Infarto Agudo de Infarto Agudo de Miocardio en el Adulto Miocardio en el Adulto MayorMayorHOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYOHOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYOSERVICIO DE CARDIOLOGIASERVICIO DE CARDIOLOGIA

DR FELIX REVILLA MANCHEGODR FELIX REVILLA MANCHEGO

Diagnostico SCADiagnostico SCAHistoria

• Dolor toráxico retroesternal > 20 min Dolor toráxico retroesternal > 20 min duración, opresivo, irradiad. MSIduración, opresivo, irradiad. MSI

• Asociado:Asociado: Puede ser , pesadez, urentePuede ser , pesadez, urente Irradiado max inferior, cuello, hombroIrradiado max inferior, cuello, hombro nausea, vomitosnausea, vomitos diaforesisdiaforesis disneadisnea presincopepresincope

• Mx fisiopatológico: Ruptura de placa Mx fisiopatológico: Ruptura de placa ateromatosa y subsecuente obstrución ateromatosa y subsecuente obstrución coronaria.coronaria.

SINDROME SINDROME CORONARIO AGUDOCORONARIO AGUDO

Dolor o disconfortSintomas inestables

ST-segmentono-elevado

ST-segmentoelevado

Angina No-Q QInestable IMA IMA

ECG

Reperfusion aguda

HistoriaExamen fisico

Oclusión Coronaria: Evolución del Infarto

Progresion de la necrosis miocardica desde el momento de la oclusion

Adapted from Saltissi S, Mushahwar SS. Postgrad Med J. 1995;71:534-541, with permission.

4 h30 min 6 - 12 h

Miocardio normal

Miocardio isquemico, pero viable

Necrosis subendocardica

Normal miocardio

Infarto completo en toda el area en riesgo

Miocardio normal

Necrosis extendiendo hacia subepicardio

Evaluación del IMSTE (A) Recommendaciones de la ACC y AHA para manejo de pacientes con

dolor toráxico isquémico

Goal <30 minpara iniciar trombolisis y <90 min para llegar a laboratorio de cateterismo para 1° PTCA300-450 mg Clopodogrel de carga , luego 75 mg/ dia

dolor toráxico isquémico

TriajeAspirina 160 - 325 mg

Obtener enzimas cardiacas basalesObjetivo = 10 min

12-derivaciones ECG

ST-elevado o BCRI nuevo

Examenes auxiliares de rutina en admisión:

Hemograma,GUC.Electrolitos,Rx torax,Perfil lipidico

Manejo Inicial Manejo Inicial MMorfina (2-4 mg) EVorfina (2-4 mg) EV

OO22 por Cánula nasal, las primeras 6 h; continuar si P por Cánula nasal, las primeras 6 h; continuar si PaaO2 O2 <90%<90%

NNTG Sublingual o Isorbide 5 mg SL c/5min a menos que SBP TG Sublingual o Isorbide 5 mg SL c/5min a menos que SBP <90 o FC <50 >100<90 o FC <50 >100

AAspirina 160-325 mgspirina 160-325 mg

Angioplastia (PTCA) Angioplastia (PTCA) Tto elecciónTto elección si ST elevacion > 1mV o si ST elevacion > 1mV o BCRI nuevo(Objetivo,dilatacion < 90 min)BCRI nuevo(Objetivo,dilatacion < 90 min)

Clopidogrel 600 mg de carga, luego 75 mg/diaClopidogrel 600 mg de carga, luego 75 mg/dia

Fibrinolisis < 30 min si no se cuenta con PTCAFibrinolisis < 30 min si no se cuenta con PTCA

PTCAPTCA

PTCAPTCA

FibrinoliticosFibrinoliticos Streptoquinasa: 1500,000 UI pasar en Streptoquinasa: 1500,000 UI pasar en

30-60 min30-60 min Alteplase: 15 mg ev bolo, luego 0.75 Alteplase: 15 mg ev bolo, luego 0.75

mg/Kg en 30 min, finalmente 0.5 mg/Kg en 30 min, finalmente 0.5 mg/kg en 60 min . Dosis Total : 100 mg/kg en 60 min . Dosis Total : 100 mgmg

Reteplase.: 10 mg ev boloReteplase.: 10 mg ev bolo Tenecteplase: 30 -50 mg bolo en 5 segTenecteplase: 30 -50 mg bolo en 5 seg

IMA Manejo en IMA Manejo en Primeras 24 HorasPrimeras 24 Horas Limitar actividad por 12 horas-24, monitoreo EKG 24 horasLimitar actividad por 12 horas-24, monitoreo EKG 24 horas

HBPM Enoxaparina,. Menor IM recurrente pero tiene mayor HBPM Enoxaparina,. Menor IM recurrente pero tiene mayor riesgo de sangrado oriesgo de sangrado o

IV heparina UFH si: a) ima anterior extenso; b) PTCA; c) IV heparina UFH si: a) ima anterior extenso; b) PTCA; c) trombo intramural; o d) alteplase/reteplase usar (por ~48 trombo intramural; o d) alteplase/reteplase usar (por ~48 horas) Bolo 60 U/Kg máx 4000 UI luego infusion 12 u/Kg máx horas) Bolo 60 U/Kg máx 4000 UI luego infusion 12 u/Kg máx 1000 UI/hora1000 UI/hora

IV NTG por 24-48 hrs si no IV NTG por 24-48 hrs si no // FC o hipotension FC o hipotension

Aspirina 75- 160 mg indefinidamenteAspirina 75- 160 mg indefinidamente

Clopodigrel 75 mg dia por 12 meses PTCA+stentClopodigrel 75 mg dia por 12 meses PTCA+stent

IMA Manejo en IMA Manejo en Primeras 24 HorasPrimeras 24 Horas Beta-bloqueadores ( Metoprolol, Beta-bloqueadores ( Metoprolol,

atenolol) si no hay conttraindicac. Fc atenolol) si no hay conttraindicac. Fc 50-6050-60

ACE inhibidor en todos los IM si no hay ACE inhibidor en todos los IM si no hay hipotensión, > util en F Eyección hipotensión, > util en F Eyección disminuidadisminuida

Estatinas. Simvastatina o Atorvastatina Estatinas. Simvastatina o Atorvastatina tiene mayor evidenciatiene mayor evidencia

Evaluación del IMSTNE/AI

Paciente con dolor toráxico tipo isquémico

Triaje Aspirina 160 - 325 mg

Obtener enzimas cardiacas basalesObjetivol = 10 min

12-lead ECG

(ST-deprimido, T ( -)

Admitir

Initiciar anti-isquemicos (e.g., nitratos, -bloq,

IECA clopidogrel)

Normal o no concluyente ECG

Examenes auxiliares de rutinaEKG y Enzimas c/8hrs

TIMI RISK SCORE UA/NSTEMI

Historia y Presentación Puntos Riesgo IAM/muerte IAM/muerte/revasc.

Edad > 65 1 0/1 3 53 F.Riesgo 1 2 3 8 ASA últimos 7 d. 1 3 5 13

Severa Angina 24 hs 1 4 7 20

Marcadores 1 5 12 26

ST desvío 0.5 mm 1 6/7 19 41

Total Score (0-7)

SCORE GRACESCORE GRACE

ESTRATIFICACIÓN TEMPRANA DE RIESGO NSTEMI/ANGINA INESTABLE

ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO

•Dolor Prolongado( enCurso.)•EAP,Nuevo soplo mitralS3, rales,Hipotensión,Taquicardia,Bradicardia.•Cambios transitorios delST >0.05 mV.BRI nuevo.TV•Marcadores:TnT o TnI elevadas (++).óCK-MB elevada

Historia + deMI, CABG,ACVuso de aspirina.Dolor de reposo >20 min( resuelto).Dolor de reposo : cede con NTG.Edad > 70 años

Onda T invertida >0.2 mV.Onda Q patológica antigua.

Marcadores:Elevación leve:(TnT >0.01-<0.1ng/ml)

ARC Clase III-IVúltimas 2 semanas,sin dolor prolongado.

Normal o sin cambiosintradolor.

Marcadores:Normal

Definición de IMA Definición de IMA RecienteReciente1.1. Elevac, típica y caída gradual Elevac, típica y caída gradual

de troponina o CPK-MB y al de troponina o CPK-MB y al menos uno de los menos uno de los siguientes :siguientes :

A) Síntomas de isquemiaA) Síntomas de isquemia B) Desarrollo de Q patológ. En EKGB) Desarrollo de Q patológ. En EKG C) Cambios EKG indicativos de isquemia (ST elevac o C) Cambios EKG indicativos de isquemia (ST elevac o

depres. o T negatdepres. o T negat

IMA en el Adulto MayorIMA en el Adulto MayorConsideracionesConsideraciones En OccidenteEn Occidente > 75 a : 6.1% de la población> 75 a : 6.1% de la población Aportan 1/3 de todos los IMAAportan 1/3 de todos los IMA Aportan el 60% de las muertes Aportan el 60% de las muertes

por IMApor IMA

Extension / IsquemiaExtension / Isquemia

Complicaciones-IMA adultos Complicaciones-IMA adultos mayoresmayores

IM agudoIM agudo

ArritmiaArritmia

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca

Expansion / AneurismaExpansion / Aneurisma Infarto VDInfarto VD

PericarditisPericarditis

Complic MecanicaComplic Mecanica Trombo Mural Trombo Mural

Es de esperar mucho mayor Es de esperar mucho mayor morbimortalidad en ancianos con IMAmorbimortalidad en ancianos con IMA

Los beneficios de las terapias ( aún Los beneficios de las terapias ( aún terapias con potenciales riesgos en terapias con potenciales riesgos en ancianos) producen al menos ancianos) producen al menos similares, si no superiores, similares, si no superiores, reducciones en eventos adversos en reducciones en eventos adversos en ancianos comparados con pactes ancianos comparados con pactes jovenesjovenes

Mundo real vs Clinical Mundo real vs Clinical TrialsTrials AMI-FlorenceAMI-FlorenceAlexander and PetersenAlexander and Petersen

Clinical TrialsClinical Trials < Comorbilidad< Comorbilidad > nivel de > nivel de

instruccióninstrucción > cond. > cond.

SocioeconomicaSocioeconomica < edad< edad > 75 a : 18%> 75 a : 18% > 85 a : 2%> 85 a : 2%

Mundo RealMundo Real > Comorbilidad> Comorbilidad > 75 a: 38%> 75 a: 38% > 85 a : 11%> 85 a : 11%

AMI-FlorenceAMI-FlorenceAlexander and Alexander and PetersenPetersen Muchas de las terapias para IMA Muchas de las terapias para IMA

demostraron similares beneficios demostraron similares beneficios en ancianos vs mas jovenesen ancianos vs mas jovenes

En ancianos:se prescribeEn ancianos:se prescribe– < medicación al alta< medicación al alta– < rehabilitación cardiaca< rehabilitación cardiaca– < cumplimiento por parte de los < cumplimiento por parte de los

pctespctes

Muchos médicos:“Primero no Muchos médicos:“Primero no hacer daño”hacer daño”

Esta tendencia conservadora Esta tendencia conservadora distorsiona el tto del IMA en el distorsiona el tto del IMA en el anciano, quien tiene mucho mas anciano, quien tiene mucho mas que ganar con una que ganar con una terapia”agresiva”terapia”agresiva”

Edad avanzada esta asociada Edad avanzada esta asociada peor pronostico en los pctes con peor pronostico en los pctes con IMAIMA

El riesgo de Hemorragia El riesgo de Hemorragia intracraneal complicando la intracraneal complicando la terapia trombolítica se terapia trombolítica se incrementa con la edadincrementa con la edad..

Angioplastia vs Angioplastia vs Trombolisis para IMSTE Trombolisis para IMSTE en Ancianosen Ancianos Angioplastia se asocia a una mas Angioplastia se asocia a una mas

completa y sostenida completa y sostenida revascularizacion comparada con revascularizacion comparada con fibrinolisisfibrinolisis

PAMI TrialPAMI Trial– > 65 años – PTCA.. vs Tromboliticos > 65 años – PTCA.. vs Tromboliticos – > incidencia de IM recurrente o muerte > incidencia de IM recurrente o muerte

n tromboli(8,6% vs 27.5% p< 0.001)n tromboli(8,6% vs 27.5% p< 0.001)

GUSTO VGUSTO V 16,586 pctes IMSTE16,586 pctes IMSTE 10mg reteplase vs 5 mg reteplase 10mg reteplase vs 5 mg reteplase

c/abciximabc/abciximab > 75 años : 2237> 75 años : 2237 La tasa de Hemorragia IC fue alta La tasa de Hemorragia IC fue alta

1.6% en > 75a vs 0.5% en < 75a1.6% en > 75a vs 0.5% en < 75a

Eric J TopolEric J TopolAJGC 2006; 15:19-21AJGC 2006; 15:19-21

La terapia trombolitica tiene una La terapia trombolitica tiene una alto riesgo de HIC en ancianos, lo alto riesgo de HIC en ancianos, lo que hace que la PTCA sea la que hace que la PTCA sea la estrategia de reperfusion estrategia de reperfusion preferida en IMSTE.preferida en IMSTE.

Terapia fibrinoliticaTerapia fibrinolitica

Beneficio en la mortalidad

La interacción entre la edad y dosis reducida de Heparina minimiza el riesgo de sangrado sin comprometer la eficacia del tto

Sin embargo Heparina No fraccionada parece preferiible en algunos estudios, HBPM cuando son administradas en dosis ajustadas han demostardo resultado superiores

PTCA vs FibrinoliticosPTCA vs Fibrinoliticos Analisis riesgo beneficio favorece PTCA sobre los

fibrinoliticos en adultos mayores en pequeño trials, metaanalisis, pero es necesario mas datos en > 80 a

El mayor beneficio es dela PTCA es la reduccion en IMA recurrente y la necesidad de revascularizacion

El ajuste de dosis de la Haparina cuando se adjunta a los Fibrinoliticos mejora los resultados

PTCA puede utilizarse aun en IMSTNE y es preferible en situaciones de Shock o Score TIMI de alto riesgo

PCTA y fibrinoliticos tiene similares resultados cuando se aplican dentro de las 1ras 3 horas de iniciadas los sintomas

PCTA parece preferible pasadas la 6 horas y aun puede salvar miocardio despues de las 12 hrs de iniciados los sintomas

> 75 a, una dosis modificada. Se omitio bolo ev y se administro 0.75 mg/kg sc cada 12 hrs hasta el alta o 8 dias

Para pctes de cualquier edad si creatinine clearance (CrCl) <30 mL/min,dosis fue 1.0 mg/kg c/24 h.

Enoxaparina (or matching

placebo) en < 75 a : 30 mg i.v. bolus segudo de 1.0 mg/kg sc c/12h.

Conclusion En pacientes con STEMI tratados con

fibrinoliticos, la dosis reducida de Enoxaparina en > 75 a parece ser util en reducir el riesgo de sangrado mayor, incluida Hemorragia intracraneal, que fue observado en este grupo en otros estudios

Terapia AdjuntaTerapia Adjunta

Mayores beneficios en corto y largo plazo se econtraron en adultos mayores

B –Bloqueadores tiene mayor benefico en adultos mayores para la prevención de IMA recurrente y muerte vs mas jovenes

B-bloqueadores ev no son aconsejados. IECA y ARA II son beneficiosos en adultos mayores,

particularmente en el contexto de de ICC y fracción de eyección baja

Estatinas tiene mayor beneficio en los adultos mayores en reduccion de IM recurrente y muerte respecto a mas jovenes

Nitratos pueden ser útiles como tto adjunto en adultos mayores en particular por sus efectos en la precarga, poscarga y antiisquemicos

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