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Potenciales omisiones en la prescripción médica en una muestra

de pacientes Colombianos con riesgo cardiovascular

Maria Mónica Murillo Muñoz

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Ciencias, Departamento de Farmacia

Bogotá, Colombia

2016

Potenciales omisiones en la prescripción médica en una muestra


Maria Mónica Murillo Muñoz

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:

Magister en Farmacología

Director:

Jorge Enrique Machado Alba, MD, MSc, Ph.D.

Codirector (a):

José Julián López Gutiérrez, QF, MSc.

Línea de Investigación:

Farmacoepidemiología

Grupo de Investigación:

Grupo de investigación en farmacoepidemiología y farmacovigilancia de la Universidad

Tecnológica de Pereira.

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Ciencias, Departamento de Farmacia

Bogotá, Colombia

2016

A Monchito, Juli y Nico: mi todo.

A Jorge: el otro padre que la vida me

regaló.

Agradecimientos

Especial agradecimiento al Co-director, Maestro José Julián López Gutiérrez, un ser

sencillamente adorable.

A la Doctora Claudia Giraldo en su colaboración en intervenciones de la investigación.

A Manuel Enrique Machado Duque y todo el “TEAM” fármaco, gracias por ponerle el

corazón, por colegas como ustedes el mundo gira.

A los docentes y compañeros del programa de maestría en Farmacología de la facultad de

ciencias de la Universidad Nacional de Colombia, es un orgullo pertenecer a esta

comunidad.

A Jorge Enrique Machado Alba: mi mentor, mi amigo, mi socio y mi familia. La vida me ha

cambiado desde que te conozco, las palabras de agradecimiento nunca serán suficientes.

Resumen

IX

Resumen

La prescripción inadecuada de medicamentos (PI) es un problema de importancia mundial.

Las potenciales omisiones en la prescripción (POP) de medicamentos son la forma más

frecuente pero menos estudiada y se dan cuando una persona no recibe un tratamiento

farmacológico que bien estaba indicado en ausencia de razones para esta exclusión.

El objetivo de este estudio fue identificar, caracterizar e intervenir las POP en una muestra

de pacientes Colombianos adultos mayores, afiliados al Sistema General de Seguridad

Social en Salud con patologías de riesgo cardiovascular por medio de los criterios START

cardiovasculares (Screening Tool to Alert doctors to Rig

ht Treatment).

Diseño: estudio de intervención y adecuación en la prescripción.

Resultados: De 630 adultos mayores con riesgo cardiovascular, se identificaron 100 con

omisiones para un total de 139 POP, entre las más frecuentes fueron el no uso de ácido

acetil salicílico o estatinas en prevención secundaria de riesgo cardiovascular y el no uso

de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) o antagonistas del

receptor de angiotensina (ARA2) en falla cardiaca. Se hicieron intervenciones para

adecuación de la prescripción y estás fueron exitosas en un 25,2%. Los factores de riesgo

para presentación de POP fueron las comorbilidades falla cardiaca, cardiopatía isquémica

y fibrilación auricular, mientras que tener prescripción de iECA o ARA2 redujeron la

probabilidad de que las omisiones se presentaran.

Conclusiones: Las POP son prevalentes en los ancianos con patologías de alto riesgo

cardiovascular en Colombia y la gestión de las mismas a través de intervenciones, puede

contribuir a mejorar la calidad de la prescripción médica y reducir su frecuencia, sin

embargo, valdría la pena reconsiderar el tipo de intervenciones que se deben realizar para

que la adecuación en las prescripciones sea un tanto más efectiva.

Esta investigación se llevó a cabo con la colaboración entre la Universidad Nacional de

Colombia, Universidad Tecnológica de Pereira y Audifarma S.A.

Palabras Clave: Prescripción Inadecuada; Anciano; Polifarmacia;

Desprecripción.

X Potenciales omisiones en la prescripción médica en una muestra de pacientes

Colombianos con riesgo cardiovascular

Abstract

Potential inappropriate prescribing (PPI) is a worldwide issue. Potential prescribing

omissions (POP) are the most common but least studied and occur when a person does

not receive drug treatment that has been well indicated in the absence of reasons for this

exclusion.

The aim of this study was to identify, characterize and intervene POPs in a sample of

Colombian older adults, members of the health care system with pathologies of

cardiovascular risk through START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)

cardiovascular criteria.

Design: intervention study and optimization in prescribing.

Results: Of 630 elders with cardiovascular risk, 100 were identified with omissions with a

total of 139 POP, the most frequent were non-use of aspirine and statins in secondary

prevention of cardiovascular risk and non-use of angiotensin converting enzyme inhibitors

(ACE) or Angiotensin II Receptor Blockers (A2RB) in heart failure. Interventions for

appropriate prescribing were made and were successful in 25.2% of the cases. We were

able to establish risk factors for presentation of POP as heart failure, cardiovascular

disease and atrial fibrillation comorbidities, as well as protective factors as the prescription

of ACE inhibitors or A2RBs.

Conclusions: POP are prevalent in elderly patients with diseases of high cardiovascular

risk in Colombia and managing them through interventions can help improve the quality of

medical prescription and reduce rates of omissions, however, it would be worth

reconsidering the type of interventions that must be performed for the adequacy of

prescriptions to be somewhat more effective.

This research was conducted with the collaboration among the National University of

Colombia, Technological University of Pereira and Audifarma S.A.

Keywords: Inappropriate prescribing; Aged; Polypharmacy; Deprescription.

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen ........................................................................................................................ IX

Lista de tablas ............................................................................................................. XIII

Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIV

Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Capítulo 1. Uso de medicamentos en ancianos ..................................................... 5 1.1 Prescripción inadecuada en ancianos .............................................................. 7 1.2 Herramientas para la gestión de la prescripción inadecuada ........................... 8 1.3 Prescripción en ancianos con patología cardiovascular ................................... 9

2. Capítulo 2. Potenciales omisiones en la prescripción ......................................... 11 2.1 Generalidades ............................................................................................... 11 2.2 Prevalencia de las Potenciales omisiones en la prescripción ......................... 12 2.3 Resultados clínicos asociados a potenciales omisiones en la prescripción: consecuencias de la subprescripción ....................................................................... 12 2.4 Factores que influencian la aparición de potenciales omisiones en la prescripción .............................................................................................................. 13 2.5 Potenciales omisiones en la prescripción y reacciones adversas medicamentosas ...................................................................................................... 13 2.6 Potenciales omisiones en la prescripción y polifarmacia ................................ 15 2.7 Potenciales omisiones en la prescripción y desprescripción .......................... 16 2.8 Potenciales omisiones en la prescripción e intervenciones ............................ 17 2.9 Reflexiones en potenciales omisiones en la prescripción ............................... 18

3. Capítulo 3. Objetivos .............................................................................................. 19 3.1 Objetivo principal ........................................................................................... 19 3.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 19

4. Capítulo 4. Metodología ......................................................................................... 20 4.1 Aspectos éticos y legales ............................................................................... 20 4.2 Diseño y participantes.................................................................................... 20 4.3 Tamaño de la muestra ................................................................................... 21 4.4 Estratificación de la muestra .......................................................................... 21 4.5 Criterios de Inclusión ..................................................................................... 21 4.6 Criterios de exclusión..................................................................................... 21

XII Potenciales omisiones en la prescripción médica en una muestra de

pacientes Colombianos con riesgo cardiovascular

4.7 Instrumentos ................................................................................................. 23 4.8 Guías de manejo clínico ................................................................................ 23 4.9 Criterios START-2 ......................................................................................... 24 4.10 Revisión de historias clínicas ......................................................................... 24 4.11 Manejo estadístico. ....................................................................................... 26

5. Capítulo 5. Resultados .......................................................................................... 27 5.1 Características de los participantes: análisis univariado ................................ 27 5.2 Evaluación de Omisiones en la Prescripción: Criterios START ..................... 31

5.2.1 Omisiones en la prescripción: análisis bivariado ................................. 32 5.2.2 Omisiones en la prescripción: análisis multivariado ............................ 34

6. Capítulo 6. Discusión ............................................................................................. 37 6.1 Criterios START ............................................................................................ 40 6.2 Análisis bivariado y multivariado: omisiones-intervenciones .......................... 41 6.3 Limitaciones .................................................................................................. 42

7. Capítulo 7 Conclusiones ....................................................................................... 44

8. Capítulo 8. Recomendaciones .............................................................................. 46

A. Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10 ................................... 47

B. Anexo: Cronograma............................................................................................... 48

C. Anexo: Presupuesto .............................................................................................. 49

Bibliografía .................................................................................................................... 51

9. Productos esperados ............................................................................................ 57

Contenido XIII

Lista de tablas

Pág. Tabla 1. Características de los usuarios. ............................................................. 26

Tabla 2. Varibles Clínicas y Paraclínicos ............................................................. 27

Tabla 3. Uso de Medicamentos y Frecuencia. ..................................................... 28

Tabla 4. Omisiones en la prescripción por criterios START. ................................ 30

Tabla 5. Criterios START: Análisis Bivariado. ...................................................... 31

Tabla 6. Ajustes a la omisión por intervención. .................................................... 32

Tabla 7. Criterios START Análisis Multivariado. .................................................. 33

Tabla 8. Ajustes a la omisión por intervención. .................................................... 33

Contenido XIV

Lista de Símbolos y abreviaturas

Abreviatura Término

% Porcentaje dl decilitro Kg Kilogramo lpm latidos por minuto m2 Metro cuadrado mEq miliequivalente mg miligramo min minuto ml mililitro mmHg milímetros de Mercurio n Número de pacientes ASA Ácido acetil salicílico ACOVE Assessing Care Of Vulnerable Elders ACV Accidente CerebroVascular AINE Antiinflamatorio no esteroideo ARA2 Antagonista Receptor Angiotensina 2 B Coeficiente de Regresión CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades versión 10 CPI Cardiopatía Isquémica DM Diabetes Mellitus DE Desviación Estándar EE Error Estándar EVP Enfermedad Vascular Periférica FA Fibrilación Auricular GL Grados de Libertad Hb1Ac Hemoglobina Glicosilada HTA Hipertensión Arterial IC Intervalo de confianza ICC Insuficiencia Cardiaca Crónica INR International Normalized Ratio iECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina IMC Índice de Masa Corporal MAI Medication Appropriateness Index MDRD Formula cálculo TFG (Modification of Diet in Renal Disease) OR Odds Ratio P Probabilidad PI Prescripción Inadecuada PPI Prescripción Potencialmente Inapropiada POP Potenciales Omisiones en la Prescripción

Símbolos y abreviaturas

XV

Lista de Símbolos y abreviaturas

Abreviatura Término

RAM Reacción Adversa Medicamentosa RCV Riesgo cardiovascular SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud Sig Nivel de Significancia STOPP Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions START Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment TFG Tasa de Filtración Glomerular

X

VI

Potenciales omisiones en la prescripción médica en una muestra de


Planteamiento del problema y justificación

Existe una alta prevalencia de problemas relacionados con los medicamentos a causa de

prescripciones inadecuadas, entre éstas últimas, las omisiones en la prescripción son los

más frecuentes, y de estas, las presentes en patologías de alto riesgo cardiovascular.

Se han desarrollado herramientas de validez extrínseca para identificar potenciales

problemas de omisión en una prescripción, estas se han aplicado exitosamente en

ancianos de diferentes latitudes del mundo pero nunca en una población con

características como la Colombiana.

Se desconoce cuáles son las potenciales omisiones en la prescripción (POP) en pacientes

adultos mayores con patologías de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial,

insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular y diabetes mellitus en

Colombia.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS), difiere de

aquellos implementados en los países donde se han creado o aplicado estos criterios de

tamizaje tales como España, Irlanda, Francia, Italia e Inglaterra. Las principales

desigualdades radican en las características de aseguramiento, los programas de atención

a enfermedades crónicas, los profesionales disponibles por cada cierta cantidad de

usuarios, los medicamentos autorizados, el subsidio a los mismos, y las tecnologías en

salud que están cubiertas.

Es imposible crear estrategias para evitar omisiones en la prescripción cuando estas se

desconocen o no han sido bien caracterizadas.

Con este estudio nos proponemos identificar, caracterizar e intervenir las POP en

pacientes ancianos con alto riesgo cardiovascular.

Introducción

Cuando se hace uso de medicamentos para atender problemas de salud en una población,

en el 50% de las ocasiones, este es inadecuado (1). Una prescripción puede ser

potencialmente inadecuada cuando un paciente recibe un fármaco que no está indicado o

cuando no recibe alguno que estaba claramente recomendado (2,3).

Si bien vivimos en una era en donde se trata cada patología con un nuevo medicamento

(4), aún se presentan casos de subutilización de los mismos, sobretodo en prevención

secundaria de las enfermedades cardiovasculares (5). Tomar medicinas para una

enfermedad que no se ha hecho tangible, puede generar problemas de adherencia al

subestimar el riesgo y la utilidad de la terapia farmacológica (6).

Las potenciales omisiones en la prescripción (POP) de medicamentos se presentan

cuando: bajo una condición de enfermedad, hay ausencia del tratamiento farmacológico

recomendado, además hay suficiente evidencia del mismo en las guías de práctica clínica,

ha demostrado su costo-efectividad y no existen contraindicaciones, interacciones o

reacciones adversas medicamentosas (RAM) relevantes, por los cuales se haya

suspendido o nunca iniciado (3,7-9).

Algunos autores han identificado factores para que se presenten POP y entre estos se

describen el desconocimiento del médico tratante de las guías de práctica clínica o la falta

de actualización sobre las mismas, las transiciones asistenciales, la falta de aceptación del

paciente o porque este se sienta curado, también para evitar la polifarmacia (estar tomando

cinco o más medicamentos), las interacciones medicamentosas o las reacciones adversas

a medicamentos (RAM), porque queda poca expectativa de vida, porque el medicamento

tenga un balance riesgo-beneficio negativo o por el empleo de terapias alternativas de

tratamiento (6,10).

2 Potenciales omisiones en la prescripción médica en una muestra


Se estima que las POP tienen una prevalencia aproximada entre 20% y 74% alrededor del

mundo. Entre las omisiones más frecuentes se encuentran las implicadas en patologías

cardiovasculares como la falta de anticoagulación en fibrilación auricular y la ausencia de

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) (11).

Estas omisiones van más allá de la voluntad del paciente, de la falla terapéutica previa o

de evitar polifarmacia cuando hay poca expectativa de vida. Ocurre simplemente que una

persona no recibe un tratamiento farmacológico que bien estaba indicado en ausencia de

razones para esta exclusión (3,6).

Se cree que las omisiones en la prescripción, tienen consecuencias relevantes en la

calidad de vida, morbilidad y mortalidad de los pacientes. Sin embargo, no hay mucha

evidencia científica al respecto (12).

Hasta ahora no sabemos cuál es el impacto real que tienen las POP en la población

geriátrica, no podríamos asegurar que gestionar el riesgo de POP sea una medida costo-

efectiva o con algún impacto positivo en salud (13). Sin embargo, al abordar el tema desde

la óptica de las patologías cardiovasculares, empieza a tener bastante importancia debido

a que estas enfermedades son altamente prevalentes en todo el mundo y pueden

predisponer a estados incapacitantes (14).

En Colombia la hipertensión arterial y los síndromes coronarios agudos son las principales

causas de enfermedad y muerte en personas mayores de 55 años. (15), Es posible que al

identificar POP e intervenirlos, podamos evitar resultados negativos a corto y largo plazo

(12), desde eventos trombogénicos, hasta retardar el desarrollo de la falla cardíaca (16).

Por lo tanto, si mediante la caracterización de omisiones en la prescripción, se puede

aportar al tratamiento de estas patologías, los esfuerzos invertidos estarían plenamente

justificados.

Se han hecho importantes avances al crear herramientas que permitan la identificación de

prescripciones potencialmente inadecuadas, dichos criterios tienen la particularidad de

haber sido diseñados y evaluados en ancianos. Estos instrumentos están basados en las

Introducción 3

guías de práctica clínica internacionales que son frecuentemente actualizadas a la luz de

los nuevos conocimientos científicos (17-20).

Los criterios (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate

Prescription/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) STOPP/START, creados

en Irlanda en el año 2006, están organizados por sistemas fisiológicos y recogen los

errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción (3). Han demostrado la

mayor sensibilidad para encontrar POP y su aplicación tarda tan solo 5 minutos por

paciente (3). Permiten hacer un diagnóstico de los principales problemas de la prescripción

en cada país, siendo esta caracterización el primer paso para desarrollar intervenciones

que ayuden a mitigar problemas derivados de POP (3,12).

Con este estudio nos propusimos identificar y caracterizar los POP en adultos mayores

con patologías de alto riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, insuficiencia

cardíaca, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular y diabetes mellitus en Colombia

mediante los criterios START y el juicio clínico, los primeros, debido a que han demostrado

ser los más sensibles para detectar omisiones en la prescripción de manera extrínseca y

la valoración clínica, para dar valor intrínseco a la investigación.

Capítulo 1. Uso de medicamentos en ancianos

La creciente expectativa de vida alrededor del mundo representa un gran logro por parte

de los sistemas de salud y así mismo se convierte en un desafío para estos (19). Los

medicamentos se han vuelto imprescindibles para la humanidad puesto que proporcionan

mejoría en la salud y brindan bienestar, pero además, se añade un especial valor a su uso

cuando demuestran ser seguros, efectivos y usados con racionalidad (21). No obstante,

se ha encontrado que hasta en 50% de las ocasiones, su uso ha sido inadecuado (1).

La tarea de establecer un tratamiento farmacológico adecuado, a la vez que se evita un

problema derivado del uso, no es nada fácil. Su dificultad puede incrementar cuando las

condiciones mórbidas del individuo son varias y los agentes terapéuticos a usar son

múltiples. El reto de hacer un uso correcto de los medicamentos, es un objetivo por el que

todo prescriptor debe propender, aunque rara vez se alcanza (4,7).

Los adultos mayores en especial son susceptibles a las prescripciones inadecuadas (PI) y

los efectos de las mismas (3,19). Con el tiempo disminuyen las funciones corporales y

aumentan las enfermedades crónicas (19), no en vano, se han diseñado varias estrategias

para mejorar la formulación médica en este grupo etario. (3,19). El 12 % de los australianos

son adultos mayores de 65 años y usan del 20 al 33% de los medicamentos en ese país,

mientras en Estados Unidos son el 14% de la población y usan del 30 al 50% de los

medicamentos disponibles. (22-24).

La prescripción de medicamentos en ancianos tiene un alto grado de dificultad, pues con

los años la función de los órganos declina y la farmacocinética y farmacodinamia cambia

(24). Más a menudo se presentan RAM, interacciones, duplicaciones, entre otras

(6,24,25). La formulación para este grupo poblacional tiene importantes riesgos debido a

10 Potenciales omisiones en la prescripción médica en una muestra de


que los adultos mayores están expuestos a continuas transiciones asistenciales, gran

número de fármacos, así como una alta carga de morbilidad/mortalidad (3,20,25).

La absorción de los medicamentos y el vaciamiento gástrico en los ancianos están

levemente disminuidos pero no se ha encontrado que esto tenga implicaciones clínicas

(24). El fenómeno de primer paso metabólico se cree está disminuido debido al detrimento

en el volumen hepático 20-30%, así como la circulación hepática 20-50% (24). Con los

años, la grasa corporal aumenta entre 20–40%, la masa muscular y el volumen total de

agua disminuyen entre 10–15% por lo que los fármacos lipofílicos pueden tener un mayor

volumen de distribución y aumento de su vida media y los fármacos polares pueden tener

una menor distribución y presentar mayores concentraciones (24,26). No hay cambios en

la unión a proteínas y las concentraciones de albumina tienden a permanecer estables

(24). La masa renal está disminuida en 25–30% y el flujo renal, así como la tasa de filtración

glomerular, declina 1% por año después de los 40 (24).

Los regímenes terapéuticos recomendados para cada enfermedad están soportados por

evidencia científica, que usualmente proviene de guías de manejo con base en ensayos

clínicos donde se demuestra el beneficio de dichos medicamentos (6). Lamentablemente,

dichas guías no siempre representan una fuente de información confiable para la población

geriátrica puesto que estas investigaciones experimentales, no incluyen ancianos

regularmente, menos aun cuando estos tienen múltiples patologías. (6,27-30). Se ha

descrito que tan solo el 3,5% de los ensayos clínicos controlados y 1,2% de los meta-

análisis tienen participación de adultos mayores (24). Muchos de los efectos de los

medicamentos que se suministran a los ancianos, son justificados en la extrapolación de

estudios en pacientes más jóvenes, lo cual puede causar perjuicios no previstos. (6,24,29).

Otro inconveniente con las guías de práctica clínica, es que generalmente hacen

recomendaciones terapéuticas para una sola enfermedad y no brindan pautas de uso en

poblaciones como la geriátrica o en combinación de enfermedades (7). Finalmente se

termina prescribiendo una gran cantidad de medicamentos para cada patología presente

(6,28,30). De acuerdo a esta hipótesis, organizaciones como NICE UK han planteado

realizar una guía para el tratamiento farmacológico de pacientes pluripatológicos (31).

Hasta el momento, no se ha avanzado lo suficiente en dicha cuestión (7).

Capítulo 1 Uso de medicamentos en ancianos 7

Por último, no toda la evidencia contenida en las guías de práctica clínica tiene un respaldo

definitivo, en muchas ocasiones los conceptos o sugerencias son basados en opiniones

de expertos, por lo tanto, vale la pena fijarse en la clasificación de la evidencia que se

presenta según la iniciativa The Grades of Recommendation, Assessment, Development

and Evaluation Working Group (GRADE). Este instrumento clasifica cada recomendación

de la siguiente manera (32):

-Alta calidad: es muy poco probable que la investigación adicional cambie la estimación

del efecto.

-Calidad moderada: es probable que la investigación adicional tenga un impacto importante

en la estimación del efecto y en el futuro pueda cambiar dicha estimación.

-Baja calidad: es muy probable que la investigación adicional tenga un impacto importante

en la estimación del efecto y es probable que cambie la estimación.

-Muy baja calidad: Estamos muy inseguros sobre la estimación.” (7), Traducción libre.

1.1 Prescripción inadecuada en ancianos

Uno de los principales factores que influye en la calidad de atención en salud relacionada

con medicamentos es la prescripción inadecuada (PI) (33).

La PI en los ancianos incluye la sobreprescripción, la mala prescripción y la

subprescripción o subutilización de medicamentos. La sobreprescripción abarca el uso de

más medicamentos que los clínicamente aconsejables, la mala prescripción hace

referencia a la prescripción incorrecta de un medicamento necesario y la subprescripción

es la omisión de un medicamento para el cual existe una clara indicación y sin razones que

justifiquen su ausencia (19,28,33-36).



1.2 Herramientas para la gestión de la prescripción inadecuada

Desde hace algún tiempo y debido a la complejidad de la prescripción en ancianos, los

expertos en el campo de la geriatría han desarrollado instrumentos para facilitar el manejo

de la PI (37). Existen por lo menos 13 herramientas que asisten al clínico a la hora de

establecer o juzgar la conveniencia de un tratamiento farmacológico. Muchos de estos

criterios se han desarrollado específicamente para ser usadas en su país de origen como

Canadá, Irlanda, Australia, Francia, Alemania, entre otros (3,25). Hasta ahora, las

iniciativas más conocidas, son los criterios: STOPP (Screening Tool of Older Person’s

potentially inappropriate Prescriptions) y START (Screening Tool to Alert doctors to the

Right Treatment), Los criterios de Beers, ACOVE (Assessing Care Of Vulnerable Elders)

y MAI (medication appropriateness index). (3,17-20, 25,38).

Existen dos clases de herramientas para asesorar al prescriptor con el fin de evitar las PI;

las hay con criterios implícitos (que requieren del criterio clínico para decidir sobre la opción

más adecuada), tal como lo son los criterios MAI (medication appropriateness index) o

criterios explícitos (los cuales presentan listas de chequeo con la mejor evidencia posible

para adecuaciones en la prescripción) como los criterios de Beers, criterios STOPP

(Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions) y START

(Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment), y algunos mixtos como los criterios

ACOVE (3,20).

Hasta el momento, los criterios explícitos mejor calificados son los STOPP (Screening Tool

of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions) y START (Screening Tool to Alert

doctors to the Right Treatment) (38). Este instrumento fue desarrollado en Irlanda mediante

método Delphi (3). Un total de 18 expertos en farmacoterapia geriátrica, a la luz de la

evidencia científica actual, concretaron 65 criterios STOPP, que ayudan al personal de

salud a identificar prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI) y 22 criterios START

que identifican POP (3).

Estos criterios se encuentran organizados de acuerdo a sistemas fisiológicos y tienen la

ventaja de referirse a los medicamentos por su grupo farmacológico para ser adaptables a

Capítulo 1 Uso de medicamentos en ancianos 9

cada país donde se empleen (3,38). Para muchos autores, la fortaleza de estos criterios

radica en la rapidez y facilidad con que se pueden aplicar y en su poder para detectar

omisiones en la prescripción (19,20). Estos criterios, han demostrado que al ser utilizados

pueden reducir las caídas, los episodios de delirium, el tiempo de hospitalización y las

visitas a emergencias, aunque no han podido demostrar su impacto en mortalidad ni

calidad de vida (11). Debido a las ventajas que tienen para su aplicación, su sensibilidad y

actualización de evidencia científica, se han seleccionado los criterios START-2 para

realizar la evaluación de las potenciales omisiones en la prescripción de los pacientes

incluidos en esta investigación. Cabe señalar que para evaluar la adecuación del

tratamiento farmacológico es recomendable utilizar una estrategia de intervención

farmacéutica combinada que incluya tanto un método implícito como uno explícito, porque

estos últimos deben apoyar pero nunca reemplazar el criterio clínico (3,20).

1.3 Prescripción en ancianos con patología cardiovascular

El desarrollo de medicamentos ha hecho que se presenten grandes contribuciones a la

prevención y tratamiento de enfermedades crónicas y/o mortales (6). Con cada nuevo

principio activo que se incluye o está disponible para la práctica clínica, más se dificulta la

prescripción de estos cuando un paciente tiene varias patologías susceptibles de recibir

tratamiento farmacológico (24).

Con la edad avanzada, aumentan las posibilidades de tener una enfermedad crónica. Las

patologías más prevalentes en personas mayores de 65 años, son las cardiovasculares, y

Colombia no es ajena a esta realidad (5,15). Las patologías de riesgo cardiovascular más

importantes y prevalentes en ancianos son la hipertensión arterial (HTA), falla cardiaca

(ICC), cardiopatía isquémica (CPI), fibrilación auricular (FA) y diabetes mellitus (DM) (39-

44). En las guías de práctica clínica actuales, se han identificado varios medicamentos que

resultan beneficiosos para estas enfermedades, sin embargo, en el manejo farmacológico

de ancianos solo tienen alta evidencia los siguientes:



En HTA, un antihipertensivo de la familia que más convenga para una meta de control de

160/90mmHg o 140/80 si se trata de un paciente diabético. (19,39,40).

En ICC, un iECA o un antagonista del receptor de angiotensina 2 (ARA2) en todo momento

una vez establecido el diagnóstico de falla cardiaca y β-bloqueadores en presencia de falla

cardiaca estable. (4,16,26).

En CPI, los antiagregantes plaquetarios, las estatinas, β-bloqueadores y los iECAS/ARA2

en todo el espectro desde el diagnóstico de angina estable (4,15,41,45).

En la FA, están los anticoagulantes y los antiagregantes en caso de que la anticoagulación

está contraindicada (4,26,42,46).

En la DM, además de los antidiabéticos el uso de iECA cuando hay evidencia de proteinuria

o microalbuminuria >30mg/24hrs (4,43,44).

Muchos de estos grupos farmacológicos son considerados imprescindibles en más de una

patología, y se esperaría entonces que una vez demostrado su beneficio, no se omitieran

en el tratamiento de dichas enfermedades (5). En especial se debe hacer una correcta

prescripción en pacientes con riesgo cardiovascular puesto a que son los más propensos

a sufrir secuelas e incapacidades físicas a consecuencia de su estado mórbido (4,15).

A pesar de la evidencia científica disponible, la subutilización de algunos fármacos es

prevalente y se ha asociado a resultados negativos en el bienestar de los pacientes tales

como aumento en mortalidad, hospitalizaciones y procedimientos de intervención

requeridos (6).

Capítulo 2. Potenciales omisiones en la prescripción

2.1 Generalidades

Las POP se presentan cuando: bajo una condición de enfermedad, hay ausencia del

tratamiento farmacológico recomendado, además hay suficiente evidencia del mismo en

las guías de práctica clínica, ha demostrado su costo-efectividad y no existen

contraindicaciones, interacciones o (RAM relevantes, por las cuales se haya suspendido o

nunca iniciado. (3,7-9).

Las POP presentan una mayor prevalencia que los PPI en la población adulta, así lo

demuestran estudios hechos por Barry y Gallagher, et al. Las POP se dieron entre 21 % y

65 % en pacientes hospitalizados usando los criterios STOPP y START, mientas que las

PPI fueron alrededor de 40% (12,38,47).

En los últimos años se le ha dado especial atención a los problemas relacionados con la

sobreprescripción en ancianos; además, existe una tendencia a mostrar más interés por

las consecuencias derivadas de actos de comisión por encima de los de omisión. Este

fenómeno ha sido llamado sesgo de omisión (48).

Es posible que los adultos mayores puedan resultar beneficiados cuando en su tratamiento

se emplean varios medicamentos, de ahí la necesidad de explorar las POP (49,50). Son

pocos los estudios que se enfocan en la detección de POP y se desconoce la implicación

de estas en mortalidad y calidad de vida (51).

Se ha encontrado una relación inversamente proporcional entre las omisiones en la

prescripción y el número de medicamentos que un anciano consume (longitudinal



evaluation). Los pacientes con riesgo cardiovascular parecen ser más susceptibles a la

subutilización de fármacos (6).

2.2 Prevalencia de las Potenciales omisiones en la prescripción

La prevalencia de POP varía en un rango entre 20,3% y 74% según la aplicación de

criterios START en estudios con diferentes diseños de investigación, tanto en pacientes

hospitalizados como ambulatorios (11,35,38,48). Cuando se enfocaron en las omisiones

de medicamentos para el sistema cardiovascular, se encontró que ocurrían en alrededor

del 20% de los pacientes ambulatorios y 40% de los pacientes hospitalizados (8,13,50).

En el año 2014 fueron actualizados los criterios STOPP/START y se hicieron dos cambios

mayores para riesgo cardiovascular, en los que ya no se considera una omisión el no tener

tratamiento con antiagregante y estatinas en prevención primaria (17). Hasta la fecha, no

hay estudios publicados donde se utilice la actualización de estos criterios para detectar

POP, aunque si se ha descrito para PPI (11).

2.3 Resultados clínicos asociados a potenciales omisiones en la prescripción: consecuencias de la subprescripción

Las POP se han relacionado directamente con el síndrome de fragilidad, demencia,

pobreza y número de medicamentos prescritos (6,52). Se encontró que tener una omisión

en la prescripción era predictivo de mayores tasas de hospitalización en pacientes con

enfermedades cardiovasculares (6,36).

La subutilización de β-bloqueadores en CPI y los iECA en falla cardiaca, se asocia con una

mayor mortalidad (33,36). Las omisiones en terapia antitrombótica en pacientes con FA

se asocia a mayor mortalidad, mayor probabilidad de presentar un evento isquémico

cerebral y mayor consulta en emergencias (6,46).

Cuando los criterios START (en su primera versión) fueron utilizados de manera

prospectiva en un ensayo clínico y un estudio de cohortes, fallaron al comprobar su

Capítulo 2 Potenciales omisiones en la prescripción 13

asociación a mortalidad, caídas u hospitalizaciones. Pero pudo demostrar que las

omisiones en la prescripción estaban relacionadas con peor calidad de vida (50,53).

2.4 Factores que influencian la aparición de potenciales omisiones en la prescripción

Razones adscritas por parte de los pacientes: La sensación de sentirse agobiado por la

toma de varios medicamentos que refrendan su condición de enfermo, el miedo a presentar

RAM cuando se ha experimentado previamente, el temor empírico a los fármacos, el olvido

de toma de los medicamentos o renuencia a los mismos y el no estar en capacidad de

reconocer los beneficios que el tratamiento puede brindar (10, 47).

Razones expresadas por los prescriptores: La probabilidad de predisponer a una RAM o

interacción medicamentosa, la sensación que los beneficios no sobrepasan los riesgos o

no están claramente establecidos cuando el paciente tiene una aparente corta expectativa

de vida, no conocer a fondo las guías de práctica clínica y a su vez los beneficios del

tratamiento farmacológico, el respeto por las prescripciones de médicos especialistas y su

aversión a cambiarlas, el temor de alterar la relación con el paciente si se hace una adición

a su terapia y la inercia clínica de reconocer la omisión pero no hacer nada para cambiarla

(8,10,47,50,54).

Barreras en el sistema de salud y la sociedad: La receta electrónica perpetúa tratamientos

crónicos y patrocina la inercia médica, Las guías de práctica clínica en ocasiones expresan

poca claridad en los beneficios e importancia del tratamiento farmacológico y la cantidad

de profesionales de la salud involucrados en la atención de un mismo paciente (10).

2.5 Potenciales omisiones en la prescripción y reacciones adversas medicamentosas

Los ancianos son más propensos a hacer RAM, por lo que el secreto es saber sopesar el

riesgo y beneficio que cada medicamento puede aportar, esto puede resultar difícil de

estimar debido a que la evidencia sobre efectos de medicamentos y sus riesgos, es

limitada en esta población (6,26).



Las RAM en mayores de 65 años se presentan en aproximadamente 5% de los pacientes,

y del total de estas, el 20% son clasificadas como severas (24,26). El riesgo de presentar

una RAM en un anciano es de 13% con el uso de dos medicamentos, de 58% con el uso

de más de cinco medicamentos y cuando se usan más de ocho medicamentos, hasta 82%

aumenta la probabilidad (7), no obstante, hasta 80% de las RAM pueden ser prevenidas

(13,24,49).

Dos tercios de las RAM que llegan a presentarse en las salas de emergencia, son

derivadas no tanto de la prescripción inadecuada en general, sino de cuatro agentes

terapéuticos en especial: warfarina y antiagregantes plaquetarios por causar sangrado,

insulinas y sulfonilureas por hipoglicemia, y digitálicos por susceptibilidad a intoxicación

(23,24). Podemos subsanar este riesgo si los medicamentos mencionados anteriormente

se usan de la manera más apropiada, para esto se han desarrollado diferentes estrategias

como los calculadoras de riesgo de sangrado en pacientes que toman anticoagulantes, o

hacer un tratamiento antidiabético menos agresivo al ser menos estrictos en las metas y

evitar dosis altas de digoxina o de su administración con medicamentos que propicien el

aumento de sus concentraciones (7).

Un estudio encontró que muchas RAM se atribuían a la falta de conocimientos del clínico

para dar un uso adecuado a los grupos farmacológicos de alto riesgo, además, una vez se

presentaba la RAM, los pacientes no sabían reconocer dichos síntomas hasta en 63% de

los casos. De ahí se deriva la importancia de asesorar a cada persona en el conocimiento

y detección de RAM de los medicamentos que usa (23).

El miedo a generar RAM no es una justificación plena para que se presenten omisiones en

la prescripción, las RAM pueden ser evitadas si los medicamentos son usados de manera

apropiada (7,48). Muchos fármacos tienen un riesgo inherente a su uso pero en ocasiones

pesan más los beneficios, por lo tanto, se trata de encontrar la mejor manera de usarlos

sin negar sus bondades (48).


2.6 Potenciales omisiones en la prescripción y polifarmacia

Las guías de manejo de enfermedades, frecuentemente abarcan una sola patología, por

lo que el profesional de la salud puede terminar por prescribir un gran número de

medicamentos cuando se enfrenta al tratamiento de un paciente con muchas morbilidades

(4,55).

La polifarmacia ha sido definida como el consumo de cinco o más medicamentos al mismo

tiempo, sin embargo existen otras definiciones menos arbitrarias que toman en cuenta la

indicación, como: “la administración de más medicamentos que los clínicamente indicados”

(56,57)

La polifarmacia se ha identificado como el principal determinante de las PPI para los

ancianos, y ha sido vinculada a consecuencias clínicas negativas, incluyendo RAM,

interacciones medicamentosas, falta de adherencia terapéutica y menor calidad de vida

(23,34,55,58,59).

El estudio longitudinal irlandés TILDA, reportó polifarmacia en 31% de la población

geriátrica usando la definición de los cinco medicamentos prescritos o más. Bajo esta

misma referencia, la polifarmacia en Estados Unidos para el año 2013 estuvo entre el 44%

y 57% de los adultos mayores de 65 años (4,8).

Recientemente se ha reconocido a la polifarmacia como un factor de riesgo para omisiones

en la prescripción, pues estos pacientes a pesar de recibir muchos medicamentos, pueden

no estar recibiendo los indicados y esto puede acarrear problemas en salud (7,9,28,34).

Este fenómeno que se conoce como la paradoja de tratamiento/riesgo sustenta que los

pacientes con más patologías y mayor necesidad de medicamentos son los que tienen

más riesgo de no recibirlos (7,9).

Kuijpers 2007 et al, encontraron que los pacientes que consumían cuatro o más

medicamentos, presentaban más POP (42,9 %) comparado con aquellos que usaban

menos de cuatro fármacos (13,5 %) (7,9,28).



Se ha puesto en evidencia que la connotación negativa de la polifarmacia puede no ser

verdadera, (55,58,59). La polifarmacia es potencialmente problemática más no siempre

inapropiada (28).

La polifarmacia puede ser beneficiosa en algunas ocasiones, tal concepto ha empezado a

ser aceptado y estudiado en geriatría (7,28). Es importante considerar que una vez un

medicamento es formulado, se debe hacer una reflexión según el contexto en que se use,

las características del paciente, la presencia de otras enfermedades, de otros grupos

farmacológicos prescritos y de la evidencia científica disponible (7,28,34,58).

2.7 Potenciales omisiones en la prescripción y desprescripción

La prescripción adecuada en los adultos mayores debe tener en cuenta el estado funcional

del paciente y la esperanza de vida individual, evitando terapias preventivas en aquellos

pacientes con pronóstico de corta supervivencia y promoviendo fármacos con relación

beneficio/riesgo favorable (3,20)

La desprescripción se ha descrito como el proceso de evaluación de planes terapéuticos

cuyo objetivo es suspender, sustituir o modificar la dosis de los medicamentos en una

formula, en especial cuando estos se han considerado innecesarios o con algo riesgo

según el contexto clínico (60). Esta definición inicial, aunque actual, ha sido fuertemente

rebatida puesto a que pretende hacer suspensiones en el tratamiento de un paciente sin

detenerse a evaluar las consecuencias que esto pueda acarrear en el tiempo (49,60,61).

Por esta razón se ha propuesto una nueva definición y se considera además que es un

acto centrado en el paciente, que se lleva a cabo en un periodo de tiempo, bajo la

supervisión del clínico tratante y si es preciso, en medio del ajuste, podrían darse

adhesiones al tratamiento (60).

Entre los riesgos inherentes a la desprescripción se han identificado: los síndromes de

retiro de medicamentos: hasta 27% de los fármacos retirados deben ser reiniciados en los

siguientes seis meses (61), los efectos de rebote por medicamentos que actúan sobre


receptores como los β-bloqueadores y la reaparición de la enfermedad o el empeoramiento

de la patología de base (62).

Si bien en un principio, el acto de desprescripción de medicamentos y la asesoría de

omisiones en la prescripción parecen ser practicas divergentes, no es así. Ambas están

enfocadas en proporcionar una formulación adecuada al paciente (61,62). El movimiento

de desprescripción que en los últimos años viene tomando fuerza, pretende hacer una

adecuación de la medicación de una manera más personalizada, teniendo en cuenta la

evidencia clínica y el contexto del paciente, tanto las metas a alcanzar como las

preferencias de estos y su calidad de vida a la vez que se enfoca no solo en los

medicamentos que debe suspender sino también iniciar (62).

La desprescripción es, sin embargo, un modelo de adecuación en la formulación de

ancianos que tiene la ventaja o debilidad (depende como se le perciba) de no poder ser

aplicada de manera sistemática en grupos numerosos de pacientes sino de realizarse de

manera personal y dirigida. En los estudios hasta ahora desarrollados, no se ha encontrado

que la desprescripción tenga impacto en la morbilidad, mortalidad o calidad de vida en el

largo plazo (63)

2.8 Potenciales omisiones en la prescripción e intervenciones

Tras la aplicación de los criterios START se han empleado 2 tipos de estrategias para

encarar la subutilización. En primer lugar, se han realizado adecuaciones a las POP

encontradas durante la hospitalización de los adultos mayores (11,13) y la tasa de

aceptación ha sido de alrededor del 30-40% (13). Sin embargo, al revisar la formulación

de estos pacientes seis meses después, la tasa cae al 15% (64).

La otra estrategia está dirigida a pacientes ambulatorios donde se le hacen las

recomendaciones sobre POP encontradas al médico tratante y este decide si tomarlas o

no; hasta ahora dichas intervenciones han tenido bajas tasas de respuesta que oscilan

entre el 11,5% y 30% (20,50,58).



Algunas otras estrategias como las alertas electrónicas a los médicos tratantes (7) y los

programas educativos que buscar incrementar la adherencia a la terapia farmacológica, se

han planteado ampliamente pero nunca se han aplicado para el manejo de POP (26).

2.9 Reflexiones en potenciales omisiones en la prescripción

Desde la publicación de los criterios START-2, se ha revelado el gran problema que

acarrea la subutilización de medicamentos en pacientes ancianos. (6,12,50). La

subprescripción de agentes terapéuticos a veces parece estar en conflicto con los

principios de la desprescripción, sin embargo, ambas estrategias se fundamentan en el

principio de una correcta formulación médica (50).

Dado que se plantea que el retiro de medicinas inapropiadas puede estar relacionado con

supervivencia y mejoría en la calidad de vida, también se podría pensar que la utilización

de medicamentos bien indicados, puede favorecer los resultados clínicos en los pacientes

(50). Se requiere la exploración y manejo de las POP con énfasis en comparación de

resultados clínicos robustos desde la perspectiva de los ancianos, es decir, los que estos

consideran más importantes.

Capítulo 3. Objetivos

3.1 Objetivo principal

Caracterizar las potenciales omisiones en la prescripción de medicamentos en

una muestra de pacientes Colombianos con riesgo cardiovascular.

3.2 Objetivos específicos

Identificar y cuantificar los potenciales omisiones en la prescripción de

medicamentos existentes en una muestra de pacientes ancianos, a partir de

una base de datos de sus historias clínicas haciendo uso de los criterios

START.

Notificar sobre las potenciales omisiones en la prescripción encontradas a

los médicos tratantes de cada paciente.

Revalorar si la intervención realizada genera cambios en la prescripción

médica.

Capítulo 4. Metodología

4.1 Aspectos éticos y legales

Esta investigación fue aprobada desde el punto de vista técnico-científico y bioético por las

autoridades de la Universidad Nacional de Colombia, por el comité de bioética de la

Universidad Tecnológica de Pereira, por Audifarma S.A. y por Salud Total EPS. Se trata

de un estudio de intervención que según la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de

Salud de Colombia, está la categoría de investigación con riesgo mínimo y cumple los

principios contenidos por la declaración de Helsinki.

4.2 Diseño y participantes

Estudio de utilización de medicamentos prescripción-indicación con intervención. Por las

razones anteriormente expuestas, se decidió trabajar sobre omisiones en la prescripción

en pacientes con riesgo cardiovascular alto. La propuesta de trabajo fue presentada ante

la dirección técnica y científica de Audifarma S.A. Se obtuvo aprobación para iniciar el

protocolo de investigación, una vez la propuesta de investigación estuvo disponible, con el

respectivo aval del comité de bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira, se

procedió a presentar la propuesta ante la aseguradora en salud EPS Salud Total. Esto con

el fin de solicitar los permisos para acceder a la información de las historias clínicas de los

usuarios con potencial de participación. Partiendo de la base de datos de pacientes

asegurados a la EPS Salud Total, adultos mayores de 65 años con patologías

cardiovasculares, encontramos 45403 potenciales candidatos para participación en la

investigación. La base de datos proporcionada por Audifarma S.A. de usuarios afiliados al

SGSSS. El acceso a historia clínica y datos de laboratorio clínico lo facilitó Salud Total

EPS.

Capítulo 4 Metodología 21

4.3 Tamaño de la muestra

Se tomó una prevalencia de POP de 50% y una variabilidad de 3% y un error alfa 5% n =

z2pq/ d2 = (1.96)2 X 0.5*0.5/(0.04)2 =600.25) para una muestra total de 600 historias

clínicas.

4.4 Estratificación de la muestra

De una base de datos de alrededor de 1,8 millones de pacientes, se encontraron

patologías de riesgo cardiovascular en 45403 adultos mayores de 65 años, la distribución

proporcional según el diagnóstico principal fue de 81% para HTA, 14% para DM, 4% para

CPI y 1% para ICC. Por encontrarse tan solo 31 pacientes con diagnóstico de FA, estos

fueron incluidos en su totalidad. De esta manera, el número de sujetos tomados por cada

patología primaria fue: para HTA: 486, para DM: 85, para CPI: 25, para ICC: 4 y para FA:

31. De los pacientes con diagnósticos mencionados, se tomaron aleatoriamente el número

de pacientes requerido por patología entre todos los usuarios con criterios de inclusión y

diagnóstico, por ejemplo: de los 36776 pacientes con HTA, se tomaron de manera aleatoria

(con el software estadístico SPSS v23.0) los 486 participantes que se requerían según

estrato con este diagnóstico. Si al final resultaban pacientes duplicados o las historias

clínicas de los seleccionados estaban incompletas, se rechazaban las mismas y se

realizaba nuevamente el proceso de aleatorización por cada estrato según el diagnóstico

y se buscaba el número de pacientes faltantes. En total se revisaron 631 historias clínicas.

Cabe notar que muchos de estos pacientes sufrían de más de una patología.

4.5 Criterios de Inclusión

Hombres y mujeres mayores de 65 años quienes hayan tenido al menos uno de los

siguientes diagnósticos según clasificación CIE-10 en todos los subcódigos (anexo A):

HTA, ICC, CPI, FA o DM.

4.6 Criterios de exclusión

Usuarios quienes no hayan tenido al menos un (1) control médico trimestral para la

atención de su patología de riesgo cardiovascular, quienes hayan muerto durante el

periodo de recolección de información de las historias clínicas o aquellos desafiliados al



SGSSS por un tiempo mayor a tres meses durante el primer semestre del año 2015.

Menores de 65 años.

Variables de interés:

Género.

Edad.

Ciudad de atención.

Diagnósticos.

Antecedentes personales.

Medicamentos prescritos.

Alergias documentadas a medicamentos.

Tensión arterial actual.

Índice de masa corporal.

Hemoglobina glicosilada.

Glicemia basal.

Creatinina sérica.

Electrocardiograma (ECG).

Perfil lipídico.

Uroanálisis.

INR en casos de pacientes que toman warfarina.

Ecocardiograma.

Transaminasas.

Potencial omisión en la prescripción (POP).

Interacciones medicamentosas.

Reacciones adversas a medicamentos de carácter severo.

Falla terapéutica previa.

Contraindicación.

Duplicidad farmacológica.

Consultas a urgencias en el último año.

Hospitalización en el último año.


4.7 Instrumentos

Haciendo uso de las herramientas para detectar de manera sistemática potenciales errores

en la prescripción mediante criterios extrínsecos como los START-2 y el criterio clínico, se

evaluaron las historias clínicas de 631 adultos mayores de 65 años afiliados al SGSSS

pertenecientes a una Entidad Promotora de Salud (EPS) para detectar POP, con el fin de

caracterizar este fenómeno.

Se utilizaron las guías de práctica clínica actualizadas para patologías cardiovasculares de

la organización National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y las Guías

Colombianas del Ministerio de Salud, las primeras por contar con descripción del tipo de

evidencia en cada recomendación según la iniciativa GRADE en la cual se mide la calidad

de evidencia en las recomendaciones de tratamiento y las segundas por ser las guías

vigentes según el ministerio de salud del país donde se llevó a cabo el estudio.

La razón para escoger la herramienta START para detectar omisiones en la prescripción,

se fundamenta en que ha demostrado ser la más sensible y específica en la detección de

los mismos y. olo en un estudio español, resultó siendo superada por los criterios ACOVE

para detectar omisiones. Sin embargo, para aplicar la herramienta ACOVE se hubiesen

necesitado entrevistas directas con cada usuario evaluado, ya que la misma tiene

valoración de adherencia farmacológica, no farmacológica, introspección de la enfermedad

e indicaciones médicas como parte de los ítems que indican omisiones. Además, los

criterios START fueron actualizados en noviembre del 2014 con publicación en marzo del

2015 y son los más actualizados en evidencia científica de metas clínicas y farmacológicas

en ancianos.

4.8 Guías de manejo clínico

Hipertensión arterial de 2014, insuficiencia cardíaca de 2014, cardiopatía isquémica de

2013, fibrilación auricular de 2014 y diabetes mellitus de 2014. Se hizo una revisión

especial a las guías para manejo de HTA y CPI de la Sociedad Americana de Corazón

(AHA) y para manejo de la DM, a las guías de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)

para el año 2015.



4.9 Criterios START-2

A1. Antagonistas de la vitamina K o inhibidores directos de la trombina o inhibidores

del factor Xa en presencia de FA crónica.

A2. Ácido acetil salicílico (75 mg - 160 mg una vez al día) en presencia de FA

crónica, en donde están contraindicados los antagonistas de la vitamina K o

inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa.

A3. Tratamiento antiplaquetario (ASA o clopidogrel o prasugrel o ticagrelor) con una

historia documentada de la enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica.

A4. Tratamiento antihipertensivo en la presión arterial sistólica consistentemente >

160 mmHg y / o presión arterial diastólica consistentemente > 90 mmHg; si es

diabético, presión sistólica > 140 mmHg y / o diastólica> 90 mmHg.

A5. Terapia con estatinas con una historia documentada de enfermedad vascular

coronaria, cerebral o periférica, a menos que el estado del paciente sea al final de

su vida o la edad sea > 85 años.

A6. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) con ICC y / o

enfermedad arterial coronaria documentada.

A7. β-bloqueador en CPI.

A8. Apropiado β-bloqueador (bisoprolol, nebivolol, carvedilol o metoprolol) con ICC

sistólica estable.

F1. iECA o ARA 2 (si es intolerante al iECA) en la DM con evidencia de enfermedad

renal, es decir, proteinuria en muestra única o microalbuminuria (> 30 mg / 24

horas) con o sin insuficiencia renal.

4.10 Revisión de historias clínicas

En primer lugar, se revisaron las historias clínicas completas, incluidos paraclínicos, de los

últimos dos años de tratamiento de cada paciente. El criterio clínico, estuvo ceñido a las

guías de práctica clínica actualizadas para patologías cardiovasculares de la organización

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y las Guías Colombianas del

Ministerio de Salud, las primeras por contar con descripción del tipo de evidencia en cada


recomendación según la iniciativa GRADE en la cual se mide la calidad de evidencia en

las recomendaciones de tratamiento y las segundas por ser las guías vigentes según el

ministerio de salud del país donde se llevó a cabo el estudio. Se señalaron aquellas

indicaciones que presenten evidencia alta a muy alta (descritas en marco referencial) y se

tuvieron en cuenta al momento de evaluar la POP según el criterio clínico médico. De otra

parte, según los datos obtenidos en cada historia clínica evaluada, se aplicaron los criterios

START-2 y se evaluaba cada historia según las omisiones encontradas con ambas

iniciativas.

POP: cuando el paciente, teniendo una enfermedad, hay ausencia de tratamiento

farmacológico y este ha sido ampliamente descrito, hay evidencia del mismo en las guías

de práctica clínica, es costo-efectivo y no existe una contraindicación, falla terapéutica o

reacción adversa medicamentosa.

No se valoró como POP cuando no existía un medicamento indicado para la patología, La

evidencia es baja o controversial, el medicamento había sido prescrito pero fue

descontinuado por iniciativa del paciente, la terapia farmacológica estaba contraindicada,

había riesgo de una interacción importante, riesgo de RAM importante o había un

equivalente terapéutico ya indicado.

Una vez valoradas las historias clínicas, se realizó una base de datos en Excel en la cual

se consignaron todas las variables de interés descritas con los respectivos datos de

filiación, esta base de datos fue la utilizada para realizar el análisis estadístico.

Evaluador: Médica, estudiante de maestría en farmacología.

4.11 Notificaciones al personal de salud

Una vez obtenidos los resultados sobre omisiones en la prescripción, se separaron las

historias clínicas donde había por lo menos una omisión en la prescripción y se procedió a

notificar a los médicos tratantes de dichas omisiones. Las notificaciones se hicieron

mediante 14 correos electrónicos, dirigidos a los directores médicos departamentales de

cada punto geográfico donde se detectaron POP con la siguiente información:

identificación del paciente, la omisión encontrada y la recomendación basada en la



evidencia. Se llevaron a cabo reuniones presenciales en 4 ciudades principales (Cali,

Medellín, Pereira y Manizales) informando acerca de estas recomendaciones y

socializando la herramienta “criterios START-2”. Tres meses después, posteriores a las

intervenciones realizadas, se llevó a cabo una búsqueda de la medicación de los pacientes

que presentaron omisiones, con el fin de identificar aquellos en los que se había hecho

una optimización de la prescripción.

4.12 Manejo estadístico.

Las variables cualitativas se presentan como razones o proporciones, según convenga.

Las variables cuantitativas como media ± desviación estándar, mediana o varianza, según

convenga.

Se hicieron pruebas de hipótesis mediante el estadístico de prueba χ2 o su análogo no

paramétrico cuando correspondía. Se trabajaron con intervalos de confianza del 95%; y

valores de P<0.05 fueron considerados significativos.

Se hicieron análisis bivariados y multivariados para las variables: POP e intervenciones.

Los datos fueron procesados y analizados en el software SPSS para Windows, v 23.0.

Capítulo 5. Resultados

5.1 Características de los participantes: análisis univariado

Se evaluaron en total las historias clínicas de 630 pacientes con riesgo cardiovascular de

17 ciudades de Colombia donde se encontró un predominio de sexo femenino con un

porcentaje de 56,2% (n= 354). La mediana de la edad fue de 72 años (rango intercuartílico:

68 - 78 años), el 81,3% estaban en el grupo de edad entre 65 y 80 años, y el restante

18,7% eran mayores de 80 años. Las características sociodemográficas, antropométricas

y comorbilidades de la muestra evaluada se muestran en la tabla 1.

Las principales comorbilidades presentes en los pacientes como se observó anteriormente

fueron HTA (94,1%), dislipidemia (56,5%) y DM (43,2%). En la tabla 2 se presenta la

totalidad de pacientes con los resultados de los paraclínicos evaluados rutinariamente para

el control de las comorbilidades presentes, donde se encontró como datos de interés que

el 14,8% de los casos tenían glicemias alteradas en ayunas, un 10,5% una hemoglobina

glicosilada (HbA1c) mayor a 7,5% y el 7,9% una creatinina superior a 1,5 mg/dL.

Para el manejo y control de las patologías presentes en los pacientes evaluados se

identificaron los medicamentos prescritos, se encontró que la mediana del número de

medicamentos por paciente fue de 5 con un rango intercuartílico entre 4 y 6 (rango:

mínimo=0 y máximo=12), presentando polifarmacia con cinco o más medicamentos el

61,1% de los casos. Donde se hallaron que los más frecuentemente utilizados fueron los

antihipertensivos siendo el principal el losartan (57,8%), seguido de metoprolol (29,4%) e

hidroclorotiazida (29,2%). Otros medicamentos formulados en una importante cantidad de

pacientes fueron ASA (56,0%), atorvastatina (47,0%), metformina (26,8%), esomeprazol

(20,3%) y levotiroxina (18,3%). En la tabla 2 se encuentran las frecuencias de prescripción

de la mayoría de medicamentos utilizados.



No se encontraban razones descritas para POP, solo 4 de la totalidad de los pacientes

tenían una alergia a un medicamento que pudiese explicar una POP. La mayoría de las

contrindicaciones eran por uso de β-bloqueadores no selectivos en pacientes con asma o

EPOC, uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en pacientes con gastritis o ulcera

péptica y uso de bloqueantes de canales de calcio cardiodepresores en falla cardiaca. Las

interacciones medicamento-medicamento más frecuentes fueron el uso de iECAS con

AINEs y β-bloqueadores con hipoglicemiantes orales en sujetos con edad avanzada. Las

contraindicaciones más frecuentes fueron uso de metformina en pacientes con falla renal,

falla cardiaca y/o falla ventilatoria y uso de hidroclorotiazida en falla renal. Las

duplicaciones, en su mayoría fueron debidas a uso de dos bloqueantes de canales de

calcio, dos iECA y dos hipoglicemiantes orales (excluyendo glucomoduladores).

Capítulo 5 Resultados 29


5.2 Evaluación de Omisiones en la Prescripción: Criterios START

Con la identificación clínica y paraclínica completa sumado a la identificación de los

medicamentos prescritos en los pacientes se procedió a evaluar las posibles omisiones o

falta de prescripción de medicamentos requeridos por estos aplicando nueve criterios

START de interés en riesgo cardiovascular, Se halló que del total de 630 pacientes, un

número de 100 de ellos (15,9%) presentaron alguna omisión farmacológica, que sumaron

en total 139 omisiones, debido a que se encontraron algunos con más de una falta de

formulación; Los criterios principalmente pasados por alto por los médicos fueron el uso de

iECAs en pacientes con ICC o enfermedad coronaria documentada (n=23; 3,7%), uso de

estatinas (n=20; 3,2%) y uso de ASA (n=20; 3,2%) en pacientes con antecedentes

cardiovasculares. En la tabla 4 se encuentran detalladas el frecuencia de cada una de las

omisiones en la muestra evaluada, así como el cambio o ajuste de la prescripción posterior

a la intervención realizada.

Consecutivo a la identificación de los 100 pacientes con POP se procedió a realizar una

intervención con los directores nacionales, coordinadores y líderes en el manejo de los

pacientes de alto riesgo cardiovascular de la EPS, enviando un total de 14 correos

electrónicos con la identificación del paciente, la omisión encontrada y la recomendación

basada en la evidencia, así como reunión presencial en 4 ciudades principales (Cali,

Medellín, Pereira y Manizales) informando acerca de estas recomendaciones. Posterior a

esta intervención realizada se llevó a cabo una búsqueda de la medicación de estos

pacientes y se encontró un ajuste en el 25,2% de las omisiones reportadas, siendo la

recomendación más acogida la del uso de ASA en pacientes con FA y que tenían

contraindicación del uso de anticoagulantes. En la tabla 4 se presentan los datos de los

ajustes realizados de las 139 omisiones halladas en los pacientes de alto riesgo

cardiovascular.

Uno de los hallazgos de interés fueron los reportes en la historia clínica de antecedentes

en el último año de consulta a urgencias por cualquier causa en 155 pacientes (24,6%),

especialmente por causas cardiovasculares, en 58 casos (9,2%) y se presentaron

hospitalizaciones en el último año en 42 pacientes (6,7%), también relacionadas a causas

cardiovasculares en 32 casos (5,1%).



5.2.1 Omisiones en la prescripción: análisis bivariado

Se realizó un primer análisis bivariado buscando posibles variables asociadas con

presentar al menos una POP de un medicamento que estuviera indicado según criterios

START, encontrando variables con comportamiento protector como tener entre 65 y 80

años, ser obeso, utilizar IECA o ARA2 y utilizar metformina, y otras con aumento del riesgo;

siendo en estos últimos casos de interés la mayor probabilidad de que las omisiones se

dieran en pacientes con antecedentes de CPI, FA, ICC o alteraciones en la función renal,

que son los de más alto riesgo cardiovascular y en quienes más beneficio tienen los

fármacos omitidos. Se encontró también una alta asociación de riesgo entre tener una POP


y consulta a urgencias u hospitalización por causas cardiovasculares como cardiopatía

isquémica o accidente cerebrovascular. En la tabla 5 se encuentran todas las variables

asociadas con la variable dependiente (al menos una omisión) presentándose con su Odds

Ratio, intervalo de confianza al 95% y valor de p.

Se hizo también un segundo análisis bivariado con los 100 pacientes que presentaron

alguna POP buscando variables asociadas a aceptar las recomendaciones y ajustar la

terapia. Se encontró que ser tratado en la ciudad de Manizales se comportó como un factor

para presentar menor probabilidad de ajustar basado en los criterios START y en

contraparte ser obeso y haber presentado omisiones en los criterios de uso de algún

anticoagulante en caso de FA crónica, uso de ASA en pacientes con antecedentes



cardiovasculares o aquellos con FA y tener contraindicación de la anticoagulación se

asociaron con mayor probabilidad de llevar a cabo un ajuste en la terapia farmacológica.

En la tabla 6 se encuentran las variables asociadas con la variable dependiente (al menos

un ajuste) presentándose con su odds ratio, intervalo de confianza al 95% y valor de p.

5.2.2 Omisiones en la prescripción: análisis multivariado

Se desarrolló un primer análisis multivariado mediante una regresión logística binaria para

evitar confusores con un modelo ajustado por la edad, sexo y demás variables asociadas

inicialmente en los análisis bivariados, encontrando finalmente que las variables:

antecedente personal de CPI, FA, ICC y antecedente cardiovascular de importancia

aumentan la probabilidad de presentar alguna POP según criterios START, y recibir

previamente a la evaluación un iECA o un ARA2 y presentar una interacción farmacológica

medicamento-medicamento se asociaron como protectores frente a la probabilidad de

presentar un omisión. En la tabla 7 se presentan los resultados de los 630 pacientes con

riesgo cardiovascular.


Finalmente se realizó una regresión logística para la variable dependiente presentar al

menos una modificación en los 100 pacientes con omisiones, que fue ajustada con las

variables asociadas inicialmente en los análisis bivariados, pero no se encontraron



asociaciones estadísticas con mayor o menor probabilidad de que los médicos acataran

las recomendaciones. En la tabla 8 se presentan los resultados.

Capítulo 6. Discusión

Nuestra investigación logró identificar cuáles eran las POP más frecuentes en una muestra

de 630 adultos mayores de 65 años con patologías de alto riesgo cardiovascular haciendo

uso de los criterios START actualizados. De las omisiones encontradas se establecieron

asociaciones de riesgo como las múltiples comorbilidades o patologías que requieran

anticoagulación/antiagregación plaquetaria y asociaciones de protección contra POP como

la prescripción de iECAS/ARA2. Del total de POP, se pudieron adecuar 35 de ellas, con la

respectiva optimización de su terapia farmacológica. También se logró describir cuáles

eran las comorbilidades y uso de medicamentos con sus consecuentes interacciones,

duplicaciones y contraindicaciones más prevalentes en estos sujetos. No se determinaron

las RAM puesto a que en las historias clínicas solo se encontró reporte de estas en dos

ocasiones y de ninguno de los medicamentos de importancia cardiovascular.

Esta investigación reconoce la importancia del criterio clínico a la hora de evaluar POP por

encontrar subutilización de tratamiento antidiabético en pacientes con DM (11,3%) y

subdiagnóstico de pacientes con ICC, por lo que si solo se hubiese aplicado la estrategia

START para POP, no se habría identificado dicho fenómeno (20).

Las variables género, edad y antecedentes personales como DM y dislipidemia, coinciden

con otros estudios en los que se ha buscado prescripción inadecuada en pacientes

ancianos (35,50). Esto quiere decir que probablemente y a pesar de haber seleccionado

una muestra de pacientes con riesgo cardiovascular para esta investigación, la prevalencía

de dichas enfermedades se presenta de una manera uniforme en los adultos mayores.

Solo se encontraron algunos pacientes hipertensos que a pesar del tratamiento prescrito,

no estaban dentro de las metas para esta patología, tampoco había razones que explicaran

la falta de adecuación de manejo farmacológico La ausencia de los antihipertensivos en

ancianos ha sido descrita anteriormente y así como en nuestra investigación, no es el



fenómeno que se presenta más frecuentemente (11,38,45) pero se debe asegurar que la

razón de su presencia no es simplemente explicada por la inercia clínica del médico

tratante (10).

En pacientes con DM, encontramos que 31 de los 272 no tenía tratamiento farmacológico

desde hacía más de seis meses y aunque nueve de ellos estaban controlados, los

restantes 22 no estaban dentro de las metas y no tenían razones para dicha omisión de

terapia antidiabética. Este tipo de POP no está descrita dentro de los criterios START (17)

pero es de suma importancia porque aunque las guías de manejo cada vez ajustan más

sus criterios y hacen que más pacientes sean susceptibles de tratamiento farmacológico,

no tener este, se relaciona con muy malos resultados clínicos (43,44). Las metas para esta

patología en especial, se deben considerar a fondo, sabiendo dar el mejor beneficio a los

pacientes en el corto y largo plazo (43).

Los pacientes con cardiopatía isquémica o antecedentes de esta, mostraron un uso de

antiagregación/anticoagulación, estatinas, iECA y β-bloqueadores similar al descrito para

pacientes ancianos con patologías cardiovasculares (4,45). Aunque nuestras tasas de uso

eran mucho mayores para iECA, los β-bloqueadores siguen siendo subutilizados en

pacientes con alto riesgo cardiovacular (4,45) y esto es algo criticable puesto a que este

grupo de medicamentos, en un metaanálisis reciente, ha probado ser el de mayor beneficio

en pacientes con cardiopatía isquémica en presencia de varias comorbilidades (4). Es

posible que por sus RAM y riesgo de interacciones, los β-bloqueadores tiendan a ser

prescritos en menor medida, sin embargo, esto no justifica el sacrificio de las bondades

que suministran (4). Siempre que se esté en presencia de un antecedente de CPI, se debe

propender el uso de estos medicamentos si no hay contraindicación o riesgos mayores

para los mismos (4,45).

Se encontraron 46 pacientes con ICC, de estos, 36 tenían prescrito un iECA y 31 de estos

un β-bloqueador. Aunque las tasas de uso: 78,2% para iECA y 67,3% para β-bloqueadores

son relativamente mayores a las descritas para pacientes ancianos con falla cardiaca 51%

y 46% (4), se encontró que en muchos casos este diagnóstico se establecía de manera

tardía y los sujetos generalmente se encontraban en fases muy avanzadas de ICC

(clasificación III o IV de NYHA)(16), tanto así que ocho de estos pacientes tenían prescritos


digitálicos, cinco de estos al mismo tiempo que los β-bloqueadores con alto riesgo de

interacción (16). Quizá la fase avanzada de falla cardiaca y las mismas comorbilidades,

hayan contribuido a que estos pacientes tuviesen en su mayoría medicamentos benéficos

prescritos (7).

Solo el58% de pacientes con diagnóstico de FA recibía anticoagulación y a pesar de no

tener descrita una contraindicación para ésta,. Estas tasas son similares a las encontradas

por Casciano et al. para pacientes ancianos con FA (46).

Del total de los pacientes, llama la atención el porcentaje de pacientes con glicemia

alterada en ayunas (14,8%) y HbA1c mayor a 7,5% (10,5%), sin embargo, después de ser

discriminados por diagnóstico positivo de DM (n=272), encontramos tasas de control para

glicemia basal de 68% y Hb1Ac de 77%, lo cual es superior a la descrita para adultos

alrededor del mundo (65,66).

Se encontró polifarmacia en casi dos tercios de los pacientes, es un poco mayor a la

descrita para ancianos en otros estudios, por ejemplo en Estados Unidos se identificó en

una encuesta nacional, en el 28% de los adultos mayores de 65 años en el año 2007 y

posteriormente en los años 2012 y 2013 subió a 40-57% respectivamente (7). No obstante,

en el estudio hecho por Kuijpers 2007 et al, la polifarmacia también fue de 61%, y la

muestra de pacientes estudiada correspondía a residentes de hogares para ancianos

donde se había encontrado que más de la mitad padecían patologías de alto riesgo

cardiovascular (9). Esto quiere decir que es posible que la polifarmacia tenga una menor

presentación en la población de adultos mayores en general que aquellos con patologías,

sobre todo cardiovasculares (13,59).

Hasta ahora la polifarmacia ha sido indicador de prescripción inapropiada (7,8,58), sin

embargo, se debe tener en cuenta el contexto del paciente, dado que en muchas ocasiones

la cantidad de medicamentos son razonables y plenamente justificados a la luz de las

comorbilidades de un sujeto en particular por lo que la polifarmacia puede ser adecuada

cuando se hace un uso racional de cada medicamento (7,28,54,58).

Es significativo que losartán sea el antihipertensivo más recetado, pues por cada cinco

pacientes que lo reciben, solo uno usa algún iECA. Teniendo en cuenta la actual evidencia

científica, en donde los iECAs han mostrado superioridad en resultados clínicos como



mortalidad por toda causa y mortalidad cardiovascular (67), aunque siendo equivalentes

en eventos cardiovasculares agudos y hospitalizaciones (68), se podría sospechar que se

está ante una omisión relativa por falta de prescripción del fármaco más adecuado. Si bien

esta tendencia, en parte sea explicada por las reacciones adversas medicamentosas en

estudios realizados en pacientes de raza blanca (68), en la población Colombiana no se

pudo demostrar que las RAM reportadas para enalapril fueran superiores a las descritas

para losartan (69), no se descarta que también haya influencia por parte de la publicidad y

el mercadeo de medicamentos.

6.1 Criterios START

La prevalencia de POP encontrada en la presente investigación del 15,9%, es una cifra

muy baja comparada con otras reportadas para pacientes ambulatorios 22,7%-43% (38) y

hospitalarios 46,8% a 72,7% (11,12,38). Esto puede deberse a que, desde la última

actualización de los criterios START, no se hayan aplicado los mismos para su detección

debido a que los POP más frecuentemente encontrados en estos estudios eran el uso de

estatinas y antiagregantes en prevención primaria de RCV (11,12,38). Estos nuevos

criterios recomiendan el uso de ASA y estatinas solo en prevención secundaria, por lo que

dejaría de ser omisión si un paciente no los usa en otra indicación diferente a esta (17).

Por otro lado, también cabe plantearse que pueda estar relaciona con un buen

funcionamiento de los programas de atención a pacientes con enfermedades crónicas, que

hayan llevado a cifras bajas de omisiones en la prescripción (70).

Entre las POP más frecuentemente encontradas, estaban no tener una formulación de

iECA o ARA2 en ICC o CPI y el uso de ASA en prevención secundaria, resultados que

difieren a estudios en donde ha sido más frecuente las POP de uso de estatinas y

antiagregantes plaquetarios en prevención primaria (6,11,12), aunque la omisión de iECA

y ARA2 en ICC es similar. Este fenómeno se puede ver explicado por el hecho que estos

dos últimos criterios mencionados, ya no están en la versión actualizada de START

(version2) y hasta el momento de la última revisión a la literatura, no habían otros estudios

donde se empleara esta nueva versión de START para detectar POP.

De 139 omisiones encontradas, se hicieron adecuaciones a la terapia en 35 ocasiones,

beneficiando a 23 pacientes, con una tasa de éxito de 25,2%, la cual es superior a la


descrita para adecuación de la prescripción en pacientes recluidos en ancianatos 11,7%-

15% (50,58) pero menor a la reportada para pacientes ambulatorios que vivían en sus

propias casas (34%) al hacer intervenciones similares (20), No obstante, se requiere

explorar nuevas estrategias que resulten más efectivas puesto a que las tasas de éxito

fueron relativamente bajas en todos los casos.

6.2 Análisis bivariado y multivariado: omisiones-intervenciones

Como ha sido descrito por otros autores, encontramos que las variables asociadas a

presentar POP incluyeron ser mayor de 80 años y tener patologías como CPI, FA, ICC y

falla renal (6,8,35,50). Es posible que este fenómeno se presente por la precaución de los

médicos a hacer una terapia agresiva en pacientes quienes por sus condiciones, son más

propensos a presentar RAM, interacciones y demás complicaciones derivadas de

medicamentos (10,47). Sin embargo, estos mismos pacientes son quienes más podrían

resultar beneficiados de una prescripción adecuada. De otra parte, se encontraron

variables asociadas a presentar POP como hospitalizaciones y consulta a urgencias por

patología cardiovascular (cardiopatía isquémica y/o accidente cerebrovascular), este

fenómeno podría estar asociado a las consecuencias que las omisiones pueden tener en

la morbilidad de pacientes (12,13), sin embargo, esta es una teoría que requiere

posteriores investigaciones para su exploración.

Entre las variables protectoras a presentar omisiones en la prescripción, se encontraron

como significativas el tener formulación de iECA o un ARA2 y tener una potencial

interacción medicamentosa. Esta última variable resulta sumamente inesperada, se debe

reconocer que en pacientes pluripatológicos con necesidad de varios agentes terapéuticos,

sea inevitable generar potenciales interacciones farmacológicas medicamento-

medicamento o contraindicaciones, por esta razón sigue siendo prioritario el juicio y

razonamiento clínico a la hora de adecuar una prescripción y así evitar complicaciones

derivadas de la misma (3,20).

Por último, los pacientes con FA que no tenían prescripción de anticoagulantes o

antiagregantes plaquetarios cuando los anteriores estaban contraindicados y los pacientes

sin antiagregantes plaquetarios en prevención secundaria de RCV presentaron una mayor



probabilidad de haber tenido un ajuste a la terapia. Esta es una información nueva porque

hasta la fecha no se habían evaluado intervenciones en pacientes con omisiones según

los criterios START actualizados.

6.3 Limitaciones

1. Esta investigación tuvo varias limitaciones, en primer lugar, las historias

clínicas solo tuvieron un evaluador, si bien esto hace que no haya

variabilidad entre observadores, puede disponer a sesgos. No se desconoce

además, que las guías de práctica clínica y la herramienta START-2 tienen

sesgos inherentes a su desarrollo y validez, lo cual puede afectar el

significado y conclusiones de los resultados encontrados con respecto a la

muestra de pacientes estudiada. De otra parte, las intervenciones no se

pudieron realizar directamente sobre cada médico prescriptor de la EPS,

sino que la información la recibían los directores de cada centro de atención.

No se contaba con datos de mortalidad y/o calidad de vida en la mayoría de

historias clínicas, por lo cual no se pudo establecer una relación con estos

resultados clínicos. Las intervenciones no tuvieron un seguimiento a largo

plazo donde se pudiera evaluar el impacto en la salud de los sujetos que

tuvieron adecuaciones y debido a que nuestra investigación se enfocó en

pacientes con patologías de alto riesgo cardiovascular, puede que esto no

refleje el verdadero problema de las potenciales omisiones en la prescripción

en general. Finalmente, la investigación se realizó en una muestra de

pacientes afiliados al SGSSS del régimen contributivo, esto pudo generar un

sesgo en los resultados puesto a que dicha afiliación les confiere algunas


características especiales el respaldo del grupo investigador de Audifarma S.A,

médicos líderes y grupos interdisciplinarios para manejo de pacientes con riesgo

cardiovascular, esto no siempre sucede con las aseguradoras del régimen

subsidiado pero podría ser un medida ejemplar a imitar.

Capítulo 7 Conclusiones

La prescripción de medicamentos en ancianos es una tarea difícil a la que diariamente se

enfrentan los médicos tratantes, que deben tener en cuenta un sin número de variables

para hacer que los fármacos recetados aporten el mayor beneficio posible y a la vez se

eviten riesgos según las condiciones individuales y las metas de los pacientes. La

adecuación en la prescripción es un proceso que amerita ser personalizado, debe primar

la opinión y deseos del paciente, el contexto de su enfermedad y su entorno, así se

obtengan resultados que no siempre coinciden con las recomendaciones de las guías de

práctica clínica.

Los criterios explícitos hasta ahora desarrollados para guiar la prescripción en adultos

mayores, pueden convertirse en una herramienta efectiva para orientar a los prescriptores

sobre la adecuación del tratamiento, no obstante, se requiere del juicio clínico para realizar

una auditoria exhaustiva puesto a que a veces existen condiciones correctas para algunas

PPI.

La polifarmacia carga con un estigma negativo que podría estar cambiando, pues se han

planteado términos y estrategias para incentivar el uso apropiado de varios medicamentos

que no es más que ajustar la prescripción para que esta sea adecuada para un paciente,

sin negar los beneficios de algunos fármacos y según el estado mórbido del mismo.

Las omisiones en la prescripción son frecuentes a pesar de ser la forma de prescripción

inadecuada menos estudiada, están relacionadas con resultados negativos en la salud de

los ancianos como aumento en hospitalizaciones, polifarmacia y disminución en la calidad

de vida. A pesar de que no se han logrado asociar a mortalidad y tampoco sabemos sus

repercusiones a largo plazo, es un campo que debe continuar siendo explorado.


El panorama de las POP en Colombia es similar al descrito alrededor del mundo puesto

que se halló una baja tasa de omisiones en la prescripción y una baja tasa de respuesta a

las intervenciones para adecuar la prescripción. Las intervenciones pueden contribuir a

mejorar la calidad de la prescripción médica y reducir las tasas de POP, sin embargo,

valdría la pena reconsiderar el tipo de intervenciones que se deben realizar para que la

adecuación en las prescripciones sea más efectiva.

Capítulo 8. Recomendaciones

Para la prescripción en ancianos, sobre todo aquellos con patologías de alto riesgo

cardiovascular, se recomienda asignarlos a un programa de manejo crónico de

enfermedades donde su prescripción esté a cargo del médico líder del programa y sea

este el responsable de las adecuaciones en el manejo. Así mismo, sería recomendable dar

una cita o un espacio de tiempo para evaluar y personalizar la prescripción cada año.

Si un paciente adulto mayor con riesgo cardiovascular presenta polifarmacia, definida

como la formulación de cinco o más medicamentos para el control de sus patologías, se

recomienda que la revisión y adecuación de su prescripción sea cada seis meses.

Se recomienda la socialización de herramientas como los criterios START a los médicos

tratantes de pacientes ancianos con riesgo cardiovascular para apoyar la prescripción de

estos últimos y recordarles al mismo tiempo, que este tipo de escalas sirven para orientar,

pero jamás reemplazan el criterio clínico.

Se recomienda la realización de estudios prospectivos y controlados que demuestren si la

detección e intervención de las POP, tienen impacto en los resultados clínicos en adultos

mayores a corto y largo plazo.

Se recomienda el diseño y exploración de diferentes tipos de intervenciones para hacer

adecuaciones de la prescripción por POP y así mejorar la efectividad de las hasta ahora

existe

A. Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10



B. Anexo: Cronograma

Anexo B. Presupuesto 49

C. Anexo: Presupuesto

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Productos esperados

• Promover la creación del conocimiento y su difusión: a nivel nacional e internacional por

medio de publicación de artículo en revista científica homologada en A1 y A2.

• Apropiación social del conocimiento: Compromiso de aplicación efectiva de los productos

en sectores de la sociedad, instituciones, cadenas productivas, sectores de la producción,

empresas. Se espera la eliminación o reducción de riesgos para la salud humana en la

medida que se logren identificar las principales omisiones en la prescripción médica de

personas con patologías de alto riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, insuficiencia

cardíaca, cardiopatía isquémica fibrilación auricular y diabetes mellitus) se puede mejorar

la atención de los pacientes.

• Formación y consolidación de redes de investigación: Esta investigación será fruto de un

trabajo mancomunado entre dos instituciones de educación superior.

• Presentación y sustentación de tesis de maestría en farmacología a cargo de la

estudiante.

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