postoperatorio muy larvadoque retrasaría en gran medida el inicio de tratamien-to quimioterápico. En esta situación se decide optarpor quimioterapia de entrada, escogiendo como pri-mera línea el esquema Rtx-CODOX-M/IVAC, conlarga experiencia de uso y resultados óptimos enlas series de nuestro centro. Previamente, y duran-te la infusión, se realiza profilaxis del síndrome delisis tumoral, y se añade también profilaxis infeccio-sa y profilaxis de neutropenia con factores estimu-lantes de colonias. La LDH inmediatamente anterioral tratamiento es de 1.108 UI/l. El tratamiento se ad-ministra bajo cuidadosa vigilancia, con cumplimien-to estricto de los periodos establecidos y apoyándo-nos en una excelente coordinación del Servicio deEnfermería. Destacamos también la colocación deprofilaxis intratecal con metotrexate y citarabina endías señalados en cada uno de los ciclos.

Tras tan sólo dos días desde el inicio del trata-miento, se adivinan los primeros datos de respuestaclínica. La paciente precisa menos analgesia, ha dis-minuido la distensión abdominal y ya se aprecia unaclara reducción del volumen de la masa epi-mesogás-trica. A los 15 días realizamos una reevalución conpruebas de imagen. En la TC tóraco-abdómino-pélvi-ca se observa una marcada disminución del tamañode la masa dependiente de la curvatura mayor gástri-ca, visualizándose únicamente un engrosamiento mu-ral hipodenso de 3 cm. Desaparición de infiltrados he-páticos y renales, de las adenopatías mesentéricas yretroperitoneales y del líquido libre intraperitoneal. Eltamaño del ovario derecho es menor, aunque persis-te algo mayor que el izquierdo. La PET-TC nos infor-ma también de la ausencia de captación en la médu-la ósea, sugiriendo una ausencia de infiltración a estenivel. Se confirma la excelente respuesta clínica.

La toxicidad al tratamiento se resume en mie-losupresión grado IV, que precisa tratamiento de so-porte con controles analíticos y transfusiones fre-cuentes, y mucositis grado II-III. La recuperación deestos efectos adversos marcó el ritmo de adminis-tración de los ciclos siguientes. Dado que con un IPI

de 3 y una afectación de médula ósea, se convier-te en un linfoma de alto riesgo, se administran dosciclos completos del esquema seleccionado, y unaúltima parte a base de Rtx-CODOX. Actualmente, ala espera de administrar esta última parte, la pa-ciente se encuentra totalmente asintomática respec-to a la clínica presentada al diagnóstico, sin altera-ciones en la exploración física y desarrollando unavida normal (únicamente supeditada a los periodosde mielosupresión).

El Centro Nacional de Investigaciones Oncoló-gicas (CNIO) corrobora finalmente la presencia dela t (8;14) en las muestras enviadas.

DISCUSIÓNEl linfoma de Burkitt es un linfoma muy agresi-

vo, poco frecuente en nuestro medio, con una inci-dencia menor del 1%. Su distribución geográficamarca unos patrones demográficos y clínicos distin-tos, pese a que la morfología y la inmunohistoquí-mica coinciden1.

Actualmente, el desarrollo de la genética mole-cular nos ha ayudado a confirmar con técnicascomo el FISH, que estas distintas variantes tienensu origen en un perfil génico distinto2; incluso se hademostrado que difieren en los puntos de corte delos genes durante la traslocación. El diagnóstico esmultifactorial, la anatomía patológica en “cielo estre-llado”, la inmunohistoquímica (marcadores de célu-las B y de células del centro germinal), y la t(8;14),no son patognomónicas. La construcción de perfilesgenéticos será la forma de diagnóstico más precisaen los próximos años.

La gran agresividad, con una fracción de creci-miento tan elevada, manifiesta claramente en elcaso presentado, hace necesaria una quimioterapiaa altas dosis, fármacos que actúen con distintos me-canismos y en distintas fases del ciclo celular, cicloscortos, cuyo intervalo queda establecido por la re-cuperación de la toxicidad. Aquí radica el conceptode quimioterapia en “intensidad de dosis”. El Rtx-CHOP no es adecuado3. No existen ensayos rando-mizados y las muestras son muy escasas. El CO-DOX-M/IVAC con rituximab4,5, empleado en nuestrocaso, es un esquema con elevada tasa de remisio-nes completas, supervivencia libre de progresión ysupervivencia global.

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Varón de 37 años con antecedentes de fuma-dor de aproximadamente 5 cigarrillos/día y bebedorocasional; no hipertensión arterial, no cardiopatía nimetabolopatías. No otros hábitos tóxicos. No aler-gias medicamentosas conocidas.

Refiere presentar durante los dos últimos añospicos febriles vespertinos de hasta 37,8 ºC en díasalternos que ceden con paracetamol. Hace seis me-ses presenta un cuadro clínico de tos no producti-va acompañada de sibilancias de predominio noc-turno ocasionales, motivo por el cual acudió a sumédico, siendo diagnosticado de hiperreactividadbronquial, pautándose tratamiento broncodilatador,con el que resolvió el cuadro clínico.

El paciente acude al Servicio de Urgencias porun cuadro febril de cinco días de evolución de has-ta 38,5 ºC, de predominio vespertino, tos escasa noproductiva y sudoración profusa nocturna. Niega ce-falea, odinofagia u otalgia. No dolor torácico ni dis-nea. No náuseas ni vómitos. No dolor abdominal. Nosíndrome constitucional, aunque sí refiere asteniaen los últimos meses.

Durante su estudio en urgencias se observanen la radiografía de tórax diversas imágenes bilate-rales de distinto tamaño, motivo por el que se cur-sa ingreso hospitalario para seguimiento y estudiocompleto del caso en el Servicio de Neumología.

Exploración físicaA su llegada el paciente presenta buen estado

general; vigil, orientado y colaborador. Ligera pali-dez mucocutánea. Eupneico en reposo, tolera el de-cúbito. Cabeza y cuello: no ingurgitación venosa-yu-gular. Carótidas simétricas, no soplos. Auscultacióncardiopulmonar: tonos rítmicos a unos 80-90 lpm.No soplos audibles. Murmullo vesicular conservadocon alguna sibilancia y algún roncus disperso.Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la pal-pación derecho. Hepatoesplenomegalia. No signosde irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presen-tes. Murphy negativo, puñopercusión renal bilateralnegativa. Miembros inferiores: mínimos edemas confóvea por declive, no signos de trombosis venosaprofunda ni IVC. Pulsos pedios presentes.


crito 33%, plaquetas 291.000/mm3, leucocitos13.100 (78% neutrófilos).

• Coagulación: tiempo de protrombina 67 s,INR 0,95, fibrinógeno 683 mg/dl.

• Bioquímica: glucosa 95 mg/dl, urea 40 mg/dl,creatinina 1,1 mg/dl, filtrado glomerular >60, sodio140 mEq/l, potasio 4,1 mEq/l, LDH 669 UI/l, trans-aminasa glutámico oxalacética 87 UI/l, transamina-sa glutámico pirúvica 125 V, PCR 126 mg/dl.Proteínas 5,6 g/dl, albúmina 3 g/dl. Beta-HCG 18mUI/ml, NSE y CA 19.9 normal.

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Síndrome febril intermitente de dos años de evolución

J. I. Delgado Mingorance1, R. Macías Montero1,M. Miranda Serrano1, S. Arenas Moreno2

Servicio de Oncología Médica1 y Servicio de Radiodiagnóstico2

Complejo Hospitalario Universitario. Badajoz

Supervisor:J. Gómez-Ulla AstrayMédico Adjunto

• Sedimento de orina: normal.• Gasometría: pH 7,43, CO2 41 mEq/l, pO2 85

mEq/l, HCO3 23, saturación O2 95%.• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm,

eje normal, no alteraciones de la repolarización.• Radiografía de tórax: imágenes pulmonares

nodulares bilaterales de diferente tamaño.• Catecolaminas en orina: negativas.• MIBG: normal.• Radiografía de abdomen: heces y gases en

todo el marco cólico. Línea reno-psoas conservada.• Ecocardiografía: ventrículo izquierdo no dila-

tado ni hipertrófico, función sistólica global y seg-mentaria normal. Función diastólica normal. Raizaórtica no dilatada. Aurícula izquierda y cavidadesderechas no dilatadas, válvulas sin alteraciones sig-nificativas, no derrame pericárdico.

• Tomografía computarizada (TC) de tórax: trá-quea y bronquios principales sin alteraciones signifi-cativas. Numerosas lesiones nodulares pulmonaresbilaterales de distinto tamaño; la mayoría de estoshallazgos son compatibles con metástasis pulmona-res dados los restantes hallazgos, siendo menos pro-bable proceso inflamatorio como la enfermedad deWegener o proceso infeccioso. Adenopatías medias-tínicas localizadas en el espacio prevascular, retroca-vo-pretraqueal y subcarinal, todas ellas menores de1 cm. También se aprecian adenopatías hiliares bila-terales menores de un centímetro. Pequeño derramepleural. En los últimos cortes comienza a visualizar-se una masa suprarrenal bilateral, la derecha de 12cm y la izquierda de 33 cm, compatible con metás-tasis como primera posibilidad diagnóstica. Pequeñalesión osteolítica en el cuerpo vertebral D11.

• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) to-rácica: imágenes compatibles con tumor pleomórfi-co de rasgos citológicos malignos: descartar feocro-mocitoma.

• Resonancia magnérica (RM) de tórax y abdo-men: se visualizan múltiples nódulos pulmonares dediferentes tamaños distribuidos en ambos parénqui-mas pulmonares, que impresionan haber crecido li-geramente respecto a la TC previa. Derrame pleu-ral bilateral. Hígado de intensidad homogénea sinlesiones focales. Vesícula biliar sin litiasis. Vía biliarintra/extrahepática no dilatada. Bazo de 15 cm dediámetro, de intensidad homogénea sin lesiones fo-cales. Tumoración dependiente del polo superior del

riñón derecho de unos 16 x 12 cm y señal hetero-génea con áreas quístico-necróticas en su interior.Dicha tumoración no infiltra la cava inferior. Masassuprarrenales bilaterales de 35 y 40 mm respectiva-mente, con realce anular y centro hipocaptante trasla administración de contraste. Llama la atención laexistencia de una marcada hipointensidad de señalen T1 y T2 de la médula ósea en toda la columnavertebral. Estos hallazgos son compatibles con car-cinoma renal con metastásis suprarrenales y pulmo-nares. Otra posibilidad más remota es que se tratede un linfoma.

• Infiltración tumoral difusa de la médula ósea.• Gammagrafía ósea: negativa para maligni-

dad.• PAAF renal: carcinoma renal con diferencia-

ción sarcomatoide.• TC tóraco-abdominal urgente (fig. 1): se apre-

cian múltiples imágenes nodulares en ambos pul-mones, compatibles con metástasis, similares ennúmero y aspecto que en el estudio previo. Presentanumerosas imágenes hipodensas en el hígado, su-gestivas de metástasis. Áreas de hipodensidad enla periferia del bazo, compatibles con zonas de hi-poperfusión o probable rotura espénica. Imágenesde metástasis óseas en D11 y L1 y fractura del 11.ºarco costal posterior izquierdo. Masas suprarrena-les ya conocidas.

• En el estudio de cráneo, se aprecia una po-sible imagen de metástasis en la amígdala derecha.

Diagnóstico• Carcinoma renal con diferenciación sarcoma-

toide.• Metástasis pulmonares bilaterales.• Metástasis hepáticas,• Metástasis suprarrenales bilaterales.• Metástasis óseas.• Metástasis amígdala derecha.• Infiltración metastásica médula ósea.• Implantes subcutáneos.• Rotura esplénica.

TratamientoDada la estirpe histológica del tumor hallado, el

tratamiento de elección teniendo en cuenta la ex-

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tensión de la enfermedad consistió en un esquemade quimioterapia paliativa con adriamicina. Dichoesquema se completaba con medidas antieméticas,así como la administración de forma profiláctica defactor estimulador de colonias.

Se propone una vez descartado tratamientoquirúrgico por parte del Servicio de Urología y sepropone embolización renal.

EvoluciónDurante las dos primeras semanas de ingreso,

se realizó el estudio del paciente por parte delServicio de Neumología, ingresando en dichoServicio por una radiografía de tórax con imágenesnodulares bilaterales.

Se realizó una PAAF torácica, observándoseimágenes compatibles con tumor pleomórfico derasgos citológicos malignos, y al hallarse en los úl-timos cortes de la TC de tórax una imagen de ma-sas suprarrenales bilaterales y presentar el pacien-te picos febriles, hipertensión arterial aislada ysudoración profusa nocturna, motivó la sospecha de

un posible cuadro compatible con un feocromocito-ma, motivo por el cual el paciente es trasladado alServicio de Endocrinología para el inicio de su es-tudio.

Se comienza el estudio solicitando catecolami-nas en orina y MIBG, que resultan negativos, y secompleta con una RM de tórax y abdomen, dondese observa un cuadro clínico compatible con tumorrenal metastásico.

Dados los últimos hallazgos, el paciente estrasladado al Servicio de Oncología Médica, dondecontinuamos el estudio con el fin de llegar a undiagnóstico anatomopatológico.

Solicitamos valoración por parte del Servicio deUrología para una posible nefrectomía y poder asíposeer diagnóstico anatomopatológico, y como po-sible tratamiento de la enfermedad metastásicadado el buen estado general del paciente, descar-tándose cirugía por las dimensiones y dificultad dedicha intervención.

Se solicita PAAF renal, informándose de carci-noma renal con diferenciación sarcomatoidea.

Una vez diagnosticado, el paciente es seguido-en el Servicio de Oncología Médica, cuya primera

Figura 1. Tomografía computarizadatóraco-abdominal: tumor renal, metástasispulmonares, suprarrenales y roturaesplénica.

intención fue la de alcanzar una situación hemodi-námicamente óptima, que permitiera el inicio del tra-tamiento quimioterápico. Se objetivó la aparición deletálides diseminadas por el tórax y las extremida-des superiores, de las que no se tomaron biopsias.El paciente fue dado de alta para iniciar tratamien-to quimioterápico con adriamicina, dándose un solociclo.

Acudió al Servicio de Urgencias en los díasposteriores al inicio del tratamiento quimioterápicocon un cuadro clínico de decaimiento general, anu-ria, hipotensión y desorientación. Ingresó con uncuadro clínico compatible con shock hipovolémico yfracaso multiorgánico, con analítica con 71.900 leu-cocitos (68% neutrófilos), con mala evolución a pe-sar del tratamiento intensivo hidroelectrolítico y an-tibioterapia de amplio espectro. Se realizó una TCtóraco-abdominal urgente, objetivándose nuevasmetástasis a nivel hepático, pulmonar, óseas y enla amígdala derecha. Se apreciaron imágenes su-gestivas de probable rotura esplénica, compatible

con la clínica de ingreso. El paciente falleció a laspocas horas, a pesar de las medidas instauradas.

DISCUSIÓNEl cáncer renal ha sido denominado clásica-

mente el tumor del internista (o gran simulador), yaque sus variadas manifestaciones paraneoplásicasimitan procesos muy variados y complejos. El casopresentado responde al paradigma, presentando elpaciente una clínica inespecífica de muy larga evo-lución, junto con unas crisis, que, junto a las prue-bas de imagen y los resultados preliminares de ana-tomía patológica, hicieron pensar inicialmente en unfeocromocitoma. Una vez diagnosticado, se objetivóla variedad sarcomatoide, que confiere un peor pro-nóstico a la enfermedad, lo cual se pudo compro-bar durante el ingreso con la aparición casi diariade metástasis cutáneas, junto con un rápido dete-rioro de su situación general.

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Varón de 40 años. Sin alergias medicamento-sas conocidas. Ex fumador desde hacía 12 años de10 paquetes/año. Obesidad grado II. Diagnosticadoa los 17 años de enfermedad de Cronh ileocecal sinreagudizaciones desde el año 2005 y en tratamien-to con Claversal®. Intervenido de colecistectomía,resección intestinal y fístula perianal. Historia onco-lógica familiar: madre diagnosticada de cáncer deendometrio.

Fue remitido en diciembre del 2008 desdeAsistencia Primaria al Servicio de Endocrinologíapor una tumoración cervical de gran tamaño y rápi-do crecimiento. El paciente presentaba deterioro clí-nico con importante astenia acompañada de discre-ta disfagia y disnea por compresión traqueal.

Exploración físicaExploración cervical: bultoma cervical de 5 cm

de predominio derecho y consistencia pétrea.Doloroso a la palpación. Adenopatías laterocervica-les ipsilaterales. Resto de la exploración por apara-tos dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias• Analítica sanguínea (17/12/2008): hemograma

y bioquímica sin alteraciones destacables. Determi-

nación de hormonas tiroideas: triyodotironina libre ytiroxina libre normales. Tirotropina 4,42 mUI/l y para-thormona intacta 99,77 pg/ml.Marcadores tumorales:alfa-fetoproteína 35,5 ng/ml, antígeno carcinoembrio-nario 2,06 ng/ml, beta- gonadotrofina coriónica 0,16mUI/ml.

• Se practicó punción-aspiración con aguja fina(PAAF) del lóbulo tiroideo, que informaba de celula-ridad neuroepitelial y estroma mixoide compatiblecon teratoma inmaduro.

• Se realizó estudio de extensión con radiogra-fía de tórax, ecografía cervical, tomografía compu-tarizada (TC) cérvico-torácica y resonancia magné-tica (RM) cervical, que descartó diseminacióntumoral a distancia, pero sí afectación locorregionalganglionar y desplazamiento de estructuras vascu-lares y tráquea.

DiagnósticoCon el diagnóstico de teratoma maligno de ti-

roides con afectación locorregional y tras ser co-mentado el caso en Comité de Cáncer Endocrinoingresó en el Servicio de Cirugía General.

TratamientoSe realizó tiroidectomía subtotal (lobectomía

derecha e itsmectomía) con vaciamiento ganglionarderecho el 17/12/2008, presentando postoperatoriocorrecto. La anatomía patológica confirmó la histo-

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Masa cervical de rápido crecimientoy clínica de disfagia y disnea en un varón de 40 años

S. Rubio Díez, M. C. Carmona García, T. Saurí Nadal,L. E. Báez, N. Bastè Rotllan

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Doctor Josep Trueta. Girona

Supervisor:M. Beltrán Fabregat

Jefe Clínico

logía de teratoma inmaduro del lóbulo derecho tiroi-deo grado 3, así como la infiltración metastásicamasiva en un ganglio linfático yugulocarotídeo (ni-vel 3).

En enero del 2009 fue valorado por el Serviciode Oncología Médica, considerándolo tributario detratamiento quimioterápico que inició el 18/2/2009según esquema BEP, completando cuatro cicloshasta mayo del año 2009. Posteriormente se admi-nistraron 45 Gy en todas las áreas ganglionares y61,2 Gy a nivel de la masa cervical, que finalizó el19/10/2009.

EvoluciónEl paciente presentó durante el tratamiento

anemia, plaquetopenia y neutropenia afebril, todasellas grado 3, requiriendo ingreso hospitalario endos ocasiones. Así como insuficiencia renal agudagrado 2 de etiología mixta (prerrenal y secundariaal cisplatino) y que al finalizar el tratamiento quimio-terápico se normalizó.

Se realizó una TC de cuello y tórax de valora-ción de respuesta a los tres ciclos de quimioterapia,que no mostró evidencia de enfermedad local ni adistancia ni tampoco afectación adenopática. La to-mografía por emisión de positrones (PET-TC) solici-tada al finalizar el tratamiento quimio/radioterápicono observó imágenes metabólicas sugerentes deenfermedad activa, valorándose como remisióncompleta.

Actualmente el paciente sigue controles trimes-trales, sin evidencia de enfermedad.

DISCUSIÓNLos teratomas son tumores que se originan en

las células germinales y están compuestos de tejidosderivados de las tres capas germinales: ectodermo,mesodermo y endodermo. Estos tumores son máscomunes en las gónadas, región sacrococcígea, me-diastino y en la región de la glándula pineal. Tambiénpueden ocurrir en la zona cervical y de forma pocofrecuente afectar a la glándula tiroides1.

Se clasifican en tres categorías: benignos, in-maduros y malignos, en función de la presencia ycantidad de tejido inmaduro.

El diagnóstico de teratoma de tiroides en un pa-ciente adulto es extremadamente raro (la mayoríade los casos descritos son recién nacidos o niños)y el tipo más frecuente es el maligno2. La forma depresentación más habitual es la de una masa cer-vical acompañada de disnea o dificultad respirato-ria y estridor.

Los reducidos casos descritos anteriormente alos años 70, previos a la era de la quimioterapia efi-caz para los tumores de células germinales, se aso-ciaron de forma mayoritaria a mal pronóstico3.Actualmente el tratamiento de esta patología inclu-ye en primer lugar cirugía seguida de quimioterapiabasada en platino (cisplatino 20 mg/m2 los días 1-5, etopósido 100 mg/m2 los días 1-5 y bleomicina20 mg/m2 semanal por seis ciclos4) y radioterapiacervical. La mayoría de los casos descritos en la li-teratura médica confirman que el pronóstico es po-bre a pesar del tratamiento con terapia radical5.

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Varón de 56 años con antecedentes persona-les de: fumador de 1 paquete de tabaco al día, hi-peruricemia. A finales de 2009 sufre un cuadro agu-do de dolor a nivel del hipogastrio, motivo por el queacude a Urgencias, donde se realiza una ecografíade abdomen que muestra una lesión de aspecto ne-oplásico a nivel de la cara lateral izquierda de la ve-jiga que produce hidronefrosis izquierda. Se iniciaestudio por parte del Servicio de Urología, practi-cándose resección transuretral (RTU) con toma debiopsias, con resultado anatomopatológico de ade-nocarcinoma mucinoso con focos de cistitis glandu-laris e inmunohistoquímica: CK7 positiva, CK20 po-sitiva débil, TTF-1 negativo y CDX-2 negativo, por loque se excluye el origen extravesical. Se completael estudio con una tomografía computarizada (TC)de tórax y abdomen, en la que se aprecia dicha le-sión neoplásica en la cara lateral izquierda de lavejiga, infiltrante, que afecta al uréter izquierdo pro-duciendo hidronefrosis. Afectación de la grasa peri-vesical y adenopatías pélvicas y conglomerado ade-nopático periaórtico de 10 cm. Analíticamente sólodestacaban unas cifras de creatinina de 2,9 mg/dl,por lo que se realiza una nefrostomía percutánea iz-quierda. Con el diagnóstico de adenocarcinoma mu-cinoso cT3bcN3cM0, estadio IV, ante la irresecabi-lidad de la lesión se remite la paciente al Servicio

de Oncología Médica para la valoración de trata-miento quimioterápico.

Exploración físicaPerformance status 1. Consciente, orientado y

colaborador. Bien hidratado y perfundido, con acep-table estado general. Constantes normales. No ade-nopatías periféricas. Auscultación cardiorrespirato-ria normal. Abdomen blando y depresible, consensación de masa mal definida suprapúbica dolo-rosa a la palpación profunda y dolor en la fosa ilia-ca izquierda. Resto de la exploración por aparatosnormal.

Pruebas complementariasEn el Servicio de Oncología se solicitaron:• Hemograma: normal salvo hemoglobina 11,8

g/dl.• Bioquímica: normal salvo creatinina 1,44

mg/dl.• TC tóraco-abdómino-pélvica: extensa lesión

vesical tumoral de 65 x 16 mm que afecta sobretodo a la pared posterolateral izquierda, sobrepasala serosa e infiltra a la grasa perivesical, extendién-dose hasta el músculo obturador izquierdo, arteriailiaca interna y vesícula seminal izquierda. Adenopa-tías metastásicas iliacas, retroperitoneales y me-diastínicas.

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Adenocarcinoma mucinoso vesical

S. Sánchez Cerrato, M. González de la Peña Bohórquez,E. Díaz Peña, Í. López Calderero


Supervisor:B. Pérez ValderramaTutor de Residentes

200

Tratamiento y evoluciónSe decide iniciar, en diciembre de 2009, trata-

miento quimioterápico según esquema cisplatinomás gemcitabina cada 21 días. Tras el primer ciclode tratamiento presenta mejoría clínica con dismi-nución del dolor abdominal. Tras el tercer ciclo sesolicita TC de tóraco-abdómino-pélvica (febrero de2010), presentando respuesta parcial de la enfer-medad. Continúa con el mismo esquema de trata-miento hasta completar siete ciclos (el último enabril de 2010), con mínima toxicidad salvo por ane-mia grado III que requiere transfusión sanguínea. Sesolicita una nueva TC, donde mantiene la respues-ta parcial. Se comenta el caso con el Servicio deUrología, decidiéndose la realización de cirugía ci-torreductora mediante cistectomía total, linfadenec-tomía y derivación ileocutánea (fig. 1).

Actualmente el paciente está pendiente de laintervención.

DISCUSIÓNEl adenocarcinoma mucinoso primario de veji-

ga constituye un rarísimo subtipo de tumor vesical,

aproximadamente entre un 0,5-2% del total de tu-mores epiteliales malignos de la vejiga. El primer in-conveniente que plantean este tipo de tumores esestablecer si su origen es primario en la vejiga o sies una afectación metastásica de colon o próstata(dado que la vejiga carece de estructuras glandula-res), cosa que ocurre con cierta frecuencia; en es-tos casos, el estudio inmunohistoquímico juega unpapel fundamental a la hora de realizar el diagnós-tico diferencial. Se considera una entidad de muymal pronóstico, dado que su diagnóstico suele seren fase tardía y en estadios muy avanzados, limi-tando así las posibilidades terapéuticas; además, noexiste un consenso generalizado sobre cuál es eltratamiento más eficaz. La cirugía radical debe con-siderarse como la primera opción terapéutica, peroen muchas ocasiones ésta no es viable, optándosepor tratamiento con quimioterapia o radioterapia. Enaquellos pacientes en los cuales la opción quirúrgi-ca no es factible de entrada se puede plantear la re-alización de neoadyuvancia y, en función de la res-puesta, plantear un rescate quirúrgico.

Figura 1. Respuesta parcial deadenopatías retroperitonealestras tres meses de tratamiento.

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Mujer de 39 años con antecedentes personalesde asma y tres abortos previos. Acude a Urgenciasen diciembre de 2009 por importante dolor abdomi-nal, objetivándose por ecografía abdominal unamasa dependiente del ovario izquierdo de 20 cm.Es intervenida el 16/12/09, realizándose anexecto-mía izquierda mediante laparotomía. Durante la in-tervención se produce la rotura de la cavidad quís-tica en la cara posterior. La anatomía patológicainforma como neoplasia ovárica con histología yperfil inmunohistoquímico compatible con carcino-ma de células pequeñas tipo hipercalcemiante.

El 1/2/10 ingresa a cargo del Servicio deGinecología para completar cirugía oncológica deforma reglada. Sin embargo, la paciente experimen-ta un deterioro físico progresivo con ascitis, disneade reposo, síndrome diarreico y mal estado gene-ral. Se constata mediante pruebas radiológicas unaprogresión peritoneal precoz por lo que, no siendopor tanto subsidiaria de cirugía, es trasladada alServicio de Oncología Médica para la valoración detratamiento específico.

Exploración físicaLa paciente ingresa con mal estado general,

disneica y taquipneica, con una valoración de 3-4en la ECOG (Eastern Cooperative Oncologic

Group). Llama la atención la abolición del murmullovesicular en la base pulmonar izquierda y dos ter-cios inferiores del campo pulmonar derecho, com-patible con semiología de derrame pleural. El abdo-men se encuentra distendido con componenteascítico, así como con edema de pared. Además,se observan dos áreas dérmicas, periumbilical y envacío derecho, eritematosas y adheridas a planosprofundos que sugieren infiltración neoplásica ensuperficie. Por último, los miembros inferiores pre-sentan edemas con fóvea hasta media pierna.

Pruebas complementarias• Tomografía computarizada (TC) de abdomen

(15/12/09): masa abdominal con probable origenovárico derecho de 20 x 12 x 20 cm sólida quísticacon bordes lisos bien definidos, sin aspecto infiltra-tivo. No adenopatías, ausencia de líquido libre ni en-fermedad metastásica (fig. 1A).

• Anatomía patológica: carcinoma de célulaspequeñas tipo hipercalcemiante.

• IHQ: positivo para EMA y CD30. Negatividadpara pancitoqueratina, inhibina, CD99, PLAP, enola-sa, LCA y estrógenos.

• Analítica (1/2/10): bioquímica con calcio in-cluido, hemograma y coagulación normales.

• TC tóraco-abdómino-pélvica (4/2/10): derra-me pleural bilateral. Abundante líquido ascítico yomental cake. Numerosos implantes nodulares pe-ritoneales de hasta 4 cm y engrosamiento del para-

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Masa pélvica de gran tamaño en una mujer joven

M. J. de Miguel Luken, Y. Fernández Díez, M. Alonso García, M. Benavent Viñuales


Supervisor:R. García CarboneroMédico Adjunto

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metrio derecho. Marcado edema del tejido celularsubcutáneo desde la base del hemitórax derechohasta la región pélvica ipsilateral (fig. 1B).

• Marcadores tumorales (5/2/10): CA 125 260UI/ml (0-35), alfa-fetoproteína, antígeno carcinoem-brionario y beta-HCG normales.

• Citología del líquido pleural y peritoneal(9/2/10): compatible con adenocarcinoma.

DiagnósticoCarcinoma de ovario de células pequeñas tipo

hipercalcemiante, estadio IV.

TratamientoAnte la rápida progresión tumoral se desestima

intervención quirúrgica y se decide iniciar tratamien-to quimioterápico mediante esquema cisplatino 20mg/m2/día por cinco días y etopósido 100 mg/m2/díapor cinco días, del cual ha recibido cuatro ciclos en-tre los meses de febrero a mayo.

EvoluciónDurante su ingreso se realiza tanto paracentesis

como toracocentesis evacuadora, y se administra unprimer ciclo de quimioterapia, experimentando la pa-ciente una mejoría clínica llamativa, con una valora-ción de 2 en la ECOG, por lo que es dada de alta.

Tras el tercer ciclo de quimioterapia se realizó unnuevo estudio radiológico mediante TC, en el que seapreciaba respuesta radiológica de la enfermedad,aunque con persistencia de una extensa carcinoma-tosis peritoneal con pequeña cantidad de ascitis.Además de esto, se documentó un tromboembolis-mo pulmonar bilateral, motivo por el cual se llevó acabo anticoagulación con heparina de bajo peso mo-lecular.

Tras el tercer y el cuarto ciclos, la paciente pre-sentó toxicidad hematológica severa con expresiónde pancitopenia completa, siendo necesarios variosingresos hospitalarios para tratamiento de soporte.Tras el cuarto ciclo de quimioterapia a finales demayo, la paciente reingresa por dolor abdominal in-coercible, deterioro físico llamativo y un cuadro deansiedad anticipatoria. Se desestima tomar nuevasmedidas agresivas y se procede al control de sínto-mas, falleciendo el 26/5/10.

DISCUSIÓNEl carcinoma de ovario de células pequeñas tipo

hipercalcemiante es un tumor raro que afecta más fre-cuentemente a mujeres jóvenes con edades com-prendidas entre los siete meses y los 46 años, con unpico de frecuencia máxima en torno a los 24 años devida. En las series estudiadas de mayor tamaño seobserva una incidencia de hipercalcemia del 62%1,aunque no es indispensable que ésta se encuentre

Figura 1A. Tomografía computarizada basal (15/12/09): masa sólido quística de unos20 cm de diámetro dependiente del ovario izquierdo. 1B. Tomografía computarizadapostanexectomía (4/2/10): abundante líquido ascítico con omental cake y numerososimplantes nodulares a nivel peritoneal.

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presente al diagnóstico2. De hecho, los niveles séri-cos de calcio pueden usarse como marcadores de re-spuesta al tratamiento y de seguimiento1.

Se trata de un tumor microcítico con citoplas-ma escaso que contrasta con el habitual cáncer deovario no diferenciado, con células grandes y mod-erado-abundante citoplasma3. Aunque se ha espec-ulado acerca de su histogénesis como posible ori-gen epitelial versus germinal, su origen aún esincierto y los últimos estudios inmunohistoquímicoshan desestimado estas opciones2. Lo que sí parececlaro es que se trata de una entidad distinta al car-cinoma microcítico indiferenciado/carcinoma neu-roendocrino. Las características inmunohistoquími-cas determinan alta positividad para CAM 5.2,CD10, citoqueratina, P53 y vimentina, mientras queson moderadamente positivas EMA, inhibina, eno-lasa neuroespecífica, panqueratina y PTHrP conresto de marcadores negativos3.

El diagnóstico diferencial deberá incluir tumorde células de la granulosa, linfomas, tumores neu-

roectodérmicos, melanoma, tumores desmoplási-cos, disgerminomas y metástasis de sarcoma decélulas redondas2.

Aunque el pronóstico en términos generales espobre debido al comportamiento agresivo del tumor,se han estudiado una serie de factores que se aso-cian con una mejor evolución clínica del paciente:edad superior a 30 años, calcemia sérica preoper-atoria normal, tamaño tumoral inferior a 10 cm yausencia de células grandes4.

En lo que respecta al tratamiento, se han ob-servado mejores resultados mediante un abordajemultidisciplinar aunando cirugía, quimioterapia ba-sada en esquemas que incluyan cisplatino-etopósi-do y radioterapia secuencial o concomitante4. A pe-sar de ello, sólo un 33% de las pacientes conestadio IA se encontraban libres de enfermedad alos cinco años, en comparación con un 10% en losIC y un 6,5% en estadiajes avanzados2.

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Paciente varón de 39 años, sin alergias medi-camentosas conocidas; intervenido de hernia ingui-nal derecha y amigdalectomía en la infancia. No há-bitos tóxicos. Niega otros antecedentes personalesde interés. No realiza tratamiento domiciliario. Niegarelaciones sexuales de riesgo. No antecedentes fa-miliares de interés.

Sobre noviembre de 2008 comienza a presen-tar sintomatología consistente en fiebre de predomi-nio vespertino, prurito generalizado y tos. Al persis-tir la clínica, en enero de 2009 consulta con sumédico de Atención Primaria, que inicia estudios ysolicita una radiografía posteroanterior de tórax, enla que se aprecia ensanchamiento mediastínico su-perior e hiliar.

Ante los hallazgos, deriva al paciente a Medici-na Interna para completar el estudio. Le solicitan ra-diografía de tórax urgente, que muestra mayor en-sanchamiento del mediastino superior y medio, así

como una lesión de condensación parahiliar y para-cardial derecha, sobre el lóbulo medio. Ante estos ha-llazgos se solicita una tomografía computarizada(TC) de tórax y abdomen y se continúan los estudios.

Exploración físicaBuen estado general, como corresponde a un

performance status 0 de la ECOG (Eastern Coope-rative Oncologic Group); consciente, orientado y cola-borador. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en re-poso. Auscultación cardiopulmonar: tonos cardiacosrítmicos a 80 lpm; no se auscultan soplos ni extrato-nos. Buen murmullo vesicular bilateral, sin ruidos pa-tológicos. Exploración abdominal: blando, depresible,no doloroso a la palpación; no se palpan masas nimegalias; ruidos peristálticos conservados.

A la exploración cervical, destaca una tumora-ción que hace relieve en el hueco supraclavicularderecho, que corresponde a una adenopatía gomo-sa de 4-5 cm de diámetro. No se palpan adenopa-tías axilares ni en otras localizaciones. Resto sin ha-llazgos significativos.

205

Paciente varón de 39 años con fiebre vespertina,prurito y tos

E. Nogales Fernández1, F. M. Henao Carrasco1,I. Aragón Manrique1, A. M. Grueso López1, M. Mora Cabezas2

Servicio de Oncología Médica1 y Servicio de Anatomía Patológica2

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Supervisor:L. de la Cruz Merino


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Pruebas complementarias• TC de tórax y abdomen: conglomerados ade-

nopáticos en todos los compartimentos mediastíni-cos, siendo el más llamativo el situado en el me-diastino anterior a nivel retroesternal. Adenopatíasen las cadenas laterocervicales. Masa a nivel para-hiliar derecho de 72 x 37 mm en probable relacióncon conglomerado adenopático. Dos lesiones hipo-densas esplénicas en probable relación con infiltra-ción linfomatosa. Adenopatía de 13 mm en el hilioesplénico.

• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) dela tumoración supraclavicular derecha: hallazgoscitológicos compatibles con linfoma de Hodgkin(fig. 1).

DiagnósticoCon estos datos es derivado al Servicio de

Oncología Médica, desde donde se solicitó aspira-do-biopsia de médula ósea, así como biopsia gan-glionar al Servicio de Cirugía Maxilofacial. En abrilde 2009 se practicó biopsia-extirpación de adeno-patía cervical izquierda. Valorado el material histo-lógico por el Departamento de Anatomía Patológica,se consideró un síndrome linfoproliferativo difícil decaracterizar, con tres posibilidades diagnósticas: lin-foma de Hodgkin inclasificable versus linfoma de

Hodgkin asociado a linfoma T de células periféricasversus linfoma anaplásico con fenotipo similar a lin-foma de Hodgkin.

TratamientoDada la sintomatología B de linfoma y la clíni-

ca de empeoramiento progresivo con semiología desíndrome de vena cava superior, se considera linfo-ma de Hodgkin de mal pronóstico estadio III-B(ausencia de infiltración de MO). Presentaba un IPIde 1. Se decidió iniciar quimioterapia a la mayor bre-vedad con esquema BEACOPP (bleomicina, etopó-sido, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, procar-bazina y prednisona) en densidad de dosis cada 14días con G-CSF + EPO.

EvoluciónTras el primer ciclo desaparecieron los sínto-

mas B de linfoma. Al tercer ciclo se practicó unareevaluación radiológica, en la que se detec-ta respuesta parcial, por lo que prosigue el trata-miento. Se completaron ocho ciclos de quimiotera-pia esquema BEACOPP, desde mayo hastaseptiembre de 2009, con toxicidad máxima CTCAEv3.0, hematológica grado 3, que precisó apoyo deG-CSF, EPO y transfusión de varios concentradosde hemoderivados.

Figura 1A. Corte cervical de latomografía computarizada(adenopatías). 1B. Radiografíaanteroposterior de tórax(ensanchamiento mediastínicosuperior e hiliar).

TC de tórax y abdomen c/c tras el fin del trata-miento: no adenopatías en el cuello. Conglomeradoadenopático retroesternal y prevascular que ya noejerce efecto compresivo sobre las estructuras ve-nosas. Notable mejoría radiológica (respuesta par-cial, según criterios de valoración de respuesta paralinfomas).

Tras el estudio exhaustivo y la aplicación de téc-nicas inmunohistoquímicas y de patología molecu-lar especiales, se llega al diagnóstico histopatológi-co definitivo de: linfoma anaplásico T de célulasgrandes ALK negativo.

Comentario: La arquitectura ganglionar normalse había perdido y tenía extensas áreas de necro-sis. Alrededor de estas últimas se apreciaba una po-blación celular de elementos grandes y pleomorfosque se distribuían siguiendo un patrón histológicocohesivo. En otras zonas, esas mismas célulasgrandes aparecían de manera aislada, con morfolo-gía lacunar y estaban rodeadas de linfocitos peque-ños y abundantes eosinófilos. Todas las célulasgrandes eran positivas de manera homogénea paraCD30 (tinción de membrana y de Golgi), CD3, CD4y CD5. La inmunotinción con CD30 acentuó el pa-trón cohesivo de los elementos neoplásicos y reve-ló una disposición perifolicular en torno a folículoslinfoides pequeños y residuales. Estas mismas cé-lulas grandes fueron negativas para CD20, BCL-2,PAX-5, CD15, CD56, EMA, ALK, VEB (EBER) ygranzima B. Entre la población acompañante habíaocasionales linfocitos pequeños que expresabangranzima B.

Tras ocho ciclos de quimioterapia esquemaBEACOPP, se consultó el caso al Servicio deOncología Radioterápica, que consideró indicadaradioterapia con intención curativa e inició procesode planificación terapéutica.

Se planteó radioterapia sobre los campos ini-cialmente afectos. Simulación virtual 3D. Radio-terapia conformada y segmentada con fotones dealta energía (6 y 15 MV). Áreas irradiadas: cadenasganglionares cervicales bilaterales; cadenas gan-glionares supraclaviculares bilaterales; mediastino,y bazo e hilio esplénico.

Dosis total administrada 36 Gy, en fraccionesde 2 Gy, cinco días en semana. Buena toleranciainicial con toxicidad G2 en la mucosa de la cavidadoral y G1 gastrointestinal.

Una vez finalizada la radio-quimioterapia, soli-citamos PET-TC tóraco-abdominal de reevaluaciónposterior al tratamiento, con el siguiente resultado:adenopatías mediastínicas y axilares bilateralesmetabólicamente negativas. Resto del estudio sinhallazgos patológicos significativos. Ante estos ha-llazgos, nos encontramos finalmente con criteriosde respuesta completa.

Diagnóstico definitivoLinfoma anaplásico T de células grandes ALK

negativo, estadio III-B.

DISCUSIÓNEl linfoma anaplásico de células grandes ALK

negativo (ALCL ALK-) aparece en la nueva clasifi-cación de la Organización Mundial de la Salud(OMS) como una entidad provisional, pero con ca-racterísticas clínicas e inmunohistoquímicas propiasque lo distinguen del linfoma T periférico NOS y dellinfoma anaplásico ALK positivo (ALCL ALK+). A di-ferencia de este último, se presenta en sujetos adul-tos algo mayores (40-65 años), en estadios avanza-dos, con un IPI más alto y generalmente sinafectación extraganglionar.

Los linfomas anaplásicos pueden mostrar fibro-sis y/o eosinofilia tisular, y si el patrón histológico delas células neoplásicas, como en algunas zonas denuestro caso, no es el típicamente cohesivo (el de-nominado “patrón Hodgkin-like” en el libro de laOMS), tales hallazgos pueden conducir al diagnós-tico de linfoma de Hodgkin.

Como es sabido, el de Hodgkin es un linfomaB en el que sus células neoplásicas expresan PAX-5 y son generalmente positivas (en el Hodgkin clá-sico) para CD15 y (salvo en el subtipo esclerosisnodular) para VEB. Sólo un pequeño porcentaje delinfomas de Hodgkin muestra expresión aberrantede antígenos T, sin evidencia de reordenamientoclonal de los genes del receptor T.

El curso clínico del ALCL ALK- es generalmen-te desfavorable, y su pronóstico vital y de supervi-vencia libre de enfermedad es peor que en el ALK+pero ligeramente mejor que en los linfomas T peri-féricos NOS. Como en estos últimos, el IPI pareceser un factor pronóstico independiente. Otros facto-

207


208

AgradecimientosDr. José Luis Villar Rodríguez, del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Virgen

Macarena de Sevilla.

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Diferencias entre linfomasALK positivo/negativo

ALK + ALK -

Edad < 30 años 40-65 añosSíntomas B Sí SíEstadio III-IV III-IVExtraganglionar Frecuente NoAME + -/+Curso con tratamiento Favorable Desfavorable

TABLA Ires que se han asociado a un pronóstico desfavo-rable en el ALCL ALK- son: la presencia de un nú-mero elevado de linfocitos T citotóxicos activadosgranzima B positivos en el seno del tumor antes deltratamiento; la expresión de CD56 por las célulasneoplásicas y la expresión de proteínas pro y antia-poptóticas de la familia BCL-2 (Tabla I).


Varón de 33 años de edad sin antecedentes ex-tra-oncológicos médicos o quirúrgicos de interésque refiere desde noviembre de 2004 un cuadro clí-nico de dos meses de evolución de dolor lumbarirradiado hacia ambos miembros inferiores, de ca-racterísticas progresivas y resistente a analgesiamenor. Asocia una impotencia funcional de ambosmiembros inferiores y un síndrome constitucionalcon una pérdida de peso no cuantificada en dichoperiodo de tiempo.

En su centro de referencia se evidenció unamasa paravertebral, motivo por el que se inició tra-tamiento con corticoides y se remitió al paciente anuestro Hospital para la valoración de alternativasquirúrgicas por nuestra Unidad de Tumores Óseos.

Exploración físicaConsciente, orientado y colaborador. Buen esta-

do general. Performance status 2. IK 60 (por la para-plejia establecida en el momento de nuestra valora-ción). Exploración neurológica: destaca un síndromemedular transverso T6 bilateral con pérdida de fuer-za severa y completa con nivel sensitivo T6 y una hi-poestesia termoalgésica en ambos miembros inferio-res. Portador de sonda vesical por incontinenciaurinaria. No otra focalidad neurológica. Resto de laexploración física sin alteración reseñables.

Pruebas complementarias• Bioquímica sin alteraciones destacables.• Hemograma: hemoglobina 10,3 g/dl, hemato-

crito 31,6%.• Resonancia magnética (RM) de la columna

dorsal: masa retrosomática paraespinal derecha ala altura de T9-T10 que mide 6 x 3 x 5 x 9 cm, demorfología polibulada y contenido heterogéneo quese extiende hacia el interior del canal espinal dor-sal a través de los agujeros de conjunción T8-T9 yT9-T10 desplazando la médula hacia la izquierda.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-mino-pelvica: lesiones nodulares parenquimatosasen ambos hemitórax sugestivas de metástasis.Derrame pleural bilateral. Masa hipodensa en lamusculatura dorsal erectora de la columna a nivelde los cuerpos vertebrales dorsales bajos. Existedestrucción de elementos óseos vertebrales con au-sencia de visualización de espinosas desde D9 aD12. Imagen de lisis en el cuerpo vertebral D10.

• Rastreo óseo: aumento de la captación de ra-diofármaco de todo el esqueleto, con ligeros refuer-zos de actividad en algunas zonas de la columnacomo las apófisis espinosas de la octava dorsal.

• Ventriculografía isotópica: fracción de eyec-ción del ventrículo izquierdo 67%.

• Estudio electrofisiológico: ausencia de res-puestas reproducibles en el nervio tibial posterior deforma bilateral.

• Estudio patológico de la pieza tumoral: neo-plasia de origen mesenquimal constituida por célu-

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Varón de 33 años con síndrome constitucional y pérdidade fuerza subaguda en ambos miembros inferiores

M. Hassan Bennis, J. Caballero Daroqui, D. Lorente Estellés,E. Rodrigo Imedio, V. Alcolea Fuster

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitari La Fe. Valencia

Supervisor:R. Díaz BeveridgeMédico Adjunto

210

las pequeñas y redondas atípicas con gran índicede proliferación y grado importante de indiferencia-ción. Están inmersas en un estroma mixoide abun-dante. Hay zonas donde se insinúa una diferencia-ción condroide poco celular, muestran positividadCD99 y vimentina y con menos intensidad paraCK22 y EMA, enolasa, pS100. Eran negativosCD34, neurofilamentos, sinaptofisina, HMB45, des-mina, actina y mioglobina. El Ki-67 era de 80%.

DiagnósticoCondrosarcoma mixoide indiferenciado para-

vertebral con metástasis pulmonares al diagnóstico.

Tratamiento y evoluciónCon el diagnóstico de tumoración paravertebral

a estudio con mielopatía compresiva, el paciente in-gresa en la Unidad de Tumores Óseos. Se continúael tratamiento con megadosis de Corticosteroides,aunque con escasa mejoría del déficit neurológico.Se procede al acto quirúrgico el 4 de enero del2005, donde se realiza una exéresis máxima aun-que no radical del tumor y una laminectomía de cua-tro vértebras sucesivas (T8 a T11). El tumor no es-taba encapsulado, medía 9 x 5 cm y estaba formadopor un tejido blando gelatinoso con hemorragia, ne-crosis y zonas periféricas lobuladas más condensa-das. El postoperatorio fue anodino, aunque no hubodesgraciadamente mejoría del cuadro neurológico.La exploración física en ese momento siguió mos-trando una paraplejia establecida en ambos miem-bros inferiores con nivel sensitivo de difícil reversi-bilidad. El paciente inició medidas de rehabilitacióny de ajuste a su situación de paraplejia.

La valoración por parte del Servicio de OncologíaMédica fue la de un condrosarcoma mixoide extraes-quelético paravertebral avanzado al diagnóstico (res-to tumoral paravertebral dorsal y metástasis pulmona-res avanzadas e irresecables). Decidimos el inicio dequimioterapia sistémica con el esquema EVAIA (eto-pósido, vincristina, ifosfamida y ciclos alternantes deadriamicina y actinomicina D), de forma similar a unsarcoma de Ewing, del que se administraron seis ci-clos entre febrero y junio del 2005.

Se evaluó la respuesta tras recibir tres ciclos detratamiento mostrando respuesta completa a nivel

pulmonar y respuesta parcial a nivel de la tumora-ción dorsal. El dolor dorsal mejoró rápidamente conel inicio de la quimioterapia, y se pudieron retirar losopioides mayores. Sin embargo, la tolerancia hema-tológica fue pobre, habiendo presentado varios epi-sodios de fiebre neutropénica grado 4, agravadaspor las úlceras de decúbito secundarias a su inca-pacidad motora, y a pesar de las reducciones dedosis sucesivas y el uso de factores de crecimien-to G-CSF. El último episodio fue tras el sexto ciclode quimioterapia, en el cual se ingresó al pacientepor un shock séptico refractario al tratamiento, conlo cual decidimos suspender el tratamiento quimio-terápico hasta conseguir mejoría del estado gene-ral. La evaluación de la enfermedad tras seis ciclosmostró respuesta parcial mayor a nivel local y com-pleta a nivel pulmonar, por lo cual decidimos sus-pender el tratamiento quimioterápico. Se comple-mentó el tratamiento con radioterapia sobre el tumorprimario (30 Gy en diez sesiones).

En septiembre de 2005, tres meses tras el findel tratamiento activo, el paciente ingresa de nuevopor un cuadro clínico de insuficiencia respiratoriaglobal, dolor incontrolado y fiebre; como focalidadinfecciosa se objetivan úlceras de decúbito conabundante exudante purulento. Se realizó una nue-va evaluación de la enfermedad, donde se aprecia-ron múltiples implantes pleurales con colapso delpulmón derecho y masa mediastínica posterior yotra retrosomática de gran tamaño que había des-truido las vértebras dorsales de D6-D10 (fig. 1).Desgraciadamente durante el ingreso la evoluciónfue fulminante y se produjo el exitus en octubre de2010, diez meses tras el diagnóstico inicial.

DISCUSIÓNEl condrosarcoma mixoide extraesquelético es

un tumor maligno de tejidos blandos con diferen-ciación incierta que se caracteriza por la presen-cia de una abundante matriz mixoide. Sus célulasexpresan fuertemente la vimentina y presentanuna translocación cromosomica típica t (9; 22)q22; q12, 2 que envuelve los genes EWSR1-NR4A31. La morfología de las células malignas esvariable y están descritas presentaciones concélulas pequeñas y redondas similares al sarcomade Ewing/PNET.

En nuestro caso, los resultados morfológicos yde inmunohistoquímica mostraron un tumor sarco-matoso indiferenciado, sugestivo de PNET pero conabundante diferenciación mucoide que no es propiade estos tumores. Por otra parte, se descartó la po-sibilidad de un condrosarcoma mesenquimal por laausencia de cartílago claramente definido.

Es un tumor raro, estando descritos pocos casosen la literatura médica, posiblemente por la dificultadde la confirmación diagnóstica. Aunque aparecen acualquier edad, su máxima incidencia es en la quintay sexta décadas, con predilección en el tronco y enporciones proximales de las extremidades2.

En el diagnóstico diferencial de este tumor hayque considerar los tumores malignos de caracterís-ticas mixoides de partes blandas, sarcomas y los tu-

mores mixtos malignos. Especial interés tiene eldiagnóstico diferencial con el raro paracordoma, yaque este tumor tiene usualmente un comportamien-to clínico benigno.

Tiene una supervivencia larga pero con alto índi-ce de recidivas y metástasis, en aproximadamente lamitad de los casos, así como un elevado índice demuerte asociada a enfermedad3. La supervivenciamedia de enfermedad metastásica en el momento dediagnóstico es menor de 18 meses4,5. Existe poca evi-dencia del mejor tratamiento para este tumor infre-cuente: la cirugía radical continúa siendo el tratamien-to de elección. En las formas avanzadas, se suelentratar con esquemas quimioterápicos similares a otrossarcomas de células pequeñas redondas.

211


Figura 1. Se observa claramenteprogresión de la enfermedad trassuspender la quimioterapia: colapso delpulmón derecho y masa mediastínicaposterior y otra retrosomática de grantamaño y varios implantes pleurales.

212

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Varón de 35 años, natural de China, con ante-cedentes de traumatismo craneal y hemorragia di-gestiva aguda. Consulta en abril del 2003 por epis-taxis de repetición, sin otra sintomatologíaacompañante.

Exploración físicaA la exploración otorrinolaringológica destaca-

ba: tumoración de cavum, fosa nasal izquierda fria-ble y esfacelada. El resto de la exploración física eranormal.

Pruebas complementarias• Se realizó una tomografía computarizada

(TC) cervicofacial, visualizándose: masa en la fosanasal izquierda, etmoides anterior, medio y poste-rior, llegando al seno esfenoidal.

A continuación se realizó una biopsia de lamasa, mostrando la anatomía patológica un tumormaligno indiferenciado de célula grande y patrón só-lido, con características morfológicas e inmunofeno-típicas acorde con neuroblastoma olfatorio (estesio-neuroblastoma).

DiagnósticoNeuroblastoma olfatorio (estesioneuroblasto-

ma) estadio C de Kadish.

TratamientoAnte el diagnóstico de estesioneuroblastoma

estadio C de Kadish, el 24 de junio del 2003 sepracticó rinotomía paralateronasal con exéresis dela tumoración incluyendo seno maxilar izquierdo, et-moides izquierdo y seno esfenoidal. La anatomíapatológica de la pieza confirmaba el diagnóstico deneuroblastoma olfatorio (estesioneuroblastoma) conmarcadores inmunohistoquímicos neuroendocrinospositivos para cromogranina, enolasa neuroespecí-fica y sinaptofisina. La cirugía fue parcial, quedan-do enfermedad macroscópica.

La resonancia magnética (RM) tras cirugíamuestra persistencia tumoral no voluminosa en lafosa nasal izquierda y el seno esfenoidal.

A la llegada a nuestro Servicio el paciente pre-senta buen estado general (con una valoración de1 en la ECOG [Eastern Cooperative OncologicGroup]), destacando a la exploración una ligera pro-fusión en el ala nasal izquierda con tumefacciónasociada.

Revisada la literatura médica, sólo se describeen algunos trabajos el beneficio de la quimioterapia

213

Varón de 35 años con epistaxis de repetición

M. Álvarez Alejandro, I. Gil Arnaiz, J. Madani Pérez, A. Cebollero de Miguel

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Supervisor:J. Martínez TruferoMédico Adjunto

214

en casos de alto grado, como el nuestro, para con-trol local y a distancia de la enfermedad. Por estemotivo, el 31 de julio de 2003 inicia quimioterapiade inducción con cisplatino (100 mg/m2) + etopósi-do (100 mg/m2), precisando reducción, a partir deltercer ciclo, de cisplatino a 75 mg/m2 por neutrope-nia. Recibe un total de seis ciclos, finalizando el tra-tamiento el 29 de diciembre de 2003. De forma con-comitante se administra radioterapia del 28 deoctubre del 2003 al 2 de enero del 2004.

EvoluciónLa TC de control (fig. 1), evidencia respuesta

completa al tratamiento, con persistencia de adeno-patías yugulocarotídeas, que se controlan evolutiva-mente manteniéndose estables.

Cinco años después, permanece libre de enfer-medad (última TC en abril del 2009) con buen es-tado general.

DISCUSIÓNEl estesioneuroblastoma constituye aproxima-

damente el 3% de todos los tumores de la cavidadnasal, y de éstos, hasta el 6% de los de comporta-miento maligno.

Debido a su similitud histológica con tumoresde los ganglios simpáticos, médula suprarrenal y re-tina (paragangliomas, neuroblastomas, etc.) se le

clasifica dentro del grupo de neoplasias de origenneuroectodérmico1. Su origen no ha sido determina-do por completo, siendo los neuroblastos de la capaprofunda del epitelio olfatorio de la bóveda nasal, lalínea celular de origen más aceptada.

Desde el punto de vista clínico presenta una in-cidencia bimodal, con un pico durante la adolescen-cia y otro durante la tercera a quinta décadas de lavida. Por lo general, se manifiesta con síntomas ysignos inespecíficos nasales pudiendo producir, porinvasión de estructuras adyacentes, anosmia, sinu-sitis, proptosis y diplopía, y, menos frecuentemente,síntomas frontales e hipertensión endocraneana2.

El estesioneuroblastoma puede dar metástasispor vía linfática a los ganglios locorregionales cer-vicales en el 20 al 40% de los casos durante la evo-lución de la enfermedad, pero menos del 20% sepresenta con metástasis cervicales al momento deldiagnóstico3. Por vía hematógena metastatiza ahuesos distantes, pulmón, piel, peritoneo y cora-zón4.

Microscópicamente se encuentran patrones dediferenciación que fluctúan entre el paragangliomay el neuroblastoma. A las técnicas de inmunohisto-química presenta reactividad a marcadores de dife-renciación neural o neuroendocrina.

Según la clasificación de Kadish de 1976, mo-dificada por Morita en 1993, clínicamente se puedeclasificar en cuatro estadios:

A. Tumor confinado a la cavidad nasal.B.Tumor con extensión a cavidades paranasales.

Figura 1A. Tomografía computarizada cervicofacial de junio del 2003 que muestra unamasa en la fosa nasal izquierda, etmoides anterior, medio y posterior, llegando alseno esfenoidal. 1B. Tomografía computarizada cervicofacial de enero del 2004 quemuestra la respuesta completa al tratamiento.

C. Tumor que involucra la lámina cribosa, la ór-bita o con extensión intracraneal.

D. Presencia de metástasis en ganglios linfáti-cos cervicales o en sitios distantes.

En los estadios A y B el tratamiento de elecciónes la cirugía complementada con radioterapia encaso de no ser posible una resección completa; enestadio C esta indicada la quimioterapia y/o radio-terapia seguida por cirugía.

Para definir el pronóstico de la enfermedad,Miyamoto et al. afirman que el 75% de los pacien-tes en estadio A y B de Kadish presentaron dosaños libres de la enfermedad tras el tratamiento,

mientras que esta evolución sólo se presentó en el29% de los pacientes en estadio C5.

No está definido cuál debe ser la actitud tera-péutica en casos de enfermedad residual tras el pri-mer abordaje quirúrgico. Se han utilizado diferentesesquemas de quimioterapia incluyendo distintos fár-macos como cisplatino, etopósido, ciclofosfamida,adriamicina, sin que esté establecida una pauta es-tándar. Nuestro caso serviría para ejemplificar unapauta de tratamiento con éxito terapéutico, que pue-de servir de referencia en situaciones similares.

215


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Varón de 62 años con antecedentes persona-les de miocardiopatía dilatada, infarto agudo demiocardio en el año 2002, episodio de edema agu-do de pulmón, diabetes en tratamiento con antidia-béticos orales, enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC), hipertrofia benigna de próstata ehipercolesterolemia. Sin alergias conocidas, ex fu-mador de 20 paquetes/año y sin hábitos tóxicos.Entre los antecedentes familiares destaca: madre yhermano fallecidos de leucemia y hermana viva in-tervenida de tumoración cerebral.

En enero de 2003 comienza con cuadro clínicode estreñimiento, rectorragia y síndrome constitu-cional. Es estudiado por el Servicio de AparatoDigestivo, realizándose colonoscopia con hallazgode una tumoración polilobulada desde 3 cm hasta7-8 cm del esfínter anal, que ocupa un tercio de laluz. La biopsia es compatible con adenocarcinoma.Tras el estudio preoperatorio se cataloga como unestadio cT3N0 y se decide radioterapia preoperato-ria. Tras el tratamiento preoperatorio se interviene alpaciente, realizándose una amputación abdomino-perineal. La histología de la pieza informa de ade-nocarcinoma de recto G1, que invade la capa mus-cular y con infiltración en 2 de los 12 gangliosresecados. Dados los antecedentes cardiológicos, yde acuerdo con el protocolo vigente en ese momen-to, se decide tratamiento quimioterápico con raltitre-

xed durante seis ciclos, que recibe entre enero ymayo de 2004, pasando posteriormente a revisio-nes periódicas.

En agosto de 2005 acude a revisión, y en unatomografía computarizada (TC) abdominal de con-trol se visualiza una masa retroperitoneal, de pro-bable localización suprarrenal izquierda, de 5 cm.

Se plantea el diagnóstico diferencial entre me-tástasis de su proceso rectal versus tumoración pri-maria adrenal (adenoma suprarrenal no funcional,aldosteronoma, feocromocitoma o adenoma pro-ductor de cortisol).

Exploración físicaPaciente asintomático, con una valoración de 0

en la ECOG (Eastern Cooperative OncologicGroup). Glasgow 15/15. Auscultación: tonos rítmicossin soplos. Murmullo vesicular conservado.Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la pal-pación. No se palpan masas ni megalias. Miembrosinferiores: sin presencia de edemas, ni signos detrombosis venosa.

Pruebas complementarias• Analí t ica general: glucosa 298 mg/dl.

Colesterol total 230 mg/dl. Resto normal.• Función tiroidea: normal.• Marcadores tumorales (CEA y CA 19.9): nor-

males.

216

Masa retroperitoneal en un paciente con cáncer de recto

V. E. Castellón Rubio, B. González Astorga, A. González Vicente, J. Soberino García

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Supervisor:E. González Flores


• Colonoscopia: exploración hasta el ciego den-tro de la normalidad.

• Radiografía de tórax: no se objetivan imáge-nes de condensación ni derrame pleural.

• TC abdómino-pélvico (2/8/2005): masa retro-peritoneal izquierda, de probable localización supra-rrenal, con un tamaño de 5 cm de diámetro.Presenta captación de contraste con áreas centra-les hipocaptantes que sugieren necrosis (fig. 1).

EvoluciónAnte la sospecha de metástasis retroperitoneal

se solicita estudio con tomografía cpor emisión depositrones (PET-TC), donde no se aprecian lesioneshipermetabólicas que sugieran la presencia de ac-tividad tumoral macroscópica.

El paciente acude a consulta para informarsede los resultados del PET, permanece asintomáticoy con vida activa. Reinterrogando al enfermo, refie-re en el último mes episodios de ansiedad, taqui-cardia y sudoración que ceden de manera espontá-nea en varios minutos. En uno de estos episodiosacudió a Urgencias, donde se diagnosticó de crisishipertensiva.

Con la clínica referida nos planteamos la posibi-lidad de que la masa retroperitoneal fuera un tumorproductor de Catecolaminas, por lo que solicitamos:

• Estudio de orina de 24 horas:– Catecolaminas libres: noradrenalina 224

mcg/24 h, adrenalina 1.428 mcg/24 h, dopamina212 mcg/24 h.

– Metanefrinas fraccionadas: metanefrina20.824 mcg/24 h, normetanefrina 1.856 mcg/24 h.

– Ácido vanilmandélico: 26,4 mg/24 h.• Estudio en plasma:– Catecolaminas: noradrenalina 623 pg/ml,

adrenalina 530 pg/ml, Dopamina 13 pg/ml.– Metanefrinas libres: metanefrina 17.636

pg/ml.• Gammagrafía con MIBG I-123: área hipercap-

tante localizada a nivel de suprarrenal izquierda enlas imágenes obtenidas a las 4 horas, muy incre-mentada de intensidad a las 24 horas, significativode captación por tejido cromoafin.

Con los datos clínicos, analíticos y de imagense presenta el caso en comité de tumores de ciru-

gía general para la valoración de realizar una inter-vención quirúrgica.

DiagnósticoFeocromocitoma suprarrenal izquierdo.

TratamientoTras la preparación preoperatoria con bloquean-

tes alfa-adrenérgicos, es intervenido quirúrgicamen-te el 2/10/05, encontrando una tumoración de 10 x12 cm de diámetro en suprarrenal izquierda y unaadenopatía en la raíz del mesenterio. Se realizaadrenalectomía izquierda y extirpación de dichaadenopatía. El informe de Anatomía Patológica es:feocromocitoma. Técnicas de inmunohistoquímica:cromogranina (+); sinaptophysina (+); neurofilamen-tos (−); S100 (+); vimentina (+); A1-A3 (−); HMB 45(−); CD 34 (−); EMA (−). El tamaño, la marcada ne-crosis tumoral, los glóbulos hialinos, la elevada ac-tividad mitótica atípica y sugerencia de invasión vas-cular son criterios de malignidad.

Actualmente el paciente se encuentra asinto-mático, sin datos clínicos ni bioquímicos sugerentesde recidiva del feocromocitoma y libre de enferme-dad de su neoplasia rectal.

DISCUSIÓNLos feocromocitomas son tumores derivados de

las células cromafines que sintetizan y secretan ca-tecolaminas. La mayor parte de los casos se loca-lizan en la médula adrenal1 y son esporádicos, aun-que un 25% presentan un componente familiaraislado o asociado a síndromes como MEN2, neu-rofibromatosis tipo I o Von Hippel-Lindau2.

La incidencia de feocromocitoma maligno esmuy baja (0,5 casos por millón de habitantes). Esdifícil la diferenciación entre tumor benigno y malig-no. En el estudio histológico los tumores malignostienen alta tasa de mitosis por campo, invasión cap-sular y vascular, así como ausencia de ploidías enel ADN3.

La presencia de masas adrenales asintomáti-cas es frecuente en la población, y menos del 10%son feocromocitomas. En enfermos con tumoresprevios donde se descubre una masa adrenal, exis-

217


218

te la misma probabilidad de tener un tumor prima-rio adrenal o de tener una metástasis.

El cuadro clínico es muy variable: sudoraciónprofusa, cefalea, taquicardia, hipertensión, etc., se-cundarios a la liberación de catecolaminas.

El diagnóstico se basa en corroborar el excesode catecolaminas, por métodos bioquímicos (cate-colaminas y metanefrinas en plasma u orina) y pos-teriormente hacer una búsqueda del tumor primariocon TC o RM abdómino-pélvica. Otra técnica impor-tante empleada es la gammagrafía con MIBG-I-131,que posee una sensibilidad del 100% y una espe-cificidad del 95%. Dado que nuestro enfermo esta-ba asintomático y con el antecedente de neoplasiarectal, nuestra primera actitud ante una masa adre-nal de nueva aparición fue descartar con la PET lapresencia de actividad neoplásica.

El tratamiento de elección en feocromocitomaslocalizados en la glándula suprarrenal es la extirpa-ción quirúrgica. En los feocromocitomas metastási-cos o recurrentes se aconseja debulking quirúrgicosiempre que sea posible. La quimioterapia de com-binación con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazi-na produce respuestas en el 57% de los casos4. Eltratamiento con MIBG I-131 produce una mejoríasintomática en el 80% de los casos. La tendenciaactual consiste en la administración en primer lugarde la quimioterapia, que puede aumentar la capta-ción posterior de MIBG, y posteriormente MIBG.

En tumores resecados se debe realizar el se-guimiento únicamente con catecolaminas en sangreu orina durante diez años, dado que existen recu-rrencias tardías.

Figura 1. Masa retroperitoneal izquierda.

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Varón de 42 años, con antecedentes de consu-mo de cannabis y cocaína inhalada de forma oca-sional hace 20 años; ablación efectiva de vía lentaintranodal por taquicardia sintomática en el contex-to de estudio por episodios sincopales en el año2002 (electrocardiograma [ECG] en ese momentocon onda T negativa en V3-V6, I, II, aVL y aVF, yecocardiograma que informaba de grosor de las pa-redes del ventrículo izquierdo en el límite alto de lanormalidad); y el haber realizado quimioprofilaxiscon isoniacidas durante 6 meses hace 15 años porMantoux positivo (contacto con familiar). Como in-tervenciones quirúrgicas previas refería apendicec-tomía en la infancia y herniorrafia inguinal izquierdaen 2006. No seguía ningún tratamiento de forma ha-bitual.

Profesionalmente, trabajaba como transportis-ta. Vida totalmente activa.

Presentaba al ingreso en septiembre de 2009un cuadro clínico de dos meses de evolución con-sistente en dolor torácico que se intensificaba conla inspiración y mejoraba en sedestación. En la se-mana previa al ingreso se asocia disnea de media-nos esfuerzos, opresión retroesternal baja y aumen-to del perímetro abdominal (aproximadamenteaumento de 5 kg de peso). Acude a Urgencias delhospital comarcal tras presentar síncope de carac-terísticas vasovagales, realizándose un ecocardio-

grama transtorácico que pone de manifiesto la pre-sencia de derrame pericárdico severo con colapsoy compromiso parcial de las cavidades, motivo porel que se decide su traslado a la Unidad Coronariade su centro de referencia.

Exploración físicaRegular estado general, normotenso, bien per-

fundido, afebril, taquicárdico. A nivel de cabeza y cue-llo destacaba el aumento de la presión venosa yugu-lar. En la auscultación cardiaca se escuchaba rocepericárdico, y en la pulmonar la presencia de crepi-tantes bibasales. El abdomen era globuloso, y con se-miología ascítica. Presentaba edemas bimaleolarescon fóvea en ambas extremidades inferiores.

Pruebas complementarias• En el hemograma y la bioquímica inicial des-

tacaban la presencia de anemia normocítica normo-crómica, linfopenia y alteración de PFH de predomi-nio colestásico con disminución del tiempo deprotrombina (36%).

• Se realiza una primera pericardiocentesis,con extracción de 250 cc de contenido hemático,cuyo estudio anatomopatológico resultó negativopara células malignas.

• En vistas a identificar la causa del derrame sesolicitan diversas pruebas, entre las que destacan: IFespecífico tuberculosis (+), IgM e IgG fase II Coxiella

219

Dolor torácico y disnea en un varón de mediana edad

E. Mata Velasco, P. Novas Vidal, F. Garicano Goldaraz,M. Mangas Izquierdo, A. Martín Carnicero

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Supervisor:E. Martínez de Castro

Médico Adjunto

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burnetii (+), un Ca 125 elevado (196) e hiperferritine-mia. Se inició por tanto tratamiento antituberculostáti-co, además de doxiciclina frente a Coxiella.

• Se realizó una primera tomografía computa-rizada (TC) corporal, en la que se apreciaba, en lamitad derecha del mediastino anterior, borramientode la grasa mediastínica asociado a un discreto en-grosamiento irregular de la pleura adyacente, conderrame plural bibasal, sugiriéndose cambios resi-duales postpericardiocentesis, aunque sin poderdescartar patología asociada (fig. 1).

Tratamiento y evoluciónA pesar del tratamiento comentado, el paciente

empeora, con nuevos signos de insuficiencia cardia-ca (oliguria, disnea, aumento de perímetro abdomi-nal), siendo preciso realizar una segunda pericar-diocentesis, obteniendo en ese momento 600 cc decontenido hemático, y negativo para células malig-nas, nuevamente. Así mismo, precisa la realizaciónde una toracocentesis con extracción de 1.000 cc,cuyo estudio anatomopatológico informa de frotis in-flamatorio de predominio linfocitario.

Sin embargo, en los días sucesivos persiste undeterioro clínico acusado, con disnea de mínimosesfuerzos, ortopnea, aumento de PVY, oliguria, he-patomegalia dolorosa y ascitis, sin buena respues-ta al tratamiento diurético. Se realizó un nuevo eco-cardiograma transtorácico, en el que se informaba

de la presencia de pericarditis efusivo-constrictivacon compromiso hemodinámico severo.

Con los hallazgos mencionados, y tras ser va-lorado por el Servicio de Cirugía Cardiovascular, sedecide la realización de una pericardiectomía, queresultó incompleta al encontrar el cirujano “una co-raza cardiaca”, fuertemente adherida a estructurasvecinas que impide la disección adecuada del mis-mo. El estudio anatomopatológico de las muestrasde percardio ponen de manifiesto la presencia deinfiltración por timoma tipo B3 (timoma maligno ca-tegoría 1, carcinoma tímico bien diferenciado, timo-ma atípico Suster-Moran), con afectación de uno delos ganglios resecados.

Se decide entonces repetir la TC corporal, enla que se detecta la persistencia de tejido de den-sidad elevada en el mediastino anterior, con variasáreas de aumento de densidad en la porción ante-rior de ambos senos costofrénicos, pudiendo estartodas ellas en relación con persistencia tumoral. Elestudio se completó con una PET, que confirmacaptaciones patológicas en teórica región tímica,así como en ambas pleuras, compatibles con im-plantes a dicho nivel, así como afectación difusa pe-ricárdica.

En días posteriores presenta deterioro con da-tos de insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca de-recha y alteración de PFH. Se realizó una nueva to-racocentesis evacuadora de aproximadamente2.000 cc, y se administraron diuréticos, a pesar de

Figura 1. Borramiento de la grasamediastínica anterior (mitad derecha),engrosamiento pleural irregularadyacente, y derrame pleural bibasal.

lo cual persistía inestabilidad hemodinámica, moti-vo por el que tras discutir el caso en sesión inter-disciplinaria se decide administrar esquema de qui-mioterapia basado en platinos, evitando agentescardiotóxicos y nefrotóxicos por recomendación delServicio de Cardiología (carboplatino + gemcitabi-na). Tras la estabilización del paciente y mejoría clí-nica, se decidió el alta hospitalaria.

Sin embargo, reingresa a los pocos días por de-terioro clínico y hemodinámico con disnea de repo-so, edemas en las extremidades inferiores y livide-ces en las cuatro extremidades. El paciente estabahipotenso, taquipneico, y con un índice deKarnofsky de 20; presentaba además semiología dederrame pleural bilateral en la auscultación pulmo-nar, y en la analítica mostraba leucocitosis con des-viación izquierda, datos de insuficiencia renal, y al-teraciones hidroelectrolíticas diversas. Ante el malcontrol de la disnea se decidió iniciar sedoanalge-sia, certificándose el exitus horas después.

DISCUSIÓNLos timomas constituyen una entidad neoplási-

ca poco frecuente. Suelen manifestarse en la cuar-ta y quinta décadas, afectando a ambos sexos porigual. Muestran un crecimiento lento, progresandomediante extensión local, y afectando mayoritaria-mente a la pleura, el pericardio o el diafragma; lasmetástasis extratorácicas son muy infrecuentes.Suelen recurrir de forma tardía, a pesar de realizaruna resección completa en el diagnóstico inicial.

La clínica varía en función del estadio, desdeasintomáticos (1/3 de los casos) al inicio, a sínto-mas en relación con la progresión local en los es-tadios avanzados, o relacionados con síndromesparaneoplásicos (sobre todo trastornos autoinmu-nes como la miastenia gravis (30%). La última cla-sificación de la Organización Mundial de la Salud(OMS) data de 1999 e introduce como cambio la re-lación entre clínica e histología, consiguiendo unamejor relación con el potencial agresivo del tumor.

Para el estadiaje se aplica la clasificación deMasoka et al. (1981), con cuatro estadios en fun-ción de la extensión local.

Respecto al tratamiento, la cirugía es de elec-ción en la enfermedad localizada/localmente avan-zada, siendo la resección completa uno de los fac-tores pronósticos más importantes. Respecto a laradioterapia, si la resección es incompleta aumentala supervivencia libre de enfermedad en pacientescon márgenes positivos micro/macroscópicos. Si eltumor es irresecable puede aplicarse radioterapiapaliativa como control sintomático. La quimioterapianeoadyuvante puede ser aplicada en tumores local-mente avanzados o con importante carga tumoral.En la enfermedad metastásica, la quimioterapia esde elección, siendo más eficaz la politerapia con es-quemas basados en platino.

A pesar de que la literatura médica informa decasos aislados con supervivencias relativamenteprolongadas, el caso que nos atañe presentó undesenlace rápido en relación con la importante afec-tación pleuropericárdica. Al diagnóstico el pacientepresentaba un estadio IV de la clasificación deMasoka, cuya supervivencia a los cinco años osci-la entre el 11 y el 50% de los casos. La importanteconstricción pericárdica dificultó en todo momentoel manejo del paciente, en relación tanto con el so-porte hemodinámico, como con las posibilidades deresección completa del pericardio que hubierancontribuido a mejorar la situación clínica del pacien-te y la subsiguiente tolerancia a quimioterapia. Asímismo, las complicaciones secundarias al fallo car-diogénico impidieron la utilización de drogas activasen este contexto, como las antraciclinas, por su po-tencial efecto cardiotóxico.

A pesar de tratarse de una patología poco fre-cuente, y de existir múltiples causas de origen in-feccioso-inflamatorio que puedan condicionar unaconstricción pericárdica en un paciente de medianaedad, consideramos importante descartar en estoscasos la posible etiología tumoral en vistas a plan-tear lo más prematuramente posible el tratamientooncológico más adecuado.

221


222

BIBLIOGRAFÍA

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Paciente mujer de 16 años de edad, sin aler-gias medicamentosas conocidas y fumadora de 20cigarrillos/día. Diagnosticada de diabetes insípida alos tres años en tratamiento con desmopresina.Déficit aislado de hormona de crecimiento (GH)diagnosticado a los seis años y tratado con admi-nistración de GH, que se suspende a los 14 añoscon talla adulta de 151 cm. Realizó seguimiento porel Servicio de Endocrinología Pediátrica.

Exploración físicaValoración de 0 en la ECOG (Eastern Coopera-

tive Oncologic Group). Paciente consciente y orien-tada. Normocoloreada y perfundida. No existen ade-nopatías periféricas palpables. A la auscultacióncardiopulmonar no se identifican alteraciones.Abdomen blando y depresible sin masas ni organo-megalias palpables, no existen signos de irritaciónperitoneal ni puntos dolorosos. Las extremidades nopresentan alteraciones.

Pruebas complementarias• En la resonancia magnética (RM) craneal de

control solicitada por el Servicio de Endocrinologíapor su diabetes insípida se observan numerosas le-

siones líticas en la calota craneal (fig. 1), con masade partes blandas asociada, así como daño paren-quimatoso difuso compatible con degeneración axo-nal y neuronal.

Tras este hallazgo se realizan estudios de ex-tensión:

• Analítica con hemograma y bioquímica sin al-teraciones.

• Radiografía de tórax: infiltrado intersticial bila-teral.

• Ecografía abdómino-pélvica: sin alteracionessignificativas.

• Mapa óseo: lesiones líticas en la tibia proxi-mal, diáfisis humeral derecha, fémur derecho, palailíaca derecha y pelvis a nivel supraacetabular iz-quierdo.

• Tomografía computarizada (TC) torácica: pa-trón de afectación pulmonar micronodular que afec-ta a los campos medios y superiores con imágenesde bullas-quistes de contorno discretamente lobula-do con pared fina.

• Tomografia por emisión de positrones (PET-TC): lesiones hipercaptantes en calota, esfenoides,ambos húmeros, cuerpo vertebral L2, palas ilíacas,fémur derecho, tibia izquierda y parénquima pulmo-nar bilateral. Con intención de obtener un diagnós-tico histológico se realiza biopsia-curetaje de lalesión humeral derecha, con un resultado anatomo-patológico compatible con histiocitosis de celulas deLangerhans.

223

Lesiones líticas en la calota cranealen una paciente de 16 años

B. Jiménez Rodríguez, L. Medina Rodríguez, V. Navarro Pérez

Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Supervisor:C. Quero BlancoMédico Adjunto

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DiagnósticoHistiocitosis de células de Langerhans con

afectación multisistémica (pulmonar intersticial,ósea multifocal y sistema nervioso central) con afec-tación de órganos de riesgo.

TratamientoInició tratamiento de quimioterapia con vinblasti-

na semanal (6 mg/m2) y prednisona (40 mg/m2), asícomo profilaxis de Pneumocystis jiroveci con trimeto-prim/sulfametoxazol durante todo el tratamiento.

EvoluciónTras seis semanas de tratamiento se solicita

una RM craneal y una PET-TC de reevaluación, evi-denciando una mejoría importante de las lesionesóseas con persistencia de la afectación bilateral di-fusa de sustancia blanca de ambos hemisferios ce-rebelosos, pequeño foco de captación en el tallo hi-pofisario y captación pulmonar de baja intensidad.Con una valoración de una respuesta parcial se ini-cia un nuevo ciclo de tratamiento con la misma pau-ta terapéutica. En la reevaluación final se realizóuna RM cerebral y una PET-TC, que objetiva persis-tencia de la enfermedad, comenzando una nueva lí-nea de tratamiento con 6-mercaptopurina vía oral(50 mg/día incrementando las dosis hasta alcanzar50 mg/m2) asociada a etopósido y vinorelbina de

forma trisemanal, habiendo recibido cinco ciclos enla actualidad.

DISCUSIÓNLa histiocitosis de células de Langerhans es una

enfermedad de etiología desconocida que consiste enuna proliferación de las células de Langerhans (CL),que son las responsables del procesamiento y la pre-sentación de antígenos a los linfocitos T (LT) en lasreacciones de inmunidad mediada por células. Su in-cidencia es de aproximadamente 3-5 casos por millónen niños y de 1-2 casos por millón en los adultos.

El diagnóstico de la enfermedad se basa en elanálisis histológico e inmunológico del tejido lesionalbuscando la presencia de CL, que se caracterizan porexpresar la proteína S-100 y el antígeno CD1a, y porcontener en su citoplasma unos gránulos derivadosde la membrana citoplasmática, conocidos como grá-nulos de Birbeck1. Los órganos más afectados son:hueso (80-100%), piel, sistema nervioso central, mé-dula ósea, mucosa oral, ganglios, sistema endocrino,bazo, hígado, pulmón, intestino y timo.

Según la extensión de la enfermedad distingui-mos: enfermedad localizada (curso clínico benignocon remisiones espontáneas), enfermedad multisis-témica (afectación de órganos de riesgo como pul-món, hígado bazo y/o médula ósea, con un cursoprogresivo y ocasionalmente fatal) y enfermedadcon localizaciones especiales (esfenoides, órbitas,etmoides, hueso temporal).

Figura 1. Resonancia magnéticacraneal: lesiones líticas en la calotacraneal con masas de partes blandasasociadas.

El tratamiento va a depender de los órganos ysistemas comprometidos. En el caso de enfermedadmultisistémica el tratamiento está basado en la qui-mioterapia. Los fármacos más utilizados son laprednisona, la vinblastina y el etopósido2,3. Estudiosrecientes demuestran que la intensificación del tra-tamiento inicial de vinblastina y prednisona con 6-mercaptopurina y etopósido incrementa de manera

significativa la respuesta y reduce la mortalidad enla enfermedad multisistémica4. Los análogos de laspurinas cladribina (2-clorodeoxiadenosina, 2-CdA)se han mostrado como opción de tratamiento eficazen casos refractarios a la terapia convencional5. Elpapel del trasplante alogénico de médula ósea esaún controvertido.

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Paciente de 32 años sin antecedentes persona-les de interés que en agosto de 2009 comienza apresentar sensación vertiginosa y visión borrosa porlas cuales consulta en Oftalmología. Se le realizauna campimetría, en la que se aprecia una cuadran-tanopsia izquierda y es derivado a consultas exter-nas de Neurología, donde se inicia estudio de neu-roimagen. No refería sintomatología a otros niveles.

Exploración físicaLa exploración neurológica es normal excepto

por la cuadrantanopsia izquierda, y no existen ha-llazgos reseñables en la exploración general.

Pruebas complementarias• Se solicita tomografía computarizada (TC)

craneal, que muestra una tumoración pineal suge-rente de germinoma acompañado de germinoma hi-potálamo-quiasmático (pinealoma ectópico).Discreta dilatación ventricular sugerente de compro-miso acueductal incipiente y desarrollo inicial de hi-drocefalia no comunicante hipertensiva.

• La resonancia magnética (RM) confirma loshallazgos, y el estudio de espectroscopia determi-na una agresividad intermedia-alta (fig. 1).

• Se completa el estudio con una RM del neu-roeje que descarta diseminación intrarraquídea.

• Con el diagnóstico de tumoración pineal pro-bable germinoma se somete a ventriculostomía me-diante canalización endoscópica ventricular y tomade biopsia pineal y de la parte anterior del III ven-trículo.

• Alfa-fetoproteína y beta-gonadotropina corió-nica en suero y líquido cefalorraquídeo normales.

• Anatomía patológica: germinoma con figurasde mitosis atípicas (2-3 mitosis por campo), sin áre-as de necrosis. Inmunofenotipo: PLAP (fosfatasa al-calina placentaria) positiva, c-kit positivo, beta-HCG,alfa-fetoproteína y CD30 negativos. Ausencia de cé-lulas neoplásicas en líquido cefalorraquídeo.

DiagnósticoGerminoma pineal bifocal no diseminado.

TratamientoEn comité multidisciplinar se decide tratamien-

to con quimioterapia según esquema BEP: etopósi-do 100 mg/m2 días 1 a 5, cisplatino 20 mg/m2 días

226

Paciente de 32 años con hipertensión intracraneal

A. González Vicente, B. González Astorga, V. E. Castellón Rubio, J. Soberino García

Hospital de Día de OncologíaHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Supervisor:R. Luque Caro


227


1 a 5 y bleomicina 30 mg semanal, durante 12 se-manas en cuatro ciclos de 21 días. Seguida de ra-dioterapia local.

EvoluciónTras la ventriculostomía el paciente queda asin-

tomático.Inicia quimioterapia el 17/11/2009 y tres días

después acude a Urgencias por un cuadro clínicode disartria y debilidad generalizada. Se le realizauna TC craneal, que informa de hidrocefalia hiper-tensiva triventricular y ligera disminución del tama-ño de la lesión pineal. En la bioquímica se detectapotasio sérico de 2,3 mmol/l. Ingresa en el Serviciode Neurocirugía y se inicia reposición mediante po-tasio oral con mejoría clínica evidente y correctarestitución de los niveles. Sin embargo, dado quepresentaba dilatación ventricular, se decide realizaruna derivación ventriculoperitoneal. La TC cranealde control mostró disminución del tamaño del siste-ma ventricular. No pudieron administrarse la segun-da ni la tercera dosis de bleomicina semanal corres-pondientes al primer ciclo.

Reingresa por neutropenia febril grado 4, conrápida recuperación de las cifras de neutrófilos, lo

que permite la administración del segundo ciclo du-rante el ingreso. En ese momento comienza con po-liuria, polidipsia y glucemias basales superiores a200 mg/dl, se diagnostica de diabetes mellitus pro-bablemente secundaria a corticosteroides y se ins-taura insulinoterapia.

Recibe el tercer ciclo de BEP estando hospita-lizado y durante el ingreso se constata aumento dela poliuria junto a hiponatremias de hasta 126,7mmol/l. Ante la sospecha de diabetes insípida cen-tral se realiza test de la sed, con determinación deosmolaridad en orina al inicio (179 mOsm/kg), a las2 horas (249 mOsm/kg) y a las 4 horas (200mOsm/kg). Dado que la osmolaridad urinaria no au-mentó tras cuatro horas sin ingesta de agua, se ad-ministran 2 mcg de desmopresina subcutánea condeterminaciones de osmolaridad urinaria de 438mOsm/kg y plasmática de 293 mOsm/kg, a las 3 ho-ras. Se prolonga su ingreso por toxicidad hematoló-gica y digestiva a la quimioterapia, neutropenia fe-bril grado 4 y mucositis grado 2.

Dadas las complicaciones, se decide suspen-der el tratamiento quimioterápico. Para valorar larespuesta al mismo, se solicita una RM craneal quemuestra respuesta completa de ambas lesiones tu-morales.

Figura 1. La resonancia magnéticaconfirma los hallazgos de la tomografíacomputarizada.

228

Del 8/2/10 al 19/3/10 recibe radioterapia exter-na conformada tridimensionalmente con fotones de6 MV sobre un volumen inicial que comprende elsistema ventricular. La dosis administrada fue de 34Gy, 5 x 2 Gy/semana con sobreimpresión sobreárea primitivamente afecta hasta completar una do-sis de 50 Gy, 5 x 2 Gy/semana.

DISCUSIÓNLos tumores de células germinales (TCG) pri-

marios del sistema nervioso central (SNC) son ra-ros (menos del 3% de todos los tumores primarioscerebrales), dentro de los cuales el germinoma esuna entidad propia, más frecuente (entre la mitad ydos tercios de los TCG) y con un pronóstico mejor.Son tumores curables con radioterapia y que pre-sentan una elevada quimiosensibilidad. Muestranuna tendencia a metastatizar a lo largo del neuroe-je y pueden presentar recaídas tardías.

La radioterapia ha sido el tratamiento estándaren los germinomas intracraneales. A pesar de sueficacia, produce graves efectos adversos a largoplazo (déficit cognitivo, endocrinopatías, patologíavascular, leucoencefalopatía y alteraciones del cre-

cimiento en niños) que han motivado el desarrollode diversas estrategias para reducir la dosis y/o elcampo de radioterapia. En los estudios MAKEI1 seobservó que la radioterapia local asociada a radio-terapia sobre el neuroeje a dosis reducidas eraefectiva. Sin embargo, la mayoría de estudios dis-ponibles son estudios descriptivos de series de ca-sos que, aunque prospectivas, incluyen pocospacientes en mucho tiempo. En cuanto a la quimio-terapia, los problemas metodológicos son los mis-mos. Se han observado resultados prometedoresen varios estudios que evalúan el papel de la qui-mioterapia como tratamiento exclusivo alternativo ala radioterapia en pacientes respondedores2,3.También hay estudios que la contemplan como tra-tamiento combinado para reducir la dosis o el cam-po de radioterapia. Así, tras la quimioterapia, se re-servaría la radioterapia sobre el neuroeje altratamiento de pacientes inicialmente metastáticos,dejando para los localizados y bifocales, únicamen-te radioterapia local3.

No obstante, por el momento, ninguna estrate-gia ha destacado como estándar4 y continúan exis-tiendo controversias en el manejo terapéutico de es-tos pacientes.

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.


Varón de 40 años sin antecedentes personalesgenerales reseñables y sin hábitos tóxicos, que enseptiembre de 2009 se notó por primera vez en unaautopalpación casual un nódulo profundo en la axi-la derecha, no doloroso. Ante el progresivo y rápidocrecimiento de la lesión acude a Urgencias delServicio de Cirugía General y Digestivo (CGD) denuestro Hospital, donde se intentó una punción dela misma, no siendo posible y presentando tras lamanipulación un cuadro clínico de fiebre y escalo-fríos, motivo por el que ingresa en CGD. Comienzasu estudio en ese Servicio, siendo trasladado pos-teriormente a Oncología Médica.

Exploración físicaEn la exploración física basal se encontraba

consciente y orientado. Eupneico en reposo. Bien hi-dratado, nutrido y perfundido. Presentaba una colo-ración normal de la piel y de las mucosas. Estabapostrado y levemente bradipsíquico. No se delimita-ban adenomegalias cervicales ni supraclaviculares.En la región axilar derecha se encontró una masaexofítica y ulcerada, con leve sangrado al roce, queocupaba toda la axila derecha y que condicionab unedema del miembro superior derecho, muy doloro-so al tacto y a la movilización de la extremidad. Laauscultación cardiaca y la auscultación pulmonar

eran normales. En el abdomen no se palpaban ma-sas ni visceromegalias.

Pruebas complementarias• En una analítica durante su ingreso destaca-

ban: leucocitos 22.690/mm3 (neutrófilos 85%), pla-quetas 715.000/mm3. Urea 55 mg/100 ml, creatini-na 1,7 mg/100 ml, sodio 139 mEq/l, potasio 3,3mEq/l, calcio total 16,4 mg/100 ml, bilirrubina total1,5 mg/100 ml, transaminasa glutámico oxalacética94 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 206 UI/l,fosfatasa alcalina 164 UI/l, gammaglutamil trans-peptidasa 760 UI/l. Actividad de protrombina 66%,tiempo de tromboplastina parcial activada 28 s.

• En la tomografía computarizada (TC) toráci-ca se identificaba una masa axilar derecha de 5 cmde eje máximo, con aumento de densidad en la gra-sa perilesional y adenopatías significativas en lasregiones subcarinal e hiliar izquierda (fig. 1).

El resto del estudio de extensión fue negativo.

• La descripción macroscópica de las muestrasremitidas al Servicio de Anatomía Patológica corres-pondían a tejido fibroelástico, blanquecino, de con-torno irregular, junto con zonas de tejido adiposo yde aspecto fibroso y necrótico. En el examen mi-croscópico, el material correspondía a una prolifera-ción neoplásica con un patrón sincitial, con mínimao ausente cohesividad, con un extenso cambio de-generativo y abundante necrosis. Las células eran

229

Varón de 40 años con una tumoración axilar

V. Calvo de Juan, A. Collazo Lorduy, A. Calvo Ferrándiz, S. Aguilar Martín

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario de La Princesa. Madrid

Supervisor:P. Costas RojoMédico Adjunto

de gran tamaño, con núcleo ovoideo e irregular, ma-cronucleolo y citoplasma amplio, microvacuolado,eosinófilo, con membrana citoplasmática bien defi-nida. Existía infiltración del tejido adiposo sin evi-dencia de tejido ganglionar residual.

• El estudio inmunohistoquímico presentabalos siguientes marcadores: positividad intensa paravimentina, CAM-5.2, AE1-AE3; positividad focalpara CD30 y S-100; positividad aislada paranuclearpara EMA; positividad aislada y débil para PGP 9,5,neurofilamentos y sinaptofisina. El índice proliferati-vo (Mib-1) era de un 80-90%. Presentaba marcado-res negativos para la celularidad neoplásica: CD45-LC, CD43, MT1, CD10, CD3, CD45RO, CD20, p80,CD56, CD138, EBV-LMP1 y EBER.También era ne-gativo para citoqueratina 20, citoqueratina 7, cito-queratina 5/6 y citoqueratina de alto peso molecu-lar, así como para otros marcadores como CD34,beta-HCG, fosfatasa alcalina placentaria, TTF-1,PSA, Melan-A, HMB-45, marcador hepatocitario,GBEFP-15, receptores estrogénicos y progesteróni-cos, C-erb-B2, actina muscular, enolasa, cromogra-nina-A, desmina, CD68, CD117, CD99, caldesmon,WT-1 y Myo-D1.

Se sugirió como histología más probable unsarcoma tipo tumor maligno de la vaina nerviosa pe-riférica, habiéndose descartado neoplasias de ori-gen hematológico.

Tratamiento y evoluciónA su llegada a nuestro Servicio presentaba una

hipercalcemia severa, que interpretamos como hu-

moral maligna. Se procedió entonces a tratar lasmúltiples complicaciones metabólicas e infecciosasdel paciente, con buen resultado, estableciendo deforma paralela una analgesia con cloruro mórfico yun programa de curas del tumor primario.

El día 15 de octubre de 2009 recibió un únicociclo de adriamicina en monoterapia, a dosis de 75mg/m2, con emesis tardía grado 2 (CTC), neutrope-nia tóxica febril grado 4 y una neumonía nosocomialrefractaria al tratamiento antibiótico empírico de am-plio espectro instaurado, motivo por el que se pro-dujo su fallecimiento, apenas un mes y medio des-pués de detectarse la lesión.

En nuestro paciente no sólo no se evidenciórespuesta objetiva alguna tras el tratamiento, sinoque durante y tras el mismo, la neoplasia siguió cre-ciendo de forma ostensible, provocando múltiplescomplicaciones locales. Por otra parte, por sangra-do y dolor se indicó una irradiación local paliativaque, a pesar de ser interrumpida por el deterioro clí-nico del enfermo, logró cohibir la hemorragia de for-ma significativa.

Diagnóstico• Sarcoma tipo tumor maligno de la vaina del

nervio periférico metastásico, no asociado a neuro-fibromatosis.

• Hipercalcemia humoral maligna.• Hepatopatía paraneoplásica.• Bronconeumonía nosocomial en el seno de la

pancitopenia tóxica.

230

Figura 1A. Masa axilar derecha de 5 cm en la tomografía computarizada. 1B. Imagenhistológica (hematoxilina-eosina): proliferación neoplásica con un patrón sincitial, conmínima o ausente cohesividad, con extenso cambio degenerativo y necrosis.

A B

DISCUSIÓNEl grupo de neoplasias conocidas como tumo-

res de las vainas nerviosas periféricas se clasificancomo tumores benignos y malignos. Los tumoresmalignos originados en nervios periféricos se carac-terizan por su lento crecimiento y se hacen palpa-bles poco antes de su diagnóstico clínico.

Estos tumores suelen asociarse a los nerviosprincipales del tronco y de las extremidades, aun-que suelen hacerlo en el retroperitoneo y los miem-bros inferiores, y con poca frecuencia en la axila.Típicamente aparecen entre la tercera y la quintadécadas de la vida, como en nuestro caso1,2.

Aunque es muy característica la asociación conneurofibromatosis (enfermedad de Von Reckling-hausen), la mayoría de los pacientes con tumoresmalignos de la vaina nerviosa periférica no presen-tan esta enfermedad.

Estos tumores suelen ser refractarios a la qui-mioterapia, y si el tratamiento quirúrgico, asociadoo no a radioterapia, tal y como era el caso en nues-tro paciente, no es posible, el pronóstico vital esmuy malo a corto plazo3,4.

A pesar de que, tradicionalmente, se conside-raba que estos tumores tenían peor pronóstico,otros sarcomas con gran tamaño tumoral y alto gra-do histológico no difieren en su pésima evolución.

231


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AgradecimientosAgradecemos a la Dra. Mercedes Guijarro Rojas del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital

Universitario de La Princesa su exhaustivo trabajo en el diagnóstico de este caso y su valiosa aportaciónde una de las figuras más representativas del examen histológico al microscopio óptico.


Varón de 51 años de edad con antecedentes per-sonales de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento conmetformina y meningioma occipital atípico con inva-sión ósea diagnosticado en el año 2006, que fue tra-tado mediante resección quirúrgica y radioterapia,presentando como secuela posterior a dicho trata-miento fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) y epi-lepsia que se controlaba con levetiracetam.

Acudió al Servicio de Urgencias (en septiembrede 2009) por dolor abdominal epigástrico progresi-vo en intensidad, tipo cólico, de aproximadamentedos meses de evolución, que posteriormente aso-ció náuseas, vómitos y malestar general.

Exploración físicaDestacaba sólo dolor a la palpación en el epi-

gastrio y el hipocondrio izquierdo, que se irradiabaa la región dorsal ipsilateral. Resto de la explora-ción, sin hallazgos reseñables.

Pruebas complementarias• Hemograma dentro de los valores normales.

La bioquímica sérica mostró hiperglucemia y altera-ción de las pruebas de función hepática, con un pa-trón de colestasis disociada.

• En la radiografía de tórax no se observó nin-gún hallazgo valorable.

• Ante la sintomatología dolorosa abdominal ylas alteraciones analíticas, se realizó inicialmenteuna ecografía abdominal, en la cual se observó unpáncreas hipoecogénico aumentado de tamaño, di-latación del conducto pancreático principal y múlti-ples imágenes calcificadas en la cabeza del mismo,aparentemente en relación con el colédoco, sin po-der descartarse que alguna de las calcificacionesestuviera en el parénquima pancreático.

Tras los hallazgos radiológicos anteriormentedescritos ingresó en el Servicio de Medicina Internapara completar el estudio.

• Se realizó una tomografía computarizada (TC)de abdomen, que mostró dilatación de la vía biliar in-tra y extrahepática secundaria a estenosis en el ter-cio medio del colédoco de 1,5 cm de diámetro, calci-ficaciones grumosas parenquimatosas en la cabezadel páncreas que condicionaban una discreta dilata-ción del conducto de Wirsung y pequeña cantidad delíquido libre perihepático y en Douglas (fig. 1).

• Ante la presencia de calcificaciones múltiplesen la cabeza del páncreas, se realizó una ecoen-doscopia, en la que se corroboró la presencia de le-siones compatibles con pancreatitis crónica con ma-yor afectación en la cabeza del páncreas. Se realizóuna punción-aspiración con aguja fina (PAAF) cuyoresultado fue de pancreatitis crónica con fibrosis.

• Ante el deterioro progresivo de la función he-pática, la persistencia de dolor epigástrico y la dila-

232

Dolor abdominal y calcificacionesen la cabeza del páncreas

V. Galeazzi Martínez, C. López Ordóñez, B. M. Rivas López

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario. Salamanca

Supervisor:L. Bellido HernándezMédico Adjunto

233


tación de la vía biliar objetivada en las pruebas deimagen realizadas previamente, se realizó una co-langiopancreatografía retrógrada endoscópica(CPRE), a través de la cual se colocó un stent enel conducto de Wirsung y en el colédoco distal. Sinembargo, aunque las pruebas de función hepáticamejoraron parcialmente con la colocación del stent,clínicamente el cuadro clínico no evolucionaba ha-cia la mejoría y se dudaba de la benignidad de laslesiones pancreáticas. Por dicha razón, se solicitóvaloración por el Servicio de Cirugía, quienes deci-dieron realizar laparotomía exploradora y pancrea-tectomía de forma programada.

EvoluciónEl paciente fue intervenido quirúrgicamente, en-

contrándose durante la cirugía una masa de consis-tencia dura, calcificada, en la cabeza, cuerpo y coladel páncreas, con trombo calcificado en el interiorde la arteria hepática derecha y la arteria gastro-duodenal atrapada en la tumoración. Se realizó unaduodenopancreatectomía total y esplenectomía,con persistencia de la enfermedad por afectación devasos.

El resultado final de la anatomía patológica fue:sarcoma de alto grado de agresividad histológica en

la cabeza, cuerpo y cola del páncreas, con compo-nentes tumorales de osteosarcoma, condrosarcoma,sarcoma pleomorfo tipo histiocitoma fibroso maligno.Invasiones vasculares masivas y extensión tumoralextrapancreática. Inmunofenotipo: positivo para vi-mentina y negativo para desmina, CD117 y S-100.No se observaron componentes epiteliales en el ma-terial estudiado. Intensa pancreatitis crónica en el pa-rénquima no tumoral. Trombo arterial y trombo en lavena porta con invasión vascular tumoral.

Como consecuencia de la cirugía el pacientepresentó un cuadro clínico de enteropatía pierdeproteínas. Fue dado de alta del Servicio de Cirugíacon tratamiento con enzimas pancreáticas e insuli-na, y fue enviado a la consulta de Oncología paravalorar la actitud terapéutica.

En la primera consulta de Oncología el pacien-te presentaba regular estado general, con una va-loración de 2 en la escala ECOG (EasternCooperative Oncologic Group) y con un cuadro deedemas generalizados secundarios a hipoalbumine-mia.

Comentado el caso previamente en sesión clí-nica del Servicio de Oncología, se programó admi-nistrar quimioterapia con adriamicina (25 mg/m2/díadurante tres días) e ifosfamida (2 g /m2/día durantecinco días) con mesna y soporte con factores esti-

Figura 1. Tomografía computarizadaabdominal con contraste intravenoso enla que se observan múltiplescalcificaciones parenquimatosas en lacabeza del páncreas.

mulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) cada21 días. Así mismo, debido a que tras la cirugía ha-bía evidencia de persistencia de enfermedad, se de-cidió completar el tratamiento local mediante admi-nistración de radioterapia. El paciente recibió cincociclos de quimioterapia sin complicaciones, según elesquema descrito previamente, y posteriormente serealizó una tomografía por emisión de positrones(PET-TC) en la cual no se observó evidencia de en-fermedad macroscópica a ningún nivel. Actualmenteel paciente está pendiente de iniciar tratamiento conradioterapia.

DISCUSIÓNAlgunas neoplasias pancreáticas pueden origi-

narse en células primitivas que tienen la capacidadde diferenciarse en diversas líneas celulares, dan-do origen a tumores complejos que presentan unagran heterogeneidad de tipos celulares.

Los tumores pancreáticos pueden diferenciarseen neoplasias del páncreas endocrino, los cualescorresponden a menos del 5% de los tumores pan-creáticos en general, y neoplasias del páncreasexocrino, en las que se incluyen todas aquellas quederivan de las células ductales, acinares o mesen-quimales (incluyendo al pancreatoblastoma). Másdel 95% de los tumores malignos se desarrollan apartir de elementos exocrinos. De las neoplasiasmalignas, el adenocarcinoma ductal (incluyendo sussubtipos) representa el 80-85% de los casos1.

Los sarcomas pancreáticos primarios derivandel tejido de soporte mesenquimal del páncreas.Son una patología excepcional, representando me-nos del 1% de las neoplasias pancreáticas, inclusoalgunos autores estiman una frecuencia menor al0,1%2. Dentro de los sarcomas pancreáticos, lossubtipos histológicos más frecuentes son los leio-miosarcomas, liposarcomas y sarcomas neurogéni-cos (schwannomas o tumores neuroectodérmicosperiféricos)3. El análisis inmunohistoquímico es fun-damental en la identificación de estos tumores.

En la revisión de la literatura médica que he-mos realizado, no hemos encontrado ningún sarco-ma de páncreas con la histología que presentaba eltumor de nuestro paciente, es decir, un sarcoma pri-mario con componentes de osteosarcoma, condro-sarcoma e histiocitoma fibroso maligno.

Una de las herramientas más usadas actualmen-te para el diagnóstico de una neoplasia pancreáticaes la biopsia guiada por ecoendoscopia. Este proce-dimiento tiene una sensibilidad del 85-90% y una es-pecificidad cercana al 100%, por lo que una biopsiapositiva de malignidad puede confirmar el diagnósti-co, sin embargo una biopsia negativa no excluye lapresencia de malignidad. El valor predictivo negativotanto de la biopsia percutánea como de la biopsiaguiada por ecoendoscopia es de 60 a 70%. Por estemotivo, en situaciones en las que existe una alta sos-pecha clínica de malignidad, muchos cirujanos optanpor realizar una intervención quirúrgica siempre ycuando el paciente sea operable.

Debido a la escasez de casos de sarcomas pri-marios de páncreas publicados, no es posible esta-blecer un pronóstico y tratamiento específicos paraeste tipo de tumores, por lo que las opciones tera-péuticas frecuentemente se basan en la extrapola-ción de lo establecido para los sarcomas de partesblandas.

El pronóstico de los sarcomas de partes blan-das se basa en varios factores, entre los que se in-cluyen la localización primaria, el tamaño, la profun-didad, el subtipo y grado histológico, los márgenesde resección, el estadio de la enfermedad, factoresmoleculares y el centro hospitalario donde se vayaa llevar a cabo el tratamiento. En el caso de los sar-comas primarios de páncreas, basándonos en el li-mitado número de casos publicados el pronósticoparece ser muy desfavorable4.

El tratamiento más eficaz y potencialmente cu-rativo es la resección quirúrgica completa, sin em-bargo, la extirpación total del tumor en ocasiones noes posible por su localización o por la afectación deórganos vecinos que no son susceptibles de ser ex-tirpados.

Algunos pacientes con sarcomas irresecablespueden beneficiarse de la radioterapia a altas dosiscon o sin quimioterapia posterior5. La radioterapiatambién puede emplearse como tratamiento adyu-vante y en aquellos casos en los que no fue posi-ble realizar una resección completa del tumor per-maneciendo restos tumorales, como es el caso denuestro paciente.

El papel de la quimioterapia como tratamientoadyuvante es controvertido. En un esfuerzo por me-jorar la supervivencia de los pacientes, se han utili-

234

235


zado, asociados al tratamiento quirúrgico del tumorprimario, diversos esquemas de quimioterapia, ge-neralmente basados en el uso de antraciclinas con

o sin ifosfamida. Actualmente se están investigandonuevas opciones de tratamiento con otros fármacos.

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236


Varón de 57 años, fumador de 60 cigarrillos aldía y hábito enólico moderado. Entre sus antece-dentes personales destacaba infarto de miocardioinferior en el año 2000, enfermedad vascular peri-férica tipo claudicación intermitente, hipertensión ydislipemia. No presentaba antecedentes familiaresde interés. El paciente refería clínica de disfoníadesde hace un año y disfagia a sólidos de dos se-manas de evolución, pudiendo alimentarse con die-ta triturada. No se constató síndrome constitucionalni otra sintomatología.

Exploración físicaEl paciente fue valorado por el Servicio de

Otorrinolaringología, que objetivaba queratosis en lacuerda vocal derecha, sin evidenciar patología tu-moral a nivel otorrinolaringológico.

Pruebas complementarias• La determinación bioquímica no presentaba

alteraciones significativas y los marcadores tumora-les CEA, CA 19.9 y Cyfra 21.1 eran normales. En

el hemograma se objetivó anemia normocítica nor-mocrómica grado I.

• Se realizó una gastroscopia, en la que se ob-jetivó una tumoración en el tercio medio del esófa-go que ocupaba más de la mitad de la luz sin es-tenosarla.

• En la tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica se apreció la tumoración en el ter-cio medio del esófago de 35 x 27 x 47 mm con maladelimitación respecto a la vena ázigos y el espacioprevertebral, aunque los bordes eran lisos y no seobservaban erosiones óseas; adenopatías subcen-timétricas mediastínicas, excepto una paratraquealizquierda de 1,5 cm en el borde superior del tumory micronódulos pulmonares inespecíficos. Se esta-dificó radiológicamente como T3N1M0.

• En estudio esofago-gastroduodenal se visua-lizaba la lesión ocupante de espacio en el tercio me-dio del esófago de 6,7 cm que estenosaba la luz(fig. 1).

DiagnósticoEl resultado anatomopatológico de la biopsia

realizada en la gastroscopia fue de carcinoma neu-roendocrino de esófago de célula pequeña.

Varón de 57 años con disfonía y disfagia

M. A. Amores Martín, B. M. Rivas López, V. Galeazzi Martínez, R. Vidal Tocino


Supervisor:L. Bellido HernándezMédico Adjunto

237


Tratamiento y evoluciónSe completó el estudio de extensión con una

gammagrafía ósea y una TC craneal sin hallazgosde afectación a dichos niveles.

Se desestimó realizar una intervención quirúr-gica en ese momento, inicialmente (antes del resul-tado histológico) por indicación de tratamiento neo-adyuvante y posteriormente por el diagnósticoanatomopatológico.

Se inició tratamiento quimioterápico con CDDP80 mg/m2 d1, etopósido 100 mg/m2 d1, d2, d3, conbuena tolerancia al mismo, habiendo recibido dosciclos hasta el momento actual.

DISCUSIÓNLos tumores neuroendocrinos constituyen un

grupo heterogéneo de neoplasias, de escasa fre-cuencia: 1 paciente/40-50.000 habitantes/año. Los lo-calizados en el aparato digestivo constituyen el 75%de los tumores neuroendocrinos, correspondiendomenos del 1% a la localización en el esófago.

Los factores de riesgo para su desarrollo son losmismos que los tumores esofágicos de histología másfrecuente (adenocarcinomas, escamosos): acalasia,reflujo gastroesofágico, tabaco y alcohol, etc.

Además de las pruebas complementarias nece-sarias para el estudio de extensión de cáncer esofá-

Figura 1. Estudio esófago-gastroduodenal en el que se observa lalesión en el tercio medio del esófago.

238

gico (gastroscopia, estudio gastroduodenal, TC tóra-co-abdómino-pélvica), los tumores neuroendocrinosde células pequeñas se necesitan completar solici-tando gammagrafía ósea y TC craneal por similitudcon carcinoma microcítico de pulmón. El manejo deestos tumores es insatisfactorio, y por tanto el pro-nóstico es ominoso a pesar de agresivos tratamien-tos, incluso cuando la enfermedad es localizada lamayoría de los pacientes progresan con metástasisa distancia. Sin embargo, existe un pequeño porcen-taje de pacientes tratados con quimioterapia con al-tos índices de supervivencia1.

La radioterapia y/o cirugía se suelen utilizar demodo paliativo ante clínica obstructiva. El papel dela resección esofágica es dudoso para pacientesque presentan enfermedad localizada por el alto

riesgo de recurrencia a distancia2, así mismo los te-óricos beneficios deber ser contrastados con la mor-bilidad ocasionada tras la cirugía en pacientes concorta esperanza de vida.

Los tumores neuroendocrinos de célula peque-ña son neoplasias muy quimiosensibles, por lo queel uso de tratamiento quimioterápico puede ser be-neficioso para pacientes con afectación metastási-ca o enfermedad localmente avanzada, tambiéncomo tratamiento adyuvante a aquellos pacientesque se hayan sometido a radioterapia o a la cirugía.Los esquemas de quimioterapia a seguir se basanen la experiencia con el carcinoma microcítico depulmón; nuestro paciente ha comenzado tratamien-to con cisplatino etopósido ante enfermedad local-mente avanzada.

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Varón de 24 años de edad, sin hábitos tóxicos niantecedentes médicos personales ni familiares de in-terés, que ingresa en octubre de 2005 tras hallarseun ensanchamiento mediastínico en la radiografía detórax realizada por presentar molestias centrotoráci-cas poco específicas de varias semanas de evolución.No asocia otra clínica sistémica por aparatos.

Exploración físicaBuen estado general; performance status (PS)

1; índice de Karnofsky (IK) 90%. Auscultación car-diopulmonar: rítmica, sin soplos. Murmullo vesicularconservado. Resto de la exploración, incluyendopalpación testicular, sin hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias• Bioquímica: sin alteraciones destacables.

LDH 332 UI/l.• Hemograma: leucocitos 8.300/mm3 (neutrófi-

los 71%), hemoglobina 11,3 g/dl, plaquetas293.000/mm3.

• Marcadores tumorales: beta-HCG 640,7 UI/l,alfa-fetoproteína (AFP) 4.418 mg/ml.

• Tomografía computarizada (TC) eerebral ycérvico-tóraco-abdómino-pélvica: masa mediastíni-ca heterogénea de 9,4 x 7,2 cm, con amplias zonas

de necrosis que se extiende desde el mediastinoanterosuperior y desciende por el espacio prevas-cular hasta la raíz aórtica (fig. 1A). Resto sin altera-ciones.

• Ecografía testicular: sin alteraciones.• Gammagrafía ósea: sin hallazgos sugestivos

de patología maligna ósea.• Biopsia de la masa mediastínica guiada por

TC (x 2): no concluyente. Mínimo foco de tumor ma-ligno indiferenciado.

• Hilioscopia derecha: gran masa mediastínicaanterior con cápsula fibrosa circundante no muyvascularizada. Se toma biopsia.

• Anatomía Patológica: amplia cápsula fibrosacon pequeños focos de tumor que sugieren un car-cinoma embrionario sobre un posible teratoma (te-ratocarcinoma). Las células tumorales expresan deforma focal CK AE1-AE3, siendo negativos CD 30,AFP y beta-HCG (células valorables muy escasas).

• Pruebas funcionales respiratorias: normales.• Serología VIH, VHB, VHC: negativa (Ac Anti-

HbS (+) en relación a vacunación).

DiagnósticoTumor germinal primario mediastínico no semi-

nomatoso (subtipo carcinoma embrionario), grupopronóstico reservado de la International Germ CellCancer Collaborative Group (IGCCCG) (localizaciónmediastínica primaria) en un paciente de 24 añossin comorbilidad asociada y PS 1.

239

Masa mediastínica en un varón de 24 años

M. Corbellas Aparicio, J. García Sánchez, M. Fonfría Esparcia,V. Alcolea Fuster, D. Lorente Estellés

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitari La Fe. Valencia


Tratamiento y evoluciónTras realizar una criopreservación de semen, se

propone la inclusión del paciente en el ensayo clí-nico EORTC 30974, que compara quimioterapia se-gún el esquema BEP (etopósido 100 mg/m² días +1a +5, cisplatino 20 mg/m² días +1 a +5, bleomicina30 U. día +1, +8 y + 15; ciclos cada 21 días) conquimioterapia de altas dosis con el esquema VIP(etopósido 75 mg/m² días +1 a +5, cisplatino 20mg/m² días +1 a +5, ifosfamida 1.200 mg/m² días+1 a +5 con soporte con mesna; ciclos cada 21días). Firma el consentimiento informado y es asig-nado a la rama de control con quimioterapia con-vencional con el esquema BEP.

Se administran cuatro ciclos de quimioterapiacon excelente tolerancia salvo emesis aguda grado1. Se realizó citaféresis de células progenitoras ensangre periférica tras el primer ciclo de cara a posi-bles tratamientos futuros. La evaluación de respues-ta evidenció una normalización de los marcadores tu-morales con persistencia de la masa mediastínica.

Se comenta el caso con la Unidad de CirugíaTorácica y se realiza una esternotomía con resec-ción del gran tumor mediastínico (18 x 17 x 9 cm,617 g). La disección resulta muy laboriosa, necesi-tándose la resección parcial de la vena cava en án-gulo interno con tronco innominado con reconstruc-ción vascular. El estudio anatomopatológico (fig. 1B)confirma el diagnóstico de teratoma con zonas in-maduras y malignizadas (sarcomatosas y restos decarcinoma embrionario). Hay positividad para CKAE1-AE-3, CK-7, CAM 5.2, PGFA, siendo negativala expresión de AFP, beta-HCG, enolasa, cromogra-nina y sinaptofisina. El índice proliferativo es varia-ble, llegando a ser de hasta el 20% en focos estro-males y epiteliales atípicos. Hay también celularidadtumoral en el fragmento remitido como recorte devena cava.

El postoperatorio cursa sin complicaciones y sedecide administrar dos ciclos de quimioterapia deconsolidación con el esquema TIP (paclitaxel 250mg/m día +1, ifosfamida 1.500 mg/m días +2 a +5,cisplatino 25 mg/m días +2 a + 5; ciclos cada 21días) con soporte con mesna y profilaxis primariade la fiebre neutropénica con G-CSF pegilado. Nohay toxicidad secundaria llamativa y concluye el tra-tamiento en mayo de 2006.

Permaneció libre de enfermedad, con controlesanalíticos y radiológicos normales, hasta enero de2008 (22 meses tras la intervención quirúrgica).Inicia entonces un cuadro clínico de lumbalgia aso-ciado a moderado síndrome constitucional. Una TCtóraco-abdómino-pélvica y una gammagrafía ósearevelan la existencia de una lesión lítica destructivaen soma de L1 que afecta a la hemivértebra dere-cha, asociando pequeño componente de partesblandas. No se evidencian signos de enfermedad aotros niveles y los marcadores tumorales son nor-males. Una biopsia dirigida con TC detecta la pre-sencia de grupos de células atípicas compatiblescon metástasis de tumor germinal. Así pues, se de-cide realizar una corporectomía L1 con resecciónincompleta (R1) de una gran masa que infiltra el ca-nal medular. El estudio anatomopatológico confirmala afectación metastásica por carcinoma embriona-rio en hueso, tejido fibroadiposo y tres de las cua-tro adenopatías aisladas.

El postoperatorio resulta muy tórpido por laaparición de fiebre, afectación del estado general ymúltiples abscesos que hacen sospechar un cuadroséptico estafilocócico. Sin embargo, la evolución ylas pruebas radiológicas solicitadas (nueva TC, RMlumbopélvica y PET de cuerpo entero) diagnosticanuna recidiva sistémica hiperaguda con metástasispulmonares, hepáticas, vertebrales y de partesblandas, que es confirmada tras biopsiar una lesiónlocalizada en el músculo psoas. Los marcadores tu-morales fueron negativos en todo momento.

Con corticoterapia y analgesia de primer y ter-cer escalón se consigue un razonable control sinto-mático (PS 2, IK 50%) y se plantea tratamiento qui-mioterápico de segunda línea con el esquema TIPdurante 3 o 4 ciclos y posterior quimioterapia de in-tensificación y autotrasplante de sangre periféricaen función de la quimiosensibilidad mostrada.Lamentablemente, tras la administración del segun-do ciclo, presenta deterioro franco del estado gene-ral con encamamiento, dolor mal controlado, ansie-dad y disnea secundarios a progresión tumoralsiendo, finalmente, exitus letalis en junio de 2008.

DISCUSIÓNLos tumores germinales mediastínicos prima-

rios son neoplasias raras que representan alrede-

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241


dor del 3-4% del total de tumores germinales. És-tos, en algunas ocasiones (< 2%), están acompa-ñados de componentes con diferenciación somáticamaligna (sarcoma, carcinoma o ambos). La prácti-ca totalidad ocurren en el sexo masculino y, la ma-yoría, entre los 20 y los 40 años de edad.

La diferenciación somática maligna puede es-tar presente en todos los subtipos de tumores ger-minales, aunque es más habitual en los de origenmixto con componente de teratoma. La diferencia-ción sarcomatosa es la más frecuente (hasta un67%) y, dentro de ella, aunque se han descrito mu-chos tipos histológicos, el rabdomiosarcoma em-brionario es la forma más común. Los niveles deAFP y beta-HCG en suero pueden no aparecer ele-vados y son más sintomáticos y tienen mayor capa-cidad de infiltración y de diseminación a distancia.

La presencia de esta diferenciación confiere unmuy mal pronóstico, siendo la supervivencia mediaaproximada de nueve meses. La respuesta a la qui-mioterapia convencional utilizada en tumores germi-nales es escasa, y sólo se logra un bajo porcenta-je de supervivientes a medio plazo si se consigueuna resección completa de la tumoración mediastí-nica. La baja incidencia de estas neoplasias hacemuy complicada la validación de nuevas estrategiasterapéuticas, pero parece razonable la inclusión deagentes activos frente a sarcomas en los esquemasde quimioterapia a utilizar. El uso de quimioterapiaa altas dosis seguido de autotrasplante de sangreperiférica continúa siendo controvertido.

Figura 1A. Tomografíacomputarizada: diagnóstico dela masa mediastínicanecrótica. 1B. Estructurasglandulares normales (1) connidos sólidos de célulasatípicas compatibles concarcinoma embrionario condegeneración sarcomatosa (2).

AgradecimientosA la Dra. Núria Mancheño Franch, médico adjunto del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital

Universitari La Fe de Valencia.

242

BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓNEl timoma supone un tumor infrecuente de la

cavidad torácica en el mediastino anterior. Su pre-sentación íntimamente ligada a síndromes parane-oplásicos nos recuerda la base immunológica de laque dispone. No obstante, el enfoque multidiscipli-nar combinado con cirugías regladas, radioterapia yquimioterapia, alcanza supervivencias mayores al50% a cinco años incluso en los estadios avanza-dos. Dada la baja incidencia, resulta difícil crear pro-tocolos de actuación y consenso para la optimiza-ción multidisciplinar de dicho tumor. El caso clínicodescrito a continuación nos ilustra de forma para-digmática la presentación y enfoque terapéuticoante dicho tumor.


Mujer de 55 años sin antecedentes de interésni antecedentes oncológicos familiares. Debutó conun cuadro asténico progresivo de 2-3 meses de evo-lución hasta convertirse en invalidante y condicionarsu autonomía personal.

Exploración físicaA la exploración neurológica destacaba ptosis

palpebral bilateral, más notoria en el ojo derecho ydiplopía. La clínica bulbar resultaba la más invali-

dante con disfagia, disfonía y debilidad en la masti-cación.

Pruebas complementarias• Al consultar al Servicio de Urgencias se rea-

liza una analítica general, en la que destacó la ele-vación de creatinfosfocinasa (CPK) hasta 4.144 UI/l,LDH 1.498 UI/l, transaminasa glutámico oxalacética337 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 234 UI/l yaldolasa 131 UI/l.

• La radiografía de tórax sorprendió, con unamasa mediastínica y anticuerpos antiacetilcolineste-rasa –18,86.

Tratamiento y evoluciónAnte la sospecha de polimiositis se inició trata-

miento con corticoides. En las próximas horas seobservó progresión de la disfagia y signos de fati-gabilidad ocular y bulbar no presentes en la explo-ración inicial. Ante la sospecha de miastenia gravisse realizó la prueba de neostigmina con reversiónde la fatigabilidad, por lo que en ese momento seinició Mestinon® 60 mg cada ocho horas.

El estudio completo precisó la realización de unatomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal yposteriormente una resonancia magnética (RM) torá-cica, que describieron de manera precisa la presen-cia de una masa en el mediastino anterior y variosimplantes pleurales, los mayores en la pleura apical

243

Astenia invalidante y sintomatología bulbar en una pacientecon una masa en el mediastino anterior

L. Robert i Faja, A. Sebio García, I. Sullivan, E. P. Murata Yonamine, A. Stradella

Servicio de Oncología MédicaHospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Supervisor:C. Pallarés Curto

Coordinadora de Equipo de pulmón y tórax. Facultativo Especialista de Área

y el seno costofrénico derecho. La masa medía 80mm en el plano axial. Se valoró como lesión suges-tiva de timoma potencialmente quirúrgica por no des-cribirse infiltración pericárdica ni cardiaca.

Se realizó esternotomía media con timectomíay resección de los tres implantes pleurales.Resección macroscópicamente completa. El posto-peratorio cursó con infección de la herida quirúrgi-ca y empeoramiento clínico de la miastenia, preci-sando el uso de inmunoglobulinas endovenosas.

El resultado anatomopatológico diagnosticó untimoma de tipo epitelial (tipo A) poligonal (8 cm) condiversos implantes a nivel de la pleura basal y pa-rietal sin afectación ganglionar, ni a nivel de grasapericárdica.

Se valoró como paciente de 50 años con timo-ma invasivo epitelial estadio IVA según la clasifica-ción de Masaoka con resección macroscópicamen-te completa, candidata a tratamiento adyuvante conradioterapia sobre lecho quirúrgico e implantespleurales.

Se objetivó mejoría clínica de la fatiga y sínto-mas bulbares, con pauta descendente de corticoi-des, pero sin poder abandonar el tratamiento conMestinon®.

DISCUSIÓNEl timoma es una tumoración intratorácica en el

mediastino anterior infrecuente y sin preferencia desexos. Representa el 0,5% de todos los tumores,con una incidencia aproximada de dos casos porcada millón de personas.

La clínica de presentación se asocia en un 50-70% de los casos a un síndrome paraneoplásico.Entre los más descritos y estudiados se encuentrala miastenia gravis (MG). El caso descrito anterior-mente presenta la típica y paradigmática presenta-ción en los timomas. Destacan también la hipogam-maglobulinemia, aplasia de glóbulos rojos y elsíndrome del hombre rojo, entre otros.

La MG es la forma de presentación en un 30-60% de los casos. No obstante, el timoma suponetan sólo el 10% de las etiologías causantes de MG.La clínica se explica por el desorden autoinmune anivel de la unión neuromuscular, y se manifiesta enforma de debilidad muscular fluctuante en distintosgrupos musculares. Considerada inicialmente como

factor de mal pronóstico, actualmente se planteacomo un signo de presentación temprano de la en-fermedad. La mayoría de MG van asociadas a unahiperplasia tímica sin malignización. El tratamientotumoral con cirugía puede suponer una mejoría clí-nica en el 50-60%, pero sólo consigue una remisióncompleta de la clínica en menos del 10% de los ca-sos.

La clasificación de la Organización Mundial dela Salud (OMS) ha querido diferenciar el carcinomatímico (tipo C), con evolución y pronósticos propiosde malignidad, con respecto al timoma. La clasifica-ción también diferencia la malignización a nivel me-dular con predominio epitelial (tipo A) versus los depreferencia cortical con linfocitos y atipia (tipo B). Eltipo mixto constituye uno de los subtipos histológi-cos más frecuentes (tipo AB).

La controversia reside en el estadiaje.Típicamente, el timoma es un tumor con crecimien-to local y ocasionalmente implantes pleurales y pe-ricárdicos dentro de la cavidad torácica. El TNM not iene un papel real en dicha patología. LaClasificación de Masaoka1 define el estadio tumoralen base a la invasión capsular y la infiltración local.Por contra, a nivel europeo, la clasificación postope-ratoria propuesta por el Groupe d’Etudes desTumeurs Thymiques (GETT)1 propone distinto pro-nóstico en función de la resección conseguida y laresecabilidad tumoral. Diferenciando así los tumorescon una resección macroscópicamente completa delos tumores con enfermedad residual por criteriosde irresecabilidad.

La baja incidencia de dicha enfermedad ha su-puesto un problema en la toma de decisiones. El en-foque multidisciplinar que precisa incluye cirugía, ra-dioterapia y quimioterapia. Lung cancer Disease siteGroup of Cancer Care Ontario realizó la revisión dela literatura médica hasta el momento, concluyendouna baja calidad basada en la evidencia2. No obs-tante, la revisión abrió a la luz un consenso con 40recomendaciones validadas y contrastadas para laoptimización terapéutica de dicha enfermedad.

En el terreno quirúrgico se establece la impor-tancia de la máxima resección posible (cirugía de-bulking), incluso en aquellos estadios irresecablespor afectación de cavidades cardiacas, esófago, trá-quea, etc., el pronóstico se ve mejorado y facilita elpapel de la radioterapia. La cirugía reglada debe in-

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cluir el examen minucioso del mediastino y la cavi-dad pleural con senos costofrénicos. Se insiste enla importancia del marcaje con clips en aquellospuntos con resección dudosa.

El papel de la radioterapia está controvertido enla adyuvancia. Ante una resección macroscópica-mente completa, se ha establecido un grupo de pa-cientes con alto riesgo de recidiva incluyendo el es-tadio IIB (invasión capuslar), márgenes próximos,clasificación tipo B y la adherencia al pericardio.Ante una resección incompleta, el marcaje de clipsserá vital para irradiar dicha zona de forma delimi-tada, reduciendo la recurrencia local, pero sin im-pacto en la supervivencia3.

De forma prospectiva, se ha evaluado el papelde la quimioterapia. Actualmente se han abandona-do los regímenes sin platinos y se utilizan esquemasde poliquimioterapia; no obstante, no se ha contras-tado monoterapia versus politerapia. Dichos esque-mas consiguen respuestas entre el 30-90%, y en to-das las series se reportan un porcentaje de RC entreel 10-43%. El esquema europeo más utilizado com-bina cisplatino 60 mg/m2 + etopósido 120 mg/m2.

El papel de la neoadyuvancia con quimiotera-pia-radioterapia se contempla para aquellos casosde grandes dimensiones o potencialmente reseca-bles, sin haberse descrito el régimen óptimo. El es-quema concomitante se reserva para tumores pe-queños, mientras que se prefiere el secuencial enaquellos tumores Bulky.

El efecto del tratamiento con corticoides se con-sigue en su mayor parte en los timomas tipo AB y B,

con mayor componente linfocítico y mayor suscepti-bilidad a la inmunosupresión. También se han descri-to respuestas al tratamiento con análogos de la so-matostatina (octreotide), concretamente a aquellostumores con octreoscan positivo. Considerar la reali-zación de esta prueba en caso de plantear dicho tra-tamiento.

Por contra, resultan desalentadores los resulta-dos obtenidos al tratar el timoma con fármacos an-tidiana. Las respuestas reportadas con agentesantiEGFR (gefitinib) y anti cKIT (imatinib) son infe-riores al 4%. Dicha resistencia se explica por lasmúltiples y excepcionales mutaciones activadas demanera intrínseca en dicho tumor. Parece complica-do conseguir bloquear todas estas vías sobreacti-vadas, sin toxicidad asociada a los distintos fárma-cos antidiana2,4.

CONCLUSIONESEl timoma es un tumor intratorácico de medias-

tino anterior infrecuente, que representa el 0,5% detodos los tumores. El consenso ha conseguido unplan de actuación básico y efectivo. No obstante, lascontroversias y la falta de calidad en la evidencia dela que disponemos, siguen suponiendo un reto en elenfoque multidisciplinar. Las largas supervivencias,mayores al 50% a cinco años incluso en los estadiosavanzados, deben motivar la inclusión en ensayos clí-nicos con nuevos fármacos par conseguir nuevas res-puestas en la enfermedad recurrente.

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Se trata de una paciente de 21 años sin ante-cedentes patológicos de interés. Los antecedentesfamiliares eran de neoplasias de pulmón, estómagoe hígado, sin asociación genética clara.

En junio de 2008 la paciente refería rectorragiasocasionales, autolimitadas postdefecación y asteniagrado 1 de dos meses de evolución. Se asociabanmolestias en el hipocondrio derecho, por lo que se re-alizó una ecografía hepática como primera pruebadiagnóstica y se remitió al hospital de referencia.

Exploración físicaLa paciente estaba afebril y sin alteraciones de

las constantes vitales. El índice de Karnofsky era de90%. Se objetivó palidez cutáneo-mucosa. En la ex-ploración abdominal destacaba una hepatomegaliadura y dolorosa de 6 cm. La auscultación demostróun peristaltimo normal. El tacto rectal fue absoluta-mente normal.

Pruebas complementarias• En las pruebas de laboratorio destacaba una

anemia normocítica normocrómica (hemoglobina 91

g/l, volumen corpuscular medio 78,7 fl, hemoglobi-na corpuscular media 25,2 pg), una alteración dis-creta de la función hepática (transaminasa glutámi-co oxalacética 81 UI/l, transaminasa glutámicopirúvica 29 UI/l, fosfatasa alcalina 133 UI/l, gamma-glutamil transpeptidasa 94 UI/l, bilirrubina total 0,3mg/dl) y una lactato deshidrogenasa de 5.271 UI/l.En la determinación de marcadores tumorales seobjetivó un CEA de 1.227 ng/ml y un CA 19.9, alfa-fetoproteína y beta-2-microglobulina normales. Laserología de hepatitis vírica fue normal.

• En la tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica con contraste se objetivaba unagran hepatomegalia con múltiples nódulos/masasque ocupaban básicamente el lóbulo hepático dere-cho, aunque se extendían por ambos lóbulos, su-gestivos de metástasis. Se asociaba una dilataciónde la vía biliar por compresión. El resto de estruc-turas no mostraban alteraciones visibles.

• La resonancia magnética (RM) hepática con-firmó la afectación difusa del hígado.

• Se completó el estudio con una fibrocolonos-copia que objetivaba, entre 13 y 18 cm del margenanal, una lesión exofítica, polilobulada, con áreas deulceración y necrosis, no estenosante, que afecta-ba los cuatro cuadrantes de la circunferencia, declaro aspecto neoformativo. Las biopsias confirma-ron el diagnóstico de un adenocarcinoma infiltrantede bajo grado histológico.

249

Efectividad plena de la quimioterapia neoadyuvanteen un cáncer de colon con metástasis hepáticas sincrónicas

I. Moya Horno, R. Querol Niñerola, M. Pampols Felip, E. García Pérez

Servicio de Oncología MédicaHospital de Sabadell

Corporació Sanitària Parc Taulí-Institut Universitari. Sabadell

Supervisor:C. Pericay Pijaume


DiagnósticoLa valoración fue de adenocarcinoma de bajo

grado rectosigmoide, no oclusivo, con múltiples me-tástasis hepáticas potencialmente resecables.

Tratamiento y evoluciónCon este diagnóstico, en julio de 2008 la pa-

ciente inició tratamiento con quimioterapia sistémi-ca según el esquema mFOLFOX-6 más bevacizu-mab.

En septiembre de 2008, tras seis ciclos de tra-tamiento y habiendo experimentado como única to-xicidad una neurotoxicidad grado 1, la TC abdomi-nal demostró una respuesta radiológica de lasmetástasis hepáticas, pasando la de mayor tamañode 15 x 12 cm (fig. 1A) a 11 x 8 cm. Los niveles deCEA habían disminuido a 31 ng/ml.

Durante la décima administración de tratamien-to, la paciente presentó una reacción alérgica a lainfusión de oxaliplatino, que sumado a una neuroto-xicidad grado II acumulada, motivó la suspensión deeste fármaco y continuar con el esquema de DeGramont más bevacizumab. Después de 12 ciclos,en diciembre de 2008, la TC objetivaba estabilidadde las lesiones hepáticas (dentro de la respuestaconseguida), con un CEA de 13,7 ng/ml.

La reducción persistente de CEA, demostrandoactividad de la quimioterapia, asociada a una muybuena tolerancia aguda y crónica, nos hizo decidirmantener el tratamiento. En octubre de 2009, tras 32ciclos de quimioterapia, el CEA era de 3 ng/ml y laTC abdominal confirmaba, según criterios RECIST,enfermedad estable respecto a junio de 2009 y res-puesta parcial respecto a junio de 2008 (fig. 1B).

La RM hepática mostraba una lesión de 86 x59 mm en el segmento (S) VII, una lesión de 17 x12 mm en los S II y III, una lesión puntiforme en ellóbulo caudado y dos lesiones puntiformes en el SII. Con estos resultados radiológicos y metabólicos,teniendo en cuenta la edad de la paciente y des-pués de realizar una volumetría hepática con el re-sultado de 1.072 cc de volumen total hepático y 560cc (52%) de volumen del lóbulo hepático izquierdo(LHI), se decidió una intervención quirúrgica inver-sa (primero se realiza la cirugía hepática y en unasegunda intervención se reseca el tumor primario).

En noviembre de 2009 se realizó una hepatec-tomía derecha ampliada al S IV y una hepatectomíalimitada de la lesión entre los S II y III. Una ecogra-fía hepática intraoperatoria reveló la desapariciónde las metástasis puntiformes del lóbulo caudado yel S II. El estudio histológico confirmó la presenciade dos nódulos necróticos de 8,5 cm y 5,5 cm enel S VII y un nódulo necrótico de 2 cm en el S III,sin evidencia de celularidad neoplásica viable.

En diciembre de 2009, tras realizar una TC ab-dominal confirmatoria de no progresión, y conocien-do el resultado patológico de la primera cirugía, seresecó el lóbulo caudado distal y el segmento II has-ta el lecho de resección previo en el S III, con his-tología peroperatoria de lesiones fibrosas. El tumorprimario se situaba por encima de la reflexión peri-toneal anterior y la biopsia peroperatoria del mismono evidenció malignidad. Se realizó una sigmoidec-tomía reglada con anastomosis término-terminalmecánica. El estudio histológico del lóbulo caudadodistal y el S II sólo demostró la presencia de necro-sis con material mucoide, fibrosis, reacción histioci-taria y gigantocelular y cambios isquémicos focales,sin evidencia de malignidad. En la pieza de sigmoi-

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Figura 1A. Tomografíacomputarizada abdominal aldiagnóstico en junio de 2008.1B. Tomografía computarizadaabdominal tras 32 ciclosde quimioterapia en octubrede 2009.

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dectomía se observaba tejido seroso y subserosocon reaccion histiocitaria y gigantocelular, sin evi-dencia de malignidad, con cuatro ganglios linfáticospericólicos sin alteraciones y una formación nodu-lar de 1,1 cm constituida por tejido necrótico y sinevidencia de malignidad (0/5), márgenes quirúrgi-cos de resección libres de lesión. El estadiaje onco-lógico fue de ypT0ypNXypM0, con un grado de re-gresión 4 según la clasificación de Dworak.

En el último control de mayo de 2010, la pa-ciente estaba plenamente recuperada de la toxici-dad residual de la quimioterapia y de la morbilidadde la cirugía, con un índice de Karnofsky de 100%.La TC tóraco-abdómino-pélvica no objetivaba la pre-sencia de ninguna lesión sospechosa de malignidady el CEA de 0,9 ng/ml confirmaba la ausencia detumor activo.

DISCUSIÓNEl tratamiento sistémico del cáncer colorrectal

metastático ha experimentado un importante au-mento de actividad en la primera década del sigloXXI, mediante la consolidación de los esquemas dequimioterapia que contienen oxaliplatino o irinote-cán, y la aparición de fármacos biológicos dirigidosa nuevas dianas. Este avance en el tratamiento sis-témico ha permitido la protocolización de la cirugíade rescate de metástasis con intención curativa.

Los esquemas de quimioterapia basados encombinaciones de fluorouracilo, leucovorín y oxalipla-tino o irinotecán (FOLFOX/FOLFIRI) en los pacientesafectos de cáncer colorrectal metastásico no reseca-ble, permiten la conversión de aproximadamente un13% de estos pacientes a una situación de reseca-bilidad, con unas tasas de supervivencia a cinco añosque oscilan entre un 33% y un 50%1. La asociaciónde bevacizumab, un anticuerpo monoclonal humani-zado dirigido contra el factor de crecimiento del en-dotelio vascular, a los esquemas de quimioterapia es-tándar, ha permitido además aumentar el número derespuestas patológicas completas a la quimiotera-pia2. Este punto es de vital importancia si se tiene encuenta que la respuesta patológica se correlaciona

con el incremento de supervivencia de estos pacien-tes, e incluso se ha propuesto como end point en laresección de las metástasis hepáticas de tumoresprimarios colorrectales3.

Es conocido el peor pronóstico de los tumorescolorrectales con metástasis sincrónicas al diagnós-tico. Debido a la mayor actividad de los tratamien-tos actuales parece no haber diferencias en el pro-nóstico de los pacientes en que se opera el tumorprimario y aquellos que se tratan sin resecarlo.Aunque no hay estudios randomizados que lo con-firmen, el estudio fase II NSABP-C10 podrá apor-tarnos luz en este punto. Pero el dato más impor-tante es la falta de correlación entre la respuesta delas metástasis hepáticas y la respuesta del tumorprimario (Correlación de Spearman 0,44; p: 0,021),detectándose actividad de la quimioterapia en lasmetástasis hasta en el 93% de los casos y sólo enel 65% de los tumores primarios4. Por último, referirque en las distintas series publicadas de pacientesmetastásicos sincrónicos operados tras administrar-se quimioterapia, los índices de respuestas comple-tas patológicas del tumor primario y las metástasisse sitúan alrededor del 0,5% al 10%.

A falta de otros métodos no invasivos para lapredicción de una respuesta patológica completa ala quimioterapia y los nuevos agentes biológicos, loscriterios RECIST (Response Evaluation Criteria InSolid Tumors) en la valoración de la respuesta ra-diológica siguen siendo hoy por hoy los criterios porlos que regirse a la hora de indicar la cirugía de res-cate. Se ha propuesto una clasificación de respues-ta morfológica, basada en los cambios radiológicosde las metástasis, donde se mide la heterogeneidadde las masas tumorales, la definición de los márge-nes metastásicos y el grado más o menos homogé-neo de la atenuación radiológica de las lesiones5.Pero la correlación entre estos criterios morfológi-cos o los criterios RECIST y la respuesta patológi-ca es inferior al 80%, por lo que el principal criterioque nos debe llevar a una resección de metástasistratadas de forma neoadyuvante, como pasó ennuestro caso, debe ser en estos momentos la res-puesta RECIST.

SECCIÓN IIICasos ilustrativos de la historia natural de los tumores

252

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Paciente mujer de 59 años de edad. Alérgica ala penicilina y derivados. Ex fumadora y con ante-cedentes personales de dislipemia y apendicecto-mía.

Consulta en enero de 2006 por una ulceraciónen la hemilengua derecha de un año de evolucióny crecimiento progresivo, acompañada de odinofa-gia y otalgia refleja. A la exploración se visualizó unatumoración ulcerada en el borde lateral de la hemi-lengua derecha de 2-3 cm. Se solicitó un escánercervical, en el que no se visualizaba imagen tumo-ral ni adenopatías. El resultado de la biopsia fue decarcinoma de células escamosas. En febrero de2006 es intervenida, realizándose hemiglosectomíaderecha y vaciamiento cervical derecho. El resulta-do de la anatomía patológica fue de carcinoma epi-dermoide de lengua moderadamente diferenciadopT2N0M0 (estadio II) con márgenes quirúrgicos li-bres. En abril del año 2006 consulta por dolor man-dibular y otalgia derecha.

Exploración físicaConsciente y orientada. Presentaba buen esta-

do general.Valoración 1 en la escala ECOG (EasternCooperative Oncologic Group).Se visualizaba una tu-moración que afectaba a la lengua, sobrepasando lalínea media. No adenopatías palpables. Auscultación

cardiopulmonar normal. Abdomen sin hallazgos. Nose apreciaban edemas en las extremidades inferio-res ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias• Analítica: sin alteraciones.• Radiografía de tórax: escoliosis y espondilosis.• Tomografía computarizada (TC) cérvico-facial:

tumoración en el lado derecho de la lengua residualque se realza tras la administración de contraste. Seextiende al espacio sublingual, submandibular, late-ralmente hacia la zona cervical, y caudalmente alárea hioidea, y desciende hasta el cartílago tiroides.Esta masa está parcialmente necrosada, existiendoademás en la región cervical anterolateral un impor-tante componente de edema. Adenopatía yuguloca-rotídea derecha y otra en el mismo lado a nivel de laglándula tiroides, de aspecto tumoral (fig. 1A).

• Biopsia: hiperplasia escamosa no específica.

DiagnósticoRecidiva de carcinoma epidermoide de lengua

T4aN2bM0 a los dos meses de la cirugía

TratamientoFue remitida al Servicio de Oncología Médica.

En ese momento mantenía un adecuado estado ge-neral. Refería dolor hemifacial derecho con otalgia

253

Mujer con una tumoración lingual

J. Madani Pérez, I. Gil Arnaiz, M. Álvarez Alejandro


Supervisor:J. Martínez TruferoMédico Adjunto

254

refleja, y la exploración física era normal. Valoradoel caso, se decide tratamiento con quimioterapia deinducción seguido de quimioterapia y radioterapiaconcomitante.

En mayo de 2006 inicia quimioterapia de induc-ción con esquema: paclitaxel 175 mg/m2 día 1+ cis-platino 75 mg/m2 día 1 + 5-fluorouracilo (5-FU)2.500 mg/m2 en infusión continua 5 días cada 21días. La tolerancia fue buena, presentando única-mente toxicidad digestiva G1 (náuseas y vómitos).Tras tres ciclos de tratamiento se realizó un escá-ner de control, en el que se objetivó dudosa persis-tencia de resto tumoral en la lengua residual y ade-nopatía metastásica yugular interna derecha. Dadala importante respuesta al tratamiento se decidecontinuar con radioterapia y quimioterapia concomi-tante.

EvoluciónEntre el 4/9/2006 y el 7/11/2006 recibe radiote-

rapia a dosis de 68,4 Gy sobre recidiva local y ni-veles ganglionares I, II, III, IV. De manera concomi-tante inicia tratamiento con quimioterapia conesquema: carboplatino 2 AUC semanal hasta com-pletar un total de cinco ciclos. La tolerancia fue bue-na, sólo presentó astenia G1-2 como toxicidad.

Al finalizar el tratamiento la paciente se encon-traba asintomática, sin objetivarse imagen tumoralni adenopatías a la exploración. Se realizó un escá-

ner cérvico-facial de reevaluación, en el que tampo-co se apreciaba imagen de recidiva local ni adeno-patías (fig. 1B).

Al finalizar el tratamiento se obtiene una res-puesta completa tanto clínica como radiológica. Enese momento inicia controles periódicos, cada 4-6meses. En la actualidad no existe evidencia de re-cidiva tras tres años y medio de finalizar el trata-miento con quimioterapia y radioterapia.

DISCUSIÓNEl cáncer de cavidad oral constituye alrededor

del 3% de todos los tumores malignos en países oc-cidentales. En España comprende el 2,7% de tumo-res malignos en varones y el 0,7% en mujeres. El70% se consideran atribuibles al tabaco y el 31%también al alcohol. Histológicamente, el carcinomade células escamosas o epidermoide es el tumormás común encontrado en la cavidad oral1.

Es necesario un abordaje multidisciplinar en estetipo de tumores. El tratamiento habitual del carcino-ma de la cavidad oral se basa principalmente en lacirugía seguido o no de radioterapia, y en los casosavanzados irresecables la quimiorradioterapia sigueconsiderándose el tratamiento estándar. Pero en laactualidad disponemos de estudios que están esta-bleciendo la eficacia de la quimioterapia de induc-ción. En el Congreso de ASCO de junio de 2009 sepresentó un ensayo fase III del Grupo Español de

Figura 1A. Imagen de escáneral diagnóstico de la recidiva.1B. Imagen de escáner trasfinalizar la quimioterapia y laradioterapia.

255

Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC)que se centraba en evaluar el papel de la quimiote-rapia de inducción (tres ciclos TPF: docetaxel-cispla-tino-5-FU) frente a un brazo sin inducción previa altratamiento con quimiorradioterapia en carcinoma es-camoso cabeza y cuello localmente avanzado. Elanálisis de resultados demostró que la quimioterapiade inducción mejora el tiempo al fallo de tratamiento(TTF), así como la supervivencia global (SG) y eltiempo a la progresión (TTP)2.

Experiencias como la que presentamos de-muestran que en alguno de estos tumores existeuna alta quimio-radiosensibilidad. Identificar a estospacientes puede evitar cirugías mutilantes e inclusomejorar las perspectivas de supervivencia.

Es importante la identificación de marcadoresmoleculares que nos permitan predecir la respues-ta a la quimioterapia y la radioterapia, pudiendo se-leccionar la estrategia terapéutica a seguir en cadacaso. En este sentido, existen varios marcadoresbiológicos potencialmente predictivos de respuesta,los que tienen una mayor evidencia son: la asocia-ción con infección virus papiloma humano3 y la au-sencia de mutación en el gen p53. Recientementese ha publicado un estudio4 en el que se demues-tra una relación entre la mutación en el gen p53 yuna ausencia o menor respuesta al tratamiento concisplatino en pacientes con carcinoma de célulasescamosas de cavidad oral.


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Una paciente de 48 años sin antecedentes deinterés fue atendida en nuestra Unidad tras serdiagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante demama izquierda con receptores de estrógenos po-sitivos, de progesterona negativo y HER-2 positivo(puntuación 3+), en estadio clínico IIIB (T4bN2M0).Refería notar un nódulo en el cuadrante superior ex-terno de la mama izquierda desde un año antes yenrojecimiento de la piel de la zona y aumento devolumen de toda la mama en los tres meses pre-vios. En la inspección era evidente una asimetríamamaria por aumento de volumen de la izquierda,que presentaba ligero edema periareolar y un nó-dulo rojo de 2,5 cm en la piel de dicho cuadrante.En la palpación, toda la mama izquierda era tumo-ral, con un tumor de 12 cm de diámetro máximo, li-bre de estructuras profundas, pero fijo a la piel, yen la axila izquierda se palpaba una adenopatía fijade 2 cm. El estudio de extensión con tomografíacomputarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica y lagammagrafía ósea confirmaron la tumoración ma-maria y axilar, descartando la presencia de metás-tasis a distancia. Fue tratada con cuatro ciclos de21 días de doxorrubicina (60 mg/m2) y ciclofosfami-da (600 mg/m2) intravenosa. Tras el cuarto ciclo la

paciente refirió haber notado aumento progresivodel diámetro del brazo izquierdo de varios días deevolución.

Exploración físicaEn la exploración se observaba edema de todo

el brazo izquierdo sin signos inflamatorios, con unadiferencia de 3 cm en la circunferencia del brazo anivel proximal. La mama izquierda no presentaba yasignos de neoplasia (mácula oscura donde antesestaba el nódulo cutáneo) y a la palpación habíandesaparecido la tumoración mamaria y la adenopa-tía axilar.

Pruebas complementariasUna ecografía doppler exploró el eje venoso del

miembro desde la vena axilar, descartando trombo-sis venosa o compresión adenopática, y describien-do únicamente edema subcutáneo.

EvoluciónLa paciente completó el tratamiento neoadyu-

vante con cuatro ciclos de 21 días de docetaxel (100mg/m2) y trastuzumab a 6 mg/kg intravenosos.Durante dicho tratamiento se mantuvo la remisión

256

Edema de brazo antes de la cirugíaen una paciente con cáncer de mama

S. Estalella Mendoza1, P. Rosado Varela1, E. González Calvo2,L. Díaz Gómez2, E. Camilo Munive2

Servicios de Oncología Médica1 y Oncología Radioterápica2

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Supervisor:J. M. Baena Cañada1

Jefe de Sección

257

clínica de la enfermedad mamaria y axilar, y el ede-ma de brazo aumentó hasta una diferencia de 4 cmen su circunferencia. Tras completar el tratamientoneoadyuvante fue sometida a mastectomía radicalmodificada izquierda.

Diagnóstico y tratamientoEl análisis anatomopatológico de la pieza qui-

rúrgica dio como resultado histopatológico la ausen-cia total de tumor y de permeaciones vasculares ymarcados cambios postquimioterapia, mostrando elparénquima mamario edema, fibrosis estromal,atrofia ductolobulillar, dilataciones ductales, focosde inflamación periductal y perilobulillar, ocasiona-les focos en los que ha habido necrosis y que que-dan presentes en los acúmulos macrofágicos. En lalinfadenectomía axilar se encontraron sólo tres gan-glios linfáticos libres de metástasis, así como focosde fibrosis con escasa población linfoide sugestivosde acúmulos linfáticos residuales (fig. 1).

En la actualidad continúa tratamiento adyuvan-te con trastuzumab trisemanal hasta completar unaño y con tamoxifeno 20 mg al día hasta completarcinco años. Desde la aparición del edema de brazoy tras descartar su origen venoso, la paciente fueatendida por la Unidad de Rehabilitación, donde sele instruyó acerca de los cuidados higiénico- postu-rales y se programaron ejercicios de cinesiterapia

suave, de drenaje linfático manual, vendajes y pre-soterapia. Una vez comenzado el tratamiento, secolocó una prenda de compresión elástica como te-rapia de base.

DISCUSIÓNEl tratamiento del cáncer de mama es cada vez

más efectivo, condicionando un incremento en la su-pervivencia de las pacientes1. A cambio de salvarsus vidas, las mujeres con cáncer de mama debenaceptar los efectos secundarios de dichos trata-mientos. El linfedema puede aparecer en cualquierparte del cuerpo donde la circulación linfática hasido alterada por la cirugía o la radioterapia. Tal esel caso de las pacientes que son sometidas a linfa-denectomía axilar. Existe mucha incertidumbre encuanto al momento de aparición del linfedema trasla cirugía y/o radioterapia axilar. Puede presentarseinmediatamente o años después del tratamiento,aunque lo más habitual es que se desarrolle en losprimeros dos años2.

La aparición de un linfedema antes de la ciru-gía del cáncer de mama es una situación clínicarara, que ha sido comunicada como forma de pre-sentación de esta neoplasia incluso meses antes desu diagnóstico3. Se suele proponer un mecanismocompresivo local o la invasión ganglionar linfáticacomo causa del linfedema sin antecedentes quirúr-


Figura 1. Anatomíapatológica: fibrosis ganglionarcon marcados cambiospostquimioterapia.

258

gicos o de radioterapia3. Es necesario también des-cartar otras causas no relacionadas con el cáncerde mama, como el linfedema primitivo del miembrosuperior4 y el linfedema alrededor de las articulacio-nes afectadas por una artritis reumatoide o artritispsoriásica. Otras causas de aumento de volumendel brazo, como la trombosis venosa profunda o lacompresión vascular, deben ser también investiga-das mediante ecografía doppler y TC de tórax.

En nuestro caso clínico, el diagnóstico de car-cinoma de mama estaba establecido, la compresióno trombosis venosa fueron descartadas y no existí-an otros diagnósticos alternativos que justificaran laaparición del linfedema antes del tratamiento quirúr-gico. La obstrucción tumoral del sistema linfático enun caso de cáncer de mama localmente avanzadocon la consecuente dificultad en el drenaje linfáticodel brazo podría justificar el cuadro clínico. Pero ellinfedema no apareció cuando había actividad tumo-ral, sino cuando, tras cuatro ciclos de doxorrubicinay ciclofosfamida, el tumor mamario y axilar habíanremitido y se acentuó con la segunda secuencia decuatro ciclos de docetaxel más trastuzumab. La úni-ca explicación plausible a la aparición de linfedemaantes de la cirugía es el colapso en la circulación

linfática en la mama y en la axila ocasionado por eltratamiento en una paciente que probablemente yatenía un compromiso en el drenaje linfático por obs-trucción tumoral. Disponemos de pruebas de que eltratamiento quimioterápico neoadyuvante condicio-na un descenso en el número de ganglios aisladosen la linfadenectomía axilar si se compara con pa-cientes que no han sido sometidas a neoadyuvan-cia5. También son conocidos los cambios inducidospor la quimioterapia, tanto en la lesión primariacomo en los ganglios axilares, consistentes en lasustitución de la celularidad tumoral por histiocitos,fibroblastos o fibrosis que puede impedir la circula-ción linfática.

En resumen, el colapso del sistema linfáticoprovocado por el tratamiento sistémico neoadyuvan-te en una paciente con probable obstrucción linfáti-ca tumoral previa, ha sido el responsable del linfe-dema antes de la cirugía. La exquisita sensibilidaddel tumor a las antraciclinas, taxanos y trastuzumabgeneraron una respuesta patológica completa que,como contrapartida, ha ocasionado los cambios es-tromales y vasculares que desembocaron en la apa-rición de linfedema.

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Paciente mujer de 69 años que presentabacomo antecedentes familiares: padre fallecido porenfermedad cardiaca, madre fallecida por neoplasiamamaria, un hermano sano y tres hijos sanos.Antecedentes médicos: hipertensión arterial en tra-tamiento médico y síndrome depresivo. Historia gi-necológica: menarquia a los 14 años, menopausiaa los 52 años, tres embarazos a término. No aler-gias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxi-cos. No intervenciones quirúrgicas previas.

La paciente nota un nódulo mamario izquierdo,por lo que acude a la consulta de la Unidad deMama en septiembre del año 2000.

Exploración físicaConsciente, orientada, afebril, normocoloreada,

normohidratada. No adenopatías palpables. Auscu-ltación cardiaca: ruidos cardiacos arrítmicos a 70 lpm.Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral.Abdomen: blando, depresible, sin signos de irritaciónperitoneal, no doloroso a la palpación, no se palpanmasas o megalias. Blumberg negativo. Extremidadesinferiores: no edemas ni signos de trombosis venosaprofunda. No alteración de la sensibilidad (no nivelsensitivo), fuerza 5/5. A la exploración mamaria se

palpa un nódulo mamario izquierdo en el cuadrantesuperior externo (CSE) de la mama izquierda retroa-reolar de aproximadamente 12-15 mm.

Pruebas complementarias• Mamografía: imagen de 20 x 15 mm en el

CSE de la mama izquierda sugestiva de malignidad,BIRADS 5.

• Ecografía: imagen de 9,2 x 8,1 mm de con-tornos irregulares y sombra posterior en el CSE dela mama izquierda sugestiva de malignidad.

• VENISO: FEVI 83%.• Gammagrafía ósea: normal.• Ecografía abdomen: normal.• Radiografía de tórax: no se observan imáge-

nes sugestivas de enfermedad secundaria.• Biopsia estereotáxica (4/10/2000): carcinoma

lobulillar infiltrante mixto de patrón clásico y pleo-mórfico que alcanza bordes quirúrgicos. Tamaño deltumor 1,2 cm. Bloom-Richardson: 6. Grado histoló-gico II. Grado nuclear II/III. MAI: 12 mitosis/10 c.g.a.Inmunohistoquímica: RE +++/+++ en 99% de las cé-lulas. RP negativo. Her2 negativo. Asocia áreas decarcinoma intraductal de no alto grado de maligni-dad.

• El 8/11/2000 se realiza ampliación de márge-nes y vaciamiento axilar, resultando positivos 2 gan-glios linfáticos de 25 analizados.

259

Cáncer de mama estadio IV:Respuesta completa a la quimioterapia

S. Serrano Solares, I. Pajares Bernad, J. Coves Sarto,V. Rodríguez Guzmán, M. Tobeña Puyal

Servicio de Oncología Médica y Cuidados PaliativosHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Supervisor:L. Murillo JasoMédico Adjunto

260

DiagnósticoCarcinoma lobulillar infiltrante de mama izquier-

da pT1pN1pM0 (estadio IIA).

EvoluciónDados los hallazgos, la paciente inicia trata-

miento quimioterápico adyuvante con esquema 5-fluorouracilo (5-FU) + epirrubicina + ciclofosfamida,completando un total de seis ciclos. Recibió ademásradioterapia adyuvante sobre lecho quirúrgico y hor-monoterapia con cinco años de tamoxifeno y poste-rior paso a letrozol.

Desde entonces realiza controles periódicos yestá libre de enfermedad (SLP 8 años).

La paciente comenzó en abril de 2009 con clí-nica de metrorragias y aumento discreto en las ci-fras de marcadores tumorales (CA 15.3 de 40,36,CEA normal), por lo que se remite a Ginecologíapara completar su estudio.

A la exploración ginecológica se aprecia unamasa infiltrante en la cara anterior de la vagina (ter-cio superior) que impide la correcta visualización delcuello uterino. Se toman biopsias, que resultan po-sitivas para metástasis vaginal de carcinoma lobuli-

llar infiltrante concordante con origen mamario REpositivo, RP negativo y Her2 negativo.

En el estudio de extensión con tomografía com-putarizada (TC) tóraco-abdominal y gammagrafíaósea no se detectó enfermedad a otro nivel. Losmarcadores tumorales en ese momento presenta-ban importante elevación (CEA 7,12, CA 15.374,86).

Con el diagnóstico de carcinoma de mama es-tadio IV por metástasis vaginal única se inicia qui-mioterapia paliativa con esquema docetaxel +Xeloda® completando un total de ocho ciclos, sinapreciarse por TC enfermedad secundaria y conrespuesta bioquímica notable (CEA normal, CA15.3 51).

Dada la positividad para RE y los tratamientosprevios se inicia fulvestrant y se solicita valoraciónde cirugía por parte de Ginecología.

A la exploración ginecológica se observa unavagina sin lesiones macroscópicas, con ecografíaginecológica normal. Se toma biopsia, que resultanegativa para malignidad en la vagina. Así mismo,se realiza una tomografía por emisión de positrones(PET-TC) que informa de actividad metabólica en lailiaca interna derecha con SUVmáx de 6 (fig. 1); sinembargo, tras comentar el caso en comité y revisar

Figura 1. Tomografía poremisión de positrones (PET-TC) de mayo de 2010:actividad metabólica en lailiaca interna derecha conSUVmáx de 6 (falso positivo).

261

el caso con los Servicios de Radiología y MedicinaNuclear no se observan adenopatías patológicas, ypodría tratarse de un patrón metabólico intestinal fi-siológico, considerándose un falso positivo. En esemomento los marcadores tumorales se han norma-lizado y la enferma se encuentra asintomática.

Dado que la intervención quirúrgica requeridasería de alto riesgo (vaginectomía completa) sedescarta dicha opción, valorándose la posibilidad deradioterapia de consolidación sobre la pelvis y lascadenas iliacas.

En el último control (10/5/2010) la enferma con-tinúa asintomática, con normalidad de los marcado-res tumorales y sin cambios en la última PET-TCque muestren otra actividad hipermetabólica.

DISCUSIÓNEl carcinoma lobulillar infiltrante representa el

segundo tipo histológico más frecuente de cáncerde mama (10%) después del ductal infiltrante. Elcarcinoma lobulillar infiltrante clásico se caracterizapor tener células pequeñas y uniformes que inva-den el estroma de manera lineal, con poca reaccióndesmoplásica circundante. Esta característica haceque sean más difíciles de detectar por examen físi-co o incluso con estudios mamográficos. La formaclásica del carcinoma lobulillar infiltrante tiene ex-

presión para receptores de estrógenos y progeste-rona, mientras que no sobreexpresan la proteínaHER-2/neu. Una característica particular de estesubtipo es la tendencia a metastatizar en lugarespoco habituales como el peritoneo o como en estecaso la vagina.

El tratamiento de la enfermedad avanzada debeindividualizarse en cada caso. En el caso que nosocupa la paciente debía ser tratada con quimiotera-pia, ya que la progresión metastásica se produjo du-rante el tratamiento con letrozol. La combinación do-cetaxel y capecitabina en pacientes refractarias aantraciclinas se acompaña de un incremento en latasa de respuestas global (42% versus 30%), tiem-po a la progresión (6,1 versus 4,2 meses) y SG(140,5 versus 11,5 meses) a favor del tratamientocombinado. La cirugía de las metástasis únicas hademostrado en algunos estudios aumento de la su-pervivencia, pero estos datos son más controverti-dos dado el escaso número de pacientes de los es-tudios y su carácter retrospectivo.

Teniendo en cuenta las características de la pa-ciente, la terapia se ajustó a las indicaciones reco-mendadas con un resultado muy satisfactorio. Estolleva a la reflexión de lo importante que resulta hoyen día el tratamiento individualizado de nuestros pa-cientes teniendo en cuenta factores demográficos,clínicos e histopatológicos.


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Paciente mujer de 64 años en el momento deldiagnóstico, postmenopáusica desde los 55 años,con menarquia a los 12 años, y una paridad 3-0-0-3. No recibió ningún tipo de tratamiento anticoncep-tivo ni hormonal sustitutorio. No presentaba otrosantecedentes de interés.

La paciente se diagnosticó en febrero del 2006de probable carcinoma de ovario, tras consultar pormetrorragia de nueva aparición. En marzo del año2006 se intervino mediante cirugía óptima, con re-sultado de carcinoma ovárico seroso papilar, esta-dio IV, por metástasis hepáticas biopsiadas durantela intervención.

La enferma acude en mayo del 2006 al Serviciode Oncología Médica para la valoración de trata-miento complementario.

Exploración físicaA la exploración física la enferma presentó buen

estado general, con un índice de Karnofsky del100%. Destacó una leve hipoventilación basal dere-cha; en el abdomen presentaba una cicatriz de la-parotomía media, siendo éste globuloso, por lo queera difícil palpar una masa abdominal clara.

Pruebas complementarias• Se realizó una tomografía computarizada

(TC) torácica y abdómino-pélvica con resultado deuna lesión hipodensa de unos 5 cm, posterior almúsculo psoas, compatible con linfocele.

• El hemograma y la bioquímica no presenta-ron alteraciones relevantes. En cuanto a los marca-dores tumorales, la paciente presentó un CA 125 de131,7 UI/ml.

TratamientoSe decidió tratamiento quimioterápico según

esquema de carboplatino, AUC 6, día 1+taxol 175mg/m2, día 1, cada 21 días. En agosto del 2006, trasel tercer ciclo, la enferma normalizó el marcador. Enseptiembre del 2006, tras tres ciclos más, se obje-tivó respuesta completa.

EvoluciónLa paciente, posteriormente, pasó a revisiones,

permaneciendo asintomática hasta febrero del2009, momento en el cual se objetivó una lesiónsospechosa de metástasis a nivel esplénico, al igualque una nueva elevación del CA 125 de 90 UI/ml.

En marzo del 2009 se realizó una tomografía poremisión de positrones (PET/TC), con resultado de in-

262

Metástasis esplénica por carcinoma de ovario.A propósito de un caso

R. Collado Martín, I. M. González Cebrián, M.Y. Plata Fernández, T. Díaz Redondo


Supervisor:A. Jaén MoragoMédico Adjunto

263

tensa área hipermetabólica esplénica con centroametabólico, de aspecto quístico necrótico (fig. 1).

Tras dichos hallazgos, se derivó a la pacienteal Servicio de Cirugía para la realización de una es-plenectomía. Se intervino en junio del 2009, con re-sultado de metástasis de adenocarcinoma pobre-mente diferenciado con una inmunohistoquímicaque presentó positividad para CD-7, CK-18 y nega-tividad para CK-20, CEA, CK5/6, vimentina, recep-tores de estrógenos, GCDFP-15 y TTF-1, todo com-patible con un origen ovárico.

Dados los 29 meses de intervalo libre de enfer-medad, se decidió volver a pautar tratamiento qui-mioterápico complementario según esquema decarboplatino y taxol de forma similar a como los ha-bía recibido anteriormente. En octubre del 2009,tras el sexto ciclo, la paciente volvió a pasar a revi-siones, presentándose asintomática y sin evidenciade enfermedad hasta la fecha actual.

DISCUSIÓNLas metástasis solitarias en el parénquima es-

plénico procedentes de tumores sólidos son mani-

festaciones poco frecuentes de malignidad, espe-cialmente en enfermedad recurrente, con menos deun 25% de casos recogidos1. En la mayoría de loscasos, el bazo forma parte de una carcinomatosisdifusa, y lo habitual es que la presencia de este tipode lesiones refleje una enfermedad diseminada2.Así, los tumores que metastatizan al bazo de formamás frecuente son los cánceres de mama, los depulmón y los melanomas3, y la incidencia de metás-tasis esplénicas entre pacientes con tumores sóli-dos recogida varía entre un 9% y un 16%4.

Respecto al tratamiento, la esplenectomía esconsiderada por muchos autores como el mejorabordaje terapéutico de este tipo de lesiones5, noquedando, en cambio, tan claro el papel de la qui-mioterapia posterior en este tipo de pacientes.

En conclusión, presentamos el caso de una pa-ciente con una metástasis esplénica solitaria tras unintervalo libre de enfermedad de casi tres años, quepresentó buena respuesta a un tratamiento quirúr-gico radical seguido de un tratamiento quimioterápi-co complementario.


Figura 1. Imagen hipermetabólicaesplénica por tomografía por emisiónde positrones.

264

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Varón de 74 años entre cuyos antecedentespersonales destacan hipertensión arterial, dislipe-mia e hiperuricemia en tratamiento farmacológico;ictus en el año 2001 sin secuelas; ex fumador des-de hace 24 años de 33 paquetes/años.

Enfermedad actualy pruebas complementarias

En control rutinario en la consulta de factoresde riesgo cardiovascular se objetiva anemia de 9,5g/dl de hemoglobina con marcadores tumoralesdentro de límites normales, refiriendo el pacienteastenia como única sintomatología. Se inicia enton-ces estudio en el que destaca:

• Gastroscopia (mayo de 2009): en la curvatu-ra menor se observa lesión deprimida adherida aplanos profundos (resultado anatomopatológico:adenocarcinoma infiltrante tipo intestinal).

• Tomografía computarizada (TC) tap (mayo de2009): masa de contorno polilobulado en el lóbuloinferior derecho (LID) de 3 cm. Engrosamiento pre-antral de 4,4 cm de longitud por 1,8 cm de grosor,de aspecto polipoideo (fig. 1A).

Dados los hallazgos en la gastroscopia y la TC,el paciente se remite al Servicio de OncologíaMédica con el diagnóstico de adenocarcinoma gás-trico estadio IV (pulmonar). Tras la revisión del casoy de los estudios de imagen se nos presenta unaduda razonable sobre el origen metastásico de la le-sión pulmonar, por lo que se solicitan las siguientespruebas complementarias a fin de conocer la natura-leza de dicha lesión y realizar un estadiaje correcto:

• Fibrobroncoscopia: no se objetiva lesión en-dobronquial.

• Ecoendoscopia: neoplasia gástrica que afec-ta a la curvatura menor y la cara anterior del cuer-po gástrico, infiltrando en profundidad todas las ca-pas y sobrepasando la serosa sin infiltración deestructuras vecinas. En el mediastino se observanadenopatías subcarinales, y otra periesofágica con-tralateral a la lesión pulmonar.

• Tomografía computarizada por emisión de po-sitrones (PET): masa de 4,1 cm en el LID conSUVmáx 15,2 compatible con neoplasia maligna.Adenopatías mediastínicas hiliares bilaterales en laventana aortopulmonar y paratraqueales derechascon SUVmáx 3. Metabolismo gástrico por encimadel fisiológico con SUVmáx 7.

• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) dela masa pulmonar guiada por TC: PAAF positivapara malignidad sugerente de carcinoma no micro-cítico pobremente diferenciado.

265

Varón de 74 años con neoplasia sincrónicapulmonar y gástrica

E. Asensio Martínez, A. Soto Gutiérrez, R. Carrillo Vicente,R. Salgado Ascencio, V. González Orozco




266

DiagnósticoCon los resultados obtenidos desechamos el

diagnóstico inicial, y asumimos que nos encontra-mos ante un paciente con adenocarcinoma gástri-co infiltrante cT3N0M0 (estadio IIA) y carcinoma nomicrocítico de pulmón cT2N3M0 (estadio IIIB).

TratamientoAnte el citado diagnóstico, se decide iniciar tra-

tamiento quimioterápico según esquema DCX (do-cetaxel 75 mg/m2 + cisplatino 75 mg/m2 + capecita-bina 625 mg/m2) cada 21 días. Entre el 17/6/09 y el3/8/09 el paciente recibe tres ciclos de tratamiento,precisando ingreso en dos ocasiones por neutrope-nia febril (a pesar de la profilaxis primaria con G-CSF) y mucositis grado 3.

Después de tres ciclos de tratamiento quimio-terápico, se solicitan una TC y una PET de reeva-luación, que muestran respuesta parcial mayor dela masa pulmonar y estabilización de la lesión gás-trica por TC con respuesta metabólica completa porPET. Dada la respuesta de la enfermedad pulmonary la estabilidad de la neoplasia gástrica, se solicitaa continuación radioterapia radical sobre la neopla-sia de pulmón. Recibe del 17/9/09 al 4/11/09 66 Gysobre el área tumoral, 60 Gy sobre las adenopatí-as y 54 Gy sobre áreas ganglionares en riesgo.

Tres meses postradioterapia, en febrero de2010 se realiza una nueva reevaluación con TC ygastroscopia, objetivándose en la TC únicamentecambios postradioterapia en los lóbulos inferior y

medio derechos, y persistencia de la lesión infiltra-tiva gástrica en la gastroscopia.

Ante la persistencia de neoplasia gástrica yaconocida y la estabilidad conseguida en la neopla-sia pulmonar tras el tratamiento quimiorradioterápi-co, se plantea el caso en comité de tumores diges-tivos, programándose al paciente para cirugíagástrica.

El día 1 de marzo de 2010 se somete al pacien-te a una gastrectomía subtotal + linfadenectomíaD1+, R0. El resultado anatomopatológico de la pie-za es: adenocarcinoma de 6,5 cm que afecta alcuerpo y antro tipo mixto pT4aV1N1 (2 gangliosafectos de 22 analizados, afectación del 9% del to-tal de los ganglios extirpados), estadio IIIA; gradode regresión tumoral 0 (intervalo sin tratamiento qui-mioterápico de seis meses).

En la TC tóraco-abdómino-pélvica de abril de2010 se describen únicamente cambios postcirugíagástrica y campos postradioterapia a nivel pulmonar(fig. 1B).

Dados los hallazgos de la pieza de gastrecto-mía, se decide administrar de nuevo tratamiento qui-mioterápico según esquema DCX durante tres ci-clos más, actualmente en curso.

DISCUSIÓNEl cáncer de pulmón y el cáncer gástrico son

respectivamente el segundo y el noveno tumor enincidencia en España.

A propósito de este caso cabe destacar la im-portancia de no asumir diagnósticos cuando los pa-

Figura 1A. Tomografíacomputarizada al diagnóstico(mayo de 2009).1B. Tomografía computarizadapostradioterapia(abril de 2010).

A B

cientes son valorados por primera vez en OncologíaMédica. En un primer momento, el paciente fuediagnosticado de adenocarcinoma gástrico estadioIV (pulmonar). Tras el estudio anatomopatológico dela lesión pulmonar esta opción queda descartada,lo cual cambia absolutamente la intención del trata-miento, que habría sido paliativa de haberse asumi-do el diagnóstico inicial. Sin embargo, al tratarse deun adenocarcinoma gástrico estadio IIA y de unaneoplasia de pulmón no microcítico estadio IIIB senos plantea la posibilidad de intentar un tratamien-to neoadyuvante con cobertura para las dos neopla-sias (esquema DCX en nuestro caso) y posterior-mente plantear tratamiento con intención radicalsobre ellas de forma consecutiva.

En el ensayo fase III de Van Cutsem et al.1 pu-blicado en 2006 se objetiva un aumento estadísti-camente significativo del tiempo a la progresión, lasupervivencia y la tasa de respuestas en pacientescon cáncer gástrico avanzado con DCF (docetaxel75 mg/m2 día 1, cisplatino 75 mg/m2 día 1 y fluorou-racilo 750 mg/m2 días 1 a 5 cada 21 días) versusCF (cisplatino 100 mg/m2 día 1 y fluorouracilo 1.000mg/m2 días 1 a 5 cada 28 días), pero con un incre-mento en la toxicidad, fundamentalmente mucositisy neutropenia (como ocurrió en el caso de nuestropaciente).

Posteriormente, en 2008, Cunningham et al.2

publican un ensayo con un diseño 2 x 2 donde sedemuestra la no inferioridad en supervivencia glo-bal para los tripletes que contienen capecitabina enlugar de fluorouracilo y oxaliplatino en vez de cis-platino.

Respecto a la utilización de docetaxel en com-binación con cisplatino para la neoplasia de pulmónno microcítico localmente avanzado o metastásico,en 1998 se publicó un ensayo clínico fase II3 en elque la combinación de docetaxel 75 mg/m2 y cispla-tino 75 mg/m2 conseguía una tasa de respuestas del29,8%, supervivencia mediana de 9,3 meses y su-pervivencia a un año del 33% con un perfil de toxi-

cidad aceptable. Posteriormente, a fin de ratificar losdatos obtenidos en ensayos fase II, se publican losresultados del ensayo clínico fase III TAX 3264, enel que se compara docetaxel + cis/carboplatino ver-sus vinorelbina + cisplatino, objetivándose diferen-cias estadísticamente significativas a favor de larama docetaxel + platino en cuanto a supervivenciamediana, tasa de supervivencia a dos años y tasade respuestas.

Volviendo al caso, una vez hecha la neoadyu-vancia sobre las dos neoplasias cabe plantearse laopción de radicalidad sobre ambas, pero la duda re-cae sobre con cuál de ellas iniciarla. Se decidió re-alizar primero tratamiento radioterápico radical so-bre la neoplasia pulmonar, ya que era la que podríaponer en peligro la supervivencia del paciente enprimer lugar, dejando para un segundo tiempo, si laenfermedad seguía únicamente confinada al estó-mago (como finalmente así sucedió) la cirugía gás-trica. Una vez llevada a cabo una cirugía D1+ en laque se objetiva afectación de 2 de los 22 gangliosaislados, parece justificada la administración de tresciclos más de quimioterapia (DCX) postoperatoria,que en la actualidad se encuentra en curso.

Este caso pone de manifiesto la complejidad deltratamiento de determinados pacientes en la prácti-ca clínica habitual. En primer lugar cabe destacar laimportancia de no admitir supuestos, ya que comoqueda patente en este caso, de haber asumido eldiagnóstico de adenocarcinoma gástrico estadio IV,el tratamiento hubiera sido puramente paliativo, sinpoder ofrecer al paciente la posibilidad de realizar untratamiento con intención curativa, como finalmenteha ocurrido. En segundo lugar, el hecho de tener quetratar dos tumores sincrónicos hace variar el trata-miento que recibiría el paciente en caso de presen-tar únicamente una neoplasia, ya que en un primertiempo se intenta abarcar con el tratamiento quimio-terápico a las dos neoplasias, abordando posterior-mente de forma radical la que puede poner en peli-gro su vida en más breve espacio de tiempo.

267


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Mujer de 33 años de edad que en noviembrede 2004 debuta con edema, eritema y prurito de lamama derecha. Consulta a su médico de AtenciónPrimaria, quien inicia tratamiento antibiótico y antiin-flamatorio por probable mastitis. Ante la no mejoríadel cuadro clínico, acude a Urgencias, desde don-de se deriva a la Unidad de Mama del Hospital.Entre sus antecedentes personales destaca: hiper-colesterolemia sin tratamiento médico. Quiste ovári-co benigno tratado con anticonceptivos orales a los16 años. Ex fumadora desde hacía diez años de 5cigarrillos/día. Entre sus antecedentes ginecológi-cos, destaca menarquía a los 14 años, con mens-truaciones regulares y un embarazo a los 29 años.Entre sus antecedentes familiares presenta unabuelo paterno fallecido por cáncer de próstata yuna tía paterna diagnosticada de cáncer de mama.

Exploración físicaÍndice de Karfnosky 100%. Normohidratada y

normocoloreada. Eupneica. Exploración neurológicadentro de la normalidad. Auscultación cardiaca: rít-mica sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullovesicular conservado. Abdomen: blando, depresible;no masas, ni megalias; peristaltismo conservado.Extremidades inferiores: no edemas; no signos detrombosis. Exploración mamaria: mama izquierda

sin hallazgos; mama derecha con una tumoraciónque abarca toda la mama, fija a planos profundos,con piel edematosa; telorragia y retracción del pe-zón. Múltiples adenopatías axilares derechas.

Pruebas complementarias• Ecografía de mama: mama derecha hetero-

génea inespecífica. Múltiples adenopatías axilares,la mayor de 18,4 mm.

• BAG eco dirigido de la adenopatía: improntapositiva para malignidad, tejido no satisfactorio parael diagnóstico.

• Biopsia de la mama derecha: infiltración dér-mica por carcinoma. Presencia de embolización lin-fática dérmica. Inmunohistoquímica: receptores hor-monales negativos. Herceptest positivo (3+).

• Resonancia magnética (RM) mamaria: asi-metría a expensas de aumento de volumen de lamama derecha, engrosamiento cutáneo con hiper-captación de morfología nodular afectando a la to-talidad de la mama derecha junto con adenopatíasaxilares derechas patológicas.

• Se completa el estudio de extensión con unatomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica y una gammagrafía ósea negativas para ma-lignidad.

• La paciente realizó de forma privada por ini-ciativa propia una tomografía por emisión de posi-trones (PET-TC), que informa de captación patoló-gica elevada (SUVmáx 9,4) en la mama derecha,

269

Mujer de 33 años con tumor inflamatoriode mama HER-2+ y pérdida de agudeza visual

V. González Orozco, E. Asensio Martínez, A. Soto Gutiérrez,R. Salgado Ascensio, R. Carrillo Vicente

Servicio de OncologíaHospital General Universitario. Elche

Supervisor:N. Martínez Banaclocha


270

correspondiente a una lesión neoplásica conocida.Múltiples focos confluyentes en la cadena ganglio-nar axilar derecha (SUVmáx 10). Dos focos en lacadena mamaria interna tanto en la superior(SUVmáx 1,9) como en la inferior (SUVmáx 2,2).Marcadores tumorales: CA15.3 elevado (40,2) conCEA dentro de la normalidad (3,13). Resto de pa-rámetros analíticos sin hallazgos de interés.

TratamientoTras estadio clínico final IIIC, cT4d N3b M0, se

remite al Servicio de Oncología Médica, donde trasinformar a la paciente, inicia quimioterapia neoad-yuvante según esquema: doxorrubicina 60 mg/m2 +ciclofosfamida 600 mg/m2 cada 21 días durante cua-tro ciclos, seguido de docetaxel 100 mg/m2 mástrastuzumab 8 mg/m2 de carga seguidos de 6 mg/m2

cada 21 días durante cuatro ciclos. Presenta buenatolerancia clínica y hematológica, con una gran re-misión clínica tras el tercer ciclo, con desaparicióndel edema y disminución del volumen tumoral y unarespuesta clínica completa tras el séptimo ciclo. Seremite al Servicio de Cirugía, realizándose en agos-to de 2005 mastectomía radical modificada derechamás linfadenectomía, con resultado anatomopatoló-gico de carcinoma ductal infiltrante, grado 3 multi-céntrico, con focos milimétricos extensivos a toda la

mama, afectando a todos los niveles piel y pezón;focos de fibrosis residual postratamiento. Axila a ni-vel I-II: metástasis y embolización de vasos aferen-tes de 4 de 15 ganglios. Axila nivel III: metástasisen 4 de 5 ganglios con rotura capsular ganglionar yembolización linfática. Entre el 20/09/2005 y el24/11/2005 recibe radioterapia adyuvante, 50 Gysobre la pared torácica y 50 Gy sobre la fosa su-praclavicular-ápex axilar, desarrollando radiodermi-tis grado 3, con buena evolución tras el tratamientotópico y analgésico. Posteriormente completa el tra-tamiento con trastuzumab adyuvante hasta cumplirun año, finalizando en mayo de 2006, con funcióncardiaca conservada, en ECO-FEVI de control.

EvoluciónComienza revisiones trimestrales dentro de la

normalidad, con mamografía izquierda anual sin ha-llazgos. En julio de 2007 refiere dolores óseos ge-neralizados, con limitación funcional de la cadera iz-quierda. Se realiza estudio de extensión, dondedestacan CA 15.3 y CEA elevados: 126 y 14, res-pectivamente. Gammagrafía ósea sin hallazgos sig-nificativos, con serie ósea que informa de patrónpermeativo en la zona intertrocantérica y diáfisisproximal del fémur izquierdo, compatible con afec-tación ósea metastásica. En la TC destaca a nivel

Figura 1. Imagen de la resonanciamagnética: metástasis coroideasbilaterales.

del tórax dos adenopatías de características pato-lógicas en el espacio retrocavapretraqueal y unaadenopatía a nivel de la cadena mamaria interna de1 x 1,8 cm. Resto sin hallazgos de interés. En agos-to de 2007 inicia tratamiento con trastuzumab cada21 días, junto con ácido zolendrónico y suplemen-tos de calcio y vitamina D. A pesar del tratamientoanalgésico no se consigue el control del dolor, porlo que se remite al Servicio de Radioterapia paliati-va, recibiendo 12 fracciones de tratamiento, con im-portante mejoría clínica. En octubre de 2007 refie-re disminución importante de la agudeza visual delojo derecho, por lo que se remite al Servicio deOftalmología. En el ojo izquierdo presenta una agu-deza visual de 1, mientras que en el ojo derechopresenta una agudeza visual de 0,4. Destaca a laexploración oftalmológica metástasis coroideas bila-terales con desprendimiento de retina exudativo. Secompletó el estudio con una resonancia magnéticadel sistema nervioso central (SNC), que informa demetástasis coroideas bilaterales con desprendi-miento de retina, más marcado en el ojo derecho(fig. 1). Tres lesiones craneales a nivel de cisternassupraselar y supracerebelosa e intraventricular. Enla tomografía de reevaluación destaca engrosa-miento pleural con implantes metastásicos.Adenopatías pretraqueales, retrocavas, subcarina-les e hiliares. No otros hallazgos. En noviembre de2007, tras la autorización del Ministerio de Sanidad,la paciente comienza la segunda línea de tratamien-to con lapatinib 1.250 mg/día más capecitabina1.500 mg/m2/día durante 14 días, con ciclos cada21 días. Se remite a Oncología Radioterápica, reci-biendo del 22/11/2007 al 13/12/2007, irradiación ho-locraneal incluyendo cámara posterior ocular bilate-ral a través de dos campos laterales y opuestos conuna dosis total de 37,5 Gy a razón de 2,5 Gy/día.En la reevaluación posterior se observa tanto porexploración clínica como por resonancia magnéticacraneal, respuesta completa de las metástasis co-roideas y de las metástasis encefálicas, con resolu-ción del desprendimiento de retina. Sigue tratamien-to quimioterápico de segunda línea, con buenatolerancia, presentando en marzo de 2008 fracturapatológica subtrocantérea de fémur izquierdo, reali-zándosele reducción cerrada y enclavado femoral.En la TC de reevaluación informan de progresión dela enfermedad, con aparición de derrame pleural

con implantes metastásicos, nódulos mamarios iz-quierdos, crecimiento de adenopatías mediastínicasy progresión ósea. Inicia una nueva línea de trata-miento paliativo con trastuzumab + bevacizumab +zolendronato, presentando una nueva progresión enjulio de 2008, con derrame pleural bilateral y pro-gresión clínica con disnea de mínimos esfuerzos yaccesos de tos; se realiza una toracocentesis eva-cuadora, con escasa respuesta clínica. La pacientepersiste con mala evolución y franco deterioro de suestado general, falleciendo el 29/08/2008.

DISCUSIÓNEl cáncer de mama no es una enfermedad úni-

ca, sino un conjunto de diferentes subtipos de tu-mores, con diferente historia natural. La sobreexpre-sión de HER-2 (human epidermal growth factorreceptor 2) define uno de estos subtipos. La rele-vancia clínica de los tumores HER-2 se puso de ma-nifiesto al demostrar que estos tumores tienen unpeor pronóstico con un mayor riesgo de recurren-cia1. El trastuzumab, un anticuerpo monoclonal hu-manizado dirigido contra HER-2, ha demostradouna importante mejoría en los resultados, convir-tiéndose en un nuevo estándar de tratamiento. Lasmujeres HER-2 positivas presentan un aumento enla incidencia de metástasis de SNC, debido tanto aun mayor tropismo de estos tumores por el SNCcomo a la escasa penetrancia del trastuzumab a tra-vés de la barrera hematoencefálica (BHE), convir-tiendo el SNC en un lugar santuario2. Respecto alas metástasis coroideas que presenta nuestra pa-ciente, se ha observado un incremento progresivodebido a un aumento en la incidencia de los tumo-res que metastatizan en el ojo, fundamentalmentepulmón y mama, y a un incremento de la supervi-vencia de estos pacientes.

El tratamiento suele ser el tratamiento sistémi-co del tumor primario. Si el paciente cursa con pér-dida de visión, la radioterapia externa suele ser muyeficaz, con mejoría de la visión y desaparición deldesprendimiento secundario3. El lapatinib, un inhibi-dor dual de los receptores Erb-1 y Erb-2, ha demos-trado ser activo en tumores de mama HER-2+ re-fractarios y en primera línea de enfermedadmetastásica, con un potencial beneficio en mujerescon metástasis en el SNC, ya que atraviesa la BHE4.

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Varón de 32 años que como antecedentes per-sonales presenta una hipertrigliceridemia desde los20 años en tratamiento dietético, un hábito tabáqui-co activo desde los 17 a los 25 años de 80 paque-tes/año y un episodio de testículo en ascensor.Carecía de otros antecedentes familiares y perso-nales de interés.

En agosto de 1998 nota una tumoración en eltestículo izquierdo. Se realiza una ecografía testicu-lar, que confirma la existencia de una masa de 5 x2 cm, motivo por el que es intervenido quirúrgica-mente, realizándose orquiectomía radical. El resul-tado anatomopatológico de la pieza quirúrgica ob-jetivó la presencia de un carcinoma embrionario.Para completar el estudio de extensión se realizauna tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómi-no-pélvica, objetivándose conglomerado adenopáti-co retroperitoneal de unos 5 cm de diámetro; ade-más, a nivel bioquímico, la alfa-fetoproteína (AFP) yla beta-HCG tienen un valor de 2.247 UI/ml y 1.510mUI/m respectivamente, siendo el resto de marca-dores tumorales y la lactato deshidrogenasa norma-les. Con el juicio diagnóstico de carcinoma embrio-

nario de testículo izquierdo estadio II-B, el pacienterecibe tratamiento quimioterápico con intención ad-yuvante según el esquema bleomicina, etopósido ycisplatino, con un total de seis ciclos (de septiem-bre de 1999 a enero de 2000), persistiendo unamasa adenopática de similar tamaño y localizaciónen la TC abdómino-pélvica de reevaluación, por loque se realiza linfadenectomía retroperitoneal1 iz-quierda en abril de 2000; el resultado anatomopa-tológico de dicha linfadenectomía fue compatiblecon teratoma maduro.Tras esto se inician revisionesperiódicas y finalmente es dado de alta del Serviciode Oncología en octubre de 2004 sin evidencia deenfermedad, y se decide su seguimiento en elServicio de Urología.

En julio de 2008 es remitido desde Urología poradenopatías cervicales palpables bilaterales de pre-dominio derecho de 2 cm de diámetro máximo, deconsistencia semiblanda, móviles, de 6-8 semanasde evolución, que disminuyen de tamaño tras el usode antiinflamatorios (fig. 1).

Exploración físicaAsintomático. Normocoloreado. Normonutrido.

Normoperfundido. A la exploración cabe destacar

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Varón de 32 años con adenopatíaslaterocervicales bilaterales de reciente aparición

R. Carrillo Vicente, V. González Orozco, R. Salgado Ascencio,A. Soto Gutiérrez, E. Asensio Martínez




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que, a nivel de cabeza y cuello el paciente presen-ta una adenopatía palpable izquierda de 2,5 cm detamaño, de consistencia dura, adherida a planosprofundos, sin palparse adenopatías a nivel dere-cho, y siendo el resto de la exploración completa-mente normal.

Pruebas complementarias• En el análisis presenta AFP2 de 1,79 UI/ml y

beta-HCG < 1 mUI/ml; la hemoglobina se sitúa en12,3 mg/dl, y tanto la función hepática como la lac-tato deshidrogenasa son normales.

• Se realiza una TC de cuello-tórax-abdomen-pelvis, con hallazgo de una adenopatía laterocervi-cal derecha de 2,6-3 cm y un ganglio laterocervicalizquierdo de 2,4 cm, compatibles con probable re-cidiva tumoral.

• Se realiza una eco-PAAF de ambas adenopa-tías; a nivel izquierdo, los hallazgos son compatiblescon lesión folicular benigna (probable bocio nodu-

lar), mientras que a nivel derecho, por anatomía pa-tológica y tras un marcado estudio celular, los ha-llazgos son compatibles con metástasis de tumorgerminal.

TratamientoTras la confirmación de recidiva de tumor ma-

ligno de células germinales, el paciente inicia trata-miento quimioterápico3 según esquema taxol, ifos-famida y cisplatino, con un total de cuatro ciclos4,desde septiembre a diciembre de 2008, presentan-do como única complicación la aparición de neuro-toxicidad grado 1.

EvoluciónUna vez finalizado el tratamiento quimioterápi-

co, se realiza una nueva TC de cuello-tórax-abdo-men-pelvis de reevaluación, objetivándose disminu-

Figura 1. Adenopatías laterocervicalesbilaterales de predominio derecho.

ción de la masa cervical derecha de 3 cm a 1,9 x1,4 cm, y respuesta completa a nivel izquierdo; ade-más, tanto la beta-HCG como la AFP y la lactatodeshidrogenasa son estrictamente normales. Paraconfirmar dicha masa como única lesión presente,se pide una tomografía por emisión de positrones(PET), objetivando agrandamiento en el lóbulo tiroi-deo derecho, de SUV 13,2, compatible con proba-ble adenoma hiperfuncionante versus afectación tu-moral. Ante la duda diagnóstica, se realiza exéresisquirúrgica del nódulo derecho mediante vaciamien-to cervical funcional derecho, donde se objetiva ex-clusivamente fibrosis secundaria a tratamiento qui-mioterápico5. En estudios posteriores se objetivóque el agrandamiento del lóbulo tiroideo derechoera secundario a la existencia de un bocio multino-dular. En el momento actual, el paciente sigue con-troles en consultas externas de Oncología, sin evi-dencia de enfermedad tras 16 meses de la cirugíacervical.

DISCUSIÓNEn la mayoría de los tumores germinales se

consiguen respuestas completas tras el tratamiento

inicial. En estos casos, la incidencia de recaídas tar-días en pacientes con respuesta completa durantemás de dos años se sitúa en torno al 3-4% (3,2%en tumores no seminomatosos y 1,4% en semino-matosos). La decisión de tratamiento en estos ca-sos depende de muchos factores: tipo histológico,tratamiento previo, lugar de la recidiva, etc. En nues-tro caso, se opta por un tratamiento quimioterápicoutilizando regímenes con ifosfamida, cisplatino y pa-clitaxel con la intención de inducir una respuesta ini-cial completa que se sitúa, según la literatura espe-cializada, en cerca del 25% de los pacientes, ysiempre teniendo en cuenta la más que probablequimiorresistencia adquirida en el paciente, para va-lorar posteriormente, siempre y cuando fuera facti-ble técnicamente, una resección quirúrgica comple-ta. De hecho, en estos pacientes, la obtención deuna resección completa se asocia con una mejorasignificativa de la supervivencia (situada en torno al37-60%). A lo anteriormente expuesto hay que aña-dir factores que mejoran la supervivencia, como sonla presentación asintomática de la recaída y el sitioúnico de la misma, consiguiendo que la superviven-cia global a los cinco años en estos casos alcanceel 46-71%.

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276


Paciente de 41 años, con los siguientes ante-cedentes personales, fumador, ex bebedor modera-do y ex consumidor de cannabis, con historia de ex-posición solar intensa.

El paciente ingresa en octubre de 2005 en otrocentro hospitalario para extirpación y estudio de unalesión excrecente en el hombro derecho de más de20 años de evolución, de 1,8 cm de diámetro, lími-tes bien definidos y sin otros rasgos de atipia.

La lesión en los últimos meses había presenta-do sangrado de repetición, por lo que se decide laextirpación simple de la misma y la posterior am-pliación de los bordes con un margen de seguridadde 2 cm. El diagnóstico anatomopatológico confir-ma la existencia de un melanoma de extensión su-perficial, nivel III de Clark (7,35 mm de espesor deBreslow) ulcerado, con crecimiento vertical y sinrespuesta inflamatoria asociada. El estudio de ex-tensión y el ganglio centinela fueron negativos(T4bN0M0).

Se decidió no administrar tratamiento adyuvan-te y realizar seguimiento, sin evidencia clínica de re-cidiva durante los cuatro años siguientes.

El paciente acude a Urgencias de nuestro cen-tro hospitalario en mayo de 2009, con un cuadro dedolor abdominal en el epigastrio e hipocondrio de-recho, de 24 horas de evolución, asociado a vómi-tos de contenido alimentario.

Exploración físicaA la exploración el paciente se encuentra he-

modinámicamente estable, con leve tinte ictérico, unabdomen doloroso a la palpación profunda en el hi-pocondrio derecho y hepatomegalia de dos trave-ses. Resto de la exploración sin hallazgos significa-tivos.

Pruebas complementarias• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina e iones

dentro de la normalidad. Alteración de la bioquími-ca hepática (transaminasa glutámico oxalacética388 mUI/ml, transaminasa glutámico pirúvica 417mUI/ml) y elevación de bilirrubina total (4,27 mg/dl)a expensas de bilirrubina directa (3,06 mg/dl), pro-teína C reactiva 29 mg/l.

• Hemograma y estudio de coagulación: pará-metros dentro de la normalidad.

• Ecografía abdominal (fig. 1A): vesícula disten-dida, con pared edematosa, área hipoecogénica ad-yacente a la misma, y masa polilobulada de gran ta-maño en su interior, que no infiltra la pared.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdo-minal: vesícula distendida, con ocupación de cuelloy resto de la misma por una masa de tejidos blan-dos que sugiere neoplasia. Adenopatías en el tron-co celiaco y el hilio hepático. Resto dentro de la nor-malidad.

• Colangio-resonancia magnética (fig. 1B): infil-tración del conducto extrahepático con disminución

Ictericia y dolor abdominal en un varón de 41 años

B. Martínez Carrasco, N. Cordero Franco, C. Pangua Méndez,S. Alonso Soler, L. Díaz Paniagua


Supervisor:J. Medina MartínezMédico Adjunto

de su calibre, y consecuentemente, dilatación de losconductos intrahepáticos principales.

Diagnóstico de sospechaNeoplasia de vesícula biliar.

TratamientoTras el diagnóstico, el paciente es intervenido

mediante la realización de colecistectomía, linfade-nectomía extensa, bisegmentectomía hepática (IVby V) y reconstrucción mediante hepático-yeyunosto-mia en Y de Roux.

El diagnóstico anatomopatológico de la vesícu-la biliar confirma la existencia de metástasis de me-lanoma maligno de morfología epitelioide con nucle-olo y alto índice mitótico y necrosis central. Seobservan distintos focos tumorales en la capa mus-cular, sin evidencia de infiltración perineural, ni vas-cular ni linfática (diez ganglios linfáticos del hilio he-pático negativos).

El paciente es derivado a nuestras consultasexternas, donde se amplía el estudio de extensión.En la TC tóraco-abdominal se aprecia un nódulopulmonar en el segmento anterior del lóbulo supe-rior izquierdo (LSI), de nueva aparición, así comouna invaginación del intestino delgado en el hipo-gastrio.

Se realiza una TC tóraco-abdominal con con-traste oral, y se aprecian dos imágenes polipoideasredondeadas, definidas, con amplia base de implan-tación en el yeyuno (32 y 23 mm de diámetro res-pectivamente) y otras dos en el íleon (15 y 5 mmde diámetro respectivamente), sugerentes de me-tástasis de melanoma en el intestino delgado, asícomo la posterior resolución de la invaginación in-testinal visualizada en el estudio previo.

Tras el hallazgo se solicita la realización de unatomografía por emisión de positrones (PET-TC) parael correcto estadiaje del paciente y la toma de unadecisión terapéutica.

En la PET-TC se objetiva una captación muy su-gerente de malignidad en el pulmón, con una lesiónhipermetabólica localizada en el lóbulo superior iz-quierdo subpleural, con un SUV máximo de 5,9 yun tamaño en torno a 10 mm y dos focos de hiper-captación en el flanco derecho y en la fosa iliaca iz-

quierda, hallazgos que corresponden con las dos le-siones del intestino delgado.

Tras completar el estudio de extensión se iniciael 17/09/2009 tratamiento quimioterápico con temo-zolamida, a dosis de 200 mg/m2, vía oral, días 1 a 5cada 28 días. El paciente presenta toxicidad gastroin-testinal, con náuseas y vómitos grado 3, e intoleran-cia oral. Se realizan nuevas pruebas de imagen, queponen de manifiesto ascitis, carcinomatosis peritone-al y derrame pleural izquierdo compatible con pro-gresión de su enfermedad.

Ante los hallazgos radiológicos sugestivos deprogresión, se inicia la segunda línea de quimiote-rapia con fotemustina a dosis de 100 mg/m2 (IV)cada tres semanas. El paciente recibe un total decinco ciclos, entre las fechas del 20 de octubre de2009 y el 14 de enero de 2010, con toxicidad he-matológica, anemia grado III, sin datos de sangra-do activo.

Tras la administración del tercer ciclo se evalúala respuesta. Clínicamente había una leve y progre-siva mejoría, manteniendo una valoración de 1 en laescala de la ECOG (Eastern Cooperative OncologicGroup), y radiológicamente se aprecia una respues-ta parcial, con estabilización del tamaño del nódulopulmonar y menor cantidad de ascitis.

EvoluciónA pesar de la respuesta inicial después del

quinto ciclo de quimioterapia, el paciente presentaun deterioro progresivo, con aumento del perímetroabdominal, disminución del apetito y disnea de mí-nimos esfuerzos, con anemización severa (hemo-globina 4,7 g/dl). Se realiza una TC abdominal queconfirma ascitis hiperdensa (hemorrágica), por loque se coloca catéter intraperitoneal para su drena-je. Finalmente el paciente fallece 24 horas después,con fallo multiorgánico secundario a su enfermedadtumoral.

DISCUSIÓNEl melanoma maligno es el sexto cáncer más

habitual entre las mujeres, y el quinto entre los va-rones en Estados Unidos. Constituye el 4% de to-das las neoplasias cutáneas, pero el responsabledel 80% de los fallecimientos.

277


278

Las metástasis del melanoma cutáneo en la ve-sícula y en el árbol biliar son infrecuentes y son clí-nicamente asintomáticas, hasta en un 4-20% de lospacientes que las presentan. Las metástasis delmelanoma en la vesícula y el árbol biliar constitu-yen el 50% de todas las metástasis encontradas endicha localización. Otras localizaciones del melano-ma a distancia son intestino delgado, piel, pulmo-nes, hígado y cerebro.

A pesar de que la mayoría de las metástasis enla vesícula biliar son asintomáticas, en casos conexpresividad clínica, la manifestación más frecuen-te es en forma de colecistitis aguda o crónica, icte-ricia obstructiva, hematobilia y/o fístulas biliares ex-ternas.

La prueba diagnóstica de elección es la ecogra-fía abdominal, que proporciona información muy útilsobre el tamaño tumoral, y las lesiones malignasaparecen como masas polipoideas, mayores de 1cm y con amplia base de implantación y con inten-sa vascularización visualizada con doppler.

El primer melanoma primario en la vesícula bi-liar fue descrito por Weiting y Hamdi en 1907. Dadala derivación de los melanocitos de la cresta neuraly la presencia de restos neurales en el tracto biliar,la aparición de un melanoma primario en dicha lo-calización es plausible.

En 1988 Heath y Womack propusieron cuatrocriterios para distinguir un melanoma primario ver-dadero de un melanoma metastásico. Los tumoresprimarios deben cumplir los siguientes criterios: 1)ser lesiones solitarias que crezcan de la superficiede la mucosa; 2) ser lesiones papilares o polipoide-as; 3) tener presencia de células dendríticas pig-mentadas en la unión del epitelio y de la lámina pro-pia, y 4) excluir otras posibles localizaciones. Detodas ellas, la presencia de células dendríticas esindicativa de lesión primaria, sin olvidar que las cé-lulas dendríticas pueden ser destruidas por un rápi-do crecimiento del tumor.

El papel de la cirugía en el tratamiento del me-lanoma metastásico es incierto. La colecistectomíaen aquellos pacientes con una metástasis única ysin enfermedad a distancia puede conseguir un au-mento de la supervivencia, según se evidencia enuna revisión de 13 casos intervenidos en elMemorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC),en la que la media de supervivencia era de 12 me-ses. En pacientes con enfermedad en otras locali-zaciones fuera de la vesícula, la cirugía o coloca-ción de endoprótesis biliares puede mejorar lacalidad de vida.

La quimioterapia sistémica paliativa empleadaen el melanoma metastásico tiene un papel limita-

Figura 1A. Imagen de laecografía donde se observaocupación de la vesícula poruna masa (flecha), quepresentaba flujo en el estudiodoppler (no mostrado).1B. Imagen coronal de laresonancia magnéticapotenciada en T2, dondevemos la ocupación de lavesícula por una lesiónpolipoidea bien delimitada(flecha).

A B

do, dada la alta quimiorresistencia del tumor. La da-carbazina presenta una tasa de respuestas del 10-20%, con buena tolerancia a la misma. La temozo-lamida, según un estudio comparativo fase III versusdacarbazina en el melanoma metastásico sin me-tástasis cerebrales, ofrece una supervivencia globalequivalente a ésta, con menor tasa de recidivas cra-neales en el grupo de temozolamida. La fotemusti-na produce una tasa de respuestas objetivas supe-rior a la dacarbazina (24% versus 20%), con unatendencia hacia el beneficio en la supervivencia glo-

bal y en el tiempo de aparición de metástasis cere-brales.

Por tanto, en pacientes bien seleccionados, eltratamiento ha de ser multidisciplinar.

La supervivencia a largo plazo está condiciona-da por la variabilidad biológica del tumor y la exten-sión de la enfermedad en el momento del diagnós-tico; esto hace necesario un estudio meticuloso delsistema hepatobiliar, en aquellos pacientes con his-toria antigua de melanoma maligno, para poder re-alizar un diagnóstico precoz de estas lesiones.

279


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Paciente de 52 años, sin alergias medicamen-tosas conocidas, fumador de 25 paquetes/año conantecedentes personales de fiebre tifoidea en la in-fancia y bronquitis crónica. Como antecedentes fa-miliares refiere dos hermanos fallecidos de cáncerde pulmón. Consulta en mayo de 2008 por síndro-me constitucional de dos meses de evolución, sín-cope y dorsalgia.

Exploración físicaConsciente, orientado, bien hidratado y perfundi-

do. No ingurgitación yugular. No adenopatías latero-cervicales ni supraclaviculares. Auscultación cardio-pulmonar normal. Abdomen anodino. Extremidadessin edemas ni signos de trombosis.

Pruebas complementarias• Se realizan una tomografía computarizada

(TC) cerebral y una gammagrafía ósea, con resul-tado normal.

• En el escáner tóraco-abdominal se objetivauna masa de 6 cm en el vértice pulmonar derechoy adenopatías mediastínicas 2R, 4R, 10R, sin otrossignos de enfermedad secundaria. El resultado ana-tomopatológico de la punción pulmonar fue carcino-

ma pulmonar no microcítico, con hemorragia y ne-crosis.

• En la tomografía por emsión de positrones(PET) se detecta una masa maligna en el vérticepulmonar derecho (SUV 14,62), metástasis ganglio-nares mediastínicas en 2R, y 4R. Metástasis gan-glionar laterocervical alta derecha (SUV 8,42).Diagnóstico: carcinoma de pulmón T3N3M0, estadioIIIB (fig. 1).

• Ante el hallazgo de metástasis ganglionarcervical en la PET, se realiza una exploración oto-rrinolaringológica y una tomografía computarizadacervical y de cavum, que resulta normal salvo porla detección de una adenopatía laterocervical dere-cha. Se realiza una biopsia, con el resultado de tu-mor de Warthin (cistoadenolinfoma). Se reestadificael tumor pulmonar, pasando a ser T3N2M0, estadioIIIA.

EvoluciónCon el diagnóstico de carcinoma de pulmón es-

tadio IIIA, el paciente recibe quimioterapia según elesquema cisplatino 75 mg/m2 + docetaxel 75 mg/m2

+ bevacizumab 15 mg/kg, con intención de rescatequirúrgico posterior.

Después de tres ciclos de tratamiento, en la to-mografía computarizada de reevaluación persiste lamasa en el vértice pulmonar derecho, pero presen-ta en ese momento cavitación central y las adeno-

280

Tratamiento de inducción con antiangiogénicoen un carcinoma escamoso de pulmón estadio IIIB

D. López Sánchez, I. Pajares Bernad, V. Rodríguez Guzmán, J. Coves Sarto

Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Supervisor:J. J. Lambea Sorrosal


281

patías mediastínicas eran inferiores a 1 cm. Se ad-ministraron tres ciclos más de tratamiento, siendobien tolerado salvo anemia grado 2, que precisótransfusión, y trombopenia grado 1.

Se realizó una PET al finalizar el tratamiento,con el resultado de tumor Warthin SUV 10,5, masade 4 cm de diámetro en el lóbulo pulmonar superiorderecho con captación anular SUV variable 2,8-5,2,sin detectar adenopatías hipermetabólicas.

Se presenta al caso en el comité de tumoresde tórax, y el 18 de noviembre de 2008 se practicauna lobectomía superior derecha reglada y linfade-nectomía hiliar en niveles 4R y 7. La anatomía pa-tológica fue neoplasia necrosada, probable carcino-ma escamoso de 4 cm; necrosis de prácticamenteel 100%; márgenes libres; ganglios intraparenqui-matosos sin enfermedad. Diagnóstico final: carcino-ma escamoso T3N2 M0, estadio III A prequirúrgico,T2N0M0 postquirúrgico estadio IB.

El 20/1-/09 se extirpa el ganglio laterocervicalderecho que captaba en la PET y se confirma ana-tomopatológicamente el diagnóstico tumor deWarthin (cistoadenolinfoma).

Desde entonces, y hasta la última revisión enabril de 2010, el paciente sigue controles periódicosen consultas externas de Oncología Médica, estáasintomático y en respuesta completa.

DISCUSIÓNEs fundamental en oncología la estadificación

correcta de los tumores, dado que de ello dependeel tratamiento a seguir. En este caso la realizaciónde la PET sobreestadificó el tumor, de forma que denuevo se pone de manifiesto la importancia de laconfirmación histológica de las lesiones sospecho-sas que pueden condicionar el tratamiento.

El cistoadenolinfoma o tumor deWarthin es unaentidad benigna poco frecuente que supone el 7%de los tumores de las glándulas salivares; en másdel 90% de los casos se localiza en la parótida, aun-que puede localizarse en los ganglios laterocervica-les. Está compuesto histológicamente por nidos, es-tructuras glandulares y cistopapilares y densosinfiltrados de linfocitos, con centros reactivos1. Estosinfiltrados linfocíticos son detectados como metabó-


Figura 1. Tomografía por emisión de positronescon captación patológica de masa pulmonar yadenopatía laterocervical.

282

licamente activos, causando falsos positivos en laPET2. Hay que destacar que la quimioterapia em-pleada no modificó en ningún momento el SUV deltumor de Warthin.

Por otra parte, el caso también tiene interés porel esquema de inducción utilizado. Se trata del es-quema usado en el estudio Beacon. En este estu-dio, en el carcinoma no escamoso se utiliza el do-blete cisplatino-taxano más bevacizumab, siendo elobjetivo primario el downstaging patológico3. Eneste caso se usó el antiangiogénico porque no seconocía inicialmente la naturaleza escamosa del tu-mor, pero a pesar de ello el paciente no presentó

toxicidad atribuible al bevacizumab, como hemopti-sis masiva, la cual está especialmente relacionadacon el carcinoma escamoso, aunque en este casoel tumor era periférico y no estaba en contacto congrandes vasos4.

Como puntos clave podemos concluir que la co-rrecta estadificación del tumor ha permitido recibirun tratamiento quimioterápico de inducción con unantiangiogénico, siendo el tratamiento bien toleradoy sin toxicidad significativa a pesar de la naturalezaescamosa del tumor, la cual se constató postquirúr-gicamente, y que en el momento actual el pacienteestá en respuesta completa.

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Mujer de 63 años con antecedentes personalesde diabetes mellitus insulinodependiente, queratosisactínica, poliartrosis y fibromialgia

Historia oncológica: diagnosticada en mayo de2006 de carcinoma ductal infiltrante de mama iz-quierda, retroareolar, de 2,5 cm, que infiltraba la piely con invasión vascular, grado 2, afectación ganglio-nar 1+/10, inmunohistoquímica: RE +, RP+, HER-2-, Ki 67: 1%. Tratada mediante mastectomía radical,FEC seguido de paclitaxel semanal y radioterapiacomplementaria. Continuó tratamiento con anastro-zol. Revisiones normales posteriormente.

En septiembre de 2008 comenzó con dolor lum-bar derecho. Se realizaron una radiografía simple yuna gammagrafía ósea, que fueron normales.Ingresó a finales de dicho mes por empeoramientodel dolor asociado a febrícula prolongada. EnUrgencias se realizó una ecografía abdominal, queobjetivó una masa renal derecha.

Exploración físicaBuen estado general. Consciente, orientada y

colaboradora. Auscultación cardiopulmonar: cora-zón rítmico, sin soplos, a buena frecuencia.Murmullo vesicular conservado, sin sonidos patoló-

gicos. Abdomen blando y depresible, sin defensasni masas ni megalias. Edemas leves en los miem-bros inferiores.

Pruebas complementarias• Radiografía de columna lumbar: sin hallazgos

patológicos.• Gammagrafía ósea: signos degenerativos.• Ecografía abdominal: masa renal derecha.• Tomografía computarizada (TC) de tórax y

abdomen: masa en el polo inferior renal derecho de4,5 cm, compatible con hipernefroma. Trombosismasiva de la vena cava, desde la vena renal dere-cha a la aurícula derecha. Aumento del lóbulo tiroi-deo izquierdo.

• Angio- resonancia magnética abdominal (fig.1): lesión ocupante de espacio de aspecto sólido enel polo inferior del riñón derecho de aproximada-mente 3,7 x 3,8 cm. No presenta extensión hacia elhilio, compatible con hipernefroma. La vena cava in-ferior se muestra aumentada de tamaño, con untrombo en su interior que se extiende desde apro-ximadamente 1 cm craneal a la salida de las venasrenales hasta la aurícula derecha. A la altura de lasvenas renales la cava se muestra permeable, asícomo también están permeables ambas venas re-nales. Aproximadamente a 2 cm de la salida de lasvenas renales se continúa con una trombosis com-pleta de la cava hasta las iliacas.

283

Trombosis venosa masiva en una pacientecon una masa renal derecha

A. I. Vacas Rama, M. Á. Moreno Santos, M. Akram Mejdoubi, R. García Galindo

Unidad de Gestión Clínica de Oncología MédicaHospital de Jerez de la Frontera (Cádiz)

Supervisor:A. L. Moreno Vega


284

• TC craneal: normal.• Pruebas bioquímicas y serológicas: norma-

les, salvo hemoglobina 9 g/dl.• Estudio genético de trombofilia en sangre pe-

riférica: mutación factor V de Leiden: genotipo ho-mocigoto sano. Mutac ión gen prot rombina(G20210A): genotipo homocigoto sano.

• Estudio de coagulación normal. Fibrinógeno445 mg/dl.

Tratamiento y evoluciónSe suspendió el anastrozol y se inició trata-

miento con heparina de bajo peso molecular a do-sis anticoagulante, y se presentó el caso en comitéde tumores urológicos, decidiéndose, tras la valora-ción conjunta con urólogos y cirujanos vasculares,realizar nefrectomía radical laparoscópica derecha.La intervención se llevó a cabo el 16 de febrero de2009.

En revisiones posteriores, la paciente se encuen-tra con buen estado general, exploración física nor-mal, y en la TC de control se objetivan cambios se-cundarios a nefrectomía derecha y se observa aúntrombosis de la vena cava inferior, desde las venasrenales hasta la aurícula derecha, por lo que se man-tiene tratamiento con heparina a dosis anticoagulan-te. El resultado de la anatomía patológica de la pie-za de nefrectomía corresponde a un carcinoma decélulas renales: células claras, grado nuclear 4 de

Fuhrman y ausencia de áreas sarcomatosas. Tieneun tamaño de 4,5 cm de diámetro máximo, no rom-pe la cápsula renal y no se extiende a tejidos blan-dos perirrenales. Además, no se ha observado inva-sión de estructuras vasculares hiliares. Estadiopatológico pT1b. Bordes quirúrgicos de resección(ureteral y tejidos blandos) libres de neoplasia conamplios márgenes de respeto. Parénquima renal notumoral sin alteraciones histológicas relevantes. Lapaciente se encuentra actualmente asintomática.

DiagnósticoTrombosis de la vena cava. Carcinoma renal de

células claras pT1b.

DISCUSIÓNEl cáncer de células renales es un tumor poco

frecuente, que representa aproximadamente el 2-3% de todas las neoplasias1-4. La probabilidad decuración del cáncer de riñón está directamente re-lacionada con el estadio tumoral, pudiendo ser cu-rado a menudo si es diagnosticado cuando todavíaestá localizado en el riñón y el tejido perirrenal. Enestos casos, aproximadamente el 50-60% de los pa-cientes sobreviven a los cinco años del diagnóstico.La cirugía sigue siendo hoy día el eje de tratamien-to de los tumores renales1-5.

Figura 1. Imagen de la angio-RM dondese aprecian la masa renal y latrombosis de la vena cava.

285

El carcinoma renal es uno de los pocos tumo-res que pueden invadir la vena cava, lo que puededificultar la escisión quirúrgica. Aproximadamente el15-20% de los pacientes con carcinoma renal pre-senta un trombo tumoral en la vena renal, y entreel 4 y el 10% éste implicará una afectación de lacava extendiéndose, en algunos casos, por encimade las venas hepáticas, incluso hasta el atrium au-ricular derecho (2-16% de los tumores renales contrombo en la vena cava). En la mayoría de los ca-sos el trombo tumoral no afecta a la pared vascu-lar1-4. En estos casos, el tratamiento de elección esla nefrectomía radical con escisión del trombo, loque requiere la colaboración con cirujanos vascula-res experimentados2. El carcinoma renal no metas-tásico con extensión a la vena cava inferior puedeser potencialmente curado si se puede extirparcompletamente la lesión. El nivel de extensión deltrombo en la vena cava condicionará la elección dela técnica quirúrgica que ha de usarse para la extir-pación correcta del trombo tumoral3,4. Hay controver-sia en cuanto al significado pronóstico de la afecta-

ción por trombo tumoral de la vena cava en el car-cinoma de células renales3.

Sin embargo, en el caso de esta paciente nohay invasión tumoral de las venas renales, sino quepresentó un trombo con afectación extensa desdela vena cava inferior hasta las aurículas e inclusohacia las iliacas, como informa la angio-RM. Puedeser que alteraciones hematológicas asociadas alcarcinoma renal (trombocitosis, disfibrinogenemia),junto al uso de inhibidores de aromatasa durantemás de dos años (lo que se asocia a una inciden-cia de trombosis venosa profunda del 2-8%5) y nola invasión vascular por el tumor, hubieran favoreci-do la formación de dicho trombo.

En este caso se optó por la nefrectomía radicalante la imposibilidad de extirpación de tan extensotrombo, junto con el tratamiento con heparina debajo peso molecular, esperando que la supresióndel inhibidor de la aromatasa junto con la nefrecto-mía limitarán los posibles mecanismos trombogéni-cos y contribuyeran a la resolución del trombo.


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Varón de 58 años de edad, ex fumador de 30cigarrillos al día, diabético en tratamiento con anti-diabéticos orales, hipercolesterolémico.

El paciente tiene como antecedentes oncológi-cos un carcinoma epidermoide de glotis T1bN0M0en el año 2005 tratado con microcirugía y radiote-rapia sobre volumen tumoral y márgenes, hasta al-canzar la remisión completa hasta la fecha, ademásde un carcinoma de pulmón derecho en el lóbulosuperior T1N0M0 en febrero de 2008, tratado me-diante lobectomía superior derecha, sin tratamientoadyuvante. Presenta además en mayo de 2008 unalesión gingival que se interviene, con resultado decarcinoma epidermoide de surco gingival superiorderecho T1N0M0.

Acude a Urgencias de nuestro hospital el 10 deoctubre de 2008 por astenia, que presenta desdemayo del mismo año, asociada a anemia ferropéni-ca, por lo que estaba tomando hierro oral, pero co-mienza ese día con deposiciones melénicas, quedescribe como negras brillantes “como la pez”.

Exploración físicaConsciente y orientado, palidez mucocutánea,

bien hidratado y perfundido. Afebril. Tensión arterial144/83 mmHg. Frecuencia cardiaca 98 lpm.Saturación basal de oxígeno 99%. Cabeza y cuello:

presión venosa yugular normal; carótidas simétri-cas. Auscultación pulmonar: murmullo vesicularconservado. Auscultación cardiaca: rítmico, no so-plos. Abdomen blando, no doloroso a la palpación,no masas ni megalias, no signos de irritación peri-toneal. Tacto rectal: heces oscuras, aspecto ferroso.Extremidades inferiores: pulsos pedios presentes,no signos de trombosis venosa profunda. Se deci-de transfundir dos concentrados de hematíes y co-menzar el estudio.

Pruebas complementarias• En las pruebas de laboratorio destaca un he-

mograma con 7.200 leucocitos, una hemoglobina de8,90 g/dl y 391.000 plaquetas. En la bioquímica des-taca un hierro de 25 mg/dl, y una ferritina de 20ng/ml, con una transferrina normal (322 mg/dl).Resto de la analítica sin alteraciones.

• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a100 lpm. No alteraciones de la repolarización.

• Se realiza una gastroscopia, que se informacomo: presencia de úlcera gástrica en la curvaturamayor, de aspecto babeante, sugestiva de neopla-sia, sin poder descartar proceso inflamatorio, por loque se toman biopsias.

• Se solicita una tomografía computarizada(TC) tóraco-abdominal (fig. 1), con el siguiente re-sultado: engrosamiento de la mucosa gástrica an-tral en la curvatura mayor que impresiona de lesiónmaligna; afectación ganglionar perigástrica sospe-

286

Varón de 58 años con astenia y anemia,con múltiples antecedentes oncológicos

P. Ibeas Millán, B. G. Doger de Spéville Uribe, A. López González, M. Huelves García

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid)

Supervisor:M. Provencio Pulla


chosa de extensión locorregional con adenopatía decaracterísticas tumorales a nivel de la hemipelvisderecha.

Tratamiento y evoluciónSe decide su ingreso a cargo del Servicio de

Oncología Radioterápica para continuar su estudio,debido a sus antecedentes oncológicos (era pacien-te conocido por este Servicio debido a su patologíaprevia)

Anatomía patológica de la biopsia: mucosa gás-trica infiltrada por carcinoma pobremente diferenciadode alto grado, con extensa necrosis. Dado el antece-dente de carcinoma pulmonar de células grandes, serealiza el estudio inmunohistoquímico para establecerla naturaleza primaria de la neoplasia.

Se comenta el caso con el Servicio de CirugíaGeneral, que valora al paciente y presenta el casoen sesión clínica.

A la vista de la TC y tras comentar con elServicio de Radiología, se decide realizar una pun-ción guiada por TC, el 23 de octubre de 2008, de lalesión en la hemipelvis derecha, que es abordablede forma percutánea. Se obtiene el siguiente infor-me: adenocarcinoma, con abundante necrosis. Sedecide intervenir quirúrgicamente el 28 de octubrede 2008 mediante gastrectomía subtotal sin linfade-nectomía con intención paliativa, con estadiaje pre-quirúrgico de adenocarcinoma de origen gástricopT3pN1M1. El informe anatomopatológico de la pie-za quirúrgica describe una pieza de gastrectomíasubtotal con: carcinoma indiferenciado del cuerpogástrico, que mide 11 cm de diámetro máximo, in-filtra todas las capas de la pared, la grasa subsero-sa y microperfora el peritoneo, con reacción infla-matoria del mismo en varios focos. La piezapresenta una intensa reacción inflamatoria intratu-moral. Respeta los márgenes quirúrgicos. Presentametástasis en el ganglio de 4 cm del epíplon. Lamucosa no tumoral presenta el efecto de los inhibi-dores de la bomba de protones.

Estudio inmunohistoquímico:

• AE1-AE3 (+) focal, EMA (+), CK7 (−), CK20(−), CK19 (−), vimentina + intensamente, p53 (+).

• Marcadores linfoides negativos (CD45, CD20,CD3, CD30, CD15, CD79, CD38, ALK, HCG,…).

Se envía a nuestra consulta de OncologíaMédica para la valoración del tratamiento sistémico.Se solicita una tomografía por emisión de positro-nes (PET-TC), que muestra captación patológica enla zona ya conocida, sólo en la región presacra de-recha de 8,3 x 6,9 x 3,8 cm. Se inicia tratamientocon cisplatino (128 mg)-Taxotere® (128 mg) el 12 deenero de 2009.

Se realiza una TC de reevaluación (6 de marzode 2009) de la enfermedad tras el tercer ciclo, quemuestra un conglomerado adenopático patológicoque se extiende desde la porción distal de la cade-na iliaca común derecha hasta la cadena iliaca ex-terna, de aproximadamente 9,4 cm en su eje crá-neo-caudal, por lo que se informa como enfermedadestable.

Se envía al Servicio de Cirugía para valorar laresección de este conglomerado. Se decide finalizarel tratamiento sistémico y remitir de nuevo.

Recibe seis ciclos de cisplatino-Taxotere®, bajoel esquema cisplatino 75 mg/m2 día 1 y Taxotere®

85 mg/m2 día 1 cada 21 días, como tratamiento deprimera línea (el último el 12 de mayo de 2009), sinmodificaciones en la dosis ni efectos secundarios.

Se realiza TC tóraco-abdominal al final del tra-tamiento, el 30 de junio de 2009, el cual se compa-ra con la exploración previa del 6 de marzo de 2009,objetivando resolución del infiltrado en el lóbulo in-ferior izquierdo de características inflamatorias.

Se objetiva estabilidad de la afectación torácicaen un paciente con lobectomía superior derecha yclips de linfadenectomía.

La situación abdómino-pélvica permanece es-table: quizá hay alguna disminución mínima milimé-trica de tamaño de la afectación ganglionar en lahemipelvis derecha. No hay criterios de progresióntumoral en pacientes con gastrectomía subtotal ycambios en la grasa adyacente a las zonas quirúr-gicas que sugieren cambios inflamatorios de necro-sis grasa, sin evidencia de líquido libre ni implantesperitoneales. Hígado sin evidencia de lesiones.

Se solicita, además, una TC cervical: se obser-va vía aérea digestiva permeable, bastante simétri-ca, de calibre normal. Se evidencian artefactos pormaterial dental. Calcificaciones periamigdalinas.Espacios parafaríngeos simétricos, libres. Glándulasparótidas y submaxilares simétricas, de morfología ydensidad normal. Se evidencian pequeñas adenopa-

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tías submaxilares, laterocervicales y supraclavicula-res no significativas.Raíces molares izquierdas inclui-das en el seno maxilar, el cual presenta leve engro-samiento mucoso.

Se realiza una tomografía por emisión de posi-trones (PET-TC), en la que sólo se observa lesiónmesentérica pélvica izquierda y en la cadena iliacaexterna derecha que no permiten descartar viabili-dad tumoral, teniendo en cuenta que tumores gás-tricos pueden mostrar escasa afinidad por el radio-trazador.

Sin evidencia de tejido tumoral viable con afini-dad por la 18F-FDG en otras localizaciones, espe-cialmente en la laringe y el pulmón.

Se remite al paciente al Servicio de CirugíaGeneral para su valoración. Se extirpa la adenopa-tía iliaca derecha, que se informa como “ganglioslinfáticos de carácter reactivo con histiocitosis sinu-sal reactiva de carácter inespecífico. No se obser-van signos de malignidad”.

Se extirpa además un fragmento de asa intes-tinal que, macroscópicamente, parecía metástasis:“fragmento de tejido adiposo con necrosis grasa cal-cificada. No se observa infiltración tumoral”.

En este momento, el paciente se considera li-bre de enfermedad, asintomático y en revisiones pe-riódicas por nuestra parte.

DISCUSIÓNEn todo el mundo, se estima que el cáncer gás-

trico es el cuarto tipo más frecuente y el segundoen mortalidad relativa al tipo de cáncer1. La inciden-cia de cáncer gástrico es particularmente alta enAsia, Sudámerica y Europa del este. En Japón, esla causa de muerte más frecuente por cáncer2. Apesar de que en nuestro medio la incidencia de cán-cer gástrico está disminuyendo, el sitio de origendentro del estómago ha cambiado, con un aumen-to de la incidencia en el cardias y en la unión gas-troesofágica3.

A pesar de algunos avances en el diagnóstico yen el tratamiento, el pronóstico sigue siendo pobrepara los localmente avanzados y metastásicos, conuna mediana de supervivencia de 12-15 meses en elprimer grupo y 7-10 meses en el segundo grupo4.

Los taxanos, fármacos citotóxicos, han tenidoresultados muy prometedores en los ensayos clíni-

Figura 1. Tomografíacomputarizada abdominal conengrosamiento de la mucosaen la curvatura mayor.

cos que se han llevado a cabo, con aumento en latasa de respuestas y en el tiempo de progresión,así como un aumento de supervivencia significati-vo, demostrado en el ensayo fase III con docetaxel+ cisplatino versus docetaxel + cisplatino + 5-FU(estudio TAX-325), con mejores resultados para elbrazo que contenía además 5-FU, con unas tasasde respuesta de 39% versus 23%, tiempo a la pro-gresión de 5,2 versus 3,7 meses y supervivenciaglobal de 10,2 versus 8,5 meses5.

Hemos seleccionado este caso por su excelen-te evolución, optimizando el tratamiento tanto qui-rúrgico como quimioterápico, con ausencia de en-fermedad demostrable en el momento actual, con12 meses, hasta este momento de tiempo libre deenfermedad. Es necesario, para ello, la colaboraciónde los diferentes equipos del hospital que intervie-nen en la patología oncológica.

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BIBLIOGRAFÍA

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Paciente varón de 74 años con los siguientesantecedentes personales:

• Hipertensión arterial.• Cardiopatía isquémica. Insuficiencia cardiaca.

Fibrilación auricular.• Ictus isquémico en noviembre de 2007 con

hemiparesia derecha y disartria como secuelas.• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC) moderada.• Sarcoma de Kaposi en los miembros inferio-

res. Extirpado por primera vez en 2004. Estaa enseguimiento por el Servicio de Dermatología, convarias recaídas a nivel cutáneo (fig. 1).

• Pólipo colónico extirpado en marzo de 2009,con histología benigna.

• Anemia crónica. Ingreso en marzo de 2008por astenia y anemia (hemoglobina 8,7 g/dl, sidere-mia 7 mg/dl). Endoscopia oral: gastritis crónica su-perficial.

• Tumoración quística pancreática conocidadesde el año 2001. Varios estudios de imagen ypunciones-aspiraciones con aguja fina (PAAF) pos-teriores también negativas.

• Ingreso en junio de 2007 (otro centro) por unaneoformación sólido-quística pancreática (11 cm, 10

cm en 2005). En dicho ingreso se le practica una pun-ción evacuación directa mediante control ecográfico,evacuándose 300 cc de líquido serohemático. Cito-logía de la pared y centrifugado de líquido: negativospara malignidad. CA 19.9 normal. El paciente se en-contraba asintomático.

En marzo del año 2009 ingresa por hemorragiadigestiva alta. En la endoscopia se observa unamasa de aspecto submucoso en el cuerpo gástricode 3 cm, redondeada, con mucosa de aspecto nor-mal y ulceración central recubierta de coágulo. Seestablece como diagnóstico principal: leiomiomagástrico. Se realizó asimismo una ecoendoscopiaque visualizó una gran masa quística de 12 cm dediámetro, de paredes engrosadas, compatible conpseudoquiste pancreático o tumor quístico del pán-creas con impronta en la cara posterior y curvaturamayor del estómago. No se realizó punción por flu-jo venoso en doppler. En la ecografía abdominal, en-tre el estómago y el páncreas, se ojetivó una granlesión sólida con zona central de necrosis, con pa-red engrosada, de etiología inespecífica de 11,1 cm.Se dio el alta al paciente tras resolución del cuadroclínico, y está pendiente de la realización de una an-gio-RM.

El paciente acude al Servicio de Urgencias enabril de 2009 por deposiciones melénicas con san-gre roja, motivo por el cual ingresa para su estudio.

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Varón de 74 años con hemorragia digestivaalta de repetición y quiste pancreático gigante

M. M. Llorente Ostiategui, I. Aragón Manrique, A. M. Grueso López,E. Nogales Fernández, J. García Garcinúñez

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Supervisor:D. Vicente Baz


Exploración físicaAceptable estado general, consciente, orienta-

do y colaborador. Palidez mucocutánea, ictericia depiel y mucosas. Exploración cardiorrespiratoria: sinhallazgos. Abdomen: blando, depresible, masa en elhipocondrio izquierdo. Miembros inferiores: lesionesvioláceas en ambas extremidades inferiores.

Pruebas complementarias• Hemograma: hemoglobina 8,9 g/dl, volumen

corpuscular medio y hemoglobina corpuscular me-dia normales.

• Bioquímica: bilirrubina total 2,63 mg/dl, bilirru-bina directa 2 mg/dl, albúmina 3,2 g/dl.

• Marcadores tumorales: CA 125, CA 19.9 yantígeno prostático especifico (PSA) normales.

• Radiografía de tórax: cardiomegalia. Aumentode los hilios de origen vascular. Derrame pleural de-recho.

• Tomografía computarizada (TC) de tórax yabdomen: tumoración de gran tamaño descrita eninformes desde 2003 (crecimiento muy lento), deposible origen pancreático.

• Angio-RM de abdomen: tumor gástrico decrecimiento exofítico, heterogéneo, con componen-te quístico probablemente en relación con zonas denecrosis.

Tratamiento y evoluciónLa evolución del último ingreso fue tórpida, pre-

sentando trombosis venosa profunda del miembroinferior izquierdo, que precisó implantación de filtroen la vena cava inferior infrarrenal.

El 22/5/09 se interviene, encontrándose ascitisy un tumor gástrico gigante que desplaza el estó-mago en la curvatura menor. Se realiza gastrecto-mía subtotal y anastomosis gastroyeyunal en Y deRoux y yeyuno-yeyunostomía en pie de asa.

En planta, la evolución del paciente es desfa-vorable desde el sexto día. Está estuporoso, hipo-tenso y disneico. Presenta anemia y trombopeniaa pesar de las transfusiones. Se objetiva asimismoalargamiento de los tiempos de coagulación. En laTC de abdomen realizada el 3/6/09 se observa unhematoma esplénico y discreta cantidad de líqui-

do libre; gas en la pared abdominal y neumoperi-toneo.

El día 4/6/09 es trasladado a la Unidad deCuidados Intensivos (UCI), donde se instaura intuba-ción y ventilación mecánica. Presenta anuria, anasar-ca, salida de líquido ascítico hemorrágico por la he-rida de la laparotomía. Se objetiva una bilirrubina de11 mg/dl, anemia, plaquetopenia y alargamiento delos tiempos de coagulación. Hemocultivos: flora poli-microbiana. El paciente fallece el 5/6/09. Se le reali-za la necropsia, con diagnóstico final anatomopato-lógico:

• Sarcoma del estroma gastrointestinal (GIST)de riesgo intermedio: peritonitis secundaria a dehis-cencia de la sutura gastro-yeyunal.

• Discrasia de células plasmáticas.• Sarcoma de Kaposi “clásico” diseminado (¿in-

munosupresión?): afectación cutánea y pulmonar.• Otros hallazgos: arteriosclerosis severa de

aorta y grandes vasos (arteriosclerois aórtica, infar-to antiguo de VI [cara posterior-tabique], infarto agu-do esplénico). Cirrosis hepática de predominiomicronodular (¿enólica?) Nefroangioesclerosis be-nigna. Hiperplasia nodular de próstata.

Causa de muerte: fallo multiorgánico secunda-rio a shock séptico por peritonitis aguda.

DISCUSIÓNEl sarcoma del estroma gastrointestinal (GIST,

gastrointestinal stromal tumors) es la neoplasia me-senquimatosa más común del tracto digestivo. Sepuede localizar en cualquier parte del tracto gas-trointestinal (70% en el estómago), así como tam-bién en el omento, el mesenterio o el retroperitoneo.La hemorragia es el síntoma más frecuente (5 cm)1.

La patología demuestra un compromiso de lamuscular propia de la pared intestinal, con creci-miento exofítico hacia la cavidad abdominal y abom-bamiento submucoso.

El tratamiento es la resección quirúrgica.Joensuu et al., en el año 2001 (fue publicado en larevista The New England Journal of Medicine), des-cribieron un efecto positivo estadísticamente signifi-cativo en el manejo de estos tumores con el uso deinhibidor de tirosincinasa, STI571, en pacientes conGIST metastásico2,3.

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292

Por su parte, el sarcoma de Kaposi (SK) clási-co es considerado una enfermedad poco frecuente,el SK clásico ocurre con más frecuencia en los va-rones. En general, los pacientes con tumores clási-cos de SK presentan uno o más parches o placasasintomáticas rojas, moradas o marrones, afectan-do especialmente los tobillos y la región plantar. Porlo general, el sarcoma de Kaposi clásico sigue uncurso relativamente benigno e indolente durante 10o 15 años; en casos de larga evolución pueden des-arrollarse lesiones sistémicas a lo largo del tracto

gastrointestinal, en los ganglios linfáticos y en otrosórganos. Las lesiones viscerales son generalmenteasintomáticas y con mucha frecuencia se descu-bren sólo durante la autopsia, aunque el cuadro clí-nico puede incluir sangrado gastrointestinal. Hastaun tercio de los pacientes con sarcoma de Kaposiclásico desarrolla una segunda neoplasia malignaprimaria, que en la mayoría de las ocasiones es unlinfoma no Hodgkin; también se han descrito tumo-res del estroma gastrointestinal (GIST)4.

Figura 1. Sarcoma de Kaposien los miembros inferiores.

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Paciente de 56 años, madre de cuatro hijos conmenarquia a los 11 años, y que entre sus antece-dentes cuenta con amigdalectomía y la toma de an-ticonceptivos durante 15 años. Antecedentes fami-liares: madre fallecida por cáncer de mama.

En abril de 1993, la paciente es intervenida porprimera vez de una cuadrantectomía en la mama iz-quierda con vaciamiento axilar. Acude a consultameses antes por notar una tumoración por autoex-ploración en el cuadrante superoexterno de dichamama, con características de malignidad. El diag-nóstico anatomopatológico muestra un carcinomainfi l trante medular atípico con un estadiajepT2N0M0. La muestra presenta unos marcadoresde estrógeno y progesterona positivo >10% y HER-2 negativo. La paciente realizó quimioterapia adyu-vante con esquema CMF y radioterapia comple-mentar ia. Es seguida en nuestra consulta,manteniendo revisiones normales.

En agosto de 1997 la paciente vuelve a ser in-tervenida de otra cuadrantectomía y vaciamientoaxilar, esta vez de la mama derecha. El diagnósticose efectuó mediante mamografía rutinaria. La biop-sia fue de un carcinoma ductal infiltrante, grado 3,con receptores de estrógeno y progesterona y her-ceptest negativos. El estadiaje fue pT2N0M0. La pa-ciente es tratada en esta ocasión con esquema FECseguido de radioterapia.

Hasta finales del año 2009, la paciente mantuvocomo en la primera ocasión unos controles norma-les. En esta fecha se le realizan una mamografía yuna ecografía mamaria de control, donde se vuelvea visualizar una nueva tumoración en la unión de loscuadrantes superiores de la mama izquierda.

Exploración físicaLa paciente presenta excelente estado general.

Buen estado de hidratación y nutrición. La auscul-tación cardiorrespiratoria es normal. El abdomen esblando y depresible, sin megalias, no doloroso a lapalpación. En los miembros inferiores no se obser-van edemas ni signos de trombosis venosa profun-da, manteniéndose los pulsos pedios. La explora-ción mamaria presenta mamas con cambios tróficospor radioterapia y cicatriz en ambas mamas de buenaspecto de sus antiguas cuadrantectomías. No sepalpa en ningún momento ningún tipo de tumora-ción, ni adenopatías en las diferentes áreas ganglio-nares.

Pruebas complementarias• Analítica: normal.• Marcadores tumorales: cifras normales.• Gammagrafía ósea: sin hallazgos sugestivos

de lesiones de tipo metastásico• Mamografía y ecografía de mamas: presenta

ambas mamas con los cambios tróficos típicos de

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Paciente mujer con tres neoplasiasde mama metacrónicas

A. Ruiz Fernández, M. Cazorla López

Servicio de Oncología MédicaHospital Juan Ramón Jiménez. Huelva

Supervisor:J. L. Bayo Calero


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haber recibido sesiones de radioterapia y en launión de los cuadrantes superoexterno con supe-rointerno de la mama izquierda una tumoración de2 mm de tamaño BI-RADS 4.

• Resonancia magnética (RM) de mama bilate-ral: nódulo en la unión de los cuadrantes superio-res de la mama izquierda, isointenso T2, de 11 mm,hipercaptante y de contornos espiculados, curvatipo II-III, probable neoplasia. Cambios postradiote-rapia.

DiagnósticoEn este caso la anatomía patológica indica que

se trata de un carcinoma ductal infiltrante poco di-ferenciado con características inmunohistoquímicasalgo diferenciadas del segundo tumor. Los recepto-res de estrógenos y progesterona resultaron ser ne-gativos y el HER-2 (++), y posteriormente el FISH,dio como resultado la negatividad también de estereceptor.

TratamientoLa paciente ha sido nuevamente intervenida,

esta vez se ha practicado una mastectomía simple

sobre la mama izquierda, ya intervenida de cuadran-tectomiía previamente (fig. 1). De nuevo se trata deun pT2N0M0. Se solicita una ecocardiografia, que esnormal, y se ha planificado por tercera vez tratamien-to con quimioterapia adyuvante, basado en el esque-ma ECx4 seguido de paclitaxel semanal.

EvoluciónLa paciente ha comenzado ya con quimiotera-

pia adyuvante, manteniendo buena tolerancia.Hemos solicitado estudio genético y comenzadocon revisiones específicas en familiares directas.

DISCUSIÓNEl aumento de prevalencia en pacientes con

cáncer de mama, la supervivencia cercana al 80%y la edad cada vez menor del primer diagnósticoestá favoreciendo el hecho de que aparezcan cadavez más recaídas tardías y segundas neoplasias.En la amplia revisión bibliográfica realizada no he-mos encontrado ninguna estadística sobre un tercercáncer primario de mama en la misma paciente. Losfactores que influyen en la aparición de un segun-do cáncer son la edad de la paciente, la presencia

Figura 1. Mastectomíaizquierda (2010).Cuadrantectomía de la mamaderecha (1997).

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de enfermedad in situ, la histología lobular, la mul-ticentricidad, la exposición a ciertas radiaciones io-nizantes y los antecedentes familiares. A medidaque mejoran las medidas diagnósticas, sobre todocon la RM, aumentan el diagnóstico de casos sin-crónicos1. Pero es complicado establecer si la se-gunda tumoración es un cáncer primario o se tratade una recidiva del anterior. Los criterios deChaudary et al.2 y su aplicación posterior por Gonget al.3 han sido hasta ahora el método más amplia-mente aceptado para distinguir la segunda lesiónprimaria.

En nuestro caso, el largo intervalo libre de en-fermedad transcurrido, el ser en dos mamas distin-tas, la inexistencia de enfermedad a distancia, y larevisión patológica solicitada, implica que se tratade dos carcinomas ductales distintos. El control ex-haustivo clínico y radiológico de nuestras pacientespermite detectar segundas neoplasias, consiguién-dose éxitos terapéuticos y supervivencias largascomo la de esta paciente.


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Paciente de 57 años, sin alergias medicamen-tosas conocidas y con antecedentes personales de:fumador activo de 50 paquetes/año, dislipemia, dia-betes mellitus tipo 2, nefrolitiasis, faringitis crónica.Remitido a consultas de Neumología en junio de2009 por presentar esputos hemoptoicos, donde serealizan las siguientes pruebas diagnósticas:

• Radiografía de tórax: masa en el lóbulo supe-rior derecho de 3 cm de diámetro.

• Fibrobroncoscopia: escasas secreciones.Signos de broncopatía crónica.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdo-minal superior: masa apical derecha de 35 mm, decontorno espiculado y conexión a la pleura medias-tínica. No adenopatías mediastínicas. Exostosis desegundo arco costal que crea un puente de uniónde la primera.

• Gammagrafía ósea: lesión fotón dependienteen el séptimo arco costal, inespecífica.

• Tomografía por emisión de positrones (PET-TC): captación de segmento apical del lóbulo supe-rior derecho (SUVmáx de 3,57).

Con el diagnóstico de neoplasia de pulmónT2N0M0 es intervenido quirúrgicamente el día6/08/09 con lobectomía superior derecha más linfa-denectomía sistemática; diagnóstico anatomopato-lógico de adenocarcinoma de pulmón de 3,2 cm,

márgenes quirúrgicos libres, sin metástasis en lasadenopatías resecadas. pT2apN0M0 estadio IB.Dado el estadio del tumor no se administra trata-miento quimioterápico adyuvante.

En septiembre de 2009 el paciente consulta porcefalea parietal con irradiación orbicular que no ha-bía presentado en otras ocasiones, de un mes deevolución y resistente al tratamiento médico conanalgesia de primer escalón de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) y prednisona.

Tras ser valorado por el Servicio de Neurología,se realiza una TC cerebral urgente donde se obje-tiva: imagen lítica parietal izquierda y laguna hipo-densa frontocapsular externa izquierda, sin apre-ciarse lesiones ocupantes de espacio.

Pruebas complementariasAnte los hallazgos ingresa en el Servicio de

Oncología Médica, donde se realizan las siguientespruebas diagnósticas:

• Gammagrafía ósea: imágenes de aumento decaptación en el hemitórax derecho (aproximada-mente en el sexto y el octavo arcos costales) pro-bablemente motivada por el antecedente quirúrgico.Hipercaptación del trazador en la calota (parietal iz-quierda).

• TC tóraco-abdominal superior. Pequeñoaumento de densidad que presenta un tamaño de2 cm en contacto con la cisura oblicua mayor y ágra-fes quirúrgicos.

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Cefalea en un paciente de 57 años de edadcon antecedentes de adenocarcinoma

de pulmón intervenido

J. Coves Sarto, M. Tobeña Puyal, S. Serrano Solares,I. Pajares Bernad, V. Rodríguez Guzmán

Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Supervisor:D. Isla CasadoMédico Adjunto

• Resonancia magnética (RM) cerebral: lesiónen hiperseñal extraaxial parietal izquierda que pro-voca osteolisis diploica, sobresaliendo y desplazan-do el cuero cabelludo y que tras administrar con-traste paramagnético se aprecia una captaciónmeníngea subyacente. Leve efecto de masa sobrelos surcos y circunvoluciones parietales izquierdas,que resultan levemente desplazadas interiormente(fig. 1).

• Punción-aspiración guiada por radiología de lalesión de la calota: metástasis de adenocarcinoma.

• PET-TC: adenopatía en el sector 4R SUVmáxde 3,3; masa en la calota parietal derecha conSUVmáx de 5,8; nódulo en el lóbulo inferior izquier-do de SUVmáx de 2,48.

Tratamiento y evoluciónDada su sintomatología, el paciente inicia tra-

tamiento médico analgésico con fármacos de tercerescalón de la OMS (fentanilo transdérmico) asocia-do a pregabalina, mejorando clínicamente y presen-

tando EVA basal de 0. Tras control analgésico iniciatratamiento quimioterápico paliativo en noviembrede 2009 con esquema: carboplatino AUC 6 + peme-trexed 500 mg/m2 + bevacizumab 15 mg/kg cada 21días con ácido zoledrónico 4 mg cada 21 días (pormetástasis ósea en la calota).

Tras un primer ciclo de quimioterapia se objeti-va respuesta parcial de la lesión palpable de la ca-lota con una reducción del 50%. Como toxicidad alprimer ciclo el paciente refiere epistaxis grado 1 se-cundaria a bevacizumab.

Tras el segundo ciclo se realizó una TC de re-evaluación, donde se objetiva respuesta parcial dela lesión de la calota y estabilización del resto delas lesiones.

Se administra un tercer ciclo con reducción dedosis de carboplatino por neutropenia grado 2,acompañado además de profilaxis con estimulantesde colonias de granulocitos. El paciente recibe untotal de cuatro ciclos y se continúa con pemetrexed+ bevacizumab de mantenimiento hasta progresión.El paciente recibe seis ciclos de mantenimiento con

297


Figura 1. Resonancia magnéticacerebral con metástasis en la calotae infiltración meníngea.

298

buena tolerancia y sin complicaciones, se asocia ra-dioterapia paliativa sobre la lesión de la calota conuna dosis de 30 Gy.

En mayo de 2010 presenta a la exploración fí-sica lesiones cutáneas en la pared costal compati-bles con letálides cutáneas.Tras la biopsia de las le-siones, compatible con metástasis de carcinoma, serealizó una TC tóraco-abdominal superior, donde seobjetivó la progresión con adenopatías mediastíni-cas en nivel 6, 4R y 7; un pequeño derrame pleuralbasal y un nódulo en el lóbulo inferior derecho de1,8 cm.

Dados los hallazgos se inicia una segunda lí-nea de tratamiento quimioterápico con esquema: er-lotinib 150 mg/24 horas + bevacizumab 15 mg/kgcada 21 días, hasta la fecha con buena tolerancia.

DISCUSIÓNEn los últimos años el tratamiento quimioterápi-

co del cáncer de pulmón de célula no pequeña, y es-pecialmente el tratamiento del cáncer de pulmón dehistología no escamosa, se ha visto beneficiado pornuevos fármacos que abren la puerta a nuevas líne-as de tratamiento. Los clásicos basados en platinos

en combinación con nuevos fármacos dirigidos anuevas dianas como puede ser VEGF, resultan unaasociación interesante y eficaz en el tratamiento delcáncer de pulmón. Al mismo tiempo múltiples estu-dios se encuentran en la actualidad empleando tera-pias dirigidas de mantenimiento hasta la progresiónde la enfermedad, con buenos resultados tanto a ni-vel de supervivencia con una toxicidad escasa o fá-cilmente manejable, como el esquema de quimiote-rapia1 con carboplatino + pemetrexed + bevacizumabseguido de pemetrexed + bevacizumab (si se consi-gue el control de la enfermedad). En el caso que nosocupa, tras evidenciar la progresión de la enferme-dad se decide mantener el bevacizumab2 por habersido un fármaco activo durante un número relativa-mente elevado de ciclos y por los datos preclínicosde recrecimiento tumoral por retirada del fármaco.Además, disponemos de datos para la administraciónde erlotinib en segunda línea3 y, en particular, encombinación con bevacizumab4, llevando a cabo deeste modo una estrategia actual como es la combi-nación de terapias dirigidas contra las diferentes dia-nas moleculares directamente relacionadas con elcáncer de pulmón no microcítico.

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Mujer de 40 años sin antecedentes personalesde interés.

Historia oncológica: diagnosticada en otro cen-tro en septiembre del año 2008 de un carcinoma lo-calmente avanzado de mama izquierda con engro-samiento cutáneo y afectación axilar clínicahomolateral. Los resultados histopatológicos del tru-cut mamario mostraban un carcinoma ductal infil-trante G3, triple negativo Ki67 40% y el estudio deextensión con TC corporal y gammagrafía ósea fuenormal.

Recibió quimioterapia con intención neoadyu-vante según esquema FAC durante cuatro ciclos,con respuesta parcial clínica. Fue sometida el30/1/09 a mastectomía radical modificada y linfade-nectomía izquierda.

El informe anatomopatológico fue de carcinomaductal infiltrante de mama multicéntrico difuso, conmetástasis en 6 de 26 ganglios extirpados, triple ne-gativo Ki67 70%, p53 positivo, estadio pT4N2Mx,IIIB.

Tras la cirugía la paciente acudió a nuestro cen-tro para continuar el tratamiento, y ante la no evi-dencia de enfermedad metastásica recibió trata-miento adyuvante con paclitaxel semanal a dosis de80 mg/m2 y capecitabina continuo entre marzo y ju-nio de 2009. Posteriormente se administró trata-miento radioterápico sobre la mama izquierda y las

cadenas axilar y supraclavicular ipsilateral, con do-sis total de 50 Gy, iniciando revisiones.

En diciembre de 2009 comienza con clínicaneurológica consistente en alteraciones visuales, di-plopía e inestabilidad de la marcha, objetivándoseen la tomografía computarizada (TC) craneal y enla resonancia magnética (RM) progresión cerebralcon múltiples lesiones ocupantes de espacio (LOE)supra e infratentoriales. Se completó el estudio conuna tomografía por emisión de positrones (PET/TC),que objetivó alta probabilidad de malignidad en múl-tiples estructuras óseas, adenopatías axilares dere-chas y retropectorales izquierdas, adenopatías hilia-res izquierdas y en ambas suprarrenales. Lapaciente estaba pendiente del inicio de radioterapiaholocraneal y posterior quimioterapia sistémica.

Acude al Servicio de Urgencias por un cuadroclínico de diez días de evolución de febrícula de pre-dominio vespertino de hasta 37,8 ºC, con sensacióndistérmica asociada. Presentaba tos seca y levesmolestias faríngeas, así como disnea de moderadosesfuerzos acompañada de dolor costal izquierdo detipo pleurítico. No presentaba signos clínicos de in-suficiencia cardiaca. No refería clínica miccional nialteraciones en el ritmo gastrointestinal. No cefaleani otros síntomas de hipertensión intracraneal.

Exploración físicaÍndice de Karnofsky 100%, buen estado gene-

ral, temperatura 36 ºC, tensión arterial 120/79

299

Mujer con cáncer de mama triple negativocon infiltrados pulmonares bilaterales

J. Zugazagoitia Fraile, P. Gajate Borau, E. R. Segura González, A. Manzano Fernández

Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico San Carlos. Madrid

Supervisor:P. Pérez Segura

Médico Adjunto y Responsable de la Unidad de Hospitalización

300

mmHg, frecuencia cardiaca 120 lpm, saturación deO2 basal 88%. Eupneica en reposo. Consciente yorientada en las tres esferas. Bien hidratada y per-fundida. No presentaba ingurgitación yugular. Laauscultación cardiopulmonar, así como el resto dela exploración física por aparatos, no mostraba da-tos destacables.

Pruebas complementariasEn Urgencias se llevaron a cabo las siguientes

pruebas:

• Analítica: sistemático de sangre normal, coa-gulación normal, PCR 6,17 mg/dl, creatinina e ionesnormales, lactato deshidrogenasa 1.393 UI/l, perfilhepático normal, D-dímeros 1.941 ng/ml, creatinci-nasa 746 UI/l, creatincinasa fracción MB 0,7 ng/ml,troponina I 0,88 ng-ml, NTproBNP 1.574 pg/ml.

• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a120 lpm, eje izquierdo, ondas Q II, III y aVF. OndasT negativas V1, V2 y aVR. Hemibloqueo de la ramaderecha.

• TC de tórax: sin signos de tromboembolismopulmonar. Conglomerados adenopáticos mediastíni-cos de nueva aparición en la región prevascular de7,6 cm, hiliares izquierdos de 2,5 cm y axilar dere-cha de 1,3 cm. Infiltrados bilaterales en vidrio deslus-trado y alveolares de posible etiología inflamatorio-in-fecciosa, sin descartar otras posibilidades (fig. 1).

• Ecocardiograma: cavidades izquierdas nor-males con contractilidad homogénea y FEVI conser-

vada. Ventrículo derecho levemente dilatado confunción ligeramente deprimida. Insuficiencia tricus-pídea leve. Hipertensión pulmonar moderada.

En planta se practicaron las siguientes pruebas:

• Marcadores tumorales: CEA normal, CA 15.35.560 UI/ml.

• Broncoscopia: restos hemáticos en el lóbuloinferior izquierdo (LII). Se realiza BAL, extrayendo100 cc de líquido serohemorrágico. Se realiza unapunción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la ca-rina del LSI-LII.

• Estudios microbiológicos de aspirado bron-quial y LBA: Actynomyces sp y Streptococcus delgrupo viridans, sensibles a piperacilina-tazobactamy cotrimoxazol.

• Estudio citológico de LBA: adenocarcinomacompatible con origen en la mama.

DiagnósticoAdenocarcinoma en la mama en progresión

pulmonar y ganglionar. Actinomicosis pulmonar.

Tratamiento y evoluciónA su ingreso en planta se mantuvo afebril y he-

modinámicamente estable. Se instauró tratamientoantibiótico empírico con piperacilina-tazobactam enel Servicio de Urgencias, añadiéndose posterior-mente cotrimoxazol y cobertura antifúngica con cas-

Figura 1. Infiltrados parcheadosbilaterales de distribución periférica yadenopatías mediastínicas.

pofungina dada la persistencia de febrícula ocasio-nal e insuficiencia respiratoria severa. Se realizabroncoscopia preferente y la paciente presenta enlas siguientes 72 horas del ingreso un rápido empe-oramiento clínico consistente fundamentalmente endisnea progresiva hasta hacerse de mínimos es-fuerzos, y ante la alta sospecha de enfermedad pro-gresiva pulmonar como causante principal del cua-dro clínico, y con confirmación citológica de célulastumorales en el LBA, se decide iniciar tratamientocon quimioterapia, administrándose un ciclo segúnesquema cisplatino y ciclofosfamida. Sin mejoría clí-nica alguna, requiere perfusión de morfina intrave-nosa ante la situación de disnea terminal, produ-ciéndose finalmente el fallecimiento de la enfermatras diez días de estancia hospitalaria. Los resulta-dos microbiológicos de la broncoscopia descritospreviamente se obtuvieron tras el exitus de la enfer-ma, y en cualquier caso, mostraban sensibilidad ala antibioterapia empírica pautada previamente.

DISCUSIÓNCon objeto de hacer frente a la heterogeneidad

clínica en el cáncer de mama, se ha impuesto enlos últimos años una nueva clasificación basada enperfiles moleculares y de expresión génica que sub-divide los tumores mamarios en cuatro subtiposprincipales (luminal A y B, HER-2, basal like). Lostumores triple negativos comparten similitudes mo-leculares y biológicas con los tumores “basal like”,caracterizados por una presentación clínica en mu-jeres jóvenes, tumores localmente avanzados, conmayores probabilidades de recaída durante los tresprimeros años postratamiento y con patrones de re-currencia metastásica visceral y más agresiva1.

Sin entrar en detalles sobre los procesos decarcinogénesis, se ha podido observar la importan-

cia de la disfunción del gen BRCA como mecanis-mo de desarrollo de los tumores triple negativos2.

Con el beneficio que supone la hormonoterapiapara los tumores positivos para receptores hormona-les y el cambio sustancial en la historia natural de lostumores HER-2 con la aparición de los agentes an-tier-2, en los últimos años se ha tratado de buscaruna posible “diana terapéutica” para los triple negati-vos. Dentro de los agentes citostáticos convenciona-les, cabe mencionar la importancia de los platinos3,basada en su mecanismo de acción y en la teoría dela disfunción del BRCA, habiéndose ensayado y com-probado su eficacia, sobre todo en el campo de laneoadyuvancia. En este mismo sentido, se posicio-nan con creciente importancia los inhibidores delPARP (poliADP-ribosa polimerasa). La inhibición deesta enzima, encargada de señalizar y reparar dañosproducidos en el DNA, en el contexto de una disfun-ción de BRCA, conduciría a rupturas en la doble ca-dena con posterior apoptosis celular4. El efecto anti-tumoral de los inhibidores del PARP ha sido y estásiendo estudiando en fases preclínicas y clínicas.

Siendo los triple negativos tumores en principioquimiosensibles (en igual o mayor medida que elresto de subtipos tumorales) casos como éste nosdan a entender que existen tumores que, por me-canismos todavía desconocidos, pierden quimio-sensibilidad, y que son este subgrupo de pacientescuya enfermedad se torna más agresiva con un gra-ve impacto en la supervivencia5. El estudio de estosmecanismos de quimiorresistencia constituyen granparte de las líneas de investigación actuales.

No obstante, el presente caso nos muestra, ensituaciones que suponen un riesgo vital, la comple-jidad y la necesidad de ampliar el abanico de posi-bles diagnósticos diferenciales con el fin de poderiniciar un tratamiento empírico para otras posiblesetiologías.

301


302

BIBLIOGRAFÍA

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Mujer 24 años, sin alergias medicamentosas ycomo único antecedente amigdalectomía en la niñez.

Historia oncológica: la paciente comenzó en fe-brero de 2006 con rectorragia de escasa cuantía,por la que no consultó. En junio de 2006 comienzacon dolor anal intenso. No asociaba síndrome cons-titucional. Desde Atención Primaria se derivó a laconsulta de Cirugía General para el estudio de unamasa rectal palpable en el tacto, diagnosticando,tras la realización de una colonoscopia con toma demuestras para biopsia, neoplasia de recto a 3 cmdel margen anal (UT3N+). El Servicio de CirugíaGeneral consultó con Oncología Médica para deci-dir la actitud terapéutica más indicada, y se proce-dió a realizar neoadyuvancia con capecitabina 825mg cada 12 horas y radioterapia concomitante. Eldía 20 de octubre de 2006 fue intervenida, realizán-dose amputación abdómino-perineal, según técnicade Milles, con escisión mesorrectal total y recons-trucción mediante colostomía terminal en FII. Laanatomía patológica fue positiva para adenocarcino-ma poco diferenciado, residual (tras tratamiento conquimioterapia y radioterapia) de crecimiento infil-trante que penetraba en la capa vascular, sin llegara penetrarla por completo, y sin alcanzar a la gra-sa ni a los músculos perirrectales. No se observa-ba permeación vascular de la grasa perirrectal. Seaislaron ocho ganglios linfáticos, con metástasis en

uno de los mismos. Los bordes quirúrgicos estabanlibres, siendo un estadio “C” de Dukes y C1 deAstler-Coller, pT3N1. Durante el postoperatorio pre-sentó dermatitis perineal secundaria a radioterapiapreoperatoria como única complicación.

Tratamiento y evoluciónLa paciente acude de nuevo a la consulta de

Oncología Médica para el comienzo de quimiotera-pia adyuvante. Se inicia el tratamiento según el es-quema XELOX (capecitabina más oxaliplatino), delque recibe ocho ciclos, terminándolo en abril del2007. Durante diez meses tras la cirugía se mantie-ne en respuesta completa. Pero en ese momentocomienza con dolor en el hemiabdomen superior,irradiado en cinturón, por lo que adelanta la cita enla consulta. Los marcadores comienzan a aumen-tar, observando en la tomografía computarizada(TC) de octubre de 2007 recidiva precoz de la en-fermedad con carcinomatosis peritoneal. En estemomento el CEA es de 92 ng/ml. Se procede a unnuevo esquema de quimioterapia paliativa con CPT-11-tegafur. La paciente presenta mala tolerancia alciclo, con náuseas y vómitos grado 2, que cedencon antagonistas de receptores serotoninérgicos ydiarrea grado 2. En la TC se observa mejoría de lacarcinomatosis peritoneal, pero la paciente desea elcambio de la quimioterapia por mala tolerancia a laactual. En este momento el CEA es de 59 ng/ml. Seañade al ciclo cetuximab y se suspende el tegafur.

303

Adenocarcinoma de recto con carcinomatosisperitoneal: respuesta completa tras cetuximab

L. Díaz Paniagua, S. Alonso Soler, N. Cordero Franco,B. Martínez Carrasco, C. Pangua Méndez


Supervisor:L. J. López GómezMédico Adjunto

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A los cinco meses de este cambio, se observa nor-malización completa de la TC abdominal, desapa-reciendo las imágenes de carcinomatosis peritone-al, con normalización del CEA. Se han administrado12 ciclos en total de CPT-11-cetuximab. En julio de2008 se suspende CPT-11. A día de hoy, la pacien-te sigue realizándose una TC trimestral, sin altera-ciones. Actualmente se mantiene tratamiento concetuximab cada tres semanas a dosis de 589 mg,con toxicidad principalmente cutánea. La dosis seha ido reduciendo para disminuir la toxicidad, por loque también se ha espaciado su administración.

DISCUSIÓNLa carcinomatosis peritoneal se considera un

estadio avanzado e incurable de la enfermedad ne-oplásica. Con su aparición, el pronóstico a cortoplazo empeora considerablemente.

El cetuximab1 es un anticuerpo monoclonal qui-mérico que se une de forma específica a la fracciónextracelular del EGFR, bloqueando la unión de susligandos endógenos e impidiendo la transmisión deseñales de proliferación y angiogénesis al nucleocelular. También se han asociado a su efecto antitu-

moral mecanismos de tipo inmune como citotoxici-dad mediada por anticuerpos. La presencia de mu-taciones en los codones 12 y 13 del gen condicio-na la ausencia de respuesta a la terapia anti-EGFR.Pero en los pacientes que presentan el K-Ras nati-vo, este anticuerpo monoclonal sí es eficaz. Se hademostrado en varios estudios reducción significa-tiva del riesgo de progresión y una mayor probabi-lidad de respuesta.

La determinación de K-ras en el momento actuales algo que se determina a todos los pacientes enlos que se va a iniciar tratamiento con cetuximab,pues sólo se administra este tratamiento si el K-rases nativo. En el año 2008, momento en que a nues-tra paciente se le pautó este tratamiento, no se de-terminaba de forma habitual, y a nuestra paciente nose le realizó determinación específica del K-ras.

Nuestro sorprendente caso de remisión com-pleta de un adenocarcinoma rectal con carcinoma-tosis peritoneal2 en el cual se habían intentado yados líneas de tratamiento, remisión que por ahoradura dos años, abre una puerta a la esperanza perotambién muchos interrogantes: ¿Cuánto tiempo sedebe mantener el cetuximab? ¿Realmente la dosiscon la que actualmente se mantiene es efectiva?

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Varón de 70 años. Hipertenso, hernia de hiato,síndrome de apnea del sueño, cólicos reno-uretera-les y orquiepididimitis. En el año 2006 es diagnos-ticado de un carcinoma papilar renal de bajo gradotratado con tumorectomía renal derecha.

El paciente acude al Servicio de Urgencias porun cuadro clínico de ictericia, coluria y acolia de dossemanas de evolución. No ha presentado fiebre.Niega síndrome constitucional o anorexia. No refie-re clínica abdominal ni ninguna otra sintomatologíade interés.

Exploración físicaConsciente y orientado en las tres esferas.

Buen estado general, bien hidratado y perfundido.Ictericia cutáneo-mucosa. Performance status 1.Cabeza y cuello sin alteraciones. La auscultacióncardiopulmonar es normal. Abdomen blando, depre-sible, no doloroso a la palpación, sin masas ni or-ganomegalias.

Pruebas complementarias• Hemograma: normal.• Coagulación normal.• Bioquímica: transaminasa glutámico oxalacéti-

ca 181 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 322 UI/l,

bilirrubina 11,3 mg/dl, gammaglutamil transpeptidasa633 UI/l, fosfatasa alcalina 161 UI/ l, lactato deshidro-genasa 187 UI/l (normal 135-225), potasio 3,4 mEq/l.Resto dentro de los límites de la normalidad.

• Marcadores tumorales: CA 19.9: 1.243 UI/ml,resto de marcadores dentro de la normalidad.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-mino-pélvica: se observa la existencia de dilataciónde la vía biliar intra y extrahepática. Se visualiza unnódulo hipovascular en el uncinado sugerente de uncarcinoma de páncreas. No existe infiltración vascu-lar ni datos de afectación metastásica.

DiagnósticoMasa pancreática sugerente de neoplasia de

páncreas localizado.

TratamientoSe realiza duodenopancreatectomía tipo whipple

con anatomía patológica de: adenocarcinoma depáncreas bien diferenciado que infiltra el duodeno yel tejido adiposo peripancreático, respetando los már-genes de resección. Un ganglio peripancreático coninfiltración tumoral de 12 analizados. pT4pN1M0.

EvoluciónEl paciente presenta un postoperatorio tórpido

con múltiples complicaciones postquirúrgicas, des-

305

Rescate quirúrgico de metástasis hepáticaúnica en un adenocarcinoma de páncreas

M. C. Riesco Martínez, J. Adeva Alfonso, Y. Jerez Gilarranz,R. Mondéjar Solís, G. Tapia Rico


Supervisor:A. J. Muñoz MartínMédico Adjunto

306

tacando fuga anastomótica, sepsis abdominal se-cundaria a abscesos intraabdominales y neumoníanosocomial con insuficiencia respiratoria, que requi-rió intubación orotraqueal y supuso un ingreso pro-longado de más de dos meses, por lo que se deci-de no realizar tratamiento adyuvante y seguimientoevolutivo estrecho.

El paciente presenta un descenso significativode los marcadores tumorales, con un CA 19.9 de253 UI/l tras el tratamiento quirúrgico.

Cinco meses tras el diagnóstico el paciente pre-senta un incremento progresivo del marcador tumo-ral con CA 19.9 que alcanza un valor de 1.959 UI/ly en la TC de control se observa un nódulo hepáti-co hipodenso de 1 cm en el segmento II de nuevaaparición inespecífico desde el punto de vista radio-lógico. No se observan otros ganglios de tamañopatológico retroperitoneales ni abdominales. El nó-dulo no es accesible a punción percutánea por lainterposición de estructuras digestivas y la difícil vi-sualización.

Dado el buen estado general del paciente y elcontrol de la enfermedad extrahepática, es valora-do por el Servicio de Cirugía, que deciden realizarmetastasectomía de metástasis única. En la anato-mía patológica se objetiva adenocarcinoma pobre-mente diferenciado con margen de resección quirúr-gico afecto. Se completa el tratamiento conquimioterapia adyuvante con gemcitabina en mono-terapia a dosis de 1.000 mg/m2 días 1, 8 y 15, conexcelente tolerancia clínica y hematológica.

Tras cuatro ciclos de quimioterapia presentauna nueva elevación del CA 19.9, que alcanza 6.536UI/l, por lo que ante la sospecha de recaída tumo-

ral se realiza una TC abdómino-pélvica, objetivandouna lesión focal hepática de 2 cm de diámetro, enel segmento IVA, de nueva aparición, y otra nuevalesión milimétrica de contornos mal delimitados, elsegmento 2 de 4 mm de diámetro, compatibles conlesiones metastásicas.

Ante los datos de progresión de la enfermedad,se decide el inicio de una segunda línea de quimio-terapia con esquema XELOX (capecitabina 1.000mg/m2 vía oral/12 horas durante 14 días y oxalipla-tino 100 mg/m2 intravenoso día 1). Tras tres ciclosde tratamiento se observa un descenso progresivodel biomarcador CA 19.9 hasta 2.701 UI/l (fig. 1A)y se realiza una TC de reevaluación, donde se ob-serva estabilización de la enfermedad, por lo que secontinúa el tratamiento con el mismo esquema du-rante tres meses más, objetivando en la reevalua-ción una disminución de marcadores tumorales al-canzando cifras mínimas con CA 19.9 644 UI/l y unadiscreta mejoría de la lesión hepática en la TC, queha disminuido a 17 mm con respecto al estudio pre-vio (20 mm). No se observan otras lesiones focaleshepáticas que sugieran afectación secundaria. Anteesta situación de respuesta clínica se continúa conel tratamiento hasta completar un total de 11 ciclosde dicho esquema.

Doce meses después de la intervención quirúr-gica de la metástasis se produce una nueva eleva-ción del marcador CA 19.9 hasta 4.813 UI/l y se ob-serva un leve crecimiento de la lesión metastásica,por lo que se plantea un nuevo tratamiento quirúr-quico. Un año después se procede a una nueva ci-rugía mediante metastasectomía con amplio mar-gen de metástasis única en el segmento IVa. Se

Figura 1. Metástasis hepática:A) precirugía y B) postcirugía.

realiza una ecografía intraoperatoria, que no eviden-cia afectación metastásica secundaria en el restodel parénquima. La anatomía patológica confirmaque se trata de un adenocarcinoma pancreático demediano grado de diferenciación.

Tras la intervención se produce un nuevo des-censo del CA 19.9 con valores de 594 UI/l. (fig. 1B).La última TC tóraco-abdominal realizada seis sema-nas tras el tratamiento quirúrgico no presenta evi-dencia de enfermedad, por lo que el paciente iniciauna nueva línea de quimioterapia adyuvante con es-quema gemcitabina 1.000 mg/m2 intravenosa días1, 8 y 15 y erlotinib 100 mg/24 horas vía oral en ad-ministración continuada, del que se encuentra ac-tualmente en tratamiento, habiendo completado unciclo.

En el momento actual el paciente se encuentraen respuesta clínica completa 15 meses despuésdel diagnóstico de enfermedad metastásica de ade-nocarcinoma de páncreas.

DISCUSIÓNEl cáncer de páncreas se encuentra entre las

cinco principales causas de muerte por cáncer tan-to en Europa como en Estados Unidos1.

Únicamente la resección completa de la enfer-medad ofrece una posibilidad de supervivencia a

largo plazo, pero tan sólo un 15% de los pacientestienen tumores localizados en los que llevar a cabouna potencial resección curativa. A pesar de todoslos avances en el tratamiento multimodal, la cirugíasigue siendo la parte fundamental en el tratamien-to de estos pacientes2.

La resección de metástasis hepáticas en el cán-cer de páncreas localizado resecable se realiza conmuy poca frecuencia, pero se puede llevar a cabo encasos muy seleccionados en los que los pacientespresenten un buen estado general. La supervivenciaglobal en pacientes con una o pocas metástasis quepueden ser completamente resecadas parece ser si-milar a los casos sin evidencia de afectación metas-tásica3. En nuestro caso presentamos un paciente conbuen estado general y control de la enfermedad localcon una única metástasis hepática que se ha benefi-ciado del rescate quirúrgico en dos ocasiones, alcan-zando una supervivencia global desde el diagnósticode enfermedad localizada de 21 meses, y 15 mesestras el diagnóstico de enfermedad metastásica, supe-rando las medianas habituales para esta enfermedad.

Por lo tanto, deberían ponerse en marcha en-sayos clínicos en los que se determinara el verda-dero valor de estas resecciones y se identificaranlos factores que podrían permitir una selección depacientes que pudieran beneficiarse de este tipo decirugía.

307


BIBLIOGRAFÍA

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308


Varón de 63 años con los siguientes anteceden-tes personales: hipertenso de larga evolución en tra-tamiento con inhibidores de la enzima de conversiónde la angiotensina (IECA), hipercolesterolemia, car-diopatía isquémica con dos episodios de infarto agu-do de miocardio (IAM) en el año 2001 (estable en laactualidad) e hipertrofia benigna de próstata. Ex fu-mador de 60 paquetes/año desde hace 2,5 años.

Historia oncológica: en mayo del año 2003 con-sulta en el Servicio de Medicina Interna por dolorpleurítico derecho de dos meses de evolución y he-moptisis franca en las últimas 48 horas.

Exploración físicaSin datos de interés.

Pruebas complementarias• Radiografía de tórax 2P donde se objetiva

una masa hiliar derecha.• Tomografía computarizada (TC) de tórax y ab-

domen superior: masa pulmonar en el lóbulo supe-rior derecho que invade ampliamente el mediastino,ocupando el espacio paratraqueal derecho cruzandola línea media hasta invadir parcialmente el izquier-do. La masa estenosa la arteria pulmonar derecha,la vena cava superior y oblitera el bronquio lobar su-

perior derecho y del lóbulo medio. Presenta unos diá-metros aproximados de 7 cm L x 6,5 cm T x 7 cmAP.Se acompaña de neumonitis postobstructiva y mí-nimo derrame pleural. Asimismo, se comprueba laexistencia de adenopatías paratraqueales y bronco-pulmonares derechas, así como una subcarinal.Todoello compatible con carcinoma broncopulmonar enestadio cT4cN2M0 (estadio IIIB).

• Se tomaron citologías de esputo seriadas,que fueron negativas, y se realizó una biopsia trans-bronquial por broncoscopio que confirma infiltraciónpor carcinoma de célula pequeña (oat cell).

Estamos, por tanto, ante un carcinoma microcí-tico de pulmón derecho, estadio limitado en un pa-ciente de mediana edad con antecedentes persona-les de cardiopatía isquémica estable.

Tratamiento y evoluciónEl paciente comienza tratamiento con quimiote-

rapia con la combinación de carboplatino AUC 5 (DT509 mg) +1 y etopósido 100 mg/m2 +1+2+3 (DT 173mg) cada 21 días1. Entre el 24/05/2003 y el13/10/03, recibe seis ciclos con excelente toleran-cia. Tras el tercer y el sexto ciclo, presenta una res-puesta parcial muy importante con desaparición dela masa pulmonar, marcada reducción del tamañode las adenopatías mediastínicas (quedando resi-duales menores de 1 cm) y resolución del derramepleural. Ante la buena respuesta se plantea radiote-rapia torácica secuencial, administrándose 46 Gy

Segunda neoplasia de pulmón metacrónicacon recidiva tardía

M. Á. Vicente Conesa, M. I. Luengo Alcázar, P. de la Morena Barrio

Servicio de Hematología y Oncología MédicaHospital Morales Meseguer. Murcia

Supervisor:J. A. Macías Cerrolaza

Médico Adjunto

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sobre el mediastino y el pulmón, con fotones de 6Mv de AL, con planificación 3D. Tras finalizar éste,se completó el tratamiento con radioterapia holocra-neal profiláctica (del 3 al 10/12/03, recibiendo 30 Gya 3 Gy/sesión) sin presentar toxicidad aguda.

El paciente siguió revisiones normales en con-sultas externas de Oncología hasta octubre del año2005.

En octubre de 2005, en la revisión habitual, elpaciente refiere aumento de la tos y expectoraciónblanquecina de un mes de evolución, sin síndromeconstitucional asociado. En la TC de tórax y abdo-men de reevaluación se objetiva un nódulo espicu-lado de 1 cm en el lóbulo superior izquierdo (LSI)de nueva aparición, por lo que se realiza una bron-coscopia con biopsia de lesión estenosante, que esinformada por el patólogo como positiva de malig-nidad (carcinoma de pulmón no de células peque-ñas). Para descartar enfermedad extratorácica, sesolicitó una tomografía por emisión de positrones(PET) que evidencia la lesión en el LSI (suv 5) yadenopatías hiliares ipsilaterales.

Ante un adenocarcinoma de pulmón en el LSIestadio cT1cN1 (estadio II en la PET), se programacirugía. El 20/12/06 se realizó una lobectomía supe-rior izquierda, junto con linfadenectomía hiliome-diastínica, siendo el resultado de la anatomía pato-lógica de adenocarcinoma moderadamentediferenciado TTF1 + de 2,5 x 1 cm, que afecta a lapleura visceral, sin perforarla. No se objetiva inva-sión vascular, ni linfática. Se aislaron seis ganglios,todos ellos negativos.

Con el diagnóstico de adenocarcinoma de pul-món LSI pT2 pN0 M0, estadio IB se decidió en esemomento administrar quimioterapia adyuvante se-gún esquema carboplatino AUC 5 (DT 305 mg) +paclitaxel 175 mg/m2 (DT 435 mg). Entre el 28/01/07y el 28/03/07 recibe un total de cuatro ciclos, conexcelente tolerancia, salvo mucositis grado 1 tras elsegundo y el tercer ciclos2.

Ha seguido revisiones normales con TC de tóraxcada tres meses hasta enero de 2010. En este mo-mento consulta en el Servicio de Otorrinolaringologíapor disfonía de un mes de evolución, sin clínica res-piratoria, ni síndrome constitucional asociado.

En la exploración otorrinolaringológica se obje-tiva parálisis de la cuerda vocal izquierda, por lo quedados los antecedentes del paciente, se solicitó TC

cervical y torácica, donde se visualiza una ocupa-ción por material con densidad de partes blandasen el espacio prevascular de 3,8 x 3 x 1,9 cm conamplio contacto con el arco aórtico compatible conrecidiva adenopática prevascular-ventana aortopul-monar. Se realiza una PET/TAC (positivo a nivel pre-vascular con SUV 12) y punción-aspiración con agu-ja f ina (PAAF) de la lesión compatible conadenocarcinoma.

Tras un intervalo libre de enfermedad de 38 me-ses desde la cirugía, se plantea tratamiento de larecaída locorregional mediastínica irresecable deladenocarcinoma de pulmón. Se ha iniciado quimio-terapia de primera línea según esquema cisplatino75 mg/m2 día +1 (DT 131 mg) + VNR 25 mg/m2

+1,+8 (DT 43 mg)3 y se ha remitido al Servicio deOncología Radioterápica para la valoración de tra-tamiento, en donde se plantea tomoterapia de res-cate.

DISCUSIÓNPor un lado, cabe destacar la importante rela-

ción del tabaquismo con los distintos tipos histoló-gicos de cáncer de pulmón.

Señalar también que, a pesar del tratamientocon cisplatino y etopósido junto con la radioterapiaen estadios limitados de cáncer de pulmón de cé-lula pequeña, son muy pocos los pacientes que so-breviven después de los primeros dos años. La su-pervivencia global a los 2, 3 y 5 años es de 12, 7 y5% respectivamente. En los largos supervivientes,su mortalidad va a estar condicionada por el altoriesgo de sufrir un segundo cáncer de pulmón, so-bre todo adenocarcinoma4.

Por ello es de gran importancia el correcto se-guimiento tanto por la clínica, como por las pruebasde imagen (TC cada tres meses los dos primerosaños, aumentando el intervalo de las visitas poste-riormente) para el diagnóstico precoz de la recaída,y a partir del segundo año para el diagnóstico desegundas neoplasias relacionadas con el tabaco. Esde vital trascendencia en estos pacientes el aban-dono del hábito tabáquico.

En nuestro caso, tras un ILE de dos años, nosencontramos ante un segundo primario localizado.Al tratarse de un adenocarcinoma estadio IB, reci-bió tratamiento adyuvante con un doblete de plati-


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no (año 2006), según el esquema del estudioCALGB9633. Este estudio estaba limitado a los pa-cientes con estadios IB, los cuales se trataron concarboplatino-paclitaxel. A pesar de demostrar un be-neficio con la adyuvancia, un análisis por subgruposposterior sugirió beneficio en la supervivencia tan

sólo en aquellos pacientes con tumores mayores de4 cm. Posteriormente, con el desarrollo del metaa-nálisis LACE se demostró un beneficio del 5,4% enla supervivencia a los cinco años limitado a los es-tadios II y III, y no en aquellos IA o IB (a excepciónde los tumores mayores de 4 cm).

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Paciente mujer de 64 años de edad con ante-cedente personal de tuberculosis en la infancia, condisnea grado I-II según la Escala Modificada delMedical Research Council por pleuresía como se-cuela de dicha afección.

Consulta por un cuadro clínico de tos con expec-toración blanquecina casi nula de un año de evolu-ción, acompañado de dolor torácico de característi-cas pleuríticas y disnea en aumento de formaprogresiva, hasta de mínimos esfuerzos. Esputos he-moptoicos ocasionales. Realizó tratamiento con bron-codilatadores y antibioterapia, sin obtener mejoría.

Exploración físicaValoración de 1 en la escala de la ECOG (Eas-

tern Cooperative Oncologic Group). Buen estadogeneral. Consciente, orientada y colaboradora. Bienhidratada y perfundida. Eupneica en reposo. Afebril.No ortopnea ni ingurgitación yugular. No adenopa-tías palpables. Corazón rítmico a buena frecuencia.Crepitantes en la base derecha y roncus bilateralescomo signos a destacar en la auscultación pulmo-nar. Abdomen sin hallazgos patológicos. Signos deinsuficiencia venosa en ambas extremidades inferio-res. Exploración neurológica estrictamente normal.

Pruebas complementarias• Radiografía de tórax: infiltrado intersticio-alve-

olar en el hemitórax derecho, fundamentalmente enel lóbulo medio y la base derecha con áreas de ma-yor condensación sólida en el lóbulo inferior dere-cho (LID).

• Analítica con marcadores tumorales: funciónrenal, hepática e iones normales. Hemograma sinalteraciones. Destacaba el aumento de marcadorestumorales: CEA (541,8 ng/ml), CA 15.3 (80,6 UI/ml),CA 19.9 (491,4 UI/ml), CA 125 (157,1 UI/ml).

• Mantoux: 0 mm.• Espirometría: capacidad vital forzada (FVC)

3.22º ml. Volumen espiratorio forzado en el primersegundo (FEV1) 2.090 ml (2.290 tras tratamientobroncodilatador, que representa el 98% del valor te-órico). FEV1/FVC 64,89. Obstrucción leve reversible.

• Tomografía computarizada de alta resolución(TACAR): afectación del hemitórax derecho con pre-dominio de nódulos centroacinares y consolidaciónen el lóbulo inferior derecho y patrón septal interlo-bular en el lóbulo medio y el lóbulo superior dere-cho. No afectación del hemitórax izquierdo, salvo unnódulo indeterminado en la cisura.

• Broncofibroscopia: mucosa engrosada enambos árboles bronquiales sin lesiones exofíticas,excepto en el segmento apical del lóbulo superiorderecho, donde se objetiva un engrosamiento de lamucosa que no permitía la entrada del broncosco-

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Tratamiento con anti-EGFR en el carcinomabronquioloalveolar de una paciente no fumadora

M. González de la Peña Bohórquez, E. Díaz Peña,S. Sánchez Cerrato, Í. López Calderero


Supervisor:B. Pérez ValderramaTutor de Residentes

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pio. Se realizó lavado bronco-alveolar de la base de-recha y biopsia transbronquial, que resultaron diag-nósticas para adenocarcinoma bien diferenciado detipo bronquioloalveolar. Los resultados del estudioinmunohistoquímico que se obtuvieron de la mues-tra eran propios de un adenocarcinoma bien dife-renciado, de tipo bronquioloalveolar, primario depulmón: BF.CK-7 positivo, CK-20 positivo, CEA po-sitivo intenso, TTF-1 positivo nuclear extenso, Ki-67índice proliferativo medio-alto (30-40%).

• Tomografía computarizada (TC) craneal concontraste: lesiones ocupantes de espacio (LOE) he-misféricas izquierdas compatibles con metástasis.

DiagnósticoAdenocarcinoma de pulmón, bien diferenciado,

de tipo bronquioloalveolar con metástasis cerebra-les (cT4cNxcM1, estadio IV).

Tratamiento y evoluciónTras la valoración por el Servicio de Oncología,

comienza tratamiento con erlotinib 150 mg cada 24horas vía oral, de forma continuada. Se descarta ini-cialmente comenzar con radioterapia cerebral dadala ausencia de síntomas neurológicos y el escaso nú-mero y tamaño de las lesiones. Como toxicidad se-cundaria a dicho fármaco, cabe destacar diarrea gra-do 1, así como rash cutáneo grado 1. Analíticamente,los valores se han mantenido estables.

Tras cuatro meses y medio de tratamiento qui-mioterápico, se valoran nuevamente las lesionesmediante TC con contraste, demostrando la des-aparición de las lesiones a nivel del hemisferio ce-

rebral izquierdo y disminución importante de la ex-tensión neoplásica a nivel pulmonar (figs. 1A y 1B).

Actualmente, la paciente presenta un buen esta-do general, continuando con el tratamiento prescrito.No ha precisado tratamiento actínico holocraneal.

DISCUSIÓNEl cáncer de pulmón es el tumor más importan-

te en cuanto a mortalidad en el mundo occidental.De los dos tipos principales, el carcinoma de pul-món no microcítico (CPNM) supone alrededor del75% de los casos. La mayoría se presentan en faseavanzada, considerándose en este estadio la enfer-medad incurable con los medios actuales.

Diversos metaanálisis han demostrado la efec-tividad de los regímenes basados en platino (cispla-tino, carboplatino) en el tratamiento del CPNM, aun-que su toxicidad limita su uso1. A lo largo del tiempose han incorporado al tratamiento agentes quimio-terápicos de segunda generación, destacando lostaxanos (docetaxel y paclitaxel), la vinorelbina y lagemcitabina.

En la década de 1980 se desarrolló la primeradroga, cuyo mecanismo de acción se basaba en la in-hibición del receptor del factor de crecimiento epidér-mico (anti-EGFR). El erlotinib se engloba dentro deeste grupo de fármacos: es una molécula pequeñaque compite con el sitio de unión del ATP en el domi-nio intracelular del EGFR, por lo que inhibe la auto-fosforilación del receptor y bloquea a partir de estepunto la transducción de señales intracelulares2,3.

En cuanto al uso de erlotinib como primera lí-nea en el CNMP avanzado, como es el caso denuestra paciente, existe un ensayo clínico en fase

Figura 1. Tomografíacomputarizada basal. A)15/10/2009: afectaciónextensa en el hemitóraxderecho con predominio denódulos centroacinares. B)Tras tratamiento con erlotinib(16/04/2010): importanteinvolución de la tumoración anivel del tórax.

III desarrollado por el Grupo Español de Cáncer dePulmón que compara el erlotinib con quimioterapiaen pacientes que presentan mutaciones en el domi-nio tirosina-cinasa (TK) del receptor del factor decrecimiento epidérmico (EGFR). El objetivo principal

es comparar la supervivencia libre de progresión enambos brazos en pacientes con CNMP avanzado(estadio IIIb y IV) que no han recibido quimioterapiaprevia y que presentan dicha mutación.

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Paciente mujer de 58 años sin antecedentes fa-miliares ni personales relevantes, salvo colecistec-tomía en 1988.

Historia oncológica: en marzo del año 2001,cuando tenía 50 años y ya menopáusica, fue diag-nosticada de un carcinoma lobulillar infiltrante demama derecha T4bN0M0 con RE ++, RP+++, HER-2 ++/+++, Ki 67 +. Recibió quimioterapia neoadyu-vante con cuatro ciclos de cisplatino y adriamicinaen esquema trisemanal y secuencialmente ocho do-sis con paclitaxel semanal. La principal toxicidadconsistió en una fiebre neutropénica tras el primerciclo que motivó la adición de G-CSF. Se objetivóuna respuesta parcial tanto clínica como radiológi-ca, y en agosto del 2001 se practicó una mastecto-mía con linfadenectomía derecha. La anatomía pa-tológica demostró un carcinoma lobulillar infiltranteresidual de 4 cm con bordes quirúrgicos libres, condiseminación tumoral en la dermis reticular bajo elpezón, y afectación de uno de los 16 ganglios ais-lados. Posteriormente se indicaron tres ciclos másde quimioterapia con docetaxel y adriamicina, fina-lizando el tratamiento en octubre del 2001. La pa-ciente recibió radioterapia locorregional y anastrozoldurante cinco años.

En enero del año 2009, encontrándose asinto-mática, se evidenció una discreta elevación seroló-gica (CA 15.3 50,7 UI/ml). En mayo del 2009 co-

menzó con plenitud postprandrial y meteorismo,pero las diferentes pruebas complementarias reali-zadas, incluida TC corporal, no reflejaron enferme-dad evidente. Posteriormente (finales del 2009), seañadieron náuseas y vómitos alimentarios, epigas-tralgia y síndrome general con pérdida de 6 kg depeso. Los marcadores tumorales se mantenían ele-vados (CA 15.3 108 UI/ml y CA 125 60,2 UI/ml) yuna TC corporal demostró un engrosamiento de laregión antroduodenal con marcada distensión gás-trica como hallazgo más relevante. La paciente pre-cisó ingreso ante el empeoramiento clínico: intole-rancia oral, oliguria y calambres. Analíticamentepresentaba una insuficiencia renal prerrenal con hi-popotasemia. Se realizó una gastroscopia, dondese evidenció una tumoración que obstruía el tractode salida del estómago. La biopsia reflejó una infil-tración por adenocarcinoma de células en anillo desello CK (citoqueratina) 7 positiva, CK 20 negativa,GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein-15),HER-2 negativo y RE positivos, todo lo cual orien-taba a un origen mamario.

En febrero del 2010 fue intervenida. En el actoquirúrgico se ve una tumoración en el antro gástri-co adherida al lecho hepático y por detrás al pán-creas. Se practica una gastrectomía subtotal 2/3con anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux, trasla liberación duodenal por infiltración de la primeraporción, y linfadenectomía. El resultado anatomopa-tológico muestra infiltración transmural antropilóricay duodenal por carcinoma lobulillar de origen ma-mario sin infiltración de los 16 ganglios aislados. En

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Obstrucción intestinal en una pacientecon antecedente de un cáncer de mama

L. Gutiérrez Sanz, I. Hernández García, F. Garicano Goldaraz,P. Novas Vidal, L. Calera Urquizu


Supervisor:A. de Juan FerréMédico Adjunto

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marzo del 2010, la paciente es remitida a nuestroServicio para la valoración terapéutica.

Exploración físicaÍndice de Karnofsky 100%. Peso 49 kg, talla

1,47 m. SC: 1,4 m2. Mastectomía derecha.Abdomen: cicatriz de laparotomía. Resto del exa-men sin hallazgos.

Pruebas complementarias• Hemograma: normal. Coagulación: normal.• Bioquímica: gammaglutamil transpeptidasa

83 UI/l, resto normal.• Marcadores tumorales (postcirugía): CA 15.3

79 UI/ml y CA 19.9 30,5 UI/ml y CA 125 75 UI/ml.• Radiografía de tórax: normal.• TC corporal (precirugía): neoformación exten-

sa antroduodenal que condiciona un estómago deretención sin adenopatías. Litiasis renal izquierda.

Diagnóstico• Carcinoma lobulillar infiltrante de mama dere-

cha, ypT2ypN1(1/16)M0 en una paciente menopáu-sica con RE+, RP+ y HER-2 ++/+++ en 2001.

• Recaída a nivel gastroduodenal por carcino-ma lobulillar RE+ HER-2- en el año 2010.

Tratamiento y evoluciónLa elevación serológica tras la cirugía gástrica

orienta hacia una persistencia tumoral micrometas-tásica posiblemente multifocal. Además, la ausenciade síntomas permite comenzar un tratamiento sis-témico con hormonoterapia, concretamente con ful-vestrant. Desde su instauración la paciente mantie-ne un buen estado general y buena tolerancia altratamiento pautado.

DISCUSIÓNEl carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) represen-

ta del 5% al 15% de los cánceres de mama invasi-vos1, siendo el segundo más común después delcarcinoma ductal infiltrante (CDI). El CLI presentaunas peculiaridades clínicas, histológicas y molecu-

lares que lo diferencian de otros subtipos (como elductal) y que traducen un comportamiento biológi-co diferente que merece la pena tener en cuenta.

Así, a diferencia del CDI, el subtipo lobulillar sue-le ser multifocal, multicéntrico y bilateral. En una lar-ga serie retrospectiva, tras una mediana de segui-miento de 87 meses, se pone de manifiesto un mayorriesgo de cáncer de mama contralateral en el subti-po lobulillar (20,9% en el lobulillar frente un 11,2% enel ductal)2. Además, los tumores lobulillares son másfrecuentes en pacientes de mayor edad y suelen pre-sentarse como tumores más voluminosos.

Por otro lado, el patrón de diseminación metas-tásica del subtipo lobulillar es diferente, como ejem-plifica este caso clínico. En el estudio de Arpino etal.2 el CLI metastatiza más frecuentemente al peri-toneo, ovario (2,2% versus 0,7%, p = 0,0003) y altracto gastrointestinal (4,5% versus 1,1%, p =0,009), fundamentalmente al estómago y el intesti-no delgado; en cambio, la afectación metastásicadel colon y del recto son extremadamente raras. Laafectación ganglionar, pleuropulmonar y del sistemanervioso central son más frecuentes en el CDI.Korhonen et al.3 han confirmado esta tendencia dellobulillar a infiltrar los ovarios y el tracto gastrointes-tinal (16% para el lobulillar frente al 1% ductal, p =0,002), mientras que no existía diferencia en la re-currencia en hígado, pulmón y hueso. Otros traba-jos centrados en autopsias documentan la tenden-cia de la histología lobulillar a la infiltración deórganos endocrinos (91% en lobulillares frente al58% en ductales); esta diseminación no suele ge-nerar clínica y raramente se diagnostica en vida3.

La mediana de intervalo entre el diagnóstico yla presentación de las metástasis gastrointestinalesvaría en las series entre 5 y 6 años, aunque se hancomunicado recaídas más allá de 10 años4. Los sín-tomas son similares a un primario en dicha locali-zación con obstrucción, perforación o hemorragia.

Globalmente presentan características biológi-cas más favorables: bajo grado histológico, hormo-nosensibilidad y ausencia de permeación vasculary linfática. También se caracterizan por baja activi-dad proliferativa con ausencia de HER-2, p53 yEGFR5. Las pacientes con un CLI son buenas can-didatas a la terapia hormonal, presentando peorrespuesta a la quimioterapia y escaso beneficio a laterapia anti-HER 2. A pesar de la menor agresivi-


dad biológica del CLI, no existen diferencias en su-pervivencia libre de enfermedad ni en superviven-cia global cuando se compara con el CDI.

Histológicamente, las metástasis a menudo noforman glándulas o estructuras tubulares pero infil-tran como pequeños nidos o filamentos de células tu-morales, que son generalmente de tipo signet ring, o,lo que es lo mismo, células en anillo de sello. El diag-nóstico puede ser difícil para el patólogo, quien pue-de ignorar el diagnóstico previo de tumor mamario, yla morfología signet ring puede ser confundida conun primario gástrico (fig. 1). Sin embargo, las metás-tasis del carcinoma lobulillar mamario son positivas

para GCDFP-15, RE y RP, en contraste con los cán-ceres colorrectales y gástricos que son negativos4. Ladesaparición de la expresión de E-cadherina, descri-ta en histología lobulillar pero no ductal, se relacionacon la pérdida de adhesión de las células tumoralesy esto favorece la migración e invasión vascular. Lasdiferencias en el patrón de diseminación podrían serdebidas al tamaño y morfología de las células tumo-rales, que favorecen que en ciertas áreas con micro-anatomía queden atrapadas. También el microam-biente del ovario y peritoneo puede proveer factoresde crecimiento que favorecen el asiento del carcino-ma lobulillar frente al ductal2.

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Figura 1A. Células en anillo de sello de un tumor gástrico: se caracterizan por unnúcleo periférico y un citoplasma con mucina que adopta la forma de una granvacuola. 1B. Células en anillo de sello de un carcinoma lobulillar de origen mamario,donde las vacuolas suelen ser concéntricas con condensación central, junto con unnúcleo periférico.

AgradecimientosA la Dra. Marta Mayorga Fernández, médico adjunto del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital

Universitario Marqués de Valdecilla de Santander.

A B

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Paciente mujer de 47 años, alérgica a la penici-lina y la clindamicina, fumadora (24 paquetes/año),con háb i to enó l i co moderado (32 g /d ía ) .Antecedentes personales: tuberculosis pulmonar en1997, correctamente tratada. Criterios clínicos debronquitis crónica. Absceso pulmonar en el lóbulo in-ferior derecho (LID) en febrero de 2009, que requirióingreso y tratamiento con levofloxacino durante seissemanas; durante el ingreso se realizó una broncos-copia, con citología y biopsia sin evidencia de malig-nidad. Sin antecedentes oncológicos familiares.

En noviembre de 2009 consulta en el Serviciode Urgencias por dolor, edema, tumefacción, e im-potencia funcional en el tobillo izquierdo, sin referirtraumatismo previo.

Desde hace un mes refiere febrícula de 37 ºC,astenia, disnea de esfuerzo progresiva, anorexia ypérdida de 9 kg de peso. Se decide ingresar a lapaciente para el estudio del síndrome tóxico.

Exploración físicaPalidez mucocutánea. Auscultación cardiaca:

tonos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar:crepitantes en la base derecha, resto murmullo ve-sicular conservado. Abdomen blando, depresible,hepatomegalia dolorosa de cuatro traveses de dedoy esplenomegalia. Tobillo izquierdo: aumentado de

diámetro, con rubor, calor, pero sin fovea.Exploración neurológica: normal. Adenopatías su-praclaviculares derechas.Varios nódulos de diferen-tes tamaños en la mama izquierda y en la glándu-la tiroidea.

Pruebas complementarias• Pruebas de laboratorio (17/11/09): anemia

normo-normo (hemoglobina 6,6 g/dl, hematocrito19%, volumen cospuscular medio 86,7 fl); leucoci-tosis (leucocitos 14,7 K/mcl, neutrófilos 78% y linfo-citos 9%); coagulación y función renal normales; hi-ponatremia (sodio 124,3 mEq/l); proteína C reactiva27,42 mg/dl.

• Radiografía de tórax (17/11/09): sin alteracio-nes significativas.

• Ecografía y radiografía de tobillo izquierdo(27/11/09): fractura a nivel del maleolo interno concolección adyacente a su porción posterior, proba-ble hematoma versus absceso.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdo-minal (1/12/09): masa pulmonar hipodensa localiza-da en el LID de 7,7 x 7,1 cm, con extensión medias-tínica y desplazamiento de los vasos del hiliopulmonar y aurícula derecha, sugestivo de procesoneoformativo como primera orientación diagnóstica.Signos de enfisema pulmonar de predominio en losápices. Presencia de varias adenopatías paratra-queales bilaterales. Derrame pleural derecho concolapso del parénquima pulmonar adyacente.

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Metástasis mamaria de un tumorde probable origen pulmonar

T. Saurí Nadal, L. E. Báez, M. C. Carmona García, S. Rubio Díez

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitari Dr. Josep Trueta. Girona

Supervisor:S. del Barco BerrónMédico Adjunto

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Aumento del hemitiroides derecho con heterogeni-cidad del parénquima, que sugiere malignidad.Presencia de varios nódulos mamarios izquierdos,el de mayor medida en el cuadrante infero-internode 16 x 18 mm, y otro en el cuadrante infero-exter-no de 11 x 7 mm. Presencia de nódulos subcutáne-os hiperdensos tóraco-abdominales sospechososde malignidad. Dos masas suprarrenales heterogé-neas, la derecha de 6,6 x 6,6 cm, y la izquierda de5 x 5 cm, sugestivas de metástasis. Presencia demúltiples adenopatías intraabdominales de granmedida e implantes peritoneales. Lesión de partesblandas adyacente a la cresta iliaca izquierda queinvade el hueso y rompe la cortical, sugestiva demetástasis ósea.

• Mamografía y ecografía mamaria (01/12/09):glándulas de predominio adiposo con presencia demúltiples nódulos (hasta 7) BIRADS 3 en la mama iz-quierda, con diámetros que oscilan entre 5 y 20 mm.La ecografía visualiza uno de 22 mm en el cuadran-te infero-interno en la mama izquierda BIRADS 4, so-bre el que se practica biopsia-trucut. En el cuadrantesupero-externo de la mama izquierda se visualiza unasegunda lesión de 5 mm BIRADS 3 (fig. 1A).

• BAG mama izquierda (CII) (01/12/09): carci-noma infiltrante de alto grado. Receptores de estró-genos y progesterona negativos. HER-2 negativo.

p53: 3+ >75%. MIB1 (Ki 67): 74%. E-cadherina: −.CK 5/6: −, tiroglobulina −, CKAE1/AE3 +, TTF1 +,LCA −, CK7 −, CK 20 −, mamaglobulina −, CCDFP-15 −, panmelanoma −, melan A −, miogenina −.

• Gammagrafía ósea (1/12/09): muestra una le-sión osteoactiva intensa en la tibia distal izquierda,con artritis del tobillo. Lesiones de aspecto metas-tásico en las diáfisis femoral y diáfisis proximal dela tibia izquierda.

• Fibrobroncoscopia (biopsia bronquial LID)(02/12/09): mucosa bronquial con lesiones de bron-quitis crónica.

• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) detiroides (lóbulo derecho) (3/12/09): carcinoma indi-ferenciado de célula grande de tipo pleomórfico.

EvoluciónAl mes del diagnóstico la paciente empeoró,

presentando un Índice de Karnofsky de 40%, ane-mia con mala respuesta al soporte hematológico,importante caquexia, hipoalbuminemia y oclusiónintestinal con vómitos fecaloideos, siendo exitus el16/12/09. Previamente se solicitó autorización a lapaciente y a la familia para realizar la necropsia.

En el examen macroscópico se observó un tu-mor principal en el pulmón (LID) (fig. 1B), múltiples


Figura 1A. Mamografíaoblicua de la mama izquierdadonde se observan múltiplesmetástasis. 1B. Piezamacroscópica de pulmónderecho con masa en ellóbulo inferior.

320

metástasis subcutáneas en el cuello, tórax, abdo-men, mamas, tiroides, mediastino, intraluminales enel yeyuno e ileón, suprarenales, corazón (endocar-dio), y más de 15 implantes en el peritoneo.Adenopatías supraclaviculares, peripancreáticas, enel tronco celiaco y paraórticas.

DiagnósticoEl diagnóstico definitivo tras la necropsia fue de

carcinoma de células gigantes pulmonar del LID (9cm de diámetro), con áreas de necrosis tumoral yafectación ganglionar mediastínica. Estadio IV porenfermedad metastásica múltiple (tejido subcutáneocérvico-tóraco-abdominal, carcinomatosis peritoneal,mamaria bilateral, tiroidea, glándulas suprarrenales,intestino delgado, hepática, renal y endocárdica).

DISCUSIÓNExisten recogidos en la literatura médica alre-

dedor de 300 casos de metástasis mamarias, la ma-yoría reflejados como casos aislados o pequeñasseries1. La incidencia de metástasis en la mama esdel 1,2-2% en series clínicas, y del 1,7-6,6% en se-ries autópsicas2. Excluidas las neoplasias hemato-lógicas, los tumores que con más frecuencia pre-sentan metástasis mamarias en la mujer son elcáncer de la mama contralateral, y en el varón, elcáncer de próstata; le siguen, en orden de frecuen-cia, el cáncer de pulmón y el melanoma; ocasional-mente, se han descrito en cáncer de estómago, co-lorrectal, faringe, páncreas, ovario, cérvix, útero,riñón, tumor carcinoide y rabdomiosarcomas3,4. Se

objetivan adenopatías axilares en el 14-42% de loscasos, y la afectación mamaria bilateral ocurre enel 8-26%.

En el estudio mamográfico, la metástasis ma-maria se suele comportar como una masa solitariay circunscrita, de márgenes finos, irregulares y de-finidos, sin presencia de microcalcificaciones ni in-filtración cutánea (a diferencia del cáncer primariode mama5. El diagnóstico definitivo es histopatológi-co; la presencia de células claras orientará a tumorrenal; un hallazgo de adenocarcinoma productor demucina, a cáncer de estómago o intestinal; final-mente, los hallazgos inmunohistoquímicos puedenser de gran utilidad en algunos casos (por ejemplo,positividad para proteína S-100 y HMB-45 en mela-nomas)3. Habitualmente, la aparición de metástasismamarias ocurre en el curso de la evolución natu-ral de la neoplasia maligna, coincidiendo con la pre-sencia de metástasis en otras localizaciones. Segúnlas series, las metástasis mamarias serían la prime-ra manifestación en el 8-40% de los casos3.

El pronóstico depende del sitio del primario ydel tipo histológico. El tratamiento sistémico es elmás efectivo.

Consideramos que nuestro caso es relevante,no sólo por la rareza del diagnóstico, ya que exis-ten muy pocos casos en la literatura médica de cán-cer de pulmón con metástasis mamarias y metás-tasis intraluminales de intestino delgado, sinotambién por la rápida y tórpida evolución de la pa-ciente. La necropsia fue de vital importancia paraconfirmar el diagnóstico, por lo que en la prácticaclínica se debería tener en cuenta siempre que lafamilia y el paciente la autorizen.

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Mujer de 53 años con intolerancia al látex, me-tamizol y cloranfenicol; edema de glotis secundarioa ciclopléjico, ex fumadora de 10 paquetes/año ycon adenosis mamaria.

En el año 2004, a raíz de un traumatismo, su-fre una pérdida ungueal en el cuarto dedo del pieizquierdo. Posteriormente presenta exudación, juntocon granuloma en dicha localización, motivo por elcual el 7/3/06 se precisa la realización de la ampu-tación de la mitad de la primera falange del cuartodedo del pie izquierdo. El informe anatomopatológi-co reveló un tejido de granulación. En enero de 2007advierte una tumoración en la cicatriz quirúrgicaque se biopsia (26/6/07) con resultado histológicode melanoma maligno. Revisada de forma retros-pectiva la pieza inicial, el diagnóstico se modifica amelanoma de extensión superficial, nivel V de Clark.El 10/8/07 se realiza la amputación de los dedos ter-cero, cuarto y quinto del pie izquierdo, y la extirpa-ción del ganglio centinela en el hueco poplíteo y laregión inguinal izquierdas, con resultado de mela-noma nodular Breslow 20 mm, nivel V de Clark, que

respeta los bordes quirúrgicos y con ganglios cen-tinelas negativos para malignidad.

Pruebas complementarias• Se realizó una analítica completa, con hemo-

grama y bioquímica mostrando como únicas altera-ciones una anemia microcítica (hemoglobina 10,2g/dl, con volumen corpuscular medio de 71 fl) y unacifra de colesterol total elevada, 251 mg/dl.

• Se realizó estudio de extensión mediante to-mografía computarizada (TC) tóraco-abdominal,que descartó afectación a distancia.

DiagnósticoMelanoma nodular del cuarto dedo del pie iz-

quierdo pT4pN0 (sn) M0, Breslow 20 mm, nivel Vde Clark.

TratamientoDado el estadio de la enfermedad, se decide

administrar tratamiento adyuvante con interferónalfa-2b a dosis altas.

322

Lesión cutánea sobre cicatriz quirúrgica

I. Hernández García, L. Gutiérrez Sanz, F. Garicano Goldaraz,P. Novas Vidal, L. Calera Urquizu


Supervisor:A. García CastañoMédico Adjunto

EvoluciónSe administra una fase de inducción con inter-

ferón alfa-2b con toxicidad restringida a fiebre, perotras el inicio de la fase de mantenimiento, la pacien-te comienza con tos y disnea de mínimos esfuerzosen relación con su administración, que cesa tras lasuspensión del tratamiento, por lo que, de acuerdocon la paciente, se desestima continuar con el fár-maco y pasa a revisiones.

Permanece sin evidencia de recidiva hasta queen mayo de 2008 una ecografía y una tomografíapor emisión de positrones (PET) se pone de mani-fiesto recaída en el antepié, zona alta del muslo yregión inguinal izquierdas. Ante la imposibilidad deresección de las lesiones, se remite a la paciente aotro centro para la realización de perfusión de mel-falán y TNF con hipertermia en el miembro aislado.Como complicaciones presentó trombosis venosapoplítea y femoral izquierdas y absceso inguinal,que precisó drenaje quirúrgico, objetivándose en laresonancia magnética (RM) de noviembre de 2008una respuesta parcial. A continuación se reanuda-ron las revisiones.

En marzo de 2009 se demuestra progresiónpulmonar bilateral, por lo que se inicia tratamientocon carboplatino y fotemustina, recibiendo la pa-ciente 15 ciclos con buena tolerancia hasta febrerode 2010, fecha en la que se demuestra la progre-sión. Se realiza la determinación de mutación c-kit,que resulta negativa, por lo que se inicia tratamien-to por uso compasivo con sorafenib.

El 2 de abril de 2010 ingresa por disnea, mos-trándose un derrame pleural izquierdo hemático in-coercible a pesar de las medidas hemostásicas, conatelectasia secundaria del pulmón izquierdo, falle-ciendo finalmente la paciente el 15/4/2010.

DISCUSIÓNLa cirugía con márgenes de seguridad y la eva-

luación del territorio linfático es el tratamiento deelección en el melanoma localizado. El interferónalfa a altas dosis es el tratamiento estándar adyu-vante indicado en pacientes con afectación ganglio-

nar o con riesgo de recurrencia igual o superior al30-40%, como ocurre en el caso de un índice deBreslow superior a 4 mm1. En nuestra paciente seindicó el tratamiento por la afectación en profundi-dad (Breslow 20 mm). No obstante, el INF alfa-2bes un tratamiento con una elevada toxicidad, pu-diendo producir síndrome constitucional, fatiga cró-nica, mielosupresión, fiebre, depresión, etc., en cier-to grado por la mayoría de los pacientes2. Enalgunos casos, estos síntomas se pueden manejarcon tratamiento de soporte o ajuste de dosis, peroen otros la severidad de los síntomas obliga a lasuspensión del tratamiento. En nuestro caso la fati-ga que refería la paciente, que la había obligado aabandonar casi todas las actividades cotidianas,desapareció tras la suspensión del tratamiento.

La cirugía debe plantearse de nuevo como tra-tamiento de elección en la recurrencia locorregional.Como ocurre en nuestra paciente, no en todos loscasos es posible esta opción debido a la extensiónde la recidiva. En estas situaciones la perfusión enmiembro aislado con hipertermia puede ser una op-ción que aumenta las tasas de respuesta compara-do con controles históricos, aunque no hay estudiosque muestren su impacto en la supervivencia3.

En el escenario de la enfermedad metastásicadebe tenerse en cuenta igualmente el rescate qui-rúrgico. Cuando esto no es posible, como ocurríaen nuestra paciente por amplia afectación metastá-sica pulmonar, algunos agentes citotóxicos han de-mostrado su eficacia, como los platinos y las nitro-soureas4, y otros están en investigación, como es elcaso del imatinib5, sorafenib o ipilimumab anticuer-po monoclonal inhibidor del antígeno 4 asociado alinfocitos T citotóxicos (CTLA-4). Se sabe que en el30% de los casos de melanoma acral o de muco-sas existe mutación de c-kit, resultando en estos ca-sos el imatinib un arma terapéutica potencialmenteútil. En nuestra paciente la mutación resultó negati-va, por lo que se inició tratamiento por uso compa-sivo con sorafenib.

Es necesaria la investigación de nuevos agen-tes que puedan ser eficaces en el tratamiento deestos pacientes y la creación de ensayos clínicos di-rigidos a probar su efectividad.

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Varón de 52 años sin alergias medicamentosasconocidas, fumador activo de 1 paquete/día y eno-lismo leve. Como antecedentes médicos destacadospresenta hipertensión arterial y dislipemia, ambosen tratamiento médico. No refiere antecedentes fa-miliares de interés.

Historia oncológica: el paciente es diagnostica-do en diciembre del año 2001 a raíz de una clínicade odinofagia y otalgia izquierda, de un carcinomaescamoso mal diferenciado de supraglotis. Trascompletar el estudio de extensión con una tomogra-fía computarizada (TC) laríngea y una radiografíade tórax, se valora al paciente como cT3N1M0 can-didato a tratamiento neoadyuvante esquemaCcsplatino 75 mg/m2 y 5-fluorouracilo 1.000 mg/m2

en bomba de infusión continua durante cinco días,del que recibe tres ciclos, finalizando en febrero de2002.

Se realiza una TC laríngeo postratamiento deinducción, y es valorado en el comité de onco-oto-rrinolaringología como respuesta parcial mayor del50% de la T y respuesta completa de la N. Es con-siderado entonces candidato a cirugía radical.

El 16 abril de 2002 se realiza una laringuecto-mía total y vaciamiento ganglionar bilateral, sin com-plicaciones. La anatomía patológica informó de car-cinoma escamoso mal diferenciado infiltrante, conrasgos basaloides en la zona supraglótica con infil-

tración y destrucción del cartílago epiglótico y ex-tensión focal a la epiglotis y la banda ventricular de-recha. Los 44 ganglios linfáticos cervicales izquier-dos extraídos resultaron negativos para tumor, asícomo los 31 ganglios derechos. Categoría pT4N0.

Como tratamiento adyuvante recibió radiotera-pia, con una dosis total de 50 Gy que finalizó en ju-nio de 2002.

El paciente siguió controles clínico-radiológicoscon TC de tórax alterno con radiografía de tórax jun-to con exploración clínica y otorrinolaringológica tri-mestrales.

Tratamiento y evoluciónEn la TC torácica de control en noviembre de

2004 se objetivan tres nódulos menores de 1 cm enel lóbulo superior derecho y un nódulo de aproxima-damente 2 cm en el lóbulo inferior derecho. La TClaríngeo informa de no evidencia de enfermedad anivel local.

Se decide la realización de una toracotomía de-recha, con resección de las metástasis y resultadoanatomopatológico de carcinoma escamoso paralas cuatro lesiones.

Posteriormente recibe como tratamiento adyu-vante tres ciclos de quimioterapia esquema cispla-tino/5-fluorouracilo, con buena tolerancia pese a laescasa evidencia de tratamiento en este contextoprevia información al paciente. Finaliza el tratamien-to en marzo de 2005.

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Carcinoma escamoso de supraglotis diseminadopulmonar. Larga supervivencia tras tratamiento

combinado de quimioterapia, cirugía y radiofrecuencia

A. Sebio García, L. Robert i Faja, N. Sala González

Servicio de Oncología MédicaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Supervisor:A. López PousaMédico Adjunto

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Realiza seguimiento trimestral clínico-radiológi-co, hasta que en una TC de control en noviembrede 2006 se evidencia un nódulo de 1,5 cm en el ló-bulo inferior derecho. Se decide reiniciar el esque-ma de quimioterapia previo (reducción de dosis acisplatino 75 mg/m2 y 5-fluorouracilo 700 mg/m2 du-rante cinco días), del que realiza tres ciclos finali-zando en enero de 2007, con TC torácica de reeva-luación valorada como respuesta parcial de la lesióncon tumor residual de 1 cm en el lóbulo inferior de-recho. Tras consultar al Servicio de Cirugía Torácicase consideró candidato a una nueva toracotomía iz-quierda y resección de la lesión, con anatomía pa-tológica positiva para carcinoma escamoso.

Destacaremos que como complicaciones a lar-go plazo, el paciente presentaba neuropatía perifé-rica grado 2 e hipoacusia con disminución de la au-dición de un 21% en el oído derecho y un 24% enel oído izquierdo.

Un año después, presenta por TC una nuevaprogresión pulmonar en el lóbulo superior derechode 1,3 cm, sobre la que debido a las pruebas defunción respiratoria realizadas (volumen espiratoriomáximo por segundo [VEMS] 29%) se desestima lacirugía. Se propone como alternativa a la cirugía,tratamiento con radiofrecuencia, que el pacienteacepta, y que se realiza en febrero de 2009 sin in-cidencias y con TC de control sin evidencia de en-fermedad.

Presenta una nueva progresión en la TC decontrol al año del primer tratamiento con radiofre-cuencia, en noviembre de 2009, con una lesión de20 mm en el lóbulo superior derecho (LSD).

El 11 de enero de 2010 ingresa para la realiza-ción de una nueva radiofrecuencia sobre dicha le-sión, sin incidencias inmediatas. A las 24 horas delprocedimiento el paciente presenta hemoptisis ma-siva en el contexto de tos y síndrome febril. Se ini-cian medidas conservadoras con reposo en decúbi-to lateral derecho, ácido aminocaproico cada seishoras y aporte de oxigenoterapia por desaturaciónal aire de 87%, así como antibioticoterapia empíri-ca. El paciente se mantiene estable, y aproximada-mente a las ocho horas del episodio se realiza unaarteriografía con embolización del tronco intercosto-vertebral izquierdo y rama torácica lateral, con bue-na evolución posterior y sin evidencia de nuevo san-grado y permaneciendo afebril. La TC posterior nomuestra signos de sangrado agudo ni lesiones tu-morales.

A la semana de esta complicación aguda, el pa-ciente inicia clínica de tos con expectoración puru-lenta y pico febril, por lo que se realiza una radio-grafía de tórax que muestra un absceso en el lóbulosuperior derecho (fig. 1A). Se inicia tratamiento an-tibiótico empírico en espera de hemocultivos y cul-tivos de esputo.

El paciente evoluciona desfavorablemente, pre-sentando nuevamente, y en relación con la absce-sificación de la lesión cicatricial pulmonar, un nue-vo episodio de hemoptisis masiva (bajada de dospuntos de hemoglobina), realizándose nuevamentemaniobras conservadoras y posterior embolizaciónarterial aproximadamente a las seis horas del epi-sodio. La embolización resulta exitosa nuevamentey según el antibiograma para Staphylococus aureus

Figura 1A. Absceso pulmonar.1B. Resolución del absceso.

por cultivo, se cambia el tratamiento antibiótico acloxacilina y clindamicina, con excelente evoluciónclínica y resolución por radiografía del absceso pul-monar (fig. 1B). El paciente es dado de alta en fe-brero de 2010 con antibiótico oral.

El último control se produce en marzo, con ra-diografía dentro de la normalidad; el paciente llevauna vida normal y actualmente está pendiente de larealización de una nueva TC de tórax de control.

DISCUSIÓNEl caso que aquí se presenta es el de un pa-

ciente con un tumor de cabeza y cuello metastási-co de muy lenta evolución. Dadas las característi-cas de l tumor, se ha pod ido rea l i za r unacombinación de tratamiento sistémico y local, concirugía de resección de metástasis en dos ocasio-nes y posterior radiofrecuencia.

Tras dos toracotomías, un VEMS del 29% con-traindica la cirugía y se plantea la radiofrecuenciacomo alternativa, consiguiendo una supervivenciaen un paciente metastásico de aproximadamentecinco años y medio, y sin evidencia de enfermedaden el último control en abril de 2010.

La radiofrecuencia percutánea por ablación ter-mal guiada por TC es una técnica mínimamente in-vasiva que se ha empleado desde 1990 en tumoresprimarios o secundarios hepáticos.

Debido a los buenos resultados en esta locali-zación, su uso se ha expandido a la cavidad toráci-ca en el tratamiento de tumores pulmonares y me-tástasis pulmonares, sobre todo en casos en losque no se obtendría beneficio o está contraindica-da la cirugía, como pueden pacientes de edad avan-zada, con alteración severa de las pruebas de fun-

ción respiratoria y/o según el número y localizaciónde las lesiones.

Muy brevemente, la técnica consiste en la utiliza-ción de un electrodo térmico expandible que se intro-duce de forma percutánea, en la mayoría de las oca-siones con anestesia local y fentanilo endovenoso, yque produce desecación o necrosis coagulativa.

No existe un límite establecido de diámetro má-ximo de la lesión a tratar, sino que se asume queel tratamiento de una lesión mayor de 3 cm tiene al-tas posibilidades de no alcanzar un control localcompleto, por lo que las indicaciones se valoraríanen función de si la finalidad del tratamiento es conintención radical o paliativa.

Las complicaciones de la radiofrecuencia laspodemos dividir en mayores y menores, siendo delas mayores la más frecuente el neumotórax que re-quiere drenaje pleural (25%), seguida en frecuenciade la pleuritis (6%), y mucho menos frecuentemen-te los derrames pleurales que requieren drenaje, losabscesos y, en último lugar, las hemoptisis masivas.Como complicaciones menores destacarían el neu-motórax que no precisa drenaje (complicación másfrecuente de todas, con un 40% aproximado), el de-rrame pleural que no precisa drenaje (34%), la he-moptisis leve (9%), el enfisema subcutáneo, la tosy la atelectasia principalmente, y también la quema-dura de piel y las atelectasias residuales.

Existen pocas series de casos publicadas en laliteratura médica, y a día de hoy debe considerarseen el caso de las metástasis pulmonares en aque-llos pacientes no operables. Pese a que el caso quenos ocupa presentó dos complicaciones que, aun-que muy poco frecuentes, sí son potencialmentemortales, el tratamiento con radiofrecuencia es engeneral bien tolerado y con pocos efectos adversos.

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Mujer de 45 años de edad con antecedentespersonales de fibroma pendular en la cara reseca-do años antes, ex fumadora desde hace ocho añosde IPA (índice paquetes/año) 20 y con anteceden-tes familiares de cáncer gástrico en un tío paternoy padre fallecido por carcinoma pulmonar.

La paciente consulta en el Servicio de Urgenciaspor clínica de cinco días de evolución consistente envisión borrosa en el ojo izquierdo, fotofobia y meta-morfopsias, objetivándose en el fondo de ojo (fig. 1)un desprendimiento de retina sobre la rama tempo-ral inferior y una masa subretiniana amarillenta conlíquido asociado. Se inicia estudio por parte delServicio de Oftalmología, hallándose ecográficamen-te una masa en el ojo izquierdo junto a adenopatíastorácicas, por lo que se solicita interconsulta aOncología Médica.


(Eastern Cooperative Oncologic Group). Neurológico:visión borrosa en el ojo izquierdo sin diplopía ni alte-raciones en la campimetría por confrontación, conmotores oculares normales; resto de pares cranea-les indemnes; fuerza y sensibilidad preservadas; nomeningismo ni síntomas cerebelosos. Resto de la ex-ploración física sin hallazgos relevantes.

Pruebas complementariasEn un período de cuatro meses se llevan a

cabo las siguientes exploraciones encaminadas aldiagnóstico:

• Ecografía ocular izquierda: masa de 9 mmbase x 1,5 mm altura sin atenuación posterior, hi-perecogénica.

• Angiofluoresceingrafía del ojo izquierdo:masa previamente descrita sin doble circulación conllenado progresivo en tiempos tardíos.

• Resonancia magnética (RM) orbitaria: lesiónen la porción posterior del globo ocular izquierdo, hi-perintensa enT1, hipointensa enT2, y que realza trasla administración de contraste. Compatible con mela-noma uveal como primera posibilidad diagnóstica.

Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdomi-nal: campos pulmonares sin alteraciones. Adeno-patía pretraqueal de 12,6 mm de diámetro. Adeno-patía en el receso pleuro ácigos esofágico de 14mm. Quiste renal derecho. Miomas uterinos. Quisteanexial izquierdo. Resto de exploración sin hallaz-gos.

• Citología coroidea: células poligonales concaracterísticas de malignidad. IHQ HMB 45 −, S-100−. Compatible con melanoma, sin poder descartarotras etiologías.

La infrecuente asociación de melanoma prima-rio coroideo con adenopatías mediastínicas nos lle-vó a recomendar que se completara el estudio conlas siguientes exploraciones:

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Visión borrosa y fotofobia

R. Ferreiro Monteagudo, M. Rodríguez Garrote,J. Ballesteros Bargues, A. Riquelme Oliveira, R. Alcalde Pampliega

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Supervisor:P. Garrido López

Jefe de Sección y Tutor de Residentes

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• Tomografía por emisión de positrones (PET-TC): adenopatías mediastínicas localizadas en áreasparatraqueal derecha inferior y subcarinal, sugestivasde viabilidad. Resto sin hallazgos relevantes.

• Gammagrafía ósea: sin evidencia de lesionesmetastásicas.

• RM craneal: cuatro focos de captación conedema perilesional en el tálamo derecho, región pe-risilviana izquierda, convexidad parietal derecha eizquierda sugestivos de metástasis.

Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) deadenopatías mediastínicas (guiadas por ecoendos-copia): celularidad epitelial con características demalignidad. IHQ: CK7 +, TTF1 +, S-100 − HMB45−, CK20 −, que sugieren como primera posibilidaddiagnóstica un tumor primario de origen pulmonar.

Ante la discordancia en los resultados obteni-dos, se solicita la revisión de ambas citologías, queevaluadas conjuntamente sugieren un mismo ori-gen, compatible con celularidad epitelial malignaCK7 + y TTF1 +.

El caso es comentado en el comité de tumoresy se decide la exploración mediante mediastinosco-pia para la obtención de biopsia, que muestra infil-tración por adenocarcinoma TTF1 + compatible conorigen pulmonar en la adenopatía 4R.

DiagnósticoAdenocarcinoma de pulmón estadio IV (sistema

nervioso central [SNC], coroides).

Tratamiento y evoluciónDurante el tiempo en el que se completaban las

exploraciones diagnósticas, la paciente recibió tra-tamiento a nivel ocular con braquiterapia con I125.

Una vez confirmado el diagnóstico de adeno-carcinoma de pulmón estadio IV (SNC y coroides)se inició radioterapia holocraneal. A continuaciónfue evaluada en las consultas de Oncología Médica,donde en el momento en que estaba previsto iniciartratamiento sistémico se recibe el resultado del aná-lisis de la mutación de EGFR (receptor del factor decrecimiento epidérmico). Dicho estudio había sidosolicitado por nosotros al confirmarse el diagnósti-co de adenocarcinoma en una mujer escasamentefumadora. El resultado fue compatible con mutaciónactivadora en el exón 19, por lo que se planteócomo primera línea tratamiento oral con gefitinib,que continúa en el momento actual.

DISCUSIÓNEste caso destaca tanto por la inusual forma clí-

nica de presentación para un cáncer de pulmóncomo por el área infrecuente de metástasis.

Pese a no ser un área habitual de extensión tu-moral, las metástasis uveales son el tumor intrao-cular maligno más frecuente, por delante de los pri-marios, y de ellas, más del 80% se localizan en lacoroides. La frecuencia de las metástasis coroideasoscila entre un 4% y un 9% para todos los tipos tu-morales.

Figura 1. Desprendimiento de retina sobre larama temporal inferior que afecta al bordeinferior de la mácula y masa subretinianaamarillenta.

331

En cuanto a la etiología, el cáncer de mama esresponsable del 47% de los casos, el de pulmón del25%, de riñón y tracto gastrointestinal del 3%, detestículo en el 2%, y por último, una miscelánea detumores de próstata, páncreas, tiroides y melanomacutáneo, en el 1%. En el 15% de los casos, la loca-lización del tumor primario es desconocida1. Aunquepueden producirse a cualquier edad, las metástasisoculares son más frecuentes entre los 40 y los 70años. En cuanto a la sintomatología, depende delcompromiso y localización de la lesión. En el 50%de los casos cursa de manera asintomática y en elresto ocasiona síntomas como pérdida de visión,escotoma, metamorfopsias, fotopsias, dolor ocular,diplopía, etc.

En el diagnóstico diferencial hay que incluir elmelanoma uveal (tumor primario intraocular másfrecuente), el nevus amelanótico, el osteoma de co-roides, la coriorretinitis, el desprendimiento de reti-na rhegmatógeno, la coriorretinopatía serosa cen-tral, la enfermedad de Harada o el hemangiomacoroideo.

La exploración oftalmoscópica y la historia clí-nica son fundamentales para el diagnóstico, pudien-do completarse el estudio mediante angiofluores-ceingrafía, ecografía y RM ocular, PAAF y estudio

de extensión, ya que en el 80% de los casos la afec-tación coroidea es de naturaleza metastásica2,3.

En cuanto a las opciones terapéuticas4,5, la másutilizada es la quimioterapia sola o combinada conun tratamiento local (indicado si existe sintomatolo-gía). La radioterapia en sus diversas variantes (ra-dioterapia externa, radioterapia con fotones, radio-terapia con protones, braquiterapia, termoterapiatranspupilar) es el tratamiento local más común sal-vo en tumores muy voluminosos, o cuando se pro-duce glaucoma o neovascularización, en los que seopta por la enucleación.

En nuestra paciente, el diagnóstico diferencial seplanteó fundamentalmente con el melanoma amela-nocítico de coroides, ya que la citología y las prue-bas complementarias iniciales orientaban en esesentido. El hallazgo de adenopatías mediastínicas, in-usuales en un melanoma coroideo, motivaron las ex-ploraciones que finalmente condujeron al diagnósticode adenocarcinoma pulmonar metastásico.

El conocimiento de la historia natural y compor-tamiento de los tumores siempre debe ser tenido encuenta. Esto nos permitirá orientar las exploracio-nes diagnósticas y ofrecer un tratamiento más es-pecífico y por lo tanto con más posibilidades de éxi-to, como en el caso de nuestra paciente.


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INTRODUCCIÓNEl cáncer de páncreas constituye el 2% de to-

dos los tumores. En España se registran unos 4.000casos nuevos anuales, observándose un aumentoconstante de su incidencia en los últimos 50 años.La edad media de presentación son los 65-75 años,siendo excepcional antes de los 50.

El 90% de los casos presentan una histologíade adenocarcinoma (epitelio conductos excretoresdel páncreas) y el 10% restante de glándulas endo-crinas, sarcomas y linfomas. En el 70% de los ca-sos se localiza a nivel de la cabeza del páncreas.

Es un tumor extremadamente difícil de diagnos-ticar en fases precoces por no existir métodos descreening, siendo diagnosticado en la mayoría delos casos en fases avanzadas de la enfermedad de-bido a síntomas derivados de alteraciones de la víabiliar por una masa irresecable o de las metástasisa distancia1.

Debido a este diagnóstico tardío y la quimiorre-sistencia de la enfermedad, en ningún país del mun-do supera el 10% de supervivencia a los cincoaños2. En España, la mediana de supervivencia alos cinco años es del 5% en los varones y el 6% enlas mujeres.

En este caso presentaremos una paciente diag-nosticada de carcinoma de páncreas localmenteavanzado, con posterior recidiva a expensas de me-tástasis a distancia (de Krukenberg), que tras trata-miento multidisciplinar obtiene remisión completahasta el momento.


Mujer de 53 años. Como antecedentes perso-nales presenta asma bronquial y paraparesia es-pástica hereditaria. No refiere antecedentes familia-res de interés. No realiza tratamiento habitual.

La paciente consulta por ictericia cutáneo-mu-cosa, sensación de plenitud postprandial y síndro-me constitucional acompañado de astenia de variassemanas de evolución.

Exploración físicaConsciente y orientada en las tres esferas, bien

nutrida y perfundida, performance status 0. Ictericiacutáneo-mucosa. No presenta bocio, no adenopatíaspalpables. Auscultación cardiopulmonar sin alteracio-nes. Abdomen: blando y depresible, molestias a lapalpación profunda en la región epigástrica, ruidos hi-droaéreos positivos, no signos de peritonismo.

Pruebas complementarias• Analítica: hemograma sin alteraciones signifi-

cativas. Bioquímica: transaminasa glutámico oxala-cética 462 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 239UI/l, bilirrubina total 10,5 mg/ml, gammaglutamiltranspeptidasa 555 UI/l, fosfatasa alcalina 704 UI/l,resto sin hallazgos.

• Marcadores tumorales: normales.

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Ictericia cutánea y dolor abdominal

Y. Jerez Gilarranz, M. C. Riesco Martínez, J. Adeva Alfonso,R. Mondéjar Solís, A. Soria Lovelle



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• Tomografía computarizada (TC) de extensión:lesión en la cabeza del páncreas de 2,5 cm de diá-metro de probable origen neoplásico, sin signos deenfermedad a distancia (fig. 1A).

• Colangio-RM: lesión en la cabeza pancreáti-ca de 2,5 cm de diámetro compatible con neoplasiade páncreas que condiciona dilatación de la vía bi-liar y presenta contacto con la segunda porción duo-denal, sin que pueda apreciarse si existe una afec-tación de la vena mesentérica superior. No presentasignos de enfermedad metastásica a distancia.

• Anatomía patológica: adenocarcinoma mode-radamente diferenciado.

DiagnósticoCon el diagnóstico de adenocarcinoma de pán-

creas localmente avanzado, se realiza intervenciónquirúrgica en mayo de 2008. Como hallazgos qui-rúrgicos se objetiva tumoración de la cabeza delpáncreas con posible infiltración duodenal. Se prac-tica duodenopancreatectomía cefálica, sin compli-caciones postoperatorias.

La anatomía patológica informa de un adeno-carcinoma moderadamente diferenciado de páncre-as que infiltra el duodeno con imágenes de invasiónperineural. Respeta los bordes quirúrgicos de resec-ción. Implante en tejido graso peripancreático.Estadio pT3, pN1b.

Se presenta el caso en comité de tumores, don-de se decide tratamiento con quimioterapia y radio-terapia externa, con finalidad adyuvante. Antes delinicio del tratamiento con quimioterapia se realizauna TC tóraco-abdominal de control, sin objetivarsehallazgos significativos.

TratamientoEn junio de 2008 se inicia tratamiento con qui-

mioterapia adyuvante esquema gencitabina 1.000mg/m2 intravenosa semanal, tres dosis, no pudién-dose administrar la segunda dosis por neutropeniaafebril grado 4. No presenta otra toxicidad añadida.

Transcurridos 30 días desde el inicio de la qui-mioterapia, la paciente recibe tratamiento con radio-terapia con irradiación externa sobre el abdomensuperior, administrándose una dosis total de 45 Gy(25 sesiones, 1,8 Gy fracción). Durante el tratamien-to con irradiación externa recibió quimioterapia porvía oral con finalidad sensibilizante mediante tega-fur (1.200 mg/día por vía oral), incluyendo festivosy fines de semana.

Tras finalizar el tratamiento con radioterapia, secontinúa con quimioterapia esquema gencitabina1.000 mg/m2 intravenosa días 1, 8 y 15, adminis-trándose un total de tres ciclos más, hasta alcanzaruna cifra global de tratamiento de seis meses. Comotoxicidad secundaria se objetiva trombopenia grado3 y neutropenia afebril grado 4, hepatoxicidad gra-do 2, astenia grado 3, vómitos grado 2 e infeccióndel tracto urinario.

EvoluciónTras finalizar el tratamiento adyuvante, la pa-

ciente realiza revisiones periódicas, sin signos derecidiva de la enfermedad hasta julio de 2009, cuan-do en el estudio ginecológico de rutina se objetivaenfermedad a nivel ovárico:

• Ecografía ginecológica: ovario izquierdo de92 x 72 mm, de ecogenicidad mixta y componentesólido. Muy vascularizado y con IR bajas.


Figura 1. Tomografíacomputarizada. A) Aldiagnóstico de la enfermedadlocalizada en el páncreas.B) Al diagnóstico de unamasa ovárica.

• TC de reevaluación: no se observan adenopa-tías intratorácicas ni alteraciones pleuroparenquima-tosas sugerentes de afectación secundaria. Cambioscicatriciales apicales bilaterales. No se observan le-siones focales hepáticas ni esplénicas. Resto de ór-ganos parenquimatosos sin otras alteraciones. No seobservan adenopatías intraabdominales ni pélvicas.Llama la atención la aparición de una masa comple-ja en la teórica localización del anejo izquierdo conunos diámetros aproximados de 8,3 x 6,3 cm con unazona central sólida con imágenes quísticas de 6 x 5,8cm. Parece corresponder a una probable tumoraciónprimaria anexial compleja no visible en el estudio pre-vio de marzo. Mínima cantidad de líquido libre enDouglas. No se observan lesiones óseas sugerentesde afectación secundaria. Conclusión: sin datos derecidiva local. Masa pélvica, a descartar tumoraciónprimaria anexial izquierda (fig. 1B).

• Marcadores tumorales: negativos.Con la sospecha de tumor ovárico primario, es

intervenida quirúrgicamente por el Servicio deGinecología en agosto de 2009, realizándose lapa-rotomía, con hallazgo de una tumoración anexial iz-quierda de unos 10 cm y escasa cantidad de asci-tis, de la que se toma muestra para citología. Seefectúa anexectomía izquierda, histerectomía total,anexectomía derecha y muestreo ganglionar iliacobilateral, sin apreciarse adenopatías macroscópicasrelevantes. Apéndice ausente por cirugía previa.

La anatomía patológica informa de un adeno-carcinoma moderadamente diferenciado, cuyo perfilinmunohistoquímico descarta como primera opciónel origen digestivo (pancreático).

Con el diagnóstico de tumoración de Kruken-berg, secundaria a cáncer de páncreas previo, sepresenta en el comité de tumores, donde se decidetratamiento con quimioterapia. La paciente realiza denuevo quimioterapia complementaria postoperatoria,con esquema oxaliplatino-capecitabina por 12 cicloscon aceptable tolerancia, finalizando en diciembre de2009.

Desde entonces, continúa revisiones periódi-cas, la última en mayo de 2010:

• Paciente clínicamente asintomática.• Analítica de sangre y marcadores tumorales:

sin alteraciones.• TC tóraco-abdómino-pélvica: sin cambios con

respecto al estudio previo. Sin evidencia de recidivatumoral.

DISCUSIÓNEl cáncer de páncreas estadio IV presenta un

pobre pronóstico a pesar de los tratamientos con losque contamos hoy en día. En aquellos pacientesdiagnosticados en fases tempranas de la enferme-dad, se ha demostrado que se benefician de cirugíaradical3 y quimioterapia adyuvante4. A aquellos pa-cientes con enfermedad localmente avanzada, nosubsidiarios de tratamiento quirúrgico, puede ofrecér-seles tratamiento con quimioterapia más radioterapiaconcomitante para el control de la enfermedad5. Eltratamiento indicado en caso de enfermedades avan-zadas (estadio IV) se basa en quimioterapia paliati-va, con una mediana de supervivencia en torno aseis meses.

Pero aún está por estudiar la evolución en casode cirugía de metástasis en los pacientes con cán-cer de páncreas estadio IV. Así como en otras en-fermedades tales como el cáncer colorrectal estáasumida la posibilidad de resección metastásica,también en el cáncer de páncreas puede ser un ca-mino a investigar. Por ello, con este caso clínico sepretende abrir un nuevo camino para la evaluaciónde la posible resección quirúrgica de metástasis po-tencialmente operables, en pacientes que presen-tan o bien buena evolución con tratamiento sistémi-co, o presentan lesiones accesibles quirúrgicamentede entrada. Presentamos un caso en el que se pue-de observar cómo el tratamiento quirúrgico, juntocon quimioterapia complementaria, permite prolon-gar la supervivencia libre de enfermedad, siendoaún temprano para valorar la supervivencia global.

334

335


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INTRODUCCIÓNActualmente el tratamiento del cáncer colorrec-

tal (CRC) avanzado se basa en tres principios bá-sicos: el uso de poliquimioterapia, el uso de fluoro-pirimidinas y el abordaje multidisciplinar de laenfermedad en las distintas etapas del tratamiento.

El cambio en la tasa de respuesta obtenida conlos nuevos tratamientos de quimioterapia y con laintroducción de los antiangiogénicos condiciona quealgunos pacientes irresecables al diagnóstico pue-den dejar de serlo en algún momento durante el tra-tamiento, condicionando a su vez una evolución dis-tinta de la enfermedad.

El caso que presentamos es un ejemplo de ladiversidad de escenarios distintos que se encuen-tran agrupados dentro del estadio IV del CRC, y quesin embargo condicionan distintos abordajes y a suvez distinto pronóstico.


Mujer de 79 años. Alergia a sulfamidas.Hipertensión arterial. Dislipemia. Fibrilación auricu-lar paroxística anticoagulada con acenocumarol.Accidente cerebrovascular sin secuelas. Estenosisaórtica moderada-severa. Antecedentes quirúrgicos:apendicectomizada, ooforectomía de causa benig-na, litiasis renal. Tratamiento habitual: tiazidas, ace-nocumarol, simvastatina, lormetacepam, valsartán.

Vida basal: independiente para las actividades de lavida diaria. No deterioro cognitivo.

Clínica de debut: rectorragia de dos meses deevolución y dolor abdominal en en el hipogastrio yla fosa iliaca derecha asociada a síndrome consti-tucional con pérdida de 2 kg de peso y anorexia.Alteración del tránsito con 2-5 deposiciones al día.

Exploración físicaPerformance status 1.Obesidad moderada.

Soplo sistólico eyectivo en el foco aórtico. Resto sindatos de interés.

Pruebas complementarias• Hemograma: hemoglobina 8,2 g/dl, resto nor-

mal.• Bioquímica: aclaramiento de creatinina 50

ml/min.• Coagulación normal.• Marcadores tumorales: CEA 24,4 µg/l. Resto

normal.• Colonoscopia: neoplasia a 18 cm del margen

anal no obstructiva.• Anatomía patológica: adenocarcinoma pobre-

mente diferenciado.• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-

mino-pélvica: nódulos pulmonares bilaterales, el demayor tamaño de aproximadamente 18 mm, locali-zado en el lóbulo inferior izquierdo (LII), compatibles

336

Síndrome constitucional y rectorragia

R. Mondéjar Solís, G. Tapia Rico, M. P. López Martí



con metástasis. Lesión focal hepática en el segmen-to III, de aproximadamente 34 mm, que se acompa-ña de retracción capsular, sugestiva de metástasiscomo primera posibilidad. Engrosamiento mural anivel del sigma, en relación con el proceso neofor-mativo ya conocido, sin adenopatías locorregiona-les. Angiomas vertebrales en los cuerpos dorsales.A nivel del pedículo izquierdo de L3 se visualiza unalesión lítica de borde escleroso, sin afectación de lacortical, que recomendamos correlacionar con prue-bas complementarias para descartar afectación me-tastásica ósea.Trombosis mural incompleta de la ar-teria mesentérica superior.

• Resonancia magnética (RM): angioma en L3en el pedículo izquierdo.

• Ecocardiograma: estenosis aórtica modera-da-severa. FEVI normal.

TratamientoCon el diagnóstico de adenocarcinoma de sig-

ma estadio IV con metástasis pulmonares y hepáti-cas, se valora por un equipo multidisciplinar, se des-estima tratamiento quirúrgico y se inicia tratamientocon quimioterapia sistémica oxaliplatino-5-fluoroura-cilo [5-FU]-leucovorín [LV] (FOLFOX-4: oxaliplatino85 mg/m2 LV 200 mg/m2 días 1 y 2, 5-FU 400 mg/m2

días 1 y 2 en bolo y 5-FU 600 mg/m2 en perfusióncontinua de 22 horas días 1 y 2) a dosis reducidasdel 40% de 5-FU y LV (por bajo aclaramiento de cre-atinina y cardiopatía).

Tras el primer ciclo mucositis grado 2 candidiá-sica. En total recibe seis ciclos, con respuesta sin-tomática, y se procede a su reevaluación. Toxicidad:neuropatía grado 1-2 y astenia grado 2.

TC tóraco-abdominal de reevaluación tras seisciclos: respuesta parcial pulmonar y estabilizaciónhepática. Marcadores tumorales: CEA 22,77 µg/l.

Ante la respuesta parcial obtenida, se continúacon tratamiento con el mismo esquema. En el déci-mo ciclo se reduce la dosis de oxaliplatino del 15%por toxicidad neurológica. Presenta durante el trata-miento en tres ciclos un episodio de hipotensión conrubor facial durante la infusión de oxaliplatino, porlo que se realiza interconsulta con el Servicio deAlergia. Se confirma alergia al oxaliplatino y se sus-pende en el 11.º ciclo de quimioterapia. Tras 12 ci-clos se procede de nuevo a su reevaluación, TC tó-

raco-abdominal: estabilidad hepática y de nuevorespuesta parcial pulmonar con dos lesiones metas-tásicas en el LII y el lóbulo inferior derecho (LID).Recibe cuatro ciclos más de 5-FU-LV y el equipomultidisciplinar decide el tratamiento quirúrgico deltumor primario y de la metástasis hepática. Se rea-liza en un primer tiempo quirúrgico una sigmoidec-tomía sin complicaciones. La anatomía patológicade la cirugía informó de adenocarcinoma modera-damente diferenciado pT3N1.

Tras el tratamiento quirúrgico, se realiza una TCde control, donde se evidencia progresión hepáticade la metástasis hepática única (fig. 1) y progresiónpulmonar. CEA 72,3 µg/l. Se realiza hepatectomíaizquierda de metástasis única en el segmento III.Complicaciones postoperatorias: neumonía basalizquierda.

Después de la segunda cirugía se realiza unaTC de control, donde se visualiza crecimiento demetástasis pulmonares en el LII y el LID con esta-bilidad en las lesiones del lóbulo superior derecho(LSD) y lóbulo medio (LM) que se consideran no tu-morales. CEA 7 µg/l. Inicia tratamiento de segundalínea con XELIRI modificado quincenal según pro-tocolo investigacional de nuestra institución (irinote-cán 175 mg/m2 intravenoso día 1 y capecitabina1.000 mg/m2/12 horas días 2-8) con reducción del20% de dosis por aclaramiento de creatinina bajo.Resultado de KRAS: mutado. Tras siete ciclos deXELIRI modificado se realiza una TC tóraco-abdo-minal de control: disminución de tamaño de metás-tasis en el LID y el LII. Estabilidad de lesiones en elLM y el LSD, resto sin hallazgos patológicos.

Ante la existencia de únicamente dos lesionestumorales localizadas en ambos lóbulos pulmona-res inferiores, se decide realizar tratamiento localsobre ambas. Se desestima la resección quirúrgicay se plantea radiofrecuencia secuencial.

Se practica en primer lugar radiofrecuencia demetástasis pulmonar en el LII, sin complicaciones ycon buen resultado morfológico. Se monitoriza conmarcadores tumorales, siendo normales (CEA 1,9µg/l). TC de control evolutivo: crecimiento de la le-sión en el LID y signos de necrosis en la lesión delLII. Se practica una segunda radiofrecuencia delLID, se produce neumotórax iatrogénico que impidela realización del procedimiento. Se programa unatercera radiofrecuencia sobre el LID, que se com-

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338

pleta sin complicaciones. En la TC de control se ob-jetivan nódulos en el LM y el LSD estables sugeren-tes de no patológicos, datos de necrosis completasobre ambas lesiones tratadas y sin signos de en-fermedad a nivel abdominal. Se alcanza respuestacompleta clínica y se decide continuar con quimio-terapia, pero tras tres ciclos se suspende el trata-miento por astenia severa. Continúa las revisiones,sin producirse cambios en la TC y los marcadorestumorales (CEA 1,5 µg/l).

Seis meses después se produce una recidivasobre la lesión del LID previamente tratada, y apa-rece un nuevo nódulo milimétrico captante en el LIIen la tomografía por emisión de positrones (PET-TC). Se realiza radiofrecuencia sobre la lesión delLID previamente tratada con buen resultado morfo-lógico, y se reinicia tratamiento con XELIRI hastacompletar cuatro ciclos más. CEA 1,2 unidades.Tomografía por emisión de positrones (PET-TC):respuesta parcial con disminución de tamaño delnódulo en el LII y disminución de la captación delnódulo en el LID no patológica, nódulo del LSD es-table sin signos de malignidad. No se objetivan da-tos de enfermedad a ningún otro nivel.

Tras 31 meses desde el diagnóstico, la pacientepresenta únicamente una lesión pulmonar residualen el LID y una lesión en el LII con respuesta par-cial. En el momento actual se está valorando la indi-cación de una cuarta radiofrecuencia sobre el LII.

DISCUSIÓNEl primer paso terapéutico para tumores no re-

secables en estadio IV CRC debe ser determinadapor el objetivo general de la terapia potencialmentecurativa o paliativa.

Actualmente casi la mitad de los pacientes diag-nosticados de CRC precisan tratamiento sistémico. Laterapia estándar en pacientes con CRC irresecable sebasa en fluoropirimidinas con oxaliplatino1,2 o irinote-cán. En aquellos pacientes que progresan, en el tra-tamiento de segunda línea se debe incluir tratamien-to con irinotecán y fluoropirimidinas. La vía de VEGFestá implicada en el proceso neoformativo. La adiciónde bevacizumab al tratamiento de quimioterapia au-menta la supervivencia libre de progresión, la super-vivencia global y la tasa de respuestas, por lo que esel estándar de tratamiento actualmente tanto en pa-cientes con K-ras mutado como nativo. En este casoclínico se decidió no introducir bevacizumab3 en pri-mera ni en segunda línea ante la comorbilidad cardio-vascular asociada que presentaba la paciente (trom-bosis arterial, anticoagulación crónica, cardiopatíaestructural e hipertensión arterial).

El beneficio anti-EGFR en el CCR avanzado serestringe a los pacientes cuyos tumores no presen-tan ninguna mutación en el gen K-ras.

Todos los pacientes diagnosticados de CCR de-ben ser valorados por equipos multidisciplinares

Figura 1. Metástasis hepática única antesde la cirugía.

que incluyan oncólogos médicos, cirujanos, radiote-rapeutas, radiólogos, patólogos y especialistas enmedicina nuclear para una correcta selección deltratamiento. La combinación de tratamientos localesy sistémicos en la enfermedad avanzada (metásta-sis hepáticas, pulmonares y carcinomatosis perito-neal) ha demostrado incrementar la supervivenciaen pacientes seleccionados, alcanzando supervi-

vencias de hasta el 30-50% a cinco años en el casode pacientes con metástasis hepáticas resecadas4.

El estadiaje actual para pacientes con CCR me-tastásico no refleja los cambios recientes existentescomo consecuencia de la aparición de las nuevasterapias y del abordaje multidisciplinar de los mis-mos, por lo que existe una necesidad urgente parala redefinición del estadio IV del CCR.

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Mujer de 55 años, con antecedentes de hiper-tensión arterial en tratamiento farmacológico, disli-pemia y hemitiroidectomía derecha por adenoma fo-licular en tratamiento sustitutivo con tiroxina. Fuediagnosticada a los 53 años, tras clínica de exoftal-mos y desviación del globo ocular hacia abajo y ha-cia la izquierda acompañada de cefalea frontoorbi-taria izquierda, de proceso expansivo que ocupabael etmoides izquierdo y se extendía hacia el suelode la fosa anterior, seno frontal, porción interna dela cavidad orbitaria y fosa nasal. Se realizó extirpa-ción del tumor etmoidal a través de una craneoto-mía frontal; el tumor había destruido la lámina pa-pilácea del etmoides, la lámina cribosa y el rebordeorbitario izquierdo, invadiendo la duramadre de lafosa craneal anterior y la porción interna de la órbi-ta. Anatomía patológica: melanoma con infiltraciónde etmoides subyacente. A los cuatro meses deldiagnóstico presenta una recidiva regional, en elseno maxilar, por lo que se realiza maxilectomía ra-dical izquierda y recibe radioterapia locorregional.Tras seis meses ingresa por crisis tónico-clónica ge-neralizada, cuyo estudio diagnóstico no mostró sig-nos de recaída cerebral. Se instaura entonces tra-tamiento con levetiracetam. En el estudio analíticode control se objetiva anemia, con hemoglobina 7,3g/dl y hematocrito 24,6% con un volumen corpus-cular medio de 72 fl. La paciente se encontraba en

tratamiento analgésico con antiinflamatorios no es-teroideos por cervicobraquialgia izquierda los tresmeses previos al hallazgo analítico.


(Eastern Cooperative Oncologic Group). Conscientey orientada. Buen estado general. Normotensa yafebril. Palidez de piel y mucosas. Auscultación car-diaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar:normal. Abdomen: blando y depresible, sin masas nimegalias, no doloroso a la palpación con peristaltis-mo conservado. Extremidades inferiores sin edemasni signos de trombosis venosa profunda. En la ex-ploración neurológica destaca diplopía con desvia-ción de la mirada externa a la izquierda.

Pruebas complementarias• Hemograma: hemoglobina 6,9 g/dl; hemato-

crito 25%; volumen corpuscular medio 75 fl; 309.000plaquetas/mm3; 4.200 leucocitos/mm3 (fórmula nor-mal).

• Estudio anemia: reticulocitos 2,1%; reticuloci-tos absolutos 60; hierro 28 g/dl; ferritina 5 ng/ml;transferrina 26 mg/dl; folato y vitamina B12 dentrode los límites normales.

• Bioquímica: creatinina 0,70 mg/dl; proteínastotales 6,6 g/dl; calcio 8,6 mg/dl; enzimas hepáticasnormales.

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Anemia en una paciente de 55 años

M. R. García Hernández, S. Ros Martínez, G. Marín Zafra,S. Montenegro Luis, E. Feliciangeli Moreno

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar (Murcia)

Supervisor:A. Navarrete Montoya

Jefe de Servicio

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• Sangre oculta en heces, en tres determina-ciones, negativa.

• Endoscopia digestiva alta: en el tercio medioesofágico se objetiva una pequeña flebectasia.Mucosa gástrica normal. En la región prepilórica hayun pliegue persistente que no se corrige con la in-suflación con mucosa discretamente eritematosa ensu superficie. Bulbo y primera porción duodenal nor-males.

• Biopsia gástrica: fragmentos de mucosa gás-trica de tipo antral con inflamación crónica inespe-cífica de intensidad moderada y presencia de baci-los tipo Helicobacter en la luz gástrica.

• Colonoscopia: a nivel del recto se observa unpólipo de 1,5 cm de diámetro semipediculado, deaspecto adenomatoso. Pólipo de 2 mm de diámetroa 45 cm del margen anal. Papilas hipertróficas y he-morroides internas.

• Cápsula endoscópica: a nivel antral se obser-va la presencia de hemorragias intramucosas pun-tiformes. Sangrado activo a la altura del yeyuno pro-ximal por lesión ulcerada mamelonada con áreas decoloración negruzca que destaca sobre un fondoblanquecino compatible con metástasis a este nivelde melanoma.

• Enteroscopia con doble balón (fig. 1): a niveldel yeyuno proximal se aprecia una lesión de as-pecto neoplásico que abarca la circunferencia de laluz del intestino, con áreas blanquecinas aplanadas,

alternando con otras sobreelevadas de aspecto in-filtrado, con una longitud de unos 5 cm. Lesión si-milar a unos 15 cm de la anterior. Resto normal.

• Anatomía patológica de yeyuno: lesión con in-filtración metastásica sugestiva de melanoma.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdo-minal: lesión nodular, retroesternal, mediastínicaanterior que no supera 1 cm de diámetro, que pu-diera corresponder a una adenopatía. Lesión de 1,6x 1,7 cm en el espacio subpleural izquierdo.

• Tomografía por emisión de positrones (PET-TC): dos acúmulos coincidentes con las lesionessangrantes conocidas por estudios de imagen pre-vios a nivel del yeyuno, la más proximal mide 4,95x 4,90 x 4,95 cm con SUV máximo de 30,10, y lainferior mide 5,35 x 6,70 x 5,80 cm y SUV máximode 27,35. Resto normal.

DiagnósticoMelanoma estadio IV (metástasis en el intesti-

no delgado).

TratamientoTras el diagnóstico, la paciente se somete a tra-

tamiento quirúrgico. Se realiza laparotomía y se ob-jetivan dos tumoraciones en el yeyuno proximal a 30


Figura 1. Lesión neoplásica que abarcala luz del yeyuno.

342

cm del ángulo de Treitz separadas 15 cm con sangreen su interior; otra tumoración en el epiplón mayor de8 x 12 cm, y una última en el flanco derecho de 2 x4 cm. Se realizó resección de 50 cm de yeyuno conanastomosis término-terminal. Anatomía patológica:melanoma amelanocítico con metástasis gangliona-res en todas las adenopatías resecadas. En la PET-TC de reevaluación dos meses tras la cirugía se ob-jetivan lesiones de características metabólicasmalignas en la región etmoidal izquierda, adenopatí-as laterocervicales y lesiones nodulares en las asasdel intestino delgado y colon descendente, las de ma-yor tamaño de 4,2 cm a nivel del colon con SUV má-ximo de 26,3, y de 3,4 cm con SUV máximo de 17,2y de 2,6 centímetros y SUV máximo de 12,4 en lasasas del intestino delgado. Posteriormente se co-mienza tratamiento quimioterápico con dacarbazina850 mg/m2 cada tres semanas.

EvoluciónRecibe cuatro ciclos de dacarbazina. Tras el

cuarto ciclo la paciente ingresa por un cuadro clíni-co de obstrucción intestinal. En la TC tóraco-abdo-minal se observa derrame pleural bilateral con ima-gen nodular subpleural en la cisura izquierda einfiltrado en el segmento anterosuperior del lóbuloinferior izquierdo, importante cantidad de ascitis delocalización abdómino-pélvica multicompartimentaly de distribución atípica con múltiples masas hiper-densas de diferente tamaño de distribución perito-neal que llegan a medir hasta 7 cm de diámetro, afi-lamiento del colon transverso e izquierdo-sigma y

recto con estenosis de su luz y edema de partesblandas. Durante dicho ingreso la paciente presen-ta un deterioro del estado general progresivo, falle-ciendo veinte días después.

DISCUSIÓNLos tumores que más frecuentemente metasta-

tizan en el intestino delgado son el melanoma, elcáncer de mama y el cáncer de pulmón. El melano-ma metastatiza a nivel del tracto gastrointestinal conuna frecuencia del 1-7% de las series clínicas y del26-58% de las series autópsicas. El hallazgo casualen las series autópsicas se debe a que dichas me-tástasis son prácticamente asintomáticas. Su pre-sentación es similar a otros tumores del tracto gas-trointestinal, por lo que se debe sospechar encualquier paciente con antecedentes de melanomamaligno que desarrolle síntomas de obstrucción in-testinal o anemia ferropénica. Puede aparecer inclu-so décadas tras el diagnóstico primario como pri-mera señal de recurrencia1,2.

Con respecto al tratamiento, existe una mayorsupervivencia cuando se realiza tratamiento quirúr-gico con resección completa3. En cuanto al trata-miento citostático, la monoterapia produce respues-tas en aproximadamente el 20% de los pacientes.El único fármaco aprobado por la Food and DrugAdministration (FDA) es la dacarbazina. Se ha de-mostrado mediante estudios aleatorizados que eltratamiento con poliquimioterapia no es superior altratamiento con dacarbazina en monoterapia.

BIBLIOGRAFÍA

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Varón de 39 años que acude al Servicio deUrgencias por un cuadro de disuria, alteración delritmo intestinal y síndrome constitucional. No refie-re antecedentes personales de interés.

Exploración físicaSe realiza tacto rectal, en el que se evidencia

próstata pétrea. Resto de exploración física sin ha-llazgos de interés.

Pruebas complementarias• Analíticamente se objetiva antígeno prostáti-

co específico (PSA) de 1.000 ng/ml y anemia nor-mocítica normocrómica grado 1.

• En la tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica se objetiva próstata aumentadade tamaño con bordes irregulares que infiltra las ve-sículas seminales, el suelo vesical, el uréter dere-cho y la pared del recto. Se aprecian múltiples ade-nopatías retroperitoneales, iliacas y mediastínicashiliares bilaterales. Así mismo, existe afectaciónósea a nivel vertebral y sacro.

• En la gammagrafía ósea se observan depó-sitos patológicos en el sacro y las vértebras D11-D12 compatible con afectación metastásica ósea.

• Se realizó consulta de consejo genético, ob-jetivando antecedentes familiares oncológicos: dostías paternas fallecidas por cáncer gástrico (60años) y cáncer de mama (62 años) respectivamen-te, dos tíos paternos fallecidos por cáncer de pán-creas (60 años) y cáncer de pulmón y próstata (63años), una hermana con cáncer de mama (49años). Se realizó estudio genético, encontrando lamutación c. 5334-5347 del ATAA del gen BRCA 2,dando lugar a una proteína truncada que es cau-sante de riesgo de padecer la enfermedad.

DiagnósticoSe realiza una biopsia prostática con resultado

de adenocarcinoma de próstata grado 4 + 5 con di-ferenciación neuroendocrina focal con fenotipo: PSA+. Sinaptofisina +, intenso y cromogranina + en cé-lulas aisladas.

Tratamiento y evoluciónSe inicia tratamiento hormonal con análogo de

la hormona liberadora de gonadotropinas (leuprore-lina) y antiandrógeno (bicalutamida) durante un añocon disminución del marcador tumoral (PSA 12 ngml) y mejoría clínica.

En enero de 2006 se inicia tratamiento quimio-terápico con taxotere-prednisona por aumento delPSA (65 ng/ml), fosfatasa alcalina y mal control

343

Varón de 39 años con disuriay molestias gastrointestinales

B. M. Rivas López, V. Galeazzi Martínez, P. Ochoa Rivas


Supervisor:E. del Barco MorilloMédico Adjunto

344

analgésico, recibiendo diez ciclos hasta que en sep-tiembre de 2006, ante el aumento del PSA (32ng/ml) inicia tratamiento con mitoxantrone-predniso-na, del que recibe nueve ciclos. Ante el aumento delPSA (50 ng/ml) se cambia a vinorelbina, sin res-puesta (PSA 65 ng/ml).

Ante el componente neuroendocrino tumoral(sinaptofisina +, cromogranina +) se inicia nueva lí-nea con taxotere-carboplatino, con buena respues-ta bioquímica inicial, recibiendo 13 ciclos hasta quese observa progresión ósea y bioquímica (PSA39,41 ng/ml), por lo que se inicia vinblastina-Estracyt®, sin respuesta.

Se inicia de nuevo línea con platinos, recibien-do tres ciclos de carboplatino-VP16, pero tras ellosse objetiva en la exploración física una adenopatíasupraclavicular con anatomía patológica de adeno-carcinoma de próstata, por lo que se suspende esteesquema quimioterápico y se repite el ciclo de ta-xotere-prednisona con respuesta inicial pero connueva progresión (PSA 315 ng/ml).

Después de tres ciclos de taxol-carboplatino nose obtiene respuesta, precisando el ingreso hospi-talario por un cuadro clínico de insuficiencia respi-ratoria secundaria a linfangitis carcinomatosa, pro-gresión ósea y bioquímica (PSA 1.000 ng/ml). Alalta se inicia ciclofosfamida-adriamicina-vincristina,con estabilización de la enfermedad durante cuatromeses, tras los cuales ingresa en planta deOncología por insuficiencia hepática, falleciendo enlos siguientes días.

DISCUSIÓNEl cáncer de próstata posee una de las más

fuertes correlaciones entre edad y patología tumo-ral, ya que se produce un aumento sustancial en laprevalencia en edades avanzadas; así, mientras en-tre los 20-30 años la prevalencia es de un 2-8%, en-tre los 70- 80 años oscila entre un 31-83%, siendoesta variación porcentual debida a diferencias am-bientales, geográficas, étnicas, etc.1.

Se ha descrito agregación familiar de cáncer depróstata y que están implicadas tanto mutacioneshalladas en BRCA 1 como en BRCA 2, sobre todoen este último2. La mutación en BRCA 2 se asociacon un mayor índice de Gleason y sustancialmenteun peor pronóstico3.

Frecuentemente los pacientes con dichas mu-taciones presentan la enfermedad en edades tem-pranas y con enfermedad diseminada; en estos ca-sos se utiliza en primera línea el tratamientohormonal, si existiese rápida progresión tumoral se-ría de elección combinaciones con docetaxel (conprednisona, estramustina, etc.), pero en muchasocasiones estos pacientes tienen mala respuesta,por lo que se opta por una combinación de segun-da línea con intención paliativa (mitoxantrone-pred-nisona, vinorelbina-hidrocortisona, docetaxel o es-tramustina, etc.)4.

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345


Mujer de 48 años sin hábitos tóxicos y con an-tecedentes patológicos de litiasis renal, artrosis ysíndrome vertiginoso periférico. Antecedentes fami-liares de neoplasia de mama, neoplasia prostáticay neoplasia de tiroides. Consultó por escozor e hi-peremia conjuntival en el ojo izquierdo. Fue orienta-da como una blefaroconjuntivitis aguda que evolu-cionó favorablemente con tratamiento antibiótico ycorticoideo tópico. La paciente volvió a consultar porptosis palpebral izquierda. Valorada por el Serviciode Neurología, se orienta como una monoparesiadel III par craneal izquierdo.

Exploración físicaConsciente, orientada. Normohidratada, normo-

coloreada. Índice de Karnofsky 90%. Auscultacióncardiorrespiratoria: tonos cardiacos rítmicos sin so-plos ni roces, murmullo vesicular conservado sin rui-dos agregados. Abdomen anodino. Pupilas isocóri-cas (derecha 3 mm, izquierda 4 mm) ambasfotorreactivas. Ptosis palpebral izquierda hasta lamitad de la córnea. Enoftalmos izquierdo, sin anhi-drosis o hipohidrosis. En la supraversión palpebraldel ojo izquierdo se observa una hipertrofia de laconjuntiva palpebral. No se observa nistagmus, nidiplopía. Movimientos oculares conservados.

Pruebas complementarias• Tomografía computarizada (TC) cerebral:

imagen multinodular en la porción más superior delpárpado izquierdo que llega hasta la zona de inser-ción del músculo oblicuo.

Exéresis de la lesión: a la microscopia se ob-servaron células pequeñas, redondas, con citoplas-ma escaso y pálido que infiltran el estroma en “filaindia” sin destrucción anatómica ni reacción del te-jido conectivo circundante, además de algunas cé-lulas en anillo de sello (fig. 1), compatible con me-tástasis de carcinoma lobulillar de mama. El estudioinmunohistoquímico reveló una positividad modera-da II/III para el receptor estrogénico en aproximada-mente el 70% de las células tumorales. Receptorprogesterona y HER2-neu (policlonal) negativos.

Ante este hallazgo se realizaron las siguientespruebas:

• Mamografía bilateral: tenues focos de distor-sión parenquimatosa en la mama izquierda, acom-pañados de imágenes pseudonodulares dispersas.

• Ecografía mamaria: presencia de pequeñaslesiones nodulares irregulares hipoecoicas o peque-ños focos de distorsión parenquimatosa, compati-bles con un proceso neoformativo invasivo multifo-cal de diámetro superior a 6 cm. Ecográficamentetambién se evidenció la presencia de adenopatíasaxilares.

• La biopsia de la lesión mamaria confirmó lapresencia de un carcinoma lobulillar de mama.

Blefaroconjuntivitis aguda en una mujer de 48 años

E. P. Murata Yonamine, L. Robert i Faja, E. Cabrera Reyes

Servicio de Oncología MédicaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Supervisor:M. Majem TarruellaMédico Adjunto

346

• Gammagrafía ósea: sin evidencia de lesionespor metástasis óseas.

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo:68%.

• TC tóraco-abdominal: sin alteraciones.• Resonancia magnética (RM) cerebral: tres le-

siones a nivel parietal izquierdo (de 11 mm de diá-metro el mayor).

• RM mamaria, que no mostró lesiones captan-tes en ambas glándulas mamarias.

DiagnósticoSe orientó el caso como una mujer postmeno-

páusica afecta de un carcinoma lobulillar infiltrantede mama T3 N1 M1 con una metástasis única a ni-vel palpebral izquierdo.

TratamientoLa paciente recibió seis ciclos de tratamiento

con epirrubicina y docetaxel. Posteriormente recibiótratamiento con letrozol y radioterapia holocranealcon una dosis total de 33 Gy.

EvoluciónEn el control a los seis meses se evidenció una

respuesta completa a nivel cerebral y persistenciadel patrón distorsionante en la mama izquierda, porlo que la paciente fue sometida a una cuadrantec-tomía súpero-externa seguida de radioterapia sobrela mama izquierda.

Tras seis meses sin evidencia clínica de enfer-medad, la paciente consultó por rectorragias. Se lerealizó una videocolonoscopia, que mostró una in-filtración de la pared rectal a 10 cm del margen anal.La biopsia fue positiva para carcinoma, compatiblecon metástasis de carcinoma lobulillar. La TC abdó-mino-pélvica mostró una lesión infiltrativa en el rec-to que afectaba al cuello uterino, vagina, vejiga ycon probable carcinomatosis peritoneal.

Simultáneamente la paciente nota una tumora-ción en el ángulo interno del ojo derecho que limi-ta los movimientos oculares. Se practicó una RM ce-rebral, que mostró una afectación de partes blandasen la región palpebral y sin compromiso del globoocular. También evidenció dos lesiones en la regiónparietal derecha compatibles con metástasis.

La paciente inició quimioterapia paliativa conpaclitaxel semanal, que se suspende tras tres infu-

Figura 1. Células pequeñas, redondas,con citoplasma escaso y pálido queinfiltran el estroma en “fila india” sindestrucción anatómica ni reacción deltejido conectivo circundante, presenciade algunas células en anillo de sello.

siones por mala tolerancia. La paciente presentó unrápido deterioro general, falleciendo a los 45 mesesde su diagnóstico.

DISCUSIÓNEl carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) de mama

constituye aproximadamente el 10% de los carcino-mas invasivos de mama, el segundo en orden des-pués del carcinoma ductal infiltrante (CDI)1. Su diag-nóstico en fase temprana resulta difícil por suescasa manifestación clínica y radiológica. Suelediagnosticarse en pacientes de mayor edad y conun tamaño mayor que el CDI. El CLI muestra un ele-

vado porcentaje de positividad para los receptoresde estrógeno, un factor pronóstico positivo, ensom-brecido por su alta incidencia de enfermedad me-tastásica al diagnóstico1,2. El CLI puede presentardiseminación en localizaciones infrecuentes (tractogastrointestinal, meninges, peritoneo, pleura, útero,ovario), que determinan una serie de complicacio-nes que muchas veces representan el debut de laenfermedad (obstrucción intestinal, urinaria)3. En elcaso clínico que describimos, la forma de debut esmuy inusual, siendo el segundo caso en registrarse(el primero en México, con afectación del músculointerno y el nervio óptico)4.

347


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348


Varón de 72 años derivado desde el Servicio deNeumología a Oncología Médica para la valoraciónde tratamiento, tras diagnóstico de adenocarcinomade pulmón avanzado. En febrero de 2009 acude aUrgencias por astenia, náuseas y vómitos ocasio-nales, odinofagia con algún episodio de hemoptisisy pérdida de unos 3 kg de peso, de un mes de evo-lución. Se realiza una radiografía de tórax, donde seobjetiva un nódulo de 5,5 cm en el lóbulo inferior iz-quierdo (LII) en la placa de tórax, derivándose alServicio de Neumología para su estudio. Como an-tecedentes personales refería ser ex fumador de 20cigarrillos/día desde los 18 a los 51 años, después5 cigarrillos/día hasta los 71 años, neo vesical inter-venida mediante resección transuretral (RTU) yprostatectomía en 1997, en tratamiento con tamsu-losina y dutasteride.

Exploración físicaValoración de 1 en la escala ECOG (Eastern

Cooperative Oncologic Group), peso 62 kg, talla 162cm, superficie corporal 1,66 m2. No se palpan adeno-patías periféricas. Auscultación cardiorrespiratoria sinhallazgos patológicos. Abdomen blando y depresible,

no doloroso a la palpación, hepatoesplenomegalia de2 cm de borde liso y regular. Resto de la exploraciónpor aparatos normal.

Pruebas complementarias• Analítica: bioquímica normal incluyendo perfil

renal, hepático, lipídico, glucosa, iones, proteínas yproteinograma. Hemograma normal. Orina elemen-tal normal. Marcadores tumorales CEA 9,9 ng/ml.

• Electrocardiograma (ECG): normal.• Tomografía computarizada (TC) de tórax y ab-

domen: nódulo de 6 cm en el LII, nódulo en el vérti-ce derecho de 3,2 cm a descartar neoplasia síncro-na versus metástasis contralateral. Adenopatíasparatraqueales mediastínicas y subcarinales (fig. 1A).Discreta hepatomegalia uniforme. Hernia inguinal de-recha. Hipertrofia prostática.

• TC craneal: no se observan imágenes quesugieran metástasis cerebrales. Sinusopatía maxilary etmoidal izquierda.

• Fibrobroncoscopia, donde se observan sig-nos directos de neoplasia a nivel B9, tomándose ce-pillado y biopsia, compatible con adenocarcinomapulmonar.

• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF)guiada por TC: confirma la histología de adenocar-cinoma con inmunohistoquímica concordante conorigen pulmonar (TTF-1 positivo).

Aportación de las nuevas terapias al tratamientodel cáncer no microcítico pulmonar avanzado

A. Sánchez Gastaldo, M. E. García Linares, E. Sánchez Chávez, M. R. Atienza Amores


Supervisor:J. Corral JaimeMédico Adjunto

349

DiagnósticoAdenocarcinoma pulmonar estadio IV.

TratamientoSe decide instaurar tratamiento quimioterápico

paliativo dentro del ensayo clínico de fase II con es-quema basado en carboplatino AUC 6 + paclitaxel200 mg/m2 + bevacizumab 7,5 mg/kg cada 21 días,que comienza en marzo de 2009. Tras dos ciclos, elpaciente no refiere toxicidad secundaria a bevacizu-mab (hipertensión arterial, proteinuria, sangrado)aunque sí astenia grado 1, neurotoxicidad grado 1,mucositis grado 1 secundaria a la quimioterapia. Seevalúa la enfermedad por TC tóraco-abdominal, don-de se objetiva una respuesta parcial (fig. 1B).Continúa el mismo tratamiento hasta completar cin-co ciclos, presentando como toxicidades más llama-tivas astenia grado 2, neurotoxicidad grado 2, y com-probándose la persistencia de la respuesta parcialen la TC, por lo que se suspende el sexto ciclo pre-visto y se reevalúa la enfermedad mediante PET-TC(agosto de 2009). Éste muestra una masa pulmonarizquierda metabólicamente positiva con adenopatíashilio-mediastínicas bilaterales y subcarinales, no vi-sualizándose lesión ocupante de espacio (LOE) enel vértice derecho, correspondiendo todo ello a unestadio IIIA. Se comenta en comité de cirugía de tó-rax y se decide realizar lobectomía inferior + linfa-denectomía (septiembre de 2009). El diagnósticoanatomopatológico de la pieza quirúrgica evidenciauna masa de 4 cm procedente del LII que infiltra lapleura visceral, así como metástasis de adenocar-cinoma en un ganglio linfático de la ventana aorto-pulmonar (1/1), sin afectación de los cinco ganglios

linfáticos hiliares, interlobares y de ligamento trian-gular (0/5), siendo el estadiaje pT2pN2M0 (estadioIIIA).

EvoluciónTras la cirugía, el paciente ha permanecido

asintomático, salvo por persistencia de neurotoxici-dad grado 1 residual. Tras confirmar por TC la au-sencia de enfermedad a las dos semanas de la ci-rugía, se decide la administración de radioterapiaadyuvante (enero a marzo 2010) por pN2, recibien-do un total de 50,4 Gy empleando tres campos so-bre la región mediastínica, con un fraccionamientode 1,8 Gy/sesión.

En la última revisión en mayo de 2010, el pa-ciente continúa asintomático y sin evidencia de en-fermedad en control por TC. El intervalo libre de en-fermedad (ILE) ha sido de ocho meses y lasupervivencia global (SG) de 15 meses.

DISCUSIÓNEl cáncer de pulmón es la primera causa de

muerte por cáncer a nivel mundial. El tratamientoquimioterápico de elección en la enfermedad avan-zada es la quimioterapia basada en doblete con pla-tino. En los últimos años, la adición de nuevos fár-macos dirigidos frente a dianas moleculares comoes el bevacizumab1 (anticuerpo monoclonal dirigidocontra el factor de crecimiento del endotelio vascu-lar), han demostrado el aumento de la tasa de res-puestas (TR) y la SG de los pacientes con cáncerde pulmón con determinadas características clíni-cas asociadas.


Figura 1. Tomografíacomputarizada de tórax.A) Previa al tratamientoquimioterápico. B) Tras dosciclos de tratamientoquimioterápico.

350

Dos ensayos clínicos (EC) de fase III, el estudioE45992 y el estudio AVAIL3, que asociaron bevacizu-mab a dosis 7,5/15 mg/kg a quimioterapia basada endos regímenes ampliamente usados en oncología(carboplatino + paclitaxel versus cisplatino + gemcita-bina), han demostrado aumentar las TR según RE-CIST4 (35% para bevacizumab versus 15% para pla-cebo, p < 0,001)2, la supervivencia libre de progresión(6,2 versus 4,5 meses, HR 0,66; p < 0,001)2 y la SG(12,3 versus 10,3 meses, HR 0,79; p = 0,003). Los pa-cientes que se benefician de esta terapia, de acuer-do con la selección realizada en ensayos de fase III,son: ECOG 0-1, histología no epidermoide, ausencia

de cavitación, ausencia de hemoptisis y/u otros san-grados, ausencia de hipertensión arterial mal contro-lada, adecuada función renal (con proteinuria menorde 500 mg/día), hepática y hematológica.

En nuestro paciente, cuyo primer objetivo detratamiento fue paliativo por afectación pulmonar bi-lateral, el aumento de la TR (respuesta parcial trasdos ciclos) con buen perfil de toxicidad obtenido conla asociación de quimioterapia y bevacizumab, con-dujo a plantear una cirugía de rescate y radiotera-pia adyuvante, alcanzando una ILE de 8 meses yuna SG de 15 meses.

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Presentamos el caso de una mujer de 59 añosque fue diagnosticada de una masa mediastínicaque le provocaba disnea rápidamente progresivapor compresión extrínseca de la tráquea. Como an-tecedentes personales destacaba una neumoníaatípica diez años antes y episodios de rinitis alérgi-cas ocasionales. No tenía historia de tabaquismo nide exposición a sustancias tóxicas.

A mediados de diciembre de 2008 empieza a re-ferir tos seca y una disnea a grandes esfuerzos denueva aparición. En su Centro de Salud se realizóuna radiografía simple de tórax, donde se observabaun ensanchamiento mediastínico. No había signos nisíntomas de un cuadro tóxico subyacente.

Se remitió al hospital de referencia, donde sepracticó una tomografía computarizada (TC) toráci-ca (fig.1A, 30/12/08, 15 días después de empezarlos síntomas). En la TC se observaba una granmasa mediastínica que comprimía la tráquea a ni-vel distal, con infiltración del ápex pleural derechojunto con implantes tumorales en la pleura derechay escaso derrame pleural derecho.

Estando pendiente de realizarse una fibrobron-coscopia, la clínica empeoró rápidamente, con pro-gresión de la disnea hasta hacerse de reposo, into-lerancia al decúbito y aparición de estridor traqueal,

por lo que ingresó en el Servicio de MedicinaInterna el 6/1/09. El día 7/1/09 (apenas tres sema-nas después del primer síntoma) se realizó una fi-brobroncoscopia, en que se veía una importantedisminución de la luz traqueal, debido a compresiónextrínseca. Se obtuvieron muestras de la masa porpunción transtraqueal.

A las 24 horas la situación clínica de la pacien-te empeoró, con insuficiencia respiratoria aguda eintolerancia al decúbito. A la exploración física seauscultaba estridor traqueal. Acudió al hospital y sedecidió su ingreso en la Unidad de CuidadosIntensivos, donde se procedió a intubación orotra-queal. Tras 48 horas de intubación, con estabilidadclínica, se descartó la posibilidad de una reseccióncompleta de la masa y se colocaron una endopró-tesis en la región traqueal distal y una endoprótesisen “Y” a nivel de ambos bronquios principales, conendoprótesis telescopadas más distales.

El informe de anatomía patológica fue diagnós-tico de mesotelioma maligno. A los cuatro días sepudo proceder a la extubación, con buena evoluciónclínica posterior, y fue trasladada al Servicio deOncología Médica.

Exploración físicaPerformance status 2. Cavidad oral sin lesiones

agudas. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sinsoplos. Auscultación respiratoria: estridor inspirato-

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Insuficiencia respiratoria aguda debida a compresióntraqueal por una masa mediastínica

J. Mateo Valderrama

Servicio de Oncología MédicaInstitut Català d’Oncologia-Hospital Duran i Reynals. Hospitalet de Llobregat

Supervisor:F. Cardenal AlemanyMédico Especialista

rio moderado. Abdomen blando, depresible, no do-loroso a la palpación, no visceromegalias ni masas.No edemas ni signos de trombosis venosa profun-da en las extremidades inferiores. Examen neuroló-gico: consciente, orientada, sin focalidad de parescraneales. No dismetrías. Fuerza y sensibilidad con-servadas en las cuatro extremidades, con discretaatrofia muscular en ambas piernas.

Pruebas complementarias• Hemograma: hemoglobina 116 g/l, leucocitos

10,3 x 109/l, plaquetas 318 x 109/l.• Bioquímica: glucosa 6,1 mmol/l, sodio 138

mmol/l, potasio 4,39 mmol/l, creatinina 46 µmol/l,urea 5,5 mol/l, calcio 2,45 mmol/l.

• Coagulación rTP 1,08, rTTPA 0,77, fibrinóge-no 5,3.

• Marcadores tumorales: CEA 4,1 µg/l, alfa-feto-proteína 2,5 µg/l, beta-HCG 8,7 UI/l, lactato deshidro-genasa 2,5 uk/l, beta-2-microglobulina 1,4 mg/l.

• Filtrado glomerular: 76 ml/min.• TC torácica (fig. 1A): gran masa tumoral que

afecta predominantemente al mediastino medio, in-cluyendo el esófago, que disminuye de forma muyimportante el calibre de la tráquea distal y de am-bos bronquios principales. En el ápex derecho lamasa infiltra la pleura parietal anterior. Escaso de-rrame pleural derecho con imágenes de pequeñosimplantes tumorales en la pared torácica lateral de-recha anterior y en la cisura mayor derecha.

• TC abdominal: sin evidencia de diseminaciónabdominal.

• Ecocardiograma: válvulas sin alteraciones, nohay signos de hipertensión pulmonar. Presión veno-sa central normal. No derrame pericárdico. Fracciónde eyección 74%.

• Anatomía patológica (biopsia): tumor malignode estirpe mesotelial (CAM5-2 +, calretinina +,CK5.6 +, CK7 +, TTF1 −, sinaptofisina −, CEA −,CD5 −, CD117 −, vimentina + focalmente).

TratamientoLa paciente mejoró clínicamente en los días

posteriores a la colocación de las prótesis. La fun-ción respiratoria se había normalizado, la tos secontroló parcialmente con opiáceos menores y elperformance status pasó a ser 1.

Se valoró el caso en comité multidisciplinar,considerando que se trataba de un mesoteliomamaligno pleural irresecable. Se indicó tratamientocon quimioterapia paliativa con carboplatino y pe-metrexed. Se administró la primera dosis de quimio-terapia (carboplatino AUC5 y pemetrexed 500mg/m2) el 22/1/2009.

Tras el segundo ciclo se realizó una TC toráci-ca, donde se evidenció una importante respuesta,con marcada disminución de la extensión y tamañode la lesión mediastínica y práctica desaparición delos implantes pleurales.

Completó seis ciclos de carboplatino + peme-trexed con muy buena tolerancia, presentandocomo toxicidad astenia grado 1 y un episodio de dia-rreas grado 2 tras el tercer ciclo, que se resolvió encinco días. El único síntoma que interfería en el es-tado general de la paciente era la tos seca, que nodesapareció completamente.

Tras completar los seis ciclos (junio de 2009),se repitió la TC, observando una disminución del vo-lumen tumoral aún mayor que tras el segundo ciclo(fig. 1B).

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Figura 1. Tomografíacomputarizada. A) Diagnóstico:masa mediastínica quecomprime la tráquea. B) Trasseis ciclos de quimioterapia:se observa enfermedadresidual y la prótesisendotraqueal.

EvoluciónSe realizaron controles cada dos meses con TC

torácica para valorar la enfermedad, y fibrobroncos-copias para comprobar que la prótesis no había mi-grado. La paciente se mantuvo estable, sin cambiosclínicos ni radiológicos en los controles a los 2 y 4meses.

En enero de 2010 (casi siete meses despuésde completar la primera línea de tratamiento) se ob-jetivó por TC un engrosamiento nodular de la pleu-ra anterior y mediastínica sugestiva de progresiónde la enfermedad.

Ante el intervalo libre de progresión y la buenarespuesta y tolerancia al esquema de quimioterapiaprevio, se decidió reiniciar el tratamiento con carbo-platino y pemetrexed.

Hasta la actualidad, la paciente ha recibido cua-tro ciclos de tratamiento. La TC torácica posterior alcuarto ciclo muestra una nueva reducción de la en-fermedad, aunque menos importante que con el pri-mer tratamiento. La paciente se mantiene asintomá-t ica excepto por la tos seca, parcialmentecontrolada con codeína.

Se ha decidido tratar la enfermedad residualcon radioterapia torácica (60 Gy en 30 fracciones).

DISCUSIÓNEl mesotelioma maligno pleural (MMP) es una

enfermedad infrecuente cuya incidencia está au-mentando1. Existe una relación con la exposición aasbesto. Si hay afectación mediastínica, suele serpor adenopatías metastásicas. Es muy excepcional

la presentación con afectación predominante delmediastino, como en el caso de nuestra paciente, aquien además no se le conoce exposición a asbes-to previa.

En los casos resecables, la neumonectomía ex-trapleural y la pleurectomía obtienen resultados si-milares2. La radicalidad de la cirugía está en discu-sión, ya que los estudios reportados observanresultados muy inferiores a los esperados.

La quimioterapia, y en menor medida la radio-terapia, son tratamientos paliativos cuyo objetivo esmejorar la calidad y esperanza de vida de estos en-fermos. Hasta la aparición del pemetrexed, el im-pacto de la quimioterapia en la evolución de estosenfermos era muy discreto. Las antraciclinas fuerondurante muchos años el tratamiento estándar. Unmetaanálisis3 de 2002 concluye que el cisplatino yel carboplatino son los fármacos más activos en mo-noterapia. En 2003, un ensayo clínico4 fase III de-muestra que la combinación de platino y pemetre-xed es superior a la monoterapia con platinos entiempo a la progresión (5,7 versus 3,9 meses, p =0,001) y supervivencia global (12,1 versus 9,3 me-ses, p = 0,02).

No hay un estándar de tratamiento tras la pro-gresión a un esquema con platino y antifolatos. Siel intervalo libre de progresión es largo, como en elcaso de nuestra paciente, se recomienda repetir elmismo esquema5.

Existen diversos estudios con nuevos fármacosdirigidos contra dianas moleculares, aunque los re-portados hasta ahora presentan resultados muy dis-cretos.

355

SECCIÓN IVPresentaciones inusuales de tumores poco frecuentes

356

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CASO CLÍNICOMujer de 29 años con los siguientes anteceden-

tes: alergia a la penicilina; no hábitos tóxicos; no an-tecedentes médico-quirúrg icos de interés.Antecedente de cinco gestaciones, tres partos y dosabortos espontáneos. El último parto fue hace nue-ve meses. Lactancia materna durante ocho meses.Amenorrea desde hace 18 meses.

La paciente acude a Urgencias refiriendo cefa-lea continua, náuseas y vómitos, sin fiebre asocia-da. Un mes antes había consultado por una clínicasimilar asociando mareo tipo inestabilidad y altera-ciones de la marcha; a la exploración neurológicase objetiva leve bradipsiquia y se solicita una tomo-grafía computarizada (TC) cerebral, en la que seevidencia un hematoma intraparenquimatoso parie-tal posterior izquierdo de 5 x 3 cm, con edema pe-rilesional que produce ligera desviación de la líneamedia (fig. 1A). Con la sospecha de hematoma porlesión vascular versus lesión ocupante de espaciosangrante se decide su ingreso en el Servicio deNeurocirugía. Se instaura tratamiento deplectivo(corticoides más manitol), con desaparición comple-ta de los síntomas, y se realiza una resonanciamagnética (RM) cerebral, sin evidenciar la causa delsangrado por lo que es dada de alta.

Exploración físicaNormocoloreada, normohidratada, buen estado

general, tensión arterial: 110/60 mmhg, frecuencia

cardiaca 80 lpm, frecuencia respiratoria 12 rpm, sa-turación de oxígeno (respirando aire ambiente)98%, temperatura 36,3 ºC. Auscultación cardiaca:rítmico; no roces ni soplos. Auscultación pulmonar:murmullo vesicular conservado; sin ruidos sobrea-ñadidos. Abdomen: sin hallazgos de interés. Noedemas tibiomaleolares. No signos de trombosis ve-nosa profunda. Exploración neurológica: consciente,orientada y colaboradora. Pupilas isocóricas y nor-morreactivas, no nistagmus, pares craneales simé-tricos y conservados, fuerza 5/5 en todos los miem-bros, sensibilidad simétrica y conservada, nodismetría, no alteraciones de la marcha, Rombergnegativo, reflejos osteotendinosos presentes y si-métricos, reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Norigidez de nuca, no signos meníngeos.

Pruebas complementarias• Analítica de sangre. Hemograma: leucocitos

9.900/mm3, hemoglobina 13,6 g/dl, plaquetas407.000/mm3. Bioquímica y coagulación sin altera-ciones.

• Marcadores tumorales: beta-HCG 495.460UI/l.

• Test de embarazo: positivo.• Ecografía ginecológica: sin alteraciones.

Anexos normales. Pared endometrial normal. Sinsignos de embarazo (normal o ectópico).

• Biopsia endometrial: sin alteraciones signifi-cativas.

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Cefalea, náuseas y vómitos en una mujer de 29 años

M. T. Martínez Martínez, N. Tarazona Llavero, J. B. Ramírez Sabio, I. González Barrallo

Servicio de OncologíaHospital Clínico Universitario. Zaragoza



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• Radiografía de tórax: sin hallazgos de interés.• TC cerebral: tres focos de sangrado en el he-

misferio izquierdo con efecto masa y desviación dela línea media (fig. 1B).

• Ecografía hepática: tres lesiones hepáticasde unos 5 cm de dudosa etiología.

• TC tóraco-abdómino-pélvica: en el hígado seobjetiva una masa de 4 x 6 cm en el segmento IV-A del lóbulo hepático izquierdo de 3 x 2 cm, sub-capsular de lóbulo hepático derecho, y nódulo de 2x 1 cm subcapsular en IV-A. Quistes renales.

• RM hepática: lesiones hepáticas sugestivasde hemangiomas.

DiagnósticoSe decide el ingreso de la paciente con la sos-

pecha de enfermedad trofoblástica del embarazometastásica a nivel cerebral. Tras la realización delestudio de extensión, y aunque no se obtiene con-firmación histológica, se diagnostica finalmente deenfermedad trofoblástica estadio IVB.

TratamientoCon el diagnóstico de enfermedad trofoblástica

de alto riesgo, estadio IV, se decide el comienzo dequimioterapia según esquema EMA/Co (VP-16 100mg/m2 los días 1 y 2, metotrexate 100 mg/m2 segui-dos de 200 mg/m2, D actinomicina 0,5 mg en bolus

los días 1 y 2, Leucovorín® 15 mg 2 veces al día losdías 2 y 3, ciclofosfamida 600 mg/m2 en el día 8 yvincristina 1,0 mg/m2 en el día 8) con radioterapiaholocraneal concomitante de 30 Gy con un fraccio-namiento diario de 300 cGy.

EvoluciónLa paciente recibe un total de ocho ciclos de

quimioterapia, los últimos tres con niveles en san-gre de beta-HCG normales. En la semana 16 de tra-tamiento (8.º ciclo) los niveles en sangre de beta-HCG son de 0 UI/l y la nueva RM cerebral solicitadamuestra tres lesiones hemorrágicas: una occipital iz-quierda de 12 mm, otra perisilviana de 19 mm y unatercera parietal posterior de 27 mm con desapari-ción del edema perilesional.

La paciente termina el tratamiento y comienzael seguimiento con marcadores de forma mensualdurante seis meses y posteriormente cada dos me-ses.

Actualmente la paciente está viva y libre de en-fermedad tras ocho años del diagnóstico.

DISCUSIÓNSe conoce como enfermedad trofoblástica ges-

tacional (ETG) a un conjunto de procesos benignosy malignos poco habituales, derivados de una pro-liferación anormal del trofoblasto de la placenta hu-

Figura 1A. Primera tomografíacomputarizada (TC) realizada,donde se objetiva unhematomaintraparenquimatoso parietalposterior izquierdo y edemaperilesional condesplazamiento de la líneamedia. 1B. Segunda TCrealizada donde se objetivantres focos de sangrado en elhemisferio izquierdo condesviación de la línea media yefecto masa.

mana; incluye la mola hidatiforme completa invasi-va o no, la mola parcial y los tumores trofoblásticosgestacionales, coriocarcinoma y tumor del lecho odel sitio placentario1.

La incidencia de enfermedad trofoblástica ges-tacional varía en las diferentes regiones del mundo.En Norteamérica y en Europa aparecen pocos ca-sos de la enfermedad, mientras que en áreas deAsia y de América Latina la incidencia es muchomayor2.

Los principales factores de riesgo para ETG sonla edad materna (especialmente mayores de 35 años,y menores de 17 años) y la historia previa de ETG3.

Más del 80% de estos tumores tendrán un com-portamiento benigno. Sin embargo, el 15-20% tien-den a persistir, y un 2-3% se transformarán en co-riocarcinoma.

La presentación clínica más frecuente es unaamenaza de aborto con hemorragia vaginal indolora.

Los pulmones son el sitio más frecuente de me-tástasis (el 80% de los pacientes con enfermedadmetastásica la presentan en esta localización).

El diagnóstico de esta neoplasia se basa en ladeterminación de los niveles de beta-HCG (eleva-dos), y en la ausencia de embarazo (ectópico o ex-trauterino)4.

El tratamiento dependerá del estadio y del pro-nóstico al diagnóstico. Los tratamientos con VP-16,MTX y actinomicina D, dan respuestas completasdel 80-90%. La remisión se define como tres medi-das normales consecutivas de HCG (menos de 5mUI/Ml) entre 14 a 21 días.

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Mujer de 30 años, de cuyos antecedentes per-sonales destacamos haber sido intervenida deapendicectomía hace seis años, y hasta en cuatroocasiones desde 2004 de dermatofibrosarcomaprotuberans inguinal derecho. En el año 2007 es in-tervenida de nuevo de una tumoración de aproxima-damente 4 cm localizada a nivel inguinal derecho,presentando en la anatomía patológica diagnósticocompatible con dermatofibrosarcoma de variante fi-brosarcomatosa con bordes de resección positivos,motivo por lo que es remitida al Servicio deOncología Radioterápica de nuestro hospital pararecibir radioterapia adyuvante durante los meses deenero a marzo de 2008, alcanzando una dosis totalde 70 Gy administrada en 35 fracciones (5 fraccio-nes semanales). Posteriormente se solicitó un estu-dio de resonancia magnética (RM) de la región in-guinal derecha, mostrando cambios fibrosos enrelación con los tratamientos quirúrgicos y radiote-rápicos pero sin evidencia de signos de recaída. Enseptiembre de este mismo año aparece una nuevatumoración en la región inguinal contralateral, conhallazgos histológicos indicativos de células estro-males fusocelulares en la punción-aspiración conaguja fina (PAAF) de la lesión, que también es re-secada, confirmándose el diagnóstico de dermato-fibrosarcoma protuberans, en este caso con bordesde resección negativos.

Desde comienzos de 2009, la paciente desarro-lla un síndrome constitucional con pérdida de apro-ximadamente 6 kg, y dolor opresivo continuo locali-zado en el vacío izquierdo, que no se modificabacon la ingesta ni los movimientos, y resistente aanalgésicos menores.

Exploración físicaA su llegada, el estado general de la paciente

era bueno, estaba bien hidratada y eupneica en re-poso, con discreta palidez cutáneo-mucosa. A laauscultación cardiopulmonar mostraba murmullovesicular conservado y tonos rítmicos sin soplos, abuena frecuencia. El abdomen era blando, depresi-ble, y discretamente doloroso a la palpación, sin evi-dencia de visceromegalias palpables ni signos deirritación peritoneal. Presentaba una tumoración in-guinal derecha que le provocaba dolor, y los miem-bros inferiores no tenían hallazgos de interés salvouna cicatriz inguinovulvar derecha compatible conintervenciones anteriores.

Pruebas complementarias• Se realiza control analítico, en el que el he-

mograma presentaba cifras de hemoglobina de 9,7g/dl, encontrándose la coagulación, la bioquímica,el sistemático de orina y los marcadores tumorales(CEA, CA 125, CA 15.3, CA 19.9) dentro de la nor-malidad.

360

Tumoración inguinal derecha recidivante y una masaen la cola del páncreas en una mujer de 30 años

P. Rosado Varela1, S. Estalella Mendoza1, L. Díaz Gómez2,E. González Calvo2, E. Camilo Munive2

Servicios de Oncología Médica1 y Oncología Radioterápica2

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Supervisor:J. M. Baena CañadaJefe de Sección

• En marzo de 2009 se somete a la paciente auna tomografía computarizada (TC) abdominal concontraste, en la que se confirma la presencia de unnódulo vulvar derecho hipercaptante de aproxima-damente 1,9 x 2,3 cm, asociado a un nódulo en laregión inguinal de menor tamaño, compatible conrecidiva tumoral. Además, se aprecia una masa he-terogénea bien delimitada en la cola pancreática de4,4 x 8 cm. Se obtiene el mismo resultado al reali-zarse una ecoendoscopia, llevándose a cabo en lamisma técnica una biopsia con PAAF.

• En la TC de tórax no se identificaron en elmediastino imágenes de adenopatías aumentadasde tamaño ni masas ni nódulos pulmonares. A nivelabdominal, la captación hepática de contraste erahomogénea, y el bazo era de tamaño normal.

. Para completar el estudio se realiza días des-pués una ecografía abdominal, en la que se apre-cia un nódulo de 9 mm hiperecogénico subcapsularen el segmento VI-VII hepático, notable aumento detamaño del útero, así como una masa de 8 cm, deaspecto necrótico y bien delimitada, que no pareceafectar vasos ni bazo ni hígado, pero de posible ori-gen suprarrenal, gástrico o en la cola del páncreas.

Diagnóstico y tratamientoAl realizar la PAAF de la lesión pancreática se

hacen pruebas inmunohistoquímicas, objetivándosecélulas estromales fusocelulares que expresan C-KIT (CD117), compatible con tumor estromal gas-trointestinal (GIST). Dados los hallazgos obtenidostanto en la TC como en la biopsia, se ofrece a la pa-ciente la posibilidad de resecar la lesión, pero éstase anula ante la negativa de la paciente a transfun-dirse. Debido a la complejidad de la situación, se ex-puso el caso en sesión multidisciplinar de tumoresdigestivos, decidiéndose como opción más apropia-da iniciar tratamiento con imatinib en junio de 2009.Se objetivó una respuesta parcial por TC abdominalen julio de 2009, la masa pancreática presentabaunas medidas aproximadas de 4,5 x 4,3 cm.

La paciente ha mostrado excelente tolerancia altratamiento con imatinib a dosis de 400 mg/día, pre-sentando toxicidad grado 1 en forma de náuseas yvómitos ocasionales durante los primeros días, y li-gera neutropenia que revirtió en los sucesivos con-troles analíticos realizados a posteriori.

La paciente acepta la intervención, por lo que sesuspende el imatinib por negativa de la propia pa-ciente a continuar con el tratamiento, y se realiza unapancreatectomía de cola de páncreas en octubre de2009, obteniéndose finalmente como diagnóstico decerteza una anatomía patológica compatible con tu-mor metastásico de dermatofibrosarcoma.

EvoluciónUna vez intervenida de la lesión pancreática, se

remite a la paciente al Servicio de Cirugía Plásticapara valorar la resección de la tumoración inguino-vulvar, pero debido a la extensión y localización dela lesión, se derivó a la paciente a una Unidad deSarcomas de referencia, donde proponen la ampu-tación completa del miembro inferior derecho, quela paciente rechaza.

En este intervalo de tiempo libre de tratamien-to, dicha masa aumenta de tamaño notablemente(fig. 1), observándose progresión de la enfermedada nivel abdominal, llegando a precisar ingreso hos-pitalario por síndrome febril secundario a sobrein-fección de la masa tumoral, así como anemia porsangrado de la misma.

Tras esto, se decide reiniciar el tratamiento conimatinib a dosis de 400 mg diarios, presentando dis-minución del dolor y del síndrome constitucional,duplicando la dosis terapéutica posteriormente, conevolución favorable.

En el momento actual, la paciente se encuen-tra estable con aceptable control de los síntomas yuna respuesta favorable de la lesión inguinal al tra-tamiento continuo con imatinib, asistiendo a revisio-nes mensuales en nuestro Servicio de OncologíaMédica.

DISCUSIÓNEl dermatofibrosarcoma protuberans es un tu-

mor raro de la piel, con una incidencia estimada de0,8 a 4,5 casos por 100.000 habitantes y año, quese extiende formando masas protuberantes, nodu-lares o multinodulares, de crecimiento lento. Puedenaparecer a cualquier edad, aunque es más habitualentre los 20 y los 40 años, y es el sexo masculinoel que presenta mayor incidencia. Las localizacio-nes más frecuentes son el tórax, la pared abdomi-

361


362

nal, la cabeza y el cuello. En la mayoría de los ca-sos se trata de una neoplasia de bajo grado y conun bajo índice de diseminación metastásica (<5%),localizándose ésta cuando tiene lugar con mayorfrecuencia en los pulmones, y más rara vez en gan-glios linfáticos regionales y vísceras.

Se ha descrito asociación con la translocación(17;22), lo cual genera una continua activación

autocrina del receptor de crecimiento derivado delas plaquetas locus B (PDGFRB) mediante la acciónde la tirosina quinasa del receptor de crecimientoderivado de las plaquetas (PDGFB), lo cual hace aldermatofibrosarcoma protuberans sensible a la te-rapia dirigida con imatinib, un inhibidor de la tirosi-na quinasa con actividad contra PDGFR activado.

El tratamiento de elección del dermatofibrosar-coma protuberans es la resección amplia del tumor1,con un margen de seguridad de al menos 3 cm másallá de la lesión macroscópica, ya que en el casode que los bordes de resección no sean histológi-camente negativos, las recidivas ocurren en cercadel 70% de los pacientes. La primera resección esde vital importancia, debido a que si ésta es inade-cuada, el tumor tiene predisposición para desarro-llar un crecimiento local incontrolado. Algunos auto-res sugieren la utilización de la cirugía micrográficade Mohs, donde los márgenes de resección se eva-lúan intraoperatoriamente, pudiendo así minimizarla cantidad de tejido extirpado. Sin embargo, estatécnica no está disponible en muchos hospitales.

En los casos de dermatofibrosarcoma protube-rans irresecable, un tratamiento de eficacia segúndistintos estudios es el imatinib2 a dosis de 800 mgcada 24 horas, obteniéndose menor índice de res-puesta en los casos que no mostraban la transloca-ción (17;22). Hay datos que apoyan el uso de estefármaco en pacientes adultos con dermatofibrosar-coma protuberans irresecable, recurrente y/o me-tastásico, así como cuando la resección condicioneun defecto funcional o estético inaceptable, o parareducir la carga tumoral, permitiendo así realizaruna cirugía más conservadora.

Figura 1. Crecimiento de la tumoración tras lasuspensión del imatinib.

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BIBLIOGRAFÍA

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Varón de 72 años de edad con alergia a las pe-nicilinas, hipertensión arterial, ex fumador desdehace 20 años y portador de stent coronario por an-gor en 1986. Acude a Urgencias en agosto de 2009por un cuadro clínico de disartria y disminución defuerza en las extremidades izquierdas de evoluciónaguda. En el interrogatorio refiere dolor dorsal iz-quierdo irradiado al hemitórax izquierdo de dos me-ses de evolución, etiquetado como neurálgico, queno mejora con tratamiento con carbamazepina. Trasla observación en Urgencias es diagnosticado deaccidente isquémico transitorio, por lo que ingresapara su estudio.

Exploración físicaConsciente, orientado, afebril, normocoloreado,

normohidratado, no soplos carotídeos, escala visualanalógica basal (EVA): 9. No adenopatías palpables.Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos a69 lpm. Auscultación pulmonar: normoventilación bi-lateral. Abdomen: blando, depresible, sin signos deirritación peritoneal, no doloroso a la palpación, nose palpan masas o megalias. Blumberg negativo.Extremidades inferiores: sin edemas, no signos detrombosis venosa profunda. No alteración de la sen-sibilidad (no nivel sensitivo), fuerza 5/5. Babinskynegativo bilateral.


corpuscular medio 75,7 fl, leucocitos 15.800/mm3.Resto sin hallazgos.

• Electrocardiograma (ECG): rítmico a 63 lpm.Onda T negativa en DIII y AVF.

• Eco-doppler carotídeo: ateromatosis carotí-dea moderada con flujo rítmico de baja velocidad,con taquicardia, aunque sin estenosis significativaen las carótidas comunes ni en sus ramas internasy externas de ambos lados del cuello. Flujo anteró-grado en ambas arterias vertebrales (menos en laderecha).

• Tomografía computarizada (TC) craneal: atro-fia moderada.

• TC tóraco-abdominal: 1) enfisema pulmonar.Tractos de tipo residual en el ápex pulmonar izquier-do. Pequeño nódulo de baja densidad en el lóbuloinferior izquierdo (LII). Atelectasia laminar derecha.Ateromatosis con trombo mural en el cayado aórti-co. 2) Imagen hipodensa del segmento VII hepáticosugestiva de quiste simple. 3) Masa sólida adrenalizquierda (fig. 1) (6,5 x 6,5 x 6 cm), independientede la cola pancreática y del parénquima esplénico,que contacta con el borde superior del riñón izquier-do, sugestiva de proceso neoformativo versus se-cundario adrenal izquierdo. 4) Adenopatía retrocavade 2 x 1,5 cm. 5) Lesión osteolítica que afecta la lá-mina y la apófisis transversa izquierda y la apófisisespinosa del cuerpo vertebral de D4, se asocia unamasa de partes blandas (3 x 2,5 cm) que invade el

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Accidentes isquémicos transitorios de repeticióny dorsalgia

V. Rodríguez Guzmán¹, F. Guerra Jiménez², S. Serrano Solares¹,M. Tobeña Puyal¹, J. Coves Sarto¹

Servicio de Oncología Medica¹ y Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria²Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza



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canal raquídeo. 6) Lesión osteolítica a nivel de D8,sin invasión del canal raquídeo. Impresión diagnos-tica: tumor primario adrenal + metástasis óseas ver-sus tumor de origen desconocido + metástasisadrenal y óseas.

• Resonancia magnética (RM) cerebral y de lamédula dorsal: tumoración vertebral extramedularde bordes lobulados originada en los elementosposteriores vertebrales izquierdos de T4/T5, cuyocrecimiento se asocia a erosión y destrucción ósea,invadiendo el canal raquídeo y provocando ocupa-ción del mismo en aproximadamente el 50% de sudiámetro normal. Ocupación del foramen neural iz-quierdo por una masa de un tamaño de 47 x 29 x29 mm en su diámetro anteroposterior, cráneo-cau-dal y transverso. Existe una segunda lesión origina-da en el soma vertebral que provoca destrucción delplatillo inferior de T8 que muestra las mismas carac-terísticas de señal, aunque de menor tamaño, noprovocando invasión del canal raquídeo. RM cere-bral: focos de hiperintensidad de la señal, pequeñosy en escaso número, en la sustancia blanca subcor-tical de probable naturaleza hipóxico-isquémica cró-nica. Existen otros pequeños focos puntiformes mi-limétricos que muestran traducción en el estudio dedifusión en relación con su naturaleza aguda-sub-aguda. Estudio vascular dentro de la normalidad.Impresión diagnóstica: tumores óseos primarios(cordoma, condrosarcoma, etc.).

• Gammagrafía ósea: captación focal a nivel deD4 y D8, región trocantérea femoral izquierda, ter-cio medio de la diáfisis femoral derecha y tercio pro-ximal del húmero izquierdo.

• Dados los hallazgos de las pruebas de ima-gen practicadas se decide realizar biopsia percutá-nea de la glándula adrenal izquierda. Informe deanatomía patológica: infiltración de tejido fibroso decarcinoma. Inmunohistoquímica: CK7, CAM 5.2,CD99, BerEP4 (+) y vimentina. Presenta un índicede proliferación medular con ki-67 del 60-70%.Estos hallazgos sugieren descartar un origen: 1) su-prarrenal, 2) ductopancreatobiliar y/o 3) pulmonar.

DiagnósticoAnte los hallazgos radiológicos y anatomopato-

lógicos se descartó el origen pancreático y/o pulmo-nar, y se consideró como origen primario el supra-rrenal, por lo que el 25/09/09 inicia tratamientoquimioterápico con esquema carboplatino AUC 6 d1+ VP-16 100 mg/m2 d1-3/21 días.

Tratamiento y evoluciónAl ingreso se instaura tratamiento intravenoso

con analgésicos de tercer escalón de la OrganizaciónMundial de la Salud, necesitando 3-4 rescates porcrisis de dolor irruptivo, por lo que fue necesario au-


Figura 1. Tumoración adrenal izquierda.

mentar de manera progresiva la dosis de analgesiahasta alcanzar con altas dosis de mórficos intraveno-sos un techo analgésico óptimo. El 11/09/09 se soli-citó radioterapia paliativa por invasión del canal ra-quídeo y compresión medular a nivel de T4/T5,administrándose 70 Gy de forma fraccionada. Cabedestacar que el paciente no presentó en ningún mo-mento clínica de compresión medular, sólo dolor a ni-vel dorsal. Además, para mejorar los síntomas y pre-venir nuevas lesiones óseas se administraronbifosfonatos (ácido zoledrónico) por vía intravenosa.Tras el tratamiento instaurado el paciente presentóuna mejoría significativa del dolor, pudiendo contro-larse posteriormente con fentanilo transdérmico.

Por otra parte, durante el ingreso el pacientesufrió tres episodios de accidente isquémico transi-torio de origen cardioembólico a pesar del trata-miento anticoagulante con heparina de bajo pesomolecular y antiagregante, sin presentar focalidadneurológica residual, considerándose este hechocomo un síndrome paraneoplásico.

Durante el ingreso fue presentando deterioroprogresivo del estado general, con una valoraciónde 4 en la escala Eastern Cooperative OncologyGroup (ECOG) y ánimo deprimido, por lo que fuevalorado por el Servicio de Medicina Psicosomática.El 28/10/09 presenta deposición melénica, proba-blemente secundaria a hemorragia digestiva por úl-ceras de estrés en el contexto de anticoagulación yantiagregación.

Se desestimó realizar gastroscopia ante la si-tuación avanzada de la enfermedad de base, asícomo la fulminante evolución clínica del paciente,desestimándose medidas de tratamiento activo ysuspendiéndose la anticoagulación y la antiagrega-

ción e iniciando pauta de sedación paliativa con in-fusor subcutáneo por malos accesos venosos.

El paciente fallece por fallo multiorgánico se-cundario a sepsis agravada por enfermedad onco-lógica avanzada.

DISCUSIÓNTrombosis y cáncer es una causa frecuente de

mortalidad y morbilidad con un riesgo 5-6 veces ma-yor que el de la población general. La tendencia trom-bótica puede hallarse vinculada primariamente al tu-mor, como síndrome paraneoplásico, o bien ser unefecto adverso del tratamiento, incluidos los procedi-mientos y el uso frecuente de catéteres venosos.

El síndrome de Trousseau’s es un síndromeneurológico paraneoplásico debido a causas ajenasal tumor. Las células del tumor producen citoquinasque promueven la coagulación y suprimen las acti-vidades anticoagulantes del enfermo con cáncer, fa-voreciendo así a la trombosis, siendo el cerebro elprincipal órgano diana.

El cáncer de suprarrenal es una neoplasia raray con gran potencial maligno que tiene un pronós-tico muy pobre. Su incidencia es de 1-2 casos pormillón de habitantes y supone, aproximadamente, el0,2% de las muertes por cáncer en los registros deEE.UU. El carcinoma suprarrenal es una neoplasiade muy baja incidencia, y esto condiciona la dificul-tad de tener grandes series que permitan ganar ex-periencia en su diagnóstico y tratamiento. Un 30-50% de los pacientes con carcinoma suprarrenaltienen enfermedad metastásica en el momento deldiagnóstico; para ellos, la resección con intencióncurativa es casi imposible.

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Se presenta el caso de una mujer de 85 añoscon antecedentes personales de colecistectomíapor colelitiasis y bocio multinodular. En octubre de2009 se realizó la extirpación de un melanoma no-dular ulcerado, Clark IV, Breslow de 10 mm en la re-gión dorsal.

El paciente acudió a Urgencias por presentardisfagia progresiva, a sólidos y líquidos, motivo porel cual se decide el ingreso para su estudio.

Exploración físicaA la exploración física, destacaba palidez de

piel y mucosas, regular estado general, objetivándo-se Muguet en la cavidad oral, sin otras alteraciones.

Pruebas complementarias• En la analítica destacó una leve anemia mi-

crocítica (hemoglobina 10,80 g/dl, con volumen cor-puscular medio 74 fl), una bioquímica con: hierro 11mg/dl, albúmina 2,17 g/dl, ácido fólico 2,64 ng/dl,TSH < 0,005 (T4 libre 1,88).

• La radiografía de tórax no mostró alteracio-nes significativas.

• Se realizó una endoscopia digestiva alta, quefue informada de candidiasis esofágica.

Tratamiento y evoluciónSe inició tratamiento con fluconazol intraveno-

so, permaneciendo con tratamiento antifúngico du-rante dos semanas. Ante la no mejoría de la disfa-g ia se real izó una nueva endoscopia y unelectromiograma, que resultaron normales. En unaresonancia magnética (RM) y una tomografía com-putarizada (TC) craneales con y sin contraste se ob-servó una lesión de 7 mm en el bulbo raquídeo quedeformaba dicha estructura anatómica, sugestivade metástasis a dicho nivel (fig. 1). La paciente tuvouna evolución tórpida, con un rápido deterioro neu-rológico, falleciendo en los dos meses siguientes aldiagnóstico.

DiagnósticoDisfagia secundaria a metástasis única de me-

lanoma en el bulbo raquídeo.

DISCUSIÓNEl melanoma representa el 3% de todos los tu-

mores malignos y es la tercera causa más habitualde metástasis cerebrales tras el cáncer de pulmóny de mama1. Los órganos donde más frecuentemen-te metastatiza son la piel, los ganglios linfáticos re-gionales, el pulmón, el hígado y el sistema nervio-so2-4. La incidencia de metástasis cerebrales en elmelanoma es del 9,6%, y puede alcanzar hasta el

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Disfagia en una paciente con diagnósticoprevio de melanoma

L. Medina Rodríguez1, A. Díez de los Ríos González2, B. Jiménez Rodríguez1

Servicio de Oncología Médica1 y Servicio de Radiodiagnóstico2

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Supervisor:A. Sánchez Muñoz


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37% en los estadios IV2. Su presencia se asocia aafectación visceral extensa y tiene un elevado ries-go de sangrado4,5. El 80% de las metástasis son delocalización supratentorial, el 15% infratentoriales oleptomeníngeas y sólo un 5% a nivel del troncoen-céfalo2-4. Las manifestaciones clínicas de las metás-tasis cerebrales son muy variadas y dependen dela localización de las mismas. Así, pueden presen-tarse como déficits focales (debilidad en las extre-midades, pérdida de visión, parestesias, cambios decomportamiento, etc.), cefalea intensa o ictus cere-bral, fundamentalmente hemorrágico2,4.

En cuanto al diagnóstico, la TC detecta lesio-nes de más de 1 cm, mientras que la RM muestrauna mayor sensibilidad para lesiones pequeñas2,4.

Existen varias armas terapéuticas para abordarlas metástasis cerebrales, en función del número y

del tamaño de las mismas. Para lesiones únicas oenfermedad oligometastásica la neurocirugía y laradiocirugía estereotáxica asociada o no a radiote-rapia holocraneal son de elección, logrando las ma-yores supervivencias (en torno a nueve meses). Encuanto a las metástasis múltiples, la quimioterapia(el fármaco más empleado es la dacarbazina) cono sin radioterapia e inmunoterapia es el tratamien-to de elección2-5. En general, el pronóstico es omi-noso, con rápido deterioro de la función neurológi-ca y una mediana de supervivencia de 2 a 3meses2,4.

Presentamos el caso de nuestra paciente dadala infrecuente forma de presentación, de la recaídasistémica de melanoma como disfagia secundaria ametástasis única a nivel del bulbo raquídeo.


Figura 1. Lesión hiperdensa troncoencefálica.

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Paciente mujer de 57 años que acude aUrgencias por presentar un cuadro clínico de des-orientación témporo-espacial, tendencia al sueño,lenguaje incoherente, descoordinación motora ypérdida de control de esfínteres de horas de evolu-ción. Niega pérdida de conocimiento, disminuciónde fuerza o sensibilidad, alteraciones en la marcha(salvo enlentecimiento de la misma), ingesta de al-cohol u otros tóxicos.

La paciente no tiene alergias conocidas ni an-tecedentes personales de interés, salvo dislipemiay osteoporosis tratada con suplementos de calcio,vitamina D y ácido ibandrónico. Fumadora de 10 ci-garrillos/día y bebedora muy ocasional de una cer-veza. Entre sus antecedentes familiares, su padrefalleció por causa tumoral, aunque la paciente norecuerda el primario, y un hermano falleció en la in-fancia por leucemia.

Exploración físicaA su llegada a Urgencias, la paciente presenta

regular estado general. Afebril, con buenas constan-tes. Bien hidratada, nutrida y perfundida. Exploracióncardiopulmonar anodina. El abdomen es blando, de-presible, doloroso a la palpación en el epigastrio. Sepalpa hepatomegalia a expensas del lóbulo izquier-do a dos traveses de dedo, con percusión mate en

esta zona. Ruidos hidroaéreos conservados. Sin de-fensa abdominal ni signos de irritación peritoneal.Miembros inferiores sin edemas, sin signos de insu-ficiencia venosa crónica ni de trombosis venosa pro-funda. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Neurológicamente, consciente y orientada enpersona, no así en espacio ni tiempo. Bradipsíquica,con lenguaje enlentecido y discurso incoherente.Nomina y repite. Sin apraxias, heminegligencia niextinción. Campimetría por confrontación normal.Pupilas isocóricas y normorreactivas; ausencia denistagmo. Pares craneales normales. Sin signos deirritación meníngea. Fuerza y sensibilidad conserva-das y simétricas. No dismetría ni disdiadococinesia.Reflejos osteotendinosos normales, con reflejo cu-táneo-plantar flexor bilateral. Destaca en la explora-ción la presencia de asterixis en los miembros su-periores, con alguna mioclonía espontánea aislada.

Pruebas complementarias• En la analítica realizada en Urgencias, presen-

ta un hemograma con fórmula normal. INR espontá-neo de 1,21. Creatinina 8 mg/dl, bilirrubina total 1,3mg/dl, bilirrubina directa 0,6 mg/dl. Lactato deshidro-genasa 1.104 UI/l. Iones normales. Amoniaco enplasma de 76 µmol/l.

• En Urgencias se realizan asimismo una pla-ca de tórax y una tomografía computarizada (TC)craneal, sin alteraciones en ambos casos. Con todoello se decide el ingreso de la paciente a cargo del

Paciente de 57 años con desorientaciónbrusca de horas de evolución

G. M. Serrano Montero, N. Ramírez Merino,R. Fuentes Mateos, J. A. López-Vilariño de Ramos


Supervisor:A. I. León Carbonero

Médico Adjunto

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Servicio de Medicina Interna, con el juicio clínico desíndrome confusional agudo, en probable relacióncon encefalopatía hepática de etiología no filiada.

• Durante el ingreso se realiza una ecografíaabdominal y una TC tóraco-abdómino-pélvica concontraste intravenoso. Con dichas pruebas de ima-gen se detecta que la paciente presenta una volu-minosa masa heterogénea que parece dependerdel omento mayor, con abundante vascularización ysignos indirectos de shunt portosistémico e hiper-tensión portal, con posible infiltración a nivel de launión esófago-gástrica, siendo la primera posibili-dad diagnóstica un tumor mesenquimal agresivo.

• En las analíticas realizadas durante su ingre-so, los niveles de amonio continuaron elevados. Enel perfil hepático, además de la elevación de la bili-rrubina ya detectada en Urgencias, tenía una dis-creta elevación de transaminasa glutámico oxalacé-tica y transaminasa glutámico pirúvica, fosfatasaalcalina de 151 UI/l y gammaglutamil transpeptida-sa de 23 UI/l. Los marcadores tumorales CEA, CA125, CA 15-3, CA 19-9 y alfa-fetoproteína fueron ne-gativos, así como la serología para el virus de la in-munodeficiencia humana.

EvoluciónSe realizó un manejo conservador de la ence-

falopatía hepática, con clara mejoría clínica.Valorada por los cirujanos generales y los radiólo-gos vasculares, se procedió a realizar una laparo-tomía y resección de la masa tumoral, previa reali-zación de una arteriografía y embolización de lasarterias gastroepiploicas y gástrica izquierda a nivelproximal, dado el alto riesgo de sangrado en la in-tervención quirúrgica.

Se extirpó por laparotomía una masa cerebroi-de en bloque de unos 25-30 cm de diámetro mayor(fig. 1), originada en la cara anterior gástrica, cercade la unión esófago-gástrica. La cirugía consistió enuna gastrectomía con anastomosis esófago-yeyunalsobre asa en “Y” de Roux, extirpación y fulguraciónde implantes subfrénicos, pararrenales derechos,hepáticos y del ligamento redondo. Extirpación delbazo principal y accesorio.

Se ha realizado una TC postquirúrgica de con-trol, donde no se objetiva presencia de enfermedadmacroscópica.

Figura 1. Imagenmacroscópica de la pieza trassu resección quirúrgica.

DiagnósticoLa anatomía patológica de las muestras envia-

das tras la cirugía revela la existencia de un tumorgastrointestinal estromal (GIST) de alto riesgo, de-pendiente de la pared muscular gástrica. Índice mi-tótico de 10-18 mitosis/50 CGA. Patrón fusocelularcon áreas pseudoquísticas degenerativas y escasocomponente inflamatorio. En la grasa de la curvatu-ra menor del estómago se encontraron un ganglioreactivo y dos nódulos tumorales, y en la de la cur-vatura mayor cuatro ganglios reactivos y tres tumo-rales. Los extremos de resección tanto del duode-no como del esófago no presentaban alteraciones.Tanto el bazo principal como el accesorio contabancon metástasis capsulares por GIST y un gangliohiliar esplénico reactivo. Los implantes peritonealesy el hepático los informaron como metástasis deGIST.

Respecto a la inmunohistoquímica de la piezatumoral, lo informan como CD117 positivo para el100% de las células, CD34 positivo intenso en el100% de las células, actina positiva focalmente enel 30% de las células, negativas todas ellas para S-100. Actividad proliferativa: 40% de los núcleos.

Con todo ello se da el diagnóstico anatomopa-tológico de tumor del estroma gastrointestinal dealto riesgo.

TratamientoLa resección quirúrgica fue tipo R2, por lo que

una vez valorada en consultas de Oncología Médica

se inicia tratamiento con imatinib a dosis de 400mg/día por vía oral, continuándolo hasta el momen-to actual con muy buena tolerancia, salvo asteniagrado 1-2.

DISCUSIÓNPresentamos este caso por la forma de debut

tan sumamente infrecuente con la que ha cursado.Como es sabido, las formas de presentación máshabituales de los tumores GIST incluyen dolor ab-dominal, sangrados digestivos e incluso puedencursar asintomáticos y ser hallazgos incidentalesdurante otras exploraciones1.

En este caso concreto, el mecanismo respon-sable de la encefalopatía hepática con la que debu-ta es el desarrollo de un shunt portosistémico e hi-pertensión portal2. Este hecho hace al caso máspeculiar todavía, ya que no presenta metástasis anivel del estroma hepático (sólo implantes capsula-res), algo relativamente frecuente en este tipo de tu-mores cuando la enfermedad ya está avanzada,proceso que también podría explicar el desarrollode una encefalopatía.

Por lo demás, tanto el aspecto macroscópicocomo las características microscópicas y de inmu-nohistoquímica corresponden con un tumor GISThabitual, clasificándolo como un tumor de alto ries-go según tanto los criterios de Fletcher et al. comolos de Miettinen3.

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Varón de 28 años de edad, fumador activo conuna dosis acumulada de 14 paquetes/año, sin otroshábitos tóxicos reconocidos. Entre sus anteceden-tes patológicos destaca una infección por el virus dela inmunodeficiencia humana (VIH) desde 2006. Enjunio de 2008 el paciente inicia tratamiento antirre-troviral por estadio A3 (recuento de linfocitos CD-4< 350/µl sin desarrollo de infecciones oportunistas).

En noviembre de 2008 el paciente acudió alServicio de Urgencias de nuestro hospital por dolorprogresivo y “sensación de ocupación” en el he-miabdomen inferior de un mes de evolución, asícomo por un síndrome constitucional con discretapérdida de peso (< 5%).

Exploración físicaEl paciente se encontraba estable hemodinámi-

camente, afebril y con valoración de 1 en la escalaEastern Cooperative Oncology Group (ECOG).Clínicamente destacaba palidez mucocutánea ypresencia, en la exploración abdominal, de unamasa de consistencia pétrea en el hipogastrio, deunos 15 cm, adherida a planos profundos. No seevidenciaban visceromegalias ni adenopatías en losterritorios accesibles.

Pruebas complementarias• En las pruebas de laboratorio destacaba la

existencia de anemia microcítica e hipocroma, convalores de hemoglobina de 9,7 g/dl, así como ele-vación discreta de los niveles séricos de lactato des-hidrogenasa (LDH 595 UI/l) y beta-2-microglobulinade 3,2 mg/dl. El recuento de linfocitos CD-4 en san-gre periférica presentaba valores dentro del rangode la normalidad (493 CD4/µl).

• Se realizó una ecografía abdominal en la quese apreciaba, a nivel de hipogastrio, una tumora-ción, mal delimitada, de ecogenicidad heterogéneaque se prolongaba hacia la pelvis alcanzando unasdimensiones de 13 x 8 cm.

• Se completó el estudio de imagen con una to-mografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pél-vica en la que se evidenciaba una extensa afecta-ción de un asa de intestino delgado (íleon) de másde 20 cm que presentaba engrosamiento muy sig-nificativo de su pared (grosor de casi 2,5 cm) acom-pañada de múltiples adenopatías mesentéricas envecindad y una esplenomegalia homogénea.Destacaba además la existencia de una masa he-terogénea que ocupaba completamente la aurículaderecha, una masa adrenal derecha de 2,7 cm y unconglomerado adenopático subcarinal de 4 x 9 cm.

• Ante los hallazgos de la TC se solicitó un es-tudio con ecografía y resonancia magnética (RM)cardiaca en el que se visualizaba una gran masa

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Masa abdominal e intracardiaca en un paciente de 28 añoscon infección por el virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH)

J. García Sánchez, M. Corbellas Aparicio, M. Fonfría Esparcia,V. Alcolea Fuster, D. Lorente Estellés

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario La Fe. Valencia

Supervisor:M. Pastor BorgoñónTutor de Residentes

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polilobulada (4,7 x 3,3 cm) con un pedículo de 6 mmanclado en la pared posterior de la aurícula dere-cha y una masa extracardiaca (2,5 cm) adyacentea la aurícula izquierda (fig. 1).

• Dada la necesidad de un diagnóstico histoló-gico se programó una punción-biopsia de la masaabdominal guiada por TC. El estudio patológico evi-denció una infiltración por linfoma difuso de célulasB, con fenotipo CD20, CD79a, co-expresión deCD10, bcl-6 y negatividad para bcl-2, marcadoresde línea T, CD30, ALK-1, CD138 y CKAE1-3. La ex-presión de p53 era alta y el índice de proliferacióncelular, medido por Ki-67, era superior al 90%. Lamorfología e inmunofenotipo de la lesión la hacíanencuadrable dentro de un linfoma de Burkitt.Posteriormente, el estudio citogenético mostró unatraslocación del oncogén c-myc t(8;14).

• Finalmente, para completar el estudio de exten-sión, se realizó un aspirado-biopsia de médula óseay una punción lumbar con estudio morfológico e in-munofenotípico en líquido cefalorraquídeo, que des-cartó la infiltración linfomatosa de estos territorios.

DiagnósticoLinfoma de Burkitt estadio IV con masa abdo-

minal bulky a expensas de íleon, adenopatías suprae infradiafragmáticas, afectación suprarrenal e intra-

cardiaca sin compromiso de la médula ósea ni delsistema nervioso central (SNC).

TratamientoAnte el riesgo de tromboembolismo pulmonar

masivo se consultó con el Servicio de CirugíaCardiaca la posibilidad de resección quirúrgica. Sinembargo, finalmente se desestimó dada la comple-jidad técnica de la intervención y el consiguiente re-traso en el inicio del tratamiento sistémico.

Iniciamos tratamiento con intención curativabasado en poliquimioterapia con el protocolo en vi-gor en nuestro hospital (BURKIMAB 2008). Se tra-ta de un protocolo que incluye una fase inicial detratamiento con ciclofosfamida y prednisona aso-ciada a medidas de profilaxis del síndrome de lisistumoral. A continuación, se administran distintosfármacos en bloques sucesivos (rituximab, meto-trexato, ifosfamida, vincristina, citarabina, adriami-cina y etopósido) asociados a profilaxis primariadel SNC y soporte de G-CSF. La administración deltratamiento se realizó según los plazos previstos,con buena tolerancia global. En la evaluación trasla la 7.ª semana se objetivó una respuesta parcialmayor con la práctica desaparición de la masa ab-dominal y las adenopatías. Se realizó también eva-luación de la respuesta a nivel de la masa intra-

Figura 1. Imagen de la ecocardiografíaen la que se aprecia una masa de grantamaño en la cavidad auricular derechacon ecorrefringencia intermediahomogénea y con un pedículo ancladoal techo de la aurícula.

cardiaca, objetivándose una reducción significativade la misma.

EvoluciónSin embargo, el paciente acudió inesperadamen-

te, en enero de 2009, a Urgencias de nuestro centropor dolor abdominal difuso tipo cólico de 24 horas deevolución, vómitos e intolerancia oral. En la explora-ción física abdominal destacaba dolor difuso a lapalpación profunda con hipersensibilidad a la des-compresión, aumento de ruidos hidroaéreos y timpa-nismo a la percusión. En la radiología simple de ab-domen se observaban asas de intestino delgadodilatadas localizadas en el flanco izquierdo, con es-casa aireación de colon descendente.

Ante la sospecha clínica de suboclusión intes-tinal el paciente ingresa en sala de hospitalización.Sin embargo, el cuadro clínico evoluciona en 24 ho-ras a una oclusión intestinal aguda con perforacióny peritonitis purulenta difusa secundaria. Se practi-có una laparotomía exploradora con hallazgo deuna estenosis ileal adherida al retroperitoneo sinevidencia de enfermedad en el resto a la cavidadabdominal. Se decidió practicar una resección ilealsegmentaria con anastomosis intestinal. El postope-ratorio transcurrió sin complicaciones.

El estudio patológico de la pieza quirúrgica con-firmó la existencia de una estenosis ileal con ulce-ración, abundantes histiocitos con fibrosis e hiper-trofia de vasos atribuible a cambios postratamiento(estenosis intestinal secundaria a fibrosis postqui-mioterapia). No había evidencia de tumor residual.

Finalmente, se pudo completar el tratamientoprevisto y en la evaluación final, en junio de 2009,se evidenció una respuesta completa objetivada enTC/PET, RM cardiaca y estudio de médula ósea. Elpaciente inicia entonces seguimiento en consultasexternas de nuestro hospital, encontrándose librede enfermedad tras la última evaluación en mayo de2010, 18 meses tras el diagnóstico inicial.

DISCUSIÓNLos linfomas no Hodgkin (LNH) asociados a la

infección por VIH tienen un peor pronóstico que losLNH que aparecen en personas inmunocompeten-tes. Ello se debe a la mayor agresividad de los lin-

fomas en esta población y a la presencia de infec-ciones oportunistas, que complican la evolución delos pacientes y dificultan el tratamiento. Los subti-pos de linfoma más frecuentes en este contexto sonel linfoma difuso de célula grande B y el linfoma deBurkitt o Burkitt-like1.

El linfoma tipo Burkitt y Burkitt-like supone apro-ximadamente el 40% de los linfomas relacionadoscon el VIH. Suele ser una manifestación inicial de laenfermedad que se presenta de forma independien-te a los niveles de CD4, a diferencia del linfoma decélula grande, que suele darse con bajos recuentosde CD4 y como manifestación más tardía2.

La presentación clínica del linfoma de Burkittasociado a inmunodepresión es similar a los casosde linfoma de Burkitt esporádico, aunque, si cabe,es mayor el número de casos con enfermedad avan-zada, afectación de la médula ósea o del SNC, en-fermedad voluminosa y elevación de la LDH.Aunque puede verse afecto prácticamente cualquierórgano, la forma más típica de presentación escomo enfermedad extraganglionar con extensocompromiso abdominal.

La afectación cardiaca en los linfomas sistémi-cos puede encontrarse hasta en el 20% de los ca-sos. La presentación en forma de masa tumoral ad-herida a la pared libre de una cavidad cardiaca esun hallazgo infrecuente. Puede presentarse clínica-mente en forma de insuficiencia cardiaca congesti-va, derrame o tamponamiento pericárdico y arrit-mias. Los tumores del corazón derecho puedenembolizar en las arterias pulmonares y conducir auna hipertensión pulmonar secundaria3.

La oclusión intestinal secundaria a una esteno-sis de intestino delgado en el contexto de una fibro-sis postquimioterapia es una complicación muypoco frecuente en el tratamiento de los LNH gas-trointestinales pero descrita en la literatura médica4.

El tratamiento de los LNH asociados a la infec-ción VIH debe ser diferente en función de los facto-res pronóstico. Los más importantes son el diagnós-tico previo de sida, estado general afectado,invasión de médula ósea y mal control de la infec-ción vírica. Los enfermos con alguno o varios de es-tos factores tienen una supervivencia muy baja, yhay que individualizar el tratamiento y considerar eltratamiento sintomático exclusivo. Sin embargo, enla medida en la que los nuevos tratamientos antirre-

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trovirales han cambiado el panorama clínico de lainfección por VIH, también los LNH asociados alsida han cambiado por completo en su pronóstico.Aquellos pacientes sin factores adversos deben tra-tarse con intención curativa, siguiendo las recomen-daciones generales de los linfomas agresivos del

adulto, extremando las medidas de soporte y sin ol-vidar el tratamiento antirretroviral y antibiótico profi-láctico de base. En este grupo se puede conseguirun alto índice de respuestas completas y curacio-nes a largo plazo5.

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Paciente mujer de 49 años con los siguientesantecedentes personales: no reacciones alérgicasmedicamentosas conocidas, útero miomatoso,menstruaciones abundantes, no abortos. No ante-cedentes familiares de interés.

Exploración físicaBuen estado general, bien hidratada y perfundi-

da, consciente, orientada y colaboradora, eupneica enreposo, normocoloreada. Cabeza y cuello: no adeno-patías palpables, no ingurgitación yugular. Exploracióncardiorrespiratoria: corazón rítmico a buena frecuen-cia. Buen murmullo vesicular. Abdomen: blando y de-presible. No doloroso a la palpación. No signos de irri-tación peritoneal. No masas ni megalias. Miembrosinferiores: no edemas, no signos de trombosis veno-sa profunda. Exploración neurológica: normal. Peso57 kg, talla 1,52 m.

Pruebas complementarias• Desde hace un año padecía molestias abdo-

minales y menstruaciones abundantes, por lo quese realizó una ecografía abdómino-pélvica que re-veló una tumoración uterina.

• En el hemograma se aprecia anemia, con he-moglobina 8,9 g/dl y bioquímica dentro de la nor-malidad.

Tratamiento y evoluciónEl 23 de noviembre de 2008 se realiza una his-

terectomía total simple con diagnóstico anatomopa-tológico de leiomiosarcoma uterino de alto grado,presentando bordes de resección afectados, con lasiguiente histología: elevado número de mitosis(30/10 CGA), numerosos focos de necrosis y hemo-rragia, no invasión vascular. Inmunohistoquímica:actina +, CD10 −, RE y RP −, Ki67 80%, por lo quees reintervenida el 13 febrero de 2009, realizándo-se doble anexectomía + linfadenectomía paraaórti-ca e iliaca + apendicectomía + omentectomía, sien-do el examen anatomopatológico negativo parametástasis ganglionares y negativo para afectaciónde anejos.

El 2 de marzo de 2009, tras estudio negativopara enfermedad a distancia, se inicia tratamientocomplementario con quimioterapia seguida de ra-dioterapia. Recibió seis ciclos de adriamicina 50mg/m2 día 1 cada 21 días, con aceptable toleranciaal tratamiento, presentando como única toxicidadalopecia grado 3 y al sexto ciclo toxicidad digestivagrado 2, comenzando el 2 de marzo y finalizando el16 de junio. Tras finalizar esta terapia se completa

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Leiomiosarcoma uterino con lesión lingual metastásica

A. M. Grueso López, M. M. Llorente Ostiategui, I. Aragón Manrique,R. Carrillo de Albornoz Soto, C. Beato Zambrana

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Supervisor:M. Codes Manuel de Villena

Jefe de Servicio

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el tratamiento con radioterapia externa pélvica, ini-ciando el 20 de julio y finalizando el 24 de agostode 2009. Se ha administrado una dosis de 50 Gy en25 fracciones de 2 Gy, con fotones de 15 MV, a laisodosis del 94%, presentando durante el tratamien-to toxicidad digestiva y urinaria grado 1.

El 17 de agosto de 2009 consulta por dolor enla lengua, apreciándose una tumoración lingual exo-fítica en el borde derecho de aproximadamente 3cm, de consistencia pétrea, blanquecina, adheridaa planos profundos y muy dolorosa a la palpación.Se remite al Servicio de Cirugía Maxilofacial, don-de el 18 de agosto toman biopsia de la lesión conresultado anatomopatológico de leiomiosarcomacompatible con metástasis (fig. 1).

Se informa a la paciente y se realiza estudio deextensión con analítica, radiografía de tórax y eco-grafía hepática, con resultados dentro de la norma-lidad; se solicita asimismo una tomografía por emi-sión de positrones (PET), que informa de captaciónfocal de 1 cm con un SUV máximo de 5 en la par-te derecha de la zona medial de la lengua residuala la cirugía. Resto normal.

Se lleva el caso a sesión clínica conjunta conel Servicio de O. Radioterápica, decidiéndose reali-zar observación.

La última visita fue el 9 de marzo de 2010, yestá pendiente del resultado de la TC de tórax y ab-domen.

DISCUSIÓNEl leiomiosarcoma constituye un tercio de los

sarcomas uterinos. Con mayor frecuencia de ocu-rrencia en mujeres entre 40 y 60 años. La presen-tación clínica no es específica. Los síntomas princi-pales son metrorragias, masa abdómino-pélvica ydolor en el hipogastrio.

La distinción entre leiomiosarcoma y leiomiomase basa en la combinación del grado de atipia nu-clear, del índice mitótico y de la necrosis de carác-ter zonal1.

Los leiomiosarcomas presentan tendencias no-tables a recurrir después de la extirpación, y en másdel 50% de los casos dan metástasis por vía san-guínea a órganos alejados. Las metástasis cutáne-as por tumores uterinos son excepcionales. El leio-miosarcoma representa el 1% de los tumoresmalignos de útero; es un tumor agresivo con ten-dencia a metástasis que afecta principalmente alpulmón y al cerebro, sin embargo, se han reporta-

Figura 1. Metástasis lingual deleiomiosarcoma.

do casos en la glándula tiroides, cráneo, columnavertebral, páncreas, mama, músculo (como únicoantecesor de nuestro caso en la bibliografía) y teji-dos blandos, este último con afectación de la piel2,3.La supervivencia de cinco años es en promedio de20 a 40%.

La evolución del leiomiosarcoma suele ser tór-pida hasta el fallecimiento del paciente por la impo-

sibilidad de resección de las metástasis o por la to-xicidad tumoral4.

El tratamiento de este tipo de tumor sigue sien-do preferentemente quirúrgico, por ser poco sensi-ble a la quimio y radioterapia5.

381


BIBLIOGRAFÍA

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Mujer de 73 años hipertensa, diagnosticada desíndrome tóxico por aceite de colza. Menopáusicadesde los 45 años, cuando fue intervenida median-te histerectomía y doble anexectomía por patologíabenigna. Entre sus antecedentes familiares destacauna hermana fallecida por carcinoma metastásicoen el hígado (desconoce primario).

En enero de 2009 es derivada a consultas deOftalmología de nuestro hospital por un cuadro dedisminución de la agudeza visual progresiva. A laanamnesis dirigida presentaba tos de un año deevolución.

Exploración físicaConsciente y orientada en las tres esferas.

Buen estado general, performance status 1. Índicede Karnofsky 90%. Bien hidratada, nutrida y perfun-dida. Normocoloración mucocutánea. No adenopa-tías palpables. Eupneica, tolera bien el decúbito. Noelevación de la presión venosa yugular. Exploraciónmamaria normal. Auscultación cardiopulmonar sinalteraciones. Abdomen blando, no se palpan masasni megalias. No edemas periféricos.

Exploración oftalmológica. Agudeza visual: en elojo derecho 10/20, en el ojo izquierdo 1/10. Córneatransparente, midriasis media, cataratas corticonucle-ares en evolución. Presión intraocular normal. En el

fondo de ojo derecho se describe una hemorragia enastilla, de carácter inespecífico. Sin embargo, en elojo izquierdo se observa en el polo posterior una le-sión blanca profunda que afecta al área macular, ar-cada temporal superior y produce levantamiento exu-dativo de la retina (fig. 1). Mediante angiografía confluoresceína se descarta la posibilidad de hemangio-ma y melanoma.

Pruebas complementarias• Tomografía computarizada (TC) orbitaria: sin

alteraciones significativas.• TAC tóraco-abdominal: nódulos milimétricos

múltiples bilaterales. Imagen pseudonodular de 15mm en la mama derecha y adenopatía axilar de 12mm. Con ventana de hueso se visualizan múltipleslesiones esclerosas en los cuerpos vertebrales deD8, D9, D10, L2, L4, L5 y S1, así como en ambaspalas iliacas, que en el contexto de esta pacienteson compatibles con metástasis.

• Fibrobroncoscopia: se observa mucosa vas-cularizada y sobreelevada en la entrada del lóbuloinferior izquierdo y medio, compresión extrínseca enel lóbulo inferior derecho. Se realiza una biopsiabronquial, que se informa como adenocarcinomacompatible morfológica e inmunofenotípicamente(receptores hormonales positivos) con un origen pri-mario mamario.

• Gammagrafía ósea: se observa aumento dereacción osteogénica en la parrilla costal. Distribución

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Pérdida de visión y tos crónica en una mujer de 72 años

N. Romero Laorden, S. Falagán Martínez

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Fundación de Alcorcón (Madrid)

Supervisor:C. Olier GárateMédico Adjunto

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heterogénea en la columna dorsal. Los hallazgosgammagráficos apoyan el diagnóstico de sospechade diseminación ósea secundaria.

• Marcadores tumorales: CEA < 0,5 ng/ml, CA15-3 90,6 UI/ml.

• Mamografía: nódulo en el cuadrante inferoex-terno de la mama derecha con categoría BIRADS5, realizándose una biopsia con aguja gruesa con-gruente con carcinoma ductal infiltrante. En el estu-dio inmunohistoquímico: receptores de estrógenos> 66% (intensidad 3, score 8) y progesterona > 66%(intensidad 3, score 8), Herceptest negativo, Ki-6715%, p 53 10-30%, E caderina positivo.

DiagnósticoCáncer de mama ductal infiltrante estadio IV

(metástasis coroidea, pulmonares y óseas) con re-ceptores hormonales positivos, HER-2 negativo.

Tratamiento y evoluciónSe remite a consultas de Oncología en mayo

de 2009 y se propone hormonoterapia, incluyendoa la paciente en el ensayo Geicam 2006-11, en elque se compara letrozol versus letrozol más beva-cizumab con indicación en primera línea para pa-cientes postmenopáusicas con cáncer de mamametastásico.

Comienza tratamiento tras la aleatorización conletrozol en monoterapia, presentando desde el ini-cio una evidente mejoría clínica, con desapariciónde la tos en la primera revisión realizada a los tresmeses. Refiere como única toxicidad, en relacióncon inhibidor de la aromatasa, artralgias generaliza-das que controla con paracetamol a demanda.

Tras un año de tratamiento, en la TC tóraco-ab-dominal de control han desaparecido los nódulospulmonares y las metástasis óseas permanecen es-tables. Se han negativizado los marcadores tumo-rales y clínicamente ha desaparecido la tos y hamejorado la agudeza visual.

En el último examen oftalmológico ha disminui-do la lesión macular y en la tomografía óptica decoherencia puede observarse una redistribución delepitelio pigmentario con desaparición del exudado.

Actualmente la paciente continúa revisionescada 2-4 meses para monitorizar la evolución, asícomo para detectar precozmente la aparición dedesprendimiento de retina, encontrándose en listade espera de cirugía de cataratas.

DISCUSIÓNLas metástasis son el tumor intraocular malig-

no más frecuente en el adulto, y entre ellas el 80%afecta a la coroides, siendo su incidencia estimadaentre el 2 y el 9%1. Fue descrito por primera vez en1872 por Perls y se ha observado en los últimosaños un incremento progresivo de su incidencia enrelación con el aumento de supervivencia de los pa-cientes oncológicos, los avances en las técnicasdiagnósticas y un mejor conocimiento de los patro-nes metastásicos por parte del oftalmólogo2.

Los tumores primarios que más frecuentemen-te producen afectación intraocular son la mama enmujeres y el pulmón en varones. Sólo en el 10% delos casos la primera manifestación es la pérdida de


Figura 1A. Se observa una lesión hipopigmentadamacular profunda (que permite visualizar los vasos de laretina). 1B. Mediante la tomografía óptica de coherenciaen el área macular se objetiva la lesión exudativa conlíquido intrarretiniano.

A

B

384

visión, como en el caso que presentamos. Se en-cuentran habitualmente en el polo posterior y elárea macular por su alta densidad de vasculariza-ción procedente de las arterias ciliares cortas3.

El manejo de las metástasis coroideas se basaen el tratamiento sistemático de la enfermedad tumo-

ral, y si fuera necesario radioterapia para el controllocal4. La hormonoterapia en pacientes con recepto-res positivos ha alcanzado buenos resultados5, evi-tando actitudes más agresivas y permitiendo mejorarla calidad de vida de nuestras pacientes con cáncerde mama metastásico.

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AgradecimientosA la Dra. M.ª Carmen García Saenz, Médico Adjunto del Servicio de Oftalmología del Hospital

Universitario Fundación Alcorcón.


Varón de 65 años sin alergias medicamentosasconocidas, con antecedentes personales de hiper-tensión arterial en tratamiento con inhibidores de laenzima de conversión de la angiotensina y diabetesmellitus en tratamiento con metformina.Antecedentesquirúrgicos de herniorrafia inguinal.

Historia oncológica: paciente que fue diagnosti-cado en diciembre de 2007 de adenocarcinoma depróstata de alto grado estadio IV por metástasis óse-as vertebrales y en la pala iliaca derecha con unosvalores de antígeno prostático específico (PSA) de691 ng/ml. Inició tratamiento y seguimiento por elServicio de Urología, con bloqueo androgénico com-pleto (leuprorelina trimestral + bicalutamida) + ácidozoledrónico mensual. Tras comenzar con este trata-miento presentó respuesta serológica inicial (PSA enjunio de 2008 29,93 ng/ml). Ante la progresión óseay serológica (PSA 245,9 ng/ml) fue remitido a con-sultas de Oncología Médica en diciembre de 2008,retirándose el tratamiento con bicalutamida y conti-nuando tratamiento con análogos de hormona libera-dora de la hormona luteinizante (LHRH) con segui-miento estrecho de la respuesta clínica y serológica,ya que en este momento el paciente se encontrabaasintomático.

En enero de 2009 acude al Servicio de Urgenciaspor un cuadro clínico de dolor lumbar, disminución dela fuerza en los miembros inferiores y alteración en el

control de los esfínteres, siendo diagnosticado decompresión medular a nivel de D12, por lo que reci-bió radioterapia urgente sobre la columna dorso-lum-bar: nivel D9-L2, recibiendo una dosis total de 30 Gyrepartidas en 10 sesiones de 300 cGy.

Se completó el estudio de extensión con unatomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica, con la aparición de una adenopatía axilarderecha de tamaño significativo, probablemente me-tastásica, y la aparición de varios micronódulos pul-monares bilaterales compatibles con metástasis. Ala vista de dichos hallazgos y teniendo en cuenta laprogresión clínica, radiológica y serológica (PSA519 ng/ml), se inició tratamiento con docetaxel,prednisona y ácido zoledrónico.

El paciente acudió al Servicio de Urgencias porfiebre y clínica infecciosa respiratoria, ingresandoen el Servicio de Oncología Médica con el diagnós-tico de fiebre neutropénica, con buena evolucióntras iniciar tratamiento antibiótico empírico con me-ropenem. Durante el ingreso presentó de formabrusca ptosis izquierda e imposibilidad para la aduc-ción de dicho ojo, sin otra clínica asociada. Dos díasdespués presentó ptosis bilateral e incapacidadcompleta para los movimientos de la mirada, juntocon poliuria de hasta nueve litros al día.

Exploración físicaAfebril, normotenso. Eupneico. Índice de

Karnofsky: 70%. Auscultación cardiaca: rítmica sin

385

Paciente con cáncer de próstata, parálisis bilateraldel III y VI pares craneales y poliuria

P. Gajate Borau, J. Zugazagoitia Fraile, E. R. Segura González, J. F. Rodríguez Moreno

Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

Supervisor:S. López-Tarruella Cobo

Médico Adjunto

soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicularconservado. Exploración neurológica: consciente,bradipsíquico, orientado en persona, espacio y tiem-po. Comprende, nomina y obedece órdenes axialesy apendiculares de tres secuencias. Lenguaje fluen-te sin elementos afásicos. Campimetría por confron-tación normal. Pares craneales: pupilas midriáticasarreactivas. Ptosis bilateral. Ojo en posición mediainmóvil en todas las direcciones. Resto de los parescraneales normales. Fuerza y sensibilidad normalesen las cuatro extremidades. Resto de la exploraciónneurológica normal.

Pruebas complementarias• Analítica. Hemograma: hemoglobina 8,8 g/dl,

leucocitos 3,5 x103/ul (neutrófilos 75%, linfocitos700), plaquetas 60,0 x103/ul. Creatinina 0,44 mg/dl,sodio 149 mmol/l, potasio 3,6 mmol/l. Orina: osmo-laridad urinaria 220 mOsm/kg; sodio en orina 68mmol/l; potasio en orina 7,9 mmol.

• Gammagrafía ósea: depósitos de moderada-elevada intensidad localizados en la columna verte-bral, pelvis, tercios proximales de ambos fémures,arcos costales anteriores y posteriores, ambas es-cápulas y esternón.

• Tomografía computarizada (TC) craneal: seobserva una importante eburneización del huesocraneal, compatible con metástasis del cáncer depróstata.

• Resonancia magnética (RM) craneal: existeuna alteración de la señal del clivus occipital com-patible con metástasis. Mala identificación de la pa-red del dorsum selae y masa de partes blandas enel suelo de la silla turca que desplaza cranealmen-te el parénquima hipofisario (fig. 1).

DiagnósticoParálisis bilateral del III y VI pares craneales y

diabetes insípida central secundaria a masa de par-tes blandas asociada a metástasis ósea en el clivusoccipital que destruye el suelo de la silla turca ycompromete el eje hipotálamo-hipofisario.

Tratamiento y evoluciónInicialmente, tras presentar un cuadro compati-

ble con parálisis del III par craneal izquierdo, y sien-do valorado el caso junto con el Servicio deNeurología, se realizó una TC craneal urgente, sinhallazgos relevantes a excepción de las metástasisóseas ya conocidas, considerándose la etiología is-quémica como la más probable ante los factores deriesgo cardiovasculares del paciente; se inició trata-miento con antiagregantes de forma empírica y sesolicitó una RM craneal de forma preferente.

Dos días después el paciente presentó progre-sión de la clínica neurológica con parálisis bilateraldel III y VI pares craneales, realizándose una RM

386

Figura 1. Metástasis en el clivusoccipital con masa de partes blandasasociada.

craneal con los hallazgos anteriormente descritos.Se inició tratamiento con corticoides a altas dosis yfue valorado por el Servicio de Radioterapia. Se ad-ministró tratamiento con una dosis de 20 Gy repar-tidos en cinco sesiones de 400 cGy a nivel del cli-vus occipital.

Asimismo, antes de iniciar el tratamiento con ra-dioterapia el paciente presentó un cuadro de poliu-ria de hasta nueve litros al día, atribuyéndose ini-cialmente al mal control glucémico en un pacientecon diabetes mellitus y tratamiento con corticoidesa altas dosis por la metástasis en el clivus. Una vezlograda la normalización de la glucemia persistió lapoliuria severa, por lo que tras ser valorado por elServicio de Endocrinología y tras la realización delas pruebas anteriormente descritas, fue diagnosti-cado de diabetes insípida central. Se inició trata-miento con desmopresina, consiguiendo la norma-lización de la diuresis y control iónico. Además, enlos tests realizados para la valoración del eje hipo-tálamo hipofisario (cortisol/suero 1,5 ug/dl [5-25].TSH/suero 0,18 uUI/ml [0,34-5,6]; T4 libre/suero2,99 pg/ml [5,8-16,4]) se objetivó insuficiencia su-prarrenal e hipotiroidismo de origen hipofisarios, apesar de lo cual el paciente no había presentadoninguna clínica asociada a lo anteriormente descri-to. Se introdujo tratamiento con hidroaltesona y le-votiroxina.

Tras la finalización del tratamiento con radiote-rapia el paciente se mantuvo estable de su sintoma-tología neurológica, con persistencia de la parálisisbilateral del III y VI pares craneales.

Posteriormente el paciente presentaba estabili-dad sintomática, por lo que se decidió reanudar eltratamiento con quimioterapia (docetaxel y predni-sona), administrándose únicamente un ciclo tras elcual el paciente presentó una importante toxicidadhematológica mantenida, siendo necesario descar-tar infiltración medular con biopsia de médula ósea.

Debido a la mala tolerancia al tratamiento, a laalta complejidad clínica y a la necesidad de cuida-dos de soporte, se decidió su traslado a un Hospitalde pacientes crónicos para el mejor manejo de lasituación funcional del paciente.

DISCUSIÓNLa localización metastásica más frecuente del

cáncer de próstata es a nivel óseo, contribuyendosignificativamente a la morbilidad y mortalidad eneste grupo de pacientes.

Respecto a las metástasis de tumores sólidosen el clivus occipital, hay publicada una serie de 27pacientes en la cual el cáncer de próstata es el tu-mor que con más frecuencia metastatiza en dichalocalización (26,4%) seguido por el carcinoma de ti-roides (11,7%) y el hepatocarcinoma (11,7%)1.

La clínica más frecuentemente asociada a lasmetástasis a nivel del clivus es la parálisis del VI parcraneal, presentándose en algunas series inclusoen la totalidad de los pacientes recogidos1. Tambiénse ha registrado la afectación del III par craneal deforma bilateral, como es el caso de nuestro pacien-te2. La afectación de los pares craneales asociadaa metástasis en la base del cráneo por carcinomade próstata es infrecuente, pero está bien documen-tado en la literatura médica, sobre todo en pacien-tes con enfermedad avanzada hormonorrefractaria3,aunque también se han descrito casos que debutancon esta clínica como única sintomatología2.

Menos habitual es la aparición de clínica hipo-fisaria en el paciente con cáncer de próstata, quepuede ser bien por una metástasis ósea con infiltra-ción de la silla turca4 o bien por una metástasis di-recta en la glándula pituitaria5. La diabetes insípidase caracteriza por presentar una importante poliu-ria con bajo nivel de concentración de sodio en ori-na y una natremia normal o elevada, siendo éstauna de las principales y primeras manifestacionesque se presentan en los pacientes con metástasisen la base del cráneo, junto con afectación de lospares craneales y cefalea.

En este tipo de pacientes el tratamiento con elque más experiencia existe es la radioterapia, dondese ha observado hasta un 90% de respuestas3, laprincipal razón es que esta manifestación suele apa-recer en estadios avanzados de la enfermedad cuan-do es hormonorrefractaria, observándose tambiénbuenos resultados en pacientes tratados con hormo-noterapia y quimioterapia en estadios iniciales4,5.

387


388

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Varón de 35 años sin alergias medicamentosasconocidas con antecedente de quemadura por unbrasero en los miembros inferiores a los cinco me-ses de edad, tratado con múltiples cirugías e injer-tos. No refiere otros antecedentes personales de in-terés. Como antecedentes familiares presenta unabuelo fallecido de cáncer de próstata.

Historia oncológica: consulta en el Servicio deDermatología en octubre de 2008 por presentar unalesión exofítica rosada de 6 x 4 cm en el talón izquier-do. Se realiza biopsia de la lesión, que correspondea un carcinoma epidermoide. El estudio de extensiónpone de manifiesto dos adenopatías patológicas de8 y 11 mm en la región inguinal izquierda.

En noviembre de 2008 es intervenido por elServicio de Cirugía Plástica, que realiza la extirpa-ción ampliada de lesión del talón izquierdo, linfade-nectomía inguinal homolateral y cobertura del áreadel pie mediante injerto de dermis.

El resultado anatomopatológico fue de carcino-ma epidermoide moderadamente diferenciado conbordes libres; de los 14 ganglios linfáticos extirpa-dos 3 de ellos presentaban metástasis de carcino-ma epidermoide.

Realizado estudio de extensión mediante tomo-grafía por emisión de positrones (PET), se objetivócaptación patológica en la ingle y en el área poplíteade la misma pierna, por lo que en marzo de 2009 se

planteó linfadenectomía poplítea y rescate de adeno-patías en la ingle del mismo lado. No se identificaronganglios linfáticos en la pieza quirúrgica.

Permanece en seguimiento y a principios demayo de 2009 nota crecimiento de una tumoraciónen el hueco poplíteo izquierdo. Ante estos hallazgosse realizó una tercera intervención, encontrándoseuna colección purulenta cuya citología fue positivapara metástasis de carcinoma epidermoide.

Exploración físicaValoración de 0 en la escala Eastern Cooperative

Oncology Group (ECOG). Destacan lesiones tróficasen ambos pies, con amputación de todos los dedosdel pie derecho y de dos dedos del pie izquierdo.Presenta cicatriz quirúrgica de talón, en buen esta-do. A nivel poplíteo izquierdo presenta una pequeñaherida quirúrgica en vías de cierre, con irregularida-des a la palpación. Cicatriz de linfadenectomía ingui-nal izquierda en buen estado. Déficits motores de lasextremidades inferiores, siendo capaz de deambularcon apoyo. Resto de la exploración física sin hallaz-gos patológicos de interés.

Pruebas complementarias• Los datos analíticos son compatibles con la

normalidad y la serología VIH negativa.• Se realiza un nuevo estudio de extensión en

mayo de 2009, con una tomografía computarizada

389

Lesión exofítica en el pie izquierdoen un varón de 35 años

N. Cordero Franco, B. Martínez Carrasco, C. Pangua Méndez,L. Díaz Paniagua, S. Alonso Soler


Supervisor:R. Álvarez CabellosMédico Adjunto

(TC) de cráneo, cuello, abdomen, pelvis y rodilla iz-quierda. Se aprecia un nódulo pulmonar sólido de1 cm en el lóbulo inferior derecho (LID), asociado aun nódulo satélite milimétrico, así como un implan-te metastásico de 61 x 50 x 45 mm en partes blan-das del hueco poplíteo izquierdo, sin poderse des-cartar infiltración del vientre muscular gemelarexterno, y que engloba los vasos poplíteos, sin com-promiso vascular distal. Presenta adenopatías me-tastásicas inguinales y en la cadena iliaca externaipsilaterales.

DiagnósticoCarcinoma epidermoide de piel estadio IV.

Tratamiento y evoluciónAnte estos hallazgos se decide iniciar trata-

miento de quimioterapia según esquema cisplatino(100 mg/m2 +1), 5-fluorouracilo (5-FU) (650 mg/m2

en infusión continua +1 al +5), bleomicina (15 mgen bolo +1; 16 mg/m2 infusión continua +1 al +5)cada 21 días. Se administran un total de tres ciclosentre junio y julio de 2009 con soporte de G-CFS.Como toxicidades presenta diarrea grado 1 y muco-sitis grado 1-2, y como complicación, infección dela herida del hueco poplíteo.

En la TC de reevaluación de agosto de 2009 pre-senta múltiples nódulos pulmonares, con respuestaparcial en la masa del hueco poplíteo izquierdo y es-tabilidad a nivel de las adenopatías inguinales y en lacadena iliaca externa. Dada la respuesta a nivel po-plíteo y la progresión pulmonar, se realiza diagnósti-co diferencial de los nódulos pulmonares con cuadrosinfecciosos oportunistas o toxicidad por bleomicina,realizándose una fibrobroncoscopia. Tras descartarotras posibilidades diagnósticas, se asume que sonmetástasis de carcinoma epidermoide, por lo que sedecide iniciar una segunda línea de quimioterapia concetuximab por uso compasivo en agosto de 2009.

El paciente recibe este tratamiento de forma se-manal a dosis de 250 mg/m2, con una dosis de car-ga inicial de 400 mg/m2. Se administra un total de22 ciclos hasta febrero de 2010, presentando comotoxicidad dermatitis grado 1-2.

En la TC de reevaluación de octubre de 2009se observa respuesta completa a nivel pulmonar,

respuesta parcial a nivel de las adenopatías en lacadena iliaca externa e inguinal izquierdas y esta-bilidad de la masa de la extremidad inferior izquier-da. El paciente continúa tratamiento con cetuximabcon aceptable tolerancia, observándose estabilidadde la enfermedad.

En enero de 2010 presenta aumento del perí-metro del miembro inferior izquierdo, con dolor aso-ciado. En este momento se objetivan mediantepruebas de imagen colecciones líquidas con creci-miento importante de la masa a este nivel. Tras larealización de una PAAF-TC para drenaje y estudiode las colecciones, se confirma la progresión neo-plásica, por lo que se propone al paciente iniciar tra-tamiento con paclitaxel a dosis de 80 mg/m2 y ce-tuximab semanal. Recibe entre febrero y marzo de2010 siete ciclos de este tratamiento con aceptabletolerancia, salvo dermatitis grado 1 y diarrea grado2 tras el último ciclo. De forma progresiva el pacien-te presenta importante deterioro del estado general,ingresando en abril por un episodio de agitación ydesorientación. En las exploraciones complementa-rias se evidencia hipercalcemia tumoral, evolucio-nando a una situación de fracaso multiorgánico quedesembocó en el fallecimiento a los pocos días desu ingreso.

DISCUSIÓNEl carcinoma epidermoide de piel es una proli-

feración maligna de las células cutáneas caracteri-zada por anaplasia, rápido crecimiento, destruccióntisular local y potencial metastásico por vía hemáti-ca y linfática. Es el segundo tipo de cáncer más fre-cuente en el mundo, con una mayor incidencia envarones ancianos de raza caucásica. Son factorespredisponentes para su formación la exposición aluz ultravioleta, carcinógenos industriales, úlcerascrónicas, radiación ionizante y, como en nuestrocaso, cicatrices de quemaduras antiguas. Las per-sonas inmunodeprimidas por quimioterapia o tras-plante de órganos tienen un mayor riesgo de des-arrollar estas neoplasias.

Clínicamente se manifiesta en forma de lesio-nes de 2-6 mm con cambios de color en la piel queevolucionan a carcinoma epidermoide hasta en un10% de los casos. La aparición de metástasis a loscinco años es del 5%. Su riesgo de aparición está

390

en relación con el tipo de tratamiento recibido, loca-lización, tamaño, profundidad, evidencia de afecta-ción perineural, factores precipitantes e inmunosu-presión. En tumores mayores de 2 cm de diámetrola tasa de recurrencia se duplica hasta un 15%. Laslesiones localmente recurrentes presentan una tasade metástasis del 30%1. Los pacientes que han sidodiagnosticados de carcinoma epidermoide debensometerse a un seguimiento constante para descar-tar la aparición de una nueva lesión.

La resonancia magnética (RM) ha demostradouna mayor exactitud que la TC en la determinacióndel tamaño tumoral, pero ninguno de estos méto-dos consigue detectar micrometástasis. La PET pro-porciona una ventaja en la detección de metástasisen áreas de necrosis, fibrosis o tejidos afectadospor radioterapia o cirugía.

El tratamiento debe ser seleccionado en fun-ción del tamaño, localización, patrón histológico yextensión de la lesión. En los casos de enfermedadmetastásica ganglionar, la afectación de ganglioslinfáticos puede ser tratada con resección quirúrgi-ca, radioterapia o ambas.

El papel de la quimioterapia es limitado. El esca-so número de pacientes que presentan esta patolo-gía en su fase más avanzada ha dificultado la reali-zación de ensayos que permitan establecer untratamiento estándar. Se han realizado algunos estu-dios con ácido 13-cis retinoico e isotretinoína que no

han demostrado aumento en la supervivencia.Tratamientos basados en la combinación de cisplati-no, 5-fluorouracilo, bleomicina, han demostrado sereficaces con tasas de respuestas del 84%2. Sin em-bargo, las combinaciones de fármacos que incluyenplatino tienen una utilidad limitada debido a las toxi-cidades que ocasionan en una población mayoritaria-mente anciana con importantes comorbilidades.

La utilización de cetuximab puede producir res-puestas y ser beneficiosa en este tipo de pacien-tes4. Su acción inhibitoria sobre el EGFR expresa-do en los queratinocitos basales, capas externas delepitelio folicular, y endotelio de los capilares dérmi-cos puede producir detención de la proliferación epi-dérmica. Debido a su selectividad por las célulasneoplásicas, son bien tolerados y su perfil de toxi-cidad sistémica es bajo.

En nuestro caso, tras la resistencia al tratamien-to de primera línea utilizado con la combinación decisplatino-5-FU-bleomicina, destacamos la respuestaobtenida con cetuximab, con la desaparición de losnódulos pulmonares, el mantenimiento de la respues-ta parcial durante cinco meses de tratamiento y laaceptable calidad de vida conseguida. Decidimos ini-ciar la tercera línea de quimioterapia con paclitaxel-cetuximab semanal en fases avanzadas de la enfer-medad por su eficacia demostrada en carcinomasepidermoides de cabeza y cuello5 y su buena tole-rancia.

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Mujer de 39 años. Intervenida quirúrgicamenteen la infancia de apendicectomía. Entre sus antece-dentes familiares, cabe destacar padre fallecido porcáncer de pulmón, madre diabética no insulinode-pendiente y una hermana intervenida de tumor gi-necológico. Otros tres hermanos, sanos.

Historia oncológica: la paciente consulta en ene-ro de 2008 por una lesión marronácea de bordes irre-gulares en el cuero cabelludo de tres meses de evo-lución. Es derivada al Servicio de Dermatología,quienes objetivan una lesión pigmentada marrón os-cura de bordes imprecisos de aproximadamente 1cm de diámetro con un pequeño nódulo negruzcomáculo-nodular en el extremo más posterior. Al der-matoscopio, se aprecia una lesión con un velo azul-blanquecino y pseudópodos. Se confirma mediantebiopsia el diagnóstico de melanoma maligno con ín-dice de Breslow (IB) >2 mm.

Tras descartar afectación locorregional y a dis-tancia mediante tomografía computarizada (TC)cérvico-tóraco-abdominal y tomografía por emisiónde positrones (PET), en febrero de 2008 se proce-de a la intervención quirúrgica con márgenes libresy un IB de 2,83 mm. La biopsia del ganglio centine-la fue positiva (metástasis subcapsular). Ante estasituación, en un segundo tiempo, en marzo de 2008,se practicó el vaciamiento funcional cervical izquier-

do con resultado de linfadenitis reactiva. EstadiopT3aN1aM0, IIIA.

En abril de 2008, es remitida a Consulta deOncología y se inicia el tratamiento adyuvante coninterferón a dosis elevadas con una fase de induc-ción (20 millones de unidades/m2 intravenosas x 5días a la semana durante 4 semanas) seguido deuna fase de consolidación (IFN 10 MU/m2 SC al día,3 días a la semana durante 11 meses). Durante lafase de inducción, la tolerancia fue mala con altera-ción del perfil hepático y astenia grado 3, que requi-rió retrasar el tratamiento. Posteriormente fue acep-table, con astenia grado 2. Como complicacióniatrógena, la paciente desarrolló cervicalgia de ca-racterísticas neuropáticas, que se controló con tra-tamiento rehabilitador, analgesia de primer y segun-do escalón (tramadol y paracetamol) y adyuvantes(pregabalina).

En septiembre de 2008, ante cefalea persisten-te, se solicita una TC cerebral, que descarta afec-tación metastásica a ese nivel. En noviembre de2008, se realiza una TC tóraco-abdómino-pélvica decontrol, sin evidencia de enfermedad neoplásica.

En mayo de 2009 finaliza la adyuvancia e inicialas revisiones previstas, que son normales hasta di-ciembre de 2009, en que aparece una nueva lesiónnodular en el retrosoma que se interviene quirúrgi-camente con resultado histopatológico de melano-ma maligno nodular no ulcerado, hiperpigmentado,epidermotropo, nivel III de Clark, de 3,43 mm de es-pesor de Breslow que dista 2 mm del borde quirúr-

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Ictericia obstructiva en una mujerde 39 años con antecedente de melanoma

R. Bratos Lorenzo, L. Mezquita Pérez, R. Vidal Tocino,M. A. Amores Martín, V. Reguero Cuervo

Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico Universitario. Salamanca

Supervisión:L. M. Navarro Martín


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gico lateral más cercano. En este momento, se so-licita TC tóraco-abdómino-pélvica para descartarafectación a otro nivel.

Pendiente de la realización de la TC, en enerode 2010, la paciente acude al Servicio de Urgenciaspor ictericia, coluria, hipocolia, prurito generalizadoy discreto dolor abdominal de días de evoluciónasociado a astenia intensa. No refiere fiebre ni tomade nuevos fármacos o sustancias. No se ha modifi-cado el apetito ni ha perdido peso.

Exploración físicaEn la exploración física destaca una lesión no-

dular pigmentada de 3 cm de diámetro y bordes irre-gulares en la región temporal izquierda. Ictericia mu-cocutánea. Cicatriz y fibrosis en la región cervicalizquierda. Dudosa puño-percusión izquierda.Varices en las extremidades inferiores y un nódulono doloroso en la cara anterior de la tibia izquierda.

Pruebas complementarias• Analítica: alteración del perfil hepático (bilirru-

bina total 9,3 mg/dl, bilirrubina directa 8,5 mg/dl,transaminasa glutámico oxalacética 505 UI/l, trans-aminasa glutámico pirúvica 413 U/l, fosfatasa alca-lina 890 UI/l, gammaglutamil transpeptidasa 3.535UI/l, proteínas totales 7,2 g/dl, albúmina 3,6 g/dl,lactato deshidrogenasa 869 UI/l. Tiempo de pro-

trombina 127% y tiempo de tromboplastina parcialactivada 26,2 segundos.

• Radiografía de tórax y abdomen: sin hallaz-gos valorables.

• Ecografía abdominal: dilatación de la vía biliarintrahepática en grado moderado y del colédoco (10mm) sin evidenciar la causa de obstrucción. Vesículabiliar distendida sin evidencia de litiasis en su interior.Hígado sin lesiones ocupantes de espacio.

DiagnósticoCon el diagnóstico de síndrome colestásico

obstructivo a estudio, la paciente ingresa.

Tratamiento y evoluciónAl ingreso, se solicita una colangiopancreato-

grafía retrógrada endoscópica (CPRE), ecoendos-copia y estudio de hepatopatía. Asimismo, se soli-citó valoración por el Servicio de Dermatología deuna lesión en el cuero cabelludo.

Durante la estancia hospitalaria, el perfil coles-tásico fue aumentando hasta los siguientes valoresmáximos (bilirrubina total 15, 8 mg/dl, bilirrubina di-recta 15,2 mg/dl, fosfatasa alcalina 1.680 U/l, gam-maglutamil transpeptidasa 5.244 UI/l).

En la ecoendoscopia se objetivó defecto de re-pleción en el colédoco distal de aproximadamente2 cm, y una masa con esfacelos a dicho nivel con


Figura 1A. Dilatación de la víabiliar intrahepática. 1B. Lesiónpigmentada en ladesembocadura del colédoco.

afectación de la mitad de la circunferencia. Se biop-sió y resultó positiva para HMB45, melanina y S100sugestivo de metástasis de melanoma. Dicha lesióncondicionaba acúmulo de material espeso (moldede barro biliar). Se extrajo abundante contenido y secolocó una endoprótesis para solventar la obstruc-ción (fig. 1A).

Se realizó la TC cerebral y cérvico-tóraco-abdó-mino-pélvica de extensión, que confirmó la vesículadistendida sin contenido denso en su interior. Mostródilatación de la vía biliar intra y extrahepática, visua-lizándose el colédoco dilatado hasta el nivel de la ca-beza pancreática, donde alcanzaba 1,7 cm de diá-metro transverso y contenido denso en su interior. Nose apreciaron otros datos de interés (fig. 1B).

Posteriormente, el perfil colestásico fue mejoran-do y, paralelamente, la clínica asociada. Se extirpó lalesión temporal izquierda con resultado de metásta-sis de melanoma maligno con epidermotrofismo fo-cal y bordes libres. El estudio autoinmune, metabóli-co e infeccioso de hepatopatía fue negativo.

Ante la recidiva metastásica de melanoma (co-ledociana y cutánea), se inició quimioterapia sisté-mica según esquema CDDP 25 mg/m2 d1-3 y DTIC250 mg/m2 d1-3 cada 21 días, del que ha recibidocinco ciclos con buena tolerancia y con normaliza-ción del perfil hepático tras la segunda infusión.

En la actualidad, está pendiente de reevalua-ción mediante CPRE y estudio radiológico.

DISCUSIÓNEl melanoma maligno es una neoplasia de com-

portamiento impredecible que ocupa el séptimo lugaren frecuencia (tras el carcinoma de próstata, colo-rrectal, mama, pulmón, leucemias y vesícula biliar).

Se caracteriza por su gran capacidad de me-tastatizar a prácticamente cualquier órgano o tejido,

con una evolución clínica muy variable. El riesgo demetastatizar es directamente proporcional a la pro-fundidad del tumor, y la diseminación es por vía lin-fática y sanguínea de modo paralelo, aunque lasmetástasis son más frecuentes en áreas no visce-rales (piel, tejido subcutáneo y ganglios linfáticos).La afectación visceral más frecuente son los pulmo-nes (18-36%), el hígado (14-20%), el cerebro (12-20%) y los huesos (11-17%)1.

Aproximadamente, el 60% de los pacientes quefallecen como consecuencia de un melanoma, pre-sentan metástasis gastrointestinales en la autopsia;sin embargo, el diagnóstico antemortem es pocofrecuente. (Se ha descrito hasta un 15% de afecta-ción metastásica en la vesícula biliar y un 6% en lavía biliar.)2

El melanoma metastásico en el árbol biliar ex-trahepático es extremadamente raro, con pocos ca-sos descritos, y más aún, con sintomatología clíni-ca manifiesta (la clínica más frecuente es ictericiaobstructiva). La paciente que presentamos debutócon un síndrome colestásico florido3.

Dentro de las medidas paliativas, hemos deconsiderar la endoprótesis paliativa; otras opcionesson las papilotomías periódicas y la cirugía deriva-tiva. Incluso puede valorarse la resección quirúrgi-ca si no se evidencia enfermedad a otro nivel. Nodebemos olvidar el papel de la quimioterapia enesta situación clínica4.

En conclusión, el melanoma metastásico de lavía biliar es una localización infrecuente y es másrara su presentación sintomática. Por ello, la posibi-lidad de melanoma metastásico del árbol biliar debeser descartada en pacientes con historia de mela-noma que presenten ictericia obstructiva o una le-sión en la vía extrahepática.

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Varón de 21 años, sin alergias medicamentosasconocidas y como antecedentes personales, inter-venido de adenoides y fumador de 3,5 paque-tes/año.

Acude al Servicio de Urgencias en octubre de2007 por dolor inguinal derecho irradiado a la caraanterior del muslo y glúteo, de tres meses de evo-lución, mal controlado con analgésicos habituales.Asocia progresiva tumefacción inguinal. No refierefiebre, sudación ni síndrome constitucional.

Exploración físicaBuen estado general. Consciente y orientado.

Valoración de 1 en la Eastern Cooperative OncologyGroup (ECOG). Destaca la presencia de una masainguinal derecha de límites heterogéneos y discre-to aumento de la temperatura local. Resto de la ex-ploración física sin hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias• Analítica: hemograma, coagulación y bioquí-

mica general sin alteraciones.• Ecografía abdómino-pélvica: gran bloque

adenopático en la región inguinal derecha que ocu-

pa gran parte de la pelvis. Ambos testículos norma-les, con discreto hidrocele y pequeño quiste en elepidídimo (menor de 1 cm).

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-mino-pélvica: gran masa pélvica que sugiere con-glomerado adenopático en relación con cadena ilio-femoral derecha, que desplaza la vejiga. Sugiereproceso linfoproliferativo versus lesión sarcomatosa.En el tórax se observa ocupación del mediastino an-terior en el espacio prevascular que sugiere resto tí-mico. No se objetivan adenopatías ni afectación pul-monar.

• Gammagrafía ósea: sin captaciones patológi-cas.

• Resonancia magnética (RM) (realizada el 8de noviembre de 2007): se objetiva una masa volu-minosa y heterogénea en el hipogastrio y pelvis me-nor de 15 x 11 x 10 cm, que se extiende desde labifurcación de la arteria iliaca primitiva derecha ha-cia la pelvis, englobando vasos iliacos y el múscu-lo iliopsoas, así como la pared abdominal anterior.Se extiende inferiormente infiltrando el hueso iliacoa la altura de la cadera y el pubis, así como la sín-fisis pubiana. Se extiende a través del agujero ob-turador, infiltrando el músculo obturador interno yexterno, con extensión a la región inguinal y la raízdel muslo. Se asocian pequeñas adenopatías ingui-nales. Desplaza superiormente a la vejiga, sin quedemuestre obstrucción de la vía excretora. Englobavasos iliacos derechos. Recto-sigma sin afectación

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La importancia del diagnóstico molecular

R. Vidal Tocino1, I. Martín García2, R. Leno Núñez1,R. Bratos Lorenzo1, L. Mezquita Pérez1

Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario (Salamanca)1, y Servicio deRadiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Concha (Zamora)2

Supervisor:E. del Barco MorilloMédico Adjunto

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visible. Posteriormente, la lesión descrita se extien-de hasta la articulación sacroiliaca derecha con laque llega a contactar, pero no presenta signos deinfiltración (fig. 1A).

• Biopsia (incisión inguinal oblicua derecha):gran tumoración intraabdominal que protruye sobreel músculo recto y la región inguinal, de consisten-cia blanda y necrosada. Se extirpa una lesión de 4x 2 cm.

• Histopatología: macroscópicamente se objeti-va una formación irregularmente elongada de tejidogrisáceo, de consistencia media-blanda que mide3,5 x 1 x 0,3 cm. Microscópico: sarcoma neurogéni-co con la siguiente inmunohistoquímica: AE1/AE3negativo, vimentina +++, S-100 ++, neurofilamentos+, HMB45, desmina, actina y mioglobina negativas.CD99 negativo, ACL negativo.

DiagnósticoSarcoma neurogénico (schwannoma maligno o

tumor maligno de la vaina nerviosa periférica).

Tratamiento y evoluciónSe plantea el caso en el comité de tumores de

sarcomas. Como posibilidades terapéuticas, la ciru-gía en primer lugar supondría la amputación de laextremidad y de la hemipelvis, sin seguridad en losmárgenes, por lo que se considera irresecable ini-cialmente y se propone tratamiento sistémico conquimioterapia (QT) de inducción con reevaluaciónposterior y nuevo planteamiento del tratamiento lo-cal según la respuesta obtenida y evolución.

Se comienza tratamiento en noviembre de 2007con ifosfamida-adriamicina (doxorrubicina 75 mg/m2

día 1, ifosfamida 3 g/m2 días 1-3; con soporte G-CSF y mesna, cada 21 días), con buena toleranciay sin complicaciones agudas.

Tras el primer ciclo de quimioterapia el pacien-te nota una mejoría clínica muy importante, con au-sencia de la tumoración inguinal, del dolor y deledema de la extremidad. Se realiza una RM el 10de diciembre de 2007, donde se objetiva una dismi-nución importante del tamaño de la lesión, con me-dida de 8 x 8 x 6 cm. Persisten signos de infiltraciónde la pared abdominal anterior, iliopsoas derecho yrama iliopubiana. Persiste invasión a través del agu-jero obturador, con disminución de tamaño; continúala infiltración del obturador interno y externo.Persisten adenopatías inguinales bilaterales, infiltra-ción de vasos iliacos derechos y desplazamiento ve-sical. No infiltra recto-sigma (fig. 1B).

Dada la respuesta obtenida con un solo ciclode quimioterapia y, en principio, poco concordantecon el diagnóstico de sarcoma neurogénico, se so-licita una nueva revisión del resultado histopatológi-co y el estudio molecular.

Se realiza FISH (hibridación in situ con fluores-cencia) sobre material parafinado para detectar re-ordenamientos del gen EWS, implicado en las fu-siones EWS-FLI1/ERG del tumor de Ewing; seevidencia dicho reordenamiento y, por tanto, se con-firma el diagnóstico de sarcoma de Ewing/tumorneuroectodérmico primitivo (PNET).

Con este nuevo diagnóstico, se modifica el ré-gimen de quimioterapia al esquema alternanteIE/VAC (ifosfamida 1,8 g/m2 intravenosa días 1-5;etopósido 100 mg/m2 intravenoso días 1-5, junto


Figura 1A. Tomografíacomputarizada al diagnóstico(noviembre de 2007). 1B.Tomografía computarizada trasun ciclo de quimioterapia(diciembre de 2007).

A B

con soporte G-CSF y mesna)/(vincristina 2 mg in-travenosa día 1, adriamicina 75 mg/m2 intravenosadía 1, ciclofosfamida 1.200 mg/m2 intravenosa día 1,junto con soporte G-CSF y mesna; tras dosis deadriamicina acumuladas de 375 mg/m2, se cambiapor actinomicina D a 1,25 mg/m2 día 1) cada 21días, durante 49 semanas. Tras el quinto ciclo se re-aliza reevaluación con una PET (tomografía poremisión de positrones), que no muestra enfermedadresidual y una RM, que demuestra cambios de se-ñal a nivel de la pared abdominal anterior, rama ilio-pubiana derecha y musculatura de la región delagujero obturador, en relación con lesiones residua-les, sin que se observe masa tumoral.

En el sexto ciclo, se asocia tratamiento localcon radioterapia con un total de 55 Gy, concomitan-do con quimioterapia tipo IE (ifosfamida-etopósido).Dicho tratamiento se administra sin complicacionesagudas y con buena tolerancia.

Recibe un total de 17 ciclos de quimioterapia,según el esquema descrito y, tras el mismo, el pa-ciente presenta respuesta completa de su tumor deEwing, en cuya última revisión de febrero de 2010permanece libre de enfermedad y realizando unavida completamente normal.

DISCUSIÓNEl sarcoma de Ewing/PNET es el segundo tu-

mor óseo primario más frecuente en edades jóve-nes, después del osteosarcoma. Se estima una in-cidencia aproximada de tres casos por millón dehabitantes al año en Estados Unidos. Dentro de lostumores de la familia del sarcoma de Ewing, existeuna variante aún más infrecuente que es el sarco-ma de Ewing extraóseo, como es el caso que nosocupa1.

Para su diagnóstico, al igual que el resto de tu-mores, es imprescindible el resultado histopatológi-co. Este tumor está formado por células pequeñasy redondas, con gran celularidad y escaso compo-nente estromal.

De forma característica, más del 95% de los tu-mores de la familia del sarcoma de Ewing presen-tan una fuerte expresión de la glucoproteína demembrana p30/32MIC2 (CD99), hecho que facilita eldiagnóstico de esta entidad por medio de técnicasde inmunohistoquímica; no obstante, no es un mar-

cador específico dado que está presente en otrostipos de tumores2.

La característica más importante de este grupode sarcomas, y la que confirma el diagnóstico en si-tuaciones en las que la presentación clínico-patoló-gica es poco habitual, es la anormalidad citogené-tica que poseen. Los tumores de la familia delsarcoma de Ewing presentan una translocación delgen EWS en el cromosoma 11, con un miembro dela familia ETS de factores de transcripción. Estaanormalidad genética se puede detectar por mediode técnicas de biología molecular, como puede serla FISH en tejido fresco, congelado o parafinado3.

Por otra parte, la literatura médica pone de ma-nifiesto la quimiorresistencia de los sarcomas neu-rogénicos4 y, por tanto, el hecho de que nuestro pa-ciente tuviera una respuesta tan espectacular conun solo ciclo de quimioterapia nos hizo pensar enla revisión de nuevo del diagnóstico histopatológico.

En cuanto al tratamiento de los tumores de lafamilia del sarcoma de Ewing, en la actualidad losesquemas terapéuticos más utilizados emplean laquimioterapia como tratamiento inicial o de induc-ción, seguido posteriormente por el tratamiento lo-cal. En este sentido, el régimen de quimioterapia al-ternante (VAC/IE) se ha convertido en un estándaren el tratamiento de estos tumores5.

En general, el diagnóstico anatomopatológicode estos tumores se realiza sin dificultad cuando suforma de presentación es la habitual; sin embargo,no siempre es así. Es en estos casos, cuando elsarcoma de Ewing aparece en localizaciones pocofrecuentes, grupos de edad no convencionales osus características anatomopatológicas difieren delo común, donde el estudio molecular de las fusio-nes génicas en muestras clínicas tiene una gran uti-lidad.

Con este caso queremos destacar el papel fun-damental de la historia clínica y el conocimiento dela historia natural de los tumores, que en este casonos dio la pista acerca de la posibilidad de encon-trarnos ante un tumor diferente al que se habíadiagnosticado.

Asimismo, se destaca la gran aportación, cadavez más frecuente, de las técnicas moleculares parael diagnóstico de los tumores, así como para la ca-racterización de factores pronósticos y predictivosde respuesta a los tratamientos.

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Varón de 47 años fumador, con hepatopatíacrónica por virus de la hepatitis C (VHC) y por há-bito enólico que consulta en diciembre de 2009 porla aparición de dos tumoraciones dolorosas en lapared torácica anterior, sin otra clínica asociada.

Exploración físicaConsciente y orientado, valoración de 0 en la

escala Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG), buen estado general, auscultación cardio-pulmonar rítmica sin soplos, con murmullo vesicularconservado. Abdomen blando y depresible, sin ma-sas ni megalias. Extremidades inferiores sin ede-mas, pulsos pedios positivos, sin signos de trombo-sis venosa profunda. Exploración neurológica sinfocalidad.

Pruebas complementariasEn enero de 2010 se realizan los siguientes es-

tudios:

• Analítica: sin alteraciones, con perfil hepáticonormal, salvo trombopenia (69.000 plaquetas/ l).Marcadores tumorales: alfa-fetoproteína (AFP) 299ng/ml.

• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) delas lesiones de la pared torácica: compatible conmetástasis de hepatocarcinoma.

• Biopsia de pared torácica afectada: metásta-sis de hepatocarcinoma en partes blandas.

• Ecografía abdominal: aumento y alteración di-fusa de la ecoestructura hepática que sugiere he-patopatía crónica inespecífica con infiltración grasainespecífica. No se observan signos de hipertensiónportal, lesiones ocupantes de espacio hepáticas niotras alteraciones asociadas. Vía biliar y vesículanormales. Discreta esplenomegalia (13 cm). No evi-dencia de líquido libre intraabdominal.

Tomografía computarizada (TC): hallazgoscompatibles con hepatopatía crónica con parénqui-ma hepático heterogéneo y algunas adenopatías detamaño próximo a 1 cm de diámetro, adyacentes alhilio esplénico que podrían guardan relación con sudiagnóstico de hepatocarcinoma. Trombosis portal.Sin embargo, este estudio no puede descartar otrasposibilidades. Masa de partes blandas con destruc-ción ósea concomitante en la pared torácica (fig. 1).

Tratamiento y evoluciónEl paciente fue remitido a consultas de Oncolo-

gía Médica en febrero de 2010 con diagnóstico demetástasis en la pared torácica de hepatocarcino-ma, sin evidencia de enfermedad a nivel hepático.Dada la citología y la elevación de la AFP se asu-

400

Hepatocarcinoma metastásico sin evidenciade afectación hepática

Á. Lamarca Lete, C. Aguayo Zamora, N. Hindi Muñiz,M. Merino Salvador, R. González Expósito



401

me el diagnóstico de hepatocarcinoma metastásicoy se inicia terapia con sorafenib en marzo de 2010.

Se remite al Servicio de Oncología radioterápi-ca para valorar radioterapia sobre lapared torácica.

DISCUSIÓNNos encontramos ante un raro caso de presen-

tación de hepatocarcinoma metastásico sin eviden-cia de enfermedad intrahepática.

El hepatocarcinoma1 causa aproximadamenteun millón de muertes anualmente, con una variacióngeográfica muy importante. Es más frecuente en va-rones entre 50 y 60 años. En más del 70% de loscasos se diagnostica como enfermedad localmenteavanzada o metastásica, con un pronóstico muysombrío. Entre los factores de riesgo más importan-tes destacan el alcohol, los virus hepatotropos(VHB, VHC) y la obesidad.

Los niveles séricos de AFP se correlacionancon el tamaño tumoral y la extensión.

La diseminación extrahepática ocurre en algomenos del 40% de los pacientes, siendo los luga-

res más frecuentes el pulmón, órganos intraabdo-minales, glándulas suprarrenales y huesos. La afec-tación de hueso y músculo ocurre en el 16% de loscasos metastásicos. Se han descrito raros casos deafectación metastásica en la pared abdominal2, casisiempre en relación con antecedente de laparosco-pia o biopsia percutánea. Sin embargo, la afectaciónde pared torácica es muy rara, con descripción depocos casos3, más aún como modo de presenta-ción, sin afectación hepática objetiva.

El sorafenib es un inhibidor multiquinasa deVEGFR, PDGFR y RAF. Es el primer tratamientosistémico que ha demostrado aumento en la super-vivencia global frente a placebo (estudio SHARP4),con prolongación de tres meses de la mediana desupervivencia, lo que justificó su aprobación por laEuropean Medicines Agency (EMEA) y la Food andDrug Administration (FDA). Basándonos en este en-sayo clínico se inició la terapia con sorafenib en estepaciente. En el momento actual continúa en trata-miento.


Figura 1. Imagen de la tomografíacomputarizada donde se observan doslesiones de partes blandas en la paredtorácica anterior.

402

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Presentamos el caso de un paciente de 50años, sin alergias medicamentosas conocidas y conantecedentes de enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) enfisematoso, tabaquismo de 40paquetes/año, enolismo e hipertensión. El pacientefue derivado al Servicio de Urología en septiembrede 2009 por presentar hematuria de repetición. Sele sometió a una resección transuretral (RTU) queinformaba de la presencia de un carcinoma urote-lial infiltrante con diferenciación escamosa e inva-sión de la submucosa y la capa muscular propia(pT2) en las paredes posterior y laterales.

Tras descartar la presencia de metástasis regio-nales y a distancia con una tomografía computari-zada (TC) tóraco-abdominal, se somete en octubrede 2009 a una cistoprostatectomía radical, cuyaanatomía patológica informa de: carcinoma urotelialescamoso, que infiltra todas las capas hasta la gra-sa perivesical y afectación de la vesícula seminalprostática izquierda (pT4a), con márgenes libres ysin afectación en 18 ganglios íleo-obturatrices iz-quierdos resecados.

En diciembre de 2009 inició quimioterapia ad-yuvante en régimen cisplatino más gemcitabina,pero antes de recibir el segundo ciclo, consulta enUrgencias por presentar una crisis comicial, hemi-paresia izquierda y disartria residual.

Exploración físicaA su ingreso presentaba un valoración de 2 en

la escala Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG), normohidratación y palidez mucocutánea.No se palpaban adenopatías periféricas. La auscul-tación cardiaca era rítmica y sin soplos audibles yla pulmonar conservaba el murmullo vesicular y nohabía ruidos adventicios. El abdomen era blando,depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a lapalpación y sin signos de irritación peritoneal. Nose apreciaban edemas en las extremidades inferio-res. A nivel occipital derecho se palpaba una tumo-ración dura, inmóvil, de unos 5 cm de diámetro, nodolorosa, no inflamada y no ulcerada. La explora-ción neurológica era normal, encontrándose cons-ciente y orientado, con Glasgow de 15, pupilas iso-córicas reactivas, lenguaje fluente y conservado,reflejos osteotendinosos normales y sin hemipare-sia izquierda.

Pruebas complementarias• La analítica sanguínea, que incluía hemogra-

ma, bioquímica general y hemostasia, fue normal.• La tomografía computarizada (TC) craneal

(fig. 1) informaba de la presencia de una metásta-sis ósea parietal derecha con hipodensidad córtico-subcortical en el parénquima cerebral subyacente,sugerente de edema. La TC tóraco-abdominal de

403

Crisis comicial sin afectación metastásica cerebralen un paciente con carcinoma escamoso de vejiga

M. T. Taberner Bonastre, J. C. Samamé Pérez-Vargas

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida

Supervisor:A. Martín MarcoMédico Adjunto

404

esa fecha no evidenciaba recidiva local ni afectaciónde otros órganos.

Diagnóstico y tratamientoIniciamos tratamiento con corticoides, mejoran-

do la clínica del paciente. Se realizó interconsulta aNeurocirugía por tratarse de una lesión única, y sepracticó ese mismo mes una craniotomía con resec-ción hasta epidural. Se extirpó la lesión y se confir-mó la presencia de una metástasis de 7 x 7 cmcompatible con el tumor primario conocido (inmuno-histoquímica positiva para citoqueratina 7 y negati-va para citoqueratina 20 y EMA).

DISCUSIÓNLos carcinomas epidermoides de vejiga son

poco frecuentes en nuestro medio (3-6% de los tu-mores vesicales), llegando en áreas endémicas al53-80%1. Su patogenia es discutida pero se relacio-na con irritaciones crónicas y factores étnicos2. Aldebut presentan hematuria y disuria y están locali-

zados en el trígono. Alcanzan gran tamaño (mediade 5 cm) y como recoge una serie francesa3, laafectación linfática y a distancia es inusual al diag-nóstico. La incidencia de metástasis óseas en loscarcinomas uroteliales es del 14% en el primer año,pero la realización de gammagrafía ósea en el es-tudio de extensión inicial sólo se recomienda si haysospecha clínica/analítica. Lo inusual de nuestrocaso es su localización (7% en la calota), que seauna lesión única y su tamaño y clínica.

El tratamiento de elección para carcinomas es-camosos vesicales no diseminados es la cirugía ra-dical, pero las series de nuestro país4 sólo la en-cuentran posible en un 46% de los casos. Eltratamiento adyuvante es más discutido que en lostumores transicionales y, en estadio-IV, la bibliogra-fía reporta datos de esquemas tradicionales comoM-VAC. Con todo, el carcinoma escamoso presentapeor pronóstico que el urotelial, con una superviven-cia libra de enfermedad local de 4,3 versus 7 me-ses, a distancia de 11,4 versus 13, y una supervi-cencia media de 23,9 versus 28,34, lo cual da unasupervivencia global a dos años del 12,5% y a loscinco años del 3,5%5.

Figura 1. Tomografíacomputarizada craneal conmetástasis única en la calotaparietal derecha.

405


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Varón de 45 años. Niega alergias medicamen-tosas y cirugías previas. Enfermedades médicas:enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),con varios ingresos hospitalarios por crisis de bron-coespasmo. En el año 2004: neumonía bacterianaen el lóbulo inferior derecho (LID), que no requirióingreso. En octubre de 2008: es diagnosticado deVIH positivo estadio C3, tratado con Trizivir®. ÚltimosCD4: 141 y CV <37 (febrero 2010). Estudio de re-sistencias sin mutaciones. Tuberculosis bronquialversus laríngea, con adecuado tratamiento tubercu-lostático (etambutol+ Rifater® durante dos meses yposterior EB + Rifin durante ocho meses) hasta sep-tiembre de 2009. Con toxicidad ocular secundaria aetambutol. También en octubre de 2008 es diagnos-ticado de hepatitis crónica C. VHA Y VHB pasadas.Trastorno adaptativo mixto, seguido por el Serviciode Psiquiatria de zona. Estudiado por posible epi-lepsia en otro centro (no hay informes) aparente-mente sin diagnóstico concluyente. Valorado tam-bién por estos episodios de pseudocrisis por elServicio de Psiquiatría (hermana e hijo con epilep-sia). Hábitos tóxicos: ex adicto a drogas por vía pa-renteral, tabaquismo, consumo de cocaína, canna-bis y alcohol. Estaba en tratamiento habitual con:Seretide®, Spiriva®, Flumil®, Trizivir® (lamivudina + zi-dovudina + abacavir), omeprazol, Almax®, Motilium®,Tranxilium®, Trankimazin® y Esertia®. Vida basal: in-

dependiente para las actividades básicas de la vidadiaria. Padre de tres hijos de diferentes parejas (vi-ven con sus madres).

En febrero de 2010, el paciente ingresa en laUnidad de Cuidados Intensivos por status epilépti-co secundario a abuso de benzodiacepinas+/− OHy fiebre. Acompañando al cuadro clínico previo, tam-bién presenta síndrome constitucional con pérdidade aproximadamente 5 kg en dos meses y sudora-ción nocturna profusa. Tras recuperarse en la UVIde una traqueobronquitis infecciosa, el paciente co-mienza con clínica de disnea progresiva y de fístu-la tráqueo-esofágica.

Exploración físicaAsimetría cervical izquierda importante, circula-

ción colateral leve en el hemitórax izquierdo y tirajeocasional.

Pruebas complementarias• Analítica. Hemograma: hemoglobina 11,9 g/dl;

leucocitos 10.000/mm3; polimorfonucleares 95, pla-quetas 208.000/mm3. Coagulación: tiempo de pro-trombina 13 s; INR 1,11; tiempo de tromboplastinaparcial activada 20 s; fibrinógeno 560 mg/dl.Bioquímica: glucosa 203 mg/dl; amilasa 154 UI/l, po-tasio 3,2 mEq/l, proteína C reactiva 2,6 mg/dl, resto(transaminasa glutámico oxalacética, transaminasaglutámico pirúvica, bilirrubina, gammaglutamil trans-

406

Varón VIH con disnea y síndrome constitucional

J. Adeva Alfonso, M. C. Riesco Martínez, Y. Jerez Gilarranz



407

peptidasa, fosfatasa alcalina, creatinfosfocinasa, lac-tato deshidrogenasa, creatinina, urea, Osm, sodio,cloro, calcio (Ca), Ca+2, magnesio, fósforo 2,1 mg/dl,PCT, Lact.) normales. Tóxicos en sangre y orina: ne-gativos, salvo cannabinoides en orina (opiáceos ybenzodiacepinas administradas en la UCI).

• PIC Oftalmología: maculopatía de posible ori-gen farmacológico. No requiere tratamiento espe-cial.

• Microbiología: se realizan múltiples pruebas(BAS, HC, UC, exudado nasal, sífilis, esputo, sero-logías atípicas, aspergillus, CMV, cultivo de LCR) re-sultando todas negativas. Los CD4 y la CV siguencontrolados.

• Tomografía computarizada craneal (7/2/2010):sin lesiones de carácter agudo.

• TC tóraco-abdómino-pélvica (19/2/2010):zona nodular, heterogénea, retrotraqueal alta com-patible con un conglomerado adenopático en íntimocontacto con la porción esofágica superior. Existenademás adenopatías mediastínicas anteriores, pa-ratraqueales e hiliares derechas y subcarinales. Seevidencia además otra imagen nodular similar a ladescrita anteriormente, que parece englobar a laporción esofágica inferior y de similares caracterís-ticas radiológicas. En el parénquima pulmonar seidentifica una pequeña consolidación en el lóbulo in-ferior derecho acompañada de algunas zonas par-cheadas en vidrio deslustrado, compatible con laneumonía infecciosa descrita en el informe clínico.Nódulo pulmonar de aproximadamente 9 mm en lalíngula, cercano a éste se aprecia otro de menor ta-maño de escasos milímetros indeterminado.Hepatomegalia con una disminución generalizadade la densidad relacionada con infiltración grasa.Esplenomegalia de 14 cm. Ganglios retroperitonea-les en el hilio renal izquierdo que no alcanzan untamaño patológico. Escasa cantidad de líquido libreen la pelvis. Conclusión: los hallazgos radiológicospodrían ser compatibles con un linfoma, aunque nose puede descartar que las lesiones halladas ten-gan un origen esofágico, por lo que se recomiendala realización de una endoscopia para una valora-ción del mismo. También cabe considerar la posibi-lidad de que se trate de una afectación ganglionartuberculosa o, atendiendo al antecedente clínico delpaciente, a un síndrome de reconstitución inmuno-lógica tras tratamiento antirretroviral.

• Fibrobroncoscopia (16/2/2010): candidiasisorofaríngea y traqueal. Pared postlaringe y cuerdasvocales de aspecto infiltrado no móviles. En la trá-quea, la pared posterior se observa engrosada eirregular, con abombamiento hacia la luz, sin obser-varse fístula. Se recoge broncoaspirado, que se en-vía al Servicio de Microbiología. Se realiza punciónde la adenopatía subcarinal (x 4) que se envía aAnatomía Patológica, que informa que es negativapara malignidad.

• EDA (25/2/2010): en el esófago, a 30 cm dela arcada dentaria, se observa una lesión prolifera-tiva, ulcerada, infiltrante, que estenosa parcialmen-te la luz y de la que se toman biopsias, sugerentede neoplasia de esófago. Resto de la exploraciónnormal. Anatomía patológica: carcinoma epidermoi-de medianamente diferenciado.

• Ecoendoscopia (11/03/2010): neoplasia deesófago con probable infiltración de la vía aérea yadherencia aórtica T4. Fistulización a vía aérea.Múltiples adenopatías de aspecto ecográfico malig-no sugestivas de afectación linfomatosa (por el nú-mero y tamaño) (fig. 1).

• Biopsia de la adenopatía supraclavicular de-recha (25/2/2010): linfoma Hodgkin clasico, esclero-sis nodular, asociado a infección por el virus deEpstein-Barr (VEB). Se aprecia refuerzo esclerosocapsular. No se aprecian granulomas, parásitos nipresencia de infiltrados neoplásicos de otra natura-leza.

• Perfil de la inmunohistoquímica (IHQ):– CD30/CD15/CD20 (débi l ) /CD79a (dé-

bil)/P53/LMP1(VEB)/Ki67+.– EMA/ALK1/CD45/CD3−.– Se ap rec i an rose tas pe r i t umo ra l es

CD3+/PD1−.• Biopsia de MO (26/2/2010): sin enfermedad.

Diagnóstico• Linfoma de Hodgkin estadio II-B tratado par-

cialmente con dos ciclos de quimioterapia esquemaABVD con RP.

• Carcinoma epidermoide esofágico (cT4N +Mx) localmente avanzado irresecable en tratamien-to actual con quimioterapia y radioterapia concomi-tante.


TratamientoSe decide en sesión clínica de Oncología co-

menzar por tratamiento quimioterápico del linfoma y,según la respuesta, plantear tratamiento con quimio-rradioterapia del carcinoma esofágico. Así, recibe elprimer ciclo esquema ABVD el día 9 de marzo de2010, administrándose un total de dos ciclos y pre-sentando como toxicidad: neutropenia febril grado IVcon posible foco respiratorio cubierto con merope-nem y con buena evolución. Astenia grado II.

EvoluciónDurante el tratamiento con este esquema pre-

senta varias crisis de insuficiencia respiratoria agu-da secundaria a obstrucción parcial de la tráqueapor tumor +/− broncoaspiración que requiere la rea-lización de una traqueostomía para resolver dichasituación.

El paciente es valorado por el Servicio deMicrobiología, que ajusta el tratamiento antirretrovi-ral para disminuir el riesgo de mucositis por la qui-mioterapia, suspendiendo el Kaletra® e iniciandoIsentress® 400 mg cada 12 horas por vía oral.

Se solicita la realización de una TC tóraco-ab-dómino-pélvica tras los dos ciclos de quimioterapiaesquema ABVD y previo al tratamiento de quimio-terapia y radioterapia con el siguiente resultado

(15/04/2010): discreta mejoría con respecto al estu-dio previo. Infiltración esofágica superior por el con-glomerado tumoral mediastínico superior y bronco-neumonía aspirativa basal derecha.

El paciente es valorado por el Servicio deRadioterapia, decidiéndose finalmente realizar tra-tamiento radical para carcinoma epidermoide deesófago con quimioterapia y radioterapia concomi-tante, solicitándose aclaramiento de creatinina conresultado de 94 ml/minuto, por lo que se inicia di-cho tratamiento el 21/04/2010 con esquema de qui-mioterapia cisplatino (75 mg/m2)-5-FU (1.000mg/m2) en infusión continua de 24 horas días 1 al4, con reducción de un 15% de dosis concomitantecon la radioterapia junto con G-CSF profiláctico du-rante 5 días, de la que ha recibido dos ciclos conaceptable tolerancia, esperando a valorar la res-puesta radiológica.

El paciente presenta crisis parciales tónico-cló-nicas del miembro superior derecho en relación conactividad delta difusa en probable relación con fár-macos, ya estudiada y valorada por el Servicio deNeurología para realizar un seguimiento estrechodel paciente y su sintomatología en el domicilio.

DISCUSIÓNPresentamos el caso de un varón de 45 años,

VIH positivo, con la enfermedad controlada gracias

408

Figura 1. Imagen de la ecoendoscopiaque muestra los hallazgos descritos.

409

al TARGA, que tras un cuadro de disnea progresivay síndrome constitucional es diagnosticado de linfo-ma Hodgkin (LH) II-B concomitantemente con ade-nocarcinoma de esófago localmente avanzado irre-secable.

Dado que la clínica respiratoria es lo que máscompromete al paciente, y que ésta en parte sedebe a las adenopatías mediastínicas, y la biopsiade éstas para diferenciar el origen tumoral fue ne-gativa, tuvimos que decidir qué patología tumoraltratar en primer lugar. Dada la alta quimiosensibili-dad de los linfomas y la urgencia en el tratamiento,decidimos tratar empír icamente el l infoma.Afortunadamente, la respuesta oncológica al trata-miento fue buena. Sin embargo, y como era de es-perar, surgieron complicaciones infecciosas, quehubo que tratar enérgicamente con antibióticos; otracomplicación fue el decidir si mantener el tratamien-to antirretroviral o si éste iba a interaccionar con laquimioterapia, para lo cual fue fundamental la inter-acción con los Servicios de Microbiología yEnfermedades Infecciosas, los cuales mantuvieronel TARGA sustituyendo alguno de ellos.

Los pacientes VIH tienen mayor riesgo de des-arrollar cáncer que la población normal1. Es reseña-ble que los dos linfomas más frecuentemente aso-ciados al sida son el Burkitt y el linfoma B difuso decélula grande (LBDCG). Muchos menos datos exis-ten en la bibliografía acerca de la incidencia de cán-cer no asociado a sida en pacientes VIH y de la in-fluencia de la llegada del TARGA sobre éstos,aunque los datos apuntan un descenso en LHN ysarcomas de Kaposi en contraposición a un ascen-so en cánceres no asociados a sida; uno de estosejemplos es la LH. Por análisis multivariable pareceque los únicos antivirales relacionados con este as-censo son los inhibidores de la transcriptasa inver-sa no nucleósidos.

Podemos concluir que en el abordaje de estospacientes es fundamental la colaboración de las dis-tintas unidades (Enfermedades Infecciosas,Oncología Médica y Radioterápica, etc.) formandoun equipo multidisciplinar que soporte aspectosmuy específicos de cada área tanto en el diagnós-tico como en el tratamiento de la patología cance-rosa en el paciente VIH.


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Se trata de una mujer de 73 años sin alergiasmedicamentosas conocidas, sin hábitos tóxicos, in-dependiente para las actividades básicas de la vidadiaria. Antecedentes patológicos: esclerosis múltiplecon neuritis óptica y disminución severa de la agude-za visual como secuela; psoriasis; anemia microcíti-ca hipocrómica de larga evolución que no se estudiópor negativa de la paciente. Tratamiento habitual:aportes de hierro vía oral.

El día 11/03/10 acude al Servicio de Urgenciasderivada por su médico de cabecera por objetivar-se en una analítica de control una hemoglobina de7,4 g/dl y astenia. En la exploración física destacauna lesión inguinal que la paciente refiere que pre-senta desde hace diez años y que se ha ido ulce-rando progresivamente, sin que consultara por ello.

Exploración físicaLa paciente se encuentra afebril y hemodinámi-

camente estable, presentando en el momento delingreso un performance status (PS) 1. No se palpanadenopatías. Se objetiva discreta palidez mucocutá-nea. En la auscultación cardiaca los tonos son rít-micos y no se auscultan soplos. En la auscultaciónrespiratoria se encuentra un murmullo vesicularconservado sin ruidos sobreañadidos. La explora-ción abdominal es normal, sin visceromegalias ni

masas. Destaca una gran lesión ulcerada que se ex-tiende por la región inguinal derecha, periné y ge-nitales externos hasta el glúteo y la región inguinalizquierda, de aproximadamente 20 cm de diámetroy 3 cm de profundidad. Asimismo, presenta secre-ción escasa y tejido de granulación inicial. La pa-ciente no presenta ningún tipo de focalidad neuro-lógica. En las extremidades inferiores destacalinfedema en la extremidad derecha sin signos detrombosis venosa profunda (fig. 1A).

Pruebas complementarias• En la analítica del 11/03/09 destaca una ane-

mia microcítica hipocrómica (hemoglobina 8 g/dl,hematocrito 29%, volumen corpuscular medio 69,4fl, hemoglobina corpuscular media 19,1 pg), eleva-ción de los parámetros inflamatorios (proteína C re-activa 13,6 mg/dl) con cifra de leucocitos conserva-da (leucocitos 10,92 x 103/ul) y desviación a laizquierda (neutrófilos 8,32 x 103/ul), sin otros datossignificativos.

• Se realiza un cultivo de la lesión el 13/03/09,en el que se identifica una Pseudomonas aerugino-sa multisensible y un Bacterioides fragilis.

• En la tomografía computarizada (TC) abdómi-no-pélvica del 16/03/09 se objetiva una extensa lesiónde aspecto ulcerativo que afecta la ingle derecha, conun marcado componente de engrosamiento de planosprofundos que afecta planos musculares aductores,sartorio, recto anterior derecho en su margen caudal,

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Mujer con úlcera cutánea inguinal

E. Mompradé Olivé, L. Espasa Font, T. Fernández Rodríguez, I. González Maeso

Servicio de Oncología MédicaParc de Salut Mar. Barcelona

Supervisor:S. Servitja Tormo


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a planos genitales externos, periné y engloba planovascular ar ter ial y venoso femoral proximal.Posteriormente se aprecia un extenso contacto con elplano óseo pubiano sin irregularidades aparentes. Seobserva una adenopatía necrosada a nivel de la ca-dena iliaca externa derecha. El resto de las estructu-ras del abdomen no muestran alteraciones.

• La TC de tórax del 16/03/09 no muestra alte-raciones de interés.

• Anatomía patológica de la biopsia vulvar del12/03/09: carcinoma basocelular infiltrante de tipomorfeiforme y ulcerado. K-ras no mutado.

• En la resonancia magnética (RM) pelvianadel 17/03/09 con contraste se identifica una exten-sa lesión ulcerada que afecta la piel, infiltra el teji-do celular subcutáneo e invade el músculo pectíneoderecho, músculo adductor brevis derecho, porciónmedial del músculo sartorio derecho, así como par-te del músculo recto interno. La lesión contacta conel segmento pubiano de la rama iliopubiana dere-cha, sin poder concluir inf i l tración de éste.Adenopatía de 19 mm en la cadena iliaca externaderecha.

Diagnóstico• Carcinoma basocelular morfeiforme ulcerante

localmente avanzado en la región inguinovulvar de-recha.

• Sobreinfección locorregional de la úlcera.• Anemia microcítica hipocrómica.• Linfedema del miembro inferior derecho se-

cundario compresión linfática ganglionar.

Tratamiento y evoluciónCon la orientación diagnóstica de carcinoma

basocelular morfeiforme ulcerante localmente avan-zado en la región inguinovulvar derecha se realizadesbridamiento quirúrgico de la misma, curas dia-rias tópicas y cistostomía suprapúbica. Asimismo,se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectrocon ceftazidima, cambiándose a ciprofloxacino ymetronidazol según el antibiograma. Como compli-caciones durante el ingreso presenta síndrome ané-mico, que precisa soporte transfusional y eritropo-yetina. También se observa linfedema del miembroinferior derecho secundario a compresión del pa-quete vascular inguinal.

La lesión no es tributaria a tratamiento radiote-rápico ni quirúrgico dada su extensión e infiltracióndel paquete vascular. El 23/03/2009 se inicia trata-miento quimioterápico según esquema semanal decisplatino 20 mg/m2 intravenoso y cetuximab 400mg/m2 dosis de carga, y 250 mg/m2 intravenoso enlas siguientes administraciones, con buena toleran-cia inicial y sin complicaciones inmediatas.

Tras un mes de tratamiento se objetiva epiteli-zación y reducción de la lesión inguinal (fig. 1B). Enla TC abdominal de valoración de respuesta trastres meses de tratamiento (once ciclos) se objetivauna respuesta radiológica parcial. La paciente con-tinúa el mismo esquema de tratamiento, presentan-do las siguientes toxicidades: vómitos grado 2, mu-cositis grado 1 y toxicidad cutánea grado 1. Precisóretraso de dosis en cinco ocasiones, sin reducciónde dosis.

En siguientes valoraciones de la respuesta semantiene la respuesta parcial, hasta febrero de


Figura 1. Carcinomabasocelular morfeiforme.A) Al diagnóstico. B) Al mesde tratamiento.

2010, cuando se objetiva progresión a nivel pulmo-nar bilateral múltiple y aumento del tamaño de lasadenopatías retroperitoneales.

El 17/02/2010 se cambia el esquema de trata-miento a capecitabina 1.500 mg cada 12 horas du-rante 14 días cada 21 días, del que completó dos ci-clos con buena tolerancia. El 30/04/10 falleció enclínica sociosanitaria por tromboembolismo pulmonar.

DISCUSIÓNEl carcinoma basocelular es el cáncer más fre-

cuente. Es más común en varones y su incidenciaaumenta a partir de los 50 años. Su crecimiento eslento y su capacidad metastásica baja (menos del0,1%)1.

El carcinoma basocelular morfeiforme es unavariante inhabitual y más agresiva, caracterizadapor la proliferación de los fibroblastos junto con ladermis y un aumento de los depósitos de colágenoque clínicamente recuerda a una cicatriz. Suele pre-sentarse como una placa cérea o nacarada de co-loración blanco amarillenta que raramente se ulce-ra y con telangiectasias1, por lo que el diagnósticodiferencial se plantea con la morfea y lesiones cica-triciales. El factor patogénico más importante es laradiación ultravioleta, aunque un 20% se localizanen zonas no fotoexpuestas, principalmente zonasgenitales y axilas2.

La cirugía micrográfica de Mohs es el trata-miento de elección para este tipo de carcinomascuando se diagnostica en estadios precoces1. Estetipo de cirugía permite ir determinando hasta dón-de llega el tumor en sucesivas muestras histológi-cas a lo largo del procedimiento quirúrgico, de ma-nera que se tiene la seguridad de una extirpacióncompleta sin márgenes excesivos. La radioterapiaes otra alternativa de tratamiento.

Es infrecuente que se diagnostique en estadiosmás avanzados que precisen tratamiento sistémico,por lo que la evidencia se limita a casos clínicos ais-lados. Ante las respuestas obtenidas, en los pocoscasos reportados en la literatura médica, con esque-mas basados en platinos3 y la buena tolerancia ob-servada con la combinación de cisplatino-cetuximaben carcinomas escamosos de cabeza y cuello4, seoptó por esta línea de tratamiento. Recientemente, seha caracterizado el papel de la vía de Hedgehog enla patogenia de estos tumores y un fármaco inhibi-dor de Hedgehog ha demostrado resultados prome-tedores en un estudio fase I-II5.

En conclusión, nos encontramos ante un casoinusual por: su larga evolución al diagnóstico, esuna variante histológica poco frecuente, tiene uncomportamiento muy agresivo, es de localización enuna zona no fotoexpuesta, y por su capacidad me-tastásica.

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413


Paciente varón de 18 años, sin antecedentespatológicos de interés. En noviembre del año 2009presenta un episodio autolimitado de cefalea fron-tal, astenia y diplopía vertical que remite con antiin-flamatorios.

En febrero de 2010 consulta nuevamente pordiplopía vertical y cefalea, por lo que ingresa en elServicio de Neurología para estudio.

Exploración físicaAnisocoria: pupila I > D, pupila de Marcus Gunn

izquierda, diplopía vertical, hiperreflexia en la extre-midad inferior derecha. Signo de Lassègue derecho.Exploración cardiorrespiratoria y abdominal sin ha-llazgos.

Pruebas complementarias• Analítica: prolactina 72,31 ng/dl (4,04-15,2),

testosterona 0,07 mcg/l (2,8-8) LH <0,1 mUl/ml (1,7-8,6). Beta- HCG y alfa-fetoproteína normal.

• Líquido cefalorraquídeo (LCR): destaca pro-teinorraquia de 215,3 mg/dl (15-45), beta-HCG 8,15mUI/ml (0,1-2) y alfa-fetoproteína 0,605 ng/ml (0,61-7) alteradas.

• Citología del LCR: pleocitosis linfocitaria conpredominio de linfocitos maduros y presencia de

células atípicas sospechosas de malignidad. Inmu-nohistoquímica positiva para PLAP (fosfatasa alcalinaplacentaria) y D2-40, hallazgos compatibles con tu-mor de células germinales.

• Ecografía testicular y tomografía computari-zada (TC) tóraco-abdominal: normales.

• Resonancia magnética (RM) cerebral y cérvi-co-dorso-lumbar: masa pineal con compresión y pro-bable invasión tectal y de la pared posterior del IIIventrículo, asociada a nódulo supraselar y nódulosentre las raíces de la cola de caballo (figs. 1A y 1B).

• Durante el ingreso se realiza laminectomía anivel L5 y biopsia de una lesión intradural de L5, dela cual la anatomía patológica confirma el diagnós-tico de germinoma (infiltración neoplásica constitui-da por nidos de células tumorales indiferenciadasque presentan un núcleo vesicular, nucléolos promi-nentes y abundante citoplasma vacuolado mal defi-nido. Las células tumorales se encuentran rodeadaspor un marcado infiltrado linfocitario con presenciade granulomas mal definidos. El estudio inmunohis-toquímico (IHQ) muestra positividad de las célulasneoplásicas para la PLAP y D2-40, CD 30 negati-vo. Diagnóstico final: germinoma.

DiagnósticoDados los resultados de los estudios comple-

mentarios se valora como paciente de 18 años afec-to de tumor pineal de células germinales con dise-minación leptomeníngea.

Diplopía vertical y cefalea en un varón de 18 años

L. E. Báez, N. Motos Capdevilla, T. Saurí Nadal, M. C. Carmona García, S. Rubio Díez

Servicio de Oncología MédicaInstituto Catalán de Oncología. Hospital Universitario Doctor Josep Trueta. Girona

Supervisor:S. del Barco BerrónMédico Adjunto

414

Tratamiento y evoluciónEn marzo de 2010 acude a Urgencias presen-

tando obnubilación, cefalea, diplopía vertical, dificul-tad para la supraversión de la mirada, Glasgow 6. Enel contexto del paciente sugería todo ello síndromede Parinaud. Se realiza una TC craneal, donde se ob-serva hidrocefalia supratentorial secundaria a obs-trucción del acueducto de Silvio por germinoma pi-neal. Se decide su ingreso hospitalario e iniciatratamiento con corticoides, diuréticos y quimiotera-pia con bleomicina, etopósido, cisplatino (BEP). A las24 horas, presenta una mejoría significativa del cua-dro clínico, con recuperación del nivel de conscien-cia, Glasgow 15, e índice de Karnofsky (IK) del 90%.

Hasta la fecha ha realizado dos ciclos de qui-mioterapia esquema BEP con valoración radiológi-ca con RM cráneo-espinal en abril de 2010 quemuestra respuesta parcial al tratamiento.

DISCUSIÓNEn el diagnóstico diferencial de tumores en la

región pineal debemos tener en cuenta: tumores decélulas germinales (germinomatosos y no germino-matosos), tumores del parénquima pineal, gliomas,meningiomas, ependimomas y metástasis1.

Los tumores germinales primarios del sistemanervioso central (SNC) representan menos del 2%de los tumores intracraneales en pacientes de me-nos de 20 años. Se ha observado una alta preva-lencia en pacientes varones y entre éstos de ascen-

dencia asiática, sin que se conozca la razón, funda-mentalmente en la tercera década de la vida; y tam-bién una asociación entre el síndrome de Klinefelter(XXY) y las formas mediastínicas e intracraneales.

Estos tumores se originan a partir de la trans-formación maligna de elementos germinales resi-duales que no han migrado correctamente durantela fase embrionaria. Anatomopatológicamente nohay ninguna diferencia con los tumores de origentesticular. Suelen localizarse en la región del tercerventrículo (95%), a lo largo de un eje que va desdela cisterna supraselar hasta la glándula pineal. Envarones se suelen desarrollar en la glándula pinealy en las mujeres en la región supraselar2.

Los síntomas más frecuentes son inespecíficos,relacionándose con el aumento de la presión intra-craneal por hidrocefalia obstructiva.

Todos los pacientes necesitan una estadifica-ción completa que incluya una RM de encéfalo ytoda la columna vertebral, un estudio citológico dellíquido cefalorraquídeo, y la determinación de nive-les séricos y en LCR de alfa-fetoproteína y la gona-dotropina coriónica humana. Ecografía testicular yTC tóraco-abdominal. Las células tumorales del ger-minoma bajo tinción IHQ muestran positividad parafosfatasa alcalina placentaria.

Los germinomas tienen una alta tasa de dise-minación espinal y una alta tasa de curación con ra-dioterapia, por lo que se considera imprescindibleobtener un diagnóstico histológico.

Cuando no existe diseminación en el SNC setratan con irradiación del tumor y del sistema ven-

Figura 1. Resonanciamagnética. A) T1postcontraste en plano sagitalcerebral. Se evidencia lalesión expansiva pineal ylesión supraselar en el tallohipofisario. B) T1postcontraste en plano sagitala nivel lumbar. Se observanlas lesiones nodulares en lasraíces nerviosas de la cola decaballo compatiblescon diseminaciónsubaracnoidea.

tricular circundante. No existe acuerdo en la litera-tura médica sobre la dosis óptima de radioterapia.Rogers SJ et al. recomiendan una dosis de 40-45Gy en las zonas con tumor presente y 20-24 Gy enlas áreas profilácticas3. El volumen y la dosis de ra-dioterapia tienen importancia, porque al tratarse depacientes jóvenes y curables es necesario evitar lassecuelas a largo plazo que, en la mayoría de los ca-sos, son leves y suelen ser de tipo neurológico uhormonal. Los tumores con signos de diseminaciónen el SNC se tratan con irradiación craneoespinal yquimioterapia. Las pautas son similares a las utili-

zadas en los tumores de células germinales sisté-micos, lo más frecuente es la utilización de cispla-tino en combinación con etopósido y bleomicina. Elíndice de supervivencia a los cinco años es del 90%para los germinomas.

Este caso es una forma inusual de un germino-ma con afectación pineal, dado que presenta disemi-nación leptomeníngea del cono medular. Los casosdescritos corresponden a pacientes con afectacióndel cono medular exclusivamente y a un paciente de43 años con metástasis subependimal en los ventrí-culos laterales4.

415


BIBLIOGRAFÍA

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Mujer de 31 años, fumadora y sin otros antece-dentes médicos, que consulta en marzo de 2007 porun cuadro clínico de acropaquias y dolor e inflama-ción poliarticular con afectación de las articulacio-nes metacarpofalángicas e interfalángicas y, poste-riormente, de tarso e interfalángicas de ambosmiembros inferiores y rodillas. Refiere, además, ri-gidez matutina de 30 minutos de duración, astenia,sudoración nocturna y pérdida de peso no cuantifi-cada, sin anorexia. No refería síntomas cardiopul-monares.

Exploración físicaLa paciente se encuentra hemodinámicamente

estable, aunque presenta fiebre de 38,1 ºC. Tieneun buen estado general, una correcta perfusión pe-riférica y se encuentra eupneica. No se aprecia in-gurgitación yugular y las carótidas son rítmicas y si-métricas. La auscultación pulmonar es normal y enla cardiaca se ausculta un soplo sistólico panfocalIII/VI. El abdomen es también normal y no presen-ta edemas en las extremidades inferiores ni estig-mas cutáneos de insuficiencia cardiaca o embolis-mos. Doce articulaciones se encuentran tumefactasy son marcadamente dolorosas. La paciente ingre-

sa en el Servicio de Reumatología para realizar unestudio de la poliartritis.

Pruebas complementarias• En la analítica general destacan los reactan-

tes de fase aguda (velocidad de sedimentación glo-bular de 68 mm/h, proteína C reactiva de 8 mg/l),junto con una hemoglobina de 10,4 g/dl (volumencorpuscular medio 79 fl); 11.720 leucocitos (fórmu-la normal) y 242.000 plaquetas. La bioquímica esnormal (incluida la función renal), sin que existanotras alteraciones analíticas destacables. El protei-nograma, el sedimento de orina, los marcadores tu-morales y las distintas serologías para virus tampo-co muestran alteraciones.

• Sin embargo, la paciente aporta una tomogra-fía computarizada (TC) torácica, realizada casual-mente por otro motivo, en la que se objetiva una al-teración en la depleción del contraste en la aurículay el ventrículo izquierdos (AI y VI).

• Este estudio se complementa en nuestro hos-pital con un ecocardiograma, en el que se visualizauna masa de 44 x 20 mm originada en la cara ín-fero-lateral de la AI que protruye hacia la cavidadventricular en diástole sin producir obstrucción en elllenado ventricular.

• En la resonancia magnética (RM) cardiaca seevidencia la masa vascularizada, bien delimitada ypediculada en la AI, sugestiva de mixoma como pri-

416

Acropaquias e inflamación poliarticularen una mujer de 31 años de edad

A. Calvo Ferrándiz, A. Collazo Lorduy, V. Calvo de Juan, S. Aguilar Martín

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario de la Princesa. Madrid

Supervisor:A. Velasco Ortiz de Taranco

Jefe de Servicio

417

mera posibilidad, sin existir datos de infiltración ex-tracardiaca. En este momento se completa el estu-dio de extensión, que es negativo.

DiagnósticoLa paciente es intervenida, con diagnóstico

anatomopatológico de sarcoma cardiaco con expre-sión focal de actina de músculo liso (inmunofenoti-po: actina de músculo liso + (focal). CD99 −,CD117−, S-100 −, CD30 −. Fracción de crecimien-to (Ki-67): 15-20%).

Tratamiento y evoluciónLa resección de la lesión es completa, siendo

derivada posteriormente para recibir tratamientocomplementario con quimioterapia. Continúa revi-siones sin evidencia de recidiva y con una funcióncardiaca normal, hasta que en febrero de 2010, trasun intervalo libre de enfermedad de 2 años y 10 me-ses, se objetiva en una RM cardiaca una masa enla aurícula derecha (AD) que crece hacia la venacava inferior, hallazgo compatible con masa tumo-ral, sin poder descartar que se trate de un trombointraauricular. En la ecografía de abdomen se evi-dencia en la región suprahepática de la cava infe-rior una imagen hiperecogénica de 46 mm de ejemáximo que ocluye parcialmente su luz y que po-

dría corresponder a un trombo. La paciente presen-ta mínimos edemas maleolares y plenitud epigástri-ca como únicos síntomas. Dados sus antecedentes,es reintervenida para obtener un diagnóstico de cer-teza. El resultado anatomopatológico es de nuevode sarcoma cardiaco de alto grado con expresiónfocal de actina de músculo liso. Tras esta segundacirugía la paciente presenta en la RM una persis-tencia de la lesión en la cava suprahepática juntocon otra pequeña masa localizada en el receso dela AD con cava superior de 1,3 cm compatible conresto tumoral. Presenta también una imagen polipoi-de de 1 mm2 implantada en la desembocadura delseno coronario (fig. 1).

La paciente inicia entonces tratamiento con do-xorrubicina liposomal (40 mg/m2 cada 28 días). Trasdos ciclos se realiza la reevaluación, sin que se evi-dencie progresión de la lesión residual. En el mo-mento actual la paciente ha comenzado un primerciclo de trabectedina (1,1 mg/m2) y doxorrubicina(30 mg/m2), cada 21 días.

DISCUSIÓNLas peculiaridades y las dificultades de nuestro

caso radican en que los sarcomas cardiacos, espe-cíficamente los leiomiosarcomas, son tumores ex-tremadamente raros cuya descripción en la literatu-ra médica es anecdótica (la incidencia de los


Figura 1. Resonancia magnética nuclearcardiaca: masa en la aurícula derecha.

418

tumores primarios cardiacos es de aproximadamen-te 0,0017% a 0,019%, constituyendo los sarcomasel 8% de estos para una histología más prevalentede angiosarcoma1,2. Debido a su baja frecuencia, ladescripción en la literatura médica es incompleta,por lo que cada caso supone un reto diagnóstico.En este caso las características de la paciente (mu-jer joven), así como la clínica de debut (osteoarticu-lar, sin que mediara clínica específica como disnea,dolor torácico, insuficiencia cardiaca, arritmias, em-bolismos o fiebre) dificultaron inicialmente el diag-nóstico. De hecho, las únicas referencias indirectasa clínica osteoarticular descrita en la literatura es-pecializada hacen referencia a la osteoartropatía hi-pertrófica como síndrome paraneoplásico asociadaa sarcomas infantiles3,4, sin que hayamos logradoencontrar referencias en este sentido en pacientesadultos sin que medie extensión al pulmón.

Otra peculiaridad es la evolución sorprendente-mente favorable de esta paciente tras la resecciónquirúrgica, pues la mediana de supervivencia des-crita es de aproximadamente 6 a 12 meses, aunqueexisten notificaciones aisladas de pacientes con su-pervivencias más prolongadas (15 meses) tras re-secciones completas5. Aun siendo éste el caso denuestra paciente tras la primera cirugía, no hemoshallado alusiones en la bibliografía a supervivenciastan prolongadas (supervivencia hasta el momentoactual de 38).

En cuanto a las técnicas diagnósticas emplea-das, el ecocardiograma es la exploración por exce-

lencia para el diagnóstico inicial, aunque tal y comosucedió en nuestro caso, no permite distinguir la na-turaleza benigna o maligna de las lesiones intracar-diacas. Sin embargo, la RM proporciona imágenesde mejor calidad, permitiendo la caracterización delos tejidos cardiacos y paracardiacos; mientras quela realización de TC quedaría relegada a las situa-ciones en las que la RM estuviese contraindicada.

Por último, dada la bajísima incidencia de estostumores, no existen ensayos clínicos que hayanevaluado de forma objetiva el tratamiento de estospacientes. Así, los beneficios de la quimioterapia yla radioterapia aún son controvertidos, mientras quela resección quirúrgica completa parece ser el úni-co tratamiento capaz de alterar el curso natural dela enfermedad. En nuestro caso, la resección com-pleta al diagnóstico permitió un intervalo libre de en-fermedad de 34 meses y por ahora la paciente pa-rece haber respondido a la quimioterapia empleada.No puede descartarse que el empleo de combina-ciones de fármacos (ifosfamida, etopósido, posible-mente trabectedina), permitan una supervivenciamás prolongada. Por último, también se ha postula-do el trasplante cardiaco en casos de tumores irre-secables o recidivas, siempre que no existan metás-tasis a distancia. La presentación en nuestropaciente de una masa tumoral en la vena cava su-pradiafragmática y las venas suprahepáticas des-carta completamente esta posibilidad.

BIBLIOGRAFÍA

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Se trata de una paciente de 60 años que pre-sentaba como antecedentes más destacables suhábito tabáquico hasta hacia ocho años de 45 pa-quetes/año, un hipotiroidismo en tratamiento susti-tutivo desde hace ocho años, y una fisura anal queprecisó inyección de toxina botulínica. Las cirugíasprevias efectuadas fueron: apendicectomía y amig-dalectomía en la infancia, mamoplastia de reduc-ción en el año 2005. Sus antecedentes ginecológi-cos se resumían de la siguiente manera: menarquíaa los 11 años; menopausia a los 57 años; cuatrogestaciones, de las cuales un aborto y tres partoseutócicos.

La paciente comenzó en julio de 2009 con ab-dominalgia, de predominio en el hipogastrio, aso-ciando distensión abdominal. Controló este episodiocon antiinflamatorios no esteroideos. Continuó asin-tomática hasta agosto de 2009, cuando se repitióun episodio de similares características.

Ante la reiteración de los episodios, la pacientefue valorada en consulta, realizándose una ecografíaginecológica (10/8/09), donde se objetivó en el anejoizquierdo una neoformación quística compleja de 61X 37 mm (dicha neoformación se evidenciaba en laecografía del año 1999, pero presentaba entoncesunas dimensiones de 25 x 20 mm).

Se completó el estudio con la determinación delmarcador tumoral CA 125: 3,6 UI/ml. Ante estos ha-

llazgos, se sospechó quiste desmoide en progre-sión, decidiéndose practicar histerectomía más do-ble anexectomía junto con lavados peritoneales.

La anatomía patológica describió en el ovarioizquierdo metástasis por adenocarcinoma de origenintestinal. Patrón inmunohistoquímico de la muestra:RE/RP (−); CK 20 +++; CK 7 −; sinaptofisina nega-tiva; Ki-67: 40-50%. Los lavados peritoneales efec-tuados fueron negativos para células malignas.

Con el diagnóstico de metástasis por adenocar-cinoma de origen intestinal fue derivada al Serviciode Oncología para valorar la actitud terapéutica.


Oncology Group (ECOG); índice de Karnofsky (IK)100%; normocoloreada, normoperfundida. Cabeza ycuello: no aumento de la presión venosa yugular, nose palpan adenopatías; carótidas rítmicas y simétri-cas, sin soplos. Auscultación cardiaca: ruidos rítmicossin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicu-lar conservado. Abdomen: blando, no doloroso a lapalpación, no se palpan masas, no signos de perito-nismo. Extremidades inferiores: no edemas, pulsospedios presentes.

Pruebas complementariasSe solicitan, de modo complementario, las si-

guientes pruebas:

419

Metástasis ováricas con tumoración gástrica,un enfoque diferente

A. Martín Carnicero, F. Garicano Goldaraz, P. Novas Vidal,I. Hernández García, L. Gutiérrez Sanz


Supervisor:F. Rivera HerreroMédico Adjunto

420

• Perfil completo de marcadores tumorales CA19.9, CEA, CA 15.3, CA125, que resultaron dentrode la normalidad.

• Endoscopia baja: se exploró hasta el ciego,sólo se objetivaron divertículos.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-mino-pélvica: masa de 63 x 36 mm originada pro-bablemente entre la primera y la segunda porciónduodenal, y tres lesiones ocupantes de espacio he-páticas sugestivas de metástasis (fig. 1).

• Tomografía por emisión de positrones (PET):captación en píloro con SUV de 2,47; no se objeti-van captaciones a nivel hepático.

• Se decide repetir la TC corporal, donde seobserva una masa polipoidea en el antro gástricocon tamaño de 6 x 3 cm, así como persistencia detres lesiones ocupantes de espacio hepáticas.

• Herceptest negativo.

Con los datos disponibles hasta el momento, lahipótesis diagnóstica inicial fue de un posible ade-nocarcinoma gástrico distal T3N0M1 (metástasisovárica resecada y hepáticas irresecables).

• Para intentar confirmar la existencia del tumorprimario a nivel gástrico, se solicitó una endoscopiaalta, que describió una lesión submucosa de 4,5 cmcon aspecto de malignidad.

• Se tomaron biopsias de dicha lesión, que fue-ron informadas como células epiteliales gástricas

normales con microfragmentos de tejido mesenqui-mal que pudieran corresponderse con un tumor delestroma gastrointestinal (GIST).

Tratamiento y evoluciónSe comentó el caso con el Servicio de

Anatomía Patológica para determinar, en biopsia deendoscopia, C- Kit, que resultó no concluyente.

En sesión multidisciplinar se acordó intentarconfirmar, de cara a una posible resección quirúrgi-ca del tumor primario, el origen de las lesiones he-páticas mediante una ecografía abdominal. Dichaprueba no evidenció lesiones compatibles con me-tástasis hepáticas. Tras la ecografía se expuso nue-vamente el caso en sesión multidisciplinar, decidién-dose intentar el abordaje quirúrgico del tumorprimario, con intención tanto terapéutica como diag-nóstica.

Se efectuó gastrectomía subtotal radical, juntocon lobectomía hepática izquierda, así como radio-frecuencia sobre las lesiones del lóbulo hepático de-recho.

La descripción quirúrgica informó: laparotomíamedia confirmando la existencia de una tumoraciónantral intraparietal con imagen metastásica clara enel lóbulo hepático izquierdo; no se apreciaron ade-nopatías ni signos de diseminación peritoneal. Laecografía intraoperatoria confirmó los hallazgos de

Figura 1. Imagen de la masa en elantro gástrico.

421

la TC previa con dos metástasis claras en el lóbulohepático izquierdo y una en el lóbulo hepático de-recho, existiendo a ese nivel otra imagen dudosapor su pequeño tamaño. Se efectuó radiofrecuenciasobre las dos lesiones del lóbulo hepático derechoy se procedió a gastrectomía subtotal radical D1 ylobectomía hepática izquierda. La cirugía finalizó sinincidencias, con márgenes de resección libres enambos órganos, por lo que se clasifica la reseccióncomo R0.

La anatomía patológica de la pieza quirúrgicafue informada como: estómago (gastrectomía 2/3):leiomioma antral (4,5 cm). Gastritis crónica atróficainactiva con metaplasia antral, intestinal y de célu-las acinares. Lóbulo izquierdo hepático: hemangio-ma cavernoso. Complejos de Von Meyenburg.Esteatosis ligera de tipo macrovacuolar (tipo A) yglucogenosis nuclear focal.

Curso postoperatorio sin incidencias, la pacien-te fue dada de alta tras la cirugía.

Tras los hallazgos descritos se procedió a revi-sar la muestra anatomopatológica de septiembre de2009, que finalmente arrojó diagnóstico de terato-ma ovárico malignizado como adenocarcinoma detipo intestinal.

En la actualidad la paciente se encuentra total-mente recuperada, ha reiniciado su actividad diarianormalmente. No se considera indicado realizar tra-tamiento complementario en este momento, y hacomenzado periodo de revisiones.

Diagnóstico• Teratoma ovárico malignizado como adeno-

carcinoma resecado.

• Leiomioma gástrico resecado.• Hemangioma cavernoso hepático y comple-

jos de Von Meyenburg.

DISCUSIÓNEn el caso que hemos comentado la mayor

controversia la podemos encontrar en los posiblesdiagnósticos diferenciales. Con los primeros hallaz-gos de metástasis ováricas junto con un posible tu-mor primario a nivel gástrico, así como lesiones he-páticas sugestivas de metástasis, se planteó laposibilidad de un adenocarcinoma gástrico con me-tástasis ováricas (tumor de Krukenberg) y hepáti-cas.

Dado el buen estado clínico de la paciente, seintentó la confirmación histológica del tumor prima-rio, previo al inicio de tratamiento quimioterápicocon intención paliativa. Dada la frecuente incidenciade tumores síncronos GIST-adenocarcinomas gás-tricos1, mediante la toma de biopsias, se encontra-ron células mesenquimales que sugerían la posibi-lidad de un GIST. Se completó el estudio con elperfil inmunohistoquímico, que descartaba la exis-tencia de GIST.

Tras una nueva biopsia gástrica se descartó laexistencia de adenocarcinoma y no se encontraronnuevos datos que sugirieran GIST, se decidió reali-zar la intervención quirúrgica con intención diagnós-tica y terapéutica, con el resultado de leiomiomagástrico. La cirugía resultó el tratamiento curativo.


BIBLIOGRAFÍA

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Paciente varón de 67 años sin alergias medica-mentosas conocidas, con antecedentes familiaresde un hermano fallecido por neoplasia pulmonar yotro hermano fallecido por neoplasia prostática.Entre sus antecedentes personales destacaba quehabía sido fumador de 70 paquetes/año hasta diezaños antes, bebedor moderado y diabético en tra-tamiento con antidiabéticos orales.

Tres meses antes de la primera consulta, enmayo de 2007, nota una adenopatía laterocervicalizquierda del tamaño de un garbanzo, dura y adhe-rida, y por debajo de ésta otra de mayor tamaño ysimilares características sin disfonía ni ningún otrosíntoma acompañante. Es remitido por este motivoal Servicio de Otorrinolaringología, que realiza biop-sia de la adenopatía cervical, con resultado anato-mopatológico de metástasis de adenocarcinoma.

Exploración físicaBuen estado general, performance status 0,

buen estado de hidratación, normocoloreado, eup-neico en reposo, no presenta ingurgitación yugular.Se palpa una adenopatía supraclavicular izquierdade 1,5 cm aproximadamente, y otra laterocervical iz-quierda baja, de tamaño similar, ambas duras y noadheridas a planos profundos. El resto de la explo-ración por aparatos no mostraba otros hallazgos.

Pruebas complementarias• Hemograma y coagulación: sin alteraciones.• Bioquímica: glucosa 133 mg/dl. Resto, normal.• Marcadores tumorales: antígeno prostático

específico (PSA) 11,21 ng/dl, resto normales.• Tomografía computarizada (TC) de tórax: nó-

dulo pulmonar en el segmento basal anterior del ló-bulo inferior derecho y una zona de aumento dedensidad con bronquiectasias tubulares en el seg-mento medial. No se aprecian adenopatías medias-tínicas ni hiliares.

• Fibrobroncoscopia: árbol bronquial derechocon engrosamiento difuso de la mucosa y carinasde lóbulo superior derecho que obstruyen parcial-mente la luz del mismo. Se toman muestras citoló-gicas: ausencia de células neoplásicas.

• Fibrobroncoscopia segunda: en esta ocasiónno se observan las alteraciones descritas en la an-terior, que podrían estar en relación con un proce-so inflamatorio resuelto. Se insiste en el bronquiosegmentario del segmento basal anterior del lóbuloinferior derecho, realizando lavado bronquioalveolary cepillado citológico en profundidad. No se obser-van signos indirectos a ese nivel ni antes ni des-pués de las intervenciones realizadas. Citologíanuevamente con ausencia de células neoplásicas.

• No es factible realizar una punción-aspiracióncon aguja fina (PAAF) de la lesión en el lóbulo infe-rior derecho por su tamaño y localización.

• En la tomografía por emisión de positrones(PET) se objetivaba un nódulo pulmonar solitario en

422

Adenopatías cervicales como primeramanifestación de un adenocarcinoma

I. Aragón Manrique1, M. M. Llorente Ostiategui1, A. Illescas Vacas2,E. Nogales Fernández1, A. M. Grueso López1

Servicio de Oncología Médica1 y Servicio de Oncología Radioterápica2

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Supervisor:D. Vicente Baz


el lóbulo inferior derecho de 1,6 cm y dos adenopa-tías laterocervicales izquierdas de 1,6 y 1,8 cm.

DiagnósticoAdenocarcinoma de pulmón, estadio IV (por

adenopatías cervicales).

Tratamiento y evoluciónEn ese momento es remitido a consultas exter-

nas de Oncología Médica. A su llegada se encuen-tra asintomático y hace vida normal, aunque refie-re haber perdido unos 8 kg de peso durante todo elproceso. A la exploración, como único hallazgo sedescribe una adenopatía supraclavicular izquierdade 1,5 cm de diámetro dura, lisa y móvil, y otra deunos 2 cm de diámetro en el tercio inferior de la re-gión laterocervical izquierda.

En el estudio de extensión destacaba un valorde PSA elevado, por lo que se remite al Servicio deUrología para su estudio, realizándose una biopsiacon resultado anatomopatológico de adenocarcino-ma de próstata Gleason 7. Inicia tratamiento conbloqueo androgénico completo.

Para descartar un origen prostático de las ade-nopatías cervicales metastásicas se realiza unanueva PAAF de la adenopatía cervical izquierda,que sigue mostrando hallazgos citológicos indicati-vos de adenocarcinoma, por lo que se realizan nue-vas técnicas de inmunohistoquímica, siendo negati-vas para PSA.

Se considera la existencia de dos tumores sin-crónicos y con el diagnóstico de adenocarcinoma depróstata Gleason 7 en tratamiento con bloqueo an-drogénico completo y adenocarcinoma de pulmónestadio IV comienza, en octubre del mismo año, qui-mioterapia con el esquema cisplatino 80 mg/m2, día1 y vinorelbina 25 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días, delque realizó seis ciclos, con aceptable tolerancia. Trasel último de ellos en febrero de 2008, se objetivó enla TC estabilización de la enfermedad. Clínicamente,se encontraba asintomático. La adenopatía laterocer-vical izquierda había disminuido ligeramente de ta-maño, haciéndose gomosa al tacto y móvil; sin cam-bios en la adenopatía supraclavicular.

En marzo de 2008 entra en un ensayo clínicocon erlotinib, con buena tolerancia, finalizando en

agosto del mismo año por progresión a nivel latero-cervical objetivada clínica e iconográficamente porPET. Se derivó entonces al Servicio de Otorrinola-ringología y se realizó vaciamiento ganglionar cer-vical funcional izquierdo, con resultado histológicode metástasis de adenocarcinoma en 4 de 10 gan-glios. El estudio inmunohistoquímico mostraba ne-gatividad para TTF-1, PAS y RCC. Tras la interven-ción, reinicia tratamiento con erlotinib en octubre de2008.

Mantiene tratamiento con erlotinib, con toxici-dad nula, hasta junio de 2009, cuando se objetivaprogresión a nivel pulmonar en la PET por aumen-to de tamaño del nódulo del lóbulo inferior derecho(LID) y progresión linfática retroperitoneal. Se deci-de en ese momento comenzar con gemcitabina1.000 mg/m2 días 1 y 8, cada 21 días. Al tercer ci-clo se solicita una TC de reevaluación con estabili-zación de la enfermedad y tras el sexto ciclo, en oc-tubre de 2009, se realiza una PET que documentaprogresión de la enfermedad, con persistencia delnódulo pulmonar aumentado de tamaño y afecta-ción linfática supra e infradiafragmática. Como toxi-cidades había presentado astenia grado 1 y anemiagrado 1.

A pesar de la progresión radiológica, el pacien-te seguía manteniendo un excelente estado gene-ral. Tras haber realizado tres líneas de tratamientocon cisplatino/vinorelbina, erlotinib y gemcitabina ycon enfermedad en progresión se decide solicitartratamiento con pemetrexed, que se otorga. En no-viembre de 2009 inicia pemetrexed 500 mg/m2 cada21 días. Clínicamente se mantiene asintomático,con una adenopatía supraclavicular izquierda queno parece presentar cambios respecto a exploracio-nes previas, con un tamaño de unos 2 cm, y comotoxicidades presentaba un síndrome pseudogripaldesde el tercer ciclo. Tras el cuarto ciclo, solicitamosTC de valoración de la respuesta, que pone de ma-nifiesto una disminución de tamaño del nódulo pul-monar. En abril de 2009 se detecta en la explora-ción un aumento significativo del tamaño de laadenopatía supraclavicular izquierda, siendo deunos 5 cm. Se solicita PET, que muestra nueva pro-gresión a nivel linfático supra e infradiafragmático.

La evolución de la enfermedad resultaba bastan-te atípica para un adenocarcinoma de pulmón y, apesar de que los estudios histopatológicos y técnicas

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424

de inmunohistoquímica así lo avalaban, solicitamosrevisión de las biopsias y ampliación del estudio in-munohistoquímico: las células tumorales resultaronpositivas para CK7, vimentina y racemasa, focalmen-te positivas para c-kit, CD10 y RCC (renal cell carci-noma) y negativas para PSA, TTF1, CK20 y Ksp cad-herina. La morfología de un tumor con células clarasy discreto componente papilar, junto a una inmuno-histoquímica con PSA y TTF1 negativa que van encontra del origen prostático y pulmonar respectiva-mente, junto a CK7, RCC y CD10 focalmente positi-vo orientan hacia un posible origen renal.

Actualmente, a la exploración se aprecia un sig-nificativo aumento de tamaño de la adenopatía su-praclavicular izquierda, que ahora mide unos 10 cm.Sigue clínicamente asintomático y con estudio ana-lítico estrictamente normal.

Ante el giro que ha dado el caso, tratándose deuna enfermedad metastásica de un posible prima-rio renal, decidimos iniciar tratamiento con sunitinib50 mg diarios durante cuatro semanas en ciclos deseis semanas. En los estudios de imagen sigue sinapreciarse lesión a nivel renal.

DISCUSIÓNLa historia natural1,2 de los RCC posee carac-

terísticas especiales, y entre ellas destaca la capa-

cidad para desarrollar metástasis y su capacidadpara alcanzar zonas anatómicas “atípicas” comotestículos, celdas etmoidales, etc.; aunque las ma-nifestaciones clínicas más frecuentes suelen estaren relación con afectación a nivel locorregional yocurren, generalmente, en estadios avanzados dela enfermedad3.

Existen múltiples argumentos para consideraral RCC como un tumor inmunogénico1 muy repre-sentativo, como la evidencia de regresiones espon-táneas, la elevada frecuencia de lesiones metacró-nicas lejanas, localizaciones tumorales en regionesanatómicas infrecuentes o estabilizaciones prolon-gadas de la enfermedad, entre otros. Estas carac-terísticas del tumor condicionan la cronología y apa-rición de diferentes eventos clínicos. Existen casospublicados en la literatura médica de regresionesespontáneas de las metástasis de carcinomas decélulas renales tras resección del tumor primario,aunque estas remisiones son poco comunes4,5.

Por último, pretendemos ilustrar con el casoque presentamos la importancia actual de las téc-nicas inmunohistoquímicas en el diagnóstico y co-rrecta clasificación de los tumores malignos.

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Mujer de 33 años de edad que acude a consul-tar al Servicio de Urgencias por disnea súbita y do-lor torácico de menos de 24 horas de evolución. Sinantecedentes de interés.

En la exploración física realizada a su llegadase objetivan signos de taponamiento cardiaco queson confirmados mediante ecocardiografía urgente,por lo que tras su estabilización, se ingresa en elServicio de Medicina Interna para su estudio.

Exploración físicaAceptable estado general, bien hidratada y per-

fundida, consciente y orientada. Afebril. Taquipneicaen reposo sin oxígeno suplementario. Tensión arte-rial: 100/50 mmHg, Frecuencia cardiaca: 100 lpm.Auscultación cardiorrespiratoria: tonos cardiacos rít-micos, disminuidos en intensidad y sin soplos.Crepitantes en la base izquierda. Abdomen blandoy depresible, no doloroso, sin masas ni viscerome-galias. Miembros inferiores sin edemas ni signos detrombosis venosa profunda. Pulsos pedios bilatera-les conservados.

Pruebas complementariasEn el Servicio de Urgencias:

• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 90lpm, eje normal, potenciales bajos, ondas T negati-vas de V1 a V3, no alteraciones agudas de la repo-larización.

• Ecocardiografía: derrame pericárdico muy se-vero, circunferencial, con al menos 2,5 cm alrededorde todas las paredes. Evidentes signos de tapona-miento cardiaco: colapso diastólico de cavidades de-rechas y amplia variación de flujos transvalvularesderechos e izquierdos.

• Radiografía de tórax posteroanterior y lateral:cardiomegalia, derrame pleural bilateral.

• Hemograma: leucocitos 8.680, neutrófilos79,9%, linfocitos 1.200, hemoglobina 88 g/dl, pla-quetas 102.000/mm3.

• Bioquímica: proteínas totales 5,1 g/dl, calciosuero 7,6 mg/dl, transaminasa glutámico oxalacéti-ca 143 UI/l, transaminasa glutámico pirúvica 367UI/l, proteína C reactiva 148 mg/dl.

• Estudio de coagulación: normal.

En el Servicio de Medicina Interna se realiza-ron las siguientes pruebas:

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Mujer joven con taponamiento cardiaco

Y. Fernández Díez, M. Alonso García, M. Benavent Viñuales, M. J. de Miguel Luken


Supervisor:M. Reina AtienzaMédico Adjunto

• Tomografía computarizada (TC) torácico concontraste: gran conglomerado adenopático a nivelsobre todo paratraqueal derecho, aunque tambiénen el compartimento paratraqueal izquierdo, me-diastínico anterior y subcarinal. A esto se asocia unabundante derrame pericárdico, no tabicado ni hi-perdenso que parece provocar una atelectasia lami-nar en la base pulmonar izquierda. No hay signosradiológicos de tromboembolismo pulmonar.Discreto derrame pleural derecho, con mínimo en-grosamiento pleural izquierdo.

• Marcadores tumorales: alfa-fetoproteína, antí-geno carcinoembrionario, CA 15.3 normales. CA19.9 443 UI/ml y CA 125 671 UI/ml. Beta-HCG ybeta-2-microglobulina normales.

• Serologías: virus de hepatitis B y C, citome-galovirus y virus de Epstein-Barr negativos.

• Estudio inmunológico: anticuerpos antinucle-ares, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos yanti-membrana basal glomerular negativos.

• Se realizó ventana pleuropericárdica y video-toracoscopia para biopsia de adenopatía mediastí-nica con anatomía patológica de carcinoma neuro-endocrino de alto grado, con extensa necrosis.

• Inmunohistoquímica: neoplasia con expresiónde citoqueratinas AE1/AE3 y CK8/18, sinaptofisinay alto índice proliferativo (expresión de Ki-67 en el90% de células tumorales). El resto de los marca-dores fueron negativos (alfa-fetoproteína, gonado-tropina coriónica, PLAP, HMB 45, CK7, CK20, CD5,CD20, CD117, calretinina, WT1, vimentina, CK20,TTF1, tiroglobulina, cromogranina y receptores deestrógenos y progesterona).

• Citología de líquido pericárdico con mesote-lio reactivo exuberante, sin detectarse con claridadcélulas neoplásicas.

• Mamografía bilateral: sin alteraciones signifi-cativas.

• TC abdominal y craneal con contraste: sin ha-llazgos patológicos.

DiagnósticoCarcinoma neuroendocrino de origen descono-

cido (muy probablemente pulmonar) TxN3M0.

TratamientoSe decidió la administración de quimioterapia

con esquema cisplatino día 1 a 80 mg/m2 y etopósi-do días 1, 2 y 3 a 100 mg/m2, con buena tolerancia.

EvoluciónTras la administración del primer ciclo de qui-

mioterapia, la paciente decidió el traslado a otrocentro hospitalario por razones de proximidad a sudomicilio para continuar el tratamiento.

DISCUSIÓNEl cáncer de origen desconocido es aquel cuyo

tumor primario no se evidencia tras la historia clíni-ca, la exploración física y los estudios complemen-tarios básicos. Sus características fundamentalesson la diseminación inicial con patrón metastásicoatípico, ausencia de clínica evidente de tumor pri-mario, agresividad y mal pronóstico. Supone un retodiagnóstico sujeto a gran variabilidad, por lo que sehan diseñado diversos algoritmos de actuación que,sin embargo, no logran identificar el tumor primarioen más del 25% de los casos, predominando el cán-cer de pulmón y páncreas. El estudio histológicoconstituye el pilar diagnóstico, siendo la inmunohis-toquímica muy útil, especialmente en los carcino-mas poco diferenciados

Una dificultad añadida que muestra nuestrocaso es que los carcinomas neuroendocrinos sonneoplasias relativamente poco frecuentes, con unaincidencia de unos 5,25 casos por 100.000 habitan-tes. Un pequeño porcentaje son tumores metastá-sicos de origen desconocido como el que ilustra-mos, y la forma de presentación de esta pacienteno ha sido descrita previamente en la literatura es-pecializada consultada1-5.

426

427


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Se trata de una mujer de 60 años con antece-dentes de psicosis crónica con buen control farma-cológico y peritonitis secundaria a una apendicitiscomplicada, intervenida más de 20 años antes. Araíz de un cuadro de dolor abdominal hipogástricoy fiebre persistente sin otra clínica focal, es diagnos-ticada de un tumor del estroma gastrointestinal(GIST) de más de 20 cm de diámetro dependientedel asa yeyunal con múltiples implantes peritonea-les. Tras la cirugía radical, que resecó la masa ab-dominal y la porción de intestino afecta además delomento mayor, el estudio anatomopatológico e in-munohistoquímico reveló la existencia de un tumorGIST epitelioide maligno, con positividad intensa ydifusa para C-KIT (CD117) y focal para PDGFR-alfa,además de mutación en el exón 9 del gen c-KIT. Seinicia entonces tratamiento con imatinib 400 mg/día.Tras siete meses de tratamiento se detecta progre-sión peritoneal en las pruebas de imagen, ademásde una masa pélvica de probable dependencia ane-xial derecha, coincidiendo con elevación del CA125por encima de 500 y ascitis progresiva hasta pre-sentarse a tensión. Dados los antecedentes y paradescartar la posibilidad de un nuevo tumor primario,se decide iniciar el estudio por una paracentesisdiagnóstica, y a su vez evacuadora para el alivio delos síntomas, fundamentalmente molestias abdomi-nales difusas y cierto compromiso respiratorio por

hidrotórax secundario. Se realiza paracentesis a cie-gas, obteniéndose sangre franca, por lo que se de-cide su ingreso en planta de hospitalización.


feras. Normotensa y afebril. Discretamente taquip-neica en reposo a unas 18 rpm, sin trabajo respira-torio accesorio. Bien perfundida y normocoloreada.Levemente sudorosa. A la auscultación cardiopul-monar se objetiva una taquicardia leve con un so-plo sistólico eyectivo no irradiado en todos los focosde auscultación, grado III/VI, con hipoventilación bi-basal en ambos campos pulmonares. El abdomen,que presenta una cicatriz queloide de laparotomíamedia, resulta globuloso y poco depresible con se-miología ascítica franca. Presenta dolor difuso a lapalpación profunda, sin claros signos de irritaciónperitoneal. La presencia de masas no es detectabledado el volumen, y los ruidos hidroaéreos se en-cuentran mantenidos. La exploración de los miem-bros no revela hallazgos de interés.

Pruebas complementarias• Analítica: el Hemograma en sangre muestra

anemización de más de 4 puntos de hemoglobinarespecto a la previa (hemoglobina en sangre 7,8g/dl, hematíes 2.100.000/µl). La hemoglobina en lí-quido ascítico resulta de 5,9 g/dl, con un contaje to-

428

Hemoperitoneo en un tumor del estromagastrointestinal metastásico

M. Rodríguez Garrote, R. Ferreiro Monteagudo,A. Riquelme Oliveira, J. Ballesteros Bargues

Servicio de Oncología MédicaHospital Ramón y Cajal. Madrid

Supervisor:C. Guillén PonceMédico Adjunto

429

tal de hematíes de 1.810.000/ l. Plaquetas y coa-gulación normales.

• Ecografía abdominal: objetiva abundante líqui-do intraperitoneal con múltiples implantes en relacióncon carcinomatosis. Explora la zona de punción, nose observan a dicho nivel implantes macroscópica-mente identificables.

• Tomografía computarizada (TC) abdómino-pélvica: abundante líquido de alta densidad conmúltiples implantes peritoneales. Hígado homogé-neo con lesión subcapsular en el segmento VI, de4 cm, compatible con angioma, que no parece serla causa del sangrado. En la pelvis menor se iden-tifica una masa que podría corresponder al anejoderecho, de 7 x 5 x 6 cm, además de imágenes hi-perdensas que podrían corresponder a implantesdel GIST que se extienden también entre asas.

• Citología del líquido ascítico: células con ca-racteres citológicos de malignidad, compatibles consarcoma (figs. 1A y 1B).

DiagnósticoHemoperitoneo espontáneo en el contexto de

ruptura de implante peritoneal de un GIST epitelioi-de primario de asa yeyunal.

TratamientoA su llegada a planta de hospitalización se in-

dica vigilancia hemodinámica estrecha y transfusiónde dos concentrados de hematíes. Se solicita eco-grafía abdominal, TC abdómino-pélvica y valoraciónquirúrgica urgente, que dada la estabilidad clínico-

hemodinámica de la paciente, se decide desestimaruna intervención inmediata. La evolución del proce-so agudo resultó satisfactoria con manejo conser-vador, manteniendo en todo momento las constan-tes estables y con recuperación mantenida de lascifras de hemoglobina.

EvoluciónTras la estabilización de la paciente, y dada la

progresión objetivada en las pruebas de imagen, sedecide doblar la dosis de imatinib a 800 mg/día. Laevolución resultó insatisfactoria, evidenciándoseprogresión radiológica a los pocos meses. Desdeentonces se propone tratamiento de segunda línea,con sunitinib 50 mg/día, con buena respuesta clíni-ca durante el primer ciclo, pendiente de finalizar enel momento actual.

DISCUSIÓNEl diagnóstico diferencial del hemoperitoneo es-

pontáneo resulta ciertamente extenso. Las causasginecológicas, esplénicas y hepáticas resultan lasetiologías más comunes. Entre ellas, el adenomahepático supone la causa benigna más frecuente,fundamentalmente en mujeres embarazadas o entratamiento con anticonceptivos orales. Entre lascausas malignas, que siempre deberían ser consi-deradas, el carcinoma hepatocelular posiblementepor los trastornos de la coagulación con los que cur-sa, se ubica como el principal causante1. Existenapenas 10 casos descritos de hemoperitoneo es-pontáneo en relación con GIST, siendo la mayor


Figura 1A. Ascitis masivahiperdensa sugerente dehemoperitoneo. 1B. Masapélvica de gran tamaño en elmomento de la recidiva.

430

parte de localización gástrica; de hecho, en locali-zaciones intestinales y debido a afectación metas-tásica secundaria, resulta todavía más infrecuente.El momento de aparición resultó en la mayor partede los casos al diagnóstico, y la situación requirióun manejo quirúrgico de entrada, lo que en ocasio-nes permitió la resección total del tumor.

Los tumores del estroma gastrointestinal resul-tan las neoplasias de origen mesenquimal más fre-cuentes del tracto digestivo, suponiendo no obstan-te tan sólo el 0,1-0,3% de todos los tumoresmalignos digestivos2. Su incidencia anual enEstados Unidos supone de 7 a 20 casos diagnosti-cados por millón de habitantes, y la edad media aldiagnóstico son los 60 años. Se localizan con ma-yor frecuencia a nivel del estómago (50-70%), se-guidos del intestino delgado (25-35%), colorrecto(5-10%) y esófago (< 5%)3.

Los tumores pequeños, menores de 2 cm, songeneralmente asintomáticos y por tanto hallazgos in-

cidentales al diagnóstico. Los de mayor entidad sue-len debutar en forma de dolor abdominal en el con-texto de una masa abdominal subyacente. Ésta, concierta frecuencia, puede ulcerarse, ocasionando san-grado gastrointestinal intraluminal secundario, en for-ma de melenas o hematoquecia4. Se diseminan conmayor frecuencia al hígado y peritoneo, raramente alos ganglios linfáticos, y las metástasis pulmonaresson muy poco comunes, a diferencia de la mayor par-te de los sarcomas de partes blandas. Alrededor del80% poseen mutaciones en KIT, la mayor parte afec-tando al exón 11, y con menos frecuencia al 9, 13, o17. No se sabe a ciencia cierta si la presencia o au-sencia de estas mutaciones supone un factor de peorpronóstico, sin embargo, parece claro que tipos espe-cíficos de mutaciones, como la que afecta al exón 9y a nuestra paciente en particular, están asociadascon un fenotipo más agresivo5, por lo que algunosautores recomiendan en estos casos comenzar deentrada con dosis altas de imatinib.

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Mujer, de 46 años de edad, con hipotiroidismocomo único antecedente personal de interés.Fumadora ocasional de tabaco rubio, no evidenciade exposición a cancerígenos en su ocupación la-boral. No refiere antecedentes familiares de interés.

Desde diciembre de 2003 refiere un dolor en elhombro izquierdo, irradiado al miembro superior iz-quierdo, controlado con antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE). Asocia desde marzo de 2004 una dis-nea leve progresiva, por lo que acude al Servicio deUrgencias en mayo de 2004. Se le realiza una ra-diografía de tórax, apreciándose derrame pleural iz-quierdo, por lo que es ingresada para su estudio.


feras, valoración de 0 en la escala EasternCooperative Oncology Group (ECOG), bien hidrata-da y perfundida. No alteraciones cutáneas. Cabezay Cuello: no masas ni adenopatías, no ingurgitaciónyugular. Mamas: consistencia blanda, sin nódulos niadenopatías axilares. Auscultación cardiaca: rítmi-ca, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo ve-sicular disminuido/abolido en la base izquierda.Abdomen: no masas ni organomegalias. Sin altera-ciones de interés. Miembros inferiores: sin alteracio-nes. Exploración neurológica: sin alteraciones.

Pruebas complementariasDurante su ingreso, se realizan las siguientes

pruebas diagnósticas:

• Analítica (bioquímica, hemoglobina, coagula-ción): sin alteraciones.

• Marcadores tumorales: negativos (CEA, CA15.3, CA 19.9, beta-HCG, alfa-fetoproteína), excep-to CA 125 (80,2 UI/dl).

• Líquido pleural (x 2): características de exu-dado, con celularidad linfocítica (inespecífico).

• Citología líquido pleural (x 2): celularidad me-sotelial hiperplásica.

• Biopsia pleural (x 2): hiperplasia mesotelialleve y típica.

• Fibrobroncoscopia: normal. Cepillado y aspi-rado, sin alteraciones.

• Radiografía de tórax: afectación pleural izquier-da, con modularidad circunferencial asociada a pe-queña cantidad de derrame. Sospecha clínica de me-sotelioma versus implantes pleurales metastásicos.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-mino-pélvica: engrosamiento circunferencial pleuralizquierdo, afectando área mediastínica en contactocon la arteria pulmonar y el arco aórtico, así comoápex de pleura parietal. Derrame pleural izquierdo.No nódulos pulmonares. Sin otros hallazgos, sinmasas mediastínicas a otro nivel (fig. 1B).

• Dada la sospecha de mesotelioma, pero nola confirmación histológica, se realiza una pleuros-copia, donde se aprecia una tumoración pleural po-

431

Hallazgo de una tumoración dependiente de la pleura

J. Ballesteros Bargues, F. Longo Muñoz, A. Riquelme Oliveira, M. J. Blanco Sánchez


Supervisor:E. Grande PulidoMédico Adjunto

432

lipoidea difusa en el espacio pleural parietal, y es-pecialmente en el ápex izquierdo. Se toman biop-sias.

• Anatomía patológica: neoplasia de patrón bi-fásico con características citoarquitecturales e inmu-nohistoquímicas (marcadores mesoteliales negati-vos; positividad LP-34; componente linfoide T CD1ay CD99 positivos; p53 bajo) de timoma (ectópico)pleural. Tipo predominio cortical-inmaduro.

DiagnósticoTimoma (ectópico) bifásico pleural irresecable.

TratamientoTras descartar tratamiento quirúrgico y radiote-

rápico, se inicia tratamiento quimioterápico de in-ducción con CDDP (30 mg/m2, días 1-3/21 días),adriamicina (20 mg/m2, días 1-3/21 días), ciclofos-famida (500 mg/m2 día 1/21días) y prednisona (100mg días 1-5/21 días).

EvoluciónLa paciente inicia el esquema de primera línea

antes mencionado en agosto del 2004, recibiendonueve ciclos completos (hasta una dosis máxima deantraciclinas), finalizando en abril de 2005. En la re-evaluación presenta respuesta parcial radiológica,por lo que se valora la cirugía. Ésta se desestimapor dificultades técnicas y su elevada morbilidad(fig. 1A).

Inicia entonces una segunda línea (junio 2005)con ifosfamida (1,5 mg/m2, días 1-3/21 días) y VP-16 (100 mg/m2, días 1-3/21 días). Completa cincociclos (septiembre 2005), donde tras una respuestaparcial radiológica importante, se decide observa-ción y vigilancia radiológica.

En agosto de 2006, tras la progresión radioló-gica, se reinicia tratamiento con esquema de prime-ra línea sin antraciclinas (CDDP + ciclofosfamida +prednisona). Completa seis ciclos (febrero 2007),donde presenta enfermedad estable radiológica, de-cidiéndose realizar revisiones periódicas por neuro-toxicidad.

En marzo de 2008, por la progresión radiológi-ca, se reanuda el tratamiento con igual esquema,recibiendo seis ciclos más (agosto 2008), dondepresenta enfermedad estable, y pasa de nuevo a re-visiones.

Ante una nueva progresión, reanuda el trata-miento con igual esquema (noviembre 2008), com-pletando ocho ciclos más (junio 2009), presentandorespuesta menor. Pasa a revisiones, donde se apre-cia en una TC un derrame pericárdico. Se solicitauna ecocardiografía, presentando un derrame peri-cárdico moderado-severo sintomático, por lo que esingresada, practicándosele una ventana pericárdicaquirúrgica.

Dada las recaídas, cada vez más tempranas,en agosto de 2009 se inicia tratamiento con terce-ra línea con irinotecán (60 mg/m2 días 1, 8, 15/28días) y carboplatino (AUC 4, día 1/28 días). Tras cin-co ciclos (diciembre 2009), presenta progresión ra-diológica.

Figura 1A. Radiografía detórax anteroposterior tras laprimera línea dequimioterapia. 1B. Imágenesde la tomografíacomputarizada al diagnóstico.

Inicia entonces una cuarta línea (enero 2010)con sunitinib (50 mg/día, 4 semanas/6 semanas).Debido a neutropenia, astenia y mucositis grado 3,tiene que ser reducida la dosis a 25 mg. En la últi-ma revisión (mayo 2010), la paciente presenta en-fermedad estable radiológica.

DISCUSIÓNEl timo es una estructura que deriva del tercer

arco faríngeo, y que en el desarrollo embriológicomigra hasta su localización habitual, el mediastinoantero-superior.

Los timomas son la neoplasia más frecuentedel mediastino anterior, representando más del 20%de las masas diagnosticadas (la mayoría son benig-nas). Presentan una baja incidencia y prevalencia(0,15casos/100.000 habitantes en series america-nas)1.

Los timomas ectópicos son tumores raros, exis-tiendo pocos casos publicados en la literatura mé-dica, siendo la serie de pacientes más larga la deMoran CA et al. (8 casos)2. Sus localizaciones sue-len ser en el cuello, el tiroides, el parénquima pul-monar, el mediastino medio y posterior, el pericar-dio y las pleuras. Suelen originarse por un fallo enla migración del timo durante el desarrollo. En mu-

chos casos, se encuentra posteriormente un prima-rio en el mediastino, por lo que ectópicos puros sonescasos a nivel mundial.

Disponemos de dos clasificaciones de estos tu-mores: una clínica (Masaoka) y una histológica(WHO). En el tratamiento de los timomas pleuralesectópicos, es más complicada una cirugía radical,como en el resto de timomas, y también la posibili-dad de la radioterapia. En cuanto a la quimiotera-pia, los esquemas más utilizados son los basadosen platinos, principalmente los que incluyen CDDP,doxorrubicina, ciclofosfamida y corticoides3,4, quepresentan tasas de respuestas entre 30-90%, y me-dianas de duración de respuesta entre 12 y 36 me-ses. También se usan en segundas líneas ifosfami-da y etopósido.

En cuanto a tratamientos con nuevas molécu-las, existen casos aislados publicados tratados conanti-EGFR5 y multi-dianas en pacientes politratados.Se están investigando las alteraciones molecularesque subyacen en la etiopatogenia de estos tumores,con el fin de desarrollar nuevos fármacos más diri-gidos.

En conclusión, un timoma ectópico de la pleu-ra es un caso raro y poco frecuente, de los que noencontramos más de 20 casos reportados en la li-teratura especializada de los últimos 30 años.

433


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Se trata de una mujer de 54 años, fumadora de20 cigarrillos/día e hipertensa. Fue intervenida demastopatía fibroquística bilateral a los 34 años.

En julio de 2007 consultó por un cuadro clínicode un mes de evolución de malestar general, dolo-res osteoarticulares y fiebre de 39 ºC. En los últi-mos días, acompañaba a dicha clínica, y predomi-naba, dolor torácico retroesternal opresivo durantela inspiración profunda y disnea de esfuerzo. En elelectrocardiograma (ECG) se objetivó taquicardia si-nusal a 110 lpm con tendencia a elevar el segmen-to ST en la cara anteroinferior; la determinación en-zimática fue negativa. La paciente fue ingresada porsospecha de insuficiencia cardiaca.

Exploración físicaEn la exploración física destacaba un discreto

aumento de la presión venosa yugular, taquicardiaa 120 lpm, un dudoso roce pericárdico y crepitan-tes de despegamiento bilaterales al final de la ins-piración. No presentaba edemas en los miembrosinferiores.

Pruebas complementarias• El estudio realizado mostró cardiomegalia y

pinzamiento de ambos senos costofrénicos en la ra-diografía de tórax.

• En el ecocardiograma destacaba derrame pe-ricárdico severo con fibrina en su interior. Estos ha-llazgos, junto con la clínica de la paciente, erancompatibles con pleuropericarditis aguda, por lo quese inició tratamiento con ácido acetilsalicílico a al-tas dosis y colchicina. La paciente presentó una sa-tisfactoria evolución clínica, con remisión de la fie-bre y disminución del dolor torácico y la disnea; sinembargo, y a pesar de ello, en el ecocardiogramarealizado persistía derrame pericárdico y aumentodel derrame pleural.

• La tomografía computarizada (TC)1 mostróuna masa de probable origen pericárdico, que con-dicionaba compresión del tronco de la arteria pul-monar y aurícula izquierda.

• En la resonancia magnética (RM) cardiaca seadvirtió una gran masa heterogénea con áreasquísticas en contacto con la pared lateral del ven-trículo izquierdo de 102 x104 x 110 mm.

Fue intervenida quirúrgicamente, encontrandouna masa tumoral que afectaba al pericardio y seextendía al miocardio, por lo que se consideró irre-secable, tomando biopsia.

434

Dolor torácico inspiratorioy fiebre en una mujer de 54 años

S. Alonso Soler, L. Díaz Paniagua,N. Cordero Franco, B. Martínez Carrasco

Servicio de OncologíaHospital Virgen de la Salud. Toledo

Supervisor:J. M. Andrade Santiago

Médico Adjunto

435

• En el estudio anatomopatológico2 se confirmóque la tumoración estaba compuesta por una zonafusocelular y otra glandular que inmunohistoquími-camente era positivo para EMA, vimentina, BER,EP4, BCL2 y queratina y negativos para CD30,CD15, CD34, CKIT, CEA, desmina y S-100. En elestudio genético por hibridación in situ fluorescente(FISH) se evidenció la traslocación X;18. El diagnós-tico anatomopatológico fue: sarcoma sinovial bifási-co3 (fig. 1).

DiagnósticoTras finalizar el estudio, en agosto de 2007, se

diagnosticó a la paciente de un sarcoma sinovial bi-fásico cardíaco4 T4N0M0.

TratamientoAnte la irresecabilidad de la tumoración, se ini-

ció tratamiento de quimioterapia con ifosfamida a al-tas dosis (14 g/m2) en infusión continua los días 1-5 cada 28 días. Tras el primer ciclo presentóneutropenia febril asociada a hidroxadenitis axilar,anemia grado 2 y reacción cutánea secundaria apegfilgrastim, con resolución satisfactoria.

Durante la infusión del tercer ciclo la pacientemanifestó un episodio de diplopía que remitió tras

parar el infusor. La tomografía computarizada cra-neal fue normal, por lo que se interpretó como to-xicidad neurológica por ifosfamida. Ante las escasasalternativas terapéuticas, la efectividad del trata-miento hasta ese momento y la buena evolución dela paciente, se decidió continuar con ifosfamida apesar de la toxicidad neurológica. Después de revi-sar la literatura médica, se administró azul de meti-leno5 como profilaxis. La paciente completó satisfac-tor iamente el tratamiento de seis ciclos deifosfamida con azul de metileno sin que se repitierael episodio de toxicidad neurológica.

Tras finalizar el tratamiento quimioterápico, serealizó reevaluación con respuesta parcial, por loque se decidió continuar con radioterapia (60 Gy) yse obtuvo una remisión completa con fibrosis resi-dual sin repercusión en la función sistólica en abrilde 2008.

EvoluciónEn enero de 2009, durante una revisión rutina-

ria, en la cual la paciente se encontraba asintomá-tica, se detectó en la resonancia magnética un nue-vo engrosamiento del pericardio, confirmándose larecidiva con estudio PET. Se inició una segunda lí-nea de tratamiento con gemcitabina-docetaxel(1.000 mg/m2 1 y 8, TxT 100 mg/m2 día 8 cada 21días) recibiendo cinco ciclos.


Figura 1. Sarcoma sinovial cardiaco.

436

En junio de 2009 se objetivó progresión tras elhallazgo en la tomografía computarizada de unamasa intrapericárdica de 70 x 60 x 35 mm, junto conla aparición de una masa torácica y otra mediastí-nica; se inició tratamiento en tercera línea con do-xorrubicina liposomal (50 mg/m2) cada 28 días.

En agosto acudió a Urgencias por disnea, sien-do diagnosticada de tromboembolismo pulmonar,que se trató con heparina de bajo peso molecular.En septiembre de 2009 consultó por dolor torácicoopresivo con cortejo vegetativo, disnea, inestabili-dad hemodinámica y descenso del segmento ST enel electrocardiograma. Tras shock cardiogénico se-cundario a infarto agudo de miocardio la pacientefalleció.

DISCUSIÓNLa incidencia de los tumores cardiacos oscila

entre 0,001 y 0,030%. Los tumores primitivos ma-lignos representan alrededor del 25% de los tumo-res cardiacos; se clasifican en sarcomas, mesotelio-

mas, linfomas, teratomas malignos y timomas.Aparecen habitualmente en la tercera, cuarta yquinta décadas de la vida, y son más frecuentes enel sexo masculino.Tienen un crecimiento rápido concarácter infiltrativo o invasivo de estructuras medias-tínicas y torácicas. Pueden debutar con disnea, do-lor torácico, palpitaciones, síncope, arritmias, peri-carditis constrictiva, derrame y taponamientopericárdico, insuficiencia cardiaca y síndrome cons-titucional. En el diagnóstico la resonancia magnéti-ca es la técnica de elección, y el diagnóstico defini-tivo se confirma mediante biopsia.

El sarcoma sinovial es extremadamente raro.Característicamente expresa marcadores epitelialesy el 90% la traslocación X;18 que confirma el diag-nóstico. Existen apenas 10 casos descritos en la bi-bliografía de sarcoma sinovial cardiaco, por lo queno hay un tratamiento estándar, aunque se reco-mienda resección quirúrgica completa con regíme-nes de quimioterapia basados en ifosfamida y an-traciclinas. En la mayoría de los casos descritos elpronóstico es infausto.

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Varón de 34 años, fumador desde los 13 añosde 1 paquete al día, sin otros hábitos tóxicos, conuna hermana fallecida de sarcoma de Ewing axiala los 18 años, sin otros antecedentes médicos o fa-miliares de interés.

En febrero de 2007 presenta un cuadro de he-maturia autolimitada, sin dolor abdominal o lumbar,cuadro constitucional, pérdida de peso ni síndromemiccional. Se realiza una ecografía abdominal, don-de se observa una gran tumoración renal derecha.En la tomografía computarizada (TC) se objetiva unamasa sólida renal derecha compatible con carcino-ma, sin otros hallazgos (fig. 1A). Se practica una ne-frectomía radical derecha en marzo de 2007; el pos-toperatorio transcurre sin incidencias. El paciente esremitido a consultas externas para su valoración.

Exploración físicaConsciente y orientado. Buen estado general

(valoración de 1 en la escala Eastern CooperativeOncology Group [ECOG] por el dolor ocasional en lacicatriz de la nefrectomía). Coloración e hidrataciónde mucosas normal. Auscultación cardiopulmonar sinhallazgos patológicos, exploración abdominal anodi-na. Cicatriz de nefrectomía en la región lumbar de-recha. No se palpan adenopatías regionales.

Pruebas complementarias• Analítica general (bioquímica, hemograma,

hemostasia): urea 1,45 mg/dl, creatinina 1,45 mg/dl,con un aclaramiento de creatinina (Cockroft-Gault)de 69 ml/h. Resto sin valores anormales.

• Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos.• TC cráneo-tóraco-abdómino-pélvica: nefrec-

tomía de riñón derecho, sin otras imágenes que su-gieran hallazgos patológicos.

• Gammagrafía ósea: hipercaptación en la vér-tebra dorsal (D9) aproximadamente, compatible conafectación ósea, por lo que convendría valorar conotras técnicas para establecer su etiología. Sin otrosdepósitos que sugieran patología metastásica enotras localizaciones.

• Gammagrafía cardiaca: fracción de eyeccióndel ventrículo izquierdo: 59%. Fracción de eyeccióndel ventrículo derecho: 52%.

• Resonancia magnética (RM) de raquis: míni-mos cambios degenerativos en C4-C5 que no con-dicionan estenosis. Imagen compatible con herniadiscal paracentral posterior derecha T7-T8 que com-prime la cara anterior a este nivel, sin condicionarcambios de mielopatía compresiva. En el cuerpovertebral y los segmentos posteriores de T9 se ob-serva un cambio de señal sutil en la secuenciaSTIR, que no se observa en el resto de señales.Tras revisar las secuencias de la TC, existe una muydudosa esclerosis respecto al resto de las vérte-bras, en absoluto concluyente.

437

Hematuria autolimitaday masa renal en un varón de 34 años

D. Lorente Estellés1, E. Rodrigo Imedio1, A. Fernández Fernández2,M. Fonfría Esparcia1, V. Alcolea Fuster1

Servicio de Oncología Médica1 y Servicio de Anatomía Patológica2

Hospital Universitario La Fe. Valencia


438

• Análisis patológico: proliferación maligna com-pletamente indiferenciada con técnicas de tinción derutina, que muestra una arquitectura en sábana yestá constituida por células redondas en general pe-queñas, con escasos citoplasmas y núcleos grandescon nucléolos prominentes y numerosas figuras demitosis. El índice proliferativo medido con la técnicade Ki-67 es muy alto (40-50%). Amplias y numero-sas áreas de necrosis. Se efectuó en primer lugar unpanel inmunohistoquímico de citoqueratinas que re-sultó completamente negativo. En segundo lugar serealizó un amplio panel orientado hacia linfoma ma-ligno, que también resultó completamente negativo.Tras una segunda revisión macroscópica a la bús-queda de zonas más diferenciadas, de nuevo nega-tiva, tras descartar inmunohistoquímicamente el car-cinoma y el linfoma, y a la vista de que la únicainmunoexpresión era la vimentina, se pensó en laposibilidad de un sarcoma, por lo que se realiza unaCD99, muy específica de sarcoma de Ewing, que re-sultó intensamente positiva.

• Estudio citogenético (hibridación in situ fluo-rescente [FISH]): se estudia el gen EWSR1 en lo-cus 22q14 mediante sonda genómica tipo break-apart, con traslocación en 188 núcleos de 200estudiados (94%).

• Biopsia de médula ósea: médula normocelu-lar con representantes de las tres series hematopo-yéticas, con refuerzo de reticulina local. Sin signosde infiltración local.

DiagnósticoSarcoma de Ewing extraóseo, primario renal,

tratado con cirugía radical de entrada, estudio deextensión negativo.

Tratamiento y evoluciónInicia tratamiento quimioterápico adyuvante con

esquema VIDE (vincristina 1,5 mg/m² día 1, ifosfa-mida 2.250 mg/m² días 1 a 3, adriamicina 20 mg/m²días 1 a 3, etopósido 150 mg/m² días 1 a 3; cicloscada 21 días) con soporte con mesna y profilaxisprimaria de la fiebre neutropénica con G-CSF pegi-lado, por seis ciclos con reducción de la dosis deifosfamida al 75% por el deterioro basal de la fun-ción renal. Evaluación radiológica tras el tercer y el

sexto ciclos y recolección de progenitores hemato-poyéticos después del tercer ciclo.

Tras el quinto ciclo presenta deterioro de la fun-ción renal, toxicidad hematológica grado 4 con fie-bre neutropénica y mucositis grado 3 que requierenutrición parenteral, por lo que se ajusta el trata-miento con reducción de dosis de etopósido, sopor-te con G-CSF y sustitución de ifosfamida por ciclo-fosfamida. Se objetiva recuperación de la funciónrenal. Completa los seis ciclos.

Tras los seis ciclos de VIDE se decide continuarcon ocho ciclos de quimioterapia adyuvante esquemaVAC (vincristina 1,5 mg/m2 día 1, actinomicina 0,75mg/m2 días 1 a 2, ciclofosfamida 1.500 mg/m2 día 1),del que se administra un ciclo en octubre de 2007.

En la analítica de control previa al segundo ciclode quimioterapia (diciembre de 2007) se objetiva undeterioro de la función renal (creatinina 3 mg/dl) sinfiebre, sintomatología sistémica, toma de nefrotóxi-cos, signos nefróticos ni nefríticos asociados (sin he-maturia macroscópica, edemas, hipertensión, rash nioliguria). Durante el ingreso, la creatinina llega a unmáximo de 4,5 mg/dl (aclaramiento de creatinina 28ml/min) de forma rápida, sin causa prerrenal o pos-trenal que justifique el cuadro clínico. El Servicio deNefrología desestima la realización de una biopsiadado el riesgo por la nefrectomía previa, e interpre-ta el cuadro como una nefritis intersticial. Se inicia tra-tamiento con prednisona a 1 mg/kg, sin que se evi-dencie mejoría. Dada la relación temporal con laadministración de quimioterapia, se desestima la ad-ministración de más tratamiento adyuvante e iniciadiálisis peritoneal.

El paciente se mantiene libre de enfermedadhasta diciembre de 2008, cuando se evidencia unarecaída extensa en el cuero cabelludo. En la TC, seaprecia una lesión ósea infiltrativa occipito-parietalderecha que atraviesa la línea media, con notablemasa de partes blandas bien delimitada, de morfo-logía biconvexa y con extensión tanto extra como in-tracraneal extraaxial con efecto masa (fig. 1B). LaRM magnética posterior no sugiere infiltración deparénquima cerebral.

Se practica una resección quirúrgica no radicalpor afectación de la calota occipital. Inicia tratamien-to con quimioterapia neoadyuvante con esquemaVAC durante cinco ciclos entre enero y abril de2009, junto a radioterapia local (46 Gy entre marzo

y abril de 2009, con fraccionamiento estándar de 2Gy por sesión), con respuesta franca de la tumora-ción en la calota.

En mayo de 2009 se procede a una segundaresección quirúrgica de la tumoración en la calota,con criterios de máximo esfuerzo aunque con altasospecha de no radicalidad por la extensa afecta-ción ósea. El postoperatorio es anodino aunque,desgraciadamente, rápidamente reaparecen las tu-moraciones subcutáneas en el lecho quirúrgico.

En ese momento, se decide el inicio de trata-miento con quimioterapia sistémica de tercera líneacon la combinación de gemcitabina y docetaxel, conmejoría subjetiva de las tumoraciones subcutáneastras el primer ciclo.

Tras ese primer ciclo, ingresa de nuevo en juliode 2009 por crisis epilépticas parciales secundariasa infarto venoso posterior derecho por probabletrombosis venosa del seno longitudinal posterior (decausa postquirúrgica y por infiltración por la recaí-da local). Se inicia tratamiento con corticoides y an-ticomiciales, con lo que el paciente queda rápida-mente asintomático. No se instaura tratamientoanticoagulante dada la transformación hemorrágicade la lesión, por la posible naturaleza tumoral de latrombosis y por las cifras de trombopenia crónicaque presenta el paciente.

Desgraciadamente, la evolución posterior fuedesfavorable y el paciente falleció en septiembre de2009.

DISCUSIÓNLa familia de los tumores Ewing, donde se inclu-

ye el sarcoma de Ewing óseo, Ewing extraóseo y eltumor neuroectodérmico primitivo (PNET) general-mente es de aparición ósea, más frecuentemente enniños y adultos jóvenes (6-37 años). En aproximada-mente el 6% de los casos es de aparición extraósea(tronco, extremidades, cabeza y cuello y retroperito-neo como localizaciones más habituales).

El sarcoma de Ewing renal es una entidad raradentro de este grupo de tumores, con un curso másagresivo y un pronóstico pobre. Plantea el diagnós-tico diferencial con otras neoplasias primarias rena-les, principalmente carcinomas y linfomas.

El diagnóstico de un sarcoma de Ewing prima-rio renal es generalmente postoperatorio y requiereun examen histológico, con una combinación depruebas inmunohistoquímicas y de biología molecu-lar. La microscopia óptica muestra células peque-ñas redondeadas, y la inmunohistoquímica muestrapositividad para el marcador CD99 (sensibilidad 95-100%). Un análisis FISH puede revelar traslocacio-

439


Figura 1A. Tomografía computarizada preoperatoria (marzo 2007): se observa unamasa renal derecha sólida e hipointensa, compatible con carcinoma. 1B. Tomografíacomputarizada de diciembre de 2008: lesión ósea infiltrativa occipito-parietal derechaque atraviesa la línea media, con notable masa de partes blandas bien delimitada,de morfología biconvexa y con extensión tanto extra como intracraneal extraaxial conefecto masa.

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nes cromosómicas típicas que envuelven al genEWSR1 en 22q12, de las cuales la más común(90%) es la t(11;22)(q24;q12), de la que resulta elgen de fusión EWS-FLI-1.

El tratamiento del sarcoma de Ewing renal seextrapola de la experiencia con los sarcomas deEwing óseos. La nefrectomía radical es requisito in-dispensable para la supervivencia a largo plazo.Generalmente se trata con quimioterapia adyuvan-

te de combinación, donde los agentes que han de-mostrado eficacia son la vincristina, adriamicina,ifosfamida, etopósido, actinomicina-D y ciclofosfami-da. La secuencia típica con quimioterapia inicial sis-témica seguida de tratamiento local, similar a lapracticada en sarcomas de otras localizaciones, nosuele ser posible dada la dificultad de estableci-miento del diagnóstico preoperatoriamente.

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Paciente de 37 años que en julio del 2007 con-sulta en el Servicio de Urgencias por dolor en el hi-pocondrio derecho de tipo cólico e irradiado al hom-bro derecho de horas de evolución. No asociafiebre, ni síndrome constitucional ni alteraciones deltránsito gastrointestinal. No refiere antecedentesmédicos de interés. Como medicación habitual tomaanticonceptivos orales.

Exploración físicaBuen estado general. Performance status (PS)

0 e índice de Karnofsky 100%. Sólo destaca a lapalpación abdominal dolor en el hipocondrio dere-cho, con signo de Murphy positivo y sin signos deirritación peritoneal. No se palpan masas.

Pruebas complementarias• Análisis sanguíneo: sin hallazgos reseñables,

salvo lactato deshidrogenasa 700 UI/l y gammaglu-tamil transpeptidasa (GGT) 50 UI/l.

• Marcadores tumorales: alfa-fetoproteína 245ng/ml. CEA, Ca 19.9, Ca 125 y Ca 15.3 dentro delrango de la normalidad.

• Ecografía abdominal: se evidencian dos lesio-nes sólidas en el parénquima hepático con ecoge-

nicidad similar al hígado situadas en el lóbulo cau-dado (4,6 cm) y lóbulo hepático izquierdo (4 cm).

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-ab-dómino-pélvica: se identifican dos lesiones hepáti-cas, una de 7 cm en el segmento V/VII, y otra enel caudado de 5 cm, bien delimitadas y con cap-tación de contraste. No se aprecian adenopatíaslocorregionales.

• Resonancia magnética (RM) hepática: dosgrandes tumoraciones parenquimatosas intrahepá-ticas, una de 7 x 5 cm en el segmento VIII y otra de5 x 5 cm en el segmento I. Las lesiones se mues-tran hipointensas y homogéneas en las secuenciasT1 y ligeramente intensas y heterogéneas en T2,con captación de contraste precoz en la fase arte-rial. Sugieren un origen primario hepático (adeno-ma versus adenocarcinoma).

• Biopsia hepática: infiltración por células de as-pecto epitelial, monomorfas con escasas mitosis quese disponen en cordones, trabéculas y alveolos. Enla inmunohistoquímica capta hepatocito de forma fo-cal y débil. Es negativo para vimentina, CK-7, CK-20,enolasa, S-100 y cromogranina. Todo ello orienta ahepatocarcinoma de tipo cordonal/trabecular.

DiagnósticoHepatocarcinoma según estadiación TNM

cT3aN0M0 estadio IIIA, y según criterios deBarcelona estadio B sobre hígado sano en un pa-ciente joven sin comorbilidad.

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Mujer de 37 años con dolor abdominalen el hipocondrio derecho

M. Fonfría Esparcia, V. Alcolea Fuster, J. García Sánchez,M. Corbellas Aparicio, E. Rodrigo Imedio



442

Tratamiento y evoluciónInicialmente se realiza en julio del 2007 una in-

tervención quirúrgica en la que se hallan dos lesio-nes heterogéneas y bien delimitadas en los seg-mentos I y VII-VIII. Se practica una hepatectomíaderecha más una hepatectomía limitada del seg-mento I. La anatomía patológica informa de doblehepatocarcinoma moderadamente diferenciado tra-becular que respeta los bordes quirúrgicos. El pa-rénquima hepático circundante no muestra signosde hepatopatía crónica o cirrosis.

En resumen, se trata de un hepatocarcinomatrabecular sobre hígado sano estadio TNM IIIA(pT3aN0M0) resecado con bordes quirúrgicos libresde infiltración tumoral. Tras la intervención quirúrgi-ca se normaliza la cifra de alfa-fetoproteína. La pa-ciente inicia seguimiento.

En el control realizado en enero del 2008 se de-tecta un aumento de la alfa-fetoproteína (139ng/ml). Se realiza una TC, que muestra múltiples le-siones nodulares hepáticas y pulmonares bilatera-les, y una lesión intracanal medular a nivel dorsalque capta contraste. Se realiza una RM del eje ra-quídeo que muestra metástasis óseas a nivel de lasvértebras torácicas T5 y T9 con masas de partesblandas acompañantes que se extienden al canaldorsal y que condicionan compresión medular a di-chos niveles. La paciente presenta aceptable esta-do general, con dolor leve a nivel dorsal sin déficitsneurológicos asociados y con PS de 1.

Dada la recaída sistémica hepática, pulmonar yósea de hepatocarcinoma de gran volumen y lacompresión medular a nivel dorsal, se plantea tra-tamiento sistémico con quimio-inmunoterapia es-quema PIAF (cisplatino, interferón, adriamicina y 5-fluorouracilo) con la intención de conseguir unarespuesta objetiva rápida, y se administra radiotera-pia con intención antiálgica y descompresiva de T4a T10, con una dosis total de 30 cGy con fracciona-miento convencional.

Se administran tres ciclos de quimioterapiaPIAF entre marzo y junio del 2008, objetivándosetras el segundo ciclo una respuesta parcial biológi-ca (descenso de alfa-fetoproteína a 3,7 ng/ml) y ra-diológica a nivel hepático, pulmonar y óseo. Sin em-bargo, la paciente presenta importante toxicidad(astenia grado 3, fiebre neutropénica grado 4 y to-

xicidad digestiva grado 3), por lo que se administransólo tres de los cuatro ciclos previstos.

Se decide en junio del 2008 proseguir trata-miento sistémico con sorafenib a una dosis de 400mg cada 12 horas. La paciente presenta buena to-lerancia, mostrando como principal toxicidad unaeritrodistesia palmo-plantar grado 2. Se realiza unanueva evaluación tras tres meses de tratamientoque muestra respuesta parcial radiológica, con dis-minución del tamaño de las lesiones hepáticas ypulmonares. Esta respuesta se mantiene tras seismeses de tratamiento.

En marzo del 2009, tras ocho meses de trata-miento con sorafenib, la paciente consulta por pre-sentar parestesias en la zona distal de los miembrosinferiores, con inestabilidad de la marcha. Se realizauna RM de raquis, en la que se observa alteraciónde intensidad de señal a nivel de la médula espinaldorsal que afecta al campo de radioterapia compati-ble con una mielopatía postradioterapia(fig. 1A). Nohay aparición de nuevas lesiones óseas. Ante el diag-nóstico de mielopatía postradioterapia tardía conafectación cordonal posterior, se inicia tratamientocon corticoides y gabapentina con escasa mejoríadel cuadro de parestesias, y se prosigue tratamientocon sorafenib.

En mayo del 2009, tras once meses de tratamien-to, se realiza una nueva evaluación en la que se ob-jetiva progresión de la enfermedad con aumento delas lesiones pulmonares y aparición de una masa re-troperitoneal quística compleja, junto con elevación dela cifra de alfa-fetoproteína (27,5 ng/ml).

Ante la progresión de la enfermedad tras 11meses de tratamiento con sorafenib, se decide ini-ciar quimioterapia de tercera línea con bevacizumab(5 mg/kg cada 14 días) más erlotinib (100 mg dia-rios en pauta continua).

Se realiza una nueva evaluación en julio de2009 tras cuatro meses de tratamiento, en la que seaprecia progresión de enfermedad con elevación dealfa-fetoproteína (71 ng/ml) y crecimiento de las le-siones pulmonares, con estabilidad de las lesioneshepáticas y óseas y de la masa retroperitoneal. Enla RM de raquis se observa mejoría de la mielopa-tía postradioterapia.

Se inicia en julio del 2009 quimioterapia decuarta línea con sunitinib (37,5 mg/día en pautacontinua).

En agosto presenta empeoramiento de los sín-tomas neurológicos de los miembros inferiores(MMII), con aparición de signos de piramidalismoconsistentes en paraparesia de MMII y espastici-dad, junto con inestabilidad de la marcha. Se reali-za una RM de raquis que no muestra cambios conrespecto a las previas. El cuadro clínico sugiere mie-lopatía postradioterapia establecida con afectaciónpiramidal y de cordón posterior.

En diciembre del 2009, tras tres meses de tra-tamiento con sunitinib, se realiza una nueva evalua-ción, en la que se detecta incremento significativode alfa-fetoproteína (310 ng/ml) y crecimiento de losnódulos pulmonares y de la masa retroperitoneal.

Unos días antes de la fecha de valoración, lapaciente consulta en Urgencias por presentar cua-dro de dolor periorbitario y ptosis progresiva del pár-pado izquierdo. En la exploración física se detectaptosis palpebral completa del ojo izquierdo, y pare-sia de los músculos orbitarios recto superior y rec-to inferior. La pupila izquierda está midriática, conreflejos fotomotor y consensuado abolidos. No seobserva alteración de otros pares craneales. Todoello sugiere parálisis completa del III par craneal iz-quierdo. Se realiza una RM cerebral, en la que sedetecta una tumoración hipofisaria izquierda de 20x 10 x 11 mm (diámetros transverso, cráneo-caudaly antero-posterior), que capta contraste y que con-tacta con la arteria carótida izquierda, pareciendoinfiltrarla (fig. 1B). Se plantea como diagnóstico di-ferencial un macroadenoma hipofisario versus unametástasis de hepatocarcinoma. La determinación

hormonal no muestra alteraciones hormonales sig-nificativas. En enero del 2010 se procede a la re-sección de la lesión hipofisaria mediante un abor-daje endoscópico transesfenoidal, consiguiendouna resección completa sin complicaciones postqui-rúrgicas y con mejoría de la parálisis del III par cra-neal. La anatomía patológica de la lesión confirmaque se trata de una metástasis de hepatocarcino-ma. Se remite al Servicio de Endocrinología para lavaloración de déficits hormonales. En febrero del2010 se realiza una TC craneal de control en la quese detecta reaparición de la lesión en la región hi-pofisaria que se extiende a ambos senos caverno-sos englobando las carótidas.

En resumen, se trata de una nueva progresiónsistémica, con reaparición precoz de la lesión hipofi-saria tras la cirugía, y progresión pulmonar y retrope-ritoneal. La paciente presenta buen estado general,con performance status 2 (secundario a mielopatíapostradioterapia), por lo que se plantea radioterapiasobre tallo hipofisario y quimioterapia sistémica dequinta línea con GEMOX (gemcitabina, oxaliplatino).

Hasta la fecha ha recibido cuatro ciclos y hacompletado radioterapia con buena tolerancia, man-teniendo un performance status 1-2. En la evaluaciónrealizada en mayo del 2010 se aprecia una respues-ta parcial, con disminución de las lesiones pulmona-res y desaparición de la lesión hipofisaria tras la ad-ministración de la radioterapia, con estabilidad de laslesiones hepáticas y la masa retroperitoneal. Estáprevista la administración de dos ciclos más hastacompletar seis ciclos y realizar una nueva evaluación.

443


Figura 1. Resonanciamagnética. A) Raquis dorsalsecuencia STIR en la que seaprecia aumento de laintensidad en la médulaespinal en la zona irradiadacon mielopatíapostradioterapia. B)Secuencia T1 con gadolino:corte axial en el que seaprecia la lesión en lahipófisis izquierda.

444

DISCUSIÓNEste caso nos parece que muestra varios as-

pectos de interés. Por una parte, la larga supervi-vencia desde el diagnóstico de la recaída sistémi-ca, con 28 meses de evolución hasta la fecha, y elempleo de múltiples líneas de tratamiento que hanutilizado la mayor parte de los fármacos descritoscomo activos en el hepatocarcinoma. Debemos re-marcar que en este caso las respuestas parcialesse han obtenido con los esquemas PIAF1 y GE-MOX2, y con sorafenib3, que se encuentran entre lostratamientos sistémicos que han demostrado activi-dad frente al hepatocarcinoma.

Por otra parte, y relacionado con la larga super-vivencia obtenida, en este caso se han podido ob-servar dos complicaciones poco frecuentes en lahistoria natural del hepatocarcinoma.

La mielopatía postradioterapia tardía (descritacomo aquella que se produce tras tres meses delfin de la radioterapia), está relacionada principal-mente con la dosis total recibida sobre la médulaespinal. Se considera como segura una dosis totalsobre la médula espinal de hasta 45-50 cGy, con

una incidencia estimada de mielopatía del 0,5% pordebajo de estas dosis4. Nuestra paciente recibió unadosis total de 30 cGy, por lo que se encontraba den-tro del intervalo considerado como seguro. El cursode la mielopatía suele ser progresivo hasta su es-tabilización. Ningún tratamiento ha demostrado deforma clara un beneficio en la evolución.

Aunque la hipófisis es un lugar infrecuente demetástasis, prácticamente todos los tumores pue-den originarlas. Los hepatocarcinomas raramentemetastatizan en la hipófisis. En la revisión de la li-teratura médica tan sólo hemos encontrado cincocasos publicados5. Los principales síntomas descri-tos son los derivados de la ocupación de espacio,como la hemianopsia o las parálisis del III par cra-neal, y las alteraciones hormonales.

El tratamiento, básicamente paliativo, mejoralos síntomas aunque no prolonga la supervivencia,y consiste en una combinación de cirugía, radiote-rapia y quimioterapia. Generalmente, cirugía y ra-dioterapia son bien toleradas, con una tasa de com-plicaciones y comorbilidad baja. Deben valorarse losdéficits hormonales secundarios en todos los pa-cientes.

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Paciente varón de 69 años con antecedentespersonales de hipertensión y familiares de neopla-sia de endometrio en un familiar de primer grado.Estudiado en consultas de Aparato Digestivo denuestro hospital por diarrea crónica con pérdida de7 kg durante un año, sin otra clínica acompañante.


Oncology Group (ECOG). Buen estado general, nosensación de enfermedad. Consciente, orientado ycolaborador, sin focalidad neurologica. No se palpanadenopatías periféricas. Auscultación cardiorrespira-toria: a 70 lpm, rítmicos y sin ruidos patológicos.Murmullo vesicular conservado en todos los campos.Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpa-ción profunda en el mesogastrio, no organomegalias,sin defensa muscular ni signos de peritonismo.Miembros inferiores: no edemas ni signos de trombo-sis venosa profunda.

Pruebas complementarias• Analítica al inicio: discreta leucocitosis, res-

to de parámetros hematológicos dentro de la nor-malidad.

• Niveles de lactato deshidrogenasa 630 UI/l,beta-2-microglobulina sérica 4,53 mg/l.

• Ácido úrico 6,4 mg/dl.• Serología: negativa para virus de Epstein-

Barr, hepatitis B, hepatitis C y virus de la inmuno-deficiencia humana.

• Colonoscopia con toma de biopsia: se apre-cia poliposis colónica universal con una masa en elciego que sugiere transformación neoplásica, extir-pándose además dos pólipos en sigma.

• Los resultados anatomopatológicos de lasbiopsias informan de que en ambas lesiones existeinfiltración por linfoma B del manto folicular; dadoque el paciente tiene poliposis colónica clínicamen-te, podría tratarse de una poliposis linfomatosa.

• Positivo para CD5, CD20 y ciclina D1, pen-diente de traslocacion (11,15).

• Tomografía computarizada (TC) torácica y ab-dómino-pélvica: mostró dos adenopatías mediastí-nicas milimétricas, una gran masa de partes blan-das en el ciego de 6 cm de diámetro máximo ymúltiples adenopatías intraabdominales de distribu-ción difusa rodeando la curvatura menor gástricapor el mesenterio y el retroperitoneo, la mayoría dehasta 2 cm de eje menor transverso.

• Médula ósea (cresta iliaca): infiltración por lin-foma B del manto folicular (OMS, 2008): intensa hi-perplasia regenerativa de las tres series hematopo-yéticas.

• Tomografía por emisión de positrones (PET):masa en el flanco derecho que parece correspon-

445

Paciente con poliposis colónica y diarrea crónica

I. Zarcos Pedrinaci, P. Palomares Rivas, J. Carrillo Ramos,M. Legerén Álvarez, M. T. Delgado Ureña

Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico San Cecilio. Granada

Supervisor:I. Blancas-López Barajas

Médico Adjunto

446

der al colon. Focos hipermetabólicos en el meso.Adenopatías retroperitoneales.

Diagnóstico y tratamientoCon el diagnóstico de linfoma del manto estadio

IV A se deriva al Servicio de Oncología, iniciando tra-tamiento quimioterápico con esquema rituximab +Hyper-CVAD en combinación con altas dosis de me-totrexato/citarabina. También se realizó tratamientoprofiláctico para síndrome de lisis tumoral con alopu-rinol, y frente a la infeccion por Pneumocistis jirovecicon trimetroprim-sulfametoxazol.

EvoluciónHasta la fecha ha cumplimentado cuatro ciclos

con buena tolerancia, experimentando una mejoríaclínica de su sintomatología abdominal y presentan-do como única toxicidad al tratamiento náuseas gra-do 3, neutropenia afebril grado 2 y anemia grado 3que no requiso transfusión de hematíes.

En la revaluacion de la enfermedad tras el cuar-to ciclo se evidencia:

• La TC torácica, cervical y abdómino-pélvica,en comparación con el estudio previo, no evidenciaadenopatías en el mediastino, mostró presencia depequeños cluster de adenopatías de pequeño diá-metro, el mayor de 1 cm, en los ejes mesentéricosy retroperitoneales, que han disminuido considera-blemente en número y tamaño. No se evidenciaronadenopatías en la curvatura menor del estómago.La masa en el ciego ha disminuido de tamaño con-siderablemente, midiendo en la actualidad 3,4 cm.

• Colonoscopia con biopsia: se aprecian variaslesiones polipoideas de diferentes tamaños, cuyo

número va disminuyendo a nivel del colon derechoy el ciego, alcanzando la porción distal del íleon, delas que se toman muestras, que son positivas paralinfoma del manto, sin poder visualizar masa cecalneoplásica.

En conjunto, se cataloga como respuesta par-cial al tratamiento clínico y radiológico, y se decidecompletar dos ciclos más para consolidar la res-puesta, dado el beneficio clínico y la buena toleran-cia al mismo. Durante este proceso, se decidió en-viar al paciente y sus familiares para estudio a laUnidad de Consejo Genético por sus antecedentesde madre con cáncer de endometrio y caso de po-liposis colónica esporádica.

DISCUSIÓNEl linfoma del manto comprende 2,5 a 7% de

todos los linfomas no Hodgkin. Suelen tener exten-sión extranodal con afectación de médula ósea, he-pática o del tracto digestivo. La presentación fenotí-pica de poliposis colónica y/o masa en cecum estípica del linfoma del manto, aunque se ha descritotambién en otras estirpes, y en todo el tracto diges-tivo1. La presentación clínica fundamental es diarreacrónica y el dolor abdominal. Dado su pobre pronós-tico y diferente manejo, la poliposis linfomatosadebe diferenciarse de otras entidades que tambiénpueden presentar pólipos en colon, como síndromede poliposis colónica familiar, poliposis adenomato-sas de colon, linfoma folicular y linfoma tipo MALT4.

Su diagnóstico se basa en la inmunohistoquí-mica con linfocitos atípicos y la expresión de CD5,CD10, CD20 y CD22 y de la ciclina D11-3. Los es-quemas de quimioterapia estándar han mostradohasta un 60% de respuestas completas, de cortaduración. Las medianas de supervivencia libre de

Figura 1A. Pólipo conlinfomatosis positiva ciclinaD1 +. 1B. Pólipo conlinfomatosis positiva CD20 +.

enfermedad oscilan entre 10 y 28 meses, y la su-pervivencia global raramente supera los 4 años, de-bido a la refractariedad de la enfermedad. Con elrégimen HyperCVAD + altas dosis de metotrexa-to/citarabina se consigue un porcentaje más alto deremisiones completas y de mayor duración que con

otras quimioterapias menos agresivas5. La combina-ción con rituximab incrementa significativamente elporcentaje de remisiones completas. En nuestrocaso, este esquema de tratamiento ha demostradoun beneficio clínico evidente, alcanzando una res-puesta parcial tras cuatro ciclos del mismo.

447


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Varón de 51 años que acude a consulta deUrgencias por síndrome general de tres meses deevolución, agravado en los cuatro días previos pordolor en el hipocondrio derecho, distensión abdomi-nal e importante meteorismo.

No presenta alergias. Es indigente desde hacedos años.Trabajó como camarero. Divorciado, sin hi-jos. No contactos familiares. No metabolopatías.Fumador de 1 paquete/día. Bebedor moderado.Niega consumo de drogas ilegales. Episodios pre-vios de infección urinaria y prostatitis. Dolor mecá-nico en la cadera izquierda de meses de evolución.


Oncology Group (ECOG). Normohidratado, tez cetri-na. No focalidad neurológica. Boca séptica con can-didiasis oral. Auscultación cardiopulmonar sin datosde interés. Adenopatía axilar izquierda no dolorosa.Abdomen doloroso difusamente, sobre todo en elhipocondrio derecho y FID, sin peritonismo. Hepato-megalia a 5 cm del reborde costal derecho. No claraesplenomegalia. Fuerza, tono, sensibilidad y reflejosconservados y simétricos en las cuatro extremidades.Mala higiene personal.


corpuscular medio 89,8 fl, ADE 13%, leucocitos5.300/µl (61% neutrófilos, 25% linfocitos, 13% mo-nocitos), plaquetas 193.000/µl.

• Coagulación: tiempo de protrombina 88%,tiempo de tromboplastina parcial 41,2 s, fibrinóge-no derivado 788 mg/dl.

• Bioquímica: glucosa 269 mg/dl. Pruebas defunción renal e iones dentro de los límites norma-les. Amilasa 118 UI/l, lipasa 268 UI/l, fosfatasa al-calina 423 UI/l, aspartato transaminasa 82 UI/l, ala-nina aminotransferasa 295 UI/l, gammaglutamiltranspeptidasa 395 UI/l, bilirrubina total 2,62 mg/dl,bilirrubina directa 2,37 mg/dl. Colesterol total 203mg/dl, HDL 26 mg/dl, LDL 139 mg/dl, triglicéridos192 mg/dl. Hierro 56 µg/dl, folato 13,8 ng/ml, ferriti-na 395 ng/ml, vitamina B12 466 pg/ml.

• Electroforesis: proteínas totales 70 g/l, albú-mina 30,9 g/l, alfa-1 5,9 g/l, alfa-2 9,8 g/l, beta 7,3g/l, gamma 16,1 g/l.

• Hormona tiroestimulante (TSH) 6,24 mUI/l(0,25-5,0), T4-L 1,04 ng/dl (0,93-1,7).

• Serología: antiHBc y antiHBs positivos;antiVHC negativo; VIH (Ag + Ac y WB) positivo; sí-filis G + M y TPHA positivo.

• Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH):carga viral 10.000 copias; CD4 114/µl (18%), CD8441/µl (70%), ratio CD4/CD8: 0,26.

• Ecografía abdominal: masa en la cabeza yproceso uncinado de páncreas, lobulada, que con-

448

Linfoma B difuso de células grandes asociadoa VIH de presentación pancreática

C. Álvarez Fernández, Q. Pérez Arnillas, M. Izquierdo Manuel,P. Pardo Coto, E. Gutiérrez Restrepo

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Supervisor:J. M. Vieitez de Prado


449

diciona dilatación del Wirsung y de la vía biliar intray extrahepática; pequeñas adenopatías peripancre-áticas en el tronco celiaco; múltiples nódulos hipo-ecogénicos en la pared gástrica; moderada hepato-esplenomegalia sin lesiones focales.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-mino-pélvica: masa en la cabeza del páncreas y un-cinado (aproximadamente 5-6 cm), que produceuna discreta dilatación de la vía pancreática y he-pática, y se acompaña de múltiples adenopatías lo-corregionales en rango patológico; implantes perito-neales claros en el flanco izquierdo, que indicancarcinomatosis, así como adenopatías en la raíz delmesenterio; adenopatías inguinales bilaterales; her-nia inguino-escrotal izquierda. No se confirmaron le-siones óseas ni de partes blandas en la cadera iz-quierda, así como tampoco en el raquis. En el tórax:dos mínimos infiltrados alveolares (de menos de 1cm), localizados en el lóbulo superior derecho; enambas axilas existen adenopatías. Engrosamientomural de la pared gástrica compatible con el hallaz-go ecográfico de implantes submucosos.

• Colangio-RM: dilatación de vías biliares intray extrahepáticas hasta el nivel distal motivada porla presencia de una tumoración sólida que afecta ala cabeza pancreática y proceso uncinado; no pare-

ce asociarse afectación del eje vascular mesentéri-co; importante engrosamiento de las paredes delcuerpo y fundus gástrico (fig. 1).

Diagnóstico de sospechaNeoplasia pancreática con adenopatías peripan-

creáticas y probable infiltración gástrica (estadio IV).

EvoluciónDurante el ingreso la evolución del paciente fue

mala. Desarrolló ascitis, ictericia y síntomas diges-tivos (náuseas, vómitos, diarrea), junto con dolor dedifícil control. Ante la sospecha de neoplasia prima-ria de páncreas, sin confirmación histológica, y elmal estado general, se decidió instaurar medidassintomáticas, planteándose la posibilidad de colocaruna prótesis biliar mediante colangiopancreatogra-fía retrógrada endoscópica (CPRE).

La realización de dicha técnica fue imposibledebido a la infiltración tumoral que mostraba la mu-cosa duodenal. La mucosa gástrica estaba edema-tosa, con pérdida del patrón vascular y aspecto in-filtrativo difuso; presentaba asimismo varias úlcerassuperficiales, que fueron biopsiadas.


Figura 1. Colangio-RM (mayo de 2010).

450

El estudio anatomopatológico mostró un resul-tado inesperado: hallazgos morfológicos e inmuno-histoquímicos de linfoma B difuso de célula grande.

Ante este diagnóstico, la actitud terapéutica y elpronóstico cambian radicalmente. Mediante drenajebiliar percutáneo por vía intercostal, se coloca unstent autoexpandible en el colédoco distal. Se iniciatratamiento antirretroviral y quimioterápico.

Diagnóstico definitivoLinfoma B difuso de células grandes asociado

a enfermedad por virus de inmunodeficiencia huma-na, categoría C3 de los Centers for Disease Control(CDC).

TratamientoDel linfoma: rituximab 650 mg intravenoso, ci-

clofosfamida 1.320 mg intravenoso, adriamicina 88mg intravenosa, vincristina 2 mg intravenosa y pred-nisona 80 mg por vía oral.

De la enfermedad por virus de inmunodeficien-cia humana: darunavir 800 mg/día por vía oral, rito-navir 100 mg/día por vía oral, emtricitabina 200mg/día por vía oral, tenofovir 245 mg/día por víaoral, sulfametoxazol 800 mg/día por vía oral y trime-toprim 160 mg/día por vía oral.

El paciente ha recibido dos ciclos del tratamien-to quimioterápico propuesto junto con el tratamien-to del VIH, presentando una evolución satisfactoria.Ha mejorado la sintomatología digestiva de plenitudpostprandial y el dolor abdominal, así como la icte-ricia y las pruebas de función hepática. En este mo-

mento se encuentra en su domicilio, continuando eltratamiento en el Hospital de Día, cada 28 días has-ta cumplir seis ciclos.

DISCUSIÓNLa infección por el virus de la inmunodeficien-

cia humana (VIH) predispone al desarrollo de neo-plasias. Aproximadamente, el 70-90% de los linfo-mas que aparecen asociados al VIH son linfomasdifusos de células B (LDCB). Hasta un 20% de es-tos LDCB asociados al VIH presentan traslocacio-nes de c-myc. El 80% de los enfermos presentanun estadio IV al diagnóstico, siendo los principaleslugares de aparición el tracto gastrointestinal, híga-do, pulmón, médula ósea y sistema nervioso cen-tral. Dentro del tracto gastrointestinal los linfomasafectan a: colon, íleon y estómago, siendo muy rarala afectación del páncreas.

La clínica principal es dolor y pérdida de peso,así como complicaciones potencialmente mortales:sangrado, perforación de vísceras y obstrucción.

El diagnóstico definitivo se logra mediante biop-sia de un ganglio o de la lesión.

El tratamiento estándar en estos linfomas es elR-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina,vincristina y prednisona) durante seis ciclos. Unapauta con prometedores resultados en los enfermosde linfoma asociado a VIH es el R-ECHOP (aña-diendo etopósido al R-CHOP) con dosis ajustada.Asimismo, es fundamental mantener el tratamientodel VIH. Se consigue de esta forma una superviven-cia global y libre de progresión del 73% y 70% res-pectivamente a cinco años.

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SECCIÓN V

Síndromes paraneoplásicos


Paciente de 48 años de edad, con anteceden-tes personales de fumador activo de 60 paquetes-año. Consulta en Urgencias en julio de 2009 por do-lor en ambas extremidades inferiores (EEII) de dossemanas de evolución, astenia y dolor en el hemi-tórax izquierdo.

Exploración físicaTensión arterial 90/60 mmHg. Saturación de

oxígeno basal: 99%. Temperatura axilar 35,8 ºC.Frecuencia ventilatoria: 20 rpm. Consciente y orien-tado. No se palpan adenopatías en la región de ca-beza y cuello. Auscultación cardiaca: tonos rítmicosa 80 lpm, sin soplos. Auscultación pulmonar: normo-ventilación bilateral. Extremidades inferiores: enroje-cimiento y dolor que aumenta a la palpación en lacara interna del tercio proximal de la extremidad in-ferior izquierda, palpándose cordón venoso que nose visualiza; dolor en la cara interna de la región ti-bial de la extremidad inferior derecha que aumentaa la palpación. Resto de la exploración sin hallaz-gos patológicos de interés.

Pruebas complementarias• Analítica: hemoglobina 7,3 g/dl, hematocrito

21,9%. Resto sin hallazgos relevantes.• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 96 lpm.• Dímero D: 6.965 ng/ml.• Radiografía de tórax: sin alteraciones pleuro-

parenquimatosas significativas.• Estudio de coagulación: dentro de los rangos

de la normalidad.• Eco-doppler de las EEII: tromboflebitis bilate-

ral de la vena safena interna.• Gammagrafía pulmonar ventilación/perfusión

(V/P): compatible con tromboembolismo pulmonar(TEP) bilateral (fig. 1).

DiagnósticoTromboflebitis bilateral de la vena safena inter-

na. Tromboembolismo pulmonar bilateral.

TratamientoAnte dichos hallazgos, se decide la colocación

de un filtro de vena cava inferior e inicio de antico-agulación a dosis terapéuticas, inicialmente con he-parina no fraccionada (HNF) y posteriormente con

453

Tromboflebitis bilateral de la vena safena internaen un paciente de 48 años de edad

M. Tobeña Puyal, I. Pajares Bernad, J. Coves Sarto,S. Serrano Solares, V. Rodríguez Guzmán

Servicio de Oncología Médica y Cuidados PaliativosHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza



454

Figura 1. Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión: compatible con tromboembolismo pulmonar bilateral.

acenocumarol oral. Se transfunden además tresconcentrados de hematíes.

EvoluciónEl paciente ingresa en el Servicio de Medicina

Interna, completándose el estudio con las siguien-tes pruebas complementarias:

• Bioquímica: gammaglutamil transpeptidasa116 UI/l. Resto de los valores dentro de los rangosde la normalidad.

• Marcadores tumorales: CEA 10,89 ng/dl, CA19.9 5.143 UI/ml.

• Gastroscopia: neoplasia gástrica de aspectomaligno en el cuerpo gástrico. Anatomía patológica:carcinoma de células en “anillo de sello” (OMS), car-cinoma difuso (Lauren).

• Tomografía computarizada (TC) abdominal:extensa neoplasia en fundus gástrico y curvaturamayor. Múltiples adenopatías regionales y retroperi-toneales.

• Estudio de trombofilia plasmática: normal.

El paciente es intervenido quirúrgicamente me-diante gastrectomía total y esofago-yeyunostomía(anastomosis en Y de Roux), con anatomía patoló-gica de adenocarcinoma invasivo tipo intestinal(Lauren), con componente de células en anillo desello, pT2bpN3M0 (estadio IV).

Un mes después de la intervención quirúrgica,se programa retirada del filtro de vena cava inferior,objetivándose en la cavografía previa a la retiradaun conglomerado trombótico perifiltro que se extien-de hacia las porciones superiores de la vena cava,por lo que se coloca un segundo filtro por encimadel primero. Se realiza además una arteriografíapulmonar, que muestra un defecto de perfusión seg-mentario en la língula compatible con un nuevo epi-sodio de TEP. Además, durante el ingreso, el pacien-te desarrolla tromboflebitis de ambos antebrazos.

Se decide entonces pasar a heparina de bajopeso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas, e ini-cio de tratamiento quimioterápico con intención pa-liativa según esquema docetaxel 50 mg/m2 día 1 +FOLFOX 4 cada 15 días, recibiendo el paciente sie-te ciclos, con respuesta parcial. Actualmente, el pa-ciente continúa seguimiento y tratamiento con

HBPM, mantiene un estado general aceptable y noha vuelto a presentar eventos tromboembólicos.

DISCUSIÓNLa enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)

es una de las complicaciones más frecuentes en lospacientes oncológicos, como consecuencia de unestado de hipercoagulabilidad favorecido tanto porfactores intrínsecos (activación de la coagulación,supresión de agentes anticoagulantes y de la fibri-nolisis, daño endotelial) como extrínsecos (cirugía,quimioterapia, catéteres venosos centrales). Los tu-mores más frecuentemente asociados a trombosisson los de páncreas y pulmón en varones, y los deorigen ginecológico, colorrectal y pancreático enmujeres.

El tratamiento de elección es la anticoagula-ción, sin que el hecho de ser portador o no de unaneoplasia varíe las pautas de administración. Sinembargo, la asociación neoplasia-ETEV implica ma-yor índice de recidivas tromboembólicas (27,1% ver-sus 9%) y mayor frecuencia de hemorragias secun-darias al tratamiento (13,3% versus 2,1%). En estesentido, diferentes ensayos controlados aleatoriosrealizados en pacientes con cáncer y ETEV sinto-mática objetivamente confirmada, han demostradoque para el tratamiento a largo plazo en dichos pa-cientes, las HBPM proporcionan una reducción es-tadísticamente significativa de los eventos trombo-embólicos venosos en comparación con losanticoagulantes orales (ACO), sin proporcionar be-neficios de supervivencia estadísticamente signifi-cativos1-4; tampoco se han encontrado diferenciasestadísticamente significativas en los resultados dehemorragia y trombocitopenia.

En cuanto a la actitud ante la recurrencia deETEV, se recomienda aumentar la dosis de ACOante niveles subterapéuticos de INR y paso a HBPMen el caso de niveles de INR terapéuticos; en elcaso de recurrencia durante el tratamiento conHBPM la recomendación sería aumentar la dosis deHBPM, sin existir por ello un aumento del riesgo dehemorragia, pero persistiendo un riesgo de recu-rrencia del 8,6%1,5. En todo caso, la individualizacióndel tratamiento es fundamental.

En el caso de nuestro paciente, el cuadro trom-boembólico supuso el debut clínico de la enferme-

455

SECCIÓN VSíndromes paraneoplásicos

456

dad neoplásica, presentando recidiva del mismo apesar de tratamiento anticoagulante a dosis tera-péuticas. La asociación de neoplasia y cirugía, así

como el uso de acenocumarol oral como terapia an-ticoagulante, probablemente favoreció dicha evolu-ción clínica.

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Paciente mujer de 57 años. Antecedentes per-sonales: síndrome ansioso-depresivo en tratamien-to con mirtazapina, lorazepam y sertralina.

Refería en los últimos cinco meses pérdida defuerza en las extremidades, más marcada en las in-feriores, alteración de la marcha, del habla y pérdi-da del reflejo miccional, y en los últimos tres mesespresentaba un aumento del perímetro abdominalacompañado de malestar abdominal, plenitud post-prandial y náuseas; por todo ello ingresa en nues-tro Servicio para el estudio de una masa ovárica conascitis secundaria.

Exploración físicaDestacaba abdomen distendido con semiología

ascítica, discretos edemas en las extremidades in-feriores, ataxia de la marcha, nistagmus bilateral, di-sartria, hipotonía y dismetría bilateral.

Pruebas complementarias• Hemograma: hemoglobina 12 g/dl, leucocitos

8.290/mm3, plaquetas 418.000/mm3.

• Bioquímica: glucosa 85 mg/dl, urea 45 mg/dl,creatinina 0,77 mg/dl, sodio 144 mmol/l, potasio 4,6mmol/L, transaminasa glutámico oxalacética 31 UI/l,transaminasa glutámico pirúvica 28 UI/l, lactato des-hidrogenasa 275 UI/l, fosfatasa alcalina 141 UI/l.

• Anticuerpos antimúsculo liso (ASMA): positi-vos.

• CA 125: 159.7 UI/ml (normal: 0-35).• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-

mino-pélvica: masa pélvica sugestiva de neoplasiaovárica asociada a ascitis significativa y adenopatí-as retroperitoneales, mesentéricas y en el medias-tino superior. Lesiones ocupantes de espacio hepá-ticas en principio compatibles con hemangiomas(fig. 1).

• Ecografía hepática y resonancia magnética(RM) hepática: lesión hepática en el lóbulo izquier-do (segmento II) compatible con hemangioma.Pequeñas lesiones en el lóbulo derecho compati-bles con pequeños quistes.

• Tomografía computarizada cerebral sin con-traste: sin alteraciones.

• Resonancia magnética cerebral con contras-te: estudio dentro de la normalidad.

• Citología de líquido ascítico: citología suges-tiva de malignidad.

• Líquido cefalorraquídeo (LCR): glucosa 62mg/dl (valor en plasma: 106), hematíes 1 mm, leu-

457

Sintomatología neurológica en una pacientecon una masa ovárica

A. Sáenz de Miera Rodríguez, M. Covela Rúa, C. Pena Álvarez, W. F. Carbonel Luyo

Servicio de Oncología MédicaComplejo Hospitalario (Hospital Provincial). Pontevedra

Supervisor:F. R. García Arroyo


458

cocitos 2 mm, proteínas 24 mg/dl, albúmina 12,3mg/dl, presencia de bandas oligoclonales, anticuer-pos Anti-Yo positivo, anticuerpos antiendomisio IgAnegativo, anticuerpos antigliadina IgA negativo.

DiagnósticoNeoplasia de ovario y degeneración cerebelo-

sa paraneoplásica.

TratamientoLa paciente recibe actualmente tratamiento de

quimioterapia con el esquema carboplatino-doxorru-bicina liposomal pegilada y corticoides (dexameta-sona).

EvoluciónActualmente la paciente continúa tratamiento

quimioterápico, con buena tolerancia y en respues-ta parcial radiológica de la masa ovárica, y acude asesiones de rehabilitación con escasa mejoría de sucuadro clínico paraneoplásico.

DISCUSIÓNSe ha publicado que los desórdenes neurológi-

cos paraneoplásicos son debidos a patología au-toinmune en la que las células tumorales formaríanantígenos idénticos o relacionados con moléculasque normalmente expresan las neuronas1. En la de-generación cerebelosa paraneoplásica ocurriría unataque autoinmune contra las células de Purkinjedel cerebelo2.

Los anticuerpos Anti-Yo, Anti-Tr y Anti-glu1 seasocian con un síndrome cerebeloso puro. La ma-yoría de los anticuerpos paraneoplásicos se aso-cian con el carcinoma microcítico de pulmón.

Los anticuerpos Anti-Yo (también llamados an-ticuerpos PCA-1) son anticuerpos policlonales IgG,subclases IgG1. El análisis Western Blot de anti-cuerpos anti-Yo no tiene falsos positivos conocidos,y no se detectan en individuos normales2. En la ma-yoría de los pacientes los anti-Yo están despropor-cionadamente más elevados en el LCR que en lasangre, esto sugiere una síntesis intratecal o unaconcentración más selectiva en el sistema nerviosocentral. Aparecen de forma casi restringida en la de-

Figura 1. Masa pélvica sugestiva deneoplasia ovárica asociada a ascitissignificativa.

generación cerebelosa paraneoplásica asociada acarcinoma de mama, ovario o tracto genital femeni-no3. En nuestro caso clínico la paciente presentabaanticuerpos anti-Yo positivos en el LCR, por lo quese estableció el diagnóstico definitivo de degenera-ción paraneoplásica cerebelosa.

Los síntomas suelen ocurrir antes del diagnós-tico del carcinoma, incluso pueden aparecer hastados años antes2,4. Consisten en la aparición de di-sartria (aproximadamente en tan sólo la mitad delos pacientes), ataxia (los trastornos de la marchasuelen ser la primera manifestación de la enferme-dad), anormalidades oculomotoras (nistagmus, dis-metrías, opsoclonus, etc.); algunos pacientes van adesarrollar sintomatología por afectación multifocal:letargia, deterioro cognitivo, parálisis bulbar, neuro-patía sensitiva y debilidad en las extremidades4. Lapaciente de nuestro caso presentó síntomas neuro-lógicos dos meses antes de referir un aumento pro-gresivo del perímetro abdominal.

Es una entidad sin tratamiento específico salvoel de la enfermedad de base, pero tiene un cursoindependiente. Existen muy pocas posibilidades demejoría del cuadro clínico. Se han descrito casospuntuales de mejoría con inmunosupresión (corti-coides, ciclofosfamida) o inmunoglobulinas. En todocaso son anecdóticos. Tras recibir tratamiento dequimioterapia y corticoideo, la paciente no ha pre-sentado ninguna mejoría de los síntomas neuroló-gicos.

La degeneración cerebelosa paraneoplásica esprobablemente la afectación paraneoplásica más fre-cuente del sistema nervioso central (SNC), pero esuna complicación infrecuente que se produce en me-

nos del 1% de los pacientes con cáncer. No hay da-tos epidemiológicos que expliquen fielmente la inci-dencia exacta de este síndrome. En el 90% de loscasos publicados se asocia a cáncer microcítico depulmón, linfoma de Hodgkin o carcinomas de mama,ovario o tracto genital2,4.

El diagnóstico diferencial de la disfunción cere-belosa difusa en el adulto incluye desórdenes neu-rodegenerativos esporádicos como la atrofia olivo-pontocerebelosa, degeneración espinocerebelosa yotras degeneraciones multisistémicas. Se conside-rará una degeneración paraneoplásica en cualquieradulto que presente una disfunción pancerebelosasubaguda. Un síndrome cerebeloso reversible pue-de aparecer como una complicación poco frecuen-te tras la infusión de 5-fluorouracilo y tras la infusiónde altas dosis de citarabina5.

En aproximadamente la mitad de los pacientesel líquido cefalorraquídeo muestra elevación de pro-teínas o una pleocitosis linfocítica2. También es co-mún encontrar una elevación de IgG y bandas oli-goclonales en el LCR. Tanto en la tomografíacomputarizada como en la resonancia magnética nosuelen aparecer alteraciones inicialmente, aunqueen algunos casos se observan signos de atrofia ce-rebelosa. En nuestro caso la paciente presentabaestudios radiológicos cerebrales normales.

Ni los hallazgos del LCR ni las pruebas de ima-gen son específicos del síndrome de degeneracióncerebelosa paraneoplásica. Se puede establecer undiagnóstico definitivo cuando se detectan anticuer-pos anti-Yo, anti-Hu o anti-Ri en suero o en el LCR.

459


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Varón de 68 años, sin alergias medicamentosasconocidas ni hábitos tóxicos. Entre sus antecedentessólo destaca hipertensión arterial y diabetes mellitustipo 2 en tratamiento con insulina. Intervenciones pre-vias: espermatocele bilateral en 1997.

Historia oncológica: consulta en el Servicio deAparato Digestivo por un cuadro clínico de seis me-ses de evolución de rectorragias prácticamente dia-rias y síndrome constitucional asociado (pérdida depeso no cuantificada). Se realiza una colonoscopia,en la que se objetiva una lesión a 8 cm del margenanal mamelonada, ulcerada, con áreas necróticasque estenosa parcialmente la luz, de aspecto neoplá-sico, que se biopsia. El resultado de la anatomía pa-tológica es compatible con adenocarcinoma colorrec-tal moderadamente diferenciado. Se completa elestudio de extensión con una tomografía computari-zada (TC) tóraco-abdómino-pélvica que describe unamasa a nivel del recto medio de 5 cm que afecta atodas las capas murales con extensión nodular a lagrasa perirrectal y pequeñas adenopatías locales.

Tras comentar el caso en sesión clínico-quirúr-gica, se decide ante el estadio cT3N1M0 inicio detratamiento neoadyuvante con quimioterapia (5-fluo-rouracilo y ácido folínico) y radioterapia concomitan-

te, que completa sin complicaciones y evidencián-dose respuesta parcial radiológica, con disminucióndel diámetro transversal de la masa en el recto ymenor ocupación de la luz intestinal.

El paciente es intervenido mediante resecciónanterior baja de recto y durante el acto operatoriose evidenció mayor regresión macroscópica de laneoplasia que la señalada por la TC. La anatomíapatológica definitiva es de adenocarcinoma rectalmoderadamente diferenciado, grado 2 de regresiónde Dvorak, con enfermedad metastásica en un gan-glio de los seis aislados, pT3N1M0 (estadio IIIB). Elpaciente es dado de alta sin complicaciones quirúr-gicas inmediatas, pendiente del inicio de tratamien-to quimioterápico adyuvante ambulatorio.

Un mes después de la cirugía el paciente acu-de a Urgencias al presentar un cuadro de edemasen ambos miembros inferiores con evolución tórpi-da a pesar del tratamiento diurético iniciado por sumédico de Atención Primaria. Ingresa en nuestroServicio para completar el estudio e iniciar un even-tual tratamiento.

Exploración físicaLa exploración física fue normal, a excepción

de cicatriz de laparotomía media, semiología de mí-nima ascitis y edemas con fóvea en los miembrosinferiores hasta el escroto.

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Edemas en los miembros inferioresen un paciente con cáncer colorrectal

L. Iglesias Rey, C. Azpitarte Raposeiras, P. González Villarroel, C. Senín Estor

Servicio de Oncología MédicaHospital Xeral-Cíes. Vigo


461

Pruebas complementarias• Se realiza una TC ante la sospecha de recidi-

va precoz, donde se objetiva líquido libre en ambasgoteras paracólicas, perihepático, periesplénico, enla cavidad peritoneal y fondo de saco de Douglas, yadenopatías de 1 cm en las hojas mesentéricas.Ante estos hallazgos, a pesar de la mínima semio-logía de ascitis en la exploración, realizamos para-centesis con intención diagnóstica, siendo el resul-tado de la citología negativo para malignidad.

• Analíticamente destacaba una insuficiencia re-nal aguda (creatinina 1,57 mg/dl), proteinuria de másde 4 g/dl e hipoalbuminemia de 1,5 g/dl, acorde conun síndrome nefrótico, así como marcadores tumora-les CEA y CA 19.9 que se han ido elevando de for-ma progresiva, con beta-2-microglobulina en límitesnormales (figs. 1A y 1B).

Tratamiento y evoluciónEl paciente es valorado por el Servicio de

Nefrología, que intensifica el tratamiento diuréticoinstaurado desde el inicio del ingreso (furosemida,espirolactona y tiazidas). Asimismo, se añaden altratamiento pulsos de manitol, albúmina intraveno-sa y suplementos orales hiperproteicos, con lo quese produce una reducción progresiva de los ede-mas, aunque sin conseguir la total resolución delcuadro clínico. Se propone la realización de unabiopsia renal, que el paciente rechaza.

Se comenta el caso con el Servicio de CirugíaGeneral para la posibilidad de realizar laparoscopiacon toma de biopsias de tejido omental que puedaaclarar la etiología del cuadro clínico (considerandoque en la TC realizada al ingreso presentaba engro-samiento omental que podría considerarse comocarcinomatosis peritoneal versus secundario a asci-tis). Se descarta inicialmente por dificultad la técni-ca debido a que la laparotomía previa sugiere lapresencia de bridas y adherencias, y se acuerdaplantear laparotomía exploradora en caso de malaevolución clínica o empeoramiento del paciente.

Se realiza una TC de reevaluación transcurridoun mes del previo, en el que persiste líquido libre anivel abdominal y pleural, sin que se visualice en-grosamiento omental, adenopatías sospechosas demalignidad ni otros datos que sugieran progresiónde su neoplasia. Se completa el estudio con una co-lonoscopia para descartar recidiva local sobre cica-triz o segunda neoplasia, sin que se objetiven lesio-nes o alteraciones.

El paciente fue dado de alta debido a la mejo-ría tanto clínica como analítica, con el diagnósticode síndrome nefrótico de probable origen paraneo-plásico, sugerido por la elevación progresiva demarcadores tumorales a pesar de la ausencia deenfermedad metastásica medible.

Se remite al paciente a consultas externas deOncología Médica para un seguimiento estricto. Alos cuatro meses del inicio del síndrome nefróticose detecta en una TC de reevaluación metástasis


Figura 1. Estos gráficos demuestran el empeoramiento de la función renal (A, evolutivo de los niveles de creatinina) enrelación con el aumento de los marcadores tumorales (B, evolutivo de la determinación de CA 19.9) durante el mismoperiodo de tiempo.

A B

462

hepática única que se ha confirmado como enfer-medad metastásica múltiple en la RM.

Se discute con el paciente el riesgo-beneficiodel inicio de tratamiento quimioterápico en el mo-mento actual, pero ante el deterioro persistente yprogresivo de la función renal y dado que el pacien-te se encuentra asintomático, se decide posponer laquimioterapia (basada en 5-fluorouracilo y oxalipla-tino) hasta la aparición de clínica.

DISCUSIÓNEl síndrome nefrótico se define por la presen-

cia de proteinuria (> 3 g/24 horas), hipoalbumine-mia (< 3 g/dl) y edemas periféricos; son también ha-llazgos frecuentes la hiperlipidemia y la enfermedadtrombótica1, pero representa una forma rara de ma-nifestación de malignidad. En 1960 Lee et al.2 sonlos primeros en reportar un caso de síndrome ne-frótico como síndrome paraneoplásico asociado atumores malignos.

La incidencia del síndrome nefrótico a conse-cuencia de las neoplasias es desconocida, se esti-ma que desde un 6-10% de los pacientes que pre-sentan un síndrome nefrótico manifestarán uncáncer a lo largo de su vida, y se asocia más fre-cuentemente al linfoma de Hodgkin, timoma, mielo-ma, adenocarcinomas de pulmón, mama, renales,tiroides, cérvix, próstata y del tracto gastrointestinal,

melanoma y mesotelioma3. Suele estar causado pordepósito de amiloide, complejos inmunes o por me-canismos inmunológicos no bien conocidos. La ex-presión en forma de glomerulonefritis de cambiosmínimos se observa más frecuentemente en el lin-foma de Hodgkin4, cáncer de páncreas y en el me-sotelioma; el resto de tumores se asocian más a lapresencia de nefropatía membranosa. El síndromenefrótico puede ocurrir desde semanas a mesestanto antes como después del diagnóstico tumoral,pero no suele exceder habitualmente del año. La re-currencia del tumor puede ser detectada con mesesde antelación por la reaparición del síndrome nefró-tico. La remisión del síndrome nefrótico puede ocu-rrir total o parcialmente con la eliminación del tu-mor5, especialmente en el caso de linfoma Hodgkin.

En el caso de nuestro paciente, el síndrome ne-frótico se puede emplazar como secundario a hiper-tensión arterial, diabetes mellitus o en probablerelación con un proceso tumoral subyacente (para-neoplásico). Las dos primeras opciones son consi-deradas como menos probables en nuestro caso,dada la brusca instauración del cuadro de síndro-me nefrótico y de que el control de la tensión arte-rial y de las glucemias no ha supuesto cambios clí-nicos ni analíticos. El origen paraneoplásico sereafirma ante la elevación progresiva de los marca-dores tumorales y la aparición de enfermedad me-tastásica múltiple en la evolución de su enfermedad.

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Mujer de 38 años de edad al diagnóstico en2007, hipotiroidea en tratamiento sustitutivo con le-votiroxina, y sin otros antecedentes de interés, queen julio de 2007 es derivada por primera vez a con-sultas de Medicina Interna de nuestro hospital porun cuadro clínico de debilidad de los miembros in-feriores y astenia. Se solicitó analítica completa, conhormonas tiroideas, cortisol, hormona adrenocorti-cotropa (ACTH), factor reumatoide, estudios de in-munidad (incluyendo anticuerpos anti-mitocondria-les, anti-músculo liso, anti-LKM, anti-reticulina,ANCA, anti-nucleares, anti-SM, anti-RNP, anti-Ro,anti-La), siendo todos valores normales a excepciónde los anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobu-lina que se encontraban elevados, 977 UI/ml y 6.474UI/ml respectivamente. Radiografía de tórax, nor-mal. Electromiograma (EMG) con datos de impor-tante miopatía con alteraciones en el jitter.

Ante estos datos objetivados en el primer EMGse solicitó de manera ambulatoria biopsia muscular einterconsulta con el Servicio de Neurología. Estandoen proceso de completar este estudio, la pacienteacudió a Urgencias el 23 de agosto de 2007 por em-peoramiento de la sintomatología neurológica. Ingresóen planta de Neurología para su estudio.

En la anamnesis dirigida en planta, la pacienterefería que desde mayo de 2007 había comenzado asentir debilidad en los miembros inferiores (MMII), que

progresivamente fue empeorando hasta incapacitarlepara recorrer distancias medias o subir cuestas, y quefinalmente fue ascendiendo a los miembros superio-res y se asoció junto con dificultad para la tos, disfa-gia leve para sólidos, y urgencia miccional.

Exploración físicaExploración neurológica: tono muscular normal,

pérdida de fuerza de predominio proximal: 3/5 a laflexión del cuello, 3/5 a la flexo/extensión del hom-bro, 4/5 a la flexo/extensión del antebrazo sobre elbrazo, 2/5 a la flexo/extensión de la cadera, 4/5 a laflexo/extensión de la pierna. Sensibilidad sin altera-ciones. Marcha inestable por la debilidad muscular.Fatigabilidad muscular. Es decir, se caracterizabapor debilidad muscular de predominio proximal enlos miembros inferiores simétricamente. Reflejos vi-vos en los miembros inferiores y disminuidos en losmiembros superiores. El resto de la exploración fí-sica no presentaba hallazgos reseñables.

Pruebas complementarias• Hemograma y bioquímica sin alteraciones. A

destacar hiponatremia 125 mEq/l. Perfil lúes negativo.Anticuerpos anti-receptores acetilcolina negativos.Marcadores: CEA (antígeno carcinoembrionario) 1,14ng/ml. Enolasa neuronal específica 13,20 ng/ml.

• EMG: amplitud reducida de los potenciales deacción que se incrementa 100% con la estimulación

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Mujer joven con debilidad muscular e hiponatremia

N. Ramírez Merino, R. Fuentes Mateos,J. A. López-Vilariño de Ramos, G. M. Serrano Montero

Servicio de OncologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Supervisor:M. Dómine GómezMédico Adjunto

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repetitiva, compatible con cuadro miasteniforme tipoEaton-Lambert (fig. 1A).

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdo-minal con contraste (27/08/07): infiltrado en el seg-mento posterior del lóbulo superior derecho, conafectación parcheada y confluente. Se identificanadenopatías de tamaño significativo en el hilio pul-monar derecho y en los espacios retrocavo y pre-vascular. Estos hallazgos podrían corresponder conuna tuberculosis pulmonar, aunque sería convenien-te realizar broncoscopia para descartar patologíaneoplásica. Descarta timoma. Resto sin alteraciones(fig. 1B).

• Gammagrafía ósea (GMO): normal desde elpunto de vista oncológico.

• Fibrobroncoscopia (FBC): normal.• Anatomía patológica: punciones transbron-

quiales en región 4R y 10R con aguja aspirativa deWang. PAAF: celularidad tumoral en cantidad muyabundante correspondiente a un carcinoma con gru-pos irregulares y células sueltas pequeñas, cromá-ticas y con escaso citoplasma. Citología positivapara carcinoma indiferenciado tipo microcítico.

Diagnóstico y tratamiento• Carcinoma microcítico de pulmón (CMP) en-

fermedad limitada (EL).• Síndromes paraneoplásicos asociados:• Hiponatremia en relación con SiADH en pa-

ciente con CMP.• Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert

en paciente con CMP.

Tratamiento y evoluciónComo primera medida terapéutica del síndrome

miasteniforme se inició de inmediato tratamientocon inmunoglobulinas intravenosas durante cincodías, con dosis total de 2 g/kg, junto con Mestinon®

(bromuro de piridostigmina) vía oral en pauta ascen-dente hasta una dosis de 60 mg cada 4 horas, ob-teniendo con dichos tratamientos mejoría del esta-do general y de la fuerza muscular. Para resoluciónde la hiponatremia, asintomática, se estableció pau-ta de sueroterapia de reposición hidroelectrolítica,junto con restricción hídrica.

Figura 1A. Electromiogramacaracterístico de Eaton-Lambert.1B. Neoplasia pulmonar.

A

B

Ya con el diagnóstico de carcinoma microcíticode pulmón, es trasladada a planta de OncologíaMédica el 12 de septiembre de 2007 para comenzartratamiento quimioterápico con esquema carboplati-no y CPT-11 (CBP/CPT-11) a dosis de CBP AUC 2 yCPT-11 50 mg/m2, días 1 y 8 cada 21días. Recibe elprimer ciclo los días 11 y 18 de septiembre de 2007con buena tolerancia. El segundo ciclo lo inicia comocorresponde, 2 de octubre de 2007, y con él se aña-de tratamiento con radioterapia torácica. La hipona-tremia fue corregida, manteniéndose en rango.Clínicamente presenta cierta fatigabilidad pero con eltratamiento con piridostigmina y habiendo iniciado eltratamiento del CMP, va refiriendo mejoría progresi-va. Recibe tratamiento quimioterápico/radioterápicode manera concurrente entre el segundo y el cuartociclo. El tratamiento con irradiación externa se pro-grama en 30 sesiones de tratamiento, dosis total de6.000 cGy, entre el 3 de octubre y el 19 de noviem-bre de 2007. En diciembre de 2007 completa el quin-to ciclo de CBP/CPT-11. En las pruebas de reevalua-ción tras el quinto ciclo se objetiva respuestacompleta (RC) al tratamiento recibido, con descensode la enolasa neuronal a niveles normales y desapa-rición en la TC tóraco-abdómino-pélvica de las lesio-nes adenopáticas y de las lesiones pulmonares. Sedecide completar seis ciclos de tratamiento poliqui-mioterápico, recibiendo el sexto y último los días 10y 17 de enero de 2008 con buena tolerancia clínicay hematológica. Clínicamente con recuperación ymantenimiento de la estabilidad tras los tratamientosde inmunoglobulinas intravenosas y los progresivosciclos de tratamiento quimioterápico. Se administróradioterapia holocraneal profiláctica entre el 21 deenero y el 8 de febrero de 2008.

Desde entonces permanece en revisiones, ensituación de remisión clínica completa (RCC), has-ta la revisión de julio de 2008, en la que se objeti-va recidiva de su CMP. PET-TC con viabilidad tumo-ral en adenopatías mediastínicas (adenopatíaparatraqueal derecha de 8 mm que se extiende a laregión precarinal y adenopatía prevascular izquier-da de 9 mm) y probablemente en un nódulo pulmo-nar apical derecho. La eco-broncoscopia es normala la visión del broncoscopio, tomándose puncionesde adenopatías, que confirman el diagnóstico histo-lógico de carcinoma indiferenciado microcítico depulmón. En septiembre de 2008 se comienza trata-

miento de segunda línea con esquema gemcitabi-na-topotecán a dosis de 1.200 mg/m2 y 4 mg/m2

días 1 y 8 cada 21 días. En la reevaluación en di-ciembre de 2008 se objetiva RC, decidiéndose com-pletar seis ciclos. En abril de 2009, tras seis ciclosde gem-topotecán permanecía en situación deRCC.

En la revisión de julio-agosto de 2009, se ad-vierte un leve empeoramiento en la TC, con aumen-to del tamaño de dos adenopatías de localizaciónprevascular en el mediastino anterior, enolasa neu-ronal específica 6,55 ng/ml. Se solicitó una PET-TC,que se realizó en septiembre de 2009 y que mos-tró alta probabilidad de malignidad en el nódulo pul-monar derecho en el segmento apical del lóbulo su-perior y en las adenopatías mediastínicas e hiliarderecha sin otra evidencia de enfermedad. Se rea-lizó una Fibrobroncoscopia (FBC), que fue normala la visión macroscópica y que tomó puncionestransbronquiales, positivas para carcinoma microcí-tico de pulmón. Se confirma así la recidiva y dadoel buen performance status y edad de la pacientese inició tratamiento de tercera línea según esque-ma vincristina, epirrubicina y ciclofosfamida (VEC),recibiendo el primer ciclo el 8 de octubre de 2009.A dosis de: 2 mg de vincristina, 750 mg/m2 de ciclo-fosfamida, y 75 mg/m2 de epirrubicina, cada 21 días.

Ha recibido seis ciclos de tratamiento con es-quema VEC entre los días 8 de octubre de 2009 y21 de enero de 2010, con buena tolerancia. Se re-evalúa al finalizar el tratamiento, solicitando unanueva PET-TC, que se realiza a primeros de abrilde 2009, sugiriendo alta probabilidad de malignidaden el nódulo pulmonar derecho en el segmento api-cal del lóbulo superior y en la adenopatía mediastí-nica paratraqueal derecha.

Ante dichos nuevos datos de progresión de suenfermedad en el momento actual, se inicia tratamien-to con etopósido oral, a dosis de 50 mg/m2 diario, co-menzando recientemente el 12 de abril de 2010.

Clínicamente se mantiene con estabilidad neu-romuscular desde que en octubre de 2007 requirie-ra la segunda administración de tratamiento con in-munoglobulinas intravenosas coincidiendo con elsegundo ciclo de quimioterapia. Siguió revisiones enNeurología con episodios de empeoramiento coin-cidiendo con la progresión de su enfermedad debase, pero actualmente se encuentra dada de alta

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en dicho Servicio, quedando el manejo a nuestrocargo. Mantiene el tratamiento habitual con la pau-ta de Mestinon® (piridostigmina) cada 6 horas y 3,4diaminopiridina vía oral 20 mg cada 6 horas, conbuena tolerancia y evitando así debilidad ni fatiga-bilidad muscular.

DISCUSIÓNEl síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert

(SMEL) es un síndrome paraneoplásico1 con implica-ción autoinmune, consistente en una inhibición de laliberación presináptica de acetilcolina (ach) median-te anticuerpos anticanales de calcio. Es un desordenpoco frecuente, mucho menos habitual que el otrogran desorden de la transmisión neuromuscular quees la miastenia gravis2, con una incidencia anual me-nor al 1 por millón de habitantes. De interés oncoló-gico porque hasta el 50% de los pacientes diagnos-ticados del síndrome de Eaton-Lamber t sondiagnosticados de neoplasia, sobre todo CMP. ElCMP es de las neoplasias más frecuentemente aso-ciadas al desarrollo de síndromes paraneoplásicosneurológicos. El síndrome de Eaton-Lambert se ob-serva hasta en un 3-4% de los pacientes con CMP.Otras neoplasias asociadas al SMEL son: linfoma deHodgkin, carcinoides atípicos, timomas malignos3.

Clínicamente se inicia con debilidad proximal enlos miembros inferiores y fatigabilidad, junto con tras-tornos autonómicos que incluyen visión borrosa, en-lentecimiento de reflejos pupilares, xerostomía, xerof-talmia, disminución de la sudoración. La afectaciónde pares craneales suele ser leve, puede ocasionardiplopía, ptosis palpebral y disfagia en fases menosprecoces. Las parestesias distales son frecuentes,pero no se conoce su causa clara, ya que no se ex-plican por la etiopatogenia de la enfermedad.

Su diagnóstico es clínico y confirmado conpruebas analíticas y electromiográficas (EMG).

A la exploración se objetiva debilidad proximal ydisminución de los reflejos miotáticos. Es caracterís-tico que la contracción mantenida durante unos se-gundos provoque aumento de la fuerza y de los re-flejos. En el EMG hay una amplitud reducida de lospotenciales de acción, que se incrementan en másde un 100% tras la estimulación repetitiva o tras lacontracción voluntaria máxima. Es fundamental la re-alización de pruebas para la búsqueda de neoplasia

primaria ante el diagnóstico del SMEL. Hay eviden-cias de que dicho síndrome se asocia a un estadioprecoz de la neoplasia y a un mejor pronóstico.

Al tratarse de un síndrome paraneoplásico, elinicio del tratamiento del tumor hace que los pacien-tes con SMEL experimenten remisión tanto de lossíntomas neuromusculares como de las anormali-dades en el EMG. Sin embargo, es frecuente que ladebilidad persista a pesar del tratamiento oncológi-co activo, por lo que es habitual necesitar tratamien-tos sintomáticos asociados. Su objetivo es aumen-tar la ach disponible en la sinapsis neuromuscular.Entre dichos tratamientos cabe destacar:

• Guanidina. Es el primer agente que ha mos-trado beneficio en el control de síntomas. Se asociacon toxicidad renal y hematológica, por lo que ne-cesita monitorización analítica periódica.

• Aminopiridinas. Su mecanismo de acción sebasa en prolongar la depolarización neuronal au-mentando así la liberación de ach. La 3,4-diamino-piridina (3,4-DAP) es la mejor tolerada y más utili-zada. A dosis de 80 mg diarios. Con precaución enpacientes epilépticos, pues como principales efec-tos secundarios pueden aparecer parestesias o cri-sis comiciales.

• Inhibidores de la acetilcolinesterasa: la piri-dostigmina es el más usado y mejor tolerado, bienen monoterapia o en combinación con los agentesanteriores.

• Terapias inmunológicas. Hay variedad de tra-tamientos inmunomoduladores, siendo el tratamien-to con inmunoglobulinas intravenosas el recomen-dado con evidencia grado 1 como terapia eficaz enpacientes con importante sintomatología y con es-casa respuesta al tratamiento previo. El régimen tí-pico de administración es dosis total de 2 g/kg re-partida en dos a cinco días.

Se trata por tanto de una paciente joven y sanaque debuta con síndrome paraneoplásico con clíni-ca neuromuscular progresiva e hiponatremia. Trascompletar el estudio para descartar una neoplasiasubyacente es diagnosticada de CMP, cuyo trata-miento es primordial para el control del síndromeasociado. La paciente ha seguido tratamiento sinto-mático y varias líneas de tratamiento quimioterápi-co, consiguiéndose mantener estable y controladasu sintomatología neuromuscular, y con una super-vivencia hasta el momento de 24 meses.

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Paciente de 66 años con antecedentes de hi-pertensión arterial y tiroidectomía en 2004 por bo-cio multinodular, actualmente en tratamiento con L-tiroxina.

En septiembre de 2008 ingresa para su estudiopor presentar un cuadro clínico de cuatro meses deevolución de opsoclonías, sensación de mareo, di-sartria y disfagia, inestabilidad en la marcha y pér-dida de unos 5 kg de peso.

Exploración físicaSe objetiva un aceptable estado general, con

buen nivel de consciencia y orientación temporoes-pacial. La auscultación cardiorrespiratoria es rítmica,sin soplos y con murmullo vesicular conservado. Elabdomen es blando y depresible, sin megalias y conruidos hidroaéreos presentes. En los miembros infe-riores no se observan edemas ni signos de trombo-sis venosa profunda, manteniéndose los pulsos pe-dios. Respecto a la exploración neurológica, lasfunciones superiores están conservadas. Presentaopsoclonías y leve disartria1. El balance muscular esnormal, con reflejos plantares indiferentes bilaterales.Existe una discreta dismetría bilateral y ataxia en lamarcha. Leve temblor intencional de actitud, sin cla-ras mioclonías.

Pruebas complementarias• Analítica: hemograma, bioquímica general,

Ca 15.3 y coagulación sin alteraciones relevantes.Se realiza estudio de anticuerpos onconeuronales,encontrándose reactividad en el suero para el anti-cuerpo anti-Ri y en menor intensidad anti-Hu.

• Tomografía computarizada (TC) sin contrasteintravenoso de cráneo: infarto lacunar antiguo lénti-co-capsular izquierdo sin otros hallazgos.

• Electroencefalograma: trazado algo desorga-nizado que no comporta anomalías de carácter co-micial ni periódico.

• Resonancia magnética (RM) sin contraste decráneo: sin hallazgos relevantes.

• Ecografía tiroidea: imágenes sugestivas de re-manente de ambos lóbulos tiroideos de pequeño ta-maño, difícil de valorar. Lado izquierdo: 1,3 cm x 4mm, y derecho, 1,4 x 4 mm. Ecoestructura uniforme.

• Pruebas funcionales respiratorias: patrón res-trictivo ligero-moderado.

• Electromiograma: sin datos de afectaciónmiopática.

• Tomografía computarizada (TC) de tórax yabdomen: adenopatías axilares bilaterales y poste-riores a la musculatura pectoral, más numerosas ysignificativas en el lado izquierdo, de característicasmalignas. Aparece en el cuadrante ínfero-interno dela mama derecha un área pseudonodular de 1,7 cm,de ligera mayor captación de contraste, sugestivade neoplasia (fig. 1).

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Paciente de 66 años con trastorno de la motilidad ocular

M. Cazorla López1, A. Ruiz Fernández1, I. Páez Rubio2

Servicio de Oncología Médica1 y Servicio de Medicina Interna2

Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva

Supervisor:J. L. Bayo Calero


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• Mamografía y ecografía de mamas: BIRADSI de la mama izquierda. BIRADS IV de la mama de-recha, por lesión sospechosa de malignidad en elcuadrante ínfero-interno tanto en la senografíacomo en la ecografía. Agrandamientos ganglionaressobre ambas axilas de 8 a 11 mm en la axila dere-cha con cortical engrosada de 3-4 mm, siendo lasadenopatías de la axila izquierda mucho más cuan-tiosas y mucho más numerosas con un rango de ta-maños de 12-30 mm.

DiagnósticoInicialmente se sospechó la existencia de cán-

cer de mama derecho con afectación ganglionaraxilar homolateral y metastásico por afectación axi-lar contralateral. Se practicó una punción-aspiracióncon aguja fina (PAAF) de las adenopatías axilares,siendo el resultado metástasis de carcinoma y BAGde masa mamaria que fue informada como carcino-ma infiltrante.

Presentado el caso en sesión multidisciplinar dela Unidad de Mama se valoró que en caso de existirun tumor oculto (Tx) en la mama izquierda2, la pa-ciente no sería metastásica, sino que se trataría dedos tumores, por lo que se optó por la opción másradical. A su vez se interpretó que la clínica neuroló-gica de opsoclonías era compatible con un cuadroparaneoplásico como debut de cáncer de mama.

El 29 de enero de 2009 se practicó una mas-tectomía radical de ambas mamas con vaciamiento

axilar bilateral. El resultado de las biopsias resultóser dos tumores sincrónicos diferentes:

• Mama derecha; no se identificaba una claralesión definida, por lo que se tomaron muestras alazar sobre las áreas fibrosas distribuidas a lo largode toda la pieza, tratándose de un carcinoma duc-tal infiltrante multifocal, con cuatro ganglios afectosde metástasis de un total de ocho, receptores hor-monales negativos, her-2 positivo (3+). Estadio IIIA(pT1pN2M0).

• Mama izquierda; sin tumor en la mama, conafectación metastásica de seis de los siete gangliosaislados, her-2 negativo, receptores de estrógeno yprogesterona positivos. Estadio IIIB (pTxN3M0).

Estos datos no hacían más que reafirmar nues-tro juicio clínico de dos tumores de mama sincróni-cos diagnosticados a raíz de la manifestación para-neoplásica de opsoclonías.

TratamientoDurante el ingreso fue tratada la insuficiencia

respiratoria progresiva que presentaba con soporteventilatorio (Bipap). El Servicio de Neurología iniciatratamiento con corticoides e inmunoglobulinas antela sospecha de síndrome paraneoplásico comenta-do anteriormente.

Tras la mejoría clínica respiratoria y neurológi-ca, realizamos tratamiento con quimioterapia adyu-vante (seis ciclos de esquema TEC). Posteriormente


Figura 1. Tomografíacomputarizada de tórax-abdomen: adenopatíasaxilares bilaterales y áreapseudonodular de 1,7 cm enel cuadrante ínfero-interno dela mama derecha.

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se completó la terapia oncológica con radioterapia,trastuzumab durante un año y letrozol adyuvante,que continúa en la actualidad.

EvoluciónDesde el inicio del tratamiento corticoideo e in-

munológico se objetivó discreta mejoría de su clínicaneurológica y recuperación total de la insuficienciarespiratoria, sin necesidad de soporte ventilatorio.Tras el tratamiento quimioterápico se mantiene la es-tabilización3.

Actualmente la paciente presenta buen estadogeneral, con deambulación que precisa apoyos ex-ternos (había necesitado silla de ruedas anterior-mente) y manteniendo opsoclonías, con buena to-lerancia y adaptación a las mismas.

DISCUSIÓNLos síndromes paraneoplásicos que afectan al

sistema nervioso son poco frecuentes, afectando amenos del 1% de los pacientes. Para el diagnóstico

de síndrome neurológico paraneoplásico se utilizauna combinación de datos clínicos, diferenciándoseentre síndromes clásicos y no clásicos, presencia ono de neoplasia en el momento de diagnóstico y de-tección de antígenos onconeurales4. En el síndromeclásico el cuadro neurológico puede preceder aldiagnóstico de cáncer hasta en cinco años.

Diagnosticar un síndrome neurológico comoparaneoplásico permite orientar el diagnóstico y ha-cerlo más temprano. En adultos el síndrome de op-soclonía-mioclonía se asocia con mayor frecuenciaa cáncer microcítico de pulmón, cáncer de mama yovario. El tratamiento con esteroides e inmunoglo-bulinas puede conseguir cierta mejoría, siendo elcontrol de la enfermedad neoplásica lo que aportamejores resultados.

En este caso, el diagnóstico del cuadro neuro-lógico permitió llegar, de forma rápida, al diagnósti-co de cáncer de mama bilateral. Utilizando esteroi-des e inmunoglobulinas y, posteriormente, unacirugía radical han conseguido una mejoría neuro-lógica, sin evidenciarse recidiva local ni a distanciaen el seguimiento.

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Paciente varón de 53 años con antecedentespersonales de diabetes mellitus insulinodependien-te con mal control metabólico, fumador desde los 18años con un IPA de 70, psoriasis, faquectomizado ycon extracciones de ambas arcadas dentarias, queen febrero de 2009 comienza con cefalea en la re-gión temporal izquierda que no se alivia con meta-mizol. El médico de Atención Primaria lo remite alServicio de Neurología, que objetiva boca urente,sialorrea, disfagia por la que ha perdido 9 kg depeso, prurito, dificultad en la articulación de la pala-bra, hiposensibilidad perioral y amiotrofia musculardistal.

El neurólogo pauta tratamiento con amitriptilinay gabapentina, y solicita analítica general, tomogra-fía computarizada (TC) de cráneo y resonanciamagnética (RM) cerebral. En la siguiente visita, elpaciente no presenta mejoría en los síntomas y laspruebas solicitadas son normales, por lo que el neu-rólogo solicita una TC de cuerpo completo y le re-mite al Servicio de Medicina Interna para su estu-dio por un posible síndrome paraneoplásico.

Exploración físicaDesnutrido. Boca edéndula. Lenguaje fluido, di-

sártrico, sin elementos disfásicos. Adenopatía móvilen la región cervicolateral izquierda. Hipoventilación

global. Lesiones psoriásicas en los miembros infe-riores. Sin fasciculaciones linguales. Moviliza co-rrectamente pilares faríngeos. Sensibilidad: hipoes-tesia en la región frontal derecha y malar izquierda.Fuerza: 4+/5 simétricos. Reflejo nauseoso disminui-do. Reflejos osteotendinosos: miembros superiores3/5, miembros inferiores rotulianos 1-2/5, aquíleosabolidos. Reflejo cutaneoplantar: flexor derecho, iz-quierdo indiferente. Amiotrofia generalizada. Marchaen tándem con cierta dificultad.

Pruebas complementarias• Analítica general: glucosa 375 mg/dl, ANA

1/650 granular grueso.• Proteinograma y marcadores tumorales nor-

males.• Serología infecciosa negativa.• ECG, radiografía de abdomen, ecografía de

abdomen y gammagrafía ósea normales.• TC de cuerpo: adenomegalias yugulodigástri-

cas bilaterales, adenomegalias submaxilares y cer-vicales profundas. Pequeña lesión pseudonodularen el lóbulo medio. En la región subcarinal, densi-dad de tejidos blandos de aproximadamente 31 x32 mm. En el mediastino, adenomegalias en la ven-tana aortopulmonar.

• Electromiografía: no se objetivan signos depatología de la motoneurona (ni bulbar ni extremi-dades). Polineuropatía sensitivomotora axonal deintensidad moderada-severa.

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Paciente varón de 53 años afecto de boca urente,cefalea, disfagia y prurito

A. Méndez Pérez, E. Rodríguez Checa,I. Ceballos Lenza, M. Segura Fernández de la Vega

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario de Canarias. La Laguna

Supervisor:J. Oramas Rodríguez


• Endoscopia: hernia de hiato por deslizamien-to sin lesiones. En el estómago mosaico a nivel delcuerpo y la incisura y antro. Anatomía patológica:gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal.

• Ecoendoscopia. Radial: a nivel subcarinal seaprecia un conglomerado adenopático compuestopor tres adenopatías; a unos 25 cm se observa otra.Lineal: adenopatía subcarinal.

• PAAF: presencia de células linfoides con múl-tiples atipias en probable relación con carcinoma in-diferenciado. Anatomía patológica: carcinoma sólidopobremente diferenciado; características morfológi-cas e inmunohistoquímicas (CK AE1-AE3 +, sinap-tofisina +, cromogramina, enolasa neuronoespecífi-ca − y ALC (CD45)−) pueden ser compatibles concarcinoma de células pequeñas. Anticuerpos onco-neuronales: anti-Yo, anti-Ma2, anti-Cv, anti-Ri y anti-anfifisina negativos, anti-HU positivo.

DiagnósticoCarcinoma microcítico de pulmón en estadio IV

asociado a un síndrome paraneoplásico neurológi-co atípico.

TratamientoEl paciente recibe seis ciclos de cisplatino +

VP-16 x 3 días.

EvoluciónTras el primer ciclo el paciente presenta una

mejoría evidente en la articulación de la palabra, ytras el tercero se objetiva respuesta parcial. Al final

del tratamiento quimioterápico activo había recupe-rado el peso perdido, la disfagia, el prurito y las ce-faleas. Recibió radioterapia craneal profiláctica y ac-tualmente el paciente presenta enfermedad establey está en seguimiento por nuestro Servicio.

DISCUSIÓNLos síndromes paraneoplásicos pueden ser de

tipo endocrinometabólicos, dermatológicos, hema-tológicos, renales, digestivos, musculoarticulares yneurológicos1.

Los neurológicos, a su vez, pueden clasificarsedependiendo de las manifestaciones clínicas delsistema nervioso central, de la médula espinal, delsistema nervioso periférico, de la unión muscular yde los músculos2,3. Nuestro paciente presenta unsíndrome paraneoplásico neurológico que no pue-de incluirse dentro de ningún grupo en particular,por lo que se considera atípico.

Los anticuerpos antineuronales son proteínasque normalmente están expresadas por células delsistema nervioso y que anómalamente las produceun tumor rompiendo la tolerancia inmune y produ-ciendo una respuesta humoral y celular. La respues-ta inmune onconeuronal se caracteriza por la pre-sencia de títulos altos de anticuerpos en suero y enel líquido cefalorraquídeo (LCR), la degeneraciónselectiva de ciertos grupos neuronales y la presen-cia de infiltrados inflamatorios en el sistema nervio-so y en el tumor. Algunos anticuerpos se asocian aun solo síndrome, otros se relacionan con diferen-tes síndromes, y hay múltiples anticuerpos que seasocian a un solo síndrome4. Nuestro paciente te-nía positivo en sangre y en el LCR el anticuerpoanti-HU que se relaciona con muchos síndromes.

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Mujer de 31 años con un cuadro clínico de va-rios años de evolución de hipertensión arterial dedifícil control. En 2008 se observa un incrementoponderal de 10 kg de peso, a pesar de dieta hipo-calórica, de predominio troncular, cervical y supra-clavicular, así como hiperpigmentación cutánea,acné y aparición de vello facial. En el estudio deobesidad secundaria se detectan cifras elevadas decortisol libre urinario, y en noviembre de 2009, trasel estudio etiológico, se diagnostica de un síndromede Cushing dependiente de la hormona adrenocor-ticotropa (ACTH) de probable origen ectópico.Durante dicho estudio se detecta un nódulo pulmo-nar en la língula, por lo que se decide la interven-ción quirúrgica del mismo.

Exploración físicaPeso 80 kg. Talla 171 cm. Índice de masa cor-

poral 27,4 kg/m2. Tensión arterial 140/90 mmHg.Temperatura 35,4 ºC. Buen estado general.Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundi-da. Eupneica en reposo. Cara de luna llena.Hiperpigmentación cutánea. Cuello de búfalo y acú-mulo de grasa supraclavicular. No otros estigmascushingoides. Resto de la exploración sin hallazgosrelevantes.

Pruebas complementarias• Cortisol libre en orina 2.280 nmol/dia (normal

<379 nmol/día). ACTH basal 67,4 pg/ml, 102 pg/ml,93,6 pg/ml (en tres ocasiones detectables). Cortisolbasal 289 ng/ml, tras 1 g dexametasona 237 ng/ml(no frenación). Cortisol basal 241 ng/ml, tras 8 g de-xametasona 126 ng/ml (frenación 52%). Test des-mopresina para cortisol: basal 162 ng/ml, tras estí-mulo 198 ng/ml (22% incremento).

• Resonancia magnética (RM) de las glándulassuprarrenales: sin alteraciones patológicas.

• RM hipófisis con gadolinio: aumento global dela glándula hipofisaria sin evidencia de lesionesocupantes de espacio.

• Cateterismo senos petrosos (ACTH, cortisol):test de desmopresina sin presencia de gradientes.

• Radiografía de tórax: nódulo de 1 cm en lalíngula pulmonar de etiología incierta.

• Fibrobroncoscopia: sin hallazgos patológicos.• Tomografía computarizada de tórax de alta

resolución: nódulo de contornos mal definidos, conalgunos pequeños tractos lineales hacia la periferiaparenquimatosa y pleural. Mide aproximadamente13 x 11 x 12 mm y presenta una morfología irregu-lar. La densidad es homogénea, sin evidencia decalcificaciones y zonas grasas en su interior. Se tra-ta de una lesión radiológicamente indeterminada.Se localiza en el segmento superior de la língula.Está muy próximo a la pared torácica anterior iz-quierda y por encima del ápex cardiaco. No adeno-

Síndrome de Cushing dependientede la hormona adrenocorticotropa de origen ectópico

M. Benavent Viñuales, M. J. de Miguel Luken, Y. Fernández Díez, M. Alonso García


Supervisor:R. García Carbonero

Médico Adjunto

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patías mediastínicas de tamaño patológico ni otroshallazgos destacables (fig. 1).

• Tomografía por emisión de positrones (PET-TC): depósito patológico del trazador en el segmen-to lingular inferior del lóbulo superior del pulmón iz-quierdo, que presenta un tamaño de 1,5 cm y unSUV máximo de 3,1, que se incrementa a 3,5 en elestudio tardío (standard uptake value normal < 2,5),siendo sugestivo de malignidad.

Diagnóstico de sospechaSíndrome de Cushing ACTH dependiente de

origen ectópico, posiblemente secundario a una ne-oplasia pulmonar.

TratamientoEl 18 de diciembre de 2009 se procede a la ex-

tirpación quirúrgica del nódulo pulmonar medianteuna resección atípica y linfadenectomía hilio-me-diastínica.

Anatomía patológicaPulmón izquierdo y ganglios linfáticos (resec-

ción y linfadenectomía): carcinoma neuroendocrinobien diferenciado grado I (tumor carcinoide clásico)de 1,2 cm que no afecta a la pleura ni contacta conel borde de resección bronquial. Metástasis de car-

cinoma neuroendocrino en dos ganglios linfáticosde la ventana aorto-pulmonar (2/3), ganglios linfáti-cos subcarinal (0/1), ventana pulmonar inferior (0/1),hiliares (0/2) e interlobares (0/3) con histiocitosis si-nusal y antracosis. Estadiaje de la neoformación se-gún TNM 7.ª edición: pT1a (menor o igual a 2 cm),pN2 (metástasis en ganglios mediastínicos ipsilate-rales), correspondiente a estadio IIIA, grado histoló-gico G1. Ausencia de invasión vascular, mitosis < 1-2 / 50 CGA.

Estudio inmunohistoquímico: sinaptofisina, cro-mogranina y enosala (ENE) positivo difuso en neo-plasia. TTF1 positivo nuclear en el 30-40% de celu-laridad neoplásica. Índice proliferativo ki-67 < 2% decelularidad neoplásica.

Perfil inmunohistoquímico propio de carcinomaneuroendocrino grado I (tumor carcinoide clásico otípico).

Diagnóstico definitivoCarcinoma endocrino bien diferenciado pulmo-

nar (tumor carcinoide clásico o típico) pT1apN2cM0,estadio IIIA, grado I de la ENETS con síndrome deCushing ACTH dependiente secundario.

EvoluciónAnteriormente a la intervención quirúrgica, la

paciente presentó cifras de tensión arterial elevadasde difícil control, incluso durante el acto quirúrgico,

Figura 1A. Tomografía computarizada de tórax de alta resolución (03/12/09): nódulode contornos mal definidos en el segmento superior de la língula, de 13 x 11 x 12mm, radiológicamente indeterminado. 1B. Tumor carcinoide típico con un patrón decrecimiento endocrino, células uniformes y sin evidencia de necrosis.

que tras él se fueron normalizando paulatinamente.Durante el postoperatorio desarrolló un cuadro clí-nico de hipopotasemia severa e insuficiencia renalsecundaria a hipercortisolismo endógeno, instau-rándose tratamiento con hidrocortisona oral. Tras laextirpación de la neoplasia pulmonar, comienza adesaparecer toda la clínica secundaria que presen-taba la paciente, hasta su completa resolución.

Al alta, se deriva a Oncología Médica para lavaloración de tratamiento adyuvante. Se realiza unaanalítica de sangre, determinación de catecolami-nas en orina, TC tóraco-abdómino-pélvica con con-traste y gammagrafía de receptores de somatosta-tina. En la TC se visualizaba únicamente una lesiónnodular calcificada en la pelvis, que tras el estudiopor el Servicio de Ginecología se confirma comomioma calcificado. El resto de los estudios no mos-traron hallazgos patológicos, por lo que se decidesu seguimiento.

A día de hoy, la paciente permanece asintomá-tica y sin evidencia de enfermedad, continuando lasrev i s i ones po r pa r te de los Ser v i c i os deEndocrinología y de Oncología Médica.

DISCUSIÓNEl síndrome de Cushing se produce por una

elevación de los niveles de cortisol circulantes, cuyoorigen puede ser un aumento de la producción deACTH. Clínicamente se puede manifestar por laaparición de obesidad de predominio central, acné,hirsutismo o hipertensión arterial, entre otros. Enmuchas ocasiones, dicha clínica puede producirsede manera lenta y progresiva y, al ser tan inespecí-fica, en ocasiones da lugar a un retraso diagnósti-co importante, como sucedió en el caso que aquí

presentamos. La secreción ectópica de ACTH (porun tumor no pituitario) ocurre en un 10% de los ca-sos de síndrome de Cushing y en un 25% de loscasos ACTH dependientes1.

La etiología más común del síndrome deCushing por secreción ectópica de ACTH son los tu-mores carcinoides de origen bronquiopulmonar(40%)2. Cuando el síndrome de Cushing se asociaa neoplasias malignas, más del 80% de los casospresenta hipertensión arterial2, y sus efectos meta-bólicos suelen manifestarse más precozmente y demanera más agresiva, no siendo infrecuente la hi-popotasemia severa1.

Los tumores neuroendocrinos bronquiopulmo-nares comprenden aproximadamente el 20% de to-das las neoplasias pulmonares, y representan unespectro de tumores que se originan a partir de lascélulas neuroendocrinas del epitelio bronquiopulmo-nar. Se dividen en cuatro grupos: tumor carcinoidetípico (TC), tumor carcinoide atípico (AC), carcino-ma neuroendocrino de células grandes (LCNEC) ycarcinoma de células pequeñas (SCLC), el cual pre-senta unas características biológicas diferentes.

Clínicamente pueden manifestarse como tos,hemoptisis y neumonía obstructiva, dependiendo dela localización, el tamaño y el patrón de crecimien-to. En menos de un 5% de los casos aparecen re-lacionados con cuadros de alteración hormonal,como el síndrome carcinoide, el síndrome deCushing, la acromegalia o el SIADH3.

El tratamiento estándar del tumor carcinoide tí-pico es la resección quirúrgica4, y la supervivenciaglobal de estos tumores a los cinco años es del88%3. El subtipo histológico, el tamaño tumoral y laafectación ganglionar son factores pronósticos rele-vantes5.

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Varón de 69 años con antecedentes de fuma-dor de 80 paquetes/año hasta hace 20 años, bebe-dor de 30 g de vino/día, enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC) severa tipo enfisematoso,lupus eritematoso sistémico diagnosticado en 2005(a raíz de un episodio de pericarditis y poliartralgias,que se repitió en 2007), con valores de anticuerposantinucleares de 1/1.280 y anticuerpos anticardioli-pina negativos, en tratamiento con metotrexato e hi-droxicloroquina.

El paciente permanece asintomático hastamayo de 2009, cuando debuta con dolor en la re-gión del hombro derecho irradiado al brazo ipsilate-ral y tos nocturna. En enero de 2010 se produce unempeoramiento clínico consistente en disnea de re-poso y tos con expectoración hemoptoica que oca-siona su hospitalización. Se realiza una tomografíacomputarizada (TC) de tórax que pone de manifies-to un nódulo pulmonar apical derecho de 2 cmcon afectación de los cuerpos vertebrales D2-D3 in-ferior al 50% (visualizado mediante resonanciamagnética [RM]) y una adenopatía paratraqueal de-recha de 2,5 cm. La tomografía por emisión de po-sitrones (PET)-FDG confirma estos datos y añademetástasis óseas en el húmero derecho y el ala ilia-ca derecha, así como afectación ganglionar subca-

rinal. Mediante ecobroncoscopia se toma una biop-sia de la adenopatía paratraqueal derecha, que esinformada de carcinoma microcítico. La RM cranealpone de manifiesto dos lesiones metastásicas en laregión temporal derecha y frontal izquierda.

Exploración físicaÍndice de Karnofsky 60%; consciente y orienta-

do en tiempo, espacio y persona; a la auscultaciónpulmonar destacan crepitantes en el tercio inferiorderecho, siendo el resto del examen anodino.

Pruebas complementarias• Hemograma: 16.100 leucocitos (86,2%S

8,9% linfocitos), hemoglobina 14,7 g/dl, 228.000plaquetas/mm3; resto de exámenes complementa-rios ya comentados previamente.

DiagnósticoCarcinoma microcítico de pulmón derecho, en-

fermedad extensa con afectación cerebral y ósea.

Tratamiento y evoluciónSe indica a título paliativo un esquema de qui-

mioterapia basado en carboplatino (AUC 5 intrave-

477

Dolor lumbar y déficit vascular agudoen las extremidades inferiores

P. Novas Vidal, F. Garicano Goldaraz, A. Lasarte Izcue, A. Martín Carnicero


Supervisor:A. García CastañoMédico Adjunto

478

noso, día 1)-VP16 (100 mg/m2 intravenoso, días 1-3), recibiendo el primer y único ciclo entre el 2 y el4 de febrero de 2010.

Una semana después de la administración dequimioterapia acude al Servicio de Urgencias por uncuadro clínico de instauración brusca de paraplejiay anestesia desde la región infraumbilical, tras undolor intenso a nivel lumbar asociado a náuseas eincapacidad para la micción. A la exploración físicadestacaba la frialdad de ambas extremidades infe-riores, así como la ausencia de pulsos femorales ydistales. En primera instancia se sospecha unacompresión medular, dada la afectación ósea tumo-ral y la clínica súbita de paraplejia. Tras la anamne-sis y la revaloración física (ausencia de pulsos per-sistente), se optó por realizar una TC urgente (paradescartar una oclusión aórtica aguda) que puso demanifiesto una obstrucción de la aorta abdominal in-mediatamente distal a la salida de las arterias re-nales, respetando las mismas, así como la mesen-térica superior (fig. 1).

Ante el diagnóstico clínico-radiológico de oclu-sión aórtica aguda, el paciente es intervenido de ur-

gencia, llevándose a cabo una embolectomía femo-ral bilateral, pero finalmente fallece a la hora postci-rugía.

DISCUSIÓNLa oclusión aguda de la aorta abdominal es una

emergencia médica, ya que amenaza la viabilidadde las extremidades inferiores. Las manifestacionesclínicas son de aparición brusca y suelen iniciarsecon un dolor muy intenso de la zona no irrigada, quepresenta palidez y frialdad y puede evolucionar ha-cia la aparición de placas cianóticas secundarias ala presencia de sangre mal oxigenada. La isquemianerviosa puede producir trastornos de sensibilidad,con aparición de zonas de anestesia y trastornos demotilidad.

El 11%1 de los tumores sólidos (principalmenteadenocarcinomas1) se asocian a estados de hiper-coagulabilidad, destacando2 la tromboflebitis super-ficial migratoria, trombosis venosa, endocarditisabacteriana, coagulación intravascular diseminaday trombosis arterial. Con mayor frecuencia se trata

Figura 1. Muestra la ausencia decontraste postobstrucción a nivel de laaorta abdominal justo por debajo de lasarterias renales.

de tumores de páncreas, tracto gastrointestinal,ovario y pulmón, siendo este último, dada su mayorprevalencia, el que se asocia a mayor número defenómenos tromboembólicos.

La trombosis arterial es menos frecuente quela venosa, con una incidencia 5:1, y la mayoría delas veces es secundaria a endocarditis abacteriana.

Sin embargo, existen casos en los que la trombosises de origen venoso y llega al sistema arterial a tra-vés de un shunt3.

En la actualidad, no existen estudios concluyen-tes acerca del uso de la anticoagulación profilácti-ca en pacientes con tumores sólidos que recibenquimioterapia de manera ambulatoria4.

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Mujer de 31 años trasladada desde el Serviciode Neurología al de Oncología Médica para el ini-cio de tratamiento quimioterápico. Se trata de unapaciente sin antecedentes personales a destacar,salvo consumo tabáquico (10 cigarrillos/día) y dosabortos espontáneos, ambos en el primer trimestrede gestación.

Hace 45 días comienza con diplopía binocularsin ningún otro síntoma acompañante. Tras valora-ción en consultas externas de Neurología, se deci-de su ingreso para completar el estudio. La pacien-te presentó un empeoramiento progresivo de laclínica neurológica, consistente en disartria, queculminó en anartria, oftalmoplejia compleja con limi-tación completa de la mirada vertical hacia arriba yabajo, nistagmo de la mirada lateral a ambos ladosde predominio derecho, paresia facial bilateral, dis-fagia a líquidos con escasa movilización del velo delpaladar, rigidez muy marcada de los miembros, leveparesia proximal de los miembros superiores, refle-jos osteotendinosos exaltados, sensibilidad normaly marcha muy dificultada por rigidez generalizada.Durante su ingreso en Neurología realizó tratamien-to con metilprednisolona en bolos (1 g/24 horas du-rante cinco días), seguidos de prednisona a dosisde 1 mg/kg/24 horas.También recibió dos pautas deinmunoglobulina y ciclofosfamida 1.500 mg intrave-nosa, todo ello sin beneficio clínico alguno.

Exploración físicaValoración de 4 en la escala del Eastern

Cooperative Oncology Group (ECOG). Hemodiná-micamente estable. Febrícula. Eupneica. Funcionessuperiores conservadas. Exploración neurológicaanteriormente descrita en la anamnesis. No soploscarotídeos. No se palpan adenopatías periféricas.Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomensin hallazgos. Exploración de mamas: no se palpannódulos. Exploración ginecológica sin hallazgos.

Pruebas complementarias• Bioquímica básica, perfil renal, hepático, pro-

teinograma y marcadores tumorales dentro de lanormalidad.

• Serología (encefalitis y meningitis): negativa.• Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia

108 pulsaciones por minuto, sin alteraciones en larepolarización.

• Radiografía de tórax: sin hallazgos.• Tomografía computarizada (TC) craneal: sin

hallazgos.• Resonancia magnética (RM) craneal: imáge-

nes compatibles con la normalidad.• Electromiograma de conducción y estimula-

ción repetitiva: normal.• Estudio del líquido cefalorraquídeo: 8 células,

100% mononucleares, proteínas 0,34 g/l, glucosa0,55 g/l. Cultivo sin crecimiento bacteriano ni fúngi-co. Citología y citometría de flujo negativas.

480

Rombo-encefalitis anti-Ri positivoen una paciente con carcinoma de mama

M. E. García Linares, A. Sánchez Gastaldo,M. J. de Miguel Luken, E. Díaz Peña, E. Sánchez Chávez



481

• Anticuerpos antineuronales en suero y líqui-do cefalorraquídeo: anti-Ri positivo.

• TC de tórax y abdomen: dentro de la norma-lidad.

• Mamografía: sin hallazgos de interés.• Tomografía por emisión de positrones (PET-

TC): se objetivan varios depósitos axilares dere-chos, destacando uno de 14 mm y SUV máximo de3,6, por detrás del músculo pectoral menor, suges-tivos de malignidad. Resto sin alteraciones.

• Anatomía patológica. Biopsia de adenopatíaaxilar derecha: carcinoma ductal infiltrante de mamade alto grado. Receptores de estrógenos positivos90-100%. Receptores de progesterona positivos90%. HER-2 negativo.

DiagnósticoSíndrome paraneoplásico (rombo-encefalitis),

anti-Ri positivo, secundario a carcinoma ductal infil-trante de mama.

TratamientoA su llegada a planta de hospitalización de

Oncología, dado que el informe preliminar deAnatomía Patológica informaba como “metástasisde carcinoma poco diferenciado, no microcítico” y lasospecha en la PET-TC de un carcinoma de mama,se comenzó tratamiento quimioterápico según es-quema paclitaxel 100 mg/m2 semanal.

EvoluciónLa evolución fue desfavorable. Recibió dos ci-

clos de paclitaxel semanal con buena tolerancia,

pero la febrícula inicial pasó a fiebre elevada, cons-tante, sin focalidad ni tampoco aislamiento microbio-lógico en urocultivos ni hemocultivos. Las pruebasde imagen tampoco evidenciaron la probable causade la fiebre. Se comenzó con antibioterapia empíri-ca de amplio espectro y antiinflamatorios no este-roideos (AINE), sin respuesta.

La paciente fallece por insuficiencia respiratoriaaguda, a pesar de aplicarle maniobras de reanima-ción cardiopulmonar.

DISCUSIÓNLos síndromes paraneoplásicos neurológicos se

definen como procesos inflamatorios del sistema ner-vioso que se acompañan de crecimiento tumoral in-dolente y presencia de anticuerpos dirigidos a antí-genos que se expresan tanto en las célulastumorales como en las neuronas. Entre los diferen-tes síndromes, podemos destacar encefalitis límbica,encefalomielitis, degeneración cerebelosa y neuropa-tías periféricas (neuropatías sensoriales, polineuro-patía crónica inflamatoria, polineuropatía desmielini-zante, síndrome Guillain-Barre, etc.)1. La presenciade anticuerpos anti-Ri se asocia a cáncer de mamaen el 50% de los casos. En numerosas ocasiones labúsqueda del tumor es difícil y laboriosa. En estoscasos, las imágenes de la PET-TC suelen identificarla enfermedad neoplásica causante del síndrome.Generalmente son tumores de pequeño tamaño, noobjetivables en pruebas de imagen convencionales,aunque con afectación nodal regional, como ocurreen nuestro caso2. La degeneración cerebelosa es elsíndrome paraneoplásico más frecuente en pacien-tes con cáncer de mama3. Sin embargo, estos pa-cientes pueden presentar rombo-encefalitis o unaafectación difusa del sistema nervioso central4.


482

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Varón de 45 años que en marzo de 2009 con-sultó por un cuadro clínico de dolor abdominal, ic-tericia y síndrome constitucional. Como anteceden-tes médicos presentaba hipertensión arterial,dislipemia y era fumador y bebedor moderado. Seobjetivó una bilirrubina total de 5,85 mg/dl, por loque se realizó una ecografía abdominal y una co-langiorresonancia magnética, en las que se obser-varon dilatación de la vía intra y extrahepática. Serealiza una doble derivación biliar y gástrica enY deRoux, hallándose una lesión pancreática con infil-tración de duodeno, estómago y raíz mesentérica,con metástasis hepáticas múltiples bilaterales depequeño tamaño cuya biopsia intraoperatoria fue in-formada como positiva para adenocarcinoma. Conel diagnóstico de adenocarcinoma de páncreaspT4N1M1 estadio IV se inicia una primera línea dequimioterapia con gemcitabina 1.000 mg/m2 x 7 se-manas y luego 3 semanas/4 semanas + erlotinib100 mg/24 horas de forma continua. Tras cuatro ci-clos de quimioterapia completos, en julio de 2009,el paciente consulta por crisis comicial.

Exploración físicaA la exploración física destacaba que el pacien-

te presentaba fiebre, importante somnolencia aun-que permanecía consciente y orientado en las tres

esferas, conservaba el habla y mantenía una con-versación coherente; los pares craneales eran nor-males y presentaba ligera rigidez de nuca, sin cla-ros signos meníngeos. Sin otros hal lazgosdestacables a la exploración física.

Pruebas complementarias• Tomografía computarizada (TC) craneal: no

áreas de realce patológico tras la administración decontraste intravenoso. No imágenes de sangradoagudo ni desplazamiento de la línea media.

• Resonancia magnética (RM) craneal: no alte-raciones destacables en la señal ni en la morfologíadel parénquima cerebral. No evidencia de lesiones is-quémicas agudas. No áreas de realce patológico in-tra ni extraaxial.

• Gammagrafía ósea: afectación ósea disemi-nada.

• Anticuerpos antineurales en el líquido cefalo-rraquídeo (LCR) negativos.

• Punción lumbar. Citología del líquido cefalo-rraquídeo: frotis inflamator io de tipo agudo.Recuento directo: 80 células/mm3 en su mayoríaconstituidos por neutrófilos.

DiagnósticoMeningitis aguda en un paciente con adenocar-

cinoma de páncreas estadio IV con progresión a pri-mera línea de quimioterapia.

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Crisis comicial y somnolencia

A. Riquelme Oliveira, J. Ballesteros Bargues, M. J. Blanco Sánchez, F. Longo Muñoz


Supervisor:C. Guillén PonceMédico Adjunto

TratamientoCon la sospecha de una meningitis aguda se

inicia tratamiento de amplio espectro de forma em-pírica con la combinación de ampicilina y ceftriaxo-na por vía intravenosa, a lo que se asoció tratamien-to esteroideo y anticomicial.

EvoluciónComo diagnóstico diferencial del cuadro clínico

se planteó en primer lugar la posibilidad de metás-tasis en el sistema nervioso central (SNC) que fuedescartado con las pruebas de imagen; dado queexistía una progresión de la enfermedad se planteóla posibilidad de que existiera un síndrome parane-oplásico causante del episodio, pero la determina-ción de los anticuerpos específicos fue negativa.

Tras la instauración de tratamiento antibiótico yanticomicial, el paciente no volvió a presentar nue-vas crisis comiciales y permaneció afebril resolvién-dose el cuadro neurológico por completo. En laspruebas complementarias se objetivó progresión ra-diológica a nivel hepático y óseo, por lo que se de-cidió iniciar una segunda línea de quimioterapia es-quema FOLFOX, completando 13 ciclos, tras lo quenuevamente existió progresión radiológica hepática,cambiando a una tercera línea con esquema FOL-FIRI, recibiendo únicamente dos ciclos, tras lo queel paciente presentó nuevamente elevación de la bi-lirrubinemia total secundaria a fallo hepatocelular,falleciendo en abril de 2010 sin haber presentadouna nueva complicación neurológica.

DISCUSIÓNLa aparición de sintomatología neurológica en

los pacientes oncológicos es secundaria a afecta-ción metastásica del sistema nervioso central en lamayoría de los casos; otras posibles causas son laneurotoxicidad de la quimioterapia o la radioterapia,alteraciones vasculares o metabólicas e incluso in-fecciones del sistema nervioso central; con menosfrecuencia puede ser secundario a un síndrome pa-raneoplásico1 que afecta al 0,01% de todos los pa-

cientes con cáncer, siendo el cáncer de mama y depulmón los más relacionados.

Una vez instaurada la sintomatología neuroló-gica es difícil determinar si es debida o no a un sín-drome paraneoplásico neurológico, especialmenteporque la mayoría de las veces no se conoce ni si-quiera el tumor. Para llegar al diagnóstico es funda-mental sospechar el síndrome, se deben descartarlas metástasis en el SNC, las alteraciones metabó-licas y las complicaciones infecciosas; estas últi-mas, en concreto una meningitis aguda, fueron lacausa del deterioro neurológico del paciente quenos ocupa en este caso clínico.

La meningitis aguda suele deteriorar de formaimportante el estado general de los pacientes y te-ner una sintomatología muy florida; la tríada clásicade la meningitis aguda consiste en fiebre, rigidez denuca y alteración del nivel de consciencia, aunque unimportante número de casos no presenta alguno deestos signos. Los hemocultivos son positivos entre el50-90% de los casos. Los hallazgos habituales en ellíquido cefalorraquídeo son la aparición de leucocitosentre 1.000-5.000/microl a costa de neutrófilos, pro-teínas entre 100-500 mg/dl y una glucosa menor de40 mg/dl; a pesar de estos hallazgos típicos es habi-tual la ausencia de alguno de ellos.

Al igual que las causas infecciosas, los síndro-mes paraneoplásicos también cursan con alteracio-nes en el LCR, al inicio del cuadro puede existir ple-ocitosis, desapareciendo los linfocitos a las pocassemanas o meses coincidiendo con un ascenso delas inmunoglobulinas y bandas oligoclonales. Pero lomás característico es la presencia de anticuerpos ensangre y LCR; además, el tipo de anticuerpo expre-sado se relaciona con los distintos tipos de tumor eincluso con la supervivencia2. Normalmente el trata-miento de los síndromes paraneoplásicos es ineficaz,ya que suele existir daño neurológico irreversible, noexiste un acuerdo para el tratamiento. Algunos auto-res se inclinan por el tratamiento con inmunoglobuli-na intravenosa y otros por un tratamiento inmunosu-presor con terapia esteroidea a altas dosis o inclusootros agentes inmunosupresores3. Por el momento, lainclusión en ensayos clínicos parece lo más adecua-do para estos pacientes.

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485


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Mujer de 43 años sin alergias medicamentosasconocidas y sin hábitos tóxicos, con antecedentespatológicos de epilepsia en tratamiento con carba-mazepina y ácido valproico, enfermedad de Duaney carcinoma folicular de tiroides que requirió tiroi-dectomía total en 1978 y posterior tratamiento conradioyodo, con hipotiroidismo residual en tratamien-to sustitutivo actual.

Historia oncológica: refiere el primer síntoma enfebrero de 2010, cuando la paciente consulta pordolor y distensión abdominal con ocasional dispep-sia, iniciándose el estudio de forma ambulatoria.

Primer diagnostico:

• Analítica: donde destaca hormona tiroestimu-lante (TSH) 6,29 mcUI/ml, CA 12.5 6.396 UI/ml yCA 15.3 281,8 U/ml.

• Ecografía transvaginal: útero homogéneo, en-dometrio de 5,2 mm, ovario izquierdo de aspecto nor-mal de 36 x 19 mm, ovario derecho con imagen com-pleja de 68 x 42 mm sólido-quística con imágenesendofíticas. Douglas libre. No presencia de ascitis.

• Tomografía computarizada (TC) abdominal:se visualiza a nivel de la pelvis una estructura sóli-da, sin poder valorar las zonas anexiales correcta-

mente. Discreta cantidad de líquido en el saco deDouglas. Discreto engrosamiento del epiplón.

• Mamografía: mamas con cambios fibroquísti-cos. No se identifican tumoraciones, distorsiones ocalcificaciones sugestivas de malignidad. BIRADS 2.

• Citología cérvico-vaginal: negativa para célu-las malignas.

• Ecografía abdominal: engrosamiento del epi-plón sugestivo de carcinomatosis y presencia de lí-quido ascítico.

• Citología peritoneal: numerosas células for-mando grupos tridimensionales con citoplasmasamplios y vacuolados y núcleos grandes, irregula-res, hipercromáticos y con nucléolos prominentes.Imagen citológica de adenocarcinoma (fig. 1).

La paciente ingresa por mal control sintomáticocon la sospecha de neoplasia de origen ginecológi-co. Refiere edema progresivo en la extremidad su-perior izquierda (ESI) y posteriormente en la extre-midad superior derecha (ESD) con dolor escápulo-humeral bilateral e impotencia funcional secunda-ria. Astenia y anorexia severas.

Exploración físicaConstantes estables; índice de Karnofsky 60%,

discreta palidez cutánea, edema en las extremida-des superiores (ESI > ESD) con fóvea, sin edemasen las extremidades inferiores (EEII). Debilidad en

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Impotencia funcional de la cintura escapulary pelviana en una paciente con dolor abdominal

P. Cerdà Serdà, A. Estival González, M. Fernández Bruno

Servicio de Oncología MédicaHospital de Mataró

Supervisor:S. Martínez PeraltaMédico Adjunto

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EE a expensas de cintura escapular y pelviana conlimitación funcional. No adenopatías. Resto anodino.

Pruebas complementarias• Eco-doppler de las extremidades superiores

(EESS): no signos de trombosis venosa profunda(TVP).

• TC torácica: discreto derrame pleural bilate-ral, no pudiéndose extraer líquido pleural por eco-grafía por ser mínima la cantidad.

Tratamiento y evoluciónAnte la presencia de carcinomatosis peritoneal

de probable origen ovárico se realiza una laparos-copia exploradora, observándose múltiples implan-tes que afectan al omento, peritoneo parietal, sero-sa intestinal y cúpulas diafragmáticas, y dudosaimagen anexial derecha sin poder observar el ova-rio izquierdo. La biopsia de implante peritoneal fueCK7 positivo y CK20 negativo.

Paralelamente se realiza el estudio de la debi-lidad y los edemas en las EESS, realizando un diag-nóstico diferencial entre las siguientes etiologías:

1. Síndrome nefrótico: aunque presenta proteí-nas totales de 51 g/dl, tiene una función renal nor-mal y proteinuria negativa con un colesterol tambiénnormal (179,3 mg/dl).

2. Descompensación ascítico-edematosa decausa hepática: se descarta por presentar transami-nasas normales y serologías hepáticas negativas.

3. Hipotiroidismo:TSH 12 mcUI/ml, T4 libre 1,28ng/dl. Se observó descompensación tiroidea, que seatribuyó a la cirugía junto al inicio de quimioterapia,siendo muy poco probable un mixedema hipotiroi-deo como causa de los edemas por presentar unaT4 libre dentro de la normalidad. Se ajustó la pau-ta de tratamiento con tiroxina.

4. Malnutrición marasmática: Alb 28 g/dl y pro-teínas totales 51 g/dl. Clínicamente sólo presentabaedemas en las EESS.

Debido a la persistencia de debilidad de las cin-turas, dolor muscular y limitación funcional coinci-diendo en tiempo con el diagnóstico de neoplasia,se consideró sugestivo de polimialgia versus miosi-tis paraneoplásica, por lo que se decidió solicitar lassiguientes pruebas:

• Analítica: con creatincinasa 116,6 UI/l, aldo-lasa 5,2 UI/l, velocidad de sedimentación globular33 mm/h (elevada en el contexto de un proceso ne-oplásico), ANA positivo título 1/80 con patrón mote-ado, Anti-Jo1 negativo, Anti-músculo liso negativo.

• Electromiograma (EMG): neurografía sensiti-vo-motora normal. Mínima denervación en deltoidesy aumento leve de polifásicos en la musculatura pro-ximal. Se descarta la polimialgia por el EMG.


Figura 1. Cuerpos de psamoma.

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Se orientó el caso como paciente con neopla-sia de ovario estadio III versus primario peritonealcon polimiositis paraneoplásica (no presentaba eri-tema heliotropo) iniciando tratamiento con quimiote-rapia esquema CBDCA-paclitaxel al 75% de dosis,con buena tolerancia y respuesta clínica progresiva,mejorando tras el tratamiento, con movilidad casicompleta de las cuatro extremidades y desapariciónde los edemas.

Diagnóstico• Adenocarcinoma de ovario estadio IIIC.• Polimiositis paraneoplásica.• Hipoalbuminemia.• Descompensación hipotiroidea.

DISCUSIÓNLa polimiositis (PM) es una enfermedad infla-

matoria idiopática que puede presentarse como sín-drome paraneoplásico. Lo más frecuente es quepreceda a la neoplasia pudiendo ser concomitante,como en nuestro caso, o menos frecuentementeposterior.

El síntoma guía y siempre presente es la debi-lidad muscular simétrica y proximal, predominante

en nuestra paciente. Los cambios cutáneos (erite-ma en heliotropo) son específicos de la dermato-miositis (DM) no estando presentes en la PM.Puede afectarse el músculo no esquelético ocasio-nando disfagia, arritmias cardiacas y manifestacio-nes pulmonares, incluso enfermedad intersticial pul-monar y síndrome de Raynaud.

Suele destacar elevación de las enzimas mus-culares y el EMG muestra pequeños potencialesmotores polifásicos y actividad espontánea anormalcompatible también con el EMG del caso. Para con-firmación podría realizarse una biopsia muscular.

Las neoplasias asociadas son ovario, mama,pulmón, gástrico, colorrectal, páncreas y LNH.

La fisiopatología de la PM está mediada por lascélulas T, mientras que la DM se asocia a una mi-croangiopatía por complemento. Los anticuerposanti Jo-1, anti-OJ y anti-Mi-2 son ocasionalmentepositivos, siendo menos frecuente que en las mio-sitis no paraneoplásicas. El anti-p155/p-140 o anti-p155 parecen ser más frecuentes cuando se aso-cian a neoplasia.

El tratamiento se realiza con corticoides e in-munosupresores, respondiendo sobre todo al trata-miento de la neoplasia de base.

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Varón de 78 años de edad, alérgico a la peni-cilina, con hiperuricemia en tratamiento dietético, fu-mador de 2 paquetes de tabaco al día desde los 14años de edad hasta hacía siete meses, sin otros an-tecedentes médico-quirúrgicos de interés y sin an-tecedentes familiares de cáncer o enfermedadesneurológicas. El paciente consultó por anorexia des-de hacía tres meses, pérdida de peso e hipo per-sistente. Además, refería empeoramiento progresi-vo del hipo en las semanas previas, visión borrosa,dificultad para la deambulación y disartria desde ha-cía dos semanas.

Exploración físicaConsciente y orientado. Hemodinámicamente

estable. Regular estado general. Valoración de 2 enla escala de la Eastern Cooperative OncologyGroup (ECOG). Auscultación cardiopulmonar sinhallazgos reseñables. Abdomen blando y depresi-ble, no doloroso, sin masas palpables. Sin edemaen los miembros inferiores.

En la exploración neurológica era evidente la di-sartria y disfonía. Ampliación de la base de susten-tación con inestabilidad y tendencia a la caída.Imposibilidad para realizar la prueba talón-rodilla yla marcha en tándem. Disdiadococinesia y leve dis-metría en los miembros. El test de Romberg fue ne-

gativo. Tono muscular, fuerza y sensibilidad sin alte-raciones. Motilidad ocular y reflejo fotomotor normal.Resto de pares craneales sin alteraciones.

Se solicitó valoración por parte del Servicio deOftalmología, observando en el fondo de ojo atrofiamacular izquierda.

Pruebas complementarias• La radiografía simple de tórax, así como el

hemograma y la bioquímica básica sanguínea, norevelaron alteraciones.

• La serología para virus de la inmunodeficien-cia humana (VIH) y sífilis fue negativa.

• Los niveles séricos de vitamina B12 y E, losniveles de hormona estimulante del tiroides y la ci-fra de tiroxina en sangre estaban dentro de la nor-malidad.

• Se realizó una punción lumbar, obteniéndoselíquido cefalorraquídeo (LCR) cristalino, sin que seencontraran células malignas por citomorfología nibandas oligoclonales.

• El estudio electromiográfico mostró una leveradiculopatía lumbosacra crónica.

• Sin embargo, en la tomografía computarizada(TC) se observó una masa pulmonar de 4 x 2 cm enel segmento posterior del lóbulo superior derecho.

• Se realizó una tomografía por emisión de po-sitrones (PET), que reveló lesiones hipercaptantesen la lesión descrita en la TC, observándose adicio-nalmente adenopatías mediastínicas homolaterales.

489

Varón con síndrome constitucional, disartria,ataxia de la marcha e hipo persistente

J. Caballero Daroqui, M. Hassan Bennis, M. Fonfría Esparcia,D. Lorente Estellés, E. Rodrigo Imedio



490

• Una resonancia magnética craneal no pre-sentó alteraciones significativas.

• En la broncoscopia únicamente se visualiza-ron cambios inflamatorios crónicos bilaterales, porlo que se tomaron múltiples biopsias ciegas trans-bronquiales. Las muestras citológicas del lavadobroncoalveolar fueron negativas, así como los culti-vos microbiológicos para bacterias, micobacterias yhongos.

• El estudio anatomopatológico de las mues-tras bronquiales reveló un carcinoma epidermoidemoderadamente diferenciado.

• Se realizó un estudio para la detección de an-ticuerpos antineuronales, con positividad a títulosaltos de anticuerpo anti-Hu tanto en el LCR comoen sangre periférica.

DiagnósticoCarcinoma epidermoide de pulmón localmente

avanzado, estadio clínico IIIA (cT3N2M0), con fac-tores de mal pronóstico (estado general y pérdidade peso superior al 10% de la superficie corporal).Degeneración cerebelosa paraneoplásica por anti-cuerpos anti-Hu.

Tratamiento y evoluciónEl paciente fue remitido al Servicio de Oncología

Médica, con seguimiento por parte de Neurología. Seinició tratamiento quimioterápico administrándose tresciclos del doblete carboplatino-gemcitabina, con me-joría clínica de la sintomatología respiratoria y delsíndrome constitucional. Al finalizar el tratamientose realizaron una TC y una PET de control, quemostraron una respuesta clínica completa. A pesarde ello, los síntomas neurológicos, especialmente laataxia de las extremidades, empeoraron significati-vamente. El paciente recibió tratamiento con inmu-noglobulinas por vía intravenosa (0,4 g/kg/día x 5días) con escasa respuesta, estableciéndose unaincapacidad permanente pese al tratamiento. Se ad-ministró tratamiento con ciclosporina (75 mg/día),con lo que se consiguió estabilizar el déficit neuro-lógico desde ese momento.

Debido a la gravedad del deterioro neurológicoel paciente estuvo totalmente confinado en la cama.Ingresó en el hospital 21 meses después del diag-nóstico inicial, por un cuadro de disnea progresivaasociada a tos y expectoración junto a fiebre dehasta 39 ºC de 24 horas de evolución. En las prue-bas radiológicas solicitadas no se evidenció enfer-medad neoplásica activa. A pesar de instaurar tra-

Figura 1A. Detección de anti-Hu por inmunofluorescencia en un corte de cerebelo derata incubado con el suero del paciente (dilución 1:500). Nótese la tinción de losnúcleos de todas las neuronas. 1B. Western blot de extracto de proteína de cerebelode rata incubado con suero de (1) control sano; (2) control Hu positivo; (3) suero delpaciente (diluciones de todos ellos a 1:1.000). El patrón característico de positividadfrente a anti-Hu se muestra en las tiras 2 y 3, reconociendo un grupo de proteínasde 35-40 kilodaltons.

A B

tamiento con antibioterapia de amplio espectro, cor-ticoides, broncodilatadores y oxigenoterapia a altosflujos, con mejoría del cuadro inicial, el pacientedesarrolló poco después un grave deterioro de lafunción respiratoria que no mejoró con el tratamien-to sintomático, falleciendo días después.

DISCUSIÓNLa degeneración cerebelosa paraneoplásica,

aunque poco frecuente, es el síndrome neurológicoparaneoplásico mejor conocido y caracterizado1.Clínicamente, como en nuestro caso, es un síndro-me cerebeloso simétrico que se desarrolla en se-manas de evolución y habitualmente precede aldiagnóstico del tumor en semanas o meses. En estesentido, el diagnóstico diferencial del síndrome ce-rebeloso subagudo en un paciente adulto debe in-cluir otros síndromes degenerativos cerebelosos,enfermedades desmielinizantes, celiaquía, degene-ración cerebelosa asociada a la infección por VIH,toxicidad por alcohol o fármacos, déficits nutriciona-les (como el déficit de vitamina E) o la enfermedadde Creutzeld-Jacob. En pacientes con enfermedadneoplásica conocida, debe excluirse la toxicidad ala quimioterapia y las metástasis cerebelosas2.

La degeneración cerebelosa paraneoplásica seasocia a los anticuerpos circulantes que se unentanto al tumor como a las células de Purkinje en elcerebelo. En estos pacientes, los tumores expresanantígenos que se encuentran normalmente sólo enel cerebelo, y se cree que el síndrome paraneoplá-sico se debe a una respuesta inmunitaria frente altumor. Los anticuerpos antitumorales que se aso-cian con este síndrome son el anti-Yo (en neopla-sias ginecológicas y cáncer de mama), anti-Hu(cáncer microcítico de pulmón), anti-Ri (cáncer demama) y anti-Tr (linfoma de Hodgkin)3.

En el caso que se presenta cabe remarcarque el carcinoma epidermoide raramente se aso-cia a síndromes neurológicos paraneoplásicos4, yque pese a la naturaleza indolente del tumor pri-mario, con desaparición de la lesión después deltratamiento quimioterápico activo, la clínica neuro-lógica ya establecida no hizo sino empeorar pro-gresivamente siguiendo un curso independiente aldel tumor. Por otro lado, cabe remarcar que la te-rapia inmunosupresora, si se inicia de maneraprecoz, suele estabilizar la situación del paciente,aunque los tratamientos actuales son escasamen-te eficaces5.

491


AgradecimientosAl Dr. Luis Bataller Alberola, Médico Adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitari La Fe.

Valencia.

492

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Varón de 57 años de edad con alergia al con-traste yodado y ex fumador desde hace cinco años,hipertenso, dislipémico, con síndrome de apneaobstructiva del sueño (SAOS) leve y antecedente decardiopatía isquémica, portador de cuatro stents ysólo tributario de tratamiento médico.

Historia oncológica: en diciembre de 2009 ini-cia disnea progresiva con hemoptisis y pérdida de10 kg de peso en el último año, por lo que se iniciael estudio del cuadro clínico.

. Analítica: hemoglobina 10,3 g/dl, leucocitos7,94 (74% neutrófilos, 12% linfocitos), plaquetas222.000/mm3, velocidad de sedimentación globular(VSG) 25 mm/h, función renal normal, sodio 135mmol/l, potasio 4,0 mmol/l, lactato deshidrogenasa(LDH) 248 UI/l, CEA 37,8 ng/ml, CA 125 128,1UI/ml.

Primer diagnóstico:

• Radiografía de tórax: se observa aumento delhilio D con patrón intersticial bilateral.

• Tomografía computarizada torácica: patrón mi-cronodular con pequeñas zonas ground-glass com-patibles con linfangitis carcinomatosa. Aumento dedensidad en el lóbulo inferior derecho (LID) de 26 mmy en el lóbulo inferior izquierdo (LII) de 24 mm.

• Citología de esputo y punción-aspiración conaguja fina guiada por TC (PAAF-TC) de la lesión delLID: positiva para adenocarcinoma (ADC).

• FBS: zona eritematosa en el tercio distal delárbol bronquial I, mucosa irregular nodulillar.Autofluorescencia positiva. Broncoaspirado positivopara adenocarcinoma.

• GGO: metástasis en D8, D11, ilíaco D y ramaisquiopubiana I.

Se orienta en comité de pulmón como adeno-carcinoma pulmonar T2NxM1 con linfangitis carcino-matosa.

Ante la presencia de un ADC de pulmón avan-zado en un paciente ex fumador, pero con un per-formance status 2, se decide iniciar con TKI en mo-noterapia en espera del resultado de la mutación delEGFR. A los diez días de iniciarlo se obtiene el re-sultado del EGFR no mutado, por lo que se decidesuspenderlo. Pendiente de valorar el inicio de trata-miento citostático, se comenzó premedicación conácido fólico y vitamina B12.

El paciente acude al Servicio de Urgencias porastenia y dolor centro-torácico opresivo de caracte-rísticas isquémicas, con aumento de la disnea du-rante la última semana, con epistaxis y hemoptisisautolimitada. Refiere también epigastralgia de 24horas de evolución.

La semana previa había precisado transfusión dedos concentrados de hematíes por anemia grado 4.

493

Anemia rápidamente progresiva

A. Estival González, P. Cerdà Serdà, M. Fernández Bruno

Servicio de Oncología MédicaHospital de Mataró

Supervisor:J. Remón MasipMédico Adjunto

494

Exploración físicaÍndice de Karnofsky 40%. Saturación de O2

(FiO2 35%): 92% Palidez cutánea. Auscultación res-piratoria: hipofonesis bibasal. Auscultación cardiaca:rítmico, sin soplos. Edemas en las extremidades in-feriores (EEII), con fóvea. Abdomen: distendido, tim-pánico, no doloroso. No puntos óseos dolorosos.

Pruebas complementarias• Analítica: hemoglobina 5,6 g/dl, volumen cor-

puscular medio 96 fl, hemoglobina corpuscular me-dia 30,2 pg, 20.000 plaquetas, 16.260 leucocitos,sodio 127 mmol/l, proteínas 4,6 g/dl, creatincinasa42 UI/l, troponina T 0,087 ng/ml.

• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 75lpm. Elevación del segmento ST en la cara inferior.

Tratamiento y evoluciónSe orienta como síndrome coronario agudo he-

modinámico en el contexto de anemia severa. Setransfundieron dos concentrados de hematíes y seajustó el tratamiento antianginoso, sin poder desco-agular al paciente por el riesgo de sangrado.

Frente a una bicitopenia (anemia con plaqueto-penia) y epigastralgia en un paciente con adenocar-

cinoma pulmonar, se hace un diagnóstico diferen-cial incluyendo la hemorragia digestiva aguda, toxi-cidad farmacológica, infiltración de la médula óseao síndrome paraneoplásico.

Los TKI pueden provocar anemia y plaquetope-nia, por lo que podría ser una opción, ya que la clí-nica se presentó a los siete días de dejar el trata-miento. Esta hipótesis quedó descartada al norevertirse la clínica una vez retirado el fármaco yante los resultados del estudio de anemia. Las ane-mias de los TKI suelen ser de grado moderado y noestán descritos episodios de anemia hemolítica.

Se desestima la realización de FGC por la in-suficiencia respiratoria actual que presenta el pa-ciente, iniciándose bomba de omeprazol por la altaprobabilidad de hemorragia digestiva en un pacien-te con tratamiento antiagregante y corticoterapia.

Pensando en la infiltración de la médula ósea oen un síndrome paraneoplásico, se realiza el estu-dio de anemia y plaquetopenia refractaria a trans-fusiones, con función renal normal con los resulta-dos: hierro 55,2 mcg/dl, ferritina 750,4 ng/ml,transferrina 237 mg/dl, B12 1.180 pg/ml, folato 13,5ng/ml, reticulocitos 395, haptoglobina <30 mg/dl,LDH 1.140 UI/l, Coombs directo negativo.

Estudio morfológico en sangre periférica:Morfología eritrocitaria: anisocitosis y poiquilocitosiscon esquistocitos (fig. 1) (tres por campo). Morfologíaleucocitaria: degranulación de neutrófilos.

Figura 1. Extensión de sangre periféricacon esquistocitos.

Los resultados obtenidos, con disminución dela haptoglobina, aumento de LDH y reticulocitos,con la presencia de esquistocitos en sangre perifé-rica, nos definen una anemia hemolítica que juntoa la plaquetopenia es compatible con microangiopa-tía trombótica que, en el contexto del paciente, seorienta como una púrpura trombótica trombocitopé-nica (PTT) paraneoplásica en un paciente con ade-nocarcinoma pulmonar con metástasis óseas. Antela situación clínica y el síndrome coronario agudosecundario, se desestima la posibilidad de plasma-féresis, por lo que se decide, dado que presenta uníndice de Karnofsky de 40%, iniciar tratamiento ci-tostático con gemcitabina semanal monoterapiapara poder conseguir un mejor control de la toxici-dad hematológica, junto con soporte transfusionaldiario de plasma y plaquetas, así como de hematí-es cada 48 horas. A pesar de las medidas, a lascuatro semanas no se aprecia ninguna respuestaclínica, por lo que de acuerdo con el paciente, sedecide continuar con tratamiento sintomático y elcese del tratamiento quimioterápico activo.

Diagnóstico• Adenocarcinoma de pulmón T1bNxM1 (afec-

tación ósea). Estadio IV.• Linfangitis carcinomatosa.• PTT paraneoplásica.• Ángor hemodinámico.• Insuficiencia respiratoria aguda.

DISCUSIÓNLa PTT es una microangiopatía trombótica, de-

finida por trombocitopenia y anemia hemolítica mi-croangiopática. El diagnóstico de esta anemia sebasa en esquistocitos en sangre periférica, eleva-ción de LDH y reticulocitos o disminución de la hap-toglobina.

La PTT primaria se debe a un déficit deADAMTS13, una metaloproteinasa del plasma, elcual provoca un acúmulo anormal de multímeros delfactor de Von Willebrand, produciéndose una agluti-nación plaquetar y la formación de trombos endo-vasculares, no siempre con traducción clínica.

La PTT secundaria puede asociarse a embara-zo, infecciones, fármacos citostáticos (la más fre-cuente la mitomicina C, seguido de cisplatino, bleo-micina, alcaloides de la vinca y daunorrubicina) ycáncer (especialmente los adenocarcinomas, pro-bablemente debida a una alteración endotelial se-cundaria a la producción de mucina). No obstante,no se puede descartar que los pacientes con PTTparaneoplásica presenten infiltración de la médulaósea o alteración endotelial directa por angiogéne-sis descontrolada por el propio cáncer. Las metás-tasis óseas no son condición sine qua non para estefenómeno.

La única opción terapéutica en la PTT parane-oplásica es el tratamiento de la neoplasia de base,pero a pesar de ello el pronóstico es malo, por loque requiere un diagnóstico precoz con estudio deanemia completo y una quimioterapia efectiva paraintentar cambiar el curso de la enfermedad.

495


496

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El paciente presentaba dolor lumbar de carac-terísticas mecánicas en el último mes, que cedíacon antiinflamatorios y no había consultado a sumédico de cabecera. En la consulta de seguimien-to realizada en el Servicio de Urología se solicitó latomografía computarizada (TC) que estaba progra-mada.

Historia oncológica: diagnosticado de semino-ma clásico, con un tamaño de 4,5 x 5 x 4,5 cm, sinafectación de albugínea, del cordón espermático, niinvasión vascular o linfática. Ante un paciente conseminoma T1N0M0 se decidió no administrar trata-miento adyuvante. En la TC de seguimiento solicita-da por Urología 13 años después del diagnósticoinicial, se describe una masa retroperitoneal. Anteun paciente con sospecha de recaída de tumor ger-minal se solicita una analítica completa con marca-dores tumorales, biopsia de la lesión y un nuevo es-tudio de extensión con TC tóraco-abdómino-pélvicay una ecografía testicular.

Exploración físicaPerformance status (PS) 1 por dolor lumbo-sa-

cro izquierdo. Exploración neurológica dentro de lanormalidad. Normocoloreado. Auscultación cardio-pulmonar: tonos rítmicos sin soplos, murmullo vesi-

cular conservado. Abdomen globuloso, distendido,ascitis no a tensión, molestias a la palpación en elhipogastrio. No defensa ni peritonismo. No edemasen los miembros inferiores.

Pruebas complementarias• TC tóraco-abdómino-pélvica (fig. 1): masa re-

troperitoneal paraaórtica izquierda de 8,8 x 4 x 12cm, sin infiltración ósea, que desplaza la aorta y lacava sin plano de clivaje, y signos de infiltración delpsoas iliaco. Resto sin alteraciones.

• Biopsia: infiltración pararrenal por tumor ma-ligno germinal tipo carcinoma embrionario con focaldiferenciación trofoblástica.

• Analítica: destacan los valores de lactato des-hidrogenasa (LDH) 1.626 UI/l, alfa-fetoproteína 26,7ng/ml y beta-HCG total 7.053 UI/l.

• Ecografía del testículo derecho dentro de lanormalidad.

DiagnósticoRecaída por tumor germinal a los 13 años del

diagnóstico inicial.

TratamientoAnte un paciente con recaída de riesgo inter-

medio de un tumor germinal no seminomatoso con

499

Respuesta completa tras tratamiento quimioterápicoen una recaída tardía de un tumor germinal

J. B. Ramírez Sabio, N. Tarazona Llavero, M. T. Martínez Martínez

Servicio de Oncología Médica y HematologíaHospital Clínico Universitario. Valencia



antecedentes de seminoma clásico a los 13 añosdel diagnóstico, se decide pautar cuatro ciclos conesquema BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino) yposterior valoración con TC.

EvoluciónMejoría clínica tras el primer ciclo, con desapa-

rición del dolor lumbar. Tras el segundo ciclo se ob-serva normalización de los marcadores, con LDH159 UI/l, HCG total 3,4 mUI/ml y alfa-fetoproteína de4,3 ng/ml. Al finalizar el tratamiento: LDH 160 UI/l,HCG total menor de 2,0 mUI/ml y alfa-fetoproteínamenor de 1,0 ng/ml En la TC de valoración de res-puesta persiste la masa de 3 x 6 cm paraaórtica iz-quierda en íntimo contacto con la aorta y el cuerpovertebral de L3. Ante la respuesta parcial radiológi-ca y completa serológica se remitió al paciente alServicio de Cirugía para exéresis de la lesión resi-dual. El informe anatomopatológico fue de adeno-patía necrosada sin restos neoplásicos.

DISCUSIÓNLa incidencia actual de recaídas tardías de tu-

mores germinales se estima entre el 1% y el 6% de

todos los pacientes afectos. Se considera recaídatardía a aquella que ocurre tras un intervalo libre deenfermedad de dos años. Las recaídas suelen ocu-rrir en este período de dos años tras el diagnóstico.La localización más frecuente de recaída es retro-peritoneal, seguido en segundo lugar por el tórax(pulmones y mediastino). Los factores clásicamen-te asociados a un mayor riesgo de recaída son lainvasión vascular y un tamaño tumoral mayor de 6cm. Además, las recaídas tardías son en muchoscasos biológica y clínicamente diferentes del tumorgerminal inicial.

Se suele recomendar la extirpación quirúrgica enlos casos en que la enfermedad está localizada, yesto es posible ya que se consideraba que estos tu-mores eran menos quimiosensibles ya que existe unmayor número de recaídas en forma de teratomas.El caso clínico que presentamos es un ejemplo derecaída tardía por tumor germinal de diferente tipohistológico que el tumor primario (seminoma clásicoversus no seminoma) con respuesta completa.Actualmente, a los 17 meses de la intervención qui-rúrgica, el paciente sigue libre de enfermedad.

500

Figura 1. Imagen de la masaparaaórtica izquierda.

501

SECCIÓN VIMiscelánea

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Varón de 61 años con antecedentes persona-les de: ex fumador de 1 paquete al día y bebedorde 1 vaso de vino y 2-3 cervezas al día.

Historia oncológica: refiere el primer síntoma enverano de 2002, cuando comienza con dolor abdo-minal y alteración del hábito intestinal. Primer diag-nóstico en noviembre de 2002: colonoscopia queobjetiva neoformación a 20 cm de margen anal.Anatomía patológica: adenocarcinoma ulcerovege-tante bien diferenciado que alcanza la subserosa,con metástasis en 1 de 14 ganglios resecados.Primer tratamiento en diciembre de 2002: resecciónrectosigmoidea. Valorado como adenocarcinoma decolon estadio pT3pN1M0 resecado, recibió seis ci-clos de tratamiento adyuvante con esquema de laClínica Mayo, desde enero a junio de 2003, conbuena tolerancia. Inició revisiones por nuestroServicio, sin evidencia de enfermedad hasta diciem-bre de 2009. Estaba en seguimiento por el Serviciode Urología por enfermedad de La Peyronie desdediciembre de 2008.

En la revisión de octubre de 2009 acudió a con-sulta con dolor en el pubis y empeoramiento de laenfermedad de La Peyronie. Había padecido una le-sión deportiva en la cadera derecha, motivo por elque le habían realizado una resonancia magnética(RM) de caderas, que aportaba a la consulta. Ante

los hallazgos de la exploración física y de la RM (de-tallados más adelante) se decidió su ingreso en laUnidad de Oncología Médica ante la sospecha deun segundo tumor primario (carcinoma de pene)para la realización de una biopsia y el estudio deextensión con gammagrafía ósea y una tomografíacomputarizada (TC).

Exploración físicaValoración de 1 en la escala de la Eastern

Cooperative Oncology Group (ECOG). No adenopa-tías periféricas. Auscultación cardiopulmonar nor-mal. Abdomen sin hallazgos patológicos. No ede-mas en los miembros inferiores ni signos detrombosis venosa profunda. En la región perineal yel pene se apreciaban zonas induradas, de aspec-to nodular, que llegaban hasta la raíz del pene.Exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias• Hemograma y bioquímica sin alteraciones.

CEA 68,8 ng/ml, Ca 19.9 29,1 UI/ml.• RM columna lumbar y cadera (octubre de

2009): fractura en la rama superior derecha del pu-bis con signos inflamatorios de 42 x 38 x 36 mm,compatibles con metástasis óseas.

• TC de tórax, abdomen y pelvis (noviembre de2009): imágenes nodulares en el segmento 6 del ló-

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Paciente de 61 años con nódulos en el pene

M. Á. Moreno Santos, A. I. Vacas Rama, M. Akram Mejdoubi, R. García Galindo

Hospital General del SAS. Jerez de la Frontera

Supervisor:R. Viciana Garrido


bulo superior izquierdo, aparentemente residuales,de 0,8, 0,7 y 0,3 cm. Quistes simples hepáticos.Imágenes líticas en la rama isquiopubiana derecha.

• RM de abdomen y pelvis (enero de 2010) (fig.1): infiltración de aspecto neoplásico de cuerpos ca-vernosos con nódulos subcutáneos hasta la raíz delpene. Imágenes líticas en ambas ramas isquiopu-bianas.

• Gammagrafía ósea: lesiones líticas en ambasramas isquiopubianas.

• Anatomía patológica de la biopsia de la lesióndel pene (noviembre de 2009): metástasis por ade-nocarcinoma intestinal que afecta a los bordes deresección.

DiagnósticoProgresión del adenocarcinoma de colon a ni-

vel del pene y el hueso iliaco a los siete años deltumor primario.

TratamientoEn diciembre de 2009 inició tratamiento con es-

quema FOLFOX-bevacizumab. Precisó disminuciónde dosis al 80% por diarrea grado 3. El CEA al ini-cio del tratamiento era de 216 ng/ml.

EvoluciónEn marzo de 2010 el paciente acudió a consul-

ta por clínica compatible con síndrome de la venacava superior secundario a trombosis de port-a-cath, motivo por el que ingresó y se procedió a laretirada del mismo. El 23/03/10 se realizo una RMde abdomen y pelvis, con disminución de tamañode las lesiones metastásicas óseas que se identifi-caban en ambas ramas isquiopubianas. La lesión dela rama isquiopubiana derecha presentaba cambiosnecróticos y medía aproximadamente 40 x 31 x 30mm frente a los 42 x 38 x 36 mm que media en ene-ro de 2010. La lesión de la rama isquiopubiana iz-quierda se había reducido a un pequeño nódulo pa-racortical de 9 mm. A nivel óseo se observaba unárea de esclerosis en sustitución de la lesión líticay parecía existir una línea de fractura. Había dismi-nuido la restricción de la difusión de las lesiones.También habían disminuido de tamaño las lesionesque se identificaban en ambos cuerpos cavernososdel pene. Se optó por el seguimiento evolutivo delas lesiones pulmonares. En la TC de tórax realiza-da en marzo de 2010 las lesiones pulmonares per-manecían sin cambios.

El paciente ha reiniciado tratamiento quimiote-rápico con esquema XELOX + bevacizumab y he-parina de bajo peso molecular, que continúa reci-

503


Figura 1. Infiltración de los cuerposcavernosos del pene.

biendo actualmente, con respuesta parcial de la en-fermedad y mejoría clínica. El marcador tumoralCEA ha disminuido progresivamente, siendo a fechade hoy de 8 ng/ml.

DISCUSIÓNA pesar de su rica vascularización y extensa

comunicación circulatoria con los órganos vecinos,el pene es un sitio poco frecuente para la localiza-ción de metástasis, con sólo unos 300 casos repor-tados en la literatura médica1-5. El 75% de los casosprovienen de tumores pélvicos, localizados en eltracto genitourinario o el recto2,3. Se han descritounos 50 casos de tumores de recto con metástasisen el pene. También se han descrito metástasis enel pene por melanoma, carcinoma pulmonar y car-cinoma esofágico, aunque mucho más raros.Algunos autores tratan estas metástasis con quimio-

radioterapia, con una supervivencia global de unosocho meses y por tanto, pronóstico infausto a cortoplazo. El descubrimiento de nuevos fármacos pare-ce que puede mejorar la supervivencia de estos pa-cientes. El caso que estudiamos es el de una pre-sentación atípica de adenocarcinoma intestinal, yaque es raro encontrar metástasis en el pene y elhueso sin enfermedad a nivel hepático o pulmonar.

En este caso, se ha utilizado un esquema es-tándar de tratamiento quimioterápico con respuestaparcial e importante mejoría clínica del paciente.Probablemente, el uso de bevacizumab junto con laquimioterapia mejore el pronóstico de este pacien-te, con toxicidad aceptable. En nuestro caso huboun episodio de trombosis venosa profunda. Aunquesabemos que la adición de bevacizumab puede au-mentar el riesgo de fenómenos tromboembólicos,en nuestro caso no fue necesaria la suspensión deltratamiento antiangiogénico.

504

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Se trata de un varón de 41 años de edad conuna hemofilia A grave que precisa ocasionalmentede transfusiones de factor VIII. Asimismo, tiene unacoinfección por virus de la hepatitis C (VHC) y virusde la inmunodeficiencia humana (VIH). Se encuen-tra en tratamiento con TARGA desde septiembre de2009.

Historia oncológica previa: diagnóstico en agos-to de 2009 de un linfoma no Hodgkin (LNH) pulmo-nar primario I-E, IPI 2. Recibe tratamiento con cua-tro ciclos de CHOP-R, alcanzando una respuestaparcial mayor al tercer ciclo.

Consulta en enero de 2010 por un cuadro clí-nico de quince días de evolución consistente en fe-brícula mantenida de unos 37,5 ºC, bradipsiquia, ce-falea holocraneal y tendencia a la somnolencia.

Exploración físicaLa exploración física es normal, con la salve-

dad de una asimetría facial y una leve claudicacióndel miembro inferior izquierdo en la exploración neu-rológica.

Pruebas complementarias• Analíticamente destaca en la bioquímica:

PCR 45,6 mg/dl, gammaglutamil transpeptidasa 122

UI/l, fosfatasa alcalina 106 UI/l, lactato deshidroge-nasa 1.036 UI/l. En el hemograma se evidencianunos valores discretamente bajos en las tres series:leucocitos 3.400/ml (neutrófilos 46,2%, linfocitos22,7%, monocitos 28,4%), hemoglobina 12,4 g/dl(volumen corpuscular medio 89,7 fl, hemoglobinacorpuscular media 28,9 pg), plaquetas 164.000/ml.

• La hemostasia es normal.• La radiografía simple de tórax es normal.• En la tomografía computarizada (TC) cerebral

se observa un área hipodensa en la cápsula inter-na derecha con efecto masa sobre la línea media yel asta frontal y temporal del ventrículo lateral dere-cho que no capta contraste. La sospecha inicial esque se trate de un infarto isquémico subagudo se-cundario a un proceso infeccioso-inflamatorio.

Evolución y tratamientoSe decide su ingreso hospitalario y el inicio de

medidas anti-edema cerebral con dexametasona aaltas dosis. La evolución clínica del paciente es sa-tisfactoria, con mejoría notable de la clínica inicial.Se procede a actualizar la situación inmunológica yla cifra de CD4 es de 160/mcl. La batería de prue-bas de microbiología incluye serología paraToxoplasma (IgA negativa, IgG 33) y Cryptococo(negativa) y DNA de VIH, VEB y Toxoplasma en lí-quido cefalorraquídeo (negativo). La TC tóraco-ab-dómino-pélvica constata una mejoría respecto a laúltima con RC del LNH pulmonar.

505

Paciente VIH positivo con deterioro del nivel de conscienciay antecedente de linfoma pulmonar primario

V. Alcolea Fuster, M. Fonfría Esparcia, E. Rodrigo Imedio, D. Lorente Estellés


Supervisor:J. Gómez CodinaJefe de Sección

506

En la resonancia magnética (RM) cerebral rea-lizada se evidencia una lesión infiltrativa heterogé-nea en los ganglios basales y la cápsula interna de-rechos con afectación contralateral del núcleo pálidoy la rodilla de cápsula interna (fig. 1). El estudio dedifusión muestra comportamiento heterogéneo conáreas de aumento de la difusión atribuibles a efec-to T2 subyacente y áreas con moderada restricciónde la difusión.

El conjunto de los hallazgos en el contexto clí-nico es compatible con linfoma cerebral como pri-mera posibilidad diagnóstica. Sin embargo, se plan-tea el diagnóstico diferencial con toxoplasmosiscerebral, dada la situación inmunológica del pacien-te. Ante el elevado riesgo que supondría la realiza-ción de una biopsia cerebral estereotáctica se deci-de iniciar tratamiento empírico para Toxoplasma conpirimetamina 75 mg/24 horas y sulfadiazina 500mg/6 horas, observándose una mejoría clínica delpaciente y cursando el alta hospitalaria con controlevolutivo mediante una nueva RM en tres semanas.

Sin embargo, el paciente vuelve a ingresar porun cuadro clínico de hipertensión endocraneal queprecisa de un nuevo tratamiento anti-edema cere-bral con dexametasona a altas dosis. Se realiza el

estudio mediante RM cerebral, en la que ha dismi-nuido el edema vasogénico. Asimismo, el estudio deperfusión revela una disminución de la misma y elestudio espectroscópico muestra elevación modera-da de colina y del NAA, así como picos de lípidos,hallazgos congruentes con lesión necrótico inflama-toria. Se decide una actitud expectante mantenien-do tratamiento anti-Toxoplasma. Sin embargo, per-siste el deterioro clínico, encontrándose el pacientecada vez más somnoliento. Se solicita una TC cra-neal, en la que hay un notable empeoramiento dela lesión cerebral con aumento del edema vasogé-nico y del efecto masa. Se añade manitol al trata-miento. Ante la mala evolución se duda del diagnós-tico de toxoplasmosis cerebral, aumentando lasospecha de una recaída en el SNC del LNH pul-monar primario.

Se reconsidera la posibilidad de realizar unabiopsia cerebral estereotáctica para alcanzar undiagnóstico. Ante el elevado riesgo que presenta elpaciente dada la localización profunda de la lesióny la hemofilia grave, se opta en primer lugar por re-alizar una tomografía por emisión de positrones(PET) de cuerpo entero. En la misma sólo se evi-dencia captación patológica de las dos lesiones ce-

Figura 1. Imagen de la lesión cerebral enla resonancia magnética (secuencia T1con contraste).

507


rebrales conocidas. Finalmente, se lleva a cabo labiopsia estereotáctica cerebral, confirmando el es-tudio anatomopatológico una recidiva cerebral ex-clusiva del LNH pulmonar primario.

El paciente inicia tratamiento sistémico basadoen metotrexate a altas dosis, sin evidenciarse unarespuesta clínica. Sin embargo, tras recibir trata-miento con radioterapia holocraneal, presenta unaleve mejoría con aumento del nivel de consciencia.

DISCUSIÓNEn el diagnóstico diferencial de las lesiones ce-

rebrales ya sean únicas o múltiples en pacientescon infección por VIH debemos considerar en pri-mer lugar la situación inmunológica de éstos. Conuna cifra de CD4 inferior a 200/mcl las principalescausas son infecciones oportunistas por Toxoplas-ma, virus JC o CMV o bien un linfoma. En lesionescon efecto masa, como en nuestro caso, las causasmás frecuentes son toxoplasmosis cerebral y linfo-ma primario del SNC. El estudio diagnóstico debecomenzar con una resonancia magnética, ya quetiene una mayor sensibilidad que la TC para valorarla presencia de lesiones que hayan podido obviar-se con esta última exploración. El Toxoplasma sue-le dar lugar a varias lesiones heterogéneas con cap-tación en anillo. En el caso del linfoma puedenobservarse lesiones únicas (una lesión única mayorde 4 cm de diámetro es altamente sugestiva de lin-foma) o múltiples.

En cualquier caso, la técnica gold standard parallevar a cabo un diagnóstico de certeza es la biop-sia cerebral estereotáctica. En un estudio multicén-trico de revisión de casos se evidenció que en untercio de ellos el diagnóstico histológico difería deldiagnóstico clínico inicial1. Según distintas series2,se trata de un procedimiento con una tasa de mor-bilidad de entre el 3-13% y una tasa de mortalidaddel 0-3%, alcanzándose un diagnóstico definitivo encerca del 96% de los casos3. Las técnicas deMedicina Nuclear aportan valiosa información sobrela naturaleza de las lesiones con menores riesgospara el paciente. La eficacia del SPECT con talio201 fue evaluada en un estudio frente a control me-diante biopsia estereotáctica de lesiones dudosas,12 casos de linfoma y 25 de toxoplasmosis4. En to-dos los casos de linfoma el SPECT fue captantefrente a tan sólo un caso de toxoplasmosis que tam-bién captó. En el caso de la PET existe una capta-ción con un SUV mayor en el caso de lesiones porlinfoma. Valores de SUV inferiores a 2,5 práctica-mente descartan un linfoma, mientras que valoressuperiores a 5 lo convierten en altamente probable5.En caso de que las pruebas complementarias noaclaren la etiología de la lesión debería iniciarse tra-tamiento empírico frente a Toxoplasma. Ante unamejoría clínica y radiológica se confirmaría el diag-nóstico de toxoplasmosis. Si la sospecha clínica detoxoplasmosis es baja debería intentarse realizaruna biopsia cerebral estereotáctica.

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Paciente de 50 años, con antecedentes de tu-berculosis y fumador de 20 cigarrillos/día.

En diciembre de 2003 consultó por rectorragia,no acompañada de alteración del ritmo deposicio-nal, ni síndrome constitucional. Se procedió a su es-tudio, observándose en la colonoscopia una lesiónsugestiva de neoplasia a 20 cm del ano, que en labiopsia resultó ser un adenocarcinoma; no se ob-servaban otras lesiones en el estudio de extensióna excepción de un nódulo en el lóbulo superior de-recho de pulmón sugestivo de tuberculosis antiguay conocida; el CEA era de 6,78 ng/ml. Con este es-tudio se decide realizar en febrero de 2004 una re-sección segmentaria de sigma. El informe de ana-tomía pa to lóg ica fue de adenocarc inomaúlcero-infiltrante medianamente diferenciado que in-filtraba todas las capas hasta el tejido adiposo sub-seroso, con márgenes libres y metástasis en 3 de8 ganglios aislados (pT3N1M0).

Tratamiento y evoluciónEn marzo de 2004 inició tratamiento de quimio-

terapia adyuvante con el esquema 5-FU + LV, delque recibió seis ciclos, el último en agosto de 2004,con buena tolerancia.

Sigue controles hasta febrero de 2005, momen-to en el que se observan lesiones hepáticas de nue-

va aparición y sugestivas de metástasis; el CEA erade 10,13 ng/ml. Se interviene el 23/3/05, realizán-dose una hepatectomía con colecistectomía pormetástasis hepática derecha con resección comple-ta. Posteriormente recibió quimioterapia con esque-ma FOLFOX6-modificado con un total de diez ci-clos, con toxicidad hematológica grado 3 queprecisó retrasos de administración de quimioterapiay empleo de G-CSF. Finalizó en octubre de 2005 ycontinuó el seguimiento.

En la revisión de diciembre de 2006, en la to-mografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pél-vica se observan múltiples nódulos pulmonares depequeño tamaño de predominio en los lóbulos su-periores sugestivos de metástasis. El CEA en esemomento era de 8,2 ng/ml, el paciente continuabafumando, pero no presentaba clínica respiratoria. Sesolicita una broncoscopia, que es normal, y el pa-ciente reanuda tratamiento con quimioterapia (es-quema FOLFIRI). El CEA se mantiene estable du-rante el tratamiento. Se controla la evolución de losnódulos mediante TC y en febrero de 2007 se ob-serva disminución del número de nódulos pulmona-res; por este motivo se decide parar el tratamientoy mantener una conducta expectante. En mayo de2007 se realiza una nueva TC de control y se ob-serva la desaparición completa de los nódulos a pe-sar de llevar tres meses sin tratamiento.

Sigue controles y en noviembre de 2007 (fig. 1)en una nueva TC de control se observa la apariciónde afectación parenquimatosa pulmonar bilateralcon áreas parcheadas de vidrio deslustrado con

508

Nódulos pulmonares en un paciente con cáncerde colon metastásico

I. Gil Arnaiz, J. Madani Pérez, M. Álvarez Alejandro, A. Cebollero de Miguel


Supervisor:V. Alonso OrduñaMédico Adjunto

509


neumonitis y micronódulos asociados. A pesar deestar asintomático, se realiza un cultivo de esputo ylavado bronquioalveolar, con cultivos negativos parabacterias, Legionella, Nocardia y micobacterias; elCEA en ese momento era 6,6 ng/ml. Se decide encomité de tumores biopsiar varias lesiones paraasegurar la sospecha de recaída de su enfermedadoncológica y el resultado anatomopatológico resul-ta ser en todos los fragmentos una hemorragia pul-monar reciente con fibrosis intersticial y cambios hi-perplásicos en las paredes vasculares arteriales yvenosas, sin signos de malignidad.

Explicamos al paciente la situación y lo reinte-rrogamos, admitiendo el paciente que era consumi-dor habitual de cocaína inhalada, hábito que justifi-ca la aparición y desaparición espontánea denódulos pulmonares secundarios a microhemorra-gias pulmonares y neumonitis asociada.

A día de hoy, con la última revisión en abril del2010, el paciente presenta ausencia de recaída dela enfermedad oncológica.

DISCUSIÓNA pesar de que estimar el consumo exacto de

cocaína en la población general es difícil debido asu ilegalidad, se estima que en torno al 3% de lapoblación española consume cocaína de forma ha-bitual.

La forma más relacionada con la toxicidad pul-monar producida por esta droga de abuso, es la for-ma clorhidrato de cocaína, que se consume por víaintranasal.

Además de la toxicidad pulmonar y psicosocialque produce esta droga, se han descrito tambiénotras toxicidades importantes a destacar: toxicidadcardiaca, toxicidad neurológica, fracaso renal agu-do, rabdomiólisis, perforación de tabique nasal, ano-rexia, perforaciones gastrointestinales, etc.

La toxicidad pulmonar descrita, asociada a co-caína y sus adulterantes, es con más frecuencia detipo agudo y se expresa clínicamente como edemaagudo de pulmón, hemorragia pulmonar, tromboem-bolismo pulmonar o crisis asmática. Puede existiruna mayor susceptibilidad ante las infecciones pul-monares y se han descrito casos de bronquiolitisobliterantes con hipereosinofilia. Además, estos pa-cientes pueden desarrollar una hipertensión pulmo-nar por el efecto vasocontrictor de la cocaína con-sumida durante un largo periodo de tiempo.

Existe un síndrome pulmonar, en relación con elconsumo de cocaína, que se conoce con el nombrede “pulmón del Crack”. Este es un síndrome que secaracteriza clínicamente por episodios de fiebre, do-lor torácico, disnea, hipoxemia e infiltrados alveolaresdifusos tras la inhalación de cocaína. Si el cuadro clí-nico persiste en el tiempo o se presenta de formaaguda y grave, puede producir una insuficiencia res-

Figura 1. Tomografía computarizadacorrespondiente a noviembre de 2007.

510

piratoria letal. Este síndrome puede ir acompañadode hemoptisis y hemorragias alveolares.

Nuestro paciente fue interrogado en relacióncon episodios de fiebre que pudieran estar relacio-nados con este síndrome, pero no fueron documen-tados, sólo se obtuvieron las imágenes mostradasdurante el seguimiento. Debido a que la primera sos-pecha en un paciente con un cáncer de colon me-tastásico resecado en respuesta completa es la demetástasis pulmonares fue tratado como tal, pero en

este caso, en el que nunca se demostró malignidadde las lesiones que aparecían y desaparecían sin re-lación con el tratamiento de quimioterapia, parece en-cajar más con el síndrome del pulmón del Crack yacomentado, o bien con microhemorragias en relacióncon el consumo de larga evolución. En estos casosde aparición de infiltrados pulmonares bilaterales,conviene además hacer diagnóstico diferencial depatología infecciosa que podría presentarse con lamisma imagen radiológica.

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Mujer de 47 años, con antecedentes persona-les de mastopatía fibroquística, ex fumadora de 81paquetes/año hasta hace cuatro meses. Sin otrosantecedentes de interés.

Ingresa en el Servicio de Cirugía Vascular traspresentar un cuadro clínico de tumefacción cervicalizquierda dolorosa y pérdida de 4 kg en el últimomes. Se realiza diagnóstico mediante doppler de va-sos del cuello de trombosis venosa profunda en lasvenas subclavia y yugular izquierda.

Exploración físicaSin hallazgos reseñables, salvo edema y tume-

facción cervical izquierda.

Pruebas complementarias• Analítica: normal salvo leucocitosis de

17.400/ml y proteína C reactiva (PCR) 4,4 mg/dl.• Radiografía de tórax: sin imágenes de con-

densación y con patrón enfisematoso.• Autoinmunidad y estudio de trombofilia: nor-

males.• Marcadores tumorales: Ca 19.9 111 UI/ml; Ca

15.3 47 UI/ml; Cyfra 21.1 7 UI/ml (resto normales).• Tomografía computarizada (TC) cervical, tó-

rax, abdomen y pelvis: describe trombosis yugular

y subclavia izquierda; parénquima pulmonar con da-tos de enfisema pulmonar; adenopatías pretraquea-les y retroperitoneales perivasculares de hasta 15mm; páncreas normal y tumoración renal izquierdacompatible con angiomiolipoma.

• Se inicia tratamiento con heparinas de bajopeso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas. Tras48 horas de inicio del tratamiento presenta síncopeen relación con ortostatismo, por lo que se solicitauna angio-TC, que describe tromboembolismo pul-monar (TEP) bilateral.

• Se traslada a Medicina Interna para el estu-dio de un posible tumor primario versus síndromelinfoproliferativo; se realizan diferentes pruebas(gastroscopia, colonoscopia, mamografía y ecogra-fía ginecológica) para identificar neoplasia primaria;las pruebas fueron normales.

• Al repetirse el episodio sincopal se realizauna TC craneal y un ecocardiograma, sin hallazgospatológicos.

• Se realiza una ecoendoscopia y una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de adenopatía me-diastínica en ventana aortopulmonar y paraesofági-ca de 2 cm con descripción anatomopatológica de“metástasis de adenocarcinoma pobremente dife-renciado. IHQ: TTF-1 (−), napsina A (−); Breast II(−); sinaptofisina (−); AE1/AE3 (+)”. Aconsejan des-cartar origen digestivo, sin embargo las pruebasprevias no fueron concluyentes.

• Se realiza una tomografía por emisión de po-sitrones (PET), que describe captaciones patológi-cas en el mediastino superior e inferior, abdomino-

511

Mujer joven con fenómenos tromboembólicos de repetición

C. López Ordóñez, L. M. López Bernal, M. A. Amores Martín, R. Leno Núñez

Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico Universitario. Salamanca

Supervisor:L. M. Navarro Martín

Médico Adjunto

pélvicas retroperitoneales e iliacas, múltiples focosóseos y un pequeño acúmulo focal en el campo in-ferior del pulmón derecho con SUV de 2. Se da dealta de Medicina Interna con HBPM a dosis terapéu-ticas y se remite al Servicio de Oncología Médicacon diagnóstico de carcinoma de origen desconoci-do (COD).

Tratamiento y evoluciónCon diagnóstico de COD es valorada por el

Servicio de Oncología Médica y se comenta en se-sión clínica. Se decide iniciar tratamiento con es-quema de cisplatino (50 mg/m2/d1-d15) + gemcita-bina (1.500 mg/m2/d1-d15)/28d debido a unpresunto origen pancreático (fenómenos tromboem-bólicos + metástasis ganglionares + elevación deCa 19.9).

Tras el segundo ciclo de tratamiento acude alHospital de día con disnea progresiva. Se solicitanunos D-dímeros (DD) que son >20 mg/l, a continua-ción se solicitan: radiografía de tórax: con engrosa-miento peribroncovascular de predominio parahiliary basal; gammagrafía de V/Q: media probabilidad deTEP. Ante la sospecha de linfangitis carcinomatosapor el patrón radiológico se solicita TC de tórax do-cumentando: signos de broncopatía crónica enfise-matosa con aumento del calibre de las arterias pul-monares y múltiples opacidades reticulares depredominio en el hemitórax derecho. Se inicia ma-nejo con esteroides + broncodilatadores inhalados,continuando con tratamiento con HBPM.

No se administra el tercer ciclo debido a trom-bopenia grado 2.

Ingresa en la planta de Oncología por dolorlumbar somático y neuropático, hemoptisis franca yaumento de la clase funcional de la disnea. Dentrode la analítica se resalta: DD >20 mg/l, fibrinógeno14 mg/dl , plaquetas 65.000/ml, TP 48%, hacien-do sospechar una CID crónica. Radiografía de tó-rax: patrón intersticial difuso (persiste la sospechade linfangitis carcinomatosa por patrón radiológico)(fig. 1A). Se inicia analgesia de tercer escalón, seintensifica la dosis de esteroides y se solicita unanueva TC de tórax, abdomen y pelvis de reevalua-ción, en donde se describen en forma similar lasadenopatías retroperitoneales y abdominopélvicas;resaltan aumento comparativo de las mediastínicas;

engrosamiento del intersticio peribroncovascular yáreas parcheadas en vidrio deslustrado con nódu-los pulmonares bilaterales simétricos (fig. 1b).También se realiza una gammagrafía ósea con re-sultado de múltiples metástasis óseas.

Ante un posible primario pulmonar y patologíarespiratoria asociada, se inicia nueva línea de qui-mioterapia con docetaxel (100 mg/m2/d1)/21d consoporte de G-CSF + ácido zoledrónico. Se solicitaademás una broncoscopia debido a la insuficienciarespiratoria progresiva y al patrón radiológico conresultado de inflamación difusa endobronquial y ci-tología para BAL y BAS negativa. Tras el primer ci-clo con docetaxel y el tratamiento de soporte se nor-malizan las plaquetas y la coagulación, cesando lahemoptisis. Se da de alta con O2 domiciliario previoa la realización de una TC de tórax de alta resolu-ción: que no aporta datos diferentes a las pruebasanteriores.

Presenta una nueva hospitalización 48 horas an-tes del siguiente ciclo por mal control analgésico yempeoramiento de la disnea. Se intensifica el mane-jo con esteroides y se ajusta la analgesia. Se admi-nistra el segundo ciclo con docetaxel, presentandouna reacción que tras intensificar la premedicación seresuelve sin complicaciones, terminando el ciclo enforma adecuada.

La paciente presenta deterioro progresivo de lafunción respirator ia y recibe profi laxis paraPneumocistis jirovecii. Reingresa diez días despuéscon insuficiencia respiratoria parcial asociada a epi-sodios de broncoespasmo severo. Se inicia un nue-vo intento terapéutico con permetrexed (500 mg/m2)suplementando con vitamina B12 y ácido fólico trasla estabilización clínica. Fallece tres días despuéspor insuficiencia respiratoria global pese a todos losesfuerzos diagnóstico/terapéuticos.

DISCUSIÓNEl sitio de origen de un carcinoma histológica-

mente documentado no se identifica clínicamenteen aproximadamente el 3% de los pacientes; por logeneral, esta situación se conoce como carcinomade origen primario desconocido (COD)1, del cualpresentamos el caso clínico previamente descrito.

Para determinar un paciente con este diagnós-tico se debe incluir una biopsia del tumor, una his-

512

513


toria clínica minuciosa y examen físico completoque incluya exámenes de cabeza y cuello, recto,pelvis y mama; radiografías del tórax; analítica com-pleta y pruebas complementarias diversas en fun-ción de la sospecha clínica. Cuando estos resulta-dos no revelan signos de una lesión primariapotencial y la biopsia no corresponde a un tumorprimario en el sitio de la biopsia, se debe asumir lapresencia de un COD. La mayoría de los COD sonadenocarcinomas (ADC) o tumores indiferenciados;con menor frecuencia, los carcinomas escamocelu-lares, melanomas, sarcomas y los tumores neuro-endocrinos también se pueden presentar con un si-tio primario de origen que no se puede determinar.En aproximadamente un 15 a 25% de pacientes elsitio primario no se puede determinar ni siquieramediante exámenes postmortem2.

La paciente que exponemos presenta un ADCindiferenciado con metástasis ganglionares y óseasiniciales sin primario documentado a pesar de la di-versidad de pruebas diagnósticas. Inicia con un sín-drome de Trousseau como debut paraneoplásicodebido a manifestaciones tromboembólicas diversasy un patrón de CID crónica. Este síndrome se aso-cia con una diversidad de tumores, en general ade-nocarcinomas, y es a menudo la razón de investi-gar una causa maligna subyacente tal y como serealizó en nuestra paciente. Debido a la relación deeste síndrome con cáncer de páncreas y pulmón3,los hallazgos de las pruebas de imagen y los mar-

cadores tumorales de nuestra paciente, se decidióla administración de cisplatino/gemcitabina comoprimera línea de tratamiento.

La respuesta tras dos ciclos de quimioterapiafue deficiente. La paciente presenta insuficienciarespiratoria progresiva, empeoramiento del patrónde CID crónica con trombocitopenia de consumo yhemoptisis. El deterioro respiratorio se asocia a lavez a un patrón radiológico con sospecha de linfan-gitis carcinomatosa; esto, sumado al antecedentede tabaquismo, hacen cambiar la línea de quimio-terapia con docetaxel4 ante nueva sospecha de pri-mario pulmonar (a pesar de pruebas diagnósticasasociadas negativas y presentar TTF-1 [ThyroidTranscription Factor-1] negativo). Cabe anotar quela expresión de TTF-1 en las neoplasias pulmona-res varía en los distintos tipos histológicos. La ma-yoría de los adenocarcinomas pulmonares (>75%)son positivos y en los mesoteliomas siempre nega-tivos. Tiene sentido, por tanto, emplearlo en el pa-nel de diagnóstico diferencial, teniendo siempre encuenta que no es una prueba histológica específicay que son también negativos el carcinoma escamo-so de pulmón y los adenocarcinomas mucinosos5.Tras el primer ciclo de quimioterapia hay una mejo-ría clínica de la insuficiencia respiratoria y de las al-teraciones en la coagulación.

A pesar de los esfuerzos diagnósticos y tera-péuticos, la paciente presentó deterioro clínico pro-gresivo y esto se asocia a que el pronóstico para

Figura 1A. Radiografía de tórax. 1B. Corte axial a nivel torácico de la tomografíacomputarizada de tórax, abdomen y pelvis.

514

los pacientes con COD es precario. En grupo, la su-pervivencia media es de aproximadamente 3 a 4meses con menos del 25 y 10% de los pacientesvivos a 1 y 5 años, respectivamente; todo esto se

une a que el COP está representado por un grupoheterogéneo de enfermedades, las cuales se hanpresentado con metástasis como la manifestaciónprimaria2.

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Varón de 50 años, portador de rasgo talasémi-co, sin otros antecedentes de interés. Intervenido deamigdalectomía en la infancia y cirugía ortopédicaen el pie derecho.

En julio de 2009 acudió al Servicio de Urgenciaspor dolor en el hemiabdomen izquierdo de diez díasde evolución, con sensación de ocupación. No refe-ría alteración del ritmo intestinal, ni síndrome consti-tucional asociado.

Exploración físicaAbdomen: masa palpable en el hipocondrio y el

flanco izquierdo que sobrepasa la línea media.Resto de la exploración normal.

Pruebas complementarias• Analítica. Hemograma: hemoglobina 10,3

g/dl, hematocrito 31,1%, volumen corpuscular me-dio 62 fl.

Bioquímica: LDH 741 U/L, resto normal.• Ecografía abdominal: masa abdominal sólida

heterogénea de gran tamaño, con áreas de necro-sis, ocupando gran parte del hemiabdomen izquier-do. Compatible con tumor mesenquimal.

Con el diagnóstico de masa abdominal sólida,compatible por imagen con tumor mesenquimal, elpaciente ingresó en el Servicio de Medicina Internapara su estudio. Durante el ingreso, se solicitó unatomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica y una punción-aspiración con aguja fina(PAAF) guiada por TC:

• TC: tumoración intraperitoneal de 21 x 17 cmheterogénea, con áreas de necrosis, desde el hipo-condrio izquierdo a fosa iliaca izquierda (fig. 1A).

• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF)guiada por TC: tumor maligno con patrón bifásico,no tipificable por citología. Se recomienda biopsia.

• Tras completar el estudio, el paciente fue va-lorado por el Servicio de Cirugía General, progra-mando una laparotomía exploradora para toma debiopsias. En el acto quirúrgico, el cirujano describeuna tumoración de aspecto encefaloide muy vascu-larizada, adherida de forma laxa a la pared abdo-minal anterior, con sangrado abrupto tras la toma debiopsias.

Se considera una tumoración irresecable, consangrado activo y realizándose un packing (empa-quetado con gasas) e interposición de malla, con fi-nalidad hemostática. El paciente fue trasladado a laUnidad de Cuidados Intensivos (UCI) para controlpostoperatorio; se conectó a ventilación mecánica,se inició sedoanalgesia, soporte transfusional (san-grado activo, con hemoglobina postcirugía 8,5 g/dl)y perfusión de drogas vasoactivas.

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Varón de 50 años con una masa abdominal sangrante

L. Mezquita Pérez, R. Bratos Lorenzo, R. Leno Núñez,V. Reguero Cuervo, M. A. Amores Martín


Supervisor:A. Gómez BernalMédico Adjunto

DiagnósticoTres días después, se recibió el resultado ana-

tomopatológico definitivo: tumor del estroma gas-trointestinal (GIST) con intensa expresión de c-KIT.Potencial agresivo muy alto, con 19 mitosis/50 HPF.

Tratamiento y evoluciónTras el diagnóstico anatomopatológico definiti-

vo, se solicitó valoración al Servicio de OncologíaMédica, con el paciente inestable hemodinámica-mente a pesar del soporte, y sangrado activo se-cundario a una tumoración irresecable.

Sin embargo, se trata de un tumor del estromagastrointestinal (GIST), que dispone de tratamientooncológico dirigido. Por lo tanto, consideramos alpaciente candidato a medidas agresivas y por nues-tra parte iniciamos tratamiento con imatinib.

En julio de 2009, comenzó tratamiento con ima-tinib 800 mg cada 24 horas vía oral (doble de dosishabitual) con la intención de obtener una mayor res-puesta inicial, administrado por sonda nasogástrica.

Dos días después vuelve a quirófano para la re-tirada del packing. El cirujano tan sólo objetivaba es-casos puntos de sangrado activo que consigue con-trolar con hemostáticos, y el paciente vuelve a laUCI para control postoperatorio. Continuó tratamien-to con imatinib, mejorando progresivamente y fuetrasladado a Cirugía.

Tras cinco días de tratamiento con imatinib elpaciente presentó una alteración en las pruebas defunción hepática y tras descartar por imagen una al-teración estructural en el parénquima hepático, de-cidimos continuar tratamiento con imatinib a dosishabituales (400 mg al día).

En agosto de 2009 se realizó la primera reeva-luación por imagen (día +19 de imatinib). En la TCla tumoración conservaba el mismo tamaño, objeti-vándose cambios de densidad intratumoral, conáreas de sangrado y aumento de necrosis. Por lotanto, considerando la respuesta clínica y radiológi-ca, continuamos tratamiento con imatinib.

Tras 35 días de tratamiento, se solicitó una nue-va TC de reevaluación, en la que destacaba unarespuesta parcial radiológica (por criterios RECIST)con disminución del tamaño de la tumoración (18 x16 cm) y mayor necrosis intratumoral.

En septiembre de 2009 el paciente presentababuen estado general, estabilidad clínica y buenatolerancia al tratamiento, por lo que fue dado de altahospitalaria, continuando seguimiento por Oncolo-gía en consultas externas.

En noviembre de 2009 acudió a consulta deOncología por primera vez. Continuaba asintomáti-co, con performance status (PS) 0 y buena toleran-cia a imatinib (tres meses de tratamiento). En la re-evaluación:

• TC: tumor necrosado de 9 x 10 cm, con cap-tación de contraste únicamente en la zona peri-férica.

• PET: captación con F18-FDG de morfologíaanular en la masa abdominal. Zona central de hipo-metabolismo, no captante, compatible con necrosisintratumoral.

Por lo tanto, continuamos tratamiento con ima-tinib, manteniendo el paciente respuesta clínica yradiológica (tanto por criterios RECIST como porcriterios de Choi) y enviamos al laboratorio deBiología Molecular una muestra tumoral para la de-terminación de las mutaciones en C-KIT y PDGFRa.

En febrero de 2010, tras ocho meses de trata-miento, se solicitó una nueva reevaluación. El pa-ciente continuaba asintomático con PS 0, reincor-porado a su vida laboral y manteniendo buenatolerancia a imatinib.

• TC: tumor de 7 x 6 cm necrosado, con cap-tación de contraste únicamente en la zona periféri-ca (fig. 1B).

• PET: captación con F18-FDG de morfologíaanular en la masa abdominal, con disminución deSUV respecto al estudio previo.

• Biología Molecular: mutación en gen KIT exón11 (mayor respuesta a imatinib).

Por lo tanto, tras ocho meses de tratamiento, elpaciente mantiene respuesta clínica y radiológica,con disminución de >50% del tumor.

En la actualidad está pendiente de nueva con-sulta por Cirugía para valorar la resecabilidad delresto tumoral. Continúa asintomático y con buenatolerancia a imatinib.

DISCUSIÓNLos GIST son tumores de origen mesenquimal

del tubo digestivo. Son raros, en torno al 1% de los

516

517


tumores digestivos. Clásicamente se han considera-do quimio y radiorresistentes, y con alto índice derecidivas tras la cirugía1.

Aproximadamente un 95% de los GIST tienensu origen en una mutación del protooncogén C- KITy/o PDGFRa (identificada más recientemente).

El imatinib es un inhibidor tirosincinasa multidia-na que ha supuesto un cambio en el tratamiento delGIST y por lo tanto en la supervivencia. Nuestro pa-ciente logró “salir de la UCI” con un tumor irreseca-ble con sangrado activo, estando inestable hemodi-námicamente tras administrarle un tratamientodirigido por vía oral.

Existe controversia en cuanto a los criterios derespuesta en el GIST con imatinib. Se han propues-to nuevos criterios (criterios de Choi), teniendo encuenta no sólo el tamaño, sino también la captaciónpor PET y la densidad y captación de contraste porTC2.

Gracias a los avances en biología molecular,disponemos de la determinación de las mutacionespatogénicas en KIT y/o PDGFRa, con trascenden-cia clínica3, como en el caso de nuestro paciente,cuya mutación en el exón 11 le confiere una mejorrespuesta al imatinib4.

Figura 1. Tomografía computarizada. A) Al diagnóstico (julio de 2009): tumoraciónintraabdominal de 21 x 17 cm, heterogénea, con áreas de necrosis. B) Febrero de2010 (ocho meses de tratamiento con imatinib): tumor de 7 x 6 cm necrosado, concaptación de contraste intravenoso en la periferia.

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Varón de 62 años derivado desde el Servicio deCirugía Torácica para valoración de tratamiento.Como antecedentes familiares el paciente refiereque su madre y dos tíos maternos habían fallecidode cáncer de colon, cáncer de páncreas y estóma-go respectivamente, y un primo paterno fallecido decáncer de colon. Como antecedentes personales re-fería ser ex fumador de 20 cigarrillos al día desdelos 20 años hasta hace dos años presentando cri-terios radiológicos de enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC) tipo enfisema, y litiasis re-noureteral con pielonefritis frecuentes.

Su historia oncológica comienza tras colonos-copias de control por sus antecedentes familiaresde cáncer de colon y seguimiento de pólipos, cuan-do se diagnostica de un adenocarcinoma de colonpTispNocMo y un carcinoma de células claras rena-les grado II de Fuhrman pT2pNocMo como hallaz-go en el estudio prequirúrgico, realizándose colec-tomía subtotal más anastomosis ileorrectal ynefrectomía radical derecha. Posteriormente, se de-riva al Servicio de Oncología Médica, decidiendo lano necesidad de tratamiento adyuvante.

En seguimiento, tras un intervalo libre de enfer-medad (ILE) de dos años, presenta episodios de oti-tis y celulitis del pabellón auricular y región facialderecha de repetición, por lo que se realiza una to-mografía computarizada (TC) de tórax y abdomen,

evidenciándose una masa en el segmento lateraldel lóbulo superior derecho.

Exploración físicaValoración de 1 en la escala de la Eastern

Cooperative Oncology Group (ECOG). Peso 105 kg,talla 188 cm, superficie corporal 2,3 m2. Auscultacióncardiorrespiratoria con tonos cardiacos rítmicos abuena frecuencia y disminución del murmullo vesicu-lar en el ápice pulmonar derecho. Abdomen y miem-bros inferiores sin hallazgos. Exploración neurológi-ca: PINLA. MOEC. Resto de pares craneales sinalteraciones. No déficit sensitivo-motor. Disfasia mo-tora leve. Marcha y equilibrio normales.

Pruebas complementarias• Pruebas de laboratorio: bioquímica, hemogra-

ma, perfil lipídico y marcadores tumorales normalessalvo antígeno prostático específico de 16,83 ng/ml.

• Tomografía computarizada (TC) de tórax-ab-domen: en el segmento lateral del lóbulo superiorderecho se visualiza una masa de 4,7 cm, mal de-limitada, de contornos espiculados con conexiónpleural, de claro aspecto neoplásico, pudiendo co-rresponder a una metástasis aunque su aspecto su-giere más una neoformación primaria pulmonar. Nose aprecian otras alteraciones en el parénquima. Enel mediastino se objetiva una formación ganglionarparaesofágica derecha de dimensiones en el límite

518

Susceptibilidad genética al cáncer

M. Alonso García, M. Benavent Viñuales, M. J. de Miguel Luken, Y. Fernández Díez



superior de la normalidad. En el abdomen se obser-va un nódulo de 1,5 cm en la glándula adrenal iz-quierda inespecífico, ausencia de gran parte del co-lon y colección líquida en la pared abdominalanterior de 17 x 8 x 8 cm, posiblemente seromapostquirúrgico.

• PET-TC (fig. 1A): Masa pulmonar derechametabólicamente positiva y nódulo pulmonar contra-lateral metabólicamente positivo. Ausencia de riñónderecho. Riñón izquierdo aumentado de tamaño.Quiste renal izquierdo. Resto sin hallazgos.

• Fibrobroncoscopia: en el árbol bronquial de-recho a nivel del lóbulo superior derecho (LSD) sepresenta una anomalía inespecífica con cierto en-grosamiento de la mucosa del segmento apical. Serealiza cepillado, aspirado y biopsia en profundidaden el segmento posterior del LSD. Anatomía pato-lógica: carcinoma epidermoide de origen pulmonar.

DiagnósticoCarcinoma no microcítico de pulmón de estirpe

epidermoide, estadio IB (cT2cN0cM0), en un pa-ciente con antecedentes personales de:

• Adenocarcinoma de colon pTisPN0cM0, es-tadio 0.

• Carcinoma de células claras renales pT2pN0c-M0, estadio II, síncronos.

EvoluciónAnte los hallazgos encontrados en las pruebas

complementarias se realiza lobectomía superior de-recha y linfadenectomía hiliomediastínica de territo-rios 2, 4, 7 y 10 pulmonares derechos. Anatomía pa-to lógica def in i t iva: carc inoma epidermoidepT2pN0Mx, con negatividad para vimentina y CD10y TTF negativo en la inmunohistoquímica.

Tras la cirugía pulmonar se deriva para valora-ción al Servicio de Oncología, que desestima denuevo tratamiento quimioterápico adyuvante.Tras unILE de cuatro meses el paciente acude por un cua-dro clínico de afasia de producción y disartria de ini-cio brusco. Se realiza una TC craneal urgente y unaRM craneal posterior, mostrando la existencia deuna lesión ocupante de espacio (LOE) frontoparie-tal izquierda con abundante edema vasogénico pe-

riférico que realza en anillo irregular con una peque-ña zona de necrosis central compatible con metás-tasis solitaria (fig. 1B).

Tras la confirmación de una LOE única y des-cartando con TC tóraco-abdominal lesión a otro ni-vel, se decide la resección de dicha LOE mediantecraneotomía lumbar más exéresis sin incidencias,mostrando la anatomía patológica el resultado demetástasis de adenocarcinoma pulmonar con inmu-nofenotipo CK7+/CK20−/CK 5-6−/TTF1+ propio deorigen pulmonar y diferente del CNMP epidermoideprevio.

Tras la IHQ se realiza una PET-TC que mues-tra un nódulo pulmonar izquierdo metabólicamentepositivo en el lóbulo inferior que confirma la existen-cia de una nueva LOE pulmonar izquierda sugesti-va de metástasis versus tumor nuevo primario.

TratamientoEl paciente inicia quimioterapia paliativa según

esquema carboplatino-taxol. Tras el primer ciclo pre-senta una anemia grado 3 que requiere transfusiónde tres concentrados de hematíes, astenia y muco-sitis grado 3 que obliga a la suspensión de poliqui-mioterapia por deterioro del ECOG, continuandocon taxol semanal, del que ha recibido hasta ahoraocho ciclos sin nuevas incidencias, pendiente de re-evaluación por TC.

DISCUSIÓNEl desarrollo del cáncer es el resultado de una

compleja sucesión de eventos que normalmenteocurren a lo largo de décadas. Durante todo esteproceso el genoma de la incipiente célula cancero-sa adquiere mutaciones en los alelos de los proto-oncogenes, genes supresores de tumores y otrosgenes que controlan, directa o indirectamente laproliferación celular1. Hoy en día hay unos 100 ge-nes conocidos asociados a síndromes de cáncerhereditarios, aunque éstos sólo pueden explicar un5-10% de los cánceres familiares2. La identificacióndel riesgo de cáncer permite utilizar estrategiaspara reducir este riesgo y tomar decisiones en baseal consejo genético.

Hay una serie de síndromes bien conocidos enlos que se ha demostrado su susceptibilidad al cán-

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520

Figura 1A. Masa pulmonar derecha metabólicamente positiva. 1B. Lesión ocupante deespacio frontal izquierda con edema vasogénico con efecto masa.

cer y su relación con diversos genes, tales como elcáncer colorrectal hereditario no asociado a polipo-sis, el cáncer de mama y ovario, la neurofibromato-sis tipo I y la poliposis adenomatosa familiar3. Sinembargo, existen otros síndromes no bien caracte-rizados aún, que también están relacionados con eldesarrollo de células cancerosas en los que podrí-an estar implicados mutaciones en los genes encar-gados de mantener la integridad del genoma, en laregulación de proteínas de traducción, en la prolife-

ración, en la angiogénesis o en la metilación delADN4.

Nuestro paciente representa un caso claro desusceptibilidad al cáncer por la existencia de cuatrotipos de tumores de estirpe diferente y no relacio-nados entre sí; lo cual nos confirma que aún haymucho por conocer, promoviendo un aumento de in-terés por parte de la comunidad científica oncológi-ca y ampliación de los recursos para profundizar enla investigación al respecto.

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Varón de 45 años fumador de 30 cigarrillos/díay sin otros antecedentes patológicos de interés, queconsulta en Urgencias en enero de 2009 por pérdi-da progresiva de visión de dos semanas de evolu-ción.

El cuadro clínico se inicia una semana previa ala consulta con pérdida de visión y de agudeza vi-sual en el ojo izquierdo y que afecta al ojo derechoa los pocos días. No refiere otra clínica sobreañadi-da, general ni semiología por aparatos. No presen-ta síndrome constitucional. No existe clínica infec-ciosa sobreañadida. Por este motivo es valoradoinicialmente por el Servicio de Oftalmología, quie-nes solicitan valoración por el Servicio de OncologíaMédica ante los hallazgos exploratorios iniciales.

Exploración físicaEl paciente presenta buen estado general.

Valoración de 1 en la escala de la Eastern Coopera-tive Oncology Group (ECOG). No alteraciones cog-nitivas. Normohidratado, normocoloreado. Eupneico.Auscultación cardiopulmonar dentro de la normali-dad. El abdomen es blando y depresible, no dolo-roso. No se palpan masas ni organomegalias. Nopresenta adenopatías palpables. No edema en losmiembros inferiores. La exploración orofaríngeamuestra boca séptica, sin otros hallazgos a desta-

car. Amígdalas y faringe sonrosadas sin exudados.Tacto rectal con próstata aumentada de tamaño yconsistencia elástica de forma homogénea.Exploración neurológica sin focalidad neurológica, aexcepción de anopsia derecha y en el ojo izquierdovisión de luz y formas únicamente. En la explora-ción oftalmológica se objetiva un desprendimientobilateral de retina de tipo exudativo.

Pruebas complementarias• Analítica: hemograma y bioquímica básicas

dentro de la normalidad.• Serología de Treponema pallidum, Coxiella

burnetti, Rickettsia conorii, Borrelia, Brucella meli-tensis, virus de las hepatitis B y C (VHB y VHC); vi-rus de la inmunodeficiencia humana (VIH) negativa.Serología positiva para IgG de CMV, EBV, VHS yVVZ. IgM negativa.

• Ecografía ocular: se identifica a nivel del glo-bo ocular derecho engrosamiento coroideo, sin evi-dencia de masa, asociado a desprendimiento com-pleto de retina. En globo ocular izquierdo, imagencorrespondiente a desprendimiento a la izquierdade retina con engrosamiento focal añadido de la pa-red coroidea adyacente no se identifica masa quesugiera neoformación.

• Angiografía con fluoresceína (fig. 1B): en elojo derecho (OD) se observa desprendimiento deretina exudativo completo. En el ojo izquierdo (OI)desprendimiento de retina junto a una imagen co-

521

Paciente con pérdida subaguda de visióny desprendimiento bilateral de retina

E. Rodrigo Imedio1, D. Lorente Estellés1, M. Fonfría Esparcia1,V. Alcolea Fuster1, M. S. Peña2

Servicio de Oncología Médica1 y Servicio de Oftalmología2

Hospital Universitario La Fe. Valencia

Supervisor:M. Martín UresteMédico Adjunto

522

roidea hiperfluorescente en tiempos precoces en laregión temporal superior.

• Resonancia magnética (RM) de la órbita y ce-rebral: desprendimiento de retina en el globo ocularderecho con engrosamiento difuso coroideo poste-rior sin contenido melánico, visible y con captacióndifusa de contraste a nivel del engrosamiento. En elglobo ocular izquierdo se observa mínimo engrosa-miento a nivel coroideo posterior adyacente a la pa-pila en el lado temporal, con mínimo desprendimien-to retiniano, otro foco de engrosamiento mássuperior y otro mínimo engrosamiento a nivel infe-rior. Se ve una mínima hiperintensidad de señal enla secuencia T1 con supresión grasa a nivel del des-prendimiento que sugiere componente hemático.Tras la administración de contraste se observa cap-tación del mismo en estos engrosamientos. Restonormal.

• Radiografía de tórax: desdibujamiento delcontorno del hilio pulmonar izquierdo que planteadudas de la existencia de infiltrado parahiliar.

• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdó-mino-pélvica (fig. 1A): masa pulmonar en el seg-mento superior del lóbulo inferior izquierdo (LII) de3,6 x 3,7 cm. La masa está localizada a más de 2cm de la carina. Contacta con la cisura izquierda sinclaros signos de invasión de la misma. Contacta conla pared torácica posterior sin signos de invasión.Atelectasia laminar subsegmentaria posterolateralizquierda. Dudoso ganglio lobar inferior izquierdo de

1 cm. No otras adenopatías. Masa suprarrenal iz-quierda de 3,7 x 4,6 cm heterogénea de caracterís-ticas metastásicas. Hay un nódulo suprarrenal dere-cho de 1,56 cm de similares características.

• Fibrobroncoscopia: lesión neoplásica en el ár-bol bronquial izquierdo en división del segmento 6con estenosis por infiltración.

Marcadores tumorales: CA 19.9: 1.009,4. Restodentro de la normalidad.

• Anatomía patológica: biopsia bronquial com-patible con adenocarcinoma. Mediante técnicas deinmunoperoxidasa, la celularidad es positiva frentea CK7 y negativa frente a CK20 y TTF-1

DiagnósticoAnte los hallazgos encontrados, se establece el

diagnóst ico de adenocarcinoma de pulmóncT2N0M1 estadio IV, con metástasis coroideas y su-prarrenales bilaterales al diagnóstico, en un pacien-te de 45 años sin comorbilidad asociada, con buenestado general (ECOG 1).

Tratamiento y evoluciónTras completar el proceso diagnóstico, se deci-

dió administrar tratamiento local con radioterapia ex-terna sobre las metástasis coroideas (3.000 cGy) ytratamiento sistémico quimioterápico de primera lí-

Figura 1A. Tomografía computarizada torácica: masa de 4 x 4 cm en el lóbulo inferiorizquierdo. 1B. Fondo de ojo en la angiografía con fluoresceína: desprendimiento deretina junto a una imagen coroidea hiperfluorescente en tiempos precoces en laregión temporal superior.

523


nea con esquema CDDP + docetaxel; se desestimóañadir bevacizumab por el alto riesgo de hemorra-gia coroidea.

El paciente inicia el tratamiento quimioterápicoen febrero de 2010, habiendo recibido hasta el mo-mento cuatro ciclos de tratamiento, con buena tole-rancia al mismo y un aceptable perfil de toxicidad(astenia grado 2).

Tras la evaluación se objetivó escasa respues-ta radiológica en la TC. A mediados de mayo de2010 presenta aparición de cutánide en el cuero ca-belludo e importante aumento de la astenia. Poreste motivo, y ante la escasa respuesta que presen-ta al tratamiento sistémico, se decide iniciar trata-miento de segunda línea con pemetrexed en mono-terapia.

En febrero de 2010 recibió el tratamiento localcon radioterapia externa sobre las metástasis coroi-deas, presentando buena respuesta local clínica yradiológica del ojo izquierdo, en el que ha recupe-rado parcialmente la visión. En el ojo derecho per-siste el déficit visual completo, aunque se objetivaleve mejoría radiológica.

El paciente presenta actualmente estado gene-ral conservado, astenia grado 2, en curso de trata-miento de segunda línea con pemetrexed, y en re-visión tras el tratamiento radioterápico de susmetástasis coroideas. Mantiene controles a su vezpor el Servicio de Oftalmología.

DISCUSIÓNLas metástasis coroideas son un lugar infre-

cuente de localización metastásica, aunque son las

lesiones malignas intraoculares más frecuentes. Elcáncer de mama y el cáncer de pulmón son los dostumores primarios más frecuentes. Aparecen en el2 al 7% de los pacientes con cáncer de pulmón me-tastásico, principalmente adenocarcinoma1-3. La pre-sencia de metástasis coroideas revela generalmen-te estadios avanzados de enfermedad, con unasupervivencia media desde el diagnóstico de 2 a 6meses y presentando hasta en un 60% de los ca-sos metástasis a otros niveles1,2. La aparición demetástasis coroideas como manifestación inicial delcáncer de pulmón es muy infrecuente, habiéndosedocumentado hasta el día de hoy 13 casos en la li-teratura médica1-5. El síntoma más frecuente es lapérdida de agudeza visual, pudiendo aparecer foto-fobia y dolor. La aparición de desprendimiento exu-dativo de retina es el hallazgo más habitual en elfondo de ojo5. Pruebas complementarias como laRM, la ecografía y la angiografía con fluoresceínaserán útiles para el diagnóstico de metástasis coroi-deas. La biopsia sólo será necesaria cuando no seencuentre otra lesión accesible. Deberá realizarseun estudio completo en busca del tumor primario yde extensión, con RM cerebral y TC tóraco-abdómi-no-pélvica5.

El tratamiento de las lesiones metastásicas sebasa en la aplicación de radioterapia externa. Labraquiterapia, la radioterapia estereotáctica, la foto-coagulación con láser y la enucleación son otras al-ternativas terapéuticas, individualizando la elecciónen función de cada paciente4.

AgradecimientosA la Dra. María Martín Ureste, Médico Adjunto del Servicio de Oncología Médica del Hospital

Universitario La Fe, por la tutorización y ayuda prestada en la corrección del caso, y al Dr. José GómezCodina, Jefe de Sección del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario La Fe, por su ayudaen la corrección del mismo.

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525


Paciente de 56 años. No alergias medicamen-tosas. No hipertensión arterial. No diabetes mellitus.Hipercolesterolemia. Enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica. Fumador de 1,5 paquetes/día desde lapubertad hasta febrero de 2010. Ex bebedor mode-rado. Intervenido quirúrgicamente de un quiste se-báceo en la región del trapecio izquierdo. Agricultor.Tratamiento habitual: oxígeno domiciliario a 2 lpm(por las noches), omeprazol 20 mg/24 horas, para-cetamol 1 g si dolor.

A finales de 2007 notó una tumoración subman-dibular izquierda, por la cual consultó en su Centrode Salud. Se realizó una punción-aspiración conaguja fina de la lesión, que resultó ser positiva paramalignidad (“células sugestivas de metástasis decarcinoma epidermoide”), y una tomografía compu-tarizada (TC) cervical en la que se observó unagran tumoración de 26 x 22 mm que afectaba a laregión del seno piriforme izquierdo, receso ariteno-epiglótico y se extendía por la región paralaríngeaizquierda afectando a epiglotis, grasa paralaríngea,cartílago tiroideo y contactaba con la musculaturatirohioidea (fig. 1A). Además, presentaba una masaadenopática mal definida de 36 x 36 mm en nivel IIizquierdo y otra de 10 mm en nivel III, patológicas,junto a un nódulo sólido de 10 mm en el lóbulo su-perior del pulmón izquierdo. Se completó el estudiomediante TC de tórax (29/1/08) observándose una

masa hiliar izquierda de 65 mm con amplio contac-to con la arteria pulmonar izquierda, englobando yestenosando la arteria del lóbulo superior izquierdo(fig. 1B), un nódulo sólido de 10 mm en dicho lóbu-lo y adenopatías de 23 mm paraaórtica y subcari-nal de 10 mm.

Fue remitido al Servicio de Otorrinolaringología(ORL), realizándose una biopsia del seno piriformecon resultado anatomopatológico compatible concarcinoma epidermoide, y se solicitó una tomogra-fía por emisión de positrones (PET), en la que sedetectaron adenopatías laterocervicales izquierdas(3) y derecha (1), aumento de captación en el terri-torio laríngeo, adenopatía supraaórtica, masa para-hiliar izquierda de gran tamaño y SUV 12,73, nódu-lo en el lóbulo superior izquierdo con SUV 3. Antela sospecha de una neoplasia pulmonar se realizóuna fibrobroncoscopia (27/2/2008) en la que se ob-servó un engrosamiento de mucosa en un bronquiodel lóbulo superior izquierdo que se biopsió, con re-sultado de infiltración por carcinoma indiferenciadode células pequeñas. Fue derivado a nuestras con-sultas para la valoración de tratamiento.

Exploración físicaBuen estado general, consciente, orientado, co-

laborador, bien hidratado y perfundido. Eupneico enreposo. Valoración de 0 en la escala de la EasternCooperative Oncology Group (ECOG). Se palpa unaadenopatía de 30 x 30 mm en la región cervical iz-

Incidentaloma

J. García Corbacho, M. J. Ortiz Morales,M. Á. Berciano Guerrero, M. C. Cañabate Arias, C. Morales Estévez

Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Supervisor:J. Jiménez Castro


526

quierda por delante del músculo esternocleidomas-toideo, dura, adherida a planos profundos, no a lapiel, no dolorosa a la palpación. Cavidad oral sin ha-llazgos. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmi-cos a buena frecuencia sin soplos. Hipoventilaciónglobal, mayor en el tercio superior del hemitórax iz-quierdo. Abdomen blando, depresible, no dolorosoa la palpación, sin signos de irritación peritoneal.Miembros inferiores sin edemas ni signos de trom-bosis venosa profunda.

Pruebas complementarias• Hemograma: hemoglobina 11,6 g/dl, 16.350

leucocitos (10.090 polimorfonucleares), plaquetas645.000.

• Bioquímica: normal (aclaramiento de creatini-na: 132,22 ml/min).

• Radiografía de tórax: condensación que ocu-pa el lóbulo superior izquierdo (LSI) sin desplaza-miento de mediastino ni imagen de derrame pleu-ral.

Diagnóstico• Carcinoma epidermoide de hipofaringe (seno

pririforme) cT4a-cN2b-cM0, estadio IV-A.• Carcinoma indiferenciado de células peque-

ñas cT4-cN2-cM0 o enfermedad limitada al tórax.

TratamientoDado el buen estado general del paciente y que

era previsible una progresión tumoral más precoz de

su neoplasia pulmonar, se propuso tratamiento qui-mioterápico según esquema cisplatino 100 mg/m2

(día primero) + etopósido 100 mg/m2 (días primeroal tercero) cada 21 días.

EvoluciónInició dicho tratamiento con buena tolerancia.

Tras el cuarto ciclo presentó respuesta completa anivel pulmonar y respuesta parcial de la neoplasiade hipofaringe (desaparición de la masa adenopáti-ca laterocervical izquierda y disminución de la tu-moración del seno piriforme izquierdo, midiendo 15mm). Tras valorar el caso en sesión clínica conjun-ta con Oncología Radioterápica, se decide adminis-trar radioterapia sobre el lecho tumoral (a nivel pul-monar) y mediastino (54 Gy), completando eltratamiento actínico en septiembre de 2008.

En enero de 2009 se realiza reestadificación, enla que se mantiene respuesta completa a nivel pul-monar pero hay progresión a nivel cervical, llegandoal tamaño inicial. Ante dicha progresión, y dado queel paciente previamente sólo había presentado toxici-dad digestiva y no neuropática, se decide en conjun-to con Oncología Radioterápica administrar tratamien-to quimiorradioterápico concomitante a nivel cervicalsegún esquema cisplatino 100 mg/m2. Inició el trata-miento el 6/04/09, pero sólo recibió un único ciclo decisplatino por mucositis grado 3 y deterioro de la fun-ción renal con hipoacusia. Finalizó la radioterapia el22/5/09 (72 Gy) continuando revisiones. En la TC semantiene respuesta completa a nivel pulmonar y dis-minución del tamaño de la tumoración del seno piri-forme, sin cambios en las adenopatías laterocervica-

Figura 1A. Carcinoma epidermoide de hipofaringe. 1B. Carcinoma indiferenciado decélulas pequeñas.

527


les. Continúa revisiones sin objetivarse progresiónhasta que en febrero de 2010 se detecta una progre-sión a nivel pulmonar (masa de 43 mm en el lóbulosuperior izquierdo de nueva aparición), decidiéndosela administración de tratamiento quimioterápico segúnesquema carboplatino AUC 5 (día primero) y etopósi-do 100 mg/m2 (días primero a tercero) cada 21 días,del cual actualmente ha recibido tres ciclos con bue-na tolerancia, obteniéndose respuesta parcial por TC.

DISCUSIÓNEl cáncer de pulmón de células pequeñas cons-

tituye aproximadamente un 20-25% de las neoplasiaspulmonares más frecuentes, si bien las estimacionesmás recientes hablan de un descenso en la inciden-cia (10-15%) en probable relación con los cambios enel hábito tabáquico y en la composición de los ciga-rrillos. La supervivencia a los cinco años del cáncerde pulmón de células pequeñas tratado es menos del10%, por lo que desgraciadamente, la tasa de inci-dencia es prácticamente igual a la de mortalidad1.

El cáncer de hipofaringe es otra neoplasia demal pronóstico, con tasas de supervivencia muy ba-jas. En la mayoría de los casos, hay un retraso im-portante en el diagnóstico, ya que los estadios ini-ciales suelen ser asintomáticos o los síntomas sonmal interpretados. Al no haber barreras anatómicas

efectivas para prevenir su diseminación local, tienecapacidad para su extensión submucosa y existeuna alta tasa de metástasis ganglionares y a distan-cia en el curso de su evolución. A pesar de los tra-tamientos, la tasa de supervivencia a los cinco añoses baja (26-38% según las series revisadas), y lalocalización más frecuente de la recidiva de la en-fermedad es la recaída locorregional2.

Los pacientes con tumores de cabeza y cuellopresentan una elevada incidencia de segundas ne-oplasias, principalmente en la cavidad oral, esófa-go y pulmón, en lo que parece influir la asociaciónde dichas neoplasias con la exposición al tabaco yel alcohol. Asimismo, los pacientes diagnosticadosde cáncer de pulmón tienen una alta incidencia desegundas neoplasias. Lo que es poco frecuente (almenos, en lo que se recoge en la bibliografía) esel diagnóstico de las dos neoplasias de forma sín-crona3,4.

Nuestro paciente fue diagnosticado de dos tu-mores concurrentes que implican un mal pronósticode forma individual, por lo que la asociación de am-bos lleva a pensar en un agravamiento del pronós-tico al considerarlas en conjunto. A pesar de esto,el paciente tuvo una tolerancia aceptable a los tra-tamientos con una buena respuesta, lo que le hapermitido que continúe vivo 32 meses tras el diag-nóstico de ambas neoplasias y estando actualmen-te en tratamiento y con respuesta objetiva al mismo.

BIBLIOGRAFÍA

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528


Mujer de 74 años, ama de casa, sin alergias co-nocidas ni hábitos tóxicos salvo fumadora pasiva.Refiere menarquia a los 14 años y menopausia fi-siológica a los 52 años, G3P3A0, sin tratamientoshormonales. No refiere otros antecedentes persona-les de interés ni antecedentes familiares oncológi-cos conocidos.

Historia oncológica: tras finalizar el programade diagnóstico precoz de cáncer de mama, la pa-ciente solicita un nuevo control, practicándose con-trol mamográfico en nuestro centro. En abril de 2007se realizan una mamografía y una ecografía mama-ria, donde se identifica un grupo de microcalcifica-ciones en CIE de mama derecha sospechosas demalignidad, no encontrándose en estudios previos.Se realiza una punción-aspiración con aguja fina(PAAF) con resultado de frotis hipocelular negativopara células malignas, recomendándose biopsia. Seremite al Servicio de Cirugía General para protoco-lo de arpón local.

La analítica, la resonancia magnética (RM) y elresto de estudio de extensión no muestran otros ha-llazgos patológicos. Al diagnóstico CA 15.3: 28,5UI/ml.

Tratamiento y evoluciónEs intervenida mediante tumorectomía amplia-

da dirigida por arpón localizador. La anatomía pato-lógica (AP) resultante es de carcinoma ductal infil-trante, de 4 x 4 x 2 cm de diámetro máximo, GH Icon Cis asociado tipo sólido y de bajo grado nucle-ar, sin invasión vascular ni linfática, márgenes afec-tos por componente infiltrante e in situ.

RE: ++90%, RP: +++90%, Herceptest negativo(score 0-1). Es reintervenida para ampliación demárgenes y biopsia selectiva de ganglio centinelacon linfogammagrafía. La AP muestra ausencia derestos tumorales y ninguna adenopatía infiltrada delas cinco resecadas.

Valorada por nuestro Servicio como carcinomaductal infiltrante de mama derecha pT2N0(sn)M0,GH 1, RH +, Herceptest negativo, se realiza trata-miento adyuvante hormonoterápico con letrozol yradioterapia 50 Gy sobre la glándula mamaria dere-cha por cirugía conservadora.

La paciente sigue controles trimestrales sin in-cidencias hasta que un año después se detecta unaligera elevación de CA 15.3 que en ese momentoes de 35,4 UI/ml, por lo que se solicita estudio conrastreo óseo, que no muestra hallazgos patológicosy con radiografía de tórax que detecta pequeña le-

Aparición de un nódulo pulmonar en una pacienteen seguimiento por carcinoma ductal infiltrante de mama

M. Á. Royo Peiró, R. Chulvi Veiga

Unidad de Oncología MédicaHospital Universitario Doctor Pesset. Valencia

Supervisor:R. M. Llorente Doménech

Médico Adjunto

529


sión nodular en el LSI. Ante este hallazgo se reali-za una TC tóraco-abdominal (fig. 1A), donde se des-cribe la presencia en el LSI de una masa de bor-des espiculados de 19 x 39 mm. No se evidencianotras lesiones en el parénquima pulmonar, en el me-diastino ni a nivel abdominal.

En ese momento la exploración física es la si-guiente:

• Buen estado general. Performance status 1.Normohidratada y normocoloreada.

• Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicossin soplos ni roces, murmullo vesicular conservado.

• Abdomen blando y depresible sin masas niorganomegalias.

• No edema en los miembros inferiores.• En la axila derecha se palpa una cicatriz epi-

telizada e indurada. No se palpan adenopatías enel resto de territorios ganglionares periféricos.

• Cicatriz en la línea intercuadrántica inferior dela mama derecha, epitelizada, algo indurada en subase.

Se decide control evolutivo de la lesión pulmo-nar y se realiza una nueva TC dos meses después(fig. 1B), donde la masa presenta unas dimensionesde 40 x 43 mm y parece corresponder a una lesiónprimitiva pulmonar. El resto del estudio no presentahallazgos patológicos. Ante el rápido crecimiento dela lesión se realiza una broncoscopia, que resultanormal, y las biopsias de mucosa bronquial del LSIno muestran signos de infiltración neoplásica.Asimismo, se realiza una PAAF con control por TC

de la lesión pulmonar del LSI, siendo el resultadode la citología positiva para malignidad, compatiblecon adenocarcinoma.

Se solicita estudio de extensión con PET-TC,que confirma una masa en el LSI de 42 x 21 mmintensamente metabólica (SUV máx 4,4 g/ml) su-gestiva de malignidad a la que se asocia un nódu-lo satélite de 5 mm no caracterizable metabólica-mente debido a su pequeño tamaño. Los resultadosde las pruebas funcionales respiratorias están den-tro de la normalidad.

Ante el diagnóstico por PAAF de adenocarcino-ma de pulmón en el LSI cT2N0M0, estadio IB, seremite al Servicio de Cirugía Torácica, realizándoselobectomía superior izquierda. El diagnóstico defini-tivo anatomopatológico es de linfoma B de la zonamarginal extranodal asociado a mucosa (MALT) conafectación de una adenopatía del hilio bronquial. Serealiza aspirado de médula ósea, que no revela in-filtración medular.

Con el diagnóstico definitivo de linfoma MALTpulmonar primario estadio I se inicia tratamiento conrituximab fraccionado trimestral, del que ha recibidosiete ciclos sin incidencias.

Actualmente la paciente tiene 78 años, en se-guimiento por un carcinoma ductal infiltrante demama derecha con tratamiento hormonal adyuvan-te con letrozol (intervalo libre de enfermedad de tresaños) y por un linfoma B pulmonar en tratamientocon rituximab fraccionado (sin evidencia de enfer-medad desde hace un año).

Figura 1A. Septiembre de 2008. 1B. Diciembre de 2008.

530

DISCUSIÓNLa utilidad del seguimiento en los pacientes li-

bres de enfermedad se basa en la probabilidad dedescubrir recidivas o metástasis con posibilidad decuración.

Este caso nos hace plantearnos la importanciade la presentación de una segunda neoplasia1 enpacientes en seguimiento por otro tipo de tumor,cuya incidencia se estima en un 16%, también conprobabilidades de curación. La aparición de una se-gunda neoplasia está relacionada tanto con el tra-tamiento antineoplásico recibido como con factores

del huésped, bien sean genéticos o referentes a loshábitos tóxicos2.

Por otra parte, destacar la importancia del diag-nóstico. Los signos radiológicos no son específicosde ningún tumor, mientras que la citología presentadificultades para establecer un correcto diagnósticoanatomopatológico3,4; éste es preciso para estable-cer el pronóstico y el correcto tratamiento del pa-ciente.

Finalmente, comentar que los marcadores tu-morales, a pesar de su falta de especificidad, eneste caso sirvieron para iniciar una exploración másexhaustiva que desembocó en el diagnóstico final.

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Varón de 52 años sin alergias medicamentosasy con hiperlipemia combinada familiar. Diagnosticadode glioblastoma multiforme en el lóbulo parietal dere-cho en agosto de 2002. Se trató con resección qui-rúrgica macroscópicamente completa de la lesión yposteriormente recibió radioterapia (dosis total sobrelecho quirúrgico: 60 Gy) concomitante con temozolo-mida (75 mg/m2/día por vía oral durante seis sema-nas). Para ello fue preciso la solicitud del uso com-pasivo de dicha medicación, al encontrarse fuera deindicación a pesar de que existían trabajos que su-gerían beneficio clínico1. A las cuatro semanas de fi-nalizada la radioterapia continuó con temozolomida(200 mg/m2/día durante cinco días, cada cuatro se-manas).

En mayo de 2003 se observó en una resonan-cia magnética (RM) cerebral una lesión hipercaptan-te de 1,1 cm en la cisura de Silvio derecha, compa-tible con recidiva/persistencia de la enfermedad. Ensesión clínica multidisciplinar se decidió tratamientolocal con radiocirugía y continuidad del tratamientocon temozolomida. En un control con RM posteriorse objetivó lesión residual milimétrica. Se suspendióla quimioterapia tras completar un total de 11 ciclos,por toxicidad acumulada (astenia y mielosupresión).

Siguió controles clínico-radiológicos sin datosde recidiva hasta junio de 2009, cuando consultatras experimentar un deterioro neurológico progre-

sivo. A la exploración presenta disartria y déficit deatención. En la RM se observó aumento de la le-sión residual en la cisura de Silvio. Se completó elestudio con una tomografía por emisión de positro-nes (PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG) y RM fun-cional con estudios de difusión, perfusión y espec-troscopia. Ambos estudios concluyeron que setrataba de cambios relacionados con el tratamientoradioterápico, sin signos de actividad tumoral. Dadala situación clínica de empeoramiento neurológico,aunque no se pautó tratamiento, se solicitó diagnós-tico histopatológico de la lesión mediante biopsia,pendiente de realización.

En septiembre de 2009 acude a Urgencias porun cuadro clínico progresivo de somnolencia, disar-tria y disminución de la fuerza muscular en el hemi-cuerpo izquierdo de tres días de evolución.

Exploración físicaSomnoliento.Glasgow 14/15.Consciente y orien-

tado. Leve bradipsiquia. Lenguaje disártrico y disfási-co. Cuadrantanopsia heterónima superior e hipoacu-sia conductiva izquierda. Fuerza muscular 2/5 en elhemicuerpo izquierdo. Reflejo cutáneo-plantar exten-sor izquierdo. Leve hipoestesia izquierda.

Pruebas complementarias• Analítica: sin alteraciones relevantes.• TC cerebral con contraste (4/9/2009) (fig. 1):

extensa lesión hipodensa con edema vasogénico y

531

Irinotecán y bevacizumab en un pacientecon radionecrosis y glioblastoma recurrente

W. F. Carbonel Luyo, C. Pena Álvarez,A. Sáenz de Miera Rodríguez, M. Covela Rúa, L. Cadavid Vieitez

Servicio de Oncología MédicaComplejo Hospitalario. Pontevedra

Supervisor:P. M. López Clemente


532

desplazamiento de la línea media parietotemporalderecha con extensión a ganglios basales y focosheterogéneos que realzan con el contraste.Hallazgos compatibles con recidiva de su procesoneoformativo en el contexto de cambios postradio-terapia.

DiagnósticoRecurrencia de glioblastoma multiforme en un

paciente con cambios postradioterapia e intervalo li-bre de progresión largo.

Tratamiento y evoluciónIngresó en el Servicio de Oncología con la clíni-

ca descrita y un performance status (PS) del EasternCooperative Oncologic Group (ECOG) de 3. Se ini-ció tratamiento corticoideo (dexametasona 4 mg/8horas). A pesar del tratamiento instaurado, disminu-yó el Glasgow a 8/15 y el PS a 4. Dada la clínica, serealizó una nueva TC cerebral, donde se objetivó dis-creto aumento en el tamaño de la lesión a nivel delasta frontal del ventrículo lateral izquierdo. Se iniciótratamiento con manitol al 20% (0,5 g/kg), con el ob-jetivo de disminuir la hipertensión intracraneal. Trasuna semana de tratamiento, experimentó mejoría clí-

nica, con Glasgow (11/14) aunque mantenía PS(ECOG): 4.

A pesar de esta situación clínica, el enfermo yla familia deseaban tratamiento activo. En sesión clí-nica se decidió solicitar el uso compasivo de irino-tecán y bevacizumab con intención paliativa, tenien-do en cuenta el intervalo libre de progresión (ILP) yel deseo del enfermo y la familia.

Tras su aprobación, inició en noviembre de2009 el tratamiento: irinotecán (125 mg/m2)-bevaci-zumab (10 mg/kg) cada dos semanas.

El enfermo experimentó mejoría clínica a partirdel segundo ciclo quimioterápico. La TC cerebral decontrol (fig. 1) objetivó extensa hipodensidad tempo-roparietal derecha en relación con tumor y edemaperilesional asociado, con disminución del efectomasa y de la compresión sobre el sistema ventricu-lar. El beneficio observado no sólo incluía la dismi-nución en tamaño de la lesión tumoral, sino un me-nor edema perilesional y también del edemaasociado a la lesión de radionecrosis.

Se realizó interconsulta al Servicio de Reha-bilitación para la valoración y seguimiento específi-co por su parte.

Fue dado de alta tras recibir el cuarto ciclo detratamiento activo. Clínicamente se encontraba conun PS (ECOG): 1. Glasgow 15/15. Leve bradipsi-quia. Hipoacusia conductiva izquierda. Fuerza mus-

Figura 1. Tomografía computarizada del enfermo antes y después del inicio deltratamiento con irinotecán-bevacizumab.

533


cular 4/5 en el hemicuerpo izquierdo. Reflejo cutá-neo plantar flexor bilateral.

Actualmente continúa con el mismo esquemade tratamiento, sin toxicidad destacable y mante-niendo la recuperación funcional obtenida.

DISCUSIÓNLos gliomas de alto grado son tratados actual-

mente mediante una combinación de cirugía, radio-terapia y quimioterapia2. La quimioterapia en el glio-blastoma recurrente presenta un modesto beneficio,con tasas de respuesta de en torno al 10% e inter-valos libres de progresión cortos. La temozolomidaes el agente quimioterápico que mejor control de laenfermedad ha conseguido hasta el momento3.

Estas neoplasias se consideran dianas óptimaspara la terapia antiangiogénica debido a que son tu-mores muy vascularizados y con expresión del factorde crecimiento del endotelio vascular. Reciente-

mente varios trabajos han concluido que el esquemabevacizumab-irinotecán es activo en el glioblastoma4.

Un beneficio secundario de la terapia con be-vacizumab en pacientes con glioblastoma es la mar-cada mejoría del edema peritumoral, que permiteen la tercera parte de los pacientes disminuir la do-sis de los corticoides. Este mismo papel podría des-empeñarlo en otro tipo de lesiones. Aunque actual-mente no está definida la utilidad del bevacizumaben el manejo de la radionecrosis cerebral5, el ede-ma asociado a esta lesión experimentó una mejo-ría significativa en este caso.

Finalmente, recordar que el uso compasivo demedicamentos hace referencia a la administraciónde tratamientos por razones humanitarias. Está res-tringido a casos excepcionales en los que no hayuna terapia alternativa posible. En nuestro caso, elpaciente se benefició en gran medida y en dos oca-siones del uso de medicamentos fuera de indica-ción.

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Índice de materias

Abceso subcutáneo, 31Abdominal, 153Abordaje multidisciplinar, 155Absceso, 325Accidente cerebrovascular, 364Ácido zoledrónico, 64Actinomicosis pulmonar, 299Adenocarcinoma, 165, 199, 348, 502Adenocarcinoma de colon, 54Adenocarcinoma de la unión recto-sigmoidea,

76Adenocarcinoma de páncreas, 34Adenocarcinoma de pulmón, 493, 521Adenocarcinoma de recto, 303Adenocarcinoma gástrico, 265, 286Adenocarcinoma intestinal, 419Adenopatía, 448Adenopatías cervicales, 422Adenosín deaminasa (ADA), 50Adulto, 196Adulto joven, 175Afectación visceral, 147Anasarca, 122Anatomía patológica, 265Anemia, 340, 493

Angiogénesis, 280Angiosarcoma, 136Antiangiogénico, 336, 348Antibiograma, 31Anticoagulación, 364, 453Anticuerpos, 483Anticuerpos anti-Yo, 457Anticuerpos onconeuronales, 471Anti-EGFR, 311Anti-Hu, 471, 489Anti-Ri, 480Aorta, 477Apocrino, 165Ascitis quilosa, 96Ataxia, 489Axila, 165Azul de metileno, 434Bellini, 129Bevacizumab, 64, 531B-HCG, 357Bifosfonatos, 64Bilateralidad, 468Biopsia cerebral esterotáctica, 505Blefaroconjuntivitis, 345Bleomicina, 389

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Boca urente, 471Botroide, 159BRCA, 299BRCA2, 343Bronquiolitis obliterante, 68CA 15.3, 259Cabeza y cuello, 155Calcificaciones pancreáticas, 232Calota, 155Cáncer, 72, 249, 305, 329, 518Cáncer colorrectal, 88, 460Cáncer de colon, 57Cáncer de mama, 133, 293, 314, 468, 480,

528Cáncer de ovario, 457, 486Cáncer de páncreas, 483Cáncer de próstata, 96, 180, 385Cáncer de pulmón, 280, 311Cáncer de pulmón de células pequeñas, 525Cáncer de recto, 216Cáncer gástrico, 453Cáncer inflamatorio de mama, 269Cáncer oral irresecable, 253Cáncer suprarrenal, 364Candida albicans, 31Carboplatino, 308, 322Carcinoide, 47Carcinoma, 153, 202, 283, 345, 403, 406Carcinoma basocelular, 410Carcinoma bronquioloalveolar, 311Carcinoma de células renales, 27, 422Carcinoma de ovario, 41, 114, 262Carcinoma de pulmón, 463Carcinoma de pulmón no microcítico, 265Carcinoma embrionario, 239, 273, 499Carcinoma epidermoide de hipofaringe, 525Carcinoma epidermoide de pulmón, 489

Carcinoma lobulillar infiltrante, 314Carcinoma microcítico de pulmón, 471Carcinoma neuroendocrino, 133Carcinoma renal, 68Carcinoma tímico, 243Carcinomatosis, 303Cardiaco, 126Cardiotoxicidad, 47Cava, 283Cava inferior, 172CD 99, 396CD1A, 110CD31, 136Célula, 122Célula pequeña, 133Células de Langerhans, 223Células de Leydig, 150Células en anillo de sello (signet ring), 314Células fusiformes, 136Células pequeñas, 114Cetuximab, 84, 303, 389, 410Cirugía, 155, 256, 305, 332, 336, 340, 473Cirugía abdominal, 96Cirugía radical, 199Cisplatino, 286, 308, 425Cisplatino/Etopósido, 143Cistoadenolinfoma, 280Cladribina, 110Clasificación de Kadish, 213Clasificación Masaoka, 243Coagulopatía, 511Cocaína, 508Colangitis aguda, 34Colecistectomía, 276Cólico, 129Colon, 72, 445, 502, 508Colorrectal, 249, 336

538

Índice de materias

Comicial, 403Complejos de Von Meyenburg, 419Compresión traqueal, 353Condrosarcoma mixoide extraesquelético,

209Cono medular, 413Constrictiva, 219Coroides, 329, 382Crisis, 403Crisis comicial, 483Cromogranina A, 180Dacarbazina, 340Debilidad, 486Debut, 329Degeneración cerebelosa paraneoplásica,

457, 489Dermatofibrosarcoma, 360Derrame pericárdico, 50Desorientación, 27Desprendimiento retina, 521Diabetes insípida, 223, 385Diagnóstico, 103, 368, 416, 528Dianas, 296Diferenciación somática maligna, 239Diseminación leptomeníngea, 107Disfagia, 236, 368Disnea, 54, 76, 84Disuria, 343Docetaxel, 60, 118Dolor abdominal, 80, 232Dolor torácico, 219Doxorrubicina, 136Doxorrubicina liposomal, 147Drenaje biliar interno-externo, 34Ductal, 165Ductos colectores, 129Eaton-Lambert, 463

Ectópico, 431Edema, 256, 460, 486Efectos secundarios, 64Encefalopatía, 38, 371Enfermedad de Von Recklinghausen, 229Enfermedad trofoblástica, 357Enfermedad tromboembólica, 453Enfermedades multisistémicas, 223Enolasa específica neuronal, 180Enteroscopia, 340Epidermoide, 389Epistaxis, 213Erlotinib, 311Escamoso, 403Esófago, 406Esplenectomía, 262Esquema EMA/Co, 357Estenosis intestinal por fibrosis tras

quimioterapia, 375Estesioneuroblastoma olfatorio, 213Estirpe neuroendocrina, 150Estudio esofagogastroduodenal, 236Estudio molecular, 396Etopósido, 425Evolución, 416EWS/WT, 162Extremidad, 175Factor de transcripción, 162Fasciculaciones, 41Feocromocitoma, 192, 216Feocromocitoma maligno, 103Fibrosarcoma de tipo estroma gonadal, 184Fiebre, 44, 192Fluconazol, 31FOLFOX, 72FOLFOX-4, 54Fotemustina, 322

539

Índice de materias

Gammagrafía octeotride, 133Gemcitabina, 60Genética, 518Genito-urinario, 159Germinal, 38, 107Germinoma, 413Germinoma del SNC, 226Germinoma no germinomatoso, 169Germinoma serretor, 169Gestación, 118, 357GETT, 243Gigante, 371Ginecológico, 202GIST, 290, 371, 419, 428, 515Glándula pineal, 38, 413Glándulas ecrinas, 118Glioblastoma, 44, 531Glioma , 531Guillain-Barré, 57Hábito enólico, 236Hemangiopericitoma, 177Hematoma pectoral, 136Hematuria, 122Hemoperitoneo espontáneo, 428Hemoptisis, 325Hemorragia cerebral, 27Hemorragia digestiva alta, 290Hemorragia intraperitoneal, 428Hemorragia pulmonar, 508Heparina de bajo peso molecular (HBPM),

453Hepático, 47, 371, 305Hepatitis B, 92Hepatocarcinoma, 441Hepatopatía, 400Hereditario, 518Hidrocefalia, 107

Hipercalcemia, 114Hipercalcemiante, 202Hipertensión arterial, 216, 473Hipertensión intracraneal, 226Hipocalcemia, 41, 153Hipomagnesemia, 41Hiponatremia, 463Hipopotasemia, 473Histiocitosis, 223Histiocitosis de Langerhans, 110Histiocyte Society, 110Hormonoterapia, 382Ictericia obstructiva, 392Ifosfamida, 434Ileocecal, 47Imatinib, 360, 371, 428, 515Infiltrado pulmonar, 76Infrecuente, 172Inhibidores de PARP, 299Inmunohistoquímica, 129, 140, 422, 425Inmunosupresión, 50Intensidad de dosis, 188Interferón alfa, 322Intracraneal, 177Irinotecán, 84, 531Irresecable, 360K-ras, 303Krukenberg, 332La Peyronie, 502Lamivudina, 92Leiomioma, 419Leiomiosarcoma, 172, 416Leiomiosarcoma uterino, 60, 379Letrozol, 184Leucoencefalopatía posterior reversible, 143Linfadenectomía, 273Linfedema, 256

540

Índice de materias

Linfoma, 126, 188, 406, 505Linfoma intracardiaco, 375Linfoma anaplásico T ALK negativo, 205Linfoma B difuso de células grandes, 448Linfoma de Burkitt, 375Linfoma del manto, 445Linfoma gástrico, 92Linfoma intestinal, 375Linfoma no Hodking asociado a VIH, 375Linfopenia, 44Lobulillar, 259, 345Localmente avanzado, 140Maligno, 196MALT, 92Mama, 256, 259, 345, 382Mamaria, 318Mantenimiento, 296Marcadores, 213Masa, 318Masa abdominal, 188Masa mediastínica, 239Masa pulmonar, 521Masa renal, 437Masa retroperitoneal, 172, 216Masa uterina, 379Mediastínico, 126Mediastino, 353Mediastino anterior, 431Melanoma, 276, 340, 368Melanoma cutáneo, 322Melanoma metastásico, 392Meningitis, 483Mercaptopurina, 110Mesenquimal, 177Mesotelioma, 353Metacrónico, 293Metastásico, 249, 360

Metástasis, 103, 165, 177, 192, 259, 305,318, 329, 345, 368, 382, 502

Metástasis cerebrales, 27, 357Metástasis clivus, 385Metástasis coroideas, 269, 521Metástasis de hepatocarcinoma, 400Metástasis de melanoma, 276Metástasis en sistema nervioso central, 269Metástasis esplénica, 262Metástasis hepáticas, 88Metástasis hipofisaria, 441Metástasis lingual, 379Metástasis óseas, 493Metástasis ováricas, 419Metástasis pulmonares, 325, 410, 508Metrorragias, 379Miastenia gravis, 243Microabscesos hepáticos, 34Microcítico, 202, 463, 477Mielopatía post-radioterapia, 441Morfeiforme, 410Mucinoso, 199Mutaciones, 518Mutaciones en KIT, 428Necropsia, 318Nefrotoxicidad, 60Neoadyuvancia, 140, 256Neoplasia, 177Neoplasia pancreática, 232Neoplasias sincrónicas, 265, 525Neumonitis, 84Neumopatía intersticial, 54Neuroendocrino, 180, 213, 236, 343Neurofibromatosis, 229Neurotoxicidad, 434No funcionante, 103Nódulo pulmonar, 389, 528

541

Índice de materias

No-seminoma, 499Oat cell esofágico, 143Obstrucción, 477Orquiectomía, 150Osciloscopia, 468Osteonecrosis mandibular, 64Osteosarcoma, 155Ovario, 202Oxaliplatino, 54, 57, 76Páncreas, 305, 332, 448Pancreatitis, 68Pancreatitis crónica, 232Paraneoplásico, 463, 486Paraplejía de ambos miembros inferiores,

209Paratiroides, 153Pared torácica, 400Pares craneales, 385Parestesias, 153Partes blandas, 140, 175Patológica, 249Patrón de recaída, 314Pemetrexed, 353Pene, 502Pequeña, 122Pérdida de visión, 521Perfusión en miembro aislado, 322Pericardiectomía, 219Pericarditis, 219Pericarditis efusivo-constrictiva, 50PET, 280, 505PET-TC, 188Pineal, 107Pinealoma, 169, 226Plaquetopenia, 493Platinos, 431Pleura, 353, 431

PNET, 107, 396Pneumocystis jiroveci, 44Polimiositis, 486Polimorfismos, 88Poliposis, 445Poliquimioterapia, 441Polirradiculopatía, 57Porfiria, 72Porocarcinoma ecrino, 118Port-a-cath, 31Predictores respuesta, 253Prevalencia, 293Primario desconocido, 511Proctitis, 80Próstata, 343Proteinuria, 460Protuberans, 360PSA, 343Pseudomona aeruginosa, 34Ptosis, 385PTT, 493Pulmón, 223, 296, 329, 348Pulmón del crack, 508Pulmonar, 318Quemadura, 389Quimiorradioterapia, 253Quimiosensibilidad, 236Quimioterapia, 88, 114, 126, 180, 196, 239,

276, 311, 332, 336, 348, 413, 437, 480Quimioterapia de elección, 172Quimioterapia inducción, 253Quimioterapia según esquema EVAIA, 209Quimioterradioterapia neodyuvante, 96Quiste pancreático, 290Rabdomiosarcoma, 159Radiofrecuencia, 325, 336Radioterapia, 413

542

Índice de materias

543

Radioterapia abdominal, 96Radioterapia holocraneal profiláctica, 143Radioterapia y quimioterapia, 226R-CHOP, 448Recaída, 293Recaída tardía de tumor germinar no

seminoma, 499Receptores estrógeno, 259Recidiva tardía, 273Recurrencia, 314, 531Recurrencia esplénica, 262Regresión espontánea, 422Renal, 129, 283Respuesta, 249, 445Respuesta completa, 143, 286, 303Respuesta completa en recaída tardía de

tumor germinal, 499Retroperitoneal, 273Riñón, 192Rituximab, 92Rombo-encefalitis, 480Sarcoma, 140, 175, 229, 379Sarcoma de Ewing, 396, 437Sarcoma de Kaposi, 147, 290Sarcoma de la adolescencia, 159Sarcoma de páncreas, 232Sarcoma epiteloide, 175Sarcoma neurogénico, 396Sarcoma sinovial cardiaco, 434Sarcomatoideo, 192Seguimiento, 293, 308, 528Segundas neoplasias, 525, 528Sepsis estreptocócica, 80Sin evidencia de enfermedad a nivel

hepático, 400Sincrónico, 468Síndrome constitucional, 489

Síndrome de Cushing, 473Síndrome de intestino corto, 41Síndrome de Parinaud, 169Síndrome nefrótico, 60, 460Síndrome paraneoplásico, 364, 416, 457,

460, 468, 480Síndrome paraneoplásico neurológico, 471,

483Sistema inmune, 422Solitario, 262Sorafenib, 68, 400, 441Sunitinib, 27, 47, 68Supervivencia, 308Supraglotis, 325Susceptibilidad, 518t (11;22), 162t (8;14), 188Taponamiento, 126Taponamiento cardiaco, 425Taquicardia, 216TARGA, 406Taxanos, 80Taxorete, 286Temozolamida, 44Terapia, 348Terapia anti-HER2, 269Terapia neoadyuvante, 280Teratoma, 196, 273Tetraparesia, 57, 72Tiamina, 38Timoma, 219, 243, 431Tiroides, 196Toxicidad, 80, 88Toxicidad pulmonar, 76, 84Toxoplasmosis, 505Trabectidina, 162Traslocación, 434

Índice de materias

Trasplante autólogo, 114Tratamiento, 199, 253, 296, 445Tratamiento adyuvante, 308Tratamiento coadyudante de mama, 133Tratamiento complementario, 332Tratamiento del cáncer gástrico avanzado,

286Tratamiento paliativo versus curativo, 265Tratamiento secuencial, 525Triple negativo, 299Tromboflebitis, 453Trombosis, 283, 364, 477Trombosis seno venoso, 437Troncoencéfalo, 368Trousseau, 511TTF-1, 511Tuberculosis pericárdica, 50Tumor abdominal, 515Tumor axilar, 229Tumor desmoplásico de células pequeñas y

redondas, 162Tumor gástrico gigante, 290Tumor germinal, 169, 499Tumor ginecológico, 457Tumor HER+2, 269Tumor indiferenciado, 150Tumor maligno de la vaina del nervio

periférico, 229

Tumor neuroectodérmico primitivo, 437

Tumor neuroendocrino, 425

Tumor neuroendocrino pulmonar, 473

Tumoración cervical, 118

Tumoración dorsal., 209

Tumores cardiacos, 416

Tumores de células pequeñas y redondas,

209

Tumores de ovario, 184

Tumores germinales del SNC, 226

Tumores germinales extragonadales, 239

Tumores mesenquimales, 150

Tumores suprarrenales, 103

Úlcera cutánea, 410

VAC, 159

Varón, 515

Vascular, 477

VEGF, 296

Vejiga, 122, 199

Vena, 283

Vesical, 403

Vesícula biliar, 276

Vía biliar, 392

VIH, 147, 406, 448, 505

Virus de herpes humano-8, 147

Visión, 382

Wernicke, 38

544

Índice de materias

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